O CONCEITO DE SADE E A 1 DIFERENA ENTRE PREVENO E PROMOO Dina Czeresnia

Esse texto uma verso revisada e atualizada do artigo "The concept of health and the diference between promotion and prevention", publicado nos Cadernos de Sade Pblica (Czeresnia, 1999). In: Czeresnia D, Freitas CM (org.). Promoo da Sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2003. p.39-53.

O discurso da sade pblica e as perspectivas de redirecionar as prticas de sade, a partir das duas ltimas dcadas, vm articulando-se em torno da idia de promoo da sade. Promoo um conceito tradicional, definido por Leavell & Clarck (1976) como um dos elementos do nvel primrio de ateno em medicina preventiva. Este conceito foi retomado e ganhou mais nfase recentemente, especialmente no Canad, EUA e pases da Europa ocidental. A revalorizao da promoo da sade resgata, com um novo discurso, o pensamento mdico social do sculo XIX expresso na obra de autores como Virchow, Villerme, Chadwick e outros, afirmando as relaes entre sade e condies de vida. Uma das motivaes centrais dessa retomada foi a necessidade de controlar os custos desmedidamente crescentes da assistncia mdica, que no correspondem a resultados igualmente significativos. Tornou-se uma proposta governamenta1, nestes pases, ampliar, para alm de uma abordagem exclusivamente mdica, o enfrentamento dos problemas de sade principalmente das doenas crnicas em populaes que tendem a se tornar proporcionalmente cada vez mais idosas (Buss, 2000). A configurao do discurso da 'nova sade pblica' ocorreu no contexto de sociedades capitalistas neoliberais. Um dos eixos bsicos do discurso da promoo da sade fortalecer a idia de autonomia dos sujeitos e dos grupos sociais. Uma questo que se apresenta qual concepo de autonomia efetivamente proposta e construda. A anlise de alguns, autores evidencia como a configurao dos conhecimentos e das prticas, nestas sociedades, estariam construindo representaes cientficas e culturais, conformando os sujeitos para exercerem uma autonomia regulada, estimulando a livre escolha segundo uma lgica de mercado. A perspectiva conservadora da promoo da sade refora a tendncia de diminuio das responsabilidades do Estado, delegando, progressivamente, aos sujeitos, a tarefa de tomarem conta de si mesmos (Lupton, 1995; Petersen, 1997). Ao mesmo tempo, afirmam-se perspectivas progressistas que enfatizam uma outra dimenso do discurso da promoo da sade, ressaltando a elaborao de polticas pblicas intersetoriais, voltadas melhoria da qualidade de vida das populaes. Promover a sade alcana, dessa maneira, uma abrangncia muito maior

do que a que circunscreve o campo especfico da sade, incluindo o ambiente em sentido amplo, atravessando a perspectiva local e global, alm de incorporar elementos fsicos, psicolgicos e sociais. Independente das diferentes perspectivas filosficas, tericas e polticas envolvidas, surgem dificuldades na operacionalizao dos projetos em promoo da sade. Essas dificuldades aparecem como inconsistncias, contradies e pontos obscuros e, na maioria das vezes, no se distinguem claramente das estratgias de promoo das prticas preventivas tradicionais. Este texto tem o objetivo de contribuir para o debate, tematizando a diferena entre os conceitos de preveno e promoo; defende o ponto de vista de que as dificuldades em se distinguir essa diferena esto relacionadas a uma questo nuclear prpria emergncia da medicina moderna e da sade pblica. O desenvolvimento da racionalidade cientfica, em geral, e da medicina, em particular, exerceu significativo poder no sentido de construir representaes da realidade, desconsiderando um aspecto fundamental: o limite dos conceitos na relao com o real, em particular para a questo da sade, o limite dos conceitos de sade e de doena referentes experincia concreta da sade e do adoecer. A construo da conscincia desse limite estaria na base de mudanas mais radicais nas prticas de sade. Pensar sade em uma perspectiva mais complexa no diz respeito somente superao de obstculos no interior da produo de conhecimentos cientficos. No se trata de propor conceitos e modelos cientficos mais inclusivos e complexos, mas de construir discursos e prticas que estabeleam uma nova relao com qualquer conhecimento cientfico. Sade, Cincia e Complexidade A sade pblica/sade coletiva definida genericamente como campo de conhecimento e de prticas organizadas institucionalmente e orientadas promoo da sade das populaes (Sabroza, 1994). O conhecimento e a institucionalizao das prticas em sade pblica configuraram-se articulados medicina. Apesar de efetivamente superarem a mera aplicao de conhecimentos cientficos, as prticas em sade representaram-se como tcnica fundamentalmente cientfica. Essa representao no pode ser entendida como simples engano, mas aspecto essencial da conformao dessas prticas, as quais encontram suas razes na efetiva utilizao do conhecimento cientfico. A medicina estruturou-se com base em cincias positivas e considerou cientfica a apreenso de seu objeto (Mendes Gonalves, 1994). O discurso cientfico, a especialidade e a organizao institucional das prticas em sade circunscreveram-se a partir de conceitos objetivos no de sade, mas de doena. O conceito de doena constituiu-se a partir de uma reduo do corpo humano, pensado a partir de constantes morfolgicas e funcionais, as quais se definem por intermdio de cincias como a anatomia e a fisiologia. A 'doena' concebida como

dotada de realidade prpria, externa e anterior s alteraes concretas do corpo dos doentes. O corpo , assim, desconectado de todo o conjunto de relaes que constituem os significados da vida (Mendes Gonalves, 1994), desconsiderando-se que a prtica mdica entra em contato com homens e no apenas com seus rgos e funes Canguilhem (1978). Uma primeira questo a de a sade pblica se definir como responsvel pela promoo da sade enquanto suas prticas se organizam em torno de conceitos de doena. Outra questo que suas prticas tendem a no levar em conta a distncia entre conceito de doena - construo mental - e o adoecer - experincia da vida -, produzindo-se a 'substituio' de um pelo outro. O conceito de doena no somente empregado como se pudesse falar em nome do adoecer concreto, mas, principalmente, efetivar prticas concretas que se representam como capazes de responder sua totalidade. A importncia de adquirir a conscincia de que o conceito no pode ser tomado como capaz de substituir algo que mais complexo enfocada por Edgar Morin em O Problema Epistemolgico da Complexidade. Nesse texto, o autor vincula a questo da complexidade ao problema da "dificuldade de pensar, porque o pensamento um combate com e contra a lgica, com e contra o conceito", destacando a "dificuldade da palavra que quer agarrar o inconcebvel e o silncio" (Morin, s.d.: 14). Ou seja, a palavra, mesmo que seja uma elaborada forma de expresso e comunicao, no suficiente para apreender a realidade em sua totalidade. O pensamento humano desenvolve-se em duas direes: por um lado, a profundidade, a reduo e o estreitamento; por outro, a amplitude, a abrangncia e a abertura de fronteiras. O pensamento cientfico moderno tendeu reduo, colocando para si o desafio de alcanar o mximo da preciso e objetividade por meio da traduo dos acontecimentos em esquemas abstratos, calculveis e demonstrveis. .A linguagem matemtica seria capaz de expressar as leis universais dos fenmenos. Os elementos dos acontecimentos que as palavras - ou, mais precisamente, os conceitos cientficos - no conseguiam alcanar, tenderam a ser vistos como erro ou anomalia. O significado da palavra objetiva apresentou-se em substituio prpria coisa, cujo aspecto sensvel no era tido como existente. Mas a referncia integridade dos acontecimentos que torna evidente o aspecto mutilante do conhecimento questo que se coloca desde o nascimento dessa forma de apreender a realidade. Sem dvida que tal problema tomou-se mais explcito no mundo contemporneo em decorrncia dos impasses gerados pela progressiva fragmentao do conhecimento. A necessidade de integrar as partes surgiu no interior da prpria lgica analtica - como integrar as' informaes e saberes construdos no sentido de uma profundidade crescente? Apresentou-se, para o pensamento cientfico, o desafio da busca da amplitude, valorizando a compreenso da interao entre as partes na direo da unidade e da totalidade. A questo da complexidade surgiu na discusso cientfica como possibilidade de explicar a realidade ou os sistemas vivos mediante modelos que

buscam no s descrever os elementos dos objetos, mas, principalmente, as relaes que se estabelecem entre eles. Evidenciaram-se diferentes nveis de organizao da realidade e qualidades emergentes prprias a cada nvel. Porm, esta tentativa encontra limite na 'indizibilidade' do real, que sinaliza a construo de qualquer modelo como inevitavelmente redutora. A sade e o adoecer so formas pelas quais a vida se manifesta. Correspondem a experincias singulares e subjetivas, impossveis de serem reconhecidas e significadas integralmente pela palavra. Contudo, por intermdio da palavra que o doente expressa seu mal-estar, da mesma forma que o mdico d significao s queixas de seu paciente. na relao entre a ocorrncia do fenmeno concreto do adoecer, a palavra do paciente e a do profissional de sade, que ocorre a tenso remetida questo que se destaca aqui. Esta situa-se entre a subjetividade da experincia da doena e a objetividade dos conceitos que lhe do sentido e prope intervenes para lidar com semelhante vivncia. Carregado de emoo, o relato das queixas e sintomas dos doentes traduzido para uma linguagem neutra e objetiva. Em troca, as lacunas que o texto mdico apresenta para dar conta da dimenso mais ampla do sofrimento humano acabaram por aproximar medicina e literatura. Inmeros mdicos lanaram mo da literatura como meio de expressar o sofrimento humano para alm dos limites da objetividade do discurso cientfico. Escritores como Thomas Mann e Tolsti conseguiram exprimir, como poucos, a condio do homem em sua relao com a doena e a morte. Este o tema que Moacyr Scliar tambm mdico e escritor desenvolve no livro A Paixo Transformada, mostrando como a fico reveladora "porque fala sobre a face oculta da medicina e da doena" (Scliar, 1996: 10). O discurso mdico cientfico no contempla a significao mais ampla da sade e do adoecer. A sade no objeto que se possa delimitar; no se traduz em conceito cientfico, da mesma forma que o sofrimento que caracteriza o adoecer. O prprio Descartes, considerado o primeiro formulador da concepo mecanicista do corpo, reconheceu que h partes do corpo humano vivo que so exclusivamente acessveis a seu titular (Caponi, 1997: 288). Esse aspecto foi analisado com profundidade por Canguilhem (1978) na obra O Normal e o Patolgico. Em trabalho mais recente, este autor afirma o conceito de sade tanto como noo vulgar - que diz respeito vida de cada um - quanto como questo filosfica, diferenciando-o de um conceito de natureza cientfica (Canguilhem, 1990). Nietzsche, que adota o vital como ponto de vista bsico, relaciona medicina e filosofia, mostrando a dimenso de amplitude que o termo sade evoca: Ainda estou espera de um mdico filosfico, no sentido excepcional da palavra - um mdico que tenha o problema da sade geral do povo, tempo, raa, humanidade, para cuidar -, ter uma vez o nimo de levar minha suspeita ao pice e aventurar a proposio: em todo o filosofar at agora nunca se tratou de verdade', mas de algo outro, digamos sade, futuro, crescimento, potncia, vida. (Nietzsche, 1983: 190)

Conforme ressaltou Morin (s.d.), o que a aproximao entre medicina, literatura e filosofia afirma seno a evidncia de que a objetividade no poderia excluir o esprito humano, o sujeito individual, a cultura, a sociedade? A medicina foi tambm considerada arte; porm, em seu desenvolvimento histrico, tendeu hegemonicamente a identificar-se com a crena da onipotncia de uma tcnica baseada na cincia. No houve o devido reconhecimento do hiato entre a vivncia singular da sade e da doena e as possibilidades de seu conhecimento. Isto produziu um problema importante na forma com que se configurou historicamente a utilizao dos conceitos cientficos na instrumentalizao das prticas de sade. Atribuiu-se predominncia quase exclusiva verdade cientfica nas representaes construdas acerca da realidade e, principalmente, das prticas de sade. Ao contrrio da literatura, o pensamento cientfico desconfia dos sentidos. No processo de elaborao do conceito cientfico, o contato imediato com o real apresenta-se como dado confuso e provisrio que exige esforo racional de discriminao e classificao (Bachelard, 1983: 15). A explicao cientfica, ao deslocar-se dos sentidos, constri proposies que se orientam por planos de referncia, com delimitaes que contornam e enfrentam o indefinido e o inexplicvel (Deleuze & Guattari, 1993). A circunscrio de um plano de referncia necessidade que se impe construo cientfica. no interior do limite que se torna possvel a explicao, criando-se recursos operativos para lidar com a realidade. Assumir o domnio limitado do pensamento cientfico constitui, portanto, uma qualificao de sua pertinncia. No entanto, tambm conforma uma definio de restrio, pois o limite ilusrio e qualquer explicao objetiva no poderia pretender negar a existncia do misterioso, inexplicvel ou indizvel. A questo que se apresenta que o discurso da modernidade no levou em conta essa restrio. Levando-se em considerao o limite da construo cientfica e o seu inevitvel carter redutor, pode-se afirmar que nenhum conceito - ou sistema conceitos - poderia se propor a dar conta da unidade que caracteriza a singularidade. O conceito expressa identidades, j a unidade singular expresso da diferena. Por mais que o conceito tenha potencial explicativo e possa ser operativo, no capaz de expressar o fenmeno na sua integridade, ou seja, no capaz de 'representar' a realidade. Ao se elaborar um sistema lgico e coerente de explicao, assumir essa construo mental como capaz de substituir a realidade, mutilam-se as possibilidades de sua apreenso sensvel, por se encerrar a realidade em uma reduo. No caberia, portanto, questionar o pensamento cientfico por ser limitado e redutor, mas sim criticar o ponto de vista que nega o limite da construo cientfica. Essa negao se expressa, por um lado, ao se considerar a verdade cientfica como dogma, tornando-se insensvel ao inexplicvel, ao que no foi conceituado; por outro lado, ocorre tambm quando se exige que a cincia responda ao que no lhe pertinente. Nenhuma cincia seria capaz de dar conta da singularidade, por mais que se construam novos modelos explicativos - complexos - da realidade. Buscar dar

conta da singularidade estabelecer novas relaes entre qualquer conhecimento construdo por meio de conceitos e modelos e o acontecimento singular que se pretende explicar; Enfatiza-se aqui a necessidade de redimensionar os limites da cincia, revalorizando e ampliando a interao com outras formas legtimas de apreenso da realidade. Como foi explicitado acima, a filosofia e a literatura, mesmo que marginalmente, sempre foram complementares medicina. Ao questionar hoje o primado da objetividade cientfica, no caberia propor a imploso de fronteiras em direo construo de um discurso unificador. O que se afirma a exigncia de revalorizar a aproximao complementar - na ao - entre formas de linguagem essencialmente diferentes entre si. Trata-se de relativizar o valor de verdade dos conceitos cientficos; utiliz-los, mas no acreditar totalmente neles, abrindo canais para valorizar a interao de sensibilidade e pensamento. Sem abrir mo de ter conhecimento de causa dos saberes cientficos, preciso recolocar a importncia do papel da filosofia, da arte e da poltica. Trata-se do esforo voltado para a construo de uma nova relao com a verdade, que permita "encontrar uma sabedoria atravs e para alm do conhecimento" (Atlan, 1991: 18). No a descoberta de uma novidade, mas a renovao de questes que a modernidade e o pensamento iluminista sufocaram. No deixando de empregar os conhecimentos cientficos e, ao mesmo tempo, buscando ampliar as possibilidades dos modelos construdos, no se fecham os canais que nos tornam sensveis realidade. Trata-se da renovao de velhas filosofias que foram esquecidas e marginalizadas pela crena desmedida na razo e no poder de controle e domnio do homem. O objetivo no a verdade, mas a felicidade, a sabedoria e a virtude (Atlan, 1991). Tal como a prpria medicina, a sade trata, como afirma a citao de Nietzsche feita anteriormente, no de 'verdade', mas de "(...) futuro, crescimento, potncia e vida" (1983: 190). Essa questo estrutural constituio do campo da sade pblica e est na origem do que se denomina a sua' crise'. Para compreender o que diferencia preveno e promoo da sade, do ponto de vista deste trabalho, esse aspecto fundamental, pois situa o contexto das transformaes contemporneas"do discurso _ sade pblica. As transformaes discursivas envolvidas no so somente internas lgica do discurso ,cientfico, mas recolocam, em especial, os limites e os sentidos do conhecimento produzido na configurao das prticas de sade e, por conseqncia, na elaborao dos programas de formao profissional. Trata-se da proposta de uma forma inovadora no que se refere a utilizar a racionalidade cientfica para explicar o real e, em particular, para agir. Esse processo implica _formaes mais radicais do que a mudana no interior da cincia, pois diz respeito construo de uma concepo de mundo capaz de interferir no enorme poder de a racionalidade cientfica construir representaes acerca da realidade.

Sade Pblica: diferena entre preveno e promoo O termo 'prevenir' tem o significado de "preparar; chegar antes de; dispor de maneira que evite (dano, mal); impedir que se realize" (Ferreira, 1986). A preveno em sade "exige uma ao antecipada, baseada no conhecimento da histria natural a fim de tornar improvvel o progresso posterior da doena" (Leavell & Clarck, 1976: 17). As aes preventivas definem-se como intervenes orientadas a evitar o surgimento de doenas especficas, reduzindo sua incidncia e prevalncia nas populaes. A base do discurso preventivo o conhecimento epidemiolgico moderno; seu objetivo o controle da transmisso de doenas infecciosas e a reduo do risco de doenas degenerativas ou outros agravos especficos. Os projetos de preveno e de educao em sade estruturam-se mediante a divulgao de informao cientfica e de recomendaes normativas de mudanas de hbitos. 'Promover' tem o significado de dar impulso a; fomentar; originar; gerar (Ferreira, 1986). Promoo da sade define-se, tradicionalmente, de maneira bem mais ampla que preveno, pois refere-se a medidas que "no se dirigem a uma determinada doena ou desordem, mas servem para aumentar a sade e o bem-estar gerais" (Leavell & Clarck, 1976: 19). As estratgias de promoo enfatizam a transformao das condies de vida e de trabalho que conformam a estrutura subjacente aos problemas de sade, demandando uma abordagem intersetorial (Terris, 1990). A constatao de que os principais determinantes da sade so exteriores ao sistema de tratamento no novidade. Oficialmente, contudo, bem recente formulao de um discurso sanitrio que afirme a sade em sua positividade. A Conferncia Internacional sobre Promoo de Sade, realizada em Ottawa (1986), postula a idia da sade como qualidade de vida resultante de complexo processo condicionado por diversos fatores, tais como, entre outros, alimentao, justia social, ecossistema, renda e educao. No Brasil, a conceituao ampla de sade assume destaque nesse mesmo ano, tendo sido incorporada ao Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade: Direito sade significa a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida E acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade, em todos os seus nveis, a todos os habitantes do territrio nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade. (Brasil/MS, 1986). Apesar de configurar avano inquestionvel tanto no plano terico quanto no campo das prticas, a conceituao positiva de sade traz novo problema. Ao se considerar sade em seu significado pleno, est-se lidando com algo to amplo como a prpria noo de vida. Promover a vida em suas mltiplas dimenses envolve, por um lado, aes do mbito global de um Estado e, por outro, a singularidade e autonomia dos sujeitos, o que no pode ser atribudo a responsabilidade de uma rea de conhecimento e prticas. conquista inegvel o reconhecimento oficial dos limites do modelo sanitrio

baseado na medicina, estimando-se que ele deve estar integrado s dimenses ambiental, social, poltica, econmica, comportamental, alm da biolgica e mdica (Carvalho, 1996). As aes prprias dos sistemas de sade precisam estar articuladas, sem dvida, a outros setores disciplinares e de polticas governamentais responsveis pelos espaos fsico, social e simblico. Essa relao entre intersetorialidade e especificidade , no obstante, um campo problemtico e deve ser tratado com cuidado, pois sustenta uma tenso entre a demarcao dos limites da competncia especfica das aes do campo da sade e a abertura exigida integrao com outras mltiplas dimenses. Se a especificidade no disciplinar, ela deve constituir-se a partir da delimitao de problemas, possibilitando a implementao de prticas efetivas. No contexto da implementao das prticas de sade mantm-se a tenso entre duas definies de vida: uma, a de nossa experincia subjetiva; outra, a do objeto das cincias da vida, do estudo dos mecanismos fsico-qumicos que estruturam o fundamento cognitivo das intervenes da medicina e da sade pblica. A partir de concepes e teorias a respeito da especificidade biolgica ou psquica, foram elaboradas intervenes objetivas e operacionais de assistncia sade. Qualquer teoria redutora e incapaz de dar conta da totalidade dos fenmenos de sade e do adoecer. Ao se tentar pensar a unidade do sujeito, o mximo que se consegue express-la como 'integrao bio-psico-social' que no deixa de se manifestar de forma fragmentada, mediante conceitos que no dialogam com facilidade entre si. Se, de um lado, o vital mais complexo do que os conceitos que tentam explic-lo; de outro, atravs de conceitos que so viabilizadas as intervenes operativas. No h como produzir formas alternativas de ateno sade que no busquem operacionalizar conceitos de sade e doena. Essa demarcao aplica-se no s ao limite da ao especfica da assistncia sade em relao aos condicionantes sociais envolvidos na dimenso da intersetorialidade, como tambm aos limites dos conceitos objetivos que configuram a lgica das intervenes em relao dimenso da singularidade e subjetividade do adoecer concreto. Nesse ltimo aspecto, a afirmao de Canguilhem manifesta com propriedade o reconhecimento de que a necessria preocupao com o corpo subjetivo no deve levar obrigao de uma libertao da tutela, tida como repressiva, da medicina: o reconhecimento da sade como verdade do corpo, no sentido ontolgico, no s pode seno como deve admitir a presena, como margem e como barreira, da verdade em sentido lgico, ou seja, da cincia. Certamente, o corpo vivido no um objeto, porm para o homem viver tambm conhecer" (Canguilhem, 1990: 36). Sem dvida, fundamental valorizar e criar formas de ampliao dos canais de abertura aos sentidos. O ponto de partida e a referncia da experincia da sade e da doena a intuio primeira do corpo. Porm, a razo - mediada pelo conhecimento cientfico e se utilizada sem reificao - permitiria alargar a intuio e principalmente servir como "instrumento de dilogo e tambm como barreira de proteo" ao

processo de vivncia singular do adoecer (Atlan, 1991: 13). O conhecimento cientfico e a possibilidade operativa das tcnicas nas prticas de sade deveriam ser empregados sem provocar a desconexo da sensibilidade em relao aos nossos prprios corpos. O desafio poder transitar entre razo e intuio, sabendo relativizar sem desconsiderar a importncia do conhecimento, alargando a possibilidade de resolver problemas concretos. justamente a que se afirma a radical e, ao mesmo tempo, pequena diferena entre 'preveno' e 'promoo' da sade. Radical porque implica mudanas profundas na forma de articular e utilizar o conhecimento na formulao e operacionalizao das prticas de sade - e isso s pode ocorrer verdadeiramente por meio da transformao de concepo de mundo, conforme problematizado anteriormente. Pequena porque as prticas em promoo, da mesma forma que as de preveno, fazem uso do conhecimento cientfico. Os projetos de promoo da sade valem-se igualmente dos conceitos clssicos que orientam a produo do conhecimento especfico em sade - doena, transmisso e risco - cuja racionalidade a mesma do discurso preventivo. Isto pode gerar confuso e indiferenciao entre as prticas, em especial porque a radicalidade da diferena entre preveno e promoo raramente afirmada e/ou exercida de modo explcito. A idia de promoo envolve a de fortalecimento da capacidade individual e coletiva para lidar com a multiplicidade dos condicionantes da sade. Promoo, nesse sentido, vai alm de uma aplicao tcnica e normativa, aceitando-se que no basta conhecer o funcionamento das doenas e encontrar mecanismos para seu controle. Essa concepo diz respeito ao fortalecimento da sade por meio da construo de capacidade de escolha, bem como utilizao o conhecimento com o discernimento de atentar para as diferenas e singularidades dos acontecimentos. No contexto das transformaes das abordagens tradicionais da sade pblica, a formulao de Castellanos (1997) acerca do conceito de situao de sade permite ampliar a concepo de promoo da sade. Uma situao de sade define-se pela considerao das opes dos atores sociais envolvidos no processo; esta no pode ser compreendida " margem da intencionalidade do sujeito que a analisa e interpreta" (Castellanos, 1997: 6). Vinculado ao conceito de situao de sade, estabelece-se a diferena entre necessidade e problema de sade. As necessidades so elaboradas por intermdio de anlises e procedimentos objetivos. Os problemas demandam abordagens mais complexas, configurando-se mediante a escolha de prioridades que envolvem a subjetividade individual e coletiva dos atores em seus espaos cotidianos (Castellanos, 1997). O reconhecimento de valores, tais como subjetividade, autonomia e diferena, apresentou-se no contexto das transformaes no discurso cientfico, que h cerca de uma dcada manifestou-se mais explicitamente na sade coletiva. Buscou-se reinterpretar o significado de conceitos, como, por exemplo, sujeito e natureza, na compreenso dos processos de sade e doena (Costa & Costa, 1990),

questionando-se abordagens que restringiam os processos ora a uma dimenso biologista ora a determinantes genricos e estruturais (Fleury, 1992). O amadurecimento das discusses no interior do campo tomou mais claro que o fato de se pensar de modo complexo a questo da sade no diz respeito incorporao de novo discurso que migra do plo da objetividade ao da subjetividade, do universal ao singular, do quantitativo para o qualitativo etc. No se trata simplesmente de optar por valores que ficaram subjugados no decorrer do desenvolvimento da racionalidade cientfica moderna, submetendo-se, agora os que eram anteriormente hegemnicos. No se trata, portanto, de construir novos posicionamentos que mantm a reproduo de antigas oposies, mas de saber transitar entre diferentes nveis e formas de entendimento e de apreenso da realidade, tendo como referencial no sistemas de pensamento, mas os acontecimentos que nos mobilizam a elaborar e a intervir. A compreenso adequada do que diferencia promoo de preveno justamente a conscincia de que a incerteza do conhecimento cientfico no simples limitao tcnica passvel de sucessivas superaes. Buscar a sade questo no s de sobrevivncia, mas de qualificao da existncia (Santos, 1987). algo que remete dimenso social, existencial e tica, a uma trajetria prpria referida a situaes concretas, ao engajamento e comprometimento ativo dos sujeitos, os quais dedicam sua singularidade a colocar o conhecido a servio do que no conhecido na busca da verdade que emerge na experincia vivida (Badiou, 1995). Pensar, conseqentemente, em termos de promoo da sade saber que as transformaes de comportamento so orientadas simultaneamente por aquilo que se conhece acerca dos determinismos e pela clareza de que no se conhece, nem se chegar a conhecer, todos eles (Atlan, 1991). A conscincia prtica cio limite do conhecimento acarreta que no se tenha a pretenso de encontrar uma nova teoria cientfica que possa formular um discurso unificador de todas as dimenses que envolvem a sade. Promover sade envolve escolha e isso no da esfera do conhecimento verdadeiro, mas do valor. Vincula-se a processos que no se expressam por conceitos precisos e facilmente medidos. Termos como empowerment (Eakin & Maclean, 1992) ou 'vulnerabilidade' (Ayres et al., 1997) vm sendo desenvolvidos e utilizados cada vez mais no contexto das propostas de promoo da sade. Esses 'quase conceitos' no s permitem abordagens transdisciplinares, articulando-se a conceitos de outras reas, como abrem-se a mltiplas significaes que emergem da considerao da diferena, subjetividade e singularidade dos acontecimentos individuais e coletivos de sade. Essa abertura, contudo, no deixa de ter, como referncia dialgica; os conceitos que configuram a especificidade do campo da sade pblica. Esse dilogo no se estabelece sem lacunas e pontos obscuros. Um dos exemplos, nesse sentido, a marcante vinculao dos projetos em promoo da sade com o conhecimento elaborado mediante estudos epidemiolgicos de risco. Essa ligao ocorre mesmo nas pesquisas que alcanam articular mltiplas abordagens, como o caso dos

estudos de vulnerabilidade Aids, que integram as dimenses de comportamento pessoal, contexto social e de organizao de programas institucionais (Mann; Tarantola & Netter, 1993; Ayres et al., 1997). Grande parte dos projetos definidos como promoo tambm aponta exposies ocupacionais e ambientais na origem de doenas, assim como prope o estmulo a mudanas de comportamento, como, por exemplo, o incentivo prtica de exerccios, ao uso de cintos de segurana, reduo do fumo, lcool e outras drogas etc. Epidemiologia e Promoo da Sade A integrao entre epidemiologia e promoo da sade situa-se no campo problemtico analisado neste texto. O que foi discutido acerca da diferena (e semelhana) entre preveno e promoo diz respeito tambm ao uso dos conceitos epidemiolgicos, que so ,a base do discurso sanitrio preventivo. No se trata de 'acusar' o aspecto redutor desses conceitos como limite compreenso da complexidade dos processos de sade e doena em populaes e conformao das prticas de sade pblica, mas de ter maior clareza dos limites desses conceitos, o que possibilitaria direcionar melhor as tentativas de aprimorar mtodos, construir novos conceitos e utiliz-los de modo mais integrado e apropriado aos interesses e necessidades de estruturao das prticas de sade. O conhecimento epidemiolgico nuclear na conformao das prticas de sade pblica. O discurso preventivo tradicional ressentiu-se da pobreza terica e da hegemonia da lgica mecanicista e linear na elaborao conceitual da epidemiologia. Problemas desse tipo so manifestos, em especial, nas crticas j feitas ao conceito epidemiolgico de risco (Goldberg, 1990; Almeida Filho, 1992; Castiel, 1994; Ayres, 1997). Quais valores so produzidos atravs das representaes formadas a partir desse conceito? Que significados so gerados socialmente ao se estabelecer determinados hbitos e comportamentos como risco de agravos sade? O objetivo formal do estudo de risco inferir a causalidade, avaliando a probabilidade da ocorrncia de eventos de doena em indivduos e/ou populaes expostos a determinados fatores. No entanto, apesar de se propor a mensurar riscos individuais e/ou coletivos, o que o mtodo matemtico utilizado estima o 'efeito causal mdio' - uma reduo tanto do ponto de vista individual quanto do coletivo. As redues - passagens lgicas necessrias e inevitveis viabilizao do mtodo constroem representaes que no correspondem complexidade dos processos. O problema que as informaes produzidas por meio dos estudos de risco tendem a ser empregadas sem se levar em conta as passagens de nvel lgico que efetuam. No se considera devidamente os limites estritos de aplicao das estimativas de risco, 'apagando-se' assim aspectos importantes dos fenmenos (Czeresnia & Albuquerque, 1995). Esse 'apagamento' no destitudo de valor; pelo contrrio, por meio dele que proliferam significados culturais. As opes envolvidas no processo em que, por uma

parte, alguma coisa se revela e, por outra, algo se oculta, correspondem a interesses, valores e necessidades. O conceito de risco e sua enorme importncia na constituio da cultura moderna tardia (Guiddens; Beck & Lasch, 2000), devido, tambm, exacerbao da pertinncia do conceito na sua utilizao social. O conceito de risco contribuiu para a produo de determinadas racionalidades, estratgias e subjetividades, sendo central na regulao e monitorao de indivduos, grupos sociais e instituies (Lupton, 1999). O desenvolvimento dos estudos de risco esteve vinculado a um processo cultural construtor de um homem individualista, que enfrentou a necessidade de lidar com as foras desagregadoras da natureza e da sociedade por intermdio da lgica da ordem e da proteo, ao passo que pouco investiu no amadurecimento das relaes com o outro mediante o fortalecimento de sua vitalidade e autonomia (Czeresnia, 1997). Considerando que um dos aspectos fundamentais da idia de promoo da sade o estmulo autonomia, retoma-se a pergunta: com que concepo de autonomia os projetos em promoo da sade efetivamente trabalham? Pensar na possibilidade de estimular uma autonomia que potencialize a vitalidade (sade) dos sujeitos envolveria transformaes profundas nas formas sociais de lidar com representaes cientficas e culturais como o risco. No h como propor 'recomendaes objetivas e de execuo rpida' que capacitem uma apropriao de informaes sem o 'risco' da incorporao acrtica de valores. A clareza a respeito dos valores contidos nos diferentes projetos em promoo um dos principais pontos problemticos da proposta. Qualquer prtica em promoo da sade apresenta pontos de vista acerca do que 'boa sade'. A idia genrica de promover sade esconde profundas tenses tericas e filosficas (Seedhouse, 1997). Promoo da sade contempla um amplo espectro de estratgias tcnicas e polticas que incluem tanto posturas conservadoras como extremamente radicais (Lupton, 1995). com esse cuidado que se deve avaliar, por exemplo, propostas como a de medicina baseada em evidncias, que utiliza fundamentalmente critrios e mtodos epidemiolgicos para sistematizar resultados de pesquisas aplicadas, experincias clnicas e de sade pblica (Jenicek, 1997). Como articular um achado de best evidence, formulado por meio do conhecimento clnico epidemiolgico, com a experincia clnica e de sade pblica? Quais as mediaes entre critrios operacionais e decises prticas? Como traduzir 'boas recomendaes' tcnicas em ao (Jenicek, 1997)? No ser um protocolo tcnico que vai resolver a implementao de uma 'boa prtica', o que no desqualifica - pelo contrrio - a pertinncia da construo de protocolos que otimizem a informao acerca de procedimentos. No h como trabalhar devidamente e de modo prtico a construo da idia de promoo da sade sem enfrentar duas questes fundamentais e interligadas: a necessidade da reflexo filosfica e a conseqente reconfigurao da educao (comunicao) nas prticas de sade.

A questo filosfica vulgarmente tida como 'diletante', pairando acima da vida e do mundo real. Mas, sem ela, no h como lidar com pontos obscuros que se apresentam quando se procura dialogar e fluir entre as diferentes dimenses que caracterizam a complexidade da sade. Sem a reflexo, no h como dar conta do desafio que existe em traduzir informaes geradas por meio da produo de conhecimento cientfico em aes que possam efetivamente promover transformaes sociais, ambientais e de condutas 'no saudveis' dos sujeitos. Os desafios que se apresentam, nesse sentido, no se resolvem 'apenas' com a aplicao de novos modelos, da mesma maneira que a questo da educao no se resolve 'apenas' com informao e capacitao tcnica. Referncias Bibliogrficas
ALMEIDA FILHO, N. A Clnica e a Epidemiologia. Salvador: Rio de Janeiro: APCE/Abrasco, 1992. ATLAN, H. Tudo, No, Talvez: educao e verdade. Lisboa: Instituto Piaget, 1991. AYRES, J. R. M. C. Sobre o Risco: para compreender a epidemiologia. So Paulo: Hucitec/Abrasco, 1997. AYRES, J. R. et aI. Aids, vulnerabilidade e preveno. In: SEMINRIO SADE REPRODUTIVA EM TEMPOS DE AIDS, II, 1997, Rio de Janeiro. Anais... Rio de Janeiro: Abia, 1997. BACHELARD, G. Epistemologia. Rio de Janeiro: Zahar, 1983. BADIOU, A.tica: um ensaio sobre a conscincia do mal. Rio de Janeiro: Relume Dumar, 1995. BRASIL/M:S. In: VIII CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1986, Braslia. Anais...Braslia: MS, 1986. BUSS, P. Promoo da sade e qualidade de vida. Cincia & Sade Coletiva, 5(1): 163-177, 2000. CANGUILHEM, G. O Normal e o Patolgico. Rio de Janeiro: Forense-Universitria, 1978. CANGUILHEM, G. La Sant: concept vulgaire e question philosophique. Paris: Sables, 1990. CAPONI, S. Georges Canguilhem y el estatuto epistemolgico deI concepto de salud. Histria, Cincias e Sade: Manguinhos, 4(2): 287-307, juI.-out., 1997. CARVALHO, A. L Da sade pblica s polticas saudveis: sade e cidadania na psmodernidade. Cincia & Sade Coletiva, 1(1): 104-121, 1996. CASTELLANOS, P. L: Epidemiologia, sade pblica, situao de sade e condies de vida: consideraes conceituais. In: BARATA, R. B (Org.) Sade e Movimento: condies de vida e situao de sade. Rio de Janeiro: Abrasco, 1997. CASTIEL, L. D. O Buraco e o Avestruz: a singularidade do adoecer humano. Campinas: Papirus, 1994. COSTA, D. C. & COSTA, N. R. Teoria do conhecimento e epidemiologia: um convite leitura de John Snow. In: COSTA, D. C. (Org.) Epidemiologia, Teoria e Objeto. So Paulo: Hucitec/Abrasco, 1990. CZERESNIA D. Do Contgio Transmisso: cincia e cultura na gnese do conhecimento epidemiolgico., Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1997. CZERESNIA, D. The concept of health and the diference between promotion and prevention. Cadernos de Sade Pblica_ 15(4): 701-710, 1999. CZERESNIA, D. & ALBUQUERQUE, M. F. M. Modelos de inferncia causal: anlise crtica da utilizao da estatstica na epidemiologia. Revista de Sade Pblica, 29(5): 415-423, 1995.

DELEUZE, G. & GUATTARI, F. 'O Que a Filosofia? Rio de Janeiro: Ed. 34, 1993. EAKIN, J. & MACLEAN, H. A critical perspective on research and knowledge development in health promotion. Canadian Journal of Public Health, 83: 72-76, mar./ apr., 1992. FERREIRA, A. B. H. Novo Dicionrio do Lngua Portuguesa. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1986. FLEURY, S. (Org.) Sade: coletiva? Questionando a onipotncia do social. Rio de Janeiro: Relume-Dumar,1992. GIDDENS, A.; BECK, U. B. & LASH, S. Modernizao Reflexiva. So Paulo: Unesp, 1997. GOLDBERG, M. Este obscuro objeto da epidemiologia. In: COSTA, D. C. (Org.) Epidemiologia: teoria e objeto. So Paulo: Hucitec/Abrasco, 1990. JENICEK, M. Epidemiology, evidenced-based medicine, and evidenced-based public health.JournalofEpidemiology, 7(4): 187-197, dec., 1997. LEAVELL, S. & CLARCK, E. G. Medicina Preventiva. So Paulo: McGraw-Hill, 1976. LUPTON, D. The Imperative ofHealth: public health and the regulated body. Londres: Sage, 1995. LUPTON, D. Risk: key ideas. Londres: Routledge, 1999. MANN, J.; TARANTOLA, D. J. M. & NETIER, T. W. (Orgs.) A Aids no Mundo. Rio de Janeiro: Abia/IMS/Uerj/Relume-Dumar, 1993. MENDES GONALVES, R. B. Tecnologia e Organizao Social das Prticas de Sade: caractersticas tecnolgicas do processo de trabalho na rede estadual de centros de sade de So Paulo. So Paulo: Hucitec/Abrasco, 1994. MORIN, E. O Problema Epistemolgico da Complexidade. Portugal: Publicaes EuropaAmrica, s.d. NIETZSCHE, F. Obras Incompletas. Gaia cincia. So Paulo: Abril Cultural, 1983. PETERSEN, A. Risk, govemance and the new public health. In: PETERSEN, A. & BUNTON, R. (Eds.) Foucault, Health and Medicine. Londres/Nova Iorque: Routledge, 1997. SABROZA, P. C. Sade pblica: procurando os limites da crise. Rio de Janeiro: Ensp/Fiocruz, 1994. (Mimeo.). SANTOS, B. S. Um Discurso sobre as Cincias. Porto: Afrontamento, 1987. SCILIAR, M. A Paixo Transformada: histria da medicina na literatura. So Paulo, Companhia das Letras, 1996. SEEDHOUSE, D. Health Promotion: philosophy, prejudice and practice. England: Wiley, 1997. TERRIS, M. Public hea1th policy for the 1990s. Ann. Review of Public Health, 11: 39-51, 1990.