VARICELA E HERPES-ZÓSTER

INTRODUÇÃO
O vírus varicela-zóster causa infecções primárias, latentes e recorrentes. A infecção
primária é manifestada como varicela ou catapora e resulta no estabelecimento de uma
infecção latente vitalícia dos neurônios dos gânglios sensoriais.
A varicela e o herpes-zoster são atualmente reconhecidos como quadros clínicos
produzidos pelo mesmo agente etiológico. Acredita-se que a primeira resulte de infecção
primária pelo vírus responsável, enquanto o herpes-zoster, geralmente, seria decorrência da
reativação desse mesmo vírus em latência.
A reativação da infecção latente causa o herpes-zóster. Embora ocorra frequentemente
como uma doença leve da infância, a catapora pode causar morbidade e mortalidade
substanciais em crianças saudáveis em outros aspectos; também pode causar morbidade e
mortalidade maiores em adolescentes, adultos e pessoas com doenças crônicas, neoplasias e
submetidos a terapêutica imunodepressora, e predispõe a infecções graves por Streptococcus
do grupo A, e por Staphylococcus aureus. Apesar de a varicela acometer as mais variadas
faixas etárias, estudo de soroprevalência realizados no nosso meio apontam que, até os 5
anos de idade, cerca de 50% das crianças ainda não tiveram varicela.
 ESTRUTURA DO VÍRUS DA VARICELA

CONSIDERAÇPÕES INICIAIS

O vírus varicela-zóster possui uma estrutura complexa, típica de herpesvírus, composta

por quatro camadas principais: núcleo, capsídeo, tegumento e envelope.
O núcleo central que contém o DNA viral de fita dupla e linear.
O capsídio, com formato icosaédrico, envolve o núcleo e é composto por proteínas
chamadas capsômeros, num total de 162 capsômeros.
O tegumento é uma camada amorfa de proteínas e enzimas que se encontra entre o
capsídio e o envelope e desempenha um papel crucial na replicação viral.
O envelope, derivado da membrana celular da célula hospedeira, é onde se encontram
as glicoproteínas virais, essenciais para a entrada e saída do vírus da célula.

COMPONENTES PRINCIPAIS DO VÍRUS DA VARICELA-ZÓSTER

 NÚCLEO: Contém o genoma de DNA do vírus, que é de cadeia dupla e linear. O

núcleo contém o material genético necessário para a replicação viral.
 CAPSÍDIO: Uma estrutura proteica icosaédrica que protege o DNA viral e é
responsável pela entrada do vírus na célula hospedeira.
 TEGUMENTO: Uma camada de proteínas e enzimas que envolve o capsídio e auxilia
na replicação viral, na evasão do sistema imune e na transcrição do genoma viral.
 ENVELOPE: Uma membrana lipídica que envolve o tegumento e possui
glicoproteínas que auxiliam na ligação do vírus às células hospedeiras e na entrada do vírus
na célula.
 GLICOPROTEÍNAS IMPORTANTES

 gB: Envolvida na entrada do vírus nas células e na articulação do sistema

complemento.
 gC, gE, gH, gI, gK, gL: Desempenham papéis diversos na interação com a célula
hospedeira, incluindo reconhecimento e ligação a receptores celulares.

OUTRAS CARACTERÍSTICAS

 O vírus da varicela-zóster é um herpesvírus, e sua estrutura é semelhante à de outros

membros dessa família.
 O vírus tem um diâmetro de aproximadamente 180 a 200 nm.
 O vírus da varicela-zóster tem uma gama estreita de hospedeiros, sendo patogênico
apenas para humanos.
 A infecção primária pelo vírus da varicela-zóster causa varicela (catapora), e a
reativação do vírus latente causa herpes zóster.
 ETIOLOGIA

O vírus da varicela-zóster é um a-herpes-vírus exclusivamente humano, constituído por

DNA, responsável pelos dois quadros clínicos (varicela e herpes-zoster), pertence ao grupo
dos herpesvírus, que mede cerca de 180 a 200 nm de diâmetro, apresenta a forma icosaédrica
e invólucro cujas características morfológicas se aproximam à do herpes simples.
Os outros membros da família Herpes-virus são: herpes simples (tipos 1, 2, 3, 4, 5 e
6), citomegalovírus e vírus Epstein-Barr. O vírus Epstein-Barr, também conhecido como
herpesvírus humano 4, é um vírus comum que infecta mais de 90% da população mundial
adulta, geralmente durante a infância ou adolescência. Embora muitas pessoas infectadas com
o vírus Epstein-Barr não apresentem sintomas, o vírus pode causar mononucleose
infecciosa, também chamada de “doença do beijo” devido à sua transmissão comum pela
saliva. Além disso, o vírus Epstein-Barr está associado a alguns tipos de câncer, como o
linfoma de Burkitt e cânceres nasofaríngeo e gástrico.
Os membros da família Herpes-vírus são morfologicamente indistintos e, apresentam
como caráter comum o fato de permanecerem em estado latente durante toda a vida do
indivíduo, com recrudescências por ocasião de imunodepleções que ocorrem no indivíduo por
inúmeros fatores. Só existe um sorotipo de vírus varicela-zoster. Contudo, alguns antígenos
do vírus apresentam reações cruzadas com os outros membros d família Herpesvírus o que
deve ser levado em conta na interpretação de alguns testes de laboratório. O vírus varicela-
zoster é facilmente isolado do líquido das lesões vesiculares na varicela-zóster.
Na propagação do vírus “in vitro” foram fundamentais os trabalhos de Weller. No
início deste século, Bokoy havia feito observações epidemiológicas sugerindo a etiologia
comum à varicela e herpes-zoster.
Em 1932, Brunsgaard observou que, quando crianças suscetíveis eram inoculadas com
fluido das vesículas de herpes-zoster, várias desenvolviam varicela. O exame das células
acometidas demonstra a presença de inclusões intranucleares eosinofílicas acidófilas,
idênticas em casos de varicela e herpes-zoster.
Em culturas de tecidos humanos e de macacos, pode ser detectado o efeito citopático
induzido pelo vírus; que. Consiste na formação de células gigantes multinucleadas com
inclusões nucleares acidófilas. As inoculações em animais e embriões de galinha têm sido
infrutíferas até o momento.
Atualmente é aceito que a exposição inicial ao vírus causa varicela. Mesmo após
recuperação clínica, a infecção viral pode persistir na forma latente, sendo reativada até
décadas após, produzindo clinicamente herpes-zoster.
Segundo os conhecimentos atuais, o vírus invade usualmente um único gânglio
sensorial durante o curso da infecção primária, sendo altamente provável que esta invasão se
processe através de vias nervosas a partir das lesões vesiculares periféricas. Os
conhecimentos sobre os mecanismos que controlam a latência viral, ou propiciam a ativação
do mesmo, ainda são rudimentares.
 EPIDEMIOLOGIA
A varicela é uma doença cosmopolita com contagiosidade extremamente acentuada.
Praticamente todos os indivíduos são infectados durante a vida, predominantemente na
infância. A maioria das crianças é infectada até os 15 anos de idade e menos de 5% dos
adultos permanecem suscetíveis.
A incidência da varicela declinou substancialmente em áreas com níveis de cobertura
vacinal der moderados a altos. Antes da introdução da vacina no ano de 1995, a doença era
uma infecção comunicante quase universal nos Estados Unidos. Ocorriam epidemias anuais
de varicela no inverno e na primavera responsáveis por cerca de 4 milhões de casos, 11 mil
hospitalizações e uma centena de[óbitos a cada ano. Sua incidência não é influenciada por
fatores climáticos, raciais ou sexo.
No Hospital Emilio Ribas, São Paulo, um estudo de 167 casos internados no ano de
1979 revelou que cerca de 62,8% das crianças tinham idade inferior a um ano e cerca de
32,9% eram menores que seis meses. Houve complicações em cerca de 75,44% dos casos,
com uma letalidade global de 7,1% por cento.
A taxa média de letalidade foi 6,7 mortes/10.000 casos, predominando nos grupos
etários menores de cinco anos e maiores de 20 anos. A incidência de infecção inaparente ou
subclínica pelo vírus da varicela é muito baixa, sendo estimada em torno de 4%.
O vírus varicela-zóster é transmitido pelas secreções respiratórias e pelo líquido das
lesões cutâneas, tanto na disseminação pelo ar, como por contato direto. A infecção primária
(varicela ou catapora) resulta na inoculação do vírus através da mucosa do trato respiratório
superior ou conjuntiva.
A transmissão ocorre por contato pessoal com o paciente com varicela ou varicela-
zóster. No ambiente doméstico, a transmissão do vírus varicela-zóster se estende a quase
todos os indivíduos suscetíveis. O contato mais casual, como o que ocorre nas salas de aula,
está associado a taxas menores de doença entre crianças suscetíveis.
A varicela é contagiosa de 24 a 48 horas antes da erupção, até que as vesículas se
tornem crostosas, o que ocorre geralmente 3 a 7 dias após o início da erupção. Pacientes
suscetíveis também pode adquirir a varicela após contato direto e próximo com adultos ou
crianças portadoras de herpes-zóster.
Enquanto surtos de varicela ocorrem mais frequentemente na primavera, o herpes-
zóster aparece em qualquer época do ano. Os pacientes com herpes-zóster também são
contagiosos, com o período de transmissibilidade semelhantes ao da varicela, porém com
uma contagiosidade menos do que a da infecção primária por varicela.
 PATOGENIA
A penetração do vírus provavelmente acontece pelas vias respiratórias superiores na
infecção primária. Durante a parte inicial do período de incubação, de 10 a 21 dias, o vírus
replica-se nas vias aéreas provocando viremia subclínica breve demonstrada em 1 a 11 dias
antes do “rash”, predominando em linfócitos, nos pacientes imunocompetentes.
As lesões cutâneas disseminadas assomam na segunda fase virêmica. As lesões
cutâneo-mucosas aparecem em surtos na primeira semana da doença, correspondendo a
episódios de viremia. Os leucócitos mononucleares do sangue periférico transportam os vírus
infectantes, produzindo novos grupos de vesículas por 3 a 7 dias.
O vírus varicela-zóster determina uma infecção latente nas células dos gânglios
sensoriais em todos os indivíduos que sofrem a infecção primária.
A reativação subsequente do vírus latente causa o herpes-zóster, erupção vesicular que,
em geral, tem a distribuição por dermátomos. No seu curso, podem ocorrer alterações
necróticas nos gânglios satélites. As lesões cutâneas da varicela e do herpes-zóster são
histopatologicamente idênticas e o vírus da varicela-zóster infectante está presente em
ambas.
O vírus varicela-zóster também é transportado de volta para os sítios da mucosa
respiratória ao fim do período de incubação, permitindo a disseminação para contactantes
suscetíveis antes do aparecimento da erupção.
Durante a fase aguda da varicela, o vírus é carreado por via hematogênica para outros
órgãos, incluindo gânglios nervosos, invasão que se faz através das vias nervosas a partir das
lesões vesiculares cutâneas.
A varicela estimula tanto a imunidade humoral como a celular, que é altamente
protetora contra a reinfecção sintomática. A resposta imune do hospedeiro limita a replicação
viral e facilita a recuperação da infecção. A supressão da imunidade célula ao vírus da
varicela-zóster correlaciona-se com o risco maior de reativação do vírus da varicela zóster
como herpes-zoster.
Nos paciente imunocomprometidos, a falha da resposta imune, especialmente
imunidade celular permite a replicação viral continuada que resulta em lesões nos pulmões
fígado, cérebro e outros órgãos. A observação frequente de leões viscerais em hospedeiros
imunossuprimidos indica a ocorrência de viremia associada à progressão da varicela para
doença mais grave.
Pouco é conhecido sobre a disseminação hematogênica do vírus varicela-zoster, mas
sua ocorrência é indicada pela observação frequente de lesões viscerais em hospedeiros
imunossuprimidos; nestes últimos, a presença de viremia na fase exantemática está associada
a uma evolução progressiva maligna de varicela.
A manifestação do quadro de herpes-zóster, por seu turno, seria decorrente da
reativação e replicação dos vírus latentes nos gânglios dos nervos espinhais ou cranianos de
indivíduos que, a sua grande maioria, já contraíram varicela anteriormente.
A manifestação do quadro de herpes-zóster, por seu turno, decorre da reativação e
replicação dos vírus latentes no gânglios dos nervos espinhais ou cranianos e seu transporte
retrógrado à pele.
O DNA do vírus da varicela-zóster foi detectado em células mononucleares sanguíneas
de pacientes com herpes-zóster não complicado durante 3 a 7 semanas após o aparecimento
do “rash”, coincidindo como período em que os pacientes sentiam dor.
 É conhecida a sua associação com traumatismos, intervenções cirúrgicas, aplicações de
raios X e, principalmente, com estados de imunodepressão por leucemias, linfomas ou
corticoidoterapia, e em pacientes portadores do vírus das imunodeficiência humana (HIV).
PATOLOGIA

A pele e as mucosas são os tecidos mais frequentemente atingidos na doença.

Alterações nucleares e do citoplasma são encontradas nas células epiteliais, sendo mais
características, as inclusões intranucleares acidófilas. Estas, observadas nas células da base
das vesículas ou no próprio líquido vesicular, ocorrem igualmente na varicela e herpes-zoster.
A degeneração celular e o edema intercelular dão origem às vesículas, onde são
encontrados neutrófilos e restos celulares. Em gânglios espinhais e nervos periféricos é
notado um processo inflamatório com infiltrado mononuclear e necrose.
Nos pulmões, as alterações histopatológicas são predominantemente do tipo intersticial,
com infiltrado mononuclear e presença de corpúsculos de inclusão em células do trato
respiratório.
O quadro histopatológico, em alguns casos de encefalite associada à varicela, constitui-
se em infiltrado perivascular, processo inflamatório das leptomeninges e inclusões no tecido
nervoso, de intensidade e extensão variáveis.
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QUADRO CLÍNICO
A varicela é uma enfermidade eruptiva febril comum em crianças que não foram
imunizadas. Sua gravidade é variável, mas, em geral, é autolimitada. Pode estar associada a
complicações graves, como uma superinfecção bacteriana, pneumonia, encefalite, transtornos
hemorrágicos, infecção congênita e infecção perinatal com risco de vida.
O herpes-zóster provoca sintomas cutâneos localizados, mas que podem se disseminar
em pacientes imunocomprometidos.

PERÍODOS DE EVOLUÇÃO

 PERÍODO DE INCUBAÇÃO: Em média, de 12 a 15 dias.

 PERÍODO PRODRÔMICO: Tem a duração variável de horas até 3 dias, consistindo
geralmente em manifestações discretas como febre baixa, cefaleia, anorexia, vômitos, com
estado geral do paciente bem conservado.
 PERÍODO EXANTEMÁTICO: As lesões da varicela frequentemente aparecem
primeiro no couro cabeludo, na face ou no tronco e caracteriza-se por ser pruriginosa e
associar-se a sintomas de febre e mal-estar. Outra característica é a evolução rápida das várias
formas de lesões. O exantema inicial consiste no aparecimento de erupção na pele e nas
mucosas, que, de máculas eritematosas intensamente pruriginosas, evoluem por meio de um
estágio papular para formar vesículas claras repletas de líquido. A turvação e a umbilicação
das lesões começam em 24 a 48 horas. Enquanto as lesões iniciais tornam-se crostosas, novos
grupos de lesões se formam no tronco e, em seguida, nos membros; a presença simultânea de
lesões em vários estágios de evolução é característica da varicela. As crostas se desprendem,
sem deixar cicatriz, 4 a 6 dias depois.
Algumas peculiaridades da varicela:

☞ POLIMORFISMO REGIONAL: Presença simultânea de lesões em diferentes estágios

evolutivos, em uma mesma região, pela ocorrência de vários surtos.
☞ DISTRIBUIÇÃO PELO TEGUMENTO VARIÁVEL: Assumindo, na maioria dos casos,
a forma centrípeta, com maior quantidade de lesões no tronco e cabeça, embora também nas
extremidades.
☞ APRESENTAÇÃO IRREGULAR DAS FORMAS, CONTORNOS E DIMENSÕES DAS
VESÍCULAS: Com parede fina e conteúdo seroso, cercadas por halo eritematoso, aspecto este
denominado “gota de orvalho em pétala de rosa”. São achatadas, quando vistas de perfil, e
a confluência é muito rara, ocorrendo em casos mais graves.
 O número de lesões nos casos não complicados varia de 250 a 500

OUTRAS FORMAS DA DOENÇA VARICELA MODIFICADA

A vacina de vírus vivo é efetiva em mais de 95% dos casos na prevenção da varicela
típica e efetiva em cerca de 70% a 90% dos casos na prevenção da doença como um todo.
Uma infecção assintomática por vírus do tipo selvagem pode ocorrer frequentemente nas
crianças previamente imunizadas. A doença modificada é a varicela da criança vacinada mais
de 42 dias antes do início da erupção e provocada pelo vírus varicela-zóster do tipo
selvagem.
A erupção que ocorre dentro das duas primeiras semanas da vacinação é mais
comumente causada pelo vírus varicela-zóster do tipo selvagem, e a erupção que ocorre entre
2 e 6 semanas após a vacinação pode ser devida tanto ao vírus selvagem como ao vacinal. A
erupção da doença modificada frequentemente é atípica, predominantemente maculopapular;
as vesículas são incomuns e encontradas em apenas cerca de 6% dos casos; a doença é mais
comumente branda, com menos de 50 lesões e febre baixa ou ausente.
As crianças com doença modificada devem ser consideradas potencialmente infectantes
e afastadas da escola até que as lesões tenham formado crostas ou, se nenhuma vesícula
estiver presente, até que nenhuma nova lesão esteja ocorrendo. A transmissão a partir de
casos modificados foi documentada em ambientes domésticos, creches e escolas.

VARICELA PROGRESSIVA
Acompanhada do envolvimento de vísceras, coagulopatia, hemorragia grave e
desenvolvimento contínuo de lesões é uma complicação temida da infecção primária pelo
vírus varicela-zóster. A dor abdominal intensa e o aparecimento de vesículas hemorrágicas
em adolescentes e adultos saudáveis sob outros aspectos, crianças imunocomprometidas,
gestantes e recém--nascidos, são características deste tipo de varicela.
A chamada varicela hemorrágica também faz parte do seu espectro. O risco de
varicela progressiva é maior em crianças com deficiência congênita da imunidade celular e
com neoplasias malignas, assim como em pacientes com neoplasia, se estiverem recebendo
quimioterapia no período de incubação e a contagem absoluta de neutrófilos for inferior a 500
células /mm3. A deficiência da imunidade celular, mediada por linfócitos T, é a principal
responsável pela maior gravidade da doença, uma vez que os níveis de imunoglobulinas eram
normais ou elevados no início da infecção e houve produção de elevados títulos de anticorpos
para vírus varicela-zóster durante a convalescença.
Feldman, analisando 77 casos em crianças com neoplasias, observou que aquelas em
remissão ou que tivessem completado a quimioterapia apresentavam curso clínico semelhante
ao de crianças normais; naquelas submetidas à terapia antineoplásica, houve uma
disseminação visceral em cerca de 32% dos casos, predominando a pneumonite, seguida de
hepatite ou encefalite.
A taxa de mortalidade foi de cerca de 7% em casos de pneumonite, associados ou não a
comprometimento do sistema nervoso central. Nesse estudo, todas as mortes relacionadas
com a varicela ocorreram nos três primeiros dias após o diagnóstico de pneumonia por
varicela.
As crianças que adquirem varicela após transplante de órgãos também estão sujeitas ao
risco de infecção progressiva pelo vírus varicela-zóster. Crianças em uso de corticosteroides
sistêmicos em baixas doses por longo prazo não são consideradas de maior risco para varicela
grave, mas a varicela progressiva pode ocorrer em pacientes que estejam recebendo altas
doses de corticosteroides, e foi relatada em pacientes recebendo corticosteroides inalados.
Achados clínicos não usuais de varicela, incluindo lesões que desenvolvem aparência
hiperceratótica única e a formação contínua de novas lesões por semanas ou meses, foram
descritos em crianças com infecção pelo HIV. Nos imunodeprimidos, o período de incubação
é frequente mente mais curto e a erupção mais prolongada. Há controvérsia sobre o papel da
terapia com corticosteroides como causa de varicela complicada; entretanto, existem relatos
de desenvolvimento de varicela disseminada fatal em pacientes asmáticos dependentes de
esteroides.

VARICELA ADQUIRIDA DURANTE A GRAVIDEZ

Tem severas consequências potenciais para a mãe e o feto. Como a maioria dos adultos
é imune, a incidência da varicela adquirida durante a gravidez é baixa, afetando cerca de 0,7
em mil mulheres segundo dados americanos. A pneumonia é a maior causa da morbidade e
mortalidade materna na varicela adquirida durante a gravidez. A doença pode resultar
eventualmente na síndrome da varicela congênita. O maior risco de embriopatia grave incide
quando a doença surge nas primeiras 20 semanas de gestação.
Estima-se que menos de 2% casos da varicela adquirida durante a gravidez apresentem
risco de infecção fetal. Estudos prospectivos indicaram um risco de cerca de 1% para a
varicela congênita nas primeiras 20 semanas de gestação, com o maior risco (2%) entre 13 e
20 semanas.
Não houve nenhum caso de varicela congênita quando as mães receberam profilaxia
pós-exposição com imunoglobulina específica, sugerindo que a conduta pode reduzir o risco
de infecção fetal. As alterações clínicas na varicela congênita compreendem baixo peso ao
nascimento, lesões cicatriciais cutâneas, atrofia de membros, lesões oftálmicas (catarata,
coriorretinite, microftalmia), meningoencefalite e alterações neurológicas (convulsões atrofia
cortical). As crianças afetadas na varicela adquirida no fim da gravidez podem apresentar
cicatrizes em pele, crescimento diminuído de membro ou alteração ocular.

VARICELA PERINATAL
Os recém-nascidos têm uma mortalidade particularmente alta quando a mãe suscetível
contrai varicela próxima à época do parto, mais precisamente nos cinco dias anteriores ao
nascimento. Eles podem desenvolver varicela grave e disseminada que se inicia entre 5 e 10
dias de vida.
A gravidade dessa forma da doença é explicada pelo fato de os recém-nascidos
receberem um grande inóculo do vírus transmitido por via sanguínea e também por não terem
tido tempo hábil para receber os anticorpos maternos. Se o tempo decorrido for igual ou
superior a uma semana entre a varicela materna e o parto, é provável que o recém-nascido
tenha recebido anticorpos transplacentários suficientes contra o vírus varicela-zóster vírus
para mitigar a infecção neonatal. As recomendações para o uso de imunoglobulina contra
varicela-zóster refletem a diferença de risco no lactente exposto. Os recém-nascidos cujas
mães desenvolvem varicela de 5 dias antes a 2 dias após o parto devem receber profilaxia
com imunoglobulina contra varicela-zóster.
Ainda que varicela neonatal possa ocorrer em cerca de metade desses lactentes, apesar
da administração da imunoglobulina contra varicela-zóster, em geral, trata-se de uma forma
branda. Todo lactente prematuro nascido de mãe com varicela ativa no momento do parto
(mesmo se presente há mais de uma semana) deve receber a imunoglobulina contra varicela-
zóster.
O desenvolvimento de herpes-zóster em lactentes sadios cujas mães adquiriram varicela
durante a segunda metade da gestação indica que a infecção intrauterina pode ocorrer sem
embriopatia visível; entretanto, não há nenhuma evidência laboratorial de herpes-zóster
materno na gestação relacionado com a presença de defeitos congênitos.

HERPES-ZÓSTER

O herpes-zóster resulta da reativação do vírus varicela-zóster latente, é menos comum

em crianças e não apresenta variação sazonal de incidência. O risco vitalício de herpes-zóster
para os indivíduos com histórico de varicela é de cerca de 10% a 15%, e cerca de 75% dos
casos ocorrem após os 45 anos de idade.
O herpes-zóster em crianças tende a ser mais brando que nos adultos e menos
frequentemente associado à neuralgia pós-herpética. Nos Estados Unidos, estima-se a sua
ocorrência anual em cerca de 300 mil casos, sendo a sua frequência, na população acima de
60 anos, 8 a 10 vezes maior do que naquela abaixo dessa idade.
Um risco aumentado de herpes-zóster na infância é descrito em crianças que adquirem
varicela no 1º ano de vida, bem como naquelas cujas mães têm infecção pelo vírus varicela-
zóster no terceiro trimestre da gravidez. Afeta com mais frequência, podendo também ser
mais grave, crianças que recebem terapia imunossupressora para neoplasias malignas ou
outras doenças e nas contaminadas pelo HIV. As crianças imunocomprometidas podem
apresentar um herpes-zóster mais grave, similar ao dos adultos, inclusive com neuralgia pós-
herpética. Os pacientes imunocomprometidos também são passíveis de manifestar uma forma
cutânea disseminada que mimetiza a varicela, bem como disseminação visceral com
pneumonia, hepatite, encefalite e coagulopatia intravascular disseminada. Crianças
gravemente imunocomprometidas, particularmente aquelas com infecção pelo HIV, podem
apresentar doença cutânea não usual, crônica ou recorrente, retinite ou doença do sistema
nervoso central sem erupção.
A partir de 1981, o herpes-zóster passou a ser reconhecido como uma infecção
frequente em pacientes portadores de HIV; subsequentemente, observações epidemiológicas
demonstraram ser uma manifestação inicial de infecção pelo HIV cuja ocorrência é altamente
preditiva de soropositividade para esse vírus em populações de risco.
Estudos demonstraram que a incidência de herpes-zóster é significativamente maior
entre indivíduos HIV-positivos (29,4 casos /1.000 pessoas/ano) do que entre soronegativos (2
casos /1.000 pessoas/ano). A primeira manifestação é a dor na área correspondente ao trajeto
do nervo afetado; de instalação súbita ou insidiosa, de intensidade que pode ser desde muito
discreta até intolerável, ela precede as primeiras lesões cutâneas em 3 a 5 dias, sendo
acompanhada por febre discreta, cefaleia e mal-estar geral.
No início, as lesões cutâneas são eritematopapulosas, evoluindo rapidamente para
papulovesiculosas e papulopustulosas e agrupam-se dentro de um ou, menos comumente,
dois dermátomos adjacentes. Apresentam-se reunidas em pequenos grupos, situados em um
ou mais dermátomos, podendo haver acometimento de mucosas compreendidas nesses
dermátomos. É característico do herpes-zóster ser unilateral, não ultrapassando a linha média
do corpo.
As regiões mais comprometidas são a torácica (53% dos casos), a cervical ou axilar
(20%), o trigêmeo (15 %) e a lombossacra (11%).
 Em pacientes imunossuprimidos, as lesões surgem em localizações atípicas e,
geralmente, disseminadas.
 Quase sempre, há queda das crostas em 15 a 20 dias, com cura total. Em alguns casos
de zóster oftálmico, podem ocorrer complicações graves, deixando lesões de córnea como
sequela; principalmente em indivíduos imunodeprimidos, pode haver generalização do
quadro, denominado herpes variceliforme, de prognóstico bastante sombrio.

O envolvimento do VIIº par craniano leva a uma combinação de paralisia facial

periférica e rash no pavilhão auditivo denominada síndrome de Hamsay-Hunt, com
prognóstico de recuperação pouco favorável.
 Herpes-zóster em dermátomos cervicais pode estar associado à paresia de membros
superiores e até à paralisia diafragmática; zóster lombossacral pode ser acompanhado por
paresia de membros inferiores, disfunção da bexiga, retenção urinária e cistite hemorrágica e
hemorragia renal maciça.
A principal complicação do herpes-zóster é a nevralgia pós-herpética, definida como
dor persistente em mais de 4 a 6 semanas após a erupção cutânea. A sua incidência é
claramente associada com a idade, atingindo cerca de 40% dos indivíduos acima de 50 anos;
é mais frequente em mulheres e após comprometimento do trigêmeo.

COMPLICAÇÕES DA VARICELA
Embora a varicela seja uma doença benigna, ocorrem complicações graves,
especialmente em crianças menores de 1 ano, desnutridas e imunodeprimidas por drogas ou
doenças malignas. A varicela pode apresentar algumas complicações, especialmente em casos
mais graves ou em pessoas com sistema imunológico enfraquecido. As complicações mais
comuns incluem infecções bacterianas secundárias na pele, pneumonia e encefalite.

INFECÇÕES CUTÂNEAS BACTERIANAS SECUNDÁRIAS

A superinfecção com bactérias piogênicas constitui uma das mais frequentes

complicações, que incluem abscessos, linfadenite e celulite.
 Os patógenos mais comuns são o Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus.
Ocasionalmente, as lesões da varicela podem se tornar porta de entrada, resultando em
bacteremia transitória ou septicemia associada com febre alta, choque e coagulação
intravascular disseminada. A disseminação hematogênica da bactéria pode resultar em
infecções focais, como pneumonia, artrite e osteomielite. Na presença de dermatite por
infecção bacteriana secundária, as vesículas evoluem para pústulas, levando a um diagnóstico
de impetigo que frequentemente são confundidas com as lesões da própria varicela. A celulite
é o diagnóstico mais comum, mas linfadenite e abscessos subcutâneos podem ocorrer. Os
quadros agressivos de varicela gangrenosa, anteriormente rara, se tornaram mais frequentes
com o ressurgimento do Streptococcus pyogenes produtor de exotoxina A com quadro de
fasciíte necrosante.
COMPLICAÇÕES PULMONARES

A pneumonia por varicela pode ocorrer, especialmente em adultos e em pessoas com

sistema imunológico comprometido. A pneumonia ocorre em cerca de 16% a 50% dos
adultos com varicela. Essa complicação é rara na infância, no entanto é uma complicação
importante em adultos, o que explica a maior morbidade e mortalidade nesta população. A
pneumonia pelo vírus varicela-zóster é associada com sintomas de tosse e dispneia,
iniciando-se entre 1 e 6 dias após a erupção. As manifestações clínicas compreendem tosse,
com ou sem cianose, dispneia, dor torácica e febre. A hipoxemia é frequentemente mais
severa do que o sugerido pelos achados físicos. Radiologicamente, o paciente apresenta
infiltrado bilateral, peribrônquico, nodular, concentrado na área peri-hilar. A pneumonia por
varicela é frequentemente transitória e os sintomas melhoram em 24 a 72 horas, no entanto
alguns casos evoluem para pneumonia intersticial severa levando a quadros de insuficiência
respiratória.

COMPLICAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

As complicações neurológicas são a segunda causa mais comum de hospitalização em

crianças imunocompetentes com varicela. A incidência de complicações do sistema nervoso
central é maior em pacientes com idade abaixo de 5 e acima de 20 anos. Complicações
neurológicas incluem doença cerebelar, meningite e encefalite. A meningoencefalite se
manifesta com convulsões de início súbito, diminuição do nível de consciência, rigidez de
nuca e presença de reflexo extensor plantar. A ataxia cerebelar é caracterizada por uma
evolução gradual com distúrbio de equilíbrio, nistagmo, e fala arrastada. Os quadros de
meningoencefalite e ataxia cerebelar ocorrem mais comumente entre 2 e 6 dias após o início
da erupção vesiculosa, mas existem casos descritos com início durante o período de
incubação. A síndrome neurológica tem como mecanismo patogênico a vasculite ou doença
mediada imunologicamente e, às vezes, ocorre após a resolução das manifestações cutâneas.
A resolução do quadro é geralmente rápida, ocorrendo em 24 a 72 horas. No entanto, casos
graves, e até fatais, podem ocorrer. Sequelas neurológicas são raras. Os sintomas de ataxia
cerebelar podem se arrastar por semanas ou meses, mas a resolução é sempre completa.

OUTRAS COMPLICAÇÕES
A patogênese da varicela inclui uma fase de replicação viral no fígado e cerca de 50%
das crianças podem ter elevação das transaminases, além de poder ocorrer uma hepatite
geralmente subclínica. Outra associação importante é com a síndrome de Reye,
caracterizada por um quadro clínico bifásico, consistindo de uma doença viral inicial e
infecção respiratória superior. Após um período de latência de poucos dias, surgem cefaleia,
vômitos, convulsões e letargia, que evolui para coma. As anormalidades laboratoriais
encontradas são, principalmente, elevações das transaminases séricas e níveis de amônia
sérica, e hipoglicemia em cerca de 40% dos pacientes. O líquor é normal. Os achados
patológicos consistem em esteatose hepática e edema cerebral severo. Existe uma associação
epidemiológica com uso de salicilatos em vigência de quadro de varicela na origem desta
doença.
Trombocitopenia aguda, associada com petéquias, lesões purpúricas e hemorragia nas
vesículas, epistaxe, hematúria e sangramento gastrointestinal podem ocorrer com
manifestações clínicas geralmente de curta duração que podem coincidir com o período
eruptivo, mas podem surgir de uma a duas semanas após a doença. As manifestações renais
podem ser representadas por nefrite com hematúria e edema. Miocardite, pericardite,
pancreatite e orquite são complicações raras.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico clínico da varicela e herpes-zóster apoia-se nas manifestações clínicas

próprias e em dados epidemiológicos.
Deve ser diferenciado principalmente de outras doenças que apresentam exantemas
semelhantes, tais como varíola, eczema vaccinatum, eczema herpético, rickettsiose
variceliforme, infecções por vírus coxsackie e impetigo.
A diferença fundamental entre varicela e varíola consiste no aspecto polimórfico das
lesões, em decorrência das múltiplas viremias que ocorrem, cada uma se manifestando por
um pool de vesículas. Após uma semana, as lesões apresentam as várias formas evolutivas de
exantemas. Enquanto na varíola há uma só viremia resultando em lesões que se apresentam
sempre no mesmo estádio evolutivo. São mais umbilicadas, deixam cicatrizes e o quadro
apresenta repercussões sistêmicas com alta mortalidade.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Embora não utilizado de maneira rotineira, pode ser empregado quando houver dúvidas
diagnósticas ou em estudos clínicos.

PESQUISA DIRETA

Exige raspagem da vesícula. Podem ser encontradas células gigantes multinucleadas

com inclusão (esfregaço de Tzanck). Não é específico para o vírus da varicela-zóster. O teste
direto de anticorpo fluorescente (DFA) é mais sensível e distingue o vírus da varicela-
zóster de herpes simples.
Outra metodologia é a inoculação do líquido vesicular em culturas de tecidos para
observação de efeito citopático característico, porém é de alto custo e tem disponibilidade
limitada.
A reação da cadeia de polimerase (PCR) é empregada com sucesso para diagnóstico
de infecção pelo vírus da varicela-zóster em fluido vesicular, secreções respiratórias e líquor.
Como o vírus é muito mais lábil que seu DNA, a utilização de PCR é mais sensível que
o isolamento viral e permite diferenciar o vírus vacinal do selvagem, devendo tomar-se
método-padrão para o diagnóstico de infecção pelo vírus da varicela-zóster.

SOROLOGIA

Os testes de fixação de complemento, neutralização, imunofluorescência e

imunoenzimático são os mais utilizados. A fixação de complemento mostrou-se sensível para
propósitos diagnósticos, mas, poucos meses após a infecção primária, o título de anticorpos
encontrado no soro atinge níveis muito baixos.
A imunofluorescência indireta tem sensibilidade semelhante à da fixação do
complemento, sendo de grande valor para diagnóstico.
A reação de melhor correlação com a definição do estado imunitário é a detecção de
anticorpos fluorescentes para antígeno de membrana (FAMA, do inglês fluorescent-
antibody-to-membrane-antigen).
A aglutinação pelo látex ou (ELISA) para detecção de anticorpos do vírus da varicela-
zóster está disponível comercialmente e apresenta bons resultados. Entretanto, a maioria dos
testes sorológicos não apresenta sensibilidade para avaliação de anticorpos pós-vacinais.

TRATAMENTO
TRATAMENTO INESPECÍFICO
O tratamento geralmente se limita a sintomáticos: analgésicos; antitérmicos; e banhos
com substâncias antissépticas para prevenir infecções secundárias. Deve-se instruir as mães
para que mantenham as unhas das crianças bem aparadas.
A utilização dos antibióticos fica restrita àqueles casos em que haja complicações como
infecções secundárias da pele e pneumopatias bacterianas associadas.
 O esquema atualmente preconizado nas infecções com complicações graves de pele é a
associação de um antibiótico b-lactâmico com clindamicina devido à possível ação da
clindamicina intracelular na neutralização das toxinas bacterianas nas infecções por
Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus que são as mais frequentes.
O conhecimento dos mecanismos envolvidos na fisiopatogênese da nevralgia pós-
herpética permitiu a introdução de novos esquemas terapêuticos. A dor na nevralgia pós-
herpética apresenta duas modalidades: dor superficial, de caráter intermitente, dependente de
estímulos; e dor profunda, contínua, por desorganização do dermátomo comprometido. Há
liberação de substâncias, como a encefalina, que estimulam o sistema nociceptivo, bem como
a participação de um componente psicoafetivo importante.
Os pacientes apresentam um estado de depressão e ansiedade que deve ser combatido.
Algumas drogas utilizadas são a difenil-hidantoína, carbamazepina, inefenezina e
clonazepam. Um esquema atual consiste na associação de droga ansiolítica e antidepressiva,
como a clorpromazina, com amitriptilina ou outras.
Mais recentemente, tem sido utilizada no tratamento da dor pós-herpética outra classe
de drogas, anticonvulsivantes de composição semelhante ao ácido gama-aminobutírico
(GABA, do inglês gamma-aminobutyric acid), que atuam em centros específicos do sistema
nervoso central, como a gabapentina e pregabalina.

ESPECÍFICO

Entre as diversas drogas antivirais utilizadas em experimentações clínicas, três

compostos demonstraram eficácia: interferon; vidarabina; e aciclovir. O último mostrou-se
largamente superior no uso clínico, sendo atualmente considerado a primeira opção no
tratamento da infecção pelo vírus da varicela-zóster. O tratamento antiviral por via
endovenosa é recomendado para pacientes imunocomprometidos, incluindo aqueles sob
tratamento prolongado com corticosteroide.
A terapêutica empregada no início da doença, especialmente nas primeiras 24 horas do
início do rash, melhora a eficácia. Tratamento antiviral por via oral com aciclovir não deve
ser utilizado em pacientes imunocomprometidos com varicela em virtude de sua pobre
bioaviabilidade. Em alguns casos, podem ser utilizadas altas doses de aciclovir,
valganciclovir, ou famciclovir por via oral em pacientes imunocomprometidos com baixo
risco de desenvolver varicela grave.
Isso pode ocorrer em pacientes infectados pelo HIV que apresentem contagens normais
de células CD4+. As imunoglobulinas específicas para varicela não estão indicadas na doença
estabelecida.
Estudos clínicos, em crianças saudáveis entre 2 e 12 anos com dose oral de 80
mg/kg/dia dividida em quatro tomadas durante cinco dias, demonstraram que o aciclovir,
administrado até 24 horas após o início do rash, diminui a duração da doença, reduz o número
de novas lesões em aproximadamente 25% e diminui a frequência de disseminação visceral.
O impacto da administração oral do aciclovir na varicela em adolescentes (13 a 18
anos) e em adultos jovens foi similar ao observado em crianças. Entretanto, os efeitos foram
mais relevantes clinicamente, uma vez que a varicela é mais severa entre os pacientes infantis
não tratados. Adolescentes tratados apresentaram significativamente menos lesões residuais
hipopigmentosas de pele após quatro semanas, sugerindo que a droga minimiza a
disseminação do vírus para células profundas da derme.
 O aciclovir oral pode também reduzir o risco de pneumonia por varicela em adultos
saudáveis, nos quais o tratamento deve ser iniciado 24 horas após o aparecimento da lesão
inicial para a eficácia clínica. Portanto, está francamente recomendado o seu uso no
tratamento de adolescentes, adultos, grupos de alto risco e em pacientes com pneumonia por
varicela.

Como somente 20% do aciclovir administrado oralmente é absorvido pelo trato

intestinal, podendo não atingir níveis terapêuticos, a administração endovenosa é
recomendada para pacientes com quadros graves ou potencialmente graves. A dosagem
recomendada está descrita no acima.
O aciclovir é muito bem tolerado, seus efeitos colaterais mais frequentes são distúrbios
gastrointestinais leves e erupção cutânea discreta; é possível a ocorrência de insuficiência
renal se a droga for administrada, com muita rapidez, por via endovenosa, complicação que
pode ser prevenida com adequada hidratação do paciente.
Recentemente, pôde ser observado o aparecimento de resistência do vírus da varicela-
zóster ao aciclovir em pacientes imunodeprimidos; nestes casos, pode ser empregado o
foscarnet por via endovenosa, mas ele apresenta nefrotoxicidade, causa depleção de cálcio,
potássio, magnésio, fosfatos, além de anemia, convulsões, neutropenia e arritmia cardíaca.
 Novas drogas análogas ao aciclovir já licenciadas são o famciclovir e o valganciclovir,
que, por via oral, atingem níveis sanguíneos superiores. Essas drogas, no entanto, estão
licenciadas somente para adultos.

PACIENTES IMUNOCOMPROMETIDOS

A terapêutica com aciclovir reduz a severidade da varicela em hospedeiros

imunocomprometidos mediante redução da viremia e pode prevenir a forma mais grave da
doença e a disseminação visceral.
A mortalidade se reduz particularmente em virtude da diminuição do risco de
pneumonia pela varicela. Estudo controlado com o uso do aciclovir endovenoso e placebo em
crianças com neoplasias mostrou queda na incidência de pneumonia por varicela de 45% para
zero.
O uso adequado do aciclovir em pacientes imunocomprometidos com varicela requer
início do tratamento nas primeiras 24 a 72 horas após o início das lesões de pele.
A terapêutica deve ser iniciada imediatamente se o paciente apresentar sinais de
pneumonia, hepatite, trombocitopenia ou encefalite. Além de prevenir complicações graves, o
uso precoce de aciclovir pode diminuir a extensão das lesões cutâneas reduzindo o risco de
infecções bacterianas secundárias.

HERPES-ZÓSTER
Aciclovir é efetivo para o tratamento de infecções recorrentes pelo vírus da varicela-
zóster em pacientes saudáveis e imunocomprometidos. Para pacientes com alto risco de
doença, o aciclovir deve ser dado por um total de 7 dias ou por 2 dias após o fim da formação
de novas lesões.

PROFILAXIA
VACINA

O desenvolvimento e as avaliações iniciais de uma vacina de vírus vivo atenuado contra

a varicela foram relatados por Takahashi em 1974. A vacina de vírus vivo atenuado contra a
varicela produzida a partir da cepa Oka foi a primeira vacina contra um herpes-vírus
licenciada para uso disseminado em vários países.
A vacina contra varicela foi licenciada nos Estados Unidos em 1995 e é recomendada
para imunização universal na infância. A vacina de vírus vivo é recomendada para
administração de rotina em crianças com 12 a 18 meses de idade.
Crianças mais velhas, adolescentes e adultos sem histórico de infecção pelo VVZ
também devem ser imunizados. As crianças de 12 meses a 12 anos, adolescentes e adultos
devem receber duas doses da vacina, com um intervalo mínimo de quatro semanas.
A vacina com vírus vivo é contraindicada em crianças com deficiência da imunidade
celular, embora possa ser administrada em crianças com leucemia linfoblástica aguda que
estejam em remissão e que se enquadrem nos critérios de inclusão do protocolo de pesquisa, e
também pode ser considerada em crianças infectadas pelo HIV com CD4+ superior a 25%.
Ambos os grupos devem receber duas doses de vacina, com três meses de intervalo. A
administração da vacina contra a varicela antes de quatro semanas da vacina tríplice viral
(MMR) foi associada a maior risco de doença modificada; por conseguinte, é recomendado
que a vacina seja administrada simultaneamente, em sítios diferentes, ou administrada com
no mínimo quatro semanas de intervalo.
O vírus vacinal estabelece uma infecção latente; contudo, o risco de desenvolver
herpes-zóster subsequente é menor após a vacina do que após a infecção natural pelo vírus da
varicela-zóster.
No Brasil, a vacina foi incluída no programa nacional de imunização para uso rotineiro.
A vacina em uso atualmente no país é associada com sarampo, caxumba e rubéola
caracterizando a vacina quádrupla viral que, no programa nacional de imunização, está
indicada para dose única aos 15 meses de vida. A vacinação em dose única é efetiva
principalmente na prevenção de formas graves da doença. Fora da faixa de idade indicada
para a imunização universal, continuam válidas as indicações dos centros de imunobiológicos
descritos na tabela abaixo:

VACINA PARA HERPES-ZÓSTER

Em 2006, a FDA aprovou uma vacina para herpes-zóster, aprovada recentemente no

Brasil pela Anvisa e indicada para pacientes acima de 60 anos.
Ela é composta de vírus vivo atenuado com composição de vírus mais elevada, de
modo a ser capaz de estimular uma resposta imunológica adequada. A dosagem de vírus
nessa vacina é de 19.400 unidades formadoras de placa enquanto na vacina de varicela ela é
de cerca de 2 mil unidades.
A ação da vacina é baseada em um efeito booster no idoso, mimetizando o benefício
imunológico da exposição do adulto à varicela. O estudo para a aprovação foi realizado em
38 mil sujeitos com seguimento de três anos. Houve uma redução de cerca de 51% no
número de casos e uma redução e de cerca de 66,5% para a neuralgia herpética.
Assim sendo esta vacina esta recomendada em dose única para indivíduos não
imunocomprometidos acima de 60 anos. A vacina contra herpes-zóster é recomendada para
quem já teve a doença, pois o risco de recorrência pode existir.
As vacinas disponíveis contra herpes-zóster no Brasil são a Shingrix® e a Zostavax®.
A Shingrix® é uma vacina recombinante, não-viva, enquanto a Zostavax® é uma vacina
viva atenuada. As diferenças importantes entre ambas são:

 Shingrix®: É uma vacina mais recente e, segundo estudos da Agência Europeia de

Medicamentos, tem maior eficácia na prevenção do herpes-zóster e da neuralgia pós-
herpética, e é administrada em duas doses.
 Zostavax®: É uma vacina mais antiga e, de acordo com alguns artigos, sua eficácia
pode ser menor em comparação com a Shingrix® e é administrada em dose única.

Quanto à disponibilidade, ambas as vacinas são encontradas em clínicas e serviços de

saúde particulares, não estando disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS).
Quanto às recomendações, a vacina Shingrix® é recomendada para adultos com 50
anos ou mais e também para adultos com 18 anos ou mais com risco aumentado de herpes-
zóster. A vacina Zostavax® é recomendada para pessoas com 50 anos ou mais.

ISOLAMENTO NO PACIENTE HOSPITALIZADO

Adicionalmente às precauções padrão isolamento respiratório e isolamento de contato
também podem ser necessários por um mínimo de 5 dias após o início do rash e até todas as
lesões passarem para a fase de crostas. Esse período pode se prolongar nos pacientes
imunocomprometidos em cerca de uma semana.
 Pacientes imunocomprometidos que apresentam herpes-zóster (localizado ou
disseminado) e pacientes imunocompetentes com a forma disseminada requerem precauções
de contato e respiratórias enquanto apresentarem a doença. Para pacientes imunocompetentes
com herpes-zóster localizado, as precauções de contatos estão indicadas até as lesões se
tornarem crostas.
 Em creches e escolas: crianças com varicela sem complicações devem retornar à
escola no momento que houver somente crostas no lugar das lesões. O tempo de afastamento
para as crianças acometidas por herpes-zóster com lesões que não podem ser cobertas é o
mesmo.
 Cuidados com os contactantes: as possíveis intervenções para pacientes expostos a
contato com portadores de varicela incluem a vacina que deve ser aplicada idealmente até
cinco dias após o contato.

PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO
A profilaxia pós-exposição pode ser feita por meio da vacina ou da imunoglobulina
especifica contra varicela-zóster. A profilaxia com a vacina pode ser fornecida para
pacientes imunocompetentes, com contato com varicela até 72 horas antes.
 Para pacientes imunocomprometidos, mulheres grávidas e recém-nascidos expostos à
varicela materna, está indicada a imunoglobulina especifica contra varicela zóster.
Os recém-nascidos cujas mães desenvolvem varicela no período de 5 dias antes até 2
dias após o parto devem receber uma ampola de imunoglobulina especifica contra varicela
zóster, medida profilática que pode diminuir o risco de aquisição de doença a respectiva
gravidade caso adquirida, mas não elimina a possibilidade de doença progressiva.
O contato íntimo entre um paciente suscetível de alto risco e um paciente com herpes-
zóster também é uma indicação para profilaxia com imunoglobulina especifica contra
varicela zóster. A administração de anticorpos passivos ou tratamento não reduz o risco de
herpes-zóster nem altera o curso clínico da varicela ou do herpes-zóster se realizada após o
início dos sintomas.
[Link]
YFbPSkSpPKCMFp4krg3rvzr/?lang=pt
[Link]
como-tratar-a-neuralgia-pos-herpetica/
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
jv5nD4nDcZj4cNG7wRLDVLs/?format=pdf&lang=pt