Os Dizeres Da Boca em Curitiba

OS DIZERES DA BOCA EM CURITIBA
BOCA MALDITA, BOQUEIRO, BOCAS SAUDVEIS
Antonio Dercy Silveira Filho

Luciano Ducci
Maringela Galvo Simo
Samuel Jorge Moyss
Sylvio Palermo Gevaerd
Organizadores
OS DIZERES DA BOCA EM CURITIBA

BOCA MALDITA, BOQUEIRO, BOCAS SAUDVEIS
Rio de Janeiro
2002
Copyright 2002 by Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) e Secretarial Municipal da Sade de Curitiba
Proibida a reproduo total ou parcial.
Os infratores sero processados na forma da Lei.
Publicao realizada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) em Co-edio com a Secretaria
Municipal de Sade de Curitiba (PR).
COORDENADOR EDITORIAL
Samuel Jorge Moyss

ORGANIZADORES
Luciano Ducci, Maria Alice Pedotti, Maringela Galvo Simo & Samuel Jorge Moyss
RESPONSVEIS PELA EDIO
Ana Cludia Gomes Guedes & Sarah Escorel.

REVISO DE TEXTO
Os artigos deste livro foram revisados pelos organizadores

CAPA, DIAGRAMAO E EDITORAO ELETRNICA
Adriana Carvalho & Carlos Fernando Reis da Costa

IMPRESSO E ACABAMENTO
Armazm das Letras Rio de Janeiro

TIRAGEM
2.000 exemplares
Catalogao na fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
C975c
Curitiba: a sade de braos abertos. / Organizado por Luciano Ducci, Maria Alice Pedotti,
Maringela Galvo Simo e Samuel Jorge Moyss. Rio de Janeiro, CEBES, 2001.
282 p., tab., graf.
1. SUS (BR)-Curitiba 2. Vigilncia sanitria - Curitiba. 3. Promoo da sade - Curitiba. 3. Planos
e programas de sade - Curitiba. I. Ducci, Luciano(org.). II. Pedotti, Maria Alice(org.). III. Simo,
Maringela Galvo(org.). IV. Moyss, Samuel Jorge(org.).
ISBN: 85-88422-01-8
CDD - 20.ed. 362.1068098162
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Sumrio
PREFCIO
ARTIGOS
11
17
6. Gesto Multiprofisional no SUS Municipal: uma viso da linha de frente
5. A Formao e Desenvolvimento da Equipe de Sade Bucal
4. A Sade Bucal nos Sistemas Locais de Sade
3. A Construo da Odontologia Integral
2. A Superao do Sistema Incremental de Ateno a Escolares em Curitiba
1. Primrdios da Odontologia no Servio Pblico Municipal de Curitiba
27
37
45
57
7. A Constituio do Campo da Epidemiologia e do Ncleo da Epidemiologia Bucal em
97
109
123
POSFCIO
REFERNCIAS BIBLIOGFICAS
14. Organizando a Ateno Bsica em Sade Bucal com a Lgica do PSF
13. Sade Bucal da Famlia: quando o corpo ganha uma boca
12. A Ateno Especializada em Sade Bucal na Secretaria Municipal da Sade
63
85
11. Programas Especiais na Secretaria Municipal da Sade de Curitiba
10. O Monitoramento da Informao na Sade Bucal
9. Gesto Local em Sade Bucal
8. Odontologia e Sade Ambiental
Curitiba
129
133
163
181
197
PREFCIO
Recm formado e estagirio da disciplina de Higiene e Odontologia Legal, da Universidade

Federal do Paran, conheci o Servio de Odontologia Sanitria da Prefeitura Municipal de
Curitiba, no final da dcada de 60. Instalado no dcimo andar de um prdio da rua 15 de
Novembro, em frente ao Alvoradinha, tradicional ponto de encontro de polticos e intelectuais da cidade, o Servio de Odontologia Sanitria comeava a ensaiar seus primeiros passos.
Foi com o engenheiro Edgard Zardo, ento diretor do Departamento de Sade e Bem
Estar Social, que tive a primeira conversa sobre os planos da Prefeitura para o servio que
comeava a ser implantado. Edgard Zardo era um entusiasta pela Sade Pblica e dedicava
especial ateno a Educao em Sade. Durante muitos anos, elaborou edies dos livretos Ns e a Sade, que definia como um mnimo essencial de educao sanitria, trabalhando a questo de maneira ampla, incluindo um bem ilustrado captulo sobre os dentes e
a crie dentria.
Ns e a Sade parece ter influenciado de maneira positiva os dirigentes que se seguiram,
pois a Educao em Sade sempre mereceu destaque nos programas de sade bucal da
Prefeitura de Curitiba. Ao longo dos anos, excelente material educativo, com refinada apresentao grfica, passou a ser produzido, ficando como uma marca do servio.
A forte influncia sespiana (Fundao de Servios Especiais de Sade Pblica), com o seu
programa incremental, marcou os primeiros anos do servio. A implantao de clnicas nos
ambientes escolares seguia uma tendncia nacional, fortemente arraigada no Paran, onde as
escolas estaduais mantinham este programa. O programa incremental da Prefeitura de Curitiba
sempre teve bom desempenho por parte dos profissionais na escola e uma excelente retaguarda administrativa, que o transformou em um dos melhores do pas. A incorporao freqente de profissionais recm-formados, aprovados em concursos pblicos, deu uma grande sustentao tcnica ao programa.
O final da dcada de 70 foi marcado por profundas modificaes na Odontologia de
Sade Pblica. No Brasil, Sergio Pereira revolucionava com seus equipamentos simplificados, e
a nova maneira de atender. Ventos semelhantes sopravam em vrios pases da Amrica Latina,
com os conceitos de simplificao e desmonopolizao. Curitiba no demorou muito para

incorpor-los. Em meados de 1978, Sergio Pereira apresentou suas inovaes num encontro
nacional em Campinas e, em pouco mais de um ano, inaugurava-se a primeira clnica simplificada
em Curitiba, fruto da viso do ento prefeito Jaime Lerner e seu diretor, da Diretoria de Sade,
Armando Raggio. As reaes ao novo sistema de trabalho pontilharam entre os profissionais,
especialmente os cirurgies-dentistas, e no meio acadmico. Para uns, ele significava o retrocesso, enquanto outros o viam como uma ideologia nefasta para a classe. A histria mostrou
que ambos estavam errados.
Acompanhando as tendncias de mudana, o servio de Odontologia da Prefeitura de
Curitiba comea, em meados de 1980, a pensar em novos conceitos de atendimento, buscando uma maior eficincia e eficcia dos servios. Percebendo que o modelo centrado no
atendimento nas escolas comeava a se esgotar, prope a transferncia do mesmo para as
Unidade de Sade, fazendo com que a sade bucal sasse dos limites da Boca e atingisse o
Boqueiro e outros bairros da cidade. Com esta nova prtica, seria possvel colocar o servio
mais perto da comunidade, no se restringindo apenas ao atendimento restrito de escolares
de determinadas escolas. Novamente as reaes negativas marcaram esta deciso. A sustentao da medida valeu um salto de qualidade ao servio e o marco inicial de sua consolidao. Nem o fato das clnicas odontolgicas terem sido instaladas, inicialmente, fora do complexo fsico das Unidades de Sade empanou o acerto da deciso. A integrao, fsica e
operativa, foi conseguida de forma gradativa, com muita competncia e profissionalismo.
Integrao foi a tnica do passo seguinte. Permeada pela discusso de um atendimento
mais global, centrado na famlia, Curitiba comeava a reestruturar seu sistema de ateno,
buscando na experincia canadense o alicerce da nova estratgia. Mantendo o seu pioneirismo e arrojo, a Secretaria Municipal da Sade foi implantando as equipes de Sade da Famlia,
incorporando gradativamente as equipes de sade bucal. Dotando as Unidades de Sade
com equipamentos modernos e buscando adequar os recursos humanos ao novo sistema de
trabalho, o servio comeou a se aproximar ainda mais da comunidade.
Trabalhando em territrios definidos, com clientela adstrita, a equipe de sade bucal
passou a entender que promoo e manuteno de sade no tm apenas um componente biolgico, mas sim que os fatores sociais e culturais desempenham um papel importante
para o sucesso do objetivo final. Hoje, o modelo adotado por Curitiba tem servido de
referncia para todo o pas, com uma equipe de sade fazendo parte da equipe de sade
da famlia, deixando os limites da boca e as adjacncias do Boqueiro, para virar comentrio
freqente na Boca Maldita.
8
Este livro o retrato do trabalho desenvolvido pelos profissionais da sade de Curitiba nos
ltimos 40 anos. Nesta trajetria houve muitos erros e acertos. Felizmente mais acertos. Discusses proveitosas. Recursos humanos comprometidos, que mudaram o perfil epidemiolgico
das doenas bucais na cidade. Uma linha poltica sempre mantida, mesmo nas mudanas
passageiras de poder. Exemplo disto tem sido a firme conduo poltica do Secretrio Luciano Ducci, com clareza estratgica e sintonia com as aspiraes da populao curitibana, numa
gesto que consolidou e ampliou a sade bucal como parte indissocivel da poltica de sade
da cidade, particularmente no Programa Sade da Famlia.
Sensibilizado por ter participado, ao longo do tempo, deste trabalho, com opinies,
crticas e sugestes, tributo minhas homenagens aos profissionais que fizeram desta Curitiba
uma cidade modelo, inclusive na sade bucal.
Leo Kriger
Cirurgio-dentista
Mestre em Odontologia Social
Diretor da Escola de Sade Pblica do Paran
Abril de 2002
10
Primrdios da Odontologia no Servio Pblico Municipal de Curitiba
Primrdios da
Odontologia no
Servio Pblico
Municipal de Curitiba
Sylvio Gevaerd1
Eliana Guguich2
Cirugio-dentista, Mestre em Odontologia.
Cirurgi-dentista, Especialista em Odontologia

Preventiva e Social e em Gesto de Unidades Bsicas
de Sade.
2
11
GEVAERD, S. & GUGUICH, E.
A organizao das aes de sade voltadas para a populao das cidades, realizadas pelas
administraes municipais, especialmente nas capitais e cidades de mdio porte, surge como
resposta s mudanas sociais ocorridas no pas nas primeiras dcadas do sculo XX.
No Paran, o governador Afonso Alves de Camargo sancionou a Lei n 1791, de 08 de abril
de 1918 que criava a Diretoria Geral dos Servios Sanitrios do Estado. Repercutiam, ento, no
Paran, as campanhas desenvolvidas em nvel federal por Oswaldo Cruz e Carlos Chagas. Em
1929 a instituio passa a ser denominada Diretoria Geral de Sade Pblica. No final da dcada
de 30 ocorre a Reforma Estadual dos Servios Sanitrios, atravs do Decreto 6814, sancionado
pelo interventor Manoel Ribas, sendo criados o Departamento de Sade e os cinco primeiros
Distritos Sanitrios do Estado (1).
As atividades do Departamento de Sade nos anos de 1940 e 1941 foram intensas, por
exemplo, com a instalao de um Lactrio e o Servio de Higiene da Criana e Pr-Natal, no
Centro de Sade localizado na esquina das ruas Desembargador Westphalen e Marechal Deodoro, em Curitiba (atualmente, sede do Museu de Arte Contempornea). Neste mesmo local
cria-se o Servio de Assistncia Dentria, com a instalao de um gabinete odontolgico, em 14
de outubro de 1941 o primeiro com caractersticas pblicas no Estado e na capital (1).
Em Curitiba, as respostas em termos de polticas pblicas de sade j nascem multiprofissionais, bastando observar que, em 1942, com a nova sede do Centro de Sade da Baro, entre
os servios oferecidos incluam-se: Dispensrio de Profilaxia da Tuberculose, da Lepra e das
Molstias Venreas, o Servio de Proteo Maternidade e Infncia, os Servios de Higiene
Pr-Escolar e Escolar, o Lactrio, o Consultrio Otorrino-Oftalmo-Laringolgico, o Servio de
Higiene dos Alimentos, o Servio de Doenas Transmissveis, a Polcia Sanitria, o Gabinete
Odontolgico e a Visitadora Domiciliar.
Em 1963 criado o Departamento de Educao, Recreao Orientada e Sade do municpio
de Curitiba que, em conjunto com a Secretaria de Sade Pblica do Estado do Paran, instalam
o Centro de Treinamento Tarum. Diversos servios foram implementados, inclusive os de
assistncia odontolgica que compunham o referido Departamento.
Ainda em 1964, com a criao do Departamento de Bem Estar Social, instala-se a
Diretoria de Medicina e Engenharia Sanitria. A Seo de Odontologia Sanitria veio compor, com a Diviso de Medicina Sanitria, o referido Departamento. Tinha por misso
diagnosticar e executar o tratamento de problemas de sade bucal da comunidade. Neste
perodo, foi escrito um dos primeiros Planos Municipais de Sade, onde as aes coletivas
predominavam sobre as de carter individual e curativo. Dentre as principais diretrizes
propostas destacavam-se: 1) zelar pela observncia da legislao sanitria, promovendo a
12
sade pblica em todo o municpio; 2) incentivar e desenvolver as atividades de sade,

saneamento, higiene e assistncia mdica sanitria, de acordo com o Decreto Municipal n.
1184 de 28 de setembro de (2).
No incio, o atendimento odontolgico municipal funcionava nos Centros Sociais Urbanos (CSU) junto aos servios de Medicina Sanitria. As primeiras unidades foram implantadas na Escola Municipal Herley Mehl, no bairro Pilarzinho e na Escola Municipal Omar
Sabbag, no bairro do Cajur.
Em 1966 a Fundao de Servios Especiais de Sade Pblica (Fundao SESP), atravs de
acordo de cooperao tcnica com a Prefeitura Municipal de Curitiba, passou a orientar o
planejamento e a organizao dos programas de sade da cidade, inclusive da odontologia. No
primeiro momento, planejou-se a alocao de dois dentistas em cada escola municipal atendendo em consultrios convencionais em turnos alternados.
Com o objetivo de levar o atendimento a todas as escolas da rede municipal de ensino, em
1968 realizou-se o primeiro concurso pblico para contratao de cirurgies-dentistas. Adotou-se o Sistema Incremental para organizao dos servios de odontologia, sendo realizado o
segundo levantamento epidemiolgico de crie dental, de base municipal, utilizando-se o ndice
CPO-D. Este levantamento epidemiolgico coincidia com o corte cronolgico de uma dcada,
desde a realizao do primeiro levantamento, em 1958, quando se fluoretou a gua de abastecimento pblico em Curitiba (3).
O atendimento ao escolar expandiu-se e se consolidou como opo prioritria no comeo
dos anos setenta, com a aprovao do Decreto Municipal n. 391 que definiu uma nova
estrutura organizacional, criando o Servio de Odontologia Sanitria dentro do Departamento do Bem Estar Social. Este Servio foi responsvel pela realizao do atendimento ao escolar e a realizao do segundo concurso pblico para cirurgies-dentistas. Estas medidas consolidaram o modelo do atendimento odontolgico baseado no sistema incremental proposto
pela Fundao SESP alm de institurem a cultura poltica e organizacional de contratao
,
exclusivamente por concurso pblico.
Conforme Decreto Municipal n. 941, de 3 de setembro de 1973, o Servio de Odontologia
Sanitria passa a ser a Diviso de Odontologia Sanitria, assegurando a conquista do espao
institucional. Esta Diviso, em coerncia com os pressupostos programticos da poca, consolida o sistema incremental de ateno aos escolares.
O sistema incremental, como bem conhecido por especialistas da rea de sade pblica, foi
um mtodo de trabalho que visava o completo atendimento dentrio de uma dada populao,
eliminando as necessidades acumuladas e, posteriormente, mantendo-as sob controle, segundo
critrios definidos de prioridades quanto a idade e problemas instalados (4-7).
A assistncia odontolgica no sistema incremental, segundo o modelo da Fundao SESP
,
propunha atingir as crianas na faixa etria entre 6 a 13 anos de idade, de forma escalonada e
compulsria. Uma primeira fase, preventiva e educativa, buscava impedir a extenso dos agravos bucodentais, reduzindo a incidncia, ou seja, o nmero de dentes comprometidos. Uma
segunda fase, restauradora, procurava impedir o aumento da severidade, controlando a evolu-
13
o da molstia. A lgica deste sistema era a possibilidade de aumentar progressivamente o

nmero de usurios tratados por ano, alm de reduzir o ataque da crie que, dependendo do
mtodo preventivo e educativo, poderia minimizar o nmero de dentes restaurados em 84% (8).
No incio dos anos 70, a organizao do atendimento ao escolar em Curitiba estava baseada
em consultrios isolados, j instalados em onze escolas municipais: Papa Joo XXIII, Santa Efignia, N. Sra. Da Luz, Osmar Sabbag, Herley Mehl, Eny Caldeira, Maria Clara Tesseroli, So
Miguel, Jlio Moreira, Monteiro Lobato e Graciliano Ramos.
Conforme documento tcnico da Diviso de Odontologia Sanitria, a assistncia odontolgica proposta para o Programa Integrado de Sade do Escolar, da Prefeitura Municipal de
Curitiba, tinha como objetivo principal prestar servios a escolares de seis a treze anos de idade,
devendo abordar questes preventivas e curativas a serem desenvolvidas em trs etapas: planejamento, execuo e avaliao (9).
A prioridade mxima era o atendimento aos escolares do 1 grau. Considerava-se que, do
ponto de vista epidemiolgico, nesta idade a crie se manifestava com maior intensidade e
freqncia, comprometendo os tecidos dentrios em fase de maturao, sendo este o grupo de
maior suscetibilidade doena. Do ponto de vista clnico, acreditava-se que as melhores possibilidades de xito estavam no tratamento de leses detectadas precocemente, aliadas aos mtodos preventivos que se destinavam preservao da higidez. Os escolares, de acordo com a sua
idade, recebiam o tratamento odontolgico completo dentro de um sistema hierrquico de
complexidade, permitindo de forma gradativa, atingir uma cobertura prxima a 100%.
Como prioridade nos programas preventivos e educativos visava-se proporcionar a adoo
de corretas prticas de higiene bucal e a reduo da incidncia das patologias bucais. O programa educativo assumia duas direes principais: (i) formao de uma conscincia global de sade
bucal; e (ii) apoio direto s aes preventivas e curativas. Este duplo enfoque permitia, poca,
uma diviso racional do trabalho dentro de uma escala de esforos que culminavam numa
sensvel economia de recursos. Significa dizer que o pessoal especializado (de maior custo) era
empregado onde fosse essencial o seu conhecimento, delegando tarefas e funes nos casos
onde a substituio era possvel.
O modelo de assistncia odontolgica de Curitiba acompanhava as diretrizes do atendimento de sade pblica vigente no Brasil. De acordo com os conhecimentos tcnicos e cientficos da poca, acerca das patologias bucais, este sistema adequava-se corretamente. Imaginava-se, na poca, um contexto de pequena mobilidade social dos escolares, sendo possvel
traar estratgias de cobertura de longo prazo, provocando o impacto positivo almejado no
controle da doena crie nesta populao. A implantao do modelo proposto para o pas
14
encontrou em Curitiba grande receptividade que, somando-se vontade poltica, possibilitou

que o municpio fosse uma das primeiras capitais do pas a adot-lo integralmente em sua
concepo original.
A Diviso de Odontologia Sanitria estava organizada para dar o suporte tcnico e administrativo ao sistema. As aes eram planejadas em cada uma das unidades de atendimento a partir
do levantamento de necessidades da populao alvo. A consolidao das informaes se dava
no nvel central, resultando numa programao anual a ser realizada pelo dentista. O acompanhamento era realizado atravs de relatrios mensais e por visitas regulares da equipe de
superviso tcnica, diretamente nos locais de trabalho. A avaliao do servio apontava para um
bom desempenho tcnico, atingindo-se as metas programticas.
Estes resultados ao longo da trajetria dos servios, estabeleceram slidas bases para o
desenvolvimento da sade bucal pblica no municpio e propiciaram o reconhecimento junto
comunidade escolar, odontolgica e sociedade em geral, que passou a exigir a sua incluso no
sistema. No perodo 1975-79, o movimento primordial de constituio de servios sanitrios
em Curitiba fecha um ciclo, com dez unidades sanitrias instaladas, contando com 12 mdicos,
54 agentes de sade, 6 inspetores de saneamento e 21 cirurgies-dentistas, trabalhando em
treze consultrios escolares (10).
15
16
A Superao do Sistema Incremental de Ateno a Escolares em Curitiba
A Superao do
Sistema Incremental
de Ateno a Escolares
em Curitiba
Samuel Jorge Moyss1

Sylvio Gevaerd2
Cirurgio-dentista, Doutor em Epidemiologia e

Sade Pblica.
1
Cirugio-dentista, Mestre em Odontologia.
17
MOYSS, S. J. & GEVAERD, S.
As aes de sade desenvolvidas pela Secretaria Municipal da Sade (SMS) de Curitiba, ao

longo das ltimas quatro dcadas, obviamente no ocorrem num vcuo poltico-social, nem
podem ser vistas como independentes do contexto amplo da conjuntura brasileira.
Qualquer analista das polticas de sade recentes no Brasil, comparativamente a qualquer
referencial nacional ou internacional, h de considerar os conflitos decorrentes da transio
reformista pela qual passa tambm a sade bucal. Nesta transio, fundamental oferecer
respostas socialmente aceitveis e com algum grau de resolutividade para a populao usuria
de servios, par e passo ao processo de (re)conceber novas abordagens e estratgias para
as transies demogrficas e epidemiolgicas futuras da populao.
Com a Reforma Sanitria Brasileira o processo vem se dando de forma acelerada, aps
dcadas de estagnao do setor sade e, particularmente, do subsetor pblico de sade
bucal. At incio da dcada de 80, o modelo de poltica adotado no Brasil para a sade bucal
pblica passava, invariavelmente, pelo sistema incremental de atendimento aos escolares.
A opo pelo atendimento sanitrio ao escolar no Brasil se deu a partir de 1910, como
atividade vinculada ao programa de higiene escolar. Mas foi a partir da dcada de 50, atravs
da Fundao de Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP), que a ateno odontolgica a
escolares ganhou expresso pblica, com a utilizao do mtodo de atendimento denominado sistema incremental, de origem norte-americana (11-15). Esta origem sinaliza uma sociedade-bero com pouca mobilidade social, no submetida s graves distores econmicas e
culturais de um pas como o Brasil, que ingressou tardiamente no sistema capitalista mundial.
A FSESP implantou unidades prprias tais como Aimors, em Minas Gerais (5, 8, 16). O
modelo original, conhecido como tipo Richmond, sofreu alteraes em sua metodologia,
assumindo uma quarta verso no Brasil (17). As principais mudanas ocorreram na dcada de
70, quando a corrente latino-americana introduziu os conceitos da Simplificao e da Desmonopolizao (18, 19). Embora estas contribuies fossem originrias de bases conceituais
diversas do sistema incremental, na prtica foram assimiladas e, circunstancialmente, entendidas como estratgias inovadoras na consecuo de seus objetivos. Outra modificao foi a
introduo do bochecho com flor1, em larga escala, como atividade principal nos programas
de preveno, j executados na acepo de Procedimentos Coletivos.
O sistema incremental, com esta configurao, foi hegemnico por quatro dcadas no Brasil
e ainda exerce sua influncia, ostensiva ou subliminarmente, em outros arranjos programticos
mais recentes. A verso curitibana, tambm sistematizada pela FSESP, baseava-se no atendimento e cobertura odontolgica progressiva de alunos de 6 a 12 anos. Usava como referncia a
assistncia curativa e eliminao das necessidades de tratamento e a manuteno preventiva,
18
No Paran, preciso lembrar de Lais Moreira Amarante e Leo Kriger, como dentistas sanitaristas desbravadores
de novas fronteiras para a sade bucal da populao, particularmente em relao aos benefcios do flor.
atravs de bochechos fluorados e aes de educao sanitria, bem como a introduo da

fluoretao das guas de abastecimento pblico. A rigor, com o passar dos anos, transformouse numa proposta de racionalizao do atendimento clnico, caracterizando o modelo assistencial dominante na sade bucal pblica curitibana at a dcada de 80. Esta hegemonizao clnica
da odontologia era visvel em todo o pas, ocorrendo acriticamente.
O incremental significou mais que um modelo programtico, pois incorporava vises reveladoras da compreenso do direito a sade. Seno genericamente, pelo menos era o entendimento de parte importante dos seus formuladores, que assim tambm influenciavam o
horizonte possvel para as polticas de sade bucal no Brasil e no mundo. Como tal entendimento era limitado e esttico, isto acabou criando um beco-sem-sada, um crculo de giz
incontornvel relativamente ao acesso ampliado que os cidados poderiam ter sade bucal
e qualidade de vida, nos vrios municpios brasileiros que o adotaram.
Quando comearam a aparecer as primeiras formulaes crticas ao incremental, elas se
concentravam na reduo da fase preventiva do programa fluoretao de guas ou aos
bochechos semanais com flor, sem um investimento no processo de educao sanitria, a
no incorporao dos avanos cientficos e tcnicos no controle das doenas bucais e a
excluso de uma parcela significativa da populao da assistncia odontolgica (4, 20).
Em sade e, particularmente, na sade bucal aes racionalizadoras, com viso
esttica do processo sade-doena, meramente normativas em termos de perfilizao de
necessidade/demanda/cobertura, sem o desenvolvimento simtrico entre o trabalho tcnico e a autonomizao dos usurios, apenas apontam para a necessidade permanente de
(re)trabalho, perenizando o atendimento. Assim foi e continua sendo, no Brasil, com a eleio do tratamento completado (TC) como objeto preferencial de programao clnica
para ateno a indivduos, em bases biologicistas, tecnicistas e mecanicistas. Mais grave
ainda quando o grupo que recebeu tratamento completado inicial (TCi) remetido ao ciclo
de manuteno clnica tratamento completado de manuteno (TCm), realizado nas mesmas bases normativas, ou seja, girando um mesmo pequeno grupo para ciclos interminveis
que no produzem alta, no autonomizam o sujeito nem permitem ampliar a cobertura
para outros grupos vulnerveis.
O exemplo mais eloqente pode ser encontrado na Nova Zelndia, quando findado o
programa de ateno odontolgica aos escolares, para aqueles adolescentes que ultrapassaram a faixa de cobertura prioritria, observou-se um aumento dramtico na incidncia de cries, em curto perodo de tempo, independentemente de terem recm obtido
TC. Isto refletiu o reducionismo e baixa eficcia de uma programao infantilizada no
duplo sentido , porque exclusivamente dirigidas a crianas e adolescentes, e porque
concebida em moldes puramente tcnicos e biologicistas, bem ao gosto da viso funcionalpositivista (21-23).
19
Um dos estudos mais abrangentes sobre o sistema incremental no Brasil, realizado por
Gevaerd & Gusso (24), apresenta uma interessante crtica do mesmo, desdobrada em
dois planos:
tendncias em indicadores de sade bucal, apresentadas pelas populaes-alvo

priorizada no sistema, particularmente o grupo de 6 a 12 anos;
dimenses e caractersticas de funcionamento do sistema de educao escolar, que

deveria mediar o acesso dessa populao ao sistema incremental.
O estudo acima citado props-se a traar o perfil de um conjunto de programas conduzidos por instituies estaduais e municipais de sade e/ou de educao, baseados no sistema incremental. O perfil obtido de trinta secretarias estaduais e/ou municipais de sade, juntamente s respectivas secretarias estaduais e/ou municipais de educao, traz algumas importantes revelaes. Conclui-se, por exemplo, que os programas analisados alcanaram modestos resultados. Ser til explorar um pouco mais porque tal concluso foi extrada, bem como
outros aspectos do referido estudo.
Levantou-se a hiptese de que os fatores bsicos geradores de resultados modestos do
incremental no se situavam propriamente na suficincia de meios materiais, nem de qualificao de recursos humanos. Dependeram, sim, dos limites estruturais das polticas sociais frente
as quais o incremental era apenas um componente e, de outro, nas estreitas possibilidades
conjunturais de se formular estratgias mais eficazes, apoiadas em novas alternativas tecnolgicas e organizacionais, no prprio mbito das polticas e das estruturas de operao dedicadas as aes de sade bucal.
No deve causar estranheza que as conjunturas nas dcadas de 50, 60 e 70 fossem to
limitantes, quando mesmo mais recentemente, em 1989, ou seja, no perodo ps-constitucional, a prpria Poltica Nacional de Sade Bucal reconhecia que o conceito de Ateno Bsica
em Sade Bucal, como ncleo principal, deveria atuar concentradamente em alguns casos,
como o de alcanar uma ampla cobertura de crianas de 6 a 12 anos; o de enfatizar aes
de educao para a sade bucal, em todos os nveis; e de expandir gradativamente a
prestao de servios resolutivos aos grupos em segundo e terceiro graus de prioridades, ou
seja, 13 a 19 anos e 2 a 5 anos (25).
A Diviso Nacional de Sade Bucal (DNSB) do Ministrio da Sade, em 1989, esclarecia que
o critrio prioritrio para o acesso do escolar ao atendimento era a faixa etria, com retorno
para manuteno do tratamento em um ano, em mais da metade das instituies. Atividades
20
ligadas preveno e educao para a sade eram referidas como realizadas massivamente,
preponderando as chamadas palestras como mtodo de eleio. Argumentava-se na proposta que a nfase dada s crianas em idade escolar primria devia-se s caractersticas da
crie dental, com ataque predominante logo aps a erupo dentria, ao nascimento dos
dentes permanentes, a eficcia de medidas educativas e preventivas nesta fase e as facilidades

de atendimento proporcionadas pela escola.
Contudo, a anlise de dados demogrficos da poca indicava que boa parte da populao-alvo escolar residia em locais onde se tornava mais vivel implantar unidades fixas de
atendimento comunitrio, com escala e densidade para funcionarem com razovel eficincia.
Outros 85% da populao-alvo viviam em ambientes de graves carncias nutricionais, culturais
e de sade. Compreende-se, em razo disto, porque j na faixa dos 10 aos 14 anos, tornavase necessrio, s famlias de renda mais baixa, contar com o fruto do trabalho desses jovens.
Se, para uns poucos, havia possibilidades de absoro em atividades econmicas regulares,
para um bom nmero restavam os servios intermitentes e de ganho irregular ou, at mesmo,
o engajamento em atividades ilegais. O que tornava mais difcil seu agendamento para ateno
odontolgica atravs da rede escolar ou de clnicas diurnas.
O problema mais crtico do sistema incremental, para a organizao do atendimento
odontolgico escolar, surgia porque a lgica de organizao dos procedimentos tinha de se
ajustar lgica da organizao escolar. Se, como o caso dos mtodos incrementais, a
seqncia de procedimentos se acoplava presena e trajetria dos alunos atravs do
seriamento escolar, dever-se-ia levar em conta as variantes destes movimentos que ocorriam
em diferentes segmentos do sistema escolar. Na realidade, uma gerao que entrava com 7
anos de idade em um determinado ano letivo tendia a se dispersar entre as turmas de 2 at 4
sries nos trs anos seguintes, principalmente em virtude de repetncia, em nveis altos no
Brasil, em dcadas passadas.
Outro fato correlato era a intensidade de presena na escola, por dia, e ao longo do ano
letivo. Estimava-se que, em mdia, apenas de 100 a 120 dias teis fossem cumpridos no
calendrio escolar. Alm disto, variava enormemente, dentro de uma mesma cidade, e mesmo dentro de uma mesma rede escolar local, a organizao de turmas e turnos. Finalmente, a
intensidade de presena era afetada tambm pela constncia com que os alunos freqentam
a escola durante o ano, variando de acordo com a renda familiar (26). A evaso escolar foi um
fenmeno observvel em grande escala nas dcadas de 60, 70 e 80, sobretudo para a
populao escolar mais vulnervel do ponto de vista social e, em coerncia com o vasto
corpo de evidncias internacionais sobre determinao social das doenas, tambm de
prevalncia e severidade de doenas bucais.
As circunstncias anteriores afetaram, por certo, a regularidade e a produo dos servios
de atendimento odontolgico. Notadamente, nos casos em que eles ficaram sujeitos a pouca
disponibilidade de tempo da escola e dos alunos para instituir a ateno da equipe escolar e
para incluir atividades de educao para sade. Alm disto, seria necessrio articular uma
estratgia de atendimento que acessasse a parcela que apresentava padres irregulares de
freqncia e que seguia trajetrias sociais no sistemticas. O incremental, por ser normativo,
21
determinstico e clnicocntrico, dependia de padres quase matemticos de funcionamento, ou seja, de algoritmos assistenciais baseados em regularidade e sistematizao. Os desvios
eram considerados anomias do sistema e no contradies e conflitos da sociedade real,
com suas iniqidades e lutas populares por sobrevivncia.
Na avaliao de Gevaerd & Gusso (24), dois estudos de caso so utilizados para exemplificar o sistema incremental, supostamente em sua possibilidade de execuo tima. So os
programas levados a cabo pela Fundao Educacional de Braslia e pela Secretaria Municipal
da Sade de Curitiba.
Embora este seja um livro sobre a sade bucal em Curitiba, o caso do Programa Integrado
de Sade Escolar (PISE), do Distrito Federal (DF), ser citado aqui por sua importncia histrica
e por confirmar uma srie de achados sobre o funcionamento do incremental que se multiplicaram em vrios municpios brasileiros, inclusive Curitiba.
O PISE conformava-se lei 5692/71, que tratava das reformas do ensino fundamental e de
segundo grau. Em seu artigo 62, determinava que cada sistema de ensino, para assegurar aos
alunos necessitados boas condies de desempenho escolar, deveria contar com servios
de assistncia educacional, a compreendidos, segundo seu pargrafo nico, os de apoio
ao acesso a escola e os de alimentao, tratamento mdico e dentrio e outras formas de
assistncia familiar (24).
Em 1976, o 10 Encontro dos Secretrios de Educao e Presidentes de Conselhos de
Educao, dedicado precisamente ao tema da sade escolar, incluiu entre suas recomendaes uma que reconhecia caber s Secretarias de Educao realizar as atividades includas na
fase primria de promoo da sade e de proteo especfica da populao escolar.
Complementarmente, sugeria que, alm dos cuidados bsicos, as escolas apoiariam os servios de sade, na triagem e encaminhamento de escolares, ao atendimento nas fases secundria e terciria de preveno. E, num evento subseqente, recomendava-se a utilizao de
equipamentos, materiais e tcnicas simplificadas, assim como o pleno emprego de pessoal,
de nvel tcnico e auxiliar nos programas que visem a sade da populao escolar.
A Resoluo acima foi prontamente adotada pela Secretaria de Educao do DF, em fins
de 1977, com o incio do Programa Integrado de Sade Escolar (PISE). Sua filosofia implicava,
desde logo, na adoo da metodologia do sistema incremental, pessoal de nvel mdio e
equipamentos/tcnicas simplificadas, para assegurar incrementos gradativos de cobertura
com menores custos. Com esta configurao, o programa comeou a ser implementado
experimentalmente, at 1979, quando foi integrado ao Plano de Educao do DF. Em conse22
qncia, foi dimensionado para receber recursos regulares dos Programas de Assistncia ao
Educando e seus quadros profissionais foram integrados aos da Fundao Educacional do DF.
Para operao do programa foram adotadas clnicas mveis, com uma equipe composta
por dois dentistas e quatro tcnicos em higiene dental (THD), ficando alocadas em cada
unidade escolar pelo tempo determinado no planejamento, formulado atravs do cadastramento da clientela em cada unidade escolar, pelo levantamento das necessidades e pela
estimativa de servios requeridos para cobri-las. Em geral, esse tempo era de 20 a 40 dias,
conforme o tamanho da unidade escolar. Quando foi iniciado, o programa era centrado na
ateno nos dentes permanentes, seguindo a doutrina geral do sistema incremental, passando, depois, a incluir dentes decduos. Os resultados eram acompanhados a cada trs anos,
atravs de reavaliao dos ndices de crie.
Com base nas estimativas de rendimento mdio do trabalho das clnicas, feitas pela Coordenao, poder-se-ia esperar que aproximadamente 40 mil alunos fossem atendidos num ano
letivo. Efetivamente, foram atendidos 17700 alunos em 1988, incluindo todas as formas de
cobertura, e pouco mais que este nmero em 1989. Esse atendimento envolveu 46200 restauraes e 1008 extraes, em 14790 tratamentos clnicos programticos iniciados, dos quais
13332 foram completados (TC). visvel a concentrao de trabalho nos componentes cariados e extrao indicada (C+Ei), do CPO-D, o que era padro de produtividade sob a lgica do
incremental. Em 1989, atravs do Programa de Preveno da Crie Dentria (PRECADE), do
Ministrio da Sade, foi encetada uma campanha de universalizao do uso do flor gel, nas reas
urbanas, o que ampliou o nmero de procedimentos coletivos extraclnicos.
Disfuncionalidades foram identificadas quanto a suprimentos, parecendo haver uma ntida
correlao entre disponibilidade e regularidade de apoio logstico-administrativo e produtividade e qualidade do atendimento. Contudo, mais preocupante do que tais limitantes eram as
descontinuidades de funcionamento da prpria escola, em funo de reiterados perodos de
paralisao por greves e conflitos trabalhistas e pelo aumento da heterogeneidade qualitativa
da rede escolar.
O reducionismo do componente preventivo, extremamente limitado, justificava-se pela
necessidade de uso do tempo com cobertura clnica em cada escola, e pelos processos
formais utilizados na transmisso de conhecimentos de higiene e de informaes sobre o
desenvolvimento da doena crie e os mtodos preventivos clnicos de manuteno da
populao coberta.
O estudo de caso em Curitiba tambm foi esclarecedor. As lgicas de funcionamento do
incremental e da escola foram, pelo menos formalmente, pensadas de modo muito semelhantes. Uma e outra se propunham iniciar o atendimento aos 6 ou 7 anos de idade, visando toda
a populao nessa faixa, pelo fato de se assumir a escola elementar como obrigatria e
universalizada; e davam continuidade ao atendimento inicial, no ano seguinte, ao mesmo contingente, reiterando o atendimento inicial aos novos ingressantes (24). Mais que isto, no mbito
educativo, os enfoques tradicionais de abordagem pedaggica tendiam ao mesmo formalismo da ateno em sade. Procuravam transmitir informaes sobre o que era considerado
como padro desejvel de conhecimento e comportamento, ante a ameaa ou ocorrncia
de condutas desviantes.
23
Um primeiro e talvez mais importante aspecto a observar quanto s experincias concretas analisadas o de suas bases conceituais e a conseqente abordagem do problema da
sade bucal. Quando se implantaram os programas de atendimento odontolgico no modelo
da FSESP, nos anos cinqenta, a base biolgica e social do conhecimento da doena era
precria, assentando-se em crenas e vises fatalistas; em conseqncia, julgava-se haver
poucas possibilidades de evitar sua ocorrncia, dirigindo-se os esforos para procedimentos
curativos. Afirmava-se que efeitos duradouros do atendimento deveriam ser buscados no
tratamento das necessidades acumuladas, na fase inicial de desenvolvimento da dentio
permanente. Num primeiro passo, eliminar-se-iam as cries existentes sendo extrados os dentes no recuperveis, em todo o grupo etrio inicial; e, num segundo passo, far-se-ia a eliminao do incremento de cries.
O mtodo incremental intensivo, adotado em Curitiba, teria um grupo-alvo selecionado, incluindo um grupo compulsrio, o de 6/7 anos, e um grupo eletivo, de uma ou mais
faixas dentro do grupo de 6 a 12 anos, conforme as disponibilidades de meios, para ser
atendido de modo seqenciado, juntamente com o controle do incremento nos grupos
de manuteno.
O incremental implicava admitir que o alcance da populao-alvo seria mais completo e
eficiente quando mediado pela instituio escolar. Nesta, a populao seria mais certamente
acessada, tanto no primeiro momento como nos de manuteno, prevendo que a seriao
escolar estaria compatvel com a faixa etria. Independentemente desta implicao, contudo,
o que se destaca e o foco da ateno, baseado no conceito de que as necessidades
traduzem a existncia da doena e so expressas pelo indicador C+Ei. Sobre este indicador
eram dimensionados os procedimentos a executar; e tambm medidos os resultados alcanados: tratamento completo o que elimina, para cada usurio e no conjunto da populaoalvo, as necessidades normativamente diagnosticadas.
Avanos cientficos posteriores permitiram conhecer melhor os mecanismos etio-patognicos, no s da crie dental como tambm de outros agravos de grande importncia para a
sade bucal, colocando o foco no valor de procedimentos promocionais e preventivos. As
doenas bucais comeam a serem compreendidas por meio de determinaes mais amplas
do que meramente o fenmeno biolgico, ou microbiolgico. Isto implicou, por sua vez,
alargar o foco da ateno, no apenas aprofundando o lado preventivo, integrado ao curativo, mas ainda envolvendo os indivduos e grupos sociais na conquista e manuteno de graus
mais elevados de qualidade de vida, inclusive nos seus aspectos subjetivos (27-29).
O atendimento das necessidades, dentro desse enfoque, no se limita ao diagnstico
24
normativo realizado por profissionais dentistas, mas tambm o respeito s percepes da

prpria populao atendida, ao usurio de servios que dono de seu corpo, de sua boca
e estabelece valores no seu modo de andar a vida.
A partir de um piloto em 1983, optou-se em Curitiba por abandonar o incremental e

desenvolver o Modelo Assistencial Comunitrio. A partir de 1985, s 12 clnicas pr-existentes
foram somadas mais 28, implantadas progressivamente no quadrinio seguinte, todas operando com o novo modelo de ateno odontolgica desenvolvido em 1983. As clnicas modulares substituram as cadeiras simplificadas isoladas. Passaram a operar com maior densidade
tecnolgica e com novos padres ergonomtricos, com dois cirurgies dentistas (CDs) e
cinco auxiliares em trs turnos de trabalho, com a grande inovao de um turno noturno para
atendimento de adultos trabalhadores (30).
O suporte principal na concepo do servio comunitrio era o grau de relao que se
estabelecia com a populao usuria da rea de abrangncia. As aes buscavam comprometer mutuamente comunidade e equipe odontolgica, oportunizando o controle social.
Um avano vislumbrado se dava no envolvimento da equipe e dos grupos sociais organizados, levando-os a desenvolverem atitudes e formas de organizao que continham, em si
mesmo, elementos de transformao social local, na acepo poltica e sanitria. Esta influncia transcultural, ou seja, da cultura tecno-cientfica da equipe, com a cultura popular dos
usurios dos servios, penetrava o ncleo duro da ateno odontolgica, influenciando inclusive o modo de conduo de sua prtica clnica.
Quando observada in loco, em 1989, a cobertura odontolgica alcanada nas primeiras
comunidades onde se implantou o novo modelo era de virtualmente um dcimo do grupo de
0 a 5 anos, cerca de metade do grupo de 6 a 14 anos e uma pequena frao de adultos. Nos
casos em que havia nveis mais atuantes da base social organizada, estabeleceu-se a associao de moradores ou entidade similar como mediadora do acesso aos servios propostos
pelo Centro de Sade, num processo de agendamento comunitrio.
Em muitos casos, avanando o relacionamento entre a clnica odontolgica e a comunidade, criaram-se as Comisses de Sade, formadas por lderes eleitos e representantes da rea
de abrangncia, com atribuies de contribuir para a definio de prioridades, padres de
organizao e de monitoramento das aes de sade. O grau de envolvimento das equipes
de trabalho evidenciava que as atividades diretamente vinculadas com a populao traziam
repercusses favorveis ao desempenho e satisfao profissional. A localizao dos mdulos
de atendimento clnico fora do ambiente escolar no apresentava restries de acesso a
criana matriculada em escolas, oportunizando atendimento tambm aquela que no freqentava a escola.
Ampliada a base conceitual do incremental, procurou-se acrescentar medio das ocorrncias de C+Ei, outros indicadores relativos aos fatores determinantes da doena, tanto no
nvel biolgico como no nvel social, para caracterizar um perfil mais abrangente das necessidades. A percepo das ocorrncias de doena e os tratamentos requeridos se deram, a partir
da, numa escala tambm mais respeitadora das subjetividades individuais, embora relacionan-
25
do o contexto social que determina a sade de cada indivduo e os condicionantes familiares

e das redes de relaes mais prximas dos mesmos.
Em lugar de buscar a criana em sala de aula ou de condicionar o atendimento a sua
presena na escola, procurou-se estimular a famlia e a comunidade a perceber suas necessidades de sade bucal e a buscar sua resoluo ao nvel da clnica e ao nvel dos meios de
promoo de sade disponveis em seu entorno social e institucional.
Em princpio, v-se que o mais importante no o local onde se sedia o atendimento, mas
a forma como a populao despertada para buscar atendimento e o grau com que participa do desenvolvimento deste ltimo. Ressalta-se a, a importncia da organizao da prpria
populao-alvo como alternativa para a mediao promovida pela escola. A adoo de um
ou outro modo de acesso depender fundamentalmente de circunstncias sociais e polticas
locais, e das abordagens utilizadas, desde que no h evidncia emprica de que um ou outro
modo seja melhor por razes intrinsecamente naturais.
A progressiva implantao do Sistema nico de Sade (SUS) requer uma reconstruo
crtica dos modelos assistenciais, ajustando-os as possibilidades dos recursos e das formas de
organizao social, cultural e poltica vigentes, em suas reas de atuao, redefinindo o papel
e o cenrio dos servios. Para a ateno em sade bucal isto tambm implica na incorporao
dos avanos cientficos observados nas ltimas dcadas. Fica patente que o valor das opes
de organizao do acesso no pode ser estabelecido a priori, sem clara identificao da
propriedade dos entes mediadores em cada localidade (31, 32).
Assim, onde a rede de ensino est bem organizada e atua em uma abordagem ampliada
de qualidade de vida para a comunidade interna e externa ao ambiente escolar, ela favorece
a congruncia entre a proposta metodolgica da promoo da sade e, particularmente, da
sade bucal. Exemplo disto a iniciativa atualmente patrocinada pela Organizao Mundial da
Sade, denominada de Escolas Promotoras de Sade (33). O mesmo se d com a mediao
da ateno sade por meio de canais comunitrios; onde as comunidades amadurecem
politicamente e apresentam solues para suas contradies sociais, s vezes quando as
escolas locais ainda no o fizeram, apresentam ntida vantagem para a universalizao e equalizao da cobertura em seu mbito.
Visto por este prisma, a ateno em sade bucal voltada exclusivamente a escolares,
desvinculada dos Sistemas Locais de Sade (SILOS) e descompromissada com a realidade
do usurio, independentemente do mtodo e local utilizados para sua execuo, parece
ter se esgotado.
26
A Construo da Odontologia Integral
A Construo da
Odontologia Integral
Ana Lcia Camargo1

Beatriz Battistella Nadas2
Elizabeth Guinart Arajo3
Helena Maria Sardeto4
Marilete Aparecida Luiz da Silva5
Cirurgi-dentista e Fonoaudiloga, Especialista

em Sade Pblica.
1
Cirurgi-dentista, Especialista em Gerncia de

Servios de Sade
2

Servios de Sade
3
Cirurgi-dentista, Especialista em
Administrao Pblica
4
Cirurgi-dentista, Especialista em Sade Pblica
27
CAMARGO, A. L. ET
ALL
Odontologia versus tecnologia

Pensar em odontologia remete o raciocnio automaticamente tecnologia, dada a dependncia significativa entre ambas. Segundo Chudnovsky, apud Pinto (17), a tecnologia
desde o sculo XIX concentrou-se nas mos de alguns poucos pases altamente industrializados. Os pases do terceiro mundo ficaram a margem do processo internacional de produo e inovao cientfica e tecnolgica. Em torno de 84% das patentes pertenciam a no
residentes no pas ou a multinacionais.
O trabalho odontolgico caracteriza-se por forte vinculao tecnologia, com nveis
crescentes de sofisticao, custos elevados e baixa permeabilidade populao, caracterizando uma prtica lenta, custosa e sem cobertura das necessidades de sade bucal. A formao profissional nas universidades continua tendo, predominantemente, um carter individualista, voltada para a cura das leses, com viso mecanicista do homem, dando nfase s
especialidades e orientando seu atendimento a uma elite.
Em decorrncia destas caractersticas histricas, somadas a conjuntura de poltica universitria no Brasil, a atual crise deste modelo de odontologia j se prenunciava dcadas atrs, por
razes dramticas tais como a falta de impacto social, baixa eficcia e grande dificuldade de
acesso aos servios. O alto custo da ateno odontolgica no permite, a grande parcela da
populao outra alternativa seno a submisso interveno mutiladora-prottica de baixa
qualidade, como forma de alvio ao problema, com menor custo possvel.
Neste cenrio, na Amrica Latina, ficou ntida a necessidade de encontrar alternativas que
servissem a uma prtica orientada para o benefcio da maioria. Surge, ento, a experincia da
Odontologia Simplificada, que preconizava a diminuio dos custos, aumento de cobertura e
qualidade na ateno e a desmonopolizao de conhecimentos. Experincias significativas
foram desenvolvidas na Guatemala, Mxico e Venezuela.
Segundo Werneck (34) a simplificao da odontologia aconteceu por influncia da medicina comunitria, que surgiu nos Estados Unidos no incio do sculo XX, com o objetivo de
minimizar os problemas gerados pela ntima relao entre condies de sade e pobreza. A
mesma foi retomada nos anos 60, pelos governos Kennedy e Johnson em programas como
Aliana para o Progresso, com outra abordagem que visava envolver a populao no planejamento e administrao de programas sociais, com a utilizao de pessoas com nvel tcnico
menos qualificado (35).
Na dcada de 70, a medicina comunitria caracterizou-se por polticas que buscavam a
ampliao da cobertura das aes de sade, porm de forma marginal ao modelo hegemnico
denominado Medicina Cientfica. A proposta influenciada pelas deliberaes da Conferncia de
28
Alma-Ata, realizada em 1978, buscava a ampliao do acesso s camadas das populaes

menos favorecidas, atravs de tecnologia que agregasse menor grau de sofisticao, produzida
no prprio local, com baixo custo e utilizando a delegao de funo (36, 37).
A simplificao baseou-se no conceito de Tecnologia Apropriada em Sade que, para

Pinto (17), pode ser definida como aquela que melhor se ajusta s condies locais contribuindo para a resoluo dos principais problemas existentes na sociedade, no se restringindo
somente aos componentes fsicos, mas incluindo a utilizao correta dos espaos de trabalho, os recursos humanos e a prpria filosofia de atuao.
Os elementos essenciais da Odontologia Simplificada apoiavam-se na nfase preveno,
diminuio de passos clnicos em determinadas tcnicas, sem prejuzo qualidade, delegao
de funes, racionalizao do espao fsico e do material de consumo e padronizao do
instrumental para facilitar sua utilizao.
A nfase preveno tinha por objetivo atingir um nmero expressivo de pessoas, revertendo indicadores epidemiolgicos referentes s doenas da boca. A preveno representava, tambm, uma das estratgias para a desmonopolizao do conhecimento e democratizao da odontologia. Atravs da delegao de funes, buscava-se reduo nos custos
da ateno odontolgica, aumento da oferta e, conseqentemente, do acesso populao.
Constituiu-se tambm como estratgia de desmonopolizao, porm, neste caso, do poder
do cirurgio dentista nas equipes. Adquiriram visibilidade as funes de tcnico em higiene
dental (THD) e auxiliar de consultrio dentrio (ACD), introduzindo mudanas significativas no
mercado de trabalho.
No Brasil, a Odontologia Simplificada pontificou no final dos anos 70 e incio dos anos 80,
perodo marcado pelo incio do processo de abertura no pas, com grandes mobilizaes pela
anistia, denncias de represso poltica e lutas pelo fim da censura e liberdade de imprensa (20).
Como modelo, visava enfrentar a alta prevalncia das doenas da placa e a oferta de servios
odontolgicos inadequada s necessidades da populao. Experincias desenvolvidas em Braslia, atravs do Programa Integrado de Sade do Escolar, Pontifcia Universidade Catlica de
Minas Gerais, Secretaria Estadual da Sade do Paran e Diviso de Odontologia Sanitria, do
Departamento de Desenvolvimento Social, da Prefeitura Municipal de Curitiba, contriburam para
a consolidao e expanso do conceito de Odontologia Simplificada no pas.
A simplificao se constituiu em um dos mais marcantes momentos da histria recente da
odontologia. Mesmo esgotando-se rapidamente foi responsvel por modificaes presentes
at os dias atuais. Segundo Werneck (34), a simplificao foi um modelo que promoveu grande
avano na odontologia, apesar de apresentar contradies tais como no considerar a participao comunitria, no ter focado o estudo dos determinantes do processo sade-doena e
basear-se, fundamentalmente, nas aes bsicas, no se preocupando com os outros nveis de
ateno. Como avanos do modelo os autores mencionam a viabilizao de novas relaes de
trabalho, com especial destaque para a proposta de desmonopolizao do saber, que proporcionou a formao de equipes de trabalhadores de sade, com democratizao do conhecimento cientfico, delegao de funes tcnicas, planejamento e avaliaes conjuntas.
29
CAMARGO, A. L. ET
ALL
A Simplificao da Odontologia em Curitiba

A simplificao em odontologia, no municpio de Curitiba, teve uma implantao gradativa.
Em 1979 o servio pblico municipal contava com treze consultrios odontolgicos instalados em escolas ou Centros Sociais Urbanos. Os mesmos seguiam o padro tecnolgico
tradicional onde o cirurgio dentista trabalhava individualmente, com abordagem essencialmente clnico-curativa. No mesmo ano, incorporou-se ao setor sade o discurso de Alma-Ata,
com nfase na Ateno Primria Sade. Neste perodo a Diviso de Odontologia Sanitria
estava vinculada recm-criada Diretoria de Servios de Sade. O atendimento comeou a
ser orientado pelo sistema incremental, preconizado pela Fundao de Servios Especiais de
Sade Pblica (FSESP). A populao priorizada era a de escolares de primeiro grau, matriculados na rede municipal de ensino.
Na seqncia foram instaladas trs clnicas odontolgicas, nas Escolas Municipais Eny Caldeira, Vila Nossa Senhora da Luz e Omar Sabbag, onde se alterou a metodologia tradicional,
com a utilizao de equipamentos simplificados, orientados pelo modelo Srgio Pereira,
empregando tecnologia localmente desenvolvida. As camas clnicas eram pranchas metlicas,
fixas, revestidas de carpete e dispostas linearmente. Os refletores eram confeccionados a
partir de lmpadas de automveis. A cuspideira foi substituda pelo uso de sugadores adaptados. Buscava-se, naquele perodo, comprovar a possibilidade de ofertar servios de qualidade, com baixa sofisticao tecnolgica e custo menor, ampliando assim o acesso.
A reorganizao do local de trabalho possibilitou um novo relacionamento interprofissional, uma vez que todos atuavam compartilhando o mesmo espao fsico. Teve incio o trabalho em equipe desenvolvido a partir da incorporao dos auxiliares odontolgicos, pois esta
nova disposio inviabilizava o trabalho isolado do dentista. O auxiliar, alm da instrumentao
clnica, passou a desempenhar importante papel na preveno, realizando orientao de
higiene bucal. A clientela atendida era composta de alunos procedentes de escolas municipais, prioritariamente na faixa etria de 6 a 9 anos. As aes realizadas constituam-se predominantemente de procedimentos curativos em dentes permanentes.
De 1983 a 1986 houve expanso e consolidao da rede de centros de sade, que
representavam a porta de entrada de um sistema hierarquizado, j concebido na poca. A
Diviso de Odontologia Sanitria formulou um projeto piloto de clnica comunitria junto a um
Centro de Sade, em parceria com a Secretaria Estadual da Sade. Inicialmente a Clnica Odontolgica Jardim Paranaense, e, em seguida, a Clnica Odontolgica Vila Feliz. Estas experincias
tinham por objetivo oferecer servios de sade bucal para a comunidade, bem como pro30
porcionar maior integrao das aes mdicas, de enfermagem e odontolgicas. Assim, o

atendimento de escolares foi ampliado para pr-escolares, crianas e pr-adolescentes fora
da escola, s gestantes e adultos no turno da noite (terceiro turno).
Em 1986, a Diretoria de Servios de Sade transformou-se na Secretaria Municipal da

Sade (SMS), tendo como diretriz a Sade como um direito do cidado e um dever do
Estado, segundo os princpios da 8 Conferncia Nacional de Sade, realizada no mesmo ano.
Na nova estrutura organizacional foi criada a Diviso de Odontologia Social, vinculada ao Departamento de Assistncia Sade.
Uma das vertentes priorizadas pela SMS foi a implantao das clnicas odontolgicas
junto aos centros de sade, a partir da experincia vivenciada no projeto piloto. Institui-se
uma chefia para cada rea, ou seja, rea mdica e de enfermagem e rea odontolgica,
reproduzindo a estrutura organizacional existente no nvel central. Estes profissionais no
deixavam de exercer suas atividades clnicas, conforme carga horria contratual. A chefia da
clnica odontolgica tinha por atribuies o direcionamento do trabalho da equipe, capacitao em servio e administrao de recursos humanos e materiais. Estas atividades eram
realizadas em horrio extraordinrio.
Com esta proposta de prestao de servios, foi elaborado projeto arquitetnico incluindo rea especfica para a clnica odontolgica. O espao planejado contemplava a disposio dos equipamentos obedecendo ao padro de um mdulo em U com o arranjo de
quatro camas clnicas, sendo que duas dessas eram destinadas ao trabalho com funo delegada ao pessoal auxiliar.
Alguns auxiliares, que trabalhavam nas clnicas odontolgicas, foram capacitados em servio e tambm, atravs dos cursos para formao de Tcnico em Higiene Dental, oferecidos
pela Secretaria Estadual da Sade*. Desempenhavam aes coletivas e individuais, com carter educativo-preventivo, alm de atividades clnicas, sob superviso do dentista. Atravs da
delegao de funo buscava-se a otimizao da capacidade de trabalho do dentista, com
objetivo de ampliar cobertura, aliada a diminuio do custo do atendimento.
A utilizao de materiais de menor sofisticao, bem como a mudana do perfil de atendimento, levaram a anlises crticas por parte dos profissionais envolvidos. Vrios modelos de
mdulos foram testados com as equipes, que opinaram sobre a sua funcionalidade. Concluiuse que a simplificao, em certos quesitos, no era compatvel com a qualidade e princpios
ergonmicos. Para que o trabalho em equipe atingisse efetividade nos objetivos propostos
pelo modelo em vigncia foram necessrios aperfeioamentos.
O atendimento aos adultos levou alterao na cama clnica existente, com mudana de
suas dimenses, reforo na estrutura e mobilidade no encosto, proporcionando maior estabilidade e conforto aos usurios. Os refletores foram substitudos por outra opo com maior
potncia. Os mochos tambm sofreram alteraes ao longo do processo, com adaptao
31
* Nosso respeito e reconhecimento por Zita de Castro Machado, pioneira na formao da equipe de sade
bucal, em tempos de forte reao corporativa.
CAMARGO, A. L. ET
ALL
de reguladores de altura, apoio nos ps e encosto. Tais adequaes visavam atender os

padres ergonmicos preconizados, permitindo uma correta postura do profissional, iluminao do campo operatrio satisfatria e trabalho em equipe.
Entendendo-se que a ergonomia e a biossegurana constituam um dos pilares da simplificao, priorizou-se na SMS de Curitiba a capacitao terico-prtica em servio. Buscava-se
preveno da fadiga e maior conforto aos profissionais, bem como controle sptico do
processo de trabalho.
Houve, tambm, preocupao com a racionalizao de instrumentais e materiais odontolgicos, selecionando aqueles de maior segurana e qualidade. Foram realizados treinamentos
com o objetivo de uniformizar o conhecimento da prtica clnica em vrios temas. Estes
treinamentos levaram necessidade de padronizao dos instrumentais e materiais de consumo. Foram elaborados manuais de apoio tcnico que indicavam a melhor utilizao e conservao dos equipamentos.
Para a maioria das clnicas foi definida uma equipe de seis dentistas e onze auxiliares, trabalhando em trs turnos alternados, com dois dentistas, dois tcnicos em higiene dental e cinco
auxiliares de consultrio odontolgico. Preconizava-se a insero das categorias profissionais
nos distintos nveis de ao clnica, segundo os princpios da diviso tcnica do trabalho. As
atividades passaram a ser realizadas a seis mos, isto , duas do operador, duas do instrumentador e duas do responsvel pelo centro (dispensrio) do mdulo odontolgico. Houve
grande esforo da Diviso de Odontologia Social na capacitao de recursos humanos, especialmente na formao de THD, atravs de cursos de formao prprios.
A tecnologia de menor sofisticao, a desmonopolizao do conhecimento, a delegao
de funo e a racionalizao de materiais e tcnicas foram fatores que contriburam para a
realizao de uma prtica integral e integrada. Atravs da educao em sade com foco
ampliado, buscava-se a integralidade das aes, na expectativa de superar a dicotomia curativo versus preventivo. O principal objetivo era a conscientizao sobre o processo sadedoena, incentivando-se a participao popular na busca da manuteno da sade, assim
como maior aproximao entre as reas mdica, de enfermagem e odontolgica.
A estratgia para desenvolvimento da vertente preventiva era dividida em aes individuais e coletivas, que aconteciam intra e extraclnica, enfocando grupos especficos (escolares, pr-escolares, gestantes e adultos). Nas atividades intraclnica privilegiavam-se as orientaes sobre higiene bucal, dieta e hbitos deletrios. A abordagem coletiva inclua palestras em reunies comunitrias, dramatizaes e atividades ldicas. Individualmente havia
uma rotina de procedimentos preventivos que contemplava escovao orientada, raspa32
gem, alisamento e polimento (RAP), profilaxia e terapias com flor. As aes extraclnica
eram desenvolvidas em espaos institucionais, creches, escolas e outros, situados na rea
de abrangncia dos centros de sade.
Procurava-se envolver os profissionais das referidas instituies para que estes fossem
agentes capacitados a induzir mudanas no comportamento da clientela. Realizavam-se atividades coletivas atravs de palestras, jogos educativos, teatros de fantoches, alm de bochechos semanais com soluo fluoretada. O enfoque preventivo visava estimular o autocuidado
ressaltando sua importncia na reduo das doenas da placa bacteriana.
Organizao do atendimento clnico

A lgica do modelo assistencial buscava reverter os indicadores epidemiolgicos atravs
do atendimento clnico programado. Foram criados os programas do escolar, pr-escolar,
lactente, adulto e gestante. Os escolares e pr-escolares eram atendidos nos turno da manh
e tarde. Os lactentes eram captados do programa de puericultura do centro de sade e
tambm atendidos durante o dia.
Buscando consonncia com os princpios da Reforma Sanitria, Curitiba, de forma pioneira, instituiu o atendimento do adulto, at ento excludo da ateno odontolgica. Considerando que grande parte deste pblico constitua-se de trabalhadores, optou-se pelo atendimento no perodo noturno. As gestantes, vinculadas ao programa de pr-natal que era
desenvolvido pela rea mdica, eram atendidas conforme sua disponibilidade, em qualquer
um dos trs turnos.
O agendamento mantinha estreita relao com a capacidade de produo das equipes,
bem como com o grau de organizao da comunidade. Por estas razes, vrias metodologias
foram utilizadas, respeitando-se as distintas realidades locais. Eram realizadas, sistematicamente, reunies comunitrias, agendas com a comisso de sade do Centro de Sade (embrio
dos Conselhos Locais de Sade), com o intuito de selecionar usurios para o atendimento.
Nesta oportunidade eram discutidos e consensualizados os fluxos de atendimento e problematizados contedos educativo-preventivos.
O tratamento clnico individual contemplava as necessidades sentidas pelo usurio, como
tambm, os problemas diagnosticados pelo profissional, culminando com o tratamento
completado (TC). Uma vez concludo o tratamento, programavam-se retornos anuais para
manuteno de forma generalizada. Para atender outros nveis de complexidade foram
criados centros de referncias em endodontia, radiologia, dentstica restauradora e ortodontia preventiva.
A forma de organizao do atendimento buscava a ampliao do acesso e reverso dos
indicadores, acreditando-se que usurios com TC e acompanhados sistematicamente teriam
pouca demanda clnica futura, possibilitando a entrada de novas pessoas, anteriormente privadas do acesso.
33
CAMARGO, A. L. ET
ALL
Uma anlise do processo

Rever a histria e cont-la, com o olhar e o texto dos prprios protagonistas que fizeram
a prxis, aps a decorrncia de alguns anos, permite um outro olhar, mais crtico e menos
passional. Com esta postura sero analisados alguns aspectos que marcaram o modelo assistencial no perodo de 1979 a 1991.
A ampliao da populao-alvo referente aos programas da criana em idade escolar e
pr-escolar pode ser considerada uma evoluo da poca. Foram includas crianas no
vinculadas s instituies municipais de ensino, entendendo-se que o critrio de priorizao
para o atendimento deveria contemplar tal faixa etria. Esta mudana de concepo foi catalisadora de outras incluses que aconteceram ao longo dos anos. Partindo da populao
infantil, avanando para o atendimento do jovem e, posteriormente, do adulto.
Com a inteno de aumentar o acesso ao servio, houve ampliao da faixa etria, porm
no acompanhada de outros critrios de priorizao que considerassem aspectos epidemiolgicos. O atendimento estava vinculado a listas de espera, sob responsabilidade de associaes de moradores da rea de abrangncia ou da prpria clnica odontolgica. O fluxo
institudo reproduzia o atendimento do programa do escolar, ou seja, objetivava-se o tratamento concludo, com agendamento garantido de manutenes peridicas. Esta metodologia se mostrou ineficaz, uma vez que a capacidade de dar vazo fila foi sofrendo um estrangulamento progressivo, situao que gerou um jargo, comum s clnicas odontolgicas, referente ateno prestada: difcil entrar, impossvel sair.
Ao longo dos anos foram sendo incorporados tcnicas e procedimentos odontolgicos,
acompanhando o conhecimento e difuso de cincias bsicas e clnicas, tais como a cariologia. Partindo do tratamento exclusivo a dentes permanentes em escolares para uma atuao
mais abrangente, voltada s necessidades dos usurios, houve incremento na qualidade da
ateno prestada. A incluso de novos procedimentos, em especial os de carter preventivo, e a estruturao de servios de referncia, para necessidades de maior complexidade,
representaram avanos na busca da Odontologia Integral.
Ao sair do mbito restrito aos escolares, ganhando legitimidade junto comunidade, a
odontologia necessitou absorver novos conceitos. Entre estes, o de integrar-se ao trabalho
desenvolvido por uma equipe multiprofissional de sade. Compartilhar o mesmo espao
fsico no foi suficiente para atingir esta etapa. Havia uma estrutura organizacional segmentada,
reproduzida dentro do centro de sade, atravs de duas chefias, uma para a odontologia e
outra para a rea mdica e de enfermagem. O planejamento era realizado separadamente
34
implicando em fluxos distintos, fragmentando as necessidades dos usurios.

Identificar limitaes no modelo institudo levou a um profundo processo reflexivo nas
reas odontolgica, mdica e de enfermagem que culminou, em 1992, com uma reforma
administrativa concomitante a uma ampla e progressiva mudana no modelo assistencial.

Foram criados sete Ncleos Regionais de Sade, seguindo a subdiviso dos distritos rodovirios do municpio.
No momento de transio de modelos assistenciais e como parte da estratgia operacional, na estrutura regionalizada implantou-se o conceito de territorializao. A construo de
um territrio-processo que inclua a participao popular, buscando a operacionalizao do
conceito de Vigilncia Sade, atravs da atuao integrada das equipes de epidemiologia,
sade ambiental e apoio tcnico. As Unidades de Sade passaram a representar, mais que um
lugar onde diversos profissionais trabalhavam em processos especficos, a integrao dos
centros de sade e clnicas odontolgicas, com a fuso interprofissional, o controle social e a
substituio das chefias isoladas pela Autoridade Sanitria Local (ASL).
O primeiro desafio da ASL foi o de estimular a apropriao do territrio, determinando
reas homogneas de condio de vida e coletando dados para subsidiar o diagnstico
situacional, elegendo prioridades que embasassem o planejamento local. Na reforma administrativa a odontologia deixa de ter uma estrutura centralizada e passa a integrar-se ao todo,
com dentistas assumindo cargos em departamentos e gerncias regionais. O processo de
regionalizao e descentralizao administrativa, se por um lado reforou a autonomia do
nvel loco-regional, aproximando as prticas de sade s distintas realidades, por outro, gerou
inquietaes pela suposta perda dos referenciais existentes at ento.
As equipes desenvolviam experincias, de maneira isolada, procurando adotar critrios
de risco epidemiolgico e social para organizar sua ateno, implantar triagens e prontoatendimentos e definir parmetros para indicao de alta odontolgica e manuteno. Vivenciar este processo possibilitou indiscutveis avanos na execuo e avaliao do planejamento nos nveis local e regional. Assim, parmetros anteriormente utilizados para avaliao
dos servios tornaram-se incompatveis com a prtica, deixando-se a critrio loco-regional o
estabelecimento dos mesmos. Essa mudana de perspectiva evidenciou a necessidade de
referenciais para o monitoramento das aes no municpio, pois diferentes indicadores e
critrios eram utilizados em toda a rede.
Diante deste cenrio, em 1994 foi realizado o 1 Seminrio Municipal de Sade Bucal, com
vistas a debater e criar referncias de programao e monitoramento distritalizado. Em 1995,
provavelmente como conseqncia do referido Seminrio, foi criado o Grupo de Operacionalizao da Poltica de Sade Bucal que, com base na experincia acumulada e nas diretrizes
do Plano Municipal de Sade aprovado na 3 Conferncia Municipal da Sade, assumiu o
desafio de elaborar uma proposta para a sade bucal do municpio.
No mesmo ano, ocorreu oficialmente a adeso do municpio ao Programa Sade da
Famlia (PSF), do Ministrio da Sade, com atuao em cinco Unidades de Sade (US), ampliando uma experincia piloto que havia comeado despretensiosamente no sul de Curitiba,
35
CAMARGO, A. L. ET
ALL
com a equipe da US Pompia, no perodo 1991/92 (j incluindo uma cirurgi-dentista), e

outra no oeste de Curitiba, em 1992, na Unidade de Sade So Jos. O PSF em Curitiba era
parte de um esforo poltico-operativo, consoante com a busca de um modelo capaz de
potencializar a proposta de mudana no perfil da ateno, tendo como premissa o atendimento humanizado, a promoo da sade, a viso intersetorial da qualidade de vida e o
vnculo com a populao.
Em 1996 chegou-se a uma verso consistente da poltica de sade bucal da SMS de
Curitiba, tendo como imagem-objetivo dar nfase epidemiologia, buscando impacto, controle e reduo de ndices referentes s doenas bucais. Mas estes novos ciclos polticoprogramticos sero aprofundados nos captulos seguintes.
36
A Sade Bucal nos Sistemas Locais de Sade
A Sade Bucal nos

Sistemas Locais de Sade
Samuel Jorge Moyss1

Maringela Galvo Simo2
Maria Alice Pedotti3

Sade Pblica.
1
Mdica pediatra, Mestre em Sade Materno-Infantil.
Sociloga, Especialista em Sociologia.
37
MOYSS, S. J.; SIMO, M. G. & P EDOTTI, M. A.
No perodo de 1991-92 a Secretaria Municipal da Sade de Curitiba experimentou sua

primeira grande mudana, embora tivesse apenas 5 anos, aproximadamente, de existncia
formal. A escolha da palavra mudana, em vez de reforma, parece ser apropriada para definir
o processo vivido naquele contexto, tendo em vista que o lema institucional que inspirou o
processo era Sade Mudana (38).
A mudana significou a passagem de uma concepo departamental centralizada, que
correspondia a uma segmentao organizativa e de prticas sanitrias, para uma viso distritallocal descentralizada e integradora (39).
Prevalecia, antes da mudana, a segmentao do modelo tecnoassistencial em especialidades e programas pr-definidos quanto aos problemas de sade, seja por perfil nosolgico,
ou epidemiolgico, ou de faixa etria, ou de fases do ciclo vital, tais como a fase da gestao.
Passa a prevalecer, aps a mudana, uma concepo de Sistemas Locais de Sade (SILOS),
com aes integradas de vigilncia sade sobre um territrio de responsabilidade da Autoridade Sanitria Local, da equipe de sade e da prpria populao residente.
O novo objeto organizacional buscou coerncia com uma nova viso do processo sadedoena e do modelo tecnoassistencial. Com isto, priorizou-se uma concepo matricial,
integradora, orientada para a descentralizao gerencial para junto do espao operativo,
onde a interface dos servios com a populao ocorre de modo intenso e dinmico.
O movimento de descentralizao, tomado como componente central da organizao
dos SILOS, fundou-se na dialtica de construir espaos organizativos locais mais autnomos,
preservando, contudo, a coeso da poltica de sade, com viso unificadora e firme conduo
central, em que os delineamentos estratgicos deveriam ser mantidos para toda a cidade.
Evidentemente, uma tal mudana, alada condio de processo inexorvel, com vista a
alcanar horizontes estabelecidos na construo do Sistema nico de Sade (SUS) municipal,
no poderia ocorrer descolada de outros processos que lhe davam maior significado e conseqncia. Sabia-se, desde ento, que a mudana no ocorreria solta em determinado espao
geopoltico, nem desarticulada das foras que exercem um campo de tenso permanente em
torno da formulao de polticas pblicas, de acordo com conflitos de interesses especficos.
Jogava-se, simultaneamente, com a mudana organizacional e com o processo poltico de
acumulao/desacumulao de poder institucional. Neste caso, num recorte municipalista,
visava-se acumulao ou deslocamento de poder para os espaos comunitrios e operativos, tendo em vista a construo de um Sistema Municipal de Sade resolutivo e solidrio com
a cidadania curitibana.
Uma importante referncia terica para a transio proposta, naquele momento, provinha
de Testa (40), ou seja,
38
o raciocnio poltico-estratgico atuado com certa radicalidade no espao institucional,

ao tempo em que altera as relaes de fora e poder estveis (ou habituais), possibilita
tambm a confirmao do Postulado de Coerncia. Um postulado em que haja coern-
cia entre estruturas, obtida com a reforma administrativa, propriamente dita; mtodos,
com a nova organizao territorial e operacional; e objeto, com o modelo assistencial
referido a novos elementos constitutivos,
tais como a promoo da sade e a humanizao das relaes assistenciais. Assim, pode ser
visto mais tarde que exemplos programticos conseqentes s acumulaes deste perodo,
tais como o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Acolhimento Solidrio, tornaram-se uma confirmao deste postulado, propiciando o enfrentamento da hegemonia do modelo biomdico.
Giacomini (41) lembra que, acumulaes anteriores, no perodo 83-86, quando se formulou o Plano Setorial da Sade de Curitiba, j apontavam para princpios de mudana que mais
tarde dariam a tnica desejada para o Sistema de Sade, de base municipal, em construo
em Curitiba. Tal Plano inclua ...trabalho com a comunidade atravs de reunies e visitas domiciliares. Ora, isto no muito esclarecedor do ponto de vista conceitual, mas muito significativo como pista estratgico-operativa dos pilares da reorganizao da ateno bsica que
iria emergir alguns anos depois: controle social e sade da famlia.
No que toca a organizao de servios odontolgicos no Brasil, desde o plano do
Conselho Consultivo Nacional de Assistncia Sade e Previdncia Social (CONASP), em
1983, passando pelas Aes Integradas de Sade (AIS), pelo Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) e desembocando no Sistema nico de Sade (SUS), ps-lei 8080
de 1990, vrios movimentos foram desencadeados, incluindo a difcil transposio, ou remoo, de entulhos jurdicos e institucionais centralizadores e normativos. Cada um dos
movimentos citados significou, dialeticamente, uma grande interveno na poltica setorial
de sade bucal, do municpio de Curitiba.
Buscou-se, simultaneamente, dois movimentos aparentemente contraditrios mas com
importantes repercusses em termos de manuteno da operacionalidade, em curto e mdio prazos, da estrutura de servios odontolgicos locais. Primeiro, foi necessrio um movimento de reteno ttica de sua capacidade imediata de assistncia, embora tais servios
atuassem com processos de trabalho que se pretendia mudar. A manuteno conjuntural era
necessria para no implodir as nicas referncias de assistncia odontolgica pblica que
grande parte da populao dispunha, em termos de acesso direto, o que geraria perplexidade e perda de legitimidade social. Contudo, era necessrio outro movimento, de avano,
visando a remoo estratgica e gradativa, de culturas assistenciais sedimentadas, tais como a
cultura do planejamento normativo, da priorizao quase exclusiva do escolar e do sistema
incremental, que resistiram e ainda resistem, intrinsecamente, as iniciativas de mudana em
vrios municpios brasileiros (42).
Diante de um quadro de grande vulnerabilidade, e como parte da Reforma Sanitria Brasileira, as aes de mudana desenvolvidas em prol da sade bucal tinham que atender a vrias
frentes, sob pena de serem intencionalmente desacreditadas, servindo como efeito-demonstrao de fracasso da nova poltica pblica ainda em gestao no SUS.
39
Contudo, havia mais que o risco objetivo de um fracasso poltico e assistencial, com graves
revezes para a sade da populao. A formulao estratgica de mudana tinha que considerar, tambm, reaes corporativas e ideolgicas que, diante da inquietude e insegurana com
as novas proposies, poderiam atuar sistematicamente de modo a inviabilizar qualquer mudana substantiva. Por exemplo, o farisasmo tecnocrtico que insistia nas vantagens de uma
racionalidade organizativa e gerencial outrora existente e que, segundo a retrica conservadora, seria perdida no esforo de mudana (43).
O processo de transio em Curitiba, do sistema incremental evoluindo gradativamente
para o modelo comunitrio e, posteriormente, para o modelo de odontologia integral, desaguando finalmente no modelo da Sade Bucal Coletiva e da Promoo da Sade nos SILOS/PSF,
repetia a famosa pardia: o que se faz, o que se diz que se faz e o que se pensa que se faz.
De fato, como todo processo complexo e impregnado de tenses e conflitos de interesse,
por algum tempo ainda se fazia odontologia incremental para escolares, dizia-se fazer odontologia comunitria e pensava-se fazer sade bucal coletiva em sistemas locais de sade.
A simples aluso ao sistema incremental, como modelo metodolgico/instrumental de
interpretao e ao sobre a realidade social e corporal, especialmente quanto boca das
pessoas, faz vir tona alguns problemas de avaliao estratgica. Por exemplo, qual a pertinncia real de instncias de poder tcnico, ligadas programao, em decidir parmetros
adequados de cobertura, composio de atividades e produo, quando tais instncias
esto separadas ou distantes, organicamente, dos espaos pedaggicos de sua programao e dos espaos tcnicos de sua realizao?
Mas o perodo de transio para novos arranjos institucionais descentralizados trazia, inevitavelmente, momentos de vcuo programtico, ou, ao contrrio, de excesso normativo
local ou distrital descolados da realidade da poltica municipal da sade, os quais favoreciam
o surgimento de projetos de laboratrio social, frios e incongruentes com as demandas sociais. Era possvel, at mesmo encontrar uma atmosfera de nostalgia quanto ao sistema incremental que era, tipicamente, uma modelagem programtica originada em laboratrios, tais
como o Centro para o Desenvolvimento Econmico e Social (CENDES), da Organizao Panamericana de Sade(OPAS) e alguns departamentos acadmicos americanos, ganhando um
medium de difuso bastante influente no Brasil, por meio da Fundao de Servios Especiais de
Sade Pblica (FSESP).
Esta nostalgia reincidente em muitas experincias recentes brasileiras, bastando lembrar
a (re)valorizao atual de elementos centrais da programao incremental, tais como a noo
clinicocntrica, mecanicista e biologicista do tratamento completado (TC). Embora aparea
sob o vu da novidade e sofisticao programtica, esta unidade de produo de servios
40
arrisca repetir erros do passado, tais como os simulacros estatsticos de cobertura de grupos
de risco, com uma suposta eficincia, que na verdade contrariam princpios fundamentais
como a universalidade, a eqidade e a integralidade.
Mesmo a literatura mais recente sobre risco e polarizao epidemiolgica, que trata de
desenvolvimento de programas de inspirao clnica, sem base epidemiolgica e populacional, prdiga no relato de experincias que objetivam apenas o teste de sua prpria reduo
da realidade, como incontveis experimentos acadmicos brilhantes, mas inteis em termos
de impacto social e eficcia epidemiolgica (44-50).
Devido s condies mais gerais do trabalho desenvolvido em sade, extremamente
contexto-dependentes, quanto mais excelente for um programa, testado numa realidade de
exceo (realidade tima), tanto maior sua ineficcia, ou seja, tanto mais remota a sua possibilidade de transitar entre a realidade da experincia e a experincia da realidade. Por exemplo,
grupos que apresentem o conhecido efeito Hawthorne, o fenmeno que ocorre quando o
desempenho de um sujeito muda simplesmente porque ele est sendo estudado (51). O
mesmo fenmeno se observa em estudos cientficos quando se elege o ensaio clnico randomizado como gold standard de pesquisa epidemiolgica, mas se sabe de suas limitaes e
baixa validade externa em contextos populacionais reais (52, 53).
Contudo, a observao vale tambm para propostas epifenomnicas de interveno,
que visam substituir modelos de ateno anteriores apenas no seu aspecto adjetivo, ou seja,
na criao de um nome novo, uma nova logomarca (54). H que se analisar se as posies
assumidas vo alm do simples novo nome da proposta, se o iderio reformista avana para
alm da declarao de princpios, se so oferecidos estratgias e instrumentos substantivos
que permitem operacionalizar propostas generalizveis para contextos diversos, evitando o
colonialismo exercido por setores acadmicos sobre os servios, os quais visam apenas criar
dependncia a consultores e experts.
Nos SILOS torna-se fundamental compreender em que contexto se d o diagnstico da
realidade, ou o momento explicativo para o planejamento estratgico-situacional-comunicativo. Freqentemente, tal diagnstico ocorre como uma reduo estatstico-descritiva, com
dados demogrficos, scio-econmicos e epidemiolgicos, ou administrativos puramente
cientificistas. Esta viso falseia a realidade da vida comunitria, porque a pesquisa de tais variveis, com vistas formulao da programao, ocorre na perspectiva da interveno sobre o
carente, ou seja, a comunidade carente, a periferia pobre. Esta viso culturalmente etnocntrica e pedante; politicamente prepotente e paternalista. o famoso diagnstico da
falta e da culpabilizao das vtimas, que nega o valor socialmente produtivo de atores que
so vencedores somente por sobreviverem em um ambiente econmico hostil, tendo muito que ensinar, portanto.
Este diagnstico burocrtico falseia a realidade, tambm, porque define de fora o que
deve ser conhecido. O processo de conhecimento fica reduzido a uma coleta/anlise de
dados fornecidos por informantes desinformados do que lhes est sendo solicitado, o que
tambm uma grave questo da (bio)tica.
41
Uma abordagem de planejamento orgnico pode ser sistematizada sem incorrer em tais
vieses. Em princpio, suficiente ir desvendando as principais manifestaes da vida comunitria pela pesquisa-ao, pela observao participante, pela viabilizao de canais de manifestao espontnea dos prprios agentes da vida comunitria, pela sua participao efetiva e
busca de esclarecimentos ou apresentao de propostas que decorrem de seus problemas
autopercebidos, atravs de canais polticos ou institucionais legalmente constitudos, tais como
os conselhos e conferncias de sade (55).
Sabe-se que o exerccio da clnica e da epidemiologia, baseado somente na autopercepo dos usurios, pode ser muito perigoso, mas tambm muito perigosa a clnica e a epidemiologia exclusivamente normativas, em que tcnicos definem o que problema e necessidade de sade a priori.
Ademais o conceito de comunidade deve se distanciar do funcionalismo ou idealismo
romnticos, para se fixar nas dimenses fundamentais que possibilitam a unidade ou a disperso de pessoas. Estas so movidas pelos seus conflitos de interesses imediatos, por suas
estratgias de sobrevivncia e por motivaes mediatizadas tambm, tais como identidade
cultural e poltica, ou sentido de pertinncia a um habitat (56-61).
O modelo de programao vai se construindo ao ir-se fazendo, numa sntese somente
possvel pela interface de diferentes saberes, que so complementares, entre agentes tcnicos,
atores polticos dentro e fora das comunidades cobertas, na confrontao ou consensualizao de interesses que querem se afirmar, e no simplesmente em coincidncias estatsticas ou
exerccio de lgica formal acadmica (55). Alis, os fenmenos comunitrios, muitas vezes,
passam longe desta lgica, mas nem por isto deixam de ser reais e relevantes (62). Mas o
cientificismo ou tecnocratismo, recobertos pelo vu da retrica sofisticada, pelo aparato tecnolgico, pela importncia de seus temas e instrumentos, tentam costumeiramente fazer com
que qualquer outra forma de trabalho com a realidade seja uma condenao, uma heresia.
Para um planejamento orgnico, que estimule a aprendizagem de participao, deve-se
assegurar a afirmao de interesses locais e distritais e submet-los a prova do interesse social
maior, num processo de consulta/confronto sobre projetos de interveno social. Durante
todo o tempo, os tcnicos devem colocar, disposio para debate, informaes do conhecimento especializado e dos mecanismos de administrao, alm de opinar sobre o
mrito das questes, mas sem a ameaa de substituir, de usurpar o lugar dos agentes do
controle social, decidindo por eles (30).
O planejamento tem como deixar de ser rido, artificial, descolado da realidade. Os
interesses e os problemas no precisam ser sistematicamente supostos ou inventados. Fazer
42
do planejamento e avaliao algo muito complexo, hermtico, necessariamente especializado assegurar um poder e confirmar a impenetrabilidade do saber cientfico pelo saber
popular (63-65). Este esoterismo ganha nomes sofisticados, para esconder muito autoritaris-
mo e, em ltima instncia, violncia social ardilosa. Nesta perspectiva, a solido tcnica do

especialista empobrecedora.
Foi pensando de modo radicalmente diferente, com vistas democratizao do planejamento e programao da poltica de sade em Curitiba, que o processo social de construo
dos Distritos Sanitrios iniciou. A partir de 1992, este processo contou com o aporte tericometodolgico de diversas organizaes internacionais, tais como a Organizao Pan-americana de Sade (OPAS) e a Organizao Mundial da Sade (OMS), bem como entidades tais
como a Cooperao Italiana, que produziram uma densa literatura sobre a importncia estratgica dos Sistemas Locais de Sade (SILOS) (66).
A partir dos citados referenciais institucionais externos, contou-se em Curitiba com apoio
e assessoria que propiciaram importantes momentos de discusso da prtica do modelo
assistencial, incluindo a sade bucal. O modelo vigente no incio dos anos 90, quando Curitiba
iniciou o processo de distritalizao, focava prioritariamente em aes programadas e assistncia bsica individual, cujas lgicas assistenciais foram criticamente revisadas, atravs de
oficinas de territorializao e de planejamento local.
Nesta conjuntura, apenas um exemplo pode substituir mil palavras, expondo de modo
direto o carter das dicotomias com que se convivia dentro do prprio Posto de Sade. o
exemplo da assistncia mdica e de enfermagem em relao assistncia odontolgica que,
embora dividissem o mesmo espao e trabalhassem quase sempre com a mesma populao,
no executavam aes planejadas em conjunto. Na mesma estrutura fsica coexistiam duas
chefias: uma mdica e de enfermagem e outra odontolgica (66).
O planejamento integrado dentro de uma Unidade de Sade - e o termo Unidade aqui
deve ser lido no sentido literal - s comea a ser vislumbrado como possibilidade a partir
do movimento reorganizativo propiciado pela distritalizao. Em 1992, houve a seleo e
instaurao das Gerncias Regionais de Sade. No mesmo ano, instituram-se as Autoridades
Sanitrias Locais (ASL) representando, mais que uma chefia nica para a Unidade de Sade,
tambm o representante do poder pblico para o campo da sade com responsabilidade
sobre todo um territrio.
A investidura de servidores pblicos em tais cargos representou, de fato, o ponto de
partida para a mudana do modelo assistencial e do processo de construo ampliada do
territrio. A existncia de gerncias regionais, em territrios com caractersticas afins, foram
concretizando as aes referentes ao conceito de Distrito Sanitrio. As chefias nicas, em
cada Unidade de Sade, mediaram a descentralizao e a aproximao da deciso onde os
fatos realmente ocorriam. Isto foi um dos maiores desafios superados, pois houve necessidade de sensibilizao de todos os membros da equipe e da comunidade que questionavam e
tinham dificuldades em acreditar, por exemplo, que a sade bucal e a ateno mdica tinham
o mesmo objeto de trabalho e a mesma conduo.
43
A prpria odontologia, tradicionalmente uma das reas mais tecnificadas e hermticas

dentro do campo da sade pblica, iniciou um processo acelerado de incorporao do
referencial da sade coletiva. Isto representou, em Curitiba, o momento decisivo em que a
equipe de sade bucal, metaforicamente, saiu da boca para o mundo das realidades complexas, engendradas na relao da sade com a sociedade. Em menos de uma dcada, tal
processo culminou com a incorporao, inovadora no Brasil, da equipe de sade bucal no
Programa Sade da Famlia e com a participao de inmeros dentistas nos cargos de Superviso de Distrito e Autoridade Sanitria Local (66).
Nos territrios o processo de planejamento loco-distrital passou por inmeras fases. Cada
fase foi marcada por iniciativas distintas. Por exemplo, na fase inicial do processo, ocorreram as
oficinas de territorializao apoiadas pela OPAS. Na fase de consolidao distrital, houve o
investimento macio na capacitao gerencial atravs do projeto Gerenciamento de Unidades Bsicas de Sade (GERUS), projeto gestado pelo Ministrio da Sade que, em Curitiba,
tornou-se um curso de Especializao em Sade Coletiva, rea de concentrao em gerncia
de sade, em pareceria com a Pontifcia Universidade Catlica do Paran (PUCPR), dirigido a
todas as Autoridades Sanitrias Locais ento existentes (67, 68). E assim sucessivamente, passando pelo Acolhimento Solidrio, pela fase de apropriao das ferramentas do PSF para uso
integrado pela equipe multiprofissional de sade e, atualmente, pelo incio da implantao do
Sistema Integrado de Servios de Sade (SISS) (69, 70).
As equipes das Unidades de Sade, hoje, so reconhecidas em seu territrio como recurso comunitrio indispensvel, visto o nvel de articulao que as mesmas estabelecem com
todos os setores interinstitucionais e intersetoriais. Esta articulao tem no Distrito Sanitrio,
aqui referido como ncleo poltico-administrativo, sua base de apoio e desenvolvimento.
A adeso de trabalhadores e o desenvolvimento institucional caracterizam outra dimenso deste processo permanente de construo dos Distritos em Curitiba. A educao continuada surge atravs da dialtica entre necessidades de servios versus demanda social da
populao do Distrito. Os Distritos em Curitiba reconheceram como essencial uma capacitao indutora, que oferecesse oportunidades mas tambm partisse da percepo dos trabalhadores nos servios, enquanto primeiros intrpretes de necessidades, pelo contato que
eles tem com a populao de um territrio e como atores essenciais na poltica dos servios.
Estes aspectos da educao continuada em servio sero abordados no prximo captulo.
44
A Formao e Desenvolvimento da Equipe de Sade Bucal
A Formao e
Desenvolvimento da
Equipe de Sade Bucal
Simone Tetu Moyss1

Karina Maria Camargo Sizenando2
Simone Maria Menezes3
Irene Rodrigues4
Cirurgi-dentista, Doutora em Epidemiologia e

Sade Pblica.
1
Cirurgi-dentista, Especialista em Sade Pblica.
Cirurgi-dentista.
Tcnica em Higiene Dental.
45
MOYSS , S. T. ET ALL
O impulso alavancador da mudana est nas

pessoas, nas suas habilidades e conhecimentos, na sua criatividade e inovao, na sua inteligncia e na sua competncia.
Chiavenato, 1992.
Notas introdutrias
O processo de construo de um sistema de sade inicia-se pela mobilizao de pessoas
que fazem o trabalho institucional. Pessoas so os nicos recursos eminentemente vivos e
dinmicos com que uma instituio pode contar (71). Seus comportamentos caracterizam o
servio produzido e so definidos no contexto do trabalho e das relaes. Portanto, o
desenvolvimento de pessoas assume um papel estratgico na conformao de aes em
sade. Este captulo focaliza as estratgias assumidas pela Secretaria Municipal da Sade de
Curitiba na capacitao e desenvolvimento de pessoal, na rea da sade bucal, no processo
de organizao permanente dos servios.
Caberia aqui uma breve conceituao inicial sobre o entendimento dos termos utilizados.
Chiavenato (72) faz uma distino entre o desenvolvimento organizacional, o desenvolvimento
de pessoal e o treinamento de pessoal no mbito das instituies. O desenvolvimento organizacional seria a mudana planejada da organizao, de sua cultura, de sua dinmica, de sua
estrutura visando melhorar sua eficincia e eficcia. O desenvolvimento de pessoal pretende
oportunizar o crescimento profissional de pessoas atravs de condies capazes de realizar
as potencialidades humanas no contexto das mudanas organizacionais. O treinamento de
pessoal, por sua vez, como parte do desenvolvimento de pessoas, um ato intencional de
fornecer meios para proporcionar a aprendizagem atravs de novos conhecimentos, habilidades e atitudes.
Como veremos, as estratgias de desenvolvimento da equipe de sade bucal em Curitiba
vm se delineando de acordo com orientao institucionalmente definida, para o desenvolvimento e consolidao do subsistema de sade bucal na perspectiva do Sistema nico de
46
Sade (SUS). Assim, historicamente foram sendo oportunizados momentos de treinamento,

capacitao e formao profissional de acordo com a conformao poltica da poca. O
desafio aqui contribuir para a compreenso do papel assumido pela Secretaria Municipal da
Sade de Curitiba, expondo aspectos relacionados com a gestao das idias e mtodos,
problematizao de abordagens pedaggicas, programao das atividades e transformao
destas equipes, destacando os contextos delineadores deste processo.
A conformao da equipe de sade bucal e a definio de polticas para

seu desenvolvimento
Conforme salienta Narvai (73), a revoluo industrial criou, tambm no campo odontolgico, as condies para a rpida transformao do processo de trabalho e do seu sujeito. As
divises social e tcnica do trabalho odontolgico vm caracterizando a modificao na
composio profissional e no perfil de uma prtica antes centrada no Cirurgio-Dentista (CD),
trabalhando isoladamente, para uma equipe de sade bucal. Novos sujeitos incluindo os CD,
Tcnicos em Higiene Dental (THD) e Auxiliares de Consultrio Dentrio (ACD) consolidam um
modelo de prtica conectada com a diferenciao e qualidade exigidas pela necessidade de
ateno em sade bucal da populao.
Esta mesma lgica pode ser observada na construo do modelo de sade bucal em
Curitiba. Na dcada de 70, a odontologia era um servio restrito a escolares da rede pblica
de ensino, os quais eram atendidos em consultrios isolados dentro de escolas. Nesta poca,
o CD atuava sozinho e seu trabalho evidenciava a necessidade, nem sempre concretizada, de
sua participao ativa na comunidade escolar em reunies, palestras e eventos.
A proposta de uma poltica geral de desenvolvimento de pessoal atuando em sade
pblica j fazia parte da legislao municipal desde a dcada anterior, quando um oramento
especfico era reservado para a formao e aperfeioamento do pessoal tcnico em sade
pblica. Porm, a ausncia de uma poltica de formao e desenvolvimento de recursos
humanos era evidente. O treinamento para o trabalho era feito em servio, tendo como
instrutores os prprios profissionais j atuando na rea, embora ainda com certo grau de
improvisao na sistematizao de procedimentos (74).
No final da dcada de 70 e incio dos anos 80, a Prefeitura Municipal de Curitiba (PMC), por
intermdio do ento Departamento de Desenvolvimento Social/Diretoria de Sade, orientou
a expanso dos servios atravs da estruturao das primeiras clnicas odontolgicas simplificadas. No contexto da Ateno Primria de Sade, profissionais auxiliares membros da comunidade, contratados como Atendentes de Sade, passaram a compor a equipe de sade
bucal, iniciando um trabalho de carter coletivo multiprofissional.
Este contexto definiu um marco histrico da articulao de uma poltica de formao e
desenvolvimento de recursos humanos na instituio (75). O treinamento do pessoal auxiliar
seguia a mesma lgica do treinamento em servio anterior, destacando a importncia do
47
papel dos CD como instrutores deste processo. Porm, iniciaram-se programaes anuais
complementares ao treinamento admissional, onde a instituio passou a proporcionar
momentos especficos para o aperfeioamento da equipe sobre temas que incluam a
Odontologia Social e a Sade Pblica, alm de contedos tcnicos da rea clnica especfica. Paralelamente, em acordo com a Escola de Sade Pblica vinculada a Secretaria Estadual
da Sade, dentistas da rede municipal eram estimulados a participar de um Curso de Aperfeioamento em Sade Pblica, desenvolvido naquela instituio em parceria com a Escola
Nacional de Sade Pblica.
Com a ampliao significativa do nmero de clnicas odontolgicas nos anos 80, a necessidade de homogeneizao conceitual, que daria suporte ao modelo de prtica da poca,
tornou-se evidente. Desta forma, treinamentos sistematizados para toda a equipe de sade
bucal incluam temas como Simplificao e Desmonopolizao em Odontologia, Princpios
de Ergonomia e Odontologia a 4 mos.
O aumento do acesso aos servios de sade e a incorporao de novos profissionais de
sade bucal, decorrentes do novo modelo assumido pela rede pblica de ateno sade,
direcionou o foco das discusses para a reorganizao do atendimento. Tal direcionamento
foi centrado na necessidade de ampliao da cobertura populacional, de aumento da produtividade da ateno clnica e desenvolvimento de aes de carter preventivo/educativo.
Assim, a capacitao dos profissionais executores desta nova prtica passou a ser estrategicamente importante.
Em 1984, com base no Parecer 460/75 do Conselho Federal de Educao, e coincidindo
com a aprovao pelo Conselho Federal de Odontologia da Deciso 26/84, complementada
posteriormente pelas Resolues 155/84, 157/87 e 153/93, as quais disciplinavam a formao
e o exerccio das profisses de Auxiliar de Consultrio Dentrio (ACD) e Tcnico em Higiene
Dental (THD), foi criado pioneiramente no Estado do Paran o Curso THD atravs da Fundao
Caetano Munhoz da Rocha/Colgio Caetano Munhoz da Rocha. A partir da, a regulamentao
dos profissionais no exerccio de suas funes, na rede de assistncia sade bucal em
Curitiba, passou a ser contemplada atravs do estabelecimento de uma parceria com a Secretaria Estadual da Sade, garantindo vagas no Curso para a formao de THD. Paralelamente,
cursos de capacitao pedaggica eram ministrados a CD da rede municipal que participavam como docentes na formao destes profissionais.
Em 1986, a criao da ento Diviso de Desenvolvimento de Recursos Humanos (DDRH),
da nova Secretaria Municipal da Sade (SMS), parecia trazer novas perspectivas para o suporte institucional na rea. O contexto poltico conturbado da poca, coincidente com as pro48
fundas transformaes do Sistema de Sade nas esferas nacional, estadual e municipal com a
operacionalizao das Aes Integradas de Sade (AIS) e Sistema Integrado e Descentralizado de Sade (SUDS), precursores do Sistema nico de Sade (SUS), possivelmente determi-
nou uma atuao restrita e focada em treinamentos admissionais ou de integrao funcional,

objetivando situar os profissionais frente lgica do novo modelo de Ateno Integral
Sade, dominante na poca.
Somente em 1989, a DDRH da Secretaria Municipal da Sade explicitou uma poltica de
priorizao formao e educao continuada dos profissionais atuantes na rede, com vistas
busca do aprimoramento qualitativo dos servios prestados populao. Com base em um
diagnstico situacional dos profissionais Atendentes de Sade, evidenciou-se um quadro majoritrio de funcionrios atuando nas Unidades de Sade sem qualquer capacitao formal
para o trabalho. Alm disso, as vagas disponveis nos cursos de formao conveniados no
eram mais suficientes para a demanda prevista com a ampliao da rede de servios. Ficou
constatada, tambm, a disponibilidade de profissionais capacitados, tcnica e pedagogicamente, na Instituio, para desenvolver os contedos curriculares exigidos. Como conseqncia, a instituio prestadora de servios passou a assumir a formao profissional adequada
proposta do modelo assistencial, evidenciando o compromisso poltico com uma ateno
em sade mais resolutiva.
Neste mesmo ano, atravs de acordo de cooperao entre a PMC e a Fundao Caetano
Munhoz de Rocha, vinculada a Secretaria Estadual da Sade, atravs do Centro Formador de
Recursos Humanos Caetano Munhoz da Rocha, e com o apoio do Instituto de Administrao
Municipal, cursos para a formao de THD e Auxiliares de Enfermagem foram descentralizados
e assumidos pela SMS (76).
Estes cursos seguiam as diretrizes preconizadas pelo Projeto Larga Escala, apoiado pelos
Ministrios da Sade, Previdncia e Educao e a Organizao Pan-americana de Sade.
Voltado para a formao de nvel mdio e elementar para os servios bsicos de sade, tal
projeto tinha como princpios fundamentais a formao de pessoal em servio, sem desloc-lo em tempo integral da rede de servios de sade; a utilizao de supervisores/profissionais de nvel superior da rede, devidamente capacitados para atuao docente; a adoo de conhecimentos integrados, com a apropriao de currculos adequados a realidade profissional; o reconhecimento formal pelo setor da Educao, com a emisso de certificados de suplncia profissionalizante ou qualificao profissional. Entre os anos de 1989 a
1991, em torno de 150 Tcnicos em Higiene Dental foram formados na Secretaria Municipal
da Sade de Curitiba.
O impacto desta poltica de recursos humanos foi sentido em todos os nveis de atuao
das equipes de sade bucal. Alm da valorizao profissional, obtida com o enriquecimento
e ampliao da formao de atores de sade comprometidos com as necessidades da
populao, a capacitao tcnica e desenvolvimento profissional imps um novo perfil de
participao e um novo ritmo na construo de uma proposta de ao coletiva desempenhada pela equipe de sade bucal. De modo reflexo, o processo tambm afetou outros
49
envolvidos tais como coordenadores de servios, instrutores, monitores, supervisores de

rea, caracterizando uma meta-pedagogia institucional.
No ano de 1990, com uma rede de 57 Centros de Sade, 34 Clnicas Odontolgicas e
aproximadamente 2000 funcionrios, a SMS se deparava com uma importante questo
gerencial: como dar suporte a profissionais com formao eminentemente tcnica, que
passavam a assumir funes de gerncia sem qualquer formao na rea administrativa e de
relaes humanas. Era preciso investir na capacitao gerencial destes profissionais para
que pudessem conduzir o processo de coordenao e avaliao das Unidades de Sade
com relao aos aspectos administrativos, tcnicos, scio-polticos e da prpria poltica
municipal de sade. O foco de ateno no desenvolvimento de pessoal passou a ser,
portanto, centrado na realizao de Seminrios de gerenciamento com apoio do Instituto
de Administrao Municipal.
A ento Diviso de Odontologia Social propunha formalmente aes de desenvolvimento
de recursos humanos como parte da programao estratgica na rea odontolgica formulada para um quadrinio (75). Em conformidade com uma poltica de reciclagem de profissionais de nvel superior, habilitando-os a promover avanos no modelo assistencial, foi desenvolvido um programa pautado por reciclagens de curta durao, de maior freqncia e que
caracterizassem uma metodologia de educao continuada. Considerava-se de grande importncia, para a formulao de protocolos clnicos, a adequao tecnolgica e de conhecimentos em reas como periodontia, dentstica, farmacologia e psicologia, para adequar o
trabalho s novas demandas colocadas pela populao. Este processo permitiu ainda a formao de instrutores multiplicadores, cujo papel foi de primordial importncia na abrangncia
dos treinamentos locais.
Estratgias polticas voltadas para a valorizao profissional ainda incluam a criao, no
plano de cargos e salrios, das funes de THD e ACD e o estabelecimento de parcerias
institucionais para o desenvolvimento de pessoal qualificado para reflexes e proposies
mais elaboradas em sade coletiva. Um exemplo foi a realizao do Curso de Especializao
em Odontologia Preventiva e Social, desenvolvido pela Universidade Federal do Paran, com
a Prefeitura Municipal de Curitiba e a Secretaria Estadual da Sade do Paran, para aprimoramento e capacitao de dentistas atuantes no servio pblico. Este curso formou, em suas 7
turmas (1990-96), cerca de 140 especialistas.
Porm, mais uma vez, a dinamicidade da construo das prticas de sade no municpio
impunha novos desafios. O processo de territorializao, com definio de uma nova ordem
administrativa e uma nova lgica no fazer sade na cidade, exigia maior embasamento teri50
co. Para tanto, a SMS, com o apoio da Organizao Pan-americana de Sade desenvolveu uma
seqncia de oficinas de trabalho, entre elas a de Territorializao e Informao em Sade,
Vigilncia Sade, Planejamento e Informao em Sade. A dinmica adotada consistiu num
movimento contnuo de ao/reflexo/ao composto de encontros locais e regionais, alternados por trabalhos no nvel local, pretendendo alcanar o alinhamento conceitual e sua
coletivizao e a consolidao dos planejamentos locais (77).
A efervescncia de experincias locais clamava por espaos de troca, de construo
coletiva. A prpria Diviso de Desenvolvimento de Recursos Humanos tornava-se Coordenadoria de Desenvolvimento em Sade Coletiva (CDSC). Os Encontros de Sade Coletiva, eventos de grandes propores que passaram a ser realizados anualmente, ultrapassaram os limites das corporaes profissionais. Agora as equipes de sade sistematizavam e apresentavam, oralmente ou em psteres, seu trabalho e aprendiam a fazer sade no bojo de experincias locais multidisciplinares. A prtica exigia um profissional criativo, com capacidade crtica
aguada, conhecedor de sua realidade local.
Tambm a proposta de formao de pessoal de nvel mdio atuante no SUS passou por
profundas modificaes. A Secretaria Nacional de Recursos Humanos, do Ministrio da Sade,
vinha considerando a profissionalizao dos trabalhadores de nvel mdio como componente primordial para a construo de um sistema de sade pautado pelos princpios do Sistema
nico de Sade, em construo no pas. Assessorada por tcnicos ligados formao destes
profissionais do Estado do Paran, vinha elaborando uma proposta pedagogicamente inovadora: o Currculo Integrado para a formao de THD.
O currculo integrado foi construdo com base na Teoria da Problematizao, para garantir
a efetiva interao entre ensino e prtica profissional, baseado na construo do conhecimento a partir da vivncia do aluno em sua realidade cultural e social, orientado por profissionais
capacitados a assumir o papel de instrutores na investigao e busca de esclarecimentos e
propostas de ao. A capacitao deste profissional deveria, portanto, proporcionar o
desenvolvimento de suas potencialidades como cidado e profissional, com autonomia para
uma prtica crtica e criativa, compromissada com sua realidade (78).
Curitiba, naquele momento histrico, foi considerada o campo ideal para testar esta nova
lgica formadora. Em 1993, o Conselho Estadual de Educao aprovou a proposta de operacionalizao da metodologia do Currculo Integrado para o Curso de 2 Grau Supletivo, Funo
Suplncia Profissionalizante de Tcnico em Higiene Dental, ofertado pelo Centro Formador de
Recursos Humanos Caetano Munhoz da Rocha, Descentralizao SMS de Curitiba.
Com o apoio do Ministrio da Sade, o curso foi desenvolvido em 1993/94, de forma
descentralizada em 6 das 7 Regionais de Sade recentemente implantadas em Curitiba, com 6
turmas de 15 alunos, num total de 90 profissionais. Quarenta instrutores e monitores, entre eles
26 CD e 14 THD foram capacitados pedaggica e tecnicamente, paralelamente ao desenvolvimento do Curso THD. Este esforo institucional significativo era uma estratgia concebida e
orientada para a melhoria da qualidade da ateno prestada populao, para o resgate do
compromisso social dos trabalhadores e para a valorizao profissional.
51
A experincia de Curitiba passou a ser referncia do Ministrio da Sade no desenvolvimento de projetos similares em todo o pas. Alm disso, a metodologia utilizada neste curso
trouxe uma nova perspectiva pedaggica de capacitao e desenvolvimento de pessoal
na Instituio.
Porm, as contradies polticas na administrao pblica podem muitas vezes limitar
profundamente propostas inovadoras como esta. Apesar do referido esforo institucional,
at hoje muitos dos profissionais formados como THD ainda no foram enquadrados na funo junto Secretaria de Recursos Humanos do municpio e continuam atuando como ACD,
embora agora melhor capacitados. Esta foi a ltima experincia na formao de THD desenvolvida no municpio.
Com o fortalecimento dos Ncleos Regionais de Sade, a partir de 1994, novas metas
locais de treinamento e desenvolvimento de pessoal foram estabelecidas pelas Unidades de
Sade. Profissionais de sade bucal passaram a participar de discusses organizadas pelas
prprias Regionais de Sade, incluindo temas como sade mental, desnutrio, AIDS/DST,
sade do trabalhador, responsabilidade civil e penal, sade ambiental, dentre outros.
Grupos de estudo da sade bucal foram organizados nas Regionais de Sade promovendo educao continuada e debates sobre a organizao da ateno em sade bucal. Por
outro lado, discusses especficas davam continuidade ao amadurecimento das equipes de
sade bucal como aquelas conduzidas durante o Seminrio de Sade Bucal realizado em
1994, onde foram abordados temas como a organizao, epidemiologicamente orientada,
do sistema de ateno, vigilncia sanitria do flor e a preparao de recursos humanos para
o Sistema nico de Sade.
O desenvolvimento de pessoal na SMS de Curitiba foi marcado, em 1995, pela conduo
do Projeto Gerenciamento de Unidades Bsicas de Sade (GERUS), uma proposta de desenvolvimento de capacidade gerencial em unidades da rede bsica de sade desenvolvida
pelo Ministrio da Sade (MS)/Organizao Pan-americana de Sade (OPAS) como parte do
Programa de Gerncia para a Qualidade na Sade (67, 68).
Em parceria com o Ncleo de Estudos em Sade Coletiva (NESCO) e a Pontifcia Universidade Catlica do Paran, a SMS de Curitiba realizou o curso na forma de uma capacitao longa,
num formato inovador, mas com crditos suficientes para titular os egressos em nvel de
especializao em Sade Coletiva. Ofertado para gerentes das unidades de sade, fazia parte
de uma deciso poltica de conduzir as mudanas nas prticas sanitrias voltadas para a efetivao do Sistema nico de Sade. Tratava-se, portanto, de uma proposta de desenvolvimento gerencial das organizaes locais de sade, cujo eixo operacional estava no processo de
52
capacitao e valorizao de seus recursos humanos.

Novos tempos trouxeram novas perspectivas, novas prticas, novas formas de desenvolvimento de pessoas no processo de trabalho. No processo de sua implantao, o Programa
Sade da Famlia preconizava uma releitura do modelo assistencial vigente, questionava o

mtodo clnico centrado na doena e estimulava a formao profissional e a criao de
multiplicadores dos princpios que regem a sade da famlia.
Em 1996, aps uma relativa maturao da proposta iniciada em 1991, buscou-se uma
parceria entre a Secretaria Municipal da Sade, Pontifcia Universidade Catlica do Paran e a
Universidade de Toronto. Professores canadenses realizaram o Curso Bsico de 5 finais de
semana em Sade da Famlia em Curitiba. O pblico alvo foi constitudo por profissionais de
nvel superior que faziam parte das equipes de sade da famlia, que pela primeira vez na
histria da medicina de famlia, contava com a presena de dentistas. Em Curitiba, graas a mais
esta experincia inovadora, a denominao de mdico de famlia transformou-se em equipe de sade da famlia.
O curso bsico tinha como principais objetivos instrumentalizar os profissionais quanto aos
princpios e ferramentas do trabalho com famlias, desenvolver linhas de condutas, trabalhar os
profissionais como uma equipe apta a gerenciar projetos, desenvolver programas de promoo de sade, centrar a ao profissional no usurio, na famlia e na comunidade e formar multiplicadores, tanto no servio quanto na formao terica de novas turmas. E foi dentro desta lgica
que vrias turmas multiprofissionais foram formadas, reproduzindo o curso bsico, tendo o
dentista com um de seus instrutores. Atualmente, cursos de capacitao em Sade da Famlia
vm se desenvolvendo no Municpio, agora incorporando tambm profissionais de nvel mdio
e elementar da equipe de sade bucal, alm de agentes comunitrios de sade.
A reorganizao do processo de trabalho da sade bucal, nesta poca, focava na epidemiologia como inteligncia para o planejamento local. Tal concepo constou da formulao
do Projeto de Sade Bucal, que trazia a necessidade de discusses sistematizadas para sua
implantao (79). A ento Coordenadoria de Desenvolvimento de Pessoal, neste mesmo ano
de 1996, passou a desenvolver atividades de educao odontolgica continuada, onde
temas de suporte deste projeto passaram a ser desenvolvidos sistematicamente, com o
apoio das instituies de ensino locais e tambm de outros estados. Alm disso, como parte
das estratgias de reforo de equipes multiprofissionais, temas como sade da famlia, biossegurana, sensibilizao em sade mental e AIDS, eram desenvolvidas pelos Distritos Sanitrios
localmente, com a participao de profissionais das equipes de sade bucal.
Ao conduzir a organizao e realizao do XII Encontro Nacional de Administradores e
Tcnicos do Servio Pblico Odontolgico (ENATESPO), e 1 Congresso Brasileiro de Sade
Bucal Coletiva, a SMS expressou seu compromisso com a busca de uma prtica de sade
coletiva eficaz e com o SUS resolutivo. Seu temrio incluiu discusses importantes no campo
da nova realidade epidemiolgica, nas reas estratgicas de planejamento e de gesto de
servios, na rea da promoo e da educao em sade, em preveno das doenas e
manuteno da sade.
53
Com a mudana da gesto municipal, em 1997, a SMS de Curitiba, com o apoio do Instituto
de Administrao Municipal, vem assumindo a responsabilidade de proporcionar mensalmente momentos de discusso abordando temas focados na preveno e promoo da sade
bucal para profissionais e estudantes de odontologia da cidade de Curitiba.
Um destaque pode ser dado capacitao de profissionais das equipes de sade bucal
na rea da promoo da sade ao Amigo Especial (pessoas portadoras de necessidades
especiais), incluindo parceria com a Escola de Aperfeioamento Profissional da Associao
Brasileira de Odontologia (ABO), regional do Paran.
A facilitao do acesso da populao ateno passou ento a ser foco de ateno da
administrao pblica municipal. Um amplo processo de discusso chamado de Acolhimento
Solidrio referenciou como eixo central do modelo tecnoassistencial a defesa da vida, onde a
humanizao do atendimento, a satisfao do usurio dos servios, a ampliao do acesso e
melhoria na resolutividade das aes foram definidas como estratgias centrais da poltica de
sade para Curitiba. Conceitos como acessibilidade, competncia, criatividade, dilogo, tica,
humanidade, integrao, planejamento/priorizao, pronto acolhimento, resolutividade, solidariedade e vnculo nortearam a reorganizao do processo de trabalho nas Unidades de Sade.
Um investimento macio na sensibilizao e capacitao profissional era ento essencial
para a conduo desta proposta. A sensibilizao inicial ocorreu em 1998, quando aproximadamente 4000 funcionrios da rede municipal participaram de discusses sistematizadas centradas no tema do Acolhimento Solidrio. Como desdobramento, novas parcerias institucionais
viabilizaram o desenvolvimento de capacitaes tcnicas e gerenciais complementares. Todos
os profissionais de nvel mdio e elementar, incluindo ACD e THD, mais diretamente ligados ao
processo de acolhimento da populao em unidades de sade, participaram de oficinas sobre
o Atendimento ao Cidado, onde temas como motivao, tica, auto-estima e relaes interpessoais foram reforados. Cursos centrados em gerncia administrativa/relaes interpessoais
foram ofertados para gerentes. Alm disso, investimentos em capacitaes tcnicas envolveram aspectos relacionados reorganizao do fluxo de atendimento e processo de trabalho,
com clarificao na definio de papis e ampliao da atuao de Agentes Comunitrios de
Sade, agora tambm capacitados a atuarem na rea da sade bucal.
Estimular a ampliao de perspectivas de atuao profissional e apoiar a formao de
pessoas comprometidas com o modelo de ateno sade, caracterizam-se como responsabilidades dos Sistemas Locais de Sade. Parcerias com universidades e escolas tcnicas na
rea da sade tm possibilitado a participao das Unidades de Sade e suas equipes nesta
rea, como campo de estgio e supervisores/preceptores de alunos. Na rea da odontolo54
gia, atualmente CD e THD integrantes das equipes de sade da famlia, atuam como supervisores de alunos da Universidade Federal do Paran, Pontifcia Universidade Catlica do Paran e
Faculdade Tuiuti. Os alunos realizam estgio em servio, associado a disciplinas de Odontologia
Social e Preventiva (Sade Coletiva, nas novas propostas curriculares), propiciando uma formao longitudinal reconhecidamente rica em contedos e experincias.
Alm disso, Curitiba ainda conta com uma Unidade-Escola, onde a gerncia tcnica e administrativa assumida em parceria entre a Secretaria Municipal da Sade e a Pontifcia Universidade
Catlica do Paran. Nesta Unidade as equipes multidisciplinares de alunos, incluindo alunos de
odontologia, medicina, enfermagem, psicologia, nutrio e fonoaudiologia tm a oportunidade
de vivenciarem experincias concretas de atuao junto a famlias residentes na rea de cobertura da Unidade, bem como em creches, escolas, instituies asilares, dentre outros.
Deste breve relato de construes coletivas e prticas voltadas para as pessoas atuantes
em sade bucal em Curitiba, evidencia-se que, conforme salienta Frazo (80),
o desenvolvimento de pessoal, quando articulado com a transformao do processo de
trabalho e com prticas gerenciais e de superviso adequadas, assume importncia estratgica na agenda dos responsveis pelo planejamento de aes de sade bucal nos sistemas
locais de sade.
A anlise das iniciativas apontadas neste captulo indica o reconhecimento histrico, por
parte da administrao pblica de Curitiba, desta responsabilidade e sua preocupao com
aes de sade bucal resolutivas.
Expectativas e perspectivas no desenvolvimento de pessoal de sade

bucal em Curitiba
Como ponto de reflexo sobre uma prtica desenvolvida no bojo de mudanas contextuais definidas historicamente em Curitiba, seria oportuno utilizar como referncia as orientaes sugeridas por Mattos (71) para uma postura democrtica de desenvolvimento de pessoal nas organizaes sociais:
o desenvolvimento de pessoas precisa ser orientado de modo a adotar o modelo

de trabalho-aprendizagem, facilitando assim as manifestaes de necessidades e peculiaridades dos diversos sujeitos institucionais;
desenvolver o potencial humano disponvel na organizao, em suas mais variadas

formas quer seja individual ou grupal;
estabelecer relaes de trabalho facilitadoras do desenvolvimento humano individual e organizacional;
criar condies para a implantao de uma atitude de autocrtica permanente na

organizao, de modo que a aprendizagem de novos procedimentos e relaes de
trabalho seja constante.
55
As estratgias de desenvolvimento de pessoal nos servios de sade tm se caracterizado como meio de superao das limitaes impostas pelo modelo de formao profissional
tecnicista, desconectado da realidade. Aes gerenciais e de superviso consistentes e que
dem suporte a prticas resolutivas, aliadas s transformaes nos processos de trabalho
centrados na equipe multiprofissional, podem gerar atividades de desenvolvimento de pessoal capazes de integrar as dimenses polticas, tcnicas e pedaggicas do trabalho em
sade. Entretanto, tal atividade envolve uma diversidade de aspectos e decises (polticas,
tcnicas, educacionais, econmicas e administrativas) as quais, geralmente, ultrapassam o campo de atuao especfica de uma instituio (80).
Portanto, o desenvolvimento de pessoal na perspectiva da efetivao do Sistema nico
de Sade exige um enfoque integrador, interdisciplinar e intersetorial, unindo ensino e servio,
que orientem a formao e preparao de pessoas capazes de fazer frente s necessidades
de ateno da populao.
Nesta perspectiva, novos desafios frente democratizao do processo de desenvolvimento de pessoas que participam do Sistema de Sade de Curitiba apontam para perspectivas futuras importantes. Por um lado, para a necessidade da ampliao de aes locais
voltadas para o reforo no investimento em profissionais multiplicadores e no uso de tecnologias educacionais interativas de ensino distncia que favoream mais oportunidades para o
desenvolvimento profissional e pessoal. Por outro lado, a consolidao de parcerias institucionais que efetivamente caracterizem o papel de cada um na estruturao de uma ao em
sade competente e humanizada.
56
Gesto Multiprofisional no SUS Municipal: uma viso da linha de frente
Gesto Multiprofisional no
SUS Municipal: uma viso
da linha de frente
Antonio Dercy Silveira Filho1

Beatriz Batistela Nadas2
Denize Graeser Fernandes3
Mrcia Polo4
Cirurgio-dentista.
Cirurgi-dentista, Especialista em Gesto de Servios

de Sade.
2

de Sade e em Odontologia Preventiva e Social.
3

de Sade e em Epidemiologia.
4
57
SILVEIRA F ILHO, A. D. ET ALL
Pensar que integrantes da equipe de sade bucal possam ocupar cargos de gerncia do
Sistema nico de Sade (SUS) ainda pode parecer estranho maioria dos gestores municipais, porm em Curitiba, h muito isto realidade. Talvez porque a poltica de sade bucal
sempre esteve presente na Ateno Bsica a Sade de Curitiba, exercendo um papel fundamental no desenvolvimento do sistema e, agrega-se a isto, a disponibilidade dos profissionais dentistas do Sistema Municipal de Sade em apreenderem e enveredarem pela rea
administrativa e gerencial.
Podemos citar alguns aspectos relevantes que contriburam para tal. As instituies de
ensino superior de odontologia, que ofertam cursos no municpio, dispem de disciplinas que
objetivam despertar no aluno o interesse por este universo de trabalho. Vemos que, independentemente da instituio formadora, ou seja, se pblica ou privada, os novos cirurgiesdentistas que vm compor as equipes das Unidades de Sade parecem estar sensibilizados
pela causa da sade pblica. Certamente este interesse relevante, tanto para as prticas
tcnicas institucionais quanto para as reas administrativas.
O depoimento de alguns destes profissionais-gerentes ser utilizado para ilustrar as observaes deste texto. Por exemplo, quanto ao aspecto do perfil do egresso dos cursos de
odontologia de Curitiba, um depoente observou que
a formao acadmica, em relao ao desempenho gerencial um facilitador, e no um
fator determinante. Outros fatores como, liderana, relacionamento interpessoal, capacidade de motivar a equipe e lealdade instituio a meu ver so mais importantes.
(J.L.G. Dentista, Autoridades Sanitrias Locais).
claro que o cenrio no foi sempre este. No incio, a viso de gesto municipal departamentalizada e segmentada prevalecia. A Odontologia Sanitria era vista como mais um departamento. Neste perodo, os consultrios odontolgicos estavam situados dentro das escolas
municipais de primeiro grau e o atendimento restringia-se s crianas em idade escolar. A
coordenao gerencial deste servio j era realizada pelo dentista lotado no local de atendimento, exercendo atividades clnicas e administrativo-gerenciais.
Nas dcadas de 70 e 80 comearam a ser construdas as primeiras clnicas odontolgicas
dentro do princpio da simplificao e do trabalho a quatro mos, destinadas ao atendimento
de crianas em faixa etria escolar, em anexos aos Centros de Sade. Observou-se uma ampliao significativa, tanto na oferta dos servios, como no atendimento da populao.
A participao comunitria na gesto dos servios de sade do SUS teve incio neste
mesmo perodo, atravs das Associaes Comunitrias que, em seguida, comearam a se
organizar em Comisses Locais de Sade e a exercer sua cidadania. Tinham como uma das
58
principais reivindicaes o atendimento clnico odontolgico a toda a comunidade. Houve a

ampliao do atendimento clnico s demais faixas etrias com a criao do terceiro turno de
atendimento, destinado aos adultos da rea. Neste mesmo perodo, o Programa de gestantes
do Centro de Sade tambm incorporou as aes de sade bucal.
Os Chefes de Clnica Odontolgica passaram a desenvolver um importante papel interlocutor com a rea mdica e de enfermagem e tambm com a comunidade. Surgiram oportunidades de incorporao dos dentistas nas reas de superviso dos servios de sade e a
Diviso de Odontologia Social, que compunha o Departamento de Assistncia Sade, era
uma das slidas estruturas da instituio. Esta adaptabilidade a novos papis ou funes institucionais enfatizada por alguns gerentes atuais: o profissional dentista possui uma tendncia
em se adaptar a situaes e a capacidade para resolver problemas com criatividade, bom
senso e competncia. (C.E.B Autoridades Sanitrias Locais).
Esta insero dos profissionais da sade bucal trouxe reconhecimento junto administrao
dos servios de sade municipais, o que os fez desempenharem progressivamente funes de
maior destaque, porm ainda limitada rea especfica da sade bucal.
Com a incorporao das clnicas odontolgicas nas Unidades de Sade, como uma das salas
de atendimento ambulatorial bsico populao, consolidou-se o processo de transformao
dos servios odontolgicos, na tentativa de traduzir o conceito de integralidade em sade.
A regionalizao dos servios de sade no municpio concretizou-se em 1991. Neste
perodo, com a participao de todos os profissionais, ocorreram os concursos internos,
que selecionaram os Gerentes Regionais, os Apoios Tcnicos, Chefes de Servios e Autoridades Sanitrias Locais (ASL). Sedimentou-se assim a valorizao dos profissionais da sade bucal
que maciamente ocuparam cargos nos vrios nveis hierrquicos, quando passaram a exercer exclusivamente a atividade gerencial. Nesta reforma administrativa a Diviso de Odontologia fora extinta, pois seguindo os princpios do SUS, fez-se necessrio uma nova postura gerencial, estrategicamente integrada, visando o desenvolvimento e implementao das polticas
pblicas de sade de modo unificado.
Muito interessante analisar como o dentista apropriou-se dos contedos gerenciais e tcnicos pertinentes rea mdica e de enfermagem, necessrios para a administrao em
sade. No entanto, dado o exerccio multiprofissional recproco da funo gerencial, percebe-se ainda uma certa dificuldade dos profissionais de outras categorias no que tange ao
gerenciamento das questes tcnicas especficas do ncleo da sade bucal.
Na mesma linha de argumentao sobre a adaptabilidade do cirurgio dentista (CD), outro
depoimento enfatiza este ponto:
o dentista da rede de servios tem demonstrado uma alta capacidade de adaptao e
versatilidade frente a novas situaes, por isso vejo que a funo gerencial, quando
desempenhada pelo dentista, realizada com muito empenho, dedicao e competncia. O dentista procura integrar-se e entender de todos os assuntos, sejam administrativos ou da rea tcnica mdica e de enfermagem. (C.A.L. , dentista).
Este novo quadro de atribuies trouxe mudanas no que tange a capacitao destes
profissionais. Foi comum observar-se, ento, dentistas apropriando-se de novas bases conceituais e metodolgicas, tais como o planejamento estratgico, os fundamentos geo-epide-
59
miolgicos e administrativos da territorializao, a gesto de sistemas de informao, a vigilncia a sade, incluindo vigilncia sanitria e epidemiolgica, atravs de oficinas gerenciais.
O processo de descentralizao na rea de sade em Curitiba foi concomitante a uma
grande ampliao na rede de Unidades Bsicas de Sade. Entrando na gesto plena do
SUS, passou a ser de responsabilidade do governo municipal toda a gerncia do sistema.
Neste momento os cargos administrativos de Autoridades Sanitria Local (ASL), de Supervisores de Distrito Sanitrio (antigos Gerentes Regionais), de Chefes de Diviso, de Coordenaes, de Apoios Tcnicos, de Assessores, de Diretores de Centro (antigos Departamentos), so agora ocupados por servidores de nvel superior, mdicos, enfermeiros,
dentistas e assistentes sociais, sem haver distino entre estas categorias profissionais,
inclusive, havendo uma isonomia salarial para as funes gerenciais, independente da formao do profissional que a ocupa.
Juntamente com o processo de descentralizao, observa-se um crescimento da demanda na assistncia sade e a busca da populao por servios que ofeream qualidade no
atendimento. Esta demanda faz com que o corpo gerencial incorpore no seu processo de
trabalho e na gerncia da equipe, o conceito de ouvir o usurio e, desta forma, encontre a
resposta mais adequada a necessidade dos cidados que utilizam servios do SUS. Para esta
tarefa so necessrios gerentes que tenham apropriao da sua base territorial e que estejam
sensveis a novas prticas em sade e propostas de modelo assistencial que venham de
encontro s necessidades dos cidados.
Em 1995 foi realizado no municpio de Curitiba o primeiro grande processo de capacitao das Autoridades Sanitrias Locais, atravs do Projeto Gerncia de Unidades Bsicas de
Sade (GERUS), elaborado em cooperao tcnica entre o Ministrio da Sade e a Organizao Pan-americana da Sade, com durao de dez meses (67, 68).
O projeto GERUS ocorreu em duas etapas. Num primeiro momento, ocorreu a capacitao dos monitores e, posteriormente, realizou-se o curso propriamente dito, com carga
horria de aproximadamente 400 horas, divididas em perodos de concentrao e disperso, dentro da metodologia da problematizao, partindo de referncias e conhecimentos
da realidade para chegar na qualificao dos gerentes locais.
Este curso foi descentralizado para os oitos Distritos Sanitrios, com avaliaes peridicas
entre o grupo de monitores e o grupo de conduo, para que o processo ocorresse de
forma mais homognea possvel em toda a rede. Vale ressaltar que os monitores capacitados
eram do quadro prprio da Secretaria Municipal da Sade, sendo que este um dos fatores
fundamentais para o sucesso deste projeto. Todas as Autoridades Sanitrias Locais das Unida60
des Bsicas de Sade, com exceo das Autoridades Sanitria Locais das Unidades de Sade
24 horas, participaram desta capacitao. Isto refletiu num grande crescimento institucional no
desempenho das funes gerenciais.
Esta proposta de capacitao foi entendida como um marco inicial de apropriao de

contedos e da realidade local, para que, atravs de anlises/snteses sucessivas, resultassem
na reorganizao dinmica do processo de trabalho, buscando dar respostas adequadas s
necessidades da populao, atravs de aes de impacto nos indicadores de processo e
de resultado, e que os servios ofeream um atendimento universal, equnime com vistas
satisfao do usurio.
Os participantes do curso receberam o ttulo de Especializao em Sade Coletiva atravs
de uma parceria entre a Secretaria Municipal da Sade e a Pontifcia Universidade Catlica do
Paran, sendo este tambm um dos grandes estmulos aos gerentes, pois a especializao
ocorreu dentro do prprio servio e oferecendo respostas para problemas reais.
A capacitao gerencial teve a sua continuidade e, no ano 1999, ocorreu o curso da
Fundao Getlio Vargas (FGV), destinado a Supervisores de Distrito Sanitrio, Diretores de
Centros e Assessores, que permitiu a apropriao de aspectos fundamentais, tais como do
oramento municipal.
No mesmo ano tambm foi realizado o curso ACS - Amana Key, destinado a todos os
servidores pblicos em cargo de chefia. Este curso teve a carga horria de 40 horas, onde
os participantes eram oriundos de todas as Secretarias da Prefeitura Municipal de Curitiba.
Fora organizado dentro da nova viso gerencial de aes intersetoriais, compartilhadas e
integradas, com a finalidade de trabalhar todo grupo de gerncia intermediria da prefeitura,
buscando integrar as vrias instncias da instituio. O curso foi pautado na ruptura do
paradigma de gesto verticalizada, sendo focado na gesto de problemas e gerao de
qualidade de vida e cidadania.
Trabalhou-se para consolidar o entendimento da prefeitura como um corpo nico, que
oferece como produto os servios comunidade e tambm a forma de valorizar este produto objetivando que a comunidade assim o veja. Baseado na metodologia da problematizao, atravs de dinmicas e exerccios terico-prticos, o curso levou os participantes a
partirem das experincias vividas para promoverem a reflexo e a busca de solues em
termos de polticas sociais para o municpio. O produto resultante desta mudana de pensamento estratgico-gerencial da Prefeitura do Municpio de Curitiba resultou no Decidindo
Curitiba, um processo de planejamento e avaliao situacional de todo o municpio.
Atualmente os dentistas ocupam aproximadamente 24% dos cargos gerenciais oficiais da
Secretaria Municipal da Sade. Pode-se constatar que h um grande avano no exerccio da
funo gerencial, sobretudo porque o dentista evolui da simples gerncia de sua funo
tcnica, deixando de pensar somente na rea de sade e, superando-se, passa a contribuir
para as solues sociais da cidade.
61
62
A Constituio do Campo da Epidemiologia e do Ncleo da Epidemiologia Bucal em Curitiba
A Constituio do Campo
da Epidemiologia e do
Ncleo da Epidemiologia
Bucal em Curitiba
Samuel Jorge Moyss1

Vera Ldia Alves de Oliveira2
Doreen Alves Camargo3
Karin Regina Luhm4
Susane Carolina Luhm Crivellaro5

Sade Pblica.
1
Cirurgi-dentista, Especialista em Sade Pblica e

em Odontologia Preventiva e Social.
2
Cirurgi-dentista, Especialista em Endodontia.
Mdica pediatra, Mestre em Epidemiologia.

Preventiva e Social.
5
63
MOYSS, S. J. ET ALL
Introduo
Como em todas as reas da sade coletiva, a epidemiologia vem, cada vez mais, embasando a tomada de deciso nas polticas de sade. Seus conceitos e instrumentos metodolgicos, j consagrados na pesquisa e ensino em sade, vm se incorporando prtica diria dos
servios. Assim, a epidemiologia orienta as aes a partir da realidade local, aponta a priorizao da ateno a grupos vulnerveis e auxilia na avaliao do impacto das aes de sade.
Em uma linha mais tradicional, a anlise epidemiolgica de indicadores demogrficos, sociais, econmicos e de morbimortalidade resulta na elaborao de diagnsticos de sade,
permitindo acompanhar a evoluo do perfil de sade/doena da populao e orientando
necessidades para interveno.
Mais recentemente, tendo por base o conceito de risco, um ramo da epidemiologia
vem orientando os servios de sade na identificao de fatores de risco, especialmente
para condies crnicas, e para grupos da populao mais vulnerveis para receberem
ateno prioritria.
Ainda de forma incipiente, vem, tambm, configurando-se como instrumento de avaliao
dos servios de sade, atravs da construo e anlise de indicadores de impacto de aes
e tecnologias de sade, permitindo a anlise da sua eficincia e efetividade.
No contexto da prtica clnica, desenvolvida nos servios, a epidemiologia orienta a elaborao e implantao de protocolos de ateno, os quais devem estar embasados em
evidncias cientficas originadas em revises crticas sistemticas, considerando tambm o
custo/benefcio das aes.
Ancorada ao processo de municipalizao da sade, a epidemiologia bucal avanou na
caracterizao das realidades municipais, orientando a implantao de polticas adaptadas
s necessidades especficas da comunidade, direcionando para uma prtica de sade bucal mais abrangente. Esta prtica considera, dentre outros aspectos, a transio epidemiolgica decorrente do envelhecimento da populao e o declnio da crie dental em populaes jovens.
Em Curitiba, observa-se a crescente incorporao da epidemiologia na sade bucal,
seja na formulao de polticas setoriais, seja pela estruturao de servios na rede bsica
ou servios complexos, seja na incorporao de seus conceitos nas aes desenvolvidas
nas Unidades de Sade, principalmente na orientao da vigilncia sade da populao
sob sua responsabilidade e desenvolvimento de aes promocionais-preventivas para
coletivos programticos.
64
H, neste esforo de incorporao da epidemiologia aos servios de sade bucal em

Curitiba, uma necessidade premente de repensar os rumos dos modelos epidemiolgicos
adotados, o que inclui seus conceitos, mtodos, ndices e grupos populacionais priorizados
para estudo. Este esforo de reflexo crtica s possvel se for entendida com melhor
clareza a evoluo histrica e paradigmtica da prpria epidemiologia como cincia, culminando com sua adoo e uso nos servios de sade bucal.
Epidemiologia bucal: entendendo sua histria, seus conceitos e suas

proposies terico-metodolgicas
Uma definio precisa da epidemiologia no fcil, devido crescente complexidade,
abrangncia e dinmica evolutiva deste campo cientfico. Esta , por conseqncia, uma das
grandes limitaes para situar o estado da arte da epidemiologia bucal, caudatria natural da
epidemiologia geral.
Freqentemente, a literatura epidemiolgica define o seu objeto como o estudo da
distribuio e dos determinantes das doenas nas populaes. Estudo, neste caso em especial, implica na utilizao do mtodo cientfico. Alis, o anterior remete clssica definio de
epidemiologia, proposta pela International Epidemiological Association (IEA), e citada por Last
(81). Tal definio aplica-se prontamente e com o mesmo rigor formal, ao ncleo da epidemiologia bucal. A definio da IEA atribui epidemiologia o estudo da distribuio e dos
determinantes de estados ou eventos relacionados sade, em populaes especficas, e a
aplicao deste estudo para o controle de problemas de sade.
Last (81) explica que a palavra estudo inclui vigilncia, observao, teste de hiptese,
pesquisa analtica e experimentos. A palavra distribuio se refere anlise de lugar,
tempo e classe de pessoas afetadas, assim como determinantes so os fatores fsicos,
biolgicos, sociais, culturais e comportamentais que influenciam a sade. Ainda, estados
ou eventos incluem doenas, causas de morte, comportamentos tais como o uso do
tabaco, reaes a regimes preventivos, alm da proviso e o uso de servios de sade.
Populaes especficas so aquelas com caractersticas identificveis por meio de qualificaes ou quantificaes rigorosas. J a frase aplicao deste estudo para o controle... torna explcita uma das metas da epidemiologia, qual seja a de ajudar a promover,
proteger e restaurar a sade populacional.
A generalidade da definio acima permite, com facilidade, a incluso de ncleos especficos tais como a sade bucal. O nico esforo adicional seria acrescentar, aos blocos de
definio, significados e significantes ligados ao ncleo da sade bucal.
O desenvolvimento da epidemiologia bucal no Brasil, ainda imatura neste incio de sculo
XXI, quando comparado a outros ramos da sade, precisa ser compreendido em seus aspectos histricos e tericos, com vistas a uma ampliao crtica de seu objeto e mtodos. Ainda
que de modo breve, este esforo de resgate terico-histrico ser aqui focalizado.
65
MOYSS, S. J. ET ALL
Quando falamos em epidemiologia bucal, nos ocorre, com freqncia, os levantamentos

de crie e o ndice CPO-D. Qual a razo para isto? Seria este o escopo nico, ou o mbito de
preocupaes predominantes quando se pensa no processo sade-doena bucal em populaes? Estas perguntas trazem luz outras implicaes, que devem ser debatidas com
referncia s heranas compartilhadas entre a epidemiologia bucal e a epidemiologia geral.
Bases histricas e tericas da epidemiologia

A epidemiologia moderna constitui-se a partir da consolidao de um trip de elementos
conceituais, metodolgicos e ideolgicos, originrios da clnica, da estatstica e da medicina
social. Se fosse adotada aqui uma perspectiva terica sistmica, em um salto histrico de
vrios sculos que deixasse de lado as noes hipocrticas fundadoras de uma proto-epidemiologia ambiental, pode-se situar a epidemiologia moderna como uma disciplina fundamentalmente enraizada na clnica, na medida em que depende desta para o reconhecimento de
doena nos membros da populao.
Porm, numa perspectiva mais crtica, pode-se propor que, ao invs de doena no subconjunto de indivduos em relao a uma populao, noo essencialmente clnica, a epidemiologia
tem como objeto o estudo do processo sade-doena, incluindo os determinantes histricoestruturais e contexto-dependentes deste processo. nesta perspectiva que interessa, particularmente a este texto, situar a conformao futura do campo da epidemiologia bucal.
Mas foi justamente o estudo da doena em subconjuntos de pessoas, referidos a um
denominador populacional, o marco fundador da epidemiologia construda de meados do
sculo XIX em diante. O impulso inicial da disciplina nasceu com o estudo quantitativo, estatstico e positivista, das doenas transmissveis. O notvel trabalho de William Farr, que em 1839
criou um registro anual de mortalidade e morbidade para a Inglaterra e Pas de Gales, marcou
a institucionalizao da estatstica mdica.
No contexto da Revoluo Industrial, contudo, o desgaste da classe trabalhadora deteriorava profundamente as suas condies de sade, conforme demonstrado em textos como
de Engels (82), o que impunha uma perspectiva da poltica como medicina da sociedade e a
medicina como prtica poltica, nas palavras de Virchow, apud Rosen (83). Desde ento, o
termo medicina social, proposto por Gurin, em 1838, serve para designar genericamente
modos de tomar coletivamente a questo da sade. Neste contexto, ainda, em 1850, organizou-se na Inglaterra a London Epidemiological Society, fundada por jovens mdicos simpati66
zantes das idias mdico-sociais.

Uma das mais importantes contribuies para a fundao da epidemiologia moderna
vem dos trabalhos de John Snow, um dos fundadores da London Epidemiological Society
(84, 85). Em 1854, John Snow realizou o grande experimento, um estudo natural sobre a
associao entre o clera e a exposio da populao de Londres gua contaminada.
Publicou, ento, o histrico tratado sobre o clera, pelo qual se tornou uma das figuras mais
famosas da epidemiologia.
Duas questes valem a pena interpretar e chamar a ateno neste breve histrico, as quais
tm impacto sobre a prpria epidemiologia (bucal) moderna.
Primeiro, entender o papel que pode (e deve) desempenhar a estatstica nos estudos
epidemiolgicos. A complexa, por vezes contraditria, relao entre as duas disciplinas cientficas j se manifestava no tempo de Snow. Enquanto William Farr municiava John Snow com
dados, ele, ao mesmo tempo, mantinha uma interpretao diferente de Snow em relao aos
achados epidemiolgicos do clera. Snow estava certo, Farr estava errado com sua teoria
miasmtica e seus nmeros frios.
Snow, mesmo desconhecendo a existncia do vibrio colrico1, elaborou magistralmente
uma teoria de transmisso, impossvel ao seu tempo se fosse guiada apenas pelas estatsticas
de William Farr. Isto coloca uma hierarquia interpretativa que no deve ser abandonada por
epidemiologistas, ou seja, que uma boa teoria scio-ambiental de determinantes sobre doenas insubstituvel, sob pena de se colocarem os fenmenos biolgicos e as significncias
estatsticas acima dos conceitos e das significncias epidemiolgicas.
Assim tambm, uma boa teoria de determinao do processo sade-doena bucodental
exige a superao do clssico modelo da trade de Keyes (86), ou dos quatro componentes clssicos no diagrama da histria natural das doenas, como sugerido por autores da
cariologia (87). H de ser possvel um modelo interpretativo, tanto etiolgico como epidemiolgico, que acrescente mais elementos distais, ou seja, do mbito das cincias sociais,
clssica inter-relao entre hospedeiro, agente, substrato e tempo. Outro modelo interpretativo poderia tornar mais efetiva a interveno de base clnica ou de base populacional, para a
promoo da sade e o controle e reduo de doenas bucais.
Em segundo lugar, e voltando recorrncia histrica, Snow tambm utilizou um modelo
explicativo que acabou favorecendo o florescimento da teoria microbiana (ou bacteriolgica), unicausal. O desenvolvimento da disciplina, sincrnico aos avanos cientfico-tecnolgicos no campo da microbiologia e parasitologia, atraiu-a para o padro positivista das cincias
do homem, espelhando-a no modelo da biologia. fisiopatologia, que aborda os processos
patolgicos do organismo, correspondia a Epidemiologia, que trataria dos processos mrbidos no organismo social (88-90).
Mas o modelo unicausal logo se tornaria insuficiente para a explicao de problemas de
sade-doena. O corte paradigmtico (91) ou, para alguns autores, a evoluo cumulativa da
O vibrio foi descoberto no por Robert Koch (1884), como querem alguns, mas por Filippo Pacini (1854).
67
MOYSS, S. J. ET ALL
disciplina (92), ocorre dcadas depois, ao emergirem as preocupaes com as doenas

crnico-degenerativas, as quais exigiam outro modelo explicativo e metodolgico para a
investigao epidemiolgica. A era bacteriolgica, das doenas transmissveis, superada
pela era dos fatores de risco. O modelo monocausal, ento, substitudo pelo modelo
multicausal das doenas e agravos na populao.
Contudo, a epidemiologia bucal, submetida hegemonia dos modelos clnico-etiolgicos,
por vezes parece reduzir toda a anlise causal a apenas um fator - microorganismos acidognicos. Cabe salientar que, em sua emergncia e, mesmo dcadas depois do desenvolvimento
da Odontologia Sanitria, a epidemiologia bucal transita estreitamente, ora por uma viso
unicausal, microbiolgica de que cries dentais so produzidas fundamentalmente por microorganismos como o S. mutans, ora por uma viso multifatorial com nfase em dieta, hbitos de
higiene e acesso a medidas preventivas como o flor.
Nas dcadas de 30 e 40 do sculo passado, a epidemiologia estabeleceu-se institucionalmente como campo acadmico na rea da sade pblica, principalmente nos EUA e Inglaterra, a par de uma relativa sistematizao terica, como o conceito de risco, noes bsicas de
multicausalidade e a histria natural das doenas (93), a qual foi justamente modelada por um
epidemiologista, John Ryle em 1936.
Em termos prticos, um fator de influncia em toda a primeira metade do sculo XX foi a
organizao dos exrcitos para as duas Grandes Guerras, o que levantou a questo da sade
fsica e mental dos combatentes e, mais ainda, no ps-2 Guerra, a expanso do sistema
econmico capitalista que demandava a realizao de grandes inquritos epidemiolgicos.
Estes levantamentos eram centrados em doenas no infecciosas, que j haviam se revelado
como problemas de sade pblica durante o processo de seleo de recrutas.
Exatamente neste contexto surge o primeiro esforo sistematizado de proposio de
uma epidemiologia bucodental. No perodo de 1937 a 1947, Henry Klein, freqentemente
acompanhado por co-autores como Carroll E. Palmer ou John W. Knutson, converte-se em
um dos epidemiologistas mais influentes da sade bucal no sculo XX. Publicou 39 artigos
originais, sob os auspcios da Division of Public Health Methods, National Institute of Health
and The Surgeon General (94).
Os estudos de Klein foram produzidos, primariamente, com o objetivo de lanar luz sobre
a epidemiologia da crie dental. Rigorosamente, contudo, tais estudos podem ser classificados em cinco grupos: (i) contribuies bsicas para a compreenso da epidemiologia da
crie dentria, a partir de estudos amostrais amplos com escolares e populao indgena (ii) a
situao bucal de jovens que estavam sendo incorporados nas foras armadas; (iii) o estoque
68
de necessidades acumuladas na populao americana e a estimativa correspondente de

servios odontolgicos necessrios, na prtica civil, para fazer frente a tais demandas acumuladas; (iv) estudos de fatores familiares associados com doenas bucodentais; (v) o estudo de
relaes entre a fluoretao de gua de abastecimento pblico e a suscetibilidade e experincia de crie dental na populao.
Surge, ento, desta impressionante srie de estudos, uma demonstrao cabal que a
distribuio da idade de irrupo dos dentes pode ser descrita pela curva normal. A partir
desta informao, a cronologia de irrupo dos vrios dentes foi derivada estatisticamente. E,
ainda mais, o nmero de dentes atacados por cries poderia ser expresso como uma funo
de duas variveis: o tempo em que tais dentes estavam expostos no meio bucal desde a
irrupo e o risco de ataque de crie. Quanto ao segundo termo da funo, tais artigos j se
antecipavam muitas dcadas frente, ao estudo de fatores como sexo, etnia, caractersticas
familiares, fatores econmicos e variveis sociais.
Seno a maior contribuio dos citados autores, pelo menos a mais lembrada e utilizada,
ainda hoje, o ndice de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D). A
proposio deste ndice foi to oportuna e necessria, alm de competentemente realizada,
que prevaleceu como ferramenta bsica da epidemiologia bucal nas dcadas seguintes. Todas as crticas posteriores foram insuficientes para conseguir, de modo propositivo, convencer a comunidade cientfica internacional da existncia de um ndice que pudesse substituir o
CPO-D (CPO-S) para o estudo da crie dental.
A constatao anterior, aliada ao problema da prevalncia mundial da doena crie, de
certo modo, responde profusa tradio dos levantamentos epidemiolgicos da crie
dental, os quais sucederam aos estudos originais de Klein & Palmer. Outra parte da resposta
est no estmulo ao uso mundial desta metodologia, fomentado a partir da Diviso Dental da
Organizao Mundial da Sade (OMS) e, particularmente nas Amricas, da Organizao Panamericana da Sade (OPS) (95).
Modernamente, a cincia epidemiolgica vem ampliando o seu importante papel na consolidao de um saber cientfico sobre o processo sade-doena, seus determinantes e suas
conseqncias. H um florescimento rpido das subreas da epidemiologia clnica e da epidemiologia gentica, simultaneamente ao renascimento salutar da epidemiologia social e ambiental. Estas subreas devero fazer parte do repertrio de estudos e intervenes da epidemiologia bucal, para alm da sua tradio descritiva.
De modo bastante resumido, a epidemiologia subsidia a sade coletiva em trs aspectos, contemporaneamente: (i) o diagnstico de sade da comunidade; (ii) o conhecimento
sobre os determinantes do processo sade-doena, contribuindo tambm para o avano
correspondente no conhecimento etiolgico-clnico; (iii) a avaliao de programas, tanto
no que tange aos sistemas de prestao de servios quanto ao impacto das medidas de
sade na populao (96).
Estes aspectos sero percebidos, tambm, na epidemiologia bucal, particularmente no
esforo de construo dos sistemas municipais da sade, cujo exemplo ser visto a seguir
com a descrio do caso de Curitiba.
69
MOYSS, S. J. ET ALL
Levantamentos epidemiolgicos e padres de doenas bucodentais em

Curitiba: sries temporais para as dcadas de 50 a 80
O exemplo recorrente, a ser seguido ao longo deste texto, toma a srie histrica da
prevalncia da crie dental para a populao escolar de 12 anos em Curitiba. A escolha desta
doena e faixa etria uma convenincia til. Embora haja dados disponveis para outros
problemas bucais ou faixas etrias no municpio, a escolha explicitada acima adequada, tanto
pelo volume de informaes disponveis quanto pela importncia e comparabilidade desta
informao em termos nacionais e internacionais.
Em Curitiba, a partir do ms de outubro de 1958, quando foi iniciada a fluoretao da gua
da Estao de Tratamento do Tarum, servindo parte importante da populao da cidade, o
Servio de Higiene Dentria, da Secretaria de Sade Pblica do Paran, passou a realizar levantamentos do ndice de prevalncia de crie nos pr-escolares e escolares.
H, sem dvida, uma forte influncia e inspirao originadas no iderio da Fundao de
Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP) que iniciara, pioneiramente em 1953, a fluoretao
e o estudo da crie em Baixo Guand, no Esprito Santo (6, 8). De acordo com relatrio da
poca (97), os levantamentos tinham por objetivo: (i) verificar a reduo do ndice de prevalncia de crie, por efeito do flor, na populao infantil; (ii) avaliar o grau de atendimento
odontolgico nos escolares.
Verifica-se que o CPO-D mdio aos 12 anos, em 1958, era de 8,2. Infelizmente, embora no
relatrio citado conste a amostra pesquisada, no aparecem os intervalos de confiana, nem
tampouco medidas de variabilidade sobre os ndices apresentados. O estudo de 1958 elegeu uma amostra de 1440 pr-escolares e escolares, com distribuio eqitativa de quotas
amostrais (n = 160) para as faixas de 4 a 12 anos. Esta amostra foi considerada representativa
dos 5000 escolares beneficiados com gua fluoretada e atendimento odontolgico, e matriculados em escolas curitibanas.
Em 1962, o ndice CPO-D aos 12 anos foi de 6,8 para uma amostra representativa da
mesma populao estudada em 1958. O decrscimo da prevalncia da crie foi da ordem
de 17,0%. Trs aspectos so dignos de registro neste estudo. Primeiro, o percentual de
reduo de crie declinante, a medida em que aumenta a faixa etria; ou seja, enquanto a
reduo percentual entre 1958-62, para a faixa etria de 6 anos, foi de 68,1%, ao 12 anos
este declnio foi da ordem de 17,%. Segundo, o componente (O) do CPO-D aumenta
gradativamente, no mesmo perodo em considerao, revelando um acrscimo de dentes
permanentes restaurados, a medida em que a idade avana, com o pico de acrscimo na
70
idade de 9 anos (21,0%). Terceiro, a reduo mxima de crie para dentes decduos ocorreu na idade de 4 anos, para o perodo considerado, com um percentual de declnio da
ordem de 29,3% (97).
Outro documento, de 1964, informa que a populao estimada para Curitiba em 1963
era de 409.126 habitantes. Deste total, havia uma populao escolar de 46.107 crianas,
na faixa de 6 a 14 anos, matriculadas no ensino pblico, representando 11,2% da populao total (98).
O documento especialmente dirigido ao estudo da assistncia odontolgica escolar,
mantida pelo governo estadual (excluindo a ateno do governo municipal, que comea
em 1966, com a implantao de consultrios odontolgicos escolares). Consta que tal
assistncia do governo estadual, prestada diretamente no ambiente escolar, atinge 35 Grupos Escolares, 5 Casas Escolares e 17 Escolas Isoladas. Um contingente de 62 cirurgiesdentistas empregado para atender uma populao alvo de 31.445 crianas. No surpreende verificar, para os padres avaliativos da poca, que foi considerado positivo um
acrscimo na produo de servios, entre 1962 e 1963, da ordem de 22,0% em relaes
a obturaes e 20% em relao a extraes. Apesar disto, a concluso final do documento
foi que a assistncia odontolgica escolar em Curitiba ...desenvolve-se nos planos preventivo, de tratamento e educativo. A projeo era que o programa combinado de preveno e de tratamento dever levar reduo e ao controle do problema da crie dentria
na populao escolar.
Em fevereiro de 1969 produzido um relatrio dos mais significativos, no mbito da
Secretaria de Sade Pblica do Paran (99). Este documento apresenta a situao de sade
dentria encontrada em 1968. Trata-se de uma avaliao decenal, dos supostos efeitos preventivos do flor sistmico, introduzido na gua de Curitiba em 1958. O relatrio informa que
o teor mdio de flor mantido na gua, no perodo de dez anos, foi em torno de 1mg/l (1
ppm). O levantamento de 1968 buscou reproduzir, na medida do possvel, a metodologia
utilizada dez anos antes, com vistas comparabilidade e validao da srie histrica. Foram
examinadas 1120 crianas, com alocao proporcional por sexo e faixa etria, perfazendo
quotas amostrais de 160 crianas para as faixas de 6 a 12 anos. Ressalta-se que, neste caso,
considerao especial foi devotada ao local de nascimento das crianas, sendo usado o
critrio de incluso apenas para aquelas nascidas ou exposta precocemente ao flor sistmico na gua de Curitiba.
Esclarecimentos tambm so prestados que, em 1958, trs equipes de examinadores
foram utilizadas, cada uma com dois dentistas que se revezaram nos exames e nas anotaes. Em 1968, uma nica equipe foi utilizada, com apenas um examinador. No surpreendente, para a poca, que dados de concordncia inter ou intra-examinadores no so
mencionados (teste Kappa). O percentual mximo de reduo alcanado, no perodo de
uma dcada, ocorreu para a faixa etria de 6 anos, com 56,6%. Para a faixa etria de 12
anos, que interessa particularmente nesta anlise, o declnio percentual mdio obtido foi
de 36,1% (CPO-D = 5,34).
71
MOYSS, S. J. ET ALL
Digno de registro, ainda, o comentrio do autor do referido relatrio (99) :

Verifica-se acentuada modificao dos componentes do ndice CPO-D entre 1958 e
1968. Nas idades de 6 e 7 anos no se registraram dentes perdidos... (alm do que)... em
1968 os dentes obturados esto num crescendo mais ordenado dos 6 aos 12 anos, o
que poder ser creditado ao sistema incremental de tratamento adotado (...) a mdia de
53,0% de dentes obturados em 1968 contra 25,5% em 1958.
Isto permite ao autor concluir que

a condio de sade dos dentes permanentes apresentou-se notavelmente melhor em
1968 perante a registrada em 1958, com significativas quedas de dentes perdidos e de
dentes ainda cariados e o acrscimo de dentes obturados.
Provavelmente conscientes, poca, dos vieses interpretativos decorrentes de um estudo decenal, de carter transversal, sem utilizao de grupo controle, passvel de sofrer efeitos
de variveis de confuso ou tendncias seculares, conhecidas e no conhecidas, produziu-se,
ainda em 1969, novo estudo epidemiolgico em Curitiba (100). Desta feita, o objetivo foi
estudar a crie dental entre escolares nas reas fluoretadas e no fluoretadas da cidade. Foram
examinados 2240 escolares de 6 a 12 anos, sendo 1120 nascidos e criados na rea fluoretada desde 1958 e 1120 nascidos e criados na rea no fluoretada. Particularmente, para a faixa
etria de 12 anos, os valores de CPO-D mostraram importantes diferenas: 4,84 para escolares nascidos e criados na rea fluoretada de Curitiba e 7,36 para a rea no fluoretada. Ou seja,
uma diferena de 34,24% a menos, em favor dos escolares da rea fluoretada, embora nenhuma anlise de significncia estatstica tenha sido produzida.
Os anos setenta foram pobres em estudos epidemiolgicos bucais na cidade. Mais
grave ainda, caso os depoimentos de tcnicos da poca sejam corretos, parece que o
processo de fluoretao de guas em Curitiba sofreu interrupes e descontroles importantes. Talvez, em decorrncia de tais circunstncias, seja possvel estabelecer conexes
com os prximos e surpreendentes dados epidemiolgicos coletados na cidade. De
acordo com relatrio de 1981, da Diviso de Odontologia Sanitria da Prefeitura de
Curitiba (101), o CPO-D para a faixa de 12 anos foi igual a 10,1, para uma amostra de 749
escolares e 28 escolas estudadas. Contudo, tal dado deve ser visto com cautela, tendo
em vista que o estudo foi conduzido em circunstncias de extenso universitria, por
professores da Universidade Federal do Paran (UFPR) e respectivos acadmicos, embora os mesmos tenham sido calibrados. Ainda mais, um novo relatrio, de 1985, informa
que o CPO-D calculado para a faixa etria de 12 anos foi de 6,72 (n = 987). A variao
percentual, para estes dois dados anteriores foi de 33,5%, o que , aparentemente,
72
inconsistente para um perodo de 4 anos.

Contraditoriamente, em 1986, um novo relatrio, com dados de CPO-D calculados a partir
dos atendimentos clnicos na rede de servios da Prefeitura Municipal de Curitiba, apresenta
um valor de 9,27 aos 12 anos (102). Dois aspectos merecem destaque no dado de 1986: (i)
trata-se de processamento de dados secundrios, com o vis diagnstico de dentistas atuantes na rede de clnicas da Prefeitura de Curitiba, objetivando tratamento; (ii) h um incremento
de aproximadamente 15% no componente (0) dentes restaurados no perodo de apenas
um ano (1985-86).
No visando comparabilidade, mas to-somente uma subjetiva e indireta avaliao de
como estes dados de servios se situam em termos gerais, pode-se utilizar o dado do levantamento nacional realizado em 1986, com representatividade para a zona urbana das macroregies brasileiras (103). Neste estudo, o CPO-D mdio encontrado para a regio Sul, faixa de
12 anos, foi igual a 6,3 (n = 267), abaixo de mdia brasileira de 6,65.
O prximo estudo realizado em Curitiba, segundo princpios epidemiolgicos internacionalmente validados mtodo pathway/OMS surge em 1989 (104). Embora comparaes
rigorosas com dcadas anteriores no sejam objetivamente possveis, tal estudo permite
especular sobre tendncias na srie histrica da cidade. Torna-se relevante observar que este
estudo foi precedido da confeco de um protocolo de pesquisa bastante detalhado, onde
consta, entre outras coisas, o modelo conceitual-operacional proposto para a ateno odontolgica pblica em Curitiba. So descritas sete orientaes estruturantes do modelo. Dentre
elas se incluem a constituio de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica em Sade Bucal
(SVE-SB) e, mais importante ainda, reconhecia-se como stima e ltima orientao, o avano
gradual para o controle e manuteno de ncleos familiares, superando o atendimento tradicional para indivduos isolados.
No estudo de 1989, com um desenho amostral complexo, que utilizou estratificao
e conglomerao demogrfico-espacial, elegeu-se uma amostra de 1532 indivduos da
faixa de 5 a 14 anos, representativa de 28964 indivduos matriculados em creches e
escolas cobertas pela rede municipal de servios odontolgicos. Foi proposto o exame
de 152 escolares para a faixa etria de 12 anos, com alocao eqitativa por sexo. Em
1990 foi publicado o relatrio do levantamento processado. Foram efetivamente examinados 142 escolares, com uma taxa de resposta de 93,4% e um valor de Kappa, para
concordncia interexaminadores, igual a 0,85. O resultado de CPO-D para a faixa etria de
12 anos foi igual a 5,05 (d.p. = 3,6).
Cabe esclarecer que a amostra trabalhada foi efetivamente identificada como beneficiria de cuidados odontolgicos pblicos, bem como consumidora de gua fluoretada. O
modelo de atendimento, ainda operando com heranas do sistema incremental, pode ser
indiretamente avaliado pelo valor do componente (O) - dentes restaurados: 3,88, representando 76,8% do valor total de CPO-D. Em relao ao primeiro dado disponvel na srie
histrica, quase trinta anos antes em 1958, a reduo de crie para a faixa de 12 anos foi da
ordem de 38%.
73
MOYSS, S. J. ET ALL
Salto de qualidade na dcada de 90: estruturao da Vigilncia

Epidemiolgica em Sade Bucal
Os monitoramentos espordicos em sade bucal, muitas vezes motivados por pesquisas
acadmicas, adquiriram uma sistematizao mais consistente quando assumidos, em 1993,
como parte integrante do Departamento de Epidemiologia da Secretaria Municipal da Sade
(SMS) de Curitiba. Este Departamento, constitudo em 1992, concomitantemente com o processo de municipalizao e descentralizao, possua um perfil diferenciado, avanando do
simples controle das doenas transmissveis para a ampliao do uso do mtodo epidemiolgico como ferramenta fundamental de apoio gesto e ao planejamento em sade.
A incorporao, em 1993, de um cirurgio-dentista em sua equipe, capacitado em epidemiologia, reforou o carter participativo e decisrio j assumido pelo Departamento. Representou, tambm, um avano para a poltica de sade bucal do municpio que, j em 1995,
estava sendo reorganizada atravs da implantao do Projeto de Sade Bucal. Este projeto
tinha na epidemiologia a base para o planejamento das aes coletivas, a priorizao da
ateno clnica e a avaliao dos servios.
As atividades bucais do Departamento, inicialmente voltadas para a construo de
protocolo de levantamento epidemiolgico e monitoramento de indicadores de sade
bucal, atravs de pesquisas operacionais, tiveram, com o decorrer do tempo, o enfoque
ampliado. Passou-se a acompanhar tanto aspectos de avaliao da poltica de sade
bucal e processos de trabalho adotados pelas equipes nas Unidades de Sade do municpio, apontando a necessidade de adequao/redirecionamento, como tambm a participao ativa na construo e avaliao de novas propostas. O processo de Vigilncia
Epidemiolgica em Sade Bucal vem sendo estruturado, desde ento, com base nas
seguintes linhas estratgicas:
elaborao do Protocolo de Levantamento Epidemiolgico em Sade Bucal. Dados

relativos ao uso da epidemiologia, pelos servios de sade bucal no municpio, mostraram que, apesar dos levantamentos epidemiolgicos serem uma prtica incorporada
na maioria das Unidades de Sade (US), existia uma grande heterogeneidade quanto
aos enfoques metodolgicos, planos amostrais, faixas etrias escolhidas, utilizao dos
critrios diagnsticos e no registro dos dados. Props-se, ento, a criao e validao
de um protocolo de servios que, preservando o rigor cientfico, permitisse fornecer
orientaes bsicas para a realizao destes estudos pelas equipes locais e distritais,
74
com a sistematizao e a padronizao de indicadores epidemiolgicos mnimos a

serem acompanhados segundo cada nvel de organizao institucional (local, regional e
central), assegurando a comparabilidade dos mesmos;
continuidade no acompanhamento de Indicadores de Sade Bucal. Um dos primeiros

objetivos foi a construo de uma base de dados que refletisse o perfil de sade bucal
da populao priorizada para a ateno odontolgica, pelo uso da clssica metodologia de faixas etrias ndices. O monitoramento histrico deste perfil deveria trazer subsdios para a avaliao da poltica adotada, tanto no aspecto da reduo de patologias e
aumento de higidez, quanto no aspecto do acesso da populao aos servios. Por
outro lado, no se queria perder a possibilidade de comparabilidade de sries temporais que, mesmo com vieses, constituam a nica base de dados disponvel para anos
anteriores. Esta idia tem sido conduzida, por mais de uma dcada, em parceria com o
Curso de Odontologia da Pontifcia Universidade Catlica do Paran (PUCPR). Assim, os
principais indicadores de sade bucal vm sendo monitorados de forma sistemtica, de
forma a obter dados de uma mesma faixa etria em perodos regulares, proporcionando
avaliaes e tomadas de decises mais geis e consistentes.
Ressalta-se que os ndices e as faixas etrias escolhidas e a abrangncia das pesquisas
realizadas foram limitados pelo acesso amostra necessria para as pesquisas, pela capacitao epidemiolgica dos examinadores e pelos recursos logsticos disponveis. Tais monitoramentos e a construo de diagnsticos, invariavelmente, tm como conseqncia o encaminhamento de propostas de redirecionamento das aes estabelecidas.
Os indicadores e faixas etrias estudadas, levando-se em conta acessibilidade nas creches
e pr-escolas e escolas da rede pblica e privada, so os seguintes: CPO-D/ceo-d e componentes, percentual de indivduos com CPO = 0, percentual de indivduos com atividade de
crie e percentual de dentes hgidos nas faixas etrias de 4-5, 6 e 12 anos.
Novos estudos sob a coordenao da Vigilncia Epidemiolgica em Sade

Bucal, do Departamento de Epidemiologia da SMS de Curitiba
Continuando o foco de exemplificao adotado neste texto, apresenta-se, na seqncia,
o resultado do estudo de 1993, sobre crie dental para a faixa etria de 12 anos, j realizado
sob os auspcios do Departamento de Epidemiologia, juntamente coma PUCPR.
Acentua-se, com destaque, a acelerao do declnio da crie. A mdia de CPO-D agora
registrado para a faixa etria ndice, na cidade de Curitiba, igual a 3,49 (d.p. = 2,92, n = 1080).
Como contraponto ao levantamento epidemiolgico em Curitiba, apresenta-se o valor de
CPO-D, de 1993, por macro-regio e estado, levantados por um estudo de abrangncia
nacional, conduzido sob coordenao do Servio Social da Indstria (SESI) (105). Para a
regio Sul do pas, o CPO-D aos 12 anos, levantado em escolas pblicas, foi de 4,25 (n = 2094)
75
MOYSS, S. J. ET ALL
e para o Estado do Paran, o ndice foi de 4,53 (n = 767). Em escolas do SESI, contudo o valor
foi de 3,33 para a regio Sul (n = 275) .
O fato mais importante relativo ao estudo de 1993 em Curitiba foi que, pela primeira vez,
realiza-se um levantamento epidemiolgico em sade bucal regionalizado (sete Regionais de
Sade, ento existentes em Curitiba). De fato, isto foi possvel porque comea a ser fermentada uma nova lgica na concepo dos servios pblicos de sade da cidade, onde o componente Sade Bucal incorporado ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria da
Sade de Curitiba.
Para convalidar a afirmativa anterior, lembra-se que iniciara no Sistema de Sade da cidade,
no perodo 1991-92, um amplo movimento de descentralizao/regionalizao, com oficinas
de epidemiologia, planejamento local e vigilncia a sade no territrio. A preexistente Diviso
de Odontologia Social diluda nas vrias novas estruturas que foram criadas com a Reforma
Organizacional e Administrativa, o que permitiu incluir a viso da sade bucal no novo Departamento de Epidemiologia criado. Tal incorporao acompanhada de um protocolo de
Vigilncia Epidemiolgica em Sade Bucal, publicado um ano aps o levantamento de 1993,
em parceria com a PUCPR (106).
O ano de 1996 representa uma nova etapa dos estudos regionalizados em Curitiba, como
a realizao de novo levantamento. tambm o ano em que o Ministrio da Sade realiza, no
segundo semestre, um novo estudo de abrangncia nacional, incluindo todas as capitais brasileiras no plano amostral.
Dados do segundo semestre de 1996, levantados em Curitiba pelo estudo coordenado
pelo Ministrio da Sade (107), podem ser contrapostos ao estudo regionalizado municipal.
O CPO-D mdio levantado pelo estudo nacional foi de 2,21 (d.p. = 2,19, n = 153), para a faixa
etria de 12 anos, ou seja, um valor claramente confirmatrio da tendncia de declnio que
vinha sendo registrada em estudos municipais.
Em Curitiba, cumprindo planejamento previamente estabelecido pela prpria Secretaria
Municipal, um levantamento independente daquele planejado pelo Ministrio ocorre no primeiro semestre de 1996, para as faixas etrias de 6 a 12 anos (108). A mdia CPO-D para
Curitiba, na faixa etria de 12 anos, ficou em 2,6 (d.p. = 2,4, n = 1093). Percebe-se um declnio
mdio de prevalncia de crie para todas as faixas etrias e para todas as sete Regionais de
Sade investigadas, embora com significativas diferenas de mdias entre regionais, sugerindo
importantes diferenciais intra-urbanos a serem investigados. Simultaneamente, percebe-se como
indicador positivo que a higidez percentual nesta faixa etria avana para 24,2%, sendo que,
para a faixa etria de 6 anos, tal indicador alcana a marca importante de 38,5%.
76
Dados surpreendentes comeam a ser revelados. Por exemplo, a Regional do Pinheirinho

apresenta um decrscimo da ordem de aproximadamente 40%, ou seja, uma tendncia que
provavelmente vinha se manifestando e que s foi possvel captar por meio de monitoramen-
to regionalizado. Paradoxalmente, a Regional do Cajur apresentou em 1996 um valor mdio

de CPO-D=2,9 (d.p.= 2,6; n = 128), ou seja, uma tendncia estagnada e, mesmo, negativa,
com aparente reverso do ndice registrado trs anos antes, que fora igual a 2,71 (d.p. = 2,3).
Como explicar tais diferenciais intra-urbanos, para uma populao exposta a similares condies de servios, com escolas e cobertura odontolgica predominantemente pblica, bem
como similar acesso a flor e dieta?
Duas constataes comeam a ficar claras: (i) impossvel responder a tais complexidades
apenas com desenhos transversais de pesquisas; (ii) fatores scio-ambientais e demogrficos
podem estar jogando um peso diferenciado nos distintos espaos geogrficos da cidade, sugerindo que apenas fatores intra-setoriais (odontolgicos) teriam insuficiente poder explicativo.
exatamente na busca de maior poder explicativo frente s constataes anteriores que
dois novos estudos foram planejados, em 1997 e 1998. No primeiro semestre de 1997 fez-se
um piloto com o objetivo de comparar e analisar os possveis diferenciais na prevalncia de crie
dental entre escolares da rede pblica e da rede privada de Curitiba. Estas populaes tm sido
percebidas como heterogneas do ponto de vista epidemiolgico, com o gradiente scioeconmico refletindo sobre a prevalncia das doenas bucais. O tipo de instituio escolar tem
sido tomado como um marcador scio-econmico (proxy) para a realidade brasileira (109).
Para uma amostra de 380 escolares de 12 anos, de ambos os sexos, sorteada em 24
escolas pblicas e privadas, a mdia CPO-D foi de 1,81, mas houve uma importante diferena
entre os dois grupos: CPO-D = 1,95 para escolas pblicas (n = 256), contra CPO-D = 1,54
para escolas privadas (n = 124), com p = 0,05. Quanto aos componentes do CPO-D, embora
para perdidos e obturados as diferenas no fossem estatisticamente significativas, elas
foram extremamente significativas para o componente cariado (C = 0,74 para escolas pblicas contra C = 0,31 para escolas privadas, p = 0,0005).
No primeiro semestre de 1998 uma nova pesquisa, desta feita de maior flego e parte de
uma tese de doutoramento (110), buscou identificar outros aspectos relacionados a complexidade de modelos explicativos e da prevalncia de doenas bucais. A hiptese central
deste estudo foi que, em populaes de escolares curitibanos, homogneas do ponto de
vista scio-espacial, todos habitantes de periferias de baixa renda, seus resultados em sadedoena bucal variariam de acordo com o nvel de recepo de polticas pblicas saudveis.
Na verdade, o estudo tratou de diferenciais intra-urbanos em sade bucal, os quais seriam
reflexos, no de diferenas de renda, tal como nos estudos entre ricos e pobres, mas sim do
acesso e utilizao de benefcios sociais carreados por polticas pblicas.
Desta feita, a mdia CPO-D obtida para a cidade foi de 2,0 (d.p. = 2,08, n = 2126), com
o CPO-D regionalizado variando de 1,73 na regio sul da cidade (IC = 1,57 1,89, n = 554) at
2,27 na regio leste da cidade (IC = 2,08 2,45, n = 542). Detalhes sobre o estudo podem ser
apreciados na referncia citada.
77
MOYSS, S. J. ET ALL
Epidemiologia na estruturao de aes e servios

Em 1997, dois avanos estratgicos no monitoramento da sade bucal do municpio
merecem registro. Num esforo de articulao institucional, lanado o Boletim Epidemiolgico de Sade Bucal de Curitiba. No editorial do primeiro nmero, o Boletim saudado como
um convite (...) a reflexo, a busca de novas estratgias a partir de informaes precisas
criadas por todos ns. Sade bucal perfeitamente integrada ao cidado saudvel, construo
coletiva deste final de sculo.
Coerentemente como o editorial do Boletim, inicia-se um processo de monitoramento
mais refinado, avanando para alm da regionalizao dos dados. Exemplos disto foram a
busca de compreenso dos diferenciais de crie, na populao infantil da cidade, a partir da
anlise das diferenas scio-econmicas. Outro exemplo foi o monitoramento abrangente da
questo da fluorose para a populao de 12 anos da cidade. Mais recentemente, surge o
importante monitoramento da mortalidade e morbidade por cncer bucal.
A partir do marco referencial quanto aos levantamentos epidemiolgicos para a cidade,
representado pelo estudo de 1993, inicia-se uma fase mais analtica nos estudos subseqentes.
J no estudo de 1993, pode-se perceber uma importante variao inter-regional, em termos de
ndices CPO-D, fato que no poderia ser simplesmente explicado como variao casual. Por
exemplo, enquanto o CPO-D da Regional Cajur, para a faixa de 12 anos, foi de 2,71 (d.p. = 2,27),
o ndice da Regional Pinheirinho para a mesma faixa etria foi de 4,33 (d.p. = 3,49). Claramente,
uma das regionais de sade de Curitiba (Cajur), j apresentava em 1993 dados de prevalncia
aos 12 anos abaixo da meta recomendada pela Organizao Mundial da Sade para o ano
2000 (CPO-D mximo de 3,0). Por outro lado, algumas regionais apresentavam CPO-D ainda
moderado. Pela primeira vez, tambm, so relatados os dados mdios e higidez dentria
(indicador positivo de sade bucal), com um valor igual a 21,7% para o conjunto das amostras
regionais estudadas. Vrios outros pequenos estudos operacionais so realizados por equipes locais, com vistas identificao de problemas em suas respectivas reas de abrangncia
de cobertura odontolgica, e como demonstrao concreta da incorporao do instrumental epidemiolgico no diagnstico territorial e planejamento local.
Nestes monitoramentos observou-se, por exemplo, que os ndices analisados nas faixas
etrias de 4, 5 e 6 anos encontravam-se estacionados e at mesmo agravados no decorrer
dos anos, quando comparados com a faixa etria de 12 anos que vinha apresentando reduo importante. Esta anlise fez com que importantes medidas de planejamento de cobertura da 1 infncia fossem adotadas, inclusive com a criao posterior do protocolo de ateno
78
em sade bucal.
Quanto fluorose aos 12 anos, utilizou-se, num primeiro esforo institucional de pesquisa,
o ndice TF. Os dados de prevalncia de fluorose encontrados trouxeram a percepo da
necessidade de aprofundamento do conhecimento sobre o uso dos fluoretos, principalmente quanto ao uso sistmico. Das vrias frentes possveis de trabalho, incluindo o heterocontrole da vigilncia sanitria do flor na gua de Curitiba, concretizou-se uma pesquisa junto aos
pediatras com o objetivo principal de conhecer questes relativas administrao de medicamentos de uso sistmico em cujas composies exista flor. Outra demanda surgida foi a
necessidade de regulamentao do uso dos diferentes tipos de fluoretos que culminou com
a construo do Manual de Fluorterapia, construda com o propsito de aumentar o uso
seguro dos diferentes produtos fluoretados.
Deve ser salientada a importncia de uma avaliao direcionada ao cncer, em suas diversas
formas, ocupando no Brasil o 2 lugar em causa de mortalidade e que vem aumentando a cada
ano seus registros de novos casos segundo o Instituto Nacional do Cncer (INCA). O cncer bucal
apresenta um quadro preocupante no Brasil, constitui-se na oitava prevalncia entre os vrios
tipos de cncer em 2001. Embora homens de mais 40 anos sejam mais afetados, a incidncia em
adolescentes e mulheres tem crescido. Dados do INCA mostram que, nos ltimos 20 anos, os
bitos de mulheres em conseqncia do cncer de boca aumentaram pelo menos 50%.
Em Curitiba, com base em avaliaes deste tipo e considerando a transio epidemiolgica
e demogrfica, com envelhecimento da populao, vem-se criando uma cultura de ateno ao
problema. Desta forma em 1997 a Secretaria Municipal da Sade de Curitiba deu o primeiro
passo para tentar diminuir a mortalidade desta doena em Curitiba. Foi realizada uma reviso
bibliogrfica e posterior anlise de morbimortalidade do cncer bucal no municpio. At 1997
poucos dados relativos ao cncer bucal tinham sido registrados. Em conseqncia disto, iniciouse um monitoramento dos dados epidemiolgicos em Curitiba, resgatando da Liga Paranaense
de Combate ao Cncer ndices de morbidade desde 1990; do Sistema de Informao de
Mortalidade (SIM) foram resgatados os ndices de mortalidade de 1996, sendo estes desde
ento acompanhados ano a ano. As informaes foram divulgadas em todas as Unidades de
Sade (US) atravs de um treinamento, com objetivo de despertar a ateno dos profissionais
para esta patologia. Desde que este passo foi dado, estruturou-se o acompanhando dos dados
do municpio, sendo que reciclagens tambm foram realizadas sobre a importncia do tema.
Diante disto, em 1999 houve a iniciativa da SMS para criar uma Proposta de Ateno ao
Cncer Bucal, com o Protocolo de Referncia e Contra-Referncia, que foi estruturado com os
objetivos principais de motivar e capacitar profissionais para identificar usurios de risco, detectar leses suspeitas, realizar educao em sade sobre a doena e tambm organizar fluxo de
referncia e contra-referncia, com intuito envolver a SMS como um todo nesta proposta.
Em 2000 foi formulada uma proposta, criando uma Unidade de Referncia para estes
servios. A US Ouvidor Pardinho, alm de atender o idoso, concretiza o Programa de Diagnstico e Tratamento de Leses Bucais que tem envolvido a SMS, Hospital de Cncer Erasto
Gaetner, Universidade Tuiuti e Associaes de classe de Curitiba. Desde que esta Unidade foi
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MOYSS, S. J. ET ALL
implantada j foram encaminhados e atendidos cerca de 1500 usurios, diagnosticados aproximadamente 9 casos de cncer bucal e as outras leses foram tratadas respectivamente
pelas entidades envolvidas, incluindo a troca de prteses mal adaptadas.
Existe ainda a necessidade de ampliao das faixas etrias de maneira a obter o perfil de
sade bucal de outros grupos, tais como adolescentes, adultos e idosos. Outra necessidade
o acompanhamento de outros ndices de importncia para o planejamento e avaliao das
aes de sade bucal, como ndice periodontal, m ocluso, necessidade de prtese, presena de leses sseas e da mucosa bucal.
Avaliao da Poltica de Sade / Processo de Trabalho

Esta linha estratgica busca avaliar o quanto o processo de trabalho encontra-se adequado poltica de sade adotada, conhecendo os sucessos e as dificuldades encontradas.
Com a implantao, em 1995, do Projeto de Sade Bucal, que incorporou o pronto
atendimento prtica da ateno em sade bucal (aes de enfrentamento ocasional), garantindo a universalizao da ateno, e a valorizao da ateno programada voltada a populao de risco (aes de enfrentamento contnuo), surgiu a necessidade de avaliao da implantao desta proposta.
Tal avaliao foi possvel atravs da anlise dos relatrios provenientes do Sistema Informatizado de Sade Oral (SISO), comparando-se dados provenientes dos perodos anteriores e
posteriores implantao da proposta. Em 1993 o sistema SISO veio substituir um antigo
sistema, o qual impossibilitava captar dados importantes direcionados vigilncia epidemiolgica. Atravs dele, hoje possvel avaliar e registrar dados de acompanhamento epidemiolgico, de controle e reduo de ndices para as doenas bucais, principalmente a crie e
doena periodontal, sendo estas aes reforadas pelo Projeto de Sade Bucal (1995), que
veio incorporar conceitos de Vigilncia Sade e garantir a universalidade da ateno odontolgica s pessoas pelo Pronto Atendimento e Ateno Programada.
Em 1995 houve uma necessidade de delimitar o perfil de atendimento odontolgico da
Secretaria. Foram processados e analisados diversos relatrios, tais como o de diagnstico
mais freqentes, faixas etrias, tipos de atendimento e de diagnstico e monitoramento. Observou-se, aps esta anlise, que a mudana na filosofia de atendimento da Secretaria Municipal contribui para melhorar o atendimento. Com os novos projetos propostos pela Secretaria
houve necessidade de realizar estudos comparativos do que vinha sendo realizado antes e
80
depois destas mudanas.

Desta forma, em 2000, realizaram-se duas avaliaes; a 1 foi a avaliao do perfil de
atendimento em 1999, que foi comparada com a realizada em 1995. Porm, foi acrescentada
uma nova anlise de diagnstico e monitoramento, o de risco crie, pois para se ter um
impacto na reduo deste indicador na populao, necessrio conhecer o perfil desta
quanto ao risco de crie. Desta avaliao foram extradas diversas concluses, sendo as mais
importantes a de que o Pronto Atendimento continua com alto percentual de freqncia,
sobretudo de populao vulnervel habitante de reas de risco social, e que o CPO-D e ceod diminuram globalmente. Diminuiu tambm o dado de CPI, exceto para bolsas profundas,
indicando que a doena no foi diagnosticada ou no foi tratada.
A 2 avaliao foi sobre a implantao do Protocolo de Fluorterapia, que teve como
objetivo normalizar o uso de flor. Ambos os relatrios foram utilizados comparando-se o 1
semestre de 1999 com o de 2000. A avaliao foi direcionada por dois caminhos: (i) uso de
questionrios respondidos pelas US sobre realizaes no 1 semestre de 2000; (ii) anlise dos
relatrios SISO n 111 e 122 que proporcionou uma comparao dos procedimentos preconizados pelo Protocolo e os procedimentos efetivamente realizados, tanto nas aes
coletivas como nas individuais.
A Epidemiologia como instrumento norteador das aes de sade bucal,

no mbito das Unidades de Sade
As explanaes anteriores apontam a insero da epidemiologia no mbito municipal.
A observao da sua incorporao no mbito local, orientando a prtica da sade bucal
na Unidade de Sade (US) reflete a capilaridade deste processo. O uso da epidemiologia
no nvel local tem sido diversificado e, para mostrar sua utilizao como instrumento
norteador das aes de sade bucal, ser apresentada, a seguir, a experincia de duas
Unidades de Sade.
Como exemplo cita-se a experincia da US Tarum. Esta unidade, localizada na regio
norte da cidade, atende uma populao de aproximadamente 16.000 habitantes e vem
desde 1996 desenvolvendo suas atividades no Programa Sade da Famlia (PSF). Esto lotados
na clnica odontolgica, 4 cirurgies dentistas (CD), 3 tcnicos de higiene dental (THD) e 5
auxiliares de consultrio dentrio (ACD), inseridos na estrutura das equipes de Sade da Famlia.
O acompanhamento dos indicadores de sade bucal na cidade vem revelando diminuio na incidncia da crie em escolares e indcios de incremento na faixa etria pr-escolar, o
que orientou o desenvolvimento de uma proposta de vigilncia sade bucal, particularmente da doena crie, das crianas de 0 a 6 anos da rea de abrangncia da US. O sistema de
vigilncia tem por base o domiclio onde so realizadas, alm da promoo em sade, a
avaliao das crianas e seus familiares, e sua classificao quanto a atividade da doena crie
em dois grupos (alta e baixa atividade).
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MOYSS, S. J. ET ALL
Se a famlia (ou algum membro) for classificada como alta atividade da doena a mesma
passa a ser monitorada pela equipe, atravs de visitas domiciliares, a cada 2 meses, com
realizao de procedimentos de vigilncia nutricional, suporte social e medidas especficas
como o controle da doena como fluorterapias. Tambm, conforme a necessidade, a
criana encaminhada para tratamento clnico na US. Para as crianas com baixa atividade
de doena as aes se limitam ao acompanhamento semestral, com orientao de medidas preventivas.
A avaliao dos dados, do ano 2000, revela que das 1354 crianas estimadas na rea de
abrangncia da US, 83,2%, ou seja 1126 esto sendo cobertas por vigilncia territorial.
Destas 22,9% (258) foram classificadas como alta atividade de doena e receberam ateno prioritria, sendo que 167 j tiveram seu quadro revertido e receberam alta. Os dados
revelam, tambm, que 776 crianas (63,2%) so livres de crie, ou seja no tiveram nenhuma experincia de crie. Com este processo pretende-se no s a diminuio dos ndices
de doena mas, sobretudo, o comprometimento dos pais com a melhora ou manuteno
da sade bucal da famlia.
Outra experincia da US So Jos. Esta unidade localiza-se na regio noroeste da cidade,
e tem uma caracterstica prpria, visto que trabalha com uma populao restrita, numa rea
bem delimitada, constituda por 3762 habitantes distribudos em 1078 famlias, com baixa
mobilidade social. Estas caractersticas contriburam para que, desde o incio de seu trabalho,
em 1992, a US fosse estruturada nos moldes do PSF e tambm utilizasse a epidemiologia como
instrumento norteador das aes de sade bucal.
Devido a grande concentrao de crianas nos equipamentos sociais e a facilidade de
acesso a elas nestes equipamentos, a US desenvolve um programa de atendimento a crianas
da escola e creche, que desde 1993 avalia crianas de 0 a 6 anos na creche e de 7 a 14 anos
que freqentam a escola. A rotina de atendimento inclui, alm das aes de promoo em
sade, o levantamento epidemiolgico e a avaliao de atividade das doenas bucais. Nos
casos em que h necessidade de tratamento clnico individual, realizada uma visita domiciliar,
com sensibilizao da famlia para que a mesma acompanhe a criana no tratamento na US.
Neste momento so realizadas atividades de promoo sade bucal de toda a famlia,
sendo os demais membros da famlia tambm avaliados e orientados para os encaminhamentos que se fizerem necessrios. Ou seja, o prprio equipamento social (creche ou escola)
pode ser til como parte inicial do mecanismo de busca e captao de toda a famlia da
criana, visando a ateno integrada. O fluxo de ateno familiar, assim, torna-se mais amplo
pois se utiliza a visita domiciliar direta e pr-ativa (ACS como referente), ou via equipamentos
82
sociais da rea, como mecanismo indireto.

Os indicadores epidemiolgicos permitem o acompanhamento evolutivo da situao
familiar e individual. Por exemplo, a mudana do ndice de dentes cariados, perdidos e obtu-
rados (CPO-D) igual a zero, que passou de 36% em 1995 para 63% em 1999 e a diminuio da
proporo de crianas classificadas como alta atividade de doena, de 50% em 1995 para
15,4% em 2000, revelam os avanos alcanados.
Ainda, o monitoramento da situao de sade bucal das crianas da creche, permitiu a
identificao e interveno em outro agravo relacionado sade bucal: a malocluso. A avaliao dos dados de 1995, revelou a alta incidncia de crianas com malocluso do tipo mordida
aberta anterior. Visto que a etiologia deste tipo de malocluso tem uma grande influncia do
hbito de suco digital e/ou uso de chupeta, associados ou no a respirao bucal, e cientes
que sua reduo depende de um processo de informao e treinamento dos pais e familiares,
iniciou-se um trabalho de monitoramento e acompanhamento das crianas que apresentavam a
disfuno. Com base em estudos que apontam prognstico favorvel de recuperao quando
da eliminao dos hbitos, o Programa de Preveno de Malocluso, da US So Jos, vem
trabalhando na sensibilizao das famlias. Os resultados do programa revelam uma reduo
percentual da ordem de 36% neste tipo de malocluso, para o perodo 1995-99.
As experincias destas duas unidades refletem a utilizao da epidemiologia, inclusive na
sua vertente clnica, includa no contexto do trabalho local, como norteadora das aes de
sade bucal.
Novas perspectivas
O processo de descentralizao e municipalizao dos servios de sade tem representado novos espaos para o desenvolvimento da rea de epidemiologia em servios. Registram-se, pas afora, experincias inovadoras da aplicao do conhecimento epidemiolgico
na reorganizao da oferta de servios e de sistemas locais de sade que tm como unidade
operacional os Distritos Sanitrios.
H, contudo, como reconhecido pelo Plano Diretor da Epidemiologia 2000-2004, um
panorama de baixa utilizao do repertrio epidemiolgico e insuficiente integrao entre as
reas de vigilncia sade e de assistncia e gerncia de rede de unidades, tradicionalmente
distintas e desarticuladas nas instncias de gesto do Sistema nico de Sade (SUS) (111). Esta
situao requer o investimento na estruturao de programas de vigilncia, que por sua vez
exigiro capacitao crescente de profissionais, por exemplo, para operar as interfaces e
ampliar a articulao entre os setores de produo cientfica e acadmica e a gesto da rede
de servios de sade. A prpria criao de conselhos de gesto do SUS, e o desenvolvimento do exerccio dos seus papis de deliberao sobre diretrizes setoriais, de acompanhamento e de avaliao a gesto tm ampliado a necessidade de utilizao das informaes
epidemiolgicas.
83
MOYSS, S. J. ET ALL
84
Odontologia e Sade Ambiental
Odontologia e
Sade Ambiental
Margarida Maria Lenzi1

Liliane Barbosa Corra2
Flvio S. Hirai3
Maria Arlete T. Abreu4
nio Piazza5
Lcia Izabel Arajo6
Enfermeira, Especialista em Sade Pblica

e Epidemiologia.
1
Cirurgi-dentista, Especialista em Planejamento

e Gesto Estratgica.
2
Cirurgio-dentista.
Cirurgi-dentista, Especialista em odontopediatria.
Cirurgio-dentista, Especialista em Sade Pblica e

Sade do Trabalhador.
5
6
Enfermeira, Especialista em Sade do Trabalhador
e Enfermagem Mdico-cirrgica.
85
LENZI , M. M. ET ALL
O futuro pertence queles que acreditam na

beleza dos seus sonhos.
Eleanor Roosevelt
A prtica odontolgica abrange uma gama de atividades e de interfaces que interagem

no somente com o processo sade-doena bucal, como tambm com o ambiente. A
exposio a fatores de risco biolgicos, fsico-qumicos, ergonmicos e a gerao de resduos slidos contaminantes e infectantes remetem a uma preocupao cada vez maior com a
biossegurana na prtica odontolgica. Esta tem se ocupado, ao longo da sua existncia, com
a preservao da segurana e da sade do trabalhador, da qualidade de vida no trabalho e,
mais atualmente, da preservao da biodiversidade. Todos estes fatores tornam a odontologia uma seara frtil no enfoque da sade ambiental.
Atuao da sade ambiental

Para melhor compreenso do binmio odontologia/meio ambiente, temos que realizar
um breve resgate da histria e da atuao de sade ambiental. As relaes entre sade e
condies ambientais so, h sculos, reconhecidas e vm orientando as polticas de sade
pblica, aliando ateno bsica sade, aes de controle de fatores ambientais condicionantes, determinantes ou agravantes das doenas.
Durante o sculo passado, muitos movimentos mundiais produziram discusses sobre a
relao entre sade e ambiente. A resoluo da 30 Assemblia da Organizao Mundial da
Sade, em 1977, estabeleceu a meta de alcanar para todos os cidados do mundo, no ano
2000, um grau de sade que lhes permita levar uma vida social e economicamente produtiva,
ampliando dessa forma o conceito de sade, que passou a incorporar todos os elementos e
fatores potenciais de risco sade (112).
Tais fatores incluem a exposio a substncias qumicas, elementos biolgicos ou situaes que interfiram na sade mental dos indivduos, como tambm aspectos sociais, econ86
micos e sanitrios relacionados ao desenvolvimento dos pases. No ano seguinte, a Declarao de Alma-Ata, que vislumbrou a meta de Sade para Todos no Ano 2000, apontou para
a necessidade de incorporao de aes intersetoriais aos servios de ateno primria
sade, envolvendo as reas de educao, agricultura, alimentao, indstria, recursos hdricos,

proteo do meio ambiente, habitao e saneamento (113).
Anteriormente a esses movimentos do setor sade, no ano de 1972 , em Estocolmo,
aconteceu o primeiro evento internacional para discutir as questes ambientais e suas interfaces. A Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente Humano promoveu um debate
global para proposio de medidas para proteo e preservao do meio ambiente.
Vinte anos mais tarde, aconteceu no Rio de Janeiro a ECO 92, que sugeriu a adoo de
estratgias na rea de proteo e promoo da sade humana, dando nfase ao desenvolvimento e fortalecimento de programas de preveno e controle de doenas transmissveis e
com o controle de fatores ambientais que constituem risco sade humana. Tais estratgias
incluam o controle de vetores, questes de contaminao do ar e da gua em grandes
centros urbanos, disposio de dejetos slidos, entre outros (114).
Essas estratgias deixaram clara a necessidade dos governos mundiais de estruturarem
servios que se responsabilizassem pela regulamentao e operacionalizao das aes na
rea de sade e ambiente. O Brasil viveu no final da dcada de 70 e toda a de 80 os reflexos
da reforma sanitria e de uma maior conscientizao na rea de sade do trabalhador. Com a
promulgao da Carta Magna de 1988, a sade foi definida como um direito de todo cidado,
tornando-se dever do Estado garantir sua universalidade. Reforou-se a necessidade de incorporao de aes de cunho preventivo, com carter coletivo e intersetorial, s polticas
nacionais de sade pblica. Nesse contexto, foi promulgada a Lei Orgnica da Sade e o
Cdigo de Defesa do Consumidor. Esse processo corroborou para explicitar o elo existente
entre a sade e as questes ambientais (115-117).
Curitiba, seguindo sua caracterstica vanguardista, assinou o convnio de Municipalizao dos Servios de Sade em 1992, surgindo, no organograma da Secretaria Municipal da
Sade (SMS), o Departamento de Sade Ambiental. A partir de ento, o foco de ateno
da sade ambiental tem sido a promoo da melhoria da qualidade de vida dos cidados,
atuando sobre os determinantes e condicionantes do processo sade-doena, advindos
da inter-relao da pessoa humana com o meio ambiente, sendo este entendido tanto
como o meio fsico, quanto o ambiente criado no processo de produo e consumo de
bens e servios (118, 119).
O foco acima impe uma agenda ampla e ousada. Ampla, pelo fato do universo de
atuao ser diversificado e com distintos nveis de complexidade, exigindo uma organizao
e priorizao das aes pautadas no grau de risco social e ambiental. Ousada, porque a
atuao para a obteno de resultados de impacto na melhoria da qualidade de vida exige
uma capacidade de articulao e de integrao com uma infinidade de outros setores, rgos e instituies governamentais e no-governamentais, da sociedade organizada e principalmente a interao com o cidado.
87
Dessa forma a sade ambiental direciona sua linha de atuao, seguindo os preceitos da
Vigilncia Sade, para duas grandes vertentes (119):
vigilncia sanitria, que incorpora aes de fiscalizao, normatizao e orientao

na rea de produtos e servios de interesse sade e sade do trabalhador;
vigilncia ambiental, que engloba aes de controle e monitoramento em Sade

Ambiental e controle de zoonoses e vetores.
Na seqncia, sero detalhadas algumas aes da Vigilncia Sanitria e da Vigilncia Ambiental s quais contemplam atividades desenvolvidas na Odontologia, com repercusso direta
sobre a sade humana e o ambiente.
Vigilncia sanitria
A atuao da vigilncia sanitria objetiva a preveno, reduo e/ou controle dos riscos
que possam afetar a sade humana e ambiente, decorrente da produo e consumo de
produtos e servios de interesse sade. A atuao abrange a vigilncia sanitria na rea de
alimentos, de ambientes de trabalho (sade do trabalhador), de indstrias e distribuidoras de
medicamentos, saneantes e correlatos e na ampla rede de servios de sade. Aqui, incluemse os estabelecimentos odontolgicos privados, pblicos e filantrpicos e instituies de
ensino. Para o desempenho das aes de vigilncia utiliza-se a legislao sanitria federal,
estadual e municipal.
Vigilncia sanitria nos estabelecimentos odontolgicos

As aes de vigilncia sanitria em estabelecimentos de odontologia, em Curitiba, comearam a ser efetuadas a partir da dcada de 80, atravs da Secretaria Estadual da Sade, pela
2 regional de sade.
Com o processo de municipalizao dos servios de sade, em 1992, Curitiba assumiu a
operacionalizao das aes, incluindo a vigilncia de produtos e servios, na qual est includa a vigilncia a estabelecimentos odontolgicos. Houve a descentralizao da vigilncia dos
servios odontolgicos para os recm criados Ncleos Regionais de Sade que, em 1997,
88
com a reformulao administrativa, receberam a denominao de Distritos Sanitrios. A atuao das equipes era orientada pela demanda espontnea e pontual, no obtendo resultados
qualitativos e quantitativos esperados, situao esta geradora de insegurana sobre a efetividade do controle de risco sade.
A partir dessa anlise comea a ser elaborado, no ano de 1996, um projeto de atuao
programada, cuja metodologia utilizou a estratgia de enfoque de risco epidemiolgico.
Surgiu o Plano de Avaliao Sanitria de Estabelecimentos de Sade (PASES), uniformizando
desta forma a atuao das equipes distritais (120). Para facilitar a organizao e as operaes
do PASES, agruparam-se os servios/estabelecimentos por critrios de especificidade e risco
criando-se, assim, quatro programas distintos de acompanhamento:
PASES I avaliao e acompanhamento dos estabelecimentos que ofertam internao hospitalar e dos servios especiais de alto risco;
PASES II avaliao e acompanhamento dos servios de ateno odontolgica;
PASES III avaliao e acompanhamento dos demais servios de sade como clnicas,
institutos, ambulatrios e consultrios diversos;
PASES IV avaliao e acompanhamento de servios que realizam anlises laboratoriais
e/ou apoio diagnstico.
O PASES II tem como objetivo geral estabelecer um diagnstico das condies de funcionamento dos estabelecimentos odontolgicos e manter um acompanhamento sistematizado
de padres de qualidade, atravs dos seguintes objetivos especficos:
verificar as condies fsicas, tcnicas, operacionais e higinico-sanitrias nos estabelecimentos de sade;
obter um diagnstico da situao de funcionamento dos estabelecimentos de modo

uniforme em todos os Distritos Sanitrios;
formar um histrico de cada estabelecimento, visando o acompanhamento longitudinal sistematizado das melhorias do padro de qualidade do mesmo;
desenvolver a ao de vigilncia sanitria de modo a avanar no entendimento compartilhado dos papis das partes envolvidas;
desenvolver as aes de vigilncia sanitria obtendo-se produtos e resultados satisfatrios para as equipes tcnicas e para o sistema;
realizar seminrios, de contedo informativo, sobre legislao sanitria vigente aos

graduandos dos cursos de odontologia das universidades de Curitiba.
Para padronizao do processo de avaliao e acompanhamento dos estabelecimentos,
uma equipe de tcnicos da SMS elaborou o roteiro de inspeo para a liberao de licena
sanitria dos estabelecimentos odontolgicos. Houve a categorizao dos estabelecimentos
odontolgicos em dois grandes grupos:
89
GRUPO I estabelecimentos que prestam assistncia odontolgica de grande porte

e/ou com grande fluxo de usurios. Aqui foram cadastrados 30 estabelecimentos;
GRUPO II estabelecimentos que prestam assistncia odontolgica cadastrados como
consultrios odontolgicos. Nesse grupo esto enquadrados aproximadamente 2.500
estabelecimentos.
O acompanhamento dos estabelecimentos pertencentes ao GRUPO I ficou sob responsabilidade da equipe odontolgica composta por tcnicos representantes dos oito Distritos
Sanitrios e, do GRUPO II, pela equipe da vigilncia sanitria do Distrito ao qual o estabelecimento estivesse vinculado.
A implantao do PASES II ocorreu em 1998, sendo estabelecida uma estratgia de divulgao prvia do roteiro de inspeo aos responsveis tcnicos dos estabelecimentos. Quando
adequados aos itens obrigatrios do roteiro de inspeo, os estabelecimentos recebem a
licena sanitria. Esta tem a validade de 1 ano para estabelecimentos pertencentes ao GRUPO I
e de 3 anos para o GRUPO II. De forma geral, observa-se que os estabelecimentos esto se
adequando legislao, sendo que 93% dos estabelecimentos do GRUPO I esto licenciados.
Pode-se concluir que o PASES II vem se desenvolvendo de maneira satisfatria, pois alm
da boa cobertura, h grande receptividade pelos profissionais responsveis.
Vigilncia ambiental
As aes desenvolvidas tm como objetivo controlar situaes que envolvem produtos
nocivos sade humana e ambiente, bem como acompanhar o monitoramento ambiental das
situaes de risco potencial sade, realizado pelos rgos competentes, abrangendo as
seguintes aes:
heterocontrole da qualidade da gua de abastecimento, incluindo a vigilncia do

flor, e acompanhamento do monitoramento da qualidade do ar, das situaes relacionadas a resduos slidos urbanos e outros resduos de interesse para a sade humana,
desastres naturais e acidente com produtos perigosos;
fiscalizao de situaes e/ou servios de risco potencial sade humana e

meio ambiente;
monitoramento ambiental de presena do vibrio colrico;

90
controle de resduos de amlgama dentrio na rede municipal de servios de

sade, desde a gerao, manuseio, acondicionamento, armazenamento e destinao final;
desenvolvimento de estudos e projetos com a finalidade de reconhecer os problemas relacionados sade ambiental, bem como adquirir subsdios para propor intervenes necessrias e adequadas;
educao e divulgao de informaes sobre sade ambiental buscando desenvolver nos profissionais da sade e na populao uma conscincia crtica e responsvel
sobre a gravidade e a importncia das relaes homem/meio ambiente, para obteno de vida mais saudvel;
manuteno de um sistema de informaes em sade ambiental no mbito municipal.
Vigilncia do flor na gua de abastecimento

A doena bucal de maior incidncia e prevalncia mdias na populao, no Brasil, ainda
continua sendo a crie dentria. Assim, o enfrentamento deste agravo tem sido alvo de preocupao constante da sade pblica.
A poltica de sade bucal no municpio de Curitiba est centrada no fato de que so
necessrias intervenes amplas e com mtodos que atinjam a populao em geral. Sem
dvida alguma, o flor tem sido fundamental na preveno e controle desta doena, sendo o
custo relativamente baixo, quando comparado a outras medidas alternativas.
Nesse sentido, estudos cientficos elegeram a fluoretao das guas de abastecimento
pblico como o mtodo coletivo mais eficiente, possibilitando a reduo na prevalncia da
crie em at 65%, desde que respeitadas a continuidade e regularidade dos teores timos de
on flor presentes na gua de abastecimento (121-125).
As subdosagens reduzem progressivamente este percentual timo de 65%, enquanto as
descontinuidades no processo de fluoretao, reduzem este benefcio de maneira mais brusca. Por outro lado, as sobredosagens provocam alteraes sobre a estrutura do esmalte
dental, ocasionando fluorose dental. Assim, de um modo ou de outro o prejuzo sade
bucal da populao fica evidente.
O processo de fluoretao das guas de abastecimento pblico, no Brasil, iniciou-se em
1953 e, a partir de 1958, foi implantado no municpio de Curitiba, permanecendo at os dias
de hoje. A Secretaria Municipal da Sade, sob uma nova perspectiva de concentrar esforos
na promoo e proteo sade do cidado, se volta para a minimizao e controle dos
fatores de risco, que possam comprometer o equilbrio da relao homem-meio. Nesse
contexto, a necessidade de informao sobre a qualidade da gua merece especial ateno,
haja vista as inmeras conseqncias sade, quando os parmetros de potabilidade no se
encontram dentro do estabelecido em Lei (Portaria 36Bsb/1990).
91
Entre os muitos elementos alvo de preocupao destacamos os ons fluoretos, cujos

benefcios ou nocividade esto diretamente relacionados sua concentrao nas guas. Com
o objetivo de suprir esta carncia de informaes e embasada no conceito de Vigilncia
Sade, a Secretaria Municipal da Sade desenvolveu o Sistema de Vigilncia dos Teores de
Flor na gua de Abastecimento Pblico em Curitiba, implantando-o em 1995 e monitorando
o sistema de abastecimento at 1996.
Posteriormente, aps uma lacuna de aproximadamente quatro anos, e seguindo a deliberao da V Conferncia Municipal da Sade de Curitiba, de 1999, houve a deciso poltica de
retomar o heterocontrole do flor. Desta feita, a ao foi retomada em pareceria com a
Pontifcia Universidade Catlica do Paran (PUCPR) e o Instituto de Saneamento Ambiental
(ISAM). Este sistema tem por objetivos:
acompanhar a adio de flor na gua oferecida para consumo, verificando se est

acontecendo de modo contnuo e nos nveis adequados, em diferentes localidades
do municpio;
orientar o relacionamento interinstitucional no sentido da resoluo dos problemas

detectados, bem como subsidiar a avaliao do impacto epidemiolgico da medida,
quanto reduo da incidncia da crie;
prevenir os efeitos decorrentes de eventuais teores elevados de flor nas guas, de

forma continuada.
No desenho amostral, foram selecionadas 42 Unidades de Sade (US), nos 8 Distritos
Sanitrios, de acordo com a localizao geogrfica, de modo a contemplar as vrias regies
da cidade e poder traar um perfil mais aproximado da gua servida populao no que diz
respeito fluoretao. As amostras seguem uma srie temporal mensal, com pontos de
coleta definidos simultaneamente para todas as US amostrais, tendo em mente que a gua
servida nas Unidades de Sade a mesma consumida pela populao em sua regio de
abrangncia. Ao mesmo tempo, so coletadas mensalmente amostras nas Estaes de
Tratamento de gua (ETAS), tanto na captao, isto , gua sem tratamento, quanto nas
descargas, ou seja, gua j tratada que vai para as adutoras e reservatrios e, ento, distribudas ao pblico.
A anlise das amostras na captao se destina pesquisa de presena de flor nos mananciais e as amostras nas descargas buscam avaliar o quanto adicionado nas ETAS. De acordo
com a Portaria n 635/Bsb de 26/12/1975-MS, que estabelece as normas e padres para a
92
fluoretao a serem observadas em todo o territrio nacional, a dosagem tima de on fluoreto est diretamente relacionada variao da mdia das temperaturas mximas dirias do ar.
Assim, o nvel timo estabelecido para o municpio de Curitiba, de acordo com a mdia das
temperaturas mximas dirias do ar para o ano de 1996 foi de 0,8 ppm, valor que foi corrigido
para baixo, ou seja 0,7 ppm, haja vista terem ocorrido mudanas importantes com aumento
na mdia das temperaturas mximas dos ltimos 5 anos, no municpio.
Ao longo desse processo de monitorao constatou-se que os nveis de flor nem sempre se encontravam dentro dos padres de aceitabilidade, quer seja em relao subdosagem como sobredosagem, tendo sido necessrio um ajuste dos mtodos de anlise e
avaliao entre os setores envolvidos. Como conseqncia, observou-se um aumento significativo no percentual das concentraes em nvel aceitvel e timo e uma reduo das concentraes que indicam sub e sobredosagens.
Em 1996, um levantamento epidemiolgico junto a 420 crianas com idade de 12 anos,
realizadas pela Secretaria Municipal da Sade, constatou uma prevalncia significativa de 55,3%
de fluorose, considerando-se entretanto que mais de 90% da fluorose encontrada foi de grau
leve (1 e 2, segundo o ndice TF). Estudo posterior, de 2001, utilizando o ndice de Dean,
encontrou nos 8 Distritos Sanitrios de Curitiba uma prevalncia mdia de fluorose de 22,5%,
incluindo os nveis 2, 3, 4 e 5 do ndice de Dean. Desta prevalncia total, predominaram os
graus muito leve (13,5%) e leve (6,2%), traduzindo o baixo impacto sobre a sade biopsicossocial dos escolares estudados (126).
Contudo, os achados continuam sendo importantes o que, somada falta de regularidade
nos teores de flor na gua de abastecimento, principalmente no ano de 2000, expressa nos
resultados de sobredosagens, justifica a necessidade de intensificao das aes de vigilncia
na gua de abastecimento.
O conhecimento dos ndices encontrados de grande valia, pois evita a multiplicao de
medidas complementares de utilizao de fluoretos. Conclui-se, portanto, que a monitorao
constante dos ons fluoretos na gua fundamental para a sua manuteno em patamares
ideais, quando a ao anticrie mxima e a possibilidade de fluorose mnima.
Resduos de amlgama dentrio na rede municipal de sade

O mercrio o nico metal lquido encontrado na natureza. Representa a principal fonte
de intoxicao profissional, sob a forma de compostos orgnicos, sendo de fcil absoro
pelos seres vivos, podendo causar intoxicaes crnicas e agudas.
As temperaturas entre 20 C e 25C, em ambientes com pouca ventilao, fazem com que
o mercrio, que um elemento voltil, tenha uma presso de vapor suficiente para produzir
altas concentraes no ar, o que constitui um srio risco para os profissionais, como o caso
das clnicas e consultrios odontolgicos.
As principais vias de absoro pelo organismo humano so a oral, cutnea e respiratria,
sendo esta ltima, sem dvida, a mais importante. Os efeitos deste elemento na sade do
93
homem vo desde irritabilidade, dermatite, problemas gastrointestinais, cardiovasculares, respiratrios, endcrinos, podendo sobrevir coma e morte.
Classificado pela Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) como resduo especial
da classe B, considerado produto qumico perigoso. Desrespeitadas as normas de manipulao, estocagem, transporte e destinao final, torna-se grande ameaa no s ao homem,
como para o meio ambiente, devido s suas caractersticas. Desloca-se com facilidade atravs da chuva, depositando-se no solo e na gua. No meio ambiente, atravs da ao de
microorganismos, o mercrio na forma de metal, sais ou compostos, transforma-se em metilmercrio, que extremamente nocivo aos seres vivos. Grande exemplo disso foi o acidente
ocorrido em 1953 na Baa de Minamata no Japo.
O Brasil importa, produz, comercializa e consome mercrio, principalmente para o uso
em garimpos na formao do amlgama de ouro. Outro uso muito difundido do mercrio
a formao do amlgama de prata para restauraes odontolgicas, quando misturado
com a limalha de prata.
Existem vrios movimentos e eventos internacionais, como a conveno de Helsinque
(1974), os quais consideram o amlgama dentrio como uma das maiores fontes de poluio do meio ambiente por mercrio e recomendam a reduo gradativa de seu uso.
Estudos tm sido efetuados com o intuito de encontrar materiais que o substituam, a
mdio e longo prazo. Contudo, o amlgama tem sido usado como elemento restaurador
por mais de 150 anos. Desde que manipulado de forma correta e com o uso de equipamento de proteo individual (EPI), o material de escolha na prtica clnica em sade
bucal coletiva por ser um composto intermetlico forte, durvel e com adequada relao custo-benefcio (127).
A Secretaria Municipal da Sade, geradora deste tipo de resduo, atravs de suas Unidades
de Sade e Clnicas Odontolgicas, por se preocupar com a sade de seus trabalhadores e
preveno do meio ambiente, vem desenvolvendo um trabalho de orientao junto a seus
profissionais, sobre os riscos relacionados manipulao indevida deste elemento, bem como
os danos sade ambiental e populacional.
O primeiro passo dado, no sentido do enfrentamento deste problema, foi atravs da
implantao do Manual de Biossegurana, em 1994, onde se buscou padronizar os procedimentos relacionados com a preveno e manuseio de materiais txicos. Em 1996 foi
implantado o Sistema de Gerenciamento de Resduos de Amlgama Dentrio nas Unidades
de Sade e Clnicas Odontolgicas da Prefeitura Municipal de Curitiba, quando foram desenvolvidas aes educativas junto aos profissionais, buscando normatizao de aes relaci94
onadas manipulao, segregao, armazenamento, estocagem, transporte e destinao

final, ambientalmente corretas.
No Paran no h, at o momento, em servios pblicos e privados, empresas especializadas e licenciadas pelo Instituto Ambiental do Paran (IAP) para destinao final dos resduos de
mercrio e amlgama dentrio. Assim, firmou-se convnio com uma empresa especializada na
descontaminao de resduos mercuriais, localizada no estado de So Paulo, devidamente
habilitada e licenciada por rgo oficial competente, a Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (CETESB).
A Secretaria Municipal da Sade entrega os resduos, devidamente acondicionados, segundo normas de segurana para este tipo de material e a empresa se responsabiliza pelo
transporte e tratamento. Esse processo de recolhimento dos resduos de amlgama das
Unidades de Sade feito pelos cirurgies-dentistas das equipes de vigilncia sanitria dos
Distritos, cuja produo mdia fica em torno de 70 kg/ano. H o entendimento de que o
gerenciamento dos resduos gerados pelos equipamentos pblicos municipais tem-se dado
de maneira adequada.
A meta ampliar a coleta para os demais estabelecimentos que prestam servios odontolgicos na cidade, onde o nmero de profissionais que atuam na rea bastante significativo. Para tanto, est sendo articulada junto Secretaria Municipal do Meio Ambiente proposta para a implantao de um programa de gerenciamento desses resduos na abrangncia do municpio.
Concluso
A SMS de Curitiba, nas aes que desenvolve, tanto na odontologia como nas demais
reas, procura aliar conhecimento, tecnologia e atitudes pr-ativas, visando contemplar a
ateno integral sade. Na relao odontologia e sade ambiental, aes de diferentes
complexidades devem ser contempladas.
Nesse sentido, a vigilncia dos aspectos sanitrios nos servios odontolgicos, atravs do
PASES, tem contribudo para o aprimoramento constante no controle de riscos e na qualidade dos servios ofertados, seja pela melhoria do ambiente ou dos processos de trabalho.
Isto resulta em maior proteo e segurana a sade dos consumidores e trabalhadores.
Um avano a ser obtido o de estender a todos os servios privados, como ao
programada, a destinao adequada dos resduos de amlgama. Embora ainda no haja avaliao local sobre o impacto desta ao, com base nas informaes cientficas a respeito
pode-se inferir a importncia da mesma.
Por sua vez, a vigilncia dos teores de flor na gua de abastecimento prtica que deve
ser mantida, com os respectivos resultados encontrados subsidiando a poltica interinstitucional sobre este tema. O conhecimento dessas informaes permite avaliaes mais pre-
95
cisas justificando a supresso de programas paralelos de suplementao do flor ou sua

alocao seletiva.
Pela caracterstica das aes em sade ambiental, as parcerias com diversos segmentos
sociais que atuam com as reas de odontologia, com universidades, associaes, conselhos
e empresas privadas devem ser objeto de busca constante por parte do poder pblico,
para obteno de melhores resultados. Tem-se a convico de que a conscincia individual
sobre sade ambiental, aliada a um conjunto de aes coletivas, far grande diferena na
sade e qualidade de vida da populao.
96
Gesto Local em Sade Bucal
Gesto Local em
Sade Bucal
Nicolau Morozowski Filho1

Viviane Maria Sutile2
Mariana Thomaz3
Raquel Ferraro Cubas4
Cirurgio-dentista, Especialista em Odontologia

Preventiva e Social e em Gerncia de Unidades
Bsicas de Sade.
1

Unidades Bsicas de Sade.
2

Bsicas de Sade.
3

Unidades Bsicas de Sade.
4
97
MOROZOWSKI FILHO, N. ET ALL
Resgate Histrico e Consideraes

Um dos princpios que regem a organizao do Sistema nico de Sade (SUS) a descentralizao, que se entende como uma redistribuio das responsabilidades quanto s aes e
servios de sade entre os vrios nveis de governo. Somada a isso, h a idia de que se a
deciso for tomada o mais perto do local onde os problemas acontecem, mais chance
haver de acerto e de democratizao do Sistema de Sade.
Giacomini (41) conceitua a descentralizao como:
um efetivo processo de deslocamento de poder tcnico, administrativo e poltico, que
no se esgota na municipalizao e sim que deve adquirir, no mbito do poder local,
carter de radicalidade na medida em que se estenda s unidades prestadoras de servio
e populao em geral.
A estrutura organizacional da Secretaria Municipal da Sade (SMS) teve como linha prioritria a descentralizao administrativa, regulamentada em 1992, permitindo criar os Ncleos
Regionais de Sade. Nessa estrutura regionalizada implantou-se o conceito de territorializao.
A edificao de um territrio visava a operacionalizao da Vigilncia Sade, atravs da
atuao integrada das equipes de epidemiologia, sade ambiental e de apoio tcnico (ligadas
s Regionais), alm das equipes locais que compunham as Unidades de Sade e da populao,
protagonista insubstituvel do processo.
As Unidades Municipais de Sade representam a unio dos Centros de Sade e Clnicas
Odontolgicas, outrora existentes na estrutura organizacional. A integrao de equipes multiprofissionais e a substituio de chefias isoladas daquelas antigas unidades operativas pela
Autoridade Sanitria Local, acabaram constituindo o rosto, geograficamente situado e historicamente contextualizado do gestor dos sistemas locais de sade. A funo da Autoridade
Sanitria realizar a administrao estratgica local, entendida como o modo de se relacionar
com as necessidades, angstias e representaes das pessoas que habitam em determinado
territrio. Esta Autoridade tem a incumbncia de agregar conhecimentos e recursos institucionais e comunitrios, com o objetivo de resoluo ou minimizao dos problemas de sade
como funo da eqidade social, da eficincia e eficcia operativa e da democratizao do
acesso a aes e servios de sade.
Nesta reforma poltica, tcnica e administrativa a odontologia deixou de ter uma estrutura
centralizada e passou a estar integrada ao todo, com dentistas assumindo cargos em estruturas centrais, regionais e locais. O processo de descentralizao/regionalizao administrativa,
se por um lado reforou a autonomia do nvel loco-regional, aproximando as prticas de
98
sade s distintas realidades, por outro lado gerou inquietaes pela suposta perda dos
referenciais, existentes at ento, como por exemplo na antiga Diviso de Odontologia Social
agora extinta (128).
Questionamentos acerca desta realidade estimularam discusses sobre o modelo de

atuao da sade bucal no sistema municipal de sade, com a redefinio dos papis tcnicopolticos das diferentes categorias profissionais cirurgies dentistas (CD), tcnicos em higiene
dental (THD) e auxiliar de consultrio dentrio (ACD). Este processo possibilitou s equipes,
avanos na execuo e avaliao do planejamento no nvel local e criou a necessidade de
referenciais para o monitoramento das aes.
Diante desse panorama, em 1995, foram retomadas as discusses conduzidas pelo Grupo
de Operacionalizao da Poltica de Sade Bucal (79). Com base nas reflexes anteriores e no
Plano Municipal de Sade, o Grupo assumiu o desafio de elaborar uma proposta para a sade
bucal no municpio. Ainda em 1995, as Autoridades Sanitrias Locais e equipes de apoio dos
Ncleos Regionais de Sade participaram do Projeto Gerenciamento de Unidades Bsicas de
Sade (GERUS) do Distrito Sanitrio, visando mudanas das prticas sanitrias voltadas para a
efetivao do Sistema nico de Sade no municpio (68).
Neste mesmo ano foi expandido o Programa Sade da Famlia (PSF) em cinco Unidades de
Sade, que j contava em Curitiba com a iniciativa pioneira de incluso de equipes de sade
bucal na proposta de mudana do perfil da ateno sade. O PSF trazia como premissa o
atendimento humanizado, a preservao e a promoo de sade, a viso intersetorial da
qualidade de vida e o vnculo com a populao.
Tambm, em abril de 1995, foi implantado nas Unidades Bsicas de Sade o Plano Incentivo
Qualidade (PIQ), visando melhor instrumentalizar a gerncia dos servios, num constante
processo de avaliao com conseqncias diretas na remunerao das equipes e na gerao
quali-quantitativa de resultados, quanto sade da populao.
Em 1996, a SMS de Curitiba entrou em Gesto Semi-Plena, cuja maior contribuio foi a
possibilidade de consolidar a implantao do Sistema nico de Sade, alicerada na efetiva
participao da sociedade na construo do Sistema.
No incio de 1997 foi assimilada a proposta do Distrito Sanitrio, processo que visou a
implementao de mdulos auto-sustentados com maior grau de autonomia decisria. O que
se pretendeu foi desenvolver uma concepo de Distrito Sanitrio como processo social de
mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade, implicando consider-lo na sua
dimenso poltica, ideolgica e tcnica (66).
Sendo assim, a distritalizao como estratgia assentou-se firmemente sobre os conceitos
de cidadania e territorialidade. Os servios organizaram-se em bases territoriais criteriosamente definidas para atendimento populao desse territrio, fazendo emergir complexos
processos sociais e criando as bases de sua reproduo e existncia.
Calcada nestes dois elementos fundamentais, cidadania e territorialidade, a lgica assistencial tradicional redefiniu-se. Agora a diretriz da universalidade comparece como a possibilidade de acesso sade, de cidados que mantm uma relao de pertinncia e identidade
99
cultural com um territrio, e da, com a reciprocidade de um sistema de sade que se volta
para essa populao no espao da cidade (66).
Tendo em vista que, para a construo do Distrito Sanitrio preciso estabelecer uma
rede integrada de pontos de ateno com relativa densidade, a descentralizao dos servios tem resultado em expressiva ampliao do nmero de estabelecimentos bsicos de
sade, juntamente com referncias a outros nveis de complexidade e, conseqentemente,
de recursos humanos com grande diferenciao tcnica e profissional.
No incio de 2002, a Rede Municipal contava com 104 Unidades Bsicas de Sade, sendo 92
com Clnicas Odontolgicas. Deste total, 13 eram Unidades Especializadas, alm de 5 Unidades
24 horas. Vinculadas ao Programa Sade da Famlia havia 42 Unidades, com 117 equipes. A rede
municipal contava com um quadro de 488 Cirurgies-Dentistas, includos os profissionais que
desempenham cargos gerenciais, 176 Tcnicos em Higiene Dental e 503 Auxiliares de Consultrio Odontolgico, alm de contar com 830 Agentes Comunitrios de Sade.
Ao longo destes anos, a Secretaria Municipal da Sade de Curitiba se estruturou para fazer
a Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade, que finalmente ocorreu em 1998. Este fato
importante est permitindo a reorganizao do Sistema de Sade como um todo, adequando-o s necessidades assistenciais e epidemiolgicas locais, bem como s diretrizes do Plano
Municipal de Sade, cuja orientao, a partir da VI Conferncia Municipal da Sade, em 2001,
construir o Sistema Integrado de Servios de Sade.
Ainda, reforando a idia da descentralizao e distritalizao dos servios, em 1999,
dentro de uma viso de Acolhimento Solidrio, surge o Manual de Prticas Odontolgicas,
fazendo mais uma vez a sade bucal presente num momento de transformaes da cidade
(crescimento, urbanizao, mudanas epidemiolgicas), reforando o caminho da territorializao, da melhoria do acesso e principalmente da humanizao e resolutividade do atendimento. Segundo Ducci (129), este manual efetiva a implantao das Diretrizes de Sade Bucal
no municpio, compreendendo o processo de trabalho de forma integral, homogeneizando
condutas tcnicas, valorizando e otimizando o trabalho em equipe.
Apesar de todo o avano, no se pode desvincular Curitiba da realidade do pas. Dados
do Instituto Brasileiro de Estatstica e Geografia (IBGE)/ Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar (PNAD) 1998, amplamente divulgados, evidenciam que cerca de 30 milhes de brasileiros
(18,7% da populao) nunca tiveram acesso a servio odontolgico, sendo que 20 milhes
residem em rea urbana. Um tero da populao rural tambm nunca esteve em um consultrio odontolgico (130).
De acordo com o IBGE, metade desses brasileiros tem renda familiar at dois salrios100
mnimos. Outro dado alarmante do PNAD, mostra que o problema tende a se agravar, pois
atinge majoritariamente jovens. Nada menos que 85% dos brasileiros sem acesso a atendimento odontolgico tm menos de 20 anos de idade.
Ainda, segundo o Instituto Nacional de Cncer, nos ltimos 20 anos os bitos de mulheres
decorrentes de cncer bucal aumentaram cerca de 50% (131). Pesquisa do Instituto Nacional
do Corao (INCOR) revela que 45% das endocardites bacterianas tm origem nas doenas
da cavidade bucal (132).
Surge ento, na perspectiva do Sistema nico de Sade para esta nova dcada, a necessidade de consolidar o processo de trabalho em nvel local, redefinir reas de atuao e
melhorar a produtividade e qualidade na prestao de servios de sade. Para isto, o gerenciamento local das Unidades de Sade importante fator para o alcance de tais objetivos.
Esta forma de gerncia implica na responsabilizao pelas aes de sade naquele espao; na
organizao da prtica da ateno bsica; na capacidade de interao com a comunidade,
com outros setores sociais e com diferentes instncias de poder da organizao.
Gerenciar instituies do setor pblico , segundo Pires Filho (133),
trabalhar no domnio de trs campos: o administrativo, o tcnico e o poltico-estratgico.
No plano administrativo a gerncia ocupa-se de prover as condies humanas, fsicas e
materiais que, enquanto elementos de apoio, viabilizam a operacionalizao do servio.
No campo tcnico seu papel vincula-se definio da proposta de abordagem a ser
adotada, com identificao e priorizao das aes assistenciais que maiores impactos
gerem nos nveis de sade da populao a que se destinam. Finalmente, respeitadas as
reas de intercesso que seguramente se estabelecem com os demais planos, cumpre
a gerncia no campo poltico-estratgico buscar a identidade do servio, localizando-o
ao nvel das polticas definidas ou pretendidas para o setor, bem como traando as
estratgias para sua atuao e desenvolvimento, frente s conjunturas e suas tendncias.
Ento, o papel da Autoridade Sanitria Local necessita de certo nvel de autonomia decisria e de perfil flexvel para que se exercitem os momentos da administrao estratgica
local, a saber: diagnstico, programao, execuo e avaliao. Esses momentos constituem
uma organizao do mtodo de planejamento e no devem ser vistas como uma seqncia
rgida de passos a serem seguidos, uma vez que a realidade dinmica e com freqncia
solicita dos atores envolvidos que executem aes referentes a mais de uma fase simultaneamente, ou que definam questes de instncias avanadas do processo sem que os problemas iniciais estejam devidamente esclarecidos.
Diagnstico
O diagnstico scio-sanitrio das reas de cobertura, para a vigilncia sade, norteia os
passos decisrios para elaborao de estratgias no nvel local. Para que ele seja til e de fcil
apropriao pelos condutores do processo, h de se levar em considerao o conhecimento do territrio, dados epidemiolgicos, diagnstico assistencial e demais informaes pertinentes, alm dos recursos disponveis.
101
Em Curitiba, de uma maneira geral, as Unidades de Sade so construdas levando-se em

considerao as reas com necessidades do servio, risco social, homogeneidade sciocultural, barreiras geogrficas, setores censitrios e organizao social, de tal forma que
atualmente as Unidades esto distribudas pelo municpio de modo coerente com a realidade social. Em mdia, as Unidades de Sade atendem grupos populacionais de dez a vinte mil
habitantes.
Na gesto local, alm de trabalhar com o conceito de territrio-solo, entendido como
espao geogrfico, tem-se a viso tambm do territrio-rea que circunscreve a abrangncia da Unidade de Sade, e do territrio-processo, que dinmico e inserido num contexto
poltico-social.
O primeiro conceito refere-se a um espao fsico que est dado e completo, definido
por critrios cartogrficos. Esta concepo de apropriao de um espao naturalizado
e acabado a que d sustentao viso topogrfico-burocrtica e tambm ao entendimento da sade apoiado no modelo normativo rgido. Na verdade, importa mais o territrio-rea, que se delimita em funo da geografia humana, considerando a dimenso dos
recursos existentes para uma certa populao e a distncia/tempo de demanda dos
usurios Unidade de Sade. Conforme Mendes (134) , sobretudo, um territrio de
definio da co-responsabilidade pela sade naquela rea entre populao e servio, e
tambm, um espao de organizao bsica da prtica da ateno demanda. E, mais
importante ainda, pois produto de uma dinmica social local, conectada com processos
globais, o territrio-processo um espao em permanente construo. Transcende a
superfcie geogrfica para instituir-se como um territrio econmico, poltico, cultural e
epidemiolgico, e que permite exercitar a disputa por projetos sociais e interesses conflitantes, tais como os relativos ao SUS.
O territrio-processo pode ser representado, no seu movimento, por uma conformao
grfica interativa com os problemas que se distribuem conforme as condies de vida dos
diferentes grupos populacionais, ou seja, atravs de mapas inteligentes. Deve-se, em qualquer proposta de interveno em sade, observar, perceber a realidade para definir as necessidades e encontrar as solues aos problemas, o que vem ratificar a importncia do
trabalho de gesto local.
Para realizar um diagnstico de sade bucal, h de se levar em conta todas as informaes de
morbidade, necessidade percebida pela comunidade e servios de sade disponveis na rea,
sejam eles pblicos ou privados. Esta apropriao do territrio realizada atravs de sucessivas
aproximaes. A estimativa rpida, como mtodo, apia a gerncia e equipe quanto a avalia102
o das necessidades da populao; e, como ferramenta do planejamento estratgico situacional, envolve a comunidade na identificao de seus problemas de sade que, em parceria com
os gestores, mobiliza recursos para enfrentar seus problemas (135, 136).
Nota-se que nas equipes de sade bucal, principalmente nas que esto inseridas no Programa Sade da Famlia, grande esta noo de territrio, como fator importante para o planejamento. Algumas equipes j esto bem identificadas com o processo a ponto de traar um
perfil de sua demanda por micro-reas, atravs do cruzamento de informaes da necessidade sentida da comunidade e de dados epidemiolgicos locais.
Sabem, por exemplo, que em determinada micro-rea h predomnio de famlias em que
os adultos apresentam problemas periodontais e, em outra, de pr-escolares com necessidade de aes preventivas e de dentstica restauradora. Desse modo ficam mais bem definidas as aes a serem priorizadas e realizadas e os recursos e tempo a serem despendidos.
Dificuldades para fazer o reconhecimento do territrio existem, sendo que a maior
perceber que, mesmo para este reconhecimento, necessrio tambm um planejamento.
Muitas vezes isto no levado em considerao devido ao pouco tempo que se d ao
pensar em relao importncia do fazer.
Fator importante a ser analisado, ainda no diagnstico, so os recursos locais disponveis
para o bom andamento do processo. Com relao aos recursos humanos, deve-se considerar, alm da quantidade, tambm as particularidades de perfil das equipes, para identificao
de problemas de desempenho e de necessidades de desenvolvimento.
Em 1981, o Ministrio de Educao e Cultura j preconizava os seguintes requisitos para a
formao de cirurgies-dentistas, com vistas realidade do pas e ao trabalho em nvel local:
mentalidade preventiva de forma a privilegiar a execuo de medidas que evitem e /

ou impeam a evoluo das doenas bucais;
sensibilidade social para que privilegiem aes que beneficiem o maior nmero de
pessoas, respeitando o princpio de eqidade. Para isso dever ser preparado para a
realidade de sua regio e para uma sade bucal com enfoque comunitrio;
capacidade de trabalhar em equipe, coordenando e supervisionando o desempenho de tcnicos e auxiliares e executando tarefas mais complexas;
capacidade tcnica de forma a diagnosticar as patologias bucais e sistmicas associadas de maior prevalncia, executando trabalho clnico e delegando atividades mais
simples ao pessoal auxiliar e as por demais complexas para o nvel especializado;
competncia gerencial, a qual implica que o cirurgio dentista (CD) esteja apto a
planejar, executar e avaliar as atividades clnicas, levando em considerao as caractersticas epidemiolgicas e scio-econmicas a atender e os recursos humanos e materiais disponveis.
Atualmente, as novas Diretrizes e Bases para a Educao Superior no Pas ratificam e avanam sobre as proposies anteriores, particularmente quanto ao perfil do cirurgio-dentista.
103
Este dever ser, sobretudo, um promotor de sade, com slida formao humanstica, tica,
cientfica e tcnica. Apesar de existir, na rede municipal, razovel competncia humana instalada, importante frisar a necessidade de capacitao dos trabalhadores de sade bucal para
adequao do perfil ao modelo preconizado. Trata-se tambm, da obteno de cumplicidade da equipe de sade bucal na construo do Sistema nico de Sade, atravs de sua
sensibilizao para o compromisso de uma prtica odontolgica coletiva.
No se pode deixar de reforar a importncia de adequao da composio das equipes de sade bucal. A incorporao de pessoal auxiliar, THD e ACD, indispensvel para a
transformao dos processos de trabalho e para o deslocamento de conjuntos de conhecimentos e prticas requeridos para o CD em direo e na perspectiva da sade coletiva,
favorecendo o trabalho interdisciplinar.
A insero efetiva da equipe odontolgica nas diversas realidades locais, faz com que se
aumente a chance de elaborao de um bom diagnstico de rea, pois uma viso integral e
integrada necessria. Tambm se asseguram maiores chances de xito quando se tem em
vista o processo de trabalho referente composio tecnolgica dos servios, isto , ambiente, equipamentos, instrumentos e materiais; estes devem estar disponveis de maneira equnime para o desenvolvimento das aes.
Programao
A conseqncia lgica da viso crtica sobre a realidade local a determinao da programao de aes em sade para futuras solues de problemas. Cabe ao gerente local, em
conjunto com os trabalhadores de sade e a comunidade, a priorizao de problemas, a
determinao de objetivos e metas, a adequao de diretrizes, a tomada de decises e a
elaborao da programao.
Atualmente, as Autoridades Locais e tambm os dentistas comeam a perceber que no
podem resolver os problemas sozinhos, que necessrio uma equipe de sade bucal integrada ao restante da equipe de sade da Unidade. Conforme Souza (137), a insero da equipe
de Sade Bucal na equipe da Unidade Bsica contribui para quebrar a costumeira diviso do
processo de trabalho em sade segundo categorias profissionais.
Sendo assim, estas etapas do planejamento passam a ser responsabilidade coletiva e
assumem o carter de um trabalho interdisciplinar pela qualidade de vida (138). No demais
reforar que a comunidade deve participar de todo o processo de planejamento local, para
104
que se estabeleam acordos de co-responsabilizao pela sade coletiva.

Importante salientar que, em Curitiba, o controle social em sade teve vrios momentos e
circunstncias de desenvolvimento, mas que, em sua maioria, comeou com os lderes das
associaes de moradores participando do agendamento de consultas na Clnica Odontolgica. Esta lembrana, no entrando em pormenores de uma anlise crtica, mostra que
sempre houve uma preocupao da populao em relao sade bucal, fato que ocorre
at hoje, visto que em reunies do Conselho Local de Sade a sade bucal quase sempre
tema de pauta. Em geral so levantados problemas de acesso aos servios, principalmente
em relao aos especializados.
Um grande desafio no planejamento local definir a distribuio de aes de tal modo a
melhorar a qualidade e ampliar o acesso da populao ao tratamento odontolgico, seja
atravs do pronto-atendimento demanda ou de aes programadas para grupos especficos; e utilizar recursos visando maior impacto epidemiolgico, incrementando aes coletivas de preveno e promoo sade.
Os coletivos restritos, como escolas e creches, continuam sendo espaos importantes
de desenvolvimento de aes em sade bucal. Geralmente so lembrados durante o planejamento, mas no mais de uma maneira simplista, como locais onde as atividades desenvolvidas so de mais fcil controle e avaliao, e sim como extenso da comunidade.
At a dcada de 80, o enfoque dado s aes de preveno de crie dental e doena
periodontal era generalizante e indiferenciado, considerando toda a populao como se
fosse de risco. Nos anos 90, o conceito de risco foi amplamente discutido entre os profissionais de sade bucal da rede municipal e, de acordo com a realidade da cidade, passou-se
ento a justificar uma freqncia maior de aplicao de mtodos preventivos naqueles grupos
com maior incidncia de doenas bucais decorrentes da placa. Esta estratgia, que pode ser
chamada de risco seletivo, no dispensa a continuidade de cuidados promocionais e educativos para toda a populao, ou seja, vigora tambm a estratgia populacional (31, 32).
Nota-se, ento, que outro fator importante durante a programao local a definio das
diretrizes a serem seguidas; pois preciso levar em considerao as macro-polticas de sade
bucal do municpio, e adapt-las realidade local, para que sejam coerentes com os objetivos
e metas determinados. Estas metas no devem divergir das propostas do Plano Municipal de
Sade. O Projeto de Sade Bucal da Secretaria Municipal da Sade respeita as diversidades
locais, mas tambm direciona os servios distritais para uma homogeneidade de aes.
Por exemplo, os princpios do Programa Sade da Famlia so parte de uma proposio
municipal estratgica, visando reorganizao do modelo assistencial a partir da ateno
bsica, portanto devem ser taticamente considerados nas Unidades que esto inseridas no
programa. Durante todo o processo de gesto local, muitas informaes so discutidas,
buscando uma srie de alternativas de soluo para os problemas apresentados. Estas solues envolvem diferentes riscos, tempo de realizao, custos e capacidade de impactar.
Neste momento, as decises gerenciais devem ser tomadas no sentido de apoiar as aes
que se apresentem mais viveis para aquela realidade.
105
Aos trabalhadores de sade compete sugerir as alternativas que possibilitem melhor explicar a situao-problema detectada, dando suporte ao nvel gerencial. Paralelamente, a sociedade deve estar convencida da necessidade das polticas locais de sade a serem adotadas,
postas em discusso junto populao, a qual participa por vias formais ou informais de
representao, da implantao e implementao das aes.
Cabe ao nvel gerencial conduzir essas negociaes, tendo em vista as diretrizes anteriormente definidas. No so raras discordncias neste momento, pois podem existir grupos de
interesse com projetos ou indivduos com pontos de vista diferentes, considerando que h
diferentes atores envolvidos no processo. Tem-se que procurar uma base consensual que
permita avanar sobre impasses, pois a implantao de determinada linha de ao deve ser
realizada com o mnimo risco de ser engavetada.
Havendo esse consenso sobre os problemas priorizados, as metas a serem atingidas e as
diretrizes a seguir, parte-se para a fase operacional, baseada num plano de ao subdividido
em programas segundo a clientela que se quer atingir e detalhando-os em projetos que visem
a realizao das aes propostas.
A elaborao deve ser minuciosa, de forma que possibilite vislumbrar cenrios dos possveis entraves durante a execuo e, ao mesmo tempo, deve ser flexvel para possibilitar novas
adaptaes. Esses projetos podem ser planificados de vrias formas, dependendo da capacitao de cada equipe, sendo importante que todos os atores sociais envolvidos tenham se
apropriado deles.
Execuo e Avaliao
Durante a execuo, as aes devem ser constantemente reavaliadas para que possam
ser implantadas novas estratgias a fim de atingir as metas estabelecidas pelos diversos atores
do processo. Portanto, o momento da execuo simultneo ao da avaliao, pois ele deve
estar contextualizado no que foi planejado.
O papel do gerente local, nesse momento, motivar a equipe e viabilizar recursos e
condies para a execuo das aes. Cabe a ele reavaliar estratgias adotadas, rever o
papel de determinados atores e redirecionar os rumos.
Exemplificando este processo, recordamos quando da abertura de uma Unidade de
Sade inserida no PSF, em que o ideal seria iniciar o atendimento baseado nos princpios do
PSF e realizando aes programadas, individuais e coletivas, de acordo com a epidemiolo106
gia da referida rea. No entanto, deparou-se com uma populao adulta desassistida em
termos de servios odontolgicos, com um grande estoque de doenas bucais acumuladas. Naquele momento, necessitava-se de respostas rpidas aos seus anseios e necessida-
des, tais como dor e desconforto. Buscou-se, ento, readequar o projeto inicial e desencadear propostas de aes que resultassem impacto mais imediato. O servio enfatizou o
pronto-atendimento, deixando para um segundo momento a ampliao de oferta para
atendimento programado aos grupos priorizados. H dimenses subjetivas e de legitimao social que devem ser respeitadas, sobrepondo-se a uma viso tcnica e normativa de
interveno. Isto no impede que, com clareza estratgica e com o manejo do tempo
histrico, a dimenso tcnica, suavizada pelo contato com as aspiraes populares, comece a ser discutida e proposies epidemiologicamente mais impactantes possam ser implementadas, por exemplo, a ateno programada.
Portanto, importante a efetiva participao da populao e, conseqentemente, sua
satisfao com relao aos resultados da execuo do planejamento local, de tal forma que
veja concretizado o que foi definido nos projetos, ou seja, que a resolutividade deixe de ser
uma expresso tcnica e seja convertida em aumento de bem-estar imediato (ou mediato)
para pessoas que no tm mais carncia de tempo para esperar.
Deve-se ressaltar que, em sade, a avaliao no um processo exato, tampouco finito, e
que os dados somente so o reflexo de uma parte da realidade. Em sade bucal, trabalhamos
com preveno e promoo em sade, diretrizes que, espera-se, resultem em mudanas no
perfil de uma determinada populao. Essas modificaes esperadas s podem ser verificadas tempos mais tarde, aps vrios momentos de aproximao com a comunidade.
Como base para uma avaliao mais formal, dispe-se de uma srie de relatrios no
Sistema de Informao em Sade Oral (SISO) que permitem uma anlise de produtividade das
aes de enfrentamento ocasional (pronto-atendimento), de enfrentamento continuado (aes
programadas), e de ateno coletiva, assim como do perfil da demanda e dos servios.
Constata-se que a avaliao um tipo de ao que se faz em funo do modelo de prtica
odontolgica existente. Essa ao s se define no concreto.
Muitos analistas em Sade Pblica vem como crtico o modelo assistencial odontolgico vigente no pas (139, 140). Baseado nos passos j dados pelas equipes de Sade Bucal
do municpio de Curitiba e analisando as consideraes desses mesmos autores, percebese que, de uma maneira geral, j se superou a fase de passividade e contemplao com
relao gerncia local de servios odontolgicos. Verifica-se tambm a constante apropriao de novos conceitos e prticas, tendo como objetivo maior a melhoria da qualidade
de vida da populao.
Na atual forma de Gesto Local em Odontologia, o foco de ateno tem sido ampliado, do
servio em si, no contexto institucional, para a anlise e o questionamento do impacto que suas
aes produzem na sociedade. Assim, a partir dos trs campos de gerncia citados anteriormente (administrativo, tcnico e poltico-estratgico), geram-se aes de carter transformador, conforme as lgicas da Odontologia de Promoo de Sade e da Sade Bucal Coletiva.
107
108
O Monitoramento da Informao na Sade Bucal
O Monitoramento da
Informao na Sade Bucal
Ana Lcia Camargo1

Elziane Cazura Xavier Ferreira Soares2
Marilete Aparecida Luiz da Silva3
Mario Augusto Gori Gomes4
Cirurgi-dentista e Fonoaudiloga, Especialista em

Sade Pblica.
1
Administradora Hospitalar.
Cirurgi-dentista, Especialista em Sade Pblica.
Cirurgio-dentista, Especialista em Odontopediatria.
109
CAMARGO, A. L. ET
ALL
Introduo
A evoluo dos sistemas de informao em sade bucal, em Curitiba, vem acontecendo
simultaneamente ao desenvolvimento do modelo assistencial. Rever este movimento remete,
inevitavelmente, a um resgate histrico confirmatrio de passos continuados e coerentes. Fica
ntida a constante prioridade dada gesto da informao, como importante subsdio
tomada de decises, pelo servio pblico municipal.
Partindo de uma ferramenta exclusivamente manual, no fim dos anos 60 e dcada de 70,
passando para uma informatizao embrionria em meados dos anos 80, avanado para uma
arquitetura corporativa de sistema, nos anos 90, chega-se ao momento atual, com o projeto
de um sistema informacional integrado, o Carto Sade, com instrumentos que proporcionem
uma informao com maior grau de agilidade, disponibilidade e consistncia. Esta a trajetria
que ser descrita a seguir.
Os Primeiros Registros
A odontologia no servio pblico municipal teve incio em 1966, quando foram instalados
trs consultrios odontolgicos junto a escolas municipais, visando o atendimento ao escolar.
No ano de 1967 a Fundao de Servios Especiais de Sade Pblica (Fundao SESP), prestando consultoria, direcionou o atendimento odontolgico pblico em Curitiba por meio de uma
metodologia de trabalho denominada Sistema Incremental para Escolares (5).
O sistema de informao utilizado no perodo de 1968 a 1981 era coerente com o
modelo assistencial vigente e com a base tecnolgica disponvel. Os registros adotados
pela antiga seo de Odontologia Sanitria baseavam-se em formulrios impressos para o
controle da produtividade dos cirurgies-dentistas, para o registro do ndice CPO-D, para o
diagnstico e para o tratamento dos usurios atendidos. Os formulrios utilizados eram
preenchidos manualmente.
O formulrio 1, chamado Ficha Para Inqurito Dentrio, tinha por objetivo registrar o CPOD, que subsidiava o planejamento anual das atividades dentro de cada escola. Agrupava por
faixa etria as crianas com os seus respectivos levantamentos de CPO-D. Observa-se que
estava explcita a ateno somente aos dentes permanentes. Atravs da tabulao dos
dados analisava-se a prevalncia da crie dental e priorizava-se a faixa de 7 a 8 anos e a de
6 anos, caso houvesse. Quando a cobertura das primeiras era concluda, estendia-se o
110
tratamento a outras faixas.

O formulrio 2 era uma Ficha Individual, que registrava os dados pessoais da criana. Continha uma representao esquemtica dos dentes (odontograma), que permitia o registro de
at 04 exames dentrios seqenciais. No verso anotava-se, de forma sucinta, o trabalho realizado a cada sesso. Esta ficha equivalia ao pronturio ou ficha clnica.
O formulrio 3, chamado de Mapa do Trabalho Dirio do Dentista, descrevia as atividades e
procedimentos realizados por profissional. Ao final de cada ms estes mapas eram encaminhados seo de Odontologia Sanitria para que o chefe do servio transcrevesse estes dados
para o Boletim Mensal (formulrio 4), visando elaborao do relatrio mensal da unidade.
O Incio da Informatizao
Com a instalao das primeiras clnicas odontolgicas simplificadas, a partir de 1979, diversas alteraes ocorreram no modelo assistencial. A mais marcante foi a implantao do trabalho em equipes. Concomitantemente, e como parte da nova proposta de trabalho, ampliouse o volume de usurios atendidos, o quadro de profissionais atuando e o nmero de dados
a serem registrados e analisados. Sendo assim, em 1982, teve incio o primeiro Sistema Informatizado do Servio de Odontologia da Prefeitura Municipal de Curitiba, que permaneceu at
1992. A rigor, este foi o primeiro sistema informatizado implantado na rea da sade pblica
em Curitiba, o que reflete o pioneirismo da rea de sade bucal no municpio.
Este sistema era baseado em dois formulrios preenchidos nas clnicas odontolgicas. O
registro dos dados era feito manualmente e encaminhado para processamento no Centro de
Processamento de Dados (CPD) do Instituto de Pesquisa e Planejamento Urbano de Curitiba
(IPPUC), rgo responsvel pelo processamento integrado das informaes provenientes de
vrios setores pblicos do municpio.
O primeiro formulrio, chamado Boletim de Tratamento Dentrio, era o pronturio do
usurio onde eram anotados os seus dados, bem como dos profissionais que atuaram no
atendimento e interveno realizada. Na concluso era encaminhado para processamento.
Com a ampliao do acesso a novos grupos de usurios, tais como gestantes, pr-escolares
e adultos no 3 turno, surge o Boletim de Cadastramento Comunitrio/Pr-Escola para Tratamento Dentrio. O objetivo deste era incluir o usurio, no matriculado no ensino regular de
1 grau, no sistema de atendimento, caracterizando a ampliao do acesso ao servio.
Na seqncia, os dois formulrios eram processados pelo IPPUC que arquivava os dados
em mdia magntica e emitia as fichas clnicas de cada usurio em papel impresso, bem
como relatrios de produtividade/avaliao e, ainda, uma listagem de usurios atendidos,
com tratamento completado ou em manuteno. As fichas e listagens seguiam para as
clnicas odontolgicas e os relatrios para o nvel central da Secretaria Municipal da Sade
(SMS). Estes eram os instrumentos de avaliao gerencial, planejamento de aes e acompanhamento clnico dos usurios.
111
CAMARGO, A. L. ET
ALL
Ao final de 1992, o modelo assistencial baseado no tratamento completado (TC) e no atendimento programado deixa de ser prioridade exclusiva. O processo de municipalizao, com
extino de unidades de pronto atendimento do Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (INAMPS), bem como o movimento de regionalizao impem uma ampliao de
atividades de ateno, com aumento tanto do repertrio clnico-assistencial, inclusive de atendimento s emergncias e necessidades auto-percebidas, quanto dos procedimentos coletivos
(43). Isto evidenciou a necessidade do desenvolvimento de um novo sistema informatizado.
A Construo do Sistema Informatizado em Sade Bucal

As limitaes percebidas no sistema informatizado em vigncia, aliadas profunda transformao ocorrida na Secretaria Municipal da Sade de Curitiba, em 1992, tornaram imprescindvel
o desenvolvimento de uma nova ferramenta para dar suporte programao de sade bucal.
Naquele momento, passou-se a questionar o modelo assistencial, em um processo reflexivo nas
reas mdica, de enfermagem e odontolgica. Tal processo determinou a reestruturao do
modelo, o que aconteceu concomitantemente a uma reforma administrativa em grande escala.
Foram criados sete Ncleos Regionais de Sade avanando na descentralizao administrativa. Os Centros de Sade e Clnicas Odontolgicas, at ento com funcionamento e gerentes isolados, fundem-se em uma Unidade de Sade. Esta Unidade representou, mais que uma
integrao de estrutura fsica, uma alterao nos fundamentos da gesto territorial em sade,
com a criao da Autoridade Sanitria Local, em substituio s chefias isoladas.
Na estrutura regionalizada implantou-se o conceito de territorializao. A construo de
um territrio-processo incluindo a participao popular, intermediada pelos Conselhos Locais
de Sade, tinha como conceito central a Vigilncia Sade dos habitantes de um espao
geogrfico e social dinmico e contraditrio. Diante desse contexto, houve a definio de se
desenvolver um novo sistema informatizado para a sade bucal.
Com o objetivo de elaborar uma proposta que descrevesse as expectativas dos tcnicos
usurios acerca do mesmo, foi organizada em 1992 uma comisso constituda por representantes das instncias local, regional e central. O material produzido apontava algumas necessidades condizentes com o cenrio do perodo. Era imprescindvel que sua concepo privilegiasse o conceito de Vigilncia Sade, constituindo-se em ferramenta de apoio ao planejamento local, com forte cunho epidemiolgico, embasando a tomada de deciso e possibilitando a avaliao das aes implementadas. Deveria possuir flexibilidade suficiente para ab112
sorver as inovaes decorrentes da dinmica e do ritmo do processo em curso e adaptabilidade s diferentes realidades locais. Acompanhando a reforma administrativa, teria que viabilizar cadastro nico aos usurios nas reas mdica/enfermagem e odontolgica.
Havia, tambm, a necessidade de que fossem ampliadas as possibilidades de registros,

contemplando alm de assistncia clnica bsica, aes educativo-preventivas individuais e
coletivas e o pronto-atendimento, bem como a entrada da matrcula de todos os profissionais da equipe odontolgica, respaldando a delegao de funes. Considerando as contribuies mencionadas, foi desenvolvido o Sistema Informatizado em Sade Oral (SISO), sendo
implantado durante os anos de 1993 e 1994, paulatinamente, at atingir as sessenta e seis
clnicas odontolgicas existentes.
Atualmente, o SISO est instalado em noventa e duas clnicas odontolgicas. Alguns princpios relevantes esto presentes em sua estrutura:
integrao entre reas mdica/enfermagem e odontolgica. O sistema opera de

forma integrada, no mdulo cadastro do usurio, com um outro sistema Sistema de
Informao e Controle de Atendimento Ambulatorial (SICA). O SICA deu suporte rea
mdica/enfermagem no perodo em que o SISO foi desenvolvido. Atualmente est
sendo substitudo pelo Carto Qualidade Sade. Com a integrao, o usurio passou a
possuir uma nica identificao na Unidade de Sade, com a recomendao de que a
recepo e o arquivo de pronturios tambm se unificassem;
incorporao dos conceitos de Vigilncia Sade. A entrada de dados via Ficha

Clnica de Sade Oral, permite o registro e tabulao de dados diagnsticos, podendo
ser tambm utilizada em levantamentos epidemiolgicos. Nos dados gerais informa a
origem dos usurios, o que permite a tabulao dos dados em base local, ou seja, de
populao de cobertura da Unidade de Sade, a construo de agregados populacionais distintos dentro da rea de abrangncia, e comparabilidade de situao de
sade bucal entre as diversas reas. O diagnstico considera a atividade de doena
bucal e o risco futuro dos usurios. Tais possibilidades denotam a preocupao com
planejamento local e diferenciao da programao para situaes de risco, tendo
em conta, ainda, a ateno a problemas de enfrentamento contnuo ou ocasional;
aproximao da informao de quem a produz e agilidade no processo de entrada

do dado, ou na obteno da informao processada. O sistema considera as necessidades das instncias local, regional e central, possibilitando a obteno de relatrios,
a qualquer momento, nos trs nveis, com diferentes graus de desagregao.
As Entradas do SISO
113
A captao dos dados se d atravs de dois formulrios, a Ficha Clnica de Sade Oral
(FCSO) e o Registro de Atendimentos Odontolgicos (RAO), e do mdulo bochecho com
CAMARGO, A. L. ET
ALL
flor. A FCSO o documento onde so registradas informaes gerais do usurio (nome,

data de nascimento, origem, entre outros), diagnstico e necessidades de tratamento. A
FCSO preenchida para pessoas que tero todas suas necessidades bsicas realizadas, no
mbito clnico e em levantamentos epidemiolgicos.
No caso de atendimento clnico, a FCSO se constitui no pronturio do usurio. Quando utilizada
em levantamentos epidemiolgicos no necessita de preenchimento integral, podendo ser selecionados campos de interesse para o estudo. No verso do formulrio existe uma anamnese
resumida e espao para registro da evoluo clnica, sendo que este no digitado. Os dados de
diagnstico transcendem o odontograma, incorporando situao periodontal e oclusal, necessidade de prtese, leses de mucosa, m formao dentria, acesso ao flor e critrio de risco.
O RAO preenchido a cada atendimento realizado na Unidade. Neste formulrio existe a
possibilidade de registro de procedimentos preventivos, curativos, individuais e coletivos.
Alm destes dados, permite a entrada de informaes referentes a encaminhamentos a especialidades e de medicamentos dispensados. O RAO utilizado em Unidades com perfil bsico
e especializado. O sistema possui um mdulo especifico para o registro de bochechos com
flor realizados nas escolas pblicas, situadas nas reas de abrangncia das Unidades de Sade.
O Fluxo Estabelecido
Os formulrios so preenchidos manualmente pela equipe de sade bucal, no espao da
interveno que est sendo realizada, e digitados nas Unidades de Sade por tcnicos digitadores.
Uma vez digitados permitem, em qualquer momento, a retirada de relatrios. Ao final de cada ms,
os dados digitados no perodo so transferidos em disquete para o Centro de Processamento de
Dados, da Secretaria Municipal da Sade, para a alimentao do banco central de dados. Uma vez
processados dados brutos em informaes refinadas, possvel a retirada de relatrios por
Unidade de Sade, Distrito Sanitrio ou do Sistema Municipal com um todo.
As Sadas do SISO
Os relatrios do SISO podem ser obtidos nas Unidades de Sade e na Secretaria Municipal
da Sade. No nvel central a informao est disponvel em diversos graus de agregao/
desagregao, que podem ser selecionados pelos usurios. Os relatrios, com informaes
114
sobre o diagnstico, podem ser referentes aos usurios atendidos ou a levantamentos epidemiolgicos, com a opo de serem obtidos segundo faixas etrias padro ou outras definidas
pelos usurios. O sistema fornece a possibilidade de retirada de relatrios que subsidiam o
planejamento local, bem como permitem a avaliao das aes desenvolvidas em nvel global. Os principais relatrios do SISO esto listados abaixo:
Produtividade
pessoas abrangidas por aes coletivas;

distribuio das aes coletivas segundo o programa;
distribuio das aes coletivas segundo a abrangncia;
distribuio das aes coletivas segundo a origem;
tratamentos completados por tipo de atendimento (inicial, manuteno e prontoatendimento);
total de procedimentos e mdia diria por profissional;

total de atendimentos e mdia diria por profissional;
mdia de procedimento por tipo de atendimento (inicial, manuteno e prontoatendimento) por profissional.
Perfil de Atendimento
atendimentos por faixa etria;

atendimentos segundo o diagnstico odontolgico;
pacientes atendidos segundo a abrangncia/origem;
total de manutenes e altas por tratamento;
emergncias por tipo de tratamento;
relao entre aes coletivas e aes individuais.
Encaminhamentos realizados
pacientes encaminhados por Especialidade.

Diagnstico e Monitoramento por Faixas Etrias
pacientes livres de crie;

ndices CPO-d e ceo-d;
situao oclusal;
pacientes segundo a situao periodontal (CPI);
classificao de risco crie.
Unidades Especializadas
tipo de procedimento/endodontia;
pacientes agendados segundo a origem/endodontia;
tipo de procedimento/ortodontia;
pacientes agendados segundo a origem/ortodontia.
115
CAMARGO, A. L. ET
ALL
Administrao
relatrio de fatura (converso para tabela do Sistema de Informao Ambulatorial

SAI do Sistema nico de Sade SUS).
Bochecho com flor
produo;
cobertura de crianas;
cobertura de Estabelecimentos;
mdia de sesses por estabelecimento.
A Alimentao do Sistema de Informao Ambulatorial (SIA-SUS)

O SISO possui um relatrio que realiza a converso de seus cdigos para o sistema SIASUS. Cada Unidade de Sade est cadastrada no SIA-SUS como Unidade Prestadora de Servio (UPS), sendo, portanto, responsvel pelos seus registros em fatura. As informaes enviadas pelo Centro de Processamento de Dados permitem a transferncia para o Boletim de
Produo Ambulatorial (BPA).
A Perspectiva de um Novo Sistema

A exemplo de qualquer sistema informatizado, em utilizao h muito tempo, o SISO d sinais
de esgotamento frente aos novos desafios impostos pelo modelo assistencial. A partir de 1997,
os usurios do SISO comearam a demandar tarefas que o sistema no conseguia realizar. Sob
diversos aspectos o atendimento odontolgico, as necessidades gerenciais e administrativas e
o controle epidemiolgico foram reformulados e precisavam de uma ferramenta de trabalho
que os acompanhasse. A dinmica do dia-a-dia, as novas realidades poltico-administrativas e a
mudana dos indicadores epidemiolgicos, impelem qualquer servio de sade a esta constante mutao. Os avanos tecnolgicos na informtica, assim como a maior disponibilidade destes
recursos, foram tambm indutores da obsolescncia do SISO. Aquilo que, no momento da
construo de um sistema, tido como tecnologia de ponta, em poucos anos torna-se ultrapassado. As novas tecnologias, tanto de software como de hardware e o incremento na velocidade de transmisso e processamento atualizam-se constantemente e chegam a um patamar de
116
acessibilidade de custos que recomendam a sua utilizao.

O primeiro sintoma de deficincia do SISO surgiu quando as equipes do Programa Sade
da Famlia (PSF) comearam a sair das clnicas odontolgicas e realizar atendimentos nos domi-
clios das suas reas de abrangncia. O sistema no previa e inclusive bloqueava registros de
atendimento e procedimentos em visita domiciliar. Com o PSF ampliando-se na Secretaria
Municipal da Sade, as queixas tornaram-se mais freqentes. A lista de crticas, a seguir, ser
transcrita porque a mesma poder servir como um check list, orientando a concepo de
futuros sistemas de informao, para outros municpios brasileiros. Por exemplo:
falta de adaptao realidade PSF;

os atendimentos extraclnica tornaram-se muito freqentes e vrios procedimentos
novos comearam a acontecer, tais como Restauraes Atraumticas e curativos
em massa;
incompatibilidade com a tabela SIA-SUS. Desde que o SISO foi concebido a tabela
de procedimentos utilizada prpria. Este conceito obriga que a cada ms se realize
uma converso da tabela SISO para a SIA-SUS. Alm de ser uma tarefa a mais a se
realizar, alguns procedimentos no encontram equivalente na tabela do Ministrio da
Sade (MS), o que inviabiliza o seu registro no BPA;
incompatibilidade com o Sistema de Informao em Ateno Bsica (SIAB). Este

sistema capta informao de produtividade e de cadastros das equipes PACS (Programa de Agentes Comunitrios de Sade) e PSF. As informaes precisam ser repassadas
manualmente para o SIAB, atravs de relatrios do SISO;
falta de incorporao dos novos protocolos de atendimentos da SMS. Os procedimentos, programas e fluxos de atendimentos da sade bucal da SMS, no esto contemplados pelo SISO. Os protocolos tm por objetivo garantir a qualidade e padronizao dos servios, por meio de snteses de evidncia disponvel sobre as vrias
intervenes. Se o sistema no incorpora estes fluxos ele se torna um obstculo para a
garantia de qualidade;
falta de consistncia. Apesar do SISO possuir inmeras tabelas de consistncia, durante a sua existncia foi detectada a necessidade de criao de outras tantas que contribuiriam sobremaneira para a confiabilidade e qualidade do sistema. Isto praticamente
remete a necessidade de outro sistema;
impossibilidade de checar a qualidade dos procedimentos clnicos (retrabalho).

Como os procedimentos no so analisados pelo sistema sob a tica da durabilidade,
ou seja, permitindo que um mesmo procedimento, no mesmo usurio, seja refeito
quantas vezes se desejar, no possvel avaliar a qualidade do trabalho individual;
sistema no baseado em plataforma on-line. O SISO ainda depende de transferncias

e recepes via meio magntico, para repassar os dados do nvel local (atendimento)
117
CAMARGO, A. L. ET
ALL
para os nveis regional e central. Este procedimento atrasa a obteno de relatrios

nos nveis superiores alm de possibilitar quebra de arquivos e perda de produo;
pronturio no eletrnico. O uso do papel para registros dos atendimentos e posterior digitao provoca freqentes atrasos na obteno da informao, alm de demandar mais pessoal para a digitao. Este processo potencializa a incidncia de erros;
impossibilidade de unificao dos cadastros. O cadastro dos usurios do servio

odontolgico realizado nas Unidades da Sade. Quando o indivduo atendido em
outro local, no se tem acesso retrospectivo sua histria odontolgica (e mdica), e
o atendimento realizado no pode ser incorporado ao pronturio existente na sua
unidade de origem. Os dados epidemiolgicos e de cobertura, ou seja, a geolocalizao dos usurios tambm prejudicada;
sistema monousurio. A caracterstica monousurio incongruente com a atual realidade das Unidades de Sade. A grande demanda por utilizao do sistema e tambm
a necessidade de interveno dos nveis regional e central no local, indicam que um
sistema multiusurio seria mais adequado.
Diante destas crticas, em meados de 1998, uma completa atualizao do sistema SISO foi
proposta. Aproximadamente em agosto do mesmo ano, a SMS iniciou suas discusses para a
construo de um sistema unificado, que interligaria as diversas reas onde atuava, de forma
mais gil e on-line. Com esta nova perspectiva vislumbrava-se um sistema muito amplo, que
atenderia a todos os servios inclusive a sade bucal.
Sendo assim, optou-se por um investimento definitivo que seria o mdulo de sade bucal
do sistema Carto Qualidade Sade. Os trabalhos de construo deste novo sistema iniciariam com a rea mdica e de enfermagem, como ocorreu de fato. Os Distritos Sanitrios e suas
unidades de sade foram sendo integrados rede informatizada gradativamente, e na seqncia construram-se os mdulos do Alto Custo, da Central de Consultas Especializadas, da
Central de Leitos e da Regulao do SUS em Curitiba.
A rea de sade bucal da SMS, ento, defrontou-se com a tarefa de esboar um sistema
construdo como um mdulo, na lgica integradora do Carto Qualidade Sade. Em maro de
2000 constituiu-se um grupo de cirurgies-dentistas da SMS representando os nveis central,
regional e local para dar conta deste objetivo. O trabalho deste grupo-tarefa apontou os
seguintes princpios a serem observados:
mdulo de sade bucal integrado ao Carto Qualidade Sade. Este mdulo utilizaria
118
as mesmas tabelas de convenes (profissionais, micro-reas, unidades), o mesmo

cadastro de famlias e usurios disponibilizado em toda a cidade, as centrais de apoio
(consultas especializadas, ambulncias e leitos hospitalares). Possuiria interface direta
com todos os servios includos no Carto Qualidade Sade. Dentro das Unidades de
Sade trabalharia com a mesma recepo a usurios, dispensao de medicamentos
e disponibilizaria as informaes mdicas e de sade geral ao profissional dentista;
cadastro nico de usurios. Um cadastro unificado, acessvel em todos as unidades

da SMS, integrado com o Carto Nacional de Sade;
utilizao da Tabela de Procedimentos SIA-SUS. O uso desta tabela facilitaria muito

a administrao dos recursos do Fundo Municipal de Sade. Alguns poucos procedimentos prprios da SMS, no contemplados pela tabela do Ministrio da Sade,
poderiam ser utilizados, atendendo situaes particulares do servio que justifiquem
tal esforo adicional;
incorporao, ao novo sistema, dos protocolos de ateno j existentes na SMS.

Este procedimento viabilizaria um melhor controle de qualidade, padronizando um
repertrio de tecnologias de interveno, tica e cientificamente validado na instituio, atravs de revises crticas sistemticas, consensos com sociedades profissionais, pactos entre atores da instituio, dentre outros;
controle de qualidade do atendimento clnico. Possibilidade de apontar aos profissionais os procedimentos que estejam gerando retrabalho com pouca vida mdia til,
refletindo, em ltima instncia em ineficincia e ineficcia;
sistema on-line. Dados e informaes disponveis em toda a cidade e em tempo real.

Esta agilidade permite tomadas de deciso mais rpidas, em qualquer ponto de ateno do Sistema Integrado de Servios de Sade. A segurana da base de dados
tambm deve ser assegurada;
atendimento s realidades do servio. Contemplar as realidades do servio no que

se refere a demandas atuais como SIAB, PACS, PSF, entre outras;
pronturio eletrnico. Racionalizao do uso de papel para diminuir os erros de

preenchimento e digitao e a necessidade de arquivamento dos documentos produzidos. H suporte jurdico suficiente para que se adote o pronturio eletrnico.
Cabe citar que o pronturio eletrnico da rea mdica reconhecido pelo Conselho
Regional de Medicina do Paran;
melhoria da consistncia entre os procedimentos. H a necessidade de eliminar

os registros desnecessrios que atualmente caracterizam uma superprodutividade. Este registro inadequado dificulta o gerenciamento da produtividade das equipes a ponto de no se poder estabelecer metas reais e composies de equipes
mais adequadas;
119
CAMARGO, A. L. ET
ALL
encaminhamento on-line s especialidades odontolgicas. Este sistema proporcionaria um melhor aproveitamento das vagas ofertadas pelo SUS em Curitiba e diminuiria
o absentesmo;
possibilidade de pesquisa no acumulado do banco de dados. O leque de informaes gerenciais e epidemiolgicas ficaria ampliado.
Este novo sistema para a sade bucal, que atualmente encontra-se em construo, ir
incorporar avanos importantes para o servio. Mais uma vez, acompanhar o desenvolvimento do modelo assistencial, trazendo maior agilidade e confiabilidade ao processo de
monitoramento da informao.
Concluso
Para melhor ilustrar como vem se desenvolvendo a gesto da informao na SMS de
Curitiba, o Quadro 1, a seguir faz uma sntese dos aspectos mais marcantes de cada estgio.
Partindo de alguns consultrios isolados, com um sistema de coleta de dados exclusivamente manual, chegou-se a uma situao de domnio de ferramentas que proporcionam
agilidade e consistncia de informaes. A velocidade da evoluo tecnolgica e a constante
demanda por retratos que registrem o desenrolar da histria da instituio, deixam claro que
a gesto da informao ser um permanente desafio.
120
QUADRO 1 A Evoluo do Sistema de Informao na Sade bucal em Curitiba

Perodo
1968 a 1981
1982 a 1992
1993 a 2001
2001 - em diante
Sistema utilizado
registro manual
Sistema de Informaes Clnicas
Sistema Informatizado
Carto Qualidade Sade
Diviso de Odontologia Social
em Sade Oral (SISO)
(DOS)/Departamento de Assistncia
Sade(DAS)
nenhuma
Nenhuma
cadastro de usurios
sistema nico
Cadastro de
exclusivamente na
Distintos na rea mdica e
nico na unidade de
nico no municpio
usurios
odontologia
odontolgica
sade
Pronturio
manual
Registro manual com digitao e
registro manual com
processamento posteriores
digitao e
Interface com rea

mdicaenfermagem
pronturio eletrnico
processamento
posteriores
Entrada de dados
manual
Manual
manual
digitao no local do
atendimento
Digitao
no havia
Nvel central (Centro de Processamento
nvel local
nvel local
de Dados -CPD)
Cdigos
prprios
Prprios
prprios
SIA-SUS e prprios
Aes registradas
individuais
Individuais
individuais e coletivas
individuais e coletivas
Alimentao do
formulrios
Formulrios
via disquete
on-line
Emisso de
nvel central com
Nvel central
nvel local, regional e
nvel local, regional e
relatrios
tabulao manual
central
central
Informao gerada
produo e CPO-D
epidemiolgica,
epidemiolgica,
produo, necessidade
produo, necessidade de
de tratamento,
tratamento,
encaminhamentos,
encaminhamentos,
medicamentos e
medicamentos, fatura e
converso para fatura
geoprocessamento
banco de dados local
tempo real com banco
banco de dados
central
Produo
das escolas
Tempo de retorno
da informao
3 meses
de dados centralizado
121
CAMARGO, A. L. ET
122
ALL
Programas Especiais na Secretaria Municipal da Sade de Curitiba
Programas Especiais na
Secretaria Municipal da
Sade de Curitiba
Lise Mara Villani Souza1

Deizi Lourdes Zanin Groszewicz2
Sonia Teixeira Linhares3
Sylvio Gevaerd4
Cirurgi-dentista.

2
Cirurgi-dentista.
Cirurgio-dentista, Mestre em Odontologia.
123
SOUZA, L. M. V. ET
ALL
O modelo de atuao da sade bucal, na cidade de Curitiba, est estruturado desde a

dcada de 1960, quando foi implantado o atendimento a escolares utilizando o sistema
incremental. A partir da a Secretaria Municipal da Sade (SMS) tem desenvolvido vrias estratgias de atuao, incorporando as diferentes propostas que propiciaram avanos na rea de
sade bucal coletiva tais como:
a simplificao e desmonopolizao, em 1970, com a instalao de equipamentos

simplificados e trabalhos em equipe;
a introduo dos Auxiliares e Tcnicos em Higiene Dental em 1980, como parte

integrante da equipe bsica;
a adoo, no incio dos anos 90, do referencial cientfico da odontologia integral, da

avaliao epidemiolgica e de risco social e biolgico;
a incorporao, a partir do meio da dcada de 90, da equipe de sade bucal no

Programa Sade da Famlia.
A rede municipal de sade desenvolve hoje um modelo de prestao de servios atravs
de equipes multiprofissionais, lotadas em 104 unidades de sade, distribudas em 8 Distritos
Sanitrios. Conta com um modelo de ateno voltado melhoria da qualidade de vida da
populao, tomando como referncia o conceito de promoo de sade e o atendimento
solidrio comunidade.
Considerando a mudana no perfil demogrfico e epidemiolgico da populao curitibana,
foram implementadas estratgias para possibilitar o atendimento de diferentes grupos sociais como
os portadores de necessidades especiais, idosos, pacientes com cncer bucal, dentre outros.
Servios prprios, nas especialidades de endodontia e periodontia, vm sendo implementados.
Um movimento difusor da concepo e filosofia do modelo assistencial pblico para a
odontologia da cidade foi estruturado em trs vertentes de atuao: Amigo Especial, Dentista
Crie Zero e nibus Crie Zero, buscando somar os esforos entre os setores pblico e
privado, associativo e educacional e procurando, atravs da integrao intersetorial, potencializar aes e otimizar a ateno odontolgica, priorizando o aumento da cobertura assistencial e as atividades de promoo sade bucal da populao.
Programa Amigo Especial

124
Lanado em outubro de 1998, o Programa Amigo Especial dirigido s pessoas portadoras de necessidades especiais, desenvolvendo aes educativas de promoo de sade
bucal e possibilitando o acesso ao atendimento clnico odontolgico adequado.
Para a poltica de sade bucal, da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba, considerado

usurio especial ou portador de necessidades especiais, toda e qualquer pessoa que apresente uma ou mais limitaes fsica, mental, emocional ou mdica que a impea de ser submetida a uma situao odontolgica convencional, sendo necessria uma conduta especial por
parte da equipe que ir se responsabilizar pelo seu atendimento.
Desde o seu lanamento, o Programa Amigo Especial imprimiu uma proposta de ateno
integral, procurando organizar o atendimento odontolgico de maneira a atingir todos os
nveis de atuao, desde a promoo da sade at o atendimento clnico resolutivo em
Unidades de Sade. Prestar cuidados a este grupo de pessoas um grande desafio, j que
implica em transpor as limitaes e inseguranas por parte dos profissionais, que alm das
aptides tcnicas, precisam dispensar carinho, doao e muita sensibilidade durante todo o
atendimento. A organizao do Amigo Especial partiu de 4 eixos de orientao:
Promoo da Sade Bucal;

Ateno Clnica Bsica;
Atendimento Especializado;
Atendimento Hospitalar.
As atividades de Promoo de Sade Bucal so realizadas atravs de parcerias entre a
Secretaria Municipal da Sade e as instituies de Ensino Especial, nas quais as equipes das
Unidades de Sade visitam mensalmente as instituies de ensino especial, realizando atividades educativas com familiares, professores, cuidadores e com os 9 mil alunos especiais
participantes do Programa.
O Projeto Acolhimento Solidrio, desenvolvido no mbito geral da SMS a partir do final de
1998, com o propsito de abertura dos servios para a demanda, viabilizando o acesso,
humanizando o atendimento e buscando a satisfao do usurio, ficou mais rico quando as
Unidades Bsicas de Sade iniciaram o Acolhimento tambm aos usurios especiais. Isto ocorreu, inclusive, com o atendimento clnico realizado na prpria Unidade de Sade, tendo em
vista que a mesma conta com a retaguarda da Unidade de Sade Amigo Especial, criada para
dar suporte a casos clnicos de maior complexidade.
Este acolhimento das Unidades de Sade tem acontecido de uma forma crescente, tanto
em qualidade como em quantidade. Percebe-se claramente a necessidade da insero dos
usurios especiais, reconhecendo-os, na maioria dos casos, socialmente aptos, desde que
tratados sem discriminao, e isto tem sido uma rotina nas equipes das Unidades. O atendimento destes, no mesmo momento e ambiente que os usurios que no apresentam necessidades especiais, tem feito com que todos se sintam semelhantes em sua dimenso humana
e, ao mesmo tempo, respeitados em suas diferenas funcionais.
125
SOUZA, L. M. V. ET
ALL
A Ateno Clnica Bsica realizada em 86 Unidades de Sade da rede municipal, por

equipes capacitadas, direcionando seu atendimento de forma a incluir pacientes especiais,
parte do grupo priorizado para atendimento programado. A porta de entrada do Programa obrigatoriamente a Unidade de Sade mais prxima da residncia do portador de
necessidades especiais.
Tornar os usurios receptivos s tcnicas necessrias e adequadas, a realidade diria
da equipe da Unidade de Sade Amigo Especial. Nas aes da equipe pode ser necessria,
no somente a ateno ambulatorial mas tambm a ateno hospitalar, para os casos em
que todas as opes fsicas, motoras, emocionais e tcnicas foram esgotadas. Nos casos
em que o atendimento no foi possvel de realizao na rede bsica, principalmente pela
no colaborao do paciente (portadores de patologias mais severas), estes so encaminhados Unidade de Sade Amigo Especial, que uma Unidade de Referncia, mediante
agendamento prvio. Instalada no Pequeno Cotolengo do Paran, a Unidade proporciona
uma grande aceitao para a famlia e para o usurio especial, pois as igualdades de suas
diferenas so comuns neste ambiente. O atendimento com hora marcada tambm faz
com que o servio tenha mais crdito e legitimidade. A resolutividade aumentada com a
possibilidade de realizao de exames de alto custo em locais de referncia, sem longa
espera e sem burocracia.
Seguindo esta lgica de organizao do sistema de ateno, uma vez que se constate a
impossibilidade de atendimento clnico na Unidade de Sade Amigo Especial, com indicao
de utilizao de anestesia geral, os pacientes so encaminhados ao Centro Mdico Comunitrio Bairro Novo, hospital geral municipal, onde sero efetuados os procedimentos necessrios
pela prpria equipe da Unidade de Referncia. Para este atendimento, necessariamente, os
usurios passam por uma avaliao clnica da equipe odontolgica da Unidade de Sade
Amigo Especial, que realizar todos os encaminhamentos necessrios.
Percebe-se que o mais interessante mudar o foco do atendimento ao usurio especial,
criando protocolos e uma ampla divulgao das aes desenvolvidas. A busca da capacitao
contnua promove segurana nos profissionais de sade e um grande desejo de alcanar novos
desafios. Faz-se necessrio registrar o envolvimento e dedicao por parte das diversas equipes
em Unidades Bsicas de Sade, destacando-se algumas realizaes, dentre as quais:
mapeamento dos usurios especiais da rea de abrangncia, com diviso por

micro-reas;
126
captao desses usurios com o apoio dos Agentes Comunitrios de Sade;

atendimento clnico mais resolutivo, com diminuio significativa dos encaminhamentos para a Unidade de Sade Amigo Especial;
tratamentos realizados em domiclios, para aqueles usurios especiais impossibilitados de deslocamento at a Unidade de Sade;
realizao, dentro da proposta de promoo de sade, de oficinas para criao de

vnculo entre as equipes, usurios e suas famlias, oportunizando o envolvimento dos
cuidadores, em suas instituies educacionais, nos cuidados dirios de higiene e preveno de doenas bucais;
incluso destes usurios no atendimento de rotina das clnicas odontolgicas, com

o objetivo de integr-los ao convvio com outros usurios e funcionrios das Unidades de Sade.
Resultados
Em 1999 foram realizados 2852 atendimentos de pessoas portadoras de necessidades
especiais nas Unidades de Sade Bsicas. Destes, apenas 276 pacientes foram encaminhados
para a Unidade de Sade Amigo Especial. No Centro Comunitrio Bairro Novo, foram atendidos 27 pacientes com anestesia geral.
No ano 2000 foram realizados 2874 atendimentos nas Unidades de Sade , sendo que 281
foram encaminhados para a Unidade de Sade Amigo Especial e 34 pacientes atendidos com
anestesia geral no Centro Comunitrio Bairro Novo.
perceptvel que h um alto ndice de resolutividade no atendimento das Unidades
Bsicas de Sade, desmistificando o conceito que estes pacientes no so passveis de
ateno na rea bsica.
Diante do exposto, torna-se clara a importncia de consolidar este trabalho atravs de
reavaliaes peridicas e capacitaes continuadas das equipes, o que tem contribudo para
a criao de novas atividades, permitindo um avano das aes propostas inicialmente pelo
Programa. Assim, no se est construindo apenas mais um programa de sade bucal, e sim,
proporcionando meios de sensibilizar cada vez mais as pessoas a eliminar seus preconceitos,
buscando fomentar iniciativas que contemplem a defesa dos direitos constitucionais dos
cidados portadores de necessidades especiais.
Dentista Crie Zero

Este um espao de educao continuada para profissionais com atuao pblica e
particular. Ao ofertar aporte tcnico, metodolgico e informativo, oportuniza o desenvolvimento de prtica clnica voltada ao controle de doenas bucais e a manuteno da sade.
127
SOUZA, L. M. V. ET
ALL
Atravs desta vertente, coordenado um processo de certificao anual para os cirurgies-dentistas que participaram da proposta e que cumpriram com as metas de capacitao acordadas. Tal certificao permite visibilidade junto sociedade do perfil tcnico e
do trabalho destes profissionais.
nibus Crie Zero

Como estratgia para estimular mudanas de atitude e de autocuidado na populao, as
atividades de educao em sade bucal so realizadas utilizando um nibus especialmente
preparado para esta finalidade, com equipamentos interativos, abordando o processo de
desenvolvimento das principais doenas da boca e os cuidados necessrios para a manuteno da sade. Sendo um nibus, pode ser deslocado para os mais diferentes espaos sociais,
desde escolas a fbricas, empresas ou praas pblicas. Esta vertente contempla tambm uma
programao de informaes educativas nos meios de comunicao social e participao
nos eventos ligados a odontologia em Curitiba e outras cidades, atuando em parceria com as
entidades de representao da categoria.
128
A Ateno Especializada em Sade Bucal na Secretaria Municipal da Sade
A Ateno Especializada
em Sade Bucal na
Secretaria Municipal
da Sade
Wellington M. Zaitter1
Sylvio P. Gevaerd2
129
1
Cirurgio-dentista, Mestre em Odontologia Legal.
Cirurgio-dentista, Mestre em Odontologia.
Z AITTER, W. M. & GEVAERD, S. P.
Atualmente, o modelo assistencial em sade bucal da Secretaria Municipal da Sade de

Curitiba conta com as especialidades de endodontia, periodontia, ortodontia preventiva, de
diagnstico de leses bucais e a ateno ao usurio portador de doenas especiais, que
foram criadas para atender as demandas provenientes da ateno bsica.
O Sistema de Sade em Curitiba est organizado administrativamente em oito Distritos
Sanitrios, cada um comportando entre 7 a 20 Unidades de Sade (US). Elas so a porta de
entrada da populao aos servios oferecidos, sendo localizadas, preferencialmente, prximas s moradias dos usurios.
Se, aps o atendimento bsico odontolgico, identificada pelo cirurgio-dentista a
necessidade de um atendimento de maior complexidade, o usurio encaminhado para a
consulta especializada. A Unidade de Sade que gerou esta consulta responsabiliza-se pelo
seu agendamento, que realizada atravs de uma Central de Marcao de Consultas Especializadas (CMCE), acessada pela Unidade de Sade via telefone. Na Central esto concentradas
todas as ofertas de consultas disponveis, nas diversas especialidades, dos diversos servios
existentes no Sistema de Sade da cidade. Acessada a Central, esta informar o dia, hora e
local do atendimento especializado ao usurio.
Ao longo dos ltimos anos de funcionamento deste sistema de referncia e contra-referncia, vrios problemas foram percebidos. Por exemplo, os usurios encaminhados a Unidade de Referncia Especializada, muitas vezes, no compareciam ao tratamento ou a sua
necessidade no era contemplada pela referncia, gerando com isto o retorno frustrado do
usurio US de origem. Atravs dos problemas detectados, tais como demanda reprimida e
absentesmo, refletiu-se sobre a real necessidade do encaminhamento pelo cirurgio-dentista
s especialidades odontolgicas ofertadas.
A experincia acumulada culminou na proposta de um novo modelo estruturado em trs
eixos de ao: (i) a atualizao dos protocolos de encaminhamento para as especialidades;
(ii) a descentralizao dos servios; e (iii) a utilizao sistemtica da triagem local dos casos
referendados para a especialidade.
A proposta de criao de um protocolo de encaminhamentos visou nortear e regular as
aes desenvolvidas, baseadas na casustica dos pacientes encaminhados, reduzindo os casos
em que a prpria Unidade de Sade poderia resolver. A estratgia buscou, com isto, descongestionar o excessivo nmero de usurios em espera para o atendimento especializado.
Ao atualizar o protocolo para o encaminhamento s especialidades odontolgicas, o
mesmo foi amplamente divulgado s equipes de sade bucal. Foram elaborados, tambm,
protocolos para cada especialidade relacionada. Um dos critrios utilizados para o encami130
nhamento, em todas as especialidades, de que o usurio manifeste real interesse no tratamento especializado. O turno e o horrio so ofertados de forma que o usurio escolha o que
melhor lhe convm.
A Ateno Especializada em Sade Bucal na Secretaria Municipal da Sade
Na especialidade de Endodontia o protocolo enfatiza a necessidade de que o elemento dentrio a ser tratado apresente condies plenas de restaurao na Unidade de Sade.
Quando houver indicao prottica para o caso, pode ocorrer de no ser do interesse do
usurio em realizar tal procedimento. H relatos na casustica em que, depois do dente
tratado, o usurio procura a clnica para extra-lo porque no tinha condies financeiras ou
interesse na confeco do trabalho prottico. O encaminhamento dever ser somente de
dentes permanentes.
As gestantes tambm foram includas nos critrios para o encaminhamento especialidade
de Endodontia, devido s suas especificidades e a necessidade de tomadas radiogrficas.
Indica-se que as mesmas sejam encaminhadas, preferencialmente, no segundo trimestre de
gestao com avaliao do seu obstetra, por escrito. Outro critrio a verificao, pelo
clnico, se a dor em um determinado dente de origem pulpar ou periodontal. Com esse
diagnstico diferencial evita-se o encaminhamento errneo para a especialidade de Endodontia ou Periodontia.
Para a especialidade de ortodontia preventiva, utiliza-se somente aparatologia mvel e o
critrio fundamental para o encaminhamento a de que todos os usurios sejam portadores
de m ocluso tipo classe I, de Angle, e que a idade no seja inferior a cinco anos nem superior
a nove anos. As indicaes clnicas para a ortodontia preventiva so:
perda prematura de dentes decduos;

mordida cruzada anterior;
giroverso dos dentes anteriores;
mordida anterior;
mal alinhamento ntero-superior;
classe I com protuso alveolar superior;
mordida profunda.
Para a especialidade de periodontia os critrios so baseados, principalmente, na motivao do usurio em receber e preservar o tratamento, e o da patologia instalada ser passvel de
tratamento. Fazem parte dos critrios para encaminhamento:
tratamento no cirrgico de periodontite avanada;

cirurgia pr-prottica;
cunha distal e mesial;
gengivectomia;
frenotomia.
Para a especialidade de diagnstico de leses bucais, so encaminhados casos onde no
foi possvel diagnosticar na clnica bsica, precisamente, as leses e necessidade de exames
131
Z AITTER, W. M. & GEVAERD, S. P.
complementares e pequenas cirurgias. Enfatiza-se o encaminhamento de usurios de alto

risco, como, por exemplo, fumantes portadores de prteses mal adaptadas e casos de
leses que no cicatrizam num perodo de 15 dias.
Quanto aos usurios portadores de doenas especiais, tambm h critrios estabelecidos. Por exemplo, os usurios que no permitem o atendimento nas Unidades Bsicas de
Sade, mesmo aps o condicionamento, so encaminhados para a US referncia de Usurios
Especiais. Esse atendimento prioriza:
usurios cujos movimentos involuntrios no permitam ou coloquem em risco a sua

integridade fsica durante o atendimento odontolgico;
usurios que necessitem de conteno fsica e/ou qumica;

usurios com deficincia mental moderada e/ou profunda.
O cumprimento deste protocolo atualizado facilitou e otimizou o acesso s vagas para a
referncia. Outra metodologia indicada para as Unidades de Sade a triagem sistemtica
dos usurios referendados pelo clnico para o servio especializado, com o objetivo de
verificar se o problema, diagnosticado anteriormente, ainda permanece ou se o usurio ainda
tem interesse e possibilidade de tratamento. A utilizao contnua desta metodologia regula e
otimiza a demanda ao servio especializado, permitindo que a Unidade de Sade conhea o
real interesse do seu usurio em relao vaga postulada. Como essa metodologia, todos os
usurios que comparecerem a essa triagem tero a sua consulta assegurada, sendo esse o
segundo eixo de ao.
Um outro fator que dificulta a oferta das vagas a distncia geogrfica entre a Unidade
Bsica de Sade e a referncia. Esse problema discutido ao se analisar o ltimo eixo deste
novo modelo, ou seja, a descentralizao.
A descentralizao dos servios especializados visa a redistribuio de responsabilidades, sendo esta, compartilhada entre o usurio e a equipe de sade quanto s aes e
servios, partindo da lgica de que os atores que esto mais perto do fato podero influir
melhor nas decises, aumentando, com isso, as possibilidades de acerto.
O atendimento nas especialidades odontolgicas est condicionado a disponibilidade
das vagas ofertadas, que podem variar ms a ms, conforme a planilha de recursos humanos
da US de referncia. A descentralizao, alm de facilitar a readequao das vagas aos servios, possibilita ao usurio a utilizao mais prxima de sua residncia.
132
Sade Bucal da Famlia: quando o corpo ganha uma boca
Sade Bucal da Famlia:

quando o corpo ganha
uma boca
Samuel Jorge Moyss1


Sade Pblica.
1
Cirurgio-dentista.
133
MOYSS, S. J. & SILVEIRA FILHO, A. D.
Notas introdutrias
O presente captulo coloca algumas problematizaes arena de debates recentemente
instaurada no Brasil e, particularmente, em Curitiba, quanto ao desenvolvimento do Programa
Sade da Famlia (PSF):
1 O PSF programa ou estratgia? A resposta no to bvia quanto possa parecer, exigindo a compreenso do papel estratgico que o PSF, como modelo de organizao dos servios de sade, ocupa no Sistema nico de Sade (SUS) e suas tenses
e contradies com o SUS (141-144);
2 Como se constitui o campo do Programa Sade da Famlia (PSF) e do ncleo da
sade bucal no PSF? Ser utilizada uma reinterpretao das expresses campo e
ncleo do modo como foram propostas por Campos et al (145), buscando-se traar
a arqueologia discursiva do modelo do Mdico de Famlia (146). Partindo da, tenta-se
discutir novas configuraes possveis aos modelos propostos para a Sade da Famlia,
numa perspectiva ampliada, que inclua a equipe multiprofissional de sade;
3 Qual o conceito de famlia com o qual se pode operacionalizar a ateno
sade por meio do PSF? Busca-se discutir uma ampliao conceitual, no em busca
de um consenso terico, bastante improvvel, mas fazendo emergir uma literatura
que vem questionando as inconsistncias no uso contemporneo do conceito de
famlia (147-156).
Em uma primeira aproximao aos pontos focais, introdutoriamente assinalados, cumpre
esclarecer o entendimento que aqui ser adotado, do que seja modelo de ateno e quais
dos seus elementos constitutivos sero considerados, como percurso analtico deste texto.
Dentre vrias possibilidades, igualmente legtimas, o conceito a ser adotado seguir o
consenso obtido na oficina de sistematizao sobre modelo de ateno, publicado pela
Rede Unida (157): ou seja,
(...) a forma como se concebem, organizam e concretizam as aes de sade, segundo
um determinado contexto histrico, em determinado local e com determinado conceito
de sade. Envolve as concepes dos sujeitos, as prticas de sade e as relaes que
se estabelecem neste processo, particularmente as relaes de poder entre os vrios
atores, a utilizao das tecnologias e a gesto do sistema e do processo de trabalho.
E, ainda mais, modelo no forma esttica, nem uma sistematizao cristalizada de prticas. ao, processo, embate e busca de hegemonia em torno de projetos de ateno que
134
guardam uma filiao epistemolgica, traduzem opes polticas, refletem fundamentos tericos, obedecem a delineamentos metodolgicos, concretizam prticas, definem escolhas
de bases tecnolgicas, apontam para aberturas programticas e alocao de recursos e,
fundamentalmente, buscam instituir perfis de trabalhadores da sade que melhor atendam

interpretao dada para a realidade social e sanitria em questo.
Entre a ao programtica e a agenda estratgica: dilemas para o

desenvolvimento do PSF no Brasil
Para tocar minimamente nos dilemas atuais do PSF no Brasil, preciso recuperar o significado poltico-institucional do Sistema nico de Sade (SUS), como resultante histrico do
Movimento de Reforma Sanitria Brasileira (MRSB), e sua relao significante com o PSF, anunciado como uma proposio estratgico-operativa que busca dar corpo inteligncia sanitria
representada pelo SUS. Ou seja, preciso, entender o que continente e o que contedo
nesta relao. Esta, alis, era a indagao formulada por Campos (141), tempos atrs: O
dilema central do Movimento Sanitrio Brasileiro que ele uma inteligncia a procura de um
corpo que lhe d capacidade real de movimento.
H que se perceber, de imediato, as especificidades do PSF e o princpio diferenciador
deste modelo operativo, que traz em sua raiz mdica liberal, dentre outros, o princpio de um
clnico habilidoso (146). Esta diferena no pfia. A adoo das bases conceituais e operativas, originrias da medicina de famlia, no PSF, faz emergir acirrada polmica no setor sade,
justamente pelas suas tenses e contradies com as estratgias e contedos tpicos da
sade pblica (coletiva), que se tornaram hegemnicos a partir do MRSB.
Algumas incompreenses tm sido observadas no processo recente de implantao do
PSF, Brasil afora, agravadas pelo fato de que h pouca experincia acumulada no pas sobre o
que deveria distinguir esta nova forma de organizar os servios de sade e, particularmente, a
ateno bsica, sob este princpio. H, segundo alguns autores, pelo menos trs modelos
genricos para a organizao da ateno a sade no SUS (69, 158):
Modelo 1: visaria a reorganizao de todo o Sistema de Sade, com foco ampliado

de atuao da esfera estatal na regulao do sistema, e do papel que as polticas
pblicas deveriam continuar jogando na sociedade. Esta uma concepo integradora do Sistema;
Modelo 2: visaria a mera implementao de programas marginais, para populaes pobres, com recursos pobres, em regies pobres. Esta uma concepo
foquista, fundada em uma viso de polticas compensatrias que simplesmente
perpetuam a pobreza s que, agora, uma pobreza includa ao acessar as sobras
do sistema produtivo;
Modelo 3: visaria a reorganizao da Ateno Bsica, entendida como porta de

entrada ou primeiro nvel de ateno, catalisando a reorganizao dos nveis mais
135
complexos, com maior densidade tecnolgica. Esta uma concepo que privilegia a
organizao hierrquica do sistema, embora alguns proponham a organizao em rede,
em lugar da organizao piramidal clssica (70, 159).
Numa crtica aos modelos anteriores, poder-se-ia propor que o modelo 1, embora tenha
clara superioridade conceitual, padece de grandes imprecises operativas, frente magnitude da tarefa a que se prope. O modelo 2, padece de incontornveis fragilidades conceituais
e operativas, com uma viso socialmente segregadora e politicamente comprometida com o
status quo, embora receba grande adeso por parte de atores descompromissados com a
sade pblica. O modelo 3, com algumas limitaes conceituais, parece apresentar superioridade operativa, tendo em vista a labilidade institucional para a reorganizao da ateno
bsica pblica, sobretudo por ser rea de pouca agregao tecnolgica e baixa rentabilidade
(portanto, interesse) no mercado privado da sade.
O reconhecimento do valor operativo imediato do modelo 3, fez com que ele fosse
absorvido dentro da lgica do PSF. Adotar a sigla PSF til porque h um forte vnculo afetivo
associado ao conceito de famlia. Mas, mesmo no modelo 3, o PSF deve ser visto como
estratgia e no como programa restrito para excludos. Esta concepo deveria negar certos exemplos da literatura e da prtica social; ou seja, o PSF no a verso contempornea da
medicina simplificada ou comunitria, nem medicina familiar, de prestao de consultas mais
humanizadas, mas ainda na lgica medicalizadora. O PSF deveria vir para instituir o paradigma
da Produo Social da Sade e superar a abordagem romntica do mdico de famlia do
passado, ou a abordagem perversa de medicina pobre para pobres.
Mas, para instituir tal paradigma, o PSF deve ser permanentemente confrontado com certos
tensionamentos dialticos, que so visveis no dia a dia dos municpios brasileiros: as contradies so de ordem poltica, histrica, epistemolgica, ideolgica, operacional e profissional.
Do ponto de vista poltico, necessrio entender que o SUS a conformao poltica,
jurdica e organizativa da poltica de sade vigente no Brasil, enquanto o PSF uma estratgia
para organizao da Ateno Bsica, na esfera pblica, o que reduz substancialmente o arco
de alianas e confrontaes a que o PSF deve se submeter. Embora muitos entendam o PSF
como estratgia que, a partir da ateno bsica, v alterando todos os arranjos mais complexos do sistema de sade, isto ainda uma possibilidade remota na quase totalidade dos
municpios brasileiros. O PSF ainda no uma ameaa para o establishment mdico-industrial
institudo em escala global, com fortes interesses nas reas de maior agregao tecnolgica.
Do ponto de vista histrico, o SUS evolui a partir das mobilizaes polticas que criaram o
Movimento da Reforma Sanitria Brasileira, com todos os desafios que foram postos, sobretu136
do em perodos de regimes de exceo, no Brasil e Amrica Latina, quando foram revogados

os direitos fundamentais e a liberdade de expresso. O PSF evolui a partir da crtica, sistmica
em si mesma, aos excessos do modelo biomdico, com sua nfase no individualismo, tecni-
cismo e especialismo. Isto coloca, de maneira inequvoca, que o SUS tem sua raiz fortemente
ligada abordagem histrico-estrutural, refletindo posicionamentos tericos da esquerda
sanitria latino-americana, enquanto o PSF tem razes hbridas, que incluem o neokantismo
(idealismo mdico), o funcionalismo e a teoria sistmica, sobretudo na Inglaterra e Canad
(160, 161). Embora muitos profissionais se recusem a enxergar esta realidade, ou reconhecer
importncia nestas distines de origens, isto no evita que elas apaream com grande freqncia e, s vezes, sem razes desveladas, traduzindo um sentimento de forte desconfiana
dos setores mais politizados do movimento sanitrio.
Do ponto de vista ideolgico e operacional, o SUS uma proposio que busca reformar
o aparelho de estado, na sua relao com a sociedade, na instaurao do Estado dos Direitos
Sociais vide princpios do SUS. Esta reforma contra-hegemnica e, nos seus aspectos
substantivos de luta poltica, ela no encampada pela estratgia PSF, embora, novamente,
alguns enxerguem tamanha potencialidade no PSF. O PSF busca mesmo reformar o modelo
biomdico, o que j bastante, com nfase na relao profissional/paciente (ou equipe de
sade/famlias usurias dos servios) vide princpios do PSF (162).
O SUS implica em linhas de ao plurais o suficiente para abarcar uma vasta gama de
profissionais de sade ou de outros setores. O PSF nasce como uma modalidade de interveno do profissional mdico, embora absorva a equipe multiprofissional de sade, atualmente,
em experincias localizadas. Contudo, conjunturalmente o iderio PSF apresenta infiltrao
apenas marginal no aparelho formador, com baixo status quo corporativo, sobretudo entre
mdicos, cujas representaes profissionais ainda so fortemente dominadas pelo imaginrio
flexneriano, com valorao dos eventos agudos e legitimao da prtica medicalizadora,
mecanicista e tecnicista.
O campo da Sade da Famlia e o ncleo da sade bucal no PSF

Em 1963, a Organizao Mundial da Sade (OMS) j publicava um documento sobre a
formao do mdico de famlia (Informes Tcnicos n. 257), mas foi nos Estados Unidos da
Amrica, na dcada de 60, que a proposta do mdico de famlia mais se expandiu. Em
1969, a medicina familiar foi ali reconhecida como especialidade mdica e, logo no ano
seguinte, j haviam sido aprovados 54 programas de residncia na rea e 140 submetiam-se
aprovao (156).
Na dcada de 70, o modelo foi difundido no Canad, Mxico e alguns pases europeus. No
Brasil, quase simultaneamente ao movimento americano e europeu, j h registros de um seminrio para a discusso da formao do mdico de famlia (163). Esta proposta se diferencia
do modelo ingls, com seu general practitioner, tendo em vista que, no Reino Unido, este perfil
137
profissional foi vinculado a um programa amplo de reformas sociais. No sistema ingls, tais
reformas decorreram, primeiro, do Relatrio Dawson e, posteriormente do Relatrio Beveridge, que criaram as bases para o National Health Service. Estruturou-se uma complexa rede de
assistncia social, organizada a partir de Distritos, que faz o mapeamento e acompanhamento
das famlias, principalmente aquelas em situao de vulnerabilidade.
O modelo americano foi uma reao saudosista contra a tendncia hospitalizao, ao
aumento da complexidade tecnolgica e fragmentao do trabalho mdico curiosamente,
um efeito direto do projeto, americano por excelncia, representado pelo Relatrio Flexner
(164). A proposta americana do mdico de famlia representava uma volta ao passado, quando
o mdico liberal cuidava dos problemas de sade de toda a famlia, embora somente fossem
atendidas as famlias com capacidade de desembolso para remuner-lo (141, 156, 165).
A medicina de famlia americana, em sintonia com a lgica de organizao scio-econmica liberal e individualista, jamais tocou na discusso sobre a reorganizao das instituies de
sade como um todo, e nos princpios da cobertura universalizada (35). Este modelo, bem
como o da medicina comunitria, difundidos na Amrica Latina sob a gide da difuso rostowniana, ou seja, do desenvolvimento dos pases perifricos, a partir dos pases centrais (166),
provocou grandes reaes em um contexto continental de sectarizao poltica, de golpes
de estado e reflexos continentais da guerra fria, com o temor americano de comunizao de
reas pobres, sob inspirao da revoluo cubana.
O apoio da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) e Fundaes como a Kellogg ou
a Ford, junto com programas do governo americano como o Ponto Quatro e a Aliana para o
Progresso e, mais ainda, a proximidade ideolgica com o modelo liberal de prtica mdica,
causaram uma crtica intensa medicina de famlia, por parte dos setores de esquerda do
movimento sanitrio latino-americano.
No Brasil o que se buscava, at como forma de rearticulao dos quadros da esquerda
sanitria, era uma reforma do sistema de sade brasileiro, como canal de discusso das questes sociais e como ponta-de-lana privilegiada, por sua capilaridade social, visando a redemocratizao e reforma do Estado.
Esta polarizao original no se desfez, quando a tese vitoriosa do MRSB foi consagrada na
Constituio. Os trabalhadores de sade, envolvidos no processo de construo do SUS,
tinham que fazer opes sobre qual modelo de ateno bsica deveria ser implementado e
expandido. Tornou-se hegemnico, no movimento da sade coletiva, o modelo que concentrava seus esforos e interesses na reforma institucional e na luta poltica, no mbito das instncias administrativas, de planejamento e de formulao de polticas, com nfase na descentra138
lizao e controle social (141, 167).

O modelo perseguido priorizou a ateno primria. Este modelo piramidal, hierarquizado,
inegavelmente avana na interpretao social dos problemas e necessidades da populao,
bem como na promoo da sade, nas abordagens territoriais, nos instrumentos de planejamento e diagnstico comunitrio, mas pouco altera a lgica biomdica dominante no espao
da clnica. Os servios foram estruturando-se, muitas vezes, a partir de contribuies acadmicas de profissionais situados em departamentos sociais e preventivos ou de sade pblica
que acumulavam muitos saberes no espao coletivo e pouca experincia no espao da
clnica, deixando-a quase intocada.
No causa estranheza, portanto, que o exerccio de uma clnica em bases renovadas no
SUS, em que o sujeito focal seja a famlia, desperte grandes interesses nos servios de sade.
No setor sade, como observado por Vasconcelos (156), os Servios Especiais de Sade
Pblica, no por coincidncia originrios nos EUA, foram uma referncia importante com sua
tradio de visitas domiciliares, apesar de seu carter normatizador e autoritrio. Fora disto,
raras foram as experincias de ateno a sade que ocorressem fora do espao do posto de
sade, da policlnica ou do ambulatrio geral. Mas sade da famlia no sinnimo de cuidados
no domiclio. Nem, tampouco, arremedo de prtica comunitria rudimentar, de baixo custo e
baixa densidade tecnolgica, destinada a carentes de periferias urbanas pobres.
Micropolticas profissionais e poder corporativo: trabalhando com

famlias, pessoas e bocas
Frente s complexas relaes discutidas anteriormente, pergunta-se: oportuna a incluso
da equipe de sade bucal no PSF? Qual a identidade operativa e o papel da equipe de sade
bucal em atividades do PSF? Como sempre, qualquer iniciativa de resposta implica em riscos
e vieses dos autores, j que se trata de uma questo subjetiva e aberta.
Um modo de introduzir esta questo olhar com ateno os conceitos propostos por
Campos et al (145), ao analisarem criticamente a questo das especialidades mdicas frente a
sua integrao ao SUS. Estes autores propem que uma linha de raciocnio seria dividir a
denominada rea de competncia de cada especialidade em dois espaos inclusivos: (i) um
campo de competncia, mais geral, com limites e contornos menos precisos, que incluiria os
principais saberes da especialidade-raiz e que teria um espao de sobreposio de saberes,
ou interseo de exerccio profissional com outras especialidades; (ii) um ncleo de competncia, mais especfico, que compreenderia as atribuies exclusivas daquela especialidade,
justificando, portanto, sua existncia singular.
Como para o profissional do PSF, reconhecidamente, no basta a racionalidade tcnica e
o conhecimento biomdico, ao contrrio, ele precisa incorporar novas racionalidades cognitivas e operativas para romper com os vcios do modelo de ateno que se procura modificar, resulta bvia a aplicabilidade da diviso e do raciocnio proposto.
139
H um patrimnio de conhecimento comum a vrias profisses, atuantes na sade coletiva,

cujo campo compartilhado de competncia torna-se essencial para vrios trabalhadores
atuarem eficazmente no SUS. Mas, novamente, ao PSF no basta somente esta competncia
genrica. O PSF nem mesmo se confunde com a racionalidade instrumental, observada em
subespecialidades da sade pblica (coletiva), tal como no planejamento em sade ou na
epidemiologia. necessrio enfatizar que um dos princpios mais caros aos simpatizantes do
PSF aquele de um clnico habilidoso (153).
Esta renovada habilidade clnica, mormente em bases tecnolgicas leves, conforme a
expresso de Franco & Merhy (142), o que inclui atos de escuta qualificada, relaes
interpessoais humanizadas, vnculo, responsabilidade, acolhimento, prtica de sade baseada em evidncias, epidemiologia clnica, anamnese familiar e outras ferramentas relacionais que sero exploradas adiante, neste texto, colocam a necessidade permanente de
capacitao dos trabalhadores de sade em competncias singulares, as quais terminam
por revalorizar a prpria clnica. E o saber clnico resolutivo tem sido, historicamente, o
que legitima socialmente e caracteriza ncleos de competncia especfica de algumas das
profisses da sade.
Tomando o PSF de Curitiba, como referncia, produziu-se um modelo local a partir da
apropriao e transformao de conceitos e prticas tradicionalmente usados no meio
mdico stricto sensu. Buscou-se, na verdade, revalidar em reas como a sade bucal, aqueles saberes necessrios ao trabalho com famlias, supostamente considerados como ncleos de competncia exclusiva de mdicos. Talvez, a maior justificativa para tal retrica fosse
conseqncia de inrcia discursiva, visto que, a rigor, o nome Medicina de Famlia e no
Sade da Famlia vem demarcando historicamente este territrio assistencial em pases
como Cuba, Canad e Estados Unidos.
Ou seja, mdicos seriam os profissionais eleitos para realizarem uma modalidade de ateno que traria em sua concepo alguns diferenciais importantes frente assistncia a sade
convencional, integrando saberes e prticas da clnica humanizada e da sade coletiva. A
saber, partindo-se de uma livre interpretao de McWhinney (146) e de Starfield (168):
(i) prioridade para o profissional generalista, sobrepondo-se ao especialista;
(ii) a viso de que o profissional de famlia um clnico hbil e um especialista em
eventos de sade-doena mais freqentes;
(iii) nfase na resposta resolutiva no nvel da ateno bsica, com adequados mecanis140
mos de suporte para a ateno complexa;

(iv) investimento na formao do vnculo, responsabilizao, ateno contnua e longitudinalidade entre profissional e paciente;
(v) percepo do paciente em seu contexto familiar e comunitrio, com a utilizao de

instrumentos inovadores, mais sensveis que a anamnese individual clssica, tais como o
ciclo de vida familiar;
(vi) aes centradas na Promoo de Sade com uma variedade de aes individuais
e coletivas;
(vii) combinao de recursos diagnsticos fundados na epidemiologia clnica e social,
de modo a estabelecer riscos biolgicos e sociais;
(viii) territorializao do cuidado, com a criao de responsabilidade epidemiolgica
sobre um espao-populao adscritos ao profissional;
(ix) intersetorialidade, na busca do enfrentamento aos problemas de sade de gnese
scio-ambiental e compartilhado por vrios atores e instituies da sociedade;
(x) controle social e participao comunitria nos vrios aspectos que compem a
ateno sade.
Ora, em todos os itens listados acima, parece pertinente reconhecer que a primazia da
equipe de sade sobre o profissional isolado deveria ser a tnica, caracterizando uma
comunidade de interesses e habilidades profissionais, com campo de competncia compartilhado. Igualmente, quando sobre um objeto transetorial e interdisciplinar, tal como a
sade das famlias e comunidades, se entrecruzam vrios saberes, a possibilidade de eficcia parece se ampliar.
Genericamente, a incluso de equipes multiprofissionais no processo de assistncia ou do
cuidado, incluindo mdicos, enfermeiros, dentistas, psiclogos, assistentes sociais, auxiliares
de enfermagem, auxiliares de sade bucal, agentes comunitrios de sade, dentre outros,
possibilita organizar o trabalho com nveis de complementaridade, e ao mesmo tempo, de
especificidade, que melhor atendem as distintas necessidades de ateno apresentadas pela
populao. Isto, sem contar o prprio autocuidado, internalizado na famlia e no sujeito, pois
uma das metas do PSF deve ser apoiar a autonomia progressiva das pessoas.
Para tratar desta questo buscou-se, por exemplo, perfilar os princpios internacionais
norteadores do PSF, adaptados de McWhinney (146) e contrap-los as possibilidades reais
de atuao da equipe de sade bucal (152). Partindo desta simples comparao, caso ocorressem graves distores, incompatibilidades vrias e nenhum ponto de coincidncia, tornarse-ia bvia a impropriedade de tal incluso, sustentada somente por questes corporativas.
No foi o que aconteceu, embora se presencie no Brasil uma corrida ao PSF tambm motivada por questes corporativo-utilitaristas, por questes de modismo e pela falsa iluso de
obteno de verbas federais.
141
No caso em anlise, em Curitiba, a incluso da equipe de sade bucal no PSF deixou

claro que atendia a todos os pressupostos legitimados localmente para a equipe de
sade da famlia. Exemplificando por partes, com nfase apenas no perfil esperado do
cirurgio-dentista:
I. Este profissional da sade dever ser, por herana de formao, virtualmente generalista. O graduado de odontologia deve sair da faculdade com aptides bsicas para
realizar a clnica geral para adultos, crianas, gestantes e idosos. Isto inclui o atendimento s intercorrncias bucodentais e de medicina oral mais comuns, atender emergncias e urgncias ambulatoriais e cirrgicas de baixa complexidade ou densidade tecnolgica, realizar atividades extra-clnicas e de promoo/educao para a sade com a
comunidade sem que para isto tenha que passar por qualquer qualificao adicional
em termos de residncia ou especializao. Somente os problemas mais complexos
devero ser objeto de especializao, tais como ortodontia corretiva e cirurgia/traumatologia bucomaxilofacial, no campo clnico, ou sade coletiva, no campo da sade
pblica. Enfatiza-se, ainda mais, que tal qualificao adicional, embora desejvel, no
imprescindvel para as subespecialidades da endodontia, periodontia, dentstica, prtese e pediatria. Em relao a este tpico desnecessrio argumentar sobre o perfil
generalista dos outros membros da equipe odontolgica, tais como o tcnico em
higiene dental e o auxiliar de consultrio dentrio;
II. A viso de que o profissional de famlia um especialista em eventos de sade-doena
mais freqentes, esgota qualquer nova digresso. Quando muito, e apenas para reforar
o argumento, poderia ser acrescentado que os problemas mais comuns para a equipe
de sade bucal so o controle e o tratamento das doenas da placa bacteriana crie
e doena periodontal to prevalentes mundialmente como o resfriado comum. Quedas recentes da prevalncia da crie em populaes jovens indicam que o problema,
embora freqente, perfeitamente tratvel e controlvel pelo generalista da boca. Este
item tambm esgota a questo sobre a resposta resolutiva no nvel da ateno bsica,
com adequados mecanismos de retaguarda para a ateno complexa. Outros problemas associados vida urbana e transio epidemiolgica, tal como os traumatismos
alvolo-dentrios e o cncer bucal, tambm podem ser atendidos em seus aspectos
preventivos lato sensu, pela equipe bsica de sade bucal;
III. O investimento na formao do vnculo e atendimento continuado entre profissional
e paciente obviamente uma declarao de princpios que deveria embasar a prtica
142
de todos os profissionais de sade, no sendo exclusividade mdica;

IV. A percepo do paciente em seu contexto familiar e comunitrio, com a utilizao
de instrumentos adequados tais como genograma e ciclo de vida, define abordagens
e ferramentas de recente incorporao tambm por parte da equipe de sade bucal

e no apenas pelo mdico ou equipe de enfermagem. A boca, com as suas estruturas,
responde localmente maioria dos estmulos ocorridos no nvel sistmico. Hoje, com
o avano cientfico no campo odontolgico se pode falar em reaes patolgicas e
adaptaes fisiolgicas do organismo humano, desde a fase fetal at o envelhecimento, com repercusses sobre o esmalte, dentina, polpa, gengivas e estruturas periodontais, glndulas salivares, msculos da face, dentre outros. A boca tem ainda, nos dentes
e gengivas, excelentes marcadores biolgicos para carncias nutricionais, deficincias
metablicas, estmulos estressores, desigualdades sociais, conflitos psicolgicos, dentre outros. Uma abordagem moderna de problemas de sade refere atualmente os
chamados Fatores Comuns de Risco a vrias doenas, sobretudo as crnico-degenerativas. Isto coloca em pontos comuns de abordagem, por exemplo, a hipertenso,
diabetes, cardiopatias, carcinomas e causas externas associadas alimentao, sedentarismo, tabagismo, alcoolismo, violncia urbana, e afins. Todas estas causas primrias
tm tambm impacto bucal, seja em relao a cries, periodontopatias, cncer de
boca ou trauma dentofacial (31);
V. intervenes centradas na Promoo de Sade, com uma variedade de aes
individuais e coletivas e somadas a uma combinao de recursos diagnsticos, fundados na epidemiologia clnica e social, de modo a estabelecer riscos biolgicos e
sociais, so abordagens e instrumentos tpicos da sade bucal coletiva;
VI. A territorializao do cuidado, com a criao de responsabilidade epidemiolgica
sobre um espao-populao adscrito equipe de sade, um fenmeno recente na
odontologia brasileira, embora antigo por exemplo, na odontologia inglesa com seus
mecanismos de capitao de clientela. Todavia, esta responsabilidade perfeitamente compatvel com as novas exigncias dirigidas ao profissional da sade bucal;
VII. Intersetorialidade, na busca do enfrentamento compartilhado por vrios atores da
administrao pblica e sociedade civil, aos problemas de sade de gnese scioambiental comum, uma importante e pedaggica forma de colocar o clnico (da boca)
em contato com os determinantes sociais das doenas bucais, contribuindo para a
formao de um profissional com viso ampliada do processo sade-doena. Tais determinantes so sobejamente conhecidos na literatura internacional e infelizmente negligenciados na clnica estrita (169, 170). , tambm, uma forma sensibilizadora de faz-lo
perceber os determinantes comuns de risco a vrias doenas crnicas, na interface que
as mesmas mantm com determinantes sociais, culturais, ambientais e econmicos;
VIII. Finalmente, o controle social e participao das comunidades locais, nos vrios
aspectos que compem a ateno sade bucal, implicam em uma democratizao
143
e desmonopolizao de uma das reas ainda mais fechadas e corporativamente protegidas no mbito das profisses de sade. J no sem tempo, portanto, que a
odontologia se torne de famlia, comunitria e orgnica aos interesses da populao.
O papel do cirurgio-dentista, em programas de sade da famlia, traduzido por aquela
parcela de especificidade tcnica, prtica cientfica e sensibilidade social que, analogamente,
cabe aos demais trabalhadores da sade em seus ncleos de competncia. Juntos, este
trabalhadores compartilham o campo de competncia da sade coletiva em sua generosidade e abrangncia: tica, social, humana e biolgica.
A famlia na linha de fogo entre o iderio conservador e as foras

transformadoras da sociedade
A primeira e importante constatao, que tem sido feita recentemente, que se produz
um discurso sobre uma nova prtica em polticas sociais, incluindo a poltica de sade, que
elege a famlia como foco central, mas raramente se observa um esforo terico para compreender como se (des)constitui a famlia em sociedades contemporneas. Para uma poltica
e uma prtica de sade estabelecerem o foco na famlia, deve existir, ao menos, um conceito
sobre famlia (171).
certo que a famlia um grupo social, mas quais fatores distinguem este grupo social de
outros grupos sociais, tais como grupos sindicais, cooperativas ou redes de vizinhana? Famlia
remete a idia de um grupo de co-residentes, ou seja, um grupo domstico, cujo parentesco
pode advir de consanginidade, aliana ou adoo. Para este grupo a finalidade precpua
sua manuteno econmica, a identificao individual e coletiva, e a criao dos filhos. Os
grupos de descendncia e residncia formados pelo parentesco mantm uma solidariedade
multifuncional, determinando casamentos, regulao dos conflitos, herana, cultos, valores.
A viso tradicional prope que famlias duram por um perodo de tempo consideravelmente maior que a maioria de outros grupos sociais. Famlias so, alm do mais, intergeracionais,
contendo laos/relaes biolgicos e de afinidades que potencialmente so mais duradouros.
Os aspectos biolgicos das famlias ligam-nas a uma organizao mais ampla de parentesco.
Vrias tradies epistemolgicas se apropriaram deste lugar-comum terico, produzindo
distintas interpretaes e modelos explicativos. Por exemplo, a teoria utilitarista (modelo das
trocas ou modelo transacional), a teoria da interao simblica, a teoria do desenvolvimento
familiar, a teoria sistmica, a teoria do conflito, a teoria ecolgica, dentre outras (150).
144
certo, tambm, que novas interpretaes e proposies tericas tm expandido o

conceito de famlia para abarcar, contemporaneamente, a grande diversidade e complexidade de relaes humanas duradouras, de interesses recprocos, mas que fogem do vnculo de
consanginidade. como se, ao mesmo tempo em que se dilui, o conceito de famlia se

condensasse em uma nova substncia, pois a maioria das pessoas busca uma vida de compartilhamentos de experincias, afetos e custos (149, 172, 173).
Como lembra Copeland (154), o conceito de famlia algo velho e, paradoxalmente, muito
novo. O velho, no conceito, o reconhecimento que a famlia uma encruzilhada onde
intersectam o desenvolvimento individual, o comportamento grupal e a estrutura e/ou funcionamento da sociedade. O que novo, contudo, que a famlia no mais o foco de apenas
uma disciplina dentro das cincias sociais.
Durante as duas ltimas dcadas tem havido uma exploso de interesses sobre a famlia,
de muitas disciplinas, o que vem gerando uma estimulante agenda de pesquisa interdisciplinar. O estudo de famlias tem exigido distintas estratgias de investigao, porque ela no
apenas uma coleo de indivduos nem apenas mais um grupo social. H desafios que so
nicos no estudo terico e metodolgico de famlias, bem como no desenho de estratgias de ao com as mesmas.
Trabalhando com famlias

Primeiramente, em estudos multinveis, a famlia ocupa um espao (um nvel) supostamente
intermedirio entre o indivduo e o grupo comunitrio ou a sociedade. Portanto, mtodos
desenvolvidos para estudar, ou para intervir sobre indivduos ou comunidades, dificilmente
so diretamente aplicveis sobre famlias. O que fazer, portanto, com a tradio biomdica
de realizar anamneses com indivduos, se o foco de interpretao semiolgica passa a ser
tambm a famlia? Seria a dinmica propedutica e teraputica, que vem sendo tradicionalmente aplicada a indivduos, imediatamente redutvel ao diagnstico e planejamento de interveno com famlias?
Antes de concentrarmos esforos no trabalho com as famlias, cabe uma reflexo a
este respeito. Se compreendermos famlia estritamente no sentido tradicional, biolgico
e unidomiciliar, ela constituda de pai, me e filhos, sendo que o sangue, a gentica e a
convivncia em espao de habitao comum, so as idias centrais para a sua constituio. curioso que a prpria logomarca do programa ministerial reproduza iconograficamente este entendimento clssico. Esta concepo clssica, tanto na sociologia quanto
na doutrina religiosa, normalmente traz consigo a idia de que o pai o provedor financeiro, que a me a dona de casa e que a unio dada pelo casamento deva ser eterna at
a morte de um dos cnjuges.
Constata-se que este entendimento bastante limitado dentro dos arranjos societrios
modernos. Nas ltimas dcadas a famlia vem passando por diversas mudanas, especialmen-
145
te no que se refere a sua composio, ao espao de compartilhamento de vivncias e aos

papis estabelecidos entre os seus membros.
As transformaes advindas da revoluo sexual, como as conquistas sociais das mulheres
no mercado de trabalho; a legalizao do divrcio; o aumento do acesso aos mtodos
contraceptivos e com isto a desvinculao entre sexualidade e procriao; o precoce afastamento das crianas do convvio direto com seus pais, transferindo o processo de aculturao e socializao para creches e escolas; os avanos no reconhecimento das relaes
homossexuais; a estruturao de uma sociedade cada vez mais centrada em valores individualistas que, por fim, proporcionam a diminuio do estigma dos solteires e solteironas e
valida socialmente as mes e pais solteiros; o aumento da longevidade, ocasionando o maior
nmero de idosos vivendo isolados ou em comunidades asilares; e por fim, os avanos tecnolgicos no campo da reproduo humana com a oportunidade da fertilizao e reproduo
assistida, algumas vezes sem contato algum entre os progenitores, como no caso dos bancos
de smen, ou proporcionando o aparecimento de novos personagens como as mes de
aluguel e, ainda mais, com as perspectivas de futuro apontadas como a clonagem, trazem
novas configuraes ao conceito de famlia.
Nesta perspectiva, o conceito de famlia, assim como o de comunidade, carrega uma
nova densidade interpretativa e analtica, bastante trabalhada por uma vasta gama de autores
de diferentes reas (56, 57, 59, 60, 62, 147, 149-151, 156, 172-187).
Com maior freqncia, percebe-se que as dinmicas que acompanham a formao da
personalidade, a incorporao de hbitos e estilos de vida, o desenvolvimento de linguagens,
valores, comportamentos e vises de mundo, os fenmenos existenciais cotidianos e as
presses para enquadramento social e na ordem produtiva, com as conseqncias disto
tudo sobre o processo sade-doena, ocorrem em ambientes no domsticos e com uma
constelao de comunidades familiares, no necessariamente constitudas por pessoas aparentadas (com laos de consanginidade).
Considerem-se as seguintes questes, sobre arranjos familiares (154):
filhos de mes trabalhadoras que crescem e se desenvolvem, em perodo integral,

com membros da famlia nuclear ou outros, como avs, vizinhos, creches, pr-escolas
ou escolas, podem considerar todas estas relaes de vivncia como famlias?
filhos de pais separados em que, ambos, reconstituem novas famlias, teriam

duas famlias?
146
namorados(as) de pais ou mes solteiros(as) ou de divorciados que ficam com

a guarda das crianas, a partir de que momento podem ser considerados parte
da famlia?
casais homossexuais, ao receberem o respeito e a ateno das polticas sociais e do

cuidado sade, para alm do reconhecimento do direito no cdigo civil, so socialmente legitimados como famlias?
casais sem filhos tm tratamento familiar, por parte das polticas pblicas?
O importante estar atento a diversidade instituda dentro desta organizao social que
continua sendo, apesar das transformaes apontadas, aquela que especifica papis sociais,
os preceitos, os valores e comportamento dos indivduos e fornece a base para as demais
instituies sociais bsicas, tais como a econmica, a educacional, a religiosa, a governamental,
dentre outras.
Uma concepo para entender famlias: a base terica da medicina

canadense para trabalhar com Sistemas Familiares
Na viso da sociologia normal, sistmico-funcionalista, as famlias constituem sistemas onde
os elementos esto interagindo, so interdependentes, constituindo-se em um todo. Este
todo capaz de realizar funes e de alcanar objetivos que ultrapassam a capacidade de
cada um, isoladamente. Este todo fundamenta-se sob dois aspectos: (i) estrutural, que
hierrquico; (ii) funcional, que produz o equilbrio (188-196).
Sob o aspecto estrutural, esta famlia ampliada est inserida dentro do complexo sistema social, onde relaes com certo grau de permanncia possam estar gerando estmulos
crnicos, positivos ou negativos, com impacto no processo sade-doena: domiclios,
escolas, creches, locais de trabalho, asilos, dentre outros. Define-se como campo de atuao da equipe de sade da famlia o sistema corporal, os indivduos, as famlias as comunidades e organizaes.
Cabe salientar a natureza comunitria da prtica de sade proposta. Todos os profissionais
que atuam nesta rea devem ter em mente a manuteno dos estados de sade desejveis a
esta comunidade. Desta forma, sua prtica ser sempre centrada nas aes de preveno e
promoo sade, habilitando-se, agora, a serem promotores sociais para estas famlias,
sejam quais forem os arranjos relacionais encontrados. Isto porque a manuteno da sade
passa tambm pela forma como os membros familiares se relacionam, desenvolvem seus
papis, interagem, pensam, lidam com o poder, com as perdas, correspondem ao que se
espera deles e tudo mais. Isto no significa dizer que os profissionais de sade da famlia devam
se tornar simplesmente terapeutas familiares, at porque este campo especfico de conhecimento deve ser preservado e valorizado pelos profissionais de sade da famlia como um
importante recurso a ser empregado.
147
Significa sim, entender o indivduo em sua integralidade, no contexto global de vida que lhe
indissocivel. Uma diferena fundamental que no se estabelece nenhum contrato de
mudana com a famlia; se elas ocorrerem, surgiro por potencialidade interna da famlia,
obviamente que com suporte da equipe, pois escolhas familiares so facilitadas pela mesma.
J a Terapia Familiar fixada dentro dos padres disfuncionais, estabelecendo um contrato
com tempo limitado e de intensa interveno, caractersticas da Ateno Secundria, fundamental para o sucesso em determinados casos.
No modelo canadense esto categorizados cinco nveis de interveno do profissional de
sade da famlia (153):
Nvel 1: Interveno com mnima nfase na famlia;

Nvel 2: Interveno com informaes e conselhos contnuos, fornecendo informaes mdicas, utilizando a escuta qualificada, referindo para um terapeuta de famlia;
Nvel 3: Interveno com vnculos afetivos e suporte, buscando a comunicao com

os membros da famlia, considerando os sentimentos sobre a condio presente e
efeitos sobre o paciente, referindo para um terapeuta de famlia;
Nvel 4: Interveno com avaliao sistemtica e interveno planejada, utilizando-se

conhecimentos complexos, interdisciplinares, para dar suporte aos familiares, ajudando-os a desenvolverem novas maneiras de se relacionar e facilitando a referncia para
problemas familiares que escapem ao nvel primrio de ateno;
Nvel 5: Interveno com terapia de famlia. O proposto para os profissionais de

sade da famlia que desenvolvam habilidades para estarem trabalhando no Nvel 4.
Para que o profissional esteja praticando sade da famlia ele deve, em todos os casos,
desenvolver a atividade com as famlias no seu sentido clssico? Parece legtimo assumir
que no. importante que se priorizem, na prtica diria, as situaes em que sejam
fundamentais este tipo de interveno. Haver o trabalho com as famlias sempre que se
imponha a necessidade de compreender melhor a estrutura familiar, seu funcionamento e
desenvolvimento, visando um diagnstico aprofundado para elaborao de interveno
planejada desde a educao em sade at as necessidades de referncias ambulatoriais,
hospitalares ou laboratoriais complexas. Algumas situaes podem ser destacadas para
esta prtica, quando do diagnstico de uma patologia grave e aguda, ou de uma patologia
crnica; por ocasio de problemas genticos; ou durante problemas de perodos-chave
no ciclo da vida e durante crises familiares, desencadeadas ou no, em decorrncia de
148
patologias associadas.
imprescindvel para o profissional de sade da famlia que, antes de qualquer proposta
de trabalho com as famlias, amplie seu vnculo, numa atitude de associao com aquela famlia;
fazendo contato com cada um dos membros; respeitando a organizao familiar estabelecida, suas definies e formas de perceber a situao problema; e adaptando-se forma de
comunicao daquela famlia.
Outra abordagem: a dialtica das famlias

Se h uma necessria diferenciao de modelagem da ateno clnica tradicional (modelo
biomdico, baseada em tecnologias duras) versus ateno clnica para famlias (tecnologias
leves), de que modo uma teoria atual sobre famlias pode contribuir para as bases fundantes
desta nova modelagem? Que implicao tem isto para a questo do campo PSF e do
ncleo sade bucal no PSF?
H que se avanar por partes. Um modo de responder as questes anteriores ir
formulando outras perguntas, a partir de autores que vm estudando e problematizando a
questo social da famlia e o prprio PSF, como racionalidade sanitria. Cinco teoremas
sero desenvolvidos a partir destas perguntas, extradas de uma reviso crtica da literatura
recente sobre o assunto:
Teorema 1
Por que uma adeso to ampla a uma proposta que responde de forma limitada s
necessidades de ateno sade da populao e se apresenta frgil diante dos desafios que
esto colocados para mudar o modelo assistencial? (142).
Inicialmente, deixa-se a palavra com os prprios autores do questionamento. Eles respondem que, provavelmente, razes histricas comuns entre as propostas do MRSB e do PSF
levam a uma articulao terica entre os dois movimentos. Os dois lados encontram-se na
esfera do conhecimento estruturado, das prticas preconizadas e no nvel do imaginrio
construdo para o setor da sade. H uma grande coincidncia entre os patrimnios de
conhecimento presentes nas duas propostas. Bem, esta articulao entre as proposta do
MRSB e o PSF pode no ser to pacfica. Os prprios autores, em outro texto (143), corrigem
sua proposio inicial, caracterizando, isto sim, similaridades entre o PSF e a Medicina Comunitria e as Aes Primrias de Sade emanadas de Alma-Ata, as quais no equivalem linearmente, nem tampouco esgotam todo o manancial que abasteceu o MRSB.
Embora no seja objetivo central deste texto trabalhar aspectos epistemolgicos que
originam e circunscrevem determinados paradigmas de ateno sade, algo que abarcaria
uma densa reflexo, deve-se, ao menos tangencialmente, apontar sutis diferenas entre o eixo
epistemolgico e poltico do MBRS, em contraponto ao eixo PSF.
149
Portanto, o primeiro teorema, para a questo debatida neste item fica assim formulado: o
PSF contedo e no continente do SUS. Embora muitos advoguem sua superioridade paradigmtica como modelo organizativo da ateno bsica (70, 168), com base nos resultados
alcanados por sistemas de sade que vem trabalhando com correlatos de tal modelo (Canad, Cuba, Reino Unido), o PSF pode conviver com outros modelos estruturadores da ateno
sade no SUS sem produzir ambigidades ou impasses irresolveis. Este teorema vem sendo
demonstrado em Curitiba, com a convivncia dual entre a ateno bsica tradicional e o PSF.
Vasconcelos (156) tambm chama a ateno para esta possibilidade, visto que o SUS maior
que o PSF e pode conviver dialeticamente com organizaes do processo de trabalho que
no sejam monoblocos.
Teorema 2
Como poder o PSF reorganizar o sistema de sade, a partir da ateno bsica, se a
proposta articula um discurso de conotao populista, voltado aos pobres, traduzindo-se
to somente como mecanismo para a incluso assistencial dos mesmos? (142).
Bem, esta interpretao parece ser legtima, a julgar por muitas experincias brasileiras. Se
a observao estiver restrita ao discurso oficial do Ministrio, que se apresenta homogeneizador em seus requisitos programticos, a tendncia nos municpios ser alocar equipes mnimas
em comunidades de baixa renda. Mas, assim como so vrios Brasis, sero muitos os PSF,
desde que o prprio Ministrio da Sade assim o compreenda e estimule, favorecendo
prticas mais abrangentes e dinamizadoras da estratgia.
Caso contrrio, a universalizao do direito sade pode sofrer um forte revs. Duas
ameaas estruturais pairam sobre o PSF: primeiro, os interesses que se beneficiam da pobreza
no pas (e a perpetuam) podem se sentir desafiados, caso sobrevenha uma proposta mais
abrangente e de larga escala nos municpios brasileiros; segundo, o PSF, como proposta setorial de interveno sanitria, no tem potncia suficiente para neutralizar e compensar as desigualdades em sade geradas em nvel societrio mais global.
Mesmo que a prioridade aos pobres ocorra sob o (forte) argumento da discriminao
positiva, ou da busca da eqidade, em que os desiguais devem ser tratados desigualmente,
oferecendo-se mais para os mais vulnerveis, ainda assim, h o forte risco de que o PSF se
torne um tampo scio-sanitrio, mais humanizado, mas sem fora transformadora para o
alcance dos objetivos mais caros ao SUS.
Coloca-se, ento, como segundo teorema que: mantidas as condies estruturais que
150
perpetuam as iniqidades sociais e de sade em populaes urbanas brasileiras, o PSF dever

consagrar a ateno aos pobres urbanos, como prioridade mxima, o que retirar potncia
transformadora do modelo, na busca de um Sistema de Sade para todos os brasileiros.
A eqidade, assim, esvai-se em um sistema altamente segmentado. Portanto, sem negar

que a questo do financiamento importante, ele no pode ser o ponto de partida e nem o
determinante na definio das propostas de polticas de sade, embora elas tenham que
responder tambm pelo indicador de eficincia alocativa e redistributiva. Por vrios motivos,
inclusive preconceito de classe, as classes mdias formadoras de opinio rejeitaro o modelo, identificado como dirigido aos pobres.
Espera-se que este teorema possa sofrer demonstrao contrria, como em casos isolados, mas j existentes, de estruturao do PSF em sistemas de ateno a todos os residentes
de um Sistema Local de Sade ou Distrito Sanitrio, ou mesmo aos trabalhadores de classe
mdia, como no caso da Caixa de Assistncia dos Funcionrios do Banco do Brasil (CASSI).
Mas, neste ltimo exemplo, estaramos falando do modelo de sade da famlia?
Teorema 3
No seria a proposta apenas uma facilitao do acesso de governos locais, aos recursos
financeiros oriundos do MS, que tem destinado subsdios e incentivos aos municpios para a
implantao do PSF? (142).
Sim, o desconhecimento conjuntural de algumas administraes municipais, entre outras coisas, do que constitui uma poltica social e do que deveria ser a essncia do PSF, bem como do
necessrio compromisso trilateral de investimento, firmado sobretudo com a aprovao da
Emenda Constitucional n 29 (EC da Sade), deve criar grandes confuses em alguns municpios.
Dois aspectos devero ficar claros, em breve. Primeiro, a descoberta que o incentivo
financeiro ministerial, para implantao de equipes de sade da famlia, no to prdigo
como muitos podem estar sendo induzidos a pensar. Segundo, que a contrapartida municipal
proporcionalmente grande, porque implica em assumir custos operacionais fixos para a
sustentabilidade da estratgia PSF. Com isto, formula-se outro teorema: a continuidade e sustentao, de longo prazo, do PSF ocorrero onde haja administraes comprometidas com
polticas e investimentos sociais, bem como onde a organicidade de trabalhadores da sade
com a populao e o controle social estejam bem consolidados.
Este teorema pode no ser imediatamente demonstrvel, mas j tm sido constatadas, em
alguns municpios, crises de sustentabilidade da proposta com respectivas desabilitaes por
parte das Secretarias Estaduais e Ministrio. To rpida quanto a adeso, pode ser a desativao do PSF.
Teorema 4
Uma caracterstica considerada positiva e que torna mais sedutora a proposta a adscrio de clientela, o que possibilita criar referncia dos usurios em relao a uma dada equipe
151
e responsabilizar esta equipe pelo cuidado daquela populao. Mas seria este um expediente
exclusivo do PSF e, para isto acontecer, seria mesmo necessrio um vnculo trabalhista de
dedicao integral, com remunerao diferenciada?
O expediente do vnculo integral pode ser utilizado, tanto no PSF como em outros modelos
assistenciais, sem conseguir alterar substantivamente o processo de trabalho e os arranjos assistenciais que se pretende mudar. E quais os problemas centrais do modelo PSF, a serem superados, que no se esgotam apenas na extenso da jornada de trabalho e salarial do vnculo?
fundamental que o PSF entregue o que promete, ou seja, a mudana do modelo tecnoassistencial, a partir da reorganizao do processo de trabalho. Contudo, mais do que uma questo de
macropoltica sanitria ou trabalhista, esta uma questo de micropoltica profissional.
Assim, o prximo teorema toma emprestado de Franco & Merhy (142), uma de suas
conjecturas: se os propositores do PSF no enxergarem o problema onde ele originalmente se
estrutura e se enraza, ou seja, no processo de trabalho, ele tambm ser engolido pela feroz
dinmica do trabalho medicocentrado, operando centralmente na produo de procedimentos e no na produo do cuidado.
O problema no apenas de mudana do tempo dedicado ou da estrutura de um modo
medicocntrico para outro, centrado na equipe multiprofissional, pois isto apenas no garante
uma nova ordem ou lgica finalstica na organizao de trabalho e no impacto em sade. J h
relatos municipais onde, at mesmo os agentes comunitrios de sade, comeam a se comportar como especialistas, numa concepo minimalista, executando algumas poucas atividades de visitao domiciliar e reivindicando uma organizao fragmentria, pela via equivocada da diviso tcnica do trabalho em moldes tayloristas.
preciso transformar, por comprometimento crtico, gradativo, com experincias vinculadoras, todos os sujeitos que se colocam como protagonistas do novo modelo de ateno.
O fundamental a ser compreendido nesta nova lgica assistencial que o vnculo e o seguimento longitudinal reduzem a insegurana profissional, sobretudo para diagnsticos mal definidos. A garantia de vinculao permite ao profissional exercer aquilo que lhe , talvez, mais
custoso, ou seja, no intervir imediatamente, mas esperar e acompanhar at que o caso
individual ou familiar se defina melhor. Mas s possvel esperar devido s caractersticas
organizativas deste modelo.
necessrio associar tanto novos conhecimentos tcnicos, como novas configuraes
tecnolgicas e novas micropolticas para o trabalho em sade, inclusive no terreno tico.
No se obtm novos perfis somente com capacitaes que enfatizam o cognitivo, como
em epidemiologia clnica, ou medicina baseada em evidncias, pois no basta somente ter
152
o perfil do clnico hbil. As tecnologias leves, por exemplo, ao apostarem no diagnstico

sensvel a subjetividade, as relaes de poder e afeto, aos cdigos familiares subliminares,
aos papis e tarefas desempenhados por membros da famlia, ao Acolhimento, Responsa-
bilizao e Vnculo, ampliam a pauta tcnica para a pauta tica, baseada em solidariedade,
cidadania e humanizao.
Esta face humana, incorporada produo do cuidado, joga um papel firme na construo de uma nova postura dos profissionais de sade frente aos usurios, recentrando a finalidade do trabalho e criando um processo coletivo de reconhecimento dos sujeitos da sade,
bem como sua autonomizao. Tecnologia aqui referida como o conjunto de conhecimentos e aes aplicados produo do cuidado. As tecnologias tm sua relevncia na configurao do modelo porque perfilam o modo pelo qual se produzem servios de sade, definindo por conseqncia, a capacidade de absoro da demanda, a capacidade de efetivamente resolver problemas de sade, os custos dos servios, e o que fundamental, a prpria
relao entre sujeitos deste processo.
O trabalho em sade centrado em procedimentos , por conseqncia, trabalho frio,
determinado por tecnologias duras, custoso, pouco resolutivo, invertendo finalidades da
ateno (142). Estes so obstculos graves, pois implicam em alteraes no s de estruturas
mas de referncias epistemolgicas, sendo necessrio superar os comportamentos estereotipados, cuja raiz remonta aos bancos universitrios. Tal potencialidade ainda est por ser
demonstrada por municpios e equipes que adotam o PSF.
A discusso acima remete, obrigatoriamente, a questo da incorporao de uma pauta que
discuta aspectos da formao e da educao continuada dos profissionais. Por ltimo, mas no
menos importante, faz-se necessrio aprimorar mecanismos de contratao e vnculo trabalhista,
lembrando que dois aspectos so relevantes e devem ser corrigidos: a precarizao de vnculos
trabalhistas e de remunerao no PSF e a precarizao de compromissos ticos de muitos
profissionais que, ainda, colocam interesses pessoais ou corporativos acima da sociedade.
Teorema 5
O que fazer com o carter prescritivo que o PSF vem tomando, a partir de propostas que,
com maior ou menor sutileza, impem-se normativamente, a partir de autoproclamados centros de competncia, freqentemente instalados nas academias? As ferramentas para diagnstico e planejamento, que so instrumentos mediadores de processo de trabalho, muitas
vezes so reificadas e confundidas com objetivos finalsticos em sade. uma das razes
porque a experincia sanitria brasileira tem exemplos de prodigalidade no uso de metodologias sofisticadas, mas com baixo impacto em indicadores de sade.
No basta aprofundar o conhecimento em epidemiologia e planejamento ou gesto, que
so contedos clssicos da sade pblica. H um outro componente, que diz respeito s
redes de produo de conhecimento in loco, ou em-contexto, o que obtido na linha de
frente do trabalho em sade, caminhando os mesmos caminhos que as famlias atendidas
costumam caminhar. Este o contato direto entre equipes e famlias/indivduos.
153
Um exemplo modelar diz respeito ao cuidado com crianas de baixa idade, extremamente comprometidas pelos padres de cuidado, higiene e dieta definidos por adultos em
algumas famlias muito vulnerabilizadas. E, embora neste momento, seja bvia a necessidade
de um saber especfico, exercido com confiana e segurana por profissionais capacitados,
por exemplo o nutricionista, o mdico, o dentista ou o assistente social, dialeticamente tambm necessrio o reconhecimento dos limites deste saber especfico, o que vai permitir
operar um outro nvel de cuidado necessrio, qual seja o cuidado com a onipotncia profissional, para que seja possvel o trabalho interativo entre equipe de sade e outros atores,
somando-se competncias e olhares diversos sobre um mesmo problema.
Da decorre mais um teorema: enquanto os atores da sade isolarem-se em seus ncleos
de competncia, por corporativismo, arrogncia, insegurana ou ignorncia, ou tudo isto
junto; enquanto no constiturem uma interao entre si, trocando conhecimentos e articulando um campo de produo do cuidado no haver efetivo trabalho em equipe.
Isto significa que os profissionais podem at estar juntos, na unidade de sade, na visita
domiciliar ou no reconhecimento do territrio, mas o aprisionamento do trabalho a estruturas
rgidas do conhecimento tcnico-estruturado torna o trabalho morto (142). um desafio,
tambm, conciliar a dualidade da sade pblica, com seus referenciais amplos de epidemiologia, planejamento e gesto, com os referenciais mais focados no pequeno grupo social, ou
na subjetividade do sujeito, que a ateno clnica humanizada e resolutiva do PSF.
Mas, com uma ateno programada (planejamento situacional), com perfilizao de famlias no territrio (epidemiologia), com a gesto de casos familiares (ferramentas de trabalho
com famlias), e com a gesto de patologias (protocolos de ateno, com foco em prtica de
sade baseada em evidncias), pode-se buscar responder a esta questo de maneira mais
compreensiva, permitindo que todos os atores envolvidos contribuam para a emergncia de
um novo conhecimento, uma nova prtica, transdisciplinar.
Exemplos de ferramentas para o trabalho com famlias

Genograma
O Genograma ou a rvore da Famlia um mtodo de coleta, armazenamento e processamento de informaes sobre uma famlia. uma ferramenta que parte de um conceito
sistmico de famlia e tem sido utilizada em contextos mais convencionais de constituio
do ncleo familiar, embora possa ser aplicada tambm em interpretaes ampliadas do
154
conceito de famlia.
a representao grfica dos diferentes membros da famlia, com suas ligaes civis e
biolgicas. Quando estamos construindo um Genograma familiar estamos registrando obser-
vaes que tratam da estrutura familiar, delineando suas relaes e coletando informaeschave sobre o processo sade-doena. Estas observaes vo nos mostrar os padres de
relacionamento e conflitos que interferem no processo de adoecer daquela famlia.
Na representao iconogrfica, as figuras geomtricas so as pessoas e as linhas conectoras
suas relaes. As representaes so convencionadas, possibilitando que todos tenham entendimento comum acerca daquele grfico. importante deixar sempre claro a pessoa que ocupa
papel central no genograma, normalmente aquela que originou a necessidade de utilizao desta
ferramenta. Esta pessoa passa a ser, ento, estruturante do problema e, tambm, da representao familiar em questo. Todos os problemas de sade, de situaes sociais ou existenciais, de
comportamento afetivo, de hbitos ou estilos de vida daquela famlia que, no entendimento do
profissional de sade da famlia, forem pertinentes, devem ser anotados.
Algumas reas da vida familiar devem ser avaliadas para a elaborao do Genograma. Por
exemplo, devem constar todas as doenas importantes relacionadas a causas de morte, pois
se buscaro identificar padres familiares entre as geraes, a exemplo de anomalias congnitas, doenas genticas, abortos e outras. Informaes relativas ao estilo de vida, que sejam
pertinentes na adequao dos cuidados com a sade daquela famlia, tambm podem ser
levantados, como uso de medicamentos, alcoolismo, drogadio e outros. Dados socioculturais e econmicos que possam influenciar o funcionamento familiar, questes de credo
religioso, de trabalho, de vida social e de lazer, e outros. Por fim, devem aparecer as relaes
interpessoais, de conflito, de resoluo de conflito e problemas de comunicao.
Esta ferramenta indicada na avaliao dos riscos familiares, em trabalhos de preveno,
para o estudo das doenas em geral e especialmente na avaliao de problemas familiares, de
ordem relacional, que podem interferir como estressores crnicos. Exemplos de utilizao
do genograma aparecero no captulo 14.
Ciclo de Vida das Famlias
As famlias, como as pessoas, seguem seu curso de desenvolvimento em ciclos. Para cada
ciclo, determinados papis e tarefas especficas devem ser executados. As dificuldades no
cumprimento destes papis ou tarefas aumentaro a probabilidade do surgimento de patologias, sendo algumas destas doenas previsveis. Portanto, ter apropriao sobre estes ciclos
e patologias associadas, faz com que os profissionais de sade da famlia possam desenvolver
melhor seu papel na promoo da sade e preveno de doenas.
Esta ferramenta divide a histria da famlia em estgios de desenvolvimento, onde se caracterizam papis e tarefas especficas a cada um desses estgios, sendo que, de acordo com o
desempenho ou no destas tarefas, podem-se prever determinadas crises associadas. Sua
aplicabilidade bastante ampla e recomenda-se sua incorporao na prtica com famlias,
pois se aplica ao estudo da maioria dos problemas de sade e nas aes de preveno.
155
Os estgios, bastante esquemticos por convenincia expositiva, apresentam movimentos de autonomizao, expanso de uma nova famlia jovem que se constitui, seguida pela
contrao de uma famlia madura, que envelhece. Tais estgios incluem tarefas a serem cumpridas pelos membros familiares, bem como tpicos de promoo de sade familiar que podem ser implementados (153):
1. Sair de casa:
estabelecer a independncia pessoal;

iniciar a construo de uma nova identidade, com a superao da dependncia
emocional dos pais.
2. Compromisso com seu parceiro/parceira:
estabelecer uma relao ntima um com o outro;

maior desenvolvimento da independncia emocional em relao aos pais.
3. Aprender a viver junto:
dividir os vrios papis do casal de modo equilibrado;

estabelecer uma nova relao, mais independente com a famlia e referencial com
novos amigos do casal;
comunicao e planejamento familiar ganham importncia.

4. Chegando o primeiro filho:
preparar a relao a dois para a incluso de um novo membro;

dividir os papis de progenitores, envolvendo o pai na gestao;
ganham importncia as informaes sobre desenvolvimento infantil, sendo necessrio encorajar um tempo para o casal e a discusso de espaos, pois muitas
situaes estressoras interferem na relao do casal.
5. Vivendo com pr-escolares e escolares
prover espao adequado;

enfrentar custos financeiros crescentes;
assumir o papel maduro com a famlia, parentes, e estimular o dilogo na
educao dos filhos;
156
monitorar o desempenho escolar e a aquisio de novos hbitos e amigos;

sugerir estratgias de manejo do tempo;
informaes sobre desenvolvimento infantil e pr-adolescncia ganham importncia;
importante encorajar o casal a criar tempo para si mesmo, bem como superar
os desafios advindos da transio dos filhos, da casa para a escola, alm de enfrentar demandas crescentes por tempo, ateno e dinheiro.
6. Vivendo com um adolescente:
aumentar a flexibilidade das fronteiras para permitir que o adolescente se mova

para dentro e para fora do sistema da famlia;
estabelecer relao que reflita aumento de autonomia;

reforar a vida marital e a carreira profissional;
informaes sobre o desenvolvimento de adolescentes, incluindo sexualidade,
hbitos, comportamentos grupais e estilo de vida socialmente determinado ganham importncia.
7. A sada dos filhos o ninho (quase) vazio:
aceitar a multiplicidade de sadas e de entradas na famlia, com a busca de autonomia do novo adulto jovem, mas sua dependncia financeira da famlia;
ajustar transio do papel dos pais;

prover conforto, sade e bem estar para o casal;
planejar o futuro financeiro e aposentadoria;
discutir sexualidade e processos ligados ao envelhecimento;
torna-se importante reavaliar o significado da vida do casal e a preparao para a
possibilidade de se tornarem avs.
8. Velhice:
lidar com a perda de habilidades e maior dependncia aos outros;

lidar com a perda de amigos, familiares e eventualmente do cnjuge;
revisar a vida como recurso para a sade mental;
tpicos de sade na terceira idade, incluindo terapias ocupacionais e lazer, tornam-se fundamentais.
O ciclo de vida constitudo por uma srie de eventos previsveis que ocorrem no
desenvolvimento da vida familiar, exigindo adaptao e ajustamento de seus membros. A
ferramenta acima sugestiva de que os ciclos interferem no processo sade-doena, o que
permite prever com alta probabilidade quais, quando e como as doenas podem ocorrer.
No entender os papis correspondentes a cada ciclo, bem como as tarefas exigidas,
pode gerar disfuno pessoal e familiar. Por isto, o ciclo de vida familiar permite uma viso
antecipada dos problemas e, embora no utilize tecnologia dura, na forma de equipamentos
biomdicos, permite uma tomografia da situao de vida das pessoas, no contexto familiar,
com seu processo de viver, ter sade ou adoecer. O ciclo de vida particularmente til no
diagnstico de situaes indefinidas, que perfazem quase 50% dos comparecimentos em
servios de sade.
157
Modelo F.I.R.O.
O modelo baseado em Orientaes Fundamentais nas Relaes Interpessoais, do original em
ingls Fundamental Interpersonal Relations Orientations. As proposies do modelo F.I.R.O., quanto
ao estudo das famlias, so aplicveis em quatro situaes: (i) quando as interaes na famlia
podem ser categorizadas nas dimenses de incluso, controle e intimidade, ou seja, a famlia pode
ser estudada quanto s suas relaes de poder, comunicao e afeto; (ii) quando a famlia sofre
mudanas importantes, ou ritos de passagem, tais como descritos no Ciclo de Vida e faz-se
necessrio criar novos padres de incluso, controle e intimidade; (iii) quando a incluso, o controle e a intimidade constituem uma seqncia inerente ao desenvolvimento para o manejo de mudanas na famlia; (iv) quando as trs dimenses anteriores constituem uma seqncia lgica de prioridades para o tratamento, que primeiro a incluso, depois o controle e em seguida a intimidade.
A incluso diz respeito interao dentro da famlia para sua vinculao e organizao, ou
seja, desvenda os que esto dentro ou que esto fora do contexto familiar apresentado.
Aprofunda os conhecimentos da organizao familiar e dos papis dos indivduos nesta famlia
e entre as geraes. Percebe a conectividade, ou seja, a interao entre os familiares buscando clarear as questes de comprometimento, educao e do sentimento de pertencer
famlia. Conhece os modos de compartilhar, a interao entre os familiares, a identidade da
famlia como um grupo, incluindo as questes de valores e dos rituais familiares.
O controle refere-se s interaes do exerccio de poder dentro da famlia. Podem ser
identificadas situaes de: (i) controle dominante, quando um exerce influncia sobre todos
os demais, caracterizando o controle unilateral; (ii) controle reativo, quando se estabelecem
reaes contrrias, ou seja, de reao a uma influncia que quer tornar-se dominante; (iii)
controle colaborativo, quando se estabelece a diviso de influncias entre os familiares.
A intimidade refere-se s interaes familiares correlatas s trocas interpessoais, o
modo de compartilhar sentimentos, tais como esperanas e frustraes, o desenvolvimento de atitudes de aproximao ou de distanciamento entre os familiares, as vulnerabilidades e as fortalezas.
Esta ferramenta muito til quando nos deparamos com situaes de doenas agudas, de
hospitalizaes ou no acompanhamento das doenas crnicas, pois a famlia dever negociar,
entre seus membros, possveis alteraes de papis decorrentes das crises familiares advindas destas situaes.
O esquema P
.R.A.C.T.I.C.E.
158
O esquema opera por momentos de entrevista familiar e nasce das seguintes palavras,
do original em ingls (problem, roles, affect, communication, time in life, illness, coping,
environment/ecology).
P Problem Problema apresentado

Este momento auxilia a equipe de sade da famlia a compreender o significado daquele
problema, muitas vezes o motivo da queixa, da autopercepo e busca de atendimento,
por parte da famlia naquele momento. Permite compreender como aquela famlia v e
enfrenta o problema;
R Roles and Structure Papis e Estrutura
O momento aprofunda aspectos do desempenho dos papis de cada um dos membros
e como eles evoluem a partir dos seus posicionamentos;
A Affect Afeto
O momento reconhece como se estabelecem as demonstraes de afeto entre os
familiares e como esta troca afetiva pode interferir, positivamente ou negativamente, no
problema apresentado;
C Communication Comunicao
O momento ajuda a observar como se d a comunicao verbal e no verbal dentro
da famlia.
T Time in Life Tempo no Ciclo de Vida
O momento correlaciona o problema com as tarefas esperadas dentro do Ciclo de Vida,
a serem desempenhadas pelos membros daquela famlia, tentando verificar onde pode estar
situada a dificuldade.
I Illness in Family Doenas na famlia, passadas e presentes
O momento resgata a morbidade familiar, valoriza as atitudes e os cuidados frente s
situaes vividas e trabalha com a perspectiva de longitudinalidade do cuidado, contando
com o suporte familiar.
C Coping with stress Lidando com estresse
O momento parte das experincias descritas anteriormente, buscando identificar fontes
de recursos internos prpria famlia, que possam ser mobilizados para o enfrentamento do
problema atual.
E Environmen or Ecology Meio ambiente ou Ecologia
O momento identifica o tipo de sustentao familiar e como podem ser mobilizados
todos os recursos disponveis para manejar o problema em questo. Isto inclui as redes sociais
e de vizinhana, bem como questes mais estruturais como coeso social e determinantes
sociais no trabalho, na renda, no saneamento, na escolaridade, dentre outros.
159
O esquema P.R.A.C.T.I.C.E. foi desenvolvido para o manejo das situaes mais difceis.
focado na resoluo de problemas, o que permite uma aproximao com vrias interfaces
que criam problemas para as famlias analisadas, o que pode incluir o papel da equipe como
defensores pblicos para ao intersetorial (advocacy). Esta ferramenta fornece uma estrutura
bsica para a equipe organizar as informaes relevantes colhidas com a famlia. Deve ser
aplicada sob a forma de uma conferncia familiar e a abordagem pode se dar em diversas
aproximaes, pois muito difcil esclarecer todos os itens com apenas uma aproximao.
uma ferramenta mais trabalhosa e como a inteno focar o problema, muitas vezes no se faz
necessrio a abordagem de todos os itens, visto que o importante aprofundar nas questes
que esto diretamente interferindo na resoluo do conflito, ou do problema. Numa escala de
complexidade para a aplicao das ferramentas de sade da famlia, teramos o Genograma e
o Ciclo de Vida, seguidos do F.I.R.O. e, por fim, do P.R.A.C.T.I.C.E.
Concluses
O Programa Sade da Famlia um modelo de ateno sade que surge em Curitiba como
parte do esforo de fazer avanar os propsitos descritos na Reforma Sanitria, mais precisamente do Sistema nico de Sade (SUS). Busca-se integr-lo aos princpios da Universalidade,
Eqidade, Integralidade e Controle Social.
Sabe-se que os diferentes processos de viver, adoecer ou morrer, alm das questes
biolgicas, so determinados pelas condies de vida, trabalho e relacionamentos dos indivduos nas suas famlias e comunidade. Um espao primrio e primordial definido na famlia,
e dentro do domiclio. Ali se expressam as relaes de convivncia, de saberes, de experincias, de trocas, de lutas, de poder, de hbitos e de cultura que, aliados s condies da
habitao como, concentrao de pessoas por metro quadrado, acesso a saneamento,
alimentao, educao e lazer, definem dentro deste territrio as bases dos processos de
sade e doena.
Alm disto, os espaos circunvizinhos caracterizados por aglomerados populacionais
que guardam semelhantes condies sociais, definem presses que se expressam atravs da
cultura local, suas crenas e que, dependendo de seu nvel de interao, propiciam que
aquela comunidade avance ou no nas suas questes de cidadania. Por fim, estas comunidades situam-se no territrio municpio, repleto de diferenas mas com os recursos para minimizar desigualdades, promover justia e propiciar qualidade de vida.
160
Todos estes espaos, com suas dinmicas, so determinantes das condies de sade. A
estratgia de Sade da Famlia formula um novo modelo assistencial que prope a real apropriao e interferncia dos atores de sade nestes espaos atravs: da reviso do modelo
clnico centrado na doena e no paciente; da eleio da epidemiologia social e clnica como

norteadoras da ateno; da humanizao das prticas de sade, identificando, mapeando e
propiciando ateno diferenciada a famlias ou grupos expostos a maiores probabilidades de
adoecer; da compreenso da patologia como o reflexo do ser humano e, desta forma,
buscando se aprofundar nas interfaces biolgicas, sociais, econmicas e culturais envolvidas;
de proporcionar uma ateno holstica e integral; da propagao do conhecimento e da
criao de espaos de vivncia comunitria; do estmulo ao autocuidado e co-responsabilidade com a sade e, por fim, do desenvolvimento de sistemas de acesso e monitoramento
a todos os nveis de complexidade de assistncia necessria.
Diante do exposto, clarificam-se alguns objetivos ao se implantar a estratgia de Sade da
Famlia em Curitiba. Pode-se inferir que estreitar as relaes entre equipe e comunidade, detalhando o conhecimento do territrio famlia, sem dvida dos objetivos mais importantes,
pois desta maneira possvel concentrar recursos para obter impacto nas aes nas diferentes comunidades, respeitando sua base territorial e as caractersticas que as distinguem dentro
do princpio da eqidade.
No obstante todas as consideraes anteriores, reconhece-se que o PSF no Brasil um
cadinho sanitrio, caudatrio de variados posicionamentos oriundos dos sucessivos paradigmas que vm conformando o SUS. Se for a fora indutora necessria para propostas como
distritalizao, planejamento local, vigilncia territorial, ateno clnica humanizada, prtica baseada em evidncias, controle social e profissionalizao da sade coletiva...bem vindo PSF! O
que a proposta no deve ser somente um novo nome, muito aderente, mas usado para
renomear prticas velhas.
161
162
Organizando a Ateno Bsica em Sade Bucal com a Lgica do PSF
Organizando a Ateno
Bsica em Sade Bucal
com a Lgica do PSF

Maria Christina Moreira Correia2
Geni da Silva Sugita3
Gilberto Hosoume4
Eneida Prochmann5
Zil Ferreira Dias Gonalves dos Santos6
Cirurgio-dentista
Cirurgi-dentista

Bsicas de Sade.
3
Cirurgio-dentista.

5

Bsicas de Sade.
6
163
Introduo
Este captulo abordar algumas experincias que esto sendo implementadas no municpio de Curitiba, com base no referencial terico e metodologia de trabalho do Programa
Sade Famlia (PSF) desenvolvido nesta cidade. Salienta-se que os relatos aqui descritos no
esgotam o que j possvel de se identificar de avanos no modelo proposto, nem to
pouco visam fornecer uma frmula de implantao para a proposta, mas simplesmente ajudar
a vislumbrar alguns caminhos que esto sendo trilhados no municpio.
Construindo um modelo de ateno programada em sade bucal, com

base na estratgia Sade da Famlia, para o Distrito Sanitrio Bairro Novo
A Prefeitura de Curitiba possui oito Regionais Administrativas, com equivalncia, no setor
sade, ao Distrito Sanitrio. Com a poltica de descentralizao, estas Regionais esto dotadas
de estruturas das Secretarias de Sade, Obras, Educao, Criana, Esporte e Lazer, Meio
Ambiente, Abastecimento e da Fundao de Assistncia Social e Cultural, facilitando o planejamento e execuo de aes intersetoriais integradas.
Localizada na regio sul de Curitiba, a Regional Administrativa do Bairro Novo foi a regio
com maior crescimento demogrfico da ltima dcada. At 1994 era uma rea com caractersticas essencialmente agrcolas e, com a implantao de grandes loteamentos, houve rpido
crescimento populacional. Foram direcionados para a regio grandes investimentos em estruturas pblicas da rea social: transporte, unidades de sade, creches, escolas, bem como
projetos de formao profissional e gerao de renda.
A estimativa de populao da Regional para 1999, com base no CENSO de 1996 era de
aproximadamente 120 mil habitantes, dos quais 85% eram usurios do Sistema nico de
Sade (SUS). De acordo com pesquisas realizadas pelas equipes de sade, o Distrito Sanitrio
(DS) Bairro Novo apresenta 60% da populao com renda familiar de at 2 salrios mnimos e
80% de at 3 salrios mnimos.
A rede de ateno em sade composta de onze Unidades Bsicas de Sade, distribudas nas reas de maior concentrao populacional do Distrito. Esto interligadas por uma rede
informatizada, vinculada ao Sistema Municipal de Sade. Todo usurio do SUS no Distrito tem
seu cadastro individual e familiar, com possibilidade de acesso ao seu pronturio em qualquer
das outras Unidades de Sade do Sistema. As informaes dos usurios podero, em breve,
164
serem analisadas sobre a base territorial pois estaro geoprocessadas.

Alm das Unidades Bsicas (US), conta-se com uma Unidade de Sade 24 horas, voltada
para o atendimento de urgncias e emergncias. Esta Unidade dispe das especialidades
odontolgicas de endodontia e periodontia. Conta-se, tambm, com um Hospital Comunitrio municipal, de baixa complexidade, com internamento nas reas de pediatria, clnica mdica e obstetrcia, com retaguarda de um hospital escola de alta complexidade (localizado em
outra regio da cidade), e tambm com o Centro de Especialidades Mdicas Bairro Novo,
que realiza consultas especializadas nas reas de ginecologia, cardiologia, oftalmologia, otorrinolaringologia, neurologia, dermatologia, urologia, alm de procedimentos como audiometria,
teste de esforo, entre outros.
A implantao da estratgia de sade da famlia como o modelo de organizao da
ateno bsica, e de reorganizao progressiva de todo o sistema integrado distrital, buscou
o estreitamento das relaes entre servios e usurios ampliando o conhecimento do modo
de viver e do processo sade-doena naquelas famlias.
Maior envolvimento da comunidade com as equipes distritais pode ser evidenciado, envolvendo a discusso permanente das condies scio-ambientais do territrio, assim como
em situaes especficas de sade, incluindo sade mental, drogadio, gravidez na adolescncia, envelhecimento, entre outros. Este envolvimento ocorre atravs da formao de
grupos de auto-ajuda e de convivncia, cujas necessidades so apontadas a partir das evidncias epidemiolgicas e clnicas, discutidas com a equipe de sade.
visvel, tambm, uma maior integrao distrital entre as diversas instncias governamentais
(e no-governamentais) visando obter respostas mais adequadas e geis s demandas da
populao, como por exemplo, a construo de reas de lazer, planejamento e colocao
de antip, aes integradas de ateno criana e ao idoso, entre outras.
Numa perspectiva de planejamento orgnico, a constituio do sistema distrital integrado de sade tem articulado processos que visam a melhoria na resolutividade da ateno,
atravs de integrao entre os nveis de assistncia ambulatorial bsica, especializada, ou
emergencial e hospitalar. Isto inclui um repertrio variado de intervenes em vrios espaos sociais, o que inclui a implementao de alternativas teraputicas de atendimento como
a internao domiciliar para usurios com enfermidades crnicas, desintoxicao domiciliar
de alcoolistas e atendimento odontolgico e fisioterapia domiciliar, em usurios com dificuldade de locomoo.
O DS do Bairro Novo tem uma conformao de ateno sade que possibilita realizar
com agilidade a complementaridade entre os nveis de assistncia, propriamente dita. Aliado
a isso, a experincia de atuao com centros formadores de profissionais de sade propicia
a constituio de uma rede de educao continuada, voltada principalmente para a atuao
mais resolutiva do mdico generalista e do dentista, profissionais com perfil mais problemtico
devido ao modelo biomdico hegemnico nas graduaes.
Ao se desenhar um modelo de ateno em sade bucal da famlia, para esta populao,
foi composto um grupo tarefa que, durante o perodo de um ano, reuniu-se periodicamente
para construir a proposta que se segue.
165
Primeiramente, fez-se necessrio o resgate da proposta contida no Manual de Prticas

Odontolgicas da Secretaria Municipal da Sade (SMS), formalmente discutido a partir de
1994, com a realizao do I Seminrio Municipal de Sade Bucal Coletiva. Este Manual representou a culminncia de um rico processo de descentralizao, regionalizao e planejamento local, alcanando todos os espaos de ao institucional, e que fora desencadeado nos
anos de 1991-93. O referido Manual, que nos seus pressupostos principais foi publicado na
forma de seo de captulo de livro de grande circulao na rea de sade bucal coletiva
ADDIN ENRef (55), sofreu atualizaes sucessivas no mbito da SMS.
Com base no Manual, o atendimento sade bucal fora centrado em dois eixos: (i) o Pronto
Atendimento, aos que apresentam Problemas de Enfrentamento Ocasional; e (ii) o Atendimento
Programado, queles que, mediante a aplicao dos critrios de classificao dos fatores de
risco social e biolgico, devem ser atendidos com vinculao e seguimento longitudinal, pois se
caracterizam como portadores de Problemas de Enfrentamento Contnuo.
O Pronto Atendimento organizado atravs da Triagem Odontolgica e visa ampliar o
acolhimento e o atendimento clnico odontolgico a todos que dele necessitam. Busca adequar a demanda espontnea mxima capacidade de atendimento da equipe de sade
bucal, onde cada um dos trabalhadores de sade bucal desempenha as funes inerentes a
sua categoria profissional.
Esta iniciativa veio de encontro ao conceito de Acolhimento Solidrio, que buscou resgatar as questes de cidadania e relacionamento interpessoal entre as equipes de sade e
comunidade, melhorando os fluxos e o acesso da comunidade s Unidades de Sade. Porm
com o passar do tempo, novas acomodaes inerciais foram se estabelecendo e o que se
observou que as equipes criaram novas formas de limitao ao acesso. O argumento principal era que isto se devia dificuldade de seguir o critrio de priorizao do atendimento s
questes de urgncia, emergncia e agravos evidentes.
Resgatar a capacidade operacional de resposta s demandas da comunidade, utilizando-se
do potencial de toda a equipe, passou a ser o novo desafio para superar este dilema. No eixo
da Ateno Programada, havia uma clara compreenso de que o enfoque principal deveria ser
a abordagem comunitria e familiar. As acumulaes precursoras de uma ateno programada,
agendada para toda a famlia, remontavam a meados dos anos 80, em Curitiba. Na verdade,
quando se tomou a deciso de sair das clnicas escolares para os Postos de Sade, com abertura de terceiros turnos (noturnos) para atendimento de adultos, a percepo de cobertura de
todo o grupo familiar evidenciou-se como a mais oportuna. A antiga ateno individualizada e
tecnificada, dos escolares, no repercutiu em mais sade bucal como se esperava.
166
Com a perspectiva ampliada que a ateno de adultos propiciou, obteve-se macia

participao familiar e comunitria na programao da ateno odontolgica, em reunies de
agendamento com as comisses de sade (embries dos conselhos locais de sade). Embo-
ra aes coletivas, educativas e promocionais, j fossem descortinadas como passveis de

realizao nos domiclios, assim como em escolas, creches e associaes comunitrias, de
fato a ateno clnica domiciliar no fora aventada e nem considerada importante. O potencial
instalado nos Centros de Sade era tido como estratgica e politicamente mais importante de
ser obtido, com vistas ampliao da rede fsica por bairros e reas de abrangncia.
Para equipes acostumadas durante anos a priorizarem grupos como creches, escolas,
gestantes e outros, a atuao com as famlias da rea de abrangncia, tanto na ateno extraclnica como na ateno intraclnica, tornou-se um grande desafio. A estratgia de PSF veio
para conhecer e interferir positivamente na dinmica familiar, resgatar a interao entre os
usurios e equipes e assumir o ncleo familiar como prioridade da ateno. Uma das principais
dificuldades no entendimento das propostas ainda a discusso sobre fatores de risco (enfoque de risco), pois risco em sade bucal, como de resto em todo o campo da sade, um
tema bastante abrangente e polmico, visto que as principais doenas so de origem multifatorial ADDIN ENRef (45, 48, 197, 198, 199, 200).
Procurou-se, dentro do Grupo de Trabalho do DSBN, trabalhar este conceito, facilit-lo em
entendimento e aplicao para traar alternativas de aes de modo a ser efetivamente possvel aplic-lo na prtica diria. Risco , ento, concebido como um conjunto de fatores que
contribuem, ou aumentam a probabilidade do surgimento das patologias, porm sua existncia
no determinante para dizermos seguramente que sempre encontraremos doena.
Significa que tais fatores, quando presentes, aumentam as chances das pessoas adoecerem.
Podem ser qualificados em vrios nveis, quanto sade bucal, tendo em vista o paradigma dos
Fatores Comuns de Risco a vrias doenas crnicas ADDIN ENRef (31, 169, 201, 202): a precariedade material e social, expressa nas condies de vida; insuficincias ou deficincias alimentares (alta ingesto de carboidratos, no caso da sade bucal); higiene ambiental, corporal e bucal
precria; perodos fisiolgicos tais como a dentio mista; pouco ou nenhum acesso ao flor;
falta de acesso aos servios de sade bucal promocionais-preventivos; presena de fatores
retentivos de placas bacterianas, como a m ocluso e prteses no adaptadas; maus hbitos
posturais como suco de dedo, chupeta. Ou seja, possvel traar um conjunto de cadeias
causais, desde os fatores mais proximais at os mais distais, para discutir risco.
Obviamente, fatores como presena de placa so possveis de serem observados durante um exame clnico, porm muitos outros fatores, distantes do olhar clnico, podem permanecer inobservados, mascarando ou distorcendo a acurcia da observao clnica. E, mesmo
que fosse constatada a presena de placa bacteriana, no se poderia categoricamente afirmar que esta pessoa ter crie ou doena periodontal. Isto porque os demais fatores relacionados ao surgimento da doena podem estar compensando este dado negativo.
Alguns, neste momento, j devem estar se perguntando: mas onde esto os fatores como
a presena de manchas brancas ativas e as cavitaes com processo agudo? A reside a
167
diferena! Tais fatores, em verdade, no dizem que a pessoa tem maior risco futuro de adoecer, mas sim e o mais importante, que j est doente. So fatores de diagnstico de Atividade
de Doena, que podem ser considerados estatisticamente, mas no medem mais o risco e
sim a doena presente.
Foi definido, pelo grupo distrital, que os fatores de medida de doena presente seriam os
elementos dentrios com leses cariosas ativas, que vo desde pequenas leses cariosas at
a razes residuais, ou abcessos dentrios, gengiva sangrante ou doena periodontal e presena
de manchas brancas ativas.
Dentro desta viso, construiu-se o componente diagnstico do Projeto de Sade Bucal, uma
vez que os instrumentos factveis de serem trabalhados tecnicamente em Sade Bucal Coletiva
advm, primariamente, do exame clnico de situao bucal. Dentro desta viso, a histria anterior
de crie no tratada como risco determinstico a novas cries ADDIN ENRef (45, 203). Portanto, se o usurio teve experincia de crie e foi atendido corretamente, no significa dizer que
sempre ter maior probabilidade de ter crie, visto que todo o investimento da ateno est
focado na desmonopolizao do conhecimento e na gerao do autocuidado. Somente com
esta viso possvel entendermos que um usurio, com histria de leses graves de crie, pode
ter o controle dos seus fatores de risco e receber a alta odontolgica.
Entender que a histria anterior de crie , obrigatoriamente, um fator de risco desacredita todo o investimento direcionado para as aes de preveno e promoo sade
bucal realizadas pelas equipes; esgota e inviabiliza as polticas pblicas de sade bucal, por
meio de inmeras manutenes, j que todo cidado que tenha tido experincia de crie
dever indefinidamente fazer parte das Aes Programadas e, por fim, subestima a capacidade de autocuidado dos usurios.
A equipe distrital utiliza o Levantamento de Atividade de Doenas (LAD), para definir, do
ponto de vista biolgico, padres de sade-doena bucal, podendo referir a qualquer problema ou agravo de importncia para interveno em sade bucal. Define-se, tambm, quais
usurios tero acesso ao tratamento intraclnica e quais os que sero acompanhados nas
atividades extraclnica. Destaca-se que a priorizao, do ponto de vista social, feita a partir
do cadastramento de famlias, nas micro-reas cobertas pela equipe de sade da famlia. Em
ambos os casos os fatores de risco so tratados de maneira indireta (proxy), norteando
sempre a prtica epidemiolgica e clnica, mas eles no so considerados medidas puras da
condio de vida das famlias e de sua situao de sade, pois estas so difceis (ou impossveis) de serem obtidas e acompanhadas em sua complexidade e multidimensionalidade.
O primeiro passo para a implantao do projeto foi uma anlise aprofundada das diferentes situaes em que se encontram as comunidades, sob responsabilidade de cada equipe
168
de sade da famlia. Sabia-se que quanto mais participativos fossem os atores sociais na definio das reas a serem prioritariamente trabalhadas, melhor seria a adeso da comunidade e
maiores as chances de sucesso do trabalho proposto.
Para efeito de exemplificao, dentre vrias aes programticas desenvolvidas, ser

descrito um dos processos desencadeados, que priorizou em uma das micro-reas o
atendimento de famlias com crianas menores de idade. Tendo em vista que as US do DS
Bairro Novo j possuem os cadastros das famlias atualizados pelas equipes do Programa
Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e realizam aes coletivas multiprofissionais para
determinados grupos familiares, sugeriu-se que toda a histria familiar disponvel daquela
rea priorizada fosse resgatada para a realizao do primeiro mapa inteligente, que deveria
localizar espacialmente as famlias, de acordo com caracterstica de interesse, tais como,
neste caso, famlias com crianas menores. Sugeriu-se:
(i) que fossem mapeadas, primeiramente, todas as questes geo-populacionais pertinentes, incluindo terrenos baldios, comrcio, igreja, dentre outras, de interesse comum
para a equipe multiprofissional de sade da famlia;
(ii) que fossem localizados todos os histricos das famlias da rea em questo, disponveis em todos os setores da US;
(iii) que fossem conferidos e atualizados os dados provenientes dos cadastros
do PACS;
(iv) que somente se realizasse nova visita domiciliar, pela equipe de sade bucal, para
aquelas famlias que, a partir do cadastro disponvel, tivessem crianas menores de 14
anos e, desta forma, j ocorresse o primeiro Levantamento de Atividade de Doenas
(LAD 1) que faria a distino, por exemplo entre as famlias de baixa atividade de
doena crie e as de alta atividade de doena crie;
(v) com o Cadastro Familiar de Sade Bucal, desenvolvido para contemplar as informaes da situao de sade bucal de todos os membros daquela famlia, aliado ao
Sistema de Informao de Sade Oral (SISO), sistema informatizado oficial da SMS,
objetivou-se facilitar o acompanhamento dos tratamentos clnicos e domiciliares nas
famlias, identificando os membros que o realizaram ou no;
(vi) as fichas clnicas de cada membro individual foram organizadas por micro-rea e
seus respectivos nmeros de cadastro familiar;
(vii) a partir deste levantamento de dados e das prprias visitas domiciliares foi
possvel construir o segundo mapa, descrevendo a situao de sade bucal das
famlias daquela micro-rea;
(viii) planejou-se, ento, o atendimento clnico programado, para as famlias com situao de alta atividade de doena;
(ix) os dados esto sendo continuamente alimentados no Cadastro Familiar de Sade
Bucal, reunindo toda informao referente quela famlia. Os registros dos tratamentos
169
individuais so realizados na Ficha Clnica de Sade Oral, de acordo com o preconizado pela SMS. Salienta-se a importncia da abordagem e da disponibilidade de utilizao das ferramentas de trabalho do Programa Sade da Famlia, conforme descrito
adiante neste texto, para aquelas situaes que se fizerem necessrias;
(x) sugeriu-se que seja construdo um mapa final da ao, onde ser possvel comparar
a situao de sade bucal inicial, obtida pelo segundo mapa, com a atual.
Todas estas aes devem seguir rigorosamente os princpios e objetivos do Programa
Sade da Famlia e o planejamento dever ser continuamente trabalhado com os Conselhos
Locais de Sade.
Experincia de atendimento na US Joo Cndido a partir do modelo de

Ateno Programada em Sade Bucal com base na estratgia Sade da
Famlia no DS Bairro Novo
A partir de junho de 1999, aps discusses com as equipes de sade atuantes no PSF do DS
Bairro Novo, acerca do modelo de ateno para o territrio, a equipe de sade bucal da US Joo
Cndido partiu para a priorizao de uma micro-rea para atuao, realizando o mapeamento
dos domiclios com crianas e adolescentes at 14 anos de idade. Paralelamente, seguiu o prontoatendimento para a populao da rea de abrangncia no priorizada neste primeiro momento.
Iniciou-se o primeiro Levantamento de Atividade de Doenas (LAD 1), utilizando esptula
de madeira e luz natural, realizando exames clnicos nos domiclios e, na seqncia, foi possvel
a construo do segundo mapa, j com a identificao das famlias com alta atividade de
doena. Famlias com baixa atividade de doena interagiram com a equipe de sade, em
atividades de educao em sade, alm de receberem novas escovas, escovao orientada
com dentifrcio fluoretado, com a previso de retorno a seus domiclios no intervalo de
aproximadamente um ano.
Para as famlias de alta atividade de doena organizou-se a agenda de forma a contemplar
todos os familiares para exame detalhado, desta feita em ambiente clnico e com acesso
direto para a ateno individualizada necessria. A previso foi de realizar manuteno coletiva familiar, em um perodo de seis meses a um ano, de acordo com a resposta familiar e
monitoramento dos fatores de risco evolutivo de seus membros.
Todas as famlias que foram priorizadas para ateno clnica, foram mapeadas e legendas
170
foram criadas para identificar no mapa algumas situaes encontradas no transcorrer do

ciclo programtico. Por exemplo: (1) nenhum tratamento realizado na famlia, por diferentes
motivos; (2) ateno clnica somente para as crianas (0 a 14 anos); (3) abandono de
tratamento, por algumas crianas, adolescentes ou adultos da famlia; (4) todos os membros
com ateno clnica levada a termo.
Aps o perodo programtico proposto, realizou-se a manuteno coletiva familiar.
Na mesma ficha do LAD 1, realizou-se o LAD 2 e procedeu-se manuteno das famlias
nos seus prprios domiclios, com forte nfase na delegao de funes para os auxiliares
e agentes comunitrios de sade. Nos casos em que se observava baixa atividade de
doena, considerou-se a alta odontolgica familiar e os casos que se mantinham (ou se
tornaram) alta atividade de doena procedeu-se novamente ao ciclo de ateno clnica
e domiciliar, pela equipe de sade.
Ao findar uma micro-rea buscou-se estender a estratgia para outras micro-reas. Aps
dois anos, comeou a estabilizar e reduzir tambm a demanda explosiva por pronto-atendimento, visto que na primeira fase de implantao da equipe de sade da famlia a prpria
presena em rea da equipe, com busca pr-ativa de problemas, gerava esta demanda, h
muito reprimida. Percebeu-se que a utilizao da estratgia ajudou a ampliar o conhecimento
e o vnculo com as famlias assistidas, possibilitando rpidos resultados e trazendo uma maior
satisfao dos usurios e da equipe multiprofissional de sade da famlia.
Por outro lado, a equipe de sade bucal encontrou alguma dificuldade para a manuteno
coletiva em perodo recente, quando as visitas de levantamento e agendamento de cobertura,
s outras reas, passaram a ocupar boa parte do tempo operativo da equipe. Outra razo a
grande mobilidade social de famlias que no residem mais no mesmo local. Tambm se observou que, mesmo ofertando o atendimento agendado na clnica, ainda assim houve um nmero
expressivo de faltas. Em alguns casos os usurios justificavam as faltas por estarem residindo longe
da US; outros, por dificuldade de horrio; outros, ainda, porque suas famlias no estavam suficientemente sensibilizadas quanto valorizao de sade bucal. Estes fatos remeteram continuamente ao processo de reavaliao de condutas e prticas da equipe de sade da famlia.
Uma viso ampliada dos contextos familiares aponta para a necessidade de implementar,
paralelamente a esta estratgia, intervenes de base epidemiolgica, focadas sobre determinadas famlias que esto muito vulnerveis e impossibilitadas de realizarem o autocuidado.
Estas famlias merecem uma ateno diferenciada, que as tecnologias de Sade da Famlia
possibilitam quando usadas pelas equipes com vistas a uma ateno mais resolutiva.
Construindo um modelo de Ateno Programada em Sade Bucal, com

base na estratgia de Sade da Famlia para a US Santos Andrade
A US Jardim Santos Andrade foi implantada em 1996, contando com o servio mdico e
de enfermagem e apenas um profissional Tcnico em Higiene Dental, fazendo parte do Programa Sade da Famlia. Em 1999 a equipe de sade bucal foi implementada, com um cirurgio
171
dentista e um auxiliar de consultrio dentrio; todavia, sem a inaugurao do equipamento

clnico odontolgico, que veio a acontecer em dezembro do mesmo ano.
Inicialmente realizou-se levantamento epidemiolgico das doenas bucais nas crianas da rea de abrangncia da US, com possibilidade de Levantamento de Atividade de
Doenas (LAD).
Atravs do levantamento e dos dados cadastrais das famlias da rea, realizados anteriormente pelos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e equipe mdica e de enfermagem da US,
foram mapeadas as famlias caracterizadas como alta atividade de doena crie e doena
periodontal e estruturada a proposta Guia de Conduta de Ateno Sade Bucal.
Caso Familiar 1
Em uma das visitas em micro-rea, a equipe de sade bucal conheceu a criana JF (11
anos), portadora de fissura lbio-palatal, deficincia mental e subdesenvolvimento muscular.
Nascida em Santa Catarina, aos 3 anos de idade realizou enxerto para correo da fenda
palatal, porm o mesmo no foi bem sucedido. Como alimentao, a famlia fornece apenas
leite, acreditando ser a nica forma de dieta que JF poderia ingerir. A despeito de sua idade, a
criana pesa apenas 13 Kg. A deficincia mental foi ocasionada por problemas no parto e
dificuldade assistencial decorrente de parada respiratria prolongada.
JF filho do segundo casamento de RS e, logo aps o seu nascimento, o casal se
separou. RS tem ainda 2 filhos, de um primeiro casamento terminado porque o marido foi
assassinado com 13 facadas. Ela reside nos fundos da casa da me, TS, numa rea de
ocupao, h 6 meses.
Na segunda visita domiciliar realizada pela equipe de sade bucal, constatou-se que a
m-formao lbio-palatal no era um caso isolado pois tambm ocorreu em JS, filho de
RS com o seu terceiro companheiro, mas esta criana veio a falecer ao completar o
primeiro ano de vida.
No ano de 1999 a equipe da Unidade de Sade realizou, alm das visitas domiciliares,
o estudo de caso utilizando-se das ferramentas de Sade da Famlia e tambm o planejamento da abordagem para o caso (ver captulo 13 para detalhamento sobre ferramentas
do PSF). Foram utilizadas as ferramentas: Ciclo de Vida, PRACTICE e FIRO. Posteriormente
teve incio o atendimento odontolgico de toda a famlia na clnica da US. A criana JF foi
encaminhada ao Centro de Atendimento Integral ao Fissurado (CAIF), que uma unidade
de referncia para fissurados em Curitiba. A me foi encaminhada para a unidade de
referncia, na Universidade Federal do Paran (UFPR), para confeco de prteses, aps
172
receber o tratamento clnico bsico na US. Em ambos os encaminhamentos, foram fornecidos vales-transporte pela equipe de sade, pois a situao scio-econmica da famlia
era precria.
CICLO DA VIDA
A famlia de RS estava no estgio 4 do ciclo de vida, mas com a chegada de JF, as tarefas de
cuidar do mesmo e buscar sustentao financeira tornaram-se mais importantes. Apesar disto,
a famlia j estava vivendo com adolescentes e executando as tarefas esperadas junto aos
adolescentes. Na moradia de TS, que a me de RS, vemos o estgio 8 do ciclo de vida, ou
seja, da velhice e a dificuldade sentida a perda da capacidade fsica para ajudar o neto.
PRACTICE
Problema: desnutrio de JF, alimentado at a idade de 11 anos predominantemente com leite, segundo a famlia, devido fissura lbio-palatal e as demais patologias
associadas;
Papis e Estrutura: RS divide a responsabilidade com TS na criao de seus filhos,

pois a sua nica fonte de renda a penso familiar que TS recebe. As refeies so
realizadas na casa de TS;
Afeto: A famlia bastante unida, com sentimentos de carinho e preocupao entre

eles e, em especial, com JF;
Comunicao: TS mais comunicativa e receptiva que RS, mas no h maiores

dificuldades de comunicao entre os familiares;
Tempo no ciclo de vida: descrito anteriormente;

Doena na famlia: JF, portador de fissura palatina e patologias mentais associadas,
filho do terceiro casamento que se desfez logo aps o seu nascimento. JF no seria
o nico filho com este problema, pois o filho do terceiro casamento, que faleceu com
1 ano de idade, tambm tinha fissura palatina;
Enfrentamento do Estresse: H disposio de toda a famlia em buscar soluo

ao problema de JF, bem como aos demais problemas familiares. Os problemas so
tantos que eles no tm tempo para depresso;
Ecologia: A famlia apresenta um convvio amigvel com os vizinhos, formando uma

razovel rede de apoio e solidariedade; freqentemente recebe a visita da irm de TS,
tambm moradora da rea.
FIRO
Como RS foi morar com sua me, aps mudana de cidade, o FIRO pode ser aplicado para
o estudo da redefinio dos papis familiares:
Incluso: aps a mudana, a famlia mostrou-se mais unida ainda na vontade de

buscar alternativas para enfrentar seus problemas e, em especial, os de JF;
173
Controle: estabeleceu-se um controle colaborativo por parte de TS que, embora

dominante na relao familiar, consegue o respeito e apoio de todos sem maiores
conflitos;
Intimidade: embora vivendo juntos, em condies precrias, ampliou-se o sentimento de fortaleza familiar, com manifestaes explcitas de carinho e preocupao
entre eles e, em especial, com JF.
Em conferncia familiar aplicamos estas duas ltimas ferramentas para sistematizar nossa
entrevista e o que pudemos destacar foi que RS divide com TS a responsabilidade na famlia.
Demonstram um relacionamento bastante solidrio, com sentimentos de carinho e preocupao com o bem estar de todos. TS quem tem um controle dominante e, aparentemente, os outros membros da famlia so colaborativos. Ficou bem claro para a equipe que, o
fato de RS no ter procurado auxlio no tratamento de JF, foi por desconhecer a existncia
de servios especializados gratuitos, o que pode ser indicativo da eqidade e importncia
do PSF para famlias muito vulnerveis. Tambm ficou claro que a alimentao era precria
porque, logo aps o fracasso da cirurgia da fenda palatal, RS foi orientada a fornecer leite e
ela entendeu que nunca deveria dar outro alimento. RS tambm acreditava que os cuidados
com JF deveriam ser somente de sua responsabilidade, mas aps o contato com a equipe,
ela recuperou a auto-estima e comeou a trabalhar em alguns dias da semana, o que tem
ajudado na renda familiar.
Numa abordagem conjunta de toda a equipe de Sade da Famlia da US, foram conseguidos coletores infantis de urina para JF, atravs de doaes, pois um dos aspectos para a
estruturao familiar era criar condies de superao do seu severo quadro de doena e
superar a impossibilidade da me em conhecer e dispor de recursos que a ajudassem a
enfrentar esta situao.
No CAIF foram feitas avaliaes com psiclogo, assistente social, cirurgio plstico, cirurgio-dentista, e a me recebeu todas as orientaes necessrias para o tratamento integral de
seu filho. Em seguida foi encaminhado para o Centro Regional de Atendimento Integral ao
Deficiente (CRAID) e para o Pequeno Cotolengo para a realizao do tratamento odontolgico, antes da cirurgia reparadora. Houve tambm o encaminhamento Universidade Federal
do Paran para realizao de avaliao com geneticista, objetivando especificar diagnstico
de todo o seu quadro patolgico.
Em nenhum dos momentos anteriores, por mais que este usurio tenha sido referendado
para nveis assistenciais de complexidade maior, a equipe de sade da famlia deixou de
174
acompanh-lo. Durante todo este perodo, o usurio em questo foi alvo de nossa ateno,
seja atravs de visitas domiciliares, seja atravs de contatos da me com a clnica. dispensvel
traar outras consideraes acerca do vnculo criado entre equipe e familiares. A equipe da
US sempre buscou a continuidade dos cuidados e a manuteno odontolgica est em dia

em todos os familiares. No ano de 2001 JF foi internado e h indcios de leucemia. A cirurgia
reparadora teve que ser adiada.
Caso Familiar 2
A famlia da Sra. P, incluindo seu marido e seus dois filhos que freqentavam a escola da rea,
foi identificada com Alta Atividade de Doena. Foram utilizadas as ferramentas: Genograma,
Ciclo de Vida, FIRO e PRACTICE, alm do Instrumento de Estudo de Famlias para Interveno em
Sade Bucal. Com este ltimo instrumento possvel trabalhar: a histria familiar; os comportamentos, hbitos e a importncia dada sade bucal; as crenas, as representaes do corpo,
da boca e do processo sade-doena; os traumas e o padro de utilizao do servio odontolgico; doenas sistmicas relacionadas com possvel impacto em sade bucal.
Genograma Familiar
A Sra. P (27 anos), desde os dezessete anos vive com Sr. S e tem dois filhos: F (9 anos)
e C (6 anos). Ela veio de uma famlia de nove filhos, com vrias histrias de violncia:
drogadio, alcoolismo e, inclusive, assassinatos de dois irmos. Foi a nica filha do terceiro e ltimo relacionamento da Sra. M, sua me, que morreu de cirrose heptica e seu pai
tem paradeiro desconhecido. Ela freqentou muito pouco a escola e no sabe assinar seu
prprio nome. Aos dezessete anos ficou grvida, passando a morar com o Sr. S. Desde
ento parou de trabalhar fora.
O Sr. S sustenta a famlia como catador de papel. muito ciumento, controla as amizades
da Sra. P e impede que retome seus estudos. A famlia vive em precrias condies scioeconmicas e de higiene, tendo como vizinhos a famlia do Sr. S (pais, irmos e sobrinhos). A
me do Sr. S apresentou tuberculose, com tratamento dificultado, pois a mesma recusava a
rotina teraputica, fazendo-se necessrio que a equipe da US, atravs da Agente Comunitria
de Sade, realizasse o tratamento supervisionado dirio. Todos da famlia apresentam uma
certa resistncia aos cuidados de sade em geral e pouca aderncia aos tratamentos. Foi
atravs da abordagem da equipe de sade bucal e ateno odontolgica que a famlia passou
a utilizar os servios da US com maior freqncia.
Como j se conhecia bastante sobre a condio social e ambiental, por meio de cadastramento da rea e do domiclio, uma nova aproximao foi utilizada, atravs do Instrumento de
Estudo de Famlias para Interveno em Sade Bucal.
A famlia, anteriormente, utilizava os servios odontolgicos apenas em situaes de
emergncia. A Sra. P relata que desistiu de tratamentos continuados devido a uma experincia traumtica anterior. A sade bucal da famlia bastante comprometida. A Sra. P necessitou de mltiplas exodontias de razes residuais, e confeco de prtese total superior. Os
175
filhos tambm apresentavam alta atividade de doena crie, com comprometimento em

dentes permanentes. O Sr. S, apesar das contnuas abordagens pela equipe, apresenta
resistncia ao tratamento, no procurando o atendimento para seus problemas de crie e
doena periodontal.
Discutiu-se com a famlia uma abordagem promocional-teraputica que incluiu orientao
sobre mtodos contraceptivos, noes bsicas de higiene e auxlio a Sra. P, no sentido de
trabalhar as barreiras advindas do cime excessivo de Sr. S, incentivando-a a retomar os
estudos e a trabalhar fora, com vistas a resgatar a sua auto-estima. O caminho encontrado para
no gerar crises familiares foi estimular tambm o Sr. S a retornar aos estudos, bem como a
integrao das crianas no Projeto Pi (projeto de educao e profissionalizao de menores,
visando tir-los das ruas) e aos grupos de adolescentes da US, liberando a Sra. P de seus
cuidados dirios domsticos.
Atualmente, segundo a Sra. P, o relacionamento familiar est melhor porque esto dialogando mais. O Sr. S est mais carinhoso, diminuiu o cime e melhorou o companheirismo; tambm
porque esteve adoentado, com suspeitas de tuberculose e, desta forma, ele reconheceu a
importncia dela ter emprego e assumir o provimento da famlia. O Sr. S parou de fumar, aps
integrar-se ao Programa de Tabagismo da US. A Sra. P est utilizado uma prtese total superior,
embora no tenha concludo todo o tratamento reabilitador dela e dos filhos. Reconhece e
valoriza a necessidade da seqncia do tratamento, inclusive porque isto foi determinante
para conseguir emprego. O Sr. S, recentemente, manifestou interesse em procurar o atendimento oferecido pela US.
Atravs desta interveno, a equipe percebeu que os resultados obtidos so frutos de
uma srie de fatores relacionados famlia e a prpria abordagem da equipe de sade. Fatores
como a histria familiar, a compreenso dos problemas vividos pela famlia, o nvel de aceitao e motivao para reavaliar as relaes familiares e as possveis mudanas, s foram compreendidos por meio de ferramentas relacionais utilizadas na abordagem.
Deve-se ter sensibilidade para respeitar o tempo da famlia, percebendo se ela est preparada e se est aceitando que sejam trabalhados sentimentos e atitudes que possam estar
cristalizados em crenas ou determinados por fatores fora do controle dos membros da
famlia. A equipe deve valorizar toda e qualquer melhora alcanada, pois por menor que
possa parecer sempre uma semeadura.
O processo possibilitou equipe estabelecer vnculo com a famlia; conhecer a realidade
em que vivem; observar em que estgio de desenvolvimento do ciclo de vida familiar eles
176
estavam, bem como os problemas previsveis para tal estgio; avaliar dinmicas de interao
familiar e estratgias de sobrevivncia; promover a educao em sade; e estabelecer uma
proposta teraputica.
Caso Familiar 3
Em 1997 conhecemos a famlia composta pelo pai Sr. JM (42 anos), a me Sra. J (34
anos), que hipertensa, estava grvida e j possua seis filhos: R, R, J, V, C, G. A Sra. J tinha
ainda dois outros filhos do primeiro casamento que no moravam com ela. Tambm havia
sofrido um aborto. O grande nmero de filhos e a hipertenso chamaram a ateno da
equipe da Unidade de Sade que, prontamente, comeou a trabalhar com vistas ao
planejamento familiar e controle da hipertenso, pois as evidncias apontavam para estas
necessidades urgentes. Todos os familiares tambm foram orientados sobre sade bucal,
principalmente no que diz respeito dieta e hbitos e, posteriormente, encaminhados
ateno odontolgica.
Com a aplicao das ferramentas Genograma, Ciclo de Vida e PRACTICE conseguimos
abordar outras questes referentes quele ncleo familiar, como o controle dominante que
o Sr. JM exercia sobre a famlia pelo fato de ser o nico provedor; a no aceitao da Sra. J
em fazer uso de qualquer mtodo anticoncepcional por questes religiosas e o relato da
projeo de sua filha R (9 anos), que era de se casar o quanto antes para ter muitos filhos,
seguindo o exemplo de sua me.
Mesmo com um acompanhamento peridico da equipe, a Sra. J engravidou do seu
dcimo primeiro filho no ano de 1998. O beb, ao completar 6 meses de idade, foi trazido
pela me clnica odontolgica, j que ela buscava retomar o tratamento odontolgico de
todos os seus familiares. A hipertenso da Sra. J era severa e se agravara. Prontamente foi
encaminhada ao mdico da US para avaliao. Quando voltamos a utilizar as ferramentas,
descobrimos que a Sra. J estava fazendo uso de plulas anticoncepcionais sem orientao
mdica pois relatava medo de engravidar e seu marido se recusava a usar preservativo. Foi
observada interao medicamentosa entre o anti-hipertensivo e o anticoncepcional. Foi
sugerido uso do DIU e, depois de mais algumas conversas, ela compreendeu que o uso do
anticoncepcional poderia colocar em risco sua prpria vida. Na realidade, o que a sensibilizou foi o fato de ela poder deixar desamparados seus filhos caso algo de mais srio
ocorresse. No final de 1999 ela compareceu US para a colocao do DIU. Logo em
seguida, o Sr. JM comprou uma mquina da assar frango que poderia ser usada em casa, para
aumentar a renda familiar.
Neste ano de 2001 no foi necessrio retornarem para ateno ambulatorial, mdica ou
odontolgica, pois de acordo com observaes feitas nas visitas domiciliares de manuteno, pode-se constatar que a Sra. J est com o DIU e mantm corretamente o controle da sua
hipertenso; todos os filhos esto com a sade bucal mantida; a mquina de assar frango est
sendo usada, gerando renda; todos os filhos freqentam a escola e, o mais importante, a
sade mental e afetiva familiar se encontra preservada.
177
Caso Familiar 4
A Sra. R (28 anos) estava em seu quintal quando a equipe de sade bucal da Unidade de
Sade chegou para uma visita domiciliar. No primeiro momento ela ficou muito irritada com a
presena daqueles profissionais em sua casa e, ali mesmo, levantou sua blusa mostrando uma
cicatriz de cirurgia recente de retirada de uma de suas mamas.
Nos relatou todo o seu sentimento de perda, desgosto, sofrimento e insegurana, frente
ao grave problema de sade que estava enfrentando. Ela residia em Maring (interior do
Paran) quando, depois de muito peregrinar de mdico em mdico, havia sido diagnosticado um cncer de mama. Em Maring haviam dito que suas chances de sobrevivncia eram
muito reduzidas.
Ela e sua famlia (marido e trs filhos) mudaram-se para Curitiba, em busca de tratamento no
Hospital Erasto Gaertner. Em conseqncia dessa mudana, seu marido perdeu o emprego e
ela, que era comerciante, vendeu sua loja, o que dificultou muito a condio financeira da
famlia. Foi em meio a este momento familiar dramtico que a equipe abordou a senhora R,
tornando plenamente compreensvel sua reao.
Aps escutarmos toda sua histria e darmos espao para que ela pudesse diminuir um
pouco suas angstias, conseguimos examinar os componentes da famlia. Todos estavam com
necessidade de tratamento dentrio, que foi realizado na Clnica Odontolgica. O suporte
inicial recebido e o tratamento humanizado geraram o vnculo que se estabeleceu em seguida
entre a Sra. R e a equipe de sade bucal. Este vnculo foi decisivo para o bom andamento do
seu tratamento de cncer, pois a partir daquele contato ela passou a confiar no servio
prestado pela Unidade de Sade e seguiu todas as orientaes. Atualmente, a Sra. R foi dada
como curada do cncer.
Hoje a famlia j est mais estabilizada financeiramente, sendo que ela montou uma loja em
Curitiba e est voltando sua vida ao normal.
Comentrios finais
Os casos familiares exemplificados permitem discutir os princpios de trabalho no Programa Sade da Famlia ADDIN ENRef (146). O primeiro princpio que o profissional de Sade da
Famlia hbil. Mas esta habilidade no deve ser somente clnica; mais que isto, preciso
mostrar capacidade de desenvolver parcerias e comprometimento com o usurio, objetivando problematizar a realidade deste e aumentar sua competncia para lidar com seus
178
problemas. notrio que, nos exemplos trabalhados, buscou-se a valorizao dos recursos
familiares para o enfrentamento de seus problemas, sempre respeitando seus valores e entendimento sobre o modo de adoecer ou ter sade.
Como segundo princpio vemos que o profissional de Sade da Famlia fonte de recursos
para uma populao definida, tendo responsabilidade como protagonista importante no
sistema e sade e com acesso e capacidade de manejo de recursos escassos, tais como a
necessidade de referncia a nveis mais complexos de ateno. Este princpio se evidencia em
toda a ateno clnico-cirrgica propiciada ao tratamento de JF (a criana fissurada), sendo
que ela teve que ser encaminhada, mesmo no dispondo de recursos prprios para locomoo, e teve acesso aos diferentes nveis de complexidade do sistema, tanto na rea mdica
quanto na rea odontolgica.
O terceiro princpio estabelece que a Sade da Famlia um campo interdisciplinar baseado na comunidade, seus integrantes tm o cuidado com a populao de referncia, nos
diferentes contextos em que se apresentam, pois so de uma rede de relaes de suporte.
visvel que, desde a interferncia da equipe de sade em casos familiares, como os relatado,
houve uma melhora significativa nas condies de vida dessas famlias. As diversas aproximaes da equipe possibilitaram que seus membros desenvolvessem alternativas de superao
dos problemas, de modo compatvel com a sua realidade.
Como quarto princpio temos que a relao equipe e famlia o foco central do Programa
Sade da Famlia. H que se ter comprometimento com a causa do usurio em primeiro lugar.
H necessidade que os cuidados sejam contnuos ao longo do tempo e sempre devemos
estar prontos a ouvir o usurio. Nossa relao com as famlias, nos casos descritos, de
estrema confiana mtua, o que permite conhecer aspectos de dinmica familiar e comunitria, de modo tico, no invasivo e solidificando o vnculo e o compromisso da equipe com a
sade coletiva dos curitibanos.
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POSFCIO
Notas Sobre um Ttulo Estranho

para No-Curitibanos
Em qualquer parte que se v, os nomes dos lugares sempre motivam desde a curiosidade
laica at estudos histricos, semiolgicos, antropolgicos. Em Curitiba tambm. H at uma
coleo de textos histricos em Curitiba, em cuja apresentao se l: ...esta publicao,
seguindo uma tendncia mundial, fortifica o bairro, a vizinhana, valorizando suas tradies, seu
comrcio, sua cultura, seus costumes e sua alma.
Curitiba tem 75 bairros, referidos em verso, em prosa e em publicaes tais como os
estudos tcnicos que so realizados pelo Instituto de Pesquisa e Planejamento Urbano de
Curitiba (IPPUC), ou as memrias da Casa Romrio Martins.
Muitas vezes o folclore, a fico e a histria real se confundem, quanto origem dos
nomes, com as motivaes que os criaram. o caso do bairro Bacacheri, o antigo Parque
Inglez, onde se conta que o imperador Pedro II teria descansado em 23 de maio de 1880, da
visita que fez s colnias Argelina e Santa Cndida. Sentado no banco dos campos do Bacachery, saberia ele do caso do espanhol (ou seria francs?) dono da Vaca Chry?
Assim com o nome do bairro Juvev, ...uma corrupo da palavra Yubeb que significa,
em lngua abanhaem, espinho chato, ou ainda rio do fruto espinhoso. E quanto ao bairro Batel,
que tanto poderia ser a ...corruptella do nome de um dos moradores desse suburbio de
Curityba, que se chamava Bath? ou seria devido ao ...mulato bahiano Torquato Paulino
Nogueira, folgazo e pernostico, que exercia a profisso de alfaiate e, porque sua profisso
no lhe desse o suficiente recurso para sustentar a famlia, teve a ideia de preparar uma bella
embarcao, ornamentada com vistosos galhardetes e bandeiras - um exentrico e vistoso
Batl - com o que vendia quitandas, gallinhas recheiadas, leites assados e recheiados, pasteis,
croquetes e tudo mais que se podia desejar...
A analogia do nome do bairro Boqueiro com o tema objeto deste livro bvia. Por isto,
homenageia-se este singular bairro de Curitiba, cujo nome parece provir () da fazenda, de
mesmo nome, que ocupava aproximadamente 1.000 alqueires na regio. A imensa plancie
encharcada, bero verde do grande rio Iguau, tornou-se importante rea da cidade, sediando em 1995 uma reunio da Organizao das Naes Unidas (ONU) sobre assentamentos
humanos, no Dia Mundial do Habitat. Boqueiro tambm o nome de um dos oito Distritos
Sanitrios de Curitiba. Como sinal de sua influncia, permitiu nomear outro bairro, o Alto Boqueiro. Curitiba no tem o Baixo Leblon, mas tem o Alto Boqueiro!
197
J a Boca Maldita no um bairro, embora seja um territrio simblico. um lugar central no

calado da Rua das Flores, onde se respira a vida poltica de Curitiba. A Boca um estado de
esprito curitibano, tornando-se tambm uma confraria com seus respectivos cavaleiros da Boca.
Curitiba tem tambm bocas poticas, bocas prosaicas, bocas infames, bocas sedutoras,
bocas que se abrem para a maledicncia, bocas que se fecham para o alm, bocas que
beijam, bocas que comem e bocas que nem tanto... Tantas bocas cidads que se pretende
sejam mais saudveis tambm. Pretenso fundada nas vrias polticas pblicas que se multiplicam nos vrios bairros e espaos onde pulsa a vida da cidade e de seus habitantes.
Uma das bocas malditas e poticas de Curitiba, a de Paulo Leminski, cultivou o hbito
lcido-louco de cantar a cidade e seus habitantes usando o haicai, ou ento, numa espcie de
metalinguagem, falando de outras cidades, de outras gentes, desde esta pequena provnciacosmopolitana de Nossa Senhora da Luz dos Pinhais. Como nos versos:
pariso
novayorquizo
moscoviteio
sem sair do bar
s no levanto e vou embora
porque tem pases
que eu nem chego a madagascar
Quando morto, Leminski foi homenageado postumamente pelo paulistano concretista
Augusto de Campos, por meio de uma referncia a grandeza provinciana, quase vrzea mundana, de seu bairro polaco, o Pilarzinho:
Curitiba, Pilarzinho do mundo.
Quanto ao nome Pilarzinho, ele no aparece no ttulo deste livro: O bairro do Pilarzinho,
quase todo silvoso, recebeu este nome em virtude de existir uma ermida consagrada a Nossa
Senhora do Pilar... a igreja antiga, fundada em 1782, toda de barro, lenha e capim... construo
to antiga que no pudemos aproveitar nem o telhado.
Contudo, concordando com o poeta concretista e as reminiscncias histricas, os pilares
do nosso mundo talvez no dependam tanto da permanncia das obras fsicas, quanto da
permanncia das idias, da centelha de vida que pulsa em cada um de ns e faz brotar, da
inteligncia e trabalho de vrias geraes, um futuro mais humano. Este o esprito deste livro.
198
Samuel Jorge Moyss

Abril de 2002
texto do cebes (falta)
199
200

Os Dizeres Da Boca em Curitiba

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OS DIZERES DA BOCA EM CURITIBA

BOCA MALDITA, BOQUEIRO, BOCAS SAUDVEIS

Antonio Dercy Silveira Filho

OS DIZERES DA BOCA EM CURITIBA

Samuel Jorge Moyss

Ana Cludia Gomes Guedes & Sarah Escorel.

Os artigos deste livro foram revisados pelos organizadores

Adriana Carvalho & Carlos Fernando Reis da Costa

Armazm das Letras Rio de Janeiro

CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade

Secretaria Municipal da Sade de Curitiba

6. Gesto Multiprofisional no SUS Municipal: uma viso da linha de frente

5. A Formao e Desenvolvimento da Equipe de Sade Bucal

4. A Sade Bucal nos Sistemas Locais de Sade

3. A Construo da Odontologia Integral

2. A Superao do Sistema Incremental de Ateno a Escolares em Curitiba

1. Primrdios da Odontologia no Servio Pblico Municipal de Curitiba

7. A Constituio do Campo da Epidemiologia e do Ncleo da Epidemiologia Bucal em

14. Organizando a Ateno Bsica em Sade Bucal com a Lgica do PSF

13. Sade Bucal da Famlia: quando o corpo ganha uma boca

12. A Ateno Especializada em Sade Bucal na Secretaria Municipal da Sade

11. Programas Especiais na Secretaria Municipal da Sade de Curitiba

10. O Monitoramento da Informao na Sade Bucal

9. Gesto Local em Sade Bucal

8. Odontologia e Sade Ambiental

Recm formado e estagirio da disciplina de Higiene e Odontologia Legal, da Universidade

com os conceitos de simplificao e desmonopolizao. Curitiba no demorou muito para

Primrdios da Odontologia no Servio Pblico Municipal de Curitiba

Cirugio-dentista, Mestre em Odontologia.

Cirurgi-dentista, Especialista em Odontologia

GEVAERD, S. & GUGUICH, E.

sade pblica em todo o municpio; 2) incentivar e desenvolver as atividades de sade,

Primrdios da Odontologia no Servio Pblico Municipal de Curitiba

GEVAERD, S. & GUGUICH, E.

o da molstia. A lgica deste sistema era a possibilidade de aumentar progressivamente o

encontrou em Curitiba grande receptividade que, somando-se vontade poltica, possibilitou

Primrdios da Odontologia no Servio Pblico Municipal de Curitiba

GEVAERD, S. & GUGUICH, E.

A Superao do Sistema Incremental de Ateno a Escolares em Curitiba

Samuel Jorge Moyss1

Cirurgio-dentista, Doutor em Epidemiologia e

Cirugio-dentista, Mestre em Odontologia.

MOYSS, S. J. & GEVAERD, S.

As aes de sade desenvolvidas pela Secretaria Municipal da Sade (SMS) de Curitiba, ao

A Superao do Sistema Incremental de Ateno a Escolares em Curitiba

atravs de bochechos fluorados e aes de educao sanitria, bem como a introduo da

MOYSS, S. J. & GEVAERD, S.

tendncias em indicadores de sade bucal, apresentadas pelas populaes-alvo

dimenses e caractersticas de funcionamento do sistema de educao escolar, que

A Superao do Sistema Incremental de Ateno a Escolares em Curitiba

dentes permanentes, a eficcia de medidas educativas e preventivas nesta fase e as facilidades

MOYSS, S. J. & GEVAERD, S.

A Superao do Sistema Incremental de Ateno a Escolares em Curitiba

MOYSS, S. J. & GEVAERD, S.

normativo realizado por profissionais dentistas, mas tambm o respeito s percepes da

A Superao do Sistema Incremental de Ateno a Escolares em Curitiba

A partir de um piloto em 1983, optou-se em Curitiba por abandonar o incremental e

MOYSS, S. J. & GEVAERD, S.

do o contexto social que determina a sade de cada indivduo e os condicionantes familiares

A Construo da Odontologia Integral

Ana Lcia Camargo1

Cirurgi-dentista e Fonoaudiloga, Especialista

Cirurgi-dentista, Especialista em Gerncia de