Protocolos de Enfermagem

HEMORIO - 2010

ADMINISTRAO DE QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLSICA NO TRATAMENTO DE HEMOPATIAS MALIGNAS

1 Ed.

PROTOCOLOS DE ENFERMAGEM

Elaborao e Reviso: Vanessa da Rocha Maia Colaboradores: Ana Cristina Amorim Dantas Maria das Graas S. dos Santos Viviane Pereira Ramos

Assistncia de Quimioterapia Antineoplsica no Tratamento de Hemopatias Malignas

Documento que padroniza a prtica dos profissionais de enfermagem do HEMORIO na administrao de quimioterpicos antineoplsicos no tratamento de hemopatias malignas.

Protocolos de Enfermagem

Contedo
1 - INTRODUO .............................................................................................................................. 7 2 DEFINIO .................................................................................................................................. 7 2.1 Poliquimioterapia ................................................................................................................ 7 2.2 Protocolos de Quimioterapia .............................................................................................. 7 2.3 Clculo de Superfcie Corporal ............................................................................................ 8 2.4 Ciclos de Quimioterapia ...................................................................................................... 8 2.5 Resposta ao Tratamento ..................................................................................................... 8 2.6 Tratamentos Paliativos ........................................................................................................ 9 3. CLASSIFICAES DOS QUIMIOTERPICOS ................................................................................. 10 4. EFEITOS COLATERAIS DOS QUIMIOTERPICOS .......................................................................... 13 4.1 Nuseas e Vmitos ............................................................................................................ 13 Assistncia de Enfermagem ................................................................................................ 14 4.2 Mucosite............................................................................................................................ 14 Assistncia de Enfermagem ................................................................................................ 16 4.3 Alopcia ............................................................................................................................. 17 4.4 Mielotoxicidade................................................................................................................. 17 Assistncia de Enfermagem na Preveno e Tratamento das Infeces ............................ 18 5. RISCO OCUPACIONAL ................................................................................................................. 19 6. VIAS DE ADMINISTRAO .......................................................................................................... 20 6.1 Via Oral (VO) ...................................................................................................................... 20 6.2 Vias Intramusculares (IM) e Subcutneas (SC) .................................................................. 20 6.3 Via Intratecal (IT) ............................................................................................................... 21 6.4 Via Endovenosa (EV).......................................................................................................... 21 7. ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA ADMINISTRAO DE QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLSICA 21 7.1 Aspectos Gerais ................................................................................................................. 21 7.2 Administrao por Via Endovenosa em Infuso Contnua e por Gotejamento ................ 22 7.3 Administrao por Via Endovenosa em Bolus de Quimioterapia Vesicante..................... 23 7.4 Administraes Endovenosas de Drogas Irritantes........................................................... 27 8. CUIDADOS ESPECIAIS COM ALGUMAS DROGAS ........................................................................ 28 8.1 Metotrexato ...................................................................................................................... 28 8.2 Mabthera (Rituximab) ....................................................................................................... 30 4 Assistncia de Quimioterapia Antineoplsica no Tratamento de Hemopatias Malignas

9. DESCRIO DOS PRINCIPAIS QUIMIOTERPICOS UTILIZADOS EM ONCO-HEMATOLOGIA E ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM ..................................................................................................... 31 10. Consideraes finais ................................................................................................................. 36 8 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................... 37

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ndice de Figuras
Figura 1: Esquema de Classificao dos Quimioterpicos .......................................................... 10 Figura 2: Administrao de quimioterapia vesicante.................................................................. 24 Figura 3: Leso por extravasamento de doxorrubicina. A- aspecto aps uma semana; B-aspecto aps 20 dias. ................................................................................................................................ 25

ndice de Tabelas
Tabela 1: Os Cinco "Rs" da Resposta Quimioterpica................................................................... 9 Tabela 2: Escala de Performance ECOG -Eastern Cooperative Oncology Group. (BONASSA & SANTANA, 2005).......................................................................................................................... 10 Tabela 3: Classificao das Principais Drogas Utilizadas em Onco-Hematologia quanto a Especificidade no Ciclo Celular, Estrutura Fsica e Funo em Nvel Celular. ............................. 12 Tabela 4: Classificao das Mucosites pela Escala OMS e a NCI-CTCClnico (HANRIOT & MELLO, 2008) ........................................................................................................................................... 15 Tabela 5: Apresentao do nvel srico do Metotrexato esperado em relao ao tempo aps incio de infuso. ......................................................................................................................... 30 Tabela 6:Tempo de Infuso do Rituximab .................................................................................. 31 Tabela 7: Apresentao dos principais quimioterpicos utilizados em Onco-hematologia eAassistncia de Enfermagem. ................................................................................................... 36

ndice de Quadros
Quadro 1: Acesso venoso seguro para administrao de quimioterapia ................................... 26 Quadro 2: Assistncia de Enfermagem no Tratamento de Extravasamento .............................. 36

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1 - INTRODUO
Os quimioterpicos antineoplsicos constituem uma importante classe de medicamentos utilizados no combate ao cncer. a modalidade teraputica mais freqente no tratamento das hemopatias malignas e pode ser empregada tanto com objetivo curativo, quanto paliativo. tambm parte essencial do transplante de clulas tronco hematopoticas. So medicamentos administrados exclusivamente por enfermeiros capacitados devido a complexidade de administrao de algumas drogas e necessidade de conhecimento aprofundado sobre os cuidados especficos relacionados a cada medicamento, as indicaes e os efeitos colaterais da teraputica.

2 DEFINIO
2.1 Poliquimioterapia
Atualmente preconiza-se o uso de quimioterpicos em associao, o que chamado de poliquimioterapia, ou seja, a utilizao de duas ou mais drogas que combinadas agem de forma complementar trazendo vantagens considerveis ao tratamento. A superioridade da poliquimioterapia sobre a monoquimioterapia justificada pela diminuio da resistncia tumoral ao dos frmacos e ao efeito sinrgico e aditivo advindo da combinao das drogas. Alem disso os efeitos colaterais da teraputica podem ser reduzidos pela utilizao de dosagens menores de cada quimioterpico e pelo efeito txico em intervalos e rgos distintos.

2.2 Protocolos de Quimioterapia

Para padronizar o uso da poliquimioterapia foram realizadas extensas pesquisas multicntricas e a partir delas, elaborados os protocolos clnicos internacionais que ditam quais as drogas, dosagens, via de administrao, tempo de infuso e intervalos a serem empregados por patologia, faixa etria, fases do tratamento e status da doena de base. Os protocolos so nomeados atravs de siglas que identificam os agentes utilizados na combinao. Por exemplo:

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ABVD Adriamicina, Bleomicina, Vimblastina e Dacarbazina. HDAC High Dose Ara C (Citarabina em altas doses).

2.3 Clculo de Superfcie Corporal

O clculo da superfcie corporal muito utilizado na quimioterapia e realizado atravs do peso e altura do indivduo. Ele garante a administrao de uma dose proporcional do quimioterpico sem ocorrncias de efeitos adversos relacionados a super-dosagens ou administrao de sub-doses, considerando-se a existncia de pessoas com constituio fsica diferentes.

Superfcie Corporal (m2) =

Peso (kg) x Altura (cm) 3.600

2.4 Ciclos de Quimioterapia

Os protocolos de quimioterapia so divididos por ciclos. O primeiro ciclo chamado de induo e possui o objetivo de promover a remisso completa ou parcial da doena. Em oncohematologia, entende-se como remisso completa uma taxa menor que 5% e como remisso parcial uma taxa menor que 20% de clulas neoplsicas na medula ssea. Os quimioterpicos no so capazes de destruir todas as clulas malignas, restando sempre uma porcentagem doente que precisa ser eliminada nos ciclos subseqentes, antes que o cncer torne a se expandir. Alm disso, o intervalo entre as aplicaes viabiliza um perodo de repouso, para que o organismo se recupere da toxicidade e seja ento submetido a nova fase do tratamento.

2.5 Resposta ao Tratamento

A resposta das clulas malgnas ao tratamento avaliada aps cada ciclo de quimioterapia, atravs de exames especficos e est intimamente ligada a patologia de base, ao incio precoce da teraputica, ao protocolo utilizado, a agressividade da neoplasia, ao estado clnico de cada indivduo no momento do diagnstico e a idade, entre outros fatores. A ausncia de resposta da doena ao tratamento acontece quando as clulas neoplsicas desenvolvem mecanismos de resistncia ao das drogas, a conseqncia a progresso da malignidade, chamada de 8 Assistncia de Quimioterapia Antineoplsica no Tratamento de Hemopatias Malignas

recada da doena de base. A recada chamada de precoce caso ocorra com menos de um ano de tratamento e tardia se ocorrer aps um ano. O tratamento se reinicia, sempre que h a recada da doena, geralmente com a mudana do protocolo de quimioterapia para outro mais forte. Quanto mais cedo ocorre uma recada e maior o nmero delas, pior o prognstico e menores so as chances do cliente alcanar sobrevida livre de doena e qualidade de vida. Quando vrios protocolos so utilizados e a neoplasia continua resistente pode ser diagnosticada doena refratria e institudo o incio do tratamento paliativo.

Resposta a quimioterapia Os 05 Rs
Remisso Parcial Remisso Completa Recada Precoce Recada Tardia Refratariedade Contagem de clulas neoplsicas menor ou igual a 5% na medula ssea. Contagem de clulas neoplsicas menor ou igual a 20% na medula ssea. Doena ativa com menos de 01 ano de tratamento Doena ativa aps 01 ano de tratamento Doena resistente aos protocolos de quimioterapia. Resultado esperado do tratamento quimioterpico. Reinicia-se novo tratamento, geralmente com a modificao do protocolo. Incio do tratamento paliativo

Tabela 1: Os Cinco "Rs" da Resposta Quimioterpica

2.6 Tratamentos Paliativos

O tratamento paliativo visa minimizar os sintomas, com pouco ou nenhum aumento da sobrevida e pode ser utilizado tanto em caso de doena maligna refratria quanto na avaliao desfavorvel do status performance, ou seja, as condies clnicas do doente. Para avaliao do status performance so aplicadas escalas e ndices internacionalmente aceitos. As mais comumente usadas so a Escala de Performance ECOG -Eastern Cooperative Oncology Group (tabela 2) e o ndice de Karnofsky.

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Escala de Performance ECOG - Eastern Cooperative Oncology Group

Grau 0 1 Nvel de atividade Completamente ativo, capaz de realizar todas as atividades tal como antes da doena, sem restries Restrio de atividades fisicamente extenuantes , mas deambulando e capaz de realizar tarefas leves ou sedentrias, por exemplo, trabalhos domsticos leves e servios de escritrio. Deambulando e capaz de cuidar de si prprio, mas incapaz de realizar qualquer trabalho; de p e ativo mais de 50% das horas em que passa acordado. Limitao da capacidade de se autocuidar, confinado ao leito ou a uma poltrona mais de 50% do perodo em que passa acordado Completamente incapacitado; no consegue executar qualquer autocuidado; totalmente confinado ao leito ou poltrona.

2 3 4

Tabela 2: Escala de Performance ECOG -Eastern Cooperative Oncology Group. (BONASSA & SANTANA, 2005)

3. CLASSIFICAES DOS QUIMIOTERPICOS

Os quimioterpicos podem ser classificados de acordo com a sua especificidade no ciclo celular e quanto a sua estrutura qumica e funo em nvel celular, conforme esquema abaixo:

CLASSIFICAO DOS QUIMIOTERPICOS ESPECIFICIDADE NO CICLO CELULAR ESTRUTURA QUMICA E MECANISMO DE AO

CICLO-ESPECFICO CICLO-INESPECFICO

AGENTES ALQUILANTES ANTIMETABLITOS ANTIBITICOS ANTITUMORAIS PLANTAS ALCALIDES AGENTES MLTIPLOS HORMNIOS E ANTAGONISTAS HORMONAIS

Figura 1: Esquema de Classificao dos Quimioterpicos

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Para melhor entendimento sobre a classificao das drogas faz-se necessrio algum conhecimento sobre a cintica celular. As clulas cancergenas multiplicam-se de forma excessiva e desordenada, independente das necessidades do organismo. Elas no possuem funo, atrapalham o crescimento das clulas normais e o funcionamento de rgos e tecidos onde esto instaladas e distncia. Entretanto, a diviso celular neoplsica segue os padres de normalidade, dando origem a clones idnticos, ao fim do processo denominado de ciclo celular. O ciclo celular composto por fases de intensa atividade mittica conhecidas como G1, S, G2 e M e fase de repouso ou descanso (G0) onde as clulas se encontram em estado quiescente, sem qualquer proliferao. Nas fases de atividade, acontecem eventos como a sntese de protenas para formao do DNA, duplicao do material gentico, sntese de RNA e a mitose, ou seja, formao de duas clulas-filhas. Existem agentes qumicos que atuam em uma fase especfica do ciclo celular, chamados de quimioterpicos ciclo-especficos e outros que atuam em qualquer fase do ciclo, chamados de quimioterpicos ciclo-inespecficos. Os dois grupos utilizados concomitantemente trazem um efeito abrangente e complementar para o tratamento. As drogas ciclo-especficas atuam sobre a frao proliferativa do cncer e apresentam maior eficcia se administradas em um perodo de tempo prolongado, onde um maior quantitativo de clulas, que estejam em determinada fase do ciclo celular, em momentos diferentes, estaro expostas a sua ao. As ciclo-inespecficas atinge a outra parcela de clulas que se dividem lentamente, so dose dependente e a administrao prolongada no parece acrescentar benefcios ao tratamento. A classificao quanto a estrutura qumica e funo em nvel celular, revela seis grupos de quimioterpicos, que sero elucidados na tabela 3.

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CLASSIFICAO DAS PRINCIPAIS DROGAS UTILIZADAS EM ONCO-HEMATOLOGIA FASES Quimioterpicos G1 Asparaginase Estrutura Qumica e Funo em nvel celular Agentes Mltiplos - Grupo de drogas com mecanismos de ao variados e efeitos colaterais diversos. Agentes Mltiplos - Grupo de drogas com mecanismos de ao variados e efeitos colaterais diversos. Plantas Alcalides - Inibidor da topoisomerase, enzima necessria a replicao do DNA. Agentes Mltiplos - Grupo de drogas com mecanismos de ao variados e efeitos colaterais diversos. Antimetablitos - Possuem a estrutura qumica que permite incorporar-se a clula enganando-a pela semelhana com os metablitos naturais, como o cido flico, as purinas e pirimidinas. Bloqueiam a produo de substncias fundamentais ou interpe-se as cadeias de DNA e RNA celular. Plantas alcalides - Inibidores mitticos bloqueiam a diviso celular na metfase ao ligar-se as protenas dos microtbulos, destruindo-os e impedindo a polarizao dos cromossomos Agentes alquilantes - Causam alteraes na cadeia de DNA e impedem sua replicao. Responsveis pelo recrutamento das clulas quiescente para o processo de diviso celular para ao das drogas ciclo-especficas. Antibiticos antitumorais Agentes antimicrobianos produzidos pelo Streptomyces, que atuam interferindo na sntese dos cidos nuclicos.

Bleomicina G2 Etoposide CICLO-ESPECFICO Hidroxiuria Mercaptopurina Metotrexato Tioguanina Ara C Fludarabina Vincristina M Vimblastina Bussulfan Cisplatina Ciclofosfamida Ifosfamida Melfalan Dacarbazina Carmustina Daunoblastina Doxorrubicina Idarrubicina Mitoxantrona

ESPECIFICIDADE NO CICLO CELULAR

Tabela 3: Classificao das Principais Drogas Utilizadas em Onco-Hematologia quanto a Especificidade no Ciclo Celular, Estrutura Fsica e Funo em Nvel Celular.

Importante: O grupo de hormnios e antagonistas hormonais vasto em medicamentos que tratam do cncer de tero, tireide, prstata, entre outros. No tratamento das hemopatias malignas, as drogas pertencentes a este grupo, so os adrenocorticosterides, como prednisona, dexametasona e metilprednisolona, que agem no recrutamento das clulas em estgio G0 para multiplicao celular, tornando-as mais sensveis a ao de outros quimioterpicos ciclo-especficos.

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CICLO-INESPECFICO

4. EFEITOS COLATERAIS DOS QUIMIOTERPICOS

Os efeitos colaterais da quimioterapia so fortemente temidos pelos doentes, familiares e at mesmo profissionais de sade que neles encontram seu maior desafio em termos de preveno e tratamento da toxicidade. Os quimioterpicos no possuem ao especfica contra as clulas neoplsicas de forma que as clulas normais so conjuntamente afetadas durante o tratamento. Como os tecidos de rpida proliferao so os mais sensveis ao das drogas, as mucosas, o tecido germinativo capilar e a medula ssea podem ser drasticamente afetados. A gravidade dos efeitos colaterais proporcional a dosagem da quimioterapia, ao tempo de exposio das clulas ao dos frmacos, a toxicidade de cada quimioterpico, ao metabolismo e o estado geral de cada pessoa. Os efeitos colaterais mais comuns do tratamento quimioterpico so: nuseas e vmitos, mucosite , alopcia e mielotoxicidade.

4.1 Nuseas e Vmitos

As nuseas e vmitos apresentam-se em intensidade variada podendo causar desde leve desconforto a quadros graves de desequilbrio hidoeletroltico, dficit nutricional, leses orofarngeas, depresso, ansiedade, trazendo um impacto negativo na qualidade de vida do doente e afetando drasticamente suas atividades dirias. Sua ocorrncia est associada a caractersticas de cada indivduo de forma que pessoas jovens e do sexo feminino esto mais propensas aos episdios emticos. O mesmo acontece na presena de um estado emocional abalado, onde h medo relacionado ao tratamento e quando existem doenas prvias como gastrite, enxaqueca e labirintite, aumentando a freqncia de nuseas e vmitos. Em contra partida, o uso regular do lcool confere maior resistncia a esses eventos. , sobretudo, o potencial emetognico dos quimioterpicos o grande responsvel pela gnese deste importante efeito colateral. As principais drogas causadoras de nuseas e vmitos, utilizadas em onco-hematologia, so: carmustina, ciclofosfamida, cisplatina, citarabina, melfalan, dacarbazina, doxorrubicina, etoposide e metotrexato. Outros quimioterpicos como daunoblastina, idarrubicina, mitoxantrona, asparaginase, vimblastina, vincristina e hidroxiuria possuem efeito emetognico de moderada a baixa intensidade. As altas dosagens e infuses rpidas das drogas podem acarretar efeitos emticos mais intensos, de forma que o enfermeiro deve estar familiarizado com todas as caractersticas do 13 Protocolos de Enfermagem

tratamento e as nuances de cada individuo, para elaborao e implementao de uma assistncia de qualidade, utilizando-se da administrao de antiemticos potentes e cuidados relacionados para preveno e tratamento das nuseas e vmitos.

Assistncia de Enfermagem Administrar medicaes antiemticas antes e depois da aplicao dos quimioterpicos regularmente, conforme prescrio mdica; Observar aspecto, freqncia e quantidade das eliminaes e registrar; Avaliar a eficcia do antiemtico e registrar; Recomendar / auxiliar a realizao de higiene oral aps episdios de vmito, para dar conforto e evitar alteraes em cavidade oral; Manter a cabeceira do leito elevada e orientar respirao profunda em casos de nuseas e nsia de vmito; Lateralizar a cabea do cliente durante os episdios emticos, casos esteja restrito ao leito, para preveno de broncoaspirao. Orientar o cliente a evitar o jejum e ingerir menor quantidade de alimento em intervalos mais freqentes; Promover medidas para aliviar o estresse, a ansiedade e o medo do paciente e solicitar apoio da psicologia sempre que necessrio. Manter prximo ao cliente, recipiente para que possa utilizar nos episdios emticos.

4.2 Mucosite
A mucosite consiste em uma reao inflamatria, que acomete principalmente a cavidade oral, mas que pode se estender pelo esfago e todo o trato gastrintestinal, podendo chegar at a regio retal. Para definir a sua intensidade aplicada uma escala de avaliao, adotada pela Instituio, que classifica a mucosite como leve, moderada ou severa, em graus que variam de 1 a 4, de acordo com dados objetivos que definem sua gravidade.

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CLASSIFICAO DAS MUCOSITES Grau 1 Escala OMS Eritema NCI CTC Clnico Eritema NCI CTC Funcional Sintomas mnimos; dieta normal; sintomas respiratrios sem interferncia funcional. Sintomtico, porm pode deglutir dietas modificadas: sintomas respiratrios funcionais, mas sem intercorrncias com as atividades da vida diria. Sintomtico e sem possibilidade de deglutir alimentos ou hidratao oral: sintomas respiratrios interferem nas atividades da vida diria. Sintomas associados ao risco de morte.

Grau 2

lceras, apto a slidos.

mas Ulcerao superficial ingerir ou pseudomembranas.

Grau 3

lceras e apto Ulcerao confluente somente a ingerir ou pseudomembranas com traumas menores. lquido.

Grau 4

Grau 5

Alimentao oral Necrose tecidual; impossvel. sangramento espontneo com risco de morte. No se aplica Morte Morte

Tabela 4: Classificao das Mucosites pela Escala OMS e a NCI-CTCClnico (HANRIOT & MELLO, 2008)

Os sinais e sintomas presentes na mucosite oral so: boca seca, espessamento da saliva, dificuldade para deglutir e falar, eritema, ulceraes, sialorria, sangramento e necrose tecidual. A mielossupresso contribui para o agravamento do evento, pois torna o epitlio mais suscetvel processos infecciosos por bactrias e fungos alm de figurar como fator de risco para ocorrncia de infeces generalizadas. Em geral, h melhora do quadro quando ocorre recuperao da medula ssea aps a aplasia causada pelos quimioterpicos. A mucosite um processo doloroso que constantemente requer hospitalizao para interveno medicamentosa sistmica, para controle da dor e tratamento da infeco associada atravs de antimicrobianos e antifngicos de amplo espectro. A nutrio parenteral total pode ser indicada, em casos graves, para promover adequado suporte nutricional tamanha incapacidade de deglutio que pode estar envolvida. Entretanto, podem ocorrem casos leves de mucosite, onde o tratamento tpico atravs da utilizao de solues para bochechos e anestsicos locais pode ser suficiente. Fatores como a condio fsica do cliente, da cavidade oral, funo heptica e renal, velocidade de infuso, dose e protocolo de quimioterapia influenciam na severidade da mucosite. Os quimioterpicos com maior potencial txico para as mucosas, utilizados na Instituio, so: daunoblastina, doxorrubicina, metotrexato, citarabina, ciclofosfamida, etoposide, mitoxantrona, vincristina, vimblastina, hidroxiuria, tioguanina e mercaptopurina.

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Os recursos existentes para preveno da mucosite so poucos e restringem-se a alguns medicamentos adjuvantes e a laserterapia profiltica, mais empregado no transplante de clulas tronco hematopoticas. Entretanto, manter a boca saudvel com uma higiene adequada e com acompanhamento odontolgico durante o tratamento quimioterpico, diminui consideravelmente a infeco local e sistmica associada, o que traz benefcios incalculveis ao indivduo.

Assistncia de Enfermagem Estimular ou realizar a higiene oral aps as refeies com escova de cerdas macias, creme dental no-abrasivo, uso de fio dental ultrafino, com tcnica adequada, e fornecer solues para enxge ou bochecho de acordo com protocolo institucional. Inspecionar a cavidade oral diariamente para avaliar a higiene oral, identificar sinais e sintomas de mucosite, sangramento ativo ou m conservao dos dentes e solicitar avaliao mdica/odontolgica quando necessrio. Estimular auto-avaliao o autocuidado e comunicao precoce dos sinais e sintomas; Estimular o uso de manteiga de cacau para lubrificao dos lbios; Classificar a mucosite de acordo com escala adotada pela instituio e implementar as medidas previstas no protocolo institucional, de acordo com o grau de mucosite. Remover dentaduras. Orientar ingesto de alimentos de consistncia adequada, de acordo com o grau da mucosite. Geralmente so melhor tolerados os alimentos de consistncia pastosa ou semilquida, de sabor suave, livre de temperos apimentados e cidos, servidos temperatura ambiente ou fria, em funo da disfagia; Instalar nutrio parenteral total conforme Protocolo Institucional de Terapia Nutricional. Aplicar a Escala Analgica da Dor (EAD) e administrar analgesia conforme prescrio mdica; Instituir medidas de conteno do sangramento (presso com gelo, irrigao com gua estril gelada e tamponamento com gaze ou rolinho de algodo), se necessrio.

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4.3 Alopcia
A alopecia um efeito colateral transitrio e indolor, que afeta negativamente clientes do sexo feminino em especial, por prejudicar a auto-imagem e diminuir a auto-estima. uma toxicidade dermatolgica sistmica causada pela quimioterapia e consiste na queda de cabelo e, por vezes, perda dos pelos do corpo em graus variados Grande parte dos quimioterpicos pode causar a alopecia, principalmente quando se utilizam agentes alquilantes no tratamento. Para melhorar a auto-estima pode ser estimulado o uso de perucas, lenos, chapus e bon, respeitando-se o gosto de cada pessoa. A interveno do Servio de Psicologia imprescindvel, no trabalho de questes que envolvem perdas e o enfrentamento de uma nova forma de vida, que no fora planejada e desejada. O contato com outras pessoas em tratamento pode ser estimulado e geralmente traz benefcios na troca de experincias e apoio mtuo. O envolvimento da famlia tambm importante para superao das dificuldades, nas fases difceis inerentes ao tratamento muitas vezes, extenuante.

4.4 Mielotoxicidade
As drogas utilizadas no tratamento das hemopatias malignas, com exceo da vincristina e da asparaginase, so mielotxicas e causam leucopenia, plaquetopenia e anemia devido supresso dos progenitores hematopoticos na medula ssea, levando a ocorrncia de infeces e sangramentos, em alguns casos. O tempo entre a administrao da droga e o aparecimento do menor valor de contagem hematolgico chamado de NADIR, que varia de 7 a 14 dias, dependendo do quimioterpico empregado. Ao trmino do NADIR, segue-se o perodo de recuperao medular, cerca de 15 a 21 dias aps a administrao da quimioterapia e restabelecimento dos valores hematolgicos. As complicaes decorrentes da supresso medular podem ser graves e levar o cliente a bito. A infeco no cliente neutropnico, figura como a complicao mais preocupante e que exige maior ateno da enfermagem para preveno e implementao de cuidados, na identificao precoce dos sinais e sintomas e incio imediato do tratamento. As manifestaes clnicas mais comuns da infeco so: febre, taquipnia, taquicardia, tremores e calafrios, hipotenso, disria ou oligria. A febre geralmente o primeiro sintoma de infeco. Caracteriza-se como um sinal de alerta e requer ao imediata para incio de antibioticoterapia precoce, ainda que empiricamente. A febre no identificada ou incio tardio de esquema de antibiticos pode levar o paciente a sepse e, nos casos mais graves, ao bito.

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Assistncia de Enfermagem na Preveno e Tratamento das Infeces Durante hospitalizao para tratamento quimioterpico: Orientar o cliente sobre o risco de infeco e auto-cuidado; Monitorar sinais vitais de 6/6 horas e curva trmica de 4/4 horas Colher hemocultura e comunicar ao mdico para incio de antibioticoterapia imediata, nos casos de temperatura acima de 37,8C. Ocorrendo febre aps 48 horas do incio de antibioticoterapia ou havendo piora do quadro clnico, nova amostra de sangue para hemocultura dever ser coletada. Atentar para sinais e sintomas de sepse como elevao da temperatura ou hipotermia, taquipnia, taquicardia, sudorese e hipotenso. Realizar cuidados referentes a acesso venoso perifrico ou central, para preveno de infeces conforme protocolo Institucional. Avaliar rigorosa e sistematicamente o paciente em busca de sinais e sintomas de infeco: presena de leses na pele e mucosas, processos inflamatrios locais, cefalia, dor paranasal, tosse, coriza e expectorao; queixas urinrias, como urgncia urinria, disria e piria, alteraes intestinais como diarria ou constipao intestinal, leso perianal ou hemorrida. Administrar medicamentos de forma segura e assptica. Lavar cuidadosamente as mos antes e aps a realizao de procedimentos e ao manipular o cliente. Preparo do cliente para alta hospitalar ou aps atendimento quimioterpico ambulatorial: Orientar o cliente e familiar, sobre o risco de infeco aps infuso de quimioterapia e como reconhecer os sinais e sintomas relacionados; Orientar o cliente a comparecer imediatamente ao hospital se apresentar temperatura axilar maior que 37,8C ou sinais e sintomas de infeco. Ensinar, se necessrio, o cliente ou familiar, a utilizar o termmetro para aferio da temperatura no domiclio. Orientar os clientes e familiares quanto s medidas de controle de infeco como: higiene oral, corporal e do ambiente; evitar contato direto com animais e com pessoas portadoras de doenas infecto-contagiosas; no freqentar locais fechados com aglomerao de pessoas e no ingerir alimentos de procedncia duvidosa. Encaminhar o cliente ao Servio de Nutrio para orientaes sobre a alimentao adequada aps a quimioterapia e a como tratar os alimentos. Orientar para cuidados com o acesso venoso central de longa permanncia, 18 Assistncia de Quimioterapia Antineoplsica no Tratamento de Hemopatias Malignas

conforme protocolo de cateter.

5. RISCO OCUPACIONAL
A quimioterapia pode causar danos a indivduos saudveis caso haja contato direto com as drogas ou atravs de partculas dispersas no ar, presentes no ambiente e pelas excretas com metablitos ativos dos quimioterpicos. Podem ocorrer sintomas transitrios como lacrimejamento, irritao nos olhos, mucosas e pele, gosto amargo na boca, nuseas, cefalia ou at mielossupresso e induo de malignidade. Os profissionais de sade que manipulam e administram quimioterapia lidam com o risco ocupacional do contgio, no desenvolvimento de suas atribuies e precisam atuar em conformidade com as recomendaes, para proteo de sua sade e responsabilidade com o ambiente em que trabalham. Para evitar exposio a ao das drogas obrigatria a utilizao de material de proteo individual (EPI) como jaleco de mangas compridas, culos de proteo individual, luvas de procedimento e mscara de carvo ativado, pelos enfermeiros para administrao do quimioterpico. Caso haja contato com os olhos, pele e mucosas recomenda-se lavar o local imediatamente com gua abundante e sabo e procurar assistncia mdica no setor de sade do trabalhador. Todos os materiais contaminados com a quimioterapia como equipos, frascos e seringas devem ser descartados em recipiente prprio para descarte qumico e as agulhas no coletor de prfuro-cortantes. Em casos de derramamento deve-se isolar imediatamente a rea colocar papel toalha sobre o lquido derramado para minimizar a disperso de aerossis e solicitar a presena de um funcionrio, devidamente paramentado, que proceda a limpeza conforme as normas da instituio, utilizando Kit derramamento disponvel em cada rea que envolva assistncia quimioterpica. Os profissionais devem ter cuidados especiais com as eliminaes dos clientes em tratamento quimioterpico. Recomenda-se a utilizao de EPI para manuseio das excretas e orientaes ao cliente e familiares sobre baixar a tampa do vaso sanitrio e proceder a trs descargas consecutivas.

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6. VIAS DE ADMINISTRAO
Os protocolos de quimioterapia para o tratamento das doenas onco-hematolgicas preconizam a administrao dos frmacos pelas seguintes vias de acesso: oral, intramuscular, subcutnea, intratecal e endovenosa.

6.1 Via Oral (VO)

A via oral de utilizao simples, menos txica e indolor, porm possui um uso limitado devido a fatores como baixa absoro dos medicamentos, intolerncia gastrointestinal e impossibilidade de administrao de altas doses de quimioterapia. Os adrenocosticosterides so comumente administrados pela via oral. A hidroxiuria, tioguanina, mercaptopurina, metotexato, melfalan e bussulfam so exemplo de quimioterpicos que podem ser utilizados por via oral. obrigatrio o uso de mscara de carvo ativado e luva de procedimento, pela equipe de enfermagem, para abertura do invlucro dos comprimidos e administrao aos clientes. Caso o comprimido precise ser macerado, para melhor deglutio ou administrao por sonda enteral, o procedimento dever ser realizado pelo farmacutico na central de diluio com a devida paramentao na capela de fluxo laminar e administrado imediatamente depois. Caso o cliente apresente mese, nos primeiros trinta minutos aps deglutio, a dose dever ser repetida.

6.2 Vias Intramusculares (IM) e Subcutneas (SC)

Poucos quimioterpicos podem ser administrados pelas via intramuscular e subcutnea devido a toxicidade dermatolgica de algumas drogas. A asparaginase aplicada por via intramuscular traz benefcios importantes com a reduo da hipersensibilidade presente nas infuses intravenosas e a citarabina, em baixas doses, bastante utilizada pela via subcutnea, sobretudo nos protocolos paliativos. Para administrar quimioterpicos pelas vias IM e SC necessrio utilizar os EPIs adequados, respeitar as recomendaes do item 7.1, bem como as especificidades de cada droga (tabela 5). A tcnica de administrao, entretanto, semelhante a utilizada para aplicao de outros agentes farmacolgicos no-quimioterpicos e exige ateno para o rodzio do local de administrao e utilizao de agulha com menor calibre possvel, para reduo de equimoses e hematomas.

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Assistncia de Quimioterapia Antineoplsica no Tratamento de Hemopatias Malignas

6.3 Via Intratecal (IT)

A administrao pela via intratecal consiste na infuso de medicamentos no liquor cefalorraquidiano e realizada pelo mdico atravs de puno lombar, cabendo a enfermagem auxiliar no procedimento atravs do preparo do material, no posicionamento do cliente no leito e na identificao dos efeitos colaterais. Como a maioria dos quimioterpicos no ultrapassa a barreira hematoliqurica, a infuso intratecal visa impedir a proliferao neoplsica no sistema nervoso central. As drogas utilizadas so a dexametasona, o metotrexato e a citarabina, algumas vezes em combinao. Aps a administrao, o cliente deve ser orientado a manter repouso por duas horas, preferencialmente em decbito ventral com a cabeceira a 0, para preveno de cefalia, que o efeito adverso mais comum. Tambm podem ocorrer outras reaes, aps a utilizao da via intratecal, como por exemplo: dor lombar, nuseas, vmitos, vertigem, sonolncia, crise convulsiva, rigidez de nuca, irritabilidade e paresias.

6.4 Via Endovenosa (EV)

A via mais utilizada no tratamento quimioterpico sem dvida a endovenosa que permite a administrao em bolus, por gotejamento e por infuso contnua, atravs de acesso venoso perifrico e central, da maioria das drogas. Para maior esclarecimento sobre a utilizao desta via, que exige grande conhecimento e habilidade do enfermeiro, sero abordadas abaixo, todas as formas de administrao EV, suas etapas e cuidados especiais, de forma detalhada.

7. ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA ADMINISTRAO DE QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLSICA

7.1 Aspectos Gerais
Conferir assinatura do termo de Consentimento informado para tratamento quimioterpico, antes da administrao das drogas. Preparar o cliente para administrao de quimioterapia em relao ao acesso venoso, hidratao adequada, incio do balano hdrico, controle de diurese e outras medidas especficas de acordo com o protocolo de quimioterapia. Aprazar o plano teraputico e verificar a conformidade em relao a: legibilidade dos registros, nome completo e matrcula do cliente, assinatura, carimbo do mdico e o protocolo utilizado. Receber do Setor de Farmcia de Diluio de Quimioterapia os quimioterpicos diludos ou comprimidos fracionados. 21 Protocolos de Enfermagem

Realizar as rotinas institucionais de conferncia da prescrio mdica e recebimento dos quimioterpicos. Transportar os quimioterpicos em caixa trmicos apropriada. Separar os materiais necessrios para administrao da quimioterapia de acordo com a via de administrao. Utilizar EPIs: jaleco de mangas compridas, luvas de procedimento, mscara de carvo ativado para administrao de quimioterpicos, acrescidos de culos de proteo individual para administrao de drogas endovenosas em bolus. Identificar corretamente o cliente atravs de pelo menos dois procedimentos: questionamento do nome completo e matrcula, conferindo os dados com a prescrio, pulseira de identificao e rtulo do quimioterpico. Orientar o cliente e seu cuidador, quanto ao tratamento, possveis efeitos colaterais, a importncia de comunicar imediatamente qualquer intercorrncia ou sintomatologia sbita antes, durante e aps trmino da administrao do quimioterpico, a importncia do auto-cuidado e o cuidado com as excretas. Fornecer o Manual do Paciente em Quimioterapia, caso ainda no tenha sido entregue. Estimular ou auxiliar a leitura. Administrar antiemtico prescrito antes da quimioterapia quando no incio do protocolo, mantendo posteriormente os intervalos conforme plano teraputico. Administrar os medicamentos adjuvantes e pr-medicaes conforme plano teraputico. Monitorar o cliente, durante a infuso. No caso de reao droga, suspender a infuso, solicitar avaliao mdica, registrar e realizar os cuidados de enfermagem pertinentes. Registrar o procedimento, intercorrncias, conduta e orientaes em Pronturio. Registrar o volume infundido no balano hdrico do cliente Descartar os materiais com resduo qumico em recipiente prprio. Devolver o quimioterpico ao Setor de Farmcia Diluio para descarte, em caso de intercorrncias que impeam sua administrao.

7.2 Administrao por Via Endovenosa em Infuso Contnua e por Gotejamento

Seguir as orientaes do item 7.1 Verificar o acesso venoso em relao a data da puno, fluxo e refluxo e sinais de 22 Assistncia de Quimioterapia Antineoplsica no Tratamento de Hemopatias Malignas

flebite. Puncionar novo acesso perifrico ou ativar cateter venoso central, se necessrio. Conectar a seringa de quimioterapia, apoiada em uma gaze para absoro de pequenos vazamentos, ao conector para sistema venoso fechado. Instalar o medicamento atravs de bomba infusora, rigorosamente no horrio prescrito e conforme aprazamento. Quimioterpicos em doses baixas com tempo de infuso de at 01 hora, podem ser infundidos por gotejamento. Bloquear a bomba infusora para evitar modificaes acidentais da programao.

7.3 Administrao por Via Endovenosa em Bolus de Quimioterapia Vesicante

Os quimioterpicos vesicantes so administrados esclusivamente por via endovenosa e podem causar intensa toxicidade dermatolgica local em casos de extravasamento. As principais drogas vesicantes utilizadas em onco-hematologia so: vincristina, vimblastina, idarrubicina, daunoblastina, doxorrubicina, dacarbazina e mitoxantrona (em altas concentraes). Ocorre extravasamento quando h o escape da droga vesicante do vaso sanguneo e penetrao nos tecidos adjacentes, com presena de sinais e sintomas como dor, prurido, eritema, edema, sensao de queimao, hiperpigmentao, flebite, desconforto local, inflamao, formao de vesculas, lceras e necrose tissular, que podem aparecer imediatamente ou em at 07 dias. Os fatores de risco do extravasamento esto relacionados ao potencial vesicante da droga administrada, quantidade do medicamento que extravasou, concentrao da droga, local do extravasamento, estado geral do cliente, anatomia individual, idade (idosos e crianas so mais suscetveis) e mltiplas venopunes. Em casos de extravasamento a rpida identificao da ocorrncia e o incio imediato do tratamento minimizam a gravidade da leso. Embora no seja uma ocorrncia comum, as leses decorrentes do extravasamento so responsveis por um considervel transtorno na vida do cliente. A preveno do

extravasamento, bem como a manuteno de um baixo ndice de leses uma importante funo do enfermeiro e deve ser feita atravs da adequada orientao do cliente, utilizao de acesso venoso seguro, administrao segura de quimioterapia vesicante, reconhecimento imediato de sinais e sintomas de extravasamento e implementao imediata de medidas para minimizar os danos. As principais aes a serem implementadas so: Seguir as orientaes do item 7.1 Orientar o cliente sobre o risco de extravasamento, os sinais e sintomas precoces e 23 Protocolos de Enfermagem

tardios, estimulando-o a informar qualquer alterao da sensibilidade local equipe de enfermagem. Puncionar ou avaliar as condies de acesso venoso conforme as recomendaes do quadro 01 Acesso venoso seguro para administrao de quimioterapia vesicante. Infundir aproximadamente 10 a 20 ml de SF 0,9%, por gravidade antes, durante e aps a administrao da quimioterapia vesicante. Conectar a seringa de quimioterapia, apoiada em uma gaze para absoro de pequenos vazamentos, ao conector para sistema venoso fechado. Administrar a quimioterapia em push, de 10 a 15 minutos, com infuso paralela de SF 0,9%. A administrao lenta alm de prevenir o extravasamento, previne a ocorrncia de nuseas e vmitos. Ateno: Infuses acima de 30 minutos s podem ser infundidas atravs de cateter venoso central e requerem superviso direta do enfermeiro.

Verificar o refluxo venoso a cada 2,0 ml infundidos, tracionando levemente o mbolo da seringa.

Figura 2: Administrao de quimioterapia vesicante.

Atentar para sinais e sintomas de extravasamento. Questionar o cliente sobre ocorrncia de qualquer alterao da sensibilidade local durante a administrao, estimulando-o a verbalizar sobre suas sensaes durante o procedimento. Interromper a administrao em casos de queixa e aparecimento de sinais e sintomas de extravasamento, procedendo conforme recomendaes do Quadro 2 Assistncia de enfermagem no tratamento do extravasamento.

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Assistncia de Quimioterapia Antineoplsica no Tratamento de Hemopatias Malignas

Figura 3: Leso por extravasamento de doxorrubicina. A- aspecto aps uma semana; B-aspecto aps 20 dias.

Registrar a assistncia de enfermagem em pronturio incluindo: data e hora da infuso, estado clnico do cliente e presena de efeitos colaterais relacionados com a quimioterapia, quimioterpico administrado, local da administrao da droga, tipo de cateter utilizado, dias de acesso venoso, presena de fluxo e refluxo venoso, aspecto da puno antes e aps a administrao, intercorrncias (se houver) e orientaes fornecidas.

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Protocolos de Enfermagem

Acesso venoso seguro para administrao de quimioterapia

Realizar puno venosa perifrica com cateter sobre agulha utilizando tcnica assptica ou ativar o cateter venoso central conforme protocolo institucional. Utilizar o cateter sobre agulha com o menor calibre levando em considerao o tratamento a ser implementado e o calibre do vaso sanguneo. Puncionar preferencialmente na seguinte ordem: veias do antebrao, dorso da mo, brao e punho, evitando reas de articulaes como a fossa antecubital. Puncionar em local distante da puno anterior em caso de tentativas prvias mal-sucedidas. Testar a permeabilidade do acesso venoso perifrico, verificando a presena de fluxo e refluxo venoso. Fixar o cateter venoso de forma segura, sem excesso de material para que haja boa visualizao da boa visualizao da regio no momento da administrao de medicamentos vesicantes. Datar o acesso venoso e assinar. No caso de acesso venoso puncionado previamente com cateter sobre agulha ou cateter venoso central proceder da seguinte forma: Verificar a data da puno venosa perifrica. Administrar quimioterapia vesicante em acesso venoso perifrico puncionado nos ltimos 03 dias. O dia da puno venosa considerado o D1 e a quimioterapia vesicante poder ser administrada no acesso at o D3. Inspecionar a rea adjacente ao acesso venoso em busca de sinais e sintomas de flebite e/ou infiltrao como dor, calor, rubor e edema. Testar a permeabilidade do acesso venoso atravs da verificao do fluxo e refluxo venoso. Realizar manobras de desobstruo, de acordo com protocolo de cateter, no caso de ausncia de fluxo e/ou refluxo em cateter venoso central. Solicitar avaliao mdica e parecer da comisso de cateter se as intervenes no tiverem resultado satisfatrio. contra indicado administrar drogas vesicantes em veia puncionada a mais de 03 dias, na ausncia de fluxo e refluxo, por veia jugular externa, em membros inferiores, em membros superiores edemaciados, com leses, flebite, fstula arteriovenosa, correspondentes a mastectomia, com distrbios motores e/ou sensoriais.
Quadro 1: Acesso venoso seguro para administrao de quimioterapia

26

Assistncia de Quimioterapia Antineoplsica no Tratamento de Hemopatias Malignas

Assistncia de Enfermagem no Tratamento do Extravasamento

Interromper imediatamente a administrao, em casos confirmados ou suspeitos de extravasamento. Realizar presso negativa com o mbolo da seringa, na tentativa de aspirar resduos da medicao que possam estar presentes no vaso sanguneo e tecidos adjacentes, se possvel. Retirar o acesso venoso perifrico. Em caso de cateter venoso central solicitar avaliao imediata do mdico assistente e comisso de cateter. Aplicar compressa fria, imediatamente, no local por 20minutos. Em casos de extravasamento de alcalides da vinca (vincristina e vimblastina) deve ser aplicada compressa quente por 20 minutos. Manter aplicao das compressas por 05 dias de 6/6 horas. Informar a ocorrncia ou suspeita de extravasamento ao mdico e solicitar a prescrio de pomada de dexametasona 4 vezes ao dia por 05 dias. Solicitar ao cliente que mantenha o brao elevado, acima do nvel do corao, nas primeiras 24h, quando estiver deitado. Medir a circunferncia do membro afetado e registrar o local exato da mensurao para posterior comparao das medidas, semanalmente. Fotografar a rea, semanalmente, para registro e acompanhamento, aps assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, pelo cliente ou responsvel. Realizar curativos conforme a indicao e rotinas da comisso de curativos. Agendar retorno ao ambulatrio de quimioterapia, em caso de alta hospitalar, com intervalo que ser definido de acordo com a gravidade do caso, para acompanhamento e tratamento da leso. Orientar retorno a emergncia em casos de febre, alterao do quadro clnico ou piora da leso. Orientar o cliente a no expor a rea afetada ao sol e informar qualquer alterao. Registrar a quantidade aproximada da droga extravasada, se possvel, em casos confirmados ou suspeitos de extravasamento, sinais e sintomas apresentados e a conduta de enfermagem em pronturio. Registrar a evoluo das leses por extravasamento em pronturio incluindo: dimenses da ferida, circunferncia do membro, aspecto da leso e conduta na realizao do curativo. (enfermeiro dos setores de internao e de quimioterapia). Monitorar o ndice de extravasamento como indicador de qualidade da assistncia de enfermagem.

7.4 Administraes Endovenosas de Drogas Irritantes

Podem causar irritao venosa, com presena de dor, queimao, prurido e flebite no local de administrao, porm no causam formao de vesculas e necrose tecidual em casos de extravasamento. As drogas vesicantes so tambm irritantes, entretanto existem quimioterapias com potencial irritante que no so vesicantes. No caso de drogas que possuam apenas potencial irritante pode-se proceder a infuses por via endovenosa, por gotejamento, no sendo recomendada 27 Protocolos de Enfermagem

administrao em bolus. Recomenda-se, entretanto, seguir as outras orientaes constantes no item 7 para a preveno e tratamento de sinais e sintomas de toxicidade dermatolgica local. Principais quimioterpicos irritantes, sem potencial vesicante, utilizados no tratamento das hemopatias malignas: Carmustina, Cisplatina Etoposide Ifosfamida Mitoxantrona (em baixas concentraes) Melfalan

8. CUIDADOS ESPECIAIS COM ALGUMAS DROGAS

8.1 Metotrexato
O metotrexato um quimioterpico que pode ser utilizado, em doses baixas, intermedirias e altas. As baixas doses (10 a 60mg/m2) podem ser administradas por via oral, endovenosa, intratecal e intramuscular. As doses intermedirias (100 a 500mg/m2) e as altas doses (500 at 15g/m2) so administradas exclusivamente por via endovenosa e podem causar srios efeitos colaterais relacionados ao trato gastrointestinal, mielossupresso, toxicidade dermatolgica e nefrotoxicidade. Para prevenir os efeitos adversos do metotrexato necessrio garantir adequada eliminao da droga atravs de rigorosa hidratao venosa e alcalinizao da urina com bicarbonato de sdio, que visam manter o pH urinrio igual ou maior de 7,5 e o fluxo urinrio igual ou maior que 200ml/h. Alm disso, os nveis de creatinina precisam ser monitorados diariamente. Outra medida importante a administrao obrigatria do cido folnico, derivado do cido flico, medicamento que compete com o metotrexato e limita sua ao sobre as clulas normais, neutralizando ou minimizando os efeitos adversos do quimioterpico e reduzindo a toxicidade da teraputica. Quando o nvel srico de metotrexato maior do que o esperado ajusta-se a dose de cido flico, para que sua ao, chamada de resgate, acontea de forma eficaz e no existam efeitos colaterais graves. A dosagem do nvel srico do metotrexato realizada atravs de exame de sangue e serve para avaliar se o metabolismo e excreo da droga esto ocorrendo de forma adequada. As principais aes a serem implementadas na preveno dos efeitos colaterais do metotrexato so: 28 Assistncia de Quimioterapia Antineoplsica no Tratamento de Hemopatias Malignas

Seguir as recomendaes do item 7.1 Preparar o paciente para administrao de metotrexato com hiperhidratao venosa e alcalinizao da urina com 3000ml/m2 de soro glicosado a 5% com bicarbonato de sdio 40 mEq/L de soro. Verificar pH urinrio maior ou igual a 7,5 e fluxo urinrio maior ou igual a 200ml/h. No caso de pH urinrio menor que 7,5, realizar reposio com bicarbonato de sdio 20mEq em 100ml de Soro Glicosado a 5% em 1 hora, conforme plano teraputico. Instalar o quimioterpico imediatamente aps seu recebimento nos casos de infuso contnua. A medicao possui estabilidade de 24horas aps reconstituio. Iniciar a administrao do metotrexato de altas doses s 14horas por bomba de infuso contnua (rotina Institucional). Utilizar EPI: mscara de carvo ativado / EPF2, luva de procedimento e jaleco de manga cumprida. Instalar o medicamento atravs de bomba infusora, rigorosamente no horrio prescrito e conforme aprazamento, mantendo-o protegido da luz pois trata-se de droga fotossensvel. Bloquear a bomba de infuso para evitar modificaes acidentais da programao, a exposio a droga em tempo superior ao recomendado pode ser letal. Realizar balano hdrico, verificar pH urinrio de 6 em 6 horas e realizar reposio de bicarbonato de sdio, se necessrio durante a infuso e at 48 horas aps o incio do metotrexato. Administrar o cido folnico (resgate) respeitando, rigorosamente, os horrios aprazados de acordo com o protocolo clnico (36h, 42h ou 48h aps o incio da infuso de metotrexato). Encaminhar o pedido de exame para dosagem do nvel srico de metotrexato ao laboratrio. Coletar amostra, em clientes com cateter venoso central de longa permanncia, em tubo com EDTA (tampa roxa) at a marca, rigorosamente nas 24, 36, 42 e 48 horas que sucedem o incio da administrao do metotrexato, para dosagem do nvel srico e encaminh-lo ao laboratrio protegido da luz Atentar para possveis ajuste de cido folnico, em plano teraputico, que poder ocorrer aps verificao da dosagem de nvel srico de metotrexato.

29

Protocolos de Enfermagem

NVEL SRICO DO METOTREXATO Hora aps incio Hora real relacionada a infuso iniciada Nvel srico esperado (MOL/L) s 14h de infuso 24h 14h (trmino do MTX) Menor ou igual a 150,0 36h 02h (madrugada aps trmino do Menor ou igual a 3,0 MTX) 42h 08h (dia seguinte ao trmino do MTX) Menor ou igual a 1,0 48h 14h (dois dias aps incio do MTX) Menor ou igual a 0,4
Tabela 5: Apresentao do nvel srico do Metotrexato esperado em relao ao tempo aps incio de infuso.

8.2 Mabthera (Rituximab)

O rituximab pertence a uma promissora classe de medicamentos, com ao seletiva e que por isso chamada de terapia alvo molecular. um anticorpo monoclonal quimrico, produzido por engenharia gentica que utiliza clulas humanizadas do ovrio de hamster chins, obtidas atravs da tcnica de hibrioma (produo de clulas a partir do cruzamento de espcies celulares diferentes). Sua ao direcionada contra antgenos transmembrana CD20, presentes em 95% das clulas B do linfoma no Hodgkin causando uma resposta imune que resulta em lise celular. Como principal efeito colateral cita-se a sndrome infusional, mais freqente no incio do tratamento, com a presena de um ou mais sintomas como febre, calafrios, rubor facial e cutneo, urticria, mialgia, nuseas, vmitos, cefalia, dispnia, odinofagia, hipo ou hipertenso, tosse, taquicardia entre outros. Para preveno dos efeitos adversos e interveno rpida, devem ser seguidas as seguintes recomendaes: Administrar pr-medicao para preveno de hipersensibilidade conforme plano teraputico. Infundir o medicamento em 24h atravs de bomba de infuso contnua, sob rigorosa superviso enfermeiro e respeitar o tempo de infuso recomendado (tabela 4). Orientar o cliente sobre o tratamento e estimular que informe qualquer sensao de mal estar durante a administrao da droga. Aferir e registrar os sinais vitais do cliente antes durante e aps a infuso de rituximab. Interromper a administrao em caso de reao, solicitar reavaliao mdica e administrar medicamentos conforme plano teraputico. Reiniciar a administrao, aps desaparecimento dos sintomas, com 50% da velocidade de infuso antes da reao. 30 Assistncia de Quimioterapia Antineoplsica no Tratamento de Hemopatias Malignas

TEMPO DE INFUSO DO RITUXIMAB Tratamento Primeira dose Infuses subsequentes 1 hora de infuso 50mg/h 100mg/h 2 hora de infuso em diante Aumentar 50mg a cada 30 minutos. Aumentar 100mg a cada 30 minutos. Dose mxima 400mg/h 400mg/h

Tabela 6:Tempo de Infuso do Rituximab

9. DESCRIO DOS PRINCIPAIS QUIMIOTERPICOS UTILIZADOS EM ONCO-HEMATOLOGIA E ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

As principais quimioterapias utilizadas em onco-hematologia e a assistncia de enfermagem para cada uma delas esto relacionadas na tabela abaixo, de forma sucinta, visando facilitar a consulta dos dados.

PRINCIPAIS QUIMIOTERPICOS UTILIZADOS EM ONCO-HEMATOLOGIA E ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Quimioterapia Asparaginase (ELSPAR)

Estabilidade 12h SR

Vias de Administrao EV / IM

Tempo de Infuso EV 30 minutos IM bolus.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Aguardar liberao mdica antes da administrao para avaliao de exames laboratoriais devido a risco de sangramento, hiperglicemia e aumento das enzimas hepticas. Realizar teste de ELSPAR intra drmico semanalmente antes da administrao da droga, devido risco de reaes alrgicas. Administrao EV apenas em horrios da rotina com fcil acesso a equipe mdica para rpida atuao em casos de reaes graves de hipersensibilidade.

Bleomicina (BLEO)

24h TA / SR

EV / SC

15 minutos em bolus.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Atentar para sinais e sintomas de toxicidade pulmonar e intervir. Ateno: a administrao de oxignio pode aumentar a toxicidade pulmonar. Obs: dose cumulativa limitante para adultos = 400UI/m
2

Carmustina (BCNU)

8h TA 24h SR

EV

01 h*

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM:

31

Protocolos de Enfermagem

Seguir as orientaes do item 7.4. droga irritante. Obs: no pode ser preparada em frasco de PVC e a temperatura ambiente deve ser inferior a 30
0

Ciclofosfamida (CTX)

24h TA 06 dias SR

EV

01 h*

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Instituir medidas de proteo vesical, para preveno da cistite hemorrgica em doses acima de 2 100mg/m como: hiperhidratao venosa, alopurinol, e mesna (medicao uroprotetora). Realizar balano hdrico rigoroso. Estimular o paciente a esvaziar a bexiga de 2 em 2 horas. Obs: Altas doses utilizadas em transplante de clulas tronco hematopoticas necessitam de controle horrio da diurese mantendo o dbito urinrio maior ou igual a 200ml/h, com administrao de furosemida em horrios regulares e SOS.

Cisplatina (CDDP)

24h TA

EV

Infuso contnua 24h*

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Preparar o cliente com hiperhidratao venosa e manter diurese horria acima de 150ml/h nas 04 horas que precedem a administrao da droga e at 24horas depois da infuso, para preveno de nefrotoxicidade

Obs: Recomenda-se administrao paralela de manitol e controle rigoroso das nuseas e vmitos. droga fotossensvel.

Citarabina (ARA C)

24h TA / SR

EV / SC / IT

01 a 03h; 24h IC; IT e SC em bolus.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Aplicar colrio de dexametasona 0,1% de duas a quatro vezes ao dia no tratamento com altas doses (acima de 1g) para preveno de conjuntivite qumica. Atentar para sinais e sintomas de neurotoxicidade, especialmente em tratamentos com altas doses. Atentar para ocorrncia de febre, que um efeito adverso comum no tratamento com altas doses e solicitar avaliao mdica em casos de hipertermia. Obs: droga fotossensvel.

Dacarbazina (DTIC)

8h TA 72h SR

EV

15 a 120minutos.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM:

32

Assistncia de Quimioterapia Antineoplsica no Tratamento de Hemopatias Malignas

Seguir as recomendaes para administrao de drogas vesicantes para preveno e tratamento do extravasamento. Obs: droga fotossensvel.

Daunorrubicina (DAUNO)

24h TA 48h SR

EV

10 a 15 minutos em bolus.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Seguir as recomendaes para administrao de drogas vesicantes na preveno e tratamento do extravasamento. Certificar-se da ausncia de patologia cardiocirculatria antes da infuso da droga. necessria realizao de ECG e ecocardiograma antes do tratamento com a droga devido risco de cardiotoxicidade. Interromper a administrao em casos de sinais e sintomas de insuficincia cardaca, arritmias, dor torcica, taquicardia, vertigem e sudorese fria. Orientar o cliente sobre ocorrncia de urina com colorao avermelhada aps administrao da droga. Obs.: Dose cumulativa limitante para adultos = 550mg/m . droga fotossensvel.
2

Doxorrubicina (ADM)

7 dias TA 15 dias SR

EV

10 a 15 minutos em bolus.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Seguir as recomendaes para administrao de drogas vesicantes para preveno e tratamento do extravasamento. Certificar-se da ausncia de patologia cardiocirculatria antes da infuso da droga. necessria realizao de ECG e ecocardiograma antes do tratamento com a droga devido risco de cardiotoxicidade. Interromper a administrao em casos de sinais e sintomas de insuficincia cardaca, arritmias, dor torcica, taquicardia, vertigem e sudorese fria. Orientar o cliente sobre ocorrncia de urina com colorao avermelhada aps administrao da droga. Obs: dose cumulativa limitante para adultos = 550mg/m . droga fotossensvel.
2

Etoposido (VP-16)

24h em TA

EV

1 h*

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Seguir as orientaes do item 7.4. droga irritante. Aferir presso arterial antes e aps a infuso da droga e atentar para sinais e sintomas de hipotenso. Atentar para sinais e sintomas de hipersensibilidade durante a administrao.

33

Protocolos de Enfermagem

Obs: no pode ser refrigerado aps reconstituio.

Fludarabina

8h TA

EV

15 minutos

Seguir as recomendaes gerais para administrao de quimioterapia venosa.

Idarrubicina (IDA)

72h TA / SR

EV

10 a 15 minutos em bolus

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Seguir as recomendaes para administrao de drogas vesicantes para preveno e tratamento do extravasamento. Certificar-se da ausncia de patologia cardiocirculatria antes da infuso da droga. necessria realizao de ECG e ecocardiograma antes do tratamento com a droga devido a risco de cardiotoxicidade. Interromper a administrao em casos de sinais e sintomas de insuficincia cardaca, arritmias, dor torcica, taquicardia, vertigem e sudorese fria. Orientar o cliente sobre ocorrncia de urina com colorao avermelhada aps administrao da droga. Obs: dose cumulativa limitante para adultos = 290mg/m . droga fotossensvel.
2

Ifosfamida (IFO)

24h SR

EV

01h*

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Instituir medidas de proteo vesical, para preveno da cistite hemorrgica como: hiperhidratao venosa, alopurinol, e mesna (medicao uroprotetora). Realizar balano hdrico rigoroso. Estimular o cliente a esvaziar a bexiga de 2 em 2 horas.

Melfalano (MEL)

01 h

EV

01 h

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Seguir as orientaes do item 7.4. droga irritante. Administrar imediatamente aps o preparo. Orientar o cliente sobre ocorrncia de diarria intensa em doses altas para o transplante de clulas tronco hematopoticas e sobre auto-cuidado.

Metotrexato (MTX)
34

24h TA / SR

EV / IM / IT

Dose de ataque em 30 minutos seguida de infuso contnua de

Assistncia de Quimioterapia Antineoplsica no Tratamento de Hemopatias Malignas

23horas e 30 minutos. Infuso contnua de 24horas. Em bolus pelas vias IT e SC. ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Seguir as recomendaes do item 8.1

Mitoxantrona (MITO)

24h TA / SR Soluo pronta

EV

Bolus 10 a 15 minutos

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Seguir as recomendaes para administrao de drogas vesicantes na preveno e tratamento do extravasamento. classificada como droga irritante mas possui efeito vesicante em altas concentraes. Menos cardiotxica que a daunobastina e a doxorrubicina, porm so necessrios cuidados que previnam a toxicidade cardaca: Certificar-se da ausncia de patologia cardiocirculatria antes da infuso da droga. necessria realizao de ECG e ecocardiograma. Interromper a administrao em casos de sisnais e sintomas de insuficincia cardaca, arritmias, dor torcica, taquicardia, vertigem e sudorese fria. Orientar o cliente sobre ocorrncia de urina com colorao azulada aps administrao da droga. Obs: dose cumulativa limitante para adultos = 290mg/m . droga fotossensvel.
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Vimblastina (VBL)

14 dias TA (Risco de contaminao biolgica)

EV

10 a 15 minutos em bolus

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Seguir as recomendaes para administrao de drogas vesicantes na preveno extravasamento. Aplicar compressa quente em casos de extravasamento e seguir as demais orientaes para tratamento da complicao. Obs: droga fotossensvel.

Vincristina (VCR)

14 dias TA (Risco de contaminao biolgica)

EV

10 a 15 minutos em bolus

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Seguir as recomendaes para administrao de drogas vesicantes na preveno extravasamento. Aplicar compressa quente em casos de extravasamento e seguir as demais orientaes para tratamento da compicao.

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Protocolos de Enfermagem

Obs: droga fotossensvel.

Algumas drogas tambm podem ser infundidas em tempos diferentes dos descritos na presente tabela. O tempo de infuso recomendado visa atender aos protocolos de quimioterapia utilizados na Instituio. ABREVIATURAS: EV Endovenosa IM Intramuscular SC Subcutnea IT Intradrmica Obs Observo TA Temperatura ambiente SR Sob refrigerao.
Tabela 7: Apresentao dos principais quimioterpicos utilizados em Onco-hematologia eAassistncia de Enfermagem.

10. Consideraes finais

Este protocolo no se limitou a teoria, buscou a experincia dos enfermeiros que prestam assistncia aos clientes submetidos a quimioterapia. Procurou, alm de descrever os cuidados de enfermagem padronizados na instituio, ressaltar o reconhecimento das necessidades psicoemocionais de cada cliente, buscando apoio dos profissionais especficos. Acredita-se que a aliana do conhecimento cientfico, com as bases de apoio para um tratamento holstico e as aes de humanizao da assistncia, sejam os pilares fundamentais para o sucesso da assistncia descrita neste protocolo

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Assistncia de Quimioterapia Antineoplsica no Tratamento de Hemopatias Malignas

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Protocolos de Enfermagem

de Fevereiro de 2010, disponvel em Anvisa: Http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/avalia/legis.htm#4

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Assistncia de Quimioterapia Antineoplsica no Tratamento de Hemopatias Malignas