AVC HEMORRÁGICO

Hugo Napoleão Avelino Coelho

MR1- Neurocirurgia HGV

Recife, 06 de Maio de 2019

 INTRODUÇÃO
• O Acidente Vascular Cerebral faz parte de um
grupo heterogêneo
10% de doenças
cerebrovasculares
10% e pode ser dividido em
Isquêmico(80%) ou Hemorrágicos(20%).
AVEI
HIP
HSA

80%
 Hemorragia Subaracnoidea(HSA)
• Representa 10% dos AVCs
• Afeta 20.000 a 35.000/ano nos EUA
• Cerca de 80 a 85% das causas são por ruptura
de aneurismas
• O risco em mulheres é 1,6 vezes maior que
homens
• Cerca de 46% dos sobreviventes tem
comprometimento cognitivo ou da capacidade
funcional a longo prazo
 Fatores de Risco

Tabagismo(risco relativo de 2 a 7)
Hipertensão Arterial Sistêmica(risco relativo de 2,5)
Deficiência Estrogênica(aumenta risco em 35%)
Risco Genético
Consumo de álcool
Terapia antitrombótica
Doença policística renal
Displasia fibromuscular
Síndrome de Marfan e Ehler-Danlos
 Achados Clínicos
• Cefaleia grave de início súbito(97%)
• Náuseas/vômitos(77%)
• Fotofobia
• Cervicalgia
• Perda da consciência(50%)
• Thunderclap Headache
• Cefaleia sentinela
• Convulsões(10%)
• Paralisia do III/IV nervo craniano
• Paresia de ambos os MMII(An. AcoP)
• Hemiparesia, afasia, negligência(An. ACM)
• Síndrome de Terson
 Exames Complementares
• TC de crânio é o exame inicial(>95% de
sensibilidade nas 1º 24h)
• A RM(T2) tem maior sensibilidade para
diagnóstico de HSA em fase subaguda
• Punção Lombar(Padrão-ouro)
• Angiografia Cerebral
• AngioTC e AngioRM são opções
 Exames Complementares
• Exames Laboratoriais:Hemograma, Função
Renal, Eletrólitos, Coagulograma, Glicemia
• ECG
 Diagnósticos Diferenciais
• Cefaleia Intensa
• Cefaleia Sentinela
• Hemorragia intraparenquimatosa
• Trombose Venosa Cerebral
• Hidrocefalia Aguda
• Meningoencefalites
• Aneurismas não rotos
 Classificações

Escala de Hunt-Hess
Classificação de Fisher
Hunt-Hess I Assintomático ou cefaleia e rigidez de nuca
ClassificaçãoI leves. Ausência
da Federação
ECG 15 de Sangramento
Internacional de Neurologia(CFIN)
Hunt-Hess
Grau II IICefaleia Escala
Lâmina
e rigidez
de defina demoderado
nuca
Glasgow sangramento < 1mm
Déficitamotor
graves
IIIECG 13-14 Lâmina de sangramento >1mm
1 15 Ausente
Hunt-Hess III Estado confusional ou letargia, pode haver
2 IVdéficit neurológico
13-14
Presençafocal leve. ECG
de coágulo Ausente
13-14
Hunt-Hess
3 IV Torpor, pode intraparenquiamatoso
13-14 ou
haver hemiparesiaPresente
moderada a
intraventricular, com ou sem HSA
grave. ECG 7-12
4 7-12 Ausente ou Presente
Hunt-Hess V Coma com ou sem descerebração. ECG 3-6
5 3-6 Ausente ou Presente
 Tratamento
• Estabilização inicial(Manutenção de Via Aérea
e Monitorização)
• Terapia Intensiva
• PAS<160 mmHg, antes do tratamento do
aneurisma. Após tratamento pode-se permitir
PAS<200 mmHg
• Analgesia
• Controle glicêmico rigoroso(80-120 mg/dl)
 Tratamento
• Controle de temperatura: Manter <37,8 °C
• Manter sedação adequada
• Profilaxia de Úlcera de estresse
• Manter Hb entre 8-10 g/dl
• Manter PIC menor que 20 mmHg e PPC maior
que 70 mmHg
• Manter cabeceira elevada a 30°
• Profilaxia para TEV
 Tratamento
• Uso de anticonvulsivantes é controverso e não
deve ser usado de rotina
• Manter a euvolemia(PVC entre 5-8 mmHg)
• Durante a internação realizar exame
neurológico a cada 1 a 4 horas e aferição
contínua dos sinais vitais.
 Tratamento Cirúrgico
• Deve-se realizar a clipagem cirúrgica ou
abordagem endovascular o mais precoce
possível
• A abordagem endovascular deve ser a opção
inicial
 Prevenção Vasoespasmo
• É uma reação inflamatória na parede dos
vasos sanguíneos
• Principalmente entre 3 e 14 dias após o HSA
• Vasoespasmo: Angiográfico x Sintomático
• Clínica: Déficit neurológico focal, febre,
cefaleia, sinais meníngeos
• Deve ser monitorado a cada 1 a 2 dias por
USG Doppler Transcraniano(VF: > 120 cm/s)
 Vasoespasmo
• Nimodipina 60 mg VO ou Sonda 4/4h(14-21
dias)
• Medidas:
• Benefício controverso do uso de estatinas
• Indução de Hipervolemia e Hipertensão tem
evidência pequena
• Tratamento definitivo com angioplastia ou
intra-arterial de vasodilatadores
 Outras Complicações
• SIADH
• Síndrome Perdedora de Sal
• Hidrocefalia Sintomática
 Prognóstico em Longo Prazo
• Mais de 50% dos sobreviventes tem
problemas de memória, humor ou função
neuropsicológica
• Metade a 2/3 são capazes de retornar ao
trabalho após 1 ano do HSA
• Acompanhamento psicológico é necessário e
programas de reabilitação
 Hemorragia Intraparenquimatosa
• A HIP é uma emergência médica

• Representa 10 a 15% de todos os AVCs

• 65.000 pessoas/ano nos EUA

• O diagnóstico rápido é crucial

Fatores de Risco

Hipertensão Arterial Sistêmica

Angiopatia Amiloide
Idade> 55 anos
Uso excessivo de álcool
Tabagismo
Sexo Feminino
Doença do tecido conjuntivo subjacente
Uso de antiagregantes e Anticoagulantes
 Localização

Lobos Cerebrais

Gânglios da Base

Tálamo

Tronco Cerebral(Ponte)

Cerebelo
• Inicialmente pensava-se que a HIP era um
evento monofásico
• 26% dos hematomas apresentam expansão
• 45 a 50 % sofrem reexpansão
• Pacientes inicialmente alertas podem
apresentar deterioração do nível de
consciência
 Chance de
Deterioração Neurológica
• Pontuação baixa na ECG
• Grandes hematomas
• Sangue no ventrículo

Alguns estudos demonstraram que a mortalidade foi maior

que 90% em paciente com ECG menor que 9 e hematoma
maior que 60 mL.
 Avaliação Prognóstica
• Pode ECG ICH
ser realizada por diferentes intrumentos:
3 a 4 (2 pontos); 5 a 12(1
ponto); 13 a 15 (0)
Volume do Hematoma ≥30 cm³(1); <30 cm³(0)
• NIHSS Extensão Intraventricular Presente(1); Ausente(0)
Origem infratentorial (1)
• ICH(Intracerebral Hemorrhage Score)
Idade> 80 anos (1)

Escore Mortalidade em 30 dias (%)

1 13
2 26
3 72
4 97
5 100
 Achados Clínicos
• Cefaleia
• Vômitos
• Déficit neurológico focal com rápida progressão

Localização
Putâmen (35%)
Subcorticais (30%)
Cerebelo (16%)
Tálamo (15%)
Ponte (5-12%)
 Exames Complementares
• Laboratoriais: Função Renal; Eletrólitos;
Hemograma; Coagulograma; Glicemia
• ECG
• TC de Crânio é o padrão-ouro
• Angiografia, AngioTC ou AngioRM
 Tratamento
• Estabilização Clínica
• Monitorização Contínua
• Em caso de Coagulopatia ou Plaquetopenia,
devem receber terapia específica(INR alvo
varia de <1,3 a < 1,5)
Uso de Heparina Intravenosa Sulfato de Protamina(1mg/100U)
Antagonistas da Vit K Suspensão da medicação+ Vit K
intravenosa+ Plasma Fresco
Congelado(15-20 ml/kg) ou
Complexo Protrombínico(20-40
ml)
• Controle intensivo da PA(Alvo: PAS≤140mmHg)
• As evidências atuais indicam que a redução
Interact2

intensiva precoce da PA é segura e viável, e os

pacientes sobreviventes
Avaliou 2839 pacientes apresentam
com PAS melhora
entre 150 e 220 mmHg até 6
discreta da recuperação funcional.
horas após HIP

PAS<140 mmHg PAS<180 mmHg

• Contole glicêmico(70-180 mg/dl)
• Paciente com convulsões clínicas ou EEG com
alterações sugestivas devem iniciar uso de
anticonvulsivantes

• Em indivíduos com HIC as medidas

recomendadas são: Elevação da cabeceira 30°;
uso de sedação leve, manitol ou salina
hipertônica
• Indicações de Abordagem Cirúrgica:
1. Hemorragias lobares
Colocação de monitor de PIC é de 10-100
indicada mm³
em pacientes a 10 cm
com ECG
entre 3 e 8; sinais de herniação transtentorial e hidrocefalia.
do córtex A PIC alvo é <20 mmHg e PPC entre 50-70 mmHg

2. Hemorragia cerebelar com deterioração

neurológica ou Hemorragias cerebelares>
3cm de diâmetro
3. Hemorragia cerebelar associada à
compressão do tronco cerebral ou
hidrocefalia
 Profilaxia da Recorrência
• Controle dos fatores de risco
• O controle pressórico e a interrupção do uso
de agentes antitrombóticos podem diminuir a
recorrência
• Alvo de PAS< 130 mmHg
• Redução do uso de álcool e cessação do
tabagismo e drogas ilícitas