Livro 12 - Saúde Suplementar

12
Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade.

Sade Suplementar / Conselho Nacional de Secretrios de
Sade. Braslia : CONASS, 2011.
148 p. (Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011, 12)
ISBN: 978-85-89545-72-3
1. SUS (BR). 2. Sade Suplementar. I Ttulo.
NLM WA 525
CDD 20. ed. 362.1068
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SECRETRIOS DE ESTADO DA SADE
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DIRETORIA CONASS - GESTO 2010/2011
PRESIDENTE
Beatriz Dobashi

VICE-PRESIDENTES
Regio Centro-Oeste
Irani Ribeiro de Moura
Regio Nordeste
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Regio Norte
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Regio Sudeste
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Regio Sul
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COMISSO FISCAL
George Antunes de Oliveira
Raimundo Jos Arruda Barros
Milton Luiz Moreira

SECRETRIO EXECUTIVO
Jurandi Frutuoso
COORDENADORA DE NCLEOS
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COORDENADOR DE DESENVOLVIMENTO
INSTITUCIONAL
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Osvaldo de Souza Leal Junior
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Herbert Motta de Almeida
Alexandre de Melo Toledo
Agnaldo Gomes da Costa
Wilson Alecrim
Eupdio Dias de Carvalho
Evandro Costa Gama
Jorge Jos Santos Pereira Solla
Raimundo Jos Arruda Bastos
Fabola de Aguiar Nunes
Rafael de Aguiar Barbosa
Anselmo Tozi
Jos Tadeu Marino
Irani Ribeiro de Moura
Antonio Faleiros
Jos Mrcio Soares Leite
Ricardo Murad
Antnio Jorge de Souza Marques
Beatriz Figueiredo Dobashi
Augusto Carlos Patti do Amaral
Pedro Henry Neto
Maria Silvia Martins Comaru Leal
Cludio Nascimento Valle
Hlio Franco de Macedo Jnior
Jos Maria de Frana
Mrio Toscano de Brito Filho
Frederico da Costa Amncio
Antnio Carlos dos Santos Figueira
Telmo Gomes Mesquita
Lilian de Almeida Veloso Nunes Martins
Carlos Augusto Moreira Jnior
Michele Caputo Neto
Srgio Luiz Crtes
George Antunes de Oliveira
Domcio Arruda
Milton Luiz Moreira
Alexandre Carlos Macedo Muller
Rodolfo Pereira
Leocdio Vasconcelos Filho
Arita Gilda
Ciro Carlos Emerim Simoni
Roberto Eduardo Hess de Souza
Dalmo Claro de Oliveira
Mnica Sampaio de Carvalho
Antonio Carlos Guimares Souza Pinto
Luiz Roberto Barradas Barata
Nilson Ferraz Paschoa
Giovanni Guido Cerri
Francisco Melquades Neto
Arnaldo Alves Nunes
Apresentao 7
Introduo 8
1 Regulamentao do setor de planos e seguros de sade no Brasil 12
1.1 Marco histrico das autogestes na dcada de 1950 entrada das se
guradoras no mercado: segmentao de operadoras e de produtos 12
1.2 Da Constituio Federal criao da ANS 17
1.3 Marco legal 25
1.4 Bases microeconmicas para a interveno do Estado no mercado privado
de planos/seguros de sade 42
2 O estado da arte: o mercado de sade suplementar 56
2.1 Caractersticas gerais do sistema de sade no Brasil 56
2.2 O mercado de sade suplementar situao atual 59
2.3 A interveno da ANS 83
3 Interfaces do setor de sade suplementar com o SUS 100
3.1 Mecanismos de articulao institucional 101
3.2 O registro de planos e rede prestadora e o Cadastro Nacional de Estabeleci
mentos de Sade: importncia para o registro de planos e seguros 112
3.3 O ressarcimento ao SUS 122
Referncias Bibliogrfcas 139
Anexos 145
7
Sade Suplementar
APRESENTAO
O CONASS, dentro de sua flosofa institucional, vem, desde sua constituio, cons-
truindo conhecimentos na rea do saber da sade, que envolve no s o Sistema nico
de Sade, mas a sade como um todo, e, entre outras realizaes, continua formando
ideias, criando conceitos, elaborando e desenvolvendo generalizaes, alm de buscar a
construo de modelos ancorados na realidade das polticas pblicas de sade.
J na rea do fazer, vem organizando, propagando e divulgando informaes e dados
de processos relacionados sade universal, que servem de referncia anlise, ao con-
trole e aos estudos dos gestores estaduais.
Assim, o volume sobre Sade Suplementar vem agora revisado, ampliado e atuali-
zado nesta edio da Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011.
Com redao essencialmente equivalente primeira publicao, nesta edio optou-
-se pela atualizao dos dados e informaes relativos aos mecanismos fnanceiros e no
fnanceiros para a produo de custos da sade suplementar; das caractersticas gerais do
sistema de sade brasileiro; mercado de sade suplementar; da dimenso, fscalizao e
informao; da rede prestadora e estabelecimentos de sade; do ressarcimento ao SUS,
introduzindo ainda dados e informaes sobre a portabilidade e da reviso do rol de
procedimentos e a aproximao e a interao de sistemas de informao.
Por todo o exposto, reafrmo que o CONASS e os gestores estaduais, juntamente com
o Ministrio da Sade e ANS, tm muito ainda que debater e estudar sobre a sade
suplementar, no s pelos processos, projetos ou programas ligados ao Sistema nico
de Sade, mas pela a vinculao que este segmento tem em nosso cotidiano, enquanto
gestores de sade.
Boa leitura.
Beatriz Dobashi - Presidente do CONASS
8
CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011
INTRODUO
Faz 12 anos que a Lei n. 9.656/98 e sua regulao continuam a despertar interesse dos
estudiosos, tcnicos e profssionais do SUS, e foram necessrios anos, desde a promul-
gao da Constituio Federal at a aprovao da Lei, para iniciar-se a regulamentao
deste setor que passou a fazer parte da pauta de discusses do CONASS e dos gestores
do Sistema nico de Sade (SUS). Por isso, a Coleo Para Entender a Gesto do SUS
apresenta este livro revisado, ampliado e atualizado.
primordial, para a refexo dos leitores, que sejam relembrados alguns aspectos
constitucionais que possibilitaram a manuteno da participao do setor privado na
assistncia e no desenvolvimento da sade suplementar no Brasil.
A sade direito de todos e dever do Estado, diz a Constituio Cidad, em seu
artigo 196, do Captulo da Seguridade Social, caracterizando a primeira experincia bra-
sileira de uma poltica social de carter universal.
No artigo 197 da Constituio Federal de 1988, so consideradas de relevncia p-
blica as aes e servios de sade, (...) devendo sua execuo ser feita diretamente ou
atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado. Esse
mesmo artigo defne que compete ao Poder Pblico a regulamentao, fscalizao e
controle da execuo dos servios de sade prestados, a despeito da natureza jurdica
do prestador. O Artigo 199 refora a ideia de que a assistncia sade livre iniciativa
privada, fcando defnida a forma como essa participao dever ocorrer as institui-
es privadas podero participar de forma complementar do Sistema nico de Sade.
A anlise do texto constitucional permite entender algumas importantes caractersticas
observadas no Sistema nico de Sade, na sade suplementar e nas suas redes de servios:
a rede de servios de sade do SUS resulta da incorporao das redes estaduais e
municipais rede do extinto Inamps, com uma distribuio geogrfca de origem,
defnida pelo poder poltico de estados e municpios. O texto constitucional, ao
facultar a execuo dos servios de sade em unidades pblicas ou privadas, pos-
sibilitou a manuteno dos contratos e convnios com a rede privada do extinto
Inamps, tal qual o perodo anterior promulgao da Constituio, ou mesmo a sua
ampliao;
9
Sade Suplementar
a manuteno do fnanciamento da rede privada conveniada, assim como o faz com
as unidades prprias, por meio da remunerao dos servios prestados populao;
o conceito de participao complementar do setor privado ao SUS surgiu relaciona-
do oferta de servios de sade;
a liberdade da iniciativa privada de prestar assistncia sade estabeleceu, de for-
ma direta, a interface entre essa rede privada e o SUS.
Tais anlises demonstram a possibilidade da existncia de hospitais e clnicas privadas
que, a despeito de serem conveniados com o SUS, prestam servios s operadoras de
planos e seguros de sade. Da mesma forma, observa-se a existncia de estabelecimentos
pblicos, especialmente hospitais de grande porte, que prestam servios s operadoras
de planos e seguros de sade. Esses estabelecimentos, portanto, fazem parte tanto da
rede SUS quanto da rede de servios que constitui a sade suplementar, sugerindo uma
duplicidade de prestao de servios de sade.
A escolha do tema do livro deu-se pelos avanos feitos na regulamentao de um seg-
mento da ateno sade que atende mais de 56 milhes de pessoas no pas, sendo 43
milhes em planos mdicos e 13 milhes em planos exclusivamente odontolgicos.
Segundo levantamento do IBGE, em 2008, em convnio com o Ministrio da Sade,
constatou-se que a parcela da populao com plano de sade aumentou, entre 1998 e
2008, de 24,5% para 26,3%.
No entanto, preciso compreender que a regulamentao do setor arena de per-
manente tenso e disputa. Poucos setores da economia tm as caractersticas do setor
de sade suplementar, por se tratar de um bem credencial e meritrio, que envolve ao
menos trs grandes polos de tensionamento: as operadoras de planos e seguros, os pres-
tadores e os benefcirios (denominados tambm usurios ou consumidores). E no se
trata, em absoluto, de grandes polos homogneos, pois as operadoras disputam entre si
os prestadores hospitalares, que nem sempre tm interesses nicos com as entidades de
classe, e os consumidores contam com diversas instncias de representao, que nem
sempre representam todos de forma igualitria. Para alm dessas caractersticas, o Esta-
do tem funo prioritria: deve estabelecer polticas setoriais em harmonia com a poltica
pblica de sade nacional. Tal debate, em si, tambm no simples: basta que relembre-
mos que uma considervel parcela dos prestadores de sade atua tanto contratado pelo
sistema pblico quanto pelas operadoras de planos e seguros de sade.
Resta o entendimento de que a regulao e a consequente regulamentao consti-
tuem-se num processo em evoluo, e regulao, sem dvida, requer informao. Tal-
10
vez, nesses dez anos de criao da Agncia Nacional de Sade (ANS), uma das maiores
conquistas tenha sido a sistematizao das informaes do setor, que permitiu e ainda
permite atuar de forma mais prxima do real. Se para qualquer mercado regulado a es-
tabilidade jurdica pr-requisito, para o mercado de planos e seguros de sade que
cresceu margem de qualquer regra por mais de 40 anos a clareza e a segurana jur-
dica so fundamentais. Se h muito que avanar e consolidar, no h dvida que muito
j se percorreu.
Este livro um convite para que os gestores do SUS, a partir dos subsdios aqui apre-
sentados, possam refetir sobre as questes inerentes ao setor e participar de futuros
debates acerca da sade suplementar, pois nenhum sistema ou organizao de forma iso-
lada tem foras para fazer as transformaes necessrias s polticas pblicas de sade,
sociais e econmicas.
Os captulos desta edio mantm os temas centrais: a regulamentao do setor pri-
vado de planos de sade no Brasil; o estado da arte do mercado de sade suplementar, e
interfaces do setor de sade suplementar com o SUS.
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REGULAMENTAO DO SETOR DE PLANOS E SEGUROS DE
SADE NO BRASIL
1.1 Marco histrico das autogestes na dcada de 1950 entrada das
seguradoras no mercado: segmentao de operadoras e de produtos
1.2 Da Constituio Federal criao da ANS
1.3 Marco legal
1.4 Bases microeconmicas para a interveno do Estado no mercado
privado de planos/seguros de sade
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1
REGULAMENTAO DO SETOR DE PLANOS E SEGUROS DE SADE
NO BRASIL
1.1 Marco histrico das autogestes na dcada de 1950 entrada das
seguradoras no mercado: segmentao de operadoras e de produtos
Para melhor entendimento da conformao do sistema de sade brasileiro e do de-
senvolvimento do setor de sade suplementar, consideramos conveniente uma rpida
anlise sobre as formas de organizao de outros sistemas de sade no mundo. Na ob-
servao dos sistemas nacionais da Espanha, dos Estados Unidos e outros, por exemplo,
verifcamos que h uma grande variao na constituio de suas bases, com diversas
possibilidades de composio entre os setores pblico e privado.
Em resumo, poderamos listar trs tipos de sistemas de sade.
Sistemas inteiramente ou majoritariamente pblicos: sistemas de sade de acesso
universal, fnanciados pela totalidade da populao atravs do pagamento de tribu-
tos e cuja proviso de servios pblica.
Sistemas de seguro social obrigatrio: sistemas de sade organizados pelo Estado
e fnanciados pela contribuio de empregadores e empregados, com proviso de
servios privada.
Sistemas de carter privado: sistemas de sade fnanciados por parte da populao
e pelos empregadores, sem obrigatoriedade de contribuio e cuja proviso de ser-
vios geralmente privada.
A seguir, apresenta-se, de forma esquemtica, a organizao de sistemas nacionais, se-
gundo sua forma de fnanciamento, seguro e responsabilidade pela proviso dos servios.
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Sade Suplementar
Quadro 1 - ORGANIZAO DOS SISTEMAS NACIONAIS DE SADE
ORGANIZAO SERVIOS PBICO SEGURO SOCIAL PRIVADO
Forma de Financiamento
Seguro
Proviso
Pases
Tributos
Universal
Pblica
Pases Escandinavos, Reino
Unido, Irlanda, Itlia,
Espanha
Folhas de Pagamento
Mltiplo
Privada
Alemanha, Frana,
Blgica, Holanda, ustria,
Japo
Privada
Privado
Privada
EUA
FONTE - classicao original de J. Elola, citado por Rodriques, P.H
No entanto, deve ser ressaltado que essas formas de organizao podem apresentar al-
gumas variaes. Nos EUA, por exemplo, cujo sistema de sade tem carter predominante-
mente privado, podemos encontrar segmentos populacionais atendidos pelo Estado, a partir
de medidas focalizadoras fnanciadas por meio de tributos, voltadas para a parcela pobre da
populao Medicaid e para a de idosos Medicare. No Japo, desde 1973, h um sistema
pblico voltado para pessoas com mais de 70 anos. Na Espanha, onde predomina o sistema
pblico, h um sistema privado de carter suplementar, tal como no Brasil.
No caso brasileiro, desde a estruturao da sade previdenciria, prevalecia o modelo
do seguro social organizado em torno dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs).
Esses institutos, representantes de diversas categorias de trabalhadores urbanos, para
a organizao da oferta de sade, em sua grande maioria, compravam a prestao de
servios de consultrios mdicos ou de estabelecimentos hospitalares. Paralelamente aos
IAPs, surgiram, nos anos 1940, as caixas de assistncia, que benefciavam os empregados
de algumas empresas por meio de emprstimos ou reembolso pela utilizao de servios
de sade externos Previdncia Social, ainda que esses servios pudessem ser prestados
por ela. Foi nessa poca, por exemplo, que ocorreu a criao da Caixa de Assistncia de
Funcionrios do Banco do Brasil (Cassi).
Na dcada de 1950, com a instalao no pas de empresas estatais e multinacionais,
surgem os sistemas assistenciais prprios, isto , que prestam assistncia mdica de forma
direta a seus funcionrios. A assistncia patronal denominada atualmente como Grupo
Executivo de Assistncia Patronal (Geap) foi estruturada nesse perodo pelos funcio-
nrios do instituto de aposentadorias e penses dos industririos. A unifcao dos IAPs
1

desagradou muitos benefcirios, principalmente aqueles representantes de categorias
com maior poder econmico, sob a alegao de difculdades de acesso aos servios mdi-
cos, decorrentes da expanso da cobertura e uniformizao de benefcios. A Previdncia
1_ Ocorrida na dcada de 1960, dando origem ao INPS.
14
Social, com essa justifcativa, ampliou os credenciamentos de prestadores de servios
privados de sade por meio, principalmente, do fnanciamento de grupos mdicos
2
, orga-
nizando sua rede, constituda de unidades prprias e credenciadas, em dois subsistemas:
um voltado ao atendimento de trabalhadores rurais e outro para trabalhadores urbanos.
Simultaneamente, as caixas de assistncia e os sistemas patronais tambm estendiam
seus credenciamentos para atender a demanda cada vez maior por atendimentos exter-
nos Previdncia Social.
O crescimento dos credenciamentos gerou confitos no mbito da categoria mdica, que
entendeu a situao criada segundo duas vertentes de anlise: uma, que pretendia preservar
a prtica liberal da medicina; outra, que defendia a prtica mdica voltada para o mercado
que se apresentava. Originaram-se assim duas modalidades de empresas mdicas: as coope-
rativas mdicas, que prestavam atendimento nos consultrios dos prprios profssionais, e as
medicinas de grupo, responsveis pelos atendimentos hospitalares.
Desde a dcada de 1960, trabalhadores de estatais, bancrios, algumas instituies do
Governo Federal, entre outros, j possuam planos de sade.
Esse perodo , sem dvida, um marco na histria da sade suplementar no Brasil.
Podia ser observada a coexistncia de vrias possibilidades de assistncia mdica
oriundas de contratos coletivos: a rede do INPS, com unidades prprias e credenciadas;
os servios credenciados para atendimento de trabalhadores rurais; os servios creden-
ciados das empresas mdicas e as empresas com planos prprios as autogestes. De
uma forma geral, esses planos ofereciam a mesma cobertura para todos os empregados,
independentemente do nvel hierrquico ocupado por eles na empresa. J no caso dos
planos contratados s cooperativas mdicas e medicinas de grupo, a assistncia prestada
variava segundo o nvel hierrquico, caracterizando a segmentao dos planos e uma
profunda mudana no carter mutual das caixas de assistncia, introduzindo no mercado
de planos a lgica de benefcio e mrito.
Como foi visto, todos os diversos arranjos estabelecidos na relao pblico-privado,
por quase seis dcadas, conformaram o atual setor de sade suplementar, que exibe a
diferenciao entre as modalidades de operadoras de planos e seguros de sade, estabe-
lecida de acordo com caractersticas relacionadas com a sua forma de organizao.
Recentemente, no setor de sade suplementar vem sendo observado o surgimento de
empresas de odontologia de grupo e cooperativas odontolgicas.
2_ Com a ampliao dos credenciamentos, os grupos mdicos foram gradativamente transformando-se em em-
presas mdicas.
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Sade Suplementar
1.1.1 Caractersticas de cada uma das quatro principais modalidades
1.1.1.1 MEDICINA DE GRUPO
A gesto dos planos feita por uma empresa privada criada historicamente (mas no
exclusivamente) por proprietrios ou scios de unidades hospitalares.
Os servios podem ser prestados por unidades prprias, em que os profssionais de
sade so empregados da empresa de medicina de grupo, ou atravs de unidades cre-
denciadas por esta.
As operadoras de medicina de grupo tm como clientes indivduos e empresas, para
os quais comercializam planos de sade.
A principal organizao que as representa a Associao Brasileira de Medicina de
Grupo (Abramge).
1.1.1.2 SEGURO DE SADE
A lgica de funcionamento prevista no Decreto-Lei n. 73, de 1966, era exclusivamente
de indenizao (reembolso) de pagamentos efetuados na assistncia mdica. Progressi-
vamente tal modelo que independia de rede de atendimento foi sendo ultrapassado
at a criao, pela Susep, do Seguro de Assistncia Mdica, na dcada de 1980, em que o
objeto da aplice a garantia de assistncia mdica e no mais a indenizao. Em 14 de
fevereiro de 2001, foi promulgada a Lei n. 10.185, para os efeitos do disposto no par-
grafo nico do Art. 62 da Constituio Federal, segundo o qual as sociedades seguradoras
poderiam operar o seguro enquadrado no Art. 1, inciso I e 1 da Lei n. 9.656/98, desde
que estivessem constitudas como seguradoras especializadas em sade.
Seus clientes so indivduos e empresas. Normalmente, o valor do reembolso tem
teto predefnido. Hoje, segundo informaes das prprias seguradoras, mais de 90% das
despesas mdico-hospitalares so pagas diretamente rede, existindo centrais de atendi-
mento e autorizao para seus consumidores, entre outros mecanismos de conteno de
custos. A seguradora no pode, por lei, fazer prestao direta de servios.
A representao institucional das empresas do mercado de seguros gerais passou por
reformulao, resultando na criao de quatro federaes, sendo que a Federao Na-
cional de Sade Suplementar (FenaSade), criada em fevereiro de 2007, com sede no
Rio de Janeiro, a representante institucional das seguradoras especializadas em sade
e de operadoras de outras modalidades, como das medicinas de grupo (Amil, Care Plus,
Excelsior, Golden Cross, Medial Sade, Intermdica, Mediservice e Omint) e odontologia
de grupo (Interodonto, Metlife e Odontoprev).
16
1.1.1.3 COOPERATIVA
3
DE TRABALHO MDICO
A gesto do plano feita de forma semelhante das medicinas de grupo, ou seja, exis-
te uma organizao que administra os planos
4
. A diferena encontra-se no fato de que
estas organizaes so formadas por profssionais mdicos vinculados s cooperativas,
denominados cooperados.
Sendo as cooperativas sociedades de pessoas, constitudas para prestar servios, dife-
rencia-se das demais empresas pelas seguintes caractersticas: (i) sociedade de pessoas e
no de capital; (ii) nmero ilimitado de scios; (iii) no produz lucros; (iv) no sujeita a
falncia; e (v) adeso voluntria.
A cooperativa mdica classifcada em singular, central ou federao e confederao.
As cooperativas singulares tm rea de atuao em municpios, sendo que algumas
possuem hospitais prprios, onde os mdicos so cooperados, e a sua clientela compos-
ta por pessoas fsicas e jurdicas.
A principal organizao representativa das cooperativas de trabalho mdico a Uni-
med do Brasil. Essas cooperativas organizaram-se em bases distintas, com atuao em
municpios de seu estado. Dessa forma, ocorre grande variao do padro dos servios
prestados, dos preos cobrados e dos instrumentos de gesto utilizados pelas Unimeds
em todo o pas.
1.1.1.4 AUTOGESTO
Nesta modalidade, os servios de assistncia sade so voltados para os empregados de
empresas e muitas vezes seus familiares
5
, podendo ser organizados diretamente pela empre-
sa (RH) ou outra organizao que institui e administra, pelos prprios empregados, por meio
de caixas de assistncia, associaes, sindicados, fundaes, sem fnalidade lucrativa.
Autogesto patrocinada aquela em que a empresa empregadora assume a responsa-
bilidade do pagamento de parte da contraprestao pecuniria, para garantir assistncia
sade a seus servidores/empregados e ao grupo familiar respectivo.
Existem, ainda, a autogesto no patrocinada, isto , associaes, sindicados ou fun-
daes em que seus scios organizam uma entidade sem fns econmicos, arcando com
3_ No se pode desconhecer a Cooperativa Odontolgica sociedade sem ns lucrativos, constituda conforme o
disposto na Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que opera exclusivamente planos odontolgicos.
4_ Art. 4 da Lei 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que dene a poltica nacional de cooperativismo.
5_ A possibilidade de planos para familiares restrita at o terceiro grau de parentesco, consanguneo ou am,
conforme disposto na RN/ANS n. 137/2006 (Art. 2, Inciso II, Alnea j).
17
Sade Suplementar
todas as despesas da assistncia sade desse grupo. Qualquer autogesto est vinculada
a um grupo predeterminado de associados, ou benefcirios, no sendo organizaes que
atuam no mercado, no comercializam planos para empresas, nem vendem planos indi-
viduais ou familiares. Os provedores dos servios assistenciais so mdicos, os hospitais e
as unidades de apoio diagnstico e teraputico, geralmente credenciados.
As principais organizaes que representavam as autogestes eram o Ciefas e Abras-
pe. Atualmente, aps a fuso dessas entidades, todo o segmento representado pela
Unidas Unio Nacional de Autogesto em Sade.
Se essas so as quatro principais operadoras de sade, no se pode deixar de registrar
que h uma modalidade no citada acima. Trata-se da administradora de benefcios
que pela regulamentao da ANS aquela empresa que administra planos coletivos de
assistncia sade, na condio de estipulante, ou que presta servios para pessoa ju-
rdica contratante de plano de sade fnanciado por outra operadora. A administradora
no assume o risco decorrente da operacionalidade desses planos, porque no fnancia
os custos, no possui rede prpria, credenciada ou referenciada de servios mdico-hos-
pitalares, ou odontolgicos.
O mercado de sade suplementar foi estruturado, em linhas gerais, a partir dos quatro
segmentos descritos anteriormente, cada um com suas caractersticas e formas de organi-
zao, inclusive, com rgos de representao social diferentes. No entanto, a natureza
da atividade por elas desenvolvida basicamente a mesma.
Independentemente da modalidade, todas as organizaes do setor administram pe-
clios, formados pelas contribuies diretas dos indivduos ou dos seus empregadores,
ou por ambos, cujo objetivo garantir assistncia sade. Com o advento da Lei n.
9.656/98 e as regulamentaes da ANS, as comerciais medicinas de grupo, cooperati-
vas e seguradoras de sade passam a ter tratamento semelhante s empresas do siste-
ma fnanceiro nacional. Para funcionar tm de ter autorizao especial (capital mnimo
e reservas fnanceiras), so monitoradas e tm de publicar seus balanos, podem sofrer
interveno (os regimes especiais) e so passveis de liquidao extrajudicial.
1.2 Da Constituio Federal criao da ANS
1.2.1 A sade na Constituio Federal de 1988
A promulgao da Constituio Federal de 1988 representou uma radical mudana no
quadro institucional brasileiro, por meio da consolidao de um sistema de garantias de
direitos individuais e sociais do cidado brasileiro, inovador na histria constitucional do
18
pas. A prpria estrutura do texto constitucional traduz a importncia dada ao sistema
de proteo dos direitos e das garantias individuais. Em seu prembulo, a Constituio
Federal traz o preceito da instituio de um Estado democrtico, destinado a assegurar
o exerccio dos direitos sociais e individuais, tendo como valores supremos de uma so-
ciedade fraterna, pluralista e sem preconceitos os direitos liberdade, segurana, ao
bem-estar, ao desenvolvimento, igualdade e justia; e, enquanto os textos constitucio-
nais anteriores se iniciavam com a organizao do Estado, o atual traz em seu ttulo I os
Princpios Fundamentais, que norteiam todo o texto constitucional
6
. O ttulo II prev
os direitos e as garantias fundamentais, entre os quais se inclui o direito sade como
direito do cidado, tanto no captulo dos direitos individuais e coletivos (Captulo I, Art.
5) quanto no dos direitos sociais (Captulo II, Art. 6).
Nos regimes constitucionais anteriores, no era assegurado o direito sade, en-
tendida como um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a
simples ausncia de doenas e outros danos (OMS, 1946), cabendo ao Estado cuidar da
assistncia pblica, da edio de normas de proteo sade pblica, da prestao de
assistncia mdica e hospitalar ao trabalhador fliado ao regime previdencirio.
A histria do desenvolvimento e da implantao do SUS, com a consagrao da uni-
versalizao da assistncia e de sua integralidade, ao longo dos ltimos 20 anos, uma
histria de lutas, reveses e conquistas, um refexo da histria das lutas sociais em prol
da garantia dos direitos da cidadania, num mundo em que o desenvolvimento das ideias
neoliberais conduz a um retraimento do papel do Estado nas polticas sociais, porm, o
objeto desse volume e as referncias a ele sero desenvolvidos em funo de suas inter-
faces com o setor de sade suplementar.
Durante a dcada de 1990, observou-se que o setor de sade suplementar teve um
crescimento desordenado e desregulado, o que levou aprovao da Lei n. 9.656/98 e,
posteriormente, da Lei n. 9.961/2000, que criou a Agncia Nacional de Sade Suple-
mentar. Entre os fatores que levaram a esse crescimento, est o fato de ter sido esse um
perodo em que a conjuntura internacional vivia uma onda conservadora de reformas,
em vrios pases, nos planos econmico, social e poltico, com refexos no Brasil. Isto vem
acompanhado de uma reduo do papel do Estado nas polticas sociais e com a deterio-
rao dos servios pblicos de sade.
6_ Para Celso Antnio Bandeira de Mello, princpio , por denio, mandamento nuclear de um sistema, verda-
deiro alicerce dele, disposio fundamental que se irradia sobre diferentes normas compondo-lhes o esprito e
servindo de critrio para sua exata compreenso e inteligncia exatamente por denir a lgica e a racionalidade
do sistema normativo, no que lhe confere a tnica e lhe d sentido harmnico (Celso Antnio Bandeira de Mello,
Curso de direito administrativo. Malheiros Editores, 11 ed., 1999, p.629-630).
19
Sade Suplementar
Dois fatores conjugados desencadearam o processo de regulamentao, segundo
Bahia
7
: por um lado, o aumento da concorrncia, com a entrada no mercado de duas
grandes seguradoras para disputar os clientes, exigindo regras de competio mais claras
que permitissem a entrada de empresas de capital estrangeiro; por outro, a convergncia
de demandas de consumidores, entidades mdicas e secretarias de sade, para a garan-
tia de superao de restries assistenciais existentes em contratos, como era o caso da
negativa de atendimento a pacientes portadores de HIV, idosos e pacientes que requeriam
hospitalizao mais prolongada.
A luta pela aprovao de uma legislao para o setor de sade suplementar representou
um embate que contraps duas vises: por um lado, a do Ministrio da Fazenda, e de outro,
a do Ministrio da Sade, sobre o papel dos planos e seguros de sade. A promulgao da
Lei n. 9.656 em 1998, e posteriormente a criao da ANS representaram uma vitria do
pensamento do Ministrio da Sade, segundo o qual os planos e seguros de sade lidam
primordialmente com questes de sade e, secundariamente, com produtos fnanceiros,
ligados ao sistema fnanceiro nacional, conforme entendia o Ministrio da Fazenda.
De acordo com Noronha, Lima e Machado
8
, o conjunto normativo composto pela Lei
n. 9.656/98, pela srie de medidas provisrias posteriores que adicionam elementos a
essa lei e pela Lei n. 9.961/2000, determina, em sntese:
Estabelece normas para a constituio de operadoras de planos e seguros de sade.
Obriga o registro de produtos, isto , as caractersticas dos planos comercializados.
Estabelece planos de referncia hospitalar, ambulatorial e odontolgica, com garan-
tias de cobertura a todas as doenas e problemas de sade includos na Classifcao
Internacional de Doenas (CID).
Determina regras para perodos de carncia de cobertura, doenas preexistentes,
limitaes de tempos de internao, aumento de preos, entre outros aspectos.
Cria a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), vinculada ao Ministrio da
Sade, para supervisionar e expedir normas complementares para a regulao do
setor.
Cria o Conselho de Sade Suplementar (Consu), constitudo pelo ministro da Sa-
de, Justia e Fazenda e autoridades da Fazenda e da Sade.
7_ BAHIA, L. A regulamentao dos planos e seguros de sade: avanos e lacunas na legislao. Rio de Janeiro,
UFRJ, 2003.
8_ NORONHA, J. C., LIMA, L. D., MACHADO, C. V. A gesto do Sistema nico de Sade: caractersticas e tendncias.
20
A Lei n. 9.656/98 teve sua constitucionalidade questionada por meio da Ao Direta
de Inconstitucionalidade (Adin) n. 1.931-8, com pedido de liminar, de autoria da Confe-
derao Nacional de Sade. O julgamento da Adin ainda no terminou. Em 21 de agosto
de 2003, com base no voto do ministro Maurcio Corra, de 20 de outubro de 1999, o
STF concedeu liminar para suspender o Art. 35-G, que previa que a Lei n. 9.658/98 re-
troagia para atingir os planos anteriores vigncia da lei. Os demais artigos tiveram, em
sede de liminar, reconhecida a sua constitucionalidade.
1.2.2 A regulao do setor de sade suplementar nos anos 1990
De maneira clara, apontamos trs fases distintas de modelagem no processo de regu-
lao do setor nos anos 1990, vejamos:
Fase I at a aprovao do substitutivo do deputado Pinheiro Landim, em outubro
de 1997.
Fase II da promulgao da Lei n. 9.656, em junho de 1998, alterada pela Medida
Provisria 1.665, at a Lei n. 9.961/2000.
Fase III aps a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar pela Lei
9961/2000.
Abaixo, temos a Figura 1, que representa, de forma esquemtica, a evoluo do pro-
cesso de regulao a partir da Constituio Federal de 1988.
Figura 1 EVOLUO DO PROCESSO DE REGULAO
Debates no Congresso
ANS
Aprovao na Cmara
Foco: Atividade econmica
DESAS
MS/SAS/MF/SUSEP
Incio da Vigncia
MP negociada
Aprovao no Senado
e assistncia sade
Foco: Atividade econmica
At 1997
1997
1998
1999
2000
21
Sade Suplementar
A primeira fase corresponde defnio do setor de sade privado como setor regu-
lado na Constituio Federal e a sano, em 1990, da Lei n. 8.078, denominada Cdigo
de Defesa do Consumidor, que regula as relaes entre consumidores e fornecedores
de servios. Embora no se trate de uma lei especfca para as relaes de consumo no
campo da sade suplementar, o Cdigo de Defesa do Consumidor , at hoje, um pode-
roso instrumento legal na defesa dos direitos dos benefcirios em demandas contra as
operadoras de planos de sade, principalmente no que se refere queles planos assinados
antes da vigncia da Lei n. 9.656/98.
Aps intensas discusses polticas, em outubro de 1997 foi aprovado, na Cmara dos
Deputados, o Projeto 4.425/94, substitutivo do deputado Pinheiro Landim ao Projeto n.
93/93, do senador Iram Saraiva, que regulamentava os planos e seguros de sade. Esse
projeto, como veremos adiante, centra a regulao no Conselho Nacional de Seguros
Privados, cria a Cmara de Sade Suplementar e d amplos poderes de regulamentao
e fscalizao Superintendncia de Seguros Privados, do Ministrio da Fazenda.
Essa proposta, no entanto, encontrou resistncias tanto da sociedade organizada
quando de outros integrantes da base governista. A Revista do Conselho Nacional de
Sade destacava na poca: Em meados de 1998, atos pblicos em diversas capitais do
pas, caravanas a Braslia em momentos estratgicos precedentes s votaes, a criao
em So Paulo do Frum Permanente pela Regulamentao dos Planos de Sade foram
exemplos de manifestaes organizadas. Alm disso, o lanamento do manifesto Sade
no mercadoria, assinado por mais de 300 entidades representativas e reproduzido
por veculos de comunicao nacional, na poca da votao da lei, no Senado, foi consi-
derado um dos atos mais articulados e signifcativos.
A posio do Ministrio Pblico tambm merece destaque, por manifestar sua discor-
dncia, por meio dos procuradores gerais de justia de 20 estados, em um parecer que
criticava o texto aprovado pela Cmara e enviado ao Senado Federal. A posio do gover-
no sofre, j em 1998, uma importante infexo, com a indicao do ento senador Jos
Serra para o Ministrio da Sade. A indicao de um ministro que se ocupava do tema
planos e seguros de sade enquanto congressista, desde o incio alimentou novas discus-
ses e reabriu a agenda. O debate deu-se em diversas audincias na Comisso de Assun-
tos Sociais do Senado Federal para onde o projeto havia retornado e, diretamente,
com a participao das entidades de defesa do consumidor, as entidades representantes
dos diversos segmentos das operadoras e entidades profssionais.
De todo esse debate resulta um acordo para o texto fnal, consagrado pela aprovao,
no Senado Federal, do substitutivo com emendas (supressivas) feitas pelo senador Se-
22
bastio Rocha e, no dia seguinte promulgao da Lei n. 9.656, com a edio da Medida
Provisria 1.665/98, que a alterava, dando forma aos entendimentos possveis feitos at
ento.
1.2.2.1 PRINCIPAIS ALTERAES NO PROCESSO DE REGULAO
Na instncia deliberativa mxima (conselho interministerial):
a. Fase I Substitutivo do deputado Pinheiro Landim
A instncia de deliberao maior era o Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP),
tendo este sua composio e atribuies alteradas no projeto de lei. Mesmo com a alte-
rao de sua composio, esse Conselho permanece sendo majoritariamente vinculado
equipe econmica do governo.
b. Fase II Lei n. 9.656/98, alterada pela MP n. 1.665/98
Coexistem dois conselhos interministeriais para deliberar sobre a regulao do setor:
o CNSP, com as mudanas previstas no projeto inicial, mas com alteraes em suas atri-
buies; e o recm-criado Conselho Nacional de Sade Suplementar (Consu), que tem
em sua composio metade de seus integrantes do Ministrio da Sade, e com atribuies de-
fnidas no texto legal
9
. O modelo regulatrio, criado pela aprovao da Lei n. 9.656/98, com-
binada com a MP n. 1.665/98
10
, trouxe para o corpo da regulao setorial a presena muito
mais incisiva do Ministrio da Sade por meio do Consu
11
. Procurava-se, na poca, garantir
certa tenso produtiva e articulada, pois os dois conselhos (CNSP e Consu) tinham, em sua
composio, representantes do Ministrio da Sade e do Ministrio da Fazenda, o que po-
deria indicar, ao menos em tese, um efetivo grau de ao articulada entre os dois conselhos.
Na Cmara de Sade Suplementar (CSS):
a. Fase I Substitutivo do deputado Pinheiro Landim
A CSS era rgo deliberativo permanente do CNSP, com audincia obrigatria para
determinados assuntos relativos regulao setorial; com sete de seus 19 membros do
Governo Federal. Com deliberao por metade mais um dos votos, essa cmara deveria
deliberar em diversos assuntos relevantes. Mas, em caso de no conseguir deliberar (o
9_ Lei 9.656/98 com MP 1.665/98, Art. 9, 10 4, 15, 29, 35-A e 35-E.
10_ Ver Quadro I, no Anexo, para comparao integral do Projeto de Lei (Modelo I) e Lei 9.656/98, com altera es
feitas pela MP 1.665/98, em relao ao CNSP e ao Consu.
11_ importante ressaltar que o Conselho Nacional de Sade Suplementar radicalmente transformado quando
da aprovao da Lei 9.961/00, que cria a Agncia Nacional de Sade Suplementar. Neste momento, este con selho
passa a ser integrado apenas por ministros e tem, em sua composio, os ministros da Casa Civil (como presiden-
te), da Sade, da Fazenda, da Justia e do Planejamento, Oramento e Gesto.
23
Sade Suplementar
prazo mximo era de 30 dias) para as matrias relacionadas no Art. 3, o CNSP poderia
avocar para si independentemente de posicionamento da CSS a deliberao fnal. O
Art. 6 do projeto traz algumas das competncias dessa nova cmara do CNSP.
primeira vista, havendo ou no predominncia de membros do governo, tal insti-
tuto parece conferir maior grau de legitimidade e participao social regulamentao.
No entanto, em pargrafo no artigo seguinte, v-se a previso de que, aps 30 dias de
discusso e votao na Cmara de Sade Suplementar, podero as matrias ser avocadas
pelo CNSP para deliberao fnal.
Na prtica, bastava haver um impasse nas reunies da Cmara que teria, no momen-
to inaugural, pauta extensssima de discusses que toda a agenda poderia ser avocada
para o Conselho Nacional de Seguros Privados, sem sequer um parecer pela Cmara.
O 1 do Art. 7 previa que: As deliberaes da Cmara dar-se-o por maioria de vo-
tos, presente a maioria absoluta de seus membros, e as proposies aprovadas por dois
teros de seus integrantes exigiro igual quorum para serem reformadas, no todo ou em
parte, pelo CNSP.
Se as proposies aprovadas por dois teros dos membros da Cmara exigiam igual
quorum para serem reformadas no CNSP, as que no tinham sido aprovadas por tal quorum
poderiam ser reformadas por maioria simples no CNSP. E este, lembrando sempre, havia sido
reformulado apenas com um novo integrante: o ministro da Sade. De toda a forma, o que
interessa ressaltar que as proposies deviam ainda ser aprovadas pelo CNSP, tendo ento
carter muito mais prximo a de um parecer, independente de qualquer quorum.
b. Fase II Lei n. 9.656/98, alterada pela MP n. 1.665/98
A CSS passa a ser rgo do Consu, que tem sua composio ampliada, deixa de ter
carter deliberativo (passando a consultivo), mas se mantm permanente
12
. Com a refor-
ma do carter de instncia deliberativa e a vinculao da CSS ao Consu (posteriormente
vinculada ANS, a cmara passa a funcionar j em 1998, com a discusso prvia de todas
as primeiras Resolues Consu; tem sua composio mais equilibrada), os prestadores de
servio tambm passam a ter representao. Atualmente visitando o link
13
ANS | Cmara
de Sade Suplementar, pode-se observar que a CSS uma instncia consagrada de par-
ticipao e debate dos temas e das questes da sade suplementar.
Na Normatizao e Monitoramento do Setor:
12_ O Quadro II, do Anexo I, traz a comparao entre o Projeto de Lei de 1997 e a Lei 9.656/98, alterada pela MP
1.665/98, nos artigos que dizem respeito Cmara de Sade Suplementar.
13_ http://www.ans.gov.br/portal/site/instanciaparticipacao/camara_saude_suplementar.asp
24
a. Fase I Substituto do deputado Pinheiro Landim
As funes executivas eram todas exercidas pela Superintendncia de Seguros Priva-
dos (Susep), autarquia do Ministrio da Fazenda. Ao Ministrio da Sade cabia dar pare-
ceres em relao a coberturas e outros aspectos assistenciais; o substitutivo aprovado em
1997, na Cmara dos Deputados, estabelecia como competncia direta do Ministrio da
Sade apenas o disposto no 2 do seu Art. 5, ou seja, a Susep ouviria o Ministrio da
Sade para a apreciao de questes concernentes s coberturas, aos aspectos sanitrios
e epidemiolgicos relativos prestao de servios mdicos e hospitalares.
nesta perspectiva que o Departamento de Sade Suplementar da Secretaria de Assis-
tncia Sade do Ministrio da Sade (Desas) criado para ser o lcus do Ministrio da
Sade a ser ouvido, para questes referentes s coberturas dos planos e seguros.
b. Fase II Lei n. 9.656/98, alterada pela MP 1.665/98
As funes executivas eram exercidas de forma compartilhada entre a Susep e o Mi-
nistrio da Sade. Apesar da Lei no prever qual secretaria iria desempenhar tal funo,
essa competncia passa ao Departamento de Sade Suplementar (Desas) da Secretaria
de Assistncia Sade (SAS). As principais atribuies do Ministrio da Sade esto
listadas no Art. 35.
Independentemente de outras atribuies feitas no texto da Lei, o Ministrio da Sa-
de passa a ter funo tambm de normatizao, monitoramento e fscalizao do setor.
O recm-criado Departamento de Sade Suplementar da Secretaria de Assistncia Sa-
de
14
havia sido concebido para um papel secundrio de fornecer pareceres. As novas
atribuies vo requerer um redimensionamento de sua estrutura, como registrado no
Relatrio de Gesto da SAS, no perodo de 1998 a 2001. Esse relatrio j apontava que:
A estrutura regimental vigente, no entanto, no contempla, do ponto de vista organiza-
cional, as unidades gerenciais com cargos e funes sufcientes para atender demanda
proveniente das competncias atribudas SAS. As mudanas propostas tinham por
objetivo dotar a SAS de uma estrutura que atendesse as suas necessidades, voltada para
o desenvolvimento da efetiva implementao das atividades do Departamento de Sade
Suplementar, buscando atender o disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, refe-
rente aos planos e seguros privados de assistncia sade. Para tanto, a SAS passaria a
desenvolver as seguintes aes:
14_ Decreto PR n. 2.477, de 28 de janeiro de 1998 cria o Departamento de Sade Suplementar da Secretaria
de Assistncia Sade, com duas coordenaes gerais: Coordenao Geral de Regulao de Planos e Seguros e
Coordenao Geral de Informao e Anlise.
25
Sade Suplementar
registro dos planos e seguros privados de sade;
anlise dos contratos dos produtos oferecidos pelas operadoras;
implantao do ressarcimento ao SUS;
implantao de uma ouvidoria;
elaborao e implantao de um sistema de fscalizao das operadoras de planos e
seguros privados de assistncia sade.
Essa reestruturao, no entanto, no chegou a ocorrer. Durante o ano de 1999, o mo-
delo e a estrutura de regulao demonstraram-se pouco efcientes. O Conselho Nacional
de Seguros Privados, no perodo de junho de 1998 at dezembro de 1999, nunca se
reuniu, em parte, devido aos confitos de entendimento sobre o melhor caminho para a
regulao do setor de planos e seguros de sade.
Dessa forma, a evoluo aconteceu com a deciso governamental de criar a Agncia
Nacional de Sade Suplementar, autarquia do Ministrio da Sade, unifcando todo o
processo de normatizao, monitoramento e fscalizao do setor.
1.3 Marco legal
1.3.1 A competncia do Conselho de Sade Suplementar (Consu)
Como visto acima, a regulamentao da sade suplementar sofreu vrias alteraes
no decorrer do processo de regulao, sob o ponto de vista de seus rgos regulamenta-
dores, notadamente o Consu, o Ministrio da Sade (MS) e a Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS).
Nessa primeira fase da regulamentao dos planos e seguros de sade, surge o sis-
tema bipartite de regulao: a regulao da atividade econmica pelo Ministrio da
Fazenda com foco nas operadoras e tica econmico-fnanceira, por meio do CNSP e da
Susep; a regulao pelo Ministrio da Sade visando atividade de produo dos servi-
os de assistncia sade, o produto oferecido, por meio do Consu
15
e da Secretaria de
Assistncia Sade (SAS), Departamento de Sade Suplementar (Desas).
Competiam Susep e ao CNSP as atividades reguladoras referentes s operadoras, in-
cluindo a autorizao de funcionamento, o controle econmico-fnanceiro e o reajuste de
preos. Ao Ministrio da Sade, por meio do Desas e do Consu, cabia assumir a regulao
15_ Integrantes do Consu esto dispostos no Art 35-B, em texto anexo referente Lei n. 9.656, acrescida das al-
teraes emitidas pela MP n. 1.665.
26
da atividade de produo dos servios de assistncia sade nos seus aspectos mdico,
sanitrio e epidemiolgico, incluindo a autorizao para comercializao de produtos e
a fscalizao pertinente a esse campo de ao.
Durante o perodo de junho de 1998 a setembro de 1999, vigorou esse modelo biparti-
te. Todavia, o CNSP distribuiu somente uma minuta de resoluo, em 15/3/99, que regula-
mentava aspectos econmicos das operadoras de seguros e planos privados. Essa minuta de
resoluo no foi ofcializada. A Susep, por sua vez, pouco normatizou no campo da sade
suplementar. J o Ministrio da Sade emitiu vrias portarias
16
, e o Consu, 22 resolues.
A Lei n. 9.656 continha diversos dispositivos a serem regulamentados pelo Consu e,
para tal, foram aprovadas resolues normativas que contemplaram as normas regula-
mentares assistenciais, no que tange ao produto oferecido, prestao de servios de
sade suplementar nos seus aspectos mdico, sanitrio e epidemiolgico e sobre o ressar-
cimento ao SUS. Devido necessidade de regular o mercado para que fosse possvel a co-
mercializao de novos planos e seguros defnidos na lei, em 2 de janeiro de 1999, num
primeiro ciclo de regulamentao, o Consu aprovou em um primeiro momento um bloco
de 14 resolues, em que foram contempladas as normas regulamentares assistenciais.
A regulamentao prev as aes de sade, nas dimenses de promoo de sade, pre-
veno de doenas e reabilitao, bem como as relaes contratuais entre operadoras/
benefcirios e operadoras/prestadores de servio. Representa, entre outros, grande avano
no sentido de dar parmetros dimenso assistencial desse mercado, at ento sublevada.
Em consonncia com a normatizao estabelecida, podem ser apontados alguns avan-
os relevantes, como:
16_ Portaria n. 233, de 8/12/98, da Secretaria de Assistncia Sade, dispondo sobre o registro provisrio dos
produtos das operadoras de planos e seguros; Portaria n. 245, de 17/12/98, da Secretaria de Assistncia Sade,
dispondo sobre a rotina de entrega de requerimento para o registro provisrio dos produtos; Portaria n. 114, de
31/3/99, da Secretaria de Assistncia Sade, estabelecendo novos prazos e novas informaes Portaria n.
49; Portaria n. 221, de 24/3/99, que determina que os hospitais informem ao Ministrio da Sade a ocorrncia e
todos os eventos de internao hospitalar; Portaria n. 260, de 18/6/99, da Secretaria de Assistncia Sade, esta-
belecendo o cancelamento do registro provisrio dos planos e seguros privados; Portaria n. 261, de 18/6/99, da
Secretaria de Assistncia Sade, tratando da aplicao de multas, apresentao de defesa e perodo de incidn-
cia, por infrao ao artigo 19 da Lei n. 9.656/98; Portaria n. 261, de 18/6/99, da Secre taria de Assistncia Sade,
tratando da aplicao de multas, apresentao de defesa e perodo de incidncia, por infrao ao artigo 19 da Lei
n. 9.656/98; Portaria n. 262, de 18/6/99, da Secretaria de Assistncia Sade, estabelecendo procedimentos para
a requisio de novo registro dos produtos que se encontram cancelados; Portaria n. 271, de 24/6/99, da Secre-
taria de Assistncia Sade, estabelecendo procedimentos e critrios para o fornecimento dos dados cadastrais
das empresas operadoras de planos e seguros de sade, conforme Arti gos 20 e Lei n. 9.656/98 republicada em
5/7/99; Portaria n. 391, de 29/7/99, da Secretaria de Assistn cia Sade, estabelecendo a prorrogao da entrega
dos dados dos documentos de Comunicao de Internao Hospitalar (CIH), de que trata a Portaria n. 221, de
24/3/99.
27
Sade Suplementar
Defnio e regulamentao da conceituao de doenas e leses preexistentes,
para fns de planos e seguros de sade.
Veto ao impedimento de acesso de quaisquer pessoas nos planos de assistncia
sade em virtude da faixa etria, ou por ser portador de qualquer patologia.
Defnio de rol de procedimentos de cobertura mnima obrigatria, os quais todas
operadoras fcaram obrigadas a oferecer a seus benefcirios, de acordo com a seg-
mentao contratada, padronizando assim a cobertura.
Defnio das segmentaes que podem ser contratadas pelos consumidores, impe-
dindo assim a subsegmentao dos produtos oferecidos.
Defnio de regras que permitem s operadoras utilizar mecanismos de regulao,
desde que no impeam o acesso do benefcirio s coberturas assistenciais contratadas.
Defnio de regras diferenciadas para planos coletivos e individuais.
Criao de regras para a manuteno do plano de sade para aposentados e demitidos.
Defnio de regras para ressarcimento ao SUS, dos eventos cobertos pelos produtos
comercializados que foram fnanciados pelo SUS regulamentando o Art. 32 da Lei
n. 9.656.
Criao de regras de sada, ou retirada de entidades que operam planos de sade.
Obrigao das operadoras prorrogarem automaticamente os contratos e planos de
sade, sem cobrana de taxas.
Defnio de faixas etrias para fns de reajuste, regulamentando preos em funo
da idade. Confgurou-se de forma inequvoca a poltica de solidariedade na distri-
buio de receitas, no s entre doentes e sadios, mas tambm entre as diversas
faixas etrias conhecido como pacto intergeracional.
Defnio de regras para o consumidor poder optar pela adaptao de seus contra-
tos lei, consequentemente absorvendo as garantias contratuais e de cobertura,
trazidas pela lei.
Defnio do atendimento s urgncias e emergncia.
Regulamentao do atendimento em urgncias e emergncias para os planos e se-
guros das diversas segmentaes.
1.3.2 As atividades da ANS
A ANS foi criada em novembro de 1999, pela MP n. 1.928, aprovada pelo Congresso
28
Nacional e convertida na Lei n. 9.961
17
, de 28/01/2000 constituda como autarquia sob
o regime especial, vinculada ao Ministrio da Sade, com sede e foro na cidade do Rio
de Janeiro (RJ), prazo de durao indeterminado e atuao em todo o territrio nacio-
nal, como rgo de regulao, normatizao, controle e fscalizao das atividades que
garantam a assistncia suplementar sade.
A natureza de autarquia especial conferida ANS caracterizada por autonomia
administrativa, fnanceira, patrimonial e de gesto de recursos humanos, autonomia nas
suas decises tcnicas e mandato fxo de seus dirigentes. Tem por fnalidade institucional
promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regulando as
operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores,
contribuindo para o desenvolvimento das aes de sade no pas.
Com a criao da ANS, estabeleceu-se uma nova composio para o Consu, que passa
a ser presidido pelo ministro-chefe da Casa Civil. Suas competncias foram totalmente
reformuladas. Passa a ser a instncia que defne polticas e diretrizes para o setor, e a su-
pervisionar as aes da ANS. A maioria das competncias anteriormente afetas Susep e
ao Ministrio da Sade (Desas/SAS) foi reunida na ANS. Cabe aqui ressaltar o seguinte:
A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria j nasce da antiga Secretaria de Vigi-
lncia Sanitria, que estava no escopo do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria.
A ANS regula relaes privadas, tendo como base a relevncia pblica de seu objeto:
a sade. O entendimento, relativamente recente, de que o segmento das operadoras
de planos e seguros privados de assistncia sade, seus benefcirios, prestadores,
fornecedores etc. tem impacto na sade em geral confere regulao setorial um
importante balizador. No se trata apenas de contar com empresas viveis econo-
micamente, ou de reduzir as assimetrias de informao, trata-se, na verdade, de
incluir essa parcela das aes em sade no sistema de sade nacional.
A Cmara de Sade Suplementar, com participao de todos os atores envolvidos
na arena de disputa regulatria representa importante avano na participao da
sociedade em um processo de regulao setorial.
No novo Consu foram mantidas as funes de superviso da execuo das polticas e
determinao das diretrizes para constituio, organizao, funcionamento e fscalizao
das operadoras. A ANS pode expedir normas sobre esses assuntos, quando no houver dire-
triz estabelecida, dentro de suas atribuies legais, ou de atribuies delegadas pelo Consu.
17_ Ver site da ANS: www.ans.gov.br.
29
Sade Suplementar
A ANS tem como instncia mxima de deciso a Diretoria Colegiada, contando tam-
bm com a Procuradoria, Corregedoria e Ouvidoria, alm de unidades especializadas,
incumbidas de diferentes funes, de acordo com o regimento interno
18
.
Para termos uma viso dos rgos de apoio, escolhemos citar as principais atribuies sob
a responsabilidade da Ouvidoria, que recebe, registra e responde as demandas que lhe so
dirigidas, cujo objetivo maior aprimorar e corrigir os servios prestados pela ANS.
As principais atribuies sob responsabilidade da Ouvidoria so:
Receber demandas (reclamaes, consultas, sugestes e elogios) relativas ao desempenho
das diversas reas que compem a ANS, relacionadas aos servios por elas prestados.
Realizar aes que promovam a qualidade e a efcincia da ANS para melhorar a
gesto e alcanar o equilbrio na atuao regulatria.
Exercer o acompanhamento das aes e da atuao da ANS, como meio de colabo-
rar para o fortalecimento e o desenvolvimento da instituio.
De acordo com o Contrato de Gesto de 2009, a Ouvidoria, no ano 2009, teve sig-
nifcativo aumento de atendimentos de reclamaes, consultas, sugestes e elogios em
relao aos ltimos anos vide Tabela 1 abaixo.
Tabela 1 NMERO DE DEMANDAS RECEBIDAS ENTRE 2005 E 2009
ANO RECLAMAES CONSULTAS SUGESTES ELOGIOS TOTAL
2005 648 (48,0%) 520 (40,0%) 153 (11%) 9 (1,0%) 1330
2006 925 (63,0%) 411 (28,0%) 126 (8,6%) 6 (0,4%) 1468
2007 694 (61,4%) 412 (36,4%) 21 (1,9%) 4 (0,4%) 1131
2008 1338 (63,4%) 711 (33,7%) 17 (0,8%) 43 (2,0%) 2109
2009 2.923 (66,1%) 1253 (28,3%) 39 (0,9%) 206 (4,7%) 4421
FONTE: Sistema Gedo (Sistema de Gerncia de Demandas da Ouvidoria/Ouvid)
A participao social e dos segmentos diretamente envolvidos pela regulao setorial
preservada. Aps a criao da ANS, a Cmara de Sade Suplementar passa a se vincular
agncia, continuando a ser integrada por representantes dos diversos segmentos inte-
ressados do mercado de assistncia suplementar.
A gesto da ANS exercida pela Diretoria Colegiada, composta por at cinco direto-
18_ Ver site da ANS: www.ans.gov.br.
30
res, sendo um deles o seu diretor-presidente. Os diretores includo o diretor-presidente
so indicados ao Senado Federal pelo presidente da Repblica, so sabatinados na
Comisso de Assuntos Sociais daquela casa e tm seus nomes submetidos ao Plenrio. A
Lei n. 9.961/00 defniu que trs dos cinco diretores na primeira gesto teriam mandatos
de quatro anos, diferentemente dos outros dois e de todos os demais diretores, que tm
mandatos de trs anos. Tal lgica veio impedir que todos os mandatos fossem coinciden-
tes, impedindo soluo de continuidade.
Compete Diretoria Colegiada: exercer a administrao da ANS; editar normas sobre
matrias de competncia da ANS; aprovar o regimento interno da ANS e defnir a rea
de atuao de cada diretor; cumprir e fazer cumprir as normas relativas sade suple-
mentar; elaborar e divulgar relatrios peridicos sobre suas atividades; julgar, em grau
de recurso, as decises dos diretores, mediante provocao dos interessados; encaminhar
os demonstrativos contbeis da ANS aos rgos competentes.
A ANS composta por cinco diretorias, sendo:
Diretoria de Gesto: em sntese, cuida de todo o funcionamento da ANS, includa a
gesto de pessoal, fnanceira e patrimonial;
Diretoria de Desenvolvimento Setorial: responsvel pela operacionalizao do res-
sarcimento; pelo desenvolvimento e integrao dos sistemas de informao e pela
interface com o Sistema nico de Sade; monitorar os prestadores de servios da
sade suplementar, no mbito de sua competncia.
Diretoria de Fiscalizao: responsvel pelo call center; pelas atividades de fscali-
zao (reativa e proativa); pela interface com os rgos de defesa do consumidor.
Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras: responsvel pela autorizao de
funcionamento, registro e monitoramento das operadoras; pela operao dos regi-
mes especiais (Direo Fiscal e Tcnica), e do processo de liquidao extrajudicial.
Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos: responsvel pelo registro dos pro-
dutos; pelo monitoramento da assistncia prestada; pela instruo dos processos de
alegao de doena ou leso preexistente; pelo acompanhamento dos programas
de promoo e preveno; e ainda pelo monitoramento de preos e notas tcnico-
-atuariais e pela autorizao dos reajustes anuais dos planos individuais e eventuais
processos de reviso tcnica.
De forma diferente de outras agncias, na ANS os diretores tm funo executiva def-
nida no Regimento Interno, isto , cada um responde por uma rea de atuao (diretoria)
da ANS. No entanto sua atuao fca condicionada s deliberaes que se cristalizam
31
Sade Suplementar
por meio de Resolues Normativas da Diretoria Colegiada. Assim, pode-se dizer que um
diretor tem funo executiva (na sua diretoria), funo legislativa (enquanto membro
da Diretoria Colegiada), exercendo, ainda, funo judicante, pois julga eventuais re-
cursos das operadoras em processos de fscalizao ou quaisquer outros processos admi-
nistrativos.
Os atos normativos principais so as resolues da Diretoria Colegiada. Num primeiro
momento, tais atos foram denominados Resolues de Diretoria Colegiada ou RDCs.
Posteriormente, os atos normativos para o setor para separ-las das resolues adminis-
trativas tambm exaradas da Diretoria Colegiada passaram a ter o nome de Resolues
Normativas.
A partir da criao da Agncia, em 2000, a lacuna de normas econmico-fnanceiras,
por exemplo, para registro, provises tcnicas, capital mnimo e normas de contabilida-
de, passaram a constituir a pauta mais urgente da Diretoria Colegiada. Vivia-se, naquela
poca, uma situao de pouca informao sistematizada sobre o mercado de sade suple-
mentar o que existia foi incorporado do Ministrio da Sade e Susep. Nenhum regime
especial havia sido decretado. As normas para reajuste de planos individuais no haviam
sido consagradas no Dirio Ofcial. Nenhuma liquidao extrajudicial fora efetuada.
Enfm, a recm-criada autarquia estava diante de um mercado pouco conhecido e que
naquele momento necessitava da ao direta de regulamentao governamental. Como
em relao s normas assistenciais j se havia caminhado um pouco, era natural que as
normas de estrutura e operao e econmico-fnanceiras (como mostrado abaixo) pre-
ponderassem sobre normas com outros objetos. Foram criadas Cmaras Tcnicas para
dar suporte s discusses na Cmara de Sade Suplementar e um grande nmero de
resolues normativas da Diretoria Colegiada da ANS foi publicado, em resposta a essas
necessidades urgentes de regulao. Para melhor visualizao, as normas
19
foram reuni-
das em blocos de assuntos, como veremos a seguir:
Quadro 2 RESOLUO DA ANS, SEGUNDO GRUPO DE TEMAS, 2000 A 2010
GRUPO DE TEMAS RESOLUES DA ANS
Cobertura Assistencial
20
15
Econmico-Financeiro
21
48
19_ O Quadro III do Anexo I discrimina quais foram estas resolues.
20_ Cobertura Assistencial tem relao com a assistncia a ser prestada pelas operadoras de planos de sade.
21_ Econmico-Financeiro tem relao com a dimenso nanceira dos planos de sade, no que tange
re sponsabilidade de dar viabilidade s carteiras compostas por seus benecirios, bem como relacionada ao
reajuste das contraprestaes pecunirias.
32
(continuao - Quadro 2)
GRUPO DE TEMAS RESOLUES DA ANS
Normatizao para Estrutura e Funcionamento do Mercado
22
79
Sistema de Informaes e Monitoramento do Mercado
23
55
Agncia: Funcionamento e Financiamento
24
57
Regimes Especiais
25
35
Ressarcimento
26
24
TOTAL 258
1.3.3 Regulao antes e depois
Considera-se oportuno lembrar dois pontos: o porqu do termo produto e as diferenas
das sociedades seguradoras em relao s demais operadoras do setor. Em relao ao termo
produto, para signifcar planos ou seguros: esta foi a forma encontrada, em setembro de
1999, por meio da Medida Provisria n. 1.908-18, para retirar do marco legal a referncia aos
seguros-sade. Estes, disciplinados inicialmente pelo Decreto-Lei n. 73, de 1966, permitiriam
regulao legal apenas por lei complementar. Assim, a prpria espinha dorsal da regulamen-
tao, isto , seu objeto, encontrava-se, em 1999, na iminncia de ser declarado, mesmo limi-
narmente, inconstitucional, no julgamento da Ao Direta de inconstitucionalidade (Adin) n.
1.931, movida pela Confederao Nacional de Sade CNS.
Registra-se, parcialmente, o voto do ministro Maurcio Corra, no Supremo Tribunal
Federal, em 22/10/1999.
(...) Pondo-me de acordo com as razes do pedido, neste ponto, de ver-se que mui-
tas das normas objeto do pedido, relativas eventual inconstitucionalidade formal
quanto autorizao, funcionamento e fscalizao das empresas de planos de seguro,
poderiam ter procedncia no fossem as profundas alteraes introduzidas pela ltima
edio da Medida Provisria 1.908-18/99, que mudaram completamente a natureza
jurdica dessas empresas.
22_ Normatizao para Estrutura e Funcionamento do Mercado tem relao com a estrutura necessria para
operacionalizao dos produtos, registro, normas de funcionamento, de acompanhamento e scalizao de ope-
radoras e planos de assistncia sade.
23_ Sistemas de Informaes e Monitoramento do Mercado tm relao com as informaes necessrias para
alimentar o sistema de informaes sobre os benecirios; assistncia prestada; sade da operadora.
24_ Agncia Funcionamento e Financiamento tem relao com todas as normas necessrias para o funcio-
namento e operao da ANS, desde recursos humanos at nanciamento, como taxa de sade suplementar e
cmaras tcnicas.
25_ Regimes Especiais tm relao com a interveno da ANS na operadora com intuito de garantir assistncia
aos benecirios: trata da alienao de carteiras; direo scal; liquidao extrajudicial.
26_ Ressarcimento todas as normas voltadas para o sistema de ressarcimento ao SUS.
33
Sade Suplementar
De fato, na verso inicial, tanto a lei quanto a medida provisria, para ajustar a situa-
o de funcionamento das operadoras de planos de sade, modifcaram regras contidas
no Decreto-Lei n. 73, de 21 de novembro de 1996, que dispe sobre o Sistema Na-
cional de Seguros Privados, Regula as Operaes de Seguros e Resseguros e d outras
Providncias. A meu juzo, este decreto-lei foi recepcionado como lei complementar e,
assim, somente por essa modalidade legislativa poderia ser alterado. Por lei e medida
provisria, por exemplo, alterou-se a estrutura de funcionamento do Conselho Nacio-
nal de Seguros Privados, que, entre vrias novidades, ampliou o nmero de seus inte-
grantes, nele instituindo como rgo interno a Cmara de Sade Suplementar. A partir
da, diversos requisitos passaram a serem exigidos, os quais, em princpio, reclamavam
lei complementar. Com o advento da ltima Medida Provisria 1908-18/99, contudo,
as operadoras de planos de sade no guardam mais mnima semelhana jurdica com
os seguros de sade, dado que instituiu regras que submetem ao Ministrio da Sade,
particularmente ao recriado Conselho de Sade Suplementar a ele hierarquizado, a
autorizao, funcionamento e controle dessas empresas. Essa modifcao radical no
sistema dos planos de medicina de grupo, desligando-os geneticamente da defnio de
seguro, f-los perder a pretendia identifcao, pela mesma natureza jurdica, porque o
novo conceito harmoniza-se com o disposto no artigo 197 da Carta Federal, mediante o
qual so de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao poder pblico
dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fscalizao e controle, devendo
sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica
ou jurdica de direito privado.
Com essa inovao no h mais como buscar fundamento no pressuposto de lei com-
plementar, visto que as normas objeto desta parte do pedido, em face da ltima edio
da medida provisria, encontram pleno respaldo no artigo 197 da Constituio, que
autoriza a edio de lei regulamentadora, como se deu na espcie. 18. Assim sendo,
no conheo da ao quanto aos vcios de inconstitucionalidade formais pertinentes
autorizao, funcionamento e fscalizao dos agentes da requerente (grifos nossos).
Mas, afnal, o que foi alterado no marco legal? A alterao fez-se pela retirada de
qualquer referncia a seguros, sendo redefnido o plano de assistncia sade, e feita
meno, como veremos, aos produtos que contivessem tais caractersticas.
O Artigo 1 da lei passa a ter a seguinte redao:
Art. 1 Submetem-se s disposies desta Lei as pessoas jurdicas de direito privado
que operam planos de assistncia sade, sem prejuzo do cumprimento da legislao
especfca que rege a sua atividade, adotando-se, para fns de aplicao das normas
aqui estabelecidas, as seguintes defnies:
I - Plano Privado de Assistncia Sade: prestao continuada de servios a preo
pr ou ps-estabelecido, por prazo indeterminado, com a fnalidade de garantir, sem
limite fnanceiro, assistncia sade, pela faculdade de acesso e atendimento por pro-
fssionais ou servios de sade, livremente escolhidos, e/ou integrantes ou no de rede
34
referenciada, visando a assistncia mdica, hospitalar e/ou odontolgica, a ser paga
integral ou parcialmente s expensas da operadora contratada, mediante reembolso e
ou pagamento direto ao prestador.
II Operadora de Plano de Assistncia Sade: pessoa jurdica constituda sob a mo-
dalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogesto, que
opere produto, servio ou contrato defnido no inciso I deste artigo.
III Carteira: o conjunto de contratos de servios de assistncia sade em qualquer
das modalidades descritas no inciso I e 1, com todos os direitos e obrigaes neles
contidos.
1 Est subordinada s diretrizes e normas do Conselho de Sade Suplementar (Con-
su) e fscalizao do Ministrio da Sade qualquer modalidade de produto, servio e
ou contrato que apresente, alm da garantia de cobertura fnanceira de riscos de assis-
tncia mdica, hospitalar e ou odontolgica, outras caractersticas que o diferenciem
de atividade exclusivamente fnanceira, tais como:
a) custeio de despesas;
b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;
c) reembolso de despesas;
d) mecanismos de regulao;
e) qualquer restrio contratual, tcnica ou operacional para a cobertura de procedi-
mentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor;
f) vinculao de cobertura fnanceira aplicao de conceitos ou critrios mdico-
-assistenciais.
2 Aps 31 de dezembro de 1999, quaisquer produtos, servios e contratos com as
caractersticas descritas no 1 somente podero ser comercializados pelas pessoas
jurdicas de que trata o inciso II deste artigo.
3 Incluem-se na abrangncia desta Lei as cooperativas que operem planos privados
de assistncia sade, bem como as entidades ou empresas que mantm sistemas de
assistncia sade, pela modalidade de autogesto ou de administrao.
4 ................................................................................
5 vedada s pessoas fsicas a operao de plano privado de assistncia sade.
Desta forma, o seguro de assistncia sade, sem limite fnanceiro e com rede refe-
renciada, mesmo sendo comercializado por seguradora, passa a estar includo na abran-
gncia legal. Seu objeto no a simples indenizao, como seu nome diz. O seguro de
assistncia sade, desde sua constituio, garante o acesso aos servios de sade e, de
certa forma, interfere e participa da assistncia sade de seu segurado. Mesmo sendo
35
Sade Suplementar
comercializado por uma seguradora, este contrato foi defnido sob o ponto de vista desta
Lei, como um contrato diferente de uma aplice tradicional fnanceira de seguros.
Trata-se, portanto, de cuidar de todos os contratos de assistncia sade da mesma for-
ma, sem, no entanto, impedir que as seguradoras continuassem a vender seus contratos.
Mesmo assim, pode restar a questo de estranhamento da pea jurdica da CNS le-
vantar a inconstitucionalidade formal por meio das questes vinculadas s seguradoras.
Tal surpresa pode ser explicada na medida em que este segmento (o de maior nmero e
diversidade de empresas) seria afetado por algumas normas a que o mercado segurador
j estava submetido por meio de regulao da Susep, como, por exemplo, as normas de
constituio, autorizao, balanos, reservas tcnicas. possvel que a no-conformidade
com as novas regras para operao e constituio tenha movido, em especial, as empre-
sas desse segmento. Tratava-se de tentar derrubar o marco legal e disciplinador do setor.
Na verdade, a questo ainda atual, j que o julgamento realizado foi apenas da liminar
da Ao Direta de Inconstitucionalidade. As mudanas estruturais do setor foram signif-
cativas. Como podemos ver na Figura 2, a seguir:
Figura 2 MUDANAS ESTRUTURAIS DO SETOR
MUDANAS
ANTES DA REGULAMENTAO DEPOIS DA REGULAMENTAO
Operadoras
(empresarial)

Livre atuao
Legislativo do tipo
societrio
Controle defciente

Atuao controlada
Autorizao de funcionamento
Regra de operao sujeitas interveno
e liquidao
Exigncia de garantias fnanceiras
Profssionalizao da Gesto
Assistncia
sade e acesso
(produto)

Livre Atuao
Livre defnio da
cobertura assistencial
Seleo de risco
Excluso de usurios
Livre defnio de
carncias
Livre defnio de
reajustes
Modelos centrado na
doena
Ausncia de sistema
de informaes
Contratos nebulosos
Atuao controlada
Qualifcao da ateno integral sade
Proibio da selao de risco
Proibio da resciso unilateral dos
contratos
Defnio e limitao de carncias
Reajustes controlados
Internao sem l imites
Modelo de ateno com nfase nas aes
de promoo sade e preveno de
doenas
Sistema de informaes como insumo
estratgico
Contratos mais transparentes
Como a Figura acima mostra, podemos dividir as grandes mudanas em dois grupos:
na dimenso de atuao das empresas operadoras e na dimenso produtos planos e
seguros.
Na primeira dimenso, a alterao foi importante, pois todas as operadoras passaram
36
a ter sua atuao controlada. Mesmo as cooperativas e as sociedades limitadas passam
a obter autorizao de funcionamento, possuir regras para balano contbil, enviar in-
formaes periodicamente e de forma padronizada, compor reservas fnanceiras e, em
especial, vieram a adquirir status de empresas, tal qual empresas do sistema fnanceiro,
passveis de interveno da entidade fscalizadora, a partir dos chamados regimes espe-
ciais. Por meio da regulamentao desses dispositivos legais, os diretores, proprietrios
e dirigentes das operadoras de planos de sade podem vir a ter de responder com seu
patrimnio por eventuais difculdades econmico-fnanceiras das empresas. Portanto,
passam a ter seus bens indisponveis a partir do momento em que a ANS decreta regime
de direo fscal ou tcnica. Se a situao econmico-fnanceira da empresa no for re-
solvida, decretada a liquidao extrajudicial e nomeado um liquidante.
No apenas requisitos mnimos para o funcionamento vieram a ser exigidos, como
tambm uma empresa, para sair do mercado, passa por criteriosa anlise. No poder
deixar a operao sem transferir sua carteira de clientes, bem como ter dvidas com
prestadores, entre outras exigncias. Em resumo: um tipo de negcio em que era pos-
svel se iniciar com um pequeno escritrio, uma equipe de vendas e alguns prestadores
conveniados, passa a ter exigncias de capital mnimo, constituio de reservas, contabi-
lidade estruturada e outros requisitos. E, se antes era possvel que uma dessas empresas
simplesmente fechasse suas portas, hoje no ocorre mais, j que a sada do mercado
tambm regulada por regras que objetivam a defesa do consumidor e da prpria rede
prestadora, que sempre fcou merc de todo o tipo de empresrios. Desta forma, a en-
trada, a operao e a sada de uma empresa do mercado de planos e seguros de sade
passam a ser reguladas.
Na dimenso produtos, as mudanas foram mais profundas ainda. As principais foram:
Garantir a possibilidade de qualquer indivduo poder comprar um plano ou seguro de
sade. Tal garantia elimina uma das caractersticas do mercado operador em outros
ramos: a seleo de risco. O termo quer dizer exatamente o que o nome indica: a possi-
bilidade de a operadora selecionar quais proponentes ela iria aceitar como consumidor.
A resciso unilateral do contrato acaba, isto , a operadora no pode mais, no ven-
cimento anual de um contrato, no prorrog-lo. O contrato passa a ter prorrogao
automtica, sendo proibida a cobrana de qualquer taxa nesse momento.
As carncias mximas passam a ser regidas por lei. Antes deste dispositivo, fcavam
a critrio da operadora quais seriam as carncias, seu prazo e para quais procedi-
mentos em sade.
37
Sade Suplementar
Os reajustes anuais, tambm conhecidos como reajustes fnanceiros ou de custos
dos planos individuais passam a ser controlados pela ANS.
Aps regulamentao do Conselho Nacional de Sade Suplementar (Consu), a va-
riao mxima entre as faixas etrias passa a ser de at seis vezes, Antes da lei, os
estudos mostravam variaes de at 33 vezes e, em alguns contratos, variaes por
mudana de faixa etria anual, aps determinada idade.
Os contratos com excluso de doenas e limitaes de quantidade de procedimen-
tos ou leitos de alta tecnologia, por ano, ou por contrato, passam a ser proibidos.
A cobertura para psiquiatria passa a ser permitida e so impedidas as excluses por
leses provocadas pelo alcoolismo, uso de drogas ou at mesmo pela tentativa de
suicdio.
As prteses cirrgicas, os transplantes de crnea e rim, a radioterapia e a quimiote-
rapia, alm de toda a terapia renal substitutiva, passam a ser cobertas.
E a principal mudana que a segmentao da ateno s pode ser feita pela divi-
so do territrio de ateno: ambulatorial ou hospitalar. Permite-se a cobertura obs-
ttrica, como opcional. Neste quesito importante ressaltar que um plano somente
hospitalar, mas com cobertura obsttrica, tem garantido o atendimento pr-natal.
Passa a ser defnido, em princpio, pelo Ministrio da Sade, diretamente, e depois
pela ANS, a lista de procedimentos mnima para cada segmentao da assistncia.
Como a lei determina, a cobertura ambulatorial, hospitalar e o mdulo obstetr-
cia, se contratados todos juntos, perfazem o plano integral. O mercado operador
deixa, na prtica, de poder vender grupos de procedimentos isolados.
Em relao a este item interessante explicar a forma do substitutivo aprovado na
Cmara dos Deputados, em 1997, ou seja, um consumidor, ao procurar um plano ou
seguro de sade, deveria receber a proposta do plano-referncia, mas tal qual o se-
guro-compreensivo, quem iria poder compr-lo? Em especial porque estariam venda,
lado a lado, planos ou seguros com coberturas menores ou ditas mais especfcas. Por
exemplo: um plano que tivesse cobertura ambulatorial apenas para acesso a mdicos,
sem cobertura para tratamentos de alta complexidade ambulatorial e com cobertura de
internaes clnicas ou cirrgicas com teto mximo de gastos cobertos no hospital, e com
cobertura para apenas uma internao em leito de terapia intensiva, seria permitido na
conformao original. Esse exemplo contm tudo o que foi vedado com a nova conforma-
o dos Arts. 10 e 12. Nessa hiptese, a ateno sade estaria segmentada, certamente
lesando o consumidor. Entre outros pontos importantes, o consumidor em sade no
38
tem informao sufciente para essa escolha, ou melhor, o mercado de planos e seguros
de sade, como ser visto no item Bases Econmicas, no pode ser regulado desta for-
ma. Mesmo que um consumidor fosse possuidor de informao especializada na rea de
sade, a zona de sombra contratual continuaria a permitir que as operadoras exclussem
procedimentos e aes em sade exclusivamente a seu critrio. Na leitura conjunta dos
novos Arts. 10 e 12, a assistncia passa a ter mnimos, que so partes do plano refern-
cia, como j visto. Assim, fca, na prtica, vedada a comercializao de contratos em que
apenas um tipo de procedimento ou procedimentos de uma especialidade estivesse
coberto. Ficam vedados tambm os bnus assistenciais, por exemplo: um plano ambula-
torial integral com bnus de internaes para cirurgias.
A verdadeira transmutao que o Art. 12 sofre na Lei n. 9.656, aps a primeira Me-
dida Provisria n. 1.665 pedra angular em todo o processo de regulao do setor.
Sua conformao e seu entendimento, em conjunto com o art. 10, mais do que garantir
a totalidade de procedimentos do rol para qualquer doena, imprime uma lgica de
mercado totalmente diversa da que vinha sendo praticado, ou mesmo que estava dis-
ponvel no substitutivo do deputado Pinheiro Landim, aprovado em 1997, na Cmara
dos Deputados. Vale recordar que a lgica era, at ento, garantir a cobertura integral
por meio do oferecimento obrigatrio ao consumidor de um plano-referncia, em sua
concepo semelhante ao seguro compreensivo, e deixar que o mercado operador de
planos e seguros ofertasse outros tipos de planos, com coberturas totalmente distintas.
Vamos comparar alguns itens do Art. 12, antes e depois da primeira Medida Provisria, e
coment-los sucintamente, no Quadro 3, a seguir:
Quadro 3 - COMPARATIVO DO ARTIGO 12 - PR E PS MEDIDA PROVISRIA
RELATRIO APROVADO NA CMARA DOS
DEPUTADOS - ARTIGO 12
LEI N. 9.656/98 ALTERADA PELA MEDIDA
PROVISRIA N. 1.665 DE 04/06/1998 - ARTIGO 12
I Caput - So facultados a oferta, a contratao e a
vigncia de Planos ou seguros privados de assistncia
sade que contenham reduo ou extenso da
cobertura assistencial e do padro de conforto de
internao hospitar, em relao ao plano referencia
defnido no art. 10, desde que observadas as
seguintes exigncias mnimas:
Caput - So facultadas a oferta, a contratao e a
vigncia de planos ou seguros privados de assistncia
sade, nas segmentaes previstas nos incisos de I a IV
deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de
cobertura defnidas no plano ou seguro-referncia de
que trata o art. 10, segundo as seguintes exigncias
mnimas
II I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas mdicas, em nmero
ilimitado, em clnicas bsicas e especializadas,
reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de servio de apoio diagnstico e
tratamento e demais procedimentos ambulatoriais,
solicitados pelo mdico assistente;
1 - quando incluir atendimento ambulatorial:
ilimitado, em clnicas bsicas e especializadas,
b) cobertura de servios de apoio diagnstico,
tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,
39
Sade Suplementar
III II - quando incluir internao hospitalar:
a) cobertura de internaes hospitalares, vedada
a limitao de prazo, em clnicas bsicas e
especializadas, reconhecidas pelo Conselho
Federal de Medicina, admitindo-se a excluso dos
procedimentos obsttricos;
II - quando incluir internao hospitalar:
a limitao de prazo, valor mximo e quantidade, em
clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo
Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a
excluso dos procedimentos obsttricos:
IV II - quando incluir internao hospitalar:
d) cobertura de exames complementares
indispensveis para o controle da evoluo da
doena e elucidao diagnstica, fornecimento de
medicamentos, anestsicos, oxignio, transfuses e
sesses de quimioterapia e radioterapia, conforme
prescrio do mdico assistente, realizados ou
ministrados durante o perodo de internao
hospitalar.
II- quando incluir internao hospitalar:
doena e elucidao diagnstica, fornecimento
de medicamentos, anestsicos, gases medicinais,
transfuses e sesses de quimioterapia e radioterapia,
conforme prescrio do mdico assistente, realizados
ou ministrados durante o perodo de internao
hospitalar;
V II - quando incluir internao hospitalar:
e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo
materais utilizados, assim como da remoo do
paciente, comprovamente necessria, para outro
estabelecimento hospitalar, em territrio brasileiro,
dentro dos limites de abrangncia geogrfca
previstos no contrato;
materais utilizados, assim como da remoo do
paciente, comprovamente necessria, para outro
VI 1 Dos contratos de planos e seguros de assistncia
sade com reduo da cobertura prevista no plano
ou seguro referncia, mencionada no art. 10 deve
constar:
I - declarao em separado do consumidor
contratante de que tem conhecimento da existncia
e disponibilidade aludido plano ou seguro e de que
este lhe foi oferecido;
II - a cobertura s doenas constantes na
Classifcao Estatstica Internacional de Doenas
e Problemas Relacionados com a Sade, da
Organizao Mundial de Sade.
Pargrafo nico. Da documentao relativa
contratao de planos e seguros de assistncia
ou seguro referncia, mencionado no art. 10, deve
constar declarao em separado do consumidor
contratante de que tem conhecimento da existncia
e disponibilidade do plano ou seguro-referncia, a de
que este lhe foi oferecido.
Destacamos, por partes, estas alteraes, por terem impacto direto ou indireto na
formatao dos planos ou seguros que no fossem os chamados planos ou seguros
referncia.
Item I: Enquanto o texto original permitia a reduo ou extenso da cobertura assis-
tencial, a alterao feita pela Medida Provisria restringia a oferta e a contratao
apenas s segmentaes previstas nos Incisos de I a IV do Art. 12. Em realidade, a
lgica de produzir mnimos, expressa no texto original por exemplo: quando in-
cluir atendimento ambulatorial, deixa de ter a funo de garantir o mnimo quan-
do houvesse cobertura em ambulatrio e passa, na nova redao, a signifcar um
tipo de plano que, naturalmente, continua tendo um mnimo de cobertura, mas um
mnimo no mais passvel de fracionamento.
40
Item II: A diferena, entre as duas redaes, visou deixar claro que os tratamentos
ambulatoriais tambm estavam cobertos. Na redao original, a inteno era de res-
tringir os SADTs, isto , servios de apoio diagnose e terapia, o que no inclui ou
deixa explcito ao incluir os tratamentos ambulatoriais
Item III: Em relao cobertura hospitalar tem-se a redao original: vedada li-
mitao de prazo deixava claro que no era mais possvel a interrupo de cober-
tura por dias de internao sequenciais, isto , estava garantido ao consumidor que,
apenas ao fm de um prazo determinado, ele no tivesse sua internao interrompi-
da. A nova redao, assim consignou: vedada limitao de prazo, valor mximo
e quantidades visou garantir que outros limites, possveis na redao original,
comprometessem a assistncia (o valor mximo para a cobertura de uma internao
e o nmero de internaes necessrias para cada paciente).
Item IV: A substituio de oxignio pela expresso genrica gases medicinais
teve como inteno garantir ao consumidor a cobertura de outros avanos tecnol-
gicos na rea de gasoterapia.
Item V: Em relao s taxas a redao original circunscrevia a cobertura taxa de
sala de cirurgia. Ora, um mnimo de conhecimento e experincia no mercado de
sade suplementar ensina que, talvez em consequncia dos congelamentos de pre-
os ainda dos planos econmicos (Plano Cruzado e outros), os hospitais vinham, h
tempos, criando taxas de todo gnero para compensar o congelamento de suas di-
rias: taxas administrativas, de aplicao de medicamentos, de uso de equipamentos
especiais e outras. A redao dada pela Medida Provisria deixa claro que toda e
qualquer taxa ser de responsabilidade da operadora.
Item VI: Alm do Inciso II (no original) passar a ser desnecessrio, pois na nova
lgica, o Art. 10 (plano referncia) era composto pelas partes descritas no Art. 12.
Portanto, no caberia dispor sobre as doenas cobertas o caput tambm alterado,
j que no era mais permitido o oferecimento ou a comercializao de planos ou
seguros que fugissem aos segmentos explicitados no Art. 12.
Para complementar essa nova lgica de mercado, os padres mnimos para serem
ofertados ou comercializados, a Medida Provisria traz um dispositivo inovador, quando
cria o Consu, em seu Art. 35-A, estabelece no Inciso II uma de suas competncias:
Art. 35-A. Fica criado o Conselho Nacional de Sade Suplementar Consu, rgo co-
legiado integrante da estrutura regimental do Ministrio da Sade, com competncia
para deliberar sobre questes relacionadas prestao de servios de sade suplemen-
tar nos seus aspectos mdico, sanitrio e epidemiolgico e, em especial:
41
Sade Suplementar
......................................................................................................
II elaborar o rol de procedimentos e eventos em sade, que constituiro referncia
bsica para os fns do disposto nesta Lei.
Este artigo, independentemente da discusso de modelo de regulao que pode ser
feita, estabelece que a lista de procedimentos passe a ser de responsabilidade governa-
mental, isto , deixando de ser objeto exclusivo das associaes profssionais e do dispos-
to em contrato, por cada operadora.
Os contratos passam a ter sua cobertura determinada pelo Poder Pblico, o que garan-
te ao consumidor que sua assistncia manter o padro ao longo do tempo, encerrando
o perodo em que uma operadora fazia um contrato vinculado a uma determinada lista
de procedimentos, criada na maioria das vezes pelas associaes mdicas. Como tais
listas sofriam mudanas, os contratos tendiam a fcar com suas clusulas de cobertura
ultrapassadas, permitindo que uma operadora cobrisse ou no, um determinado exame
ou tratamento, ou selecionasse, por consumidor e/ou procedimento, o que seria coberto.
Em relao ao rol de procedimentos (cobertura) nos planos e seguros de sade, podemos
encar-lo como materializao da incorporao de tecnologias em sade no pas. Essa , sem
dvida, uma discusso que interessa a todos: gestores do SUS, operadoras de planos e segu-
ros de sade. O rol de procedimentos mdico-hospitalares e odontolgicos tem sido atualiza-
do por meio de cmaras tcnicas especfcas, onde so discutidas as alteraes propostas, seu
impacto para a linha de cuidado e seus possveis custos nos preos dos planos.
Esta conformao do marco regulatrio que, para alm da preocupao com o equil-
brio econmico-fnanceiro das empresas, atua fortemente sobre a cobertura dos planos e
seguros de sade, uma das marcas de inovao do mercado brasileiro. Em 1998, com
a regulao setorial dividida entre dois Ministrios e ainda sem agncia reguladora, foi
essa a soluo encontrada para reduzir a enorme assimetria de informao e desvanta-
gem do benefcirio/paciente. O que no impede de refazer a discusso em outras bases,
levando-se em considerao tambm o parque tecnolgico instalado em cada estado, sua
viabilidade de crescimento e o planejamento das aes em sade de forma mais ampla.
Tal discusso passa necessariamente pela apropriao do conhecimento do setor e por
todos os gestores de polticas pblicas em sade, envolvidos nos debates.
Vale destacar, por fm, que, ao contrrio do que muito se l na mdia e at mesmo em
algumas teses, vrios desses avanos do marco legal so tanto para os planos individuais
quanto para os coletivos. A distino que existe est em algumas clusulas de preos, que
so menos fexveis nos planos individuais, atitude necessria para proteo desse con-
42
sumidor, com menor poder de exercer qualquer modulao em uma oferta de contrato.
Para os contratos coletivos, permanece a possibilidade da operadora ofertar ou no um
contrato, tal como renov-lo ou no, em seu vencimento. Os reajustes so apenas moni-
torados pela ANS. Tal fato se d pela diferena de poder de barganha entre um contrato
coletivo e um contrato individual. Para o primeiro, normalmente, a concorrncia muito
grande e permite ao grupo ou empresa escolher e barganhar melhores preos e melho-
res condies contratuais. No caso de consumidores de planos individuais, isso no acon-
tece. Devido a isto, a proteo ao consumidor de planos individuais maior. Mas que isso
no obscurea os avanos na formatao de planos de todos os tipos. Alm das clusulas
de cobertura, essncia da lei, at dispositivos, como variao mxima entre faixas etrias,
todos so vlidos tanto para planos individuais quanto coletivos.
1.4 Bases microeconmicas para a interveno do Estado no mercado privado
de planos/seguros de sade
A questo da interveno do Estado em um mercado privado sempre suscita polmica,
pois, para alm da interveno em uma atividade econmica, especifcamente na rea de
sade, muitos ainda podem entender que, por conta da regulao, se esteja permitindo a
mercantilizao da sade, ou mesmo que se esteja colocando a sade no mesmo pata-
mar de outros bens pblicos, cuja explorao foi privatizada.
De certa forma, em 1997/98 a associao entre os termos mercado, produtos, com-
plexo industrial e outros, presentes no dia a dia do economista, eram estranhos a muitos
profssionais de sade. Mesmo sofrendo, desde os primrdios da ateno sade no pas,
os efeitos das leis econmicas e da produo privada de insumos, em geral, o gestor p-
blico sempre foi levado a ter pouca familiaridade com estes temas.
Muitos autores, at hoje, questionam se em um sistema pblico universal cabvel a
interveno do Estado, em uma atividade que seria marginal, como veremos ao longo
deste livro. Se a atividade privada est longe de ser marginal para o campo da sade, o
segmento chamado de sade suplementar tem, h dcadas, um papel relevante no siste-
ma nacional de sade.
oportuno que se anote a expresso mercado de servios de sade, pois a expres-
so traz, em si, curiosas questes desde a existncia de mercados vinculados sade,
como o mercado para insumos de material hospitalar, frmacos em geral, materiais para
laboratrios etc., como tambm o mercado dos contratos de planos e seguros de sade. O
complexo mdico-industrial produz para o sistema pblico, como produz para o mercado
de sade suplementar. Esse mercado tem caractersticas bem especfcas a transao
comercial de um bem, no caso, um contrato de prestao de servios envolvendo um
vendedor (muitas vezes atravs de um corretor ou agente de vendas) e um comprador,
seja este pessoa fsica ou jurdica.
43
Sade Suplementar
Podemos, ento, admitir que exista esse mercado especfco, quer na acepo clssi-
ca
27
, quer na neoclssica, com a introduo de modelos tericos e matemticos.
Se por um lado perceptvel que existe um mercado, no to bvia a ideia de que
esse mercado necessita de regulao estatal. E, muito menos, qual regulao estatal a
mais adequada.
O governo, como vimos, fez a opo, ainda que dentro de certa tenso de localizar seu
foco na rea de sade, em detrimento de uma viso exclusivamente de produto fnanceiro.
Na realidade, o conceito de mercado faz-se presente em outro marco do iderio libe-
ral: o modelo da concorrncia perfeita, ou da necessidade da mnima interveno go-
vernamental nos mercados, que, independentemente, tenderiam ao equilbrio, especial-
mente em determinadas condies. Adam Smith afrma que mercado e concorrncia so
dados, que prescindem de maiores explicaes
28
.
No obstante a suposta obviedade dos conceitos, os modelos matemticos na econo-
mia se ocuparam desta criao e de seus desafos o mercado perfeito, subentendido
como mercado de concorrncia perfeita. Assim, para o mercado perfeito, com algumas
variaes entre os autores, seriam necessrios:
grande nmero de vendedores (todos relativamente pequenos e agindo indepen-
dentemente, de modo que nenhum deles pudesse afetar o preo de mercado) e
grande nmero de compradores;
produtos homogneos;
agentes informados de tudo que se passa no mercado;
custos marginais crescentes
29
, com inexistncia de economia de escala, ou de outras
possveis barreiras entrada de novos produtores;
instantaneidade de ajustes que, nos mercados reais (e no no modelo fctcio de
concorrncia perfeita) requerem algum tempo at se concretizarem, fazendo com
27_ Na acepo clssica: determinada forma de organizao social em que, teoricamente, deveria haver livre for-
mao de preos, seja para designar o movimento agregado de oferta e procura de bens, seja como referncia
a produtos especcos.
28_ Teixeira, A.: Mercado e imperfeies de mercado: o caso da sade suplementar. Cadernos de Sade Suple-
mentar, Segundo Ciclo de Ocinas, Agncia Nacional de Sade Suplementar, 2000.
29_Como o competidor no capaz de inuir de forma sensvel no volume da oferta, consequentemente no
consegue inuir no preo de mercado (demanda igual a oferta, com produtores e compradores pulverizados), o
preo igual para qualquer unidade vendida. Como, nos pressupostos do modelo, no h possibilidade de ganho
de escala, o custo total aumenta, e o custo marginal tambm (enquanto custo marginal signica o acrscimo de
insumos para novas unidades produzidas). Se a receita marginal, no modelo, igual ao preo e este xo, haver
o momento em que o custo marginal e igual receita marginal, ou que um incremento na produo resultar,
proporcionalmente em um custo marginal maior que a receita marginal. O que, por si s, limita a produo.
44
que, mesmo em mercados intensamente competitivos, uma eventual situao de de-
sequilbrio possa perdurar algum tempo, o que no modelo perfeito no ocorreria.
Tal situao perfeita e terica se desdobraria em uma prola de ascetismo, descrita
por Srgio Varella Bruna em O processo de formao de preos no mercado, que vale a
pena transpor:
No modelo de concorrncia perfeita, o produtor , por assim dizer, um escravo do
mercado: incapaz de nele infuir, mas por ele absolutamente controlado; forado a pro-
duzir, em conjunto com seus concorrentes, tanto quanto seja possvel, a fm de reduzir a
escassez ao mnimo, segundo as possibilidades materiais existentes. Sua remunerao
a menor possvel, o mnimo necessrio para que ele se mantenha em atividade. Ganan-
cioso, porque procura elevar seu lucro ao mximo, uma fera enjaulada, enclausurada
pelas barreiras instransponveis impostas inexoravelmente pelo mercado.
Antes de serem examinados outros paradigmas dos mercados perfeitos, importan-
te ressaltar que nenhuma das condies citadas est presente no mercado de servios de
sade, devido s situaes, a seguir:
Enorme complexidade na indstria de servios de sade, tanto em sua conforma-
o consultrios, ambulatrios, policlnicas, clnicas com suporte para pequenas
intervenes cirrgicas, consultrios com aparelhagem de exames especializados,
hospitais especializados, gerais, com ou sem pronto-socorro quanto nas suas teias
de suprimentos e insumos; com diferentes capacidades de produo e controle de
uma parcela signifcativa de determinado mercado relevante no setor de servios
de sade, no contexto do territrio nacional etc., tanto pelo lado da oferta, como j
visto, quanto pelo lado da demanda; a primeira premissa j no tem fundamento.
Com a crescente e desordenada incorporao de tecnologia em sade, no Brasil, a
possibilidade de produtos homogneos, se j era difcil de ser vislumbrada, passa a
ser virtualmente impossvel. Exames cada vez mais complexos e de difcil compre-
enso, em qualquer processo de cuidado, se superpem em acelerada velocidade.
Vale ressaltar que a prpria classe mdica se torna progressivamente (e geometrica-
mente) aprisionada em procedimentos de alta tecnologia, custo altssimo e pouca
efetividade.
O mercado de servios de sade tem como caracterstica a produo e a difuso sis-
temtica de informao confvel. Muito ao contrrio, todos os compradores e pro-
dutores so permanentemente bombardeados por presses de consumo descasadas,
muitas vezes, de processos racionais. Tanto na indstria de medicamentos quanto
materiais ou equipamentos, a opacidade da informao se mantm.
45
Sade Suplementar
Curiosamente, a economia de escala encontrada da linha de produo, por exem-
plo: materiais ou equipamentos no se desdobram no preo fnal da assistncia,
no mais das vezes. Independentemente disto, as barreiras entrada permanecem.
Vamos lembrar que a prestao de servios de sade vedada constitucionalmente
a investidores estrangeiros. Por bvio, no se trata de questionar o dispositivo da Lei
Maior, apenas se constatando o fenmeno para este aspecto.
Os chamados ajustes instantneos no so encontrados em nenhum elemento da
cadeia produtiva, ou mesmo na formao da linha do cuidado. H pouca capaci-
dade de adaptao dos servios de sade s situaes de necessidade emergente,
demandando do Estado, ou de empresas privadas, grande esforo de mobilizao,
ou realocao de recursos fnanceiros, por exemplo. Para ir um pouco mais adiante,
considerando a formao mdica como insumo de um tipo de servio em sade
(tecnologia leve
30
ou de conhecimento), observa-se a imensa difculdade de ajuste
nos currculos universitrios, em que continua se privilegiando a formao tecnol-
gica e segmentada da assistncia, em um claro descasamento com a demanda tanto
para os compradores pblicos, quanto para os privados, profssionais com formao
generalista ou mesmo especialista em medicina da famlia, segundo o modelo
canadense.
O setor de bens e servios de sade apresenta pelo menos quatro caractersticas que o
diferenciam da maioria dos demais setores econmicos e que podem resultar em perda
de bem-estar social na ausncia de regulao. (Andrade, M & Lisboa, M, 2001).
O texto acima demarca que esse setor da economia, em particular, necessita, em grau
maior ou menor, de regulao governamental. Entre os diversos pontos (caractersticas)
abordados pelos autores, destacam-se os seguintes:
O setor de bens e servios de sade so bens credenciais, isto , necessitam de certi-
fcao pblica reconhecida, ou na ausncia desta, a reputao do provedor do bem,
ou servio passa a ser relevante, tanto nas decises de consumo quanto na prescri-
o feita pelos profssionais de sade. De certa forma, este ponto corresponde falta
de circulao e sufcincia de informao no mercado.
Existe uma dissociao entre consumidor fnal e o agente responsvel pela indica-
o teraputica. De forma geral, o consumidor no tem capacidade de reconhecer
30_ Termo tomado de Merhy, E. E. (2003). Tecnologia dura: equipamentos e mquinas; Tecnologia leve-dura:
saberes tecnolgicos clnicos e epidemiolgicos; e tecnologias leves, os modos relacionais de agir na produo
dos atos de sade.
46
sua necessidade e o prescritor pode ser infuenciado pela preocupao que o pacien-
te utilize seus servios.
Os elevados gastos (para alguns produtos) em pesquisa e desenvolvimento de novos
produtos so elevados. Confrmada mais uma barreira entrada.
Gerao de externalidades difusas, em consequncia do consumo de diversos pro-
dutos de sade, sobre o resto da sociedade
31
. No caso dos servios e bens de sade,
a externalidade difusa faz-se presente quando o consumo de servios tem impacto
no resto da sociedade. Um exemplo de externalidade difusa a taxa de vacinao
mdia da sociedade contra determinadas doenas afetar a probabilidade de um
agente no vacinado contrair a doena.
Outra caracterstica levantada por Andrade & Lisboa o fato dos bens e servios de
sade, em muitos pases, serem bens classifcados como meritrios, isto , direitos de ci-
dadania, devendo as polticas pblicas tratar da garantia de acesso universal. Os modelos
(fnanciadores pblicos ou privados e provedores pblicos ou privados) perseguem me-
lhor alocao de recursos para garantia do bem-estar social. Os bens e servios de sade
no so os nicos bens que podem ser considerados meritrios, j que a educao, por
exemplo, tambm se coloca nesse mesmo patamar.
No entanto, para alm de outras distines entre sade e educao, para a fnalidade
deste Captulo, destacamos a estrutura do mercado do setor sade (em especial no setor
de seguros e planos de sade no mundo), em formas muito especfcas da assimetria de
informao e a incerteza dos indivduos sobre seu estado de sade. O mal-estar de um
indivduo, que o leva a um servio de sade, impulsiona-o para consumir o qu? A com-
pra que se d de conhecimento e confana, ou melhor, deveria ser. Com a crescente
confuso, calcada nos ditames que afrmam que melhor cuidado est no indivduo com
um nmero maior de mdicos e acesso a todas as tecnologias, como bens de consumo
compartimentados em unidades estanques; adicionada ao fato do setor sade ser um se-
tor em que h um terceiro vrtice fnanciador pblico ou privado, temos um exemplo em
que muito h de ser construdo na regulao do Estado, pois, como vimos, esse mercado
est muito distante da chamada perfeio.
Se j foi visto que esse mercado, sob o ponto de vista econmico, necessita de regula-
o, a questo que se coloca : qual regulao seria mais apropriada? Melhor dizendo: a
31_ Para o conceito de externalidade, recorremos ao livro-texto Microeconomia, de Pindyck, Robert & Rubin-
feld, Daniel, 2002, p.632: Ao pela qual um produtor ou um consumidor inuencia outros produtores ou con-
sumidores, mas no sofre a consequncia disso sobre o preo do mercado.
47
Sade Suplementar
que poltica pblica o mercado de sade suplementar deve estar vinculado? Como vimos,
a contenda entre produto fnanceiro e produto de servios, para caracterizar um contrato
de plano ou seguro de sade, no simples, nem est totalmente ultrapassada. Essa dis-
cusso, inclusive, contempla uma falsa premissa, a de que a regulao do mercado sob
o ponto de vista econmico-fnanceiro mutuamente excludente da regulao chamada
assistencial pois esta implicaria privilegiar coberturas e atendimentos, em detrimento
da viabilidade econmico-fnanceira das empresas.
A necessidade de interveno do Estado na regulao setorial foi vista, at o momen-
to, de forma mais ampla. Existem outras caractersticas que devem ser ressaltadas, alm
das j citadas, que demandaram ateno, sob o ponto de vista da necessidade da regu-
lao. Algumas esto vinculadas, de forma muito mais intensa, mas no exclusiva, ao
segmento de planos individuais ou familiares. Destacamos algumas.
Por parte do contratante:
o risco moral (moral hazard);
a seleo adversa.
Por parte da operadora:
a seleo de risco.
1.4.1 Mecanismos nanceiros e no nanceiros para reduo de custos
muito difundida a ideia de que instrumentos como carncias, assim como copartici-
paes, tm como objetivo primordial o fnanciamento dos custos de procedimentos. O
principal objetivo de tais instrumentos, na verdade, o de reduzir dois elementos presen-
tes na maior parte dos contratos celebrados de planos de sade, seguro sade e demais
seguros: seleo adversa (adverse selection) e risco moral (moral hazard).
Segundo Borch
32
(1990), a seleo adversa e o risco moral so dois elementos que
podem fazer com que um risco no seja segurvel. Isso quer dizer que, caso esses ele-
mentos no possam ser eliminados, no haver interesse de oferecimento de cobertura
do risco por parte dos seguradores, ou das operadoras de planos de sade, pois haveria
sempre prejuzo para eles. No caso dos planos de sade, no havendo a possibilidade da
imposio de carncias em alguns planos, vrios riscos passariam a ser no segurveis
pelas operadoras, o que implicaria a cessao da oferta desses produtos no mercado e no
aumento dos preos dos demais planos.
32_ Borch, K. The Economics of Insurance Advanced Textbooks. In Economics. North-Holland, 1990, p.317.
Stover, C.; Quigley, K.; and Kraushaar, D. L. Guidelines for Setting Up a Managed Health Care Plan. Health Financing
and Management Guidelines n. 2. Management Sciences for Health, Boston, USA, 1996.
48
importante que se apresente, mesmo que brevemente, as defnies de seleo ad-
versa e risco moral, para melhor entendimento desses elementos sobre os contratos de
planos de sade. A seleo adversa ocorre no caso de planos de sade, quando h uma
entrada de benefcirios no plano, por saberem que tem uma chance alta de virem a
precisar da prestao de assistncia sade, a curto e mdio prazo. O risco moral ocorre
quando os benefcirios de um plano de sade passam a ter uma conduta de utilizao
dos servios de sade muito diferente daquela que teriam caso no estivessem coberto.
Arrow (1963) comenta risco moral, afrmando que o contrato de seguro pode alterar
incentivos e desta forma afetar as probabilidades com que a companhia seguradora con-
tou, ou seja, o indivduo pode passar a utilizar em excesso os servios de assistncia
sade, aps contar com a cobertura de um plano.
As tabelas abaixo demonstram a frequncia media de consultas e taxa de internaes
por benefcirios, segundo tipo de contratao de plano, em que comparam o nmero de
eventos por exposto, isto , benefcirios que tm direito s referidas coberturas e que j
cumpriram carncia, caso haja.
Tabela 2 INTERNAES E CONSULTAS DE BENEFICIRIOS, 2007 A 2009
TIPO DE EVENTO 2007 2008 2009
INTERNAES
Eventos 4.447.483 4.819.183 4.786.736
Benefcirios 33.515.991 36.052.380 36.841.365
Taxa de internao de benefcirios(%) 13,3 13,4 13,0
Gastos mdio (R$) 3.219,56 3.480,42 3.844,43
CONSULTAS
Eventos 192.676.148 211.943.120 223.017.577
Benefcirios 36.664.067 39.352.499 40.509.773
Consultas por benefcirio 5,3 5,4 5,5
Gasto mdio (R$) 36,91 40,30 40,26
FONTES: SIB/ANS/MS 03/2010 e SIP/ANS/MS 10/05/2010 Caderno de Informao da Sade Suplementar junho/2010
Tabela 3 CONSULTAS MDICAS POR BENEFICIRIO, POR TIPO DE CONTRATAO, 2007 A 2009
ANO TOTAL COLETIVO INDIVIDUAL
2007 5,3 5,4 6,6
2008 5,4 5,5 6,6
2009 5,5 5,7 6,7
FONTES: SIB/ANS/MS 03/2010 e SIP/ANS/MS 10/05/2010
49
Sade Suplementar
Observa-se, pelas tabelas acima apresentados, que, apesar da oscilao da frequncia
de consultas mdicas ser bastante similar para os dois tipos de contratao, mais eleva-
da para os planos individuais. Tal fenmeno acontece exatamente pela seleo adversa e
risco moral, como dizia Stover.
A aplicao de instrumentos atenuantes de seleo adversa e risco moral praxe nos pla-
nos de sade do mundo inteiro. Stover
33
(1996) apresenta diretrizes para implementao de
planos de sade, em trabalho elaborado pelo Management Sciences for Health dos Estados
Unidos, para projetos de fnanciamento de assistncia sade nas Filipinas e no Qunia.
Stover igualmente defne seleo adversa e risco moral e prope mecanismos atenu-
antes, da seguinte forma:
Seleo adversa ocorre quando indivduos doentes, ou que pensam que vo fcar
doentes, contratam o plano em nmero desproporcional. Se muitos desses indiv-
duos entram no plano, ento o programa pode falir, principalmente se a entrada
mais voluntria do que compulsria. Seleo adversa pode ser minimizada por meio
das seguintes de estratgias como:
exigir exame mdico anteriormente admisso;
exigir o cumprimento de carncias.
Risco moral ocorre quando indivduos utilizam desnecessariamente os servios de
sade. Este assunto pode ser abordado por uma forte campanha de conscientizao
dos benefcirios e dos prestadores de servios sobre o impacto fnanceiro adverso
da utilizao desnecessria. Outras medidas incluem:
exigir o pagamento de coparticipaes e franquias;
requerer autorizao de prestadores acreditados anteriormente prestao dos
servios.
Vale pena ressaltar que o marco regulatrio atual do mercado brasileiro, assim visto,
impede um dos mecanismos usados pelas empresas operadoras para reduzir seus riscos
na operao: a chamada seleo de risco, isto , segundo nossa legislao, a todos tem
de ser oferecido um contrato de plano de sade, qualquer que seja sua idade ou condio
de sade no momento da contratao. Na prtica, portanto, a chamada seleo de risco
no pode ser utilizada como mecanismo de proteo para a operadora. Se esta foi uma
das principais conquistas para o consumidor, de no ser impedido, por condies de sa-
de, a comprar um plano ou aderir a um contrato coletivo, trouxe tambm, a reboque, a
intensifcao dos chamados mecanismos de controle de custos. Vejamos:
33_ Stover, C.; Quigley, K.; and Kraushaar, D. L., Guidelines for Setting Up a Managed Health Care Plan. Health
Financing and Management Guidelines n. 2. Management Sciences for Health, Boston, USA, 1996.
50
as carncias para utilizao de servios;
o pagamento de coparticipaes ou franquias;
a utilizao de prestadores de servio previamente indicados para avaliar e autori-
zar a realizao de determinados procedimentos.
No est sendo feita qualquer referncia ao exame mdico anterior contratao,
por ser uma prtica de pouqussimo uso em nosso pas. O debate sobre essa alternativa j
foi agenda na Cmara de Sade Suplementar, em 1998, sendo refutada naquele momen-
to, tanto por entidades de defesa do consumidor (pelo receio da possibilidade de gerar
discriminao), quanto pelas operadoras (pelos custos envolvidos nos exames mdicos
e exames complementares em um cidado que poderia, ou no, se tornar um cliente).
Como j foi dito anteriormente, a carncia no atual marco legal tem limites mxi-
mos. Mesmo considerando as chamadas coberturas parciais temporrias para doenas
ou leses preexistentes, estamos diante de um dispositivo de lei que protege a ateno
sade do consumidor, pois no permite excluses de coberturas de forma permanente.
Se a proteo ateno sade deve ser uma preocupao constante por parte do
Estado, o mesmo ocorre diante da conteno de custos por parte das operadoras de pla-
nos e seguros de sade. Em uma atividade econmica fortemente marcada pela primazia
da oferta e em um modelo assistencial que privilegia a fragmentao do paciente por
especialidades, e que estimula o consumo de tecnologia, muitas vezes, em detrimento da
prpria relao profssional de sade/paciente, a preocupao com a espiral crescente de
custos consequncia natural.
Entre os diversos mecanismos que so utilizados para esse controle, destacam-se trs:
o gerenciamento de rede de prestadores, a discusso sobre incorporao de tecnologias
e o fomento preveno.
Em relao ao gerenciamento de rede de prestadores, os aspectos a considerar so
diversos, desde a chamada sufcincia de rede em planos que no tm livre escolha
at a fscalizao das prticas de regulao de acesso, para que estas no se mostrem
restritivas. A ANS tem privilegiado o cadastro nacional de estabelecimentos hospitalares
(CNES) como forma de acompanhar e avaliar a rede dos planos ou seguros registrados.
Como foi visto ao longo deste Captulo, justifca-se a interveno estatal na sade
suplementar, pela necessidade de correo de falhas de mercado, pela relevncia pblica
do objeto dessa prestao de servios e, sobretudo, para garantir os interesses da popu-
lao benefciria de planos de assistncia sade.
51
Sade Suplementar
1.4.2 Rol de procedimentos de eventos mdicos e odontolgicos
Na teoria, os tcnicos em sade vm conceituando o rol de procedimentos das segmen-
taes assistenciais previstos na Lei n. 9.656/98, como uma listagem dos procedimentos
em sade cuja cobertura garantida a todos os benefcirios dos planos contratados a
partir de 2 de janeiro de 1999.
De acordo com a lei de criao da Agncia, a ANS tem, entre outras atribuies, a
elaborao de uma lista contendo os procedimentos de cobertura obrigatria para os
planos de sade, comercializados na vigncia da Lei n. 9.656/98, desde que celebrado
o contrato a partir de janeiro/99. Essa lista passou a ser denominada pela ANS como
Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, onde fcam designadas as coberturas mni-
mas obrigatrias, para as segmentaes ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrcia,
odontolgico, inclusive o Referncia.
Vale lembrar que o primeiro Rol de Procedimentos e Eventos Mdicos foi institudo pela
RDC Consu n.10/1998, cuja reviso foi em 2000 (RDC n. 41), seguida nos anos de 2001(RDC
n. 67), 2004 (RN n. 82), 2008 (RN n. 167) e 2010 (RN n. 211). Como visto, o Rol revi-
sado periodicamente por cmaras tcnicas, indicadas especialmente para esse fm, que tm
a participao de representantes dos diversos segmentos desse mercado, em obedincia s
exigncias legais e tecnolgicas, esta ltima, pela transformao da prtica mdica
34
.
O Rol de Procedimentos e Eventos Mdicos, verso 2008, tem 2.900 itens, sendo 100
procedimentos novos e 126 excludos (por serem obsoletos, ou sem evidncia cientif-
ca). Na cobertura ambulatorial, foram includos os atendimentos de terapia ocupacional,
fonoaudiologia, nutrio e psicoterapia, com acesso a tratamento multiprofssional de
acordo com a flosofa da integralidade da ateno sade preconizada pela ANS.
Nessa verso, foram ainda includos procedimentos de videolaparoscopia e anticon-
cepo (vasectomia, ligadura tubria, colocao de DIU dispositivo intrauterino); ma-
mografa digital, novas tcnicas para cirurgia de catarata). Alm disso, o Rol apresenta
diretrizes de utilizao para alguns procedimentos, que devem ser observados nos pedi-
dos encaminhados operadora.
Rol de Procedimentos e Eventos Mdicos 2010
Em 2009 a ANS iniciou o processo de reviso do Rol vigente, na inteno de aplic-
34_ A necessidade de atualizaes peridicas no Rol de Procedimentos se d em funo da evoluo da prtica
mdica, o que exige um processo permanente de incorporao de novas tecnologias com segurana e eccia
comprovadas e de excluso de outras, tornadas obsoletas (Martha Oliveira gerente geral tcnico-assistencial
da ANS).
52
-lo em meados de 2010, o que veio acontecer conforme planejado. Assim, em 7 de julho
deste ano, entrou em vigor, atravs da RN n. 211/2009, o novo rol de procedimentos.
Para que a reviso acontecesse de forma clara e transparente, foi constitudo um gru-
po tcnico, formado pelas instncias que compem a Cmara de Sade Suplementar e
convidados, de forma a qualifcar e democratizar o processo de alterao do Rol. Fora
isso, manteve-se a consulta pblica, onde os consumidores tiveram 50% de participao,
seguido dos prestadores de servios e operadoras. Mais da metade das contribuies
recebidas referiam-se a incluses de procedimentos, com 4.535 solicitaes, seguida de
964 pedidos de alterao de diretrizes de utilizao (vide Grfco).
Grfco 1 CONSULTA PBLICA DISTRIBUIO DOS DEMANDANTES POR TIPO
Outros
8%
Gestor
1%
Consumidor
50,0%
Prestador de
Servio
28%
Operadora
13%
FONTE: ANS
No que tange s incluses de cobertura previstas na RN 211, destacamos as seguintes:
Cirurgias por vdeo no trax 26 novas cirurgias cobertas por este mtodo.
Exames laboratoriais 17 novos exames.
Exames de gentica para orientao do tratamento de alteraes cromossmicas
em leucemias.
Promoo sade e preveno de doenas ampliados os nmeros de consultas
com nutricionista (12), fonoaudilogo (24), terapeuta ocupacional (12) e psiclogo
53
Sade Suplementar
(40); exames preventivos como o teste do olhinho (para recm-nascido) e o teste
rpido de HIV em gestantes.
Transplante de medula ssea nos tratamentos de leucemias e outras doenas he-
matolgicas transplante alognico e autlogo.
Sade mental ilimitado o atendimento em hospital-dia.
Odontologia 16 procedimentos, includo a colocao de coroa e bloco.
Novas tecnologias implante do marcapasso multisstio PET-Scan e oxigenotera-
pia hiperbrica.
Cobertura para acidentes do trabalho somente para os planos coletivos.
Internao domiciliar distino entre internao domiciliar e assistncia domiciliar.
Para alguns procedimentos a RN n. 211/09 apresenta regras que devem ser obser-
vadas pelas operadoras, a exemplo das aes de planejamento familiar, por envolver
atividades de educao, aconselhamento e atendimento clnico (Art. 7). Quanto aos
critrios para as Diretrizes de Utilizao (DUT) e as Diretrizes Clnicas (DC), dispostos
na Instruo Normativa n. 25 da Dipro
35
o Anexo I traa uma linha reguladora para
vrios procedimentos (ex.: implante de cardiodesfbrilador implantvel CDI; tratamento
cirrgico da epilepsia, implante de marcapasso multisstio, consulta de nutrio etc.).
35_ Art. 3 Esta Instruo Normativa composta por dois anexos: I o Anexo I lista as Diretrizes de Utilizao
(DUT); e II o Anexo II contm as Diretrizes Clnicas (DC) para Assistncia ao Trabalho de Parto e Sepse: Protena
C ativada. Art. 4 As DC contidas no Anexo II tambm podem ser encontradas na publicao Primeiras Diretrizes
Clnicas na Sade Suplementar, 2009, e no stio da ANS www.ans.gov.br.
54
2
O ESTADO DA ARTE:
O MERCADO DE SADE SUPLEMENTAR
2.1 Caractersticas gerais do sistema de sade no Brasil
2.2 O mercado de sade suplementar situao atual
2.3 A interveno da ANS
56
2
O ESTADO DA ARTE: O MERCADO DE SADE SUPLEMENTAR
2.1 Caractersticas gerais do sistema de sade no Brasil
O sistema de sade brasileiro composto por dois subsistemas: o pblico, que o Sis-
tema nico de Sade (SUS) e o privado, constitudo por dois subsetores: o da sade su-
plementar, que o predominante nesse subsistema, composto pelos servios fnanciados
pelos planos e seguros de sade, e o liberal clssico, composto pelos servios particulares
autnomos.
Num pas em que constitucionalmente a sade um direito e o sistema pblico de
sade, o SUS, um sistema universal, observar alguns dados sobre esses diferentes sub-
sistemas pode subsidiar a defnio de estratgias para garantir os preceitos constitucio-
nais que informam os princpios desse Sistema nico de Sade. A magnitude do setor
privado, e em particular do mercado de sade suplementar, sem dvida, torna-o um
importante setor do sistema de sade brasileiro.
No Quadro 4, so apresentadas, de forma sistematizada, algumas caractersticas dos
subsistemas do sistema de sade brasileiro:
Quadro 4 CARACTERSTICAS DO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO
SUBSISTEMA PBLICO SUBSISTEMA PRIVADO
Financimaneto: pblico, com a participao das esferas
da federao.
Gesto: pblica, nica, com integrao e articulao
entre as diferentes esferas.
Prestadores de Assistncia: servios da rede prpria
de Municpios, Estados e Unio; servios pblicos de
outras reas de governo; servios privados contratados
ou conveniados.
Financimaneto: privado, com subsdios do setor
pblico.
Gesto: privada, em processos de regulamentao pela
ANS.
Prestadores de Assistncia: privados credenciados
pelos planos e seguros de sade ou pelas cooperativas
mdicas; servios prprios dos planos e seguros
de sade, etc.; servios privados conveniados ou
contratados pelo subsistema pblico que so contratados
por empresas de planos de sade, passando a fazer parte
da rede credenciada dos mesmos.
FONTE: ANS
Observando-se o quadro comparativo dos gastos com sade no Brasil e em outros
pases do mundo, em relao aos gastos pblicos e aos gastos privados, temos a seguinte
situao:
57
Sade Suplementar
Quadro 5 COMPARATIVO DOS GASTOS COM SADE: BRASIL E OUTROS PASES
PAS GASTOS EM
SADE (% PIB)
GASTOS
PBLICOS
EM SADE
EM RELAO
AO TOTAL DE
GASTOS (%)
GASTOS
PRIVADOS
EM SADE
EM RELAO
AO TOTAL DE
GASTOS EM
SADE (%)
GASTOS
DIRETOS DE
FAMILIAS (OUT-
OF-POCKET) EM
RELAO AOS
GASTOS EM
SADE (%)
GASTOS
PRIVADOS
COM PLANOS
DE SADE
EM RELAO
AOS GASTOS
PRIVADOS COM
SADE (%)
Argentina 8,9 48,6 51,4 55,6 38,2
Austrlia 9,5 67,5 32,5 67,8 23,9
Bolivia 6,7 64,0 36,0 79,3 10,6
Brasil 7,6 45,3 54,7 64,2 35,8
Canad 9,9 69,9 30,1 49,6 42,3
Chile 6,1 48,8 51,2 46,2 53,3
Colmbia 7,6 84,1 15,9 47,2 0,9
Alemanha 11,1 78,2 21,8 47,9 40,2
Espanha 7,7 71,3 28,7 82,0 14,9
EUA 15,2 44,6 56,4 24,3 65,9
FONTE: World Health Statistics 2006
Observa-se ainda, com base nesses dados, que o Brasil, que tem um sistema universal
pblico, possui uma composio de gastos em sade na relao pblico/privado seme-
lhante dos Estados Unidos, que tem um sistema que podemos caracterizar como liberal.
Uma possvel explicao para esse fato reside na concentrao de renda no Brasil, assim
como no alto grau de incorporao tecnolgica na sade que disponibilizada, principal-
mente, pelo setor privado.
O Canad, que tambm tem um sistema pblico universal, apresenta uma participa-
o dos gastos pblicos signifcativamente maiores do que o caso brasileiro. Nos pases
europeus relacionados, que representam, de forma geral, as composies de gastos nos
demais pases da Europa, existe uma participao mais intensa do setor pblico em rela-
o ao setor privado.
Em relao a pases da Amrica Latina, observa-se que a participao do setor pblico
nos gastos em sade comparvel de pases como a Argentina e o Chile. Na Bolvia,
entretanto, a participao maior que a dos j mencionados, mas na Colmbia que
verifcamos um expressivo gasto em sade no setor pblico.
58
O Brasil, segundo o World Health Statistics, encontra-se depois da Espanha, Bolvia e
Austrlia, quando analisamos os gastos diretos das famlias (out-of-pocket) em relao
aos gastos em sade.
Em relao aos gastos com planos de sade, quando comparados com os gastos priva-
dos em sade, observa-se que o Brasil est em 6 lugar, fcando atrs dos EUA, do Chile,
do Canad, da Alemanha e da Argentina.
A importncia desse setor fca clara ainda quando se observam os gastos per capita em
cada um dos subsistemas, conforme Quadro a seguir:
Quadro 6 SISTEMA NICO DE SADE E SADE SUPLEMENTAR, 2005
SISTEMA POPULAO RECURSOS
FINANCEIROS (R$)
PER CAPITA (R$)
SUS (1) 142.054.213 68,8 484,32
SADE SUPLEMENTAR (2) 42.130.051 36,2 859,72
TOTAL 184.184.264 105,0 570,08
FONTE: Adaptao da Apresentao de Fausto Pereira dos Santos; O Pblico e o Privado no Sistema de Sade Brasileiro:
11 Congresso Mundial de Sade Pblica/8 Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, agosto 2006
(1) STN/Ministrio da Fazenda. In: AFONSO (2006).
(2) Os recursos nanceiros da sade suplementar, neste quadro, referem-se s despesas das operadoras de plano de
sade no ano de 2005. Fonte: Diops/FIP, 22/11/2006.
Outro aspecto que caracteriza a importncia do setor privado de sade, em particular
o de sade suplementar, a proporo da renda familiar utilizada com sade. A pesquisa
da PNAD 2008/2009 comprova que 82,5% das famlias brasileiras com rendimento aci-
ma de cinco salrios mnimos possuem planos de sade. As pessoas com at um salrio
mnimo de renda representam 3,4%, enquanto os que tm renda superior a 20 salrios
mnimos representam 79,6%. Portanto, possvel identifcar que o acesso ao plano de
sade est relacionado ao rendimento mensal da famlia.
Mas, pelo Quadro 7, observa-se que os gastos da populao total do pas, com a as-
sistncia sade, correspondem a 5,9 % do oramento familiar, sendo que as famlias
de classes mais baixas, com rendimento mensal de at R$830,00, chegam a gastar at
5,5% do seu oramento, enquanto as de classes mais altas, com rendimento de mais de
R$10.375,000, comprometem 5,6% do seu oramento mensal.
59
Sade Suplementar
Quadro 7 DISTRIBUIO DAS DESPESAS DE CONSUMO PELA MDIA MENSAL FAMILIAR (BRASIL
2009)
TIPOS DE DESPESA
SELECIONADA
DISTRIBUIO DAS DESPESAS MONETRIA E NO MONETRIA
MDIA MENSAL FAMILIAR (%)
TOTAL CLASSES EXTREMAS DE RENDIMENTO, TOTAL
E VARIAO PATRIMONIAL MENSAL FAMILIAR
(R$)
AT 830 (1) MAIS DE 10.375
Despesa Total 100,00 100,00 100,00
Despesas Correntes 92,1 92,9 87,1
Despesas de Consumo 81,3 93,9 67,2
Alimentao 15,1 27,8 8,5
Habitao 29,2 37,2 22,8
Aluguel 12,8 17,5 8,8
Servios e Taxas 7,0 8,9 4,5
Mobilirios e Artigos do Lar 1,8 2,5 1,4
Eletrodomstico 2,1 3,2 1,3
Transporte 15,0 9,7 17,7
Urbano 2,2 3,8 0,6
Aquisio de Veculos 6,9 2,4 9,4
Assistncia Sade 5,9 5,5 5,6
Remdio 2,8 4,2 1,9
Plano de Sade 1,7 0,3 2,4
Educao 2,5 0,9 2,9
Outras Despesas de Consumo 11,7 12,8 9,7
Outras Despesas Correntes 10,9 3,1 19,9
Aumento do Ativo 5,8 2,2 10,5
Diminuio do Passivo 2,1 0,9 2,4
(1) Inclusive sem rendimento.
FONTE IBGE Pesquisas de Oramentos Familiares, 2009
2.2 O mercado de sade suplementar situao atual
Desde 1998, a dimenso do mercado e sua consequente relevncia para o sistema de
sade nacional tema constante na mdia e nos embates da arena regulatria. Na ini-
60
cial da Ao Direta de Inconstitucionalidade (Adin) movida pela Confederao Nacional
de Sade, havia previso de colapso setorial por conta das novas exigncias feitas para
a formatao e a comercializao de planos ou seguros de sade. Cabe lembrar que,
poca, dizia-se que o mercado alcanava 43 milhes de usurios. Por no se ter qualquer
base de dados inclusiva e abrangente, tal afrmao era feita, em tese, com base na lti-
ma PNAD (da poca). O que no fcava claramente dito era que esse nmero inclua os
usurios de planos de instituies de natureza pblica
36
, que no estavam no alcance da
Lei n. 9.656/98. De toda a forma, a previso era de que a regulao, em especial quanto
s novas regras de cobertura mnima para os planos e seguros de sade, seria muito ad-
versa ao setor. No entanto, o grfco abaixo no mostra isso. Ao contrrio, o setor vem se
expandindo, em termos gerais.
Grfco 2 EVOLUO DOS BENEFICIRIOS
37
POR TIPO DE PLANO, BRASIL, 2000-2009
60.000.000
55.000.000
50.000.000
45.000.000
40.000.000
35.000.000
30.000.000
25.000.000
20.000.000
15.000.000
10.000.000
5.000.000
2000 2001
Total de vnculos
Vnculos a planos de assistncia mdica com ou sem odontologia
Vnculos a planos exclusivamente odontolgicos
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
-
FONTE: Caderno de Informao da Sade Suplementar ANS, junho 2010
importante destacar, para melhor compreenso e dimensionamento do mercado
de sade suplementar, as diferenas existentes entre os planos de assistncia mdica,
em que esto englobados os planos com segmentaes ambulatoriais e hospitalares, e
os planos exclusivamente odontolgicos. Nota-se, no entanto, que tanto os planos de
assistncia mdica quanto os exclusivamente odontolgicos tiveram variaes positivas.
Outra diferenciao a ser considerada a diviso entre planos chamados antigos,
36_ Por exemplo, Iamsp e Iaserj.
37_ O termo benecirio refere-se a vnculo aos planos de sade, podendo incluir vrios vnculos para um mes-
mo indivduo.
61
Sade Suplementar
isto , contratados at 31/12/98, e novos, contratados a partir de 1999, que contam
com toda a proteo legal. Como a diferena de coberturas, clusulas de excluso e rea-
justes podia ser (e normalmente era) bastante distinta da que a lei veio preconizar, seu
agrupamento e informao ANS so feitos, ainda, de forma global. Assim, a distino
dos Grfcos seguintes d-se da seguinte forma:
a. planos novos divididos em planos individuais e planos coletivos;
b. planos antigos para os quais no possvel fazer essa diviso planos individuais ou
coletivos de forma fdedigna.
Em relao aos planos mdico-hospitalares e odontolgicos, tem-se os dados dispostos
no Grfco abaixo:
Grfco 3 BENEFICIRIOS DE ASSISTNCIA MDICA, POR VIGNCIA E TIPO DE CONTRATAO DO
PLANO, BRASIL, 2000-2009
45.000.000
40.000.000
35.000.000
30.000.000
25.000.000
20.000.000
15.000.000
10.000.000
5.000.000
2000 2001
Total Coletivos Antigos Individuais
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
-
De forma esperada, a linha de planos antigos decresce com o tempo, representando
18% (set. 2009). J a contratao aps 1998 representa 82%, sendo visvel que o maior
crescimento desse mercado d-se em relao aos planos coletivos.
Em relao aos planos exclusivamente odontolgicos, tem-se:
62
Grfco 4 BENEFICIRIOS DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA, POR VIGNCIA E TIPO DE
CONTRATAO DO PLANO, BRASIL, 2000-2009
15.000.000
10.000.000
5.000.000
2000 2001
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
-
Neste segmento do mercado, diferentemente do que foi visto acima, a reduo nos
chamados planos antigos nfma, mas o incremento nos novos planos, signifcando
exclusivamente que se agregaram novos benefcirios, bastante importante.
Para visualizao de todo o mercado, tem-se:
Grfco 5 BENEFICIRIOS DE PLANO DE SADE, POR VIGNCIA E TIPO DE CONTRATAO DO
PLANO, BRASIL, 2000-2009
60.000.000
55.000.000
50.000.000
45.000.000
40.000.000
35.000.000
30.000.000
25.000.000
20.000.000
15.000.000
10.000.000
5.000.000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
-
Outra maneira de se observar a variao ocorrida ao longo dos ltimos anos acom-
panhar anualmente, de forma independente, os percentuais de distribuio de planos
mdico-hospitalares ou exclusivamente odontolgicos.
63
Sade Suplementar
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2
0
1
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64
Se for levado em conta, como visto no Quadro 8, que os planos odontolgicos no
sofreram retrao signifcativa de sua parcela de planos antigos, percebe-se que a va-
riao d-se por conta de planos novos no segmento-mdico hospitalar.
oportuno destacar dois pontos:
o incremento dos planos novos d-se tanto pela troca de operadora de um usu-
rio, ou um contratante coletivo, como pela adeso de novos usurios a esse setor,
por no poder, qualquer usurio, ou empresa que migre de uma operadora para
outra, adquirir um plano antigo. Isto , o usurio (ou operadora) que migra ser
comprador obrigatrio de um plano novo. Hoje, no possvel detectar qual o
percentual de novos usurios por ano no setor;
o SIB/ANS, que a fonte desses dados, incorpora, mesmo para uma operadora que
tenha informado tardiamente sua totalidade de usurios, a informao da data de
adeso do usurio. Isso faz com que no existam desvios por informao encami-
nhada tardiamente.
Outra questo que merece observao a afrmao de que est havendo retrao do
mercado de planos individuais ou familiares. No Quadro 9, a seguir, compara-se o cresci-
mento da populao, medido pelo IBGE, e o nmero de benefcirios de planos de sade:
Quadro 9 POPULAO RESIDENTE E BENEFICIRIOS, BRASIL, 2000-2009
PERODO POPULAO
RESIDENTE
BENEFICIRIOS DE
PLANOS DE SADE
TX CRESCIMENTO
DA POPULAO
BENEFICIRIOS
2000 171.279.882 33.466.942
2001 173.821.934 34.366.725 1,48% 2,69%
2002 176.391.015 34.893.955 1,48% 1,53%
2003 178.985.306 36.218.571 1,47% 3,80%
2004 181.586.030 39.130.203 1,45% 8,04%
2005 184.184.264 41.477.483 1,43% 6,00%
2006 186.770.613 44.458.154 1,40% 7,19%
2007 189.335.191 47.903.511 1,37% 7,75%
2008 189.612.814 51.736.897 0,15% 8,00%
2009 191.481.045 56.070.666 0,99% 8,38%
FONTES: IBGE/DATASUS/2009 e Caderno de Informao da Sade Suplementar, junho 2010
Lembramos que na primeira edio deste livro, h uma nota do incremento de 7,21%
65
Sade Suplementar
da populao, paralelamente a uma expanso de 17,75% do nmero de benefcirios, no
perodo 2000-2005. J de 2000 a 2009 foi de 11,79% da populao, com a expanso de
64,54% do nmero de benefcirios, incluindo os de planos exclusivamente odontolgicos.
Na anlise da diferena de comportamento entre planos coletivos e planos individu-
ais v-se (Quadro 10) que o crescimento d-se tanto para os planos coletivos, de forma
mais intensa, quanto para os planos individuais ou familiares. Ressalte-se que apenas
esto na tabela os planos novos. Essas informaes certamente devem ser detalhadas
e cotejadas com outros indicadores econmicos, por representarem apenas indicativos
de necessidade de estudos mais elaborados, que contemplem, por exemplo, a possvel
relao entre mercado informal no pas e planos individuais.
Quadro 10 PERCENTUAL DE PLANOS NOVOS NA POPULAO RESIDENTE
PERODO COLETIVOS INDIVIDUAIS TOTAL
2000 3,67% 1,69% 5,37%
2001 4,72% 2,11% 6,84%
2002 5,62% 2,37% 8,00%
2003 6,86% 2,67% 9,53%
2004 8,26% 3,01% 11,28%
2005 9,31% 3,24% 12,55%
2006 10,28% 3,42% 13,70%
2007 11,27% 3,58% 14,85%
2008 12,61% 3,68% 16,29%
2009 13,62% 3,88% 17,50%
FONTES: IBGE/Datasus/2009 e
Caderno de Informao da Sade Suplementar, junho 2010
Outro ponto que merece destaque diz respeito faixa etria dos benefcirios de pla-
nos e seguros de sade. Como j foi dito no Captulo 1, as operadoras no podem fazer
seleo de risco, ou seja, no podem escolher seus clientes. Com a norma que regula a
variao entre as faixas etrias, um plano que est sendo vendido por R$ 112,00 (cento
e doze reais) para os mais jovens ter de ser oferecido, obrigatoriamente, por no mximo
R$ 672,00 (seiscentos e setenta e dois reais), para os proponentes com 60 anos ou mais.
Mas, mesmo assim, a prtica poderia estar apontando para um quadro de benefcirios
por faixa etria que demonstrasse que vendedores, mesmo que irregularmente, estariam
selecionando a clientela por idade.
66
interessante observar a Figura 3, a seguir, que compara a pirmide etria brasileira
com a dos usurios de planos e seguros de sade, lembrando que, segundo dados da
ANS, atualizados em 2009, o percentual de mulheres cobertas por plano de sade gira
em torno de 24%, maior do que o dos homens, que fca em 22%, sendo que mais de
60,8% das mulheres so benefcirias dependentes, contra 42,5% dos homens cobertos
como dependentes.
Figura 3 PIRMIDE ETRIA DA POPULAO BRASILEIRA E DOS BENEFICIRIOS DE PLANOS DE
SADE, BRASIL, 2009
80 anos ou mais
70 a 79 anos
60 a 69 anos
50 a 59 anos
40 a 49 anos
30 a 39 anos
20 a 29 anos
10 a 19 anos
0 a 9 anos
20.000.000,0 15.000.000,0
Benfecirios Feminino Populao Feminina Beneficirios Masculino Populao Masculina
10.000.000,0 5.000.000,0 5.000.000,0 10.000.000,0 15.000.000,0 20.000.000,0 0,0
FONTES: IBGE/Datasus/2009 e
Caderno de Informao da Sade Suplementar, junho 2010
Pode-se perceber que as pirmides exibem diferenas importantes em sua formao,
sendo a mais evidente a relativa reduo de usurios de planos ou seguros de sade nas
duas primeiras faixas etrias, isto , at 19 anos. O prximo grfco deixar esse ponto
mais evidente.
67
Sade Suplementar
Grfco 6 TAXA DE COBERTURA DOS PLANOS DE SADE, POR SEXO E FAIXA ETRIA, BRASIL, 2009
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
15,00%
5,00%
0,00%
0 a 9
anos
10 a 19
anos
20a 29
anos
Masculino Feminino
30a 39
anos
40a 49
anos
50a 59
anos
60a 69
anos
70a 79
anos
80 anos
ou mais
FONTES: IBGE/Datasus/2009 e Caderno de Informao da Sade Suplementar, junho 2010
As informaes mostram que, na faixa etria acima de 80 anos, mais de 32% das mulhe-
res brasileiras esto, de alguma forma, vinculadas a um plano ou seguro de sade. As faixas
etrias entre 20 e 69 anos mostram pouca variao entre os gneros. As menores coberturas
esto nas primeiras faixas etrias. Tal constatao, sem estudos complementares, diz pouco
sobre a real situao atual. Outros estudos defnindo a pirmide etria para contratos novos
e antigos e ainda em planos individuais ou coletivos so importantes. Esses desdobramentos
tm sentido, se lembrarmos que a base econmica de sustentao dos planos individuais ou
familiares o regime de partio simples e que sua sustentao depende de um adequado
equilbrio no pacto intergeracional
38
, em que parte da receita das primeiras faixas etrias
deve ser utilizada exatamente para recompor as despesas das ltimas faixas etrias. Tal lgi-
ca est apenas relacionada aos planos individuais e/ou familiares, razo pela qual o estudo
diferenciando planos individuais e coletivos importante.
No entanto, se houver desequilbrio na adeso de usurios mais novos nas carteiras,
todo o clculo de fnanciamento pode necessitar de reviso. Estabelecer diretrizes e pa-
rmetros claros para a precifcao dos produtos um dos desafos do rgo regulador,
alm de acompanhar, por meio das notas tcnicas atuariais de registro, das pesquisas de
38_ importante ter patente que a regulamentao do Consu, que estabeleceu a variao mxima entre as faixas
etrias, uma forma vlida e importante de proteo ao idoso. O que se preconiza o contnuo acompanhamen-
to desse subsdio cruzado, de forma a que ele se mantenha adequado ao funcionamento do setor como um todo,
em particular para o segmento de planos individuais.
68
preo e custo, o comportamento desse mercado. Mas no resta dvida de que, somente
agora, com o incio da consolidao sistemtica de informaes, tais questes podem ser
levantadas.
No possvel falar em precifcao sem abordar o problema da evoluo da despesa
assistencial, em especial no caso dos planos mdico-hospitalares. Ao menos uma vez
por ano, ocorre reajuste de planos individuais. Em sntese, para se abrir uma pequena
explicao sobre os modelos, em geral, de reajustes de preos dos planos e seguros de
sade, pode-se adaptar parte da palestra de Maurcio Lopes no 4 Ciclo de Ofcinas da
ANS, realizado em 19 de junho de 2002, em que o tema era Regulao da Assistncia
Suplementar e Preos.
Quadro 11 CONTROLE DE REAJUSTES DOS PLANOS E SEGUROS DE SADE
CONTROLE DE REAJUSTES
BASEADO EM CUSTO
BASEADO EM PREO
POR INCENTIVOS
Sub-modelos 1. Custo marginal;
2. Taxa de retorno; 4. Price Cap. 5. Benchmark;
3. Margem de lucro. 6. Yardstick
FONTE: Palestra Maurcio Lopes, 2002
Os modelos em debate
39
eram os citados em tpicos, como descritos acima:
Controle do reajustes pelo custo marginal de cada servio/produto da empresa.
Adio aos custos de margem, contendo uma taxa de retorno considerada ade-
quada como custo de oportunidade. A empresa regulada pode escolher o nvel de
fornecimento, os insumos produtivos e as tarifas praticadas, desde que a margem
operacional lquida (lucro) no ultrapasse o limite estabelecido.
Controle do reajustes pela fxao da margem de lucro a ser auferida pela empresa.
Fixao de um ndice ofcial de preos, deduzido de um percentual que corresponde
parte da produtividade obtida. Essa diferena compe um percentual de reajuste
que o regulador rev periodicamente junto empresa regulada.
Seleo e comparao de medidas quantitativas do desempenho das frmas regula-
das com as apresentadas por uma empresa referncia tima (efciente).
39_ Para leitura integral consultar o Caderno do 4 Ciclo de Ocinas da ANS. Recomenda-se, ainda, o livro Funda-
mentos da economia da regulao, de Isaac Benj, Editora Thex; o trabalho de SALLAI, A. L. e SANTANNA, A. P.
(2003). Alternativas de regulao do setor de sade no Brasil, UFF, Niteri. Disponvel em: www.producao.uff.pr/
rpep/relpeq703.
69
Sade Suplementar
Seleo e comparao de medidas quantitativas do desempenho das frmas regula-
das com as apresentadas por uma referncia mdia proveniente do desempenho de
empresas semelhantes.
Enquanto todos os modelos de regulao de preos baseados em custo tm como
ponto em comum a transferncia de custos para o contratante, os modelos por incenti-
vos tm como ponto fraco a possibilidade, a ser monitorada, de reduo na qualidade
dos servios
40
prestados. No caso do mercado brasileiro de sade suplementar, a atual
metodologia de reajuste aproxima-se muito da regulao de preos conhecida como yar-
dstick. E a referncia mdia utilizada a mdia do aumento dos contratos coletivos,
monitorado pela ANS. O mercado de contratos coletivos excepcionalmente interessante
para servir como uma referncia, pois, como muito competitivo, a margem, possvel
de repasse nos reajustes desses contratos, bastante estreita, sendo que a possibilidade
de repassar aumentos por conta de incremento no custo administrativo praticamente
nula. Isto , a efcincia alocativa maximizada, na medida em que a operadora dever
gerenciar com muita ateno seus custos, pela possibilidade de perder esses contratos
para outra operadora. O mercado de planos coletivos, em especial os com patrocinador
(antigos planos empresariais), ainda conta com o departamento de recursos humanos da
prpria empresa, que muitas vezes colabora com campanhas de preveno de doenas e
melhoria das condies de trabalho. Esses contratos tm outra caracterstica importante,
para servir de proxy para os planos individuais. Como existe maior liberdade de ajustes
de preos durante o contrato, no h necessidade de estipular preos defensivos ou
com margem predeterminada, para absorver eventuais aumentos de custos durante sua
vigncia. Isso aproxima ainda mais a variao, comunicada por contrato ANS, da reali-
dade do aumento do custo assistencial.
Como foi visto no Captulo 1, existe variao na frequncia de utilizao entre planos
coletivos e individuais, resultado da antisseleo e moral hazard. No entanto, o compor-
tamento, na linha do tempo, desses dois grupos de contratos bastante similar. Pode-se,
ento, afrmar que, sendo o custo unitrio dos procedimentos em sade essencialmente
o mesmo e a variao de frequncia tambm muito semelhante, a variao total obti-
da pela mdia dos reajustes auferida nos contratos coletivos espelhar a variao dos
contratos de planos individuais. Essa uma efciente aproximao da variao do custo
assistencial, pois, como j foi dito, muito difcil uma empresa compradora de planos
40_ Esta necessidade de monitoramento da qualidade dos servios, resultado da implantao deste modelo de
rea juste de preos, mais uma justicativa da importncia do Programa de Qualicao, a ser discutido adiante
ainda neste Captulo.
70
de sade absorver o incremento ou a inefcincia administrativa de uma operadora de
planos ou seguros de sade.
importante observar que, tradicionalmente, a chamada infao mdico-hospitalar
signifcativamente superior infao geral. Como exemplo, podemos citar, a ttulo de
comparao, que, em 2004, os planos de sade nos Estados Unidos variaram, em mdia,
12%, enquanto a infao medida pelo Consumer Price Index foi de 3,2%. J em 2005
(2009), os planos de sade variaram 8%
41
e a infao, 4,3%. Alm disso, sabe-se que a
espiral de custos nos modelos de ateno sade, especialmente aqueles baseados no
pagamento por procedimentos, que valorizam os de alto custo e em que no h infexo
do atual modelo assistencial, agenda de discusso em diversos pases. De toda forma,
no ltimo ano, a base de dados de comunicados de reajuste de planos coletivos contou
com variaes de contraprestao pecuniria aplicadas a milhes de benefcirios, no
perodo de abril de 2009 a maro de 2010. A variao mdia ponderada por benefcirios
atingiu 6,73%.
A evoluo dos reajustes nos ltimos anos pode ser vista nos prximos grfcos:
Grfco 7 COMPARATIVO DOS REAJUSTES AUTORIZADOS PELA ANS NDICES DE PREOS
PERODO DE APLICAO DO REAJUSTE
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
-5,00%
Reajuste ANS
IGP-M
IPCA
IPC-FIPE
DIESSE
5.42%
10,43%
6,61%
5,36%
7,09%
6,76%
2,89%
5,26%
5,07%
5,68%
Mai/00 a
Abr/01
Mai/09a
Abr/10
Mai/08 a
Abr/09
Mai/07 a
Abr/08
Mai/06 a
Abr/07
Mai/05 a
Abr/06
Mai/04 a
Abr/05
Mai/03 a
Abr/04
Mai/02 a
Abr/03
Reajustes ANS DIEESE IPC-FIPE IPCA IGP-M
Mai/01 a
Abr/02
5,48%
5,38%
5,53%
6,05%
5,79%
5,76%
9,80%
5,04%
4,51%
4,69%
8,89%
4,76%
3,00%
3,37%
3,10%
11.69%
-0,92%
4,63%
2,55%
3,25%
11,75%
10,75%
8,07%
7,94%
8,50%
9,67%
5,37%
5,26%
4,18%
4,37%
7,69%
32,96%
16,77%
14,45%
18,13%
8,71%
8,91%
7,98%
6,44%
9,68%
FONTE: IBGE, Fipe, FGV, Dieese e ANS
41_ A reduo ocorreu em funo das medidas agressivas de controle/reduo dos custos por parte das empre-
sas norte-americanas. Fonte: Health Care Cost Survey, elaborado pela Towers Perrin HR Services, 2006. Extrado
da Nota Tcnica da Gerncia Geral Econmico-Financeira dos Produtos/Dipro/ANS.
71
Sade Suplementar
Grfco 8 EVOLUO DE REAJUSTES AUTORIZADOS PELA ANS E NDICES DE PREO
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
-5,00%
Mai/00 a
Abr/01
Mai/09 a
Abr/10
Mai/08 a
Abr/09
Mai/07 a
Abr/08
Mai/06 a
Abr/07
Mai/05 a
Abr/06
Mai/04 a
Abr/05
Mai/03 a
Abr/04
Mai/02 a
Abr/03
Mai/01 a
Abr/02
Reajustes ANS DIEESE IPC-FIPE IPCA IGP-M
FONTE: IBGE, Fipe, FGV, Dieese e ANS
Ainda sobre essa metodologia de reajustes, destacam-se dois pontos:
A possibilidade de haver uma grande distoro por conta de uma possvel variao
nos tipos de contratos vendidos.
A necessidade de se aperfeioar e complementar a poltica de preos. Em relao
ao primeiro item, podemos dizer, desde j, que a quantidade de planos ou seguros
ambulatoriais e hospitalares, includos a os planos referncia, muito mais sig-
nifcativa que a comercializao de planos somente hospitalares ou ambulatoriais,
como se v no Grfco 9.
72
Grfco 9 BENEFICIRIOS DE PLANOS DE SADE POR SEGMENTAO ASSISTENCIAL DO PLANO,
BRASIL, MARO 2010
Hospitalar e
ambulatorial
73,4%
Referncia
14,3%
No informado
5,6%
Ambulatorial
5,1%
Hospitalar
1,6%

FONTE: Caderno de Informao da Sade Suplementar, junho 2010
Ressalte-se que os no identifcados (que correspondem a 5,6%) do mercado, pro-
vavelmente so planos antigos, cuja classifcao difcil. Mas, do total de planos m-
dico-hospitalares, 87,7% so planos que contm assistncia mdica e ambulatorial. Em
relao aos necessrios aperfeioamentos, deve-se considerar o seguinte:
em tese, um modelo de regulao de preos do tipo por incentivo, ou yardstick,
deve ter, de tempos em tempos, em lugar do reajuste anual pelo indicador de re-
ferncia, uma anlise pormenorizada da evoluo real da estrutura de custos para
cada frma operadora de planos ou seguros, no caso. Tal avaliao dever compa-
rar a evoluo real dos custos com os reajustes j autorizados, sendo, ento, feitas
correes no mesmo ano. Se a empresa teve um ajuste maior que a evoluo real
de seus custos, o ajuste dever ser menor nesse ano, de forma a dividir com o con-
sumidor o resultado por sua efcincia. Se, por outro lado, a evoluo de custos for
maior que a evoluo do percentual autorizado, dever ser feita a compensao.
Tal medio, que talvez possa representar a reviso tcnica que a Lei n. 9.961/00
dispe, tem elevado o custo de transao, pois requer grande esforo de auditoria,
preparao e depurao de informaes, tambm por parte do rgo regulador;
a atual metodologia no leva em considerao o tipo de plano contratado dentro
do mesmo segmento ambulatorial ou hospitalar, por exemplo. necessrio que
73
Sade Suplementar
se frme uma tipologia para classifcao dos planos ou seguros de sade. Estudos
preliminares tm apontado que os grandes fatores para a diferenciao de preos
entre os planos parecem ser a rede de prestadores e a regulao de acesso de cada
plano. Quanto maior for a regulao de acesso, desde franquias ou coparticipaes
em eventos at direcionamento a certos prestadores e rotinas de pr-autorizao,
menor tende a ser o preo fnal do plano. Da mesma forma, quanto menor for o
padro de conforto e complexidade de certos hospitais em um plano, menor tende a
ser seu preo. ainda algo a ser investigado se a variao de custos efetiva em um
plano, digamos, de livre escolha e com todos os hospitais ditos de primeira linha em
So Paulo, tem a mesma variao de preos de outro plano que opere com menor
rede de hospitais e intensiva regulao no acesso.
Outra dimenso importante na avaliao de um mercado de concorrncia imperfeita
e que demanda contnua avaliao so as questes relacionadas a mercado relevante,
poder de mercado e grau de concentrao de empresas. Essas importantes questes tm
sido objeto de intensivo trabalho por parte do rgo regulador, mas sua discusso
complexa. Inicia-se pela defnio do que seriam produtos concorrentes e chega rea
geogrfca a ser defnida para o estudo concorrencial. Os exemplos dados dos planos
individuais em So Paulo ilustram o que estamos afrmando: o plano com livre escolha e
rede com hospitais de primeira linha no concorrente direto do plano com menor rede
e maior regulao de acesso. Portanto, h de se defnir com maior preciso os mercados
relevantes, isto , que tm produtos equivalentes.
No entanto, oportuno que dois dados sejam descritos: a diviso dos segmentos no
setor e a curva ABC das mais de 1.658 operadoras
42
ativas, em relao ao nmero de
benefcirios.
42_ Fonte: ANS Caderno de Informao Sade Suplementar, junho de 2010.
74
Em relao aos diversos segmentos do setor, v-se no Grfco 10.
Grfco 10 DISTRIBUIO DAS OPERADORAS ATIVAS, POR MODALIDADE, BRASIL, MARO 2010
Medicina de
Grupo
28,8%
Odontologia de
Grupo
19,9%
Autogesto
14,7%
Cooperativa
Odontolgica
8,0%
Filantropia
5,9%
Cooperativa
Mdica
20,4%
Administradora(1)
1,6%
Seguradora
especializada em
Sade
0,8%
75
Sade Suplementar
Na diviso do mercado, observa-se maior participao do segmento de medicina de
grupo, historicamente mais antigo e numeroso. Sua evoluo ao longo dos anos pode ser
vista no Grfco 11.
Grfco 11 DISTRIBUIO DOS BENEFICIRIOS DE PLANOS DE SADE ENTRE AS OPERADORAS,
BRASIL, MARO 2010
100,0%
90,0%
80,0%
70,1%
60,0%
50,3%
40,5%
30,8%
20,8%
10,4%
43.196.168
1.082
38.869.920 362
34.548.713 202
30.265.088 118
25.912.486 71
21.742.596 39
17.479.176 22
13.293.033
P
e
r
c
e
n
t
u
r
a
l

d
e

b
e
n
e
f
i
c
i
r
i
o
s
Nmero de operadoras
12
8.963.367 6
4.496.120 2
0 200 400 600 800 1000 1200
FONTES: Caderno de Informao Sade Suplementar, junho 2010 (SIB/ANS/MS 03/2010 e Cadop/ANS/MS 03/2010)
76
Entre as operadoras exclusivamente odontolgicas, 40 delas detm mais de 80% dos
benefcirios, conforme demonstrado no Grfco 12.
Grfco 12 DISTRIBUIO DOS BENEFICIRIOS DE PLANOS DE SADE ENTRE AS OPERADORAS,
EXCLUSIVAMENTE ODONTOLGICAS, BRASIL, MARO 2010
0 20 40 60 80 100

100,0%
90,0%
80,3%
70,3%
60,9%
50,0%
43,6%
34,8%
17,3%
13.377.424
519
12.035.530 88
10.740.159 40
9.398.157 20
8.141.921 12
6.687.084 7
5.831.535
P
e
r
c
e
n
t
u
r
a
l

d
e

b
e
n
e
f
i
c
i
r
i
o
s
Nmero de operadoras
5
4.660.494 3
2.311.547 1
FONTES: Caderno de Informao Sade Suplementar, junho 2010 (SIB/ANS/MS 03/2010 e Cadop/ANS/MS 03/2010)
Tais nmeros so ainda insufcientes, enquanto no forem feitos estudos mais detalha-
dos, envolvendo mercados relevantes e reas geogrfcas de comercializao dos produ-
tos. Mas, mesmo que no conclusiva, a observao do grfco traz tona a complexidade
da questo: no o fato de existirem 1.658 operadoras ativas (com benefcirios) que
torna, por si s, o mercado concorrencial.
Finalizando este panorama setorial, til apresentar a disperso de benefcirios de
planos de sade pelos diversos estados.
A seguir so apresentados dois mapas distintos: um, para planos com assistncia m-
dico-hospitalar; outro, para os planos exclusivamente odontolgicos, alm de grfcos
ilustrando a distribuio percentual benefcirios nas grandes regies do pas e da anlise
fnanceira realizada pela ANS, o que nos d, visualmente, uma ideia do que est ocor-
rendo.
77
Sade Suplementar
Figura 4 TAXA DE COBERTURA DOS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTNCIA MDICA POR UNIDADES
DA FEDERAO, BRASIL, MARO 2010
Amazonas
Roraima
Amap
Par
Maranho
Cear
Piau
Rio Grande
Norte
Paraba
Pernambuco
Sergipe
Esprito Santo
Rio de Janeiro
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
So Paulo
Paran
Bahia
Minas Gerais
Gois
Tocantis
Mato Grosso
Rondnia
Acre
Mato Grosso do Sul
At 5%
Mais de 5% a 10%
Mais de 10% a 20%
Mais 20% a 30%
Mas de 30%
Distrito Federal
Alogoas
FONTES: SIB/ANS/MS 03/2010 e Populao IBGE/Datasus/2009
Grfco 13 BENEFICIRIOS DE PLANOS PRIVADOS DE ASSISTNCIA MDICA, SEGUNDO GRANDES
REGIES, BRASIL, MARO 2010
Sul
14,1%
Nordeste
12,1%
Centro-Oeste
4,8%
Sudeste
65,7%
Norte
3,3%
78
Figura 5 TAXA DE COBERTURA DE PLANOS PRIVADOS EXCLUSIVAMENTE ODONTOLGICOS POR
UNIDADES DA FEDERAO, BRASIL, MARO 2010
Amazonas
Roraima
Amap
Par
Maranho
Cear
Piau
Rio Grande
Norte
Paraba
Pernambuco
Sergipe
Esprito Santo
Rio de Janeiro
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
So Paulo
Paran
Bahia
Minas Gerais
Gois
Tocantis
Mato Grosso
Rondnia
Acre
Mato Grosso do Sul
At 5%
Mais de 5% a 10%
Mais de 10% a 20%
Mais 20% a 30%
Mas de 30%
Distrito Federal
Alogoas
FONTES: SIB/ANS/MS 03/2010 e Populao IBGE/Datasus/2009
Grfco 14 BENEFICIRIOS DE PLANOS PRIVADOS EXCLUSIVAMENTE ODONTOLGICOS, SEGUNDO
GRANDES REGIES, BRASIL, MARO 2010
Sul
9,2%
Nordeste
16,7%
Centro-Oeste
5,7%
Sudeste
64,9%
Norte
3,5%
79
Sade Suplementar
Grfco 15 RECEITA DE CONTRAPRESTAES E DESPESA ASSISTENCIAL DAS OPERADORAS
MDICO-HOSPITALARES, BRASIL, 2003-2009
0
10
20
30
40
50
60
70
28,0
22,8
2003
Receita
(R$ Bilhes)
(Ano)
2004 2005 2006 2007 2008 2009
25,8
29,6
32,8
40,9
47,5
53,1
31,6
36,4
41,2
50,8
59,2
64,0
Despesa assistencial
Grfco 16 RECEITA DE CONTRAPRESTAES E DESPESA ASSISTENCIAL DAS OPERADORAS
EXCLUSIVAMENTE ODONTOLGICAS, BRASIL, 2003-2009
2003
Receita
(R$ Bilhes)
(Ano)
2004 2005 2006 2007 2008 2009
59,2
64,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
80
Grfco 17 DESPESA ASSISTENCIAL E RECEITA MDIA MENSAL POR BENEFICIRIO DE PLANOS
MDICO-HOSPITALARES, BRASIL, 2003-2009
2003
Receita
(Ano)
2004 2005 2006 2007 2008 2009
73
60
64
70
74
88
97
103
78
86
93
109
121
124

0
20
40
60
80
100
120
140
Grfco 18 DESPESA ASSISTENCIAL E RECEITA MDIA MENSAL POR BENEFICIRIO DE PLANOS
EXCLUSIVAMENTE ODONTOLGICOS, BRASIL, 2003-2009
2003
9
5 5 5 5
4
4
9
9
8
10 10 10
Receita
2004 2005 2006 2007 2008 2009
0
2
4
6
8
10
12
81
Sade Suplementar
Grfco 19 TAXA DE SINISTRALIDADE DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SADE, POR MODALIDADE
DA OPERADORA, BRASIL, 2003-2009
2003 2004
Autogesto
Filantropia
Seguradora especializada em sade
Odontologia de grupo
Cooperativa mdica
Medicina de grupo
Cooperativa odontolgica
2005 2006 2007 2008 2009
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Grfco 20 RECEITA DE CONTRAPRESTAES E DESPESAS DAS OPERADORAS DE PLANOS MDICO-
HOSPITALARES, SEGUNDO PORTE DA OPERADORA, BRASIL, 2009
70.000.000.000
60.000.000.000
50.000.000.000
40.000.000.000
30.000.000.000
20.000.000.000
10.000.000.000
85%
84%
83%
82%
81%
80%
79%
78%
83%
Mdico-
Hospitalares
Receita (R$)
Despesa administrativa (R$)
Pequeno
porte
Mdico
porte
Grande
porte
80%
84%
83%
Despesa assistencial (R$)
Taxa de sinistralidade (%)
82
Grfco 21 RECEITA DE CONTRAPRESTAES E DESPESAS DAS OPERADORAS EXCLUSIVAMENTE
ODONTOLGICAS, SEGUNDO PORTE DA OPERADORA, BRASIL, 2009
1.400.000.000
1.200.000.000
1.000.000.000
800.000.000
600.000.000
400.000.000
200.000.000
0
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
49%
Exclusivamente
odontolgicas
Receita (R$)
Despesa administrativa (R$)
Pequeno
porte
Mdico
porte
Grande
porte
80%
55%
52%
45%
Despesa assistencial (R$)
Taxa de sinistralidade (%)
Grfco 22 DISTRIBUIO PERCENTUAL DA DESPESA ASSISTENCIAL DAS OPERADORAS MDICO-
HOSPITALARES, POR ITENS DE DESPESA, BRASIL, 2009
Demais despesas
mdico-hospitalares
9,8%
Consultas
mdicas
15,1%
Outros atendimentos
ambulatoriais
6,6%
|Internaes e outros
atendimentos
hospitalares
38,2%
Exames
25,3%
Terapias
4,4%
Despesas
Odontolgicas
0,7%
83
Sade Suplementar
Grfco 23 DISTRIBUIO PERCENTUAL DA DESPESA ASSISTENCIAL DAS OPERADORAS
EXCLUSIVAMENTE ODONTOLGICAS, POR ITENS DE DESPESA, BRASIL, 2009
Consultas
Odontolgicas
iniciais
18,3%
Demais despesas
odontolgicas
6,5%
Outros
procedimentos
odontolgicos
69,1%
Exames odontolgicos
complementares
6,1%
2.3 A interveno da ANS
2.3.1 Dimenso, scalizao e informao
A ANS vem desenvolvendo e aprimorando inmeros mecanismos voltados para a ge-
rao e a difuso de informaes relativas ao setor de sade suplementar, com a fnalida-
de de estabelecer canais de comunicao com os atores do mercado.
A constituio de cmaras tcnicas e a prtica de consultas pblicas acerca dos mais
variados temas tm representado importantes instrumentos para aprofundamento e vali-
dao de questes relacionadas regulamentao.
Para o esclarecimento de dvidas especfcas ou para o recebimento de denncias dos
benefcirios, foram criados o disque ANS central de atendimento 0800, o portal da
ANS na Internet e o correio eletrnico institucional, alm dos mecanismos de comuni-
cao tradicionalmente utilizados, como cartas, telefones, fax e atendimentos pessoais,
tanto na sede da instituio quanto em seus ncleos regionais de fscalizao (Nurafs).
Existem, no pas, 12 ncleos regionais, localizados nas cidades de Belm (PA), Recife
(PE), Salvador (BA), Fortaleza (CE), Braslia (DF), Belo Horizonte (MG), Curitiba (PR),
So Paulo (SP), Porto Alegre (RS), Rio de Janeiro (RJ), Ribeiro Preto (SP) e Cuiab
(MT). A ANS tem sua sede localizada no Rio de Janeiro e conta, ainda, com um gabinete
da presidncia no DF.
84
Das ligaes recebidas em 2008 pelo Disque ANS
43
, 9% diziam respeito a 7.191 recla-
maes e, no ano de 2009, as reclamaes aumentaram para 12% das consultas recebidas
pela Agncia, atingindo 12.861, elevando, portanto, o nmero de reclamaes de planos
de sade, entre 2008 e 2009, em 78,85%
44
. Esses atendimentos so classifcados como:
consultas representam os atendimentos fnalizados no prprio Disque ANS e que
representam atendimentos com resoluo em at cinco dias
45
;
denncias representam os atendimentos no solucionados de forma imediata pela
Central de Atendimentos e que so encaminhados aos Nurafs para apurao.
Mais de 90% do total de atendimentos verifcados so consultas, conforme o Quadro 12.
Quadro 12 TOTAL DE ATENDIMENTOS DA CENTRAL DE RELACIONAMENTOS (CR) NO PERODO DE
2007 A 2008
MDIA 2007 2008
CONSULTA %) DENNCIA (%) CONSULTA (%) DENNCIA (%)
CR 50.335 4.623 302.518 11.261
SUBTOTAL 50.335(91,6) 4.623 (8,4) 302.518 (96,4) 11.261 (3,6)
TOTAL 54.958 313.779
FONTE: Sistema Integrado de Fiscalizao SIF/ANS, 2009
O Quadro 13, a seguir, apresenta a categorizao de temas aplicada aos atendimentos
recebidos, discriminando o nmero de consultas e denncias relacionadas a cada um
desses temas.
43_ Setor criado em junho de 2001.
44_ Fonte: Noticias Idec (entrevista ANS/2009).
45_ Como disposto na Resoluo n. 7, de 29/07/2002, do Comit Executivo do Governo Eletrnico, Captulo III
Da gesto dos elementos interativos dos stios. Art. 8 Quanto aos elementos de interao nos stios de sua
responsabilidade, os rgos e as entidades da Administrao Pblica Federal implementaro. I obrigatoriamen-
te, servio de comunicao direta do usurio com o rgo ou entidade denominado Fale Conosco, que: (...) b)
responda, sempre que possvel, s solicitaes encaminhadas no prazo de cinco dias teis, devendo o usurio ser
informado quando esse prazo no puder ser observado; (...)
85
Sade Suplementar
Quadro 13 DEMANDAS RECEBIDAS NO DISQUE ANS POR TIPOS (CONSULTAS E DENNCIAS) E ANO
DE ANLISE 1/1/2006 A 9/7/2010
ANO DEMANDAS CONSULTAS DENNCIAS
QUANTIDADE % QUANTIDADE % DENNCIAS %
2006 116.358 23 108.698 25 7.660 12
2007 59.227 12 52.201 12 7.026 11
2008 116.099 23 100.431 23 15.668 25
2009 122.058 24 101.335 23 20.723 34
2010 89.874 18 79.511 18 10.363 17
TOTAL 503.616 100 442.176 100 61.440 100
FONTE: Sistema Integrado de Fiscalizao, julho 2010
O ltimo Relatrio de Gesto da ANS, relativo ao ano de 2009, informa que 137.027
benefcirios acessaram o Disque ANS. Isto signifca que o nmero de atendimentos re-
presenta quase o total de atendimentos referente aos anos de 2001, 2002 e 2003, que
juntos somaram 160.000 atendimentos.
De acordo com o consolidado de 1/1/2006 a 09/07/2010, apresentado pela Direto-
ria de Fiscalizao, do total de 503.616 demandas acolhidas pelo Disque ANS, 442.176
so relativas a consultas distribudas em diversos temas, e 61.440 so referentes a denn-
cias recebidas. Vide Quadro 14.
Quadro 14 DEMANDAS RECEBIDAS NO DISQUE ANS POR TEMAS E TIPOS (CONSULTAS E
DENNCIAS) CONSOLIDADO DE 1/1/2006 A 9/7/2010
TEMAS CONSULTAS DENNCIAS TOTAL
QUANTIDADE % QUANTIDADE % QUANTIDADE %
Cobertura Assistencial 125.883 28,47 25.671 41,78 151.554 30,09
Operadoras e Planos de Sade 62.907 14,23 3.451 5,62 66.358 13,18
Contrato e Regulamento 55.629 12,58 9.694 15,78 65.323 12,97
Aumento de Mensalidade 44.111 9,98 7.054 11,48 51.165 10,16
Outros 44.966 10,17 1.355 2,2 46.301 9,19
ANS 26.452 5,98 93 0,15 26.545 5,27
Rede Prestadora 12.432 2,81 6.764 11,01 19.196 3,81
Carncia 16.822 3,8 409 0,67 17.231 3,42
Aposentados, exonerados demitidos 10.948 2,48 508 0,83 11.476 2,28
Mecanismo de Regulao 8.179 1,85 2.159 3,51 10.338 2,05
86
Doena e leso preexistente 8.809 1,99 1.474 2,4 10.283 2,04
Reembolso 6.747 1,52 1.859 3,03 8.606 1,71
Portabilidade 8.264 1,87 199 0,32 8.463 1,68
Urgncia e emergncia 3.446 0,78 454 0,74 3.900 0,77
Internao 2.116 0,48 178 0,29 2.294 0,46
Tipo de Abrangncia 2.194 0,5 85 0,14 2.279 0,45
Sugesto e crticas 1.762 0,4 - 0 1.762 0,35
SUS 509 0,12 33 0,05 542 0,12
TOTAL 442.176 100 61.440 100 503.616 100
NOTA: O tema Portabilidade foi includo no Disque ANS em 2009. No tema Outros so consideradas majoritariamente
as categorias tema no informado, temtica nova e consultas a processos.
FONTE: Sistema Integrado de Fiscalizao, julho 2010
Todas as denncias geram processos administrativos e so apuradas, podendo ser
concludas por arquivamento, quando o resultado das diligncias considera a denncia
improcedente, ou acarretar a autuao da operadora ou seguradora alvo da denncia.
interessante ressaltar que muitas vezes os rgos de defesa do consumidor os
Procons utilizam o atendimento do Disque ANS. Agora, s para ter uma viso das re-
clamaes contra as operadoras, a ANS divulgou em seu portal o ltimo levantamento,
relativo ao perodo de novembro de 2009 a abril de 2010, quando se pode observar que
o ndice acumulado fcou em 4,58% vide a seguir:
Quadro 15 NDICE DE RECLAMAES DO SETOR DE SADE SUPLEMENTAR
GRUPO NDICE DE RECLAMAES
ABR/10 MAR/10 FEV/10 JAN/10 DEZ/09 NOV/09
Setor de sade suplementar 0,29 0,35 0,23 0,31 0,24 0,29
Operadoras de grande porte 0,31 0,37 0,24 0,32 0,26 0,29
Operadoras de mdio porte 0,26 0,3 0,2 0,29 0,21 0,31
Operadoras de pequeno porte 0,26 0,3 0,23 0,3 0,2 0,27
FONTE: ANS/Dis
Foi criado, no ano de 2004, um grupo tcnico especfco voltado para agilizar as anlises
de denncias recebidas, com indcios de infrao legislao, seja via Disque ANS, seja
via Ministrio Pblico, Ministrio da Sade, Poder Judicirio e rgos de defesa do consu-
midor. E, a partir de 2008, a ANS frmou vrios convnios e fez reunies com os Procons.
87
Sade Suplementar
Existe, tambm, a rea de atendimento telefnico especfco para operadoras de pla-
nos de assistncia, a Central de Atendimento de Operadoras ou Disque Operadoras, que
recebe uma mdia mensal de 3.000 demandas.
2.3.1.1 FISCALIZAO E MONITORAMENTO DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SADE
Para desenvolver a fscalizao econmico-fnanceira e mdico-assistencial das opera-
doras, apoiar os benefcirios de planos de sade e desenvolver parcerias com os rgos
de defesa do consumidor, a ANS utiliza inmeras estratgias voltadas para agilizao e
controle de todo o processo de fscalizao componente fundamental da regulao do
setor.
A ANS, para desempenhar essas aes de fscalizao, vem elaborando, desde sua
criao, uma srie de resolues e instrues normativas a serem praticadas pelo mer-
cado. Grosso modo, existem dois grandes blocos de medidas estratgicas: o primeiro,
constitudo por medidas de cunho preventivo: so os processos de ajuste acordados entre
a ANS e as operadoras de planos de sade. O segundo, constitudo pelos regimes espe-
ciais: direo tcnica e fscal. So medidas de cunho preventivo: onde entra o plano de
recuperao. Pela expresso tcnica do glossrio temtico utilizado pela Agncia, estes
so identifcados como:
Plano de recuperao instrumento que a operadora submete anlise da ANS, em
que se compromete a implementar atividades voltadas a sua recuperao econmi-
co-fnanceira, com prazos e metas pactuados.
Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta (TCAC) um acordo celebrado
entre a ANS e as operadoras, em que estas se comprometem a corrigir ou cessar pr-
ticas consideradas irregulares, que contrariem a legislao vigente ou que possam
comprometer o mercado de sade suplementar.
Direo Fiscal processo instaurado pela ANS quando as empresas descumprem al-
gum dos processos de ajuste ou sempre que so detectadas insufcincias das garan-
tias do equilbrio fnanceiro, anormalidades econmico-fnanceiras ou administra-
tivas graves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento
sade.
Direo Tcnica processo de monitoramento das anormalidades administrativas
detectadas nas operadoras em face da qualidade do atendimento aos consumidores
e de outros aspectos assistenciais.
O nmero de instaurao de Direo Fiscal e Direo Tcnica no ano de 2004 foi de
88
20, e no ano de 2005, foram instauradas 30; j em 2009 tinha-se o seguinte panorama
para os Regimes Especiais:
Direes Fiscais
instauraes no ano: 99
em andamento no incio do ano: 52
em andamento no fm do ano: 130
encerrados com cancelamento do registro da operadora: 06
encerrados com a decretao da liquidao extrajudicial: 12
Direes Tcnicas
instauraes no ano: 2, concomitantemente com Direo Fiscal
em andamento no incio do ano: 6
encerrados com a decretao da liquidao extrajudicial: 1
Liquidao Extrajudicial
liquidaes em andamento no ano: 77
liquidaes iniciadas no ano: 14
liquidaes revogadas no ano: 3
falncias decretadas no ano: 14
Segundo informao da ANS, o ano de 2009 apresentou um nmero signifcativamente
maior de instaurao de direes fscais, demonstrando um rigor cada vez maior em relao
aos atos normativos publicados e seu respectivo acompanhamento. Portanto, quando nenhu-
ma das medidas para saneamento surte efeito, decretada a liquidao da empresa. Nos
casos das liquidaes extrajudiciais decretadas, a ANS orienta a absoro da carteira pelo
mercado, a fm de evitar prejuzo continuidade da assistncia aos benefcirios afetados.
A ANS desenvolve, ainda, dois projetos voltados para a fscalizao das operadoras de
planos de sade, denominados Cidadania Ativa e Olho Vivo, respectivamente. Esses
programas no se restringem somente fscalizao de carter punitivo, na medida em
que atuam tambm como instrumento de transformao de comportamento do merca-
do, pretendendo estabelecer novos padres de conduta das operadoras, tanto no que diz
respeito ao cumprimento das normas de regulao do setor quanto ao desenvolvimento
de aes que priorizem e respeitem os benefcirios/consumidores.
As fscalizaes realizadas pela ANS podem ser ainda reativas ou descentralizadas
89
Sade Suplementar
(Quadro 16), quando oriundas de denncias do consumidor ou de instituies como o
Ministrio Pblico, rgos de defesa do consumidor, entre outros, e planejadas ou proati-
vas, quando realizadas por amostra decorrente de ndices de risco de operadoras.
Quadro 16 FISCALIZAES DESCENTRALIZADAS
ORIGEM DAS DEMANDAS 2003 2004 2005
QUANT. % QUANT. % QUANT. %
Disque ANS 7.853 72,59 11.126 64,13 2.085 78,38
Atendimento pessoal 2.965 27,41 5.790 33,37 553 20,79
Outros 0 0,00 433 2,50 22 0,83
TOTAL 10.818 100,00 17.349 100,00 2.660 100,00
FONTE: Diretoria de Fiscalizao da ANS
importante ressaltar que muitas outras fscalizaes podem ser realizadas para apu-
rao de denncias recebidas por meio das demais diretorias que compem a ANS.
Outra medida desenvolvida pela ANS, voltada para o monitoramento de operadoras,
o ndice mdio de reclamaes do setor de sade suplementar, que calculado a partir da
relao entre o total de reclamaes com indcio de irregularidade registrada no Disque
ANS para uma determinada operadora e o total de benefcirios cadastrados na opera-
dora, em um determinado perodo. O ndice obtido a partir do cruzamento da listagem
das operadoras que enviaram dados cadastrais de benefcirios com os quantitativos de
reclamaes de benefcirios por operadora. Os ndices so divulgados por meio do site
da ANS, agrupadas da seguinte forma:
operadoras com ndice de reclamaes acima da mdia do setor;
operadoras com ndice de reclamaes abaixo da mdia do setor;
operadoras sem reclamaes no perodo analisado.
Alm das informaes do ms de referncia, so exibidos, ainda, os ndices e as m-
dias acumuladas durante o ano e no ano anterior.
Da divulgao feita no primeiro semestre pela ANS, num total de 295 operadoras, que
tiveram reclamaes de benefcirios analisadas, 40,34% das reclamaes so relativas
s operadoras de mdio porte, contra 30,17% das de grande porte, e 29,49% para as
operadoras de pequeno porte. Vide Tabela abaixo, referente ao nmero de operadoras
analisadas e benefcirios:
90
Tabela 3 NDICE DE RECLAMAES POR PORTE DAS OPERADORAS E NMERO DE BENEFICIRIOS
GRUPO OPERADORAS % BENEFICIRIOS %
Operadoras com reclamaes 295 20,91 42.069.429 74.39
Operadoras de grande porte com reclamaes 89 30,17 35.540.296 84.48
Operadoras de mdio porte com reclamaes 119 40,34 5.680.739 13,50
Operadoras de pequeno porte com reclamaes 87 29,49 848.394 2,02
Operadoras sem reclamaes 1.116 79,09 14.485.096 25,61
FONTE: ANS/Dis
2.3.1.2 PROJETO OLHO VIVO
O projeto traz a ideia de uma ao de vigilncia constante e ampla do funcionamento
das operadoras, de carter preventivo e pedaggico, em que o resultado esperado a
transformao das condutas das operadoras, a partir de uma maior percepo e amplitu-
de de suas responsabilidades.
As fscalizaes geradas pelo projeto Olho Vivo tm uma caracterstica que as dife-
rencia das anteriormente descritas so proativas, isto , so fscalizaes planejadas
e executadas de forma continuada, com o objetivo de verifcar o equilbrio econmico-
-fnanceiro, a conformidade legal e o padro de qualidade dos servios oferecidos pelas
operadoras. Em 2004 foram totalizadas 207 aes de fscalizao.
O programa Olho Vivo, dentro do processo fscalizatrio, encontrou uma nova forma
de interferir nas prticas de mercado e proteger os direitos dos benefcirios, consolidan-
do assim maior interao com os rgos de defesa do consumidor, de forma a aumentar
a capilaridade da ANS. As aes por parte da ANS so:
1. buscar conhecimento das demandas locais dos rgos de defesa do consumidor;
2. consolidar a relao com rgos do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e Cen-
trais Sindicais;
3. implantar mecanismos de avaliao da satisfao dos cidados com o atendimento
realizado pela Central de Relacionamento da Agncia.
2.3.1.3 PROJETO PARCEIROS DA CIDADANIA
O projeto foi elaborado no ano de 2003 e tem como objetivo promover o aperfeioa-
mento e a racionalizao das atividades dos rgos que compem o Sistema Nacional de
Defesa do Consumidor, no que diz respeito ao atendimento dos consumidores de planos
de sade.
91
Sade Suplementar
A ANS entende que, a partir da integrao e da uniformizao de entendimentos
acerca da legislao vigente e do fortalecimento do papel institucional de cada uma das
entidades parceiras, haver melhoria dos servios oferecidos aos consumidores, com re-
sultados concretos que possam coibir prticas infracionais contrrias ao interesse da po-
pulao. A uniformizao de entendimentos entre as instituies parceiras foi de funda-
mental importncia para a estabilidade do mercado e para a segurana dos benefcirios
de planos de sade, possibilitando a difuso, junto populao e mdia, do trabalho e
dos servios oferecidos pelo rgo regulador, a ANS, e permitindo que os rgos de defe-
sa do consumidor forneam cada vez mais servios especializados em sade suplementar.
Vrios encontros foram promovidos, cuja clientela constituda por tcnicos de insti-
tuies especializadas em defesa do consumidor, com atuao nas esferas pblicas mu-
nicipais e estaduais, como Procons, Ministrio Pblico, Defensoria Pblica, Delegacia
do Consumidor, Comisso de Defesa do Consumidor e entidades civis. J participaram
desses eventos cerca de 300 diferentes instituies, abrangendo diversos municpios dos
oito estados parceiros que sediaram os encontros regionais.
Assim, o projeto tem possibilitado um intercmbio de informaes entre os tcnicos
dos diversos rgos, levando a um maior entendimento de questes tcnicas e jurdicas,
criando um ambiente propcio ao dilogo e participao efetiva na busca de solues
de problemas comuns.
Quadro 17 ACORDOS CELEBRADOS NO MBITO DO PROGRAMA PARCEIROS
DA CIDADANIA, 2007-2009
ACORDO DE
COOPERAO
SNDC CENTRAIS
SINDICAIS
DEFENSORIAS
PBLICAS
TOTAL
2007 2 3 - 5
2008 9 3 - 12
2009 5 - 1 6
TOTAL 16 6 1 23
FONTE: Relatrio de Gesto ANS, janeiro 2004 a abril 2010
2.3.2 Dimenso, regulao e induo
A publicao dos dispositivos legais que instituram a regulao por parte do Estado
do setor de sade suplementar e a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar
possibilitaram maior conhecimento do setor com defnio dos critrios de entrada das
operadoras no mercado de planos e seguros sade. Neste contexto, apesar da existncia
92
de inmeros confitos de interesses entre os diversos atores sociais envolvidos opera-
doras, prestadores, benefcirios e a prpria ANS em dezembro de 2004 foi apresentado
o projeto de qualifcao da sade suplementar, cujo objetivo principal tornar o setor
mais competitivo e transformar operadoras de plano e seguros de sade em gestores de
sade; prestadores de servios, em produtores de cuidados sade; e benefcirios, em
usurios com conscincia sanitria.
A proposta de avaliao da qualidade da sade suplementar tem como eixos norteadores:
a avaliao da estrutura e do processo de produo das aes de sade, assim como
o impacto dessas aes na populao benefciria;
a perspectiva de sistema;
a avaliao sistemtica e progressiva de indicadores, com explicitao dos critrios
utilizados para sua construo.
O programa foi estruturado a partir de dois componentes: um de avaliao da quali-
dade das operadoras e outro de avaliao da qualidade institucional. O componente de
qualifcao das operadoras pretende induzir que o setor de sade suplementar opere de
forma equilibrada e gil, com informaes consistentes e oferta de servios adequada aos
seus benefcirios.
A nfase na qualidade da ateno sade adotada pela ANS representa uma iniciativa
do rgo regulador de integrao de aes com o Ministrio da Sade, caracterizando
uma estratgia para a modifcao do modelo de sade vigente, visando organizao
da rede de sade suplementar a partir do dimensionamento das necessidades de sade
dos benefcirios dos planos de sade, pautada nos princpios do acesso, da integralidade
e da resolubilidade.
Este caminho pode contribuir para o estabelecimento de novos processos e novas
prticas de micro e macrorregulao. A avaliao dos resultados obtidos possibilita que
a ANS monitore o desempenho de cada uma das operadoras que comercializam planos
e seguros de sade e do setor como um todo. Alm disso, a divulgao e a publicao
peridica dos resultados tornam mais transparente o processo de prestao de servios,
como estimulam a melhoria da qualidade e do desempenho da sade suplementar.
J no componente de qualidade institucional, a ANS defniu a necessidade do apri-
moramento contnuo do processo de trabalho, comprometendo-se com a efcincia e a
efetividade da regulao desenvolvida e responsabilizando-se pelo cumprimento de sua
fnalidade institucional de promover a defesa do interesse pblico na ateno suplemen-
tar sade. Neste sentido, torna-se imprescindvel, para a qualifcao institucional o
93
Sade Suplementar
acompanhamento, o monitoramento e a avaliao das aes desenvolvidas pela ANS,
mensuradas por meio de indicadores de processo e de resultados capazes de dimensionar
sua efccia, seu custo e sua efetividade. Maiores informaes a respeito do componente
Qualifcao Institucional podem ser obtidas no stio da ANS: http://www.ans.gov.br/.
2.3.2.1 AVALIAO DA QUALIDADE DAS OPERADORAS
A avaliao da qualidade das operadoras feita por meio de quatro dimenses, que
so de avaliadas por meio de indicadores
46
que devem guardar caractersticas referentes
sensibilidade, objetividade e confabilidade, constituindo-se em indicadores de monito-
ramento: (i) dos aspectos de ateno sade dos planos de sade; (ii) do desempenho
econmico-fnanceiro dos planos de sade; (iii) de aspectos de estrutura e operao dos
planos de sade; e (iv) da satisfao dos benefcirios quanto aos servios prestados.
I. Qualidade da ateno sade dimenso que deve avaliar a qualidade da assistncia
sade prestada aos benefcirios de planos privados de sade, buscando identifcar o
impacto das aes de sade em suas condies de vida.
II. Qualidade econmico-fnanceira dimenso que deve identifcar a situao econ-
mico-fnanceira da operadora frente manuteno dos contratos assumidos, em acordo
com a legislao vigente.
III. Qualidade de estrutura e operao dimenso que deve identifcar o modus operandi
das operadoras.
IV. Satisfao dos benefcirios dimenso que deve identifcar a viso dos usurios quan-
to ao cumprimento do estabelecido nos contratos com a operadora.
Para fnalizar, registramos que o componente de Qualifcao das Operadoras avalia
o seu desempenho, por meio do ndice de Desempenho da Sade Suplementar (IDSS).
Este ndice varia de zero a um, sendo que 50% dado pelo ndice de Desempenho da
Ateno Sade (Idas); 30% pelo ndice de Desempenho Econmico-Financeiro (Idef);
10% pelo ndice de Desempenho de Estrutura e Operao (Ideo) e 10% pelo ndice
de Desempenho da Satisfao dos Benefcirios (IDSB), conforme demonstrado abaixo.
Cada um desses ndices medido por um grupo de indicadores. O resultado do ndice de
desempenho de cada dimenso dado pelo quociente entre a soma dos pontos obtidos
pela operadora, em cada indicador, e a soma do mximo de pontos possveis de todos os
indicadores especfcos daquele ndice que foram aplicados operadora avaliada.
46_ A dimenso assistencial avaliada como indicador composto, contendo indicadores da qualidade dos servi-
os prestados, como materno-infantil, oncologia, odontologia, ateno a doenas crnicas, entre outros. Fonte
de dados: Sistema de Informao de Produtos (SIP).
94
Figura 6 DIMENSES DO IDSS
Dimenso
Econmico-
Financeiro
0,30%
Dimenso
Estrutura e
Operao
0,10%
Dimenso Ateno
Sade
0,50%
Dimenso
Satisfao do
Beneficirio
0,10%
FONTE: ANS Qualicao da Sade Suplementar nova perspectiva no processo de regulao
Para conhecimento, a Figura 7, abaixo, mostra as etapas do processamento do IDSS,
o que d uma viso geral da elaborao do IDSS.
Figura 7 VISO GERAL DA ELABORAO DO IDSS
REGULAMENTAO
OPS COLETA
DADOS
OPS ENVIA
DADOS
DADOS
INCONSISTENTES
ANS
- DEFINE INDICADORES
- REVISA LITERATURA
- DEFINE META E PONTUAO
DADOS
CONSISTENTES
VALORES DO
SETOR
IDSS
1- DADOS
CONSISTENTES
LIBERADOS
+
2 - FICHA
TCNICA DO
INDICADOR
ANS RECEBE E
ANALISA DADOS
FONTE: ANS Qualicao da Sade Suplementar nova perspectiva no processo de regulao
95
Sade Suplementar
Portanto, a qualifcao da sade suplementar rene simultaneamente o conjunto de
polticas, diretrizes e aes, em relao ao mercado, tendo como componente principal a
capacidade de qualifcar as operadoras e a prpria agncia reguladora, que registrou em
um de seus Relatrios de Gesto que:
A avaliao da qualidade do setor da sade suplementar, pela medio do desempe-
nho das operadoras e da ANS, deve ser capaz de contribuir para a anlise da situao
do setor e de sua capacidade de produo de sade, ao mesmo tempo em que deve ter
agilidade para indicar as mudanas necessrias, tendo em vista a melhoria dos nveis de
sade da populao brasileira coberta por planos privados de sade.
Fechando este tema, fca evidenciado, pelos informativos da ANS, que a edio 2008
do programa de qualifcao, no componente Operadora, registrou 31 indicadores, dois
a menos que a edio de 2007, devido ao aperfeioamento nos critrios de pontuao de
determinados indicadores, o que tornou possvel, em 2009, que a Diretoria de Gesto/
ANS (Diges) avaliasse a qualidade das operadoras em termos assistenciais, econmico-
-fnanceiros, operacionais e de satisfao dos benefcirios, alm do desempenho geral.
Os resultados obtidos a partir da avaliao das operadoras foram divulgados pela ANS
em maio e dezembro de 2005 (primeira fase), em setembro de 2006 (segunda fase), em
2007 (terceira fase), em agosto de 2008 (quarta fase).
2.3.2.2 AVALIAO DA QUALIDADE INSTITUCIONAL
A avaliao do componente da qualidade institucional para a ANS confgura-se como
um componente necessrio ao processo de qualifcao da sade suplementar. Para Do-
nabedian (1980), a avaliao da qualidade pressupe a relao entre meios e fns. Os
meios so as estratgias utilizadas para alcanar as mudanas desejadas e o fm o im-
pacto produzido por essas estratgias.
O desempenho institucional foi entendido como a capacidade do governo de formular
polticas, planejar e implementar projetos, por meio do uso efciente e efcaz dos recursos
(materiais, fnanceiros, humanos e cognitivos), promovendo maior responsabilidade p-
blica na regulao da sade suplementar no Brasil.
Para a ANS, o grande desafo a institucionalizao da prtica do monitoramento e
da avaliao, integrando as atividades analticas s de gesto, tendo como base o plane-
jamento estratgico, a programao e a gesto da informao.
Foram previstas duas fases para implantao da avaliao da qualidade institucional.
A primeira fase apresenta indicadores relativos ao ano de 2004 e a segunda, indicadores
relativos ao ano de 2005.
96
A avaliao de desempenho da ANS est sendo feita de forma global a partir da aferi-
o do conjunto de indicadores propostos para cada fase, considerando que os mesmos
tm governabilidade interna que refetem diferentes dimenses do projeto implementa-
do pela ANS.
As dimenses utilizadas na avaliao so: (i) Implementao de processos regulat-
rios PR; (ii) Desenvolvimento institucional DI; e (iii) Imagem institucional II.
A pertinncia das trs dimenses foi analisada a partir da articulao e compatibili-
zao de outros indicadores, relativos ao contrato de gesto, frmado com o Ministrio
da Sade para o ano de 2005, ao planejamento estratgico da agncia, aos acordos de
cooperao tcnica frmados com organismos internacionais, como PNUD e Unesco, e
ao prprio projeto de qualifcao institucional, de tal forma que os indicadores no se
superpusessem e pudessem refetir diferentes momentos do processo organizativo da
instituio.
O ndice de desempenho institucional calculado a partir do somatrio dos valores
obtidos nas trs dimenses de anlise do componente de qualifcao institucional, pon-
deradas da seguinte forma: 45% PR; 35% DI e 20% II, variando de zero a um.
A Diges apresentou em 2008 Diretoria Colegiada, considerando o valor do compo-
nente Qualifcao Institucional na perspectiva de melhoria da capacidade regulatria,
um projeto de reformulao da avaliao institucional, a fm de fortalecer o Programa
de Qualifcao.
Quadro18 OPERADORAS ATIVAS EM 2008 E 2009 E QUANTIDADE DE BENEFICIRIOS, POR
SEGMENTO, SEGUNDO CLASSIFICAO POR FAIXAS DO IDSS, NA AVALIAO DE DESEMPENHO
REFERENTE AO ANO DE 2008
SEGMENTO FAIXA IDSS OP PERC. BENEFICIRIOS PERC.
Mdico-Hospitalar 0,00 a 0,19
0,20 a 0,39
0,40 a 0,59
0,60 a 0,79
0,80 a 1,00
274
270
332
194
8
25,4%
25,0%
30,8%
18%
0,7%
1.805.244
7.3873.812
12.891.109
17.544.506
104.087
4,5%
18.6%
32,4%
44,2%
0,3%
MDICO-HOSPITALAR TOTAL 1,078 100% 39.732.758 100%
Exclusivamente Odontolgico 0,00 a 0,19
0,20 a 0,39
0,40 a 0,59
0,60 a 0,79
0,80 a 1,00
144
101
90
60
7
35,8%
25,1%
22,4%
14,9%
1,7%
330.215
1.054.239
1.721.831
4.417.790
272.049
4,2%
13,5%
22,1%
56,7%
3,5%
EXCLUSIV. ODONTOLGICAS TOTAL 402 100% 7.796.124 100
TOTAL GERAL 1.480 47.528.882
FONTE: ANS
97
Sade Suplementar
2.3.2.3 AVANOS
A anlise do programa de Qualifcao da Sade Suplementar sugere que houve avanos
na nova perspectiva de regulao do setor. Os avanos podem ser encarados como alavanca
na reestruturao do setor e na melhoria de qualidade da ateno sade dos benefcirios,
possibilitando, a mdio e longo prazo, o alcance de metas necessrias, tais como:
Operadoras: capazes de ofertar um conjunto de intervenes necessrias promo-
o e recuperao da sade do benefcirio.
Prestadores: produtores do cuidado de sade capazes de articular os diferentes sa-
beres e tecnologias na perspectiva de uma ateno integral s necessidades do be-
nefcirio.
Benefcirios: usurios com conscincia sanitria e com capacidade de superar o
processo de medicalizao a que esto submetidos.
ANS: rgo qualifcado e efciente para regular um setor que objetiva produzir sade.
98
3
INTERFACES DO SETOR DE SADE SUPLEMENTAR
COM O SUS
3.1 Mecanismos de articulao institucional
3.2 O Registro de Planos e Rede Prestadora e o Cadastro Nacional
de Estabelecimentos de Sade: importncia para o registro dos
planos e seguros
3.3 Ressarcimento ao SUS
100
3
INTERFACES DO SETOR DE SADE
SUPLEMENTAR COM O SUS
Existem inmeras interfaces entre o Sistema nico de Sade e o setor de sade suple-
mentar, sendo a mais visvel o ressarcimento ao SUS. No entanto, outras conexes, to
ou mais importantes, sero exploradas ao longo deste captulo.
importante compreender, inicialmente, por que o setor de planos de sade no Brasil
denominado suplementar.
Essa denominao integra a classifcao utilizada pelas seguradoras e signifca a op-
o de pagar um seguro privado para ter acesso assistncia mdica, a despeito da ma-
nuteno da contribuio compulsria para a seguridade social, que inclui o direito ao
acesso ao servio pblico por meio de um sistema nacional de sade. Bahia, 1997.
Para a OECD
47
existem quatro categorias de assistncia: suplementar, complementar,
duplicada e principal. Cabe observar que, de acordo com essa classifcao, uma catego-
ria no exclui outra, podendo o setor de planos e seguros de sade ter caractersticas de
mais de uma categoria no mesmo pas, dependendo do desenvolvimento do setor pbli-
co de sade e da poltica governamental para o setor em cada pas. Nessa classifcao,
os planos e seguros privados de sade que oferecem cobertura no ofertada pelo setor
pblico desempenham um papel de suplementaridade em relao ao setor pblico. No
caso brasileiro, que possui um sistema universal e que garante o atendimento integral,
como incluir, na tica da OECD, o setor suplementar? Poder-se-ia dizer, por exemplo, que
seriam suplementares os servios de hotelaria oferecidos por unidades hospitalares que
no so oferecidos pelo SUS?
Com base nesta classifcao, o chamado Sistema de Sade Suplementar no Brasil
estaria mais de acordo com um sistema duplicado ou paralelo, quando oferece s pessoas
que j esto cobertas pelo sistema pblico de sade uma cobertura privada alternativa
com o mesmo cardpio de servios, oferecido por diferentes prestadores ou no.
Uma vez que temos sistemas paralelos, pblico e privado, seria um sistema de duas
camadas (two-tiers), em que a diferenciao do acesso aos servios dada pela existn-
47_ A OECD foi criada em 1961, com sede em Paris. uma organizao de 30 pases desenvolvidos, que seguem
os princpios da democracia representativa e da economia de livre mercado.
101
Sade Suplementar
cia ou no do vnculo com o seguro privado, no qual as pessoas que tm planos privados
de sade podem ir aos servios pblicos, uma vez que a flosofa constitucional de nosso
pas defne que os cuidados de sade devem ser alocados com base na necessidade e no
na capacidade de pagar
48
(OCK-REIS, traduo livre).
Two-tiers um sistema que diferencia o acesso aos servios pela existncia ou no do
vnculo seguro privado.
Porm, mais importante do que classifcar o setor, a compreenso da conformao
que a sade suplementar tem no Brasil hoje e qual a sua insero dentro do sistema de
sade brasileiro. Uma das caractersticas apontadas no estudo da OECD sobre os siste-
mas duplicados refere-se ao fato de que, nesses, o setor privado pode representar uma
diminuio da presso dos custos sobre o setor pblico, transferidos, em ltima instncia,
para os benefcirios dos planos e seguros de sade. Considerando-se os princpios cons-
titucionais do SUS, que estratgias devem ser desenvolvidas para que essa situao no
agrave ainda mais a iniquidade no acesso assistncia mdica e sade em nosso pas?
A ANS, como rgo regulador, tem desenvolvido diferentes estratgias e aes visan-
do integrao desse setor com o SUS, conforme veremos a seguir.
3.1 Mecanismos de articulao institucional
A realizao sistemtica de encontros entre tcnicos e gerentes da Agncia com ges-
tores do SUS tem sido uma oportuna ao de integrao. Outra importante iniciativa
situa-se na rea de incorporao de tecnologias em sade, onde a ANS vem buscando
articular parceria para a construo de uma poltica de gesto destas tecnologias no setor.
3.1.1 Encontros de integrao com o SUS
O objetivo desses encontros a construo de uma agenda comum voltada ao aperfei-
oamento do sistema nacional de sade.
Os eventos so desenvolvidos regionalmente, contando com a participao de repre-
sentantes da ANS, do Ministrio da Sade, dos governos estaduais e municipais, do Mi-
nistrio Pblico, dos conselhos de sade e do setor de sade suplementar.
O I Encontro de Integrao com o SUS foi promovido em novembro de 2004, no Rio
de Janeiro, reunindo a regio Sudeste. Aps, seguiram os Encontros de Belm, Recife,
Curitiba e Braslia, cada qual reunindo suas respectivas regies.
48_ OCK-REIS. Challenges to the Private Health Plans Regulation in Brazil. Texto para discusso n. 1.013, Rio de Janeiro,
Ipea, maro de 2004, disponvel em: http://www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/Artigo_Challenges.pdf.
102
A programao dos Encontros Regionais contemplou os seguintes temas:
Planejamento e regulao em servios de sade complexos reguladores;
Transformao do modelo de ateno sade;
Integrao com o SUS;
Ressarcimento ao SUS;
Informao em sade e informao em sade suplementar;
Gesto da incorporao tecnolgica: protocolos e diretrizes clnicas.
Entre as discusses, algumas reas obtiveram consenso, estabelecendo-se, assim, como
reas prioritrias da agenda comum: o modelo de ateno sade, a regulao da oferta
e da demanda de servios de sade, os mecanismos de articulao institucional, os en-
contros de integrao com o SUS, a informao em sade e a incorporao tecnolgica.
3.1.1.1 MODELO DE ATENO SADE
Ficou evidente a necessidade de mudana do enfoque das operadoras de planos de sade,
considerado exclusivamente assistencial, com aes ou servios pulverizados, para um mode-
lo de ateno que utilize o cuidado integral como eixo condutor das aes de sade.
A ANS vem estimulando essas mudanas por meio do projeto qualifcao da sade
suplementar.
O processo de qualifcao, elaborado pela Agncia, pretende ser um indutor na mu-
dana do modelo assistencial, em que o cuidado de sade prestado pelos planos de sade
considere todos os nveis de complexidade: promoo, preveno, diagnstico, tratamen-
to e reabilitao.
Em sintonia com essa proposta e com o compromisso estabelecido pelo PAC Sade, a
ANS editou, como medida legal da ateno sade, resoluo normativa dispondo sobre
a portabilidade de carncias matria a que abaixo fazemos referencia, alm da imple-
mentao do Fundo Garantidor, outro tema do Programa Mais Sade.
3.1.1.1.1 Mobilidade com portabilidade de carncia
O projeto da mobilidade com portabilidade de carncia parte integrante do Progra-
ma de Acelerao do Crescimento do Governo Federal PAC, dentro do Programa Mais
Sade, cujas regras esto na RN 186, de 14 de janeiro de 2009. A partir dessa data, as
operadoras contaram com 90 dias para se adaptar s novas regras; com isso, a medida
efetivamente s entrou em vigor em abril daquele ano.
103
Sade Suplementar
Segundo a Agncia, a portabilidade de carncia um instrumento de estmulo con-
corrncia no mercado de sade suplementar, permitindo que o consumidor tenha maior
autonomia de escolha, ou seja, mudar de plano de sade, levando consigo as carncias
j cumpridas essa a origem.
Anterior edio da resoluo normativa da ANS, o benefcirio de plano de sade
individual tinha direito de sair de uma operadora e contratar um plano de outra, a qual-
quer poca, mas no estava isento do cumprimento das carncias impostas ao novo pla-
no. Hoje, com a portabilidade, tornou-se mais fcil o benefcirio de contrato individual
trocar de plano e de operadora, desde que cumpra algumas condies impostas pela RN
186/2009.
As regras da portabilidade de carncia
Em abril de 2009, aqueles benefcirios de planos individuais, ao a exercer a mobili-
dade com portabilidade de carncias, tinham que cumprir o seguinte:
estar em dia com a mensalidade;
estar h pelo menos dois anos na operadora de origem ou trs anos, caso tenha
cumprido a cobertura parcial temporria ou nos casos de doenas e leses preexis-
tentes (a partir da segunda portabilidade, prazo de permanncia passa a ser de dois
anos para todos os benefcirios);
que o pedido da mobilidade seja feito entre o ms do aniversrio do contrato e o
ms seguinte;
a portabilidade de carncias no poder ser exercida para planos de destino que
estejam cancelados ou com comercializao suspensa;
a portabilidade de carncia no poder ser pedida a operadora em processo de alie-
nao compulsria de sua carteira, ou em processo de oferta pblica do cadastro de
benefcirios, ou ainda em liquidao extrajudicial.
De acordo com o levantamento da Agncia de Sade Suplementar, o quantitativo
impactado atinge mais de seis milhes de benefcirios de planos individuais/familiares,
contratados a partir de janeiro de 1999, em todo o territrio brasileiro. Veja no mapa a
distribuio por UF:
Hoje a portabilidade de carncias est em fase inicial, mas segundo a ANS j tinham
sido computadas, at 9 de julho de 2010, 199 denncias e 8.264 consultas sobre porta-
bilidade. Vide Quadro 14.
104
Figura 8 DISTRIBUIO DOS BENEFICIRIOS DE PLANOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES POR UNIDADE
FEDERATIVA, A PARTIR DE 1999
AM
RR
AP
PA
MA
TO
CE
PI
RN
PB
PE
SE
ES
RJ
SC
RS
SP
PR
BA
MG
GO
MT
RO
AC
MS
239
DF
AL
25.162
6.209
TOTAL BRASIL
6.442.741(*)
Total includo os planos
exclusivamente odontolgicos
7.594.466
Perodo: Dez/2008
(*) No inlcui beneficirios de
planos adaptados e de planos
exclusivamente odontolgicos
17.433
28.228
34.628
353.683
125.974
227.980
2.577.296
928.696
144.356
154.923
42.002
81.038
357.634
66.067
108.023
222.067
28.299
40.216
8.261
177.765
16.924
526.402
96.359
46.791
FONTE: ANS
3.1.1.1.2 Fundo Garantidor
O Fundo Garantidor de Sade Suplementar FGS foi institudo pela RN n. 191, de
8 de maio de 2009, como um instrumento de regulao do setor, conforme previsto na
Alnea e, Inciso IV, do Art. 35-A da Lei n. 9.656/98, e, portanto, aumenta a proteo dos
benefcirios de planos de sade, diminuindo o risco de concentrao do mercado e da
inadimplncia perante os prestadores de servios. O eixo central do Fundo Garantidor
a sustentabilidade do mercado.
Se observarmos que a principal garantia de solvncia das operadoras de planos de
sade a formao dos ativos garantidores, o FGS vem oferecer ao mercado da sade
suplementar condies mais rpidas e diligentes de transferncia de carteira e, conse-
quentemente, a criao do fundo garantidor com recursos oriundos das operadoras para
a manuteno da assistncia sade do benefcirio, com qualidade e segurana, por
aquela operadora que est adquirindo a carteira da operadora insolvente.
O modelo proposto se encontra no site da ANS.
105
Sade Suplementar
3.1.1.2 REGULAO DA OFERTA E DEMANDA DE SERVIOS DE SADE
Os participantes dos Encontros de Integrao com o SUS perceberam a importncia
de um planejamento integrado do setor de sade suplementar com o setor pblico, para
o estabelecimento de uma regulao assistencial articulada.
Para tanto, faz-se necessria a composio e a organizao da rede de servios, com
defnio dos fuxos, visando a um planejamento da oferta e da demanda adequado s
necessidades dos benefcirios.
Foi proposta a implantao de complexos reguladores, que deveriam ser parte inte-
grante de uma nova poltica de regulao da ateno sade. Os complexos atuariam
sobre os prestadores pblicos e privados, de modo a orientar a produo de aes de
sade, na busca da garantia de acesso e da integralidade, equidade, resolubilidade e
humanizao dessas aes.
A implantao de centrais de internao, consultas e exames, e de instrumentos de
monitoramento construdos a partir de protocolos e diretrizes clnicas seriam essenciais
efetivao da proposta de regulao integrada.
Os objetivos dos complexos reguladores, tirados do encontro da etapa Sul, seriam:
gerenciar os leitos disponveis (eletivos e de urgncia), a agenda de consultas es-
pecializadas e de SADTs, integrado ao processo de contratao e atualizao dos
cadastros (estabelecimentos, profssionais e usurios);
integrar a regulao do atendimento pr-hospitalar (Samu) com a de leitos e com
transporte de usurios no urgentes;
padronizar a solicitao de internaes, consultas, exames e terapias especializadas
por meio dos protocolos;
estabelecer referncia entre unidades, segundo fuxos e protocolos padronizados,
integrados com as aes de solicitao e de autorizao de procedimentos;
organizar fuxos de referncia especializada intermunicipal de forma integrada ao
processo de regionalizao e da PPI.
Neste tema, foi considerada fundamental a participao dos gestores estaduais e mu-
nicipais articulados pelo CONASS e Conasems.
3.1.1.3 INFORMAO EM SADE
A informao foi considerada fundamental para o conhecimento e para o planejamen-
to do setor, confgurando-se como ferramenta estratgica de integrao ao SUS.
A compatibilidade dos bancos de dados e a divulgao de informaes surgem como
106
instrumentos de gesto que ampliam a capacidade de regulao, permitindo a constru-
o de indicadores de qualidade para o sistema nacional de sade. Mostrou-se necessrio
o desenvolvimento de um sistema de informaes que viabilizasse a troca de informaes
entre a Agncia, operadoras de planos e prestadores.
A Agncia, com o objetivo de levar ao conhecimento dos gestores pblicos e privados
de sade, de estudiosos e pesquisadores as informaes em sade, criou o Caderno de
Informao da Sade Suplementar, com publicao trimestral, em duas verses: uma
impressa e outra digital.
3.1.1.4 INCORPORAO TECNOLGICA
Segundo o diagnstico elaborado nos Encontros de Integrao, o pas possui uma in-
corporao acrtica de novas tecnologias. Isso tem concorrido para o aumento crescente
nos gastos com assistncia mdica, com um desperdcio de recursos ainda no totalmente
dimensionado.
Ficou evidenciada a necessidade da construo conjunta de um novo modelo de incorpo-
rao e avaliao tecnolgica, em que todos os atores possam contribuir para uma melhor
utilizao dos recursos disponveis. Quando da realizao dos Encontros de Integrao, o
processo de incluso de procedimentos na tabela do SUS ou no rol da ANS no utilizava cri-
trios ou metodologias preestabelecidas de avaliao de tecnologias de sade.
Houve o entendimento de que a incorporao tecnolgica confgura-se como uma
funo macropoltica que envolve, necessariamente, o Ministrio da Sade, a ANS e a
Anvisa. Cabe a esta ltima avaliar, sob o ponto de vista econmico, o lanamento de no-
vos produtos e emitir pareceres acerca do impacto econmico decorrente da introduo
de novos produtos no mercado, inclusive, sobre os refexos no acesso da populao a
esses produtos.
O ressarcimento ao SUS foi um dos temas que mais suscitou debates e discusses,
dada a sua especifcidade e interesse, tanto pelo setor pblico quanto pelo setor suple-
mentar. Discutiremos o tema em item especfco.
3.1.2 Avaliao e incorporao de tecnologia em sade Encontro de Gesto de
Tecnologias em Sade Suplementar
As diversas modifcaes ocorridas, ao longo do tempo, nos conceitos de sade e do-
ena encontram-se relacionadas, principalmente, evoluo da medicina e s transfor-
maes da sociedade.
O diagnstico, resultante anteriormente da conjugao das percepes de mdicos e
107
Sade Suplementar
doentes, cedeu lugar a critrios e evidncias cada vez mais objetivos. Os novos mtodos
diagnsticos, surgidos a partir da segunda metade do sculo XIX, relacionavam-se a qua-
tro grandes conjuntos de tcnicas:
visualizao de leses de estruturas anatmicas;
visualizao de microorganismos;
anlise bioqumica para identifcao de alteraes funcionais;
identifcao de alteraes fsiopatolgicas
49
.
Essa evoluo dos mtodos determinou, principalmente aps a Segunda Guerra Mun-
dial, o desenvolvimento das indstrias de equipamentos, materiais mdicos e medica-
mentos.
Os sistemas nacionais de sade dos pases em desenvolvimento vm apresentando
graves problemas relacionados escassez de recursos fnanceiros, decorrentes da vertigi-
nosa ampliao de tecnologias na rea da sade. O mesmo vem ocorrendo tambm em
sistemas de sade de alguns pases desenvolvidos. Desta forma, torna-se cada vez mais
urgente o desenvolvimento de estratgias para enfrentamento das questes relativas
incorporao tecnolgica desordenada.
No Brasil, o Ministrio da Sade criou, em julho de 2003, por meio da Portaria n.
1.418, o Conselho de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade, cujo objetivo subsidiar
a avaliao de tecnologias j incorporadas ao SUS, quanto a sua efetividade, efccia e
custo, com vistas tomada de deciso quanto incorporao de novas tecnologias no sis-
tema de sade. Em novembro do mesmo ano foi criado, no mbito do referido conselho,
o grupo permanente de trabalho de avaliao de tecnologias em sade (ATS), que defniu
os seguintes critrios de priorizao para estudos nessa rea:
Tecnologias em desenvolvimento ou na fase de pr-registro na Anvisa.
Tecnologias ainda no incorporadas pelo Ministrio da Sade, com presso de de-
manda para serem incorporadas.
Tecnologias j incorporadas, com necessidade de avaliao de custo e efetividade.
O panorama nacional de incorporao tecnolgica demonstra a ocorrncia de um
processo de absoro passivo, desordenado e acrtico, tanto de equipamentos quanto
de tecnologias, alm de apresentar uma grande irregularidade na distribuio regional
dessas tecnologias.
49_ Caetano, R. Inovaes e trajetrias tecnolgicas no territrio das imagens mdicas. Tese (doutorado) Insti-
tuto de Medicina Social da UERJ. Rio de Janeiro, 2002.
108
A incorporao de tecnologias em sade, como foi visto, vem pressionando os gesto-
res do sistema de sade quanto ao aumento dos custos, formao e capacitao de
recursos humanos, s necessidades de regulamentao e certifcao e aos investimentos
na infraestrutura fsica, infuenciando a aplicao de recursos fnanceiros, materiais e
humanos no setor.
inegvel a necessidade de conter a evoluo dos gastos em sade, por isso, a seleo
de intervenes, baseada em sua efetividade, deve ser tambm um meio de obter efci-
ncia na alocao de recursos fnanceiros para a sade. Para o gestor, que precisa decidir
sobre a alocao de recursos frente a uma demanda cada vez maior de intervenes, o
problema no se resolve apenas com a identifcao da efccia clnica, mas necessita
tambm da identifcao do que, pelo menos, efetivo quanto ao custo.
As discusses sobre o processo de adoo e incorporao de tecnologias so funda-
mentais para o estabelecimento de polticas relacionadas aquisio, fnanciamento e
ampliao do acesso aos recursos tecnolgicos. necessrio que a ATS se constitua em
um programa integrante das polticas do setor sade.
Em fevereiro de 2006, a ANS realizou, no Rio de Janeiro, um encontro entre represen-
tantes de operadoras, tcnicos e gerentes da ANS, da Anvisa e do Ministrio da Sade,
voltado para a construo de uma poltica de gesto de tecnologias no setor de sade su-
plementar. Foram compartilhadas experincias e estratgias, adotadas pelas operadoras
no processo de incorporao tecnolgica, e identifcadas s possibilidades de parcerias
com outros rgos de governo.
A ANS apresentou algumas de suas iniciativas para a efetivao do processo de gesto
e incorporao tecnolgica, ou seja:
Reviso do rol de procedimentos para a possvel incluso de procedimentos com
comprovada efccia.
Articulao com a Anvisa para aprimoramento dos processos afns.
Participao em cmaras tcnicas da Anvisa e da Associao Mdica Brasileira
(AMB).
Participao em comisses e grupo de trabalho do Ministrio da Sade: (1) grupo
permanente de avaliao de tecnologias em sade, em que vm sendo apresentadas
as demandas do setor de sade suplementar no processo de avaliao de novas tec-
nologias; (2) comisso para elaborao da poltica de gesto tecnolgica no mbito
do SUS; e (3) comisso para incorporao de tecnologias em sade.
109
Sade Suplementar
Desse encontro, foram tiradas algumas propostas de ao que passam desde a identif-
cao de outras experincias de gesto de tecnologia em sade, visando o uso racional de
recursos, at a elaborao de uma proposta baseada nas experincias identifcadas. Para
tanto, fcou acertada a formao de um grupo tcnico de trabalho com representantes de
operadoras, prestadores, AMB, Conselho Federal de Medicina, gestores do SUS e do Mi-
nistrio Pblico. A ANS concretizou os itens acima, instituiu o grupo tcnico de trabalho.
O Informe ATS e o Brats so produtos da gesto tecnolgica.
Informe ATS
Lanado em 2008 por iniciativa na rea de Avaliao de Tecnologia em Sade (ATS)
para servir como instrumento de divulgao das pesquisas realizadas pela ANS neste
campo. No Informe se faz um levantamento da melhor evidncia disponvel, quando se
identifca e se avalia, criticamente, o impacto clnico (efccia, efetividade e segurana),
a relevncia epidemiolgica e as implicaes da tecnologia em questo.
O Informe ATS revisado por especialistas escolhidos por seu notrio saber sobre o tema
especfco. A partir de 2009, a divulgao dos Informes ATS passou a compor o Programa de
Qualifcao Institucional por meio do indicador Diats (Divulgao de Informes ATS).
A Agncia espera que o Informe ATS possa contribuir para a melhoria da gesto tec-
nolgica, sendo que atualmente se encontram disponveis sete Informes ATS, entre eles
o que diz respeito cirurgia a laser para correo de miopia, hipermetropia e astigma-
tismo; testes genticos moleculares para doenas neurodegenerativas; e radioterapia de
intensidade modulada (IMTR) para cncer de prstata.
O trabalho desse grupo tcnico ter que ser validado e submetido consulta pblica e,
posteriormente, ser publicado sob forma de resoluo normativa da Diretoria Colegiada
da ANS.
Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade Brats
Este boletim uma publicao digital com disseminao trimestral que contribui para
a tomada de deciso quanto ao uso e/ou incorporao de tecnologias no mbito do SUS
e da sade suplementar.
O Brats resultado de um trabalho conjunto da Agncia Nacional de Vigilncia Sa-
nitria (Anvisa), da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e da Secretaria de
Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade, que identifcaram a
necessidade de divulgar informaes responsveis sobre as tecnologias para todos aque-
les envolvidos na ateno sade no Brasil. A metodologia aplicada na busca e na avalia-
110
o crtica da literatura segue o prisma da medicina baseada na evidncia e se encontra
disponvel no site da Anvisa.
Em 2009 o Brats continua com seu processo de aprimoramento, visando contribuir para a
tomada de deciso em relao incorporao de tecnologias na sade suplementar e no SUS.
3.1.3 Troca de informaes em sade suplementar
A ANS instituiu, por meio da Resoluo Normativa n. 114
50
, de 25 de outubro de
2005, o padro obrigatrio para a troca de informaes entre operadoras de planos e
seguros de sade sobre os eventos de sade realizados em seus benefcirios, o padro
Tiss (Troca de Informaes em Sade Suplementar). Criou ainda, pela mesma RN, um
Comit de Padronizao da Informao em Sade Copiss, de carter consultivo, com
atribuio de supervisionar, coordenar, estabelecer prioridades e propor modifcaes e
melhoria no padro Tiss, em outras, e tem a participao de entidades representativas do
setor (Poder Pblico, operadoras de planos e seguros de sade, prestadores de servios,
entidades de consumidores e instituies de ensino e pesquisa).
O Copiss estruturado em grupo de trabalho composto pelos representantes das en-
tidades, cuja coordenao fca a cargo da Diretoria de Desenvolvimento Setorial. Esses
grupos movimentam discusses especifcas que so submetidas ao Comit para deciso e,
caso sejam aceitas, so divulgadas mediante normativo especfco da ANS.
A padronizao das informaes para o setor de sade suplementar importante para
a melhoria da qualidade do atendimento sade da populao. A rede de servios de
sade altamente capilarizada e distribuda geografcamente por todo o pas, e o cliente
pode ser atendido por diferentes profssionais e em diferentes unidades de sade, o que
acarreta a necessidade de uma intensa troca de informaes entre os atores envolvidos.
Assim, mdicos e demais prestadores de servios necessitam de informaes para o
atendimento adequado dos pacientes; as operadoras de planos de sade necessitam de
informaes para a gesto dos custos e da qualidade do atendimento; os rgos pblicos
de gesto da sade o Ministrio da Sade, os gestores estaduais e municipais do SUS,
a ANS, a Anvisa necessitam de informaes para o planejamento, a fscalizao e a
avaliao dos servios de sade.
Para uma adequada utilizao das informaes, necessrio que elas sejam padroni-
zadas, visto que o setor convive com uma grande multiplicidade de fontes e termos de
sade (so mais de 150.000 termos mdicos); existe uma diversidade de plataformas
50_ RN 114, alterada pelas RN 127, 135 e 138, sendo que a RN 153, de 28/5/2007, revogou a RN 138 e trouxe
outras denies e mantendo o Copiss.
111
Sade Suplementar
de software e hardware utilizados pelo setor; e a necessidade de realizao de estudos
clnicos e epidemiolgicos exige que os sistemas de informaes sejam intercambiveis.
O padro Tiss composto de quatro partes: o padro de contedo e estrutura; o padro
de representao de conceitos em sade; o padro segurana e o padro de comunicao:
O padro de contedo e estrutura constitui modelo de apresentao dos eventos
realizados no benefcirio e compreende as guias e os demonstrativos de retorno
utilizados no padro Tiss.
O padro de representao de conceitos em sade constitui conjunto padronizado de
terminologias, cdigos e descries utilizados no padro Tiss.
O padro segurana e privacidade estabelece os requisitos mnimos das protees
administrativas, tcnicas e fsicas necessrias garantia da confdencialidade das
informaes em sade.
Os padres de segurana utilizados no Tiss obedecem a normas de segurana e pri-
vacidade j existentes, como os recomendados em resolues do Conselho Federal de
Medicina (CFM), no manual de requisitos de segurana, contedo e funcionalidades para
sistemas de registro eletrnico em sade (RES), na publicao conjunta do CFM e da
sociedade brasileira de informao em sade e em resolues da ANS
51
. Portanto, as ope-
radoras e os prestadores de servios devem constituir protees administrativas, tcnicas
e fsicas para impedir o acesso eletrnico ou manual imprprio informao de sade.
O padro de comunicao defne a linguagem para se estabelecer comunicao entre os
sistemas de informao das operadoras de plano privado de assistncia sade e os sis-
temas de informao dos prestadores de servios de sade e as transaes eletrnicas.
Para a implantao do padro Tiss, a ANS estabeleceu prazos diferenciados, inician-
do pela implantao das guias padro em papel e, a seguir, a implantao do padro de
troca eletrnica, com prazos diferentes, de acordo com a complexidade do prestador de
servio. Por fm, para aperfeioar o sistema de identifcao de procedimentos e unifca-
o da linguagem utilizada no mercado de sade suplementar, a ANS implantou o Tuss
Terminologia Unifcada em Sade Suplementar, com o objetivo de padronizar e igualar
a terminologia empregada pelos prestadores de servios.
O programa de padronizao Tiss teve os seguintes resultados, no ano de 2009: (i)
uniformizao da representao dos conceitos para procedimentos mdicos e odontol-
gicos; (ii) uniformizao dos processos de elegibilidade, autorizao e faturamento; (iii)
maior integrao com o sistema pblico; (iv) estmulo para o uso da tecnologia da infor-
51_ Resoluo CFM n. 1.639; RN n. 21 e RDC n. 64 da ANS.
112
mao em sade que se aproxima aos padres internacionais; (v) reduo da assimetria
da informao em sade suplementar.
3.2 O registro de planos e rede prestadora e o Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sade: importncia para o registro de planos e seguros
A trajetria do sistema de sade no Brasil, como j visto, evidenciou problemas que
ainda precisam ser resolvidos. O papel do setor privado no fnanciamento e na produo
dos servios de sade, bem como sua articulao com o setor pblico, constitui-se, ainda
hoje, em tema central do debate do sistema de brasileiro.
Os mais diferentes setores e atores da sade vm abordando essas questes funda-
mentais para os gestores do SUS. Na formulao de Bahia e Viana, esse grande mercado
privado profssionais mdicos, ambulatrios, hospitais, servios diagnstico-terapu-
ticos, laboratrios vende servios de sade tanto para o setor pblico como para os
planos e seguros privados
52
. Segundo Santos:
Existem diferentes formatos para o credenciamento dos estabelecimentos de sade pri-
vados, sendo que um mesmo estabelecimento pode ser conveniado ao SUS, credencia-
do a uma ou mais operadoras de plano e/ou seguro de sade e ainda pode vender seus
servios para indivduos e famlias de forma privada direta. Dependendo do prestador,
ele tambm pode ser a prpria operadora de planos de sade, como o caso de vrios
hospitais flantrpicos
53
.
O tema foi bastante discutido em 2003, no Frum da Sade Suplementar, coordenado
pela ANS, de onde saram contribuies importantes a serem utilizadas como subsdios
para o contnuo debate desse assunto. Para Bahia, todas as empresas e inclusive o SUS
possuem uma rede de provedores, se no coincidente, como no caso dos municpios do
interior, bastante semelhante, como nas grandes metrpoles
54
.
Nesse sentido, Almeida
55
faz uma leitura essencial ao assunto quando avalia que a
superposio de diferentes formas de remunerao em uma mesma unidade de sade
evidencia no apenas a importncia do SUS para a oferta de servios privados no pas,
52_ Bahia, L. & Viana, A. L. http://www.ans.gov.br/portal/upload/ans/publicacoes/livro_regulacao_e_saude.pdf.
53_ Santos, I. S.: O Setor de planos e seguros de sade e a sade do trabalhador: que rumo devemos seguir?.
Disponvel em: http://www.ans.gov.br/portal/upload/forum_saude/forum_bibliograas/documentostecnicos/
EAabrangenciadare gulacao/3_ISoaresSantos_SetorPlanosSeguros.pdf
54_ Bahia, L.: Mudanas e padres das relaes pblico-privado: seguros e planos de sade no Brasil. Tese, 1999.
55_ Almeida, C.: O mercado privado de servios de sade no Brasil: panorama atual e tendncias da assistncia
mdica suplementar.
113
Sade Suplementar
mas tambm as enormes disparidades regionais em relao dependncia dos prestado-
res do SUS e/ou de planos e seguros privados.
Apesar da riqueza do debate, no objetivo deste livro aprofund-lo, uma vez que
se encontra muito bem documentado na literatura. O que nos interessa, no momento,
apontar, para os gestores estaduais, a distribuio de algumas unidades que compe a
sua rede, considerando tanto as que prestam servios de sade para o setor pblico quan-
to para os planos e seguros de sade, por meio das informaes do CNES. Acredita-se que
esse seja um passo importante para a construo de um modelo de gesto que identifque
os recursos mobilizados pela Sade Suplementar e pelo sistema pblico.
Por outro lado, importante ressaltar que, sendo o CNES um instrumento potencial-
mente til no planejamento, apontaremos algumas aes que a ANS vem implantando de
modo a privilegiar a utilizao desse cadastro.
Como de conhecimento dos gestores, o CNES foi institudo pela Portaria SAS/MS
n. 376, de 3/10/2000, publicada no Dirio Ofcial da Unio, de 4 de outubro de 2000.
Em 29/12/2000 foi editada a Portaria SAS/MS n. 511/2000, que normalizou o processo
de cadastramento em todo o territrio nacional. De acordo com essas portarias, todos
os estabelecimentos de sade existentes no Brasil, sejam eles prestadores de servios de
sade ao SUS ou no, devem estar cadastrados.
Esses estabelecimentos de sade se caracterizam por possuir endereo prprio, ca-
dastro nacional de pessoa jurdica (CNPJ), estrutura fsica especfca para a assistncia
sade, equipamentos e profssionais de sade.
O CNES contm todas as informaes sobre a base instalada para atendimento a po-
pulao, equipamentos, leitos e profssionais, por especialidade, vinculados a um deter-
minado estabelecimento. Essas informaes so utilizadas pelos gestores de sade para
identifcar o potencial de oferta de servios em seu territrio. Esse instrumento (CNES)
um orientador do processo de contratao de servios de sade, e tem sido fator nuclear
de mudana do sistema de sade, em que a lgica de disponibilizao de servios ainda
orientada pela oferta. Nesse sentido, a identifcao dos prestadores que executam ser-
vios para as operadoras e para o SUS essencial para o gestor.
A ANS, ao publicar as resolues normativas para a contratualizao
56
entre prestado-
56_ RN/42 Estabelece os requisitos para a celebrao dos instrumentos jurdicos rmados entre as operadoras
de planos de assistncia sade e prestadores de servios hospitalares, entre eles o registro da entidade hos-
pitalar no CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade, institudo pela Portaria SAS n. 376, de 3 de
outubro de 2000, e pela Portaria SAS n. 511, de 2000.
114
res de servios, hospitais, clnicos ou profssionais de sade e as operadoras de planos de
sade, contribuiu para a acelerao do processo de cadastramento dos estabelecimentos
junto aos gestores locais. Por conseguinte, o CNES se tornou um instrumento de inte-
grao de aes do Ministrio da Sade, alm de orientar as aes de planejamento em
sade no mbito do SUS e do setor privado de planos e seguros de sade. A ANS estipu-
lou que, no fm de 2006, as operadoras s podem vincular (ou ter vinculado) sua rede
prestadora de servios os estabelecimentos com cdigo do CNES.
Antes de apresentar algumas anlises dos dados do CNES, vale destacar que, para su-
perar algumas limitaes do banco de dados, como a identifcao fdedigna dos servios
conveniados, em princpio, poder se trabalhar com duas variveis, a saber:
tipo de convnio: SUS, particular, plano/seguro prprio, plano/seguro terceiro, pla-
no de sade pblico e plano de sade privado;
natureza da organizao: administrao direta da sade (MS, SES e SMS); admi-
nistrao direta de outros rgos (MEC, Ministrio do Exrcito, Marinha etc.; Ad-
ministrao Indireta (autarquias); Administrao Indireta (fundao pblica); Ad-
ministrao Indireta (empresa pblica); Administrao Indireta (organizao social
pblica); empresa privada; fundao privada; cooperativa; servio social autno-
mo; entidade benefcente sem fns lucrativos; economia mista e sindicato.
Essas variveis foram agrupadas conforme Quadro 19, a seguir:
RN/49 Acrescenta pargrafo nico no Art. 3 da Resoluo RN n. 42, de 4 de julho de 2003, estabelecendo que
a informao sobre o cdigo do CNES da entidade dever ser incorporada em aditivo contratual especco a ser
rmado no prazo mximo de 30 dias, contados da data da sua divulgao no stio www.datasus.gov.br.
RN/54 Estabelece os requisitos para a celebrao dos instrumentos jurdicos rmados entre as operadoras de
planos privados de assistncia sade e prestadores de servios auxiliares de diagnstico e terapia e clnicas
ambulatoriais vinculadas aos planos privados de assistncia sade que operam, mediante instrumentos formais
jurdicos a serem rmados nos termos e condies estabelecidos por esta Resoluo Normativa, com exigncia
do registro da entidade no CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade, institudo pela Portaria SAS
n. 376, de 3 de outubro de 2000, e pela Portaria SAS n. 511, de 2000.
RN n. 71/2004 Estabelece os requisitos dos instrumentos jurdicos a serem rmados entre as operadoras de pla-
nos privados de assistncia sade ou seguradoras especializadas em sade e prossionais de sade ou pessoas
jurdicas que prestam servios em consultrios.
115
Sade Suplementar
Quadro 19 TIPOS DE CONVNIOS, SEGUNDO A CLASSIFICAO CNES
DESCRIO DO TIPO DE CONVNIO CLASSIFICAO UTILIZADA
SUS apenas SUS
Particular exceto SUS
Plano/Seguro prprio exceto SUS
Plano/Seguro terceiro exceto SUS
Plano de Sade Pblico exceto SUS
Plano de Sade Privado exceto SUS
FONTE: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade ANS/MS, 7/9/2006
Comparando o nmero de estabelecimentos, segundo o tipo de convnio com a na-
tureza da organizao, encontram-se variaes, conforme o quadro proposto. Optou-se
por utilizar os dados segundo a natureza da organizao, entendendo ser esse o parque
tecnolgico que o gestor precisa identifcar como aquele em que h potencialmente uma
competio na utilizao pelos convnios da sade suplementar e os usurios do SUS.
Completando os dados, temos a Tabela 5, a seguir, que registra o tipo de atendimento
(SUS, particular, plano de sade pblico e plano de sade privado).
Tabela 5 ESTABELECIMENTOS DE SADE POR TIPOS DE CONVNIO, SEGUNDO TIPO DE
ATENDIMENTO, BRASIL, MARO 2010
TIPO DE ATENDIMENTO SUS PARTICULAR PLANO DE SADE
PBLICO
PLANO DE SADE
PRIVADO
Ambulatoriais 63.829 134.008 4.987 74.871
Para internao 5.962 4.107 352 1.738
Servios de apoio diagnose e terapia 21.490 28.352 1.289 12.398
Urgncia 7.122 3.652 274 1.437
Quadro 20 CLASSIFICAO DA NATUREZA DA ORGANIZAO, SEGUNDO O CNES
CDIGO NATUREZA TIPO
1 Administrao Direta da Sade (MS, SES, e SMS) Pblico
2 Administrao Direta outros rgos (MEX, MEx, Marinha, ...) Pblico
3 Administrao Indireta - Autarquias Pblico
4 Administrao Indireta - Fundao Pblica Pblico
116
CDIGO NATUREZA TIPO
5 Administrao Indireta - Empresa Pblica Pblico
6 Administrao Indireta - Organizao Social Pblica Pblico
7 Empresa Privada Privado
8 Fundao Privada Privado
9 Cooperativa Privado
10 Servio Social Autnomo Privado
11 Entidade Benefciente sem fns lucrativos Privado
12 Economia Mista Privado
13 Sindicato Privado
FONTE: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade TabNet, maio 2010
Atualmente, o CNES j tem cadastrado pouco mais de 212 mil estabelecimentos, sen-
do 29% pblicos e 71% privados.
Grfco 24 NMERO DE ESTABELECIMENTOS DE SADE REGISTRADOS NO CNES SEGUNDO A
NATUREZA DA ORGANIZAO
Privado
61.028
Pblico
151.043
FONTE Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade TabNet, maio 2010
Existem 5.292 hospitais (hospital geral, especializado e hospital-dia isolado) cadastra-
dos no CNES, sendo que 2.075 (39%) so de natureza pblica e 3.217 (61%) privados.
Observa-se que a rede hospitalar privada est fortemente vinculada ao gestor muni-
cipal (70%), cabendo ao gestor estadual 15% e estando em gesto dupla os outros 15%
dessa rede.
117
Sade Suplementar
No Quadro 21, pode-se observar que servios bsicos (unidades bsicas, postos de
sade, unidades mistas, hospital-dia, pronto-socorro geral, unidades de vigilncia em
sade e centrais de regulao) encontram-se, fundamentalmente, sob gesto pblica.
Esses servios representam mais de 28% do total de estabelecimentos do CNES.
Quadro 21 PERCENTUAL DE SERVIOS PRESTADOS PELA ADMINISTRAO PBLICA,
SEGUNDO O CNES
TIPO DE ESTABELECIMENTO PBLICO PRIVADO
Central de Regulao de Servios de Sade 100% 0%
Centro de Ateno Hemoterpica e ou Hematolgica 68% 31%
Centro de Ateno Psicossocial 99% 1%
Centro de Apoio a Sade da Famlia 100% 0%
Centro de Parto Normal 80% 5%
Centro de Sade/Unidade Bsica de Sade 99% 1%
Clnica Especializada/Ambulatrio Especializado 11% 87%
Consultrio Isolado 2% 98%
Cooperativa 0% 100%
Famcia Medic. Excepcional e Prog Farmcia Popular 74% 24%
Hospital Dia 11% 87%
Hospital Especializado 22% 66%
Hospital Geral 34% 41%
Laboratrio Central de Sade Pblica - LACEN 99% 1%
Policlnica 26% 71%
Posto de Sade 99% 1%
Pronto Socorro Especializado 37% 63%
Pronto Socorro Geral 88% 12%
Secretaria de Sade 100% 0%
Unidade Mista - atendimento 24h: ateno bsica, internao/urgncia 90% 7%
Unidade de Ateno Sade Indgena 100% 0%
Unidade de Servio de Apoio de Diagnose e Terapia 6% 93%
Unidade de Vigilncia em Sade 100% 0%
Unidade Mvel Fluvial 96% 4%
Unidade Mvel Pr Hospitalar - Urgncia/Emergncia 74% 26%
Unidade Mvel Terrestre 91% 8%
118
Quando avaliamos a distribuio dos servios de alta complexidade, segundo a sua
natureza, encontramos mais servios privados do que pblicos em quase a totalidade dos
estados brasileiros. Vide Quadro 22, a seguir:
Quadro 22 SERVIOS PRESTADOS PELA ADMINISTRAO PBLICA, SEGUNDO O CNES
TIPO DE ESTABELECIMENTO PBLICO PRIVADO
Central de Regulao de Servios de Sade 549 -
Centro de Ateno Hemoterpica e ou Hematolgica 80 37
Centro de Ateno Psicossocial 1.684 11
Centro de Apoio a Sade da Famlia 226 -
Centro de Parto Normal 16 1
Centro de Sade/Unidade Bsica de Sade 29.772 286
Clnica Especializada/Ambulatrio Especializado 3.147 25.476
Consultrio Isolado 1.864 102.928
Cooperativa - 259
Famcia Medic. Excepcional e Prog Farmcia Popular 448 144
Hospital Dia 41 321
Hospital Especializado 261 787
Hospital Geral 1.773 2.109
Laboratrio Central de Sade Pblica - LACEN 66 1
Policlnica 1.171 3.175
Posto de Sade 11.353 62
Pronto Socorro Especializado 56 95
Pronto Socorro Geral 565 75
Secretaria de Sade 2.771 4
Unidade Mista - atendimento 24h: ateno bsica, internao/urgncia 801 63
Unidade de Ateno Sade Indgena 60 -
Unidade de Servio de Apoio de Diagnose e Terapia 1.038 15.040
Unidade de Vigilncia em Sade 2.277 -
Unidade Mvel Fluvial 22 1
Unidade Mvel Pr Hospitalar - Urgncia/Emergncia 312 107
Unidade Mvel Terrestre 675 60
119
Sade Suplementar
Como citado anteriormente, o rgo regulador da sade suplementar vem utilizando
o CNES para visualizar a rede prestadora de servios, garantir acesso aos servios de
sade e para o cumprimento dos contratos frmados. Algumas medidas foram adotadas
para que o CNES fosse efetivamente utilizado como instrumento de cadastramento das
operadoras de planos de sade.
3.2.1 Registro de planos
Para a ANS, a rede assistencial constitui-se em um conjunto de estabelecimentos de
sade vinculados operadora e aos produtos no registro de planos de sade (RPS). Essa
rede deve ser compatvel com a quantidade e distribuio geogrfca de benefcirios da
operadora e com os servios produzidos e informados ANS, por meio do sistema de in-
formao de produtos (SIP). No momento da solicitao do registro
57
, a operadora deve
informar todos os prestadores prprios ou contratados. Segundo Santos, essa exigncia
estar possibilitando a gesto e a regulao do setor pblico, do conveniado e, mais
recentemente, do setor privado.
A estrutura da rede indicada pela operadora, adequada segmentao e cobertura
prevista para o plano, dever apresentar os servios e procedimentos previstos na IN/Di-
pro n. 23
58
. Esses somente so reconhecidos quando possuem o nmero de identifcao
do CNES. A rede ser analisada conforme os seguintes critrios:
Os estabelecimentos so identifcados como hospitais especializados, hospitais ge-
rais, hospitais-dia, prontos-socorros, unidades de apoio, unidades mistas, clnicas
especializadas e consultrios isolados, com os respectivos nmeros do CNES. No
momento do registro do plano devero estar vinculados a este os estabelecimentos
hospitalares para efeito de anlise. Devero ser informados apenas os servios que
no sejam exclusivamente SUS. Quando for indicada uma unidade pblica ou que
atenda exclusivamente o SUS, o que aparentemente contraria a legislao vigente,
solicitado o contrato entre a operadora e o prestador, para anlise.
Devem ser disponibilizados leitos de UTI adulto, peditrico e neonatal, mantendo a
relao com o total de leitos gerais, segundo a recomendao da PTMS 1.101/02.
verifcada a existncia de servios de urgncia e emergncia disponveis 24 horas,
alm dos trs tipos de leitos de UTI (adulto, peditrico e neonatal) e de leitos de
psiquiatria.
57_RN n. 100/05
58_ Art. 7 - Informaes referentes rede assistencial com respectivo nmero de registro no CNES
120
A existncia de servios de anatomopatologia, angiografa, densitometria ssea,
ecocardiografa, eletrocardiograma, endoscopia das vias areas, endoscopia das vias
digestivas, hemodinmica, holter, mamografa, medicina nuclear, patologia clni-
ca, radiodiagnstico, ressonncia nuclear magntica, teste ergomtrico, tomografa
computadorizada, ultrassonografa, fsioterapia, hemoterapia, litotripsia extracor-
prea, quimioterapia, radiologia intervencionista, radioterapia, terapia renal subs-
titutiva, videolaparoscopia e atendimento psicossocial. A operadora deve ainda in-
dicar, por meio de correspondncia, prestador(es) que disponibilize(m) os servios
de angiografa, litotripsia extracorprea e radiologia intervencionista, visto que os
mesmos no podem ser observados diretamente no CNES.
As variveis consideradas para o registro do plano so a abrangncia geogrfca (mu-
nicipal, grupo de municpios, estadual, grupo de estados e nacional) e a segmentao do
plano (ambulatorial, hospitalar sem obstetrcia, hospitalar com obstetrcia, referncia e
odontolgico).
Aps a anlise de rede, solicitado que a operadora informe o registro no CNES das
entidades que o possuem, por meio do aplicativo RPS, quando for um plano novo, ou de
ARPS, quando for um plano j existente, com registro provisrio. As entidades presta-
doras que no possuem o CNES devem ser orientadas, pela operadora, a providenci-lo
junto ao gestor de sade local, para aprovao do registro do plano.
3.2.2 Redimensionamento de rede das operadoras (planos)
De acordo com a Lei n. 9.656, o redimensionamento signifca a supresso de uma uni-
dade da rede, cabendo s unidades restantes a absoro do atendimento, e a substituio
a troca de uma unidade por uma ou mais que no se encontravam originalmente na
rede da operadora ou do plano de sade.
A alterao na rede deve ser solicitada ANS, quer seja a relao contratual direta ou
indireta, e passvel de pagamento de taxa, exceto nas situaes previstas na RN 100/05.
A operadora deve enviar informaes Agncia, na forma dos Anexos III, III-a e III-b da
IN/Dipro n.11/2005 e IN/Dipro n. 12/2005. A alterao da rede s aprovada quando
comprovada a equivalncia
59
entre as unidades a serem excludas e as que passam a
absorver a demanda. Para atendimento a esse critrio, so analisados aspectos de dispo-
nibilidade, no que tange a servios de urgncia/emergncia e de diagnstico e terapia,
previstos na IN 11/05 e IN 12/06. So considerados tambm aspectos quantitativos, no
59_ Art. 17 da Lei n. 9.656/98.
121
Sade Suplementar
que dizem respeito a leitos em geral e especfcos das UTIs, similaridade de perfl assis-
tencial e/ou complexidade das unidades e proximidade geogrfca.
Para ser analisada uma solicitao de alterao de rede, a operadora dever informar
entidade que absorver a demanda e a que ser excluda. Alm dos servios dispostos
nas instrues normativas mencionadas, so necessrios os seguintes dados:
justifcativa para deciso;
CNPJ e razo social das entidades hospitalares envolvidas;
tipo de contratao (total ou parcial);
nmero de internaes realizadas pela operadora em cada uma das entidades hos-
pitalares envolvidas nos ltimos 12 meses;
total de internaes realizadas pela operadora na sua rede hospitalar, vinculada aos
registros de planos de sade a serem alterados, nos ltimos 12 meses;
total de leitos (geral e UTI) contratados pela operadora na rea de abrangncia dos
produtos envolvidos;
perfl assistencial com as principais caractersticas da cobertura contratada s enti-
dades hospitalares envolvidas;
nmero dos registros de planos de sade a serem alterados, nos casos especfcos;
documento que comprove o encerramento das atividades do estabelecimento, caso
as atividades sejam canceladas.
Dessa forma, comparado o percentual de internaes da operadora no estado, em
relao ao hospital a ser excludo e (s) entidade(s) apresentada(s) para absorver a
demanda. Alm disso, analisada a variao da utilizao da capacidade de internao
anual desse conjunto em relao capacidade total de internaes. Os recursos de aten-
dimento de urgncias/emergncias 24 horas e SADT tm a sua equivalncia analisada
de tal forma que a demanda do hospital excludo possa ser absorvida pelos prestadores
indicados para absoro e isso caracterizado quando os servios disponibilizados na
unidade a ser excluda esto em quantitativo menor do que nas unidades a serem con-
sideradas para absoro. Outro ponto importante se o prestador indicado localiza-se a
uma distncia e tempo de deslocamento que no prejudique o paciente.
3.2.3 Contratualizao
A RN n. 42/2003 da ANS, que estabelece os requisitos para a celebrao dos instru-
mentos jurdicos frmados entre as operadoras de planos de assistncia sade e pres-
122
tadores de servios hospitalares, e a RN n. 54/2003, que determina os quesitos da con-
tratualizao entre as operadoras e os prestadores de servios de diagnstico e terapia e
clnicas ambulatoriais incluem, como clusulas obrigatrias nos contratos, no item qua-
lifcao especfca, o registro da operadora na ANS e o registro do prestador no CNES.
Alm disso, a RN n. 95/2004 defne que, para cada entidade hospitalar da rede de
atendimento do plano, devem ser informados no contrato os seguintes dados: razo so-
cial, registro no CNPJ, Unidade da Federao (UF), municpio, registro no CNES, tipo
de vnculo (prprio ou contratado), tipo do contrato (direta, com instrumento jurdico
assinado pelas partes, ou indireta, intermediada por outra operadora, convnio de reci-
procidade ou intercmbio operacional, entre outros
3.3 O ressarcimento ao SUS
3.3.1 Aspectos jurdicos: o Art. 32 e o questionamento de sua constitucionalidade: a
liminar do ministro Maurcio Correa.
A Lei n. 9.656/98, que dispe sobre os planos e seguros privados de sade, estabele-
ce, em seu art. 32
60
, a obrigatoriedade do ressarcimento dos servios de atendimento
sade, previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos
60_ Art. 32 Sero ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o Inciso I e o 1 do Art. 1 desta
Lei, de acordo com normas a serem denidas pela ANS, os servios de atendimento sade previstos nos respec-
tivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituies pblicas ou privadas,
conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema nico de Sade SUS.
1 O ressarcimento a que se refere o caput ser efetuado pelas operadoras entidade prestadora de servios,
quando esta possuir personalidade jurdica prpria, e ao SUS, mediante tabela de procedimentos a ser aprovada
pela ANS.
2 Para a efetivao do ressarcimento, a ANS disponibilizar s operadoras a discriminao dos procedimen-
tos realizados para cada consumidor.
3 A operadora efetuar o ressarcimento at o dcimo-quinto dia aps a apresentao da cobrana pela ANS,
creditando os valores correspondentes entidade prestadora ou ao respectivo fundo de sade, conforme o caso.
4 O ressarcimento no efetuado no prazo previsto no 3 ser cobrado com os seguintes acrscimos:
I juros de mora contados do ms seguinte ao do vencimento, razo de um por cento ao ms ou frao;
II multa de mora de dez por cento.
5 Os valores no recolhidos no prazo previsto no 3 sero inscritos em dvida ativa da ANS, qual compete
a cobrana judicial dos respectivos crditos.
6 O produto da arrecadao dos juros e da multa de mora sero revertidos ao Fundo Nacional de Sade.
7 A ANS xar normas aplicveis ao processo de glosa ou impugnao dos procedimentos encaminhados,
conforme previsto no 2 deste artigo.
8 Os valores a serem ressarcidos no sero inferiores e nem superiores aos praticados pelo SUS e nem supe-
riores aos praticados pelas operadoras de produtos de que tratam o Inciso I do 1 e o Art. 1 desta Lei.
123
Sade Suplementar
dependentes, em instituies pblicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, inte-
grantes do SUS.
Poucos meses depois, a Confederao Nacional de Sade (CNS) hospitais, estabele-
cimentos e servios props Ao Direta de Inconstitucionalidade a Adin 1.931-8/DF,
na qual questiona a constitucionalidade da lei, includo o Art. 32. O julgamento da Adin
1.931-8 ainda no est concludo, no entanto, em sesso realizada em agosto de 2003,
ocorreu o julgamento de medida liminar e, no que diz respeito ao Art. 32, no foi aceita
a alegao de inconstitucionalidade formal da norma. Os autores da ao alegaram que,
com o texto do Artigo 32, o Estado revelava a inteno de transferir para a iniciativa
privada o nus de assegurar sade para todos (Art. 196 da CF), alm de violar a garantia
constitucional de ser livre iniciativa SUS, pelas operadoras de planos e seguros de sa-
de, dos servios de privada a assistncia sade, inscrita no Art. 199 da CF. Alm disso,
afrmam que o ressarcimento teria carter tributrio, entendido como fonte destinada a
garantir a manuteno ou expanso da seguridade social. E, por ser tributo, violaria o
4 do Art. 195, combinado com o Art. 154 I da Constituio, que exige lei complementar
para tal fm, e no lei ordinria e medidas provisrias.
A argumentao apresentada pela ANS sustentou a tese da constitucionalidade do
ressarcimento ao SUS, tendo em vista que o referido instituto em nada compromete o
atendimento universal estabelecido na Constituio Federal de 1988, pois o ressarcimen-
to em nada altera a relao entre o cidado e o Estado, apenas cria uma nova relao
obrigacional entre o Estado e as operadoras. Alm disso, apresenta o ressarcimento ao
SUS como obrigao civil, destinada recomposio do errio, de carter indenizatrio,
decorrente do enriquecimento sem causa, a ser experimentado pelas operadoras no caso
do no-cumprimento dos termos contratuais ao auferirem valores (mensalidades) sem
a correspondente contraprestao no custeio dos procedimentos mdico-ambulatoriais e
hospitalares realizados, na prtica, suportado pelo Estado
61
.
A deciso pela constitucionalidade do ressarcimento ao SUS foi dada por meio de
liminar
62
que no tem efeito vinculante, o que permite a ocorrncia de decises divergen-
tes em outros tribunais. Tal fato permite que as operadoras obtenham decises judiciais
suspendendo ou anulando essa cobrana, o que leva a um crescente nmero de aes
judiciais. Esse quadro dever perdurar at o julgamento do mrito da Adin 1.931-8.
61_ SCATENA, M. A. N. O ressarcimento ao SUS: anlise do perl de utilizao do Sistema nico de Sade segun-
do perodo da contratao dos planos. Tese de dissertao para obteno do grau de mestre em Sade Pblica,
ENSP/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2004.
62_ O objetivo da liminar resguardar direitos ou evitar prejuzos que possam ocorrer ao longo do processo,
antes do julgamento do mrito da causa (http://www.direitonet.com.br).
124
Alm das demandas judiciais, observa-se que o ressarcimento ao SUS encontra ainda
questionamentos na prpria literatura. Para Bahia e Viana
63
, existem indcios, porm, da
inefccia de medidas eminentemente tecnocrticas para regular os tradicionais mecanis-
mos de transferncia de clientes entre os setores pblico e privado.
3.3.2 A operacionalizao do ressarcimento ao SUS
3.3.2.1 A REGULAMENTAO DO RESSARCIMENTO AO SUS
A partir da Resoluo Consu n. 9, de 4 de novembro de 1998, o Consu e, posterior-
mente, a ANS publicaram uma srie de normas e resolues com o objetivo de regula-
mentar e aperfeioar os procedimentos para o ressarcimento dos servios de atendimento
sade, prestados a usurios de plano ou seguros de sade, por instituies pblicas ou
privadas, integrantes do SUS.
Inicialmente, de acordo com a Resoluo Consu n. 9, a administrao dos procedimentos
relativos ao ressarcimento era de competncia dos gestores do SUS a saber: o Ministrio
da Sade, os estados, o Distrito Federal e os municpios (estes ltimos quando habilitados
para a gesto plena do sistema, conforme normas operacionais do Ministrio da Sade re-
dao dada pela Resoluo Consu n. 22, de 21 de outubro de 1999). Tal norma foi mantida
pela ANS, por meio da resoluo de Diretoria Colegiada (RDC) n. 18, de 30 de maro de
2000, permanecendo at a RDC n. 62, de 20 de maro de 2001, que altera a sistemtica do
ressarcimento, centralizando os procedimentos na ANS. Posteriormente, a Resoluo Nor-
mativa (RN) n. 5, de 19 de abril de 2002, determinou que os processos do ressarcimento
referentes ao sistema anterior RDC n. 62 e que estivessem aguardando deciso da cmara
de julgamento, ou com recurso de deciso da mesma cmara, deveriam ser encaminhados,
em determinado prazo, para a ANS dar continuidade ao processo. Alm disso, deveriam ser
informados ANS, em prazo determinado, os processos que sofreram ou no, impugnao e
que foram ou no encaminhados para a cobrana.
Com a publicao dessas normas, a ANS passou a ser responsvel tambm pela anlise
das impugnaes e dos recursos da cobrana, num movimento de centralizao desses
procedimentos. Considerando-se o princpio constitucional da descentralizao do SUS
e a importncia da integrao do SUS com a sade suplementar, deve-se defnir uma
estratgia a ser desenvolvida, de forma articulada pela ANS e pelos gestores do SUS,
para capacitar esses mesmos gestores a retomarem essa atividade, aps identifcao
e superao dos entraves e das difculdades enfrentadas anteriormente pelos gestores
63_ BAHIA, L. & VIANA, A. L. Introduo. In: Regulao & sade: estrutura, evoluo e perspectivas da assistncia
mdica suplementar. Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Sade Suplementar. Rio de Janeiro, ANS, 2002, p.9.
125
Sade Suplementar
estaduais e municipais, no perodo em que eram responsveis pela operacionalizao do
ressarcimento.
Outro fato que merece destaque a alterao do processamento operacional do res-
sarcimento ao SUS, com a publicao da RN n. 185, de 30 de dezembro de 2008, que ins-
titui o procedimento eletrnico do ressarcimento previsto no Art. 32 da Lei n. 9.656/98
e estabelece regras sobre a repetio de indbito e de repasse dos valores recolhidos a
titulo de ressarcimento ao SUS.
3.3.2.2 A RESOLUO DE DIRETORIA COLEGIADA RN 185/2008 SISTEMA DE
RESSARCIMENTO ELETRNICO AO SUS SISREL
As atuais normas para o ressarcimento ao SUS, previsto no Art. 32 da Lei n. 9.656/98,
esto contidas na RN n. 185, de 30/12/2008
64
, que institui o processamento eletrnico
e estabelece regras sobre a repetio de indbito e o repasse dos valores recolhidos. De
acordo com essa resoluo normativa, ser ressarcida pelas operadoras a utilizao de
servios de atendimento sade, por benefcirios e dependentes, em prestador pblico
ou privado, conveniado ou contratado, integrante do SUS, desde que coberto pelo plano
ou seguro de sade a que est vinculado o benefcirio, ainda que o prestador no integre
a rede assistencial da operadora (Art. 3).
Por fm, a norma estabelece que os valores recolhidos pelas operadoras sero partilha-
dos pela ANS em ato conjunto com o Ministrio da Sade, cujo demonstrativo de repasse
ser publicado pela Agncia na sua pgina na Internet, com as seguintes informaes:
I identifcao do gestor do SUS responsvel pelos atendimentos ressarcidos; II com-
petncia dos atendimentos ressarcidos; III valor recolhido; e IV data do repasse,
conforme legislao especifca. E caber Diretoria de Desenvolvimento Setorial (Dides)
estabelecer as rotinas, critrios, procedimentos, fuxos e prazos para a operacionalizao
do ressarcimento que est contida na IN 37, de 9 de junho de 2009.
Os valores recolhidos pelas operadoras sero repassados pela ANS at o quinto dia til
do ms seguinte, para o Fundo Nacional de Sade (FNS), os valores referentes aos juros
e multa de mora previstos no Art. 45 da RN n. 185 e o fundo de sade a que o presta-
dor do atendimento estiver vinculado, o valor principal do crdito recolhido. No caso de
pagamento indevido, a ANS restituir operadora o valor respectivo (Art. 51).
3.3.2.3 TABELA NICA NACIONAL DE EQUIVALNCIA DE PROCEDIMENTOS (TUNEP)
A formao da tabela nica nacional de equivalncia de procedimentos (Tunep) foi
objeto de extensivo debate. Enquanto as entidades mdicas propunham a utilizao dos
64_ Revogada a RDC 62/2001 pela RN 185/209 ver site www.ans.gov.br.
126
valores praticados em suas tabelas, as operadoras e os tcnicos do Ministrio da Sade
propunham um valor intermedirio. O Consu, com base no Artigo 32 da Lei n. 9.656/98,
instituiu a Tunep, atravs da Resoluo n. 23, em 21 de novembro de 1999.
Desse modo, concebida a tabela, cujos valores para fns de ressarcimento ao SUS
variavam, conforme previso legal, entre os valores pagos pelo SUS e os valores da tabela
da AMB.
Essa tabela foi republicada pela ANS por meio da RDC n. 17, de 4 de abril de 2000, e
atualizada dez vezes, sendo a ltima pela RN n. 177, de 3 novembro de 2008, em vigor
at o dia de hoje.
Os valores da tabela foram determinados a partir de uma srie de fatores
65
:
a. Honorrios mdicos foram tomados do mercado a partir da tabela adotada pelo Co-
mit Integrado de Entidades Fechadas de Assistncia (Ciefas), associao representante
de parcela do segmento de autogestes. Pressupe codifcao e valorao construdas e
aprimoradas a partir da tabela da Associao Mdica Brasileira (AMB-92).
b. Valores de Servio de Apoio Diagnstico e Teraputico (SADT) foram inicialmente
estimados, automtica e proporcionalmente, frente aos honorrios mdicos acima des-
critos, mediante percentuais globais observados em estatsticas de autogestes coletadas
no momento inicial dos estudos de implantao.
c. Valores de dirias calculados mediante tabela hospitalar de referncia aleatoriamente
escolhida, sendo utilizada a tabela dos hospitais privados do Rio de Janeiro, proporciona-
dos segundo a mdia de permanncia hospitalar projetada para o procedimento.
d. Valores e taxas de salas cirrgicas e de recuperao projetados automaticamente, me-
diante os valores previstos na mesma tabela escolhida para as dirias.
e. Valores de taxas diversas estimados proporcionalmente, mediante o valor atribudo
fnal de taxas e dirias acima descritos, mantendo uma proporo lgica global ao efeti-
vamente observado em algumas autogestes.
f. Valores de materiais e medicamentos estimados automtica e proporcionalmente, nas
mesmas bases percentuais das adotadas pela tabela do Sistema de Informaes Hospita-
lares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS).
A RN n. 185/2009 preconiza que o ressarcimento ser cobrado de acordo com os va-
lores estabelecidos na Tabela nica Nacional de Equivalncia de Procedimentos Tunep
65_ SCATENA, M. A. N., op. cit.
127
Sade Suplementar
(Art. 4) ou na Tabela do SUS (se a Tunep no estiver atualizada), no podendo ser infe-
rior aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas operadoras.
Para os procedimentos que no constarem da Tunep, considerar-se-o os valores da
tabela de procedimentos unifcada do Sistema de Informaes Ambulatoriais e Hospitala-
res SIA/SIH-SUS do ms de competncia do atendimento. Caso o valor do procedimento
na Tabela SIA/SIH-SUS venha ser superior ao constante na Tunep, o valor devido ser o
da tabela de procedimentos do SIA/SIH at que seja atualizada a Tunep.
3.3.2.4 A IDENTIFICAO DOS BENEFICIRIOS
As operadoras de planos e seguros de sade, por fora de regulamentao, fornecem
Agncia informaes de natureza cadastral, especialmente aquelas que permitem a identi-
fcao dos benefcirios e seus dependentes, para fns do ressarcimento ao SUS. Essas infor-
maes alimentam o Sistema de Informaes de Benefcirios (SIB), que atualizado men-
salmente, e so comparadas por meio de relacionamento nominal de banco de dados, com
as bases do SIA/SIH/SUS. Em 2006, o Ministrio da Sade descentralizou o processamento
das AIHs, passando a ser executado pelos gestores estaduais e municipais, o que acarretou
difculdades de consolidao das bases de dados das AIHs, que por sua vez interrompeu a
rotina de transferncias de bases de dados do Datasus para a ANS. J em 2007, a Agncia,
buscando reaver o processamento da identifcao dos atendimentos, encaminhou uma mi-
nuta de Acordo de Cooperao Tcnica ao Ministrio da Sade, propondo a transferncia das
bases de dados dos atendimentos efetuados pelo SUS e faturados atravs do SIH/SUS e do
Sistema de Informaes Ambulatoriais SIA/SUS acordo celebrado em 15 de janeiro de
2008. A partir dessa data, o Ministrio da Sade, por meio do Datsus, fornece mensalmente
ANS as bases de dados das AIHs e Apacs necessrias para o batimento.
A identifcao feita por meio da comparao do nome do benefcirio com o nome
dos pacientes atendidos pelo SUS. Aps a identifcao, faz-se a triagem com outros itens
verifcao de fonetizao das diferentes grafas, reduo dos nomes para evitar que
eventuais abreviaturas interfram na comparao, verifcao de data de nascimento e,
por fm, do nome. Verifcada igualdade em determinado percentual, considera-se que
houve a identifcao de um benefcirio de plano de sade com o paciente da AIH.
Para muitos esse processo sujeito a falhas por exemplo, no caso de uma no-
-atualizao do cadastro de benefcirios pelas operadoras de planos e seguros de sade.
Tambm no existe, atualmente, um nmero nico para identifcar o paciente, tanto do
setor pblico quanto do privado. O carto nacional de sade, ainda no implantado,
poder representar um importante passo nessa direo, tornando desnecessrio o bati-
mento nominal.
128
Quanto identifcao dos benefcirios, possvel verifcar no Grfco abaixo a evo-
luo dos benefcirios cadastrados, dos benefcirios identifcados, dos benefcirios que
tm plano hospitalar e aqueles atendimentos que esto aptos cobrana. Pode-se ver no
grfco que o nmero de benefcirios identifcados constante, sem variaes importan-
tes ao longo do tempo, sendo relativamente baixo o percentual de benefcirios de planos
de sade com cobertura hospitalar que utilizam o atendimento ao SUS.
Grfco 25 BENEFICIRIOS CADASTRADOS, IDENTIFICADOS, COM PLANO HOSPITALAR E
ATENDIMENTOS APTOS PARA COBRANA
66
450.000
400.000
350.000
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
0
1 2 3 4
Beneficirios Identificados
Beneficirios Hospitalar (100)
Beneficirios Cadastrados (100)
Aptos para cobrana
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
FONTE: Sistema de Controle de Impugnaes (SCI/ANS)
O Quadro 23 mostra o nmero de AIHs de benefcirios de planos de sade, entre se-
tembro de 1999 e dezembro de 2005, cujo cruzamento das informaes de morbidade do
SIH/Datasus/MS com o cadastro de benefcirios do SIB/ANS permitiu ANS identifcar
um total de 914.297 AIHs de benefcirios de planos de sade.
66_ Na 9 NBI o cruzamento corresponde a somente um ms e na 4 e 17 h dois meses. O nmero de beneci-
rios refere-se a vnculos contratuais. As 18 e a 19 NBIs ainda no possuem atendimentos aptos para cobrana,
pois esto em fase de anlise.
129
Sade Suplementar
Quadro 23 INTERNAES NO SUS DE BENEFICIRIOS POR ESPECIALIDADE AIH,
SET. 1999 A DEZ. 2005
ESPECIALIDADE
CLNICA DO
AIH
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL
N N N N N N N N %
Clnica mdica 11.592 37.945 38.693 43.312 47.148 54.729 45.371 278.790 30,4
Crnico e FPT* 159 536 398 474 739 746 882 3.934 0,4
No identifcada 10 63 32 251 1.241 31 0 1.628 0,2
Obstetrcia 7,212 27.226 22.750 30.178 34.564 38.627 34.054 194.611 21,0
Pediatria 3.077 11.369 12.236 13.493 15.589 16.882 15.835 88.481 9,6
Psiquiatria 2.552 8.302 3.196 2.311 9.141 9.523 11.022 46.047 5,1
Psi-hosp/dia 139 620 664 745 942 931 1.394 5.435 0,6
Reabilitao 7 25 13 13 149 98 254 559 0,1
Tisiologia 31 98 89 69 117 121 173 698 0,1
TOTAL 35.291 122.897 111.691 129.098 162.312 179.679 173.329 914.297 100,0
FONTE: Caderno de Informao de Ressarcimento e Integrao com o SUS (SIH/Datasus/MS e SIB/ANS)
3.3.2.5 AS IMPUGNAES E OS RECURSOS
A impugnao ao ressarcimento o mecanismo atravs do qual as operadoras podem
alegar, em carter de defesa e atendendo aos princpios de direito ampla defesa e ao
devido processo legal, a desobrigao de proceder ao ressarcimento ao SUS
67
. Entre as
hipteses que desobrigam o ressarcimento ao SUS est o cumprimento de perodo de
carncia contratual pelo benefcirio, a falta de cobertura contratual, no caso de o plano
assistencial do benefcirio ser de segmentao que no obrigue a realizao do procedi-
mento, ou no caso de o atendimento ter ocorrido fora da rea de abrangncia geogrfca
prevista no contrato, atendimento de acidente do trabalho, benefcirio ou dependente
excludo do plano, atendimento j pago (Anexo III da IN n. 37). Fatos como esses podem
ser alegados nessa fase de impugnao, que ser dirigida ao diretor da Dides por meio de
formulrio eletrnico e conter:
I. a referncia ao nmero do processo administrativo, ao nmero e ao ms de competn-
cia de cada atendimento impugnado;
II. os motivos da impugnao, conforme classifcao exemplifcativa da tabela de moti-
67_ SCATENA, M. A. N., op.cit.
130
vos, com exposio dos fatos e dos fundamentos individualizados para cada atendimento
impugnado;
III. a formulao dos pedidos, conforme a ser disposto exemplifcativamente por Instru-
o Normativa n. 37/2009 da Dides;
IV. a indicao das provas documentais das alegaes (vide IN n. 37); e
V. outras informaes essenciais para anlise, conforme exigncias especifcadas na IN n. 37.
Tanto a RN n. 185, que institui o Sisrel, como a IN-Dides n. 37/2009, que dispe sobre
o sistema informatizado do ressarcimento ao SUS, para o armazenamento, tramitao
e visualizao de processos, notifcaes, intimaes e transmisso de peas processuais
(peties, impugnaes, recursos e documentos), preveem que toda a comunicao da
Dides aos representantes da operadora, credenciados como usurios do Sisrel, ser feita
por meio de publicao eletrnica, no portal na Internet. Portanto, cada usurio est
obrigado a ter cadastro de assinatura eletrnica, com certifcao digital emitida por
autoridade certifcadora credenciada pela Infraestrutura de Chaves Pblicas Brasileira
ICP-Brasil.
A Figura abaixo representa a hierarquia de credenciamento de usurios certifcados
para a operao no sistema eletrnico de ressarcimento ao SUS.
Figura 9 HIERARQUIA DE CREDENCIAMENTO DO USURIO DO SISREL
Representante Legal
Gesto de contas
Processo administrativo Auditoria tcnica Recolhimento
FONTE: ANS/Dides
O prazo para a operadora apresentar impugnaes foi reduzido para 15 dias corri-
dos, iniciando-se aps o dcimo dia da fase de notifcao. Observa-se pela norma que
a ANS/Dides colocar no portal as informaes para que a operadora tome cincia do
aviso, e a partir dos dez dias desta cincia o prazo para impugnao comear a correr,
independentemente da data em que o usurio tenha acessado o portal.
131
Sade Suplementar
Pela norma as operadoras devem apresentar, junto ao diretor da Dides, por meio de
formulrio eletrnico, a impugnao das cobranas, conforme dispe a IN/Dides n. 37,
de 9 de junho de 2009, quando caber ao seu diretor o respectivo julgamento. As alega-
es da operadora sero inicialmente acolhidas como verdadeiras, sendo desnecessrio
o envio de prova, to-somente exigida nos processos escolhidos pela Dides, por amostra-
gem, ou na fase de recurso aquela que agir de m-f ser punida com multa processual
e obrigada a comprovar as suas alegaes. As impugnaes de natureza tcnica devero
ser assinadas eletronicamente pelo auditor de sade da operadora, devidamente cadas-
trado na Secretaria de Ateno Sade (SAS) do Ministrio da Sade e credenciado
junto ANS. Caso seja necessria a auditoria antes da deciso, a impugnao tcnica ser
encaminha Secretaria de Ateno Sade ou ao gestor do SUS, em especial se houver
indcio de fraude ao Sistema nico de Sade.
O recurso da operadora dever ser dirigido ao Diretor da Dides, que se manifestar
preliminarmente sobre sua admissibilidade, podendo, inclusive, reconsiderar sua deciso
em despacho fundamentado. J em reconsiderando sua deciso, o diretor notifcar a
operadora da deciso. No reconsiderando sua deciso, ou reconsiderando apenas par-
cialmente, a Dides encaminhar o processo devidamente instrudo Diretoria Colegiada.
Apreciado o recurso, a deciso da Diretoria Colegiada ser publicada, em extrato, no Di-
rio Ofcial da Unio e o processo ser encaminhado Dides, que notifcar a operadora
da deciso.
Os procedimentos no impugnados no prazo legal sero encaminhados para cobran-
a, como aqueles considerados improcedentes.
A norma prev, ainda, os prazos para o pagamento do ressarcimento pelas operadoras
(Art. 49), os juros e multas, no caso de atraso do pagamento, a inscrio no Cadin e na
dvida ativa, com a consequente cobrana judicial ( nico do Art. 49). A inscrio do
inadimplente no Cadastro de Inadimplentes (Cadin) est prevista na Lei n. 10.522, de 19
de julho de 2002.
3.3.2.6 MELHORIAS PROPOSTAS PELA ANS
O Artigo 32 da Lei n. 9.656/98 prev que sero ressarcidos pelas operadoras os aten-
dimentos de sade, previstos nos contratos das operadoras, realizados em seus benefci-
rios e dependentes, em instituies integrantes do SUS, no havendo, hoje, distino en-
tre os variados tipos de atendimento (hospitalar, ambulatorial, hospital-dia, atendimento
domiciliar). Todos so passveis de cobrana do ressarcimento.
Na regulamentao do ressarcimento, at a RDC n. 62, de 20 de maro de 2001, eram
132
objeto de ressarcimento os atendimentos realizados por unidades pblicas de sade e os
de urgncia e emergncia feitos por estabelecimentos privados, conveniados ou contra-
tados pelo SUS. A RN n. 93, de 18 de maro de 2005, alterou esse dispositivo, retirando
os dois incisos que delimitavam o tipo de atendimento a ser ressarcido.
Segundo Relatrio de Gesto/2009 da ANS, esto em curso s seguintes melhorias no
processo de ressarcimento ao SUS:
reviso, em conjunto com o Ministrio da Sade, do procedimento de gerao do
arquivo de exportao das informaes das ASIH do Datasus para a ANS;
defnio, em conjunto com o Ministrio da Sade, das regras e do procedimento
de repasses dos valores arrecadados a ttulo de ressarcimento ao SUS para os favo-
recidos;
alterao da metodologia de clculo da Tunep.
3.3.3 Dados e informaes sobre o ressarcimento ao SUS
A Figura a seguir apresenta o fuxograma do novo processo administrativo eletrnico
de instaurao, impugnao e julgamento em primeira instncia, chamado Sisrel.
133
Sade Suplementar
Figura 10 FLUXOGRAMA DO PROCESSO ELETRNICO
Notificao de
Cobrana
OP Impugna
c/ declarao
OP Paga
Inscrio no CADIN,
Dvida Ativa e
execuo judicial
Processo
Arquivado
Anlise
Sumria
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
No
No
No
Indeferimento
Indeferimento
Indeferimento
Indeferimento
Indeferimento
DIDES requer
comprovao
de amostra
OP envia
prova
Fase
Recursal
DIDES
decide
Processo
Arquivado
DIDES indefere
impugnao
Validao
da amostra
DIDES requer
comprovao
das demais AIH
Deferimento
das demais
impugnaes e
arquivamento
do processo
OP junta
prova
DIDES
decide
Fase
Recursal
Processo
Arquivado
DIDES indefere
impugnao
FONTE: Sistema de Controle de Impugnaes SCI/ANS
134
3.3.4 Cobrana, recebimento e repasse
68
do ressarcimento ao SUS
Pelo exame de dados dos atendimentos e cobranas passiveis de ressarcimento ao SUS,
contidos no Caderno de Informao de Ressarcimento e Integrao com o SUS/2009,
apresentamos nas Figuras abaixo a situao dos atendimentos identifcados pelos tcni-
cos da Dides e as respectivas cobranas, de setembro de 1999 a junho de 2006.
Figura 11 ATENDIMENTOS IDENTIFICADOS PASSVEIS DE RESSARCIMENTO AO SUS SETEMBRO
1999 A JUNHO 2006
Atendimentos
Identificados 992.110
R$ 1.422.472.080,54
Impugnados
720.438
R$ 1.058.802.398,09
Em Anlise
231.294
R$ 337.353.342,94
Deferidos
287.276
R$ 433.263.929,51
Indeferidos
201.868
R$ 288.185.125,64
Passveis de
ressarcimento ao SUS
473.540
R$ 651.854.808,09
No Impugnados
271.672
R$ 363.669.682,45
Nota: Os nmeros apresentados representam a fotograa de um determinado momento no sistema. Incluses ou cance-
lamentos modicam os nmeros em perodos diferentes.
FONTE: Sistema de Controle de Impugnaes SCI-ANS
68_ Os valores ressarcidos pelas operadoras ao SUS foram recolhidos pela ANS e repassados ao Fundo Nacional
de Sade e unidade prestadora do servio (Art. 14 da Resoluo ANS n. 6 (RE n. 6/2001) e Art. 7 da Portaria SAS
n. 168, de 21/05/2001).
Atualmente, a Resoluo Normativa ANS n. 185/2008 estabelece a nova normatizao relativa ao repasse, que
ser feito ao Fundo Nacional de Sade e ao fundo de sade a que o prestador do atendimento estiver vinculado.
135
Sade Suplementar
Figura 12 COBRANAS PASSVEIS DE RESSARCIMENTO AO SUS SETEMBRO 1999 A JUNHO 2006
Passvel de
ressarcimento ao SUS
473.540
R$ 651.854.808
Com suspenso judicial
ou administrativa
91.523
R$ 125.933.086
Em Processo de
cobrana
20.217
R$ 28.400.591
Cobrados
361.800
R$ 497.521.131
Pagos
76.675
R$ 97.290.934
Em Fase de
Parcelamento
7.596
R$ 10.333.953
Cobrados em
Processo Judicial
35.962
R$ 50.036.167
Vencidos e no
Pagas
241.292
R$ 339.493.025
Suspensos por
Liminar
9.507
R$ 13.079.645
Em liquidao
Extrajudicial
26.455
R$ 36.956.522
A Vencer
275
R$ 367.050
Nota: Os nmeros apresentados representam a fotograa de um determinado momento no sistema. Incluses ou cance-
lamentos modicam os nmeros em perodos diferentes.
FONTE: Sistema de Controle de Impugnaes SCI-ANS
136
Tabela 6 DETALHAMENTO DA COBRANA REFERENTE AO RESSARCIMENTO AO SUS, EM R$, NOS
ANOS DE 2007 A 2009
VALORES DO RESSARCIMENTO AO SUS POR ANO DE VENCIMENTO E SITUAO DA COBRANA
ANO COBRADO PAGO PARCELADO SUSPENSO
JUDICIALMENTE
LIQUIDAO
EXTRAJUDICIAL
VENCIDO
2007 64.466.756.82 7.275.108,08 1.109.239,49 2.149,73 2.591.182.16 53.489.077,36
2008 28.626.020,49 5.875.242,47 340.887,36 18.894,08 1.362.038,92 20.964.482,15
2009 12.883.663,19 1.011.270,33 209.028,94 _ 215.672,97 11.447.690,95
TOTAL
GLOBAL
105.976.440,50 14.161.620,88 1.659.155,79 21.043,81 4.168.894,05 85.901,250,46
Observaes:
1 - Para as informaes da tabela acima, considera-se a data de vencimento da GRU para classic-la. Isso signica que
o valor pago em determinado ano no representa o total recebido naquele ano. O mesmo raciocnio vale para as outras
situaes.
2 - Os valores das colunas: pago e parcelado no consideram os juros e as multas pagos, apenas os valores das AIH.
3 - Excludas as cobranas canceladas.
FONTE: Sistema de Controle de Impugnaes SCI/ANS 2010
Tabela 7 VOLUME DE RECURSOS RECEBIDOS A TTULO DE RESSARCIMENTO AO SUS, POR EXERCCIO
EXERCCIO VALOR RECEBIDO EM R$
2007 R$ 8.230.636,92
2008 R$ 11.829.562,28
2009 R$ 5.621.433,05
FONTE: Relatrio de Gesto ANS 2009
Pelo exposto nas tabelas acima, vale registrar que a ANS, no Relatrio de Gesto de
2009, esclareceu os motivos da reduo do valor recolhido em 2009 com os demais exer-
ccios, fazendo uma comparao detalhada, que reproduzimos abaixo:
Conforme a Tabela 6, na comparao com os demais exerccios, o valor recolhido de
dbitos vencidos em 2009 (R$ 1.011.270,33) foi inferior aos de anos anteriores tanto
em nmeros absolutos, como em relativos. O valor recebido de 2009 representa 7,85%
do valor cobrado no ano, percentual inferior ao de 2008 (10,56%) e de 2007 (11,29%).
Mesmo considerando os valores recebidos de dbitos vencidos nos demais exerccios,
verifca-se queda na arrecadao. De acordo com a Tabela 7, os recursos recebidos em
2009 totalizaram R$ 5.621.433,05, dos quais R$ 2.380.591,51 (42,35%) originaram-
-se de parcelamentos de dbitos em andamento em 2009. Dos R$ 3.240.841,54 res-
tantes, R$ 2.402.248,08 correspondem a recebimentos de valores da Tunep, enquanto
R$ 838.593,46 so pagamentos de eventuais juros e multas. Houve, portanto, uma
137
Sade Suplementar
reduo de 52,44% em relao a 2008, durante o qual foi recolhido um total de R$
11.820.562,28.
A reduo de um ano para outro foi motivada pela queda da arrecadao, como tam-
bm pela alterao da regra de repasse, introduzida pela RN 185/2008. Essa mudana
no sistema de repasse deu origem a trs obstculos: (i) no-conhecimento de qual
fundo (se municipal, estadual ou nacional) arcou com a despesa do atendimento, visto
que pela AIH no possvel inferir esta informao; (ii) nem todo municpio habili-
tado gesto plena do sistema de sade; (iii) dados bancrios dos fundos municipais
e estaduais de sade no so mencionados no CNES.
Atualmente, segundo registro da ANS, em seu Caderno de Informao de Ressar-
cimento e Integrao ao SUS (junho/2009), entre janeiro de 2000 e junho de 2009,
o repasse aos fundos de sade foi no valor de R$ 93.496.008,95, sendo que, destes,
R$41.232.129,07 foram transferidos para o Fundo Nacional de Sade, o que vale dizer
44% do total ressarcido.
No Mapa abaixo fca demonstrado o valor total partilhado por UF.
Figura 14 O VALOR TOTAL PARTILHADO POR UF NO PERODO DE 2000 A 2009
AM
RR
AP
PA
MA
TO
CE
PI
RN
PB
PE
SE
ES
RJ
SC
RS
SP
PR
BA
MG
GO
MT
RO
AC
MS
39.255,72
AL
468.933,66
114.748,55
at 1.000.000,00
1.000.000,00 | 2.000.000,00
2.000.000,00 | 4.000.000,00
92.572,91
294.249,01
274.429,82
2.904.319,69
2.682.426,63
2.842.214,69
17.061.972,41
6.054.217,29
799.770,17
4.072.290,64
335.056,73
407.914,09
1.298.699,61
583.307,46
398.946,78
1.116.563,87
480.407,61
578.307,14
223.386,34
731.839,87
102.956,21
4.795.684,04
1.031.754,61
TOTAL BRASIL
4.000.000,00 | 6.000.000,00
6.000.000,00 | 8.000.000,00
Mais de 8.000.000,00
FONTE: Sistema de Controle de Impugnaes SCI/Dides/ANS
138
139
Sade Suplementar
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Sade Suplementar
ANEXOS
Quadro I - BENEFICRIOS DE PLANOS COM COBERTURA HOSPITALAR
I Caput - So facultadas a oferta, a contratao e a
vigncia de planos ou seguros privados de assistncia
sade que contenham reduo ou extenso da cobertura
assistencial e do padro de conforto de internao
hospitalar, em relao ao plano referncia defnido no
art. 10, desde que observadas as seguintes exigncias
mnimas:
Caput - So facutadas a oferta, a contratao
e a vigncia de planos ou seguros privados de
assistncia sade, nas segmentaes previstas nos
incisos de I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas
amplitudes de cobertura defnidas no plano ou
seguro-referncia de que trata o art. 10, segundo
as seguintes exigncias mnimas:
II I - quando incluir atendimento ambulatorial:
ilimitado, em clnicas bsicas e especializada,
b) cobertura de servios de apoio diagnstico e
tratamento e demais procedimentos ambulatoriais,
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
ilimitado, em clnicias bsicas e especializadas,
b) cobertura de servios de apoio diagnstico,
tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,
III II - quando incluir internao hospitlar:
a) cobertura de internaes hospitalares, vedada a
limitao de prazo, em clnicas bsicas e especializadas,
reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina,
admitindo-se a excluso dos procedimentos obsttricos;
a limitao de prazo, valor mximo e quantidade, em
clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo
Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a
excluso dos procedimentos obsttricos;
IV II - quando incluir internao hospitalar:
d) cobertura de exames complementares indispensveis
para o controle da evoluo da doena e elucidao
diagnstica, fornecimento de medicamentos,
anestsicos, oxignio, transfuses e sesses de
quimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do
mdico assistente, realizados ou ministrados durante o
perodo de internao hospitalar;
doena e elucidao diagnstica, fornecimento
de medicamentos, anestsicos, gases medicinais,
transfuses e sesses de quimioterapia e
radioterapia, conforme prescrio do mdico
assistente, realizados ou ministrados durante o
perodo de internao hospitalar;
146
VI II - quando incluir internao hospitalar:
materiais utilizados, assim como da remoo do
paciente, comprovadamente necessria, para outro
dentro dos limites de abrangncia geogrfca previstos
no contrato;
1 Dos contratos de planos e seguros de assistncia
sade com reduo da cobertura prevista no plano ou
seguro referncia, mencionado no art. 10 deve constar:
I - declarao em separado do consumidor
contratante de que tem conhecimento da existncia e
disponibilidade do aludido plano ou seguro e de que
este lhe foi oferecido;
II - a cobertura s doenas constantes na Classifcao
Estatstica Internacional de Doenas e Problemas
Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial da
Sade.
e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo
materiais utilizados, assim como da remoo do
paciente, comprovadamente necessria, para outro
Pargrafo nico. Da documentao relativa
contratao de planos e seguros de assistncia
ou seguro referncia, mencionado no art. 10, deve
constar declarao em separado do consumidor
contratante de que tem conhecimento da exitncia
e disponibilidade do plano ou seguro-referncia, a
de que este lhe foi oferecido.
Quadro II CMARA DE SADE SUPLEMENTAR
MODELO I
PROJETO APROVADO PELA CMARA DOS
DEPUTADOS EM OUT. DE 97
MODELO II
LEI N. 9.656/98 ALTERADA PELA MEDIDA PROVISRIA
1665
Art. 6 Fica criada a Cmara de Sade
Suplementar como rgo do Conselho Nacional de
Seguros Privados - CNSP, com competncia privativa
para se pronunciar acerca das matrias de sua audincia
obrigatria, previstas no art. 3, bem como propor a
expedio de normas sobre:
O art. 6 revogado, e o artigo 3 alterado com
a supresso do ouvido, obrigatoriamente, o rgo
institudo nos termos do art. 6 desta Lei, .... A CSS
passa a ser regida pelo Art. 35 - B, que cria o CONSU,
em seu pargrafo segundo:
I - regulamentao das atividades das operadoras de
planos e seguros privados de assitncia sade;
Fica instituda, no mbito do CONSU, a Cmara de
Sade Suplementar, de carter permanente e consultivo,
integrada:
I - por um representante de cada Ministrio a seguir
indicado;
a) da Sade, na qualidade de seu Presidente;
b) da Fazenda;
c) da Previdncia e Assistncia Social;
d) do Trabalho;
e) da Justia
II - fxao de condies mnimas dos contratos relativos
a planos e seguros privados de assistncia sade;
II - pelo Secretrio de Assistncia Sade do Ministrio
da Sade, ou seu representante, na qualidade de
Secretrio
III - critrios normativos em relao aos procedimentos
de credenciamento e destituio de prestadores de
servio do sistema, visando assegurar o equilbrio das
relaes entre os consumidores e os operadores de
planos e seguros privados de assistncia sade;
III - pelo Superintendente da SUSEP, ou seu
representante;
147
Sade Suplementar
VI - estabelecimento de mecanismos de garantia, visando
preservar a prestao de servios aos consumidores;
VI - por um representante de cada rgo e entidade a
seguir indicados:
a) Conselho Nacional de Sade;
b) Conselho Nacional dos Secretrios Estaduais de
Sade;
c) Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de
Sade;
d) das entidades de defesa do consumidor;
e) de entidades de consumidores de planos e seguros
privados de assistncia sade;
f) dos rgos superiores de classe que representem os
estabelecimentos de seguro;
g) dos rgos superiores de classe que representem o
segmento de auto-gesto de assistncia sade;
h) dos rgos superiores de classe que representem a
medicina de grupo;
i) das entidades que representem as cooperativas de
servios mdicos;
j) das entidades flantrpicas da rea de sade;
l) das entidades nacionais de representao da categoria
dos mdicos;
m) das entiddes nacionais de representao da categoria
dos odontlogos;
n) dos rgos superiores de classe que repreentem as
empresas de odontologia de grupo;
o) da Federao Brasileira de Hospitais.
V - o regimento interno da prpria Cmara. 4 Os membros da Cmara de Sade
148

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