Paidia, 2002, 12(23), 113-132

UTILIZAES DA WISC-III NA AVALIAO NEUROPSICOLGICA

DE CRIANAS E ADOLESCENTES
1
Mrio R. Simes
2
Universidade de Coimbra - Portugal
RESUMO: Este texto pretende evidenciar os principais contributos da Terceira Edio da Escala de
Inteligncia de Wechsler (WISC-III) para a avaliao neuropsicolgica de crianas e adolescentes. Alguns
indicadores so objeto de explorao: Quociente Intelectual da Escala Completa, Quociente Intelectual ver-
bal, Quociente Intelectual de realizao, discrepncia(s) entre QIv e Qlr, ndices Factorials, anlise por
subteste,variabilidade inter-testes, formas reduzidas, avaliao do nvel de funcionamento cognitivo pr-mr-
bido, testes neuropsicolgicos e funes psicolgicas examinadas a partir da WISC-III. Neste contexto, so
revistos alguns dos principais estudos com grupos clnicos de crianas com leso cerebral traumtica, cancro,
espinha bifida, hidrocefalia, epilepsia. feita uma referncia breve ao futuro prximo da investigao relativa
utilizao neuropsicolgica da WISC-III.
Palavras-chave: WISC-III, avaliao neuropsicolgica, testes neuropsicolgicos, investigao, gru-
pos clnicos.
USES OF THE WISC-III IN THE ASSESSMENT NEUROPSYCHOLOGICAL
OF CHILDREN IT IS ADOLESCENT
ABSTRACT: The present paper aims to explore the main clinical contributions of the Wechsler
Intelligence Scale for Children-Third Edition (WISC-III) of child and adolescent neuropsychological assessment.
Some of the main studies about WISC-III uses on neuropsychological assessment are reviewed. This analysis
implies some references about Full Scale IQ, verbal and performance IQ and Index scores discrepancies,
profile analysis, short forms, relationships between WISC-III and neuropsychological tests, premorbid prediction
strategies. Some research data regarding patterns of cognitive functioning and the sensivity of the WISC-III
among children with clinical problems like traumatic head injury, cancer, spina bifida, hydrocephalus and
epilepsy are also presented. Finally, a brief reference is made on some trends for future research with
neuropsychological WISC-III usage.
Key-words: WISC-III, neuropsychological assessment, neuropsychological tests, research, clinical
groups.
Um dos primeiros e principais objetivos da
avaliao neuropsicolgica foi o de identificar su-
jeitos com leso cerebral distinguindo-os dos sujei-
tos normais, ou localizar leses estruturais cuja exis-
tncia se suspeitava a partir da interpretao dos pa-
dres de desempenho numa prova constituda por
testes diversificados (como as Escalas de Intelign-
cia de Wechsler). Ainda numa perspectiva histrica
1
Artigo recebido para publicao em maro de 2002; aceito em maio
de 2002
- Servio de Avaliao Psicolgica. Faculdade de Psicologia e de Cin-
cias da Educao da Universidade de Coimbra. Rua do Colgio Novo,
3001-802 Coimbra (Portugal), E-maii. simoesmr@hotmail.com
Baron (2001) recorda que a avaliao
neuropsicolgica foi freqentemente considerada
como concluda sempre que inclusse uma medida
de inteligncia geral (QI), uma prova de realizao
escolar, um teste de despiste da linguagem e, mais
ocasionalmente, um exame rpido da motricidade e
das funes perceptivo-sensoriais.
A Escala de Inteligncia de Wechsler para
Crianas - Terceira Edio (WISC-III; Wechsler,
1991) nos nossos dias a principal referncia, a
melhor e a mais utilizada medida da inteligncia de
crianas e adolescentes, encontrando-se agora em
fase de aferio em pases como o Brasil (cf.
114 Mrio R. Simes
Figueiredo, 2000) e Portugal.
Alm disso, trata-se de um instrumento sem-
pre presente na avaliao neuropsicolgica. A sua
aplicao constitui parte integrante na avaliao
neuropsicolgica compreensiva de crianas e ado-
lescentes (cf., por exemplo, Anderson, Northam,
Hendy & Wrennall, 2001; Groth-Marnat, Gallagher,
Hale & Kaplan, 2000; Lezak, 1995; Riccio &
Reynolds, 1998; Spreen & Strauss, 1998).
Neste plano Manga e Fournier (1997) adver-
tem que a WISC-LLT foi construda como um instru-
mento de avaliao da inteligncia e no como uma
medida do funcionamento neurolgico. No entanto,
e apesar de no ser propriamente uma prova
neuropsicolgica, a WISC-III amplamente utiliza-
da em neuropsicologia e encontra-se mesmo entre
os instrumentos mais freqentemente usados em ava-
liao neuropsicolgica (Horowitz, Schatz & Chute,
1997) sendo includa na maioria das avaliaes
neuropsicolgicas peditricas (Donders &
Warschausky, 1996a). Este fato sugere que se trata
de uma prova til e essencial no processo de avalia-
o neuropsicolgica.
Toda a avaliao neuropsicolgica deve com-
portar um exame das funes intelectuais verbais e
no verbais. O ideal mesmo comear a avaliao
neuropsicolgica com o exame da inteligncia atra-
vs da utilizao de uma prova de referncia como
o caso da WISC-III. Esta prova serve para estabele-
cer um padro de comparao intra e interindividual
e permite identificar um nvel global de aptido
cognitiva (ou uma estimativa do potencial intelectu-
al) e, assim, verificar se um desempenho pobre num
teste sugere a presena de um dficit cognitivo espe-
cfico ou, pelo contrrio, constitui evidncia de dfi-
cit intelectual generalizado.
Atravs dos seus subtestes a WISC-III
viabiliza uma primeira distino entre aptides ou
funes psicolgicas, proporcionando um ponto de
referncia para o exame das funes corticais supe-
riores. Neste contexto, a WISC-III serve para orien-
tar as hipteses sobre as reas de disfuncionamento
cognitivo e para a escolha das provas complementa-
res, com o objetivo de alcanar um diagnstico dife-
rencial. Nas palavras de Riccio & Reynolds (1998)
o recurso inicial a uma prova de avaliao da inteli-
gncia como a WISC-III essencial para fornecer
uma linha-de-base para interpretar todas as outras
funes.
A seguir avaliao do funcionamento inte-
lectual global atravs da WISC-III geralmente ne-
cessrio considerar tambm outras funes
neuropsicolgicas e perspectivar a utilizao de pro-
vas neuropsicolgicas mais especficas. No modelo
do teste de hipteses (Anderson & Gilandis, 1994;
Saling, 1994; Walsh, 1994), os testes selecionados
para um segundo momento de avaliao devem ter
em considerao as reas cognitivas fortes e fracas
evidenciadas pela criana na WISC-III e o modo
como o perfil de aptido pode interagir com as exi-
gncias colocadas criana em casa e na escola.
Riccio e Reynolds (1998) defendem que devem ser
avaliadas todas as aptides, ou pelo menos a maior
parte das aptides cognitivas e das aptides de
processamento de informao de ordem mais eleva-
da, relevantes para a escolarizao da criana.
Todavia, isoladamente, o exame da intelign-
cia no responde a muitas das necessidades da ava-
liao neuropsicolgica, uma vez que, como refe-
rem Anderson, Northam, Hendy e Wrennall (2001),
a identificao do nvel intelectual no proporciona
informaes relativamente a muitos aspectos do fun-
cionamento que so relevantes para a funo do Sis-
tema Nervoso Central (SNC). Alm disso, o QI ob-
servado em crianas com vrias perturbaes do SNC
encontra-se freqentemente dentro da amplitude
mdia. Isso significa que os testes de QI podem cons-
tituir um indicador insensvel a vrias disfunes
neuropsicolgicas comuns e insidiosas justificando
o recurso inevitvel a testes neuropsicolgicos mais
especficos.
Que interpretaes acerca do funcionamen-
to neuropsicolgico podem ento ser viabilizadas a
partir da aplicao de provas de inteligncia como a
WISC-III e qual o seu grau de utilidade? O propsi-
to do presente texto justamente o de analisar os
contributos e as circunstncias de utilizao da
WISC-III no contexto da avaliao e investigao
neuropsicolgicas.
Uma forma de responder a este objetivo pode
passar pela anlise dos principais indicadores e
potencialidades que esta escala de inteligncia pro-
porciona: QIEC (Quociente Intelectual da Escala
Completa), QIv (Quociente Intelectual verbal), Qlr
Utilizaes da WISC-III na avaliao Neuropsicolgica 115
(Quociente Intelectual de realizao), diferenas en-
tre QIv e Qlr, ndices Fatoriais, resultados em
subtestes isolados, recurso a Formas Reduzidas, es-
tudos com grupos clnicos especficos.
Quociente Intelectual
Convm comear por referir um dos signifi-
cados neuropsicolgicos da avaliao da capacida-
de intelectual atravs de uma escala de inteligncia
como a WISC-III. Na investigao em
neuropsicologia, a identificao preliminar do QI
funda uma das precaues metodolgicas atualmen-
te mais valorizadas na constituio de grupos clni-
cos. O exame normativo de funes como a lingua-
gem, a memria ou a ateno requer, freqentemente,
o controlo da varivel QI, sendo habitualmente exi-
gido um QIEC > 85 (ou, mais raramente QIEC > 80)
e a excluso de psicopatologia (ansiedade, depres-
so, distrbio da conduta), perturbaes neurolgi-
cas (como epilepsia, tumores cerebrais, sndroma
Gilles de La Tourette, neurofibromatose ou paralisia
cerebral) ou dificuldades de aprendizagem.
A avaliao neuropsicolgica, implementada
atravs do recurso a provas mais especficas, requer
habitualmente a observncia prvia dos mesmos cri-
trios mnimos de QI. A indicao do QI necess-
ria para um diagnstico rigoroso, para o prognstico
e a reabilitao vocacional.
No entanto, o QI pode no ser o indicador mais
til numa interpretao clnica especfica. Neste pla-
no, o interesse da WISC-III assenta, igualmente, na
possibilidade de comparao entre o QIv e o Qlr.
Fletche, Levin e Butler (1995) referem que muitos
estudos comprovam a este respeito que nos casos de
leso cerebral traumtica mais provvel encontrar
um decrscimo nas medidas de inteligncia no ver-
bais do que nas tarefas verbais. Outros parmetros
de interesse na WISC-III radicam na obteno de um
padro de resultados individuais em vrios subtestes,
na conseqente identificao de um perfil cognitivo
e na sua correlao com problemas neurolgicos, sem
esquecer a anlise de caractersticas qualitativas do
desempenho. Variaes nos resultados dos testes
podem ser atribudas a variveis que no o verdadei-
ro nvel de aptido subjacente.
QIv, Qlr, discrepncia(s) entre QIv e Qlr
H investigao que relaciona o desempenho
na WISC-III com a localizao da disfuno cere-
bral. Alguma evidncia de natureza correlacionai, no
conclusiva, oferece suporte para a idia do QIv po-
der refletir o funcionamento do hemisfrio esquer-
do, ao mesmo tempo que o Qlr traduziria a atividade
do hemisfrio direito. Estas hipteses baseiam-se na
distino entre competncias verbais e no-verbais,
que histrica e empiricamente evidenciada atravs
de estudos de anlise fatorial e que continua a ser
aplicvel WISC-III. Neste contexto, do ponto de
vista histrico, e de um modo particular em crian-
as, diferenas importantes entre QIv e Qlr nas Es-
calas de Inteligncia de Wechsler, tm sido usadas
como um marcador de uma especializao
hemisfrica ou de deficits de processamento defini-
dos de modo amplo, disfuno cerebral lateralizada
e dificuldades da aprendizagem.
Manga e Fournier (1997) referem que nas cri-
anas a alterao do sistema nervoso se traduz num
desenvolvimento deficiente das capacidades
cognitivas, podendo acarretar mais deficits no cam-
po perceptivo-espacial ou no lingstico. De um ponto
de vista neurolgico, a WISC no tem servido para
estabelecer uma conexo slida entre pontuaes na
subescala verbal com funes associadas ao hemis-
frio esquerdo, nem entre resultados na subescala de
realizao com funes residentes do hemisfrio di-
reito. Mais, a relao entre resultados nas Escalas de
Inteligncia de Wechsler e as funes hemisfricas
cerebrais mais frgil nas crianas (WISC) do que
nos adultos (WAIS). A leso sofrida por um adulto
no hemisfrio esquerdo pode afetar mais o QIv, do
que o Qlr, sendo opostos os resultados para a leso
no hemisfrio direito. Manga e Fournier sublinham
que o desenvolvimento e plasticidade cerebrais no
permitem que se observem nas crianas relaes se-
melhantes s encontradas com os adultos. Citando
uma investigao de Riva e Cazzaniga (1986) aque-
les autores lembram que quando se estudou o de-
sempenho na WISC de crianas vtimas de leses
cerebrais unilaterais, antes ou depois de completa-
rem um ano de vida, os resultados indicaram que as
leses no hemisfrio esquerdo afetavam tanto o QIv
116 Mrio R, Simes
como o Qlr, independentemente do fato da leso ter
sido antes ou depois de um ano de idade; no entanto,
os efeitos revelaram-se mais negativos nos casos em
que a leso ocorreu mais precocemente. Por outro
lado, e tambm independentemente da leso ser an-
terior ou posterior a um ano de vida, a leso no he-
misfrio direito afetava apenas o Qlr.
A parte manipulativa da escala (Qlr) parece
ser especialmente sensvel existncia de uma leso
cerebral, de tal modo que as leses ocorridas na in-
fncia tendem a mostrar um padro QIv > Qlr, "que
parece associado maior sensibilidade das tarefas
de manipulao da WISC-R alterao cerebral, mais
do que localizao da leso cerebral" (Telzrow,
1989, p. 234). Num estudo longitudinal realizado por
Moffitt e Silva (1987), apenas em 23% dos casos
com discrepncia de 15 ou mais pontos se mantinha
essa disparidade em dois ou mais nveis etrios e,
em geral, a diferena no estava associada nem a per-
turbaes de tipo neurolgico, nem a outros proble-
mas de comportamento ou de aprendizagem escolar
(ainda que os casos em que o sentido da relao era
QIv < Qlr tenham mostrado rendimento acadmico
inferior ao das crianas com QIv > Qlr).
Embora um maior nmero de sujeitos com
dislexia apresente Qlr > QIv e um maior nmero de
sujeitos de um grupo de controlo e sujeitos com dis-
trbio de hiperatividade com deficits de ateno
apresente um padro QIv > Qlr no foi identificado
um padro significativo de assimetria entre QIv e
Qlr. Apesar da discrepncia Qlr > QIv estar positi-
vamente correlacionada com um melhor desempe-
nho em testes de integrao viso-espacial do que em
testes de linguagem, o padro QIv > Qlr no est
associado de modo consistente a um melhor desem-
penho em testes de linguagem comparativamente
realizao em testes de integrao viso-motora
(Nielsen, Hynd & Hiemenz, 1998).
Tem sido sugerido que uma discrepncia sig-
nificativa entre o QIv e o Qlr (Qlr > QIv) pode signi-
ficar um quadro de dificuldades de aprendizagem e/
ou a presena de um dficit da linguagem
(Kamphaus, 1993). Em contraste, outros investiga-
dores no consideram til a utilizao dos padres
de discrepncia entre QIs, na diferenciao de crian-
as com dificuldades de aprendizagem (Humphries
& Bone, 1993). Slate (1995), num estudo com trs
grupos de crianas (dificuldades de aprendizagem,
deficincia mental e outro tipo de diagnsticos) con-
cluiu que todos os grupos apresentavam um Qlr su-
perior ao QIv na WISC-III. No entanto, a discrepn-
cia entre QIv e Qlr foi mais pequena nas crianas
deste estudo do que a encontrada na amostra
normativa. Num estudo com crianas com proble-
mas na rea da linguagem, as discrepncias entre QIv
e Qlr na WISC-III tambm foram pequenas (Phelps,
Legouri, Nisewaner, & Parker, 1993).
Ou seja, a investigao no tem proporciona-
do o necessrio apoio da validade das discrepncias
QIv-QIr para fins de classificao ou de diagnstico
clnico. Divergncias especficas entre QIv e Qlr na
WISC-III no tem qualquer valor (Kamphaus, 1993)
e pode originar diagnsticos ou classificaes
errneas (Prifitera & Dersh, 1993). A investigao
sugere que esta associao no clinicamente fivel
(Lezak, 1998). So pois necessrias precaues na
interpretao dessas discrepncias. Por exemplo, atri-
buir uma confiana excessiva ao valor da discrepn-
cia Qlr > QIv como marcador das dificuldades de
aprendizagem pode acarretar um diagnstico incor-
reto (e intervenes inapropriadas) ou conduzir
ausncia de formulao diagnostica (e no presta-
o de servios de apoio especializado a crianas que
apresentam dificuldades escolares). O mesmo se
poder dizer, alis, em relao a outras condies
clnicas. Quer isto dizer que a interpretao
neuropsicolgica deve ser crtica e apoiar-se nas ob-
servaes feitas ao longo da administrao das pro-
vas. Um desvio de 15 pontos a favor Qlr no assina-
la obrigatoriamente um quadro de disfasia, ao mes-
mo tempo que uma discrepncia de valor idntico a
favor do QIv no implica um perfil de dispraxia. A
considerao dos resultados quantitativos jamais
dever obscurecer as observaes qualitativas
(Lussier & Flessas, 2001). A explorao do signifi-
cado estatstico para a diferena entre o QIv e o QI,
ainda que possa sugerir uma leso cerebral ou outro
tipo de perturbao neurolgica, deve ser
desencorajada na prtica de clnica infantil (Franzen,
2000; Reynolds, 1997a). No mesmo sentido,
Kaufman (1994) aconselha que se tenha muita cau-
tela no processo de interpretao diagnostica, inclu-
sive no caso de discrepncias muito elevadas, uma
vez que numa percentagem elevada de crianas nor-
Utilizaes da WISC-III na avaliao Neuropsicolgica 117
mais se observa uma diferena de 15 ou mais pontos
entre QIv e Qlr.
Na interpretao da diferena entre QIv e Qlr
deve ser considerada uma srie de fatores. Esta in-
clui a presena de problemas ao nvel da linguagem,
audio, motricidade, motivao para a realizao e
diferenas lingsticas ou culturais. Assim, apesar
da discrepncia QIv-QIr poder ser utilizada para for-
mular hipteses, a sua presena ou ausncia no pode
ser encarada como evidncia conclusiva de uma in-
capacidade (Hynd, Cohen, Riccio & Arceneaux,
1998).
Os limites da WISC-III (e da discrepncia QIv-
Qlr) para o diagnstico neuropsicolgico devem ser
distinguidos das suas potencialidades ao nvel da
caracterizao cognitiva. Com freqncia a dicotomia
QIv - Qlr parece revelar-se til para saber se a crian-
a apresenta um dficit que apenas afeta as capaci-
dades lingsticas (QIv), ou as capacidades
perceptivo-espaciais (Qlr). Pela anlise do predom-
nio relativo destas competncias pode saber-se se as
reas fracas da capacidade intelectual da criana
correspondem s suas competncias lingsticas (QIv
< Qlr), ou s competncias perceptivo-espaciais (Qlr
< QIv). Podemos dizer que uma discrepncia signi-
ficativa entre estes dois QIs tem uma possvel ori-
gem neurolgica caso, juntamente com os restantes
resultados de uma avaliao neuropsicolgica sufi-
cientemente ampla e apropriada, contribua para um
melhor conhecimento do problema apresentado pela
criana e, conseqentemente, para a orientao no
mbito da sua reabilitao.
Vejamos agora como que estes indicadores
(QIv, Qlr, discrepncias QIv-QIr) delimitam a carac-
terizao cognitiva de vrios grupos clnicos.
Assim, as crianas com espinha bifida e/ou
hidrocefalia podem ter um padro caracterstico de
funcionamento neuropsicolgico que inclui dificul-
dades viso-motoras, compreenso reduzida da lin-
guagem, problemas de memria e de ateno e QIv
superior ao Qlr (Wills, 1993; Baron et al., 1995 cita-
dos por Olds, Ju & Dole, 1999).,0 QIv habitual-
mente mais elevado que o Qlr nas crianas com
hidrocefalia, podendo traduzir competncias verbais
superiores ao raciocnio abstrato e a aptides viso-
perceptivas fracas (Holler, Fennel, Crosson, Boggs
& Mickle, 1995; Hurley, Dorman, Laatsch, Bell &
D'Avignon, 1990). Alguns investigadores explicam
estes deficits com base em leses na substncia bran-
ca do hemisfrio direito. Mesmo nos casos de
hidrocefalia moderada, o QI e o desempenho acad-
mico situam-se aproximadamente um desvio-padro
abaixo da mdia da populao normal (Hynd et al.,
1998).
Por sua vez, a investigao de Gangorosa-
Emerson, Jansiewicz, Emerson, Groover e Grant
(1999) sugere que crianas com fenilcetonria de
Tipo IIA e de tipo IIB evidenciam um QIv significa-
tivamente mais reduzido comparativamente a um
grupo de crianas com fenilcetonria de tipo clssi-
co.
Estudos de caso realizados por Fuld e Fisher
(1977) sugerem que crianas com leso cerebral
traumtica obtm resultados mais baixos em testes
de inteligncia em comparao com estimativas do
nvel intelectual anterior leso. No entanto, e mais
uma vez, existe alguma controvrsia no que diz res-
peito s discrepncias entre QIv-QIr na WISC. Al-
guns estudos apontam para um padro de resultados
QIv < Qlr; noutras pesquisas no foram encontradas
diferenas (cf. Hynd et ai, 1998). Tem sido sugeri-
do que os Qlr mais baixos podem resultar de deficits
ao nvel da percepo viso-espacial ou da rapidez de
processamento (Dalby & Obrutz, 1991).
As crianas com leso cerebral traumtica
apresentam com freqncia diminuies mais acen-
tuadas ou mais persistentes no Qlr, do que no QIv,
particularmente nos casos em que as leses so se-
veras (cf. Dalby & Obrutz, 1991; Donders, 1997;
Donders & Warschausky, 1997). A capacidade de
ateno, a memria, a aptido motora ou a rapidez
de processamento da informao encontram-se
freqentemente afetadas nestes casos. Da que um
ou mais deficits possam originar uma diminuio no
desempenho dos subtestes que determinam o Qlr.
Em contraponto aos Qlr mais reduzidos nos
casos de leses severas comum o registro de QIv
mais elevados em crianas que foram vtimas de le-
ses no hemisfrio esquerdo, numa idade mais pre-
matura, antes dos cinco anos de idade (Cohen,
Branch, Willis, Weyandt & Hynd, 1992; Cohen,
Branch, McKie & Adams, 1994; Dalby & Obrutz,
1991; Holler, Fennel, Crosson, Boggs & Mickle,
1995). Por outro lado, as crianas que sofreram le-
118 Mrio R. Simes
soes no hemisfrio direito, tendem a apresentar um
abaixamento nos QIv e Qlr (Woods, 1980). Woods
interpreta esta evidncia como sendo consistente com
uma contribuio inicial do hemisfrio esquerdo para
as funes lingsticas.
Como j foi referido, necessria precauo
na inferncia de disfuno cerebral lateralizada,
apenas com base nas discrepncias QIv-QIr na
WISC-III. Este tipo de inferncia assenta na idia
simplista de que o hemisfrio esquerdo regula pri-
mariamente as funes lingsticas, ao mesmo tem-
po que o hemisfrio direito se encontra envolvido
essencialmente na mediao de tarefas viso-espaci-
ais e no-verbais. prematuro concluir que os indi-
vduos com leses unilaterais que envolvem o he-
misfrio cerebral esquerdo devem apresentar discre-
pncias entre QIv-QIr (Qlr > QIv), ou que indivdu-
os com leses unilaterais no hemisfrio direito ma-
nifestam resultados de acordo com o padro QIv >
Qlr. A literatura referente a adultos encontra uma
base reduzida para esta noo e a investigao com
a populao peditrica ainda mais equvoca (cf.
Hynd et ai, 1998). Por exemplo, Cohen, Branch,
McKie e Adams (1994) investigaram um grupo re-
duzido de crianas que experienciaram um nico
acidente vascular cerebral no hemisfrio esquerdo
ou direito. Os resultados indicaram que as crianas
com dano no hemisfrio esquerdo apresentam um
declnio global nos testes de inteligncia, com uma
discrepncia mnima entre o QIv-QIr a favor do Qlr
(4 pontos). As crianas com dano no hemisfrio di-
reito apresentaram um declnio acentuado apenas no
Qlr (discrepncia de 13 pontos a favor do QIv).
Numa srie de estudos, Jaffe & cols. segui-
ram um grupo de crianas com leso cerebral trau-
mtica. Apesar de terem ocorrido ganhos substanci-
ais um ano depois, os resultados no Qlr das crianas
com leses severas ou moderadas permaneceram
mais baixos do que os do grupo de controlo. Trs
anos depois, as crianas e adolescentes com leses
moderadas ou severas ainda apresentavam deficits
no funcionamento intelectual, raciocnio adaptativo,
memria, aprendizagem conceptual e noutras apti-
des (Jaffe, Polissar, Fay & Liao, 1995). Estas des-
cobertas confirmam a tendncia da recuperao
cognitiva ser inicialmente rpida e depois mais len-
ta. Num outro estudo sobre recuperao aps leso
cerebral traumtica em crianas escolarizadas, Yates
e Taylor (1997) investigaram a alterao em vrias
medidas cognitivas incluindo os resultados obtidos
no Qlr. O grau de incremento do Qlr (calculado a
partir de uma Forma Reduzida da WISC-III que in-
cluiu apenas os subtestes de Cubos e Composio
de Objetos) estava relacionado com a severidade da
leso (medida pelos resultados na Glasgow Coma
Scale e dados da neuroimagem). Neste mbito, resta
acrescentar que qualquer investigao sobre recupe-
rao de desempenhos ter de contemplar questes
inerentes s avaliaes repetidas, como o caso dos
efeitos da prtica. Estes tm sido observados na
subescala de realizao da WISC-III. Deste modo,
os subtestes de realizao apoiam-se at certo ponto
no fator novidade.
ndices Fatoriais
Relativamente s verses anteriores, a WISC-
III inclui um novo teste (Pesquisa de Smbolos) e,
com base em diferentes agrupamentos de subtestes
identificados a partir de tcnicas de anlise fatorial,
oferece a possibilidade de calcular ndices Fatoriais.
Assim, para alm dos tradicionais resultados em QIs
(QIEC, QIv e Qlr), passam a ser calculados resulta-
dos para quatro ndices Fatoriais. Estes ndices so
definidos do seguinte modo: Compreenso Verbal
(baseado nos subtestes Informao, Semelhanas,
Vocabulrio e Compreenso); Organizao
Perceptiva (compreende o Completamento de Gra-
vuras, Disposio de Gravuras, Cubos e Composi-
o de Objetos); Resistncia Distrao (composto
pelos subtestes Aritmtica e Memria de Dgitos) e
Rapidez de Processamento (definido pelos subtestes
Cdigo e Pesquisa de Smbolos).
A validade do modelo fatorial com quatro n-
dices tem recebido apoio em estudos de replicao
independentes com crianas normais (Roid, Prifitera,
& Weiss, 1993) e com leso cerebral traumtica
(Donders & Warschausky, 1996a). No entanto, ou-
tros investigadores tm questionado a validade da
estrutura de quatro fatores. Little (1992) observa que
a Memria de Dgitos tem uma saturao mnima no
fator Resistncia Distrao, sugerindo a supresso
deste ndice. Por razes semelhantes, Sattler (1992)
questiona a incluso da Disposio de Gravuras no
Utilizaes da WISC-III na avaliao Neuropsicolgica 119
clculo do fator Organizao Perceptiva.
importante examinar a validade e utilidade
dos ndices Fatoriais na elaborao de hipteses acer-
ca do funcionamento neuropsicolgico. A partida
encontramos neste nvel de anlise relativo aos ndi-
ces Fatoriais uma possibilidade adicional de identi-
ficar padres ou perfis de desempenho (reas
cognitivas fortes e fracas), presentes tanto em crian-
as "normais" como em crianas pertencentes a con-
dies clnicas ou a grupos diagnsticos. sugerido
que os ndices Fatoriais podero permitir um estudo
mais preciso da vulnerabilidade seletiva e das taxas
diferenciais de recuperao no domnio da intelign-
cia. A interpretao a partir dos ndices Fatoriais
poder mesmo ser considerada prefervel anlise
dos padres dos subtestes, uma vez que a fiabilidade
mais elevada nos resultados dos ndices Fatoriais.
Como iremos ver de seguida, esta leitura parece ser
mais legtima para os ndices Fatoriais constitudos
por quatro subtestes (Compreenso Verbal e Orga-
nizao Perceptiva) do que para aqueles que inclu-
em apenas dois (ndices Resistncia Distrao e
Rapidez de Processamento).
A leso cerebral traumtica peditrica pode
causar deficits iniciais massivos, em vrias reas do
funcionamento cognitivo. Neste contexto, Donders
(1997) defende a possibilidade dos ndices Fatoriais
permitirem discriminar os deficits viso-espaciais
como causa primria dos resultados mais baixos no
Qlr da reduzida Rapidez de Processamento, nos ca-
sos de leso cerebral.
Os resultados de vrias investigaes recen-
tes sugerem um padro comum de diminuio sele-
tiva nos ndices Organizao Perceptiva e Rapidez
de Processamento e no Qlr. Este padro de resulta-
dos raro na amostra de estandardizao da WISC-
III, mas freqente aps um episdio de leso cere-
bral traumtica grave (Donders, 1996a, 1997;
Donders & Warschausky, 1997). Os ndices Organi-
zao Perceptiva e Rapidez de Processamento apre-
sentam ainda correlaes estatisticamente significa-
tivas com variveis neurolgicas relacionadas com
a localizao e a gravidade da leso (determinada
pela durao do coma examinada a partir da Glasgow
Coma Scale) e por dados provenientes de
neuroimagem (Donders, 1997). O ndice Rapidez de
Processamento mesmo o resultado que melhor se
correlaciona com a durao do coma em crianas com
leso cerebral traumtica severa (Donders &
Warschausky, 1996a).
Os resultados sugerem que a Organizao
Perceptiva to sensvel, quanto o Qlr, s seqelas
da leso cerebral traumtica e que os deficits na Ra-
pidez do Processamento de informao so bastante
comuns aps leso cerebral peditrica (Dennis,
Wilkinson, Koski, & Humphreys, 1995; Donders &
Warschausky, 1997). Ou seja, o ndice Rapidez de
Processamento pode fornecer informao diagristica
til, no que diz respeito capacidade da criana com
leso cerebral traumtica processar informao com
rapidez e eficincia. Este dado ilustra igualmente a
importncia da administrao de rotina dos subtestes
suplementares da WISC-III, como especificamen-
te o caso da Pesquisa de Smbolos.
O QIv e os ndices Compreenso Verbal ou
Resistncia Distrao no se relacionam nem com
a gravidade da leso, nem com a durao do coma
(Donders, 1997), apoiando deste modo a idia de que
estes parmetros no so sensveis aos efeitos da le-
so cerebral traumtica. A idade no momento de ocor-
rncia da leso parece apresentar algum valor
preditivo do resultado obtido no ndice Compreen-
so Verbal, uma vez que as crianas mais velhas al-
canam melhores desempenhos que as crianas mais
novas. O ndice Compreenso Verbal pode refletir
aptides completamente aprendidas que so com
menor freqncia afetadas nos casos de leso cere-
bral traumtica. O ndice Resistncia Distrao
parece no constituir, nestas crianas, uma medida
apropriada da ateno. No caso de crianas com le-
so cerebral traumtica a avaliao dever ser
complementada com medidas de ateno mais espe-
cficas (Donders, 1997). A idia de que as crianas
com leso cerebral traumtica apresentam deficits
na ateno (e na rapidez de processamento) encon-
tra-se documentada na literatura (Dalby & Obrtuz,
1991; Fletcher etal, 1995).
Resultados semelhantes foram encontrados na
pesquisa de Tremont, Wittner, Miller e Mittenberg
(1997) junto de 33 crianas com traumatismo
craniano: QIv (mdia = 85.9) superior ao Qlr (mdia
= 78.45); em 30% dos casos a diferena entre estes
indicadores era significativa. No mesmo sentido fo-
ram identificadas discrepncias entre os ndices Com-
120 Mrio R. Simes
preenso Verbal e Organizao Perceptiva e entre os
ndices Resistncia Distrao e Rapidez de
Processamento. Foram ainda observadas relaes
significativas entre durao da amnsia ps-traum-
tica e QIs (r = -.34 a -.44) e entre resultados na
Glasgow Coma Scale, o QIv e o QIEC (r = .31). Neste
estudo, a medida estandardizada da amnsia ps-trau-
mtica o melhor preditor do QIEC medido aps a
leso.
Num sentido parcialmente diferente encon-
tram-se os resultados da investigao de Aubert e
cols. (2001): o QIv, o QIEC e os ndices Compreen-
so Verbal e Rapidez de Processamento discriminam
os desempenhos de 24 crianas com traumatismo
craniano agudo dos resultados de crianas de um
grupo de controlo.
Com o objetivo de verificar se as presentes
concluses se aplicam apenas a crianas com leso
cerebral traumtica futuras investigaes devero
examinar a estrutura fatorial e os subtipos de agru-
pamentos da WISC-III em grupos de crianas prove-
nientes de grupos clnicos com outros tipos de
disfuno cerebral.
De um modo geral, os ndices Fatoriais
correlacionam-se com testes neuropsicolgicos que
medem constructos similares. Num estudo com 32
crianas candidatas cirurgia da epilepsia, foram
observadas relaes entre deficits acadmicos espe-
cficos (identificados a partir de provas
estandardizadas de realizao escolar) e padres ca-
ractersticos na WISC-III e em outros testes
neuropsicolgicos. Neste sentido, os desempenhos
reduzidos em testes de matemtica esto associados
a um padro de resultados deficitrios em tarefas de
resoluo de problemas e processamento no verbal
(ndice Organizao Perceptiva da WISC-III,
Children's Category Test, Visuo-Motor Integration)
e realizaes pobres em testes de compreenso da
leitura encontram-se ligados a deficits em tarefas de
processamento verbal (ndice Compreenso Verbal
da WISC-III, Boston Naming Test, California Ver-
bal Learning Test-Children) (Craggs, Stanford &
Thornton, 1997).
Os resultados so contraditrios no que se
refere ao ndice Resistncia Distrao da WISC-
III, tambm designado por Terceiro Fator. Uma pes-
quisa com 118 crianas e que recorreu a medidas
auditivas e visuais do Test of Variables of Attention
(TOVA) (Erros de Omisso, Erros de Intromisso,
Tempo de Resposta, Variabilidade das Respostas,
Respostas Antecipatrias, Respostas Mltiplas) su-
gere que o ndice-Resistncia Distrao constitui
uma medida de ateno e da memria de trabalho
(Gliko, Escalona, Reinehr, Proctor-Weber & Golden,
2001). Outra investigao com 426 crianas enca-
minhadas para avaliao neuropsicolgica, na sua
maior parte com problemas neurolgicos e/ou
psicopatolgicos, revela que o ndice Resistncia
Distrao da WISC-III no uma medida vlida da
ateno uma vez que aps o controlo de variveis
como a idade e os efeitos do nvel intelectual aquele
ndice no se correlaciona com medidas como o
TOVA e vrias escalas de avaliao de comporta-
mentos completadas por pais e professores (Greene,
Marsh, Katell, Proctor-Weber & Golden, 2001).
Por outras palavras, e mais uma vez, os ndi-
ces Fatoriais no devem ser usados isolada ou ex-
clusivamente para formular inferncias clnicas de
natureza diagnostica. Vrios estudos tm encontra-
do um apoio forte para os ndices Compreenso Ver-
bal e Organizao Perceptiva mas apenas uma evi-
dncia limitada para os ndices Resistncia Distra-
o e Rapidez de Processamento (Kush, 1996). A
investigao futura dever fornecer linhas
orientadoras adicionais para o uso e interpretao do
terceiro e quarto fatores (Kamphaus, 1993; Kaufman,
1993) atravs do recurso aprovas neuropsicolgicas
(Hynd et ai, 1998). possvel que os resultados
nalguns dos ndices da WISC-III sejam muito hete-
rogneos para que possam ser teis no exame diag-
nstico do funcionamento cognitivo.
Anlise por subteste
aconselhada a aplicao integral da totali-
dade dos subtestes da WISC-III. Todos os subtestes
devem ser valorizados do ponto de vista da avalia-
o, incluindo os que so considerados como facul-
tativos e no entram no clculo dos trs quocientes
de base (QIv, Qlr, QIEC). Ao contrrio da anlise
item a item, onde a apreciao qualitativa poder ser
de grande importncia, a observao do perfil cons-
titudo pelas pontuaes ponderadas de cada
subescala e de cada subteste comporta uma explica-
Utilizaes da WISC-III na avaliao Neuropsicolgica 121
o de natureza quantitativa. Os desempenhos da
criana em cada subteste so, ao mesmo tempo, di-
retamente comparados com os resultados nos restan-
tes subtestes e com os do seu grupo etrio, colocan-
do assim em evidncia reas fortes e fracas. O
reagrupamento de alguns subtestes, no interior de
cada subescala, pode tambm revelar aspectos im-
portantes para a explicao do funcionamento
cognitivo da criana.
Consideremos alguns exemplos de agrupa-
mentos de subtestes que viabilizam uma anlise de
perfis de resultados obtidos. Assim, a ateno e as
memrias auditiva, de trabalho, imediata, ou a lon-
go termo so fortemente solicitadas sempre que as
pontuaes padronizadas dos subtestes Informao,
Aritmtica e Memria de Dgitos apresentam algu-
ma homogeneidade. Resultados fracos nestas pro-
vas so observados, com freqncia, em crianas
desatentas-impulsivas.
Muitas vezes, as crianas desatentas-impulsi-
vas obtm igualmente resultados mais baixos nos
subtestes Cdigo, Pesquisa de Smbolos e Labirintos.
As competncias de integrao lingstica e
de expresso do pensamento podem tambm ser pos-
tas prova pelos subtestes de Semelhanas, Vocabu-
lrio e Compreenso.
As competncias lexicais so examinadas a
partir do Vocabulrio e da Informao.
Por outro lado, existe uma estreita ligao
entre os subtestes Cubos e Composio de Objetos
que examinam o raciocnio no verbal e viso-espaci-
al. O insucesso nestas provas constitui, muitas ve-
zes, um ndice de desorganizao viso-espacial.
O fracasso limitado apenas Disposio de
Gravuras pode estar associado a uma fragilidade das
competncias lingsticas.
O exame das funes motoras ou prxicas
pode ser considerado a partir da observao das res-
postas em tarefas motoras, como o caso dos Labi-
rintos ou do Cdigo.
Os subtestes Composio de Objetos, Labi-
rintos e Cubos so potencialmente teis na avalia-
o neuropsicolgica da dispraxia.
Num outro registo, Fennell (2000) sugere a
presena de vrios subtestes da WISC-III numa Ba-
teria Abreviada de Avaliao Neuropsicolgica da
Criana, com o objetivo de examinar as seguintes
funes: Cognio (Vocabulrio, Compreenso, Cu-
bos e Composio de Objetos), Memria (Memria
de Dgitos), Funes Frontais (Pesquisa de Smbo-
los e Labirintos). Por sua vez, Middleton (2001) se-
leciona numa bateria de avaliao neuropsicolgica
algumas provas da WISC-III destinadas ao exame
de determinadas funes: Cdigo e Pesquisa de Sm-
bolos (Rapidez do Processamento de informao);
QIv (Linguagem e comunicao); Qlr (Percepo
visual); QIEC (Competncia intelectual geral).
Retomando trabalhos de vrios investigado-
res (Goia, Isquith & Guy, 2001, pp. 329-336;
Grgoire, 2000, pp. 176-204; Kaufman &
Lichtenberger, 2000, 81-190; Lussier & Flessas,
2001, pp. 51-58) possvel sublinhar anlises relati-
vas interpretao associadas aos subtestes consi-
derados isoladamente.
Sub-escala Verbal
Informao. Mede o nvel dos conhecimentos ad-
quiridos a partir da educao na escola e na famlia.
Apela memria episdica a longo termo. Permite
verificar a organizao temporal. Nas crianas que
apresentam problemas de linguagem (disfasias), di-
ficuldades de aprendizagem (deficits seqenciais) ou
desateno-impulsividade particularmente freqen-
te a existncia de um dficit na organizao tempo-
ral. Proporciona tambm uma idia acerca da curio-
sidade intelectual dos sujeitos mais velhos em rela-
o s cincias.
Semelhanas. Examina a capacidade de estabelecer
relaes lgicas e a formao de conceitos verbais
ou de categorias. Avalia a capacidade de sntese e
de integrao de conhecimentos. um subteste dif-
cil para as crianas com limitaes intelectuais. Pode
ser o melhor resultado da subescala verbal para os
sujeitos disfsicos que freqentemente apresentam
um nvel elevado de inteligncia geral e, em especi-
al, uma boa capacidade de sntese. Do ponto de vista
da avaliao das funes executivas importante
observar se a criana alcana a pontuao mxima
nos itens atravs de uma nica resposta correta ou
de explicaes pormenorizadas.
Aritmtica. Avalia a capacidade de clculo mental,
a compreenso de enunciados verbais de uma certa
122 Mrio R. Simes
complexidade e a capacidade de raciocnio. bas-
tante sensvel a um dficit de ateno (e falta de
controlo da impulsividade). Requer uma boa capa-
cidade da memria de trabalho (e da memria para
seqncias de procedimentos) necessria para man-
ter presente todos os elementos do problema a resol-
ver. O examinador dever estar atento ao modo de
resoluo adaptado pela criana, sobretudo quando
a sua resposta est errada.
Vocabulrio. Mede a competncia lingstica, os
conhecimentos lexicais e, sobretudo, ^facilidade de
elaborao do discurso. Tal como no subteste das
Semelhanas, de observar a justeza do vocabul-
rio utilizado e a preciso do pensamento. Bernstein
(2001) lembra que constitui uma simplificao gros-
seira considerar que o resultado nesta prova faculta
alguma informao relativa integridade do hemis-
frio esquerdo. Um desempenho baixo pode tradu-
zir falta de familiarizao com o contexto educativo
ou ausncia de experincia escolar. Um resultado
elevado nesta prova de conhecimento do vocabul-
rio (freqentemente objeto de uma aprendizagem
intensa) no constitui uma garantia de que o hemis-
frio esquerdo se encontra intacto.
Compreenso. Examina a capacidade do sujeito ex-
primir as suas experincias. Apela ao conhecimento
de regras de relacionamento social. Permite obser-
var quer a facilidade de argumentao (quando
pedido ao sujeito para justificar as suas respostas),
quer ^flexibilidade mental (quando solicitada uma
segunda resposta ao mesmo item). Um resultado fra-
co pode sugerir uma certa forma de inrcia frontal
(nos sujeitos que experimentam dificuldades neuro-
lgicas na mobilizao dos seus recursos cognitivos
durante a tentativa de evocao de vrios solues
para um mesmo problema) ou revelar desconheci-
mento das regras sociais, falta de empatia e de julga-
mento (que caracterizam freqentemente os sujeitos
que apresentam uma disjuno no verbal).
Memria de Dgitos. A distino das tarefas nesta
prova, tradicionalmente conceptualizada como sen-
do de memria verbal, defendida por investigado-
res como Riccio e Reynolds (1998) que contestam a
habitual combinao dos resultados da Ordem Dire-
ta (ateno) e da Ordem Inversa (inteligncia ge-
ral). Em termos globais a prova de Memria de D-
gitos est associada tambm ao processamento ver-
bal auditivo (Pospisil, Selden, Michaels, Devaraju-
Backhaus & Golden, 2001). A Memria de Dgitos
na Ordem Directa mede a memria auditiva
seqencial e bastante sensvel capacidade de es-
cuta e s flutuaes da ateno. Quando o sujeito
repete todos os nmeros, mas no na ordem em que
eles lhe foram apresentados, trata-se especificamen-
te de capacidade de evocao seqencial em moda-
lidade auditiva e no de um dficit de natureza
mnsica ou atencional. A Memria de Dgitos no
Sentido Inverso mede a capacidade de memria de
trabalho. Esta tarefa geralmente mais difcil que a
precedente. esperado que o resultado na Ordem
Inversa seja um ou dois pontos inferiores ao obtido
na Ordem Direta. Um resultado (excepcional) igual
ou superior na Ordem Inversa parece indicativo do
recurso a excelentes estratgias executivas e da uti-
lizao preferencial de um modo de evocao visual
(que substitui uma ateno auditiva enfraquecida).
Sub-Escala de Realizao
Completamente de Gravuras. o primeiro subteste
da escala a ser aplicado podendo, por isso, esperar-
se que o resultado obtido seja negativamente influ-
enciado pelo efeito de novidade, sobretudo numa
criana tmida, por uma reao de inibio ansiosa.
Apela a uma forma de memria visual e a um bom
senso prtico. O examinador deve pedir ao sujeito,
sobretudo aos mais velhos (10 anos ou mais), para
nomear a parte que falta, uma vez que a resposta pode
proporcionar um bom ndice das suas capacidades
de acesso lexical (escolha da palavra exata) e da sua
cultura geral. As crianas impulsivas, bem como os
sujeitos disfsicos, freqentemente apresentam uma
tendncia para utilizar termos vagos, em vez de evo-
car o termo exato. A semelhana do subteste Infor-
mao, uma fraca escolarizao, ou a pertena a meio
scio-cultural desfavorecido, pode explicar a pobre-
za do vocabulrio utilizado pelo sujeito.
Cdigo. Mede a capacidade de associar nmeros a
smbolos e de memorizar corretamente essas associ-
aes, a fim de executar a tarefa o mais rapidamente
Utilizaes da WISC-III na avaliao Neuropsicolgica 123
possvel. Avalia ^capacidade de aprendizagem me-
cnica, automatizada. Um bom resultado sugere um
estilo seqencial preferencial. A reproduo dos sm-
bolos requer uma boa caligrafia, muitas vezes au-
sente nas crianas impulsivas (os problemas
neuromotores finos so freqentemente relacionados
com esta problemtica). Um resultado fraco pode
depender de uma dificuldade da memria cinestsica
da seqncia gestual a executar, ou ser observado
em certas crianas disprxicas.
Disposio de Gravuras. Requer uma boa capacida-
de de anlise perceptiva, bem como uma integrao
do conjunto das informaes disponveis. Uma pon-
tuao fraca pode refletir um dano nas funes fron-
tais de auto-regulao. A relao dos desenhos que
compem cada histria exige uma forma de discurso
interior que pode manifestar-se no funcional nos su-
jeitos que apresentam uma disfasia, sobretudo recep-
tiva. Muitas vezes as crianas disfsicas evidenciam
dificuldades na percepo do tempo e do espao, que
podem ser detectadas nesta tarefa.
Cubos. Examina a capacidade de organizao e
processamento viso-espacial/no-verbal, a capaci-
dade para decompor mentalmente os elementos cons-
tituintes do modelo a reproduzir. considerada uma
medida de resoluo de problemas no verbais e
usada como uma das contra-provas de deficits nas
funes executivas. Neste contexto, permite identi-
ficar dificuldades de auto-monitorizao presentes
quando a criana incapaz de reconhecer erros evi-
dentes, mesmo quando desafiada a descobrir esses
erros ou a comparar o seu trabalho com o estmulo,
aps a aplicao formal do subteste. A escolha do
tipo de estratgia (global, analtica ou sinttica) que
permite a execuo da tarefa revela-se um excelente
ndice da inteligncia no-verbal, bem como das
capacidades de raciocnio viso-espacial. Dificulda-
des na manipulao do material e, sobretudo, na or-
ganizao espacial dos elementos, podem dificultar
o desempenho neste subteste nos.casos de dispraxia
de construo (e inteligncia normal). Em compara-
o com outras medidas de aptido viso-espacial, o
subteste de Cubos supe o recurso a um funciona-
mento viso-perceptivo, capacidades construtivas,
coordenao, rapidez psicomotora.
Composio de Objetos. Mede a capacidade de or-
ganizar um todo a partir de elementos separados,
apela capacidade de integrao perceptiva e sen-
svel dispraxia de construo. Proporciona uma
oportunidade para observar diretamente a estratgia
de resoluo dos problemas (itens).
Pesquisa de Smbolos. Apela para a capacidade de
discriminao perceptiva. Depende de uma boa ca-
pacidade de ateno visual e de memria de traba-
lho. Carone e cols. (2000) defendem que este subteste
pode substituir no apenas o Cdigo, como refere
por exemplo o manual americano da WISC-III, mas
qualquer outro subteste de realizao, sem que essa
alterao possa distorcer os resultados Qlr ou QIEC
no exame de crianas com traumatismo craniano. As
crianas impulsivas, ou com dficit de ateno, ob-
tm com freqncia os resultados mais baixos, da
subescala de realizao, no Cdigo e na Pesquisa de
Smbolos. Quando o Cdigo melhor sucedido que
a Pesquisa de Smbolos, prevalece a suspeita de uma
dificuldade de ordem grafo-motora, associada exe-
cuo de smbolos inabituais, permanecendo total-
mente preservadas as competncias perceptivas. Se
a Pesquisa de Smbolos uma prova que apresenta
resultados superiores relativamente ao Cdigo, tra-
ta-se de uma criana que no aprendeu a auto-regu-
lar o seu desempenho numa tarefa cronometrada,
mais do que um dficit de ateno visual e/ou da
discriminao perceptiva, ou da existncia de um
controlo insuficiente da impulsividade.
Labirintos. Examina a.capacidade de antecipao e
de planificao, requer uma estratgia viso-espaci-
al em memria de trabalho. bastante sensvel
impulsividade do mtodo ou abordagem adaptada.
As crianas mais jovens, que sofrem de dispraxia
motora, apresentam dificuldades na realizao desta
tarefa: o insucesso provm de uma incapacidade de
planificao da sua execuo gestual, como se exis-
tisse uma desconexo entre a inteno e a realizao
do gesto a efetuar.
Variabilidade inter-testes
Uma disperso acentuada das pontuaes nos
vrios subtestes da WISC-III pode ter interesse cl-
nico e introduzir informao adicional importante
124 Mrio R. Simes
para o exame neuropsicolgio. Manga e Fournier
(1997) referem que h tendncia para suspeitar da
existncia de alguma alterao, neurolgica ou ou-
tra, sempre que a variabilidade inter-testes elevada
(p. ex., pontos de corte superiores ao percentil 93 ou
ao percentil 98).
Formas Reduzidas
O tempo disponvel para a avaliao
neuropsicolgica pode constituir um problema, tan-
to mais que a aplicao da totalidade dos subtestes
da WISC-in pode exigir mais do que uma hora. A
utilizao de Formas Reduzidas da WISC-III tem sido
sugerida sempre que a totalidade dos subtestes da
escala no pode ser integralmente aplicada, devido a
constrangimentos temporais ou fadiga do sujeito.
Por outro lado, alguns destes subtestes no so sen-
sveis a uma diminuio do funcionamento cerebral,
quando comparados com medidas neuropsicolgicas
especficas (Fletcher et ai, 1995).
O nmero de testes que constitui estas For-
mas Reduzidas oscila freqentemente entre dois
subtestes (Vocabulrio e Cubos), quatro subtestes
(Semelhanas, Vocabulrio, Disposio de Gravuras,
Cubos) ou mesmo seis subtestes (todos os atrs refe-
ridos). A partir de uma amostra de 568 crianas en-
caminhadas para avaliao neuropsicolgica Frazen
e Smith-Seemiller (2001) verificaram que o recurso
a Formas Reduzidas constitudas por seis testes no
introduz vantagens adicionais relativamente ao uso
de formas abreviadas que incluem dois subtestes ou
quatro subtestes: as correlaes com o QIEC so re-
lativamente elevadas, ainda que variveis (.87 a .97)
em comparao com as correlaes entre 6 testes e o
QIEC (.93 a .95).
Uma Forma Reduzida da WISC-III, constitu-
da pelos subtestes de Informao, Vocabulrio,
Completamente de Gravuras, Cubos e Cdigo (coe-
ficientes de correlao de .94 entre QI da forma abre-
viada e o QIEC), pode constituir uma alternativa ra-
zovel para avaliar as capacidades cognitivas de cri-
anas diagnosticadas quer com distrbio de
hiperatividade com dficit de ateno (Furgueson,
McGuffin, Greenstein & Soffer, 1998), quer com
perturbaes da conduta e perturbaes de oposio
(Furgueson, Greenstein, McGuffin & Soffler, 1999).
Donders e Warschausky (1996b) comprova-
ram a validade de uma outra Forma Reduzida da
WISC-III, numa amostra de crianas com leso ce-
rebral traumtica, que permite o clculo de estimati-
vas quer do QIEC, quer dos quatro ndices Fatoriais.
Esta Forma incluiu as Semelhanas e o Vocabulrio
(como medidas da Compreenso Verbal),
Completamente de Gravuras e Cubos (como medi-
das de Organizao Perceptiva), Aritmtica e Me-
mria de Dgitos (como medidas de Resistncia
Distrao), e Cdigo e Pesquisa de Smbolos (como
medidas de Rapidez de Processamento). Destes oito
subtestes, seis foram escolhidos para a construo
de um ndice da Escala Completa desta Forma Abre-
viada. Excluiram-se os subtestes Memria de Dgi-
tos e Pesquisa de Smbolos, uma vez que normal-
mente no so considerados para o clculo do QIEC
da WISC-III. Esta Forma Reduzida permite ao psi-
clogo economizar mais de um quarto do tempo de
administrao e, ainda assim, obter a mesma infor-
mao, em termos de resultados nos ndices Fatoriais.
As anlises realizadas utilizando a amostra de
estandardizao americana da WISC-III apontam
para um nvel de fiabilidade bastante aceitvel para
esta Forma Reduzida. Os resultados desta investiga-
o tambm apresentam para um nvel de validade
aceitvel.
necessrio proceder a validaes adicionais
desta Forma Reduzida noutros grupos clnicos. Alm
disso, esta Forma Reduzida no deve ser utilizada
em contextos de tomada de deciso, sobretudo quan-
do elevada a disperso de resultados padronizados
entre os subtestes da Compreenso Verbal e/ou en-
tre os subtestes da Organizao Perceptiva. Nestas
circunstncias, desejvel a administrao dos res-
tantes subtestes de cada uma das subescalas, bem
como o clculo usual dos resultados nos ndices.
Avaliao do nvel de funcionamento cognitivo
pr-mrbido
Compreender o nvel de funcionamento
cognitivo pr-mrbido constitui uma rea de parti-
cular interesse na avaliao neuropsicolgica. A
maior parte das tentativas para estimar o estatuto pr-
mrbido dizem respeito inteligncia psicomtrica.
Do ponto de vista da avaliao importante reco-
Utilizaes da WISC-III na avaliao Neuropsicolgica 125
nhecer que muitas crianas com leso cerebral mo-
derada evidenciam problemas cognitivos e
comportamentais cujo aparecimento anterior ocor-
rncia da leso. Por isso, o conhecimento do funcio-
namento cognitivo prvio da criana essencial para
compreender as conseqncias e quantificar as mu-
danas na aptido global ocorridas aps uma leso
cerebral ou uma doena neurolgica (epilepsia, tu-
mor cerebral, meningite, etc).
A estimativa da inteligncia pr-mrbida nas
crianas arrasta uma srie dificuldades especficas
adicionais, que resultam do fato das suas aptides
no estarem completamente desenvolvidas e de com
freqncia elas no alcanarem nveis de funciona-
mento estveis antes do incio da leso ou da doen-
a. Tais fatos explicam o relativo fracasso das tenta-
tivas para desenvolver medidas de competncia pr-
mrbida para crianas (Yates & Taylor, 1997).
Utilizando os dados de estandardizao ame-
ricana da WISC-ffl, Vanderploeg, Schinka, Baum,
Tremont e Mittenberg (1998) desenvolveram dois
mtodos para estimar a competncia pr-mrbida nas
crianas. Um deles consistiu em estimar o QI a par-
tir de variveis demogrficas, constituindo a mdia
dos anos de escolarizao dos pais e o grupo tnico
da criana os melhores preditores. No outro mtodo
de estimativa da inteligncia pr-mrbida foram uti-
lizadas estas variveis demogrficas e o melhor de-
sempenho nos subtestes de Vocabulrio ou de
Completamento de Gravuras. Os dois subtestes da
WISC-HI foram escolhidos pela sua adaptabilidade
leso (recuperao rpida dos desempenhos). A
utilidade potencial destes subtestes, como estimati-
va do nvel pr-mrbido de funcionamento cognitivo,
diminui com o tempo.
Outros investigadores tm sugerido a utiliza-
o da informao relativa inteligncia dos pais ou
irmos, como um ndice da competncia esperada
nas crianas (Baron, 2001; Boll & Stanford, 1997;
Redfield, 2001; Reynolds, 1997a, 1997b). Nos ca-
sos de exposio de crianas a determinadas subs-
tncias qumicas como o chumbo? a informao acer-
ca dos QIs dos pais ou irmos freqentemente uti-
lizada pelos advogados de defesa sendo comparada
com o QI da criana (Mealey's National Lead
Litigation Conference, 1999 citado em Redfield,
2001). A inteligncia encontra-se correlacionada sig-
nificativamente entre os membros da mesma fam-
lia, mas a um nvel que limita a fiabilidade das esti-
mativas do QI de uma criana com base em medidas
de competncia de outros membros da famlia.
Testes neuropsicolgicos e funes psicolgicas
examinadas a partir da WISC-III
Alguns estudos recorrem a resultados na
WISC-III como critrio de validao de provas
(neuro)psicolgicas. Outros estudos examinam ain-
da, em diferentes grupos clnicos, as relaes entre
resultados na WISC-III e testes neuropsicolgicos
considerados como tendo fundamentos slidos. Es-
tes dois aspectos, a seguir abordados, permitem com-
preender melhor as relaes entre constructos e o
significado dos desempenhos na WISC-III.
Neste plano, a investigao sugere que as
medidas de funes executivas so relativamente
independentes do desempenho de testes de intelign-
cia. A partir de uma amostra de 421 crianas enca-
minhadas para avaliao neuropsicolgica, com per-
turbaes neurolgicas e/ou psicopatolgicas,
Reinehr, Mleko, Escalona, Borosh e Golden (2001)
constataram a existncia de relaes estatisticamen-
te significativas, quase sempre de sentido negativo
(-0.19 a -0.42), entre os desempenhos nos vrios in-
dicadores que possvel obter a partir da WISC-III e
em provas reputadas de avaliao de funes execu-
tivas (Wisconsin Card Sorting Test, Trail Making Test
AeB).
Outros estudos sugerem a existncia de uma
relao significativa entre inteligncia (examinada a
partir da WISC-III) e a memria (avaliada com o Test
of Memory and Learning) em alunos com dificulda-
des de aprendizagem (Raggio, D'Amato & Hoerig,
1999).
A partir de um grupo de 330 crianas encami-
nhadas para avaliao neuropsicolgica observou-
se que a inteligncia e a memria, respectivamente
avaliadas atravs da WISC-III e do Wide Range
Assessment Memory and Learning (WRAML), cons-
tituem competncias cognitivas fortemente
interdependentes (van den Broek, Sellers, Golden,
Burns & Drabman, 2001). Outros estudos que apon-
tam para a ausncia de correlaes entre a WISC-III
e outras provas neuropsicolgicas (Wide Range
126 Mrio R. Simes
Assessment Memory and Learning, Continuous
Performance Test) colocam em questo muitas es-
tratgias interpretativas (van den BroeK, Mattis &
Golden, 1998). Neste contexto, Chandler, Burns,
Sellers, Golden e Willen (2001) referem a superiori-
dade da WISC-III (em comparao com o WRAML)
na diferenciao de grupos clnicos (hiperactividade
com dfice de ateno/dificuldades de aprendizagem)
relativamente a grupos controlo (existncia de um
funcionamento intelectual superior ao funcionamento
mnsico) na deteco de deficits de processamento.
Por sua vez, o Peabody Picture Vocabulary
Test-Revised (PPVT-R) pode constituir um instru-
mento de despistagem apropriado do QIv e ndice
Compreenso Verbal da WISC-ITI em crianas com
traumatismo craniano (Natale et ai, 2000).
Com base nos resultados da WISC-III, WISC-
R e Halstead-Reitan Neuropsychological Battery,
Gray, Livingston, Marshall, Jennings e Haak (1999)
sugerem a possibilidade das crianas em idade esco-
lar, encaminhadas para avaliao, manifestarem prin-
cipalmente diferenas de nvel mais do que no pa-
dro de funcionamento neuropsicolgico.
As relaes entre constructos (inteligncia,
memria, linguagem, ateno, etc.) tm sido objeto
de alguma investigao que necessrio continuar
recorrendo WISC-III e a outras provas de refern-
cia que habitualmente fazem parte da avaliao
neuropsicolgica. Uma melhor compreenso das re-
laes entre estas variveis (neuro)psicolgicas cons-
titui um apoio decisivo para o trabalho de diagnsti-
co e prognstico. este o contexto de um nosso pro-
jeto de investigao, presentemente em curso e que
pretende comparar os resultados obtidos em diferen-
tes instrumentos de avaliao que examinam funes
cognitivas distintas (WISC-III, provas
neuropsicolgicas de memria, linguagem, ateno,
funes executivas, etc.) em grupos normativos e em
grupos clnicos. Aperfeioar a base conceptual de
provas neuropsicolgicas, viabilizada pela conside-
rao do nvel intelectual (e de vrios outros
parmetros interpretativos) e pelas vrias possibili-
dades de comparao entre diferentes testes
neuropsicolgicos, um dos objetivos essenciais
deste projeto. Outro objetivo inclui a elaborao de
dados normativos relativos aos desempenhos em tes-
tes neuropsicolgicos por parte de crianas e ado-
lescentes pertencentes a grupos sem dificuldades ou
com problemas neurolgicos bem definidos.
Investigaes com outros grupos clnicos
A esmagadora maioria das investigaes
recenseadas incluem crianas com idades compre-
endidas entre os 6 e os 12 anos, encaminhadas para
situaes de avaliao neuropsicolgica. Nalguns
casos a natureza reduzida das amostras inviabiliza a
generalizao dos resultados.
Alguns dos indicadores que possvel obter a
partir da WISC-III (QIv, Qlr, QIEC, ndice Compre-
enso Verbal, subtestes de Vocabulrio e Composi-
o de Objetos) discriminam os desempenhos de 24
crianas com diagnstico psiquitrico dos resulta-
dos de 21 crianas sem diagnstico que faziam parte
de um grupo de controlo. Os autores desta investiga-
o (Natale, Burns, Golden, Escalona, Mleko &
Valley-Grey, 2001) explicam estas discrepncias
como conseqncia dos efeitos cumulativos dos pro-
blemas psicopatolgicos no desenvolvimento inte-
lectual.
Epilepsia. A criana com epilepsia apresenta com
freqncia um nvel mais baixo de funcionamento
intelectual ("normal fraco", "zona limite") no que se
refere ao QIv, Qlr, QIEC, bem como aos ndices
Fatoriais (Cohen, Branch, Riccio & Hall, 1991). Para
uma melhor compreenso das relaes entre epilep-
sia e inteligncia necessrio considerar variveis
como a idade de aparecimento das crises (o risco de
dficit intelectual maior quando as convulses tm
incio na primeira infncia), o tipo de epilepsia, os
efeitos isolados e combinados das medicaes anti-
epilticas. Neste contexto, a WISC-III pode ser usa-
da tambm na despistagem das funes especficas
(memria, ateno, etc.) mais afetadas por aquelas
variveis.
Cancro, A avaliao neuropsicolgica e o recurso
WISC-III servem para identificar seqelas e declnios
progressivos e especficos no padro de funciona-
mento cognitivo secundrios ao cancro no SNC, ou
em resultado dos tratamentos radiolgicos: por exem-
plo, dificuldade de aquisio de informao nova (cf.
Hill & Rath, 1998; Palmer, Glass, Redddick,
Goloubeva, Gajjar, Merchant & Mulhern, 2000).
HIV. O QIEC determinado a partir do recurso a uma
Utilizaes da WISC-III na avaliao Neuropsicolgica 127
Forma Reduzida WISC-III discrimina no apenas o
desempenho de 9 crianas com HIV de 11 crianas
com traumatismo craniano moderado ou com dis-
trbio de hiperatividade com dficit de ateno, di-
ferenciando igualmente os desempenhos das crian-
as com HIV na WISC-III relativamente a provas de
memria e aprendizagem como o WRAML (no HIV
o QI mais reduzido do que os resultados naquela
prova de memria e aprendizagem) (Simpson, Patton,
Widmayer, Peterson, Starratt, Burns & Kehoe, 1999).
Um outro estudo evidencia a existncia de correla-
es estatisticamente significativas entre nmero de
clulas D-4 (que constitui um indicador da progres-
so da doena) e os ndices Rapidez do
Processamento e Resistncia Distrao (Askinazi,
Grant, Legido & Bagarazzi, 2000).
Sndroma de Gilles de la Tourette. As crianas com
este problema tm geralmente um rendimento inte-
lectual na WISC-III semelhante s crianas do seu
grupo etrio. Os resultados no Qlr so significativa-
mente inferiores, especialmente devido ao desem-
penho nos subtestes com tempo limite. Ainda que
obtenham sucesso no mesmo nmero de itens as cri-
anas necessitam de mais tempo para responder, o
que sugere a existncia de uma lentido ideativa (e
no um problema de raciocnio). As dificuldades nas
tarefas de planificao podem ser ilustradas a partir
dos erros de planificao nos Labirintos. Lussier e
Flessas (2001) referem a presena de uma disfuno
frontal nas crianas com este diagnstico.
Testar os limites
Existem vrios tipos de materiais complemen-
tares que reforam o uso e a interpretao dos resul-
tados com a WISC-III. Um exemplo recente, neste
contexto, o da WISC-III PI ("WISC-in como Ins-
trumento de Avaliao de Processos", Kaplan, Fein,
Morris, Kramer & Delis, 1999) que corresponde a
um conjunto de procedimentos desenvolvidos com
o objetivo de assegurar uma compreenso mais com-
pleta acerca das razes (ou processos) subjacentes a
um resultado particular.
Tendo em vista esta compreenso das dificul-
dades, pode ser desejvel testar-os-limites (testing-
the-limits) durante ou aps a aplicao da totalidade
da prova. Para os subtestes Disposio de Gravuras,
Cubos, Composio de Objetos, Labirintos, pode
permitir-se que a criana termine a sua tarefa depois
do tempo limite, caso ela manifeste esse desejo. V-
rios resultados fora dos limites de tempo permitidos,
apontam para uma lentido no tratamento da infor-
mao, de natureza perceptiva ou ideativa, ou ainda
por uma lentido na execuo associada a um pro-
blema motor. Por vezes, desejvel que se aplique a
prova para l do nmero consentido de erros conse-
cutivos, verificando assim se o sujeito consegue re-
solver outros itens com um nvel de dificuldade su-
perior. Neste caso, o fracasso em itens fceis
freqentemente considerado como indicador de um
dficit de ateno ou ainda de uma extraordinria
lentido na adaptao tarefa, que sugere ansiedade
ou rigidez cognitiva. Assim, Lussier e Flessas (2001)
propem o clculo de novas cotaes ponderadas,
que permitiram uma melhor apreciao das reas
fortes e fracas da criana sem constrangimentos de
tempo. Poder ser proposta criana qualquer outra
adaptao na apresentao de um item, que possa
ser til e facilite a emisso de uma resposta.
Futuro prximo
O papel da avaliao neuropsicolgica
centrado na localizao cerebral diminuiu substan-
cialmente com o advento da neuroimagem e de ou-
tras tcnicas diagnosticas atualmente disponveis
(Tomografia Computadorizada, Ressonncia Mag-
ntica, Tomografia por Emisso de Positres,
Tomografia Computadorizada por Emisso de
Fotes). Estas permitem uma circunscrio mais pre-
cisa das leses cerebrais. A elucidao das relaes
crebro-comportamento passa pois, de forma decisi-
va, pelo recurso a estas novas tecnologias de
visualizao do crebro. Neste contexto, de espe-
rar um melhor conhecimento das variveis
neuropsicolgicas colocadas em jogo na resposta aos
vrios subtestes e indicadores proporcionados pela
WISC-III. Existem j alguns dados que ilustram o
fato de que alguns processos e funes avaliados pela
WISC-HI podero ter alguma associao teoricamen-
te consistente com sistemas neurolgicos (Hynd,
Cohen, Riccio & Arcenaux, 1998). A pesquisa
exploratria de Patton, Selevan-Eisenstein, Burns,
Montgomery, Simco e Widmayer (2000) procura
128 Mrio R. Simes
quantificar as relaes entre a atividade alfa,
identificada a partir da electroencefalografia quanti-
tativa, e a inteligncia. Alguma evidncia experimen-
tal apoia igualmente a ligao entre localizao
anatmica e desempenhos de crianas normais no
ndice Compreenso Verbal (Morgan, Hynd, Hall,
Novey & Eliopulos, 1997 citados em Hynd & cols.,
1998). A investigao futura poder facultar mais
informaes acerca da localizao das funes e pro-
cessos mentais avaliados nos vrios subtestes da
WISC-III. At l a WISC-III continuar a proporcio-
nar informao de grande utilidade que necessrio
interpretar, nomeadamente, no contexto dos dados
provenientes da utilizao de uma bateria (apropria-
da) de testes neuropsicolgicos.
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Este trabalho insere-se no contexto de um projeto de
investigao financiado pela Fundao para a Cin-
cia e a Tecnologia (FCT): "Aferio de testes
neuropsicolgicos para a populao portuguesa". A
redao deste texto beneficiou igualmente do apoio
do Centro de Psicopedagogia da Universidade de
Coimbra.