DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA

Introdução
• Doença grave devido sua alta mortalidade;
• 2 teorias p/ explicar esse acontecimento:
1. Ruptura na íntima aórtica, que exporia diretamente
uma camada média de base adoentada pela força de
impulso do sangue intraluminal. Esse sangue penetra
na camada média doente e cliva o plano laminar da
média em dois, dissecando assim a parede aórtica.
Assim é formado o falso lúmen, que fica cheio de
sangue entre as camadas dissecadas da aorta.
Podem ser criados novos sítios de saída ou entrada
adicionais de fluxo sanguíneo, devido a lacerações
no retalho da íntima;
 Introdução
2. Há uma ruptura do vasa vasorum da média
aórtica, gerando um hematoma intramural. A
hemorragia local então ocorre secundariamente
através da camada íntima, criando a laceração
da íntimae a dissecção aórtica
• Em 2% dos casos, um retalho da íntima pode obstruir o
ostio de uma das coronárias e causar IAM. Quando isso
ocorre os sintomas podem mascarar a dissecção
 Epidemiologia
• É o evento mais grave que atinge essa artéria,
encontrando-se 2-3X mais frequentemente que o
aneurisma roto de aorta. É uma doença catastrófica e
relativamente comum;
• A ruptura da íntima ocorre mais frequentemente na
aorta torácica, sendo cerca de 60-70% na aorta
ascendente, 10-20% no arco aórtico e 20% distais à
origem da artéria subclávia esquerda;
• É mais prevalente em indivíduos do sexo masculino, na
faixa etária entre 50 e 60 anos;
• Em mulheres, geralmente ocorre a partir de 60 anos,
sendo que nas mulheres mais jovens a maioria dos
casos, 50%, ocorre no terceiro trimestre da gravidez
(grande volume circulante e infiltração hormonal na
parede da aorta)
 Fisiopatologia
• Dentre as causas não traumáticas o principal fator é
degeneração da camada média por deterioração do
seu componente de colágeno e elastina. Destacando-
se as síndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos que têm
como característica em comum a degeneração medial
cística.
• A degeneração da média determina a rotura da íntima,
fazendo com que a força de propulsão da corrente
sanguínea promova a destruição da camada média,
gerando uma falsa luz, que se estende por trajetos de
dimensões variáveis da aorta.
• Outros fatores de relevância seriam as doenças
congênitas da aorta , tais como valva aórtica bicúspide,
coarctação da aorta, sífilis etc.
 Clínica
• A dor típica tem início súbito, é grave, e pode ser
insuportável, muitas vezes forçando o paciente a
contorcer-se em agonia. Contrasta com a dor do
IAM que geralmente tem início em crescendo;
• Ela geralmente segue o trajeto da dissecção, à
medida que ela se estende através da aorta.
• Dor no pescoço, na garganta, na mandíbula ou nos
dentes ocorre, com frequência em dissecções da
aorta ascendente ou do arco aórtico, enquanto
dores nas costas , no abdome ou nas extremidades
inferiores são indicativas de envolvimento da aorta
descendente.
 Exame físico
• Hipertensão é encontrada na maioria dos
pacientes com dissecção da aorta distal. Já a
hipotensão é, sem dúvida, mais comumem
dissecções proximais, pois é resultado de
tamponamento cardíaco, ruptura intrapleural ou
intraperitoneal;
• Pseudo-hipertensão por dissecção dos vasos
braquiocefálicos, impossibilitando a ferição
acurada da pressão arterial, pelo
comprometimento das artérias braquiais;
• Regurgitação aórtica;
 Fisiopatologia
• O trauma torácico direto também é causador
de dissecção. Trauma fechado pode causar
lacerações localizadas ou hematomas
intramurais que levam à dissecção da parede
com ou sem rotura da íntima;
• Trauma iatrogênico , como por exemplo por
inserção de bombas por balão intra-aórtico
também pode induzir a dissecção aórtica.
 Classificação - DeBakey
• Leva em consideração o ponto inicial da dissecção
e sua extensão e apresenta três tipos:
• Tipo I: inicia na aorta ascendente e progride até a
aorta descente ou aorta abdominal;

• Tipo II: inicia na aorta ascendente e se mantém

limitada àquela região;

• Tipo III: corresponde às dissecções da aorta

descendente que podem ou não estender-se à
porção subdiafragmática da aorta;
 Classificação de Stanford
• Considera o comprimento regional da aorta, como fator
fundamental. É a mais utilizada e divide as dissecções agudas
de aorta em dois grupos:
• Tipo A: quando a aorta ascendente está envolvida.
Corresponde a dois terços dos casos;
• Tipo B: quando a dissecção não envolve a aorta ascendente, a
aorta descente está envolvida. A possibilidade de sobrevida é
maior neste grupo de pacientes.
Nas dissecções que envolvem a aorta ascendente ( tipoA), a
história natural é péssima. A intervenção cirurgica tem que ser
imediata, com o objetivo de evitar a ruptura e a morte por
tamponamento cardíaco, corrigir a regurgitação aórtica quando
presente excluir o local de laceração da íntima, e redirecionar o
fluxo de sangue para dentro da luz verdadeira aos ramos supra-
aórticos e à aorta descendente.
Ao contrário, no tipo B a evolução é bem mais favorável com o
tratamento clínico.
 Diagnóstico diferencial
• Síndromes isquêmicas agudas;
• Insuficiência aórtica aguda sem dissecção;
• Aneurisma torácico não dissecante;
• IC;
• Pneumotórax;
• Pericardite;
• Tumores de mediastino;
• Destaque especial ao IAM uso de trombolíticos e
anticoagulantes como tratamento pode ser catastrófico na
evolução de um quadro de dissecção aguda de aorta;
• Hematoma intramural da aorta torácica (hemorragia
espontânea localizada na parede aórtica e na ausência de
dissecção aórtica)
 Diagnóstico- RX e ECG
• Ampliação da silhueta aórtica;
• Presença de calcificações no nó aórtico, separação da calcificação
da íntima de mais de 1cm da borda do tecido mole aórtico (“sinal
do Ca”) é sugestiva, embora não diagnóstica, de dissecção de
aorta;
• Ocasionalmente pode haver derrame pleural, tipicamente do lado
esquerdo e mais frequentemente associado à dissecção;
• Os achados eletrocardiográficos são inespecíficos. Um terço mosta
alterações consistentes com hipertrofia ventricular esquerda;
• Ausência de onda T e segmentos ST isquêmicos altera o ECG e
pode estar contrario ao diagnóstico de IAM, apontando p/
consideração de dissecção aórtica;
• Em pacientes com dissecção proximal, o ECG pode revelar IAM
quando o retalho da dissecção tiver envolvido um artéria
coronária.
• Pedir também: hemograma, eletrólitos, função hepática e renal,CK
total, CKMB, troponina
 Diagnóstico- angiografia
• É considerado o diagnóstico padrão;

• Pode demonstrar com grande precisão o local do

início e a extensão do processo, permite identificar
o lúmen falso, o ponto de laceração da íntima, o
comprometimento dos ramos colaterais, o estado
da válvula aórtica e o estudo das coronárias;
 Diagnóstico- TC
• O diagnóstico de certeza é feito pela visualização
de uma aorta com dupla luz, pela presença de
íntima entre o LF e o LV ou pela diferença de
opacificação pelo contraste das luzes;

• Pode detectar trombos no LF , derrames

pericárdico, pleural, e mediastínico e também pode
demonstrar compressão das estruturas
mediastínicas, como a traquéia ou veia cava
superior;
 Diagnóstico- RNM
• Determina presença e extensão da dissecção aórtica
, identifica sítio de entrada e reentrada , presença
de trombo e derrame pericárdico.

• Através da cinerressonância , podemos avaliar os

ramos aórticos e a presença de regurgitação aórtica
. A RM , no entanto, não permite demonstrar a
laceração da íntima;
• Em muitos centros , este tem sido considerado o
método diagnóstico ideal.
 Diagnóstico- Ecocardiografia
• Presença de um retalho da íntima ondulante
dentro do lúmen da aorta separando canais
falsos de verdadeiros;

• Quando o LF está trombosado , o

deslocamento da calcificação da íntima ou
espessamento da parede aórtica pode sugerir
dissecção aórtica.
 Diagnóstico- Ecocardiografia
transtorácica
• A eco 2D tem sido o método ideal de
rastreamento dos pacientes suspeitos;

• O eco Doppler colorido pode demonstrar bem

o fluxo através do LF, identificar os sítios de
origem, as luzes verdadeira e falsa e avaliar
regurgitação aórtica.
 Diagnóstico – Eco transesofágica
• Pode demonstrar a íntima separando os dois
lúmens e pode avaliar a função da válvula
aórtica e do ventrículo esquerdo;

• A ETE é o melhor exame não invasivo para

rastrear os potenciais pacientes que
necessitam de angiografia para ccompletar o
diagnóstico e permitir o planejamento
cirúrgico.
 TRATAMENTO
• O tratamento clínico isolado é utilizado nos casos de DAA do
tipo B não- complicada e dissecção isolada e estável do arco
aórtico.
• Analgesia- morfina 2-4 mg ;
• Controle da PA através dos betabloqueadores:
1. Metoprolol ( Selozok) 5mg 15/15min até um total de 15mg;
2. Esmolol 0,5mg/kg em 2min. + 0,1-0,2mg/kg/min em BIC
até concentração máx de 10mg/ml
Objetivo: atingir FC: 60-80bpm e PaS: 100-120mmHg
• Pode-se usar bloqueadores dos canais de Ca com efeito
cronotrópico negativo( Verapamil, Diltiazem) com menor
benefício
• Nas situações que o controle da Pa for insuficiente associa-se
vasodilatadores arteriais diretos, entretanto causam
taquicardia reflexa, necessitando de betabloqueio prévio.
 TRATAMENTO
• A medicação de eleição é o Nipride (nitroprussiato)
em infusão contínua c/ dose inicial de
0,25mcg/kg/min, titulando-se até que a PaS esteja
entre 100-120mmHg;
• Pacientes c/ profunda instabilidade hemodinâmica,
acessos calibrosos, p/ reposição volêmica e
administração de vasopressores (nora, dobuta);
 Tratamento cirúrgico
• Os casos de DAA do tipo A ou do tipo B complicada
necessitam de cirurgia de urgência, geralmente a abordagem
nestes casos é a esternotomia mediana, com circuito de
circulação extracorpórea;
• Nas dissecções envolvendo a aorta ascendente, a intervenção
cirúrgica é imediata e tem como objetivos:
1. Evitar ruptura aórtica;
2. Evitar morte por tamponamento cardíaco;
3. Corrigir regurgitação aórtica;
4. Evitar isquemia miocárdica;
5. Excluir o local de laceração da camada íntima da artéria;
6. Direcionar o fluxo pela luz verdadeira aos ramos da aorta
 Tratamento cirúrgico
• Em pacientes com ectasia ânulo- aortica (dilatação da
aorta ascendente e do anel aórtico) com ou sem
Síndrome de Marfan ou com aorta ascendente
previamente dilatada, faz-se a substituição da válvula
aórtica, a correção da porçao sinotubular e dos seios de
Valsalva e o reimplante dos óstios coronarianos através de
um enxerto conhecido como tubo valvado (prótese valvar
mais malha de Dracon)
 Tratamento cirúrgico
• Quando a dissecção aórtica envolve o arco transverso e a
laceração da íntima não se encontra dentro do arco, o
mesmo pode ser reparado através da técnica hemiarch
repair, que consiste em uma abordagem aberta, em que se
une os folhetos da parede aórtica, anastomosando o
enxerto da aorta ascendente e redirecionando o fluxo à luz
verdadeira.
 Tratamento cirúrgico
• Preconiza-se o tratamento cirúrgico nas dissecções
aórticas do tipo B apenas na presença de
complicações, tais como: sinais de ruptura aórtica
(hemotórax, expansão do diâmetro aórtico,
alargamento do mediastino), formação de pseudo-
aneurisma, isquemia visceral grave ou de
extremidades, progressão da dissecção mesmo com
terapia medicamentosa e em casos de aorta
previamente aneurismática que sofrem dissecção
aguda.
• A abordagem cirúrgica convencional nessa dissecção
consiste na substituição da porção afetada por um
enxerto tubular de dacron ;
 Tratamento cirúrgico
• Outra técnica utilizada é a tromba de elefante, que
consiste em esternotomia mediana e circulação
extracorporea convencional, seguida de parada
cardiocirculatória hipotérmica, abertura do arco
transverso longitudinalmente, colocação do
enxerto de Dracon
 Tratamento cirúrgico
• O advento de stents aórticos consiste em uma alternativa
no manejo das dissecções do tipo B complicadas;
• O uso das técnicas intervencionistas percutâneas (stents e
fenestração) diminui a morbimortalidade na intervenção
destes pacientes, trazendo mais benefícios para eles.