Artigo de Reviso

Rev Paul Pediatr 2007;25(3):276-88.

Medicamentos e amamentao:
atualizao e reviso aplicadas clnica materno-infantil
Medicines and breastfeeding: update and revision applied to mother and baby care
Roberto Gomes Chaves
1
, Joel Alves Lamounier
2
, Cibele Comini Csar
3
1
Mestre e doutorando em Cincias da Sade e Sade da Criana e do
Adolescente pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e professor
auxiliar de Farmacologia da Universidade de Itana
2
Doutor em Sade Pblica pela University of Califrnia, Los Angeles, e
professor adjunto da Faculdade de Medicina da UFMG
3
Doutora em Estatstica pela UFMG e professora adjunta da Faculdade de
Cincias Exatas da UFMG
RESUMO
Objetivo: Realizar reviso bibliogrca sobre o uso de
medicamentos durante o perodo de lactao.
Fontes de dados: Artigos nos bancos de dados eletrnicos
Pubmed, Medline, Lilacs e SciELO nos ltimos dez anos, nas
lnguas portuguesa, inglesa e espanhola, utilizando os descritores
aleitamento materno, lactao, leite humano e uso de me-
dicamentos. Tambm foram consultados livros, textos recentes
e artigos considerados relevantes para realizao dessa reviso.
Sntese dos dados: Os frmacos foram classicados em
tabelas, conforme o risco para uso na lactao. H carncia
de informaes sobre a segurana de muitas medicaes
durante a amamentao. Dentre os frmacos com informa-
es sobre segurana para uso na lactao, a maior parte
considerada segura e poucos so contra-indicados. Alguns
merecem preocupao devido ao risco de reduo da lacto-
gnese ou produo de efeitos adversos sobre o lactente. O
uso de galactagogos est restrito a situaes especiais, pouco
freqentes na prtica clnica.
Concluses: A freqente necessidade do uso de medica-
mentos na lactao deve ser encarada com preocupao devido
conhecida relao entre o uso de frmacos e o desmame. O
princpio fundamental da prescrio de medicamentos para
lactantes baseia-se na avaliao dos riscos e dos benefcios.
Neste momento, o conhecimento de caractersticas farma-
colgicas e a consulta a publicaes atualizadas sobre o tema
so importantes instrumentos na escolha do frmaco. Uma
avaliao cuidadosa quase sempre permite compatibilizar o
tratamento medicamentoso com a amamentao.
Palavras-chave: aleitamento materno; lactao;
medicamentos; drogas.
ABSTRACT
Objective: To present an updated review about the use
of medication during breastfeeding.
Data sources: Papers from electronic databases Pub-
med, Medline, Lilacs and SciELO, from the last ten years
in Portuguese, English and Spanish, were retrieved using
the key-words breastfeeding, lactation, human milk
and use of medication. Recent material from textbooks
and relevant papers were also used for this review.
Data synthesis: Medicines were classied according
to the risk associated to lactation use. There is a lack of
information about safety of a vast number of medicines by
the nursing mothers. Amongst the medicines containing
safety information for lactation use, most are considered safe
and few are not recommended. Some drugs raise concerns
regarding their effect in the reduction of milk production
or in causing adverse effects in the breastfed infants. The
use of stimulants of milk production is restricted to special
situations, not common in the clinical practice.
Conclusions: The frequent need of medication during
lactation must raise some concern due to the well-known
relationship between its use and weaning. Medical pres-
cription for nursing mothers should be evaluated by
risks versus benets analysis. Currently, the knowledge
of pharmacological characteristics of the available medi-
cation and the continuous updating about this subject
are important tools to choose the medication. A careful
assessment allows generally compatibility between me-
dical treatment and breastfeeding.
Key-words: breast feeding; lactation; medication; drugs.
Endereo para correspondncia:
Roberto Gomes Chaves
Rua Maringela Medeiros, 50 Centro
CEP 35680-457 Itana/MG
E-mail: robertogchaves@uol.com.br
Recebido em: 2/4/2007
Aprovado em: 5/7/2007
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Roberto Gomes Chaves et al
Introduo
Desde o incio da existncia da humanidade, h apro-
ximadamente 200 milhes de anos, a amamentao tem
sido a forma de garantia da sobrevivncia da espcie de-
vido aos nutrientes e fatores imunolgicos transmitidos
pelo leite materno
(1)
. Neste perodo, a composio do
leite humano adequou-se s necessidades dos lactentes,
estabelecendo perfeita relao nutricional e imunolgica
espcie-especca. Atualmente, so atribudas vantagens
nutricionais, imunolgicas, cognitivas, psicoafetivas, eco-
nmicas e sociais amamentao. Desta forma, a Organi-
zao Mundial de Sade (OMS) recomenda o aleitamento
materno at pelo menos dois anos, devendo ser praticado
de forma exclusiva at o sexto ms de vida
(2)
. Entretanto,
existem fatores que contribuem para a interrupo precoce
da amamentao, dentre os quais o uso de medicamentos
pela nutriz
(3-5)
.
Na prtica, tem sido observada grande freqncia do uso
de medicamentos durante a amamentao
(6)
. Deste modo,
publicaes sobre drogas e aleitamento materno so regu-
larmente disponibilizadas pelo Ministrio da Sade
(7)
, pela
Academia Americana de Pediatria (AAP)
(8)
, pela OMS
(9)
e
por Hale
(10)
, entre outros, no intuito de orientar os pros-
sionais de sade. Porm, face dinmica do conhecimento e
do surgimento de novas drogas, as informaes necessitam
ser atualizadas constantemente para proporcionar maior
segurana para o mdico clnico, obstetra e pediatra, que,
em geral, prestam assistncia mulher lactante. Com o
avano do conhecimento cientco e da teraputica, no-
vos medicamentos surgem a cada dia no mercado. Novos
frmacos so, portanto, prescritos tambm para mulheres
em amamentao, aumentando o risco de desmame por
desconhecimento do clnico a respeito da segurana do seu
emprego na nutriz.
A associao entre uso de medicamentos pela nutriz e
desmame
(4,8)
refora a importncia de novas informaes
sobre o tema. Assim, o presente artigo uma reviso e
uma atualizao bibliogrca sobre o uso de medicamentos
durante o perodo de amamentao, visando contribuir com
informaes teis para prossionais de sade na assistncia
materno-infantil.
Mtodos
Foram selecionados artigos nos bancos de dados eletr-
nicos Pubmed, Medline, Lilacs e SciELO nos ltimos dez
anos, nas lnguas portuguesa, inglesa e espanhola, utili-
zando os descritores aleitamento materno, lactao,
leite humano e uso de medicamentos. Tambm foram
utilizados livros, textos recentes e artigos considerados
relevantes para a realizao dessa reviso.
Classifcao dos frmacos
para uso durante a amamentao
Segundo Hale
(10)
, os medicamentos so classicados
em categorias de risco para uso na lactao. Os de nvel 1
(L1) so os mais seguros, enquanto que os de nvel 5 (L5)
so contra-indicados. Os nveis 2 (L2), 3 (L3) e 4 (L4) so
considerados, respectivamente, seguros, moderadamente
seguros e possivelmente perigosos. Para ns prticos, os
frmacos de nveis 1 e 2 so apresentados conjuntamente
na Tabela 1A e 1B e os demais nas Tabelas 2, 3 e 4.
Farmacologia e lactao
Se necessrio prescrever medicamentos durante a ama-
mentao, imprescindvel o conhecimento dos fatores
que determinam a segurana para uso nesse perodo. Tais
fatores podem estar relacionados com os aspectos meta-
blicos e siolgicos do leite humano, com a mulher,
com o lactente ou com o frmaco. A composio do leite
materno varia conforme a fase da lactao (colostro versus
leite maduro) ou at mesmo durante uma mamada (leite
anterior versus leite posterior). Tais alteraes inuenciam
na extenso da transferncia de frmacos do plasma para
o leite, causando variaes nas concentraes dos mesmos
no leite materno
(11)
. Os frmacos transferem-se mais facil-
mente para o leite materno durante os primeiros dias de
lactao (colostro), pois as clulas alveolares so menores
e o espao intercelular largo. A partir da segunda semana
ps-parto, h a reduo dos nveis de progesterona segui-
da de crescimento das clulas alveolares e estreitamento
dos espaos intercelulares. Assim, ocorre reduo da
transferncia de frmacos para o leite materno. Porm, a
dose absoluta dos frmacos recebida pelo recm-nascido
baixa devido ao pequeno volume de colostro ingerido
(50 a 60mL/dia)
(5)
.
Fatores que reduzem a capacidade da me de metabo-
lizar ou excretar o frmaco podem aumentar a exposio
do lactente ao mesmo
(12)
. Assim, cuidado especial deve ser
tomado ao prescrever medicamentos para nutrizes com
doenas hepticas ou renais pelos nveis mais elevados e
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Medicamentos e amamentao: atualizao e reviso aplicadas clnica materno-infantil
Tabela 1A Frmacos seguros para uso durante a lactao
Classes farmacolgicas Frmacos
Analgsicos e antiinfamatrios no
esterides
Acetominofen, azaprazone, celecoxib, cetorolaco, diclofenaco, fenoprofeno,
furbiprofeno, ibuprofeno, piroxicam, rofecoxib
Analgsicos opiides e antagonistas Alfentanil, buprenorfina, butorfanol, fentanil, meperidina

, nalbufina,
naltrexona, propoxifeno
Anestsicos e indutores anestsicos Bupivacana, halotano, lidocana, propofol, ropivacana
Corticosterides Beclometazona, budesonida, hidrocortisona, prednisolona, prednisona,
metilprednisolona
Anti-histamnicos Cetirizina, desloratadina, difenidramina, dimenidrinato, loratadina, fexofenadina,
hidroxizine, levocabastina, olopatadina, prometazina, triprolidina
Antitussgenos e mucolticos Dextrometorfano, guaifenesina
Descongestionantes nasais Fenilpropanolamina
Broncodilatadores Albuterol, brometo de ipratrpio, isoetarina, isoproterenol, levalbuterol,
pirbuterol, salmeterol, terbutalina
Antiasmticos Cromoglicato sdico, nedocromil
Anti-hipertensivos Benazepril, captopril, enalapril, hidralazina, labetalol, metildopa, mepindolol,
minoxidil, nicardipina, nifedipina, nimodipina, nitrendipina, propranolol,
quinapril, timolol, verapamil
Diurticos Acetazolamida, espironolactona, hidroclorotiazida
Hipolipemiantes Colesevelan, colestiramina
Antiarrtmicos Digoxina, disopiramida, mexiletine, quinidina, propafenona
Aminas vasoativas Adrenalina, dipivefrin, dobutamina, dopamina
Anticidos Cimetidina, esomeprazol, famotidina, hidrxido de magnsio, nizaditina,
omeprazol, pantoprazol, ranitidina, sucralfato
Antiemticos e gastrocinticos Cisaprida, dimenidrinato, domperidona, metoclopramida, ondansetron
Antidiarricos Kaolim, loperamida, pectina
Laxante Bisacodil, docusato, laxantes salinos e osmticos

uso no ps-parto imediato

por maior tempo na circulao materna. A via pela qual o
frmaco administrado me tem importncia devido aos
nveis alcanados no plasma materno e, posteriormente, no
leite humano. Desta forma, muitos frmacos administrados
topicamente ou inalados no atingem nveis plasmticos
signicativos, possuindo nveis lcteos no mensurveis.
Muitos antibiticos, corticosterides e retinides, aplicados
em reas restritas, so pouco absorvidos por via transcutnea
e praticamente indectveis no plasma
(5)
.
A idade do lactente tem sido apontada como uma das mais
importantes variveis a ser considerada no momento de de-
terminar a segurana do frmaco para uso durante a lactao.
Estudo de reviso sobre efeitos adversos em lactentes de me-
dicamentos utilizados pelas mes mostrou risco mais elevado
de reaes nos menores de dois meses (78%). Apenas 4% das
reaes ocorreram em lactentes maiores de seis meses, perodo
de maior maturidade metablica heptica e de menor ingesta
lctea devido alimentao complementar
(13)
. Porm, Hale
(5)

classica o risco de efeitos adversos para o lactente segundo a
idade como: baixo risco (seis a 18 meses), risco moderado (dois
a seis meses) e alto risco (prematuros, recm-nascidos, lacten-
tes clinicamente instveis ou com funo renal debilitada).
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Roberto Gomes Chaves et al
Tabela 1B Frmacos seguros para uso durante a lactao
Classes farmacolgicas Frmacos
Antiparasitrios Permetrina, praziquantel
Antibiticos Amicacina, amoxicilina, ampicilina, clavulanato de potssio, azitromicina, aztreonam,
carbenicilina, cefalosporinas
*
, claritromicina, clindamicina, clotrimazol, cloxacilina,
dicloxacilina, eritromicina, ertapenem, etambutol, foxacilina, furazolidona, gentamicina,
imipenem, kanamicina, lincomicina, loracarbef, metronidazol, minociclina, moxifoxacin,
mupirocina, nafcilin, nitrofurantona, ofoxacin, penicilina G, piperacilina, polimixina B,
rifampicina, sulfsoxazol, ticarcilina, tetraciclina, trimetoprim, vancomicina
Antivirais Aciclovir, fanciclovir, lamivudina, valaciclovir
Antifngicos Cetoconazol, clotrimazol, fuconazol, griseofulvina, itraconazol, miconazol, nistatina,
terbinafna, tinidazol
Antimalricos Hidroxicloroquina, mefoquine, quinina
Antidiabticos Insulina, gliburida, metformin, miglitol
Antitireoideanos Propiltiouracil
Anovulatrios Etonogestrel, levonorgestrel, medroxiprogesterona, noretinodrel, noretindrona
Hormnios Levotiroxina, liotironina, desmopressina, tirotropina
Anticoagulantes Dalteparina, heparina, warfarin
Hipnticos e ansiolticos Nitrazepam
**
, zalepton, zopiclone
Neurolpticos Haloperidol, quetiapina, sulpiride
Antidepressivos Amitriptilina, amoxapine, citalopram, clomipramina, desipramina, dotiepin, fuoxetina
***
,
fuvoxamina, imipramina, mirtazapina, paroxetina, nortriptilina, sertralina, trazodone
Anticonvulsivantes cido valprico, carbamazepina, fenitona, fosfenitona, sulfato de magnsio
Antienxaqueca Eletriptan
Relaxantes musculares Baclofeno, mivacrio
Uterotnicos Metilergonovina
**
, oxitocina
Adoantes Aspartame
Contraste e radioistopos Brio, C-racloripe, gadopentetato, ioxenol, metrizamida, metrizoato
Antineoplsicos Hidroxiuria
Vitaminas Vitaminas C, D, E, K, piridoxina
Sais minerais Sais ferrosos, sais de zinco, for
Ervas Erva de So Joo (Hypercurium perforatum)
Vacinas Doena de Lyme, DPT, febre tifide, hepatite A, hepatite B, infuenza, meningoccica C
conjugada, MMR, plio oral, rubola, varicela
Imunoglobulinas Hepatite B, RHO
Outros Alopurinol, cafena, carbamida, clorexedine, dornase, fator de coagulao VIIa, flgastrin,
hilan G-F 20, infiximab, interferon alfa N3, injees para alergia, lisina, nicotina adesivo/
goma/spray, pamidronato, pentosan, pentoxiflina, pimecrolimus, piridostigmina, teste
tuberculnico (PPD)
*exceto cefditoren; **perodos curtos; ***aps um ms de vida
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Medicamentos e amamentao: atualizao e reviso aplicadas clnica materno-infantil
Tabela 2A Frmacos moderadamente seguros para uso durante a lactao
Classes farmacolgicas Frmacos
Analgsicos e antiinfamatrios
no esterides
AAS, difunisal, etodolaco, indometacina, meloxican, mesalamina, nabumetona,
naproxeno
*
, olsalazina, oxaprozin, tolmetin
Analgsicos opiides
e antagonistas
Codena, hidromorfone, hidrocodone, meperidina
**
, metadona, morfna,
naloxona, oxicodone, pentazocina, tramadol
Anestsicos e indutores
anestsicos
Articana, dibucana, mepivacana, metohexital, xido nitroso, procana,
remifentanil, sevofurano, tiopental
Antiespasmticos Escopolamina, favoxate, hiosciamina, metescolpolamina, oxibutinina
Corticosterides Betametasona, dexametasona, fudocortisona, funisolida, futicasona,
mometasona, prednicarbato, triancinolona
Anti-histamnicos Azelastina, trimeprazine
Antitussgenos Benzonatato
Descongestionantes nasais Fenilefrina, pseudoefedrina
*
Broncodilatadores Diflina, formoterol, teoflina
Anti-hipertensivos Acebutolol, amlodipina, atenolol, betaxolol, bisoprolol, candesartan, carteolol,
carvedilol, esmolol, fosinopril, guanfacine, isradipina, levobunolol, lisinopril,
metoprolol, nisoldipina, olmesartam, ramipril, sotalol, telmisartan
Diurticos cido etacrnico, furosemida, indapamida, manitol, torsemide, triantereno
Vasodilatadores Isossorbida
Antilipmico Ezetimibe, fuvastina, pravastatina
Antiarrtmicos Digitoxina, diltiazem, encainide, fecainide, procainamida
Laxantes Senna, cscara sagrada, leo de castor, polietilenoglicol
Antidiarricos Difenoxilato, paregrico
Anticidos Lansoprazol, rabeprazol
Antiemticos Dolasetron, granisetron, meclizine, proclorperazina, tropisetron
Hipolipemiantes Atorvastatina, fenofbrato, genfbrosil, sinvastatina
Trombolticos Alteplase
Anticoagulantes e antiagregantes
plaquetrios
Dipiridamol, enoxaparin, epoprostenol, lepirudin, tinzaparina
Antiparasitrios Albendazol, ivermectina, mebendazol, pamoato de pirantel, tiabendazol
Antibiticos Cefditoren, dalfopristina, daptomicina, diritromicina, doxiciclina, enoxacin,
fosfomicina, gatifoxacin, isoniazida, levofoxacin, linezolida, lomefoxacin,
meropenem, oxacilina, netilmicina, norfoxacin, pirazinamida, podoflox,
quinupristina, rifaximin, streptomicina, sulfadizina de prata, sulfametoxazol+trim
etoprim, sulfassalazina, telitromicina, tobramicina
Antivirais Interferon beta 1A e 1B, nevirapina, oseltamivir, penciclovir, valganciclovir,
zanamivir, zidovudina
Antifngicos Anfotericina B, caspofungin, sulconazol, terconazol
*
uso por perodos curtos;
**
uso no ps-parto imediato
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Tabela 2B Frmacos moderadamente seguros para uso durante a lactao
Classes farmacolgicas Frmacos
Antimalricos Atovaquone, proguanil, primaquina
Antidiabticos Acarbose, acetohexamida, exenatide, pioglitazona, pramlintide, rosiglitazona, glipizida
Anovulatrios Etinilestradiol, etonogestrel, drosperinona, levonorgestrel
****
Antitireoideano Carbimazol, metimazol
Hormnios e inibidores
hormonais
Corticotropina, estrognio, estradiol, gonadorelin, gonadotrofna corinica, ganirelix,
goserelin implante, FSH, melatonina, menotropina, mifepristona, octreotide, progesterona,
somatropina, triptolerin, vasopressina
Hipnticos e ansiolticos Alprazolam, buspirona, butabarbital, butalbital, diazepam, droperidol, estazolam,
eszopiclone, flunitrazepam, flurazepam, halazepam, hidrato de cloral, lorazepam,
meprobamato, midazolam, oxazepam, pentobarbital, prazepam, secobarbital, temazepam,
triazolam, zolpidem
Neurolpticos Aripiprazol, fufenazina, perfenazina, risperidona
Antidepressivos Amitriptilina, bupropiona, duloxetina, fuoxetina
***
, maprotilina, mirtazapina, moclobenida,
venlafaxina
Antiepilticos Fenobarbital, gabapentina, lamotrigina, levertiracetam, oxcarbazepina, primidona, tiagabina,
topiramato, vigabatrina, zolmitriptam
Antienxaquecosos Almotriptam, frovatriptam, isometepteno, naratriptam, rizatriptam, sumatriptam
Relaxantes musculares Carisoprodol, metaxalona, metocarbamol, orfenadrina, toxina botulnica
Uterotnicos Carboprost trometamina, ergonovina
Imunoglobulinas Adalimumab, alemtuzumab
Antipsoritico Antralina, tazaroteno
Imunossupressores Azatioprina, mercaptopurina, metotrexate
*
Contrastes e radioistopos Gadodiamina, gadoteridol, gadoversetamina, ndio 111, iopamidol, ioversol 160-350,
mangafodipir
Vitaminas e anlogos Vitamina A, cido nicotnico (B3), calcipotriene, calcitriol, doxercalciferol, tretinona
Minerais Cromo, selnio
Ervas e ftoterpicos Alho, calndula, camomila germnica, equincea, fenogreco, ginko biloba, ginseng, milk thistle
(silybum marianum), leo de mameluca, leo de prmula da noite, valeriane offcinalis
Vacinas Antrax, clera, febre amarela, hemflus infuenza B, raiva, toxide diftrico, toxide tetnico
Outros cido azelaico, adapalene, alendronato, alosetron, amantadina, anakinra, arginina, atropina,
balsalazide, benzotropina, bismuto, brimonidina, calcitonina, capsaicin, carbidopa, condroitina,
darifenacin, deferoxamina, dimetilsulfoxide, dinoprostone, donepezil, epoetin alfa, etanercept,
etanol, etidronato, fenazopiridina, fudeoxiglicose, fuocinolona+hidroquinona+tretinona,
fuorescena, glatiramer, glicopirrolato, glucosamina, hidroquinona, histamina, latanoprost,
metacolina, metilbenzamida
*****
, metilfenidato, midodrine, misoprostol, montelukast, natalizumab,
pilocarpina, risedronato, ritodrina, sacarina, sildenafl, sincalide, succimer, tacrolimus, tlio-201,
tegaserod, tolteronid, ursodiol, violeta genciana, xenon-133, zafrlukast
*
uso por perodos curtos;
**
uso durante perodo neonatal;
***
uso regular ou contracepo de emergncia;
****
uso como repelente
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Medicamentos e amamentao: atualizao e reviso aplicadas clnica materno-infantil
Tabela 3 Frmacos potencialmente perigosos durante a lactao
Classes farmacolgicas Frmacos
Analgsicos e antiinfamatrios
no esterides
Colchicina, naproxeno
*
Anti-histamnicos Clemastina, doxilamina, tripelenamina
Mucolticos Iodeto de potssio
Descongestionantes nasais Efedrina, pseudoefedrina
**
Anti-hipertensivos Bepridil, doxazosin, funarizina, fosinopril
*
, nadolol, prazosin, quinapril
*
, reserpina,
telmisartan
*
, terazosin, valsartan
Vasodilatadores Nitroglicerina, nitroprussiato, nitritos e nitratos
Diurticos Bendrofumetiazida
Antianginosos Nitratos, nitritos e nitroglicerina
Antiarrtmicos Tocainide
Anticoagulantes e
antiagregantes plaquetrios
Argatroban, ticlopidina
Antiemticos e antivertiginosos Trimetobenzamida
Escabicida e pediculicida Lindano
Antimalricos Pirimetamina, quinacrina
Antibiticos cido nalidxico, cloranfenicol, dapsona, grepafoxacin, trovafoxacin
Antivirais Foscarnet, ribavirina
Imunossupressores Cisplatina, lefunomide, micofenolato, sirulimus
Antidiabticos Glimepirida, repaglinida
Antiprolactinognicos Cabergoline
Anorexgenos Dexfenfuramina, dextroanfetamina, fentermina, sibutramina
Uterotnicos Metilergonovina
**
Relaxantes musculares Dantrolene, tizanidina
Compostos radioativos Cobre 64, glio 67, ndio 111, iodo 123 e 125, iodo 131, tecncio 99
Neurolpticos Loxapine, mesoridazina, pimozide, ziprasidona
Antidepressivos Ltio, nefazodone, tioridazida, tiotixeno
Antiparkinsonianos Levodopa, pramipexazol, ropirinol
Antiepilticos Etossuximida, felbamato
Antimigrnea Ergotamina
Antivertiginosos Flunarizina
Vitaminas Piridoxina
***
Ervas Cohosh preto, funcho (Foeniculum vulgare), slvia (salvia offcinalis)
Vacina Varicela
Outros Atomoxetine, betanecol, diclomina, dorzolamida, doxepin creme, ter, formaldedo,
hexaclorofeno, iodo-povidine, lefunomide, letrozol, modafnil, penicilamina, solifenacin,
pimecrolinus
****
, metilergonovina
**
, trastrumuzab
*
uso no perodo neonatal;
**
uso crnico;
***
uso em altas doses;
****
uso no mamilo
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Roberto Gomes Chaves et al
Tabela 4 Frmacos contra-indicados para uso durante a lactao
Classes farmacolgicas Frmacos
Analgsicos e antiinfamatrios Antipirina
Antiarrtmico Amiodarona
Anorexgenos Dietilpropiona
Hormnios e antagonistas hormonais Danazol, dietilestilbestrol, leuprolide, tamoxifeno
Metais pesados Chumbo, mercrio
Compostos radioativos Estrncio-89
Hipnticos Brometos
Antiparkinsonianos Bromocriptina
Antidepressivos Doxepin
Antiepilptico Zonisamida
Antineoplsicos Busulvan, ciclofosfamida, citarabina, clorambucil, doxorubicina,
fuoruracil, metotrexate
*
, mitoxantrone, paclitaxel
Antipsoritico Etretinato
Antiartrtico Sais de ouro
Drogas de abuso cido gama hidroxibutrico, maconha, cocana, fenciclidina, herona, LSD
Ervas Borage, ch de kombucha, cohosh azul, confrei, kava-kava
Outros Dissulfram, isotretinona
*
uso crnico
A relao entre idade do lactente e risco de efeito adverso sofre
inuncia do tipo de aleitamento praticado, se exclusivo ou no,
e do grau de maturidade dos principais sistemas de eliminao
de frmacos. Alm disso, a barreira hematoenceflica ima-
tura em recm-nascidos e lactentes jovens, havendo aumento
da passagem de frmacos lipossolveis que atuam no sistema
nervoso central
(14)
.
Em relao aos frmacos, a transferncia para o leite ma-
terno depende das seguintes caractersticas:
1) peso molecular;
2) lipossolubilidade;
3) capacidade de ligao s protenas;
4) grau de ionizao;
5) meia-vida de eliminao;
6) biodisponibilidade;
7) concentrao plasmtica materna.
A passagem do frmaco entre o plasma e o leite bidire-
cional. Quando a concentrao do frmaco livre, no ionizado,
no leite mais elevada que a existente no plasma, ocorre a
transferncia deste frmaco para o plasma. Assim, ordenhar e
descartar o leite no acelera de forma efetiva a eliminao da
maioria dos frmacos excretados pelo leite
(15)
. Desta forma, o
conhecimento farmacolgico pode auxiliar o prossional no
momento da prescrio, devendo-se optar por frmacos com
baixa transferncia do plasma para o leite (Tabela 5)
Mtodos de determinao da taxa
de transferncia do frmaco
para o leite materno
A exposio do lactente ao frmaco pode ser estimada
quantitativamente por meio de algumas medidas. As mais
utilizadas so a razo leite-plasma e a dose relativa no lac-
tente. Essas medidas tornam-se mais importantes quando
as mulheres fazem uso de frmacos por longos perodos
(18)

ou quando o frmaco em questo apresenta risco de dano
sade da criana, mesmo aps nica exposio.
A razo leite-plasma foi muito usada para estimar a quan-
tidade do frmaco transferido para o leite. Ela consiste na
284 Rev Paul Pediatr 2007;25(3):276-88.
Medicamentos e amamentao: atualizao e reviso aplicadas clnica materno-infantil
Tabela 5 Caractersticas farmacolgicas que infuenciam a transferncia de frmacos para o leite materno
Caractersticas do frmaco Mecanismos
Peso molecular Frmacos com baixo peso molecular atingem mais facilmente o leite materno
(16)
.
Molculas com pesos moleculares menores que 200 kilodaltons atravessam melhor
os poros das membranas. Molculas pequenas como uria e etanol atravessam o
capilar endotelial materno e a clula alveolar por difuso passiva
(12)
.
Lipossolubilidade Frmacos lipossolveis atingem rapidamente o compartimento lcteo, pois atravessam
mais facilmente a barreira celular lipoprotica. H maior concentrao no leite maduro
devido maior ligao com lipdes
(5)
; exemplos: sulfonamidas e cloranfenicol.
Ligao a protenas Frmacos com baixa afnidade por protenas plasmticas podem ser excretados
com mais facilidade no leite
(16)
. Exemplo: diazepam.
Grau de ionizao O leite humano um pouco mais cido (pH=7,1) do que o plasma (pH=7,4).
Frmacos que so bases fracas tendem a formar ons no leite, favorecendo maior
concentrao
(17)
. Exemplo: betabloqueadores.
Meia-vida Frmacos com elevada meia-vida de eliminao mantm nveis circulantes por maior tempo
no sangue materno e, por conseguinte, no leite materno
(5)
. Ficar atento aos frmacos que
possuem metablitos ativos; por exemplo: preferir lorazepam em vez de diazepam.
Biodisponibilidade Frmacos com baixa biodisponibilidade e pouco absorvidos pelo lactente so ideais
para uso na lactao
(15)
. Exemplos: heparina, aminoglicosdeos e insulina so seguros
para uso pela nutriz.
Concentrao plasmtica
materna
A difuso passiva dos frmacos ocorre por gradiente de concentrao. Elevados
nveis sricos tendem a produzir elevados nveis do frmaco no leite
(17)
.
razo entre concentraes do frmaco no plasma e no leite
em estado de equilbrio:
razo leite-plasma=concentrao do frmaco no leite/
concentrao do frmaco no plasma
Assim, uma razo leite-plasma igual a 4 signica que a
concentrao da medicao no leite quatro vezes maior que
a concentrao plasmtica
(19)
. Mas esta medida tem pouco
valor prtico, pois no leva em considerao o potencial
txico do frmaco. Razo maior que 1 no traz preocupao
quando a concentrao do frmaco no plasma materno
muito baixa ou se o frmaco no absorvido pelo lactente
(4)
.
Embora as concentraes de muitos frmacos no plasma e
no leite sejam utuantes, so utilizadas medidas xas para
o clculo da razo
(11)
.
A dose relativa no lactente uma estimativa da percen-
tagem da dose materna recebida pelo lactente por meio do
leite, utilizando o seguinte clculo:
dose relativa do lactente (%)=dose absoluta no lactente
(g/kg/dia)/dose materna (g/kg/dia)x100
Esse valor expresso em percentagem da dose materna e cor-
responde proporo da dose materna recebida pelo lactente
(20)
.

Usualmente, a dose relativa do lactente deve ser menor que 10%
para que o frmaco seja considerado seguro
(4)
. O frmaco conside-
rado de risco elevado para efeitos adversos em lactentes quando este
valor supera 25%
(15)
. Porm, o mtodo tambm possui limitaes
para aplicao prtica, pois se baseia no princpio de que me e
lho possuem mesma absoro, metabolizao e excreo
(12)
. Desta
forma, no existe um mtodo convel e ecaz para avaliar a taxa
de transferncia do frmaco. Outros fatores, portanto, devem ser
considerados, como potencial txico do frmaco, dose, durao
do tratamento, idade do lactente, volume de leite consumido,
segurana do frmaco para o lactente, biodisponibilidade do
frmaco tanto para me quanto para o lactente e risco de reduo
da lactognese. Portanto, pela avaliao cuidadosa da real necessi-
dade do uso de medicamentos bem como tambm da escolha da
medicao, a amamentao poder ser mantida na grande maioria
das mes em uso de medicamentos.
Frmacos que podem alterar
o volume do leite materno
Existem medicamentos que podem alterar o volume do
leite materno, aumentando ou diminuindo sua produo.
Denomina-se galactagogo o frmaco que possui efeito
potencial de aumentar o volume de leite pela nutriz. Esses
285 Rev Paul Pediatr 2007;25(3):276-88.
Roberto Gomes Chaves et al
frmacos atuam como bloqueadores de dopamina na hipse.
Entretanto, no h evidncias de que tais medicamentos es-
timulem a produo lctea em mulheres com nveis elevados
de prolactina ou com tecido mamrio inadequado lactao.
Contudo, em mes de crianas pr-termo, tais medicamentos
podem ser ecazes
(20)
. Apesar de numerosos frmacos apre-
sentarem efeito potencial para aumentar o volume de leite
ou induzir a lactao (Tabela 6), somente a metoclopramida
e a domperidona so utilizadas algumas vezes na prtica
clnica
(21)
. Entretanto, deve-se estar atento para a ocorrncia
de reaes adversas tanto na me quanto no lactente, como
reaes extrapiramidais ou distnicas. Cabe ressaltar que os
estmulos mais valiosos para a produo e manuteno do
volume de leite materno so a suco do complexo arolo-
mamilar pelo lactente e a ordenha das mamas
(18)
.
Vrios so os frmacos com relato de supresso da produo
lctea. A maioria deles age como agonista dopaminrgico,
suprimindo a liberao de prolactina. A Tabela 6 mostra os fr-
macos desse grupo. O uso de qualquer um desses frmacos pode
representar risco potencial de decit ponderal, principalmente
durante o puerprio imediato, perodo mais sensvel para a
supresso da lactao. Deve-se, portanto, retardar ao mximo
a sua introduo. Na vigncia do uso desses frmacos, o cres-
cimento do lactente deve ser rigorosamente acompanhado.
Princpios bsicos para uso
de frmacos durante a amamentao
Os estudos que procuram determinar a segurana dos me-
dicamentos para uso durante a amamentao so realizados
com pequenas sries de casos ou relatos de casos individuais.
Assim, o princpio fundamental da prescrio de medica-
mentos para mes lactantes baseia-se, sobretudo, no risco
versus benefcio
(18)
. Os aspectos a serem avaliados incluem
os benefcios da amamentao, o impacto dos sintomas e da
doena sobre a sade materna, alm do desejo materno
(23)
.
Na Tabela 7 so mencionados alguns aspectos prticos para
a tomada de decises pelo prossional de sade, adaptados e
modicados das normas bsicas para prescrio de frmacos
s mes durante a lactao, considerados na ltima reviso
sobre o tema pela AAP
(8)
.
Uso de medicamentos
pela nutriz e desmame
O uso de medicamentos pela mulher durante a amamen-
tao uma prtica muito freqente, como mostrado em
vrios estudos em diferentes fases da lactao
(25)
. No perodo
intraparto, um estudo multicntrico demonstrou uso de
medicamentos por quase 80% das mulheres
(26)
. Passmore
et al
(27)
encontraram uso de medicamentos no ps-parto
imediato por 99% da purperas. Na Noruega, Matheson
(3)

observou o emprego de pelo menos um frmaco por 25% das
nutrizes com bebs entre trs e cinco meses. Na Dinamarca,
estudo realizado com 16.001 mulheres mostrou que 34%
delas receberam prescrio medicamentosa nos primeiros
trs meses do ps-parto: 43% correspondiam a frmacos
seguros, 4,8% eram possivelmente perigosos e 35,8% no
estavam classicados pelo sistema sueco
(28)
. Hale
(6)
, citando
Bennett, descreve o uso de medicamentos na primeira semana
ps-parto por 90 a 99% das nutrizes. Em maternidades de
Belo Horizonte, Minas Gerais, foi observada a prescrio de
frmacos em 96,2% das mulheres no ps-parto imediato
(29)
.
Em Itana, municpio prximo capital mineira, 100%
das purperas receberam medicamentos no ps-parto ime-
diato, com mdia de 4,3 frmacos por mulher. Aps a alta
hospitalar, 98% das mulheres relataram o emprego de pelo
menos um frmaco
(30)
.
A freqente necessidade de medicamentos na lactao
deve ser encarada com preocupao devido conhecida
relao entre tal uso e o desmame. Ito et al
(4)
demonstraram
que mulheres em tratamento farmacolgico de doenas
crnicas epilepsia, hipertireoidismo, doenas inamatrias
intestinais iniciavam a amamentao menos freqente-
mente do que as mulheres da populao geral e, quando
iniciavam, desmamavam seus lhos mais precocemente.
Tabela 6 Frmacos que podem alterar o volume de leite materno
Efeito sobre o volume de leite Frmacos
Aumento Domperidona, metoclopramida, sulpiride, clorpromazina, hormnio de crescimento,
hormnio secretor de tireotropina, fenogreco
Reduo Estrgenos, bromocriptina, cabergolide, ergotamina, ergometrina, lisurida, levodopa,
pseudoefedrina, lcool, nicotina, brupropiona, diurticos, testosterona
Fonte: Lamounier et al, 2007
(22)
286 Rev Paul Pediatr 2007;25(3):276-88.
Medicamentos e amamentao: atualizao e reviso aplicadas clnica materno-infantil
Em Montes Claros, Minas Gerais, a anlise de 50 mulheres
com interrupo do aleitamento demonstrou que, em 20%,
esta se relacionou ao uso de medicamentos
(31)
. Em Itana,
um estudo com 155 mulheres que desmamaram seus lhos,
mostrou que 4,5% delas atriburam tal fato ao emprego de
medicamentos durante a lactao
(30)
.
A interrupo da amamentao durante o uso de medica-
mentos s deveria se justicar quando o frmaco em questo
fosse contra-indicado neste perodo. Porm, na literatura,
so descritos outros fatores utilizados como justicativa para
a prtica do desmame na vigncia do uso de medicamento
pela nutriz, dentre eles: o desconhecimento dos prossionais
de sade sobre o tema, as informaes no cientcas em
bulas de medicamentos, a escassez de informaes na lite-
ratura sobre a segurana dos frmacos na lactao e, enm,
o receio materno de usar medicamentos neste perodo
(18)
.
Deste modo, o desconhecimento dos prossionais de sade
sobre o tema citado como fator relacionado ao desma-
me
(8,13,29)
. Freqentemente, mdicos aconselham lactantes
em uso de medicamentos a suspender a amamentao, sem
avaliar as possveis conseqncias no s para o lactente,
mas tambm para o suprimento lcteo materno
(5)
. No es-
tudo de Chaves
(30)
, a interrupo do aleitamento materno
em sete mulheres ocorreu pelo uso de medicamento, seis
das quais por indicao mdica. Porm, em entrevistas com
as nutrizes, nenhum medicamento era contra-indicado na
amamentao.

Na Litunia, observou-se que 21 a 23% dos
desmames estavam direta ou indiretamente relacionados
ao emprego de medicamentos pelas mes. Os autores con-
cluram que, na maioria das vezes, a falta de informao
Tabela 7 Princpios bsicos para uso de frmacos durante a amamentao
Princpios Consideraes
Risco versus benefcio
do frmaco
Avaliar a necessidade da terapia medicamentosa. Nesse caso, a consulta entre o pediatra
e o obstetra ou o clnico muito til. O frmaco prescrito deve ter um benefcio reconhecido
para a condio na qual est sendo indicado.
Experincia com o
frmaco
Preferir um frmaco j estudado, sabidamente seguro para a criana e pouco excretado no
leite humano. Exemplo: prescrever paracetamol em vez de cido acetilsaliclico; penicilinas
em vez de cloranfenicol.
Via de administrao Preferir a terapia tpica ou local oral e parenteral, quando possvel e indicado
Tempo de ao Evitar frmacos de ao prolongada pela maior difculdade de excreo pelo lactente. Exemplo:
preferir midazolam ao diazepam.
Horrio de
administrao
Programar o horrio de administrao do frmaco me a fm de evitar que o pico do
medicamento no sangue e no leite materno coincida com o horrio da amamentao. Em
geral, a exposio do lactente ao frmaco pode ser diminuda, prescrevendo-o para a me
imediatamente antes ou logo aps a mamada. Outra opo ministrar o medicamento antes
do maior perodo de sono da criana.
Nveis sricos Escolher medicamentos que alcancem nveis mnimos no leite. Por exemplo, os antidepressivos
sertralina e paroxetina possuem nveis lcteos bem mais baixos que a fuoxetina.
Dosagem srica Quando possvel, dosar o frmaco na corrente sangnea do lactente se houver risco para a criana,
como nos tratamentos maternos prolongados, a exemplo do uso de anticonvulsivantes.
Evitar frmacos
combinados
Preferir o uso de medicamentos com um s frmaco, evitando combinaes. Exemplo: usar apenas
paracetamol em vez de apresentaes contendo paracetamol, cido acetilsaliclico e cafena.
Observar a criana Orientar a me para observar a criana com relao aos possveis efeitos colaterais, tais como alterao
do padro alimentar, hbitos de sono, agitao, tnus muscular, distrbios gastrintestinais.
Coletar leite e, se
preciso interromper
aleitamento.
Orientar a me para retirar o seu leite com antecedncia e estocar em congelador para
alimentar o beb no caso de interrupo temporria da amamentao. Sugerir tambm
ordenhas peridicas para manter a lactao.
Informar aos pais a
respeito do frmaco
Os pais devem ser informados em relao ausncia de informaes sobre frmaco prescrito
para uso durante a amamentao e sobre os riscos de possveis efeitos colaterais sobre o
lactente, principalmente em medicamentos de uso crnico. Alguns autores recomendam obter
o termo de consentimento informado por escrito
(24)
.
287 Rev Paul Pediatr 2007;25(3):276-88.
Roberto Gomes Chaves et al
leva mdicos a orientarem equivocadamente o desmame na
vigncia do uso de medicamentos
(32)
.
O uso adequado de medicamentos durante a amamentao
tambm pode ser inuenciado de forma negativa pela infor-
mao contida em bulas. A indstria farmacutica baseia-se
quase sempre em questes legais, e no em razes clnicas, ao
informar possveis efeitos de medicamentos durante a ama-
mentao
(10)
. Bulas de medicamentos sabidamente seguros
durante a lactao contm orientaes que os contra-indicam
durante esse perodo
(13,22)
. Alm disto, constata-se tambm
que muitas bulas so omissas quanto utilizao de frmacos
pela me durante a lactao, dicultando a tomada de deciso
pelo prossional de sade sobre a prescrio ou a continui-
dade da amamentao. Em estudo sobre informaes acerca
da segurana dos antiinamatrios no esterides durante a
lactao, Chaves et al
(33)
encontraram 90% de discordncia
entre as informaes contidas em bulas com as informaes
cientcas sobre o tema.
Embora o conhecimento a respeito dos frmacos na lactao
tenha sido muito ampliado, ainda no se conhecem os efeitos
colaterais de muitos medicamentos utilizados pela nutriz
para as crianas amamentadas
(7)
. A modicao da compo-
sio das frmulas infantis, como a introduo dos cidos
graxos poliinsaturados de cadeia longa, s foi aprovada aps
numerosos estudos que comprovaram a sua segurana para o
lactente. Assim, seria esperada a mesma preocupao quando a
composio do leite materno modicada pela introduo de
frmacos ingeridos pela me. Contudo, os efeitos de muitos fr-
macos, novos ou no, ainda no foram devidamente estudados

ou apresentam divergncias na literatura, quando utilizados
na lactao. Na ltima reviso da AAP
(8)
sobre o tema foram
includos 233 frmacos. J a maior reviso acerca do assunto
em questo inclui 774 frmacos
(10)
. Se considerarmos que, no
Brasil, so comercializados aproximadamente 1.500 frmacos,
faltam informaes sobre aproximadamente 45% do total
(22)
.
Os antiinamatrios no hormonais esto entre os frmacos
mais utilizados no mundo, inclusive pelas nutrizes. Porm,
dentre os 27 antiinamatrios desta classe comercializados no
Brasil, foram encontradas referncias sobre a segurana para
uso durante a amamentao em apenas 14 (52%)
(33)
.
Outro importante fator de risco para o desmame o
receio materno do possvel prejuzo do medicamento ao
lactente. Ito et al
(34)
realizaram estudo prospectivo com 203
nutrizes que receberam prescrio mdica de antibiticos.
Aps consulta telefnica a servio de informao sobre
medicamentos durante a lactao, todas foram orientadas
a usar o antibitico prescrito e manter a amamentao,
porm 15% no iniciaram o tratamento e 7% suspenderam
a amamentao. Winans
(35)
, em estudo de reviso sobre o
uso de antidepressivos durante a lactao, relata que muitas
mulheres e mdicos evitam o aleitamento durante o em-
prego desses medicamentos pela ausncia de dados sobre
sua segurana.

Matheson et al
(36)
observaram que mais da
metade das nutrizes no ps-parto acreditava que o risco de
uso de frmacos durante a lactao seria igual ou maior que
o uso dos mesmos durante a gravidez.
Concluses
A associao entre uso de medicamentos pela nutriz e
desmame revela a necessidade de constante atualizao dos
prossionais que prescrevem ou orientam as nutrizes sobre a
segurana de medicamentos durante a lactao. As vantagens
e a importncia do aleitamento materno so bem conhecidas.
Assim, a amamentao somente dever ser interrompida
diante de evidncia substancial de que o frmaco usado pela
nutriz nocivo para o lactente. luz dos conhecimentos
atuais, pouqussimos frmacos contemplam tal critrio.
Contudo, devido aos riscos potenciais de efeitos colaterais
ou supresso da produo lctea que alguns medicamentos
possuem, deve-se fazer opo por aqueles j estudados, pouco
excretados no leite materno ou que no tenham risco aparente
para a sade da criana.
A carncia de informaes sobre a segurana para uso na
lactao de grande parte dos frmacos diculta a tomada
de deciso no momento da prescrio ou orientao pelo
prossional de sade. Faz-se necessrio maior investimento
em pesquisas que determinem o grau de segurana dos fr-
macos durante a lactao. O conhecimento farmacolgico
permite ao prossional propiciar um tratamento adequado
nutriz, alm de contribuir para a manuteno do aleitamento
materno. Uma avaliao cuidadosa da real necessidade de
uso da medicao quase sempre permite compatibilizar o
tratamento medicamentoso com a amamentao.
288 Rev Paul Pediatr 2007;25(3):276-88.
Medicamentos e amamentao: atualizao e reviso aplicadas clnica materno-infantil
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