552 Rev Bras Enferm, Braslia 2007 set-out; 60(5): 552-8.

Proposta de um modelo de delimitao geomtrica

para a injeo ventro-gltea
Abel Silva de Meneses
Acadmico do 4
o.
ano do Curso de
Enfermagem da Faculdade de Enfermagem
da Universidade de Santo Amaro, So
Paulo, SP.
Endereo para Contato
Rua do Chapado, 70-A - Vila Clia - CEP
05886-040 - So Paulo- SP.
abel_enf@yahoo.com.br
Isaac Rosa Marques
Enfermeiro. Mestre em Enfermagem.
Professor Adjunto da Faculdade de
Enfermagem da Universidade de Santo
Amaro, So Paulo, SP.
Trabalho de Concluso de Curso (TCC). Apresentado
Faculdade de Enfermagem da Universidade de Santo
Amaro (FACENF- UNISA), So Paulo, SP, para obteno
do ttulo de Bacharel em Enfermagem.
RESUMO
Este estudo teve por objetivo apresentar e comparar a tcnica da delimitao geomtrica para aplicao
de injeo intramuscular na regio ventro-gltea com a tradicional. Trata-se de um estudo quasi-experimental
do tipo grupo-controle no-equivalente, realizado em peas anatmicas de cadveres verificando a
preciso da puno, entre a delimitao tradicional, pela mo, e a geomtrica, constituda ao traar linhas
imaginrias entre proeminncias sseas do quadril configurando um tringulo, cujo baricentro circunscrever
o stio de puno. O estudo revelou que o stio de puno delimitado pela tcnica geomtrica guardou
proporo entre as estruturas envolvidas, coincidiu com o ventre muscular da regio ventro-gltea em
100,0% das punes. J para a tradicional, o stio de puno se distanciou do ventre muscular em 39,9%
das punes.
Descritores: Injees intramusculares; Enfermagem prtica; Cuidados de enfermagem.
ABSTRACT
This study aimed at presenting and comparing geometrical and traditional technique for intramuscular
injection in the ventrogluteal area. This is a quasi-experimental study of non-equivalent control group
type, carried out with anatomical parts of corpses to verify the precision of punction between traditional
delimitation using hand as reference and the geometrical model which was constituted by tracing
imaginary lines across bone structures of the hip, making a configuration of a triangle whose barycenter
points the punction site. The study demonstrated that the punction site delimited by the geometrical
technique keeped proportion of the envolved structures, and matched with the muscular womb of the
ventrogluteal area in 100% of punctions. In another hand, in the traditional technique the punction site
varied in 39.9% of punctions.
Descriptors: Injections, intramuscular; Nursing, practical; nursing Care.
RESUMEN
Este estdio tuvo por objectivo presentar y comparar la tcnica de la delimitacin geomtrica para
aplicacin de injeccin intramuscular en la regin ventrogltea. Tratase de un estdio casi-experimental
del tipo grupo-control no equivalente realizado con piezas anatmicas de cadaveres verificando la
precisin de la puncin entre la delimitacin tradicional por la mano y la geomtrica por la tcnica del
trazado de lineas imaginrias traves de las proeminencias oseas del quadril configurando un triangulo,
cuyo centro es el sitio de puncin. Lo estudio demonstr que el sitio de puncin delimitado por la tcnica
geomtrica guard proporcin entre las estructuras envolvidas y concidi con el centro muscular de la
regin ventrogltea en 100% de las punciones. Por otro lado, en la tcnica tradicional, el sitio de puncin
se ha distanciado del centro muscular en 39,9% de las pucniones.
Descriptores: Inyecciones intramusculares; Enfermera prctica; Atencin de enfermera.
A proposal for a geometrical delimitation model for ventro-gluteal injection
Propuesta de un modelo de delimitacin geomtrica para inyeccin ventrogltea
Meneses AS, Marques IR. Proposta de um modelo de delimitao geomtrica para a injeo ventro-gltea.
Rev Bras Enferm 2007 set-out; 60(5): 552-8.
PESQUISA
Revista
Brasileira
de Enfermagem
REBEn
Submisso: 25/04/2007
Aprovao: 15/09/2007
1. INTRODUO
A terapia medicamentosa por via intramuscular (IM) um procedimento muito utilizado na moderna
prtica de assistncia sade, porm, a tolerncia tecidual local aos frmacos bastante limitada,
envolvendo conhecimentos de anatomia, fisiologia, farmacologia, bioqumica e matemtica
(1)
.
Cabe aos profissionais de Enfermagem executar a prtica de injees por via IM, por isso
essencial conhecer as implicaes da adoo desta via, a fim de reduzir os vrios riscos nela envolvidos,
evitando as iatrogenias
(2)
.
553
Proposta de um modelo de delimitao geomtrica para a injeo ventro-gltea
Rev Bras Enferm, Braslia 2007 set-out; 60(5): 552-8.
A introduo da injeo por via IM na rea da sade, data da dcada de
80 do sculo XIX, comreferncias a Luton (1882), Soffiantini (1885), Scadeck
(1886), Balzer e Rebland (1888). Ao longo do tempo, a tcnica foi aperfeioada
e atualizada pela Enfermagem
(3)
. O primeiro registro publicado descrevendo
a administrao de uma substncia com seringa e agulha, datado de 1955
e foi descrito por Alexander Wood, de Edimburgo, relatando a eficincia da
injeo de uma soluo de morfina na via subcutnea, para produzir alvio
imediato da dor
(4)
.
A via IM conceituada pela introduo de medicamentos dentro do
ventre muscular. Para isto, o msculo deve apresentar como principais
caractersticas corpo bemdesenvolvido, fcil acessibilidade e, principalmente,
ausncia de grandes vasos e nervos situados superficialmente
(5)
.
Por ser um procedimento invasivo, a introduo de medicamentos por
via IM, requer como principal observao certos cuidados: tipo e irritabilidade
do frmaco; atividade e idade do paciente/cliente; espessura do tecido
adiposo; calibre e comprimento da agulha; compatibilidade entre estrutura
muscular e volume a ser injetado
(2)
. Com base nisto, a escolha do local da
aplicao deve priorizar aquele onde h menor risco de eventuais
complicaes. Salvo contra-indicaes, as reas devem ser escolhidas
preferencialmente na seguinte seqncia: ventro-gltea (VG); dorsogltea
(DG); face ntero-lateral da coxa (FALC) e; deltidea (D)
(6)
.
Entretanto, um estudo realizado em um hospital escola do interior do
Estado de So Paulo, no tocante a regio utilizada com maior freqncia
para aplicao de injees por via IM, entre integrantes da equipe de
Enfermagem, demonstrou considervel inverso na seqncia prioritria:
regio DG (65,62%), D (31,25%), FALC (15,62%) e VG (12,5%)
(7)
. O
mesmo estudo demonstrou falta de: conhecimentos bsicos inerentes
anatomia, critrios para a seleo da regio mais segura, conhecimentos
para delimitao da rea e stio de puno e; extremo desconhecimento
relativo s complicaes relacionadas ao procedimento, evidenciando
insegurana e apego s regies tradicionais em plena era da revoluo
biolgica, corroborando os achados de Castellanos
(3)
, 23 anos antes.
Godoy
(8)
, em seu estudo, observou, aps a aula terica e tambm em
outros momentos, que o contedo sobre o procedimento de administrao
de medicamentos pela via IM, na regio VG, foi considerado novo para a
maioria dos auxiliares de Enfermagem. Paradoxalmente, existe uma grande
dificuldade dos profissionais de Enfermagem na localizao exata do stio
de puno na regio VG, j que a equipe de Enfermagem considerada
como perita nas aplicaes de injeo IM
(2)
.
Baseando-se nos argumentos acima, buscar-se- elucidar os seguintes
questionamentos: a) Como a Enfermagem pode realizar a tcnica da injeo
VG de modo mais preciso, e implement-la na prtica profissional? b) O uso
da mo para delimitar o stio de puno na regio VG realmente preciso?
c) Que outro(s) mtodo(s) poderia(m) ser usado(s) para delimitar essa rea
e estabelecer o stio de puno com preciso considervel, e, em que
direo e ngulo a agulha deve ser inserida?
A partir do exposto, estabelecem-se os seguintes objetivos: apresentar
a tcnica da delimitao geomtrica para aplicao de injeo IM na regio
VG e comparar a preciso da tcnica tradicional de injeo IM na regio VG
com a tcnica da delimitao geomtrica.
2. REVISO DA LITERATURA
Regio Ventro-gltea ou Local (Tcnica) de Hochstetter
Aregio VG foi proposta, em1954, pelo anatomista suo Von Hochstetter,
que junto aos seus colaboradores, realizou profunda investigao anatmica
da regio gltea, com o objetivo de explicar os vrios acidentes decorrentes
da aplicao intragltea. Sob a luz de sua anatomia, procurou uma regio
mais segura para a aplicao de injeo por via IM. Pormenorizando a
regio VG, concluiu ser esta a regio mais indicada para tais injees, por
suas caractersticas peculiares: espessura muscular grande, em mdia 4
cm na zona central; rea livre de estruturas importantes, servida por mltiplos
pequenos ramos do feixe vsculo-nervoso; regio limitada por estruturas
sseas, que a separa das estruturas adjacentes importantes; direo das
fibras musculares tal que previne o deslizamento do material injetado
para a regio do nervo isquitico (citico) livrando-o de irritao; epiderme
pobre em germes patognicos anaerbios em relao regio DG, pois
menos passvel de ser contaminada com fezes e urina; pode ser aplicada
em qualquer decbito, sem necessidade de movimentar o paciente/
cliente
(5,9,10)
.
Posteriormente, Von Shmidt, em 1957, na Universidade de Basel, Sua,
realizou um estudo comparativo entre regies DG e VG e concluiu ser a VG
prefervel tradicional DG, pois a injeo de contraste em 73 cadveres na
regio DG, resultou em algum depsito subcutneo, enquanto nenhum se
seguiu injeo VG. Shmidt usou agulha longa de 8 cm, pela qual concluiu
ser impossvel a leso direta de nervos e vasos importantes utilizando a
regio VG, mesmo em tentativas deliberadas de mal dirigir a agulha e o
contraste no deslizou em direo ao nervo isquitico
(9)
.
Somente aps estudo comparativo, sobre dor, entre as regies DG e
VG, realizados por Rechemberg e Schimidt (1958), e a comprovao de
no haver diferena significativa entre ambas, que a tcnica de Hoschstetter
foi introduzida no servio mdico do Veterans Administration Hospital de
Topeka, no Kansas (EUA), em maio de 1959. Sua disseminao no hospital
foi iniciada pelo servio de Enfermagem
(9)
. No Brasil, a primeira publicao
sobre o assunto data de 1973 com referncias a Horta e Teixeira
(5)
, 14 anos
aps sua introduo nos EUA.
A absoro de frmacos na regio emquesto boa, porque a musculatura
desta regio frequentemente utilizada ematividades dirias evitando assim,
abscessos por m absoro do frmaco, pelo que alguns autores
(11)
,
defendem a utilizao da regio VG para aplicao da vacina dupla adulto,
de forma que, o Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE) j preconiza
esta regio para a aplicao das vacinas Tetravalente, DTP e DT
(12)
.
Segundo Godoy
(8)
, no houve nenhum relato de complicao devido
aplicao de injeo por via IM envolvendo a regio VG, corroborando os
achados de Cassiani e Rangel
(2)
no perodo de janeiro de 1970 a agosto de
1997. Estatisticamente, isto implicaria em duas hipteses: a) esta regio
isenta de complicaes - salvo os problemas gerais que podem ocorrer na
utilizao da via IM - a ponto de sugerir que essa deve ser a regio
prioritria nas aplicaes por via IM (hiptese mais aceita); b) considerando
que uma pfia parcela dos profissionais de Enfermagem, aplica injeo IM
na regio VG
(3,7)
. Considerando que h grande sub-notificao quanto aos
casos de complicaes por injeo via IM, pois os pacientes geralmente
tomam conduta domiciliar, ou vo para outros locais que no aqueles onde
foram medicados
(4)
. No h, no Brasil, relatos de dados estatsticos que
assegurem a primeira hiptese. Porm, considerando a literatura cientfica,
histrica e anatomicamente, a regio VG considera a mais segura.
Entretanto, a nica evidncia de complicao envolvendo a regio VG,
foi encontrada no relato de umestudo de caso
(4)
, cuja paciente/cliente recebeu
18 aplicaes IM de Diclofenaco de Sdio, apresentando diversas
complicaes no stio da injeo, inclusive na regio VG, como atrofia
muscular, extensa cicatriz deprimida e retrao da pele. Vale ressaltar que,
a paciente se auto-aplicava ou algum da famlia o fazia. Porm, nem a
paciente/cliente nem algum familiar detinham conhecimento tcnico de
aplicao de injees por via IM, fato que torna duvidosa a considerao
desta complicao.
Na literatura estudada foi relatado como desvantagem o paciente ver a
puno, porm, isto no poderia ser considerado, at porque, o deltide
tambm um local em que o paciente v a puno. Outrossim, um problema
em potencial a resistncia mudana por apego s tcnicas tradicionais,
e ansiedade do paciente/cliente, por desconhecer sua indicao
(8)
.
Tradicionalmente e de forma emprica, delimita-se essa regio do seguinte
modo: coloca-se a mo no dominante no quadril direito do cliente,
espalmando-se a mo sobre a base do trocnter maior do fmur; localiza-se
com a falange distal do dedo indicador, a espinha ilaca ntero-superior
554
Meneses AS, Marques IR.
Rev Bras Enferm, Braslia 2007 set-out; 60(5): 552-8.
direita; estende-se o dedo mdio ao longo da crista-ilaca e forma-se, com o
indicador, um tringulo. Faz-se a puno no centro deste tringulo. Em caso
de aplicao do lado esquerdo do paciente/cliente, colocar o dedo mdio na
espinha ilaca ntero-superior e depois afastar o indicador formando o tringulo.
Nas aplicaes em crianas, colocar o espao interdigital dos dedos mdio
e indicador na salincia do trocnter maior do fmur
(1,3,5,7,8,9)
.
3. METODOLOGIA
3.1 Tipo de Estudo
Trata-se de um desenho de estudo quasi-experimental do tipo grupo-
controle no-equivalente
(13)
, realizado no Laboratrio de Anatomia Humana
da Universidade de Santo Amaro (UNISA), exclusivamente em peas
anatmicas humanas completas do quadril e coxa, no perodo de fevereiro
e maro de 2007.
3.2 Aspectos ticos
O projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa
da Universidade de Santo Amaro, que aps sua apreciao foi aprovado e
registrado sob o n. 111/06.
3.3 Amostra
Como sujeitos deste estudo, foram selecionadas randomicamente 18
peas anatmicas do quadril e coxa (10 direitas e 8 esquerdas) de cadveres
adultos com idade entre 20 e 60 anos, altura entre 1,6 e 1,8 m e peso entre
50 e 80 Kg, em que foram realizadas punes na regio VG, com agulha de
3,8 cm - considerando a mdia do ventre muscular de aproximadamente 4
cm, descrita na literatura
(9)
.
Nervo isquitico (seccionado)
Crista ilaca
Msculo glteo mximo
(seccionado)
Figura 1. Nervos e msculos da regio gltea (vista posterior) (Adaptado)
(16)
.
Nervo glteo inferior e seus ramos
Nervo glteo superior e seus ramos
Msculo glteo mnimo
Msculo glteo mdio (seccionado)
Msculo piriforme
Trocnter maior do fmur
Plano coronal
Fscia gltea (sobre o
msculo glteo mdio)
Figura 2. Msculos do quadril (vista lateral) - delimitao do stio de puno
- baricentro do tringulo.

Trocnter maior do fmur
Espinha ilaca ntero-
superior
Baricentro do
tringulo
Stio de puno (baricentro do
tringulo)

Regio inguinal
Tubrculo ilaco
3.4 Procedimentos da Delimitao Geomtrica
3.4.1 Consideraes Anatmicas
Considerando-se o conceito de planos anatmicos, descritos na literatura
anatmica, a regio VG deveria ser denominada gltea lateral, pois,
composta pelos msculos glteos mdio e mnimo, localizados lateralmente,
em relao ao plano sagital mediano e, o stio de puno avana no sentido
do eixo transversal ou ltero-lateral
(8,10)
. O glteo mdio parcialmente
recoberto pelo glteo mximo, espesso e radiado, com origem na face
gltea do lio, entre a linha gltea anterior e posterior e, com insero na face
lateral do trocnter maior do fmur. O glteo mnimo tem forma triangular,
profundo e totalmente recoberto pelo mdio, origina-se na face gltea do lio,
entre a linha gltea anterior e inferior, e se estende at a margem ntero-
superior do trocnter maior do fmur
(5,10,14)
. Estes dois msculos estabilizam
o quadril na deambulao: quando um dos membros se eleva o peso
suportado pelo membro ao solo. A contrao desses msculos impede a
queda da pelve para o lado do membro elevado. A regio suprida pelo
feixe vsculo-nervoso que penetra na rea gltea acima do msculo piriforme,
tendo como principal nervo, o glteo superior (L4, L5 e S1), que se bifurca
em ramo superior e inferior
(10,15)
(Figura 1).
rara a descrio concisa de leses nervosas por injeo IM na
literatura, principalmente, envolvendo a regio VG, mas, ainda assim, um
fator relevante a se considerar: Aleso do nervo glteo superior que inerva
os msculos glteos mdio, mnimo e o tensor da fscia lata, pode levar
marcha tipo Trendelemburg, por fraqueza dos abdutores do quadril,
caracterizada por uma inclinao da pelve, a cada passo, para o lado no
afetado. Esta observao chamada clinicamente teste de trendelemburg
positivo. Para evitar essa possvel iatrogenia, as evidncias observadas
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Proposta de um modelo de delimitao geomtrica para a injeo ventro-gltea
Rev Bras Enferm, Braslia 2007 set-out; 60(5): 552-8.
no laboratrio de anatomia permitiram verificar que a puno na regio VG
dever ser localizada o mais anterior possvel: traa-se uma linha imaginria,
no plano coronal, dividindo o corpo humano em dois hemisfrios iguais,
anterior e posterior. O stio de puno no dever passar o limite da linha em
questo na direo posterior, local em que se inicia a bifurcao do nervo
glteo superior (fig. 1, 2 e 3). Leses do ramo superior do nervo glteo
superior podem causar disfuno do msculo glteo mdio, enquanto que,
leses no ramo inferior, podem causar paralisia de parte das fibras anteriores
do msculo glteo mdio e do msculo tensor da fscia lata
(10,15)
.
Uma leso nervosa pode ocorrer por trs mecanismos: irritao qumica
por ao txica do medicamento, neurite progressiva e inflamatria no caso
de vacinas e, por leso mecnica direta do nervo pela agulha
(17)
.
Considerando a histologia dos nervos perifricos
(18)
que consiste em trs
camadas (epneuro, camada fibrosa constituda de tecido conjuntivo denso
que reveste o perineuro, este por sua vez constitudo de clulas achatadas
envolvendo o endoneuro, o qual constitudo de feixes de fibras nervosas
- axnios de neurnios), pouco provvel que na puno a agulha cause
dano permanente ao nervo, pois seu trajeto e incidncia so lineares na
puno, e ainda assim, a agulha teria que perfurar as trs camadas que
envolvem o neurnio e seccionar o axnio. Entretanto, a infuso de uma
soluo para o interior do espao intersticial do msculo e sua conseqente
distenso, pode causar compresso nos nervos, bem como, o pH ou
tonicidade alta da prpria soluo, emrelao fisiolgica podemcomprometer
a histofisiologia de um nervo, pois tem carter expansivo
(1,2,19)
. Considerando
estas varveis e as observaes no laboratrio de anatomia, a probabilidade
de leso nervosa pelos aspectos farmacolgicos so muito mais
comprometedoras que para a leso mecnica propriamente dita, e ainda
assim, as leses traumticas dos nervos perifricos geralmente tm bom
prognstico e, histopatologicamente podemser classificadas emtrs classes:
- Neuropraxia, caracterizada por desmielinizao segmentar das fibras
nervosas, seminterrupo axonal. O prognstico bome o dficit neurolgico
dura poucos dias.
- Axoniotmese, mais grave que a anterior, caracteriza-se por leso
axonal e da bainha de mielina, porm com preservao do endoneuro.
Implica em degenerao distal do nervo, porm com potencial para
recuperao adequada e espontnea devido manuteno do endoneuro,
quando a regenerao no efetiva pode surgir atrofia, fibrose muscular ou
degenerao da placa motora.
- Neurotmese, a de pior prognstico, caracteriza-se pela transeco
total do nervo, incluindo o perineuro. Implica em degenerao axonal severa
quando as extremidades nervosas so separadas. Como no h continuidade
axonal, a regenerao por brotamento axonal no ocorre.
3.4.2 Consideraes Tcnicas
Como observado no incio do texto, empiricamente, praxe usar a mo
como ferramenta tradicional para delimitar a rea da regio VG. Porm, as
conotaes da literatura
(8)
e as observaes realizadas no laboratrio de
anatomia revelaramerros e distores na localizao do stio exato de puno:
o tamanho da mo de quemaplica a injeo emrelao ao biotipo do paciente/
cliente, nem sempre guardam proporo; Godoy
(8)
, observou em seu estudo
que, a delimitao da rea para puno, aps uma aula terica, pareceu
complexa para os auxiliares de enfermagem, demonstrando por meio de
tabelas, como resultado, uma enorme porcentagemde erros na delimitao da
rea, evidenciando, pouca fixao do contedo, mesmo aps a aula. No
decorrer dos treinos (...) o auxiliar de enfermagem invertia a mo para o
estiramento da pele, perdia a noo da regio (...) delimitada anteriormente.
Cabe ressaltar que a avaliao da habilidade motora foi realizada somente
aps o auxiliar de enfermagem (...) avisar que se considerava pronto para
realizar o procedimento como se estivesse em uma situao real
(8)
. Aautora
queixa-se da falta de figuras explicativas na literatura, para a visualizao
Figura 3. Msculos do quadril (vista lateral superficial e profunda) - delimitao do stio de puno.

Espinha ilaca ntero-
superior
Trocnter maior do
fmur
Espinha ilaca
ntero-superior
Tubrculo ilaco
m. Glteo mnimo
n. lteo superior (trajeto)

m. Glteo mdio
Trocnter maior do fmur
Tubrculo ilaco
Puno com agulha
Trocnter maior do fmur
Msculo glteo mdio
Msculo glteo mnimo
Figura 4. Msculos do quadril (vista ntero-posterior ao nvel do plano coronal) puno com agulha.
Ramo superior do n. glteo
superior
Ramo inferior do n. glteo
superior
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Meneses AS, Marques IR.
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concisa das estruturas anatmicas e suas relaes com o stio de puno.
Como verificado ao longo do texto, os profissionais no se sentem
seguros em localizar o stio de puno na regio VG, principalmente quando
isto se refere s crianas. Portanto, baseando-se no conceito de planos
anatmicos
(10,14,16)
, anatomia palpatria
(20)
e, utilizando como ferramenta os
recursos da matemtica, mais precisamente a geometria, fez-se a relao
entre as estruturas anatmicas laterais do quadril, o que proporcionou a
circunscrio do stio de puno da regio VG com preciso considervel
(Figuras 2 e 3).
A delimitao da rea, denominada modelo geomtrico, feita ao traar
linhas imaginrias entre os seguintes referenciais sseos (vrtices): crista
ilaca ntero-superior; margem posterior do tubrculo ilaco e; trocnter maior
do fmur, cujo segmento de reta, em direo ceflica, dever coincidir com
o plano coronal central e, tangenciar a margem posterior do tubrculo ilaco
(Figura 2). Aunio dos vrtices descritos configurar um tringulo, que salvo
variaes anatmicas do quadril, ter amplitude bem limitada. E como todo
tringulo, pode-se determinar o baricentro, que nada mais que o ponto onde
se cruzam as medianas - segmentos de reta oriundos de cada vrtice do
tringulo, inserindo-se no ponto mdio do lado oposto de cada ngulo
(21)
. O
baricentro dever ser exatamente o stio de puno (Figuras 2 e 3).
Por desconhecimento de anatomia, pode-se pensar como desvantagens
da regio VG, sua pequena amplitude e os ossos adjacentes, entretanto,
justamente estas caractersticas proporcionam sua maior segurana,
principalmente em indivduos magros e crianas, em que o stio de puno
torna-se bem circunscrito (Figura 4).
A Figura 3 compara a delimitao do stio de puno em relao
localizao dos msculos glteos, mdio e mnimo, demonstrando que o
baricentro do tringulo situa-se exatamente onde esses msculos tm seu
maior volume e, entre os ramos superior e inferior do nervo glteo superior.

Tabela 1. Distribuio do nmero e porcentagem das aplicaes IM na regio VG, em relao ao tipo de delimitao e a
variao do stio de puno, em 18 peas anatmicas do quadril e coxa. Laboratrio de Anatomia Humana - UNISA, So
Paulo, 2007.

Variao de Stio de Puno
Variou No variou Tipo de Delimitao
n % n %
Modelo Geomtrico
Modelo Tradicional
-
7
-
39,9
18
11
100,0
61,1

TIPO DE DELIMITAO NGULAO
DA AGULHA Modelo tradicional Modelo geomtrico
45
o
em direo
crista ilaca
Risco de atingir o ramo superior do n. glteo superior e o
peristeo (lio - configurao cncava, fig.4), nas
delimitaes em que o stio de puno for distorcido em
direo ceflica. Provveis complicaes: periostite e
disfuno do msculo glteo mdio, m absoro do
frmaco, abscesso e necrose, entre outros. PRI mximo.
Risco remoto de atingir o ramo superior do n. glteo
superior e o peristeo (lio - configurao cncava, fig.4),
estimado apenas para pessoas caquticas sob uso de
agulha muito longa. Porm a agulha tender a inclinar sob
seu eixo em direo a superfcie. Provveis complicaes:
m absoro do frmaco. PRI mnimo.
Perpendicular pele
Oferece riscos de leso anatmica de nervos ou ossos,
nas delimitaes em que o stio de puno for distorcido
em direo podlica ou ceflica, pois a agulha atingir
maior profundidade. Provveis complicaes: periostites e
disfuno do msculo tensor da fscia lata e tero anterior
do msculo glteo mdio e mnimo. PRI mximo
Atingir o msculo glteo mdio em seu ventre e,
eventualmente o mnimo, dependendo do comprimento da
agulha. A puno se localizar no espao entre os ramos
superior e inferior do n. glteo superior (fig.3 e 4).
Provveis complicaes: nenhuma. PRI nulo.
45
o
em direo podlica
Risco de atingir o ramo inferior do n. glteo superior, nas
delimitaes em que o stio de puno for distorcido em
direo podlica. Provveis complicaes: disfuno do
msculo tensor da fscia lata e tero anterior do msculo
glteo mdio, m absoro do frmaco, abscesso e
necrose, entre outros. PRI mximo.
Risco remoto de atingir o ramo inferior do n. glteo
superior, apenas em pessoas caquticas sob uso de
agulha longa. Porm a agulha tender a inclinar sob seu
eixo em direo a superfcie. Provveis complicaes:
disfuno do msculo tensor da fscia lata e tero anterior
do msculo glteo mdio, m absoro do frmaco. PRI
mdio.

Quadro 1. Conseqncias estimadas para a aplicao IM na regio VG, em relao ao tipo de delimitao e o ngulo de puno,
em 18 peas anatmicas do quadril e coxa. Laboratrio de Anatomia Humana - UNISA, So Paulo, 2007.
O mesmo pode ser observado na figura 4, em que se demonstra a puno
na regio VG sob um corte ntero-posterior ao nvel do plano coronal.
3.5 Anlise de Dados
A anlise foi feita realizando-se dissecaes de maneira clssica
(22)
, por
planos, sob a luz da anatomia descritiva e topogrfica, emque se observaram
as relaes entre o stio de puno circunscrito, a direo e ngulo de
incidncia da agulha e seu percurso na puno, considerando-se as duas
formas de delimitar a rea para puno: modelo tradicional X modelo
geomtrico.
4. RESULTADOS E DISCUSSO
Considerando a filosofia da globalizao de um mundo sem fronteiras, e
a grande miscigenao da populao brasileira, em que o profissional de
sade poder atender clientes de vrios bitipos diferentes, ser tcnico e
preciso em suas aes fundamental para o sucesso profissional, de modo
que, proposto o modelo geomtrico para delimitar a rea da regio VG, foi
feita a relao de preciso das punes entre os dois modos de delimitar
essa rea (tradicional e geomtrico), cujos dados podem ser apreciados na
Tabela 1 e no Quadro 1.
Nas dissecaes percebeu-se que, ao comparar a circunscrio do
stio de puno entre o modelo tradicional e o geomtrico, nas mesmas
peas anatmicas e, dependendo do bitipo destas, o stio de puno por
este modelo no variou (os segmentos de reta, traados formando um
tringulo, e a constituio do baricentro, a partir deste tringulo, guardou
relaes de proporo entre a exatido do sitio de puno e o tamanho do
quadril, independente do bitipo das peas anatmicas), enquanto que, por
aquele, no foi totalmente efetivo (a mo no guardou relao de proporo
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Proposta de um modelo de delimitao geomtrica para a injeo ventro-gltea
Rev Bras Enferm, Braslia 2007 set-out; 60(5): 552-8.
entre o tamanho do quadril e o bitipo das peas anatmicas), de forma que,
ora o stio de puno se distanciava para cima, ora se distanciava para
baixo em relao ao ventre do msculo, variando muito de amplitude em
39,9% das peas. Vale ressaltar, que a mo usada para delimitar o stio de
puno no modelo tradicional foi a mesma em todas as peas anatmicas.
O intuito deste trabalho no condenar a delimitao de stio de puno pelo
modelo tradicional, com o uso da mo, mas, demonstrar a segurana e a
preciso que a delimitao pelo modelo geomtrico pode oferecer,
promovendo uma aplicao de injeo na regio VG, sem medo de errar
e, reiterar que, mesmo que se use a mo, deve-se conhecer a delimitao
pelo modelo geomtrico para uma puno fidedigna, em que se sugere a
sobreposio dos dois modos de delimitao.
Castellanos
(3,23)
em seus trabalhos, orienta direcionar angularmente a
agulha ligeiramente para a crista ilaca. Baseados na mesma autora,
outros dois trabalhos
(8,11)
fizeram a mesma considerao, porm, uma outra
literatura
(24)
considera angulao a noventa graus. Entretanto, nenhum deles
referenciava ou tecia alguma explicao, que sustentasse tal conduta. Isto
sujeitou a regio VG, no laboratrio de anatomia, verificao e estimativa
dos possveis riscos envolvendo a angulao a e direo da agulha para
cada tipo de delimitao proposta. Para representar isto de uma forma
didtica, neste estudo em especfico, foi criado e considerado o potencial de
risco de iatrogenia (PRI), que transita em quatro nveis: PRI nulo- a
puno no deve apresentar nenhum risco de provvel complicao; PRI
mnimo- at um risco de provvel complicao; PRI mdio- at dois
riscos de provvel complicao e; PRI mximo- a partir de trs riscos de
provveis complicaes. Vale ressaltar que os ricos podem aumentar em
razo de estado nutricional debilitado e uso de agulhas longas. Aanatomia
da regio permitiu eleger dois ngulos de inclinao da agulha e trs direes
para puno, como se ver no Quadro 1:
As observaes anatmicas permitiram verificar que, no modelo
tradicional, a insero da agulha em qualquer ngulo pode proporcionar
vrios riscos para iatrogenia, sob distoro do stio de puno, j que esta
delimitao nem sempre guarda relaes de proporo entre a mo de
quem aplica a injeo e o tamanho do quadril, conforme j observado, cujos
riscos aumentam proporcionalmente com o tamanho da agulha e o estado
nutricional do cliente.
De outra forma, para o modelo geomtrico, em que o stio de puno fica
bem circunscrito (no baricentro do tringulo), a puno dever ser feita na
perpendicular, preconizando-se o ventre muscular, para que a expanso do
frmaco para os nervos adjacentes (ramos do nervo glteo superior) e
conseqente irritao, no ocorra ou, seja a mnima possvel, se a agulha for
angulada, o contedo a ser injetado se localizar mais superficialmente,
prejudicando a absoro do frmaco, pois, a inclinao se far no mesmo eixo
emrelao ao baricentro do tringulo. Contudo, uma possvel complicao ao
puncionar nesta rea, em qualquer direo e ngulo ainda considerada
mnima na literatura, porm, como observado anteriormente no foi encontrado
formas estatsticas referentes a complicaes, isto pode se dar tambm pelo
fato desta regio quase no se usada para aplicao IM no Brasil.
Para efeito didtico, uma classificao de segurana na angulao da
agulha, em termos da existncia de risco e sua inexistncia so
respectivamente: agulha 45 graus em direo podlica; 45 graus em direo
ceflica e; perpendicular a pele.
Embora a aplicao de medicamentos por via IM parea simples,
necessrio ter sensibilidade para modular um conjunto de conhecimentos
em sade, pois, s assim, o conceito terapia ter realmente sentido.
5. CONCLUSES
As observaes realizadas neste estudo permitiram identificar que o
modelo tradicional de delimitao da rea da regio VG, descrito na literatura,
usando a mo, no foi totalmente preciso, pois a mo, dependendo do seu
tamanho, do bitipo e variaes anatmicas do quadril, no mantiveram
relao de proporo entre si, distorcendo-se assim, o stio de puno. Por
outro lado o modelo geomtrico de delimitao, proposto neste trabalho, teve
preciso considervel, por que manteve relao de proporo entre as
estruturas envolvidas na delimitao do stio de puno, independente do
bitipo e variaes anatmicas do quadril.
Verificou-se que, a maneira mais adequada para delimitar a rea da
regio VG, identificando as proeminncias sseas clssicas do quadril,
cuja configurao permite traar linhas imaginrias unindo trs pontos em
forma triangular, para efetuar a puno no seu baricentro, com a agulha
perpendicular pele.
Quanto ao ngulo de incidncia da agulha, no h consideraes muito
claras na literatura. Comparando o modelo tradicional e o geomtrico sob
dois ngulos e trs direes, o estudo permitiu verificar que, o potencial de
risco de iatrogenia para o modelo geomtrico foi de nulo a mdio ao incidir a
agulha respectivamente, perpendicular pele, 45 em direo ceflica e 45
em direo podlica; enquanto que, para o modelo tradicional este potencial
foi considerado mximo, de acordo com o grau de distoro do stio de
puno, transitando em todos os ngulos e direes.
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AGRADECIMENTOS
Os autores do trabalho expressam seus agradecimentos ao Professor Paulo Laino, Mestre em Anatomia Humana pelo ICB-USP e coordenador do
Laboratrio de Anatomia Humana da Universidade de Santo Amaro, pela colaborao recebida na segunda fase da pesquisa.