Centro de Cincias Biolgicas e da Sade Departamento de Enfermagem Enfermagem Ginecolgica e Obsttrica

MATERIAL DIDTICO-INSTRUCIONAL

SISTEM TI! "#O D

SSIST$%CI DE E%&E'M GEM %O (')*% T +

Prof Msc Sandra L. Felix de Freitas Prof Dra Maria Auxiliadora Gerk Prof Dra Sandra Lucia Arantes Prof Dra Cristina Brandt Nunes Prof Mestre Marisa Rufino Ferreira Luizari
Campo Grande, -./.

No basta ensinar ao homem uma especialidade, porque se tornar assim uma mquina utilizvel e no uma personalidade. necessrio que adquira um sentimento, um senso prtico daquilo que vale a pena ser empreendido, daquilo que belo, do que moralmente correto. Albert Einstein

Ob0eti1os do cap2t3lo4
ue o!a" aluno!a" ao final da leitura se#a ca$az de% Con&ecer as ada$ta'(es do or)anis*o *aterno a )esta'+o, -dentificar as $rinci$ais .ueixas .ue ocorre* na )ra/idez, Descre/er o $rotocolo de assist0ncia 1 )estante de 2aixo risco3 se)undo $reconizado $elo MS, -dentificar os dia)n4sticos de enfer*a)e* *ais co*u*entente encontrados na consulta de $r56natal, Siste*atizar a assist0ncia de enfer*a)e* 1 )estante de 2aixo risco.

Sumrio
SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO PR-NATAL......1 As Primeiras Al era!"es Ma er#as ...............................................................................$ A%a& a!"es %' a&arel(' re&r'%) 'r *emi#i#'...............................................................+ , er'.........................................................................................................................+ O-.ri's e Tr'm&as %e Fal/&i'................................................................................. 0 1a2i#a e Per3#e' ..................................................................................................... 0 Mamas...................................................................................................................... 0 Sis ema Car%i'-as4)lar.................................................................................................0 C'ra!5'6................................................................................................................... 0 1as's sa#273#e's................................................................................................... 18 1'l)me sa#2)3#e'..................................................................................................18 Press5' ar erial....................................................................................................... 11 9i&' e#s5' 'r 's . i4a ........................................................................................... 1: D;<i ' 4ar%3a4'...................................................................................................... 1: Me a<'lism' %' Ferr'............................................................................................ 1: Sis ema Res&ira /ri'................................................................................................... 1= Al era!"es a#a >mi4as............................................................................................1= Sis ema ?ri#.ri'......................................................................................................... 1= Al era!"es m'r*'l/2i4as ........................................................................................1= Al era!"es *)#4i'#ais............................................................................................. 1= Sis ema Gas r'i# es i#al..............................................................................................1@ Sis ema E#%/4ri#'...................................................................................................... 1@ 9'rm>#i's %a 2ra-i%eA.......................................................................................... 1@ O) ras al era!"es ('rm'#ais %a 2ra-i%eA...............................................................1$ Al era!"es me a</li4as............................................................................................... 1$ Me a<'lism' %a .2)a.................................................................................................. 1$ A)me# ' &'#%eral.......................................................................................................1$ Me a<'lism' 2li43%i4'................................................................................................ 1+ Sis ema Te2)me# ar....................................................................................................1+ Sis ema M)s4)l'-esB)el; i4'......................................................................................1C D)eiEas Mais FreB)e# es #a Ges a!5' ........................................................................... 10 PR-NATAL................................................................................................................... :8 Assis F#4ia Pr;-#a al...................................................................................................:8 A Par i4i&a!5' %aG'H E#*ermeiraG'H #a Assis F#4ia Pr;-#a al.................................... :1 A C'#s)l a #' Pr;-Na al............................................................................................. :1 O<Ie i-'s %a Primeira C'#s)l a %e E#*erma2em #' Pr;-Na al..............................:: Primeira C'#s)l a...................................................................................................:: EEames S'li4i a%'s................................................................................................ := E#4ami#(ame# 's.................................................................................................. := Orie# a!"es.............................................................................................................:@ Pres4ri!5' %e Me%i4ame# 's Pa%r'#iAa%'s #' Pr; Na al ..................................... :J Cr'#'2rama %as C'#s)l as.....................................................................................:J SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM GSAEH A GESTANTE DE KAILO RISCO......................................................................................................... :+ 9is /ri4' %e e#*erma2em...........................................................................................:+ EEame F3si4'..............................................................................................................:C Dia2#/s i4's %e E#*erma2em.................................................................................... :C Pres4ri!5' %e E#*erma2em........................................................................................ :C E-'l)!5' %e E#*erma2em.......................................................................................... :C

ELAME FMSICO DA GESTANTE.................................................................................:0 EEame *3si4' 2eral.......................................................................................................:0 Dia2#/s i4' #) ri4i'#al.......................................................................................... =8 1eri*i4a#%' a &ress5' ar erial................................................................................=1 Im&'r N#4ia %a -eri*i4a!5' %e e%emas #a 2es a# e................................................ == EEame *3si4' es&e43*i4' G2i#e4'-'<s ; ri4'H...............................................................=@ EEame 4l3#i4' %e mamas........................................................................................=@ Pal&a!5' '<s ; ri4a.................................................................................................=@ A)s4)l a %'s <a ime# 's 4ar%3a4's *e ais...............................................................=+ Me#s)ra!5' %a al )ra ) eri#a................................................................................. =C DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM........................................................................ @8 Dia2#/s i4's %e e#*erma2em se2)#%' a NANDA G:818H e &res4ri!"es %e e#*erma2em ) iliAa#%'-se ' eiE' a!5' %a CIPE - -ers5' 1.8 G:88+H..........................@8 REFERNCIAS KIKLIOGRPFICAS............................................................................ J1 A&F#%i4e..........................................................................................................................J=

D (T "5ES DO O'G %ISMO M TE'%O 6 GEST "#O

Co* a nidifica'+o do o/o 5 $reciso .ue o or)anis*o da )r7/ida se altere3 ada$tando6se $ara $er*itir sua /i/0ncia e nutri'+o ade.uadas. Modifica78es locais, imediatas3 $er*itindo seu desen/ol/i*ento3 $rote'+o e o$ortuna ex$uls+o3 .uando *aduro. 8corre* ta*25* modifica78es gerais, gradati1as3 .ue l&e $ro$orcione* o indis$ens7/el 1s solicita'(es *eta24licas3 1 for*a'+o dos tecidos e 1 constitui'+o das reser/as $ara a /ida neonatal. As exi)0ncias da $ren&ez atin)e* os li*ites da ca$acidade funcional de *uitos 4r)+os *aternos3 $odendo fazer des$ontar3 ou a)ra/ar3 .uadros $atol4)icos $reexistentes.

As Primeiras Alteraes Maternas

8 or)anis*o *aterno sofre *odifica'(es $ara rece2er3 nutrir3 $rote)er3 assi* auxiliando no desen/ol/i*ento e a o$ortuna ex$uls+o do conce$to. A*enorr5ia secund7ria N7useas e /9*itos !.ue ocorre* *ais fre.:ente*ente $ela *an&+" 6 aco*ete* ;<= das )r7/idas3 cessando no final da ;> se*ana, Polaci?ria !.ue se de/e a co*$ress+o do ?tero so2re a 2exi)a " 6 tende a desa$arecer $or /olta da ;> se*ana de )ra/idez e retorna no/a*ente $r4xi*o ao $arto3 .uando ocorre a insinua'+o fetal, 8utros sinto*as iniciais $ode* ocorrer co*o tonturas3 sonol0ncia3 altera'(es do a$etite 6 co*o as con&ecidas $er/ers(es 6 e consti$a'+o intestinal, 8 ?tero te* sua consist0ncia di*inu@da e sua for*a 5 alterada $ela $resen'a do feto e $elo seu conse.:ente cresci*ento.

Adaptaes do aparelho reprodutor feminino

9tero
8corre &i$ertrofia e dilata'+o3 au*ento do ta*an&o e n?*ero de /asos san)u@neos e linf7ticos. Altera'(es de ta*an&o3 for*a e $osi'+o : $irifor*e inicial*ente3 de$ois o corpo e undo assu*e* u*a confi)ura'+o )lo2ular no fi* do terceiro *0s de )esta'+o. Por /olta da ;> se*ana3 o ?tero torna6se de*asiado )rande $ara ficar contido na ca/idade $5l/ica.

Circula'+o utero$lacent7ria * 8 a$orte da *aioria das su2stAncias essenciais ao cresci*ento e *eta2olis*o fetais e $lacent7rios3 2e* co*o a re*o'+o da *aioria dos *eta24licos3 de$ende de u*a $erfus+o ade.uada do es$a'o inter/iloso $lacent7rio.

C Altera'(es da contratilidade * Do $ri*eiro tri*estre e* diante3 o ?tero sofre co*tra'(es irre)ulares3 )eral*ente indolores B Bra;ton <ic=s 6 es$or7dicas e i*$re/is@/eis3 )eral*ente arr@t*icas Sinais relacionados as altera'(es uterinas% Sinal de Ce)ar3 Sinal de Colza$fel3 Sinal de Goodel3 Sinal de Piskacek ou Brau*6FernDald3 Sinal de Mac Donald e Sinal de No2ile6Budin. Lo)o a$4s a conce$'+o3 for*a6se u* ta*$+o de *uco *uito es$esso ! rol>a de Sc>roeder" .ue le/a 1 o2stru'+o do canal cer/ical. No in@cio do tra2al&o de $arto3 este ta*$+o *ucoso 5 ex$ulso. Sur)e* fre.uente*ente as e/ers(es do colo uterino6 ectrpio ou ectopia? Por est@*ulo &or*onal3 /7rias *odifica'(es no trato )enital inferior fe*inino ocorre* na )esta'+o3 tais co*o% &i$ertrofia das $aredes /a)inais3 au*ento do fluxo san):@neo e da te*$eratura3 2e* co*o u*a *aior ex$osi'+o do e$it5lio colunar do colo $or causa da &i$er$lasia )landular3 co* for*a'+o da ecto$ia caracter@stica da )esta'+o !EFDFSC8, BR-EE8, R8DR-GGFS3 >HHI, G-RALD8 et al.3 >HHI a$ud FRF-EAS3 >HHJ".

8 ectr4$io ou ecto$ia caracteriza6se $ela e/ers+o do e$it5lio colunar so2re a ectoc5r/ice3 a$resentando6se co*o u*a extensa 7rea a/er*el&ada na ectoc5r/ix ao redor do orif@cio cer/ical externo. Acontece .uando o colo do ?tero sofre u* au*ento 2rusco no ta*an&o so2 a influ0ncia &or*onal !estr4)eno" e o e$it5lio )landular fica ex$osto ao a*2iente /a)inal e* casos de altera'(es infla*at4rias e *eta$l7sicas3 *as .ue a$arece ta*25*3 co* *uita fre.:0ncia3 no $er@odo )estacional !K8RLD CFALEC 8RGAN-LAE-8N3 >HH= a$ud FRF-EAS3 >HHJ3 $M=".

A red37@o de consistncia do m3co cer1ical e au*ento do conte?do /a)inal de/e*6se 1 esti*ula'+o cer/ical $elo estro)0nio e $ro)esterona.

O1Arios e Trompas de &alpio

A o/ula'+o cessa durante a )ra/idez e o recruta*ento e *atura'+o de no/os fol@culos s+o sus$ensos.

Bagina e (er2neo
Sinal de CacD3emier ou de C>adEiic=3 Sinal de Osiander3 Sinal de Fl3ge e Sinal de (3Gos? As secre'(es cer/icais e /a)inais est+o considera/el*ente au*entadas na )ra/idez e consiste* nu* *uco es$esso3 de colora'+o 2ranca3 co* $C 7cido resultante do au*ento da $rodu'+o de 7cido l7ctico a $artir do )lico)0nio do e$it5lio /a)inal $or a'+o do !actobacillus acidophilus.

Mamas
Con)est+o *a*7ria !co* N se*anas" Ci$er$i)*enta'+o da ar5ola $ri*7ria !$or /olta da J se*ana" Sinal de <3nter B a$areci*ento da ar5ola secund7ria !>H se*ana" Rede de <aller B au*ento da circula'+o /enosa da *a*a !;I se*ana" Colostro !;I se*ana" Eu25rculos de Mont)o*erO B )lAndulas se27ceas &i$ertr4ficas

Sistema Cardiovascular

Corao:
B ele/a6se e roda anterior*ente $ara a es.uerda !de/ido o au*ento uterino .ue faz co* .ue o diafra)*a se deslo.ue $ara ci*a", &i$ertrofia le/e3 secund7ria ao au*ento do /olu*e san)u@neo circulante e ao d52ito card@aco au*entado B /olta ao nor*al a$4s o $arto, a fre.:0ncia card@aca au*enta de ;H a ;N 2$* entre a ;M a >H se*ana3 $ersistindo ele/ada at5 o ter*o. Pode* ocorrer $al$ita'(es.

18

A#a 'mia %a 2ra-i%eA

Vasos sangneos
8corre u*a i*$ortante redu'+o da resist0ncia /ascular $erif5rica.

Volume sanguneo
Au*enta considera/el*ente durante a )ra/idez !cerca de >HP". A &i$er/ole*ia inicia6se no $ri*eiro tri*estre3 a $artir da IQ a JQ se*ana3 au*enta ra$ida*ente no se)undo3 di*inui a /elocidade de au*ento no terceiro tri*estre e esta2iliza e* torno das =>6=M se*anas 8 au*ento do /olu*e san)u@neo resulta do au*ento de% $las*a !MH a NHP" e da *assa eritrocit7ria !=H a ==P". A &e*odilui'+o !ane*ia fisiol4)ica" ocorre $or.ue o au*ento da *assa eritrocit7ria 5 *enor .ue a ex$ans+o $las*7tica. A conta)e* de leuc4citos au*enta durante o >Q tri*estre e atin)e seu $ico no =Q.

11 A conta)e* de $la.uetas di*inui li)eira*ente3 $ro/a/el*ente de/ido 1 &e*odilui'+o e au*ento de consu*o. Au*ento de /7rios fatores da coa)ula'+o% fi2rino)0nio !fator -" e3 e* *enor )rau3 os fatores -- !$rotro*2ina"3 R-- !$ro6con/ertina"3 fator R--- !fator anti6 &e*of@lico"3 -S !fator de C&rist*as" e S !fator de Stuart" B di*inuindo a c&ance de san)ra*ento e au*entando a sua /ulnera2ilidade 1 tro*2ose.

Presso arterial
A $ress+o arterial sist5*ica di*inui li)eira*ente durante a )ra/idez3 lo)o desde as $ri*eiras se*anas. A $ress+o arterial sist4lica /aria $ouco3 *as a diast4lica reduz6se N a ;H**C) entre as ;> e >I se*anas. Ao a$roxi*ar6se o ter*o3 5 &a2itual os /alores de $ress+o arterial re)ressare* aos n@/eis o2ser/ados antes da )ra/idez. O<s.6 -eri*i4ar sem&re #' mesm' <ra!' e 4'm a m)l(er #a mesma &'si!5' &'is '4'rrem -aria!"es6 6sentada B *ais alta 6DL B *ais 2aixa

Presso venosa- A $ress+o /enosa da *etade su$erior do cor$o n+o sofre altera'(es si)nificati/as durante a )ra/idez3 *as3 nas extre*idades inferiores3 au*enta si)nificati/a*ente3 so2retudo na $osi'+o su$ina3 ortost7tica e sentada.

1:

Hipotenso ortosttica
8corre redu'+o excessi/a da $ress+o arterial ao adotar6se a $osi'+o /ertical3 o .ue $ro/oca u*a di*inui'+o do fluxo san)u@neo ao c5re2ro $odendo le/ar ao des*aio. S@ndro*e da Ci$otens+o Su$ina% na $osi'+o su$ina !dec?2ito dorsal"3 a /eia ca/a inferior e aorta a2do*inal fica* co*$ri*idas $elo ?tero )ra/@dico3 ocorrendo redu'+o do retorno /enoso3 do d52ito card@aco3 acarretando &i$otens+o aco*$an&ada $or tonteira !li$oti*ia ou li$ot@*ia"3 desfaleci*eto3 $alidez3 ta.uicardia3 sudorese e n7usea. 8rienta'+o B *anter )estante e* dec?2ito lateral3 $referencial*ente es.uerdo.

(ara refletir% Se DC V R* x FC e a PA V DC x RP $or.ue a $ress+o arterial da )estante caiW

Dbito cardaco
T o $roduto do /olu*e de e#e'+o $ela fre.:0ncia card@aca. Fle au*enta cerca de MHP durante a )ra/idez3 atin)indo u* /alor *7xi*o 1s >H6>M se*anas e torna6se *uito sens@/el a altera'(es $osturais. Fsta sensi2ilidade au*enta ao lon)o da )ra/idez /isto .ue o ?tero co*$ri*e a /eia ca/a inferior3 di*inuindo o retorno /enoso.

Metabolismo do erro
A$esar da a2sor'+o do ferro estar ele/ada durante a )esta'+o3 a .uantidade de ferro a2sor/ido $ela dieta3 #unto co* a *o2iliza'+o do ferro estocado3 seria insuficiente e* )eral $ara su$rir a de*anda i*$osta $elo $rocesso )ra/@dico. nemia &erropri1a em gestantes 8corre de/ido ao au*ento das necessidades do *ineral decorrente da r7$ida ex$ans+o da *assa celular /er*el&a e $elo cresci*ento acentuado dos tecidos. Conse.:0ncias% U risco de *or2idade e *ortalidade fetal e *aterna, U risco ao $arto $re*aturo e 2aixo $eso ao nascer3 !infec'(es e *ortalidade infantil". Ffeitos *ais

1= $ronunciados nas )estante adolescente B associada ao ex$ressi/o au*ento da de*anda do ferro !cresci*ento f@sico3 desen/ol/i*ento do feto e lacta'+o".

Sistema Respiratrio
ltera78es anatHmicas
No in@cio da )ra/idez3 ocorre dilata'+o ca$ilar ao lon)o da 7r/ore res$irat4ria3 le/ando a ede*a da nasofarin)e3 larin)e3 tra.u5ia e 2r9n.uios. Por esta raz+o3 a /oz *odifica6se e a res$ira'+o $elo nariz torna6se *ais dif@cil. 8 ?tero au*enta de /olu*e3 o diafra)*a desloca6se cerca de M c* su$erior*ente e a )rade tor7cica 5 deslocada su$erior e lateral*ente e a *edida .ue a )esta'+o a/an'a a res$ira'+o tor7cica su2stitui a a2do*inal. A )estante res$ira *ais $rofunda*ente B au*entando o /olu*e corrente Fre.:0ncia res$irat4ria li)eira*ente *aior.

Sistema Urinrio
ltera78es morfolgicas
As *udan'as na estrutura renal s+o resultantes da ati/idade &or*onal !estro)0nio e $ro)esterona"3 da $ress+o exercida $elo ?tero au*entando e do au*ento do /olu*e de san)ue. Pel/e renal e ureteres B dilata'+o a $artir da ;H se*ana B le/ando a estase urin7ria B au*entando a susceti2ilidade 1 -EG. Polaci?ria B in@cio e final da )esta'+o

ltera78es f3ncionais
8 te*$o de filtra'+o )lo*erular e o fluxo de $las*a renal au*enta* no in@cio da )ra/idez.

1@ A fun'+o renal 5 *ais eficiente na $osi'+o de dec?2ito lateral e *enos da su$ina B o DL a*$lia a $erfus+o renal3 au*enta a eli*ina'+o urin7ria e di*inui ede*a. Rea2sor'+o tu2ular $re#udicada B $odendo ocorrer )licos?ria B au*enta risco $ara -EG.

Sistema astrointestinal
A$etite B oscila N7useas co* ou se* /9*itos B .ual.uer &ora do dia3 *ais fre.:entes no $er@odo *atutino B desa$arece no final do $ri*eiro tri*estre. Per/ers(es do a$etite B $ica ou *al7cia !)elo3 ar)ila ou )o*a" Boca B e$?lide B )en)i/as &i$er0*icas3 es$on#osas e ede*aciadas3 co* tend0ncia a san)ra*ento !a'+o estro)0nica" Ptialis*o Desloca*ento do est9*a)o $ara ci*a alar)ando o &iato do diafra)*a B Pela a'+o da $ro)esterona a ati/idade $erist7ltica e o tono di*inue*3 $ro/ocando a re)ur)ita'+o esof7)ica3 es/azia*ento )7strico lento3 $odendo le/ar 1 indi)est+o 7cida ou azia !$irose" e a consti$a'+o intestinal. Desconforto a2do*inal% $ress+o ou $eso $5l/ico3 tens+o dos li)a*entos redondos3 flatul0ncia3 distens+o3 c4licas intestinais ou contra'(es uterinas. Au*ento do fluxo san)u@neo na $el/e3 au*entando $ress+o /enosa3 contri2uindo $ara o a$areci*ento de &e*orr4idas.

Sistema !ndcrino
<ormHnios da gra1ideG
Gonadotrofina cori4nica &u*ana !&CG" 6 Secretada $elo sinciciotrofo2lasto e $ode ser detectada no san)ue ou urina X dias a$4s a conce$'+o. Fun'(es% *anter o cor$o l?teo al5* da sua dura'+o &a2itual3 esti*ular a s@ntese de relaxina e ini2e a secre'+o &i$ofis7ria de LC. Pro)esterona 6 T o &or*9nio *ais direta*ente res$ons7/el $ela instala'+o e *anuten'+o do feto na ca/idade uterina.

1J Fun'(es% esti*ular a secre'+o de nutrientes $ela tro*$a de Fal4$io e )lAndulas endo*etriais $or for*a a *anter o zi)oto, *anter a dec@dua uterina3 ini2ir as contra'(es uterinas3 esti*ular o desen/ol/i*ento dos sacos al/eolares *a*7rios3 ini2ir res$ostas i*unol4)icas *aternas a ant@)enos fetais e esti*ular o centro res$irat4rio da )r7/ida3 au*entando a /entila'+o. A $lacenta co*e'a a sintetizar $ro)esterona $or /olta I se*ana e na ;> se*ana se)re)a .uantidades suficientes $ara su2stituir o cor$o l?teo. Fstro)0nios 6 A $rodu'+o de estr4)enos !estradiol3 estrona e estriol" au*enta na )ra/idez. Fun'(es% esti*ular o cresci*ento cont@nuo do *io*5trio uterino e o

desen/ol/i*ento do siste*a ductal *a*7rio3 do .ual se desen/ol/er+o os al/5olos3 au*entar a s@ntese de $ro)esterona. -nicial*ente s+o sintetizados $elo cor$o l?teo so2 a a'+o da &CG3 $a$el .ue *ais tarde 5 assu*ido $ela $lacenta. Lacto)5nio $lacent7rio &u*ano !&PL" ou so*ato*a*otrofina cori4nica &u*ana !&CS" T sintetizado $elo sinciciotrofo2lasto e $ode ser detectado lo)o na M se*ana. Fun'(es% ati/idade lacto)0nica3 esti*ula a li$4lise *aterna e anta)oniza as a'(es da insulina no *eta2olis*o )lic@dico. Prolactina 6 A $rinci$al fun'+o deste &or*9nio na )estante 5 asse)urar a lacta'+o. Relaxina 6 T se)re)ada $elo cor$o l?teo da )ra/idez e $ossi/el*ente $ela dec@dua uterina. Fun'+o% 5 u* i*$ortante relaxante *io*etrial. Fora* ainda descritos outros efeitos tais co*o% o a*oleci*ento e a$a)a*ento do colo uterino3 altera'(es na $ress+o arterial3 altera'(es na *o2ilidade da s@nfise $?2ica3 re)ula'+o da lacta'+o e re*odela)e* dos tecidos con#unti/os.

1$ Assi*3 nu*a $ri*eira fase3 funcionar7 co*o relaxante uterino $ara i*$edir o a2orta*ento es$ontAneo3 *as e* fases *ais tardias $ode facilitar a $assa)e* do feto $elo canal do $arto.

O3tras altera78es >ormonais da gra1ideG

6 A secre'+o de insulina au*enta at5 u* $ico no =Q tri*estre. C7 ainda u*a resist0ncia $erif5rica 1 a'+o da insulina. 6 A &i$4fise au*enta cerca de ;=NP durante a )ra/idez, 6 8 /olu*e au*entado da tire4ide% &i$er$lasia e /asculariza'+o.

Alteraes meta"licas
8corre* e* res$osta ao r7$ido cresci*ento do feto e $lacenta s+o nu*erosas e $rofundas. Deste $onto de /ista3 a )ra/idez $ode ser di/idida e* duas fases% Durante a $ri*eira *etade da )ra/idez3 a *ul&er encontra6se nu* estado ana24lico e o $roduto de conce$'+o n+o re$resenta u*a so2recar)a nutricional )ra/e, Na se)unda *etade da )ra/idez3 es$ecial*ente no ter'o final3 os $esos fetal e $lacent7rio au*enta* acelerada*ente ele/ando as necessidades cal4ricas 1 custa do *eta2olis*o *aterno.

Meta"olismo da #ua
8 au*ento de reten'+o &@drica 5 u*a altera'+o fisiol4)ica nor*al da )ra/idez.

Aumento ponderal
A *aior $arte do au*ento $onderal 5 atri2u@/el ao ?tero e seus conte?dos3 *a*as e au*ento do /olu*e $las*7tico e fluido intersticial. F* *5dia3 a )r7/ida au*enta cerca de ;>.NY3 dando6se a *aior $arte deste au*ento nos dois ?lti*os tri*estres.

1+

Meta"olismo #lic$dico
A )ra/idez 5 u* estado $otencial*ente dia2eto)0nico3 o .ue si)nifica .ue a dia2etes *ellitus $ode a)ra/ar neste $er@odo ou sur)ir a$enas neste contexto o dia2etes )estacional. Durante a ; *etade da )esta'+o3 a necessidade fetal de )licose $ara crescer e se desen/ol/er. Para $reenc&er sua necessidade de Zco*2ust@/el[ o feto n+o a$enas exaure o esto.ue de )licose *aterna3 co*o ta*25* di*inui a ca$acidade da )estante de sintetizar a )licose ao se.:estrar seus a*ino7cidos B le/ando6a a /alores de )lice*ia 2aixos B FASF C-P8GL-C\M-CA. Na > *etade B $lacenta cresce e $roduz .uantidades $ro)ressi/a*ente *aiores de &or*9nios !&PL3 estro)0nio e $ro)esterona"3 associada a *aior $rodu'+o de cortisol $elas adrenais B anta)onis*o 1 insulina B au*enta* nos n@/eis de )lice*ia !ficando estes a dis$osi'+o do feto" B est@*ulo $ara o $Ancreas au*entar $rodu'+o de insulina B caso n+o se#a ca$az B DG B FASF D-ABFE8G\N-CA.

Sistema Tegumentar
A *aioria das )r7/idas a$resenta u* au*ento de $i)*enta'+o cutAnea3 *ais e/idente e* deter*inadas re)i(es cor$orais% a face e $esco'o !*anc&as &i$er$i)*entares .ue se desi)na* $or cloas*a )ra/@dico e .ue re)ride*3 $elo *enos $arcial*ente3 a$4s o $arto"3 ar5olas *a*7rias3 linea ni"ra !escureci*ento da lin&a al2a" e /ul/a.

A &i$er$i)*enta'+o 5 esti*ulada $elo &or*9nio *elanotro$ina da &i$4fise anterior.

1C

Fstrias 6 resulta* de altera'(es do tecido con#unti/o3 desi)nada*ente *aior reten'+o &@drica3 $or a'+o estro)0nica. An)io*as do ti$o aran&as /asculares B estro)0nio. Re$resenta* solu'(es de continuidade da der*e3 de cor a/er*el&ada ou arroxeada no in@cio !estrias /iol7ceas" e de$ois es2ran.ui'adas !estrias nacaradas"

Sistema Musculo-es%uel&tico
Eodos os li)a*entos se torna* *ais relaxados durante a )ra/idez3

$articular*ente os relacionados co* a 2acia. Eal de/e6se 1 a'+o do &or*9nio relaxina. A di*inui'+o da ri)idez das articula'(es sacro6il@acas3 sacrococc@)eas e s@nfise $?2ica $er*ite *o/i*entos de 27scula durante o $arto. A s@nfise $?2ica alar)a6se = a M **. ] *edida .ue o /olu*e uterino au*enta3 acentua6se a lordose lo*2ar. 8 centro de )ra/idade 5 deslocado $ara os *e*2ros inferiores3 o .ue a )r7/ida tenta co*$ensar co* a flex+o anterior do $esco'o e inclinando anterior*ente a cintura esca$ular3 o .ue resulta nu*a tra'+o dos ner/os cu2ital e *ediano. A .ueixa *ais fre.:ente associada a estas altera'(es 5 a lo*2al)ia .ue $oder7 ser *ini*izada nu*a )r7/ida co* *el&or condiciona*ento f@sico.

10

!uei"as Mais re#uentes na $estao

N7useas e /9*itos Pirose Fra.uezas e des*aios C4licas3 flatulencia e o2sti$a'+o intestinal Ce*orr4idas Corri*ento /a)inal ueixas urin7rias Dificuldade $ara res$irar3 falta de ar Mastal)ia Lo*2al)ia Cefal5ia F$?lide !san)ra*ento nas )en)i/as" Rarizes CAi*2ras Cloas*a )ra/@dico Fstrias

:8

(')*% T +
Cerca de IHH *il *ul&eres *orre* no *undo $or co*$lica'(es da )ra/idez3 $arto e $uer$5rio. uase todas estas *ortes ocorre* nos $a@ses su2desen/ol/idos ou e* desen/ol/i*ento3 entre estes o Brasil !LACARA e BARR8S3 >HH> a$ud ALR-M et al.3 >HH^". Muitas destas *ortes s+o $re/en@/eis co* u*a ade.uada assist0ncia ao $r56natal e ao $arto. No Brasil3 a causa *ais fre.:ente de *ortalidade *aterna incide so2re as co*$lica'(es da doen'a &i$ertensi/a es$ec@fica da )ra/idez. Fste fato a$onta $ara a 2aixa co2ertura3 ou 2aixa .ualidade da assist0ncia $r56natal !ALR-M et al.3 >HH^". 8 Minist5rio da Sa?de !MS"3 co* o o2#eti/o de *el&orar e &u*anizar a assist0ncia no $er@odo )ra/@dico6$uer$eral te* res$onsa2ilizado os ser/i'os de sa?de $or% Prestar aco*$an&a*ento ade.uado do $arto e $uer$5rio3 Rece2er a *ul&er e o rec5*6nascido co* di)nidade e3 Adotar $r7ticas &u*anizadas e se)uras.

Atendendo a estes $ressu$ostos3 a assist0ncia $r56natal de/e ser or)anizada $ara atender 1s reais necessidades da $o$ula'+o de )estantes3 utilizando con&eci*entos t5cnico6cient@ficos3 co* *eios e recursos ade.uados e dis$on@/eis.

Assist'ncia Pr&-natal
T o con#unto de a'(es realizado durante o $er@odo )ra/@dico3 co* /istas a u* atendi*ento )lo2al da sua sa?de3 de *aneira indi/idualizada3 $rocurando se*$re a .ualidade e resoluti/idade. A )ra/idez )era u*a s5rie de altera'(es anat9*icas3 fisiol4)icas e 2io.u@*icas no or)anis*o *aterno3 .ue resulta* e* sinais e sinto*as $r4$rios. Al)uns des$erta* a$enas curiosidade3 outros $ode* causar sinto*as desa)rad7/eis. Ca2e ao $r56natalista dar orienta'(es3 enca*in&a*entos3 a$oiando6a e tran.:ilizando6a .uando necess7rio3 $ara .ue a )ra/idez transcorra de *aneira a)rad7/el. 8 $er@odo da )esta'+o 5 u*a fase e* .ue a *ul&er n+o s4 a$rende so2re si *es*a3 *as ta*25* /i/encia ansiedade3 desa*$aro e ex$ectati/a3 $ois3 nessa ocasi+o3

:1 ela $assa $or u* $er@odo de ada$ta'+o f@sica e $sicol4)ica a u*a situa'+o .ue altera $rofunda*ente todo o seu es.ue*a cor$oral !R-_8SA3 ;XX^". 8 $rinci$al o2#eti/o da aten'+o $r56natal e $uer$eral 5 acol&er a *ul&er desde o in@cio da )ra/idez3 asse)urando3 no fi* da )esta'+o3 o nasci*ento de u*a crian'a saud7/el e a )arantia do 2e*6estar *aterno e neonatal !BRAS-L3 >HHN3 $.;H".

A Participao da(o) Enfermeira(o) na Assistncia Pr-natal

Co* a i*$lanta'+o do PA-SM na d5cada de JH3 &ou/e u* )rande est@*ulo 1 $artici$a'+o da!o" enfer*eira!o" nas a'(es de sa?de da *ul&er3 es$ecial*ente na assist0ncia $r56natal !ALR-M et al.3 >HH^". De acordo co* o Decreto n?*ero XM.MHI<J^ e o MS3 o $r56natal de 2aixo risco $ode ser inteira*ente aco*$an&ado $ela!o" enfer*eira!o". Fst7 na +ei nmero I?JKL de -M de 03l>o de /KLN !.ue dis$(e so2re a re)ula*enta'+o do exerc@cio de enfer*a)e*"% compete ao!1" enfer*eiro!a" a realiza'+o de cons3lta de enfermagem e a prescri7@o da assistncia de enfermagem e3 en.uanto inte)rante da e.ui$e de sa?de est7 ca$acitado le)al*ente $ara desen/ol/er as a'(es de% Prescre/er *edica*entos3 desde .ue esta2elecidos e* Pro)ra*as de Sa?de P?2lica e e* rotina a$ro/ada $ela institui'+o de sa?de, 8ferecer assist0ncia de enfer*a)e* 1 )estante3 $arturiente e $u5r$era e realizar ati/idades de educa'+o e* sa?de.

A Consulta no Pr&-(atal
8 MS $ro$(e ao Fnfer*eiro os se)uintes t4$icos% 8rientar as *ul&eres e fa*@lia so2re a i*$ortAncia do $r56natal3 a*a*enta'+o3 /acina'+o3 $re$aro $ara o $arto3 etc. Realizar consulta de $r56natal de )esta'+o de 2aixo risco. Solicitar exa*es de rotina e orientar trata*ento3 confor*e $rotocolo do ser/i'o. Fnca*in&ar )estantes identificadas co*o de risco $ara o *5dico. Realizar ati/idades co* )ru$os de )estantes3 )ru$os de sala de es$era. Fornecer o cart+o de )estante3 de/ida*ente atualizado a cada consulta.

:: Realizar a coleta de exa*e cito$atol4)ico !$re/enti/o".

Ob0eti1os da (rimeira Cons3lta de Enfermagem no (r*%atal

Acol&er a )estante res$eitando sua condi'+o e*ocional e* rela'+o 1 atual )esta'+o3 Fsclarecer suas d?/idas3 *edos3 an)?stias ou si*$les*ente curiosidade e* rela'+o a este no/o *o*ento e* sua /ida, -dentificar e classificar os riscos, Confir*ar o dia)n4stico de )ra/idez, Fsti*ular a )estante a aderir ao $r5 natal, Pro*o/er a educa'+o $ara sa?de esti*ulando o auto cuidado.

(rimeira Cons3lta
Para o &ist4rico de enfer*a)e* utilizar instru*ento $r4$rio !A$0ndice A", Le/anta*ento de $rontu7rio antes de a )estante entrar no consult4rio B a/aliar% realidade socioecon9*ica3 condi'(es de *oradia3 co*$osi'+o fa*iliar e antecedentes, Fsclarecer a )estante .ue seu aco*$an&ante $oder7 $artici$ar de seu atendi*ento3 se o dese#ar, Calcular idade )estacional !e* se*anas" 6 A idade )estacional 5 calculada $elos o2stetras3 2aseada no $ri*eiro dia da ?lti*a *enstrua'+o !DGM"3 ou se#a3 cerca de duas se*anas antes da o/ula'+o e fecunda'+o ou .uase tr0s se*anas antes da nida'+o de o/o. Para os e*2riolo)istas3 o c7lculo da idade )estacional 2aseia6se no *o*ento da o/ula'+o ou fecunda'+o3 realizando a conta)e* da idade )estacional e* dias ou se*anas3 co*o os o2stetras. Na o2stetr@cia faze*os a conta a $artir da DGM. So*a6se os dias3 di/ide6se $or ^ !NQ de dias na se*ana" e o2t5*6se a idade )estacional e* se*anas. Calcular6se a data $ro/7/el do $arto !DPP" atra/5s da re)ra de Nae)ele3 adicionando6se sete dias a data do $ri*eiro dia da ?lti*a *enstrua'+o e so*ando no/e aos *eses !ou su2traindo6se tr0s *eses se o *0s da ?lti*a *enstrua'+o for *aior .ue tr0s". Fxe*$lo%;=<H><>H;H B DPP 5 >H<;;<>H;H.

:= 8utro exe*$lo% >J<;H<>HHX B DDP V HM<HJ<>H;H. Le/antar as ex$ectati/as da )estante co* rela'+o ao atendi*ento, -dentificar as ex$eri0ncias anteriores, Gtiliza'+o da Siste*atiza'+o de Assist0ncia de Fnfer*a)e* !SAF"% entre/ista co* $reenc&i*ento da fic&a o2st5trica, Realiza'+o do exa*e f@sico )eral e es$ec@fico, Re)istro dos ac&ados3 dia)n4sticos ou le/anta*ento de enfer*a)e*, Prescri'+o de enfer*a)e* ou $lano de cuidado Preenc&er o cart+o da )estante.

E;ames Solicitados
Solicitar% Ce*o)ra*a3 Ei$a)e* san):@nea !AB8<RC" 6 se*R& ne)ati/o 6 solicitar Coo*2s -ndireto3 se ne)ati/o 6 re$eti6lo a cada M se*anas a $artir da >M se*ana. Se $ositi/o B referir ao $r5 natal de alto risco 3 Eeste de tria)e* $r56natal 6 sorolo)ias !Eoxo$las*ose3 Ru25ola3 Cito*e)alo/@rus3 C&a)as3 S@filis3 C-R3 CELR3 Ce$atite B e C3 Cer$es e C&la*Odia" dosa)e* de PYG *aterno !fenilceton?ria" e ESC Proto$arasitol4)ico Grina Glice*ia de #e#u* ou E8EG !na > *etade da )esta'+o" GSG !;Q e =Q tri*estre ou .uando se fizer necess7rio" Eransluc0ncia nucal. A)enda*ento da coleta do $re/enti/o

Encamin>amentos
Fnca*in&ar $ara /acina'+o !anti6tetAnica" se)undo a necessidade Fnca*in&a*ento ao ser/i'o odontol4)ico s<n

:@ Fnca*in&ar as situa'(es de ur)0ncia e e*er)0ncia !san)ra*ento3 rotura de 2olsa a*ni4tica3 tra2al&o de $arto $re*aturo3 &i$ertens+o )ra/e3 etc" direta*ente ao &os$ital de refer0ncia.

Orienta78es
8rientar so2re os *5todos contrace$ti/os 8rientar so2re% ali*enta'+o, *udan'as do cor$o, &i)iene A)enda*ento do retorno confor*e o fluxo)ra*a ou co* a necessidade.

bordagens a serem feitas

DinA*ica fa*iliar Mudan'as fisiol4)icas do cor$o F/olu'+o do feto Sexualidade As$ectos e*ocionais Ati/idade f@sica Ali*enta'+o Auto cuidado e auto esti*a Direitos tra2al&istas -*uniza'+o A*a*enta'+o Cuidados co* o RN Sinais do $arto Ei$os de $arto Puer$5rio Plane#a*ento Fa*iliar

:J

(rescri7@o de Medicamentos (adroniGados no (r %atal

Se)undo o Minist5rio da Sa?de!>HHH" `cido f4lico N *) ; co*$ri*ido ao dia at5 a ;M se*ana Sulfato ferroso de acordo co* resultado de C2% o C2 a ;;)<dl% aus0ncia de ane*ia 6 *anter a su$le*enta'+o de MH*)<dia de ferro ele*entar3 a $artir da >H se*ana !de/ido 1 *aior intolerAncia di)esti/a no in@cio da )ra/idez" !BRAS-L3 >HHN". Reco*enda6se in)est+o u*a &ora antes das refei'(es co* suco c@trico $referencial*ente o C2 b ;;)<dl e U J)<dl% ane*ia le/e a *oderada 6 Solicitar $arasitol4)ico de fezes e tratar $arasitoses3 se $resentes. Prescre/er sulfato ferroso e* dose de trata*ento de ane*ia ferro$ri/a !;>H a >MH*) de ferro ele*entar<dia"3 de = a I dr7)eas de sulfato ferroso3 /ia oral<dia. Re$etir o exa*e e* IH dias. Se os n@/eis esti/ere* su2indo3 *anter o trata*ento at5 a &e*o)lo2ina atin)ir ;;)<dl3 .uando de/er7 ser *antida a dose de su$le*enta'+o !; dr7)ea ao dia"3 e re$etir o exa*e e* torno da =H se*ana. Se os n@/eis de &e*o)lo2ina $er*anecere* estacion7rios ou e* .ueda3 referir a )estante ao $r56natal de alto risco. o C2 b J)<dl% ane*ia )ra/e. A )estante de/e ser referida i*ediata*ente ao $r56natal de alto risco. o Antie*5ticos% Di*enitrato NH *) c cloridrato de $iridoxina ;H *) B ; co*$ri*ido de I<I &oras.

SO+& TO

&E''OSO4

comprimido

-..mg,

D3e

corresponde a J.mg de ferro elementar?

Cronograma das Cons3ltas

F* cada consulta de/er7 ser feito o le/anta*ento do risco o2st5trico da )estante.

:$ Z8 inter/alo entre as consultas de/e ser de .uatro se*anas, A$4s a =IQ se*ana3 a )estante de/er7 ser aco*$an&ada 1 cada ;N dias3 /isando a a/alia'+o da $ress+o arterial3 da $resen'a de ede*as3 da altura uterina3 *o/i*entos do feto e dos 2ati*entos cardiofetais. Frente a .ual.uer altera'+o3 ou se o $arto n+o ocorrer at5 sete dias a$4s a data $ro/7/el3 a )estante de/er7 ter consulta *5dica asse)urada3 ou ser referida $ara ser/i'o de *aior co*$lexidade[.

:+

SISTEM TI! "#O D SSIST$%CI DE E%&E'M GEM QS ER GEST %TE DE B ISO 'ISCO
T o $rotocolo de $rocedi*entos t5cnicos $ara o Pr56Natal de 2aixo risco3 assistido $or Fnfer*eira!o"3 funda*entado e* Leis3 Portarias do MS3 Resolu'(es do C8FFN3 /isando a $restar u*a assist0ncia co* .ualidade 1 )estante3 $ro*o/er a *aternidade se* riscos3 nasci*entos saud7/eis e &u*anizados. Za or)aniza'+o da assist0ncia de enfer*a)e* .ue ser7 oferecida a )estante de 2aixo risco3 durante o $er@odo do seu $r56natal3 2e* co*o as consultas de enfer*a)e*3 as reuni(es do )ru$o de )estantes3 as a'(es educati/as3 os exa*es la2oratoriais3 assi* co*o .uais.uer infor*a'(es .ue a )estante .ueira3 ou de/a sa2er a res$eito de sua sa?de e a do seu fil&o[ !ALR-M et al.3 >HH^3 $.>IX". A SAF3 se)undo o C8FFN3 5 ati/idade $ri/ati/a do enfer*eiro .ue utiliza6se de *5todo e estrat5)ia de tra2al&o cient@fico $ara a identifica'+o das situa'(es de sa?de<doen'a3 su2sidiando a'(es de assist0ncia de enfer*a)e* .ue $ossa* contri2uir efeti/a*ente $ara a $ro*o'+o3 $re/en'+o3 recu$era'+o e rea2ilita'+o da sa?de do indi/@duo3 fa*@lia e<ou co*unidade !ALR-M et al.3 >HH^". Para a i*$lanta'+o da assist0ncia de enfer*a)e* de/e* ser considerados os se)uintes $assos%

<istrico de enfermagem
finalidade% con&ecer &72itos indi/iduais da *ul&er .ue $ossa* facilitar a ada$ta'+o do *es*o a unidade e ao trata*ento3 al5* de identificar os $ro2le*as $ass@/eis de sere* a2ordados nas inter/en'(es de enfer*a)e*. Rer instru*ento !A$0ndice" 8 &ist4rico ou le/anta*ento siste*7tico de dados da cliente constitui6se de% entre/ista3 exa*e f@sico e3 o2ser/a'+o dos re)istros e relat4rios contidos no $rontu7rio da *es*a !SGM-EA3 >HH> a$ud LACARA, BARR8S3 >HHM".

:C

E;ame &2sico
finalidade% le/antar dados so2re o estado de sa?de da )estante e anotar as anor*alidades encontradas $ara ter su2s@dios $ara o dia)n4stico e $osterior $rescri'+o e e/olu'+o da assist0ncia de enfer*a)e*. 8 enfer*eiro de/er7 realizar as se)uintes t5cnicas% ins$e'+o3 ausculta3 $al$a'+o e $ercuss+o3 de for*a criteriosa.

Diagnsticos de Enfermagem
Rer $r4xi*o ca$@tulo.

(rescri7@o de Enfermagem
5 a deter*ina'+o da assist0ncia de enfer*a)e* .ue a )estante de/e rece2er diante do dia)n4stico esta2elecido. A $rescri'+o resulta da an7lise do dia)n4stico de enfer*a)e*3 dos $ro2le*as de enfer*a)e*3 das necessidades 27sicas afetadas e do )rau de de$end0ncia da cliente $ara a resolu'+o dos $ro2le*as. A $rescri'+o de enfer*a)e* 5 o con03nto de a78es decididas pelaQoR enfermeiraQoR3 .ue direciona e coordena a assist0ncia de enfer*a)e* 1 )estante de for*a siste*7tica e indi/idualizada.

E1ol37@o de Enfermagem
T o re)istro feito $ela!o" enfer*eira!o" a$4s a a/alia'+o do estado )eral da )estante. Nele de/e constar% os $ro2le*as no/os identificados3 a $rescri'+o de enfer*a)e* e3 u* resu*o sucinto e* rela'+o aos resultados dos cuidados $rescritos.

:0

ES ME &TSICO D GEST %TE

8 &ist4rico de enfer*a)e* 5 a coleta de dados e dele faze* $arte a entre/ista e o exa*e f@sico. A$4s a entre/ista3 ex$licar 1 )estante co*o ser7 realizado o exa*e f@sico e sua i*$ortAncia3 tran.uilizando a )estante .uanto ao $rocedi*ento3 .ue se di/ide e* exa*e f@sico )eral e exa*e o2st5trico. A )estante de/e ser orientada $ara retirar sua /esti*enta3 colocar a/ental $r4$rio $ara o exa*e f@sico e es/aziar a 2exi)a. Na $ri*eira consulta de $r56natal o exa*e f@sico de/er7 ser co*$leto3 constando a/alia'+o de ca2e'a e $esco'o3 t4rax3 a2d9*en3 *e*2ros e ins$e'+o de $ele e *ucosas3 se)uido $or exa*e )inecol4)ico e o2st5trico !BRAS-L3 >HHN". A entre/ista das consultas su2se.uentes de/er7 ser sucinta3 a2ordando as$ectos do 2e*6estar *aterno e fetal3 .ueixas e d?/idas e ansiedades da )estante. 8 $r56 natalista de/e ta*25* .uestionar a )estante .uanto os &72itos &72ito intestinal e urin7rio3 ali*enta'+o3 $erce$'+o dos *o/i*entos fetais3 $resen'a de corri*entos ou outras $erdas /a)inais !-2de*".

!)ame f$sico #eral

8 roteiro $ara o exa*e f@sico )eral su)erido $elo Minist5rio da Sa?de !BRAS-L3 >HHN" 5% -ns$e'+o )eral, deter*ina'+o do $eso e da altura, *edida da $ress+o arterial !t5cnica a2aixo", ins$e'+o da $ele e das *ucosas, $al$a'+o da tire4ide e de todo o $esco'o3 re)i+o cer/ical e axilar !$es.uisa de n4dulos ou outras anor*alidades", ausculta cardio$ul*onar, exa*e do a2d9*en, exa*e dos *e*2ros inferiores, $es.uisa de ede*a !face3 tronco3 *e*2ros".

=8

Diagnstico n3tricional
A$4s a deter*ina'+o de $eso e altura de/e6se calcular o @ndice de *assa cor$oral !IMC" da se)uinte *aneira% dndice de Massa Cor$oral !-MC" V Peso !k)"<Altura> !*".

A$4s o c7lculo3 realize o dia)n4stico nutricional3 utilizando o .ualificada e &u*anizada !BRAS-L3 >HHN3 $.MN"3 da se)uinte *aneira%

uadro ; .ue se

encontra no *anual t5cnico do Minist5rio da Sa?de% Pr56natal e Puer$5rio% aten'+o

localize3 na $ri*eira coluna do calculado confor*e descrito aci*a,

uadro ;3 a se*ana )estacional calculada e

identifi.ue3 nas colunas se)uintes3 e* .ue faixa est7 situado o -MC da )estante3 Classifi.ue o estado nutricional !FN" da )estante3 se)undo o -MC $or se*ana )estacional3 da se)uinte for*a%

Bai;o peso% .uando o /alor do -MC for i)ual ou *enor .ue os /alores a$resentados na coluna corres$ondente a 2aixo $eso, deD3ado% .uando o -MC o2ser/ado esti/er co*$reendido na faixa de /alores a$resentada na coluna corres$ondente a ade.uado, Sobrepeso% .uando o -MC o2ser/ado esti/er co*$reendido na faixa de /alores a$resentada na coluna corres$ondente a so2re$eso, Obesidade% .uando o /alor do -MC for i)ual ou *aior .ue os /alores a$resentados na coluna corres$ondente a o2esidade.

Na a/alia'+o do peso da gestante3 de/e*os% 1. $esar a )estante e* cada consulta e* 2alan'a $esa6adulto tarada, :. anotar no cart+o da )estante os dados o2tidos,

=1 =. a/aliar o $eso anterior3 o2ser/ando .ue o $eso a ser )an&o durante toda a )esta'+o n+o de/e ultra$assar a faixa de ^3N 6;; Y),

Le*2re6se se*$re de .ue )estantes adolescentes !*enores de ;X anos"3 sal/o as o2esas3 de/e* )an&ar ; Y) a *ais do .ue o esta2elecido $elo MS. F )estantes co* altura inferior a ;3MH * de/e* c&e)ar ao final da )esta'+o co* u* )an&o de $eso de no *7xi*o X3N Y). Considera6se )an&o de $eso s?2ito u* au*ento su$erior a NHH ) e* u*a se*ana. Fssa ocorr0ncia de/e ser considerada co*o sinal de ede*a $atol4)ico e a )estante de/e ser enca*in&ada $ara o $r56natal de alto risco.

Veri%icando a presso arterial

8 o2#eti/o de /erificar a press@o arterial e* todas as consultas 5 detectar $recoce*ente estados &i$ertensi/os. A t5cnica de *edida da $ress+o arterial se)undo o *anual t5cnico do Minist5rio da Sa?de !Pr56natal e Puer$5rio% aten'+o .ualificada e &u*anizada" !BRAS-L3 >HHN" 5 a se.uinte% Fx$licar o $rocedi*ento 1 *ul&er, Certificar6se de .ue a )estante% a" n+o est7 co* a 2exi)a c&eia, 2" n+o $raticou exerc@cios f@sicos, c" n+o in)eriu 2e2idas alco4licas3 caf53 ali*entos ou fu*ou at5 =H *inutos antes da *edida, Co* a )estante sentada3 a$4s u* $er@odo de re$ouso de3 no *@ni*o3 cinco *inutos3 a$oiar6l&e o ante2ra'o nu*a su$erf@cie3 co* a $al*a da *+o /oltada $ara ci*a3 1 altura do cora'+o3 desnudando6l&e o 2ra'o, Localizar a art5ria 2ra.uial $or $al$a'+o, Colocar o *an)uito ao redor do 2ra'o da )estante3 a#ustando6o aci*a da do2ra do coto/elo, Pal$ar a art5ria na do2ra do coto/elo e so2re ela colocar a ca*$Anula do estetosc4$io3 co* le/e $ress+o local. Nunca $rend06la so2 o *an)uito,

=: A *ensura'+o da altura uterina te* a finalidade de identificar o cresci*ento nor*al do feto3 detectar seus des/ios e dia)nosticar as causas do des/io de cresci*ento fetal encontrado. Colocar as oli/as do estetosc4$io nos ou/idos, Solicitar 1 *ul&er .ue n+o fale durante o $rocedi*ento da *edida, -nflar o *an)uito ra$ida*ente3 at5 *ais de =H **C) a$4s o desa$areci*ento dos ru@dos, Desinflar lenta*ente o *an)uito, Proceder 1 leitura% o $onto do *an9*etro .ue corres$onder ao a$areci*ento do $ri*eiro ru@do ser7 a $ress+o sist4lica !*7xi*a", a $ress+o diast4lica !*@ni*a" ser7 lida no *o*ento e* .ue os ru@dos desa$arecere* co*$leta*ente. Nos casos e* .ue o desa$areci*ento co*$leto dos ru@dos n+o ocorrer3 $roceder 1 leitura da $ress+o diast4lica no $onto onde se $erce2a *arcado a2afa*ento. Fs$erar u* a dois *inutos antes de realizar no/as *edidas, Anotar o resultado na fic&a e no cart+o da )estante. A $ress+o arterial ta*25* $oder7 ser *edida co* a *ul&er e* dec?2ito lateral es.uerdo3 no 2ra'o direito3 *as NGNCA FM P8S-_e8 SGP-NA !deitada de costas". Ainda se)undo Brasil !>HHN3 $.NH"3 conceitua6se &i$ertens+o arterial na )esta'+o%

1. A o2ser/a'+o de n@/eis tensionais i)uais ou *aiores .ue ;MH **C) de $ress+o sist4lica3 e i)uais ou *aiores .ue XH **C) de $ress+o diast4lica3 *antidos e* duas ocasi(es e res)uardado inter/alo de .uatro &oras entre as *edidas. Fsse conceito 5 *ais si*$les e $reciso, :. 8 au*ento de =H **C) ou *ais na $ress+o sist4lica !*7xi*a" e<ou de ;N **C) ou *ais na $ress+o diast4lica !*@ni*a"3 e* rela'+o aos n@/eis tensionais $r56 )estacionais e<ou con&ecidos at5 a ;I se*ana de )esta'+o. T u* conceito .ue

== foi *uito utilizado no $assado e ainda 5 utilizado $or al)uns3 entretanto a$resenta alto @ndice de falso $ositi/o3 sendo *el&or utilizado co*o sinal de alerta e $ara a)enda*ento de controles *ais $r4xi*os, =. A $resen'a de $ress+o arterial diast4lica a ;;H **C) e* u*a ?nica o$ortunidade ou aferi'+o.

&mport'ncia da (eri%icao de edemas na gestante

Fssa /erifica'+o te* $or finalidade detectar a ocorr0ncia de ede*as $atol4)icos. E5cnica%

8rientar a )estante a $er*anecer e* dec?2ito dorsal ou sentada3 se*

*eias,

$ressionar a $ele na altura do tornozelo !re)i+o $eri*aleolar" e na $erna

no n@/el do ter'o *5dio3 face anterior !re)i+o $r56ti2ial",

$ara a/aliar a re)i+o sacra3 $osicionar a )estante e* dec?2ito lateral ou

sentada,

$ressionar a $ele3 $or al)uns se)undos3 na re)i+o sacra co* o dedo

$ole)ar. Ao constatar ede*a de tornozelo3 se* &i$ertens+o ou au*ento s?2ito associado3 de/e*os /erificar se este ede*a n+o est7 relacionado 1 $ostura3 final do dia3 te*$eratura ou ao ti$o de cal'ado utilizado $ela )estante. Ca2e le*2rar .ue3 ede*a li*itado aos *e*2ros inferiores co* &i$ertens+o ou au*ento de $eso re.uer enca*in&a*ento dessa )estante $ara a/alia'+o *5dica3 se*$re co* a orienta'+o de .ue ela fa'a re$ouso e* dec?2ito lateral es.uerdo3 .ue $ro*o/e a desco*$ress+o da /eia ca/a.

=@ Ao concluir o exa*e f@sico )eral3 $roceder o exa*e f@sico o2st5trico. Fx$licando $ara a )estante e aco*$an&ante a finalidade de cada $rocedi*ento.

Exame fsico especfico (gineco-o sttrico)

8 Manual t5cnico Pr56natal e $uer$5rio% assist0ncia !BRAS-L3 >HHN" su)ere o se)uinte roteiro% exa*e cl@nico das *a*as !FCM", $al$a'+o o2st5trica, *edida da altura uterina, ausculta dos 2ati*entos card@acos fetais !co* sonar3 a$4s ;> se*anas3 e co* estetosc4$io de Pinard3 a$4s >H se*anas", ins$e'+o dos )enitais externos, exa*e es$ecular e to.ue /a)inal de acordo co* a necessidade3 orientados $ela &ist4ria e .ueixas da $aciente3 e .uando for realizada coleta de *aterial $ara exa*e col$ocitol4)ico, o exa*e f@sico das adolescentes de/er7 se)uir as orienta'(es do #anual de $r"aniza%o de &ervi%os para a &a'de dos Adolescentes. .ualificada e &u*anizada

E;ame cl2nico de mamas

Durante a )esta'+o e a*a*enta'+o3 ta*25* $ode* ser identificadas altera'(es3 .ue de/e* se)uir conduta es$ec@fica3 se)undo as reco*enda'(es do -NCA. Fn.uanto realiza o exa*e clinico de *a*as a!o" enfer*eira!o" de/e a$ro/eitar o *o*ento $ara realizar ati/idade de educa'+o e* sa?de3 a2ordando orienta'(es so2re o $re$aro das *a*as $ara a a*a*enta'+o3 a i*$ortAncia do o aleita*ento *aterno3 $rinci$al*ente se for adolescente. Nos casos e* .ue a a*a*enta'+o esti/er contra6indicada B $ortadoras de C-R<CELR B3 orientar a *ul&er .uanto 1 ini2i'+o da lacta'+o !*ecAnica e<ou .u@*ica" e $ara a a.uisi'+o de f4r*ula infantil.

Palpao obsttrica
A $al$a'+o o2st5trica3 feita $rinci$al*ente no terceiro tri*estre3 te* $or finalidade identificar a situa'+o e a$resenta'+o fetal.

=J A $al$a'+o o2st5trica de/e ser realizada antes da *edida da altura uterina. Fla de/e iniciar6se $ela deli*ita'+o do fundo uterino3 2e* co*o de todo o contorno da su$erf@cie uterina !esse $rocedi*ento reduz o risco de erro da *edida da altura uterina". A identifica'+o da situa'+o e da a$resenta'+o fetal 5 feita $or *eio da $al$a'+o o2st5trica3 $rocurando identificar os $4los cef7lico e $5l/ico e o dorso fetal3 facil*ente identificados a $artir do terceiro tri*estre. Pode6se3 ainda3 esti*ar a .uantidade de l@.uido a*ni4tico. Manobra de +eopold A t5cnica de $al$a'+o da Fscola Ale*+3 siste*atizada $or Leo$old6Sel&ei* 3 te* $or finalidade a identifica'+o da situa'+o e a a$resenta'+o fetal $or *eio de $al$a'+o o2st5trica e3 5 realizada e* .uatro te*$os consecuti/os3 $rocurando localizar os $4los cef7lico3 $5l/ico e o dorso fetal. Durante este $rocedi*ento a!o" enfer*eira !o" de/e estar atento e* n+o ex$or a )estante desnecessaria*ente. 8 instru*ento $ara a realiza'+o dessa *ano2ra 5 a *+o do exa*inador. Fla de/er7 estar a.uecida3 relaxada e sens@/el ao tocar o a2do*e da )estante. 1. A $ri*eira *ano2ra deter*ina a altura do ?tero e a sua rela'+o co* os $ontos de refer0ncia no a2do*e *aterno% s@nfise $?2ica3 cicatriz u*2ilical e re2ordos costais.

=$ :. A se)unda *ano2ra realiza o dia)n4stico da $osi'+o fetal e*% lon)itudinal !a *ais co*u*"3 o2l@.ua e trans/ersa.

=. A terceira *ano2ra realiza o dia)n4stico da a$resenta'+o fetal .ue 5 o $4lo fetal !cef7lico ou $5l/ico".

ten7@o4 a situa'+o trans/ersa e a a$resenta'+o $5l/ica e* final de )esta'+o $ode* si)nificar risco no $arto. Nesses casos de/e*os referir a )estante $ara $arto &os$italar.

=+ @. A .uarta *ano2ra deter*ina a altura do $4lo cef7lico e o seu )rau de flex+o e deflex+o.

A$4s a realiza'+o da Mano2ra de Leo$old3 /erifica*os os Bati*entos C7rdio6Fetais !BCF". 8 *o*ento da $al$a'+o de/er7 ser di/idido co* a )estante e aco*$an&ante3 $ro*o/endo a intera'+o da fa*@lia co* o fil&o.

)usculta dos batimentos cardacos %etais

T feita co* o o2#eti/o de constatar a cada consulta a $resen'a3 o rit*o3 a fre.:0ncia e a nor*alidade dos 2ati*entos card@acos fetais !BCF". A fre.uencia card@aca fetal 5 considerada nor*al .uando oscila entre entre ;>H e ;IH 2ati*entos $or *inuto.

A ausculta $ode ser feita co* estetosc4$io de Pinard ou co* detector fetal Sonar6 Do$$ler. E5cnica de ausculta co* estetosc4$io de Pinard%

=C

Posicionar a )estante e* dec?2ito dorsal3 co* o a2d9*en desco2erto, -dentificar o dorso fetal. Al5* de realizar a $al$a'+o3 de/e6se $er)untar 1 )estante e* .ual lado ela sente *ais os *o/i*entos fetais, o dorso estar7 no lado o$osto,

Se)urar o estetosc4$io de Pinard $elo tu2o3 encostando a extre*idade de a2ertura *ais a*$la no local $re/ia*ente identificado co*o corres$ondente ao dorso fetal. uando dis$on@/el3 utilizar o sonnardo$ler,

Fncostar o $a/il&+o da orel&a na outra extre*idade do estetosc4$io, Fazer3 co* a ca2e'a3 le/e $ress+o so2re o estetosc4$io e s4 ent+o retirar a *+o .ue se)ura o tu2o,

Procurar o $onto de *el&or ausculta dos BCF na re)i+o do dorso fetal, Controlar o $ulso da )estante $ara certificar6se de .ue os 2ati*entos ou/idos s+o os do feto3 #7 .ue as fre.:0ncias s+o diferentes,

Contar os 2ati*entos card@acos fetais $or u* *inuto3 o2ser/ando sua fre.u0ncia e rit*o,

Re)istrar os BCF na fic&a $erinatal e no cart+o da )estante, A/aliar resultados da ausculta dos BCF ! uadro M do *anual t5cnico% Pr56natal e $uer$5rio% assist0ncia .ualificada e &u*anizada3 $.IH". A $erce$'+o *aterna e a constata'+o o2#eti/a de *o/i*entos fetais3 al5* do

cresci*ento uterino3 s+o sinais de 2oa /italidade fetal. A$4s contra'+o uterina3 *o/i*enta'+o fetal ou est@*ulo *ecAnico so2re o ?tero3 au*ento transit4rio na fre.:0ncia card@aca fetal 5 sinal de 2oa /italidade !BRAS-L3 >HHN".

Mensurao da altura uterina

E5cnica%

Posicionar a )estante e* dec?2ito dorsal3 co* o a2do*e desco2erto. Deli*itar o 2ordo su$erior da s@nfise $?2ica e o fundo uterino. Fixar a extre*idade inicial !H c*" da fita *5trica bordo superior da snfise pbica e deslizar a *es*a entre os dedos indicador e *5dio do exa*inador. Proceder 1 leitura .uando a 2orda cu2ital da *+o atin)ir o fundo uterino.

=0

Rerificar a circunfer0ncia uterina co* a fita ao redor do abdome da gestante, na altura da cicatriz umbilical. Anotar a *edida e* cent@*etros3 na fic&a $erinatal e no cart+o da )estante.

De/e*os estar atentos 1 co*$ati2ilidade dos /alores o2tidos3 deter*ina'+o do ta*an&o do feto e da .uantidade de l@.uido a*ni4tico.

Fundo uterino *aior do .ue a -G% $olidrA*nio3 )e*elaridade3 *ult@$ara3 *across9*ica3 erro de data. Fundo uterino *enor do .ue a -G% oli)odra*nio3 cresci*ento restrito3 infec'(es3 o2ito fetal3 etc.

@8

DI G%USTICOS DE E%&E'M GEM

A$4s a an7lise dos dados col&idos no &ist4rico3 identificar os $ro2le*as de enfer*a)e*3 identificar as necessidades 27sicas afetadas e do )rau de de$end0ncia da )estante e* rela'+o a enfer*a)e*3 $ara o seu atendi*ento. F* ;XXH3 durante a X Confer0ncia da Nort& A*erican Nursin) Dia)nosis Association3 foi a$ro/ada u*a defini'+o de dia)n4stico de enfer*a)e* .ue consiste e* u*%
#ul)a*ento cl@nico so2re as res$ostas do indi/@duo3 da fa*@lia ou da co*unidade a $ro2le*as de sa?de<$rocessos /itais reais ou $otenciais. 8 dia)n4stico de enfer*a)e* constitui a 2ase $ara a sele'+o das inter/en'(es de enfer*a)e* $ara o alcance dos resultados $elos .uais a enfer*eira 5 res$ons7/el !NANDA3 >HHJ3 $.=^^".

ZNesse sentido3 na consulta de $r56natal de 2aixo risco3 a utiliza'+o do dia)n4stico de enfer*a)e* en/ol/e u* $rocesso de an7lise e inter$reta'+o das infor*a'(es o2tidas3 /isando 1 to*ada de decis(es so2re a situa'+o da sa?de da )estante3 e* ter*os de nor*alidade e anor*alidade. T a identifica'+o e defini'+o de $ro2le*as[ !FRF-EAS3 >HHJ3 $.;J".

Diagn*sticos de en%ermagem segundo a +)+D) ,-./.0 e prescri1es de en%ermagem utili2ando3se o ei"o ao da C&P4 3 (erso /5. ,-..60
1. Con>ecimento deficiente so2re a i*$ortAncia do $r56natal Caracter@sticas definidoras% /er2aliza'+o do $ro2le*a e se)ui*ento inade.uado de instru'(es. Fatores relacionados% falta de ex$osi'+o3 falta de fa*iliaridade co* os recursos de infor*a'(es e inter$reta'+o err9nea de infor*a'(es. (rescri7@o de enfermagem4 8rientar a )estante so2re a i*$ortAncia das consultas re)ulares no $r56natal durante toda a )ra/idez, Fsti*ular a $artici$a'+o do c9n#u)e ou outra $essoa si)nificati/a nas consultas do $r56natal,

@1 Fnsinar a )estante so2re as altera'(es<ada$ta'(es fisiol4)icas e $sicol4)icas .ue ocorre* na )ra/idez, Monitorar o au*ento de $eso durante toda a )esta'+o, 8rientar a )estante .ual de/er7 ser o seu )an&o de $eso ideal3 co* 2ase e* sua altura e $eso $r56)estacional, Fx$licar $ara a )estante so2re os exerc@cios e re$ousos ade.uados durante a )esta'+o 6 G*a 2oa $re$ara'+o cor$oral e e*ocional ca$acita a *ul&er a /i/enciar a )ra/idez co* $razer3 $er*itindo6l&e desfrutar $lena*ente seu $arto !BRAS-L3 >HHN", 82ser/ar a ada$ta'+o $sicossocial da )estante e fa*@lia 1 )esta'+o, Monitorar a $ress+o arterial3 a )lice*ia3 a $resen'a de $rote@na na urina e o n@/el de &e*o)lo2ina, 82ser/ar a *aneira co*o a )estante lida co* as *udan'as desencadeadas $ela )esta'+o, 8rientar a )estante .uanto ao cresci*ento e desen/ol/i*ento fetal, -ncenti/ar a )estante a co*$arecer e*3 no *@ni*o3 seis consultas de $r56natal3 confor*e $reconiza o Minist5rio da Sa?de !BRAS-L3 >HHN", Fx$licar $ara a )estante .ue os inter/alos entre as consultas de $r56natal $ara a )estante saud7/el de/er+o ser de at5 .uatro se*anas at5 a >J se*ana de )esta'+o, a cada duas se*anas da >X at5 a =I se*ana e3 se*anal*ente at5 o $arto !R-CC-3 >HHJ", F*$re)ar $adr+o de co*unica'+o co*$at@/el co* escolaridade da cliente. 8 aconsel&a*ento e orienta'+o da )estante e de seu $arceiro s+o funda*entais $ara a o2ten'+o de 2ons resultados tanto $ara a *+e .uanto $ara o feto3 $ois3 fre.uente*ente os $ais $ossue* d?/idas3 infor*a'(es err9neas ou *es*o conceitos inade.uados so2re di/ersos assuntos3 tais co*o% o .ue co*er, o )an&o de $eso, desconfortos f@sicos, consu*o de su2stAncias $sicoati/as3 ta2a)is*o e 7lcool e3 .uanto 1 $r7tica de intercursos sexuais durante a )esta'+o !R-CC-3 >HHJ". :. Con>ecimento deficiente sobre o preparo das mamas para o aleitamento Caracter@sticas definidoras% /er2aliza'+o do $ro2le*a. Fatores relacionados% falta de ex$osi'+o3 falta de fa*iliaridade co* os recursos de infor*a'(es.

@: (rescri7@o de enfermagem4 -nstruir a )estante .uanto 1 necessidade do uso de suti+ de sustenta'+o fir*e3 co* al'as lar)as $ara e.uili2rar o $eso das *a*as !R-CC-3 >HHJ", Fsclarecer .ue o uso de sa2onete3 cre*e ou $o*adas no *a*ilo de/e ser e/itado !BRAS-L3 >HHN", Fsti*ular a cliente a enxa)uar a 7rea *a*ilar co* 7)ua $ura durante o 2an&o3 $ara *ante6la li*$a !R-CC-3 >HHJ", Reco*endar 2an&os de sol nas *a*as $or ;N *inutos3 at5 ;H &oras da *an&+ ou a$4s as ;I &oras3 ou 2an&os de luz co* lA*$adas de MH (atts3 a cerca de u* $al*o de distAncia !BRAS-L3 >HHN", 8rientar .ue a ex$ress+o do $eito !ou orden&a" durante a )esta'+o $ara a retirada do colostro est7 contra6indicada !-2de*", -dentificar os con&eci*entos3 ex$eri0ncias $r5/ias3 as cren'as e as atitudes .ue a )estante $ossui e* rela'+o 1 a*a*enta'+o !-2de*", 8ferecer 1s )estantes reuni(es de )ru$o onde se#a $oss@/el a troca de ex$eri0ncias3 co* o o2#eti/o de infor*ar as /anta)ens e o *ane#o $ara facilitar a a*a*enta'+o !-2de*", 8rientar a )estante so2re% /anta)ens do aleita*ento *aterno, t5cnica de a*a*enta'+o, co*o lidar co* as $oss@/eis co*$lica'(es do aleita*ento *aterno, co*o ar*azenar o leite *aterno na $ers$ecti/a da /olta ao tra2al&o !M8GRA, L-NARD, ARAfg83 >HHM". =. Con>ecimento deficiente sobre os sinais de trabal>o de parto Caracter@sticas definidoras% /er2aliza'+o do $ro2le*a. Fatores relacionados% falta de ex$osi'+o3 falta de fa*iliaridade co* os recursos de infor*a'(es. (rescri7@o de enfermagem4 8rientar a cliente e $arceiro so2re os sinais de tra2al&o de $arto3 as fases do $arto e sua $artici$a'+o e* cada u*a delas !M8GRA, L-NARD, ARAfg83 >HHM". Fnca*in&ar a )estante $ara as aulas de $re$ara'+o $ara o $arto no )ru$o de $r56 natal !D8CCEFRMAN3 >HHJ",

@= Fncora#ar o $arceiro a fre.uentar as aulas do )ru$o #unto co* a )estante !-2de*". 4. Dor ag3da Caracter@sticas definidoras% relato /er2al de dorsal)ia !dor nas costas" e cAi*2ras nas $ernas. Fatores relacionados% 1 *edida .ue o /olu*e uterino au*enta3 acentua6se a lordose lo*2ar. 8 centro de )ra/idade 5 deslocado $ara os *e*2ros inferiores3 o .ue a )r7/ida tenta co*$ensar co* a flex+o anterior do $esco'o e inclinando anterior*ente a cintura esca$ular3 o .ue resulta nu*a tra'+o dos ner/os cu2ital e *ediano. Al5* disso3 o alto n@/el de $ro)esterona circulante fa/orece o relaxa*ento de li)a*entos e articula'(es3 au*entando desse *odo o desconforto !R-CC-3 >HHJ". As cAi*2ras s+o contra'(es tetAnicas3 dolorosas .ue $ode* durar de se)undos a *inutos3 relati/a*ente co*uns a $artir da se)unda *etade da )esta'+o. Geral*ente ocorre* durante o sono e le/a* ao des$ertar $or dor. A etiolo)ia 5 descon&ecida3 *as s+o su)eridos co*o causas $ro/7/eis% o 2alan'o ne)ati/o de c7lcio na )estante !L-MA, ANE8N-83 >HHX"3 di*inui'+o do retorno /enoso e defici0ncias nutricionais .ue le/a* ao ac?*ulo de 7cido l7ctico no *?sculo !KGRCFL3 >HH^". (rescri7@o de enfermagem4 Para a dorsal)ia% Fx$licar $ara a )estante .ue a causa da dor 53 na *aioria das /ezes3 ori)inada de altera'(es $osturais decorrentes da )ra/idez, -ncenti/ar a )estante a *anter u*a $ostura correta3 a ca2e'a ele/ada e os o*2ros $ara tr7s !R-CC-3 >HHJ", 8rientar a )estante $ara usar 2oa *ecAnica cor$oral ao le/antar o2#etos !-2de*", Fnsinar a )estante a usar *anter os $5s li)eira*ente ele/ados e usar tra/esseiros nas costas .uando sentar6se !-2de*", Fsti*ular a )estante a $raticar exerc@cios f@sicos co* su$er/is+o de $rofissional ca$acitado. G* ensaio cl@nico3 $ros$ecti/o3 controlado e rando*izado3 realizado e* unidades 27sicas de sa?de !GBS" da cidade de Paul@nia3 de*onstrou .ue as )estantes .ue fora* aco*$an&adas durante a )ra/idez3 na assist0ncia $r56natal3 e .ue referira* dores

@@ $osturais !lo*2ar e $5l/ica $osterior" ti/era* 2enef@cios ao realizar os exerc@cios f@sicos $elo *5todo do SGA !exerc@cios de alon)a*ento $elo *5todo de stretchin" )lo2al ati/o"3 de/ida*ente orientados $or $rofissionais fisiotera$eutas. A *aioria das $artici$antes relatou di*inui'+o ou cessa'+o da dor di*inuiu a$4s os exerc@cios !Martins, Sil/a3 >HHN". Para as cAi*2ras% Fxcluir $resen'a de tro*2ofle2ites $es.uisando o sinal de Co*ans !CARPFN-E86 M8hFE3 >HHX", Fnsinar a )estante a alon)ar os *?sculos da $anturril&a antes de ir $ara a ca*a !-2de*", -nstruir a cliente a flexionar o $5 durante a cAi*2ra !i2de*" Reco*endar a )estante a realizar *assa)e* no *?sculo contra@do e dolorido e a$licar calor local !BRAS-L3 >HHN, SANE8S3 >HH^", 8rientar a cliente $ara au*entar o consu*o de ali*entos ricos e* $ot7ssio3 c7lcio e /ita*ina B; !BRAS-L3 >HHN", Fx$licar .ue a $r7tica de exerc@cios f@sicos3 se* excessos3 e so2 su$er/is+o $rofissional $ode atuar co*o a)ente $rofil7tico das cAi*2ras !BRAS-L3 >HHN". 5. M3cosa oral pre03dicada Caracter@sticas definidoras% ede*a3 &i$ere*ia3 &i$er$lasia e san)ra*ento da )en)i/a san)ra*ento ao si*$les to.ue ou durante a esco/a'+o !R-8S et al.3 >HH^". Fatores relacionados% altera'+o nos n@/eis &or*onais !PFRF-RA, BACC-8N3 >HHN" .ue le/a* a u* au*ento da /asculariza'+o causando a e$?lide )ra/@dica !P-LLEEFR-3 >HH= a$ud CARPFN-E86M8hFE3 >HHX". (rescri7@o de enfermagem4 8rientar a )estante so2re a i*$ortAncia da 2oa &i)iene oral3 $ois a *es*a re*o/e a $laca .ue causa a c7rie e a doen'a $eriodontal !K8NG3 >HH= a$ud CARPFN-E86M8hFE3 >HHX", Fx$licar .ue a esco/a'+o de/e ser feita nos dentes e na lin&a da )en)i/a3 $referencial*ente3 co* esco/a de cerdas *acias $ara e/itar san)ra*entos3 $ois estas dificil*ente causa* trau*a nos tecidos )en)i/ais e $ossue* *el&or

@J ca$acidade de li*$eza inter$roxi*al !SANE8S, R8DR-GGFS, GARC-A3 >HH=, BRAS-L3 >HHN, R-CC-3 >HHJ", Fncora#ar o uso de fio dental3 duas /ezes ao dia3 se &ou/er $resen'a de $laca !D8CCEFRMAN, BGLFCCFY3 >HHJ", 8rientar o enx7)ue fre.uente da 2oca co* solu'+o de 2icar2onato de s4dio3 soro fisiol4)ico *orno ou solu'+o de $er4xido de &idro)0nio !-2de*", Fnca*in&ar3 $or escrito3 a cliente $ara o ser/i'o odontol4)ico !P8L83 >HH; a$ud R-8S et al.3 >HH^", Reco*endar a in)est+o de ali*entos ricos e* /ita*ina C !CARPFN-E86M8hFE3 >HHX", -nfor*ar 1 )estante .ue estas altera'(es na )en)i/a s+o nor*ais na )esta'+o !CARPFN-E86M8hFE3 >HHX", Monitorar sinais e sinto*as de )lossite e esto*atite !D8CCEFRMAN, BGLFCCFY3 >HHJ", Fnca*in&ar a )estante ao *5dico se &ou/er sinais de infec'+o !-2de*".

6. %A3sea Caracter@sticas definidoras% relato de n7usea3 sialorr5ia e sensa'+o de /9*ito. Fatores relacionados% dist?r2ios 2io.u@*icos !)ra/idez". 8 au*ento da $ro)esterona le/a a di*inui'+o da *otilidade do trato di)esti/o3 ocasionando o relaxa*ento do t9nus e au*ento do te*$o de es/azia*ento )7strico .ue3 associado ao relaxa*ento do c7rdia fa/orece o a$areci*ento de n7useas e refluxo )astresof7)ico !PFRF-RA3 BACC-8N3 >HHN". (rescri7@o de enfermagem4 Fx$licar $ara a )estante .ue a n7usea 5 u*a .ueixa co*u* na )esta'+o e .ue nor*al*ente desa$arece a$4s a ;> se*ana de )esta'+o Fnsinar a )estante as inter/en'(es n+o far*acol4)icas $ara o controle da n7usea3 tais co*o% o -dentificar e controlar fatores a*2ientais ca$azes de e/ocar a n7usea3 tais co*o odores .ue causa* a/ers+o e a esti*ula'+o /isual desa)rad7/el !D8CCEFRMAN, BGLFCCFY3 >HHJ", o Reduzir ou eli*inar fatores $essoais .ue $reci$ite* ou au*ente* a n7usea3 tais co*o a ansiedade3 fadi)a e falta de con&eci*ento !-2de*",

@$ o -n)erir ali*entos assi* .ue ti/er fo*e !R-CC-3 >HHJ", o F/itar ali*entos )ordurosos !D8CCEFRMAN, BGLFCCFY3 >HHJ" fritos ou co* odores fortes !R-CC-3 >HHJ", o -n)erir 2iscoitos de 7)ua e sal3 crea*6crackers ou torradas na ca*a3 antes de se le/antar !-2de*", o Fracionar a dieta B fazer di/ersas refei'(es $e.uenas !seis refei'(es le/es" ao lon)o do dia !BRAS-L3 >HHN", A)endar consulta *5dica $ara a/aliar a necessidade de usar *edica*entos ou referir ao $r56natal de alto risco3 e* caso de /9*itos fre.:entes !-2de*". 7. Elimina7@o 3rinAria pre03dicada Caracter@sticas definidoras% fre.u0ncia urin7ria au*entada3 incontin0ncia e ur)0ncia urin7ria. Fatores relacionados% 82stru'+o anat9*ica !?tero e* cresci*ento co*$ri*e a 2exi)a", infec'+o de trato urin7rio !-EG" e dia2etes )estacional !R-CC-3 >HHJ". A discreta &idronefrose !causada $ela &i$er/ole*ia *aterna" e a di*inui'+o da resist0ncia /ascular e do t9nus *uscular liso .ue ocasiona dilata'+o nos ureteres le/a* 1 estase urin7ria3 o .ue $redis$(e a )r7/ida 1s infec'(es urin7rias. 8utro ele*ento .ue $redis$(e* 1 infec'+o de trato urin7rio 5 a instala'+o da )licos?ria de/ido ao au*ento da taxa de filtra'+o )lo*erular !NFMF3 >HHN". (rescri7@o de enfermagem4 F* caso de .ueixas de dis?ria e ur)0ncia *iccional $resentes% o Solicitar exa*e de Grina Ei$o - e Grocultura $ara a/aliar ocorr0ncia de -EG, o 8rientar se)undo resultado de exa*es !BRAS-L3 >HHN", F* caso de .ueixa de $olaci?ria% o Fx$licar .ue3 )eral*ente3 o au*ento da fre.:0ncia de *ic'(es 5 co*u* no in@cio e no fi* da )esta'+o !au*ento do ?tero e co*$ress+o da 2exi)a" !BRAS-L3 >HHN", o 8rientar a )estante $ara e/itar 2e2idas cafeinadas3 .ue esti*ula* a *ic'+o e reduzir a in)est+o de l@.uidos a$4s o #antar $ara e/itar a *ic'+o noturna !R-CC-3 >HHJ", Diante da .ueixa de incontin0ncia%

@+ o Fnsinar os exerc@cios de Ye)el $ara au*entar o controle do esf@ncter !R-CC-3 >HHJ", o 8rientar a cliente a urinar se*$re .ue ti/er a sensa'+o de 2exi)a c&eia !-2de*". 8. &adiga Caracter@sticas definidoras% au*ento das .ueixas f@sicas3 cansa'o3 falta de ener)ia3 li2ido co*$ro*etida3 sonol0ncia e /er2aliza'+o de u*a constante falta de ener)ia. Fatores relacionados% )ra/idez (rescri7@o de enfermagem4 Fx$licar $ara a cliente as causas da fadi)a no $ri*eiro e no terceiro tri*estre% o Au*ento do *eta2olis*o 2asal, o Altera'(es nos n@/eis &or*onais, o Au*ento do d52ito card@aco, o Ane*ia !CARPFN-E86M8hFE3 >HHX", Monitorar os n@/eis de &e*o)lo2ina $ara detectar a ocorr0ncia de ane*ia, Fx$licar so2re a i*$ortAncia de u* sono ade.uado durante a )ra/idez !D8CCEFRMAN, BGLFCCFY3 >HHJ", 8rientar a cliente a re$ousar .uando se sentir cansada !R-CC-3 >HHJ" e coc&ilar durante o dia !CARPFN-E86M8hFE3 >HHX", Ada$tar o a*2iente $ara $ro*o/er u* sono se* interru$'(es !R-CC-3 >HHJ3 D8CCEFRMAN, BGLFCCFY3 >HHJ", 8rientar a )estante a e/itar in)est+o de l@.uidos $r4xi*o da &ora de dor*ir $ara e/itar .ue a *ic'+o noturna interfira no sono !-2de*". 9. %3tri7@o deseD3ilibrada4 mais D3e as necessidades corporais Caracter@sticas definidoras% $eso >HP aci*a do ideal $ara a altura e co*$lei'+o. Fatores relacionados% in)est+o excessi/a e* rela'+o 1s necessidades *eta24licas. (rescri7@o de enfermagem4 Fx$licar $ara a )estante as necessidades nutricionais durante a )esta'+o !CARPFN-E86M8hFE3 >HHX",

@C Discutir co* a cliente os efeitos do exerc@cio so2re o controle do $eso cor$oral !-2de*", Fazer lanc&es de 2aixas calorias3 .ue necessite* ser *asti)ados3 $ara satisfazer a necessidade oral !$or exe*$lo% cenoura3 ai$o3 *a'+" !-2de*". 10. 'isco de n3tri7@o deseD3ilibrada4 mais D3e as necessidades corporais Fator de risco% Peso 27sico su$erior no co*e'o de cada )esta'+o. (rescri7@o de enfermagem4 !/er dia)n4stico aci*a" 11. %3tri7@o deseD3ilibrada4 menos do D3e as necessidades corporais Caracter@sticas definidoras% falta de interesse na co*ida3 $eso cor$oral >HP ou *ais a2aixo do ideal3 relato de sensa'+o de sa2or alterada Fatores relacionados% fatores 2iol4)icos !)ra/idez" (rescri7@o de enfermagem4 Fx$licar $ara a )estante as *odifica'(es fisiol4)icas e as necessidades nutricionais durante a )esta'+o !CARPFN-E86M8hFE3 >HHX", 8rientar a cliente .ue as necessidades nutricionais *odifica*6se durante a )esta'+o !-2de*", Fx$licar .ue ela n+o de/e fazer dieta e*a)recedora durante a )esta'+o3 $ois a *es*a $ode ser insuficiente $ara $ro$orcionar ao feto ener)ia necess7ria $ara o seu cresci*ento e desen/ol/i*ento !-2de*". 12. 'isco para infec7@o4 13l1o1aginites e doen7as se;3almente transmiss21eis QDSTR Fatores de risco% Con&eci*ento insuficiente $ara e/itar ex$osi'+o 1 $at4)enos !n+o uso de $reser/ati/os" e defesas $ri*7rias inade.uadas de/ido a% tecido trau*atizado !ecto$ia"3 $resen'a de secre'+o /a)inal au*entada e *udan'a de PC /a)inal. Por a'+o &or*onal3 /7rias *odifica'(es no trato )enital inferior fe*inino ocorre* na )esta'+o3 entre elas u*a *aior ex$osi'+o do e$it5lio colunar do colo $or causa da &i$er$lasia )landular3 co* for*a'+o da ecto$ia caracter@stica da )esta'+o !EFDFSC8, BR-EE8, R8DR-GGFS3 >HHI, G-RALD8 et al.3 >HHI". Fssas altera'(es fisiol4)icas3 a$esar de tere* fun'+o $rotetora ao ?tero3 1 )ra/idez e ao or)anis*o *aterno3 $ode* tornar a )estante *ais suscet@/el 1s infec'(es /a)inais. F* $es.uisa realizada co* )estantes de

@0 2aixo risco3 no Cos$ital Gni/ersit7rio do *unic@$io de Ca*$o Grande3 .uase MHP da $o$ula'+o estudada a$resenta/a ecto$ia. !FRF-EAS3 >HHJ". (rescri7@o de enfermagem4 A/aliar os &72itos $essoais de &i)iene da )estante !CARPFN-E86M8hFE3 >HHX", Fx$licar $ara a cliente .ue a &i)iene $4s6*iccional de/e ser realizada se*$re no sentido $er@neo6Anus6c4ccix e nunca no sentido Anus6$er@neo !ALMF-DA3 >HHH", 8rientar .uanto 1 i*$ortAncia do uso do $reser/ati/o nas rela'(es sexuais. 8 intercurso sexual se* $rote'+o constitui u* fator de risco $ara a a.uisi'+o de infec'(es )enitais e DSE !S-MiFS et al.3 >HHI". Aconsel&ar a )estante a *anter a re)i+o $erineal li*$a e seca3 la/ando6a co* 7)ua e sa2+o sua/e durante o 2an&o !R-CC-3 >HHJ", Fsti*ular a )estante a usar calcin&as de al)od+o3 e/itando rou$as *uito #ustas. De acordo co* Patel et al. !>HHN"3 o uso fre.:ente de rou$as @nti*as #ustas e<ou sint5ticas $redis$(e 1 candid@ase /ul/o/a)inal3 $ois dificulta a aera'+o na )enit7lia e au*enta a u*idade. 13. 'isco para Infec7@o Qttano p3erperal e neonatalR? Fatores de risco% con&eci*ento insuficiente $ara e/itar a ex$osi'+o a $at4)enos. Considera6se .ue a )estante n+o &a/ia rece2ido a dose i*unizante contra o t5tano de/ido $or descon&ecer a i*$ortAncia da /acina du$la ti$o adulto !difteria e o t5tano" $ara *+e e fil&o !PFRF-RA3 BACC-8N3 >HHN". (rescri7@o de enfermagem4 8rientar a )estante so2re a i*$ortAncia da /acina dE na $re/en'+o do t5tano $uer$eral e neonatal, 82ser/ar &ist4ria de i*uniza'+o antitetAnica co*$ro/ada $elo cart+o de /acina. Se)undo as reco*enda'(es do Minist5rio da Sa?de !BRAS-L3 >HHN" a conduta de/er7 ser% o F* cart+o se* nen&u*a dose re)istrada 6 iniciar o es.ue*a /acinal o *ais $recoce*ente $oss@/el3 inde$endente*ente da idade )estacional3 co* tr0s doses3 co* inter/alo de IH dias ou3 no *@ni*o3 =H dias, o Menos de tr0s doses 6 co*$letar as tr0s doses o *ais $recoce*ente $oss@/el3 co* inter/alo de IH dias ou3 no *@ni*o3 =H dias,

J8 o Er0s doses ou *ais3 sendo a ?lti*a dose &7 *ais de cinco anos 6 ad*inistrar u*a dose de refor'o o Er0s doses ou *ais3 sendo a ?lti*a dose &7 *enos de cinco anos 6 n+o 5 necess7rio /acinar. 14. 'isco para amamenta7@o ineficaG Fatores relacionados% con&eci*ento insuficiente so2re o $re$aro das *a*as $ara o aleita*ento3 &ist4ria $r5/ia de fracasso na a*a*enta'+o. (rescri7@o de enfermagem4 Mel&orar o con&eci*ento da )estante esclarecendo conceitos err9neos !CARPFN-E86M8hFE3 >HHX", Fx$licar o $rocesso de a*a*enta'+o3 suas /anta)ens e des/anta)ens !-2de*", -nstruir a )estante .uanto ao $re$aro das *a*as $ara a a*a*enta'+o !BRAS-L3 >HHN". 15. 'isco de Constipa7@o Fatores de risco% *otilidade di*inu@da do trato )astrointestinal3 ati/idade f@sica insuficiente3 in)est+o insuficiente de fi2ras e l@.uidos3 )ra/idez. (rescri7@o de enfermagem4 -dentificar $adr+o nor*al de eli*ina'+o !D8CCEFRMAN, BGLFCCFY3 >HHJ", Fncora#ar a )estante a 2e2er J a ;H co$os de 7)ua<dia e escol&er dieta rica e* fi2ras !CARPFN-E86M8hFE3 >HHX", Fnsinar $ara a cliente .uais s+o os ali*entos ricos e* fi2ras !-2de*", Fncora#ar *anuten'+o do n@/el de ati/idade f@sica a$ro$riada $ara o est7)io de )ra/idez, Fx$licar os riscos da consti$a'+o na )esta'+o e no $4s6$arto !CARPFN-E86M8hFE3 >HHX", 8rientar a cliente a e/itar a in)est+o de laxantes e ene*as3 a *enos .ue es$ecifica*ente $rescrito $elo *5dico.

A&esar %e #5' es ar i#4l)3%' 4'm' %ia2#/s i4' %e ris4' %a NANDAR %e4i%im's ) iliA.-l' %es a *'rma 4'#si%era#%' a *reB)e# e i%e# i*i4a!5' %e *a 'res %e ris4' e# re as 2es a# esR em #'ssa &r. i4a &r'*issi'#al.

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'E&E'$%CI S BIB+IOG'V&IC S
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)p7ndice
PROCESSO DE ENFERMAGEM DIRECIONADO GESTANTE Histrico de en er!"#e! $nd"!ent"do n" teori" d"s necessid"des %$!"n"s &'sic"s de ("nd" De A#$i"r Hort")
I* ENTRE+ISTA Da a %a 4'#s)l aSSSTSSSTSSS IDENTIFICA,-O N'me6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Pr'# ).ri'6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSS Da a %e #as4ime# ' SSSSTSSSSTSSSSSS I%a%e6 SSSSSSS a#'s C'r %a &ele6SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS E#%ere!'6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS NU SSSSSSSSSSSSSSS Kairr'6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Tele*'#e6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Cel)lar6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS M)#i43&i'6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSS Es a%'6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Si )a!5' 4'#I)2al 4asa%a s'l eira )#i5' es .-el se&ara%a -iV-a Es4'lari%a%e Sem i#s r)!5' F)#%ame# al i#4'm&le ' F)#%ame# al 4'm&le ' M;%i' i#4'm&le ' M;%i' 4'm&le ' ?#i-ersi .ri' i#4'm&le ' ?#i-ersi .ri' 4'm&le ' Na )rali%a%e6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Na4i'#ali%a%e6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS W. m'r') em ') r's es a%'s ') &a3sesX #5' sim D)aisX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS C>#I)2e SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 4'r6 SSSSSSS I%a%e SSSSS Pr'*iss5'TO4)&a!5'SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS NECESSIDADES PSICOESPIRITUAIS ./0 Reli2i5'X N5' FreB7e# aX Sim - D)alXSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS N5' Sim - D)a# as -eAes &'r sema#aX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS

NECESSIDADES DE SA1DE .20 M' i-' %a 4'#s)l aT SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS D)eiEas6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS .30 A. Se#$r"n4" e!ocion"56 Es a%' em'4i'#al a' 4(e2ar Y 4'#s)l a6 Calma A2i a%a Ale2re Tris e A#si'sa O) r's Z Es&e4i*i4ar6SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS O B)e &e#s') ') se# i) B)a#%' s')<e B)e es a-a 2r.-i%aX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS D)al *'i a rea!5' %' &ai %a 4ria#!a a' sa<er B)e -'4F es a-a SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 2r.-i%aX A 2ra-i%eA r')Ee al2)m &r'<lema #' rela4i'#ame# ' 4'm a *am3liaX #5' sim Se simR B)aisX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS E 4'm se)s ami2'sX #5' sim D)alX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Se# e-se s'Ai#(aX #5' sim P'r B)eX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 1'4F em a i-i%a%es %e laAerX #5' sim D)alX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS N' laAer6 al2)ma al era!5' %e&'is B)e s')<e %a 2ra-i%eAX #5' sim Tem si%' %i*34il &ara ma# er s)as r' i#as #'rmais #es a 2ra-i%eAX #5' sim O<ser-a!"es6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS

A) 'ras6 Sa#%ra L. FeliE %e Frei as e Maria A)Eilia%'ra %e S')Aa Ger\

J@

6* Rec$rsos Fin"nceiros P"r" o S$stento d" F"!75i" e Condi48es De Mor"di" Pr'*iss5'6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 1'4F es . ra<al(a#%'X #5' Re#%a *amiliar me#sal Gsal.ri's m3#.H O4)&a!5'6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS sim 9'r.ri' %e ra<al('6 SSSSSSSSSSSSSSSS ] %e 1 %e 1 a = %e @ a $ %e + a 0 18 ') mais C'#si%era a RF s)*i4ie# eX Sim N5' P'r B)FX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Iss' a &re'4)&aX N5' Sim Z P'r B)FX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS M'ra 4'm 4>#I)2e *il(' Z #U SSSSS *il(a Z #U SSSS irm5 Z#U SSSSSSSSSSS irm5'6 #U SSSS &ai m5e s'2r' s'2ra ') r's Z es&e4i*iB)e6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS M'ra em 4asa &r/&ria al)2a%a 4e%i%a ') r's ZSSSSSSSSSSSSSSSSSSS A 4asa ; %e al-e#aria ma%eira ') r's - es&e4i*iB)e6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS A 4asa &'ss)i SSS 4>m'%'s .2)a %e &'!' .2)a e#4a#a%a l)A el; ri4a es2' ' *'ssa <a#(eir' %e# r' %e 4asa Ka#(eir' 4'm -as' sa#i .ri' 4()-eir' el; ri4' P'ss)i a#imal %'m;s i4'X #5' sim Z D)al6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 6* A$to-Esti!"9 A$to-re"5i:"4;o O B)e -'4F se# e em rela!5' Ys al era!"es GI. &rese# es ') *) )rasH #' se) 4'r&' %e4'rre# es %a 2ra-i%eAX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS O B)e -'4F mais 2's a em se) 4'r&'X O B)e -'4F me#'s 2's a em se) 4'r&'X O B)e -'4F mais 2's a em -'4F 4'm' &ess'aX O B)e -'4F me#'s 2's a em -'4F 4'm' &ess'aX D)al ; ' se) mai'r s'#(' G&la#'s &ara ' *) )r'HX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS

D* Con%eci!ento d" C5iente So&re E<"!e Pre=enti=o e AEM 1'4F I. *eA eEame %e Pa&a#i4'la')X N5' Sim ,l im' eEame em SSSSSSSSSSSS 1'4F sa<e B)al ; a *i#ali%a%e %esse eEameX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 1'4F 4'#(e4e 's ma eriais ) iliAa%'s #esse eEameX N5' Sim 1'4F I. e-e al2)m &r'<lema #as mamasX N5' Sim D)alX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 1'4F sa<e ' B)e ; a) '-eEame %e mamasX N5' Sim Des4re-a6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSS 1'4F realiAa esse eEameX N5' Sim C'm'X SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS E* Se<$"5id"de C'i ar4a a's SSSSSS a#'s Tem&' %e -i%a seE)al a i-a6 SSSSSS a#'s 1'4F se 4'#si%era6 9e er'sseE)al 9'm'sseE)al KisseE)al NU %e &ar4eir's seE)ais B)e I. e-e a ; ('Ie6 SSSSSSS E #'s #'s Vl im's seis mesesX SSSSSSSSSSSSSSSSS NU %e &ar4eir's seE)ais #' m'me# 'X SSSSSSSSSSSSS Se# e -'# a%e %e er rela!"es seE)aisX Sim N5' Z P'r B)FX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 1'4F a4(a B)e a 2ra-i%eA r')Ee al2)ma al era!5' #a s)a -i%a seE)alX #5' sim D)alX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 1'4F se# e &raAer #as Rela!"es SeE)ais GRSHX Sim N5' ^s -eAes P'r B)FX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS D)a# as -eAesTsema#a -'4F em RSX #e#()ma 1a: = ') _ Dis&are)#ia G%'r #a RSH Sim N5' Si#)s'rra2ia Sim N5' 1'4F 4's )ma )sar l)<ri*i4a# es #as RSX Sim N5' D)e i&' %e seE' -'4F &ra i4aX 1a2i#al A#al Oral Re4e<e D'a 1'4F )sa &reser-a i-' #a RSX N5' Sim P'r B)eX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Al2)ma -eA -'4F I. s'*re) al2)m i&' %e -i'lF#4ia seE)alX N5' Sim

JJ
1'4F 2's aria %e 4'#-ersar mais s'<re is 'X SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Im&ress"es %' e# re-is a%'rSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS

NECESSIDADES PSICO6IOL>GICAS .?0 A* Histri" #ineco5#ic" Menstr$"4;o Ci4l' me#s r)al re2)lar Me#ar4a a's SSSSSSS a#'s irre2)lar D?M6 SSSSSTSSSSSTSSSSSSSSSSSS I# er-al' e# re 's 4i4l's6 %e SSSSS em SSSSS %ias

Per%a %e sa#2)e *'ra %a me#s r)a!5'X N5' Sim M; '%'s a# i4'#4e&4i'#ais6 N5'. P'r B)FXSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Sim. D)alXSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS D)em i#%i4')XSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS D)e m; '%'s a# i4'#4e&4i'#ais -'4F 4'#(e4eX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS D)ais 's m; '%'s &ara e-i ar 2ra-i%eA B)e -'4F I. )s')XSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS P'r B)a# ' em&'XSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS E#2ra-i%') *aAe#%' )s' %e al2)m m; '%' 4'# ra4e& i-'X N5' Sim D)alX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS DST 1'4F I. e-e al2)ma N5' sa<e i#*'rmar N5' Sim Z D)alX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS DSTX Tra ')X N5' Sim C'm'XSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS SSSSSS O &ai %a 4ria#!a I. e-e al2)ma DSTX N5' Sim No sabe Corri!ento ="#in"5 N' m'me# ' es . a&rese# a#%' 4'rrime# ' -a2i#alX Se sim Z 4'l'ra!5'X Amarela%a Es-er%ea%a A4i#Ae# a%a Amarel'-es-er%ea%a D)a# i%a%e6 C(eir' G'%'rH6 As&e4 ' K'rra-%e-4a*; PeB)e#a M;%ia N5' F; i%' P4i%' C'm <'l(as G<'l('s'R es&)m's'H Ti&' lei e al(a%' G2r)m's'H C'4eira #a 2e#i .lia G&r)ri%' -)l-arHX 6* H'&itos de +id" T"&"#is!o9 eti5is!o9 o$tr"s dro#"s W. *eA ') *aA )s' %e al2)m i&' %e %r'2aX N5' Sim 9. B)a# ' em&'X SSSSSSSSSSSSSSSSS De B)e *'rmaX I#ala!5' i#Ie .-el as&ira!5' *)m' Em s)a '&i#i5' ' )s' %e %r'2as a &reI)%i4aX N5' Sim E ' &ai %a 4ria#!aR *aA )s' %e al2)ma %r'2aX N5' Sim Z i&'6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 1'4F *)maX N5' Sim - D)a# 's 4i2arr's &'r %iaX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 1'4F 4'#si%era ' 4i2arr' &reI)%i4ial Y saV%eX N5' Sim . P'r B)FX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS N5' *)ma Dimi#)i) ' #U %e 4i2arr's De&'is B)e s')<e B)e es a-a 2r.-i%a6 DeiE') %e *)mar A)me# ') ' #U %e 4i2arr's Perma#e4e) ' mesm' #U 1'4F i#2ere <e<i%a al4'/li4aX N5' Sim - NU %e %'sesT%ia SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS E ' &ai %a 4ria#!aX N5' Sim - NU %e %'sesT%ia SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 1'4F &'ss)i al2)m ') r' -34i'X N5' Sim Z D)alXSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS N5' Sim Es<ra#B)i!a%a No sabe

Gra#%e F; i%' G i&' `&eiEe &'%reaH T'%' i2)alR lis' G('m'2F#e'H M)4/i%e Lei 's' N5' Sim

Sono e re@o$so Al2)ma al era!5' %e&'is B)e e#2ra-i%')X

D)a# as ('ras -'4F %'rme &'r %iaX SSSSSSSS ('ras N5' Sim Z D)alX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS

J$
Ati=id"des de 5":er C*Tr"ns $s;o s"n#$7ne"A N5' N5' Sim Z D)alGisHX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Sim - D)a#%'XSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS

D* Est' ":endo "5#$! tr"t"!entoA N5' Sim Z D)alX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS E* O<i#en"4;o Z Rela a6 &a%r5' res&ira /ri' #'rmal %is&#;ia a' es*'r!' 'r '&#;ia Dis&#;ia em re&')s' O) r's Z Es&e4i*i4ar6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 9')-e al2)ma al era!5' #a s)a res&ira!5' %e&'is B)e -'4F e#2ra-i%')X D)alX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS F* N$tri4;o Pes' &r;-2es a4i'#al G(. 1 a#'H6 SSSSSSSSSSSSSSSSSS \2 Pes' a )al6 SSSSSS \2 Es a )ra6 SSSSSS 4m IMC b SSSSSSSSSSSSS C'#%i!5' #) ri4i'#al6 <aiE' &es' &es' #'rmal s'<re&es' '<esi%a%e Na 2ra-i%eAR '<ser-') al era!"es #' a&e i eX N5' Sim Z D)aisX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 1'4F em ('r.ri's &ara se alime# arX N5' Sim GAssi#alar as re*ei!"es rela a%asH Alime# 's 4'#s)mi%'s Ca*; %a ma#(5 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS La#4(e %a ma#(5 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Alm'!' SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS La#4(e %a ar%e SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Wa# ar SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS O) ras re*ei!"es SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS G* Hidr"t"4;o D)a# 's 4'&'s %e l3B)i%'s -'4F 4's )ma 'mar &'r %iaX Me#'s %e @ De @ a C Mais %e C O<ser-a!"es6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS H* A5er#i"s O) ras aler2ias6 I* E5i!in"4;o intestin"5 Alime# ar6 SSSSSSSSSSSSSS Me%i4ame# 'sa6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS

Se# e %'r a' %e*e4arX N5' Sim FreB7F#4ia6 SSSSSSSSTSSSSSSSS G%b%iaR sbsema#aH As&e4 ' %as *eAes6 C'r6 SSSSSSSSSSSSSSSSSS C'm raias %e sa#2)e6 N5' Sim Es ea 'rr;ia N5' Sim C'#sis F#4ia6 Resse4a%as Ge#%)re4i%asH Pas 'sas L3B)i%as Semi-&as 'sas L3B)i%as 4'm res 's alime# ares Se) (.<i ' i# es i#al s'*re) al era!5' %e&'is B)e -'4F e#2ra-i%')X N5' Sim. D)alX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS FaA )s' %e laEa# esX N5' Sim. D)al ; a *reB7F#4ia %' )s' %e laEa# esXSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Em B)ais si )a!"es *aA )s'XSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS B* E5i!in"4;o $rin'ri" FreB7F#4ia6 N'rmal A)me# a%a Dimi#)3%a D)a# i%a%e6 PeB)e#a M;%ia Gra#%e C'l'ra!5'6 Amarel' &al(a Amarel' 4i ri#' Amarel' Nm<ar O) raSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS As&e4 '6 lim&' )r-' 4'#4e# ra%' 4'm sa#2)e 1'4F I. e-e i#*e4!5' )ri#.riaX #5' sim Tem&'6 (. SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS GmesesX A#'sXH #5' sim Tra ame# '6 A )alme# eR %'r ') %i*i4)l%a%e a mi4!5'X #5' sim Z Se sim6 Tem a&rese# a%' )r2F#4ia &ara )ri#arX #5' sim i#34i' *i#al %a mi4!5'

J+
C* Histri" @esso"5 de @"to5o#i"s saram&' r)<;'la &ar' i%i e -ari4ela 4ar%i'&a ia (e&a i e )<er4)l'se %ia<e es ') ras - Es&e4i*i4ar6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 1'4F I. *'i s)<me i%a a al2)ma 4ir)r2iaX #5' sim D)alX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS W. *eA ra ame# ' &si4'l/2i4' ') &siB)i. ri4'X #5' sim Z B)alX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS FaA ') *eA )s' %e me%i4a!5' 4'# r'la%aX D)alXSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS L* Histri" "!i5i"r de @"to5o#i"s Doen4"s P"rentesco %ia<e es SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 4ar%i'&a ia SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS )<er4)l'se SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS %'e#!a me# al SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS

Doen4"s (i&er e#s5' ar erial #e'&lasia e&ile&sia O) ras

P"rentesco SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS

M* Histri" o&stDtric" "!i5i"r Al2);m %a s)a *am3liaR es&e4ialme# e %' la%' ma er#'R e-e 2es a!5' 2emelarX #5' sim Al2);m %a s)a *am3lia eT') &ai %a 4ria#!a #as4e) 4'm &r'<lema *3si4' ') me# alX #5' sim Es&e4i*i4ar6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS N* Histri" E&stDtric" Ges a SSSSSSSS Para SSSS GSSSSSSSSH A<'r ' SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS FeA &r;-#a al #as 2es a!"es a# eri'resX #5' sim N.U %e 4'#s)l as6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Pr'<lemas '4'rri%'s6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Em 4as' %e A<'r '6 es&'# N#e' &r'-'4a%' - 4'm'X SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 9. B)a# ' em&'X SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS C)re a2em6 #5' sim Ti&'s %e &ar ' Par ' N'rmal6 C'm e&isi' 'mia - #USSSSS Sem e&isi' 'mia - #USSSSSSSSSSS D'mi4iliar G#UH6 SSSSS 9's&i alar G#UH6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Par ' O&era /ri'6 Ces.rea G#UH6 SSSSSSSSSSSS F/r4i&e G#UH6 SSSSSSSSSSSSSSSSS 9')-e &ar ' &rema )r'X #5' sim I%a%e 2es a4i'#al6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS SeE' %'s RNs6 SSSSSSSSSSSSSSSSS Pes' %'s RNs6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS l('s -i-'s6 sim #5' Ca)sa %a m'r e6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Pr'<lemas %e saV%e6 #5' sim - D)aisX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 1'4F e-e i#*e4!5' a&/s 's &ar 'sX #5' sim Es&e4i*i4ar6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Tra ')X #5' sim O#%eX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 1'4F amame# ') se)s *il('sX sim D)ra# e B)a# ' em&'X SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS #5' P'r B)eX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS O* Histri" d" #r"=ide: "t$"5 D?M6 SSS T SSS T SSSS Da a %)-i%'sa6 #5' sim DPP6 SSSST SSSST SSSSS IGSSSSsema#as SSS %iasGD?MH IGSSSSsema#as SSS %ias G?SGH A 2es a!5' *'i &la#eIa%aX #5' sim E ela ; %eseIa%aX #5' sim O<ser-a!"es6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 1'4F em al2)ma &re'4)&a!5' rela4i'#a%a Y 2es a!5' ') a' &ar 'X #5' sim D)alX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 1'4F I. se# e 's m'-ime# 's *e aisX #5' sim - 9. B)a# ' em&'XSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS FeA ') *aA )s' %e al2)m me%i4ame# 'X #5' sim - D)alXSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Pres4ri ' &'r B)emX m;%i4' e#*ermeira re4'me#%a%' em *arm.4ia a) '-me%i4a!5' O) r's Z Es&e4i*i4ar6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Te# ') i# err'm&er essa 2es a!5'X #5' sim I%a%e 2es a4i'#al6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS De B)e *'rmaX SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS

JC
Des4'#*'r 's %a Gra-i%eA 4e*al;ia li&' 3mias es4' 'mas aB)i4ar%ia %is&#;ia #.)seas ->mi 's &ir'se 4aim<ras l'm<al2ia mial2ia ') r's Es&e4i*i4ar6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS II* EFAME FGSICO C"&e4"H si#al %e 9al<a# M)4'sa '4)lar M)4'sa 'ral PA SSSSSSSS mm92 TSSSSSSS PSSSSSSSSS RSSSSSSSSSS 4l'asma 2ra-3%i4' 4'ra%a (i&'4'ra%a G_H G__H G___H G____H I# e2ri%a%e6 #5' sim 9i2ie#e6 a%eB)a%a i#a%eB)a%a Ge#2i-as6 3# e2ras sa#2rame# ' ') r's - Es&e4i*i4ar6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Ar4a%a %e# .ria6 4'm&le a i#4'm&le a 4.ries Pr/ ese6 s)&eri'r i#*eri'r GN#2li's6 #5' &al&.-eis &al&.-eis - L'4al6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS

Pesco4o6

Tr"<6

A)s4)l a 4ar%3a4a6 Sem al era!"es C'm al era!"es Des4re-a6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS A)s4)l a &)lm'#ar6 Sem al era!"es C'm al era!"es Des4re-a6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Sim; ri4as Assim; ri4as I#s&e!5'6 Sem al era!"es C'm al era!"es Des4re-a6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Es rias a# i2as Mamil's6 Pal&a!5'6 es rias re4e# es semi-&r' r)s's &se)%'-i#-er i%'s N/%)l's6 DSI b B)a%ra# e s)&.i# er#' A)se# es re%e %e 9aller &r' r)s's si#al %e 9)# er i#-er i%'s (i&er r/*i4's Prese# es6 DII b B)a%ra# e i#*. i# er#' &la#'s T)<;r4)l's %e M'# 2'merc

M"!"s6

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C'l' ) eri#' C'l'ra!5'SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Ori*34i' eE er#'6 P)# i*'rme Kila<ia%' Em *e#%a F'rma %e es rela Prese#!a %e e4 '&ia6 N5' Sim - L'4aliAa!5' SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Tes e %e S4(iller6 Ne2a i-' P'si i-' - L'4aliAa!5' SSSSSSSSSSSSSSSSSS

O<ser-a!"es SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS

TOJUE +AGINAL SIMPLES Ass'al(' &;l-i4'6 Ca&a4i%a%e %e 4'# e#s5'6 Preser-a%a Re%)Ai%a Dis '&ia 2e#i al6 A)se# e Prese# e. Es&e4i*i4ar6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS Ca#al -a2i#al6 Elas i4i%a%e6 Es&.s i4' El.s i4' L)<ri*i4a!5'6 Prese# e A)se# e O<ser-a!"esSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS F)#%'s %e sa4' -a2i#ais6 Elas i4i%a%e6 Prese# e A)se# e Si#al %e G''%el A)se# e Prese# e Si#al %e N'<ile-K)%i# A)se# e Prese# e Si#al %e Osia#%er A)se# e Prese# e Re*ere %'rX N5' Sim I# e#si%a%e PeB)e#a M;%ia Gra#%e L'4aliAa!5' F)#%' %e sa4' -a2i#al a# eri'r F)#%' %e sa4' -a2i#al &'s eri'r F)#%' %e sa4' -a2i#al la eral %irei ' F)#%' %e sa4' -a2i#al la eral esB)er%' ^ ma#i&)la!5' %' 4'l' ) eri#' O<ser-a!"es6 SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS A="5i"4;o d" @e5=eH Pr'm'# /ri' a i#23-el Sim N5' Es&i#(as 4i. i4as &r'emi#e# es Sim N5' Ar4' s)<-&V<i4' es rei ' Sim N5'

J$"dro @"r" re#istro dos Pro&5e!"s9 Di"#nsticos .se#$ndo " NANDA0 e Inter=en48es de En er!"#e! .se#$ndo " CIPE0
Pro&5e!" de en er!"#e! Di"#nstico de en er!"#e! .NANDA0 Inter=en4;o de en er!"#e! .CIPE0

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