Idade:

Sexo: ( )F ( )M

1) Voc consome refrigerante? ( )sim ( )no 2) Sobre o consumo de refrigerante: Quantas vezes voc consome Unidade N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A

Poro Mdia 1 copo P*

Sua poro M** G***

*referente a um copo de 200ml ; **referente a um copo de 300 ml ; ***referente a um copo de 500ml. 3) Que sabor de refrigerante costuma consumir? ( )cola ( )laranja ( )soda ( )uva ( )guaran 4) Em quais momentos voc costuma consumir: ( )desjejum ( )colao ( )almoo ( )lanche ( )jantar ( )ceia 5) Quando consome refrigerante, voc prefere: ( )normal ( )diet ( )light 6) Se preferir diet por questo de: ( )doena ( )esttica ( ) outros. Quais?_________________________________ 7) Onde costuma consumir? ( )casa ( )faculdade ( )restaurante

( )outros. Qual local?____________________

8) Quando no consome refrigerante, por qual bebida costuma substituir? ( )suco natural ( )suco industrializado ( )gua ( )bebida alcolica ( ) outros. Quais?_________________________________ 9) Em sua opinio, qual a importncia do refrigerante? ( )mata a sede ( )proporciona prazer ( )faz bem sade ( ) outros. Quais?_________________________________ 10)Qual a renda mensal da sua famlia? ( )At 1 salrio mnimo ( ) de 1 a 3 salrios mnimos ( ) de 3 a 5 salrios mnimos ( ) mais de 5 salrios mnimos