PATOLOGIA ORAL

E MAXILOFACIAL
Cistos odontogênicos
inflamatórios
Camila Batista de Oliveira Silva Rossi

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

> Caracterizar cisto.

> Reconhecer o mecanismo de formação e crescimento dos cistos.
> Resumir a etiopatogenia de forma aplicada à terapia para cistos inflamatórios.

Introdução
Um dos achados mais comuns na odontologia é a presença de cistos. Embora seja
considerada uma patologia de caráter benigno, tem altas taxas de destruição da
estrutura óssea — daí a importância de ser corretamente diagnosticada. A maioria
dos cistos são assintomáticos. Porém, se forem maiores, podem causar sintomas
como dor aguda e dificuldades de mastigação.
Os cistos são divididos em odontogênicos e não odontogênicos. Nestes, o
epitélio de origem deriva da formação da face, não sendo relacionado com a
odontogênese. Já os cistos odontogênicos, foco deste capítulo, são classificados
em cistos de desenvolvimento e inflamatórios. A etiopatogenia dos cistos de
desenvolvimentos é desconhecida, enquanto a origem dos cistos inflamatórios
é uma lesão causada por cárie, traumas e/ou necrose do tecido pulpar.
Neste capítulo, vamos abordar os cistos oncogênicos inflamatórios e as suas
principais características. Sobretudo, explicaremos quais são os processos en-
volvidos na sua formação e no seu crescimento. Por fim, descreveremos os tipos
de tratamento dos principais cistos oncogênicos.
2 Cistos odontogênicos inflamatórios

Características gerais dos cistos

A maioria das lesões císticas é diagnosticada na região dos maxilares, e grande
parte dessas lesões é de origem odontogênica. Os cistos odontogênicos são
as segundas lesões orais e maxilofaciais mais comuns em adultos após as
patologias da mucosa (MUSTANSIR-UL-HASSNAIN et al., 2021).
Os cistos, ou lesões císticas, são definidos como uma cavidade com re-
vestimento epitelial e cujo interior contém material específico. Uma das
características principais dos cistos é a ausência de sintomas, o que dificulta a
descoberta precoce dos casos. Outra característica de relevância e relacionada
com a falta de sintomas é o padrão de crescimento lento. Somente os casos
com tamanho relevante são capazes de causar dores agudas, problemas de
mastigação ou assimetria facial. Apesar de relacionados com processos de
cárie, comuns em crianças até a primeira década de vida, os cistos acometem
mais a população adulta (BILODEAU; COLLINS, 2017; SANTOSH, 2020).
Por definição clínica, os cistos odontogênicos se originam de células
remanescentes do epitélio do desenvolvimento dentário localizadas nos
ossos maxilares ou tecidos de sustentação dos dentes. Segundo a Organiza-
ção Mundial de Saúde, os cistos odontogênicos podem ser classificados, de
acordo com a sua etiologia, em (EL-NAGGAR et al., 2017):

1. cistos odontogênicos inflamatórios;

2. cistos de desenvolvimento.

Ainda, recentemente, a OMS dividiu os cistos inflamatórios em cistos

radiculares (periodontal apical ou periapical) e cisto colateral inflamatório
(EL-NAGGAR et al., 2017). Entre os cistos odontogênicos, os cistos radiculares
são os mais comum (cerca de 60%), seguidos dos cistos odontogênicos de
desenvolvimento dentígero (16,6%) e ceratocisto (12%) (NEVILLE et al., 2016).
Um correto diagnóstico é fundamental para que se realize um tratamento
eficaz. Para isso, deve-se avaliar um panorama de exames (incluindo exames
físicos e de imagem, a exemplo do exibido na Figura 1), mas somente após a
confirmação anatomopatológica (por meio do exame histológico) é possível
a confirmação diagnóstica. O tratamento de cistos odontogênicos é variado,
sendo definido após a identificação do tipo, da localização e do tamanho da
lesão (EL-NAGGAR et al., 2017).
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Figura 1. Exame radiográfico apontando para presença de cisto radicular apical lateral.
Fonte: Adaptada de Neville et al. (2016).

Diferenciação entre os cistos

Os cistos inflamatórios têm similaridades. Porém, a principal diferença entre
eles está na sua etiologia. Cistos apicais são observados com maior frequência
na população, enquanto os residuais, como o nome já sugere, são oriundos
de células remanescentes de uma inflamação não resolvida.
A definição de apical é utilizada porque o cisto fica inserido no ápice (parte
superior) da raiz de um dente com processo inflamatório ativo, e ocorre a
proliferação de células epiteliais residuais (chamados células de Malassez).
Podem ser observados cistos apicais nas regiões laterais do dente, os cha-
mados cistos radiculares laterais. Já o cisto residual é aquele que se encontra
contido na maxila após remoção de um dente com lesão apical sem a reali-
zação dos cuidados necessários de curetagem e remoção completa do cisto
(procedimento chamado de enucleação total) (KAMMER; MELLO; RIVERO, 2020).
O cisto apical normalmente não gera sintomas e não produz mais achados
clínicos que possam ser observados em exame físico. Porém, podem ocorrer sin-
tomas após crescimento significativo, com reagudização da lesão, ocasionando
dor, sensibilidade, deslocamento dos demais dentes, abaulamento da região
acometida e assimetria facial. Com relação ao cisto residual, a apresentação
clínica assintomática é semelhante, mas ele pode atingir proporções maiores
nas áreas edêntulos (sem dentes), causando dores agudas (SANTOSH, 2020).
Na avaliação radiológica, as lesões císticas de origem inflamatória são
representadas por áreas radiolúcidas, de densidade homogênea, com for-
mato ovalado ou arredondado, e com delimitação contínua (como um halo),
associada à parte superior de um dente desvitalizado com rompimento da
lâmina dura próxima ao ápice.
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Veja, na Figura 2, uma radiografia de um cisto apical residual.

Figura 2. Radiografia de um cisto apical residual, com aspecto radiolúcido circular na man-
díbula posterior lado esquerdo.
Fonte: Adaptada de Neville et al. (2016).

O cisto apical geralmente se forma no ápice do dente. Entretanto,

ele pode ser encontrado em outras regiões, como mesial ou distal,
se houver um processo necrótico de um canal acessório à raiz. Devido a esse
processo de formação, esse tipo de cisto pode ser chamado de cisto radicular
em posição lateral.

Como surgem os cistos?

A etiopatogenia dos cistos inflamatórios e dos cistos de desenvolvimento são
diferentes. Como já mencionamos neste capítulo, os cistos odontogênicos
inflamatórios são resultado de um processo inflamatório que estimula a
multiplicação de células epiteliais, formadoras da estrutura de revestimento
característico dessa patologia. Esse processo inflamatório pode ser causado
por cárie ou traumatismo dentário, capazes de inibir suprimentos para o tecido
pulpar, ocasionando a sua necrose (TYAGI et al., 2020).
Ainda não foram completamente elucidados os fatores etiológicos envol-
vidos na formação de cistos inflamatórios. A teoria mais aceita é relacionada
aos estímulos causados pelo processo inflamatório da polpa dentária necró-
tica (cárie), que libera endotoxinas para o meio intracelular. Segundo alguns
autores, a morte pulpar leva à formação de um granuloma apical, iniciando o
processo inflamatório crônico. Esse seria o principal fator estimulante para
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a proliferação de células epiteliais e, consequentemente, da formação da

estrutura que caracteriza o cisto odontogênico inflamatório (ELLIS III, 2005).
Por sua vez, o cisto residual é resultado de um processo de exodontia
(extração do dente) sem curetagem adequada da estrutura associada à lesão
cística apical. A etiopatogenia e a capacidade proliferativa (ou de crescimento)
do cisto residual ainda não foi totalmente compreendida.

Crescimento (proliferação celular)

O crescimento das lesões císticas ocorre de dentro para fora. Ou seja, as
próprias células que compõem o cisto não são capazes de buscar nutrientes
para a sua manutenção, levando ao processo de necrose. Este, por sua vez,
libera substâncias que atraem células inflamatórias, sobretudo neutrófilos
e granulócitos, que buscam combater a lesão. Além disso, ocorre reabsorção
do osso próximo à lesão, devido à ação de fatores de crescimento e prosta-
glandinas. As prostaglandinas são produzidas a partir da morte de células do
infiltrado inflamatório e migram para fora do lúmen da lesão, interagindo com
interleucinas (1beta–IL-1beta) e estimulando a produção de osteoclastos, que
reabsorvem a estrutura óssea na parte periférica da lesão (SANTOSH, 2020).
Normalmente, os cistos apresentam crescimento lento (estima-se que
5 mm ao ano), o que dificulta a sua identificação pelo profissional. Apesar da
semelhança entre os cistos radiculares e residuais, os radiculares têm maior
capacidade de expansão. Quando se apresentam em grandes proporções,
são motivo de queixas pelo paciente, pois costumam prejudicar a mastigação
e movimentar dentes adjacentes, além de causarem dor aguda e aumento
da sensibilidade local. Nesses casos, deve-se avaliar a localização do cisto
e a possibilidade de removê-lo ou não. Após a realização do tratamento,
deve-se recomendar acompanhamento radiológico durante pelo menos dois
anos, sobretudo em caso de tratamento não cirúrgico, a fim de acompanhar
a cicatrização óssea (SANTOSH, 2020; TJIOE et al., 2015).

Os cistos radiculares são capazes de destruir a região em que se

encontram (ápice da raiz) e podem se expandir para regiões próxi-
mas laterais, envolvendo dentes que têm mais de uma raiz. Além disso, podem
enfraquecer a estrutura óssea, tornando-a mais suscetível a fraturas (NEVILLE
et al., 2016; TJIOE et al., 2015).
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Achados histológicos
A histologia consiste em uma área importante da patologia. É a partir dela que
são identificadas estruturas celulares que norteiam um correto diagnóstico
e a diferenciação entre casos benignos ou malignos, entre outras funções
que são indispensáveis para a medicina moderna.
A principal característica dos cistos oncogênicos inflamatórios radiculares
é a presença de tecido granuloso e fibroso, devido à proliferação epitelial. É
comum, também, a presença de infiltrado inflamatório, com predominância
de neutrófilos, monócitos e linfócitos (Figura 3). As células mononucleares,
como linfócitos T e B, quando presentes, indicam a ocorrência de uma lesão
crônica (TJIOE et al., 2015).

Figura 3. Cisto radicular e presença de infiltrado inflamatório crônico.

Fonte: Adaptada de Tjioe et al. (2015).

Nos cistos apicais, os achados histológicos mais frequentes são:

„ tecido conjuntivo;
„ depósitos de colágeno (presentes no lúmen);
„ infiltrado inflamatório rico em células mononucleares.

Também podemos observar vascularização, hemácias e a capsula cística,

composta por tecido conjuntivo fibroso denso. A porção interna do cisto é
preenchida por um líquido cístico e restos celulares. Corpos hialinos podem
estar situados na cápsula cística de maneira dispersa, sendo uma presença
comum quando há uma inflamação crônica dentro do osso (TJIOE et al., 2015).
 Cistos odontogênicos inflamatórios 7

O cisto residual apresenta perfil histológico semelhante ao cisto radicular.

A presença da cápsula cística formada por tecido conjuntivo fibroso e revestida
por epitélio escamoso estratificado não queratinizado é o aspecto que mais
se difere do cisto tipo apical (TJIOE et al., 2015).

Um dos fatores causadores do surgimento de cistos odontogênicos

inflamatórios é a cárie. A cárie pode causar necrose e inflamação
dos tecidos periodontais, podendo evoluir para a formação de cistos e até para
a destruição do osso alveolar. Ela é considerada um processo infeccioso que
ocorre na polpa dentária. A polpa é protegida por um tecido resistente dividido
em duas partes: esmalte e dentina. Esses tecidos são responsáveis por protegê-
-la de injúrias externas.

Manejo terapêutico
Cistos de origem inflamatória têm formas de tratamentos individualizadas.
Isso quer dizer que muitos fatores devem ser ponderados pelo profissional
antes da tomada de decisão. Esses fatores incluem (NEVILLE et al., 2016):

„ o tamanho (quanto mais proeminente, mais atenção com as estruturas

adjacentes);
„ a localização (regiões que estão acometendo mais de um dente ou
estão muito internalizadas);
„ o tipo de cisto (confirmado após exames histológico, mediante a rea-
lização de biópsia).

As formas de tratamento para os cistos odontogênicos inflamatórios, como

residuais e periapicais, incluem intervenção cirúrgica (exodontia e curetagem
da região apical), tratamento endodôntico, marsupialização e enucleação
(NEVILLE et al., 2016).
A remoção cirúrgica de casos considerados grandes é controversa. Muitos
autores defendem a ideia de tratamento cirúrgico após o tratamento endo-
dôntico. As técnicas de remoção conhecidas como marsupialização (remoção
parcial do cisto) e enucleação (remoção total do cisto) são normalmente de
escolha para casos grandes, em que ambas podem ser realizadas, uma vez
que a marsupialização facilita a execução da enucleação (NEVILLE et al., 2016).
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O tratamento cirúrgico mais conversador e indicado para caso de cistos de

grandes dimensões, que envolvem outras partes da cavidade bucal ou riscos
de fraturas devido à patologia, é a marsupialização. Essa técnica consiste em
uma cirurgia de descompressão da cavidade em que se encontra o cisto, por
meio de uma “janela” óssea, preservando a continuidade da lesão com os
tecidos bucais (SOUSA; GOMES; KLUG, 2021).

Inicialmente, a marsupialização foi descrita como uma técnica con-

servadora, observando que a criação dessa janela cirúrgica diminui
a pressão intracística, possibilitando uma diminuição da lesão por meio de
uma cirurgia de pequeno porte, com anestesia local e realizada em âmbito
ambulatorial (em consultório) (SOUSA; GOMES; KLUG, 2021).

Sobre a técnica de enucleção, também um método de escolha para o

tratamento de cistos odontogênicos, é indicada para casos em que é o cisto
é pequeno e pode ser removido na sua totalidade, em um único procedimento
cirúrgico. De forma geral, é bem tolerada pelos pacientes (SILVA et al., 2021).
Outros métodos para o tratamento de cistos incluem a endodontia do
dente com foco de necrose pulpar e a apicectomia (ou cirurgia apical, com
objetivo de remover lesões intraósseas infecciosas que se formam na região
do ápice da raiz dos dentes). Após a extração do cisto, é necessário avaliar se
o dente envolvido precisa ou não ser extraído, isso dependerá de cada caso
(VASCONCELOS et al., 2012).

As técnicas de tratamento para cistos odontogênicos são seguras,

se executadas com precisão e tomando-se os devidos cuidados
de higiene durante o procedimento e no pós-operatório. Em todos os casos,
é indispensável o planejamento cirúrgico da equipe envolvida na remoção da
lesão, levando em consideração a extensão e a proximidade com estruturas
adjacentes importantes.
Independentemente da técnica a ser escolhida, deve-se sempre ponderar
a necessidade de procedimentos invasivos e a disponibilidade do paciente
em realizar a cirurgia e passar pelo pós-operatório, que pode ser de grande
desconforto.
 Cistos odontogênicos inflamatórios 9

Casos de recorrência (reaparecimento da lesão)

A remoção do cisto deve atender duas premissas:

„ eliminar por completo a lesão patológica (evitando recidivas);

„ otimizar a reabilitação do paciente após a lesão causada.

A enucleação é um método de remoção indicado para qualquer tipo de

lesão cística, desde que balanceado com as demais informações clínicas de
cada paciente. Vantagens desse método incluem a obtenção de material para
biópsia da lesão e o alívio imediato dos sintomas ou incômodos sentidos
pelo paciente.

A biópsia (seja aspirativa ou incisional) é de grande relevância para

o diagnóstico, pois permite que cirurgião-dentista confirme que se
trata de um processo patológico não maligno, descartando patologias mais
graves (BILODEAU; COLLINS, 2017).

Quanto às chances de recidiva, deve ser observada a estrutura da mem-

brana cística, que, devido à presença de tecido epitelial e fibroso, apresen-
ta-se de maneira firme e íntegra, sendo possível a remoção completa (não
fragmentada). A remoção de toda a lesão evita a permanência de restos e uma
possível recidiva, além de diminuir as chances de um processo de mutação
das células epiteliais (NEVILLE et al., 2016).
Todo processo patológico que necessite de intervenção cirúrgica, como
os cistos, deve ser avaliado com cautela. Além da proximidade com outras
regiões, é necessário que a técnica escolhida minimize as chances de recidiva.
Ou seja, o cisto deve ser extraído por completo sempre que possível. As células
têm um padrão de crescimento lento, mas podem apresentar um padrão mais
acelerado em casos de recidiva. Pequenos focos celulares podem ressurgir
e necessitar de nova intervenção, sendo um processo danoso e com riscos
de acometer estruturas novas. Caso ocorra a fragmentação do cisto durante
a remoção, existe maior probabilidade de recidiva, devendo ser fortemente
recomendado acompanhamento clínico (NEVILLE et al., 2016; TJIOE et al., 2015).
10 Cistos odontogênicos inflamatórios

Paciente do sexo masculino, 43 anos, chegou ao consultório com

queixa de dores e problemas para mastigar. Primeiramente, foi
realizada uma avaliação clínica (exame físico, com avaliação das condições
higiênicas e da saúde bucal no geral) e solicitada a realização de exames de
imagem (radiografia e ou tomografia de feixe cônico). Os resultados sugeriram
a presença de um possível cisto na região apical do dente 23, com dimensões de
2,2 cm (considerada de médio/grande porte) e com características radiográficas
compatíveis ao relatado em cistos odontogênicos (lesão radiolúcida, homogênea).
Nesse contexto, deve ser o primeiro passo tomado pelos profissionais da equipe?
Como estudamos, não é possível concluir o diagnóstico apenas com exames
radiográficos. É preciso avaliar o contexto clínico do paciente e realizar uma
biópsia da lesão, visando à confirmação pelo médico patologista. Uma lesão
com tamanho superior a 1,5 cm pode ser classificada como cisto e observada em
exame radiográfico. Contudo, granulomas também podem atingir grandes áreas.
Desse modo, após a emissão do laudo do patologista com a confirmação do
diagnóstico de cisto, o tratamento de escolha pode consistir na interação entre
os tratamentos endodôntico e cirúrgico.

Neste capítulo, abordamos cistos odontogênicos, em especial a ocorrência

de cistos odontogênicos inflamatórios, e as suas características clínicas mais
relevantes. A sua etiopatogenia ainda não é totalmente compreendida. Porém,
a relação com processos inflamatórios e a presença de fatores de crescimento
e de células do sistema imune reforçam que há sinalização para o início da
progressão celular. De fato, mais estudos são necessários para entender quais
são as células e os mecanismos envolvidos no surgimento dessa patologia.
Além disso, estudamos os métodos diagnósticos e os tratamentos mais
empregados para a remoção de cistos inflamatórios. É de grande valia que
todos os profissionais envolvidos no atendimento da saúde bucal estejam
atentos sobre as patologias mais frequentes, como os cistos odontogênicos.
Concluímos, assim, que, a partir de um diagnóstico precoce, é possível fazer
as melhores opções terapêuticas e evitar ocorrência de infecções e perda
de elementos importantes para a mastigação, além de possibilitar maior
qualidade de vida para os pacientes.

Referências
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IARC, 2017. v. 9.
 Cistos odontogênicos inflamatórios 11

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KAMMER, P. V.; MELLO, F. W.; RIVERO, E. R. C. Comparative analysis between developmental
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MUSTANSIR-UL-HASSNAIN, S. et al. Histopathologic and immunohistochemical findings
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NEVILLE, B. W. et al. Patologia oral e maxilofacial. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
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SANTOSH, A. B. R. Odontogenic cysts. Dental clinics of North America, v. 64, n. 1, p.
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SOUSA, G. F. M.; GOMES, M. L.; KLUG, R. J. Marsuapilização como tratamento conservador
inicial na supressão de um cisto dentigero: relato de caso clínico. Facit Business and
Technology Jornal, v. 1, n. 30, p. 206-220, 2021.
TJIOE, K. C. et al. Cisto radicular inflamatório extenso envolvendo seio maxilar. Revista
da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas, v. 69, n. 4, p. 383-386, 2015.
TYAGI, K. K. et al. AgNOR as an effective diagnostic tool for determining the proliferative
nature of different types of odontogenic cysts. Journal of Family Medicine and Primary
Care, v. 9, n. 1, p. 125, 2020.
VASCONCELOS, R. G. et al. Abordagem terapêutica em cisto radicular de grandes propor-
ções: relato de caso. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, v. 16, n. 3, p. 467-474, 2012.

Leituras recomendadas
JUNQUEIRA, R. B. et al. Tomografia computadorizada de feixe cônico como instrumento
complementar de diagnóstico e planejamento cirúrgico de cisto radicular: relato de
um caso clínico. Revista de Odontologia da UNESP, v. 40, n. 6, p. 338-343, 2011.
PRADO, R.; SALIM, M. Cirurgia bucomaxilofacial: diagnóstico e tratamento. 2. ed. Rio
de Janeiro. Guanabara Koogan, 2018.

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