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Apostila Endo 2012 Completa
Apostila Endo 2012 Completa
VALDIR DE SOUZA
MAURO JUVENAL NERY
PEDRO FELCIO ESTRADA BERNAB
JOS ARLINDO OTOBONI FILHO
ELOI DEZAN JUNIOR
JOO EDUARDO GOMES FILHO
LUCIANO TAVARES ANGELO CINTRA
2012
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
SUMRIO
BIOLOGIA PULPAR
03
II
31
III
ABERTURA CORONRIA
47
IV
76
124
VI
CURATIVO DE DEMORA
146
VII
157
VIII
196
IX
225
239
XI
259
XII
RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
271
XIII
298
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I - BIOLOGIA PULPAR
1 - INTRODUO
A polpa um tecido conjuntivo, portanto, de origem mesenquimal. Contudo,
apresenta
caractersticas
bastante
peculiares:
est
contida
entre
paredes
2 - ORIGEM EMBRIOLGICA
A polpa um tecido conjuntivo frouxo, que reage de forma similar a outros
tecidos de mesma constituio encontrados em outras regies do organismo em
situaes fisiolgicas ou patolgicas. Contudo, em funo da localizao do tecido
pulpar em uma cavidade formada por paredes de dentina, exceto pelo forame apical
e canais acessrios, uma condio excepcional conferida polpa, principalmente
quando acometida por um processo inflamatrio.
A formao do dente inicia-se durante a sexta semana de vida embrionria. A
partir da proliferao do ectoderma relativo aos processos mandibular e maxilar
originam-se as lminas dentais. O desenvolvimento embrionrio promovido pela
interao entre clulas e entre clulas e matriz extracelular. Interaes dessa
natureza regem a diferenciao de ameloblastos e odontoblastos. A regulao se d
por expresso de molculas na superfcie da membrana celular, tais como as
integrinas, que so molculas de adeso da superfcie celular. Fatores de
crescimento produzidos pelas clulas iniciam o processo de proliferao, migrao e
diferenciao celular.
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I - BIOLOGIA PULPAR
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De
uma
forma
geral
os
processos
biolgicos
envolvidos
com
4
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criando
uma
zona
acelular
que
contem
apenas
prolongamentos
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3 - DENTINA
A dentina composta por aproximadamente 70% de material inorgnico,
20 % de material orgnico e 10% de gua. As porcentagens so aproximadas em
virtude da mineralizao constante da dentina, sendo, portanto, varivel com a idade
e condio bucal.
A poro inorgnica da dentina constitui-se principalmente de cristais de
hidroxiapatita - Ca10(PO4)6(OH)2. Os cristais so formados por milhares de unidades
possuidoras da frmula qumica destacada. J a poro orgnica constituda
principalmente por colgeno (91%). A maior parte do colgeno do tipo I, mas
existe uma quantidade pequena de colgeno tipo V.
3.1 - Poro Orgnica da Dentina
A matriz de dentina constituda basicamente de colgeno e protenas no
colgenas. O colgeno representa 90% da constituio da matriz orgnica
dentinria e forma a base para deposio de cristais de fosfato de clcio para formar
hidroxiapatita. Por outro lado, as protenas no colgenas (fosfoprotenas e
sialoprotenas dentinrias-DPP e DSP, osteocalcina, protena da matriz dentinria I
DMPI, osteoprotena, osteonectina e fatores de crescimento) esto relacionadas
com o controle do clcio extracelular, regulao do crescimento e forma dos cristais
e adeso celular pr-dentina. DPP e DMPI so fosfoprotenas cidas que esto
provavelmente envolvidas no controle do processo de mineralizao. A DSP
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I - BIOLOGIA PULPAR
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Dimetro do Tbulo
polpa (mm)
Mdia
Variao
Mdia
Variao
Parede pulpar
45
30-52
2,5
2,0-3,2
0,1-0,5
43
22-59
1,9
1,0-2,3
0,6-1,0
38
16-47
1,6
1,0-1,6
1,1-1,5
35
21-47
1,2
0,9-1,5
1,6-2,0
30
12-47
1,1
0,8-1,6
2,1-2,5
23
11-36
0,9
0,6-1,3
2,6-3,0
20
7-40
0,8
0,5-1,4
3,1-3,5
19
10-25
0,8
0,5-1,2
Espao Periodontoblstico
Localiza-se entre a parede do tbulo dentinrio e o processo odontoblstico.
Este compartimento contm lquido tecidual e alguns constituintes orgnicos como
fibras colgenas, importantes no desenvolvimento das mudanas no tecido
dentinrio. O processo odontoblstico e o material orgnico no interior dos tbulos
dentinrios representam o tecido mole da dentina.
O fluido presente no espao periodontoblstico ocupa aproximadamente 22%
do volume total da dentina e sua composio assemelha-se ao plasma sanguneo.
Sabe-se que a presso interna da polpa de aproximadamente 10 mmHg. Assim,
deve-se esperar que houvesse uma presso da polpa em direo cavidade bucal.
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I - BIOLOGIA PULPAR
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4 - TECIDO PULPAR
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realizadas
com
alta
rotao.
Observaram
que
os
mtodos
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fibras reticulares, que se coram em preto quando se utiliza nitrato de prata; colgeno
tipo I e III, que representam a maioria das fibras encontradas na polpa; e fibras de
elastina que se encontram somente na parede dos vasos sanguneos.
A substncia fundamental amorfa do tecido pulpar possui caractersticas
semelhantes a de outros tecidos conjuntivos do corpo. A substncia fundamental
representada pela matriz extracelular amorfa que contm principalmente, protenas,
polissacardeos, ons e gua. sintetizada pelas mesmas clulas envolvidas na
produo de fibras, apresentando-se em forma de gel, portanto diferente dos fluidos
tissulares. Ocupa a maior parte do tecido conjuntivo e responsvel pela reserva
hdrica do tecido. Quase todas as protenas so glicoprotenas e tm a finalidade de
sustentar as clulas e mediar muitas das interaes celulares.
A finalidade bsica das glicoprotenas agir como molculas de adeso. A
fibronectina a principal glicoprotena, que juntamente com o colgeno influencia na
adeso, mobilidade, crescimento e diferenciao celular. Inclusive a resposta
reparadora do tecido pulpar a estmulos, como o hidrxido de clcio, parece estar
relacionado ao aumento na produo da fibronectina pelas clulas pulpares.
A substncia fundamental age tambm como um meio para excreo celular,
onde os produtos do metabolismo celular, bem como nutrientes podem trafegar
entre as clulas, as fibras e os vasos sanguneos. Durante um processo
inflamatrio, ocorre a degradao da matriz extracelular pelas enzimas lisossomais
como: enzimas proteolticas, hialuronidase, condroitina sulfatase e enzimas
bacterianas. Dessa forma, a regulao osmtica e a nutrio celular se vm
comprometidas.
4.4 - Inervao Pulpar
Sabe-se que a maioria das queixas principais dos pacientes que procuram
atendimento endodntico est relacionada dor de origem pulpar ou perirradicular.
Assim o entendimento da inervao pulpar necessrio para que se possa
estabelecer um completo entendimento do quadro, e realizar um perfeito
planejamento e tratamento do caso clnico.
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a vitalidade do tecido. Assim, pode-se aferir a vitalidade pulpar de uma forma direta,
garantindo maior segurana para o diagnstico das alteraes pulpares.
Os feixes nervosos adentram a polpa radicular juntamente com os vasos
sanguneos at distenderem-se na zona rica em clulas onde se ramificam dando
origem a um plexo de axnios denominado plexo de Raschkov. A extenso em que
os filetes nervosos penetram na dentina ainda motivo de discusso. Acredita-se
que a maior parte dos axnios penetre somente alguns micrometros na dentina,
enquanto outros poucos podem penetrar at 100m.
Testes Pulpares
O teste eltrico visa a estimulao das fibras tipo A presentes na regio entre
a dentina e a polpa. As fibras do tipo C no respondem adequadamente aos testes
eltricos, pois necessria uma corrente eltrica de maior amplitude para que se
possa estimul-las. O ponto ideal para estimulao eltrica em dentes anteriores a
borda incisal, devido ao menor limiar de excitabilidade das terminaes nervosas. 6
J os testes trmicos visam a estimulao das mesmas fibras atingidas pelo teste
eltrico. As fibras tipo C tm pouca participao na resposta aos testes de
vitalidade, e so ativas quando os testes atingem uma intensidade que causam
alguma injria ao tecido pulpar.
A concentrao e o tipo de fibras nervosas na polpa dependem do estgio de
desenvolvimento dental. O tecido pulpar provido de fibras nervosas sensoriais que
aumentam em nmero aps a erupo. Devido a esse fenmeno, os testes de
vitalidade pulpar no so definitivos nos dentes parcialmente ou recentemente
irrompidos.
Sensibilidade Dentinria
A dentina pode ser sensvel ao toque, calor, frio, alimentos doces, solues
hipertnicas, e outros estmulos. Acreditava-se que a participao nervosa no
desenvolvimento da dor era o principal mecanismo, contudo em virtude da
dificuldade de se obter cortes histolgicos que permitissem a observao das
referidas fibras no interior da dentina, a comprovao cientfica era difcil. Com a
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(prostaglandinas,
leucotrienos
lipoxinas)
fatores
ativadores
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superficial de polpas jovens: uma rede capilar na camada odontoblstica, uma rede
capilar formada por pr e ps-capilares e uma rede venosa. Com o avano da idade,
esta caracterstica de trs camadas substituda por uma simples camada que se
converge para um sistema venoso principal. Alm disso, alteraes na prpria
estrutura endotelial podem ser observadas com a idade.
Estudos morfolgicos e histolgicos tm evidenciado que o volume pulpar
reduz com a idade, e esse processo acompanhado por fibrose, calcificao,
atrofia, perda da celularidade, e degenerao de odontoblastos. Murray et al., em
2002, propuseram-se a quantificar a alterao da densidade de clulas pulpares de
ratos relacionando com a idade do animal (entre 1 e 18 meses). Observaram que
independente da idade, a densidade de odontoblastos e sub-odontoblastos foi
menor em regies imaturas. Entretanto, a densidade da camada odontoblstica e
subodontoblstica decresceu com a idade aps a maturao dental. Com os
resultados, ventilaram a hiptese de que a reduo da densidade de odontoblastos
e subodontoblastos com a idade pode explicar parcialmente a baixa taxa de
secreo de dentina secundria e diminuio da atividade reparadora.
As alteraes bioqumicas durante o envelhecimento da polpa humana
tambm tm sido estudadas em relao aos nveis de colgeno e osteocalcina.
Hillmann & Geurtsen, em 1997, estudaram a distribuio dos diferentes tipos de
colgeno na matriz extracelular do tecido conjuntivo de polpas dentais humanas em
vrias idades, com a utilizao de microscopia de luz polarizada e de
imunofluorescncia indireta. Observaram que as fibras colgenas tipo I representam
o principal componente da matriz extracelular de polpas dentais humanas, mas os
demais tipos de colgeno tambm foram encontrados. Com o avano da idade, a
matriz extracelular apresentou-se condensada e pequenas agregaes foram
observadas. Alm disso, a participao de fibras colgenas na composio de
clculos pulpares foi notada, e em maior frequncia com o avano na idade. Vrios
estudos tm sido realizados para se verificar a ao do envelhecimento sobre
diversos tipos celulares, mostrando diminuio na capacidade proliferativa e
sintetizadora.
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I - BIOLOGIA PULPAR
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est
longe
de
ser
atingido.
Ser
necessrio
esforo
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I - BIOLOGIA PULPAR
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1 - INTRODUO
O periodonto de sustentao dividido em cemento, ligamento periodontal e
osso alveolar. Classicamente, estudam-se os tecidos periapicais, ou seja, tecidos ao
redor do pice dental, pois so eles que iro se manifestar frente maioria das
agresses, sejam elas de natureza qumica, mecnica ou infecciosa provenientes do
sistema de canais radiculares. Contudo, necessrio lembrar que em funo da
complexidade do sistema de canais radiculares, podemos ter uma comunicao
endo-periodontal em uma posio diferente da apical. Assim, o periodonto de
sustentao deve ser considerado como um todo, e no se restringir somente ao
pice dental.
2 - DESENVOLVIMENTO DO PERIODONTO
O desenvolvimento da dentina e da polpa radicular no se separa, na
essncia, dos acontecimentos relacionados formao do cemento, ligamento
periodontal e osso alveolar. Embora os eventos relacionados formao da raiz e
do periodonto de sustentao aconteam praticamente de forma simultnea, por
finalidade didtica, sero apresentados separadamente para que se facilite o
entendimento.
2.1 - Cementognese
Aps a formao da dentina radicular, a bainha epitelial de Hertwig se
fragmenta e permite que clulas do folculo dentrio migrem entre as clulas
epiteliais e coloquem-se em contato com a superfcie externa da dentina radicular.
Aparecem assim fibrilas colgenas entre as clulas epiteliais, e estas migram para o
saco dentrio e reduzem-se em nmero. Contudo, aglomerados dessas clulas
epiteliais do origem aos Restos Epiteliais de Malassez e podem permanecer no
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
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erupo
dentria,
as
estruturas
de
suporte
tornam-se
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
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3 - LIGAMENTO PERIODONTAL
O ligamento periodontal representa a estrutura de unio entre a raiz
(cemento) e o osso alveolar. Comunica-se diretamente com o tecido pulpar atravs
do forame apical e das ramificaes do canal principal. O ligamento periodontal,
como todo tecido conjuntivo, composto por fibras periodontais, clulas, vasos,
nervos e substncia fundamental.
3.1 - Fibras Periodontais
As fibras do ligamento periodontal so de natureza colgena e se dispem
em feixes que seguem um trajeto ondulado quando observados em seces
longitudinais. Os feixes de fibras colgenas esto profundamente includos no
cemento e no osso alveolar atuando como um elemento de ancoragem dental e so
denominados fibras de Sharpey.
O colgeno uma protena composta por diversos tipos de aminocidos
como glicina, prolina, hidroxilisina e hidroxiprolina, principalmente. A sntese de
colgeno ocorre a partir de fibroblastos, os quais produzem o tropocolgeno que se
une em microfibrilas, as quais se agregam em fibrilas, que se associam em fibras e
da em feixes. A configurao molecular das fibras colgenas confere grande
resistncia trao e alta flexibilidade.
As fibras principais se dividem em grupos: transeptal, da crista alveolar,
oblquo, apical e inter-radicular. Sendo que as fibras apicais e as oblquas so mais
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
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osteoclastos,
cementoblastos
cementoclastos
so
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Funo Formadora
Funo Remodeladora
Funo Nutricional
Funo Sensorial
Funo Defensora
Funo Fsica
As funes fsicas do ligamento periodontal incluem sustentao do dente,
manuteno dos tecidos gengivais em posio, transmisso de foras ao osso,
alojamento do suprimento vascular e nervoso. Sustentao do Dente: A funo
primordial do ligamento periodontal manter o dente em posio em seu respectivo
alvolo. Assim, o tecido necessita ser resistente, mas sem perder elasticidade, de
forma a se interpor entre os tecidos mineralizados (cemento e osso alveolar), dando
origem a uma articulao denominada gonfose. O ligamento periodontal formado
por
fibras
colgenas
que
seguem
diversas
direes,
por
isso
recebem
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remodelao dos tecidos apicais. Von den Hoff, em 2003, observou degradao de
matriz extracelular ao redor de clulas do ligamento periodontal submetidas a
tenso em um modelo in vitro utilizando gel de flutuao livre. Concluiu que a
sensibilidade das clulas do ligamento periodontal tenso mecnica pode ser
essencial para remodelao dos tecidos periapicais e sua adaptao s foras
fisiolgicas e ortodnticas. Dessa forma, o ligamento periodontal como um todo
assimila as foras a que submetido para que se adapte e mantenha o dente em
condies de normalidade no alvolo. Manuteno dos Tecidos Gengivais em
Posio: Devido s caractersticas de justaposio entre as estruturas do tecido
conjuntivo gengival e periodontal, pode-se dizer que parte das fibras do ligamento
periodontal dirige-se gengiva mantendo-a em posio durante a mastigao.
Transmisso de Foras Ao Osso Alveolar: Quando da aplicao de foras
oclusais na direo axial e sentido apical ocorre o desenvolvimento de uma energia
potencial de deslocamento do dente para dentro do alvolo. A energia potencial no
se torna cintica em sua totalidade, pois parte da fora intrusiva recebe a oposio
da resistncia do ligamento periodontal. Assim, as fibras oblquas se estiram de
forma a se oporem ao deslocamento, gerando uma tenso na insero das fibras.
Dessa maneira, importante o conhecimento da anatomia do ligamento periodontal
para que se entenda a necessidade dos diferentes grupamentos de fibras
periodontais para se opor s diferentes direes de incidncia de fora. Como as
fibras oblquas representam a maior parcela das fibras do ligamento periodontal,
de se considerar que as foras mais bem aceitas, do ponto de vista fisiolgico, so
aquelas orientadas no sentido axial, enquanto as foras com componente horizontal
geram resultante que exige um maior esforo horizontal para anular o movimento e
o dente no possui fibras suficientes para tanto e gera uma situao passvel de
dano ao periodonto. Quando uma fora horizontal aplicada, o dente gira ao redor
de seu prprio eixo, de tal forma que a raiz se movimenta em direo oposta
coroa. Em reas de tenso, os feixes de fibras ficam esticados e em reas de
presso ficam comprimidos, ocorrendo uma distoro ssea em direo ao
movimento radicular. Deve-se considerar que a absoro das foras pode ser
explicada no somente pela tenso atribuda s fibras do ligamento periodontal,
como tambm capacidade hidrodinmica e tixotrpica do ligamento periodontal. A
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
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nervosas,
tambm
chamadas
de
receptores
nervosos,
que
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4 - CEMENTO
O cemento um tecido mesenquimal mineralizado que recobre externamente
a dentina radicular. Gottlieb, em 1942, descreveu dois tipos de cemento: acelular e
celular. Sendo que ambos so constitudos por uma matriz fibrilar calcificada. Possui
muitas semelhanas com o tecido sseo, mas se diferenciam pela presena de
vascularizao no osso e ausncia no cemento. Alm disso, ao contrrio do osso
que sofre reabsoro e remodelao, a camada de cemento sobre a raiz do dente
somente aumenta com a idade pela deposio de novas camadas.
4.1 - Composio do Cemento
O cemento o menos duro e mineralizado dos trs tecidos dentrios
mineralizados. O contedo mineral de aproximadamente 65% do peso, a matriz
orgnica constitui 23%, e 12% so representados por gua. A poro mineral
constituda por clcio e fosfato, sob a forma de hidroxiapatita. Outros elementos
tambm podem ser encontrados como, por exemplo, o flor em pequenas
concentraes. A matriz orgnica constituda por fibrilas colgenas e substncia
fundamental.
4.2 - Entidades Estruturais do Cemento
O cemento constitudo por clulas e substncia intercelular. A superfcie do
cemento revestida por clulas denominadas cementoblastos. Essas clulas tm
caractersticas estruturais de uma clula secretora de protenas e polissacardeos,
pois possui retculo endoplasmtico e complexo de Golgi desenvolvidos, alm do
grande nmero de mitocndrias. Os cementoblastos produzem colgeno e
substncia fundamental durante a cementognese que constate durante a vida.
Yajima et al., em 1989, em um estudo em primeiros molares de ratos, observaram
que o cemento tambm est envolvido na fagocitose de fibrilas colgenas do
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
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5 - OSSO ALVEOLAR
A regio da mandbula e da maxila onde se localizam os dentes
denominada de processo alveolar. O processo alveolar responsvel pela formao
e suporte dos alvolos dentrios, que representa a poro interna dos processos
alveolares cujo revestimento denominado osso alveolar. Radiograficamente, o
osso alveolar apresenta-se como uma linha radiopaca denominada de lmina dura.
O osso alveolar perfurado por vrios canais denominados canais de
Volkmann, os quais alojam os vasos sanguneos que nutrem o periodonto. A
superfcie externa do processo alveolar revestida por osso cortical e entre a
cortical e o osso alveolar existe o osso esponjoso. Geralmente a cortical ssea
vestibular fina na regio dos dentes anteriores superiores e inferiores, podendo
inexistir osso esponjoso entre a cortical e o osso alveolar. Na regio da maxila a
lmina vestibular mais fina que a palatina para todos os dentes. J na regio
mandibular, essa relao existe somente para os incisivos, caninos e pr-molares,
enquanto para os molares inferiores a cortical vestibular se mostra mais espessa. A
unio entre a lmina cortical dos processos alveolares e o osso alveolar designada
crista alveolar. Na regio de pr-molares e molares a crista apresenta-se de forma
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
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que
se
comunicam
atravs
de
canalculos
onde
percorrem
os
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
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II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
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1 - INTRODUO
O campo de trabalho do endodontista a cavidade pulpar. Durante um
tratamento de canal radicular, este campo visualizado apenas parcialmente. Para
compensar esta falta de viso direta do campo onde vai atuar, o endodontista conta
com um excelente meio auxiliar que a radiografia. Aliado radiografia, requisito
indispensvel ao operador o perfeito conhecimento da anatomia interna dos dentes,
tanto dos aspectos normais como das variaes mais frequentes. Antes de
descrevermos a tcnica da abertura coronria, vejamos de uma maneira muito
sucinta alguns aspectos e conceitos da cavidade pulpar.
47
III - ABERTURA CORONRIA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
49
III - ABERTURA CORONRIA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
f
i) Deltas Apicais (37,2%)
j) Canal Cavo-Inter-radicular
50
III - ABERTURA CORONRIA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
1 - dentina secundria
2 - dentina terciria
3 - ndulos (cmara pulpar)
4 - agulhas clcicas (canal radicular)
5 - hipercementose
1 - reabsoro interna
2 - reabsoro externa
Caractersticas anatmicas
1 - dens in dente
2 - fuso
3 - geminao
4 - taurodontismo
5 - nmero de razes
6 - nmero de condutos
7 - curvatura
51
III - ABERTURA CORONRIA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
6- CARACTERSTICAS ANATMICAS
VL=15
VL=20
52
III - ABERTURA CORONRIA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
o canal no 1/3 apical bem delgado e tem terminao apical para D ou DV;
raiz vestibular com pice afilado, podendo ser curvo para lingual;
raiz lingual com pice afilado, podendo ser curvo para vestibular
53
III - ABERTURA CORONRIA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
VL=15
achatamento MD
iii.
iv.
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III - ABERTURA CORONRIA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
v.
vi.
e) Canais Radiculares:
i. N de canais (De Deus): 4 (70%); 3 (30%)
ii. Canal MV:
1. embocadura abaixo da cspide MV
2. curvatura apical para distal
3. Canal ML:(4 canal)
4. embocadura lingualmente ao CMV
5. atrsico
6. geralmente fusionado ao CMV no 1/3 apical
iii. Canal DV:
1. embocadura mesialmente cspide DV
2. nico, curto, circular
iv. Canal P:
1. nico, amplo, curvatura apical para vestibular
f) Consideraes Clnicas:
Presena do 4o canal
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
iii.
e) Canais radiculares:
i. Predominncia de 3 canais, podendo apresentar 4 canais
(canal MP), 2 canais (V e P) ou at 1 canal
f) Consideraes clnicas:
fique prximo ao MV
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
presena do 2o canal
VL=2
c) Raiz: nica, podendo ocorrer raiz bfida, reta ou curva para distal ou
vestibular, achatada no sentido MD
d) Canais
radiculares:
geralmente
nico,
podendo
apresentar
bifurcao
57
III - ABERTURA CORONRIA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
radiculares:
Geralmente
nico,
podendo
apresentar
bifurcao
VL=9
VL=13
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
5 divertculos
iii.
iv.
4 (36%)
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
f) Consideraes clnicas:
presena de istmos
VL=12
7- ABERTURAS CORONRIAS
O tratamento endodntico radical, ou seja, o tratamento do canal do dente
apresenta vrias fases distintas, tais como: abertura coronria, odontometria,
pulpectomia, biomecnica e obturao. O xito final do tratamento est na
dependncia da execuo correta de todas estas fases. Qualquer falha que ocorra
em uma delas poder levar o tratamento ao fracasso. Assim sendo, foroso
60
III - ABERTURA CORONRIA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
admitirmos que o xito no tratamento inicia-se com uma abertura coronria correta,
pois, em funo dela que os demais passos podero ser realizados eficazmente.
Antes de iniciarmos a abertura coronria deveremos realizar um bom exame
clnico e radiogrfico do dente a ser tratado. Estes dois exames nos orientaro sobre
o volume da cavidade pulpar, possveis alteraes em sua forma e, s vezes,
trajetria e nmero de canais. Uma boa radiografia, acompanhada de um bom
exame clnico, podero contraindicar um tratamento de canal, desde que eles
tornem evidente a impossibilidade de se conseguir acesso em toda a extenso do
canal radicular de um dente que no permita a complementao cirrgica do
tratamento.
A radiografia auxilia, ainda, a constatar a direo do longo eixo do dente. Este
detalhe importante principalmente nos casos em que ocorre mesializao ou
distalizao da coroa do dente, onde a possibilidade de trepanao coronria
maior (Fig. 5).
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
pode ser o xido de zinco e eugenol de presa rpida, amlgama de prata, resina
composta ou ionmero de vidro. A interveno endodntica em um dente que
apresenta tecido cariado inadmissvel, pois, fatalmente levaremos microrganismos
da leso cariosa para o interior da cavidade pulpar.
Somente aps um minucioso exame clnico-radiogrfico e realizao do
preparo inicial do dente que iniciaremos a abertura coronria. Define-se abertura
coronria como sendo o procedimento atravs do qual expomos a cmara pulpar e
removemos todo o seu teto.
Num tratamento de canal, o instrumento deve ter livre acesso ao mesmo.
Contudo, s vezes, ao se introduzir um instrumento, nota-se que o mesmo penetra
com muita dificuldade, encontrando obstculos junto aos orifcios de entrada dos
canais radiculares. Quando isto acontecer, dificilmente conseguiremos limar todas
as paredes do canal, impedindo, assim, uma limpeza adequada. Frente a este
inconveniente deveremos lanar mo de um desgaste auxiliar, denominado
desgaste compensatrio. Define-se desgaste compensatrio, como sendo o
procedimento que tem por finalidade proporcionar melhor acesso aos canais
radiculares, facilitando a instrumentao e tornando-a mais eficaz.
7.1 - EXPOSIO DA CMARA PULPAR
Este passo tambm denominado de trepanao ou abordagem da cmara
pulpar. Preferimos no empregar o termo trepanao, porque ele tambm utilizado
para identificar as perfuraes acidentais da coroa ou raiz dentria, que podem
ocorrer durante o tratamento endodntico. A exposio da cmara pulpar se d por
dois procedimentos consecutivos denominados de ponto de eleio e direo de
acesso.
Ponto de Eleio
o local onde se iniciam as aberturas coronrias. um local mais ou menos
fixo para cada grupo de dentes e se d na face lingual para os incisivos e caninos e
na face oclusal para pr-molares e molares.
62
III - ABERTURA CORONRIA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Direo de Acesso
A partir do ponto de eleio, a broca tomar a direo para a parte mais
volumosa da cmara pulpar sendo denominada de direo de acesso. A penetrao
da broca atravs da dentina deve ser realizada com movimentos circulares
pequenos, pois, se ela se movimentar muito justa na dentina, poder sofrer fratura,
dificultando o trabalho do operador.
A abordagem cmara pulpar percebida facilmente porque, quando
acontece, sentimos que a broca cai num vazio. A esta percepo ttil denomina-se
de "sensao de cada", e pode ser grosseiramente comparada sensao que se
obtm ao acabarmos de perfurar um pedao de madeira com um arco de pua.
Tratando-se de um dente jovem, devido cmara pulpar ser ampla, ela ser
atingida com muita facilidade. O mesmo no acontece, contudo, quando
trabalhamos em pacientes de idade avanada.
A abordagem coronria realizada com alta rotao e a indicao da broca
neste passo fica a cargo da preferncia do operador. Geralmente so utilizadas as
pontas diamantadas tronco-cnicas e esfricas. O dimetro destas brocas varia de
acordo com a amplitude da cmara pulpar. Nos jovens, como a cmara pulpar
ampla, poderemos utilizar brocas mais volumosas e, nos adultos, brocas menos
volumosa. O dimetro das brocas tambm varia em funo das dimenses da coroa
dental, assim, por exemplo nos incisivos inferiores devemos utilizar brocas de
dimetro menor que nos incisivos superiores.
7.2 - REMOO DO TETO DA CMARA PULPAR
Uma vez atingida cmara pulpar passaremos remoo de todo o seu teto.
Para tanto, devero ser utilizadas apenas brocas de ponta intativa como as brocas
diamantadas tronco cnicas n. 3080 e 3082 ou ento utilizar a broca Carbide de
ponta inativa ENDO Z no 152.
Nos dentes anteriores e pr-molares, damos preferncia para as pontas
diamantadas tronco-cnicas de ponta lisa, n. 3080 ou 3082. O emprego destas
brocas aconselhvel para se evitar a formao de degraus ou perfuraes
63
III - ABERTURA CORONRIA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
acidentais, tanto da coroa quanto da raiz dentria. J nos molares, ou at prmolares de maior porte, devemos empregar para a remoo do teto da cmara
pulpar a broca Carbide de ponta inativa ENDO Z no 152.
7.3 - DESGASTE COMPENSATRIO
o procedimento que remove projees dentinrias que impedem a entrada
do instrumental endodntico no longo eixo do canal radicular. Nesta fase tambm
devero ser utilizadas as brocas 3082 ou ento as brocas ENDO-Z-152.
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III - ABERTURA CORONRIA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
unir na poro apical, terminando em forame nico. Quando esta bifurcao ocorre
at a poro mdia da raiz, normalmente no h problemas ao acesso; porm, se
ela ocorrer muito prximo ao pice dentria, o acesso aos canais torna-se mais
difcil. Segundo HESS, a bifurcao de canal em incisivos inferiores ocorre em
aproximadamente 30% dos casos. Quando da presena de bifurcao, um desgaste
compensatrio mais intenso deve ser realizado na poro cervical junto ao ombro
lingual para que se consiga um melhor acesso ao canal lingual.
8.2 - ABERTURA CORONRIA EM CANINOS
A abertura coronria e desgaste compensatrio nos caninos superiores e
inferiores so realizados de modo idntico ao descrito para os incisivos. Convm
salientar, contudo, que o bordo incisal dos caninos no se apresenta como nos
incisivos, isto , formando um nico plano, mas sim, delineando dois planos,
lembrando o formato de um V. Assim sendo, o teto da cmara pulpar apresenta uma
projeo, acompanhando o formato do bordo incisal.
Por este motivo, a forma final da abertura coronria em caninos, no ser
mais triangular, tomando as caractersticas aproximadas de um losango regular. Os
caninos apresentam uma projeo palatina bastante evidente similar aos incisivos
centrais e necessitam de cuidado especial durante o desgaste compensatrio para
que se consiga o acesso livre e retilneo ao canal radicular.
8.3 - ABERTURA CORONRIA EM PR-MOLARES
O ponto de eleio da abertura coronria dos pr-molares situa-se na face
oclusal, na interseco do sulco principal com a linha imaginria que une as duas
cspides. Normalmente, ela se encontra situada ligeiramente para a mesial, devido
face distal da coroa dos pr-molares se apresentarem mais bojuda. A partir desse
ponto, a ponta diamantada dever ser aprofundada sempre paralela ao longo eixo
do dente. Contudo, somente para o primeiro pr-molar superior (onde normalmente
existem dois canais) com cmaras pulpares reduzidas, a broca dever ser dirigida
ligeiramente para palatino, para que a "sensao de cada" seja mais facilmente
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III - ABERTURA CORONRIA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
sentida, pois a cmara pulpar tem sua poro mais volumosa nas imediaes do
canal palatino.
Uma vez eliminado todo o teto da cmara pulpar, a forma final da abertura
ser elptica, com o maior dimetro vestbulo-lingual (para os pr-molares
superiores) ou mais ou menos esfrica (para os pr-molares inferiores). Pelo fato do
primeiro pr-molar apresentar normalmente dois canais, a elipse mais alongada do
que no segundo pr-molar superior.
A localizao da entrada dos canais nos pr-molares que apresentam um
nico canal bastante fcil, pois, ele se continua com a cmara pulpar. Para
localizarmos os dois canais do primeiro pr-molar superior, basta deslizarmos dois
instrumentos, sendo primeiramente um de encontro parede vestibular da abertura
coronria e em seguida outro junto palatina. Quando os instrumentos so
colocados no interior dos canais, normalmente se os cabos dos instrumentos
ficarem paralelos, provavelmente existir um nico canal, que normalmente se
apresenta achatado no sentido msio distal e alongado no sentido vestbulo-lingual.
Contudo se ficarem de forma cruzada, ou seja o cabo do instrumento palatino
estiver para vestibular e o cabo do instrumento vestibular para palatino sinal de
dois canais.
O desgaste compensatrio aps a abertura coronria, geralmente
dispensado, tanto nos pr-molares superiores como nos inferiores porque, com a
simples abertura, sempre se consegue um acesso direto aos canais radiculares.
8.4 - ABERTURA CORONRIA EM MOLARES SUPERIORES
O ponto de eleio para o incio da abertura coronria nos molares superiores
est situado na fosseta principal. A partir deste ponto, nos dentes jovens, a broca
deve penetrar perpendicularmente face oclusal at atingir a cmara pulpar. Nos
dentes com cmara pulpar reduzida, a broca deve ser dirigida ligeiramente para
palatino, porque prximo entrada do canal palatino que ela se apresenta mais
volumosa. Assim procedendo, a sensao de cada ser mais facilmente sentida.
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III - ABERTURA CORONRIA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Uma vez atingida cmara pulpar, remove-se todo o seu teto, com auxlio de
broca ENDO Z 152 procurando sempre respeitar o assoalho pulpar. A remoo do
teto deve ser orientada pela sondagem constante do remanescente do teto. Inicia-se
o desgaste de forma triangular, mas imediatamente aps ter conseguido espao
para que a sonda seja introduzida, esta deve dizer onde h remanescente de teto a
ser removido. Para tanto deve-se introduzir a sonda na cmara pulpar e pression-la
contra uma parede e verificar se ela se prende em algum ponto. Este ponto deve ser
desgastado e nova sondagem procedida da mesma maneira no mesmo ponto. Se
este j no mais oferecer resistncia passa-se para outro ponto e assim em torno de
toda a cavidade. Aps a remoo de todo o teto, a abertura apresenta o formato
aproximado de um tringulo, de base voltada para vestibular.
Para os molares superiores, a abertura estar normalmente situada para
mesial, raramente sendo necessria a destruio da ponte de esmalte encontrada
na face oclusal. Por outro lado, o desgaste compensatrio dever ser realizado na
parede mesial, principalmente para o canal msio-vestibular de forma remover a
projeo dentinria junto embocadura deste canal. Este desgaste deve ser
realizado com a broca Endo-Z ou a ponta diamantada 3082.
Os molares superiores apresentam, na maioria das vezes, trs canais:
palatino, msio-vestibular e disto-vestibular. O canal palatino mais amplo e por
isso, o mais fcil de localizar. Contudo, os canais vestibulares so mais atresiados e
s vezes oferecem maiores dificuldades nas suas localizaes. A entrada do canal
msio-vestibular situa-se normalmente sob o vrtice da cspide msio-vestibular.
Entretanto, o orifcio de entrada do canal disto-vestibular tem localizao mais
variada; algumas vezes ele se afasta da linha que une o canal palatino ao msiovestibular e outras vezes aproxima-se da mesma, podendo, inclusive, estar situado
sobre ela. Na maioria das vezes, contudo, a entrada do canal disto-vestibular
localiza-se no limite das cspides vestibulares mesial e distal. importante salientar
que a localizao dos canais nunca deve ser realizada utilizando-se de brocas.
Quando se finaliza a remoo do teto da cmara pulpar e dos desgastes
compensatrios os canais j podem ser localizados seja com sonda exploradora ou
com limas. comum para o iniciante a dificuldade de localizao dos canais em
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III - ABERTURA CORONRIA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
com uma broca esfrica lisa de ao e de pequeno dimetro, com brocas de Peeso
ou com brocas de Gates.
8.5 - ABERTURA CORONRIA EM MOLARES INFERIORES
A abertura coronria, nestes dentes, inicia-se na fosseta principal da face
oclusal. A partir desta, nos dentes com cmaras pulpares amplas, a broca ser
aprofundada perpendicularmente face oclusal. Nos dentes com cmara pulpar
reduzida, ela ser dirigida ligeiramente para distal, porque nas proximidades da
entrada do canal que ela se apresenta mais volumosa.
Aps a eliminao de todo o teto da cmara pulpar, realizado de modo
idntico aos molares superiores, a forma da abertura coronria varia entre trapzio,
retngulo ou tringulo, dependendo do dimetro vestbulo-lingual do canal distal. Ela
situa-se sempre mais para mesial da face oclusal e ligeiramente mais para
vestibular.
Os molares inferiores apresentam, normalmente, trs canais: distal, msiolingual e msio-vestibular. O canal distal bastante amplo no sentido vestbulolingual, dando s vezes, a impresso de existncia de dois canais. Quando isto
acontecer, deve-se examinar cuidadosamente se realmente existem dois canais ou
se ele nico e amplo. O canal msio-lingual situa-se, geralmente, prximo ao limite
das cspides mesiais vestibular e lingual, enquanto que o canal msio-vestibular
situa-se sob o vrtice da cspide msio-vestibular.
Sempre que possvel, devemos realizar um desgaste compensatrio na face
mesial da abertura coronria, de modo a deix-la expulsiva. Com isto facilitaremos a
introduo dos instrumentos endodnticos e melhoraremos a viso do campo
operatrio. Quando, junto entrada, os canais apresentarem grandes curvaturas,
deveremos proceder, tambm, desgaste compensatrio, realizado de maneira
idntica ao descrito para os molares superiores.
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III - ABERTURA CORONRIA
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III - ABERTURA CORONRIA
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5 - Desgaste das paredes laterais da cmara pulpar. Quando ocorrer este tipo de
erro, o operador encontrar dificuldades na penetrao do canal radicular com os
instrumentos endodnticos. Deslizando-se os instrumentos endodnticos junto aos
vrtices das paredes laterais da cmara pulpar, normalmente eles so conduzidos
s entradas dos canais radiculares. Quando estas paredes so desgastadas,
sempre que formos introduzir um instrumento no canal, a entrada deste ter que ser
encontrada pela repetio de algumas manobras com a ponta do instrumento
tocando vrios pontos do assoalho da cavidade.
6 - Paredes da abertura coronria convergentes para oclusal. Este erro
sempre deve ser evitado para os casos de dentes cujo tratamento dos canais
radiculares requer a aplicao de curativos de demora. A colocao deste curativo
geralmente implica na colocao de um peno de algodo no interior da cmara
pulpar e selamento provisrio com um cimento. Se as paredes da abertura forem
convergentes para oclusal, durante a mastigao o cimento poder ser deslocado
com maior facilidade em direo ao interior da cavidade, comprometendo o
selamento marginal. Para se evitar este inconveniente, necessrio que pelo
menos duas das paredes laterais da abertura coronria apresentem-se divergentes
para oclusal.
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III - ABERTURA CORONRIA
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Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
papel
desempenhado
pelo
tecido
pulpar
que
permanece
nas
de
poucos
instrumentos
acaba
proporcionando
uma
adequada
regularizao das paredes do canal, deixando-o com uma seco transversal mais
ou menos circular. Por outro lado, nos teros mdio e cervical os canais
normalmente se mostram mais amplos e mais alongados no sentido vestbulo77
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
instrumentao
for
mantida
no
interior
do
canal.
Contudo,
uma
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IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
2- INSTRUMENTOS ENDODNTICOS
Para a correta seleo e manuseio do grande e variado nmero de
instrumentos utilizados em endodontia importante o conhecimento aprofundado de
sua estrutura tridimensional e funes especficas, bem como a escolha do melhor
exemplar entre as vrias marcar existentes no mercado. Deve-se tambm para
melhor entendimento conhecer como foi a evoluo dos instrumentos ao longo dos
tempos at os instrumentos empregados atualmente.
2.1 - HISTRICO
Maynard, em 1938 apresentou o primeiro instrumento endodntico fabricado
a partir de uma mola de relgio, com o intuito de alargar e dar forma cnica ao canal
radicular. Os princpios bsicos que nortearam a fabricao dos primeiros
instrumentos se mostraram de tal maneira efetivos que at hoje so considerados
fundamentais na fabricao dos instrumentos endodnticos.
A verdadeira fabricao dos instrumentos em escala industrial se deu em
1875,
com
instrumentos
produzidos
empiricamente,
sem
nenhuma
regra
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IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
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Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Segunda srie 45, 50, 55, 60, 70, 80 (aumentos mistos, de 5 e de 10);
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Terceira srie 90, 100, 110, 120, 130 e 140 (aumentos de 10 em 10).
Em relao extenso da parte ativa do instrumento ela inicia-se no guia de
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IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
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IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
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Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
geralmente da primeira srie (15-40), segunda srie (45-80) e terceira srie (90-140)
e separadamente em caixas contendo os instrumentos n 08 e 10.
Limas: existe hoje no mercado, uma grande variedade de limas que recebem
denominaes
diversas,
devido
alguma
variao
na
sua
fabricao.
SECO
TRANSVERSAL
INSTRUMENTOS
Tradicional
Modificados
Triangular
Quadricular
Losangular
Diversos
Algumas marcas
comerciais
Flexofile, Triple-Flex,
Flex-R, Mor-Flex
K Flex
Profile, Quantec
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Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
PARTE ATIVA
16 mm
1a4m
Ativa
Inativa
CONICIDADE
0,02 mm
0,01 mm
0,04 0,06 mm
0,03; 0,04; 0,05; 0,06 mm
0,06; 0,08; 0,10; 0,12 mm
Flexofile, Triple-Flex,
Flex-R, Mor-Flex
Pathfinder
Profile
Quantec
Great Taper (GT)
DIMETRO D1
Golden Mediuns
PONTA
Canal Master
SEO
TRANSVERSAL
PONTA
INSTRUMENTOS
Tradicional
1 lmina/seco
transversal
Ativa
Modificados
2 lminas/seco
transversal
3 lminas/seco
transversal
Inativa
Algumas
marcas
comerciais
Unifile, S-File
Triocut, Heliofile
Safety
Hedstren
Unifile, S-File
Heliofile, Triocut
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Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
90
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
de
orifcio
(Orifice
Shapers):
existem
no
mercado
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possvel sua remoo sem dificuldades, pois, parte do fragmento estar fora do
canal. As brocas Largo tm a parte ativa cilndrica e maior e as Gates tm forma de
pera. Entre os dois tipos de brocas, a preferncia da maioria tem recado sobre a
Gates-Glidden.
Nas tcnicas modernas de preparo de canal as brocas Gates tm sido
sempre indicadas. Todavia a sua utilizao tem que ser feita de maneira cuidadosa
para se evitar ou sua fratura, ou um aquecimento significativo da estrutura dentria.
Para se analisar possveis efeitos que o aquecimentos advindo do uso
inadequado desta broca poderia provocar no tecido periodontal lateral, realizamos
um trabalho experimental em dentes de ces, onde as brocas atuaram por um
tempo maior nas paredes dentinrias. Analisamos os resultados 6 meses aps o
tratamento e constatamos que em vrios casos devido ao aquecimento produzido, o
ligamento periodontal apresentava-se inflamado, com presena de reas de
reabsoro radicular e anquilose alvolo-dental. Por outro lado, nos casos onde a
broca foi utilizada de maneira correta nenhuma alterao foi constatada no
ligamento periodontal.
Por isso, quando as brocas Gates forem utilizadas, devemos tomar alguns
cuidados para se evitar a sua fratura ou o aquecimento excessivo das estruturas
dentais. Estes cuidados so os seguintes:
a) Utilizar as brocas somente aps o emprego dos ampliadores de orifcio.
Dilatando o orifcio de entrada dos canais antes do seu uso evitaremos a fratura do
instrumento e criaremos condies para que a broca penetre mais profundamente
no canal.
b) Utilizar as brocas sempre com o canal inundado com a soluo irrigadora.
Este cuidado evita uma maior condensao de raspas de dentina na poro apical
do canal, proporciona maior eficcia da broca e atenua o aquecimento.
c) Utilizar rotao mxima durante toda a manobra de introduo e retirada
do instrumento do canal. Uma parada do motor no meio da manobra poder
oferecer dificuldades na sua remoo.
92
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
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Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
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IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
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Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
6 - PULPECTOMIA
Pulpectomia o termo utilizado para identificar a manobra do tratamento de
canal que visa a remoo de toda a polpa dentria. Didaticamente tem-se dividido a
pulpectomia em duas categorias: biopulpectomia e necropulpectomia.
A primeira refere-se aos casos em que o dente apresenta polpas vitais e a
segunda, queles onde o tecido pulpar j se necrosou. Dois aspectos devem ser
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IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
remoo
pulpar
progressiva
visa
eliminao
dos
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
100
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
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7 - LIMITE DE INSTRUMENTAO
Limite de instrumentao corresponde ao local onde termina o preparo apical
do canal radicular. A determinao precisa deste limite de grande importncia
porque ele definir o limite da obturao do canal. Vrios autores tm verificado que
o limite de obturao que proporciona melhores resultados situa-se ligeiramente
aqum do pice radicular, ou seja, nas proximidades do limite CDC (canal-dentinacemento). Portanto, tanto a instrumentao quanto a obturao devero ficar
restringidas apenas ao canal dentinrio.
Sabe-se que o limite CDC localiza-se, em mdia, de 0,5 a 3/4 de milmetro
aqum do forame apical. Contudo, na grande maioria dos dentes, esse forame no
se abre no pice radicular, mas sim, ligeiramente aqum do mesmo. Embora sua
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IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
localizao no seja fixa, verifica-se que, na maioria dos dentes, ela se encontra, em
mdia, 0,5 milmetro aqum do pice dentrio.
Considerando-se as mdias acima apontadas, possvel admitir-se que,
estabelecendo-se o limite de instrumentao a 1 milmetro aqum do pice
radicular, na maioria das vezes estaremos trabalhando nas proximidades do limite
CDC e, portanto, no limite considerado ideal.
Nas biopulpectomias quando a polpa dentria removida, geralmente resta
no interior do canal cementrio (cerca de 1 mm aqum do pice), uma pequena
poro de tecido conjuntivo denominado coto pulpar. Segundo alguns autores, a
preservao da vitalidade do coto pulpar fator de grande importncia para a
ocorrncia da chamada obturao biolgica, que nada mais do que o selamento
do forame apical por cemento depositado pelo prprio organismo. Por este motivo,
nas biopulpectomias a instrumentao deve respeitar o coto pulpar e, por isso, ficar
do incio ao fim a 1 mm aqum do pice radicular, para no traumatizar o coto
pulpar.
Por outro lado, nas necropulpectomias o coto pulpar tambm envolvido pelo
processo de necrose e infeco. Se nesses casos, os instrumentos trabalharem
sempre a 1 milmetro aqum do pice, provavelmente permanecer um pequeno
fragmento de tecido necrosado, geralmente contaminado, no interior do canal
cementrio. Nestas condies, o reparo periapical aps a concluso do tratamento
poder ser retardado ou mesmo impedido. Por esse motivo, nos casos de
necropulpectomias o coto pulpar necrosado dever ser removido. Para tanto, aps o
esvaziamento completo do canal dentinrio, deveremos, com os dois primeiros
instrumentos (geralmente as limas tipo Kerr no. 10 e 15) realizar a limpeza do canal
cementrio. Contudo, na sequncia, o comprimento de trabalho dever situar-se a 1
mm aqum do pice radicular, para que o degrau ou batente apical, que ir limitar a
obturao, seja confeccionado neste nvel.
103
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
8 - ODONTOMETRIA
Odontometria a manobra clnica que tem como objetivo a determinao do
comprimento do dente. Esta medida deve ser obtida de maneira precisa, porque
baseado nela que ser estabelecido o limite de instrumentao (ou limite de
manipulao, ou ainda, comprimento de trabalho) que, por sua vez, definir o limite
da obturao do canal.
A odontometria pode ser obtida por vrias tcnicas que podem ser
enquadradas em duas categorias: mtodos radiogrficos e mtodo eletrnico.
8.1 - Mtodos radiogrficos: enquadram-se neste grupo, os mtodos que
utilizam a radiografia para se determinar o comprimento do dente. Dentre eles, o
mtodo mais utilizado, mais prtico e de preciso confivel o proposto por INGLE
(1957), embora existam outros mtodos radiogrficos como o de Bregman, Sunada
e Best.
O primeiro passo do mtodo de INGLE (1957) consiste em se medir o
comprimento do dente na radiografia do diagnstico clnico, desde a borda incisal
(dentes anteriores) ou ponta de cspide (dentes posteriores) at o pice do dente
com auxlio de uma rgua transparente este comprimento ser didaticamente
definido como comprimento aparente do dente (CAD). Em seguida, diminui-se 2 a 3
milmetros dessa medida como medida de segurana para prevenir que a regio
periapical seja traumatizada durante a introduo do instrumento no interior do canal
este
comprimento
ser
definido
como
comprimento
de
penetrao
para
odontometria (CPO). Esta precauo deve ser tomada, devido a possveis erros na
angulagem, durante a tomada da radiografia de diagnstico.
Alm desse cuidado, bom que se tenha conhecimento do tamanho mdio
de cada dente. Segundo PUCCI & REIG (1945) os comprimentos dos diversos
dentes so aproximadamente os apresentados no quadro I. Observa-se no quadro,
que a maioria dos dentes apresenta um comprimento que fica entre 21 e 23
milmetros, exceo feita aos caninos (25 a 26 mm) e ao incisivo central inferior (20
a 21 mm). Quando as duas medidas (comprimento na radiografia e comprimento
104
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
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DENTES INFERIORES
incisivo central
21,8 mm
incisivo central
20,8 mm
incisivo lateral
23,1 mm
incisivo lateral
22,6 mm
canino
26,4 mm
canino
25,0 mm
1o. pr-molar
21,5 mm
1o. pr-molar
21,9 mm
2o. pr-molar
21,6 mm
2o. pr-molar
22,3 mm
1o. molar
21,3 mm
1o. molar
21,9 mm
2o. molar
21,7 mm
2o. molar
22,4 mm
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
(CAD) = 22mm
Comprimento de Penetrao para Odontometria (CPO) = CAD-2mm= 20mm
Distncia entre o Cursor e a Ponta da Lima = 20mm
Distncia entre a ponta do instrumento e o pice no RX = 0mm (coincidindo)
Comprimento Real do Dente (CRD)
20mm
(CAD) = 22mm
Comprimento de Penetrao para Odontometria (CPO) = CAD-2mm= 20mm
Distncia entre o Cursos e a Ponta da Lima = 20mm
Distncia entre a ponta do instrumento e o pice no RX = 1mm aqum
Comprimento Real do Dente (CRD)
20 + 1 = 21mm
(CAD) = 22mm
Comprimento de Penetrao para Odontometria (CPO) = CAD-2mm= 20mm
106
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
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20 - 1 = 19mm
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
forma cnica bem definida, que permita uma adequada condensao lateral e
vertical do material obturador. Alguns trabalhos demonstraram que as tcnicas
seriadas convencionais ou clssicas, onde todos os instrumentos utilizados
atuavam em todo o comprimento de trabalho, no atingiam totalmente os objetivos
almejados, principalmente ao nvel dos teros coronrio e mdio do canal radicular.
O preparo insatisfatrio dos teros coronrio e mdio acarretava em dificuldade de
se instrumentar o tero apical, pois a curvatura e o atresiamento no eram
compensados com o preparo inicial, assim o instrumento era submetido a testes de
resistncia fsica muitas vezes alm de seu limite, causando fratura do instrumento,
bem como degraus e perfuraes na parede do canal radicular. Para atenuar esses
inconvenientes e buscar a forma cnica desejada, novas tcnicas de preparo
surgiram e, dentre elas, destacam-se as chamadas tcnicas escalonadas. O
princpio fundamental dessas tcnicas consiste em se instrumentar o canal at o
comprimento de trabalho somente com as limas mais finas, ficando as mais
calibrosas atuando aqum daquele limite. A primeira tcnica escalonada
apresentada foi denominada "step-back", ou telescpica, que a enquadramos dentro
das tcnicas escalonadas com recuos progressivos programados, coadjuvadas
ou no pelas brocas Gates-Glidden. A sequncia do preparo dessa tcnica constitui
em se instrumentar o canal at o comprimento de trabalho com as limas mais finas
(por exemplo at a no 25) e a partir dessa, passa-se a recuar 1 mm para cada lima
sequente. Importante, contudo, sempre voltar a recapitular o comprimento de
trabalho com a ltima lima que atingiu esse limite (por exemplo a n o 25) denominada
instrumento memria, antes da passagem para cada instrumento mais calibroso.
Com esta tcnica consegue-se um preparo final mais cnico, contudo, no se
resolve a dificuldade de se instrumentar canais atrsicos e/ou curvos, nem o
controle de extruso do contedo dos canais alm do forame.
Um dos inconvenientes apontados durante a instrumentao a extruso do
contedo dos canais radiculares para o espao periodontal apical. Segundo alguns
autores, esta ocorrncia acontece com todas as tcnicas de preparo. Com a
finalidade de minimizar esse problema, foi preconizada, na Universidade de Oregon,
uma tcnica denominada "step-down" ou "crown-down". Trata-se de uma tcnica
escalonada que tem como princpio desenvolver-se o preparo no sentido coroa111
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
taper 0.12 (K3 0.12) acoplado a um contra ngulo redutor de velocidade, que dever
atuar at a profundidade que ele conseguir penetrar com ligeira presso apical. A
presso exercida dever ser semelhante quela empregada num lpis de ponta
afiada para escrever numa folha de papel sem que a ponta se quebre. Como a
ponta do instrumento inativa e o instrumento flexvel, no h risco de se
confeccionar degraus na extenso do canal por ele atingida. importante manter
um top de borracha marcando 2/3 do comprimento do canal, que o limite mximo
que deixaremos o instrumento penetrar. Na sequncia, os instrumentos taper 0.10
(K3 0.10) e 0.08 (K3 0.08), devero ser acionados sempre de maneira similar.
Quando qualquer dos ampliadores de orifcio (Orifice Shaper) atingir o limite de 2/3
do comprimento do canal passa-se para a broca de Largo N 2, agindo somente s
expensas das paredes dentinrias contrrias regio de furca (dentes bi ou
multirradiculados) ou no ombro palatino (dentes unirradiculados) conforme o
elemento dentrio.
O preparo adequado do canal radicular realizado at aqui, facilita o emprego
das brocas Gates-Glidden que normalmente podem atingir toda a extenso do seu
tero mdio. Para canais atresiados as brocas de nmeros 1, 2 e 3 podero ser
utilizadas sequencialmente, tomando-se sempre os cuidados requeridos para o seu
uso, tais como:
a) utiliz-las somente aps os ampliadores de orifcio;
b) penetrao at a profundidade que elas atingirem naturalmente, com
mnima presso aplicada ao micromotor;
c) evitar os movimentos de lateralidade ou presso lateral, que so fatais
para a sua fratura, principalmente da broca Gates-Glidden no 1;
d) penetrar e retirar do canal radicular apenas uma nica vez, pois, no h
razo para ficar introduzindo e retirando a broca vrias vezes, uma vez que com
uma nica introduo ela cumpre o objetivo para o qual foi designada;
e) acionar a broca na velocidade mxima do micromotor;
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IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
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Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
utilizar limas manuais, damos preferncia s limas tipo Hedstren porque elas
proporcionam um bom alisamento das paredes do canal radicular, alm de oferecer
um timo rendimento. O risco de fratura da lima muito reduzido, uma vez que o
canal j se encontra ampliado e no ser efetuada presso em direo apical. Com
as manobras desta fase consegue-se suavizar as diferenas de calibres do tero
apical e dos teros coronrio e mdio, sendo que estes ltimos foram dilatados com
os ampliadores de orifcio e as brocas Gates-Glidden. Portanto, o trajeto para a
atuao das limas tipo Hedstren dever ser do batente apical at a profundidade
atingida pelas brocas Gates-Glidden.
No acabamento, o calibre da primeira lima tipo Hedstren a ser empregada
dever se ajustar mais ou menos a 1 mm aqum do comprimento de trabalho.
Normalmente ela corresponde ao nmero imediatamente acima da ltima lima Kerr
utilizada na 3o fase. As demais limas a serem empregadas nesta fase, devero ser
recuadas progressiva e naturalmente at o tero mdio, no se importando com o
seu calibre. O preparo nessa fase semelhante ao proposto pela tcnica stepback ou telescpica, contudo, achamos que os recuos no precisam ser
programados em um milmetro, mas sim, com recuos naturais at o limite em que a
lima penetrar sem ser forada. De maneira similar quela tcnica, na passagem de
uma lima Hedstren para outra de maior calibre, deve-se voltar ao instrumento
denominado memria, que dever ser de preferncia uma lima tipo Kerr fina, de
calibre pelo menos dois nmeros abaixo da ltima lima tipo Kerr que concluiu a
terceira fase do preparo biomecnico (exemplo: se voc concluiu a segunda fase
com uma lima tipo Kerr no 40, o seu instrumento memria a ser utilizado na terceira
o
fase, dever ser o n 30, ou inferior a ele, o qual dever atingir todo o comprimento
de trabalho). Esta escolha baseia-se no fato de que, quando os recuos so naturais,
a funo do instrumento memria passa a ser fundamentalmente a de desalojar
detritos que possam ter se acumulado na poro mais apical do canal radicular,
para que possam ser removidos mais facilmente com a irrigao. Limas mais
calibrosas atuariam como um mbolo de uma seringa, impulsionando os detritos
para a regio apical.
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IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Durante o preparo da terceira fase, com o uso das limas tipo Hedstren,
alguns princpios bsicos devem ser obedecidos: a) as limas no podem ser prcurvadas; b) no deve ser imprimido movimentos de rotao, mas somente de
limagem para se evitar a fratura da lima; c) realizar limagem anti-curvatura, para no
enfraquecer a parede interna do canal; d) no instrumentar excessivamente os
teros mdio e coronrio, operao que visa tambm preservar as paredes
radiculares.
A execuo desta fase do preparo dever atingir dois objetivos principais: 1o)
regularizar as paredes do canal radicular e 2o) proporcionar a forma cnica bem
definida.
para
se
evitar a
ocorrncia
dos inconvenientes
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
lima n 15, pode-se alcanar a dimenso correspondente lima 30, desde que o
instrumento seja acionado por um tempo mais longo.
6 - Utilizar uma tcnica de preparo escalonado. Tanto para canais curvos
quanto retos, as tcnicas escalonadas devem ser utilizadas para que um dos
principais objetivos da instrumentao do canal seja atingido, que a obteno de
uma forma cnica bem definida.
11 - CONSIDERAES GERAIS
A denominao de Tcnica Mista Modificada se justifica pelo fato dela
atender alguns princpios contidos em trs tcnicas de preparo do canal radicular: as
tcnicas do crown-down, seriada e clssica. Assim, o preparo se inicia no sentido
coroa-pice (crown-down) com a fase 1, segue com a tcnica seriada convencional
na fase 2 e termina com o preparo clssico na fase 3.
121
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
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Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
mdio. Nessas condies, o operador teria maiores recursos para evitar que
resduos necrticos e contaminados sejam empurrados para os tecidos periapicais.
Embora a tcnica em questo oferea um bom nvel de segurana e um
eficiente resultado final, percebe-se que as dificuldades iniciais encontrada por
muitos que utilizavam desta tcnica com ampliadores de orifcio manual diminuiu
com a utilizao do instrumento rotatrio, que exige menos esforo do operador.
Contudo, aqueles que no cuidam das irrigaes frequentes e das sondagens
peridicas com um instrumento endodntico de pequeno calibre (instrumento
memria), continuam podendo obstruir o canal com raspas de dentina que, se bem
condensadas, podem oferecer alguma dificuldade para sua remoo.
Finalizando gostaramos de frisar que empregando-se a Tcnica Mista
Modificada pudemos observar que, de um modo geral, o preparo biomecnico
realizado pelos alunos, principalmente do curso de graduao, tem sido de melhor
qualidade e, aparentemente, realizado de modo mais rpido e mais fcil.
Ns entendemos que para introduzir alguma modificao em nosso
procedimento de trabalho necessrio estarmos seguros das vantagens a serem
usufrudas. Assim, queles que pretenderem recorrer sequncia mencionada,
esclarecemos que julgamos oportuno uma experimentao inicial em dentes
humanos extrados, com o objetivo de "sentir" com calma, e quase em carter de
aprendizado, o funcionamento da sequncia de instrumentao mencionada.
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IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
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dos resultados obtidos demonstrou que o efeito esterilizante da soda clorada foi
superior apenas nos perodos iniciais. Aos 7 dias, contudo, cerca de 80% dos
casos apresentaram culturas positivas com qualquer das duas concentraes
empregadas.
Considerando que as solues de hipoclorito de sdio menos concentradas
atendem s funes que delas se espera (solvente e germicida) e considerando
que as solues de menor concentrao irritam menos os tecidos vivos, muitos as
tm
indicado
para
irrigao
dos
canais
radiculares
para
casos
de
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
excelentes
qualidades
apresentadas
pelos
detergentes
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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
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as
solues
irrigadoras:
tenso
superficial,
poder
bactericida
compatibilidade biolgica.
A TENSO SUPERFICIAL: entende-se por tenso superficial, a resistncia
que a superfcie de um lquido oferece sua ruptura. Assim, por exemplo, quando
se coloca cuidadosamente uma lmina de barbear sobre a superfcie da gua
contida em um recipiente, ela flutua. Existe, portanto, uma resistncia na superfcie
liquida, que impede o afundamento da lmina. esta resistncia que denominamos
de tenso superficial.
A tenso superficial decorre da atrao mutua exercida pelas molculas que
compe o lquido. Se considerarmos as molculas no interior da massa liquida,
observa-se que a resultante das foras de atrao que nelas atua nula, porque,
cada molcula est cercada de todos os lados por outras molculas. O mesmo,
porm, no acontece com as molculas superficiais, que ficam sujeitas a uma fora
de atrao para baixo, porque no existem molculas sobre as mesmas. esta
fora de atrao que atua sobre as molculas superficiais, atraindo-as para o
interior da massa lquida, que determina a tenso superficial. Assim quanto maior
for a fora de atrao entre as molculas de um lquido, mais elevada ser sua
tenso superficial.
Quanto menor for a tenso superficial de um lquido, melhor ser a limpeza
por ele realizada, porque, maior ser a sua difuso pela superfcie a ser lavada. A
gua pura apresenta alta tenso superficial. Por outro lado, as solues de
hipoclorito de sdio e os detergentes possuem baixa tenso superficial, o que
facilita a sua penetrao em todas as reentrncias e ranhuras, devendo promover
boa limpeza. Denominam-se substncias tensoativas aquelas que tm a capacidade
de alterar a tenso superficial dos lquidos. Portanto, o hipoclorito de sdio e os
detergentes so enquadrados dentro das substncias tensoativas.
129
V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
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Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
pela
associao
de
corticosteride
(deltacortril)
antibitico
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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
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4 - TIPOS DE IRRIGAO
De acordo com o modo atravs do qual os detritos so removidos do interior
do canal radicular, as irrigaes podem ser enquadradas em trs tipos:
134
V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
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Osso ou dentina = Ca3 (PO4)2 3 Ca ++ + 2PO4--Porm quando se acrescenta EDTA gua, a solubilidade da dentina
aumentada, porque muitos ons Ca
++
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
170 g
NaOH ..............................................
20 g
formula
de
NYGAARD-OSTBY
obtm-se
uma
soluo
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
141
V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
experimentao,
Endo-prep
mostrou-se
com
poder
de
142
V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
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V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
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do
Cresalil,
do
paramonoclorofenol
canforado
da
associao
ltimo
experimento
demonstrou
que
as
duas
associaes
do
que
at
ento
havamos
testado
uma
associao
eliminao
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
dos
medicamentos
mais
corriqueiramente
empregado
nas
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Constatamos ainda, em conjuntiva de olho de coelho, que essa nova proporo era
menos irritante que a original, Cresalil e a associao com cnfora (SOUZA et al.,
1978).
Tambm atravs de experimentao, notamos que o paramonoclorofenol
associado ao Furacin exibia um maior poder de penetrao na dentina do que
quando associado cnfora. O mesmo foi observado por BIRAL (1978), quando
selou esses dois medicamentos em dentes, onde o cemento foi removido. Esses
espcimes foram colocados em meio de cultura onde foi semeado Estafilococos
Aureus. Notou que houve inibio parcial ou total do crescimento bacteriano junto
aos espcimes que continham a associao com o Furacin, fato no observado
quando do emprego da associao com a cnfora. Isso decorre muito
provavelmente porque a associao com o Furacin hidrossolvel, enquanto que a
outra no o . Assim, nossa preferncia recai sobre a associao do
paramonoclorofenol com o Furacin porque ela, em relao associao com a
cnfora: a) hidrossolvel, b) menos irritante, c) possui maior poder bactericida, d)
possui maior poder de penetrao. Essas vantagens assinaladas determinaram
reflexo em um trabalho experimental (HOLLAND et al., 1993). Seis meses aps a
realizao do tratamento endodntico de dentes de ces com leso periapical,
observamos melhores resultados quando do emprego da associao do
paramonoclorofenol com o Furacin, comparativamente associao com cnfora.
Consultando a literatura, observamos que a tcnica de emprego de
medicamentos no interior dos canais radiculares varia de autor para autor. Assim,
INGLE (1974) coloca o medicamento apenas na cmara pulpar; DE DEUS (1973)
pincela o medicamento nas paredes do canal; LUKS (1974) emprega um cone de
papel curto, enquanto que KUTTLER (1961) aplica um cone de papel absorvente
em toda a extenso preparada do canal. Se ns empregarmos o medicamento
apenas na cmara pulpar, e ele no tiver ao distncia, as bactrias contidas em
reas distantes dali no sero eliminadas. Por outro lado, se a droga for colocada
no interior do canal, e tiver ao distncia, poder irritar os tecidos periapicais.
Portanto, interessante que se saiba quais as drogas que tem ou no ao
distncia. A literatura exibe dados conflitantes sobre o tema. VANTULOK e BROWN
149
VI - EMPREGO TPICO DE MEDICAMENTOS NO INTERIOR DOS CANAIS RADICULARES
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VI - EMPREGO TPICO DE MEDICAMENTOS NO INTERIOR DOS CANAIS RADICULARES
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Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
evidenciava
resultados
clnicos
superiores
aos
observados com
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da
pasta
aquosa
de
hidrxido
de
clcio
(LEONARDO et al.,
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VI - EMPREGO TPICO DE MEDICAMENTOS NO INTERIOR DOS CANAIS RADICULARES
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VI - EMPREGO TPICO DE MEDICAMENTOS NO INTERIOR DOS CANAIS RADICULARES
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1 - OBJETIVOS DA OBTURAO:
1- Impedir que bactrias lesem os tecidos periapicais.
2- Anular o espao vazio.
3- Proporcionar condies para que ocorra o processo de reparo.
4- Estimular a ocorrncia da obturao biolgica.
As bactrias que resistiram ao preparo biomecnico, ou que tenham sido
levadas ao interior do canal durante essa fase do tratamento, podem proliferar e
lesar os tecidos periapicais. Mesmo que no haja bactrias no interior do canal aps
o preparo biomecnico, elas podem acabar por ali se instalar por via anacortica,
durante uma bacteremia transitria.
Durante muito tempo acreditou-se, na chamada "teoria do espao vazio". Por
esta teoria, o espao vazio constitudo pelo canal manipulado poderia ser invadido
por fluidos do organismo que ali se estagnariam e acabariam por se decompor,
formando produtos txicos ao organismo, os quais lesariam os tecidos periapicais,
mesmo na ausncia de bactrias. Contudo, experimentaes que realizamos com
tubos de polietileno, selados em uma de suas extremidades, e implantados em
tecido subcutneo de ratos, no comprovaram tal teoria. Alm disso, realizamos um
trabalho em dentes de ces e de macacos, os quais tiveram seus canais
instrumentados e no obturados, mas tendo apenas selamento coronrio, no
sendo comprovada tambm a referida teoria. Na ausncia de bactrias notamos
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VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
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2 - MOMENTO DA OBTURAO:
Momento
da
obturao
em
casos
de
biopulpectomia
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VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
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casos
demorava-se
vrias
sesses
para
alcanar
esse
objetivo.
3 - MATERIAIS OBTURADORES
Os materiais obturadores de canal recebem diferentes classificaes de parte
dos autores. Com a finalidade de simplificar, iremos classific-los em materiais
obturadores slidos e pastosos. Os slidos so compostos pelos cones de prata e
de guta percha, enquanto que os pastosos constituem as pastas e cimentos
obturadores.
3.1 - PROPRIEDADES DO MATERIAL OBTURADOR IDEAL
Propriedades Biolgicas
Tolerncia tecidual
mineralizado)
Ter ao antimicrobiana
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Propriedades Fsico-Qumicas
Facilidade de insero
obturao
Ser impermevel
Ser radiopaco
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radiopacidade,
maleabilidade
estabilidade.
Dentre
os
possveis
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que com o passar do tempo os cones de guta percha podem oxidar-se, o que os
leva a ficar quebradios, e portanto imprprios para o uso. O antioxidante evitaria ou
retardaria essa ocorrncia.
O xido de zinco constitui a maior parte dos cones de guta percha. Esse
produto serve para dar "corpo" aos cones, ao mesmo tempo em que lhe conferem
rigidez e um pouco de radiopacidade. Essa ltima propriedade complementada
pelo sulfato de brio.
O talco no empregado objetivando que ele faa parte do corpo do cone de
guta percha, mas to somente para facilitar sua fabricao. Como a guta percha at
certo ponto aderente, durante a fabricao dos cones coloca-se talco sobre a
superfcie aquecida para que no haja aderncia e a guta deslize suavemente.
Contudo, sem que haja inteno, os cristais do talco se incorporam massa do
cone, passando a fazer parte de sua estrutura.
Finalmente chegamos guta percha que o veculo dos cones e portanto o
elemento aglutinador dos demais componentes j referidos.
Implantamos em tecido subcutneo de ratos todos esses elementos referidos,
para observar qual deles seria o responsvel pela reao adversa observada
anteriormente. Detectamos o talco como sendo o produto que despertava a intensa
reao de corpo estranho. Aps a eliminao do talco anteriormente empregado, a
guta-percha mostrou-se muito bem aceita pelo tecido subcutneo de ratos.
Durante a 2a. guerra mundial os alemes produziram o cis-poliisopreno, que
a borracha sinttica. Da mesma forma eles produziram agora o trans-poliisopreno,
que a guta percha sinttica utilizada nos cones da atualidade. Em tecido
subcutneo de rato pudemos constatar que os cones de guta percha sintticos
foram mais bem tolerados que os cones de guta percha natural.
evidente que para sua utilizao, os cones de guta percha devero estar
esterilizados. Um processo rpido de esterilizao pode ser feito com o hipoclorito
de sdio a 5%, que esteriliza os cones de guta percha em 1 segundo.
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Deve-se salientar que a formulao dos cones de guta percha pode ser
mudada e que seus prprios ingredientes podem acabar tendo procedncia
diferente. Isso pode afetar significantemente a qualidade das propriedades fsicas
do cone de guta percha em questo. Alm disso, deve-se salientar que alguns
fabricantes de cones de guta percha, fornecem seus produtos para diferentes
revendedores,
fazendo
com
que
cones
da
mesma
procedncia
sejam
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VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
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Colofnia.......................................16,0g
Lquido:
leo de cravo......................78ml
Blsamo do Canad............22ml
Aparentemente, no h alterao nas propriedades fsico-qumicas e
biolgicas do cimento com adio do glicocorticide ao cimento. Contudo a
aplicao e curativo de demora base de corticosteride/antibitico previamente
aos cimentos favoreceu o reparo
Endomethasone (Specialits-Septdont, Frana)
Sua caracterstica principal conter paraformaldedo, dexametasona e
acetato de hidrocortisona em sua formulao que a seguinte:
P:
xido de zinco....................................417,0mg
Dexametasona .......................................0,1mg
Acetato de hidrocortisona......................10,0mg
Diodo timol.............................................250mg
Paraformaldedo....................................22,0mg
xido de chumbo...................................50,0mg
Sulfato de brio........................................1,0mg
Estearato de magnsio.............................1,0mg
Subnitrito de bismuto................................1,0mg
Lquido:
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Eugenol
Suas propriedades fsico-qumicas so bastante semelhantes aos demais
cimentos base de xido de zinco e eugenol. Dentre as principais propriedades
esto o tempo de presa prolongado, o que facilita seu uso clnico e a presena de
diodotimol, antibacteriano que atua inclusive sobre E. faecalis (Gomes et al, 2004;
Pupo et al, 1983). Quanto a sua resposta biolgica a maioria dos trabalhos afirma
que um cimento bastante citotxico e agressivo aos tecidos (Leinenbach et al,
1993; Bernth & Szab, 2003)Schwarze et al, 2002, Bratell, 1998). Contudo, mais
estudos so necessrios para melhor investigar suas propriedades biolgicas, uma
vez que foi observado uma rea de hialinizao e no de inflamao extensa
quando da sua implantao em tecido subcutneo de ratos (Gomes-Filho et al,
2007)
B) Cimentos Base de Resina
AH26 (Dentsply, USA)
Os cimento base de resina foram idealizado por Schoreder, a partir de uma
combinao de resinas epxicas. As indicaes privilegiam a adeso dentina o
que favoreceria a capacidade de selamento marginal. A composio do AH26 :
P:
xido de bismuto....................................60%
P de prata ............................................10%
xido de Titnio........................................5%
Hexametilenotetramina............................25%
Resina:
ter de bisfenol A diglicidil
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foram
avaliadas
como
satisfatrias
com
relao
estabilidade
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Aerosil
leo de silicone
O tempo de trabalho, segundo o fabricante de 4 horas a 23C e tempo de
presa de 8 horas a 37C.
Suas
propriedades
fsico-qumicas
tm
mostrado
serem
satisfatrias
(Almeida, 2000). Sua resposta biolgica foi favorvel em dentes de ces (Almeida,
1999), em testes de citotoxicidade, mutagenicidade e genotoxicidade (Leyhausen et
al, 1999; Azar et al, 2000), por outro lado alguns autores o consideraram citotxico
(Cohen et al, 2000) e induziram uma reao inflamatria mais intensa em tecido
subcutneo de ratos (Gomes-Filho et al, 2007).
EndoRez (Ultradent, USA)
Foi recentemente introduzido no mercado, uma resina base de Uretano
Diametacrilato (UDMA), que aplicado por meio de uma seringa com dois
dispensadores que oferecem quantidades iguais da pasta base e catalisadora. Esta
seringa presenta em sua ponta um misturador que facilita o preparo do cimento.
Este cimento, segundo o fabricante, pode ser utilizado da mesma forma que os
demais cimentos, ou seja, na condensao lateral, na termoplastificao ou
isoladamente. Sua resposta biolgica ainda no foi completamente estudada,
somente Zmener, em, 2004 observou uma resposta inicial do tecido subcutneo de
ratos mais intensa que no perodo final de 120 dias.
Real Seal (SybronEndo, USA)
um cimento com polimerizao dual. A matriz de resina composta por
uma mistura de BISGMA PEGDMA, EBPADMA e por uma mistura de UDMA, sulfato
de brio, slica, hidrxido de clcio, bismuto, estabilizantes e pigmentos.
Utilizado conjuntamente dom os cones resinosos (Resilon) e com um primer e
um autocondicionador, possuem uma interao qumica formando um monobloco de
resina, que se adere s paredes do canal radicular formando tags na dentina
radicular. Sua biocompatibilidade ainda no foi testada.
173
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xido de zinco..............................................0,055g
Fosfato triclcico...........................................0,041g
Polimetilsiloxano...........................................0,025g
Estearato de zinco........................................0,023g
Lquido:
Salicilato de trimetilhexanodiol.....................0,250g
Carbonato de bismuto..................................0,182g
xido de bismuto...........................................0,182g
Dixido de silcio...........................................0,150g
Salicilato de 1-3 butanodiol...........................0,114g
Colofnia hidrogenada..................................0,054g
Fosfato triclcico...........................................0,050g
Estearato de zinco........................................0,014g
Seu tempo de presa varia de 1 a 5 horas, podendo ser mais rpido na
presena de umidade. Suas propriedades fsico-qumicas foram avaliadas como
satisfatrias (Holland et al, 1996, Limkangwalomongkol et al, 1967). Sua
biocompatibilidade no se mostrou adequada em dentes de ces (Silva, 1995;
Rasquin, 1997), embora haja liberao de clcio de seus componentes (Holland et
al. 2002)
Sealer 26 (Dentsply-Brasil)
Apresenta-se em um frasco com o p e uma bisnaga com resina. Sua
composio segue a frmula:
P:
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Hidrxido de clcio.........................37%
xido de bismuto............................43%
Hexametileno tetramina..................14%
Dixido de titnio...............................5%
Pasta B:
Resina epxica bisfenol..................100%
Para a manipulao a proporo recomendada pelo fabricante de 2 a 3
partes de p para uma parte de resina, em volume. O tempo de endurecimento de
12 horas a 37C. O seu selamento apical foi satisfatrio (Siqueira Jr & Garcia Filho,
1994; Bonetti Filho et al, 1990; Holland et al, 1996). A biocompatibilidade foi similar
ao Sealapex e Apexit (Holland et al, 2002), principalmente com a liberao de ons
clcio e hidroxila.
Acroseal (Septdont, Frana)
um cimento base de hidrxido de clcio pasta/pasta recentemente
lanado no mercado, cuja composio segundo o fabricante :
Base:
Methenamina - antissptico
Enoxolona - antiinflamatrio
Agente Radiopaco
Catalisador:
DGEBA - Resina Epxica
Hidrxido de Clcio
Agente Radiopaco
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Trabalhos iniciais mostraram que libera menos ons clcio e hidroxila que o
Sealapex, altamente citotxico e no induz mineralizao em tecido subcutneo
de ratos (Eldeniz et al, 2007; Gomes-Filho, 2008)
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Ca(OH)2 desse produto era atuante, tendo observado que sim. Alm disso
realizamos obturaes de canal de dentes de ces. Os resultados preliminares so
favorveis ao material em questo.
O primeiro cimento base de Ca(OH)2 lanado no comrcio foi o CRCS
(Hygenic), cujo nome constitui as iniciais de clcio root canal sealer. Esse um
cimento do tipo p-lquido. No lquido encontramos o eugenol e o eucaliptol. No p,
dentre outros produtos, h sulfato de brio, xido de zinco e Ca(OH)2, em proporo
no esclarecida. Trata-se portanto de um cimento de xido de zinco e eugenol com
Ca(OH)2. Segundo o fabricante, as vantagens desse cimento seriam as seguintes:
1- contm a metade do eugenol dos outros cimentos, portanto, por esse motivo,
seria menos irritante; 2- contm o eucaliptol, que seria um elemento de unio entre
o cimento, os cones de guta percha e as paredes do canal, uma vez que o eucaliptol
um solvente da guta percha; 3- contm Ca(OH)2 que estimularia a deposio de
tecido duro. O componente p, desse cimento, apresentado no comrcio contido
em pequenos "containers". Isso feito no com o propsito de estabelecer uma
proporo p--lquido, mas para proteger suas propriedades. Ocorre que o tempo de
presa dos cimentos base de Ca(OH)2 acelerado com a umidade. Se o p
estivesse em um vidro, o fato de o estarmos sempre abrindo poderia contribuir para
sua hidratao, e com isso alterar o tempo de presa do material. Embora seja uma
possibilidade mais remota, tem-se que admitir, tambm, a paulatina converso do
Ca(OH)2 em CaCo3, quando do contato com o Co2 do ar. Realizamos trabalhos
experimentais em dentes de ces e no observamos ocorrncia de selamento
biolgico completo com o CRCS. Ao contrrio, detectamos resposta inflamatria dos
tecidos periapicais, o que denunciou o carter irritante do material. Esse ultimo dado
foi confirmado junto polpa dentria de dentes de ces. Vinte e quatro horas aps a
pulpotomia, e recobrimento pulpar com o CRCS, notamos abscesso na superfcie
pulpar. Paralelamente esse fato no notamos, na polpa, formao de granulaes
de carbonato de clcio, o que sugere que o Ca(OH)2 do CRCS no atua, fato alis
confirmado por Tagger et al (1988). Esses autores acreditam que haja alguma
liberao de ons clcio, contudo eles reagem imediatamente com o prprio eugenol
livre do cimento, formando eugenolato de clcio.
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VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
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e Sealer 26. O CRCS ficou numa posio intermediria enquanto que o OZE
evidenciou os piores resultados. Dentre os 4 cimentos base de Ca(OH)2 damos
preferncia ao Sealapex por vrios motivos 1) o Sealer 26 apresenta o
inconveniente de tornar-se negro; 2) o CRCS tem uma formulao que impede a
atuao do Ca(OH)2; 3) o Apexit ainda pouco conhecido quanto s suas
propriedades biolgicas e comercializado a preo bem mais alto que o Sealapex;
4) o Sealapex tem suas propriedades fsicas e biolgicas bem conhecidas, alm do
que temos uma experincia clnica muito grande com esse material. Em nossa
Faculdade perto de 2.000 canais so obturados por ano com o Sealapex.
Considerando que esse cimento foi utilizado rotineiramente em nossa escola,
durante 8 anos, pode-se admitir que cerca de 16.000 canais foram obturados. Isso
fornece uma boa experincia clnica, sem dvida.
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determinado
observado
durante
preparo
biomecnico,
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e imediatamente leva-se o cone acessrio com sua ponta envolta por cimento. O
cone secundrio dever penetrar no canal a mesma profundidade do espaador. Se
isso no ocorrer ficaro espaos vazios na obturao, favorecendo a infiltrao
bacteriana. Terminada a colocao de um cone, espaa-se e coloca-se outro.
medida que vamos procedendo a colocao de novos cones iremos perceber que
cada cone colocado penetra menos que o anterior Emprega-se inicialmente ao redor
de 3 cones R7 ou B7, ou melhor, quando o cone R7 ou B7 fica evidentemente
aqum dos demais. Neste momento, passa-se a espaar com o espaador A40 e
obturar com os cones B8 ou R8 da mesma forma que foi feito com os cones B7.
Devemos colocar tantos cones secundrios B8 quantos forem necessrios,
para obter-se uma boa condensao. Quando o espaador A40 no penetrar mais
no canal radicular, ficando restrito somente cmara coronria, a condensao
lateral estar terminada. Concluda a condensao lateral, deve-se tomar uma
radiografia para verificao da qualidade da obturao, esta radiografia
denominada de radiografia comprobatria. Se houver alguma falha, dever ser
corrigida. Algumas falhas so solucionadas com novo espaamento e introduo de
novos cones, outras s podero ser corrigidas com o condensador de McSpadden,
ou com a realizao de nova obturao.
Estando o canal corretamente obturado, secciona-se os cones, com
instrumento de Paiva aquecido e de calibre compatvel com a embocadura do canal,
prximo, embocadura do canal. Com condensador frio de dimenso compatvel
procede-se a condensao vertical. Deve-se ir removendo por aquecimento, parte
do material obturador, e efetuando condensao vertical at que o material
obturador fique localizado s no interior do canal radicular, deixando a cmara
pulpar livre de material obturador. Se o dente possuir mais de um canal pode-se
obtur-los simultaneamente. Para tanto, coloca-se em posio os cones principais e
depois um cone secundrio em cada canal, e assim subsequentemente at concluir
ao mesmo tempo a obturao de todos os canais implicados.
Concluda a condensao vertical, limpa-se a cmara pulpar com o auxlio de
pequenas bolinhas de algodo embebidas em Xilol ou lcool. No deve ser deixado
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VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
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cimento obturador na cmara pulpar, porque alguns cimentos podem alterar a cor da
coroa do dente.
Uma vez concludo o trabalho deve-se proceder um bom selamento da
cmara pulpar com guta percha e um material restaurador de boa qualidade, ou
mesmo um material restaurador definitivo. A obturao do canal no deve ficar
exposta ao meio oral porque a microinfiltrao coronria leva bactrias aos tecidos
periapicais dificultando a reparao.
Preparo para Pino
Se o dente com o canal obturado for receber um pino para prtese, deve-se
efetuar o preparo para pino to logo a obturao tenha sido concluda. Assim, com o
auxlio de condensadores aquecidos, ou melhor ainda, com uma broca Gates no.2
ou 3, remove-se parte da obturao. Calcula-se quanto do material obturador deve
ser removido, para saber em que posio deve ser colocado o "stop" de borracha na
broca Gates. Concluda a remoo parcial da obturao sela-se muito bem a
cavidade com guta percha e um cimento apropriado.
Uma vez concludo o trabalho deve-se proceder um bom selamento da
cmara pulpar com guta percha e um material restaurador de boa qualidade, ou
mesmo um material restaurador definitivo. A obturao do canal no deve ficar
exposta ao meio oral porque a microinfiltrao coronria leva bactrias aos tecidos
periapicais dificultando a reparao.
5.2 - Tcnica da condensao vertical de Schilder
Schilder idealizou uma tcnica de condensao vertical de guta percha
termoplastificada. Para tanto, trabalha com instrumentos destinados a plastificar a
guta percha e uma srie de condensadores destinados a condens-la verticalmente.
Assim, aps posicionar o cone principal com um pouco de cimento, toma um
instrumento apropriado aquecido que secciona o cone prximo ao tero apical. Esse
ato plastifica a poro apical da guta percha a qual condensada com o auxlio de
condensador de dimenso compatvel. Coloca-se mais um pedao de guta percha,
plastifica-se e condensa-se. Assim prossegue-se at que todo o canal seja
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criteriosamente
obturado.
Nessa
tcnica,
na
maioria
das
vezes
ocorre
micromotor
acionado
para
que
guta
percha
seja
convenientemente condensada.
Comparamos a primeira tcnica de McSpadden com a tcnica da
condensao lateral, para verificar a eficincia do selamento marginal de ambas.
Notamos que o selamento obtido foi semelhante para ambas as tcnicas, com o
inconveniente de ocorrncia de sobre obturao, na tcnica de McSpadden.
5.4 - TCNICA HBRIDA DE TAGGER
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OBTURAO
DE
CANAL
COM
GUTA
PERCHA
TERMOPLASTIFICADA
Surgiu no comrcio diversos sistemas de obturao de canal com guta
percha termoplastificada de baixa fuso. Dentre eles podemos citar os sistemas
OBTURA, UNITEK, ULTRAFIL, etc. O sistema ULTRAFIL consta de uma pistola
metlica, guta percha de baixa fuso contida no interior de agulhas e um dispositivo
eltrico destinado a plastificar a guta percha.
As agulhas so Gauge 22, ou seja, possuem a dimenso do instrumento 70.
Isso no constitui preocupao porque a guta percha escoa de 8 a 10 mm alm da
extremidade da agulha. So oferecidos 3 tipos de guta perchas com algumas
caractersticas diferentes: Regular Set, Firm Set e Endo Set.
O fabricante recomenda que se faa um "stop" apical para evitar
extravasamento do material obturador. Aps o aquecimento da agulha (com a guta),
esta acoplada na pistola e levada ao interior do canal. Acionando o gatilho da
pistola, a guta percha plastificada injetada no canal, que recebeu um pouco de
cimento.
Com a finalidade de evitar, ou melhor, controlar extravasamentos, ns
testamos a seguinte tcnica: seleciona-se o cone principal; unta-se a extremidade
do cone com cimento e leva-se em posio; com um espaador abre-se espao
para a agulha; injeta-se a guta percha. A qualidade seladora dessa tcnica
semelhante ou discretamente melhor que a tcnica da condensao lateral, alm do
que diminui a possibilidade de extravasamento do material obturador.
Outro sistema que utiliza guta percha termoplastificada o THERMAFIL.
Esse sistema consta de hastes metlicas ou plsticas, semelhantes um
instrumento endodntico, envolvidas por guta percha. Apresentam-se em diferentes
dimenses para serem utilizados em conformidade com a dimenso do ltimo
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6 - CONSIDERAES FINAIS
Quando pensarmos em obturao dos canais radiculares, deveremos
considerar que os casos clnicos podem ser os mais diferentes possveis. Assim
temos canais retos, canais curvos, dentes com canais laterais, com reabsoro
interna, com rizognese incompleta, com reabsoro externa, com fratura radicular,
dentes reimplantados etc. Cada caso citado pode exigir uma ateno especial.
Assim, os canais curvos exigem maior cuidado na colocao do cimento. Dentes
com canal lateral, relacionado com leso, exigem que se tente obturar esse canal.
Uma condensao vertical at aquele local pode ser til. Dentes com rizognese
incompleta exigem tratamento com Ca(OH)2 at que seu pice seja selado ou
ocorra complementao apical. S depois disso a obturao final ser realizada. Um
dente com reabsoro interna exige determinados cuidados, no s no preparo
biomecnico, como na obturao. Nesse caso, o sistema Ultrafil muito til. Dentes
com reabsoro externa, fratura radicular ou reimplantados exigem uma obturao
provisria com Ca(OH)2, at que o problema presente seja eliminado. S ento so
obturados definitivamente.
Portanto cada caso um caso que merece nossa especial ateno e
planejamento de tratamento. Temos diferentes tcnicas e variaes de tcnicas. A
anlise detalhada do caso dever definir o que melhor para aquele caso.
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VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
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1 - MTODOS DE DIAGNSTICO
1.1 - ANAMNESE: O exame clnico do paciente inicia-se com a anamnese
que representa o segmento subjetivo do exame para obteno de informaes que
possam auxiliar na definio do diagnstico e das modalidades de tratamento, alm
de servir para formalizar os registros legais. Compreende informaes obtidas do
paciente ou de responsvel a respeito da histria mdica, queixa principal, condio
dental atual, hbitos e vcios
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
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pelos
pacientes
que
necessitam
de
diagnstico
em
Endodontia.
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
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exame ou teste. Pode ser realizada diretamente a olho nu, ou indiretamente com
auxlio de espelhos ou lentes.
Para se obter um adequado exame visual, este deve ser realizado em
condies adequadas, sendo indispensvel boa iluminao, secar-se as reas ao
examin-las, afastar as estruturas, cooperao do paciente, conhecimento de
fisiologia e estar com os sentidos aguados.
O exame visual extraoral deve comear ao mesmo tempo em que o cirurgio
dentista colhe informaes sobre a histria dental do paciente, avaliando a
aparncia do mesmo. Aspecto cansado, plido, indica alguma alterao. Quando
necessrio, a temperatura e presso devem ser medidas.
O clnico deve atentar para assimetria facial ou tumefaes, que possam
indicar edemas de natureza odontognica ou uma enfermidade sistmica, alterao
de cor, volume, forma e limites. Os olhos do paciente devem ser observados, pois a
dilatao ou constrio da pupila podem indicar doenas sistmicas, uso de
medicamentos ou medo. Adicionalmente, deve-se observar a pele do paciente em
busca de leses e, se houver mais de uma, se aparecem aleatoriamente ou
seguindo o trajeto de um nervo.
Aps um cuidadoso exame visual externo, realiza-se o exame intraoral,
procurando anormalidades nos tecidos moles e duros. Lbios, mucosa jugal, lngua,
palato, assoalho, gengivas e orofaringe devem ser examinados, observando
alteraes de cor e contorno dos tecidos moles, fstulas ou reas de vermelhido ou
edema envolvendo os tecidos de sustentao. A presena de fstula pode indicar
uma infeco periapical que resultou da necrose pulpar e deve ter seu curso
rastreado com um cone de guta-percha para localizar sua origem.
A inspeo visual dos dentes inicia-se com a secagem do quadrante a ser
examinado. Procura-se cries, abraso, dentes escurecidos, fratura de coroas e
restauraes defeituosas. Deve-se checar tambm a higiene oral do paciente e a
integridade de sua dentio.
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
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A dor produzida por estmulos trmicos, calor ou frio, um dos sintomas mais
comuns presentes nos casos de pulpites. Quando h comprometimento pulpar
reversvel, a resposta dolorosa ao frio mais intensa que o normal, desaparecendo
assim que o estmulo removido. Caso ocorra, a resposta ao calor e a dor se
mantiver aps a remoo do estmulo, a polpa est irreversivelmente inflamada. Se
no houver resposta, a necrose j poder estar instalada.
Para realizao dos testes trmicos, o dente a ser testado deve estar seco e
isolado dos demais por gaze ou algodo. Aplica-se o agente trmico nos dentes
anteriores sobre a superfcie vestibular, e nos posteriores, sobre a superfcie oclusal.
Antes do teste, o paciente deve ser informado sobre o tipo de teste e o
porqu da sua realizao. importante, ainda, que ele tenha uma idia do tipo de
resposta que poder esperar, no intuito de reduzir o medo e a ansiedade
manifestada nesse momento, e da maneira como deve proceder quando a resposta
for positiva, evitando-se, assim, comportamentos inesperados.
Teste Trmico pelo Frio: Este teste pode ser realizado com basto de gelo
ou por gases refrigerantes: o tetrafluoroetano, o diclorofluorometano e o cloreto de
etila. Basto de gelo: O basto de gelo pode ser feito com gua congelada dentro
de um tubo anestsico ou dentro do invlucro da agulha de anestesia. Devido
temperatura de apenas 2C do basto de gelo no ato da aplicao sobre o dente,
alm da prpria caracterstica do esmalte e dentina de isolantes trmicos, este
referido agente no possui confiabilidade e apresenta dificuldade em gerar resposta
em dentes portadores de grandes cavidades de crie (polpa retrada), caninos
(grande volume), coroas de porcelana, plsticas ou metlicas, dentes traumatizados
ou com rizognese incompleta, e em pacientes idosos. Alm disso, bastes de gelo
exigem preparao prvia, e quando aplicados superfcie do dente podem
facilmente se descongelar e gotejar na gengiva e em outros dentes, causando uma
resposta falso-positiva. Frente insuficiente capacidade de resfriamento e aos
avanos nos mtodos de diagnstico na determinao da vitalidade pulpar,
recomenda-se substituir o basto de gelo pelos gases refrigerantes. Gases
refrigerantes:
Os
gases
refrigerantes,
representados
pelo
tetrafluoroetano,
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Teste Eltrico
O teste eltrico realizado com um aparelho que gera corrente eltrica de
baixa magnitude na superfcie do dente a ser examinado, indicando a condio
pulpar. A resposta do paciente a este tipo de teste no fornece informaes
suficientes para se chegar a um diagnstico. O teste eltrico simplesmente sugere
se a polpa vital ou necrosada, no apresentando informaes relativas sade ou
integridade de uma polpa s.
O dente a ser examinado deve estar seco e isolado dos adjacentes, uma vez
que a eletricidade pode ser conduzida pela saliva. Deve-se colocar um bom
condutor sobre o dente, que pode ser gelia de grafite ou, na falta desta, creme
dental. O paciente deve ser cientificado do teste e avisado para levantar a mo
assim que houver algum tipo de dor.
contra-indicado o emprego deste teste em pacientes portadores de marca-passo
cardaco, da mesma forma que o emprego de qualquer tipo de unidade cirrgicoeltrica, podendo por em risco a vida do paciente.
Salienta-se que o teste eltrico parte de uma premissa errnea, pois sabe-se que a
vitalidade pulpar depende muito mais do suprimento vascular que de respostas das
terminaes nervosas sensitivas. Assim indiretamente se considera a vitalidade
pulpar a partir de sinais de sensibilidade.
Teste de Cavidade
O teste de cavidade ou mecnico um mtodo adicional, representando o
ltimo teste a ser aplicado sobre um dente para verificao da vitalidade pulpar,
estando indicado quando os demais no oferecem respostas satisfatrias.
Pode seu usado para identificar o dente causador do problema por meio do
acesso na face palatina dos dentes anteriores ou oclusal dos posteriores, sem o
emprego de anestesia, com brocas de pequenas dimenses.
Este teste no d informaes sobre a condio da polpa dentria, a no ser
se ela encontra-se com vitalidade ou no. Em dentes unirradiculados os resultados
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periodontal,
alisamento
radicular,
restaurao
sem
proteo
pulpar
e/ou
deslocamento de restaurao.
Quando o irritante removido, ou seja a polpa isolada do agente irritante, a
condio inflamatria se reverte a um estado no inflamado assintomtico. Por outro
lado, se a irritao persiste, a inflamao e os sintomas tambm persistem e podem
se tornar mais intensos e levar a um quadro de pulpite irreversvel.
Assim, para o tratamento da pulpite reversvel lana-se mo de tratamentos
conservadores como remoo de crie e restaurao com proteo pulpar.
2.3 - PULPITE IRREVERSVEL
A pulpite irreversvel pode ser aguda, subaguda ou crnica; pode ser parcial
ou total; infectada ou no. Clinicamente, a inflamao aguda da polpa sintomtica,
enquanto a inflamao crnica usualmente assintomtica.
Pulpite Irreversvel Assintomtica
Apesar de incomum, a pulpite irreversvel assintomtica pode ser a converso
da pulpite irreversvel sintomtica para um estado quiescente. Carie e trauma so as
causas mais comuns. Dentro desta classificao se encontram a pulpite
hiperplsica, a pulpite crnica e a reabsoro interna.
A pulpite hiperplsica o crescimento do tecido pulpar, de cor avermelhada
quando o tecido exposto ao meio bucal por crie ou trauma. A natureza
proliferativa desta alterao se atribui a uma irritao crnica de baixa intensidade e
vascularizao abundante da polpa, caracterstica de pacientes jovens. Esta
condio pode levar a dor leve a moderada durante a mastigao.
A pulpite crnica tambm se desenvolve a partir de uma irritao crnica de
baixa intensidade, contudo em uma polpa exposta com pouca vascularizao,
caracterstica de um paciente mais velho. Normalmente assintomtica e evolui
para a necrose se no tratada.
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possuir
tantos
canalculos
quantos
forem
os
odontoblastos
que
sobreviveram ao trauma.
Outras vezes, no entanto, a leso mais intensa ainda, podendo introduzir
modificaes de maior ou menor severidade para a polpa dentria. Os vasos
sanguneos tornam-se hipermicos, h sada de fluido para o tecido pulpar. Esse
edema acarreta aumento da presso interna, e evidentemente dor. Os neutrfilos
passam a circular junto s paredes dos vasos, aderem e passam para o tecido
pulpar. Teremos agora uma pulpite aguda com a presena dos elementos figurados.
Esse quadro poder rapidamente evoluir para uma pulpite aguda supurada,
destruindo o tecido pulpar. Poder tambm evoluir para uma pulpite crnica severa,
acabando a polpa por ser destruda de modo lento. Ou poder tambm reverter o
processo para uma pulpite crnica que lentamente ir desaparecer, caminhando a
polpa para o reparo.
A polpa dentria poder ser exposta ao meio oral. A poro exposta exibir
um intenso infiltrado neutroflico, seguido, abaixo, de um infiltrado inflamatrio do
tipo crnico. Esse processo ir lentamente destruir o tecido pulpar. Algumas vezes,
em polpas jovens e resistentes, a poro exposta poder hiperplasiar, formando o
que se chama de plipo pulpar. O tecido hiperplasiado, quando exuberante, pode
ocupar, por exemplo, uma extensa cavidade produzida pela leso cariosa.
Essas alteraes pulpares, citadas de um modo bastante simples e resumido,
sempre constituram preocupao para os profissionais. Os clnicos tentavam
detectar,
no
consultrio,
as
alteraes
histopatolgicas
evidenciadas
em
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microscpio. Uma das classificaes dos problemas pulpares mais difundidas entre
os clnicos era a seguinte: a- hiperemia; b- pulpite aguda serosa; c- pulpite aguda
supurada; d- pulpite crnica hiperplsica; e- pulpite crnica ulcerativa. Durante muito
tempo os profissionais procuraram identificar clinicamente essas entidades
patolgicas. Essa identificao era feita fundamentalmente atravs da anlise da
caracterstica do sintoma dor presente. Assim, observava-se: dor aguda, surda,
pulstil, localizada, difusa, contnua, intermitente, ao calor, ao frio, com cidos, com
doces, mastigao, em posio de decbito, durao etc. Aps a realizao do
exame clnico tentava-se definir a caracterstica da leso patolgica presente e, em
consequncia, estabelecer o tipo de tratamento a ser executado. Se chegssemos
concluso que estvamos diante de uma pulpite aguda serosa, por exemplo,
verificaramos que alguns indicariam o tratamento conservador (FILGUEIRAS et al;
KUTTLER; ENGLANDER et al) enquanto que outros davam preferncia ao
tratamento radical (GROSSMAN; SOMMER et al; MAISTO).
Se a entidade detectada fosse pulpite crnica ulcerativa, o problema era o
mesmo, uns indicando o tratamento conservador (MAISTO; RESTARSKI; HESS;
BONNER) e outros o contra-indicando (SOLER e CHOCRON; FILGUEIRAS et al;
GROSSMAN; SOMMER et al).
Esse tipo de diagnstico clnico foi efetuado at o dia em que algum teve a
idia de realiz-lo e depois remover a polpa para analis-la em microscopia ptica.
Verificou-se que na maioria das vezes o diagnstico clnico era equivocado.
Evidentemente isso passou a preocupar, porque se o diagnstico estivesse incorreto
muitas vezes iramos remover uma polpa que poderia ser conservada, ou procurar
conservar uma polpa que deveria ser removida.
GROSSMAN, referindo-se ao problema do tratamento conservador da polpa
dentria dizia que "polpa exposta era polpa perdida". Posteriormente mudou sua
frase para "polpa inflamada polpa perdida". Ns pensamos que essa colocao de
GROSSMAN merece alguns comentrios. Nem sempre a polpa inflamada uma
polpa perdida. Exemplo tpico disso o que se observa junto esse tecido aps um
preparo cavitrio. comum notar-se uma resposta inflamatria ao trauma, processo
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
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esse que geralmente evolui para a reparao. Portanto nem sempre polpa exposta
polpa perdida.
Com a finalidade de melhor analisar o assunto, realizamos um trabalho
experimental em dentes de ces. As polpas foram expostas ao meio oral para que
se inflamassem, aps o que realizamos a pulpotomia e tratamento do
remanescente. Com um disco de carburundum, seccionou-se a coroa do dente,
removendo-a junto com a polpa coronria. O remanescente foi tratado e a coroa do
dente, com a polpa coronria, foi preparada para exame microscpico. Esse ato
possibilitou a comparao da condio histopatolgica da polpa com o resultado do
tratamento. Assim, verificou-se que quando a polpa foi tratada com corticosteride
associado ao antibitico, quanto maior a inflamao, maior era a porcentagem de
xito. Contudo, no geral o xito foi baixo, situando-se ao redor de 20%. Quando o
tratamento foi executado com o Ca(OH)2 notou-se que quanto mais inflamada
estava a polpa, piores eram os resultados. Quando se tratou a polpa com
corticosteride-antibitico, por 48 horas, antes de aplicar o Ca(OH)2, os resultados
foram muito bons (90% de xito) e independiam da severidade do processo
inflamatrio presente. Esse dado foi muito interessante porque solucionava o
problema clnico do diagnstico. O profissional no possui microscpio nos olhos
para identificar o grau do processo inflamatrio presente. Tnhamos em mos um
tipo de tratamento que funcionava bem tanto para um processo inflamatrio
pequeno quanto para um mais pronunciado.
Durante algum tempo julgvamos que o xito do tratamento, assim realizado,
assentava-se na seguinte base. Era pacfico que o Ca(OH)2 atuava muito bem
numa polpa s e de modo precrio numa polpa inflamada. Assim, se utilizssemos o
corticosteride este iria desinflamar a polpa e ento permitir uma boa atuao do
Ca(OH)2. Contudo, esse pensamento perdurou at o dia em que aplicamos o
corticosteride sobre uma polpa dentria e verificamos que ela prosseguia
inflamada. Por que ento os bons resultados?
A reposta essa indagao nos foi dada por Van Hassel. Esse pesquisador
desenvolveu um modelo experimental que lhe permitia medir a presso interna da
polpa. Assim em 1972, Van Hassel e Machugh realizaram um trabalho experimental
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POLPA DENTRIA
VITALIDADE
TRATAMENTO
PRESENTE
Pulpotomia ou
Biopulpectomia
AUSENTE
Tratamento de canal
PRESENTE
Pulpotomia ou
Biopulpectomia
AUSENTE
Tratamento de canal
EXPOSTA
PRESENTE
Pulpotomia ou
Biopulpectomia
NO EXPOSTA
PRESENTE
Proteo indireta
PRESENTE
Pulpotomia ou
Biopulpectomia
AUSENTE
Tratamento de canal
PRESENTE
Proteo indireta
AUSENTE
Tratamento de canal
EXPOSTA
EXPONTNEA
NO EXPOSTA
PROVOCADA
EXPOSTA
AUSENTE
NO EXPOSTA
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
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SINAIS
CLNICOS
ASPCTOS FAVORVEIS
INDICAO DA
PULPOTOMIA
ASPCTOS DESFAVORVEIS
INDICAO DA PULPOTOMIA
1 - Praticamente ausente.
2 - Sangue muito escuro.
3 - Sangue muito claro (amarelado).
Aspecto da
Polpa dentria consistente, que 1 - Polpa sem consistncia, que se
superfcie do
desgarra facilmente.
oferece certa resistncia a
remanescent
ao de uma cureta
2 - Aspecto pastoso ou liquefeito
e pulpar.
Aspecto da
coroa
dentria
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trauma oclusal). Assim, uma condio que ocorre em dentes vitais e no-vitais,
sendo imprescindvel o teste trmico para confirmar a necessidade de tratamento
endodntico.
Mesmo nos caos em que a origem tenha sido a necrose pulpar, o ligamento
periodontal apical ou lateral pode aparecer estar dentro dos limites normais quando
do exame radiogrfico. Contudo pode se apresentar doloroso durante os testes de
percusso e mastigao. Se o dente est vital, normalmente o ajuste oclusal
suficiente para aliviar a dor. Se a polpa estiver necrtica, deve-se realizar o
tratamento ou retratamento endodntico independente do estgio em que se
encontra
procedimento
operatrio,
pois
eventualmente
os
curativos
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com febre, trismo, falta de apetite, mal estar geral. A extenso e distribuio do
edema so determinadas pela localizao do pice, das inseres musculares, e
pela espessura das lminas corticais.
Deve ser diferenciado do abscesso periodontal lateral, pois este tem origem
da evoluo da leso periodontal e no endodntica. Assim, neste caso a polpa est
vital e sensvel aos testes trmicos, diferentemente do abscesso periapical agudo o
qual se apresenta em dentes com polpa necrosada.
O tratamento para esta condio se divide em duas etapas: a primeira o
tratamento de urgncia para alvio da dor que consiste basicamente na drenagem. E
o segundo no tratamento definitivo que se realiza com a necropulpectomia.
Antibiticos devem ser prescritos principalmente nos casos em que haja sinais de
disseminao (febre, linfadenopatia, trismo, mal estar geral). Analgsicos e alvio
oclusal normalmente auxiliam no controle da sintomatologia.
Os casos no tratados podem evoluir para uma condio clnica de
cronificao denominado abscesso crnico, neste estgio, h formao de fstula e
drenagem natural da coleo purulenta. Clinicamente, no h sintomatologia, mas
possvel notar espessamento da periodontal no exame radiogrfico. O paciente
pode detalhar a alterao de paladar em funo da drenagem. Nesta fase deve-se
realizar somente a necropulpectomia, uma vez que a urgncia no se faz
necessria.
4.3 - Periodontite Apical Crnica
Nesta classificao se encontram o granuloma e o cisto periapical.
Geralmente estas alteraes so assintomticas e so detectadas no exame
radiogrfico. As bactrias e seus produtos oriundos da necrose pulpar causam uma
extensa desmineralizao ssea podendo atingir no s o osso esponjoso, mas
tambm a cortical. As leses podem ser radiograficamente pequenas, grandes,
difusas ou circunscritas. Ocasionalmente pode haver uma ligeira sensibilidade
percusso e/ou palpao. O diagnstico confirmado pela ausncia de sintomas,
presena de rarefao ssea e testes negativos de vitalidade pulpar.
222
VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
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VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Houve quem afirmasse que o OZE, manipulado com mnima quantidade de eugenol,
permitia a obteno de resultados semelhantes aos do Ca(OH)2. Diante disso,
capeamos polpas de dentes de ces com OZE com pouco ou mais eugenol,
comparando-o com o Ca(OH)2. Notamos que o OZE com menos eugenol produzia
inflamao menos intensa e menos extensa do que aquele com mais eugenol. Por
outro lado, os resultados obtidos com o Ca(OH)2 foram os melhores, reparando-se
as polpas atravs da formao de uma ponte de tecido duro. O OZE, algumas
vezes, pode preservar a vitalidade da polpa por longo tempo, conforme o vimos em
dentes de macacos. Contudo, no havia ponte de tecido duro e o tecido permanecia
com inflamao crnica em sua superfcie. Essa situao, em dentes humanos,
pode levar, erroneamente, alguns a pensarem que obtiveram xito no tratamento.
Portanto, at o presente momento, preferimos prosseguir utilizando o Ca(OH)2.
O primeiro produto base de Ca(OH)2 indicado para a proteo da polpa
exposta foi o Calxyl. Esse material foi idealizado pelo alemo Hermann, que alis foi
quem introduziu o Ca(OH)2 na odontologia. Posteriormente surgiram vrios outros
produtos, como o caso do Calcidrox, que desapareceram ou no do comrcio.
Nos chamou a ateno os cimentos base de Ca(OH)2 indicados para o
forramento cavitrio ou proteo direta da polpa. Surgiram ento o Dycal e o MPC,
produtos do tipo pasta-pasta, que deveriam ser preparados mesclando em
quantidades iguais o contedo do catalisador e da base. Considerando que do
ponto de vista clnico pode-se acabar por adicionar maior parte de um ou de outro
tubo, realizamos um trabalho para analisar as consequncias. Assim, em polpas de
ces, notamos que o MPC no induzia o formao de pontes de tecido duro em
nenhuma condio. J o Dycal, na consistncia preconizada pelo fabricante, induziu
a formao de ponte de tecido duro em alguns casos. Aumentando a quantidade do
catalisador, os resultados foram um pouco melhores, enquanto que diminuindo
foram piores. No caso do Dycal o Ca(OH)2 est contido no catalisador, enquanto
que no MPC o contrrio. O MPC foi lanado para substituir o Hydrex, que foi
considerado ineficiente. O prprio MPC tambm o foi, motivo pelo qual o
substituram pelo Life, que ainda comercializado. Analisamos esse produto, tendo
constatado que um pouco melhor que o MPC, porm pior que o Dycal. Ambos so
226
IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
piores que o Ca(OH)2 quimicamente puro, motivo pelo qual persistimos preferindo
este ltimo.
A pasta de Ca(OH)2 pode ser preparada no momento de sua utilizao ou
ento ser previamente preparada. Assim, podemos tomar um frasco de boca larga,
com tampa, e adicionarmos o p do hidrxido de clcio no fundo. Acrescenta-se
gua destilada ou soro fisiolgico at preencher o frasco. Teremos ento nossa
disposio a gua de cal para irrigao e no fundo do frasco a pasta de Ca(OH)2,
que pode ser alcanada com uma esptula. O Ca(OH)2 em contato com o ar se
transforma em carbonato de clcio, produto que no tem a mesma propriedade do
hidrxido de clcio. Foi observado que deixando-se o p do Ca(OH)2 em contato
com o ar, aproximadamente 30% do material converte-se em carbonato de clcio
em 30 dias. Portanto, devemos evitar que o Ca(OH)2 fique por longo tempo em
contato com o ar. No caso do frasco, a pasta de Ca(OH)2 fica protegida pela coluna
de gua. No entanto, deve-se salientar que uma pequena parte do Ca(OH)2 (0.2%)
dissolve-se na gua, dissociando-se em ons OH- e ons Ca++. Na superfcie do
lquido temos ar, e o Ca++ dissociado reage com o CO2, formando CaCO3. O
carbonato de clcio aparecer na superfcie do lquido como uma "nata" branca, que
vai aumentando de espessura com o passar do tempo. Esse sobrenadante deve ser
removido com algodo ou gaze, impedindo que v ter ao fundo do frasco,
misturando-se com o Ca(OH)2.
Alguns preferem empregar o Ca(OH)2 na forma de p, e no de pasta.
Alegam que mais prtico, porque levam-no cavidade com o auxlio de um porta
amlgama. Realizamos um trabalho experimental comparando o efeito do Ca(OH)2
na forma de pasta ou de p, no tendo observado diferena na porcentagem de
xito. Contudo, devemos considerar que o Ca(OH)2 na forma de p absorve fluido
do tecido pulpar, o que at certo ponto poderia contribuir para diminuir a presso
interna daquele tecido. Todavia, por enquanto, diramos que ambas as formas
podem ser empregadas.
Voltemos nossa tcnica de capeamento pulpar. Uma vez isolado o dente,
aplica-se Otosporin por 5 minutos e, a seguir o Ca(OH)2, sobre a superfcie pulpar.
Com um instrumento de preferncia, leva-se um pouco da pasta de Ca(OH)2 de
227
IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
encontro poro exposta da polpa. Esse ato deve ser feito de tal modo que no
fique uma bolha de ar interposta entre o Ca(OH)2 e a superfcie pulpar. Para evitar
isso KALNINS recomenda que se aplique o Ca(OH)2 sob presso. Diante disso,
realizamos um trabalho experimental em pr-molares humanos que iriam ser
extrados por razes ortodnticas. Assim, sobre a polpa exposta foi colocado
Ca(OH)2 suavemente ou sob presso. Histologicamente no vimos diferena entre
os dois grupos experimentais. Contudo, clinicamente notamos que no grupo "com
presso" alguns pacientes queixaram-se de um pouco de dor nas primeiras 24
horas. Considerando esse fato, considerando o problema da presso interna polpa,
que at poderia se agravar pela presso do material, e considerando a dificuldade
de dimensionar essa presso, preferimos no recomend-la. Assim, aps colocar o
Ca(OH)2 ns apenas o "acamamos", com o auxlio de uma bolinha de algodo.
Uma vez colocado o Ca(OH)2, importante que se remova o excesso de
resduo da pasta das paredes laterais da cavidade, para que o selamento no seja
prejudicado. Resduo mnimo sempre ficar, mas isso no prejudicial, ao contrrio,
notamos que melhora o vedamento quando tratar-se do OZE. Isso ocorre
provavelmente porque o Ca(OH)2 provocaria uma expanso do material selador.
Outra questo clnica que se faz , que material colocar diretamente sobre o
Ca(OH)2? Dentre outros materiais, alguns preferem que se aplique o cimento de
fosfato de zinco e no o OZE, porque este ltimo reagiria com o Ca(OH)2, podendo
modificar sua atuao. J os que preferem o OZE dizem que o cimento de fosfato
de zinco no deveria ser empregado, porque um produto cido e como tal poderia
alterar o pH altamente alcalino do Ca(OH)2. Com o objetivo de esclarecer essa
questo, fizemos um trabalho experimental em polpas de ces. Aps a proteo
com Ca(OH)2, aplicou-se sobre esse material o OZE ou o cimento de fosfato de
zinco. No observamos diferenas de resultados, o que demonstra que os dois
materiais seladores testados no alteraram as propriedades do Ca(OH)2. Uma
conduta ideal seria a de aplicar diretamente sobre a pasta de Ca(OH)2 um cimento
base de Ca(OH)2, do tipo Life ou Dycal, e depois selar a cavidade com o cimento
preferido ou indicado para o caso.
228
IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
expostas ao meio oral para que se inflamassem. A seguir os dentes foram tratados
pelas 2 referidas tcnicas. Com a tcnica da pulpotomia foi obtido 90% de sucesso,
enquanto que com a tcnica da curetagem o xito foi de 45%. Queremos crer que
essa diferena de resultados tenha relao com a interveno cirrgica realizada na
polpa dentria. Com a pulpotomia remove-se mais tecido e em profundidade, o que
possibilita maior chance de remover-se praticamente todo tecido alterado.
1.3 - PULPOTOMIA - essa tcnica est indicada para dentes com polpas
inflamadas. Estabelecida a necessidade de interveno, o primeiro passo a realizarse obter uma boa anestesia, pois vamos operar em um tecido altamente sensvel.
A anestesia deve ser indolor e eficiente. Para ser indolor, usa-se pomada
anestsica, agulha de boa qualidade, anestsico na temperatura do corpo, injeo
lenta. No caso da anestesia no alcanar o efeito desejado, aplica-se a peridental,
que resolve a quase totalidade dos casos rebeldes. Em ltimo caso lana-se mo da
intrapulpar. Nesta ltima, deve-se tomar o cuidado para que a agulha no penetre
em profundidade, mantendo-se na polpa coronria.
Obtido o efeito anestsico, opera-se a abertura coronria, que consta da
remoo de todo o teto da cmara pulpar. Realiza-se o isolamento do campo
operatrio com dique de borracha, aps o que, procede-se a remoo da polpa
coronria. Durante esse passo, importante impedir que ocorra o acmulo de
raspas de dentina na superfcie do remanescente pulpar. Com a finalidade de
observar como evitar isso, removemos a polpa coronria de dentes de ces com
curetas, brocas esfricas de ao movidas a baixa rotao, pontas diamantadas
esfricas movidas a alta rotao e brocas de ao esfrica, tambm movidas alta
rotao. Observamos histologicamente que a superfcie pulpar estava isenta de
raspas de dentina quando utilizou-se a cureta. Tambm estava isenta ou com
poucas raspas de
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emprego das curetas, que devero ter "pescoo" longo, relativamente fcil em
molares. Em dentes unirradiculados um pouco mais difcil. Em caso de maiores
dificuldades, emprega-se broca movimentada em alta rotao.
Inconvenientes da presena de fragmentos de dentina:
1- Podem impedir o ntimo contato do Ca(OH)2 com o tecido pulpar.
2- Podem incorporar-se ponte de tecido duro tornando-a irregular e mais
permevel.
3- Em profundidade, estimulam a calcificao do tecido pulpar.
O hidrxido de clcio s atua de modo conveniente quando entra em ntimo
contato com o tecido pulpar. Assim, se deixarmos raspas de dentina na superfcie
seccionada da polpa, estas impediro o ntimo contato requerido, podendo formarse pontes de tecidos duro parciais, conforme pudemos verificar, histologicamente.
Da mesma forma notamos pontes irregulares e permeveis, quando as raspas
acabavam sendo envolvidas pelo tecido duro. Pode ocorrer das raspas de dentina
serem projetadas em profundidade, na polpa dentria. Nessa circunstncia, atuam
como verdadeiros ncleos de calcificao, estimulando a deposio de tecido duro,
que poder at comprometer todo o tecido pulpar, inclusive impedindo um futuro
tratamento endodntico. Alguns imputam ocorrncias de calcificao de toda a
polpa ao Ca(OH)2, quando na realidade o "vilo" da estria so as raspas de
dentina. Temos observado tanto clnica, quanto histologicamente, que o usual no
ocorrer essas calcificaes. Por outro lado, as tcnicas de restauraes dentrias
evoluram tanto que na maioria das vezes pode ser contornado o problema da
necessidade do pino intracanal, preservando-se a reparao ocorrida aps a
realizao da pulpotomia.
Uma vez removida a polpa coronria, procede-se abundantes irrigaes com
soro fisiolgico ou gua de cal, at que a hemorragia seja controlada. Isto feito,
analisa-se o aspecto do remanescente pulpar para observar se apresenta as
caractersticas descritas no quadro 2. Sendo o aspecto favorvel, dado sequncia
tcnica da pulpotomia. Toma-se um tubete de anestsico contendo Otosporin, e
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IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA
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Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Franciscone
Aydos
1978
1982
NMERO DE
CASOS
77
132
IDADE
8 A 42
TEMPO
CONTROLE
% SUCESSO
AUTORES
Lopes e
costa
Teixeira
Vieira
1987
1988
112
33
3.200
12 A 14
12 A 60
7 A 14
1a6
6 a 18
anos
meses
anos
meses
anos
89,6
92,0
86,6
89,1
87,0
1986
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
interna
de
dimenses
no
visveis
ao
exame
radiogrfico.
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IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA
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IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA
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1 - INTRODUO
Quando estudamos o processo de reparo aps tratamento endodntico
radical, devemos considerar casos de biopulpectomia e casos de necropulpectomia.
Alm disso, devemos considerar o critrio clnico e o critrio histolgico.
Nas biopulpectomias consideramos xito clnico do tratamento quando houver
silncio
clnico
normalidade
do
aspecto
radiogrfico
do
caso.
Nas
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
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Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
de
necrose,
ocorra
liberao
de
radicais
ativos
que
atrairiam,
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clinicamente.
Fizemos
ento
variaes,
empregando
proporo
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quando aplicado diretamente sobre a polpa dentria. A mesma coisa foi verificada
com o cimento obturador de canal CRCS. J o Sealapex, Apexit e Sealer 26
exibiram a formao das citadas granulaes.
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X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO
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X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO
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cpsula fibrosa isolando o material obturador ou, melhor ainda, poder haver
deposio de cemento, produzindo um selamento biolgico.
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MEDICAO
INTRACANAL
SUBSTNCIA
OBTURADORA
1 mm aqum pice
OZE
com curativo
Calvital*
1 mm alm pice
Ca(OH)2
sem curativo
Ca(OH)2 + P-mono
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X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO
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Para testarmos a eficincia dessa tcnica, tomamos 50 dentes humanos com leso
periapical, e de preferncia grande. Os dentes foram tratados e seguidos
distncia. Houve um ndice de xito de 94%, com controle ps-operatrio de at 1
ano. No foi possvel estabelecer uma relao entre o tamanho da leso e o tempo
requerido para seu desaparecimento.
Sabemos qual o mecanismo de ao do Ca(OH)2 diante de um caso de
biopulpectomia. Qual seria, no entanto, sua ao nos casos de necropulpectomia?
Vejamos um resumo das possveis atuaes do Ca(OH)2.
253
X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO
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Ao higroscpica
II.
III.
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64 iramos ficar trocando o Ca(OH)2 por longo tempo, sem necessidade. Qual seria
ento nosso procedimento diante desses casos?
pessoas
fazem
distino
quanto
conduta
clnica
nas
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13
TRATAMENTO
ENDODNTICO
PELA
TCNICA
CONVENCIONAL
de
demora,
em
toda
extenso
do
preparo,
com
paramonoclorofenol-Furacin.
Segunda Sesso
Obturao com Sealapex e cones de guta percha com rigorosa condensao
lateral, objetivando obturar as ramificaes do canal principal. Se nessa segunda
sesso, por alguma razo, realizarmos instrumentao do canal, devemos aplicar o
EDTA novamente.
Tratado o canal, deve-se efetuar o controle clnico radiogrfico do caso para
verificar-se se a leso periapical desapareceu ou se surgiu uma leso em caso no
detectado radiograficamente. Se um ano aps o tratamento a leso no
desapareceu, ou pelo menos no tem seu volume reduzido acentuadamente,
julgamos oportuno intervir: a) fazendo um retratamento; b) efetuando uma cirurgia
para-endodntica; c) realizando a tcnica da renovao do Ca(OH)2.
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X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO
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O retratamento ser efetuado se, aps uma anlise criteriosa do caso, chegar-se
concluso que houve falha no tratamento. A interveno cirrgica ser efetuada
um ltimo caso. Julgamos oportuno empregar a tcnica da renovao do Ca(OH)2
que mais conservador e exibe alta cifra de xito.
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X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO
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1 - INTRODUO
Em endodontia, o isolamento absoluto do campo operatrio um requisito
indispensvel e diretamente ligado ao sucesso do tratamento. o nico meio capaz
de evitar a contaminao bacteriana provocada pela saliva, alm de permitir ao
operador um trabalho mais rpido, cmodo e eficiente, alm de impedir o contato do
dedo do operador, dos instrumentos e frmacos usados no preparo biomecnico
com os tecidos moles, cujas sequelas so imprevisveis. Por isso, se o isolamento
do dente a ser tratado no for perfeito, uma srie de contratempos surgiro durante
as diversas fases do mesmo, tais como:
1- A quantidade de saliva, aumentando gradativamente, acaba por atingir a
cmara pulpar e canais radiculares, contaminando o campo operatrio. Alm disso,
na fase de obturao, a impossibilidade de secagem adequada do canal impedir
uma perfeita adaptao do material obturador s paredes dentinrias.
2- A bochecha e principalmente a lngua constituem obstculos permanentes
durante todo o tratamento.
3- O tato um elemento indispensvel no tratamento endodntico radical
porque, ao lado da radiografia e do conhecimento da anatomia interna dentria,
procura substituir a deficincia deixada pela falta de viso direta do campo
operatrio. Se o dente a ser tratado no estiver perfeitamente isolado, a
preocupao do operador com as demais estruturas anatmicas da boca (ex.:
lngua) diminuem consideravelmente o tato.
4- Queda de instrumentos endodnticos rotatrios ou manuais na boca do
paciente, que no raro so deglutidos ou aspirados, tomando as vias digestivas ou
respiratrias.
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XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
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XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
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XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
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cortante, que possa existir, dever ser alisada para impedir que ela rompa o lenol
de borracha.
No caso do dente a ser isolado apresentar leso cariosa, inicialmente deve-se
eliminar todo tecido cariado, sem preocupar-se com a forma da cavidade. No pode
ser admitido a presena de tecido cariado em um dente que vai ser submetido a
tratamento endodntico, pois, fatalmente estaramos levando bactrias da leso
cariosa para o interior do canal radicular. Aps a remoo de todo o tecido cariado,
a cavidade dever ser preenchida com material temporrio (xido de zinco e
eugenol de presa rpida ou cimento fosfato de zinco) ou mesmo definitivo
(amlgama ou resina).
2.3 - NMERO DE DENTES A SEREM ISOLADOS:
De um modo geral, em endodontia, procuraremos sempre isolar apenas o
dente em tratamento. Algumas vezes, poderemos isolar mais de um dente, por
exemplo, quando estamos tratando simultaneamente dois dentes anteriores
prximos um do outro.
Quando se quer intervir em um dente suporte de ponte fixa, teremos que
isolar mais de um dente.
2.4 - PERFURAO DO LENOL DE BORRACHA:
O lenol de borracha perfurado com o alicate de Ainsworth. Como j foi dito,
a mesa giratria do alicate nos permite realizar furos de diversas dimenses.
Devemos sempre empregar a menor dimenso possvel, porm, esta dever ser de
tal monta que no produza o rompimento do lenol ao adapt-lo ao dente. O lenol
colocado sobre a mesa giratria e por presso do cabo do alicate procede-se a
perfurao.
Existem vrias tcnicas que procuram determinar o local do lenol a ser
perfurado. A tcnica mais prtica a seguinte: colocado o lenol de borracha no
arco de Young ou de Ostby, o conjunto levado a uma posio adequada, que
obtida centralizando-se o arco em relao face do paciente e estando o bordo
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XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
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endodntico. Quando isto no for possvel, toda prtese dever ser isolada. Perfurase o lenol nas 2 extremidades, une-se esses dois pontos com uma tesoura e
instala-se todo o conjunto (borracha-arco), e a fixao ser feita com dois grampos:
um no dente situado na parte posterior e o outro situado no dente anterior
(extremos). Outra maneira de se isolar uma prtese fixa, perfurar o lenol somente
no ponto correspondente ao dente a ser trabalhado, porm sua fixao se dar
atravs da colocao de 2 grampos: um em cada extremo da ponte fixa. Ainda
assim, haver possibilidade de infiltrao salivar. Para conter a saliva, ser colocado
godiva de baixa fuso entre a ponte e a borracha. O fio dental tambm poder ser
utilizado nestas condies, para uma melhor adaptao do lenol de borracha junto
ao colo dentrio do dente a ser trabalhado, ele dever ser levado de um lado ao
outro (vestibular para lingual), com auxlio de uma agulha para sutura, dever
retornar ao seu ponto de origem (vestibular), onde ser dado finalmente um n. Isto
poder ser feito nos 2 suportes da ponte fixa.
3.9 - DENTES ANTERIORES COM GRANDE DESTRUIO CORONRIA DENTES SOMENTE COM COTO RADICULAR.
Aqui existem duas alternativas:
1- Ainda possvel a colocao do grampo na raiz. Em alguns casos isto se
consegue com um deslocamento gengival ou com gengivectomia, que exponha um
segmento radicular capaz de receber o grampo. Quando isto for possvel, o
problema esttico entre as sesses da terapia endodntica ser resolvido com a
confeco de uma prtese mvel provisria, a qual ser removida para a terapia
endodntica.
2- No possvel a colocao do grampo. Agora j mais difcil de instalar o
dique de borracha. A osteotomia um recurso que sempre possibilita a exposio
radicular, no entanto, dado ao nvel de traumatismo causado, um recurso que
deve ser descartado pelo endodontista. Nestes casos, ser confeccionada uma
coroa com pino vazado. Como esse pino no existe no mercado odontolgico,
aproveitada uma ponta de caneta esferogrfica. Esta ponta removida do restante
da caneta com um frceps, e a sua ponta escrevente cortada a 0,5 mm aqum do
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XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
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DENTES
POSTERIORES
COM
GRANDE
DESTRUIO
CORONRIA
Quando houver uma parede remanescente, dever ser observada a
possibilidade de us-la para ancorar uma banda ortodntica, que poder ser
confeccionada atravs de uma matriz de amlgama. Aps a cimentao, tendo-se
sempre o cuidado de antes proteger a cmara pulpar, para que o cimento no escoe
para dentro dos canais radiculares, devemos observar o desgaste necessrio para
que no interfira na ocluso.
Antes de qualquer recurso prottico deve sempre ser tentado uma
gengivectomia que exponha a raiz e crie local para o grampo. Nos casos em que os
molares encontram-se em estado de raiz, e que nem mesmo uma gengivectomia
conseguir criar espao para colocao do grampo na raiz, ser realizado uma
restaurao de resina com pino ou amlgama com pino. O acesso endodntico ser
obtido com auxlio de brocas, para a realizao da abertura coronria. Aps o
tratamento esta restaurao ser removida e substituda por coroa metlica com
pino nos canais radiculares.
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XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
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XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
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1 - INTRODUO
A radiografia constitui-se num dos mais importantes instrumentos auxiliares
para o estabelecimento do diagnstico endodntico. Alm disso, ela tem grande
importncia durante a teraputica endodntica e, posteriormente, na avaliao dos
resultados do tratamento realizado. Nos tempos atuais no se admite a realizao
do tratamento endodntico sem o auxlio da radiografia.
A radiografia, sem dvida, auxilia-nos a entrar em contato com uma regio
impossvel de visualizao direta, conferindo ao endodontista um sexto sentido,
facilitando seu trabalho principalmente durante a fase de instrumentao dos canais
radiculares.
Seu valor inestimvel, sendo empregada para a obteno de valiosas
informaes, tais como: presena de crie dentria e suas relaes com a polpa,
determinao do nmero, forma, comprimento e largura dos canais radiculares,
presena de calcificaes ou outros elementos estranhos no interior da cmara
pulpar e canais radiculares, reabsores dentinrias ou cementrias, espessura do
ligamento periodontal, fraturas radiculares, dentes com rizognese incompleta,
destruio do trabeculado sseo ou de corticais sseas, etc.
Entretanto, oportuno alertar que, apesar de possuir valor imprescindvel, a
radiografia apresenta limitaes. A radiografia, por exemplo, no permite ao
endodontista verificar se o tecido pulpar apresenta ou no vitalidade, como tambm
no permite estabelecer o grau de inflamao do tecido pulpar e periapical. No
devemos nunca nos esquecer, ainda, que a imagem das estruturas projetada
apenas em duas dimenses: a vertical e a msio-distal.
Estes fatores devem ser levados em considerao, pois, seu conhecimento
permite ao profissional empregar os raios-X de modo racional. Suas limitaes
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XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
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pois, para se obter uma boa margem de segurana necessrio remover ao redor
estruturas anatmicas saudveis. Poderemos, assim, avaliar o grau de envolvimento
de uma alterao patolgica com as estruturas limtrofes.
Em virtude das limitaes que o exame radiogrfico oferece devemos antes
de iniciar o tratamento endodntico ou se necessrio durante a realizao do
mesmo, termos em mos no mnimo duas tomadas radiogrficas. Uma delas obtida
atravs de tcnicas radiogrficas convencionais e a outra variando a angulagem ou
ento empregando outras tcnicas radiogrficas intra ou extra-orais. Exemplificando:
em presena de uma leso periapical, dependendo do seu tamanho, alm da
radiografia periapical obtido atravs da tcnica da bissetriz, poderemos realizar uma
radiografia oclusal ou mesmo solicitar uma radiografia panormica, pois poderemos
estabelecer a extenso da leso e o seu grau de envolvimento com as estruturas
vizinhas. Nos casos em que ser necessrio a individualizao das razes linguais e
vestibulares dos pr-molares superiores ou mesmo a individualizao dos canais
mesiais dos molares inferiores, o profissional dever lanar mo de tcnicas
radiogrficas convencionais (radiografias periapicais) e variaes nas angulagens
horizontais normalmente empregadas.
Estas variaes de angulagens permitem tambm determinar se as
alteraes presentes guardam ou no relao com o dente interessado, pois, como
veremos adiante, muitas destas alteraes patolgicas nem sempre esto
relacionadas com alteraes pulpares.
Outro fator muito importante a considerar num exame radiogrfico a
qualidade das radiografias que, no raro, deixam muito a desejar. muito comum
alunos e mesmo alguns profissionais com o argumento do pouco tempo disponvel,
realizarem rapidamente os processos de revelao e fixao das pelculas
radiogrficas, obtendo em consequncia, radiografias de baixa qualidade. As
radiografias muito claras ou muito escuras, sem contraste e nitidez, dificultam a
identificao e avaliao das imagens das estruturas levando o profissional a
cometer erros e falsas interpretaes.
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XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
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XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
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das
normalmente
empregadas.
Nestes
casos,
deve
ocorrer
FORAME
MENTAL:
normalmente
forame
mental
aparece
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razes dos pr-molares inferiores e ser confundido como uma rea de rarefao
ssea. Como no caso descrito acima, toma-se vrias radiografias, provocando a
mudana de posio da imagem radiolcida sobre os pices radiculares. Nestes
casos os dentes apresentam-se com vitalidade e radiograficamente, a lmina dura
apresenta-se ntegra.
3.3 - SEIO MAXILAR: de grande importncia conhecer com detalhes a
imagem radiogrfica do seio maxilar e suas variaes anatmicas. Geralmente ele
apresenta uma imagem variada e devido suas relaes de proximidade com as
razes dos pr-molares e molares superiores, pode dar margem muitos erros
durante a interpretao radiogrfica. Entre os seios maxilares de ambos os lados de
um mesmo indivduo, existe uma razovel simetria, fato fundamental para o
diagnstico diferencial com os cistos de origem dentria. Nos casos duvidosos
tomam-se radiografias de ambos os lados, empregando a mesma angulagem e os
filmes, se possvel, colocados sempre na mesma posio. A resposta ao teste de
vitalidade e a presena de lmina dura intacta auxiliam aclarar o diagnstico.
No incomum pacientes portadores de inflamao aguda do seio maxilar
queixarem-se de dores refletidas na regio dos molares e pr-molares superiores,
simulando uma pulpite. Tcnicas radiogrficas especficas para seio maxilar e uma
anamnese bem dirigida permitem ao profissional realizar o diagnstico diferencial e
localizar a origem exata da dor.
As razes linguais dos molares superiores, muitas vezes, podem estar
separadas do assoalho do seio maxilar apenas por uma fina camada ssea. Em tais
circunstncias deve-se avaliar cuidadosamente o comprimento destas razes, para
evitar uma possvel perfurao do assoalho do seio maxilar. Para tanto, de grande
valia a obteno correta de uma radiografia de diagnstico, que conseguida
facilmente empregando-se assim distores exageradas no comprimento da
imagem do dente.
3.4 - PROCESSO ZIGOMTICO DA MAXILA E OSSO ZIGOMTICO:
radiograficamente as imagens dessas estruturas sseas podem ser visualizadas na
regio dos molares superiores como uma intensa rea radiopaca. Dependendo da
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XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
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elaborao
do
diagnstico
estabelecimento
do
tratamento
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XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
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pulpar, este seria depositado sobre estes ndulos pulpares e no sobre o tecido
pulpar propriamente dito.
A imagem radiogrfica de dentes com canais excessivamente atresiados,
pode, em determinados casos, contra-indicar o tratamento conservador porque,
teoricamente, acreditamos que nessas condies o processo de reparo ocorra com
maiores dificuldades.
Em casos de canais atresiados, a anlise radiogrfica da ocorrncia ou no
da barreira dentinria extremamente difcil, pois, alm da constrio do canal,
deve-se levar em considerao a superposio da imagem do trabeculado sseo
normal e tambm das corticais sseas. As imagens dessas estruturas podem
superpor-se e mascarar a visualizao da barreira de tecido duro e esse fato pode
ser falsamente interpretado como insucesso na realizao do tratamento
conservador. A visualizao radiogrfica da barreira facilitada em canais amplos.
Contudo, como j foi salientado no captulo anterior, a ausncia radiogrfica da
barreira de tecido duro no sempre sinal indicativo de insucesso.
Quando se emprega o Dycal como material protetor do tecido pulpar, durante
as pulpotomias, a anlise radiogrfica deve ser cuidadosamente realizada, porque
esse material radiopaco, o que dificulta a observao da barreira de tecido duro,
pois, ela pode formar-se em contato direto com o Dycal.
A radiopacidade do
hidrxido de clcio puro, por sua vez, pequena ou quase nula. Somente quando
realiza-se uma compresso acentuada do hidrxido de clcio para a sua adaptao
que a radiopacidade aumenta, mas mesmo assim considerada menor que a da
dentina.
Conforme j foi descrito no captulo IX, a anlise cuidadosa da regio
periapical, denunciando a presena de reas radiolcidas de diferentes dimenses
no peripice de dentes com polpas vivas em indivduos jovens, pode no contraindicar o tratamento conservador. Aps a realizao da pulpotomia, desde que as
condies do tecido pulpar sejam satisfatrias, h normalizao do aspecto
radiogrfico, na grande maioria dos casos.
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XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
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Portanto,
torna-se
necessrio,
para
visualizao
dos
canais
situados
no
plano
vestbulo-lingual,
eles
se
superpem
quando
devido
sua
morfologia
caracterstica
de
cones
superpostos,
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radiograficamente, podem ser facilmente diferenciadas das limas tipo Kerr, que por
sua vez apresentam uma conicidade regular. Colocadas no interior do canal uma no
canal vestibular e outra no canal lingual, obtm-se uma radiografia que em razo
das diferenas de imagens entre elas, facilita a identificao das razes vestibular e
lingual.
5.5 - EXAME RADIOGRFICO DO ESPAO PERIODONTAL: o exame do
espao periodontal deve ser realizado cuidadosamente para detectar-se possveis
anomalias. Contudo bom lembrar que normalmente o espao periodontal mais
amplo nos jovens do que nos adultos e est proporcionalmente relacionado com a
atividade funcional do dente. Nos dentes sob intensa funo, o espao periodontal
maior do que naqueles com pouca atividade. Outro detalhe de que o espao
periodontal mais estreito no tero mdio da raiz dentria.
Dependendo da direo dos feixes de raios-X e da posio do dente no
alvolo (inclinado, em giroverso, etc.), estes feixes podem atravessar um espao
periodontal amplo e pequena quantidade de tecido sseo ou vice-versa. Com isto,
pode ocorrer maior ou menor absoro dos raios-X e a imagem do espao
periodontal apresenta-se com muito ou pouco contraste, podendo, em muitos casos,
praticamente no ser registrado.
O primeiro sinal radiogrfico de reao inflamatria de origem pulpar um
espessamento do espao periodontal envolvendo o dente. Esta imagem resultado
da reabsoro da parede do alvolo ou face interna da lmina dura. Para no haver
confuso entre o espessamento ou aumento do espao periodontal com o espao
normalmente existente, deve-se ter em mente que a imagem do espao periodontal,
ao redor do pice dentrio, normalmente mais amplo. Quando ocorrer
superposio da imagem radiogrfica do seio maxilar, fossa submandibular, canal
mandibular ou canais nutrientes com a imagem do espao periodontal, este pode
apresentar-se mais radiolcido e ser erroneamente interpretado como ocorrncia de
uma alterao periapical qualquer.
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XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
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(radiopacidade
em
toda
extenso), ou
falta
de
continuidade,
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diagnstico seja obtida corretamente, pois como j foi descrito, ela ser a radiografia
base para a tomada da odontometria.
Dependendo da angulagem vertical requerida para a rea ou da posio do
dente na arcada dentria, o comprimento da imagem do dente pode ou no
corresponder ao comprimento real do dente. Neste caso, a tomada da radiografia de
diagnstico deve, de preferncia, ser realizada empregando-se a tcnica periapical
do cone longo, que possui inmeras vantagens sobre a tcnica radiogrfica da
bissetriz ou do cone curto.
Caso o profissional no tenha o aparelhamento necessrio para o emprego
da tcnica do cone longo, pode empregar, como variao, a tcnica de LeMaster,
conseguindo com este procedimento uma radiografia cuja imagem do comprimento
do dente ser prxima do real, em virtude do paralelismo existente entre o filme
radiogrfico e o dente.
Durante as tomadas radiogrficas pela tcnica do cone curto, deve-se
analisar cuidadosamente a curvatura da abbada palatina e a curvatura do rebordo
alveolar inferior, pois, assim estar atento para as modificaes que se fizerem
necessrias, com respeito angulagem vertical e horizontal. A no observao
deste fato poder levar obteno de imagens demasiadamente curtas ou
aumentadas, dificultando a determinao do tamanho real do dente.
Existe no mercado suportes especiais para a fixao do filme, sendo que a
imobilizao deste suporte feita pelo prprio paciente. Este mtodo permite que o
filme fique paralelo ao longo eixo do dente obtendo imagem radiogrfica com um
mnimo de distores.
A tcnica do cone longo, em virtude de suas vantagens deveria ser
empregada rotineiramente em endodontia. Todavia, na clnica endodntica nem
sempre se consegue a utilizao da tcnica do cone longo. Inmeros fatores
contribuem para isso, dentre eles podemos citar: a necessidade do isolamento
absoluto (colocao do dique de borracha) e a presena de delicados instrumentos
endodnticos. Na realidade, o endodontista quando da tomada radiogrfica com o
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XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
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XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
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Este
ASPECTOS
RADIOGRFICOS
DAS
TREPANAES
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XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
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simplificar
estabelecimento
do
diagnstico
diferencial,
entre
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II Tecido Conjuntivo
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5.15
2
Nos
extremos
proximais
do
espao
interfragmentrio observa-se rarefao do osso
(ostete rarefaciente).
RADIOPACIDADE
DOS
MATERIAIS
ODONTOLGICOS:
DIFICULDADES
PARA VISUALIZAO
DAS
ESTRUTURAS
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determinam uma maior espessura ssea (cunha de maior base) somadas com o
aumento de densidade clcica (idade, etc.).
Mas mesmo assim, em alguns casos, possvel comprovar o limite radicular,
utilizando-se de negatoscpio e lupas, atravs da continuidade do espao
periodontal que apresenta-se como uma linha radiolcida muito tnue. Nos
pacientes que apresentam densidade clcica, a imagem do espao periodontal no
perfeitamente visvel, dificultando sobremaneira a visualizao da regio apical.
5.17 EXAME RADIOGRFICO NO CONTROLE PS-OPERATRIO: Aps
o tratamento endodntico fundamental que se faa, periodicamente, o controle
clnico e radiogrfico do dente tratado, ou seja, um exame cada seis meses por um
perodo mnimo de dois anos.
Estes exames servem para o profissional avaliar o sucesso do tratamento ou
possveis recidivas. Para tanto, as radiografias do ps-operatrio devem ser
cuidadosamente arquivadas para permitir comparaes com aquelas tomadas
durante e logo aps o tratamento endodntico ser concludo.
Como j chamamos a ateno, importante para um perfeito controle psoperatrio que as radiografias sejam tomadas numa mesma angulagem, ou seja, as
mesmas utilizadas antes e durante o tratamento endodntico incluindo sempre os
mesmos dentes e reas adjacentes, mantendo, dentro do possvel, a qualidade do
filme, empregando o mesmo tempo de exposio e a realizao correta da
revelao. Caso haja displicncia no processamento laboratorial do filme
radiogrfico as mesmas podero amarelar com o tempo, tornando difcil a
visualizao das imagens e impedindo comparaes adequadas.
A radiografia de controle permite, dependendo das condies do tratamento
endodntico efetuado, avaliar o prognstico e prevenir as possveis reaes clnicas
ps-operatria. Permite, tambm, acompanhar a evoluo da reparao de leses
apicais e ao mesmo tempo determinar a realizao, quando necessrio, de
intervenes cirrgicas endodnticas.
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XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
1 - INTRODUO
Toda vez que se faz necessrio o tratamento endodntico dos dentes
permanentes jovens com pices abertos, imprescindvel o conhecimento de
alguns aspectos anatmicos peculiares a esses dentes, assim como de alguns
fatores que contraindicam o seu tratamento imediato.
So considerados dentes permanentes jovens com rizognese incompleta
aqueles cujo pice radicular, histologicamente, no apresenta a dentina apical
revestida por cemento e, radiograficamente, quando o extremo apical da raiz estiver
aberto.
Assim, quando se faz necessrio o tratamento desses dentes, a tcnica indicada,
pulpotomia ou pulpectomia, est na dependncia direta do estado patolgico da
polpa e, portanto, dois tipos de reparo apical podem ocorrer:
Apicignese: observada nos casos de pulpotomia, quando o processo
fisiolgico de fechamento normal do pice radicular permite o trmino do
desenvolvimento da dentina radicular e tambm a formao do canal cementrio
dando, assim, anatomia do canal radicular forma e comprimento normais. Para
que ocorra apicignese necessrio que, aps a pulpotomia, o remanescente
pulpar mantenha sua vitalidade, permitindo, assim, a completa deposio de
dentina e cemento radiculares.
Apicificao: observada nos casos de tratamento endodntico radical, quando
h um fechamento apical induzido do pice radicular, pela formao posterior de
tecido duro mineralizado, determinando ou no o aumento do comprimento
radicular, assim como o desenvolvimento das paredes do canal.
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XIII - TRATAMENTO ENDODNTICO EM DENTES COM RIZOGNESE INCOMPLETA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
APICIGNESE
Baseados no somente nos sinais e sintomas que levaram realizao do
tratamento mas, principalmente, no aspecto macroscpico pulpar, a pulpotomia
est indicada naqueles casos onde, de acordo com a tcnica recomendada por
HOLLAND et al., a polpa, aps a realizao da abertura coronria, apresenta-se
com aspecto macroscopicamente (clnico) vital, isto , com:
consistncia (corpo)
cor rsea-avermelhada
hemorragia abundante
resistente ao corte
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
desses
dentes
consiste
em
estimular
continuao
do
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XIII - TRATAMENTO ENDODNTICO EM DENTES COM RIZOGNESE INCOMPLETA
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
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XIII - TRATAMENTO ENDODNTICO EM DENTES COM RIZOGNESE INCOMPLETA
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radiograficamente.
Atingido
limite
apical
previsto,
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4 - CONSIDERAES GERAIS
Bastante curiosas parecem as informaes de que a complementao apical,
aps tratamento endodntico radical, constatada por exame radiogrfico, tem
sido obtida aps a realizao de obturaes com as mais variadas substncias.
Dentre elas citam-se: composto de Walkoff (Bouchan, 1966); Diaket (Friend, 1966);
composto de Rickert (Stewart, 1963); xido de zinco e eugenol ou pasta base de
xido de zinco e eugenol (Cooke & Rowbothan, 1960; Holland & Leonardo, 1968);
hidrxido de clcio puro ou associado a outras substncias (Maisto & Capurro, 1964;
Frank, 1966; Michanowicz & Michanowicz, 1967; Harrison, 1969) e outros.
primeira vista, o tipo de material empregado na obturao de dentes com
rizognese incompleta teria importncia secundria, porque h relatos de sucesso
clnico obtido com os mais diferentes materiais (Stewart, 1963; Bouchon, 1966, etc.).
Sabe-se, no entanto, atravs de numerosos trabalhos, que praticamente todos os
materiais obturadores de canal so bastante irritantes aos tecidos periapicais
(Hyakusoku, 1959; Wabuch, 1959; Erausquin & Muruzabal, 1967). Ruel & Winter
(1966), baseados em experimentaes clnicas prprias, afirmam que o sucesso
nesse tipo de tratamento depende, no s de se evitar o traumatismo mecnico aos
tecidos periapicais, como tambm o qumico, que decorre de emprego de solues
ou pastas irritantes.
A complementao apical, no entanto, pode ocorrer a despeito da presena
de materiais obturadores irritantes. Contudo, provvel que ela, quase sempre, seja
parcial, e que a regio apresente processo inflamatrio do tipo crnico, por tempo
indeterminado. J foi observado, histologicamente, complementao apical de dente
humano obturado com xido de zinco e eugenol (Holland & Leonardo, 1968), porm,
dois anos aps a obturao, havia inflamao no tecido conjuntivo frouxo situado
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XIII - TRATAMENTO ENDODNTICO EM DENTES COM RIZOGNESE INCOMPLETA
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XIII - TRATAMENTO ENDODNTICO EM DENTES COM RIZOGNESE INCOMPLETA