Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
MANUAL DE
PATOLOGIA CLNICA
VETERINRIA
Sonia Terezinha dos Anjos Lopes
Alexander Welker Biondo
Andrea Pires dos Santos
3 edio
Santa Maria, 2007
MANUAL DE
PATOLOGIA CLNICA
VETERINRIA
Autores:
Dra. Sonia Terezinha dos Anjos Lopes
Professora Adjunta - Depto de Clnica de Pequenos Animais
UFSM - Santa Maria, RS
(55) 3220-8814 sonia@ufsm.br
Dr. Alexander Welker Biondo
Professor Adjunto - Depto de Medicina Veterinria
UFPR - Curitiba, PR
(41) 3350-5661 abiondo@uiuc.edu
MSc. Andrea Pires dos Santos
Doutoranda - Depto de Patologia Clnica Veterinria
UFRGS - Porto Alegre, RS
(51) 3308-6099 deasantos@ufrgs.br
Colaboradores:
MSc. Mauren Picada Emanuelli
Professora Substituta Depto de Clnica de Pequenos Animais
UFSM Santa Maria, RS
(55) 3220 8814 maurenvet@hotmail.com
Dra. Patrcia Mendes Pereira
Professora Adjunta Depto de Clnicas Veterinrias
UEL Londrina, PR
(43) 3371-4559 pmendes@uel.br
MSc. Alfredo Quites Antoniazzi
Doutorando PPGMV
UFSM Santa Maria, RS
(55) 3220 8752 alfredo.antoniazzi@biorep.ufsm.br
MSc. Stella de Faria Valle
Professora Assistente Departamento de Medicina Veterinria
UPF Passo Fundo, RS
(54) 3316-8444 stellavalle@upf.br
L864m
ii
APRESENTAO
Os Editores
ii
SUMRIO
MDULO I: HEMATOLOGIA......................................................................................... 1
PARTE 1. INTRODUO .......................................................................................... 1
1. 1. Sangue ........................................................................................................... 1
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 1: colheita de sangue....................................... 2
1. 2. Colheita de sangue venoso perifrico............................................................. 2
1. 3. Anticoagulantes .............................................................................................. 3
PARTE 2: ERITROGRAMA I ..................................................................................... 5
2. 1. Hematopoiese................................................................................................. 5
2. 2. rgos envolvidos na hematopoiese.............................................................. 5
2. 3. Eritropoiese..................................................................................................... 6
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 2: hematcrito .................................................. 7
2. 4. Eritrograma ..................................................................................................... 7
2. 5. Valores Normais ............................................................................................. 7
2. 6. Hematcrito ou Volume Globular (%) ............................................................. 8
2. 7. Atividade extra: interferncias no hematcrito.............................................. 10
PARTE 3: ERITROGRAMA II .................................................................................. 11
3. 1. Reticulcitos ................................................................................................. 11
3. 2. Regulao da Eritropoiese: eritropoietina..................................................... 12
3. 3. Destruio Eritrocitria.................................................................................. 13
3. 4. Hemoglobina................................................................................................. 14
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 3: esfregao sangneo ................................. 15
3. 5. Preparo do esfregao e colorao................................................................ 15
3. 6. Morfologia dos Eritrcitos ............................................................................. 16
3. 7. Contagem de Reticulcitos ........................................................................... 17
3. 8. Atividade extra: hemcias nas aves, peixes, rpteis e anfbios.................... 17
PARTE 4: ANEMIAS E POLICITEMIAS .................................................................. 18
4. 1. Anemias ........................................................................................................ 18
4. 2. Classificao das anemias ........................................................................... 18
4. 3. Policitemias................................................................................................... 22
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 4: Contagem de hemcias ............................. 23
4. 4. Modificaes eritrocitrias ............................................................................ 23
4. 5. Concentrao de Hemoglobina .................................................................... 24
4. 6. Determinao de hemoglobina ..................................................................... 25
4. 7. Determinao do nmero total de hemcias ................................................ 25
4. 8. Atividade extra: medula ssea...................................................................... 26
PARTE 5: LEUCOGRAMA I .................................................................................... 28
5. 1. Classificao dos leuccitos ......................................................................... 28
5. 2. Granulopoiese .............................................................................................. 28
5. 3. Regulao da granulopoiese ........................................................................ 28
5. 4. Granulocintica............................................................................................. 29
5. 5. Neutrfilos..................................................................................................... 29
5. 6. Eosinfilos .................................................................................................... 31
5. 7. Basfilos ....................................................................................................... 32
5. 8. Moncitos ..................................................................................................... 33
5. 9. Linfcitos....................................................................................................... 33
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 5: Contagem de leuccitos ............................ 35
5. 10. Contagem total de leuccitos...................................................................... 35
PARTE 6: LEUCOGRAMA II ................................................................................... 38
6. 1. Interpretao dos parmetros leucocitrios.................................................. 38
6. 2. Fibrinognio .................................................................................................. 38
iii
6. 3. Leucocitose................................................................................................... 38
6. 4. Leucopenia ................................................................................................... 40
6. 5. Classificao dos desvios de Neutrfilos...................................................... 41
6. 6. Alteraes leucocitrias quantitativas........................................................... 42
6. 7. Alteraes leucocitrias qualitativas ............................................................. 44
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 6: diferencial leucocitrio ............................... 45
PARTE 7: HEMOSTASIA ........................................................................................ 48
7. 1. Introduo ..................................................................................................... 48
7. 2. Vasos sanguneos ........................................................................................ 48
7. 3. Hemostasia primria: vasos e plaquetas ...................................................... 48
7. 4. Hemostasia secundria: fatores de coagulao ........................................... 49
A. Cascata de coagulao .................................................................................... 49
7. 5. Hemostasia terciria: fibrinlise .................................................................... 51
7. 6. Testes laboratoriais para desordens hemostticas ...................................... 51
7. 7. Distrbios hemostticos................................................................................ 53
7.8. Hemostasia Aves ........................................................................................ 57
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 7: testes de hemostasia ................................. 57
7. 9. Atividade extra: coagulograma ..................................................................... 59
MDULO 2: BIOQUMICA CLNICA ........................................................................... 60
PARTE 8: FUNO RENAL.................................................................................... 60
8. 1. Funes dos rins .......................................................................................... 60
8. 2. O nfron ........................................................................................................ 60
8. 3. Filtrao glomerular ...................................................................................... 61
8. 4. Reabsoro e secreo tubular .................................................................... 62
8. 5. Fatores que afetam a filtrao glomerular .................................................... 62
8. 6. Urinlise ........................................................................................................ 63
8. 7. Provas de funo renal ................................................................................. 71
8. 8. Uremias ........................................................................................................ 72
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 8: colheita e exame da urina.......................... 72
8.9. Atividade extra: diferenciar hemoglobina de mioglobina ............................... 73
PARTE 9: FUNO HEPTICA.............................................................................. 75
9. 1. Anatomia do fgado....................................................................................... 75
9. 2. Funes do fgado ........................................................................................ 75
9. 3. Avaliao de funo e leso hepticas......................................................... 76
9. 4. Indicaes para exames hepticos especficos............................................ 77
9. 5. Protenas plasmticas .................................................................................. 79
9. 6. Bilirrubinas .................................................................................................... 83
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 9: dosagem de bilirrubinas............................. 85
PARTE 10: FUNO PANCRETICA .................................................................... 87
10. 1. Pncreas excrino ...................................................................................... 87
10. 2. Pncreas endcrino .................................................................................... 88
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 10: funo pancretica................................... 89
MDULO 3: CITOLOGIA............................................................................................. 92
PARTE 11: DERRAMES CAVITRIOS................................................................... 92
11. 1. Fisiologia dos lquidos corpreos................................................................ 92
11. 2. Alteraes nas trocas de fludos................................................................. 93
11. 3. Classificao dos derrames cavitrios........................................................ 94
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 11: exame de lquido abdominal .................... 95
11. 4. Abdominocentese ....................................................................................... 95
11. 5. Atividade extra: colheita e anlise do lquor ............................................... 96
MDULO 4: HEMOTERAPIA ...................................................................................... 98
iv
MDULO I: HEMATOLOGIA
PARTE 1. INTRODUO
1. 1. Sangue
O sangue composto de uma parte lquida e outra celular. A parte lquida, denominada
plasma, obtida aps centrifugao quando colhemos o sangue com anticoagulante, e contm
o fibrinognio e o soro quando sem anticoagulante, o fibrinognio coagula e restam no soro
os mais variados solutos orgnicos, como minerais, enzimas, hormnios, etc. Portanto o soro
constitudo do plasma sem o fibrinognio.
A parte celular composta pelos eritrcitos, leuccitos e plaquetas. Nas aves,
rpteis, anfbios e peixes, todas as clulas possuem ncleo, e as plaquetas so deste modo,
chamadas de trombcitos. Nos mamferos, apenas os leuccitos possuem ncleo; as hemcias
os perdem durante sua formao, e as plaquetas so fragmentos de citoplasma da clula
progenitora, os megacaricitos.
A principal funo do sangue o transporte, quer de substncias essenciais para a
vida das clulas do corpo, tais como oxignio, dixido de carbono, nutrientes e hormnios, quer
de produtos oriundos do metabolismo, indesejveis ao organismo, os quais so levados aos
rgos de excreo.
O volume sangneo normal nas espcies domsticas varia em torno de 6 a 10% do
peso corpreo, com grande variedade intra e interespcies, que apresentada de forma
resumida dos volumes sangneos de acordo com o peso corpreo para as principais espcies
animais (tabela 1.1).
O hemograma o exame de sangue mais solicitado na rotina laboratorial devido sua
praticidade, economia e utilidade na prtica clnica. Est dividido em trs partes: 1.
Eritrograma, que compreende o hematcrito, dosagem de hemoglobina e a avaliao
morfolgica e contagem total de eritrcitos; 2. Leucograma, composto pela avaliao
morfolgica e contagem total e diferencial de leuccitos; 3. Plaquetas, que se compe de
avaliao morfolgica e contagem de paquetas auxiliando a interpretao da hemostasia.
Ainda, aps a realizao do microhematcrito, pode-se mensurar por refratometria as
protenas totais plasmticas, que auxiliam na interpretao de diversas situaes fisiolgicas
e patolgicas.
Sendo o sangue responsvel pela homeostasia do organismo, e o hemograma um
exame geral do animal, raramente o hemograma apresenta um diagnstico definitivo de
determinada patologia ou doena. Ao invs disso, o hemograma oferece informaes que
podem ser utilizadas como ferramenta pelo clnico para, em associao a outros sinais e
exames, realizar a busca diagnstica.
Assim sendo, o hemograma solicitado por vrias razes, entre elas em um
procedimento de triagem para avaliar a sade do animal, na busca do diagnstico ou
prognstico do animal, e ainda para verificar a habilidade corporal s infeces e para
monitoramento do progresso de certas doenas. No entanto, a histria e o exame clnico
so essenciais para a interpretao dos dados hematolgicos e outros testes laboratoriais que
sero objetos de investigao.
Apenas quando descartadas as alteraes ocasionadas por interferncia na colheita de
amostras que podemos com segurana interpretar seus resultados de modo claro e
representativo. Isso porque alteraes causadas pela excitao (adrenalina) e ou estresse
(corticides) durante a colheita podem desencadear processos mediados por estes
hormnios. Alm disso, drogas administradas exgenamente tambm podem interferir nos
resultados de um hemograma como, por exemplo, o uso de glicocorticides. Resultados
anormais em um hemograma so inespecficos, podendo estar associados a vrias doenas
ou condies que provocam respostas similares; no entanto, como mencionado anteriormente,
o hemograma pode ser diagnstico em certas patologias, como hemoparasitas ou leucemias.
TABELA 1.1. Volume sangneo nas diversas espcies animais segundo o peso
corpreo
PESO CORPREO
ESPCIE
mL/Kg
Ces
77 - 78
8-9
Gatos
62 - 66
6-7
66 - 77
7-8
88 - 110
10 - 11
62 - 66
6-7
Ovelhas, cabras,
62 - 66
6-7
55
5-6
6-7
Sunos adultos
Animais de laboratrio
O ideal na prtica veterinria que a amostra laboratorial seja colhida no mesmo local
do seu processamento. No entanto, na maioria das vezes, este procedimento realizado pelo
clnico em seu ambulatrio, e enviado ao laboratrio para a realizao do exame. Deste modo,
para se obter resultados confiveis, uma colheita adequada constitui etapa to importante
quanto a prpria realizao do exame e sua posterior interpretao.
Uma colheita e acondicionamento adequados devem seguir rigidamente os mtodos
preconizados pela tcnica, bem como estarem condizentes com o procedimento do laboratrio
que ir processar o material. Mesmo com a diversidade de amostras a serem colhidas,
algumas regras bsicas so comuns a todas. A mais importante delas talvez seja a adequada
identificao da amostra, tanto junto ao frasco ou embalagem do material, como na guia de
requisio do exame.
A identificao da amostra deve ser feita de modo a no se destacar ou sair durante o
acondicionamento, principalmente quando a amostra estiver sob refrigerao ou com cubos de
gelo em caixa de isopor. O nmero ou nome do animal deve ser claro, escrito em letras ntidas,
se possvel com a data de colheita. A guia ou ficha de requisio tambm de suma
importncia na realizao do exame laboratorial.
Exame N : ______________
Proprietrio:
Espcie:
Raa:
Diagnstico Provisrio:
Sexo
RG:
Data:
Idade:
Horrio da colheita
Tratamento?
SIM
NO
Qual?
em lcool iodado;
Retirar a agulha e transferir o sangue colhido da seringa, com suave compresso do
mbolo para evitar hemlise, dentro de vidro estril contendo anticoagulante EDTA (2,0
mg/mL de sangue). Este anticoagulante diludo a 10% na proporo de 0,1mL para cada
5mL de sangue. A amostra pode ser utilizada para a realizao do hemograma,
fibrinognio e contagem de plaquetas.
TABELA 1. 2. Locais e agulhas mais utilizados na colheita de sangue perifrico
Espcie animal
Local de venopuno
Co
Ceflica, Jugular, Safena
Gato
Ceflica, Jugular, Safena
Bovino
Jugular, Caudal, Mamria
Eqino
Jugular
Ovinos e Caprinos
Jugular
Sunos
Cava anterior, Marginal da orelha
Coelhos
Marginal da orelha, cardaca
*25x7 (22Gauge): 25mm de comprimento e 0,7mm de calibre
Calibre da agulha
25x7,25x8,25x9;40x12
25x7, 25x8
40x12, 40x16
40x12, 40x16
40x10, 40x12, 40x16
40x12, 40x16
25x7; 40x12
cinza);
Abra os tubos. Raspe um giz de lousa (carbonato de clcio) na borda de cada tubo, de modo
que um pouco do p de gis caia dentro de cada tubo;
Cronometre o tempo que cada tubo leva para que ocorra a coagulao, movimentando o
tubo em ngulo. Acondicione os frascos em temperatura ambiente por 12-24 horas.
O sangue dos frascos com EDTA e fluoreto de sdio (ambos quelantes de clcio)
coagulam aps um perodo de 8-12 minutos, visto que o gis oferece mais clcio que a
capacidade quelante no tubo. Grosseiramente, voc acabou de realizar o tempo de
coagulao.
O frasco com heparina no deve coagular com a adio do gis, pois sua atividade
anticoagulante no depende do clcio. No entanto, decorridas 8-12 horas, o efeito
anticoagulante cessa, e o sangue do tubo com heparina deve coagular aps este perodo.
PARTE 2: ERITROGRAMA I
2. 1. Hematopoiese
A hematopoiese normal ocorre extravascularmente na medula ssea dos mamferos,
mas pode acontecer em outros rgos que participaram da hematopoiese na vida fetal e
recm-natal. Em aves, embora a granulopoiese ocorra extravascularmente, a eritropoiese e os
trombcitos so produzidos intravascularmente.
Na vida embrionria a hematopoiese inicia-se no saco vitelino, estgio em que h o
incio da formao vascular. Com o desenvolvimento fetal o fgado, o bao e a medula ssea
so os maiores rgos hematopoiticos (figura 2.1). Durante a segunda metade do
desenvolvimento do feto a medula ssea e os rgos linfides perifricos (para os linfcitos)
so os maiores locais de produo de clulas sangneas.
Aps o nascimento a hematopoiese passa a ocorrer somente na medula ssea nos
mamferos. Inicialmente a medula ssea de todos os ossos participa desta atividade, mas
com a idade esta funo vai limitando-se medula ssea dos ossos chatos e epfises dos
ossos longos, isto porque a demanda por eritrcitos decresce com a maturidade. No animal
adulto, os principais ossos envolvidos no processo so: o esterno, o crnio, o lio, as costelas e
as extremidades do fmur e do mero.
A medula vermelha ou ativa com o tempo vai desaparecendo e deixa de ser
hematopoitica, sendo substituda por tecido gorduroso, o qual forma a medula amarela ou
inativa. Em casos de necessidade ocorre regenerao e a medula amarela passa a ser
vermelha. Nestes casos, a hematopoiese pode voltar a ser realizada pelo fgado, bao e
linfonodos. Na fase senil a medula ssea amarela se torna medula fibrosada e de difcil e
vagarosa expanso, o que dificulta a rpida resposta anemia nestes animais.
Deste modo, podemos facilmente associar a hematopoiese vida do indivduo. A fase
de rpido crescimento do jovem est associada expanso do volume sanguneo, com pesada
demanda na medula por eritrcitos, portanto todos os ossos so capazes de hematopoiese.
100
90
Hematopoiese (%)
80
70
saco vitelnico
60
fgado
50
bao
40
medula ssea
30
20
10
0
0
10
20
30
40
Dias aps concepo
50
60
70
O fgado, responsvel pelo estoque de vitamina B12, folato e ferro, produz muitos dos
fatores de coagulao, albumina e algumas globulinas, converte a bilirrubina livre conjugada
para excret-la pela bile, participa da circulao entero-heptica do urobilinognio, produz um
precursor (-globulina) da eritropoietina ou alguma eritropoietina e retm seu potencial
embrionrio para hematopoiese.
O estmago produz HCl para liberao do ferro do complexo de molculas orgnicas e
o fator intrnseco para facilitar a absoro da vitamina B12. A mucosa intestinal est envolvida
na absoro da vitamina B12 e folato e controla a taxa de absoro de ferro em relao as
necessidades corporais. Os rins produzem eritropoietina, trombopoietina e degradam
excessivamente a hemoglobina filtrada do ferro e bilirrubina para excreo na urina.
O timo consiste em um rgo linfide central responsvel pela diferenciao das clulas
precursoras, derivadas da medula ssea, em linfcitos T imunologicamente competentes,
envolvidos na imunidade celular e produo de linfocinas. Os linfonodos e folculos produzem
linfcitos que sob estimulao antignica se transformam em plasmcitos, estando engajados
ativamente na sntese de anticorpos.
O sistema monoctico-fagocitrio (sistema reticuloendotelial) consiste no maior
sistema fagoctico do organismo encarregado da defesa celular na infeco microbiana, destri
vrias clulas sangneas, degrada hemoglobina em ferro, globina e bilirrubina livre, estoca o
ferro e secreta macromolculas de importncia biolgica, por exemplo, fatores estimulantes de
colnia e complemento.
2. 3. Eritropoiese
O processo de eritrognese que resulta na formao de eritrcitos maturos conhecido
como eritropoiese, levando em torno de sete a oito dias para se completar. O ncleo
eritrocitrio expulso no decorrer do processo de desenvolvimento nos mamferos e fagocitado
por macrfagos locais. Enquanto nas aves, peixes, anfbios e rpteis as hemcias so
nucleadas.
As clulas ficam na medula ssea at a fase de metarrubrcito, e nas fases finais de
maturao, como o reticulcito, podem ser encontrados no sangue perifrico em algumas
espcies. Os reticulcitos no so encontrados no sangue em condies de normalidade nos
eqinos, bovinos, sunos e caprinos. A fase de proliferao, compreendida entre a clula
pluripotencial at o metarrubrcito, leva de dois a trs dias, enquanto o restante consiste na
fase de maturao, levando em torno de cinco dias.
A eritropoiese formada na medula ssea a partir de uma clula pluripotencial de
origem mesenquimal chamada clula tronco ou clula me que estimulada a proliferar e
diferenciar-se em burst de unidade formadora eritride (BUF-E) pela IL-3 e fator estimulante
de colnia granuloctica-monoctica na presena da eritropoietina (EPO).
Esta diferenciao ocorre sob influncia do microambiente medular local e por
citocinas produzidas por macrfagos e linfcitos T ativados. A proliferao e diferenciao da
BUF-E para unidade formadora de colnia eritride (UFC-E) resulta da presena destes
mesmos fatores e pode ser potencializado por fatores de crescimento adicional. A EPO o
fator de crescimento primrio envolvido na proliferao e diferenciao de UFC-E para
rubriblasto, a primeira clula morfologicamente reconhecvel das clulas eritrides. A seguir
seguem as divises/maturaes em que sero formados: pr-rubrcito, rubrcito, metarrubrcito,
reticulcito e eritrcito. Os eritrcitos so clulas encarregadas de transportar oxignio dos
pulmes aos tecidos e dixido de carbono no sentido inverso.
A eritropoiese normal envolve um mnimo de quatro mitoses: uma na fase de
rubriblasto, outra no estgio de pr-rubrcito e duas no estgio de rubrcito basoflico. O
rubrcito basoflico matura-se em rubrcito policromtico, que se transformar em metarrubrcito.
Ocasionalmente o rubrcito policromtico pode se dividir. A denucleao do metarrubrcito leva
formao de reticulcito, o qual finalmente matura-se, dando origem ao eritrcito (figura 2.2).
A nomenclatura recomendada para as clulas eritrides morfologicamente
identificveis : Rubriblasto pr-rubrcito rubrcito basoflico rubrcito policromtico
metarrubrcito reticulcito eritrcito.
2. 5. Valores Normais
H que se entender que os valores de tabela ou de referncia so frutos da mdia de
exames realizados numa populao clinicamente sadia e, portanto obedecem a uma curva
normal de distribuio. Deste modo pode existir um pequeno percentual de animais da
populao sadia com resultados laboratoriais prximos aos extremos (border line), ou fora
deles; e o inverso tambm, ou seja, animais doentes com valores dentro da faixa de referncia.
Por isso estes exames devem ser interpretados clinicamente (figura 2.3).
100
Populao (%)
80
Sadios
Doentes
60
Adrenalina
40
20
0
0
40
80
120
160
200
240
Glicose (g / dL)
incolor : co/gato/homem
Cor normal amarela : herbvoros (caroteno)
Cor anormal amarela : ictrico no co/gato/homem
PLASMA
HEMCIAS
Clulas Vermelhas
NORMAL
Plasma
VG (%)
NORMAL
ANEMIAS
Anemia Relativa
DIMINUDO
Anemia Absoluta
DIMINUDO
POLICITEMIAS
Policitemia Relativa
Policitemias Absoluta
AUMENTADO
AUMENTADO
HCT (%)
Antes Depois
PT (mg/dL)
Antes Depois
Obs:
*Succinato sdico
Observe os resultados obtidos.
Provavelmente voc obervou um aumento dos hematcritos nos protocolos n 1, 2 e 3.
No caso n 1 isso ocorre devido ao deslocamento sangneo esplnico, mais visvel
no cavalo pois o seu bao proporcionalmente maior que em outras espcies. Nos
casos n 2 e n 3 o deslocamento foi resultado da ao simptica da adrenalina
contraindo a musculatura vascular e esplnica. Como o hematcrito aumentou, isso
mostra que o bao no uma reserva de sangue, mas sim uma reserva concentrada
(papa) de hemcias e plaquetas.
Provavelmente voc no observou alterao no caso n 4, pois o cortisol no tem efeito
perceptvel imediato no hematcrito.
No caso n 5 voce obervou hemodiluio pelo anticoagulante, ou seja, o sangue foi
diludo e o hematcrito diminuiu. O tempo tende a aumentar o hematcrito, pois as
hemcias se incham com a entrada de lquidos do plasma.
O caso n 6 varia. Se voc introduziu o capilar no fundo do tubo, o hematcrito
provavelmente aumentou, pois houve sedimentao do sangue. Se voc introduziu o
capilar na parte do sobrenadante, o hematcrito diminuiu. Isso claramente observado
nos cavalos, pois estes possuem uma alta velocidade de hemosedimentao (VHS).
Agora procure interpretar os resultados em associao s protenas totais plasmticas.
Verifique antes se o uso de animais para esta aula possui aprovao no Comit de tica da sua
Instituio. As doses de adrenalina e cortisol foram baseadas em prescrio teraputica das mesmas.
10
PARTE 3: ERITROGRAMA II
3. 1. Reticulcitos
Os reticulcitos apresentam um grau varivel de dobras membranosas e invaginaes
de superfcie. Eles contm ribossomos, polirribossomos e mitocndrias, que os capacitam
a sintetizar mais de 20% do contedo final de hemoglobina. Estas estruturas contribuem
para a policromasia dos reticulcitos.
Aps colorao com corantes supravitais, como o novo azul de metileno ou azul
cresil brilhante, utilizado na contagem de reticulcitos, um arroxeado de ribossomos,
mitocndrias e outras organelas citoplasmticas aparecem nos reticulcitos como precipitados
em forma de cordes (reticulcitos agregados) ou esparsos (pontilhados).
Os reticulcitos permanecem na medula ssea por dois a trs dias antes de entrar no
sangue por diapedese atravs de clulas endoteliais que contornam os sinusides medulares.
A sua liberao para o sangue controlada por um nmero de fatores que agem em conjunto,
incluindo a concentrao de eritropoietina, deformabilidade capilar e carga de superfcie.
Variaes interespcies podem ocorrer em considerao ao nmero de reticulcitos
liberado no sangue sob condies fisiolgicas e patolgicas. Por exemplo, o eqino no libera
reticulcitos para o sangue perifrico, mesmo em anemia severa. Ces e gatos respondem
vigorosamente com reticulocitose no sangue durante anemia regenerativa, porm os
ruminantes geralmente apresentam uma resposta leve (tabela 3.1).
Os reticulcitos maturam-se em eritrcitos 24-48 horas na circulao ou no bao,
onde podem ser seqestrados temporariamente. O processo de maturao envolve a perda de
algumas superfcies de membranas, receptores para transferrina e fibronectina, ribossomos e
outras organelas, obteno da concentrao normal de hemoglobina, organizao final do
esqueleto submembranoso, reduo do tamanho celular e mudana de forma para o aspecto
bicncavo.
TABELA 3. 1. Grau de resposta da medula ssea segundo o percentual de reticulcitos
GRAU DE
RESPOSTA
Normal
Leve
Moderada
Intensa
% de reticulcitos
Ces
0 - 1,5
1-4
5 - 20
21 - 50
Gatos (agregados)
0 - 0,4
0,5 - 2,0
3,0 - 4,0
>50
Cavalos e Ruminantes
Ausentes
1 sinal regenerativo
-
% reticulcitos x
VG paciente
VG mdio normal*
*37% para o gato e 45% para o co
11
12
3. 3. Destruio Eritrocitria
A durao mdia da vida do eritrcito varia com a espcie animal. Abaixo esto
representados o nmero, o tamanho e a vida mdia das hemcias, de acordo com a espcie
animal (tabela 3.2).
TABELA 3. 2. Nmero total, tamanho e vida mdia das hemcias nas diferentes espcies
animais
ESPCIE
Canino
Felino
Eqino
Bovino
Ovino
Caprino
Suno
NMERO TOTAL
(milhes/mm3 ou L)
6-8
5-10
9-12
5-10
9-15
8-18
5-8
TAMANHO
(m de dimetro)
7,0
5,8
5,7
5,5
4,5
4,0
6,0
VIDA MDIA
(dias)
120
70
150
160
100
100
65
No estado de sade normal, o eritrcito deixa a circulao por duas vias: fagocitose por
macrfagos, que a principal e a lise intravascular, com liberao de hemoglobina.
A deformabilidade importante na sobrevida da hemcia e depende da manuteno da
sua forma, fluidez normal interna da hemoglobina e propriedades visco-elsticas intrnsecas da
membrana. Qualquer mudana nestas caractersticas pode ativar a destruio fagocitria por
macrfagos, o que ocorre primariamente no bao e fgado, podendo tambm ocorrer na medula
ssea. Os macrfagos iniciam a fagocitose aps reconhecerem anticorpos IgG aderidos a
antgenos de membrana em eritrcitos danificados e/ou envelhecidos. A perda de eritrcitos
continuamente balanceada por uma liberao de reticulcitos ou clulas jovens da medula
ssea para o sangue perifrico. Neste caso, os reticulcitos so importantes em casos de
anemia, para que se classifiquem as anemias em regenerativa ou arregenerativa. Em casos de
babesiose, no quarto ou quinto dia estas clulas comeam a aparecer no sangue perifrico.
13
3. 4. Hemoglobina
Trata-se de uma protena conjugada formada de 96% de protenas (globinas) e por um
grupo prosttico de colorao vermelho chamado heme (4%), o qual formado por ferro e
grupamentos porfirnicos.
A produo hemoglobnica ocorre no citoplasma das clulas nucleadas precursoras de
eritrcitos. O ferro obtido pelas clulas eritrides no processo normal de eritropoiese provm
dos macrfagos adjacentes que, por sua vez, recebem o ferro por endocitose da ferritina, uma
protena transportadora, por meio de um processo chamado rofeocitose. As molculas de
ferritina consistem em milhares de tomos de ferro envolvidos por uma protena (apoferritina).
A ferritina pode ser visualizada como partculas densas, localizadas na membrana celular ou no
citoplasma de clulas eritrides e macrfagos. A ferritina degradada e convertida a
hemossiderina pela ao das enzimas lisossomais intracelulares nos macrfagos. A ferritina
hidrossolvel enquanto que a hemossiderina no, porm ambas servem como estoques de
ferro que so mobilizados para a sntese da heme. Em anemias ocasionadas por doenas
crnicas, os estoques de ferro esto aumentados, pois h um seqestro nos macrfagos do
SMF.
Na formao deficiente de hemoglobina, intervm fundamentalmente trs fatores:
1. deficincia de ferro por ingesto deficiente ou absoro anormal deste elemento;
2. interferncia na atividade normal das clulas macrofgicas (SRE) que produzem
normalmente a hemoglobina. Isto ocorre nos envenenamentos por metais,
toxemias, neoplasias e nefrites, entre outras causas;
3. Anormalidades renais que interferem na formao da eritropoietina.
A hemoglobina liberada na forma livre quando ocorre hemlise, onde a unio entre a
hemoglobina e o estroma eritrocitrio quebram-se pela ao do agente hemoltico. A
hemoglobina livre no plasma rapidamente decomposta por oxidao, liga-se a haptoglobina e
rapidamente excretada pelos rins, observando-se hemoglobinria, ou ainda destruda pelo
sistema fagocitrio mononuclear (SMF). A hemoglobina confere a cor avermelhada do plasma
e esta condio chamada de hemoglobinemia. O excesso livre oxidado em metahemoglobina, que se dissocia, liberando hematina. A hematina liga-se a hemopexina e
albumina sucessivamente, e estes complexos so removidos pelos hepatcitos.
Nos macrfagos, o ferro da frao heme e os aminocidos da frao globina so
reciclados para uso. A protoporfirina degradada em biliverdina pela heme microssomal
oxigenase; a biliverdina ento convertida bilirrubina pela bilirrubina redutase. As aves
excretam somente biliverdina, pois no possuem bilirrubina redutase.
A bilirrubina liberada no plasma ligada albumina para o transporte at as clulas
hepticas, onde conjugada em cido glicurnico pela enzima UDP-glucuronil transferase. A
bilirrubina conjugada normalmente secretada atravs dos canalculos biliares e excretada
pela bile na luz intestinal. No trato intestinal a bilirrubina degrada a urobilinognio para a sua
excreo nas fezes, com reabsoro parcial para a circulao geral e re-excreo biliar no ciclo
entero-heptico da bile. Uma pequena quantidade de bilirrubina conjugada e urobilinognio
normalmente escapam re-excreo heptica e so eliminados na urina (figura 3.2) e
quantidades aumentadas so muitas vezes excretadas naqueles animais com doena
heptica.
As duas formas de bilirrubina no plasma so chamadas de bilirrubina livre ou indireta,
ligada albumina e bilirrubina conjugada ou direta. A bilirrubina no conjugada no filtrada
pelo rim, somente a conjugada. O acmulo de bilirrubina no sangue leva a ictercia. Na anemia
hemoltica a maioria da bilirrubina no sangue est na forma no conjugada, sendo que, na
obstruo extra-heptica do ducto biliar esta amplamente conjugada e, ambas as formas em
doena hepatocelular.
A concentrao de bilirrubina no plasma do cavalo alta, comparada com outras
espcies, e a maior parte est na forma no conjugada. A concentrao de bilirrubina, no
cavalo, aumenta durante anorexia e condies febris por causa da estrutura heptica. Tambm
alta a concentrao de bilirrubina, nesta espcie, ao nascimento, assim permanecendo nos
potros. No entanto, a causa precisa da hiperbilirrubinemia neonatal em animais
desconhecida, observao semelhante em neonato humano indica que vrios mecanismos
esto envolvidos. Estes incluem a perda do mecanismo excretrio placentrio da bilirrubina, um
nvel baixo da atividade de UDP-glucoroniltransferase no fgado do neonato e uma maior
concentrao de -glucuronidase no intestino, o qual degrada a bilirrubina conjugada
bilirrubina livre que reabsorvida.
14
15
Gota
de sangue
Aproximar
30 - 40
Adeso
Avanar
FIGURA 3.3. Demonstrao de como se faz um esfregao de sangue.
Corantes
A. Leishmann
- Preparo:
Diluir 1,5g de Eosina-Azul de Metileno segundo Leishmann em 1 litro de metanol;
Colocar em banho-maria a 37 C por 24 horas. Acondicionar em frasco mbar;
Maturar o corante deixando-o em repouso por 1 semana, ao abrigo da luz;
Corrigir o pH, se necessrio, para 7,6;
Filtrar e usar.
- Uso:
Colocar 20 gotas do corante e deixar agir por 3 minutos;
Acrescentar 20 a 25 gotas de gua destilada tamponada (pH 7,2);
Deixar agir por 15 minutos;
Lavar em gua corrente e secar.
B. Pantico
Soluo comercial pronta para uso com trs corantes em srie.
16
3. 7. Contagem de Reticulcitos
Colher amostra de sangue com EDTA, homogeneizar adequadamente;
Colocar em tubo de ensaio 0,5mL de sangue fresco;
Adicionar 0,5mL do corante (Azul de Cresil Brilhante ou Novo Azul de Metileno);
Homogeneizar a soluo;
Levar ao banho-maria por 15 minutos (37C);
Retirar o tubo do banho-maria, agitar e fazer o esfregao em lmina;
Contar os reticulcitos em no mnimo dez campos e realizar a leitura em % dos demais
eritrcitos. Caso necessrio fixar em lamnula;
Pode-se contra-corar a lmina com corantes de rotina (ex: pantico), para se obter uma
melhor visualizao dos reticulcitos.
Verifique antes se o uso de animais para esta aula possui aprovao no Comit de tica da sua
Instituio.
17
18
19
VG (%) x 10
CHCM=
VG (%)
Hemcias (Milhes/L)
(%)
20
Sempre regenerativas
Perda aguda de sangue/anemia hemoltica aguda
Anemias no regenerativas (diminuio do CHCM ainda no est
presente)
Def. c. flico, FeLV (sem nenhuma reticulocitose),
eritroleucemia, def. Vitamina B12
MICROCTICA
HIPOCRMICA
MICROCTICA
NORMOCRMICA
Doena crnica
NORMOCTICA
NORMOCRMICA
21
txica da medula (radiao, qumicos, intoxicao por samambaia, infeco por vrus e
ricketsias como a Ehrlichia canis). So anemias normocticas normocrmicas. Na anemia
arregenerativa no existem reticulcitos e nem policromasia.
TABELA 4.2. Classificao das anemias quanto resposta medular
REGENERATIVA
ARREGENERATIVA
- Perda sangunea
Traumas ou cirurgias
Leucemias
CID
Panleucopenia felina
- Hemlise
Hiperestrogenismo
Hemoparasitas
Hipoadrenocorticismo
Anemia auto-imune
Hipoandrogenismo
Reao transfusional
Linfossarcoma
4. 3. Policitemias
o aumento do nmero de eritrcitos circulantes acima dos valores normais. Est
classificada em policitemia absoluta (primria ou secundria) e relativa.
Quando o hematcrito alcana 60%, suspeita-se de policitemia absoluta ou relativa.
Quando alcana 70%, suspeita-se de policitemia primria.
A. Policitemia Absoluta
Ocorre uma elevao do nmero de eritrcitos circulantes, causado pelo aumento da
massa total de eritrcitos, mas a concentrao de protena plasmtica est normal. A cianose e
a congesto caractersticas das membranas mucosas so causadas pelo fluxo lento de sangue
desoxigenado que exorbitantemente rico em clulas vermelhas. O excesso de massa de
eritrcitos aumenta a viscosidade sangnea e a resistncia vascular pulmonar e diminui o
dbito cardaco. Estas anormalidades levam a um fluxo sangneo reduzido, oxigenao
tecidual reduzida, distrbios neurolgicos e aumento do risco de trombose. A viscosidade
sangnea e o grau de transporte de oxignio alteram-se desproporcionalmente com aumentos
do hematcrito acima de 50%. A policitemia absoluta est classificada em primria e
secundria.
A policitemia primria, verdadeira ou Vera consiste em uma desordem
mieloproliferativa, caracterizada por uma proliferao anormal das clulas eritrides, dos
leuccitos e dos megacaricitos, levando a um aumento absoluto da massa de eritrcitos,
contagem de leuccitos e de plaquetas.
A policitemia secundria ocorre pelo aumento da taxa de eritropoietina, no
acompanhada de aumento nas contagens de leuccitos e plaquetas nem de reduo
significante no volume plasmtico. Os nveis de eritropoietina aumentam como uma resposta
fisiolgica compensatria pelos rins hipxia tecidual, ou como resultado de produo
autnoma independente de suprimento de oxignio tecidual. vista em animais levados a
grandes altitudes, doena cardaca e pulmonar crnica, tetralogia de Fallot (provoca mistura
dos sangues arterial e venoso, diminuindo a oxigenao dos tecidos). Pode ocorrer tambm
devido elaborao inadequada de eritropoietina, encontrada em alguns casos de
hidronefrose, cistos renais, tumores secretantes de eritropoietina (nefroma embrionrio) e
certas doenas endcrinas como o hiperadrenocorticismo.
B. Policitemia Relativa
comumente encontrada nos animais como resultado da reduo do volume
plasmtico causado pela desidratao. O consumo hdrico, por animais enfermos, geralmente
inadequado para manter o contedo de gua corporal normal. Doenas acompanhadas por
excessiva perda de gua (diarria, vmito, poliria) podem rapidamente produzir desidratao.
22
23
1. Policromasia
5. Reticulcito
9.
Metarrubrcito
2. Hipocromia
6. Rouleaux
3. Esfercito
4. Crenao
7. Heinz
8. Howell - Jolly
11. Anaplasma sp
12.Micoplasma
haemofelis
13. Lentz
14. Microfilria
4. 5. Concentrao de Hemoglobina
O mtodo mais usado para determinar a concentrao de hemoglobina o cianometahemoglobina, onde a margem de erro est prxima dos 5%. Para que esta tcnica seja
realizada, necessrio um fotocolormetro ou espectrofotmetro.
Aparelhos automticos medem diretamente a densidade tica da oxi-hemoglobina,
sendo bastante utilizados.
Outro mtodo existente o da hematina cida, bastante simples e barato, porm a
margem de erro est dentro dos 12%. Para a sua realizao utiliza-se o hemoglobinmetro de
Sahli. A hemoglobina corresponde, em mdia, a 1/3 do hematcrito.
24
4. 6. Determinao de hemoglobina
Mtodo Cianometa-hemoglobina
Princpio: diluio do sangue em soluo contendo cianeto de potssio e ferrocianeto de
potssio (Reativo de Drabkin), que convertem a hemoglobina em cianometahemoglobina.
Soluo de Drabkin: Ferrocianeto de Potssio (20mg), Cianeto de Potssio (50mg) e gua
(destilada ou deionizada) 1000mL.
Mtodo:
Tomar o frasco com sangue mais anticoagulante e homogeneizar;
Preencher pipeta de Sahli com 20L do sangue;
Limpar o sangue da parte externa da pipeta com gaze, adicionar a 4mL de reativo de Drabkin
e agitar por inverso;
Repousar por um mnimo de 10 minutos temperatura ambiente;
Ler em espectrofotmetro a 546 nanmetros, usando-se tubos especficos;
Obtm-se o resultado visualmente no aparelho na unidade de g%.
Diluente de Marcano
Sulfato de sdio
50g
Sulfato de sdio
Formol 40%
10mL
33,3mL
1000mL
200mL
12,5g
25
FIGURA 4.3. Esquema da cmara de Newbauer para contagem de hemcias. Utilize a rea
central para contar as hemcias na sua aula prtica, escrevendo os respectivos nmeros das
contagens parciais nos respectivos quadrados.
Clculo da Cmara de Newbauer para contagem de hemcias
2
Profundidade: 1/10mm
Portanto:
5
250
200
5
50.000
Ou seja,
10.000
o fator x 10.000
Observao: 1l = 1mm
26
Verifique antes se o uso de animais para esta aula possui aprovao no Comit de tica da sua
Instituio.
27
PARTE 5: LEUCOGRAMA I
Os leuccitos ou glbulos brancos so clulas produzidas na medula ssea que fazem
parte do sangue juntamente com os eritrcitos e as plaquetas.
Os leuccitos so produzidos na medula ssea a partir de uma clula pluripotencial,
tambm chamada clula-tronco ou stem cell que vai repopular a medula ssea. A capacidade
proliferativa da clula-tronco depende de estmulos apropriados de hormnios estimuladores da
leucopoiese.
5. 2. Granulopoiese
A granulopoiese ou granulocitopoiese envolve a produo de neutrfilos, eosinfilos
e basfilos, atravs de um processo ordenado. O tradicional conceito de granulopoiese
determina a formao de neutrfilos, eosinfilos e basfilos com origem em um precursor
celular, o pr-mielcito. Recentes estudos, no entanto, tm demonstrado que cada um
destes trs tipos de granulcitos possui um pr-mielcito jovem especfico e com
caractersticas ultra-estruturais e citoqumicas prprias.
Na medula ssea, sob estmulos apropriados, a clula pluripotencial origina clulas
progenitoras confinadas que produzem os vrios granulcitos. Esta clula com potencial de
produo de neutrfilos e moncitos conhecida como Unidade Formadora de Colnia
Granuloctica-Monoctica (UFC-GM), pois em seu estgio inicial bipotencial. Em seguida,
sob estmulo apropriado, a UFC-GM diferencia-se em clulas unipotenciais, UFC-G e UFCM. Similarmente h tambm a existncia de progenitores celulares distintos para eosinfilos
(UFC-Eos) e basfilos (UFC-Bas).
As clulas unipotenciais so morfologicamente identificveis e so precursores
conhecidos como mieloblastos, que se dividem, diferenciam-se e maturam-se nos
granulcitos sanguneos especficos.
5. 3. Regulao da granulopoiese
O nmero de leuccitos especficos que adentram e deixam o sangue mantido
constante mediante diversos mecanismos e condies, ver tabela 5.1.:
TABELA 5.1. Estimuladores e inibidores da granulopoiese
Processo
Estimuladores
Inibidores
Granulopoiese
UFC-GM, UFC-G
Granulopoietina
Linfocinas (IL-3)
Eosinofilopoietina
Basofilopoietina
Linfopoiese
Interleucina - Interferon
Corticide
28
5. 4. Granulocintica
a informao quantitativa sobre a produo de granulcitos na medula ssea e
suas fases intravascular e tecidual. Em estudos dos granulcitos, no sangue e medula
ssea, marcados com radioistopos, foi possvel determinar os compartimentos dos
neutrfilos em humanos. Tambm alguns estudos foram realizados em animais.
Trs compartimentos funcionais de granulcitos so reconhecidos na medula ssea:
1. Compartimento proliferativo ou mittico, consistindo de mieloblastos, pr-mielcitos e
mielcitos; 2. Compartimento de maturao ou ps-mittico, consistindo de
metamielcitos e bastonetes; 3. Compartimento de reserva ou estoque, primariamente
composto de neutrfilos maturo e alguns bastonetes.
Um precursor neutroflico no compartimento de multiplicao geralmente sofre 4
mitoses, uma no estgio de mieloblasto, outra no de pr-mielcito e duas na fase de
mielcito. Sob certas circunstncias, a mitose pode se manter ou mitoses adicionais podem
ocorrer, numa taxa de 3 a 7 mitoses (figura 5.1).
5. 5. Neutrfilos
Liberao de Neutrfilos da medula ssea para o sangue
Neutrfilos maturos normalmente emergem corrente sangunea em torno de 3 a 5
dias no co, 4 a 6 dias no bovino e 7 a 11 dias no homem. O compartimento de reserva
geralmente extenso e pode suprir de neutrfilos o co por 4 a 8 dias. Estas clulas do
compartimento de reserva podem ser rapidamente mobilizadas na demanda corprea, e a
depleo dos estoques reflete-se numa neutropenia e desvio esquerda da medula ssea e
provavelmente tambm no sangue perifrico. A expanso do compartimento de multiplicao
com acrscimo da granulopoiese efetiva ocorre em resposta ao consumo, gerando uma
neutrofilia; no entanto este fato leva em torno de 3 a 4 dias no co, e um pouco mais nos
bovinos.
29
30
superfcie da clula.
Quimiotaxia: definida como um movimento direcionado dos leuccitos a um alvo em
particular (bactrias principalmente), sob influncia do gradiente de concentrao de
substncias quimiotticas no local. A quimiotaxia um processo ativo e envolve a participao
de componentes citoesquelticos e outras protenas de mobilidade, como a miosina.
Fagocitose e Degranulao: a fagocitose um processo ativo de ingesto de uma partcula
microscpica pelo leuccito por meio da extenso de pseudpodes citoplasmticos ao redor do
alvo. A pinocitose refere-se a internalizao da vescula fluda por clulas especficas. Clulas
imaturas como bastonetes e metamielcitos possuem menor capacidade fagocitria, enquanto
que mielcitos e precursores imaturos so geralmente afuncionais na defesa do hospedeiro.
A fagocitose influenciada por vrios fatores fsicos e qumicos, tanto do fagcito como
da partcula, e tambm pelas condies micro-ambientais. aderncia de opsoninas na
superfcie da bactria e outras partculas estranhas alteram as suas caractersticas superficiais
e atuam como receptores para a fagocitose.
Atividade antimicrobiana: grnulos lisossomais no interior dos vacolos fagocticos
fundem-se com a membrana vacuolar para formar um fagolisossomo e liberar seus
componentes para matar e digerir a bactria (tabela 5.2).
TABELA 5.2. Mecanismos microbicidas dos neutrfilos
Oxignio dependente
Mieloperoxidase
5. 6. Eosinfilos
Local de produo
O maior stio de produo de eosinfilos a medula ssea, embora tambm ocorra
em menor grau em outros tecidos como bao, timo e linfonodos cervicais. Em geral, os
eosinfilos so produzidos em torno de 2 a 6 dias e adentram no sangue perifrico
aproximadamente 2 dias aps. Sua meia vida intravascular de 4 a 6 horas em humanos e
menos de 1 hora nos ces; a seguir entram tecidualmente e normalmente no retornam
para a circulao sangunea.
31
5. 7. Basfilos
So clulas pouco estudadas porque so raras no sangue e medula ssea. Os
basfilos so freqentemente comparados com os mastcitos por causa de algumas
similaridades morfolgicas e funcionais.
A produo dos basfilos na medula ssea semelhante aos demais granulcitos, no
entanto os mastcitos so produzidos de clulas mesenquimais indiferenciadas no tecido
conectivo da medula ssea.
Os basfilos e os mastcitos contm vrias substncias de importncia biolgica, e
podem sintetizar inmeras substncias imunolgicas e no imunolgicas. A composio dos
grnulos varia entre espcies. Seus grnulos so particularmente ricos em histamina, heparina
e em algumas espcies serotonina. Quando estimulado antigenicamente sintetiza importantes
fatores como Fator ativador plaquetrio (FAP), substncias de reao anafilaxia (SRA) e
tromboxano A2 (TxA2). Os mastcitos contm um fator chamado Fator quimiottico eosinoflico
de anafilaxia (FQE-A) e os basfilos sintetizam-os quando estimulados.
A basofilia e eosinofilia algumas vezes ocorrem simultaneamente, devido a interao
dos dois tipos de clulas.
32
5. 8. Moncitos
Cintica dos moncitos
O moncito um descendente da clula progenitora bipotencial, a UFC-GM, que
pode produzir tanto neutrfilos como moncitos. A diferenciao de UFC-GM em UFC-M e
a proliferao dos precursores monocticos (monoblastos e pr-moncitos) em moncitos
so influenciados por um fator especfico chamado fator estimulador de colnia monoctica
(FEC-M).
O monoblasto divide-se uma vez e o pr-moncito uma ou duas, mas o moncito
normalmente no se divide na medula ssea. Os moncitos aparecem em pequena
quantidade na medula ssea, mas os monoblastos e pr-moncitos so raros de se
observar. O tempo mdio de liberao dos moncitos na medula ssea em torno de 2 a
2,5 dias. No h reserva de moncitos na medula ssea, como para os neutrfilos; no
entanto moncitos jovens so rapidamente liberados, num perodo de at 6 horas. Os
moncitos so distribudos no sistema vascular entre os compartimentos circulatrio e
marginal na proporo de 1:3,5. A meia vida de sobrevida na circulao sangunea
estimada em torno de 8 a 71 horas.
Os moncitos geralmente deixam o sangue para
adentrar aos tecidos.
Os macrfagos teciduais so originados dos moncitos, mas so mais numerosos
que os moncitos circulantes; aproximadamente uma proporo de 50:1. Os moncitos
migram para os tecidos atravs de regies interendoteliais das paredes vasculares; no
entanto a demanda mais suprida pela proliferao local de macrfagos que se dividem
que pelos moncitos sanguneos (figura 5.2).
Funes dos moncitos
As funes dos moncitos e macrfagos incluem a transformao de moncitos em
clulas efetoras teciduais; ao fagoctica e microbicida; regulao da resposta imune;
remoo fagocitria de debris e outros restos celulares; secreo de monocinas, enzimas
lisossomais, e outros; efeito citotxico contra clulas tumorais e eritrcitos; regulao da
hematopoiese: granulo, mono, linfo e eritro; regulao da inflamao e reparo tecidual e ainda
coagulao e fibrinlise.
Principais produtos secretados pelo Sistema Fagoctico Mononuclear
Dentre os produtos secretados pelos moncitos e macrfagos, citam-se componentes
do sistema complemento, substncias citotxicas e antimicrobianas, produtos do metabolismo
do cido aracdnico, enzimas lisossomais, fatores moduladores de outras clulas incluindo
interleucinas, fatores fibrinolticos e pr-coagulantes e outros fatores.
5. 9. Linfcitos
Linfopoiese e cintica linfocitria
Os linfcitos representam um grupo heterogneo de clulas tanto morfolgica como
funcionalmente. Eles so a base no desencadeamento e execuo da resposta imune. Os
linfcitos so produzidos na medula ssea, nos rgos linfides como o timo, linfonodos e
bao, alm dos tecidos linfides viscerais, que incluem as placas de Peyer, tonsilas e
apndices. A medula ssea nos mamferos o maior rgo linfopoitico; no entanto exceto no
suprimento de precursores linfides para colonizao dos rgos linfides perifricos, a
linfopoiese na medula ssea e timo ineficaz.
Durante a vida intra-uterina clula tronco pluripotencial indiferenciada origina-se
primeiro do saco vitelno e depois do fgado, bao e medula ssea fetais. Sob influncia de
apropriado micro-ambiente e outros estmulos, estes progenitores linfides originados na
medula ssea continuamente colonizam os rgos linfides primrios - Bursa de Fabrcius nas
aves ou medula ssea nos mamferos, e o timo. Nestes stios duas populaes funcionais e
fenotipicamente distintas de precursores linfocticos desenvolvem-se. Estas clulas ento
migram para os rgos linfides secundrios ou perifricos (como linfonodos e bao), onde se
tornam preferencialmente localizadas em pores tpicas e do incio, em resposta a estmulo
antignico apropriado, proliferao de subsries imunocompetentes de linfcitos T ou B.
33
34
35
Cavalo 1,5:1
Gato 1,8:1
Bovino 0,5: 1
Suino 0,7:1
36
37
PARTE 6: LEUCOGRAMA II
6. 1. Interpretao dos parmetros leucocitrios
A interpretao dos parmetros leucocitrios requer um conhecimento dos fatores que
podem influenciar os valores hematolgicos. Informaes sobre a coleta da amostra,
morfologia normal das clulas, caractersticas especficas e variaes fisiolgicas so
necessrias para o reconhecimento de anormalidades hematolgicas. A histria e o exame
clnico do paciente complementam os resultados laboratoriais para o diagnstico das doenas.
A contagem diferencial e total de leuccitos, o qual compreendem o leucograma, so
de ajuda valiosa na avaliao hematolgica da resposta do hospedeiro a infeco bacteriana e
no diagnstico de leucemias e outras doenas. Na interpretao do leucograma necessrio
conhecer no somente a contagem total e diferencial dos leuccitos, mas reconhecer que,
mudanas morfolgicas pertinentes aos leuccitos e informaes sobre outros componentes
sangneos devem ser obtidos, como protena plasmtica total, concentrao de fibrinognio.
Tambm so importantes informaes sobre o eritrograma, a contagem de reticulcitos e
clulas nucleadas.
6. 2. Fibrinognio
O fibrinognio uma protena de fase aguda produzida no fgado. Nos processos
inflamatrios de vrias causas, a concentrao do fibrognio pode elevar-se entre 3-4 dias e
permanecer alto por vrios dias ou semanas como nas doenas crnicas. Geralmente a
resposta do fibrinognio inicia-se com a resposta dos leuccitos, persistindo por mais tempo
que os leuccitos.
Em bovinos o fibrinognio um importante parmetro a ser avaliado, porque pode ser
a nica indicao de uma resposta inflamatria ativa. Nas doenas que ocorrem excessivo
depsito de fibrinognio tecidual sua concentrao no sangue pode no estar elevada, ficando
entre os valores de referncia ou at mesmo abaixo destes valores.
6. 3. Leucocitose
A contagem total de leuccitos varia com a espcie animal e tambm influenciada
pela idade. Esta alta ao nascimento e diminui gradualmente para atingir valores de adulto
entre 2 a 12 meses de idade. A contagem total de leuccitos definida pelo aumento, acima
dos valores de referncia, como leucocitose ou pela diminuio, como leucopenia. Os sufixos
citose e filia denotam um aumento na contagem de leuccitos, entretanto, penia indica uma
diminuio comparada com os valores de referncia. As leucocitoses so muito mais comuns
que as leucopenias e no so um sinal de mau prognstico como a leucopenia.
Tipos de leucocitose
A leucocitose pode ser fisiolgica, reativa e proliferativa (autnoma). As mudanas na
contagem total de leuccitos podem envolver anormalidades de produo, liberao,
distribuio intravascular, vida mdia e ingresso tecidual de vrios leuccitos. Por exemplo: os
neutrfilos circulantes esto num equilbrio dinmico com os neutrfilos no compartimento
marginal e de reserva da medula ssea. Uma demanda funcional imediata de neutrfilos
feita primeiro pela mobilizao das clulas do pool marginal e circulante, seguida pela reserva
da medula ssea e finalmente pelo aumento da granulopoiese e liberao acelerada. O
aumento de liberao de clulas observado no sangue perifrico como um desvio
esquerda. Assim o tamanho dos compartimentos marginal, circulante, reserva e capacidade
proliferativa da medula ssea, so determinantes importantes na resposta dos leuccitos s
doenas (figura 6.1).
38
39
linfopenia ou eosinopenia.
No co a monocitose acompanhada de um ou mais dos outros quatro critrios,
ou o valor da contagem absoluta de moncitos deve ser duas vezes maior que o normal.
C. Leucocitose proliferativa
A leucocitose proliferativa ou autnoma resulta de uma mudana neoplstica da clula
pluripotencial. As formas mais comuns de leucemias so: linfocticas, mielgenas,
mielomonoctica e monoctica. As leucemias eosinoflicas e basoflicas so raras. importante
observar que muitas vezes o cncer das clulas sangneas no manifesta uma leucocitose,
portanto, a contagem de leuccitos pode estar normal ou mesmo diminuda e a populao de
clulas na medula ssea pode estar alterada com pequena ou nenhuma evidncia no sangue
perifrico.
6. 4. Leucopenia
A leucopenia, em muitos animais, ocorre por neutropenia e linfopenia. A neutropenia
causa primria de leucopenia em animais com uma relao N:L maior que 1, e linfopenia em
animais que a relao N:L menor que 1. A neutropenia mais comum em infeces
bacterianas e linfopenia em infeces virais. Severas infeces bacterianas e virais podem
causar leucopenia associada com neutropenia e linfopenia, ou ambas e tambm podem reduzir
o nmero de outros leuccitos. Salmonelose no cavalo e mastitis coliformes so exemplos
clssicos de infeco bacteriana que leva a neutropenia e linfopenia e a infeco do vrus da
panleucopenia felina um exemplo de infeco viral. O retorno dos linfcitos e dos eosinfilos
no sangue, determinado por hemogramas sequenciais, indica convalescncia e geralmente
um sinal de bom prognstico. A leucopenia ocorre freqentemente durante o estgio precoce
da cinomose e seguida de leucocitose por uma infeco bacteriana secundria. Uma
marcada linfopenia um quadro consistente na cinomose, devido a atrofia e necrose do tecido
linfide, produzido pelo vrus. Ambos os linfcitos T e B esto reduzidos e a imunidade humoral
e celular esto suprimidas em animais sobreviventes. Em ces sobreviventes, o nmero de
linfcitos no sangue permanece baixo por um perodo prolongado.
Tipos de leucopenia
As leucopenias ocorrem principalmente por neutropenias, que podem ser agrupadas em
sobrevivncia reduzida de neutrfilos maturos, produo reduzida pela medula ssea,
produo ineficaz de neutrfilos e seqestro de neutrfilos.
A. Sobrevivncia reduzida de neutrfilos maturos
Ocorre quando h uma demanda tecidual aguda e macia que esgota rapidamente o
compartimento de neutrfilos no sangue. Uma demanda excessiva, continuada, leva a
exausto da medula ssea (estoque) e excede a produo, resultando em um desvio
esquerda degenerativo, h mais neutrfilos imaturos que maturos. A contagem total de
neutrfilos pode estar normal ou diminuda. Desvio esquerda degenerativo indica uma
situao sistmica desfavorvel. Mudanas morfolgicas txicas so muitas vezes observadas
nos neutrfilos. Estas mudanas incluem: basofilia citoplasmtica, vacuolizao e corpsculo
de Dhle.
B. Produo reduzida pela medula ssea
associada com a falncia primria da medula ssea. Outras linhas de clulas podem
tambm ser afetadas. A neutropenia no acompanhada por desvio para a esquerda. Causas
conhecidas incluem: infeces (parvovirose canina e felina, Ehrlichia sp, vrus da leucemia
felina, vrus imunossupressivo felino), drogas (trimetoprim fenilbutazona, estrgeno, agentes
quimioterpicos) e hematopoiese cclica dos collies cinzas.
C. Produo ineficaz
Neutropenia imuno-mediada, resultando em sobrevivncia reduzida. Ocorre em
animais, mas no tem sido bem documentada. No h desvio para a esquerda e o
compartimento de estoque na medula ssea aparece normal ao exame.
40
Leucopenia
Diferencial de Leuccitos
O diferencial leucocitrio realizado no exame do esfregao sanguneo, em contagem
percentual de 100 leuccitos. H uma tcnica padro para a confeco do esfregao
sanguneo e leitura diferencial leucocitria, para que se tenha homogeneidade dos resultados.
Um esfregao com sangue mal homogeneizado, principalmente em cavalos, poder trazer
diferenas diagnsticas pela desuniformidade na distribuio dos leuccitos na lmina.
41
compartimento
de
Depleo ou exausto: causada geralmente por consumo agudo, pelo grande afluxo de
neutrfilos para o local de inflamao. Ocorre na mastite bovina e clica eqina. A leucopenia
42
Neutropenia
a. Fisiolgica
Adrenalina (medo, excitao)
Glicocorticides endgenos e exgenos (trauma, dor, hiperadrenocorticismo,
estresse crnico severo)
b. Reativa
Infeces estabelecidas local ou sistmica (bacteriana, viral, fngica,
parasitria)
Necrose tecidual
Doenas imuno-mediadas (inflamatria: artrite reumatide e no inflamatria:
anemia hemoltica autoimune)
Tumores
Toxicidade por estrgeno (inicial)
c. Proliferativas
Leucemia mielide aguda ou crnica
a. Sobrevivncia diminuda
Infeco bacteriana aguda
Septicemia
Toxemia
Anafilaxia
Esplenomegalia
b. Produo diminuda
Infeces agudas (Bacteriana, viral e riqutsias como Ehrlichia)
Drogas e qumicos txicos (estrgeno)
Radiao
Leucemia mielide ou linfide
Hematopoiese cclica canina
c. Granulopoiese ineficaz aumentada
Vrus da leucemia felina
Mieloptise
Leucemia mielide ou linfide
B. Eosinfilos
Normal do co: 2 - 10% (100 a 1.250/l)
TABELA 6.4. Causas de eosinofilia e eosinopenia
Perda Tecidual crnica, especialmente reaes alrgicas; parasitismo
Eosinofilia
(migrao / respiratrios / hipersensibilidade cutnea / microfilria);
hipoadrenocorticismo; terapia por drogas; estro em cadelas;
predisposio racial; desordens purulentas; eosinofilia reacional
Eosinopenia Estresse agudo (adrenalina); estresse crnico (glicocorticides endgenos);
hiperadrenocorticismo; administrao de esterides;
inflamaes/infeces agudas.
C. Basfilos
Causas de Basofilia: dermatites alrgicas, eczemas e reaes de hipersensibilidade.
D. Moncitos
Normal do co: 3 10% (150 a 1.350/l)
gato: 1 - 4 (0 a 850/l)
43
Causas de Monocitose
Efeitos esterides
Hiperadrenocorticismo
Administrao de esterides/ACTH
Estresse severo piometra
Doenas imunomediadas
E. Linfcitos
Normal do co: 12 - 30% (1.000 a 4.800/l)
TABELA 6.5. Causas de linfocitose e linfopenia
Linfocitose
Linfopenia
Idade: animais jovens
Fisiolgico: medo / excitao / esforo
Leucemia linfoctica ou linfossarcoma
Vrus da imunodeficincia felina
Estimulao antignica prolongada
Infeco crnica
Hipersensibilidade
Doenas auto-imunes
Ps-vacinao
Hipoadrenocorticismo
Terapia com drogas
44
B. Corpsculos de Dhle
So reas, na periferia dos neutrfilos, nas quais houve liquefao do retculo
endoplasmtico. So de rara ocorrncia, mas possuem interesse diagnstico por refletirem
infeces graves e/ou sistmicas.
C. Neutrfilos multisegmentados
No sangue normalmente predominam os neutrfilos com 2 a 4 lbulos nucleares,
havendo poucos com cinco ou mais. O aumento ou predomnio de neutrfilos com mais de
cinco lbulos - multisegmentados - visto quando h uma maior permanncia destes na
circulao. Esta sobrevida intravascular prolongada caracteriza o desvio direita. Isto
acontece na insuficincia renal crnica, neutrofilias de longa durao, tratamentos com
corticides ou estresse, defeitos genticos raros ou em sndromes mieloproliferativas,
degenerao em amostras envelhecidas.
D. Linfcitos ativados
A ocorrncia de linfcitos ativados acontece quando h um estmulo da srie
linfocitria, com o aparecimento de linfcitos com citoplasma aumentado e basoflico, em parte
seguindo a diferenciao para plasmcitos, cuja presena rara na circulao. A ativao de
linfcitos na circulao deve-se principalmente a uma exacerbada resposta humoral ou a uma
leucemia de clulas plasmocitrias (Mieloma Mltiplo).
E. Incluses e outros achados
Corpsculo de Lentz: corpsculo eosinoflico no citoplasma de leuccitos patognomnico da
cinomose canina. Sua ocorrncia se limita fase de viremia do processo infeccioso, sendo,
portanto de pouca sensibilidade diagnstica.
Ehrlichia canis: mrula basoflica no interior de leuccitos caracteristica da erliquiose.
Hepatozoon canis: incluso semelhante a um cubo de gelo encontrada no interior de
leuccitos de ces. Ainda podem ser encontrados: Toxoplasma, Leishmania, Histoplasma,
Microfilrias: Dirofilria imitis e Diptalonema.
45
Contagem
Observar o esfregao sanguneo corado em objetiva de 40x (aumento de 400x),
verificando a contagem global aproximada por estimativa de leuccitos / campo;
Visualizar tambm homogeneidade na distribuio leucocitria;
Colocar em objetiva de imerso (aumento de 1000x) e realizar observao minuciosa da
morfologia e colorao dos leuccitos e demais estruturas;
Realizar contagem diferencial de leuccitos em forma de torre a cada 3 ou 4 campos,
at atingir o total de 100 leuccitos (figura 6.3);
Transformar os dados relativos obtidos nesta contagem em dados absolutos, atravs da
multiplicao dos percentuais parciais pelo nmero total de leuccitos.
46
1. Barr
5. Linfcito
2. Bastonete
6. Eosinfilo
9. Linfcito
10. Corpsculo de
reativo e atpico
Dohle
14. Trypanossoma
3. Hipersegmentado
7. Basfilo
11. Leishmania
15. Hepatozoon
4. Moncito
8. Granulao txica
12. Lentz
16. Histoplasma
47
PARTE 7: HEMOSTASIA
7. 1. Introduo
A hemostasia o mecanismo que mantm a fluidez do sangue pelos vasos. Inclui o
controle da hemorragia e a dissoluo do cogulo por meio de eventos mecnicos e
bioqumicos. Didaticamente pode-se dividir a hemostasia em primria, secundria e terciria,
embora os trs processos estejam inter-relacionados. Na hemostasia primria, tem-se
vasoconstrio local, adeso e agregao plaquetria com conseqente formao de um
tampo plaquetrio inicial. A hemostasia secundria compreende uma srie de reaes em
cascata cujo resultado final a formao de fibrina a partir do fibrinognio que confere
estabilidade ao cogulo. A hemostasia terciria ou fibrinlise ativada na mesma ocasio da
coagulao, existindo um equilbrio fisiolgico entre as mesmas, onde a plasmina atua
degradando a fibrina e desfazendo o cogulo formado. Os vasos sanguneos tambm
participam ativamente no processo de coagulao.
7. 2. Vasos sanguneos
O endotlio inerte, mas quando o sangue exposto ao colgeno sub-endotelial, os
mecanismos hemostticos so ativados com conseqente adeso e agregao plaquetria,
liberao de mediadores e em seguida a ativao do fator XII (hemostasia secundria). Alm
disso, as clulas endoteliais so ricas em tromboplastina que tambm ativam o sistema de
coagulao.
Desordens vasculares podem ocorrer por problemas congnitos (raro) como a
deficincia de colgeno ou adquiridos como em uma extensa leso por desordens
inflamatrias, imunes ou tumores. Dentre as causas adquiridas destacam-se as desordens
inflamatrias como as causadas por bactria, vrus, etc; desordem imune e tumores, trauma.
O diagnstico de desordem vascular feito quando os problemas plaquetrios e de
coagulao so descartados. No existe tcnica laboratorial que mea o status funcional dos
vasos sanguneos diretamente, suspeita-se de distrbios vasculares em animais com
hemorragias superficiais em que os demais testes da coagulao esto normais.
48
B. Funo plaquetria
A funo primria das plaquetas a manuteno da hemostasia por meio da interao
com as clulas endoteliais mantendo a integridade vascular. Adeso, agregao e liberao
plaquetria so eventos que podem ocorrer simultaneamente ou independentemente,
dependendo das condies de estmulos e circunstncias. O transtorno de qualquer um destes
processos pode levar a desordens hemorrgicas. A adeso a aderncia das plaquetas no
local da leso. Esta adeso plaquetria ao endotlio efetuada por meio de seus receptores
de superfcie para o colgeno e Fator de von Willebrand que o liga plaqueta ao colgeno do
subendotlio. A agregao uma resposta bsica para a liberao de ADP (adenosina
difosfato) na presena do clcio e mediada pelo fibrinognio presente no plasma. A
compactao do agregado se d pela contrao dos filamentos de actinomiosina presentes no
citoplasma plaquetrio. A reao de liberao promove a agregao de agrupamentos
plaquetrios e o acmulo de mais plaquetas e assim uma srie de reaes em cadeia para
formar uma capa para deter a hemorragia.
As plaquetas se aderem ao colgeno do subendotlio e liberam aminas vasoativas
(serotonina, catecolaminas, adrenalina e outras) que promovem a vasoconstrio local com
liberao de ADP. O vaso contrai-se diminuindo o fluxo de sangue no local, causando a
agregao das plaquetas em resposta liberao de ADP na presena dos ons clcio,
formando a primeira camada de plaquetas. Estas plaquetas agregadas liberam ATP (adenosina
trifosfato) que degradado a ADP por ATPase que facilita a maior agregao das plaquetas no
local da parede do vaso lesionado, sendo o suficiente para deter a hemorragia, constituindo a
primeira fase da coagulao.
As plaquetas tambm so importantes na coagulao sangnea por fornecer
fosfolipdio plaquetrio (fator III plaquetrio que atua como um acelerador dos processos de
coagulao) e por carrear vrios fatores de coagulao em suas superfcies.
Aps a formao da primeira camada, inicia-se um depsito dos fatores de coagulao,
culminando com a transformao do fibrinognio em fibrina, havendo um depsito sobre as
plaquetas, formando um trombo que constitui a fase terminal da coagulao sangunea.
Aps a formao do tampo hemosttico, iniciam-se os mecanismos fibrinolticos, que
promovem a degradao enzimtica do fibrinognio e da fibrina e outros fatores da coagulao
ativados, permitindo o reparo definitivo da leso vascular e o controle sobre os eventos
trombticos. A manuteno do sangue dentro dos vasos e a sua fluidez por dentro dos mesmos
mantida pelo equilbrio entre a coagulao e a fibrinlise.
Funo resumo
Adeso a aderncia das plaquetas no local da leso. efetuada por meio de seus
receptores de superfcie para o colgeno e facilitada pelo FvW que liga a plaqueta ao
colgeno do subendotlio.
Liberao promove vasoconstrio local e agregao plaquetria.
Agregao Significa a ligao entre as plaquetas e uma resposta liberao de
ADP na presena do clcio.
49
Fator
Nome
Local de sntese
I
II
Fibrinognio
Protrombina
III
Tromboplastina tecidual
Fgado
Fgado, macrfagos
Constituinte de fibroblastos e
membrana plasmtica de
clulas musculares lisas
IV
Clcio
Proacelerina
Fgado, macrfagos
VII
VIII:C
IX
Proconvertina
Fator anti-hemoflico
Fator de Christmas
Fgado, macrfagos
Fgado
Fgado
Fgado, macrfagos
XI
Antecedente da
tromboplastina do plasma
Fgado (provavelmente)
XII
Fator de Hageman
Fgado (provavelmente)
XIII
Precalicreina
Cininognio de
alto peso
molecular
Estabilizador da fibrina
Fator de Fletcher
Fgado (provavelmente)
Fgado (provavelmente)
18 52
horas
4,5 7,0 dias
35 horas
Fator de Fitzgerald
Fgado (provavelmente)
6,5 dias
15 24
horas
1 6 horas
2,9 dias
24 horas
32 48
horas
30 horas
50
CASCATA DE COAGULAO
51
52
teste mede a deficincia de fatores abaixo de 30%. Valores normais de TTPa (segundos): Co:
6 a 16; Gato: 9 a 20; Eqino: 27 a 45 e Bovino: 20 a 35.
Muitos tipos de ativadores de contato so usados comercialmente para o TTPa, devese, portanto, proceder este teste em duplicata e de preferncia concomitantemente com um
animal normal. Alm de se estabelecer valores de referncia locais. A coleta no traumtica
extremamente importante, pois a contaminao com tromboplastina tecidual pode prolongar o
resultado do teste pela ativao do sistema extrnseco. A atividade do fator XIII da coagulao
no avaliada neste teste.
Esperam-se valores de TTPa prolongados em hemoflicos, deficincia de fatores XII,
coagulao intravascular disseminada (CID), venenos cumarnicos e doena de von Willebrand
(dependendo da severidade).
Tempo de protrombina (TP)
O TP avalia o sistema extrnseco e comum pela adio de um fator tecidual,
estimulando a coagulao pela via extrnseca. Os procedimentos com a amostra so
semelhantes aos do TTPa.
Mtodo: Faz-se a adio de tromboplastina tecidual (fator extrnseco) conseqente
recalcificao da amostra, cronometrando o tempo at a formao do cogulo de fibrina.
Valores normais de TP (segundos): Co: 6,4 a 7,4; Gato: 7 a 11,5 e Eqino: 9,5 a 11,5.
Os valores de referncia variam na literatura, deve-se, portanto, proceder este teste em
duplicata e estabelecer valores de referncia locais. Pode-se usar um paciente controle. Se a
diferena for de mais de 5 segundos tem-se um problema de coagulao. Espera-se TP
prolongado em deficincia do fator VII, CID, veneno cumarnico e deficincia de fator I
(fibrinognio abaixo de 50mg/dl.)
E. Fibrinlise
Produtos de degradao da fibrina (PDF)
A fibrina quebrada pela plasmina em fragmentos. O aumento de PDFs indicam
excessiva fibrinlise. O mtodo utiliza aglutinao em ltex por kits comercias, principalmente
utilizado para diagnstico de CID, mas tambm pode estar aumentado aps cirurgia. Os
valores normais so Co: < 40g/mL; Gato: < 8g/mL e Eqino: < 16g/mL.
Fibrinognio
O fibrinognio uma protena de coagulao (fator I da coagulao) produzida pelo
fgado. Tambm chamado de protena de fase aguda porque sua concentrao no sangue
aumenta rapidamente em resposta a processos inflamatrios. A amostra de sangue deve ser
coletada com EDTA a 10%. O mtodo consiste no aquecimento do plasma a 56-58C por 3
minutos e posterior centrifugao. O aquecimento do plasma precipita o fibrinognio e a
centrifugao o separa dos demais constituintes plasmticos. Faz-se ento a leitura das
protenas plasmticas totais por refratometria e posteriormente a leitura do plasma com o
fibrinognio precipitado. A diferena dos valores obtidos refere-se a concentrao de
fibrinognio plasmtico. Est diminudo na CID. Valores normais de fibrinognio (g/L): Co: 1 a
5; Gato: 0,5 a 3; Cavalo: 1 a 4; Bovinos: 2 a 7.
7. 7. Distrbios hemostticos
A. Desordens plaquetrias
A avaliao das plaquetas realizada em dois nveis: quantitativos e qualitativos. Para
avaliao quantitativa faz-se a contagem de plaquetas e para a quantitativa o TSMO. A
trombocitopenia (nmero reduzido de plaquetas) a anormalidade mais comum das plaquetas.
Desordens plaquetrias quantitativas
Trombocitose
o aumento do nmero de plaquetas acima do valor de referncia para a espcie. A
trombocitose pode ser reativa ou primria e ocorre com menos freqncia. As causas incluem
resposta: Reativa: doena crnica, deficincia de ferro, hiperadrenocorticismo, neoplasias,
desordens no trato digestivo e doenas endcrinas; Transitria: mobilizao esplnica ou
pulmonar (exerccio); e Trombocitose maligna: leucemia granuloctica megacarioctica.
53
Trombocitopenia
a diminuio do nmero de plaquetas abaixo do valor de referncia para a espcie A
trombocitopenia a anormalidade mais comum encontrada nas plaquetas e provavelmente a
causa mais comum de ditese hemorrgica. So cinco os mecanismos que podem levar a uma
trombocitopenia:
1. Produo diminuda de plaquetas: Est relacionada com problemas ligados medula
ssea onde os megacaricitos se encontram reduzidos e geralmente cursa com pancitopenia.
indicado, portanto fazer uma avaliao de medula ssea para diagnstico diferencial. Dentre
as causas mais comuns, esto as seguintes:
1.1. Mieloptise (geralmente pancitopenia): Clulas neoplsicas, Mielofibrose.
1.2. Drogas (geralmente pancitopenia): quimioterapia antagonistas do cido flico (vitamina
B12), excesso de estrgeno megacariocitopoiese reduzida e antibiticos e agentes antifngicos.
1.3. Estgios crnicos de doenas infecciosas: infeco por Ehrlichia canis: na fase crnica
causa hipoplasia medular, destruio imunomediada de precursores megacariocticos.
1.4. Reduo seletiva de plaquetas (pancitopenia pode no estar presente): raros, e inclui
produo defeituosa de trombopoetina e hereditariedade ou congenicidade.
2. Destruio de plaquetas: a diminuio das plaquetas na circulao por causas externas
medula ssea. Os megacaricitos se encontram aumentados. indicado fazer uma avaliao
de medula ssea para diagnstico diferencial de problema de produo. O principal mecanismo
a retirada das plaquetas da circulao pelo sistema mononuclear fagocitrio (SMF). Dentre
as causas mais comuns, esto os processos envolvendo Infeco (produtos de endotoxinas,
bactrias, vrus), infeco por Ehrlichia canis na fase aguda e Anaplasma platys, tumores
(hemangioma e hemangiossarcoma), imunomediada ou auto-imune, e ainda por drogas:
podem servir como carreadoras de protenas as quais revestem as plaquetas e so
reconhecidas por anticorpos. Removidas pelo SMF.
3. Consumo de plaquetas: ocorre na coagulao intravascular disseminada (CID). No
condio primria e ocorre secundariamente a uma ampla variedade doenas. A CID tambm
interfere na funo plaquetria e na cascata de coagulao. Atividade fibrinoltica produz
quebra da fibrina aumentando os produtos de degradao (PDF) que tm potente atividade
anticoagulante, aumentando a ditese. Os megacaricitos se encontram aumentados.
4. Seqestro ou distribuio anormal de plaquetas: As principais causas so:
esplenomegalia, hepatomegalia, hipotermia, endotoxemia, neoplasia.
5. Perda de plaquetas: ocorre devido perda massiva de sangue ou transfuso incompatvel.
Desordens plaquetrias qualitativas (trombocitopatias)
As desordens plaquetrias qualitativas podem ser congnitas ou adquiridas. Se um
animal tem trombocitopatia, isto implica que existe uma falha no mecanismo de aderncia
(plaqueta + vaso), uma falha na liberao de constituintes intracelulares, falha no mecanismo
de agregao (plaqueta + plaqueta), fosfolipdio (FP-3), ou qualquer combinao destes
fatores. O nmero de plaquetas pode estar normal.
Desordens congnitas
1. Doena de von Willebrand (DvW): pode afetar vrias espcies animais e o homem. O
Fator de von Willebrand uma glicoprotena multimrica produzida por megacaricitos e
clulas endoteliais que facilita a adeso da plaqueta ao colgeno e vaso sanguneo, a
agregao plaquetria no plasma se associa com fator VIII estabilizando este fator e
aumentando seu tempo de circulao. a mais comum das desordens de sangramento
hereditrias, sendo reconhecidas em mais de 54 raas de ces. Existem trs tipos da doena
de acordo com o tipo de defeito na molcula ou funo:
Tipo I: multmeros normais, mas diminudos. Severidade varivel a forma mais comum,
comum em Dobermanns; Tipo II: multmeros com defeito de funo, de severidade varivel,
comum em Pointer Alemo; Tipo III: forma mais severa, comum no Scottish Terrier.
2. Trombopatia trombastnica canina: falha na agregao, ocorre em Otter hounds, Scottish
54
terriers, foxhounds.
3. Sndrome do Chediak-Higashi: grnulos lisossmicos gigantes, com agregao plaquetria
diminuda, observada em bovinos e gatos.
Desordens adquiridas
So multifatoriais, mas essencialmente envolvem defeitos de ativao, aderncia,
agregao e reao de liberao por causa de substncias anormais no plasma ou
anormalidade estrutural adquirida.
1. Doena renal com uremia: adesividade reduzida ao endotlio. Esta anormalidade das
plaquetas se deve aos metablitos da uria como o cido guanidino succnico e fenlico.
2. Coagulao intravascular disseminada (CID): Os produtos de degradao da fibrina
formados na CID envolvem as plaquetas e reduzem a sua aderncia alm de bloquearem os
receptores de fibrinognio, reduzindo a agregao. Tambm ocorre trombocitopenia, consumo
dos fatores de coagulao e aumento dos PDFs.
3. Disproteinemias (macroglobulinemia) ou mieloma mltiplo: Afetam a membrana da
plaqueta diminuindo a aderncia.
4. Drogas
4.1. Antiinflamatrios no esteroidais: A. cido acetilsaliclico: Inibe Tromboxano A2 (iniciador
da agregao plaquetria). A inibio irreversvel, portanto a funo plaquetria fica
dependente de uma nova produo. B. Ibuprofeno, fenilbutazona e indometacina causam
inibio plaquetria reversvel.
4.2. Outras drogas: Sulfonamidas, penicilinas, tranqilizantes prozamnicos causam respostas
variveis.
B. Coagulopatias
O termo coagulopatia refere-se deficincia ou defeito de um ou mais fatores da
coagulao. Estas podem ser congnitas ou adquiridas e geralmente esto associadas falha
na sntese dos fatores de coagulao
Coagulopatias hereditrias
So causadas por problemas de contedo gentico. Sempre suspeitar quando frente a
animais jovens, com raa definida que apresentem ditese hemorrgica.
Hemofilia A Fator VIII
Conhecida tambm como hemofilia clssica, a hemofilia A se caracteriza pela ausncia do
fator VIII da coagulao ou globulina anti-hemoflica e acomete principalmente animais jovens.
uma doena congnita hereditria caracterizada por hemorragias espontneas ou causadas
pelos menores traumatismos. Causa sangramento severo em ces, cavalos, gatos e bovinos
Hereford. Tambm pode ocorrer hemartrose, hematomas e sangramento pelo trato
gastrointestinal e urogenital.
referida como uma doena recessiva ligada ao cromossomo x, o que significa que o gene
defeituoso est localizado no cromossomo feminino ou x agindo como caracteres recessivos
ligados ao sexo, portanto afetando apenas machos. O tratamento feito por transfuso de
sangue fresco, plasma ou crioprecipitado. A argenina-vasopressina sinttica (DDAVP) pode
promover a liberao do fator VIII dos hepatcitos para a circulao. O diagnstico laboratorial
inclui Tempo de sangramento normal (diferencial de vWD), TP normal e TTPa prolongado.
Hemofilia B Fator IX
tambm conhecida como doena de Christmas e se caracteriza pela ausncia do fator
hemoflico B ou fator IX. Assim como na hemofilia A ligada ao sexo e afeta somente machos,
com ocorrncia rara em ces e gatos. O perfil de diagnstico semelhante a hemofilia A, para
diferencia-las e necessrio testes especficos em laboiratrios especializados. O diagnstico
laboratorial feito com Tempo de sangramento: normal, TP: normal e TTPa: prolongado.
55
56
57
Contagem de plaquetas
Contagem na cmara de Neubauer
Tomar o frasco com sangue mais anticoagulante e homogeneizar;
Com a pipeta de Thoma para glbulos vermelhos, aspirar o sangue at a marca 1;
Limpar o sangue da parte externa da pipeta com gaze;
Diluir em seguida com soluo de oxalato de amnio a 1% (lquido de Brecher) at a marca
101;
Agitar por aproximadamente 5 minutos;
Desprezar as primeiras gotas e encher a cmara de Neubauer por capilaridade;
Deixar a cmara em repouso por 20 minutos;
Contar as plaquetas dos 5 quadrados pequenos centrais de cada lado da cmara
totalizando 10 quadrados (figura 7.2) e multiplicar por 2500.
Contagem estimativa no esfregao sanguneo
Na objetiva de 100x do microscpio;
Contar no mnimo 10 campos e fazer uma mdia;
10 a 20 plaquetas / campo = normal;
4 a 10 plaquetas / campo = trombocitopenia;
< que 4 plaquetas / campo = severa trombocitopenia;
1 plaqueta = 15.000/L.
58
Profundidade: 1/10mm
Portanto:
10
252,5
100
10
25250
Ou seja,
2525
o fator x 2525
Observao: 1l = 1mm
59
8. 2. O nfron
A unidade funcional do rim o nfron, o conhecimento da sua funo essencial para
entender a funo renal. O nmero de nfrons varia consideravelmente entre as espcies, de
190.000 nfrons/rim no gato 4.000.000 nfrons/rim no bovino. Ele composto por vrios tipos
celulares incumbidos de efetuar funes individuais, e preparados para responder, quando
necessrio, a uma srie de sinais diretos e indiretos. O nfron formado pelo glomrulo que
responsvel pela filtrao e pelo sistema tubular que dividido em vrios segmentos, onde o
lquido filtrado transformado em urina durante o seu trajeto at a pelve renal.
Os dois rins juntos recebem aproximadamente 25% do dbito cardaco. O sangue entra no
glomrulo pela arterola aferente e sai pela arterola eferente. O glomrulo uma rede de at
50 capilares paralelos, ramificados e anastomosados, recobertos por clulas epiteliais e
envoltos pela cpsula de Bowman. A presso do sangue no glomrulo acarreta a filtrao do
lquido para o interior da cpsula de Bowman, e a partir da, o lquido flui para o tbulo
proximal, localizado no crtex renal juntamente com o glomrulo.
Do tbulo proximal, o lquido passa para a Ala de Henle, que mergulha na massa
renal, com algumas das alas atingindo a parte inferior da medula renal. Cada ala dividida
em ramo descendente e ascendente. A poro descendente e a extremidade inferior da
ascendente so extremamente finas, sendo chamadas segmento delgado da ala de Henle.
A outra poro da ala ascendente possui mesma espessura das outras pores tubulares, e
denominada de segmento espesso do ramo ascendente. Aps passar pela ala de henle o
lquido atinge o tbulo distal, no crtex renal. At 8 tbulos distais formam o tbulo coletor,
que volta a mergulhar na medula e sua extremidade passa a constituir o canal coletor. Os
canais coletores unem-se para formar canais coletores maiores. Estes iro se lanar na
pelve renal pelas papilas renais que so projees da medula que fazem protuses para
dentro dos clices renais (recessos da pelve renal).
A medida que o filtrado glomerular flui atravs dos tbulos, mais de 99% de sua gua e
quantidades variveis de seus solutos so reabsorvidos normalmente para o sistema vascular,
e pequenas quantidades de algumas substncias so tambm secretadas para os tbulos. O
restante da gua tubular e das substncias dissolvidas passa a constituir a urina (Figura 8.1).
Uma rede de capilares peritubulares responsabiliza-se pela irrigao sangunea do rim.
Esta rede recebe o sangue proveniente das arterolas aferentes aps passagem pelo
glomrulo.
A funo bsica do nfron consiste em depurar o plasma sangneo de substncias
indesejveis como os produtos finais do metabolismo proteico (uria), muscular (creatinina),
cido rico e uratos. Os ons sdio, potssio, cloro e hidrognio que tendem a acumular-se em
quantidades excessivas tambm so filtrados pelos nfrons. Os mecanismos bsicos da funo
renal so filtrao, reabsoro de substncias necessrias para o metabolismo e secreo
(tabela 8.1).
60
FUNO
Filtrao do sangue
Tbulo proximal
Segmento delgado da ala de Henle
8. 3. Filtrao glomerular
O glomrulo constitui uma rede de capilares especificamente designado para reter
componentes celulares e protenas de alto e mdio peso molecular no sistema vascular
enquanto provem um fluido tubular que inicialmente possui uma composio eletroltica e
aquosa idntica a do plasma. O fluido tubular inicial chamado de filtrado glomerular e o seu
processo de formao conhecido como filtrao glomerular. A taxa de filtrao glomerular
(TFG) um parmetro para avaliao da funo renal.
O tufo glomerular coberto por uma camada de clulas epiteliais denominada Cpsula
de Bowman. A rea entre o glomrulo e a cpsula de Bowman denominada espao de
Bowman onde o stio da coleo de filtrado glomerular que vai desembocar no primeiro
segmento tubular, o tbulo proximal.
A estrutura dos capilares glomerulares importante para determinar a taxa e
61
62
8. 6. Urinlise
A. Colheita
A colheita da urina de fundamental importncia e varia de acordo com a espcie. A
urina pode ser obtida das seguintes formas:
Mico natural
A amostra de urina pode ser obtida no momento da mico natural, por meio de
recipiente direcionado oportunamente. Mais indicado para grandes animais, principalmente
pela dificuldade de cateterizao. A mico pode ser estimulada em bovinos e eqinos por leve
massagem perigenital. Em ces pode-se estimular a mico realizando um breve passeio.
Deve-se desprezar a poro inicial da amostra de urina colhida por mico natural, pois poder
conter detritos celulares, leuccitos e exsudato provenientes da uretra, prepcio e trato genital.
63
Cateterismo
A amostra de urina pode ser obtida por cateterismo vesical, utilizando-se sondas
apropriadas para a espcie, sexo e tamanho do animal. Indicado quando h necessidade
rpida de colheita, ou quando teraputico, como em urolitases ou cirurgias.
Deve-se tomar cuidado para evitar contaminao com substncias que possam
interferir na urinlise, a exemplo das substncias lubrificantes; evitar a traumatizao da uretra.
Cistocentese
Constitui a tcnica de colheita de urina mais adequada para animais de pequeno porte
pela facilidade, baixo custo e confiabilidade no resultado do exame. Especificamente indicada
para obteno de amostras destinadas cultura bacteriana e antibiograma.
A cistocentese s praticvel quando a bexiga estiver com volume de urina suficiente,
permitindo a puno sem riscos de injrias aos rgos abdominais. O paciente deve ser
preparado com tricotomia e antissepsia local e o procedimento deve ser realizado com auxlio
de uma seringa estril de 10 ou 20mL e agulha hipodrmica 25x7/30x8. Para facilitar a
identificao do rgo, pode-se fazer a puno com auxlio da ultrassonografia.
B. Acondicionamento
A urina deve ser colhida em recipiente limpo, podendo ser de vidro ou plstico e
obrigatoriamente estril se a amostra for submetida a isolamento bacteriano e antibiograma. Se
a amostra de urina no for analisada imediatamente aps a colheita, os frascos escuros so
preferveis pois a luz ambiental pode ocasionar a degradao de certos constituintes da urina,
tais como bilirrubina e urobilinognio, em menos de uma hora.
A primeira urina da manh prefervel, pois provavelmente contm os elementos de
significado diagnstico, enquanto a ingesto de lquidos durante o dia dilui a urina.
Sempre que possvel, a amostra deve ser processada imediatamente aps a colheita,
pois aps 2 horas j ocorrem alteraes dos componentes iniciais. Podem ser verificadas
alteraes qumicas e fsicas em um breve espao de tempo quando a amostra for deixada
temperatura ambiente. Nesse caso, as bactrias, quando presentes, proliferam rapidamente e
se forem redutoras de uria iro alcalinizar a amostra. A urina alcalina, por sua vez, tende a
dissolver os cilindros e ocasionar a cristalizao dos solutos alterando o aspecto macro e
microscpico da urina.
Uma boa maneira de conservar a urina mant-la em temperatura de refrigerao (1 a
4C) por at 12 horas ps colheita, tomando-se o cuidado de deixar a urina retomar a
temperatura ambiente previamente ao exame. Temperaturas inferiores de refrigerao
podem elevar a densidade especfica da amostra e podem degradar os constituintes celulares.
Quando no for possvel a realizao imediata da urinlise, ou quando no houver
condio de acondicion-la adequadamente, pode-se utilizar substncias conservantes de
ao antibacteriana, tais como o tolueno, o timol e a formalina. A formalina deve ser utilizada
na diluio de uma gota a 40% para cada 30mL de urina. Este modo de conservao torna
inviveis as provas qumicas da urina.
O frasco contendo a urina deve ser identificado, e enviado junto com a requisio
devidamente preenchida.
Exame n : _________
Proprietrio :
Espcie :
Raa :
Diagnstico provisrio:
RG :
Sexo :
Idade :
Data: /
Horrio colheita :
64
Volume (mL)
A quantidade de urina excretada por dia por animais normais depende de alguns
fatores, a saber: dieta, ingesto de lquidos, temperatura ambiente e umidade relativa do ar,
atividade, tamanho e peso do animal. Como em animais a obteno de urina padro de 24
horas muito difcil, o volume na verdade a quantidade de urina recebida pelo laboratrio. O
volume mnimo para a realizao adequada do exame de 10mL.
Em condies de sade, o volume urinrio inversamente proporcional densidade
urinria especfica; portanto, o aumento da quantidade de urina excretada, ou poliria, est
associada densidade especfica baixa; e a oligria, diminuio do volume urinrio est
associada densidade especfica elevada (quadro 8.1).
Cor
A cor da urina deve sempre ser considerada associada densidade especfica e volume
urinrio. A intensidade da colorao urinria depende da concentrao de urocromos, e varia
inversamente com o volume urinrio. A colorao normal da urina pode variar do amarelo-palha
ao mbar claro, e em eqinos at a tonalidade amarronzada. Entre as cores mais importantes:
- Plida ou amarelo-clara: geralmente uma urina diluida com densidade baixa e associada
poliria. Pode ser observada na doena renal terminal, ingesto excessiva de lquidos,
Diabetes insipidus, hiperadrenocorticismo, piometra, fase polirica da nefrose txica.
- Amarelo-escura ao mbar: urina concentrada com densidade elevada e associada oligria.
Pode ser associada febre, desidratao, diminuio de ingesto hdrica, nefrite aguda
(fase oligrica), nefrose txica.
- Alaranjado-mbar a amarelo-esverdeada: forma uma espuma alaranjada ou esverdeada
quando agitada e se relaciona com a presena de bilirrubina.
- Avermelhada: pode indicar presena de hemoglobina e/ou hemcias. Aps a centrifugao ou
sedimentao a hematria simples apresenta-se com sobrenadante lmpido.
- Marron: pode indicar presena de hemoglobina, mioglobina, ou urina normal de eqinos aps
certo tempo (oxidao por pirocatequina).
- Azul-esverdeada: pode ser devido ao azul de metileno, que comumente encontrada na
composio de antisspticos urinrios.
A urina normal quando agitada forma uma certa quantidade de espuma branca, tpica.
Na proteinria, a quantidade de espuma abundante e demora a desaparecer. Na bilirrubinria
a espuma frequentemente apresenta-se esverdeada ou acastanhada; na hemoglobinria, a
espuma apresenta-se avermelhada.
Odor
A urina Sui generis ou normal dos herbvoros tem um odor aromtico, mais intenso nos
ruminantes, enquanto que nos carnvoros picante e aliceo. O odor da urina dos machos de
certas espcies pronunciado, e s vezes at repugnante (suno, felino e caprino). O odor
normal da urina conferido pela presena de cidos orgnicos volteis. Entre os odores mais
importantes:
- Ptrido: indica necrose tecidual de vias urinrias.
- Adocicado: presena de corpos cetnicos; associado a Diabetes melito e acetonemia da vaca
leiteira.
- Amoniacal: observado na urina de animais com infeco bacteriana.
Aspecto
A maioria das espcies domsticas apresenta normalmente urina transparente ou
lmpida; a nica exceo o eqino, cuja urina turva devido presena de cristais de
carbonato de clcio e muco. Apresenta-se turva quando alterada e pode representar uma
grande quantidade de leuccitos, eritrcitos, clulas epiteliais de descamao, muco e
bactrias do trato urinrio. A contaminao da urina por exsudato de trato genital tambm pode
ser a causa da turvao da urina colhida sem cateterizao. A melhor forma de detectar a
causa da turvao da urina atravs do exame do sedimento.
65
POLIRIA
densidade)
OLIGRIA
( densidade)
Terapia diurtica
fluidoterapia
Adm. de ACTH / corticides
Reduo de ingesto de gua
Temperatura elevada
Hiperventilao
Alta atividade fsica
No patolgico ( transitrio )
ingesto excessiva de gua
POLIRIA
densidade)
OLIGRIA
( densidade)
Terapia diurtica
fluidoterapia
Adm. de ACTH / corticides
Reduo de ingesto de gua
Temperatura elevada
Hiperventilao
Alta atividade fsica
Patolgico
Diabetes melito
Diabetes inspido
Insuficincia renal aguda e
crnica
Hipoplasia renal
Pielonefrite
Piometra
Hepatopatias
Hiperadrenocorticismo
Desidratao por perda
Febre
Patolgico
Diabetes melito
Diabetes inspido
Insuficincia renal aguda e
crnica
Hipoplasia renal
Pielonefrite
Piometra
Hepatopatias
Hiperadrenocorticismo
Desidratao por perda
Febre
Sedimento
Avaliado aps a centrifugao de no mnimo 5mL de amostra e em animais normais
apresenta-se discreto. Quando abundante pode ser devido alta concentrao urinria de
cristais, leuccitos ou outros componentes. A cor do sobrenadante tambm importante, em
especial para diferenciar hemoglobinria (avermelhado) de hematria (lmpido).
Consistncia
Normalmente lquida, e levemente viscosa em eqinos. Altera-se na leucocitria ou
piria, cristalria, etc.
Densidade
Representa a concentrao dos slidos em soluo urinria e retrata o grau de
reabsoro tubular ou da concentrao renal. Preferencialmente obtida por refratometria uma
vez que as tiras urinrias no so eficazes para determinar a densidade em caninos. Para
determinao, prefere-se o uso do sobrenadante aps a centrifugao.
A densidade urinria influenciada por fatores como peso corporal, dieta, exerccio,
idade, condies climticas e metabolismo.
Os valores normais de densidade especfica urinria variam entre limites muito amplos.
De um modo geral, pode-se considerar uma variao entre 1015 e 1045, sendo que uma nica
determinao fora destes limites no significa, obrigatoriamente, alterao renal. Portanto, deve
ser interpretada junto ao grau de hidratao e ingesto hdrica recente do animal.
Quanto classificao, a urina pode ser denominada de hipostenrica (menor ou igual
a 1007), isostenrica (entre 1008 a 1012) e de elevada densidade urinria (acima de 1030 para
ces e 1035 para gatos). Em algumas doenas renais, observa-se h perda da capacidade
renal de concentrar a urina, reduzindo a densidade. As causas mais freqentes de alteraes
na densidade especfica urinria esto representadas no quadro 8.1.
66
Exame Qumico
O exame qumico da urina realizado com o auxlio de fitas reagentes de qumica
seca, obtidas comercialmente para laboratrios humanos. importante lembrar que uma baixa
densidade urinria significa diluio dos constituintes qumicos urinrios.
pH
A concentrao hidrogeninica da urina particularmente influenciada pela dieta.
Animais mantidos com dieta predominantemente vegetal apresentam urina alcalina, devido
presena de bicarbonato de clcio solvel; por outro lado, os animais cuja alimentao rica
em protenas e cereais apresentam urina cida, devido presena de fosfatos cidos de sdio
e clcio.
O pH urinrio , portanto cido nos carnvoros (5,5 a 7,0) e alcalino (7,5 a 8,5) nos
herbvoros. Animais novos, em fase de amamentao, apresentam pH urinrio cido, mesmo
que o adulto da mesma espcie tenha predominantemente pH urinrio alcalino. As alteraes
do pH urinrio geralmente indicam mais uma alterao sistmica do que um processo
localizado em nvel de sistema urinrio.
So causas de urina alcalina: atraso no processamento e m conservao da amostra,
cistite associada a bactrias produtoras de urease (Staphylococcus sp. e Proteus sp.),
administrao de alcalinizantes (bicarbonato de sdio, lactato de sdio, citrato de sdio),
reteno urinria vesical e alcalose metablica ou respiratria.
No caso de urina cida, dentre as causas podem ser mencionadas: dieta hiperproteica,
administrao de acidificantes (cloreto de amnio, cloreto de clcio, DL-metionina, fosfato cido
de sdio), catabolismo de protenas orgnicas (febre, jejum, Diabetes melito), acidose
metablica ou respiratria, principalmente uremia e Diabetes melito.
Protenas (mg/dl)
A proteinria deve ser sempre interpretada em associao com a densidade especfica
e outros dados clnicos e laboratoriais. Em condies normais a quantidade de protena na
urina muito pequena e geralmente as tiras urinrias no detectam.
As tiras de urinlise so sensveis para albumina e no para protenas Bence-Jones.
Geralmente o pH urinrio elevado pode interferir o resultado desse mtodo e nesse caso (pH
urinrio acima de 7,5) recomenda-se os testes de precipitao cida (cido sulfosaliclico) para
deteco semiquantitativa de protena na urina. Essa tcnica detecta albumina e demais tipos
de protena. O grau de proteinria no necessariamente proporcional severidade da doena
principalmente na proteinria renal. As causas de proteinria so relacionadas no quadro 8.2.
Glicose (mg/dl)
A urina normal isenta de glicose, pois a glicose filtrada pelo glomrulo totalmente
reabsorvida pelos tbulos contorcidos proximais. A glicosria ocorre sempre que a glicemia
exceder a capacidade de reabsoro renal (tabela 8.2)
A glicosria pode estar associada a hiperglicemia na Diabetes melito, no
Hiperadrenocorticismo, no tratamento parenteral com glicose e frutose, na pancreatite necrtica
aguda, na ingesto excessiva de aucares e administrao parenteral de adrenalina. Nos
casos em que se observa glicosria no associada a hiperglicemia pode-se relacionar a
nefropatias congnitas ou hereditrias e a doenas renais com comprometimento da poro
tubular proximal.
A glicosria falso-positiva pode ocorrer por reao qumica cruzada aps administrao
de certos antibiticos, substncias redutoras de acar e outros medicamentos.
TABELA 8.2. Valores de glicemia a partir dos
quais observa-se glicosria (adaptado de
Latimer et al., 2003).
Espcie
Glicemia (mg/dl)
Bovinos
> 100
Caninos
> 180
Felinos
> 280
Aves
> 600
67
Renal
Ps-renal
Patologias
Hemoglobinria
Mioglobinria
- Globulinria
Nefrose / Cistos renais
Glomerulonefite
Nefrite / Pielonefrite
Neoplasias / Hipoplasia
Pielite / Ureterite
Cistite / Uretrite
Vaginite / Postite
68
69
70
Arginina
Arginase
Ornitina + Uria
Por ser de baixo peso molecular, a uria difunde-se igualmente pelos fludos orgnicos.
A uria excretada atravs do filtrado glomerular, em concentrao igual do sangue. Parte,
em torno de 25 a 40%, reabsorvida atravs dos tbulos, na dependncia do fluxo urinrio e
60% eliminada atravs da urina. Quando h maior velocidade de fluxo h menor absoro de
uria e vice-versa. Em situaes em que ocorre diminuio da filtrao glomerular, observa-se
maior reteno da uria. Isso ocasiona um aumento da concentrao sangnea, mas somente
ser considerada azotemia renal primria quando 75% dos nefrons de ambos os rins esto
afuncionais.
A concentrao de uria afetada por fatores extra-renais como ingesta protica
elevada e jejum prolongado. Devido a essas interferncias, a uria no um bom indicador do
funcionamento renal quando analisada unicamente. Para se analisar a funo renal, esse
parmetro deve ser interpretado juntamente aos nveis de creatinina, protena e densidade
urinrias. Os fatores que interferem nos nveis de uria esto relacionados no quadro 8.5.
QUADRO 8.5. Causas de elevao dos nveis de uria sangnea.
Ingesto proteica elevada
Aumento da sntese
Hemorragia gastrintestinal
Extra-renais
Febre e trauma tecidual generalizado
Catabolismo tecidual
Aplicao de glicocorticide e tetraciclina
Diminuio do fluxo renal;
Pr-renais
Diminuio da presso glomerular;
Hipotenso e choque;
Insuficincia cardaca;
Aumento de presso osmtica;
Desidratao.
Quando ou mais dos nefrons esto afuncionais
Renais
Ruptura e/ou obstruo do trato urinrio
Ps-renais
A reduo dos nveis de uria pode ocorrer pela diminuio da produo como em
casos de Insuficincia heptica, na cirrose, no Shunt porto-sistmico e em casos de reduo da
protena diettica e hipoproteinemia.
71
Creatinina
A creatinina formada atravs do metabolismo da creatina e fosfocreatina muscular. O
nvel sanguneo no afetado pela dieta, idade e sexo embora elevado metabolismo muscular
possa aumentar os nveis de creatinina na circulao. A creatinina totalmente excretada pelos
glomrulos, no havendo a reabsoro tubular. Devido a isso, pode ser usada como ndice de
filtrao glomerular. Alm disso, por ser facilmente eliminada (4 horas), a elevao na
circulao ocorre mais tardiamente nos estados de insuficincia renal, quando comparado com
a uria sangunea (1,5 horas).
A creatinina pode estar elevada no soro devido a fatores pr-renais como diminuio
do fluxo sangneo, renais como a diminuio da filtrao glomerular e ps-renais como a
ruptura e/ou obstruo do trato urinrio.
Eletrlitos
Sdio
Normalmente o sdio filtrado e reabsorvido, dependendo da quantidade na dieta. Na
nefropatia crnica generalizada h perda de sdio, pois este acompanha a gua na depleo
hdrica para manter a isotonicidade. A reduo de sdio a hiponatremia.
Potssio
O potssio fisiologicamente filtrado nos glomrulos, reabsorvido nos tbulos
contorcidos proximais e excretado pelos tbulos distais. A concentrao srica de potssio
varia com a dieta. Na nefropatia com oligria ou anria h perda de funo excretora renal e
reteno de potssio, levando hipercalemia.
Clcio
Na nefropatia aguda no h alterao nos nveis sricos de clcio. Na nefropatia
crnica generalizada h perda da capacidade de reabsoro, com conseqente hipocalcemia.
Quando perdura, esta hipocalcemia estimula a paratireide a mobilizar clcio sseo para
manter a homeostase, levando ao hiperparatireoidismo secundrio renal.
Fsforo
Na nefropatia crnica progressiva e na doena renal generalizada h reduo na
velocidade da filtrao e perda na capacidade de excreo de fsforo, levando
hiperfosfatemia em ces e gatos. Em grandes animais este aumento no uma constante.
Quando perdura a hiperfosfatemia h um estmulo paratireide, no sentido de
mobilizar clcio sseo para manter a homeostase sangunea. Este processo leva ao
hiperparatireoidismo secundrio renal.
8. 8. Uremias
Realizados os exames de funo renal, outro passo importante a interpretao
destes resultados. Na presena de concentraes sricas ou plasmticas aumentadas de uria
e creatinina, mas ainda sem os sinais clnicos caractersticos deste acmulo, tem-se a
chamada azotemia.
Quando h evoluo do processo surgem os sinais clnicos caractersticos, tais como
hlito urmico, lceras na cavidade bucal e lngua, diarria profusa at sanguinolenta e
vmitos. Nesta fase a concentrao de uria e creatinina maior no sangue que na urina. A
associao destes sinais clnicos com o aumento sanguneo de uria e creatinina so
denominadas de uremia.
Devido a diversidade da funo renal, as interpretaes dos testes determinadores da
funo renal devem ser sempre realizadas em conjunto considerando todas as alteraes
(quadro 8.6).
72
73
74
9. 2. Funes do fgado
As funes hepticas diretamente relacionadas com os hepatcitos so as seguintes:
Sntese e armazenamento
Alm de sintetizar substncias necessrias para a integridade funcional e estrutural das
clulas componentes, os hepatcitos sintetizam albumina, fibrinognio, e -globulinas,
lipoprotenas e colesterol. O glicognio sintetizado a partir da glicose (glicognese) e
armazenado nos hepatcitos sendo que a liberao de glicose dos estoques (glicogenlise)
ocorre em casos de demanda somtica. Da mesma forma, ocorre com os estoques lipdicos do
fgado. Vitaminas como A, D, K e complexo B tambm so armazenadas e sintetizadas no
fgado. Embora a sntese e a secreo de protenas correspondam s principais funes dos
hepatcitos, no parece haver armazenamento de protenas no fgado. Elas so secretadas
para o sangue medida que so sintetizadas. O fgado produz ainda todos os fatores de
coagulao, com exceo do fator VIII e do Clcio.
Secreo e excreo
As funes excretoras do fgado esto relacionadas sntese e secreo de
substncias que so lanadas bile (funo excrina do fgado). Os constituintes primrios da
bile so os sais biliares, compostos basicamente de sais de sdio e potssio, do cido
glicoclico e cido tauroclico. O cido clico, formado a partir do colesterol, conjugado com
a glicina e a taurina para a formao dos sais biliares. Estes emulsificam as gorduras do
intestino delgado, formando complexos hidrossolveis com os lipdios de modo a facilitar a
absoro lipdica e a ativar as lipases intestinais.
A bilirrubina um pigmento biliar derivado do metabolismo da hemoglobina. Ela
conjugada a um cido glicurnico pela glicuronil-transferase nos hepatcitos. Embora a
bilirrubina forme a poro pigmentada das secrees excrinas dos hepatcitos, a conjugao
75
da bilirrubina com o cido glucurnico uma importante funo detoxificante das clulas
hepticas. O colesterol, as gorduras, os fosfolipdios, os eletrlitos e outros compostos
orgnicos tambm so componentes da bile. A reabsoro seletiva de alguns componentes da
bile e a sua ressecreo posterior pelo fgado so realizadas atravs da circulao enteroheptica.
Biotransformao
O organismo produz (hormnios, metablitos), absorve (toxinas) ou recebe a
inoculao (drogas) de muitos compostos biologicamente ativos e/ou txicos. Muitos destes
compostos sofrem a ao do fgado, que altera sua toxicidade, reduz sua atividade e os
elimina. Esses processos, considerados de forma geral como detoxificao, nem sempre
resultam na neutralizao das substncias selecionadas. Em consequncia de alguns tipos de
atividades hepticas, algumas drogas se tornam mais txicas para o organismo aps sua
metabolizao.
A biotransformao de muitos compostos qumicos ocorre no retculo endoplasmtico
liso, na mitocndria e no citosol dos hepatcitos. As reaes biotransformadoras podem ser
divididas em reaes de sntese e no-sintticas. A reao de sntese ou conjugao envolve a
unio de substncias a vrios compostos reativos endgenos - glicuronato, cido actico,
sulfatos ou aminocidos. As reaes no-sintticas envolvem as reaes oxidativas, redutoras
e hidrolticas. O fgado produz diversas enzimas envolvidas no ciclo de excreo de resduos
protecos (amnia) na forma de uria.
A funo fagocitria das clulas de Kupffer complementa a atividade biotransformadora
do hepatcito.
Metabolismo
O fgado est envolvido em todos os aspectos do metabolismo dos carboidratos, das
protenas e dos lipdios. A gliconeognese, a sntese de glicose a partir dos aminocidos
glicognicos, os intermedirios do ciclo do cido lctico, so aspectos significantes do
metabolismo dos carboidratos nos hepatcitos.
A maior parte da oxidao das gorduras ocorre nos hepatcitos. A formao de corpos
cetnicos tambm ocorre no fgado.
O metabolismo proteico inclui diversas reaes. A desaminao e a produo de
acetocidos so importantes na sntese de lipdios (aminocidos cetognicos) e de
carboidratos (aminocidos glicognicos). O fgado tem a capacidade de sintetizar aminocidos
no-essenciais, sendo que o fgado e outros tecidos podem converter um aminocido em outro,
atravs das reaes de transaminao. A alanina amino transferase (ALT) uma transaminase
hepato-especfica dos carnvoros e utilizada para avaliao de leso heptica, pois liberada
por hepatcitos lesados. A formao de uria nos hepatcitos o meio pelo qual o organismo
excreta os produtos residuais nitrogenados. A uria tambm contribui para o mecanismo de
contra-corrente do rim; ela influencia portanto a concentrao de urina.
Embora o fgado assuma um papel passivo no armazenamento de vitaminas, a funo
heptica e a secreo da bile so essenciais para a absoro de vitaminas lipossolveis
(A,D,E,K) no trato intestinal. O fgado tambm assume um papel ativo no metabolismo da
vitamina D.
Hematopoiese
Embora a hematopoiese seja uma funo heptica durante o desenvolvimento fetal, o
potencial para a produo de clulas sanguneas mantido no adulto.
76
77
gravidade da doena primria, aumentos marcantes na atividade da ALT (trs vezes o normal)
so observados em hepatites txicas ou infecciosas, necrose celular, congesto heptica,
colangites e colangiohepatites, obstruo de ducto biliar e determinadas neoplasias
(carcinoma). Devido a proximidade do pncreas ao fgado, eventualmente as pancreatites
podem induzir um dano mecnico no fgado promovendo a elevao da ALT srica. Um
aumento significativo da ALT pode ser observado na cirrose heptica, porm valores normais
so relatados devido a substituio dos hepatcitos por tecido fibroso.
Outras causas de aumento da atividade da ALT so: hemlise da amostra e
administrao de determinadas drogas como acetominofen (em gatos), nitrofurantona,
penicilinas, fenilbutazona e sulfonamidas. A reduo da ALT no possui significado clnico.
Aspartato amino transferase (AST ou TGO)
A AST em caninos, felinos e primatas tem pouco valor diagnstico devido as reduzidas
concentraes em vrios tecidos. Nessas espcies, a AST est localizada na mitocndria do
hepatcito e por isso, a elevao da atividade dessa enzima est relacionada a severidade da
agresso heptica.
Para ruminantes, eqinos, lagomorfos e aves indicada para diagnstico de leses
hepticas e eventualmente musculares.
Outros tecidos como o tecido muscular e eritrcitos possuem quantidades significativas
de AST. O exerccio intenso e a necrose muscular podem elevar tardiamente a atividade da
AST no soro. Nesses casos, a creatina quinase (CK) estar elevada sendo que seus nveis
reduzem antes mesmo dos nveis da AST.
O aumento, desde que se excluam leses musculares e cardacas, pode ser
interpretado como sendo consequncia de uma leso heptica. Isto porque h um aumento da
atividade srica na degenerao e/ou necrose de hepatcitos e/ou msculos esquelticos e
cardacos. Outras causas de elevaao da AST so a hemlise e a administrao de drogas
hepatotxicas.
Sorbitol desidrogenase (SDH)
O sorbitol desidrogenase (SDH) uma enzima hepatoespecfica na maioria das
espcies, com mnima atividade em outros tecidos. O seu uso no rotineiro na bioqumica
clnica veterinria, pois se trata de uma enzima muito instvel. Estudos recentes, no entanto,
tm demonstrado que h considervel estabilidade em eqinos e pequenos animais.
Enzimas colestticas
Fosfatase Alcalina (FA)
A fosfatase alcalina uma enzima mitocondrial que pode ser encontrada em vrios
tecidos, principalmente tecido sseo, sistema hepato-biliar e mucosa gastro-intestinal; em
menor grau nos rins, placenta e bao. Esta enzima recomendada para avaliar colestase em
ces e bovinos.
O aumento pode estar relacionado a doenas que lesem os ductos hepticos, como a
colestase intra ou extra-heptica; mas tambm por atividade das isoenzimas extra-hepticas,
como crescimento sseo nos filhotes, isoenzima esteroidal induzida por corticide,
observada apenas em candeos. Devido a isso, a interpretao dos valores de FA deve ser
feita aliada a histria clnica do paciente.
Felinos domsticos possuem menores quantidades de FA hepatocelular e por isso,
qualquer elevao da atividade nessa espcie significativa para o diagnstico de distrbios
hepatocelulares. Nem todos os felinos com doena hepatocelulas podem apresentam elevao
da FA. Alteraes nos valores dessa enzima esto relacionadas : lipidose heptica, colangites
e colangiohepatites, hipertireoidismo e diabetes melito.
Em caninos, a elevao da FA (trs vezes o valor normal) observada nas doenas
hepatobiliares (inclusive neoplasias), no hiperadrenocorticismo, na administraao de
glicocorticides e anticonvulsivantes, nas fraturas. Outras causas de elevao da atividade da
FA no relacionados a doenas hepatobiliares so: hemlise e crescimento sseo (animais
jovens).
Em eqinos e bovinos, existe uma variao muito grande no seu nvel srico em
animais normais, o que dificulta a interpretao dos resultados. Nestas espcies torna-se
necessrio realizar outros testes em associao, como a GGT e as bilirrubinas.
78
9. 5. Protenas plasmticas
As protenas plasmticas so sintetizadas principalmente no fgado e so constituidas
de aminocidos obtidos aps quebra e absoro intestinais. Na interpretao da
hipoproteinemia deve-se buscar as causas bsicas desta fisiologia:
falha na ingesto, falha na absoro, falha na sntese ou perda protica
Sua classificao quanto forma qumica a seguinte:
1. Protenas simples contendo os elementos bsicos dos aminocidos: carbono, hidrognio,
oxignio, nitrognio e enxofre.
2. Protenas conjugadas a outros elementos ou compostos: metaloprotenas - ferritina (ferro);
glicoprotenas - glicohemoglobina; fosfoprotenas - casena (fosfato); lipoprotenas colesterol, triglicrides; nucleoprotenas - ribossomais.
A unidade fundamental para a estrutura protica nos animais so os vinte aminocidos
naturais. Nove destes no so sintetizados (essenciais) e devem ser obtidos da dieta; os
aminocidos no-essenciais so sintetizados atravs de reaes de transaminao.
O maior stio de sntese de protenas plasmticas o fgado, com o segundo maior stio
79
sendo constitudo pelo sistema imune e seus tecidos como o sistema retculo endotelial,
linfcitos e plasmcitos; outras protenas sintetizadas nos tecidos e clulas somticas esto
presentes em menor quantidade. Em geral, o plasma contm em torno de 5 a 7g/dl de
protenas totais; se a hemoglobina for incluida este valor chega a 20g/dl.
A. Funes das protenas
As funes proticas no organismo so inumerveis. As protenas formam a base da
estrutura celular, orgos e tecidos, mantm a presso coloido-osmtica, catalisam reaes
bioqumicas na forma de enzimas, mantm o equilbrio cido-base, so reguladoras como
hormnios, atuam na coagulao sangunea, na defesa humoral como anticorpos, so
nutritivas e servem de carreadores e transporte muitos constituintes plasmticos.
B. Fraes das Protenas Plasmticas
As principais fraes so a albumina e as globulinas, mas h diversas outras protenas
sanguneas. H em torno de 200 protenas plasmticas diferentes descritas no homem e
animais. Os tipos e os percentuais de cada protena so caractersticos, variando, portanto a
proporo das fraes entre as espcies e tambm entre os indivduos de uma mesma espcie
(figura 9.1). As fraes das protenas, suas funes e algumas alteraes esto apresentadas
no quadro 9.1.
80
81
transporte tiroxina
sndrome nefrtica
hepatopatia, def. proteica
desidratao
Albumina
probl. heptico,renal,intestinal
subnutrio, perda sangunea
inibe enzimas
haptoglob.
transporte hemoglobina
Prot. C
protease, anticoagulante
1e2
transporte lipdios
Transferrina
transporte de ferro
Ferritina
C3 e C4
fatores do complemento
Fibrinognio
precursor da fibrina
Anticorpos
imunidade humoral
ativao imune,hepatopatia
def. anticorpos
Perfil
eletrofortico
Causas provveis
Alterado
Normal
Normal
globulinas
Albumina
-globulina
-globulina
-globulina
Hiperproteinemia
Hipoproteinemia
Provveis patologias
82
9. 6. Bilirrubinas
Funo normal
As bilirrubinas so formadas atravs da degradao da hemoglobina. A hemoglobina
essencial para a manuteno da vida pois carreia e libera oxignio para os tecidos. Em torno
de 400 milhes de molculas de hemoglobina esto presentes num eritrcito. A hemoglobina
uma protena conjugada composta das fraes heme e globina. A frao heme sintetizada na
mitocndria eritrocitria, e somente produzida em clulas eritrides imaturas, at o estgio de
reticulcito. A sntese da frao globina ocorre em ribossomos no citoplasma de eritrcitos
nucleados. As diferenas nas sequncias de aminocidos das cadeias globina define a
variao morfolgica intra e inter-espcie.
A sntese final de hemoglobina na hemcia acontece com a penetrao do ferro a partir
da transferrina, com sua associao protoporfirina que sintetizada em grande parte da
glicina e succinil CoA nas mitocndrias, para formar o heme. Uma molcula de heme est
fixada a uma das cadeias do polipeptdeo globina e uma molcula final de hemoglobina
composta de quatro unidades heme/globina.
A hemoglobina liberada na forma livre quando ocorre hemlise, onde a unio entre a
hemoglobina e o estroma eritrocitrio quebra-se por este agente hemoltico. A hemoglobina
livre no plasma rapidamente decomposta (meia vida de 4 horas) por oxidao, liga-se
haptoglobina e rapidamente excretada pelos rins com hemoglobinria, ou destruida pelo SRE
(sistema retculo endotelial). O excesso livre oxidado em meta-hemoglobina, que se dissocia
e libera hematina. A hematina liga-se hemopexina e albumina sucessivamente, e estes
complexos so removidos pelos hepatcitos.
Nos macrfagos o ferro da frao heme e os aminocidos da frao globina so
reciclados para uso. A protoporfirina degradada em biliverdina pela heme microssomal
oxigenase, na presena de oxignio e NADPH. A biliverdina ento convertida a bilirrubina
pela bilirrubina redutase, na presena de NADPH. As aves excretam somente biliverdina, pois
no possuem bilirrubina redutase.
A bilirrubina liberada no plasma ligada albumina para o transporte at as clulas
hepticas, onde conjugada em cido glicurnico pela enzima UDP - glicuronil transferase. A
bilirrubina conjugada normalmente secretada atravs dos canalculos biliares e excretada
pela bile na luz intestinal. No trato intestinal a bilirrubina degradada por bactrias (a
antibioticoterapia pode mat-las) a urobilinognio para sua excreo via fezes, com reabsoro
parcial para a circulao geral e re-excreo biliar, no ciclo entero-heptico da bile. Pequenas
quantidades de bilirrubina conjugada e urobilinognio normalmente escapam re-excreo
heptica e so eliminadas na urina. A bilirrubina indireta no passa em condies normais para
a urina, devido ao alto peso molecular do complexo bilirrubina-albumina (carreador), mas so
circulantes e portanto tambm responsveis pela ictercia.
Alterao das bilirrubinas
A bilirrubina formada fisiologicamente atravs da degradao de hemoglobina de
hemcias velhas pelos macrfagos. A bilirrubina no conjugada (indireta) liberada pelos
macrfagos e carreada pela albumina at o fgado. Os hepatcitos removem a bilirrubina da
albumina e formam um diglicuronato de bilirrubina (direta ou conjugada) que ser secretada
pelos canalculos biliares at a bile. Deve-se lembrar que normalmente ao existir sinais clnicos
de problemas hepticos 80% deste rgo est comprometido.
Ictercia
A ictercia pode ser detectada no exame fsico ou quando o plasma ou soro
examinado no laboratrio, e nestas condies h um valor de bilirrubina total acima de 1mg/dL.
A hiperbilirrubinemia sempre indica doena hepatobiliar ou hematopoitica. Entretanto, h
doenas hepticas e hematopoiticas no relacionadas com a ictercia, e as doenas nestes
sistemas podem ser ainda secundrias a outras doenas. A presena ou ausncia de ictercia
no pode ser avaliada com sentido diagnstico ou prognstico. Septicemia, ruptura vesical e
enterites algumas vezes podem causar disfuno heptica secundria, podendo ocorrer
ictercia.
Hiperbilirrubinemia
O aumento de bilirrubina, caracterizado pela ictercia, pode ser classificado quanto
sua origem de trs formas. Liberao de bilirrubina em grande quantidade na circulao: prheptica; falha de conjugao: heptica e deficincia na secreo: ps-heptica.
83
Pr-heptica
Este tipo de ictercia causado quando h aumento de aporte de bilirrubina ao fgado,
causando uma sobrecarga conjugao heptica (figura 9.2). Os sinais clnicos mais
observados so urina e fezes escuras. O principal cuidado neste caso retirar a causa
hemoltica e deter bastante ateno ao quadro hematolgico do animal.
A causa principal a hemlise intravascular, que leva hemoglobinemia (plasma
avermelhado), gerando :
bilirrubina no conjugada - hematcrito ou volume globular
- urobilinognio sanguneo e urinrio
- ou no da bilirrubina conjugada
84
85
86
87
diagnstico, j que o tecido renal e heptico tambm possuem estas isoenzimas. Deste modo
deve ser avaliado o aumento conjunto de lipase e amilase, e excluir ao mximo as causas
extrapancreticas deste aumento srico. Isto pode ser obtido com exames de funo renal e
heptica, associado a exame clnico criterioso. Como o pncreas produz um fator clarificador
do plasma, a lipoprotena lipase, na sua ausncia pode haver lipemia plasmtica evidente, que
pode ser relacionada necrose do tecido pancretico. Pode-se observar ainda na pancreatite
aguda, aumento de TGP ou ALT, fosfatase alcalina e colesterol.
D. Insuficincia pancretica
A pancreatite crnica resultado de repetidos ataques de pancreatite aguda com
destruio progressiva do tecido acinar e reposio com tecido conectivo fibroso, e pode levar
insuficincia funcional do pncreas, que se caracteriza por perda de peso, polifagia e
esteatorria. Estes sinais so decorrentes da insuficincia na produo de enzimas
pancreticas, devido destruio do tecido secretrio.
A amilase e lipase sricas podem estar aumentadas numa exacerbao inflamatria do
processo. No entanto, com a completa destruio do tecido acinar e conseqente fibrose,
provavelmente as enzimas estaro nos valores normais, ou mesmo reduzidas.
O exame das fezes constitui exame de triagem importante. O encontro de gorduras por
meio de colorao de Sudam e visualizao microscpica de fibras musculares mal digeridas
so indcios de disfuno pancretica.
H teste de funo pancretica de fcil realizao que podem fornecer importantes
informaes a cerca deste rgo.
88
89
90
91
MDULO 3: CITOLOGIA
PARTE 11: DERRAMES CAVITRIOS
11. 1. Fisiologia dos lquidos corpreos
O volume de gua corporal nos animais corresponde a cerca de 65% do peso total.
Esta percentagem est mais relacionada com a massa dos tecidos magros; os animais magros
possuem maior percentagem de gua que os obesos. A distribuio do volume de gua no
eqitativa porque os tecidos e rgos do corpo contm quantidades diferentes e caractersticas
de gua. Esta distribuio desigual de gua divisvel em dois compartimentos o lquido
extracelular e o lquido intracelular. O lquido extracelular corresponde aproximadamente 24%
do volume de lquido total e inclui o plasma (4%), o lquido tissular ou intersticial (15%) e o
lquido transcelular (5%). O lquido transcelular aquele que ocorre nas cavidades corporais,
nas vsceras ocas, nos olhos e nos produtos de secreo das vrias glndulas.
O plasma ou a fase intercelular lquida do sangue contm numerosos e variados
cristalides, assim como protenas plasmticas. Os cristalides no deixam o sangue em
quantidades significativas sob condies normais; apenas a gua e os cristalides tm livre
acesso aos tecidos conjuntivos. O lquido tissular, portanto, o plasma desprovido da maioria
de suas protenas caractersticas. O liquido tissular que ganha acesso aos capilares linfticos
chamado de linfa. A linfa no contm quantidades significativas de protenas, mas as protenas
plasmticas que adentram o interstcio retornam indiretamente para a circulao geral pelos
vasos linfticos.
Os metablitos e o oxignio devem atravessar o lquido tissular antes de atingir as
clulas. Os produtos residuais do metabolismo atravessam o lquido tissular e so
transportados no sangue para os seus locais adequados de excreo (rins) ou troca (pulmes).
As substncias dissolvidas no sangue se movem a favor do seu gradiente de concentrao
(difuso) de forma aleatria, para fora ou para dentro do compartimento vascular atravs das
fenestras das clulas endoteliais. A permeabilidade seletiva da clula endotelial impede, exceto
por uma pequena quantidade, o transporte de macromolculas (protenas) por meio desta
barreira.
O movimento do fludo e de substncias governado pelas relaes entre a presso
hidrosttica e onctica que regulam o delicado equilbrio lquido do organismo. A presso
hidrosttica no interior dos capilares move continuamente o lquido e as substncias nele
dissolvidas para o tecido conjuntivo. A perda de lquido do espao vascular poderia ser
contnua, se a presso onctica das protenas plasmticas do leito vascular no recuperasse
os lquidos do espao intersticial de volta para o espao intracapilar.
O movimento e a distribuio de fludos no organismo depende do balano de quatro
fatores, que governam a direo e quantidade de lquidos que so movidos e/ou mantidos nos
vrios locais, esses fatores so: a presso hidrosttica do capilar, a presso hidrosttica
intersticial, a presso coloidosmstica do capilar e a presso coloidosmtica intersticial (tabela
11.1).
TABELA 11. 1. Presses arteriolar e venular do co
Presso (mmHg)
Arteriolar
Hidrosttica do plasma
30
Hidrosttica do tecido
8
Onctica do plasma
25
Onctica do tecido
10
Venular
17
8
25
10
Presso de filtrao: (30 8 ) (25 10) = 7mmHg; Presso de reabsoro : (17 8) (25 10) = -6mmHg
92
93
perda excessiva de protenas na urina (distrbios renais), desnutrio protica, perda excessiva
de protenas pelo tubo digestivo e parasitismo.
D. Aumento da presso hidrosttica capilar
A obstruo venosa resulta na elevao da presso hidrosttica capilar. Quando a
presso hidrosttica excede a presso coloidosmtica capilar, os lquidos so retidos no tecido
conjuntivo. A elevao da presso hidrosttica capilar pode resultar de insuficincia cardaca
congestiva ou estase portal, inflamao ou obstruo dos vasos, compresso com bloqueio dos
vasos por tumores ou ndulos, aumento da resistncia pulmonar e colocao apertada de
bandagens.
B. Transudato modificado
A citologia do transudato modificado depende da sua origem, mas geralmente
apresenta neutrfilos no degenerados em pequena quantidade, clulas mesoteliais reativas,
pequenas quantidades de linfcitos e macrfagos, poucas hemcias. Pode ser denominado de
acordo com o local de formao (tabela 11.3).
Caractersticas: leve a moderadamente turvo, quantidade de protena total moderada (2,5 a
7,0g/dL), baixa a moderada celularidade (CTCN 1.0007.000/L), clulas predominantes:
mesoteliais, poucos linfcitos e neutrfilos ntegros, macrfagos e hemcias.
Causas: aumento da pressso hidrosttica capilar: estase venosa portal, ruptura de bexiga,
ureter e uretra, insuficincia cardaca, ruptura do ducto biliar, neoplasias, hemorragias intracavitrias, bloqueio das veias que drenam os tecidos, toro pulmonar. Bloqueio do sistema
linftico: massas, tumores e outros.
QUADRO 11.3. Nomenclatura dos transudatos modificados de acordo com o local de formao
Cavidade abdominal
Hemoperitnio, uroperitnio, quiloperitnio
Cavidade pleural ou torcica
Hemotrax, quilotrax
Pericrdio
Hemopericrdio
Cavidade articular
Hemartrose
Bolsa escrotal
Hemocele
Caractersticas de alguns fluidos especiais (Transudato modificado)
Efuso Quilosa: formada pelo extravasamento de linfa, cor creme (branca) ou rosada devido a
presena de hemcias, protena total 2,0 a 6,5g/dL, clulas nucleadas: 1.000 a 17.000/L,
94
Mononucleares
Mesoteliais
Trans. Modificado
2,5 - 7,5
1.000 - 7.000
1017 - 1025
ausentes
Linfcitos
Moncitos
Mesoteliais
Hemcias
Exsudato
> 3,0
> 7.000
> 1025
varivel
Neutrfilos
Macrfagos
Mesoteliais
95
Pequenos animais
A paracentese abdominal em pequenos animais com propsito diagnstico tem sido
muito utilizada, e possui uma taxa de sucesso em torno de 50%. Freqentemente a agulha
entope com o contato de vsceras ou omento. Assim, somente grandes volumes de fludo
abdominal (5 a 7mL) podem ser detectados por este mtodo. Para otimizar este meio
diagnstico, utilizado a dilise ou lavagem abdominal com auxlio de um cateter especial.
Com esta tcnica, o ndice de sucesso em detectar o fludo aumenta para em torno de 80%,
podendo detectar volumes de 1,0mL/kg PV. Alm do aumento de volume de trabalho, o cateter
tem vantagem na retirada do lquido porque possui calibre maior, e com fenestraes laterais
na poro final.
A parede abdominal do paciente deve ser tricotomizada, e pode ser aplicado
anestsico local. Com o paciente em decbito dorsal, realiza-se uma inciso na linha alba com
auxlio de bisturi, caudalmente ao umbigo uns 2 a 3cm, aproximadamente. O cateter ento
introduzido atravs da parede abdominal, na direo caudal, utilizando-se uma seringa de
20mL para retirada do material. Se no for obtido aspirado com este procedimento, 22 mLl/kg
de soluo fisiolgica pode ser infundido para o abdome. O paciente pode ser levemente
movimentado para os decbidos laterais para que o fludo se disperse. O lavado final colhido
por drenagem gravitacional, no sendo necessrio a colheita do total de lquido infundido.
Grandes animais
Deve-se ter em mente que os bovinos tem uma capacidade muito acentuada de
restringir processos inflamatrios a nvel abdominal, levando, na maioria das vezes, a quadros
circunscritos de peritonite, dificultando a colheita deste material. Ao contrrio, nos eqinos a
peritonite tende a ser difusa, mas mesmo assim a grande deposio de fibrina pode impedir a
sada de contedo representativo. Aps a conteno, deve-se efetuar tricotomia ( 20 x 20cm)
e aps antissepsia do local, com tintura de iodo, iodo povidine ou outro desinfetante disponvel.
Pode ser feita uma anestesia local ao redor da regio, porm dependendo da ndole do animal
pode no ser preciso.
Durante a colheita, use sempre luvas cirrgicas, pois alm de proteo pessoal, este
procedimento invasivo e pode levar a uma infeco iatrognica. Use tambm agulha e
trocarter estreis, pelo mesmo motivo. As agulhas devem ser longas e de calibre grosso (40x15
ou 40x20), podendo tambm ser usado trocarter ou mesmo uma sonda de teto (com ponta
romba e aberturas laterais), sendo necessrio neste caso a perfurao da pele por meio de um
bisturi. Tenha em mos uma seringa para suco, pois muitas vezes s assim se recuperar
algum contedo. Separe tambm pelo menos dois vidros pequenos identificados com etiqueta
(um sem anticoagulante e outro com EDTA), para que se possa visualizar se ocorre ou no
coagulao do contedo, e tambm para poder enviar o material ao laboratrio (dentro de
isopor com gelo). Se necessrio, pode-se efetuar esfregao em lmina, dependendo do
aspecto do contedo coletado. No esquecer de referir o uso de antimicrobianos, caso o
material seja enviado para cultivo.
O local exato de colheita dever ser escolhido em funo da observao do animal (por
exemplo: pode haver irregularidades no aspecto do abdome, sugerindo presena de contedo
abdominal). Geralmente a colheita feita tomando-se como referncia a cicatriz umbilical,
adiantando-se 4 a 5 dedos e desviando-se para a direita 4 a 5 dedos. Nesta regio as chances
de sucesso na colheita so maiores ( a regio mais baixa do abdome).
O sucesso da colheita ocorre quando se recupera o contedo abdominal. Porm sabese que nos bovinos e eqinos sadios a quantidade de lquido existente de apenas alguns
mililitros, sendo, portanto muito frequente a ausncia de lquido abdominal no ato da colheita,
sem que isso seja considerado um insucesso.
96
Local
Agulhas
Co
Suboccipital / lombar
30-50 x 7-8
Gato
Suboccipital
30 x 6-7
Eqinos
Suboccipital / lombar
5 7cm (5 a 7mL)
100 x 10-12
Bovinos
Suboccipital / lombar
5 7cm (5 a 7mL)
80-100 x 10-12
97
MDULO 4: HEMOTERAPIA
PARTE 12: TRANSFUSO EM CES E GATOS
12.1. Introduo
Desde os primeiros relatos de transfuses sangneas no sculo XVII, quando se
transfundia sangue heterlogo na tentativa de se alterar o comportamento de quem o recebia,
a medicina transfusional tem evoludo muito. Hoje as indicaes para a transfuso de sangue
total ou de um de seus componentes so a necessidade do restabelecimento da capacidade de
transporte de oxignio pelo sangue, deficincias na hemostasia, transferncia de imunidade
passiva e hipoproteinemia, alm da hipovolemia no responsiva ao tratamento convencional.
Atualmente, a teraputica transfusional com componentes especficos do sangue preferida ao
uso rotineiro de transfuso com sangue total. Esta atitude no apenas conserva os estoques de
sangue, uma vez que, cada unidade doada pode beneficiar diversos pacientes, mas tambm
permite que sejam transfundidas grandes quantidades de um determinado componente que o
paciente necessite, diminuindo o risco de sobrecarga circulatria.
98
tipo A recebendo sangue tipo B, a meia-vida dessas clulas de dois dias, sendo a transfuso
inefetiva. Gatos AB aparentemente, no possuem anticorpos contra os tipos sanguneos A e B.
importante lembrar que com o aumento de gatos de raas a incidncia de reaes
transfusionais imuno-mediadas nesta espcie tende a aumentar. Desta forma, a tipificao
sangnea e/ou a prova de reao cruzada constituem procedimentos indispensveis antes de
qualquer transfuso sangunea nesta espcie.
99
100
Volume (mL) =
OU
Volume (mL) = Peso do Paciente x (Ht% Pretendido Ht% Paciente) x 2,2* ou 1,1**
(*Sangue Total, ** Papa de Hemcia), considerando o Ht% do Doador entre 40 e 45%
Plasma
A quantidade de plasma requerido para tratamento de hipoproteinemia/
hipoalbuminemia pode ser calculada atravs da frmula descrita no quadro que segue abaixo.
Porm, este tratamento considerado uma soluo emergencial, no dispensando o suporte
nutricional ao paciente. Ainda, o volume aplicado seguindo-se a frmula acima pode resultar em
sobrecarga circulatria, uma vez que o lquido aplicado, devido a sua presso coloidosmtica,
sofre redistribuio para o leito extravascular. Em emergncias ou quando o paciente no
responde bem a diurticos na diminuio do edema perifrico pode-se fazer o uso de 10
15mL/kg do plasma, havendo em ces uma resposta imediata satisfatria. Ces que no
ingeriram o colostro podem-se beneficiar com a aplicao de plasma para aumentar a imunidade
passiva na dose de 6 a 10mL/kg em uma nica aplicao.
Em pacientes com distrbios hemostticos, o objetivo controlar o sangramento. O
plasma fresco congelado e o plasma congelado so administrados em ces e gatos na dose de
6 a 10mL/kg, devendo ser repetido a cada 8 a 12 horas at o trmino do tratamento. O
concentrado de plaquetas deve ser administrado na dose de 5mL/kg. Este volume aumenta a
3
contagem plaquetria em 5.000 a 10.000 plaquetas/mm .
Volume (mL) =
Volume Plasmtico = Volemia x % Plasma no sangue x Peso; onde a Volemia = 90 em ces e 70 em gatos, e % Plasma
no sangue = 0,6 ces e gatos. OBS: a mesma frmula pode ser utilizada substituindo-se o valor da PTP (protena total
plasmtica) pelo valor da albumina.
101
70% o risco de contaminao bacteriana da bolsa exposta, alm de perda funcional dos
elementos sangneos. Em ces e gatos a velocidade de administrao deve ser muito lenta
nos primeiros 30 minutos (0,25 a 0,50mL/kg). Caso o paciente no apresente nenhuma reao,
pode-se aumentar a velocidade para 4 a 5mL/kg/hora, se o animal estiver desidratado at 10 a
15mL/kg/hora. Em animais cardiopatas ou nefropatas deve-se respeitar a velocidade de 1 a
2mL/kg/hora. J em hemorragias severas a velocidade de infuso pode chegar a 22mL/kg/hora.
Temperatura
Pulso/ FC
FR
Mucosas
TPC
102
leuccitos e plaquetas.
A prova de reao cruzada dividida em maior e menor. Na reao cruzada maior, as
hemcias do doador so testadas com o plasma do receptor para verificar a presena de
anticorpos no receptor contra as hemcias do doador. Esta prova a mais importante, devendo
ser sempre compatvel, pois em uma reao incompatvel todas as hemcias transfundidas
sero destrudas. J na prova menor testa-se as hemcias do receptor com o plasma do
doador para verificar a existncia de anticorpos no plasma do doador contra as hemcias do
receptor. usada concomitantemente com a anterior, principalmente na segunda transfuso,
porm menos importante quando se utiliza papa de hemcias, devido pequena quantidade
de plasma do doador no receptor (paciente). Porm, se a transfuso for de plasma ou sangue
total importante a realizao da prova de reao cruzada.
A incompatibilidade manifesta-se por hemlise ou aglutinao, sendo que a aglutinao
deve ser avaliada macro e microscopicamente.
103
104
Felino
02
2.6 3.3
21 86
185 700
6.2 13
0.1 0.5
0.06 0.12
0.01 0.49
9.0 11.3
40 78
1.5 28.4
0.5 1.5
20 156
2.6 6.2
1.2 6.4
70 110
2.7 4.4
0 1.0
2.1 3.3
28 83
75 150
6.7 11
0.15 0.50
45 233
13 200
5.4 7.1
21.4 59.92
63 273
0 83
5.4 7.8
42.8 64.2
Bicarbonato (mmol/L)
Clcio (mmol/L)
Cloreto (mmol/L)
Fsforo (mmol/L)
Magnsio (mmol/L)
Oxignio (mmHg)
pH sangue
Potssio (mmol/L)
Sdio (mmol/L)
18 24
2.25 2.83
105 115
0.48 2.0
0.74 0.99
85 100
7.31 7.42
4.37 5.35
141 152
17 21
1.55 2.55
117 123
1.45 2.62
6.2 10.2
40 86
7.2 28.2
0.8 1.8
25 93
4.5 8.1
1.3 5.1
70 110
2.6 5.1
75 100
7.24 7.40
4.0 4.5
147 156
Bovino
Bioqumicos
02
3.3 3.55
11 40
Equino
Ovino
Caprino
Suino
0 1.9
2.4 3.0
6 19
0.3 1.0
2.7 3.9
24 83
0.5 1.95
1.8 3.3
31 58
20 34
0.01 0.5
0.04 0.44
0.03
9.7 12.4
80 120
4.8 12.1
12
0 488
5.6 6.5
6.1 17.4
45 75
3.0 3.48
0.9 1.1
2.6 3.7
3 23
75 150
58 94
1 2.0
0 0.27
0.2 2.0
11.2 13.6
75 150
2.4 23.4
1.2 1.9
143 395
3.1 5.6
4.3 13.4
75 115
2.62 4.04
0.1 0.5
43 132
0 0.1
0 0.12
11.5 12.8
52 76
8.1 12.9
1.2 1.9
68 387
5.0 7.3
20 52
50 80
3.5 5.7
8.9 11.7
80 130
0.8 8.9
1.0 1.8
93 387
4.2 9.1
20 56
50 75
2.7 4.1
8.2 21.6
0 10
0 0.3
0 0.3
7.1 11.6
36 54
2.4 22.5
1.0 2.7
118 395
5.3 9.6
10 60
85 150
692 1445
162 412
238 440
123 392
380 634
6.7 7.4
42.8 64.2
Eletrlitos
17 29
2.43 3.10
97 111
1.81 2.10
0.74 0.95
5.2 7.9
21.4 51.36
6.0 7.9
17.12 42.8
6.4 7.0
21.4 42.8
7.9 8.9
21.4 64.2
20 28
2.80 3.40
99 109
1.0 1.81
0.90 1.15
20 25
2.88 3.20
95 103
1.62 2.36
0.90 0.31
0.31 1.48
18 27
1.78 2.90
94 106
1.71 3.10
1.11 1.52
7.31 7.53
3.9 5.8
132 152
7.32 7.44
2.4 4.7
132 146
7.32 7.54
3.9 5.4
139 152
3.5 6.7
142 155
4.4 6.7
135 150
2.23 2.93
99 110.3
Felino
Eritrcitos (x10 )
Hemoglobina (g/dL)
VG (%)
HGM (pg)
VGM (fl)
CHGM (%)
5.5 8.5
12.0 18.0
37 55
19 23
60 77
32 36
5.0 10.0
8.0 15.0
24 45
13 17
39 55
31 35
Leuccitos
Totais
Bastonetes
(L/%)
Neutrfilos
(L/%)
Linfcitos
(L/%)
Eosinfilos
(L/%)
Moncitos
(L/%)
Basfilos
(L/%)
6.000 17.000
5.500 19.500
0 300
03
3.000 11.500
60 77
1.000 4.800
12 30
150 1.250
2 10
150 1.350
3 10
raros
0 300
03
2.500 12.500
35 75
1.500 7.000
25 55
0 1.500
2 12
0 850
14
raros
Fibrinognio Plasmtico
200 400
50 300
(mg/dL)
Protena Total
6.0 8.0
6.0 8.0
(g/dL)
Plaquetas
200 500
300 800
(x103)
Reticulcitos
0 1.5
0 0.4 (Ag)
(%)
1.4 10.8 (P)
Fonte: SCHALMs Veterinary Hematology (2000).
Bovino
Equino
Eritrograma
5.0 10.0
6.8 12.9
8.0 15.0
11.0 19.0
24 46
32 53
11 17
10 20
40 60
37 58
30 36
31 36
Leucograma
4.000 12.000
5.400 14.500
0 120
02
600 4.000
15 45
2.500 7.500
45 75
0 2.400
2 20
25 840
27
0 200
02
Ovino
Caprino
Suino
9.0 15.0
9.0 15.0
27 45
8 12
28 40
31 34
8.0 18.0
8.0 12.0
22 38
5.2 8.0
16 25
30 36
5.0 18.0
10.0 16.0
32 50
17 21
50 68
30 34
4.000 12.000
4.000 13.000
11.000 12.000
0 100
raros
raros
2.260 8.580
700 6.000
10 50
2.000 9.000
40 75
0 1.000
0 10
0 750
06
0 300
03
1.200 7.200
30 48
2.000 9.000
50 70
50 650
18
0 550
04
0 120
02
0 800
04
3.200 10.000
28 47
4.500 13.000
39 62
50 2.000
1 11
250 2.000
2 10
0 400
02
1.500 7.700
0 1.000
0 1.000
0 290
300 700
100 400
100 500
100 400
100 500
7.0 8.5
5.8 8.7
6.0 7.5
6.0 7.5
6.0 8.0
100 800
100 350
300 600
300 600
100 900
105
4th ed.
5th ed.
KANEKO, J.J., HARVEY, D.W., BRUSS, W.L. Clinical biochemistry of domestic animals. 5th
ed. San Diego: Academic Press, 1997. 932 p.
KRISTENSEN, A.T., FELDMAN, B.F. Transfusion medicine. Vet Clin North Am Small Anim
Pract, v.25, n.6, p.1231-1487, 1995.
LUNDBERG, G.D. Practice parameter for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and
platelets. J Am Med Assoc, v.271, n.10, p.777-781, 1994.
MEYER, D.J., COLES, E., RICH, L.J. Veterinary laboratory medicine. Philadelphia: W.B.
Saunders, 1992. 350 p.
MEYER, D.J., HARVEY, J.W. Veterinary laboratory medicine. 2
nd
106
107