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Reviso

Uma breve histria da reforma psiquitrica. psiquitrica.

A brief history of the psychiatric reform. reform.
Carlos Frederico de Oliveira Alves9; Valdenilson Ribeiro Ribas4*; Eliana Vilela Rocha Alves8; Marcelo Tavares Viana7; Renata de Melo Guerra Ribas6; Lamartine Peixoto Melo Jnior5; Hugo Andr de Lima Martins4; Murilo Duarte Costa Lima3; Everton Botelho Sougey2; Raul Manhaes de Castro1.

RESUMO
O objetivo deste estudo foi fazer uma reviso dos principais aspectos, envolvendo mitos, paradigmas e conceitos histricos que possibilitaram a construo da reforma psiquitrica no Brasil e no mundo. Abordamos os conceitos de loucura desde a Grcia Antiga at a viso contempornea da nosografia mdica atual, apresentando as mais variadas explicaes construdas na mitologia, religio, sociedade e comunidade cientfica. A loucura como manifestao dos deuses, como expresso da fora da natureza na Idade Mdia, como possesso de maus espritos, marcada por prticas inquisitoriais, como transgresso da moral, associada periculosidade, desviante, a partir da Revoluo Francesa, com impulso dos ideais de Liberdade, Igualdade e Fraternidade, passando a ingressar no processo de reabsoro dos excludos e por ltimo a sua apropriao pelo saber mdico com possibilidade de cuidados e tratamento. Em seguida, a formao de manicmios e a reforma psiquitrica. PALAVRASPALAVRAS-CHAVE: CHAVE reforma psiquitrica, loucura, psiquiatria.

Doutor em Farmacologia Experimental e Clnica da Universidade de Paris VI, Professor Adjunto do Departamento de Nutrio, UFPE; 2Doutor em Sade Mental pela UNICAMP, Professor Adjunto, UFPE; 3Doutor em Medicina pela Universidad de Barcelona/Espanha, Professor Adjunto do Departamento de Neuropsiquiatria, UFPE; 4 Doutorando em Neuropsiquiatria, Ps-graduao em Neuropsiquiatria e Cincias do Comportamento, UFPE; 5 Ps-graduando em Psicopedagogia pela UPE; 6Ps-graduanda em Nutrio de Produo, Auditora de Unidades de Alimentao de Hospitais Pblicos, Secretaria da Sade de Pernambuco; 7Doutorando em Bases Experimentais da Nutrio, Departamento de Nutrio, UFPE; 8Graduada em Pedagogia/UFPE; 9Mestre em Psicologia Clnica, UNICAP PE. Estudo realizado na Ps-graduao em Neuropsiquiatria e Cincias do Comportamento/UFPE, Recife, Brasil. *Autor correspondente: Avenida Armindo Moura, 581. Quadra D Bloco 02 Apartamento 201. Conjunto WXL. Bairro: Boa Viagem. Cep.: 51.130-180. Recife-PE. Fones: (81) 9986-4399/9245-6031 ou 3339-5420. E-mail: ribaspsy@ufpe.br

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ABSTRACT
The objective of this study was make a revision of the main aspects, involving myths, paradigms and historical concepts that facilitated the construction of the psychiatric reform in the Brazil and in the world. We approached the concepts of madness from Old Greece to the contemporary vision of the current medical nosography, presenting the most varied explanations built in the mythology, religion, society and scientific community. The madness as gods manifestation, as expression of nature force in the Medium Age, as bad spirits possession, marked by rigid acts of the church, as the morals transgression, associated to the danger, deviant, starting from the French Revolution, with pulse of the Freedom, Equality and Fraternity ideals, starting to enter in the excluded reabsorption process and last the medical knowledge appropriation with cares and treatment possibility. Soon after these explanations, we approached the insane asylums formation and the psychiatric reform. KEY WORDS: psychiatric reform, madness, psychiatry.

INTRODUO A loucura e o mundo ocidental loucura nem sempre foi vista sob o olhar mdico, antes, era concebida como modo de manifestao do humano (1). Um tema, hoje, to controverso foi objeto das mais variadas explicaes, passando desde o campo da Mitologia at o da Religio. Na Grcia Antiga, o louco era considerado uma pessoa com poderes diversos. O que dizia era ouvido como um saber importante e necessrio, capaz de interferir no destino dos homens. A loucura era tida como uma manifestao dos deuses, sendo, portanto, reconhecida e valorizada socialmente. No havia necessidade de seu controle e/ou excluso. No incio da Idade Mdia, poca marcada pela peste, lepra e medo de ameaas de outros mundos (2), a loucura era vista como expresso das foras da natureza ou algo da ordem do nohumano. Era exaltada, num misto de terror e atrao. Mais tarde, ainda sem o estigma de sujeito de desrazo ou de doente mental, era tida como possesso por espritos maus, os quais precisavam ser extirpados mediante prticas inquisitoriais, sob o controle da Igreja. Com o emergir do Racionalismo, a loucura deixa de pertencer ao mbito das foras da

natureza ou do divino, assumindo o status de desrazo, sendo o louco aquele que transgride ou ignora a moral racional. Neste contexto, surge a associao com a periculosidade, visto que, uma vez desrazoado, representa o no-controle, a ameaa e, por conseguinte, o perigo. A loucura ganha um carter moral, passando a ser algo desqualificante, e que traz consigo um conjunto de vcios, como preguia e irresponsabilidade. Atrelado a isto, no sec. XVII, com o Mercantilismo, dominava o pressuposto de que a populao era o bem maior de uma nao, devido ao lucro que podia trazer. Da, todos aqueles que no podiam contribuir para o movimento de produo, comrcio e consumo, comeam a ser encarcerados, sob a prerrogativa do controle social a tudo que fosse desviante. Velhos, crianas abandonadas, aleijados, mendigos, portadores de doenas venreas e os loucos passam a ocupar verdadeiros depsitos humanos:

Evidencia-se por toda a parte a preocupao dos governantes em encontrar soluo para abrigar e alimentar a elevadssima percentagem de incapazes, de mendigos, de criminosos, de anormais de todo gnero que dificultam e oneram pesadamente a parte s e produtiva da sociedade (3).

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A ociosidade passa a ser combatida como o mal maior, no havendo objetivo de tratamento, mas sim de punio: Esquirol apud Foucault (1978): Vi-os nus, cobertos de trapos, tendo apenas um pouco de palha para abrigarem-se da fria umidade do cho sobre o qual se estendiam. Vi-os mal alimentados, sem ar para respirar, sem gua para matar a sede e sem coisas necessrias vida. Vi-os entregues a verdadeiros carcereiros, abandonados a sua brutal vigilncia. Vi-os em locais estreitos, sujos, infectos, sem ar, sem luz, fechados em antros onde se hesitaria em fechar os animais ferozes, e que o luxo dos governos mantm com grandes despesas nos capitais (4). Apenas cerca de um sculo mais tarde, com a Revoluo Francesa (1789), cujos ideais de Liberdade, Igualdade e Fraternidade tomavam fora e impulsionavam transformaes, inicia-se um processo de reabsoro dos excludos, at ento isolados em setores prprios dos Hospitais Gerais. Tais Hospitais se constituam, ao mesmo tempo, num espao de assistncia pblica, acolhimento, correo e recluso, ou seja, onde cuidado e segregao se confundem. Os conceitos de sade e doena situavam-se numa perspectiva social, subordinada s normas do trabalho industrial e da moral burguesa, com vistas manuteno da ordem pblica. Era a instituio mdica, segundo Foucault (1978), apresentando-se como uma estrutura semi-jurdica, estabelecida entre a polcia e a justia, com forte funo normalizadora, constituindo a terceira ordem de represso. Segundo Foucault (1978, p. 49-50), O Hospital Geral no um estabelecimento mdico. antes uma estrutura semijurdica, uma espcie de entidade administrativa que, ao lado dos poderes j constitudos, e alm dos tribunais, decide, julga e executa (...)

Soberania quase absoluta, jurisdio sem apelaes, direito de execuo contra o qual nada pode prevalecer O Hospital um estranho poder que o rei estabelece entre a polcia e a justia, nos limites da lei: a terceira ordem da represso (4). Entretanto, mesmo com a efervescncia das idias humanistas e libertao de alguns excludos, os loucos, devido sua associao com a periculosidade e ameaa ordem, continuavam encarcerados. No final do sec. XVIII, em 1793, que Pinel, uma vez nomeado para dirigir o Hospital de Bictre, na Frana, define um novo status social para a loucura. Trata-se da apropriao da loucura pelo saber mdico. A partir de ento, loucura passa a ser sinnimo de doena mental. Pinel manda desacorrentar os alienados e inscreve suas alienaes na nosografia mdica. Desse modo, a loucura, enquanto doena, deveria ser tratada medicamente. A iniciativa de Pinel abre duas questes importantes: se por um lado, tal iniciativa cria um campo de possibilidades teraputicas, por outro, define um estatuto patolgico e negativo para a loucura. As idias de Pinel terminam por reforar a separao dos loucos dos demais excludos, a fim de estud-los e buscar sua cura. O asilo passa a ser visto como a melhor teraputica, onde aplica-se a recluso e disciplina, sendo seu objetivo o tratamento moral. Neste contexto, se estabelece um impasse: se a psiquiatria possibilitou que ao louco, agora como enfermo mental, fosse concedido o direito de assistncia mdica e de cuidados teraputicos, em contrapartida retirou dele a cidadania, sendo assim, o universo da loucura foi excludo definitivamente do espao social (5). Dentro da concepo de alienao, sendo o louco efetivamente destitudo de razo, perde o direito se ser considerado sujeito igual aos demais cidados, restando-lhe apenas a interdio civil e o controle absoluto. Para a Psiquiatria e a Justia, a questo da cidadania do

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louco enuncia-se atravs da seguinte regra: eles no so punveis e nem capazes. Ou seja, implcita na inimputabilidade est a noo de periculosidade e incapacidade absoluta. A lei que regulamenta a tutela/interdio destina-se a menores, loucos, surdos-mudos, dentre outros. O problema, segundo o autor, que as crianas crescem e os surdos-mudos aprendem a se comunicar, restando aos loucos uma interdio quase sempre definitiva. evidente que tais critrios precisavam ser revistos, uma vez que tal mecanismo deveria visar a proteo do sujeito que, sofrendo por sua crise, encontrava-se temporariamente fragilizado, e, jamais, tornar-se um selo definitivo, implicando em sua estigmatizao e excluso do circuito da cidadania (6). Desta forma, a instituio psiquitrica, de inspirao manicomiala, e toda lgica asilar que lhe fundamenta, configura-se como um lugar de segregao, expurgo social, onde so confinados, na maioria das vezes sem o direito de escolher,
A nfase neste ponto recai prioritariamente sobre a lgica na qual se baseiam as instituies psiquitricas asilares. No se pretende, a princpio, assumir posio de julgamento do hospital psiquitrico em si, embora seja ntida sua grande relao com todo o modelo segregador que est sendo apresentado. Digo isto, primeiramente por acreditar que pode tornar-se reducionista qualquer associao pura e simples a um s modelo institucional, sob o risco de pensarmos, que superando ou implantando um outro modelo alternativo, no incorremos no risco de repetir toda a lgica que permeia as aes no campo da Sade Mental. No se trata de condenar ou absolver o Hospital Psiquitrico, mas, antes de tudo, questionar a sua lgica. importante ressaltar que, nos ltimos dias, tem surgido uma srie de questionamentos no mbito da sade mental, acerca da possibilidade da existncia e/ou manuteno de hospitais psiquitricos, desde que estes se configurem em apenas um dispositivo de proteo ao sujeito em crise. Tal instituio, segundo estas discusses, se configuraria, enquanto, parte da rede de assistncia sade mental, a ser acionado em momentos especficos: jamais como um fim em si mesmo. O tema bastante polmico. Durante as discusses posteriores, voltaremos a abord-lo, tendo em vista a contextualizao da rede atual de ateno crise em Sade Mental.
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aqueles que, desviantes do padro de razo ocidental, no correspondem s expectativas mercantilistas da sociedade. A institucionalizao da loucura, que tem no Manicmio o seu maior expoente, atravs de uma cultura asilar, cujo tratamento moral, com seus ideais de punio, regulao e sociabilidade, promove o surgimento de verdadeiras fbricas de loucos, reprodutoras de uma concepo preconceituosa e totalitria, que discrimina, isola, vigia e tem, na doena, o seu nico e absoluto objeto. Os Hospitais Psiquitricos so comparados a grandes campos de concentrao, devido misria e maus tratos a que so submetidos os internos. Se possvel afirmar que com Pinel o louco libertado das correntes e dos pores, pode-se tambm dizer que este no libertado do hospcio. Esta a liberdade intramuros, ou seja, o alienado privado da liberdade para ser tratado, devendo ser dobrado, tutelado, submetido e administrado (7). Algumas contribuies trazidas por Goffman (1961), em Manicmios, Prises e Conventos, a partir de uma anlise microssociolgica do Manicmio, revelam parte da dinmica do Hospital Psiquitrico, enquanto Instituio Totalb, onde h toda uma estrutura organizacional, que tem por objetivo o controle, a alienao e separao do indivduo internado da vida social. Todo este processo de isolamento e controle, nomeado pelo autor de Mortificao do Eu, promove uma espcie de desaculturamento, devido distncia das rotinas e transformaes culturais ocorridas no mundo externo, gerando dependncia da instituio e medo de reinserir-se no convvio social. A priso/isolamento, assim como as tcnicas de controle, passam do aspecto fsico para o simblico, causando verdadeiras mutilaes no ser, algumas delas irreversveis. um trabalho que se distancia da reabilitao,
Goffman (op.cit., p.16) define Instituio Total como aquela que promove uma espcie de barreira relao social com o mundo externo, fechando-se e impedindo o contato de seus participantes com qualquer realidade que lhe seja exterior.
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provocando sim uma degenerao, atravs do enfraquecimento da autonomia e da individualidade, coisificando o ser e iniciando o sujeito numa carreira moral estigmatizada (8). Por mais paradoxal que possa parecer, somente com as duas Guerras Mundiais do sculo XX, cerca de duzentos anos depois de Pinel, que surgiram os grandes questionamentos em todo o mundo acerca do objetivo da Psiquiatria, seu saber e seu poder, certamente influenciados pelas fortes repercusses das experincias nazistas, da bomba atmica, alm de diversas outras barbries ocorridas nestas circunstncias. Tais fatos promoveram um intenso questionamento da viso romntica do homem, erigida no Iluminismo, bem como puseram em crise o ideal de sujeito de razo, provocando uma intensa ruptura nos ideais que sustentavam as relaes humanas no sculo passado.

O homem v-se jogado num abismo, onde se pode reconhecer como fruto, tambm de sua prpria destruio e, no somente, de seu desenvolvimento positivo. Modifica-se, por isso, a prpria cultura e o indivduo a imerso, dada a nova realidade, advinda de outra relao estabelecida na sociedade, originando-se uma forma de ser-no-mundocom-outros perversa (9). Neste contexto, surgem em diversas partes do mundo e nos diversos mbitos do saber, tentativas de construo de uma nova ordem social, poltica e econmica, tendo em vista redimensionar a cultura e o passado fragilizado pelo trauma da guerra. Mostrava-se preciso o surgimento de prticas interventivas que, de algum modo, pudessem acolher os veteranos de guerra, que, pressionados, confusos e com seqelas de diversas ordens, demandavam uma ateno especial. neste instante histrico que se testemunha o surgimento do Aconselhamento Psicolgico, do Existencialismo e da Fenomenologia, estes ltimos, constituindo-se enquanto posicionamentos filosfi-

cos que retomam a insero do homem no mundo, no somente como ser isolado, uma essncia, e/ou biologicamente determinado(...) mas sim resgatando sua condio humana de ser situado no mundo (9). Em diferentes lugares, comearam a ser ensaiadas diversas tentativas de modificar os hospitais psiquitricos. A princpio, os movimentos diziam respeito busca pela humanizao dos asilos. Partia-se de uma crtica estrutura asilar, vista como responsvel pelos altos ndices de cronificao e que, por ser o manicmio uma instituio de cura, deveria ser urgentemente reformado, uma vez que havia se afastado de sua finalidade. Associada a esta tentativa de reforma asilar, tambm estava a necessidade de se promover a criao de espaos para a recuperao de feridos e vtimas de traumas de guerra, tendo em vista a necessidade de reorganizar o Estado e compensar as carncias advindas dos frontes de batalha. No incio da dcada de 50, surgiu na Inglaterra o movimento das Comunidades Teraputicas com Maxwel Jones, enquanto proposta de superao do Hospital Psiquitrico. Este tipo de interveno tinha sua lgica baseada na democracia das relaes, participao e papel teraputico de todos os membros da comunidade, com nfase na comunicao e no trabalho, como instrumentos essenciais no processo de recuperao dos internos. Possua por fundamento a tentativa de reproduo, no ambiente teraputico, no mundo externo e suas relaes, pois, para ele, o asilo havia criado um outro mundo diferente do real, impossibilitando assim o tratamento a que se propunha. Outras experincias como a Psicoterapia Institucional e a Psiquiatria de Setor, ambas na Frana, tinham por objetivo, respectivamente, a promoo da restaurao do aspecto teraputico do hospital psiquitrico e a recuperao da funo teraputica da Psiquiatria, sendo que, esta ltima, no acreditava ser possvel tal obra dentro de uma instituio alienante, promovendo as aes comunitrias, tendo na internao apenas uma das etapas do tratamento.

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Nos Estados Unidos, desenvolveu-se, na dcada de 60, um movimento denominado de Psiquiatria Comunitria, constituindo, uma aproximao da Psiquiatria com a Sade Pblica, que buscava a preveno e promoo da sade mental. Embora no se possa negar a tentativa de melhoria na assistncia ao doente mental, bem como as contribuies trazidas por estes movimentos, podese dizer que no criticavam a psiquiatria e seu modo de ver e tratar a loucura, apenas reformulavam sua prtica sem promover nenhuma ruptura epistemolgica (2). Tambm na dcada de 60, iniciou-se, na Inglaterra, um movimento denominado de AntiPsiquiatria, com Laing e Cooper. Este movimento promoveu um forte questionamento no s Psiquiatria, mas prpria doena mental, tentando mostrar que o saber psiquitrico no conseguia responder questo da loucura. Para eles, a loucura um fato social, ou seja, uma reao violncia externa. Por conseguinte, o louco no necessitaria de tratamento, sendo este apenas acompanhado em suas vivncias. Defendia que o delrio no deveria ser contido, procurandose, como sada possvel, a modificao da realidade social (2). As postulaes da Antipsiquiatria situa-vam-se num ambiente de contracultura libertria e visava promover crticas s estruturas sociais, tidas como conservadoras. Segundo eles, a sociedade enlouquecia as pessoas e, em seguida, culpada, buscava trat-las. Desta feita, o Hospital Psiqui-trico configurava apenas um mecanismo de mea culpa social. Entretanto, na Itlia, na dcada de 60, que surge o movimento que promove a maior ruptura epistemolgica e metodolgica entre o saber/prtica psiquitrico, vivenciada at ento. Ao contrrio da Antipsiquiatria, a Psiquiatria Democrtica Italiana no nega a existncia da doena mental, antes prope uma nova forma de olhar para o fenmeno. Olhar que beneficia a complexidade da loucura como algo inerente condio humana e que vai alm do domnio da psiquiatria, dizendo respeito ao sujeito, famlia, comunidade e demais atores sociais.

O movimento de desinstitucionalizao da psiquiatria italiana inicia-se a partir da experincia de Franco Basaglia na direo do Hospital Psiquitrico de Gorizia (1961 a 1968). Com o trabalho nesta instituio, utilizando algumas contribuies do modelo das Comunidades Teraputicas, torna-se-lhe evidente que o Manicmio um lugar de segregao, de violncia e morte e que, portanto, deve ser combatido, negado, superado e questionadas as suas finalidades num contexto mais geral das instituies sociais (BASAGLIA apud AMARANTE, 1992). Suas propostas encontram fortes reaes do poder poltico local, sendo rechaadas, fato que fez com que os tcnicos do hospital, tambm convencidos da inviabilidade manicomial, optassem em dar alta coletiva e, em seguida, pedissem demisso em massa (1). Em 1971, Basaglia assume a direo do Hospital Psiquitrico de San Giovanni, em Trieste, perfeitamente convencido da impossibilidade de reformar o Manicmio. D-se incio a um projeto mais slido de desinstitucionalizao, que tem por objetivo a desconstruo do aparato manicomial, assim como de toda a lgica de segregao que lhe implcita. A instituio psiquitrica deveria ser negada, enquanto saber e poder, buscando-se substituir os servios e tratamentos oferecidos pela lgica hospitalocntrica, com toda sua cultura de excluso, por intervenes que visassem a reinsero social do sujeito no pleno exerccio de sua cidadania. Alm disso, a prpria estrutura social teria que promover a reviso de valores e prticas institucionais excludentes. Trata-se de uma tentativa de colocar a doena entre parnteses, voltando toda a ateno ao sujeito, considerando sua complexidade, atravs de um trabalho interdisciplinar e psicossocial. Tal postura no visava negar a existncia da doena, nem muito menos o sofrimento vivenciado pelo sujeito, mas retir-la do primeiro plano, permitindo sua insero como mais um dos diversos aspectos da vida do sujeito, que mais do que doente uma pessoa, que no pode ser abordada em sua totalidade, se resumida a um de seus aspectos. Basaglia parte, fundamentalmente, da

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premissa de que deveria ser produzido um novo imaginrio social para a loucura, que a desvinculasse dos conceitos de periculosidade, preguia, incapacidade, dentre outros, de forma a gerar uma nova relao entre o louco e a sociedade. Estas noes influenciaram grandemente diversos outros pases, de forma que hoje, no Brasil, vivenciamos, um importante momento histrico, no qual a loucura tem sido revisitada e novas construes tm sido feitas, tendo em vista a promoo da cidadania e bem-estar social queles que padecem de sofrimento psquico. O BRASIL E A LOUCURA: A TRAJETRIA DE UMA REPRODUO. Alm desta contextualizao a partir do panorama mundial da histria da loucura, importante discorrermos algumas consideraes histricas acerca do processo de assistncia sade mental em nosso pas. No Brasil, ocorre uma certa reproduo da trajetria mundial citada anteriormente, tendo a psiquiatria brasileira, uma histria pautada sobre a prtica asilar e medicalizao do social (10). A chegada da Famlia Real ao Brasil, em 1808, constitui o marco inicial da aplicao de prticas interventivas voltadas aos desviantes. Assim como ocorrera em outras partes do mundo, d-se no Brasil a necessidade de reordenamento da cidade, tendo em vista recolher os que perambulavam pelas ruas: desempregados, mendigos, rfos, marginais de todo o tipo e loucos. Inicialmente, o destino desta clientela passa a ser a priso, ruas ou celas especiais dos hospitais gerais da Santa Casas de Misericrdia do Rio de Janeiroc (3).
Importante destacar que, mesmo se tratando de uma poca na qual diversas transformaes estavam ocorrendo na Europa, de onde provinha a Famlia Real Portuguesa, observa-se uma repetio dos modelos mais arcaicos de segregao/excluso, sem maiores preocupaes humanistas, estando a recluso
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Em 1830, a partir de um diagnstico da Sociedade Brasileira de Medicina no Rio de Janeiro, que criticou o abandono dos loucos prpria sorte, proposta a construo de um Hospcio para os alienados, nos moldes europeus, com a substituio das alas insalubres dos hospitais e dos castigos corporais, por asilos higinicos, arejados e com tratamento moral, iniciando no Brasil, o processo de medicalizao da loucura. S a partir da segunda metade do sculo XIX que se identificam as primeiras intervenes especficas no campo da sade mental no Brasil. Em 1952, inaugurado no Rio de Janeiro, o Hospcio D. Pedro II. A partir da, diversas transformaes ocorreram no tratamento dos alienados. A Psiquiatria, enquanto especialidade mdica autnoma toma forma e diversas instituies so criadas no intuito de prestar assistncia asilar aos doentes mentais. Segundo Costa (op.cit.), o modelo de entendimento e tratamento da doena mental tinha como fundamento bsico o biologismo organicista alemo, trazido por Juliano Moreira em 1903, e a prtica asilar, cujo tratamento moral compreendia entre seus princpios bsicos, o isolamento, a organizao do espao teraputico, a vigilncia e a distribuio do tempo. Um fator histrico de extrema relevncia a fundao, em 1923, por Gustavo Heidel, da Liga Brasileira de Higiene Mental, com caractersticas marcadamente eugenistasd, xenofbicas, anti-liberais e racistas, com grandes semelhanas com o pensamento nazista alemo. Era a Psiquiatria assumindo seu papel no controle social, da forma descrita por Foucault (1978), citada anteriormente, como a
dos desviantes, ligada diretamente a interesses outros, que no o cuidado e a ateno sade. Tal fato refora a utilizao da questo da loucura, enquanto dispositivo social de regulao e controle, tendo em vista o desenvolvimento econmico, motivado por aspectos de cunho exploratrio-mercantilista. d Eugenia um termo inventado pelo fisiologista ingls Galton para designar o estudo dos fatores socialmente controlveis que podem elevar ou rebaixar as qualidades raciais das geraes futuras, tanto fsica como mentalmente (Foucault,1978, p.81).

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Terceira Ordem de Represso, que opera entre a polcia e a justia, por via da penetrao no espao cultural, a qual passa a intervir, com mtodos preventivos, na regulao no s dos doentes mentais, mas tambm dos normais. A prtica desta regulao pelo saber psiquitrico se difunde na sociedade, e os fenmenos psquicos e culturais comeam a ser vistos como sendo explicados unicamente pela hiptese de uma causalidade biolgica, o que, em tese, justificava a interveno mdica em todos os nveis da sociedade (4). Percebe-se neste modo de compreenso da sociedade, um desvio de foco de questes amplas e complexas, como co-responsabilidade na determinao do fenmeno social das questes sociais, para explicaes simplistas e que eximiam de culpa as classes dominantes, geralmente formada pelos de raa pura europia. Desta feita, passava-se a responsabilizar a m herana gentica das raas inferiorese, como motivo principal dos problemas enfrentados pela populao. Era a eugenia nazista em busca de uma purificao da raa como soluo para todos os problemas. Baseadas nestas concepes, diversas prticas controladoras passaram a ser implantadas, no que ia desde o isolamento do desviante at medidas sutis e autoritrias como o exame prnupcial como forma de melhoramento da raa e manuteno da ordem: Segundo Kehl apud Costa (1976, p. 98) urgia, pois, que o Estado-Providncia assumisse o encargo de prover o bom resultado das unies reprodutoras da espcie humana, tal como faz a respeito dos animais de corte (3). Entre as dcadas de 30 e 50, a Psiquiatria parece acreditar ter a cura da doena mental, com
Os atributos psquicos dos indivduos no-brancos, negros, amarelos ou mestios foram assim considerados patolgicos em si, e o nico remdio neste nvel era o saneamento racial proposto pela eugenia (idem, p. 92).
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a descoberta da ECT (Eletroconvulsoterapia), da Lobotomia e com o surgimento dos primeiros neurolpticos. Nos anos 60, um outro fenmeno passa a ser observado: o declnio da psiquiatria pblica em detrimento do crescimento da psiquiatria privada em convnios com o Estado. a institucionalizao do lucro, como novo mediador entre as relaes de cuidado em sade mental. Este, por sua vez, passar a constituir um dos mais importantes elementos no movimento de degradao e desumanizao da assistncia aos doentes mentais. importante destacar o cenrio em que se encontra, neste momento retratado, a ateno a sade mental brasileira: a confluncia de idia eugenistas, juntamente instalao do lucro com mediador das relaes de sade, o fortalecimento de prticas psiquitricas tradicionais, apoiadas no pensamento clssico, ao qual nos reportamos anteriormente. Enfim, diante de tal configurao urgia o surgimento de novas propostas que viessem a oxigenar o processo de tratamento ao doente mental no Brasil. Paralelamente a isto, comeava-se a observar o surgimento de idias advindas dos movimentos da Psicoterapia Institucional, Psiquiatria de Setor, Psiquiatria Preventiva e Anti-Psiquiatria, as quais ocupavam espao marginal entre os profissionais brasileiros. D-se incio, assim como no resto do mundo, a um processo de questionamentos, fruto de diversas insatisfaes e busca por transformaes no modelo assistencial asilar predominante. A REFORMA SANITRIA BRASILEIRA E A LOUCURA: EM QUESTO UMA DESCONSTRUO. DESCONSTRUO. A dcada de 80 marcada por um processo de redemocratizao do pas, aps duas dcadas de regime militar. Neste contexto, toma forma o Movimento pela Reforma Sanitria, tendo em vista a abertura e livre acesso da populao assistncia sade. Tais aes culminam na incluso na atual Constituio Federal, promulgada

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em 1988, em seu artigo 196, da noo de sade enquanto direito de todos e dever do Estado e, em 1990, na aprovao da Lei 8.080, tambm chamada de Lei Orgnica da Sade, a qual institui o Sistema nico de Sade, que preconiza a criao de uma rede pblica e/ou conveniada - de carter complementar - de servios de sade, tendo em vista a ateno integral populao nos nveis de preveno, promoo e reabilitao. O SUS norteado com base em princpios e diretrizes que visam balizar suas aes e contribuir para a conservao de suas bases fundamentais. Neste sentido, destacam-se temticas como a regionalizao - organizao dos servios de acordo com uma rea geogrfica e populao delimitada, hierarquizao organizao dos servios nos diferentes nveis de complexidade, de modo a oferecer populao todos os nveis de assistncia e descentralizao administrao, controle e fiscalizao das aes nas diversas esferas de governo (federal, estadual e municipal) e num mesmo sentido, com nfase na gesto municipal das aes. Alm das noes de integralidade da assistncia; eqidade como forma de garantia de atendimento das demandas independentemente da condio de vulnerabilidade social de determinadas regies e participao popular tendo em vista o controle social das aes desenvolvidas. Percebe-se um grande abismo entre boa parte das propostas e intenes do SUS e aquilo que, de fato, tem sido possvel se efetivar no dia-adia da sade pblica. Tais consideraes so importantes de serem pontuadas, pois o modelo em questo em nosso trabalho est inserido exatamente neste processo de construo da sade pblica brasileira, de modo a no podermos ignorar suas nuances e seus entraves sob o risco de comprometer nossa compreenso. Com a aprovao do Programa de Reorientao da Assistncia Psiquitrica Previdenciria do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), em 1982, deu-se incio criao de uma poltica de sade mental engajada no combate

cultura hospitalocntrica vigente. Se at ento a assistncia era predominantemente oferecida pela rede de Hospitais Psiquitricos privados conveniados, a partir dos anos 80, observa-se o movimento de estruturao de uma rede pblica de ateno sade mental. Em 1987, acontece a 1 Conferncia Nacional de Sade Mental e o 2 Encontro de Trabalhadores em Sade Mental. Influenciado pela Psiquiatria Democrtica Italiana, o Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental lana o tema: Por uma Sociedade sem Manicmios. neste contexto de busca de novos paradigmas que surge o Projeto de Lei 3657/89 do Deputado Federal Paulo Delgado, que dispe acerca da extino progressiva dos manicmios e da criao de recursos assistenciais substitutivos, bem como regulamenta a internao psiquitrica compulsria. Tal Projeto representa apenas o incio de uma srie de mobilizaes desencadeadas em todo pas, que mais tarde culminou num conjunto de Leis Estaduais, dentre elas Lei n 44.064/94 do Estado de Pernambuco, de autoria do ento Deputado Estadual Humberto Costa, atual Ministro da Sade. O debate atinge os mais diversos segmentos da sociedade, unindo em torno desta causa, no apenas as equipes tcnicas, mas tambm entidades de usurios, familiares e simpatizantes. O movimento nomeado de Luta Antimanicomial tem na superao do Manicmio, no apenas em sua estrutura fsica, mas, sobretudo, ideolgica, seu grande objetivo. Busca-se a desconstruo da lgica manicomial como sinnimo de excluso e violncia institucional, bem como a criao de um novo lugar social para a loucura, dando ao portador de transtorno psquico a possibilidade do exerccio de sua cidadania. Neste sentido, a reinsero social passa a ser o principal objetivo da Reforma Psiquitrica, tendo em vista potencializar a rede de relaes do sujeito, atravs do resgate da noo de complexidade do fenmeno humano e reafirmao da capacidade de contratualidade do sujeito, criando assim um ambiente favorvel para que aquele que sofre

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psiquicamente possa ter o suporte necessrio para reinscrever-se no mundo como ator social. D-se incio construo de uma rede substitutiva ao Hospital Psiquitrico e ao modelo hospitalocntrico tradicional, a partir da criao de servios de ateno sade mental de carter extra-hospitalar. Neste contexto, so constitudos servios como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS, CAPSif e CAPSadg), ambulatrios de sade mental, hospitais-dia, centros de convivncia, residncias teraputicash, dentre outros, os quais, a partir de uma abordagem interdisciplinar, visam atender demanda psiquitrico-psicolgica de uma determinada regio geo-poltico-cultural. Segundo Amarante (1992), tais servios de sade mental, assumem o carter complexo da denominada demanda psiquitrica, que sempre menos uma demanda apenas clnica e mais uma demanda social. Assim sendo, torna-se importante destacar a necessidade da existncia de uma viso complexa por parte dos profissionais envolvidos nestas aes, sob o risco de se tornarem reducionistas em suas intervenes, incorrendo num processo de medicalizao do social, evidente em todo o percurso histrico da Psiquiatria. Alis, a histria nos mostra o quo mais fcil tamponar a angstia e o sofrimento de um povo, com solues fugazes e promoo de um estado de felicidade artificial, quer seja este promovido pelo vinho, como em tempos remotos da histria da humanidade, quer pelos ansiolticos e antidepressivos sofisticados dos dias atuais (1). Se, em algum momento, abrirmos mo da compreenso de que as intervenes precisam ter um carter de promoo de sade em seu sentido mais amplo, onde se inclui basilarmente a
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promoo da melhoria das condies de vida da nossa populao, incorremos no risco de, alm de reducionistas, nos tornarmos instrumentos de alienao. CAPS: UM RECORTE, UMA APROXIMAO. Como estrutura bsica da nova rede de ateno sade mental, os CAPS so responsveis pela organizao da demanda e da rede de cuidados em seu territrio, ocupando o papel de regulador da porta de entrada e controlador do sistema local de ateno sade mental (11). As portarias ministeriais 189/91, 224/92 e, mais recentemente, 336/02 e 189/02, os define como sendo servios comunitrios ambulatoriais, com a responsabilidade de cuidar de pessoas que sofrem com transtornos mentais, em especial os transtornos severos e persistentes, no seu territrio de abrangncia. Para tanto, devendo garantir relaes entre trabalhadores e usurios pautados no acolhimento, vnculo e responsabilidade de cada membro da equipe (idem). A ateno deve incluir aes voltadas aos familiares, objetivando a reinsero social do usurio. As aes distribuem-se a partir de trs modalidades de assistncia: o cuidado intensivo, o semi-intensivo e o no-intensivo. Defini-se como atendimento intensivo aquele destinado aos pacientes que, em funo de seu quadro atual, necessitem acompanhamento dirio; semi-intensivo o tratamento destinado aos pacientes que necessitam de acompanhamento freqente, fixado em seu projeto teraputico, mas no precisam estar diariamente no CAPS; no-intensivo o atendimento que, em funo do quadro clnico, pode ter uma freqncia menor (11). A formao da equipe tcnica tem por base o princpio da multiprofissionalidade (idem). Devendo ser constituda por mdico psiquiatra, enfermeiro, outros profissionais de nvel superior,

CAPSi refere-se ao Centro de Ateno Psicossocial voltado especificamente pra a clientela infantil. g CAPSad, voltado a aes de preveno e tratamento ao Uso Indevido de lcool e outras drogas. h As residncias Teraputicas so dispositivos voltados, exclusivamente, para pacientes psiquitricos de longa permanncia em instituies asilares fechadas e sem possibilidade de restituio dos vnculos familiares.

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alm de profissionais de nvel mdio e elementar, a depender de cada situao/populao-alvo especificamentei. Busca-se uma assistncia caracterizada por um tipo de ateno diria, onde o usurio tenha a possibilidade de encontrar algum tipo de assistncia, sem necessitar estar internado. A forma de atendimento procura ser especfica, personalizada, respeitando as histrias de vida, a dinmica familiar e as redes sociais, enfatizando-se a busca da cidadania, autonomia e liberdade. Aos poucos, estas novas formas de assistncia tm encontrado respaldo legal e adeso social, estando em pleno processo de expanso. As transformaes ocorridas na assistncia sade mental no Brasil tm atingido, de modo positivo, embora ainda longe do desejvel, alguns de seus objetivos, como a diminuio progressiva do nmero de leitos em hospitais psiquitricos, a introduo da questo da loucura nos diversos fruns de discusso social, como conselhos de classe, Ministrio Pblico, Poderes Executivo, Legislativo e Judicirio, organizaes da sociedade civil, dentre outros. Entretanto, por se tratar de um modelo em pleno desenvolvimento, pode dizer que se vive um complexo processo de transio, onde emergem diversas lutas de interesse, principalmente envolvendo o capital gerado por um verdadeiro mercado de adoecimento mental, cujo circuito configura-se como vicioso e gerador de dependncia. inegvel que a convivncia entre servios de lgicas e princpios to divergentes, constitui um dos entraves do atual momento da Reforma. Entretanto, as contradies que se colocam no so apenas externas. Ao contrrio, o prprio modelo vive um momento de redefinio de papis, atitudes e prioridades. Cada vez mais se percebe uma preocupao com a no cristalizao das aes, o que, definitivamente, culminaria na reproduo do modelo manicomial, excludente e discriminatrio, mesmo dentro de instituies abertas.

CONCLUSO A Reforma Psiquitrica Brasileira, talvez pelo fato de ser um movimento recente em pleno processo de construo, talvez por carregar sobre si uma herana repleta de desvios, uso ideolgico e poltico-econmico da questo da loucura ou ainda, por estar inserido num contexto mais amplo, com uma configurao poltica e social pautada na excluso e regida pela lgica do interesse das minorias mais favorecidas, que se faz necessria um olhar permanentemente atento e cuidadoso em vistas a construo de um outro modo de lidar com o adoecimento psquico, tendo em vista a no repetio dos equvocos e mazelas testemunhados historicamente.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: BIBLIOGRFICAS:

1.

Amarante PDC. algumas Notas sobre a Complexidade da Loucura e as Transformaes na assistncia Psiquitrica. Revista de Terapia Ocupacional. V.3, n , p. 8-16, dez/jan. 1992. Amarante P. Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica no Brasil/ Crazy about life Trajectory of Brazils Psychiatric Reform. Rio de Janeiro, Fundao Oswaldo Cruz, 1998. Costa JF. Histria da Psiquiatria no Brasil. Rio de Janeiro, Editora Documentrio, 1976. Foucault M. The history of sexuality. New York: Pantheon, 1978. Birman J. A psiquiatria como discurso da moralidade. Rio de Janeiro: Graal, 1978. Delgado P. As Razes da Tutela. Psiquiatria, Justia e Cidadania do Louco no Brasil. RJ: Te Cora. 1992.

2.

3.

4.

5.

Os CAPS so estruturados de acordo com sua a abrangncia populacional, sendo nomeados de CAPS I, II ou III.

6.

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7.

Amarante P. Novos sujeitos, novos direitos: o debate em torno da reforma psiquitrica. Rio de Janeiro, Cadernos de Sade Pblica, 1995. Goffman E. Manicmios, prises e conventos. Editora Perspectiva, 1961. Morato HTP. Aconselhamento psicolgico centrado na pessoa. Editora Casa do Psiclogo, 1999.

8.

9.

10. Amarante P. Algumas reflexes sobre tica, cidadania e desinstitucionalizao na reforma psiquitrica. Sade Debate, 1994. 11. Repblica Federativa do Brasil. 336/GM, Art. 5, nico, 2002. Portaria

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