Revista Brasileira de Sexualidade Humana

Volume III - Nmero 2 - Julho a Dezembro de 1992 Sociedade Brasileira de Sexualidade Humana - SBRASH

Sumrio
Editorial ................................................................................. 133 Opinio 1. Doenas Sexualmente Transmissveis e Sexualidade ..... Nelson Vitiello 2. O Ginecologista e a Paciente Sexualmente Disfuncional.. Mariluza Terra Silveira 3. Direito ou Renncia Sexualidade? Uma Experincia de Orientao Sexual com Jovens Limtrofes ................ Maria Helena Brando Vilela Gherpelli 4. Educao Sexual - Prs e Contras ................................... Tereza Cristina Pereira Carvalho Fagundes 5. Curitiba, Comunidade e Meninos(as) de Rua. Uma Proposta de Educao Sexual .......................................... Maria Eliane Lutfi

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Reviso 1. Asfixia Sexual: O Auto-Erotismo Fatal............................. Oswaldo Martins Rodrigues Jr. 2. A Abordagem Psicodinmica no Tratamento da Sexualidade ................................................................................. Sidnei Roberto Di Sessa; Oswaldo Martins Rodrigues Jr.

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Pesquisa 1. Una Experiencia de Educacin Sexual en la Escuela Permanente de Adultos............................................................... C. Pastor; M. Prez Conchillo; J. J. Borrs; M. Moro 2. Un Estudio Sobre Conocimientos y Actitudes Hacia la Sexualidad en la Vejez ...................................................... M. Moro; J. J. Borrs-Valls; M. Prez-Conchillo 3. Disfuno Ertil Secundria: Aceitao de Tratamento e a Determinao de Etiologia pelo Paciente .................... Oswaldo Martins Rodrigues Jr.; Madalena Sartori; Moacir Costa

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Resumo Comentado 1. Drugs Causing Sexual Dysfunction and Their Alternatives: A Reference Tool..................................................... Resumo e comentrios de Gerson Pereira Lopes

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Editorial
DA IMPORTNCIA DA AUTONOMIA Vamos nos aproximando do final de mais um ano da existncia da Revista Brasileira de Sexualidade Humana, e vai ela se firmando como o principal veculo de divulgao dos trabalhos de especialistas nacionais e estrangeiros. Muito tem custado, em esforo e dedicao, s Diretorias da SBRASH que at hoje tm mantido a Revista. Inicialmente planejada e editada sob a Presidncia de Rosires, conseguiu sair durante o mandato de Gerson sem qualquer interrupo, mantendo a periodicidade inicial, e sendo distribuda aos scios da SBRASH com razovel pontualidade. A prxima Diretoria da SBRASH j se comprometeu a manter a publicao e a qualidade da Revista intocadas, embora a crise financeira que vem assolando de modo intenso o pas torne excepcionahnente difcil que se faa qualquer previso a mdio e a longo prazos. Nossos anunciantes tm se mantido fiis, e esta Editoria conta ainda com a compreenso e colaborao inestimveis da Editora Iglu, que conosco sofre os percalos desencadeados pela crise. No se pode relevar a importncia da manuteno de anncios para a viabilizao da Revista. Entretanto, de suma importncia que se tenha em mente que as despesas inerentes edio, impresso e distribuio devam ter condies de ser arcadas pela Sociedade. Se isso no se cumprir, corremos o srio risco de ver fracassar nossa Revista, ao sabor das mudanas da poltica financeira de nossos anunciantes. Por essa razo, de fundamental importncia que a SBRASH, como Sociedade, se fortalea cada vez mais; isso s pode ser conseguido com um quadro de associados participantes e em nmero crescente. Nosso projeto inicial, e do qual ainda no desistimos, prev que a Revista mude sua periodicidade, passando a ser publicada trimestralmente. Para tanto, necessrio que nosso quadro de associados se amplie substancialmente, tarefa a que as prximas Diretorias da SBRASH devem se dedicar com afinco. Nelson Vitiello

Opinio

Doenas Sexualmente Transmissveis e Sexualidade

Nelson Vitiello1

De incio, importa lembrar que na espcie humana a sexualidade excede em muito o meramente biolgico, apoiando-se em uma trade, constituda de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais. Em todas as outras espcies animais, inclusive nos mamferos, s existem manifestaes da sexualidade associadas reproduo, ocorrendo o coito apenas quando a fmea est frtil. Em algumas espcies surgem manifestaes de masturbao e de homossexualidade, sendo entretanto sempre isoladas e entre machos. Paralelamente ao advento do ciclo menstrual bifsico, porm, as fmeas de nossa espcie passaram a apresentar a caracterstica da manuteno prazerosa do relacionamento sexual em qualquer fase do ciclo e at mesmo durante a gestao. Assim, tornou-se possvel desvincular o prazer que o exerccio da sexualidade traz dos objetivos meramente reprodutivos do ato, o que realou a importncia dos aspectos psicolgicos e sociais da sexualidade. Surgiu ento, desde os primeiros grupamentos de homindeos, a necessidade do estabelecimento de regras para a aceitao social da atividade sexual, sem as quais a convivncia se tornaria muito difcil nas coletividades humanas. No decorrer dos sculos e dos milnios, essas normas e rituais foram se cristalizando em costumes, que acabaram adquirindo a conotao de normal, isto , praticados pela maioria dos membros da sociedade. Alm de culminar nos diversos rituais de casamento que a sociedade humana j conheceu, essas normas estabelecem como normal, por exemplo, o relacionamento entre indivduos de sexos diferentes, de mesmo grupamento racial, de idades semelhantes mas com ligeira predominncia da idade masculina etc. Essas normas traam ainda, em cada poca e em
1. Ginecologista. Doutor em Medicina (USP). Recebido em 15.09.91 Aprovado em 5.10.91

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cada segmento da sociedade, os padres de desejabilidade para cada sexo, isto , que caractersticas em um dos sexos o tornam sexualmente mais atraente para o outro, Essas normas, associadas aos aspectos emocionais surgidos com o advento da conscincia, condicionaram (e condicionam) um padro de comportamento sexual fora do qual as pessoas, homens e mulheres, desenvolvem acentuada perda da auto-estima. Assim, o machismo que impregna a civilizao ocidental h mais de 6 mil anos praticamente obriga todo homem a tentar manter relaes sexuais com qualquer mulher julgada disponvel, mesmo que esta no lhe seja particularmente atraente. Se assim no proceder, o homem seguramente sentir-se- atingido em sua autoestima. Desde as primeiras civilizaes conhecidas, como a mesopotmica, a egpcia e a grega, foram cultuados deuses e deusas da fertilidade, unanimemente conceituada como uma ddiva. Nessas civilizaes, no raro o culto a tais deuses era feito atravs da prostituio ritual, seguramente exercida tambm com finalidades mais pragmticas. J nessas sociedades, portanto, estava presente a promiscuidade, um dos fatores determinantes do surgimento das doenas sexualmente transmissveis. As Doenas Sexualmente Transinissveis (DST) sempre trouxeram, alm da sintomatologia orgnica, um forte componente emocional. At recentemente nomeadas de doenas venreas, tiravam aquela denominao das sacerdotisas dos Templos de Vnus, que exerciam a prostituio como forma de culto deusa do Amor. Talvez seja necessrio lembrar aos mais novos que o exerccio da sexualidade - em especial a iniciao sexual - sofreu profundas modificaes nas ltimas dcadas. De fato, ao contrrio do que hoje ocorre entre adolescentes jovens, a iniciao sexual masculina era realizada habitualmente comprostitutas, e o desenvolvimento de uma doena venrea trazia sentimentos ambivalentes. Se por um lado isso era considerado prova de virilidade e assim causa at de jactncia, em contrapartida era tambm motivo para sensao de culpa, com um certo rano de impureza. As DST tinham ento um carter notadamente pejorativo, podendo atingir jovens solteiros (de quem se tolerava um certo laivo de promiscuidade) ou prostitutas. Homens srios, zelosos pais de famlia, bem como as mulheres de famlia estavam (teoricamente) protegidos dessas sujas infeces. Nos eventuais casos em que o marido, num momento de fraqueza, adquiria uma infeco e a transmitia esposa, armava-se todo um conluio envolvendo o mdico, na tentativa de tratar a mulher sem que ela soubesse da gravidade de seu mal. Em pocas ainda mais recuadas, quando os recursos teraputicos eram muito pouco eficientes e algumas dessas doenas (como a sfilis, por exemplo) pareciam praticamente incurveis, o temor por

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elas desencadeado era utilizado - como ainda hoje se faz com a AIDS - pelos setores mais conservadores da sociedade, visando reprimir as manifestaes sexuais. Embora hoje a sexualidade seja vista com mais naturalidade e a conotao pejorativa das DST j no seja to marcante, ainda difcil falar claramente sobre essas infeces, sem constrangimento para o mdico e para a paciente, quanto mais para o companheiro dela. No podemos perder de vista o fato de a educao sexual vigente ser ainda repressora em grande parte das famlias atuais, nas quais freqentemente se associa a conotao de pecado sexualidade. Isso explica por que a maioria dos portadores de DST ainda se sentem sujos e impuros, mesmo frente a doenas de baixo risco de complicaes. A mudana da denominao, de doenas venreas para Doenas Sexualmente Transmissveis, foi norteada, basicamente, por dois motivos. Alm da possibilidade de incluso de outras infeces facultativamente transmissveis por relacionamento sexual (monilase, por exemplo), buscouse tambm com essa mudana tirar um pouco do peso da culpa historicamente associada ao antigo nome. Esse ltimo objetivo, como vimos, no foi de todo alcanado, sendo ainda hoje as DST associadas, culposamente, falta de higiene, imoralidade e ao pecado. Dificuldades no relacionamento profissional-paciente, nas DST necessrio considerar que a liberalidade das pessoas, no que tange sexualidade, muito mais acentuada nos discursos do que nos atos propriamente ditos. Existe, para muitos casais, um padro cultural de duplo cdigo moral, que embora seja explicitamente monogmico implica, com certa freqncia, relacionamentos extraconjugais. Obviamente aqui, como em qualquer outro setor, atuam os preceitos vigentes de machismo, a julgar 11 menos graves (ou at mesno justificveis) as infidelidades cometidas por homens. O reconhecimento da existncia dessa duplicidade traz ao mdico, em especial ao ginecologista, um srio dilema. Por um lado, nesses dias em que o relacionamento mdico-paciente tende a se tornar cada vez mais transparente, fica difcil ou impossvel deixar de fornecer s clientes o diagnstico exato de seu problema. Por outro lado, entretanto, frente inevitvel pergunta Como foi que peguei isso?, ficamos em situao pouco confortvel, pois muitas das infeces sexualmente transinissveis podem ser adquiridas por vias outras que no a sexual. Parece-nos que a conduta mais tica, honesta e adequada ao mdico, nesse caso como em qualquer outra situao, sempre dizer a verdade. Para isso nos formamos, para isso nossas pacientes nos

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procuram, e isso que elas esperam de ns. importante frisar, entretanto, que existem maneiras diferentes de diz-la; devemos transmitir cliente inclusive as dvidas geradas pelo nosso ainda incompleto saber cientfico. No podemos deixar de inform-la, por exemplo, que embora nos casos de condiloma acuminado o marido tambm deva ser submetido a exame e eventualmente tratado, admite-se que em 5% dos casos o mecanismo de transmisso no seja bem conhecido. Na mesma linha, embora se possa afirmar que o herpes genital seja de transmisso sexual, no se pode afirmar se seu parceiro foi contaminado recentemente ou no. Enfim, devemos lembrar delicadamente paciente que nossa funo diagnosticar e tratar, a no investigar possveis infidelidades; devemos lembr-la ainda que, se tiver dvidas quanto conduta do marido, o melhor foro para discusso do problema seu prprio lar, em conversa aberta e franca. Repercusses das DST sobre a sexualidade Embora execrvel, a artificial diviso entre componentes orgnicos e emocionais pode aqui facilitar a anlise. 1 - Componente somtico Do ponto de vista orgnico, as DST podem interferir no exerccio da sexualidade, principalmente quando desencadeiam dor. No homem algumas uretrites e balamoprepucites, alm de outras leses, podem ocasionar dor at mesmo durante a ereo. Na mulher, alm da dor penetrao encontrada nos processos anexiais agudos ou crnicos (blenorragia, por exemplo), a vulvovaginite pode desencadear desconforto, ardor ou mesmo dor genital. O odor desagradvel ocasionado por algumas infeces vaginais, como a tricomonase, pode refrear os impulsos erticos do parceiro ou mesmo da prpria portadora. Em casos de leses superficiais dolorosas, como nos cancrides, ou tumoraes com volume maior, como em alguns condilomas acuminados, podem tambm ocorrer dificuldades para o desempenho sexual. 2 - Componente psquico Parece-nos ser o de maior importncia, em especial pela sensao de culpa comumente associada a essas infeces. Pacientes nas quais emerge um quadro clnico de DST freqentemente apresentam notvel prejuzo da auto-estima, julgan-

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do-se impuras, imorais, sujas - enfim, culpadas. O prejuzo pode ocorrer em qualquer das fases da resposta sexual; mais freqente, entretanto, que incida na fase de desejo. Quando o parceiro (ou parceira) tiver tido uma DST, a sensao predominante de raiva ou de desprezo, deixando ele (ou ela) de ser objeto de desejo, tornando mais difcil a excitabilidade e muito longnqua a possibilidade de orgasmos. A conotao de sujeira que acompanha os corrimentos vaginais, agravada por eventual odor exalado (real ou imaginado), acentua ainda mais essa dificuldade. Na atualidade, a esses fatores emocionais vem se somar a fobia generalizada do contgio com a AIDS, mais um importante elemento bloqueador do desempenho sexual.

O Ginecologista e a Paciente Sexualmente Disfuncional

Mariluza Terra Silveira1

Durante anos perambulei de Congresso em Congresso, de Curso em Curso, buscando a resposta para uma grande dvida minha. O que eu fao quando me deparo com uma paciente, no meu consultrio de ginecologia, com alguma deficincia no relacionamento sexual? Estudei tanto que at me tornei sexloga, e agora resolvi compartilhar com meus colegas ginecologistas as concluses a que cheguei depois de dez anos de estudo e reflexo. Em primeiro lugar importante que o ginecologista saiba que ele capaz de ajudar a grande parte das mulheres que o procuram com problemas sexuais. Para isso basta ser um bom ouvinte, ter conhecimentos bsicos sobre sexualidade humana e estar disposto a gastar mais alguns minutos na consulta. O roteiro que se segue poder orient-lo na abordagem do problema sexual de sua paciente: I. Coleta de dados. Devemos: 1. Estar receptivos s queixas sexuais diretas ou mascaradas. 2. Identificar a queixa: - Inibio do desejo sexual (IDS) - pequeno ou nenhum prazer com a estimulao sexual; algumas vezes as mulheres so totalmente desprovidas de sensaes sexuais. -Anorgasmia-tm desejo, prazer, se excitam, mas no conseguem alcanar o orgasmo. - Vaginismo - incapacidade total ou parcial de serem penetradas. - Dispareunia-coito difcil ou doloroso por alguma causa orgnica na grande parte das vezes.

1. Professora Auxiliar de Ginecologia da Faculdade de Medicina da UFGo. Recebido em 26.09.91 Aprovado em 12.12.91

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3. Avaliar a histria pessoal: - Cognio sobre a sexualidade. - Experincias traumticas. 4. Avaliar a histria conjugal: - Relacionamento com o marido. - Sentimento-afetividade. - Infidelidade. - Espancamento. - Alcoolismo. - Outros vcios do marido. Hbitos do marido (higiene corporal, por exemplo). 5. Avaliar a histria sexual: - Nmero de parceiros e relacionamento com eles. - Sexo antes do casamento. - Local da relao sexual (nem sempre so locais ideais). - Jogo amoroso (normalmente quanto mais demorado o jogo amoroso, melhor a mulher se sente). - Relaes rpidas. - Auto-observao. 6. Avaliar o momento existencial: importante saber que a sexualidade sofre interferncias momentneas da vida do ser humano, como problemas financeiros, profissionais, familiares, luto etc. So intercorrncias passageiras mas capazes de anular a vida sexual da pessoa. O ginecologista deve estar atento a orientar sua paciente nesse sentido. Aps a coleta de dados e do exame fsico, j temos noo da dimenso do problema de nossa paciente e devemos prestar algumas informaes. II. Informaes 1. Se o exame fsico normal e ela no tem nenhuma doena orgnica, devemos inform-la de que seu potencial sexual normal, pois todos ns nascemos com ele. 2. Se a cognio sobre a sexualidade negativa, devemos tentar corrigi-la, se formos capazes. Costumo associar a idia de relao sexual criao divina. Como Deus, na sua grandiosidade, iria colocar o fenmeno maior de sua criao - a reproduo - a trabalho de coisas pecaminosas ou nojentas? No seria durante a relao sexual o momento de sermos imitaes divinas, pois teramos a capacidade de tambm criar? Da o sexo, o prazer, no seriam tambm divinos e belos? 3. importante explicar os aspectos culturais da sexualidade feminina. Se analisarmos quo diferentes so criados meninas a meninos, poderemos entender o desencontro entre mulheres e homens. Hoje, com o advento da ultra-sonografia, o sexo determinado antes do nascimento e j se cria uma expectativa de conduta na famlia a respeito do sexo daquela criana. A famlia se masculiniza ou se feminiliza na espera do rebento. Quando a criana nasce, as mes das meninas encontram muita dificuldade na higien-

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izao de suas genitlias, diferentemente das mes dos meninos. Ser que essa dificuldade s fsica? Creio que no. Existe todo um mistrio a respeito do hmen a da vulva que amedronta a me da menina. Durante o segundo ano, quando se ensinam as partes do corpo s crianas, normalmente se esquece, de propsito, de tocar no nome da vulva para a garota. J comea a se formar uma lacuna no~esquema corporal feminino. Com o passar do tempo, na fase flica, em que h a descoberta e a manipulao dos genitais tanto no menino quanto na menina, observamos uma represso importante sobre a sexualidade feminina: Tira a mo da, menina, Fecha as pernas, ao passo que achamos lindo o menininho esticar o piupiuzinho e solt-lo, ou ainda, os avs gostam muito de mexer nos testculos dos netinhos, cena muito familiar. Imaginem s, se o vov pegasse na xoxotinha das netinhas. No mnimo diriam que ele tarado. Esto percebendo a diferena? Mas ainda tem mais. Na adolescncia, clebre a frase: Segura suas cabritas que meu bode est solto. Isso retrata bem a condio de vigilncia a que a adolescente submetida e a liberdade que dada ao adolescente (machinho). Como uma mulher criada em condies sexuais to adversas pode viver em harmonia com um homem, quando lhe permitido at ser sexual com honra? Na verdade, estas condies no tm contribudo para a harmonia conjugal. 4. Outro tpico importante a explicao sobre os aspectos fisiolgicos da sexualidade feminina e masculina. Coloco fisiolgico entre aspas porque ainda tenho dvidas de que esse aspecto seja s fisiolgico mesmo a no tenha nada de cultural. Mas um fato real. Sabemos que o estmulo sexual efetivo para o homem mais visual e a nvel de fantasia, ou seja, ele viu ou pensou em alguma coisa sensual, j est pronto para ter relaes sexuais (pnis ereto). O estmulo sexual efetivo para a mulher geralmente o ttil e necessita de muito tempo para que a mulher esteja pronta para a relao (lubrificao vaginal). Aps ambos estarem prontos, tambm existe diferena de tempo entre o momento do orgasmo feminino e masculino. A mulher demora mais, e se o homem for no ritmo dele, sua parceira sempre ficar a ver navios. Deve haver um acordo entre ambos. 5. Cabe explicar os aspectos anatmicos da sexualidade feminina: clitris x vagina. No existe o orgasmo vaginal ou olitoridiano. Sabe-se atravs das pesquisas de Masters e Johnson que o clitris um rgo importante na excitao e orgasmo femininos. Seu estmulo pode ser direto ou indireto (atravs dos movimentos do pnis que estimulam os pequenos lbios e indiretamente o clitris). Algumas vezes esse estmulo deve ser lateral e no sobre a glande clitoridiana, pois esta muito inervada e pode causar dor ao invs de prazer. importante tirar a culpa da paciente de sentir mais prazer exteriormente do que com a penetrao vaginal. 6. necessrio desmitificar o orgasmo. Por ser to proibido e controlado pela sociedade, o orgasmo feminino adquiriu dimenses fantasiosas atravs dos tempos. Ainda hoje se espera do orgasmo sensaes fantsticas acompanhadas de sinos tilintando, foguetes explodindo e estrelas aparecendo no firmamento. de relevncia informar a mulher que orgasmo consiste num fenmeno prazeroso, mas natural.

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Outro mito que pode interferir no prazer o do orgasmo mtuo que prende os parceiros em sua prpria nsia de explodirem em gozo simultneo. 7. Cabe informar sobre outras posies (sexo oral e anal). saudvel esclarecer aos parceiros que tudo vlido dentro de quatro paredes, desde que ambos se respeitem e estejam felizes. 8. O sexo na velhice tambm precisa de esclarecimento. A sexualidade permanece at a morte. Ela se modifica como as demais funes do organismo, mas no desaparece. O conhecimento dessas modificaes a dos mitos sexuais no idoso, pelo mdico, importante para a orientao de sua paciente. Terminadas as informaes, partimos para as orientaes. III. Orientaes 1. Estimular o dilogo franco com o parceiro. 2. Orientar sobre a importncia do jogo amoroso antes da penetrao. 3. Orientar a respeito do momento da penetrao (aps a lubrificao vaginal). 4. Orientar quanto ao direito do orgasrno (a relao sexual no termina com o orgasmo do homem). 5. Orientar sobre a relao sexual egosta: muitas mulheres se preocupam tanto com o prazer do seu parceiro que se esquecem do seu. 6. Orientar sobre a posio superior da mulher: muitas vezes a mulher em cima do homem obtm um contato melhor de seu clitris com o pbis do homem, levando a uma estimulao mais adequada, com maior excitao e conseqente orgasmo. 7. Orientar sobre o movimento de cada parceiro: cada um se movimenta durante a relao em determinado ritmo e s vezes a velocidade de um pode atrapalhar a excitao do outro. Tudo uma questo de conversar. Um pode ficar parado ou at se movimentar mais rpido pra dar prazer ao outro. 8. Orientar sobre a questo do ritmo. comum escutar no consultrio que o homem quer ter relaes mais freqentemente que a mulher. Cada qual tem seu ritmo; a a afetividade entra com sua fora para chegar a um ponto comum. Ora um cede, ora outro cede, e esses momentos tambm so prazerosos porque, de alguma maneira, eles esto satisfazendo a seu parceiro. 9. Quando o caso no se resolve com informaes e orientaes, devemos encaminhar para profissionais da rea. No entanto, existem condutas que no devemos ter, sob pena de lesarmos, s vezes de maneira irreversvel, nossa paciente. IV. latrogenias 1. 2. 3. 4. Menosprezar as queixas sexuais das pacientes. Reforar a dificuldade sexual feminina. Dar informaes sem base cientfica. Sugerir a separao do casal.

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5. Sugerir o relacionamento extraconjugal para o marido ou a esposa. 6. Enganar pacientes com uso de placebo. 7. Utilizar derivados andrognicos sem critrio clnico para aumentar o desejo sexual. 8. Sugerir cirurgias como, por exemplo, a colpoperineoplastia para melhorar o desempenho sexual. 9. Tentar fazer terapia sexual sem preparo adequado. 10. No caso de ser mdico (homem), oferecer-se para ajudar as pacientes na prtica .

Direito ou Renncia Sexualidade? Uma Experincia de Orientao Sexual com Jovens Limtrofes

Maria Helena Brando Vilela Gherpelli1

RESUMO Este trabalho o relato de tuna experincia em orientao sexual (OS) com jovens limtrofes, desenvolvido no Instituto Cisne. O objetivo descrever a forma cmo a experincia foi realizada edestacar as questes que emergiram desse tipo de trabalho. As contradies que so explicitadas colocam o profissional diante de uma realidade que passa a exigir dele uma postura definida e clara. Numa tentativa de compreender o comportamento sexual desses jovens e de ajud-los na compreenso de sua prpria sexualidade, a OS teve incio com grupos pequenos (de no mximo dez participantes), com reunies semanais durante todo o ano letivo de 1990. O nmero total de participantes foi de trinta alunos com idade cronolgica variando de doze a 35 anos. A experincia mostrou que a OS possvel e importante sob todos os aspectos para esses jovens carentes, principalmente no que diz respeito a sua sexualidade. Por outro lado, a partir dessa atividade constatou-se que a atuao do orientador sexual no deve se restringir s reunies com os jovens, sendo imprescindvel o envolvimento dos pais e terapeutas num programa dessa natureza, para que se situem frente aos fatos que afetam suas vidas a possam lidar de forma adequada com esses jovens, que, embora a sociedade se recuse a aceitar, so sexuados e conseqentemente sentem, percebem e manifestam sua sexualidade.

1. Enfermeira Obstetra e de Sade Pblica, Estagiria de Pesquisa no Departamento Materno-Infantil da Faculdade de Sade Pblica da USP, So Paulo, SP. Orientadora Sexual no Instituto Cisne de Pesquisa e Orientao de Crianas e Jovens Diferenciados. Recebido em 12.11.91 Aprovado em 27.11.9

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1 - INTRODUO

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Este trabalho o relato de uma experincia em orientao sexual (OS) com jovens limtrofes, desenvolvido no Instituto Cisne. Nosso objetivo descrever a forma como a experincia foi realizada e destacar as questes que emergem desse tipo de trabalho. As contradies que so explicitadas colocam o profissional diante de uma realidade que passa a exigir dele uma postura definida e clara. A OS um processo educativo desenvolvido a partir de um planejamento baseado nas necessidades e realidades dos alunos (2), no se tratando apenas de incluir no currculo escolar uma srie de noes sobre a mecnica do sexo. Estas so importantes, mas no bastam! A OS um trabalho intencional, sistemtico, de esclarecimentos e informaes atravs de dinmicas que promovam a reflexo (4, 11, 14). Esse processo educativo, geralmente chamado de Educao Sexual, no deve ser confundido com o real sentido da mesma. Esta tem um carter formativo que elabora na personalidade infantil atitudes relativas ao sexo, desde o nascimento e durante toda a vida (11). Desde muito cedo, os pais se encarregam da responsabilidade de educar seus filhos de maneira informal, passando-lhes seus valores culturais, sociais e religiosos, no dia a dia, atravs do trato com a criana. As relaes sociais reforam ou introjetam valores e crenas, atravs das intensas trocas de informaes e de normas de conduta (13). A OS uma interveno de carter preventivo nesse processo, e tem como objetivo ajudar o indivduo e incorporar, significativamente, a sexualidade em sua vida presente e futura, proporcionando-the um conjunto de informaes integradas e clareando valores e atitudes que podero instrument-lo para ajustar e determinar escolhas com relao a sua sexualidade (3, 8,11). Diante de tal conceituao, surge o primeiro questionamento: como desenvolver esse trabalho com alunos limtrofes? Segundo o Instituto Cisne (6), eles so pessoas com dificuldades de equilbrio, movimento, articulao de palavras a leitura, devido falta de concentrao e raciocnio lgico dedutivo, o que os impossibilita de acompanhar o ritmo normal de sua faixa etria. Essa definio se confunde com a da deficincia mental, e na verdade no h um consenso sobre o diagnstico adequado para essas crianas. Alguns autores enquadram essas crianas na chamada disfuno cerebral mnima. E ento nos perguntamos: por que oferecer orientao sexual a esses jovens? A aparente manifestao espontnea desse grupo causa desconforto sociedade e, mais especificamente, s instituies que convivem intensamente com o grupo, tais como a escola e a famlia, por se sentirem impotentes no controle dessas manifestaes. A sociedade, mantendo o mito de que sexo e sexualidade so atributos de pessoas adultas e saudveis, pe o deficiente mental e o limtrofe na categoria dos que no tm a maturidade necessria para assumir

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socialmente a condio de ser sexuado (10). Porm, segundo MOREIRA (10), o deficiente atua a percebe sua sexualidade, dentro da etapa de maturidade psicossexual correspondente sua idade mental. Esse fato nos leva a questionar o fundamental. Como realmente se processa a sexualidade no limtrofe? Qual o papel do orientador sexual numa instituio dessa natureza? Concordamos com Johnson & Shore (7) quando afirmam que o profissional da rea de sexualidade deve compreend-la no apenas em termos da dinmica individual mas como um fenmeno social que afeta e afetado pelas atitudes a aes das pessoas. II - CARACTERIZAO DA SITUAO O Instituto Cisne uma instituio privada, sem fins lucrativos, que tem uma proposta pedaggica e teraputica centrada no autoconhecimento, atravs da integrao do ser humano como um todo, num trabalho com equipe multiprofissional (12). Sua clientela constituda basicamente por crianas e jovens limtrofes que pertencem a uma classe scio-econmica capaz de arcar com uma mensalidade em torno de quatro salrios mnimos. O horrio de permanncia dos alunos na escola de 9 hs s 16 hs. A instituio possui tambm uma residncia parte, destinada queles que moram fora da cidade de So Paulo. A classificao pedaggica adotada no tem nenhuma relao com as das escolas formais e divide-se da seguinte forma: PREPARATRIO I, II e III - trabalha as crianas de 6-11 anos que, atualmente, representam 37% da clientela; ALERTA II, III e IV - crianas e jovens de 11-16 anos, que representam 17%; e AVANADO I, II, III e IV-jovens e at mesmo dultos de 15-35 anos que totalizam 46% da clientela. A insero do aluno nessa classificao feita levando-se em considerao basicamente a interao do indivduo no grupo, de acordo com sua idade cronolgica, nvel de escolaridade a interesse psicossocial. No so realizados testes formais de avaliao. Os indivduos permanecem por quinze dias no ambiente escolar sob observao da equipe multidisciplinar, aps o que so inseridos nos seus grupos. Para o desenvolvimento desse trabalho, escolhemos como populao os quatro grupos do Avanado, num total de trinta alunos, por serem considerados pela instituio os mais problemticos na rea da sexualidade e, principalmente, por se encontrarem numa condio psicoemocional e intelectual mais adequada para o desenvolvimento da OS. Inicialmente, procuramos conhecer os nossos alunos atravs da leitura de seus pronturios e de entrevistas individuais.

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A formao dos grupos deu-se obedecendo diviso pedaggica, para conciliar a OS com as demais atividades dos alunos. Cada grupo tinha no mximo dez jovens e, no segundo semestre, os grupos foram subdivididos por sexo, em funo das divergncias sobre os temas que lhes interessavam. A carga horria foi de 40 minutos semanais para cada grupo, durante todo o ano letivo. Os temas desenvolvidos foram basicamente os escolhidos pelos grupos, atravs de uma listagem escrita por eles a colocada em ordem de maior interesse. As tcnicas pedaggicas utilizadas foram as que permitiram melhor compreenso dos temas pelos alunos, como dinmica de grupo, colagens, desenhos, aulas expositivas com recursos audiovisuais etc. III - COMPREENSAO DA SEXALIDADE DO LIMTROFE A experincia nos deu a compreenso de vrios aspectos da sexualidade desses jovens. Porm destacaremos aqui apenas alguns pontos que consideramos mais relevantes. TEMAS DE MAIOR INTERESSE: anatomia e fisiologia sexual e reprodutiva que englobou relao sexual, gravidez e parto, menstruao, ereo e espermatognese; atitudes e comportamentos sexuais envolvendo masturbao, namoro, romance, homossexualismo, primeira relao sexual e freqncia casa de massagens; entre os valores morais e sociais, o interesse voltou-se para os seguintes aspectos: relaes de amizade, respeito e o que significava ser bom ou ruim. Por fim, com relao s doenas sexualmente transmissveis, a AIDS era a nica conhecida e despertava bastante curiosidade. Atitudes e comportamentos ligados sexualidade - Impulsos sexuais: pudemos observar que os impulsos de maneira geral so difceis de ser controlados pelos limtrofes, pois o impulso sexual no diferente. So manifestados com a mesma intensidade e espontaneidade que eles os sentem, como quando esto com raiva, querendo a ateno de algum, cansados etc. Isso parece variar de acordo com o grau de limitao, e de certa forma est ligado ao modo como suas relaes afetivas so estabelecidas. Segundo WINDHOLZ (15), as crianas, os jovens e os adultos com problemas sofrem muito porque com grande freqncia so mal amados e rejeitados. A relao do excepcional com os familiares,

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educadores e com o mundo em geral prejudicada, distorcida, cheia de culpas, raivas, expectativas no satisfeitas, medos, preconceitos. - Manifestaes sexuais: a aparente espontaneidade de suas manifestaes parece-nos ser decorrente do nvel de crtica que cada um possa. O nvel de crtica depende de aspectos cognitivos, sociais, fsicos e afetivoemocionais (9). Podemos encontrar, nesse grupo, desde aquele que age com nvel de crtica menor, e portanto manifesta seus impulsos com um grau de liberdade maior, at aqueles que, por possurem um nvel de crtica maior devido a um menor grau de limitao, conseguem administrar seus impulsos e conviver de forma socialmente aceitvel. - Tabus sexuais: observamos que a sexualidade do limtrofe, como a do deficiente mental, tambm por si s um tabu! Percebemos, mais claramente nesses indivduos, tabus sociais relacionados sexualidade que, de forma geral, so utilizados pela sociedade muito mais como um mecanismo de represso do que propriamente um desconhecimento do tema, o que nos d a impresso de serem responsveis pelo sentimento de culpa muitas vezes expressos por esses alunos. Porm, um dos pontos identificados, que para ns tem maior relevncia, foi a transparncia do sentimento de rejeio apresentadapor alguns dos jovens. Esse fato parece estar ligado a dificuldades encontradas ao desejarem desfrutar de sua sexualidade de forma mais abrangente, dentro de uma relao afetiva com o sexo oposto. - Fontes de prazer: estes jovens parecem desfrutar de poucas alternativas de lazer. MANTOAN (9) observou que mesmo entre os que possuem uma condio melhor, h que se considerar a questo da no-aceitao da deficincia, que atua decisivamente no sentido de impedir que a criana, o jovem ou o adulto possam se beneficiar do ambiente em que vivem. Aparece de forma predominante um sentimento de inferioridade e descontentamento consigo prprios em relao ao fato de no se sentirem capazes de vir a ser. Existe, portanto, um conflito visvel diante de uma relao social limitada, em funo de mecanismos sociais que impedem uma ampliao da relao afetiva e prazerosa e que, de acordo com o grau de limitao, parecem interferir na manifestao dos impulsos sexuais. Podemos encontrar aquele que capaz de certa criatividade prazerosa, como ler, jogar ou produzir algo, e portanto manifesta sua sexualidade e convive com seus impulsos, atendendo mais adequadamente s expectativas sociais, e aquele que, por sua prpria limitao, polariza todo o seu prazer no que ele aqui e agora - ser sexuado! Isso nos causa a impresso de que os impulsos sexuais tm uma valorizao maior ou menor, dependendo do grau de limitao pessoal e interao social de cada um.

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IV - AS EXPECTATIVAS COM RELAO ORIENTAO SEXUAL E O PAPEL DO ORIENTADOR SEXUAL Uma das expectativas explicitadas pela instituio era que a OS, atravs do esclarecimento de dvidas desses jovens, diminusse o grau de polarizao da sexualidade, fazendo com que eles aprendessem algumas normas e condutas que adequassem o comportamento sexual s condies sociais. Por outro lado, os alunos esperavam usufruir melhor sua sexualidade, na medida em que as orientaes recebidas amenizassem os conflitos decorrentes da desinformao sexual. Como pudemos observar, as expectativas so diferentes, a provavelmente isso se deve ao fato de que a vivncia da sexualidade pelo adulto saudvel ainda um tabu, como tambm o no deficiente mental e, a nosso ver, no limtrofe (5). A parcela da sociedade que, de uma forma ou de outra, convive com o deficiente mental e com o limtrofe desejaria que a sexualidade desse grupo de pessoas no existisse. Isto confirmado quando na literatura o estudo sobre esses grupos no faz qualquer meno a sua sexualidade (1, 9, 12, 16). Portanto, a nosso ver, o papel do orientador sexual est profundamente ligado tica que ele tem da problemtica em questo, o que nos leva a concluir que encarar a sexualidade do limtrofe e suas manifestaes sexuais como mais um sinal de anormalidade a ser extinto seria o mesmo que trabalhar para uma renncia da sexualidade desse grupo. Porm, se percebermos essas manifestaes dentro de um contexto mais amplo, como conseqncia de vrias causas e inclusive como um processo natural do desenvolvimento do ser humano, acreditamos que estaremos trabalhando para o direito sexualidade do grupo. WINDHOLZ (16), numa anlise crtica de um trabalho realizado com excepcionais nos ltimos dezessete anos, coloca a importncia de os profissionais ampliarem suas reas de atuao dentro do contexto desses indivduos. No que diz respeito sexualidade, a nossa constatao no diferente em relao ao grupo dos limtrofes. Cabe ao orientador sexual o papel de elemento facilitador, para orientar os pais e terapeutas, a fim de que eles possam reexaminar suas prprias atitudes e sentimentos em relao sexualidade desses jovens e crianas. Porque acreditamos que o direito sexualidade do limtrofe passa pela conquista da reinsero do mesmo na sociedade.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. ARDORE, M.; REGEN, M.; HOFFMAN, V. M. B. (eds.). Eu tenho um irmo deficiente... Vamos conversar sobre isto? So Paulo, Ed. Paulinas, 1988. 2. BARROSO, C. & BRUSCHINI, C. Planejando o programa. ln: Sexo e Juventude. Barroso, C. & Bruschini, C. (eds.). So Paulo, Brasiliense, 1983, pgs. 9-12. 3. EGWU, I. N. Preventive Intervention Approach to Health Education_for SIDS. HYGIE 4:13-18, 1985. 4. FURSTENBERG, F. F. Jr.; MOORE, K. A.; PETERSON, J. L. Sex Education and Sexual Experience among Adolescents. AJPH 75:1331-1332, 1985. 5. GAUDERER, E. C. Sexo e sexualidade no excepcional. In: Crianas, Adolescentes e Ns: Questionamentos a Emoes. Gauderer, E. C. (ed.). So Paulo, ALMED, 1987, pgs. 167-174. 6. INSTITUTO Cisne de pesquisa e orientao a crianas e jovens difcrenciados. Mimeografado pelo ICPOCJD, Cotia, 1988. 7. JOHNSON, J. D. & SHORE, D. A. Teaching Human Sexuality and Social Work Values. health Soc. Work 7:41-49, 1982. 8. KORCOK, M. Teaching Sex: Where Does Biology Stop and Morality Begin? Can. Med. Assoc. J. 126:553-555, 1982. 9. MANTOAN, M. T. E. (ed.). Compreendendo a Deficineia Mental. So Paulo, Editora Scipione, 1989. 10. MOREIRA, L. M. A Sexualidade do Deficiente Mental: Um Mito em Questo. Sexus 2:14-15, 1990. 11. PROJETO de orientao sexual. Secretaria Municipal de Educao. Publicao SME 24, Grfica Municipal, So Paulo, 1976, pgs. 7-13. 12. PROPOSTA de educao para crianas limtrofes. ICPOCJD, mimeografado, Cotia, 1990. 13. PILON, A. F. Cultura e sexo - expresses do projeto de vida. Comunicao apresentada durante o Programa nacional de treinamento em educao da sexualidade promovido pelo MEC, Braslia, DF, 1987. 14. RODRIGUES, O. M. Jr. Propuesta de formacin de orientadores en sexualidad en faculdades de psicologa. Rev. Latinoamer. Sexol. 4:211-221, 1989. 15. WINDHOLZ, M. H. Aprendendo a ensinar crianas especiais: passo a passo se fez um caminho. Psic.: Teor. a Pesq. 4:257-267, 1988.

Educao Sexual - Prs e Contras

Tereza Cristina Pereira Carvalho Fagundes1

A sexualidade humana elemento constitutivo da pessoa, dimenso e expresso da personalidade. Includa no mundo sociocultural, vem sofrendo modificaes atravs dos tempos. Toda mulher e todo homem exerce um papel tanto social quanto sexual, inserido na famlia, no afeto que eterniza a relao entre pessoas e, por conseguinte, entre os indivduos que fazem parte de uma sociedade. Considerando-a um atributo inerente pessoa humans, manifestandose independentemente de qualquer ensinamento, a sexualidade vem ocupando o seu espao como forma de expresso individual, reconhecida como necessidade intrnseca do ser humano, no importando idade, sexo, religio, espao geogrfico, cultura etc. Sem dvida, para chegarmos a esse ponto, muito contriburam as transformaes advindas das ocorrncias ps Segunda Guerra, eclodidas na dcada de 60 e em mutao constante at os dias atuais, que tiveram efeito nos papis sexuais. A educao sexual, neste contexto, poderia parecer, em princpio, uma proposta desnecessria. Isto porque esse tipo de educao vem acontecendo sempre, em todas as sociedades a em todas as pocas, desde quando as atitudes dos pais permeiam o desenvolvimento sexual dos filhos, passando pelas informaes precisas sobre as mudanas caractersticas do corpo e pelo dilogo entre pais e filhos, at as trocas de experincias afetivas e sinceras entre os componentes de um determinado grupo social.

1. Mestre em Educao. Professora Adjunta do Instituto de Biologia da Universidade Federal da Bahia. Delegada da SBRASH na Bahia. Recebido em 25.08.92 Aprovado em 10.09.92

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Muito a propsito, quando j havamos redigido a maior parte das colocaes que compem este artigo, chega-nos o Boletim Informativo da SBRASH que fortaleceu nossas idias a respeito da educao sexual. Assim, Vitiello (1992) esclarece:
- Informar uma atividade de ensino, de instruo, e no de educao, ao menos enquanto a informao for passada isoladamente - Orientar implica um mecanismo mais elaborado, segundo o qual, baseando-se na experincia e nos conhecimentos do orientador, se ajuda o orientando a analisar diferentes opes, tornando-o assim apto a descobrir novos caminhos... - Aconselhar, por outro lado, consiste em auxiliar o aconselhando a decidir-se por um ou por vrios dos possveis caminhos que ele prprio j conhece... - Educar muito mais do que a soma do informar, orientar, aconselhar... significa formar, na acepo de que o educador d ao educando condies e meios para que cresa interiormente. A influncia do educador, por isso mesmo, alm de intensa, precisa ser contnua e duradoura, pois caso contrrio no conseguir seu intento...

Concluindo, Vitiello afirma:

Nesse sentido, a educao sexual sistemtica s pode ser feita por familiares ou por professores, pois apenas a famlia e a escola, como instituies sociais, conseguem preencher os pressupostos que explicitamos antes.

Cabe-nos agora tecer algumas consideraes a respeito dos prs e contras da educao sexual. Assim como a sexualidade, a educao sexual tem vrias dimenses: biolgica, psicolgica, sociolgica e tica. Entendendo a educao sexual num sentido bem amplo j definido por Werebe (1977), compreendendo o conjunto de aes diretas ou indiretas, deliberadas ou no, conscientes ou no, exercidas sobre uma pessoa ao longo de seu processo de desenvolvimento enquanto ser humano, que lhe permitem situar-se em relao sexualidade e sua prpria vida sexual, tenderamos a afirmar que s vemos argumentos a favor da educao sexual, desde que o processo se baseie nos seguintes princpios: 1. Respeito necessidade de autoconhecimento. A descoberta do corpo e das sensaes que dele provm constitui uma importante vivncia da criana e fonte de crescimento pessoal. Muitas vezes deparamo-nos com um forte aparato de ocupaes a que so submetidas as crianas; atividades de educao complementar, tais como aulas de natao, capoeira, jud, carat, msica, bal etc. camuflam uma rigorosa represso sexual por pane da famlia. Elas bloqueiam o autoconhecimento, no do tempo criana de se conhecer e de

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explorar o prprio corpo e propiciam a chegada da adolescncia sem que ela tenha uma idia real de si mesma, acompanhada de tabus, preconceitos e vivncias conflitantes. 2. Abrangncia de todos os aspectos do relacionamento humano. 0 universo da sexualidade compreende o desejo, o prazer, a descoberta do outro, alm do conhecimento de si mesmo. Cada pessoa traz uma histria de vida: vivncias, valores, informaes, padres ticos, morais e sociais da sexualidade que precisam ser explorados, experienciados, esclarecidos. A educao sexual pode melhorar as relaes interpessoais, contribuir para a educao afetiva, eliminar discriminaes baseadas no sexo, facilitando o desenvolvimento harmonioso da pessoa como um todo e tendo como meta a felicidade pessoal. 3. Acompanhamento das fases de desenvolvimento do ser humano. preciso que no se oferea mais do que o necessrio e tambm que no se deixe adesejar. preciso que a educao sexual contribua para que a criana, o adolescente, o adulto jovem, maduro ou idoso possam integrar perfeitamente a vivncia sexual na normalidade de suas vidas. Consideremos, por exemplo, o grande nmero de situaes negativas da vida familiar apresentam pelos meios de comunicao social, muitas vezes sobrepondo-se s situaes harmnicas. preciso combater as distores. Relaes extraconjugais, por exemplo, so apresentadas como sempre mais agradveis e apaixonantes. Onde queremos chegar? Esses aspectos no podem ser ignorados ou reforados; precisam, mais do que tudo, ser discutidos e analisados, privilegiando-se o essencial das relaes entre as pessoas, preparando-as para aceitar perdas, superar conflitos e impulsionando-as a prosseguir... 4. Desenvolvimento de uma metodologia que contemple a discusso aberta, aes educativas com troca de informaes e de idias, em que os envolvidos possam tratar livremente do tema sexo sem castraes, inibies e represses, e consigam estabelecer seus prprios padres, escolher caminhos, determinar opes. Que cada um encontre seu prprio caminho, sem inverdades, mitos ou sentimentos de culpa, para viver a sexualidade em plenitude e, por que no admitir?, poder ser feliz. Como argumentos contra a educao sexual, apresentamos apenas dois, que a nossa experincia demonstra como sendo os principais. Todos os outros, com certeza, so decorrentes deles. 1. Professores despreparados, imaturos ou at mesmo problemticos. Temos, por um lado, o progresso da Cincia em todas as suas especialidades, consistindo em dificuldade para o professor ao tentar sanar as dvidas levantadas por seus alunos. Por outro lado, temos as verdades implcitas e explcitas, com o agravante da represso sexual a que professores e pais foram e so submetidos, fazendo com que eles se contraponham ao esperado pelos alunos.

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2.-Inadequao de programao, de contedos, de abordagens. No se pode reduzir a sexualidade mera genitalidade; as charnadas aulas de sexo podem at transformar a orientao em estmulo a prticas sexuais e no alcanam assim os verdadeiros objetivos de uma educao para a sexualidade. Nossas colocaes encontram respaldo tanto em trabalhos desenvolvidos por ns aqui na Bahia (Fagundes, 1989) como em outros do Brasil (Pernambuco, 1989; Curso Vivenciando a Educao Sexual, 1989, Curso de Treinamento de Orientadores Sexuais, 1990 e Congresso, 1991) e em outros pases (Sampaio, 1987, por exemplo). Vale ressaltar que melhor se efetiva a educao sexual quando h respaldo da sociedade. No caso da educao sexual nas escolas, os professores e/ou orientadores educacionais que se proponham a desenvolver o processo tm mais liberdade de ao na rea quando h estmulo e concordncia de toda a administrao, da respectiva Secretaria de Educao e dos pais dos alunos. Quando em reunies de pais so discutidos aspectos ligados a sexualidade, estes esto sempre convencidos de que seus filhos so -Inocentes- e pouco curiosos. Entretanto, ao serem mostradas as rechaes e questes formuladas por eles, promove-se a compreenso de que, hoje em dia, as crianas e os adolescentes esto muito mais cedo expostos a fatos sobre sexualidade do que seus pais. Concluindo, fazemos nossas as palavras de Egypto (s.n.t.): Se a escola colocar o problema de como trabalhar com a questo sexual em reunies de pais e de sua equipe docente, certamente encontrar a forma mais vivel de realiz-la e surgiro as lideranas capacitadas para coordenar este trabalho. A questo comear!.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. CURSO DE TREINAMENTO DE ORIENTADORES SEXUAIS. In: CONGRESSO BAIANO DE SEXUALIDADE HUMANA, 2., maio 1990. Salvador. Prof. Marcos Ribeiro. 2 CURSO VIVENCIANDO A EDUCAAO SEXUAL. In: CONGRESSOBAIANO DE SEXUALIDADE HUMANA, l., maio 1989. Salvador. Prof Vilma de Souza. [Fala.] 3. CONGRESSO BRASILEIRO DE SEXUALIDADE HUMANA, 3., maio 1991, Porto Alegre. Mesa-redonda sobre programas de educao sexual. Participante: Ricardo Castro e Silva, [Fala.] 4. EGYPTO, A. C. Orientao Sexual na Escola. Jornal do Professor. So Paulo (s.n.t.).

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5. FAGUNDES, T. C. P. C. Educao Sexual nas Escolas - relato de uma experincia de interveno atravs de orientao para o professor. SEXUS - Estudo Interdisciplinar da Sexualidade Humana. Rio de Janeiro, 1(3):1619, 1989. 6. PERNAMBUCO. Secretaria de Educao. Diretoria de Servios Educacionais. Educao Sexual para a Comunidade Escolar. Recife: Dept- de Recursos Tecnolgicos para a Educao, 1989. (E. S. Projeto, 2.) 7. SAMPAIO, M. M. Escola e Educao Sexual. Lisboa, Livros Horizonte, 1987, 107 p. 8. VITIELLO, N. Outra vez a Educao Sexual.Boletim Informativo da Sociedade Brasileira de Sexualidade Humana. So Paulo, 4(1):mar/abr, 1992. 9. WEREBE, M. J. G. A Educao Sexual nas Escolas. So Paulo, Moraes Editora, 1977.

Curitiba, Comunidade e Meninos(as) de Rua. Uma Proposta de Educao Sexual

Maria Eliane Lutfi1

1 - INTRODUO Dentro da Histria da humanidade, sabemos que existem dois sexos, que so anatomicamente diferentes, possuem caractersticas psicolgicas opostas e tendncias de personalidade divergentes. Independentemente de raa, cor, nvel social e intelectual, todos os seres humanos passam pelas etapas evolutivas da vida. Embora o meio em que vivem tenha grandes predicados de interferncia a nvel pessoal. A adolescncia um momento importante na vida de qualquer pessoa, assim como a sexualidade. O que s vezes parece uma busca de atividade sexual precoce muitas vezes uma busca de amor, de acalanto, de rebelio ou de ressentimento. Os menores de rua iniciam a sua vida sexual muito cedo, s vezes por sobrevivncia, ou por violncia, estupros, carncias e tantas outras razes... Esta sntese de monografia relata a realidade brasileira no que se refere aos meninos e meninas de rua; mostra o que acontece em Curitiba bem como os programas existentes que atendem a esta clientela; aprofunda-se num trabalho de comunidade onde h a participao de meninos e meninas de rua, e apresenta uma proposta de educao sexual.

1. Psicloga clnica. Recebido em 24.08.92

Aprovado em 10.09.92

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II - O BRASIL, A CRIANA E O ADOLESCENTE DE RUA A falta de informao sobre a real histria dos meninos e meninas de rua tem levado a sociedade a questionar-lhes o comportamento e a exigir-lhes uma conduta diferente. Apesar de estudos referentes a essa realidade, difcil detectar as reais causas deste momento social, o entendimento dos motivos que levam os meninos e meninas de rua a fazerem esta,opo de vida: viver nas ruas, comer nos lixos, arriscar a vida, roubar, matar, prostituir-se etc. Ao entrar em contato com meninos e meninas de rua, percebe-se que o seu grande sonho ter uma vida digna, casa, alimentao, educao, sade e lazer, e poder contar com um pai, uma me, irmos, uma famlia a seu lado para compartilhar o seu dia a dia, crescendo e amadurecendo dentro de um ambiente saudvel. O que essas crianas conhecem um barraco na periferia, uma me impaciente ou submissa, marcada pelo sofrimento, um pai desconhecido ou violento, uma vida destruda, uma vida sem esperana. Todos os seres humanos refletem as suas experincias de vida. A criana vai formando a sua personalidade de acordo com a realidade em que vive: a amada e desejada se fortalece de amor e prepara-se para enfrentar a vida, luta pelo seu ideal; aquela que rejeitada e abandonada se fortalece de dor e dio, prepara-se para enfrentar o mundo e sobreviver cheia de carncia e abandono, formando uma escala de sofrimento, o que a leva a desenvolver comportamentos inadequados. No se pode esquecer de que esta criana nasceu como outra qualquer e quem a modificou foi o meio. Cresceu na misria e na dor do seu lar; em decorrncia disso, fugiu para as ruas, para ser usada, viciada e violentada. Muitas idias existem para resolver o problema: projetos, discusses, polmicas e debates. Mas pouco se tem feito, porque preciso interesse, renncia, honestidade e trabalho. O problema cresce assustadoramente. Um exemplo o caso da prostituio de meninas que buscam a sobrevivncia nas ruas e bordis. A misria econmica expulsa-as para as ruas, alm das sevcias, estupros e incestos ocasionados pelos pais, padrastos e outros familiares, formas encontradas para levar as meninas a buscarem trabalho. Hoje, no Brasil, est constatado que a prostituio inicia-se na faixa etria de mais ou menos oito anos. As mes chegam a vender a virgindade das filhas para os mercadores de garimpo localizado na regio do Par. Essas meninas so simples crianas, que chegam a trocar a sua virgindade por uma boneca. Outro fato: uma jovern de apenas quinze anos de idade teve 5 18 relaes sexuais no perodo de um ms. Assim como estes dois exemplos, existem muitos outros que acontecem dentro do Brasil.

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So tantas as formas de expulsar as meninas para as ruas, so tantas as formas de alimentar as suas fantasias, so tantas as formas de humilhao e de abandono, que acabam saindo para ganhar o seu prprio dinheiro e sonham encontrar uma vida melhor. Todos esses fatores concorrem para que exista uma deformao no seu campo psicolgico e sexual. Em relao ao menino, parte-se do pressuposto de que, quando faz a opo pela rua, tem que aprender a se defender apanhando, pois ir apanhar muito dos outros na rua. O grupo social ensina o novo membro como se defender, porque a triste realidade que este menor vai mesmo apanhar muito: dos policiais, dos integrantes de outras gangues, dos lojistas que o pegarem furtando, dos adultos marginais que exploram os menores de rua etc. Sendo assim, no prazo de muito pouco tempo, o menino de rua est envolvido com outros, formando gangues dos grupos afins. Nesse submundo comeam a rolar drogas das mais variadas possveis, envolvimento em roubos, assaltos etc. Essas so as formas encontradas pelos meninos para se garantir quanto fome, sustento dos familiares e muitas vezes do seu prprio vcio. Neste vaivm de dificuldades e frustraes, eles so explorados e aprendem a explorar, esto sempre em estado de alerta, lidando no seu dia a dia com a fome, com o medo e com a morte. III - CURITIBA E A RUA Nas ruas de Curitiba, crianas e adolescentes empobrecidos e marginalizados mostram rostos do Brasil. Embora existam tentativas do poder pblico em minimizar o problema, as gangues de menores abandonados e delinqentes so engrossadas a cada dia. Uma pesquisa feita em 1991 pelo IPPUC e pela Secretaria do Menor abordou nas ruas do centro de Curitiba 518 crianas e adolescentes: 199 crianas esmolavam e trabalhavam em atividades informais, 101 apenas esmolavam e 218 perambulavam pelas ruas.
1. Meninos que dormiam nas ruas Meninas que dormiam nas ruas 2. Meninos que dormiam nas ruas Meninas que dormiam nas ruas 3. Meninos que no dormiam nas ruas Meninas que no dormiam nas ruas Total: 531 menores de rua. 177 57 234 70 29 99 156 42 191

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Em 1992, nova pesquisa foi feita, s que no se sabe at que ponto fidedigna, porque nesta poca a represso da Guarda Municipal estava bem acentuada. Foram entrevistados 236 menores de rua. Destes, 189 dormem na rua, sendo que 132 dormem nas ruas todos os dias e 56 s vezes. Esses menores so advindos de famlias residentes na periferia da cidade e na Regio Metropolitana de Curitiba. Na maioria, essas moradias so favelas com mais ou menos oito pessoas em cada barraco. As suas vidas tm condies pauprrimas, e no desejo de melhorar a condio de vida ou ao menos de conseguir sobreviver, as pessoas usam de todas as artimanhas imaginveis. Os menores de rua, na faixa etria de mais ou menos cinco a sete anos de idade, comeam a sair s ruas em busca de rendimentos, de dinheiro ou em contatos que os ajudem na sobrevivncia: esmolar, vender doces e pequenos artigos. Com essas idas e vindas, comeam os desvnculos familiares, lentamente vo se afastando de casa, descobrindo um outro mundo na rua, e essa autonomia leva, finalmente, ao abandono do lar. Diante dessa problemtica, a Prefeitura Municipal de Curitiba, o governo e uma comunidade desenvolvem trabalhos com o intuito de melhorar a situao. A Prefeitura atende a crianas de zero a dezessete anos, cujas famlias so de baixa renda, atravs de diferentes programas. 0 objetivo do atendimento preparar essas crianas e adolescentes para a vida do trabalho e para o exerccio da cidadania. O programa especfico para menino(a) de rua o Projeto Pi, que atende faixa etria de sete a dezessete anos. Este programa acontece nos bairros, com o intuito de evitar o deslocamento das crianas e adolescentes para o centro da cidade em busca de alternativas de sobrevivncia. Existe, tambm, A Casa do Pi, que d atendimento aos meninos(as) de rua de Curitiba, cujo objetivo intervir entre crianas e adolescentes que vivem na rua, no sentido de resgatar seu direito liberdade, ao respeito e dignidade como pessoa humana, dando-lhes condies de abrigo, sade e educao, em conformidade com o Estatuto da Criana e do Adolescente. A nvel de Estado, existe a ASSOMA, que tem como meta contribuir para a educao dos meninos e meninas de rua de Curitiba, dentro de um programa de educao para o trabalho atravs de oficinas. O nico trabalho no Paran de iniciativa comunitria observado e publicado pela UNICEF o da Comunidade Profeta Elias, que est localizada na periferia da cidade de Curitiba. Essa comunidade teve o seu incio com favelas e lixo despejado de empresas que serviam de alimento para muitos moradores. Com a unio dos moradores e alguns lderes, a comunidade foi conseguindo se fortalecer e ter uma identidade forte, enquanto movimento popular.

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Hoje, a comunidade conta com uma Associao de Moradores e com educadores sados da prpria comunidade que ministram cursos de cabeleireiro, datilografia, manicure e pedicure, serigrafia, artesanato, marcenaria, atendendo aproximadamente a duzentas crianas e adolescentes na faixa etria de seis a dezoito anos. Em funo de uma proposta mais concreta, o grupo de educadores adquiriu uma chcara prxima a Curitiba objetivando proporcionar aos meninos e meninas carentes e, principalmente, aos de rua na idade de seis a dezessete anos um regime de abrigo, assistncia globalizante, em local semelhante a um lar. Tanto as crianas e adolescentes como os pais substitutos sero selecionados pela equipe de tcnicos voluntrios que assessora a Fundao Educacional de Meninos(as) de Rua Profeta Elias. O objetivo geral da Comunidade Profeta Elias resgatar a cidadania das crianas e adolescentes, atravs de um processo pedaggico-educativo comunitrio, dentro de um trabalho preventivo, evitando assim que estes menores saiam para as ruas. A fundamentao pedaggica baseada em Paulo Freire e Freinet. Busca-se uma nova forma de organizao da estrutura educacional, vivenciando um processo educativo comprometido com a criana e o meio em que vive, respeitando a individualidade e o senso de grupo, isto , a autonomia, a cooperao, a solidariedade, o estmulo, a iniciativa, a busca de conhecimento individual e grupal, a autoconfiana, a criatividade, o desenvolvimento da sensibilidade, a percepo, a compreenso e a expresso. Nos programas que atendem a meninos(as) de rua em Curitiba, nenhum possui educao sexual. O que existe a organizao de algumas palestras sobre os temas mais ligados reproduo humana. Foi da que surgiu o interesse de montar uma proposta de educao sexual. IV - UMA PROPOSTA DE EDUCAO SEXUAL PARA A COMUNIDADE PROFETA ELIAS E MENINOS(AS) DE RUA Pressupostos tericos Desde o momento em que nascemos, a sexualidade est ligada a nossa identidade. Em todo a qualquer ambiente em que se vive, a sexualidade se torna presente, seguida de questionamentos, curiosidades e interesses, porque faz parte do desenvolvimento do indivduo.

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O despreparo, muitas vezes, angustia a quem questionado e frustra o questionador; um, porque sentiu dificuldades em responder e o outro, porque ficou sem entender e aprender. Nos contatos feitos com os jovens e educadores da Comunidade Profeta Elias, percebe-se a carncia de um programa de educao sexual, uma vez que inexiste qualquer tipo de assessoramento ou de atendimento nesse sentido. Os problemas sograndes e os mais diversos no tocante sexualidade; por isso, esta proposta foi encaminhada partindo dos pontos mais bsicos. Como todo e qualquer adolescente, os jovens da comunidade precisam conhecer o prprio corpo, seu funcionamento e suas funes. Saber que a vida no pode e nem deve ser totalmente isenta de ansiedade, de frustrao ou de conflitos nem de alegria e amor. Essas experincias fazem parte da condio humana assim como o desenvolvimento sexual. O trabalho desenvolvido na comunidade de cunho preventivo. Existem famlias bastante carentes e, s vezes, os riscos de estupros e de violncias sexuais esto presentes como tambm a prpria descoberta da autonomia do adolescente, que faz parte do seu desenvolvimento e que o leva a optar por sua vida. A realidade social e sexual das meninas est ligada forma que estas chegam s ruas. Comeam a se relacionar com a rua em busca de trabalho, h o interesse por uma vida mais digna, sem muitas vezes estar cientes dos perigos que esto correndo. Um dos pontos a serem desenvolvidos neste programa de educao sexual so as questes referentes autovalorizao, auto-estima e autoconfiana, preciso antes de mais nada trabalhar a viso de mundo, a inverso de valores e no apenas a reproduo humana. Os problemas existentes so tabus e mitos quanto sexualidade, despreparo para enfrentar a sua prpria sexualidade, vida sexual precoce, uma gravidez inoportuna, alguns casos de ingesto de chs e garrafadas para provocar abortos, casos espordicos de doenas sexualmente transinissveis (sfilis e gonorria). No existe procura do mdico para problemas de ordem sexual e somente um caso de homossexualismo assumido. Todas essas questes precisam ser trabalhadas, principalmente porque o grupo entrevistado o que est mais envolvido com a proposta. Os demais no quiseram ser entrevistados e os(as) meninos(as) de rua que freqentam a comunidade no comparecem com assiduidade ao local. S vo comunidade quando existem programas do seu interesse ou por problemas e dificuldades pessoais. Esse o momento em que a comunidade atua para resgatar a cidadania destes menores. Conforme afirmou o Coordenador da Fundao Educacional de Meninos e Meninas de Rua da Profeta Elias, os tpicos citados

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acima so reais e tambm difceis de trabalhar devido falta de preparo dos que atuam diretamente com essa clientela. Encaminhamento metodolgico Eixos: busca de identidade, modificaes ocorridas na puberdade e adolescncia e reproduo humana (contedos essenciais). Os eixos norteadores propostos devem criar oportunidade para a apropriao do contedo numa perspectiva de totalidade, ou seja, desenvolver o trabalho com os conceitos fundamentais a suas inter-relaes. Os eixos propostos so os seguintes: 1. Busca de identidade. 2. Modificaes ocorridas na puberdade e adolescncia. 3. Reproduo humana. Os contedos devem possibilitar os descobrimentos das relaes dentro de um mesmo eixo e com os demais eixos, permitindo formar-se um encadeamento do contedo, na perspectiva mais abrangente da realidade, no s relacionada reproduo humana, mas estabelecer relaes com as modificaes ocorridas, os fatores que ocasionam estas modificaes e os comportamentos que esto associados a toda essa etapa evolutiva do ser humano, que a adolescncia. O entendimento e a sistematizao desse conhecimento constituem o propsito da educao sexual, que deve ser um meio para que os educadores e jovens da comunidade compreendam de forma crtica as inter-relaes entre a busca de identidade, as modificaes ocorridas na puberdade e adolescncia e os fatores que se relacionam com a reproduo humana. Para explicar o critrio a ser adotado para a seleo de contedos da educao sexual, devemos ter pressupostos dos quais, a princpio, alguns indicativos podem ser levantados: Explicitao do dinamismo das transformaes ocorridas na adolescncia, com o objetivo de levar o jovem a ter uma melhor percepo de si mesmo e possa entender melhor as relaes estabelecidas com a famlia, com os companheiros e com a sua prpria sexualidade. Mostrar que a busca de identidade ocorre com todas as pessoas. Na adolescncia, ela aparece seguida de diferentes reaes, como auto-afirmao, auto-imagem, auto-estima etc. A inverso de valores, muito comum no mundo jovem, acaba angustiando e levando o adolescente a praticar atos para os quais ainda no est maduro, como, por exemplo: Se eu no ficar na festa com algum menino, eu vou queimar a cara. J estou com dezesseis anos e ainda sou virgem, sou taxada pelo meu grupo de careta .

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Possibilitar aos jovens um melhor conhecimento do seu prprio corpo, fazendo-os compreender de forma clara e objetiva como o funcionamento da reproduo humana. Organizar essa prtica atravs dos eixos norteadores que sustentam a direo, a articulao e a avaliao dos mesmos.
Contedos I - BUSCA DE IDENTIDADE: 1. Percepo de si mesmo: - Quem eu sou? - O que eu quero pra mim? 2. Reaes comportamentais: - Auto-afirmao. - Auto-imagem. - Auto-estima. II - MODIFICAES OCORRIDAS NA PUBERDADE E ADOLESCNCIA: - Relao com os pais. - Relao com os companheiros. - Relao com a sua prpria sexualidade. - Relao com o sexo oposto: namoro, ficar, beijo, intimidades sexuais. III - REPRODUO HUMANA: - Aparelho reprodutor feminino. - Aparelho reprodutor masculino. - Fecundao, gestao. - Parto normal e cesariana. - Gravidez inoportuna. - Mitos, tabus e crendices. - Doenas sexualmente transmissveis. - AIDS. - Anticonceptivos. Recursos Dinmicas de grupo Aula expositiva, slides, projetor de slides, transparncias, retroprojetor Vdeo-cassete e filmes Gravador Msica Quadro-de-giz Dramatizaes Barro

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Avaliao A caracterizao da avaliao est associada ao contedo, numa perspectiva interacionista. Deve ser trabalhado e desenvolvido, levando-se em conta a sua realidade dinmica. um processo em que se objetiva explicitar o grau de compreenso da realidade. Isso se dar atravs das dinmicas de grupo, exerccios escritos, dramatizaes, modelagem com barro etc. As avaliaes devero ser feitas de forma contnua e tambm com o coordenador do movimento Fernando Francisco Gis, que o lder do grupo e a pessoa que centralize as problemticas existentes. Dificuldades provveis Depois de ministrado o encontro, podem ocorrer as dificuldades de encaminhamento, devido ao fato de a comunidade no contar com psiclogo nem com mdico. Existe apenas um posto mdico destinado a atender os moradores da regio com problemas de sade. H necessidade de se fazer contatos e verificar os possveis locais pare onde os jovens com dvidas ou problemas de ordem sexual sero encaminhados. CONCLUSO A realidade brasileira em relao ao menor de rua alarmante. Existem polticas bsicas para atender s populaes mais pobres, que so rotuladas de polticas sociais e que, na verdade, no chegam a ocupar um papel de destaque e veracidade nos planos do governo, nas dotaes oramentrias, nem trabalham no sentido de diminuir as desigualdades sociais existentes. Se formos consultar os anais da Histria, iremos nos deparar com situaes referentes a crianas desassistidas. Um exemplo, em 1693, o rei de Portugal e Brasil, D. Pedro II, lembrou ao governo da Capitania do Rio de Janeiro que se a caridade no socorra as crianas, devia-se criar um imposto com essa finalidade. Entretanto, nada de mais consistente ocorreu. Hoje a situao continua. Sabe-se que as crianas oriundas das famlias de classes populares so sempre mal alimentadas e no contain com a famlia para ajud-las em suas necessidades psicoafetivas e intelectuais; tm que lutar para sobreviver. A infncia, a adolescncia, a busca de identidade so pontos comuns no ser humano, independentemente de nvel social. bvio

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que existem diferenas na formao de jovem de rua e naquele que possui uma famlia. Na busca de um local para desenvolver o tema escolhido para minha monografia, procurei conhecer um pouco a realidade brasileira e a realidade de Curitiba sobre meninos(as) de rua como tambm fazer um estudo sobre a psicologia da personalidade e sobre o desenvolvimento sexual baseado em Freud, Kolodny, Masters e Johnson, Kaplan e outros. De todos os locais pesquisados que desenvolvem trabalhos com meninos e meninas de rua, resolvi optar pela Comunidade Profeta Elias, por ter um lder que luta, interagindo integradamente com as crianas e adolescentes. Conta com dez educadores que deixam as suas famlias para atender s mais diferentes opes profissionalizantes; acolhem os menores de rua a fim de auxiliar no resgate da sua cidadania. A comunidade necessita de um programa de educao sexual, uma vez que os seus educadores no se sentem preparados para desenvolver essa proposta e existe o interesse dos jovens em aprender e entender mais a sua sexualidade e adolescncia. Veio, ento, o questionamento: - Ser que teria sentido desenvolver uma proposta de educao sexual para esta clientela? Minha resposta foi: Claro que sim, ser compensador e um grande desafio a ser enfrentado.

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Reviso

Asfixia Sexual: O Auto-Erotismo Fatal

Oswaldo Martins Rodrigues Jr.1

RESUMO
RODRIGUES Jr., O. M. R. Asfixia Sexual: O Auto-Erotismo Fatal. R.B.S.H. 2(2): 1992. A hipoxifilia uma prtica auto-ertica utilizada h vrios sculos, e que pode conduzir morte acidental. Em busca de aumento das sensaes de prazer sexual, a asfixia produzida por enforcamento, outros mtodos mecnicos ou qumicos. A prtica repetitiva entre os que a apreciam, sendo que, especialmente entre os homens, o travestismo, o uso de pornografia e outros fetichismos e dor so associaes correntes. A masturbao prtica comum e constante em conjunto asfixia sexual. Um fato importante a distino, nos casos fatais, diferenciando a prtica hipoxiflica dos suicdios, o que pode ser feito pelas caractersticas erticas presentes. Ao se reconhecer um praticante da hipoxifilia, este deve ser encaminhado ao terapeuta sexual para que possa desenvolver a conscincia a no vir a falecer devido ao prazer que busca. No se trata de impedi-los de continuarem a praticar o que desejam, mas de conduzi-los a compreender e aceitar seus limites, deixando de correr o desnecessrio risco de morte. UNITERMOS: Asfixia Sexual, Kotzwarrismo, Hipoxifilia, Auto-Erotismo.

1. Psiclogo clnico; terapeuta sexual associado ao Instituto H. Ellis. Recebido em 13.01.922 Aprovado em 21.01.91

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ABSTRACT

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RODRIGUES Jr., O. M. R. Sexual Asphyxia: A Deathly Autoeroticism. R.B.S.11. 2(2):1992. Hypoxyphily has been an autoerotic practice for centuries and can lead to accidental death. Practicers do so in order to achieve and augment sexual pleasure sensations through asphyxia by hanging, mechanical or chemical methods. It is a repetitive practice among the ones who enjoy it. Among men is usual transvestism, pornography and other fetichisms and auto-inflicted pain. Masturbation is frequent along asphyxia that would help to have a longer and stronger orgasm. Accidental death is due to failure in self-salvation apparatus, and must be differentiated from suicidal attempt. The differentiation can be easyly made by merely considering erotica around the dead. Upon the recognition of practicers of hypoxyphily, these should be sent to sex therapists in order help them develop and increase the state of conscience and not die from the pleasure they are seeking. UNITERMS: Sexual Asphyxia, Hypoxyphily, Kotzwarrism, Auto-Eroticism.

Como auto-erotismo devemos entender quaisquer aes que sejam conduzidas pela pessoa visando o prprio prazer sexual. Nesta definio incluam-se a masturbao, certas formas de clismafilia, masoquismo, coprolagnia, urofilia... Temos, no entanto, aquelas que podem conduzir morte do sujeito: a asfixia sexual. A asfixia sexual, tambm chamada de hipoxifilia e kotzwarrismo, considerada pelaDMS-III-R (2) uma forma de masoquismo sexual. Abrange a excitao sexual obtida por privao de oxignio produzida por lao, fio, saco plstico, mscara ou produtos qumicos (que produzem diminuio temporria da oxigenao cerebral por vasodilatao perifrica), ou compresso do trax, porm escapando asfixia antes da perda da conscincia. No romance Justine, de 1791, o Marqus de Sade (25) descreve um homem que se enforca para tentar experienciar o xtase sexual. Naquele mesmo ano a morte do msico Kotzwarra causou grande sensao. Uma mulher de nome Susannah Hill estava com ele na ocasio da morte e foi julgada por homicdio. Kotzwarra, a quem ela jamais vira antes, foi at a casa dela, e aps beberem e comerem, foram para um quarto nos fundos, onde ele pediu-lhe que cortasse o pnis ao meio, o que ela se negou a fazer. Ento, o msico lhe disse que gostaria de ser pendurado pelo pescoo por um breve perodo de tempo. Ela cortou as cordas aps alguns minutos, mas j se fazia tarde, seu corpo caiu ao solo sem vida (3). Walter (31) refere que a exausto foi usada como modo de intensificar a conscincia com a eliminao das sensaes corpreas

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e o maior segredo dos ensinamentos secretos. A prtica da asfixia sexual seria uma forma de aproximao da morte, sendo praticada em prostibulos selecionados na Europa do sculo passado. Visaria a induo da satirase, como Walker (31) denomina a manuteno da ereo peniana prolongada durante a relao sexual. Porm, aps um caso notrio de morte, os riscos foram considerados muito altos para o preo pago s madames pelo servio. No o enforcamento o ponto principal, mas sim a asfixia: resultante pela compresso dos vasos sanguneos, o que tambm pode ser conseguido por um saco plstico ao redor da cabea. 0 resultado a obnubilao da conscincia pelo decrscimo de oxignio no crebro. Se se dispara o reflexo sino-cartido, a inconscincia induzida, o que pode causar a morte. Janus, Bess e Saltus (17) referem que homens enforcados judicialmente tiveram orgasmos logo antes de morrer. Se for verdade, o orgasmo, nesses casos, produzido por reflexo espinal e no por asfixia (22). As mortes so acidentais devido falha do aparato para a produo de prazer sexual e falha do outro aparato para salvarem-se, caso necessitem. Prevalncia e Quadros Gerais da Asfixia Sexual Devido presuno de suicdio e dificuldades nos relatos, as estimativas de fatalidades derivadas da asfixia sexual variam muito. H relatos de duas a vinte ou trinta mortes a cada ano estimadas para a cidade de Los Angeles, nas dcadas de 60, 70 e 80. As estimativas nos Estados Unidos variam de quinhentas a mil pessoas por ano ou de uma a duas por milho de habitantes (3, 5, 7). Oitenta e nove por cento das fatalidades auto-erticas so por enforcamento, outros so por estrangulamento, sacos plsticos na cabea ou por inalao de agentes anestsicos, De um grupo de 132 pessoas mortas por asfixia com caractersticas de procura de aumento de prazer sexual, apenas cinco eram mulheres, embora ultimamente possa sermais visvel que mulheres tambm tm procurado tais atividades (5). A prtica mais comum em anglo-saxnicos e alemes do que entre negros e latinos nos EUA. So de classe mdia, inteligentes, vidos de conhecimentos e bastante ajustados socialmente (6,21,24). Porm, a prtica da hipoxifilia est em crescimento reconhecido, atingindo regies como Portugal e Escandinvia (5). As descries dessas pessoas contradizem-se e incluem desde alegres a depressivas, felizes no casamento, sensveis, fracas de vontade, femininas (18, 28). No h evidncias de distrbios psicticos, embora Litman e Sweringen (21) refiram depresso no-psictica.

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As pessoas que praticam a hipoxifilia relatam fantasias sexuais de asfixia ou de maltratos de outrem, ou que outras pessoas as asfixiam ou maltratam, ou de que escapam da morte por pouco. Nos casos fatais, geralmente o quadro reduz-se pessoa, mais comumente homem, que encontrada enforcada, na maioria das vezes com cordas ou amarraes auto-aplicadas. Estar parcial ou inteiramente vestido em roupas femininas. As indicaes comuns de suicdio inexistem, e, ao contrrio, h elementos sexuais presentes: fotografias e livros erticos e pornogrficos e palavras sexuais escritas no espelho do banheiro e nas paredes. Algumas vezes o pescoo protegido por cachecol ou toalha, e um espelho colocado de forma que ele possa se observar. Equipamento para auto-salvao geralmente encontrado no local. Pode haver sinais de dor auto-impingida com presilhas e alfinetes de roupas aplicados nos bicos dos seios e a genitlia machucada. O orgasmo (ejaculao) pode ter sido induzido por asfixia ou pela masturbao. A morte acidental parece decorrer da falha do equipamento instalado para a auto-salvao (15, 23, 30). Objetos introduzidos na vagina e no reto so comuns nesses casos (desde vegetais, pernas de mesas e absorventes femininos internos, at cones de sinalizao de trnsito), com os genitais expostos e com a presena de cremes, lubrificantes, cordas e fios amarrados aos genitais. As mulheres envolvidas em hipoxifilia no usam tantos apetrechos para a obteno de prazer sexual. Aparentemente o uso de laos amarrados ao pescoo, s mos, pernas e ps, com o controle voluntrio mantido, afasta o risco letal, o que produziria menos mortes entre as mulheres (4, 10). importante notar que os casos fatais so encontrados em locais prprios, como se j houvessem sido preparados para a prtica ertica repetida (15, 24). No homem comum o uso de pornografia, roupas incomuns e objetos para produzir dor, raros entre as mulheres. O fetichismo est presente nos homens, assim como apoios e locais bizarros, o que no ocorre com as mulheres (6). Como se Inicia a Procura da Asfixia pelo Prazer Orgstico H vrias formas pelas quais pode uma pessoa comear a usar a asfixia com cunhos sexuais, desde uma tentativa frustrada ou no muito convincente de suicdio introjeo de papis sexuais e tendncias homicidas. A descoberta da experincia de excitao por asfixia pode ocorrer numa tentativa no muito convincente de suicdio, como no caso do jovem de dezessete anos que comeou a se pendurar pelo pescoo

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com dez anos: Eu no estava realmente tentando me matar, mas estava pensando em como me sentiria se me enforcasse, ento eu experimentei! (26). Outro homem ao tentar se estrangular sentiu prazer, uma sensao que comparou a estar em alturas muito grandes, o que o conduziu a repetir a experincia. Seu maior momento de prazer ocorria justamente antes do fim do enforcamento, quando experienciava excitao orgstica. Exemplos como estes j eram descritos por Stekel (28). Outras formas de se descobrir o prazer da asfixia sexual observando a excitao sexual durante um ato que afete a respirao, a exemplo de prender o ar ou a hiperventilao, mesmo que relatados por outras pessoas ou pela literatura (14). Um corpo amarrado de um jovem auxiliar de padeiro, de 25 anos, foi encontrado trancado em seu quarto. Ele se vestia com roupas de mulher e estava amarrado cama. Uma meia de seda estrangulava seu pescoo. A polcia descartou a hiptese de assassinato ou qualquer tipo de brincadeira de mau gosto (1). Acredita-se que algumas pessoas, a exemplo do padeiro, devem ter a identidade de gnero no completamente estabelecida, similarmente aos travestis. O homem encontra sua mulher amante dentro de si mesmo com o auxlio de roupas femininas e o rebaixamento do estado de conscincia induzido por asfixia. Ento ele se transforma em homem e mulher, ama e amado. A imobilizao e a obnubilao da conscincia produziriam fantasias de reintegrao me original (23). Aparentemente essa obnubilao da conscincia se relaciona com a distoro da imagem corporal comparada ao comear a dormir, quando algumas partes do corpo so percebidas corretamente, enquanto outras partes so distorcidas (13). H auto-enforcamentos que podem se relacionar introjeo dos papis do assassino e da vtima concomitantemente, a exemplo do homem, de 33 anos, que foi encontrado pendurado pelo pescoo usando calo, suti, meias masculinas e seus culos; sua frente a ilustrao de uma mulher estrangulada vestindo apenas suti (26). Nesses casos sempre se encontra uma vida muito ativa em termos de fantasias. Outra situao exemplificada pelo rapaz de catorze anos cuja me o encontrou com o rosto azulado, masturbando-se na cama e com uma corda volta do pescoo. O caso foi interpretado como um esforo do garoto para no ter conscincia da prpria masturbao. Nessa situao o enforcamento serviria para punir-se da masturbao, mais do que uma tentativa para aumentar o prazer sexual (12). O incio encontra-se no comeo da adolescncia e mesmo antes (26). A idade mdia da morte de 26 anos e meio, variando de cerca dos nove anos at os oitenta, sendo mais comum entre as idades de doze a dezessete anos (3, 5); e, entre as mulheres, de dezenove a 68 anos. Geralmente solteiros (68%), o que talvez seja simplesmente explicado pela baixa idade dos casos fatais (6).

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Relao a Outras Parafilias

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Junto s mulheres no h evidncias de outras parafilias. A maioria dos homens fazia uso de bondage (51 %), ou seja, costumavam restringir seus movimentos, amarrando-se com cordas, correntes, algemas etc. (restrio fsica) ou com vendas aplicadas aos olhos (restrio sensorial). Tambm associava-se o masoquismo (12%) (flagelao, sovas, surras, chicotadas, espancamentos, cortes, choques eltricos, alfinetes e humilhaes por urolagnia ou coprolagnia), sendo que as fantasias masoquistas eram comuns aos sobreviventes (21). Ao serem descobertos, 22%o encontravam-se travestidos. O sadismo estava presente em 5 %, o fetichismo entre 9% e 16%, e 6% eram homossexuais (11). O travestismo muito comum pelo sentimento de humilhao em contexto sadomasoquista, assim como o infantilismo, com uso de fraldas a simbolismo de indefensvel. Um exemplo cinematogrfico, baseado em fatos reais ocorridos no Japo na dcada de 30, o filme 0 Imprio dos Sentidos, dirigido por Nagisa Oshima, em que o personagem principal estrangulado pela amante, a seu pedido, tendo as mos amarradas para no reagir e assim aumentar as sensaes sexuais de prazer. Fatalmente falece, o que conduz a amante, num surto psictico, a cortar-lhe o pnis. Ela encontrada dias depois pela polcia, ainda vagando pelas ruas de Tquio, segurando os restos do amante. Outras Formas Correlatas de Asfixia Sexual Algumas fatalidades auto-erticas no se devem asfixia por enforcamento. Por exemplo, um homem foi encontrado morto com esperma nas virilhas; sua frente, a gravura de um cavalo penetrando o nus de um homem que estava amarrado barriga do animal; havia evidncia de que ouvia a gravao de cavalos relinchando. Esse homem morrera ao inalar exageradamente propelente de aerossol (9). Outra prtica auto-ertica perigosa o uso de eletricidade de corrente alternada. Um caso fatal foi do homem encontrado com os tornozelos e pulsos amarrados, com calcinhas enfiadas na boca, e um fio eltrico no bico do peito e o outro plo no nus; usava uma camisinha no pnis! Em outro exemplo, um homem foi encontrado nu com roupas femininas perto de si e com fios ligados ao peito e ao nus (8). A eletricidade gerada por transformadores eltricos de trens de brinquedo, televisores, abajures e aspiradores de p tambm j foi utilizada, causando a morte do praticante (16, 19, 27, 29). Nos EUA, h inclusive um aparelho chamado Shocker, que funciona a bateria, com quatro eletrodos: um para insero anal, um para o pnis ou vagina e um para cada bico dos seios (3).

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Guisa de Concluses Nessas perspectivas, deve-se atentar para no confundir o suicida com a pessoa que procura obter prazer sexual aumentado por meio do uso de tcnicas de estrangulamento, enforcamento, asfixia. O elemento sexual ertico presente o que diferenciar o suicida da asfixia com objetivos sexuais. Por se tratar de variao sexual que pode produzir a morte, ao se descobrirem pacientes com tais preferncias sexuais, cabe ao profissional de sade explicitar e esclarecer o risco de vida. Nos casos em que se conclua, aps minucioso exame psicolgico, que se trata de condio psicopatolgica (o que no parece ser a norma) ou confuses de identidade de gnero, os tratamentos psicolgicos adequados devem ser prescritos. No caso de pessoas que se utilizam de equipamentos movidos a corrente continua (a exemplo do citado Shocker), sem aparente risco de vida, no cabe ao profissional de sade implicar com a preferncia sexual do paciente, ao que feriria a atuao tica profissional. Naturalmente, nesses casos ainda h a possibilidade de condies psicopatolgicas de personalidade que mereceriam ateno. Tambm atuar com a abordagem psicoteraputica quando o sujeito estiver em dissonncia com suas prticas, desejando deix-las. O tratamento psicolgico de pessoas com tais predisposies sexuais deve ser cuidadoso, provavelmente com acompanhamento psiquitrico e com possvel use de medicao nos casos que o meream, para que o risco racional de morte no seja ultrapassado, Tambm se trata de abordagem psicolgica em que mais adequada a atuao de psicoterapeuta familiarizado com as tcnicas especficas em sexualidade (20). O encaminhamento se faz necessrio to logo se descubram tais fatos. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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A Abordagem Psicodinmica no Tratamento da Sexualidade

Sidnei Roberto Di Sessa1 Oswaldo Martins Rodrigues Jr.2

A psicanlise, desde sua criao, vinha se tornando cada vez mais de difcil acesso s pessoas que necessitavam de psicoterapia para a liberao de possveis traumas e preenchimento de lacunas que pudessem ter ficado em suas vidas. Essas dificuldades provinham, primeiramente, de ordem financeira, uma vez que a tcnica psicanaltica que trabalha atravs das chamadas resistncias (mobilizaes internas que tm como objetivo deixar inconscientes os fatos que possam ser negativamente marcantes) necessita de trs a quatro atendimentos semanais, o que naturalmente conduz a alto custo, alm de grande disponibilidade de tempo durante a semana (uma hora diria para as sesses). Sem contar as dificuldades trabalhistas para se ausentar do emprego em horas imprprias para o tratamento. Como tambm acontece s vezes, so necessrios muitos anos para que o paciente atinja o equilfbrio de personalidade almejado. Percebendo essas dificuldades, um grupo de psicanalistas desenvolveu uma nova proposta de abordagem psicoteraputica: a psicodinmica ou psicoterapia psicodinmica. Essa abordagem se utiliza do referencial terico da psicanlise, porm no emprega suas tcnicas, tendo como objetivo encurtar o processo teraputico e o nmero de sesses por semana, o qual reduzido a uma ou no mximo duas sesses. Para trazer o cliente/paciente elaborao, podem-se utilizar tcnicas que variam de acordo com a dinmica de

1. Psiclogo associado so Instituto H. Ellis (SP). 2. Psiclogo associado ao Instituto H. Ellis; mestrando em Psicologia Social pela PUC-SP. Recebido em 13.01.92 Aprovado em 21.01.92

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personalidade do indivduo assim como do corpo terico do terapeuta, sempre objetivando um resultado especfico a preestabelecido (um exemplo o oferecido por Milrod e Shear, 1991). Segundo Luborsky e cols. (1988), a psicodinmica objetiva trs aspectos de mudanas: 1. Obteno de relao de ajuda. 2. Obteno de compreenso (insight). 3. Incorporao dos ganhos. Portanto, um profissional que deseje trabalhar com a abordagem da psicodinmica necessita, alm de dominar todo o corpo terico psicanaltico, conhecer tambm algumas outras abordagens tericas em psicologia e suas tcnicas, para que possa, ento, ter desenvolvida uma forma prpria para a abordagem do cliente/paciente, e no se perder em falsos ecletismos tericos. O que existir o ecletismo tcnico, j defendido por importantes psicoterapeutas, a exemplo de Lazarus. Ao terapeuta cabe a habilidade teraputica em: 1. Facilitar ao paciente experienciar a aliana de ajuda, produzindo apoio. 2. Envolver o paciente pela auto-expresso e lev-lo a adquirir a autocompreenso. 3. Assistir o paciente na interiorizao dos ganhos (Luborsky a cols., 1988; Luborsky, 1990). importante ressaltar que a psicodinmica no constitui necessariamente uma terapia breve. Trata-se de poder ser breve como em qualquer outra abordagem, uma vez que se focalizem um ou mais focos para a atuao - desde que parta da solicitao do cliente -, a especialidade do terapeuta, e que este acredite que o trabalho possa ser feito dessa forma. Segundo Malan (1981), o sentimento encoberto que produz os possveis sintomas-queixas do paciente atingido atravs da utilizao do modelo da interligao de dois tringulos (vide figura 1). Ao primeiro tringulo denominamos de conflito, no qual encontramos a defesa, a ansiedade e o sentimento encoberto. Esse tringulo dirigido a uma ou mais contingncias da trade da pessoa: o outro (O), a transferncia (T) e os pais (P). A atuao do terapeuta acontece ao fazer emergir o fator precipitante e a interpretao das ligaes entre O e P; ao ocorrer a transferncia, o terapeuta reage, provocando a interpretao entre T e O, propiciando a melhoria das relaes do paciente com o mundo exterior. O sentimento encoberto trata-se com freqncia de um impulso. A transferncia aqui referida aquela do aqui e agora. Os pais referem-se com freqncia ao passado distante. O outro (O) o passado, geralmente atual. No caso da sexualidade, pode-se trabalhar psicoterapicamente de forma focalizada, devido opo do cliente e ao feeling teraputico do

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profissional, pois muito comum que os pacientes, envolvidos pela ansiedade em resolver o problema o mais rpido possvel, queiram, ou at mesmo peam, uma focalizao de determinado problema ou conflito a ser solucionado. Porm, pode ficar claro ao profissional, e comprovado durante a avaliao psicolgica, que devido dinmica de personalidade do paciente, seja necessrio v-lo como um todo para depois conseguir trabalhar os aspectos sexuais de forma mais direta e objetiva, focalizada, ou mesmo focalizar imediatamente outras reas da personalidade que, perturbadas, causam diretamente o problema sexual. Nesses casos poderamos iniciar o processo psicoteraputico com uma abordagem de apoio, na qual trabalharamos enfocando o refortalecimento do ego do indivduo, pois muito comum que este esteja fragilizado devido problemtica sexual que vem enfrentando. Nesses casos, o objetivo da terapia de apoio proporcionar ao paciente a companhia especializada que lhe mostre compreenso a questione seu posicionamento, o que ir aclarar coisas, como, por exemplo, que para ser homem no necessrio ter um pnis ereto em todas as oportunidades; que muito comum durante o transcorrer da vida de todo homem a ocorrncia de eventuais falhas ou perodos de falhas sexuais; e que h muitos aspectos cotidianos relacionados s vivncias de falhas sexuais por homers com queixas de disfuno ertil. Utilizam-se para essas abordagens tcnicas que no pertencem obrigatoriamente ao corpo psicanaltico, mas que precisam ser dominadas pelo psicoterapeuta, para que sejam empregadas de forma objetiva e adequada. Aps a abordagem inicial de suporte de ego, poderiamos entrar na fase de terapia reconstrutiva. Essa forma de abordagem proporcionaria ao paciente o insight (compreenso interna do problema), fase em que, para que o paciente possa suportar os sentimentos negativos que experimentar, ser necessrio um ego mais reforado. S a, ento, ele ter condio de perceber as causas de seu estado atual (caso a disfuno sexual seja de etiologia psicolgica), ou ento ter como superar o problema sexual da melhor maneira, sem desenvolver sintomatologia paralela (caso a etiologia da disfuno sexual seja orgnica), em especial no caso de intervenes cirrgicas. Temos ainda a terapia de forma reeducativa (na qual se encaixam os terapeutas sexuais, ou seja, os terapeutas que focalizam a sexualidade de seus pacientes para o trabalho psicoterpico) atravs da qual se procede a orientaes especficas para o paciente, que tambm est desinformado, e em conseqncia dessa desinformao vive um conflito, ou a este chega por desenvolvimento de condies comportamentais e ambientais que no compreende. A reestruturao comportamental e cognitiva conduzir o paciente nessas condies a solucionar o problema sexual. Nem sempre se faz necessrio que o paciente compreenda o desenvolvimento do distrbio sexual e suas origens (insight); a reestruturao comportamental

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modificar a ao das causas, impedindo-as de retornar ao. Essa reestruturao comportamental conseguida por tcnicas desenvolvidas desde a dcada de 50 (Wolpe,1981; Masters e Johnson,1985; Kaplan,1977,1982,1983,1989; Munjack e Oziel, 1984). A terapia sexual, utilizada dentro da abordagem psicodinmica, vista como uma forma de abordagem focalizada, aplicada a pacientes cujas avaliaes psicolgicas no apresentem alteraes psicopatolgicas de personalidade que poderiam interferir no processo de reestruturao comportamental e cognitiva. Note-se que uma forma de psicoterapia reeducativa. Por exemplo, um homem que perde a ereo peniana durante o coito, e como conseqncia deixa de se sentir identificado com o papel scio sexual masculino que lhe fora atribudo socialmente e por ele introjetado desde a primeira infancia (tringulo de conflito). Ele passa a se inferiorizar e se comparar, invejar os amigos e parentes, fugindo de festas e reunies e de qualquer ocasio em que possa haver comentrios sobre o assunto sexo. Essa retrao social trar outras dificuldades emocionais para o nosso paciente, alm de possvel desestruturao conjugal e de personalidade, distrbios afetivos e outros desequilbrios, atrapalhando o trabalho e impedindo o lazer e outras formas de satisfao pessoal. A focalizao do distrbio sexual atravs do reforo das defesas do ego (terapia de apoio) far com que ele retome os contatos scio-afetivos (aqui entra o outro tringulo, no qual o terapeuta, ao produzir a emergncia do conflito, propicia a transferncia para a relao teraputica e a ligao entre o terapeuta e o passado conflitante do paciente). Ao contrrio, a utilizao de tcnicas de melhoria de relacionamento social seria destituda de senso (equivaleria terapia reeducativa), posto que a dificuldade de relacionamento interpessoal, que em outras situaes seria adequadamente tratada com tcnicas assertivas ou de expressividade emocional, no o problema primeiro, mas sim secundrio ao conflito gerado pela disfuno ertil. Na abordagem psicodinmica da sexualidade podemos nos utilizar de tcnicas psicoteraputicas de quaisquer corpos tericos dos quais tivermos conhecimentos, sempre acompanhando, para isto, a dinmica de funcionamento de pacientes e objetivando um resultado especfico. No caso de distrbios de comportamento sexual, ou seja, disfunes sexuais, como a exemplificada disfuno ertil, tcnicas comportamentais so as mais adequadas. Kaplan (1977, 1982, 1983, 1989) conduz sua abordagem psicodinmica de consultrio, prescrevendo concomitantemente medicaes antidepressivas, ansiolticas, tcnicas de modificao de comportamento e de terapia sexual, alm de se utilizar de correes cirrgicas para os casos em que se faam necessrias. Abordagens multidisciplinares anlogas so atualmente utilizadas no Brasil (Rodrigues Jr., 1991a, b; Di Sessa e cols., 1991; Costa e cols., 1991; Reis e Rodrigues Jr., 1991).

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Figura 1 - Esquema dos dois tringulos que se interagem fornecendo a explicao para a formulao psicodinmica.

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Pesquisa

Una Experiencia de Educacin Sexual en la Escuela Permanente de Adultos

C. Pastor1 M. Prez Conchilo2 J.J. Borrs3 M. Moro4

INTRODUCCIN La educacin sexual en nuestro pas (Espana) no goza de una atencin normalizada. Se mantiene la creencia popular de que la sexualidad es un hecho natural y espontneo, y por to tanto no require de aprendizaje. Es ms, son muchas las personas que lo consideran un asunto de mbito privado. La escuela en todo caso debera ensear sobre biologa o reproducin, lo cual de todos modos sera vlido para nios y adolescentes, pero nunca para adultos. El reto fu, por parte de un grupo de profesionales de la sexologa, dar cabida a un curso de educacin sexual dentro de la escuela de adultos. La experiencia se llev a cabo en una escuela de adultos em Valencia (Espaa). Personalmente partimos de un planteamiento de la sexualidad que, como cualquier otra conducta no slo biolgica sino tambin social, resulta mayoritariamente del aprendizaje, es decir, de un proceso de interaccin individuo-medio. Y como, en lo que respecta a Ias personas, ningn proceso se puede hoy por hoy dar por terminado, consideramos que el adulto es susceptible de un aprendizaje continuado de la sexualidad. Este sera, pues, nuestro objetivo ms general.

1. Sexlogo. 2. Sexlogo. 3. Sexlogo. 4. Sexlogo. Recebido em 16.10.91

Aprovado em 26.10.91

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Dos razones ms nos impulsaron a emprender dicha tarea. Por una parte, no podemos olvidar nuestro pasado histrico ms reciente, donde los adultos hemos sido educados, y donde la sexualidad era considerada materia tab. Se trata ahora de llenar ese supuesto vacio, a fin de reinterpretar la realidad en funcin de las circunstancias actuales. Por otra parte, la mayora de la poblacin adulta tiene, o est prxima a tener, preocupaciones educativas respecto de sus hijos. No ser necesario remarcar la importancia de este hecho de cara a un aprendizaje normalizado de la sexualidad. Adulto, pues, no es sinnimo de madurado em trminos absolutos, pero s que las personas adultas cuentan con opiniones y experiencias que ser necesario valorar, ya que ambas conforman nuestra conducta cotidiana. Primero detectamos la demanda concreta en materia de sexualidad. Pero tambin nos interesaba sobre todo conocer sus actitudes hacia el hecho sexual, puesto que consideramos que ningn trabajo educativo lo es realmente sin que promueva un cambio en las actitudes. Tratndose de sexualidad, pensamos que dicho cambio debe orientarse hacia el igualitarismo, libertad, aconfesionalidad, humanismo, permisividad, placer... y todo aquello que contribuya a la satisfaccin y disfrute de la misma. Para terminar, esperbamos que con esta experiencia los adultos pudieran ser ms conscientes de sus necesidades sexuales, disfrutar de su sexualidad y contribuir al desarrollo de su felicidad. METODOLOGA La muestra inicial era de 97 personas (82 mujeres y 15 hombres) con una edad media de 34,5 aos (S.D. = 10.8, Rango = 16-57). El nivel econmico era medio-bajo. Nuestro propsito era, como hemos comentado en la introduccin, organizar un curso de educacin sexual destinado a adultos. Necesitbamos conocer, em primer lugar, cules eran las actitudes de dicha poblacin hacia la sexualidad. Para ello revisamos los cuestionarios nacionales e internacionales disponibles sobre el tema. Nos decidimos por dos escalas construidas en Valencia y publicadas en un trabajo titulado L Alliberament sexual dels joves, mite o realitat (La Liberacin sexual de los jovenes, mito o realidad) (Xamb, 1986). Se disearon a fin de evaluar el ndice de igualitarismo Escala de Actitudes ante la Igualdad de los Sexos (E.A.I.S .), y la tolerancia sexual Escala de Actitudes de Tolerancia Sexual (E.A.T.S.) de los jvenes adolescentes. Las consideramos adecuadas para nuestro propsito dado que no presentaban sesgos culturales, y trataban dos aspectos que nos interesaban especialmente: la diferencia de roles masculino y feminino,

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y la tolerancia sexual. Adems, siempre caba la possibilidad en el futuro de comparar los resultados de ambos trabajos, por supuesto, tomando en consideracin sus diferencias paramtricas. En segundo lugar, dado el rango de edad, la mayora de Ia muestra poda mantener relaciones ms o menos estables de pareja. Obtuvimos datos al respecto a partir de la escala de ajuste marital de Oxford. Finalmente, necesitbamos un cuestionario que nos proporcionara datos sociolgicos, el cual construimos al efecto. En el mismo incluimos adems preguntas sobre Ia opinin que les mereca la educacin sexual, su deseo o no de participar en un curso, fuentes de informacin sexual, influencia de la religin, si tenan o no hijos, uso de anticonceptivos; y dos items donde se les peda que mencionaran al menos tres temas sobre los que les gustara tener informacin, y tres preguntas concretas a las que siempre les habra gustado encontrar respuesta. A partir de tales datos evaluamos su demanda de educacin sexual, y en relacin con los diferentes grupos de edad y sexo. Tales necesidades y el anlisis de las actitudes sirvieron de base para confeccionar el programa educativo, con objetivos, contenidos y actividades, temporalizado a to largo de 8 horas, 2 diarias, hasta un total de 4 sesiones. A nivel pedaggico, la metodologa vena definida por el procedimiento inductivo de partida, trabajandose los contenidos desde las siguientes fases: 1. Informacin al grupo de la demanda subjetiva. 2. Una fase de objetivacin y sintesis a partir del descubrimiento de las relaciones entre el total de las preguntas. 3. Un momento de informacin cientfica sobre los contenidos. 4. Discusin y establecimiento de conclusiones as como pautas concretas de actuacin. El ltimo paso fue la evaluacin de la experiencia. Les pedimos su valoracin personal de cada uno de los momentos del proceso. Para conocer su nivel de asimilacin de los contenidos se les pas una prueba de Verdadero-Falso. Finalmente, para conocer si el proceso educativo haba incidido de alguna manera en sus actitudes, les administramos nuevamente las mencionadas escalas, pasando al anlisis y conclusiones finales sobre los resultados. COMENTARIO A partir de los resultados en relacin con su demanda de informacin (tres temas y tres preguntas concretas que posteriormente agrupamos dentro de cada uno de los temas), pudimos determinar cuales eran sus necesidades manifiestas de educacin sexual. Los diferentes temas respecto del total de peticiones se exponen en la tabla l.

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Un primer aspecto que llama nuestra atencin, es la gran demanda de informacin, as como la amplia variedad de temas y preguntas concretas en contraste con la creencia del adulto como sexualmente maduro. El programa de contenidos del curso se disen fundamentalmente desde la mencionada demanda. Las dificultades de su puesta en prctica se relacionaron con la amplitud del programa, en contraste con la poca disponibilidad horaria, 8 horas, de las cuales la mitad estaban fuera del horario lectivo. Esta circunstancia dificult an ms la asistencia, debido a las numerosas responsabilidades sociales a las que la poblacin de educacin de adultos generalmente debe hacer frente. Ms que una discripcin exahustiva de contenidos se trataba de sensibilizar respecto de las necesidades educativas de los adultos sobre sexualidad, de ah que se prescindiera de medios audiovisuales y se enfatizara en el debate en grupo y explicaciones particulares. El otro aspecto de inters, a fin de profundizar en el trabajo educativo, eran las actitudes. En la figura 1 podemos observar las distintas correlaciones de las mismas, con algunas variables sociolgicas manejadas.

Figura 1 - Correlaciones entre Actitudes y Variables Sociolgicas. De nuestros resultados podemos concluir: Que las mujeres presentam una tendencia ms decidida al igualitarismo. Que los que consideram necesaria la educacin sexual muestran actitudes ms igualitarias respecto de los roles de sexo; y son sexualmente ms permisivos. As mismo, presentan actitudes ms igualitarias y permisivas los que desean participar en un curso de educacin sexual. Las personas religiosas puntuam ms bajo en igualitarismo y permisividad que los que no se consideran religiosos. A ms edad las actitudes son menos permisivas.

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Una peor relacin de pareja correlaciona con actitudes menos permisivas. Y peor relacin de pareja se traduce tambin en menor deseo de participar en un curso de educacin sexual. De los anlisis descriptivos test-retest podemos concluir: En cuanto a la igualdad de los roles de sexo: -En los aspectos relacionados con la igualdad en el mbito familiar (fig. 6) observamos una decidida tendencia hacia el igualitarismo que aumenta en el retest, bajando tambin la indiferencia y el no igualitarismo. - Respecto de la igualdad en el mbito sexual (fig. 7) llama nuestra atencin los porcentajes de indiferencia ms altos comparado com los otros mbitos, lo que nos hace pensar en una mayor dificultad para definirse, o menor claridad respecto de la igualdad de los sexos en el terreno sexual. Gratamente, aqu es donde se producen los mejores resultados educativos en trminos de cambio de actitudes test-retest. - En la figura 5 podemos observar el comportamiento de la muestra test-retest respecto de la igualdad en el mbito social. Tambin aqu concurre un cambio de actitudes, tanto desde la indiferencia como de las posturas menos igualitarias. En cuanto a la permisividad sexual: - Los aspectos de permisividad sexual se revelan todos de mayor dificultad que los anteriores de roles (al igual que ocurra entre stos mismos respecto del mbito de igualdad sexual), lo cual puede ser observado por los menores ndices de permisividad comparado con los de igualitarismo, y los mayores ndices de indiferencia. Tanto para homosexualidad (fig. 2), relaciones heterosexuales (fig. 4) e masturbacin (fig. 3), podemos concluir que: El curso ha producido cambios test-retest hacia actitudes ms permisivas. Que las dificultades se relacionan de mayor a menor para los mbitos de homosexualidad, masturbacin y relaciones heterosexuales. Que los cambios han sido ms importantes respecto de los mbitos que entraaban mayor dificultad. Que los cambios hacia actitudes ms abiertas ocurren fundamentalmente con el concurso de la indiferencia, y muy poco respecto del apartado de los no permisivos. Finalmente, estos dados nos llevan a la conclusin de focalizar en estas reas posteriores trabajos educativos, as como, a nivel de mtodo, secuencializar las sesiones de forma distancia da para que posibilite revisiones de estos temas, y una mejor asimilacin de los cambios.

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En la figura 8 se muestran los grficos comparativos test-retest para ambas pruebas de actitudes por el procedimiento de Mann-Whinney U, resultando significativas las diferencias sobre igualdad de roles de sexo (p. 0.15). La evaluacin de los contenidos result satisfactoria en general. Respecto de la valoracin del curso por parte de los alumnos extraemos los puntos ms coincidentes: - La experiencia fue valorada como positiva por todos los asistentes. - Referan haberse dado cuenta de: Las pocas ocasiones que han tenido de tratar el tema con claridad y naturalidad. Que tenan poca informacin y demasiados prejuicios, y ahora pueden entender otros puntos de vista. Que los adultos tienen necesidad, noslo de ampliar susconocimientos, sino tambin de revisar sus actitudes con respecto a la sexualidad. Que entienden mejor a los jvenes, y sienten que tienen ms cosas claras, etc. - Sugieren adems que el curso se realice con ms tiempo, durante las horas lectivas y a lo largo del curso escolar. Para terminar, pensamos que nuestros objetivos se han cumplido, y hoy estos adultos, no slo cuentan con ms recursos educativos para con sus hijos, sino que adems son ms conscientes de sus propias necesidades de educacin sexual.

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Figura 8- Cuestionarios de actitudes. Comparaciones entre Test y Retest.

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Un Estudio Sobre Conocimientos y Actitudes Hacia la Sexualidad en la Vejez

M. Moro1 J. J. Borrs-Valls2 M. Prez-Conchillo3

1. INTRODUCCIN En Espaa, como en otros pases occidentales, existeun creciente inters por la salud y calidad de vida. Esta es una consecuencia lgica de aumento de la esperanza de vida y de la edad media de la poblacin en estos pases. Hablar de salud sexual en la vejez supone un cambio respecto al punto de vista tradicional que considera nicamente la dimensin reproductiva del sexo. Consideramos que es esencial un cambio de actitudes en la sociedad acerca del sexo, en general y en particular acerca de la sexualidad en los ancianos. Este cambio nos permitir hablar acerca de salud en trminos de sus aspectos fsico, psquico y sexual, segn la definicin de la O.M.S. En el Instituto Espill de Valencia (Espaa) estamos interesados en el desarrollo de programas de intervencin relacionados con la salud sexual en la vejez. Como un primer paso en esta direccin se realiz el presente estudio. Los objetivos que nos propusimos fueron los siguientes: 1) Conocer cul es el conocimiento sobre sexualidad en los ancianos que poseen los estudiantes universitarios espaoles (pre y postgraduados), teniendo el cuenta las disciplinas a las que se dedican (distinguiendo ciencias de la salud y ciencias sociales).

1. Sexlogo. 2. Sexlogo. 3. Sexlogo. Recebido em 16.10.91

Aprovado em 26.10.91

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2) Conoceas actitudes hacia la sexualidad que tienen los estudiantes. 3) Explorar las relaciones potenciales entre conocimiento y actitudes en las muestras estudiadas. 2. MTODO Como instrumento de medida se escogi la versin espanola de la Scale for the Assessment of Attitudes and Knowledge Regarding Sexuality in the Aged (ASKAS) (White, 1982). La traduccin fu publicada por Hammond (1990). Denominamos al cuestionario Escala de Actitudes y Conocimientos sobre Envejecimiento y Sexualidad (FACES). La muestra estaba constituida por 71 hombres y 134 mujeres (media de edad = 21, desviacin tpica = 6.58). Se compona de dos submuestras. La primera (N = 122) estaba formada por estudiantes de la Escuela de Estudios Empresariales de la Universidad Jaume I de Castelln (Espaa) (media de edad = 18.32, DT = 1.76). A este grupo lo consideramos no relacionado con la salud y lo denominamos Estudiantes de Ciencias Sociales. La segunda submuestra (N = 83) tena una edad media = 26.57 y DT = 7.89 y se denomin como grupo de Estudiantes de Ciencias Sociales. Estaba formada a su vez por los siguientes grupos: - Estudiantes de segundo curso de la Licenciatura em Psicologa (Universidade Jaume I de Castelln) (N = 31, Edad: media = 21.45, DT = 4.27). - Estudiantes postgraduados del primer ao del curso denominado Envejecimiento y Salud de la Universidad de Valencia (N = 20, Edad: media = 33.2, DT = 9.35). -Estudiantes postgraduados del primer ao del Curso de Formacin de Terapeutas Sexuales del Instituto Espill de Valencia (N= 21, Edad: media = 33.2, DT = 9.35). -Estudiantes postgraduados del segundo ao del Curso de Formacin de Terapeutas Sexuales del Instituto Espill de Valencia (N=11, Edad: media = 30.8, DT = 7.37). 3. RESULTADOS E DISCUSIN Conocimiento Como se puede observar en la figura 1, el grupo con la puntuacin ms alta fu el de Estudiantes de Terapia Sexual (2), seguido por los estudiantes del curso Envejecimiento y Salud.

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Figura 1 - Puntuaciones en la Escala de Conocimientos de los cinco grupos de estudiantes.

En la figura se muestra la estadstica descriptiva de los resultados en la Escala de Conocimiento en los cinco grupos originales. Se han ordenado las barras en funcin de las puntuaciones. Estos resultados no son sorprendentes teniendo en cuenta que los cursos de Terapeutas Sexuales incluyen temas relacionados con envejecimiento y sexualidad. Por otra parte, los estudiantes del curso de postgrado Envejecimiento y Salud eran profesionales que trabajaban en el campo de la asistencia geritrica (personal de residencias geritricas, especialistas mdicos, psiclogos).

Figura 2 - Puntuaciones en la Escala de Conocimientos de los dos grupos de estudiantes por especialidades.

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Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante un anlisis de varianza ANOVA que fu significativo con una probabilidad p < 0.000. En la figura 2 se muestra la estadstica descriptiva de los resultados en la Escala de Conocimiento en los dos grupos globales (1) Esdudiantes de Ciencias de la Salud y (2) Estudiantes de Ciencias Sociales. Empleamos la prueba U de Mann-Whitney para comparar los dos grupos ya que el test de Bartlett para la homogeneidad de las varianzas result no ser significativo, La comparacin entre las puntuaciones de los dos grandes grupos fu significativa (p < 0.000).

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En las tablas 1 e 2 se resumen los anlisis psicomtricos de la Escala de Conocimiento del EACES. El anlisis de dificultad de los tems indic como preguntas ms difciles las siguientes: - Item n 26: consumir muchos cigarrillos disminuye el deseo sexual. - Item n 21: lo que determina la frecuencia de las relaciones sexuales en las parejas mayores es el inters del marido en tener relaciones con su mujer. -Item n 19: los hombres mayores tienen menos necesidad de eyacular y mantienen la ereccin del pene durante ms tiempo que los hombres ms jvenes. -Item n 25: la actividad sexual masculina declina ms que la actividad sexual femenina, con la edad. Y los ms fciles: - Item n 20: los varones y mujeres mayores no pueden ser companeros sexuales porque necesitan estimularse sexualmente con compaeros ms jvenes, - Item n 28: el miedo a no poder realizar el acto sexual inhibe la capacidad de realizarlo, en los varones mayores. - Item n 29: es muy probable que el cese de la actividad sexual se produzca en la vejez debido, fundamentalmente, a factores sociales y psicolgicos ms que biolgicos. - Item n 24: la frecuencia de la actividad sexual disminuye en las personas mayores. En la figura 3 se presenta la estadstica descriptiva de los resultados de la Escala de Actitudes en los cinco grupos orginales. Destacamos el interesante cambio aparecido con respecto al orden de los grupos con respecto a la Escala de Conocimientos (ver figura 1). Sin embargo, hay que advertir de la existencia de desviaciones tpicas muy altas.

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Figura 3 - Puntuaciones en la Escala de Actitudes de los cinco grupos de estudiantes.

Debido a la alta variabilidad intragrupos mencionada (el test de Bartlett fu no significativo) las comparaciones entre los grupos originales se realizaron mediante la prueba de anlisis de varianza no paramtrico Kruskal-Wallis. Las diferencias fueron significativas con una p < 0.000. En la figur 4 se representa la estadstica descriptiva de las puntuaciones en la Escala de Actitudes en los dos grandes grupos de estudiantes.

Figura 4 - Puntuaciones en la Escala de Actitudes de los dos grupos de estudiantes por especialidades.

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El anlisis del nivel de permisividad de los items revel que los que obtuvieron puntuaciones menos permisivas fueron los seguientes: -Item n 36: las personas mayores (ms de 65 anos) tienen poco inters por la sexualidad. -Item n 52: la masturbacin es una prctica aceptable en los varones mayores. -Item n 53: la masturbacin es una prctica aceptable en las mujeres mayores. -Item n 40: los geritricos no tienen obligacin de brindar privacidad a los residentes que desean estar slos en sus cuartos o en pareja. - Item n 61: las relaciones sexuales fuera del contexto matrimonial son siempre desacertadas. Por otra parte, los tems con puntuaciones ms permisivas fueron: -Item n 39: los residentes de los geritricos deberan vivir en distintos pisos o alas de edificio, segn el sexo. - Item n 43: si un familiar de edad avanzada viviera en un geritrico y tuviese relaciones sexuales con otro residente, le cambiara de institucin. -Item n 49: si me enterase de que algunos residentes tienen relaciones sexuales, me quejara a la administracin. - Item n 37: una persona mayor que muestre inters por el sexo provocar su propia desgracia. La comparacin entre estos dos grupos se realiz mediante la prueba T, que fu significativa (p < 0.000). En el marco de programas educativos y con una aplicacin de testretest, Hammond (1979) encontr un incremento en el conocimiento y actitudes ms permisivas en el personal de residencias geritricas. White (1982) encontr resultados similares en una muestra de ancianos residentes en institucienes. En nuestro trabajo hemos intentado comprobar si el nivel de conocimientos acerca de la sexualidad en los ancianos y las actitudes acerca de este tema estn relacionadas, en una muestra de estudiantes universitarios. Si esto es as, sera suficiente con aumentar el nivel de conocimientos para potenciar las actitudes ms tolerantes hacia la sexualidad en la vejez. Las correlaciones entre las puntuaciones en la Escala de Conocimientos y la Escala de Actitudes fueron significativas en casi todos los grupos, con la excepcin de los estudiantes de primer ao del curso de Terapeutas Sexuales y de los estudiantes del curso de

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postgrado Envejecimiento y Salud. Estos resultados confirman slo en parte los supuestos que acabamos de presentar. En el caso de los estudiantes de primer ao de Terapeutas Sexuales, sus actitudes fueron ms permisivas de to que se esperaba segn sus conocimientos. El caso contrario es el que nos encontramos en el grupo de estudiantes del curso Envejecimiento y Salud. Sin embargo, hemos de sealar que en ambos casos las varianzas fueron muy altas (ver figuras 3 y 4). BIBLIOGRAFIA
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Disfuno ertil Secundria: Aceitao de Tratamento e a Determinao de Etiologia pelo Paciente

Oswaldo Martins Rodrigues Jr.1 Madalena Sartori2 Moacir Costa3

RESUMO
RODRIGUES Jr., O. M.; SARTORI, M. & COSTA M. Disfuno Ertil Secundria: Aceitao de Tratamento e a Determinao de Etiologia pelo Paciente. R.B.S.H. 2(2). 1992. O paciente homem que procura diagnstico e tratamento para disfunes sexuais pode ter em mente possveis razes causais para tais disfunes. Essa crena prvia da etiologia da disfuno ertil secundria pode relacionar-se com a aceitao dos possveis tratamentos, para o que estudou-se retrospectivamente 201 pacientes atravs das informaes obtidas nas entrevistas de anamnese e psicolgica, parte de diagnstico multidisciplinar daquela queixa. A etiologia mais referida pelo paciente foi a orgnica (57%), seguida da psicolgica (40,46%). A psicoterapia, ou terapia sexual, foi indicada a 61% dos pacientes, sendo aceita por 56%; a aceitao maior deu-se entre os pacientes que se outorgavam causas scio-educacionais (100%), psicolgicas (61%), que no tinham hipteses a priori (60%) ou mistas, orgnicas e psicolgicas (55%). A prtese peniana foi proposta a 20% dos pacientes, sendo aceita por 45%, mormente entre os pacientes que se outorgaram causas scio-educacionais (100%), mistas (60%) ou orgnicas (56%).

1. Psiclogo associado ao Instituto H. Ellis (SP); mestrando em Psicologia Social pela PUCSP. Terapeuta sexual associado ao Instituto H. Ellis. 2. Psicloga pela Universidade Paulista; estagiria do Centro de Estudos de Sexualidade Humana (SP). 3. Psiquiatra do Instituto H. Ellis (SP); diretor do Curso de Especializao Livre em Sexualidade Humana do Centro de Estudos de Sexualidade Humana (SP). Recebido em 26.01.922 Aprovado em 11.02.9

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Os tratamentos mais aceitos entre os homens com disfuno ertil secundria so os menos agressivos e que envolvem menor tempo para a soluo do problema. Assim, a revascularizao, a prtese e a psicoterapia receberam menor aceitao. Medicaes e hormnios so os tratamentos mais aceitos. Sob tais condies, os profissionais da rea tm que lidar com situaes extremamente sedutoras, em que o paciente aceita nem sempre o que lhe seria adequadamente indicvel.

ABSTRACT
RODRIGUES Jr., O. M.; SARTORI, M. & COSTA, M. Secondary Erectile Dysfunction: Treatment Acception and Patients Presumed Etiology. R.B.S.H. 2(2). 1992. The male patient when searching for diagnosis and treatment for sexually dysfunctions may have in mind possible reasons and causes for the dysfunctions. This previous belief of the etiology for secondary erectile dysfunction may be related to the acception of the possible treatments, for what 201 patients were retrospectively studied through the data obtained in the diagnostic interviews. Sex therapy was refered to 61% of the patients and accepted by 56%; the acceptance of treatment was higler among the patients that had hypothesized socio-educational causes (100%), psychological (61%), had no prior hypothesis (60%) or thought of mixed (organic and psychological) causes (55%). The penile prosthesis was proposed to 20% of the patients and accepted by 45% of them specially among the patients that had given socio-educational causes to the erectile dysfunction (100%), mixed causes (60%) or organic (56%). The most accepted treatments among men with secondary erectile dysfunction are the less agressive and the ones that involves a suposed smaller time to return sexual potency; then surgery for revascularization and penile prosthesis and psychoterapy were less accepted comparing to other treatments. Medication and hormones are the most accepted. Under such seductive conditions the professional has to deal with the patient to prescrib him the right treatment not the one he may wants or accept.

INTRODUO Quaisquer dificuldades, problemas ou doenas no ser humano conduzem-no a buscar alguma soluo e hipotetizar razes que expliquem tais situaes em termos de causa e efeito. A hipotetizao causal de tais situaes preenche cognitivamente um estado de homeostase de personalidade, condio bsica de bem-estar e adequao do ser humano. O homem portador de uma disfuno sexual deve desenvolver cognies visando auto explicar-se quanto s razes de condies to embaraosas em nossa cultura.

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Ao buscar um tratamento para a disfuno ertil, o homem deve estar considerando tais cognies na aceitao de tratamentos a serem propostos para aquela disfuno sexual. Visando reconhecer as associaes entre os tratamentos propostos para a disfuno ertil e as etiologias hipotetizadas pelo paciente, este estudo foi desenvolvido. MATERIAL E MTODOS De um grupo de 961 pacientes homens com queixas sexuais que acorreram clnica privada de carter multiprofissional, no perodo de junho de 1986 a dezembro de 1987, 268 se outorgaram causas para suas disfunes (27,89%); destes, 201 (75%) apresentavam queixas de disfuno ertil secundria e foram estudados retrospectivamente. Para disfuno ertil secundria utilizou-se a seguinte definio: dificuldade parcial ou total para obter e/ou manter uma ereo peniana rigida que permita uma relao sexual adequada a satisfatria do ponto de vista do paciente, sendo que esta disfuno se desenvolveu aps um perodo de normalidade e adequao anteriormente vivido (6, 13). As causas outorgadas pelos pacientes foram pesquisadas nas entrevistas de anamnese e psicolgica s quais o paciente foi submetido (29, 30, 31, 32, 34). Os tratamentos foram propostos aps a avaliao diagnstica que abrangia exames orgnicos e psicolgicos (3): avaliao arterial (21, 23, 25); estudo hemodinmico do corpo cavernoso com clridrato de papaverina (20), com cavernosometria de fluxo (48) ou cavernosometria de presso constante (22, 24); taxas sanguneas de testosterona, prolactina, FSH, LH e glicose; potenciais evocados penianos e reflexo bulbo-cavernoso no eletrodiagnstico (4, 16, 17, 18, 19, 20); entrevista psicolgica estruturada focalizada na sexualidade (29, 30, 31, 32, 33, 34, 35); Teste de Apercepo Temtica de Murray (14, 15); Inventrio Multifsico de Personalidade de Minnesota (5); Escala de Auto-Eficcia Sexual, forma E (11, 43, 44) e Inventrio I.H.E. de Sexualidade Masculina, forma III (37, 38). A proposta de tratamento partiu da indicao mais adequada de determinado tratamento em funo dos resultados dos exames orgnicos e psicolgicos, discutidos entre os profissionais que os executaram. Procurou-se estabelecer a associao entre a auto-outorga de etiologia para a disfuno ertil pelo paciente e a aceitao do tratamento proposto. Os tratamentos propostos incluem a psicoterapia na forma de terapia sexual nos moldes enunciados por Kaplan (6, 7, 8, 9); a prtese peniana flexvel, semi-rgida, de silicone com ncleo cordoado de prata 925, tipo Jonas; cavernosoplastia com plicatura dos

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cornos posteriores dos corpos cavernosos do pnis (24) e ligadura da veia dorsal do pnis; cirurgia a Nesbit para Doena de Peyronie (10); auto-injeo de cloridrato de papaverina (27, 46, 47); cloridrado de ioimbina (2), inclusive como proposta placebo como alternativa de no aceitao apriorstica de psicoterapia; tratamento do diabetes mellitus; testosterona; suspenso de medicao anti-hipertensiva ou bloqueadora de H2. Tambm poderia haver indicao conjunta ou seriada de mais de um tratamento (1, 27, 41, 47). As etiologias referidas pelo paciente foram agrupadas da seguinte forma: - causas orgnicas: veias, vascular, traumatismos fsicos e acidentes, idade, cirurgias, infeces, injees, medicamentos; - causas psicolgicas: nervosismo, medos, excesso de trabalho, ansiedade, timidez, insegurana, bloqueios mentais e comportamentais; - causas mistas: psicolgicas e orgnicas concomitantes; - causas msticas: divinas e supersties; - causas scio-educacionais: forma de educao e criao familiar; - no sabe dizer: o paciente afirma no saber as possveis causas para sua disfuno sexual. RESULTADOS O homem com queixas de disfuno ertil secundria que procura tratamento em clnica privada, cuja idade mdia de 48 anos (variando de dezesseis a 74 anos), casado ou vivendo maritalmente (85,6%0), tende a hipotetizar etiologia orgnica para essa disfuno (43,26%). As causas psicolgicas so elaboradas por 26,51%; as mistas (orgnicas e psicolgicas concomitantes) por 13,95%;13,49% dos pacientes referiram no saber o que poderia estar lhes causando a disfuno ertil; causas msticas e scio-educacionais foram aventadas por 1,39% dos pacientes cada. A aceitao dos tratamentos de acordo com tais etiologias varia de 33% a 100%, mas no h diferena significativa entre a aceitao de tratamento e as hipteses orgnicas e psicolgicas (56,99% contra 61,40%). A tabela 1 mostra a associao entre proposio e aceitao dos tratamentos para a disfuno ertil secundria. Dos 219 tratamentos propostos, 126 foram aceitos. A tabela 2 apresenta as propostas de tratamentos e as causas autooutorgadas para a disfuno ertil secundria. As tabelas 3 e 4 apresentam a associao das propostas e aceitaes de procedimentos cirrgicos como tratamentos para a disfuno ertil secundria: revascularizao das artrias pudendas, cavernosoplastia com plicatura dos cornos posteriores dos corpos ca-

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vernosos do pnis, ligadura da vela dorsal peniana e implante de prtese peniana semi-rgida de silicone, tipo Jonas. A proposta e a aceitao de psicoterapia (modelo terapia sexual) encontram-se descritas na tabela 5, de acordo com as etiologias auto-outorgadas pelos pacientes sobre a disfuno ertil secundria. A auto-injeo de drogas vaso-ativas intracavernosas (no caso, cloridrato de papaverina), como tratamento da disfuno ertil secundria, tem na tabela 5 sua proposio e aceitao pelos pacientes estudados, de acordo com as causas que estes se atriburam para a disfuno. A tabela 6 apresenta a proposta e aceitao de hormnios (testosterona) e medicamentos no tratamento da disfuno ertil secundria, de acordo com as causas auto-atribudas pelos pacientes para a disfuno. CONCLUSES Os tratamentos mais aceitos entre homens com disfunes sexuais so os menos agressivos e que envolvem menor tempo para a soluo das dificuldades; em conseqncia, a revascularizao peniana, a prtese peniana e a psicoterapia so os tratamentos que tiveram menor aceitao proporcionalmente s indicaes. A psicoterapia foi menos aceita entre os pacientes que se atribuam causas orgnicas e msticas, sendo mais aceita entre os que achavam que as causas da disfuno ertil eram scio-educacionais, psicolgicas ou no haviam formulado uma hiptese especfica. Embora a psicoterapia, aqui especificamente a terapia sexual, seja de difcil aceitao se o paciente j no se considerar com causas no orgnicas, ela ainda o tipo de tratamento mais adequado e de mais alta taxa de sucesso no tratamento da disfuno ertil (1, 12, 28, 45). Os pacientes com indicao de implante de prtese peniana aceitaram na mais facilmente quando se atribuam causas scio-educacionais, mistas ou orgnicas em oposio s auto-atribuies de causas psicolgicas ou sem formulaes hipotticas de etiologia para a disfuno sexual queixada. A cavernosoplastia e ligadura venosa foram mais aceitas entre os pacientes que no haviam formulado hipteses causais para a disfuno ou acreditavam-nas psicolgicas. Ao paciente que se percebe com dificuldades de origem psicolgica, a indicao de psicoterapia eticamente adequada e profissionalmente um dever. No caso de pacientes que crem em origens orgnicas para sua disfuno, embora assim no sejam diagnosticados, a prescrio de procedimentos orgnicos no somente no adequada, mas um perigo para os profissionais da rea. Na busca de home-

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ostase de personalidade, o paciente aceitar um tratamento orgnico, se lhe for indicado. A psicoterapia um tratamento desenvolvido para pessoas cuja homeostase psicolgica necessita ser alcanada. Ao contrrio de tratamentos orgnicos, que servem especificamente para restaurar a sade fsica. Conclumos que o profissional de sade que trabalha com disfunes sexuais deve lutar contra a seduo do satisfazer ao paciente em contradio cincia que o tenha formado. Medicamentos e hormnios so aceitos com mais facilidade pelo homem impotente que faz do mdico o representante de sua potncia atravs da remediao de sua condio de doente. A promessa implcita de cura rpida, sem sofrimento fsico ou psicolgico e sem que o paciente tenha que se responsabilizar pelo prprio tratamento, deve ser a razo da maior aceitao pelos pacientes com esse tipo de disfuno sexual. Empiricamente o profissional de sade que atende a homens com disfuno ertil pode perceber a tendncia destes a crer que a etiologia de sua dificuldade sexual a que no presente estudo foi a mais encontrada: a orgnica (57%). Outro estudo com populao anloga (42) refere pacientes com maior predisposio para aceitar a prtese peniana do que relacionar a disfuno ertil com causas orgnicas, embora a aceitao de tratamento, aparentemente, estivesse na dependncia de como fosse prescrito pelo mdico. A aceitao da psicoterapia por pacientes que consideram sua disfuno de origem psicolgica encontra naquele tratamento a manuteno de sua homeostase. O mesmo ocorre com os pacientes que se outorgam causas orgnicas para a disfuno. Isso talvez explique a menor aceitao de tratamento entre os pacientes que hipotetizam causas msticas (33,33%), pois tal hiptese no se encaixa com um tratamento psicoterpico. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Resumo Comentado

Drugs Causing Sexual Dysfunction and Their Alternatives: A Reference Tool

Resumo e comentrios de Gerson Pereira Lopes1

COMENTRIO DEBBIE STEELE, R. N. Drugs Causing Sexual Dysfunction and Their Alternatives: A Reference Tool. Urologic Nursing, October-December, 1989. A autora enfatiza que muitas pessoas em tratamento clnico acabam por desenvolver uma disfuno sexual Droga-Dependente. Relata que hoje em dia a afirmativa de que devemos aprender a conviver com a disfuno sexual no tem mais espao. Na prescrio de um medicamento, o clnico tem que se preocupar com a qualidade de vida de seu cliente e alternativas teraputicas devem ser postas em questo. Essas drogas alternativas no podem levar disfuno sexual. O objetivo de seu trabalho desenvolver uma lista de referncia prtica dessas drogas e suas possveis alternativas. Algumas delas, de fato, tm sido descritas na literatura como causadoras de sintomas sexuais leves ou insignificantes, quando comparadas droga que substituem. Por ser a lista extensa, propomos a seguir apenas as que consideramos principais na prtica clnica diria.

1. Ginecologista e psiclogo. Recebido em 15.06.92

Aprovado em 24.06.92

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Pesquisa sabre Fantasias Sexuais

Entendendo que o campo das fantasias sexuais est entre os aspectos menos conhecidos e estudados da sexualidade humana, concordamos em participar dessa pesquisa, originalmente idealizada pelas argentinas Maria Luisa Lerer (psicloga) e Sonia Blasco Garma (mdica). E nossa inteno, com o apoio da Sociedade Brasileira de Sexualidade Humana (SBRASH) e do Centro de Ensino e Investigao em Comportamento (CEIC), alm de estudar elementos ligados s fantasias e ao desempenho sexuais de homens e mulheres brasileiras, integrar o estudo compara-tivo para toda a Amrica Latina, levado a cabo pelas citadas profissionais. As respostas so, evidentemente, voluntrias, e sob absoluto anonimato. Solicitamos sua colaborao. As respostas devem ser enviadas para a SBRASH, no endereo: Sociedade Brasileira de Sexualidade Humana Caixa Postal 14548 CEP 03698-970 - So Paulo-SP Se for possvel, copie e distribua este questionrio a pacientes, amigos, alunos e colegas. Desde j, em nome da SBRASH e do CEIC, agradeo sua valiosa participao. Dr. Nelson Vitiello

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