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Funcionamento, Preveno e
Controle de Riscos
(Srie Tecnologia em Servios de Sade)
Braslia, 2008
Braslia, 2008
Sumrio
Siglrio ................................................................................................................. 7
Apresentao ....................................................................................................... 9
Introduo ......................................................................................................... 11
1. Organizao do Banco de Leite e do Posto de Coleta ............................. 19
2. Recursos Humanos ...................................................................................... 23
3. Infra-Estrutura Fsica .................................................................................... 26
4. Equipamentos e Instrumentos ................................................................... 36
5. Higiene, Conduta, Segurana e Sade do Trabalhador ......................... 48
6. Processamento de Artigos e Superfcies ................................................... 55
7. Embalagem e Rotulagem ............................................................................ 64
8. Amamentao e Doenas Maternas ........................................................... 67
9. Doadoras e Doaes ..................................................................................... 87
10. Ordenha e Coleta ........................................................................................ 92
11. Transporte .................................................................................................. 98
12. Recepo .................................................................................................... 103
13. Estocagem .................................................................................................. 105
14. Degelo ......................................................................................................... 111
15. Seleo e Classificao ............................................................................. 115
16. Reenvase .................................................................................................... 131
17. Pasteurizao ............................................................................................ 134
18. Controle de Qualidade - Aspectos Microbiolgicos ............................. 139
19. Distribuio .............................................................................................. 146
20. Porcionamento e Administrao ........................................................... 150
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Anvisa
Siglrio
AAP: American Academy of Pediatrics (Academia Americana de Pediatria)
Anvisa: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
ABNT: Associao Brasileira de Normas Tcnicas
ART: Anotao de responsabilidade tcnica
BLH: Banco de leite humano
CCIH: Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
CDC: Centers for Disease Control and Prevention (Centro de Controle e
Preveno de Doenas)
Clati-BLH: Centro Latino-Americano de Tecnologia e Informao em Bancos
de Leite Humano
CME: Centro de material e esterilizao
CNBLH: Comisso Nacional de Bancos de Leite Humano
Confea: Conselho Federal de Engenharia, Arquitetura e Agronomia
Crea: Conselho Regional de Engenharia, Arquitetura e Agronomia
CREBLH: Centro de Referncia Estadual em Banco de Leite Humano
CRNBLH: Centro de Referncia Nacional para Bancos de Leite Humano
DML: Depsito de material de limpeza
EAS: Estabelecimento assistencial de sade
EPC: Equipamento de proteo coletiva
EPI: Equipamento de proteo individual
Fiocruz: Fundao Oswaldo Cruz
Ibfan: International Baby Food Action Network (Rede Internacional em Defesa
do Direito de Amamentar)
IFF: Instituto Fernandes Figueira
Inan: Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio
LH: Leite humano
LHO: Leite humano ordenhado
LHOC: Leite humano ordenhado cru
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Anvisa
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Apresentao
Os bancos de leite humano (BLHs) tm se configurado como um dos mais
importantes elementos estratgicos da poltica pblica em favor da amamentao. Contudo, vale destacar que as percepes e construes sociais acerca
dessas unidades de servio estiveram sujeitas a uma srie de flutuaes ao longo da histria. Desde a implantao do primeiro banco de leite no pas, atores
e grupos sociais imputaram significados distintos aos BLHs, o que permitiu
caracteriz-los tanto como estruturas de apoio s situaes de excepcionalidade do desmame comerciognico quanto como unidades de atendimento a
servio da amamentao, segundo o momento histrico que se considere.
A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), coordenadora do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS), pretende, com este manual,
trazer orientaes referentes s atividades envolvidas no processamento do
leite humano ordenhado. O foco da publicao so os riscos associados a essas atividades, uma vez que as aes do SNVS baseiam-se na preveno e no
controle de riscos decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de
bens e da prestao de servios de interesse da sade.
O manual foi elaborado em parceria com a Rede Brasileira de Bancos de Leite
Humano (Rede BLH-BR). A rede uma iniciativa do Ministrio da Sade (MS)
e da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), tendo a misso de promover a sade
da mulher e da criana, mediante a integrao e a construo de parcerias
com rgos federais, unidades da federao, municpios, iniciativa privada e
sociedade, no mbito da atuao dos BLHs.
Acreditamos que esta publicao ser um importante instrumento de apoio
aos profissionais, seja na realizao das prticas envolvendo o leite humano,
seja na vigilncia delas.
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Anvisa
Introduo
assistncia populao na promoo da sade, na recuperao e na reabilitao de doentes, em mbito hospitalar e ambulatorial. Os riscos em servios
de sade podem afetar a integridade do paciente, da equipe de sade ou da
comunidade onde o servio est inserido. Em servios de sade nos quais no
h qualidade, o risco elevado. Da a relao inversamente proporcional entre
essas duas noes, o que fundamenta a importncia da discusso sobre qualidade no contexto da vigilncia sanitria (GASTAL & ROESSLER, 2006).
Segundo Costa (2004), os riscos sade se instalam em qualquer momento do
processo produo-consumo. A produo, especialmente em determinados
ramos de atividade, gera riscos sade do trabalhador e ao meio ambiente.
Nesse percurso, intencionalmente ou por falhas no processo, podem ser adicionados riscos aos objetos de consumo, o que agravante, sobretudo, para as
questes de sade. No caso dos BLHs e dos postos de coleta de leite humano
(PCLHs), o leite humano ordenhado (LHO) suscetvel a contaminaes e o
risco de causar danos sade elevado, considerando que os receptores so
especialmente vulnerveis.
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
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Anvisa
anualmente 20 mil litros de leite humano, marca que representa cerca de 15% de
todo o volume coletado no Brasil. Essa iniciativa mereceu o reconhecimento do
Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef), que agraciou a corporao
do Distrito Federal com o ttulo de Bombeiro Amigo da Amamentao, em
1998. Os resultados de Braslia inspiraram estados e cidades brasileiras a
desenvolver aes semelhantes.
A partir de 1998, o movimento da Rede BLH-BR atravessou as fronteiras
do territrio nacional e culminou, em 2001, com o recebimento do Prmio
Sasakawa concedido pela Organizao Mundial da Sade (OMS), por ocasio da 54 Assemblia Mundial de Sade , em decorrncia do impacto na
reduo da mortalidade infantil (FERREIRA, 2005; MAIA et al., 2006).
O II Congresso Brasileiro de Bancos de Leite Humano e I Congresso Internacional, realizado em 2000 na cidade de Natal/RN, foi outro marco importante
na histria da Rede BLH-BR. Estiveram presentes as principais lideranas de
bancos de leite humano do mundo, valendo destacar a participao de representantes da Frana, dos Estados Unidos, do Reino Unido e da Venezuela, com
o objetivo de comparar experincias e estabelecer mecanismos de troca de conhecimentos. Todos os participantes foram unnimes ao reconhecer a posio
de vanguarda ocupada pela experincia brasileira na rea (CONGRESSO...,
2000; MAIA et al., 2006).
A pesquisa e o desenvolvimento tecnolgico em BLH foram as temticas
centrais do III Congresso Brasileiro, realizado no ano de 2002 em Petrpolis/
RJ. Esse evento consolidou as bases de dois importantes programas da Rede
BLH-BR o Programa Nacional de Qualidade em Bancos de Leite Humano
(PNQBLH) e o Sistema de Gesto pela Qualidade em Bancos de Leite Humano (Rede BLH-web) e lanou a proposta de reviso da Portaria GM/MS n
322/88 (MAIA et al., 2006).
O projeto de reviso da legislao sanitria para BLH teve incio com discusses na Comisso Nacional de Bancos de Leite Humano (CNBLH), rgo
vinculado ao Ministrio da Sade. Aps a elaborao de um documento preliminar, a CNBLH encaminhou o projeto para a Anvisa. A partir de 2000, a
Agncia assumiu a coordenao dos trabalhos, que culminaram com a publicao da RDC/Anvisa n 171/2006 (BRASIL, 2006).
Reafirmando o seu compromisso histrico com a busca da excelncia por
meio da educao e da qualidade, a Rede BLH-BR realizou, em maio de 2005,
na cidade de Braslia, o IV Congresso Brasileiro de Bancos de Leite Humano
e II Congresso Internacional. Alm de comemorar duas dcadas de polticas
pblicas em bancos de leite humano no Brasil, o evento foi sede do Frum
Latino-Americano de Bancos de Leite Humano.
O frum contou com a participao de 11 pases (Argentina, Bolvia, Brasil,
Colmbia, Costa Rica, Cuba, Equador, Guatemala, Paraguai, Uruguai e Venezuela) e de quatro organismos internacionais (Unicef, Organizao PanAmericana da Sade/Opas, International Baby Food Action Network-Rede
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Referncias bibliogrficas
A EVOLUO dos bancos de leite no Brasil. Produo de Joo Aprgio Guerra de
Almeida. Rio de Janeiro: Ncleo de Vdeo do Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica (CICT) da Fundao Oswaldo Cruz, 1992. 1 videocassete (57 min), VHS, son.,
color.
ALMEIDA, J. A. G. Rede Nacional de Bancos de Leite Humano. Gota de Leite, Rio de
Janeiro, v. 2, p. 2-5, 1998.
______. Amamentao: um hbrido natureza-cultura. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999. 120 p.
______.; NOVAK, F. R. Banco de leite humano: fundamentos e tcnicas. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE NUTRIO E METABOLISMO INFANTIL, 8, 1994, Porto Alegre. Anais. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria, 1994. p. 177-192
BRASIL. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a
promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos
servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF,
20 set. 1990.
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
1. Organizao do Banco de
Leite e do Posto de Coleta
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Anvisa
A licena deve ser solicitada antes do incio das atividades ou quando houver
alteraes de endereo, da prpria atividade, do processo produtivo ou da razo social. Sua emisso e renovao um processo descentralizado, realizado
pelos estados, municpios e Distrito Federal, e, portanto, definido de acordo
com a legislao vigente, federal e local, complementar e suplementarmente.
Cada estado ou municpio estabelece o trmite legal e documental. Cabe ao
BLH ou ao PCLH entrar em contato com a Vigilncia Sanitria local junto
qual ir requerer a licena sanitria ou o alvar de funcionamento. Os endereos das Vigilncias Sanitrias podem ser acessados no site da Anvisa:
www.anvisa.gov.br.
O banco de leite e o posto de coleta devem possuir documentao com a descrio dos cargos, das funes de pessoal e da estrutura organizacional, alm
da definio de qualificao exigida e responsabilidades. A direo do servio
de sade, a coordenao e o responsvel tcnico (RT) do BLH ou do PCLH devem planejar, implementar e garantir a qualidade dos processos, incluindo: os
recursos humanos, materiais e equipamentos necessrios para o desempenho
de suas atribuies, em conformidade com a legislao vigente; a responsabilidade sobre o processo de trabalho; e a superviso do pessoal tcnico durante
o perodo de funcionamento (BRASIL, 2006).
A organizao de um processo de trabalho em equipe, com cooperao e viso
integrada do usurio, constitui-se em tarefa diria de superao de desafios.
O que se pretende alcanar os objetivos na construo de uma prtica que
vise melhoria contnua da qualidade, sem fragmentao, possibilitando um
melhor atendimento ao usurio e conferindo boas condies de trabalho
equipe.
Competem ao posto de coleta de leite humano as seguintes atividades:
a) Desenvolver aes de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno, como programas de incentivo e sensibilizao sobre a doao de
leite humano (HINRICHSEN, 2004).
b) Prestar assistncia gestante, purpera, nutriz e lactente na prtica do
aleitamento aterno
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Referncias bibliogrficas
BRASIL. Lei n 6.437, de 20 de agosto de 1977. Configura infraes legislao sanitria federal, estabelece as sanes respectivas, e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio, Braslia, DF, 24 ago. 1977.
______. Ministrio da Sade. Recomendaes tcnicas para o funcionamento de bancos de
leite humano. 4. ed. Braslia, DF, 2001. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n.117).
______. Ministrio da Sade. Glossrio do Ministrio da Sade: projeto de terminologia
em sade. 1. ed. Braslia, DF, 2004.
______. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 171, de 4 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o Funcionamento de Bancos de Leite humano. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 5 set. 2006.
BRITTO, M. G. M.; BARBOSA, L. L.; HAMANN, E. M. Avaliao sanitria dos bancos
de leite humano na rede hospitalar do Distrito Federal. Rev. Sade do Distrito Federal,
Braslia, DF, v.13, n. 3/4, p. 17-28, jul./dez. 2002.
HINRICHSEN, S. L. Biossegurana e controle de infeces: risco sanitrio hospitalar. Rio
de Janeiro: Medsi, 2004. p. 153-157.
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
II
2. Recursos Humanos
Atividades assistenciais
Atividades de
processamento e controle
de qualidade
Processamento e controle de qualidade
do leite humano ordenhado.
Gesto pela qualidade em BLH.
A avaliao da sade dos profissionais que atuam nos BLHs e PCLHs deve
ser realizada obrigatoriamente no momento da admisso do funcionrio; periodicamente a cada um ano; quando do retorno do trabalho; na mudana de
funo; e no momento da demisso (BRASIL, 2005).
Os exames recomendados tm carter preventivo, de rastreamento e diagnstico precoce de agravos sade, inclusive de natureza subclnica, alm de
constatar a existncia de doenas profissionais ou danos irreversveis sade
do trabalhador.
II. Vacinao:
a) ttano;
b) hepatite B;
c) difteria;
d) outras doenas imunoprevenveis ou a critrio do mdico do trabalho,
de acordo com o disposto no PCMSO (BRASIL, 2005).
Referncias bibliogrficas
BRASIL. Ministrio do Trabalho e Emprego. Portaria MTE n 8, de 8 de maio de 1996.
Altera a Norma Regulamentadora n 7 (NR- 7): Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 13 maio 1996.
______. Ministrio do Trabalho e Emprego. Portaria MTE n 485, de 11 de novembro de
2005. Aprova a Norma Regulamentadora n 32 (NR-32): segurana e sade no trabalho
em estabelecimentos de sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 16 nov. 2005.
______. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 171, de 4 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 5 set. 2006.
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II
3. Infra-estrutura fsica
Execuo do projeto
Ao se projetar os ambientes, fundamental efetuar um estudo do espao fsico, das instalaes hidrulicas (gua fria e esgoto) e das instalaes eltricas
(pontos de fora e iluminao; sistema de emergncia), bem como da distribuio dos equipamentos fixos e mveis e da ventilao natural ou forada
(BRASIL, 2002).
A simplificao obtida com a racionalizao do espao fsico constitui um elemento importante na produtividade, na medida em que, bem planejada, per26
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Aprovao do projeto
Todo projeto arquitetnico de um servio de BLH e de PCLH, pblico ou privado, deve ser avaliado e aprovado pela Vigilncia Sanitria
local previamente execuo da obra, de acordo com a RDC/Anvisa
n 189/2003. As reas a serem construdas, ampliadas e/ou reformadas
ficam condicionadas ao cumprimento das disposies contidas na RDC/
Anvisa n 171/2006, que trata do funcionamento de BLH e PCLH.
O BLH deve dispor dos seguintes ambientes:
a) Sala para recepo, registro e triagem das doadoras com rea mnima
de 7,5 m.
b) rea para estocagem de leite cru coletado rea mnima de 4 m, em
BLH com produo de at 60 L/ms. A estocagem pode ser realizada
na sala de processamento, desde que haja rea especfica de estocagem, com geladeira ou freezer exclusivos para o leite cru.
c) rea para arquivo de doadoras.
d) Sala para ordenha, com 1,5 m2 por cadeira de coleta.
e) Sala para processamento: rea mnima de 15 m, onde so realizadas
as atividades de degelo, seleo, classificao, reenvase, pasteurizao, estocagem e distribuio.
f) Laboratrio de controle de qualidade microbiolgico: rea mnima de
6 m, podendo estar nas dependncias do banco de leite humano ou
em outro setor do servio em que o BLH estiver localizado.
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Anvisa
Higiene pessoal
Recebimento ou coleta de leite
humano ordenhado
Estocagem de leite humano
ordenhado cru
Degelo e seleo
Classificao
Reenvase
Pasteurizao
Porcionamento
(quando ocorrer
no BLH)
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Materiais de acabamento
Os materiais de acabamento para pisos, paredes, bancadas e tetos devem
obedecer ao preconizado na RDC/Anvisa n 50/2002 (em especial o captulo 6 Condies Ambientais de Controle de Infeco), sendo resistentes
lavagem e ao uso de saneantes.
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Anvisa
Paredes e divisrias
O uso de divisrias removveis (biombos, por exemplo) na sala de processamento no permitido. Contudo, paredes pr-fabricadas podem ser usadas,
desde que, quando instaladas, tenham acabamento monoltico. Nos ambientes
semicrticos, as divisrias s podem ser utilizadas se tambm forem resistentes ao uso de saneantes. Nos ambientes crticos e semicrticos, no deve haver
tubulaes aparentes nas paredes e tetos; quando essas no forem embutidas,
devem estar resguardadas em toda sua extenso (instaladas em canaletas ou
vos), protegidas por material resistente a impactos, lavagem e aos saneantes utilizados (BRASIL, 2002).
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Rodap
A execuo da juno entre o rodap e o piso deve ser feita de tal forma que
permita a completa limpeza do canto formado. Especial ateno deve ser
dada unio do rodap com a parede, para que os dois estejam alinhados,
evitando-se o tradicional ressalto do rodap, que permite o acumulo de p.
Rodaps com arredondamento acentuado so de difcil execuo e, ao contrrio do que se acredita, no facilitam o processo de limpeza do local (BRASIL,
2002).
Teto
O teto em ambientes crticos deve ser contnuo, sendo proibido o uso de forros falsos removveis, por serem de limpeza difcil. Nos demais ambientes,
pode-se utilizar o forro removvel, inclusive por razes ligadas manuteno,
desde que nos ambientes semicrticos eles sejam resistentes aos processos de
limpeza e desinfeco (BRASIL, 2002).
Ralos
Todos os ralos no banco de leite humano e no posto de coleta precisam ter
fechos hdricos (sifes) e tampa com fechamento escamotevel. Devem ser
observadas tambm outras medidas para evitar a entrada de animais sinantrpicos (moscas, mosquitos, baratas, pombos, ratos, etc.) nos ambientes do
BLH e do PCLH, como adoo de telas milimtricas nas aberturas das janelas,
instalao de borrachas de vedao na parte inferior das portas e implementao de programa de controle de pragas.
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Anvisa
Sistemas de climatizao
O BLH e o PCLH devem possuir ventilao natural ou forada para proporcionar conforto e proteo aos profissionais e usurios, alm de manter os
materiais e produtos em condies prprias para o consumo.
O sistema de climatizao para os servios tem de ser projetado, executado,
testado e mantido conforme as recomendaes das normas NBR/ABNT 6401,
NBR/ABNT 7256 e RDC/Anvisa n 50/2002. Esse sistema deve ser dimensionado por profissional especializado, devidamente habilitado pelo Crea/Confea.
Os equipamentos de ar condicionado de janela e mini-splits apresentam o inconveniente de no efetuar a renovao do ar exigida para a manuteno de
uma boa qualidade do ar interior, conforme estabelecida na Portaria GM/MS
n 3.523/1998 e na RE/Anvisa n 9/2003. Esses equipamentos somente podem
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
ser instalados no BLH e no PCLH acompanhados por um sistema de ventilao e/ou exausto complementar, para garantir a renovao de ar exterior
necessria nesses ambientes.
Nas salas de processamento e de ordenha do BLH e do PCLH, no
podem ser instalados ventiladores de teto e circuladores de ar, pois
esses equipamentos somente promovem a circulao do ar ambiente,
podendo, inclusive, carrear poeiras e microrganismos indesejveis.
Nessas salas, o sistema de climatizao deve ser instalado de forma a promover a retirada do calor gerado pelos equipamentos de refrigerao, degelo e
pasteurizao. O ar exaurido pode ser suprido pelo ar proveniente dos demais ambientes, desde que filtrado por filtros classe G3, no mnimo (NBR/
ABNT 7256).
Os parmetros de climatizao para as salas de processamento e de ordenha
do BLH e do PCLH esto relacionados a seguir:
Temperatura: 21 oC a 24 oC.
Umidade relativa do ar: 40% a 60%.
Vazo mnima de ar total: 18 (m3/h)/m2.
Vazo mnima de ar exterior: 6 (m3/h)/m2.
Filtro no insuflamento: classe G3, no mnimo.
A instalao e a manuteno de equipamentos de pequeno porte, como aparelhos de janela e mini-splits, devem ser efetuadas conforme indicado nos
manuais do fabricante. A manuteno de equipamentos e/ou instalaes de
capacidade igual ou superior a 5 TRs (15.000 kcal/h = 60.000 BTU/h) dever ser
realizada sempre sob a superviso de engenheiro mecnico habilitado pelo
Crea/Confea para tal fim, observando-se os critrios constantes na Portaria
GM/MS n 3.523/1998 e na RE/Anvisa n 9/2003.
Instalaes hidrossanitrias
Os servios devem ser abastecidos com gua potvel fornecida pela rede
pblica ou possuir abastecimento prprio (com registro da nascente, de
acordo com a Portaria GM/MS n 518/2004, suficiente em volume ou
presso e sistema de clorao).
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Anvisa
Referncias bibliogrficas
ABNT (ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS). NBR 6401: instalaes centrais de ar condicionado para conforto: parmetros bsicos de projeto. Rio de
Janeiro, 1980.
______. NBR 7198: projeto e execuo de instalaes prediais de gua quente. Rio de
Janeiro, 1993.
______. NBR 13534: instalaes eltricas em estabelecimentos assistenciais de sade:
requisitos de segurana. Rio de Janeiro, 1995.
______. NBR 5626: instalao predial de gua fria. Rio de Janeiro, 1998.
______. NBR 8160: sistemas prediais de esgoto sanitrio: projeto e execuo. Rio de
Janeiro, 1999.
______. NBR 9050: acessibilidade a edificaes, mobilirio, espaos e equipamentos
urbanos. Rio de Janeiro, 2004.
______. NBR 5410: instalaes eltricas de baixa tenso. Rio de Janeiro, 2005a.
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
IV
IV
4. Equipamentos e
Instrumentos
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
V
Ambientes, equipamentos e materiais mnimos
(SILVA, 2004; BRASIL, 2005)
Ambientes
1. Sala para recepo, registro e triagem de doadoras
Mobilirio e equipamentos de escritrio.
Fichrio para cadastro de doadoras e receptores e das atividades
assistenciais.
Arquivo de doadoras (em papel ou em meio eletrnico).
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Anvisa
4 . Vestirio de barreira
Armrio para guarda de roupas e objetos pessoais.
Pia para higienizao das mos.
Porta papel-toalha.
Dispensador de sabonete lquido.
Paramentao (mscara, gorro, culos, luvas e aventais).
Recipiente para descarte da paramentao utilizada.
7. Sala de porcionamento
Armrio para guarda das embalagens.
Embalagens para o porcionamento.
Bancada de material resistente, impermevel e de fcil limpeza.
Material para identificao dos frascos (rtulos).
Porta papel-toalha.
Lixeira com tampa acionada por pedal.
Bico de Bunsen ou de Mecker, alimentado por gs canalizado, ou cabine de
segurana.
Geladeira exclusiva para leite humano ordenhado pasteurizado (antes
e aps o processamento).
Caixa isotrmica para transporte do leite porcionado.
9. Ambientes de apoio
9.1 Centro de material e esterilizao simplificado
Autoclave com temperatura regulada a 121 C.
Indicadores de esterilizao (fsicos e biolgicos).
Estufa de secagem de material (70 a 80 C).
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
9.6 Consultrio
Mesa.
Cadeira.
Maca.
Balana para me e lactente.
Lavatrio.
Recipiente com sabonete lquido.
Recipiente para papel toalha.
Lixeira com pedal.
Demais equipamentos mdicos necessrios.
9.7 Sala de demonstrao e educao em sade
Beros para recm-nascidos.
Poltrona para as lactantes.
Materiais para demonstrao.
Demais mveis e equipamentos necessrios, a depender das atividades
a serem desenvolvidas.
14) Bico de Bunsen ou de Mecker: com sistema regulador de chama para ser
ligado a sistema de gs canalizado, com regulagem de entrada de ar; base em
ao inox; tubo cromado; e altura de aproximadamente 14 cm.
15) Micropipeta automtica de 1 mL e de 5 mL ou pipetas sorolgicas em
borosilicato: com gravao permanente e graduao ao dcimo.
16) Termmetro digital: com cabo extensor e sensibilidade de 0,1 oC para controle de temperatura mxima e mnima. Um termmetro por equipamento
para manuteno da cadeia de frio.
17) Termmetro calibrado pela Rede Brasileira de Calibrao: com escala interna e coluna de mercrio graduada de -10 a 110 oC; sensibilidade de 0,1 oC;
e certificado de calibrao em dois ou trs pontos.
18) Termmetro de estufa calibrado pela Rede Brasileira de Calibrao: com
escala interna e coluna de mercrio graduada de -10 a 110 oC; sensibilidade de
0,1 oC; e certificado de calibrao em pelo menos dois pontos.
19) Computador e impressora.
20) Cremmetro ou similar para leitura do crematcrito: com estrutura em
plstico, tipo luminria; rgua em ao inox; e lupa de aumento de 3x com
lmpada fluorescente e reator instalado na base.
21) Autoclave vertical: com cmara simples, regulada a 121 oC.
22) Bomba para ordenha eltrica: com baixo vcuo; tubo de suco em silicone; e recipiente esterilizvel.
23) Bomba manual: com recipiente esterilizvel.
24) Lavador automtico de pipetas: com dois depsitos para soluo de
limpeza; um cesto perfurado; e um depsito sifo lavador.
25) Deionizador: com coluna de troca inica (em PVC rgido, branco, de formato cilndrico, vertical, e com tampa superior); sensor condutimtrico bivolt
de alarme tico; lmpada vermelha da clula condutimtrica; 110 ou 220 volts;
e acompanhado de acessrios para instalao, como mangueira de alimentao e sada (BRASIL, 2005).
cia umedecida e com sabo neutro (sem cheiro ou corante), enxaguando bem.
Secar, borrifar lcool a 70% nas superfcies internas e friccionar toda a rea.
Recolocar a quantidade de gua destilada ou deionizada suficiente para que o
nvel seja superior ao do leite no interior dos frascos. Sempre que necessrio,
ou pelo menos uma vez por dia, trocar a gua dos banhos-maria.
2) Microcentrfuga
Desligar o equipamento da tomada, umedecer uma esponja com gua e sabo neutro, sem cheiro ou corante, e limpar todas as superfcies do agitador.
Retirar o detergente com esponja umedecida. Por fim, friccionar lcool a 70%
em todas as superfcies e deixar secar naturalmente ou secar com o auxlio de
um pano limpo. Limpar o interior da mesma forma e, em seguida, friccionar
lcool a 70% para acelerar a secagem.
Em caso de acidente com os capilares durante a execuo do crematcrito,
recomenda-se desligar a centrfuga da tomada e aguardar pelo menos dez minutos antes de iniciar os procedimentos de desinfeco. Sugere-se, tambm,
utilizar luva de borracha resistente, retirar a tampa e borrifar lcool a 70%,
com cuidado para no danificar o equipamento, aguardando pelo menos um
minuto (caso se utilize hipoclorito 1%, o tempo de contato ser de pelo menos
20 minutos). Em seguida, proceder retirada dos resduos com ajuda de uma
escova pequena e descart-los em recipiente de paredes rgidas e impermeveis. Friccionar lcool a 70%, como descrito anteriormente.
3) Capela de fluxo laminar
O fluxo laminar deve estar desligado para sua manuteno diria. Limpar o
visor interna e externamente , e em seguida todas as superfcies de trabalho, com lcool a 70% (no usar lcool se o visor for de acrlico).
Ligar o aparelho e a lmpada de ultravioleta pelo menos 15 minutos antes do
incio das atividades, com o visor fechado. Ao final dos trabalhos, limpar e
borrifar lcool a 70% em todas as superfcies.
Se durante a manipulao ocorrer derramamento de LHO no interior do equipamento, deslig-lo e colocar hipoclorito de sdio a 1% sobre a superfcie
a ser descontaminada, aguardando pelo menos 20 minutos. Retirar os resduos e descartar em saco apropriado. Limpar a rea com compressa umedecida em lcool a 70%. Ligar o aparelho e dar continuidade aos trabalhos,
como descrito anteriormente.
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Anvisa
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Referncias bibliogrficas
BRASIL. Fundao Nacional de Sade. Manual de rede de frio. 3. ed. Braslia, 2001a.
______. Ministrio da Sade. Recomendaes tcnicas para o funcionamento de bancos de
leite humano. 4. ed. Braslia, DF, 2001b. 48 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n.
117).
______. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para Planejamento, Programao,
Elaborao e Avaliao de Projetos Fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade.
Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 20 mar. 2002.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno.
Relatrio de Gesto: lista de material para bancos de leite humano. Braslia, DF, 2005.
______. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 171, de 4 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 5 set. 2006.
SILVA, V. G. Normas tcnicas para banco de leite humano: uma proposta para subsidiar a
construo para Boas Prticas. Tese (Doutorado em Sade da Mulher e da Criana)
Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2004.
47
Anvisa
5. Higiene, Conduta,
Segurana e Sade do
Trabalhador
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
49
Anvisa
Risco ergonmico
Considera-se risco ergonmico e psicossocial a probabilidade de exposio a
agentes ergonmicos, que so os fatores que podem interferir nas caractersticas psicofisiolgicas do trabalhador, causando desconforto ou afetando sua
sade. So exemplos de risco ergonmico: postura inadequada no trabalho,
ausncia de planejamento, ritmo excessivo, atos repetitivos, mobilirio imprprio, equipamentos, condies ambientais dos postos de trabalho e organizao do trabalho, entre outros (BRASIL, 1996a).
O risco ergonmico e psicossocial pode ocasionar no trabalhador doenas como: varizes de membros inferiores, hemorridas, doenas osteomusculares relacionadas com o trabalho (Dort) lombalgias, tendinites,
etc. , distrbios de sono, irritabilidade, alteraes no funcionamento
gastrointestinal e doenas mentais relacionadas ao trabalho.
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Anvisa
Risco de acidentes
Risco de acidentes: qualquer fator que coloque o trabalhador em situao vulnervel e possa afetar sua integridade e seu bem-estar, fsico e
psquico. So exemplos de risco de acidentes: mquinas e equipamentos
sem proteo; probabilidade de incndio e exploso; arranjo fsico inadequado; armazenamento inadequado, etc. (FIOCRUZ, 2006).
Procedimentos para minimizar o risco mecnico ou de acidentes
a) Adquirir equipamentos, materiais e produtos com registro na Anvisa/
MS.
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Risco biolgico
Biossegurana: condio de segurana alcanada por um conjunto de
aes destinadas a prevenir, controlar e reduzir ou eliminar riscos inerentes s atividades que possam comprometer a sade humana, animal
e vegetal e o meio ambiente (BRASIL, 2004).
Risco biolgico: so os riscos que podem ter como origem os agentes biolgicos bactrias, fungos, protozorios e vrus, entre outros
(BRASIL,1978).
Os profissionais de sade que trabalham com o leite humano ordenhado
devem fazer uso de equipamento de proteo individual compatvel com a
atividade desenvolvida e exclusivo para a realizao dos procedimentos de
exame fsico, ordenha e manipulao do leite. A paramentao do profissional
de sade inclui avental, gorro, luvas de procedimento, culos de proteo e
mscara (BRASIL, 2006).
Os cabelos devem estar limpos e contidos. Barba, bigode e costeletas tambm
precisam ser contidos, mas o melhor evit-los. As unhas devem ser curtas,
limpas e preferencialmente sem esmalte (RASZL, 2001). A paramentao da
doadora deve contemplar o uso de gorro, mscara e avental fenestrado (BRASIL, 2006).
Objetos perfurocortantes
As vidrarias podem se transformar em objetos perfurocortantes ao se quebrarem, portanto, nessas situaes, importante a manipulao criteriosa de tais
materiais.
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Anvisa
Manuseio
1. Utilizar recipiente rgido, estanque, resistente a punctura, ruptura e
vazamento, impermevel e com tampa.
2. No recolher vidro quebrado com as mos.
3. Efetuar o transporte dos resduos com cautela, para evitar acidentes.
Referncias bibliogrficas
ALMEIDA, J. A. G. Amamentao: um hbrido natureza-cultura. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999. 120 p.
BRASIL. Ministrio do Trabalho e Emprego. Portaria MTE n 8, de 8 de maio de 1996.
Altera a Norma Regulamentadora n 7 (NR- 7): Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 13 maio 1996a.
______. Lei n 9.294, de 15 de julho de 1996. Dispe sobre as restries ao uso e propaganda de produtos fumgeros, bebidas alcolicas, medicamentos, terapias e defensivos agrcolas, nos termos do 4 do art. 220 da Constituio Federal. Dirio Oficial da
Unio, Braslia, DF, 1 jul. 1996b.
______. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenao do Programa Nacional de Imunizaes. Manual dos Centros de Referncia em Imunobiolgicos Especiais. 2. ed. Braslia, DF, 1999.
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em sade. 1. ed. Braslia, DF, 2004.
______. Ministrio do Trabalho e Emprego. Portaria MTE n 485, de 11 de novembro de
2005. Aprova a Norma Regulamentadora n 32 (NR-32): segurana e sade no trabalho
em estabelecimentos de sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 16 nov. 2005.
______. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 171, de 4 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 5 set. 2006.
______. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Higienizao das mos em servios de
sade. Braslia, 2007.
FIOCRUZ (FUNDAO OSWALDO CRUZ). Sistema de Informao em Biossegurana. Tipos de risco. Disponvel em: <http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/lab_virtual/tipos_de_riscos.html>. Acesso em: 11 dez. 2006.
HINRICHSEN, S. L. Biossegurana e controle de infeces: risco sanitrio hospitalar. Rio
de Janeiro: Medsi, 2004. p. 153-157.
RASZL, S. M. et al. HACCP: herramienta esencial para la inocuidad de alimentos. Buenos Aires: OPS/Inppaz, 2001.
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
VI
6. Processamento de Artigos
e Superfcies
Processamento de superfcies
O ar, as roupas, os utenslios e as prprias pessoas so carregadores de microrganismos de um local para o outro, podendo funcionar como fontes de
contaminao para o leite humano ordenhado. Por esse motivo, importante
que se faam rotinas e padronizaes de processos de limpeza em artigos e
superfcies do BLH.
A limpeza constitui o ncleo de todas as aes para os cuidados de higiene, devendo ser realizada de modo planejado, organizado e dirigido,
para reduzir o nmero de microrganismos presentes e prevenir a contaminao dos produtos (TEIXEIRA & PERACCINI, 1991).
Define-se limpeza em servios de sade como sendo a remoo de sujidade
depositada nas superfcies fixas e nos equipamentos permanentes das diversas reas, o que inclui pisos, paredes, janelas, mobilirios, equipamentos e
instalaes sanitrias, utilizando-se de meios:
a) mecnicos: frico;
b) fsicos: temperatura;
c) qumicos: detergente.
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Anvisa
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
O profissional de limpeza
As atividades de limpeza devem ser realizadas por uma pessoa capacitada
para tal funo (AYLIFFE, 1991). A educao permanente dos funcionrios
que realizam a limpeza deve incluir os seguintes tpicos (BRASIL, 1988; BRASIL, 1994):
Postura e apresentao pessoal.
Uso de EPI e de equipamentos de proteo coletiva (EPC).
Manuseio de solues e de equipamentos.
Importncia da lavagem das mos.
Tipos e tcnicas de limpeza.
Processamento de artigos
O processamento de artigos constitui ponto crtico no BLH. preciso oferecer s doadoras e aos profissionais materiais e equipamentos seguros e com
a funcionalidade mantida, isto , sem riscos de contaminao nem danos na
estrutura que possam interferir em sua integridade (AHA, 1986).
Os artigos so classificados em crticos, semicrticos e no-crticos (FAVERO &
BOND, 1991; RUTALA, 1996; FERNANDES, 2000; APECIH, 2004).
Artigos crticos - destinados penetrao, atravs da pele e mucosas adjacentes, nos tecidos subepiteliais e no sistema vascular; inclui
tambm todos os artigos que estejam diretamente conectados com esse
sistema. Tais itens requerem esterilizao para satisfazer os objetivos a
que se propem.
Artigos semicrticos - destinados ao contato com a pele no-ntegra
ou com mucosas ntegras. Requerem desinfeco de mdio ou de alto nvel, ou esterilizao, para ter garantida a qualidade de mltiplo uso. Os
artigos classificados nesta categoria, se forem termorresistentes, podero ser submetidos autoclavagem, por facilidade operacional, eficcia
e reduo de custos, mesmo que a esterilizao no seja indicada para o
fim a que se destina o artigo.
Artigos no-crticos - destinados ao contato com a pele ntegra. Requerem limpeza ou desinfeco de baixo ou mdio nvel, dependendo do
uso a que se destinam ou do ltimo uso realizado (BRASIL, 1994).
Apesar de os artigos utilizados nos BLHs serem classificados como no-crticos
por s entrarem em contato com pele ntegra, para evitar a contaminao do
leite humano ordenhado, as embalagens e os materiais que entram em contato
direto com o leite devem ser esterilizados (BRASIL, 2006).
Limpeza de artigos
A limpeza a etapa mais importante nos processos de esterilizao e desinfeco. Consiste na remoo de detritos e de sujidade visvel dos artigos e
conseqente reduo da carga microbiana , com uso de gua adicionada de
sabo ou detergente neutro (sem cheiro e sem perfume), de forma manual ou
automatizada, por ao mecnica (AYLIFFE, 1991; REICHERT, 1997). O procedimento deve ser realizado imediatamente aps o uso do artigo.
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Enxge
O enxge deve garantir a retirada total das sujidades e do detergente, e deve
ser realizado com gua potvel e corrente.
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Anvisa
Secagem
A secagem pode ser realizada temperatura ambiente ou em estufa. Deve ser
criteriosa, para evitar que a umidade interfira no processo de esterilizao.
Desinfeco
Processo fsico ou qumico que elimina a maioria dos microrganismos patognicos de objetos inanimados e superfcies com exceo de esporos bacterianos , podendo ser de baixo, mdio ou alto nvel. A potncia de desinfeco
tem de ser definida de acordo com o artigo a ser tratado. Existem diversos
produtos para desinfeco, os quais devem possuir registro junto Anvisa e
necessitam ser avaliados com relao ao custo-benefcio, eficcia e ao artigo
a ser processado.
Esterilizao de artigos
A esterilizao processo que destri todas as formas de vida microbiana, ou
seja, bactrias nas formas vegetativas e esporuladas, fungos e vrus.
Antes que qualquer processo de esterilizao seja adotado, deve ser comprovada a sua eficcia e adequabilidade, no sentido de que sejam atingidas
as condies de esterilizao desejadas em todos os pontos do material a ser
processado. Essa validao deve ser repetida em intervalos peridicos, pelo
menos anualmente, e sempre que tiverem sido feitas mudanas significativas
no material a ser esterilizado ou no equipamento. Os resultados devem ser
registrados (BRASIL, 1994).
Empacotamento/seleo de embalagens
A embalagem deve permitir a penetrao do agente esterilizante e proteger os
artigos de modo a assegurar a esterilidade at a sua abertura. Para esterilizao em autoclave, recomenda-se papel grau cirrgico, papel crepado, tecido
no-tecido (TNT) ou tecido de algodo cru (campo duplo).
Todas as embalagens devem ser identificadas antes da esterilizao. A identificao feita em fita ou etiqueta adesiva e deve conter: descrio do contedo, data e validade da esterilizao e nome do funcionrio responsvel pelo
processamento do artigo.
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
61
Anvisa
Referncias bibliogrficas
AHA (AMERICAN HOSPITAL ASSOCIATION). Technical advisory bulletin on reuse of
disposable medical devices. Chicago,1986. (Catalog n. 031700).
APECIH (ASSOCIAO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECO
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AYLIFFE, G. A. Role of the environment of the operating suite in surgical wound infection. Rev Infect Dis, Chicago, v. 13, suppl. 10, p.S800-4, Sept.-Oct. 1991.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SNVS/DISAD/MS n 15, de 23 de agosto de
1988. Regulamenta o registro de produtos saneantes domissanitrios com finalidade
antimicrobiana, de uso domstico, industrial, hospitalar e em estabelecimentos relacionados com o atendimento sade, em locais ou estabelecimentos pblicos ou privados. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 5 set. 1988.
______. Ministrio da Sade. Processamento de artigos e superfcies em estabelecimentos de
sade. Braslia, DF, 1994.
______. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 171, de 4 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 5 set. 2006.
______. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 14, de 28 de fevereiro de 2007. Aprova o Regulamento Tcnico para Produtos Saneantes com Ao
Antimicrobiana harmonizado no mbito do Mercosul atravs da Resoluo GMC n
50/06. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 5 mar. 2007.
FAVERO, M. S.; BOND, W. W. Chemical disinfection of medical and surgical materials.
In: BLOCK, S. S. (Ed.) Disinfection, sterilization and preservation. Philadelphia: Lea &
Febiger, 1991. p. 617-641.
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
FERNANDES, A. T. Infeco hospitalar e suas interfaces na rea da sade. So Paulo: Atheneu, 2000. v. 1.
OLIVEIRA, M. I. C. et al. Manual de capacitao de multiplicadores: Iniciativa Unidade
Bsica Amiga da Amamentao. Rio de Janeiro: Secretaria de Estado de Sade, 2006.
REICHERT, M.; SCHULTZ, J. K. Sterilization & infection control. Are all your point-ofuse processes in line? OR Manager, Santa Fe, v. 13, n. 12, p. 20-21, Dec. 1997.
RUTALA, W. A. Disinfection and sterilization of patient-care items. Infect Control Hosp
Epidemiol, Chicago, v. 17, n. 6, p. 377-384, June 1996.
TEIXEIRA, O. L. S.; PERACCINI, M. H. Limpeza hospitalar. Rev. Hosp. Adm. Sade, So
Paulo, v. 15, n. 2, p. 66-70, 1991.
63
Anvisa
VII
VII
7. Embalagem e Rotulagem
Embalagem
A embalagem destinada ao acondicionamento do leite humano ordenhado
deve ser de fcil limpeza e desinfeco, apresentar vedamento perfeito, e ser
constituda de material inerte e incuo ao leite em temperaturas na faixa de
-25 oC (vinte e cinco graus Celsius negativos) a 128 oC (cento e vinte e oito
graus Celsius), no permitindo trocas indesejveis com o produto acondicionado e mantendo seu valor biolgico (BRASIL, 2006).
As embalagens e os materiais que entram em contato com o leite ordenhado precisam ser resistentes aos processos de esterilizao, j que devero ser
esterilizados por mtodos apropriados, conforme o estabelecido no captulo
Processamento de Artigos e Superfcies deste manual.
Quanto aos frascos destinados s doadoras, eles tm de ser embalados individualmente para posterior esterilizao. A data de validade da esterilizao
dever estar registrada no invlucro das embalagens estreis.
Utiliza-se como embalagem para acondicionamento do leite humano ordenhado recipiente de vidro, estril, com boca
larga, tampa plstica rosquevel e volume de 50 a 500 mL,
previamente testado (FIOCRUZ, 2003).
Devem ser descartadas as embalagens que apresentarem no-conformidades
como manchas, sujidades, rachaduras e trincas, entre outras, observando-se
o prazo de validade da esterilizao de acordo com os critrios do CME da
instituio.
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Rotulagem
Os frascos com leite humano ordenhado cru e pasteurizado devem ser obrigatoriamente rotulados, contendo informaes que permitam a obteno da
histria pregressa do leite, viabilizando assim a rastreabilidade, sempre que
necessrio (BRASIL, 2001).
Nos rtulos dos frascos destinados coleta domiciliar, devem constar pelo
menos as seguintes informaes: identificao da doadora, data e hora da primeira coleta.
Os rtulos do leite pasteurizado estocado no BLH devem ter no mnimo informaes ou identificao que permitam a rastreabilidade e facilitem a adequao do uso s necessidades do receptor, tais como: identificao da doadora,
contedo energtico e validade do leite humano. No caso de informatizao, o
rtulo dever conter localizadores que possibilitem identificar as informaes
necessrias (BRASIL, 2001).
vlido ressaltar a importncia de se manter dados do leite ordenhado associados s informaes contidas no rtulo, ainda que registrados parte,
como: transporte, data da recepo, qualidade fsico-qumica, processamento,
identificao do ciclo de pasteurizao, controle microbiolgico e condies
de estocagem, entre outros (SILVA, 2004).
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Anvisa
O leite humano ordenhado rotulado deve ser acondicionado de forma a manter a integridade do rtulo e permitir a sua perfeita identificao durante a
conservao e o transporte (BRASIL, 2006).
Referncias bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes tcnicas para o funcionamento de bancos de
leite humano. 4. ed. Braslia, 2001. 48 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n. 117).
______. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 171, de 4 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 5 set. 2006.
FIOCRUZ (FUNDAO OSWALDO CRUZ). Programa Nacional de Qualidade em Bancos de Leite Humano. Rio de Janeiro, 2003.
SILVA, V. G. Normas tcnicas para banco de leite humano: uma proposta para subsidiar a
construo para Boas Prticas. Tese (Doutorado em Sade da Mulher e da Criana)
Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2004.
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
VIII
8. Amamentao e Doenas
Maternas
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Anvisa
H situaes de doenas infecciosas que contra-indicam o aleitamento materno ou exigem cuidados especiais para que a amamentao seja mantida. Apesar desses eventos apresentarem baixo nvel de freqncia, o domnio por
parte dos profissionais de sade das condutas relacionadas amamentao
na vigncia de algumas doenas maternas representa atitude de proteo
vida da criana. Neste captulo, abordaremos as doenas, causadas por bactrias, vrus, parasitas e fungos, que tm alguma relao com o aleitamento
materno.
Segundo o Ministrio da Sade, os profissionais de sade so responsveis pela notificao de doenas (Portaria SVS/MS n 5/2006).
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Citomegalovrus
Varicela zoster
O vrus da varicela transmitido pelas leses de pele, via respiratria, placentria e pelo leite materno (VIEIRA, ISSLER, TERUYA, 2007). Porm, as
principais vias de contgio so a respiratria e o contato direto com as vesculas na pele. No h relato de doena no recm-nascido transmitida pelo
leite materno (LAMOUNIER, MOULIN, XAVIER, 2004). O quadro clnico da
forma congnita pode ser grave, sobretudo quando a infeco ocorre at a 28
semana de gestao.
Mes que apresentam sinais e sintomas compatveis com varicela, cujas leses
surgiram entre cinco dias ou menos antes do parto e at dois dias aps, podem
transmitir a doena ao filho em sua forma grave, devido maior quantidade
do vrus na corrente sangnea nesse perodo. Desse modo, a amamentao
contra-indicada temporariamente, e o isolamento da me recomendado
at que as leses evoluam para a fase de crosta (LAMOUNIER, MOULIN,
XAVIER, 2004).
Ainda no se sabe se o vrus est presente no leite materno e se pode infectar
a criana por essa via (LAMOUNIER, MOULIN, XAVIER, 2004). O recmnascido deve ser observado at o 21 dia de vida. Durante o perodo de isolamento materno, para manuteno da lactao, o leite deve ser ordenhado e
oferecido ao recm-nascido. Se nesse perodo o beb desenvolver a doena, o
tratamento especfico (imunoglobulina especfica VZIG, 125 unidades, via
intramuscular) (SUCCI, 2001) deve ser iniciado o mais precocemente possvel
(HEUCHAN & ISAACS, 2001).
Quando a doena materna comear entre cinco dias ou mais antes do parto ou
depois do terceiro dia ps-parto, a me pode produzir e transferir anticorpos
para o recm-nascido, tanto por via transplacentria quanto pelo leite materno. Nessas circunstncias, existe a possibilidade de o lactente desenvolver a
forma leve da varicela, mas o isolamento da me no indicado e a amamentao pode ser realizada mediante cuidados especiais de lavagem das mos,
uso de mscara e ocluso de leses (HEUCHAN & ISAACS, 2001).
Conduta:
O aleitamento est contra-indicado, temporariamente, quando as leses
surgem cinco dias ou menos antes do parto ou at dois dias aps.
Isolar o recm-nascido da me, no perodo de risco de infeco.
Na fase de isolamento, manter a lactao com ordenhas regulares da mama.
Oferecer o leite materno ordenhado e pasteurizado ou leite humano de BLH
(quando disponvel), em xcara ou copo.
A amamentao de crianas infectadas recomendada.
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Herpes simples 1 e 2
A contaminao pelo vrus do herpes simples pode ocorrer intra-tero (pela via
hematognica transplacentria), durante o parto ou no perodo ps-natal. O risco de contaminao do recm-nascido maior quando a infeco primria ou
ocorre no ltimo ms da gestao, entretanto, a transmisso baixa nos casos
de doena recorrente ou com incio na ltima semana antes do parto.
O risco de transmisso do vrus pelo leite materno muito baixo e a amamentao deve ser mantida (AAP, 2005), exceto quando as vesculas herpticas
estiverem localizadas no peito. Leses ativas em outras partes do corpo devem ser cobertas, recomendando-se cuidados higinicos da nutriz para que o
aleitamento seja mantido (SUCCI, 2001).
Conduta:
A amamentao no deve ser interrompida.
Nos casos de vesculas herpticas localizadas na pele da mama, a criana no deve sugar a mama afetada enquanto persistirem as leses.
As leses herpticas devem ser cobertas.
Orientar a me quanto higiene criteriosa das mos.
Dengue
As nutrizes acometidas pelo vrus da dengue devem continuar amamentando
seus filhos, pois no existe contra-indicao formal nesses casos. Alm disso, se a mulher estiver infectada e mesmo assim se apresentar em condies
de amamentar, proporcionar muitos benefcios sade do lactente. No h
perigo para as crianas, uma vez que o vrus no transferido pelo leite (FIOCRUZ, 2008).
Conduta:
Manter o aleitamento materno, se a me tiver condies de amamentar.
71
Anvisa
Rubola
A rubola uma doena aguda, caracterizada por exantema maculopapular
eritematoso e linfadenopatia generalizada, causada por vrus que pode ser
eliminado pelas secrees respiratrias entre dez dias antes e 15 aps o incio
das leses de pele exantema (AAP, 2003b). A doena habitualmente assintomtica ou subclnica. Tanto linhagens selvagens quanto vacinas do vrus da
rubola foram isoladas no leite humano (AAP, 2003a; RIORDAN, 2005). Apesar de haver transmisso do vrus pelo leite, no tem sido observado quadro
clnico da doena em recm-nascidos. A transmisso tem maior probabilidade de ocorrer por outras vias (AAP, 2003a). No caso de vacinao da nutriz
contra rubola, a amamentao no deve ser interrompida (AAP, 2003a; LAWRENCE, 1999).
Conduta:
No h restrio ao aleitamento materno.
A me no precisa ser isolada de seu filho.
Caxumba
A caxumba uma doena causada por vrus RNA, transmitida pelo contato
com secrees infectadas do trato respiratrio (AAP, 2003b). A infeco pode
ocorrer ao longo de toda a infncia e costuma ser muito leve no primeiro ano
de vida, devido passagem passiva de anticorpos via placentria. Mes com
infeco pelo vrus da caxumba tambm passam anticorpos especficos para o
recm-nascido atravs do seu leite (LAWRENCE, 1999).
Conduta:
A nutriz pode amamentar.
A me no precisa ser isolada de seu filho.
Sarampo
O sarampo uma virose exantemtica, caracterizada por leses de pele maculopapulares eritematosas e enantema patognomnico manchas de Koplik
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
(AAP, 2003b), transmitida por contato direto com gotculas infecciosas ou,
menos comumente, atravs do ar. Os pacientes so contagiosos por um ou
dois dias aps o incio dos sintomas (trs a cinco dias antes do surgimento do
exantema) at quatro dias aps o surgimento das leses de pele (AAP, 2003b).
O vrus do sarampo ainda no foi isolado no leite humano; porm, anticorpos
especficos so encontrados no leite de mulheres vacinadas contra a doena.
Conduta:
O aleitamento materno no est contra-indicado.
Indicar o isolamento respiratrio da me, durante os primeiros quatro
dias aps o incio do exantema.
Alimentar a criana com leite materno ordenhado durante o perodo de
isolamento. O leite materno ordenhado pode ser dado criana, porque
a imunoglobulina A secretria comea a ser produzida aps 48 horas do
incio do exantema da me (LAWRENCE, 1999).
Indicar o uso de imunoglobulina no beb. A imunoglobulina pode ser
administrada para prevenir ou modificar o curso da doena em uma
pessoa susceptvel, dentro de seis dias aps a exposio, na dose de 0,25
mL/kg, via intramuscular. Em crianas que receberam imunoglobulina, a vacina contra o sarampo (se no estiver contra-indicada) deve ser
aplicada cinco meses aps a administrao da imunoglobulina, desde
que a criana tenha ao menos 12 meses de idade.
A transmisso do HTLV-1 ocorre primariamente pelo leite materno. O congelamento do leite de mes HTLV-1-positivas temperatura de -20 oC tem
sido usado como mtodo de inativao do vrus, porm, o Centro de Controle
e Preveno de Doenas (Centers for Disease Control and Prevention-CDC)
define que toda me infectada pelo HTLV-1 deve ser aconselhada a no amamentar.
No sangue perifrico, a quantidade de clulas infectadas pequena quando
comparada com o nmero de clulas T infectadas no leite humano. Talvez isso
explique o elevado risco de transmisso do vrus atravs da amamentao, especialmente se estiver associada idade materna avanada e for realizada por
perodo superior a trs meses (LAWRENCE, 1999; ROUSSEAU et al., 2003).
A possvel transmisso do HTLV-2 pelo leite humano ainda no est bem estabelecida. At que se tenham dados disponveis, mulheres soropositivas so
aconselhadas a no amamentar.
Conduta:
Interromper a amamentao de mes soropositivas para HTLV-1.
Desaconselhar a amamentao de mes soropositivas para HTLV-2.
Recomendar a alimentao da criana com leite humano pasteurizado
(em BLH) ou frmula infantil. Consultar o Guia prtico de preparo de
alimentos para crianas menores de 12 meses que no podem ser amamentadas, do Ministrio da Sade (BRASIL, 2006a).
Hepatites virais
Os vrus das hepatites A, B e C podem ser transmitidos para a criana durante
a gravidez, parto ou ps-parto (AAP, 2003b; LAMOUNIER, MOULIN, XAVIER, 2004).
Hepatite A
O meio de transmisso mais comum da hepatite A resultante da contaminao fecal a partir da ingesto oral do vrus (via fecal-oral). Por conseguinte, esse
vrus tem maior possibilidade de ser transmitido ao recm-nascido no momento do parto, sobretudo se o parto for por via vaginal, pelo maior risco de contato
com as fezes maternas. Na fase aguda da doena, pode ocorrer a transmisso
do vrus da hepatite A pelo leite materno (LAMOUNIER, MOULIN, XAVIER,
2004).
75
Anvisa
Conduta:
Manter a amamentao.
Se o parto ocorrer na fase aguda da doena, o recm-nascido deve receber
imunoglobulina humana em dose adequada (AAP, 2003b), conforme
prescrio mdica.
Hepatite B
O antgeno de superfcie da hepatite B (HBsAg) foi detectado no leite de mulheres HbsAg-positivas. Apesar de o vrus poder ser excretado no leite materno, a transmisso da doena se d principalmente no perodo perinatal (80 a
90%), atravs do sangue e secrees maternas. Tambm possvel que pequenas quantidades de sangue possam ser ingeridas pelo recm-nascido durante
a amamentao, quando presentes leses sangrantes nos mamilos (HILL et
al., 2002).
Estudos sugerem que a presena do vrus no leite no aumenta o risco de
infeco para o recm-nascido (AAP, 2003a). No entanto, para eliminar o risco
terico de transmisso por essa via, recomendam-se algumas medidas, listadas no quadro abaixo, para filhos de mes com hepatite B (AAP, 2003a; AAP,
2003b).
Conduta:
No contra-indicar a amamentao desde que:
a) tenha sido aplicada a vacina contra hepatite B, de preferncia antes de
12 horas de vida;
b) tenha sido aplicada imunoglobulina especfica contra hepatite B ou imunoglobulina standard, conforme prescrio mdica, tambm nas primeiras 12 horas de vida.
Nos casos de mes com hepatite B diagnosticada durante a amamentao, recomenda-se manter a amamentao.
Hepatite C
O vrus da hepatite C (HCV) j foi detectado no leite de mes HCV-positivas,
mas a transmisso atravs da amamentao ainda no foi comprovada; por
isso, o aleitamento materno no est contra-indicado (AAP, 2003a). O Comit
de Doenas Infecciosas da Academia Americana de Pediatria (American Academy of Pediatrics-AAP) recomenda que as mes sejam informadas a respeito
76
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Rubola
Caxumba
Hepes simples
Varicela
Sarampo
HTLV 1 e 2
HIV
Recomendao
Amamentar*
Amamentar*
Amamentar, desde que aplicadas a vacina anti-hepatite B e a imunoglobulina*.
Amamentar*
Contra-indicar temporariamente se
houver fissura nos mamilos ou carga
viral elevada.
Amamentar*
Amamentar*
Amamentar quando as leses no atingirem as mamas.
Se as leses forem no seio, suspender
temporariamente a amamentao.
Amamentar, exceto quando as leses surgirem entre cinco dias antes e dois dias
aps o parto. Nessa situao, suspender
a amamentao temporariamente.
Amamentar*
No amamentar
No amamentar
Outras formas de tuberculose, alm da pulmonar, devem sempre ser pesquisadas e, quando diagnosticadas, no contra-indicam o aleitamento materno.
As drogas atualmente recomendadas para o tratamento da tuberculose so
compatveis com a amamentao, mas os lactentes devem ser monitorados
em relao a possveis efeitos colaterais.
Mastite
Mastite um processo inflamatrio da mama, acompanhado ou no de infeco. Quando se associa lactao, denomina-se mastite lactacional ou puerperal.
79
Anvisa
80
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Doena diarrica
Recomenda-se manter a amamentao durante a doena diarrica materna.
Porm, fundamental realizar os cuidados higinicos maternos, em especial a
higiene das mos aps o uso do sanitrio, uma vez que os agentes etiolgicos
da diarria no esto presentes no leite humano, mas podem ser importantes
contaminantes externos (VIEIRA, ISSLER, TERUYA, 2007).
Sfilis
A sfilis uma doena transmitida por contato sexual e por outras formas,
como contato com pessoa que tenha leses ativas em mucosas e mamas. No
h evidncias de transmisso pelo leite humano. A nutriz com sfilis primria
ou secundria com leses acometendo a mama, sobretudo na arola, pode
infectar a criana. Nesses casos, a amamentao ou o uso de leite ordenhado
da prpria me est contra-indicado at o tratamento e a regresso das leses.
Com 24 horas aps o tratamento com penicilina, o agente infeccioso raramente
identificado nas leses. Assim, no h contra-indicao amamentao aps
o tratamento adequado (LAWRENCE, 1999; CAMELO & MOTTA, 2004).
Brucelose
H relato de isolamento da Brucella melitensis no leite humano, bem como de casos de doena em lactentes amamentados exclusivamente ao seio. Isso confirma
a possibilidade de transmisso via leite materno.
O aleitamento materno deve ser evitado na fase aguda de doena grave na me,
podendo ser utilizado o leite humano ordenhado e pasteurizado. Logo que a
doena for tratada com antimicrobianos e a nutriz apresentar melhora clnica, a
amamentao pode ser restabelecida (COSTA, WALKER, SCHECHTER, 2000).
81
Anvisa
Doena de Chagas
Na doena de Chagas, o parasita (Trypanosoma cruzi) pode ser excretado no
leite, sobretudo na fase aguda da doena, mas a infeco aguda no lactente
parece ter evoluo benigna e seqelas tardias raras. Experimentos em laboratrio j demonstraram que a pasteurizao do leite humano eficaz e previne
a transmisso da doena (FERREIRA et al., 2001).
Conduta:
Recomendar a amamentao nos casos de doena de Chagas crnica, exceto se houver sangramento mamilar evidente ou presena intermitente
do parasita na corrente sangnea (BRASIL, 2001).
Contra-indicar a amamentao na fase aguda da doena (BRASIL, 2001).
Malria
Como a malria no transmitida entre humanos, a amamentao pode ser
mantida se as condies clnicas da me permitirem. No h nenhuma evidncia indicando que a malria possa ser transmitida pelo aleitamento materno (CAMELO & MOTTA, 2004). O tratamento com sulfonamidas deve ser
evitado no primeiro ms de lactao (SUCCI & MARQUES, 2002/2003).
Conduta:
Manter a amamentao.
Uso de drogas antimalricas no contra-indicam a amamentao.
Evitar o uso de sulfonamidas no primeiro ms de lactao.
A Tabela 2 resume as condutas quanto ao aleitamento materno na vigncia de
algumas infeces bacterianas e parasitrias na nutriz.
82
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Infeco na nutriz
Conduta*
Amamentar
Hansenase no-contagiante
Amamentar
Mastite
Amamentar
Sfilis
Brucelose
Doena diarrica
Amamentar
Doena de Chagas
Amamentar
Malria
Amamentar
Criptococose
Doena causada por fungo e amplamente difundida na natureza. Os pacientes
de maior risco para desenvolver a doena so os portadores de deficincia
da imunidade celular, incluindo os portadores de HIV/Aids. No h relato
de transmisso do vrus entre humanos. Assim, o aleitamento materno no
contra-indicado (COSTA, WALKER, SCHECHTER, 2000; CAMELO &
MOTTA, 2004).
83
Anvisa
Consideraes finais
Conclui-se que a manuteno da amamentao possvel e desejvel na grande maioria das doenas infecciosas virais, bacterianas, parasitrias e fngicas
aqui discutidas. Cabe aos profissionais de sade despender esforos para que
as condutas sejam realizadas e a amamentao continuada.
Nos casos de interrupo temporria da amamentao, so recomendadas
atitudes e condutas para que a lactao seja mantida, como a realizao de
ordenhas regulares da mama e a oferta de leite humano pasteurizado em banco de leite. O rigoroso controle de qualidade dos BLHs e a pasteurizao do
leite a 62,5 oC por 30 minutos garantem a distribuio de um produto seguro
e isento de microrganismos patognicos. Quando for indicada a interrupo
temporria do aleitamento materno devido ao tratamento medicamentoso, o
leite ordenhado da prpria me tem de ser desprezado e no deve ser pasteurizado.
Referncias bibliogrficas
AAP (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS). Recommendations for care
children in special circumstances: human milk. In: PICKERING, L. K. (Ed.). Red
Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove
Village: American Academy of Pediatrics, 2003a. p. 117-123.
______. Summaries of infectious diseases. In: PICKERING, L. K. (Ed.). Red Book: 2003
Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village: American
Academy of Pediatrics, 2003b. p. 189-692.
______. Breast-feeding and the use of human milk. Pediatrics, Elk Grove Village, v. 115,
n. 2, p. 496-506, Feb. 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes tcnicas para o funcionamento de bancos de
leite humano. 4. ed. Braslia, 2001. p. 19-26. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n.
117).
______ Ministrio da Sade. Manual normativo para profissionais de sade de maternidades:
referncia para mulheres que no podem amamentar. Braslia, 2004. p. 8-10.
______. Ministrio da Sade. Guia prtico de preparo de alimentos para crianas menores de
12 meses que no podem ser amamentadas. Braslia, 2006a. p. 7-13.
______. Ministrio da Sade. Portaria SVS/MS n 5, de 21 de fevereiro de 2006. Inclui
84
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
85
Anvisa
86
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
IX
9. Doadoras e Doaes
O controle clnico das doadoras de suma importncia. Por meio dele possvel detectar algumas doenas que podem ser transmitidas aos recm-nascidos, as quais impedem a amamentao e a doao do leite humano (COUTO,
PEDROSA, NOGUEIRA, 2003; HINRICHSEN, 2004).
As doaes para posterior distribuio a crianas prematuras, com baixo
peso e/ou doentes tm de observar aspectos referentes a uma cuidadosa
seleo, classificao e acompanhamento das doadoras. Esses requisitos
devem integrar a rotina do BLH ou PCLH.
So consideradas doadoras as nutrizes saudveis que apresentam secreo
lctica superior s exigncias de seu filho e que se dispem a doar o excedente
por livre e espontnea vontade (BRASIL, 2006).
Tambm so consideradas doadoras as nutrizes que esto temporariamente
impedidas de amamentar seus filhos diretamente no peito, por razes ligadas
sade dos mesmos, ou outras razes no relacionadas sade do recmnascido, mas consideradas compatveis com a amamentao. Desse modo, as
nutrizes cujos filhos esto internados em unidades neonatais ou outras unidades hospitalares, e que ordenham leite humano para estimulao da produo ou para consumo exclusivo de seus filhos, so tambm classificadas como
doadoras.
contra-indicado o aleitamento cruzado, ou seja, o aleitamento da
criana por nutriz que no seja a me biolgica (ama de leite).
No Brasil, todo o leite humano oferecido a bebs de mulher que no seja
a me biolgica deve ser processado de acordo com a norma para funcionamento de bancos de leite humano RDC/Anvisa n 171/2006.
87
Anvisa
IX
As nutrizes que por algum motivo fazem uso, temporrio ou no, de drogas
compatveis com a amamentao devem ser rigorosamente avaliadas pelo
mdico do BLH ou PCLH.
Considerando que as doaes de leite humano ordenhado so destinadas
prioritariamente para recm-nascidos prematuros e/ou doentes, a utilizao
de qualquer medicamento pela doadora pode potencializar ou prejudicar o
efeito dos tratamentos estabelecidos para essas crianas.
Captao de doadoras
O BLH e PCLH devem estabelecer programas capazes de garantir captao de
nmero adequado de doadoras para atender demanda dos receptores das
unidades assistidas.
Triagem de doadoras
A triagem das doadoras deve ser realizada por um profissional treinado, no momento do primeiro contato da nutriz com o BLH ou PCLH, mediante o preenchimento de formulrio de cadastro que contenha as seguintes informaes:
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Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
X
Nome completo.
Data de nascimento.
Endereo.
Local onde realizou o pr-natal.
Nmero de consultas.
Peso no incio e final da gestao.
Resultados de exames: hematcrito, VDRL e sorologias realizadas.
Intercorrncias no pr-natal e tratamento.
Data e local do parto.
Intercorrncias e tratamento durante internao na maternidade
Seleo de doadoras
A seleo de doadoras de responsabilidade do mdico responsvel pelas
atividades mdico-assistenciais do BLH ou PCLH. Para que a nutriz seja confirmada como doadora de leite humano, os seguintes requisitos devem ser
respeitados:
Estar amamentando ou ordenhando leite para o prprio filho.
Ser saudvel.
Apresentar exames pr ou ps-natal compatveis com a doao de
leite ordenhado.
No fumar mais que 10 cigarros por dia.
No usar medicamentos incompatveis com a amamentao.
No usar lcool ou drogas ilcitas.
Realizar exames (hemograma completo, VDRL, anti-HIV e demais
sorologias usualmente realizadas durante o pr-natal) quando o carto de pr-natal no estiver disponvel ou quando a nutriz no tiver
feito o pr-natal.
Outros exames podem ser realizados conforme perfil epidemiolgico
local ou necessidade individual da doadora.
89
Anvisa
Doaes subseqentes
Da segunda coleta em diante, o BLH ou PCLH deve avaliar o surgimento de
intercorrncias sade da doadora ou de seu filho. Se houver intercorrncias,
o profissional responsvel pela coleta tem de comunicar imediatamente ao
mdico para que este analise se a doao ser ou no aceita para a pasteurizao. O mdico tambm deve avaliar a necessidade de encaminhamento da
doadora a um servio de sade para que se garanta o tratamento especfico.
Em casos de intercorrncias, novas doaes sero aceitas aps reavaliao e
autorizao pelo mdico responsvel.
90
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Referncias bibliogrficas
BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 171, de 4 de
setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 5 set. 2006.
COUTO, R. C.; PEDROSA, T. M. G.; NOGUEIRA, J. M. Infeco hospitalar e outras complicaes no-infecciosas da doena: epidemiologia, controle e tratamento. 3. ed. Rio de
Janeiro: Medsi, 2003.
HINRICHSEN, S. L. Biossegurana e controle de infeces: risco sanitrio hospitalar. Rio
de Janeiro: Medsi, 2004. p.153-157.
91
Anvisa
92
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
X
Indicaes de ordenha
A maioria das mulheres, do terceiro ao quinto dia aps o parto, costuma
produzir leite em excesso. Nessa fase, praticamente todas as nutrizes sadias
podem se tornar doadoras de leite humano (OLIVEIRA et al., 2006).
As principais indicaes de ordenha esto relacionadas condio materna e/
ou do beb (OPAS, 2001; MELO, 2005; OLIVEIRA et al., 2006):
Manter a lactao.
Aliviar o ingurgitamento mamrio (peito empedrado).
Aliviar a tenso na regio mamilo-areolar visando a uma pega adequada.
Alimentar bebs que no tm condio de sugar diretamente no peito
da me, por prematuridade, doena e outras dificuldades relacionadas
amamentao.
Fornecer leite para o prprio filho, no caso de volta ao trabalho ou
separao temporria por outras causas.
Tratar mastite.
Colher o leite para ser doado a um BLH.
Outras indicaes.
93
Anvisa
94
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
A retirada de leite deve ser feita preferencialmente pela prpria nutriz, quando as mamas estiverem macias, da a importncia de iniciar
a ordenha nos primeiros dois dias aps o parto.
No caso de novas coletas para complementao do volume j coletado anteriormente, usar um copo de vidro fervido por 15 minutos
(contados a partir do incio da fervura) e resfriado.
Ao final da coleta, acrescentar o leite ordenhado ao frasco com leite
congelado e lev-lo imediatamente ao congelador, evitando o degelo.
No preencher toda a capacidade do frasco, deixando sempre o volume 2 a 3 cm abaixo da borda.
No final da ordenha, aplicar as ltimas gotas retiradas na regio
mamilo-areolar.
A rotulagem do frasco e a pr-estocagem devem obedecer ao disposto
nos captulos Embalagem e Rotulagem e Estocagem.
No caso de coleta domiciliar, as doadoras devem ser orientadas a procurar um ambiente que no traga risco qualidade microbiolgica do leite
ordenhado - evitar, portanto, a realizao da coleta em banheiros e locais
onde se encontram animais domsticos (BRASIL, 2001).
Referncias bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes tcnicas para o funcionamento de bancos de
leite humano. 4. ed. Braslia, 2001. 48 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n. 117).
______. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 171, de 4 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 5 set. 2006.
FERNANDES, A. T.; FERNANDES, M. O. V.; RIBEIRO FILHO, N. Infeco hospitalar e
suas interfaces na rea da sade. So Paulo: Atheneu, 2000. v. 1.
MELO, S. L. Amamentao: contnuo aprendizado. Belo Horizonte: Coopmed, 2005.
OLIVEIRA, M. I. C. et al. Manual de capacitao de multiplicadores na Iniciativa Unidade
Bsica Amiga da Amamentao. Rio de Janeiro: Fiotec, 2006. v. 1. 215 p.
OPAS (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE). Evidncias cientficas dos
dez passos para o sucesso no aleitamento materno. Traduo: Maria Cristina Gomes do
Monte. WHO/CHD/98.9. Braslia, 2001.
96
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
97
Anvisa
XI
11. Transporte
XI
O gelo comum s pode ser utilizado quando o leite estiver fluido, pois representa uma fonte de calor para o leite congelado; j o gelo reciclvel propicia
temperatura mais baixa, o que garante a manuteno do congelamento.
necessrio transportar os leites congelado e refrigerado separadamente. A
manuteno do leite a baixas temperaturas evita a proliferao de microrganismos, resultando em um produto de melhor qualidade (BRASIL, 2001).
Manter as embalagens em posio vertical e devidamente rotuladas/identificadas (doadora, hora e data da primeira coleta), conforme captulo
Embalagem e Rotulagem deste manual.
As embalagens vazias devem ser acondicionadas em recipiente separado.
Calibrar os termmetros a intervalos regulares mantendo o registro dos
mesmos.
Recomenda-se utilizar um recipiente isotrmico de menor volume, com
gelo reciclvel, para ser utilizado no transporte das embalagens entre o
veculo e a casa da doadora. Somente abrir a caixa de maior volume
quando imprescindvel.
99
Anvisa
Referncias bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes tcnicas para o funcionamento de bancos de
leite humano. 4. ed. Braslia, 2001. 48 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n. 117).
______. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 171, de 4 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 5 set. 2006.
FIOCRUZ (FUNDAO OSWALDO CRUZ). Programa Nacional de Qualidade em Bancos de Leite. Rio de Janeiro, 2003.
SILVA, V. G. Normas tcnicas para banco de leite humano: uma proposta para subsidiar a
construo para Boas Prticas. Tese (Doutorado em Sade da Mulher e da Criana)
Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2004.
102
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
XII
12. Recepo
Elizabeth da Cruz
A recepo a etapa que se refere ao ato de receber os frascos de leite humano ordenhado cru congelado proveniente das coletas externas e internas. Em
situaes especiais, pode-se receber LHOC refrigerado, desde que mantida a
cadeia de frio, quando:
coletado em ambiente prprio, com ordenha conduzida sob superviso, e destinado ao prprio filho;
coletado imediatamente antes do transporte.
Nessas situaes, o transporte deve ser em recipiente isotrmico exclusivo
para LHO sob refrigerao.
103
Anvisa
XII
Passo-a-passo da recepo
1. O profissional deve utilizar avental, mscara, gorro e luvas de procedimento.
2. Verificar e registrar a temperatura das caixas, ainda fechadas, de transporte
do leite humano ordenhado cru.
3. Abrir a caixa, retirar o frasco e observar:
Embalagem: conformidade da embalagem, condies de higiene, integridade, vedao e identificao/rtulo.
LHOC: cor e ausncia de sujidades (o leite deve estar totalmente congelado ou refrigerado).
Desprezar as embalagens no-conformes aps degelo e desprezar o
leite na pia (esgoto).
Na presena de camada de gelo aderida embalagem, deve-se remover rapidamente sob gua corrente, sem molhar a tampa, e secar com
compressa estril.
Friccionar lcool a 70% em toda a embalagem.
Estocar as embalagens no freezer, conforme o captulo Estocagem
(FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004; BRASIL, 2006).
Referncias bibliogrficas
BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 171, de 4 de
setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 5 set. 2006.
FIOCRUZ (FUNDAO OSWALDO CRUZ). Programa Nacional de Qualidade em Bancos de Leite Humano. Rio de Janeiro, 2003.
SILVA, V. G. Normas tcnicas para banco de leite humano: uma proposta para subsidiar a
construo para Boas Prticas. Tese (Doutorado em Sade da Mulher e da Criana)
Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2004.
104
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
XIII
13. Estocagem
105
Anvisa
XIII
Recomendaes gerais
Os freezers devem ser localizados distante de fonte de calor e de incidncia de luz solar direta, a 20 cm da parede ou de outro equipamento.
Em locais onde existem oscilaes no fornecimento de energia, os
equipamentos devem estar ligados ao sistema gerador de energia da
instituio (BRASIL, 2001a).
Em caso de acidente com o sistema central de energia e/ou freezer que
resulte no descongelamento do leite, independentemente da temperatura em que este se encontre, o leite deve ser avaliado quanto
possibilidade de pasteurizao imediata.
Caso no exista registro de temperatura nas ltimas 24 horas ou esse
registro indique uma temperatura superior a 5 oC, o leite deve ser
desprezado (SENAC, 2004).
106
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
II
Manter o frasco bem vedado para evitar que o leite absorva odores e
outros volteis indesejveis (BRASIL, 2001b; FIOCRUZ, 2003; SILVA,
2004; BRASIL, 2006).
Referncias bibliogrficas
BRASIL. Fundao Nacional de Sade. Manual de rede de frio. 3. ed. Braslia, 2001a. 80 p.
______. Ministrio da Sade. Recomendaes tcnicas para o funcionamento de bancos de
leite humano. 4. ed. Braslia, 2001b. 48 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n. 117).
______. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 171, de 4 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 5 set. 2006.
FIOCRUZ (FUNDAO OSWALDO CRUZ). Programa Nacional de Qualidade em Bancos de Leite Humano. Rio de Janeiro, 2003.
LIRA, B. F. Qualidade da frao lipdica do leite humano ordenhado e processado. Dissertao
(Mestrado em Nutrio) Departamento de Nutrio, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, 2002.
SENAC (SERVIO NACIONAL DE APRENDIZAGEM COMERCIAL). Departamento
Nacional. Boas Prticas e sistema APPCC em nutrio hospitalar: qualidade e segurana
alimentar. Programa Alimentos Seguros Mesa. Rio de Janeiro, 2004. 161 p. (Convnio
CNC/CNI/Sebrae/Anvisa).
SILVA, V. G. Normas tcnicas para banco de leite humano: uma proposta para subsidiar a
construo para Boas Prticas. Tese (Doutorado em Sade da Mulher e da Criana)
Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2004.
110
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
XIV
14. Degelo
Elizabeth da Cruz
Materiais e equipamentos
Banho-maria a 40 oC.
Termmetro aferido.
gua filtrada. No caso de equipamentos com controle ultratermosttico,
utilizar gua deionizada ou destilada.
Planilha de controle do degelo.
111
Anvisa
XIV
Passo-a-passo do degelo em banho-maria
1. O profissional deve paramentar-se, conforme o estabelecido no captulo Higiene, Conduta e Biossegurana.
2. Verificar se a limpeza e a desinfeco (da embalagem, das superfcies
e dos equipamentos) foram realizadas conforme o estabelecido no captulo Processamento de Artigos e Superfcies.
3. Preparar o banho-maria para degelo:
a) colocar gua;
b) regular a temperatura do banho-maria a 40 oC.
4. Preparar o banho de gelo e controlar a temperatura da gua (mxima
de 5 oC).
5. Colocar no banho-maria as embalagens de mesmo tamanho, formato
e volume.
6. Verificar se o nvel da gua est acima do nvel do leite.
7. Acompanhar o degelo agitando os frascos a cada cinco minutos at o
final do processo.
8. Retirar as embalagens do banho-maria e colocar imediatamente no
banho de gelo (FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
V
A tabela de degelo deve ser confeccionada com o microondas regulado
para uma potncia de 20%.
A curva de degelo precisa ser refeita a cada 30 ciclos e deve estar registrada.
Materiais e equipamentos
Forno de microondas.
Frascos de leite humano ordenhado a serem degelados.
Tabela de degelo.
113
Anvisa
Referncias bibliogrficas
BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 171, de 4 de
setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 5 set.2006.
FIOCRUZ (FUNDAO OSWALDO CRUZ). Programa Nacional de Qualidade em Bancos de Leite Humano. Rio de Janeiro, 2003.
SILVA, V. G. Normas tcnicas para banco de leite humano: uma proposta para subsidiar a
construo para Boas Prticas. Tese (Doutorado em Sade da Mulher e da Criana)
Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2004.
114
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
XV
Todo leite humano recebido pelo BLH dever ser submetido aos procedimentos de seleo e classificao. Uma vez concludas essas etapas, o banco de leite poder optar por estocar o produto, ainda cru, para futuro processamento
ou iniciar imediatamente o processamento e o controle de qualidade (BRASIL, 2006b).
A seleo compreende: condies da embalagem, presena de sujidades,
cor, off-flavor e acidez Dornic. A classificao compreende a verificao
de: perodo de lactao, acidez Dornic e contedo energtico crematcrito (FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004; BRASIL, 2006b).
Condies da embalagem
O tipo de embalagem utilizado deve estar em conformidade com os padres
estabelecidos no captulo Embalagem e Rotulagem.
Verificao da cor
A cor do leite humano pode variar conforme os seus constituintes e reflete
a preponderncia de uma determinada frao. O colostro geralmente varia
da cor semelhante gua de coco ao amarelo-alaranjado. A colorao do
leite de transio muda gradualmente, em aproximadamente duas semanas, para um branco azulado/opaco at se tornar leite maduro (FIOCRUZ,
2003; SILVA, 2004).
115
Anvisa
XV
A cor do leite maduro pode ser alterada por diversos fatores, entre eles
a dieta materna e o uso de medicaes. Alguns corantes utilizados em
refrigerantes, sucos e gelatinas tm sido associados a uma colorao
rsea ou rseo-alaranjada do leite. Um leite de colorao esverdeada
tem sido associado ao uso de grandes quantidades de vegetais pela me
(colorao dada pela riboflavina), ao consumo de bebidas com corantes
verdes e ingesto de algas marinhas. O leite congelado pode adquirir
tonalidade mais amarelada (FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
Dependendo do momento da ordenha, observa-se o predomnio de cada
uma das fraes que compem o leite humano. No incio, h predomnio da frao hidrossolvel; por essa razo, o produto da secreo lctica tende a assumir uma colorao do tipo gua de coco. O aspecto
pode chegar at a um azul ou verde intenso, de acordo com a presena
de componentes hidrossolveis, como a riboflavina, cuja concentrao
no leite resulta diretamente da dieta da nutriz. Na fase intermediria da
ordenha, aumenta a concentrao de casena, com predomnio da frao
suspenso, resultando em um produto que tende para o branco-opaco.
No estgio final da ordenha, ocorre aumento dos constituintes lipossolveis e, conseqentemente, da presena de pigmentos que tendem
a conferir uma cor amarelada, cada vez mais intensa, ao leite. Essas
modificaes na cor do leite no configuram situaes de no-conformidade (FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
As oscilaes entre o vermelho-tijolo e o marrom-escuro devem ser
pesquisadas, pois podem indicar a presena de sangue, o que representa uma no-conformidade para a doao. Entretanto, esse leite pode
ser consumido pelo filho da doadora, dependendo da quantidade de
sangue presente e da avaliao mdica (da me e da criana). A contaminao com sangue ocorre por descarga papilar (sada de secreo
atravs dos canalculos que se exteriorizam pelo mamilo) sanguinolenta, comum nas duas primeiras semanas de puerprio, ou por leso do
tipo fissuras do mamilo. A presena de sangue pode ser comprovada, quando necessrio, mediante a realizao do mesmo procedimento
analtico indicado para o crematcrito. Considera-se positiva a amostra
cujo capilar centrifugado denotar a presena de hemcias (FIOCRUZ,
2003; SILVA, 2004).
116
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
V
Colorao normal
Colorao anormal
Cor verde-escura: causada pela bacCor amarelada: provm do pigmen- tria do gnero Pseudomonas.
to caroteno, que lipossolvel.
Em ambos os casos, o leite deve ser
Outras variaes da colorao con- descartado.
sideradas normais foram descritas
A colorao do leite por pigmentos
neste captulo.
pode ser varivel. Para que o produto
nesse caso seja considerado vlido
para consumo, preciso que se tenha
conhecimento a respeito da dieta da
doadora, o que na maioria das vezes
impossvel.
Verificao de off-flavor
Off-flavor a caracterstica organolptica no-conforme com o aroma
original do leite humano ordenhado (BRASIL, 2006b).
O leite humano um fluido de reao levemente alcalina ou prxima da neutralidade, cujo sabor se mostra suavemente adocicado durante os primeiros
30 dias de lactao. Isso se d em decorrncia da relao cloreto/lactose. Esses
dois constituintes, alm das demais funes biolgicas a que se destinam, so
os responsveis pela manuteno da presso osmtica do leite humano, con117
Anvisa
Significado
118
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Padres de referncia
Os padres de referncia para off-flavor do leite humano so tentativos, dinmicos e vm sendo desenvolvidos para serem utilizados como guia para
as descries qualitativas. Esses padres se destinam a auxiliar os analistas
a chegarem a uma concordncia na deteco de um off-flavor especfico (ALMEIDA, 1999; FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
Tabela 3 - Padres de referncia para off-flavor
gua isenta de odor
Soluo-padro cloro
Soluo-padro peixe
Soluo-estoque remdio
119
Anvisa
Soluo-estoque plstico
Diluir 1 g de metil meta acrilato em balo volumtrico de 1000 ml com gua isenta de odor.
Essa soluo pode ser utilizada na preparao
dos padres requeridos por tempo indeterminado, se armazenada sob refrigerao. Preparar solues para teste na faixa de 0,25 mg/L a
1,5 mg/L (NBR/14341).
Soluo-padro borracha
Soluo-padro sabo de
coco
120
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Verificao de sujidades
A avaliao da presena de sujidades deve ser realizada por analista capacitado, com o objetivo de determinar provveis alteraes que caracterizem o
leite humano ordenhado como imprprio para consumo leite que contenha
corpo estranho no momento da avaliao (ALMEIDA, 1999; FIOCRUZ, 2003;
SILVA, 2004).
Reagentes
Soluo-padro de hidrxido de sdio 0,1 N fatorada.
Soluo indicadora de fenolftalena hidroalcolica a 1% em lcool
95 oGL (noventa e cinco graus Gay-Lussac) neutralizada.
Equipamentos e utenslios
Pipetador automtico para anlise quantitativa.
Pipetas volumtricas de 1 mL ou pipeta automtica calibrada de 1 mL.
Estante para suporte, revestida em PVC, para 24 ou 72 tubos.
Microbureta graduada ao centsimo ou acidmetro com escala de 0,01 mL.
Caixas isotrmicas revestidas em PVC.
Agitador tipo vrtex.
Frasco conta-gotas.
Gelo reciclvel.
Tubos de ensaio (10 x 100 mm).
122
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Resultados
Cada 0,01 mL de hidrxido de sdio 0,1 N gasto corresponde a 1 oD. Se
em um ensaio forem gastos 0,04 mL de soluo, aquela amostra possui
acidez titulvel igual a 4 oD.
O valor final da acidez Dornic corresponde mdia aritmtica dos trs
valores obtidos na testagem individual de cada amostra.
Quando a soluo titulante no apresentar concentrao exata de 0,1 N,
multiplicar a mdia aritmtica das trs alquotas pelo valor do fator de
correo, que se encontra no rtulo do frasco da soluo Dornic.
123
Anvisa
Considera-se normal para a acidez do leite humano qualquer valor situado na faixa de 1 a 8 oD, inclusive (ALMEIDA, NOVAK, SANDOVAL,
1998; FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
Perodo de lactao
De acordo com as definies descritas neste captulo, o leite humano dever
ser classificado em colostro, leite humano de transio e leite humano maduro. Para determinar a classificao, deve ser considerada a informao prestada pela paciente em seu cadastro de doadora, levando em conta a idade
gestacional no momento do parto e a idade da lactao em dias em que o leite
foi coletado (ALMEIDA, 1999).
Tabela 4 - Classificao do leite humano conforme o perodo de lactao
Classificao
Colostro
Leite de transio
Leite maduro
Leite de me de prematuro
Perodo
Menos de sete dias aps o parto
Sete a 14 dias aps o parto
Mais de 14 dias aps o parto
Idade gestacional inferior a 37 semanas
Crematcrito
Crematcrito a tcnica analtica que permite o clculo estimado do
contedo energtico do leite humano ordenhado (BRASIL, 2006b).
O leite humano rene em sua composio mais de 250 substncias diferentes, dispostas de modo hierarquizado e compartimentalizado, integrando trs
subsistemas ou fraes: emulso, suspenso e soluo (ALMEIDA, 1999; FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
A frao emulso congrega os constituintes lipossolveis gordura, leos,
vitaminas, pigmentos e alguns cidos graxos livres. Praticamente todos os
constituintes lipossolveis, ou sua grande maioria, esto presentes na forma
de glbulos, envoltos por uma membrana fosfolipoprotica. Essa membrana
a mesma da clula alveolar da glndula mamria, e responsvel pela esta124
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
125
Anvisa
Equipamentos e utenslios
Pipetador automtico manual com ponteiras descartveis.
Pipetas volumtricas de diversos volumes.
Estante para suporte, revestida em PVC, para 24 ou 72 tubos.
Centrfuga para micro-hematcrito com timer.
Agitador tipo vrtex.
Tubos de ensaio (5 mL).
Tubos capilares com ou sem heparina (75 mm x 1 mm x 1,5 mm).
Banho-maria termostatizado, capaz de manter a temperatura de 40 oC.
Massa para selar capilar ou bico de Bunsen para fechar os capilares.
Rgua graduada em fraes de 1 mm.
Resultados
Avaliao do teor de creme
Coluna de creme (mm) x 100 coluna total (mm) = % de creme
Avaliao do teor de gordura
(% de creme - 0,59) 1,46 = % de gordura
Clculo do contedo energtico total
(% de creme x 66,8 + 290) = kcal/litro
Como para cada frasco de leite avaliado so colhidas trs alquotas em capilar, o valor final corresponde mdia aritmtica encontrada (BRASIL, 2001;
SILVA, 2004).
A mistura de leite humano ordenhado proveniente de diferentes doaes (pool)
s pode ser efetuada com amostras consideradas prprias para consumo nos
testes de seleo e classificao aplicados ao produto cru (BRASIL, 2006b).
127
Anvisa
Amostras
Data
Amostras
Amostras reprovadas
testadas
Acidez
(total)
Embalagem
Sujidade Cor
Flavor
reprovadas
(total)
Total
Dia
Total
Ms ________
Ano ________
128
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
10
Tcnico
Dia
800
Tcnico
Total
Ms ________
Ano ________
Referncias bibliogrficas
ABNT (ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS). NBR 11833: hipoclorito de sdio. Rio de Janeiro, 1991.
______. NBR 14341: gua: determinao de odor: mtodo de anlise sensorial. Rio de
Janeiro, 1999.
ALMEIDA, J. A. G. Qualidade do leite humano coletado e processado em bancos de leite.
Dissertao (Mestrado em Microbiologia de Alimentos) Faculdade de Engenharia de
Alimentos, Universidade Federal de Viosa, Viosa, 1986.
______. Amamentao: um hbrido natureza-cultura. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999.
______.; NOVAK, F. R. O leite humano: qualidade e controle. In: SANTOS JUNIOR,
L. A. (Org.). Fisiologia e patologia da lactao. Natal: Sociedade Brasileira de Mastologia,
1995.
______.;______.; SANDOVAL, M. H. Recomendaciones tcnicas para los bancos de
leche humana II: control de calidad. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatra,
Caracas, v. 61, n.1, p.12-15, enero/marzo, 1998.
BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes tcnicas para o funcionamento de bancos de
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______. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Manual de gerenciamento de resduos de
servios de sade. Braslia, 2006a (Srie Tecnologia em Servios de Sade).
______. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 171, de 4 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 5 set. 2006b.
129
Anvisa
130
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
XVI
16. Reenvase
131
Anvisa
XVI
2. Verificar se as embalagens esto rotuladas de forma a possibilitar a
rastreabilidade do leite, conforme as orientaes contidas no captulo
Embalagem e Rotulagem.
3. Submeter o leite ao degelo prvio, conforme o captulo Degelo deste manual.
132
VI
Referncias bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes tcnicas para o funcionamento de bancos de
leite Humano. 4. ed. Braslia, 2001. 48 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n. 117).
______. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 171, de 4 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 5 set. 2006.
ROBBINS, S. T.; BEKER, L. T. Infant feedings: guidelines for preparation of formula and
breast-milk in health care facilities. Chicago: American Dietetic Association, 2004. 122 p.
133
Anvisa
XVII
17. Pasteurizao
XVII
ver ser feito ao trmino das atividades, conforme o estabelecido no captulo
Processamento de Artigos e Superfcies.
permitida a administrao de LHOC (sem pasteurizao) exclusivamente
da me para o prprio filho, quando:
a) coletado em ambiente prprio para este fim;
b) com ordenha conduzida sob superviso;
c) para consumo em no mximo 12 horas, desde que mantida a temperatura mxima de 5 oC (BRASIL, 2006).
Tcnica de pasteurizao
1. Regular o banho-maria temperatura de operao (suficiente para
atingir 62,5 oC no ponto frio) e esperar que o mesmo se estabilize.
2. O equipamento considerado estvel e pronto para entrar em operao quando a luz-piloto acender e apagar trs vezes consecutivas, e a
temperatura de operao se mantiver estvel.
3. Carregar o banho-maria com os frascos contendo o leite a ser pasteurizado.
135
Anvisa
Monitoramento do processo
A pasteurizao do leite humano dever ser monitorada a cada cinco
minutos, com registro da temperatura em planilha especfica (Planilha 4) no momento da averiguao.
No se permite oscilao da temperatura superior a 0,1 oC (SILVA,
2004).
Aferio do equipamento
O equipamento dever ser aferido aps a realizao de 30 ciclos de pasteurizao, repetindo-se as curvas de penetrao de calor.
136
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Hora
Ciclo Data
de
incio
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Referncias bibliogrficas
ALMEIDA, J. A. G. Qualidade do leite humano coletado e processado em bancos de leite.
Dissertao (Mestrado em Microbiologia de Alimentos) Faculdade de Engenharia de
Alimentos, Universidade Federal de Viosa, Viosa, 1986.
______. Amamentao: um hbrido natureza-cultura. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999.
______.; NOVAK, F. R.; SANDOVAL, M. H. Recomendaciones tcnicas para los bancos
de leche humana II: control de calidad. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatra,
Caracas, v. 61, n.1, p.12-15, enero/marzo, 1998.
BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes tcnicas para o funcionamento de bancos de
leite humano. 4. ed. Braslia, 2001. 48 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n. 117).
______. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 171, de 4 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 5 set. 2006.
FATORES de defesa do leite humano: ecologia microbiana (filme-vdeo). Produo de
Joo Aprgio Guerra de Almeida. Rio de Janeiro: Ncleo de Vdeo do Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica (CICT) da Fundao Oswaldo Cruz, 1992. 1 videocassete (34 min.), VHS, son., color.
137
Anvisa
FIOCRUZ (FUNDAO OSWALDO CRUZ). Programa Nacional de Qualidade em Bancos de Leite Humano. Rio de Janeiro, 2003.
SILVA, V. G. Normas tcnicas para banco de leite humano: uma proposta para subsidiar a
construo para Boas Prticas. Tese (Doutorado em Sade da Mulher e da Criana)
Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2004.
STUMBO, C. R. Thermobacteriology in food processing. Amherst: University of Massachusetts, 1973.
138
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
XVIII
O controle de qualidade microbiolgico do leite humano ordenhado praticado pela Rede BLH-BR segue a lgica preconizada para alimentos, que institui a utilizao de microrganismos indicadores de qualidade sanitria. Nesse
contexto, o grupo coliforme tem ocupado lugar de destaque, por ser de cultivo simples, economicamente vivel e seguro, minimizando a possibilidade de
resultados falso-negativos (NOVAK & ALMEIDA, 2002).
A partir do procedimento clssico para deteco de coliformes totais, foi desenvolvida uma metodologia alternativa que consiste na inoculao de quatro
alquotas de 1 mL cada de leite humano ordenhado pasteurizado, pipetadas
de forma independente e inseridas em tubos com 10 mL de caldo bile verde
brilhante, a 50 g/L (5% p/v), com tubos de Durham em seu interior. Aps a
inoculao e incubao a 36 1 oC, a presena de gs no interior do tubo de
Durham caracteriza resultado positivo.
Os resultados positivos, por sua vez, devem ser confirmados com auxlio de
ala bacteriolgica calibrada de 0,05 mL, utilizando-se tubos contendo BGBL
na concentrao de 40 g/L (4% p/v). Aps a incubao desses tubos sob as
mesmas condies do teste inicial, a presena de gs indicando a existncia
de microrganismos do grupo coliforme confirma que o produto imprprio
para consumo (BRASIL, 2001; NOVAK & ALMEIDA, 2002; FIOCRUZ, 2003).
A metodologia alternativa e a clssica no diferem entre si, quando comparadas pelo teste de qui-quadrado (p 0,05) (NOVAK & ALMEIDA, 2002).
139
Anvisa
XVIII
Equipamentos e instrumentos
Pipetas sorolgicas graduadas de 1 mL de capacidade, esterilizadas,
com algodo nos bocais.
Tubos de Durham.
Tubos para cultura microbiolgica com capacidade mnima de 15 mL.
Autoclave que permita operar a 121 oC por 15 minutos.
Estufa bacteriolgica para cultura, regulada a 36 oC 1 oC.
Balana semi-analtica com sensibilidade de 0,1 g.
Ala bacteriolgica de 0,05 mL.
Bico de Bunsen ou de Mecker.
Bquer para preparo de meio de cultura.
Tubo de ensaio.
Frasco de Erlenmeyer.
Estante para suporte, revestida em PVC.
Gelo ou gelo reciclvel.
Caixas isotrmicas revestidas em PVC (FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
140
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Tcnica
A) Preparo de caldo bile verde brilhante BGBL concentrado (5% p/v)
1. Pesar 50 g do meio de cultura descrito a cima em materiais e reagentes e adicionar a 1 L de gua destilada ou deionizada.
2. Agitar at dissoluo completa.
3. Distribuir (em tubos indicados para cultura microbiolgica com capacidade mnima de 15 mL) 10 mL do meio de cultura j preparado.
4. Colocar os tubos de Durham invertidos no interior, juntamente com
o meio de cultura.
5. Esterilizar a 121 oC durante 15 minutos, em autoclave.
6. Aps resfriamento, identificar os lotes de tubos com nome do meio de
cultura, concentrao e prazo de validade.
6.1 Os tubos com meio de cultura podero ser mantidos sob
refrigerao a 5 oC por at 15 dias.
7. Certificar-se, imediatamente antes de cada utilizao, de que os tubos
de Durham esto completamente imersos no meio de cultura e livres
de bolhas de ar em seu interior.
B) Preparo de caldo bile verde brilhante BGBL simples (4% p/v)
141
Anvisa
142
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Prova confirmatria
A prova confirmatria para presena de coliformes se faz utilizando os tubos
com resultados considerados positivos.
1. Coletar (sob campo de chama ou cabine de segurana biolgica, tendo o auxlio da ala bacteriolgica com capacidade de 0,05 mL, e observando a formao de uma membrana a partir do meio de cultura)
amostra daquele tubo com presena de gs em caldo bile verde brilhante na concentrao de 5%, e inocular no mesmo meio de cultura
na concentrao de 4% p/v.
2. Incubar os tubos com o meio caldo bile verde brilhante na concentrao de 4% e inocul-los em estufa a 36 1 oC, por 48 horas (FIOCRUZ,
2003; SILVA, 2004).
Resultados
Aqueles frascos em que houve a formao de gs no teste confirmatrio so
considerados como resultado positivo final.
Uma vez que o objetivo da pasteurizao eliminar 100% das bactrias patognicas, a presena de coliforme em amostra de leite pasteurizado caracteriza o produto como imprprio para consumo. Os resultados sero expressos
como ausncia e presena de coliformes totais (BRASIL, 2001; FIOCRUZ, 2003;
SILVA, 2004; BRASIL, 2006).
143
Anvisa
Data
Amostras
analisadas
Presena
N
Ausncia
%
Total
Resumo mensal
Ms ________
Ano ________
144
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Amostras
Analisadas
Presena
N
Ausncia
%
Referncias bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes tcnicas para o funcionamento de bancos de
leite humano. 4. ed. Braslia, 2001. 48 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n. 117).
______. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 171, de 4 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 5 set. 2006.
FIOCRUZ (FUNDAO OSWALDO CRUZ). Programa Nacional de Qualidade em Bancos de Leite Humano. Rio de Janeiro, 2003.
NOVAK, F. R.; ALMEIDA, J. A. G. Teste alternativo para a deteco de coliformes em
leite humano ordenhado. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 78, n. 3, p. 587-591, maio/
jun. 2002.
SILVA, V. G. Normas tcnicas para banco de leite humano: uma proposta para subsidiar a
construo para Boas Prticas. Tese (Doutorado em Sade da Mulher e da Criana)
Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2004.
145
Anvisa
XIX
19. Distribuio
146
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
XIX
c) Critrios de prioridade, de acordo com o estoque do BLH:
1. recm-nascido prematuro ou de baixo peso, que no suga;
2. recm-nascido infectado, especialmente com enteroinfeces;
3. recm-nascido em nutrio trfica;
4. recm-nascido portador de imunodeficincia;
5. recm-nascido portador de alergia a protenas heterolgas;
6. casos excepcionais, a critrio mdico.
d) Orientao ao responsvel pela guarda e transporte do leite pasteurizado
sobre a manuteno da cadeia de frio at o momento do consumo (BRASIL, 2006).
147
Anvisa
Referncias bibliogrficas
ALMEIDA, J. A. G. Qualidade de leite humano coletado e processado em bancos de leite humano. Dissertao (Mestrado em Microbiologia de Alimentos) Faculdade de Engenharia
de Alimentos, Universidade Federal de Viosa, Viosa, 1986.
148
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
BRASIL. Fundao Nacional de Sade. Manual de rede de frio. 3. ed. Braslia, 2001a. 80 p.
______. Ministrio da Sade. Recomendaes tcnicas para o funcionamento de bancos de
leite humano. 4. ed. Braslia, 2001b. 48 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n. 117).
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LIRA, B. F. Qualidade da frao lipdica do leite humano ordenhado e processado. Dissertao
(Mestrado em Nutrio) Departamento de Nutrio, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, 2002.
SENAC (SERVIO NACIONAL DE APRENDIZAGEM COMERCIAL). Departamento
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CNC/CNI/Sebrae/Anvisa).
SILVA, V. G. Normas tcnicas para banco de leite humano: uma proposta para subsidiar a
construo para Boas Prticas. Tese (Doutorado em Sade da Mulher e da Criana)
Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2004.
149
Anvisa
XX
20. Porcionamento e
Administrao
O leite humano composto por mais de 250 constituintes capazes de responder a peculiaridades, especificidades e necessidades dos recm-nascidos,
incluindo os prematuros. Os seus nutrientes so facilmente absorvidos por
terem a digesto facilitada pela presena de enzimas do prprio leite. O leite
da me do recm-nascido prematuro especialmente produzido de forma a
responder imaturidade do trato gastrintestinal e incapacidade na produo enzimtica do beb (SILVA, 2004).
Porcionamento
O porcionamento uma etapa que ocorre aps a distribuio do leite humano ordenhado pelo BLH e constitui-se na aliquotagem do leite
para consumo, de acordo com a prescrio mdica e/ou de nutricionista
(BRASIL, 2006).
A manipulao do leite ordenhado exige cuidados rigorosos, uma vez que os
seus receptores so geralmente recm-nascidos prematuros ou crianas com o
sistema imunolgico comprometido (ORTOLANI, 2000).
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Considerando-se que existe risco de alterao da qualidade do leite aps a
distribuio pelo BLH (BORTOLOZO, 2004) e que a contaminao (por bactrias, vrus, bolores e leveduras) do leite pasteurizado pode ser proveniente do
ambiente ou de manipulao em condies higinico-sanitrias insatisfatrias, a conservao e a manipulao posterior do leite devem observar as Boas
Prticas de Manipulao de LHO, mesmo quando no realizadas dentro do
BLH (BORTOLOZO, 2004; BRASIL, 2006).
O porcionamento pode ser identificado como sendo um ponto crtico da manipulao do leite ordenhado, principalmente se o consumo deste no for
imediato, j que no h etapas posteriores que possam reduzir ou eliminar
uma possvel contaminao.
A manipulao no deve ser realizada em ambientes que levam presena, no
alimento, de nveis inaceitveis de substncias potencialmente perigosas (produtos qumicos, saneantes, medicamentos, etc.) (CODEX ALIMENTARIUS,
2003; ROBBINS & BEKER, 2004).
O porcionamento do leite destinado ao consumo deve ser realizado no BLH,
lactrio ou outro ambiente fechado, prprio, de uso exclusivo (ROCHA, 2003;
ROBBINS & BEKER, 2004) e localizado de preferncia prximo s unidades
onde ser utilizado. Logo, esse espao deve ter uma separao fsica das reas
de cuidados diretos aos pacientes e de outras que possam constituir risco
qualidade do alimento (BRASIL, 2006).
No caso do porcionamento ser realizado fora do BLH, em rea onde tambm
ocorra o preparo de frmulas lcteas e no-lcteas, como o lactrio e o servio
de nutrio enteral, devem existir procedimentos escritos quanto a horrios
distintos de utilizao do ambiente (BRASIL, 2006).
Os servios de neonatologia e pediatria (enfermarias, alojamento conjunto,
berrio, unidade intensiva e semi-intensiva, entre outros) so os setores onde
o leite ordenhado utilizado com maior freqncia. Esses tambm so considerados de risco para infeces hospitalares, devido veiculao de microrganismos patognicos, motivo pelo qual o porcionamento no deve ser feito
na cabeceira do leito ou no local de preparo de medicamentos (ROBBINS &
BEKER, 2004), devendo ser adotadas rigorosas medidas higinico-sanitrias
em relao a procedimentos, pessoal e ambiente, conforme estabelecido nos
captulos Higiene, Conduta e Biossegurana e Processamento de Artigos
e Superfcies.
Teto, piso e paredes do local de porcionamento do LHO precisam ser de material ntegro, liso, impermevel, de fcil limpeza e desinfeco, resistente aos
saneantes utilizados. A ventilao deve proporcionar renovao adequada do
ar, garantir conforto trmico, controlar odores que eventualmente possam ser
transferidos para o leite humano ordenhado e proteger o leite de contaminaes veiculadas pelo ar (ROBBINS & BEKER, 2004).
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Aditivos
O uso de aditivos no leite humano est relacionado aos avanos nos conhecimentos tcnico-cientficos da neonatologia. Embora ainda no exista consenso
quanto s reais necessidades nutricionais dos bebs prematuros, especialmente os de muito baixo peso e extremo baixo peso, nos ltimos 20 anos observase uma tendncia de aditivao de um ou mais nutrientes, por se acreditar que
esses sejam suficientes para manter a mdia exigida por esses recm-nascidos
(ZIEGLER, 2001).
Atualmente, existem inmeros estudos com abordagem das necessidades nutricionais dos prematuros e suas respectivas curvas de crescimento. Nesses,
o crescimento extra-uterino adequado sempre entendido como aquele que
ocorre igualmente ao intra-uterino. O crescimento intra-uterino se d graas a
condies favorveis e ideais para que uma criana chegue ao trmino da gestao e nasa com o peso, o comprimento e o permetro ceflico conhecidos e
definidos como padro para o ser humano (BRASIL, 2003).
No se pode exigir que o crescimento ps-natal em um beb prematuro, internado por tempo variado em ambiente contaminado e estressante como o
da UTI neonatal, seja igual ao padro de normalidade do crescimento intrauterino.
A alimentao de prematuros com leite humano um grande desafio para as
mes e para a equipe da neonatologia. O uso exclusivo de leite humano nesses
bebs praticado em alguns servios no Brasil, a exemplo do Hospital Regional de Taguatinga, no Distrito Federal, que desde 1979 adotou com sucesso
essa prtica (ALENCAR, 2000).
O uso de aditivos no leite humano leva a modificao na osmolaridade
(SCHANLER, 2001), reduo na qualidade para absoro de seus constituintes e aumento das ocorrncias de infeco por contaminao secundria
(VAIN, 2001).
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Quando da necessidade de suplementao de vitaminas e minerais para atender s demandas resultantes especialmente das intercorrncias neonatais,
recomenda-se que esta seja administrada como medicamento, para garantir
a integridade e a biodisponibilidade do leite humano usado na alimentao
regular do recm-nascido (ALENCAR, 2000).
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necessrio que a higiene oral do lactente seja feita com bastante rigor para
evitar e remover a formao de crostas labiais, que ocorre comumente em
crianas com sonda orogstrica. Caso a sonda saia acidentalmente, ela deve
ser trocada (BRASIL, 2003).
Passo-a-passo da gavagem
1. Verificar a prescrio do paciente.
2. Lavar as mos.
3. Verificar se a temperatura do leite ordenhado est prxima temperatura corporal, evitando-se assim desconforto para o lactente e prevenindo acidentes por queimadura.
4. Conectar o equipo e/ou a sonda ao recipiente com o leite, evitando
tocar qualquer poro do sistema de administrao que entrar em
contato com o alimento, como, por exemplo, a ponta do equipo, da
sonda e da seringa.
5. Posicionar o lactente em decbito dorsal ou lateral esquerdo (deitado
com a barriga para cima ou para o lado esquerdo).
6. Recomenda-se aspirar o resduo gstrico suavemente, antes de infundir a dieta, a fim de avaliar se o leite da dieta anterior foi digerido
e tambm o posicionamento da sonda (SCHMITZ, 2000). Caso seja
detectado resduo gstrico, comunicar ao prescritor para definio de
conduta.
7. A administrao do leite ordenhado pode ser feita pela ao da gravidade ou por bomba de infuso. A bomba de infuso mais indicada
para administrar pequenos volumes com mais preciso.
7.1 Oferecer a alimentao lentamente, mantendo sempre a seringa 15 a 20 cm acima da cabea do lactente. Esse cuidado
fundamental, pois evita que haja uma presso elevada
no estmago, distenso abdominal, regurgitao, vmito
e broncoaspirao.
7.2 O tempo de exposio do leite temperatura ambiente durante a administrao no deve exceder uma hora.
8. Desconectar a seringa e o equipo.
9. Aps a administrao, descartar o frasco ou a seringa que continha o
leite porcionado.
10. Fechar a sonda.
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Referncias bibliogrficas
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