Hemostasia

o mecanismo de defesa do organismo contra qualquer forma de hemorragia. E tambm o processo pelo qual o sangue se mantm sob a forma lquida dentro do sistema vascular.
PLAQUETAS INATIVAS

PLAQUETAS ATIVADAS

HEMCIAS

LESO DO VASO SANGUNEO

GP

PLAQUETAS

ADESO

ROMPIMENTO DA PAREDE VASCULAR

FATOR DE VON WILENBRAND

EXPOSIO AO COLGENO

ACMULO

TROMBOXANA

TROMBINA

fibrina

COESO

No local da leso ocorre um acmulo de plaquetas, hemcias e leuccitos, que so envolvidos por uma rede de fibrina.

FATORES DE COAGULAO
Fatores de ativao de contato
fator XII (Fator de Hageman) cininognio APM traz fator XI e pr-calicreina para a superfcie pr-calicrena fator XI (ATP)

Proenzimas dependentes de vitamina K

protrombina (fator II) fator X (fator de Stuart prower) fator IX (fator de Christmas) fator VII (proconvertina) protena C

Co- fatores
fator tecidual (fator III) fosfolipdeo coagulante plaquetrio (FP3) fator VIII (fator anti-hemoflico) fator V (pr-acelerina)

protena S Co-fator para protena C ativada

Fatores de depsito da fibrina

fibrinognio (fator I) precursor da fibrina fator XIII (fator estabilizante da fibrina) produz fibrina com ligao cruzada

Via intrnseca da coagulao

Via extrnseca da coagulao

COAGULAO

FIBRINLISE

Em condies normais a coagulao ocorre para evitar processos hemorrgicos produzidos por leses vasculares provocadas por traumatismos

COAGULAO E FIBRINLISE

Quando um vaso sanguneo rompido inicia-se o processo hemorrgico e essa hemorragia ser combatida pela coagulao do sangue no local da leso. As plaquetas, no momento da leso do tecido ou vaso sanguneo, vo ser primeiramente ativadas pelo colgeno e pela trombina circulante. Elas emitem pseudpodes e migram em direo ao tecido lesado.
RESUMO DO PROCESSO DE COAGULAO
Incio de reaes que produzem um ativador da protrombina Converso da protrombina em trombina A trombina quebra fibrinopeptdeos derivados do fibrinognio e ativa o fator plaquetrio XIII.

O fator plaquetrio XIII ativa as ligaes cruzadas de fibrina

PLAQUETAS As plaquetas constituem o grupo celular mais importante da coagulao So fragmentos de clulas com formato discoidal, sintetizados na medula ssea e representam uma forma especializada e madura dos megacaricitos. Sua sntese estimulada pelo hormnio trombopoetina, que encontrado em baixas concentraes no plasma. As plaquetas possuem uma membrana com sistemas de canalculos e tbulos:

Membrana Superficial
1- SISTEMA CANALICULAR ABERTO

Citoplasma

Se encarrega da emisso de pseudpodes nas plaquetas e secreo 2- SISTEMA TUBULAR DENSO

um depsito de clcio intracelular

MITOCNDRIA

GRNULOS

As plaquetas possuem, tambm, um citoplasma rico em grnulos (enzimas, fatores de coagulao etc) e mitocndrias para produo de energia. Citoplasma 1-GRNULOS: DENSOS, ALFA, LISOSSOMAIS E DE GLICOGNIO 2- MITOCNDRIAS: (ATP e ADP)

ADESO PLAQUETRIA
RECEPTORES NA MEMBRANA DAS PLAQUETAS

MEMBRANA DA PLAQUETA Glicoprotenas - GP

A ADESO PLAQUETRIA DEPENDE DE DIFERENTES FATORES

III
Leso
COLGENO

Ib

II

4 1
GP Ia/IIa
TROMBINA

FATOR DE Von Willembrand

3
GP IIbIIIa

GP Ib
PLAQUETAS

A figura representa algumas glicoproteinas na membrana da plaqueta.

RECEPTOR PARA O FIBRINOGNIO

A figura representa diversos fatores importantes na adeso plaquetria. 1-Exposio ao colgeno;2-Presena do fator vWF no plasma; 3-Presena de receptores do vWF na membrana das plaquetas 4- ativao pela trombina

FATOR DE VON WILLEBRAND (vWF) O fator de von Willebrand uma protena sintetizada pelas clulas sub-endoteliais que participa na adeso das plaquetas ao subendotlio se ligando s glicoprotenas presentes na superfcie das membranas das plaquetas.

Clulas sub-endoteliais
Tecido lesado
Fator de Von willebrand

Grandes multmeros

O vWF uma das maiores protenas do plasma e se apresenta em forma de multmeros de grande peso molecular

APS ADESO PLAQUETRIA AO ENDOTLIO, INICIA-SE A AGREGAO PLAQUETRIA.

ATIVAO DA AGREGAO PLAQUETRIA

1-RECEPTORES NAS MEMBRANAS DAS PLAQUETAS

Os agonistas plaquetrios se ligam a seus receptores na membrana e induzem a liberao de clcio no citoplasma, alm de fosforilar a miosina, uma protena contrtil do citoesqueleto plaquetrio, ocorre mudanas na forma da plaqueta que se torna capaz de degranular.

2-SECREO DOS GRNULOS DO CITOPLASMA DAS PLAQUETAS: a-Grnulos alfa a.1 - Protenas presentes tambm no citoplasma: Fibrinognio, fator de vWF, cininogmio APM e fator V. a.2 - Protenas prprias dos grnulos alfa: trombospondina, fator plaquetrio 4 (neutraliza a atividade da heparina)

b-Corpsculos densos - Molculas energticas (ADP e ATP), mediadores qumicos (serotonina) e ons clcio

FORMAO DO TROMBO DE SUPERFCIE

ADESO DAS PLAQUETAS AO ENDOTLIO

AGREGAO PLAQUETRIA

RECEPTORES PARA O FIBRINOGNIO

SECREO DE ADP E ATP

SECREO DOS GRNULOS: DENSOS, ALFA E LISOSSMICOS

PRODUO DE PRODUTOS LIPDICOS QUE AMPLIFICAM A ATIVAO PLAQUETRIA O ACMULO E COESO DAS PLAQUETAS DEPENDE DA SECREO DOS GRNULOS DO CITOPLASMA, DA PRODUO DE ENERGIA PELA MITOCNDRIA, DOS RECEPTORES DE MEMBRANA E DA PRODUO DE TROMBOXANO A PARTIR DA MEMBRANA DA PRPRIA PLAQUETA.

3-PRODUO DE PRODUTOS LIPDICOS QUE AMPLIFICAM OU PLAQUETRIA

DEPRIMEM A ATIVAO

MEMBRANA DO TROMBCITO

A PRODUO DE PRODUTOS LIPDICOS OCORRE A PARTIR DOS FOSFOLIPDEOS DA MEMBRANA DA PRPRIA PLAQUETA.

FOSFOLIPDEO

FOSFOLIPASES A2,

FOSFOLIPDEOS
CIDO ARACDNICO
COX TROMBOXANO SINTETASE

LIBERAO DE MEDIADORES LIPDICOS TROMBOXANO A2- Indutor potente da vaso-constrico e da agregao PROSTAGLANDINA PGH2- Co-fator de estimulao induzida por colgeno PROSTAGLANDINA PGD2 -Inibidora da ativao

SNTESE DE MEDIADORES LIPDICOS

FOSFOLIPDEO DE MEMBRANA
ENZIMA QUE HIDROLISA O CIDO ARACDNICO

CICLOXIGENASE (COX)

PROSTRAGLANDINA

TROMBCITO
TROMBOXANO

CLULAS EPITELIAIS
PROSTACICLINA PG12

TROMBOXANO SINTETASE

PROSTACICLINA SINTETASE
NAS CLULAS EPITELIASIS A PROSTAGLANDINA CONVERTIDA PELA PROSTACICLINA SINTETASE EM PROSTACICLINAS.

A CICLOXIGENASE (COX) D ORIGEM A PROSTRAGLANDINA, QUE NO TROMBCITO CONVERTIDA PELA TROMBOXANO SINTETASE EM TROMBOXANO, UM MEDIADOR DO PROCESSO DE COAGULAO.

ESTABILIZAO DO COGULO
Imediatamente aps a agregao o tampo precisa se estabilizar. O mediador da

estabilizao do tampo hemosttico a

trombina que ativa o fibrinognio

que forma verdadeiros bolses de fibrina, as rolhas hemostticas

ESTABILIZAO e CONSOLIDAO DO TAMPO HEMOSTTICO

FIBRINA
hemcia

plaqueta

PACIENTES COM DEFICINCIA DE TROMBINA PODEM FORMAR O TAMPO PRIMRIO (instveis) , MAS NO, O SECUNDRIO.

FORMAO DA FIBRINA

FIBRINOGNIO TROMBINA
LIBERAO DE PEPTDEO

FATOR XIII
MONMERO DE FIBRINA

Ca++

PONTES DE HIDROGNIO POLMEROS DE FIBRINA

FATOR XIIIa

O fator XIIIa catalisa formao dos polmeros de fibrina PONTES DE PEPTDEOS FIBRINA COM LIGAO CRUZADA

FORMAO DA FIBRINA

REMOO E DEGRADAO DO TROMBO

Consolidado o cogulo formado o tampo hemosttico secundrio que permanece tempo suficiente, para a recomposio do tecido lesado.
APS A FORMAO DAS NOVAS CLULAS O TAMPO PRECISA SER REMOVIDO E DEGRADADO ATRAVS DE UM PROCESSO DENOMINADO DE FIBRINLISE.

FIBRINLISE Plasminognio

Ativador produzido pelas clulas endoteliais

fgado

fibrina Plasmina A plasmina cliva ligaes peptdicas da fibrina degradando a molcula a produtos menores e solveis. fibrina

Produtos de degradao da fibrina

Hemorragia e Coagulao

Hemorragia

Hemorragia provocada por leso mecnica

Hemorragia em bexiga provocada por infeco bacteriana (Cistite aguda hemorrgica)

Hematoma

Petquias

Lesea purpricas palpveis na Prpura de Henoch-Shnlein

Equimoses com vrias tonalidades

Achados clnicos nas desordens de vasos, plaquetas e coagulopatias

Achado Coagulopatia Petquias Raro Hematomas profundos Caracterstico Distrbios de vasos e plaquetas Caracterstico Raro

Equimoses superficiais Comum: usualmente Caracterstico: usualmente pequenas e extensa e solitria mltiplas

Hemartrose Sangramento tardio

Caracterstica Comum

Rara Raro Persistente; freqentemente profuso

Sangramento de cortes Mnimo superficiais e abrases Sexo do paciente

80%90% formas Relativamente mais comum em mulheres congnitas no homem

Histria familiar positiva

Comum

Rara (exceto na doena de von Willebrand e na telangiectasia hemorrgica hereditria)

COAGULAO DO SANGUE A
Figura A: Formao do cogulo de fibrina aps leso mecnica em um vaso sanguneo. Exemplo de hemostasia normal. Figura B: Formao de um cogulo sangneo numa artria cerebral. Como um exemplo de trombose.

Vasoconstrio

Hemostasia primria

Hemostasia Secundria

Formao do trombo e eventos antitrombticos

AVALIAO LABORATORIAL DAHEMOSTASIA

Testes de screening em pacientes com desordens hemorrgicas

Tempo de T. tromboplastina Plaquetas protrombina parcial
Alargado Normal Normal Alargado Normais Normais

Diagnstico diferencial

Doena heptica, dficit de vit.K, uso de warfarina Deficincia ou inibidores de fatores VIII, IX ou XI, uso de heparina, von Willebrand

Alargado Alargado Normal Normal Normal

Alargado Alargado Normal Normal Normal

Normais Diminudas Diminudas Aumentadas Normais

D heptica, dficit de vit.K, uso de warfarina CIVD, d heptica, uso de heparina associado a plaquetopenia Plaquetopenia, hiperesplenismo, diluio Doenas mieloproliferativas, ferropenia, inflamao von Willebrand leve, trombocitopatias adquiridas

COAGULOGRAMA
O Coagulograma contm testes de triagem para avaliao da hemostasia e geralmente solicitado no perodo pr-operatrio.
O coagulograma composto pelos seguintes exames:

VALORES DE REFERNCIA
TP 13seg

AE
TTPA TS TC

70/100%
30/ 45seg 1 / 3 min 5 / 10 mim

TS (Tempo de Sangramento)

TC (Tempo de Coagulao)
TTPA (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado) TP e AE (Tempo de Protrombina e atividade enzimtica) TT ( Tempo de trombina) RC (Retrao do Cogulo) FR (Fibrinognio)

Estudo da coagulao
Material plaquetas: sangue total com EDTA; TPAE e TTPA: plasma em citrato;TC: Sangue total sem anticoagulante Precaues: jejum de 4 horas. S em urgncia colher sem jejum. Estudo da hemstase primria: tempo de sangramento (Duke), prova do lao (ou teste de fragilidade capilar), retrao do cogulo, contagem de plaquetas. Estudo da hemstase secundria: tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial. Interferentes: anticoagulantes: clexane, heparina sdica, hirudoid, liquemine, marcoumar e marevan. Indicaes: Avaliao de pacientes com distrbios hemorrgicos (coagulopatias) Avaliao hemosttica pr-operatoria.

Coleta de sangue
Anticoagulante: Citrato de Sdio Concentrao: sangue / anticoagulante (9:1) Condies recomendveis para a coleta do paciente: Jejum de 4 h. Evitar estresse, esforo fsico, lcool e fumo no mnimo de 12 h antes da coleta. Se informar sobre medicamentos tomados pelo paciente. Realizar os testes pela manh. Deixar o paciente repousar pelo menos 15 a 30 min antes da coleta

Testes de triagem para avaliao da hemostasia

Plasma / Mtodo funcional automatizado, utilizando tromboplastina calibrada (ISI*); resultados expressos em segundos, atividade e INR*. Prolongado em hepatopatias, uso de AVK*, deficincia de Vitamina K e na CID*. INR indica faixa teraputica para anticoagulantes orais. Prolongado no uso de heparina ou presena de inibidores, nas hepatopatias, uso de AVK, deficincia de Vitamina K e na CID.

Tempo de Protrombina (TAP ou TP)

Triagem para deficincia de fatores da via extrnseca e comum (fibrinognio, II, V, VII e X).

Tempo de Tromboplastina Parcial ativado (TTPa)

Plasma / Mtodo funcional Triagem para deficincia dos automatizado; resultados fatores da via intrnseca e expressos em segundos, comum (XII, XI, IX, VIII, X, faixa de normalidade ou em V, II e fibrinognio). relao ao controle normal.

Contagem de Plaquetas

Avaliao do nmero de Sangue / Contadores plaquetas. celulares hematolgicos Rotineiramente realizada no automatizados. hemograma.

Indica trombocitopenia ou trombocitose.

EXAMES LABORATORIAIS

1- Avaliao da formao do tampo hemosttico

a) Contagem de plaquetas b) Morfologia das plaquetas em esfregaos sanguneos c) Realizao do TS

2- Avaliao da produo da trombina

a) TTPA reflete as reaes iniciadas por ativao de contato no plasma b) TP - reflete as reaes iniciadas pela adio do fator tecidual do plasma

3- Avaliao da converso do fibrinognio em fibrina mediada pela trombina

a) TT b) Verificao da estabilidade do trombo atravs da incubao do plasma em soro fisiolgico e uria 5M

TTPA
XII PRE-CALICRENA XI IX

PROTROMBINA

TP

CININOGNIO-APM VII

X V

X V

VIII

TROMBINA
FIBRINOGNIO TEMPO DE TROMBINA

Fatores de coagulao no plasma que influenciam nos diferentes testes de triagem da coagulao sangnea

TEMPO DE SANGRAMENTO -TS

Indicaes: pr-operatrio e estados hemorrgicos Interpretao: Normal - 1 a 3 minutos Prolongado: 1) Trombocitopenias 2)Anormalidades qualitativas nas plaquetas ( ex. falta de uma GP) 3) Deficincia congnita de alguns fatores de coagulao 4) Uso de AAS 5) Doena de von Willebrand

TEMPO DE COAGULAO (TC)

o perodo que o sangue extrado consome em coagular-se completamente.

Mtodo de Lee e White Indicaes: pr-operatrio e estados hemorrgicas Interpretao: Normal: 5 a 10 minutos Diminuido: 1) Nas condies que favorecem a produo de trombos 2) Varizes Prolongado: 1) Hemofilia 2) Deficincia de alguns fatores da coagulao 3) Na presena de anticoagulantes circulantes (ex.: heparina)
OBSERVAO : Os testes rotineiros TS e TC, PODEM FALHAR exatamente naqueles pacientes em que realmente a investigao pr-operatria torna-se necessria

TEMPO DE PROTROMBINA - TP
O tempo de protrombina detecta anormalidades nas vias extrnseca e comum da coagulao (fatores VII, V, X, protrombina ou fibrinognio). O teste pode estar prolongado nas deficincias de um ou mais dos fatores, bem como na presena de um inibidor de algum deles. Dos cinco fatores que alteram o TP, trs so dependentes de vitamina K (protrombina, fator VII e fator X) e tornam-se diminudos com o uso dos anticoagulantes cumarnicos, motivo pelo qual o TP o exame mais amplamente usado para a monitorao da anticoagulao oral. Valores normais so obtidos atravs da relao entre o plasma do paciente e o plasma controle, a qual deve ser inferior a 1,3. Indicaes: pr-operatrio, estados hemorrgicos, bem como no controle da teraputica anticoagulante pelo dicumarol e seus derivados. Interpretao: Normal coagulao em 11 a 13 segundos Diminudo ao de certos medicamentos, como barbitricos, diurticos, digitlicos, a vitamina K e os anticoncepcionais orais. Prolongado 1) Nas deficincias congnitas dos fatores da coagulao V, VII e X. 2) Quando a concentrao de fibrinognio se encontra abaixo de 100 mg/dl. 3) Na presena de anticoagulantes circulantes, inclusive a heparina, os produtos de degradao da fibrina, a antitrombina e outros. 4) Nas deficincias adquiridas, decorrentes de: afeces hepticas, deficincia de vitamina K, falta de absoro ou de formao, administrao de dicumarol e seus derivado, administrao de outros medicamentos (ex.: antibiticos, e salicilatos. INR: Relao Normalizada Internacional

REAES DE ATIVAO DA TROMBINA PELO TEMPO DE PROTROMBINA (TP)

VII Fator Tecidual Adiciona fator tecidual, fosfolipdeo exgeno e Ca++ Fator tecidual/VIIa VIIa

X Ca++ Protrombina

Xa
Trombina Fibrinognio Monmero de fibrina Polmero de fibrina insolvel Va V

TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO - TTPA

O TTPa avalia as vias intrnseca e comum da cascata da coagulao (pr-calicrena, cininognio de alto peso molecular, fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, protrombina e fibrinognio). Ele relativamente mais sensvel s deficincias dos fatores VIII e IX do que s deficincias dos fatores XI e XII ou fatores da via comum, mas, na maioria das tcnicas, nveis de fatores entre 15% e 30% do normal prolongam o TTPa. Este exame usado para deteco de deficincias ou inibidores dos fatores da coagulao da via intrnseca ou comum, alm de se prestar para monitorao da anticoagulao com heparina e para o screening do anticoagulante lpico. Valores normais so obtidos atravs da relao entre o plasma do paciente e o plasma controle, a qual deve ser inferior a 1,3.

Indicaes: pr-operatrio, tendncias hemorrgicas e no controle da teraputica anticoagulante pela heparina, avaliao de pacientes com suspeita de anormalidades na hemostasia. Interpretao: Normal 35 a 45 segundos Diminudo No apresenta importncia prtica Prolongado 1) Na deficincia dos fatores da coagulao VIII, IX, V, X, XII e II e I 2) Na presena de anticoagulantes circulantes, como heparina, produtos de degradao da fibrina, os anticoagulantes do LE e outros. 3) Doena de Von Willebrand

REAES DE ATIVAO DA TROMBINA PELO TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA - TTPA

Superfcie
HMWK

XII XI

Precalicrena

XIIa
IX XIa
Adiciona ativador, fosfolipdeo exgeno e Ca++
Pl, Ca++

IXa
Pl, Ca++ Ca++

VIII

VIIIa Protombina

Xa

Trombina Fibrinognio Monmero de Fibrina Cogulo de Fibrina Polimerizada Va V

Diagnstico Diferencial da Coagulopatias Alteraes de TP e TTPA

TTPA prolongado TP prolongado
Deficincia dos fatores

TP e TTPA prolongados
Deficincia dos fatores

Deficincia dos fatores

XII XI IX VIII

VII

V X II
(Protrombina)

DOSAGEM DE FIBRINOGNIO

Interpretao: Normal 200 a 400 mg/dl

Diminudo: Insuficincia heptica. Queimaduras graves

Aumentado: Reao aguda ao traumatismo ou incio de vrias infeces Tabagismos, influncias genticas, gravidez e fase menstrual

RETRAO DO COGULO (RC)

A retrao aprecivel aps duas horas, quase completa ao fim de quatro horas e completa dentro de 24 horas.

Indicao: pr-operatrio e estados hemorrgicos Interpretao: A retrao do cogulo ocorre ao fim de quatro horas, com a separao de 40 a 60% de soro. A RC pode se apresentar diminuda ou deficiente, em graus variveis, ou mesmo nula, nas seguintes condies:

1) Nas trombocitopenias (plaquetas ~ 50.000/mm3) 2) hiperfibrinognia 3) Nas poliglobulias 4) Na doena de Von Willebrand

CONTAGEM DE PLAQUETAS

As plaquetas so contadas e avaliadas por mtodos diretos como a automao e mtodos indiretos como o mtodo de Fnio atravs de aparelhos eletrnicos.

Contador automtico de clulas sanguneas

O volume plaquetrio mdio (MPV), fornecido pelo mtodo de contagem automatizado tem se mostrado til na diferenciao de alteraes plaquetrias de origem central (medular) ou perifrica (vasos). Nas alteraes de origem medular este volume est diminudo, j que as plaquetas tm um ndice de produo diminudo, so velhas e de pequeno volume. Nas alteraes perifricas, este volume encontra-se aumentado, pois o turnover elevado faz com que haja aumento de macroplaquetas circulantes.
Atravs da microscopia ptica pode tambm ser realizada a contagem e observao das plaquetas pelo mtodo indireto (Fnio) em lminas coradas pelo Giemsa ou Leishman

plaquetas

O valor de referncia para a contagem de plaquetas de 150.000 a 450.000 plaquetas /mm3 de sangue

PATOLOGIAS DA HEMOSTASIA

*Patologias da hemostasia primria * Coagulopatias *Doenas Tromboemblicas

Na coagulao sangunea as alteraes na hemostasia podem atingir qualquer uma das fases do processo.

Depsito de fibrina sobre o tampo plaquetrio.

Sinais clnicos de distrbios da Hemostasia

Petquias hemorragias do tipo petequial ou purprica

Equimoses manchas maiores que as petquias.

Hematoma (coagulopatia) hemorragias maiores localizadas em diferentes partes do organismo.

Hemograma nos distrbios da Hemostasia

Lmina de sangue perifrico corada com Giemsa mostrando uma macroplaqueta (plaqueta gigante) e presena de uma incluso que lembra um corpo de Dhle no citoplasma do neutrfilo.

Prpuras Trombocitopnicas
A prpura pode ocorrer pelo aumento da destruio das plaquetas provocado por um mecanismo imunolgico ou no.

Prpura Trombocitopnica Auto-Imune (PTA)

A Prpura Trombocitopnica Auto-Imune (PTA) causada pela diminuio de plaquetas no sangue perifrico, devido a destruio destas, no prprio bao do paciente. O seu diagnstico deve excluir outras doenas graves como: leucemias, linfomas entre outras de alteraes medulares. O teste de laboratrio mais sensvel aquele que quantifica a imunoglobulina (IgG) ligada plaqueta.

A tabela demonstra o tratamento e a evoluo de crianas menores de seis anos com Prpura trombocitopnica auto-imune aguda e Prpura trombocitopnica auto-imune crnica em crianas.

Os corticosterides melhoram a coagulao do sangue, mas esta melhoria s permanente em 50 % dos casos.

Prpura Trombocitopnica Idioptica (PTI)

A prpura trombocitopnica idioptica uma doena auto-imune caracterizada por uma reduo gradual do nmero de plaquetas no sangue.
O quadro hemorrgico varia de acordo com o nmero de plaquetas: - entre 50.000 -100.000 os sangramentos so pequenos, geralmente manifestam-se apenas petquias. - Abaixo de 20.000 os sangramentos aumentam e o risco de hemorragias graves tambm aumenta. - Abaixo de 10.000 o risco de sangramento no SNC espontneo muito grande.

Diagnstico - Na PTI entre os sinais e sintomas clnicos podem ser observados frequentes sangramentos das mucosas (nariz, gengiva) e a uremia pode estar presente . Em relao aos exames laboratoriais, pode ser observada uma plaquetopenia no hemograma. O Mielograma no obrigatrio, mas demonstra o aumento de megacaricitos. ATENO!
A PTI pode estar associada tambm com doenas como o HIV, HCV, Colagenoses, CMV, etc. Alm do mais so descritas causas fisiolgicas na PTI, como por exemplo a gestao

Tratamento Corticides e esplenectomia (a extrao do bao melhora a coagulao do sangue a longo prazo em cerca de 80 % dos doentes com prpura trombocitopnica idioptica e imune).

Prpura Trombocitopnica Trombtica

A Prpura Trombocitopnica Trombtica (TTP) ou sndrome Moschcowitz uma desordem rara da coagulao que provoca tromboses nos pequenos vasos sanguneos (microangiopatia trombtica). A maioria dos casos de TTP surge devido a uma disfuno da enzima ADAMTS 13 uma metaloprotease responsvel pela clivagem dos grandes multmeros do fator de von willebrand (vWF) em unidades menores.

Leses purpricas em tornozelo de paciente com microangiopatia trombtica.

Tratamento A plasmaferese (troca do plasma) repetida ou a transfuso de grandes quantidades de plasma pode interromper a destruio de plaquetas e de eritrcitos. Os corticosterides e drogas que inibem a funo plaquetria, como a aspirina e o dipiridamol, podem ser utilizados, mas a sua eficcia no est clara. Embora a prpura trombocitopnica trombtica possa ocorrer como um nico episdio isolado, os indivduos que apresentarem esse distrbio devem ser monitorizados com exames de sangue e exames fsicos durante vrios anos porque no incomum recadas sbitas que exigem tratamento

TROMBOCITOPATIAS
As trombocitopatias so provocadas por defeitos qualitativos das plaquetas

Doena de Von Willebrand

uma doena relativamente freqente, de carter constitucional, transmitida de forma autossmica recessiva ou dominante. Ocorre deficincia da funo plaquetria resultante da ausncia, no plasma, do chamado fator de von Willebrand (vWF)

Doena de Bernard-Soulier Ocorre por alteraes das glicoprotenas da membrana plaquetria (complexo glicoproteico Ib-IX-V) que o maior receptor na membrana da plaqueta, do fator von Willebrand. Trombastenia de Glanzman Ocasionada por ausncia das glicoprotenas IIb-IIIa, levando a deficincia de agregao plaquetria e deficincia de fixao do fibrinognio s plaquetas e diminuio ou ausncia do fibrinognio plaquetrio levando a retrao deficiente ou ausncia de retrao do cogulo

Doena de Von Willebrand A doena de Von Willebrand pode ser por defeito quantitativo do vWF (tipo 1 e 3) ou defeito qualitativo (tipo 2). O vWF uma glicoprotena sintetizada pelas clulas endoteliais e pelos megacaricitos e serve de protena transportadora do fator VIII da coagulao e um suporte adeso das plaquetas ao vaso lesado.

O vWF

participa da adeso das plaquetas ao subendotlio.

Doena de Bernard-Soulier
Ocorre por alteraes no maior receptor da membrana do fator von Willebrand: complexo glicoproteico Ib-IX-V-glicoprotenas da membrana plaquetria

Plaquetas gigantes associadas com plaquetopenia no hemograma de paciente com a doena de Bernard-Soulier

As trombocitopatias (e trombocitopenias) podem levar epistaxe parecendo ser este mecanismo comum a uma srie de doenas, entre elas est a sndrome de BernardSoulier

Trombastenia de Glanzman
Ocorre pela ausncia das glicoprotenas IIb-IIIa, levando a vrios disturbios: Deficincia de agregao plaquetria Deficincia de fixao do fibrinognio s plaquetas Diminuio ou ausncia do fibrinognio plaquetrio

RETRAO DO COGULO DEFICIENTE

O paciente apresenta uma retrao deficiente ou ausncia de retrao do cogulo

Prpuras Vasculares

Prpuras Vasculares Hereditrias Doenas congnitas do tecido conjuntivo Hemangioma cavernoso gigante

Prpuras Vasculares Adquiridas Vasculites Patologias acompanhadas de vasculite: doena do soro, poliarterite nodosa
Vasculite no membro inferior de paciente, provocada pela Prpura anaflactide (S. de Henoch-Schnlein)

Prpuras Mecnicas Senilidade

Coagulopatias Podem ser divididas em: - Hereditrias - Adquiridas

Coagulopatias Hereditrias
Se caracterizam, com raras excees, pela deficincia isolada de um fator da coagulao Lista dos fatores deficientes na coagulopatia hereditria
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Hipofibrinogenemia, afibrinogenemia ou disfibrinogenemia- alterao do fator I ou fibrinognio Deficincia do fator II ou protrombina, ou hipoprotrombinemia Deficincia do fator V ou proacelerina Deficincia do fator VII ou proconvertina Deficincia do fator VIII ou hemofilia A Deficincia do fator IX ou componente tromboplstico do plasma ou fator Christmas ou hemofilia B Deficincia do fator X ou fator Stuart-Prower Deficincia do fator XI ou antecedente tromboplstico do plasma Deficincia do fator XII, fator Hageman ou fator contato Deficincia do fator estabilizador da fibrina ou fator XIII Deficincia de precalicrena ou fator Fletcher Deficincia do cininognio de alto peso molecular ou HMK Deficincia de 2 antiplasmina Deficincia combinada dos fatores Ve VIII ou VII e X

ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS DE ALGUMAS COAGULOPATIAS HEREDITRIAS

Deficincia do fator VII - TP alterado, TTPA normal Afibrinognemia - sangramentos severos desde o nascimento. Fibrinognio baixo (<5 mg/dl), TP e

TTPA prolongados
Deficincia do fator V - rara, hemorragias discretas, TP e TTPA prolongados Deficincia do fator X - rara, hemorragias discretas, TP e TTPA prolongados

Coagulopatias Adquiridas
Vrios fatores podem desencadear uma coagulopatia adquirida: infeces, descolamento de placenta, picada de cobra, hematomas intra-cavitrios, doenas hepticas, etc.
A Coagulao intravascular disseminada-CIVD uma coagulopatia (de consumo) adquirida. Vrios fatores podem desencadear uma CIVD: infeces, descolamento de placenta, picada de cobra, hematomas intra-cavitrios. Os exames como hemograma e coagulograma apresentam alteraes como: plaquetopenia, TP e TTPA alterados, fibrinognio baixo, produtos de degradao da fibrina elevados.

Tromboembolismo
O tromboembolismo resulta da alterao do equilbrio entre o mecanismo da hemostasia e seus controles.

Fatores que Predispem a Trombose

Gerais :
Arteriosclerose Hipertenso Idade e Sexo Gestao Fumo Neoplasias Sndrome nefrtica

Hematolgicos:

- Alteraes plaquetrias - Alteraes dos fatores de coagulao, inibidores da coagulao e fibrinlise

TROMBOFILIAS
So patologias nas quais h uma predisposio ao aparecimento de tromboses (formao de trombos em veias ou artrias).

Tratamento

Anticoagulao Anti-agregantes plaquetrios Anamnese (histria de sangramentos prvios, histria familiar)

HEMOFILIA A hemofilia uma deficincia congnita no processo de coagulao do sangue.

A ausncia ou acentuada carncia de fatores da coagulao como o fator anti-hemoflico VIII ou IX, acarreta em hemofilias do tipo A e B: Deficincia do fator anti-hemoflico (globulina anti-hemoflica) ou Fator VIII leva a Hemofilia A Deficincia do fator anti-hemoflico Christmas Ou Fator IX leva a Hemofilia B

Na hemofilia o mal funcionamento de fatores de coagulao leva o indivduo a sofrer de hemorragias importantes como conseqncia de pequenos traumatismos que ocorrem na vida cotidiana.

Quando uma mulher portadora (normal) e o homem normal o casal poder ter filha portadora e filho com Hemofilia.

As hemofilias A (deficincia do fator VIII) e B (deficincia do fator IX) so doenas genticas que resultam na deficincia dos fatores de coagulao.
Defeito congnito recessivo ligado ao cromossomo X

Os pacientes podem ser atingidos desde a primeira infncia causando danos importantes no aparelho locomotor, comprometendo a qualidade de vida do portador.
A sintomatologia mais freqente a hemartrose.

Figura 1- Transmisso da hemofilia em pai e me sem hemofilia (me portadora).

Figura 2 - Pai hemoflico e me normal

Diagnstico Laboratorial
Laboratorialmente estes pacientes possuem TTPA alterado que no se corrige com a adio de plasma normal.

Tempo de coagulao alterado TTPA aumentado Dosagens de fatores VIII ou IX alteradas TP e tempo de trombina normais

Pode-se tambm investigar a presena de inibidores do fator VIII.

Tratamento
Hemoderivados que elevam as taxas de fatores VIII e IX: - Crioprecipitado - Plasma fresco congelado Reposio de fator VIII ou IX Cada unidade de fator VIII/kg eleva em 2% a atividade , a elevao deve ser baseada no tipo de sangramento ou procedimento No caso do fator IX, cada unidade/kg aumenta 1% da atividade do fator

CURIOSIDADE SOBRE A HEMOFILIA

portadora

hemoflico

sadia

sadio