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CEFAC
CENTRO DE ESTUDOS EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA
LINGUAGEM
AFASIA E PLASTICIDADE CEREBRAL
Monografia de concluso do curso
de especializao em Linguagem.
Orientadora : Mirian Goldenberg
VALRIA MENEZES MARTINS PRESTES
SO PAULO
1998
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RESUMO :
Afasia e Plasticidade cerebral
O objetivo deste trabalho estudar as Afasias sobre todos os aspectos
envolvidos, visando auxiliar os profissionais que atuam na reabilitao da mesma . Aspectos
estes que ultrapassam a prpria linguagem, como : problemas emocionais, relao paciente-
terapeuta, a famlia de paciente e a plasticidade cerebral , entre outros.
A pesquisa foi realizada atravs de levantamento bibliogrfico de autores que se
aprofundaram sobre o tema em questo. O aspecto apresentado, que mais tem sido objeto de
pesquisa atualmente o da plasticidade cerebral, sendo portanto a este que ser dedicado
uma ateno maior. Neste trabalho esto citados mecanismos que o Sistema nervoso se
utiliza para compensaes, mostrando-se dinmico, responsvel e plstico.
Concluiu-se que mais importante que a metodologia utilizada na reabilitao da
linguagem do sujeito afsico, considerar que este sujeito est sobre influncias do meio, de
seus prprios sentimentos e at da prpria plasticidade cerebral. Sem considerarmos toda
esta complexidade em torno deste sujeito, no conseguiremos desenvolver uma reabilitao a
contento.
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Aphasia and Brains regeneration
The purpose of it is to study the Aphasies in all the aspects involved, to
help the professionals that work with the Aphasias rehabilitation.These aspects overtake
the own language, as : emotional problems, the relation pacient-therapist, the patients
family, the brains regeneration and so on.
This research was done though biologycal search of authors that went
deep into the subject. The most important subject that has been the point of study lately is
the brains regeneration. This is the point that will demand a special attention. In this study
are quated the mechanism used by the brain system, showing its dynamic, responsible and
plastic aspects.
We concluded that more important than the methodology, used in the
language of persons aphasia in to consider that this person is under influences such as
the emironment, his or her own feelings and also the brains regeneration. If we dont
consider all the points around this person it will be impossible we develope a rehabilitation
good enough.
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SUMRIO
1 - Introduo..............................................................................pg 07
2 - Discusso Terica ..............................................................pg 08
2.1 Afasia.. .........................................................................pg 09
2.2 Linguagem.....................................................................pg 15
2.3 Aspectos Emocionais..................................................pg 17
2.4 Familia...........................................................................pg 21
2.5 Plasticidade Cerebral..................................................pg 27
2.6 Reabilitao...................................................................pg 42
3. Consideraes Finais ............................................................pg 51
4. Bibliografia..............................................................................pg 54
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Dedico este trabalho todos os sujeitos
Afsicos , pois foi com o pensamento
em cada um deles e na sua reabilitao
que dei incio este trabalho.
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Agradeo aos meu filhos, Gustavo e
Stfani , por mais uma vez, com
pacincia e amor, souberam
compreender o porque o meu tempo
lhes tirado.
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1. INTRODUO
Tem-se discutido muito a pratica fonoaudiolgica em relao reabilitao
da Afasia.
Atualmente tem-se valorizado mais as particularidades envolvidas em cada
caso, ampliando a reabilitao para alm dos aspectos de linguagem envolvidos.
Considerando-se que o sujeito afsico no apresenta somente um problema de linguagem de
forma isolada, mais um sujeito que representa um todo, deve-se conhecer tudo o que
engloba o mesmo.
Pretendo pesquisar quais os aspectos mais importantes que devem ser
levados em conta na reabilitao de um sujeito afsico.
Alguns questionamentos sobre a importncia da famlia, sobre os problemas
emocionais, adaptativos, sobre a relao terapeuta-paciente, sobre a plasticidade neuronal
so levantados pelos profissionais que trabalham na reabilitao do afsico.
Este trabalho tem como finalidade de alertar e conscientizar profissionais que
lidam com o Afsico sobre esta viso mais ampla de reeducao, alm de constar de
informaes importantes que devem ser levadas ao conhecimento da famlia.
Entender a complexidade destes aspectos de suma importncia para o
sucesso da terapia.
Optei por realizar uma pesquisa terica, realizando um levantamento
bibliogrfico.
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2. DISCUSSO TERICA :
Ao escolher este tema o objetivo foi o de levantar dados que justificassem
a experincia clnica com um paciente afsico, que sofreu um choque eltrico aos 19
anos de idade. A reabilitao deste paciente evoluiu muito alm do esperado leso
sofrida pelo mesmo, suscitando na terapeuta a necessidade de compreender melhor o
que se processou neste caso. Com o intuito de auxiliar todos que trabalham na
reabilitao das Afasias que desenvolvi este trabalho, tentando assim levantar aspectos
que so muito importantes na reabilitao e que sem dvida alguma no podem deixar
de ser levados em conta.
Para auxiliar na compreenso do processo por inteiro, achei por bem
que deveria definir e colocar uma classificao de Afasia, assim como levantar todos os
aspectos que devem ser levados em conta na reabilitao do sujeito afsico, para s
depois aprofundar um pouco mais a discusso sobre a plasticidade cerebral, que
atualmente tem despertado interesse de vrios pesquisadores.
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2.1 - AFASIA
A Afasia uma das patologias de linguagem mais complexas, gerando
muitos questionamentos entre os profissionais que trabalham na reabilitao do sujeito
afsico, que devem entender e ter a distino bem clara entre Afasia e o sujeito afsico.
Antes de se definir Afasia, deve-se entender o que acontece no crebro,
que onde est localizado o centro da patologia.
Em 1987, Hubel descreve a funo cerebral como tendo um sinal de
sada, o modo como o homem responde ao mundo exterior e influiu sobre ele. E entre o
sinal de sada e entrada, h todo o resto : percepo, emoo, memria, pensamento e
tudo o que torna o homem humano.
Para Lria (1981), os processos mentais de percepo, memorizao,
gnosias, praxias, fala, pensamento, escrita, leitura e aritmtica fazem parte de sistemas
funcionais complexos, no podendo ser encarados como representando uma faculdade,
funo isolada de uma rea particular do crebro. Portanto, as funes mentais, como
sistemas funcionais complexos no esto localizadas em zonas estritas do crtex, mas
devem ser organizadas em sistemas de zonas , que podem estar em reas do crebro
diferentes.
J para Oliveira e Amaral,(1998) a linguagem pode se der definida como
a faculdade que possui o homem de comunicar-se com seus semelhantes, usando de
sons articulados - as palavras - cujos significados so convencionados. Pode-se
diferenciar trs aspectos de linguagem, que so :
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1 . Fonao: Capacidade de formar os sons da voz, exercida pela laringe.
2 . Articulao : Faculdade de combinar os sons da voz, formando
conjuntos organizados e delimitados, as palavras. realizada pela laringe em conjunto
com a faringe, a lngua, o palato, os dentes e os lbios.
3 .Fala : Pela qual os pensamentos so expressos, utilizando as
palavras, cujos significados so definidos pelo uso social.
A produo da fala envolve coordenao precisa da respirao, fonao,
ressonncia e articulao, integrada nos nveis bulbar, diencfalo e cortical .
O sistema de comunicao oral prejudicado por leses em diversos
pontos do sistema nervoso.
De acordo com a localizao das leses distingue-se clinicamente as
manifestaes patolgicas : Disfonia ( alterao da intensidade, qualidade, e timbre de
voz; Disartria ( m articulao das palavras ,se deve dificuldade de realizar os
movimentos musculares coordenados necessrios produo de vogais e consoantes); e
Disfasia ( condio em que est comprometida a capacidade de expresso atravs da
fala, embora possam estar intactas a fonao e articulao; os afsicos podem ter
problemas relacionados com a percepo da linguagem, com a sua expresso ou com
ambas.
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Em relao Afasia, Mathias (l996) coloca que um distrbio de
linguagem decorrente de afees neurolgicas como infartos, doenas degenerativas
, ou leses traumticas.
Para Mansur ( 1996 ) , a Afasia uma perda ou alterao da linguagem
decorrente de leso cerebral.
Definindo Afasia, Joanette, Lafond e Lecours (1995 ), colocam que a
Afasia no pode ser considerada uma doena rara ou nova, e sim pouco conhecida. Ela
se manifesta como conseqncia de um acidente vascular cerebral, um tumor cerebral,
um traumatismo craniano . Pode estar na origem de vrias manifestaes clnicas, e diz
respeito capacidade de comunicao das pessoas, ou seja, sua linguagem. As
caractersticas so : dificuldades em compreender a linguagem dos outros, encontrar o
nome das coisas, produzir sua prpria linguagem, organizar o conjunto dos comandos
motores responsveis pela boa articulao das palavras, na verdade o conjunto de
perturbaes da linguagem oral e/ou escrita que acompanha uma leso cerebral.
Segundo Coudry (1986), a Afasia se caracteriza por alteraes de
processos lingsticos de significao de origem articulatria e discursiva ( incluindo-se
os aspectos gramaticais) produzidas por leso cortical adquirida, podendo ou no se
associarem a alteraes de outros processos cognitivos.
J Lria (1981) coloca que muitas reas diferentes do crebro cooperam
para formar os sistemas funcionais da linguagem receptiva e expressiva, e qualquer dano
a uma dessa reas afeta o sistema funcional na extenso na qual um sistema baseia-se,
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ou seja, a leso ter ligao mais forte com determinada funo, mas no deixa de ter
relao com outras.
Jakubovicz (1992), descreve que as Afasias ocorrem em conseqncia
de danos cerebrais e/ou acidentes enceflicos como : as embolias, os infartos, as
tromboses, os aneurismas, os tumores cerebrais e doenas degenerativas. Na Afasia o
indivduo no tem comando sobre a sua forma de exteriorizao verbal.
Os distrbios de linguagem esto presentes em todos os tipos de Afasia,
em menor ou maior nmero.
Para se entender melhor, destacarei em seguida uma das
classificaes de Afasia mais recentes, compilada por Mac-Kay (1998), em seu estudo
sobre distrbios neurognicos.
Dentre os principais quadros de Afasia tm-se :
Afasia de Broca : decorrente de leso na parte inferior da terceira
cricunvoluo frontal do hemisfrio esquerdo. considerada uma
Afasia no fluente, no h linguagem expressiva, h presena de
fala laboriosa e com significado, presena de agramatismo,
pausas de grau variado, anomia, reconhecimento das incorrees
da fala, melhor performance na leitura do que na escrita, problemas
de compreenso em grau mais leve.
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Afasia de Wernicke : a Afasia que tem como causa mais
conhecida a leso no crtex auditivo de associao, no giro
superior do lobo temporal do Hemisfrio esquerdo. uma afasia
fluente, mas h dficit de compreenso. H fala fluente com
aparente gramaticalidade (melodia e ritmos adequados):
jargonofasia, dificuldade em traduzir os pensamentos e palavras;
problemas moderados de leitura e escrita . O paciente sente que
h algo errado com sua fala, mais no tem certeza qual o
problema.
Afasia do tipo surdez pura a palavra : A causa mais conhecida a
leso que desconecta o crtex auditivo primrio, dos hemisfrios
direito e esquerdo, do crtex auditivo de associao, neste caso a
pessoa no compreende a fala do outro, mas pode traduzir seus
pensamentos em palavras.
Afasia global : a que tem como causa mais comum uma leso
extensa e leso na substncia branca periventricular frotoparietal :
os sinais mais comuns deste tipo de afasia so : fala laboriosa, e
no fluente, anomia, possvel presena de dispraxia, dificuldades
na compreenso.
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Afasia de conduo : ocasionada por leso que rompe os
axnios que conecta, a rea Wernick com rea de Broca. Se
caracteriza pela dificuldade que o paciente apresenta em repetir
palavras, principalmente as sem significado, embora haja
compreenso e produo de fala e linguagem adequadas ; a fala
fluente e com significado, h presena de parafasias ;
compreenso relativamente boa com preservao da leitura e
escrita.
Afasia Transcortical motora : A causa deste tipo de Afasia a
leso na rea cerebral anterior esquerda envolvendo a rea motora
suplementar. Os sinais so: fala espontnea reduzida com
compreenso preservada ; h bom prognstico de recuperao da
capacidade de repetir, de nomear e, do quadro geral da linguagem.
Afasia Transcortical sensorial : este tipo de afasia decorrente de
leso no setor do giro temporal mdio e no giro angular, ou na
substncia branca subjacente. Os principais sinais so: afasia do
tipo fluente, parafasias, ecolalia, compreenso auditiva
comprometida, assim como a leitura e escrita tambm.
Afasia Anmica : causada por leses no crtex temporal anterior
esquerdo e tem como caractersticas : leitura e escrita preservadas
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, fala fluente, ausncia de parafasias, boa repetio, boa
compreenso auditiva e nomeao comprometida.
2.2 -_ LINGUAGEM
Os distrbios de linguagem vo acontecer em menor ou maior grau nas
Afasias, dependendo claro das leses ocorridas .
Em relao linguagem, Joanette, Lafond e Lecours (1995), dividem os
problemas apresentados em quatro reas. Colocam que na maior parte dos casos a
linguagem expressiva est comprometida, o afsico muitas vezes tem dificuldades de
encontrar palavras, tem dificuldade na combinao dos movimentos articulatrios para
produzir os sons da lngua, dificuldades em combinar palavras, palavras em frases e
assim por diante. Em alguns casos, os problemas de expresso so to grandes que a
fala parece apenas um jargo incompreensvel.
J a compreenso da linguagem oral corresponde a capacidade de um
indivduo de compreender a mensagem lingstica dos sons da linguagem que chegam
at ele, esta capacidade est perturbada em alguns tipos de afasia. No compreende,
embora no tenha dificuldade de ouvir, tem dificuldade de fazer a representao acstica
das palavras, aquilo que elas se referem.
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A expresso escrita menos sentida que a oral, mas, em geral, o
desempenho em relao capacidade que possua antes da doena, pior. Em alguns
casos o problema de expresso escrita pode se manifestar de maneira isolada. Pode-se
encontrar tambm problemas de compreenso escrita.
Muitas vezes as perdas da comunicao da linguagem faz com que
suscite no Afsico sentimentos de isolamento, solido, tristeza, frustrao, desespero e
angstia.
Segundo, Mansur(1996), as alteraes de linguagem podem ser
classificadas levando-se em conta a fluncia, a compreenso e a emisso. A Afasia
admite vrios nveis de desorganizao da linguagem : fonolgico, lexical, morfosinttico
e discursivo, nas diferentes modalidades de entrada : visual, auditiva, de expresso oral e
grfica.
Jakubovicz (1992) completa discorrendo sobre diferentes caractersticas
observadas na linguagem do afsico :
_ Mutismo;
_ Afemia (incapacidade de produzir sons);
_ Bradilalia ( lentido no ritmo da fala e atenuao da prosdia);
_ Logorria ( ritmo de fala mais acentuado);
_ Ecolalia ( repetio sistemtica de um recorte de fala);
_ Agramatismos ( reduo do vocabulrio, desorganizao da estrutura
sinttica);
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_ Perseverao de tema ou palavra;.
_ Anomia ( inabilidade para nomear objetos);
_ Estereotipias ( segmentos lingsticos constitudos de apenas alguns
fonemas, ou algumas palavras de uma locuo, automaticamente repetidas todas as
vezes que tenta se comunicar oralmente) ;
_ Jargo ( produo verbal sem identificao precisa);
_ Parafasias ( emisso de uma palavra por outra quando no existem
problemas muscular orofacial);
_ Apraxias ( inabilidade para executar movimentos orofaciais
voluntariamente, quando os msculos da laringe, faringe, lngua e lbios esto
funcionando adequadamente);
_ Disartrias (lentido, fraqueza e descoordenao da musculatura
da fala);
_ Anartria ( dificuldade de executar os movimentos da escrita,
desorganizao sinttico-semntica da linguagem expressiva escrita );
_ Alexia ( distrbio mximo de leitura devido a leso cerebral).
2.3 - ASPECTOS EMOCIONAIS:
Algumas caractersticas emocionais devem ser levadas em conta na
reabilitao dos Afsicos.
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Afirmando isto, Ltorneau (1995) alerta em seu trabalho que as reaes
psicolgicas mais comuns so :
__ Ansiedade : O afsico geralmente muito ansioso, pois est cheio
de medos, medo da recada, medo de morrer, etc. Tem medo do desconhecido, de um
futuro incerto, tem medo de no ser mais como antes, e tambm o medo de perder as
pessoas amadas. Quanto maior a conscincia, maior a ansiedade, que cresce muitas
vezes de forma incontrolvel.
_ Negao : muitas vezes prefervel negar a realidade, se recusando
a tomar conscincia dos seus limites, permitindo-se ganhar tempo e se adaptar
gradualmetne a realidade, pode funcionar como defesa contra a depresso. Isto acaba
prejudicando o tratamento, pois como pode se tratar algum que est convencido de que
no precisa de ajuda?
_ Regresso : Vrias vezes, ao tentar se adaptar, o afsico regride
comportamentos menos evoludos, alm de que h um comprometimento cognitivo, de
habilidades motoras e apraxias, que fazem muitas vezes a famlia erroneamente
considerar que a pessoa voltou a infncia.
_ Egocentrismo e infantilismo : A satisfao de suas necessidades
bsicas (beber, comer e dormir) precisam ser satisfeitas imediatamente, para no
desencadear atitudes e comportamentos inadequados, pois o Afsico tem dificuldades
em perceber as situaes na sua totalidade, no avaliando assim a dimenso das
mesmas.
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_ Solido e isolamento : a diminuio da auto-estima e a dificuldade
de se comunicar levam ao isolamento. O paciente tem medo da rejeio. A solido alm
de aumentar a tristeza e a depresso, diminui tambm as situaes em que poderia
melhorar o nvel de linguagem.
_ Labilidade das emoes : devido limitao dos processos de
inibio e descontrole das emoes ligadas leso cerebral, encontra-se diferentes
reaes no Afsico, como choro inapropriado, euforismo, e uma labilidade de humor
muito grande, sem que a realidade externa justifique esta mudana.
_ Agressividade : Tendo-se em vista a baixa tolerncia frustrao e o
controle de suas emoes prejudicado, fcil entender como os afsicos, se tornam
agressivos. s vezes a agressividade se torna uma maneira de controlar o ambiente ou
se firmar. A resposta a esse tipo de comportamento no deve ser de raiva ou
agressividade. A agressividade encontrada mais freqentemente em casos de
traumatismos craniano.
_ Vergonha e culpa : O Afsico geralmente tem vergonha do que
aconteceu, se sente como algum que no vale nada. Sente culpa em sobrecarregar a
famlia com cuidados.
_ Dependncia e passividade : Algumas vezes o paciente afsico assume
a postura de resignao e se abandona aos cuidados dos outros ( alm tambm de
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muitas vezes) a dependncia do meio um fator real que prejudica a auto-estima e pode
provocar agressividade e desencorajamento.
_ Desinibio : devido auto-critica inadequada, pode se comportar de
maneira inadequada e transgredir as normas sociais, sem cerimnias e compostura.
A condio psicolgica do Afsico to sensvel que o menor sucesso
pode motiv-lo intensamente, assim como um pequeno fracasso, pode desencoraj-lo. O
Afsico tambm pode passar por dois momentos distintos.
O luto uma etapa de adaptao que acontece aps a perda; no caso
da afasia, o luto, sentido em relao s funes que se perderam. importante analisar
que alm da linguagem, o Afsico perde a auto-estima, seu papel dentro da famlia e da
sociedade. O fenmeno de luto se apresenta com grandes diferenas de pessoa para
pessoa. As caractersticas vo depender de que importncia as perdas ocorridas tinham
na vida da pessoa. Podemos distinguir o luto, em diferentes etapas : incio da tomada de
conscincia e choque inicial; perodo de absoro do choque, fuga ou respostas reativas;
levantamento das seqelas e inicio do tratamento; adaptao, integrao dos limites a
uma nova vida. Dos fatores que vo determinar o luto , deve-se observar a importncia
que se d a leso e suas limitaes, natureza ou prognstico, nvel de maturidade e
recursos pessoais, qualidade do acompanhamento da equipe clnica e apoio aos que
esto prximo.
O luto diminui na medida que os progressos na reabilitao acontecem.
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O outro momento pelo qual o paciente Afsico pode passar a
depresso, que pode ser temporria e neste caso considera normal(adaptativo);
decorrente da conscincizao de perda importante.
Usa-se o diagnstico de depresso quando a perda exterior, ou seja a
afasia, leva a perda interior, acarretando outros conflitos como : medo de morrer, medo de
rejeio, medo de ficar sem recursos, medo de no ser mais amado, medo de perder a
auto-estima, medo da solido.
2.4. FAMLIA
Deve-se ater ao papel da famlia na reabilitao do sujeito afsico.
A famlia tem seu papel na reabilitao do sujeito afsico.
Se atendo este papel ,Boisclair(1995) afirma em seu trabalho que de
todas as doenas que uma pessoa possa sofrer na vida, a que mais repercute sobre a
famlia diretamente a Afasia. O sistema de interao da famlia perturbado.
A famlia desempenha um importante papel desde o incio da ruptura do
processo de comunicao, e ao longo de toda a reeducao e recuperao.
Pode-se citar que a mudana nos papis constituem um importante
problema. O cnjuge muitas vezes se sente sufocado por ter que assumir
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responsabilidades que eram realmente divididas, inclusive as financeiras, as chances de
reencontrar o equilbrio parecem pequenas.
Em muitas famlias impera o sentimento de culpa por no terem
percebido que a pessoa poderia j ter apresentado sinais de no estar bem
anteriormente, e terem feito alguma coisa para evitar a doena.
Muitas famlias no tem uma viso realista da reabilitao, acreditando s
vezes que o afsico voltar a ter uma vida normal muito em breve.
Quando as famlias tm uma atitude superprotetora em relao ao
afsico, acaba por gerar uma pessoa cada vez mais dependente e exigente em relao
seu marido ou mulher.
As perdas da capacidade de falar afetam especialmente as relaes
entre os cnjuges. Os casais vivem problemas de comunicao interpessoal, perda do
sentimento de compartilhar algo e diminuio da satisfao sexual.
As atividades sociais e de lazer acabam perdendo espao em todas as
relaes conjugais. claro que isto tambm depende do tipo e gravidade da Afasia, a
autonomia fsica do afsico, sua personalidade e tambm a do cnjuge. O papel das
famlias na reeducao do afsico influencia na sua recuperao. Os pacientes sem
apoio familiar tendem a deteriorao fsica e emocional e no tiram proveito da
reeducao.
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As informaes sobre a linguagem do afsico devem ser levantadas com
a famlia o quanto antes. A famlia poder nos fornecer dados de como eram seus hbitos
lingisticos, seu temperamento verbal, seus interesses particulares, como era sua
linguagem oral e escrita.
Continua afirmando que o progresso do afsico est condicionado pela
manuteno do contato social e manuteno de atitudes motivadoras e encorajadoras
pelo que esto prximos.
muito comum as pessoas no terem conhecimento dos tipos de
limitao com as quais esto se deparando, por esta razo precisam de informaes
justas e adequadas sobre a natureza da Afasia e dos problemas ela associados.
Compete ao fonoaudilogo explicar a natureza da Afasia, sua origem neurolgica, suas
mltiplas manifestaes, os sintomas especficos de cada tipo de Afasia. A famlia
tambm aconselhada a mudar a velocidade de fala, evitar falar muito alto, fazer pausas
entre palavras e frases, dar tempo ao afsico de encontrar palavras.
As orientaes dadas s famlias devem seguir objetivos especficos :
1) Dar informaes sobre a Afasia, ou seja, a patologia, as dificuldades de
comunicao e os distrbios cognitivos e afetivos que podem estar associados ela.

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2) Promover s famlias, a possibilidade de conversar, discutir problemas ligados
volta para casa, a vida cotidiana com uma pessoa afsica, as mudanas provocadas
pela Afasia.
3) Permitir momentos para exprimirem seus sentimentos sobre as dificuldades
apresentadas pela vida junto a uma pessoa afsica.
4) Criar condies de conversar e desenvolver um apoio mtuo, reduzindo assim
o isolamento sentido pela famlia.
As novas tendncias de reeducao envolvem membros da famlia na
reeducao, podendo estender para fora da sesso situaes que levam o afsico a
utilizar elementos de linguagem trabalhados em terapia.
Quando a famlia assume o papel de terapeuta, torna os esforos de
reabilitao mais eficazes , diminuindo o tempo de terapia, facilitando os processos de
generalizao.
Acrescentando-se e pormenorizando mais orientaes famlia do
afsico, Jakuboviks (1992) descreve a seguinte orientao :
1) Todos devem dirigir-se a ele de forma clara, pausada e amistosa, procurando
olh-lo. Uma pessoa deve falar de cada vez.

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2) Qualquer objeto que lhe for dado dever ser acompanhado da palavra que o
representa, pronunciando-a claramente..
3) Deve-se tratar o doente sempre de acordo com sua idade. Pode-se simplificar
as palavras e dividir o assunto por itens menores, ou seja , filtrar a linguagem. No de
deve usar diminutivos ou copiar estereotipias ou neologismos que o paciente por acaso
use.
4) No se deve interromp-lo quando est tentando dizer algo. Geralmente o
afsico demora mais que o normal para conseguir exprimir seu pensamento. As
interrupes o aborrecero e mostraro nosso nvel de impacincia. Outro fator
importante que, enquanto o doente est se esforando para dizer algo, seu nvel de
tenso aumenta. Sabe-se atualmente, que isto ajuda na recuperao.
5) A atitude ideal a de calma e de compreenso. Algumas vezes seus erros so
constantes, inclusive em palavras que supnhamos apreendidas, trazendo um clima de
irritao para o acompanhante.
6) A sua fadiga no deve ser comentada. Devemos apenas procurar deix-lo
descansar, mudando o foco de ateno.
7) No se deve comentar com os outros, sobre o problema de comunicao na
sua presena, achando que ele no est entendendo.
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8) Todos devem esforar-se para entender o que o paciente quer dizer ou fazer.
Perguntas simples e diretas ajudam muito.

9) A Perseverao de palavras ou atitudes no deve ser combatida de maneira
direta, mas sim de forma de forma indireta. Deve-se tentar mudar a ateno do paciente.
10) Pacientes bilinges podem comear a falar primeiro a lngua materna. Muitas
vezes a famlia no entende essa lngua, mas devem procurar ajuda para tentar
compreender pelo menos alguma coisa daquilo que dito pelo paciente.
11) No usar soletrao ou alfabeto como indicadores para descobrir a
palavra que o paciente quer dizer.
12) Deve-se encorajar sempre a participao nas atividades familiares, para
que ele no se sinta isolado do grupo. Isso no deve significar obrig-lo a participar de
contatos sociais ou a enfrentar situaes novas, caso no queira.
13) interessante motiv-lo para um hobby. Ser melhor ainda se algum da
famlia participar com ele dessa atividade.
14) preciso que a famlia compreenda o aparente egosmo do afsico.
Realmente, ele parece estar interessado na sua pessoa. Isto poder ser explicado, quando
percebemos que precisa concentrar suas energias para resolver seus prprios
problemas.
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15) O afsico geralmente muito indeciso, podemos ajud-lo colocando
poucas opes na sua frente.
16) O paciente pode ser inbil para suas atividades de higiene podendo
esquecer de avisar que precisa ir ao banheiro. No se deve censur-lo por isto.
17) Deix-lo sempre tentar fazer as coisas sozinho. A autonomia e a
independncia so fatores importantes para que recupere a auto-estima e supere seu
sentimento de menos valia.
18) Quando houver agresso fsica, procurar defender-se. Mas no revidar a
agresso.

19) Quando uma famlia est vivendo com um doente, ela pode ficar doente.
No se deve esperar que a tenso e o desequilbrio tomem conta do ambiente. A sade
de todos importante para que haja ajuda eficaz. Seria bom procurar situaes de
relaxamento familiar sempre que possvel.
2.5 PLASTICIDADE CEREBRAL
O aspecto mais desconhecido na recuperao das Afasias ainda o da
Plasticidade cerebral, portanto o que mais tem sido objeto de estudo atualmente .
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Para entender melhor este processo , deve-se ater primeiramente ao que
a sinapse nervosa e como se desenvolve a mesma.
Discorrendo sobre isto, Fragoso (1997) afirma que os impulsos so
transmitidos entre uma clula e outra clula atravs de sinapses. A transmisso
geralmente qumica, e o impulso no axnio pr-sinptico causa liberao de um
neurotransmissor na terminao pr-sinptica. Este mediador qumico liberado na fenda
sinptica e se liga a receptores especficos na clula ps-sinptica. Em algumas
sinapses, a transmisso puramente eltrica e em outras mista eltrica-qumica.
O efeito do neurotransmissor liberado no necessariamente excitar a
clula ps-sinptica gerando potenciais de ao, podendo haver inibio da clula que
recebe o transmissor qumico. A soma das influncias excitatrias e inibitrias
determinar o ajuste gradual da funo neural.
Nas sinapses eltricas, as membranas pr e ps-sinpticas esto muito
prximas, e a troca inica feita atravs de pontes de baixa resistncia. A maior parte
das sinapses envolvem transmisso qumica.
Na reportagem, Mentes Frteis, Pessoa (1996) coloca que de todas as
descobertas dos laboratrios de neurocincias nos ltimos anos, a mais extraordinria
a que mostra que a atividade eltrica das clulas nervosas muda a estrutura do crebro.
Um crebro no um computador.
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O mesmo processo que conecta o crebro antes do nascimento, tambm
guia a exploso de aprendizado que acontece depois, cada um dos bilhes de neurnios
do crebro far uma trama de ligaes com milhares de outros. Primeiro eles fazem como
uma teia com fibras tipo fios conhecidos como AXONS (que transmitem sinais) e
Dentrites( que so receptores). O objetivo formar uma sinapse, que a estrutura
intervalada sobre o qual um Axon de um neurnio emite sinais para os Dentrites de
outra. Antes disto acontecer, Axons e Dendrites precisam quase se tocar. Enquanto os
curtos e ramificados Dendrites no tem que ir muito longe, os Axons - os fortes cabos
do sistema nervoso - tem que viajar por distncias que no microscpio eqivalem a
quilmetros. Na idade de 2 anos, o crebro de uma criana tem tantas sinapses quanto a
de um adulto.
J, Huttenlocher (1996) afirma que o nmero de sinapses em uma
camada do crtex visual por exemplo, cresce de 2.500 neurnios no nascimento para
18.000 seis meses depois. Estas conexes alcanam as mais altas intensidades por volta
dos dois anos de idade e permanecem neste patamar at 10 ou 11 anos.
Esta profuso de conexes d ao crebro crescimento, elasticidade e
flexibilidade excepcionais. Considerando o caso de uma menina de 13 anos que teve
uma epilepsia to aguda que os mdicos da UCLA tiveram que remover inteiramente o
lado direito de seu crtex quando ela tinha seis anos. Ela perdeu virtualmente todo o
controle que tinha sobre os msculos do lado esquerdo do corpo, os quais so
controlados pelo lado direito do crebro. Hoje, aps anos de terapia , ela vai de levantar
30
as pernas, at matemtica e msica, e uma excelente aluna . Adora msica,
matemtica e artes, aptides usualmente associadas ao lado direito do crebro. Embora
sua recuperao no seja de 100% - por exemplo nunca conseguiu recuperar o
movimento do brao esquerdo - Schields(1996) diz se h uma forma de compensar, o
crebro em desenvolvimento ir encontr-la e ainda que o que liga o crebro de uma
criana ou religa aps um trauma fsico, a experincia repetida.
Rakie (1996) coloca que l pelo fim da adolescncia, por volta dos 18
anos, o crebro perde em plasticidade mas ganha fora. Os talentos e tendncias latentes
at ento adormecidas esto prontas a explodir.
Ao falar sobre plasticidade do sistema nervoso, Annunciato (1998)
levanta questes como :
_ O que , e para que serve a plasticidade nervosa?
_ Como se pode utilizar esse conhecimentos para se ter uma melhor idia
de qual conduta teraputica se deve adotar?
_ Como explicar a participao do sistema nervoso nas modificaes de
tnus muscular?
_ Quais os pacientes podem se beneficiar de processos plsticos do
sistema nervoso?
_ Somente os pacientes lesionados tem condies de adquirir novos
circuitos neurais capazes de melhorar determinados quadros?
31
O processo plstico do sistema nervoso no acontece somente em
processos patolgicos, mas tem muita importncia no funcionamento normal do
organismo. As conexes no podem ser determinadas apenas por um programa
gentico, mas tambm vo depender das conexes desencadeadas pelo meio ambiente.
Uma das primeiras formas de plasticidade nervosa , denominada de
amadurecimento estmulo-dependente ( fatores epigenticos ) do sistema nervoso. Uma
outra forma de plasticidade em um organismos normal pode ser entendida como
processo de aprendizagem, no qual esto inseridos o aprendizado motor consciente (
automatismo ) e aprendizado inconsciente ( memria ). Os dois processos se baseiam
em mecnismos fisiolgicos semelhantes e constituem a base para uma organizao
normal do sistema nervoso, bem como para a reabilitao aps processos lesionais.
Estes processos se tornam interessantes pela razo de serem direcionados por atividade
neural e, por conseqncia serem influenciados atravs de estimulao perifrica, uma
vez que todas as percepes do corpo e do meio que cerca so captadas e conduzidas
ao neuroeixo atravs dos sistemas dos sentidos. Para entender melhor a plasticidade,
deve-se analisar primeiramente como funciona o sistema nervoso.
Deve-se considerar dois nveis estruturais :
a) nvel celular ou microscpico
b) nvel macroscpico.
Em nvel celular, o SNC (SISTEMA NERVOSO CENTRAL) pode ser
entendido como um entrelaamento de vrias conexes diferentes de clulas nervosas.
32
Atravs dos dendritos as clulas nervosas podem receber informaes que, na clula, so
geralmente transformadas em atividade eltrica.
As clulas nervosas transportam as informaes recebidas pelos seus
dendrites, com os seus axnios at as clulas subsequentes. Esses axnios, por sua vez,
atravs das sinapses eltricas, qumicas, ou mesmo gasosas, estabelecem contatos com
dendritos, corpo celular e/ou axnios das outras clulas nervosas.
J do ponto de vista macroscpico, o SNC se desmembra, por motivos
estritamente didticos, em vrias reas que se interdependem em um relacionamento
quase hierrquico. So estas: o telencfalo ( incluindo o crtex e os ncleos da base) ; o
diencfalo ( com o tlamo e o hipotlamo ); o tronco enceflico ( com o mesensfalo, a
ponte e a medula oblonga ou bulbo), importante rea que alberga no seios o complexo
trigeminal e outros importantes ncleos que participam do controle neuro-muscular do
aparelho estomatogntico; o cerebelo e a medula espinal.
O crebro se divide, de acordo com suas funes, em rea sensitivo-
motora e rea associativa. A rea predominantemente sensitiva serve para o
recebimento, a decodificao, a anlise e o processamento de estmulos; a rea
predominantemente motora, serve para o comando dos movimentos conscientes
voluntrios (conhecido como sistema piramidal). J a rea associativa integra as
informaes dos diferentes sistemas sensitivos e motores e, por conseguinte, deixa-os
merc de uma complexa coordenao do planejamento de movimentos e/ou
comportamentos. Estas reas tratam da converso da percepo em reao.
33
Os neurnios sensitivos do crtex reagem com impulso eltrico quando
os receptores perifricos so estimulados. Estes neurnios somente reagem a excitaes
determinadas e limitadas. A limitao depende tanto da localizao do
estmulo(estimulao sobre determinada regio), quanto da qualidade do mesmo
(velocidade, ritmo).
Dentro do crtex somato-sensitivo, vrias reas de superfcie corprea
so representadas separadamente, formando um imagem cartogrfica conhecida como
homnculo de Penfield , este mapa cartogrfico existe tambm no tlamo, cerebelo e na
prpria medula espinal .Encontram-se tambm diferentes tipos de receptores da
sensibilidade somtica ( pele e mucosa), os exteroceptores (dor, tato, temperatura e
presso) e os proprioceptores (fusos neuromusculares, rgos neurotendinosos e
receptores das cpsulas articulares), os quais so organizados em distintas reas
corticais.
A disposio deste homnculo e a organizao do tecido nervoso, so
designados como organizao neuro-funcional. A rea de representao tem ligao com
a importncia do estmulo, quanto mais significado e importncia tiver o estmulo, mais
neurnios devem estar disponveis.
Os homnculos no so constantes, mas, podem se alterar sob diferentes
condies. A capacidade de reorganizao cortical tanto menor ou limitada quanto
maior for a zona atingida ou quanto maior for a leso do nervo. Observa-se muitas vezes
34
no caso de uma transeco ou forte distenso de um nervo perifrico, que aps alguma
tempo observa-se uma reorganizao sensitiva desencadeando reao . O que acontece
muitas vezes o que tecido destrudo assumido pelo tecido nervoso s custas de uma
assimilao da sensibilidade.
Estimulaes sensoriais perifricas podem tambm desencadear
modificaes na organizao do homnculos. Ocorre, um aumento das dimenses da
representao cortical da periferia estimulada. A estimulao perifrica significa uma
forte excitao nos neurnios da rea cortical, nesse caso, que representa a regio
estimulada. Este padro da atividade neural, funciona como um mecanismo da
plasticidade neural, pode tornar mais fortes as representaes somatpicas
enfraquecidas por leses e disfunes. A atividade neural por si s insuficiente para a
reabilitao ou a reorganizao de uma rea afetada. necessrio se fazer uso de outros
exerccios, deve haver padres especficos de atividade neural de acordo com as reas
atingidas.
Ativar esse padres epigeneticamente, deveria ser o objetivo do mtodo
teraputico de recuperao.
A plasticidade neural no tem lugar apenas nas reas sensitivas, mas
tambm observada nas reas motoras. Como no crtex sensitivo , o crtex motor possui
tambm uma organizao correspondente s regies do corpo. (homnculo motor).
Quando ocorre alguma leso, tenta em horas, ocupar-se do controle da musculatura
35
vizinha. Na organizao da rea motora impressionante o espao de tempo dentro do
qual isso ocorre.
Falou-se at aqui sobre as manifestaes macroscpicas da plasticidade
neural. Descreve-se a seguir a nvel microscpico os mecnismos bsicos da
reorganizao. No acontece a produo de mais clulas nervosas aps o final do
desenvolvimento individual. Ento a reorganizao e a reabilitao, requerem uma
modificao da rede neural, em particular das interconexes. Isto se d de diferentes
formas :
1) Recuperao da eficcia sinptica : aps acidentes vasculares, traumatismos
cranianos ou cirurgias do SN ( Sistema Nervoso), muitas sinapses se tornam
inativas por estarem prximas s reas de leso, sendo comprimidas pelo
edema que circunda o tecido lesado. Aps uma ou duas semanas, h uma
involuo do edema levando a uma considervel recuperao das funes
motoras e cognitivas.

2) A potencializao sinptica : Acontece quando um ou mais ramos de um mesmo
axnio so lesados e os outros ramos se mantm ntegros. Neste caso, as
substncias neuroativas (neurotransmissores e neuromodeladores) sintetizados
no corpo celular da clula nervosa so transportados para os terminais no
lesados, levando a um aumento na concentrao dessas substncias nesses
terminais.

36
3) Aumento da sensibilidade de clulas deaferentadas : o desaparecimento de
alguns prolongamentos axonais seguido pelo aumento dos receptores da
membrana ps-sinptica deaferentada. Esses novos receptores tm a
capacidade de responder a substncias neuroativas que so sintetizadas por
botes sinpticos vizinhos.
4) Persistncia de inervao : As interferncias anormais podem manter vivos e
funcionais neurnios que normalmente teriam morrido durante o
desenvolvimento embrionrio do S.N.

5) Recrutamento de sinapses inativas : O sistema nervoso apresenta mecanismos
que fortalecem conexes que foram pouco utilizadas ou se manifestavam
fracamente.

6) Brotamento regenerativo : Acontece quando um axnio lesado ao longo de seu
trajeto ou quando seu alvo de inervao destrudo. Nesse caso, originam-se
da poro proximal do axnio, que mantm comunicao direta com o corpo
celular, brotamentos curtos que formam novas sinapses nesta rea.

7) Brotamento de colaterais : Acontece quando a leso ocorre em um neurnio
aferente. Nesse caso, clula alvo, que deixou de receber informaes das
outras clulas, desenvolve a capacidade de atrair brotamentos de clulas
nervosas vizinhas.

37
8) Adaptao : Acontece compensaes que acabam por diminuir alguns dficits
neurolgico
Depois de se conhecer os mecanismos que constituem a base para
uma reorganizao e reabilitao neural funcional, importante salientar que um indivduo
precisa de inmeras informaes do meio ambiente (fatores epigenticos), para que
circuitos neurais possam se formar, estabilizar e aprimorar suas funes.
No processo teraputico, tanto o exerccio (efeito redundante), quanto a
formao atravs de brotamento podem ser possveis e repletos de significado. O ponto
principal est em restabelecer as funes dentro dos prprios campos, e para que isto
ocorra deve-se fornecer ao sistema nervoso estmulos adequados e corretos para que ele
possa aprender ou reaprender a decodificar as informaes que advm da periferia,
possa process-las, armazen-las e integr-las em outras reas nervosas.
Todo processo teraputico de recuperao neural deveria ter como meta
o fornecimento de informaes, de importncia crucial na organizao dos circuitos
neurais. No seria certo delimitar uma faixa etria fixa para intervenes teraputicas.
de se esperar que os mecnismos bsicos de reorganizao tenham menos eficincia
com o decorrer dos anos de vida; porm, em hiptese alguma poderia se dizer que este
processo plstico se encerra definitivamente nesta ou naquela idade. O processo plstico
perdura mesmo que enfraquecido na velhice.
38
As medidas teraputicas devem se iniciar o mais precocemente
possvel, no sentido de se evitar maiores falhas na organizao dos circuitos neurais.
Deve-se sempre se atentar para o paciente como um todo e aplicar-lhe a terapia como
um todo, fornecendo as informaes e estmulos epigenticos adequados. O
desenvolvimento sensitivo-motor ocorre simultaneamente sustentado em trs processos
fundamentais : Na existncia de um capacidade prvia que agora passa a ser exercida,
numa funo j dominada que estimulada a diferenciar-se e aperfeioar-se, assim
como no estabelecimento de novas tarefas com as experincias de tentativa e erro.
Anunciato e Silva ( 1998 ) levantam alguns questionamentos como :
_ Quais fatores estariam envolvidos nesse fenmeno regenerativo do sistema
nervoso?
_ Quais elementos facultam novamente o crescimento dessas clulas
lesadas?
Em respostas a estes questionamentos, Aguayo demonstrou em seus
experimentos que os neurnios da maquinaria espinal e enceflica possuem uma
capacidade intrnseca em estender os seus prolongamentos, aps leso de seus
axnios. Quando acontece uma leso de SNC, muito provavelmente h uma possvel
diminuio da produo de fatores trficos. Estes fatores seriam substncias que agem
sobre o neurnios e que mantm sua vitalidade. Um dos fatores mais conhecidos o
NGF e o EGF (Fator de Crescimento Epidrmico), que consegue atuar sobre os
39
neurnios a seguir : Neurnios simpticos; neurnios sensitivos derivados da crista
neural, no agindo sobre neurnios sensitivos oriundos de placdes ( casos de alguns
neurnios enceflicos); neurnios colinrgicos, localizados no prosencfalo basal. Mais
particularmente no ncleo basal, no ncleo septal, e no ncleo na estria terminal .
O NGF tem trs papis importantes a ser considerados : Sobrevivncia,
extenso de prolongamentos, diferenciao de neurnios.
Um outro fator neurotrfico foi caracterizado como BNDF ( Fator
neurotrfico derivado do crebro).Uma das propriedades mais comuns a todos os
neurnios que podem responder ao BNDF refere-se a localizao ou projeo do
mesmos para dentro do SNC. Em contraste com o NGF , o BNDF est localizado
predominantemente, mas no exclusivamente no crebro.
Os neurnios que respondem ao BNDF esto localizados no :
ncleo do trato mesensfalo do trigmeo, responsvel pela propriocepo e
atividade reflexa de toda regio orofacial.
Gnglio nodoso do nervo vago (X par enceflico);
Retina (clulas ganglionares);
Mesencfalo (neurnios dopaminrgicos);
Prosencfalo basal ( neurnios colinrgicos ).
40
O BNDF tem atividade sobre neurnios sensitivos derivados tanto da
crista neural como de placdes. Os neurnios responsivos ao BNDF tem projeo
somente para o SNC, enquanto que os responsivos ao NGF projetam-se para a periferia.
O BNDF produzido por clulas da glia e por neurnios e o NGF produzido por clulas
alvo na periferia.
Um outro fator descoberto a neutrofina 3 ( NT-3). Este fator pode ser
encontrado no somente no SNC, mais tambm em alguns tecidos da periferia.
O NT-3 possivelmente a molcula trfica de neurnios proprioceptivos.
Os fatores neurotrficos so caracterizados por serem produzidos por
rgos-alvo e transportados retrogradamente. Fatores neurotrficos produzidos por
determinadas clulas mas que no so lanadas no meio ambiente, tm sido descritas.
Esses fatores so citoslicos, ou seja, so produzidos pelas clulas e armazenadas no
mesmo citoplasma, sendo liberados somente sob condies patofisiolgicas. Junto com
as neurotrofinas, podem vir a representar ferramentas extremamente importantes na
compreenso ou no tratamento de doenas degenerativas ou traumticas, tanto do SNC,
quanto perifrico.
Outros dois fatores de que se tem conhecimento so o CNTF ( Fator
Neurotrfico Ciliar ) e o FGF ( Fator de Crescimento de Fibroblastos ).
41
Os fenmenos regenerativos ainda no so observados em toda
plenitude na prtica clnica. Quando ocorre leso do tecido nervoso, quer seja traumtica
ou vascular, h a destruio imediata de neurnios localizados ali. Geralmente depois de
4 dias , os neurnios perifricos relacionados com a rea lesada tambm degeneram.
Em desenvolvimento ou lesionado, a primeira prioridade do SNC isolar a rea lesada
com a formao de uma membrana pio-glial e reformao de uma barreira hemato-
enceflica e hemato-liqurica que impedem a aproximao de vrias molculas
sangnea, inclusive dos fatores neurotrficos: posteriormente havendo a produo de
fatores trficos e por ltimo a neoformao de sinapses. Atravs dos fatores trficos e da
ao acelerada destes, tem-se a esperana de poder ofertar ao Sistema Nervoso
condies para um reorganizao e retomada das funes perdidas e prejudicadas.
Linden (1993) escreve que muitas doenas neurolgicas deixam
seqelas incurveis e como conseqncia da incapacidade de multiplicao do
neurnios maduros. O Sistema Nervoso que sofre um traumatismo ou atingido por uma
patologia degenerativa incapaz de repor os neurnios mortos. O progresso recente nos
estudos sobre fatores neurotrficos motivou testes de novos tratamentos para doenas
neurolgicas. O trabalho movido pela idia de reativar ou estimular mecnismos
naturais interrompidos pelas doenas, atravs de suprimentos de molculas produzidas
normalmente pelo organismo.
H diversos obstculos a vencer antes que o tratamento com fatores
neurotrficos venham a ser utilizados na rotina mdica. Por exemplo, os fatores
neurotrficos In natura injetados na circulao sangnea no chegam ao crebro, por
42
causa de uma barreira celular que geralmente impede a invaso do Sistema Nervoso por
grande parte das molculas circulantes no sangue. H a necessidade de descoberta de
drogas anlogas ou que os fatores neurotrficos sejam modificados, de modo a permitir o
seu uso amplamente. Na verdade , os mecnismos de ao do fatores neurotrficos
ainda so pouco conhecidos, no entanto, existe a expectativa de que, uma vez superados
os obstculos, estes fatores, seus anlogos, ou drogas que interferem com as interaes
celulares de natureza neurotrfica tornem-se importantes elementos do arsenal
teraputico da Neurologia.
2.6 _. REABILITAO
Em relao a reabilitao da Afasia em si , deve-se levar em conta no
s a localizao da leso, mais sim o sujeito afsico como um todo.
Em relao reeducao da Afasia, Tissot (1986) afirma que esta
antes de mais nada, uma adaptao a um processo patolgico especfico, a
reconstruo do que estiver alterado e a compensao do que ficou perdido usando-se
do que ficou preservado.
A reeducao do afsico adulto deve levar em conta que nenhum caso
igual ao outro, e que devemos nos adaptar aos pacientes, pois esta reeducao deve ser
sempre vivenciada e repensada em funo dos pacientes, de suas capacidades e de sua
personalidade. Alm da avaliao de linguagem, deve-se considerar a linguagem
43
expontnea, a expresso oral, a repetio, a compreenso, a leitura, a escrita e o clculo;
deve-se observar outros fatores associados linguagem que so : sinais neurolgicos,
apraxias, agnosias, comprometimento psicolgico, nvel intelectual, contexto scio cultural
, meio familiar, profisso anterior, idade e sexo.
Para Coudry ( 1986 ), na prtica clnica devem ser consideradas a
interao verbal entre terapeuta-paciente que se d incio a partir do conhecimento
mtuo. O terapeuta tem que apurar sua sensibilidade para avaliar cada caso
individualmente e se inteirar de suas dificuldades.
Completa colocando que tanto a avaliao, quanto a reabilitao afsica
devem partir de situaes discursivas dialgicas que representam o primeiro exerccio de
linguagem. Neste tipo de processo teraputico evitam-se procedimentos prticos em
situaes controladas (formulrios, testes, etc.) para produo de linguagem.
A medida em que o conhecimento mtuo aumenta, assim como a
reciprocidade, as situaes dialgicas vo acontecendo com maior facilidade.
O terapeuta deve ter conscincia de que dever variar as estratgias de
paciente para paciente, pois cada sujeito nico e no podemos trabalhar com nenhum
tipo de bateria fixa de estratgias, tendo-se de fazer uso de situaes artificiais
controladas. Deve-se interagir situaes de fala em cada momento. importante
ressaltar que mesmo em contextos de produo provocados o que se pretende
desencadear produes expontneas.
44
Quando se analisa as alteraes de linguagem, e as falhas na sua
estruturao, no pode somente se fazer um levantamento deste desvio, temos que a
partir da, perceber como funciona a organizao da estrutura de linguagem deste afsico
e quais os mecanismos alternativos que ele faz uso para suprir suas necessidades.
importante o terapeuta saber analisar todos os mtodos de expresso, assim como as
estereotipias particulares, os gestos complementares, o olhar e a orientao do olhar.
Cada um destes recursos adquire valor prprio a cada situao.
O conhecimento mtuo fator indispensvel ao dilogo e a determinao
da significao nas situaes discursivas.
Desde o primeiro contato com a famlia deve se facilitar a interao com
o paciente e com a prpria famlia, deve-se tentar estabelecer uma rica relao inter-
subjetiva entre todos.
O terapeuta deve se colocar, falar de si, do trabalho que vai desenvolver,
falar do compromisso de cumplicidade do tratamento. Este incio de inter-ao
importante na relao que se estabelece entre terapeuta-paciente-famlia.
A Avaliao de linguagem acontece ao mesmo tempo em que se
constri juntos os processos de significao, a constituio do sujeito. Na interao que
se reconstruir a linguagem.
45
Mesmo quando a linguagem ainda pouco efetiva, uma boa interao
estendida pelo olhar, pela ateno recproca, pelos gestos e pelas manifestaes de
empatia so o ponto inicial no surgimento da linguagem.
importante que este conhecimento comum, acontea parte a parte,
com dados pessoais de trabalho, famlia, escolaridade, lazer, atividades dirias, amigos,
preferncias, etc. Este conhecimento mtuo vai ajudar no processo interpretativo. A
avaliao no serve s para confirmar hipteses descritivas e classificatrias da Afasia,
mas sim traa no s para as dificuldades lingisticas, mas tambm para as dificuldades
causadas pelo diferenciado desempenho lingistico . Esta troca deve ser sempre
contextualizada, a prtica clnica deve ser sempre interacional, inter-subjetiva, social.
Em muitos casos importante a participao do acompanhante no
processo de reabilitao. O acompanhante em geral j partilha com o sujeito um
conhecimento da sua vida, suas relaes e pressuposies. Isto importante tambm
para que se garanta a continuidade dos procedimentos e atitudes conforme os princpios
estabelecidos juntos. O acompanhante, assim como a famlia, devem relacionar-se de tal
forma com o sujeito que contribuam sempre para a integrao do mesmo em diferentes
situaes de dilogo e com diferentes interlocutores.
Stafford (1995) colocando-se em relao a interveno fonoaudiolgica
na reabilitao da Afasia, afirma que o objetivo da reabilitao no uma aprendizagem,
mas o reorganizar das capacidades residuais do indivduo e estimular o uso de
estratgias compensatrias.
46
A relao fonoaudiolgo-afsico uma relao de ajuda que tem a
comunicao como mediadora. O fonoaudilogo em geral acompanha todas as fases de
luto, que se constitui com a perda ou modificao nas capacidades de comunicao. A
relao teraputica uma inter-relao entre dois indivduos diferentes que devem
compartilhar de uma relao que implica confiana e motivao. No se pode
restabelecer a comunicao passivamente, o afsico tambm deve responsabilizar-se
por todos os estgios da evoluo : avaliao, diagnstico, reeducao, readaptao,
desligamento e reinsero scio-familiar e institucional.
Em contrapartida, Wilson (1996 ) chama a ateno para outros aspectos
importantes como a reabilitao cognitiva e memria do afsico.
Wilson coloca que a reabilitao cognitiva um processo pelo qual as
pessoas com leso cerebral, assim como a sua famlia so levadas a conviver, lidar e
contornar deficincias cognitivas resultantes da leso cerebral.
A cognio tem relao com conhecimento, aprendizado, percepo,
lembrana, juzo e pensamento. Podemos diferenciar a cognio de processos fsicos,
comportamentais e emocionais, embora muitas vezes esteja interligados. Nem sempre
fcil definir a limitao cognitiva ou de outra ordem apenas por observao de
comportamentos ou manifestaes fsicas.
47
Mesmo quando se sabe certamente que um paciente portador de um
distrbio cognitivo , a natureza de tal deficincia precisa ser detalhadamente investigada.
O termo reabilitao cognitiva comeou a ser mais divulgado a partir da dcada de 80. A
preocupao em tratar, melhorar e aliviar as deficincias cognitivas parecida aos
cuidados da reabilitao neuropsicolgica que tambm se preocupa com o tratamento
das mesmas. A diferena entre ambas que a segunda engloba tambm o tratamento de
deficincias emocionais, comportamentais, de personalidade e da motricidade.
V-se claramente a melhora de habilidades cognitivas em pacientes com
leses cerebrais, o que podemos chamar de recuperao natural. Ambientes
estimulantes provavelmente aceleram este processo. Em contrapartida, h poucas
evidncias de que funes cognitivas que se perderam possam ser restauradas
completamente por meio de reabilitao, o que se tem, que acontece a recuperao
parcial de algumas funes cognitivas.
Como exemplo podemos citar uma pessoa que se torne alxica, pode
aprender a ler novamente atravs de um programa de reabilitao, mas isso nunca
acontecer de forma normal, ou seja, sem nenhuma dificuldade.
A ateno seria uma das habilidades que poderamos considerar que se
restaura mais. No campo da memria, muito dificilmente a reabilitao restabelece o
funcionamento normal, deve-se pois privilegiar a melhora de deficincias com estratgias
compensatrias. Pode-se verificar que pacientes com leses cerebrais no progressivas
podem ser levados a compensar suas dificuldades, usando suas habilidades residuais de
48
forma mais eficiente, isto dificilmente acontecer com pacientes com leses progressivas
e demncia.
importante salientar que mesmo se os exerccios, a prtica e
estimulao de vrias habilidades no sejam suficientes para restaurar as funes
perdidas, estas atividades mantero os pacientes despertos e motivados. A estimulao
importante para desenvolver as capacidades intelectuais. As pessoas com leses
neurolgicas devem fazer uso do exerccio intelectual, para que alm de ocorrer a
mxima recuperao, se proteja tambm o intelecto da deteriorao.
Precisa se considerar tambm que qualquer que seja o grau do prejuzo
cognitivo haver sempre uma habilidade residual que deve ser aproveitada no sentido de
solucionar problemas e lidar com situaes prticas.
A reabilitao de pacientes com deficincias cognitivas visa reduzir as
rupturas nas atividades cotidianas. evidente que o ensino de algumas tarefas em
terapia facilitam as ocupaes da vida diria, pois h uma pequena evidncia em relao
generalizao. Os pacientes e familiares lidam melhor com as dificuldades se recebem
informaes sobre a natureza da deficincia e como ela se relaciona com a vida real.
Em relao restaurao da memria, podemos dizer que embora seja
um objetivo que no possa ser plenamente atingido, devemos buscar maneiras de
melhorar o bem estar dos pacientes. Os pacientes e seus familiares devem ser
orientados no sentido de compreender, lidar e compensar as dificuldades que encontram.
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As conseqncias emocionais na amnsia podem ser abordadas por intermdio do
aconselhamento e da informao, assim como por programas de atendimento.
Dificuldades especficas podem ser minimizadas pela restruturao ambiental, usando-se
habilidades residuais por intermdio de recursos mnemnicos e utilizao de tcnicas de
ensaio. No futuro provavelmente a deficincia poder ser trabalhada pela combinao da
teraputica psicolgica e farmacolgica.
51
3 .CONSIDERAES FINAIS :
Com o objetivo de redimensionar a viso da reeducao do afsico
sobre diversos aspectos, este trabalho descreveu fatores que podem intervir na
restruturao de linguagem e global do sujeito.
Este trabalho surgiu da convivncia com sujeitos afsicos, e pela
necessidade de se observar outros aspectos, que no os de linguagem durante o trabalho
de reabilitao. A linguagem nunca se apresenta de forma isolada, sem outras
complexidades.
Desta forma os profissionais que trabalham com o sujeito afsico, devem
antes de iniciar um trabalho de reabilitao, ter conhecimento amplo de todos os aspectos
que podem de uma forma ou de outra interferir no tratamento.
Tento agora fazer um paralelo do que observei na minha prtica clnica
com a pesquisa realizada.
Os profissionais que trabalham na reabilitao do afsico devem tomar
muito cuidado ao lidar com os problemas emocionais apresentados pelo sujeito afsico,
deve-se observar a intensidade do mesmos e quando se fizer necessrio fazer
encaminhamento para acompanhamento psicolgico concomitante.
52
No deve se contaminar pelos sentimentos e reaes psicolgicas pelas
quais o afsico passa. Quando um profissional no tem conhecimento e habilidades em
lidar com estes problemas, acaba criando para si mesmo uma ansiedade muito grande
ao trabalhar com este paciente. O profissional deve conhecer muito bem estas
caractersticas emocionais como : ansiedade, negao, regresso, egocentrismo,
infantilismo, solido, isolamento, labilidade das emoes, agressividade, vergonha,
dependncia, passividade, desinibio entre outras. Deste conhecimento vai depender a
reao que o terapeuta ter frente a cada um deles. claro que quando voc tem
conhecimento, sabe trabalhar melhor com as situaes.
O terapeuta deve ter sensibilidade para analisar tambm por quais
momentos o sujeito afsico est passando e demonstrar compreenso. O terapeuta deve
motiv-lo para a vida, para sua restruturao como um todo.
Na reeducao muitas vezes acompanhamos o paciente pelo perodo de
luto. um momento difcil, de descoberta de seus limites e de adaptao a uma nova
vida. muito importante neste perodo o apoio do reeducador, isto vai ajud-lo
gradativamente a recuperar a auto estima.
O terapeuta deve ficar atento quando do surgimento de algum tipo de
depresso, que pode ser temporria ( adaptativa ), ou talvez necessite de apoio
psicolgico.
53
Os aspectos emocionais tem muita ligao com a motivao do paciente
em relao sua recuperao. Se o paciente estiver desmotivado ser muito difcil em
processo teraputico ter sucesso. Deve-se observar sempre em que grau estes aspectos
esto interferindo na reabilitao.
No trabalho de reabilitao da Afasia muito importante que o terapeuta
no reduza sua compreenso em relao mesma, apenas a teoria localizacional.
primordial que o reeducador avalie o paciente sobretudo em relao as
diferenas individuais de cada um, deve se adaptar a cada caso.
O terapeuta deve antes de mais nada ter conhecimento do sujeito com
quem est trabalhando, deve conhecer suas limitaes, suas necessidades, tanto atuais,
como tambm sua vida antes da Afasia.
A partir deste conhecimento o terapeuta ter condies de ter uma melhor
interao com o paciente e conseqentemente conseguir mais e melhores situaes
dialgicas com seu paciente. Este conhecimento permite ao terapeuta significar gesto,
olhares, interpletar as intenes de comunicao do seu paciente.
Deve-se avaliar e variar bem as estratgias de terapia, visando as
necessidades de cada paciente, interagindo em situaes de fala sempre que possvel.
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Falar com o paciente sobre o que est ocorrendo com ele e sobre o
processo de terapia em si, ajud-lo a perder o medo e confiar mais no terapeuta.
A famlia de fundamental importncia na recuperao do afsico, no
se pode negar que uma famlia bem orientada e motivada pode interferir positivamente
na reabilitao do afsico, e que o oposto fatalmente influenciar de forma negativa.
O terapeuta deve procurar ter conhecimento do papel do sujeito afsico
na famlia antes da doena, para assim poder orient-la com maior clareza. A interao
terapeuta-famlia-paciente primordial para a recuperao.
Todos os aspectos citados neste trabalho tem importncia na reabilitao
do sujeito afsico, vo interferir com maior ou menor intensidade, positivamente ou
negativamente, mais vo interferir. Por esta razo no podemos deixar que passem por
ns sem atentarmos a isto.
Um dos aspectos que atualmente tem chamado a ateno de muitos
estudiosos na reabilitao da Afasia a plasticidade cerebral.
A plasticidade cerebral ainda pouco conhecida e difundida , a falta de
conhecimento nesta rea gera muitas vezes a incredibilidade . muito importante tentar
conhecer um pouco mais, para poder compreender seu paciente da melhor forma
possvel.
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Em minha prtica clnica tenho observado casos de pacientes com
recuperaes muito alm do esperado para a leso ocorrida, principalmente em casos de
pacientes mais novos.
Atendo h cerca de 2 anos e 6 meses, um paciente que aos 19 anos de
idade sofreu um acidente de trabalho, ocasionado por um choque eltrico, levando-o
praticamente ao bito.
Este paciente em questo teve duas paradas cardacas, ficou em coma
profundo por 8 dias, com respirao artificial. Quando voltou a si, estava convulsionando
com muita intensidade e foi induzido ao coma por mais 3 dias, permaneceu por 13 dias
entubado e 18 dias na UTI, assim como ficou internado pelo perodo de 38 dias.
Durante a internao apresentou quadro de mutismo.
A terapia fonoaudiolgica foi iniciada uns dois meses aps o acidente.
O paciente apresentava um tremor muito grande devido as alteraes de
cerebelo, problema que foi sendo contornado com medicaes.
O paciente no apresentava compreenso para frases simples, no tinha
emisso expontnea de palavras. Quando comeou a emitir algumas palavras, foi de
forma ecollica. s vezes chamava pelo irmo, reconhecia as pessoas mais prximas
como : pai, me , irm e irmo. Muitas vezes questionava quem era .
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Sua memria mediata e imediata estavam muito comprometidas.
Segundo diagnstico neurolgico a leso apresentada era uma leso difusa com
prognstico fechado, no havendo reas em que no houvesse algum tipo de alterao.
Apresentava alexia, anomia, agrafia. Enfim um quadro com um
comprometimento muito grande em relao a fala e linguagem.
Atualmente pelos exames realizados, observa-se que no aconteceram
muitas alteraes na forma anatmica , mais mesmo assim vem sofrendo modificaes
funcionais.
A recuperao observada no paciente muito alm da esperada ,
atualmente tem um vocabulrio e uma compreenso muito boa.
O paciente l e compreende textos de mdia complexidade, assiste
televiso , tem fala expontnea e apresenta raciocnio e compreenso para frases mais
complexas, assim como para piadas.
Tanto a memria mediata como a imediata ainda esto muito
prejudicadas. Em situaes de jogos em terapia , apresenta boa memria. O prejuzo
maior em relao a fatos que ocorreram ou ocorrem rotineiramente.
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Ouve muita msica, retendo muitas letras novas e se recorda de letras de
msicas que conhecia anteriormente ao acidente.
Tem apresentado um quadro estvel , sem melhoras abruptas, mais ainda
no se pode dizer que o quadro est estagnado.
Como aconteceu este processo, e que passo pode-se seguir para chegar
onde se chegou, difcil afirmar. O que se tem claro que aconteceu algo, e algo que
ainda no est muito decifrado pela Cincia.
Alguns dos processos que foram colocados sobre a plasticidade cerebral
certamente ocorreram, s no se tem como afirmar quais deles em maior ou menor
proporo.
A Cincia ainda tem muito a pesquisar nesta rea , e provavelmente
muito a descobrir. Nos resta somente acreditar que um caminho existe, e que apesar de
leses com prognsticos difceis, temos um futuro que nos promete ser promissor nas
reabilitaes dos sujeitos afsicos.
O paciente apresentado acima um exemplo que deve ser sempre
lembrado, sua recuperao algo de extraordinrio, apesar de ser uma incgnita at
para os prprios neurologistas que acompanham o caso.
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Como este, outros casos viro e provavelmente sero objetos de
pesquisa para tentar solucionar um dos maiores problemas que a Cincia deve ter em
suas mos, ou seja a regenerao ou a plasticidade do sistema nervoso.
Enquanto todas as respostas no chegam as nossas mos, cabe a todos
os profissionais ficarem atentos e no deixarem de considerar a possibilidade de
plasticidade cerebral quando do atendimento de algum paciente afsico, pois da pode
surgir a motivao para trabalhar com casos que nem sempre se apresentam com bons
prognsticos.
O Sistema Nervoso muitas vezes se apresenta dinmico e maravilhoso,
cabe a ns conseguirmos observar os sinais deste processo.
Tentei me colocar neste trabalho, tentando alertar de uma forma geral
para todos os aspectos que incluem a reabilitao do sujeito afsico, a importncia de
no s avaliar e fazer um diagnstico de acordo com o tipo de leso, mais sim, observar e
analisar bem tudo o mais que implica o SER AFSICO, da , desenvolver um trabalho
de reabilitao que seguramente tem maiores chances de sucesso.
No se pode deixar de considerar nunca que cada sujeito nico, como
tambm vai ser nico seu processo de reabilitao, portanto deve-se estar aberto todas
estas diferenas.
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O meu sujeito afsico, assim como o sujeito afsico de qualquer
terapeuta, precisa de algum no seu processo de reabilitao que o veja assim, como
nico, isto certamente trar um srie de benefcios a este processo.
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