O ESTUDO DOS FLUXOS NO PROJETO HOSPITALAR

Arquiteto Luiz Carlos Toledo

1 INTRODUO
A preocupao com os fluxos hospitalares faz parte da prpria histria do edifcio hospitalar,
pelo menos desde o surgimento, no final do sc. XVIII, do conceito de hospital teraputico.
At ento o hospital no tinha propriamente uma finalidade teraputica, funcionando, na maioria
dos casos, como uma estrutura de excluso, na qual eram internados doentes, loucos,
devassos, prostitutas e todos aqueles que, de uma maneira ou de outra, poderiam ameaar a
sociedade com algum tipo de contgio social ou patolgico.
O hospital como instrumento teraputico uma inveno relativamente
nova, que data do final do sculo XVIII. A conscincia de que o hospital
pode e deve ser um instrumento destinado a curar aparece claramente
em torno de 1780 e assinalada por uma nova prtica: a visita e a
observao sistemtica e comparada dos hospitais. (Foucault, 1979: 99)
Desenvolvidas por Howard e Tenon, as pesquisas citadas por Foucault estabeleceram, pela
primeira vez, a relao entre o espao, os fluxos e as taxas de mortalidade e de sucesso dos
atendimentos hospitalares.
O esforo de Howard e Tenon em levantar e analisar as condies fsicas e operacionais de um
grande nmero de hospitais em toda a Europa, foi fundamental para o estabelecimento de uma
srie de diretrizes projetuais vlidas, pelo menos, at o incio do sculo XX, que:
Condenavam os edifcios hospitalares com partido em bloco (inspirados nos templos
romanos) ou em cruz, cujas plantas dificultavam, ou mesmo impediam a separao dos
fluxos de materiais contaminados.( roupa branca, vestimentas e bandagens), considerados
como fatores de contgio e propagao das infeces;
Condenavam os hospitais gerais, com milhares de leitos, propondo-se em contrapartida a
construo de unidades menores, e quando possvel especializada;
Recomendavam a separao dos pacientes por tipo de patologia, isolando-os, nos casos
que oferecessem maior risco de contgio.
Tenon, em suas memoires investigava em que condies espaciais os doentes hospitalizados
por ferimentos curavam-se e quais as vizinhanas mais perigosas para eles. Os relatrios de
Tenon indicavam, por exemplo, que as parturientes internadas em enfermarias prximas a
pacientes infectados, apresentavam uma taxa de mortalidade mais elevada do que o normal
para a poca.
As diretrizes formuladas por Tenon contriburam para a adoo de um novo partido
arquitetnico: o partido pavilhonar, cujas caractersticas espaciais propiciavam um maior
isolamento das enfermarias e a separao dos diferentes fluxos hospitalares.
Ao longo do sculo XIX o partido pavilhonar tornou-se hegemnico na Europa, constituindo sem
sombra de dvida a mais importante resposta arquitetnica aos saberes e procedimentos
mdicos de uma poca marcada pelas descobertas de Pasteur e Kock e pelos estudos de Lister
sobre a utilizao do cido carblico na assepsia dos campos cirrgicos.
No incio do sculo XX, enquanto o partido pavilhonar consolidava-se na Europa, surgia, na
Amrica do Norte uma nova proposta arquitetnica para o projeto de hospitais: o monobloco
vertical, partido viabilizado pelas novas tecnologias de construo que ento surgiam, como o
concreto armado, os elevadores e os sistemas de condicionamento e exausto de ar.
O novo partido permitia no s implantar os hospitais em terrenos menores do que os
necessrios aos hospitais pavilhonares, assim como reduzia drasticamente a extenso das
longas circulaes horizontais que os caracterizavam.
2 A REVOLUO DOS PROCEDIMENTOS
Neste mesmo perodo, os saberes e procedimentos mdicos passaram por uma grande
transformao decorrente de uma maior compreenso das doenas e de suas formas de
transmisso, do surgimento de novos medicamentos e do desenvolvimento da engenharia
clnica, que colocou a servio dos mdicos uma infinidade de novos equipamentos que, por sua
vez, revolucionaram os diagnsticos e tratamentos, tornando-os muito mais eficientes.
Paralelamente desenvolveram-se novas tcnicas de assepsia, que extrapolaram o campo
cirrgico para abranger todo o edifcio hospitalar, atravs de uma atitude pr-ativa no que se
refere limpeza da edificao, esterilizao de materiais e equipamentos e prpria higiene
dos profissionais de sade e dos pacientes.
Este conjunto de medidas resultou num controle muito maior do ambiente hospitalar e,
consequentemente, na conteno das infeces hospitalares via procedimentos e no mais
atravs das barreiras fsicas, como era comum tanto nos hospitais pavilhonares como nos
primeiros hospitais em monobloco.
3 A QUEDA DAS BARREIRAS FSICAS
Se as caractersticas espaciais do prprio partido pavilhonar pareciam eficientes para conter a
propagao das infeces no ambiente hospitalar, a luz dos mecanismos de transmisso ento
conhecidos, no monobloco vertical, as barreiras fsicas eram constitudas pelas antecmaras,
vestirios barreira, circulaes exclusivas, pr-ps e, mais recentemente, pelas capelas de fluxo
laminar e por ambientes dotados de ar com presso positiva ou negativa.
Na medida em que se aperfeioavam os procedimentos de assepsia e que a medicina passava
a compreender melhor as formas de propagao da infeco hospitalar, inmeras destas
barreiras deixaram de ser utilizadas, ou por no apresentarem resultados satisfatrios ou para
diminuir o custo de construo e operao das unidades.
Assim em muitas reas do hospital os pr-ps, os vestiriosbarreira, as antecmaras e as
circulaes exclusivas deixaram de ser utilizados. Com relao a este ltimo tipo de barreira
arquitetnica a RDC-50 recomenda:
A melhor preveno da infeco hospitalar tratar os elementos
contaminados na fonte; o transporte de material contaminado, se
condicionado dentro da tcnica adequada, pode ser realizado atravs de
quaisquer ambientes e cruzar com material esterilizado ou paciente sem
risco algum.
Circulaes exclusivas para elementos sujos e limpos medida
dispensvel nos EAS. Mesmo nos ambientes destinados realizao de
procedimentos cirrgicos, as circulaes duplas em nada contribuem
para melhorar a tcnica assptica, podendo prejudica-la pela introduo
de mais um acesso, e da multiplicao de reas a serem higienizadas.
Apesar desta tendncia geral, algumas barreiras fsicas continuam necessrias, notadamente
nas reas classificadas como crticas pela RDC-50, tais como os ambientes destinados
realizao de procedimentos asspticos (centros cirrgico, e obsttrico, lactrios, preparo de
alimentao enteral e parenteral, hemodinmica, central de material esterilizado (CME) e
diluio de quimioterpicos, entre outros).
4 O ESTUDO DOS FLUXOS HOSPITALARES
Mesmo tratando os elementos contaminados na fonte e adotando procedimentos que diminuem
em grande parte qualquer possibilidade de contaminao, o estudo e a adequao dos fluxos
hospitalares permanecem extremamente importantes para o bom funcionamento da unidade
hospitalar, constituindo uma das mais importantes ferramentas a servio do arquiteto na
elaborao do projeto hospitalar.
Definido o perfil da unidade, isto , suas atribuies e dimensionamento, inicia-se uma das mais
importantes etapas no processo projetual de uma unidade hospitalar: a etapa da setorizao,
isto o estudo da distribuio espacial das unidades funcionais e dos ambientes que as
constituem.
Para a elaborao deste estudo a caracterizao, avaliao e organizao dos fluxos
hospitalares desempenha um papel fundamental. Tomando como exemplo um hospital geral,
unidade que se caracteriza por possuir uma maior complexidade funcional, poderamos
considera-la detentora das seguintes atribuies:


1 Atendimento Ambulatorial / Hospital Dia
2 Atendimento Imediato
3 Atendimento em Internao
4 Apoio Diagnstico e Terapia
5 Apoio Tcnico
6 Ensino e Pesquisa
7 Apoio Administrativo
8 Apoio Logstico
Sabemos que cada uma destas atribuies desenvolve-se em uma ou mais unidades funcionais
do hospital e, mais especificamente, nos diferentes ambientes que as constituem.
A distribuio espacial das unidades funcionais e de seus respectivos ambientes, isto as
posies relativas que ocupam na edificao hospitalar, deve ser estudada levando-se em
considerao, principalmente, a adequao dos fluxos hospitalares que delas se originam ou
que para elas se dirigem.
Certamente existem outros fatores a serem considerados no projeto de setorizao, entre eles
as caractersticas climticas ( orientao da edificao em relao a insolao e aos ventos
dominantes), a topografia, a drenagem, as caractersticas do terreno, a hierarquia do sistema
virio em torno do mesmo, assim como o tipo e a intensidade de ocupao das reas vizinhas.
Nenhum destes fatores, entretanto , a nosso ver, to determinante para a distribuio espacial
das unidades funcionais, como os tipos de fluxos que entre elas ocorrem.
5 OS PRINCIPAIS TIPOS DE FLUXOS
Ao analisarmos os fluxos veremos que estes podem ser divididos, para fins de anlise, em dois
grandes conjuntos: os fluxos interfuncionais (que se desenvolvem entre diferentes unidades
funcionais) e os intrafuncionais (que ocorrem dentro de uma nica unidade funcional).
5.1 Fluxos Interfuncionais:
a) Paciente Externo
So constitudos pelos fluxos dos pacientes que buscam o atendimento imediato (urgncia e
emergncia), o atendimento ambulatorial, ou o apoio ao diagnstico e terapia e que no se
encontram em regime de internao.
A circulao destes pacientes pela unidade, assim como de seus acompanhantes, deve ser
restrita s reas funcionais onde recebem atendimento, evitando sua passagem pelas
circulaes brancas, reservadas aos funcionrios e pacientes internados.
b) Paciente Interno
So constitudos pelos fluxos de pacientes em regime de internao, dentro da prpria unidade
de internao, ou quando acompanhados por funcionrios / acompanhantes, acessam as
diferentes unidades funcionais para diagnstico ou terapia.
c) Acompanhantes
So constitudos pelos fluxos de familiares dos pacientes externos e internos que os
acompanham durante sua permanncia na unidade hospitalar, inclusive na fase de internao,
quando se tratar de crianas e idosos (alojamento conjunto).
d) Funcionrios
So constitudos pelos fluxos dos profissionais de sade (mdicos, enfermeiros, assistentes
sociais, psiclogos, terapeutas, farmacuticos, auxiliares etc.) e de todos os tcnicos e pessoal
de apoio necessrios ao funcionamento da unidade.
A circulao de funcionrios pode, por vezes, ser restrita s unidades em que atuam ou, em
alguns casos, como acontece em geral com a maior parte dos profissionais de sade, ser
permitida em toda a unidade.
Na maioria dos casos a circulao dos funcionrios, principalmente a de profissionais da sade
(denominada circulao branca) se confunde com a circulao dos pacientes em regime de
internao, no devendo se misturar, em princpio, com a circulao de pacientes externos.
e) Insumos
So constitudos pelos fluxos de insumos de diversos tipos que so demandados pelas
diferentes unidades funcionais, entre os quais destacam-se pelo volume e importncia, os
alimentos (processados ou no), roupa limpa, material cirrgico, medicamentos, equipamentos
etc.
Em algumas reas do hospital verifica-se uma concentrao maior destes insumos, fator que
deve ser levado em considerao no dimensionamento das circulaes por onde passam como,
por exemplo, as que do acesso ao almoxarifado e farmcia, lavanderia, nutrio e,
dependendo do porte, Central de Material Esterilizado.
f) Material Contaminado e Resduos Slidos
So os fluxos constitudos pela roupa suja, pelos resduos slidos (contaminados ou no), pelos
resduos de servios de sade (RSS) etc. O tratamento dos elementos contaminados na fonte e
a utilizao de tcnicas adequadas para o seu transporte e destinao final eliminam a
necessidade de circulaes exclusivas para este tipo de fluxo entre as diferentes unidades
funcionais.
Ainda assim algumas medidas e restries permanecem importantes. Entre as primeiras
destacam-se as instalaes de lavatrios nos diversos ambientes que compem as unidades
funcionais, a localizao adequada das utilidades, dos vestirios barreira e das antecmaras,
quando necessrios.
De uma forma geral as restries de fluxo permanecem importantes nas reas crticas,
conforme definidas pela RDC-50 (ambientes onde existe um risco aumentado de transmisso
de infeco, onde se realizam procedimentos de risco, com ou sem pacientes, ou onde se
encontram pacientes imuno-deprimidos)
g) Cadver
Os cuidados especiais tomados com a chamada circulao do cadaver se justificam,
principalmente, pela necessidade de evitar o impacto psicolgico que a passagem de um corpo
pode provocar entre pacientes e acompanhantes, j que se espera que esse transporte se d
de forma adequada, eliminando qualquer risco de contaminao.
Assim, sempre que possvel, devemos criar as condies fsicas para que o trajeto do cadver
do local onde ocorreu o bito at a anatomia patolgica, o necrotrio ou a rea de preparo e
dispensao do corpo, evite as internaes, salas de espera, refeitrios e as circulaes por
onde passam pacientes e acompanhantes.
h) Visitantes
constitudo por toda sorte de visitantes, que demandam a unidade hospitalar para visitar os
pacientes internados, ou em funo de alguma atividade administrativa, tais como compras,
servios terceirizados etc.
O cuidadoso acompanhamento destes fluxos, tanto em termos de horrios como da delimitao
das reas onde sero permitidos extremamente importante para o bom funcionamento e a
segurana da unidade.
5.2 Fluxos Intrafuncionais
Os fluxos que ocorrem dentro de uma mesma unidade podem ser divididos para efeito de
avaliao em dois tipos principais: fluxos contaminados e fluxos sem riscos de contaminao. A
avaliao destes fluxos fundamental para a escolha dos procedimentos e a implantao,
quando necessria, de barreiras fsicas. Por exemplo nas Lavanderias o fluxo de roupas
considerado altamente contaminado na sala de recepo, classificao, pesagem e lavagem de
roupa suja, ambiente contaminado que necessita requisitos arquitetnicos prprios como:
banheiro, exausto mecanizada com presso negativa, local para recebimento de sacos de
roupa suja por carros, tubulo ou monta cargas, espao para mquina de lavar, ponto de gua
para lavagem do ambiente, pisos e paredes lavveis, ralos interfone ou similar e visores (RDC-
50).
Aps a lavagem, a roupa descontaminada, que passou por uma mquina de lavar de porta
dupla (de barreira) recebida em uma sala contgua totalmente separada da sala de recepo,
que com ela se comunica apenas por visores e interfones.
6 OS ACESSOS
Boa parte dos fluxos hospitalares so determinados pelos acessos unidade, assim a
adequao dos fluxos no pode prescindir de um cuidadoso planejamento do nmero e da
localizao dos diferentes acessos necessrios ao funcionamento de um hospital.
Quanto maior nmero de acessos maior a necessidade de controle e, conseqentemente dos
custos de operao devido ao aumento de funcionrios necessrios para controla-los. Ainda
assim, para uma melhor organizao dos fluxos necessrio um nmero mnimo de acessos
que varia, evidentemente, em funo do porte e da complexidade da unidade.
De uma maneira geral so geralmente projetados os seguintes acessos:
a) Acesso Internao, Ambulatrio, Apoio ao Diagnstico e Administrao;
Em unidades de pequeno e mdio porte a existncia de um nico acesso estas unidades
funcionais totalmente aceitvel, desde que os sistemas de informao e orientao dos
usurios (balco de informaes e a programao visual) e o dimensionamento das reas de
espera sejam adequados.
b) Acesso ao Atendimento Imediato (Urgncia e Emergncia);
Em unidades de mdio e grande porte o acesso ao atendimento imediato feito de forma a
separar os pacientes que do entrada na unidade deambulando, daqueles que chegam em
ambulncia.
c) Acesso de Funcionrios e Insumos
Mesmo em hospitais de grande porte podemos adotar um nico acesso para a entrada de
funcionrios e de insumos, desde que estejam claramente identificados os trajetos a ser
percorrido por cada tipo de fluxo aps a passarem pelo controle.
Outros acessos e sadas podem ser previstos em funo do perfil, do porte e da forma com que
a unidade ser operada. Em determinados casos, por exemplo, torna-se desejvel que a
internao obsttrica seja independente, feita atravs de um acesso separado dos demais. O
mesmo acontece em relao ao Apoio ao Diagnstico, quando o porte e a complexidade dessa
unidade assim o exige.
7 A SETORIZAO
Estudados os fluxos, definidos os acessos, a distribuio espacial das unidades funcionais se
estabelece a partir de uma srie de critrios entre os quais os de compatibilidade e
incompatibilidade das atividades que se desenvolvem nas diferentes unidades funcionais do
hospital.
Assim por exemplo o Apoio ao Diagnstico deve ocupar uma posio estratgica em relao as
unidades de atendimento imediato, ambulatorial e de internao, garantindo-lhes um fcil
acesso aos meios de diagnstico assim como a maior proximidade possvel destes meios ao
atendimento imediato (urgncia e emergncia).Por sua vez a UTI deve estar o mais prximo
possvel tanto do setor do atendimento imediato como dos centros cirrgico e obsttrico.
A deciso da melhor localizao de uma unidade funcional pode variar bastante em funo de
particularidades da unidade, assim uma CME geralmente posicionada junto aos centros
cirrgico e obsttrico, devido a quantidade de materiais que exigem esterilizao para uso
nestes centros. Entretanto caso a CME for projetada para atender a outras unidades da rede de
sade, sua melhor localizao, neste caso, seria fora do corpo hospitalar.
Terminando, podemos afirmar que sem a compreenso das caractersticas dos diferentes fluxos
hospitalares, dificilmente a distribuio das unidades funcionais poder ser feita de uma forma
adequada.
8 BIBLIOGRAFIA
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fevereiro de 2002. Regulamento tcnico para planejamento, programao, elaborao e
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