20

Urgncia Hipertensiva
Crise Hipertensiva
21
Revista Factores de Risco, N11 OUT-DEZ 2008 Pg. 20-28
o paciente no apresenta descompensao de rgo alvo.
Este tipo de paciente j foi muito estudado no clssico
estudo VA Cooperative Study group em 1967
2
.
Emergncia Hipertensiva
Na emergncia hipertensiva (EH), alm dos nveis
pressricos elevados ocorre descompensao de rgo(s)-
-alvo, estando o paciente em iminente risco de vida. A chave
do sucesso no manuseio do paciente em crise hipertensiva
a rapidez do reconhecimento e incio do tratamento. Em
algumas situaes, no necessrio nveis pressricos
muito elevados para o aparecimento da EH, principalmente
em indivduos previamente normotensos ou hipertensos
leves. Exemplo desta situao glomerulonefrite difusa
aguda em crianas, a atresia bilateral da artria renal e a
eclampsia.
Avaliao do paciente
O paciente deve ser avaliado rapidamente para
a seleo apropriada da droga ou das drogas anti-
-hipertensivas. Em geral no se deve distinguir entre as
duas situaes, a emergncia ou urgncia com base
unicamente nos nveis pressricos e sim na ameaa a vida
do paciente.
A durao da hipertenso, histria da presente crise,
a teraputica de uso habitual e evidncias de leses em
rgos alvo devem ser avaliadas pela histria e exame
fsico. Deve-se dar ateno especial ao fundo de olho, ao
sistema nervoso central, corao, pulmes e abdomen.
Nas emergncias hipertensivas o tratamento deve ser
iniciado antes da obteno dos exames subsidirios ou do
prprio eletrocardiograma. Exames subsidirios bsicos,
bem como o RX de trax ou tomografa de crnio, podem
ser realizados posteriormente se no existir evidncias
clnicas de comprometimento cerebral.
Fisiopatologia
A fsiopatologia das EH tem como base o aumento
abrupto da resistncia vascular sistmica geralmente
relacionada com a liberao sistmica de vasoconstritores
humorais. Com a elevao dos nveis pressricos ocorre
leso endotelial e necrose fbrinide das arterolas. Esta
leso vascular leva deposio de plaquetas e fbrina, com
quebra da auto regulao vascular normal. Desta forma, h
isquemia de diversos rgos com liberao de substncias
vasoativas, completando e continuando o crculo vicioso
3
.
Existe, assim, um substrato anatmico bem defnido
caracterizado pela leso vascular.
Figura 1
importante, tambm, o entendimento da auto
regulao vascular dos diversos rgos aos nveis
tensionais para um manuseio adequado do paciente
em crise hipertensiva, pois esta auto regulao um
mecanismo de proteo destes rgos nas variaes dos
nveis pressricos. Quando a PA cai, ocorre vaso dilatao
cerebral e se a PA sobe ocorre vasoconstrio, de tal forma
que em indivduos normais o fuxo cerebral se mantm
constante durante futuaes de presso arterial mdia de
60-70 mm Hg a 150 mm Hg. Quando a presso arterial
mdia ultrapassa os valores limites da auto regulao o
crebro extrai mais oxignio para compensar a reduo
do fuxo cerebral. As manifestaes de isquemia cerebral,
como a sensao de desmaio, sonolncia ou coma, s
ocorrem quando os mecanismos de auto regulao
falham. Estes mecanismos so provavelmente mediados
por receptores na musculatura das arterolas cerebrais, e a
hipxia tem participao direta nesta auto regulao
4
.
Em indivduos normais a circulao cerebral pode
tolerar rpidas redues da PA, porm em pacientes
hipertensos, idosos e portadores de doenas crebro
vasculares, estes mecanismos regulatrios tm resposta
mais lenta s variaes da PA. Desta forma recomendvel,
no tratamento das crises hipertensivas a reduo da PA
em torno de 20 a 25% dos valores iniciais em perodos
de minutos ou horas, dependendo da natureza da
emergncia.
HA
GRAVE
Dano Endotelial
Deposio Plaquetria
e de Fibrina
Vasoconstrio
Proliferao
Miointimal
Isquemia de
rgos-Alvo
Necrose Fibrinide
Arteriolar
Perda da
Autoregulao
Liberao de
Substncias
Vasoativas
(Angiotensina II, Vasopresina
Norepinefrina)
Mecanismos
Desencadeantes
22
Crise hipertensiva.
Figura 2
Aspectos Clnicos
As manifestaes clnicas das EH dependem do grau de
disfuno dos rgos alvo, sendo incomum com presso
arterial diastlica inferior a 130 mm Hg. importante
ressaltar que os nveis pressricos absolutos podem
no ter importncia, mas sim a velocidade como esta
elevao ocorreu. Pacientes com hipertenso de longa
data podem tolerar presses sistlicas de 200 mm Hg e
diastlicas superiores a 150 mm Hg, entretanto crianas ou
gestantes podem desenvolver encefalopatia com presses
diastlicas de 100 mm Hg. O quadro I resume as principais
apresentaes clnicas das emergncias hipertensivas
5
.
Quadro I
Exemplos de emergncias hipertensivas
1 Encefalopatia Hipertensiva
2. Disseco aguda da aorta
3. Edema agudo pulmonar
4. Crise desencadeada pelo feocromocitoma
5. Acidente Vascular Cerebral
Acidente Vascular Cerebral isqumico
Hemorragia intracerebral
Hemorragia subaracnidea
6. Eclampsia
7. Interao da monoamino oxidase com alimentos
contendo tiramina
8. Hipertenso associada com doena coronria
9. Hipertenso acelerada ou maligna
10. Hipertenso ps-operatria
11. Uso de drogas ilcitas - Cocaina
Quadro II
Caractersticas clnicas das emergncias hipertensivas
Presso Arterial
Usualmente > 220/140 mm Hg
Fundo de Olho
Hemorragia, exudatos, papiledema
Aspectos neurolgicos
Enxaqueca, confuso, sonolncia, perda visual
tonturas, dfcits neurolgicos focais, coma
Aspectos cardacos
Ictus impulsivo, 3a ou 4a bulha, insufcincia cardaca
Sintomas renais
Uremia, proteinria, oligria
Sintomas gastrointestinais
Nuseas, vmitos
Sintomas do quadro atual
(cefaleia, tonturas, alteraes visuais, ansiedade, dor,
dispneia, etc)
HA pr-existente, durao, severidade,
drogas anti-hipertensivas
Episdios anteriores
Antecedentes e manifestaes neurolgicas
Sintomas de comprometimento renal
(alteraes urinrias, edema facial, etc)
Vasculopatias e manifestaes perifricas
Medicamentos e uso de drogas ilcitas
Suspenso abrupta de medicamentos anti-hipertensivos
(clonidina e beta-bloqueadores)
Figura 3
Abordagem Clnica nas Emergncias Hipertensivas
(Orientao de qual rgo-alvo comprometido)
Encefalopatia Hipertensiva
uma EH grave podendo o mdico intervir e mudar
a histria natural do processo que geralmente leva a
sequelas. Resulta da hiperperfuso cerebral quando os
limites da auto regulao so ultrapassados, ocorrendo
edema cerebral, pequenas hemorragias e micro infartos.
Se no tratada de imediato pode levar o paciente
rapidamente para o coma e a morte. No exame de fundo
de olho, em vista da artria oftlmica ser ramo da artria
cartida interna, evidenciamos a situao cerebral, com a
presena de exudatos, hemorragias e edema de papila
6
.
Fluxo
Cerebral
100%
50 100 150
Normal HA
23
Revista Factores de Risco, N11 OUT-DEZ 2008 Pg. 20-28
A quebra da auto regulao do fuxo cerebral est
muito mais relacionada com a ativao dos canais de
potssio dependentes do clcio, no sendo simplesmente
um fenmeno passivo mecnico. O balano entre o
simptico e parassimptico infuencia de sobremaneira na
modulao do fuxo cerebral durante a elevao pressrica
aguda
7
.
Apresentao clnica: ocorrem sinais de disfuno
cerebral difusa ou multi focal, onde a resoluo clnica
rpida e efetiva com o tratamento na maioria dos casos.
Geralmente os nveis pressricos so exageradamente
elevados (>250/150 mm Hg), com excepo de pacientes
peditricos, gestantes, onde a encefalopatia pode ocorrer
em nveis pressricos modestos. A encefalopatia pode
apresentar uma srie de sinais e sintomas (quadro III)
8
.
Quadro III
Principais sinais e sintomas da encefalopatia
hipertensiva
Nuseas e vmitos
Borramento visual
Perda transitria da viso
Sonolncia
Confuso, ansiedade
Fundo de Olho. Papiledema
Hemorragia retinana
Exudatos
O exame de fundo de olho muito importante, e po-
de mos encontrar constries localizadas nos vasos reti-
nianos, e edema de papilas.
Figura 4
Fundo de olho de Paciente com Emergncia
Hipertensiva.
Observar o edema de papila, e o espasmo arteriolar
As principais causas etiolgicas da EH so a hipertenso
arterial no tratada, doenas renais, doena vascular
renal, feocromocitoma e a eclampsia. O diagnstico
diferencial deve ser feito com leses do sistema nervoso
central, acidentes vascular cerebral, uso de drogas ilcitas,
vasculites cerebrais, uremia, e de capital importncia, os
tumores cerebrais. A tomografa computadorizada pode
mostrar compresso dos ventrculos laterais, e a res-
so nncia nuclear magntica o edema de cerebelo e/
ou tronco cerebral. H tambm tendncia do edema se
localizar nos lobos occipitais, levando a cegueira cortical.
No tratamento da EH a droga de escolha o nitro-
prussiato de sdio, devendo a dose ser ajustada para que
a PA se reduza gradualmente para 140 a 160 mm Hg de
sistlica e para 90 a 110 mm Hg de diastlica em perodo
de 2 a 3 horas, e no mais que 25% dos valores estimados
de presso arterial mdia. Alguns autores recomendam
o uso de diazxido ou labetalol endovenoso, porm em
vista da gravidade do caso, acreditamos ser mais seguro o
uso do nitroprussiato de sdio em vista da rpida resposta
tanto infuso quanto suspenso da droga
9
.
Acidente Vascular Cerebral
bem conhecido que os pacientes com acidente
vascular cerebral (AVC) quando chegam ao hospital,
mesmo sem histria prvia de hipertenso arterial (HA),
quase todos esto com os nveis pressricos elevados.
Diversos factores podem estar relacionados com a
elevao da presso arterial (PA), entre eles o estresse
hospitalar, a dor, nuseas e vmitos, a confuso e a
ansiedade. O verdadeiro signifcado desta elevao ainda
desconhecido. Mecanismos e efeitos da elevao da
presso arterial ainda no esto totalmente esclarecidos.
No se sabe se esta presso elevada uma resposta
de alerta do crebro a tendncia de quebra da barreira
hematoenceflica e da formao de edema, ou uma
resposta benfca para aumentar a perfuso cerebral
10
.
Acidente vascular cerebral isqumico (AVCi): ocorre
com grande frequncia , e as principais causas etiolgicas
so a embolia de origem cardaca, a trombose de placas
aterosclerticas em vasos cerebrais, e a trombose dos
micro aneurismas causados pela hipertenso crnica.
Existe muita controvrsia na literatura em relao ao
que fazer no paciente com AVCi em relao aos nveis
pressricos elevados. No h evidencias de que a reduo
dos nveis pressricos no AVCi agudo seja benfco mesmo
em nveis pressricos extremamente elevados. Com
grande frequncia a elevao da PA nesta situao
24
Crise hipertensiva.
frequente e na evoluo clnica a presso arterial costuma
se normalizar sem a necessidade de interveno ativa
medicamentosa
11
.
Em um grande estudo (IST Collaborative Group), em mais
de 17.000 pacientes, verifcou-se que valores pressricos
excessivamente baixos ou elevados se associavam a pior
prognstico. Os valores de presso arterial sistlica (PAS)
entre 150 e 180 mm Hg foram os que estavam associados
a um melhor prognstico
12
. A recomendao no AVCi de
no ser administrado medicamentos anti-hipertensivos a
no ser que haja complicaes paralelas tais como doena
arterial coronria em atividade, disseco de aorta ou
outras complicaes onde a presso elevada possa colocar
em risco a vida do paciente. Valores de presso acima
de 220 mm Hg para a PAS e/ou de 120 mm Hg para a
presso arterial diastlica (PAD) tambm so indicativos de
tratamento ativo. Esta reduo deve ser lenta, evitando-se
redues bruscas, porm ainda no h consenso da
velocidade de reduo nem dos nveis alvo da reduo
13
.
Tambm no existe consenso a respeito de qual
medicamento o mais indicado. Podem ser utilizados
medicamentos de uso oral, tais como captopril ou
nicardipina, em doses fracionadas. Caso necessrio,
medicamentos de uso parenteral, tais como o labetalol e o
enalaprilato so indicados.
Hemorragia cerebral: a hemorragia cerebral pode ser
intracerebral (HIC) e subaracnidea (HSA). A primeira
duas vezes mais comum, e a segunda muito mais propensa
a levar ao bito e a sequelas graves.
Na HIC, a idade avanada e a HA so os principais
fatores de risco. As alteraes fsiopatolgicas nas pequenas
artrias e arterolas devido a HA crnica so as principais e
mais importantes causas.
No quadro IV encontram-se as principais causas de
hemorragia intracerebral
Quadro IV
Principais Causas de Hemorragia Intra Cerebral
Hipertenso arterial no controlada
Mal formaes vasculares
Ruptura de aneurismas
Alteraes na coagulao
Agentes trombolticos
Transformao hemorrgica do AVC isqumico
Sangramentos em tumores
Uso de drogas ilcitas
A apresentao clnica clssica a apresentao do
quadro sbito de um dfce neurolgico focal que pode
progredir rapidamente, em geral acompanhado de dores
de cabea, nuseas e vmitos, alteraes do nvel de
conscincia e acompanhado de presso arterial elevada.
Em relao a presso arterial elevada ainda permanece
controverso se a reduo da PA na fase aguda ou no
benfco. O comprometimento da perfuso cerebral de
tecidos ainda viveis com queda da PA, e por outro lado os
nveis pressricos elevados podem interferir na evoluo
aumentando a rea do infarto com probabilidades no
desprezveis. Em nveis pressricos abaixo de 150 mm
Hg para a PAS, houve reduo sensvel do aumento do
hematoma.
O quadro V mostra o algoritmo para a reduo dos
nveis pressricos no paciente com HIC.
Quadro V
Manuseio da presso arterial elevada
na hemorragia intracraniana
1. Se PAS > 230 mm Hg ou PAD >140mm Hg,
utilizar nitroprussiato de sdio
2. Se PAS est entre 180 e 230mm Hg, PAD entre 105 e
140mm Hg, ou presso arterial mdia 130mm Hg instituir
tratamento medicamentoso intravenoso com labetalol, ou/e
esmolol, ou/e enalapril em baixas doses.
3. Se PAS <180mm Hg e PAD <105mm Hg, no utilizar
medicamentos anti-hipertensivos.
Quadro VI
Sugesto de Medicamentos nos acidentes vasculares
cerebrais
Nitroprussiato de sdio: 0,5-10 g.kg -1 .min-1
Labetalol:
5-100 mg/h em boulus intermitentes de doses de 10-40 mg,
ou infuso continua de 2-8 mg/min
Esmolol:
500 g/kg inicial e manuteno de 50-200 g. kg -1 .min-1
Hidralazina:
10-20 mg de 4-6 h
Enalapril:
0,625-1,2 mg de 6/6 h
Na hemorragia subaracnidea, ocorre intenso vaso es-
pasmo, e geralmente os nveis pressricos esto muito
elevados, podendo ser simplesmente refexo da pr-
pria isquemia cerebral. No paciente com bom nvel de
25
Revista Factores de Risco, N11 OUT-DEZ 2008 Pg. 20-28
conscincia no se deve reduzir os nveis pressricos,
somente em nveis crticos, ainda no tipifcados na literatura
os valores. Porm consenso nas diversas publicaes que
se durante o tratamento anti-hipertensivo se o paciente
apresentar alteraes do nvel de conscincia a medicao
anti-hipertensiva deve ser suspensa. Tambm no existe
consenso do melhor medicamento, para esta situao
em particular. A nimodipina pode ser utilizada, pois tem
grande capacidade de reverter o vaso espasmo, entretanto
o nitroprussiato tem indicao na ausncia de outros
medicamentos tais como o enalaprilato ou o labetalol
14
.
Edema Agudo de Pulmo
Na hipertenso arterial, o ventrculo esquerdo pode
apresentar disfuno tanto do tipo sistlica, por diminuio
da contrao, quanto diastlica com comprometimento
da distensibilidade, alm da possvel presena de fatores
isqumicos. Desta forma um aumento da ps-carga pode
levar falncia do ventrculo esquerdo resultando em
edema pulmonar.
A reduo imediata desta situao se impe. Para
diminuir o trabalho e assim a falncia ventricular esquerda,
o agente de escolha o nitroprussiato de sdio, pois reduz
tanto a ps-carga quanto a pr-carga, diminuindo assim a
impedncia na aorta.
Hipertenso Associada com Doena
Coronria
Muitas vezes as sndromes miocrdicas isqumicas
agudas so acompanhadas de hipertenso arterial. Estes
nveis pressricos aumentados podem levar a consequncias
mais srias como o aparecimento e/ou aumento da rea
de necrose, com piora do prognstico. A droga de escolha
nestas situaes a nitroglicerina associada ou no ao
nitroprussiato de sdio ou beta bloqueadores. A reduo
da PA um adjuvante no tratamento desta emergncia
cujo objetivo primordial restaurar a adequada circulao
coronria. Alguns tipos de vasodilatadores no devem ser
utilizados em presena de insufcincia coronria, como a
hidralazina, o minoxidil e o diazxido, pois pode defagrar
refexos simpticos, com acentuada taquicardia, aumento
do consumo de oxignio e piora do quadro isqumico.
Disseco Aguda da Aorta
A hipertenso arterial encontrada em 80% dos casos
de disseco aguda da aorta, devendo a teraputica anti-
-hipertensiva ser instituda de imediato. Com o objectivo
de diminuir a onda de disseco importante diminuir a
fora de contrao do corao com o uso de drogas que
diminuam a dp/dt (isto , a variao da presso exercida
pelo corao em relao ao tempo), decrescendo assim
a fora de presso que aumentaria a de laminao da
aorta. As drogas recomendadas incluem a reserpina, o
trimetafam, a guanetidina e os beta-bloqueadores, estes
ltimos mais utilizados atualmente. O nitroprussiato de
sdio deve ser utilizado aps o corao estar sob o efeito
de algumas destas drogas, diminuindo assim a estimulao
adrenrgica inicial. O uso de diazxido ou hidralazina
no aconselhado por defagrar refexos simpticos que
podem levar piora do quadro de disseco. A PA deve ser
reduzida de imediato em perodo de 15 a 30 minutos com
o objectivo de se manter a sistlica entre 100 e 120mm Hg,
com presso arterial mdia no superior a 80mm Hg
16
.
Aumento das Catecolaminas Circulantes
O feocromocitoma, a interao de drogas com ali-
mentos contendo inibidores da monoamino oxidase, rebote
causado pela suspenso da clonidina ou guanabenz, e a
ingesto de agentes simpaticominticos como a cocana,
podem levar a emergncias hipertensivas devido a au-
mento importante das catecolaminas circulantes. Nestes
casos, a medicao de escolha a fentolamina intravenosa,
que controlar a presso em alguns minutos, seguida de
uma infuso contnua ou da prpria fentolamina ou de
nitroprussiato de sdio
17
.
Eclampsia
Eclampsia a hipertenso acompanhada de protei-
nria e ou edema, aps a vigsima semana de gestao,
associada a convulses no decorrentes de doena
neurolgica, havendo nesta situao aumento da taxa
de mortalidade materno-fetal. Apesar de no haver
evidncias de que o tratamento da hipertenso arterial
crnica possa prevenir o aparecimento da eclampsia,
sempre aconselhvel um controlo adequado da presso
durante a gravidez. Havendo maturidade fetal, o trabalho
de parto deve ser induzido, e se optando por uso de drogas
anti-hipertensivas deve-se ter em mente que, reduzindo a
PA, pode haver diminuio do fuxo sanguneo placentrio
com possveis consequncias para o feto
18
.
Muitos dos casos ocorrem no 3 trimestre da gravidez
ou dentro das primeiras 48h aps o parto. As causas
da pr-eclampsia e eclampsia so desconhecidas.
Exis tem diversas teorias; genticas, imunolgicas, endo-
crinolgicas, nutricionais, e infecciosas, porm uma causa
26
Crise hipertensiva.
defnitiva ainda no foi identifcada. Ocorre tambm
mais frequentemente em pacientes com alteraes
trombticas, tais como a presena do fator V de Leiden,
defcincia de protena S e C, e aumentos de anticorpos
antifosfolpides
19
.
A formao anormal da placenta uma teoria sim-
ptica. As alteraes nas artrias espirais da placenta
comprometem o fuxo sanguneo e esta hipxia uteropla-
centria liberaria uma srie de substncias que na circulao
sistmica so txicas para o endotlio materno 19.
H tambm a participao de uma reatividade vascular
anormal s substncias pressricas endgenas. H um
desbalano entre as substncias vasodilatadoras e as
vasoconstritoras tais como a endotelina e a angiotensina
II, alm da falncia em produzir xido ntrico.
A resistncia a insulina, que a marca registrada
da gravidez, com acentuao da hiperinsulinemia, pode
aumentar a atividade do sistema nervoso simptico e a
vasoconstrio. Outros fatores tais como o aumento da
atividade do sistema renina angiotensina aldosterona,
alteraes imunolgicas, fatores genticos e alteraes
do metabolismo do clcio participam deste mecanismo
fsiopatolgico complexo.
Provavelmente a placenta e as membranas fetais tm
algum papel, porque o processo rapidamente resolvido
aps o parto. A eclampsia e a pr-eclampsia provocam
um processo degenerativo rpido em diversos rgos,
tais como SNC, sistema hematolgico, heptico, renal e
cardiovascular
19
.
Quadro VII
Alteraes Sistmicas da Eclampsia
Diminuio do volume plasmtico
Aumento da viscosidade sangunea
Hemoconcentrao
Coagulopatias
Diminuio da fltrao glomerular
Diminuio do fuxo plasmtico renal
Necrose periportal
Leso hepatocelular
Hematoma subcapsular
Edema cerebral
Hemorragia cerebral
A prevalncia da eclampsia muito maior em mulheres
de classe econmica menos favorecida, idades extremas e
primigestas. As pacientes com diabetes melito, gravidez
gemelar, presena de hipertenso crnica, doena renal ou
pr-eclmpsia. Aproximadamente 7% das gestaes so
complicadas com pr-eclampsia e 0,5-2% progridem para
eclampsia
20
.
As complicaes maternas incluem leso permanente
do SNC devido ao sangramento, insufcincia renal e bito.
Para o lado fetal podem ocorrer prematuridade, infartos
placentrios, retardo do crescimento uterino e hipxia
fetal.
A apresentao clnica pode vir com diversos sintomas
e incluindo convulses tnico-clnicoas (focais ou gene-
ralizadas)
Porm muito importante o diagnstico diferencial
com tumores, trombose venosa cerebral, intoxicao por
drogas, epilepsia, trauma de crnio, acidente vascular
cerebral, e alteraes metablicas.
No caso da eclampsia o tratamento anti hipertensivo
deve ser estabelecido de imediato, entretanto a PAD no
deve fcar em nveis inferiores a 90 mm Hg, para evitar
a hipoperfuso tero-placentria. Os medicamentos que
podem ser utilizados neste cenrio to controverso so
diversos, podendo ser utilizado os beta-bloqueadores,
bloqueadores de canais de clcio e em situaes mais
adversas o prprio nitroprussiato de sdio a despeito da
hipoperfuso placentria que pode desencadear.
O controlo pressrico nos quadros graves obtido com
o uso de hidralazina intravenosa com o objetivo de atingir
uma presso diastlica de 90 a 100 mm Hg.
O diazxido pode ser a droga de opo nos quadros em
que a hidralazina no consegue controlar a hipertenso
e quando no h disponibilidade daquela, entretanto
a utilizao deste medicamente est praticamente
abandonado devido a difculdade no controlo pressrico.
O nitroprussiato de sdio pode ser utilizado nos quadros
mais graves, especialmente na vigncia de edema agudo
de pulmo. Entretanto, deve ser lembrada a toxicidade
fetal de seus metablitos. O labetalol, o verapamil e a
nimodipina so outras opes de escolha.
Hipertenso Acelerada ou Maligna
A hipertenso acelerada ou maligna ocorre quando
a presso arterial diastlica excede 120 mm Hg com
alteraes no fundo de olho de grau III ou IV de K-W e
leses em rgos alvo. A admisso em centro de terapia
intensiva se torna imperativa com tratamento imediato
com nitroprussiato de sdio. Os agentes alternativos so
o diazxido e o trimetafam, porm devem ser evitados os
diurticos e beta-bloqueadores
21
.
27
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Hipertenso Ps-operatria
Muitas vezes a hipertenso ps-operatria no
considerada uma emergncia hipertensiva, porm drogas
intravenosas so frequentemente usadas no controlo
destes pacientes, pois no possvel o uso da via oral.
Alguns tipos de cirurgias envolvendo artrias coronrias,
vasos renais e cartidas so muitas vezes seguidos de
hipertenso de nveis variados no ps-operatrio imediato,
com potencial para lesar a integridade das suturas
vasculares. O nitroprussiato de sdio e a nicardipine so as
drogas de escolha, mesmo em cirurgias que envolveram
as artrias coronrias.
O quadro VIII resume as drogas preferenciais e alternativas
para o tratamento das emergncias hipertensivas.
Quadro VIII
Medicamentos Utilizados nas Diferentes Manifestaes
Clnicas Associadas as Crises Hipertensivas
Manifestaes
Clnicas
Drogas Preferenciais Drogas Alternativas
Encefalopatia
hipertensiva
Nitroprussiato de sdio Diazxido ou Labetalol
Hemorragia
intracraniana
Nitroprussiato de sdio Nimodipina
Edema agudo de
pulmo
Nitroprussiato de sdio
Coronariopatia
Nitroglicerina +
betabloqueadores
Nitroprussiato de sdio
Disseco artica
Nitroprussiato de sdio
+ betabloquadores
Reserpina; Trimetafan;


Guanetidina
Aumento
de catecolaminas
circulantes
Fentolamina Nitroprussiato de sdio
Eclmpsia
Alfametildopa
ou Hidralazina
Antagonista do clcio;
betabloqueadores
HA acelerada Nitroprussiato de sdio Diazxido; Trimetafam
Hipertenso
ps-operatria
Nitroprussiato de sdio
ou Nicardipine
Principais Drogas Utilizadas no tratamento das Emer-
gncias Hipertensivas
Nitroprussiato de Sdio: um potente vasodilatador
tanto arterial quanto venoso, diminuindo a pr e ps-carga.
A via metablica fnal o aumento do cGMP que relaxa
a musculatura lisa. metabolizado em cianognio que
convertido em tiocianato, podendo provocar intoxicao
em usos muito prolongados, ocorrendo hiperrefexia, piora
do quadro neurolgico, acidose metablica. Nestes casos o
paciente pode desenvolver depresso do sistema nervoso
central, acidose lctea e instabilidade cardiovascular, sendo
necessrio em alguns a utilizao de dilise para eliminar
o tiocianato.
Nitroglicerina: provoca vasodilatao arteriolar e
venosa. Utilizada nas emergncias envolvendo as sn-
dro mes coronrias. Geralmente o cido acetilsaliclico
aumenta as concentraes sricas do nitrato. A hipotenso
ortosttica severa pode ocorrer com a administrao
concomitante de bloqueadores de canais de clcio
21
.
Bloqueadores de Canais de Clcio: a nicardipine,
diferente de outros bloqueadores de canais de clcio,
tem um bom desempenho nas crises hipertensivas,
principalmente devido ao uso endovenoso podendo
ser titulada com facilidade. Reduz a isquemia tanto
cerebral quanto cardaca, sendo uma droga de escolha na
hipertenso ps-operatria.
A nifedipina, droga muito utilizada no passado,
dever ser totalmente proscrita do tratamento das crises
hipertensivas, devido ao grande nmero de efeitos
colaterais graves. A administrao oral, apesar de no
haver absoro em mucosa bucal, rapidamente absorvida
no estmago, podendo reduzir acentuadamente os nveis
pressricos, levando a isquemia de diversos rgos
principalmente crebro e corao (fgura 5).
Figura 5
Efeitos Deletrios da Nifedipina nas Emergncias
Hipertensivas
Bloqueadores Adrenrgicos: o labetalol um blo-
queador alfa e beta, que utilizado na forma intravenosa
produz reduo dos nveis pressricos. Os efeitos se iniciam
5 min aps a administrao e se perpetuam por 4 a 6 h.
A rpida queda da PA resulta em queda da resistncia
vascular cerebral e pequena queda do dbito cardaco.
Crebro
ISQUEMIA CEREBRAL
AVC
N I F E D I P I N A
Liberao Excessiva
De Catecolaminas
Alteraes na
Auto regulao
Cerebral
Queda Incontrolvel da
Presso Arterial
Desvio do Fluxo
Devido a Vasodilatao
Excessiva
Corao
AGRAVAMENTO DE
PR-ISQUEMIA
da Contratilidade
da FC
do Trabalho Cardaco
28
Crise hipertensiva.
Diazxido: raramente utilizado, devido em doses
elevadas provocar hipotenso severa. Pode causar taqui-
cardia refexa, hiperglicemia, hiperuricemia e reteno de
sdio e gua. Age relaxando a musculatura lisa arteriolar.
Tem inicio de ao dentro do primeiro minuto de infuso
com pico de ao aps 10 min, com aco de 3 a 8 h.
Clonidina: uma medicao largamente utilizada nas
urgncias hipertensivas, pois diminui menos acentua-
damente os nveis pressricos, sendo de excelente
escolha quando a presso arterial no deva ser reduzida
rapidamente.
Hidralazina: um vasodilatador arteriolar directo.
Provoca bradicardia refexa aumentando o consumo de
oxignio pelo miocrdio, Este frmaco deve fcar restrito
s grvidas com pr-eclampsia. A maior vantagem no
piorar o fuxo sanguneo uterino, e em alguns pacientes
at o aumenta. Est contra indicado nas pacientes com
doena coronria. Seu uso est associado com taquicardia
refexa, reteno de sdio e gua, e em alguns casos tem
sido observado aumento da presso intracraniana.
Tem sido descritos casos de infarto do miocrdio
com seu uso, por isso formalmente contra indicado nos
pacientes com sndrome coronria aguda
22
.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina:
o captopril sublingual pode ser uma opo efectiva em
pacientes com urgncia hipertensiva. Os efeitos ocorrem
em 5 minutos e persistem por 4 h, sendo que os efeitos
colaterais so desprezveis
23
.
Rui Pvoa e Luiz Csar Nazrio Scala
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