Manual de Regulação Médica

REGULAO MDICA
DOS SERVIOS DE ATENDIMENTO MDICO DE URGNCIA
SAMU
1999 Brasil
Organizadores: Miguel Martinez-Almoyna Cesar Augusto Soares Nitschke
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Dr. Miguel MARTINEZ ALMOYNA Mestre de Conferncias de Universidade Delegado da Cooperao Internacional da Associao dos SAMU da Frana Mdico do SAMU de Paris. Servio do Pr Pierre Carli Hospital Necker 149 rue de Sevres 75015 Paris Frana Fone: (00)(33)(1) 44-49-23-23 Fax: (00)(33)(1) 44 -49-24-24 Email: MmartinezAlmoyna.SAMU@invivo.edu
Dr. Cesar Augusto Soares Nitschke Ex-Estagirio do SAMU de Paris e de Cergy-Pontoise Ex-Estagirio dos Saupeurs Pompiers de Paris Coordenador Estadual de Implantao do SAMU Santa Catarina Brasil Mdico do SAMU de Florianpolis Fone: (00)(55)(48) 223-66-41 / 971-25-39 (prefixo 048 dentro do Brasil) Fax: (00)(55)(48) 232 -14-19 (prefixo 048 dentro do Brasil) Email: nitschke@mbox1.ufsc.br
NDICE COLABORADORES ................................ ....................................................... I AUTORES ................................................................................................... II PREFCIO FRANCS ................................ ............................................... VII PREFCIO BRASILEIRO ................................ ........................................... IX PREMBULO ................................. ................................ ......................... XIII TEORIA, PRAGMTICA E TICA DA REGULAO E DA ATENO S URGNCIAS MDICAS ................................ ............................................... 1
Urgncia, Urgnc ia Mdica ou Em ergncia Mdica? ............................................. 2 Dos servios de urg ncia e sua regulao ............................................................. 6 Bases ticas da regulao m dica das urg ncias ................................................... 9 Atendim ento pr-hospitalar (Socorro, Assistncia, Ajuda, Auxlio ou Atendim ento?) e resgate ........................................................................................................... 18
AS URGNCIAS MDICAS NO CONTEXTO DA POLTICA DE SADE ..... 23

A legislao francesa dos SAMU. Aspectos m dico-legais. A organizao do atendim ento das urgncias no hospital. .............................................................. 24 O SAMU e sua localizao dentro da estrutura de sade do Brasil ....................... 40 A rede de cuidados de urgncia: um a nova abordagem para os profissionais, um fato poltico e hum ano para a sociedade. ................................................................... 42 Conflitos entre o SAMU e outros sistem as .......................................................... 50 Adm inistrao dos centros de regulao m dica das cham adas ............................ 53 Gesto dos recursos hospitalares de cuidados intensivos e regulao m dica regional pelos SAMU. Exem plo da regio Alta-Normandia na Fran a ............................... 56 Inter -rela es entre os centros de radio -telecom unicaes das centrais de tratam ento de alarm e dos servios de seguran a e das centrais de regulao m dica do SAMU.59
RECURSOS MATERIAIS.............................................................................63
A rede de telecom unicaes necessria a um a regulao m dica (aspectos tericos) 64 Papel da inform tica dentro de um a regulao de urgncias................................ 67 Tele -alarme m dico im plantado no centro de regulao do SAMU para doe ntes crnicos hospitalizados a dom iclio, pacientes idosos e/ou com m obilidade reduzida, etc. ................................................................................................................... 71
O FUNCIONAMENTO DA REGULAO MDICA ................................ ..... 74

O m dico regulador: seu papel, tarefas e fluxo de tarefas .................................... 75 As vias de entrada dos pedidos de atendim ento m dico de urgncia para os centros de regulao e a tipologia das solicitaes e dos solicitantes ................................... 79 Com o o TARM trata um cham ado durante o primeiro m inuto............................... 82 A distribuio de tarefas entre o m dico re gulador e o TARM.............................. 88 A regulao das sadas das unidades m veis de cuidados intensivos na Frana (SMUR) e no Brasil (UTIM) .............................................................................. 91
Regulao mdica e m um a com panhia de assistncia privada .............................. 96 Regulao mdica das transferncias inter-hospitalares em grandes m etrpoles experinc i a brasileira ....................................................................................... 99
REGULAO MDICA INICIAL DAS PRINCIPAIS SNDROMES VITAIS 105

Se m i ologia m dica da solicitao telefnica inicial de atendim ento m dico de urgncia ..........................................................................................................105 O final da vida e o SAMU .................................................................................110 Regul ao das cham adas ao SAMU por Parada Cardaca e por Parada Respiratria ...................................................................................................114 Regulao das cham adas por Indisposio e por Perdas de Conscincia Breves .......................................................................................................................123 Regulao dos cham ados ao SAMU por Sufocao ..........................................133 Regulao das Sndrom es Convulsivas...............................................................138 Regulao das solicitaes ao SAMU para Dores Torcicas e para Am eaas de Infarto ...........................................................................................................141 Regulao em Pediatria ................................................................................145 Regulao das cham adas por Traum a ............................................................156 Regulao das urgncias Gineco-Obsttricas ..................................................165
AS EXPERINCIAS INTERNACIONAIS EM REGULAO MDICA ....... 170

Brasil ..............................................................................................................172 Argentina ........................................................................................................175 Chile ...............................................................................................................178 Colm bia .........................................................................................................182 Espanha ..........................................................................................................186 Portugal ..........................................................................................................191 Tunsia ............................................................................................................195 Arglia ............................................................................................................201
BIBLIOGRAFIA ................................ ........................................................ 204 ANEXOS .................................................................................................... 209

RESOLUO CREMESC N 027/97 DE 13 DE MARO DE 1997 ........................210 RESOLUO CREMESC N 028/97 DE 13 DE MARO DE 1997 ........................220 RESOLUO CFM N 1.529/98 DE 28 DE AGOSTO DE 1998 ............................224 PORTARIA MINISTERIAL N o 2.923 de 9 de junho de 1998 ................................254 PORTARIA MINISTERIAL N o 2.925 de 9 de junho de 1998 ................................255 PORTARIA MINISTERIAL N o 3.459 de 14 de agosto de 1998 .............................257 PORTARIA MINISTERIAL N o 3.642 de 18 de setem bro de 1998 ..........................259 PORTARIA MINISTERIAL n 824/GM de 24 de Junho de 1999...........................260 DETALHAMENTOS DE ALGUNS EQUIPAMENTOS ..........................................300
COLABORADORES
Antnio Gonalves
Coordenador Estadual do SAMU de So Paulo Membro da Executiva da Rede 192 de Urgncias - Brasil
Arine Campos Assis
Mdica Coordenadora do SAMU de Campinas So Paulo
Jos Mauro S. Rodrigues
Mdico Coordenador do SAMU de Sorocaba So Paulo
Sonia Clarete Piunti
Mdica do SAMU do Vale do Ribeira So P aulo
Ncleo de Engenharia Clnica da Universidade Federal de Santa Catarina
II
AUTORES
AGUIAR, Aldrovando Nery de
Mdico Coordenador do SOS-Fortaleza Brasil
ALVIS, Raymundo
Medico Pediatra do SAMU de Paris, SAMU de Paris. Servio do Prof. Pierre Carli Hospital Necker 149 rue de Sevres 75015 Paris Frana
BAER, Michel
Medico do SAMU Hauts de Seine Hpital R Poincarr Garches France
CARLI, Pierre
Professor de Universidade. Chefe do Departamento de anestesia reanimacio n do Hospital Universitrio Necker Enfants Malades, Medico diretor do SAMU de Paris. Hospital Necker 149 rue de Sevres 75015 Paris Frana Fax 33144492424 Tel 33144492323 Email :
CAPONI, Sandra
Doutora em Filosofia Professora da Universidade Federal de Santa Catarina
CARDOSO, MARGARETH DE MATTOS CHASTRE, Catherine
Coordenadora do SAMU do Vale do Ribeira So Paulo - SP Medica do SAMU de Paris, - SAMU de Paris. Servio do Pr Pierre Carli Hospital Necker 149 rue de Sevres 75015 Paris Frana Tel 33144492323 Fax 33144492424
CONDE RODELGO, Victor
CONDE RODELGO, Victor : Ministrio de la Salud, Paseo del Prado, Madrid Es-
III panha CRESCENTI, Alberto F. CRESCENTI, Alberto F. Ex Diretor do SAME de Buenos Aires, Argentina De LA COUSSAYE, Jean Professor de las Universidades de
Nimes Mompelier Chefe do Servio de Urgncias do Centro Hospitalar de Nimes Medico Diretor do SAMU do Gard DECREAU, Michel Medico Diretor Adjunto SAMU de Sena Martima Hpital Ch Nicolle 1 rue de Gezrmont 76031 Rouen Cedex Frana Tel 330232888988 Fax 330232888989 Email: SAMU@chu-rouen.fr DELLATORRE, Maria Ceclia Cordeiro Mdica Sanitarista em Marlia So Paulo - Brasil Doutora em Medicina Preventiva DEROSSI, Arnaud Medico do SAMU de Paris - SAMU de Paris. Servio do Pr Pierre Carli Hospital Necker 149 rue de Sevres 75015 Paris Frana Tel 33144492323 Fax 33144492424 F. LOIZZO, F. FELLOUH, Ahmed Choukri SAMU dos Alpes, Grenoble, Frana Medico chefe do SAMU dAlger Hpital Mustapha Alger Arglia Tel
2130206850611 Fax 2130206840703 FILET CERVIO, Jose Guillermo Diretor de Medico do SAME de Buenos Aires Argentina FILIPACK, V. A. Coordenador do SAMU de Curitiba Brasil Coordenador mdico do SIATE Curitiba - Brasil
IV GIROUD, Marc Mdico diretor do Samu do Val dOise. Centro Hospitalar Ren Dubos, Pontoise GONALVES, Antnio Jos Coordenador Estadual do SAMU de So Paulo JANNIERE, Daniel Medico responsavel do SAMU de Paris, SAMU de Paris.Servicio do Pr Pierre Carli Hospital Necker 149 rue de Sevres 75015 Paris Frana Tel 33144492323 Fax 33144492424 KAROUI, Mohamed SAMU de Sousse - Tunisie, Hpital universitaire Sahloul, 4011 Sousse.
Tunisia Tel: 216 324 19 19 Fax: 216 324 22 60 KHLIFA, K. SAMU de Sousse - Tunisie, Hpital universitaire Sahloul, 4011 Sousse.
Tunisia Tel: 216 3 24 19 19 Fax: 216 3 24 22 60 LOIZZO, Franois SAMU dos Alpes, Centre Hospitalier Universitaire BP 27, 38043 Grenoble cedex 9, Frana 330476765637 LUDES, B. Medico docente, Faculdade de Medicina, Instituto de Medicina Legal - 11 rue Humann 67085 Strasbourg Cedex Frana MARTINEZ-ALMOYNA, Miguel Mestre de Conferncias de Universidade. Delegado da Cooperao Internacional da Associao dos SAMU da Frana. Tel 33O4765644 Fax
SAMU de Paris. Servio do Pr Pierre Carli Hospital Necker 149 rue de Sevres 75015 Paris Frana Fax 33144492424 Tel 33144492323
V Email: MmartinezAlmoyna.SAMU@invivo.edu MARTINS, Carlos MENTHONNEX, Elisabeth INEM do Portugal, Lisboa Portugal Mdico do SAMU dos Alpes. Hospital Universitrio de Grenoble BP 27, 38043 Grenoble Cedex 9, Frana 765644 Fax 33-04-76765637 MENTHONNEX, Philippe Mdico do SAMU dos Alpes. Hospital Universitrio de Grenoble BP 27, 38043 Grenoble Cedex 9, Frana 765644 Fax 33-04-76765637 MURO, Marcelo Rodolfo Diretor do SAME de Buenos Aires - Argentina NITSCHKE, Cesar Augusto Soares Coordenador do SAMU de Florianpolis Santa Catarina Brasil Email: nitschke@mbox1.ufsc.br PEREZ ALARCON, Heriberto Medico responsavel SAMU de Via del Mar - Chile PERFUS, Jean Pierre : SAMU du Rhone - Lyon, Hpital Edouard Herriot,69437 Lyon Cedex 03. Tel: 330378545155 Fax: 33 0372116379 RATO, Ftima Medico do CODU (SAMU) de Lisboa Tel 33-O4Tel 33-O4-
REZENDE, Paulo
REZENDE, Paulo : Direo dos Hospitais - Ministrio da Sade Pblica e da Previdncia Social - 8 avenue de Sgur 75350 Paris 07 SP
RODRIGUEZ MELO, Carlos Ivan Ministerio de la Salud, Santa Fe de Bogota Colombia ROZENBERG, Alain Medico do SAMU de Paris, - SAMU de Paris. Servio do Pr Pierre Carli Hospital Necker 149 rue
VI de Sevres 75015 Paris Frana Tel 33144492323 Fax 33144492424 SAUVAL, Patrick Medico de SAMU de Paris - SAMU de Paris. Servio do Pr Pierre Carli Hospital Necker 149 rue de Sevres 75015 Paris Frana. Tel 33144492323 33144492424 SELME, Jean Pierre Medico Director do SAMU de lEure Centre Hospitalier, Evreux Frana TEMPLIER, F. Medico do SAMU des Hauts de Seine Hpital R Poincarr Garches Frana ZANELLATO, Artur Professor das Disciplinas de Cirurgia do Trauma e Atendimento ao Politraumatizado da Universidade Federal do Paran e Cirurgio do Servico de Cirurgia do Trauma do Hospital do Trabalhador UFPR. Curitiba, Pr. Brasil. Fone/fax: E.mail: Fax
55(41)264-7498. zazo@bsi.com.br
VII
PREFCIO FRANCS
Este Manual de Regulao Mdica dos Servios de urgncia o resultado de mais de trinta anos de experincia de Miguel Martinez Almoyna no SAMU de Paris onde est encarregado da cooperao internacional. Ele realmente o primeiro mdico dos hospitais pblicos franceses que fez toda a sua carreira mdica hospitalar-universitria dentro do S AMU, tendo comeado nos anos 60 com Ren Coirier, Maurice Cara, Louis Serre e Louis Lareng, a gerao de todos os primeiros pioneiros que implantaram a rede de SAMU da Frana e que foi experienciada a seguir no mundo. Neste livro ele coloca inicialmente as bases da teoria mdica que faltava jovem disciplina universitria que a Medicina de Urgncia: a Semiologia e a Nosologia da telemedicina de urgncia se separam daquelas da clnica. Se apoiando sobre s Cincias Sociais e Humanas ele tambm elaborou uma teoria consistente e tica para a classificao das Urgncias Mdicas e para uma organizao especfica do Sistema de Cuidados para estas urgncias apoiado nos profissionais mdicos e sobre os Servios de Urgncia Hospitalares, um sistema regional e em rede, para uma distribuio eqitvel dos recursos mesmo em tempos de crise. Esta rede seria apta no somente a gerar os curtos -circuitos para as ve rdadeiras urgncias que deveriam funcionar sem colocar em perigo os circuitos normais do planto de cuidados, mas tambm os fluxos macios provenientes de desastres que so assim distribudos entre diferentes centros de cuidados. Ele reuniu nesta obra muito instrutivas experincias dos principais lderes estrangeiros que seguem o modelo do SAMU francs mas que esto longe de serem cpias, pois representam cada um uma pedra importante do edifcio. O SAMU ficou, aps longo tempo, um nome comum como futebol e ele no um sistema colonialista ou imperialista francs, que pretenderia impor seu m odelo, mas sim a soma de todos os sistemas similares dependentes da Sade Pblica e controlados pela Medicina. As experincias dos SAMU do Chile, Guiana Francesa, Colmbia ou do Brasil so to importantes como aquelas do SAMU da Tunsia ou da China ou de sistemas parecidos como os da Espanha ou Portugal.
VIII Mas graas compreenso de nossos Hospitais Pblicos e a nossas embaixadas no estrangeiro que a cooperao internacional dos SAMU da Frana atravs de Miguel Martinez-Almoyna se desenvolveu e permitiu que nossa experincia servisse a inmeros pases que solicitaram a ajuda da Frana ne sta rea. O trabalho realizado nesta 1 edio, traduzida e adaptada lngua port uguesa, lhes servir a todos, eu tenho certeza, e alm disto, evidentemente, este Manual ser indispensvel para a formao dos profissionais dos SAMU e dos Servios de urgncia dos pases lusofones. Assim, bons ventos ao SAMU do Brasil, mas que tambm possam ter os SAMU do INEM de Portugal e mesmo o SAMU da Galcia, pois ns estamos nas caravelas sobre a mesma rota.
Pierre Carli MD Professor de Medicina da Universidade Paris 5 - Sorbonne Faculdade de Medicina de Necker Enfants Malades Mdico Diretor do SAMU de Paris
IX
PREFCIO BRASILEIRO
Por volta da dcada de 50 houve em So Paulo o SAMDU Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia rgo da ento Secretaria Municipal de Higiene, que se propunha a prestar uma assistncia mdica distncia, com o mdico indo residncia do doente a fim de lhe prestar cuidados. Podemos considerar, do ponto de vista histrico, esta atividade como um embrio da ateno pr-hospitalar no Brasil. Por uma srie de motivos, esta atividade foi
sendo desativada progressivamente e terminou.
A ateno pr-hospitalar, nos moldes como ela concebida atualmente, teve incio em nosso pas, mais especificamente no estado de So Paulo, h aproximadamente 10 anos. Comeou por uma iniciativa da Secretaria de Estado da Sade que, numa ao conjunta com a Secretaria de Estado da Segurana Publica, propuseram-se a atender todas as solicitaes de socorro urgente que entrassem pelo digito telefnico 193. No incio houve um trabalho conjunto com a prefei-
tura do municpio de So Paulo, que atende pelo digito telefnico 192 e que, por motivos polticos no prosseguiu.
Assim, o atendimento pr-hospitalar, inicialmente chamado de resgate, da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo, foi criado nos moldes do
SAMU francs devido a um convnio existente entre os governos francs e brasileiro. Este modelo de ateno s urgncias diferia de outros, especialmente os norte americanos, pelo fato de propor um sistema com participao efetiva do mdico sistema medicalizado tanto no atendimento direto aos doentes no l ocal da ocorrncia como, e este o ponto fundamental do sistema , na central de operaes promovendo a assim chamada regulao mdica do sistema, ou seja, o incio efetivo do exerccio da telemedicina.
Esta atividade, absolutamente pioneira no nosso meio mdico, pelo fato de no ser reconhecida e no estar regulamentada pelas nossas autoridades compe-
X tentes sofreu algumas distores e muitas vezes a autoridade e responsabilidade mdica no eram reconhecidas e muitas vezes at desrespeitadas, tanto pelos mdicos como pelo pessoal auxiliar de regulao e de atendimento direto aos doe ntes. Alguns fatos, porm, vem modificando esta realidade. Um deles a proli-
ferao responsvel de servios pblicos de Ateno s Urgncias no nosso pas, que foram organizados baseados na presena efetiva do mdico tanto no atend imento como na regulao do sistema. Podemos citar como bons exemplos desta concepo de sistema os estados do Paran, Rio Grande do Sul, Cear e So Paulo. Assim, o atual SIATE futuro SAMU - de Curitiba; o j nascido e criado SAMU - Sistema de Atendimento Mdico de Urgncia de Porto Alegre, o SOS Fortaleza, o SAMU-RESGATE da regio metropolitana de So Paulo com seus similares, j em operao, nas cidades de Campinas, Ribeiro Preto, Araraquara e regio do Vale do Ribeira, atravs do SAMU de Campinas, SAMU de Ribeiro Preto, SAMU de Araraquara e SAMU do Vale do Ribeira, mostram que as boas idias do certo e frutificam. No estado do Paran esto em fase final de implantao o SAMU de Londrina e de Foz do Iguau.
Toda esta ao organizada teve origem em 1995 a partir do I Simp sio Internacional de Ateno s Urgncias Pr-Hospitalares realizado em Porto Alegre, com a ajuda da cooperao francesa, e que culminou com a criao da ento rede 192, atual Rede Brasileira de Cooperao em Emergncias , rgo sobe-
rano formado por gestores estaduais e municipais do Sistema nico de Sade do Brasil e que tem como objetivo principal a participao efetiva na construo responsvel e participativa de uma poltica publica na rea das urgncias neste pas. A partir de ento, esta rede vem se reunindo regularmente e feito, ordinariamente, duas reunies anuais. Uma delas o Simpsio Internacional que a
partir de 1997 assumiu um carter mais abrangente, no se limitando a discutir o pr-hospitalar mas ampliando a discusso para a questo hospitalar das emergncias por uma questo muito simples que a de manter a coerncia do que prope, ou seja a construo da poltica publica de urgncias que englobe tanto a questo pr-hospitalar como a hospitalar. Nossa segunda reunio ordinria um encontro de menor porte tipo oficina de trabalho onde so melhor discuti-
XI das as propostas polticas e tcnicas da Rede a serem levadas aos rgos competentes para que no ssos objetivos sejam alcanados.
Dentro deste modus operandi fomos ao Ministrio da Sade e ao Conselho Federal de Medicina no sentido de buscar uma regulamentao mais genrica e que desse uma certa uniformidade aos diferentes sistemas de urgncia em construo no nosso pas. Dentro desta tica sero regulamentados trs tpicos, a saber: 1. a regulao mdica do sistema : entendida como o elemento o rdenador e orientador da ateno pr hospitalar que faz o enlace com o nvel hospitalar e abarca duas dimenses de competncia: a deciso tcnica em torno aos pedidos de socorro e a deciso gestora dos meios disponveis. 2. a definio dos profissionais que atuam no sistema : so dois nveis, a saber: oriundos da rea da sade mdico, enfermeiro e tcnico em emergncias (auxiliar de enfermagem) e no oriundos da sade socorrista, condutor, radio-operador e telefonista auxiliar de regulao. Neste tpico tambm so definidos os diferentes contedos curriculares para estes profissionais de acordo com a sua competncia 3. o estabelecimento de normas tcnicas para veculos de aten-
dimento pr-hospitalar e transporte inter-hospitalar
Dentro desta complexa tarefa a que nos propomos e principalmente a de divulgar o conceito de regulao mdica era mister que oferecssemos uma bibl iografia mnima, conseqente, competente, para orientar os mdicos e os tcnicos que militam e militaro nas centrais de regulao de urgncia, que so o corao do sistema de urgncias. Esperamos que este manual de regulao mdica cubra esta lacuna e cumpra o seu papel de ajudar a formar este profissiona l novo e absolutamente fundamental na construo de um sistema de Ateno s Urgncias competente o mdico regulador.
XII Finalizando gostaria de agradecer ao esforo do Dr. Cesar Nitschke e do Dr. Miguel Martinez, sem os quais no teramos este manual. Por ltimo ren-
demos nossas homenagens aos SAMU da Frana e do Brasil, e ao trabalho de Cooperao dos governos francs e brasileiro, que nos permitiu avanar mais rapidamente, porm sem pressa, no desenho e execuo deste modelo de sistema de Ateno s Urgncias de que nosso pas tanto precisa e que ser regido pelos quatro princpios que devem nortear todo o atendimento de sade, especialmente no atendimento s urgncias: respeito a individualidade do cidado, sempre le mbrando da tica; melhorar a qualidade de vida dos povos; diminuir a iatrogenia e garantir a equidade do sistema (Declarao de Lisboa de 1989).
Dr. Antnio Jos Gonalves Coordenador Estadual do SAMU de So Paulo
XIII
PREMBULO
Dr. Miguel MARTINEZ ALMOYNA Mestre de Conferncias de Universidade Delegado da Cooperao Internacional da Associao dos SAMU da Frana
A regulao das despesas da sade pelos mdicos um mtodo utilizado para conter os custos nesta rea, onde a curva de custo est em ascendncia e onde, sobretudo nos pases ricos, o peso sobre o contribuinte torna-se insuportvel. Hoje o homem moderno tornou-se um consumidor cada vez mais instrudo, cada vez mais apressado e cada vez mais numeroso, ele sabe que as Constituies de seus pases lhe do o direito autonomia, a reclamar a liberdade de escolha do terapeuta, aos socorros "gratuitos" se ele est em perigo e equidade (com os ricos) aos cuidados assim como ao atendimento visto quando est doente. Quanto mais o cidado rico, mais ele instrudo, mais ele exigente, mais ele tem tendncia a realizar solicitaes abusivas... principalmente quando no tem a cultura cvica suficiente. A regulao mdica, neste domnio de urgncias, est nascendo. A regulao natural poderia ser exercida somente pelas filas de espera que se prolongam ou pelo aumento das tarifas de prestao de cuidados ou pelas duas coisas, entretanto isto no eficiente. De maneira a regrar a solicitao cada vez mais importante de Ateno Mdica de Urgncia, sem uma comunho de medida com o aumento da populao e ainda menos com o melhoramento da sade, necessrio organizar uma ped agogia tanto da oferta como da procura e dos sistemas de deteco e de estratificao das necessidades de cuidados urgentes realizados por profissionais de sade e no pelos Servios que mantm a ordem pblica de segurana. Os profissionais e administradores da Sade se deram conta muito rece ntemente, e por causa de escndalos, que agitaram seus pases nesta rea de cuidados urgentes que no poderiam seguir deixando este setor sem organizao pois a cada dia a demanda de servios de urgncia mdica explode, principalmen-
XIV te nos pases que se desenvolvem e que passam do "terceiro" para o "segundo" e depois ao primeiro mundo. O Sistema dos SAMU franceses, que comeou pela deteco das urgncias necessitando de cuidados intensivos fora do hospital, teve de comear a regular a demanda medida que iniciava sua oferta nos anos 60, e se estendeu s urg ncias de uma maneira geral e quelas dos mdicos generalistas e das ambulncias de transporte urgente, nos anos 80. Aps muitas dcadas de tentativas e erros ns podemos comear a dizer as solues que nossa experincia mostrou serem ineficientes ou prejudiciais. A desprofissionalizao do sistema de urgncia e o abandono aos socorristas e paramdicos que ainda esto visveis em alguns pases um exemplo das coisas que no mais aceitamos. A primeira parte deste livro tem a pretenso de fornecer algumas informaes assim como as bases para responder a esta problemtica assim como as b ases para a organizao de um Centro de Regulao Mdica das Urgncias da R ede dos SAMU.
TEORIA, PRAGMTICA E TICA DA REGULAO E DA ATENO S URGNCIAS MDICAS
Urgncia, Urgncia Mdica ou Emergncia Mdica?

MARTINEZ ALMOYNA, Miguel e NITSCHKE, Cesar
A urgncia mdica est mal definida pelos prprios mdicos e, por isto bem difcil organizar os cuidados. O conceito de urgncia mdica vai de um e xtremo a outro, pode ser restritivo, "No h urgncias; no h mais que pessoas apressadas ou laxista tudo que sentido como urgente urgente. Na primeira acepo os servios de urgncia so deserdados pelos mdicos e com a segunda eles so pletricos e inflacionrios. No primeiro caso a recusa em assumir e na segunda a criao de um "curto-circuito" na etapa dos sistemas de cuidados primrios (para ir mais rpido a um nvel de pre stao mxima).
A urgncia implica a demanda de um estado de exceo social.
A urgncia qualifica um estado de exceo, o estado de urgncia "fornece a um governo a possibilidade de fazer aquilo que habitualmente interditado. A urgncia mdica caracteriza igualmente um estado prioritrio em relao aos outros pacientes por que sua afeco evolui ou tem o risco de evoluir muito rapidamente para um estado grave, ao ponto de no poder esperar em uma fila de espera ou por uma consulta marcada. Este estado pode igualmente ser reclamado pelo peso social do acontecido. A pressa invocada para o tratamento supostamente justifica procedimentos de expedio que curto-circuitam as filas de espera e as consultas marcadas e tambm os procedimentos degradantes, at a tolerncia em assumir riscos suplementares e uma qualidade de cuidados medocres.
A Urgncia e a urgncia mdica: estados de exceo, assim sendo, fenmenos sociais
Podemos conceituar urgncia mdica como um evento caracterizado como vital pelos indivduos e/ou pela sociedade e que apresenta uma gravidade considerada como ameaadora integridade fsica ou psicolgica da pessoa. pass-
3 vel de tratamento, sendo que a interveno e tentativa de resoluo devem ser feitas em um tempo curto, considerado normalmente de at 24 horas aps seu incio, excetuando-se o parto. A urgncia qualifica um estatuto de exceo, o Estado de Urgncia dita a um governante de fazer aquilo que lhe habitualmente interditado. A urgncia mdica igualmente um estatuto prioritrio em relao aos outros pacientes e que lhe atribudo porque sua patologia evolui ou arrisca de evoluir muito rap idamente a estados graves ao ponto que no se pode esperar em uma fila de espera ou uma consulta com hora marcada. Por causa de seu estatuto, pode igualmente ser reclamado pelo peso social do evento. A rapidez ou pressa requerida no tratamento supostamente justifica os procedimentos de expedio que fazem um curto-circuito(atalho) nas listas de espera e nas consultas marcadas e ainda mais nos procedimentos secundrios e vai at o ponto de poder tolerar a tomada de riscos adicionais e uma qualidade de cuidados medocre. A avaliao do nvel de urgncia em medicina. A urgncia uma qualificao de um evento dentro de uma zona de saber mdico que varia mesmo para o prprio mdico de acordo com a sua posio: ele pode qualificar de "urgente" seu paciente at que ele exclua por uma pesquisa de urgncia os pacientes sofrendo de uma mesma patologia. Percebemos que o grau de urgncia uma combinao multifatorial complexa onde no se trata mais que a Medicina e seus conhecimentos. Em primeiro lugar, se analisamos a literatura mdica acadmica somos forados a notar que esta rea da medicina no possui ainda uma nosografia precisa. Em segundo lugar, a urgncia conceitua patologias complexas. A quantificao do grau de urgncia associa a quantificao de dois grupos de fatores, sendo um mdico e tcnico e outro social. Se analisamos o fator de ponderao mdica ele a conjuno por si s de dois sub-fatores, o sub -fator gravidade e o sub-fator tratamento. Uma urgncia tem habitualmente um certo grau de gravidade (mesmo se ela uma falsa gravidade, como por exemplo a morte que em realidade de gravidade nula mas freqentemente mal qualificada de gravidade suprema). A urgncia subentende tambm que os cuidados sejam de um nvel prioritrio, de um certo nvel de complexidade freqentemente "intensivos" e "invasivos". A urgncia apressa e no pode esperar... A gravidade e os cuidados
4 so ponderados pelo tempo, terceiro sub-fator, que inversamente proporcional urgncia pois, quanto menor o tempo maior a urgncia. O prognstico e a evoluo das sndromes impem os tempos ideais queles devemos tentar fazer o diagnstico, as necessidades e o retardo para colocar em prtica os tratamentos fornecem o tempo realmente realizvel e previsvel para os cuidados. Infelizmente, nesta rea da medicina no h ainda uma taxonomia precisa que fornea as gravidades e os tratamentos assim como os tempos conseqentes. Esta uma das razes que faltam para uma organizao de cuidados. Enfim, mesmo que os mdicos creiam que falso pensar que a urgncia no mais que um conceito puramente tcnico ou terico mdico, no h mais que uma urgncia para um paciente diante de um mdico e as urgncias so tratadas em uma comunidade pelos mdicos dentro de uma organizao social. Uma definio sociolgica de urgncia ento puramente operacional em particular para gerir as u rgncias (no plural). Aqui ns liberamos a noo de prioridade, de conflitos, de status social das urgncias em relao s outras. O fator de ponderao social da urgncia freqentemente ocultado e refutado pelos mdicos mas muito poderoso e mesmo por vezes exclusivo. Em casos de gravidade nula (a morte) pode levar a caracterizar uma grande urgncia devido ao tumulto social que a envolve. O fator social que chamamos "Peso Social" para o sujeito que o recebe ou "Valncia Social "(V) para aquele que a val oriza a conjuno de mltiplos sub-fatores, idade, sexo, aparncia, nmero de implicados, incerteza e angstia e enfim o grau desta valorizao por aquele que decide de sua emergncia. Aqui a interveno mdica no mais que um tratamento "social" que se apressa para evitar uma crise social. Estes dois fatores igualmente so modulados pelo fator tempo e, princpio, quanto mais o tempo curto maior a urgncia. Para que um evento seja qualificado de urgente necessrio que seu tempo de resoluo seja to curto que no permita a marcao de uma consulta ou a e spera em uma fila. Para facilitar a compreenso ns podemos utilizar uma frmula pseudo-matemtica que resume esta ponderao multifatorial.
5 [U] = [G] X [A] X [V] X [T] Onde: [U] = Urgncia dica [V] = Valor Social [G] = Gravidade [A]= Ateno M-
[T] = Tempo
de assinalar que em vrias lnguas latinas e anglo-saxnicas temos duas palavras para exprimir uma s palavra no francs "Urgences", uma com a mesma etimologia que a palavra francesa que exprime urgncia em geral. Outra, a "Emergncia" ou "Emergency", que exprime uma urgncia mdica que muito gr ave e que tem pressa (G) medicamente ao ponto de necessitar um tratamento "intensivo" e na qual o tempo para interveno e tentativa de resoluo extremamente curto ou que provoca uma "crise importante para a sociedade, com alta Valncia (V). A Valncia Social de um evento sanitrio coletivo pode ser to grande que leva categorizao de "catstrofe" ou "desastre sa nitrio" mesmo que a patologia que lhe relacionada possa ser nula. Ns estudamos na Frana a colocao em prtica de procedimentos de desastre sanitrio mesmo que no haja nenhum ferido ou doente mas que segue-se a uma ansiedade coletiva diante de uma fumaa ansiognica. Dois co-autores deste livro, que foram enviados por seus pases ao Mxico quando do terremoto disseram que se tratava verdadeiramente de um desastre sanitrio desde que a rede de cuidados continuava a funcionar quase "normalmente" mesmo depois da destruio de vrios hospitais. A crise social que acompanha este tipo de emergncia necessita de um tratamento para acalmar a sociedade em efervescncia com os ritos de conjurao.
Dos servios de urgncia e sua regulao

MARTINEZ ALMOYNA, Miguel e NITSCHKE, Cesar
Um Servio de Urgncia deve ser regulado e sua atividade mantida a um nvel negociado entre o poltico e o tcnico. A recusa de resolver as urgncias um fenmeno geral de todo o operador especialista salvo se lhe damos vantagens suficientes para aceitar este custo. Um operador colocado na organizao, neste posto, organiza suas defesas contra as agresses desta funo. Ele vai afastar ao mximo da sua zona de ao tudo aquilo que lhe custe. A urgncia causa de desordem, de presses, de angstias, ela necessita de procedimentos anormais, difceis, perigosos e pouco eficientes e recusada por todas as organizaes d efinidas pelos socilogos como burocrticas. Apostamente tendncia de um Servio de Urgncia que retribudo pelo nmero de atos e onde o cliente tira vantagens leva a longo prazo a uma coliso entre aqueles que pedem e aqueles que oferecem este servio para aumentar seus poderes e benefcios. Os servios que no possuem regulao so cada vez menos eficientes em relao queles que so regulados quer sejam pelas regras do comrcio que utilizam as listas de espera, as consultas marcadas ou o preo das t arifas que so mais caras quando so mais rpidas. Regulao = racionalizao = racionamento das urgncias. A regulao mdica classifica a prioridade das urgncias uma em relao s outras e gera o acesso aos recursos disponveis dos Servios de Urgncia e de Cuidados Intensivos da rede hospitalar de uma maneira eficiente e eqitvel. A regulao um neologismo criado por uma nova funo e um novo conceito relacionado gesto do fluxo entre oferta de cuidados e a procura realiz ados por um mdico regulador. A funo mais importante do mdico regulador de decidir com sim ou no a um pedido quando justificado por uma Necessidade de Cuidados Urgentes e aps classificar de acordo com a prioridade quando h muitas solicitaes que entram em conflito para seu tratamento.
7 Os Servios de Urgncia: um curto-circuito na organizao dos cuidados.
A urgncia mdica relativa aos pacientes e as patologias que no se pretendem passar pelas vias "normais da relao terapeuta-paciente onde h um acordo prvio e pelas vias de cuidados organizados e hierarquizados(primrios, secundrios e tercirios), programados por marcao formal ou fila de espera que so considerados como as condies timas do cuidado mdico. As urgncias curto-circuitam os caminhos utilizando o status social prior itrio e fora das normas da Urgncia. Regulao Mdica das entradas em um Servio de Urgncia. Teoricamente o profissional dos centros de cuidados prim rios que deve regular o fluxo para os outros nveis e de fato o mdico que est na entrada dos hospitais e o mdico regulador do SAMU que deve faz-lo para todos aqueles que recusam ou que no podem seguir as teorias dos nveis de ateno que devem ser seguidos por um paciente. A Regulao Mdica que est confiada ao Mdico Regulador do SAMU verifica quais so os direitos de entrada da solicitao de Atendimento mdico de urgncia para ver se o pedido est justificados por uma Necessidade de Atendimento mdico de urgncia. Aqui nos estamos a frente dos Direitos do Homem de ser socorrido pela coletividade mesmo que ele no possa nada "pagar", outra solicitao feita por convenincia pessoal e escolha de seu terapeuta. Ela no est justificada a no ser teoricamente e se a pessoa pode "pagar" o terapeuta escolhido. No subsistema das urgncias este direito livre escolha para alguns pr aticamente inaplicvel devido organizao dos cuidados neste setor que se faz por rotao de terapeutas e no permite marcao prvia de consulta ou fila de espera de um terapeuta escolhido. A Regulao Mdica organiza ao nvel regional os fluxos dos diferentes pacientes solicitantes priorizando evidentemente aquele onde a necessidade real. Os outros so atendidos pelo comrcio de oferta e procura. necessrio p ara outros remarcar que os fluxos desta parte das Urgncias tem tendncia natural a induzir um crescimento se elas no so reguladas por um custo por aqueles qu e
8 entram neste caminho prioritrio sem estarem sustentados por necessidades e que entram em crise desde que um dos fatores do fluxo no segue os outros. O papel de um Servio de Urgncia Hospitalar ou do Mdico Regulador do SAMU de orientar os pacientes que no tem necessidade para cuidados generalistas para estruturas eficientes alternativas do hospital e as unidades primrias quando no podemos dirigir o paciente a uma fila normal. assim e sobretudo de estabilizar o paciente, de suprimir a pressa da urgncia para inserir no fluxo no rmal de cuidados do restante da estrutura. A regulao na entrada de um hospital como aquela do SAMU, no pode desprezar a gesto normal e global dos cuidados hospitalares. Isto uma das razes que exigem que o servio de urgncias extra-hospitalares no seja desligado do hospital. Alguns que tiveram a crena de dar ainda mais poder ao hospital e medicina especialista confiam estes servios aos generalistas e s unidades de cuidados primrios tem ao nosso ver errado sobre o plano operacional. Outros pensam confiar esta regulao a sistemas que gerem a ordem pblica e so utpicos e perigosos, salvo nas ditaduras onde conhecemos a eficincia em um general ou coronel no pode gerir os problemas mdicos sem iatrogenia.
Bases ticas da regulao mdica das urgncias

MARTINEZ ALMOYNA, Miguel e CAPONI, Sandra
O poder do mdico vem do direito comum: ele necessita de regras ticas.
Os mdicos so dotados de regras morais profissionais que lhes do as indicaes para que seus comportamentos estejam no sentido do Bem, elas orig inando-se dos mais velhos Cdigos de Deontologia. A Medicina uma profisso Liberal, duas palavras que esto aqui em seu sentido literal, reforando-se uma na outra e que proclamam que a medicina deve ser livre para decidir de seus cuidados, de acordo com suas regras profissionais e submetida, neste domnio, ap enas censura de seus pares. Lembremo-nos que pela tradio hipocrtica a medicina uma arte (tekne) que mais freqente digna de admirao mas que por vezes se desvia encaminhando-se em prticas as mais humilhantes desde que a medicina no esteja submetida a nenhuma penalidade salvo a desonra. Estas regras so freqentemente consideradas como arcaicas, e verdade na forma, o Juramento de Hipcrates guarda o velho texto h mais de dois mil anos e os futuros mdicos continuam a jurar aplic-lo durante toda suas vidas. O mdico tem o direito exorbitante de fazer coisas interditadas aos outros, como cortar a perna de seu prximo. Mesmo se este poder lhe conferido no interesse geral muitos se preocupam quando a sociedade lhes delega funes de controle social cada vez mais amplas. Normalmente o mdico no faz seu cuidado a no ser para queles que lhes pedem e que estabelecem de fato um contrato tcito com ele. necessrio rec onhecer, como Foucault bem reconhece, que as solues mdicas a certos probl emas sociais so freqentemente mais eficazes e a um menor custo, que a tendncia super-medicalizao da existncia e da sociedade perigosa para a Autonomia, que o Direito fundamental do Homem.
O direito na urgncia um direito derrogatrio de exceo, necessrio regras ticas.
10 Declarar como Urgncia tambm se apossar do direito de exceo para fazer coisas que normalmente so interditadas e mesmo perigosas sob pretexto de "fora maior" e em circunstncias de crise, onde a incerteza reina e a morte uma ameaa presente. Isto vai at permitir o no monoplio do exerccio dos cu idados alm do mdico, derrogao da derrogao! O prprio mdico em condies de Urgncia deve cuidar de uma parte freqente sem um "contrato de cuidados" que ele exige habitualmente, pois ele no foi escolhido pelo paciente, no h nem "pedido" nem "aceitao" de quem "i ncapaz" e, por outro lado, a pessoa tem "necessidade" de cuidados perigosos que o profissional poderia teoricamente recusar sob pretexto de ter qualidades medocres para o seu exerccio nestas condies de trabalho. Um artigo de seu cdigo de Deontologia aponta que ele tem o dever de faz-lo. Por outro lado, sobre o plano tico terico, tudo indica que os pacientes tratados nestas condies esto excludos da comunidade de Homens Livres que podem dialogar e so destitudos do ranking de objetos passivos, de escravos submissos aos ditados tcnico-estratgicos sobre suas vidas e suas mortes, decididas por um "Rei-Mdico". O super poder delegado de eleger aqueles que sero prioritrios nos cuidados, aqueles que sero "reanimados" ou aqueles que sero deixados de lado como "moribundos" monstruoso. Portanto, o direito exercido pelo mdico "regulador" e pelos mdicos dos Servios de Urgncia, aqueles que devem "triar" e "classificar", usando o argumento que eles tem uma delegao da Sociedade para faz-lo: "A quem delegamos o Poder Absoluto mais queremos exigir que o exera Bem".
Regras para o exerccio mdico acidental de socorro a pessoa em perigo.
No caso de uma interveno isolada de um mdico chamado para uma afeco vital de uma maneira acidental, a tica se limita ao dever de todo o indivduo de socorrer e assistir seu prximo. A recusa de um socorro(solicitada pela Sociedade) e a no assistncia (solicitada pela prpria pessoa) uma falta grave para um terapeuta profissional, caso o terapeuta seja tido como o melhor neste domnio, mesmo se tratando de aportar um suporte psicolgico e assistencial (estando ao lado e intervindo). O dever mnimo de um terapeuta que se acha no caso de
11 no poder "assistir" ele mesmo ao menos de alertar um outro terapeuta mais operacional. A base da moral para a Assistncia est baseada na Religio, e suas Virtudes: Caridade, Benfeitoria e Misericrdia. O Socorro ou a Assistncia so rfos da Incapacidade de Autonomia, pois esto representando Deus; e o Pai Supremo recompensar no dia do Juzo Final (Parbolas do Bom Samaritano ou da Brebis gare) cem vezes! Mais tarde os Filsofos e os Comerciantes do Liberalismo que criaram nossas Constituies nos provaram que a Assistncia Pblica e, mais ainda a Ajuda Social, so simplesmente rentveis para ns mesmos e para todos. surpreendente observar que as duas respostas a nossas dvidas tem alguma co isa em comum: elas so inoperantes quando para resolver os conflitos entre as regras ticas que se pem cada dia na escolha que devem fazer os mdicos da urgncia, nos dois casos o Socorro Pessoa em Perigo gera um conflito infernal de Foucault entre Segurana-Socorro e Asssistncia-Dependncia e, enfim, dentro das duas vises ns fundimos todas as maneiras para uma troca de benefcios quer seja "No Cu" ou "Na Terra". O prximo socorrido no percebe mais do que um instrumento estratgico racional seja de Controle Social nesta Terra, seja a Salvao para o Paraso. No plano tico ns devemos inventar as regras para travar a fora que nos levou a deslizar naturalmente para os racionalismos estratgicos ou a tica cega e para favorecer a todos aqueles que aumentam o espao de respeito Autonomia e do Dilogo, mesmo na Assistncia ou Ajuda mdica aos pacientes com afeces vitais. Voltando ao maldito pragmatismo, ns proporemos agora regras ticas concretas para os Servios Mdicos de Urgncia onde os mdicos exercem de maneira habitual e no acidental esta problemtica sobre um plano coletivo.
A Autonomia dos pacientes colocada em perigo particularmente nos Servios Mdicos de Urgncia?
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Por causa do Super-Poder delegado aquele que Socorre ou Trata e particularmente ao Mdico dos Servios de Urgncia, a Autonomia dos pacientes particularmente ameaada nestes servios os que restam l so particularmente protegidos mesmo aqui vindo se superpor o fato de uma Organizao Ad Hoc e h muitas urgncias por vez. Ns devemos analisar em particular a questo das prioridades de cuidados entre pacientes nos casos em que os recursos so escassos. A noo de "valor social" que parece i ntervir de uma maneira oculta para classificar as prioridades de um paciente em relao a outro supe um terapeuta que se v delegado na "Capacidade e Direito" de decidir com os meios que ele sabe subjetivos e pouco confiveis, sem poder fazer participar nas decises os diferentes pacientes, e se achando no dever de gerenciar as desigualdades diante da doena. Lembremo-nos ainda da histria dos grandes pensadores da moral utilitarista: HUME, SMITH, BENTHAM (1889) e MILL, tericos sociais, economistas da poca do nascimento do capitalismo liberal, que desenvolveram o Direito Autonomia, base de nossas discusses sobre tica Mdica Moderna, mas tambm razes das Democracias modernas e mesmo das teorias econmicas liberais. Na nossa poca os filsofos como RAWLS(1971) e BEAUCHAMP (1987) vo mais longe e analisam a incongruncia entre o Direito Autonomia e o Direito Justia que se produz nas Sociedades modernas que se dizem presas a duas democracias: na verso do Capitalismo Liberal ns pretendemos desenvolv er a Autonomia do Cidado, mas ns favorecemos a desigualdade por dinheiro, na verso socialista dirigista ns favorecemos a J ustia social mais pela Proteo social e a repartio autoritria dos recursos ns asfixiamos a Liberdade. A Autonomia dos pacientes forosamente ameaada nos relatos de cuidados que so particularmente assimtricos nos Servios de Urgncia onde a livre escolha impossvel e onde o terapeuta pode ir at a deciso de uma verdadeira supresso das liberdades para justamente lhes de volver em melhor estado aps tratamento da patologia (no caso de suicidas, dos estados epilpticos ou h ipoglicmicos, das crianas que esto privadas da autoridade de seus pais,... etc.) Por outro lado nos Servios de Urgncia onde, bem entendido, podemos esperar obter os melhores cuidados, ns podemos e devemos exigir que, na medi-
13 da do possvel, ao menos a Liberdade, a Confidencialidade e o Pudor sejam respeitados, que seja sempre respondida solicitao, qualquer que seja a ajuda oferecida. Aqui torn a-se difcil a interface com os Servios de Socorro (que so antes de tudo servios que mantm a ordem) tratando sob pretexto dos aspectos obrigatrios do Socorro. Estes servios so mantidos como informantes da Autoridade e da Justia e argumentam que tem o dever prioritrio da Segurana Pblica, antes mesmo da Autonomia do Indivduo. Este conflito entre a tica do Socorro e da Segurana Pblica e queles dos Cuidados Mdicos devido ao fato que estes Servios so freqentemente utilizados como os sucedneos dos Servios de Cuidado, por carncia destes ltimos na etapa pr-hospitalar, que devida a uma m organizao e a uma confuso de papis. Ns pensamos que podemos, no interesse do cidado, assim como no interesse dos prprios Servios de Cu idado e dos Servios de Socorro, separ-los por seu nmero de alarme e de seu centro de recepo de chamadas, como igualmente profissionalizar os cuidados em ambulncias.
Os riscos de desvio para uma amlgama de uma polcia sanitria e social muito potente se multiplica se pensamos um dia estender a organizao de urgncia mdica para as "Urgncias Sociais" caso os limites da urgncia so ainda muito vagas e os abusos e a iatrogenia que podem ocasionar so enormes. O libi da "Obrigao" da Sociedade para manter os Socorros (mesmo que eles no desejem mais) facilmente utilizvel para um Controle Social total onde o mdico um libi ou ainda pode ser um "requisito da autoridade" para camuflar o sistema e sob pretexto de humanidade! Os "Policiais de branco" psiquiatras podem "tratar" os opositores, os Anestesistas queles que a sociedade condena morte por "cruel compaixo" e porque no a "triagem mdica" na entrada de "campos para usos diversos".
A melhora da qualidade e no da quantidade de vida: outro eixo da tica dos servios de urgncia.
14 A qualidade de vida do paciente e a eficincia dos cuidados so os melhores conceitos, mais que a qualidade tcnica dos cuidados nos servios de urgncia. Os profissionais tem a tendncia natural, como distribuidores de seus cuidados, em dar prioridade na valorizao de sua ao qualidade tcnica para os pacientes e prolongar a sobrevida dos pacientes. necessrio preferir, dentre outros, o argumento da qualidade de Autonomia do paciente e de favorecer a melhor Qualidade de Vida e no somente a durao. Aumentar a Qualidade de Vida dos outros, doando-lhes as partes de seu corpo, um comportamento alt amente moral e que deve ser favorecido com todas as precaues possveis pelos Servios de Urgncia, pois aqui a mnima falha tica destruir toda a confiana na estrutura. A luta contra a Iatrogenia dos Cuidados Urgentes deve ser uma obsesso tica dos terapeutas. Os Servios de Urgncia podem, como os outros locais de cuidados, gerar uma iatrogenia mdica, e mesmo social, que necessrio adve rtir-se, estaria aqui somente para prevenir o risco do consum idor. Por exemplo, um Sistema de Regulao Mdica que "no regulasse", cria um hbito de assistncia; fica mais vulnervel visto no se responsabilizar e porque sua comunidade no mais assistida. Um Mdico Regulador que no regula dilapida os recursos da coletividade, entra em coeso com aqueles que abusam do sistema. Por fim, fragiliza o sistema de cuidados tanto dentro do prprio subsistema de urgncias como dentro dos subsi stemas de cuidados programados. Normalmente a curva de atendimentos das equipes mveis do SAMU no dever crescer, pois no se acredita que a necessidade aumente mesmo se a demanda cresa.
Distribuir os recursos comunitrios com equidade: ltimo objetivo tico dos Servios de Urgncia.
A teoria da Justia nos d as armas para melhor fazer esta nova funo mdica de regulao da demanda dos Servios de Urgncia, elaborada por RAWLS (1971) (RAWLS J. A theory of justice. Pdt. Felows Harward Coll. Ed. Harward. 1971;1vol.) ela estabelece que as desigualdades sociais e econmicas so inevi-
15 tveis, sendo isto particularmente prprio no campo das urgncias, mas que para serem aceitveis elas devem satisfazer a duas condies: se elas esto associadas a cargos e posies abertas a todos igualmente; se os menos favorecidos possam se beneficiar ao mximo.
No plano pragmtico, o SAMU e a Regulao Mdica devero ser instrumentos para aumentar a justia assim como a eqidade. O dever moral de ser eqitativo muito importante para o mdico encarregado da regulao das urgncias, j que ele deve classific-las e estratific -las por grau de prioridade. Isto lhe permite lutar muito eficazmente contra o desvio que poderia aportar o fator de ponderao social da urgncia que joga mesmo inconscientemente, como j falamos anteriormente. Isto lhe permite mais facilmente explicar queles que protestam sobre estas decises ou se sentem prejudicados sem relao a outros casos urgentes de outros, o porqu. Ns devemos, por outro lado, sobre o plano terico, questionarmos ainda sobre quais bases ticas estas decises devem ser tomadas pelo Mdico. FOUCAULT se preocupava nas suas ltimas publicaes sobre os critrios ou normas que ns pudssemos utilizar para garantir os fundamentos de um Direito Sade. Mas suas propores so bem pouco aplicveis no mbito das urgncias mdicas, como aplicar as arbitragens conhecidas de um consenso tico onde o paciente "participa da deciso" e tem conhecimento de causa na rea que nos interessa aqui? Em todo o caso ns pensamos com ele nas solues normativas racionais e uniformes que venham de um grupo de especialistas parecem ter toda a fora a excluir neste mbito onde a quantificao tanto multifatorial como nebulosa. No que concerne equidade de acesso ao Sistema, as Autoridades polticas devem zelar ao menos para facilitar a equidade de acesso ao SAMU para t odos, por meio das telecomunicaes. De fato certo que ns no poderemos jamais ser iguais diante de patologias urgentes, e no seria por este exemplo no plano geogrfico: aquele que se acha "longe" dos recursos no tem as mesmas chances de tratamento que aquele que se encontra em um Centro Urbano mesmo que lhe demos ao menos a possibilidade de chamar ao telefone.
16 BASES TICAS DOS SERVIOS MDICOS DE URGNCIA (Declarao de Lisboa)
PRIMEIRO PRINCPIO: AUTONOMIA E LIBERDADE
O cidado tem o direito ao respeito de sua AUTONOMIA mesmo contra os cuidados que ele possa ter necessidade. Os profissionais dos Servios Mdicos de Urgncia devem respeitar este direito do paciente na medida do possvel, devem fazer o necessrio para que as crenas, a confidncia e o pudor sejam respeitados. Mas, de fato, a verdadeira livre escolha freqentemente impossvel nas circunstncias de urgncia e ser feita pelo menos por terapeutas os quais poderiam ter sido escolhidos pelos pacientes e dentro de seus interesses.
SEGUNDO PRINCPIO: BENEFCIO DE TODOS
Os profissionais dos Servios de Urgncia se engajam, na medida onde os meios existem e que lhes so eficientes, a realizar as melhores teraputicas mdicas e ajuda psicolgica de maneira a melhorar a qualidade daqueles que restam a viver, para os prprios pacientes, assim como para os outros.
TERCEIRO PRINCPIO: O MENOR PREJUZO POSSVEL.
Os profissionais dos Servios Mdicos de Urgncia conhecem a iatrogenia que ameaa todo ato teraputico e que arrisca ser mais elevado quando feito na pressa da urgncia. Eles advertiro seus pacientes e acompanhantes destes perigos na medida do possvel e em particular nos casos onde aqueles invocam seus direitos ao acesso aos cuidados e livre escolha para se beneficiar atravs dos Servios de Urgncia sem ter uma verdadeira necessidade objetivada por um profissional.
QUARTO PRINCPIO: JUSTIA, IGUALDADE E SOLIDA RIEDADE
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Os pacientes e seus acompanhantes sero avisados que, por motivos de EQIDADE na distribuio dos recursos de Sade, os profissionais encarregados da regulao das urgncias devem estabelecer as prioridades, que no respeitam forosamente ao princpio de igualdade do primeiro que chega - primeiro a ser atendido, desde que impe-se atender primeiramente, e com mais recursos, aqueles que tem necessidade ma ior e mais premente.
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Atendimento pr-hospitalar (Socorro, Assistncia, Ajuda, Auxlio ou Atendimento?) e resgate

NITSCHKE, Cesar e MARTINEZ-ALMOYNA, Miguel
Muitas vezes os servios pr-hospitalares so confundidos com servios de resgate, que tem uma outra funo constitucional. Entretanto estes servios para sua ao ao nvel das pessoas envolvi das com acidentes so complementares.
Resgate O resgate se trata da ao de resgatar, e os servios de urgncia utilizamno com o sentido de redeno, libertao. Assim sendo, o servio de resgate deve ser aquele que se ocupa em libertar as pessoas de algo que as prende ou s ameaa. Esta atividade no a atividade de profissionais de sade e sim dos profissionais bombeiros que a exercem de forma constitucional. Assim sendo, no d evemos confundir o atendimento pr -hospitalar com o resgate mas, naqueles casos em que sejam necessrios, utilizar os mesmos de forma complementar. Assim, em casos de acidentes ou ameaas segurana individual, estes servios devem estar em sintonia e trabalharem de forma harmnica. Enquanto os profissionais de sade trabalham no atendimento no que diz respeito sade do indivduo, os bombeiros e a polcia trabalham na segurana deste indivduo, no seu resgate de situaes ameaadoras e na preveno de situaes que possam piorar sua segurana assim como aos demais que se encontram volta. O Resgate em outras reas feito por outros profissionais (Minas, Marinha, Indstria Perigosa, etc.). Os cuidados so exclusivos dos profissionais de sade
Os cuidados, mesmo urgentes, so oferecidos a qualquer homem cuja aut onomia deve continuar a ser respeitada pelo profissional mdico ao qual a coletividade delega direitos de exceo e deixa a liberdade de deciso tcnica para que ele possa tratar o melhor possvel (por exemplo: ele tem o direito de fazer ferimentos... se medicamente eles so teis...).
19 O SAMU francs (Servio de Atendimento mdico de urgncia) se caracteriza por sua liberdade de resposta para o pedido de ajuda mdica que chega por um pedido expresso. ao mdico regulador que damos a responsabilidade de analisar o Pedido de Atendimento mdico de urgncia (PAMU) e de decidir a resposta, que pode ser, como veremos mais tarde, simplesmente a reorientao ou mesmo a recusa de ajuda desde que seja impossvel avaliar a situao ou de dar uma soluo ou quando no da competncia de um Servio Mdico e/ou de Urgncia. necessrio que seja bem caracterizado esta atividade do Mdico Regulador do SAMU que no est obrigado a Ajudar mas obrigado a responder, o que ser melhor estudado nos prximos captulos. O socorro, ou pelo menos o alerta s foras pblicas, dever de todos. O salvamento a funo bsica das foras de segurana.
A confuso que reina nas Urgncias Mdicas vem, entre outras causas, da utilizao de uma terminologia imprecisa e polmica s solues a serem oferecidas s necessidades da pessoa: Salvamento, Resgate, Socorro, Ateno, Assistncia, Ajuda, Atendimento? Assim, importante que adotemos termos concisos que traduzam bem esta autonomia do Mdico Regulador mas tambm a do paciente. O termo ateno, segundo o dicionrio Caldas Aulete significa ao de atender, aplicar o atendimento ou os sentidos. Nos parece que este termo no d a conotao completa do servio executado pelo mdico regulador e pelo servio de atendimento mdico de urgncia. O Auxlio, irmo do termo Ajuda, mesmo que tenha uma conotao moralizante no d implicao de obrigao que deixa ao mdico regulador dos servios de urgncia, a escolha da resposta ao pedido exprimido. O nome auxlio si gnifica igualmente em portugus apoio e ajuda. O ter mo Ajuda pode igualmente ser utilizado mas, para os brasileiros ele subentende uma ajuda paternalista. Assistncia em Portugus tem um contedo muito vasto e regras de utilizao precisa no domnio da sade e conota a presena de um assistente e de um assistido ao qual so levados socorros. Assistncia pblica definida no dicionrio Aurlio como um servio que leva rapidamente os primeiros socorros s pes-
20 soas em perigo. O SAMU no oferece seus socorros a no ser depois que o mdico regulador tenha avaliado sua necessidade real e trata neste domnio como um servio desde que despacha outros executores que no somente as unidades mveis de cuidados intensivos que so as antenas mveis. Freqentemente a simples orientao dada pelo mdico regulador suficiente para regrar o problema do pedido de cuidados urgentes. Alm disto h uma conotao de favor, como c olocado no dicionrio Caldas Aulete. O termo Atendimento, segundo o dicionrio Caldas Aulete, quer dizer prestar ateno, escutar, considerar, tomar em considerao, ter em vista, dar bom despacho, deferir, estar atento. Com toda esta concepo, sendo que o me smo mantm a liberdade do Mdico Regulador intacta e alm disto praticamente contempla todas as etapas que so executadas em um Servio Mdico de Urgncia, como pelo mdico regulador, nos parece que o termo Atendimento o mais adequado para utilizar-se em servios onde h uma regulao mdica, o SAMU. O termo perigoso de Socorro deve ser absolutamente evitado onde a resposta dada por um decisor que mdico. O mdico exerce uma profisso liberal no sentido sociolgico destes dois termos, livre de suas decises, o arqutipo do profissional que decide somente em funo de seu saber e sob a vigilncia de seus pares. O termo socorro contm a noo de resposta obrigatria tanto no sentido da legislao brasileira, como nos cdigos de deontologia das profisses de sade, que impedem o livre arbtrio do mdico. Alm disto, a recusa de levar socorro ao local de algum evento, pode ser punida pela lei. Os Servios de Urgncia se chamam em portugus, e em italiano, "Pronto Socorro" o que implica que eles no podem recusar examinar aqueles que assim o desejem (que sejam rpidos.... em outras pocas havia a Virgem do Bom Soco rro). Seria melhor cham-los simples mente Servios de Cuidados de Urgncia (e Servios de Cuidados Eletivos para a rea responsvel pelas consultas e cuidados ambulatoriais). Compararemos o termo Ajuda e Assistncia em francs: "Ajuda-te que o cu te ajudar" traduz apropriadamente o comple mento livre e voluntrio que oferece a pessoa que ajuda aos esforos pessoais do ajud a-
21 do e traduz corretamente a noo de ajuda, noo moderna introduzida pela reforma protestante e o liberalismo econmico e que em um certo sentido insinua que o abandono de deus o responsvel pelo seu estado. Vai prevalecer a noo mais humana e mais ampla de assistncia e Socorro do fim da Idade Mdia Catlica. Estes termos implicam uma obrigao de Socorrer o abandonado mesmo que seja pecador desde que de fato ele representante de deus mas est incapaz de socorrer. Somos levados a dizer nos nossos dias, Ajuda Social e no Assistncia Pblica (Termo este arcaico que subsiste em certos hospitais). Na Frana, o "A" de SAMU dependente da sade, quer dizer ajuda, embora na Blgica, onde eles dependem dos bombeiros, ainda dizem assistncia. O melhor termo poderia ser Cuidados (Soins) em francs, mas deixaria uma sigla de difcil pronncia (SSMU). A terminologia recentemente criada na Frana que qualifica os Servios Hospitalares como "Servios de Recepo e de Urgncia" abrange o termo recepo que atribui a este servio um papel social e hoteleiro vasto e que no poder ser abordado dentro desta obra. O termo socorro igualmente em francs reservado aos socorros obrigatrios da Igreja(Socorro Catlico, Socorro da Santa Igreja) e da Polcia (Socorro Policial) assim como dos bombeiros (Servios de Socorros e de Incndios), que traduz uma assistncia total de um incapaz total. O Salvamento um termo ainda mais enftico, que implica que a vtima perdeu toda a autonomia e deve sua vida aquele que a salva. Nos socorros em alto mar as leis de urgncias so simples e arcaicas: O salvador torna -se capito do ba rco que lhe lanou um S.O.S.... Propomos ento definir o "A" de SAMU como Atendimento desde que este termo ainda desprovido de conotao paternalista (cuidados). Servio ou Sistema de Atendimento Mdico Urgente nas lnguas latinas nos parece mais pertinente que a traduo do ingls "Emergency Medical System" que seria "Sistema de Emergncia Mdica" mas que esquece que a urgncia mais ampla que a emergncia.
22 Como temos a inteno de purificar a terminologia da urgncia, aproveitamos para sugerir a supresso dos termos Reanimao e Ressuscitao que so pretensiosos e inteis.
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AS URGNCIAS MDICAS NO CONTEXTO DA POLTICA DE SADE
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A legislao francesa dos SAMU. Aspectos mdico-legais. A organizao do atendimento das urgncias no hospital.
REZENDE, P. e LUDES, B.
" La mde cine d 'ur ge nce e st la p l us no b l e d e t o ute s. Elle vie nt a u sec o ur s d e l'homme d a ns toute s les d i mensions d e sa brutale pre uve, so uffr a nc e p hysique, d t r e sse mo ra le et
souvent misre sociale. E lle v a ut q ue tout soit fait p o ur en assure r la q ua lit. Ell e vau t q ue l a coll etivit conc entre ses efforts et consente d e s sacrifices p o ur q ue chac un so i t assur qu'en c as d e malhe ur, tout ser entrepris au p l us vi te et p a r les meille ur s, dans les meille ure s conditions de scurit " . Ra p p o rt S teg, sep t e mb re 1993.
I. A base legal
Na Frana a jurisprudncia distingue de forma clara o modo de aplicao dos diferentes textos de lei, decretos, circulares administrativas, Cdigo Penal, Cdigo de Sade Pblica e Cdigo de Deontologia Mdica. ao exerccio profissional do mdico do SAMU e da instituio como tal. Portanto, existe na Frana uma formalizao legal que concede estabilidade do SAMU, independentemente do poder poltico do momento.
As relaes entre os diferentes parceiros do atendimento mdico urgente, foram fixadas na Frana pela Lei n 86-11 de 6 de janeiro de 1986 (Lei Lareng) e pelo Decreto n 87 -1005 de 16 de dezembro de 1987. A primeira, a lei n 86-11 refere-se ao atendimento mdico urgente e aos transportes sanitrios. Por outro
25 lado o decreto n 87-1005 refere-se s misses e organi zao das unidades que participam do atendimento mdico urgente denominado SAMU. Estes textos definem suas misses e suas obrigaes.
O decreto n 87-1005 estabelece no seu artigo 2 que " o SAMU tem por misso responder, por meios exclusivamente mdicos, s situaes de urgncia". O artigo 3 do mesmo decreto define ainda, as misses exercidas pelo SAMU, a saber:
assegurar uma escuta mdica permanente; determinar e enviar sem demora, a resposta mais adequada segundo natureza dos chamados;
assegurar a disponibilidade dos meios de hospitalizao pblicos ou privados adaptados ao estado do paciente, respeitando sua livre escolha;
organizar a internao do paciente numa instituio hospitalar; organizar o transporte do paciente uma instituio pb lica ou privada; assegurar a admisso do paciente num hospital.
Em referncia obrigao de assegurar uma escuta mdica permanente, a lei n 86-11 estipula que: " os centros de recepo e de regulao so interconectados, no respeito do segredo mdico, com os servios de polcia de incndio e socorros". Este aspecto ainda reforado no decreto n 87 -1005 estabelecendo no seu artigo 8 que: "os centros de recepo e regulao dos chamados so dotados de um nmero nico de chamados telefnicos, o 15. As i nstalaes destes centros permitem transferncias recprocas de chamados e de conferncias telefnicas". O legislador previu ainda que os centros de recepo dos chamados: n 15 (SAMU) e n18 (Bombeiros) se mantm mutuamente informados das operaes em curso e isto o mais rapidamente possvel. Todo chamado que for feito fora de sua rea de competncia reorientado por este mesmos nmeros ao ce ntro que lhe corresponde. O centro 15 imediatamente informado dos chamados recebidos pelos Servios de Bombeiros e de socorro sob n 18, no caso de uma
26 situao de urgncia que necessite de uma ao conjunta de meios mdicos e meios de salvamento. A lei francesa decidiu, de maneira clara, em favor de centros de recepo de alerta distintos prevendo uma inter -conexo entre os dois.
O artigo 10 do decreto n 87-1005 estipula que os centros de recepo e de regulao dos chamados (centro 15) devem ser obrigatoriamente implantados num hospital. O decreto dispe de maneira clara que o SAMU devem possuir recursos humanos mdicos e no mdicos, bem como recursos materiais e equipamentos adaptados s necessidades do servio e s necessidades da populao. Eles devem funcionar 24 horas por dia, todos os dias do ano.
Quanto ao financiamento dos SAMU a lei 86-11 prev nos seus artigos 5 e 8 que as despesas dos Centros de Recepo dos Chamados urgentes so financiados por contribuies que podem provir dos regimes obrigatrios da Previdncia Social, do Estado e das coletividades territoriais 1. As despesas de transporte dos pacientes so reembolsadas pelo Seguro Sade pblico ou privados. A mesma lei no seu artigo 8 define precisamente a noo de transporte sanitrio: "constitui um transporte sanitrio no sentido da presente lei, todo transporte de uma pessoa enferma, ferida ou parturiente, por razes de tratamento mdico ou de diagnstico, segundo prescrio mdica, ou em caso de urgncia mdica, efetuado por meios de transportes terrestres, areos ou martimos, especialmente adaptados para este fim"; "toda pessoa ou empresa efetuando um transporte sanitrio deve ser homologada pela autoridade administrativa competente(...), toda pessoa ou empresa que tenha efetuado um transporte sanitrio sem homologao ser pun ida com uma multa de 2 000 a 20 000 Francos" (400 4.000 US $).
Assim na Frana foram regulamentadas por uma lei aprovada pela Assemblia Nacional e sancionada pelo Presidente da Repblica as noes fundamentais do atendimento mdico urgente pr-hospitalar. Atravs desta base legislativo, apareceram as definies da atividade dos SAMU e SMUR:
Municpios, Departamentos, Regies.
27 - regulao - recepo - coordenao - segredo mdico - financiamento pela Previdncia Social, o Estado e o Seguro Sade (pblico ou privado) - inter-relao com a medicina privada.
II - A regulao mdica
O SAMU um servio hospitalar que efetua num contexto bastante complexo intervenes mdicas fora do hospital. Elas expem o mdico regulador implicaes mdico-legais to variadas quanto so os motivos de interveno. No se deve esquecer que o mdico pode ser levado a dar explicaes sobre a atividade profissional que escolheu. O mdico regulador o piv do centro de recepo e de regulao dos chamados exclusivamente mdicos (centro 15). Na rede de socorros, ele o primeiro a ser contatado. Sua responsabilidade posta em jogo desde a recepo do chamado at a execuo do socorro solicitado.
O Cdigo Penal francs nos seus artigos 226-13 e 226-14, estipula que t oda pessoa que vive em solo francs deve prestar socorro dentro de suas possibilidades a todo indivduo que estiver em perigo. O artigo 4 do Cdigo de Deontol ogia Mdica aplica de maneira clara esta obrigao aos mdicos. O mdico regulador do SAMU v, desde o chamado, sua responsabilidade engajada. preciso dar respostas situaes que ele deve fazer face.
O papel do mdico regulador de efetuar uma triagem mdica entre as urgncias aparentes e as urgncias reais. Ele deve apreciar a urgncia real afim de no dispersar seus meios de ao e assegurar-se que a ordem dada foi eficaz e que ela foi cumprida.
A apreciao do perigo pode ser sujeita erro e ao mdico regulador no exigida uma obrigao de resultados. Ele deve, no entanto, poder demonstrar e justificar as razes da deciso que ele tomou. Por esta razo importante con-
28 servar todos os elementos de informao que justificaram sua deciso. Alm disto ele no pode se desinteressar da operacionalizao do socorro. Ele deve acompanhar inteiramente o seu desenrolar. Existe, ao nvel do SAMU, uma verdadeira corrente de responsabilidades e, se o chamado transmitido um novo profissional, a responsabilidade deste ento engajada. Se ele falho, ele dever responder de sua falta. No entanto, a interveno deste novo ator no livra totalmente o mdico regulador de suas obrigaes. Ela depende da qualificao e da qualidade do novo ator. Em caso de hospitalizao num servio especializado, a responsabilidade do regulador se interrompe no momento da admisso do paciente.
Tendo recebido vrios chamados simultaneamente, o mdico regulador pode decidir de diferir uma interveno afim de privilegiar uma outra. Estas manipulaes podem ter conseqncias importantes para os pacientes e o mdico regulador pode ser responsabilizado devido as decises que tomou. A justia intervm sempre a posteriori, assim, insistimos que todos os elementos que justificarem uma deciso tomada pelo mdico regulador devem ser anotados e conservados, como por exemplo, os chamados simultneos e sua gravidade estimada afim de que ele possa responder a eventuais questionamentos. Toda comunicao deve ser gravada em fita magntica. A digitao da informao por computador ser memorizada no sistema de informtica do SAMU. Os
documentos anotados mo sero igualmente arquivados. Os diferentes registros devem ser sem defeito provando assim sua autenticidade. Cada pessoa que tomou parte no atendimento deve ser identificado.
A regulao mdica repousa sobre o "casal" mdico-TARM 2. As decises tomadas pela TARM engaja o SAMU como as que foram tomadas pelo mdico regulador.
A regulao mdica do SAMU pode ser diretamente solicitada pelos servios de polcia para a busca de uma pessoa ou a averiguao de identidade. en-
2TARM
- Tcnico auxiliar de regulao mdica.
29 to necessrio fazer a diferena entre as questes que interessam as famlias e as que seriam solicitadas para a busca de um indivduo em i nfrao.
No que interessa s famlias, o SAMU deve ajudar a polcia segundo as informaes que possui.
Ao contrrio, se as foras de polcia interrogam o SAMU para saber se um ferido por ocasio de uma manifestao pblica, durante um ataque mo armada ou de um roubo com infrao, foi atendido pelo SAMU, no ser possvel ao mdico regulador de responder a esta questo. No compete ao mdico de denu nciar uma vtima ferida por arma branca ou arma de fogo (art. 223 do Cdigo Penal).
III - A interveno
Em caso de uma interveno todas as responsabilidades do SAMU e de cada um dos profissionais que nela participaram so bem definidas. O SAMU dever responder diante dos tribunais todo dano que ele poder eventualmente ter criado. Cada ator responsvel penalmente por seus atos e de suas abstenes. Esta responsabilidade aumenta com a sua competncia. O mdico regulador responsvel pela escolha que ele fez de sua equipe. Se ele enviar uma equipe mal constituda, incompetente, ele poder ser responsabilizado. Uma falta na organizao do servio tambm engaja a responsabilidade do hospital sede do SAMU.
Um paciente consciente pode recusar um atendimento ou uma hospitaliz ao. O atendimento de um sujeito consciente s pode ser realizado com o seu consentimento esclarecido. Em caso de recusa, necessrio lhe fazer assinar um documento atestando esta recusa, pondo em evidncia o fato de que o enfermo foi corretamente informado das conseqncias e, em particular, dos riscos que esta deciso pode lhe fazer correr. Assim mesmo, este documento no exonera completamente o mdico de sua responsabilidade. A hospitalizao a pedido de terceiros pode ser considerada.
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Quando um paciente esta inconsciente, o mdico deve agir segundo a sua conscincia e buscando o melhor para o paciente. Ele no deve levar em conta a opinio de terceiros, presentes ou no no local do acidente, quaisquer que sejam estas pessoas.
Em se tratando de menores ou incapazes, a opinio dos pais ou tutores legais se impe. Se o mdico considera que o tratamento ou a hospitalizao so indispensveis apesar da opinio dos pais ou tutores legais, ele deve requerer o Procurador da Repblica ou Juiz de Menores do seu setor. Esta solicitao poder ser feita pelo telefone.
Durante uma urgncia absoluta, a prioridade deve ser dada ao tratamento, a regularizao administrativa ser feita num segundo tempo.
A lei de 31 de dezembro de 1970 garante aos toxicmanos o mais estrito anonimato quando um mdico chamado para um caso d e intoxicao. A regul ao do SAMU e a escolha dos recursos a serem utilizados no atendimento devem ser adaptados ao caso, com o objetivo de que os drogados ou seus familiares no hesitem a chamar o SAMU.
Face ao bito em geral o problema de fato de saber se o bito supe ou no um problema mdico legal. De modo geral e para simplificar:
- no existe problema maior se o bito ocorre no caso de uma patologia ou uma enfermidade grave preexistente;
- o problema existe no caso de uma morte sbita ou im previsvel e de morte violenta (crimes, suicdios ou acidentes).
Exceto na primeira hiptese, a maior circunspeco se impe na redao e na entrega do certificado de bito. No local da interveno um simples "atestado de morte" permite interromper o atendimento e eventualmente a transferncia do
31 corpo ao necrotrio.. O Certificado de bito ser dado aps o retorno da equipe do SAMU ao hospital numa situao menos emocional. Em caso de morte suspeita o dever do mdico do SAMU alertar o Procurador da Repblica.
Antes da chegada dos representantes da justia ou da polcia no local da interveno o mdico no deve tocar em nada e evitar assim que sejam alterados ou suprimidos os ndices susceptveis de facilitar um inqurito ulterior. As equipes do SAMU devem pensar em consignar por escrito todos os atos de terapia intensiva efetuados (puno de vasos sangneos, incises para colocao de drenos torcicos, etc.).
Face s mortes violentas, necessrio de definir regras de conduta claras e formais. No compete ao mdico o pedido de abertura de um inqurito judicirio. O mdico no um auxiliar da polcia ou da justia. Em caso de bito, se o mdico estima que existe um obstculo mdico legal inumao, ele recusar o certificado de bito. Esta recusa a brir necessariamente um inqurito judicirio.
Os suicdios representam um caso particular pois se trata de morte violenta. Se o mdico tem certeza do diagnstico de suicdio, ele pode considerar que no h obstculo mdico legal inumao
Diante de uma morte violenta, o mdico do SAMU no tem nenhuma obrigao de fazer uma descrio detalhada das leses constatadas, salvo se ele requisitado pela autoridade competente. Estas constataes so da alada dos m dicos legistas que podem ser chamados pela polcia ou pela justia ou mesmo pela famlia.
O mdico do SAMU somente se libera de sua responsabilidade quando passa o paciente a uma nova equipe mdica. A melhor transmisso a relao direta de mdico mdico. Esta relao oral deve ser confirmada por uma ficha de interveno, cuja duplicata deve ser arquivada no SAMU. Ao chegar ao hospital o mdico deve se assegurar que a transmisso do caso foi efetuada. Ao contrrio ele dever continuar a se ocupar do ferido.
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IV- O segredo profissional
Na Frana, o segredo profissional procede de disposies legais e regulamentares.
O Cdigo Penal determina:
1- No artigo 226-13 que: " a revelao de uma informao de carter secreto por uma pessoa que depositria da mesma, seja pelo seu estado ou por profisso, seja em razo de uma funo ou de uma misso temporria, punida de um ano de priso ou de multa de 100 000 F" (US$ 20.000).
2- No artigo 226-14 que " o artigo 226-13 no aplicvel no caso em que a lei impe ou autoriza a revelao do segredo. Alm do mais ele no aplicvel:
2.1. quele que informa as autoridades judicirias, mdicas ou administrativas de maus tratos ou privaes que ele tiver conhecimento e que tenham sido infringidas a um menor de quinze anos ou a uma pessoa que esta impossibilitada de se proteger devido a sua idade ou ao seu estado fsico ou psquico;
2.2. Ao mdico que, tendo o acordo da vtima, leva ao conhecimento do Procurador da Repblica os maus tratos que ele constatou no exerccio de sua misso e que lhe permite de presumir que violncias sexuais de qualquer natureza foram cometidas".
O decreto de 2 de junho de 1979 relativo ao Cdigo de Deontologia Md ica, concerne unicamente os mdicos. Este decreto define as suas obrigaes. Ele determina no seu artigo 12, que: "o mdico deve velar para que as pessoas que lhe assistem no seu trabalho sejam instrudas de suas obrigaes em matria de segredo profissional e que se conformem a estas obrigaes".
33 Durante as intervenes de atendimento mdico urgente pr -hospitalar, esta regra absoluta da deontologia mdica, transgredida cada dia e por mltiplas razes.
A Polcia e/ou a Polcia militar esto presentes no local do acidente. Esta presena pode parecer como uma verdadeira violao do segredo mdico. As ameaas quotidianas ao segredo profissional podem acontecer durante o atendimento: durante o chamado, o alerta, a transmisso de mensagens radiofnicas ou telefnicas, a redao da ficha de interveno, nas relaes com a imprensa. O segredo mdico no absoluto. Ele relativo pois comporta derrogaes legais justificadas pelas necessidades pblicas, sanitrias ou pelo interesse do paciente. Face s situaes do atendimento mdico urgente pr -hospitalar, o respeito do segredo institudo no interesse do enfermo, do ferido ou da profisso, supe problemas difceis a serem resolvidos no local da interveno. Apesar disto importante que o enfermo ou o ferido atendido pelo SAMU possa beneficiar-se pelas protees previstas na lei. O acesso das foras de polcia vtima no pode ser recusado pelo mdico, salvo se ele considera que o estado de sade da mesma no o permite.
O decreto de 16 de dezembro de 1987 ao qual j nos referimos, organiza a colaborao do nmeros de chamado 15 -17-18 (alerta triangular SAMU-polciabombeiros). Ele ratifica desta maneira uma violao do segredo mdico. Assim, esta evoluo do conceito de segredo mdico expe os atores, no local da inte rveno, problemas delicados e pode dar margem a excessos, tendendo a restringir os direitos do indivduo.
A colaborao do SAMU com os bombeiros quotidiana. Ela se exprime numa partilha do segredo. Com efeito, os bombeiros devem observar o segredo mdico. De fato os artigos 226-13 e 226-14 do Cdigo Penal sobre o segredo profissional se aplica s profisses de sade mais ele ampliado a "toda pessoa depositria pelo seu estado ou por funo temporria ou permanente dos segredos que lhes foram confiados". Esta formulao concerne os bombeiros. Compete ao
34 comandante do corpo de bombeiros como tambm ao mdico presente no local da interveno, explicar estas regras a todos os atores.
Os jornalistas seguidamente ao par dos fatos como testemunhas, no obtendo informaes dos mdicos do SAMU ou dos hospitais, se informam junto polcia, polcia militar ou mesmo junto aos bombeiros. importante de insistir aos TARMs, ao pessoal paramdico, aos tcnicos, s secretarias e aos encarregados da escuta radiotelefnica, da necessidade do segredo profissional. preciso ser muito prudente para evitar todo sensacionalismo principalmente em relao aos jornalistas.
V - O atendimento das urgncias no hospital
Para que um SAMU funcione de maneira satisfatria indispensvel que ele tenha a sua disposio um ou vrios servios hospitalares de atendimento imediato das urgncias transportadas por ele.
Atualmente, na Frana, o atendimento das urgncias no hospital regida pelos decretos n 95-647 e n 95-648 de 9 de maio de 1995. Estes dois decretos se inspiram nas recomendaes emitidas pelo Relatrio da Comisso Steg, nomeada pelo Ministro da Sade em 1991 com objetivo de lhe fazer proposies em vista de uma restruturao global da organizao das urgncias hospitalares na Frana.
A Comisso Steg em suas proposies publicadas em 1993, ressaltou a seguinte regra geral para a organizao das urgncias: "qualquer que seja o tipo de organizao das urgncias importante que, ao nvel de cada hospital, trs imperativos sejam respeitados:
- a permanncia - o atendimento das urgncias deve ser assegurada 24 horas por dia, todos os dias do ano; - a competncia - toda atividade de deciso mdica deve ser assegurada por um mdico snior, formado em urgncias;
35 - a responsabilidade - com uma definio clara do papel de cada um afim de um assegurar em caso de urgncia o acesso a todos, o mais justo possvel, tratamento de qualidade".
Em se tratando da organizao propriamente dita, a Comisso Steg props (e os decretos citados tornaram obrigatrios), que o atendimento das urgncias nos hospitais, vocao geral, seja organizado segundo dois tipos de estruturas: - Os Servios de atendimento imediato das urgncias
- Os Servios de recepo e de orientao de urgncias
1. Os Servios de atendimento imediato das urgncias
Os decretos n 95-647 e n 95-648 de 9 de maio de 1995 estipulam em d etalhes as caractersticas e as condies tcnicas de funcionamento destes dois tipos de servios. Fazendo referncia ao servio de primeiro tipo - Servio de atendimento imediato de urgncias - o artigo 712-64 do decreto 95-647 determina que "um hospital no pode receber autorizao para fazer funcionar um serv io de atendimento imediato e de tratamento de urgncias sem que ele disponha de servios de hospitalizao completa: de terapia intensiva, medicina geral ou medicina interna, de cardiologia, cirurgia visceral, ortopedia, traumatologia, ginecologia, pediatria bem como unidades de oftalmologia, ORL, psiquiatria e anestesia".
O servio dever, dispor de locais distribudos em 3 zonas (art. 712-56 do decreto 95-648):
- Um local de recepo e triagem;
- Locais de exames e de tratamento comportando uma ou vrias salas, segundo as necessidades equipadas de meios de terapia intensiva;
36 - Locais de observao de curta durao, comportando 3 5 boxes indiv iduais, por 10 000 passagens por ano no servio.
Todos os mdicos do servio devero possuir uma formao em urgncias, seja por qualificao universitria seja por estgio de pelo menos um ano, num servio de urgncias. Os estudantes e residentes podero estagiar durante sua formao neste servio, (art. 712-54 do decreto 95-648).
Todos membros da equipe paramdica devero ter adquirido uma formao s urgncias tanto durante seus estudos quanto por formao ulterior, (art. 71255).
O hospital dever possuir obrigatoriamente (art. n 712-57 e n 712-58 do decreto n 95_648):
- um bloco operatrio perfeitamente equipado, com sala de recuperao ps-operatria abertos, ambos 24 horas por dia, todos os dias do ano;
- Equipamentos que permitam de se praticar 24 horas por dia, todos os dias do ano, tcnicas de radiologia clssica, ecografia, tomografia computadorizada, exploraes vasculares, principalmente angiografia;
- Possibilidade de praticar os exames usuais de endoscopia e laparoscopia;
- Um laboratrio de anlises clnicas podendo praticar 24 horas por dia, todos os dias do ano, exames em bioqumica, hematologia, hematobiologia, microbiologia, toxicologia, bem como testes relativos a hemostase, gases do sangue e fornecer rapidamente os resultados obtidos.
- Um banco de sangue
Referindo-se a obrigao de planto permanente, o artigo 712-65 do decreto 95-647 determina que "um servio de atendimento imediato e tratamento das
37 urgncias deve receber, sem selecionar, 24 horas por dia, todos os dias do ano, toda pessoa que apresentar uma situao de urgncia, inclusive psiquitrica e a tratar, principalmente em caso de urgncia vital".
Um hospital habilitado a receber urgncias dever possuir um Servio mvel de urgncia e reanimao (SMUR) destinad o a efetuar intervenes mdicas extra-hospitalares no quadro do atendimento mdico pr-hospitalar (art. 712-71).
2. O Servio de recepo e de orientao das urgncias
O segundo tipo de servio de urgncias hospitalares - Servio de recepo e de orientao das urgncias - uma estrutura recentemente criada na Frana. Em geral elas esto sediadas em hospitais de porte menor e que no possuem servios especializados. Os servios deste tipo tem por vocao de receber pacientes de menor gravidade. As urgncias graves ou aquelas que necessitam a interveno de especialistas no lhe so enviadas. O funcionamento mdico deste tipo de estrutura cobre essencialmente as urgncias de "medicina geral" ou de "dispensrio". Ele tambm trata dos casos de cirurgias simples. Estas urgncias so recebidas e tratadas pelo mdico do dispensrio. Em caso que uma urgncia grave se apresenta, ela acolhida, os primeiros socorros dispensados e transferida por uma ambulncia enviada pelo SAMU e em colaborao com o Centro 15 , um servio de primeiro tipo ou a um polo especializado de um hospital de porte maior. Os artigos n 712 -67, 712-68 e seguintes do decreto n 95-647 tratam em detalhes da organizao e funcionamento destas estruturas leves de recepo de urgncias hospitalares.
Para que estas duas unidades de atendimento das urgncias funcionem de maneira, harmoniosa, duas condies so indispensveis:
- E preciso que o sistema de regulao pr -hospitalar funcione de maneira satisfatria e eficaz. dele que efetivamente depende a boa orientao dos pacientes a uma ou outra estrutura. Para isto necessrio de implantar os centros 15,
38 onde eles ainda no existem com a finalidade de aperfeioar o dispositivo existente,
- Melhorar a medicalizao e estruturar melhor os SAMU -SMUR afim de aperfeioar a rede de transportes sanitrios de urgncia existentes.
A qualidade da regulao mdica e a eficincia dos transportes sanitrios so fundamentais para uma boa orientao dos pacientes em direo destas duas estruturas consideradas. Finalmente os Servios de Atendimento Imediato das Urgncias e de Recepo e Orientao devem ser integrados num conjunto complexo que constitui a rede de atendimento de urgncia. Ela comporta a sua fase pr-hospitalar, os meios mveis do SAMU e as diferentes estruturas de recepo das urgncias no hospital
VI - Concluso
As autoridades governamentais francesas decidiram a partir de 1986, de legislar sobre do atendimento mdico urgente pr-hospitalar e hospitalar. Com efeito o atendimento mdico urgente se caracteriza por uma multiplicidade de parceiros. A insuficincia de coordenao entre eles, quando no existe uma legislao apropriada, sempre causa de confuso, de anarquia e de desperdcio de recursos financeiros. Esta multiplicidade se constata em vrios nveis. Em pr imeiro lugar existe uma clivagem entre, o pblico e o privado; h parceiros pblicos (hospitais, bombeiros, polcia, polcia militar) e privados (mdicos generalistas, hospitais privados, empresas privadas de atendimento mdico urgente). H igualmente uma clivagem entre o que medico e o que no : mdicos pblicos e privados de um lado; bombeiros e ambulncias privadas de outro.
Somente uma coordenao entre os diferentes parceiros permitir garantir uma maior eficincia na utilizao dos meios disponveis. A lei de 6 de janeiro de 1986 e os decretos que se seguiram, definiram as noes fundamentais do atendimento mdico urgente pr-hospitalar e o papel que deve ser desempenhado por cada parceiro pblico ou privado, mdico ou no mdico. Os textos legislati-
39 vos e regulamentares fixaram um quadro das relaes entre eles. Estes textos definiram as suas misses, seus direitos, suas obr igaes.
A jurisprudncia na Frana, determinou a maneira como se aplica a lei no exerccio profissional dos diferentes parceiros do atendimento mdico urgente pr-hospitalar.
A medicina de urgncia extra-hospitalar uma nova especialidade. Ela se confronta no seu exerccio situaes de ordem mdico legal. A jurisprudncia determina a maneira como os textos do Cdigo Penal, Civil, da Sade Pblica e da Deontologia Mdica se aplicam ao exerccio profissional dos parceiros do SAMU (mdicos, bombeiros, Polcia). Os diferentes aspectos do exerccio desta medicina especial (regulao mdica, interveno extra-hospitalar, relao com o sistema judicirio, polcia e imprensa), foram tratados em funo dos diferentes textos existentes na Frana.
Afim de melhor estruturar e organizar o atendimento das urgncias nos hospitais, o Ministro da Sade nomeou em 1991, uma Comisso Nacional de Re struturao das Urgncias. Esta comisso sob a presidncia do Professor A. Steg publicou um relatrio em setembro de 1993.
Tendo como base as recomendaes do Relatrio Steg dois decretos foram publicados em maio de 1995. Estes dois decretos (n 95-647 e n 95-648) criaram dois tipos de estruturas segundo o nvel de atendimento - Os Servios de atendimento imediato das urgncias e o Servio de recepo e das orientao de urgncias que reestruturaram e reorganizar am as urgncias hospitalares na Frana.
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O SAMU e sua localizao dentro da estrutura de sade do Brasil

AGUIAR, Aldrovando Nery
A estrutura de Sade Pblica no Brasil configura-se por uma extensa rede de unidades distribudas por reas fsicas diversas e com perfis de atendimentos variados, vinculados aos diversos nveis da esfera administrativa de governo, funcionando na maioria das vezes de maneira independente o que dificulta de sobremaneira a organizao do sistema em referncia e contra-referncia. No ano de 1985, atravs de Decreto o Governo Federal esboa a criao do Sistema nico e Descentralizado de Sade (SUDS) que posteriormente substitudo na Constituio de 1988 pelo Sistema nico de Sade, universalizando, assim, o atendimento da popul ao e tentando com isso organizar os diversos servios existentes em um sistema nico. A mencionada constituio tem ainda o carter municipalista e destina aos municpios a tarefa de administrar o sistema trazendo para esta esfera de governo a responsabilidade de organizao e gerenciamento dos recursos do Sistema nico de Sade. Diante dessa situao o servio de atendimento pr -hospitalar passa a desempenhar papel importantssimo na organizao da rede de atendimento de sade no Brasil, devendo pois, ser um servio municipal, que alm da misso de realizar o atendimento de urgncia/emergncia na rea de pr -hospitalar tem ainda o papel de garantir o acesso do paciente rede hospitalar, organizando a demanda do sistema de acordo com o perfil de cada hospital, necessitando para isto da criao de mecanismos tais como, formao e controle de uma central de leitos de urgncia a qual vai permitir uma visualizao dos leitos disponveis no sistema para internao. Diante da complexidade da rede de atendimento de sade bem como da diversidade de instituies e dos diversos perfis de atendimento, no podemos conceber um SAMU que seja somente mais um servio de um determinado hospital, que fatalmente ser a cara do mesmo que lhe acolhe, sofrendo assim sua influncia direta no perfil de atendimento. imprescindvel que o SAMU esteja vinculado estrutura de controle sobre a ao do sistema de urgncia/emergncia m unicipal da Secretaria de Sade, pois devido a sua misso que a de garantir aces-
41 so a rede hospitalar de internao, otimizar recursos na rea de urgncia/emergncia, garantir igualdade de oportunidade aos usurios do sistema, dentro dos princpios de autonomia de livre escolha do usurio, quase que obriga ao SAMU colocar-se dentro de uma estrutura adminis trativa que possibilite a execuo desse trabalho, devendo de acordo com a realidade brasileira ser um servio municipal de sade, dado ao carter municipalista de nossa constituio, com nvel organizacional e hierrquico em paridade com a instituio hospitalar, para que possa desempenhar o papel de regulador do sistema de referncia e contrareferncia dentro do mbito municipal bem como gerenciar suas necessidades administrativas e financeiras de acordo com sua misso, que neste modelo, ultrapassa o nvel de gerenciamento de um servio de hospital.
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A rede de cuidados de urgncia: uma nova abordagem para os profissionais, um fato poltico e humano para a sociedade.
GIROUD, Marc
1. A realidade que est nascendo das redes de cuidados de urgncia.

Os profissionais da urgncia so prescritores de recursos. Todos prescr evem recursos, mas os profissionais de urgncia o fazem em um grau particularmente elevado. A triagem inicial e a orientao orientao imediata ou ligeiramente diferente por um exame primrio so especficos ao exerccio da medicina de urgncia. interessante constatar que, de uma maneira geral, a preocupao na gesto dos recursos est mais presente no esprito dos mdicos de urgncia que n aqueles mdicos de outras disciplinas (especialidades).
A orientao definida mais ou menos rapidamente ao longo da solicitao de atendimento mdico de urgncia no deve constituir-se apenas de uma das orientaes possveis, mas a mais adaptada e a mais pertinente em funo das possibilidades ofertadas. Quer se trate de deslocar um paciente (e determinar por qual meio), de hospitaliz-lo (e de determinar em que unidade) ou de recusar hospitaliz-lo (e liberando conselhos, prescries, orientaes para uma consu lta, carta ao mdico assi stente, etc..).
Ainda mais que todos os servios hospitalares clssicos de cuidados, o se rvio de recepo das urgncias dependente de suas relaes com os diferentes parceiros. Alm disto: centros de recepo e de tratamento dos chamados, mdicos de famlia e servios de cuidados primrios de sade, transportadores sanitrios...
43 Lateralmente: radiologia, laboratrios, servios especializados susceptveis de fornecer os consultores. No aval : unidades de hospitalizao de seu prprio estabelecimento ou de outros estabelecimentos, recursos de tratamento externos.
Em medicina pr-hospitalar, os colegas estrangeiros que vem visitar os se rvios de atendimento mdico de urgncia (SAMU) da Frana ficam tocados pelos trs pontos seguintes: A implicao dos mdicos hospitalares no local do evento; A integrao dos diferentes recursos, principalmente pr-hospitalares e hospitalares; A existncia de uma regulao mdica.
Por todas estas razes, os profissionais de urgncia tm, na Frana, assim naturalmente uma prtica de rede. Esta prtica deriva em mltiplos planos (lista no extensa) Regulao mdica: orientao dos solicitantes atravs de interventores mltiplos orientao dos pacientes para o hospital e o servio o mais adaptado.
Organizaes integradas dos diferentes companheiros: plantes dos mdicos generalistas privados plantes dos ambulanceiros privados cooperao entre SAMU Servio de Incndio e Socorro dos Bombeiros atendimento dos coronariopatas em uma cadeia contnua
Iniciativas locais no meio rural: implicao dos mdicos rurais no mais graves, cooperao entre o hospital prximo e o hospital de referncia. atendimento inicial dos pacientes
Cooperao quotidiana evoluindo para verdadeiros companheiros,
44 Pesquisas e estudos inter-disciplinares sobre as necessidades de um setor Comit de companheiros Protocolos consensuais sobre a orientao dos pacientes, Intercmbios inter-disciplinares (participao dos mdicos generalistas na regulao mdica do SAMU, no funcionamento do servio de recepo de urgncias hospitalares Avaliaes comuns.
2.
O fato poltico
Ferramenta ainda incompletamente explorada, a regulao mdica das solicitaes de atendimento mdico de urgncia parece, atualmente na Frana, que tem um duplo interesse que no aparece assim to claro h vrios anos: assistir os pacientes desamparados em presena de uma urgncia contribuir otimizao da gesto dos recursos da comunidade.
O primeiro ponto aquele que tem justificado a realizao da regulao mdica. Para os prticos de urgncia, resta e restar o essencial e a prioridade. Entretanto, os recursos no sendo infinitos, o profissional no pode ser indiferente a uma abordagem comunitria: se a prioridade deve naturalmente ser dada ao primeiro paciente que chama ou que se apresenta, o segundo no deve ser inutilmente privado de recursos raros; assim, o profissional considera-lhe como legtimo uma utilizao comedida, apropriada e, desta maneira, otimizada de recursos. Para o poltico, a regulao mdica tambm um meio de rentabilizao dos esforos consentidos pela comunidade, assim como ver igualmente um meio de planejamento e de disposio do territrio. A existncia de uma regulao mdica animando uma rede coordenada de cuidados de urgncia pode, de fato, ser percebida pelo poltico como um meio de facilitar o fechamento de poucos estabelecimentos de proximidade muito custosa. As duas vises, aquelas do prtico e aquelas do poltico, sendo todas as duas legtimas.
45 conveniente entretanto, que cada um se limite ao seu domnio de competncia e se guardar de exercer as responsabilidade no domnio que no o seu. Neste aspecto, o mdico prtico deve se recusar a integrar as consideraes comunitrias dentro de uma deciso individual relativa doena especfica. Por outro lado, o cidado mdico pode formular os pareceres sobre uma organizao coletiva, aqui de uma maneira geral e fora de uma situao concreta relativa d iretamente a uma pessoa doente.
A otimizao de utilizao dos recursos uma preocupao de gesto.
A otimizao de utilizao dos recursos e da qualidade de cuidados podem lembrar, e de uma certa maneira se oporem. como esta, por outro lado, que o grande pblico se ressente. Os especialistas de urgncia sabem entretanto, que as duas vises, se completam e se potencializam. As preocupaes dos gestores de sade e aqueles dos prticos em urgncias se potencializam. As preocupaes dos gestores de sade e dos profissionais de urgncia se agrupam: a qualidade supe, de fato, o agrupamento de alguns servios e cada um entra em acordo considerando um funcion amento em rede como indispensvel corolrio no agrupamento dos servios esp ecializados.
3. Os passos para uma rede de cuidados de urgncia mais competentes

Embora as incontestveis conquistas aqui assinaladas e d e numerosas iniciativas remarcveis, a realidade das redes permanece fragmentada. O paciente, na Frana como sem dvida em todo o mundo no entra em u rgncia dentro de um sistema mas sim dentro de um servio! Ainda falta muito, em muitos aspectos, para que nossas estruturas de urgncia funcionem verdadeiramente em rede
O quadro de exerccios no neutro
46 O hospital um empregador. Um grande empregador. Esta realidade esmaga o debate atual sobre a reestruturao das urgncias. As autoridades locais que tem utilizado todos os recursos de seus poderes para construir, desenvolver, equipar seu hospital o defendem com um ardor sem igual e temem toda mudana. A direo hospitalar se apia sobre a atividade do estabelecimento para g arantir-lhe ou aumentar-lhe os recursos. Os profissionais hospitalares ganham sua reputao sobre a quantidade de pacientes que eles tratam. O Servio de urgncia, pensam eles, sua carta na manga. A presso ento muito forte sobre os mdicos da urgncia para que eles valorizem as estruturas de seu prprio estabelecimento e encaminhando os pac ientes que esto sob sua responsabilidade de orientar.
No existe um guia sobre a orientao dos pacientes Nenhuma recomendao existe de forma a determinar o local de atendimento de um paciente. A determinao do estabelecimento de cuidados do servio de recepo classicamente considerado como relevante de uma livre apreciao pelo mdico que est encarregado do doente. Uma tal concepo da orientao tem, sem dvida, sua justificativa no mdico de famlia onde existe um contrato pessoal entre o doente e seu mdico. Em medicina hospitalar de urgncia, esta forma de agir, muito corrente, no conveniente: a orientao deveria ser determinada em fu no de critrios objetivos e anunciados.
No existe igualmente um guia de relacionamento entre servios
O fundamento social e jurdico do ato de orientao permanece a ser delimitado A relao entre a otimizao da utilizao dos recursos e os riscos incorridos pelo prescritor so, em primeira anlis e, desconcertantes: parece, de fato, que os riscos de erros e de queixas crescem com a otimizao dos recursos. De outro lado, quanto mais o profissional economiza os recursos, mais ele assume o risco de se ver reprovado. Isto pode ter como conseqncia a esterilizao do ato
47 de regulao mdica. O bom regulador se expe a queixas, enquanto o mal reg ulador permanecer inatacvel mesmo se ele desperdia os recursos e expe assim outros pacientes sua ausncia quando necessit arem. conveniente ento definir mais claramente o que a sociedade espera do regulador.
A cultura dos atores da urgncia no sempre suficientemente voltada para uma rede A necessria independncia profissional do mdico condiciona um individualismo que lhe prepara incorretamente para atender as lgicas coletivas. A orientao do paciente dentro de um circuito pessoal se enquadra bem com esta cultura individualista. Seria melhor que incluir o paciente em uma rede que seria julgada impessoal. A dependncia a seu servio e a seu estabelecimento um dos fundamentos da vida hospitalar. Assim sendo, a busca da qualidade concebe no seio de sua unidade, muito mais que em uma concepo mais ampla, alm do de seu estabelecimento. O contrato mdico -doente experienciado como uma apropriao do segundo pelo primeiro. Um paciente , de qualquer forma, a propriedade do servio que lhe detm. Isto corresponde a uma preocupao, bem real e legtima, de eficcia e de responsabilidade, mas freia a cooperao entre servios. Toda a transferncia de paciente para um outro estabelecimento visto como uma ruptura. O paciente-cliente no geralmente informado das possibilidades que lhe so oferecidas.
O usurio est ausente dos debates sobre a organizao da urgncia
Estas constataes do indicaes precisas dos objetivos a empree nder. Sem poder descrever muito claramente o caminho a perseguir, indicamos algumas passagens obrigatrias: criar um sistema global de informao;
48 reforar a realizao de parcerias entre os atores (comits para realizar o conjunto de estudos, protocolos, avaliaes.); estabelecer procedimentos consensuais; promover uma nova cultura coletiva (contratualizao, prioridade ao cliente, abordagem global das questes da urgncia, avaliao da rede e no somente dos serv ios...); associar o paciente-cliente dos debates (comit de usurios).
4. de urgncia
Uma proposta para avanar mais rapidamente para uma rede de cuidados
A prtica cotidiana de regulao mdica e de orientao dos pacientes em urgncia coloca em evidncia a carncia de uma descrio clara e detalhada das capacidades de cada servio. Alm disto, as indicaes dadas pelos servios so raramente certificadas, e muito freqentemente as informaes comunicadas do o estado dos recursos que no esto disponveis de uma maneira imediata e permanente. Na espera de uma acreditao que no interviria dentro de vrios anos, nos parece que um ato de engajamento formal do conselho de administrao de cada estabelecimento, detalhando o conjunto de prestaes de servios que ele garante na urgncia, seria um progresso sensvel, de forma a facilitar e a racionalizar a orientao dos pacientes.
5.
A livre escolha informada
A vontade do doente deve sempre ser respeitada na medida do possvel. Mas esta livre escolha no vlida se ela no esclarecida. A prtica cotidiana da urgncia mostra que, como regra geral, mesmo que fosse possvel fazer de outra maneira, a orientao do paciente para tal ou qual estabelecimento pr-determinado (o paciente no conhece outro circuito),
49 seja determinado por um terceiro (mdico regulador do SAMU, profissional da rea de urgncia).
A organizao pela sociedade da resposta s urgncias no deve cercear a autonomia dos pacientes. O paciente deve ser atendido desde que seja necessrio. Ele deve, na medida do possvel, permanecer um cliente livre para suas escolhas. Mas, para exercer sua escolha, o cliente deve ser informado.
O sistema de informao que a regulao mdica necessita deve ser conhecido por ser aberto, acessvel a todos.
Informada, a escolha do cliente -paciente interviria como um regulador n atural. Certos pacientes prefeririam a proximidade (podemos compreender que a proximidade no teria o mesmo valor para todos: uma pessoa idosa ou um adulto ativo, por exemplo). Outros escolheriam, sem grande hesitao, ir um pouco mais longe para aumentar ao mximo suas chances de serem perfeitamente atendidos, ao menos nas situaes mais preocupantes.
Assim, em alguns anos, um debate da sociedade e a expresso acumulada de escolhas individuais poderiam contribuir de maneira muito til para equilibrar e a dar complementaridade entre os diferentes estabelecimentos de uma mesma rede de cuidados e isto de uma forma muito mais rpida que apenas por decises autoritrias de planejamento, geralmente mal compreendidas e rejeitadas.
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Conflitos entre o SAMU e outros sistemas

MARTINEZ ALMOYNA, M i guel e De LA COUSSAYE, J ean
O SAMU um Servio Mdico. Os mdicos do SAMU tm que ser livres para tomarem suas decises, no interesse de seus paciente e no interesse geral, assim como no devem depender de outro sistema alm do sistema da sade pblica e de seus pares.
CONFLITOS DO SAMU COM OS OUTROS S IS TEMAS P BLICOS DE URGNCIA
Os Servios de Segurana e de Ordem pblica no tem autoridade sobre o SAMU, salvo nos casos de perigo de ordem pblico e mesmo ne stes casos tem que respeitar as leis superiores e universais que protegem o ser humano. Os conflitos so muitas vezes agravados pela organizao hierrquica, a cultura autoritria e coercitiva destes servios. Os Servios de Polcia tem que evacuar da via pblica as causas de escndalo ou o perigo social e podem ter tendncia a abusar de seu poder de intimao Os Servios de Bombeiros dependem quase sempre das autoridades de Polcia, e mesmo da Polcia Militar, como no Brasil e na Frana (apenas nas prefeituras de Paris e Marselha), alm de muitos outros lugares. Estes servios pretendem estender sua misso de resgate que deveria o bjetivar a extrao fsica das pessoas em perigo, se intrometendo numa rea de sade e da medicina e, assim, esto em conflito obrigatrio com os SAMU locais de ateno pr-hospitalar e mesmo podem pretender regular paralelamente. Muito problemtico que estes Servios de Segurana Pblica sejam dotados de Mdicos que aceitem exercer sua atividade nas condies de subordinados do mando da hierarquia militar ou paramilitar e que a ateno mdica das urgncias seja transformada em um subproduto do mantenedor da ordem pblica. Isto existe em vrias capitais do Brasil e
51 da Frana. E stes conflitos que so escondidos e no resolvidos pelas aut ori dad es polti cas podem ser um dia a causa de uma catstrofe
Os corpos de Polcia e de Bombeiros por sua prprias misses e organizao especifica no tem interesse em fragilizar seu sistema vertical de obedincia dos subordinados com um sistema da ateno mdica que reticular e baseado sobre outros critrios de eficcia mdica e da gesto da sade A polcia e a Justia tem j que regrar os conflitos entre a hierarquia militar e os juizes assim como resolver a dualidade de autoridade entre o oficial dos servios de socorro e o mdico dos servios de urgncia extra-hospitalar?.
C O N FLITOS DO SAMU COM OS OUTROS S IS T EMAS NO P B LI C O S D E U R G N C I A
Os servios privados lucrativos e filantrpicos de urgncia mdica pod em entrar em conflito com o SAMU q uan do n o chegaram a estabelecer um convnio onde os dois sistemas ganham no benefcio geral e dos cidados que so os que pagam todos estes sistemas direta ou indiretamente.
CONFLITOS D O SAMU COM OS S IS T EMAS DE AJ UDA SOCIAL.
Alguns servios que atendem urgncias sociais podem estar em conflito se como no caso dos anteriores, no houver a inteligncia de organizar um sistema coerente. Ns pensamos que a assistncia social possa ter a mesma porta telefnica que o SAMU e mesmo a primeira linha de tr atamento (TARM), mas no podemos confundir a regulao e os
executores do SASU (Servio de Atendimento Social de Urgncia) que tem ser trabalhadores sociais e no profissionais da sade. A experincia francesa de SAMU social para ns um erro. SAMU + SASU sim. SAMU social no.
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CONFLITOS COM A JUSTIA A URGNCIA JURDICA E A INTIMAO.
O exemplo mais simples do fator de ponderao social a Urgncia declarada por motivos jurdicos pelo juiz ou por motivos de Ordem Pblica pela Autoridade Poltica (Governador, Prefeito) ou mesmo Policial, podendo, ao menos na Frana onde eles tem autoridade para faz-lo, em caso de urgncia a seu aviso, "intimar por ordem a equipe mdica mesmo se sob o plano mdico no existem nem gravidade nem necessidade rpida de cuidados. Este procedimento pode ser, por exemplo, utilizado para examinar um suspeito, um detido, uma vtima ou mesmo por uma infrao (alcoolemia) ou uma morte suspeita. Isto incontestvel em casos ex cepcionais. Estes procedimentos de intimao podem ser registrados e assumidos pelo mdico regulador. Em alguns lugares h uma incompreenso entre servios e um abuso pode levar a uma paralisia do sistema de urg ncia desde que os mdicos no possam desobedecer. No plano da gesto financeira necessrio lembrar que a requisio implica ter uma causa de princpio tanto que aquele que intima "paga" Esta ameaa pode ser um meio de usar o SAMU perigosamente desde que os servios de segurana, ou a justia abuse de seus direitos de requisitar UTIM (Unidade de Tratamento Intensivo Mveis). O exemplo mais freqente vem do abuso de um ou outro que sobrevem para as suas mesmas mortes sbitas que se podem sempre pensar como criminais se h dvida sistematicamente do lado do juiz como do lado do medico do SAMU.
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Administrao dos centros de regulao mdica das chamadas

MARTINEZ ALMOYNA, Miguel
O SAMU de Paris gerenciado pelos Hospitais de Paris, a chamada Assistance Publique des Hopitaux de Paris que uma das maiores administraes hospitalares do mundo desde seu nascimento. Em sua fase pr -histrica o sistema das ambulncias de pronto -socorro era uma extenso do que se chamava O Service des Ambulances des Hopitaux de Paris. A primeira experincia de uma "regulao" data do fim do sculo 19 onde a Assistncia Pblica de Paris, que tinha na poca ambulncias movidas a cavalos, algumas delas j dotadas de mdicos "residentes das ambulncias dos Hospitais da Assistncia Pblica", organizou um centro de gesto telefnica das ambulncias que, de acordo com alguns residentes, era de m qualidade pois eles intervinham, algumas vezes, em casos que no tinham a necessidade de sua pr esena. Esta experincia de medicalizao das ambulncias foi abandonada pelos mdicos nos anos vinte. Os mdicos das ambulncias foram trocados por enfermeiras e, depois, por auxiliares de enfermagem nos anos 50. Quando nasce o SAMU, se separa progressivamente as Ambulncias dos Hospitais, medida que o servio se fortalece e se medicaliza. A segunda fase da regulao, desta vez mdica, e que perdura at hoje, data de 1956, quando a Administrao da Assistncia Pblica Hospitais de Paris criou o primeiro servio de reanimao no Hospital Claude Bernard e se deu co nta que os pacientes transportados em ambulncias simples, em toda a Frana ne sta poca, eram to graves e frgeis que morriam durante a evacuao. Maurice Cara, o criador do que vai ser dez anos depois o SAMU, e encarregado disto, levanta o desafio de transportar aqueles que na poca eram ditos "intransportveis" criando as primeiras Unidades Mveis de Cuidados Intensivos, instalando aparelhos dos hospitais adaptados e mdicos reanimadores em uma das ambulncias do servio de ambulncias. Nos primeiros anos o nmero de intervenes anuais foi da ordem de uma centena e a regulao no consistia mais do que avaliar a factibilidade mdica e operacional das evacuaes assim como de organiz -las. Era o prprio mdico que tinha de assumir o transporte e que se encarregava e se col o-
54 cava em acordo telefnico com os mdicos solicitantes e receptores, assim como com os veculos (areos e terrestres). Por longo tempo a regulao se ocupou somente dos transporte inter-hospitalares "secundrios" (ver curva) e tinha apenas uma base nacional localizada no Hospital Necker, cada vez mais ativa em toda a Frana e tambm internacionalmente. A administrao deste servio foi delegada a uma associao privada contratada. Mais tarde, somente nos anos 70, com a criao oficial dos SAMU na Frana, a regulao mdica foi oficializada no SAMU de Paris, que continuou a fazer o que vinha realizando anteriormente, mas a administrao foi formalmente delegada pelo Diretor Geral e confiada ao Diretor Administrativo de Hospital Base do SAMU. Seguindo a lei, que criava oficialmente em cada departamento francs o SAMU, trs novos SAMU perifricos da Grande Paris foram instalados nos trs hospitais universitrios que tambm dependiam da Direo Geral da Assistncia Pblica nestes departamentos e que eram gerenciados tambm por delegao pelos diretores destes hospitais. Esta administrao se encarrega dos 4 maiores SAMU da Frana, aqueles da Cidade de Paris e dos estados(departamentos) que so vizinhos: SAMU de Paris (75) s ituado no Hospital Necker, SAMU dos Altos do Sena (92) situado no Hospital Raymond Poincar em Garches, Sena Saint Terrors (93) situado no Hospital de Avicenne em Garches, SAMU do Vale de Marne (94) situado no Hospital Henri Mondor em Crteil. No resto da Frana os outros SAMU nasceram em cada hospital da capital do departamento que a unidade territorial bsica da administrao francesa Em resumo, o Hospital Pblico foi responsabilizado na Frana de realizar os SAMU. O diretor administrativo assume a responsabilidade civil e administr ativa assim como coordena as despesas e receitas. O diretor mdico ou os responsveis mdicos tem autoridade tcnica sobre o conjunto do corpo mdico e sua gerncia foi confiada ao hospital que recebe seu oramento anual para isto e pago a cada prestao de atendimento d as UTIM pela previdncia social ou pelo paciente,
Desde que o SAMU tenha se tornado um servio do hospital e que gerenciado idntico aos outros, ns pensamos que deveria manter preferentemente uma autonomia para a gesto do SAMU, desde que a distribuio dos recursos hospi-
55 talares entre os diferentes servios possa lhe ser desfavorvel. Que os SAMU sejam gerenciados pelo Hospital ou um outro organismo mas, qualquer que seja seu local de implantao, deve permanecer autnomo e independente desta estrutura.
Outros tipos possveis de administrao do SAMU podem existir: sindicato de hospitais, servio privado contratado, etc.. Os servios correspondentes aos SAMU franceses que foram criados em as regies autnomas da Espanha ou dos Pases Nrdicos tem una gerncia separada do Hospital. A tendncia que expressam os brasileiros de instalar o SAMU em um hospital, mas de confiar a coordenao e a gesto autoridade poltica de sade da rea, parecem o ideal terico para ns, evitando os defeitos que podem exi stir quando confiado tudo a um dos dois. O importante que nos nveis poltico-geogrficos organizem-se um SAMU(como por exemplo a Espanha, Colmbia e Brasil) nos Municpios, Est ados ou Regies.
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Gesto dos recursos hospitalares de cuidados intensivos e regulao mdica regional pelos SAMU. Exemplo da regio Alta-Normandia na Frana
SELME, Jean Pierre e DECREAU, Michel
I - SITUAO ATUAL:
A regio da Alta-Normandia uma pequena regio francesa dividida administrativamente em duas: Ao Norte: uma parte fortemente urbanizada com duas cidades principais, locais de dois grandes hospitais, onde um universitrio, albergando um S AMU. Cinco outros hospitais esto situados em cidades mdias ou pequenas deste setor Ao Sul: uma regio mais rural, com uma s cidade de mais de 50.000 habitantes onde localiza-se um hospital de mdia importncia albergando o SAMU. Seis outros hospitais esto situados nas cidades menos importantes. Em 1993 - 1994, uma avaliao mdico-administrativa permitiu qualificar 10 servios de cuidados intensivos dispondo de meios humanos e materiais assim como de um recrutamento correspondente s normas em vigor, sendo sua distribuio a seguinte: - Ao Norte: nove servios, onde sete especializados se distriburam em dois grandes hospitais e os dois restantes, polivalentes, esto situados em dois hospitais mdios. - Ao Sul: um servio de cuidados intensivos polivalente se acha no hospital da maior cidade onde se localiza o SAMU.
II - A REGULAO ENTRE OS SAMU DE UMA REGIO
A regulao pr-hospitalar tem por objetivo adaptar a esfera tcnica receptora patologia inicial encontrada. Deve ser verdadeiro tanto sob a esfera terica (esfera tcnica) como sob a esfera funcional (disponibilidade de equipes). Esta
57 atitude deve permitir uma abordagem total do paciente ao nvel do hospital receptor evitando a maioria dos transportes secundrios. Esta necessidade implica que, para os pacientes atendidos pelos servios de cuidados intensivos, os relatos mdicos pr-hospitalares sejam fiis ao nvel das UTIMs hospitalares afim de poder orientar corretamente. Alm disso, uma coordenao pelo SAMU deve existir, desde que as intervenes primrias devam, algumas vezes, serem relegados, no plano mdico, a mdicos das unidades mveis hospitalares dos locais receptores, para no de sguarnecer o setor inicial onde se situa a afeco. A adaptao do local receptor patologia encontrada implica fazer, por vezes, um prolongamento dos transportes primrios mas que leva a um ganho de confiabilidade da abordagem global do paciente. de salientar a pequena dimenso territorial de nossa regio em comparao sua riqueza em meios mveis hospitalares (dez servios mveis de urgncia), os quais fazem com que as intervenes primrias mais demorados no ultrapassem uma hora.
III - A INTER-CONEXO DOS TRS SAMU DA ALTA NORMANDIA
Cada um dos trs SAMU tem como misso: - conhecer as vagas(leitos) disponveis nos servios de cuidados intens ivos, assim como da disponibilidade das outras equipes, na esfera tcnica, necessrias abordagem dos p acientes (imagem, cirurgia,...) - organizar e coordenar a recepo dos pacientes - colocar em funo das disponibilidades das UTIMs hospitalares afim de liberar a equipe mdica inicial para que esta ltima possa tomar sua base dentro do objetivo de no prejudicar por muito tempo um setor de interveno. Dentro desta hiptese, cada um dos trs SAMU coordena o acionamento das UTIM hospitalares situadas no seu territrio de regulao Desde que um S AMU vizinho tenha necessidade de um apoio de UTIM, ela pede ao SAMU territorialmente competente. A solicitao no agora regulada de novo e o acionamento automtico se a unidade est disponvel.
58
Paralelamente, o SAMU solicitante envia por fax UTIM solicitada, via SAMU competente territorialmente, as coordenadas cartogrficas do local de encontro entre as unidades mveis hospitalares Esta estreita colaborao entre os SAMU no cotidiano realizado por um registro informatizado entre os trs SAMU afim de permitir uma transmisso instantnea dos documentos mdicos e administrativos (folhas de regulao, imagem mdica, etc...) e o relatrio do transporte a partir das unidades mveis hospitalares. No mesmo esprito, uma centralizao, dentro do objetivo de harmonizao das tcnicas e dos meios mdicos e materiais, est em marcha ao nvel de cada um dos dois setores Norte e Sul. Os mdicos transportadores esto lotados nos plos de referncia e fazem planto em torno dos papis ao nvel das unidades mveis hospitalares do setor. Esta atitude pare ce indispensvel constituio de uma verdadeira rede de urgncia, constituda de homens que se conhecem e que trabalham por trs no de um esprito de brigas locais mas sim pelo interesse exclusivo dos pacientes.
IV - CONCLUSO
devido a estas condi es que podemos objetivar uma otimizao da utilizao dos meios de cuidados intensivos homlogos e a uma abordagem global no local adaptado da patologia inicial. Esta via , ao nvel da sade pblica, o verdadeiro meio de economia da sade.
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Inter-relaes entre os centros de radio-telecomunicaes das centrais de tratamento de alarme dos servios de segurana e das centrais de regulao mdica do SAMU.
PEREZ ALARCON, Heriberto e MARTINEZ- ALMOYNA, Miguel
Papel dos Servios de telecomunicaes.
Os Servios de telecomunicaes esto encarregados de fazerem chegar a informao radiotelefnica ao SAMU com a melhor eficincia possvel. Eles devem considerar o SAMU como uma central onde necessrio proteger ao mximo de toda a interferncia que ameaa suas funes, assim como realizado para outras centrais prioritrias (polcia, bombeiros, etc.). Alm disto devem trazer os benefcios e vantagens que possuem estas redes de segurana quanto ao planejamento das tarifas. A chamada atravs do nmero telefnico de urgncia no deve ser cobrada da pessoa que chama e as cabinas pblicas devem garantir o acesso ao SAMU, sem moedas ou cartes. No Chile, verificamos que o dever de transmitir o alerta (via nmero 131 reservado aos socorros mdicos) ao SAMU, de uma maneira gratuita por quem liga, foi imposto por convnio entre o Estado e a Companhia Telefnica do Chile. Na Frana este nmero o 15. necessrio estabelecer uma comunicao gil entre os SAMU, as centrais telefnicas e os centros de informao. Certo s SAMU so encarregados do tratamento dos chamados transmitidos pelas centrais de tratamento de chamados martimos (SAMU de Toulouse na Frana, CODU de Lisboa em Portugal), areos e ferrovirios (SAMU de Paris, para o TGV e os avies) dentro de uma questo de acordo nacional. As informaes dadas ao pblico nas publicaes ou pelos centros de informaes sobre urgncia mdica devem ser feitos de acordo com a concordncia dos SAMU e das autoridades de sade.
60 Na Europa um nmero, o 112, de alerta no especfico, foi solicitado pelos deputados europeus para que as chamadas sejam tratadas nos idiomas de quem chama. Os servios de telecomunicao que tem em sua organizao as comunicaes internacionais, apresentam os recursos lingsticos necessrios e deveriam organizar esta gesto poliglota das chamadas, os quais poderiam se tratar de pedidos de atendimento mdico urgente espanhis, sendo tratados pelo SAMU de Madri, por exemplo, em qualquer lugar onde estivesse a pessoa que fala esp anhol. O SAMU deve ser ajudado na pesquisa dos assinantes e deveria receber a autorizao de detectar imediatamente a localizao dos solicitantes. A rede SAMU deve ser particularmente protegida para garantir a confidencialidade da conversao telefnica, como exigido pelo cdigo d e tica mdica. Todas estas regras se aplicam rede privada de alerta ou de comunicaes.
O alarme obrigatrio entre os centros de tratamento de alarme dos servios de segurana e o SAMU.
Tanto as centrais de telecomunicaes como os centros de tratamento dos alarmes da polcia e dos bombeiros devem redirigir, retransmitir e se possvel interconectar diretamente o solicitante, por um sistema de rebalanceamento do solicitante e, no sentido inverso, os SAMU so obrigados a realizar o alarme para quelas coisas que so concernentes polcia e aos bombeiros salvo as restries impostas pelo segredo mdico.
A solicitao de ajuda da polcia ou dos bombeiros pelo mdico regulador.
Alm das condies onde o alarme obrigatrio, o SAMU pode solicitar a ajuda aos servios de segurana. Para tudo o que concernente engenharia de urgncia bem evidente que o servio de bombeiros o mais adequado. No que concerne aos pedidos de interveno para reforo de homens, reforo de recursos de transportes, ou reforo de informaes necessrias aos socorros mdicos ou para a Sade Pblica bem evidente que estes servios normalmente no se re-
61 cusam a responder positivamente ao pedido de ajuda solicitado pelo centro responsvel pelos atendimentos ao nvel da sade pblica. Entretanto seria ilcito que o mdico regulador do SAMU, de uma maneira contnua e rotineira, se comunicasse com estes servios para resolver, por exemplo, os problemas que d everiam ser normalmente realizados pelos Servios de Sade. Se o Servio de Bombeiros ou da Polcia tem um sistema de ambulncia de primeiros socorros(suporte bsico) e sobretudo se possuem unidades medicalizadas, eles devem evidentemente ser regulados como os outros, salvo excees formalizadas em um acordo escrito e ntre as inst ituies. Pode-se ver ainda muitos locais onde esta integrao Regulao Mdica no est ainda feita e mesmo onde h sistemas de sade mltiplos que esto em conflito por falta de instituies que no esto coordenadas pela autoridade poltica competente.
O SASU
No futuro possvel que os Servios Sociais e os Trabalhadores Sociais se encarreguem de um setor que poderia estar situado na mesma unidade de recepo de chamadas de urgncia da Sade Pblica. A experincia de Nova Iorque para a proteo das crianas, de Charleville na Blgica, de Paris sobre o mal nome de SAMU social poderiam ser as sementes deste trabalho.
Porque no um centro global de tratamento de alerta s urgncias de qualquer natureza?
Esta soluo foi colocada em prtica em vrios p ases. Este centro foi co nfiado seja s telecomunicaes dentro do seu papel (Inglaterra), ou Polcia ou aos Bombeiros (911 em algumas cidades dos Estados Unidos). Se este centro global de alerta gerido pela polcia isto coloca alguns problemas ticos e operacionais para a Sade. Na maioria dos pases os Policiais no querem administrar tais centros, por motivos igualmente operacionais e de sua prpria necessidade de confidencialidade. Alm disto, eles no podem nem se encarregar, e menos ainda regular, uma demanda de Sade Pblica que nem lhes concernente e que lhes aborrece.
62 Por outro lado os bombeiros tem atualmente propenses em muitos pases de querer aceitar a responsabilidade de tais centros polivalentes, mas este no bem o seu papel. A polcia no muito favorvel a esta soluo pois ela quer administrar diretamente seu trabalho. Alm disto, qual o interesse da Sade em triar suas chamadas pelos bombeiros ??? Os SAMU franceses que tm a experincia dos chamados transitando pelo passado, seja pela polcia, seja pelos bombeiros, esto educando o pblico a no mais passar por estas vias contestveis por motivos ticos e operacionais. Um ensaio de coabitao de um centro de alerta para incndio(bombeiros) e do SAMU existe ainda na Frana, em Clermont Ferrand, mas os bombeiros esto insatisfeitos de ter de se instalar no hospital, ao lado do SAMU. Alguns bombeiros tem equipes mdicas, como em Paris e Marselha mas, aps um perodo onde instalaram um mdico coordenador no seu centro de tratamento de chamadas, evoluram at hoje com problemas de custo e faro regular as urgncias mdicas pelo SAMU.
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RECURSOS MATERIAIS
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A rede de telecomunicaes necessria a uma regulao mdica (aspectos tericos)
MARTINEZ ALMOYNA, Miguel e BAER, Michel
Ns daremos aqui as bases tericas para os engenheiros e administradores encarregados de colocar em funcionamento esta rede e que esteja bem claro, para que o sistema possa funcionar sem que a rede seja completa e que ele esteja possvel no futuro, graas ao progresso, de lhe simplificar.
Os diferentes pontos de acesso da rede de comunicaes do SAMU 1. Pontos de acesso do pblico 1.1. Cabinas Pblicas CABI PUB 1.2. Postos pblicos BORN PUB 1.3 Telefones Pblicos TEL.PUB 1.4 Postos de uma rede privada RESO PRIV 1.5 Posto Privado fixo TEL PRIV 1.6 Posto mvel TEL MOB 1.7 Sistemas de Alarme SIG ALARM
2. Pontos de acesso rede de comunicaes do SAMU situados no interior do Centro de Regulao 2.1 Os postos de trabalho dos TARM TARM 2.2. Os postos de trabalho do Mdico Regulador MED REG 2.3 O secretariado SECR SAMU 2.4 Administrao ADM SAMU 2.5 Chefias CHEF SAMU
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3 Pontos de acesso rede SAMU no Hospital sede do SAMU 3.1 Servio Mvel de Cuidados Intensivos SMUR CENT 3.2 Servio de Urgncias SAU CENT 3.3 Unidades de Cuidados UTI CENT 3.4 Consultores do Regulador CONS REG CENT 3.5 Administrao ADM HOPI CENT3
4 Pontos de acesso rede SAMU nos Centros de Cuidados perifricos 4.1 Servio Mvel de Cuidados Intensivos SMUR PERI 4.2 Servio de Urgncias SAU PERI 4.3 Unidades de Cuidados Intensivos ou Especializados UTI PERI 4.4 Consultores do Regulador CONS. RE PER 4.5 Administrao DAM HOPI PERI
5. Pontos de acesso a outros Servios Pblicos 5.1 Autoridades AUTOR 5.2. Polcia POLICE 5.3. Bombeiros POMP 5.4 Outros DIV PUB
6. Pontos de acesso aos profissionais da sade 6.1 Planto de cuidados dos mdicos generalistas PERM SOINS MG 6.2 Mdicos generalistas operacionais MG OPE 6.3 Paramdicos operacionais PARAM OPE 6.2 Mdicos contratados MED ASTRE
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7. Pontos de acesso mveis 7.1 Unidades de Cuidados Intensivos Mveis operacionais UTIM REGIO 7.2 Ambulncias operacionais AMBU REGIO 7.3 Veculos de socorro operacionais SECO OPE 7.4. Aeronaves operacionais EVASAN
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Papel da informtica dentro de uma regulao de urgncias

PERFUS, J.P.
A regulao mdica procura a melhor deciso e a mais adaptada ao infortnio, tendo-se em conta os meios de resposta disponveis e o tempo necessrio para a interveno. Neste objetivo, a informtica promove um auxlio no tratamento de dados em tempo real, otimiza a consulta aos arquivos de documentos, melhora a ergonomia do local de trabalho e divide a informao atravs de redes de comunicaes.
1) TRATAMENTO DA INFORMAO EM TEMPO REAL. A validao interativa dos dados da chamada o aporte principal do tratamento dos dados em tempo real. A informtica permite a identificao do solicitante, a validao do endereo, o registro das solicitaes repetitivas, o reconhecimento de um paciente ou de um local com risco, podendo ativar um plano de socorro especfico. A anlise automatizada do motivo da chamada detecta as i ndicaes do envio de meios particulares e ajuda o interrogatrio.
O tratamento em tempo real otimiza igualmente o seguimento da interveno na escolha do meio para gesto dos estoques de atendimento mdico de urgncia, conduo dos sistemas de alerta e transmisso dos dados pelas impressoras e terminais fixos ou mveis, seguimento dos meios para a transmisso automtica dos estados sobre as redes de rdio telefonia e pelo posicionamento por satlite, procura de local para hospitalizao por consulta aos bancos de dados hospitalares.
2)
GESTO DE ARQUIVOS DOCUMENTAIS
A informtica facilita a gesto e a colocao em dia dos arquivos docume ntais. Sua ligao funcional com o sistema de gesto em tempo real permite sua consulta a todos os estgios de tratamento do chamado por abertura de janelas. A natureza e a capacidade dos suportes de armazenamento atuais permitem a explorao de imagem.
68 Os principais arquivos documentais so os arquivos "geogrficos" (comunidades, ruas, lugares, repertrios, imagens cartogrficas, etc.), os arquivos das doenas repertrios, os arquivos de meios de atendimento mdico urgente e os arquivos protocolares.
3)
INTEGRAO
DOS
DADOS
ERGONOMIA
DO
LOCAL DE
TRABALHO O sistema informatizado de ajuda regulao considerado hoje como um sistema de explorao de todas as informaes disponveis dentro de um centro de regulao. A harmonia dos meios de comunicao existentes (telefonia, radiotelefonia, registro,...) deve poder se conectar e pilotar pelo sistema informatiz ado, com interfaces fsicas simples (rede) e de protocolos de comunicaes sta ndard. A integrao se traduz pela simplificao do local de trabalho e o tratame nto das comunicaes por intermdio do terminal informatizado (como ideal, o local de trabalho comporta unicamente um cran informatizado e uma interface de comunicao do tipo micro -telefone).
4) DIVISO DA INFORMAO A rede informatizada permite a explorao da informao pelos atores do atendimento mdico de urgncia em diferentes nveis. O primeiro nvel a transmisso e a diviso dos dados entre os diferentes postos de trabalho do centro de regulao (camada, regulao, gesto operaci onal). O segundo nvel a conexo com os ex ecutores do atendimento mdico de urgncia (transmisso do alerta, posicionamento automtico, avaliao mdica...) e com a rede hospitalar (seguimento e colocao do paciente, acesso aos bancos de dados de documentos mdicos especializados...). O terceiro nvel aquele da cidade, que permite a troca de informaes com os servios de socorro e de segurana, assim como o acesso aos bancos de dados comuns (assistncia social...). A informao e a educao do pblico so possveis a este nvel em particular com a telemtica.
69 O quarto nvel o regional, por inter-conexo dos centros de regulao para tratar de maneira coordenada as intervenes sobre as zonas fronteirias e integrar os dados nas situaes de exceo.
5)
CONDIES DE INFORMATIZAO
O sistema i nformatizado deve responder aos seguintes critrios: - de rapidez de resposta, pela configurao do sistema, uma organizao de programas prprios e funcionalmente adequados, - de simplicidade de aprendizado e de utilizao no cotidiano, se aprox imando da informtica domstica, - de ergonomia, com uma simplificao do posto de trabalho e uma organ izao mobiliria suprindo as necessidades fsicas, - de segurana, assegurando um funcionamento permanente (alimentao eltrica contnua, arquivos de segurana, salvamentos repetitivos, contratos de manuteno confidencialidade para a proteo dos direitos de acesso...), - de investimento contnuo para assegurar a colocao em prtica de programas e materiais.
6)
OS PRODUTOS DE INFORMTICA
O processo de informatizao de um SAMU incita os mdicos a normalizar a terminologia, a nosologia, os conceitos e os procedimentos nesta parte da medicina que pelo instante est ainda em um estgio inicial.
A explorao do sistema fornecedor dos dados relacionados: - atividade, resguardando a atividade, assegurando as nomenclaturas i nternacionais, - administrao: fatura, vales transporte..., - avaliao da qualidade da regulao: demora do tratamento, adequao das respostas, reparo dos maus funcionamentos, ndice de cargas de trabalho, de saturao... - ao ensino. O sistema informatizado formaliza o funcionamento da regulao e serve de suporte sua aprendizagem. A anlise dos motivos das chamadas
70 orienta e hierarquiza a formao. O estudo dos maus funcionamentos corrige as incompreenses. - pesquisa, fornecendo dados normativos e estruturais de coleta sistemtica e prospectiva.
7)
EVOLUO DO SISTEMA DE REGULAO
O desenvolvimento dos sistemas multimdia e das redes permitiro, dentro de breve, a transmisso de imagens e de dados fisiolgicos a partir dos executores. A informtica da regulao se aproximar, ento, de um verdadeiro sistema de telemedicina em tempo real.
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Tele-alarme mdico implantado no centro de regulao do SAMU para doentes crnicos hospitalizados a domiclio, pacientes idosos e/ou com mobilidade reduzida, etc.
TEMPLIER, F.
Os progressos da medicina e da proteo social levaram a um envelhecimento da populao e um grande nmero de deficientes e de doenas crnicas que so pessoas frgeis que podem cada vez mais, desde que as condies sociais lhes permitam, ser "cuidados a domiclio". A bio-televigilncia uma resposta possvel para este fim e no mbito de despesas de sade, um tal sistema permite visualizar uma alternativa hospitalizao, permitindo assim de alargar os limites da manuteno destas pessoas no domiclio.
Experincia na Frana, no SAMU dos Altos do Sena, nos Hospital de Garches. Aspectos tcnicos. A tcnica da bio-televigilncia (tele-alarme) necessita um posto perifrico instalado na casa dos pacientes, atravs de um contrato mdico, sobre uma tomada eltrica e sobre uma linha telefnica que vai estar conectada central de alarme. O paciente aderente a este servio pode acionar de seu domiclio uma comunicao tipo interfone com a central de escuta por simples presso sobre um medalho que ele porta sobre o mesmo, em uma superfcie de aproximadamente 80 mm 2 . Aps o alarme acionado, ele no se preocupa com mais nada. Ao nvel da central de escuta, o acionamento da chamada aciona a identificao do solicitante e eventualmente seu pronturio mdico sobre o cran do operador que faz vigia.
Escolha da implantao da Central de Escuta. Diferentemente de outras Centrais de Escuta na Frana (Companhias de Seguro, Companhias de Assistnc ia), a implantao da Central de Escuta no SAMU apresenta numerosas vantagens. As ligaes de convivialidade realizadas pelas pessoas isoladas podem ser tratadas tambm perfeitamente apenas nas cen-
72 trais privadas e alm disso, no caso de um chamado mdico, a presena do md ico regulador do SAMU, prximo Central de Escuta permite um dilogo e uma resposta imediata e adaptada afeco. O bom conhecimento da zona geogrfica pelo SAMU, atravs de seu prprio trabalho, d ainda uma eficcia aumentada quando necessrio.
Aspectos Financeiros Estes sistemas de tele-alarme tem um custo ligados ao aluguel, manuteno dos postos perifricos instalados nas casas dos assinantes e Central de Escuta (materiais, operadora presente 24h/24). No Departamento dos Altos do Sena(92), as despesas so quase totalmente assumidas por subvenes das comunidades territoriais (Prefeituras, Conselho Geral).
Oramento para 1995 e perspectivas futuras. O tele-alarme parece levar uma ajuda manuteno, no domiclio, de pessoas isoladas, idosas e/ou com autonomia reduzida e a limitar as hospitalizaes ou internaes em instituies, o que deve levar diminuio dos custos que resultar de algum estudo de custos que ainda no foi realizado. A implantao dos Centros de Escuta nos edifcios do SAMU parece possvel para responder melhor s chamadas de carter mdico se integrando bem na misso do Servio Pblico do SAMU. A vigilncia efetuada permanece entretanto limitada pelo fato que o paciente por si s que desencadeia o alarme por presso sobre um boto. Outras perspectivas futuras so numerosas para estender este sistema a outras popul aes em risco (cirurgia e anestesia ambulatorial, cardacos, pacientes hospitalizados no domiclio) reforando ainda a vantagem de implantar a Central de Escuta nos SAMU.
Adaptao desta experincia a outros pases. Tecnicamente este sistema de tele-alarme totalmente adaptvel desde que os pacientes possuam eletricidade, uma linha telefnica e que exista um sistema do tipo S AMU francs com um Mdico Regulador e interventores mdicos possveis. A participao financeira deve ser dividida entre o Municpio, Estado e os prprios beneficirios caso eles tenham meios.
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O FUNCIONAMENTO DA REGULAO MDICA
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O mdico regulador: seu papel, tarefas e fluxo de tarefas

MARTINEZ-ALMOYNA Miguel; NITSCHKE, Cesar e JANNIERE, Daniel
O MDICO REGULADOR
O Mdico Regulador desenvolve vrias atividades concomitantemente e apresenta uma mult iplicidade de responsabilidades. responsvel pela racionalizao e distribuio dentro do sistema, controlando a demanda dos pedidos, triando, classificando, detectando, distribuindo, prescrevendo e orientando, despachando e enfim agindo verdadeiramente como um zelador ou porteiro que se encarrega de cuidar quem pode entrar e que o sistema funcione adequadamente.
O Perfil de um Mdico Regulador:
O mdico regulador deve preferencialmente ser um mdico que tenha experincia hospitalar, nvel de urgncia, e que tenha uma formao prpria dentro do SAMU. Com o objetivo de melhorar seu desempenho, o mdico regulador deve, dentro do SAMU, no somente exercer as funes de regulador mas igualmente atuar como mdico executor dentro das ambulncias. Com isto consegue ter uma viso completa de todos os passos do atendimento e agiliza a avaliao e envio de recursos do SAMU.
Papis do Mdico Regulador
Como autoridade: um chefe de equipe com responsabilidade delegada pelas autoridades de sade pblica (Secretrio Municipal ou Estadual de Sade no Brasil). Dentro do centro de regulao o responsvel por todos os atos desenvolvidos.
76 Como Gestor: - Verifica os recursos para realizar uma regulao. - Verifica os leitos e ambulncias disponveis para o atendimento Antes de iniciar seu trabalho deve certificar-se que todos os recursos materiais e humanos para realizar uma regulao mdica esto em dia e a seu alcance. Caso ocorra a falta de qualquer item deve, como autoridade, obter estes recursos. - Avalia e Racionaliza o sistema a autoridade que tem como papel racionalizar o sistema atravs da avaliao das necessidades e da oferta disponvel, coordenando o fluxo das aes.
Como Tcnico (Mdico): - Usa de seu saber de sade nos demais papis que desempenha. Como mdico, usa seus conhecimentos para oferecer a melhor resposta as necessidades de atendimento mdico de urgncia, atuando como moderador das atividades e priorizando os meios a serem oferecidos. - Responde a todos os pedidos de atendimento mdico de urgncia. Tem o papel de responder, direta ou indiretamente, a todos os pedidos de atendimento mdico de urgncia e responsvel pela qualidade de sua resposta.
Tarefas do Mdico Regulador
Em uma regulao, o mdico deve estar apto a realizar a deteco das necessidades de atendimento mdico de urgncia de uma maneira rpida, geralmente em menos de 1 minuto, estabelecendo rapidamente as prioridades e escolhendo os meios que sero enviados pessoa que necessita. Seguindo-se uma ordem de tarefas, podemos colocar que o mdico regulador faz:
1. Deteco de Sndromes Operacionais de Regulao (SOR) Ele utiliza os meios que quer para detectar a necessidade de atendimento mdico de urgncia: interrogatrio, ouvir barulhos de respirao, etc., que chamaremos em outra parte deste livro sOR(Sinais Operacionais de Regulao)
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2. Estabelecimento do Diagnstico Sindrmico o responsvel pela realizao do diagnstico das sndromes e faz neste item:
A - Triagem a seleo e separao em grandes grupos, inicialmente feita pelo mdico regulador, sem fazer a quantificao de sua prioridade:
B - Hiptese diagnstica Faz, logo aps a expresso do pedido de atendimento mdico de urgncia, a suposio de modo provisrio sobre a possvel diagnstico sindrmico (SOR 2 , como veremos no captulo sobre nosologia).
C - Classificao de Prioridades Distribui em classes de prioridades, seguindo critrio de maior necessidade de atendimento mdico de urgncia. Dentro da regulao, ordena qual a maior necessidade de atendimento mdico de urgncia.
3. Tomada de Deciso Teraputica A - Orienta Indica o rumo ao qual a pessoa que pede o atendimento mdico de urgncia deve seguir, norteando o tratamento.
B - Prescreve Receita o tratamento a ser seguido para a resoluo da sndrome
C - Despacha Expede meios disponveis tanto no SAMU como outros.
D - Distrib ui meios Dirige os meios disponveis para o atendimento do paciente que necessito atendimento mdico de urgncia, repartindo de acordo com sua prioridade.
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4. Controlador Fiscaliza a execuo da resposta, para a manuteno da qualidade e agilizao dos recursos que possam eventualmente se fazerem adicionalmente necessrios.
5. Apoiador Ampara os mdicos executores em quaisquer necessidades externas.
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As vias de entrada dos pedidos de atendimento mdico de urgncia para os centros de regulao e a tipologia das solicitaes e dos solicitantes
As informaes que entram no sistema. Oferta e procura(demanda) de cu idados urgentes regionais
Os fluxos de informaes que consistem na oferta de cuidados: inform aes que emanam da busca de recursos de cuidados urgentes que chegam ao ce ntro de tratamento de informao do SAMU. A demanda de cuidados, as inform aes semiolgicas que devem levar hiptese diagnstica, s decises e prescrio do mdico regulador. Existe tambm outros clientes do SAMU que o utilizam para se informar sobre as informaes ali geradas.
Vias de entrada dos pedidos de atendimento no Sistema de Atendimento Mdico de Urgncia.
As entradas dos pedidos de atendimento se fazem atravs da rede de telecomunicaes pblica.
1. As entradas diretas se fazem atravs de vrios canais rdio telefnicos. O Nmero Nacional de Urgncia Mdica (15 na Frana, 061 na Espanha, 192 no Brasil, etc.), especficos e protegidos pela tripla legislao das telecomunicaes para os pedidos de Atendimento Mdico de Urgncia dos Servios Pblicos responde s exigncias do S egredo Mdico. As outras linhas so nmeros de telefone normais que pertencem ao SAMU por linhas em nmero suficiente para o fluxo.
80 2. As entradas indiretas transitam atravs de outras centrais rdiotelefnicas. Rede de telefonia via rdio-operadores de telecomunicaes (centrais de informaes), nmero nacional de chamada da polcia, dos bombeiros ou da defesa civil. Certas redes podem retransmitir um alerta por uma linha especfica (metr, trens, avies, navios, auto-estradas, alarmes para cegos, surdos -mudos e deficientes, etc.).
Tipologia da primeira expresso do chamado
A expresso do pedido inicial pode ser um desejo ou uma ordem (eu quero ou o uso do imperativo), que utiliza as modalidades cognitivas lingsticas para que o interlocutor obedea. Esta estratgia dos requisitantes deve ser recusada e devemos repreender a pessoa que chama com uma mensagem que leva argumentos semiolgicos e/ou etiolgicos para poder avaliar a quantidade da urgncia .Devemos diferenciar suas necessidades. O SAMU deve responder a todos os chamados (mesmo atravs de uma recusa justificada), mas a resposta deve ser em funo da necessidade objetiva avaliada pelo SAMU. A melhor expresso do pedido para acelerar a resposta aquela que associa os dois conjuntos de informaes necessrias para a tomada da deciso: a localizao e a descrio em linguagem simples da semiologia sentida. este o tipo de contedo de alarme ao SAMU que necessrio ensinar ao pblico e s escolas.
Tipologia da pessoa que pede Atendimento Mdico Urgente (solicitante, localizao, expresso da semiologia, da etiologia).
As pessoas que pedem no so forosamente os beneficirios e nunca o so quando a pessoa est incapaz. necessrio, na medida do possvel, tentar que o beneficirio se expresse por si prprio. Toda etapa e conexo suplementar na transmisso da informao diminui sua eficincia. Os terceiros(acompanhantes), que fazem chamados mais ricos em informaes, so teoricamente aqueles que esto mais prximos e que podem senti-lo,
81 v-lo, ampar-lo psicologicamente assim como aqueles que podem falar ao beneficirio e lhe tocar. Dentro da ordem familiar de qualidade, o familiar que simptico o melhor e aquele que obrigado a alertar, e que no viu o paciente, o pior. De fato, a crise que se manifesta em torno do paciente traz uma srie de dificuldades de codificao onde os rudos prejudicam a comunicao com o mdico regulador. A equipe de regulao deve utilizar o interlocutor como um instrumento de recolhimento de sinais aos quais ele pede para pesquisar por ordens motivadas e especficas. O simples cidado que se exprime em linguagem vernacular e que no pe rdeu todos os seus meios, ainda o melhor e portanto aquele que tem a compet ncia da experincia. Primeiro: dos socorristas mal formados dos Servios de Bombeiros e de Segurana, que solicitam atendimento do SAMU, tem ainda freqentemente um comportamento que tende mais ao ordenamento que o de fornecer a informao para a tomada de uma deciso mdica. Segundo: dos mdicos, que tem um discurso de seu pedido, habituados a ordenar ou a manipular os outros, so origens mais pobres que ns podemos atender. Terceiro: a informao semiolgica para uma criana, o solicitante que melhor informa a me ou a enfermeira; para um parto fora do hospital o apelante feminino o mais eficiente. Quando a demanda vem de um centro de cuidados so os profissionais que devem chamar o SAMU, exclusivamente.
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Como o TARM trata um chamado durante o primeiro minuto

ROZENBERG, Alain; NITSCHKE, Cesar e MARTINEZ ALMOYNA, Miguel
O TARM exerce trs de suas principais funes de auxiliar do mdico regulador durante esta fase de tratamento da chamada.
1. Funo operacional de administrao Como secretrio do SAMU ele gere, recolhe e registra as informaes necessrias ao trabalho da regulao. Ele utiliza para isto diferentes meios de comunicao (telefone, rdio, fax, telex...). Ele procura os operadores do sistema e segue os relatos dos diferentes trabalhos.
2. Funo operacional tcnica
Como radiotelefonista do SAMU ele sabe utilizar todos os meios de transmisso e tratar as panes elementares. Estabelece conexes necessrias dentro da rede entre os operadores.
3. Funo operacional paramdica
Como auxiliar do Mdico Regulador ele forma uma dupla ergonmica com aquele dentro da sala de regulao. Assume os chamados e parte do trabalho mdico, notavelmente a identificao e a localizao(endereo) da pessoa que chama e do paciente, participando na elaborao de um diagn stico.
Certos pr-requisitos so necessrios para que o operador seja capaz de executar as tarefas, que so amplamente mais complexas que aquelas de um telefonista, radio-operador ou recepcionista dos Servios de Bombeiros. Um nvel universitrio obrigatrio para atender pelo menos as capacidades de verbalizao necessrias a um trabalho interativo com as pessoas que chamam via telefo-
83 ne. Infelizmente no existe ainda na Frana formao universitria para estas pessoas, assim que estabelecemos h muito tempo os nveis de competncia a partir da anlise das tarefas e exigimos uma formao especfica de no mnimo 6 meses. No Brasil existe em certos locais sistemas pr-SAMU, onde as afirmaes esto ao mesmo nvel que o TARM ou mesmo do Mdico Regulador.
Tratamento de uma chamada
O pedido inicial
O pedido chega inicialmente ao TARM, essencialmente por telefone, mas tambm por rdio, telex ou fax. Pode ser originado de diferentes solicitantes: polcia, bombeiro, mdico, enfermeiro, particular....
O tratamento inicial: Aps o contato telefnico obtido com o SAMU, o solicitante escuta uma gravao que confirma a conexo com o Servio de Urgncia Mdica. Esta gr avao pode eventualmente ser informativa d aquilo que vai ser exigido do solicitante: localizao e resposta s questes.
Ergonomia da anlise de tarefas:
O TARM se apresenta e convida o solicitante a exprimir simplesmente seu pedido. Depois, um dilogo dirigido para questes de resposta forosamente precisas conduzido pelo TARM, para obter dois conjuntos informativos: - Inicialmente a localizao temporal e geogrfica dos acontecimentos e das pessoas. Isto uma condio sine qua non e, assim, obrigatria; - Em seguida, a intensidade e a cintica dos sinais ou das causas da patologia.
Este interrogatrio deve ser o mais rpido possvel, sem passar um(1) minuto de trocas verbais. H concomitantemente uma ao sobre o solicitante para
84 acalmar seu nervosismo ou sua excitao informando-lhe o avano das solues que vamos lhe proporcionar. A firmeza e a preciso, mas tambm, a delicadeza e a calma, devem guiar o TARM nesta fase crucial.
No plano cognitivo esta fase comporta (alm das tarefas de registro de informaes no pronturio que so fundamentais), duas tarefas do tipo diagnstico que esto intrincadas: - Inicialmente, a partir de uma sntese de informaes, o TARM deve decidir: se trata-se de uma solicitao a si mesmo (tarefas de conexo ou tarefas de informao) se o pedido deve ser avisado ao mdico regulador; se deve conectar diretamente o solicitante com o mdico regulador
- Em seguida, a partir de informaes recolhidas, ele deve avaliar o grau de urgncia (ver outros fatores de avaliao que permitem a classificao quanto ao grau de prioridade e a orientao ou a triagem para uma soluo que dever ser expressa pela mensagem verbal e visual transmitida ao mdico regulador). Simplificamos isto sob a forma de algoritmo, todas estas diferentes tarefas que so em realidade freqentemente esquecidas.
No plano psicolingustico existe, durante este perodo, trocas muito intensas. O TARM se encontra em posio de emissor e de receptor de mensagens, por vezes ao solicitante, outras vezes ao md ico regulador. - de um lado ele recebe o solicitante que exprime com dificuldades uma mensagem cheia de angstia (ele fala de um solicitante referenciado que lhe d medo). O canal de comunicao mais pobre pois unicamente auditivo (as trocas telefnicas se fazem alternar por rudos de interferncia) - de outro lado, ele se comunica com o mdico regulador pela voz e pela viso onde h um canal muito eficiente. Entretanto pode existir neste nvel um conflito de papis e de poder, caso o receptor seja um superior hierrquico.
No plano legal, o TARM um auxiliar mdico sob as ordens do Mdico Regulador. Mesmo se o TARM decide na prtica uma soluo, ela sempre l e-
85 galmente de responsabilidade do mdico regulador, no que tange as decises op eracionais. O Mdico Diretor do SAMU deve, no plano de regimento int erno, precisar quais so as tarefas que podem ser delegadas continuamente ao TARM. O TARM responsvel por tarefas que so prprias a sua funo (como as conexes, a informao do mdico regulador e o registro de informaes teis para a gesto administra tiva e operacional) mas tambm de tarefas que lhe so delegadas.
O final da etapa inicial de regulao de um chamado a resposta direcionada s necessidades (necessidade de atendimento mdico de urgncia -NAMU; necessidade de informao mdica de urgncia - NIMU ou necessidade de conexo) O tratamento do chamado feito seja por telefone (telemedicina: conselho mdico, informao), seja pelo envio de um executor mvel: ambulncia, mdico ou os dois(Unidade Mvel Hospitalar). A resposta oferecida ao pedido depois de uma anlise objetiva da necessidade pela dupla ergonmica TARM / Mdico Regulador termina esta fase da regulao. Inicia-se a fase da gesto dos meios mveis de cuidados ativados. A regulao destes executores ser estudada em um outro captulo.
O tratamento simultneo de mltiplos processos
Chamamos processos os pronturios mdicos abertos para um paciente. Em mdia, h mais de 4 comunicaes telefnicas por processo. A primeira comunicao a solicitao de atendimento mdico de urgncia que inicia o pronturio do processo; as outras comunicaes, que fazem parte das etapas da sol uo do processo, se fazem entre a equipe de regulao mdica e quer seja os solicitantes, seja os executores no local, seja os se rvios que vo receber o paciente.
A prioridade entre diferentes processos na fase inicial de seu tratamento.
86 Se dois processos comeam por duas solicitaes simultneas ao TARM ele deve fazer quase que simultaneamente as tarefas de localizao e deteco do NAMU e no tratar um proces so depois do outro.
Conflito entre tarefas simultneas Mesmo dentro do SAMU que tem fluxos de processos pouco importantes, os processos andam no tempo e h conflitos entre tarefas e sub-tarefas dos diferentes estgios do tratamento de cada processo. Aqui ainda o TARM e o Mdico Regulador devem dar a prioridade de tratamento de acordo com a prioridade da tarefa. Assim, a localizao de um solicitante ou a anlise de um NAMU so prioritrios a um relatrio de atividade de uma ambulncia em fim de misso, por exemplo.
O esgotamento(sobrecarga) do sistema e os procedimentos incompletos (imprecisos)
Se a equipe de regulao est esgotada(sobrecarregada) por excesso de tarefas ela deve, sob imposio do Mdico Regulador, passar a procedimentos simplificados, que terminam em qualidade de tratamento incompletos ou tem tendncia seja a super-valorizar e a apressar os executores mveis, para se proteger de sub-valorizar e temporizar o que pouco inquietante. Em casos de procedimentos incompletos devido a crise, as equipes que marcham melhor so aquelas onde a dupla ergonmica trabalha em bom entendimento e onde o TARM tem a confiana do Mdico Regulador.
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Figura 1 Fluxo de entrada e resposta aos pedidos de atendimento mdico de urgncia
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A distribuio de tarefas entre o mdico regulador e o TARM
Como em toda dupla ergonmica e particularmente no caso da dupla Mdico-Auxiliar, existe uma delegao de poder de profissional para profissional. O fluxo desta delegao leva forosamente a conflitos, sobretudo se o meio no est formalizado ou no tem pelo menos regras fundamentais. De fato os mdicos reguladores se sucedem no tempo diante do TARM, que por sua vez tambm troca e que podem ter comportamentos diferentes em relao a estas delegaes. Podemos ver os mesmos conflitos entre o mdico e o auxiliar dentro das enfermarias hospitalares, onde os profissionais paramdicos existem h longa data e portanto so dotados de regras e status. Estas tenses se ajustam no contexto da tarefa. A incerteza de tarefas a realizar uma das razes da fadiga. As sndromes de esgotamento so freqentes nestes servios. A insensibilidade (Burn out) se auto-agrava quando o sujeito agressor aquele com o qual ele trabalha.
O TARM executa funes delegadas pelo Mdico Regulador que seu chefe operacional direto.
As funes do TARM podem ir, de acordo com o caso, do nvel decisrio mnimo de telefonista que conecta cegamente os interlocutores queles que tomam as decises mdicas, de acordo com o nvel de delegao e de liberdade que ele tem de seu mdico regulador. Esta delegao e o grau de diviso de tarefas dependem do nvel operacional do TARM mas tambm da confiana que ele inspira ao mdico. A dupla ergonmica pode ter permanentemente relaes flexveis ou rgidas mas tambm variaes devidas intensidade do trabalho e de conflitos de empatia e de fadiga. O nvel de delegao que depende sobretudo do Mdico Regulador, decide a direo do trabalho e no deve esquecer seus deveres de ch efe. A manuteno da qualidade dos relatos da dupla ergonmica muito impor-
89 tante para a qualidade da regulao mdica. Devemos prestar ateno, ao nvel da Direo, que os dois operadores conheam bem seus papis respectivos, principalmente para a escolha de prioridades de execuo e de diviso de tarefas e subtarefas quando esto tratando simultaneamente.
A comunicao verbal e no verbal entre o TARM e o M.R.
Idealmente, ela se faz tanto pela comunicao verbal como pela comunicao no verbal. Os dois se enxergam e se escutam diretamente. Eles esto em frente um do outro, a uma distncia de convivncia separada somente por uma mesa de trabalho. A comunicao no verbal desta forma constante nos casos mais simples de um mdico e um auxiliar. O porte de fones de ouvido e a multiplicao de TARMs e de Mdicos Reguladores pode tornar esta comunicao difcil.
Tarefas e funes exclusivas do TARM
Secretariado e Informante operacional do mdico regulador Registro dos dados Conexo e encaminhamento das comunicaes via meios a sua disposio Localizao dos solicitantes Deteco das afeces vitais (graves) Priorizao das intervenes do mdico regulador Verificaes Informaes ao pblico Reorientao dos pedidos que no so concernentes ao SAMU
Tarefas e Funes exclusivas do Mdico Regulador
Chefe Operacional da equipe de regulao Diagnstico mdico final Deciso mdica do recurso empregado Responsvel pela resposta e pela vigilncia mdica do sistema
90 Regulamenta os conflitos operacionais do sistema Relata autoridade mdica No execuo do protocolo
Exemplo de tarefas habitualmente delegadas ao TARM pelo M.R.
Deciso de envio de uma ambulncia ou de um mdico generalista quando no h dvida. Alerta obrigatrio Polcia e aos Bombeiros Reorientao para as estruturas de consulta mdica (ambulatrios) para os casos no urgentes. Nvel de responsabilidade dentre as funes da Regulao Mdica para o Mdico Regulador e para o TARM
Funes e Tarefas
TARM
Responsab ilidade Ao
M.R.
Ao Responsabilidade +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ ++ +++ + +++ +++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ + ++ + +++ ++ +++
Se cretariado Informao operacional Registro da informao Conexo e pesquisa de profissionais Localizao Priorizao das transfe rncias de comunicao ao M.R. Deteco do NAMU V erifica o das informaes Informaes ao Pblico Reorientao dos solicitantes Hiptese diagnstica Diagnstico para a epidemiologia Deciso dos recursos a empregar Esta bilidade da Regulao Resoluo dos conflitos Relato de atividade s autoridades de sade
+++ +++ ++ +++ +++ +++ ++ +++ ++ +++
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A regulao das sadas das unidades mveis de cuidados intensivos na Frana (SMUR) e no Brasil (UTIM)
LOIZZO, F.; MENTHONNEX, E.; MENTHONNEX, P. e FILIPACK, V. A. A regulao das chamadas mdicas urgentes um conceito que foi introduzido e desenvolvido pelos SAMU. Na Frana o artigo 3 do decreto de 16 de dezembro de 1987 da lei sobre o atendimento mdico de urgncia definiu clarame nte a misso da regulao mdica: os SAMU tem por misso responder a todas as situaes urgentes necessitando de recursos mdicos. Esta ao consiste em: - garantir uma escuta mdica permanente; - determinar e ativar a resposta melhor adaptada; - assegurar a disponibilidade de recursos de hospitalizao pblicos e privados; - organizar, quando necessrio, o transporte da vtima; - vigiar sua admisso.
Atravs deste plano legislativo aparece uma nova forma de exerccio da medicina: a Regulao Mdica, com um engajamento todo particular da responsabilidade do mdico regulador dentro do que se denomina telemedicina. No seio do Centro de Recepo e Regulao das Chamadas (CRRA), o Tcnico Auxiliar de Regulao Mdica (TARM) o intermedirio obrigatrio entre o solicitante e o mdico regulador.
Regulao das sadas das Unidades de Tratamento Intensivo Hospitalares (UTIM) primrios
A escuta mdica O interrogatrio telefnico sucinto, mas preciso, integrando os antecedentes e os tratamentos em curso do paciente, devem permitir ao mdico regulador identificar rapidamente uma afeco vital (grave), aconselhar o solicitante de tudo quanto ativao dos recursos apropriados para responder a esta afeco. Protocolos de ajuda para a regulao, colocados no CRRA, podem ser ferr amen-
92 tas preciosas para a tomada de deciso. Em zonas extensas, a procura de um correspondente(interlocutor) local (mdico de famlia, mdico de planto dos bombeiros) deve ser sistemtica. Ele ser ento o primeiro elemento mdico no canal de socorro. As unidades Mveis Hospitalares (UMH) intervm em todas as situaes onde existe uma afeco vital patente ou latente ou ainda, desde que o prognstico funcional seja gravemente ameaado. Estas situaes podem ser ligadas: - seja patologia: afeces cardiova sculares, neurolgicas ou respiratrias, quer sejam mdicas ou traumticas; - seja s circunstncias: encarcerao, exploso - seja ao contexto: auto-estrada, distncia, montanha...
Partida automtica da UTIM
Algumas situaes, na ausncia da preciso ao chamado, devem ativar, sem regulao, a partida imediata de uma UTIM. Este o caso de uma Parada Cardaca, a sndrome de morte sbita de um lactente, o afogamento, o enforc amento, a exploso, a eletrocusso, os ferimentos por armas de fogo ou armas brancas, os acidentes com desproporo entre executores (veculo automotor pedestre, caminho - automvel), queda de um local elevado (desde o primeiro andar), coice de cavalo, acidente de trnsito distante e sobre vias rpidas.
Critrios no mdicos de interveno primria imagem de mdia do servio pblico sobre o que o SAMU -UTIM locais sensveis: escolas, certos locais administrativos,... personagens pblicos,...
Escolha dos profissionais interventores e do vetor: Esta escolha est sob a responsabilidade do mdico regulador, As competncias do mdico transportador e de seu atendimento devem ser adaptadas ao estado clnico do paciente, no contexto da interveno (encarcerao, socorro em montanha,...) e s ci rcunstncias do transporte.
93 O vetor, terrestre ou areo, deve estar(ser) adaptado patologia, distncia a percorrer, s possibilidades de acesso e ser compatvel com o contexto l ogstico (disponibilidade, meteorologia).
A recepo da vtima O servio de recepo(hospital) deve estar adaptado patologia, respeitando a livre escolha do paciente: urgncias cirrgicas, reanimao, unidade de tratamento intensivo coronariana, reanimao toxicolgica,... O contato verbal e ntre o mdico do servio hospitalar e o mdico regulador um pr-requisito incontornvel para a continuidade dos cuidados.
A regulao dos transportes inter -hospitalares secundrios
So motivados pela necessidade de admisso em um servio especializado ou em uma unidade de reanimao, uma transferncia ps-operatria imediata, a prtica de exames complementares ou de atos teraputicos no realizveis no local. A deciso da transferncia tomada conjuntamente com os mdicos assistentes e receptor que dividem a responsabilidade - O mdico encarregado do paciente na unidade de partida aquele que realizou a avaliao mdica inicial e que pediu a transferncia - O mdico do servio receptor, que d o seu acordo para assumir o pacie nte, precisa seu local de chegada e garante a continuidade dos cuidados. - O Mdico Regulador, que organiza a transferncia de acordo com o mdico que a efetua. Ele determina o vetor, os recursos em material e os profissionais mais adaptados para realizar a transferncia nas melhores condies possveis, tendo em conta os recursos disponveis e os dados de avaliao do paciente. As competncias do mdico transportador devem ser adaptadas ao estado do paciente e s circunstncias do transporte. O atendimento representado ao menos por uma enfermeira anestesista diplomada pelo Estado, um enfermeiro diploma do ou, na necessidade, por um auxiliar de enfermagem. Em concluso: A regulao mdica em um Centro de Recepo e Regulao das Chamadas(CRRA) na Frana assegurada pelo binmio Mdico Regulador/TARM. Esta funo complexa necessita uma formao mdica especfica e
94 um perfeito conhecimento dos companheiros na urgncia, das estruturas de r ecepo hospitalares pblicas ou privadas e do terreno geogrfico: a regulao um mdico de urgncia, mas sobretudo uma medicina de situao.
O ponto de vista brasileiro
O estabelecimento de uma comparao da Regulao Mdica de unidades mveis entre a Frana e o Brasil deve obrigatoriamente levar em considerao vrios fatores importantes, principalmente no que concerne ao Brasil. O termo Regulao Mdica nos parece absolutamente adequado descrio da atividade a que se prope, significando ao mesmo tempo controle, racionalizao, diviso, paridade, integrao, conferindo um carter de eficincia/eficcia ao desempenhada. Torna-se necessrio apontar alguns iten s bsicos na constituio dos serv ios mveis de atendimento, assim descritos em cada pas. Na Frana o sistema de sade, em linhas gerais, permite acesso de qualquer cidado assistncia mdica necessria. Para tanto, est estruturado com base em estabelecimentos pblicos, centrando diferentes servios de um local ou regio especfica)hospitais com diferentes clnicas) o que permite tanto a procura direta por parte do paciente quanto atravs de um sistema de ajuda mdica (SAMU). H um sistema de financiamento dos servios que permite sua subsistncia, propiciando o pagamento de recursos humanos, aquisio e reposio de equipamentos e materiais, e a manuteno propriamente dita (consumo). Apesar de eventuais dificuldades ou imperfeies, isto vlido tambm para o SAMU e a regulao das unidades mveis, propiciando uma gerncia capacitada, a existncia de unidades em nmero adequado demanda, com pessoal e equipamentos em quantidade e qualidade necessrias. Possibilita tambm, a racionalizao de meios de diferentes complexidades, compondo um Arsenal suficiente, em geral, para o enfrentamento dos problemas inerentes regulao mdica. A Frana possui uma definio clara de diferentes tipos de ambulncias, equipamentos e pr ocedimentos mdicos, vlidos em todo o pas, conferindo um aspecto de coeso e unidade altamente elogivel.
95 No Brasil o sistema de sade est, neste momento, sem condies de atender demanda existente. H uma grande concentrao de meios nos grandes centros, propiciando todos os tipos de abordagem e interveno mdica com as tcnicas mais modernas, porm apenas para determinadas parcelas da populao. As influncias culturais regionais, trazendo grande variedade comportamental, ali adas ao baixo ndice de escolaridade, grande extenso territorial, instabilidade econmica, descontinuidade administrativa constante devido s mltiplas alte rnncias polticas, incapacidade de viabilizao financeira do sistema pblico de sade, perfazem em conjunto um quadro desfavorvel execuo de uma poltica de sade homognea. Deste modo, apenas algumas iniciativas conseguem xito, como as observadas na ateno primria sade (sade materno-infantil, imunizaes, etc.) e mais por movimentos isolados regionais que por amplas campanhas nacionais. Aliado as estes fatores scio -culturais, h uma grande lacuna na formao mdica, que virtualmente desconhece (ou desconsidera) a rea de urgncia (emergncia), principalmente o atendimento do traumatizado. claro que h excees, e principalmente no sul e sudeste do pas o problema comea a ser minimizado tanto a nvel de graduao como de ps -graduao.
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Regulao mdica em uma companhia de assistncia privada

DEROSSI, Arnaud
O papel do mdico regulador de uma sociedade de assistncia freqentemente aquele de apreciar a distncia e o estado de gravidade de um paciente conveniado e a qualidade dos cuidados que lhe so necessrios no local onde est hospitalizado. Esta apreciao se faz mais pelo contato telefnico direto com as equipes de atendimento locais que por um contato com o paciente propriamente dito ou seus acompanhantes(famlia, companheiros de viagem, etc.). Pode-se tambm decidir a oportunidade ou a urgncia de um repatriamento (ou eventualmente de uma transferncia para uma estrutura de cuida dos melhores adaptados). Em diversos nveis, presses se exercem sobre o mdico regulador.
Relaes com o mdico assistente Importantes presses deontolgicas e relacionais agem sobre os relatos entre o mdico regulador e os mdicos encarregados do paciente. Estes ltimos sentem freqentemente como uma intruso o comportamento inquisidor (ou percebido como tal) adotada pela sociedade de assistncia (mdico regulador).
Aps a deciso de repatriamento ser tomada, o mdico regulador decide igualmente o modo de transferncia mais adequado: ambulncia, avio de linha, avio sanitrio, etc... Esta escolha se faz de forma adaptada, em funo da u rgncia, da gravidade do estado do paciente e da distncia a percorrer. Enfim, escolhe-se a composio de equipe mdic a para acompanhamento em funo da p atologia do paciente.
Escolha do modo de repatriamento Todas as decises so tomadas de forma livre e independente pelo mdico regulador. Sua independncia garantida por um regulamento interior da socie-
97 dade e eventualmente a presena de um conselho (consultor) mdico. Por outro lado, o mdico regulador de uma companhia de assistncia est submetido a uma dupla autoridade, mesmo se ela no reconhecida abertamente: ele deve seguir as recomendaes e conselhos de sua Direo Mdica (que por vezes o nico decisor no que concerne escolha do repatriamento) e ele deve poder justificar a todo o momento suas decises para a Direo de Assistncia, que tem uma funo administrativa; esta ltima mantm de fato um olho crtico sobre as decises mdicas que levam a custos importantes(avio sanitrio, em particular). Assim sendo, o mdico regulador pode assistir eventuais presses tcitas tentando influenciar sua posio.
Travel Insurance Company Sociedade de Assistncia
Responde aos seus associados por toda a demanda de assistncia e de co nselho mdico.
Clusulas de excluso O mdico regulador obrigado a aplicar certas clusulas de excluso previstas pelos contratos de assistncia (e em particular as excluses pela patologia pr-existente ou crnica). Quando da aplicao destas clusulas excluindo estes pacientes do benefcio de repatriamento, a deciso em princpio deixada discrio do mdico-regulador, em funo de cada caso em particular.
Entretanto, as presses econmicas atuais assumidas pelas companhias de assistncia levam a tentar reduzir seus custos de funcionamento e, ento, igualmente os custos embutidos nos repatriamentos. Em decorrncia disto, a deciso de aplicar ou no estas clusulas de excluso so tomadas de uma maneira mais restrita levando uma vez mais a propiciar presses tcitas.
EM CONCLUSAO:
98 indispensvel garantir ao mdico-regulador uma total independncia de deciso, ao menos alicerado em um regulamento interior; somente este que garante aos associados uma resposta estritamente adaptada ao problema em questo.
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Regulao mdica das transferncias inter-hospitalares em grandes metrpoles experincia brasileira

GONALVES, Antnio Jos
1. Introduo:
No processo de tratamento dos doentes com afeces de urgncia, muitas vezes nos vemos frente necessidade de transferir o caso. extremamente importante que o reconhecimento da necessidade de transferncia seja feita precocemente para que a ressuscitao se restrinja quelas manobras absolutamente essenciais para a estabilizao e preparo para o transporte, evitando desta maneira manobras desnecessrias que possam comprometer o resultado final do trat amento. A deciso de transferir o doente mdica e intransfervel. Dois pontos devem nortear a deciso mdica de transferir o caso: a condio tcnica da equipe e a condio da unidade de sade, baseados, obviamente, nos dados clnicos do doente. Numa transferncia inter-hospitalar, alm das duas condies tcnicas acima citadas, esto envolvidos tambm outros fatores, a saber: legais, morais e ticos. Assim, todo mdico que trabalha num servio de urgncia deve saber com muita clareza a sua condio tcnica e a de sua equipe, o nvel de complexidade da instituio em que est trabalhando e como esta instituio se insere no sistema de urgncias da cidade ou regio e, por ltimo, como acion -lo em caso de necessidade. Alm disso deve ter plena conscincia de suas responsabilidades legais, morais e ticas. Vale a pena aqui lembra r os 4 princpios da Declarao de Lisboa de 1989, segundo os quais todo mdico que trabalha com urgncias deve aumentar a equidade, diminuir a iatrogenia, aumentar a autonomia do paciente lembrando da tica e melhorar a qualidade de vida das pessoas.
2. O modelo de sistema de urgncias a ser adotado no estado de So Paulo:
100
O modelo proposto para So Paulo baseia-se na lei orgnica do Sistema nico de Sade(SUS) que tem como princpios bsicos a regionalizao e hierarquizao do sistema tendo o Municpio como rgo executor das aes de sade e o Estado realizando o papel de normatizador, fiscalizador e, eventualmente, executor. Este modelo pressupe uma integrao total entre os sistemas pr hospitalares e hospitalares. Esta integrao somente poder ser efetiva se houver uma instncia que coordene, direcione, toda a demanda das urgncias. Esta instncia o Planto Regulador. Este planto deve ser gerenciado e coordenado por mdicos e deve ter apoio poltico e poder de mando, para determinar qual a melhor orientao - tcnica, administrativa - a ser tomada em qualquer situao individual ou coletiva -, sendo obedecido sem discusso e assumindo toda a responsabilidade por suas aes. Assim, o Planto Regulador deve ter poder para gerenciar e coordenar as centrais de tratamento dos pedidos de atendimento de urgncia mdica prhospitalar (Central 192 de Urgncias da Sade, Central 193 de Urgncias de Bombeiros) e receber um mapa dirio da situao hospitalar da rea de sua abrangncia. De posse disto, poder otimizar a utilizao dos recursos disponveis aumentando a equidade do sistema. Obviamente que uma srie de barreiras polticas, administrativas, tero que ser vencidas para que o Planto Regulador tenha efetivamente este poder.
A estratgia
A estratgia inicial foi o de criar o Planto Regulador na regio metropolitana de So Paulo - o Planto Controlador Metropolitano. Isto foi um erro ttico e no deu certo. Os motivos do insucesso foram vrios, porm o principal foi a grave crise no sistema hospitalar que, no respondia demanda solicitada e foi desgastando gradativamente, porm de forma fulminante, o desempenho do Planto Controlador Metropolitano. Como este ltimo no possui recursos suplementares, como ele utiliza os raros recursos existentes mesmo se esto otimizados, estes recursos permanecem escassos e no respondem demanda, o Planto Con-
101 trolador passou cada vez mais, a no dar a resposta adequada s solicitaes ficando com a imagem de uma instituio falida dado o seu baixo poder de resoluo. Com a constatao desses fatos, o Planto Controlador Metropolitano foi temporariamente desativado, e a estratgia de implantao do sistema de urg ncias no Estado foi modificada, priorizando-se o interior. Assim, sero implant ados sistemas de ateno s urgncias em regies do interior do estado de So Paulo, seguindo-se a mesma diretriz do Sistema nico de Sade. Acreditamos que, desta maneira, por serem comunidades menores, com menos problemas, teremos maior facilidade em gerenciar os conflit os poltico-administrativos e mesmo financeiros, o que dever facilitar a implantao do sistema. Acreditamos, inclusive, que a experincia vivida com a implantao do sistema nessas comunidades poder trazer subsdios importantes para a implantao ou reimplantao do sistema na Regio Metropolitana de So Paulo, sem dvida uma das mais complexas regies metropolitanas do mundo pois compreende 38 municpios e 16 milhes de habitantes.
3. Elaborao da grade hospitalar de urgncias para a Regio Metropo litana de So Paulo e sua operacionalizao:
Quando se quer implantar um sistema de atendimento s urgncias, dois so os principais critrios iniciais que devem reger as transferncias interhospitalares, a saber: a regionalizao e a hierarquizao. Assim, o primeiro passo fazer um levantamento de todas as unidades de sade da regio, caracterizando-as como pblicas, filantrpicas, universitrias e privadas conveniadas ou no com o Sistema nico de Sade. Alm disso, estas unidades devem ser divididas por regio geogrfica (as vezes podem ser divididas por facilidade de acesso) e dentro desta regio devem ser caracterizadas segundo sua complexidade em unidades primrias (unidades mais simples), secundrias (de complexidade intermediria) ou tercirias (de maior complexidade). Na Regio Metropolitana de So Paulo foram eleitos, inicialmente, 10 hospitais tercirios com a conseqente delimitao de 10 regies de sade para o atendimento de urgncia. Cada um destes hospitais referncia para os hospitais
102 secundrios e as unidades de sade primrias de sua regio de abrangncia. A transferncia das unidades de sade primrias para as secundrias e, destas duas para as tercirias so feitas automaticamente. Logicamente, um nico hospital tercirio muito pouco para dar assistncia mdica de urgncia para 1,5 a 2 m ilhes de pessoas, porm este foi o incio do sistema e o possvel de ser conseguido. A transferncia de um hospital tercirio para outro - portanto, de uma regio para outra - tambm possvel. Pode ser feita diretamente, aps contato prvio entre os mdicos chefes de equipe dos dois hospitais ou com intermediao do Planto Controlador Metropolitano. Alis, esta deve ser uma das principais funes do Planto Controlador, qual seja, a de redirecionar a demanda natural. Esta funo extremamente importante e, se bem desempenhada, garante um atendimento adequado e mais rpido. Um esquema da operacionalizao deste sistema seria o que segue:
Regio A
Regio B
Hospital Tercirio
Regulao mdica das transferncias inter-hospitalares metropolitanas
Hospital Tercirio
Hospital Secundrio
Hospital Secundrio
Unidades de Cuidados Primrios
Unidades de Cuidados Primrios
Como podemos notar no grfico acima as transferncias inter -hospitalares da regio A so automticas e, s podero ir para a regio B via Planto Regulador. Um outro aspecto extremamente importante que o Planto Controlador, idealmente, s deveria falar com os hospitais tercirios e estes que, orientados
103 pelo Planto Regulador, ordenariam aos hospitais de sua rea de abrangncia uma eventual mudana de encaminhamentos. Este redirecionamento de demanda pode ocorrer devido a catstrofes ou falta temporria de determinado recurso humano ou material no hospital tercirio da regio. Um outro aspecto que julgamos de extrema valia no planejamento das aes de sade para o atendimento de urgncia a avaliao e controle do sist ema. Aqui tambm, o Planto Controlador fundamental pois a anlise dos relatrios por ele emitidos nos permitem diagnosticar qual foi o hospital que mais transferiu e qual foi o que mais recebeu doentes; qual foi o principal motivo da transferncia em determinada regio, quer seja ele falta de recursos humanos, materiais ou qualquer outro. De posse desses dados, as autoridades competentes podem e devem providenciar os recursos necessrios para diminuir ao mximo as transferncias inter-hospitalares. Isto aconteceu com um determinado hospital secundrio que possua, segundo os relatrios do Planto Controlador, uma demanda significativa para exames endoscpicos, o que gerava um grande nmero de transferncias para a realizao do exame. A aquisio de um endoscpio e contratao de especialistas resolveu o problema sendo plenamente justificada tanto do ponto de vista do conforto ao doente como da relao custo -benefcio. As transferncias inter-hospitalares alm de normatizadas do ponto de vista da regionalizao e hierarquizao, tambm devem s-lo do ponto de vista tcnico. Acreditamos que, neste ltimo aspecto, as urgncias devem ser divididas em dois grandes grupos: as traumticas e as no-traumticas. Deve ser composta uma comisso de alto nvel que pontue quais os casos que devem ser transferidos com base nos dados clnicos encontrados. Seria um protocolo de transferncia inter-hospitalar cuja responsabilidade de elaborao seria exclusivamente mdica, com obrigatoriedade de reviso peridica.
4. Concluso:
A implantao de um sistema de ateno s urgncias deve ter como objetivo a auto-suficincia de cada regio no que diz respeito hierarquizao do sistema, ou seja, cada regio deve ter a capacidade qualitativa e quantitativa de resolver os seus problemas.
104 A incluso no sistema do Planto Controlador (regulador) fundamental para, no incio do plano orientar o planejamento do crescimento do sistema e mais tardiamente otimizar os recursos existentes melhorando a relao custobenefcio, e agindo como um catalisador do sistema facilitando e agilizando o acesso da populao como um todo ao prprio sistema. Todos os recursos devem ser canalizados no intuito de um controle centralizado com aes descentralizadas. Aqui inclumos centrais de comunicao, vi aturas de atendimento pr -hospitalar medicalizadas ou no, viaturas de transporte inter-hospitalar, possibilidade de acesso aos recursos hospitalares, dentre outros. Os coordenadores de um sistema deste porte devem ter a habilidade poltica e a competncia tcnica necessria para unir governos, independente do partido a que pertenam, unir as universidades para o fundamental apoio tcnicocientfico; a criatividade e honestidade suficientes para implantar mecanismos de incentivo participao da iniciativa privada no sistema e a objetividade desejvel para criar mecanismos que faam com que o doente ou a vitima sejam encaminhados com o transporte certo, no momento certo ao hospital certo.
105
REGULAO MDICA INICIAL DAS PRINCIPAIS SNDROMES VITAIS

Semiologia mdica da solicitao telefnica inicial de atendimento mdico de urgncia
As dificuldades do processo de diagnstico em medicina de urgncia e em telemedicina em relao medicina clnica hospitalar. Os nveis de complexidade do tratamento da informao e do diagnstico dependem da quantidade de meios colocados disposio: o diagnstico dado pelo anatomopatologista hospitalar, atravs de uma investigao completa na autpsia com os cortes analisados ao microscpio eletrnico, aps a morte de um paciente examinado h 6 meses por diversos especialistas, o nvel mximo. Entretanto, o diagnstico que feito pelo mdico extra-hospitalar utiliza apenas a inspeo, a palpao, a ausculta e que, por vezes pressionada pelo tempo em um outro nvel. Igualmente so os diagnsticos feitos pelo mdico regulador do SAMU de Paris, que deve diagnosticar a causa da dispnia solicitao de um comandante de aeronave que est dentro de seu avio e que se encontra a 20.000 Km de distncia e a 20.000 m de altitude com uma transmisso de rdio fraca e atrapalhada por interfer ncias so bem diferentes dos primeiros. O que necessrio lembrar que o valor deste diagnstico, para o paciente e para a sociedade, no tem uma relao com sua complexidade! A semiologia, a ttica do diagnstico e mesmo a identificao da sndrome que estes trs tipos de mdico vo utilizar no tem nada em comum. A deficincia pela pobreza de sinais diagnsticos ainda agravada pela pressa devida rapidez de evoluo e para o agravamento que prprio das urgncias.
106 O que queremos dizer que hoje esta medicina, que uma exigncia da populao, est nascendo e necessita da criao de uma Semiologia Cientfica de Sinais, uma Nosologia e uma Epidemiologia, Cincia de Sndromes adaptadas, alguns com os meios de traduo como queles da Clnica. Isto propiciar a comunicao mais fcil com os epidemiologistas que tambm utilizam a linguagem da classe dirigente mdica e que classificam a morbidade e a mortalidade devidas a estas patologias dentro do cdigo para "dive rsos".
A impreciso da nosologia em medicina de urgncia: outra dificuldade. O modelo normalmente empregado para diagnstico aquele ensinado em um hospital universitrio e outros modelos so mal considerados. A prtica da medicina de urgncia pouco considerada, abandonada aos estudantes e negl icenciada pelas elites. Este abandono deixou esta patologia com vagos conceitos e procedimentos assim como em um deserto pedaggico. A educao sanitria, e mesmo os cursos dentro das escolas mdicas ou de enfermagem, abandonaram os procedimentos a colocar em prticas pelos socorristas, relegando s associaes caritativas e aos servios de segurana, que estabeleceram suas prprias bases, mas est na hora de recuperar o tempo perdido.
A semiologia da deteco dos acometimentos vitais aps a mensagem inicial da solicitao de atendimento mdico de urgncia.
A expresso inicial da solicitao Comporta habitualmente duas mensagens: uma de contedo conectivo do solicitante que quer influenciar a deciso do receptor(ex.: eu quero uma ambulncia, eu quero um mdico), outra de contedo referencial informativo sobre a semiologia (ex. ele no respira) ou sobre a etiologia (ele foi avaliado quanto patologia que provoca a solicitao de atendimento mdico de urgncia). Na educao sanitria dos cidados que ligam para o SAMU necessrio que se solicite a expresso em sua linguagem vernacular, qual vem naturalme nte, e no utilizar a linguagem mdica, assim como para dizerem aquilo que eles
107 vem e no aquilo que eles pensa m, sem utilizar expresses que do ordens ou exprimem necessidades.
Os rudos parasitas teis durante a solicitao de atendimento mdico de urgncia A localizao. A localizao geogrfica e temporal do evento um conjunto de informaes sem as quais no podemos agir. Elas so recolhidas por aqueles que recebem o alerta em primeiro lugar. Se elas no so obtidas no h urgncia e se espera uma informao mais ampla.. A expresso da angstia social e o grau conectivo do discurso registrado para avalia r o fator social, ponderando o grau de prioridade pretendido por aqueles que solicitam ajuda. Os rudos, que habitualmente so parasitas, gerados pela decodificao da mensagem pelo receptor so por vezes sinais muito importantes para a localizao, o grau da crise que est a volta do evento e mesmo a gravidade da patologia (ex.: um sujeito que ns escutamos atravs de um pai aterrorizado pois ele se sufoca ou porque est em coma, um sinal operador que muda imediatamente a ttica). O reconhecimento automtico do nmero de telefone do solicitante e mesmo a voz do solicitante servem para o progresso na recolha semiolgica que se passa no primeiro minuto de interao entre o solicitante e o SAMU.
Os sinais operadores recolhidos pela interao entre o mdico e o solicitante. Sintomas extrados do paciente e das pessoas prximas O ideal para a equipe de regulao sempre interrogar o paciente e de exigir ao solicitante se o paciente pode falar. Escutar a fala de sujeitos com dispnia (aos quais ns solicitamos que respondam por sim ou no a questes precisas) permite recolher uma semiologia de rudos (tosse, voz, crepitaes, sibilos), o nmero de palavras expressveis, etc.. Se o indivduo(paciente) no pode ser utilizado para extrair uma informao semiolgica atravs de seu interrogatrio, em uma ordem operacional, o acompanhante mais prximo do paciente que vai dar a melhor informao e me-
108 lhor ainda se podemos lhe teleguiar, mas tambm o mais calmo pois, em alguns casos, o mais prximos de um paciente em estado crtico no so os mais calmos. A pior obteno de sinais feita quando aquele que informa o SAMU um intermedirio que no pode ver o paciente. A transmisso de informao ao SAMU pelos servios de socorristas atravs de uma central prpria e mesmo medicalizada um obstculo importante regulao das solicitaes.
Sinais teleguiados obtidos pelos assistentes O mdico regulador do SAMU deve estar apto a dar ordens precisas a seus interlocutores para que eles captem certos sinais visuais, palpatrios (ventilao, pulso, temperatura, etc.), auditivos, etc. Estes sinais podem lembrar queles de um exame clnico mdico se so solicitados certos auxiliares mdicos. Ns estamos estudando certos captadores que poderiam ser colocados disposio de algumas estruturas sanitrias elementares para facilitar este telediagnstico (ecografias transmitidas ao SAMU teleguiadas distncia na floresta guianesa pelo SAMU da Guiana).
Os sinais operadores do diagnstico telemdico Os sinais que os mdicos reguladores devem utilizar para avanar em dir eo ao diagnstico das sndromes so positivos ou negativos e podem ser patognomnicos ou diferenciais. Entretanto seu nmero restrito pela angstia do emissor de fracas capacidades de codificao, do canal de comunicao com fraca qualidade e, sobretudo, pelo tempo que curto e a ansiedade da morte que aumenta neste tipo de solicitao. necessrio utilizar os sinais operadores que estimulam de uma maneira eficiente e no utilizar os sinais do interrogatrio de observao e de exame clnico. Para obter estes sinais necessrio dar ordem ao solicitante para realizar tal ou tais manobras e obter o resultado, de lhe colocar as questes de tal forma que possa haver respostas de uma maneira binria. O sinal que nos falta atualmente dentro do processo de telediagnstico como aquele resultado da palpao do pulso. Aprender a reconhecer as reaes de um sujeito inerte, olhar seus movimentos epigstricos e no seu trax para avaliar
109 a ventilao e a tomar seu pulso so os objetivos da educao sanitria a ser feito nas escolas primrias.
Proposies para uma nosologia de grandes sndromes de ameaa vital em telemedicina de urgncia. As sndromes operacionais dentro do telediagnstico so as sndromes que contm entre seus sinais (no sentido da semiologia geral e no mdica) seu tratamento, implcita ou explicitamente (P uma parada Cardaca que contm a RCP)
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O final da vida e o SAMU

Chastre
Introduo Desde os anos 60 a Frana viu uma evoluo espetacular na distribuio dos lugares para morrer. Em 1964, 63,2% das mortes ocorriam no domiclio. Em 1982, 30,6% somente ocorriam no domiclio (25,3% na Ile de France e 40,9% no meio rural Fra ncs) 3. A medicalizao da morte um fenmeno que deriva de muitos fatores, ao aumento da necessidade, a modificao da estrutura familiar, ao acesso facilitado proteo social e aos cuidados mdicos. Entretanto, o bito no domiclio um acontecimento que existe e que demanda por vezes a interveno dos servios de urgncia extra-hospitalares.
QUEM MORRE NO DOMICLIO?
A morte tabu um fenmeno recente na nossa sociedade. Os ritos funerrios so desconhecidos da populao mais jovem e a morte a domiclio tornou-se incmoda, por vezes indecente. No faz mais parte da vida corrente esquecer o tempo, o conhecimento e o desejo. As formalidades parecem longas e so por vezes inadaptadas situao psicolgica dos acomp anhantes. O medo da morte, e de tudo o que se relaciona a ela, faz com que a morte no domiclio, que h pouco tempo era tradicional, no se faa a no ser em duas situaes bem precisas: 1) A morte imprevisvel: Se trata de uma afeco vital brutal em um paciente com ou sem patologia preexistente e onde o bito tinha pouca ou nenhuma probabilidade. A chamada ao SAMU uma chamada de afeco vital e de interveno totalmente justificada.
3INSEE-INSERM
111 2) O paciente espera que uma patologia crnica evolua, desde que toda a teraputica ativa foi cessada, e se beneficie apenas de cuidados e conforto ou de cuidados paliativos. A manuteno no domiclio comumente um desejo proveniente do prprio paciente ou da famlia. Torna-se possvel colocar uma equipe de terapeutas, de uma estrutura de cuidados, no domiclio, associando pessoal de enfermagem, f isioterapeuta e mdico assistente. Nestas condies, a preparao dos acomp anhantes vem da iminncia da morte e uma etapa indispensvel para permitir a manuteno no domiclio.
As causas de chamada ao SAMU As chamadas ao SAMU para os pacientes em fase terminal tem mltiplas causas. A noo de urgncia por vezes difcil de ser apreciada pelo solicitante, mas o SAMU freqentemente o nico interlocutor disponvel em uma situao de urgncia vivida.
1) Solicitao de conselhos sobre modificaes de posologia e sobre a indicao de uma interveno mdica especializada. Isto emana mais freqent emente do pessoal que realiza os cuidados no local, desde que se encontrem diante de uma situao clnica no habitual difcil de gerir. O alerta um chamada de uma afeco vital 2) uma solicitao de atendimento mdico de urgncia para uma patol ogia aguda intercorrente tendo ou no relao com a patologia crnica (por exemplo: as afeces respiratrias por obstruo da cnula de traqueostomia, os estados de mal convulsivo). 3) Afeco psicolgica dos acompanhantes, mal preparados a uma situao difcil. O surgimento de um evento novo, mesmo pequeno, faz ultrapassar o lim ite de tolerncia, e a solicitao de atendimento mdico de urgncia ao SAMU dse-lhe seguimento com urgncia, desde que a estru tura mdica que acompanha habitualmente o paciente esteja indisponvel ou no comunicvel.
Que resposta?
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A avaliao da situao, por um interrogatrio preciso, deve permitir a d elimitao das necessidades dos pacientes e acompanhantes e de evitar uma ho spitalizao se isto possvel. Esta avaliao algumas vezes difcil quando o interlocutor no est apto a dar informaes exatas sobre a patologia e sobre os graus de evoluo da doe na. A resposta do SAMU funo da patologia anunciada mas tambm dos meios disponveis. 1) Conselho por telefone, sabendo que a formao dos mdicos do SAMU em tcnicas de cuidados paliativos insuficiente; 2) Consulta no domiclio, por um mdico urgentista, para adaptao das posologias (em particular aqueles dos tratamentos analgsicos) ou tratamento de patologias onde o acompanhamento pode ser garantido pela estrutura de cuidados a domiclio; 3) Hospitalizao por ambulncia bsica desde que o evento motivante da chamada no possa ser tratado no local ou quando os acompanhantes no podem assumir a responsabilidade do doente no domiclio; 4) Envio de uma ambulncia de reanimao para as afeces vitais como aquelas citadas no captulo precedente, sabendo -se que a interveno tem por objetivo o conforto do doente.
As estruturas a desenvolver O surgimento de novas patologias nos pacientes jovens (SIDA) e a crescente incidncia de patologias neoplsicas fez necessrio o desenvolvimento de estruturas de cuidados a domiclio. Entretanto estes ficam nitidamente insuficientes na medida em que o funcionamento no garantido 24 horas por dia e que os problemas especficos dos pacientes em fases terminais so pouco ou totalmente desconhecidos dos cuidadores.
113 A melhora da admisso destes pacientes demanda a realizao de um certo nmero de estruturas: 1) Uma equipe mvel de cuidados paliativos permitindo a manuteno destes pacientes no domiclio; 2) Uma linha telefnica disponvel 24 horas por dia para os conselhos dos cuidados paliativos; 3) Uma abordagem eficaz dos acompanhantes , pela equipe de cuidados e pelos psiclogos, para permitir uma preparao iminncia da morte e evitar a chamada ao SAMU por afeco psicolgica dos acompanhantes.
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Regulao das chamadas ao SAMU por Parada Cardaca e por Parada Respiratria
Devido ao risco de chocar muito as pessoas em decorrncia da negao e do tabu da morte, existe a tendncia a no definir bem estes dois estados muito diferentes entre si. Estas duas sndromes se encontram nos dois extremos da e scala de gravidade, um sendo a sndrome mais grave e a outra eqivalendo, dentro da definio que ns demos gravidade, como de nvel 0.
Ns le mbramo s que desde que queiramo s f a l a r dentro do a s p e c t o da noso l o g i a da regul a o i st o estar indicado po r no t e xt o . C hama mo s Expre sso dos Sintoma s a o c o n j u nt o de expre sses que o solicitante descreve no in cio do chama d o o que e le deseja. Chama mo s de Sndrome O pe racional de Regulao a um c o nj u n t o de si na i s O p eradore s de Regulao , que levam hiptese diagn s t i c a de tr a ba l ho da equipe de re g ul a o e que servem a esta a t i v i d a d e m di ca. Cha ma r e mo s de Sinais , ndices e Sndromes tentando e st a r o ma i s pr ximo po s s v e l d a q u e l e s u t i l i z a do s n a C l n i c a M dica.
Sndrome Operacional de Regulao da PARADA CARDACA A Sndrome Operacional Parada Cardaca pode ser utilizada quando os primeiros 2 sinais de vida desapareceram Movimentos = 0 e reaes = 0 Isto verificado ao menos por trs testes e trs sintomas negativos. No reao s estimulaes h ma is de um minuto = 0. No movimento de respirao detectvel ao nvel da boca do estmago h mais de um minuto = 0. No percepo de pulso h mais de trs minutos = 0. Ns poderemos adicionar flacidez total h mais de um minuto o que indispensvel aps a RCP realizada h dez minutos.
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As condies de tempo que delimitam a PARADA CARDACA O tempo para a regulao no deve passar dois minutos. No se justifica o envio de uma UTIM a no ser dentro da sua zona iscrona de interveno, com um tempo para atendimento de 10 minutos, com um tempo de menos de um minuto para o despacho e um trajeto que dever ser efetuado com todos os avisos de prioridade da ambulncia. Primeiro: se o alerta provm de uma testemunha que viu o sujeito cair e onde a Expresso q ue ele utiliza para descrever de proximidade (ele caiu neste instante), dentro de nossa Nosologia de Regulao ns utilizaremos a Expresso de Sintomas = DESMAIO. Por outro lado pouco provvel que a Expresso correspondente viso de um corpo que cai, sem noo do que se passou anteriormente (Expresso de Si ntomas = GIT), seja seguida de uma PARADA CARDACA . Segundo: se a RCP est em andamento, iniciou dentro dos trs minutos que se seguiram ao desaparecimento dos sinais de vida e que encontramo-nos a pelo menos 45 minutos do seu incio e pelo menos a 15 minutos de trajeto de UTIM devemos iniciar o tratamento do luto e caracterizar a sndrome Morte . Uma ineficcia cardaca sem tratamento no PARADA CARDACA uma MORTE onde melhor comear o tratamento do defunto por telefone
Teletratamento da PARADA CARDACA Ensinar a RCP algum por telefone praticamente impossvel salvo para acompanhantes motivados, emocionalmente slidos, intelectualmente aptos a re alizar as seguintes ordens: Coloque o paciente em superfcie plana de costas; Ajoelhe-se com os joelhos ao nvel das axilas; Fixe bem sua cabea na frente do mento verticalmente; Prenda dentro de vossa mo sua mandbula e eleve-a para o alto; Assopre dentro de sua boca, amplamente aberta tapando-lhe ou pegando as asas do nariz de maneira que no escape ar;
116 Venha ao telefone depois que ter insuflado 5 vezes contando at 5 entre cada insuflada;
Se ele no reage ainda depois disto devemos lhe comprimir o trax. Dobre seus joelhos com um joelho ao nvel da axila; Os braos estendidos, bem verticais, com uma mo espalmada e outra por cima, voc comprime ao nvel dos mamilos 15 vezes seguidas a cada s egundo; Aps, insufle nos pulmes 4 vezes; Recomece at que ns cheguemos, a no ser que ele re cupere a vida.
Problemas de pedagogia e de educao sanitria devem ser resolvidos no futuro se queremos ser eficientes(a eficcia tem um custo social suport vel). Iatrogenia das RCP como aquelas que so atualmente ensinadas no mundo.
A Sndrome Operacional de Regulao BITO A morte um estado que, sob o plano puramente mdico, uma sndrome de gravidade nula mas que, sob o plano social, provoca uma crise to importante que pode caracterizar este evento como muito urgente. Ns remetemos o leitor ao captulo que trata da quantificao do grau de urgncia e sob a importncia da ponderao social da caracterizao da urgncia. O ponto a salientar que a morte tratada por acompanhantes e o luto comporta ritos obrigatrios. O luto comporta fases onde o terror da morte, que no pode cessar at que seja aceito declarado, em seguida advm as dvidas e a culpabilidade dos sobrev iventes, que apresentam igualmente problemas mais ou menos prolongados at a cicatrizao. Para o mdico regulador ou de quem se encontra no local, tudo consiste em ajudar a proclamao social da morte, que faz passar ento ao luto, faz cessar todo o ritual de reanimao e enfim troca o status e os direitos do s ujeito pois inicia o tratamento tanatolgico do cadver os quais so apenas restos que no devem mais incomodar os vivos. Medicamente, a urgncia caberia aqui apenas aos mdicos legistas ou anatomopatologistas. O processo de regulao da morte cerebral pode igualmente ser uma urgncia regulada pelo SAMU e por outro lado ns a tratamos nos comas. O luto dos acompanhantes necessita fre-
117 qentemente a interveno do mdico generalista seja para a declarao mdicolegal seja para tratar as manifestaes ruidosas de certos pessoas que no esto habituados ao nosso pas e que so julgados como tendo agitaes patolg icas.
O Luto como problema de regulao mdica nos primeiros minutos da chamada ao SAMU O luto deve comear pelas prprias equipes de regulao que no podero tratar este tipo de urgncia social at que ela passe as etapas de negao, de dvida e de culpabilidade. Ao telefone podemos comear este processo graas maneira de teleguiar a pesquisa semiolgica. Pela entonao, pela sintaxe e pelas locues cada vez mais dosadas (por exemplo: ele ainda reagiria? Ele ainda tem movimentos respiratrios?...) e provocando no locutor a emergncia da constatao, principalmente para que ele declare mesmo por eufemismo o interdito ( necessrio advertir a famlia... o fim... No h mais nada a fazer)
A morte uma urgncia mdica para o SAMU e para as UTIM ? A medicina geralmente deixa a deriva a morte e a utilizao do mdico como um padre seguindo-se a morte, atravs de seus ritos de passagem, est em vias de ser por ns estudada, no que concerne utilizao da UTIM nesta funo social e freqent emente com o argumento de urgncia.
Hipteses de partida A anlise dos comportamentos da sociedade em face s mortes sbitas seria feita do ponto de vista da etnoantropologia e no dos mdicos, a partir da constatao que os parisienses solicitam cada vez mais os Servios Mdicos e dos Bombeiros como agentes dos rituais de luto e estes utilizam meios que no so eficientes tecnicamente, do ponto de vista do que oferecem. Assim, no seria necessrio vislumbrar uma outra s oluo?
Mtodos e postulados de base
118 Todos os casos que sero estudados relacionam-se aos que foram qualificados nos escritos dentro dos pronturios da Regulao Mdica do SAMU quer seja de morte ou/e toda a traduo ou eufemismos ou prticas que lhes subentendem. Esta prtica social de urgncia comporta dois subconjuntos que poderiam ser denominados dentro do aspecto morte e sem pr -julgar seu apelo mdico Parada Cardaca e bito um tendo sido reanimado com um certo sucesso pois ser transferido para um S ervio de Cuidados, o outro reanimado ou no ser transferido a um necrotrio. O ndice sine qua non que exigido para autenticar o subconjunto parada cardaca ser a realizao da RCP (Reanimao Crdio-Pulmonar) mesmo se a tcnica imperfeita no aspecto mdico como por exemplo a prtica mesmo isolada da massagem cardaca mesmo realizada por pouco tempo e sem boca boca. Os rituais funerrios e tanatolgicos estudam os diferentes tipos de respo stas aportadas s solicitaes que chegam ao SAMU e tentaro comparar com os comportamentos sociais de morte em Paris que no passam por este canal.
Vis e crticas prvias Os escritos destes sistemas de reanimao. Os gestos, o processo e as decorrncias sociais deste ritual pelas equipes de reanimao. As mortes sbitas e instantneas dos cardacos, das doenas neurolgicas e dos acidentados. A morte sbita do lactente. A morte dentro de um hospital ou dentro de uma UTIM.
A PARADA VENTILATRIA Em medicina clnica e nos cursos univers itrios o termo parada ventilatria infelizmente no bem definida pois: Primeiro: No h limite definido em termos de tempo ou de freqncia, com a pausa, nem mesmos as bradipnias;
119 Segundo: No seu aspecto simplesmente semiolgico o termo parada no qualifica somente as apnias (ausncia de movimentos ventilatrios) pois cobre igualmente as dispnias (movimentos respiratrios difceis) o que o contrrio, o vis e a confuso que foi induzida pela viso fisiolgica destas duas sndromes clnicas porque seu resultado similar (hipxia). Terceiro: Ele empregado para falar do sinal (onde seria melhor diferenciar o termo dizendo parada de movimentos respiratrios ou apnia) e que para ns ser um sinal operador, a no deteco de movimentos respiratrios e que faz parte de vrios SOR (Parada Ventilatria, Parada Cardaca e bito)
Assim sendo, propomos que a Parada Ventilatria seja ento a Sndrome Operacional de Regulao composta dos seguintes sinais operacionais: No reao aos estmulos; No deteco de movimentos ventilatrios, verificados ao nvel diafragmtico, na regio epigstrica (e no ao nvel peitoral onde no p odemos detectar ventilaes fracas) que demoram mais de um minuto para aparecerem. Na prtica a partir do momento onde a bradipnia chega a menos de uma ventilao por minuto. Que h ainda um pulso perceptvel o que diferencia da Parada Cardaca.
A etiologia do SOR PARADA VENTILATRIA, sob o plano fisiolgico, pode ser apenas uma intoxicao por produtos que deprimem a funo do centro respiratrio (Overdose ), onde as drogas morfnicas(opiceos) so a causa pri ncipal no nosso pas ou txicos de junes neuro-musculares que so raros e se apresentam principalmente por dispnias do que por apnias.
O tratamento teleguiado da PARADA VENTILATRIA Consiste em explicar ao acompanhante que chama como ele pode evitar a evoluo mortal ventilando o indivduo. necessrio se lembrar que a ventilao artificial pode ser imperfeita mas melhor que o abandono e que ela deve ser tentada mesmo por mtodos externos quando insuflar dentro dos pulmes jul-
120 gado impossvel pelos acompanhantes. Por outro lado, necessrio lembrar que as substncias que provocam a parada do centro respiratrio bulbar deixam o crtex auditivo capaz por muito tempo de reagir aos comandos verbais fortes p ara respirar, sendo para suficiente interrogar os anestesistas que o utilizam di ariamente.
Relaes semiolgicas dos SOR PARADA VENTILATRIA, PARADA CARDACA e COMA. Os trs SOR tem em comum o Sinal Operador No reao aos estmulos. O COMA contm o sinal deteco de movimentos ventilatrios, o qual a sndrome de sada favorvel da PARADA VENTILATRIA. A PARADA CARDACA contm os Sinais Operadores suplementares no deteco do pulso e o ndice operador RCP em curso, o qual a sndrome desfavorvel de uma PARADA VENTILATRIA no tratada dentro dos dez primeiros minutos.
As expresses de sintomas pelo solicitante dentro do primeiro minuto para a PARADA CARDACA, PARADA VENTILATRIA e MORTE A Expresso de Sintomas , como vimos em outros captulos, a denom inao que damos sndrome exprimida de diferentes maneiras pelo solicitante para descrever a vtima durante o primeiro minuto de chamada. Na PARADA CARDACA e na MORTE, que estudamos aqui, pode -se descrever a imagem de algum estendido ao solo onde a pessoa(testemunha/acompanhante) que chegou no sabe o que aconteceu anteriormente e que ele acha inerte: denomin amos este tipo de expresso de sintomas (ele) GIT, se por outro lado ele assiste queda do indivduo imediatamente antes da chamada de socorro a sndrome denominada (ele) DESMAIA. A diferena entre estes dois que no prime iro caso ele est implcito e que ns no conhecemos as modalidades, o tempo...
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Figura 2 Relaes dos SOR Se agita , com COMA , PARADA VENTILATRIA, PARADA CARDACA e MORTE e os Sinais Operadores
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Figura 3 Relaes entre os SOR DESMAIO e COMA, PARADA CARDACA e MORTE e os sinais operadores
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Regulao das chamadas por Indisposio e por Perdas de Conscincia Breves

L e mb r e mo - n o s q u e d e s d e q u e q u e i r a mo s f a l a r d e n t r o d o a s p e c t o d a n o s o l o g i a d a r e g u l a o i s t o s e r i n d i c a d o p o r d e n t r o d o t e x t o . C h a m a mo s d e E x p r e s s o d e S i n t o m a s a u m c o n j u n t o d e e x p r e s s e s d o s o l i c i t a n t e q u e d e s c r e v e a o i n c i o n o c h a ma d o a q u i l o q u e e l e v . C h a ma mo s S n d r o me s O p e r a c i o n a i s d e R e g u l a o o c o n j u n t o d e s i n a i s O p e r a d o r e s d e R e g u l a o , u ma ma n e i r a d e r e a l i z a r h i p t e s e d i a g n s t i c a d e t r a b a l h o d a e q u i p e d e r e g u l a o , q u e s e r v e m a e s t a a t i v i d a d e m d i c a . C h a ma m o s d e S i n a i s , n d i c e s e s n d r o me s t e n t a n d o e s t a r o ma i s p r x i mo s p o s s v e i s d a q u e l a s a t i v i d a d e s d a c l n i c a m d i c a .
As Sndromes Operacionais de regulao Indisposio e Perda de Conscincia so tipos de sndromes vagas, classificadas pelos clnicos e mesmo pelos epidemiologistas algumas vezes como simples sinais ou sintomas, ou como sndromes de ateno. Nos Servios de Urgncia e em conseqncia nos SAMU, estas sndromes devem ter um status completamente a parte pois impem tomadas de decises. A grande dificuldade a impreciso do diagnstico pois podem anunciar patologias tanto graves como traduzirem passageiramente indisposies leves de pessoas com boa sade (por exemplo incio de gestao) e toda uma srie de problemas menores acompanhando uma doena. Sabemos bem que o medo, a ansiedade, podem provocar um estado de choque psicognico com problemas difusos desde a contractilidade dos vasos sangneos que podem levar a problemas hemodinmicos.
Sndrome Operacional de Regulao Indisposio Indisposio (Malaise), termo vernacular que na Frana muito empregado mesmo pelo corpo clnico dos Servios de Urgncia pois permite sob a forma de um sintoma vago integrar tudo o que o mdico no sabe ou no pode diagnosticar mais a fundo. Esta sndrome portanto faz parte de um grupo de sinais que o acompanha nte pode atentar:
124 incapacidade de manter a ao psicomotora em curso, uma dificuldade de se manter em ortostatismo ao ponto de ensaiar quedas, uma agitao ansiosa, o paciente se sente partir a cada vez que se levanta; a face torna-se plida, lvida, os olhos arregalados e distantes, a face e as extremidades se cobrem de suores frios. Esta circunstncia faz brotar naquele que v e que vai descrever ao Mdico Regulador, o espectro temido da morte. Do ponto de vista etno-antropolgico indisposio a expresso que d esigna um mal no interior do corpo com igualmente o mesmo substrato que fez denominar a patologia interna aos mdicos. Indisposio se ope ao Acidente que uma patologia mais relacionada a uma ao agressiva vinda do exterior mais do domnio do cirurgio. O aconselhamento por telefone consiste em tranqilizar e a solicitar que se estenda o sujeito de costas. Se pensarmos em uma hipovolemia podemos solicitar quele que chama que eleve os membros para mover o sangue para a cabea. Se estamos certos que existe uma hipoglicemia (HIPOGLICEMIA) podemos orientar para que a pessoa se alimente, com exceo dos casos de anestesia geral ou onde um agravamento sejam previsveis.
Sndrome Operacional de Regulao PERDA DE CONSCINCIA Se sobre o plano antropolgico podemos traduzir que a pessoa perde uma de suas ames (celle Qui sige dans le cerveau) sob o plano semiolgico este termo traduz a perda de tnus ortosttico, da comunicao, da reatividade de falar seguindo-se estmulos dolorosos. O paciente pode estar inerte mas pode ter ainda uma motricidade elementar e anomalias de tnus dos membros. Este SOR uma sndrome de durao curta (menos de dez minutos) onde a principal cara cterstica que o prognstico incerto pois ele acompanha diversas etiologias desde as mais graves at as mais benignas. O mesmo grupo de sinais, estveis e durando mais de 10 minutos, caracterizam a Sndrome Operacional COMA. Lembremo-nos que tanto para o COMA como para a INDISPOSIO os movimentos ventilatrios e a circulao so perceptveis pelo observador.
125 Os conselhos de tratamento por telefone: consistem em tranqilizar e a solicitar que a pessoa seja estendida sobre o lado de maneira a proteger suas vias areas. Se estamos certos de que existe uma hipoglicemia (HIPOGLICEMIA) podemos fazer que o paciente se alimente se ele est bem acordado de novo.
Sndrome Operacional de regulao SNCOPE Contrariamente INDISPOSIO, nas SNCOPES os movimentos ventilatrios e o pulso no so perceptveis e por outro lado a durao da sndrome e ainda mais curta pois no dura mais que um minuto. SNCOPE uma sndrome mais grave que a Indisposio pois traduz uma anxia cerebral importante que merece o envio de uma UTIM e sobretudo se h repetio disto (Estado de mal sincopal). Os conselhos de tratamento telefnico: consistem em tranqilizar e solic itar que se estenda a pessoa sobre as costas. importa nte solicitar aqueles que assistem a pessoa para tomar o pulso solicitando que indiquem as pulsaes que eles percebem. necessrio tambm advertir para a conduta a tomar em caso de recidiva.
Sndrome Operacional de Regulao CONVULSO O termo convulso foi escolhido por seu carter geral. Engloba assim as crises de epilepsia e toda a crise de agitao passageira. Impe que afastemos etiologias perigosas, eclmpsia, hipertermia, hipxia, hipoglicemia, intoxicao, afeco cerebral inicial. As crises comatosas no epilptico conhecido e as crises psicognicas so infelizmente numerosas aqui onde a educao sanitria dos acompanhantes (testemunhas) no foi realizada causando ainda medo s pessoas que as vem. O estado de mal epilptico merece que de spachemos uma UTIM. A convulso em uma mulher grvida a SOR ECLMPSIA, a repetio de crises convulsivas o SOR ESTADO DE MAL EPILPTICO, de prognst ico muito mais grave, mas os dois merecem o envio de uma UTIM. Os conselhos de tratamento por telefone: consistem em tranqilizar e a solicitar que o paciente seja estendido de lado, de maneira a realizar uma boa pro-
126 teo de suas vias areas; o paciente no deve mais roncar ou gargarejar. Se temos certeza que existe uma hipoglicemia (HIPOGLICEMIA) podemos fazer o paciente se alimentar quando estiver bem acordado. necessrio tranqilizar as testemunhas sobre a presena de sangue, de baba ou de espuma que so apenas sinais de gravidade e orientar para acompanhar o acordar do paciente que pode ser um pouco agitado de chamarem de novo se as crises se repetem.
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Figura 4 Relaes entre as sndromes operacionais de regulao SNCOPE, PERDA DE CONSCINCIA E INDISPOSIO
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Figura 5 Relaes entre SNCOPE, PARADA CARDACA e ESTADO DE MAL SINCOPAL
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Figura 6 - Evolues possveis das Sndromes Operacionais de Regulao(*) INDISPOSIO ( MALAISE)
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Sndromes Operacionais de Regulao() Indisposio em Via Pblica ( INDISPOSIO + Via Pblica) e Indisposio no domiclio ( INDISPOSIO+Local privado)
A Indisposio uma sndrome de contedo informativo insuficiente na clnica mas que devemos utilizar na telemedicina. Na Indisposio na via pblica (Indisposio + Via Pblica) a pessoa que alerta o SAMU est distante de todos os avisos verbais da vtima que se encontra na via pblica e a ligao telefnica freqentemente de m qualidade ou distante, por outro lado, em um local privado para a Indisposio em um local privado temos mais chance de existir um conhecido. Estes diagnsticos so diagnsticos de espera. Em uma Sndrome Operacional de Regulao de espera, a deciso de interveno ou no dos executores do SAMU no baseada na semiologia mdica mas sim na valncia que atribui -lhe o ndice local pblico pelo fato que h um pblico de valor social mais ou menos importante. (Por exemplo: a reunio internacional de polo onde se encontram cmeras de televiso mundiais e a bebedeira coletiva de 4 andarilhos tem uma valncia social bem diferentes; o nmero de testemunhas e a intensidade da crise social em torno do acontecimento mdico no p odem deixar de ser levados em conta pelo decisor. Na Indisposio em Local Privado h habitualmente menos presso social mas nem sempre (por exemplo, a Embaixada de um pas estrangeiro ou o incndio de um pobre cidado no tem a mesma valncia). Em todos os casos, no deveremos enviar agentes de segurana (bombeiros ou policiais) nos acometimentos mdicos nos locais privados sob o pretexto de pesquisar mais informaes mdicas suplementares sem um acordo formal do solicitante ou do responsvel deste local privado (Embaixador, Dir etor, etc.) pois os Servios de Segurana so obrigados a fazerem um relatrio da interveno s suas autoridades. Assim sendo, ser pelo menos um erro tico de parte de um servio mdico obrigado a no difundir aquilo que deve guardar como confidencial.
Indisposio da mulher um conjunto de indisposies que tem por origem uma representao machista onde estas reaes ou comportamentos so normais, nos extremos
131 da vida sexual, durante as menstruaes e sobretudo no incio da gestao. Portanto, a obsesso que deve ter o Mdico Regulador de no passar ao lado de uma ruptura de gravidez extra-uterina, justamente no incio da gravidez, e que deve ser realizado um toque vaginal rapidamente assim como atentar para a eclmpsia (ECLAMPSIA) ao final de uma gravidez sem acompanhamento pois a mortalidade e a morbidade materno -fetal so elevadas nestas patologias.
Indisposio hipoglicmica (HIPOGLICEMIA) A hipoglicemia parece simples e rpida de tratar e de diagnosticar (hemoglicoteste) em se tratando da faixa etria (jovens) e de antecedentes (diabete, paradiabete, patologias digestivas altas), onde necessrio no deve -se deixar de utilizar os recursos disponveis nas UTIM pois elas so eficientes.
Tratamos aqui as sndromes que caracterizam uma imagem de agonia da morte para aquele que as detecta e que tenta descrev -las ao telefone. Lembremonos que o tabu, a angstia de sua prpria morte permeia o contedo da mensagem que transmitida e tornam a comunicao difcil para o emissor e mesmo para o receptor. Sob o plano fisiopatolgico se tratam de sndromes onde pelo menos o indivduo perdeu a comunicao e a reatividade (em linguagem vernacular, a conscincia, em linguagem mdica, a viglia), assim como perdeu o tnus orto sttico. Sob o plano psicolgico dos acompanhantes estes esto submetidos d vida e a culpabilidade que gerada pela crena de morte subjacente.
Os sinais vitais Os sinais a utilizar dentro do telediagnstico das afeces vitais, onde o indivduo perdeu totalmente o tnus muscular ortosttico e a comunicao, devem ser obtidos algumas vezes por sinais binrios diferenciais que permitem avanar rapidamente. Mas esta interao rpida inquisitria de parte do operador do SAMU se acompanha de uma mensagem escondida subjacente que tem um ob-
132 jetivo psicolgico: melhorar a qualidade do detetor teleguiado de sinais, dandolhe confiana e acalmando-lhe pois ele se acha na realidade em uma crise provocada pelo luto que sbito. Sob o plano pedaggico e para a educao em sade do pblico de forma a diminuir os entraves de se expressar que so devidos ao tabu da morte no seria til que lhes denominssemos (sinais de ausncia de vida? ).
Figura 7 - Relaes entre as SNDROMES OPERACIONAIS DE REGULAO (*) SE AGITA, CONVULSO, ESTADO DE MAL EPILPTICO, COMA, e PARADA CARDACA, PARADA VENTILATRIA, MORTE
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Regulao dos chamados ao SAMU por Sufocao

Ele se sufoca ou ele se engasga: Sndromes Operacionais Iniciais de Regulao (SOR1) Ele se sufoca: esta sndrome ser definida por um conjunto de sinais perfeitamente visveis e interpretveis por um acompanhante, ocasionadas por uma obstruo completa e instantnea das vias areas traqueais. Se a expresso inicial que exprime a etiologia pode dar apenas uma falsa direo Isto avali ado de forma indireta e necessrio solicitar ao indivduo(paciente) se ele se sufoca, sim ou no? O indivduo sentado ou de p sufocado, coloca a mo em seu pescoo, tem todas as dificuldades para inspirar e/ou para expirar. Um sinal operador de reg ulao sOR3 deve ser pesquisado imediatamente, o som que faz seu fluxo respiratrio atravs de sua laringe. de salientar que se a expresso inicial eu me sufoco a sndrome sob o plano da tomada de deciso telefnica (telemedicina) totalmente diferente e assemelha-se ao interrogatrio do exame clnico.
Sndrome Operacional de Regulao SOR2 Obstruo Total das Vias Areas Superiores Se no h nenhum som emitido, nem nenhum fluxo de ar ventilado, a obstruo do orifcio traqueal total, ns temos ento a Sndrome Operacional de Regulao SOR2 Obstruo total das vias areas superiores A durao desta sndrome no ultrapassa os dez minutos: ou se trata de um espasmo e o sujeito perdendo a conscincia e o tnus muscular vai cair, e suas cordas vocais vo colabar. ou a obstruo total e o indivduo vai desmaiar e passar rapidamente parada cardaca. A Sndrome de Regulao se tornar ento Ele desmaia
134 inerte e parando de fazer movimentos ventilatrios. Nesta sucesso de eventos o importante seria saber que a sndrome Ele desmaia foi precedida de Ele se sufoca pois a parada circulat ria foi precedida por uma longa anxia miocrdica sobre um corao sadio.
Teletratamento da Obstruo total das Vias Areas Superiores. A equipe de regulao deve tentar fazer o tratamento de salvamento inicialmente atravs da pessoa que chama: bater entre as duas omoplatas duas ou trs vezes e se isto no leva a uma melhora, ser necessrio orientar para realizar, se ele a conhece, a Manobra de Heimlich, seno lhe explicar como faz -la, o que bem difcil. Se o indivduo pode agora fazer passar o ar dentro de suas vias areas, ele tosse, emite sons e freqentemente o escutamos se ele est prximo do telefone mantido em espera para conhecer o resultado das manobras. Ns pensamos ento na SOR2 Obstruo Incompleta das Vias Areas Superiores pois ele apresenta um som ventilatrio mas necessrio verificar sua origem traqueo larngea pesquisando se h cornagem ou mudana de voz que so duas sOR de Sndrome Operacional de Regulao SOR2 Obstruo Total das Vias Areas Superiores. Quando se trata de um doente portador de uma cnula de traqueostomia e que se sufoca, por exemplo em hospitalizao domiclio, e que ningum sabe desobstruir sua sonda, necessrio explicar aos acompanhantes como lhe liberar.
Sndrome Operacional de Regulao SOR2 Obstruo Incompleta das Vias Areas Superiores. O Mdico Regulador deve interrogar o solicitante e, se possvel, o prprio paciente para julgar o prognstico e a evoluo desta dispnia larngea de maneira que esta seja tratada medicamente de forma rpida. Algumas epiglotites das crianas como algumas doenas toxi-infecciosas como o ttano, a raiva, ou a difteria, tm leses larngeas muito perigosas, sobretudo que so agravadas pela fragilidade neuro-circulatria. O transporte secundrio para um centro especializado de cuidados intensivos destes pacientes que tm risco de apresentar espasmos larngeos mnima estimulao ou que tem abordagens traqueais difceis
135 devero sempre se beneficiar de uma UTIM onde o mdico deve saber abordar a glote sem desencadear um espasmo mortal ou traqueostomizar previamente sob anestesia geral. Se a dispnia no de origem obstrutiva alta o mdico far um interrogatrio clnico clssico, seja dos acompanhantes se ela for intensa, seja do paciente se isto possvel, na pesquisa de um diagnstico mdico de asma, de edema agudo, de embolia pulmonar ou de pneumotrax, ou se estamos em face de um ac idente: da inalao de fumaa ou vapores txicos, ferimentos com deslocamento de ar do trax, compresso aguda intratorcica. No podemos nos estender aqui sobre estas patologias.
Sndrome Operacional de Regulao SOR2 Depresso respiratria A depresso respiratria uma SOR2 que se v nas doenas dispneizantes desde que o indivduo esteja deprimindo a ventilao e ela indique que em primeiro lugar desumano no assistir, em segundo lugar ela deve se beneficiar de uma assistncia ventilatria. Como seu estado j est muito descompensado e realmente em acidose hipercpnica e sua abordagem perigosa. Os sinais so a impossibilidade de tossir, de escarrar, de manter sua cabea devido a sua fadiga. No poderemos aqui nos estender sobre as afeces paralticas de origem neurolgica ou txica lembrando que os ltimos msculos respiratrios que apresentam tiragem para inspirar so os msculos do pescoo ou das asas do nariz no adulto e que as ltimas maneiras de proteger sua PO2 criar um freio expiratrio em bloqueando ou fechando seus lbios (blu nting)
Insuficincias ventilatrias acidentais e traumatolgicas As compresses ext ernas do tronco e as rigidezes parietais torcicas levam a uma insuficincia respiratria. As inalaes de lquidos, de gases irritantes, neuro-txicos ou vapores custicos, fumaas, exploses pulmonares, etc., tem freqentemente um estgio de latncia que deve permitir prever as insuficincias respiratrias. Lembremo-nos que estas sndromes chegam freqentemente atravs de um acidente coletivo.
136 Os ferimentos torcicos abertos devem ser fechados se eles eliminam ar, as compresses intratorcicas por extra vasamento de ar ou de sangue devem ser drenadas pois eles provocam uma insuficincia mista crdio-circulatria agrav ada pelo decbito.
A dispnia da angstia(ansiedade) aguda e os estertores da agonia: dois sinais enganosos para a regulao. Os indivduos em crise de agonia ou crises de pnico tem freqentemente tendncia a ter uma opresso torcica ou uma sensao de estreitamento larngeo e mesmo desencadear uma sndrome de hiperventilao que na Frana apelidamos abusivamente de crise de espasmofilia ou de tetania. O mdico regulador deve exigir para falar com o prprio paciente para analisar sua dispnia. Nas ltimas fases da agonia, mesmo por exsanguinao, aps curta fase de apnia existem gasps, inspiraes apneicas finais que podem ser in terpretadas por um acompanhante que no conhece a fase anterior como uma dispnia. Aqui este sinal resta como os SOR1 Ele se agita ou melhor Ele se sufoca ou se trata de uma parada cardaca.
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Figura 8 - Regulao das chamadas para a Expresso de Sintomas SE SUFOCA
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Regulao das Sndromes Convulsivas

Desde que queiramos falar nos aspectos de nosologia da regulao isto ser indicado com no texto. Chamamos Expresso de Sintomas ao conjunto de Expresses do solicit ante que descreve, ao incio do chamado, aquilo que ele v. Chamamos Sndrome Operacional de Regulao ao conjunto de Sinais Operad ores de Regulao, a uma forma de hiptese diagnstica de trabalho da equipe de regulao, que servem a esta atividade mdi ca. Chamamos de Sinais, ndices e Sndromes tentando ser o mais prximos possveis daqueles utilizados na Clnica Mdica. As pessoas acometidas de movimentos anormais so ansiognicas para aqueles que no esto habituados. Realmente um espetculo que faz brotar o espectro inconsciente de uma possesso por um agente maligno e onde h uma crena de contaminao. O acompanhante muito impressionado exige que ns resolvamos este espetculo quer isto seja benigno ou grave. Na nossa anlise dos fatores de avaliao de prioridades das urgncias ns chamamos este fator no mdico e patolgico de Valncia Social. Dando um nome a estas sndromes na etapa inicial do tratamento das chamadas ao SAMU ns denominamos a Expresso de Sintomas como Convulsionante.
Na etapa seguinte do diagnstico, desde que possamos intervir interrogando os acompanhantes, realizamos a classificao do caso como uma Sndrome Operacional de Regulao, em vista do tratamento a ser decidido, ou melhor dizendo, qual ser o efetor a despachar. claro que estas sndromes so muito diferentes das sndromes clnicas pois tem o objetivo de facilitar a Regulao que uma atividade diferente da Clnica. O termo convulso foi escolhido por sua caracterstica geral. Ele engloba assim todas as crises de agitao convulsiva. Diante de uma Expresso de Si ntomas CONVULSIONANTE, a equipe de regulao mdica deve tentar afastar as etiologias perigosas, etc. e lhes classificar dentro da nosologia das SOR co rrespondentes que apresentam, cada um, tratamento especfico e que ns dese n-
139 volveremos aqui. (Hipxia, Hipoglicemia, Hipertermia, Intoxicao,
Compresso Aguda do Crebro, etc.). A convulso em uma mulher grvida d enominada, na nosologia, como Eclmpsia, a repetio de crises convulsivas o SOR Estado de Mal Epilptico. Todos estes SOR de prognstico freqentemente graves merecem o envio de uma UTIM se isto possvel. A crise comatosa em um epilptico conhecido ou a primeira crise, com si ntomatologia tpica, podem ser classificados como Crise de Epilepsia. A SOR das crises no orgnicas ou psicognicas ser chamadas Crise de Nervos e no com nomes por vezes pedantes e absurdos. Estas duas ltimas SOR so sndromes que no so graves e no tem necessidade de cuidados de urgnci a se outros sinais no os exigem. Remeteremos o leitor ao artigo de Louville sobre a regulao das crises psiquitricas. Felizmente elas so proporcionalmente muito numerosas em relao ao grupo precedente, que necessita de uma ao mdica rpida e onde a educao sanitria dos acompanhantes por no ter sido realizada causam medo ao pblico que as v. O estado de mal epilptico merece que despachemos uma UTIM. Os conselhos do tratamento por telefone: consistem em tranqilizar e a s olicitar que se estenda o indivduo sobre o lado de forma a proteger suas vias areas, ele no deve mais roncar ou gorgolejar. Se temos certeza que existe uma hipoglicemia (hipoglicemia) podemos alimentar o indivduo quando este est bem acordado. necessrio tranqilizar os acompanhantes sobre a presena de sangue, de baba ou de espuma que no r epresentam sinais de gravidade e orientar para acompanhar o acordar do indivduo que pode ser um pouco agitado e de voltar a chamar se as crises se repetem.
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Figura 9 - Regulao das chamadas para a Expresso de Sintomas CONVULSIONANTE
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Regulao das solicitaes ao SAMU para Dores Torcicas e para Ameaas de Infarto
SAUVAL, Patrick A equipe de regulao do SAMU deve detectar dentro das urgncias cardiolgicas duas sndromes que ameaam a vida do paciente a todo instante e que se traduzem por dor torcica O disseco artica quando h possibilidades cirrgicas que possam trat-la e o infarto dentro da primeira meia hora, se existe un idade de cuidados intensivos que possa responsabilizar-se aps a interveno da UTIM. As solicitaes de atendimento mdico de urgncia para a dor torcica so freqentes. Estes sintomas dolorosos tem etiologias mltiplas e variadas onde alguns podem corresponder eventos vitais seja coronarianos, seja respiratrios. A primeira expresso da solicitao muito varivel de acordo com o co ntexto emocional do solicitante e suas relaes com o paciente pois tudo o que atribudo ao corao ansiognico. Os elementos de base que so sistematic amente solicitados pelo TARM, tais como idade, sexo e os antecedentes do beneficirio so j importantes para estabelecer as hipteses diagnsticas no SAMU. A deciso do Mdico Regulador simplificada desde que o solicitante seja um mdico competente, e mai s ainda quando h elementos radiolgicos e ECG, sobretudo no caso de uma solicitao de um consultrio mdico ou de um hospital. O interrogatrio telefnico, se vem do domiclio ou do local de trabalho, ser de preferncia realizado pelo Mdico Regulador e feito diretamente com o paciente. Isto permite, atravs de uma srie de questes de respostas simples descrever uma tipologia dolorosa bem definida, conhecer os antecedentes e por fim aportar uma melhoria psicolgica pelo contato direto, que considerve l. Para realizar uma anlise rigorosa dos sinais clnicos que motivaram a solicitao afim de aportar a resposta mdica mais adaptada estes so as duas melhores fontes de i nformao, mas se impossvel se comunicar com o paciente ou com seu mdico, necessrio se contentar com aquilo que os acompanhantes dizem. O menos ef icaz fazer transitar a semiologia via socorristas, que modificam forosamente a mensagem.
1/ A descrio telefnica da dor torcica
142 A dor torcica freqentemente tpica, freqentemente acompanhada de irradiaes que evocam que esta dor pode ser isolada ou acompanhada de uma polipnia. 1.1/A dor coronariana de ameaa de infarto tpica. A descrio inicial precisa a localizao da dor como retroesternal, a existncia de irradiaes para o brao, para as mandbulas e sua tipologia, em aperto, peso sobre o esterno. As condies de evoluo desta dor esto mudando em r elao s habituais ou s iniciais(ao esforo ou ao repouso, antecedentes de pr dromos, de sinais de gravidade) e devem ser rigorosamente precisados. A hiptese diagnstica mais plausvel dentro destas condies de uma insuficincia coronariana aguda e merece o envio de uma UTIM visto os perigos que acompanham estas sndromes principalmente durante as pr imeiras 12 ho ras. 1.2/A dor atpica. 1.2.1/A dor ltero-torcica e se acompanha de irradiaes habituais de insuficincia coronariana aguda. A regra reportar-se ao anteriormente descrito. 1.2.2/A dor ltero -torcica e os sinais acompanhantes so polimorfos, v ariados e por vezes inconstantes. A leso pulmonar ento a mais provvel. Trs diagnsticos devem ser evocados: 1.2.2.1/ O pneumotrax, onde a expresso dolorosa lateralizada, muito aguda e acompanhada de uma importante dispnia; 1.2.2.2/ A pneumopatia, onde a expresso dolorosa lateralizada e associada a um contexto febril, uma dispnia e por vezes uma tosse; 1.2.2.3/ A embolia pulmonar, onde a expresso dolorosa lateralizada e em base torcica. Esta dor freqentemente do tipo facada e inibe os movimentos respiratrios. 1.2.3/ A dor tpica, retroesternal mas varia em funo da inspirao. Se trata provavelmente de pericardite. 1.2.4/ A dor de base torcica, epigstrica(afeo pancretica, gastroesofagiana, vesicular), acompanhada de sintoma s digestivos. Se a sintomatologia atpica a hiptese de insuficincia coronria aguda no pode ser descartada a no ser pela realizao de um eletrocardiograma. 2/ A descrio das irradiaes 2.1/A irradiao ao pescoo, mandbulas, brao esquerdo, refora a suspeita diagnstica de insuficincia coronariana aguda. 2.2/A expresso de irradiao dorsal, lombar e por vezes abdominal faz evocar o diagnstico de disseco artica. 3/Os antecedentes cardiovasculares
143 A pesquisa de antecedentes crdio-respiratrios permite estabelecer uma preciso diagnstica 3.1/Profissional 3.1.1/ O conhecimento dos fatores de risco tais como o tabagismo, hiperc olesterolemia, sobrecarga(stress), podem influenciar a abordagem diagnstica. 3.1.2/ Os antecedentes cardiovasculares tais como a doena coronariana, cardiopatia isqumica dilatada ou no, hipertenso. O conhecimento dos sintomas dolorosos pelo paciente autoriza uma avaliao do episdio doloroso atual. Nesta hiptese o paciente pode julgar o desaparecimento da dor sob tratamento por derivados nitrosos(crise de angina simples) ou da persistncia dos sintomas (suspeita de infarto). 3.2/ Familiares A hereditariedade coronariana tal como o infarto dos pais ou morte sbita so fatores de risco suplementares. 4/A dor torcica de origem neurotnica. A dor freqentemente descrita de maneira punctiforme dentro do contexto de fadiga, de angstia. As palpitaes esto freqentemente associadas. O papel assumido pelo mdico regulador que vai enviar este paciente ao seu mdico habitual primordial. necessrio informar quele que solicita atendimento m dico ao SAMU que isto no uma soluo para a melhora mas que trata de uma maneira ruim as crises de angstia. 5/A dor torcica de origem neurolgica Se trata mais freqentemente de dor torcica superficial correspondendo a uma presso de uma zona (hiperestesia cutnea), a uma leso nervosa aps traumatismo costal. 6/ As dores torcicas parietais. As dores torcicas de origem osteomusculares so mais freqentemente do tipo lancinante e reproduzveis pela presso, que ns solicitamos que seja realizada neste ponto. Quanto s dores ps-traumticas, elas so reproduzidas quando ns solicitamos ao paciente para tossir e quando a anamnese encontra facilmente a relao entre a dor e sua origem sobretudo se houve uma toracotomia. Concluso O rigor da entrevista telefnica, que dentro dos primeiros momentos deve escutar e orientar o paciente para acalmar sua angstia, permite ao mdico regulador dirigir seu telediagnstico para a srie de questes-respostas. a acumulao dos elementos de suspeita que deve mover a interveno ou no das ambulncias de cuidados intensivos para atender estes pacientes. Este tipo de estrat gia permite o tratamento desde o domiclio e nos momentos iniciais dos sintomas
144 de infarto do miocrdio. A aplicao das novas teraputicas como a tromblise intravenosa otimizada. Este sistema permite uma melhor orientao hospitalar dos pacientes. Em outros casos onde os sinais de suspeita so em pequeno nm ero, com um risco de doena coronariana fraco, o atendimento pelo mdico generalista ou especialista se impe. A transmisso do ECG para o mdico, em circunstncias excepcionais, de pontos isolados onde no h mdico. Se o mdico da UTIM e o mdico regulador tm necessidade de um parecer cardiolgico eles podem se apoiar sobre a rede de cardiologistas das unidades de cuidados intensivos que esto nos pontos de recepo dos eventos agudos desta especialidade. O mesmo apoio pode ser obtido para as indicaes de parte da cardiologia cirrgica para as disseces articas.
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Regulao em Pediatria
ALVIS, Raymundo
Em muitos pases a patologia do muito pequeno representa uma das principais causas de mortalidade geral. O perigo de morte neonatal deriva de afeces hipoxemiantes do recm-nascido e de infeces maternofetais e neonatais. Para as crianas de idade mais avanada o perigo i nfeccioso, parasitrio e traumtico. bem difcil pelo espao deste manual dar as regras de regulao das afeces da criana pequena vlidas nas regies urbanas europias e nas favelas das megalpolis do terceiro mundo que possuem j um sistema semelhante ao SAMU francs. O sistema SAMU tem dois elementos indispensveis para que ele funcione: um mdico regulador, que se encontra em um centro de chamadas mdicas de urgncia regionais, onde ele avalia o grau de urgncia, controla e despacha tanto todos os recursos de urgncia como aqueles peditricos desta regio. A bordo dos executores mveis deste sistema, no que relativo a pediatria, possvel encontrar o pediatra e outros e specialistas como anestesiologistas, mdicos generalistas, parteiras ou enfermeiras diplomadas que foram formadas a intervir in loco e depois t r a n s p o r t a r e m e m a m b u l n c i a a c r i a n a a o l o c a l e s c o l h i d o c o m o o m ai s eficiente pelo m dico regulador. A primeira dificuldade para a consulta mdica por telefone (telemedicina) conhecida dos pediatras pelas caractersticas de seus clientes: a s n e c e s s i d a d e s d a p e q u e n a c r i a n a d e v e m s e r d e t e c t a d a s e d e p o i s t r a du zidas pelo adulto que habitualmente lhe cuida. O melhor codificador de informao semiologicamente til em medicina de urgncia a mulher em relao ao homem, a me ou a enfermeira peditrica. clssico na formao dos mdicos reguladores dizer que necessrio sempre correr quando estes dois ltimos tipos de solicitantes dizem que uma criana "vai muito mal"....
146 Outra caracterstica das chamadas para crianas que as crianas tem um grande valor para os acompanhantes, que ns chamaremos V alncia Social de uma criana em relao a um adulto e que isto faz que s e j a s e m p r e p r i o r i t r i o q u a n d o t o d a s a s ou t r a s c o i s a s s o i g u a i s .
R E G U LAO DA PATOLOGIA NEONATAL
A informao que chega atravs das chamadas telefnicas nestes c asos muito pobre e difcil de se obter. necessrio se contentar com um dilogo de poucas palavras para decidir o envio dos socorros mdicos poi s o neonato es t mal. O en vio de u ma Unidade M v e l de Cuidados Intensivos Peditricos o nvel mximo e ideal caso o neonato se encontre dentro de estruturas de cuidados que tm freqentemente poucos recursos para assegurar os cuidados intensivos necessrios a reanimao peditrica, tendo mais forte razo quando se trata de nascimentos ex tra-
hospitalares. Unidades mveis com enfermeiras ou parteiras poderiam igualmente serem contemplados. Em todo o caso, desde que tenhamos a pretenso de vi ab il iz ar Un idades de Cuidad os Int en s ivo s Mdi co s, d ev emos prever uma formao de todos os profissionais no tratamento das
afeces peditricas; no necessrio deixar instalar sob o pretexto de qualidade de cuidados uma nefasta diviso entre unidades mveis reservadas s crianas e outras para os adultos, pois o melhor, aqui, o inimigo do bom. Algumas das notas e receitas que se seguem pretendem dar uma idia dos mtodos de tratamento das chamadas peditricas que aqui devem ser assumidas em primeira linha pelos mdicos reguladores no pediatras.
Chamadas emanando do pblico: Quatro situaes podem ter a origem da chamada de uma criana onde dito que ela est muito mal. necessrio tentar interrogar o solicitante para poder classificar dentro das diferentes sndromes a seguir: 1. A criana respira mal ou se sufoca;
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2. A c r i a n a e s t i m v e l , m u d a , i n a n i m a d a , n o r e a g e m a i s ; 3. A c r i a n a a p r e s e n t a m o v i m e n t o s a n o r m a i s . 4. A c i d e n t e p o t e n c i a l m e n t e g r a v e
A chamada vem de um Hospital Se a chamada emana de uma estrutura de cuidados necessrio que o terapeuta responda a questes mais elaboradas que quantifiquem ao m enos o pulso, a freqncia respiratria e a temperatura. As enfermeiras peditricas esto habitualmente muito aptas descrever o estado da criana mas normalmente o mdico responsvel do centro de cuidados deveria ser o interlocutor do mdico regulador do SAMU. totalmente anormal que o SAMU envie uma equipe um hospital sem que ela seja requerida pelo prprio mdico responsvel. O recm-nascido tem dificuldades respiratrias: ele se sufoca
Ser que ele fo i aspirado? Se no, necessrio aspir-lo e ver se para a melhora necessita de uma monitorizao em incubadora. De toda maneira, necessrio q ue a criana seja ex a m inada corretamen te para estabelecer um Escore de Silverman.
Se Silverman > 4 e roncos disseminados necessrio preparar a entubao traqueal. Se as aspiraes traqueais so pouco abundantes e claras necessrio que se continue a aspirar, fazer uma tapotagem e ver a evoluo. Se a criana no apresenta nenhum sinal de luta nem de polipnia ns poderemos extub-la, e manter monitorizao na incubadora durante algumas horas. Se as aspiraes so produtivas e o lquido turvo, meconial, continuar a aspirar, fazer a tapotagem, lavar os brnquios com soro fisiolgico at a obteno de aspiraes claras. Esta criana ser encaminhada
148 posteriormente a um servio de reanimao. No se deve jamais extubla. Se as aspiraes so claras e produtivas com sibilos auscultao. Ser necessrio colocar a criana em ventilao controlada (Doena das Membranas Hialinas provavelmente (prematuro < 32 Semanas de).. Se as aspiraes so sanguinolentas n s d evemos prever colocao sob ventilao com PEEP elevado. (Hemorragia pulmonar - sndrome infecciosa severa).
Se Silverman > 4 com taquicardia e dissimetria do movimento ventilatrio.
Se Pn eum ot rax : esvazi-lo seguin do - se de drenagem se h escapamento intratvel. Se abolio dos movimentos ventilatrios esquerda, deslocamento dos rudos do corao e abdome escavado, pensar na hrnia diafragmtica. Se Silverman < 4 com Hipersalivao e Teste seringa negativo
Colocar a criana em proclive em aspirao contnua pois a atresia de esfago provvel. Esta criana deveria ser transferida a um servio de cirurgia capaz de trat -la.
A criana est inanimada, inerte, muda
Existe movimentos respiratrios
Se trata de um coma: deit-la sobre o lado. bom lembrar que ela vai ser ventilada artificialmente por entubao apenas durante o tempo que se pesquisa uma etiologia.
No h mais quase movimentos respiratrios
149 Os movimentos respiratrios esto em menos de 5 por minuto: a p arada respiratria vai acontecer; lhe estimular para que ela se acelere e se p r e p a r a r p a r a l h e v e n t i l a r a r t i f i c i al m e n t e : Lembremo-nos que isto acontece em um neonato aps a cesariana sob anestesia geral por morfina por exemplo.
No h movimentos respiratrios e o pulso no perc eptvel ou com freqncia abaixo de 80: parada cardaca. necessrio realizar a RCP e se no h retomada de uma atividade cardaca eficaz necessrio cessar estas manobras ao final de uma hora aproximadamente. Se por outro lado o corao retorna necessrio providenciar o t ranspor t e d esta cr i a n a por UTIM. Quando se pensa que po de estar em estado de morte cerebral necessrios e teis neste caso. deve ser preparado os procedimentos
A criana tem movimentos anormais
S e e l e s s o g e n e r a l i z a d o s e p a r a m co m a c o n t e n o s e t r a t a d e t r e mu l a es onde necessri o pesq uisar a causa: hip ogl icem i a, hi pocal ce mia, hipotermia, etc.. Se eles no cessam com a conteno se trata de convulses e devemos achar a causa que mais grave que a crise por si s e que podem ser: txica, infecciosa ou metablica.
ALGUNS EXEMPLOS DE AFECES VITAIS EM CRIANAS.
AGITAES
As agitaes so crises de sinais muito alarmantes, verdadeiras premissas de uma morte sbita do lactente onde a epidemiologia est prxima. Estas "agitaes" vo desde crise de hipotonia brutal, crise de c i a n o s e , p a l i d e z a t a p a r a d a r e s p i r a t r i a e m e s m o a p a r a d a c r d i orespiratria passando por uma falsa rota ou a perda da conscincia. De
150 toda a maneira o quadro impressionante e os acompanhantes esto ansiosos mesmo se a criana melhora. necessrio acalm-los e somos obrigados a en viar um a UTIM quando po ssvel ou ao m eno s um m dico ao local.
A morte sbita
A morte de uma criana to insuportvel para todo mundo que aceita-se deslocar uma equipe de UTIM mesmo quando estamos certos que a criana est morta. Na Frana o cadver de uma criana morta nestas condies onde no h dvida sobre um crime pode ser conduzido por uma UTIM ao hospital por razes humanitrias, para evitar os inconvenientes interrogatrios policiais, para autpsia mdica e deteco de uma causa que pode ser familiar e evitvel aos irmos.
C O N V U LS E S
Os quatro tipos de crises epilpticas so: convulso dentro de um contexto febril, convulso devida a uma doena epilptica, convulso acompanhando uma outra afeco, estado de mal epilptico. Se um estado convulsivo se prolonga mais de 10 minutos ou se repete em algumas horas consideramos como um estado de mal, sendo que este caso merece o envi o de u ma UTIM. S e a con vul s o isol ad a, se el a se acorda em dez m i n u t o s , s e a c r i a n a e s t f e b r i l o u s e a c o m p a n h a d a p a r a d o e n a e p i l p tica e no h outro sinal suspeito, no h necessidade de um exame mdico. D u r a n t e a c r i s e o s c o n s e l h o s a d a r p e l o t e l e f o n e s o s i m p l e s : t r an qilizar, solicitar a tomada de temperatura, pesquisar um contgio, uma i ntox i cao, um a estimulao vi s ual i nterm it en te. Orientar q ue seja dei tada sobre o lado para evitar a obstruo respiratria (estertor) e explicar c o m o v a i s e p a s s a r o a c o r d a r- s e .
151 Se a crise terminou e o estado de conscincia est recuperado, a criana pode ser transferida pelos seus pais a um servio de urgncia para exame mdico. Se h crise hiperpirtica conhecida dos pais e eles tem freqentemente "diazepam" no domiclio e sabem fazer baixar a temperatura, lhes solicitamos de fazer IM 1/2 ampola se a criana pesa menos de 10 Kg e 1 ampola se mais de 10 Kg. Se estado de m al : necessri o a in terveno da UTIM no l ocal e que comear um tratamento por via venosa com eventual entubao. ASFIXIA
Se a voz ou a tosse mudaram: Laringites, Epiglotite, corpos estranhos, edemas, espasmos de cordas vocais... Se polipnia e sibilos distncia (se possvel fazer aproximao da criana ao telefone), pensar em bronquiolite (antes dos 2 anos de idade em geral) , crise de asma (aps dois anos de idade em geral). Se acesso de tosse e de sufocao com noo de uma possvel falsa via; mas o retorno de uma respirao normal, de crises, deixar a criana em posio sentada, lhe acalmar e lhe enviar ao ORL; Se h antecedentes de alergia e edema brutal da face e das extremidades, pensar em edema de Quincke.
Sinais inquietantes de uma evoluo maligna rpida so simples: A dispnia tal que a criana no pode dizer uma palavra, ela se sufoca, no mantm sua cabea, no consegue tossir, perda da vigilncia. A utilizao dos msculos acessrios (tiragem e batimento das asas do nariz so os ltimos sinais de luta), as discinesias com respirao diafragmtica paradox al, os grunidos e gemidos so as ltimas lutas contra a hipxia. O rudo da cornagem traduz o dimetro que resta permevel das vias areas laringias. Quando no h mais qualquer rudo isto a marca de uma obstruo total laringia ou brnquica. Se a sufocao completa,
152 sem mais ar que passa, tentar elevar sua glote por tapas entre os omoplat a s e s e a o b s t r u o p e r s i s t i r f a z e r m a n o b r a d i t a d e H ei m l i c h .
INTOXICAES: Toda mudana brutal de comportamento em uma criana que estava com boa de sade e bem deve fazer pensar em uma intoxicao. Devemos detectar esta etiologia pela expresso de sinais muito diversos: nuseas, vmitos, problemas de marcha, ele ingeriu..., sonolncia, dispnia, salivao que sai pela boca (sialorria), ele tem dificuldade de engolir (disfagia).
QUESTES: "Mudanas de comportamento " Ele estava doente nos ltimos dias. No Havia febre? No (lembrar -se das intoxicaes s teofilinas derivadas xantnicas e aspirina). A PR IORI S E TRATA DE UMA INTOXICAO
Medicamentos: Nome. Hora, Quantidade provvel. Considerar a maior quantidade. Se ele est reativo solicitar que vomite (intoxicaes por teofilina, colchicina, quinina, digoxina).
Produtos de manipulao: "Hipersalivao" Tipo de produto. Deve -se saber que apenas os produtos cust icos, o potssio e os cidos so perigosos. Queimaduras ao nvel da orofaringe, do esfago, vias respiratrias. Hora. Quantidade. Produtos petrolferos e derivados: levam a sinais pulmonares precoces (tosse, obstruo, edema pulmonar)
Conselhos: No dar nada pela boca No fazer vomitar
153 Se medicamentos - lavagem gstrica Se queimaduras - lavagem das zonas queimadas. Transporte semi-sentado
QUEIMADURAS Questo colocar Id ade, C ausa, Local i z a o. Riscos se quei mou o cabel o, pesc o o , f a c e , p r e g a s d e f l e x o , m o s , O G E , p s , p e r n e o . Tipo: circular. Grave devido isquemia. Conselhos: Lavar 10'/10cm/10. Retirar roupas se tem vestimentas no sintticas. Envelopar em lenol limpo. Ambulncia at o hospital de queimados quando h mais de 10 % de rea queimada
QUEDAS Questes a colocar: Altura da queda, superfcie receptora, ferimentos-deformao? Reativo? Se acorda, sem vmitos nem problemas neurolgicos associados. Dei xar em observao no d omi c l io. Levantar de noi te para v -l o du ran te 24 horas. Se acorda mas vomita, tem vertigens, problemas da marcha, sonolncia - hospitalizao Se no reativo. UMH. Scanner.
REGULAO PEDIT R ICA E TELE M EDICINA.
absolutamente necessrio, tanto do ponto de vista da sade pblica como da economia da sade, de preparar os mdicos que iro atuar nos servios SAMUS, mdicos emergencistas, para que eles possam enfrentar todas as urgncias to bem em neonatologia como no adulto. O Pediatra poder estar posicionado em dois pontos dentro da estrutura do tipo SAMU, primeiro como consultor especializado para a patologia peditrica seria consultado em caso de necessidade do mdico regula-
154 dor que trataria ele mesmo a maior parte das chamadas peditricas, segundo o ped iatra de i nterveno da Un idade de Trat am ent o Int en s ivo M vel, que poderia estar previsto para as patologias perinatais graves: hipoxemias refratrias, membranas hialinas severas, hrnia diafragmtica, prematuridade de menos de 28 semanas se o tratamento de tais patologias considerado como fazendo parte das prioridades e possibilidades da r egio. O Consultor Peditrico poderia ser designado dentre os pediatras dos Servi os de Cuidados In tensiv os e, se as duas fun es so cumulat ivas, ele poderia mesmo ser consultor de vrios SAMU; em alguns pases poderia ser at um consultor nacional O Consultor Peditrico da Regulao de fato o responsvel pela gesto dos recursos regionais peditricos no que se relaciona com a u rgncia, permanecendo dentro de seu hospital peditrico e poderia estar conectado imediatamente com as salas de regulao do SAMU e por este intermdio com todo o solicitante profissional que ele gostaria de ter um contato direto, se necessrio, assim como poderia ajudar as zonas mais remotas. de assinalar que uma organizao de telemedicina peditrica de urgncia deste tipo foi colocado em prtica mesmo antes da organiz ao de um SAMU, na Costa Rica. O pediatra de planto dos Cuidados Intensivos do Hospital de Crianas Doentes de San Jose deveria responder a toda chamada de atendimento mdico de urgncia vindo de todo o pais. Um tal tipo de regulao peditrica est sendo idealizado na Colmbia. necessrio sempre evitar, nas regies onde h vrios servios de cuidados intensivos peditricos concorrentes, para que eles no organizem individualmente um sistema de regulao prprio incoerente com os SAMU. no perodo de idade neonatal onde a teletransmisso de dados pode aportar uma ajuda ao diagnstico sobretudo para as estruturas sanitrias afastadas dos grandes centros de cuidado. As cardiopatias congnitas so uma indicao maior de teletransmisso das ecocardiografias ou, por exemplo, os sofrimentos perinatais e as convulses, onde a transmisso das ecografias trans -fontanelares pode ser muito til (avc, leucom alacia).
155 No lactente as estenoses do piloro e as invaginaes intestinais agudas podem se beneficiar da tele-ecografia. A teleconferncia televisiva ser igualmente til e ainda mais amplamente, em todas as patologias urgentes para as estruturas isoladas.
156
Regulao das chamadas por Trauma

ZANELLATO, Artur
Dificuldades Especificas Da Regulao Dos Traumas
A traumatologia possue diversas dificuldades especificas para a regulao por diversas causas: primeiro o solicitante relata a situao e no o estado do traumatizado, o que normalmente uma etiologia potencialmente grave e quando ele relata dados semiolgicos estes so poucos explicativos em conseqncia do medo de sangue. O trauma no se pode regular como as outras patologias pois o trauma quase sempre necessita cirurgia e praticamente nunca ser o acidentado que vai chamar o SAMU. Alm disto pode haver outros riscos (como fogo, queda de construo, exploso etc.) alm do trauma, o que demanda um resga-
te/atendimento associando-se outros rgo como os bombe iros e a polcia.
Recebendo a Ligao
Neste momento podemos nos deparar com duas possibilidades: primeiro a pessoa que liga esta envolvida no acidente e a segunda a pessoa que liga um transeunte que presenciou o acidente ou se deparou com ele. Quando a pessoa que liga um dos acidentados devemos tranqiliz-la, faz-la raciocinar sobre o problema, para utiliz-la como instrumento semiolgico ou mesmo como recurso para atuar dando primeiros socorros e fazendo gestos bsicos, que podero salvar a vida de uma vtima, simplesmente fazendo a compresso de um vaso sa ngrante. No segundo caso, onde um transeunte (testemunha) que nos chama, devemos orient-lo a coletar dados (sinais de regulao) e organizar a situao at o SAMU enviar uma UTIM e a equipe de salvamento. Quando o transeunte que nos chama existe possibilidades distintas de regulao, como vemos a seguir: primeiro, se ele esta no local junto aos feridos, outro se ele esta no local porm no prximo o bastante para captar outros dados alem daqueles que relata e, por
157 fim, se ele soube do acidente por outro. Neste ultimo caso, se no houver informaes pertinentes devemos enviar a polcia para checar o que se passa, exceto quando se recebe diversas ligaes do mesmo caso caracterizando um aumento do valor social. (como se v no organograma abaixo).
Etiologia Potencialmente Grave
Sempre que formos chamados a atender um acidente de trnsito cons iderase a etiologia gravssima, pois nos acidentes leves as pessoas ficam preocupadas em resolver os problemas materiais (o que pode ser muito perigoso). A gravidade aumenta nos seguintes casos: atropelamento, colises em alta velocidade e colises com veculos de grande porte (como caminhes, nibus
158 etc.). Isto fica bem entendido se recordamos a formula E = mv2 /2, a qual diz que a energia igual a massa vezes a velocidade ao quadrado dividido por dois. Portanto a etiologia de um acidente de trnsito sempre grave e deve-se estudar profundamente o mecanismo do trauma, pois um dado semiolgico importantssimo para a compreenso das leses, p orm no nos compete discuti-lo aqui porque seria assunto para mais um capitulo to extenso como este.
Valncia Social
Nos acidentes automobilsticos sempre temos uma valncia elevada devido ao fato desta ocorrer em vias pblicas permitindo que muitas pessoas acompanhem o caso e a atuao do SAMU. Alm disto, existe uma prevalncia alta de bitos de adultos jovens (na fase mais produtiva da vida) o que choca psicologicamente a sociedade em especial os familiares e amigos. Uma coisa que aumenta muito a va lncia a presena de sangue no local do acidente e outro problema se a situao tem relao com a polcia (justia) ou seja, tudo que gera pnico medo apreenso etc.....
Tempo
Ao falar, especificamente, em trauma devemos ter em mente a seguinte trade: 1 uma afeco aguda de incio bem determinado e sbito; 2 em sua grande maioria atinge pessoas sadias; 3 normalmente so adultos jovens. Outro ponto a ser visto : Como se pode classificar, pelo tempo, a gravidade do acidentado ? Bem, a grosso mo do seria:
Gravidade 1 - so os que necessitam de tratamento cirrgico e suporte pr e ps operatrio super-especializado nos 30 minutos aps o acidente, pois nestes casos temos leses de grandes vasos e rgos vitais;
159 Gravidade 2 - So os que necessitam de atendimento cirrgico nos prime iros 60 a 90 minutos aps o acidente. Nestes casos so tambm leses vasculares e rgos extremamente vascularizados, cuja precocidade do tratamento reduz significativamente a mortalidade.
Gravidade 3 - so os casos que t eriam sua morbi-mortalidade reduzida a pequenas cifra se o tratamento institudo for nas primeiras 6 horas ps acidente. A morbidade destes se deve principalmente a infeco. So exemplos as leses articulares com exposio de sinovial, fraturas expostas e leses de vsceras ocas (intestinos).
Visto tudo o acima exposto poderemos dizer que tempo igual a distancia, pois proporcionalmente a distancia que o paciente se encontrar do tratamento ideal, a morbi-mortalidade vai se agravar. Como no podemos diminuir a distancia, funo primordial do SAMU fazer o transporte mais adequado. Nem sempre o mais adequado o mais rpido, pois o paciente e a equipe sofrem com aceleraes e desaceleraes bruscas de ambulncias. Por outro lado temos outros meios de transporte como o helicpt ero, embarcaes e avies, porm a estrutura tem de ser a mesma de uma UTI, ou seja UTIM. Quando se fala de eficincia de transporte do traumatizado deve-se ter ento em mente um local onde o mdico possa atuar adequadamente. Para resolver o problema das ambulncias, o SAMU pode coordenar a atuao da polcia para fazer a segurana do transporte, utilizando-se de policiais motociclistas como batedores. Durante o transporte outra grande funo do regulador fornecer ao motorista/socorrista o destino deste paciente como tambm avisar ao mdico que vai recepcionar para j ter a continuidade do tratamento garantido. De preferncia deve ser uma ambulncia (e se possvel com o cirurgio) do hospital para onde vai o paciente. A estrutura que vai receber o paciente tambm controlada pelo SAMU. Os caso de alta complexidade demandam uma grande estrutura, que deve conter um laboratrio, banco de sangue, centro cirrgico, UTI, e profissionais altamente capacitados disponveis para continuar o tratamento.
160 A palavra continuar deve ser bem lembrada, pois o SAMU estar fornecendo ao hospital dados para que, por exemplo, o cirurgio cardiovascular seja acionado, a UTI seja preparada, o banco de sangue fique de prontido etc.
Ateno
O ideal seria um centro cirrgico no local do acidente ou se o acidente fosse no centro cirrgico, porm as duas situaes so irreais e o que resta aos SAMU administrar toda a ao e utilizar de todos os instrumentos possveis para tal. E quais so os instrumentos dos SAMU para isto ?
Instrumento 1 - o transeunte Primeiro, o regulador deve utiliz-lo para formar a idia da situao real do acidente usando as perguntas: onde, como e o tipo de acidente; quantos e qual a gravidade dos feridos. Segundo, orient-lo primeiramente para no se colocar em risco, mostrando-lhe sua importncia para o SAMU. Terceiro, ensin-lo e motiv-lo a fazer gestos bsicos que podero salvar a vida do paciente, como por exemplo a compresso de um vaso sa ngrante.
Instrumento 2 - Corpo de Bombeiros Como o SAMU coordena a ao poder acionar os bombeiros para fazer a extirpao da vitima ou auxiliar no resgate de zona de difcil acesso. Sempre supervisionados pelo mdico da UTIM do SAMU.
Instrumento 3 - Polcia Compete ao SAMU informar a polcia os acidentes de trnsito, bem com acion-la para fazer a segurana local.
Sinais de Regulao
161 Os sinais primordiais para o atendimento do trauma saber-se como esto as funes vitais. Obedecendo a seqncia de leses que levam a bito mais rapidamente, pode-se identificar e tratar as leses. Primeira questo se respira e como. Identificado uma obstruo de vias areas o regulador vai orientar o salvamento da vitima simplesmente dizendo para coloc-la de lado para no se afogar com o vomito ou no caso do desacordado para levantar o queixo. Segunda questo se a circulao est visivelmente comprometida. Se inicia perguntando se h sangue por perto, a quantidade e por fim pede-se para a pessoa procurar de onde o sangramento. No caso de um vaso sangrante orientase a compresso local ou proximal do mesmo. J nos casos de leses arteriais no visveis, orientao para checar os pulsos distais a leso. No caso de uma fratura pode orientar o alinhamento por trao leve e gradativa, dest e modo salvando um membro. Haja visto que o regulador do SAMU pode utilizar o solicitante como instrumento de exame fsico, poder utiliz-lo tambm como instrumento de tratamento.
Sinais Especficos da Regulao por Feridas de Arma
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Quando a pessoa que nos solicita relata ser um trauma por agresso fsica muito importante conhecermos o instrumento e sua localizao anatmica, co nforme vemos no grfico abaixo.
Os 3 Nveis de Regulao do Trauma
A regulao do trauma pode ser feita em trs modalidades, que vamos chamar de nvel 1, 2 e 3. A regulao do trauma nvel 1, ou seja antes de chegar ao local do acide nte, tem dois tipos de solicitantes leigos ou bombeiros e policiais, e esta diferena se faz necessria pois a viso destes so bem diferentes. Aos bombeiros e policiais podemos perguntar mais facilmente e indiscretamente sobre as leses (como no caso das leses por arma) e a situao. As nuanas deste nvel j vimos detalhadamente acima.
163 A regulao do nvel 2 a coordenao dos recursos possveis e necessrios para o resgate da vitima. Aqui no deparamos com diversas situaes onde diversos profissionais podem ser chamados. Ver grfico abaixo.
A regulao do trauma nvel 3 aps o paciente ser assumido pelos profissionais da UTIM do SAMU. A principal questo para onde vai o paciente (regulao da UTIM), pois com a descrio precisa das leses e da gravidade, o regulador deve enviar para o hospital mais prximo e mais capacitado. Nem sempre o mais prximo o melhor. Alm desta tarefa o SAM U faz a regulao do transporte inter-hospitalar .
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Regulao das urgncias Gineco-Obsttricas

LOIZZO, F.; MENTHONNEX, E. e MENTHONNEX, P. Introduo: As solicitaes obsttricas no so raras. Elas provm de uma voz angustiada ou com explicaes confusas, que apresentam sempre a situao como dramtica e urgente. Pode ser o caso como pode no ser. Na maioria dos casos, se trata de um trabalho de parto iminente, muito freqentemente inesperado ou prematuro, por vezes a termo mas particularmente rpido: neste caso como no outro se pode ser efetivamente urgente, e melhor mais freqentemente fisiolgico. Algumas vezes e sobretudo se prematuro, a criana se apresentar sent ada. Mais raramente o parto patolgico. Por isto entende-se uma a nomalia flagrante que justifica a solicitao: procidncia ou hemorragia. A complicao pode ser menos evidente mas identificvel telefonicamente por algumas questes simples. Em alguns casos o paciente no est em trabalho de parto. Um acidente agudo da gestao foi a causa: convulses eclmpticas, hemorragia brutal e mac ia, estado de choque. Enfim o trabalho de parto pode ter sido rpido que transportaremos a me e a criana recm-nascida: a UMH ter de se preocupar com a nascimento e dos cuidados a uma criana freqentemente hipotrmica e por vezes obstru da. 1. A mulher em trabalho de parto 1.1. apreciao da iminncia do parto: Para apreciar a iminncia do parto, uma questo preliminar: ele comea a nascer? Uma resposta positiva suficiente para prever um parto iminente. intil interrogar mais. Uma resposta negativa implica em recolher cinco dados: - quantas vezes a paciente engravidou? O trabalho , em geral mais rpido quanto mais elevada for a paridade. - h quanto tempo existe dores regulares? O parto est mais prximo quanto mais tempo o trabalho evoluiu. necessrio precisar corretamente as "dores" regulares espaadas a cada dez minutos aproximadamente" (o perodo de "pr-trabalho" e de contraes irregulares importa pouco).
166 - quanto tempo dura cada dor? A resposta freqentemente aproximada. O adjetivo "curto" indica menos de um minuto, o adjetivo "longo" em torno de um minuto, ou acima disto ela responder "muito longo", "ins uportvel". - qual o intervalo entre as dores ? Uma respost a evasiva indica um ritmo espaado de 5 a 10 minutos. "Freqentes" significa de 4 a 6 minutos." uma sobre a outra" deve ser i nterpretado "cada 3 minutos ou menos ainda". - ela perdeu gua? e h quanto tempo? O conjunto destes dados permite estabelecer um escore preditivo de iminncia de parto (conforme anexo: escore A de Malinas). A medida da dilatao pelo toque vaginal em funo da paridade permite avaliar a durao mdia do trabalho (conforme anexo: escore B de M alinas). A menos de uma hora de espera provvel, parece razovel no transportar: o parto ser realizado no local. Alm disto, h pouca chance que o parto se produza inesperadamente durante a transferncia. Ns aconselhamos um transporte em decbito lateral esquerdo afim de evitar a compresso dos grandes vasos no momento das contraes em vez do decbito dorsal. 1.2. apreciao das condies patolgicas: - a termo: necessrio colocar a questo "qual data estava prevista para o parto?" necessrio considerar como prematuro, a criana que nasce antes do primeiro dia da 38 a semana de amenorria, isto , mais de 17 dias antes do termo. Uma prematuridade de mais de 4 semanas deve fazer prever uma criana de menos de 2 250 g, de mais de 6 semanas, menos de 2 000 g, de mais de 8 semanas, menos de 1 800 g. - a cor do lquido amnitico : se as membranas esto rompidas, o solicitante sempre sabe se o lquido claro (ou manchado com um pouco de sangue) ou se verde. Ele precisa algumas vezes que se trata no de um lquido mas de "um produto verde muito espesso". No primeiro caso, podemos crer em um sofrimento fetal e prever uma reanimao no segundo, se trata provavelmente de um feto em posio sentada em iminncia de parto. - a procidncia: complicao impressionante, no necessita nenhuma questo: o fato que um membro ou o cordo se apresentam na vulva no passa desapercebido e sempre assinalado logo. A procidncia do cordo ameaa rapidamente a vida da criana. A procidncia de um brao traduz uma apresentao de ombro, distcia gravssima. Nos dois caos recomendaremos no tocar e sobretudo
167 no puxar a parte procidente. O aparecimento de um p normal na apresentao sentado. - a hemorragia: ela sempre assinalada e mesmo majorada mas as hemorragias inesperadas no curso do trabalho de parto podem efetivamente se revestir de uma indubitvel abundncia.
2. O parto est terminado. provavelmente a maior das urgncias obsttricas e entretanto o chamado habitualmente no muito angustiado: a criana est l, est viva, a me soluaMandamos uma viatura bsica (CRRA), mais para um transporte que para cuidados. Ateno! Muitas questes devem ser colocadas pelo mdico regulador. 2.1. a me: - a placenta foi expulsa? uma resposta positiva segura desde que, nestas condies, h todas as chances que em casos de hemorragia, o sangue se exteriorize, o que no passar desapercebido. Pode ocorrer entretanto que o tero inerte se encha. Uma resposta negativa no necessariamente inquietante, mas a placenta, descolada na totalidade, pode obstruir o canal vaginal e reter uma grande quantidade de sangue. - a me est plida ou corada? se sente bem? As testemunhas do parto podem considerar como normal uma sonolncia, por vezes uma sncope: a ausncia de sangramento visvel lhes deixa seguro. O mdico deve saber que o tempo escasso. As hemorragias no exteriorizadas do parto so as mais mortais quais sejam: a urgncia comparvel aquela de um ferimento de um vaso de grosso calibre. 2.2. a criana: - chora? chorou imediatamente? agita -se?. O mais freqente, depois de um parto normal que a criana esteja bem, em todo caso chora imediatamente. - est rosado? Sua colorao, seu comportamento se modificou depois do nascimento? Muito freqente, ningum ousa cortar o cordo. A criana deixada entre as coxas da me: ela se resfria rapidamente. necessrio recomendar secar a criana e colocar sobre ela um pequeno lenol limpo sem puxar o cordo e lhe cobrir com uma colcha afim de manter sua temperatura. Aconselharemos vir -lo sobre o lado, a cabea em ligei ro declive. Deveremos insistir para que ningum
168 tente bater para socorr-lo, sobretudo sobre o pretexto de lhe fazer respirar nem sobretudo lhe soprar pela boca. - seu peso aproximado? A informao nem sempre exata, mas a me ou a vizinha que solicita o socorro avalia freqentemente bem se a criana de um "tamanho" "normal", "pequeno" ou "muito pequeno". Neste ltimo caso, insistir para que ele seja aquecido o melhor possvel e manipulado o menos possvel. 3. Os acidentes da gestao. As complicaes agudas da gestao so sempre de uma gravidade exce pcional. Elas colocam em jogo a vida da me. Devemos tentar precisar o diagnstico ao telefone. algumas vezes fcil: - as crises convulsivas da eclmpsia so evidentes. - a hemorragia severa, quase sempre noturna e sobretudo totalmente indolor da placenta de insero baixa caracterstica. - o estado de choque acompanhado de uma dor abdominal aguda, por vezes sncope e eventualmente acompanhado de uma perda de sangue, evoca o desc olamento da placenta, bem que possa se tratar, mas muito raramente, de uma ruptura uterina (em tero cicatricial) ou excepcionalmente de uma patologia abdominal associada. isto pode ser muito difcil: - um coma pode ser apresentado pelo solicitante, que no foi testemunha de uma crise convulsiva, como uma sncope". - certos descolamentos placentrios so muito hemorrgicos e a perda de sangue, mascara aos olhos do observador no mdico os outros sintomas. em todos os casos: a urgncia no deixa nenhuma dvida e motiva o envio de uma UMH. 4. A gestao extra -uterina. A gestao extra-uterina(GEU), caracterizada pela localizao ectpica do ovo, modificou sua expresso no curso dos ltimos anos nos pases de alto nvel sanitrio. Ela , de fato, raramente responsvel pela morte materna nos pases
169 industrializados, mas esta eventualidade permanece sempre possvel(1/4000). No plano epidemiolgico, o aumento de sua freqncia est relacionado ao aumento da freqncia de salpingites e de doenas sexualmente transmissveis, e s seqelas da cirurgia para obstruo tubria. O interrogatrio precisa: a data da ltima menstruao, sua caracterstica eventualmente anormal e mesmo sinais simpticos de gestao. Os fatores de risco so pesquisados: antecedentes de infeco genital, tratamento para esterilid ade, GEU anterior. - classicamente, o incio da gravidez complicado por dores plvicas baixas, de metrorragias classicamente spticas. - a ruptura tubria catastrfica (nas localizaes intersticiais e stmicas) realiza, no caso de uma mulher jovem, uma inundao peritoneal com um quadro de colapso, associado a uma dor hipogstrica de apario brutal. Concluso: As urgncias gineco-obsttricas podem engajar um prognstico vital da me e/ou da criana. importante que o mdico regulador, por algumas questes simples e precisas, colocadas em um tom calmo e seguro, retire de seu interlocutor algumas precises, que serviro apenas para decidir a natureza do socorro que ele deve providenciar. Ao se assumir estas urgncias faz-se intervir uma "UMH especializada" tanto no plano das competncias (mdico competente em reanim ao peditrica, parteira, puericulturista) quanto de material (unidade de reanimao peditrica).
170
AS EXPERINCIAS INTERNACIONAIS EM REGULAO MDICA
171 A cooperao da Frana para a implementao de uma rede de SAMU que funciona com o Brasil desde 1990 tambm existe em outros lugares do mundo. Pases latino-americanos tais como Mxico, Nicargua, Colmbia, Peru, Bolvia, Equador, Chile, Argentina, Uruguai, Paraguai, Ilhas do Caribe. Pases Africanos tais como Tunsia, Egito. Pases do Oriente tais como Jordnia, Iraque, Palestina, China, Camboja e Vietn. Os SAMU 192 do Brasil cooperam com os pases vizinhos neste espectro (Chile, Argentina, Uruguai, Paraguai, Bolvia, Guiana Francesa).
172
Brasil
DELLATORRE, Maria Ceclia Cordeiro
O Brasil conta hoje com experincias importantes na rea da Regulao Mdica de seus sistemas de atendimento s urgncias/emergncias. A estranheza que existia h alguns anos de um mdico, ao telefone, monitorizar os chamados de urgncia, vem sendo substituda pela necessidade de estabelecer protocolos, trocas de experincia e busca de regularizao da funo. A compreenso de que a regulao mdica exige conhecimentos tcnicos, conhecimento de hierarquizao do sistema de sade, segurana para orientar e monitorizar o atendimento desde seu local de ocorrncia at a estabilizao e posterior transporte e recepo adequada em unidades hospitalares, tem constitudo um desafio que, pouco a pouco, est sendo enfrentado. O mdico, frente de um sistema de regulao, no e no pode ser confundido com a funo de despachante de ambulncias, feito ainda, na maior parte dos municpios brasileiros, por leigos, como motoristas de ambulncia, secretrias, office-boys, auxiliares de gabinetes municipais e tantos outros. Atualmente, no apenas os servios pblicos de atendimento s urg ncias/emergncias tm incorporado a regulao mdica, mas tambm os servios privados. Das experincias brasileiras em curso, podemos destacar: 1. Regulaes feitas por mdicos civis em servios operacionalizados pelo Corpo de Bombeiros. Estes servios, como na cidade de So Paulo e Curitiba, so direcionados prioritariamente ao atendimento ao trauma. O risco existente neste trabalho o da questo hierrquica entre civis e patentes militares. 2. Regulaes mdicas em servios integrados ao sistema de sade, onde toda equipe da rea da Sade. Esto includas nesta experincia: Porto Alegre Rio Grande do Sul, Campinas, Sorocaba, Ribeiro Preto So Paulo, Belo Horizonte - Minas Gerais, Fortaleza - Cear, Belm do P ar, dentre outras. Destaca se, por sua especificidade, a regulao mdica dos acidentes ocorridos no trecho paulista da BR-116, a Regis Bittencourt, fei ta atravs do Hospital Regional do
173 Vale do Ribeira, da Secretaria Estadual de Sade, atravs de um consrcio intermunicipal. 3. Uma outra experincia de regulao mdica a inter-hospitalar, gerenciada pela Secretaria Estadual de Sade, para rea metropolitana de So Paulo. Trata-se de referenciar e contra-referenciar servios secundrios e tercirios. O acesso esta regulao restrito a mdicos. Foram estabelecidas grades de referncia, bem como a busca ativa quando impossvel a respostas pelos servios previamente combinados. 4. Hospitais de grande porte e com rea definida de abrangncia tm sistemas prprios de regulao mdica, como o caso do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo.
As experincias de regulao mdica tm permitido o estabelecimento de um campo excepcional para a observao dos estrangulamentos e das deficincias assistenciais do sistema. Os diagnsticos vo desde a rea gerencial, esquemas de plantes especializados, agilidade em reparos e manuteno de equipamentos , capacidade tcnica dos profissionais e equipes, at a identificao de falhas na prpria rede bsica de assistncia. A regulao mdica tem permitido um intercmbio com outros servios, direta ou indiretamente ligados ao setor sade, que devem atuar conjuntamente em diferentes circunstncias. Como exemplo primeiro, o Corpo de Bombeiros no resgate de vtimas, a Polcia Militar, como apoio e segurana, a defesa Civil em situaes de calamidades ou grandes acidentes. Florianpolis - Santa Catarina, prope uma regulao mdica pblica do sistema pblico e do sistema privado de atendimento s urgncias, existindo contrapartida do sistema privado ao pblico. O incio desta experincia prevista para 1998 prev apenas a transferncia inter-hospitalar em um primeiro momento. A tendncia das experincias em regulao mdica do Sistema nico de Sade aponta em dois sentidos territoriais: um, de reas metropolitanas como as capitais brasileiras e outro, por plos regionais, acompanhando as propostas de hierarquizao e regionalizao, recentemente operacionalizada atravs da PPI (Programao Pactuada Integrada - NOB/96). Agregam-se regulao mdica, centrais de vaga tanto para leitos, como para ambulatrios de referncia.
174 O estudo epidemiolgico das solicitaes, a freqncia do aparecimento de determinada patologia ou mesmo traumas, permitem a proposio de medidas de interveno para alterao do perfil de morbi-mortalidade, seja tratando uma esquina campe de acidentes, seja reciclando e capacitando, tecnicamente, unidades bsicas de regies que apresentem nmeros elevados, por exemplo, de cr ise hipertensiva ou coma diabtico. O gestor estadual e os gestores municipais, com a regulao mdica, podem ter, e tem, uma radiografia atualizada diariamente do nvel de participao e compromisso de suas unidades prprias, conveniadas e contratadas, como ocorre atualmente na Regional de Sorocaba. O Brasil, hoje, constri um mosaico de experincias na rea da Regulao Mdica, que precisa ampliar os espaos de divulgao, de trocas e de normatizao para incorpor-lo definitivamente ao SUS, como mais um elemento de construo da rede assistencial. Os benefcios so de diferentes ordens, como rapidamente apontamos. Qualidade, ao monitorar o atendimento e garantir o acesso do paciente precisa dentro do sistema. Gerencial, ao ordenar referncias, contra referncia, disponibilidades e identificar estrangulamentos. Epidemiolgico, possibilitando intervenes no perfil de morbi-mortalidade e constituindo-se em observatrio privilegiado do sistema de sade. Racionalizao de custos, evitando desperdcios, porm, garanti ndo eqidade aos que buscam o sistema. A Regulao Mdica, em implantao crescente no Brasil, no se trata de uma simples substituio da telefonista, do motorista, do auxiliar de escritrio ou do assessor do prefeito, pelo mdico, mas um avano na construo dos princpios constitucionais do SUS, de integralidade das aes, de descentralizao, hierarquizao e regionalizao.
175
Argentina
CRESCENTI, Alberto F.; FILET CERVIO, Jose e MURO, Marcelo Rodolfo
O Sistema de Ateno Mdica de Emergncia (SAME) da Cidade de Buenos Aires tem antecedentes de Regulao Mdica Pr-hospitalar desde a dcada de 60, quando se imps a necessidade de fornecer assessoria mdica aos rdiooperadores que atravs de uma central telefnica recebiam solicitaes de ateno domiciliar da populao, dos acidentes de trnsito e/ou de trabalho, o que provocava o deslocamento de ambulncias dos Hospitais Municipais e, por outro lado, dar resposta aos pedidos de transferncia de pacientes entre estes hospitais. Desta forma se inicia um aumento da demanda nos Hospitais Municipais por parte da populao local e do conglomerado de Buenos Aires. A partir da dcada de 80 um novo problema comea a surgir no aspecto mdico-legal com o manejo assistencial de pacientes, tanto na fase hospitalar como na pr-hospitalar, e que se evidencia julgamentos contra a municipalidade. Na busca de uma soluo a estas situaes se criou, no ano de 1986, por decreto do Municpio de Buenos Aires, a estrutura da Coordenao Mdica, d ependendo da Secretaria da Sade, com 12 vagas, definindo-se o perfil do Coordenador de Emergncia, sua misso e atividades a desenvolver no Centro de R ecepo dos Auxlios, e que ento denomina-se Centro Informativo Para Emergncias e Catstrofes (CIPEC). Este Coordenador devia ser selecionado entre os profissionais dos Plantes dos Hospitais, atravs de um concurso de ttulos, ter 10 anos de atividade contnua em um servio de urgncia, o que em parte assegurava um conhecimento das problemticas da emergncia individual e coletiva, e haver realizado um curso de Administrao Hospitalar. Sua misso era fundamentalmente regular a demanda mdica atravs de assessoramento ao pessoal auxiliar de radiomoduladores e recepcionistas dos aux lios, regular a transferncia dos pacientes entre os hospitais intervindo no dilo-
176 go com profissionais mdicos, participar ativamente nos casos de desastres e catstrofes com vtimas numerosas e ser um mediador idneo par a comunicar-se com as autoridades superiores da Secretaria de Sade ou com os Diretores Hospitalares quando haviam problemas que superavam a capacidade de resposta do Centro de Informao. A modalidade de trabalho consistia em plantes ativos de 12 horas cada e um planto passivo(sobreaviso) tambm de doze horas devendo rodiziar-se os dias feriados e domingos, de acordo com os Departamentos de Urgncia dos Hospitais estabelecendo um contato com os chefes dos mesmos. O Chefe de Planto e o Coordenador de Planto comeavam o dia avaliando as dotaes de planto e colaborando com as solicitaes de transferncia de pacientes e solues de problemas do momento. Na presena de um Coordenador Mdico de Urgncia ou Regulador Mdico foi-lhe confiado acionar os rdio-operadores e de contar com um profissional que os assessorava frente a um problema mdico. Por outro lado a populao que no possui cobertura mdica, podia consultar telefonicamente para orientao mdica de urgncia. Na rea hospitalar se fez mais fluid a a relao com os servios de urgncia, j que evidentemente se manipula melhor a terminologia mdica e o conhecimento das patol ogias entre os profissionais mdicos. As mudanas econmicas e sociais na Regio, com ingresso de cidados de pases limtrofes e os assentamentos de populaes marginais na cidade de Buenos Aires so, entre outros, fatores que provocaram um aumento da demanda de nosso sistema de Emergncia Mdica que realiza uma mdia diria de 400 atendimentos extra-hospitalares, das quais 205 declaram ter algum tipo de cobertura mdica privada ou da Previdncia Social. Devido ao aumento da incidncia dos acidentes de trnsito e das catstrofes urbanas com vtimas numerosas, bastando lembrar os atentados terroristas na Embaixada de Israel e na Associao Mutual Israelita Argentina (AMIA), o papel do Coordenador Mdico (Regulador Mdico) adquiriu importncia fundamental
177 na transferncia adequada dos pacientes aos centros de diferentes nveis de ateno. Podemos dizer, sem medo de nos equivocarmos, que nossa experincia na implementao da Regulao Mdica foi um fato altamente benfico j que permitiu um melhor aproveitamento de todos os recursos do sistema, maior agilid ade e ateno aos pacientes na etapa pr-hospitalar e um manejo operacional integral e funcional da rede de emergncia.
178
Chile
PEREZ ALARCON, Heriberto
O Chile dividido em regies. A morbidade do pas se encontra em fase transitria, sendo que as doenas cardiovasculares se encontram em primeiro lugar, o cncer em segundo e o acidente como terceira causa mais freqente. Na faixa de 15 45 anos, a primeira causa a traumatologia. Na zona mediana do pas se encontra a 5 regio que tem uma populao de 1.500.000 habitantes. Do ponto de vista sanitrio este pas possui Servios de Sade que dependem do Ministrio da Sade. Na 5 regio h trs Servios de Sade. Em Valparaiso San Antnio o Servio de Sade possui um hospital de referncia (750 leitos), em Via del Mar Quillota h um hospital de referncia de 650 leitos cercado por 9 hospitais perifricos, e por ltimo San Felipe de los Andes com um hospital de referncia de 450 leitos. O municpio, vila balneria, tem 350.000 habitantes e dobra sua populao d urante a estao turstica.
O sistema SAMU do Chile
At 1993 no havia no Chile um servio mdico de atendimento mdico u rgente (SAMU) pr-hospitalar. Existia somente um servio privado de ambul ncias cardiolgicas em vrias cidades e que no comportavam uma regulao m dica. Em Santiago existia desde o incio do sculo um servio de ambulncias pblicas no Hospital Roberto del Rio e desde 1992 um sistema de ambulncias do tipo paramdicos norte americanos sem regulao mdica. A data importante para a capital 1995 onde se abre, no Hospital de Assistncia Pblica, um verdadeiro SAMU com uma Regulao Mdica Em 1993, aps o incio e graas Cooperao Franco-Chilena no setor sade para o SAMU, foi organizado um sistema do tipo SAMU em Via del Mar pelas autoridades mdicas da sade e hospitalares da 5 regio. O SAMU, situado no Hospital Gustavo Fricke, hospital de referncia na rea de urgncias com uma demanda de 120.000 urgncias/ano, comporta os diversos elementos a seguir.
179 Telefone de urgncia mdica (o 131), rede telefnica com linhas diretas entre os servios de urgncia dos 9 hospitais perifricos, uma rede radiotelefnica de um raio de ao de 200 Km que interconecta todos os servios de urgncia hospitalares, as 30 ambulncias do servio pblico hospitalar, os bombeiros (que administram o nmero de chamada para fogo, o 132) e a polcia (que administra o nmero de chamada da polcia, o 133). O SAMU est, por outro lado, conectado por linhas rpidas e por rdio com o sistema de cuidados primrios (dois ambulatrios abertos dia e noite = SAPU, Servio de Ateno Primria de Urgncia). Insistimos sobre a originalidade desta interconexo com a medicina geral que depende aqui da Municipalidade enquanto o SAMU um Servio do Ministrio da Sade, como um Hospital. Por fim, o SAMU est conectado com o Sistema de salvamento martimo (onde o nmero de chamada o 137) e ao escritrio regional de proteo civil, que depende do Ministrio do Interior.
As misses do SAMU chileno
No nosso SAMU definimos nossos objetivos e eles esto todos em curso de realizao. 1. A recepo do alerta 24 horas/ 24; 2. Encontrar a soluo mais oportuna e mais adaptada para cada caso; 3. Garantir a recepo e eventualmente a admisso dos pacientes nos centros de cuidados; 4. Acionar o acompanhamento e os cuidados necessrios durante as transferncias por ambulncias; 5. Participar da gesto dos riscos e situaes de desastres com as outras instituies implicadas; 6. P articipar da educao sanitria, da formao, da cooperao internacional e da pesquisa no campo da urgncia;
180 Elementos do SAMU indispensveis para um sistema chileno ideal 1. Central de recepo e gesto do alerta e dos pedidos de atendimento m dico urgente principalmente por um nmero de chamada reservado urgncia mdica com uma regulao mdica localizada no hospital de referncia; 2. Ambulncias e Unidades de Tratamento Intensivo Mveis descentralizados e regul ados por este centro; 3. Unidade de informaes sobre as urgncias mdicas; 4. Rede de telecomunicaes com os recursos de cuidados, de ambulncias e dos servios de segurana;
Papel dos mdicos do SAMU
1. Direo destes servios mdicos; 2. Regulao mdica dos chamados e dos recursos; 3. Cuidados intensivos extra-hospitalares; 4. Ensino e pesquisa;
Resultados da regulao mdica para o ano de 1994
Chamadas recebidas pelo SAMU = (por 100.000 habitantes/ano) Sadas de ambulncias (bsicas) = 10.148 (74%) (por 100.000 habitantes/ano) Sadas de UTIM = 3.566 (26%) (por 100.000 habitantes/ano) Origem dos chamados = Pblico 68%, Polcia 22%, Servios de Sade 7%, Bombeiros 2%, outros 1%
181 A atividade do SAMU de Via del Mar muito similar quele de seus h omlogos estrangeiros
Concluses 1. Toda ao de cuidados de urgncia de exclusiva competncia dos Se rvios de Sade; 2. O Servio de atendimento urgente extra-hospitalar deve ter uma direo mdica; 3. Os mdicos devem intervir eles prprios nos locais de afeces mdicas; 4. A regulao mdica a melhor maneira de adaptar as respostas aos pedidos de atendimento mdico urgente; 5. A telemedicina factvel e deve ter um suporte legal; 6. Um sistema de atendimento mdico urgente deve estar integrado rede hospitalar das urgncias; 7. Enfim, deve estar integrado aos outros organismos de socorro.
182
Colmbia
RODRIGUEZ MELO, Carlos Ivan
A Colmbia possui h mais de 10 anos um Centro de Regulao de Urgncias que recebe Pedidos de Atendimento Mdico Urgente (via nmero 115) da capital, Santa F de Bogot, mas o que vamos expor o projeto do que est sendo instalado ao nvel nacional nas diversas regies e capitais da Colmbia: Santa F de Bogot, Bucaramanga, Cali, Medellin, Cartagena, Barranquila, se baseando na experincia adquirida por Santa F de Bogot e tambm daquela experincia dos SAMU da Frana neste campo.
Projeto dos Centros Reguladores das Urgncias Colombianas
Este projeto diz respeito organizao das urgncias nas 6 capitais do pas para responder ao aumento da demanda em cuidados pr-hospitalares de urgncias caractersticas da epidemiologia do pas. O conceito de Centro Regulador de Urgncias se apia na instalao de um nmero de chamada nico para os pedidos de Atendimento Mdico Urgente, uma equipe humana que responde, localiza, classifica, e um profissional que toma as decises de enviar sobre os locais dos eventos a seus recursos, de realizar os primeiros cuidados e de orientar para os locais de hospitalizao e, por fim, de manter uma rede de consultores especializados que apoiam o sistema. Por causa da agilidade e da rapidez da resposta deste sistema ns o int egramos com o sistema de transplante no que diz respeito urgncia e deteco de mortes cerebrais. Por falta de espao neste livro, no exporemos a argumentao epidemiolgica que justifica tal sistema em particular para diminuir o custo social dos traumatizados, principalmente os jovens, que representam 51,4% da taxa de morbidade na Colmbia no que diz respeito s patologias que justificam uma melhor organizao pr-hospitalar na sua fase de urgncia e de tratamento intensivo.
183 No exporemos tambm a argumentao demogrfica e geogrfica, do aumento das populaes de megalpolis e das dificuldades de transporte at os hospitais de urgncia.
Objetivos da Regulao dos Servios de Urgncia Garantir os cuidados pr-hospitalares para diminuir a mortalidade e a morbidade, principalmente dos traumatizados por acidentes e violncias. Os Objetivos especficos so em primeiro lugar, estabelecer um modelo de cuidados na sua fase pr-hospitalar de acordo com o plano de Reforma Nacional de Previdncia Social; segundo, consolidar um sistema de regulao dos Cuidados Urgentes estabelecendo os Centros de Regulao das Urgncias; terceiro, garantir as condies para que o cidado participe e se solidarize com este ate ndimento mdico urgente nas dif erentes capitais. As caractersticas dos Centros de Regulao das Urgncias, em cada cidade, ser realizado atravs da colocao de uma Central que dever ser alertada pelo cidado acompanhante das vtimas de situaes crticas mdicas, para que este possa despachar os meios necessrios para a estabilizao de seu estado e seu transporte at os centros de cuidados adequados em funo da gravidade. A regulao compreende os seguintes elementos: - hierarquizao do chamado, identificao e localizao do ocorrido, avaliao da gravidade; - diagnstico inicial e ativao do ex ecutor de cuidados adaptados; - superviso da interveno dos executores mveis e atendimento mdico a distncia; - coordenao e negociao da admisso do paciente na instituio mais adaptada de acordo com a patologia, a distncia e a capacidade de cuidados. O objetivo final do sistema o de responder dentro de um prazo o mais curto possvel a uma situao de carter vital com os recursos mais adequados tanto ao nvel dos cuidados pr-hospitalares quanto hospitalares com vistas a diminuir a mortalidade e a morbidade que a acompanham.
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Tecnologia dos Centros de Regulao das Urgncias. Este Centro deve comportar pelo menos: Uma central telefnica com linhas de acesso onde algumas so reservadas ao nmero de alerta nico da sade, com trs dgitos, e outros a linhas diretas com os hospitais e Servios de Segurana e de Socorro. Uma rede de rdio com canais reservados s ambulncias, hospitais, servios de Segurana e de Socorro. Um registro das comunicaes para garantir a segurana mdico -legal. Um sistema informatizado de gesto da informao e de controle de recursos mveis e de cuidados hospitalares da regio. Idealmente, e na medida onde temos recursos oramentrios, este sistema deveria se integrar quele do sistema hospitalar e permitir a localizao geogrfica das ambulncias m veis. Profissional. A Regulao mdica requer uma equipe de alta competncia para a avaliao, a triagem e a hierarquizao das urgncias, a administrao dos recursos e a tomada de deciso para utiliz-los em face de otimizar o tratamento de estados crticos. Ela compreende: - um Mdico Coordenador do Centro Regulador: profissional especializado na gesto dos Servios de Sade encarregado a gesto deste Centro; - um Mdico Regulador: profissional especializado em urgncias, part icularmente experiente em triagem e atendimento em unidades mveis de cuidados pr-hospitalares e na administrao dos Servios de Sade. Ele est encarregado de realizar a deciso rpida de tratamento, com base na sua avaliao de gravid ade distncia, envio de meios adaptados a cada caso e de negociar com as instituies de urgncia para se encarregarem de prosseguir o tratamento.
185 - os Operadores de Radiotelecomunicaes, tcnicos e encarregados destes meios e de receber as chamadas, lhes classificar, informar ao pblico e de ajudar e acompanhar as tarefas que prescreve o mdico regulador - Uma rede de conselheiros(consultores) mdicos de diferentes especial idades implicados nas urgncias e disponveis para a consulta distncia pelos mdicos do sistema.
Localizao dos Centros de Regulao das Urgncias Eles devem ser implantados em locais especialmente adaptados s suas funes nos hospitais de mais alta complexidade de cada cidade. Isto favorece as possibilidades de implicaes de especialistas consultores do sistema e os contatos visuais com o mximo de recursos de alto nvel. Enfim, no caso de um afluxo de vtimas, o local onde podemos avaliar uma grande parte da crise pois ela rene por vezes os solicitantes de cuidados e os profissionais. Os aspectos administrativos que so particularmente relativos Colmbia no sero expostos aqui.
Um extrato do projeto para a cidade de Bucaramanga Estimativa da solicitao de atendimento mdico urgente em Bucaramanga: Estimamos em 18% da populao os solicita ntes de cuidados urgentes por ano (Populao = 682.775 / solicitantes potenciais de cuidados urgentes = 122.899) Estimamos em 15 % das urgncias aquelas que tem necessidade de um transporte por ambulncia (= 18.434) o que permite avaliar os cuidados em un idades mveis e de calcular os custos de instalao da primeira Unidade de Tratamento Intensivo Mvel e de duas ambulncias bsicas que so necessrias para reforar o servio atual.
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Espanha
CONDE RODELGO, Victor Os Servios de Urgncia Mdica esto particularmente desenvolvidos na Espanha visto o constante aumento da demanda ao nvel pr-hospitalar e hospitalar tanto no que concerne aos meios disponveis, como dentro da qualidade de cuidados. A anlise das mltiplas variveis que determinam a utilizao deste tipo de cuidados funo da grande disponibilidade de oferta de cuidado por estes servios, sua facilidade de acesso, grande confiana do pblico nestes servios, amplitude das prestaes de servios oferecidos, o envelhecimento da populao, assim como outros fatores complexos de ordem sociolgica e de o rganizao sanitria. Os Servios de Sade espanhis tiveram de se adaptar s exigncias da sociedade atual criando infra-estruturas de cuidados que facilitassem uma assistncia mdica de qualidade nas situaes de perigo grave que requeriam cuidados quer seja no aspecto individual ou coletivo. Histria dos Cuidados de Urgncia necessrio assinalar a obrigao histrica que os governos territoriais, municipais e provinciais tinham de criar e manter os Centros e Locais de Socorro e outros fornecedores de Cuidados de Sade nos grandes municpios assim como nos hospitais gerais e psiquitricos que esto integrando progressivamente o Sistema Nacional de Sade que ns relataremos a seguir. No nvel das prestaes liberadas s S eguradoras S ociais, s quais necessrio ressaltar em relao aos outros sistemas de proteo social, foram desde seu nascimento, nos anos 40, confiados a profissionais e servios especficos e, posterioriormente, os benefci os foram estendidos totalidade da populao. Institumos, em 1964, os Servios de Assistncia s Urgncias Extra-hospitalares para as localidades onde habitavam mais de 5.000 segurados sociais e os Servios Especiais de Urgncia para aqueles com mais de 90.000. Estes S ervios estavam dotados de mdicos, de enfermeiros diplomados e de auxiliares de enfermagem em um nmero proporcional ao nmero de segurados, que, dentro dos horrios de 17h s 9h nos dias da semana e nas 24 horas nos dias feriados. Suas bases operacionais estavam instalados em certos servios de cuidados ambulatoriais do sistema geral de cuidados. Os Servios Especiais de Cuidados (SEU) possuam ainda os servios perifricos de cuidados ambulatoriais, de um Centro Coordenador de Recepo das Chamadas e de Regulao dos Cuidados, assim como de uma frota de veculos dotados de meios de radiocomunicao destinados trans-
187 portar as equipes de cuidado at os domiclios dos pacientes e de ambulncias encarregadas apenas do transporte sanitrio urgente. Estes Servios de Urgncia so utilizados de maneira macia por causa de sua acessibilidade, de sua disponibilidade permanente e, em certas ocasies, por causa das deficincias de planto de cuidados primrios. Mas, em todo o caso, como recurso complementar ao sistema de cu idados ambulatoriais regulares. A ttulo de exemplo ns podemos assinalar que em 1981, antes que a Espanha transferisse as competncias da Sa de a suas comunidades autnomas, existiam 390 servios de urgncia extra hospitalares nas grandes e mdias populaes Destes, 31 correspondiam aos Servios Especiais e 359 aos Servios Ordinrios, nos quais trabalhavam 2.158 mdicos e 1.581 enferme iros diplomados. No ano referido atendeu -se 2,4 milhes de consultas de urgncia ambulatoriais e 798.781 assistncias domiciliares. O atendimento de urgncia nos hospitais, especialmente nos da Previdncia Social ou financiados por ela, tem seguido, assim mesmo, um progressivo e crescente aperfeioamento a partir dos anos setenta o qual se refletiu tanto no notrio incremento da rea fsica dedicada Urgncia Hospitalar, com modificaes da estrutura fsica e organizacional, como na melhora e ampliao de suas dot aes de pessoal e equipamentos tcnicos. Nesta atividade participa a maior parte do planto mdico do centro, compensada com um sistema retribuitivo especf ico, cobrindo todas as especialidades mediante a presena fsica ou facultativa ou, em alguns casos, de sobreaviso. Quase todos os hospitais contam, ademais, com equipes de mdicos dedicados recepo e ateno das urgncias, alguns deles configurados como Servios de Cuidados Intensivos e Urgncias Hospitalares. Em todo o caso, dispem de amplos efetivos de pessoal auxiliar sanitrio e no sanitrio, com o apoio dos servios de diagnsticos, de Cuidados Intensivos, Unidades Coronarianas, Bancos de Sangue, Unidades de Queimados e outras unidades singulares que contribuem para este trabalho assistencial. A utilizao destes servios , assim mesmo, macia tendo em conta as possibilidades diagnsticas e teraputicas que oferecem, a confiana que merece por parte da populao, a qualidade dos servios que prestam, a absoluta acessibilidade e a agil idade para alcanar uma ateno que pode demorar algum tempo na assistncia ordinria ou programada. Cerca de 70% dos pacientes chegam por sua prpria iniciativa, sem passar previamente por outro escalo assistencial, de tal maneira que nos hospitais gerais e pblicos, menos de 20 % dos assistidos precisam ingressar, ainda que, no obstante, os 60% dos ingressos totais no hospital provenham destes servios. Podemos citar que globalmente considerados e como utilizao mdia nacional, um em cada quatro habitantes utilizam, na Espanha, uma vez ao ano, a ateno destes servios de urgncia hospitalares.
188 No ano de 1991 se atendeu 13,8 milhes de urgncias na rede hospitalar dos quais dois milhes dos pacientes (14,5%) necessitaram internao, supondose que mais da metade do total de internaes (51,4%), foram atravs dos servios de urgncia. Alm dos servios referidos, na assistncia de urgncia pr -hospitalar temos de fazer referncia, igualmente, ao sistema estabelecido para a ateno dos acidentes de trnsito por meio da Cruz Vermelha e outras instituies no governamentais tais como DYA, e aos Servios Mdicos de Empresa e Seguradoras Patronais nos acidentes de Trabalho. O setor privado dispe, assim mesmo, de sua estrutura de ateno aos processos urgentes atravs de companhias de assistncia sanitria integrados no Seguro Livre de Enfermidade. As mudanas introduzidas na Administrao de Sade Espanhola Para melhor compreender as distintas iniciativas que viemos produzindo nos ltimos anos no setor de assistncia de urgncia pr -hospitalar preciso referir-se ao fato que a Administrao Espanhola, e dentro dela a Administrao da Sade, foram profundamente modificadas nos aspectos de planificao, organizao e gesto da Sade em conseqncia da promulgao da Constituio do ano de 1978 que configura a criao do Estado das Autonomias, pelas quais se organiza territorialmente o Estado em 17 Comunidades Autnomas s quais, progressivamente, lhes transferiu amplas competncias estatais de acordo com os dispostos no texto constitucional e nos respectivos estatutos de cada Comunidade A utnoma. Se acha transferida a todas as comunidades as responsabilidades em m atria de sade pblica e, alm disto, para sete entre elas que alcanam 60% da populao, as competncias de assistncia sanitria, nas quais foi organizado uma entidade gestora, o instituto, r esponsvel da planificao, ordenao e gesto dos servios assistenciais em seu territrio, sendo o Instituto Nacional de Sade (INSALUD), o encarregado da gesto nas comunidades no transferidas. A Lei Geral de Sade de 1986, determina que todas as estruturas e servios pblicos da sade se integrem no Servio Nacional de Sade que entendido como o conjunto de Servios de Sade da Administrao do Estado e dos Servios de Sade das Comunidades Autnomas. As iniciativas atuais na urgncia extra-hospitalar. Ainda que as medidas no tenham sido adotadas por igual em todas as Comunidades Autnomas em razo das competncias de gesto que referimos anteriormente, nos ltimos 5 anos os servios de urgncia extra-hospitalar vem
189 apresentando uma importante e progressiva melhora, mediante a implementao de um nmero de telefone nico para a prestao de ateno mdica de urgncia, na maioria deles o nmero 061 (em Valncia o 085 ou 112, e no Pas Basco o 088, nas Astrias e Cidade Real o 006), com o aperfeioa mento dos centros de coordenao dos Servios Especiais de Urgncia, aquisio de amplos veculos, UVI mvel (VIM ou UTIM), dotados de pessoal qualificado e material adequado e suficiente para levar a cabo as tcnicas de suporte vital bsico e avanado e orientando-se, fundamentalmente, ateno das emergncias mdicas. Estes servios culminam e complementam as atenes de urgncia mdicas ambulatoriais e domiciliares que vem levando a cabo o sistema geral de assistncia por meio dos tradicionais mdicos de urgncia j referidos e, em certas ocasies, pelo pe ssoal que compem as equipes de ateno primria nos centros de sade, alguns dos quais se configuraram como Pontos de Ateno Continuada (PAC). Para a ateno aos acidentes de auto -estrada, nas assist ncias a situaes com difcil acesso geogrfico, para o transporte secundrio de pacientes ou o translado de equipes ou rgos para transplantes, podem dispor de helicpteros sanitrios prprios ou emprestam seus efetivos assistenciais aos que dependem de outras instituies ou servios. Estabeleceu-se esta modalidade de servios em Valncia, Madri, Barcel ona, Baleares, Astrias, Andaluzia, Cidade Real, Navarro, Canrias e Galcia. Saragoa est a ponto de criar esta iniciativa. Na Catalnia, Andaluzia, Canrias e Cidade Real, os servios de urgncia autnomos esto configurados sob uma f rmula administrativa de empresa pblica ou consrcio de servios de entidades pblicas. Alm dos servios referidos anteriormente, temos de assinalar outras iniciativas como a adotada pela Populao de Madri, que estabeleceu um gil e importante servio municipal de urgncias (SAMUR), destinado a cobertura das emergncias sanitrias que acontecem neste municpio. Na Catalunha instalou -se, alm do 061, um Sistema de Emergncias Mdicas (SEM) que assume tarefas de coordenao sanitria desta natureza naquela comunidade dedicando-se principalmente transferncia de pacientes de alto risco; o SOS-Galicia com dotaes de helicpteros e os das localidades de Saragoa e Cartagena (Murcia). Ainda que, como se vem referindo, exista uma falta de uniformidade, o objetivo e a principal funo a coordenao e a gesto integral da assistncia dentro da fase pr-hospitalar. Nos centros Coordenadores os reguladores facultativos, alm de valorizar o problema e ativar o sistema de assistncia, realizam atividades de informao, assessoramento e superviso da evoluo de todo o processo assistencial. A partir deste Centro se faz o transporte sanitrio urgente do enfermo em estado crt ico, assim como a coordenao de leitos normais ou especializados (politrauma-
190 tismo, coronarianos, neonatais) hospitalares para enfermos que requerem cuidados especiais (politraumatizados, coronrios, neonatos) Em resumo, as equipes assistenciais para ateno s urgncias mdicas pr hospitalares se organizam na Espanha nas seguintes modalidades. Equipes modelo 061, que alm de centralizar e coordenar toda a ateno urgente pr-hospitalar nas localidades onde se encontram estabelecidos, dispem de unidades mveis nicas, UVI Mvel, para a ateno das emergncias mdicas, dotadas de profissionais de sade (mdicos e de enfermagem) muito qualificados e com dotaes de material suficientes, capazes de deslocar-se em poucos minutos ao local onde requerida sua presena, realizando as tcnicas mais complexas de estabilizao do paciente "in situ" e durante seu translado ao centro de ateno mais adequado. As equipes que se encarregam da ateno s urgncias ordinrias ambulatoriais ou domiciliares nas grandes e medianas localidades no horrio de 17 a 09 horas e em feriados, utilizando como base de atuao os centros assistenciais de ateno ambulatorial ou os centros de sade (PAC), atravs do pessoal assistencial especfico de urgncia ou, por vezes, das equipes de aten o primria disponvel. Nas localidades onde existem Servios Especiais de urgncia, dispem de veculos para o transporte dos profissionais at os domiclios dos pacientes, apoiados por radiocomunicaes ligados ao Centro Coordenador e dotados de material adequado para o diagnstico e o tratamento elementar dos pacientes. Naquelas localidades da rea rural que no contam com nmero populacional suficiente para o estabelecimento de servios especficos de urgncia, o pessoal da sade habitual (mdicos e enfermeiros), os encarregados de realizar a ateno de urgncia ambulatorial e domiciliar, nas 24 horas do dia, incluindo os dias feriados, mediante um sistema de turnos, tomando como base operativa os centros de sade ou centros assistenciais ambulatoriais. No que se refere aos servios de urgncia dos hospitais, nos ltimos anos se vem implantando a figura do mdico coordenador de urgncia, auxiliado por pessoal de enfermagem na regulao dos atendimentos nestas reas assistenciais. Assim mesmo se tem instalado nas reas de alguns centros hospitalares, unidades de relaes pblicas e informao para atender aos pacientes e s famlias que se encontram na unidade de admisso de urgncias. O caminho iniciado na Espanha, da contnua melhora dos servios de assistncia mdica urgente, se trata de um fato irreversvel dado ao profundo calado e projeo social destes.
191
Portugal
MARTINS, Carlos e RATO, Ftima
O Socorro pr-hospitalar em Portugal iniciou-se em 1965 apenas na cidade de Lisboa, utilizando-se de duas ambulncias de responsabilidade da Polcia de Segurana Pblica (PSP) acionadas atravs do nmero telefnico 115. Progressivamente, nos anos seguintes, foi adotada uma soluo idntica para os centros urbanos do Porto, Coimbra, Aveiro, Setbal e Faro, onde tambm atravs do 115 se chamava o socorro a vtimas de acidente na via pblica. Naturalmente, esta iniciativa ao nvel urbano, conduziu necessidade de organizar um servio semelhante para socorrer as vtimas de acidentes rodovirios ocorridos nas principais estradas do pas. A guarda nacional republicana (GNR), responsvel pela segurana nas estradas, assumiu o encargo de desencadear o socorro atravs tambm do nmero 115. Com a finalidade de estender este servio a todo o pas, o Governo criou, em 1971, o Servio Nacional de Ambulncias (SNA), que tinha como objetivo principal "assegurar a orientao, a coordenao e a eficincia das atividades r elativas prestao de primeiros socorros a sinistrados e a doentes no respectivo transporte". Para a concretizao destes objetivos o SNA procurou inicialmente rentabilizar e otimizar os servios prestados por instituies j existentes e vocacionadas para este tipo de socorro, como eram a Cruz Vermelha Portuguesa (CVP) e Corpo de Bombeiros. O SNA encarregou-se de preparar as equipes de socorro, quer a nvel dos recursos humanos, quer a nvel dos meios materiais. Preparou socorristas em colaborao com a CVP que criou uma escola para isto. Implantou uma rede de emergncia, o 115, de forma que, de qualquer parte do pas onde houvesse um telefone, fosse por aquele nmero pedido e desencadeado o respectivo socorro. Tambm em colaborao com os bombeiros, criou vrios postos de socorro, disponibilizando-lhes equipamentos, incluindo ambulncias e formando as respec tivas tripulaes de socorrismo de emergncia.
192 O desenvolvimento do sistema conduziu a que, progressivamente, a grande maioria das equipes de socorristas passasse a ser constituda por Bombeiros, com sede nos respectivos quartis. A PSP detinha apenas as atividades de socorrismo de urgncia nas cidades de Lisboa, Porto, Coimbra e Setbal. Quanto a telecomunicaes, elas foram asseguradas a todo o pas por Centrais pertencentes e exploradas pela GNR e PSP, com o nmero 115 como nmero de Socorro. Em 1980 considerou-se que o esquema de socorros desenvolvido e coordenado pelo SNA necessitava de uma reformulao. Em conseqncia deste fato foi criado o Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM) o qual tinha como objetivo fundamental, assegurar o funcionamento de um Sistema Integrado de Emergncia Mdica (SIEM) de forma a garantir aos sinistrados ou vtimas de doena sbita a pronta e correta prestao de cuidados de sade. Tem sido uma constante do INEM, desde a sua criao, a contribuio para o desenvolvimento e aperfeioamento de todos os elementos intervenientes, atravs de aes e medidas que permitam melhorar qualitativa e quantitativamente a sua capacidade de inte rveno. Assim, e considerando que a formao indispensvel a todos os grupos scio-profissionais que atuam nesta rea, o INEM, atravs de um centro de formao prprio, tem ministrado uma formao especfica que abrange mltiplas reas e tecnologias: mdica, telecomunicaes e transporte. Os cursos de Formao do INEM so dimensionados de acordo com a dif erenciao acadmica dos elementos a que se destinam: mdicos, enfermeiros e tripulantes de amb ulncia e operadores de central. Uma vez que na base de qualquer Sistema Integrado de Emergncia Mdica est uma rede adequada de telecomunicaes (telefnica, de rdio e avisadores de estrada), esta tem vindo a ser progressivamente desenvolvida, dispondo Portugal desde 1971 de um nmero nacional de socorro, o 115, que assegura a cobertura de todo o pas. Nos ltimos anos o INEM tem desenvolvido e otimizando a sua prpria rede de rdio, autnoma, visando assegurar a cobertura nacional que permita a i n-
193 terligao entre todos os intervenientes: Bombeiros, CVP, PSP, Ambulncias, Viaturas Medicalizadas de Emergncia e Reanimao e Hospitais. A primeira destas redes a ser criada foi a que cobriu a rea metropolitana de Lisboa, com cerca de 3 milhes de habitantes. Sistema idntico j foi posto em funcionamento no Porto, que cobre cerca de 1,5 milhes de habitantes, encontrando-se pronta a rede de Coimbra que se espera que possa ser acionada em breve. O objetivo que presidiu instalao desta rede de telecomunicaes foi o de possibilitar a medicalizao de todo o processo desde o local da doena/acidente at o hospital atravs dos "Centros de Orientao de Doentes Urge ntes - CODU's". Como anteriormente referido o primeiro Centro com estas caractersticas foi criado em Lisboa em 1987, o qual em 1989 atendeu 35.000 solicitaes e em 1994 perto de 100.000. O funcionamento do CODU comporta o atendimento das chamadas que chegam via "115", atravs de equipes de mdicos e operadores de central, com formao em emergncia mdica e que operam ininterruptamente as 24 horas por dia. Como suporte a este atendimento, em especial no que se refere ao socorro no local e transporte para a unidade hospitalar, foram estabelecidos protocolos de colaborao com o Servio Nacional de Bombeiros (SNB), PSP e CVP. Em abril de 1989 iniciou-se um sistema de "rendez-vous" que consiste no deslocamento de uma viatura Mdica de Emergncia e Reanimao (VMER) com mdico sediado no CODU e equipamento para o suporte avanado de vida, com o objetivo de acorrer a situaes de urgncia, quer no domiclio, quer em apoio ao transporte de doentes em ambulncias sem m dico. Este sistema tem-se desenvolvido progressivamente e neste momento j cobre toda a cidade de Lisboa e algumas reas perifricas de Lisboa e Porto. Qualquer uma destas VMER's presta assistncia, quando se justifica, aos doentes e sinistrados no domiclio e/ou na via pblica, sempre e s quando solicitados pelo mdico de servio do CODU. A experincia, no domnio das telecomunicaes, desenvolvida no CODU de Lisboa, permitiu que o INEM, desde dezembro de 1989, tenha comeado a
194 participar num programa da Unio Europia, integralmente medicalizada e em Portugal denominado CODU-MAR, visando a assistncia, o aconselhamento, evacuao, acolhimento em terra e preveno do hospital adequado ao pessoal do mar, qualquer que seja a sua localizao, com apoio das Telecomunicaes da Marconi (Via Satlite) e do Ministrio da Marinha (Posto de Escuta em Ondas Curtas). Alm da medicalizao do alerta, socorro e transporte atravs do CODU, desde 1987 o INEM vem incrementando um subsistema de transporte de recm nascidos em risco e que consiste na medicalizao do transporte, com equipes mveis especializadas de mdicos e enfermeiros com competncia em neonatologia, de recm-nascidos que exijam tratamento em cuidados intensivos neonatais e nascidos em hospitais que no disponham deste tipo de cuidado. Este subsistema encontra-se em funcionamento nas zonas Norte, Centro e Sul. O INEM integra, desde a sua formao em 1981, o Centro de Informao Antivenenos (CIAV). Este Centro, nico no pas, dispe de um staff mdico permanente que assegura, nas 24 horas, t odo o apoio a mdicos e pblico em geral na rea de toxicologia. Assim, atravs de 3 linhas telefnicas de acesso direto, so prestadas todas as informaes referentes a intoxicaes agudas ou crnicas de exposio hum ana ou animal, tanto a nvel pr-hospitalar como hospitalar. Para isto, dispe de informao, constantemente atualizada, constituda por livros, revistas, um fichrio americano em CD-ROM e um fichrio prprio elaborado pelos mdicos do Centro de medicamentos, produtos caseiros, industriais, pesticidas, de animais e plantas. Em 1994 o CIAV atendeu 16.207 chamadas das quais 49,2% foram provenientes de hospitais.
195
Tunsia
M. N. KAROUI*, K. KHLIFA*
A Tunsia um pas africano, marroquino, mediterrneo, muulmano e bilinge (rabe, e o francs como sendo a segunda lngua do pais e a lngua de ensino das cincias). Podemos dizer que ela um cruzamento de civilizaes e um campo de interao e de confronto de experincias variadas. Conta com aproximadamente 8.500.000 habitantes para uma superfcie de 162.155 km. As grandes aglomeraes esto prximas entre si e com uma distncia mdia que varia entre 80 e 150 km.
Infra-estrutura sanitria e transporte dos doentes: A distribuio da infra-estrutura hospitalar no suficientemente homognea em praticamente trs plos importantes: Tunis, local da maioria dos Centros Hospitalares Universitrios (CHU) e dos institutos especializados da regio do Centro-Leste e Sfax (respectivamente 140 e 270 km ao sul da capital). Estas regies se encontram no lado da costa do pas e abrigam as quatro faculdades de medicina (duas no Centro-Leste) e as trs un iversidades. O transporte de pacientes, de feridos ou de parturientes feito essencialmente por meios particulares (veculos de turismo, camionetas,...). O transporte sanitrio no est nos hbitos da populao e os servios de ambulncias so muito pouco desenvolvidos. Alm disto, o custo deste tipo de transporte no so de responsabilidade da Previdncia Social e esta prestao no faz parte da nomenclatura. A maior parte das ambulncias do pas pertencem aos hospitais da Sade Pblica e servem ao transporte inter-hospitalar de pacientes, de mdicos, assim como tarefas administrativas. Elas so raramente solicitadas para inte rvenes primrias ou de transporte domiclio, que no so consideradas como uma tarefa principal. Certas sociedades industriais possuem ambulncias para o transporte de seus empregados doentes ou feridos. Enfim, a Proteo Civil(bombeiros) conta igualmente com ambulncias no medicalisadas assim como algumas medicalisadas unicamente dentro do distrito de Tunis. A populao do pas (essencialmente do interior) est ento pouco habituada chamar uma ambulncia para o transporte de seus pacientes ou feridos.
196
A organizao dos socorros mdicos na Tunsia Teoricamente e pela circular ministerial de 25/5/82, foi criado um SAMU nos estados (a Tunsia conta com 23), acessados por um nmero de chamada de urgncia, o 190. Este nmero no responde ainda dentro de muitos estados enquanto em outros, um pprofissional da sade, das urgncias do hospital, atende e despacha pelo menos uma ambulncia quando ela est disponvel com o pessoal ainda no padronizado. Em realidade, um s SAMU, o de Tunis, foi criado oficialmente em 1981 dentro da organizao do CAMU de Tunis (Centro de Assist ncia Mdica Urgente), que conta com um outro servio de reanimao e um centro de toxicologia. Em Sousse, algumas tentativas de organizao do SAMU foram feitas nos anos 1980 e foram abandonadas. Os mdicos que faziam o Servio Militar ou os residentes das urgncias saiam nas ambulncias, mas no havia uma Regulao Mdica. Em Sfax, o SAMU criou um servio de hospitalizao com 8 leitos para as urgncias aos quais estavam ligadas duas ambulncias que partiam com os residentes de planto do servio, mas no havia Regulao Mdica individualizada. Existe tambm os Centros de Proteo Civil dentro de todo o pas mas a malha viria pouco densa para permitir um "pronto atendimento" generalizado.
O incio de uma Regulao M dica A Regulao Mdica est embrionria no SAMU de Tunis h 15 anos. No SAMU, ao incio, havia um Mdico Regulador unicamente durante o dia, at fevereiro de 1994, data na qual a regulao foi estendida noite. Seu papel rudimentar pois se limita a receber o chamado e a fazer sair a equipe. Tendo a sua disposio apenas as UTIM de seu prprio hospital e algum outro meio, praticamente todos os chamados so seguidos de interveno. Estes no so de sua parte acompanhados pelo Regulador devido falta de meios de comunicao entre a base e os veculos e no h uma coordenao com os servios hospitalares receptores. o mdico da UTIM que dirige o resto das operaes e encaminha seu paciente at o hospital mais prximo. A Regulao Mdica no est mais em contato com a Proteo Civil, e o oficial de planto que faz partir a UTIM praticamente a todos os pedidos de so-
197 corro as pessoas. No h ento nenhuma regulao mdica destas ambulncias de socorro. de assinalar que h a tradicional disputa SAMU-Bombeiros que foi assimilada em Tunis copiando o sistema francs dos Bombeiros e os riscos de "contaminao" de outras regies existe. Como em outros pases que esto instalando os SAMU, estas duas instituies se ignoram mutuamente e guerreiam, o que leva freqentemente chegada de vrias ambulncias de "cores" diferentes ao mesmo local. Assim, antes da formao do SAMU de Sousse, nenhuma real Regulao Mdica funcionava na Tunsia.
Primeira experincia de Regulao Mdica: nascimento do SAMU de Sousse: Criado por jovens mdicos formados no SAMU parisiense, o SAMU do Centro-Leste da Tunsia (SAMU 03) em Sousse foi inaugurado em maro de 1994, se inspirando nas melhores experincias francesas mas se adaptando s realidades do pas, colocadas em prtica e corri gidas. Este SAMU cobre trs estados totalizando 6720 km para 1.133.000 habitantes, em uma regio que se constitui um grande centro de turismo internacional na maior zona balneria do pas e que abriga alm disto um dos mais importantes aeroportos, um porto mercante, dois portos de passageiros, dois portos de turismo e uma malha industrial densa. A primeira ao do SAMU do Centro-Leste foi se comunicar com a Proteo Civil para criar as bases de uma colaborao organizada e evitar os erros nacionais e estrangeiros. Os mdicos liberais participantes das urgncias foram informados das possibilidades de colaborao e os servios hospitalares da regio englobadas pela urgncia (reanimaes, urgncias, cardiologia) foram plename nte implicados e se mostram muito bem dispostos a "jogar o jogo". No plano de equipamentos, uma central rdio-telefnica (autocom) prpria foi dada ao SAMU, com linhas suficientes para evitar congestionamentos, todos os veculos foram equipados com rdio, os servios hospitalares ligados por linhas diretas e exclusivas. Um pessoal especfico foi recrutado e especialmente formado para o SAMU e os trs SMUR baseados no Centro Hospitalar Universitrio de Sahloul; Hached (Sousse) e F. Bourguiba (Monastir). Os mdicos transportadores destes SMUR sos os residentes de anestesia-reanimao mdica, cirurgia, cardiologia,
198 mdicos das urgncias... Enfim, uma regulao mdica iniciou-se 24h/24 desde a inaugurao. De fato se tratava da primeira experincia em regulao mdica dentro do verdadeiro e completo sentido do termo que iniciou na Tunsia.
Dificuldades e avanos Ao final de 16 meses de funcionamento, estamos na hora de tirar alguns ensinamentos quanto s dificuldades encontradas dentro da acepo de uma ve rdadeira regulao mdica em um pas como o nosso, mas igualmente os benefcios que ele pode propiciar. Dificuldades: Estas residem em muitos fatores por vezes especficos nossa realidade a um servio mal conhecido no seu incio: A insuficincia dos organismos de primeiros socorros fez com que a populao no tivesse outra escolha nos casos de problemas mdicos urgentes a no ser chamar o SAMU. Isto legtimo no momento que ele ambicionou funcionar da mesma maneira que o Centro 15 na Frana. Mas no pode se ocupar pl enamente deste papel. difcil responder a certas solicitaes que justificam realmente apenas o transporte medicalisado ou sanitrio simples. De fato, a cobertura social no reembolsa as prestaes do setor privado, muitas das pessoas no podem pagar uma visita ao mdico liberal e ento se dirigem ao servio pblico. de ressaltar que a Proteo Civil, na maioria das regies da Tunsia, intervm somente na via pblica e nos acidentes de qualquer espcie e no pode ter uma contribuio nos outros casos mdicos simples. As pessoas ento chamam o SAMU pois no tem muita escolha. E o SAMU se desloca mais freqentemente que o necessrio pois no precisaria tivesse certeza sobre o contedo da chamada. Algumas linhas do canal de socorro falham. Assim sendo, 86% dos chamados recebidos desde a inaugurao do SAMU 03 at este dia foram seguidos de uma i nterveno do SMUR (76% de primrios e 24% de secundrios). A influncia scio-cultural na maneira de solicitar ajuda: Em um grande nmero de casos a pessoa solicitante de ajuda est em pnico, difcil de acalmar e de interrogar. Pior ainda, aps o atendimento ela est descontente, evitando que o mdico solicite informaes um pouco mais precisas sobre o caso, e lhe impedindo ento de regular corretamente as chamadas. Um argumento ento freqentemente evocado "Ele vai morrer e vocs perdem tempo me colocando
199 perguntas?" Muitas das pessoas conceituam o SAMU como sendo "uma banal ambulncia" sua disposio, e que suficiente chamar para que ela saia imediatamente; e acham anormal que possamos colocar bem fundamentado o pedido "em questo" ensaiando um interrogatrio um pouco mais longo que Al, o SAMU? Envie-me a ambulncia . Alm disto, em razo do nvel scioeducacional que ns encontramos algumas vezes, difcil solicitar e receber informaes um pouco mais corretas sobre os antecedentes do paciente e sobre seu estado atual. Uma campanha de informao por rdio foi ento prevista para sensibilizar a populao no que concerne s diferentes prerrogativas do SAMU. Os hbitos dos mdicos foram igualmente a origem de dificuldades iniciais mas que vo desaparecer rapidamente com um melhor conhecimento do servio. verdade que eles estavam habituados unicamente a solicitar uma ambulncia do parque do hospital sem ter de argumentar sua solicitao. Agora que eles perceberam mais o SAMU como um servio mdico, as coisas andam nitidamente melhor. As mesmas razes conduziram dificuldade da colocao direta de um paciente em um servio ou seu transporte direto ao bloco operatrio. Os decisores tinham o hbito de ver o paciente, de examinar e freqentemente de referir-se aos seus alunos antes de tomar a deciso de admiti-lo. A idia de aceitar um paciente aps uma simples conversa telefnica era muito estranha aos costumes, mas ela rapidamente fez seu caminho depois de nossos principais companheiros de urgncia com as quais a confiana foi rapidamente instaurada. Avanos: So aqueles habitualmente atribudos aos SAMU, saber a colocao disposio do pblico de uma escuta mdica permanente e um melhor atendimento pr-hospitalar dos pacientes e feridos graves e prncipalmente para o caso dos acidentes de trnsito. Mais ainda para a organizao dos socorros md icos na gesto das situaes de exceo ditas "catstrofes" (dois casos j geridos pelo SAMU 03 desde sua criao).
Concluso A regulao mdica fez seu teste nos pases que a praticam tomando a responsabilidade pr-hospitalar das urgncias mdicas. Os ensinamentos que ns podemos tirar de nossa curta prtica que sua instalao deve levar em conta as especificidades do meio onde ela implantada. Isto vlido para as estruturas
200 sanitrias, os hbitos adquiridos da populao e do corpo da sade, as estruturas de socorro do local, os aspectos sociais e culturais dos solicitantes assim como de suas reaes frente urgncia.
201
Arglia
FELLOUH, C.
Existem vrios SAMU na Algria dos quais os mais antigos so aqueles das grandes cidades Algr, Oran e Constantine
O SAMU de Alger Seu Centro de Regulao o centro de recepo e de tratamento dos chamados telefnicos de aflio emanados pelos cidados, de estruturas de Sade Pblica ou privadas, ou de outras como a Defesa Civil ou da Polcia. Representa o posto de comando do Servio de Atendimento Mdico Urgente de Alger. de l que partem tod as as instrues e orientaes relativas aos atos primrios de urgncia por suas equipes de interveno. P ode se tratar de um simples conselho e orientao por telefone at o envio de uma ou vrias equipes mdicas, de acordo com a gravidade e a amplitude do ocorrido.
Situao A sala de Regulao se situa no Centro Hospitalar Universitrio do Centro de Alger (Hospital Mustaf), o hospital mais importante da escola nacional, que possui o maior nmero de especialistas clnicos e cirrgicos, facilmente acessvel e se encontrando em pleno corao do Governo da Grande Alger. So ligados atualmente a este centro de regulao quatro antenas mveis (Servios Mveis de Urgncia e Reanimao) contando cada uma delas com duas equipes mdicas interventoras (Unidades de Cuidados Intensivos Mveis Hospitalares) situados em: Hospital Mustaf, Hospital de Bab El Oued (Centro de Alger), Hospital de Beni Messous (Oeste de Alger) e Hospital de Rouiba (Leste de Alger), cobrindo assim toda a regio da Grande Alger.
Misses do SA MU de Alger 1. Assumir a medicina de urgncia pr -hospitalar; 2. Regulao das urgncias e da hospitalizao de urgncia;
202 3. Facilitar e preparar a admisso dos doentes nos servios de reanimao, toxicologia, queimados, traumatologia, etc.; 4. Pesquisa telefnica sobre os recursos disponveis: leitos nos diferentes hospitais, servios de planto mdico e de farmcias; 5. Recenciamento dos recursos de produtos sanguneos; 6. Participao no mdulo mdico do Plano de Catstrofe.
Recursos humanos
O mdico regulador est encarregado de misses definidas como mais complexas. A escolha deste mdico baseia-se na sua experincia em medicina de urgncia, seu conhecimento das estruturas de cuidados (especialidades, prancha tcnica, acessibilidade, capacidades de acolhida), seu senso de comunicao e de responsabilidade e, enfim, seu domnio dos recursos colocados s sua disposio tanto dentro das misses ordinrias do SAMU como nas situaes de urgncia maiores.
Recursos Materiais A sala de regulao dispe de um nmero telefnico facilmente recordvel para o pblico local, 671616, com 5 linhas agrupadas, (mais o prefixo 16 para o Governo de Alger). Dispomos tambm de uma linha telefnica direta que nos permite confirmar as chamadas de aflio e duas linhas especialisadas, a primeira nos ligando com todos os servios especialisados dos diferentes centros un iversitrios do Governo e que nos permite de rapidamente preparar a admisso dos pacientes e de questionar sobre o seguimento do tratamento, a segunda, de trs dgitos, nos liga s estruturas hospitalares no nvel nacional o que particularmente til para as transferncias de doentes graves de um outro estado para Alger. Estas duas linhas nos permitem, enfim, acionar os Planos Brancos de Catstrofes maiores. Dispomos de uma organizao de radio-comunicaes com nossas equipes mveis para lhes engajar rapidamente, lhes acompanhar e eventualmente lhes d irecionar para um servio especializado informado com antecedncia. Esta rede nos permite, em caso de catstrofe, co locar em rota o Plano Branco e de coor-
203 denar com o Posto Mdico Avanado), em estreita conexo com o Ministrio da Sade, A Sala de Regulao possui um computador onde podemos consultar no sso banco de dados, agrupar os dados para estatsticas e estudos.
Problemas encontrados Dificuldades para conseguir hospitalisar certos pacientes assumidos pelo SAMU. Desconhecimento das misses do SAMU por muitos cidados que o utilizam para pedidos de consultas mdicas a domiclio. Conflito de misses com os mdicos da Defesa Civil e de seu Centro de Coordenao que impede a racionalizao dos recursos particularmente nas situaes de urgncia.
Perspectivas para os recursos humanos
O aperfeioamento dos mdicos reguladores: em matria de urgncia prhospitalar, para assistncia aos navios no mar em ingls, desde que nossas autoridades martimas nos solicitem. O recrutamento e a formao dos Tcnicos Auxiliares de Regulao Mdica capazes de orientar e de informar o Pblico.
Perspectivas para os Recursos Materiai s
Um nmero de chamada gratuito de dois ou trs dgitos Um gravador de chamadas telefnicas e de mensagens de rdio para as informaes e os problemas mdico-legais. Um fax nos ligando com os outros SAMU e os hospitais do governo
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BIBLIOGRAFIA
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ANEXOS
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RESOLUO CREMESC N 027/97 DE 13 DE MARO DE 1997
REG ULAMENTA O TRANSPORT E DE PACIENTES EM AMBULNCIAS E OUTRO S VECULOS
O Conselho Regional de Medicina do Estado de Santa Catarina, no uso das atribuies q ue Ihe conf ere o Art. 2 da Lei no 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto no 44.045, de 19 de julho de 1958;
CONSIDERANDO que a Lei no 6.839, de 30 de outubro de 1980, determina o reg istro, nos Conselhos Reg ionais de Medicina, de empresas cuja atividade b sica esteja relacionada com a assistncia mdica de pacientes;
CONSIDERANDO q ue o servio de atendimento pr-hospitalar devem ter sempre coordenao e superviso direta e distncia, ef etuadas unicamente por mdico;
CONSIDERANDO que no caso de remoo de paciente para outra instituio de maior capacidade resolutiva, a Direo Clnica/Tcnica da primeira dever asseg urar os meios necessrios para ef etiv -la com seg urana, aps contato prvio e anuncia da unidade q ue receber o paciente;
CONSIDERANDO que a responsabilidade mdica quanto aos seus pacientes intransf ervel, at q ue outro mdico venha a substitu-lo;
CONSIDERANDO q ue no seu m ister o mdico poder ser auxiliado por outros profissionais da rea da sade e de outras reas, devendo ser sempre o responsvel pelo atend imento praticado pela eq uipe;
CONSIDERANDO que Ato Mdico aq uele ato profissional realizado por quem est habilitado a exercer a Medicina, obj etivando identif icar as causas, prevenir e tratar as doenas e manter a sade dos indivduos, reabilitando -os para as suas atividades e no qual f oram aplicados conhecimentos tcnicos e procedimentos aceitos como cientf icos e ticos, aprendidos nos cursos de graduao e de especializao mdicos;
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CONSIDERANDO o decidido na Sesso Plenria do dia 13 de maro de 1997,
RESOLVE:
Art. 1 - T oda Pessoa Jurdica, de Direito Pblico ou Privado, q ue realize atividade de assistncia emerg encial pr-hospitalar, em via pblica ou em domicilio, e de transporte de pacientes, com risco de vida indeterminado, dever reg istrar-se no Conselho Regional de Medicina do Estado de Santa Catarina.
Art. 2 - As Instituies acima ref eridas devero ter um Diretor ou Responsvel Tcnico, mdico, que responder perante o Conselho Reg ional de Medic ina.
Art. 3 - Na remoo de pacientes com risco de vida iminente, avaliado p elo seu mdico assistente, este dever acompanhar o mesmo na ambulncia ou designar outro mdico para tal, at o atendimento por outro mdico no local de destino.
Art. 4 - No documento de encaminhamento de paciente de uma Instituio para outra, o mdico deve registrar a hiptese di ag nstica, os procedimentos ef etuados, exames e medicaes realizadas e os motivos de transf erncia.
Art. 5 - As Instituies q ue prestam servio de transporte de pacientes por meio de ambulncias, devero observar os req uisitos essenciais q uanto s instalaes f sicas e operacionais, tais como espao coberto e localizado em rea que f acilite o acesso e local apropriado para lavag em, desinf eo e m anuteno das ambulncias.
Art. 6 - Adotar a conceituao, classif icao e requisitos tcnicos mn imos para as ambulncias, contidas no ANEXO NICO, e que devero ser obedecidas, sob pena de inf rao ao artigos 45 e 142 do Cdigo de tica Mdica.
Parg r af o nico - O presente ANEXO poder ser revisto sempre que a necessid ade e a evoluo da tcnica assim o indica r.
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Art. 7 - Esta resoluo entrar em vigor no perodo de 120 (cento e vinte) dias, a partir da data de sua publicao.
Florianpolis, Plenrio Arthur Pereira O liveira, 13 de maro de 199:
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ANEX O NICO DA RESOLUO CREMESC 027/97
NORMATIZAAO
DE
ATIVID ADE
DE
T RANSPORTE,
REMOO
ATENDIMENTO DE PACIENT ES AT RAVS DE AMBULNCIA E OUTRO S VECULOS
1. Conceito e Def inies
1. 1. - Def ine-se AMBULNCIA como todo e q ualquer veculo (inclusive aeronave) que se destine, exclusivamente ao transporte de enf erm os.
11. Classif icao das Ambulncias
11. 1. - Para ef eito desta Resoluo as ambulncias tero a seguinte classif icao:
Classe A - Ambulncia de Transporte: qualq uer tipo de veculo que seja de stinado ao transporte de pacientes q ue no apresentam risco de vida, para remoes simples e de carter eletivo.
Classe B - Ambulncia de Suporte Bsico: veculo destinado ao transporte pr-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, contendo eq uipamentos mnimos para a manuteno da vida, exceto os materiais de salvamento. Deve ser tripulada por, no mnimo, duas pessoas treinadas em curso tcnico de emergncias mdicas em nvel bsico.
Classe C - Ambulncia de Resgate: veculo de atendimento de emergncia pr-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, contando com os eq uipamentos necessrios manuteno da vida e eq uipamentos de
salvamento. Deve ser tripulada por 3 pessoas com treinamento de tcnico em emergncias mdicas e habilitao em salvamento.
Classe D - Ambulncia de Suporte Avanado (U. T. 1. mover): veculo destinado ao transporte de pacientes graves, que compem o sistema de atendimento pr-hospitalar e o transporte inter-hospitalar. Deve contar com os eq uipamentos mdicos necessrios para esta f uno e ser tripulada por, no mni-
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mo, 3 pessoas, sendo obrigatria a presena de um mdico e um motorista treinado com curso tcnico de emergncias md icas.
Classe E - Aeronave de Transporte Mdico: aeronave de asa f ixa ou rotat iva, utilizada para transporte de pacientes, dotada de eq uipamentos mdicos homologados pelos rg os aeronuticos competentes. Deve ser tripulada por um mdico, um profissional de Enf ermag em e pilotos habilitados de acordo com a leg islao aeronutica vigente.
111. Materiais e Equipamentos
111. 1. - As ambulnci as utilizadas no transporte de pacientes devero ser providos dos seguintes materiais e equipamentos:
111. 1. 1. - Ambulncia de transporte (classe A): sinalizador tico e acstico; maca com suporte para soro e cilindro de oxignio com vlvula e manmetro.
III. 1. 2. - Ambulncia de suporte bsico (classe B): sinalizador tico e acstico; maca com rodas e articulada; suporte para soro; instalao de rede de oxig nio com cilindro, vlvula, manmetro em local de f cil visualizao e r gua com dupla sada (a primeira portando f luxmetro e umidif icador de oxignio e a seg unda portando aspirador tipo venturi); maleta de emergncia ( contendo: estetoscpio adulto e inf antil, ressuscitador manual adulto/inf antil, cnulas oro farngeas de tamanhos variados, pares de luvas descartveis, t esoura reta com ponta romba, rolo de esparadrapo, esf igmomanmetro aneride adulto/inf antil, rolos de ataduras de 15 cm, compressas cirrg icas estreis, pacotes de gaze estril, cateteres para oxig enao e aspirao de vrios tam anhos, tales para imobilizao e conjunto de colar cervical); kit de parto (contendo: luvas cirrg icas, clamps umbilicais, estilete estril para corte do cordo, saco plstico para placenta, absorvente hig inico grande, cobertor ou similar para envolver recm -nascido, compressas cirrgicas estreis, pacotes de gaze estril e um bracelete de identif icao); rdio-comunicao.
III. 1. 3. - Ambulncia de resgate (classe C): sinalizador tico e acstico; maca com r odas e articulada; suporte para soro; instalao de rede de oxig nio como a descrita no item anterior; prancha longa para imobilizao de coluna; prancha curta ou colete imobilizador; colares cervicais de vrios tamanhos; ci-
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lindro de oxignio porttil com vlvula, manmetro e fluxmetro com mscara e chicote para oxigenao; suporte de soro; k it de parto como descrito no item anterior; maleta de emergncia como no item anterior, acrescida de protetores para q ueimadura e eviscerado, f rascos de soro f isiolgico, bandag ens triang ulares e lanterna pequena; tales para imobilizao de membros; cobertores; coletes ref letivos para a tripulao; lanterna de mo; culos de proteo, m scaras e aventais de proteo; rdio -comunicao, estao mvel e porttil para operacionalizao e superviso mdica; torres de sinalizao traseira no ve culo; material de salvamento (contendo: moto abrasivo, martelete pneumtico, mscara autnoma, almof adas pneumticas, bole tipo lif e-bolt, f erramentas a uxiliares para desincarceraro); cordas, capacetes, croque articulvel, luvas isolantes eltricas, cabo guia, cabos da vida, mosq uetes, nadadeiras, luvas de raspa, pisca -alerta porttil, lanternas, alarg ados e tesoura hidrulicas com seus complementos, corta-a-f r io pequeno a alavanca longa, p de escota, maleta de f erramentas e extintor de p qumico seco de 08 Kg .
III. 1. 4. - Ambulncia de suporte avanado (classe D): sinalizador tico e acstico; maca com rodas e articulada; dois suportes de soro;; cadeira de rodas dobrvel; instalao de rede de oxig nio com rgua tripla para permitir a alimentao de respirador; cilindro porttil de oxig nio como descrito no item a nterior; respirador ciclado a presso ou volume no eletrnico (em caso de f rota obrig atrio que exista pelo menos um respirador a volume disponvel e no c aso de veculo nico, dever conter um respirador a volume); monitor cardioversor com bateria e instalao eltrica disponvel (em caso de f r ota dever haver disponibilidade de um monitor cardioversor com marcapasso externo no invasivo); bomba de inf uso com bateria e equipo; k it vias areas (contendo: cnulas endo-traqueais de vrios tamanhos, cateteres de aspirao, adaptadores para cnulas, cateteres nasais tipo culos, seringa de 20 ml para sonda dubof f , ressuscitador manual adulto e inf antil, sondas para aspira o traqueal de vrios tamanhos, pares de luvas de procedimentos, mscara para r essusc itador adulto e inf antil, fresco de xylocana gelia; cadaros para f ixao de cnula, laringoscpio inf antil com laminas retas O e 1; laringoscpio adulto com lamina cursos 1, 2, 3 e 4; estetoscpio, esf igmomanmetro aneride adulto e inf antil, cnulas oro-f arngeas adulto e inf antil, f ios-guia para entubao, pina de mag yl, bisturi descartvel n 22, cnulas para traqueostomia; drenos para trax); k it acesso venoso (contendo: tale para fixao de brao, pares de luvas de procedimentos, recipiente de alg odo com anti-sptico, pacotes de gaze estril, rolo
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de esparadrapo, material para puno de vrios t amanhos" garrote, equipos de macro e micro g otas, intracaths adulto e in f antil, tesoura, pina de Kocher, co rtadores de soro, laminas de vrios tamanhos, sering as de vrios tamanhos, torneiras de 3 vias, polifix de 4 vias, f r ascos de Ringer Lactato, f rascos de Cl oreto de Sdio e f rascos de Soro Glicosado a 5%); duas caixas de pequenas c irurgias; Kit de parto como descrito nos itens anteriores; outros f r ascos de dr enagem de trax, coletores de urine, sondas vesicais, extenso para dreno torcico, protetores para eviscerado e q ueim aduras, esptulas de madeira, sondas naso-gstricas, eletrodos descartveis, eq uipo para drogas f otossensiveis, equipos para bombas de inf uso e circuito de respirador estril de reserve; eq u ipamentos de proteo eq uipe mdica: culos, mscaras e aventais; cobertor ou f ilme metlico para conservao de calor do corpo; campo cirrgico f enestrado; almotolias com anti-sptico; colares cervicais de diversos tamanhos; prancha longa para imobilizao de coluna; medicamentos necessrios ao atendimento de urgncia; rdio -comunicao.
111, 1, 4, 1. - Em nave de transporte neonatal, dever contar com:
a. Incubadora de transporte de recm-nascido com bateria e lig ao a tomada do veculo (12 Volts), suporte em seu prprio pedestal para cilindro de oxignio e ar comprimido, controle de temperatura com alarme. A incubadora deve estar apoiada sobre carro com rodas devidamente f ixadas q uando dentro da ambulncia;
b Respirador ciclado a presso, com "blender" para mistura g asosa e controle de presso expiratria f inal, possibilidade de respirao controlada e assistid a, de pref erncia no eletrnico;
c. Nos demais itens deve constar a m esma aparelhag em e medic amentos de suporte avanado, com os tamanhos e especif icaes adeq uadas ao uso inf antil, exceto kit de parto.
111. 1. 5. - Aeronave de Transporte Mdico (classe E): devero conter os mesmos equipamentos descritos nas ambulncias de suporte avanado, tanto adulto quanto inf antil.
IV. Medicamentos
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IV. 1. - Medicamentos obrigatrios que devero constar em toda ambulncia de Suporte avanado (U. T. I. mvel) e aeronave de Transporte Mdico (Classe D e E): a.
Xylocaina 2% sem vasoconstritor, Adrenalina, Atropina, Cloreto de Potssio 19,1%, Gluconato de Clcio 10%, Dopamina, Isuproterenol, Procainamida, Nitroprussiato de Sdio (Nipride), Delanosideo, Aminof ilina, Sulf ato de Mag nsio, Dexametasona 4mg, Dobutamina, Hidrocortisona 100mg e 500mg, Glicose a 25% e 50%
b. Soros: Glicosado 5%, Fisiolg ico 0,9%, Bicarbonato de Sdio 8,4%, Ring er Lactato, Manitol;
c. Psicotrpicos: Hidantal, Dolantina, Valium, G ardenal, Amplictil, Haldol, Dormonid;
d. O utras Medicaes: gua destilada, Metoclopramida, Dipirona, Buscopan Simples, Prometazina, Nif edipina e Dinitrato de Isossorbitol.
V. Instalaes
V. 1. - As instalaes da ambulncia de Transporte (classe A) dever ter as seguintes dimenses: 1,20 m de altura mnima, 1,30 m de largura mnima e 1,80 m de comprimento mnimo. Dever haver divisria rgida e f ixa separando os compartimentos do motorista e do paciente. A cor bsica dever ser o branco.
V. 2. - As demais ambulncias (classes B, C e D) devero ter as instal aes com altura mnima, largura mnima e comprimento mnimo: 1,50 m X 1,60 m X 2,10 m, respectivamente. Nestes veculos ser necessria a comunicao ampla entre os compartimentos do m otorista e paciente, com exceo da ambulncia de suporte avanado (classe D) onde poder haver divisria.
V. 3. - As instalaes da aeronave de transporte (classe E) dever ter, no comprimento reservado a maca e/ou prancha rg ida, 45cm de larg ura mn ima e 1,70m de comprimento mnimo, com dois lugares para a eq uipe tcnica. Todos
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os equipamentos devero ser obrigatoriamente homologados para USO aeromdico.
Vl. Req uisitos Gerais
Vl. 1. - Cada veculo dever ser mantido em bom estado de conservao e em condies de operao.
Vl. 3. - O uso do sinalizador sonoro e luminoso somente Ser permitido durante a resposta aos chamados de emerg ncia e durante o transporte de p acientes, de acordo com a leg islao especif ica em vig or.
Vl. 4. - Dever haver um sistema de fixao de maca ao asso alho do veculo, que dever contar com cintos de segurana em condies de uso. O cinto de segurana obrigatrio para todos os passageiros.
Vl. 5. - As janelas do compartimento do paciente devero ser de vidros jateados, permitindo-se a incluso de linhas no jateadas.
Vl. 6. - obrigatrio a desinf eo do veculo aps o transporte de paciente q ue comprovadamente sej a portador de molstia inf ecto-contag iosa antes da sua prxima utilizao, de acordo com a Portaria MS 930/92.
Vll. Dos Estabelecimentos Prestadores de Servi50
Vll. 1. - Os estabelecimentos q ue prestam servio de transporte e atendimento de pacientes devero possuir obrig atoriamente, no mnimo, 2 (duas) ambulncias e incorporar outro veculo sua f rota a cada 20.000f iliados ou frao. A c ada 3 (trs) veculos dever haver 1 (um) de reserve.
Vll.
2.
Os
estabelecimentos
prestam
servios
de
atendimento
pr-hospitalar devero contar com:
Vll. 2. 1. - At 50.000 f iliados: 2 (duas) linhas telef nicas e com mais de 50.000 f iliados 3 (trs) linhas telef nicas;
Vll. 2. 2. - Central privativa de comunicao.
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RESOLUO CREMESC N 028/97 DE 13 DE MARO DE 1997

REG ULAMENTA O ATENDIMENTO PR-HOSPIT ALAR
O Conselho Regional de Medicina do Estado de Santa Catarina, no uso das atribuies q ue Ih e conf ere o Art. 2 da Lei no 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto no 44.045, de 19 de julho de 1958,
CONSIDERANDO que o crescimento da mortalidade por causas externas no um acontecimento verif icado apenas no Brasil, mas em todo mundo, espec ialmente nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento, coadjuvado por f atores como a evoluo econmica, a urbanizao acelerada e a complexidade da vida moderna, levando a um aumento da mortalidade;
CONSIDERANDO que a literatura internacion al especializada na rea das emerg ncias mdicas, onde se inclui o trauma, tem indicado que um
atendimento rpido e adequado no local do evento possibilita a diminuio dos bitos, tem como evitar o ag r avamento dos danos e a g erao de s eqelas;
CONSIDERANDO que o objetivo principal do atendimento pr-hospitalar procurar ampliar a qualidade e ef iccia do tratamento de emergncia, prot egendo o paciente atravs do ato mdico competente;
CONSIDERANDO que o atendimento pr-hospitalar realizado em cooperao mtua entre os servios de sade e segurana pblica, onde se incluem os bombeiros, corpos militares e def esa civil, cabendo ao mdico o ato mdico;
CONSIDERANDO q ue o Ato Mdico aquele ato profissional realizado por quem est habilitado a exercer a Medicina, objetivando identif icar as causas, prevenir e tratar as doenas e manter a sade dos indivduos, reabilitando -os para suas atividades e no q ual foram aplicados conhecimentos tcnicos e pr ocedimentos aceitos como cientf icos e ticos, aprendidos n os cursos de graduao e especializao mdicos;
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CONSIDERANDO q ue no seu m ister o m dico poder ser auxiliado por outros profissionais da rea da sade ou outras reas, devendo ser sempre o responsvel pelo atendimento de sade praticado pela equipe;
CONSIDERANDO o decidido na Sesso Plenria de 13 de maro de 1997,
RESOLVE:
Art. 1- Entende-se por atendimento pr-hospitalar aq uela situao de urgncia / emerg ncia, que procure atender a vitima nos primeiros minutos aps ter ocorrido o agravo sua sade e q ue possa levar def icincia f sica ou mesmo morte, por intermdio de um atendimento adequado, objetivando estabilizar os sinais vitais ou realizar outros procedimentos mdicos necessrios a f im de transport-la assistida e com seg urana a um hospital devidamente estruturado.
Art. 2 - As Pessoas Jurdicas de Direito Pblico ou Privado, que realizem atividades de atendimento pr-hospitalar, em via pblica ou em domicilio, e de transporte de pacientes com risco de vida indeterminado, devero ser regist radas no CREMESC.
Parg r af o nico - As Instituies acima ref eridas devero ter um Diretor ou responsvel tcnico, mdico, q ue responder perante o Conselho Reg ional de Medicina do Estado de Santa Catarina.
Art. 3 - 0 atendimento pr-hospitalar, abrangendo o socorro s vitimas em via pblica e no domicilio do paciente, um Ato Mdico e, portanto, privativo de mdico.
Parg r af o nico - A deleg ao das medidas de suporte deve ser f eita por mdico, que ser o responsvel pela coordenao, superviso e execuo das mesmas.
Art. 4 - O s mdicos q ue realizem atendimentos pr-hospitalares podero ser auxiliados por outro prof issionais habilitados para tal f im, ressaltando-se que o m dico presente no evento ser o responsvel por todos os atos m dicos e de atendimento sade prestados.
222
Art. 5 - A coordenao e superviso do atendimento pr-hospitalar dever ser, exclusivamente, realizada por mdico. Atravs de central de comunicao o mdico f ar a triagem e classif icao do evento, ativando os meios necessrios e disponveis para a resposta, supervisionando sua execuo, conectando os servios que f orem necessrios para apoio e encaminhamento dos pacientes e vig iando q ue os atos mdicos sejam realizados por profissionais mdicos habilitados.
Parg r af o nico - Entende-se por central de comunicao o org anismo reg ulador onde o mdico orientar os socorristas de atendimento pr-hospitalar e os demais mdicos part icipantes do evento.
Art. 6 - 0 CREMESC reconhece trs tipos de Sistema de Atendimento Pr-Hospitalar, que podero ser adotados por Instituies q ue se destinem a este tipo de atendimento:
1. - Pronto Atendimento Mvel - o sistema de atendimento prhospitalar cujos veculos no tem a presena de mdico, mas de socorristas orient ados a distncia por md ico regulador atravs de central de comunicao: a) - obrigatria a presena de mdico em Central de comunicao coordenando, supervisionando e orientando o atendimento; b) - As ambulncias devero ser das classes B e/ou C ( ambulncia de suporte bsico e/ou de resgate), obedecidas as normas que reg ulam a atividade de transporte de pacientes; c) - As vitimas e/ou pacientes devero ser removidos para os Hospitais ref erenciados, aps contato prvio f eito pelo mdico regulador; d) - A tripulao dever ser composta por 2 a 3 socorristas, inclusive o motorista, com f ormao tcnica em emergncias mdicas e salvamento.
2.
Emergncia
Mdica
Mvel
sistema
de
atendimento
pr-hospitalar cujos
223
veculos contam com a presena obrigatria de mdico e de socorristas, orientados por mdico regulador atravs de central de comunicao: a) - obrig atria a presena de mdico no local de atendimento, acompanhado por 1 ou 2 socorristas, inclusive o motorista, com formao tcnica em emergncias mdicas; b) - As ambulncias devero ser das classes D e/ou E ( suporte avanado e/ou aeronave de transporte mdico), obedecidas as normas que regulam a atividade de transporte de pacientes; c) - As vitimas e/ou pacientes devero ser removidos para os hospitais de ref erenciados. aps contato feito pelo mdico presente no atend imento.
3. - Pronto Atendimento / Emergncia Mdica Mvel (misto) - o sistema de atendimento pr-hospitalar que conta com veculos com tripulao f ormada apenas por socorristas e outros veculos contando com a presena obrigatria de mdico: a) - As vitimas e/ou pacientes so atendidos inicialmente por socorristas em ambulncias classes B ou C (suporte bsico ou resg ate); b) - Se o caso critico, obrigatria a presena de mdico no local do evento em ambulncia classe D ou E (suporte avanado ou aeronave de transporte md ico); c) - obrigatria a presena de mdico reg ulador em central de comunicao e de equipes de planto com e sem mdico.
Art. 7 - Esta Resoluo entrar em vig or no perodo de 120 (cento e vinte) dias, a partir da data de sua publicao.
Florianpolis, Plenrio Arthur Pereira O liveira, 13 de maro de 1997
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RESOLUO CFM N 1.529/98 DE 28 DE AGOSTO DE 1998

O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuies conferidas pela Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958, e regido pela Lei n 9.649, de 27.5.1998, e CONSIDERANDO que os Conselhos so os rgos supervis ores e disciplinadores da classe mdica e fiscalizadores do exerccio profissional, devendo, portanto, zelar pelas condies adequadas dos servios mdicos prestados populao; CONSIDERANDO que a responsabilidade fundamental da atividade mdica procurar conservar a vida, aliviar o sofrimento, promover a sade e melhorar a qualidade e a eficcia do tratamento emergencial; CONSIDERANDO que o mdico tem a obrigao de proteger o paciente e no pode delegar a um outro profissional nenhum ato de sua exclusiva competncia; CONSIDERANDO a necessidade da existncia de servios prhospitalares para o atendimento da urgncia/emergncia, para poder prestar a assistncia adequada populao; CONSIDERANDO que os Conselhos devem regulamentar e normatizar as condies necessrias para o pleno e adequado funcionamento dos servios pr-hospitalares no atendimento prestado populao, a fim de que neles seja efetivo o desempenho tico-profissional da Medicina; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na Sesso Plenria realizada em 28.8.98,
RESOLVE:
Art. 1 - Que o sistema de Atendimento Pr-Hospitalar um servio mdico e, portanto, a sua coordenao, regulao e superviso direta e di stncia deve ser efetuada por mdico.
225 Art. 2 - Aprovar a Normatizao da Atividade Mdica na rea da Urgncia -Emergncia na sua Fase Pr-Hospitalar, anexa a presente resoluo. Art. 3 - Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao.
Braslia-DF, 28 de agosto de 1998.
SRGIO IBIAPINA FERREIRA COSTA ZAR MEIRELLES GOMES Presidente em exerccio 1 Secretrio
JLIO
C-
DEFINIO E OBJETIVO ATIVIDADE MDICA EM NVEL PR-HOSPITALAR
Consideramos como nvel pr-hospitalar na rea de urgnciaemergncia aquele atendimento que procura chegar vtima nos primeiros minutos aps ter ocorrido o agravo sua sade, agravo esse que possa levar deficincia fsica ou mesmo morte, sendo necessrio, portanto, prestar-lhe atendimento adequado e transporte a um hospital devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema nico de Sade.
O servio de atendimento pr-hospitalar pode ser constitudo por uma ou mais unidades de atendimento, dependendo da populao a ser atendida. Por unidade entenda-se, uma ambulncia dotada de equipamentos, materiais e medicamentos, guarnecida por uma equipe de pelo menos dois profissionais, treinados para oferecer suporte bsico de vida sob superviso e condies de funcionamento pr-hospitalar.
226 importante frisar e definir que o sistema de atendimento prhospitalar um servio mdico e, assim, sua coordenao, regulao e superviso direta e distncia deve ser efetuada unicamente por mdico.
Reconhecemos que, na urgncia-emergncia, principalmente na rea do trauma, dever haver uma ao integrada com outros profissionais, visando viabilizar a implantao de servios de atendimento pr-
hospitalar em nosso pas, os chamados socorristas profissionais nomdicos habilitados para prestar atendimento de urgncia-emergncia em nvel pr-hospitalar, sob superviso e coordenao mdica.
O treinamento do pessoal envolvido no atendimento pr-hospitalar, em especial ao trauma, dever ser efetuado em cursos ministrados por instituies ligadas ao Sistema nico de Sade, envolvendo as escolas
mdicas e de enfermagens locais, sob coordenao das secretarias estaduais e municipais de sade. Dever haver um programa mnimo - integrante do presente parecer - e que contemple todo o conhecimento te-
rico e prtico necessrio realizao eficaz dos atos praticados. A aprovao dos treinandos dever obedecer ao critrio da competncia, ou seja, o aluno dever demonstrar, na prtica, em exerccios simulados, plena capacidade e competncia para realizar os atos.
O sistema dever dispor de um programa e treinamento continuado e superviso em servio.
Dever existir uma Central de Regula o, de fcil acesso ao pblico, onde o mdico-coordenador, quando pertinente, despachar o atendimento emergncia para a unidade que esteja mais prxima, colhendo ainda informaes adicionais que podero exigir a presena do mdico no local. Igualmente, dever ser possvel repassar maiores informaes, via rdio ou outro meio, equipe da ambulncia. Tambm dever existir uma rede de comunicao entre a Central e os hospitais conveniados, para equacionar o encaminhamento do paciente.
227 1) REGULAO MDICA
A chamada Regulao Mdica das Emergncias, o elemento ordenador e orientador da ateno pr-hospitalar, faz o enlace com o nvel hospitalar e abarca duas dimenses de competncia: a deciso tcnica em torno aos pedidos de socorro e a deciso gestora dos meios disponveis.
1- A competncia tcnica do profissional mdico a de julgar e decidir sobre a gravidade de um caso que lhe est sendo comunicado por rdio ou telefone, enviar os recursos necessrios ao atendimento (com ou sem a presena do mdico na ocorrncia), monitorar e orientar o
atendimento feito por outro profissional de sade habilitado ou por mdico intervencionista e definir e acionar o hospital de referncia ou o utro meio necessrio ao atendimento. No caso de julgar no ser necessrio enviar meios mveis de ateno, o mdico dever explicar sua deciso e orientar o demandante do socorro quanto a outras medidas que julgar necessrias, atravs de orientao ou conselho mdico que permitam ao demandante assumir cuidados ou ser orientado a busclos em local definido ou orientado pelo profissional mdico. Em todo o caso, estamos tratando do exerccio da telemedicina, onde impositiva a gravao contnua das comunicaes, o correto pree nchimento
das fichas mdicas de regulao e de atendimento no terreno e o seguimento de protocolos institucionais consensuados e normatizados (tanto no setor pblico quanto no privado) que definam os passos e as bases para a deciso do regulador. O protocolo de regulao deve ainda estabelecer claramente os l imites do telefonista auxiliar de regul ao mdica, o qual no pode, em nenhuma hiptese, substituir a prerrogativa de deciso mdica e seus desdobramentos, sob pena de responsabilizao posterior do mdico regulador.
Igualmente, os protocolos de interven o mdica pr-hospitalar devero ser concebidos e pactuados, garantindo perfeito entendimento entre o mdico regulador e o intervencionista quanto aos elementos de deciso e
228 interveno, garantindo objetividade nas comunicaes e preciso nos encaminhamentos decorrentes. O monitoramento das misses dever do mdico regulador. Como, freqentemente, o mdico regulador ir autorizar atos nomdicos por radiotelefonia (sobretudo para auxiliares de enfermagem, socorristas, enfermeiros-socorristas), os protocolos correspondentes devero estar claramente constitudos e a autorizao dever estar assinada na ficha de regulao mdica e no boletim/ficha de atendimento prhospitalar. O mdico regulador tem o dever de saber com exatido as capacidades/habilidades do seu pessoal no-mdico e mdico de forma a dominar as possibilidades de prescrio e a fornecer dados que perm itam viabiliazar programas de capacitao/revises que qualifiquem/habilitem os intervenientes. O prprio mdico regulador ter de se submeter formao especfica e habilitao formal para a funo, e acumular tambm capacidade e experincia na assistncia mdica pr-hospitalar. O regulador dever, ainda, velar para que todos os envolvidos na ateno pr-hospitalar observem rigorosamente o sigilo mdico, mesmo nas comunicaes radiotelefnicas (uso de cdigos). A competncia tcnica mdica do regulador se sintetiza em sua c apacidade de julgar, discernindo a urgncia real da urgncia aparente e em torno a este desafio que devemos centrar suas prerrogativas, deveres e garantias de regulamentao, sobre o que o Conselho Federal de Med icina pode e deve se manifestar.
Ao mdico regulador devero ser oferecidos os meios necessrios tanto de recursos humanos como de equipamentos para o bom exerccio de sua funo.
2- A outra competncia do mdico regulador refere-se deciso gestora dos meios disponveis, no qual se insere e deve possuir autorizao e regulamentao por parte dos gestores do Sistema nico de Sade em seus nveis de Coordenao operacional, notadamente os municpios.
229 Cabe nesta dimenso a deciso mdica do regulador sobre qual recurso dever ser mobilizado frente a cada caso, procurando, dentre suas disponibilidades, a resposta mais adequada a cada situao. Suas prerrogativas devem, ainda, se estender deciso sobre o destino hospitalar ou ambulatorial dos pacientes atendidos no pr-hospitalar, considerando o conceito de que nas emergncias no existe nmero fechado de leitos ou capacidade limite a priori. O mdico pode tambm acionar planos de ateno a desastres que estejam pactuados com os outros interventores nestas situaes excepcionais, coordenando o conjunto da ateno md ica de emergncia. Tambm em situaes excepcionais poder requisitar recursos privados, com pagamento ou contrapartida a posteriori, conforme pactuao a ser realizada com as autoridades competentes. O regulador do sistema pblico de emergncias ter obrigatoriamente que ser consultado pela ateno pr-hospitalar privada, sempre que esta for conduzir paciente ao setor pblico. O regulador dever contar, ainda, com acesso Central de Internaes, de forma a que possa ter as informaes necessrias e o poder de dirigir os pacientes para os locais mais adequados em relao s suas necessidades.
desejvel que, atravs de pactuao com todos os setores sociais pertinentes, o mdico regulador seja reconhecido formalmente como autoridade pblica na rea da sade, com suas prerrogativas e deveres devidamente estabelecidos e documentados.
O setor privado que atua em APH dever contar, obrigatoriamente, com mdicos reguladores e de interveno, o que pode ser exigido inclusive nos cdigos municipais de sade, sendo estas centrais reguladoras privadas submetidas ao regulador pblico sempre que suas aes ultrapassarem os limites estritos das instituies particulares no-conveniadas ao SUS, inclusive nos casos de medicalizao de assistncia domiciliar no-emergencial.
230 Em caso de necessidade de atuar como porta-voz em situaes de interesse pblico, o mdico regulador dever se manter nos limites do s igilo e da tica mdica.
2) DEFINIO DOS PROFISSIONAIS
A) Profissionais no oriundos da rea de sade A-1. TELEFONISTA Auxiliar de Regulao Profissionais de nvel bsico, habilitados a prestar atendimento t elefnico s solicitaes de auxlio provenientes da populao. Trabalha em centrais de comunicao (regulao mdica), podendo anotar dados bsicos sobre o chamado (localizao, identificao do solicitante, natureza da ocorrncia) e prestar informaes gerais. Sua atuao supervisionada diretamente por profissionais mdicos em regime de disponibilidade integral (24 horas). A-2. CONDUTOR
Profissional de nvel bsico, habilitado a conduzir veculos de emergncia e auxiliar a equipe de atendimento, quando necessrio. Sua atuao nos assuntos referentes ao manejo do paciente supervisionada diretamente pelos profissionais da equipe . OBS: Nesta categoria incluem-se pilotos de aeronave, aeromdica ou condutores de outros tipos de veculos de emergncia (lanchas, embarcaes, etc ) destinados a transportar pacientes. A-3. SOCORRISTA Indivduo leigo habilitado para prestar atendimento pr -hospitalar e credenciado para integrar a guarnio de ambulncias do servio de atendimento pr-hospitalar. Faz interveno conservadora (no-invasiva) no atendimento pr-hospitalar, sob superviso mdica direta ou distncia, fazendo uso de materiais e equipamentos especializados. A- 4. RDIO OPERADOR
231 Profissional de nvel bsico habilitado a operar sistemas de radicomunicao e realizar o controle operacional de uma frota de veculos de emergncia. B) Profissionais oriundos da rea de sade B-1. AUXILIAR OU TCNICO EM ENFERMAGEM EM EMERGNCIAS MDICAS Profissional habilitado para o atendimento pr -hospitalar e credenciado para integrar a guarnio de ambulncias do servio de atendimento pr-hospitalar. Alm da interveno conservadora no atendimento do paciente, habilitado a realizar pr ocedimentos, sob prescrio mdica, na vtima do trauma e de outras emergncias m dicas, dentro do mbito de sua qualificao profissional. B-2. ENFERMEIRO Profissional de nvel superior, habilitado para aes de enfermagem no atendimento pr-hospitalar aos pacientes e aes administrativas e operacionais em sistemas de atendimentos pr-hospitalar, inclusive cu rsos de capacitao dos profissionais do sistema e aes de superviso e educao continuada dos mesmos. B-3. MDICO Profissional de nvel superior, habilitado ao exerccio da medicina pr-hospitalar, atuando nas reas de regulao mdica, suporte avanado de vida em ambulncias e na gerncia do sistema. 3) PERFIL PROFISSIONAL E COMPETNCIAS
3-1. TELEFONISTA
Requisitos gerais: - Maior de dezoito anos; - Disposio pessoal para a atividade; - Equilbrio emocional e autocontrole; - Disposio para cumprir aes orientadas;
232 - Manter sigilo profissional; - Capacidade de trabalhar em equipe.
Escolaridade: - 1 grau completo.
Competncias: - Atender solicitaes telefnicas da populao; - Anotar onrio prprio; - Prestar informaes gerais ao solicitante; - Auxiliar o mdico regulador nas suas tarefas; - Estabelecer contato radiofnico com ambulncias e/ou veculos de atendimento pr-hospitalar; - Estabelecer contato com hospit ais e servios de sade referncia a fim de colher dados e trocar informaes; - Anotar dados e preencher planilhas e formulrios especficos do servio; - Obedecer aos protocolos de servio; - Atender s recomendaes do mdico regulador. de informaes colhidas do solicitante, segundo quest i-
3-2. CONDUTOR
Requisitos gerais : - Maior de dezoito anos; - Disposio pessoal para a atividade; - Equilbrio emocional e autocontrole; - Disposio para cumprir aes orientadas; Habilitao profissional como motorista de veculos de
transporte de pacientes, de acordo com a legislao em vigor (C digo Nacional de Trnsito); - Capacidade de trabalhar em equipe.
Escolaridade:
233 - 1 grau completo.
Competncias: - Trabalhar em regime de planto, operando veculos destinados ao atendimento e transporte de pacientes; - Conhecer integralmente o veculo e seus equipamentos, tanto a parte mecnica quanto os equipamentos mdicos; - Realizar manuteno bsica do veculo; - Auxiliar a equipe de atendimento no manejo do paciente, quando - solicitado; - Estabelecer contato radiofnico (ou telefnico)ou com a central de comunicao (regulao mdica) e seguir suas orientaes; - Conhecer a malha viria local; - Conhecer a localizao de todos os estabelecimentos de sade i ntegrados ao sistema pr-hospitalar local.
3-3. SOCORRISTA
Requisitos gerais: - Maior de dezoito anos; - Disposio pessoal para a atividade; - Equilbrio emocional e autocontrole; - Disposio para cumprir aes orientadas; - Disponibilidade para recredenciamento peridico; - Capacidade de trabalhar em equipe.
Escolaridade: - 2 grau completo.
Competncias: Avaliao da cena com identificao de mecanismo do trauma;-
234 Conhecer os equipamentos de bioproteo individual e sua necessidade de utilizao; Realizar manobras de extricao manual e com equipamentos prprios; Garantir sua segurana pessoal e das vtimas no local do atendimento e realizar o exame primrio, avaliando condies de vias areas, circulao e estado neurolgico; Ser capaz de transmitir, via rdio, ao coordenador mdico, a correta descrio da vtima e da cena; Conhecer as tcnicas de transporte do politraumatizado;
Saber observar sinais diagnsticos; cor da pele, tamanho das pupilas, reao das pupilas luz, nvel de conscincia, habilidade de movimentao e reao dor;
Medir e avaliar sinais vitais, pulso e respirao e situar o estado da vtima na escala de trauma e de coma, se for o caso; Identificar situaes de gravidade em que a tentativa de estabilizao do paciente no local deve ser evitada em face da urgncia da interveno hospitalar (exemplo: ferida perfurante de trax);
Colher informaes do paciente e da cena do acidente, procurando evidncias de mecanismos de leso; Manter vias areas permeveis com manobras manuais e com equipamentos disponveis no veculo de emergncia (cnulas orofarngeas); Administrar oxignio e realizar ventilao artificial utilizando meios naturais e equipamentos disponveis no veculo de emergncia (cnulas, mscaras, ambu, cilindro de oxignio); Realizar circulao artificial pela massagem cardaca externa;
Controlar sangramento externo evidente, por presso direta, elevao do membro e ponto de presso, utilizando curativos e band agens;
Mobilizar e remover pacientes com proteo da coluna cervical, utilizando tbuas e outros equip amentos de imobilizao e transporte; Reavaliar os sinais vitais e completar o exame do paciente;
Aplicar curativos e bandagens, incluindo -se queimaduras e ferimentos nos olhos;
235 Imobilizar coluna e membros fraturados, utilizando os equipamentos disponveis no veculo de emergncia; Oferecer o primeiro atendimento a traumatismos especficos (curativos em trs pontos, curativo abdominal, olhos e orelhas, queimaduras, etc.); Reconhecer os perodos do parto, dar assistncia ao parto normal em perodo expulsivo e prestar os primeiros cuidados ao recm-nato; Oferecer o primeiro atendimento s gestantes e crianas traumat izadas; Realizar abordagem inicial (conforme itens anteriores) e oferecer ate ndimento a pacientes especiais, doentes mentais, alcolatras e suicidas; Idealmente, ser portador de habilitao para dirigir a ambulncia;
Utilizar instrumentos de monitorizao no-invasiva conforme protocolo local autorizado (presso arterial, cardioscpio, oximetro de pulso, etc.);
Estabelecer contato com a Central de C omunicao (regulao mdica) afim de repassar dados e seguir obrigatoriamente suas determinaes;
Conhecer e saber operar todos os equipamentos e materiais pertencentes ao veculo de atendimento;
Ser capaz de preencher os formulrios e registros obrigatrios do servio; Ser capaz de repassar as informaes pertinentes ao atendimento
equipe mdica do hospital ou instituio de sade que receber o paciente.
3-4. RDIO -OPERADOR
Requisitos gerais: - Maior de dezoito anos; - Disposio pessoal para a atividade; - Equilbrio emocional e autocontrole; - Disposio para cumprir aes orientadas; - Disponibilidade para recredenciamento peridico; - Capacidade de trabalhar em equipe.
236 Escolaridade: - 1 grau completo.
Competncias: Operar o sistema de radiocomunicao e telefonia nas Centrais de Regulao; Exercer o controle operacional da frota de veculos do sistema de atendimento pr-hospitalar; Manter a equipe de regulao atualizada a respeito da situao operacional de cada veculo da frota; Conhecer a malha viria e as principais vias de acesso a todas as reas do(s) municpio(s) abrangido(s) pelo sistema de atendimento pr-hospitalar local.
3-5. AUXILIAR E TCNICO DE ENFERMAGEM EM EMERGNCIAS MDICAS
Requisitos gerais: - Maior de dezoito anos; - Disposio pessoal para a atividade; - Equilbrio emocional e autocontrole; - Disposio para cumprir aes orientadas; - Disponibilidade para recredenciamento peridico; - Experincia profissional prvia em servio de sade voltado ao atendimento de urgncias e emergncias; - Capacidade de trabalhar em equipe.
Escolaridade: 2 grau completo e curso regular de auxiliar ou tcnico de enfermagem com registro profissional competente.
Competncias: - Todas as competncias e atributos listadas para o socorrista;
237 - Habilitao profissional como auxiliar ou tcnico de enfermagem; - Administrao de medicamento por via oral e parenteral sob prescrio
mdica e superviso de enfermagem.
3-6. ENFERMEIRO Requisitos gerais: - Disposio pessoal para a atividade; - Equilbrio emocional e autocontrole; - Disposio para cumprir aes orientadas; - Disponibilidade para recredenciamento peridico; - Experincia profissional prvia em servio de sade voltado ao atendimento de urgncias e emergncias; - Iniciativa e facilidade de comunicao; - Destreza manual e fsica para trabalhar em unidades mveis; - Capacidade de trabalhar em equipe.
Escolaridade: - Curso superior com registro profissional em rgo de classe re spectivo.
Competncias: - Administrar tecnicamente o servio de atendimento pr-hospitalar; - Fazer controle de qualidade do servio nos aspectos inerentes sua profisso; - Participar da formao dos socorristas e dos tcnicos em eme rgncia mdica; - Prestar assistncia direta s vtimas, quando indicado; - Avaliar a qualidade profissional dos socorristas e tcnicos em emergncia mdica e proporcionar -lhes superviso em servio; - Subsidiar os responsveis pelo desenvolvimento de recursos humanos para as necessidades de educao continuada da equipe;
238 - Integrando o Centro de Formao e Desenvolvimento de Recursos Humanos, participar do desenvolvimento de recursos humanos para o servio e a comunidade; - Exercer todas as funes previstas para os socorristas e tcnicos em emergncia mdica; - Exercer todas as funes legalmente reconhecidas sua formao profissional; - Obedecer ao cdigo de tica de enfermagem.
3-7. MDICO
Requisitos gerais: - Equilbrio emocional e autocontrole; - Disposio para cumprir aes orientadas; - Iniciativa e facilidade de comunicao; - Destreza manual e fsica para trabalhar em unidades mveis; - Capacidade de trabalhar em equipe.
Escolaridade: - Curso superior com registro profissional em rgo de classe respectivo.
Competncias: - Exercer a regulao mdica do sistema, compreendendo : Recepo dos chamados de auxlio, anlise da demanda, classificao em prioridades de atendimento, seleo de meios para atendimento (melhor resposta), acompanhamento do atendimento local, determinao do local de destino do paciente, orientao telefnica; - Manter contato dirio com os servios mdicos de emergncia integrados ao sistema;
239 - Prestar assistncia direta aos pacientes nas ambulncias, quando indicado, realizando os atos mdicos possveis e necessrio ao nvel prhospitalar; - Exercer o controle operacional da equipe assistencial; - Fazer controle de qualidade do servio nos aspectos inerentes sua profisso; - Avaliar a qualidade profissional dos socorristas e tcnicos em emergncia mdica e subsidiar os responsveis pelo desenvolvimento de recursos humanos para as necessidades de educao continuada da equipe; - Integrando o Centro de Capacitao e Desenvolvimento de Recu rsos Humanos, participar do desenvolvimento de recursos humanos para o servio e a comunidade; - Obedecer s normas tcnicas vigentes no servio; - Obedecer ao cdigo de tica mdica.
4) CONTEDO CURRICULAR
O contedo tcnico-cientifco referente capacitao para incio das atividades profissionais em nvel pr-hospitalar pode ser dividido em mdulos comuns. Para todos os profissionais, os mdulos so de modo geral os mesmos. H necessidade, porm, da separao de alguns dos mdulos propostos em CONHECIMENTOS BSICOS e CONHECIMENTOS AVANADOS, a fim de propiciar, especialmente, a diferenciao dos aspectos prticos do treinamento. O contedo do treinamento deve seguir a seguinte diviso: Mdulos Bsicos: para capacitao de telefonistas, motoristas, s ocorristas e tcnicos em emergncias mdicas; Mdulos Avanados: para capacitao de enfermeiros e mdicos;
240 Mdulos Comuns: para capacitao de todos os profissionais, co ntendo o mesmo contedo e carga horria. Todos os mdulos comportam exposies tericas e exerccios prticos, sendo sugerido o mtodo didtico de problematizao (estudo por problemas) como modelo pedaggico a ser adotado. Sendo assim, os cursos de capacitao devem alternar exposies tericas, estudo de cenrios e sesses de treinamento de habilidades prticas. Os instrutores, de modo geral, so da rea de sade (mdicos e enfermeiros), salvo nos captulos especficos de outras atividades profissionais: radiocomunicao, extricao de ferragens, salvamento terrestre e em altura, direo defensiva e cargas perigosas, capacitao pedaggica e gerencial.
4-1. MDULO COMUM - Todos os profissionais
I)Introduo ao atendimento pr-hospitalar carga horria mnima: 12 horas Qualificao pessoal Atendimento pr-hospitalar Sistema de sade local Radiocomunicao Telefonia Rotinas operacionais Biocintica /cinemtica do trauma Registros e documentos
241
4-2. Mdulos bsicos: 226 horas
Telefonista
Motorista
Socorrista
I Regulao mdica II Abordagem do paciente - Anatomia e fisi ologia - Abordagem do p aciente - Abordagem do politraumatizado - Manejo de vias areas - Ressuscitao cardiopulmonar - Oxigenoterapia - Monitorizao - Biossegurana III Emergncias clnicas -Abordagem de sinais vitais em emergncias: Cardiolgicas, respiratrias, neurolgicas, gastrin-testinais, geniturinrias, endrocrinometablicas, oftalmo/otor-rinolaringolgicas IV Intervenes especficas - Intoxicaes/envenenamentos - Leses trmicas - Afogamento - Assistncia ao parto - Emergncias psiquitricas/sui-cidas/alterao comportamental - Catstrofes/desastres V Trauma - Ferimentos/hemorragias/bandagens - Sinais de choque - Imobilizaes: Coluna Extremidades - Manejo de gestantes/
Tcnico em emergncias mdicas X
Proposio de carga horria mnima 02 52
X X
X X X X X X X X X
X X X X X X X 04 X
28 X X X X X X X X X X
X X
X X
X 44 X
X X X
X X X
242 crianas VI Remoo de vtimas; remoo/extricao de ferra-gens; salvamento terrestre/ altura VII Estgios prticos VIII Trnsito - Direo de-fensiva - Cargas perigosas
28
X X X
40 26
4-3. Mdulos avanados: mdicos e enfermeiros 60 horas
CARGA HORRIA M NIMA
I Regulao mdica
03
II Abordagem do paciente Manejo de vias areas Manejo da parada cardiopulmonar Oxigenoterapia Monitorizao
10
III Emergncias clnicas Cardiolgicas, respiratrias, neurolgicas, gastro-intestinais, geniturinrias, endocrinometablicas, oftalmo/otorrinolaringolgicas
08
243
IV Situaes especiais Intoxicaes /envenenamentos Leses trmicas Afogamento Emergncias obsttricas Emergncias psiquitricas Catstrofes /desastres Sedao/analgesia Identificao do bito
08
V Trauma Controle de hemorragias Manejo do choque hipovolmico Manejo do trauma de: trax, abdmen, raquimedular Msculo-esqueltico, crnio, olhos/ouvidos Trauma na gestante Trauma na criana
08
VI Remoo de vtimas Remoo /extricao de ferragens Salvamento terrestre /altura
04
VII Estgios prticos
12
244
VIII Trnsito Cargas perigosas
01
IX Capacitao profissional Capacitao pedaggica Capacitao gerencial
06
O contedo de cada item dos mdulos deve ser adaptado ao nvel profissional (mdico ou enfermeiro), porm a carga horria e o nmero de itens so os mesmos.
5) AVALIAO
A avaliao dos profissionais submetidos aos cursos de capacitao deve ser formalizada de modo a permitir o uso de critrios objetivos. Deve-se priorizar o desempenho prtico do aluno como critrio fundamental, sem porm subvalorizar a avaliao terica. Os agentes que devem realizar a avaliao devem ter vivncia prtica no sistema pr-hospitalar.
6)CERTIFICAO
A certificao dos profissionais atuantes no sistema p r-hospitalar deve ser obtida atravs de Centros de Capacitao, constitudos sob coordenao das secretarias estaduais e municipais de sade, envolvendo as escolas mdicas e de enfermagem locais.
6-1. OS CENTROS DE CAPACITAO DEVEM PROVER
cursos regulares de habilitao integral de novos profissionais;
245 cursos modulares para habilitao progressiva dos profissionais j atuantes em sistemas pr-hospitalares e que no possuem ainda a certificao formal; cursos de reciclagem dos profissionais, com o intuito de renovar sua certificao; mecanismos de educao continuada, estabelecidos em conjunto com os servios pr-hospitalares atuantes na rea de sua abrangncia, abrangendo atividades de superviso em servio e treinamento em servio; desenvolvimento obrigatrio do currculo mnimo de capacitao;
aceitao exclusiva de candidatos enquadrados ao perfil profissional preestabelecido;
formalizao de convnios interinstitucionais para o desempenho de suas funes, com o aval do gestor de sade local e/ou regional.
6-2. Os servios pr-hospitalares devem prover condies para a recapacitao, na periodicidade abaixo, desenvolvida junto aos Centros de Capacit ao:
mdicos - 4 (quatro) anos enfermeiros - 4(quatro) anos
auxiliar de enfermagem em emergncias mdicas (ou tcnico em enfermagem) - 2 (dois) anos socorristas - 2 (dois) anos motoristas - 2 (dois) anos
246 NORMAS PARA VECULOS DE ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR DE PACIENTES E
1- AMBULNCIAS
I Conceito e definies
I 1. Define-se ambulncia como um veculo (terrestre, areo ou hidrovirio) que se destine exclusivamente ao transporte de enfe rmos.
I 2. As dimenses e outras especificaes do veculo devero obedecer s normas da ABNT.
II - Classificao das Ambulncias
II 1. As ambulncias so classificadas em :
Tipo A Ambulncia de Transporte: veculo destinado ao transporte em decbito horizontal de pacientes que no apresentam risco de vida, para remoes simples e de carter eletivo.
Tipo B - Ambulncia de Suporte Bsico: veculo destinado ao tran sporte pr-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido e interhospitalar de pacientes, contendo apenas equipamentos mnimos para a manuteno de vida.
Tipo C - Ambulncia de Resgate: veculo de atendimento de emergncias pr-hospitalares de paciente com risco de vida desconhecido, contendo equipamentos necessrios manuteno da vida e de salvamento.
Tipo D - Ambulncia de Suporte Avanado (ASA): veculo destinado ao transporte de pacientes de alto risco de emergncias pre-hospitalares
247 e de transporte inter-hospitalar. Deve contar com os equipamentos md icos necessrios para esta funo.
Tipo E -
Aeronave de Transporte Mdico: aeronave de asa fixa ou
rotativa utilizada para transporte de pacientes por via area, dotada de equipamentos mdicos homologados pelos rgos competentes.
Tipo F - Nave de Transporte Mdico: veculo motorizado hidrovirio, destinado ao transporte por via martima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos mdicos necessrios ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade.
2. OUTROS VECULOS
2.I - Veculos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco sentados (ex. pacientes crnicos, etc.). Este transporte s pode ser realizado com anuncia mdica.
2. II - Veculos de interveno rpida (veculos leves) para tran sporte de mdicos e/ou equipamentos especiais para ajuda no atendimento de campo.
III Materiais e Equipamentos das Ambulncias
III 1.
As ambulncias devero dispor com o mnimo dos seguintes
materiais e equipamentos ou similares com eficcia equiv alente:
III 1.1.
Ambulncia de Transporte (Classe A): sinalizador ptico e
acstico; equipamento de rdio-comunicao fixo (obrigatrio apenas para ambulncias que faam parte do sistema de atendimento pr-
hospitalar); maca com rodas; suporte para soro e oxignio medicinal.
III 1.2.
Ambulncia de Suporte Bsico (Classe B): sinalizador pti-
co e acstico; equipamento de rdio-comunicao fixo (e mvel opcional);
248 maca com rodas e articulada; suporte para soro; instalao de rede de oxignio com cilindro, vlvula, manmetro em local de fcil visualizao e rgua com dupla sada; oxignio com rgua tripla, para permitir a alimentao do respirador; cilindro com a primeira com fluxmetro e umid ificador de oxignio e a segunda com aspirador tipo Venturi; pranchas curtas e longas para imobilizao de coluna , maleta de emergncia contendo: estetoscpio adulto e infantil; ressuscitador manual adulto/infantil, cnulas oro-farngeas de tamanhos variados; luvas descartveis; tesoura reta com ponta romba; esparadrapo; esfigmomanmetro adulto/infantil; ataduras de 15 cm; compressas cirrgicas estreis; pacotes de gaze estril; catteres para oxigenao e aspirao de vrios tamanhos; talas para imobilizao e conjunto de colares cervicais; maleta de parto contendo: luvas cirrgicas; clamps umbilicais; estilete estril para corte do cordo; saco plstico para placenta; absorvente higinico grande; cobertor ou similar para envolver o recm -nascido; compressas cirrgicas estreis; pacotes de gazes estreis e braceletes de identificao.
III l. 3.
Ambulncia de Resgate (Classe C); sinalizador ptico e a-
cstico; equipamento de rdio-comunicao fixo e mvel; maca com r odas e articulada; suporte para soro; instalao de rede de oxignio como descrita no item anterior; prancha longa para imobilizao de coluna; prancha curta ou colete imobilizador; conjunto de colares cervicais; cili ndro de oxignio porttil com vlvula; manmetro e fluxmetro com msc ara e chicote para oxigenao; maleta de emergncia como descrita no item anterior, acrescida de protetores para queimados ou eviscerados; maleta de parto como descrito no item anterior; frascos de soro fisiolgico; bandagens triangulares; talas para imobilizao de membros; cobertores; coletes refletivos para a tripulao; lanterna de mo; culos, mscaras e aventais de proteo; material de resgate constando de todo o material necessrio para resgate de acordo com as especificaes do Corpo de Bombeiros; maleta de ferramentas e extintor de p qumico seco de 0,8 Kg; f itas e cones sinalizadores para isolamento de reas.
249 III 1. 4. Ambulncia de Suporte Avanado (Classe D): sinalizador
ptico e acstico; equipamento de rdio-comunicao fixo e mvel; maca com rodas e articulada; dois suportes de soro; cadeira de rodas dobrvel; instalao de rede porttil de oxignio como descrito no item anterior ( obrigatrio que a quantidade de oxignio permita ventilao mecnica por no mnimo duas horas); respirador mecnico de transporte; oxmetro noinvasivo porttil; monitor cardioversor com bateria e instalao eltrica disponvel (em caso de frota dever haver disponibilidade de um monitor cardioversor com marca-passo externo no-invasivo); bomba de infuso com bateria e equipo; maleta de vias areas contendo: mscaras larngeas e cnulas endotraqueais de vrios tamanhos; catteres de aspir ao; adaptadores para cnulas; catteres nasais; seringa de 20 ml para insuflar o cuf; ressuscitador manual adulto/infantil; sondas para aspirao traqueal de vrios tamanhos; luvas de procedimentos; mscara para ressuscitador adulto/infantil; lidocana gelia e spray; cadaros para fixao de cnula; laringoscpio infantil/adulto com conjunto de lminas; estetoscpio; esfigmomanmetro a dulto/infantil; cnulas oro -farngeas adulto/infantil; fios; esfigmomanmetro adulto/infantil; cnulas oro-
farngeas adulto/infantil; fios-guia para intubao; pina de Magyl; bisturi descartvel; cnulas para traqueostomia; material para cricotiroidostomia; drenos para trax; maleta de acesso venoso contendo: tala para fixao de brao; luvas estreis; recipiente de algodo com anti-sptico; pacotes de gaze estril; esparadrapo; material para puno de vrios tamanhos incluindo agulhas metlicas, plsticas e agulhas especiais para puno ssea; garrote; equipos de macro e microgotas; catteres especficos para disseco de veias, tamanho adulto/infantil; tesoura, pina de Kocher; cortadores de soro; lminas de bisturi; seringas de vrios tamanhos; to rneiras de 3 vias; equipo de infuso de 4 vias; frascos de soluo salina; caixa completa de pequena cirurgia; maleta de parto como descrito nos itens anteriores; frascos de drenagem de trax; extenses para drenos torcicos; sondas vesicais; coletores de urina; protetores para eviscerados ou queimados; esptulas de madeira; sondas nasogstricas; eletrodos descartveis; equipos para drogas fotossensveis; equipo para bombas de infuso; circuito de respirador estril de reserva; equipamentos de
250 proteo equipe de atendimento: culos, mscaras e aventais; cobertor ou filme metlico para conservao do calor do corpo; campo cirrgico fenestrado; almotolias com anti -sptico; conjunto de colares cervicais; prancha longa para imobilizao da coluna.
III l. 5
Aeronave de Transporte Mdico (Classe E): dever conter os
mesmos equipamentos descritos para as ambulncias de suporte avanado, tanto adulto como infantil, com as adaptaes necessrias para o uso em ambientes hipobricos, homologados pelos rgos competentes.
III 1. 6. Nave de Transporte (Classe F): poder ser equipada como descrito nas ambulncias de classes A,B, ou D, dependendo da finalidade de emprego.
III 2.
Transporte neonatal: dever ser realizado em ambulncia do
tipo D, aeronave ou nave contendo:
a.
incubadora de transporte de recm -nascido com bateria e ligao tomada do veculo (12 volts), suporte em seu prprio pedestal para cilindro de oxignio e ar comprimido, controle de temperatura com alarme. A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulncia;
b. c.
Respirador de transporte neonatal; Nos demais itens deve contar a mesma aparelhagem e medicamentos de suporte avanado, com os tamanhos e especificaes adequadas ao uso neonatal.
IV. Medicamentos
IV. 1. Medicamentos obrigatrios que devero constar em toda ambulncia de suporte avanado, aeronaves e naves de transporte mdico (Classes D,E,F). a). Lidocana sem vasoconstritor; adrenalina, atropina; dopamina; aminofilina; dobutamina; hidrocortisona; glicose 50%;
251 b). Soros: glicosado 5%; fisiolgico 0,9%; c). Psicotrpicos: hidantona; meperidina; diazepan; midazolan; d). Outros: gua destilada; metoclopramida; dipirona; hioscina; nifedipina; dinitrato de isossorbitol; furosemide; amiodarona; lanat osideo C.
V. Identificao
V.1. As ambulncias do tipo B C D E sero identificadas com smbolo prprio indicativo dos Servios de Resgate e Emergncias.
VI. Tripulao
VI. 1 Ambulncia do tipo A: motorista apenas, quando o paciente for estvel, sem risco. Se o paciente estiver recebendo soro e/ou oxignio, deve estar acompanhado de auxiliar de enfermagem. VI. 2 Ambulncia do tipo B: motorista socorrista e necessaria-
mente pelo menos um auxiliar de enfermagem com treinamento em emergncias mdicas. VI. 3 - Ambulncia do tipo C: dois socorristas com treinamento em resgate. aconselhvel que o motorista seja tambm socorrista. VI. 4 - Ambulncia do tipo D: motorista, enfermeira e mdico. VII.5 Aeronaves e naves devem ter tripulao equivalente, con-
forme a gravidade do paciente a ser resgatado ou transportado.
VII. Requisitos Gerais
VII. 1 - Cada veculo dever ser mantido em bom estado de conservao e em condies de operao. VII. 2 O uso de sinalizador sonoro e luminoso somente ser pe r-
mitido durante a resposta aos chamados de emergncia e durante o transporte de pacientes, de acordo com a legislao em vigor.
252 VII. 3 A maca dever ter um sistema de fixao no veculo e cin-
tos de segurana em condies de uso. Os cintos de segurana so tambm obrigatrios para todos os passageiros. VII. 4 obrigatria a desinfeco do veculo aps o transporte de
pacientes portadores de molstia infecto-contagiosa, antes de sua prxima utilizao, de acordo com a Portaria MS n 930/92.
3. TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR
I.
O hospital previamente estabelecido como referncia no pode negar atendimento para casos que se enquadrem dentro de sua capacidade de resol uo.
II.
No podem ser removidos pacientes em risco de vida iminente sem prvia e obrigatria avaliao e atendimento bsico respiratrio e
hemodinmico e realizao de outras medidas urgentes e especficas para o caso. III. Pacientes graves ou de risco s podem ser removidos acompanhados de equipe completa, incluindo mdico, em Ambulncia de S uporte Avanado. IV. Antes de decidir a remoo, necessrio realizar contato com o hospital de destino. V. Todo paciente deve ser acompanhado de relatrio completo, legvel e assinado com CRM (independente de contatos prvios telefnicos ou verbais), que passar a integrar o pronturio do mesmo, no destino. Este relatrio deve ser tambm assinado pelo mdico que recebeu o paciente, no destino. VI. Para o transporte, necessria a obteno de consentimento aps esclarecimento, por escrito, assinado pelo paciente ou responsvel. Isto pode ser dispensado quando houver risco de vida e no for possvel a localizao de responsveis. Neste caso, pode o mdico solicitante autorizar o transporte, documentando devidamente essa situao no pronturio.
253 VII. A responsabilidade inicial do mdico transferente at que o paciente seja efetivamente recebido pelo mdico receptor; as providncias para o transporte so de mtua responsabilidade entre os mdicos.
254
PORTARIA MINISTERIAL No 2.923 de 9 de junho de 1998

Publicado na Seo 1 do Dirio Oficial de Segunda-Feira, 15 de junho de 1998
O Ministro de Estado da Sade, no uso de suas atribuies legais. Considerando a reconhecida carncia dos servios na rea de atendimento s urgncias e emergncias nos grandes centros urbanos; Considerando a necessidade de organizar e hierarquizar os servios de assistncia s urgncias e emergncias, e Considerando a necessidade de qualificao dos recursos humanos para atuarem na gerncia e assistncia desses atendimentos, resolve: Art. 1 o Instituir o Programa de Apoio Implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar para Atendimento de Urgncia e Emergncia. Art. 2 o Este programa contar com recursos que devero ser alocados de acordo com as necessidades da Unidade Federativa: na rea de Assistncia Pr-Hospitalar; nas Centrais de Regulao; nos Hospitais de Referncia do Sistema Estadual, e em treinamento das respectivas equipes. Art. 3 o Os recursos destinados ao programa, da ordem de R$ 150.000.000,00 (cento e cinquenta milhes de reais), sero repassados s Secretarias Estaduais de Sade, por meio de convnios a serem firmados, durante o perodo de 01(um) ano, a contar da publicao desta Portaria. Art. 4 o Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
JOS SERRA
255
PORTARIA MINISTERIAL No 2.925 de 9 de junho de 1998

Publicado na Seo 1 do Dirio Oficial de Segunda-Feira, 15 de junho de 1998
O Ministro de Estado da Sade, no uso de suas atribuies, considerando: a importncia do atendimento hospitalar na assistncia ao paciente
nas situaes de urgncia e emergncia; a necessidade de organizao dessa assistncia para assegurar uma
melhor qualidade no atendimento, resolve: Art. 1 o Crriar mecanismos para a implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar em Atendimento de Urgncias e Emergncias. Art. 2 o Estabelecer os seguintes critrios para incluso de hospitais nos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar em Atendimento de Urgncia e Emergncias: I rea fsica prpria para o atendimento das urgncias e emergncias, com: II Servios prprios de Diagnstico e Terapia nas 24 horas, com: III Garantir o acesso a Servios de: IV Alm do atendimento em Clnica Mdica, Pediatria e Cirurgia Geral/Peditrica a unidade deve Ter atendimento resolutivo em: V O hospital deve dispor de profissionais integrados no atendimento s urgncias e emergncias nas reas de: Art. 3 o As Unidades Hospitalares que preencherem os requisitos constantes do art. 2 o desta portaria e participarem das Centrais de Regulao, passam a dispor das condies para integrarem o Sistema estadual de Referncia Hospitalar em Atendimento de Urgncias e Emergncias. Art. 4 o As Unidades hospitalares que integrarem o Sistema Estadual de Referncia em Atendimento de urgncias e eemergncias recebero adicional de 50% na remunerao dos procedimentos de internao hospitalar SIH/SUS de emergncia.
256 Art. 5 o Para a efetivao do pagamento do adicional dever ser lanado no campo especfico AIH para CARTER DE INTERNAO, o dgito 2 Emergncia em Unidade de Referncia. Art 6 o No anexo desta Portaria esto escritos os procedimentos passveis de cobrana na forma dos artigos anteriores. Art. 7 o O Secretrio de Assistncia Sade fica autorizado a emitir portarias incluindo ou excluindo procedimentos no anexo desta Portaria. Art. 8 o O gestor estadual/municipal ever realizar superviso nas AIH emitidas, bem como programar a realizao de auditorias. Art. 9 o O adicional de que trata o artigo 4 o desta Portaria no ser cumulativo com o ndice de Valorizao Hospitalar de Emergncia IVH-E, i mplantado pela Portaria GM/MS/1692.95. Art. 10 o No sero passveis de adicional as rteses, prteses e materiais especiais, hemoterapia, procedimentos de alta complexidade em Neurocirurgia, constantes da Portaria GM/MS/ N o 2922/98 dos demais sistemas de complexidade. Art. 11 o Cada Sistema Estadual de Referncia Hospitalar em Atendimemnto de Urgncias e Emergncias contar com um nmero mximo de hospitais a ser definido pela Secretaria de Assistncia Sade SAS/MS, a partir de estudos realizados em conjunto com a respectiva Secretaria Estadual de Sade. Art. 12 o Cabe ao gestor estadual, aps aprovado pela Comisso Inte rgestores Bipartite, o encaminhamento da proposta de seu Sistema Estadual de Referncia Hospitalar em Atendimento s Urgncias e Emergncias Secretaria de Assistncia Sade que, aps anlise, providenciar o correspondente reajuste no teto financeiro. Art. 13 o As Secretarias estaduais ou Municipais de Sade realizaro reavaliaes semestrais nas Unidades, podendo solicitar o descredenciamento caso seja constatado o no cumprimento das exigncias desta Port aria. Art. 14 o Esta Portaria entrar em vigor na data de sua publicao.
JOS SERRA
257
PORTARIA MINISTERIAL No 3.459 de 14 de agosto de 1998

O Ministro de Estado da Sade, no uso de suas atribuies, considerando: - a necessidade de agilizao dos procedimentos de implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar em Atendimento de Urgncias e Emergncias, estabelecidos pela Portaria GM/MS/No 2925/98, - as freqentes consultas das SES e SMS sobre a aplicao do adicional de 50% (cinqenta por cento),na remunerao dos procedimentos do SIH/SUS de emergncia, combinada com o FIDEPS e o IVH-E, resolve. Art. 1 o - Os Hospitais Universitrios e de Ensino - HUES que recebem FIDEPS podem integrar os Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar, em Atendimento de Urgncias e Emergncias, recebendo o adicional de 50% (ci nqenta por cento), estabelecido pela Portaria GM/MS/N o 2925/98 e o FIDEPS, simultaneamente, mas no cumulativamente. Pargrafo nico - Na adaptao das rotinas de processamento do SIH/SUS, a SAS e o DATASUS adotaro as providncias necessrias para que, tanto o adicional de 50/o (cinqenta por cento) como o FIDEPS incidam sobre os valo-
res bsicos de remunerao da Tabela SIH/SUS dos procedimentos constantes do Anexo da Portaria GM/MS/N o 2925/98, sem que o FIDEPS incida cumulativamente sobre o valor do referido adicional. Art. 2 o - Os hospitais atualmente cadas trados para recebimento do ndice de Valorizao Hospitalar de Emergncia - IVH-E, estabelecido Pela Podaria GM/MS/N o 1692/95, podem integrar o Sistema Estadual de Referncia para Atendimento de Urgncias e Emergncias, no fazendo jus ao recebimento do referido adicional de 50% (cinqenta por cento) # 1 o a critrio da SES ou da SMS, de conformidade com a condio de gesto vigente em cada caso e com o acordo da direo da unidade, esses hosp itais podero ser excludos do cadastramento especfico para IV H-E e, subsequentemente, includos no cadastro do Sistema Estadual de Referncia em
Atendimento de Urgncias e Emergncias para recebimento do adicional de 50% (cinquenta por cento) de que trata a portaria GM/MS/N o 2925/98.
258 # 2 Em caso de excluso de hos pital(is) do cadastro do IVH-E, o gestor estadual ou municipal no poder incluir outra(s) unidade(s) hospitalar(es) nesta sistemtica, como substituio. Art. 3 o Fica a Secretaria de Assistncia Sade SAS/MS autorizada a expedir atos normativos nec essrios regulamentao complementar dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar em Atendimento de Urgncias e Emergncias. Art. 4 o Esta P ortaria entra em vigor na data de sua publicao, revogadas as disposies em contrrio.
JOS SERRA
259
PORTARIA MINISTERIAL No 3.642 de 18 de setembro de 1998

O Ministro de Estado da Sade, no uso de suas atribuies, e Considerando a frequncia das leses traumticas de mo, devido a exploses, esmagamentos, acidentes automobilsticos e acidentes de trabalho; Considerando que na Portaria GM/MS n o 2.925, de 9 de junho de 1998, publicada no D.O. n o 111, de 15 de junho de 1998, no est explcita a exigncia de especialistas nesta rea; Considerando a disponibilidade destes especialistas em cada Estado e/ou regio, resolve: Art 1 o Determinar que entre os mdicos ortopedistas que compem as equipes profissionais, participantes do Sistema Estadual de Referncia Hospitalar em Atendimento de Urgncias e Emergncias, exista especialista em cirurgia de mo, de acordo com a disponibilidade de cada Estado. Art. 2 o Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
JOS SERRA
260
PORTARIA MINISTERIAL n 824/GM de 24 de Junho de 1999.

O Ministro de Estado da Sade, no uso de suas atribuies,
Considerando a inexistncia de normas relativas ao atendimento prhospitalar no Pas; Considerando as concluses do trabalho "Normatizao da Atividade Mdica na rea da Urgncia-Emergncia na sua Fase Pr-Hospitalar, desenvolvido com a participao das reas tcnicas do Ministrio da Sade e do Conselho Federal de Medicina; Considerando o intransfervel dever do Ministrio da Sade em adotar normas e procedimentos na Assistncia Sade que busquem garantir a qualidade e a uniformidade de aes derivadas de atos mdicos exercidos em nvel nacional; Considerando a necessidade de definies precisas das atribuies dos profissionais de sade envolvidos na Ateno Pr-Hospitalar, e Considerando a prioridade dada pelo Ministrio da Sade ao atendimento de Urgncia e Emergncia, resolve:
Art. 1 - Aprovar o texto de Normatizao de Atendimento Pr-Hospitalar, constante do anexo desta Portaria.
Art. 2 - Determinar a Secretaria de Polticas de Sade e a Secretaria de Assistncia Sade, dentro de seus respectivos limites de competncia, a adoo das providncias necessrias plena aplicao das recomendaes contidas no texto ora aprovado.
Art. 3 - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao, revogadas as disposies em contrrio.
JOS SERRA
ANEXO
NORMAS DE ATIVIDADE MDICA EM NVEL PR-HOSPITALAR
DEFINIO E OBJETIVO
261 O Ministrio da Sade considera como nvel pr-hospitalar na rea de urgncia-emergncia aquele atendimento que procura chegar vtima nos primeiros minutos aps ter ocorrido o agravo sua sade que possa levar deficincia fsica ou mesmo morte, sendo necessrio, portanto, prestar -lhe atendimento ad equado e transporte a um hospital devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema nico de Sade. O servio de atendimento pr-hospitalar pode ser constitudo por uma ou mais unidades de atendimento, dependendo da populao a ser atendida. Por unidade entenda-se uma ambulncia dotada de equipamentos, materiais e medicamentos, guarnecida por uma equipe de, pelo menos, dois profissionais, treinados para oferecer suporte bsico de vida sob superviso e condies de funcionamento pr-hospitalar. importante frisar e definir que o sistema de atendimento pr-hospitalar um servio mdico e, assim, sua coordenao, regulao e superviso direta e distncia deve ser efetuada unicamente por mdico. Reconhece-se que, na urgncia-emergncia, principalmente na rea do trauma, dever haver uma ao integrada com outros profissionais, visando viabilizar a implantao de servios de atendimento pr -hospitalar em nosso pas, os chamados socorristas profissionais no-mdicos, habilitados para prestar atendimento de urgncia-emergncia em nvel pr-hospitalar, sob superviso e coordenao mdica. O treinamento do pessoal envolvido no atendimento pr-hospitalar, em especial ao trauma, dever ser efetuado em cursos ministrados por instituies ligadas ao Sistema nico de Sade, envolvendo as escolas mdicas e de enfermagens locais, sob coordenao das secretarias estaduais e municipais de sade cumprindo um programa mnimo que contemple todo o conhecimento terico e
prtico necessrio realizao eficaz dos atos praticados. O sistema dever dispor de um programa e treinamento continuado e supe rviso em servio. Dever existir uma Central de Regulao, de fcil acesso ao pblico, onde o mdicocoordenador, quando pertinente, despachar o atendimento emergncia para a unidade que esteja mais prxima, colhendo ainda informaes adicionais que podero exigir a presena do mdico no local. Igualmente, dever ser possvel repassar maiores informaes, via rdio ou outro meio, equipe da ambulncia. Tambm, dever existir uma rede de comunicao entre a Central e os hospitais conveniados, para equacionar o encaminhamento do paciente. 1) REGULAO MDICA
262 Entende-se como Regulao Mdica das Emergncias, o elemento ordenador e orientador da ateno pr-hospitalar. Faz o enlace com o nvel hospitalar e abarca duas dimenses de competncia: a deciso tcnica em torno dos pedidos de socorro e a deciso gestora dos meios disponveis, sendo exercida por profissional mdico qualificado. A competncia tcnica do profissional mdico a de julgar e decidir sobre a gravidade de um caso que lhe est sendo comunicado por rdio ou telefone, enviar os recursos necessrios ao ate ndimento (com ou sem a presena do mdico na ocorrncia), monitorar e orientar o atendimento feito por outro profissional de sade habilitado ou por mdico intervencionista, definindo e acionando o hospital de referncia ou outro meio necessrio ao atendimento. No caso de julgar no ser necessrio enviar meios mveis de ateno, o mdico dever explicar sua deciso e esclarecer o demandante do socorro quanto a outras medidas que julgar
necessrias, por meio de orientao ou conselho mdico que permita ao demandante assumir cuidados ou a busc-los em local definido pelo profissional mdico. Em todo o caso, tratando-se de exerccio da telemedicina, impositiva a
gravao contnua das comunicaes, o correto preenchimento das fichas mdicas de regulao e de atendimento no terreno e o seguimento de protocolos institucionais consensuados e normatizados que definam os passos e as bases para a deciso do regulador. O protocolo de regulao deve ainda estabelecer claramente os limites do telefonista auxiliar de regulao mdica, o qual no pode, em nenhuma hiptese, substituir a prerrogativa de deciso mdica e seus desdobramentos, sob pena de responsabilizao posterior do mdico regulador. Igualmente, os protocolos de interveno mdica pr-hospitalar devero ser concebidos e pactuados, garantindo perfeito entendimento entre o mdico regulador e o intervencionista, quanto aos elementos de deciso e interveno, objetividade nas comunicaes e preciso nos encaminhamentos decorrentes. O monitoramento das misses dever do mdico regulador. Como, freqentemente, o mdico regulador ir autorizar atos no-mdicos por radiotelefonia (sobretudo para auxiliares de enfermagem, socorristas, enfermeiros-socorristas), os protocolos correspondentes devero estar claramente constitudos e a autorizao dever estar assinada na ficha de regulao mdica e no boletim/ficha de atendimento pr-hospitalar. O mdico regulador tem o dever
263 de saber com exatido as capacidades/habilidades do seu pessoal no -mdico e mdico de forma a dominar as possibilidades de prescrio e a fornecer dados que permitam viabiliazar programas de capacitao/reviso que qualifi-
quem/habilitem os intervenientes. O prprio mdico regulador ter de se submeter formao especfica e h abilitao formal para a funo e acumular, tambm, capacidade e experincia na assistncia mdica pr-hospitalar. O regulador dever, ainda, velar para que todos os envolvidos na ateno pr-hospitalar observem, rigorosamente, o sigilo mdico, mesmo nas comunicaes radiotelefnicas. A competncia tcnica mdica do regulador se sintetiza em sua capacidade de julgar, discernindo a urgncia real da urgncia aparente. Ao mdico regulador devero ser oferecidos os meios necessrios, tanto de recursos humanos, como de equipame ntos, para o bom exerccio de sua funo. A outra competncia do mdico regulador refere-se gesto de outros meios disponveis, devendo possuir autorizao e regulamentao prprias para tal, em cada nvel de Gesto do Sistema nico de Sade, seja estad ual ou municipal. Cabe, nesta dimenso, a deciso mdica do regulador sobre qual recurso dever ser mobilizado frente a cada caso, procurando, dentre suas disponibilidades, a resposta mais adequada a cada situao. Suas prerrogativas devem, ainda, se estender deciso sobre o destino hospitalar ou ambulatorial dos pacientes atendidos no pr-hospitalar, considerando o conceito de que nas emergncias no existe nmero fechado de leitos ou capacidade limite a priori. O mdico pode tambm acionar planos de ateno a desastres que estejam pactuados com os o utros interventores nestas situaes excepcionais, coordenando o conjunto da ateno mdica de emergncia. Tambm em situaes excepcionais poder requisitar recursos privados, com pagamento ou contrapartida a posteriori, conforme pactuao a ser realizada com as autoridades competentes. O regulador do sist ema pblico de emergncias ter obrigatoriamente que ser consultado pela ateno pr-hospitalar privada, sempre que esta for conduzir paciente ao setor pblico. O regulador dever contar, ainda, com acesso Central de Internaes, de forma a que possa ter as informaes necessrias e o poder de dirigir os pacientes para os locais mais adequados em relao s suas necessidades.
264 desejvel que, por meio de pactuao com todos os setores sociais pertinentes, o mdico regulador seja reconhecido formalmente como autoridade pblica na rea da sade, com suas prerrogativas e deveres devidamente estabelecidos e documentados. O setor privado que atua em atendimento pr-hospitalar dever contar, obrigatoriamente, com mdicos reguladores e de interveno, o que pode ser exigido inclusive nos cdigos municipais de sade, sendo estas centrais reguladoras privadas submetidas ao regulador pblico sempre que suas aes ultrapassarem os limites estritos das instituies particulares no-conveniadas ao Sistema nico de Sade - SUS, inclusive nos casos de medicalizao de assistncia domiciliar no-emergencial. Em caso de necessidade de atuar como porta-voz em situaes de interesse pblico, o mdico regulador dever se manter nos limites do sigilo e da tica mdica. 2) DEFINIO DOS PROFISSIONAIS A) Profissionais no oriundos da rea de sade A-1. TELEFONISTA Auxiliar de Regulao Profissionais de nvel bsico, habilitados a prestar atendimento telefnico s solicitaes de auxlio provenientes da populao. Trabalha em centrais de comunicao (regulao mdica), podendo anotar dados bsicos sobre o chamado (localizao, identificao do solicitante, natureza da ocorrncia) e prestar in-
formaes gerais. Sua atuao supervisionada diretamente por profissionais mdicos em regime de disponibilidade integral (24 horas). A-2. CONDUTOR Profissional de nvel bsico, habilitado a conduzir veculos de emergncia e auxiliar a equipe de atendimento, quando necessrio. Sua atuao nos assuntos referentes ao manejo do paciente supervisionada diretamente pelos profissionais da equipe. OBS: Nesta categoria incluem -se pilotos de aeronave, aeromdica ou condutores de outros tipos de veculos de emergncia (lanchas, embarcaes, etc ) destinados a transportar pacientes. A-3. SOCORRISTA Indivduo leigo habilitado para prestar atendimento pr -hospitalar
e cre-
denciado para integrar a guarnio de ambulncias do servio de atend imento pr-hospitalar. Faz interveno conservadora (no -invasiva) no atendimento pr-
265 hospitalar, sob superviso mdica direta ou distncia, fazendo uso de materiais e equipamentos especializados.
A-4. RDIO OPERADOR Profissional de nvel bsico habilitado a operar sistemas de radicomunicao e realizar o controle operacional de uma frota de veculos de emergncia.
B) Profissionais oriundos da rea de sade B-1. AUXILIAR OU TCNICO EM ENFERMAGEM EM EMERGNCIAS MDICAS Profissional habilitado para o atendimento pr-hospitalar e credenciado para integrar a guarnio de ambulncias do servio de atendimento pr-hospitalar. Alm da interveno conservadora no atendimento do paciente, habilitado a realizar procedimentos, sob prescrio mdica, na vtima do trauma e de outras emergncias mdicas, dentro do mbito de sua qualificao profissional. B-2. ENFERMEIRO Profissional de nvel superior, habilitado para aes de enfermagem no atendimento pr-hospitalar aos pacientes e aes administrativas e operacionais em sistemas de atendimentos pr-hospitalar, inclusive cursos de capacitao dos profissionais do sistema e aes de superviso e educao continuada dos me smos. B-3. MDICO Profissional de nvel superior, habilitado ao exerccio da medicina prhospitalar, atuando nas reas de regulao mdica, suporte avanado de vida em ambulncias e na gerncia do sistema.
3) PERFIL PROFISSIONAL E COMPETNCIAS 3-1. TELEFONISTA
Requisitos gerais: - maior de dezoito anos; - disposio pessoal para a atividade; - equilbrio emocional e autocontrole;
266 - disposio para cumprir aes orientadas; - capacidade de manter sigilo profissional; - capacidade de trabalhar em equipe
Escolaridade: 1 grau completo Competncias: - atender solicitaes telefnicas da populao; - anotar informaes colhidas do solicitante, segundo questionrio prprio; - prestar informaes gerais ao solicitante; - auxiliar o mdico regulador nas suas tarefas; - estabelecer contato radiofnico com ambulncias e/ou veculos de atend imento pr-hospitalar; - estabelecer contato com hospitais e servios de sade de referncia a fim de colher dados e trocar informaes; - anotar dados e preencher planilhas e formulrios especficos do servio; - obedecer aos protocolos de servio; - atender s recomendaes do mdico regulador.
3-2. CONDUTOR Requisitos gerais: - maior de dezoito anos; - disposio pessoal para a atividade; - equilbrio emocional e autocontrole; - disposio para cumprir aes orientadas; - habilitao profissional como motorista de veculos de transporte de pacientes, de acordo com a legislao em vigor (Cdigo Nacional de Trnsito); - capacidade de trabalhar em equipe.
Escolaridade: 1 grau completo Competncias: - trabalhar em regime de planto, operando veculos destinados ao atendimento e transporte de pacientes;
267 - conhecer integralmente o veculo e seus equipamentos, tanto a parte mecnica, quanto os equipamentos mdicos; - realizar manuteno bsica do veculo; - auxiliar a equipe de atendimento no manejo do paciente, quando sol icitado; - estabelecer contato radiofnico (ou telefnico)ou com a central de com unicao (regulao mdica) e seguir suas orientaes; - conhecer a malha viria local; - conhecer a localizao de todos os estabelecimentos de sade integrados ao sistema pr-hospitalar local.
3-3. SOCORRISTA Requisitos gerais: - maior de dezoito anos; - disposio pessoal para a atividade; - equilbrio emocional e autocontrole; - disposio para cumprir aes orientadas; - disponibilidade para recredenciamento peridico; - capacidade de trabalhar em equipe.
Escolaridade: 2 grau completo. Competncias: - avaliao da cena com identificao de mecanismo do trauma; - conhecer os equipamentos de bioproteo individual e sua necessidade de utilizao; - realizar manobras de extrica o manual e com equipamentos prprios; - garantir sua segurana pessoal e das vtimas no local do atendimento e realizar o exame primrio, avaliando condies de vias areas, circulao e est ado neurolgico; - ser capaz de transmitir, via rdio, ao coordenador mdico, a correta descrio da vtima e da cena; - conhecer as tcnicas de transporte do politraumatizado;
268 - saber observar sinais diagnsticos, cor da pele, tamanho das pupilas, reao das pupilas luz, nvel de conscincia, habilidade de movimentao e reao dor; - medir e avaliar sinais vitais, pulso e respirao e situar o estado da vtima na escala de trauma e de coma, se for o caso; - identificar situaes de gravidade em que a tentativa de estabilizao do paciente no local deve ser evitada em face da urgncia da interveno hospitalar (exemplo: ferida perfurante de trax); - colher informaes do paciente e da cena do acidente, procurando evidncias de mecanismos de leso; - manter vias areas permeveis com manobras manuais e com equipamentos disponveis no veculo de emergncia (cnulas orofarngeas); - administrar oxignio e realizar ventilao artificial utilizando meios naturais e equipamentos disponveis no veculo de emergncia (cnulas, mscaras, ambu, cilindro de oxignio); - realizar circulao artificial pela massagem cardaca externa; - controlar sangramento externo evidente, por presso direta, elevao do membro e ponto de presso, utilizando curativos e bandagens; - mobilizar e remover pacientes com proteo da coluna cervical, utilizando tbuas e outros equipamentos de imobilizao e transporte; - reavaliar os sinais vitais e completar o exame do paciente; - aplicar curativos e bandagens, incluindo-se queimaduras e ferimentos nos olhos; - imobilizar coluna e membros fraturados, utilizando os equipamentos disponveis no veculo de emergncia; - oferecer o primeiro atendimento a traumatismos especficos (curativos em trs pontos, curativo abdominal, olhos e orelhas, queimaduras, etc.); - reconhecer os perodos do parto, dar assist ncia ao parto normal em perodo expulsivo e prestar os primeiros cuidados ao recm-nato; - oferecer o primeiro atendimento s gestantes e crianas traumatizadas; - realizar abordagem inicial (conforme itens anteriores) e oferecer atendimento a pacientes es peciais, doentes mentais, alcolatras e suicidas;
269 - utilizar instrumentos de monitorizao no-invasiva conforme protocolo local autorizado (presso arterial, cardioscpio, oxmetro de pulso, etc.); - estabelecer contato com a Central de Comunicao (regul ao mdica) a fim de repassar dados e seguir obrigatoriamente suas determinaes; - conhecer e saber operar todos os equipamentos e materiais pertencentes ao veculo de atendimento; - ser capaz de preencher os formulrios e registros obrigatrios do servio; - ser capaz de repassar as informaes pertinentes ao atendimento equipe mdica do hospital ou instituio de sade que receber o paciente.
3-4. RDIO-OPERADOR Requisitos gerais: - maior de dezoito anos; - disposio pessoal para a atividade; - equilbrio emocional e autocontrole; - disposio para cumprir aes orientadas; - disponibilidade para recredenciamento peridico; - capacidade de trabalhar em equipe.
Escolaridade: 1 grau completo. Competncias: - operar o sistema de radiocomunicao e telefonia nas Centrais de Regulao; - exercer o controle operacional da frota de veculos do sistema de atendimento pr-hospitalar; - manter a equipe de regulao atualizada a respeito da situao operacional de cada veculo da frota; - conhecer a malha viria e as principais vias de acesso a todas as reas do (s) municpio (s) abrangido (s) pelo sistema de atendimento pr-hospitalar local.
3-5. AUXILIAR E TCNICO DE ENFERMAGEM EM EMERGNCIAS MDICAS
270 Requisitos gerais: - maior de dezoito anos; - disposio pessoal para a atividade; - equilbrio emocional e autocontrole; - disposio para cumprir aes orientadas; - disponibilidade para recredenciamento peridico; - experincia profissional prvia em servio de sade voltado ao atendime nto de urgncias e em ergncias; - capacidade de trabalhar em equipe.
Escolaridade: - 2 grau completo e curso regular de auxiliar ou tcnico de enfermagem com registro profissional competente. Competncias: - todas as competncias e atributos listadas para o socorrista; - habilitao profissional como auxiliar ou tcnico de enfermagem; - administrao de medicamento por via oral e parenteral sob prescrio mdica e superviso de enfermagem.
3-6. ENFERMEIRO Requisitos gerais: - disposio pessoal para a atividade; - equilbrio emocional e autocontrole; - disposio para cumprir aes orientadas; - disponibilidade para recredenciamento peridico; - experincia profissional prvia em servio de sade voltado ao atendime nto de urgncias e emergncias; - iniciativa e facilidade de comunicao; - destreza manual e fsica para trabalhar em unidades mveis; - capacidade de trabalhar em equipe.
Escolaridade: Curso superior com registro profissional em rgo de classe respectivo.
271 Competncias: - administrar tecnicamente o servio de atendimento pr-hospitalar; - fazer controle de qualidade do servio nos aspectos inerentes sua profi sso; - participar da formao dos socorristas e dos tcnicos em emergncia mdica; - prestar assistncia direta s vtimas, quando indicado; - avaliar a qualidade profissional dos socorristas e tcnicos em emergncia mdica e proporcionar-lhes superviso em servio; - subsidiar os responsveis pelo desenvolvimento de recursos humanos para as necessidades de educao continuada da equipe; - exercer todas as funes previstas para os socorristas e tcnicos em emergncia mdica; - exercer todas as funes legalmente reconhecidas sua formao profissional; - obedecer ao cdigo de tica de enfermagem.
3-7. MDICO
Requisitos gerais: - equilbrio emocional e au tocontrole; - disposio para cumprir aes orientadas; - iniciativa e facilidade de comunicao; - destreza manual e fsica para trabalhar em unidades mveis; - capacidade de trabalhar em equipe.
Escolaridade: Curso superior com registro profissional em rgo de classe respectivo. Competncias: - exercer a regulao mdica do sistema, compreendendo : recepo dos chamados de auxlio, anlise da demanda, classificao em prioridades de atendimento, seleo de meios para atendimento (melhor respo s-
272 ta), acompanhamento do atendimento local, determinao do local de destino do paciente, orientao telefnica; - manter contato dirio com os servios mdicos de emergncia integrados ao sistema; - prestar assistncia direta aos pacientes nas ambulncias, quando ind icado, realizando os atos mdicos possveis e necessrio ao nvel pr -hospitalar; - exercer o controle operacional da equipe assistencial; - fazer controle de qualidade do servio nos aspectos inerentes sua profi sso; - avaliar a qualidade profissional dos socorristas e tcnicos em emergncia mdica e subsidiar os responsveis pelo desenvolvimento de recursos humanos para as necessidades de educao continuada da equipe; - obedecer s normas tcnicas vigentes no servio; - obedecer ao cdigo de tica mdica.
4) CONTEDO CURRICULAR
O contedo tcnico-cientfico referente capacitao para incio das atividades profissionais em nvel pr-hospitalar pode ser dividido em mdulos comuns. Para todos os profissionais, os mdulos so de modo geral os mesmos. H necessidade, porm, da separao de alguns dos mdulos propostos em CONHECIMENTOS BSICOS e CONHECIMENTOS AVANADOS, a fim de propiciar, especialmente, a diferenciao dos aspectos prticos do treinamento. O contedo do treinamento deve seguir a seguinte diviso: Mdulos Bsicos: para capacitao de telefonistas, motoristas, socorristas e tcnicos em emergncias mdicas; Mdulos Avanados: para capacitao de enfermeiros e mdicos; Mdulos Comuns: para capacitao de todos os profissionais, contendo o mesmo contedo e carga horria. Todos os mdulos comportam exposies tericas e exerccios prticos, sendo sugerido o mtodo didtico de problematizao (estudo por problemas) como modelo pedaggico a ser adotado. Sendo assim, os cursos de capacitao devem alternar exposies tericas, estudo de cenrios e sesses de treinamento de habilidades prticas. Os instrutores, de modo geral, so da rea de sade (mdicos e enfermeiros), salvo nos captulos especficos de outras atividades profissionais: radioc omunicao, extricao de ferragens, salvamento terrestre e em altura, direo d efensiva e cargas perigosas, capacitao pedaggica e gerencial.
273
4-1. MDULO COMUM - Todos os profissionais I) Introduo ao atendimento pr-hospitalar carga horria mnima: 12 horas Qualificao pessoal Atendimento pr -hospitalar Sistema de sade local Radiocomunicao Telefonia Rotinas operacionais Biocintica /cinemtica do trauma Registros e documentos
274 4-2. Mdulos bsicos: (226 horas) Telefonis- Motoris- Socorrista ta ta I Regulao mdica II Abordagem do paciente - Anatomia e f isiologia - Abordagem do paciente -Abordagem do politraumatizado - Manejo de vias areas - Ressuscitao cardiopulmonar - Oxigenoterapia - Monitorizao - Biossegurana III Emergncias clnicas -Abordagem de sinais vitais em emergncias: Cardiolgicas, respiratrias, neurolgicas, gastrintestinais, geniturinrias, endrocrinometablicas, oftalmo/otorrinolaringolg icas IV Intervenes especficas -Intoxicaes / envenenamentos - Leses trm icas - Afogamento - Assistncia ao parto - Emergncias psiquitricas / suicidas / alterao comportamental X X X Tcnico emergncias mdicas X Proposio de carga horria mnima 02 52 X X X X X X X X X X X X X X X X X X 04 X X
28 X X X X X X X X X X
X X
275 - Catstrofes / desastres V Trauma - Ferimentos / hemorragias / bandagens - Sinais de choque - Imobilizaes: Coluna Extremidades - Manejo de gestantes / crianas VI Remoo de vtimas; remoo / extricao de ferragens ; salvamento terrestre / altura VII Estgios prticos VIII Trnsito Direo defensiva - Cargas perigosas X X X X 44 X X
X X
X X
X X
X X 28
X X
40 26
4-3. Mdulos avanados: mdicos e enfermeiros: ( 60 horas) CARGA HORRIA MNIMA 03 10
I Regulao mdica II Abordagem do paciente Manejo de vias areas Manejo da parada cardiopulmonar Oxigenoterapia Monitorizao III Emergncias clnicas, Cardiolgicas, respiratrias, neurolgicas, gastrointestinais, geniturinrias, endocrinometablicas, oftalmo/otorrinolaringolgicas
08
276 IV Situaes especiais Intoxicaes /envenenamentos Leses trmicas Afogamento Emergncias obsttricas Emergncias psiquitricas Catstrofes /desastres Sedao/analgesia Identificao do bito V Trauma Controle de hemorragias Manejo do choque hipovolmico Manejo do trauma de: trax, abdmen, raquimedular Msculo-esqueltico, crnio, olhos/ouvidos Trauma na gestante Trauma na criana VI Remoo de vtimas Remoo /extricao de ferragens Salvamento terrestre /altura VII Estgios prticos VIII Trnsito Cargas perigosas 08
08
04
12 01
O contedo de cada item dos mdulos deve ser adaptado ao nvel profissi onal (mdico ou enfermeiro), porm a carga horria e o nmero de itens so os mesmos. 5) AVALIAO A avaliao dos profissionais submetidos aos cursos de capacitao deve ser formalizada de modo a permitir o uso de critrios objetivos. Deve-se priorizar o desempenho prtico do aluno como critrio fundamental, sem, porm, subvalorizar a avaliao terica. Os agentes que realizaro a avaliao devem ter vivncia prtica no sistema pr-hospitalar. 6) CERTIFICAO A certificao / recertificao dos profissionais atuantes no sistema pr-hospitalar deve ser obtida por intermdio de Centros de Capacitao, constitudos sob coordenao das secretarias estaduais e municipais de sade, envolvendo as escolas mdicas e de enfermagem locais. 6-1. OS CENTROS DE CAPACITAO DEVEM PROVER - cursos regulares de habilitao integral de novos profissionais (certificao); - cursos modulares para habilitao progressiva dos profissionais j atuantes em sistemas pr-hospitalares e que no possuem ainda a certificao formal; - cursos de reciclagem dos profissionais, com o intuito recertificao peridica; - mecanismos de educao continuada, estabelecidos em conjunto com os servios prhospitalares atuantes na rea de sua abrangncia, incluindo atividades de superviso em servio e treinamento em servio;
277 - desenvolvimento obrigatrio do currculo mnimo de capacitao; - aceitao exclusiva de candidatos enquadrados ao perfil profissional preestabelecido; - formalizao de convnios interinstitucionais para o desempenho de suas funes, com o aval do gestor de sade local e/ou regional. 6-2. Os servios pr-hospitalares devem prover condies para a recapacitao, na periodicidade abaixo, desenvolvida junto aos Centros de Capacitao: - mdicos - 4 (quatro) anos - enfermeiros - 4(quatro) anos - auxiliar de enfermagem em emergncias mdicas (ou tcnico em enfermagem) - 2 (dois) anos - socorristas - 2 (dois) anos - motoristas - 2 (dois) anos NORMAS PARA VECULOS DE ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR E TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR DE PACIENTES 1. AMBULNCIAS
1.1. Conceito e definies 1.1.1. Define-se ambulncia como um veculo (terrestre, areo ou hidrovirio) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos. 1.1.2. As dimenses e outras especificaes do veculo devero obedecer s normas da ABNT. 1.2. Classificao das Ambulncias As ambulncias so classificadas em : Tipo A Ambulncia de Transporte: veculo destinado ao transporte em decbito horizontal de pacientes que no apresentam risco de vida, para remoes simples e de carter eletivo. Tipo B Ambulncia de Suporte Bsico: veculo destinado ao transporte
pr-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido e inter-hospitalar de pacientes, contendo apenas equipamentos mnimos para a manuteno de vida. Tipo C - Ambulncia de Resgate: veculo de atendimento de emergncias pr-hospitalares de paciente com risco de vida desconhecido, contendo equipamentos necessrios manuteno da vida e de salvamento. Tipo D - Ambulncia de Suporte Avanado (ASA): veculo destinado ao transporte de pacientes de alto risco de emergncias pr-hospitalares e de transporte inter-hospitalar. Deve contar com os equipamentos mdicos necessrios para esta funo.
278 Tipo E - Aeronave de Transporte Mdico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte de pacientes por via area, dotada de equipamentos mdicos homologados pelos rgos competentes. Tipo F - Nave de Transporte Mdico: veculo motorizado hidrovirio, destinado ao transporte por via martima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos mdicos necessrios ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade. 2. OUTROS VECULOS
2.1. Veculos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco sentados (ex. pacientes crnicos, etc.). Este transporte s pode ser realizado com anuncia mdica. 2.2. Veculos de interveno rpida (veculos leves) para transporte de mdicos e/ou equipamentos especiais para ajuda no atendimento de campo.
3.
MATERIAIS E EQUIPAMENTOS DAS AMBULNCIAS
3.1. As ambulncias devero dispor com o mnimo dos seguintes materiai s e equipamentos ou similares com eficcia equivalente: 3.1.1. Ambulncia de Transporte (Classe A): sinalizador ptico e acstico;
equipamento de rdio-comunicao fixo (obrigatrio apenas para ambulncias que faam parte do sistema de atendimento pr -hospitalar); maca com rodas; suporte para soro e oxignio medicinal. 3.1.2. Ambulncia de Suporte Bsico (Classe B): sinalizador ptico e acs-
tico; equipamento de rdio -comunicao fixo (e mvel opcional); maca com rodas e articulada; suporte para soro; instalao de rede de oxignio com cilindro, vlvula, manmetro em local de fcil visualizao e rgua com dupla sada; oxignio com rgua tripla (a- alimentao do respirador; b- fluxmetro e umidificador de oxignio e c - aspirador tipo Venturi); pranchas curtas e longas para im obilizao de coluna, maleta de emergncia contendo: estetoscpio adulto e infa ntil; ressuscitador manual adulto/infantil, cnulas oro -farngeas de tamanhos variados; luvas descartveis; tesoura reta com ponta romba; esparadrapo; esfigmomanmetro adulto/infantil; ataduras de 15 cm; compressas cirrgicas estreis; pacotes de gaze estril; catteres para oxigenao e aspirao de vrios tam anhos; talas para imobilizao e conjunto de colares cervicais; maleta de parto contendo: luvas cirrgicas; clamps umbilicais; estilete estril para corte do co r-
279 do; saco plstico para placenta; absorvente higinico grande; cobertor ou similar para envolver o recm-nascido; compressas cirrgicas estreis; pacotes de
gazes estreis e braceletes de identificao. 3.1.3. Ambulncia de Resgate (Classe C): sinalizador ptico e acstico;
equipamento de rdio -comunicao fixo e mvel; maca com rodas e articulada; suporte para soro; instalao de rede de oxignio como descrita no item anterior; prancha longa para imobilizao de coluna; prancha curta ou colete imobilizador; conjunto de colares cervicais; cilindro de oxignio porttil com vlvula; manmetro e fluxmetro com mscara e chicote para oxigenao; maleta de emergncia como descrita no item anterior, acrescida de protetores para queimados ou eviscerados; maleta de parto como descrito no item anterior; frascos de soro fisiolgico; bandagens triangulares; talas para imobilizao de membros; cobertores; coletes refletivos para a tripulao; lanterna de mo; culos, mscaras e aventais de proteo; material de resgate constando de todo o material necessrio para resgate de acordo com as especificaes do Corpo de Bombeiros; maleta de fe rramentas e extintor de p qumico seco de 0,8 Kg; fitas e cones sinalizadores para isolamento de reas. 3.1.4. Ambulncia de Suporte Avanado (Classe D): sinalizador ptico e acstico; equipamento de rdio -comunicao fixo e mvel; maca com rodas e articulada; dois suportes de soro; cadeira de rodas dobrvel; instalao de rede porttil de oxignio como descrito no item anterior ( obrigatrio que a quant idade de oxignio permita ventilao mecnica por no mnimo duas horas); respirador mecnico de transporte; oxmetro no-invasivo porttil; monitor cardioversor com bateria e inst alao eltrica disponvel (em caso de frota dever haver disponibilidade de um monitor cardioversor com marca-passo externo noinvasivo); bomba de infuso com bateria e equipo; maleta de vias areas contendo: mscaras larngeas e cnulas endotraqueais de vrios tamanhos; catteres de aspirao; adaptadores para cnulas; catteres nasais; seringa de 20 ml para insuflar o cuf; ressuscitador manual adulto/infantil; sondas para aspirao traqueal de vrios tamanhos; luvas de procedimentos; mscara para ressuscitador adulto/infantil; lidocana gelia e spray; cadaros para fixao de cnula; laringoscpio infantil/adulto com conjunto de lminas; estetoscpio; esfigmomanmetro adulto/infantil; cnulas oro-farngeas adulto/infantil; fios; cnulas oro -farngeas
280 adulto/infantil; fios-guia para intubao; pina de Magyl; bisturi descartvel; cnulas para traqueostomia; material para cricotiroidostomia; drenos para trax; maleta de acesso venoso contendo: tala para fixao de brao; luvas estreis; recipiente de algodo com anti-sptico; pacotes de gaze estril; esparadrapo; mat erial para puno de vrios tamanhos incluindo agulhas metlicas, plsticas e agulhas especiais para puno ssea; garrote; equipos de macro e microgotas; catt eres especficos para disseco de veias, tamanho adulto/infantil; tesoura, pina de Kocher; cortadores de soro; lminas de bisturi; seringas de vrios tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de infuso de 4 vias; frascos de soluo salina; caixa completa de pequena cirurgia; maleta de parto como descrito nos itens anteriores; frascos de drenagem de trax; extenses para drenos torcicos; sondas ves icais; coletores de urina; protetores para eviscerados ou queimados; esptulas de madeira; sondas nasogstricas; eletrodos descartveis; equip os para drogas fotossensveis; equipo para bombas de infuso; circuito de respirador estril de rese rva; equipamentos de proteo equipe de atendimento: culos, mscaras e ave ntais; cobertor ou filme metlico para conservao do calor do corpo; campo c irrgico fenestrado; almotolias com anti -sptico; conjunto de colares cervicais; prancha longa para imobilizao da coluna. 3.1.5. Aeronave de Transporte Mdico (Classe E): dever conter os mes-
mos equipamentos descritos para as ambulncias de suporte avanad o, tanto adulto como infantil, com as adaptaes necessrias para o uso em ambientes h ipobricos, homologados pelos rgos competentes. 3.1.6. Nave de Transporte (Classe F): poder ser equipada como descrito nas ambulncias de classes A,B, ou D, dependendo da finalidade de emprego. 3.2. Transporte neonatal: dever ser realizado em ambulncia do tipo D, aeronave ou nave contendo: a. Incubadora de transporte de recm-nascido com bateria e ligao tomada do veculo (12 volts), suporte em seu prprio pedestal para cilindro de oxig nio e ar comprimido, controle de temperatura com alarme. A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulncia; b. Respirador de transporte neonatal;
281 c. Nos demais itens deve conter a mesma aparelhagem e medicamentos de suporte avanado, com os tamanhos e especificaes adequadas ao uso neonatal.
4.
Medicamentos
4.1. Medicamentos obrigatrios que devero constar em toda ambulncia de suporte avanado, aeronaves e naves de transporte mdico (Classes D, E e F). 4.1.1. Lidocana sem vasoconstritor; adrenalina, atropina; dopamina; amin ofilina; dobutamina; hidrocortisona; glicose 50%; 4.1.2. Soros: glicosado 5%; fisiolgico 0,9%; 4.1.3. Psicotrpicos: hidantona; meperidina; diazepan; midazolan; 4.1.4. Outros: gua destilada; metoclopramida; dipirona; hioscina; nifedipina; dinitrato de isossorbitol; furosemide; amiodarona; lanatosideo C.
5.
Identificao
5.1. As ambulncias do tipo B, C, D e E sero identificadas com smbolo prprio indicativo dos Servios de Resgate e Emergncias.
6. Tripulao 6.1. Ambulncia do tipo A: motorista apenas, quando o paciente for estvel, sem risco. Se o paciente estiver recebendo soro e/ou oxignio, deve estar acompanhado de auxiliar de enfermagem. 6.2. Ambulncia do tipo B: motorista socorrista e necessariamente pelo menos um auxiliar de enfermagem com treinamento em emergncias mdicas. 6.3. Ambulncia do tipo C: dois socorristas com treinamento em resgate. aconselhvel que o motorista seja tambm socorrista. 6.4. Ambulncia do tipo D: motorista, enfermeira e mdico. 6.5. Aeronaves e naves devem ter tripulao equivalente, conforme a gravidade do paciente a ser resgatado ou transportado.
7.Requisitos Gerais 7.1.Cada veculo dever ser mantido em bom estado de conservao e em condies de operao.
282 7.2. O uso de sinalizador sonoro e luminoso somente ser permitido du-
rante a resposta aos chamados de emergncia e durante o transporte de pacientes, de acordo com a legislao em vigor. 7.3. A maca dever ter um sistema de fixao no veculo e cintos de se-
gurana em condies de uso. Os cintos de segurana so tambm obrigatrios para todos os passageiros. 7.4. obrigatria a desinfeco do veculo aps o transporte de pacientes
portadores de molstia infect o-contagiosa, antes de sua prxima utilizao, de acordo com a Portaria MS n 930/92.
TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR
I. Pacientes em risco de vida iminente no podem ser removidos, sem prvia e obrigatria avaliao e atendimento bsico respiratrio e hemodinmico e realizao de outras medidas urgentes e especficas para o caso; II. Pacientes graves ou de risco s podem ser removidos acompanhados
de equipe completa, incluindo mdico, em Ambulncia de Suporte Avanado; III. Antes de decidir a remoo, necessrio realizar contato com o hos-
pital de destino; IV. Todo paciente deve ser acompanhado de relatrio completo, legvel e
assinado com CRM (independente de contatos prvios telefnicos ou verbais), que passar a integrar o pronturio do mesmo, no destino. Este relatrio deve ser tambm assinado pelo mdico que recebeu o paciente, no destino; V. Para o transporte, necessria a obteno de consentimento aps e s-
clarecimento, por escrito, assinado pelo paciente ou responsvel. Isto pode ser dispensado quando houver risco de vida e no for possvel a localizao de responsveis. Neste caso, pode o mdico solicitante autorizar o transporte, documentando devidamente essa situao no pronturio; VI. A responsabilidade inicial de indicao de transporte/transferncia
do mdico transferente, at que o paciente seja efetivamente recebido pelo mdico receptor ou pelo mdico que acompanhar no transporte, se for o caso. As providncias para o transporte so de mtua responsabilidade entre os mdicos, aquele que indica o transporte e o que recebe o paciente no Hospital de destino.
283 DISCRIMINAO DO MATERIAL De la Torre, Maria Ceclia e Cardoso, Margareth de Mattos * Modificado por Cesar Augusto Soares Nitschke (PARA MONTAGEM DE CENTRAL DE REGULAO, 02 UTI MVEIS E UMA UNIDADE DE SUPORTE BSICO) Material Permanente A - EQUIPAMENTOS ESPECIFICAO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.
10.
11.
12. 13. 14. 15. 16.
17. 18. 19.
Aspirador de secrees, porttil, com bateria e instalao eltrica compatvel 220 volts (uso em ambulncia) (DESCRIO EM ANEXO) Bolsa de nylon de tamanho 50 x 30 x 30 cm, com 2 reparties, na cor azul Bolsa de nylon de tamanho 50 x 30 x 30 cm, com 2 reparties, na cor vermelha Bolsa de nylon de tamanho 50 x 30 x 30 cm, com 2 reparties, na cor amarela Bolsa de nylon de tamanho 50 x 30 x 30 cm, com 2 reparties, na cor laranja Bomba de infuso para duas seringas de 20 ml, com Bateria e Equipo, porttil Cabo de Bisturi n 3, ao inox Cadeiras de roda dobrvel com encosto de corvin, com apoio para brao, costas e ps 2 Cilindro de 0 fixo com vlvula, manmetro, fluxmetro, mscara e ch icote para oxigenao, com capacidade para 3 m 3 , com rgua tripla para permitir alimentao de respirador 2 Cilindro de 0 porttil com vlvula, manmetro, fluxmetro, mscara e chicote para oxigenao, com capacidade para 0,5 m 3 , com rgua tripla para permitir alimentao de respirador Cilindro de ar comprimido fixo com vlvula, manmetro, fluxmetro, mscara e chicote para oxigenao, com capacidade para 3 m 3 litros, com rgua tripla para permitir alimentao de resp irador Colete imobilizador de coluna tipo K.E.D. Concha de corpo inteiro (1) Condicionador de ar para ambulncia Cone de sinalizao de trnsito Eletrocardigrafo porttil, para atendimento externo, revestido em carcaa de alumnio e pintura epoxi ou diBtal com derivaes selecionveis de D1 a V e Standard, com entrada sada auxiliares e gabinete de alumnio plstico, com acessrios de uso e maletas para transporte Esfigmomanmetro aneride adulto, porttil acondicionado em bolsa de proteo Esfigmomanmetro aneride infantil, porttil acondicionado em bolsa de proteo Esfig,momanmetro de r ecm-nascido
QTE 3 3 3 3 8 5 12 2 4
4 2 2 2 10 2
8 8 8
284
20. 21. 22.
23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.
38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51.
Estetoscpio adulto Estetoscpio infantil Incubadora de transporte de recm-nascido, com bateria e ligao tomada de veiculo (12v), suporte em seu prprio pedestal para cilindro de 02 e ar comprimido, controle de temperatura com alarme; a incubadora deve estar apoiada sobre carro com rodas devidamente fixados quando dentro da ambulncia (DESCRIO EM ANEXO) Lanterna de bolso tipo lapiseira, de uso mdico, com duas pilhas de 1,5v Lanterna de mo , com 3 pilhas grandes, com ala Laringoscpio em ao inoxidvel adulto, com lminas curvas e retas 1, 2, 3 e 4 Laringoscpio em ao inoxidvel infantil Maca vcuo, uso em ambulncia e helicptero, com bomba manual Maca com rodas para ambulncia com pernas retrteis Maca rgida de madeira para imobilizao de coluna, em compensado naval de 15 mm com 180x60 cm Maleta em plstico duro para medicao de mais ou menos 50 X 30 X 30 cm, com divisrias tipo gavetas (modelo ex. pescaria) Mandril(guia) de entubao (1) Marmita em ao inoxidvel 20 X 10 X 5 cm, com tampa Martelo para reflexos (1) Mscara adulta com conexo para oxignio + nebulisador Mscara peditrica com conexo para oxignio + nebulisador Minervas Stiffneck (1 jogo) Monitor multiparmetros e cardioversor com bateria e instalao eltrica compatvel, porttil, com maleta para acondicionamento e com marcapa sso externo no invasivo (uso em ambu lncia) (DESCRIO EM ANEXO) Oto-Rino -oftalmoscpio em ao inoxidvel (DESCRIO EM ANEXO) O xmetro de pulso manual para uso em ambulncia P ina anatmica 16 cm Pina de Magyl 25 cm Pina dente de rato 16 cm (1x2 dentes) P ina hemosttica Kelly 14 cm, curva P ina hemosttica Kelly 16 cm, curva P ina hemosttica Kocher reta, 16 cm P orta agulha de Mayo -Hegar, 14 cm Recarregador de 2 baterias Rede de Oxignio com cilindro, vlvula, manmetro, rgua com dupla sada, para instalao em ambulncia Respirador ciclado a volume porttil (DESCRIO EM ANEXO) Tesoura Cirrgica Romba Fina 15 cm, cu rva Tesoura Cirrgica Romba Fina 17 cm, cu rva
8 1
5 10 2 2 1 2 3 2 4 6 2 4 4 2 3
3 2 14 3 14 28 28 14 6 4 2 2 8 8
285 B - MOBILIRIO ESPECIFICAO

52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65.
Mesa para mquina de escrever de melamine, medindo 1m por 0,6m Mesa retangular para reunio de melamine, medindo aproximadamente 2m por 1 m, com 6 cadeiras Mesa para microcomputador Q uadro de avisos tipo lousa branca para uso de pincel atmico medindo aproximadamente 2,4 x 1,0 m, para ser fixado na par ede S uporte de Hamper para roupa suja S of em corvin preto, 3 lugares, com encosto, sem brao Televiso colorida, 20 polegadas com controle remoto Beliche imbuia com 2 camas Cadeira fixa estofada com corvin preto Cadeira tipo caixa giratria com regulagem anel, apoio para 4 ps, encosto flexvel em corvin preto com descanso dos ps Colcho solteiro espuma Chuveiro eltrico ou ducha, 220v Estante de ao tipo prateleira s/porta, com 6 prateleiras G eladeira
QTE 1 1 1 1 1 2 1 2 10 4 4 2 1 1
286 C - EQUIPAMENTOS DE RDIO-COMUNICAO VHF/FM MVEL (VTR) ESPECIFICAO

66.
67.
68.
69.
Console de comando remoto por corrente, completa de monofone e tecla P TT, alto falante, intercom, chave monitor, controle de volume, led l uminoso, com indicao de transmisso e microfone inferno tipo Viva Voz, acompanhado de adaptador de linha para controle de comando por corrente, com manual de instrues, fonte de alimentao chaveada com tenso de sada de 13,8 Vcc, com 12 a mpres Transceptor fixo, modelo GM300, para VHF-FM, com faixa de freqncia de 148 a 174 MHz, operando em 16 KOF3EJN, com 45 watts de potncia de sada em RF, totalmente transistorizado, com at 8 canais programveis em memria EEP ROM, dotado de controle no painel frontal e alto falante embutido, acompanhado base para transceptor; microfone de mo; fonte de alimentao. Transceptor mvel modelo GM-300, para VHF-FM, com faixa de freqncia de 148 a 174 MHz, com 45 watts de potncia de sada em RF, totalmente transistorizado, com at 8(oito) canais programveis em memria EEP ROM, cdigos silenciadores, potncia de sada de udio mnima de 1,5 Watts, com funes programveis (scan, bloqueio de canal ocupado, temporizador de transmisso dotado de controles e alto-falante incorporados no painel frontal, acompanhado de microfone de mo cabo de alimentao , antena mvel com gancho unitrio e manual de operao Transceptor Porttil modelo P-110, para VHF-FM, com faixa de freqncia de 148 a 174 MHz, operando com 16 KOF3EJ N, com 5,0 watts de potncia de sada em RF, com at 02 canais programveis em memria EEPROM, espaamento de 28 MHz, entre freqncia dotado do seguintes recursos programveis: codificador por sub tom(PL) e d igital (DPL), temporizador de TX, indicao luminosa de TX ativado, canal ocupado, carga de bateria, acompanhado de bateria recarregvel de Nquel-Cdmio, Cada transceptor deve acompanhar Antena tipo
QTE 1
Wip, onda, com 5 metros de cabo coaxial e conectores compatveis com rdio. 01 Kit de suporte e fiao para instalao em automveis.
01 Kit de programao compatvel com o rdio (software, interface, cabos e conexes), por lote de rdio escritos em Portugus antena heliflex, estojo de couro e carregador de bater ias A parelhos celulares Motorola Lite II, com recarregador rpido, baterias com durao mnima real de 18 h oras Lin A parelhos telefnicos convencionais Central P ABX para 15 ramais, com bloqueio de chamada e mensagem de espera Fones de ouvido para telefonista A parelho de fax trabalhando com papel A4 S istema de Gravao de Chamada
70. 71. 72. 73. 74. 75. 76.
6 4 4 1 2 1 1
287 D - EQUIPAMENTOS DE INFORMTICA ESPECIFICAO

7 7 . Microcomputador
QTE
4
tipo P ENTIUM II 266 Microcomputador baseado no microprocessador P entium II, 300 Mhz; SDRAM de 32 Mbytes; 512 KB de memria cache; - Uma unidade de disco 3 1/2 de 1,44 Mbytes; - Unidade de disco rgido de 4.0 Gb EIDE; Controladora de perifricos 32 Bits EIDE; - Interface paralela padro Centronics, interface serial com conector DB9 e interface serial com c onector din ou mini-din, integradas a placa me; - Teclado enhanced tipo US, 12 t eclas de funes; - Interface padro IEEE 802.3, 10 Baset 32 Bits; - Mouse com resoluo mnima de 300X300 dpi, 02 botes; - Monitor de vdeo SVGA 15" policromtico, dot pitch 0,28 mm, no entrelaado e control adora aceleradora de vdeo de 2 Mbytes e 32 Bits; - Placa de fax/modem interna de 33.600 bps com voice; - certificado iso 9000/9001 para todo o equipamento; - Sistema Operacional MS -Windows 95, com mdia magntica, licena de uso e manuais em portugus; ' - Fonte de alimentao operando entre 100 a 125 VAC e 200 a 240 -VAC de entrada, monofsica fase/neutro/terra, 60 Hz Placa de rede com as s eguintes caractersticas: *compatvel com sistema operaci onal Novell Netware 3.1 xIPX/SPX *padro Ethernet CSMA /CD, IEEEE 802.3 *com uma porta T.p.(10 Base T) e uma BNC (10 Base 5) *barramento de dados de no mnimo 32 bits *velocidade de transmisso igual a 10 Mbits/seg *com EPROM de Boot MS-Windows NT95, com licena de uso, mdia magntica compatvel com o eq uipamento cotado e manuais em port ugus Homologao Novell Inc, para todo o equipamento BIOS plug and play
Estabilizadores Voltagem para Microcomputador, 1,2 Kva, com circuito eletrnico, filtro de linha, , entrada 220 e 110V - sada de 110V com tomada bipolar e 3 sadas tripolares 7 9 . N obreak P otncia de no mnimo 3.0 KVA Tenso sada de 110 volts; Variao de 15% sobre a tenso normal; Mnimo 04 (quatro) tomadas tri-polares aterradas no painel trase iro; Led de estado (ligado, bateria e recarrega ndo); Chave de liga -desliga no painel fro ntal; Acesso ao fusvel e a chave de troca da tenso de entrada exte rno; Kit UPS para Windows NT v4.0; Todos os manuais para instalao e utilizao.; Tenso de entrada de 110 e 220 volts;
78.
288
Impressora de tecnologia laser, Interface Ethernet padro 802.3, 101100 Base T/TX; Velocidade de 08 (oito) ppm no tam anho A4; Memria Ram de 16 (dezesseis) Mbytes; Emulao do padro HP LaserJet Series e P ostScript entre outros; Resoluo selecionvel de 600 (seiscentos) DPI; Alimentador de folhas soltas com tamanho ABNT A4, com bandeja de alimentao com capacidade de 100 f olhas; Drivers para funcionamento em MS-Windows/95 e Software para config urao em ambiente Microsoft-Windows NT 4.x e em Novell NetWare 4.x; Fonte de alimentao operando em 110(10%) e 220(10%)VAC de entrada, 60Hz; Condies de operar em ambiente tpico de escritrio; 8 1 . Impressora com tecnologia jato de tinta que permite a impresso de 16 cores simultaneamente, com cartuchos de tinta nas cores preto, magenta, amarelo e ciano. Velocidade de impresso de 8 (cinco) pginas por min uto a 10 ccp em preto; Resoluo de impresso de 600X600 dpi em preto e 300 X 300 dpi em color; Buffers de impresso de 512 Kb; Capacidade de impresso de folhas em formato A4 e carta; Dispositivo de alimentao automtico e recepo, com capacidade de 100 folhas soltas e de impre sso em formulrio contnuo; Conjunto de caracteres internacionais e drivers da impressora para ambiente Windows 95; Interface paralela padro Centronics e cabo paralelo para ligao impressora-micro; Fonte de alimentao operando em 220 V (+ ou _ 20%) VAC de entrada, 60 MHz. 8 2 . Kit multimdia 24X
80.
289 Materiais de consumo E AMBULNCIAS ESPECIFICAO

A baixador de lngua (pacote ou caixa c/100) A bbocath n 16 8 5 . A bbocath n 18 8 6 . A bbocath n 20 8 7 . A bbocath n 22 8 8 . A bsorvente higinico mdio 8 9 . A daptador intermedirio para cnula endotraqueal (n 4, 5, 6, 7, 8, 9 e 10) 9 0 . A gulha descartvel 25X7 (cx. Com 100 unid.) 9 1 . A gulha descartvel 25X8 (cx. Com 100 unid.) 9 2 . A gulha descartvel 40X12 (cx. Com 100 unid) 9 3 . A lgodo hidrfilo (pct 500g) 9 4 . A lmotolias plsticas 250 ml (P ovidine Tpico/ lcool/Sabo Lquido) 9 5 . A tadura elstica 10 cm 9 6 . A tadura elstica 15 cm 9 7 . A tadura elstica 5 cm 9 8 . A vental cirrgico descartvel grande 9 9 . A vental cirrgico descartvel mdio 100. Bandagem protetora, em algodo cru, medindo 23,5 x 8,25 cm 101. Barbeador descartvel 102. Bico de aspirador descartvel (pct 100 unid) 103. Cadaro n 12 (pea com 10 m) 104. Caixa coletora de artigos descartveis e cortantes de 3 litros 105. Campo cirrgico adesivo 106. Campo cirrgico fenestrado 40 X 40 cm 107. Campo cirrgico P 30 X 30 cm ou 40 X 40 cm 108. Cnula de Guedel grande 109. Cnula de Guedel mdia 110. Cnula de Guedel pequena 111. Cnulas para traqueo stomia sinttica, com cuff, tamanho 6 112. Cnulas para traqueo stomia sinttica, com cuff, tamanho 7,5 113. Cobertor adulto (solteiro) 114. Cobertor para RN 115. Colar cervical em polietileno (G) 116. Colar cervical em polietileno (M) 117. Colar cervical em polietileno (P ) 118. Colchonete para maca de rodas (180 X 50 X 4 cm) 119. Coletor de urina sistema fechado 120. Compressas abdominais estreis 23X25 cm 121. Compressas de gaze 7,5X7,5 cm (pct c/ 500 unid) 122. Curativo transparente 123. Dispositivo intravenoso (escalpe) n 19 124. Dispositivo intravenoso (escalpe) n 21 125. Dispositivo intravenoso (escalpe) n 23 126. Dispositivo intravenoso (escalpe) n 25 127. Dispositivo intravenoso (escalpe) n 27
83. 84.
QTE
290
128.
Eletrodo cartvel para ECG adulto Eletrodo cartvel para ECG neonatal Equipo vias (intermedirio em Y) Equipo Equipo solues fotosse nsveis Equipo soro (gotas) Equipo soro (microg otas)
desdesduas para para para para
129. 130. 131.
administrao exata de pequenos volumes

132. 133. 134. 135.
Esparadrapo comum Esparadrapo Micropore largo Esparadrapo Micropore m dio Esparadrapo Micropore pequeno Esparadrapo Tensoplast Extenso dreno torcico de ltex ou silic one para
136. 137. 138. 139. 140. 141.
Fio de sutura: algodo 3 -0, sem agulha, fio 15 X 45, branco
Fio de sutura: categute simples 2-0, agulha de 2 cm, 3/8 crculo, cilndrico, fio c? 70 cm (cx. c/ 20) 143. Fio de sutura: categute simples 3-0, agulha de 2 cm, 3/8 crculo, cilndrico, fio c? 70 cm (cx. c/ 20) 144. Fio de sutura: Mononylon 2 -0, agulha de 3 cm, 3/8 crculo, triangular, fio 45 cm, preto (cx. c/ 20) 145. Fio de sutura: Mononylon 3 -0, agulha de 3 cm, 3/8 crculo, triangular, fio 45 cm, preto (cx. c/ 20) 146. Fio de sutura: Mononylon 4 -0, agulha de 3 cm, 3/8 crculo, triangular, fio 45 cm, preto (cx. c/ 20) 147. Fio guia para entubao 2 X 3,5 mm 148. Fio guia para entubao 4 X 6,5 mm 149. Fio guia para entubao 7 X 10 mm 150. Fita adesiva branca 151. Frasco coletor para dr enagem de trax, em vidro, capac. 5000 ml
142.
291
152.
Fronhas descartveis Garrote acesso venoso em borracha de ltex finas sem pina para
153. 154.
Grampo descar-
tvel para cordo umbilical 155. Inalador medicinal com mscara adulto e infantil
156. 157.
Intracath adulto Intracath infantil Lmina de bisturi n 15 Lmina de bisturi n 23 Lmina de bi sturi n 23 Lenol de papel desca rtvel 50 cm X 50 m Luvas derrapante tamanho G anti-
158. 159. 160. 161. 162. 163.
Luvas cirrgica estreis n 7 Luvas cirrgica estreis n 8 Luvas cas estreis n 6,5 Luvas cas estreis n 7,5 Luvas cedimento tamanho G em ltex (cx. c/ 100 unid) Luvas cedimento tamanho M em ltex (cx. c/ 100 unid) cirrg icirrg ide prode procirrpara para
164. 165. 166. 167. 168. 169.
Mscara gica descartvel Mscara inalao adulto Mscara inalao infantil
170. 171. 172. 173.
Nebulizador culos de acrlico para proteo contra fluidos corporais
P apel para ECG Plstico estril protetor para evisceraes e queimaduras tamanho 50 X 50 cm 176. Ressuscitador Manual (ambu) adulto + vlvula + mscaras n 3, n 4 e n 5 177. Ressuscitador Manual (ambu) neonatal + vlvula + mscaras 178. Ressuscitador Manual (ambu) peditrico + vlvula + mscaras n 1 e n 2 179. Seringa descartvel 10 ml 180. Seringa descartvel 20 ml 181. Seringa descartvel 5 ml
174. 175.
292
182.
Seringa descartvel para insulina 100 UI sem agulha Sonda Endotraqueal c/ cuff, com intermedirio 3 1/2, n 16 Sonda Endotraqueal c/ cuff, com intermedirio 4 1/2, n 20 Sonda Endotraqueal c/ cuff, com intermedirio 5 1/2 , n 24 Sonda Endotraqueal c/ cuff, com intermedirio 6 1/2, n 28 Sonda Endotraqueal c/ cuff, com intermedirio 7 1/2, n 32 Sonda Endotraqueal c/ cuff, com intermedirio 8 1/2, n 36 Sonda Endotraqueal c/ cuff, com intermedirio n 6,5 Sonda Endotraqueal c/ cuff, com intermedirio n 7 Sonda Endotraqueal c/ cuff, com intermedirio n 7,5 Sonda Endotraqueal c/ cuff, com intermedirio n 8 Sonda Endotraqueal c/ cuff, com intermedirio n 8,5 Sonda Endotraqueal c/ cuff, com intermedirio n 9 Sonda Endotraqueal s/ cuff, com intermedirio n 3 Sonda Endotraqueal s/ cuff, com intermedirio n 4 Sonda Endotraqueal s/ cuff, com intermedirio n 5,5 Sonda Foley 3 vias n22 Sonda Foley 3 vias n24 Sonda n12 a 18 (adulto) 12 - 14 - 16 18 Sonda n6 a 10 (infantil) 6 - 8 10 Sonda (SNG) n 4-6-8-10-14-16-20-22 Foley Foley Levine
183. 184. 185. 186. 187. 188. 189. 190. 191. 192. 193. 194. 195. 196. 197. 198. 199. 200. 201. 202. 203.
Sonda Retal n Sonda Retal n
24
204.
30
205.
Sonda n 4-6-8-10-12-14-16
Uretral
206. 207.
T de luz Tala de estrutura de alumnio malevel com revestimento em poli vinil (alfa gesso), medindo 91 X 11,5 cm X 5 mm
293
Tala de madeira para imobilizao de membros, medindo 132 X 12 X 0,5 cm 209. Tala de madeira para imobilizao de membros, medindo 54 X 10 X 0,5 cm 210. Tala malevel, aramada com revestimento em espuma para imobilizao de membros, medindo 86 X 9 X 3 cm 211. Tala malevel, aramada com revestimento em espuma para imobilizao de membros, medindo 64 X 9 X 3 cm 212. Tala malevel, aramada com revestimento em espuma para imobilizao de membros, medindo 54 X 9 X 3 cm 213. Tala malevel, aramada com revestimento em espuma para imobilizao de membros, medindo 31 X 9 X 3 cm 214. Talas para imobilizaes de membros, inflveis, de plstico, com zipper (jogo com 6 contendo: mo, mo+antebrao, mo+antebrao+brao, p, p+perna, p+perna+coxa (Conjuntos com 06 talas infl veis) 215. Termmetro axilar 216. Torneira de trs vias 217. Travesseiro peditrico 218. Tubo a vcuo para coleta de sangue (tampa azul) 219. Tubo a vcuo para coleta de sangue (tampa cinza)- 5 ml 220. Tubo a vcuo para coleta de sangue (tampa roxa) - 5 ml 221. Tubo a vcuo para coleta de sangue (tampa verde)- 5 ml 222. Tubo a vcuo para coleta de sangue (tampa vermelha)- 5 ml
208.
294 F - MEDICAMENTOS ESPECIFICAO

223.
QTE
Adrenalina
Cloridrato 1 mg 224. gua destilada para injeo de 10 ml

225.
gua
oxigena-
da 10 vol
226. 227.
lcool iodado Aminofilina 24 Amiodarona Atropina SulfaBiperideno Clcio Gluco25
mg/ml ampola de 10ml

228.
Cloridrato 150 mg/ml

229.
to 0,25 mg/ml
230.
Lactato 5 mg/ml amp 1 ml

231.
nato 10% 0 a mpola 10ml

232.
Captopril
mg comprimido 233. Cefazolina 500 mg inj

234.
Cimetidina Clorpromazina
300mg sol inj

235.
Cloridrato 5 mg/ml ampola 5 ml 236. Deslanosdeo 0,2 mg/ml - a mpola 237. Dexametasona Acetato 8 mg/ml ampola 2 ml 238. Amido hidroxietlico fr/bolsa 500ml 239. Gelatina Degradada polimerizada 3,5% frasco 500ml 240. Dextrostix- P esquisa de glicose no sangue 241. Diazepam 5 mg/ml ampola 2ml Diclofenaco Sdico 75 mg ampola 3ml 243. Dimenidrato + piridoxina + vit B6 50 mg - comprimido 244. Dipirona sdica 500 mg/ml ampola 2ml 245. Dobutamina 12,5 mg/ml a mpola 20ml 246. Dopamina 1 2,5 mg/ml a mpola 20 ml 247. Efedrina Sulfato 50 mg/ml ampola 1ml 248. Escopolamina n-butil 20 mg + Dipirona 2500mg ampola 5ml 249. Fenitona sdica 50 mg/ml ampola 5ml 250. Fenobarbital Sdico 100 mg/ml - ampola 251. Fenoterol Bromidrato 5 mg/ml - g otas 252. Fentanila Citrato 0,05 mg/ml frasco 10 ml 253. Fitomenadiona (vit. K) 10 mg/ml ampola 1 ml
242.
295
254.
Furosemida
10
mg/ml ampola 2ml

255.
Glicose 25% Glicose 50% -
ampola 10ml
256.
ampola 10ml 257. Glicose sol 5% frasco com 250 ml 258. Glicose sol 5% frasco com 500 ml
259.
Haloperidol
mg/ml ampola 1ml

260.
Hidrocortisona
500 mg fr/amp Hidrxido de Alumnio + Hidrxido de Magnsio + Dimeticona susp frasco de 150 a 240ml 262. Isossorbida Dinitrato 5 mg comprimido sub-lingual 263. Isossorbida Mononitrato 10 mg/ml - ampola 1 ml 264. Lidocana 1% sem epinefrina 10 mg/ml - fr/amp 20 ml 265. Lidocana 2% sem epinefrina fr/amp 20ml 266. Lidocana Cl oridrato 10% - 10 mg spray 267. Magnsio Sulfato 10% ampola 10ml 268. Manitol 20% fr/amp 250 ml 269. P etidina/Meperidina 50 mg/ml ampola 2ml 270. Metilprednisolona Succinato sdico 500 mg fr/amp 8ml 271. Metoclopramida Cloridrato 5mg/ml ampola 2ml 272. Morfina Sulfato 10mg/ml 273. Nalbufina Cloridrato 10 mg ampola 1ml 274. Naloxone Hidrocloreto 0,4 mg/ml ampola 1ml 275. Nifedipina 10mg cpsula 276. P ancurnio 4 mg (Pav ulon) 277. P olivinilpirrolidona-iodo + lauril-ester sulfato de sdio 278. P olivinilpirrolidona-iodo aquoso 279. P otssio Cloreto 19,1% - ampola 10ml 280. P rometazina Cloridrato 25mg/ml ampola 2ml 281. Ringer lactato sol frasco com 500 ml 282. Sdio Bicarbonato 8,4% - ampola 10ml 283. Sdio Bicarbonato 8,4% - frasco 250ml 284. Sdio Cloreto 0,9% frasco com 250 ml 285. Sdio Cloreto 0,9% frasco com 500 ml 286. Sdio Cloreto 20% - ampola 10ml 287. Suxametnio (Succ inilcolina) 10mg/ml fr/a,p 10ml
261.
296
288.
Terbutalina
Sulfato 0,5 mg/ml ampola Tetracana Cloridrato 10 mg + Fenilefrina 1mg + c. Brico 15 mg - colrio 290. Tiopental sdico p1g fr/amp 291. Tramadol Cloridrato 50 mg/ml ampola 292. Vaselina Lquida frasco 1000ml 293. Verapamil Cloridrato 2,5 mg/ml ampola 2ml
289.
297 G ESCRITRIO ESPECIFICAO

294.
QTE
Bor
racha para Caneta 296. Caneta 297. Caneta

295. 298.
lpis VA-40(unid) azul (unid) preta vermelha Cli Co-
pes 2.0 com 100 unidades

299.
la 90 g 300. Corretivo lquido 301. Diluente para corretivo

302.
Du ErEGiz Gra Gra LLiLipaP aP a-
rex 12 mm X 33 m
303.
rorex
304.
tiqueta auto-adesiva re. 38X51 mm

305.
branco
306.
mpe ador
307.
mpo 26 X 6
308.
pis preto
309.
vro de ata com 200 f olhas

310.
vro caixa 200 folhas capa dura

311.
pel carbono azul com 100 unid

312.
pel jornal com 500 folhas

313.
pel sulfite A$ com 500 folhas 314. P asta com elstico 315. P asta AZ lombo largo 316. P asta suspensa
317.
P er P er
cevejos
318.
furador de papel 319. P ilhas alcalinas pequenas 320. P ilhas alcalinas mdias 321. P ilhas alcalinas grandes 322. P incel atmico azul 323. P incel atmico preto 324. P incel atmico vermelho 325. P rancheta d e madeira 326. Rgua de 30 cm 327. Tinta azul para almofada de carimbo
298
328. 329. 330.
Tinta azul para pincel atmico Tinta preta para pincel atmico Tinta vermelha para pincel atmico
299 H - LIMPEZA
ESPECIFICAO
331.
QTE
B
alde para limpeza Vassoura de pelo 333. Flanela 334. P anos de cho
332. 335.
G C
alo para desinfeco do cho

336.
era para carro 337. Saco de estopa 338. Luvas para lavagem
339.
M S S L S
ao de papel toalha
340.
acos de lixo 40 l
341.
acos de lixo 100l

342.
anterna de mo com pilha

343.
aplio em p
300
DETALHAMENTOS DE ALGUNS EQUIPAMENTOS

VENTILADOR PULMONAR PARA AMBULNCIA
l. Generalidades: Ventilador pulmonar para utilizao em ambulncia e em transporte de pacientes adultos, peditricos e neonatos. Deve ser ciclado ou limitado a volume e permitir ajuste de presso de PEEP. Deve permitir controle da quantidade de oxignio no ar inspirado. 2. Especificaes Tcnicas Mnimas: 2.1. Deve possuir os seguintes controles: Percentagem de oxignio: entre 21 e 100 % Presso de PEEP: 5 a 20 cmH20 Volume corrente: 0,1 a 2,1 litros ou volume minuto: 4 a 20 litros/min Freqncia respiratria: 10 a 40 rpm 2.2. Deve possuir as seguintes monitorizaes: Presso das vias areas: presso de pico inspiratrio, presso de plat, presso mdia das vias areas e PEEP. 2.3. Deve possuir os seguintes modos de ventilao: Controlado + PEEP + CMV + VC + SIMV + Presso de Suporte 2.4. Deve possuir os seguintes alarmes: Presso das vias areas alta e baixa Falha da alimentao eltrica ou de gases 2.5. A alimentao pode ser de u ma das duas formas: Pneumtica: ar comprimido e/ou oxignio ou Eltrica: 12 VDC (bateria da ambulncia) 3. Acessrios: 2 (dois) circuitos de paciente adulto 2 (dois) circuitos de paciente peditrico 2 (dois) nebulizadores Mangueiras para ligao com circu itos de ar e de oxignio - Vlvulas reguladoras para ar e oxignio
301
OTO-RINO-OFTALMOSCPIO
Caractersticas tcnicas mnimas: Cabo mdio (metlico) para duas pilhas mdias, tamanho "C"; Lupa redonda; Iluminao halgena com lmpada de 2, 5 V ; Controle de intensidade de luz; Acessrios Estojo Conjunto de 05 (cinco) espculos de ouvido permanentes, nos dimetros de (2, 3, 4, 5, 9) mm, adaptvel ao cabo; Ocular com ajuste individual para exame de fundo de olho, adaptvel ao cabo, com filtros de segurana (IV e UV); Espculo nasal Lmpada halgena de reserva
302
MONITOR DESFIBRILADOR
MULTI-PARMETROS
(Monitorao de ECG, Monitorao de presso no invasiva, Oximetria de pulso, Registrador, Marca-passo externo e Desfibrilador)
l. CARACTERSTICAS GERAIS: Para uso em pacientes adultos e peditricos, porttil com bateria interna recarregvel e entrada de alimentao de 12 volts (corrente contnua), para in stalao em ambulncia. O equipamento deve conter a monitorao de ECG, monitorao de presso no invasiva (MPM), oximetria de pulso, marca-passo externo e o Desfibrilador num mesmo gabinete, ou seja, todos os parmetros mencionados devem fazer parte de um nico equipamento. O equipamento tambm deve possuir registrador trmico que possibilite a impresso dos parmetros medidos. As entradas do circuito de ECG, oximetria de pulso, monitorao de presso no invasiva e marca-passo externo devem ser isoladas da rede eltrica (flutuante) e possuir proteo contra descarga de desfibrilador. As entradas do ci rcuito do desfibrilador tambm devem ser isoladas da rede eltrica (flutuante). O equipamento deve possuir placa de modem e deve acompanh -lo o software de gerenciamento dos sinais transmitidos. O peso do equipamento no deve exceder a 14 Kg (quilos). O equipamento ser utilizado tanto dentro da ambulncias, quanto em atendimentos de urgncia fora da mesma, ou seja, o aparelho deve ser instalado de forma que possibilite a sua fcil retirada do veculo, desconectando-se o cabo de alimentao de 12 volts (c.c .).
2. INDICAES: O equipamento deve indicar: 2.1. DE FORMA VISUAL A forma de onda do ECG; Mensagem de carga;
303 A freqncia cardaca; Eletrodo de ECG desconectado; As falhas ocorridas com o sistema atravs do display ; A sstole (batimento cardaco). O acionamento de sincronismo (desfibrilao sincronizada); Nvel baixo da bateria; Bateria em carga; Alimentao da rede eltrica. 2.2. DE FORMA SONORA A Carga; A Sstole (batimento cardaco); Alarmes (especificados no item 8).
3. MONITORAO DE ECG: O monitor de ECG do Cardioversor deve possuir as seguintes caractersticas: 1 (um) canal que possibilite a visualizao das trs derivaes bipolares sem o deslocamento de eletrodos de ECG sobre o trax do paciente (D1, D2 e D3); Sensibilidade: 5 mm/mv (N/2), 1 0 mm/mv (N), 20 mm/mv (2N); Velocidade: 25 mm/s e 50 mm/s. Faixa de medio: 25 a 250 batimentos por minuto; Entrada flutuante e com proteo contra descargas de desfibrilador.
4. DESFIBRILAO E CARDIOVERSO 4.1. DESFIBRILAO O Desfibrilador deve possuir modo de operao em sincronismo com ECG (Cardioverso) e as seguintes caractersticas: A energia armazenada, no caso de desfibrilao externa, deve possuir no mnimo seis valores disponveis de energia entre 5 e 360 Joules; Tempo de carga mxima( 360 Joules): inferior a 12 segundos; Descarga interna automtica quando o equipamento desligado; Possibilitar a carga atravs dos eletrodos de desfibrilao (ps);
304 Acionamento da descarga pelos eletrodos de desfibrilao (ps).
4.2. CARDIOVERSO O Desfibrilador quando utilizado na opo de sincronismo (Cardioverso) deve possuir as seguintes caractersticas:
As mesmas indicadas no item 4. 1. Disparo sincronizado com o complexo QRS; O tempo entre a sincronizao com o complexo QRS e a descarga no deve exceder a 50 ms.
5. MONITORAO DE PRESSO NO INVASIVA O monitor de presso no invasiva deve utilizar o mtodo oscilomtrico para realizao das medies e possuir as seguintes caractersticas: modo de operao manual e automtico; indicao visual das presses sistlica, diastlica e mdia; ajuste do intervalo do tempo entre medies (em modo automtico).
6. OXIMETRIA DE PULSO: Deve medir a saturao de oxignio; Faixa de medida: 0 a 99 %; Erro mximo: 2 % ( de 70 a 99 %).
7. MARCA-PASSO EXTERNO O marca-passo externo deve possuir: modo de estimulao: Sncrono (Demanda) e Assncrono (Freqncia fixa); ajuste de freqncia: 40 a 160 batimentos por segundo; ajuste de amplitude: 15 a 150 mA.
8. BATERlA A bateria interna do equipamento deve : Ser recarregvel;
305 Possibilitar no mnimo 50 descargas de 360 joules ou 1 (uma) hora de monitorao contnua (ECG). 9. REGISTRADOR: O registrador do equipamento deve possuir as seguintes caracterst icas: O relatrio dever conter: data, hora, freqncia cardaca, derivao e indicao da energia dissipada no paciente; Quando acionado um alarme, o mesmo dever ser registrado de forma a utomtica. 10. ACESSRIOS: (O1) Um cabo de alimentao para rede eltrica (tipo 2P + T) segundo padres ABNT; (O1) Um cabo de alimentao para in stalao em ambulncia; - (02) Dois cabos de paciente (ECG); (02) Dois jogos de eletrodos de desfibrilao externa (ps externas), uso adulto; (02) Dois jogos de eletrodos de desfibrilao externa (ps externas), uso peditrico; (01) Uma braadeira adulto; (01) Uma braadeira peditrica; (02) Dois eletrodos bipolares reutilizveis para marca-passo com comprimento de mnimo 100 mm; (50) Eletrodos descartveis para ECG. 11. PROTEO E ALARMES: Proteo do circuito de ECG contra descarga de desfibrilador. - Sada do desfibrilador deve ser eletricamente isolada; Alarme de bradicardia e taquicardia; - Alarme para eletrodo solto de ECG; Alarme para alta e baixa saturao de Oxignio; - Alarme para alta e baixa presso mdia. 12. ALIMENTAO: 220 volts/ 60 Hertz; 12 volts (corrente contnua) para instalao em ambulncia. Bateria interna
306
BOMBA DE INFUSO PARA SERINGA 1. Especificaes Tcnicas Mnimas: Porttil com bateria recarregvel. Alimentao por fonte de corrente contnua de l2Volts. Alimentao por teno de rede 220 Volts/60 Hz e por bateria de 12 volts. Possibilidade de utilizar diversos tamanhos de seringa (10, 20, 50 e 100ml) Programao e regulagem individual de fluxo para cada seringa Peso mximo com bateria 4 Kg. Alarmes sonoros e luminosos de erro de seringa,parada ou fim de perfuso, supresso ou defeito de programao, bateria baixa Fluxo com um mnimo de 0,1 ml/hora Erro mximo de 3% com a seringa
2. Alimentao 2.1. Alimentao externa 220 V / 60 Hz e 12 V (via acendedor de cigarros de ambulncia) 2.2.Alimentao interna via bateria de 12 V gelatinosa selada 2.3.Autonomia mnima 1,5 horas no regime de carga total Autonomia de bateria mnima de 2 horas Recarregador de carga lenta e rpida para 1 a 4 baterias, com alimentao por tensao de rede 220V e 60Hz
307 ASPIRADOR DE SECREES PARA AMBULNCIA Especificaes Tcnicas Mnimas: Porttil, com bateria recarregvel. Alimentao por fonte de corrente contnua de l2Volts. Alimentao por tenso de rede 220 Volts e 60 Hz. Presso de suco de 0 700 mbar. Fluxo de 20 L/min. Vidro coletor com capacidade para 1000 ml. Ala para facilitar o transporte. Peso mximo com bateria 5 Kg.
308 INCUBADORA DE TRANSPORTE Cpula Cpula de acrlico com viso frontal, lateral e posterior Porta frontal rebatvel e portinholas (ou manga ris) na porta frontal e nas laterais da cpula A cpula dever possuir orifcios especiais para os seguintes casos: Tubos de infuso Ventiladores Nebulizadores Leito e colchonete removveis, impermeveis e de material atxico Dever possuir dispositivo para rpido desengate da estrutura.
Unidade de Controle Controlador de temperatura microprocessado Ajuste de temperatura do ar na faixa de 30 C a 39 C Leitura da temperatura com indicao digital Incerteza da medio de temperatura inferior a 0,5 C Rudo interno menor que 60 dbA Alarme de temperatura alta acionado quando a temperatura estiver superior em 1 C temperatura ajustada Alarme de temperatura baixa quando a temperatura estiver inferior em 1C temperatura ajustada Alarme de falta de circulao de ar Alarme de falta de energia Inibidor de alarmes com durao mxima de 10 minutos.
Estrutura Estrutura de sustentao da cpula montada sobre rodzios (com dispositivos de travas) A estrutura dever ter altura ajustvel de forma a proporcionar incubadora uma variao de aproximadamente 90 a 120 cm. O ajuste de altura dever ser do tipo "engate rpido" pneumtico.
309 A estrutura da cpula dever possibilitar a fixao uma maca por meio de cintos
Alimentao Alimentao externa 220 V / 60 Hz e 12 V (via acendedor de cigarros de ambulncia) Alimentao interna via bateria de 12 V gelatinosa selada Autonomia mnima 1,5 horas no regime de carga total Corrente de fuga para o gabinete menor que 200 A.
Acessrios Um kit de f iltros de ar Dois cilindros de O 2 com vlvula de fluxmetro Um suporte de soro.
310 CENTRAL TELEFNICA E SISTEMA DE GRAVAO DIGITAL DE CHAMADA
Sistema de Gravao Digital de Chamada fornecido com a Central T elefnica:
- Equipamento para gravao e monito rao de Conversaes Telefnicas em canais simultneos de central de atendimento;
- Possibilidade de recuperao imediata dos dados das chamadas;
- Manuteno de arquivos referentes s chamadas.
Indicaes:
- Identificar o chamador;
- Gravar dia e hora do chamado, durao da chamada, canal utilizado e dgitos discados;
- Monitorizar silenciosamente com gravao, atravs da digitalizao de voz;
- Ter canal de gravao que acompanha o agente mesmo que mude r amal;
- Relatrios de utilizao do sistem a;
- Software com interface com o usurio em Portugus;
- Integrao com PABX, DACs, Call Centers, software para Help Desk e bancos de dados corporativos;
311
- Messaging, conectividade e controles via redes remotas;
- Trabalhar com fita DAT.
Conexo:
- Atravs de Sistema Operacional Novell (Novel Netware)
1) Especificao dos equipamentos: 1.2) Capacidade inicial dos equipamentos:
Equipamento telefnico digital, temporal, CPCT - CPA - T, inicialmente equipado com: 12 Troncos Bidirecionais, 06 Ramais Digitais, 16 Ramais Analgicos, 01 Console para telefonista com fone de cabea, 01 Sistema de falta de fora, 12 Aparelhos telefnicos, 05 Aparelhos telefnicos digitais, 01 Sistema de gerenciamento e tarifao, 01 Conjunto de materiais de montagem necessrios, Mo de obra para instalao equipamentos fornecido.
0 equipamento obrigatoriamente devera permitir futuro entroncamento digital rede pblica das seguintes maneiras:
Entroncamento digital em fluxo de 2Mbps (0), com possibilidade mnima de comportar 2 fluxos digitais.
312 Entroncamento digital ISDN (SO), com possibilidade mnima de comportar 50 troncos ISDN. (tanto em acesso bsico, como acesso primrio) Ampliao mnima em 300 portas, com a simples adio de mdulos ou bastidores adicionais, sem a necessidade de substituio por completo do bast idor inicialmente fornecido. 1.2) Facilidades mnimas exigidas para a central de comutao: Facilidades da Central / Ramais: Intercomunicao inter. ramais, Agenda abreviada com no mnimo 100 endereos, Categorizao de ramais como restritos, semi-restritos, privilegiados, semi-privilegiados, Rediscagem do ltimo nmero discado, Captura de ligaes, em grupo, ou individual, Reserva de linha tronco, No perturbe para ramais analgicos e digitais, Rechamada interna para ramais ocupados, Sinalizao de campainha diferenciada para chamadas, internas, externos e rechamadas, Conferncia com no mnimo 3 participantes, sendo variavelmente escolhidos entre participantes internos ao sistema, e externos (troncos externos), Pndulo entre ligaes internas e externas, Servio noturno, Plano de numerao flexvel em at 6 dgitos, Cadeado eletrnico simples (para utilizao somente em ramal especfico) Cadeado eletrnico especial ( permitindo que o usurio efetue ligaes de qualquer ramal do sistema com sua senha. 0 custo da ligao para a rede pblica de telefonia dever ser contabilizado no ramal de origem da senha. Sinalizao dos troncos e ramais multifrequencial, Interface para msica em espera ( para posterior conexo de fonte externa de msica), Despertador automtico, Estacionamento de chamadas,
313 Classe de servios diferenciadas para ramais, Retorno de chamadas automtico, 1.3) Especificao e facilidades mnimas da mesa operadora da telefonista A mesa operadora para telefonista devera obrigatoriamente conter: Display com no mnimo 5 linhas e 24 caracteres (cada linha), sendo que o display devera fornecer os seguintes recursos a telefonista:
Nmero do ramal chamador Controle de tonalidade de display e volume, 1.4) Facilidades mnimas exigidas para os telefones de mesa. Teclado multifrequencial Tecla mute, Tecla flash, Dupla opo para instalao em mesa ou parede, Regulagem de tom. volume e campainha, Cordo liso de, pelo menos, 2 metros. 1.5) Facilidades mnimas dos aparelhos telefnicos digitais Alta voz e viva voz, (12) 12 teclas de funo com leds, com possibilidade de fazer funo de gancho atravs de teclas para uso de fone de ouvido. Possibilidade para conexo de at 2 terminais telefnicos, utilizando o mesmo barramento, por intermdio de adaptadores Possibilidade para interligao com microcomputador, atravs de interface que dever obrigatoriamente ser discriminada, para futura aplicao de discagem atravs de microcomput ador. 1.6) Descrio dos sistema para falta de fora Dever ser fornecido sistema de alimentao com retificador com baterias, para autonomia mnima de 8 horas. 1.7) Sistema de gerenciamento e tarifao 0 sistema de gerenciamento e tarifao da CPCT CPA - T ser constitudo de dois Modulos de Software e Hardware
314 obrigatrio que as tarefas a serem executadas referentes ao gerenciamento da plataforma (programaes, reconfiguraes de programaes e acesso a base de dados dos equipamento) e tarifao possam ser executadas pelo mesmo Hardware (mesmo microcomputador) 0 mdulo de gerenciamento e manuteno dever permitir acesso aos arquivos de alarmes e falhas, atravs de lgicas de operao de segurana de modo a manter a disponibilidade do sist ema. 0 modulo de gerenciamento da plataforma dever permitir pelo menos, as seguintes funes:
a) Diagnsticos internos dos mdulos; b) verificao e alterao de dados tais como: alterao de categoria de ramais, liberao ou bloqueios de ramais; c) reprogramao da base de dados do sistema. 0 Software de tarifao deve identificar os seguintes parmetros; das chamadas de sada efetuadas atravs do entroncamento bidirecional, da emisso de relatrios programveis: a) Nmero do assinante chamado em ligaes, DDD, DDI, b) Nmero do ramal que originou a chamada, c) Data e hora de incio da chamada d) Data e hora do trmino da chamada e) Durao mdia da chamada.
O software de tarifao deve, a partir dos parmetros obtidos das ligaes, emitir no mnimo relatrios com os custos: a) Pr ramal, b) Pr departamento, c) Pr centro de custo, d) Pr cdigo de projeto, e) Pr senha individual ( Nmero de identificao pessoal)
0 sistema dever permitir que os relatrios sejam: a) Consultados atravs do monitor
315 b) Impressos em contas individuais j com a somatria totalizada dos custos pertinentes a cada ramal ou centro de custo a qual pertenceu a chamada telefnica. c) Armazenados em arquivos magnticos exportveis para planilhas el etrnicas ou como back - up
0 sistema de gerenciamento e tari fao deve registrar dados de trafego, gerando registros dirios em forma de relatrios especficos para anlise de ocupao dos troncos e ramais, mesa operadora, tempo de atendimento, avaliao da carga de servio em perodos pr determinados, alm,- de relatrios estatsticos que apresentem o ndice de ocupao dos ramais internos
0 software para tarifao deve obrigatoriamente registrar o nmero das chamadas de entrada (nmero de A), quando da futura implantao de entronc amento digital, e gerar relat rios especficos pertinentes a esta facilidade.

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REGULAO MDICA

DOS SERVIOS DE ATENDIMENTO MDICO DE URGNCIA

Organizadores: Miguel Martinez-Almoyna Cesar Augusto Soares Nitschke

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AS URGNCIAS MDICAS NO CONTEXTO DA POLTICA DE SADE ..... 23

O FUNCIONAMENTO DA REGULAO MDICA ................................ ..... 74

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REGULAO MDICA INICIAL DAS PRINCIPAIS SNDROMES VITAIS 105

AS EXPERINCIAS INTERNACIONAIS EM REGULAO MDICA ....... 170

BIBLIOGRAFIA ................................ ........................................................ 204 ANEXOS .................................................................................................... 209

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Arine Campos Assis

Mdica Coordenadora do SAMU de Campinas So Paulo

Jos Mauro S. Rodrigues

Mdico Coordenador do SAMU de Sorocaba So Paulo

Sonia Clarete Piunti

Mdica do SAMU do Vale do Ribeira So P aulo

Ncleo de Engenharia Clnica da Universidade Federal de Santa Catarina

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AGUIAR, Aldrovando Nery de

Mdico Coordenador do SOS-Fortaleza Brasil

Medico do SAMU Hauts de Seine Hpital R Poincarr Garches France

Doutora em Filosofia Professora da Universidade Federal de Santa Catarina

CARDOSO, MARGARETH DE MATTOS CHASTRE, Catherine

CONDE RODELGO, Victor

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sendo desativada progressivamente e terminou.

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dimento pr-hospitalar e transporte inter-hospitalar

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Dr. Antnio Jos Gonalves Coordenador Estadual do SAMU de So Paulo

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TEORIA, PRAGMTICA E TICA DA REGULAO E DA ATENO S URGNCIAS MDICAS

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Urgncia, Urgncia Mdica ou Emergncia Mdica?

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A Urgncia e a urgncia mdica: estados de exceo, assim sendo, fenmenos sociais

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Dos servios de urgncia e sua regulao

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7 Os Servios de Urgncia: um curto-circuito na organizao dos cuidados.

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Regras para o exerccio mdico acidental de socorro a pessoa em perigo.

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