Rev Sade Pblica 2002;36(3):307-12

www.fsp.usp.br/rsp

307

Validao do Questionrio Nrdico de Sintomas Osteomusculares como medida de morbidade Validity of the Nordic Musculoskeletal Questionnaire as morbidity measurement tool
Fernanda Amaral Pinheiroa, Bartholomeu Torres Trccolia e Cludio Viveiros de Carvalhob
a

Departamento de Psicologia Social e do Trabalho do Instituto de Psicologia, Universidade de Braslia. Braslia, DF, Brasil. bCmara dos Deputados. Braslia, DF, Brasil

Descritores Transtornos traumticos cumulativos, epidemiologia. Questionrios. Validade. Mensurao. Questionrio Nrdico de Sintomas Osteomusculares.

Resumo Objetivo Validar a verso brasileira do Nordic Musculoskeletal Questionnaire NMQ (Questionrio Nrdico de Sintomas Osteomusculares QNSO) e apresentar as relaes entre morbidade osteomuscular e variveis demogrficas, ocupacionais e relativas a hbitos. Mtodos A verso brasileira do instrumento NMQ foi aplicada a uma amostra de 90 empregados em uma instituio bancria estatal, em Braslia, em 1999. Foram realizadas anlises descritivas da amostra e de associao entre as variveis. Os resultados foram comparados a dados relativos histria clnica de cada respondente. Realizou-se anlise estatstica de comparao entre grupos (Test t) e de correlao entre variveis (Pearson). Resultados Os resultados mostraram concordncia entre o relato de sintomas no NMQ e a histria clnica em 86% dos casos. Foram verificadas diferenas na prevalncia de sintomas quanto ao gnero, funo exercida e prtica de atividade fsica. As mulheres apresentaram maior mdia de severidade de sintomas em quase todas as regies anatmicas; os gerentes relataram maior severidade de sintomas em regio lombar do que escriturrios; a prtica de atividade fsica regular esteve associada menor severidade de sintomas em membros superiores. Concluses Os resultados mostram um bom ndice de validade concorrente para a verso brasileira do NMQ e recomendam sua utilizao como medida de morbidade osteomuscular. Entretanto, o instrumento necessita de uma medida de severidade de sintomas e de alteraes na diagramao e no contedo da escala para torn-la mais compreensvel e menos suscetvel a um excessivo nmero de respostas em branco. Abstract Objectives To validate the Portuguese version of the Nordic Musculoskeletal Questionnaire (NMQ), and to evaluate the relationship between musculoskeletal morbidity and demographic, occupational and behavior variables.
Subvencionado pela Caixa Econmica Federal, Braslia, DF. Recebido em 27/7/2001. Reformulado em 19/12/2001. Aprovado em 6/3/2002.

Keywords Cumulative trauma disorders, epidemiology. Questionnaires. Validity. Measurement. Nordic Musculoskeletal Questionnaire.

Correspondncia para/Correspondence to: Fernanda Amaral Pinheiro SHIN QI 02, conjunto 13, casa 4 71510-130 Braslia, DF, Brasil E-mail: fernandaamaral@terra.com.br

308

Validao do QNSO Pinheiro FA et al.

Rev Sade Pblica 2002;36(3):307-12

www.fsp.usp.br/rsp

Methods Ninety government bank employees were interviewed using the Portuguese version of NMQ in Brasilia, Brazil, in 1999. The respondents answers were compared to clinical data found in their medical records. Descriptive and associative variable analyses were carried out. Comparative statistical analysis was performed using Student t-test and Pearsons test was applied for correlational analysis. Results The results revealed an 86% agreement rate between symptoms reported in the NMQ and the respondents clinical history. There were found differences in symptoms prevalence for the variables gender, occupation and physical activity. Women showed a higher severity average of symptoms for almost all body anatomical regions; managers reported greater severity of symptoms in the lumbar area than clerks; physical activity was associated to the lowest severity of symptoms in upper extremities. Conclusions The results show that the Portuguese NMQ version includes a good validity indicator and is satisfactory as a musculoskeletal morbidity measurement tool. However, there is a need of (1) more items to measure the severity of symptoms; and (2) changes in scale layout in order to make it more easily understandable and less prone to avoidable missing data.

INTRODUO O registro de distrbios osteomusculares tem se tornado cada vez mais freqente entre a populao trabalhadora. Algumas das razes para esse aumento so apresentadas por Ribeiro11 (1997) e observadas no levantamento bibliogrfico realizado pela Biblioteca da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo.14 Primeiro, a crescente utilizao do microcomputador em quase todos os setores da atividade produtiva, ocasionando movimentos rpidos e altamente repetitivos; segundo, a ateno crescente que dada possibilidade de acometimento das doenas ocupacionais; e, em terceiro lugar, as entidades de classe tm refletido essa preocupao dos trabalhadores divulgando e realizando presses junto s empresas para que cumpram as normas protetoras da sade de seus empregados. Estudos tambm vm sendo desenvolvidos para investigar a contribuio de variveis de ordem fsica, ergonmica e psicossocial no desenvolvimento das doenas osteomusculares, quase sempre envolvendo anlises da relao entre essas variveis e a ocorrncia de sintomas.10,15 Morbidade osteomuscular ou ocorrncia de sintomas de distrbios em msculos, tendes e articulaes nas diferentes regies anatmicas tm sido medidas pela condutibilidade eltrica no tecido muscular (registro eletromiogrfico),15 pelo relato de sintomas1,4,6 e pelo registro, em avaliao clnica, de dor e da restrio de movimentos manipulao das estruturas osteomusculares.11 Dentre os trs mtodos, o relato de sintomas tem sido o mais largamente usado por ser mais rpido e economicamente vivel, apesar da validade questionvel.

O Nordic Musculoskeletal Questionnaire (NMQ)9 foi desenvolvido com a proposta de padronizar a mensurao de relato de sintomas osteomusculares e, assim, facilitar a comparao dos resultados entre os estudos. Os autores desse questionrio no o indicam como base para diagnstico clnico, mas para a identificao de distrbios osteomusculares e, como tal, pode constituir importante instrumento de diagnstico do ambiente ou do posto de trabalho. H trs formas do NMQ: uma forma geral, compreendendo todas as reas anatmicas, e outras duas especficas para as regies lombar e de pescoo e ombros. A forma geral do NMQ a que recebe apresentao no presente estudo. O questionrio foi traduzido para diversos idiomas na ltima dcada, dando origem a muitos estudos empricos.2,13 O instrumento consiste em escolhas mltiplas ou binrias quanto ocorrncia de sintomas nas diversas regies anatmicas nas quais so mais comuns. O respondente deve relatar a ocorrncia dos sintomas considerando os 12 meses e os sete dias precedentes entrevista, bem como relatar a ocorrncia de afastamento das atividades rotineiras no ltimo ano. Estudos tm mostrado bons parmetros psicomtricos para o instrumento original. ndices de confiabilidade teste-reteste investigada em trs subamostras de trabalhadores mostraram um percentual de respostas no idnticas que variou entre 0% e 23%, enquanto o coeficiente de correlao com a histria clnica variou entre 0,80 e 1,00.9 Dickinson et al6 realizaram estudo com o objetivo de avaliar o NMQ quanto forma, ao contedo e ao

Rev Sade Pblica 2002;36(3):307-12

www.fsp.usp.br/rsp

Validao do QNSO Pinheiro FA et al.

309

tipo de aplicao. Dados de duas aplicaes mostram que o percentual de respostas no idnticas variou entre 7% e 26% para a prevalncia anual, de 0% a 8% para a incapacitao para o trabalho e de 6% a 19% para a prevalncia semanal. Apesar das limitaes inerentes aos instrumentos de auto-avaliao, a simplicidade e os bons ndices de confiabilidade do NMQ indicam-no para utilizao em investigaes epidemiolgicas e estudos que busquem mensurar a incidncia dos sintomas osteomusculares.2,13 Face inexistncia de instrumentos de autopreenchimento com bons ndices de confiabilidade e fcil manejo e aplicao para avaliar os distrbios osteomusculares no Brasil, o presente estudo objetiva aplicar o NMQ e avaliar sua validade concorrente. MTODOS A amostra consistiu de 90 funcionrios de um banco estatal, ocupantes de diferentes cargos e lotados em setores diversos da empresa, que cumpriram os requisitos para preencher o questionrio e realizar uma consulta de avaliao clnica num perodo mximo de um ms. Esse perodo foi definido aleatoriamente, de modo a garantir que sintomas efmeros pudessem ser tambm detectados na consulta. Os funcionrios exerciam funes distintas como caixas, gerentes, ascensoristas, telefonistas, escriturrios e analistas, entre outros. Dos participantes que compuseram a amostra, 56% eram do sexo masculino, com mdia de idade de 39 anos (desvio-padro [DP] = 6,1 anos) e tempo mdio de exerccio da atividade de seis anos (DP=5,2 anos). A grande maioria da amostra foi composta de indivduos casados (80%), escriturrios (35%) e que no exerciam outra atividade profissional (90%). Esses sujeitos no diferiram dos outros funcionrios da empresa quanto a suas caractersticas demogrficas. Para a verificao de sua clareza, o NMQ foi traduzido do original para a lngua portuguesa e testado, inicialmente, em uma amostra de dez sujeitos com grau de escolaridade equivalente ao primeiro grau. Dada a simplicidade do instrumento, no foram realizadas alteraes quanto ao contedo semntico. A verso brasileira foi chamada Questionrio Nrdico de Sintomas Osteomusculares (QNSO), na qual foi includa uma seo para permitir a medida das variveis demogrficas (gnero, idade, peso, altura, nmero de dependentes menores, estado civil, preferncia manual), ocupacionais (funo, tempo de exerccio da atividade, durao da jornada de trabalho) e

hbitos e estilo de vida (tabagismo, exerccio de atividade fsica, exerccio de outra atividade profissional). A razo de se incluir essas variveis na anlise foi permitir que os resultados do estudo pudessem ser comparados aos de outros que utilizaram o instrumento original como medida de morbidade, o que contribui para a investigao da validade de critrio da escala traduzida. Uma varivel denominada carga de risco noocupacional foi criada e acrescentada ao QNSO para avaliar se o indivduo se encontrava exposto a fatores de risco para as doenas osteomusculares resultantes das atividades externas ao trabalho (fazer atividades domsticas, tocar um instrumento musical, desenvolver trabalhos manuais freqentes, usar microcomputador domstico e praticar exerccios fsicos que requerem grande utilizao de membros superiores). Duas respostas eram possveis: carga = 0, se o indivduo no desenvolvesse qualquer das atividades mencionadas, e carga = 1, quando o respondente relatasse pelo menos um fator de risco. Uma outra questo do instrumento buscou investigar a percepo do sujeito quanto associao entre os sintomas e o exerccio da atividade profissional, conforme sugesto de Dickinson et al6 e o exemplo de Johansson.9 Um ndice de severidade de sintomas foi criado para cada regio anatmica, variando entre 0 e 4, em que 0 representou a ausncia de sintomas. O ndice 1 foi atribudo para quem relatou sintomas nos 12 meses precedentes ou nos sete dias precedentes; ndice 2, para relatos de sintomas nos 12 meses e nos sete dias precedentes; ndice 3, quando houve relato de sintomas nos sete dias ou nos 12 meses precedentes e afastamento das atividades; ndice 4, para os registros de sintomas nos 12 meses e nos sete dias precedentes e afastamento das atividades. As regies de quadris/coxas, joelhos, tornozelos/ps foram combinadas em uma nica regio anatmica, denominada membros inferiores. Procedimento Aps as palestras que davam incio ao Programa de Controle Mdico e Sade Ocupacional (PCMSO) em diversos setores da empresa simultaneamente, um dos autores apresentava o objetivo do trabalho e convidava todos os funcionrios presentes a preencher o QNSO, levando-o consulta mdica prevista pelo programa. Os sujeitos foram orientados a se identificar no questionrio pelo nmero de matrcula, enquanto os mdicos do trabalho foram instrudos a no ler os questionrios e proceder normalmente

310

Validao do QNSO Pinheiro FA et al.

Rev Sade Pblica 2002;36(3):307-12

www.fsp.usp.br/rsp

consulta, aps a qual deveriam encaminh-los, juntamente com os documentos gerados na ocasio (atestado de sade ocupacional e avaliao clnica), rea de sade da empresa para arquivamento. Posteriormente, um outro mdico do trabalho, sem o conhecimento das respostas ao questionrio, investigava a histria clnica e o diagnstico dos sujeitos em seu pronturio arquivado na rea de sade da empresa, identificados apenas pelo nmero de matrcula. Anlise dos dados Os dados foram submetidos a anlises estatsticas descritivas (mdia, desvio-padro, freqncia simples e percentagem), a estatsticas de comparao entre grupos (Teste t) e anlise de correlao entre variveis (Pearson). RESULTADOS Completaram o questionrio 90 sujeitos, que tiveram sua histria clnica avaliada num perodo de 30 dias. Do total, 13% foram desprezados por apresentar dados faltosos em grande parte do questionrio. No total de sujeitos pesquisados, 49% no exerciam qualquer atividade fsica, 84% apresentaram sintomas, e 71% relataram ao menos um fator de risco no ocupacional para as doenas osteomusculares. Quanto relao percebida entre os sintomas e o tra-

balho realizado, 70% dos que relataram sintomas perceberam tal relao. Houve concordncia entre o relato de sintomas na verso traduzida do questionrio geral e sinais ou sintomas de distrbios osteomusculares na histria clnica dos sujeitos em 86% dos casos, o que assegura um bom ndice de validade concorrente (Tabela 1). Observa-se divergncia na distribuio das freqncias quando se comparam os sintomas nos 12 meses precedentes entrevista, nos sete dias precedentes e nos afastamentos. Houve concordncia apenas na regio dos ombros, como a mais citada regio acometida por sintomas nos 12 meses precedentes, nos sete dias precedentes e responsvel pelo maior nmero de afastamentos das atividades rotineiras. O padro que se segue algo irregular, com as regies cervical, dorsal, lombar e de punhos, mos e dedos revezando-se em segundo, terceiro ou quarto lugar em termos de freqncia. Foram tambm computadas anlises de correlao entre as freqncias de sintomas e os afastamentos para cada regio. O padro de correlaes entre as variveis diferiu para homens e mulheres nas diferentes regies anatmicas (Tabela 2). Os sintomas na regio cervical nos sete dias precedentes entrevista pareceram mais efmeros para mulheres e no se mostraram correlacionados a sinto-

Tabela 1 - Freqncia de sintomas e afastamentos por regio anatmica, 1990. (n=78) Regio Sintomas anatmica 12 meses precedentes sete dias precedentes N % N % Ombros Pescoo Punhos, mos, dedos Regio dorsal Antebrao Regio lombar Joelhos Tornozelos e ps Cotovelo Quadris e coxas 39 37 34 28 25 25 22 21 13 10 50,6 48,1 44,2 37,8 32,5 32,9 28,9 28,0 17,3 13,0 23 19 13 20 16 17 11 10 08 04 31.3 24,7 17,1 26,3 20,8 22,1 14,5 13,2 10,5 5,2

Afastamentos N 14 13 06 10 10 12 07 09 06 03 % 18.2 16,7 7,8 13,0 12,9 15,6 9,1 11,8 7,8 3,9

Tabela 2 - Correlaes de Pearson entre sintomas e afastamentos para as diversas regies anatmicas por gnero. Regio Sintomas em 12 meses x sintomas em sete dias Fem Mas 0,57** 0,47** 0,83** 0,77** 0,88** 0,53** 0,48** 0,61** 0,70** 0,64** 0,63** 0,57** Ns 0,73** 0,68** 0,87** 0,58** 0,56** 0,53** 0,51** Sintomas em 12 meses x afastamento Fem Mas 0,38* Ns 0,50** 0,62** 0,71** 0,52** 0,61** 0,49** 0,46** Ns 0,32* 0,47** 0,47** 0,58** Ns 0,66** 0,34* 0,56** 0,53** 0,65** Sintomas em sete dias x afastamentos Fem Mas 0,60** Ns Ns 0,50** 0,79** 0,74** 0,71** 0,36* 0,44* 0,39* Ns 0,43** Ns 0,33* Ns 0,48** 0,53** Ns Ns 0,33*

Ombros Cervical Dorsal Lombar Cotovelos Antebrao Punhos/mos Quadris/coxas Joelhos Tornozelos/ps *p<0,05 **p<0,01

Rev Sade Pblica 2002;36(3):307-12

www.fsp.usp.br/rsp

Validao do QNSO Pinheiro FA et al.

311

mas nos 12 meses precedentes ou a afastamentos das atividades dirias. Para os homens, a associao foi significativa e moderada nas trs situaes, apesar de o Teste t de comparao de mdias mostrar que a severidade de sintomas na regio cervical foi maior entre mulheres (Tabela 3).
Tabela 3 - Mdia e desvio-padro de severidade de sintomas por regio anatmica e gnero. Regio anatmica Gnero Homens Mulheres n=45 n=33 Mdia DP Mdia Dp 0,92 0,69 0,52 0,55 0,32 0,59 0,63 0,55 1,31 1,12 1,01 1,09 0,92 1,20 1,06 1,03 1,52 1,44 1,23 1,18 0,52 0,86 0,78 1,10 1,44 1,44 1,47 1,53 1,17 1,35 1,09 1,29

do que aquelas que no os realizavam. As diferenas foram significativas para as regies dos ombros (0,83 e 1,48, respectivamente; p=0,02), do antebrao (0,41 e 0,97, respectivamente; p=0,03) e das mos (0,37 e 1,00, respectivamente; p=0,005). Indivduos que perceberam relao entre morbidade e atividade realizada, comparativamente queles que no perceberam tal relao, relataram mais sintomas em antebraos (1,01 e 0,30, respectivamente; p=0,03), em cotovelos (0,61 e 0,07, respectivamente; p=0,004) e na regio dos ombros (0,76 e 1,62, respectivamente; p=0,04). A carga de risco no ocupacional para os distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) no diferenciou os grupos quanto severidade dos sintomas. DISCUSSO

Ombros* Cervical** Dorsal** Lombar* Cotovelos Antebraos Punhos/mos Membros inferiores* *p<0,05 **p<0,01

Na regio de cotovelos, os sintomas pareceram mais persistentes em mulheres do que em homens, reportando maiores correlaes nas trs situaes. Na regio lombar, os sintomas mostraram padres semelhantes para homens e mulheres, embora tenham mostrado menor associao com afastamento entre os homens. As maiores correlaes entre sintomas nos sete dias precedentes e afastamentos foram observadas, entre as mulheres, para as regies de antebraos, cotovelos, punhos/mos e ombros e, entre os homens, em punhos/mos. As correlaes entre sintomas nos sete dias precedentes e nos afastamentos foram sistematicamente menores para homens, em todas as regies anatmicas, exceto para a regio cervical. O Teste t de comparao entre mdias de freqncia de afastamentos de homens e mulheres no mostrou diferenas significativas, mas a comparao entre mdias de severidade mostrou que mulheres relataram maior severidade de sintomas em regio cervical, de ombros, dorsal, lombar e membros inferiores (Tabela 3). As demais variveis demogrficas/individuais no mostraram diferenas significativas quanto distribuio de sintomas, exceto quando se compararam os grupos ocupacionais de gerentes e escriturrios. Estes mostraram maior severidade de sintomas na regio lombar do que aqueles (1,57 e 0,72, respectivamente; p=0,04). Dentre as variveis relativas a hbitos, as pessoas que praticavam exerccios fsicos mostraram sistematicamente nveis de severidade de sintomas menores

A generalizao dos resultados apresentados deve considerar as limitaes inerentes aos estudos transversais e que utilizam instrumentos de autopreenchimento, como o vis das medidas simultneas e a possibilidade de interferncia de fatores no controlados. O critrio de escolha da amostra do presente estudo pode ser tambm responsvel por vieses decorrentes de auto-seleo. possvel, por exemplo, que sujeitos que apresentem sintomas se disponham mais prontamente a participar de um estudo desse tipo do que aqueles que no os apresentem. Apesar dessas limitaes, os resultados indicaram que as diferenas quanto ao gnero, funo exercida na instituio e prtica de atividade fsica correspondem a diferenas de prevalncia de sintomas de maneira semelhante exibida em outros estudos. De fato, Bernard,4 em extensa reviso da evidncia epidemiolgica para os distrbios osteomusculares, apontou a varivel gnero como um dos fatores freqentemente citados pelos estudos. Houtman et al7 realizaram anlises secundrias em dados de uma pesquisa na populao trabalhadora holandesa (n=5.865) e tambm observaram maior prevalncia de morbidade osteomuscular entre mulheres e empregados semiqualificados. Resultados semelhantes foram apresentados por Johansson8 em um estudo em que morbidade osteomuscular foi avaliada pelo NMQ. Em uma amostra de 450 sujeitos, trabalhadores no especializados e mulheres relataram maior freqncia de sintomas do que os homens e trabalhadores especializados. Ocorreu maior percepo de associao entre morbidade e atividade realizada, quando os sintomas

312

Validao do QNSO Pinheiro FA et al.

Rev Sade Pblica 2002;36(3):307-12

www.fsp.usp.br/rsp

eram localizados na regio cervical. Esse resultado no pode ser confrontado com os de outros autores, vez que no nico estudo encontrado na literatura voltado para investigar essa questo, Johansson8 no considerou cada regio anatmica em particular, mas apenas a ocorrncia de sintomas em geral. Alguns dos problemas detectados podem e devem ser corrigidos em pesquisas e aplicaes futuras do QNSO. A formatao do questionrio, por exemplo, pareceu favorecer a ocorrncia de dados faltosos, o que ocasionou a perda de casos. Muitos sujeitos deixavam de registrar a resposta no no campo apropriado, registrando apenas as respostas sim, que exigiam menor esforo de registro. Alm disso, as regies anatmicas no parecem muito bem delimitadas no desenho da figura humana, como o caso da regio dos quadris. A regio dos ombros se estende regio dorsal, confundindo-se com ela. O instrumento carece tambm de uma boa medida de severidade de sintomas. O registro da gravidade se restringe ocorrncia de sintomas em um ou ambos

os lados do corpo. Uma nova verso do instrumento poder substituir esta por uma outra medida de severidade, com base na freqncia ou na intensidade dos sintomas, a fim de permitir o tratamento da varivel como dictoma ou contnua. Outra limitao diz respeito associao entre morbidade e trabalho, j que o instrumento no delimita a origem da carga de risco, mas apenas a ocorrncia do sintoma. Assim, um sujeito que tenha sofrido alguma leso em decorrncia da prtica de esportes exibiria o mesmo registro de um outro que apresentasse tendinite ocupacional. Finalmente, o ndice de validade concorrente com a avaliao clnica e os achados coerentes com os resultados exibidos por estudos utilizando o instrumento original, alm da praticidade e da agilidade de preenchimento, recomendam a utilizao do instrumento, particularmente em investigaes epidemiolgicas, em que a viabilidade da aplicao em grandes amostras , muitas vezes, o critrio seletivo do mtodo a ser empregado.

REFERNCIAS
1. Ahlberg-Hulten G, Theorell T, Sigala F. Social support, job strain and musculoskeletal pain among female health care personnel. Scand J Work Environ Health 1995;21:435-9. 2. Bergqvist V, Wolgast E, Nilsson B, Voos M. The influence of VDT work on musculoskeletal disorders. Ergonomics 1995;38:754-62. 3. Bernard B, Sauter S, Fine L, Petersen M, Hales T. Job task and psychosocial risk factors for work-related musculoskeletal disorders among newspaper employees. Scand J Work Environ Health 1994;20:417-26.4. 4. Bernard BP, editor. Work-related musculoskeletal disorders and psychosocial factors. Cincinati (OH): National Institute for Occupational Safety and Health; 1997. 5. Dickinson CE, Campion K, Foster AF, Newman SJ, ORourke MT, Thomas PG. Questionnaire development: an examination of the Nordic Musculoskeletal Questionnaire. Appl Ergon 1992;23:197-205. 6. Hildebrandt V. Back pain in the working population: prevalence rates in Dutch trades and professions. Ergonomics 1995;38:1283-98. 7. Houtman I, Bongers P, Smulders P, Kompier M. Psychosocial stressors at work and musculoskeletal problems. Scand J Work Environ Health 1994;20:139-45. 8. Johansson JA. Work related and non-work related musculoskeletal symptoms. Appl Ergon 1994;25:248-51. 9. Kuorinka I, Jonsson B, Kilbom A, Vinterberg H, BieringSorensen F, Andersson G et al. Standardised Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal symptoms. Appl Ergon 1987;18:233-7. 10. Leino P. Symptoms of stress predict musculoskeletal disorders. J Epidemiol Commun Health 1989;46:293-300. 11. Ribeiro HP. Leses por esforos repetitivos (LER): uma doena emblemtica. Cad Sade Pblica 1997;13:85-93. 12. Sauter S, Schleifer LM, Knutson SJ. Work posture, workstation design and musculoskeletal discomfort in a VDT data entry task. Hum Factors 1991;33:151-67. 13. Toomingas A, Theorell T, Michesen H, Nordemar R. Associations between self-rated and psychosocial work conditions and musculoskeletal symptoms and signs. Scand J Work Environ Health 1997;23:130-9. 14. Universidade de So Paulo. Faculdade de Sade Pblica. Biblioteca CIR. Leses por esforos repetitivos (LER) ou distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT): atualizao bibliogrfica: 1994-1998. So Paulo; 1998. 15. Westgaard R, Aaras A. The effect of improved workplace design on the development of workrelated musculo-skeletal illnesses. Appl Ergon 1985;16:91-7.