Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 1 CLVIS MARZOLA TRATAMENTO MEDICAMENTOSO E CIRRGICO DAS COMUNICAES BUCO SINUSAIS Passamos grande parte de nossas vidas fazendo Jogos conscientes ou inconscientes para chamar A ateno sobre ns mesmos. O problema que muitas Vezes perdemos mais do que ganhamos. (ANNA SHARP) CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO E CIRRGICO DAS COMUNICAES BUCO SINUSAIS * INTRODUO Durante muito tempo as comunicaes buco sinusais foram julgadas como leses incurveis e, o tratamento estava entregue, geralmente, aos cuidados dos protesistas, farmacuticos ou ainda aos mdicos (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002) (Figs. XVII. 1 e XVII. 2). Na revista da literatura sobre o assunto, nota-se pelos fatos narrados que o tratamento era totalmente emprico e, at mesmo ridculo, ou seno pode-se constatar que o rei mais ilustre da histria da Frana, o Rei Luiz XIV, conforme narrao de um memorista do sculo XVII, pode dar uma idia sobre a sintomatologia apresentada pelos pacientes. em janeiro de 1685, o rei sofria de uma ostete do maxilar esquerdo, aps a extrao de um dente, abrindo-se uma fstula na boca, que no cicatrizava, permitindo passagem de lquidos da boca para o nariz, sendo enfim de um mau odor pavoroso devido supurao. ________________________________________________ * AUTOR: Prof. Dr. Clvis Marzola CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 3 Isto aconteceu com um dos reis mais famosos da Histria da Frana (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002). Figs. XVII. 1 e XVII. 2 Imagem radiogrfica P-A para verificao das condies do seio maxilar, podendo-se notar a presena de lquido no interior do seio maxilar direito, antes do incio do tratamento (1). Imagem radiogrfica mostrando a presena de corpo estranho no seio maxilar provocando a sinusite maxilar crnica de origem odontognica. DUJARDIN, do Colgio e da Academia Real de Cirurgia da Academia Imperial, assinalou em seu trabalho publicado em 1774 que: Celsus adverte a impraticabilidade de qualquer tratamento para essas comunicaes, pois so incurveis. Ainda, esse mesmo autor, cita que nos tempos de Celsus e Hipcrates, o tratamento consistia em levar ferro ao rubro e tocar no orifcio, provando desta maneira um amontoado de carne (tecido de granulao), fechando assim a comunicao. (GRIGNON, 1948). CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 4 ARETEE afirmava que tambm eram muito grandes essas comunicaes, sendo que os pacientes poderiam morrer por inanio (GRIGNON, 1948). Com o correr dos tempos, esses tratamentos foram evoluindo, at chegarem ao nitrato de prata e cido crmico, que surtiam algum resultado. Entretanto, obturadores os mais diversos eram ainda utilizados por vrias pessoas, que possuam essa sndrome. Assim, RICHARD cita o caso de uma paciente que mandou seu farmacutico confeccionar cones de borracha para colocar na fenda, sendo esses mesmos cones trocados todas as semanas (GRIGNON, 1948). Estas comunicaes representam uma sndrome antomo-clnica, caracterizada de um lado, por uma perda de substncia da maxila, ao mesmo tempo ssea e mucosa, colocando em comunicao o meio bucal com o seio maxilar e, de outro, pelas complicaes funcionais variveis segundo as dimenses da comunicao (GRIGNON, 1948). MAUREL (1959), faz algumas restries com respeito ao termo fstula, sugerindo tambm o uso de comunicao, pois a denominao fstula deve ser reservada aos casos onde a infeco do seio que determina a presena da comunicao. Por analogia com a terminologia usada em cirurgia bucal e geral, denomina-se fstula comunicao de luz estreita e de trajeto mais ou menos longo. Da, utilizar-se o termo comunicao para o estudo dessas alteraes (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002). As comunicaes buco sinusais podem produzir-se por diversas causas, as quais so muito mais importantes seus conhecimentos, para aplicar-se corretamente o tratamento. Sua CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 5 etiologia poder ser por leses traumticas, relquias operatrias, afeces inflamatrias da maxila, afeces especficas, leses congnitas ou ainda, por origem dental (GIETZ, 1946; GONZALES, 1958; RIES CENTENO, 1964; LEE, 1967 e MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002). Pode-se notar que independentemente da etiologia, a comunicao buco sinusal poder ocupar ou situar-se em trs posies: no arco alveolar sendo uma comunicao alveolar, no vestbulo sendo denominada de pr-alveolar e, na abbada palatina sendo uma comunicao retro-alveolar (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002). Para constatao dessas comunicaes, o exame clnico importantssimo, devendo-se observar os seguintes aspectos (GRIGNON, 1948 e MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002): 1. perturbaes funcionais, que so as mais comuns a quase todas as comunicaes, variando somente na sua intensidade e, na dependncia da localizao e dimenso da perda de substncia. 2. pela anamnese pode-se verificar: 2.1 alimentao, com refluxo de lquidos ou slidos pelo nariz. 2.2 fonao, pelo nasalamento da voz. 2.3 respirao, pelo incmodo respiratrio mais ou menos importante, com a sensao de falta de ar e perturbaes ligadas infeco com dores, alm de tosse freqente. 2.4 odor ftido, provocado pela necrose dos tecidos adjacentes. 2.5 lngua amarelada. CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 6 2.6 dor. Nas perdas de substncias totais, todas estas perturbaes atingem o mximo (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002). Nas comunicaes pr-alveolares, a mucosa labial na posio de repouso obtura o orifcio, sendo os sinais funcionais por sua vez, pouco pronunciados. Nas perdas retro-alveolares ao contrrio, estas alteraes sero muito mais intensas. Nas perdas alveolares, so em geral menos incmodas que nas retro- alveolares e, mais acentuadas que as pr-alveolares. 3. exame visual: qualquer que seja a localizao e a forma da perda de substncia, deve-se insistir sobre a necessidade de avaliar-se minuciosamente a qualidade dos tecidos que formam o contorno. Este o ponto capital do exame, devendo-se analisar detidamente (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002): 3.1 o orifcio: sua localizao, dimenso, alm do dimetro, muito relevante para um diagnstico preciso. Se no for evidente, quando muito pequeno, pode-se localiz-lo com a ajuda do sinal de assopro, que consiste no seguinte: pina-se o nariz do paciente mandando-o soprar fortemente, sendo que a passagem do ar atravs do orifcio provocar um pequeno rudo caracterstico, formando-se uma bolha de saliva ou de sangue, ou ainda de pus, que tornar o fenmeno perfeitamente visvel. Esta a denominada manobra de Valsava (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002). 3.2 cateterismo: praticado com a ajuda de uma fina sonda de prata, que mostrar o trajeto da comunicao, seu dimetro e, a qualidade dos tecidos ao longo de seu caminho. CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 7 3.3 osso e mucosa: o contorno da perda de substncia ser examinado com grande cuidado, devendo-se observar a qualidade dos tecidos, infeco, etc... Se necessrio, para melhor precisar a comunicao, pode-se radiografar com uma sonda. 3.4 dentes vizinhos. 3.5 exame do vestbulo e do palato. 3.6 estado do seio maxilar: se estiver ou no contaminado, preconizando-se o tratamento a toda leso inflamatria a este nvel, pois a cirurgia somente poder ser levada a efeito depois de uma limpeza total dessa cavidade. Pelo exame radiogrfico poder-se- verificar se o seio maxilar est infectado ou no, pois num seio normal, suas paredes so claras e precisas. As paredes podem variar de espessura em diferentes tipos de indivduos e, em diferentes zonas do mesmo seio maxilar. Sua radiolucides varia em proporo com seu contedo de ar e a espessura de suas paredes. Um seio maxilar grande, com paredes delgadas aparecer, portanto, mais radiolcido que um pequeno com paredes grossas. Outro aspecto que um seio de um lado no necessariamente do mesmo tamanho que o do lado oposto e, sua radioluscncia comparativa variar em concordncia. Conhecimento pormenorizado dos aspectos radiogrficos de um seio normal e suas muitas variaes, combinadas com observaes clnicas exatas, necessrio para a interpretao dos sinais da enfermidade, devendo-se sempre comparar ambos os seios, ou ainda o maxilar com o frontal ou o esfenoidal (HUTCHINSON, 1954 e MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002). CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 8 Quando o seio maxilar apresenta-se com uma infeco aguda, tem um aspecto de vidro opaco, devido inflamao da mucosa e, quando crnico a mucosa poder tornar-se to densa como parece ser to opaca, sendo que o contorno interno da parede do seio poder ser mal definido. As comunicaes buco sinusais foram encontradas mais freqentemente no grupo etrio 16-30 anos de idade (LEE, 1967; KILLEY, 1971 e MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002). LEE (1967) notou 30 casos de comunicaes em 42% dessa faixa etria enquanto KILLEY (1971), em 362 casos observou 135 neste mesmo grupo etrio. Em 50 casos de comunicaes buco sinusais, os dentes mais freqentemente envolvidos com a mesma foram os primeiros molares com 80%, os segundos molares com 12% e os terceiros molares com 8,0% (LEE, 1967). Observou ainda esse mesmo autor que em 19 casos em que houve deslocamento de raiz para o interior do seio maxilar, que tambm o dente mais freqentemente envolvido fora o primeiro molar em 95% dos casos, seguido dos segundos e terceiros molares (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002). Este trabalho consta de um protocolo para um tratamento medicamentoso e cirrgico de 10 casos de comunicaes buco sinusais, onde procurou-se dar toda a importncia ao controle da infeco do seio maxilar. Esta pesquisa levada a efeito na dcada de 70, possibilitou o tratamento at os dias de hoje de mais de uma centena de casos, tanto aqui em Bauru, como em diversas localidades do Brasil, para onde nossos especialistas aqui formados e residentes, CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 9 levam seus conhecimentos (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002). O fechamento da comunicao um processo importante, contudo, dever ser executado somente aps a cura completa do seio maxilar. A grande importncia deste trabalho atribuda associao da teraputica medicamentosa e cirrgica aqui realizada com muito bom resultado, possibilitando assim sua apresentao naquela poca, bem como sua atualizao para os dias de hoje e o importante, mais uma vez deve-se destacar da grande importncia do estudo da anatomia do seio maxilar, com todas suas formas e caractersticas, que vm dificultar mais ainda esse tratamento (Fig. XVII. 1) (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002). METODOLOGIA E PROTOCOLO 1. TERAPUTICA MEDICAMENTOSA o tratamento inicial a ser realizado em qualquer comunicao buco sinusal que apresente venha a apresentar uma infeco do seio maxilar. Sem a cura completa dessa estrutura anatmica, no se deve obliterar a comunicao. Somente realizar o fechamento da comunicao aps a cura total do seio maxilar. Para o caso da presena de corpo estranho dentro do seio maxilar, como dente, raiz, instrumento cirrgico ou endodntico, ou mesmo material de moldagem, o tratamento dever ser radical, com a abertura completa do seio maxilar (MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002). CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 10 Muitas pesquisas j foram levadas a efeito nesse sentido, procurando mostrar que imprescindvel o tratamento do seio maxilar, atravs de irrigaes com o uso de penicilina mais descongestionante nasal e sinusal e, ainda outros (GYDE; JANJOUR, 1968; KORTEKANGAS, 1968; LUNDBERG; GULLERS; MALMBORG, 1968; AXELS-GREBELIUS; CHIDEKEL; JENSEN, 1970; JENSEN; SARNE, 1971; MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002), podendo-se verificar o bom resultado obtido atravs dessas manobras teraputicas. O protocolo utilizado na presente pesquisa foi o seguinte: O tratamento completo consiste num protocolo de 1 ms ou de 45 dias, dependendo da cura completa ou no, prorrogando-se por mais 15 dias. 1. Radiografias P-A de seio maxilar para a verificao de suas condies. 2. Primeira semana de tratamento: 2.1 Irrigaes dirias, de segunda-feira sexta-feira, do seio maxilar com uma soluo de Lauril Dietilenoglicol ter sulfonado de sdio *. 2.2 Irrigaes dirias, de segunda-feira sexta-feira, do seio maxilar com uma soluo de acetilcistena + glicinato de tianfenicol **. Em virtude da sada do mercado do medicamento Fluimucil, usa-se no momento o Claritin-D, Allegra-D ou o Zyrtec-D. 2.3 Ao mesmo tempo o paciente recebia a seguinte medicao associada: medicao descongestionante do aparelho CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 11 respiratrio: 3 comprimidos dirios de Ornatrol Spansule ***, doxiciclina **** selecionado atravs do antibiograma, alm de medicao descongestionante da mucosa sinusal *****, com duas inalaes dirias, alm de medicao descongestionante nasal ******, com 3 a 4 instilaes dirias ou quantas forem necessrias. Em virtude da sada do mercado do medicamento Ornatrol Spansule, usa-se no momento o Descongex Plus, o Naldecon ou o Fluviral, nova frmula sem a Fenilpropinolona. 3. Segunda semana de tratamento: 3.1 Irrigaes em dias alternados, segunda-feira, quarta e sexta-feira, do seio maxilar com uma soluo de Lauril Dietilenoglicol ter sulfonado de sdio *. 3.2 Irrigaes em dias alternados, de segunda-feira, quarta e sexta-feira, do seio maxilar com uma soluo de acetilcistena + glicinato de tianfenicol **. 3.3 Ao mesmo tempo o paciente recebia a seguinte medicao associada: medicao descongestionante do aparelho respiratrio: 3 comprimidos dirios de Ornatrol Spansule ***, descansava do antibitico a doxiciclina ****, alm de medicao descongestionante da mucosa sinusal *****, com duas inalaes dirias, alm de medicao descongestionante nasal ******, com 3 a 4 instilaes dirias ou quantas forem necessrias. 4. Terceira semana de tratamento: 4.1 Irrigaes em apenas dois dias da semana, a segunda-feira e a sexta-feira, do seio maxilar com uma soluo de Lauril Dietilenoglicol ter sulfonado de sdio *. 4.2 Irrigaes em apenas dois dias da semana, a segunda-feira e a sexta-feira, do seio maxilar com uma soluo de acetilcistena + glicinato de tianfenicol **. CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 12 4.3 Ao mesmo tempo o paciente recebia a seguinte medicao associada: medicao descongestionante do aparelho respiratrio: 3 comprimidos dirios de Ornatrol Spansule ***, doxiciclina **** retornava ao antibitico selecionado, alm de medicao descongestionante da mucosa sinusal *****, com duas inalaes dirias, alm de medicao descongestionante nasal ******, com 3 a 4 instilaes dirias ou quantas forem necessrias. 5. Quarta semana de tratamento, ou 1 ms de tratamento: 5.1 Irrigao em apenas um dia da semana, a sexta- feira, do seio maxilar com uma soluo de Lauril Dietilenoglicol ter sulfonado de sdio *. 5.2 Irrigao em apenas um dia da semana, a sexta- feira, do seio maxilar com uma soluo de acetilcistena + glicinato de tianfenicol **. 5.3 Ao mesmo tempo o paciente recebia a seguinte medicao associada: medicao descongestionante do aparelho respiratrio: 3 comprimidos dirios de Ornatrol Spansule ***, doxiciclina **** descansava novamente do antibitico selecionado, alm de medicao descongestionante da mucosa sinusal *****, com duas inalaes dirias, alm de medicao descongestionante nasal ******, com 3 a 4 instilaes dirias ou quantas forem necessrias. Aps esse ms de tratamento, era realizada nova tomada radiogrfica P-A de seio maxilar para verificar a eficincia ou no do tratamento. Caso o seio maxilar estivesse completamente limpo, era agendada a cirurgia imediatamente para a obliterao da comunicao. Caso o seio maxilar ainda CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 13 estivesse com problemas, o tratamento das 2 primeiras semana era novamente realizado, para uma cura completa do seio maxilar e seu fechamento completo. O Lauril Dietilenoglicol ter Sulfonato de Sdio *, um agente tensoativo que modifica as foras superficiais de um lquido em relao com outros meios-gases, lquidos e slidos, favorecendo a disperso desses meios nos lquidos. Assim, auxilia remoo de substncias pois apresenta poder emulsificante e espumante sobre as secrees mucosas e vistosas, garantindo sua fluidificao, da o seu emprego nas irrigaes do seio maxilar infectado. Sua ao nas primeiras irrigaes do seio, importantssima para uma limpeza completa do mesmo. A acetilcistena + glicinato de tianfenicol **, indicada no tratamento tpico de numerosas condies clnicas caracterizadas pela presena de secrees muciformes ou mucopurulentas, em particular das vias areas e anexas. E, principalmente nessas infeces sinusais, pois nesse medicamento, combinam-se utilmente a ao fluidificante da acetilcistena **, sobre as secrees mucosas e mucopurulentas e, a ao antibiolgica do glitisol**. Da sua ao eficaz nas infeces sinusais, agindo sobre a infeco e sobre a mucosa sinusal. O tratamento concomitante tambm necessrio para o descongestionamento da mucosa sinusal ***, da infeco **** alm, do descongestionamento da mucosa nasal e sinusal atravs inalaes ***** e, do descongestionamento da mucosa nasal ******. CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 14 Em todos os casos da pesquisa analisados (10), que foi realizada na dcada de 70, em que havia uma infeco sinusal, provocada por uma comunicao buco sinusal, conseqente a uma extrao dental, sem penetrao de corpos estranhos no seio maxilar, houve uma regresso completa do quadro clnico inicial aps o primeiro ms. Atualmente, todos pacientes portadores desse tipo de comunicao com sinusite maxilar crnica de origem odontognica, so tratados atravs desse protocolo. Os pacientes foram ainda orientados para permanecer em tratamento por mais um ms, para a cura total da infeco sinusal. Pode-se observar perfeitamente pelas radiografias apresentadas antes do tratamento (Fig. XVII. 3), quando um paciente nos procurou pela primeira vez e, aps aproximadamente um ms e meio (Fig. XVII. 4), quando da cura completa. __________________________________________ * Tergentol da Steg. ** Fluimucil Biotic da Zambon. *** Ornatrol Spansule da Smith Kline e French Ltda. **** Vibramicina da Pfizer. ***** Yatropan inhalante da Recofarma. ****** Neo-Sinefrina da Winthrop. CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 15 Figs. XVII. 3 e XVII. 4 Imagem radiogrfica P-A para verificao das condies do seio maxilar, podendo-se notar o fechamento completo do seio maxilar direito, antes do incio do tratamento (3) e, aps o tratamento medicamentoso, estando o paciente pronto para o fechamento cirrgico da comunicao (4). Em trs casos (3), foi efetuada apenas irrigaes do seio maxilar com o Lauril Dietilenoglicol ter sulfonato de sdio * e, com Acetilcistena + glicinato de tianfenicol **, mais o uso do descongestionante nasal, para ser verificado o real valor dessas irrigaes. O resultado foi bastante satisfatrio, como pode ser notado pelas radiografias apresentadas antes do tratamento ser iniciado (Figs. XVII. 3 e XVII. 4), em que havia infeco sinusal e, aps um ms aproximadamente de irrigaes de acordo com o protocolo da pesquisa e, aps trs meses de tratamento em outro caso (Figs. XVII. 5 e XVII. 6)). Pode-se notar por essas imagens radiogrficas tomadas aps o tratamento, a regresso total da infeco, CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 16 estando em condies de ser realizada a obliterao cirrgica das comunicaes, que devem ser realizadas com tcnica adequada, para ser evitada qualquer possibilidade de uma recidiva. Figs. XVII. 5 e XVII. 6 Imagem radiogrfica P-A para verificao das condies do seio maxilar, podendo-se notar o fechamento completo do seio maxilar direito com a presena ainda, de lquido no seu interior (5) e, aps o tratamento medicamentoso, estando o paciente pronto para o fechamento cirrgico da comunicao (6). Quando j existe uma infeco do seio maxilar causada por penetrao de corpo estranho (exemplo a pasta zincoenlica), o tratamento s pode ser o cirrgico, com a abertura do seio maxilar para a retirada da pea (Figs. XVII. 7 e XVII. 8). CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 17 Figs. XVII. 7 e XVII. 8 Quando j existe uma infeco do seio maxilar causada por penetrao de corpo estranho (pasta zincoenlica), notando-se pela imagem radiogrfica a presena (7), devendo o tratamento ser o cirrgico, com a abertura do seio maxilar para a retirada da pea (8). 2. TERAPUTICA CIRRGICA O fechamento das comunicaes do seio maxilar com a cavidade bucal, particularmente com o primeiro molar, foi reconhecido h mais de 200 anos pelo cirurgio ingls WILLIAM COWPER (1707), que preconizava a drenagem do seio maxilar no tratamento da sinusite maxilar crnica. A drenagem consistia na extrao do primeiro molar, provocando-se a comunicao, que mais tarde era obliterada. Era a denominada Operao de COWPER, que se tornou rotina para o tratamento das sinusites maxilares, por aproximadamente 200 anos. Para a obturao das comunicaes, so indicados dois tipos de retalhos, com finalidade plstica: 1. Retalhos marginais, obtidos das bordas da comunicao, sendo suturados com fios absorvveis. Estes CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 18 retalhos, com finalidade plstica, no so quase nunca suficientes para o fechamento de uma perfurao, cedendo ao menor esforo. Devem, portanto, serem cobertos por um retalho plstico, tomado das partes vizinhas da comunicao. 2. Retalhos pediculados, confeccionados a partir dos tecidos adjacentes comunicao, como ao palato, a mucosa gengival vestibular, ou ainda a mucosa da bochecha. So traados de tal maneira que se respeitem os vasos, evitando sua seco, para prevenir uma possvel necrose. Estes tipos de retalhos devero seguir todas as normas para que estas intervenes obtenham o xito esperado. Alguns casos sero apresentados, nos quais foi conseguido um xito completo com a utilizao desses tipos de retalhos. A literatura a esse respeito muito rica, podendo ser encontradas as mais variadas tcnicas preconizadas por diferentes autores (GIETZ, 1946; BENNETT; MOORE, 1954; KING; WILSON, 1954; REHERMANN, 1955; SCHUCHARDT, 1955; COWPER, 1957; FICKLING, 1957; CONVERSE, 1959; KRUGER, 1959; STEINER, 1960; MOOSE, 1962; BOSLEY, 1963; PARRISH, 1964; RIES CENTENO, 1964; DEWEY, 1965; FREDRICS et al. 1965; ARCHER, 1966; DAWKINS, 1967; KILLEY; KAY, 1967; LEE, 1967; ATTERBURY; VAZIRANI, 1968; MALONEY; DOKU, 1968; ANDERSON, 1969; GOLDMAN, STRATIGOS; ARTHUR, 1969; LECHIEN, 1970; LEE, 1970; MARZOLA, 1970; KILLEY, 1971; WAITE, 1971; MARZOLA; FERREIRA, 1975 e 81 e MARZOLA, 2002), todos eles mostrando as vantagens e desvantagens de uma ou outra tcnica, assim como colocando suas experincias sobre as mesmas, alm de confront-las. CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 19 RIES CENTENO (1964), descreve outras tcnicas, muitas das quais so comumente colocas em prtica at os dias de hoje, como as de ZANGE, WASSMUND, MAUREL, AXHAUSEN, PICHLER, LINDEMANN, LAUTENSCHLAEGER, KRIEMER, alm daquelas de PICHLER e TRAUNER. Os casos aqui apresentados foram todos obliterados aps o perfeito reparo do seio maxilar. No primeiro caso, estabeleceu-se uma comunicao buco sinusal alveolar, conseqente extrao de um primeiro molar. A mucosa sinusal desceu completamente para a cavidade bucal e, o tratamento medicamentoso foi realizado durante um ms e meio, podendo-se verificar a cura completa do seio maxilar (Figs. XVII. 9 a 22). A teraputica cirrgica consistiu no seguinte: 1. Aps anestesia da regio, faz-se uma inciso no sentido antero-posterior sobre a borda alveolar, cortando a perfurao ao meio. Esta inciso chega at prximo aos dentes vizinhos, conservando parte da fibromucosa, onde ficar aderido o retalho plstico. 2. Realiza-se conjuntamente o retalho marginal, circunscrevendo-se a comunicao com uma inciso circular, mais ou menos a 3mm da comunicao. 3. Estes retalhos so descolados com o auxlio de um destaca-peristeo, aproximados ao meio da comunicao e suturados invertidamente, com fio absorvvel (cat-gut cromado 3- 0), com 3 pontos, ficando dessa maneira, a mucosa bucal virada para o seio maxilar e, apenas tecido cruento voltado para a cavidade bucal. CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 20 4. Este retalho apenas, como j foi afirmado, no suficiente para o fechamento da comunicao, pois no suporta as presses sinusais e, mesmo da cavidade bucal. Para uma obliterao correta, deve-se realizar um outro retalho pediculado, confeccionado s custas dos tecidos vizinhos comunicao. realizada uma inciso tipo Newman pelo vestbulo e, outra na abbada palatina, acompanhando a direo dos vasos, para uma liberao total desse retalho. 5. Esses dois retalhos so totalmente descolados, liberados e, suturados por sobre a comunicao com fio Dexon 3- 0. 6. Aproveitando os dentes vizinhos pode-se confeccionar uma muralha de cimento cirrgico sobre esse retalho girado por sobre a comunicao, para melhor proteger as primeiras fases do processo de reparo nessa regio. Pode-se notar aps seis meses da realizao da cirurgia, a perfeita cicatrizao da regio, sem qualquer sinal de recidiva da comunicao. CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 21 CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 22 Figs. XVII. 9 a XVII. 22 Seqncia cirrgica do fechamento de uma comunicao buco sinusal j perfeitamente tratada pelo protocolo oficial, notando-se desde as imagens radiogrficas pr-cirrgicas (9), a imagem radiogrfica aps 3 meses de tratamento (10) e, todos os passos para a obliterao. Vistas do caso clnico (11) e, da ltima irrigao do seio maxilar (12). Aspectos da confeco do retalho marginal (13) e, do incio da sutura desse retalho invertidamente, ficando a parte cruenta para fora (14). O fechamento completo do retalho marginal (15) e, a inciso tipo Newmann por vestibular (16). Outra inciso no palato para liberar melhor esse tipo de retalho (17), com o descolamento completo do retalho vestibular (18), tudo isso para ser realizado o retalho pediculado para a obliterao completa da comunicao. A aproximao do retalho vestibular (19) para a sutura final da comunicao (20). A colocao do cimento cirrgico para melhor proteo dos retalhos (21). Um aspecto final da cirurgia aps 6 meses de seguimento (22). CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 23 Nota-se em outra seqncia quando da eliminao de um cisto, a obliterao da comunicao aps o tratamento medicamentoso local (Figs. XVII. 23 a XVII. 25). Figs. XVII. 23 a XVII. 25 Seqncia cirrgica do fechamento de uma comunicao buco sinusal quando da eliminao de um cisto. A obliterao da comunicao foi realizada aps o tratamento medicamentoso local. Observa-se um aspecto clnico do caso (23) e, aps o fechamento do retalho marginal com a divulso dos tecidos vizinhos para possibilitar melhor aproximao para o retalho pediculado (24). A sutura final com a aproximao correta do retalho e a obliterao completa da comunicao (25). Este tipo de cirurgia tambm poder ser executado em pacientes desdentados, notando-se o local exato da comunicao e, realizando-se as seguintes manobras (Figs. XVII. 26 a XVII. 30): CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 24 1. Retalho marginal s custas dos tecidos imediatamente ao redor da comunicao e, suturado invertidamente por sobre a comunicao com fio cat-gut 3-0. 2. Inciso tipo Newman na poro do rebordo vestibular, sendo esse retalho completamente descolado e tracionado por sobre a comunicao, sendo suturado com fio Dexon 3-0. Pode-se notar aps dois meses a cicatrizao local, com o completo fechamento da comunicao alveolar, provocada pela extrao de uma raiz residual. CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 25 Figs. XVII. 26 a XVII. 30 Seqncia cirrgica do fechamento de uma comunicao buco sinusal num paciente que havia sofrido extraes traumatizantes na regio do primeiro molar, vindo a perder a tbua ssea vestibular, provocando assim a comunicao. Um aspecto clnico do caso (26) e, aps a confeco do retalho marginal e a sutura do mesmo (27). A liberao dos tecidos envolta da comunicao para possibilitar melhor aproximao dos retalhos pela sua divulso , notando-se o fechamento completo do retalho marginal (28). Vista geral da sutura final com a obliterao completa da comunicao, sempre depois de um perfeito tratamento do seio maxilar atravs da terapia medicamentosa pelo protocolo original (29). Aps 3 meses de seguimento (30). Esta tcnica cirrgica , tambm, preconizada para as comunicaes pr-alveolares, advinda da extrao de um primeiro molar, com perda da tbua ssea vestibular e comunicao bastante traumatizante (Figs. XVII 31 e XVII. 32): 1. Aps o tratamento do seio maxilar, anestesia, faz- se inicialmente uma inciso circular em torno da comunicao, sendo esse retalho descolado e invertido por sobre a comunicao, sendo suturado com fio cat-gut 3-0. Assim, a mucosa bucal ser invertida para o seio maxilar. 2. A inciso realizada anteriormente possibilita confeco de um retalho, que aps seu deslocamento, poder ser corretamente suturado com fio Dexon 3-0. Deve-se ter sempre em conta e, lembrar-se que esses retalhos diferenciam-se dos habituais realizados em cirurgia geral ou bucal, pois carecem de suporte sseo e, em conseqncia disso, esto submetidos ao das presses bucais (lngua e alimentos) que tendem a desloc-los para o seio maxilar, bem como a presso sinusal (ato de assoar o nariz ou espirrar), que CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 26 provocam seu deslocamento para a boca. Da a necessidade, de suturar minuciosamente, de manter os cuidados e advertncias ps-operatrias muito escrupulosos e, de levar uma prtese de conteno durante os primeiros meses. Figs. XVII. 31 e XVII. 32 Aspectos clnico (31) de uma comunicao buco sinusal num paciente que havia sofrido extrao de um primeiro molar provocando a comunicao buco sinusal. Aspecto final da sutura do retalho pediculado depois do fechamento com o retalho marginal, no sem antes haver sido realizado um perfeito tratamento medicamentoso do seio maxilar seguindo-se o protocolo original (32). CONCLUSES Pelos resultados obtidos nos 10 casos realizados e em mais de uma centena efetuados durante esses ltimos 25 anos, pode-se concluir que: 1. A teraputica medicamentosa utilizada, mostrou-se eficiente nos casos tratados, podendo ser aplicada como um meio bastante satisfatrio, para o tratamento da sinusite maxilar crnica. 2. As irrigaes do seio maxilar mais o descongestionamento nasal, mostraram ser eficientes, quando CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 27 utilizados independentemente de medicao coadjuvante, principalmente nos trs casos tratados da pesquisa e em muitos outros durante todos esses anos. 3. H necessidade da cura total do seio maxilar, antes da realizao da teraputica cirrgica da comunicao buco sinusal. 4. A associao da teraputica medicamentosa e cirrgica imprescindvel, para a resoluo total de uma sinusite maxilar crnica com comunicao buco sinusal. o0o CLVIS MARZOLA FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Tratamento Medicamentoso e Cirrgico das Comunicaes Buco Sinusais. 28 CAPTULO XVII TRATAMENTO MEDICAMENTOSO E CIRRGICO DAS COMUNICAES BUCO SINUSAIS REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ANDERSON, M. F. Surgical closure of oroantral fistula: report o a series. J. oral Surg. v. 27, p. 862-63, 1969. ARCHER, W. H. 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