Sade, Vol.

30 (1-2): 90-99, 2004

REVISO DE LITERATURA

CONTRIBUIO AO ESTUDO DO CISTO RADICULAR REVISO DA LITERATURA

Contribution to the study of radicular cyst. Literature review

Marcos Martins Neto1, Cristiane Cademartori Danesi2, Daniele Tas Unfer3

RESUMO Os autores apresentam reviso da literatura sobre o cisto radicular. So abordados tpicos, tais como: etiologia, patogenia, caractersticas clnicas, caractersticas radiogrficas, caractersticas histopatolgicas e outros aspectos relevantes associados leso. O objetivo desta reviso da literatura foi realizar uma avaliao da patologia, coletando a opinio de vrios pesquisadores e resultados de pesquisas sobre o assunto. Palavras-chave: Cisto radicular, cistos, cistos odontognicos, patologia pulpar.

Trabalho realizado no Departamento de Patologia do Centro de Cincias da Sade (CCS) da Universidade Federal de Santa Maria em Santa Maria (UFSM), RS, Brasil. 1 Doutor em Odontologia. Prof. Adjunto do Departamento de Patologia CCS UFSM. 2 Mestre em Odontologia. Prof. Assistente do Departamento de Patologia CCS UFSM. 3 Acadmica do Curso de Odontologia. Monitora da Disciplina de Patologia Buco-Facial do Departamento de Patologia CCS UFSM. 90

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INTRODUO
O cisto radicular representa o mais comum dos cistos odontognicos (Shafer et al, 1987; Arajo, N. V., 1994; Regezi e Sciubba, 2000; Tommasi, 2002). Sua prevalncia corresponde cerca de 60% dos cistos da maxila e da mandbula (Lindhe, 1999). De acordo com Regezi e Sciubba (2000), esta leso acomete preferencialmente adultos entre a terceira e a sexta dcadas de vida. Segundo Shear (1989), a terceira dcada de vida apresenta uma destacada prevalncia. Shear (1989) e Regezi e Sciubba (2000) destacaram a baixa prevalncia da leso durante a primeira dcada, constituindo-se num fato interessante, visto que a crie dentria e dentes sem vitalidade so bem freqentes neste grupo etrio e, apesar disto, os cistos radiculares no so comumente associados aos dentes decduos. Conforme Freitas (2000), o cisto radicular o cisto odontognico de maior ocorrncia na terceira e quarta dcadas de vida. Delbem et al (2003) apresentaram um caso de cisto radicular envolvendo dentes anteriores superiores decduos, num paciente de cinco anos de idade. Segundo a casustica apresentada por Israel et al (2003), objetivando verificar a prevalncia de entidades patolgicas bucais, durante 26 anos de estudo, na populao do estado do Rio de Janeiro, verificaram que o cisto radicular representou 3% do total dos diagnsticos histopatolgicos analisados. Levando-se em conta a ntima relao da etiopatogenia do cisto radicular com a histria natural da crie dentria, Raitz et al (2000) analisaram os dados epidemiolgicos do cisto radicular pertencentes aos arquivos do Servio de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo, no perodo de 1984 a 1997, comparando-os com o estudo anterior, realizado no perodo de 1961 a 1984. Em relao aos resultados obtidos, o mais relevante foi a incidncia do cisto radicular em relao faixa etria, mostrando que, no estudo mais recente, o cisto incidiu em faixa etria mais avanada, sendo observadas as maiores freqncias na terceira e quarta dcadas, apresentando-se praticamente equivalentes, seguidas pela quinta e segunda dcadas, respectivamente. Raitz et al (2000) concluram que os mtodos de preveno da crie dentria modificaram o perfil de comportamento do cisto radicular em relao faixa

etria dentro da populao estudada. De acordo com a classificao histolgica para os cistos, apresentada pela Organizao Mundial da Sade em 1992, o cisto radicular um cisto odontognico do tipo inflamatrio (Tommasi, 2002). O cisto radicular tem sido designado tambm como cisto periodontal apical, apical ou periapical (Tommasi, 2002). Os autores de lngua inglesa comumente utilizam as denominaes radicular, periodontal ou apical. Os franceses preferem as denominaes radicular e paradentrio. Os italianos usam os termos radicular, apendicular e paradentrio. J os argentinos do preferncia paradentrio, radculo-dentrio e apendicular (Graziani, 1995). Segundo Shear (1989), foi observada uma predileo na ocorrncia do cisto radicular pelo sexo masculino (57%). O autor tambm destacou que os pacientes brancos foram afetados com uma freqncia aproximadamente duas vezes maior do que os pacientes negros.

DESENVOLVIMENTO
ETIOLOGIA O cisto radicular origina-se a partir de um granuloma periapical com epitlio preexistente, o qual constitui um foco de tecido de granulao, cronicamente inflamado, intra-sseo, no pice de um dente sem vitalidade (Shafer et al, 1987; Leonardo, 1998; Lindhe, 1999; Freitas, 2000; Regezi e Sciubba, 2000). O granuloma periapical formado pela degenerao de produtos necrticos do tecido pulpar (Regezi & Sciubba, 2000). Os produtos da inflamao da polpa dentria infectada estimulam os restos epiteliais de Malassez presentes no ligamento periodontal (Arajo, N. V., 1994; Lindhe, 1999; Freitas, 2000; Regezi e Sciubba, 2000; Tommasi, 2002). Os restos epiteliais de Malassez proliferam a fim de separar o estmulo inflamatrio (polpa necrtica) do osso circundante (Lindhe, 1999; Regezi e Sciubba, 2000) formando uma cavidade cstica a qual cresce em funo do acmulo de lquido no interior da mesma (Lindhe, 1999). O cisto radicular um cisto verdadeiro, pois consiste de uma cavidade patolgica forrada por epitlio originrio dos restos epiteliais de Malassez e,

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freqentemente, cheia de lquido. O revestimento pode ser derivado do epitlio respiratrio do seio maxilar, quando existe uma comunicao da leso com o seio; do epitlio bucal proveniente de um trajeto fistuloso; e do epitlio bucal que prolifera em direo apical a partir de uma bolsa periodontal (Shafer et al, 1987). Diferentemente de outros tipos de cistos, o radicular envolve o pice de um dente erupcionado e, na maioria das vezes, resulta de uma infeco da cmara pulpar e do canal radicular provocada pela crie dentria (Shafer et al, 1987). PATOGENIA Segundo Shear (1989) e Leonardo (1998), a formao do cisto radicular apresenta trs fases distintas: fase inicial, fase de formao cstica e fase de crescimento. Na fase inicial, os restos epiteliais de Malassez proliferam em formaes cordonais quando so continuamente estimulados por mediadores qumicos liberados durante o processo inflamatrio, estabelecendo uma verdadeira rede epitelial no interior do granuloma apical. A proliferao epitelial tem um aspecto microscpico caracterstico, formando verdadeiros anis e arranjos em forma de arcos, circundando o tecido conjuntivo vascular, localizado na sua parte central, exibindo um aspecto tridimensional. Na fase de formao cstica ocorre a formao da cavidade cstica incipiente que pode ocorrer a partir de vrios mecanismos, os quais podem ser simultneos ou independentes, destacando-se dois mais freqentes: 1) A cavidade cstica incipiente forma-se atravs do revestimento epitelial de rea focal de destruio tecidual, devido a sua propriedade principal de pavimentar superfcies; 2) A cavidade cstica se forma dentro da massa de proliferao epitelial no granuloma apical pela degenerao e morte das clulas centrais (Shear, 1989; Leonardo, 1998). Na fase de crescimento, a microcavidade existente j caracteriza uma leso cstica, sendo diagnosticada microscopicamente. O crescimento cstico ocorre de forma contnua e lenta e depende de estmulos. Os produtos da necrose e da descamao epitelial levam ao acmulo de protenas no interior da cavidade cstica. A concentrao elevada de protenas promove a presso osmtica atravs da barreira semipermevel, constituda pelo epitlio de revestimento. Assim, tem-se uma atrao de lquidos dos espa-

os teciduais da cpsula fibrosa para o interior da cavidade, aumentando a presso hidrosttica. Este aumento leva o cisto a expandir-se, comprimindo o granuloma ou a parede fibrosa cstica. A compresso dos vasos e das clulas resulta no estresse metablico e mecnico com liberao de citocinas, fatores de crescimento e de produtos derivados do cido aracdnico como as prostaglandinas, alguns deles importantes indutores da reabsoro ssea perifrica. Com a reabsoro ssea vizinha, o cisto se estabiliza, a presso hidrosttica diminui, retomando-se um novo ciclo de acmulo de protenas, atrao de lquidos, e nova reabsoro ssea perifrica (Shear, 1989; Leonardo, 1998). Segundo Shafer et al (1987) e Regezi e Sciubba (2000), a formao do cisto radicular no ocorre em fases distintas. Inicialmente ocorre a proliferao dos restos epiteliais de Malassez na rea periapical envolvida pelo granuloma. A proliferao epitelial apresenta um crescimento irregular e pode apresentar um quadro alarmante, conseqncia da pseudoinvasividade e aspecto alterado das clulas pela inflamao (Shafer et al, 1987). medida que a proliferao epitelial continua, aumentando o tamanho da massa epitelial pela diviso das clulas perifricas, as clulas da parte central da massa ficam cada vez mais afastadas da fonte de nutrio, os capilares e lquido do tecido conjuntivo, e em conseqncia, degeneram, necrosam e se liquefazem, criando uma cavidade revestida por epitlio e cheia de lquido: o cisto radicular (Shafer et al, 1987). Segundo Regezi e Sciubba (2000), a decomposio dos restos celulares dentro da luz dos cistos aumenta a concentrao de protenas promovendo o aumento da presso osmtica, o que resulta no transporte de fludo atravs do revestimento epitelial para a luz cstica. A passagem do fludo promove o crescimento externo do cisto. A reabsoro ssea permite a expanso cstica. As prostaglandinas, as interleucinas e as proteinases, provenientes das clulas inflamatrias e clulas da leso, tambm esto associadas reabsoro do tecido sseo (Regezi e Sciubba, 2000). De acordo com Shafer et al (1987), o cisto ainda pode se formar a partir da proliferao do epitlio para revestir uma cavidade preexistente, formada em razo da necrose focal e da degenerao do tecido conjunti-

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vo, num granuloma periapical. Mas, segundo o autor, essa situao rara, pois no comum a presena de epitlio ou proliferao epitelial junto a uma rea de necrose. Figueiredo, Santos e Albuquerque Jnior (1999) apresentaram uma reviso dos aspectos etiopatogenticos do cisto radicular, especialmente os mecanismos imunopatolgicos envolvidos no processo de crescimento e expanso cstica. Os autores ressaltaram a importncia da estimulao antignica a qual representada, principalmente, pela exposio dos tecidos perirradiculares as endotoxinas polissacardicas oriundas da necrose pulpar, no processo imunopatolgico e a conseqente formao do cisto radicular. Destacaram ainda o mecanismo de expanso do cisto radicular como dependente do crescimento da leso, sendo acompanhado e orientado pela perda ssea local, estando parte do processo reabsorvido na dependncia do infiltrado inflamatrio que, geralmente, encontra-se associado leso cstica. Tsai et al (2002) verificaram a presena da enzima ciclooxigenase -2 em estruturas do cisto radicular. A enzima foi detectada no epitlio, em fibroblastos, macrfagos e clulas endoteliais. Os autores concluram que a expresso da ciclooxigenase-2 pode cumprir um importante papel na patognese do cisto radicular. CARACTERSITICAS CLNICAS O cisto radicular localiza-se no pice de qualquer dente desvitalizado, sendo a maioria encontrada na maxila, particularmente na regio anterior, seguida pela regio maxilar posterior, regio posterior da mandbula e regio anterior da mandbula (Regezi e Sciubba, 2000). Segundo a casustica apresentada por Shear (1989), 60% dos cistos radiculares foram encontrados na maxila e 40% na mandbula. A freqncia de seu aparecimento na regio anterior maxilar foi alta (37%) e h trs razes que explicam este fato: 1) No passado, os incisivos superiores apresentavam uma alta freqncia de restauraes base de silicato, o que ocasionava quase sempre morte pulpar; 2) H tambm uma alta prevalncia de invaginaes palatinas nos incisivos laterais superiores que trazem como conseqncia a morte da polpa; 3) Os dentes anteriores superiores se encontram em posio mais suscetvel

a traumatismos que podem levar morte pulpar (Shear, 1989). Usualmente, o cisto radicular representa uma leso assintomtica e no demonstra evidncias clnicas de sua presena, sendo descoberta atravs de exame radiogrfico de rotina (Shafer, 1987; Arajo, N. V., 1994; Leonardo, 1998; Freitas, 2000; Petterson, 2000; Regezi e Sciubba, 2000; Tommasi, 2002). Entretanto, pode assumir dimenses suficientes para produzir destruio da cortical ssea, podendo ser observada flutuao e alguma sintomatologia, especialmente se existir infeco secundria no local (Petterson, 2000; Tommasi, 2002). Esta infeco bacteriana secundria pode provocar dor espontnea, exsudao e um crescimento rpido da patologia, que so sinais da inflamao aguda nas paredes do cisto (Leonardo, 1998). De acordo com Leonardo (1998) e Freitas (2000), o deslocamento dos dentes vizinhos eventualmente constitui a primeira manifestao clnica do cisto radicular, o qual apresenta um crescimento lento, porm agressivo. O cisto radicular pode atingir dimenses considerveis, ocasionando a expanso da cortical ssea externa e uma tumefao dura e indolor. Com o rompimento desta cortical fina e rarefeita, a tumefao apresenta-se mole palpao, mas com uma resilincia marcante, sendo designada de consistncia cstica ou flutuante. Neste estgio, a mucosa bucal pode apresentar colorao azulada. A mucosa que recobre o cisto apresenta colorao e consistncia normais. A invaso de nervos no ocasiona deficincia sensorial (Leonardo, 1998). Gibson, Pandolfi e Luzader (2002) descreveram um cisto radicular incomum. A leso apresentava grandes dimenses envolvendo o seio maxilar, lado direito, estendendo-se at o soalho da cavidade nasal. A patologia provocou parestesia no lado comprometido. A exteriorizao do cisto radicular ocorre pela superfcie vestibular ou palatina na maxila, dependendo do dente ou da raiz afetada. O crescimento pode ocorrer no interior do seio maxilar, preenchendo-o e simulando radiograficamente uma sinusite. E na mandbula, a exteriorizao quase sempre ocorre pela face vestibular (Leonardo, 1998). De acordo com Graziani (1995), o diagnstico clnico pode ser facilitado quando o processo cstico

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exterioriza, produzindo uma salincia volumosa e arredondada para o lado vestibular ou sobre o rebordo alveolar, em zonas edntulas. O autor destacou que o exame radiogrfico o nico que orienta, de forma segura, o mtodo teraputico a se seguir. O tratamento cirrgico no poder ser realizado sem a tomada de uma radiografia prvia a fim de verificar a natureza, extenso e relaes da leso cstica. Entretanto, o diagnstico radiogrfico no o suficiente, pois a radiografia no demonstra a existncia de infeco, devendo-se lanar mo tambm de outros meios, tais como o exame clnico, a prova de vitalidade pulpar e o exame bacteriolgico, etc (Graziani, 1995). Uma condio fundamental para o diagnstico de um cisto radicular a ausncia de vitalidade pulpar. Ocasionalmente, pode haver a comunicao da cavidade cstica com a mucosa bucal atravs de uma fstula (Shear, 1989). A aspirao do contedo cstico resulta em um lquido de cor palha ou citrino, com pontos brilhantes os quais representam os cristais de colesterol (Leonardo, 1998). O autor relatou que o lquido cstico aspirado pode ser submetido a anlise microscpica, eletrofortica e colorimtrica. Na anlise microscpica podemos notar clulas epiteliais descamadas, macrfagos com aspecto pseudoxantomatoso, cristais de colesterol e leuccitos em grande nmero. Entretanto, os achados microscpicos no contribuem na concluso do diagnstico, pois no so especficos. A anlise eletrofortica e colorimtrica do contedo cstico leva em considerao o tipo e a qualidade das protenas existentes: nos cistos existe uma elevada concentrao de albuminas e imunoglobulinas, o que os diferenciam dos granulomas, que apresentam baixa concentrao de albuminas. Por afinidade com determinados corantes e reagentes, atravs da anlise colorimtrica, identifica-se o maior ou menor contedo protico para tentar diferenciar as duas leses (Leonardo, 1998). CARACTERSITICAS RADIOGRFICAS O cisto radicular apresenta uma imagem radiolcida de densidade homognea, unilocular, circunscrita, arredondada ou ovalada, associada a um pice radicular intacto, de um dente desvitalizado, com o rompimento da lmina dura ao nvel do pice. A leso delimitada por uma linha de esclerose ssea,

marcadamente radiopaca, que no deve ser confundida com a membrana cstica fibrosa, englobada na rea radiolcida (Freitas, 2000). A radiolucidez associada a um cisto radicular apresenta-se circular ou ovide, com margem radiopaca estreita e contnua com a lmina dura do dente envolvido. Quando o cisto se encontra ligeiramente aumentado, o componente radiopaco pode no ser aparente (Arajo, N. V., 1994). Nos cistos de longa evoluo clnica pode ser observada a reabsoro radicular do dente envolvido e, usualmente, o afastamento e a reabsoro das razes dos dentes vizinhos (Arajo, N. V., 1994; Freitas, 2000). Em relao s dimenses apresentadas pelas leses csticas, os autores relataram que o dimetro dos cistos pode variar de poucos milmetros a alguns centmetros (Arajo, N. V., 1994; Lindhe, 1998). Freitas (2000) afirmou que os cistos radiculares usualmente apresentam dimetro superior a 10 mm. Segundo Graziani (1995), podem ser injetadas substncias radiopacas na bolsa cstica com a finalidade de facilitar o radio-diagnstico, pois os limites e as relaes do processo cstico tornam-se mais ntidos. O exame radiogrfico no pode ser considerado patognomnico da leso, pois outros quadros patolgicos podem apresentar imagens semelhantes (Arajo, N. V., 1994). O diagnstico radiogrfico do cisto radicular no pode ser tomado como definitivo, pois sempre haver a possibilidade de outras patologias, mais agressivas localizadas no peripice, simularem periapicopatias verdadeiras. Todas as peas cirrgicas devem ser encaminhadas a exame histopatolgico para definio do diagnstico definitivo (Leonardo, 1998). Bercini e Azambuja (1998) relataram caso clnico de extensa leso radiolcida na regio dos dentes 21, 22 e 23, compatvel com o diagnstico de cisto radicular. Aps retratamento endodntico e procedimentos cirrgicos de cistectomia com apicetomia, a qual foi complementada com obturao retrgrada de amlgama de prata no elemento 23, foi realizado exame histopatolgico, que teve como resultado cisto radicular abcedado. O tratamento proposto demonstrou resultados satisfatrios pois, com oito meses de proservao, foram observados mutismo clnico e

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neoformao ssea com cicatriz apical. Radiograficamente, o diagnstico diferencial do cisto radicular deve incluir o granuloma periapical (Shafer et al, 1987; Leonardo, 1998; Regezi e Sciubba, 2000). No diagnstico realizado atravs da radiografia de grande importncia a observao do tamanho da rea ocupada pela leso. medida que aumenta o tamanho da rea, a probabilidade de ser um cisto radicular tambm aumenta. Mas apesar da maioria das leses menores se traduzirem microscopicamente em granulomas apicais, isto no ocorre invariavelmente (Shafer et al, 1987; Leonardo, 1998). Alm disso, podese diferenci-lo do granuloma por apresentar uma imagem radiolcida de limites precisos e ser contornado por linha radiopaca de osteognese reacional (Freitas, 2000). De acordo com Tommasi (2002), quando o cisto radicular apresentar-se como uma leso de pequenas dimenses seu diagnstico diferencial em relao ao granuloma periapical pode ser bastante difcil. E, segundo Regezi e Sciubba (2000), radiograficamente no possvel diferenciar o cisto radicular do granuloma periapical. reas previamente tratadas de alteraes patolgicas periapicais podem simular radiograficamente um cisto radicular. Um defeito cirrgico ou cicatriz periapical tambm deve ser considerado. Na regio mandibular anterior, uma radiotransparncia periapical deve ser distinguida de uma fase precoce de displasia cementria periapical e na regio posterior, radiotransparncias periapicais devem ser distinguidas de um cisto sseo traumtico (Regezi e Sciubba, 2000). Segundo Leonardo (1998), muitas leses podem simular, clnica e radiograficamente, o cisto radicular, incluindo-se o ceratocisto odontognico, o ameloblastoma e leses malignas como o carcinoma de clulas claras. Regezi e Sciubba (2000) incluram os tumores odontognicos, as leses de clulas gigantes, as doenas metastticas e os tumores sseos primrios como leses que, ocasionalmente, podem imitar o cisto radicular na imagem radiogrfica, sendo que em qualquer destas condies o dente relacionado possui vitalidade. Sauaia et al (2000) realizaram trabalho de reviso de literatura sobre o cisto radicular procurando elucidar o diagnstico diferencial com o granuloma. Basean-

do-se nesta reviso, clnica e radiograficamente o diagnstico diferencial com o granuloma no possvel, em virtude das caractersticas serem muito semelhantes entre si. Em funo disto, o tratamento inicial proposto foi o endodntico. Se a terapia endodntica for bem conduzida, o granuloma dever ser reparado, j o cisto verdadeiro precisar ser removido cirurgicamente, pois dificilmente sofrer reparo somente com a terapia endodntica. Philipsen, Srisuwan e Reichart (2002) relataram um caso clnico de um raro tumor odontognico adenomatide extrafolicular que simulava, radiograficamente, um cisto radicular. A radiografia periapical demonstrava uma rea radiolcida bem delimitada e margem radiopaca. Segundo Silva et al (2003) o cisto paradental pode ser confundido com o cisto radicular, ocasionando problemas no diagnstico e no tratamento. As caractersticas microscpicas do cisto paradental so as mesmas do cisto radicular e ambas patologias so classificadas como cistos de origem inflamatria. Tendo em vista que as caractersticas microscpicas do cisto paradental e radicular so idnticas, os aspectos clnicos e radiogrficos devem apresentar um valor maior no momento de determinar o diagnstico. CARACTERSTICAS MACROSCPICAS A anlise macroscpica das leses csticas radiculares revela uma massa cstica intacta, esfrica ou ovide. A parede pode apresentar-se extremamente fina ou espessa, com cerca de 5 mm. O aspecto da superfcie externa pode ser liso ou corrugado. Eventualmente, so observados ndulos murais amarelados de colesterol projetados para dentro da cavidade. O contedo cstico usualmente apresenta-se marrom devido degradao de sangue. Quando cristais de colesterol encontram-se presentes, eles emitem reflexos dourados ou colorao tipo palha (Shear, 1989). CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS O revestimento epitelial do cisto radicular do tipo pavimentoso estratificado no-ceratinizado, de espessura varivel. Este revestimento se origina dos restos epiteliais de Malassez presentes no ligamento periodontal (Shafer et al, 1987; Leonardo, 1998; Regezi e Sciubba, 2000; Tommasi, 2002). Em raras ocasies, o cisto pode apresentar-se revestido por epitlio

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cilndrico ciliado pseudo-estratificado ou do tipo respiratrio (Shafer et al, 1987), ou ainda, epitlio simples constitudo por clulas cuboidais associadas s clulas mucosas tipo caliciformes prprias do trato digestivo (Leonardo, 1998). De acordo com Shear (1989) e Leonardo (1998), eventualmente pode-se observar paraceratose e mais raramente ortoceratinizao. A ceratinizao no mostra um padro uniforme, principalmente pela degradao e descamao intensa sofrida pelas camadas superficiais (Leonardo, 1998). No revestimento epitelial, em uma pequena parcela de cistos radiculares, podem ser encontrados corpsculos de Rushton, mais conhecidos como corpos hialinos, que so caracterizados por uma forma de grampo de cabelo ou levemente encurvada, laminao concntrica e mineralizao basfila ocasional. A origem de tais corpsculos pode estar relacionada a uma hemorragia prvia (Leonardo, 1998; Regezi e Sciubba, 2000). A espessura do epitlio de revestimento varia conforme o caso. Pode apresentar a espessura de apenas algumas clulas ou ser extremamente espesso, com proliferao intensa para o lado do tecido conjuntivo adjacente, podendo ocorrer projees epiteliais. Nas reas de inflamao intensa o revestimento epitelial pode apresentar-se interrompido (Shafer et al, 1987; Arajo, N. V., 1994; Lindhe, 1999). O revestimento, total ou parcial, de praticamente todos os cistos radiculares de epitlio estratificado pavimentoso, que pode mostrar-se descontnuo em algumas reas e sua espessura pode variar de 1 a 50 camadas celulares porm, a maioria dos revestimentos apresenta espessura entre 6 a 20 camadas de clulas. O revestimento epitelial pode ser proliferante com formaes tipo arcos, encontrando-se associado a um processo inflamatrio intenso, ou ento, permanecer quiescente com aspecto regular e certo grau de diferenciao. Neste revestimento, o infiltrado de clulas inflamatrias constitudo, em sua maioria, por leuccitos polimorfonucleares, porm, na cpsula fibrosa adjacente, o infiltrado predominantemente de clulas inflamatrias crnicas (Shear, 1963, 1964). Na parede fibrosa dos cistos de formao recente, podem ser encontradas reas tpicas de granuloma apical antecedente e suas variveis morfolgicas. J nos cistos maiores e mais persistentes, a parede cstica

encontra-se fibrosa, densa e colageinizada com graus variveis de infiltrao leucocitria, predominantemente mononuclear. Ainda na parede cstica, podem estar presentes ilhotas de epitlio odontognico, calcificaes distrficas e focos eventuais de exsudato purulento associados com focos de infiltrado neutroflico (Leonardo, 1998). O lume cstico constitudo por material amorfo eosinoflico com alto teor protico, grande nmero de cristais de colesterol, clulas epiteliais descamadas e, casualmente, lminas de ceratina. Colnias bacterianas podem fazer parte do contedo cstico ou apenas ser detectadas na superfcie apical do dente afetado (Leonardo, 1998). Segundo Shafer et al (1987), o tecido conjuntivo que forma a parede do cisto radicular formado por feixes de fibras colgenas, fibroblastos e pequenos vasos sangneos em nmero varivel. Um aspecto caracterstico a presena de infiltrado inflamatrio no tecido conjuntivo imediatamente adjacente ao epitlio, sendo constitudo por linfcitos e plasmcitos, com alguns leuccitos polimorfonucleares, dependendo da intensidade da infeco. Podem ser encontradas nas paredes de algumas leses, colees de colesterol associados s clulas gigantes multinucleadas. Esta massa de colesterol, freqentemente, rompe o revestimento epitelial e faz extruso na luz do cisto. TRATAMENTO De acordo com Petterson (2000), os cistos dos maxilares podem ser tratados cirurgicamente atravs de uma das seguintes tcnicas bsicas: enucleao, marsupializao, combinao em etapas dos dois procedimentos ou enucleao com curetagem. A enucleao consiste na remoo total da leso cstica, sem ruptura. Esta tcnica deve ser realizada com cuidado, pois a remoo da pea por inteiro reduz as chances de recidiva. Sua principal vantagem permitir o exame histopatolgico integral da leso. Outra vantagem que a bipsia excisional inicial tambm proporciona o tratamento adequado da leso (Freitas, 2000; Petterson, 2000; Tommasi, 2002). Na marsupializao criada uma janela cirrgica na parede do cisto, esvaziando o contedo cstico e mantendo a continuidade entre o cisto e a cavidade bucal, seio maxilar ou cavidade nasal. Este procedi-

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mento reduz a presso intracstica promovendo a diminuio do cisto e resultando em preenchimento sseo. Sua principal vantagem a simples realizao. A maior desvantagem desta tcnica que o tecido patolgico deixado in situ, sem ser submetido a um exame histopatolgico completo e ainda existe o inconveniente do paciente precisar manter o local devidamente higienizado, a fim de evitar infeco (Petterson, 2000). A tcnica de marsupializao freqentemente seguida de enucleao em um momento posterior. Aps a marsupializao, ocorre uma rpida cicatrizao inicial e, usualmente, h uma reduo aprecivel do tamanho da cavidade cstica permitindo, assim, o procedimento de enucleao secundria, sem a ocorrncia de injria s estruturas adjacentes. Este acesso combinado reduz a morbidade e acelera a cicatrizao completa (Lindhe, 1999; Petterson, 2000). Delbem et al (2003) verificaram que a marsupializao proporcionou uma cicatrizao rpida e permitiu a erupo dos incisivos permanentes, sem a necessidade de tratamento ortodntico, visto que a leso originou-se em dentes decduos. Na enucleao com curetagem, aps a enucleao, utiliza-se uma broca ou cureta para remover de 1 a 2 mm de osso ao redor de toda a cavidade cstica. Este procedimento serve para remoo de clulas epiteliais remanescentes que possam existir na periferia da parede cstica ou cavidade ssea. A proliferao destas clulas pode ocasionar a recidiva do cisto. A presente tcnica utilizada em duas situaes: caso o clnico esteja removendo um ceratocisto odontognico, cujo comportamento agressivo e exibe uma alta taxa de recorrncia, exigindo uma abordagem mais agressiva ou caso tenha ocorrido a recidiva de qualquer cisto (Petterson, 2000). Silva, Baroni e Cabral (2002) realizaram uma pesquisa com o objetivo de auxiliar o profissional da Odontologia a escolher o tratamento cirrgico adequado para os diferentes tipos de cistos. De acordo com a pesquisa, o tratamento dos cistos dos maxilares de natureza exclusivamente cirrgica, podendo ser subdividido em trs modalidades teraputicas: enucleao, marsupializao e descompresso. Segundo os autores, cada tcnica cirrgica possui a sua correta indicao, cabendo ao especialista avaliar corretamente o tipo de cisto, sua localizao, seu grau de

envolvimento com as estruturas adjacentes, ou seja, o tamanho da leso e ainda as condies gerais do paciente. Para os autores, o sucesso do caso depender de um plano de tratamento, alm dos conhecimentos da tcnica cirrgica e da anatomia oro-facial. Segundo Graziani (1995), a teraputica empregada nas leses localizadas no pice radicular praticada de duas maneiras: por exodontia ou por curetagem periapical. A exodontia pode ser realizada com ou sem curetagem alveolar posterior. A curetagem periapical, que consiste no tratamento mais conservador, pode ser realizada sem resseco apical ou seguida de resseco apical. O tratamento do cisto radicular semelhante ao do granuloma periapical. indicada a exodontia do dente envolvido e a curetagem cuidadosa do tecido periapical. Em alguns casos, pode-se indicar o tratamento endodntico do dente afetado seguido de apicetomia e enucleao da leso cstica (Shafer et al, 1987). Conforme Shafer et al (1987), caso o cisto radicular no seja submetido a tratamento, a leso aumentar lentamente de tamanho, s custas de osso circunjacente. O osso sofre reabsoro, porm, raramente ocorre uma expanso compensadora das tbuas corticais, como se observa no caso do cisto dentgero. PROGNSTICO Em seu perodo inicial de desenvolvimento, o cisto apresenta o tamanho aproximado ao de um gro de ervilha, podendo vir aderido ao dente no momento da exodontia. Em outras situaes, mesmo aps a extrao do dente, pode permanecer abandonado no fundo do alvolo e prosseguir em sua evoluo, constituindo os chamados cistos residuais (Graziani, 1995). A ocorrncia de leses residuais relativamente baixa, em conseqncia dos cistos radiculares apresentarem-se usualmente pequenos e aderidos raiz do dente no momento da exodontia (Tommasi, 2002). Segundo Shafer et al (1987) e Regezi e Sciubba (2000), a enucleao incompleta do epitlio pode desenvolver um cisto residual aps meses a anos depois do tratamento inicial. De acordo com Regezi e Sciubba (2000), se o cisto radicular original ou o cisto residual permanecerem sem tratamento, seu crescimento continuado pode ocasionar destruio signifi-

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cativa e enfraquecimento da maxila ou mandbula. Nos cistos radiculares e residuais tratados adequadamente, geralmente se observa o reparo sseo. O cisto pode evoluir de acordo com a condio clnica e o tratamento realizado: 1) Manuteno da condio clnica e radiogrfica indefinidamente; 2) Transformao neoplsica benigna ou maligna; 3) Reagudizao e instalao de abcesso agudo secundrio; 4) Reparao aps tratamento endodntico e ou cirrgico (Leonardo, 1998). De acordo com Shafer et al (1987), o cisto radicular parece no apresentar tendncia transformao ameloblastomatosa, como o cisto dentgero. Em relao transformao carcinomatosa do cisto radicular, so poucos os relatos, mas bem documentados, os quais indicam que o carcinoma espinocelular pode, ocasionalmente, originar-se a partir do revestimento epitelial do cisto radicular ou de outros cistos odontognicos (Shear, 1989). Segundo Shafer et al (1987), rara a transformao maligna do epitlio do cisto radicular. O material cstico que for removido, cirurgicamen-

te, deve ser submetido a exame histopatolgico (Petterson, 2000).

CONSIDERAES FINAIS
O presente trabalho abordou o cisto radicular, uma das mais destacadas leses no mbito da Patologia Bucal e da Estomatologia. A literatura consultada permitiu avaliar a leso sob distintos aspectos. A importante prevalncia, a etiopatogenia inflamatria, o diagnstico diferencial, associado a cistos, tumores odontognicos, leses de clulas gigantes e neoplasias malignas, e as modalidades teraputicas, incluindo a enucleao e a marsupializao, justificam o estudo aprofundado da patologia. A avaliao do cisto radicular, envolvendo a opinio do estomatologista, do radiologista, do patologista e do cirurgio, gera relevantes informaes que beneficiam a formao e qualificao dos acadmicos e profissionais da Odontologia.

SUMMARY
The authors present a literature review on the radicular cyst. Topics such as: etiology, pathogeny, clinical characteristics, radiographic characteristics, histopathologic characteristics and other important aspects related to the lesion are approached. The objective of this literature review was to make an evaluation of the pathology by collecting several researches opinion on the subject. Key-Words: radicular cyst, cysts, odontogenics cysts, pulpar pathology.

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Endereo para correspondncia: Marcos Martins Neto End.: Campus Universitrio Prdio 20 Sala 4128 CEP. 97.105-900 Santa Maria RS E-mail: mmn@ccs.ufsm.br Fone: 55 220-8141.

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