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Setembro,2017
1
Missão Visão Valores
Transformar recursos Ser a empresa de recursos • A vida em primeiro lugar;
naturais em naturais global número • Valorizar quem faz a nossa
prosperidade e um em criação de valor empresa;
desenvolvimento de longo prazo, com • Cuidar do nosso planeta;
sustentável excelência, paixão pelas • Agir de forma correta;
pessoas e pelo planeta • Crescer e evoluir juntos;
• Fazer acontecer
Dia de Reflexão sobre Saúde e
Segurança 2012 – Carajás / PA
Lídice Oliveira / Agência Vale
4
1. Aprendizado Organizacional da última
fatalidade
2. Papéis e Responsabilidades da Equipa de
Segurança do Trabalho
3. Estratégia de Auditoria do SGI
Agenda
5
1
Fatalidade - Relatório final
Relatório da Fatalidade – 25/07/2017
Mina Carvão Moatize
7
ACIDENTE FATAL
ACIDENTE
TIPO DE INCIDENTE:X ACIDENTE PESSOAL AMBIENTAL
ACIDENTE MATERIAL QUASE ACIDENTE
DATA: 25/07/2017
HORA: 11:00h (CAT-Central Africa
LOCAL: Chute sobre a correia transportadora 2B-CV-02
CIDADE/ESTADO/PAÍS: Tete/Moçambique
IMAGEM
NÚMERO DA OCORRÊNCIA NO SAP-IM: RQ000504
CLASSIFICAÇÃO DA ATIVIDADE: Controlada
HOUVE IMPACTO PARA A COMUNIDADE? Não
DESCRIÇÃO RESUMIDA:
O Sr. Jacob Chaúque, Especialista em Cerâmica, de 49 anos de idade, da
SAÚDE E SOCIAL E empresa contratada KRAM Engineering, contraiu ferimentos graves após
SEVERIDAD MEIO ter sido puxado por uma correia transportadora - 2B-CV-02 – enquanto se
SEGURANÇ DIREITOS
E AMBIENTE encontrava trabalhando em cima dela preparando a superfície interna do
A HUMANOS chute para instalação de novas telas cerâmicas. A correia foi acionada
REAL Crítico NA NA remotamente em resultado da solicitação de um técnico de automação da
Ensermo, outra empresa contratada, que estava trabalhando na mesma
POTENCIAL Catastrófico NA NA correia. O Sr. Jacob não resistiu aos ferimentos e veio a perder a vida no
Hospital Provincial de Tete, algumas horas depois de ter sido removido da
correia.
RAC ASSOCIADO: RAC 04 – Bloqueio e Sinalização
TIPO DE SERVIÇO: Manutenção
CLASSIF. DO IMPACTO AMBIENTAL: NA
USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
ACIDENTE FATAL
OPERAÇÕES CARVÃO MOATIZE / ENGENHARIA E MANUTENÇÃO DA PLANTA
DESCRIÇÃO DETALHADA
Na noite anterior ao incidente, 24/07/2017, ocorreu uma ruptura na correia transportadora de produto 8A-CV-02, que
causou a interrupção imediata da produção. O tempo para a restauração foi estimado em 14 horas e, por isso, às 7h30 na
reunião da liderança da CHPP1 de 25/07/2017, foram levantadas onze tarefas prioritárias para a janela de oportunidade
que ficara disponível até o retorno em operação às 12hs.
Devido ao gerenciamento de fadiga, o Supervisor de Correias Transportadoras delegou duas tarefas que estavam sob sua
responsabilidade ao Sr. João Balile Zandamela (Técnico Mecânico 2). Por outro lado, o Supervisor de Automação
também delegou as suas tarefas diárias, ao Sr. Zeferino Macunguel (Técnico de Automação Especializada) devido a
necessidade de participar em um treinamento.
Após essa reunião, a equipe de liderança da Vale CHPP 1 participou da sessão da Semana de Prevenção do dia. Depois
disso, os dois supervisores substitutos tiveram discussões separadas com suas equipes e identificaram tarefas extras a
serem realizadas durante a janela de oportunidade. João Balile Zandamela incluiu a tarefa de revestimento cerâmico
dentro do chute sobre a correia 2B-CV-02 e solicitou a KRAM Engineering, uma equipe especializada em telas cerâmicas
para a executar. Por outro lado, Zeferino Macunguel identificou a tarefa de inspeção dos sensores de velocidade (speed
switch) para o mesmo transportador e pediu que a equipe de automação da Ensermo a realizasse.
Ambas as tarefas foram definidas após a reunião de programação e não foram comunicadas para o Gerente de Planta, bem
como para PCM (Planejamento e Controle da Manutenção). O operador da Sala de Controle não foi comunicado sobre a
tarefa de revestimento cerâmico dentro do chute e não houve discussão prévia entre as duas equipes.
USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
ACIDENTE FATAL
OPERAÇÕES CARVÃO MOATIZE / ENGENHARIA E MANUTENÇÃO DA PLANTA
DESCRIÇÃO DETALHADA
A equipe da KRAM foi a primeira a chegar ao lugar, cercas das 10h30, em número de 3 colaboradores, um deles, o Sr.
Jacob Chaúque, estava dentro do chute sobre a correia transportadora 2B-CV-02, de pé em uma escada, esmerilando a
superfície interna do chute, enquanto o Sr. Mussa Gabriel estava no exterior como observador e o Técnico de Segurança,
Lencoline Hunda, ajudando Mussa com ferramentas e material a partir do chão.
Esta tarefa foi iniciada sem bloqueio, sinalização e nenhuma comunicação para sala de controle. A equipe da Ensermo
chegou ao mesmo transportador em número de 2 colaboradores por volta das 10h45 e começou a remover as proteções na
caixa de junção na extremidade da cauda da correia.
Cerca de 10h55, Sr. Desideris Chivavele, um dos técnicos de automação de Ensermo, questionou via rádio ao centro de
controle a disponibilidade da correia transportadora para uma inspeção em movimento, cuja resposta foi positiva e de
seguida solicitou que mesma fosse colocada a rodar. A correia rodou por cerca de 7 segundos e parou novamente. O Sr.
questionou a Sala de Controle o motivo da parada e a resposta foi o acionamento do detector de metais. No mesmo
instante, Sr. Desideris viu o Sr. Mussa (especialista em cerâmica da KRAM) subindo as escadas para o britador e
pressionando o botão de emergência, esse momento percebeu que alguém estava trabalhando dentro do chute e que havia
sido puxado quando a correia arrancou. A correia só foi paralisada devido ao acionamento do detector de metais pela
escada.
O Sr. Jacob foi encontrado a cerca de 40 metros do chute, em direção ao silo 2000ton, deitado e gritando em cima do
transportador. Após o resgate, ele foi estabilizado na clínica do site e transferido para o Hospital de referência da
Província (Hospital Provincial de Tete), onde foi assistido por uma equipe de emergência enquanto se aguardava pela
evacuação aérea para a África do Sul. Infelizmente, o Sr. Jacob sucumbiu às lesões e veio a perder a vida às 16h06 no
referido hospital.
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ACIDENTE FATAL
OPERAÇÕES CARVÃO MOATIZE / ENGENHARIA E MANUTENÇÃO DA PLANTA
A IMAGEM MOSTRA ONDE O INCIDENTE COMEÇOU – PONTO A PARTIR DO QUAL A VÍTIMA FOI PUXADA – (1) E
O LOCAL DE ONDE A VÍTIMA FOI RESGATADA (2)
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ACIDENTE FATAL
OPERAÇÕES CARVÃO MOATIZE / ENGENHARIA E MANUTENÇÃO DA PLANTA
2B-CV-02
SENSOR DE VELOCIDADE
USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
ACIDENTE FATAL
OPERAÇÕES CARVÃO MOATIZE / ENGENHARIA E MANUTENÇÃO DA PLANTA
PICTURE
PICTURE
2B-CV-02
CHUTE SOBRE A CORREIA ONDE A VÍTIMA ESTAVA O DETECTOR DE METAIS MOSTRANDO O REGISTO
TRABALHANDO EM CIMA DA ESCADA DA ESCADA NA CORREIA
USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
ACIDENTE FATAL
OPERAÇÕES CARVÃO MOATIZE / GER ENGENHARIA MANUT DE PLANTA
ANÁLISE DE RISCO
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ACIDENTE FATAL
OPERAÇÕES CARVÃO MOATIZE / GER ENGENHARIA MANUT DE PLANTA
1
-CV-0
2B
V-02
2B-C
Silo de 500t
A equipe da KRAM Engineering foi a primeira a chegar ao local do incidente em número de 3 colaboradores (representados em uniformes vermelhos /
pretos): dois Especialistas em Cerâmica, Mussa Gabriel (M) e Jacob Chaúque (J) e um Técnico de Segurança, Lencoline Hunda (L). Estes
estabeleceram a sua frente de trabalho no lado direito da correia transportadora em relação à direção do fluxo, para realizar o reparo do chute. O Sr.
Jacob entrou no chute, ficou em pé em uma escada, enquanto o Sr. Mussa estava de pé no lado de fora como um observador/vigia e o Sr. Lencoline
estava de pé no piso térreo.
A equipe do Ensermo chegou alguns minutos depois a mesma correia em número de 2 colaboradores (representados em uniformes azul / preto): ambos
Técnicos de Automação, Desideris Chivavele (D) e Admaia Shumba (A). Eles estabeleceram sua frente de trabalho na extremidade da cauda, do lado
esquerdo da correia transportadora, em relação à direção do fluxo, para executar o teste do sensor de velocidade (speed switch).
USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
ACIDENTE FATAL
OPERAÇÕES CARVÃO MOATIZE / GER ENGENHARIA MANUT DE PLANTA
1
-CV-0
2B J
-02
2B-CV
D A
4 metros
Silo de 500t
L
O Sr. Desideris Chivavele (D), um dos Técnicos de Automação da Ensermo chamou a Sala de Control Room via rádio para questionar a
disponibilidade da correia transportadora 2B-CV-02. A resposta foi que esta estava disponível (ausência de Bloqueio/Isolamento ou Alertas
de Segurança). O Sr. Desideris então identificou-se e solicitou ao Operador da Sala de Controle, Sr. José Chocho, um colaborador Vale,
para rodar a correia por forma a realizar o teste no sensor de velocidade instalado naquela correia (speed switch).
De acordo com a rotina, após a confirmação da ausência de bloqueio da correia, o Sr. José Chocho colocou a correia em movimento, a partir
da Sala de Controle.
USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
ACIDENTE FATAL
OPERAÇÕES CARVÃO MOATIZE / GER ENGENHARIA MANUT DE PLANTA
1
-CV-0
2B M
-02
J
2B-CV
D A
4 metros
Silo de 500t
L
150 metros
O Sr. Jacob Chaúque que estava no interior do chute, em pé sobre a escada apoiada na correia, foi puxado e forçado a passar através da
estrutura de suporte e de outros instrumentos ao longo da correia por alguns metros em direção ao silo de 2000t.
USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
ACIDENTE FATAL
OPERAÇÕES CARVÃO MOATIZE / GER ENGENHARIA MANUT DE PLANTA
1
-CV-0
2B M
J
-02
D A
2B-CV
4 metros
Silo de 500t 20 metros
Quando a escada onde o Sr. Jacob Chaúque estava posicionado, passou pelo detector de metais, este atuou e a correia transportadora foi
forçada a parar. Devido a inércia ela continuou a rodar por cerca de 40 metros até ao ponto onde o Sr. Jacob foi encontrado deitado sobre a
correia, gritando e pedindo socorro.
USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
ACIDENTE FATAL
OPERAÇÕES CARVÃO MOATIZE / GER ENGENHARIA MANUT DE PLANTA
FATORES CONTRIBUINTES
FATORES CONTRIBUINTES
DESCRIÇÃO DO FATOR CONTRIBUINTE
GRUPO SUBGRUPO FATORES CONTRIBUINTES
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ACIDENTE FATAL
OPERAÇÕES CARVÃO MOATIZE / GER ENGENHARIA MANUT DE PLANTA
FATORES CONTRIBUINTES
FATORES CONTRIBUINTES
DESCRIÇÃO DO FATOR CONTRIBUINTE
GRUPO SUBGRUPO FATORES CONTRIBUINTES
USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
ACIDENTE FATAL
OPERAÇÕES CARVÃO MOATIZE / GER ENGENHARIA MANUT DE PLANTA
FATORES CONTRIBUINTES
FATORES CONTRIBUINTES
DESCRIÇÃO DO FATOR CONTRIBUINTE
GRUPO SUBGRUPO FATORES CONTRIBUINTES
USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
ACIDENTE FATAL
OPERAÇÕES CARVÃO MOATIZE / GER ENGENHARIA MANUT DE PLANTA
FATORES CONTRIBUINTES
FATORES CONTRIBUINTES
DESCRIÇÃO DO FATOR CONTRIBUINTE
GRUPO SUBGRUPO FATORES CONTRIBUINTES
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ACIDENTE FATAL
OPERAÇÕES CARVÃO MOATIZE / GER ENGENHARIA MANUT DE PLANTA
FATORES CONTRIBUINTES
FATORES CONTRIBUINTES
Outros:
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ACIDENTE FATAL
OPERAÇÕES CARVÃO MOATIZE / GER ENGENHARIA MANUT DE PLANTA
LIÇÕES APRENDIDAS
Nenhuma atividade de manutenção deve começar sem emissão de Ordem de Serviço pela área de Planejamento e
Controle de Manutenção;
Trabalhos críticos simultâneos devem ter supervisão direta durante toda execução;
Trabalhos críticos simultâneos devem ser comunicados a Sala de Controle antes do seu início;
Deve-se manter uma comunicação efetiva entre todas as equipas de manutenção envolvidas na atividade durante o
decurso de toda a atividade;
Trabalhos de manutenção em janelas de oportunidade só devem iniciar após avaliação e aprovação da liderança máxima
da área;
O cumprimento das normas e padrões de segurança por parte de prestadores de serviços especializados devem fazer
parte da rotina de inspeção da liderança de área;
Causa Raiz:
A liderança situacional da Planta permitiu uma cultura da fraca apreciação de risco que resultou numa alta
tolerância ao risco.
USO INTERNO: Este documento é de propriedade da Vale e deve ser usado somente em comunicações internas.
2
Papéis e
Responsabilidades da
Equipa de Segurança
do Trabalho
Papéis e Responsabilidades - Empresa
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Painel de metas AIP
Reference Values
Score
Indicators Weight Minimum Target Maximum Act Bdgt Result
(0-125)
50 100 125
Fixed Cash Costs (M USD) 20% 100,00 95,00 90,00 101,17 104,26 97% 79,57
Moatize Sales Volume (kt) 30% 70,00 100,00 105,00 3.619 3.371 107% 125,00
Colar aqui o painel de Metas AIP e o status actual
Total 100%
Fórmula de cálculo - Health & Safety: SGI (70%) + Evolução no Perfil de Risco SSMA (30%)
AIP Performance
Health & Safety – Evoluçã o Perfil de Risco
33
Resultado da Auditoria de
2016
34
Resultado da Auditoria
36
Calendário Auditoria Interna SGI 2017 Rev:01
27/11 a
18 a 22/09 25 a 29/09 02 a 04/10 23 a 27/10 06 a 10/11 20 a 24/11 04 a 08/12
01/12
Ferr Ferr
Ferro
VNL osos osos EFV sos
Lon Port Sul Sul M
Sudb Centr
g Colb (Para (Var
ury (Trec o
Harb orne opeb gem
ho) Oest
our a Gran
Porto
Sudes e
de)
te,
Peloti Peloti
zação zação
Brasil Brasil
e (Fábri
EFV ca)
M
Port
(Tuba
o
rão) Nitrog
AER EFC* Moçam enados
(Proj Sude bique
Proj ste
eto) (Tete) (CUB
ects
Vida 02)
FAT FAT FAT
Mud MA
ada
Legendas :
Auditorias Internas do SGI coordenadas pelo
corporativo
38
SGI – Sistema de Gestão Integrada
Ações
Divulgar a Política de Sustentabilidade
40