Prot Adulto PDF

PROTOCOLO CLNICO DE
Hipertenso Arterial
Diabetes Mellitus
Dislipidemias
SADE DO
Adulto
LONDRINA - 2006
1 EDIO
SECRETARIA MUNICIPAL
DE SADE
Protocolo Adulto 22/02/07 09:19 Page 1
PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA
Prefeito
Nedson Luiz Micheleti
SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE
Secretrio
Slvio Fernandes da Silva 2001Junho/2006
Josemari S. de Arruda Campos Julho/2006
DIRETORIA DE AES EM SADE
Diretor
Brgida Gimenez de Carvalho 20012005
Marcelo Viana de Castro Jan/2005Junho/2006
Sonia Regina Nery Julho/2006
PROGRAMA SADE DA FAMLIA
Coordenador
Marilda Kohatsu
Londrina, 2006.
Produo, distribuio e informaes:
SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE LONDRINA
Superintendncia Municipal: Josemari S. de Arruda
Diretoria de Aes em Sade: Sonia Regina Nery
Endereo:
Rua Jorge Casoni, 2350.
CEP: 86010-250
Telefone (43)3376-1800
FAX (43)3376-1804
E-mail: das@asms.londrina.pr.gov.br
Site: www.londrina.pr.gov.br/saude
1 Edio. 2006
CAPA/CONTRACAPA: Marcelo Ribeiro Mximo - Artes Grficas/Informtica/AMS/PML
PROJETO GRFICO: Visualit Programao Visual
CATALOGAO: Sueli Alves da Silva CRB 9/1040
LONDRINA. Prefeitura do Municpio. Autarquia Municipal de Sade.
Hipertenso arterial, diabetes e dislipidemia: protocolo/. Prefeitura do
Municpio. Autarquia Municipal de
Sade-- 1. ed.-- Londrina, PR: [s.n], 2006.
167 p. : il. color.--
Vrios colaboradores.
Bibliografia.
1. Hipertenso arterial Diabetes Dislipidemia Protocolo. 2. Sade Coletiva
Londrina. I. Ttulo.
CDU: 616.12-008.331.1:616.379-008.64
L838s
EQUIPE RESPONSVEL
ORGANIZADORES
Brgida Gimenez Carvalho
Raquel Cristina Guapo Rocha
AUTORES
Joelma T.Borian Mdica Sade Coletiva US San Izidro
Raquel Cristina Guapo Rocha Mdica Cln. Mdica e Nefrologia DAS
COLABORADORES
Lycurgo Tostes Andrade Mdico Endocrinologia CISMEPAR
Maira S. Bortolotto Enfermeira US Piza
Maria do Carmo Hadad Enfermeira Docente UEL
Snia A. Alvares Spagnuolo Enfermeira Sade coletiva US Vila Brasil
Tatiane Aligleri Nutricionista Policlnica Municipal
Marcos Sadao Iwakura Mdico Endocrinologia Policlnica Municipal
Leandro Arthur Diehl Mdico Endocrinologia Policlnica Municipal
Miguel Morita Fernandes da Silva Mdico Cardiologia Policlnica Municipal
CONSULTORA
Maria Emi Shimazaki
APRESENTAO
O estabelecimento da misso da Autarquia Municipal de Sade pressupe a promoo da sade
e qualidade de vida da populao, por meio de aes integrais e intersetoriais, confere centrali-
dade poltica de qualidade como um dos maiores desafios a serem alcanados. Acredita-se que
o alcance desse objetivo envolva a ampliao da satisfao dos usurios com os servios.
Entretanto, na rea pblica, o conceito de qualidade deve ser ampliado aplicao dos recursos
pblicos de forma eficiente, eficaz e efetiva. neste contexto que se insere a utilizao adequada
da tecnologia disponvel, visando ao aprimoramento da qualidade tcnico-cientfica, sendo a
proposio de protocolos uma das ferramentas fundamentais neste processo. Os protocolos, sob
a forma de uma documentao sistematizada, normatizam o padro de atendimento sade. Na
rede municipal de sade de Londrina, sentiu-se a necessidade de um instrumento que orientasse
a atuao, estabelecendo fluxos integrados na rede de assistncia e medidas de suporte, definin-
do competncia e responsabilidade dos servios, das equipes e dos diversos profissionais que
compem as Equipes de sade da famlia. Para a elaborao desses protocolos, foram identifi-
cadas as principais demandas para ateno primria sade e institudos grupos-tarefa para a
elaborao dos mesmos. As reas priorizadas foram:
Livro 1 Sade da Criana
Livro 2 Sade da Mulher - Protocolo de ateno integral gestante de baixo risco e purpera;
- Protocolo de deteco e controle do cncer de colo de
tero e de mama;
- Protocolo de Planejamento familiar.
Livro 3 Sade do Adulto - Protocolo de Hipertenso Arterial;
- Protocolo de Diabetes Mellitus;
- Protocolo de Dislipidemias
Livro 4 Fitoterapia
Livro 5 Cuidados de Enfermagem
Livro 6 Asma
Livro 7 - Imunizao
Sendo assim, espera-se que na continuidade do empenho do grupo tarefa na produo deste
material, ocorra a incorporao pelos atores no cotidiano da gesto clnica do cuidado, a se
traduzir na melhoria das condies de sade e de vida das populaes sob nossa responsabili-
dade.
Para a implantao dos protocolos foram seguidas as seguintes etapas: - valida-
o externa realizada por experts de cada rea, Sociedades e Associaes de clas-
se e Instituies de Ensino e validao interna por meio de seleo de algumas uni-
dades com reorganizao dos processos de trabalho, capacitao dos profissio-
nais e monitoramento das aes para avaliar necessidades de adequaes. Para a
validao externa, foram encaminhadas cpias dos protocolos para apreciao e for-
mulao de sugestes, s seguintes entidades e seus representantes:
- Anuar Michael Matni Departamento de Nefrologia Hospital Evanglico
- Evander de Moraes Botura Depto Cardiologia - Cismepar
- Larcio Uemura Depto Cardiologia - CRM
- Vinicius Daher A. Delfino Depto Nefrologia HURNPR
- Brgida G. Carvalho - Enfermeira - Diretora DAS/ASMS
- Cludio Jos Fuganti Cardiologia HURNPR / AML
- Joo Soitiro Yokoyama Nefrologia ISCAL / CISMEPAR
- Slvio Fernandes da Silva Diretor Superintendente MAS
- Ronaldo Silveira de Paula Diretoria Clnica Hosp. Zona Norte
- Henriqueta Galvonin G de Almeida Depto de Endocrinologia HURNPR
- Maria do Carmo Hadad Depto de Enfermagem HURNPR
- Joo Campos Depto de Sade Coletiva HURNPR
- Marcos Sadao Iwakura Policlnica Municipal
- Ricardo Rodrigues Depto de Cardiologia - ISCAL
- Ricardo Rezende - Depto de Cardiologia Hospital Evanglico
- Maria Jurema Stelatti Garcia Cardiologia Cismepar
- Joelma Teixeira Borian Gerncia mdica Cismepar
- Lycurgo Tostes Andrade Endocrinologia Cismepar
- Rosangela Aurlia Libanori Barbosa mdica DAS
- Ivone Gall Trevisan Coordenadora do Depto de Sade CIAP
- Profissionais da Unidade de Sade da Famlia - Ouro Branco
VALIDAO DOS PROTOCOLOS
AGRADECIMENTOS
Este protocolo resultado de um trabalho desenvolvido ao longo dos ltimos dois anos no
municpio de Londrina. Vrios profissionais participaram em diferentes momentos deste processo,
colaborando com sua experincia e conhecimento. Agradecemos a todos os profissionais que
colaboraram, em especial Enfermeira Brgida Gimenez Carvalho pelo seu empenho e determina-
o enquanto Diretora da DAS, na realizao deste material tcnico-cientfico
10
INTRODUO 15
Ato Portaria n 371/GM 17
1. HIPERTENSO ARTERIAL
1.1 As Diretrizes 21
1.1.1 Os Objetivos 21
1.1.2 A Meta de Reduo da Presso Arterial 21
1.1.3 A Medida da Presso Arterial 21
1.1.4 A Classificao da Presso Arterial 23
1.1.4.1 A Correo da Presso Arterial 23
1.1.5 A Rotina Diagnstica 24
1.2 A Avaliao Clnica da Hipertenso Arterial Sistmica 29
1.2.1 A Investigao Clnica 29
1.2.2 A Estratificao do Risco Individual 31
1.2.2.1 A Identificao dos Fatores de Risco e de
Leso em rgos-Alvo 31
1.2.2.2 A Estratificao dos Portadores de Hipertenso Arterial 31
1.2.3 A Deciso Teraputica 33
1.3 O Tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica 34
1.3.1 As Mudanas do Estilo de Vida 34
1.3.1.1 A Preveno de Hipertenso e Fatores de Risco Associados 36
1.3.2 O Tratamento Medicamentoso 40
1.3.2.1 Os Princpios Gerais do Tratamento Medicamentoso 40
1.3.2.2 Os Anti-Hipertensivos 40
1.3.2.3 Os Princpios Gerais do Tratamento
Medicamentoso na AMS do Municpio de Londrina 44
1.3.2.4 Medicamentos Disponveis para o Tratamento da
Hipertenso Arterial nas UBS de Londrina 45
S1.3.2.4 O Tratamento Medicamentoso na Hipertenso Arterial 50
1.4 A Hipertenso Arterial em Situaes Especiais 52
1.4.1 A Abordagem da Hipertenso em Situaes Especiais 52
1.4.1.1 A Preveno Primria 57
SUMRIO
11
1.4.2 A Hipertenso Arterial Sistmica Secundria 58
1.4.3 As Complicaes Hipertensivas Agudas 59
1.4.3.1 A Abordagem Clnica e Teraputica 60
1.5 O Atendimento aos Hipertensos nas Unidades de Sade 63
1.5.1 O Trabalho da Equipe de Sade 63
1.5.1.1 As Aes Comuns Equipe 63
1.5.1.2 As Atribuies por Categoria Profissional 63
1.5.2 As Aes em Grupo 66
1.5.2.1 As Reunies com os Hipertensos 66
1.5.2.2 As Reunies da Equipe 67
1.5.2.3 Os Programas Comunitrios 67
1.5.3 As Consultas 67
1.5.3.1 A Primeira Consulta 67
1.5.3.2 As Consultas Subseqentes 68
1.5.4 A Organizao do Processo de Trabalho 68
2. DIABETES MELLITUS
2.1 A Classificao 74
2.2 A Preveno 75
2.3 A Avaliao Clnica 75
2.3.1 Caractersticas Clnicas 75
2.3.2 A Avaliao Clnica e o Rastreamento de
Complicaes Crnicas 76
2.3.2.1 Histria Clnica 76
2.3.2.2 Exame Fsico 77
2.3.2.3 Rastreamento Seletivo 78
2.3.2.4 Sndrome Plurimetablica 79
2.4 Os Exames Laboratoriais 79
2.4.1 Glicemia de Jejum 80
12
2.4.2 Teste Oral de Tolerncia a Glicose 80
2.4.3 Glicosria 81
2.4.4 Cetonuria 82
2.4.5 Glicemia Capilar 82
2.4.6 Hemoglobina Glicosilada 83
2.4.7 Microalbuminria 83
2.5 O Diagnstico de Diabetes 84
2.5.1 Pensar em Diabetes Mellitus nas Seguintes Situaes 85
2.6 O Tratamento 86
2.6.1 As Metas do Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo II 87
2.6.2 As Metas do Tratamento 88
2.6.3 O Tratamento Medicamentoso do Diabetes Mellitus 88
2.7 As Recomendaes para a Concepo e Contracepo 108
2.8 As Complicaes do Diabetes Mellitus 108
2.8.1 Complicaes Agudas 108
2.8.2 Complicaes Crnicas 111
2.8.3 Emprego de Medidas de Tratamento
nas Complicaes Crnicas 120
2.9 O Acompanhamento dos Pacientes Diabticos do Tipo 2 129
2.10 O Trabalho da Equipe de Sade 130
3. DISLIPIDEMIA
3.1 A Arteriosclerose 135
3.2 A Classificao das Dislipidemias 135
3.2.1 A Classificao Laboratorial 135
3.2.2 A Classificao Etiolgica 135
3.2.3 A Avaliao Laboratorial das Dislipidemias 136
13
3.3 A Estratificao de Risco 138
3.3.1 A Classificao 139
3.3.2 O Uso de Escores de Risco de Framingham 140
3.4 O Excesso de Peso, Obesidade ee Sndrome Plurimetablica 142
3.5 A Mudana do Estilo De Vida(Mev) 143
3.5.1 Nutrio 143
3.5.2 Exerccio Fsico 145
3.5.3 Tabagismo 145
3.6 O Tratamento Medicamentoso das Dislipidemias 146
3.6.1 Os Medicamentos 146
3.6.2 Frmacos Adjuvantes para a Preveno
da Aterosclerose Clnica 147
3.7 Dislipidemias em Grupos Especiais 148
4. TERAPIA NUTRICIONAL E EDUCACIONAL ALIMENTAR
4.1 As Diretrizes 154
4.2 A Composio do Plano Alimentar 155
4.3 As Recomendaes Nutricionais 158
4.4 Os Dez Passos para a Manuteno do Peso Saudvel 160
5. O SISTEMA DE INFORMAO GERENCIAL
5.1 Sistemas de Informao e Indicadores
Padronizados pelo Ministrio da Sade 163
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 166
14
15
INTRODUO
A hipertenso um dos principais agravos sade no Brasil. Eleva o custo mdico-social, prin-
cipalmente pelas suas complicaes, como as Doenas Crebro-vascular, Arterial Coronariana e
vascular de extremidades, alm da Insuficincia Cardaca e da insuficincia renal crnica.
O aumento da presso arterial, ou seja, valores pressricos acima de 140/90 mmHg, apresen-
ta correlao direta com aumento de risco cardiovascular. A principal causa de morte em todas
as regies do Brasil o Acidente vascular cerebral, acometendo as mulheres em maior proporo,
com tendncia lenta e constante de reduo das taxas de mortalidade cardiovascular. A mortali-
dade no Brasil ainda elevada em comparao a outros pases, tanto para doena cerebrovascu-
lar como doenas do corao. Hipertenso arterial explica 40% das mortes por acidente vascular
cerebral e 25% daquelas por Doena Coronariana. Insuficincia cardaca a principal causa de hos-
pitalizao entre as doenas cardiovasculares, sendo duas vezes mais freqente que as interna-
es por Acidente vascular cerebral.
O Plano de reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial prev que aps a realizao da
Campanha Nacional de Identificao de suspeitos, os casos identificados de HA sejam acompanha-
dos pelas Unidades de Sade Equipes de Sade da Famlia.
16
17
ATO Portaria n 371/GM Em 04 de maro de 2002.
O Ministro de Estado da Sade, no uso de suas atribuies, considerando:
- As atribuies comuns da Unio, dos Estados e dos Municpios brasileiros, na garantia da ateno aos
problemas prioritrios de sade da populao, estabelecida na Lei 8.080, de 19/09/90;
- A Poltica Nacional de Medicamentos aprovada por meio da Portaria n 3916, de 15/11/98, que esta-
belece as diretrizes, prioridades e responsabilidades da Assistncia Farmacutica para os gestores
federal, estaduais e municipais, do Sistema nico de Sade;
- O Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus aprovado pela
Portaria/GM n 16, de 03/01/2002, que estabelece a organizao da assistncia, preveno e promo-
o sade, a vinculao dos usurios rede, a implementao de programa de educao permanen-
te em hipertenso arterial, diabetes mellitus e demais fatores de risco para doenas cardiovasculares,
resolve;
Art. 1 Instituir o Programa Nacional de Assistncia Farmacutica para Hipertenso Arterial e
Diabetes Mellitus, parte integrante do Plano Nacional de Reorganizao da Ateno a Hipertenso
Arterial e Diabetes Mellitus.
Pargrafo nico. O referido Programa ser financiado e desenvolvido de maneira solidria e
pactuada pela Unio, Estados e Municpios.
Art. 2 O Programa a que se refere o artigo anterior tem os seguintes objetivos:
I - implantar o cadastramento dos portadores de hipertenso e diabetes mediante a instituio
do Cadastro Nacional de Portadores de Hipertenso e Diabetes a ser proposto pela Secretaria de
Polticas de Sade do Ministrio da Sade e pactuado na Comisso Intergestores Tripartite - CIT;
II - ofertar de maneira contnua para a rede bsica de sade os medicamentos para hiperten-
so hidroclorotiazida 25 mg, propanolol 40 mg e captopril 25 mg e diabetes metformina 850 mg,
glibenclamida 5mg e insulina definidos e propostos pelo Ministrio da Sade, validados e pactua-
dos pelo Comit do Plano Nacional de Reorganizao da Ateno a Hipertenso Arterial e Diabetes
e pela CIT;
III - acompanhar e avaliar os impactos na morbi-mortalidade para estas doenas decorrentes
da implementao do Programa Nacional.
Art. 3 Para execuo do Programa ficam definidas as seguintes responsabilidades:
I - Do gestor federal:
a) elaborao e apresentao a CIT das diretrizes e das modalidades de operacionalizao do referido
Programa;
b) aquisio e fornecimento aos municpios dos medicamentos padronizados para tratamento da
Hipertenso Arterial e do Diabetes Mellitus de forma a contemplar todos os pacientes cadastrados.
18
c) desenvolvimento e disponibilizao para os municpios de instrumento que permita o cadastramento e
acompanhamento dos portadores das doenas especificadas;
d) coordenao nacional do Programa em conjunto com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade;
e) elaborao e manuteno da base nacional do Cadastro Nacional de Portadores de Hipertenso Arterial
e Diabetes;
f) acompanhamento e avaliao do Programa quanto ao custo benefcio, modelos de gesto, adeso e
operacionalizao local, impactos epidemiolgicos e assistenciais.
II - Das Secretarias Estaduais:
a) coordenao estadual do Programa mediante estratgias que fortaleam a gesto das polticas de
preveno e tratamento da hipertenso e diabetes;
b) acompanhamento e assessoria aos municpios no processo de adeso ao Programa Nacional particu-
larmente quanto s aes de preveno e controle clnico destas doenas;
c) assessoria aos municpios na implementao local do Cadastro Nacional de Portadores de Hipertenso
e Diabetes;
d) consolidao e manuteno no nvel estadual do Cadastro Nacional de Portadores de Hipertenso
Arterial e Diabetes;
III - Das Secretarias Municipais de Sade:
a) implementao em nvel local, com apoio das Secretarias Estaduais de Sade, do Cadastro Nacional de
Portadores de Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus;
b) cadastramento dos pacientes e manuteno do Cadastro Nacional atualizado;
c) garantia de acesso ao tratamento clnico aos portadores destas doenas na rede bsica de sade;
d) participao nos processos de capacitao dos profissionais da rede bsica para o acompanhamento
clnico destas doenas;
e) implantao de outras aes de promoo de hbitos e estilos de vida saudveis voltados para a melho-
ria do controle clnico destas doenas.
Art. 4 Os recursos oramentrios de que trata a presente portaria correro por conta do
oramento do Ministrio da Sade, devendo onerar o programa de trabalho
10.303.0005.4368.0001 atendimento populao com medicamentos e insumos estratgicos.
Art. 5 A Secretaria Executiva e a Secretaria de Polticas de Sade adotaro em con-
junto as medidas necessrias para a operacionalizao do Programa.
Art. 6 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
ASS. BARJAS NEGRI
Protocolo Sade do Adulto
21
1. HIPERTENSO ARTERIAL
1.1 AS DIRETRIZES
1.1. OS OBJETIVOS
- Vincular os portadores de Hipertenso Arterial (HA) s Unidades de Sade (US), garantindo-lhes acom-
panhamentos e tratamentos sistemticos mediante aes de capacitao dos profissionais e reorgani-
zao do servio.
- Detectar, estabelecer diagnstico, identificar Leses em rgos Alvo (LOA) e/ou complicaes crnicas
e adotar tratamento adequado.
- Instrumentalizar e estimular os profissionais envolvidos na ateno bsica, para que promovam medidas
coletivas de preveno primria, enfocando os fatores de risco cardiovascular.
- Reconhecer as situaes que necessitem de atendimento nos servios de referncia secundrios e
tercirios.
- Auxiliar o indivduo hipertenso a fazer mudanas em seus hbitos de vida, aumentando o nvel de conhe-
cimento da populao sobre a importncia da promoo sade, hbitos alimentares adequados, manu-
teno do peso saudvel e da vida ativa, favorecendo a reduo da presso arterial.
1.1.2 A META DE REDUO DA PRESSO ARTERIAL
- Deve ser, no mnimo, para valores inferiores a 140/90 mm Hg.
- Redues para nveis menores que 130/85 mm Hg propiciam maior benefcio em pacientes de alto risco
cardiovascular, diabticos em especial com microalbuminria, com insuficincia cardaca, com nefropa-
tia e na preveno primria e secundria de acidente vascular cerebral.
1.1.3 A MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL
O aparelho de coluna de mercrio o mais adequado. O aneride deve ser testado a cada seis
meses e os eletrnicos so indicados somente quando validados.
22
Preparo do paciente para a medida da presso arterial
1. Explicar o procedimento ao paciente
2. Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo
3. Evitar bexiga cheia
4. No praticar exerccios fsicos 60 a 90 minutos antes
5. No ingerir bebidas alcolicas, caf ou alimentos e no fumar 30 minutos antes
6. Manter pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado
7. Remover roupas do brao no qual ser colocado o manguito
8. Posicionar o brao na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4 espao intercos-
tal), apoiado com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido
9. Solicitar para que no fale durante a medida
Procedimento de medida da presso arterial
1. Medir a circunferncia do brao do paciente
2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao
3. Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm
4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial
5. Estimar o nvel da presso sistlica (palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desapareci-
mento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida)
6. Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula do estetoscpio sem compresso
excessiva
7. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica
8. Desinsuflar ao lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo)
9. Determinar a presso sistlica na ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que um som
fraco seguido de batidas regulares e aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao
10. Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff)
11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e
depois proceder deflao rpida e completa
12. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos
sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero
13. Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas
14. Informar os valores de presso arterial obtidos para o paciente
15. Anotar os valores e o membro onde foi aferida a PA
Protocolo Sade do Adulto - 1. HIPERTENSO ARTERIAL
1.1.4 A CLASSIFICAO DA PRESSO ARTERIAL
CLASSIFICAO DA HIPERTENSO ARTERIAL
(ADULTOS 18 ANOS; NA AUSNCIA DE ANTI-HIPERTENSIVOS):
O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabelece o estgio do quadro hipertensivo.
Quando as presses sitlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser uti-
lizada para classificao do estgio.
1.1.4.1 A Correo da Presso Arterial
CORREO DA PRESSO SISTLICA
23
SISTLICA
< 120
< 130
130 - 139
PRESSO ARTERIAL (MM HG)
tima
Normal
Limtrofe
DIASTLICA
< 80
< 85
85 - 89
PROCEDIMENTO
SOMAR
SOMAR
SOMAR
(SEM CORREO)
SUBTRAIR
SUBTRAIR
SUBTRAIR
SUBTRAIR
SUBTRAIR
CIRCUNFERNCIA DO BRAO
15 a 18 cm
19 a 22 cm
23 a 26 cm
27 a 30 cm
31 a 34 cm
35 a 38 cm
39 a 41 cm
42 a 45 cm
46 a 49 cm
CORREO EM mmHg
15
10
05
(SEM CORREO)
05
10
15
20
25
PROCEDIMENTO
---
SUBTRAIR
SUBTRAIR
SUBTRAIR
SUBTRAIR
SUBTRAIR
CIRCUNFERNCIA DO BRAO
15 a 20 cm
21 a 26 cm
27 a 31 cm
32 a 37 cm
38 a 43 cm
44 a 47 cm
CORREO EM mmHg
(SEM CORREO )
05
10
15
20
25
SISTLICA
140 - 159
160 - 179
> 180
140
HIPERTENSO
Estgio 1
Estgio 2
Estgio 3
Sist isolada
DIASTLICA
90 - 99
100 - 109
> 110
< 90
CORREO DA PRESSO DIASTLICA
OBS: Medir a circunferncia do brao com a fita mtrica, na regio mediana do brao em que
foi verificada a presso arterial.
24
1.1.5 A ROTINA DIAGNSTICA
- Realizar no mnimo duas medidas da presso por consulta, na posio sentada e, se as diastlicas apre-
sentarem diferenas acima de 05 mmHg, fazer novas medidas at se obter menor diferena.
- Na primeira avaliao, as medies devem ser obtidas em ambos os membros superiores.
- Em caso de diferena, utilizar sempre o brao de maior presso.
- Recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas antes de confirmar
o diagnstico de hipertenso.
- A medida na posio ortosttica deve ser feita, pelo menos, na avaliao inicial, especialmente em ido-
sos, diabticos, portadores de disautonomias, dependentes do lcool e usurios de medicao anti-
hipertensiva.
- Em crianas e adolescentes, a presso arterial classificada de acordo com os percentis de estatura
e sexo. Considera-se como hipertenso arterial, os valores iguais ou acima do percentil 95.
A verificao da Presso Arterial (PA) em crianas:
- Recomenda-se verificao de presso arterial rotineiramente em crianas: uma vez ao ano a partir do
3 ano de vida at a adolescncia.
- Em crianas com queixas freqentes - de cefalia, tonturas, nuseas, vmitos, parestesias, palpitaes,
cansao e viso turva - deve-se verificar a PA.
- A verificao de presso arterial em crianas deve ser realizada com manguito adequado para a idade.
- Caso no haja manguito adequado, usar o de adulto na coxa da criana, seguindo a mesma tcnica e
auscultando os rudos na artria popltea, na dobra interna do joelho.
- Para verificar a presso arterial em crianas, pode-se utilizar como exemplo:
Um menino com 12 anos de idade, medindo 155 cm (percentil 75) e apresentando presso arterial de
118/76 mmHg ser considerado normotenso. J, outro menino de mesma idade e mesma altura, mas
com presso arterial de 124/80 mmHg ser considerado limtrofe.
Se esta segunda criana, ao invs de 155 cm, tivesse estatura de 150 cm (percentil 50), o nvel tensio-
nal de 124/80 mmHg o faria ser considerado hipertenso.
25
A. Grfico de desenvolvimento de meninas para clculo do percentil de altura.
26
Meninas
Valores de presso arterial (PA) referentes ao percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para
meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
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95
99
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95
99
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90
95
99
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95
99
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95
99
90
95
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95
99
90
95
99
90
95
99
90
95
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95
99
90
95
99
90
95
99
90
95
99
97
100
108
98
102
109
100
104
111
101
105
112
103
107
114
104
108
115
106
110
117
108
112
119
110
114
121
112
118
123
114
118
125
116
119
127
117
121
128
119
123
130
120
124
131
121
125
132
122
125
133
97
101
108
99
103
110
100
104
111
102
106
113
103
107
114
105
109
116
107
111
118
109
112
120
110
114
121
114
118
123
114
118
126
117
120
127
118
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120
123
131
121
125
132
122
126
133
122
126
133
103
107
114
105
109
116
106
110
117
108
112
119
109
113
120
111
115
122
113
116
124
114
118
125
116
120
127
118
124
129
120
123
131
75
126
133
124
128
135
125
129
136
127
131
138
128
132
139
128
132
139
102
106
113
104
108
115
106
109
116
107
111
118
109
112
120
110
114
121
112
116
123
114
118
125
116
119
127
118
123
129
119
123
130
122
125
132
123
127
134
125
129
136
126
130
137
127
131
138
127
131
138
101
105
112
103
107
114
104
108
115
106
110
117
107
111
118
109
113
120
111
115
122
113
116
123
114
118
125
118
122
127
118
122
130
121
124
131
122
126
133
124
127
135
125
129
136
126
130
137
126
130
137
100
104
111
101
105
112
103
107
114
104
108
115
106
110
117
108
111
119
109
113
120
111
115
122
113
117
124
116
121
126
117
121
129
120
123
130
121
124
132
122
126
133
123
127
134
124
128
135
125
129
136
98
102
109
100
104
111
102
105
113
103
107
114
105
108
116
106
110
117
108
112
119
110
114
121
112
115
123
115
119
125
116
119
128
119
121
128
119
123
130
121
125
132
122
126
133
123
127
134
123
127
134
idade Percentil PA sistlica (mmHg) por percentil de altura
5% 10% 95% 90% 75% 50% 25%
52
56
64
57
61
69
61
65
73
64
68
76
66
70
78
68
72
80
69
73
81
71
75
82
72
76
83
73
78
84
74
78
85
75
79
86
76
80
87
77
81
88
78
82
89
78
82
90
78
82
90
53
57
64
58
62
69
62
66
73
64
68
76
67
71
78
68
72
80
70
74
81
71
75
82
72
76
83
73
78
84
74
78
85
75
79
86
76
80
87
77
81
88
78
82
89
78
82
90
79
83
90
56
60
67
61
65
72
65
69
76
68
72
79
70
74
81
72
76
83
73
77
84
74
78
86
75
79
87
76
81
88
77
81
89
78
82
90
79
83
91
80
84
92
81
85
93
82
86
93
82
86
93
55
59
67
61
65
72
64
68
76
67
71
79
69
73
81
71
75
83
72
76
84
74
78
85
75
79
86
76
81
87
77
81
88
78
82
89
79
83
90
80
84
91
81
85
92
81
85
93
81
85
93
55
59
66
60
64
71
64
68
75
67
71
78
69
73
80
70
74
82
72
76
83
73
77
84
74
78
85
75
80
86
76
80
87
77
81
88
78
82
89
79
83
90
80
84
91
81
85
92
81
85
92
54
58
65
59
63
70
63
67
74
66
70
77
68
72
79
70
74
81
71
75
82
72
76
83
73
77
84
74
79
86
75
79
87
76
80
88
77
81
89
78
82
90
79
83
91
80
84
91
80
84
91
53
57
65
58
62
70
62
66
74
65
69
76
67
71
79
69
73
80
70
74
82
71
75
83
72
76
84
73
78
85
74
78
86
75
79
87
76
80
88
77
81
89
78
82
90
79
83
90
79
83
91
PA diastlica (mmHg) por percentil de altura
5% 10% 95% 90% 75% 50% 25%
27
B. Grfico de desenvolvimento de meninos para clculo do percentil de altura.
28
Meninos
Valores de presso arterial (PA) referentes ao percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para
meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
90
95
99
90
95
99
90
95
99
90
95
99
90
95
99
90
95
99
90
95
99
90
95
99
90
95
99
90
95
99
90
95
99
90
95
99
90
95
99
90
95
99
90
95
99
90
95
99
90
95
99
94
98
105
98
102
109
101
105
111
103
107
113
104
108
115
105
109
116
106
110
112
108
112
119
109
113
120
111
115
122
113
117
124
115
119
126
118
121
128
120
124
131
123
127
126
126
130
136
128
132
139
95
99
106
99
103
110
102
106
112
104
108
114
105
109
116
106
110
117
107
111
118
109
113
120
110
114
121
112
116
123
114
118
125
116
120
127
119
122
130
122
125
132
124
128
127
127
131
137
129
133
140
103
107
114
107
110
117
109
113
120
111
115
122
113
117
123
114
118
125
115
119
126
116
120
127
118
122
129
119
123
130
121
125
132
124
128
135
126
130
137
129
133
140
132
136
135
134
138
145
137
141
147
102
106
113
106
110
117
109
112
119
110
114
121
112
116
123
113
117
124
114
118
125
116
119
127
117
121
128
119
123
130
121
125
132
123
127
134
125
129
136
128
132
139
131
135
134
134
136
144
136
140
146
101
105
112
104
108
115
107
111
118
109
113
120
111
114
121
112
116
123
113
117
124
114
118
125
116
119
127
117
121
128
119
123
130
121
125
133
124
128
135
127
131
138
130
133
133
132
136
143
135
139
145
99
103
110
103
107
113
105
109
116
107
111
118
109
113
120
110
114
121
111
115
122
112
116
123
114
118
125
115
119
127
117
121
129
120
124
131
122
126
133
125
129
136
128
132
131
131
134
141
133
137
143
97
101
108
101
105
111
103
107
114
105
109
116
107
111
118
108
112
119
109
113
120
110
114
122
112
116
123
113
117
125
115
119
127
118
122
129
120
124
131
123
127
134
126
130
129
129
133
139
131
135
141
idade Percentil PA sistlica (mmHg) por percentil de altura
5% 10% 95% 90% 75% 50% 25%
49
54
61
54
58
66
59
63
71
63
67
74
66
71
77
70
74
80
72
77
82
74
79
83
76
80
84
77
81
85
77
82
86
78
83
86
78
83
87
79
83
87
80
84
81
81
86
90
83
88
92
49
54
62
54
59
67
59
63
71
63
368
75
67
71
78
70
75
80
73
77
82
75
79
84
76
81
85
77
82
86
78
82
86
78
83
87
79
83
87
79
84
88
80
85
81
82
86
90
84
88
93
54
58
66
58
63
71
63
68
75
67
72
79
71
76
82
74
79
84
77
81
86
79
83
88
80
85
89
81
86
90
82
87
90
83
87
91
83
88
91
83
88
92
84
89
85
86
90
94
88
93
97
53
58
66
58
63
71
63
67
75
67
71
78
70
75
81
74
78
84
76
81
86
78
83
87
80
84
88
81
85
89
81
86
90
82
87
90
82
87
91
83
87
92
84
88
85
85
90
94
87
92
96
52
57
65
57
62
70
62
66
74
66
70
78
69
74
81
73
77
83
75
80
85
77
82
87
79
83
88
80
84
88
81
85
89
81
86
90
81
86
90
82
87
91
83
87
84
84
89
93
87
91
95
51
56
64
56
61
69
61
65
73
65
69
77
69
73
80
72
76
82
74
79
84
76
81
86
78
82
87
79
83
88
80
84
88
80
85
89
81
85
89
81
86
90
82
86
83
83
88
92
86
90
94
50
55
63
55
60
68
60
64
72
64
68
76
68
72
79
71
75
81
73
78
83
75
80
85
77
81
86
78
83
86
79
83
87
79
84
88
80
84
88
80
85
89
81
86
82
82
87
91
85
89
93
PA diastlica (mmHg) por percentil de altura
5% 10% 95% 90% 75% 50% 25%
29
1.2 A AVALIAO CLNICA DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
1.2.1 A INVESTIGAO CLNICA
Consiste em avaliar leses de rgos-alvo, identificar fatores de risco cardiovascular, diag-
nosticar doenas associadas e a etiologia da hipertenso. Para tanto, realiza-se:
Histria clnica:
- Sexo, idade, raa, condio socioeconmica, tabagismo, durao da hipertenso e nveis de presso
arterial, sobrepeso e obesidade.
- DAC, sintomas e sinais de ICC, histria familiar de hipertenso, AVC, morte prematura/sbita em fami-
liares prximos, IAPC.
- Depresso, ansiedade, pnico, doena renal, situao familiar, diabetes melitus, ingesto de sal e
lcool, consumo de medicamentos ou drogas que possam interferir com a presso arterial.
- Fatores de risco para aterosclerose, prtica de atividade fsica, dislipidemias, perda de peso e indcios
de hipertenso secundria, que deve ser sempre pesquisada na presena das manifestaes caracte-
rsticas.
*DAC - Doena arterial coronariana; ICC - Insuficincia cardaca congestiva; AVC - Acidente vascular cerebral; IAPC -
Insuficincia arterial perifrica crnica.
Exame fsico:
- Peso e estatura, sopros mitral e artico, circunferncia abdominal, estertores, roncos, sibilos.
- Sinais de hipertenso secundria, massas abdominais (tumores, aneurismas, hidronefrose, rins polics-
ticos) medida da presso arterial, sopros abdominais (renais, aorta), freqncia de pulso.
- Ictus sugestivo de hipertrofia ventricular esquerda/ dilatao do ventrculo esquerdo, 3 bulha (disfuno
sistlica do ventrculo esquerdo), hiperfonese de 2 bulha.
- Pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais pediosos e pediosos, palpao e ausculta de cartidas, pre-
sena de edema, estase venosa.
- Exame neurolgico sumrio, palpao da tireide, fundo de olho.
30
EXAMES LABORATORIAIS PARA A INVESTIGAO DO PACIENTE HIPERTENSO
* Valores considerados timos
EXAME
Glicemia de Jejum
Colesterol Total
Triglicerdeos
HDL- colesterol
LDL- colesterol
Parcial de urina e
sedimentoscopia
Potssio
Creatinina srica
ECG de repouso
VALOR DE REFERNCIA
80- 100 mg/dl
< 200 mg/dl*
< 150 mg/dl*
40 60 mg/dl*
< 100 mg/dl*
Proteinria e hematria
3,5 a 5,0 mEq/l
0,8 a 1,2 mg/dl
---
FINALIDADE
Diagnstico e monitoramento de Diabetes Mellitus e
hiperglicemia de Jejum
Diagnstico e monitoramento de dislipidemia
Diagnstico e monitoramento do comprometimento renal
Investigao de Hiperaldosteronismo. Controle do uso
de diurticos
Avaliao e monitoramento da funo renal
Avaliao e monitoramento de repercusses
miocrdicas leso de rgos alvo
Avaliao laboratorial realizada 1 vez ao ano:
- Anlise de urina Tipo 1, dosagens de potssio, creatinina, glicemia de jejum, colesterol total, HDL - coles-
terol, cido rico, triglicrides e eletrocardiograma.
- Pode-se calcular o LDL - colesterol quando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400mg/dl pela fr-
mula:
LDL = Colesterol total (HDL + triglicrides) / 5.
- Avaliao complementar quando h indcios de hipertenso secundria, leso em rgos alvo ou doen-
as associadas.
Para instituio do tratamento, deve-se considerar o nvel pressrico e o risco do paciente.
31
1.2.2 A ESTRATIFICAO DO RISCO INDIVIDUAL
1.2.2.1 A Identificao dos Fatores de Risco e de Leso em rgos-Alvo:
A estratificao do risco individual dos hipertensos se d em funo da presena de fatores de
risco e de leso em rgos-alvo.
IDENTIFICAO DE LESES EM RGOS-ALVO E DOENAS CARDIOVASCULARES
Doenas cardacas:
- Hipertrofia do ventrculo esquerdo;
- Angina do peito ou infarto do miocrdio prvio;
- Revascularizao miocrdica prvia;
- Insuficincia cardaca.
- Episdio isqumico ou acidente vascular cerebral;
- Nefropatia;
- Doena vascular arterial de extremidades;
- Retinopatia hipertensiva.
FATORES DE RISCO MAIORES:
- Tabagismo;
- Dislipidemias;
- Diabetes Melitus;
- Idade acima de 60 anos.
- Histria familiar de doena cardiovascular em:
- Mulheres com menos de 65 anos;
- Homens com menos de 55 anos.
1.2.2.2 A Estratificao dos Portadores de Hipertenso Arterial:
- A abordagem dos portadores de Hipertenso Arterial deve ser realizada com base nos nveis de pres-
so arterial e nos fatores associados/comorbidades, como diabetes, leses em rgos alvo, doena
cardiovascular e renal.
- Deve-se considerar tambm os aspectos familiares e socioeconmicos.
32
- Desta forma, so definidas quatro categorias de risco cardiovascular absoluto, discriminadas a seguir:
Grupo de Baixo Risco:
- Homens com idade inferior a 55 anos e mulheres com idade abaixo de 65 anos, com hipertenso de
grau 01 e sem fatores de risco.
- Entre os indivduos desta categoria, a probabilidade de um evento cardiovascular grave nos prximos
10 anos, menor que 15%.
Grupo de Mdio Risco:
- Inclui portadores de Hipertenso Arterial grau 01 e 02, com um ou dois fatores de risco cardiovascular.
- Entre os indivduos dessa categoria, a probabilidade de um evento cardiovascular grave, nos prximos
10 anos, encontra-se entre 15 e 20%.
Grupo de Alto Risco:
- Inclui portadores de HA grau 01 ou 02, que possuem trs ou mais fatores de risco e os que so porta-
dores de hipertenso grau 03, sem fatores de risco.
- Entre os indivduos dessa categoria, a probabilidade de um evento cardiovascular grave nos prximos
10 anos, situa-se entre 20 e 30%.
Grupo de Risco Muito Alto:
- Inclui portadores de HA grau 03, que possuem um ou mais fatores de risco, com doena renal ou car-
diovascular manifesta.
- Entre indivduos dessa categoria, a probabilidade de um evento cardiovascular grave nos prximos 10
anos, estimada em mais de 30%.
- Neste grupo, est indicada a instituio imediata e efetiva de tratamento medicamentoso.
Estratificao do risco individual do paciente hipertenso: risco cardiovascular adi-
cional de acordo com os nveis da presso arterial e a presena de fatores de risco,
leses em rgos alvo e doena cardiovascular
Risco alto
Fatores de Risco
Sem fator de risco
1 a 2 fatores de risco
3 ou mais fatores de risco
ou leso de rgos alvo
ou diabetes mellitus
Doena cardiovascular
Risco mdio
Risco alto
Risco baixo
Risco alto
Presso Arterial
Sem risco adicional
Risco baixo Risco mdio
HA estgio 3 Normal Limtrofe HA estgio 1 HA estgio 2
Risco muito alto
33
1.2.3 A DECISO TERAPUTICA
Para a tomada da deciso teraputica, necessrio confirmar o diagnstico, seguindo-se a
estratificao de risco, que levar em conta, alm dos valores de presso arterial, a presena de
leses em rgos alvo, de fatores de risco cardiovasculares e doenas associadas.
FLUXOGRAMA 01 A ORIENTAO PARA A DECISO TERAPUTICA DA
HIPERTENSO ARTERIAL
ORIENTAO PARA A DECISO TERAPUTICA DA HA
PROVAVELMENTE
PRIMRIA
BUSCAR LESO
DOENAS
ASSOCIADAS
AVALIAO
NEGATIVA
SIM:
SEGUIR
NO:
REAVALIAR
PROVAVELMENTE
SECUNDRIA
INVESTIGAO
NEGATIVA
INVESTIGAO
POSITIVA
SEGUIMENTO COMO
HIPERTENSO
PRIMRIA
TRATAR A CAUSA
ESPECFICA
QUAL A HIPERTENSO QUE VAMOS TRATAR?
A
PRESSO EST BEM
CONTROLADA?
QUAL O PERFIL DE
RISCO DO PACIENTE?
BUSCAR AS CAUSAS
SECUNDRIAS
34
DECISO TERAPUTICA SEGUNDO OS VALORES DA PRESSO E A
CLASSIFICAO DO RISCO INDIVIDUAL DOS PACIENTES EM FUNO DA PRE-
SENA DE FATORES DE RISCO E DE LESO EM RGOS-ALVO
* Para pacientes com insuficincia cardaca, renal crnico ou diabetes.
** Pacientes com mltiplos fatores de risco podem ser considerados o tratamento medicamentoso inicial.
1.3 O TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
1.3.1 AS MUDANAS DO ESTILO DE VIDA
As modificaes no estilo de vida favorecem a reduo dos valores de presso arterial, o que
representa diminuio dos riscos da Hipertenso Arterial e da Aterosclerose e aumento da efic-
cia do tratamento medicamentoso.
Em nvel de ateno bsica, dos 95% dos portadores de HA essencial (sem causas secund-
rias), 90% so hipertensos no complicados (sem leso de rgos alvo) ou, sem situaes que jus-
tifiquem o manejo diferenciado (no portadores de Hipertenso Arterial, gestao, arritmia ou
outra condio agravante). Dando como exemplo a reduo do peso corporal, a reduo no peso
de 3 kg, reduzir 7 mmHg na PA sistlica e 4 mmHg na PA diastlica.
O tratamento anti-hipertensivo deve ressaltar a importncia na mudana no estilo de vida, que
inclui as medidas a seguir:
NORMAL/LIMTROFE
130 - 139/85 - 89
ESTGIO 01
140 - 159 / 90 - 99
ESTGIO 02 E 03
> 160/ >100
AT 12 MESES
Ausncia de Fatores
de Risco e de Leso
de rgo-Alvo
RISCO A RISCO C RISCO B
Presena de Fatores
de Risco (No
Incluindo Diabetes) e
sem Leso em
rgos-Alvo
Presena de Leso em
rgos-Alvo, Doena
Cardiovascular Clinica-
Mente Identificvel
e/ou Diabetes
AT 06 MESES**
MODIFICAO DE
ESTILO DE VIDA OU
TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO*
TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO
MODIFICAO DE
ESTILO DE VIDA
O Tratamento No Medicamentoso:
35
Medidas sem avaliao cientfica definitiva:
- Suplementao de clcio, magnsio, dietas vegetarianas e medidas antiestresse.
IMC (PESO-KG/ESTATURA
2
- M)
18,4
18,5 24,9
25 29,9
30
CLASSIFICAO
* 20 A 60 ANOS
- Baixo peso
- Eutrfico
- Sobrepeso
- Obeso
21,9
22 26,9
27
* 60 ANOS
- Baixo peso
- Eutrfico
- Sobrepeso
MEDIDAS DE MAIOR EFICCIA:
- IMC* - 20 e 25 kg/m2. - Manter o peso corporal na faixa normal (ndice de massa corporal entre 18,5
a 24,9 kg/m2 ). Reduo de 5 a 20 mmHg na PA sistlica para cada 10 kg no peso corporal.
- Ingesto de sdio at 06 g/dia de sal (04 colheres de caf rasas de sal - 4g, e 2g de sal presen-
te nos alimentos naturais, reduzindo o sal adicionado aos alimentos) - evitando o saleiro mesa e ali-
mentos industrializados. Reduo de 2 a 8 mmHg na PA sistlica
- Maior ingesto de potssio: dieta rica em vegetais e frutas contm 02 a 04g de potssio/dia. Ingerir
alimentos com baixo teor de gordura. Substitutos do sal contendo cloreto de potssio e menos cloreto
de sdio (30% a 50%) so teis para reduzir a ingesto de sdio e aumentar a de potssio. Reduo de
8 a 14 mmHg na PA sistlica.
- Reduo do consumo de bebidas alcolicas para os consumidores de lcool: a ingesto de bebi-
da alcolica deve ser limitada a 30 g de lcool/dia contidas em 600 ml de cerveja (5% de lcool) ou
250 ml de vinho (12% de lcool) ou 60ml de destilados (whisky, vodka, aguardente - 50% de lcool).
Este limite deve ser reduzido metade para homens de baixo peso, mulheres, indivduos com sobrepe-
so e/ou triglicrides elevados. Reduo de 2 a 4 mmHg na PA sistlica.
36
1.3.1.1 A Preveno de Hipertenso e Fatores de Risco Associados:
As Recomendaes Di etti cas:
PREFERIR:
- Alimentos cozidos, assados, grelhados ou refogados. Produtos lcteos desnatados
- Temperos naturais: limo, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha.
- Verduras, legumes, frutas, gros e fibras. Peixes e aves preparadas sem pele.
LIMITAR:
- Sal; lcool; gema de ovo: no mximo 3 x por semana; crustceos.
- Margarinas, dando preferncia s cremosas, alvarinas e ricas em fitosterol.
EVITAR:
- Acares e doces; carnes vermelhas com gordura aparente e vsceras.
- Frituras; derivados de leite na forma integral, com gordura.
- Alimentos processados e industrializados: embutidos, conservas, enlatados, defumados e salgados de
pacote.
As Ati vi dades F si cas:
BENEFCIOS DA ATIVIDADE FSICA:
- Diminui a Presso arterial
- Diminui a resistncia insulina
- Melhora a fora muscular
- Melhora a mobilidade articular
- Melhora o perfil lipdico
- Melhora a resistncia fsica
- Aumenta a densidade ssea
- Controla o peso corporal
37
RECOMENDAO POPULACIONAL:
Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividade fsica leve a moderada de
forma contnua ou acumulada em pelo menos 5 dias da semana e pequenas mudanas no cotidia-
no, tais como: utilizar escadas ao invs do elevador, andar ao invs de usar o carro e praticar ati-
vidades de lazer como danar.
RECOMENDAO INDIVIDUALIZADA:
- Tipo: exerccios dinmicos (caminhada, corrida, ciclismo, dana, natao).
- Freqncia: 03 a 05 vezes por semana.
- Durao: 30 a 60 minutos (para emagrecer, fazer 60 minutos).
- Realizar exerccio de intensidade moderada, estabelecida:
Pela respirao: sem ficar ofegante (conseguir falar frases compridas sem interrupo);
Pelo cansao subjetivo: sentir-se moderadamente cansado no exerccio;
Pela freqncia cardaca (FC) medida durante o exerccio (forma mais precisa), que deve se manter
dentro da faixa da frequncia cardaca de treinamento (FC treino), cujo clculo feito da seguinte
forma:
FC treino = (FC mxima FC repouso) x % + FC repouso, em que:
- FC mxima: deve ser preferencialmente estabelecida em um teste ergomtrico mximo. Na sua impos-
sibilidade, pode-se usar a frmula: FC mxima = 220 idade, exceto em indivduos em uso de betablo-
queadores e/ou inibidores de canais de clcio no-diidropiridnicos.
- FC repouso: medida aps 5 minutos de repouso deitado.
- Percentual (%): so utilizadas duas porcentagens, uma para o limite inferior e outra para o superior da
faixa de treinamento. Assim, para sedentrios: 50% e 70%; para condicionados: 60% e 80%, respecti-
vamente.
- Realizar tambm exerccios resistidos (musculao). No caso dos hipertensos, estes devem ser feitos
com sobrecarga de at 50% a 60% de 1 repetio mxima (1 RM carga mxima que se consegue
levantar uma nica vez) e o exerccio deve ser interrompido quando a velocidade de movimento diminuir
(antes da fadiga concntrica, momento em que o indivduo no consegue mais realizar o movimento.).
38
As Medi das Associ adas:
Medidas para Abordagem do Tabagismo:
Pergunte e registre no pronturio:
- Voc fuma? ou Voc continua fumando?
- H quanto tempo? ou Com que idade comeou?
- Quantos cigarros voc fuma em mdia por dia?
- Quanto tempo aps acordar, voc fuma o seu primeiro cigarro?
- Voc j tentou parar de fumar?
- Voc est interessado em parar de fumar?
Recomendaes a serem feitas a pessoas em processo de supresso do tabagismo:
- Marque uma data para o abandono; o ideal que seja dentro de duas semanas.
- Avise amigos, familiares e colegas de trabalho e pea apoio.
- Retire os cigarros de casa, carro e local de trabalho e evite fumar nesses locais.
- Reflita sobre o que deu errado em outras tentativas de abandono.
- Preveja as dificuldades, em especial a sndrome de abstinncia.
- Abstinncia total essencial; no d nem mesmo uma tragada.
- Bebida alcolica est fortemente associada com recadas.
- Presena de outros fumantes em casa dificulta o abandono.
39
Neste caso,
Escreva em local visvel
Pr-Contemplao
Objetivo: ajudar o paciente para que
comece a pensar em parar de fumar.
Preparao/ao
Objetivo: ajudar o paciente a estar
pronto a parar de fumar e usar as
ferramentas necessrias para isso.
Contemplao
Objetivo: reforar a deciso de parar
de fumar em um futuro prximo.
Abordagem para a supresso do tabagismo
Mostrar a sua preocupao com o hbito de fumar.
Falar sobre o mal que o cigarro causa sade
Perguntar:
- J fumou alguma vez?
- Quando parou de fumar? Mais ou menos de 06
meses?
Manuteno
Objetivo: ajudar o paciente a se mostrar abstinen-
te e se recuperar das recadas
SIM
SIM NO
SIM
NO
NO
Perguntar: voc fuma?
Gostaria de parar nos prxi-
mos seis meses?
Pensa em parar
no prximo ms?
tratamento?
FLUXOGRAMA 02 A ABORDAGEM DAS PESSOAS EM PROCESSO DE
SUPRESSO DO TABAGISMO
O Controle do Consumo de Bebidas Alcolicas:
CONSUMO MXIMO DIRIO DE LCOOL / ETANOL:
Homens: 30g por dia
- Cerveja (4% lcool) - 30g = 720ml - 300 calorias (uma garrafa ou duas latinhas)
- Vinho (12% lcool) - 30g = 240ml - 200 calorias (dois copos)
- Destilados (40% lcool) - 30g = 60ml - 240 calorias (duas doses)
Mulheres: 15g por dia
- Metade das quantidades acima
40
1.3.2 O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
1.3.2.1 Os Princpios Gerais do Tratamento Medicamentoso:
O medicamento anti-hipertensivo deve:
- Ser eficaz por via oral e ser bem tolerado;
- Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas dirias, com preferncia para aqueles
com posologia de dose nica diria;
- Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumenta-
das gradativamente;
- Deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maior a probabilidade de efeitos adversos;
- Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hiperten-
so em estgios II e III;
- Respeitar o perodo mnimo de quatro semanas; salvo em situaes especiais, para aumento da dose,
substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos;
- Instruir o hipertenso sobre a doena hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento conti-
nuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificao e os objetivos
teraputicos;
- Considerar as condies socioeconmicas.
1.3.2.2 Os Anti-Hipertensivos
A. Diurticos;
B. Inibidores adrenrgicos (Ao central, alfa1-bloqueadores, beta-bloqueadores);
C. Vasodilatadores diretos;
D. Bloqueadores de canal de clcio;
E. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA);
F. Antagonistas do receptor AT1, da angiotensina II (AII).
A. Diurticos
- Estes agentes (juntamente com os beta-bloqueadores) foram utilizados nos grandes ensaios clnicos que
comprovam a reduo de morbi-mortalidade cardiovascular em pacientes hipertensos.
41
- Em pacientes idosos com DM e HA sistlica, a monoterapia com diurticos reduz a mortalidade cardio-
vascular.
- Seu efeito ocorre na primeira fase, s custas de depleo de volume nas primeiras 02 semanas e
depois, h reduo da resistncia vascular perifrica. Os tiazdicos e similares so preferidos como anti-
hipertensivos em doses baixas.
- A furosemida deve ser reservada para quadros onde necessria eliminao de sdio e gua, como na
sndrome nefrtica, insuficincia cardaca e insuficincia renal com creatinina superior a 2,0 mg/dl, quan-
do a resposta aos tiazdicos inadequada.
- Os poupadores de potssio apresentam pequena potncia diurtica, mas, quando associados a tiazdi-
cos e os de ala, so teis na preveno do tratamento de hipopotassemia.
- Entre os efeitos adversos dos diurticos, destaca-se a hipopotassemia, associada ou no a hipomagne-
semia, que pode induzir a arritmias ventriculares, e a hiperuricemia.
- O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuzo da eficcia anti-hiperten-
siva.
B. Inibidores Adrenrgicos
AO CENTRAL:
Os Simpatolticos de Ao Central:
- So menos utilizados na atualidade devido existncia de melhores opes para a teraputica inicial da
HA no DM.
- A principal indicao da metildopa ocorre na gestante hipertensa.
- Ainda, mostra-se eficaz na reverso de HVE (hipertrofia de ventrculo esquerdo).
- A metildopa e a clonidina tm baixa eficcia como monoterapia e efeitos colaterais tais como sonoln-
cia, sedao, boca seca, fadiga, hipotenso postural e disfuno sexual, j freqentes em indivduos
com neuropatia autonmica diabtica, limitam ainda mais seu uso.
- A alfametildopa pode provocar, ainda, embora com pequena freqncia, galactorria, anemia hemolti-
ca e leso heptica. Ela contra-indicada na presena de disfuno heptica.
- No caso da clonidina, destaca-se a hipertenso rebote, quando da suspenso brusca da medicao, e
a ocorrncia mais acentuada de boca seca.
42
BETA-BLOQUEADORES:
- Eficazes como monoterapia, de baixo custo e particularmente teis na preveno secundria de infarto
do miocrdio e de arritmias, alm de se associarem regresso de hipertrofia do ventrculo esquerdo
(HVE). teis em pacientes com cefalia de origem vascular.
- Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve:
- Diminuio inicial do dbito cardaco;
- Reduo da secreo de renina;
- Readaptao dos baroceptores;
- Diminuio das catecolaminas nas sinapses nervosas.
- Suas principais reaes adversas so: broncoespasmos, bradicardia excessiva (inferior a 50 bpm), distr-
bios da conduo atrioventricular, vasoconstrico perifrica, insnia, pesadelos, depresso psquica, aste-
nia e disfuno sexual.
- Podem acarretar intolerncia glicose, hipertrigliceridemia e reduo de HDL - colesterol. Este efeito est
associado dose e seletividade, sendo quase inexistente quando do uso de baixas doses ou de betablo-
queadores cardioseletivos.
- A suspenso brusca de betabloqueadores pode provocar hipereatividade simptica, com hipertenso rebo-
te e/ou manifestaes de isquemia miocrdica, sobretudo em pacientes severamente hipertensos antes do
tratamento.
- Formalmente contra-indicados em pacientes com asma, DPOC e bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus.
- No paciente diabtico os beta-bloqueadores podem mascarar e prolongar a hipoglicemia sendo o propra-
nolol a droga mais descrita, com uso atualmente do atenolol e dos novos beta-bloqueadores no mercado.
- Existem evidncias de que beta-bloqueadores em hipertensos aumentem o risco de desenvolvimento de dia-
betes. Os cardioseletivos, em doses moderadas, devem ser preferidos.
ALFA-BLOQUEADORES:
- Os alfa-bloqueadores (prazosin e doxazosin) tm em comum com os simpatolticos a baixa eficcia
como monoterapia e os efeitos adversos, mas a vantagem de no interferir na sensibilidade perifrica
insulina e perfil lipdico do plasma.
43
C. Vasodilatadores Diretos:
- A hidralazina e o minoxidil atuam diretamente na parede vascular.
- Em conseqncia da vasodilatao arterial, promovem a reteno hdrica e a taquicardia reflexa, o que
contra-indica seu uso como monoterapia, devendo ser utilizados associados a diurticos e/ou beta-blo-
queadores.
D. Antagonistas de Canais de Clcio:
- Eficazes como monoterapia, possuem as vantagens de no alterar o perfil lipdico do plasma, nem a
sensibilidade perifrica insulina e podem reverter a HVE.
- A associao de antagonistas de canais de clcio os que induzem bradicardia (verapamil e diltiazen)
com beta-bloqueadores, pode ser deletria devido possibilidade de causar bloqueio trio-ventricular.
- A segurana do uso de antagonistas de canais de clcio no tratamento da HA do diabtico ainda
controversa.
- Bloqueadores de canal de clcio hidropiridnicos (por ex: nifedipina e amlodipina) podem piorar a
proteinria e acelerar a progresso da doena renal em pacientes com nefropatia diabtica ou no
diabtica.
- Esses achados tm varincia com os efeitos dos bloqueadores de canal de clcio no hidropiridnicos,
diltiazem e verapamil, que podem reduzir proteinria franca e melhorar a seletividade de membrana glo-
merular em pacientes com nefropatia devida ao DM 2.
E. Os Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA):
- Eficazes como monoterapia, sem prejudicar a sensibilidade insulina e o perfil lipdico do plasma e asso-
cia-se reduo da HVE e proteo renal, tanto em pacientes com DM tipo 1 quanto tipo 2.
- Indicados no ps-infarto do miocrdio e na insuficincia cardaca.
- Podem provocar hipercalemia, particularmente em indivduos com diminuio de funo renal, sendo a
tosse seu principal efeito colateral.
- No devem ser usados em indivduos com estenose bilateral de artria renal, creatinina acima de 3,0
mg/dl e na gestao.
- Deve-se enfatizar o uso de mtodos anticoncepcionais eficazes nas mulheres em idade frtil.
- A neuropatia autonmica pode ser acompanhada de hipoaldosteronismo hiporreninmico com elevao
do potssio srico, o que poder limitar o uso de inibidores da ECA.
F. Antagonistas do Receptor AT1 da Angiotensina II:
- Antagonizam a ao da angiotensina II por meio do bloqueio especfico de seus receptores AT.
- Eficazes no tratamento anti-hipertensivo, e aes benficas na insuficincia cardaca congestiva.
- Eficazes e bem tolerados em indivduos diabticos, no apresentando efeitos deletrios sobre o meta-
bolismo glico-lipdico, nem tosse.
- Existem sugestes de serem a primeira droga de escolha para a hipertenso do paciente diabtico.
1.3.2.3 Os Princpios Gerais do Tratamento Medicamentoso na Autarquia
Municipal de Sade do Municpio de Londrina
Considerando que a dispensao de medicamentos na rede pblica no Brasil obedece as
diretrizes elaboradas por Cmaras tcnicas que subsidiam o Programa Nacional de Assistncia
Farmacutica para Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus, este institudo pelo Ministrio da Sade
e pactuado com os Municpios:
- A prescrio dos medicamentos para o tratamento da Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus
na Ateno Bsica, deve basear-se na Portaria 371 de 04 de Maro de 2002 do Ministrio da
Sade que institui o Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes
Mellitus aprovado pela Portaria /GM n 16, de 03/01/2002, que estabelece a Organizao da
Assistncia, Preveno e Promoo Sade, a vinculao dos usurios rede, a implantao de
Programas de Educao Permanente em Hipertenso Arterial, Diabetes Mellitus e demais fatores
de risco para doenas cardiovasculares, resolve no seu Artigo 2, pargrafo 2, ofertar de manei-
ra contnua para a rede bsica de sade os medicamentos para Hipertenso: hidroclortiazida 25
mg, propranolol 40 mg e captopril 25 mg e Diabetes: metformina 850 mg e insulina; definidos e
propostos pelo Ministrio da Sade, validados e pactuados pelo Comit do Plano Nacional de
Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e Diabetes e pela CIT.
O municpio de Londrina, visando a melhoria dos indicadores de morbi-mortalidade para
estas doenas, implementou na Relao Municipal de Medicamentos, os seguintes itens:
- Nifedipina 20 mg, Furosemida 40 mg; Metildopa 500 mg, Enalapril 5 e 20 mg (este,
para pacientes em uso de Captopril em dose de 100 mg ao dia ou pacientes diabticos).
Sendo assim, encontram-se disponveis nas Unidades de Sade do municpio de Londrina,
os seguintes medicamentos para o tratamento da Hipertenso Arterial:
44
45
Os Agentes anti-hipertensivos disponveis no Brasil:
DIURTICOS
INIBIDORES ADRENRGICOS
AO CENTRAL
ANTAGONISTAS - CANAIS DE
CLCIO
INIBIDORES DA ECA
AO CENTRAL
BETA-BLOQUEADORES
- Hidroclortiazida 25 mg
- Furosemida 40 mg
- Metildopa 500 mg
- Clonidina 0,100 mg
(uso interno para crises hipertensivas)
- Propranolol 40 mg
- Nifedipina 20 mg
- Captopril 25 mg
- Enalapril 5 e 20 mg
MEDICAMENTOS POSOLOGIA (mg)
Mnima
DIURTICOS
Poupadores de potssio
Tiazdicos
Clortalidona
Hidroclortiazida
Indapamida
De ala
Bumetamida
Furosemida
Piretamida
Amilorida
Espironolactona
Triantereno
01
01
01
01 a 02
01 a 02
01
01
01 a 03
01
12,5
12,5
2,5
0,5
20
06
2,5
50
50
25
25
05
12
05
100
15
N de Tomadas/Dia
Mxima
1.3.2.4 Medicamentos Disponveis para o Tratamento da Hipertenso
Arterial nas Unidades de Sade de Londrina
46
Mnima
INIBIDORES ADRENRGICOS
02 a 03
02 a 03
02 a 03
01
02 a 03
02 a 03
01 a 02
01
01 a 02
01 a 02
02 a 03
01 a 03
Ao central
Alfametildopa
Clonidina
Guanabenzo
Monoxidina
Alfa-1-bloqueadores
Doxazosina
Prazosina
Beta-bloqueadores
Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol
Nadolol
Propranolol
Pindolol (com ASI)
250
0,1
04
0,2
02
01
25
2,5
50
20
40
05
1500
0,6
12
0,4
04
10
100
10
200
80
240
20
N de Tomadas/Dia
Mxima
Mnima
N de Tomadas/Dia
Mxima
Mnima
N de Tomadas/Dia
Mxima
ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CLCIO (canal L):
01
01 a 02
01 a 02
01
01
02
01 a 02
01
01 a 02
01
02 a 03
Fenilalquilaminas:
Verapamil Coer*
Verapamil Retard*
Benzotiazepinas:
Diltiazen SR* ou CD*
Diidropiridinas
Amlodipina
Felodipina
Isradipidina
Lacidipina
Nifedipina Oros*
Nifedipina Retard*
Nisoldipina
Nitrendipina
120
120
120
2,5
5
2,5
04
20
20
10
20
360
480
360
10
20
10
08
60
40
30
40
VASODILATADORES DIRETOS:
02 a 03
02 a 03
Hidralazina
Minoxidil
50
2,5
200
40
47
O Tratamento Anti-hipertensivo no Portador de Hipertenso Arterial:
- No existe um nico agente ou esquema ideal que s traga benefcios populao diabtica
hipertensa.
- Para cada indivduo deve-se levar em considerao uma srie de fatores, incluindo o econ-
mico, para escolha do esquema mais adequado.
- Freqentemente, os indivduos diabticos hipertensos necessitaro de dois ou mais agentes
para obter um bom controle pressrico.
- Na associao de classes de agentes anti-hipertensivos devem ser utilizados agentes com
diferentes mecanismos de ao.
- No caso de falha da monoterapia, preferencialmente deve ser introduzido diurtico como
segundo agente.
A Interao Medicamentosa:
- Com freqncia o paciente hipertenso necessita tambm de outros medicamentos de uso
contnuo, para tratamento de patologias associadas e/ou complicaes do prprio quadro
hipertensivo.
- Dessa maneira, importante que o mdico conhea as principais interaes entre anti-hiper-
tensivos e medicamentos de uso contnuo que podero vir a ser prescritos para o paciente
hipertenso.
Mnima
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA:
01 a 02
02 a 03
01 a 02
01 a 02
01 a 02
01 a 02
01 a 02
01 a 02
01
Benazepril
Captopril
Cilazapril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Perindopril
Ramipril
Trandolapril
05
25
2,5
05
10
05
2,5
2,5
02
20
150
10
40
40
20
20
10
10
N de Tomadas/Dia
Mxima
48
PRINCIPAIS INTERAES MEDICAMENTOSAS DOS ANTI-HIPERTENSIVOS
DISPONVEIS NO MERCADO BRASILEIRO:
ANTI-HIPERTENSIVOS FRMACOS
Predispem intoxicao digitlica por
hipopotassemia
Antagonizam o efeito diurtico
Efeito diminudo pelos tiazdicos.
Aumentam os nveis sricos do ltio
Hiperpotassemia
Tiazdicos e de ala
Digitlicos
Antiinflamatrios esterides e no -
esterides
Hipoglicemiantes orais/Ltio
Suplementos de potssio e inibido-
res da ECA
EFEITOS
FRMACOS
Alfabloqueadores:
Antagonizam o efeito hipotensor
Hipotenso
Antiinflamatrios esterides e no-
esterides
Diltiazem, verapamil, betabloquea-
dores e inibidores adrenrgicos
centrais
EFEITOS
ANTI-HIPERTENSIVOS FRMACOS
Inibidores Adrenrgicos:
Reduzem o efeito anti-hipertensivo
Mascaram sinais de hipoglicemia e blo-
queiam a mobilizao de glicose
Bradicardia
Reduz a depurao heptica de
propranolol e metoprolol
Potencializam os efeitos da cocana
Facilita o aumento da presso pelos vaso-
constritores nasais
Bradicardia, depresso sinusal e atrioven-
tricular. Aumento dos nveis de metoprolol
pelo mibefradil
Bradicardia
Ao central
Betabloqueadores
Antidepressivos tricclicos
Insulina e hipoglicemiantes orais
Amiodarona, quinidina
Cimetidina
Cocana
Vasoconstritores nasais
Diltiazem, verapamil e mibefradil
Dipiridamol
EFEITOS
Diurticos:
49
FRMACOS
Inibidores da ECA:
Hiperpotassemia
Aumentam os nveis de ciclosporina
Antagonizam o efeito hipotensor
Diminuem a depurao do ltio
Reduzem a biodisponibilidade do captopril
Suplementos e diurticos
Ciclosporina
Antiinflamatrios esterides e no
esterides
Ltio
Anticidos
EFEITOS
FRMACOS
Antagonistas do receptor da angiotensina II *:
Hipotenso com losartan
* H poucos estudos disponveis para a avaliao de interaes medicamentosas.
Moxonidina
EFEITOS
FRMACOS
Antagonistas dos Canais de Clcio:
Verapamil e diltiazem aumentam os nveis
de digoxina
Aumento de toxicidade das duas drogas
com mibefradil
Aumentam os nveis dos antagonistas dos
canais de clcio, exceo de mibefradil
Toxicidade das duas estatinas aumentadas
pelo mibefradil
Aumentam o nvel de ciclosporina, exce-
o de amlodipina e felodipina
Nveis aumentados com verapamil
Hipotenso
Digoxina
Terfenadina e astemizol
Bloqueadores de H2
Sinvastatina e lovastatina
Ciclosporina
Teofilina, prazosina
Moxonidina
EFEITOS
50
1.3.2.5 O Tratamento Medicamentoso na Hipertenso Arterial
Os Esquemas Teraputicos:
- Qualquer grupo de frmacos anti-hipertensivos, com exceo dos vasodilatadores de ao direta e alfa-
bloqueadores, apropriado para o controle da presso arterial em monoterapia inicial.
- Para o hipertenso com presso arterial controlada, a associao de baixas doses de cido acetil salic-
lico pode diminuir a ocorrncia de complicaes cardiovasculares.
AUMENTAR
A DOSE DO MEDICAMENTO
ADICIONAR A
SEGUNDA DROGA
RESPOSTA
INADEQUADA
ADICIONAR A SEGUNDA OU A
TERCEIRA DROGAS
SUBSTITUIR A
MONOTERAPIA
MONOTERAPIA INICIAL
- Diurticos
- Betabloqueadores
- Antagonistas dos canais de clcio
- Inibidores da enzima conversora da angiotensina
- Antagonistas do receptor da angiotensina II
FLUXOGRAMA 03 - O TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL
RESPOSTA INADEQUADA OU
EFEITOS ADVERSOS?
51
A Associao de Agentes Anti-hipertensivos:
- No associar drogas com mecanismos de ao similares, exceo da associao de diurticos tiaz-
dicos e de ala com poupadores de potssio.
- No iniciar o tratamento com associaes fixas de drogas.
- Todas as associaes entre as diferentes classes de anti-hipertensivos so eficazes.
- Diurticos em doses baixas como segunda droga tm sido universalmente utilizados com bons resulta-
dos clnicos.
- Algumas associaes fixas de drogas esto disponveis no mercado.
- Seu emprego aps o insucesso da monoterapia, desde que criterioso, pode ser til por simplificar o
esquema posolgico, reduzindo o nmero de comprimidos administrados.
- Para os casos de hipertenso resistente dupla terapia, pode-se prescrever terapia com trs ou mais
drogas.
- Nessa situao, o uso de diurticos fundamental. Em casos mais resistentes, a associao de mino-
xidil ao esquema teraputico tem-se mostrado til.
Drogas que podem elevar a presso arterial e seu tratamento:
DROGAS QUE ELEVAM A PRESSO:
Corticides
Ciclosporina
Anfetaminas, cocana e derivados
TERAPIA INDICADA:
Inibidor da ECA, prazosin
Inibidor da ECA, antagonista de canal de clcio, clonidina
Abordar como crise adrenrgica (uso agudo)
52
METAS DO TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL
GLICOSE PLASMTICA (MG/DL)
Jejum
2 horas ps prandial
Glicohemoglobina (%)
COLESTEROL (MG/DL)
Total
HDL
LDL*
Triglicerdeos
PRESSO ARTERIAL (MMHG)
Sistlica
Diastlica
I M C (Kg/m2)
Permetro de cintura
Relao cintura quadril
110
140
Limite superior do mtodo
< 200
> 45
< 100
< 150
< 135
< 80
20 a 59 anos - 18,5 a 24,9
< 60 anos - 22 a 26,9
Homens < 102 cm
Mulheres < 88 cm
Homens < 1
Mulheres < 0,85
1.4 A HIPERTENSO ARTERIAL EM SITUAES ESPECIAIS
1.4.1 A ABORDAGEM DA HIPERTENSO EM SITUAES ESPECIAIS
Negros e miscigenados:
- A prevalncia da hipertenso arterial na populao negra mais elevada e mais grave.
Idosos:
- Reduzir a presso arterial gradualmente abaixo de 140/90mmHg. Se necessrio usar diurticos tiazdi-
cos, betabloqueadores, antagonistas de canal de clcio, inibidores da ECA ou antagonistas do receptor
AT1 da AII.
- O tratamento no medicamentoso est recomendado e, quando necessrio tratamento medicamento-
so, a dose inicial deve ser mais baixa.
- A associao de novos medicamentos deve ser feito com mais cuidado, pois grande parte dos idosos
tem outros fatores de risco, leso de rgos-alvo ou doena cardiovascular associada, fatores que
podem nortear a escolha do anti-hipertensivo inicial. A maioria necessita de terapia combinada para o
controle da presso arterial.
53
Crianas e adolescentes:
- A medida da presso arterial deve ser avaliada em toda consulta mdica a partir dos 3 anos de idade
e, nas crianas abaixo dessa idade, quando houver antecedentes ou condies de risco, tais como pre-
maturidade ou nefropatia.
- A ingesto de lcool, tabagismo, abuso de drogas ilcitas e a utilizao de hormnios esterides, hor-
mnio de crescimento, anabolizantes e anticoncepcionais orais devem ser considerados possveis cau-
sas de hipertenso.
- Reduzir a presso arterial sistlica e diastlica abaixo do percentil 95 para sexo, altura e faixa etria na
hipertenso no complicada e, abaixo do percentil 90 na hipertenso complicada por comorbidades.
- Tratamento no-farmacolgico a partir do percentil 90.
- As doses da medicao devem ser ajustadas faixa etria. Referir-se ao Nefrologista peditrico.
Anticoncepcionais orais e reposio estrognica:
- A hipertenso duas a trs vezes mais comum em usurias de anticoncepcionais orais, especialmente
entre as pessoas que possuem mais de 35 anos e obesas. Em mulheres hipertensas com mais de 35
anos e fumantes, o anticoncepcional oral est contra-indicado. Deve-se evitar tambm em portadoras
de Sndrome metablica pelo aumento potencial do risco cardiovascular.
- O aparecimento de hipertenso - com o uso de anticoncepcional oral - impe a interrupo imedia-
ta da medicao, o que em geral, normaliza a presso arterial em alguns meses.
- Reposio estrognica aps a menopausa no est contra-indicada para mulheres hipertensas, pois tem
pouca interferncia sobre a presso arterial. A via transdrmica parece ser a melhor opo. Em mulhe-
res de alto risco cardiovascular, a reposio hormonal contra-indicada.
- Pequeno nmero de mulheres apresenta elevao da presso arterial, ento, h necessidade de avalia-
o peridica da presso aps o incio da reposio.
- No deve ser utilizada com o intuito de promover proteo cardiovascular, devido ao risco de eventos
coronarianos, cerebrovasculares e tromboembolismo venoso.
Gravidez:
- Reportar-se ao Protocolo de Pr-natal de baixo risco.
Aleitamento:
- No constam contra-indicaes quanto ao uso de anti-hipertensivos em pacientes em aleitamento materno.
54
DPOC ou Asma brnquica:
- Restringir o uso de betabloqueador pelo risco de broncoespasmo.
Depresso:
- Alguns agentes hipotensores como metildopa e clonidina podem causar depresso. Antidepressivos tri-
cclicos, inibidores da MAO e venlafaxina exigem ateno com a presso arterial.
Obesidade:
- Reduo do excesso de peso em pelo menos 5%, restrio de sal e atividade fsica regular podem nor-
malizar os nveis de presso arterial em obesos.
- Anorexgenos podem elevar a presso arterial.
Diabetes Melitus:
- A freqente associao entre hipertenso arterial e diabetes tem como conseqncia grande aumento no
risco cardiovascular. Em pacientes diabticos tipo 1, h evidente relao entre hipertenso e desenvolvimen-
to de nefropatia diabtica, enquanto no diabetes tipo 2, a hipertenso faz parte da Sndrome metablica.
- O tratamento da hipertenso arterial importante nos diabticos, tanto para a preveno da doena cardio-
vascular quanto para minimizar a progresso da doena renal e da nefropatia diabtica.
- Recomenda-se reduzir a presso arterial abaixo de 130/80 mmHg e 125/75mmHg se houver proteinria >
1g/24h por serem pacientes de alto risco para eventos cardiovasculares.
- Todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados em pacientes diabticos na maioria das vezes, dois
ou trs deles precisam ser associados para que atinjam os objetivos.
- Os diurticos devem ser utilizados em baixas doses. Os betabloqueadores podem mascarar sintomas de
hipoglicemia. e em hipertensos aumentam o risco de desenvolvimento de diabetes. Esses agentes devem
ser utilizados quando houver indicao especfica, como na doena arterial coronariana.
- Existem vantagens na incluso de inibidores da ECA, como antagonistas do receptor AT1 da AII, reduzem o
risco de eventos cardiovasculares e exercem proteo renal direta.
Dislipidemia:
- Nveis elevados de colesterol, juntamente com a hipertenso arterial, representam mais de 50% do risco
atribudo doena coronariana. As intervenes teraputicas para reduzir o colesterol e a hipertenso
arterial so capazes de diminuir a morbidade e a mortalidade em diversas situaes de risco.
- Inibidores da ECA, antagonistas de canal de clcio, medicamentos de ao central e diurtica em bai-
xas doses no interferem no perfil lipdico, enquanto alfabloqueadores podem at mesmo melhor-lo.
- O tratamento das dislipidemias tem como prioridade a diminuio do LDL-c, e as metas de HDL-c e tri-
55
glicrides so secundrias, com exceo dos indivduos com hipertrigliceridemia grave, em que ocorre
risco de pancreatite aguda.
- O uso de hipolipemiantes, especialmente de vastatinas, demonstrou grande benefcio sobre a morbida-
de e a mortalidade cardiovasculares, independentemente da presena de hipertenso arterial, sndrome
metablica, diabetes ou doena aterosclertica
- Associaes com outros hipolipemiantes, como ezetimiba ou cido nicotnico, podem ser necessrias
para obteno das metas, com menores doses de vastatinas em caso de efeitos colaterais. O benef-
cio da reduo do LDL-c ser tanto maior quanto maior for o risco absoluto de eventos coronrios.
- A estratificao do risco dever ser feita com base na presena ou no de doena aterosclertica, de
diabetes e no risco absoluto de eventos coronrios em dez anos calculado pelos escores de risco de
Framingham.
Acidente vascular cerebral:
- A relao entre hipertenso arterial e acidente vascular ainda maior do que aquela observada no infar-
to do miocrdio. O tratamento da hipertenso arterial, inclusive da hipertenso sistlica isolada, efi-
caz para a reduo do risco de Acidente vascular cerebral.
- A utilizao de diurticos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio e inibidores da ECA
benfica na preveno primria do acidente vascular cerebral.
Insuficincia cardaca:
- Devem ser usados diurticos, incluindo espironolactona.
- Nos indivduos sintomticos, inibidores de ECA em doses plenas, ou antagonistas do receptor AT1 da AII.
- Concomitantemente pode-se associar carvedilol, metoprolol ou bisoprolol.
Hipertrofia do ventrculo esquerdo:
- Todas os medicamentos anti-hipertensivos, exceo dos vasodilatadores de ao direta, reduzem a
hipertrofia ventricular esquerda associada hipertenso, sendo os inibidores da ECA mais eficazes.
Apnia obstrutiva do sono:
- Apnia do sono pode causar hipertenso e o tratamento consiste em suporte ventilatrio de presso
positiva contnua durante o sono.
Feocromocitoma:
56
CAUSA
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Acromegalia
Cushing
TRATAMENTO DA HIPERTENSO
Convencional
Betabloqueadores
Convencional
Convencional
Inibidor da ECA, prazosin
INDICADORES CLNICOS DE PROBABILIDADE
Baixa (0,2%)
Hipertenso limtrofe, leve ou moderada no
complicada.
Mdia (5 a 15%)
Hipertenso grave ou refratria, incio antes dos
30 anos ou aps os 50 anos, sopros abdominais
ou lombares, tabagistas ou com doena atero-
matosa evidente em coronria, cartida, etc;
assimetria de pulsos, insuficincia renal mal defi-
nida, disfuno cardaca inexplicada, resposta
exacerbada a inibidor da ECA.
Alta (25%)
Hipertenso acelerada / maligna hipertenso
grave ou refratria com insuficincia renal pro-
gressiva, elevao de creatinina com inibidor da
ECA, assimetria renal, assimetria de tamanho ou
funo renal.
RECOMENDAO
Acompanhamento clnico tratar fatores de risco
Urografia excretora, ultra-som com Doppler de artrias
renais, cintilografia renal comDTPA com captopril,
angiorressonncia com gadolneo, tomografia helicoidal
Estenose improvvel
Arteriografia com
ou sem interveno
Arteriografia com ou sem interveno
INDICADORES CLNICOS DE PROBALIDADE DE HIPERTENSO RENOVASCULAR
Estenose provvel
Acompanhamento
Outras causas endcrinas e seu tratamento:
- A hipertenso paroxstica, acompanhada pela trade clssica da doena: palpitaes, sudorese e cefa-
lia em crises.
- Os exames de auxlio diagnstico so as catecolaminas ou seus metablitos plasmticos e urinrios;
metanefrina e cido vanilmandlico na urina, seguidos da tomografia ou ressonncia magntica.
Hipertenso renovascular:
1.4.1.1 A Preveno Primria
57
Baseia-se na identificao dos grupos de maior risco e nas modificaes do estilo de vida. O
risco de complicaes cardiovasculares, tais como acidente vascular enceflico, insuficincia car-
daca e renal, e cardiopatia isqumica, aumenta paralelamente ao aumento da presso arterial, tor-
nando-se epidemiolgico e clinicamente importante no grupo de indivduos cuja presso arterial
situa-se entre 130 mmHg e 139 mmHg para a presso sistlica e entre 80 mmHg e 89 mmHg
para a presso diastlica.
Grupos de maior risco:
- PA normal limtrofe: Presso sistlica - 130 mmHg e 139 mmHg.
Presso diastlica - 85 mmHg e 89 mmHg.
- Componente gentico: histria familiar de hipertenso.
O aparecimento desses nveis de presso arterial facilitado pelo estilo de vida, que inclui ele-
vada ingesto de sal, baixa ingesto de potssio, alta ingesto calrica e excessivo consumo de
lcool. Os dois ltimos so os que mais contribuem para o desenvolvimento de peso excessivo ou
obesidade, que esto diretamente relacionados elevao da presso arterial. O papel do teor de
clcio, magnsio e protena da dieta na preveno da presso arterial ainda no esto definidos.
O papel do estresse psicolgico e do sedentarismo na etiopatognia da hipertenso arterial
ainda aguarda provas mais definitivas, embora existam evidncias de que sua modificao pode
ser benfica no tratamento da hipertenso arterial.
O aumento do risco cardiovascular em indivduos com presso arterial normal limtrofe e em
pacientes hipertensos ocorre tambm pela agregao de outros fatores de risco cardiovascular,
tais como tabagismo, dislipidemias, intolerncia glicose e diabete melitus.
As Medidas de Preveno Primria:
As modificaes do estilo de vida:
As modificaes do estilo de vida, apresentadas a seguir, so as mesmas medidas empre-
gadas no tratamento no-medicamentoso do hipertenso:
- Controle do peso: manter o peso na faixa ideal - entre 18,5 kg/m e 24,9 kg/m.
- Circunferncia da cintura no superior a 102 cm para os homens e 88 cm para as mulheres. Quando
houver sobrepeso ou obesidade, a perda de 5 a 10% do peso inicial j traz benefcios.
- Reduo da ingesto de sdio para no mximo 6 gramas por dia. Evitar o saleiro mesa e reduzir ou
58
abolir os alimentos industrializados, como enlatados, conservas, frios, embutidos, sopas, temperos,
molhos prontos e salgadinhos. A reduo do sal e/ou a perda de peso pode prevenir a hipertenso arte-
rial em 20%.
- Aumento da ingesto de potssio, utilizando-se verduras, legumes, frutas, principalmente cruas, e legu-
minosas como feijes, ervilha, gro de bico, soja.
- Gordura: Deve-se evitar a gordura vegetal hidrogenada contida em bolachas doces recheadas, margari-
nas duras, produtos com massa folhada, dar preferncia ao uso dos leos vegetais insaturados fazer
uso de margarinas cremosas ou light com at 40% de lpides.
- Reduo ou abandono da ingesto de lcool.
- Prtica de exerccios fsicos.
- Suplemento de clcio e magnsio.
Modificao de outros fatores de risco cardiovascular:
- Tabagismo.
- Dislipidemias.
- Intolerncia glicose e diabete melito.
- Menopausa.
- Estresse oxidativo.
- Estresse psicolgico.
1.4.2 A HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA SECUNDRIA
- Cerca de 5% dos hipertensos apresentam hipertenso secundria, sendo a mais freqente a doena
renal, seguida da hipertenso renovascular e, menos comuns, o hiperaldosteronismo primrio, feocro-
mocitoma e coartao de aorta.
- Na doena renal, a hipertenso arterial cursa com edema, hematria, aumento ou diminuio do volu-
me urinrio, creatinina srica elevada, exame de urina anormal (proteinria ou hematria) e alterao
morfolgica dos rins a ultra-sonografia renal.
- No hiperaldosteronismo primrio, a hipertenso arterial cursa com fraqueza, hipocalemia espontnea (<
3,0 meq/l), sdio urinrio elevado (>30m Eq/dia) na vigncia de hipocalemia, aldosterona plasmtica
elevada com renina suprimida (relao A/R > 30), estando indicados o teste de supresso com salina,
seguido de tomografia.
Suspeitar de HA Secundria nas Seguintes Situaes:
- Incio da hipertenso antes dos 30 ou aps os 50 anos.
- Hipertenso arterial grave (estgio 03) e/ou resistente terapia.
- Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e cefalia em crises.
- Uso de frmacos e drogas que possam elevar a presso arterial.
- Fcies ou bitipo de doena que cursa com hipertenso: doena renal, hipertireoidismo, acromegalia,
Sndrome de Cushing.
- Presena de massas ou sopros abdominais.
- Assimetria de pulsos femorais.
- Aumento da creatinina srica.
- Hipopotassemia espontnea (< 3,0 meq/l).
- Exame de urina anormal (proteinria ou hematria).
- Sndrome da apnia do sono**
** Sd da apnia do sono Obstruo completa ou parcial das vias areas durante o sono, com perodos de apnia, desatu-
rao de oxihemoglobina e despertares freqentes com sonolncia diurna. Relacionada ao desenvolvimento de Hipertenso
arterial, independente da obesidade.- Suspeita clnica em situaes como: ronco alto, engasgo freqente, cansao diurno,
sonolncia diurna excessiva, alteraes de memria e dificuldade de concentrao.
1.4.3 AS COMPLICAES HIPERTENSIVAS AGUDAS
Pseudocrise hipertensiva:
- Elevao transitria da presso arterial diante de algum evento emocional, doloroso, ou desconfortvel
(enxaqueca, tontura rotatria, cefalias vasculares ou de dores msculo-esqueltica, ps-operatrio ime-
diato, Sndrome do pnico, etc.)
- Hipertensos leves ou moderados no controlados, ou que abandonaram o tratamento e tiveram tambm
algum evento deflagrador.
- A abordagem da causa que levou o paciente ao servio de emergncia e o tratamento sintomtico por
si s acompanha-se de substancial reduo ou normalizao dos nveis tensionais, sendo necessria
apenas instituio ou a retomada do tratamento crnico.
Tratamento anti-hipertensivo agressivo pode trazer
mais riscos do que benefcios:
59
60
- Emergncias hipertensivas: risco imediato de vida ou de deteriorao rpida de rgos-alvo. Requer
reduo rpida da presso da presso arterial - no obrigatoriamente a nveis normais.
- Urgncias hipertensivas: remoto o risco de vida ou deteriorao de rgos-alvo. A presso arterial
pode ser reduzida mais lentamente. As condies clnicas devem permitir uma reduo mais suave e
progressiva da presso arterial, que proporcione uma acomodao do quadro hemodinmico, levando
recuperao clnica e readaptao do paciente.
1.4.3.1 A Abordagem Clnica e Teraputica
Sintomas do quadro atual:
- Cefalia, tontura, alteraes visuais, ansiedade, dor, dispnia ou qualquer tipo de desconforto.
Hipertenso arterial pr-existente:
- Durao, severidade, drogas anti-hipertensivas em uso.
Episdios anteriores semelhantes:
- Doena renal pr-existente;
- Antecedentes e manifestaes do aparelho cardio-circulatrio (dispnia, cansao, ortopnia, edemas,
palpitaes, angina, infarto, arritmias, etc.);
- Fatores de risco associados (diabetes, aterosclerose, tabagismo, etc.).
Antecedentes e manifestaes neurolgicas:
- AVC, dficits motores, convulses, alteraes de fala e linguagem, doena cardaca, etc.
Sintomas de comprometimento renal:
- Alteraes urinrias, disria, nictria, edema facial ou matutino, etc.
Vasculopatias e manifestaes perifricas:
- Claudicao intermitente.
Medicamentos e drogas:
61
- Uso ou abuso de drogas que interferem com a presso arterial (antiinflamatrios, corticides, analgsi-
cos, antidepressivos, moderadores do apetite; uso ou abuso de lcool ou drogas ilcitas - anfetaminas,
crack, cocana, LSD).
Suspenso abrupta de inibidores adrenrgicos:
- Clonidina e beta-bloqueadores.
Sintomas ou situaes que simulam crise hipertensiva:
- Estresse emocional, profissional ou familiar, enxaqueca, cefalia vascular, tontura rotatria, epistaxes
autolimitadas e no complicadas, de origem otorrinolaringolgica.
Sintomas visuais:
- Escotomas cintilantes, amaurose transitria e borramento recente da viso.
Exame Fsico:
MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL:
- Nos MMSS, na posio deitada e, se possvel, em p (para detectar eventual hipotenso postural pro-
vocada pelo uso de inibidores adrenrgicos ou hipovolemia por natriurese pressrica).
- Recomenda-se trs tomadas sucessivas com intervalo mnimo entre 1 minuto entre cada uma e consi-
dera-se, para fins de emergncia, a menor delas.
AVALIAO DA FUNDOSCOPIA:
- Dilatao da pupila com midriticos, somente se necessrio, considerando-se a perda de importante
parmetro neurolgico.
- Utilizar o mnimo possvel (uma gota em cada olho) pelo risco de glaucoma agudo, principalmente em
maiores de 50 anos e negro.
- Devemos observar no fundo de olho (FO): nos vasos: vasoespasmos, cruzamentos arterio-venosos,
sinais de endurecimento e esclerose (artrias em fios de prata ou de cobre); na retina: exsudatos,
hemorragias papiledema.
- O FO pode ajudar no diagnstico da durao e severidade da HAS FO normal para as pseudocrises e
no extremo oposto, retinopatia hipertensiva grave na hipertenso maligna.
EXAME CARDIOCIRCULATRIO:
62
- Examinar aorta, corao e jugulares.
- Observar o ritmo cardaco, desvio de ictus, intensidade da 2a bulha, presena de 4a bulha ou galope.
- Sopro mitral e/ou insuficincia artica podem indicar maior gravidade do comprometimento cardio-cir-
culatrio da hipertenso.
- Examinar os pulsos perifricos. Investigar a presena de sopro cardaco e se h estase ou pulso jugular.
AVALIAO PULMONAR:
- Avaliar estertores e sinais de congesto pulmonar.
AVALIAO ABDOMINAL:
- Avaliao de visceromegalias, tumores ou massas palpveis e sopros abdominais ou lombares.
Pesquisar o refluxo hepato-jugular.
AVALIAO NEUROLGICA:
- Nvel de conscincia e estados de alerta e orientao.
- Dficits motores, dimetro e reatividade pupilares, alteraes da fala, sinais de liberao esfincteriana
recentes, convulses focais, etc.
Os Exames Laboratoriais:
Avaliao e caracterizao do estado hipertensivo e leses de rgo-alvo:
- Exame de urina tipo I: avaliar proteinria e hematria;
- Bioqumica de sangue: glicemia, creatinina, sdio, potssio, hemograma;
- RX de trax: rea cardaca, vasos da base e evidncias de congesto pulmonar;
- Eletrocardiograma: hipertrofia de cmaras esquerdas, sobrecargas, isquemia e necrose, arritmias ven-
triculares, complexas ou outras, distrbios de conduo.
- Esses exames devero ser complementados em funo do quadro inicial, da evoluo e dos resultados
dos exames iniciais.
1.5 O ATENDIMENTO AOS HIPERTENSOS NAS UNIDADES DE SADE
63
1.5.1. O TRABALHO DA EQUIPE DE SADE
- A equipe multiprofissional pode e deve ser constituda por profissionais que, de uma forma ou de outra,
lidem com pacientes hipertensos.
- Mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psiclogos,
assistentes sociais, professores de educao fsica, farmacuticos e, inclusive, funcionrios administra-
tivos e agentes comunitrios em sade podem integrar a equipe.
- Isso no implica, entretanto, na necessidade da existncia de todo esse grupo para a formao da equipe.
- O que determina a existncia dessa equipe a filosofia de trabalho, que, em ltima anlise, visa ao bem-
estar dos pacientes e das pessoas de maneira geral.
- Os membros de um grupo multiprofissional, respeitada a especificidade de sua ao dada pela sua for-
mao bsica, devem conhecer a ao individual de cada um dos outros membros.
- Para que a equipe seja composta, cada local de trabalho deve adequar sua realidade. Isso significa que no
so necessrios todos os profissionais, nem todos os equipamentos para a formao desse grupo de ao.
1.5.1.1 As Aes Comuns Equipe
- Visam a promoo sade, aes educativas com nfase nas mudanas do estilo de vida, correo
dos fatores de risco e produo de material educativo;.
- Treinamento de profissionais; encaminhamento a outros profissionais, quando indicado; aes assisten-
ciais individuais e em grupo.
- Participao em projetos de pesquisa; gerenciamento do programa.
1.5.1.2 As Atribuies por Categoria Profissional
Agentes Comunitrios em Sade:
So o elo entre a equipe multiprofissional e a comunidade.
Suas aes so:
- Questionar e orientar quanto verificao da presso arterial em indivduos com mais de 18 anos pelo
menos 1 vez ao ano, mesmo naqueles sem queixas.
- Encaminhar consulta de enfermagem os indivduos rastreados como suspeitos de portadores de hiper-
tenso arterial (histria de hipertenso arterial, derrame cerebral, Infarto agudo do miocrdio, insuficin-
cia renal ou morte sbita em jovem em parente de 1 grau; raa negra; fumo; dislipidemia, gota; diabe-
64
tes melitus; sobrepeso/obesidade associado a colesterol elevado).
- Verificar o comparecimento dos pacientes hipertensos s consultas agendadas na UBS, e realizar a
busca ativa nos faltosos.
- Checar se o paciente hipertenso est tomando regularmente os medicamentos e cumprindo as orienta-
es de mudanas de hbitos de vida, e tomar as medidas cabveis.
- Registrar na ficha B do SIAB, o diagnstico e acompanhamento de HA de cada membro da famlia.
- Participar junto com a equipe, das aes educativas primrias visando promoo da sade.
Auxiliar de Enfermagem:
- Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida e sobre os fatores de
risco cardiovascular.
- Verificar os nveis de presso arterial, peso, altura em indivduos da demanda espontnea na UBS.
- Agendar consultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados, procedendo s anotaes devi-
das em pronturio clnico e solicitar exames complementares, seguindo o fluxo de Hipertenso Arterial.
- Cuidar dos equipamentos de verificao de PA e solicitar sua manuteno quando necessrio.
- Controlar o estoque de medicamentos, e solicitar reposio quando necessrio.
- Fazer visitas aos hipertensos, quando for solicitado pelo mdico ou enfermeiro ou quando necessrio.
- Participar junto com a equipe, das aes educativas primrias visando promoo da sade, promo-
vendo trocas de experincias, nos grupos de hipertensos.
Enfermeira(o):
- Realizar consulta de enfermagem, por meio de: verificao da PA, abordando fatores de risco, hbitos
de vida, estratificao do risco individual, orientao do tratamento no medicamentoso, adeso, e pos-
sveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando ao mdico quando necessrio.
- Solicitar exames mnimos estabelecidos no protocolo de Hipertenso Arterial.
- Orientar o uso de medicamentos e seus efeitos colaterais, avaliao de sintomas, reforar orientaes
sobre hbitos de vida pessoais e familiares.
- Manuteno da medicao e do tratamento no medicamentoso nos indivduos controlados e sem inter-
corrncias.
- Encaminhar para consultas mensais, com o mdico da equipe, os indivduos no aderentes, de difcil
controle e portadores de leses em rgos-alvo ou com co-morbidades.
- Encaminhar para consultas trimestrais, com o mdico da equipe, o indivduo que mesmo apresentando
65
controle dos nveis de PA seja portador de leses em rgos-alvo ou co-morbidades.
- Encaminhar para consultas semestrais, com o mdico/enfermeiro da equipe, os indivduos controlados
e sem sinais de leses em rgos-alvo e sem co-morbidades.
- Desenvolver atividades educativas de promoo sade com todas as pessoas da comunidade, em
especial ao grupo de hipertensos.
- Estabelecer junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso ao tratamento.
- Administrar o servio: controle de retornos, busca de faltosos, controle de consultas agendadas.
- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios de sade, e supervisionar suas
atividades.
Farmacutico(a):
- Participao em comits para a seleo de medicamentos;
- Gerenciamento de estoque do servio; manuseio e cuidados com o uso dos medicamentos;
- Orientao quanto ao uso racional de medicamentos;
- Avaliao de interaes medicamentosas.
Participao do Fisioterapeuta:
- Atendimento individual e em grupo aos pacientes encaminhados;
- Identificao e atuao do fisioterapeuta sobre problemas que causem limitao s mudanas de hbi-
tos de vida (dores limitantes, posturas e outras situaes)
Funcionrios(as) Administrativos(as):
- Recepo dos pacientes.
- Auxiliar no controle do estoque de medicamentos.
Mdico(a):
- Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco, identificao de possveis
Leses de rgos alvo (LOA) e comorbidades, solicitar exames quando necessrio; visando a estratificao
do portador de HA.
- Tomar deciso teraputica definindo o incio do tratamento com drogas de acordo com o protocolo.
66
- Prescrever com clareza a medicao, dosagem, horrio, perodo de uso, intervalos de retorno para verifica-
o de PA, e consultas com enfermagem conforme classificao.
- Programar junto com a equipe estratgias para a educao do hipertenso.
- Encaminhar para unidades de referncia secundria, pacientes que apresentam HA grave e/ou refratria ou,
pacientes com LOA; bem como em suspeita de causas secundrias.
- Encaminhar para unidades de referncia terciria, pacientes em emergncia hipertensiva e manuseio dos
pacientes com urgncia hipertensiva.
- Desenvolver atividades educativas de promoo sade com todas as pessoas da comunidade, em espe-
cial ao grupo de hipertensos.
- Estabelecer junto equipe de sade da famlia, estratgias que possam favorecer a adeso ao tratamento.
- Apoiar os demais membros da equipe, quando solicitado.
Nutricionista:
- Consulta de nutrio: avaliao nutricional e de hbitos alimentares e clculo de IMC.
- Educao nutricional individual e em grupo;
- Prescrio de dietas, resguardando aspectos socioeconmicos e culturais;
- Criao de modelos que possibilitem a implementao dos conhecimentos alimentares e nutricionais,
com recomendaes para os pacientes hipertensos, traduzidas em preparaes alimentares saborosas
e prticas.
1.5.2 AS AES EM GRUPO
1.5.2.1 As Reunies com os Hipertensos
So aes educativas e teraputicas em sade, desenvolvidas com grupos de hipertensos e
seus familiares, sendo adicionais s atividades individuais. A convivncia estimula a relao social,
possibilita a troca de informaes e permite apoio mtuo.
O hipertenso, nesse tipo de atividade, identifica-se com outras pessoas com problemas seme-
lhantes, aprendendo a expressar seus medos e expectativas. Passa, ento, a compartilhar das
experincias de todos e a discutir, buscando solues reais para problemas de sade semelhan-
tes aos seus.
1.5.2.2 As Reunies da Equipe
67
- Atividades peridicas com a participao de todo o grupo, para a anlise crtica das atividades desen-
volvidas, acerto de arestas e novas orientaes, caso necessrio.
1.5.2.3 Os Programas Comunitrios
Dada a escassez de recursos, a equipe multiprofissional deve procurar estimular, por meio dos
pacientes, dos representantes da comunidade e da sociedade civil, o desenvolvimento de ativida-
des comunitrias, que tero grande fora de presso para a implementao das mais diversas
aes governamentais ou no em benefcio da sade da comunidade.
preciso ressaltar, novamente, que no h necessidade da existncia de todos os profissio-
nais nos grupos de atendimento multiprofissional a ser constitudos. O nmero de componentes
importa pouco, o tipo de profissional de sade secundrio.
O que determina o bom funcionamento do grupo sua filosofia de trabalho: caminhar unido na
mesma direo.
1.5.3 AS CONSULTAS
1.5.3.1 A Primeira Consulta
- Preencher a ficha de aprazamento;
- Verificar a presso arterial, peso, estatura e circunferncia braquial;
- Tomar a conduta conforme fluxo de atendimento ao hipertenso;
- Verificar no pronturio os medicamentos em uso e anotar os no constantes.
- Agendar o retorno para avaliao com enfermagem ou mdico;
- Preencher carto do hipertenso e a ficha do SIS-hiperdia;
- Fornecer a medicao suficiente at prximo o retorno para verificao da presso arterial;
- Anotar no pronturio o atendimento realizado e a conduta tomada;
- Anotar no aprazamento e no carto do hipertenso, a data de retorno para verificao da PA e forneci-
mento da medicao prescrita.
1.5.3.2 As Consultas Subseqentes
68
- Pegar a ficha de aprazamento;
- Anotar os sinais vitais;
- Orientar as medidas de controle de presso arterial (mudanas de hbitos de vida);
- Verificar no pronturio os medicamentos prescritos orientando corretamente o seu uso e presena de
efeitos adversos;
- Agendar o retorno para avaliao com enfermagem ou mdico;
- Preencher o carto do hipertenso;
- Preencher a ficha do SIS-hiperdia;
- Fornecer a medicao suficiente at prximo retorno para verificao de presso arterial;
- Anotar no pronturio o atendimento realizado e a conduta tomada;
- Anotar no aprazamento e no carto do hipertenso, a data de retorno para verificao da PA e forneci-
mento da medicao prescrita.
- Pacientes em acompanhamento com a Cardiologia orientar para que traga os exames realizados nos
ltimos 6 meses.
1.5.4 ORGANIZAO DO PROCESSO DE TRABALHO
Agendamento de Consultas e Atendimentos por Grau de Risco para Pacientes
Controlados:
Consultas mdica e do enfermeiro:
Grupo baixo risco:
- No mnimo 02 consultas/ano: 01 consulta por semestre (01mdica/ano e 01 enfermagem/ano) na
Unidade de Sade;
Grupo mdio risco:
- No mnimo 03 consultas/ano: 01 consulta por quadrimestre - 02 consultas mdicas/ano; 01 consulta
de enfermagem na Unidade de Sade;
Grupo alto risco:
- No mnimo 04 consultas/ano: 01 consulta por trimestre, intercalada entre consultas mdicas e de enfer-
magem na Unidade de Sade e no Centro de Referncia, por profissional especialista.
Grupo muito alto risco:
69
- No mnimo 06 consultas/ano: 01 consulta por bimestre, intercalada entre consultas mdicas e de enfer-
magem na Unidade de Sade e no Centro de Referncia, por profissional especialista.
Atendimento do auxiliar de enfermagem:
Grupo baixo:
- No mnimo 02 atendimentos /ano;
Grupo mdio risco:
- No mnimo 03 atendimentos/ano, em perodos intercalados com as consultas mdicas e do enfermeiro.
Grupo alto risco:
- No mnimo 04 atendimentos /ano, em perodos intercalados com as consultas mdicas e do enfermeiro.
Grupo muito alto risco:
- No mnimo 06 atendimentos /ano, em perodos intercalados com as consultas mdicas e do enfermeiro.
Em cada atendimento, o auxiliar de enfermagem dever:
- Avaliar as queixas dos hipertensos.
- Aferir a presso.
- Orientar quanto s medidas de promoo da sade; preveno de danos e complicaes; e, no hiper-
tenso com uso de medicamento, orientar a correta utilizao da terapia medicamentosa.
- Agendar a prxima consulta ou atendimento.
- Os atendimentos podero ser individuais ou em grupos.
70
FLUXOGRAMA 04- OS CUIDADOS DA EQUIPE DE ENFEMAGEM EM
INDIVDUOS ACIMA DE 18 ANOS, PORTADORES DE HIPERTENSO ARTERIAL:
AFERIR PRESSO ARTERIAL
VALOR DA PRESSO ARTERIAL PA*
<120/<80 120-139/
80-89
140-159/
90-99
160 / 100 140/<90
NORMAL LIMTROFE
MODIFICAR ESTILO**
DE VIDA/AFERIR PA.
CADA 06 MESES
MEDIR P.A. 1X P/SEMANA
APS 02 SEMANAS
SOLICITAR AVALIAO
LABORATORIAL****
MODIFICAES DO
ESTILO DE VIDA
MODIFICAES
DO ESTILO DE
VIDA -
CONTROLE EM
2 MESES
HA LEVE
(ESTGIO I)
HA MODERADA/
SEVERA
(ESTGIO II/ III)
SEM
TRATAMENTO
HA SISTLICA
ISOLADA
PROCURAR
LESES AGUDAS
DE RGOS
ALVO ***
EM TRATAMENTO-
SEM MEDICAO
AT 06 MESES
RETORNO DA MEDIC.
USUAL - AGENDAR
CONSULTA MDICA
DE ROTINA
AFERIR PA. 01 VEZ
AO ANO
AGENDAR CONSULTA
MDICA DE ROTINA
AGENDAR CONSULTA
MDICA EM NO
MXIMO 24 HS
AVALIAO MDICA NA
UBS IMEDIATA OU
ENCAMINHAR PARA
UBS 16-24 HS
SIM NO
SIM NO
SIM
NO
SINTOMAS?
SINTOMAS?
PA NORMAL?
TRATAMENTO
71
*** Paciente com Hipertenso Arterial em tratamento com PAD 110 mmHg sem sintomas,
administrar Clonidina 0,200 MG VIA ORAL e aguardar uma hora.
Se diminuio da PA (PAD 110 mmHg), liberar o paciente e agendar consulta mdica em no
mximo 24 horas, mantendo a medicao em uso.
Se no houver reduo da PA, encaminhar para US 16 ou 24 horas.
- ORIENTAR PROCURAR US 16/ 24 HORAS SE SINTOMATOLOGIA NOTURNA.
*CUIDADOS NA VERIFICAO DA PRESSO ARTERIAL:
- Observar pelo menos 5 (cinco) minutos em ambiente calmo aps a chegada do paciente;
- Observar a tcnica correta;
- Bexiga vazia;
- No ter praticado atividade fsica nos ltimos 60 a 90 minutos;
- No ter ingerido bebida alcolica, caf, alimentos ou ter fumado at 30 minutos antes.
**MODIFICAES DE ESTILO DE VIDA:
- Reduo do peso corporal;
- Reduo da ingesta de sal;
- Aumento da ingesto de alimentos ricos em potssio:
Feijes, ervilha, vegetais de cor verde escura, banana, melo, cenoura, beterraba;
Frutas secas, tomate, batata inglesa, laranja;
- Reduo do consumo de bebida alcolica;
- Prtica regular de atividades fsicas (caminhadas de 30 minutos 3 a 4 vezes por semana);
- Abandono do tabagismo; Aumento de fibras;
- Controle das dislipidemias e do diabetes mellitus;
- Evitar drogas que possam elevar a presso arterial:
Anticoncepcionais orais, antiinflamatrios, anti-histamnicos, descongestionantes nasais,
Antidepressivos tricclicos, corticosterides, esterides anabolizantes, anticidos ricos em sdio,
Cocana, cafena, crack.
72
*** EVIDNCIAS CLNICAS DE LESES AGUDAS DE RGOS ALVO:
- Aparelho cardiovascular: dispnia, dor torcica, edema,
- Sistema nervoso central: - cefalia com nuseas ou vmitos, tonturas, parestesias (formigamentos),
zumbidos, escotomas cintilantes;
Alteraes do nvel de conscincia (sonolncia, obnubilaes, coma);
Hemiparesia (diminuio de fora muscular), hemiplegia;
- Sistema genito-urinrio: noctria (maior volume urinrio noite).
****AVALIAO LABORATORIAL BSICA:
- Urina tipo I;
- Glicemia de jejum;
- Creatinina;
- cido rico;
- Potssio;
- Colesterol total;
- HDL;
- Triglicerdeos.
73
2. DIABETES MELLITUS
INTRODUO
O Diabetes uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da inca-
pacidade da insulina em exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia
crnica com alteraes no metabolismo de carboidratos, lipdeos e protenas.
As conseqncias do Diabetes Mellitus (DM) em longo prazo incluem danos, disfuno e faln-
cia de vrios rgos, especialmente rins, olhos, nervos, corao e vasos sanguneos.
Com freqncia, os sintomas clssicos (perda de peso inexplicada, polidipsia e poliria) esto
ausentes; porm, poder existir hiperglicemia de grau suficiente para causar alteraes funcionais
ou patolgicas por um longo perodo antes que o diagnstico seja estabelecido.
Estima-se que no Brasil cerca de 05 milhes de indivduos adultos com diabetes desconhea o
diagnstico e a doena ser identificada freqentemente pelo aparecimento de uma de suas com-
plicaes.
Afeta igualmente homens e mulheres e seu risco aumenta com a idade.
Dados brasileiros mostram que a prevalncia varia de 2,6% para o grupo etrio de 30 a 49
anos e 17,4% para o grupo de 60 a 69 anos, sendo que 90% so do tipo 2 ou no dependentes
de insulina, 5 a 10% do tipo 1 ou insulino-dependente auto-imune e 2% do tipo secundrio ou asso-
ciado a outras sndromes.
O diabetes gestacional, uma condio transitria durante a gravidez ocorre em torno de 2 a
3% das gestaes. A tolerncia glicose diminuda, condio de maior risco para evoluo tanto
para diabetes como para desenvolver doena aterosclertica tem prevalncia de 7,8% (semelhan-
te do diabetes). Representa uma situao onde as medidas de interveno podem impactar,
modificando sua evoluo.
A prevalncia de diabetes nos indivduos entre 30 e 70 anos de idade de
7,6% semelhante dos vrios pases desenvolvidos.
74
A hipertenso arterial cerca de duas vezes mais freqente entre os pacientes diabticos quan-
do comparados populao geral. A doena cardiovascular a principal responsvel pela redu-
o da sobrevida de diabticos, sendo a causa mais freqente de mortalidade.
Diabetes a principal causa de amputaes de membros inferiores; e a principal causa de
cegueira adquirida; no DM tipo 1, cerca de 30 a 40% dos pacientes desenvolvero nefropatia em
um perodo entre 10 a 30 anos aps o incio da doena. No DM tipo 2, at 40% dos pacientes
apresentaro nefropatia aps 20 anos da doena.
2.1 A CLASSIFICAO
CLASSIFICAO DO DIABETES MELLITUS:
Tipo 1:
Destruio da clula beta, geralmente ocasionando deficincia absoluta de insulina, de natu-
reza auto-imune ou idioptica.
Tipo 2:
Varia de uma predominncia de resistncia insulnica com relativa deficincia de insulina, a
um defeito predominantemente secretrio, com ou sem resistncia insulnica.
Outros tipos especficos:
- Defeitos genticos funcionais da clula beta;
- Defeitos genticos na ao da insulina;
- Doenas do pncreas excrino;
- Endocrinopatias;
- Infeces;
- Induzidos por frmacos e agentes qumicos;
- Formas incomuns de diabetes imuno-mediado;
- Outras sndromes genticas geralmente associadas ao diabetes;
- Diabetes gestacional.
Protocolo Sade do Adulto - 2. DIABETES MELLITUS
75
2.2 A PREVENO
- Para o diabetes tipo 1: no dispomos de medidas que previnam sua incidncia no momento; porm,
pode haver a preveno de complicaes como a neuropatia, nefropatia e retinopatia pelo controle gli-
cmico rigoroso.
- Para o diabetes tipo 2: metade dos casos novos poderiam ser prevenidos, evitando-se o excesso de
peso e outros 30% com o combate ao sedentarismo;
- A preveno de complicaes como a neuropatia, nefropatia e retinopatia possvel pelo controle gli-
cmico rigoroso no diabetes tipo 1;
- Nos indivduos diabticos, o controle da presso arterial previne 80% dos acidentes vasculares cere-
brais, 60% das amputaes dos membros inferiores, 50% das doenas renais terminais e 40% das
doenas coronarianas;
- Programas educativos podem reduzir pela metade o nmero de hospitalizaes por diabetes.
2.3 A AVALIAO CLNICA
2.3.1 CARACTERSTICAS CLNICAS
* (obesidade andride ou tipo ma") quando a razo entre a circunferncia da cintura e do quadril (RCQ)
maior que 1 para os homens e maior que 0,80 para as mulheres.
CARACTERSTICAS DM TIPO 1
> 30 anos (ocorrncia em qualquer
poca). Atualmente, DM tipo 2 em
crianas e adolescentes
Oligo ou polissintomtico
Obesidade abdominal
Ausente, exceto em situaes espe-
ciais (IAM, septicemia)
Fortemente presente
Pode ser necessria com a progres-
so da doena
Perodo pr-clnico
Perodo clnico
Incidncia
Sintomas
massa corprea
Tendncia a cetose
Hereditariedade
Dependncia de insulina
Sintomas manifestam-se quando da
destruio de 80-90% da massa fun-
cional de clulas beta (). Sintomas
intermitentes.
Diagnstico da doena oscila habitual-
mente entre 01 e 06 semanas; sinais
e sintomas se manifestam de maneira
constante, a criana costuma apresen-
tar sinais de desidratao e desnutri-
o severas, leses decorrentes de
micose oral e genital (vulvovaginite,
balanopostite).
Crianas, adolescentes e adultos
jovens
Incio abrupto
Magra
Presente
Natureza auto-imune
Associao HLA
Deteriorao clnica, se no tratado
imediatamente com insulina
DM TIPO 2
76
CONDIES DE RISCO
- Idade > 40 anos - Histria familiar
- Obesidade - doena vascular aterosclertica
antes dos 50 anos ou de seus fatores de risco
(hipertenso, dislipidemia, etc.)
- Histria prvia de diabetes, hiperglicemia ou glicosria.
- Mes de recm-nascidos com mais de 04 kg.
Mulheres com antecedentes de abortos freqentes,
abortos prematuros, mortalidade perinatal, polidrmnio.
- Uso de medicamentos diabetognicos
(corticides, anticoncepcionais, etc).
SINAIS / SINTOMAS
- Poliria Nictria - Polidipsia Boca Seca
- Polifagia - Emagrecimento rpido
- Fraqueza Astenia Letargia
- Prurido vulvar Balanopostite
- Reduo rpida da acuidade visual
- Encontro casual de hiperglicemia ou glico-
sria em exames de rotina
- paralisia oculomotora, infeces urinrias
ou cutneas de repetio, etc.
*Diabetes tipo 1: Crianas e adolescentes no compartilham destes fatores de risco. A sintomatologia no
inclui manifestaes de complicaes crnicas e freqentemente apresenta-se em cetoacidose.
SINAIS OU SINTOMAS RELACIONADOS S COMPLICAES DO DIABETES:
Nefropatia
Retinopatia
Neuropatia perifrica
Neuropatia autonmica
Vasculopatia
Proteinria, urina espumosa, odor ftido
Viso turva, perda sbita de viso, escotomas
Dores ou parestesias nos MMII
Tonturas ao levantar-se, taquicardia em repouso, diarria crnica alternada
ou no com obstipao, plenitude epigstrica, Vmitos tardios (alimentos
ingeridos h dias)
Ulceraes crnicas nos ps, doena vascular aterosclertica, impotncia
sexual, reduo ou ausncia dos pulsos perifricos
2.3.2 A AVALIAO CLNICA E O RASTREAMENTO DE
COMPLICAES CRNICAS
2.3.2.1 Histria Clnica:
- Sintomas (polidpsia, poliria, polifagia, emagrecimento), apresentao inicial, evoluo, estado atual,
tempo de diagnstico;
- Exames laboratoriais realizados anteriormente: glicemia de jejum e ps prandial, hemoglobina glicosila-
QUANDO SUSPEITAR DE DIABETES:
77
da, lipdeos, urina tipo I, creatinina, microalbuminria, ECG, teste ergomtrico;
- Exame de fundo de olho;
- Padres de alimentao e estado nutricional, evoluo do peso corporal;
- Tratamentos prvios e resultados;
- Prtica de atividade fsica;
- Intercorrncias metablicas anteriores (cetoacidose, hipo ou hiperglicemia, etc);
- Infeces de ps, pele, dentria e geniturinria;
- lceras de extremidades, parestesias, distrbios visuais;
- IAM ou AVC no passado; Uso de medicamentos que alterem a glicemia;
- Fatores de risco para aterosclerose (hipertenso, dislipidemia, tabagismo, histria familiar);
- Histria familiar de DM ou outras endocrinopatias;
- Histrico gestacional macrossomia fetal; passado cirrgico.
2.3.2.2 Exame Fsico:
- Peso e altura;
- Palpao da tireide;
- Circunferncia da cintura e do quadril para clculo da RCQ - Relao Cintura-Quadril, (RCQ normal:
homens at 1; mulher at 0,80 ); circunferncia de cintura > 102 cm em homens e cintura > 88 cm em
mulheres);
- Exame da cavidade oral (gengivite, problemas odontolgicos, candidase);
- Avaliao dos pulsos arteriais perifricos e edema de MMII (membros inferiores);
- Exame dos ps: leses cutneas (infeces bacterianas ou fngicas); estado das unhas; calos e defor-
midades;
- Exame neurolgico sumrio: reflexos tendinosos profundos, sensibilidade trmica, tctil e vibratria;
- Medida da PA, inclusive em ortostatismo;
- Exame de fundo de olho com pupila dilatada;
- Sinais e sintomas de desidratao e cetose;
- Ausculta cardaca, respiratria e exame do abdome.
78
FRMULA PARA CLCULO DO IMC:
- IMC = peso (Kg)/ altura
2
(m)
CLASSIFICAO IMC (KG/M
2
)
Baixo
Pouco aumentado
Moderado
Grave
Muito grave
Normal
Sobrepeso
Obeso classe I
Obeso classe II
Obeso classe III
18,5 - 24,9
25 - 29,9
30 - 34,9
35 - 39,9
40,0
RISCO DE COMORBIDADE
PERODO SITUAO
A cada trs a cinco anos
A cada um a trs anos
Uma vez por ano ou mais
freqentemente
Indivduos com idade 45 anos.
Histria de diabetes gestacional; evidncias de dois ou mais
componentes da sndrome plurimetablica ( peso, HDL-c
baixo, TGC, HA e doena cardiovascular); presena de dois
ou mais fatores de risco.
Glicemia de jejum alterada ou tolerncia glicose diminuda
(mais freqentemente quando a suspeita de DM tipo 1);
Presena de complicaes relacionadas ao DM.
*Organizao Mundial da Sade, 1998.
2.3.2.3 Rastreamento Seletivo:
INDICAO DE RASTRAMENTO SELETIVO:
ndice de massa corprea:
- A obesidade geralmente diagnosticada pelo ndice de massa corprea.
- Esse indicador dever estar, na maioria das pessoas, entre 18,5 e 25 Kg/m
2
;
IMC: A CLASSIFICAO E O RISCO DE COMORBIDADE
79
Valores de glicemia* capilar para rastreamento:
RESULTADO E INTERPRETAO DOS VALORES DA GLICEMIA CAPILAR:
*Este teste no faz diagnstico definitivo. Solicitar sempre a glicemia plasmtica
** Ou aps 4 horas sem alimentao.
## Em qualquer hora do dia
OBS: Pacientes sem diagnstico no devero ser submetidos a dieta antes dos exames confirmatrios.
2.3.2.4 Sndrome Metablica:
A presena de quaisquer 3 dos 5 critrios acima expe o diagnstico de sndrome metablica.
2.4 OS EXAMES LABORATORIAIS
DIAGNSTICO LABORATORIAL DO DIABETES:
- Sintomas clssicos de DM e valores de glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dl;
- Sintomas clssicos de DM e valores de glicemia realizada em qualquer momento do dia igual ou supe-
rior a 200 mg/dl;
- Indivduos assintomticos; porm, com nveis de glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dl, em
mais de uma ocasio;
- Indivduos com glicemia de jejum menor que 126 mg/dl e, na segunda hora aps sobrecarga com 75g
de glicose via oral, iguais ou superiores a 200 mg/dl.
EXAME RESULTADO
Normal
Exame duvidoso
Exame alterado
Provvel DM
Muito provvel DM
Normal
Exame duvidoso
Provvel DM
Muito provvel DM
Glicemia de jejum**
Glicemia de jejum**
Glicemia de jejum**
Glicemia de jejum**
Glicemia de jejum**
Glicemia ao acaso ##
< 100 mg/dl
Entre 101 e 125 mg/dl
270 mg/dl
< 140 mg/dl
270 mg/dl
INTERPRETAO
FATORES DE RISCO VALOR DE REFERNCIA
Obesidade abdominal
Triglicrides
HDL- colesterol
Presso Arterial
Glicemia
Homem > 102 cm Mulher > 88 cm
150 mg/dl
Homem < 40 mg/dl Mulher < 50 mg/dl
130/85 mmHg ou uso de anti-hipertensivos
> 100 md/dl
SINAIS CLNICOS E LABORATORIAIS DA SNDROME METABLICA:
2.4.1 GLICEMIA DE JEJUM:
- Devido sua praticidade, a medida da glicemia plasmtica em jejum (08 a 12 horas) o procedimento
bsico empregado para se fazer o diagnstico do DM.
VALORES DE GLICEMIA PLASMTICA PARA DIAGNSTICO:
80
CATEGORIAS/
DIAGNSTICOS GLICEMIA DE JEJUM*
< 140
140 e < 200
200 200 (com sintomas
clssicos)***
Normal
Glicemia de jejum
alterada
Tolerncia glicose
diminuda
Diabetes mellitus
< 100
100 e < 126
< 126
126
IGLICEMIA PS PRAN-
DIAL (2H APS 75 G DE
GLICOSE ANIDRA) AO ACASO**
O jejum definido como a falta de ingesto calrica de no mnimo 08 horas.
** Glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o inter-
valo da ltima refeio.
*** Os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e perda inexplicada de peso.
- Nota: O diagnstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetio do teste em outro dia, a menos
que haja hiperglicemia inequvoca com descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM.
2.4.2 TESTE ORAL DE TOLERNCIA GLICOSE:
Indicaes do Teste oral de tolerncia glicose - (TOTG):
- A glicose plasmtica de jejum for > 100 mg/dl e < 126 mg/dl;
- A glicose plasmtica de jejum for > 100 mg/dl e < 126 mg/dl na presena de dois ou mais fatores de risco
para DM nos indivduos com idade superior a 45 anos;
- A hemoglobina glicada ou glicosilada e a glicemia por fitas reagentes no so adequadas para o diagnstico
de DM. As tiras reagentes podem ser usadas para rastreamento. A hemoglobina glicada um excelen-
te mtodo laboratorial para avaliao do controle metablico do paciente diabtico.
81
RESULTADO
O diagnstico feito quando os valores de glicemia de jejum situa-
rem-se entre 100 e 125 mg/dl;
Diagnosticada quando os valores da glicemia de jejum forem inferio-
res a 126 mg/dl e, na segunda hora aps a sobrecarga com 75 g
de glicose via oral, situarem-se entre 140 e 199 mg/dl;
Diagnosticada quando o valor da glicemia de jejum for maior que
126 mg/dl e, na segunda hora, aps a ingesto de 75 g de glicose
anidra, maior ou igual a 200 mg/dl.
Glicemia de jejum alterada
Tolerncia diminuda glicose
Diabetes mellitus DM
RISCO DE COMORBIDADE
Alteraes na tolerncia glicose:
2.4.3 GLICOSRIA:
- a perda de glicose pela urina quando se ultrapassa o limiar renal (glicemia plasmtica acima de 180
mg/dl).
Aspectos que devem ser considerados quando se utiliza a glicosria para estimar a glicemia:
- Em adultos - particularmente aqueles com diabetes de durao prolongada - a capacidade de reabsorver
glicose pode variar substancialmente - de modo que pode existir hiperglicemia acentuada sem glicosria.
- Por outro lado, alguns indivduos, principalmente mulheres grvidas e crianas, podem apresentar reabsor-
o tubular renal muito baixa ou varivel, resultando em glicosria com glicemia normal.
- A ingesta de lquidos e a densidade urinria podem alterar os testes.
- Uma glicosria negativa no capaz de fazer distino entre uma hipoglicemia, glicemia normal e uma
hiperglicemia leve ou moderada.
- A metodologia para os testes domiciliares envolve o uso de tiras reagentes que mudam de cor e so com-
paradas a uma colorao padro - o que se torna difcil para os daltnicos e pacientes com comprometi-
mento visual.
- Algumas drogas (vitamina C e AAS) podem falsear o resultado da glicosria; e grandes quantidades de
cetona (diabetes descompensado ou jejum prolongado) podem diminuir o aparecimento de cor nas fitas
reagentes.
- As consideraes acima referidas devem ser de conhecimento tanto da equipe de sade como dos pacien-
tes, para que possam interpretar adequadamente a glicosria e saber as suas limitaes.
2.4.4 CETONRIA:
Determina-se cetonria a perda de corpos cetnicos na urina e pode ser indicativa de cetoaci-
dose em evoluo, condio que necessita de assistncia mdica imediata.
A cetonria deve ser pesquisada em:
- Situaes de doenas agudas e infeces;
- Glicemia persistentemente acima de 300 mg/dl;
- Durante a gestao;
- Sintomas de cetoacidose (nuseas, vmitos, dor abdominal) esto presentes.
A cetonria, entretanto, associada a nveis baixos de glicemia ou glicosrias negativas, indica
jejum prolongado. Por outro lado, a denominada cetose pura, na ausncia do jejum, de infeces
ou situaes de estresse, associada hiperglicemia, indica deficincia de insulina - no mnimo, de
grau moderado.
2.4.5 GLICEMIA CAPILAR:
- A automonitorao recomendada para todos os pacientes em uso de insulina e tambm para aqueles em
uso de sulfonilurias que no conseguem atingir as metas teraputicas;
- Para os pacientes tipo 1, o ideal a realizao da glicemia antes de cada grande refeio e ao deitar-se.
- A freqncia ideal para pacientes tipo 2 no est bem definida, mas deve ser suficiente para a obteno
dos objetivos teraputicos. Alguns recomendam uma avaliao diria, em horrios diferentes, de modo que
todos os perodos e diferentes situaes sejam avaliados;
- Um dos esquemas utilizado o de quatro testes dirios durante dois ou trs dias na semana. Alm desta
verificao, deve-se realizar, uma vez por semana, o teste entre duas e trs horas da madrugada, na ten-
tativa de detectar hipoglicemias noturnas. Faz-se necessrio, tambm, realizar glicemia, periodicamente,
aps 90 minutos das refeies, para avaliar as variaes ps-prandiais da mesma;
- Considera-se como bom controle glicmico o fato de 80% a 90% das avaliaes mostrarem glicemia:
- De jejum, entre 80 e 120 mg/dl;
- Uma e meia a duas horas psprandiais, entre 80 e 160 mg/dl;
- Entre duas e trs horas da madrugada, superior a 60 mg/dl;
- Quando as glicemias de jejum com valores entre 121 e 140 mg/dl e as ps-prandiais entre 161 e 180
mg/dl, considera-se o controle como aceitvel e ruim quando as glicemias esto superiores a esses nveis.
82
83
Albuminria
Microalbuminria
Macroalbuminria
< 30 mg/24h
30-300 gm/24h
>300 mg/24h
< 20 ug por minuto
20 a 200 ug por minuto
>200 ug por minuto
A presena de microalbuminria tem correlao com idade, sexo (mais comum em homens),
etnia (mais freqente em negros hipertensos), valores da presso arterial (mesmo na faixa nor-
mal), ndice de massa ventricular esquerda, triglicrides, LDL-colesterol, obesidade, resistncia
insulnica, cido rico, hbito de fumar e ingesta de lcool, ou seja, os clssicos fatores. A excre-
o de albumina mais alta em fumantes do que em no-fumantes e diminui 30-50% durante a
noite, possivelmente devido presso sangnea e a taxas de filtrao glomerular mais baixas
noite. Pelo menos 2 de 3 amostras devem ser positivas para a confirmao do diagnstico de
2.4.6 HEMOGLOBINA GLICOSILADA:
- Valioso parmetro para avaliar o grau de controle continuado do diabetes.
- Trata-se da dosagem da hemoglobina A1c, que uma modificao no enzimtica da hemoglobina A e
que guarda relao com o nvel de glicemia.
- Ocorre a glicosilao da hemoglobina praticamente irreversvel, portanto, s desaparece do sangue
com a morte da hemcia, sendo, assim, uma representao dos nveis de glicemia de semanas a 02 -
03 meses.
- Cada laboratrio deve fornecer seus prprios valores normais de acordo com a metodologia utilizada.
Deve-se respeitar o intervalo mnimo de 3 meses entre uma coleta e outra de hemoglobina glicosilada.
2.4.7 MICROALBUMINRIA
Bom preditor de doena renal progressiva em pacientes com nefropatia diabtica. Marcador
precoce de morbimortalidade cardiovascular em pacientes com Hipertenso arterial essencial. A
albumina excretada na urina em quantidade contnua, e encontra-se aumentada em alguns pacien-
tes com diabetes mellitus. Nesses pacientes, existe um perodo latente entre o incio da leso renal
e a doena renal manifesta. Durante essa fase, a leso glomerular se expressa por meio da excre-
o aumentada da albumina. Entretanto, essas quantidades so muito pequenas para serem detec-
tadas pelos testes laboratoriais padres e mesmo nas investigaes de proteinria nas 24 horas.
A microalbuminria pode ser definida como uma persistente elevao da albumina urinria, acima
de 20 g por minuto. Aparece antes da manifestao clnica da proteinria, detectvel pelos mto-
dos tradicionais, e tem se mostrado um marcador preditivo do aumento de falncia renal e morta-
lidade precoce dos pacientes diabticos. H relatos de manifestao da microalbuminria 5 anos
antes da manifestao clnica clssica do quadro de diabetes mellitus.
84
microalbuminria, em um perodo de 3 a 6 meses. A coleta de mltiplas amostras se faz necess-
ria, visto que a excreo pode variar de um dia para o outro. Fatores que interferem incluem: - exer-
ccio, infeco urinria, doena aguda e qualquer outro fator que leve a resultados falso-positivos
de protena na urina. A presena de microalbuminria identifica os pacientes com maior risco de
desenvolvimento de nefropatia diabtica. A incidncia de nefropatia diabtica de aproximadamen-
te 30% para pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e varia entre 25% e 60% entre pacientes com
diabetes mellitus tipo 2. Entre pacientes com diabetes tipo 1, a microalbuminria prediz o desen-
volvimento de proteinria persistente em 80% e grave leso renal subseqente. Em contraste, a
maioria dos pacientes com excreo de albumina urinria menor do que 30 mg/dia permanece
saudvel. O risco de progresso para doena renal em pacientes com microalbuminria 20 vezes
mais alto do que nos pacientes com excreo normal. A hipertenso o principal fator preditivo
para o desenvolvimento de microalbuminria. recomendado que os pacientes diabticos pesqui-
sem a microalbuminria pelo menos uma vez ao ano.
- Quando diagnosticado o diabetes tipo 2 (diabete de adulto ou diabetes no insulino depen-
dente) e ento 1 x ao ano.
- Cinco anos aps o diagnstico do diabetes tipo 1 (diabete juvenil ou diabetes insulino depen-
dente) e ento 1 x ao ano.
Recentemente foi reconhecido o valor da dosagem de albuminria em relao excreo uri-
nria de creatinina, o que permite a determinao em amostra isolada de urina, usualmente a pri-
meira da manh. Nesse caso considera-se a ocorrncia de microalbuminria quando os valores
estiverem entre 30 e 300 mg/g de creatinina urinria. Caso o exame venha positivo, esse mais
um sinal indicativo da necessidade de uma interveno mais intensa quanto ao controle pressri-
co e metablico. Ambos podem resultar em reduo da microalbuminria a normoalbuminria ou
na preveno de progresso para macroproteinria. Recomenda-se o uso de I ECA. ver tra-
tamento de nefropatia diabtica.
2.5 O DIAGNSTICO DE DIABETES
O diagnstico de Diabetes, exceto para grvidas, confirmado na vigncia de qualquer uma
das seguintes condies repetidas em mais de uma oportunidade (os resultados de glicemia so
em plasma venoso):
- Glicemia em jejum 126 mg/dl (07 mmol/l) em mais de uma ocasio; em jejum significa 08 a 12
horas aps a ltima ingesto de alimentos.
85
- Presena de sintomas clnicos como poliria, polidpsia e inexplicada perda de peso, acompanhados de
uma glicemia de 02 horas ao acaso 200 mg/dl (11 mmol/l). Neste caso, no se requer que a gli-
cemia seja em jejum.
- Glicemia 200 mg/dl aps 02 horas de uma carga oral d e 75 gramas de glicose dissolvida em gua
(TOTG 75 g 2 horas).
Reconhecem-se 2 categorias de indivduos que no cumprem os critrios diagnsticos de DM,
mas cujos valores tambm no podem ser considerados normais:
- Glicemia de jejum 100 mg/dl (6,07 mmol/L), porm, menor que 126 mg/dl (07 mmol/L) situao
denominada glicemia de jejum alterada.
- Glicemia aps 02 horas de ingesta de uma carga oral de 75 gramas de glicose (TOTG 75 g/ 2 horas)
140 mg/dl (7,73 mmol/L), porm menor que 200 mg/dl (11,1 mmol/L) designado como intolern-
cia glicose diminuida.
2.5.1 PENSAR EM DIABETES MELLITUS NAS SEGUINTES SITUAES:
Na criana:
EM CRIANAS MENORES DE 02 ANOS:
- Sede intensa, manifestada por irritabilidade e choro contnuo, desidratao grave (febre, nvel de
conscincia alternante, taquipnia), podendo evoluir a choque hipovolmico e coma.
- Fralda pesada que pode atrair formigas (glicosria intensa).
- O quadro pode ser confundido com: Sndrome obstrutiva brnquica; pneumopatia; meningoencefa-
lite; infeco urinria; septicemia; gastroenterite; intoxicao por salicilatos.
EM CRIANAS COM IDADE SUPERIOR A 02 ANOS:
- Transtornos genitourinrios (infeces urinrias, enurese de causa orgnica ou emocional, etc);
- Transtornos psicolgicos ou emocionais (por ex: potomania);
- Diabetes insipidus.
86
O diabetes mellitus no idoso:
- O limiar renal para a eliminao da glicose na urina pode aumentar com o envelhecimento;
- A glicosria pode no aparecer at que os nveis glicmicos atinjam nveis superiores a 200 mg/dl, pode
haver glicosria sem hiperglicemia, podendo ocasionar um diagnstico equivocado de DM;
- A poliria do DM no idoso pode ser mascarada ao se pensar em hipertrofia prosttica, cistites e incon-
tinncia urinria, entre outras causas;
- Os pacientes idosos podem entrar em estado de hiperosmolaridade e fazer sua apresentao inicial
com confuso, coma ou sinais neurolgicos focais;
- Apresentar queixas inespecficas como: fraqueza, fadiga, perda da vitalidade ou infeces menos impor-
tantes da pele e tecidos moles como a monilase vulvovaginal;
- Como regra, na presena de prurido vulvar pense em monilase; na presena de monilase, pense em
diabetes;
- Freqentemente, anormalidades neurolgicas ou neuropatias, tanto cranianas como perifricas, so os
sintomas iniciais. Nestes casos, o neurologista quem, muitas vezes, faz o diagnstico de DM.
2.6 O TRATAMENTO
O tratamento do DM inclui as seguintes estratgias:
- Educao,
- Modificaes no estilo de vida
- Se necessrio, o uso de medicamentos.
O paciente deve ser continuamente estimulado a adotar hbitos de vida saudveis:
- Manuteno de peso adequado;
- Prtica regular de atividade fsica;
- Suspenso do tabagismo;
- Baixo consumo de gorduras e de bebidas alcolicas.
A abordagem ao paciente com Diabetes Mellitus deve envolver o ncleo familiar, principalmen-
te quanto aos hbitos de vida.
87
*Para idosos, os valores de glicemia podem ser mais tolerantes (mais eleva-
dos) e para diabetes tipo 1 mais rigorosos.
110
140
Limite superior do mtodo
< 200
> 45
< 100
< 150
< 135
< 80
20 - 25
Jejum*
Jejum 2 horas ps prandial
Glicohemoglobina (%)
COLESTEROL (mg/dl)
Total
HDL
LDL
Triglicerdeos
PRESSO ARTERIAL (mmHg)
Sistlica
Diastlica
M C (Kg/m2)
GLICOSE PLASMTICA (mg/dl)
O tratamento deve ser individualizado, respeitando-se as seguintes situaes:
- Idade do paciente; presena de outros fatores de comorbidades;
- Percepo dos sinais de hipoglicemia;
- Estado mental do paciente; uso concomitante de outros medicamentos;
- Dependncia de lcool ou drogas; cooperao do paciente e da famlia;
- Restries financeiras.
2.6.1 AS METAS DO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS TIPO 2:
88
2.6.2 AS METAS DO TRATAMENTO:
EXAMES REALIZADOS TERAPIA
MANTER
70 - 126
70 - 160
7 - 8%
200 - 240
40 - 45
100 - 130
150 - 200
25 - 27
80 - 85
130 - 135
> 126
> 160
> 8%
> 240
< 40
> 130
> 200
27
> 85
> 135
Glicemia (mg/dl)*
Jejum
Ps prandial
Hemoglobina glicosilada
Colesterol total (mg/dl)
HDL Colesterol (mg/dl)
LDL Colesterol (mg/dl)
Triglicerdeos (mg/dl)
IMC
Presso arterial (mmHg)
Diastlica
Sistlica
80 - 110
80 - 140
< 7%
< 200
> 45
< 100
< 150
18,5 - 24,9
< 80
< 130
AJUSTAR ALTERAR
% do valor mximo para o mtodo
Para idosos, os valores de glicemia podem ser tolerantes (mais elevados).
2.6.3 O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DIABETES MELLITUS:
- Os medicamentos antidiabticos devem ser empregados quando no se tiver atingido os nveis glicmi-
cos desejveis aps o uso das medidas dietticas e do exerccio.
- A natureza progressiva do DM, caracterizada pela piora gradual da glicemia de jejum ao longo do tempo,
faz com que haja necessidade de aumentar a dose dos medicamentos e acrescentar outros no curso
da doena.
- A combinao de agentes, com diferentes mecanismos de ao so comprovadamente teis.
89
MEDICAMENTOS ANTIDIABTICOS ORAIS:
Os agentes hipoglicemiantes orais podem ser classificados de acordo com seu mecanismo de
ao em:
- Agentes que retardam a absoro ps-prandial de glicose (ex: inibidores de alfa glicosidase);
- Agentes que aumentam a secreo de insulina (ex: sulfonilurias, repaglinida e nateglinida);
- Agentes que reduzem a resistncia insulnica (ex: metformina e tiazolidinedionas).
Medicamentos antidiabticos: mecanismo de ao e efeito clnico
FATORES DE RISCO MECANISMO DE
AO
REDUO DA
GLICO-
HEMOGLOBINA (%)
EFEITO SOBRE O
PESO CORPORAL
REDUO DA
GLICEMIA DE
JEJUM (MG/DL)
Sulfonilurias,
repaglinida* e
nateglinida*
Metformina
Acarbose
Tiazolidinedionas
60 70
60 70
20 30
35 40
1,5 2,0
1,5 2,0
0,7 1,0
1,0 1,2
Aumento
Diminuio
Sem efeito
Aumento
Aumento da
secreo de
insulina
Aumento da sensi-
bilidade insulina
predominantemente
no fgado
Retardo da
absoro de
carboidratos
Aumento da
sensibilidade
insulina no msculo
*Atuam predominantemente na reduo da glicemia ps-prandial. Podem reduzir a glicemia de jejum a mdio e
longo prazo.
90
Mecanismo de ao, eficcia e efeitos adversos dos medicamentos antidiabticos:
SULFONILURIAS:
- Estimulam a secreo de insulina diminuindo a glicose plasmtica em pacientes com nveis de glicose
plasmtica acima de 200 mg/dl, estando indicadas em pacientes com DM de incio recente e valores de
glicose entre 220 a 240 mg/dl.
- Embora a falta de aderncia ao esquema teraputico e o ganho contnuo de peso possam ter um papel
na falha secundria as sulfonilurias, esta pode simplesmente ser decorrente da progresso da doena.
- Podem perder seu efeito teraputico na evoluo da doena (falncia secundria).
- Compreendem diversos compostos: clorpropamida, glibenclamida, glipizida, gliclazida e glimepirida.
- O efeito clnico das sulfonilurias semelhante.
- As sulfoniourias de ao prolongada (clorpropamida), no so indicadas para indivduos com mais de 60
anos de idade, devido ao maior risco de hipoglicemia.
- A nica sulfoniluria possvel de ser utilizada na insuficincia renal a glicazida.
Contra-indicaes das sulfonilurias:
- DM tipo 1 ou DM pancretico (pancreatite crnica, pancreatectomizados);
- Gravidez; grandes cirurgias, infeces severas, estresse, trauma;
- Histria de reaes adversas graves s sulfonilurias ou similares (sulfonamidas);
- Predisposio a hipoglicemias severas (hepatopatias, nefropatias);
- Acidose ou estado pr-acidtico, pacientes com diminuio de funo heptica ou renal.
Falncia das sulfonilurias:
Primria:
- Ocorre quando aps um perodo de uso de dois a trs meses, em dose mxima, no se consegue um
bom controle metablico.
- Incide em torno de 5% dos pacientes com DM recm-diagnosticados.
Secundria:
- Caracterizada pelo reaparecimento dos sinais e sintomas em pacientes que vinham sendo bem contro-
lados com os hipoglicemiantes orais por perodos de meses ou anos.
91
CAUSAS
Educao, motivao.
Avaliar o uso de biguanidas aps descartar contra-indi-
caes, iniciar insulina se outras medidas falharem.
Considerar a retirada de diurticos e beta-bloqueado-
res e uso de Inibidores de ECA ou bloqueadores de
canal de clcio no diidropiridnicos como anti-hiper-
tensivos.
Retarda absoro dos CH da dieta
at que eles passem para final do
intestino delgado, produzindo pico
ps-prandial.
Aumentam secreo de insulina por
estmulo de cls. -competentes.
Reduzem a liberao heptica de
glicose e melhoram a sensibilidade
perifrica.
Melhoram a sensibilidade perifrica
e reduzem a liberao heptica de
glicose.
Aumentam a secreo de insulina
ps- prandial de curta durao, em
cls. competentes.
Intestino
Pncreas
cls. perifricas e liberao hepti-
ca de glicose
Cls. perifricas e liberao hepti-
ca de glicose
Pncreas
Inibidor -glicosidase (acarbose)
Sulfonilurias (glimepirida, glipizida,
clorpropramida, glicazida, etc.)
Biguanidas (metformina)
Tiazolidinedionas ou glitazonas (rosi-
glitazona, pioglitazona)
Meglitinidas ou Glinidas (repaglinida,
nateglinida)
Transgresso alimentar ou ganho de peso; inativida-
de fsica; pouca aderncia ao tratamento e doena
intercorrente.
Diminuio da funo das clulas beta e aumento da
resistncia insulina
Dose inadequada da medicao e terapia concomi-
tante com drogas diabetognicas.
AO
MODO DE AO LOCAL DE AO
HIPOGLICEMIANTES ORAIS
CAUSAS SECUNDRIAS DE FALNCIA DE SULFONILURIAS:
18/24 Horas
36/60 Horas
12/24 Horas
6/24 Horas
6/24 Horas
Amaryl 1, 2 e 4 Mg
Diabinese e
Similares 250 Mg
Daonil, Euglucon, Lisaglucon,
Similares 5 Mg
Minidiab 5 Mg
Diamicron 80 Mg
Glimepirida
Clorpropamida
Glibenclamida
Glipizida
Gliclazida
DURAO DE AO DENOMINAO COMERCIAL DENOMINAO GENRICA
SULFONILURIAS DISPONVEIS NO BRASIL
- Suas causas podem ser agrupadas em:
92
BIGUANIDAS (METFORMINA):
- Primeira opo para pacientes diabticos obesos, onde geralmente h predomnio de resistncia insulina.
- Aumenta a sensibilidade insulina nos tecidos perifricos (muscular e adiposo), principalmente no fgado.
- A reduo da glicemia provocada pela metformina deve-se especialmente diminuio da produo hepti-
ca de glicose.
- No est associada a aumento de peso, podendo inclusive determinar uma diminuio de dois a trs quilos
durante os seis primeiros meses de tratamento.
- Indicada para diabticos tipo 2 obesos com hiperglicemia no controlada com dieta e exerccio e associa-
da as sulfonilurias, quando h falha secundria a estes frmacos quando ento determina efeito hipoglice-
miante aditivo.
- No causa hipoglicemia quando usada isoladamente.
- nica medicao que determinou significativa diminuio da incidncia de complicaes cardiovasculares
em pacientes obesos, inclusive do infarto do miocrdio.
- Contra indicada em Diabetes Mellitus tipo 1, gravidez, situaes clnicas que possam elevar o cido ltico
no sangue: creatinina > 1,5 mg/dl em homens e > 1,4 mg/dl em mulheres, transaminases trs vezes maior
que o valor de referncia, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), doena arterial perifrica, insuficin-
cia cardaca e abuso de lcool; histria prvia de acidose ltica.
POSOLOGIA DIRIA
SULFONILURIAS DOSE INICIAL (MG) DOSE MXIMA (MG) FORMA DE
ADMINISTRAO
DOSE
TERAPUTICA (MG)
Clorpropramida 1
comp = 250 mg
Glibenclamida 1
comp = 5 mg
Glipizida 1
comp = 5mg
Gliclazida
1 comp = 80 mg
ou Gliclazida MR
Glimepirida
125 - 500
2,5 - 15
2,5 - 15
40 - 160
1 - 4
500
20
15
320 120
08
01 x ao dia antes
do desjejum
01 a 03 x ao dia
30 antes das
refeies
Apenas 1x ao dia
antes do desjejum
Apenas 1x ao dia
antes do desjejum
Apenas 1x ao dia
antes do desjejum
125
2,5
05
40
30
01
93
Efeitos colaterais:
- Podem surgir anorexia, nuseas, epigastralgia, vmitos e diarria.
- No momento, com o tempo de uso do medicamento e a administrao da medicao aps as refeies,
estes efeitos tendem a diminuir.
- Indica-se iniciar com dose fracionada (meio comprimido 02 x ao dia por 01 semana, com aumento pro-
gressivo).
- A acidose ltica rara.
Precaues:
- Interromper o uso do medicamento 72 horas antes do exame radiolgico que use contraste iodado e
cirurgia que exija anestesia geral;
- Evitar o uso concomitante com salicilatos, fenotiazinas e barbitricos;
- Monitorar a funo renal (uria, creatinina) e heptica (TGO, TGP e fosfatase alcalina) pelo menos uma
vez por ano.
BIGUANIDAS DISPONVEIS NO BRASIL
2-4 Horas
Dimefor
Glifage
Glucoformin
Similar 250 Mg
Metformina
POSOLOGIA DIRIA
BIGUANIDAS DOSE INICIAL (MG) DOSE MXIMA (MG) FORMA DE
ADMINISTRAO
DOSE
TERAPUTICA (MG)
Metformina 1 comp
= 500 e 850 mg
500 - 1000 1700 - 2550 01 a 02 x ao dia
aps as refeies
500
94
INIBIDOR DE -GLICOSIDASES INTESTINAIS (ACARBOSE):
- Seu principal efeito ocorre sobre a glicemia ps-prandial (40 a 50 mg/dl), sem provocar hiperinsulinemia.
- A acarbose no provoca aumento de peso, podendo diminu-lo se em doses elevadas.
- No tratamento conjunto com sulfoniluria e/ou insulina, a acarbose atenua o ganho de peso que comu-
mente ocorre.
- Os efeitos adversos mais freqentes so gastrointestinais - meteorismo, desconforto abdominal, flatuln-
cia e diarria em cerca de 30% dos pacientes - que diminuem com o uso continuado, no existindo efei-
tos sistmicos indesejveis. Iniciando o tratamento com doses baixas de 25 mg nas refeies, ajuda a
tornar tais efeitos menos intensos.
- Opo teraputica segura para idosos, j que no so descritas interaes medicamentosas com outros
frmacos freqentemente empregados por esta populao.
INIBIDOR DE -GLICOSIDASES DISPONVEIS NO BRASIL
Glucobay 50 E 100 mg Acarbose
DENOMINAO COMERCIAL DENOMINAO GENRICA
POSOLOGIA DIRIA
INIBIDOR DE
-GLICOSIDASES
DOSE INICIAL (MG) DOSE MXIMA (mg) FORMA DE
ADMINISTRAO
DOSE
TERAPUTICA (mg)
Acarbose 01
comp = 50 e
100 mg
75 a 300 300 Dividida no incio
das principais
refeies
75
REPAGLINIDA:
- um derivado do cido benzico que estimula a secreo de insulina na presena de glicose.
- A reduo da glicose plasmtica, particularmente da ps-prandial, e da glico-hemoglobina semelhan-
te ao das sulfonilurias de ao intermediria (glibenclamida e gliclazida).
- Tem efeito aditivo a metformina.
- Absorvida e eliminada rapidamente por metabolismo heptico.
- Por esta razo, deve ser administrada antes das refeies e parece determinar menos reaes hipogli-
cmicas do que as sulfonilurias.
95
NATEGLINIDA:
- um derivado da d-fenilalanina, que atua pelo aumento da sensibilidade da clula beta glicose plas-
mtica com rpida absoro gastrointestinal, devendo, ser administrada minutos antes das refeies.
- Reduz a excurso ps-prandial da glicemia, sem provocar hipoglicemias ou aumentar a exposio di-
ria dos tecidos insulina plasmtica.
4 - 6 Horas
3 - 4 Horas
Novoform
Prandin 0,5/1,0/2,0 Mg
Starlix 120 Mg
Repaglinida
Nateglinida
TIAZOLIDINEDIONAS:
- Esta classe de agentes engloba trs compostos: troglitazona, rosiglitazona, e pioglitazona.
- Atuam aumentando a sensibilidade ao da insulina no tecido muscular, heptico e adiposo.
- Desta forma, favorecem o consumo de glicose pelos tecidos perifricos (muscular e adiposo) e dimi-
nuem a produo heptica de glicose.
- Um efeito adverso freqente o aumento de peso de dois a trs quilos, especialmente se o medi-
camento for utilizado em associao insulina ou as sulfonilurias.
O tratamento com medicamentos antidiabticos orais:
- Nos pacientes nos quais a insulina no foi indicada e no se atingiu os nveis de controle desejvel
alimentar e atividade fsica, deve-se iniciar com medicamentos orais: metformina, sulfonilurias ou
acarbose.
- A escolha do tipo de medicamento deve levar em considerao o nvel da glicose plasmtica e glico-
hemoglobina do paciente, a ao anti-hiperglicemiante do medicamento, o efeito sobre o peso, a
idade, doenas concomitantes e as possveis interaes medicamentosas, reaes adversas e con-
tra-indicaes.
MEGLITINIDAS OU GLINIDAS DISPONIVEIS NO BRASIL
96
- Se a glicemia de jejum estiver normal na vigncia de hemoglobina glicosilada aumentada, o que
indicativo de hiperglicemia ps-prandial, pode-se introduzir a acarbose.
- Quando os nveis de jejum estiverem entre 110 e 140 mg/dl, pode-se iniciar o tratamento com acar-
bose ou metformina, especialmente para pacientes com ndice de massa corporal acima de 25
kg/m2. Nas situaes em que os nveis glicmicos de jejum forem superiores a 140 mg/dl e infe-
riores a 270 mg/dl, pode-se utilizar metformina ou sulfonilurias, levando em considerao o ndice
de massa corporal do paciente.
- Se a monoterapia com um destes trs medicamentos no atingir o nvel desejado de controle glic-
mico, adiciona-se um outro agente.
- A maioria dos pacientes com DM tipo II ir necessitar de mais de um medicamento para atingir nveis
desejveis de controle da glicemia.
- Alm disso, por ser o DM uma doena progressiva, a maioria dos pacientes mesmo com uma boa res-
posta inicial a um agente, ir posteriormente necessitar de um segundo ou terceiro medicamento.
- O acrscimo do segundo medicamento deve ser feito precocemente, cerca de quatro a oito sema-
nas aps o primeiro ter sido iniciado.
- A combinao mais estudada de sulfoniluria + metformina.
No caso do tratamento com dois medicamentos no ter atingido os nveis desejados de con-
trole glicmico, pode-se utilizar trs opes:
- Adicionar um terceiro agente oral da lista inicial. A nica combinao de trs agentes orais estuda-
das a de sulfoniluria + metformina + acarbose;
- Adio de insulina de ao intermediria ao deitar, ou pr-mistura 70/30 no jantar, mantendo-se dois
agentes orais.
- A combinao que parece ser mais eficaz a de insulina com metformina, pois no levou ao aumento
de peso. Comportamento semelhante observado com a associao de acarbose a insulinoterapia;
- Suspender os medicamentos orais e utilizar apenas insulina. Este esquema freqentemente exige
combinao de insulina de efeito intermedirio ou lento com insulinas de efeito rpido ou ultra-rpi-
do, em doses mltiplas, e algumas vezes muito elevadas. Usualmente, este tratamento se acompa-
nha de aumento de peso.
97
Algortmo de Tratamento com os Medicamentos Antidiabticos Orais
em Diabetes Mellitus Tipo II:
DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA NO DIABETES TIPO II
Contra-indicaes ao uso dos antidiabticos orais:
MUDANAS NO ESTILO DE VIDA
GLICEMIA DE JEJUM
<110 mg/dl
HbA1c
Normal
HbA1c
Aumentada
Manter
Conduta
Acarbose
110 - 140 mg/dl 141 - 270 mg/dl >>271 mg/dl
Acarbose ou
Metformina
Metformina ou
Sulfoniluria
Resposta Inadequada
Resposta Inadequada
Acrescentar 2 Agente
>Insulinoterapia
Acrescentar 3
Agente Insulina ao deitar >Insulinoterapia
- Gravidez
- Lactao
- Transtornos crnicos da digesto
e da absoro intestinal
Doenas do intestino grosso
- Gravidez
- Lactao
- Insuficincia renal
- Insuficincia heptica
- lceras gastrointestinais ativas
- Insuficincia cardaca e respiratria
- Gravidez
- Lactao
- Alergia prvia a sulfonamida
- Insuficincia renal Insuficincia
heptica
INIBIDORES DA - GLICOSIDADE
BIGUANIDAS SULFONILURIAS
98
Efeitos txicos* dos antidiabticos orais:
* Os efeitos txicos ocorrem quando se usam doses mximas e no so levadas em conta as contra-indicaes.
INSULINAS:
Insulina humana:
Perfil mdio de ao das insulinas humanas e animais:
- No h referncias descritas de
efeitos txicos com doses tera-
puticas. Em doses superiores a
600 mg/ dia, aumentam as enzi-
mas hepticas.
- Acidose ltica pode ocorrer com
doses altas, na presena de condi-
es de anxia tecidual principal-
mente com a metformina
- Alteraes hematolgicas
(raras)
- Agranulocitose
- Trombocitopenia
- Anemia hemoltica
- Alteraes hepticas
- Ictercia colesttica
INIBIDORES DA - GLICOSIDADE
BIGUANIDAS SULFONILURIAS
< 0,25
0,5 - 1
2 - 4
2 - 4
6 - 10
Ultra-rpida (UR)
Rpida (R)
NPH (N)
Lenta (L)
Ultra-lenta (U)
INCIO
PERFIL DE AO (HORAS)
0,5 - 1,5
2 - 3
6 - 10
6 - 12
10 - 16
PICO
3 - 4
3 - 6
10 - 16
12 - 18
18 - 20
DURAO EFETIVA
4 - 6
6 - 5
14 - 18
16 - 20
20 - 24
DURAO MXIMA
INSULINAS
HUMANAS
0,5 - 2,0
4 - 6
4 - 6
8 - 14
Rpida (R)
NPH (N)
Lenta (L)
Ultra-lenta (U)
INCIO
PERFIL DE AO (HORAS)
3 - 4
8 - 14
8 - 14
Mnimo
PICO
4 - 6
16 - 20
16 - 20
18 - 20
DURAO EFETIVA
6 - 10
20 - 24
20 - 24
24 - 36
DURAO MXIMA
INSULINAS
ANIMAIS
Prmisturas de insulinas:
- So constitudas por misturas de insulina de ao lenta (NPH) com insulina de ao rpida aplicadas por
via subcutnea.
- A proporo da mistura pode ser de 70%, 80%, ou 90% da primeira com 30%, 20% ou 10%, respecti-
vamente, da segunda; por isso, so chamadas de 70/30, 80/20, 90/10.
99
Prescrio:
Ao prescrever insulina, especificar:
Origem: mista (bovina + suna), suna ou humana;
Tempo de ao: ultra-rpida, rpida ou regular, intermediria (NPH e lenta), ultralenta;
Concentrao: as insulinas so comercialmente disponveis na concentrao de 100 U/ml, designa-
das como U-100. Cada UI equivale a 36 ug de insulina.
Insulinas humanas e animais disponveis no mercado brasileiro:
-
Insuman R
Insuman R
-
-
-
Insuman
Comb.85/15
-
Insuman
Comb.75/25
-
-
Ao ultra-rpida (UR)
Ao rpida (R)
Ao
Intermediria
Ao prolongada
Pr
Misturas
(N+R)
Pr
Misturas
(N+R)
NPH (N)
Lenta (L)
90/10
85/15
80/20
75/25
70/30
75/25
AVENTIS
-
Biohulin R
Biohulin N
Biohulin L
Biohulin U
Biohulin 90/10
-
Biohulin 80/20
-
Biohulin 70/30
-
BIOBRS
Humalog
Humulin R
Humulin N
Humulin L
-
Humulin 90/10
-
Humulin 80/20
-
Humulin 70/30
Humalog Mix 25
LILLY
-
Novolin R
Novolin N
Novolin L
Novolin U
Novolin 90/10
-
Novolin 80/20
-
Novolin 70/30
Novomix
NOVO NORDISK INSULINAS HUMANAS
-
-
-
Lantus
Ao rpida (R)
Ao
Intermediria
Ao
Ultra - Rpida
Ao
Prolongada
NPH (N)
Lenta (L)
AVENTIS
Neosulin R (suna)
Monolin R (suna)
Iolin R (mista)
Neosulin R (suna)
Monolin R (suna)
Iolin R (mista)
Insulina mista
Purificada N
BIOBRS
Insulina mista
Purificada R
Insulina mista
Purificada N
-
LILLY
Actrapid (suna)
Protaphane (suna)
Monotard (suna)
Novorapid
Levemir
NOVO NORDISK INSULINAS ANIMAIS
100
Uso da insulina:
Nos Diabticos Tipo 1:
- Considerar a fase de crescimento em que o paciente se encontra, a secreo residual de insulina, a fase
da doena, o estilo de vida e a atividade profissional. As necessidades dirias de insulina desses pacien-
tes variam de 0,5 a 1,0 U/Kg/dia;
- Na puberdade ou na vigncia de infeces, essas necessidades podem chegar a 1,5 U/Kg/dia e na pr-
tica de atividades fsicas podem ser inferiores a 0,5 U/Kg/dia. Quando o paciente necessitar de mais
de 02 U/Kg/dia e mantiver glicemia acima de 250 mg/dl, deve-se pensar em resistncia insulnica e
encaminhar Endocrinologia.
- Esquema teraputico mais freqente o de duas doses de insulina de ao intermediria, aplicando-se
2/3 da dose pela manh, no desjejum, e 1/3 da dose no jantar;
- Quando a glicemia de jejum estiver elevada, aumentar a insulina da noite e para hiperglicemia antes do
jantar, aumentar a insulina da manh. Um modo seguro de ajustar a insulina aumentar de 10 em 10%
as doses ou 02 a 05 unidades, num intervalo mnimo de 02 dias, at atingir os valores desejveis de
glicemia;
- Para o alcance dos objetivos teraputicos, em geral, faz-se necessria associao de insulina regular
com insulina de ao intermediria, antes do caf da manh e do jantar, e uma dose de insulina regular
antes do almoo;
- Existem esquemas de mltiplas doses de insulina. Um dos esquemas aconselhveis para pacientes com
alimentao ou atividade fsica irregular o de trs injees de insulina regular por dia (antes das prin-
cipais refeies) e uma intermediria ou ultralenta, ao deitar-se.
Nos Diabticos Tipo 2:
- Ao diagnstico, quando os nveis de glicose plasmtica estiverem acima de 270 mg/dl, especialmente
se acompanhados de perda de peso, cetonria e cetonemia. Alguns destes pacientes provavelmente
no so tipo 2, mas tipo 1 de incio tardio e, portanto, dependentes de insulina;
- Durante a gravidez, quando no houver normalizao dos nveis glicmicos com dieta;
- Quando os medicamentos orais no conseguirem manter os nveis glicmicos dentro dos limites dese-
jveis;
- Durante o tratamento com antidiabticos orais surgirem intercorrncias tais como cirurgias, infeces,
acidente vascular enceflico, etc., nas quais os nveis glicmicos elevados podem piorar o prognstico;
- Em paciente com infarto agudo do miocrdio e com glicose plasmtica superior a 200 mg/dl, utilizar
insulina por via endovenosa contnua e soluo de glicose a 5% com cloreto de potssio. O emprego
destas medidas pode reduzir em 30% a mortalidade por causa cardiovascular.
O uso de insulina nos pacientes com diabetes tipo II pode ser combinado com os antidiabticos
orais que sero usados durante o dia, e a insulina de ao intermediria ou ultralenta ao deitar.
Neste caso, com o uso do hipoglicemiante de ao curta, antes das refeies, procuramos corrigir
as hiperglicemias psprandiais e com a insulina ao deitar, corrigir a hiperglicemia de jejum. acon-
selhvel retirar o hipoglicemiante oral e instituir monoterapia com insulina quando no se obtiver o
controle adequado da glicemia a partir do tratamento combinado (insulina + antidiabticos orais).
Quando a dose de insulina ao deitar for superior a 30 U/ dia ou quando no se obtm o contro-
le adequado com a combinao de antidiabticos orais e insulina, o esquema de insulinizao plena
utilizado. Indivduos com DM tipo 2 com vrios anos de durao e com acentuada hiperglicemia
podem apresentar resistncia insulnica (> 1U/Kg/dia) para o controle metablico.
O uso de mistura de insulina na mesma aplicao, por exemplo, 2/3 de NPH + 1/3 de regular,
pode produzir melhor controle, particularmente no esquema com duas injees dirias. Nos idosos,
o uso de insulina deve ser iniciado cautelosamente. Aqui, o objetivo aliviar os sintomas decorren-
tes da hiperglicemia, prevenir as complicaes agudas da descompensao do DM (por exemplo,
coma hiperosmolar) e a hipoglicemia.
Orientaes quanto conservao, transporte e uso de insulina:
- A insulina um hormnio, e deve ser conservado de maneira adequada.
- O melhor local de armazenamento na porta da geladeira.
Deve-se evitar:
- Congelamento (temperatura abaixo se 02 graus Celsius).
- Exposio luz do sol, pois a insulina pode sofrer degradao.
- Deixar os frascos em local com temperatura elevada.
- Nos locais onde no h geladeira, os frascos de insulina devero ser mantidos no canto mais fresco de
sua residncia - por exemplo, perto de um filtro de gua, protegido da luz solar. Nesta situao, a insu
lina deve ser utilizada, no mximo, em 6 meses. Uma vez aberto o frasco, ele deve ser utilizado por no
mximo 30 dias. Depois desse perodo, o frasco deve ser trocado, mesmo que ainda sobre alguma insu-
lina no recipiente.
No caso de viagem:
- Os frascos de insulina devem ser guardados em bolsa trmica ou caixa de isopor. No h necessidade
de colocar gelo.
- Caso a pessoa no possua bolsa trmica ou isopor, o frasco deve ser transportado em bolsa comum,
onde no receba a luz do sol diretamente.
- A insulina que est em uso poder ser mantida em temperatura ambiente (15 a 30 C) por at 30 dias.
Tcnica de aplicao e mistura de insulina:
- A aplicao de insulina deve seguir rigorosa padronizao, observando-se atentamente cada etapa, para
que erros tcnicos, com conseqente prejuzo no controle do paciente, sejam evitados.
101
7. Verificar se tem
bolhas de ar. Para
tirar as bolhas, bater
com o dedo na parte
da seringa onde elas
esto ou injetar a insulina de volta ao frasco. Em
seguida retirar a dose de insulina que voc vai
usar
102
Preparo da injeo de insulina:
Material necessrio:
- Seringas e agulhas estreis;
- Insulina;
- Chumao de algodo.
Seringa de 1cc
Cada subdiviso = 2 unidades
Protetor da agulha
Cnula
mbolo
Protetor do mbolo
Seringa de 0,5cc
Cada subdiviso = 1 unidade
Bisel
Como Preparar a Insulina:
1. Lava bem as mos com gua e sabo
2. Limpar a tampa do
frasco usando algo-
do com lcool
Rolar o frasco entre as
mos para misturar a
insulina. No agitar o
frasco.
3. Retirar o protetor e evi-
tar encostar os dedos
na agulha para que no
ocorra contaminao
4. Puxar o mbolo da
seringa at a marca
da quantidade de
insulina que voc usa
5. Injetar o ar dentro do
frasco de insulina.
Isso permitir que a
insulina seja facilmen-
te retirada do frasco
6. Virar o frasco e a
seringa para baixo.
Puxar o mbolo lenta-
mente para aspirar a
insulina para dentro
da seringa
Conferir novamente a dose de insulina. Retirar a seringa do frasco e cobrir a agulha com o protetor.
103
Como Aplicar a Insulina:
1. Escolher o local para aplicar a insulina.
Limpar a pele, usando algodo com lcool
e deixar secar. Manter uma distncia de
mais ou menos 2cm do local onde voc
tomo a injeo anterior, se a rea do corpo
for a mesma
2. Fazer uma prega na pele onde voc vai apli-
car a insulina. pegar na seringa como se
fosse um lpis. Introduzir a agulha na pele,
num ngulo de 90
o
, soltar a prega cutnea.
Obs: em pessoas muito magras ou crianas
menores, a injeo poder ser feita num
ngulo de 45
o
, para evitar que seja aplica-
da no msculo
3. Ao iniciar a aplicao de insulina, se for
constatada a presena de sangue na serin-
ga, seguir as seguintes instrues:
a) Sangue em pequena quantidade: continuar
a aplicao.
b) sangue em grande quantidade: pare a apli-
cao. Jogue fora a insulina e prepare
outra dose.
4. injetar a insulina, empurrando o mbolo at
o fnal. Reitar a seringa e fazer uam leve
presso no local, usando o algodo com
lcool
104
Cuidados:
- Deve-se fazer rodzio na aplicao diria de insulina para evitar complicaes tais como: hipermetrofia
ou atrofia no local.
- Evite aplicar a insulina perto das juntas, na rea da virilha, no umbigo e na linha mdia do abdome.
Locais para a aplicao da Insulina:
(embaixo da pele, ou seja, no tecido subcutneo)
1. Braos:
parte externa e superior
2. Coxas:
parte anterior lateral
3. Regio Abdominal
4. Regio Gltea
FRENTE COSTAS
105
Absoro da insulina (subcutneo):
Vrios fatores podem influenciar a absoro ou biodisponibilidade da insulina:
- Local da aplicao velocidade de absoro (abdome > brao> coxa> ndega);
- Profundidade da aplicao;
- Concentrao e dose da insulina;
- Nvel de glicemia; mistura de insulinas;
- Degradao fisiolgica da insulina no local da aplicao;
- Variao entre pacientes da farmacocintica da insulina.
Mistura de insulinas em uma seringa:
- Em alguns pacientes, o uso de misturas de insulina (regular + intermediria) pode levar a um melhor con-
trole da glicemia.
- As insulinas de ao rpida ou cristalina e ultra-rpida podem ser misturadas, de preferncia com as
insulinas NPH.
- Este procedimento deve ser feito no momento da aplicao, ou ento devem ser utilizadas as pr-mis-
turas disponveis no mercado.
- Exemplos: 70N/30R ou 70% NPH e 30% regular, 80N/20R ou 80% NPH e 20% regular e 90N/10R ou
90% NPH e 10% regular.
Para preparar uma mistura de insulina de ao rpida e intermediria, os seguintes passos
devem ser verificados:
- Limpar a tampa dos dois frascos;
- Usando a seringa, injetar no frasco de insulina de ao mais longa uma quantidade de ar igual dose
desta insulina. Retirar a agulha sem aspirar;
- Virar o frasco de insulina de ao rpida de cabea para baixo e aspirar a dose prescrita, remover as
bolhas de ar e verificar novamente a dose. Retirar a dose do frasco;
- Virar o frasco de insulina de ao intermediria de cabea para baixo e introduzir a agulha. Lentamente,
puxar o mbolo at o nmero de unidades correspondentes dose total;
- Ter muito cuidado para no deixar penetrar nem um pouco de insulina de ao rpida no frasco conten-
do a insulina de ao intermediria.
Aparelhos e Seringas:
Aparelhos para injeo:
- O desenvolvimento de sistemas de administrao, como as canetas, tornou a auto-aplicao de insuli-
na um processo conveniente para o paciente diabtico.
- Este aparelho uma unidade compacta, auto-abrangente, que elimina a mistura e a medio, proces-
sos necessrios com os tradicionais frascos e seringas.
- Nestes sistemas, elas so carregadas com um cartucho substituvel, que contm insulina suficiente para
vrios dias de uso.
- Agulhas ultrafinas, com uma cobertura de silicone, eliminam a dor da injeo.
Seringas para aplicao:
- Esto disponveis no mercado seringas com capacidade para 03, 05 e 1,0 ml; ou seja, para 30, 50 e
100 U.
- Para os pacientes que necessitam de pequenas doses de insulina, recomenda-se o uso de seringas U-
30 ou U-50, pois possuem melhor discriminao entre as doses. As seringas devem ser de uso pes-
soal, pelo risco de contaminao com vrus como os da hepatite e/ou da imunodeficincia humana
adquirida (HIV).
Reutilizao de seringas:
- Recomenda-se o uso da seringa apenas uma vez, porque a esterilizao aps o uso no pode ser
garantida.
- Entretanto, grande parte dos pacientes prefere reutilizar a seringa at que sua agulha se torne romba.
- As preparaes insulnicas possuem aditivos bacteriostticos que inibem o crescimento da flora comu-
mente encontrada na pele.
- Optando-se pela reutilizao, a seringa deve ser re-tampada e estocada, ou na temperatura ambiente ou
sob refrigerao.
- A limpeza da agulha com lcool dispensvel, porque capaz de remover o silicone que a reveste, tor-
nando a aplicao mais dolorosa.
- As seringas reutilizadas devem ser descartadas quando a agulha se torna romba, curva ou entra em
contacto com alguma superfcie diferente da pele.
106
107
Complicaes da Insulinoterapia:
Hipoglicemia:
- Constitui a principal complicao da insulinoterapia.
- Vrias condies clnicas como insuficincia adrenal, tireoideana, hipofisria, renal, heptica e uso de
lcool podem predispor os indivduos em uso de insulina a apresentarem hipoglicemia.
- Desse modo, essas condies devem ser monitoradas nesse tipo de paciente.
- O uso de doses incorretas de insulinas, a aplicao intramuscular e a omisso de refeies tambm
levam a hipoglicemia em uma porcentagem no desprezvel de pacientes.
- Em pacientes com uso associado de insulina e propranolol, este pode mascarar uma crise de
hipoglicemia.
Lipodistrofia hipertrfica ou hipertrofia insulnica:
- Caracteriza-se por uma tumefao ou endurecimento no local e ao redor das aplicaes de insulina.
- Hoje, com o uso das insulinas humanas, essa complicao praticamente inexiste.
- O ideal o esquema de rodzio.
Edema insulnico:
- Pode ocorrer em pacientes cronicamente descompensados, sendo rapidamente desfeito a partir de um
bom controle glicmico com a insulinoterapia.
- O edema - cuja causa exata no bem determinada - pode ser generalizado ou localizado em mos
e ps.
- Em alguns casos, faz-se necessrio o uso de diurticos por 02 ou 03 dias.
Resistncia insulnica:
- Refere-se condio na qual um paciente adulto necessita de mais de 200 U/dia, ou uma criana mais
do que 2,5 U/Kg de peso de insulina/dia.
- No DM tipo 2, est associada a srie de condies clnicas como cirurgia, infeces, cetoacidose,
doenas de excesso de hormnios contra-reguladores (hipercortisolismo, hipertiroidismo, hipersomato-
tropismo, feocromocitoma, hiperaldosteronismo), sndromes genticas (sndrome de resistncia insulni-
ca tipo A, por exemplo) e altos ttulos de anticorpos anti-insulina. Situao manejada pela Endocrinologia.
108
Fenmeno Dawn e efeito Sommogy:
- O Fenmeno Dawn e o Efeito Sommogy so dois perfis glicmicos noturnos associados com hiperglice-
mia de jejum.
- O Fenmeno Dawn ou fenmeno da madrugada parece estar relacionado com um aumento vespertino
dos hormnios contra-reguladores (hormnio de crescimento e cortisol) que associados a baixos nveis
de insulina, leva a uma diminuio na captao de glicose em geral muscular e gorduroso, com conse-
qente hiperglicemia de jejum.
- O efeito Sommogy uma hiperglicemia matinal relacionada a uma hiper secreo dos hormnios con-
tra-reguladores conseqentes a uma hipoglicemia noturna.
- Estas alteraes so tratadas por ajustes na dose de insulina, alimentao e exerccio.
- Situao manejada pela Endocrinologia.
2.7 AS RECOMENDAES PARA A CONCEPO E CONTRACEPO
- Nos meses imediatamente anteriores concepo, o bom controle fator particularmente importante
na preveno das malformaes fetais.
- Deve ser procurado por todos os meios possveis nas pacientes que estejam planejando uma gestao.
- Pacientes com complicaes crnicas instaladas tais como, retinopatia proliferativa ou nefropatia,
devem ser desencorajadas quanto gravidez.
- No h diferenas quanto ao aconselhamento anticoncepcional entre mulheres diabticas e no
diabticas.
- Deve-se, porm, usar somente contraceptivos hormonais de baixo teor estrognico, levando em conta
seus efeitos deletrios sobre o controle glicmico, a evoluo da microangiopatia, o surgimento da
hipertenso e a incidncia de tromboembolismos.
- Na presena de qualquer destes fatores, usar preparaes puramente progestacionais ou mtodos de
barreira ou, considerar a hiptese de realizar ligadura tubria.
2.8 AS COMPLICAES DO DIABETES MELLITUS
2.8.1 COMPLICAES AGUDAS:
As principais complicaes agudas so:
- Hipoglicemia;
- Cetoacidose diabtica;
- Coma hiperosmolar.
HIPOGLICEMIA:
HIPOGLICEMIA QUANDO E COMO SUSPEITAR
* Paciente com DM de longa data e hipoglicemia, suspeitar de piora da funo renal principalmente se em
uso de hipoglicemiante oral soliicitar avaliao de funo renal
Frmacos que aumentam o risco de hipoglicemia:
- cido acetil-saliclico (AAS) e trimetropim;
- lcool e anticoagulantes;
- Probenecida e alopurinol.
Conduta:
No paciente consciente:
- Oferecer carboidratos de absoro rpida (de preferncia lquido), na dose de 10 a 20 gramas (ex. meio
copo de refrigerante comum, suco de laranja ou 01 colher de acar em meio copo de gua, etc.).
- Pode ser necessrio repetir a dose.
109
- A medida da glicemia necess-
ria para confirmao -
(nveis de glicemia abaixo de 60
mg/dl)
- Descarga adrenrgica
- Tremores;
- Sudorese intensa;
- Palidez;
- Palpitaes;
- Fome intensa.
- Neuroglicopenia
- Viso borrada;
- Diplopia;
- Tonturas;
- Cefalia;
- Ataxia;
- Distrbios do comportamento;
- Convulso;
- Perda da conscincia;
- Coma.
- Pacientes em uso de insulina;
- Pacientes idosos em uso de sulfo-
nilurias;
- Progresso para Insuficincia
renal*;
- Omisso alimentar;
- Realizao de exerccio no
usual;
- Educao em diabetes deficiente;
- Baixa idade;
- Insulinoterapia recentemente ini-
ciada;
- Glicemia normal-baixa noite;
- Troca de insulina;
- Neuropatia autonmica.
EXAMES LABORATORIAIS SINAIS / SINTOMAS CONDIES DE RISCO
CETOACIDOSE:
IVAS Infeces de vias areas superiores GECA Gastroenterocolite aguda. BCP Broncopneumonia ITU -
Infeco do trato urinrio.
Conduta:
- Na presena de condies de risco e quadro clnico compatvel, rastrear cetonria e glicemia;
- Tratar a doena intercorrente;
- Considerar que o quadro pode deteriorar-se rapidamente;
- No interromper o tratamento habitual;
- No interromper a ingesto de lquidos e alimentos; se no for possvel ingerir alimentos slidos, subs-
tituir por lquidos;
- Monitorar a glicemia a cada 02 horas, nas primeiras 12 horas e, depois a cada 04-06 horas;
- Aplicar suplementos de insulina regular subcutnea, conforme a glicemia:
- At 200 mg/dl no se aplica insulina;
- 201 a 300 mg/dl = 4 unidades;
- 300 mg/dl = 8 unidades;
- Ou, insulina regular, 08 a 10 unidades, via intramuscular, de hora em hora.
Neste caso, encaminhar ao Hospital de Referncia.
- Em crianas, essas doses so reduzidas em 50%; e em adultos obesos, acrescidas em 50%;
- Monitorar a cetonria ao menos 03 vezes ao dia;
110
- Hiperglicemia (>300 mg/dl)
- Glicosria acentuada
- Cetonria
- Acidose
- Leucocitose
- Poliria polidipsia
- Desidratao
- Dor abdominal
- Rubor facial
- Hlito cetnico
- Doena febril aguda (IVAS, GECA,
Dermatoses, BCP, ITU, etc)
- Uso associado de agentes hiper-
glicemiantes
- Diabetes previamente mal contro-
lado
- Diabetes de controle instvel
- Diabetes + distrbios psicolgi-
cos graves
ACHADOS LABORATORIAIS SINAIS / SINTOMAS CONDIES DE RISCO
111
2.8.2 COMPLICAES CRNICAS:
As complicaes crnicas podem ser decorrentes de alteraes:
- Na microcirculao: retinopatias e nefropatias.
- Na macrocirculao: cardiopatia isqumica, doena cerebrovascular (AVC) e doena vascular perifrica
(IAPC).
- Neuropticas.
Fatores de Risco:
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento dessas complicaes so:
- Longa durao da doena, m controle metablico;
- Presena de Hipertenso arterial, tabagismo e alcoolismo;
- Complicaes pr-existentes; gestao.
Rastreamento das complicaes:
- Diabetes tipo 1: anual, a partir do 5 ano de diagnstico (particularmente importante na puberdade);
- Diabetes tipo 2: anual, a partir do diagnstico.
DOENAS OCULARES:
- Pacientes cronicamente hiperglicmicos, com a introduo de tratamento adequado que proporcione
nveis adequados de glicemia, podem apresentar temporariamente queda da acuidade visual.
Critrios para encaminhamento ao oftalmologista:
- Anualmente, quando a realizao da fundoscopia no for possvel na unidade bsica;
- Sempre que a mulher estiver grvida ou planejando gravidez;
- Na presena de neovascularizao;
- Na presena de edema na mcula;
- Quando houver reduo da acuidade visual por qualquer causa;
- Na presena de retinopatia pr-proliferativa (exsudatos algodonosos, microaneurismas/microhemorra-
gias mltiplas, venodilatao).
112
Outras formas de doenas oculares:
- Catarata;
- Glaucoma;
- Ceratopatia (lceras de crnea).
NEFROPATIA:
- Afeta 20 a 40% dos pacientes 10 a 15 anos aps o incio do diabetes, representada pela microalbumi-
nria (excreo urinria de albumina de 20 a 200 mg por minuto em uma amostra de urina noturna, que
classificada como nefropatia incipiente.
Reconhecimento da microalbuminria:
- A pesquisa de microalbuminria deve ser realizada ao tempo do diagnstico em diabetes tipo 2 e a par-
tir do 5 ano de doena no diabetes tipo 1 e repetido a cada ano, se o resultado negativo.
- Microalbuminria deve ser confirmada em pelo menos dois testes em um perodo de 03 a 06 meses.
- Screening para monitorizao de retinopatia especialmente importante em todos os pacientes com
anormalidades urinrias.
- Se retinopatia est presente, albuminria pode ser atribuda com confiana nefropatia diabtica; se
no existe evidncia de retinopatia, outras causas de albuminria devem ser pesquisadas.
- Aps confirmar a positividade, a microalbuminria deve ser quantificada pela medida da relao da albu-
mina pela creatinina em uma amostra de urina da manh ou, pela medida da excreo de albumina em
urina de 24 horas ou ainda, amostra de urina noturna (albuminria noturna de 12 horas).
- Amostras de toda noite devem ser usadas para distinguir microalbuminria verdadeira, de postural ou
por exerccio, o que comum em pacientes jovens.
- Teste dipstick para micro ou macroalbuminria pode ter resultado falso negativo em pacientes em uso
de inibidores de enzima conversora, antagonistas de receptores de angiotensina II ou, bloqueadores de
canal de clcio no diidropiridnicos, desde que estas drogas podem reduzir a taxa de excreo urin-
ria de albumina.
- O teste confirmatrio para macroalbuminria ou microalbuminria deveria ser repetido aps fatores que
invalidam as medidas terem sido eliminados ou controlados.
Passos para o diagnstico:
- Valores de albuminria 17 mg/L so considerados diagnsticos de microalbuminria (nefropatia inci-
piente) e valores menores so considerados normais;
- A presena de microalbuminria deve ser confirmada em urina de 24 horas com tempo marcado (regis-
tra-se o horrio do incio e do fim da coleta);
- Nos pacientes com diagnstico de micro ou macroalbuminria deve ser realizada a medida da creatini-
na srica anualmente para avaliao da funo renal.
VALORES DE ALBUMINRIA E DE PROTENRIA UTILIZADOS NO DIAGNSTICO DE NEFROPATIA
DIABTICA:
Fatores agravantes:
- Hipertenso Arterial severa;
- Obstruo urinria de qualquer etiologia (inclusive bexiga neurognica);
- Infeco urinria de repetio ou crnica;
- Agentes nefrotxicos (contrastes radiolgicos endovenosos, antiinflamatrios no hormonais, AAS em
altas doses, acetaminofen por tempo prolongado, aminoglicosdeos).
P EM RISCO DE LCERAS:
Na anamnese importante analisar o grau de aderncia ao tratamento do paciente e familiares
prximos, bem como o estado nutricional, imunidade e comorbidades.
Em cada consulta dever ser realizada inspeo dos ps para avaliar:
- Hiperemia; hidratao da pele; ausncia de sudorese;
- Aspecto das unhas (encravadas e/ou deformadas);
113
< 17 mg/L
17 a 174
mg/L
> 174 mg/L
430 mg/L
< 20 mg/min
20 a 200 mg/min
> 200 mg/min
500 mg/24h
Normal Normoalbuminria
Nefropatia Incipiente
Microalbuminria
Nefropatia Clnica Macroalbuminria
Proteinria
AMOSTRA DE URINA** URINA DE 24 HORAS* CATEGORIA
- Deformidades dos dedos (em garra ou martelo);
- Deformidades do arco plantar (alterao aguda acompanhada de hiperemia e inchao ou crnica e
acompanhada de ulcerao (P de Charcot);
- Mobilidade articular limitada; reas de calosidades, rachaduras, fissuras e bolhas;
- lceras e intertrigo mictico.
- Exame fsico dos ps, com palpao dos pulsos tibial posterior e pedioso e medida da sensibili-
dade a cada 03 meses.
- Utilizar um monofilamento (Semmes-Weinstein) de 10 g em 10 regies do p ou um diapaso
de 128 Hz no hlux.
- A deteco de diminuio de sensibilidade ao monofilamento em mais de 4 pontos testados ou
da sensibilidade vibratria define o paciente em risco para lceras.
Pontos do p que devem ser testados com monofilamento:
Instrues para a aplicao do monofilamento de nylon:
1. Mostrar o filamento ao paciente e aplic-lo em sua mo para que ele possa reconhecer o tipo de est-
mulo e perca o medo;
2. Pedir que o paciente no olhe para o local que estar sendo testado;
3. Pedir que o paciente preste ateno e simplesmente responda sim quando sentir o filamento; no per-
guntar se ele sente ou no, para no induzi-lo;
4. Ao aplicar o filamento, mantenha perpendicularmente superfcie testada, a uma distncia de 1-2 cm:
com um movimento suave, faa-o curvar-se sobre a pele e retire-o, contando mentalmente a seqncia
numrica 1001-1002 enquanto o filamento toca a pele, curva-se e sai do contato;
5. No use movimentos bruscos na aplicao; se o filamento escorregar pelo lado, desconsidere a even-
tual resposta do paciente e teste o mesmo local novamente mais tarde;
6. Use uma seqncia ao acaso nos locais de teste, para no induzir o paciente a prever o local seguinte
onde o filamento ser aplicado.
114
115
Orientaes nos cuidados gerais para os ps insensveis:
Informe o paciente para que:
Examine seus ps diariamente: se for necessrio solicite ajuda a um familiar ou use um espelho.
- Avise seu mdico se tiver calos, rachaduras, alteraes de cor ou lceras;
- Vista sempre meias limpas, sem costuras ou remendos, de preferncia de fibras naturais (l ou algo-
do), a fim de absorverem a umidade dos ps, pois materiais sintticos podem causar transpirao
excessiva, tornando os espaos interdigitais locais propcios para o crescimento de fungos;
- As meias no devem possuir elsticos, pregas, dobras ou costuras irritantes. Cuidado para que no
fiquem dobradas dentro dos sapatos. Se necessrio, use as meias no avesso;
- Calce apenas sapatos que no lhe apertem, preferencialmente de couro. No use sapatos sem meias;
- Uma ateno extra-especial em relao aos calados, que devem ser com solado firme, pontas arre-
dondadas, macios, leves e de preferncia de couro;
- Evitar calados que tenham costuras internas, remendos ou outros eventuais pontos de presso; sapa-
tos novos devem ser usados aos poucos. Use-os nos primeiros dias apenas em casa, por no mximo
duas horas;
- Verifique o calado quanto ao tipo, numerao correta, deformidades e gastos de sola;
- O calado a principal causa de leses neuropticas e conseqentemente, deve ser um elemento de
preocupao tanto para o paciente quanto para o mdico;
- O p isqumico ou neuroptico de alto risco merece;
- Examine os sapatos diariamente na busca de pedras, pregos, dobras de palmilha e acmulo de talcos
anti-spticos na cmara anterior do calado;
- Nunca ande descalo, mesmo em casa;
- Lave seus ps diariamente, com gua morna e sabo neutro. Evite gua quente. Seque bem os ps,
especialmente entre o terceiro e quarto, quarto e quinto dedos, evitando esfregar a toalha na pele;
- Aps lavar os ps use um hidratante a base de lanolina ou colgeno, no passando o creme entre os
dedos.
- Corte as unhas de forma reta, horizontalmente, sendo
que as bordas speras podem ser lixadas com lixa de
unhas. No procure corrigir unhas encravadas. Procure
um tratamento profissional;
- No remova os calos. As calosidades espessas podem
ser reduzidas pelo lixamento delicado com pedras pom-
mes ou com uma lixa para calosidade, sempre aps o
banho. Em nenhuma circunstncia devem ser recomen-
dadas a cirurgia de banheiro com lminas de metal,
giletes, facas, tesouras, etc.
RASTREAMENTO:
Sintomas na neuropatia diabtica simtrica sensitivo-motora distal
Queimao; formigamento / furado; pontadas / agulhadas / choques lancianantes;
Hiperalgesia; esfriamento / aquecimento alternados; cimbras / fraqueza muscular;
Caractersticas: surgimento em repouso, exacerbao noturna, melhora com os movimen-
tos. Depresso grave pode ocorrer em quadros agudos, mais no sexo masculino, entre jovens
(DM tipo 1) ou idosos (DM tipo 2).
116
CLASSIFICAO CLNICA DA NEUROPATIA:
Sensitivo-motora somtica distal;
Autonmica;
Fibras pequenas.
Craniana; radiculopatia traco-abdominal;
Amiotrofia (proximal motora, femural);
Focal (membro); compressiva; formas mistas.
Neuropatia da hiperglicemia (associada ao rpido
controle glicmico: insulina ao rpido controle glic-
mico: insulina/hipoglicemiante oral)
Polineuropatias simtricas difusas persistentes
Mononeuropatias focal/multifocal reversveis
Rapidamente reversvel
A abordagem recomendada aos cuidados do p baseia-se principalmente no bom senso
e na discrio:
- O paciente dever estar ciente das dificuldades que os agravos do p trazem, s ento dar a devida
importncia a estes problemas, pois ao no reconhec-los seu tratamento se tornar difcil, por isso a
importncia da inspeo diria dos ps.
- Estas so maneiras de se evitar as complicaes que se sobressaem nos ps diabticos, porm deve
ser ressaltado que s estas medidas no previnem os agravos nos ps, sendo necessrio associar a
estes cuidados uma boa disciplina do prprio paciente em relao a seu autocuidado, pois da sim os
riscos a complicaes estaro reduzidos.
- As complicaes graves dos ps podem ser evitadas ou interrompidas com cuidados preventivos, a
equipe de sade deve permanentemente orientar e enfatizar a necessidade de cuidados conscienciosos
com os ps de portadores de diabetes mellitus.
117
Teste Tipo de sensao
SINTOMAS / SINAIS DA NEUROPATIA DIABTICA MONONEUROPATIAS FOCAIS / MULTIFOCAIS:
SINTOMAS / SINAIS DA NEUROPATIA DIABTICA MONONEUROPATIAS FOCAIS / MULTIFOCAIS:
Incio sbito, ps-microinfarto no nervo ou em seu ncleo, sem
tratamento especfico (fisioterapia pode ser til; recuperao
entre 3-6 meses; diferenciar de tumores, aneurisma, acidentes
vasculares).
III par (oculomotor),
VI par (abducente),
IV par (troclear).
MONEUROPATIAS CRANIANAS:
A compresso nos membros superiores constitui a sndrome
do tnel carpiano (mais frequente no DM, mas no-especfica),
dor e parestesia assimtrica nas mos, antebraos e ps.
Sinal de Tinnel+ (positivo), requer imobilizao, fisioterapia,
uso de Antiinflamatrio no hormonal, cirurgia descompressiva.
Raras, mais freqentes em indivduos idosos, com perda de
peso. Deve-se diferenciar de angina, compresso radicular de
outra origem.
Ocorre por isquemia e infiltrao inflamatria ao longo do
nervo, mais em idosos, com dor intensa, impossibilidade de
levantar-se de cadeira ou subir escada (manobra de Gower),
recuperao lenta em at 12-18 meses, muitas vezes com
depresso associada.
Membros proximais nervos mediano,
radial, ulnar;
Membros distais nervos peroneal comum
(p cado), lateral da coxa (neuralgia pares-
tsica)
Obs: o comprometimento de vrios troncos
caracteriza a neuropatia de multiplexos.
Radiculopatias truncais
Acomete razes nervosas da regio torci-
ca (uni ou bilateralmente)
Amiotrofia (femural, proximal motora)
Comprometimento do nervo femural
Com pino, palito
Com chumao de algodo
Com cabo do diapaso 128 Hz
Com diapaso 128 Hz
Com martelo
Com monofilamento 10 g
Dolorosa
Tctil
Fria
Sinais testes neurolgicos bsicos e quantitativos
Vibratria
Motora
Limiar de percepo de presso cutnea (sensao
protetora plantar)
SINAIS TESTES NEUROLGICOS BSICOS E QUANTITATIVOS:
Observao:
Deve-se registrar a resposta como presente, diminuda ou ausente, comparando-se o segmento proximal com
o distal. Os reflexos aquileus devem ser registrados como presente, diminudo;
A fora muscular pode ser avaliada pedindo-se ao paciente para ficar de p nos calcanhares ou caminhar na
ponta dos ps.
118
SINTOMAS / SINAIS DA NEUROPATIA DIABTICA AUTONMICA:
Hipotenso ortosttica (queda na presso arterial sistlica > 30 mmHg, medida aps 3
min em ortostatismo)
Taquicardia fixa em repouso (> 100 bpm)
Sinais de infarto miocrdico (silenciosa dor atpica)
Arritmias, morte sbita.
Bexiga neurognica infeces urinrias recorrentes (assintomticas), diminuio do jato
urinrio, sensao reduzida de plenitude vesical, distenso abdominal (palpao do globo
vesical).
Sudorese gustatria (facial ou trucal, associada alimentao)
Perda dos sinais e sintomas neuroadrenrgicos clssicos (taquicardia, palidez cutnea,
sensao de fome, sudorese);
Gastroparesia empachamento ps-prandial, dispepsia, nusea, vmitos de estase.
Enteropatia diarria explosiva noturna, obstipao intestinal, incontinncia fecal.
Impotncia sexual, ejaculao retrgrada. Acomete 50% dos homens diabticos. No h,
necessariamente, disfuno hormonal e a libido est preservada na maioria dos casos.
Vasodilatao dorsal nos ps, anidrose, edema, neuroatropatia de Charcot
Alterao de acomodao, dificuldade para enxergar noite (hemeralopia)
Cardiovasculares
Urinrios
Sudomotora
Hipoglicemia
Despercebida
Esfago/
Gastrointestinais
Disfuno Ertil
Perifricos
Pupilar
CLASSIFICAO DO RISCO, ABORDAGEM E SEGUIMENTO CLNICO:
Educao teraputica
Avaliao anual
Educao teraputica
Uso de calados adequados
Avaliao semestral
Educao teraputica
Uso de calados adequados/especiais, palmilhas, rteses
Avaliao trimestral
Idem
Avaliao bimestral
Neuropatia ausente
Neuropatia presente
Sem deformidades
Neuropatia presente
Deformidades e/ou DVP
lcera/amputao
prvia
Risco 0
Risco 1
Risco 2
Risco 3
Obs: os riscos 2 e 3 devem, preferencialmente, ser acompanhados por equipe multidisciplinar especializada.
As lceras so um marco na evoluo dos pacientes diabticos.
A probabilidade de amputao na presena de lcera se multiplica, o tempo necessrio para o fechamento de
30% das lceras chega a 20 semanas, com tratamento adequado e estrita cooperao do paciente e famlia.
A possibilidade de infeco grave aguda e osteomielite a partir da lcera est sempre presente. Portanto, sua
profilaxia um dos principais pontos de atuao dos agentes de sade.
Caso ocorra a amputao, deve-se providenciar a protetizao do membro e evitar a amputao contra-lateral.
119
Sinais:
Gerais:
- Febre, desidratao (em infeces graves).
Locais:
- Rubor, calor, abaulamento; leso com odor ftido, material necrtico e sem secreo purulenta;
- Em decorrncia das caractersticas anatmicas dos compartimentos dos ps e da perna e das carac-
tersticas clnicas dos diabticos (neuropatia, dficit de imunidade), infeces profundas e graves a par-
tir de leses superficiais podem se formar com apresentao tardia dos sinais clssicos;
- lceras profundas e maiores de 2,0 cm
2
tm maior chance de acarretar osteomielite;
- Avaliao interdigital (micoses) e ungueal (infeco ungueal ou peri-ungueal).
Exames hematolgicos:
- Sugerem infeco: leucocitose, VHS aumentada e nveis de glicemia elevados em paciente previamen-
te bem controlados.
- VHS acima de 70 mm/h em paciente com leso bem tratada, sem macrovasculopatia, mas que no
fecha, sugere osteomielite.
Radiografia:
- Presena de gs, corpo estranho e envolvimento sseo.
- Sinais compatveis com osteomielite: rarefao e destruio ssea.
- Diagnstico diferencial com Chacort agudo ou crnico (neuro-osteoartropatia).
- Na presena de lcera com exposio ssea, a probabilidade maior a osteomielite.
- imprescindvel o seguimento, pois na fase aguda a osteomielite no detectada no exame radiolgico.
**As lceras com carter moderado ou grave devero ser encaminhados para tratamento Hospitalar.
O TRATAMENTO DAS INFECES NAS LCERAS DO P DIABTICO:
Estas infeces geralmente so monomicrobianas e respondem bem ao tratamento, parti-
cularmente quando ainda no se usou nenhum antimicrobianao previamente: Cefalosporina
de 1 gerao ou Amoxacilina/clavulonato. So tambm opes para uso via oral: a clin-
dacimina e fluorquinolona
Em infeco que ameaa o membro, Fluorquinolona EV na fase inicial e VO com a melho-
ra. Amoxacilia/clavulonato EV e posteriormente VO. Cefotaxima + clindamicina.
Ceftazidima + clindamicina. Fluorquinolona + clindamicina.
Infeco que ameaa a vida, geralmente polimicrobiana, com aumento do nmero de bac-
trias anaerbicas. Amoxacilina/clavulonato + fluorquinolona. Vancomicina + metronidazol
+ ceftazidime. Impinem/cilastatina.
Leve
Moderada**
Grave**
120
2.8.3 EMPREGO DE MEDIDAS DE TRATAMENTO NAS
COMPLICAES CRNICAS:
NEFROPATIA
- Pacientes com micro ou macroalbuminria devem receber agentes inibidores da enzima de converso
da angiotensina (ECA) ou inibidores de receptores AT1 da angiotensina II, respeitando-se as contra-indi-
caes (gestao, hipercalemia, pacientes idosos com estenose bilateral da artria renal ou com doen-
a renal avanada - creatinina srica > 2,0 mg/dl para mulheres e 2,5 mg/dl para homens) e efeitos
adversos (tosse, angioedema, urticria, leucopenia, perda do paladar).
- A maioria dos casos de nefropatia diabtica apresenta tambm hipertenso arterial.
- Se os nveis tensionais no reduzirem para < 130/85 mm Hg com os inibidores da ECA devem ser
acrescentadas outras drogas. Pode-se iniciar com os diurticos tiazdicos em baixa dosagem (12.5 a
25 mg/dia), indapamida ou diurticos de ala se houver insuficincia renal (creatinina srica > 2,0
mg/dl) ou betabloqueadores, idealmente do tipo cardioseletivos.
- Pacientes hipertensos usualmente necessitam de 02 ou mais drogas.
- O uso dos agentes bloqueadores dos canais de clcio deve ser restrito nos pacientes diabticos, pois
podem estar associados a aumento de mortalidade por doena cardiovascular, no se utilizando em
angina ou IAM recente (menor que 03 meses), com preferncia para bloqueadores no hidropiridnicos
e hidropiridnicos de meia vida longa (diltiazen e verapamil) idealmente com a adio anterior de IECA
ou bloqueador ou bloqueador AT1 da Angiotensina II como 2a e 3a droga.
- Os pacientes macroalbuminricos devem receber prescrio da dieta hipoprotica (0,6 - 0,8 g de pro-
tena/Kg de peso/dia).
- Alm disto, os pacientes devem ser avaliados pelo menos a cada 03 meses e deve ser feito todo o
esforo para a obteno de um bom controle glicmico e fatores de risco cardiovascular associado
devem ser agressivamente tratados como, por exemplo, a HAS, a dislipidemia e o tabagismo.
- Devem ser pesquisadas a presena de outras complicaes do diabetes, freqentemente associadas,
como a retinopatia, neuropatia, vasculopatia perifrica e cardiopatia isqumica.
TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL:
Medida da Presso Arterial no Diabetes Mellitus:
- A medida da presso arterial no paciente diabtico deve ser realizada aps um repouso mnimo de cinco
minutos e nas trs posies, supina, sentada e um minuto aps assumir a posio ortosttica.
121
- Essa recomendao decorre da possvel presena de neuropatia autonmica, devendo ser seguida inde-
pendente do paciente estar ou no em uso de medicao anti-hipertensiva.
- A suspeita de HA deve ser confirmada em trs ocasies, seguindo as normas do 7 JOINT, de maio de
2003, que considera como valores normais na populao geral, PA sistlica < 120 mmHg e PA diast-
lica < 85 mmHg e como meta para pacientes diabticos ou doena renal crnica < 130/80 mmHg.
- O Quadro abaixo mostra a classificao da HA adotada pela Sociedade Brasileira de Diabetes.
CLASSIFICAO DA HIPERTENSO ARTERIAL
(ADULTOS 18 ANOS; NA AUSNCIA DE ANTI-HIPERTENSIVOS):
O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabelece o estgio do quadro hipertensivo. Quando as presses
sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao do est-
gio.
Tratamento Anti-Hipertensivo no Diabetes Mellitus:
MUDANAS DO ESTILO DE VIDA:
O tratamento anti-hipertensivo deve ressaltar a importncia na mudana no estilo de vida, que
inclui as seguintes medidas:
- Reduo do peso corporal;
- Reduo da ingesto de sdio;
- Exerccio fsico regular.
A correo de outros fatores de risco cardiovascular importante, como o
caso do tratamento de dislipidemia, freqente entre os pacientes diabticos, e
abandono do tabagismo.
SISTLICA
< 120
< 130
130 - 139
PRESSO ARTERIAL (MM HG)
tima
Normal
Limtrofe
DIASTLICA
< 80
< 85
85 - 89
SISTLICA
140 - 159
160 - 179
> 180
140
HIPERTENSO
Estgio 1
Estgio 2
Estgio 3
Sist isolada
DIASTLICA
90 - 99
100 - 109
> 110
< 90
122
MEDIDAS FARMACOLGICAS:
- No tratamento anti-hipertensivo inicial do paciente diabtico j deve ser utilizado o agente farmacolgi-
co associado mudana de estilo de vida.
- O tratamento medicamentoso deve seguir alguns princpios gerais, demonstrados abaixo:
Tratamento medicamentoso - princpios gerais:
CLASSE DE ANTI-HIPERTENSIVOS:
- Diurticos;
- Inibidores adrenrgicos;
- Vasodilatadores diretos;
- Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA);
- Bloqueadores dos canais de clcio;
- Antagonistas do receptor AT, da angiotensina II (AII).
Peculiaridades dos principais agentes anti-hipertensivos utilizados no paciente diabtico:
DIURTICOS
- Em pacientes idosos com DM e HA sistlica, a monoterapia com diurticos reduz a mortalidade
cardiovascular.
- Existem evidncias de que em negros hipertensos os diurticos tm eficcia aumentada e assim, como
em brancos, diminuem a morbi-mortalidade cardiovascular.
- fundamental utilizar tiazdicos em doses baixas (12,5 a 25 mg/dia), o que minimiza seus efeitos adver-
sos na homeostase glicmica, sendo importante monitorar os nveis sangneos de potssio e de glicose.
- Algumas evidncias sugerem que a indapamida no alteraria o metabolismo glicdico e lipdico, tendo,
desse modo, especial indicao para o paciente diabtico.
- A furosemida deve ser reservada para quadros onde necessria eliminao de sdio e gua, como na
sndrome nefrtica, insuficincia cardaca e insuficincia renal com creatinina superior a 2,0 mg/dl, quan-
do a resposta aos tiazdicos inadequada.
123
BETA-BLOQUEADORES:
- O atenolol reduziu o risco de doena macro e microvascular no paciente diabtico, sendo igualmente
efetivo em comparao com o captopril.
- Importante lembrar, alm das suas clssicas contra-indicaes - ressaltando-se a insuficincia arterial
perifrica - que no paciente diabtico os beta-bloqueadores podem mascarar e prolongar a hipoglicemia
sendo o propranolol a droga mais descrita, com uso atualmente do atenolol e dos novos beta-bloquea-
dores no mercado.
- Existem evidncias de que betabloqueadores em hipertensos aumentam o risco de desenvolvimento de
diabetes.
- Os cardioseletivos, em doses moderadas, devem ser preferidos.
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA):
- Eficazes como monoterapia, sem prejudicar a sensibilidade insulina e o perfil lipdico do plasma e asso-
cia-se reduo da Hipertrofia de Ventrculo Esquerdo e proteo renal, tanto em pacientes com DM
tipo I quanto tipo II.
- So indicados no ps-infarto do miocrdio e na insuficincia cardaca.
- No devem ser usados em indivduos com estenose bilateral de artria renal, creatinina acima de 3,0
mg/dl e na gestao.
- Deve-se enfatizar o uso de mtodos anticoncepcionais eficazes nas mulheres em idade frtil.
- A neuropatia autonmica pode ser acompanhada de hipoaldosteronismo hiporreninmico com elevao
do potssio srico, o que poder limitar o uso de inibidores da ECA.
ANTAGONISTAS DO RECEPTOR DA ANGIOTENSINA II:
- Esta nova classe de agentes anti-hipertensivos so eficazes e bem tolerados em indivduos diabticos, no
apresentando efeitos deletrios sobre o metabolismo glico-lipdico, nem tosse.
- Existem sugestes de serem a primeira droga de escolha para a hipertenso do paciente diabtico.
ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CLCIO:
- Bloqueadores de canal de clcio hidropiridnicos (por ex: nifedipina e amlodipina) podem piorar a protein-
ria e acelerar a progresso da doena renal em pacientes com nefropatia diabtica ou no diabtica.
- Os bloqueadores de canal de clcio no hidropiridnicos, diltiazem e verapamil, podem reduzir proteinria
franca e melhoram a seletividade de membrana glomerular em pacientes com nefropatia devida ao DM II.
124
SIMPATOLTICOS DE AO CENTRAL:
- A principal indicao da metildopa para a gestante diabtica.
- Ainda, mostra-se eficaz na reverso de Hipertrofia de Ventrculo Esquerdo.
- A metildopa e a clonidina tm baixa eficcia como monoterapia e efeitos colaterais tais como hipotenso
postural e disfuno sexual (situaes freqentes em diabticos) limitando ainda mais o uso destes medi-
camentos.
ALFA-BLOQUEADORES:
- Os alfa-bloqueadores (prazosin e doxazosin) tm em comum com os simpatolticos a baixa eficcia como
monoterapia e os efeitos adversos, mas a vantagem de no interferir na sensibilidade perifrica insulina
e perfil lipdico do plasma.
VASODILATADORES DIRETOS:
- A hidralazina e o minoxidil atuam diretamente na parede vascular.
- Em conseqncia da vasodilatao arterial promovem reteno hdrica e taquicardia reflexa, o que contra-
indica seu uso como monoterapia, devendo ser utilizados associados a diurticos e beta-bloqueadores.
- Em resumo, no que se refere ao tratamento anti-hipertensivo no DM, no existe um nico agente ou esque-
ma ideal que s traga benefcios populao diabtica hipertensa.
- Freqentemente, os indivduos diabticos hipertensos necessitaro de dois ou mais agentes para obter um
bom controle pressrico.
- Na associao de classes de agentes anti-hipertensivos devem ser utilizados agentes com diferentes
mecanismos de ao.
- No caso de falha da monoterapia, preferencialmente deve ser introduzido diurtico como segundo agente.
AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS CLASSE DOS DIURTICOS:
Carduran
Unoprost
Zoflux
Minipress SR
Apresolina
Loniten
Doxazosina
Prazosina
Hidralazina
Minoxidil
125
CLASSE DOS ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CALCIO (CANAL L):
Dilacoron
Cronovera
Similares
Cardizem
Balcor
Angiolong
Diltizem
Norvasc
Cordarex
Cordipina
Similares
Splendil
Lomir
Lacipil
Midotens
Adalat
Cardalin
Dilaflux
Oxcord
Similares
Syscor
Nitrencord
Caltren
Lotensin
Capoten
Similares
Vascase
Renitec
Neolapril
Eupressin
Atens
Monopril
Zestril
Prinvil
Coversyl
Triatec
Gopten
Odrik
Blopress
Atacand
vapro
Redupress
Cozaar
Diovan
Verapamil
Diltiazen
Amlodipina
Felodipina
Isradipina
Lacidipina
Nifedipina
Nifedipina
Nisoldipina
Nitrendipina
Benazepril
Captopril
Cilazapril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Perindopril
Ramipril
Trandolapril
Candesartana
Ibesartana
Losartana
Valsartana
126
Hipofagin S
Inibex S
Dualid S
Fagolipo
Absten S
-
Prozac
Eufor 20
Psiquial Comprimidos
Similares
Zoloft
Tolrest
Sercerin
Plenty
Reductil
Xenical
Mevacor
Reducol
Neolipid
Pravacol
Zocor
Lovacor
Lescol
Lipobay
Citalor
Lipitor
Lopid
Lipofacton
Cedur
Tricerol
Lipanon
Lipidil
-
Nicopaverina
GABA
Olbetam
Anfepramona
Mazindol
Fenproporex
Fluoxetina
Sertralina
Sibutramina
Orlistat
Lovastatina
Pravastatina
Sinvastatina
Fluvastatina
Cerivastatina
Atorvastatina
Genfibrozila
Clofibrato
Bezafibrato
Etofibrato
Fenofibrato
Colestiramina
cido nicotnico
Acipimox
Combinao de drogas anti-hipertensivas:
- Os efeitos anti-proteinricos dos inibidores do sistema renina-angiotensina esto aumentados pela res-
trio de sdio e pela concomitante administrao de diurticos ou bloqueadores de canal de clcio no
hidropiridnicos.
127
Quando iniciar o tratamento anti-hipertensivo e seus alvos:
- No paciente j em uso de medicao anti-hipertensiva, importante verificar se o(s) agente(s) em uso
pode(m) estar contribuindo para o aparecimento ou agravamento da intolerncia glicose.
- Nveis pressricos sistlicos > 130 e diastlicos > 80 mm Hg j merecem tratamento.
- A presso arterial do paciente hipertenso com DM, medida na posio sentada, deve ser reduzida para
nveis < 130/85 mm Hg. Na presena de neuropatia autonmica podem ocorrer nveis pressricos ele-
vados na posio supina, acompanhados de hipotenso com o ortostatismo, o que dificulta o tratamen-
to anti-hipertensivo.
- O fluxograma a seguir orienta para se atingir as metas de controle pressrico no indivduo diabtico.
Diretrizes para o tratamento da Hipertenso Arterial no Diabetes:
MUDANAS NO ESTILO DE VIDA ASSOCIADA A DIURTICOS EM BAIXAS DOSES OU BETA-BLOQUEADORES
OU INIBIDORES DE ECA
PA < 130/80 mmHg Resposta inadequada
Reforo nas mudanas
do estilo de vida
Reforo nas mudanas do estilo de vida;
Substituir medicao** ou
Acrescentar 2 agente ou
Aumentar a dose (um deles deve ser diurtico)
Acrescentar outro agente
Resposta inadequada
Afastar Hipertenso Arterial Secundria
Resposta inadequada
Sem resposta
** antagonistas de canais de clcio de longa durao podem ser opo teraputica nesta fase
128
Plano alimentar para pacientes diabticos com dislipidemia:
- De uma maneira geral, recomenda-se que os pacientes restrinjam os seguintes alimentos: leite integral,
queijos em geral, sorvetes, salsichas, lingias, hambrgueres, carnes vermelhas, presunto, bolos, bola-
chas e ovos.
- Devem dar preferncia a queijos magros (frescal, cottage, ricota), leite e iogurte desnatados, carnes de
frango sem pele e peixe.
- Entretanto, importante lembrar que a aderncia a dietas muito restritivas em gordura saturada pode
ser pequena.
- Restries mais drsticas na ingesta de gordura total, particularmente sob a forma saturada, raramen-
te justificada, tendo em vista que a resposta s medicaes muito mais eficiente do que a dieta.
- Especial ateno deve ser dada a pacientes com hipertrigliceridemia grave (triglicrides > 700 mg/dl),
quando a ingesto de gorduras deve ser mais restritiva a menos de 10% a 20% do VCT.
- O estmulo ao aumento da atividade fsica importante, pois, alm de favorecer a perda ponderal e
aumentar a sensibilidade insulina, potencializa os efeitos da dieta no perfil lipdico, diminuindo os nveis
de triglicrides e elevando o de HDL-c.
- Deve ser lembrado que alguns medicamentos utilizados para o controle da glicemia, podem interferir no
perfil lipdico, assim como alguns agentes anti-hipertensivos.
- Estas medidas iniciais devem ser implementadas de forma individualizada, visando:
- Atingir o peso desejvel pela restrio calrica total, combinada ao aumento da atividade fsica.
- Normalizao do nvel glicmico.
- Recomenda-se aguardar por cerca de dois a trs meses.
- O efeito destas medidas no perfil lipdico, embora no haja trabalhos especificamente endereados
definio deste tempo de espera.
- A correo da hipertrigliceridemia, usualmente, ocorre em poucos dias. Atingidos os dois objetivos
acima e persistindo as alteraes lipdicas, recomenda-se empregar medicamentos hipolipemiantes.
Tratamento medicamentoso:
- A farmacoterapia para dislipidemia formalmente contra-indicada durante a gravidez.
INIBIDORES DA ATIVIDADE DA ENZIMA HMG COA REDUTASE (ESTATINAS OU VASTATINAS):
- Em geral so mais potentes que os fibratos na reduo do LDL-c em pacientes com hipercolesterole-
mia isolada.
TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA:
- O tratamento da dislipidemia extremamente importante em pacientes diabticos, devido elevada pre-
valncia de doena coronariana.
- Pacientes diabticos sem infarto do miocrdio prvio tm o mesmo risco de apresentarem um evento
cardiovascular do que os pacientes no-diabticos com diagnstico anterior de infarto.
- Deve-se adotar para os pacientes diabticos, mesmo sem presena documentada de cardiopatia isqu-
mica, os mesmos critrios utilizados para a preveno secundria de pacientes no-diabticos.
- O colesterol total e as triglicrides so medidos diretamente no soro por tcnicas apropriadas, ideal-
mente aps 12 horas de jejum.
- O valor do LDL-c calculado atravs da frmula de Friedwald:
LDL = Colesterol total (HDL + Triglicrides / 5)
129
ESTATINAS - DOSAGEM E RESULTADO:
DROGA DOSE INICIAL
(MG/DIA)
QUEDA (%)
ESPERADA DO
LDL-C
QUEDA(%)
ESPERADA DA
TRIGLICERIDEMIA
DOSE MXIMA
(MG/D)
Atorvastatina
Sinvastatina
Pravastatina
Lovastatina
Cerivastatina
Fluvastatina
80
40
40
80
0,8
40
40 a 55
30 a 40
25 a 33
25 a 40
22 a 24
18 a 25
30
15
10
10
13
10
10
10
20
20
0,2
20
2.9 O ACOMPANHAMENTO DOS PACIENTES DIABTICOS DO TIPO 2
- Os pacientes estveis e com controle satisfatrio podem ser avaliados pela equipe multidisciplinar a
cada trs a quatro meses.
- A pesquisa das complicaes crnicas deve ser anual.
- Pacientes instveis e com controle inadequado devem ser avaliados mais freqentemente, de acordo
com a necessidade.
RECOMENDA-SE:
- A cada 03 meses: verificar peso, presso arterial, exame do p, glicemia de jejum e glicohemoglo-
bina.
- A cada ano: pesquisar microalbuminria, triglicerdeos, colesterol total e fraes, ECG e fundo de
olho, creatinina.
- Monitorar funo heptica nos pacientes em uso de metformina, 01 x ao ano.
2.10 O TRABALHO DA EQUIPE DE SADE
Aes Comuns Equipe de Sade:
- Visa a promoo sade, atravs das aes educativas com nfase nas mudanas do estilo de vida,
correo dos fatores de risco e produo de material educativo.
- Treinamento de profissionais.
- Encaminhamento a outros profissionais, quando indicado.
- Aes assistenciais individuais e em grupo.
- Participao em projetos de pesquisa.
- Gerenciamento do programa.
Mdicos:
- Realizao de consultas com solicitao de exames para confirmao diagnstica quando necessrio;
conforme protocolo.
- Tomar deciso teraputica, definindo o plano do tratamento mais adequado.
- Prescrever com clareza a medicao nos casos indicados, dosagem, horrio, perodo de uso, interva-
los de retorno para realizao de exames, e consultas mdicas.
- Programar junto com a equipe estratgias para a educao do paciente e sua famlia.
- Encaminhar para Unidades de referncia secundria, pacientes com DM descompensado, insulino-
dependentes com dificuldade de controle metablico e diabticos tipo 1.
- Encaminhar para unidades de referncia terciria, pacientes em suspeita de descompensao diabtica.
- Realizar rastreamento das complicaes do diabetes anualmente em todos os pacientes acompanha-
dos em sua rea de abrangncia a partir do 5 ano em diabticos tipo 1 e a partir do diagnstico em
diabticos tipo 2.
130
131
- Orientar e acompanhar a equipe de enfermagem na realizao do Teste de Monofilamento para p
diabtico.
especial ao grupo de diabticos.
- Estabelecer junto equipe de sade da famlia, estratgias que possam favorecer a adeso
ao tratamento.
Enfermeiro (a):
- Realizar consulta de enfermagem, por meio de: verificao da PA 1 x ao ano nos pacientes diabti-
cos sem complicaes conhecidas e em todas as oportunidades nos diabticos hipertensos, abor-
dando fatores de risco, hbitos de vida, adeso ao tratamento (no medicamentoso e medicamento-
so), tolerncia medicao em uso, possveis intercorrncias do tratamento, encaminhando ao mdi-
co quando necessrio.
- Orientar o uso de medicamentos e seus efeitos colaterais, avaliao de sintomas, reforar orienta-
es sobre hbitos de vida pessoais e familiares.
- Encaminhar para consultas peridicas, com o mdico da equipe, os indivduos no aderentes ou que
abandonaram tratamento.
- Encaminhar para consultas trimestrais, com o mdico da equipe, mesmo os indivduos com controle
glicmico adequado.
especial ao grupo de diabticos.
- Estabelecer junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso ao tratamento.
- Administrar o servio: controle de retornos, busca de faltosos, controle de consultas agendadas.
- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios de sade, e supervisionar
suas atividades.
- Realizar teste para glicemia capilar em suspeita de hipoglicemia Caso positivo, no paciente cons-
ciente: - Oferecer carboidratos de absoro rpida (de preferncia lquido), na dose de 10 a 20 gra-
mas (ex. meio copo de refrigerante comum, suco de laranja ou 1 colher de acar em meio copo de
gua, etc.). Pode ser necessrio repetir a dose. No paciente, comunicar o mdico da Unidade e, na
ausncia deste, entrar em contacto com o SAMU telefone 192.
132
Nutricionista:
- Consulta de nutrio: avaliao nutricional e de hbitos alimentares e clculo de IMC.
- Educao nutricional individual e em grupo;
- Prescrio de dietas, resguardando aspectos socioeconmicos e culturais;
- Criao de modelos que possibilitem a implementao dos conhecimentos alimentares e nutricionais,
com recomendaes para os pacientes diabticos, traduzidas em preparaes alimentares saborosas
e prticas.
Farmacutico (a):
- Planificao do quantitativo de drogas no servio;
- Manuseio e cuidados com o uso dos medicamentos.
Funcionrios Administrativos:
- Recepo dos pacientes.
- Auxiliar no controle do estoque de medicamentos.
Auxiliar de Enfermagem:
- Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida e sobre as complicaes
do diabetes.
- Realizar o teste de Monofilamento para rastreamento de p diabtico.
- Agendar consultas mdicas trimestrais para os pacientes diabticos, procedendo s anotaes devidas
em pronturio e agendando exames complementares solicitados.
- Controlar o estoque de medicamentos, alimentando o ponto de ressuprimento e solicitando reposio
quando necessrio.
- Fazer visitas aos diabticos, quando for solicitado pelo mdico ou enfermeiro ou quando necessrio.
- Participar junto com a equipe, das aes educativas primrias visando promoo da sade, promo-
vendo trocas de experincias, nos grupos de diabticos.
133
SINAIS / SINTOMAS
- Idade > 40 anos - Histria familiar;
- Obesidade problemas circulatrios antes dos 50
anos ou de seus fatores de risco (hipertenso arte-
rial, gordura no sangue, etc.);
- Histria anterior de excesso de acar no sangue
ou na urina;
- Mes de bebs com mais de 04 kg;
- Mulheres com histria de abortos freqentes, abor-
tos no incio da gravidez, prematuros, mortalidade
perinatal;
- Uso de medicamentos que favoream diabetes
(corticides, anticoncepcionais, etc).
- Excesso de urina Maior predomnio de urina
noite Sede intensa Boca Seca;
- Fome intensa - Emagrecimento rpido;
- Fraqueza intensa;
- Coceira por baixo Secreo no pnis;
- Dificuldade em enxergar de aparecimento rpido;
- Histria anterior de excesso de acar no san-
gue ou na urina
- Infeces urinrias ou de pele de repetio, etc.
CONDIES DE RISCO
- Verificar o comparecimento dos pacientes diabticos s consultas agendadas na Unidade de Sade, e
realizar a busca ativa dos faltosos.
- Checar se o paciente diabtico est tomando regularmente os medicamentos e cumprindo as orienta-
es de mudanas de hbitos de vida, e tomar as medidas cabveis.
- Registrar na ficha B do SIAB, o diagnstico e acompanhamento de DM de cada membro da famlia.
- Participar junto com a equipe, das aes educativas primrias visando promoo da sade.
Agentes Comunitrios em Sade:
So o elo entre a equipe multiprofissional e a comunidade.
Suas aes so:
- Questionar e orientar quanto a fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes.
- Encaminhar consulta de enfermagem os indivduos rastreados como suspeitos de serem diabticos
ou, em condio de risco:
134
AES EM GRUPO:
Reunies com pacientes:
- So aes educativas e teraputicas em sade, desenvolvidas com grupos de pacientes e seus familia-
res, sendo adicionais s atividades individuais.
- A convivncia estimula a relao social, possibilita a troca de informaes e permite apoio mtuo.
- O paciente, nesse tipo de atividade, identifica-se com outros pacientes com problemas semelhantes,
aprendendo a expressar seus medos e expectativas. Passa a compartilhar das experincias de todos e
a discutir, buscando solues reais para problemas de sade semelhantes aos seus.
Reunies da equipe:
- Atividades peridicas com a participao de todo o grupo, para a anlise crtica das atividades desen-
volvidas, acerto de arestas e novas orientaes, caso necessrio.
Programas comunitrios:
- Dada a escassez de recursos, a equipe multiprofissional deve procurar estimular, por meio dos pacien-
tes, dos representantes da comunidade e da sociedade civil, o desenvolvimento de atividades comuni-
trias, que tero grande fora de presso para a implementao das mais diversas aes governamen-
tais ou no em benefcio da sade da comunidade.
- preciso ressaltar, novamente, que no h necessidade da existncia de todos os profissionais nos gru-
pos de atendimento multiprofissional a ser constitudos.
- O nmero de componentes importa pouco, o tipo de profissional de sade secundrio. O que deter-
mina o bom funcionamento do grupo sua filosofia de trabalho: caminhar unido na mesma direo.
Protocolo Sade do Adulto - 2. DIABETES MELLITUS Protocolo Sade do Adulto
135
3. DISLIPIDEMIA
3.1 A ARTERIOSCLEROSE
- A aterosclerose doena multifatorial na qual as dislipidemias so um fator de risco modificvel.
- A diminuio do LDL-coles-terol (LDL-C) em indivduos sob risco diminui a morbimortalidade relacionada
aterosclerose coronariana.
3.2 A CLASSIFICAO DAS DISLIPIDEMIAS
3.2.1 A CLASSIFICAO LABORATORIAL
- Hipercolesterolemia isolada (aumento do colesterol total-CT e ou LDL-C);
- Hipertrigliceridemia isolada (aumento dos triglicrides-TG);
- Hiperlipidemia Mista (aumento do CT e dos TG);
- Diminuio isolada do HDL-colesterol (HDL-C) ou associada a aumento dos TG ou LDL-C.
3.2.2 A CLASSIFICAO ETIOLGICA
Dislipidemias Primrias:
- Origem gentica: hipercolesterolemia familiar (HF), dislipidemia familiar combinada (DFC), hipercoleste-
rolemia polignica, hipertrigliceridemia familiar e sndrome da quilomicronemia.
3.2.3 A AVALIAO LABORATORIAL DAS DISLIPIDEMIAS
- O perfil lipdico definido pelas determinaes do CT, HDL-C, TG e, quando possvel, do LDL-C* aps
jejum de 12 horas.
Frmula de Friedewald:
- LDL = Colesterol Total ( HDL + TGC / 5)
(vlida se TG < 400 mg/dL).
Dislipidemias Secundrias:
- Causadas por outras doenas ou uso de medicamentos: hipotireoidismo, diabetes mellitus (DM), sndro-
me nefrtica, insuficincia renal crnica, obesidade, alcoolismo, ictercia obstrutiva, uso de doses altas
de diurticos, betabloqueadores, corticosterides, anabolizantes.
- O tratamento dessas dislipidemias consiste em controlar a doena de base.
136
O VALOR DE REFERNCIA PARA O DIAGNSTICO DAS DISLIPIDEMIAS EM
ADULTOS > 20 ANOS:
LIPDEOS VALORES
timo
Limtrofe
Alto
timo
Desejvel
Limtrofe
Alto
Muito alto
Baixo
Alto
timo
Limtrofe
Alto
Muito alto
Colesterol
LDL colesterol
HDL- colesterol
Triglicrides
< 200
200 - 239
240
< 100
100 - 129
130 - 159
160 - 189
190
< 40
> 60
< 150
150 - 200
200 - 499
> 500
CATEGORIA
Protocolo Sade do Adulto - 3. DISLIPIDEMIA
Variaes nas dosagens dos lpides:
- As variaes podem ser analticas quando relacionadas metodologia e procedimentos utilizados pelos
laboratrios, e pr-analticas, quando relacionadas a fatores intrnsecos do indivduo, estilo de vida, uso de
medicaes, doenas associadas, jejum, exerccios e procedimentos de coleta e preparo da amostra.
- Deve-se levar em conta a variabilidade biolgica para o CT, HDL-C (5%) e LDL-C (em torno de 10 %) e para
os TG (25 %).
- Na presena de infarto agudo do miocrdio (IAM) ou acidente vascular cerebral (AVC), o perfil lipdico deve
ser obtido nas primeiras 24 horas, pois alm deste perodo seu valor poder estar reduzido.
- Doenas infecciosas e cirurgias tambm podem atenuar os valores lipdicos.
- Medicamentos no devem ser suspensos, mas o lcool deve ser evitado nas 72 horas prvias.
NOVOS MARCADORES LABORATORIAIS DO RISCO CARDIOVASCULAR:
Lipoprotena (a):
- Esta lipoprotena tem sido associada a um risco maior de doena aterosclertica.
- Todavia, devido a problemas metodolgicos, no h indicao de sua determinao rotineira.
Homocistena (HCY):
- Elevaes da HCY tm sido associadas aterosclerose.
- No h provas at o momento de que a diminuio da HCY reduza o risco de eventos aterosclerticos,
logo no deve ser determinada rotineiramente.
Fatores hemostticos:
- O fibrinognio tem sido associado ao risco cardiovascular.
- Todavia, devido a sua alta variabilidade biolgica problemas metodolgicos, no se recomenda sua
determinao rotineira.
Protena C reativa de alta sensibilidade (PCR-as):
- A PCR-as um sensvel marcador do processo inflamatrio em indivduos sadios e tem uma estabilida-
de comparvel ao CT.
- Todavia, sua determinao para estimativa do risco cardiovascular no se aplica para fumantes, porta-
dores de osteoartrose, obesos, diabticos, mulheres sob terapia de reposio hormonal (TRH), uso de
antiinflamatrios ou na presena de infeces.
- A PCR-as tem sido consistentemente associada ao risco cardiovascular e sua determinao parece ser
de utilidade na estratificao do risco de eventos coronrios.
- So considerados de alto risco indivduos com valores acima do terceiro quintil de distribuio na popu-
lao.
- Nesses indivduos deve ser considerada mudana agressiva do estilo de vida e controle dos fatores de
risco presente.
137
3.3 A ESTRATIFICAO DE RISCO
- O risco doena aterosclertica avaliado baseando-se na anlise conjunta dos fatores de risco (FR) ou agen-
tes causais para essa doena.
- A estratificao feita pelo risco absoluto, ou seja, risco que tem uma pessoa de desenvolver um determina-
do evento clnico num perodo de tempo.
- O LDL-C considerado fator causal e independente de aterosclerose e sobre o qual devemos agir para dimi-
nuir a morbimortalidade.
- O poder preditor de risco e a meta lipdica adotada para preveno iro variar dependendo da associao
com outros FR.
- A diretriz recomenda para todos os nveis de risco modificaes no estilo de vida (MEV).
- A instituio do tratamento farmacolgico depender do nvel de risco, dos nveis do LDL-C, e da eficcia ou
no das MEV em modificar os FR.
- Os nveis de preveno so divididos em: preveno primria, primria de alto risco (risco absoluto de even-
tos coronrios ?20% em dez anos) e secundria (diabticos e portadores de aterosclerose).
FATORES DE RISCO PARA ATEROSCLEROSE QUE MODIFICAM AS METAS DE LDL-C:
- Fumo
- Hipertenso arterial sistmica (PA 140/90 mmHg)
- HDL-C* < 40 mg/Dl
- Diabetes mellitus (diabticos so considerados como portadores de aterosclerose)
- Idade 45 anos para homens e 55 anos para mulheres)
- Histria familiar precoce de aterosclerose (parentes de primeiro grau < 55 anos homens e < 65
anos mulheres)
*HDL-C > 60 mg/dL so considerados um fator protetor devendo ser descontado um fator de risco da
soma
138
QUINTIL PCR-as
1
2
3
4
5
0,1 - 0,7 mg/L
0,7 - 1,1 mg/L
1,2 - 1,9 mg/dL
2,0 - 3,8 mg/L
3,9 - 15,0 mg/L
VALORES DO PCR-as E O QUINTIL CORRESPONDENTE:
139
Nvel de LDL-C (mg/dL) Orientao
6 meses*
3 meses*
At 159
160 - 190
> 190
MEV
MEV
tratamento farmacolgico
Verificaes
3.3.1 A CLASSIFICAO:
BAIXO RISCO:
Risco absoluto de eventos < que 10% em dez anos.
Geralmente so indivduos com 1 FR (excetuando DM) alm do colesterol (LDL-C > 160 md/dL)
Preveno Primria - Meta: LDL-C < 130 mg/dL, entretanto, tolera-se LDL-C at 160 mg/dL.
Perfil desejado: CT < 200 mg/dL, HDL-C > 40 mg/dL e TG < 150 mg/dL
* O tratamento farmacolgico (TF) nessa faixa de risco opcional e dever ser iniciado a critrio do mdico,
dependendo da intensidade dos FR: tabagismo importante (> 40 cigarros dia), histria familiar importante,
HDL-C muito baixo.
MDIO RISCO:
Risco de evento > 10%, porm menor do que 20% em 10 anos.
Geralmente indivduos com 2 FR (exceto DM) alm do colesterol (LDL-C > 160 mg/dL).
Preveno Primria Meta: LDL < 130 mg/dl
Perfil desejado: CT <200 mg/dL, HDL-C > 40 mg/dL e TG< 150 mg/dL.
3 meses At 160
> 160
MEV
Verificaes
140
Geralmente > de 2 FR (excetuando DM) alm do colesterol (LDL-C > 160 mg/dL), principalmente homens
com idade acima dos 55 anos e outros FR associados.
- Nessa categoria tambm se incluem diabticos e portadores de doena aterosclertica coronria ou
no (aneurisma de aorta, insuficincia vascular perifrica ou doena cerebrovascular sintomtica).
- Portadores de sndromes genticas como a HF e DFC tambm se encontram nesse grupo.
- O clculo do risco absoluto de eventos poder ser feito pelo uso do escore de risco de Framingham
(ERF) que avalia o risco de eventos coronrios em 10 anos.
- A meta lipdica para pacientes diabticos LDL-C < 100 mg/dL, no sendo usado o escore nestes
pacientes e tambm em portadores de manifestaes clnicas da aterosclerose ou dislipidemias de ori-
gem gentica.
- NR: Extrapola-se a idade substituindo-se a idade real do indivduo por 60 anos, exemplo: Homem 45
anos; coloca-se idade de 60 anos na escala da Framingham no lugar de 45 anos, dessa forma, ao invs
de considerarmos 2 pontos na escala de risco, iremos considerar 5 pontos. Se o risco absoluto for
maior ou igual a 20% em dez anos, o indivduo considerado de alto risco e no de mdio risco.
3.3.2 O USO DE ESCORES DE RISCO DE FRAMINGHAM
- Para uma melhor identificao do risco absoluto de eventos clnicos foi adotado o ESCORE DE RISCO
DE FRAMINGHAM (ERF) como guia de avaliao.
- O ERF calcula o risco absoluto de eventos coronrios (morte, IAM e angina pectoris) em 10 anos.
- So atribudos pontos para idade, presso arterial sistlica (PAS) e diastlica (PAD), CT, HDL-C, fumo
(qualquer cigarro no ltimo ms) e presena ou no de DM.
ALTO RISCO:
Risco de evento maior ou igual a 20% em 10 anos ou acima de 20% extrapolando-se a idade para os 60
anos de vida.
* Nesses casos, no obrigatrio o incio da TF imediata j nesses nveis. Se aps 3 meses as metas no
forem atingidas, recomenda-se inciar a TF.
3 meses 100 - 129*
> 130
MEV
Verificaes
141
PASSOS PARA APLICAO DO ESCORE DE RISCO DE FRAMINGHAM:
PASSO 01:
HOMENS MULHERES
30 - 34
35 - 39
40 - 44
45 - 49
50 - 54
55 - 59
60 - 64
65 - 69
70 - 74
-9
-4
0
3
6
7
8
8
8
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
IDADE
PASSO 02:
HOMENS MULHERES
< 160
160 - 199
200 - 239
240 - 279
280
-2
0
1
1
3
-3
0
1
2
3
COLESTEROL TOTAL
PASSO 03:
HOMENS MULHERES
< 35
35 - 44
45 - 49
50 - 59
5
2
1
0
-3
2
1
0
0
-1
HDL-C
PASSOS 05 e 06:
HOMENS MULHERES
Sim
No
FUMO
Sim
No
4
0
2
0
2
0
2
0
DIABETES
PASSO 04:
OBS: Quando os valores de PAS e PAD discordarem usar o mais alto.
PAD MULHERES HOMENS
< 120
120 - 129
130 - 139
140 - 159
160
0
0
1
2
3
-3
0
0
2
3
< 80
80 -84
85 -89
90 -99
100
PAS
142
3.4 O EXCESSO DE PESO, OBESIDADE E SNDROME PLURIMETABLICA
- O excesso de peso (ndice de massa corprea IMC > 25 kg/m), principalmente acmulo de gordura na
regio abdominal, do tipo central ou andrognico, est associado a um maior risco de doena ateros-
clertica.
- Geralmente, esses indivduos apresentam: dislipidemia (TG elevado, HDL-C baixo, padro tipo B da LDL),
resistncia insulina e hipertenso arterial o que caracteriza a sndrome plurimetablica.
- Portadores dessa sndrome apresentam risco elevado de aterosclerose.
- A medida da circunferncia da cintura nos permite identificar portadores de obesidade andrognica.
- A cintura uma medida que se apresenta como um marcador de risco para alteraes metablicas,
independente do ndice de massa corprea.
- Nesses indivduos enfatizamos que a MEV que leve perda de peso de extrema importncia.
PASSO 7 SOME OS PONTOS:
Idade + Colesterol total (CT) + HDL-c + PAS ou PAD + DM + FUMO = Total de pontos
- Aps o clculo dos pontos deve-se consultar para ambos os sexos, verificando a tabela abaixo:
PASSO 08: VEJA O RISCO ABSOLUTO NAS TABELAS
HOMENS
PONTOS
HOMENS - RISCO
DE DAC EM 10
ANOS %
MULHERES - RISCO
DE DAC EM 10
ANOS %
MULHERES
PONTOS
< -1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
1
2
2
2
3
3
4
4
5
6
7
8
10
11
13
15
18
20
24
27
2
3
3
4
5
7
8
10
13
16
20
25
31
37
45
53
143
SEXO
Medida da cintura, e risco aumentado e muito aumentado para complicaes metablicas associadas
obesidade em caucasianos*.
AUMENTADO
> 102 cm
> 88 cm
Homem
Mulher
> 94 cm
> 80 cm
MUITO AUMENTADO
RISCO DE COMPLICAES METABLICAS:
3.5 A MUDANA DO ESTILO DE VIDA (MEV)
3.5.1 NUTRIO
- A terapia nutricional importante parte da terapia das dislipidemias.
HIPERCOLESTEROLEMIA:
- Segue a recomendao da Associao Americana do Corao:
RECOMENDAES DIETTICAS PARA O TRATAMENTO DAS HIPERCOLESTEROLEMIAS:
Colesterol Alimentar e cidos Graxos:
- O consumo do colesterol e dos cidos graxos saturados (AGS) aumenta o LDL-C.
- Para reduzir a ingesto de colesterol e AGS, deve-se restringir o consumo de alimentos de origem ani-
mal (colesterol e AGS) e de leos de dend e coco (AGS).
25 a 35 % das calorias totais
< 7 % das calorias totais
> 10 % das calorias totais
Aprox.15 % das calorias totais
< 200 mg/dia
20 a 30 g/dl
Para atingir o peso desejvel
Gordura total
cidos graxos saturados
cidos graxos polinsaturados
cidos graxos monoinsaturados
Carboidratos
Protenas
Colesterol
Fibras
Calorias
INGESTO RECOMENDADA NUTRIENTES
144
- Os cidos graxos (AG) insaturados (AGI) so representados pelas sries mega-6 (linolico e araquid-
nico), mega-9 (olico) e mega-3 (a-linolnico, eicosapentaenico-EPA e docosahexaenico-DHA).
- Os mega 6 so encontrados nos leos vegetais, exceto os de coco, cacau e dend.
- A substituio isocalrica dos AGS por AGI reduz o LDL-C e o HDL-C. Os AG monoinsaturados (cido
olico) reduzem o LDL-C, sem, no entanto, diminuir o HDL-C.
- Suas principais fontes so os leos de oliva e canola, azeitonas, abacate e oleaginosas (castanhas,
nozes, amndoas).
- Os mega-3 (EPA e DHA) so encontrados em peixes de guas frias.
- O cido alinolnico encontra-se nos tecidos verdes das plantas, no leo de soja e de canola.
- Os mega-3 tm como efeito farmacolgico a diminuio da trigliceridemia plasmtica, entretanto, se
consumirmos essas gorduras no lugar dos AGS, o colesterol do sangue ir baixar.
- Fontes de mega-3: cavala, sardinha, salmo (EPA e DHA) e leos de soja e canola (cido linolnico).
cidos graxos trans:
- Os cidos graxos trans so sintetizados durante o processo de hidrogenao dos leos vegetais na pro-
duo de margarinas e elevam o LDL-C e reduzem o HDL-C.
- As principais fontes so: margarinas duras, leos e gorduras hidrogenadas e gorduras industriais que
devem ser evitadas.
Fibras:
- As fibras solveis ajudam na eliminao do colesterol.
- A recomendao de ingesto de fibra alimentar total para adultos de 20 a 30 g/dia, sendo em torno
de 25% (6g) de fibra solvel.
Fitosteris:
- Os fitosteris so esterides vegetais.
- A ingesto de 34 g/dia de fitosteris promove a reduo do LDL-C em 10-15% e opo para o tra-
tamento da hipercolesterolemia.
145
Antioxidantes e lcool:
- No h evidncia que a suplementao com antioxidante previna a doena coronria.
- No h indicao para o consumo de lcool para a preveno da aterosclerose.
Dieta para a Hipertrigliceridemia:
- Pacientes com nveis elevados de TG e que apresentem quilomicronemia, devem reduzir a ingesto de
gordura total da dieta.
- Na hipertrigliceridemia secundria obesidade ou diabetes, recomenda-se, respectivamente, dieta hipo-
calrica, restrio de carboidratos e compensao do diabetes.
- Recomenda-se restrio total do consumo de lcool.
3.5.2 EXERCCIO FSICO
- O sedentarismo constitui fator de risco para a aterosclerose.
- O exerccio previne a doena aterosclertica.
- Tanto a implementao de exerccios de alta como de baixa intensidade, realizados em faixas de 85 a
90% e em torno de 50 a 70% do consumo mximo de oxignio, respectivamente, podem reduzir as tri-
glicrides e aumentar o HDL-C.
- Alm disso, h melhora da condio cardio-respiratria, melhora da composio corporal, reduo da
obesidade, do estresse, do nvel de catecolaminas e tambm do efeito benfico na presso arterial.
- Devem ser adotadas, com freqncia de trs a seis vezes por semana, sesses de em mdia 40 min,
de atividade fsica aerbia.
- A zona alvo do exerccio aerbio deve ficar na faixa de 60 a 80% da freqncia cardaca mxima, obser-
vada em teste ergomtrico, realizado na vigncia dos medicamentos de uso corrente.
3.5.3 TABAGISMO
- O tabagismo deve ser combatido de forma agressiva.
- O tratamento do tabagismo passa por duas etapas: abordagem cognitivo comportamental e farmacote-
rapia com nicotina ou bupropiona, segundo o Consenso sobre a abordagem e tratamento do fumante
promovido pelo Ministrio da Sade e pelo Instituto Nacional do Cncer em 2001 verificar protocolo
de tratamento de tabagismo.
146
3.6 O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DAS DISLIPIDEMIAS
3.6.1 OS MEDICAMENTOS:
Vastatinas ou Estatinas ou Inibidores da Hmg-COA Redutase:
- So os medicamentos de escolha para reduzir o LDL-C em adultos (18-55% em mdia). Elevam tambm
o HDL-C de 5-15% e reduzem os TG de 7-30%.
- As vastatinas diminuem eventos isqumicos coronrios, necessidade de revascularizao do miocrdio,
mortalidade cardaca e total e AVC (nos estudos de preveno secundria).
- Considera-se que o benefcio do uso das vastatinas decorrente de um efeito de classe secundrio
reduo do LDL-C, embora alguns mecanismos possam diferenciar os diversos frmacos.
- Dessa maneira, para o tratamento adequado devem ser atingidas as metas de LDL-C propostas utilizan-
do-se as doses necessrias (Lovastatina 20-80 mg, Sinvastatina 10-80 mg, Pravastatina 20-40mg,
Fluvastatina 10-80 mg, Atorvastatina 10-80 mg).
- Uma vez estabelecido o trata-mento, este dever ser seguido por tempo indeterminado.
- As vastatinas devem ser suspensas caso haja aumento das aminotransferases > 3 vezes os valores nor-
mais, ou se h dor muscular ou aumento da creatinoquinase > 10 vezes o valor normal.
Colestiramina:
- A colestiramina nas doses 16-24 g/dia reduz o LDL-C (15-30%) e o risco de eventos coronrios.
- frmaco de escolha em crianas e como adjuvante as vastatinas. No deve ser usada na hipertrigli-
ceridemia.
Fibratos:
- So indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endgena quando houver falha das MEV ou quando a
hipertrigliceridemia for elevada (>500mg/dL).
- As alteraes lipdicas com as doses habituais de fibratos (Genfibrosila: 600-1200 mg, Bezafibrato: 400-600
mg/dia, Etofibrato: 500 mg/dia, Fenofibrato: 200 (micronisado) - 250 mg/dia, Ciprofibrato: 100 mg/dia),
em mdia so: reduo dos TG 30-60%, aumento do HDL-C 10-30% e diminuio do LDL-C 5-20%.
- Os fibratos podem ser teis na preveno secundria em indivduos com as caractersticas descritas.
cido Nicotnico:
- O cido nicotnico diminui o LDL-C de 5%-25%, aumenta o HDL-C 10-35% e diminui os TG 20%-50%.
- Na forma tradicional, utiliza-se a dose de 02 a 06 g/dia ajustadas conforme o efeito ou a tolerncia.
- A limitao do uso do cido nicotnico freqente pelos efeitos colaterais que so rubor facial, hipergli-
cemia, hiperuricemia e alteraes do trnsito intestinal.
- Deve ser utilizado com cuidado em diabticos.
Omega-3:
- Os Omega-3 reduzem os TG.
- A dose mnima recomendada de 04 gramas/dia.
3.6.2 FRMACOS ADJUVANTES PARA A PREVENO DA
ATEROSCLEROSE CLNICA:
- So medicamentos que diminuem a morbi-mortalidade de indivduos de alto risco e que devem ser pres-
critos na ausncia de contra indicaes.
cido Acetil Saliclico (AAS):
- O AAS nas doses acima de 100 mg/dia deve ser prescrito para indivduos que se encontrem sob alto
risco de eventos cardiovasculares.
- Indivduos hipertensos devem ter a presso controlada.
Inibidores da Enzima de Converso (IECA):
- Os IECA devem ser prescritos para indivduos em preveno secundria, principalmente os que apresen-
tem disfuno ventricular esquerda ou para diabticos que apresentem algum outro FR associado ou
nefropatia.
Betabloqueadores (BB):
- Os BB devem ser prescritos para indivduos que sofreram IAM, principalmente os que apresentam dis-
funo ventricular.
147
148
RECOMENDAES DIETTICAS PARA O TRATAMENTO DAS HIPERCOLESTEROLEMIAS:
3.7 DISLIPIDEMIAS EM GRUPOS ESPECIAIS
Doena Renal:
- A dislipidemia no nefropata aumenta a prevalncia de doenas cardiovasculares e favorece a evoluo
para insuficincia renal terminal.
- As vastatinas so as drogas de escolha, reduzir o LDL-C.
- Fibratos so recomendados para o controle da hipertrigliceridemia, mas suas doses precisam ser ajus-
tadas para o nvel de funo renal, pois podem determinar miosite e rabdomilise.
SIDA e Inibidores de Protease:
- Pacientes com SIDA apresentam aumento nos TG e reduo do HDL-C.
- A dislipidemia agravada pelos inibidores de protease (IP).
- Os fibratos e os Omega-3 podem ser utilizados nestes pacientes.
- As vastatinas podem modificar os nveis sricos e eficcia dos IP por compartilharem os mesmos stios
de metabolizao heptica.
Gordura total
cidos graxos saturados
cidos graxos polinsaturados
cidos graxos monoinsaturados
Carboidratos
Protenas
Colesterol
Fibras
Calorias
INGESTO RECOMENDADA NUTRIENTES
< 7 % das calorias totais
Aprox.15 % das calorias totais
< 200 mg/dia
20 a 30 g/dl
Para atingir o peso desejvel
149
Sndromes Isqumicas Agudas (SIA):
- O perfil lipdico dever ser determinado em todos os portadores de SIA, preferencialmente nas primei-
ras 24 horas aps o evento.
- Aps esse perodo, o LDL-C diminui. As vastatinas esto indicadas para os indivduos no IAM ou angina
instvel se o LDL-C 130 mg/dL.
- Para os com LDL-C 100-129 mg/dL o uso fica a critrio do mdico e se LDL-C <100 mg/dL no h indi-
cao nesse momento.
- O sedentarismo constitui fator de risco para a aterosclerose.
- Para os com LDL-C 100-129 mg/dL o uso fica a critrio do mdico e se LDL-C <100 mg/dL no h indi-
cao nesse momento.
- O LDL-C dever ser reavaliado 02 meses aps o evento agudo.
Idosos (> 70 anos):
- Nessa faixa etria, deve ser dada especial ateno ao afastamento de causas secundrias de dislipide-
mias, principalmente hipotireoidismo, diabetes melito e IRC. Os estudos de preveno secundria com
vastatinas mostram alta eficcia nessa faixa etria.
Mulheres no perodo climatrico Ps-Menopausa:
Preveno primria:
- A TRH melhora o perfil lipdico das mulheres aps a menopausa e a maioria dos estudos observacionais
revela que esta promove reduo da morbi-mortalidade por doena cardiovascular.
- Entretanto, resultados de estudos prospectivos e controlados ainda no esto disponveis.
- No h indicao no momento da TRH para se prevenir aterosclerose.
- A utilizao de vastatinas eficaz em mulheres com HDL-C baixo.
150
Preveno secundria:
- Apesar da evidncia de estudos observacionais, no h evidncia de estudos prospectivos controlados
de que a TRH traga benefcio na preveno secundria da aterosclerose, logo no est recomendada.
- As vastatinas diminuem a morbi-mortalidade em mulheres portadoras de aterosclerose.
Gestao:
- Mulheres dislipidmicas em idade frtil e sem contracepo adequada devem seguir orientao dietti-
ca e, se necessrio, utilizar a colestiramina.
- Os fibratos devem ser considerados em casos de hipertrigliceridemia muito grave (TG > 1000 mg/dL).
Mulheres 20 - 45 anos e homens 20 - 35 anos:
- Nessas faixas etrias, a doena aterosclertica rara, exceto para os portadores de sndromes gen-
ticas, fumantes importantes ou diabticos.
- A MEV deve ser enfatizada em adultos jovens com LDL 130.
- Entretanto, deve-se considerar terapia hipolipemiante para indivduos com LDL-C entre 160-189 mg/dl,
principalmente em fumantes.
- Aqueles com LDL-C> 190 mg/dL devem receber terapia hipolipemiante como os adultos mais velhos.
VALORES DE REFERNCIA PARA OS LPIDES ENTRE 02 E 19 ANOS:
LPIDES IDADE (ANOS)
Limtrofes Aumentados
VALORES
CT
LDL-c
HDL-c
TG
< 170
< 110
40
35
100
130
170 - 199
110 - 129
-
-
-
-
200
130
-
-
> 100
> 130
< 10
10 - 19
< 10
10 - 19
Desejveis
151
Crianas e Adolescentes:
- Os lpides devem ser dosados em crianas com parentes de 1 grau com aterosclerose precoce; paren-
tes de 1 grau com dislipidemias graves (CT 300mg/dL ou TG 400mg/dL); presena de pancreatite
aguda, xantomatose, obesidade ou outros FR.
Dieta em crianas e adolescentes:
- Confirmado a dislipidemia, o tratamento diettico dever ser iniciado aps 02 anos e idade, priorizando
as necessidades energticas e vitamnicas prprias da idade.
- Deve-se encorajar a ingesto de fibras e desestimular a de alimentos ricos em colesterol e gordura
saturada.
- Havendo refratariedade dieta, o uso de drogas hipolipemiantes para crianas acima de 10 anos pode
ser considerado nas seguintes situaes: dislipidemia familiar com LDL-C>190mg/dL; antecedentes
familiares de doena aterosclertica prematura; 2 ou mais FR com LDL-C>160mg/ dL; na vigncia de
aterosclerose manifesta, com LDL-C>130mg/dL.
- A colestiramina a droga recomendvel por no apresentar efeitos sistmicos na dose de 2mg/dia com
dose mxima de 8mg/dia.
- As vastatinas, devido pequena experincia atual, podem ser usadas em casos de HF grave
(CT>300mg/dL) e/ou aterosclerose manifesta, nos quais o uso das resinas foi insatisfatrio.
- A quilomicronemia requer somente tratamento diettico.
- Em situaes excepcionais, consideraes sobre outras formas de tratamento incluem a plasmaferese,
LDL afrese, anastomose ileal parcial e transplante heptico.
Transplante Cardaco (TC):
- A presena de dislipidemia aps TC est associada a maior incidncia de doena vascular do enxerto.
- Por outro lado, o uso de pravastatinas pode reduzir a progresso da vasculopatia, independente de redu-
o do colesterol e tambm parece reduzir a incidncia de rejeio.
iniciar
estatina
Manter
tratamento
no-
farmacolgico
SIM NO
152
Fluxograma de Tratamento da Dislipdemia em Pacientes com Alto Risco de Desenvolver
Eventos Cardiovasculares
Lovastatina, Sinvastatina, Pravastatina, Fluvastatina, Atorvastatina, Clofibrato, Bezafibrato, Etofibrato,
Fenofibrato, Ciprofibrato, Genfibrozila e cido Nicotnico
Orientao e tratamento
no- farmacolgico
no- farmacolgico por 3 meses
Manter acompanhamento com
monitorizao laboratorial 6/6m
Manter acompanhamento com
monitorizao laboratorial 6/6m
iniciar
estatina
Manter
tratamento
no-
farmacolgico
Ajustar dose de estatina
no- farmacolgico por 6 meses
LDL 130 mg/dl
+ 1 dos abaixo:
- DAC comprovada
- Ateroscierose
- Diabete Melito
- Hipercolesterolemia familiar
- Escore de Framingham:
H > 9; M > 15
LDL 160 mg/dl
Escore de Framingham:
H > 6; M > 10
ou 2 fatores abaixo:
- 55 anos;
- HAS;
- HDL 40;
- tabagismo + doena mental
LDL 100 mg/dl ?
LDL
100 mg/dl aps
6 meses?
LDL
130 mg/dl aps
6 meses?
LDL 130 mg/dl ?
SIM NO
SIM SIM NO
LDL 100 mg/dl
- Pacientes com infarto agudo
do miocrdio
NO
153
Critrios de Excluso (estatinas e fibratos)
- Gestao/Lactao
- Doena crnica heptica ou renal
- PFH alternadas
- Hipersensibilidade a estatinas ou fibratos
- Miosite ou Rabdomilise
- No adeso ao TNF
Orientao de tratamento
no-farmacolgico
por 6 meses
manter tratamento
no-farmacolgico
Ajustar dose de
estamina
Manter tratamento
no-farmacolgico
Avaliao por
especialista
Associar
fibrato+estamina
Manter fibrato
ou cido nicotnico
iniciar um fibrato ou
cido nicotnico
Orientao de tratamento
no-farmacolgico
por 6 meses
Hipertriglicemia
TG = 200 a 499 mg/dl
Hipertriglicemia Grave
TG = 500 mg/dl
TG 200 mg/dl ?
Atingiu LDL alvo?
TG 200 mg/dl ?
TG 200 mg/dl ?
TG 200 mg/dl ?
SIM
NO
NO
NO
SIM
SIM NO SIM
NO SIM
- Neoplasias com sobrevida < 2a
- Etilismo ou uso de drogas - atual
- Hipotireodismo no tratado
- Tabagismo sem doena mental grave
- Litfase biliar - para fibratos
154
4. A TERAPIA NUTRICIONAL E
4.1 AS DIRETRIZES
Objetivo Geral:
- Auxiliar o indivduo a fazer mudanas em seus hbitos alimentares, favorecendo um melhor controle
metablico (glicose e lipdeos plasmticos), do peso corporal e da presso arterial.
- O bom controle s obtido com um plano alimentar adequado.
Objetivos Especficos:
- Incentivar atividades de promoo da sade com hbitos alimentares saudveis para prevenir obesida-
de, HA e DM;
- Aumentar o grau de conhecimento da populao sobre a importncia da promoo sade, de hbitos
alimentares adequados, da manuteno do peso saudvel e da vida ativa;
- Prevenir o excesso de peso;
- Manter a glicemia em nveis adequados, pelo balanceamento da ingesto de alimentos, doses de insu-
lina ou antidiabticos orais e intensidade da atividade fsica;
- Manter o perfil lipdico desejado;
- Manter os valores pressricos normais;
- Prover calorias adequadas para manter o peso, o crescimento e o desenvolvimento normais, e boa evo-
luo da gravidez e da lactao;
- Auxiliar na preveno e tratamento das complicaes da doena, evitando a hipo e hiperglicemia, ate-
nuando fatores de risco cardiovascular e orientando pacientes com leso renal em dieta hipoproteica.
EDUCACIONAL ALIMENTAR
155
Orientaes Gerais:
- O plano alimentar deve ser personalizado de acordo com a idade, sexo, estado metablico, situao
biolgica, atividade fsica, doenas intercorrentes, hbitos scio-culturais, situao econmica e dispo-
nibilidade dos alimentos em sua regio;
- Deve-se fracionar as refeies objetivando a distribuio harmnica dos alimentos, evitando grandes
concentraes de carboidratos em cada refeio, reduzindo assim, o risco de hipo e hiperglicemia. O
paciente deve seguir as seguintes recomendaes:
- Para o Diabetes Mellitus tipo 1 - 06 refeies ao dia (3 grandes refeies e 3 pequenas refeies);
- Para o Diabetes Mellitus tipo 2 de 4 a 6 refeies ao dia;
- Procurar manter constante, a cada dia, a quantidade de carboidratos e sua distribuio.
Metas do Tratamento:
- A equipe de sade guiada por trs objetivos bsicos no tratamento de uma pessoa com diabetes:
1) Manuteno de uma nutrio excelente;
2) Evitar os sintomas;
3) Prevenir as complicaes.
- Em todas, h evidncias de que hbitos alimentares e exerccios bem planejados e terapia agressiva
com insulina j no inicio, sejam medidas capazes de reduzir, significativamente, os riscos dessas com-
plicaes potencialmente graves.
4.2 A COMPOSIO DO PLANO ALIMENTAR
- O objetivo da terapia nutricional para o diabetes tipo 1e 2 a oferta de nutrientes sem deflagrar hiper
ou hipoglicemia.
- Entretanto, um grande desafio manter a glicose sangunea prxima do normal, reduzir os fatores de
risco cardiovascular, favorecer ingesto calrica apropriada, normalizar o perfil lipdico e manter o peso
corporal adequado com o intuito de prevenir complicaes agudas e crnicas do diabetes.
- As calorias dirias devem ser distribudas de acordo com a idade, atividade fsica e o plano de adminis-
trao de insulina, sugerindo dois esquemas de fracionamento calrico.
- Manter os horrios regulares de refeies e lanches a regra mais importante na terapia do diabetes
tipo 1.
- O equilbrio dos macronutrientes em cada refeio fundamental para se obter melhor resultado na gli-
cemia ps prandial.
Protocolo Sade do Adulto - 4. A TERAPIA NUTRICIONAL E EDUCACIONAL ALIMENTAR
156
Os carboidratos:
- Os carboidratos devero representar em torno de 50 a 60% do valor calrico total (VCT) da dieta da
maioria dos pacientes com DM.
- Considerando-se que uma poro de carboidratos corresponde, por exemplo, a uma fatia de po de
forma ou meio po francs ou uma escumadeira rasa de arroz ou macarro ou uma batata mdia ou
meia concha de feijo, o paciente dever ingerir seis ou mais pores dirias de alimentos ricos em car-
boidratos.
- Procura-se dar preferncia aos carboidratos complexos (fontes de amido) e ricos em fibras.
- O aumento da ingesto de carboidratos deve ser feito associado incluso de fibras na dieta, diminuin-
do os riscos de aumentar o requerimento da insulina e/ou alterar a curva glicmica.
- Geralmente carboidratos simples (acares simples ou duplos, encontrados em frutas, leite e itens ali-
mentares adoados com sacarina) devem ser controlados e evitar a proibio na dieta do diabtico,
colocando-se maior nfase nas formas complexas.
- As pesquisas tm indicado que pequenas quantidades de sacarose ou frutose, em determinados itens
alimentares, no so necessariamente prejudiciais, embora necessitem de um controle cuidadoso e de
utilizao em formas mistas com outros alimentos.
- O total de pores dirias desse grupo de alimentos variar de acordo com o valor calrico total (VCT)
da dieta prescrita e, portanto, com o ndice de massa corporal (IMC), idade e nvel de atividade fsica do
indivduo.
- Assim, mulheres com IMC > 27 kg/m
2
e sedentrias podero receber apenas seis pores ao dia.
- Homens ativos com peso normal podero ingerir at 11 pores ao dia.
As fibras:
- Tanto as fibras solveis quanto as insolveis retardam a hidrlise do amido e absoro da glicose, geran-
do reduo da glicemia ps prandial.
- Foi sugerido, tambm, que a fibra alimentar pode aumentar o nmero de receptores insulina.
- O processamento dos alimentos que contm fibras, como amassar, triturar, liquefazer, e excesso de
cozimento podem diminuir o efeito da fibra sobre a glicemia, portanto, aconselha-se que as frutas e
vegetais sejam consumidos crus, e no em forma de purs ou sucos.
- Os efeitos colaterais que surgem com a ingesto de fibras, como clica e flatulncia, podem ser mini-
mizados quando ingeridos em pequenas pores, aumentando-se gradativamente at atingir propores
que sejam naturalmente aceitas pela criana ou adolescente.
157
- As alimentaes devem ser ricas em fibras, vitaminas e minerais, portanto, recomenda-se o consumo
dirio de duas a quatro pores de frutas (sendo pelo menos uma rica em vitamina C) e de trs a cinco
pores de hortalias (cruas e cozidas).
- Recomenda-se, ainda, dar preferncia, sempre que possvel, aos alimentos integrais. Alm de melhora-
rem o trnsito intestinal, retarda o esvaziamento gstrico proporcionando maior saciedade e um efeito
positivo no controle dos lipdeos sricos.
As gorduras:
- As gorduras devero representar menos do que 30% do VCT da dieta.
- As gorduras saturadas devero corresponder, no mximo, a 10% do VCT. Em termos prticos, isso sig-
nifica que os alimentos gordurosos em geral, como carnes gordas, embutidos, laticnios integrais, fritu-
ras, gordura de cco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados ou temperados
com excesso de leo ou gordura devero ser evitados.
- Em algumas situaes, como na hipertrigliceridemia ou quando o HDL-c se apresenta abaixo do dese-
jvel, pode ser aconselhvel aumentar a quantidade de gorduras monoinsaturadas (azeite, abacate, leo
de canola), reduzindo nesse caso a oferta de carboidratos.
As protenas:
- O contedo protico deve ser de 0,8 a 1,0 g/kg de peso desejado por dia.
- Em termos prticos, isso corresponde a duas pores pequenas de carne por dia (90 g de carne magra
ou 04 colheres de sopa de carne moda ou 01 sobre coxa de frango ou 1/4 de peito de frango ou 01
posta mdia de peixe), que podem ser substitudos com vantagem pelas leguminosas (feijo, lentilha,
soja, ervilha ou gro de bico) e duas a trs pores dirias de leite desnatado ou queijo magro.
- Os ovos tambm podem ser utilizados como substitutos da carne, respeitando-se o limite de duas
gemas por semana, em funo do teor de colesterol.
- Excessos proticos, especialmente de carnes vermelhas, devem ser evitados.
- A proporo de protena na dieta do diabtico precisa ser avaliada, no somente em relao ao cresci-
mento e controle glicmico, mas tambm em relao funo renal dos pacientes.
- A alta ingesto de protena e a hiperglicemia, independentemente, podem determinar deteriorao na
funo renal.
- As recomendaes indicam que dieta deve conter protena em torno de 15 a 20% da energia total.
158
4.3 AS RECOMENDAES NUTRICIONAIS
RECOMENDAES NUTRICIONAIS PARA AS PESSOAS DE ACORDO COM A SUA
NECESSIDADE:
RECOMENDAES COMPLEMENTARES:
- O profissional dever insistir nas vantagens de fracionar os alimentos, distribudos em trs refeies
bsicas e duas a trs refeies intermedirias complementares, incluindo a refeio noturna (composta
preferencialmente por alimentos como leite ou fontes de carboidratos complexos).
- Deve-se procurar manter constante, a cada dia, a quantidade de carboidratos ingerida, bem como sua
distribuio nas diferentes refeies.
- No recomendvel o uso habitual de bebidas alcolicas.
- Contudo, estas podem ser consumidas moderadamente (uma a duas vezes por semana, no limite de
dois copos de vinho ou uma lata de cerveja ou uma dose de 40 ml de usque) desde que acompanha-
das de algum alimento, j que o lcool pode produzir hipoglicemia.
- A bebida alcolica dever ser restringida em pacientes com hipertrigliceridemia, obesos (devido ao seu
alto valor calrico) ou naqueles com mau controle metablico.
- Os alimentos dietticos podem ser recomendados considerando-se o seu contedo calrico e de
nutrientes.
- Os refrigerantes e gelatinas dietticas tm valor calrico prximo de zero.
- Alguns produtos dietticos industrializados como chocolate, sorvetes, alimentos com glten (po,
macarro, biscoitos) no contribuem para o controle glicmico, nem para a perda de peso. Seu uso no
deve ser encorajado.
RECOMENDAES
Requer uma dieta com moderada restrio calrica, asso-
ciada com exerccios fsicos, a fim de, gradativamente,
reduzir o peso.
Uma perda de 5 a 10 Kg em grandes obesos j se mostra
efetiva no controle glicmico, mesmo que o peso ideal no
tenha sido alcanado.
Dieta com calorias suficientes para a manuteno do peso.
Dieta com ingesta calrica ajustada para a recuperao do
peso e do bom estado nutricional.
Dieta com ajustes freqentes das recomendaes energ-
ticas, a fim de prover calorias suficientes para o cresci-
mento e desenvolvimento dentro do esperado para cada
faixa etria.
PESSOAS
Obeso
(em geral, diabtico tipo 2)
Peso adequado
Baixo peso (em geral, diabtico tipo 1)
Crianas e adolescentes
159
- Vale ressaltar a importncia de se diferenciar alimentos "diet" (isentos de sacarose, quando destinados
a indivduos diabticos, mas que podem ter valor calrico elevado, por seu teor de gorduras ou outros
componentes) e "light" (de valor calrico reduzido, em relao aos alimentos convencionais).
- Em funo dessas caractersticas, o uso de alimentos dietticos, "diet" e "light" deve ser orientado pelo
profissional (nutricionista ou mdico), que se basear no conhecimento da composio do produto para
inclu-lo no plano alimentar proposto.
- Os adoantes ou edulcorantes podem ser utilizados, considerando-se o seu valor calrico.
- O aspartame, ciclamato, sacarina, acessulfame K e sucralose so praticamente isentos de calorias. J
a frutose tem o mesmo valor calrico do acar.
- Os alegados efeitos danosos dos adoantes artificiais no tm fundamentao cientfica.
- A Organizao Mundial de Sade recomenda seu uso dentro de limites seguros, em termos de quanti-
dade e, do ponto de vista qualitativo, recomenda alternar os diferentes tipos. Indivduos hipertensos ou
com problemas renais devem estar atentos ao contedo de sdio dos adoantes.
OS ADOANTES MAIS UTILIZADOS E SUAS CARACTERSTICAS:
Sorbitol
Aspartame
Stvia
Sacarina
Ciclamato
Acessulfame K
Sucralose
Xilitol
Manitol
Frutose
Edulcorante
0,5 - 0,7
120 - 200
300
200 - 700
30 - 50
100 - 200
600
0,6
0,5 - 0,6
2,2
Poder Adoante
(n de vezes supe-
rior Sacarose)
4 Kcal/g
4 Kcal/g
Insignificante
No
No
No
No
4 Kcal/g
4 Kcal/g
4 Kcal/g
Contribuio
Calrica
No especificado
(FAO/OMS)
40 mg/Kg
5,5 mg/Kg
2,5 mg/Kg
11,0 mg/Kg
8,0 mg/Kg
15,0 mg/Kg
-
-
-
Consumo
Mximo Dirio
Efeito laxativo no
recomendado para o
paciente descompensado
Proibido a fenilcetonricos
-
Aumento do consumo de
sdio
Aumento do consumo de
sdio
Baixa disponibilidade no
mercado
Alto custo, comparado aos
outros.
No recomendado para o
Desvantagens
Os adoantes ou edulcorantes podem ser utilizados, considerando-se seu valor calrico.
O aspartame, ciclamato, sacarina, acessulfame K e sucralose praticamente no contribuem no aporte calrico.
J a frutose, o manitol e o xilitol tm praticamente o mesmo valor calrico do acar.
A Organizao Mundial de Sade recomenda seu uso dentro de limites seguros, em termos de quntidade e, do
ponto de vista de qualidade, alternar os diferentes tipos.
4.4 OS DEZ PASSOS PARA A MANUTENO DO PESO SAUDVEL
160
ORIENTAES
Coma frutas e verduras variadas, pelo menos duas vezes por dia.
Consuma feijo pelo menos quatro vezes por semana.
Evite alimentos gordurosos como carnes gordas, salgadinhos e frituras.
Retire a gordura aparente das carnes e a pele do frango.
Nunca pule refeies, faa 03 refeies e um lanche por dia. No lanche, escolha uma fruta.
Evite refrigerante e salgadinhos.
Faa as refeies com calma e nunca na frente da televiso.
Aumente sua atividade fsica diria. Ser ativo se movimentar. Evite ficar parado. Voc
pode fazer isto em qualquer lugar.
Suba escadas ao invs de usar o elevador; caminhe sempre que possvel e no passe lon-
gos perodos sentado assistindo TV.
Acumule trinta minutos de atividade fsica todos os dias.
PASSOS
1 Passo
2 Passo
3 Passo
4 passo
5 Passo
6 Passo
7 Passo
8 Passo
9 Passo
10 Passo
Grupo dos acares e
gorduras.
Grupo das
hortalias.
Grupo dos
cereais.
Grupo das carnes e
leguminosas.
A PIRMIDE DE ALIMENTOS
Grupo do leite e derivados.
161
A pirmide alimentar:
- Oferece um padro para escolhas alimentares dirias baseadas em pores dos cinco maiores gru-
pos alimentares.
- Quando planejadas para incluir uma grande variedade de alimentos dentro de cada grupo alimentar, este
padro ir resultar em uma grande variedade de alimentos dentro de cada grupo alimentar e em uma
dieta que adequada em nutrientes.
- Cada grupo contido na pirmide oferece um nutriente em especial, o que nos sugere que alimentos do
mesmo grupo so substitutos ou equivalentes.
Grupo de cereais:
- So os alimentos energticos, as principais fontes de energia para a vida no devem ser restritas na
dieta.
- Os cereais integrais so mais nutritivos do que os refinados.
- Os alimentos fonte de cereais e tubrculos so arroz, milho, trigo, aveia, centeio, cevada e seus produ-
tos (farinhas, massas, pes), batata, mandioca, inhame, car e mandioquinha.
Grupo de hortalias:
- So fontes de vitaminas, sais minerais e fibras, que tm funo reguladora do organismo. Os alimentos
fontes de hortalias so alface, repolho, acelga, agrio, brcolis, cenoura, beterraba, chuchu, etc. (VIG-
GIANO, 2001).
Grupo das frutas:
- Tambm so boas fontes de vitaminas, sais minerais e fibras e, portanto, tm funo reguladora, porm,
fornecem uma pequena quantidade de acares, por isso no so equivalentes s verduras e legumes.
Grupo do leite:
- Grupo do leite, queijos e iogurte: so fontes de protenas e as melhores de clcio. Considerados como
alimentos construtores, por promoverem a remoo e multiplicao das clulas.
162
Grupo das carnes e ovos:
- So fontes de protenas e ferro, so tambm alimentos construtores. Suas fontes so carnes de boi,
aves, peixes, frutos do mar e ovos.
Grupo das leguminosas:
- So fontes de protenas vegetais e fibras. Os alimentos fonte so feijo, ervilha, lentilha, gro de bico,
soja.
A ponta da pirmide:
- A ponta da pirmide representa o grupo dos alimentos para menor consumo, tendo; portanto, o mrito
de ressaltar a convenincia de reduzir a utilizao do acar refinado, leos e outros produtos com calo-
rias vazias.
- As fibras devem ser aumentadas nos dois tipos de fibras, insolveis, como a celulose e a hemicelulose
e as solveis, como a pectina e a goma guar.
- As fibras fornecem saciedade colaborando na perda de peso.
- A ingesto de lquidos deve ser aumentada, sendo o ideal de 1,5 a 2 litros ao dia, porm, fora do hor-
rio das grandes refeies, objetivando a regularizao do trnsito intestinal e a reposio hdrica dos
pacientes.
- A consistncia dos alimentos pode ser normal ou ajustada tolerncia do paciente.
163
5. O SISTEMA DE
O sistema de informao deve possibilitar o gerenciamento do processo de ateno sade
do hipertenso e/ou diabtico, permitindo monitorar a quantidade do atendimento ao longo de toda
a rede e possibilitar a retro-alimentao para as equipes de sade, atravs de um processo de
comunicao horizontal e vertical.
5.1 SISTEMAS DE INFORMAO E INDICADORES PADRONIZADOS
PELO MINISTRIO DA SADE
INFORMAO GERENCIAL
INDICADORES
Mortalidade Infantil
Mortalidade infantil de menores de ano
Nascidos vivos
Hipertenso Arterial
Diabetes
Gestantes, etc.
Mortalidade geral por causas (diagnsticos)
Consultas Mdicas
Consultas de Enfermagem
Exames laboratoriais e outros.
Doenas de notificao compulsria
Incidncia, prevalncia de doenas e outros.
SISTEMA DE INFORMAO
SIAB (Atendimentos Bsicos)
SIM (Mortalidades)
SIA (Ambulatorial)
SINAN (Agravos e notificaes)
HIPERDIA:
- O Ministrio da Sade, com o propsito de reduzir a morbi-mortalidade associada a essas doenas,
assumiu o compromisso de executar aes em parceria com estados, municpios e Sociedade Brasileira
de Cardiologia, Hipertenso, Nefrologia e Diabetes, Federaes Nacionais de Portadores de hiperten-
so arterial e Diabetes, CONASS e CONASEMS para apoiar a reorganizao da rede de sade, com
melhoria da ateno aos portadores dessas patologias atravs do Plano de Reorganizao da Ateno
Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus.
- Nesta perspectiva, muitas aes esto sendo desenvolvidas no pas.
- Uma delas a disponibilizao para estados e municpios de um sistema informatizado que permite o
cadastramento de portadores, o seu acompanhamento, a garantia do recebimento dos medicamentos
prescritos, ao mesmo tempo em que, em mdio prazo, poder ser definidos o perfil epidemiolgico desta
populao, e o conseqente desencadeamento de estratgias de sade pblica que levaro modificao
do quadro atual, a melhoria da qualidade de vida dessas pessoas e a reduo do custo social.
- O sistema informatizado permite cadastrar e acompanhar os portadores de Hipertenso Arterial e/ou
Diabetes Mellitus, captados no Plano Nacional de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao
Diabetes Mellitus, em todas as unidades ambulatoriais do Sistema nico de Sade, gerando informaes
para os gerentes locais, gestores das secretarias municipais, estaduais e Ministrio da Sade.
- O sistema de cadastramento e acompanhamento dos portadores, Sistema HiperDia, uma ferramenta til
para profissionais da rede bsica e para gestores do SUS no enfrentamento destas doenas.
- O Sistema de cadastramento e acompanhamento dos portadores, Sistema HiperDia, uma ferramenta til
para profissionais da rede bsica e para gestores do SUS no enfrentamento destas doenas.
SisHiperDia e os indicadores padronizados pelo ministrio da sade:
Protocolo Sade do Adulto - 5. O SISTEMA DE INFORMAO GERENCIAL
164
SIS HIPERDIA (Hipertenso Arterial e
Diabetes Mellitus)
INDICADORES SISTEMA DE INFORMAO
Pacientes Hipertensos cadastrados
Pacientes Diabticos cadastrados
Incidncia de casos
Prevalncia de casos, etc.
Protocolo Sade do Adulto - 5. O SISTEMA DE INFORMAO GERENCIAL
165
Medicamentos padronizados pelo Ministrio da Sade:
- O Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus visa o estabelecimen-
to de diretrizes voltadas para o aumento da preveno, deteco, tratamento e controle desses agra-
vos, no mbito da ateno bsica do SUS.
- Para o tratamento da Hipertenso Arterial, foram estabelecidos os medicamentos: Captopril comp. 25
mg, Hidroclorotiazida comp. 25 mg e Propranolol comp. 40 mg.
- Para o tratamento do diabetes mellitus os hipoglicemiantes orais Glibenclamida comp. 05 mg e da
Metformina comp. 850 mg, alm da insulina NPH-100 disponibilizadas na rede sistematicamente.
- O municpio de Londrina em sua lista de medicamentos contempla tambm, enalapril de 05 e 20 mg,
nifedipina de 20 mg, metildopa 500 mg (este com indicao prioritria para gestantes).
- O governo do Estado do Paran fornece insulina regular, entregue na Farmcia de Sade Mental do
Municpio.
- luz das evidncias cientficas mais atuais, o Ministrio da Sade adotou como padro de tratamento
da Hipertenso Arterial e do Diabetes Mellitus, medicamentos essenciais, preconizados pela
Organizao Mundial de Sade OMS, referendados pelo Comit Tcnico Assessor do Plano de
Reorganizao da Ateno a Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus, que sero disponibilizados em
toda a rede pblica de sade do SUS, e todas as unidades bsicas de sade, dispensaro os medica-
mentos.
166
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ASSOCIAO LATINO-AMERICANA DE DIABETES. Consenso sobre diagnstico e tratamento do diabetes mellitus
na criana e no adolescente. Peru: O. Ramos, 2000. 42 p.
BAKRIS, George L. et al. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus
approach. American Journal of Kidney Diseases, v. 36, n. 3, p.646-661, sept, 2000.
BAKRIS, George L. A practical approach to achieving recommended blood pressure goals in diabetic patients.
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96 p. (Cadernos de Ateno Bsica, 7).
CASTRO, Llian Mara Consolin Poli de; ARAUJO, Lylian Dalete Soares de (Orgs.). Aleitamento materno manual
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_____ . Ministrio da Sade. Atualizao para ateno bsica: diabetes mellitus e hipertenso arterial: casos cl-
nicos. Braslia: MS, 2001. 74p.
_____ . Ministrio da Sade. Diabetes mellitus: guia bsico para diagnstico e tratamento. Braslia: MS, 1996.
81 p.
_____ . Ministrio da Sade. Plano de reorganizao da ateno hipertenso arterial e ao diabetes mellitus.
Braslia: MS, 2002. 69p.
_____ . Ministrio da Sade. Programa de deteco, avaliao e tratamento da hipertenso arterial: manual de
atribuies, rotinas e normas (MARN). Braslia: MS, 1998.
CEAR. Governo do Estado. Secretaria da Sade. Manual das equipes de sade da famlia. 2.ed. Fortaleza: SESA,
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PSATY, Bruce M. et al. Health outcomes associaed with various antiypertensive therapies used as first line agents:
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SNOW, Vincenza, WEISS, Kevin B., MOTTUR-PILSEN, Christel. The evidence base for tight blood pressure control
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Preveno da aterosclerose dislipidemia. Braslia: SBC, 2001. 18 p.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO. Diretrizes brasileiras de hipertenso arterial, IV. In. Consenso
Brasileiro de Hipertenso Arterial, 2002, Campos do Jordo. Consenso...
SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO. Diretrizes brasileiras de hipertenso arterial, V. In. Consenso
Brasileiro de Hipertenso Arterial, 2006, So Paulo. Consenso...
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Consenso brasileiro sobre diabetes - diagnstico e classificao do dia-
betes melito e tratamento do diabetes melito tipo 2. 2002. Disponvel em: http://www.sbd.org.br.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR. Normas de orientao clnica para diagnsti-
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