Modelos de Atenção e A Saúde Da Família

Modelos de Ateno
e a Sade da Famlia
FUNDAO OSWALDO CRUZ

Presidente
Paulo Buss
Vice-Presidente de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico
Jos Rocha Carvalheiro
Coordenador da rea de Fomento e Infra-Estrutura
Win Degrave
Coordenadora do Programa de Desenvolvimento e Inovao Tecnolgica
em Sade Pblica (PDTSP)
Mirna Teixeira
ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO
Diretor
Andr Malho
Vice-Diretora de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico
Isabel Brasil Pereira
Vice-Diretor de Desenvolvimento Institucional
Sergio Munck
Coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a

formao e o trabalho do agente comunitrio de sade
Coordenadora
Mrcia Valria G. C. Morosini
Esta publicao contou com o apoio do PDTSP/Fiocruz

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Modelos de Ateno
e a Sade da Famlia
Organizadoras
Anamaria DAndrea Corbo
Projeto Grfico e Editorao Eletrnica

Marcelo Paixo
Capa
Gregrio Galvo de Albuquerque
Diego de Souza Incio
Reviso
Janana de Souza Silva
Soraya de Oliveira Ferreira
Reviso Tcnica
Ana Lcia de Moura Pontes
Gustavo Corra Matta
Catalogao na fonte
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
Biblioteca Emlia Bustamante
M386m
Morosini, Mrcia Valria G.C..

Modelos de ateno e a sade da famlia / Organizado por Mrcia
Valria G.C. Morosini e Anamaria DAndrea Corbo. Rio de Janeiro:
EPSJV/Fiocruz, 2007.
240 p. : il. ; - (Coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a
formao e o trabalho do agente comunitrio de sade, 4).
Coordenadora da coleo Mrcia Valria G. C. Morosini.
ISBN: 978-85-98768-24-3
1. Sade da Famlia. 2. Ateno Primria Sade. 3. Servios de
Assistncia Domiciliar. 4. Agente Comunitrio de Sade. 5. Livro Didtico
I. Ttulo. II. Corbo, Anamaria DAndrea.
CDD 362
Autores
Alusio Gomes da Silva Jnior
Mdico, doutor em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), professor
adjunto do Departamento de Planejamento em Sade do Instituto de Sade da Comunidade da Universidade Federal Fluminense (ISC/UFF) e
pesquisador associado do Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de
Integralidade em Sade (Lappis) Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj).
Ana Lcia Abraho

Enfermeira sanitarista, doutora em Sade Coletiva na rea de Gesto e
Planejamento em Sade pela Universidade Estadual de Campinas
(Unicamp), professora e pesquisadora da Escola de Enfermagem da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Mdica, mestre em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), professora e
pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).

Odontloga, especialista em educao profissional pela Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/
Fiocruz), mestre em Psicossociologia de Comunidades e Ecologia Social
pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e professora pesquisadora da EPSJV/Fiocruz.
Arlinda Barbosa Moreno

Psicloga, doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), professora e
pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).
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EDUCAO E SADE
Carla Almeida Alves

Psicloga, aluna da ps-graduao lato sensu em Educao e Sade pela
Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo
Cruz (Ensp/Fiocruz), pesquisadora associada do Instituto de Sade da
Comunidade da Universidade Federal Fluminense (ISC/UFF) e pesquisadora associada do Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de
Integralidade em Sade (Lappis) Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj).
Gustavo Corra Matta

Psiclogo, doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj) e professor
pesquisador da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).
Manoel Martins
Mdico, mestre em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj) e professor adjunto do Departamento de Sade e Sociedade do Instituto de Sade da
Comunidade da Universidade Federal Fluminense (UFF).
Mrcia Cristina Rodrigues Fausto

Assistente Social, doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de
Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz)
e professora da Ensp/Fiocruz.
Mrcia Fernandes Soares

Nutricionista sanitarista, especialista em Sade Coletiva pela Universidade
Federal Fluminense (UFF) e professora pesquisadora da Escola Politcnica
de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).

Psicloga sanitarista, especialista em Educao Profissional pela Escola
Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz
(EPSJV/Fiocruz), mestranda em Sade Coletiva pelo Instituto de Medi6
cina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj) e

professora pesquisadora da EPSJV/Fiocruz.
Martha Cristina Nunes Moreira

Psicloga, doutora em Cincias Humanas pelo Instituto Universitrio de
Pesquisas do Rio de Janeiro (Iuperj) e pesquisadora do Programa de
Ateno Integral Criana Hospitalizada do Instituto Fernandes Figueira
da Fundao Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz).
Mauro de Lima Gomes

Enfermeiro sanitarista, especialista em Educao Profissional pela Escola
Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz
(EPSJV/Fiocruz), mestrando em Polticas Pblicas e Formao Humana
pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (PPFH/Uerj) e professor
pesquisador da EPSJV/Fiocruz.
Mnica Regina de Moraes Campos

Psicloga, aluna da ps-graduao lato sensu em Psicologia Clnica no
Instituto de Psicologia Fenomenolgico Existencial do Rio de Janeiro.
Valria Lagrange
Psicloga, mestre em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) e professora pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da
Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).
Waldir da Silva Souza

Socilogo, mestre em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), doutorando em Sociologia pelo Instituto Universitrio de Pesquisas do Rio de
Janeiro (Iuperj) e professor da Universidade Estcio de S.
EDUCAO E SADE
Sumrio
Apresentao da Coleo
11
Apresentao do Livro
23
Modelos Assistenciais em Sade: desafios e

perspectivas
Alusio Gomes da Silva Jnior e Carla Almeida Alves
27
Ateno Primria Sade: histrico e

perspectivas
Gustavo Corra Matta e Mrcia Cristina Rodrigues Fausto
43
Sade da Famlia: construo de uma estratgia

de ateno sade
Anamaria DAndrea Corbo, Mrcia Valria G. C.
Morosini e Ana Lcia de Moura Pontes
69
A Construo Social da Famlia: elementos para o

trabalho na ateno bsica
Mnica Moraes e Gustavo Matta
107
A Visita Domiciliar como uma Estratgia da

Assistncia no Domiclio
Ana Lcia Abraho e Valria Lagrange
151
Fases do Ciclo Vital: caractersticas,

vulnerabilidade e cuidado
Ana Lcia Pontes e Manoel Martins
173
Sistema de Informao da Ateno Bsica

Mrcia Fernandes Soares, Mauro de Lima Gomes e
Humanizao da Sade e a Estratgia da Sade
da Famlia: explorando alguns dilemas para alm
da poltica
Waldir da Silva Souza e Martha Cristina Nunes Moreira
199
215
EDUCAO E SADE
10
Apresentao da Coleo
Educao Profissional e Docncia em Sade:
a formao e o trabalho do Agente Comunitrio de Sade
A coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o
trabalho do Agente Comunitrio de Sade, organizada pela Escola Politcnica
de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz),
dirigida aos docentes das instituies responsveis pela formao dos agentes
comunitrios de sade, em particular s Escolas Tcnicas do Sistema nico de
Sade (ETSUS). Estas escolas pblicas da rea da sade, majoritariamente
ligadas s Secretarias de Sade dos estados e municpios, dedicam-se educao profissional dos trabalhadores de nvel mdio e tcnico do SUS, estando
organizadas em mbito nacional, desde 2000, na Rede de Escolas Tcnicas do
SUS (RETSUS), da qual a EPSJV faz parte.
A idia de uma coleo de textos de referncia bibliogrfica para os docentes que se dedicam educao dos ACS surge do reconhecimento da necessidade de sistematizar e socializar os saberes fundamentais formao desses profissionais, saberes estes que transcendem o nvel local e conformam
uma base comum ao trabalho. A coleo buscou tambm contemplar o entendimento de que o ACS realiza um trabalho complexo, cujas bases tcnicas no
podem ser descontextualizadas das relaes sociais e polticas que as atravessam e condicionam. Tal premissa marca a concepo de educao profissional
promovida pela EPSJV/Fiocruz, que entende o trabalho como princpio educativo
e a formao docente como um processo contnuo no qual pesquisa e ensino se
articulam em objetos de trabalho e investigao permanentes.
As discusses abordadas nos livros que compem a coleo emergiram
dos debates realizados com docentes, ACS, gestores e especialistas (representantes das coordenaes municipais e estaduais da Sade da Famlia) em
oficinas regionais desenvolvidas em trs escolas da Retsus no Centro de Formao de Pessoal para os Servios de Sade Dr. Manuel da Costa Souza (Natal-RN), na Escola Tcnica em Sade Maria Moreira da Rocha (Rio BrancoAC) e na Escola Tcnica de Sade de Blumenau (Blumenau-SC) , contemplando as trs macrorregies geoeconmicas do pas, respectivamente, Nordeste, Amaznia e Centro-Sul. Nestas oficinas, participaram tambm o Centro
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de Formao de Pessoal Caetano Munhoz da Costa, do Paran, a Escola de

Formao em Sade de Santa Catarina e o Centro de Formao de Recursos
Humanos da Paraba.
Nesses encontros, almejou-se reconhecer as condies do trabalho dos
ACS, buscando a interlocuo necessria construo da coleo. Esse processo se deu no mbito do projeto Material Didtico para os Docentes do
Curso Tcnico de ACS: melhoria da qualidade na Ateno Bsica, coordenado
pela EPSJV/Fiocruz, realizado em parceria com Escolas Tcnicas do SUS, e
financiado pelo Programa de Desenvolvimento e Inovao Tecnolgica em Sade Pblica: Sistema nico de Sade (PDTSP-SUS) da Fiocruz, edital 2004. A
coleo foi viabilizada, assim, pelo dilogo j constitudo no interior da Rede,
apresentando-se, desta forma, tambm, como uma contribuio ao seu fortalecimento e ao processo de colaborao e parceria entre estas escolas.
Para melhor localizarmos a coleo no contexto da formao tcnica dos
ACS, devemos, ento, remetermo-nos, em primeiro lugar, s questes relativas ao seu trabalho e sua profissionalizao e, em segundo lugar, ao projeto
do qual a coleo resulta, incluindo suas concepes sobre trabalho, conhecimento e material didtico.
A Formao do ACS e a Relevncia desta Coleo
Em meados de 2004, o Ministrio da Sade e o Ministrio da Educao publicaram o Referencial Curricular do Curso Tcnico de Agente Comunitrio de sade, instituindo a formao tcnica deste trabalhador e trazendo uma contribuio fundamental regulamentao desta profisso,
estratgica para a reorganizao da ateno bsica no SUS, por meio da
Sade da Famlia. Entretanto, a operacionalizao da formao em nvel
tcnico dos ACS no constitui tarefa simples. Esta operacionalizao se
depara com as complexidades inerentes prpria configurao da atividade
dos ACS, no que diz respeito natureza inovadora da atividade, fragilidade de sua identidade profissional e regulamentao incipiente. Alm disso, a formao dos ACS transcende o setor da sade.
Reconhecidamente o trabalho do agente comunitrio de sade lida com
questes relativas cidadania, poltica, s condies de vida e organizao
dos grupos e suas relaes, incluindo a famlia. Assim, exige o aporte de conhe12
cimentos que extrapolam o campo da sade, e que precisam estar sistematizados na formao dos ACS, alm dos saberes especficos que perpassam a prtica cotidiana da sua atuao. Independentemente da realidade local em que o
ACS se encontra, estes eixos so estruturantes para o desenvolvimento de um
trabalho com qualidade no campo da sade.
A produo de material didtico no est descolada desta complexidade.
Porm, o material produzido para apoiar a capacitao dos ACS, que se desenvolveu predominantemente em servio, vem-se caracterizando predominantemente por centrar-se no desempenho das atividades e atribuies especficas
desses trabalhadores. Este tipo de material, embora tenha uma aplicao
justificada em algumas circunstncias especficas de qualificao, pode, por outro lado, reforar a simplificao do trabalho do ACS e reduzi-lo sua dimenso
operacional, no contemplando, de forma satisfatria, a abrangncia requerida
por uma formao tcnica congruente com a complexidade congruente com a
complexidade inerente s diversas etapas do trabalho em sade.
O nvel tcnico, em nossa perspectiva, introduz a oportunidade de elaborao de um projeto poltico pedaggico que fundamente o saber sobre o trabalho e recupere as bases tcnicas que o estruturam e o qualificam, constituindose na possibilidade de domnio pelo trabalhador do conhecimento cientfico
construdo pela humanidade. Este conhecimento permite ao sujeito a apropriao dos fundamentos tericos e tcnicos do seu trabalho, ampliando-lhe a compreenso do processo em que se insere.
A partir da atuao das ETSUS na formao tcnica dos agentes comunitrios, estas escolas iniciaram a produo de material didtico dirigido para
tal formao. A diretriz que prevaleceu foi que este material deveria ser sensvel realidade local em que se desenvolve o trabalho e a formao do ACS, em
ateno s diferenas regionais. Entretanto, de se considerar que tais diferenas expressam tambm desigualdades socialmente produzidas e que se ater
a elas pode implicar a sua reproduo. Alm disso, mesmo se considerando que
h contextos e prticas culturais particulares, partimos do princpio que h conhecimentos que constituem uma base comum para a produo da sade, e,
portanto, para o trabalho e a formao do ACS.
Neste cenrio, coloca-se a pertinncia e a necessidade da presente proposta. Primeiro, por objetivar constituir um referencial bibliogrfico sistematizado e tematizado a partir de um projeto formativo norteado por diretrizes
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nacionais. Segundo, por buscar articular as diretrizes nacionais realidade local, atravs da integrao das escolas tcnicas que concebem os planos de
curso orientados pelas diretrizes nacionais e que realizam a formao dos ACS
locais. Terceiro, por visar o docente que participa dessa formao tcnica e que
participar ativamente da elaborao do prprio material, ensejando um duplo
processo de qualificao desse docente: no prprio processo de produo do
material e na sua utilizao posterior.
Concepes Terico-Metodolgicas de Construo

do Material Didtico
Quanto aos referenciais terico-metodolgicos, destacamos a orientao de pautar a produo do material didtico pela considerao dos diferentes discursos em disputa histrica sobre temticas centrais formao
dos agentes comunitrios: trabalho, educao e sade. A concepo aqui
defendida a de que no h forma de tratar tais temticas sem problematizar
as noes, scio-historicamente produzidas, a respeito destas.
A metodologia experimentada no est circunscrita adaptao dos
conhecimentos das tecnologias de base fsica e organizacional para a realidade dos agentes comunitrios de sade. Em certa medida, tal adaptao
poderia significar o reforo da concepo de processo de trabalho como
soma de funes executadas e do agente comunitrio como ltimo nvel na
hierarquia da diviso social e tcnica do conhecimento. Assim, na perspectiva da presente coleo, uma forma de colocar em xeque a diviso social e
tcnica do trabalho colocar os conceitos acima apontados em sua
historicidade via noes em disputa no discurso dos docentes, dos ACS,
dos trabalhadores da sade da famlia, enfim, em todos os sujeitos envolvidos na configurao da formao e do trabalho do ACS. Ou seja, o conhecimento no neutro; o conhecimento se define como tal porque implica
formas de ao e de existncia no caso, dos trabalhadores da sade.
Neste sentido, a diversidade de temas e questes tratadas pela presente coleo ao longo dos seis volumes no constitui um adendo ou uma
busca de iluminar os docentes atuantes na formao dos ACS. Parte-se
do princpio que a historicidade do conhecimento que passa por analisar
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suas condies de produo e de disputa est no cerne da compreenso e

da construo do trabalho e da formao do ACS, tanto quanto o conhecimento mais imediatamente associvel prtica desse trabalhador.
Note-se tambm que a compreenso de material didtico, construda no
mbito dessa coleo, no se confunde com aquela que concebe este tipo de
texto unicamente como instrumento in loco do processo ensino-aprendizagem.
Ao contrrio, compreende o processo ensino-aprendizagem de forma ampliada,
abrangendo a formao do docente e a concepo do docente como um investigador. Destarte, nosso material didtico formata-se como textos de referncia que articulam ensino e pesquisa como dimenses indissociveis da educao
profissional, podendo constituir-se em uma biblioteca de consulta.
Est tambm presente em nossa concepo de material didtico a necessidade de considerar e colocar em confronto a realidade cotidiana dos
servios e o conhecimento socialmente acumulado como ponto de partida da
formao da classe trabalhadora. Entendemos esse confronto entre os significados como uma dinmica profcua, na medida em que os contextos diferenciados, quando em interao, estabelecem uma relao no apenas de justaposio ou de indiferena, mas, sobretudo, de interao e conflito. Nesta relao
pode-se estabelecer o dilogo, havendo tantas significaes possveis quantos
os projetos histrico-sociais em disputa.
Neste sentido, a construo do material didtico de apoio aos docentes
atuantes na formao dos agentes comunitrios de sade orienta-se pela idia
de dilogo como condio de linguagem, dilogo entendido aqui como a inexorvel
inscrio de sujeitos e discursos na histria para que se produza sentido,
conhecimento, saber. Logo, o dilogo, na perspectiva aqui adotada, constitutivo
da prpria linguagem e do conhecimento.
No entanto, esta condio de linguagem chamada por ns aqui de dilogo se realiza e se manifesta historicamente nas mais diferentes formas, inclusive naquela que busca negar sua prpria existncia: ou seja, aquela que tenta
reprimir, na superfcie do texto, o carter histrico e social dos conceitos. O
resultado disto, no mbito do material didtico, a idia de que o conhecimento
ali apresentado e construdo se confunde com o real.
A presente coleo almeja alcanar o horizonte oposto, buscando incorporar a noo de livro didtico como um processo e um texto em que mltiplas
vozes esto representadas e, algumas vezes, em conflito. Alm da prpria for15
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ma de implementao do projeto de pesquisa do qual este material didtico

emerge, este atravessamento de temticas no trabalho do ACS ganha
materialidade no tratamento editorial da coleo, no qual buscou-se explicitar,
atravs de notas remissivas cruzadas em cada texto, a abordagem de conceitos
e noes tratadas por outros textos tambm publicados na coleo. Esta direo constitui um dos passos para construir os contedos curriculares centrais
formao do agente comunitrio e para colocar como questo o resgate e a
produo de conhecimento envolvidos neste trabalho.
Nesta perspectiva, portanto, entendemos o livro didtico como um
artefato que tambm pode potencializar que os sujeitos-leitores vivenciem
a leitura como um ato que permita a compreenso da dimenso histrica da
produo do conhecimento, abrindo espao para o questionamento e a resignificao do texto.
Enfim, entendemos o material didtico como uma tecnologia educativa
que pode problematizar a naturalizao de conceitos e noes que atravessam
o trabalho e a formao do ACS, entendendo que estes tambm so fruto de
um processo em que o trabalhador foi subalternizado e expropriado da criao do trabalho. Mais que uma devoluo, no entanto, os textos aqui publicados consistem de um questionamento direto da invisibilidade e da simplicidade
deste trabalho, explicitando sua inevitvel inscrio histrica nas prticas e nos
saberes do trabalho em sade.
Carla Macedo Martins
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Equipe do projeto Material Didtico para os Docentes do Curso Tcnico

de ACS: melhoria da qualidade na ateno bsica
Coordenao do Projeto:
Mrcia Valria Guimares Cardoso Morosini
Laboratrio de Educao Profissional em Ateno Sade EPSJV/Fiocruz
Equipe de pesquisa:
Integrantes da equipe no mbito da EPSJV/Fiocruz:
Laboratrio de Educao Profissional em Ateno Sade:
Ana Lcia Pontes
Anglica Ferreira Fonseca
Carla Macedo Martins
Gustavo Corra Matta
Laboratrio de Educao Profissional em Gesto em Sade:
Adriana Ribeiro Rice Geisler
Valria Lagrange
Vice-direo de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico:
Isabel Brasil Pereira
Secretaria Tcnica da RETSUS:
Renata Reis
Assessoria da Vice-direo de Ensino e Informao:
Anakeila de Barros Stauffer
Coordenao de Cooperao Internacional:
Integrante do projeto em outra instituio:

Universidade Federal Fluminense Faculdade de Enfermagem
Ana Lcia Abraho
Secretaria administrativa do projeto:
Glucia Martins
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Relao dos colaboradores, participantes das oficinas regionais do projeto Material Didtico para os Docentes do Curso Tcnico de ACS:
Melhoria da Qualidade na Ateno Bsica, etapa fundamental para a
construo da pauta de temas dos livros da Coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do agente comunitrio de sade1.
Participantes da Oficina em Blumenau SC:

Alade Maria Correa
Agente Comunitrio de Sade Secretaria Municipal de Sade Blumenau
Arlete Barzenski
Enfermeira Coordenadora pedaggica do Curso Tcnico de ACS Centro Formador
de Recursos Humanos Caetano Munhoz da Rocha (CFRH Curitiba) PR.
Cludia Vilela de Souza Lange
Pedagoga Coordenadora Geral Escola Tcnica de Sade de Blumenau (ETS Blumenau) SC
Ktia Lcia Brasil Pintarelli
Cirurgi Dentista ETS Blumenau SC
Lorete Margarida Bernardes
Pedagoga Coordenadora Administrativa ETS Blumenau - SC
Luis Carlos Kriewall
Veterinrio SMS Blumenau
Maria de Ftima Campos
Enfermeira Coord. CursoTcnico de Enfermagem ETS Blumenau - SC
Maria de Lourdes dos Santos
Enfermeira Coordenadora PSF SMS Blumenau SC
Nanci Aparecida da Silva
Enfermeira Coordenadora PSF SMS Blumenau SC
Nuria da Silva Guimares
Pedagoga da ETS Blumenau SC
Nilcia Bastos dos Santos
Agente Comunitrio de Sade SMS Blumenau SC
Rosana A. Antunes Nunes
Pedagoga Escola de Formao em Sade (EFOS) SC
Rosete de Jesus Rosa Boenner
Assistente social Coordenadora Regio Garcia SMS Blumenau - SC
Sandra Marli Buttei
Assistente Social ETS Blumenau SC
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Solange Melo de Liz

Agente Comunitrio de Sade SMS Blumenau SC
Stella Maris Duarte
Enfermeira Gerente PSF/UAS SMS Blumenau SC
Susana Maria Polidrio dos Santos
Pedagoga EFOS SC
Tereza Miranda Rodrigues
Enfermeira Coordenadora pedaggica do Curso Tcnico de ACS CFRH Curitiba PR
Coordenadores da oficina em Blumenau:
Marcia Valria Guimares Cardoso Morosini; Ana Lcia Abraho; Anamaria D Andra
Corbo; Anakeila de Barros Stauffer; Renata Reis Cornlio (EPSJV/Fiocruz)
Participantes da Oficina em Natal - RN:

Aldeci Padilha Honrio
Pedagoga Coordenadora pedaggica do Curso Tcnico de ACS Centro de Formao de Pessoal para os Servios de Sade Dr. Manuel da Costa Souza (Cefope) RN
Ana Dilma da Silva
Agente Comunitria Secretaria Municipal de Sade de So Gonalo do Amarante RN
Aura Helena Gomes Dantas de Arajo
Enfermeira Coordenadora pedaggica de Curso de Auxiliar de Enfermagem
CefopeRN
Brbara C. S. Farias Santos
Dentista PSF Secretaria Estadual de Sade Pblica RN
Carolene de Ftima O. Estrela
Pedagoga Coordenadora Pedaggica Centro Formador de Recursos Humanos
(Cefor RH) PB
Divaneide Ferreira de Souza
Enfermeira Coordenadora Pedaggica do Curso de Aux. Enf. Cefope RN
Francisco Djairo Bezerra Alves
Agente Comunitrio de Sade SMS Natal RN
Maria das Graas Teixeira
Sociloga - SMS Natal RN
Ivaneide Medeiros Nelson
Pedagoga Asessora CefopeRN
Jacira Machado Alves Arajo
Dentista Docente do Curso de Formao de ACS Cefor RHPB
Jeovanice Borja da Silva
Agente Comunitria de Sade SMS Natal
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Lda Maria de Medeiros

Dentista Coordenadora do Curso de THD e do Curso Tcnico de ACS CefopeRN
Marco Aurlio Azevedo de Oliveira
Dentista PSF SMS Natal docente CefopeRN
Maria Bernadete Almeida Cavalcanti
Enfermeira Coordenadora Pedaggica do Curso de formao de ACS CeforPB
Maria da Assuno Rgis
Enfermeira Coordenadora pedaggica dos Cursos de Qualificao do ACS - Cefope-RN
Maria da Conceio Jales de M. Guedes
Enfermeira SMS de So Gonalo do Amarante RN
Maria das Graas Leite Rebouas
Enfermeira Coordenadora do Curso de Aux.Enfermagem CefopeRN
Maria dos Remdios de Oliveira Macedo
Agente comunitria de sade PACS SMS de So Gonalo do Amarante RN
Maria Luciene B. da Costa
Agente comunitria de sade SMS Natal RN
Maria Neusa da Nbrega Almintas
Enfermeira Coordenadora pedaggica do curso de Enfermagem e Hemoterapia Cefope-RN
Neuma Lucia de Oliveira
Dentista - PSF SMS Natal Docente Cefope-RN
Maria das Graas da Silva Lucas
Historiadora Tcnica do Setor de Desenvolvimento de Pessoal SMS Natal RN
Maria das Neves M. Maia (Nevinha)
Administradora Coordenadora pedaggica da formao do ACS Cefope-RN
Solane Maria Costa
Enfermeira Coordenadora local dos ACS PACS/PSF Secretaria Estadual de
Sade Pblica RN Assessora do COSEMS RN
Uiacy Nascimento de Alencar
Assistente social Coordenadora do PSF/PACS Estado-RN Secretaria Estadual
de Sade Pblica RN
Vera Lucia da Silva Ferreira
Enfermeira Diretora Cefope-RN
Vernica Maria e Silva
Enfermeira Coordenadora pedaggica do curso de Aux. Enfermagem Cefope-RN
Coordenadores da oficina em Natal:
Mrcia Valria Guimares Cardoso Morosini; Anglica Ferreira Fonseca; Anamaria
D Andra Corbo; Anakeila de Barros Stauffer (EPSJV/Fiocruz)
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Participantes da oficina em Rio Branco AC:

Analdemira da Costa Moreira
Enfermeira rea Tcnica de Leishmaniose Superviso das U.S.F. SEMSA
Coordenao Local do PROFAEAcre Escola Tcnica de Sade Maria Moreira da
Rocha ETSMMR
Aurlio Fernandes de Lima
Bilogo mediador ETSMMR Secretaria de Estado de Sade do Acre SESACRE
Elza Fernanda Leo de Assis
Biloga/Enfermeira mediadora ETSMMR
rica Fabola Arajo da Silva
Enfermeira rea Tcnica de Tabagismo Supervisora das U.B.S. SEMSA
mediadora ETSMMR
Francisca Lima do Nascimento
Pedagoga Assessora Pedaggica
Francisca Viana de Arajo
ACS PSF Secretaria Municipal de Sade de Rio Branco SEMSA
Gerncia de Educao Profissional GEPRO Secretaria de Estado de Educao
Glacimar Alves de Nazar
Pedagoga assessora pedaggica ETSMMR
Herleis Maria de Almeida Chagas
Enfermeira coordenadora de Sade Comunitria (PACS/PSF) - SEMSA
Jarderlene Borges de Matos
ACS PACS SEMSA
Joo Batista Francalino da Rocha
Enfermeiro Gerncia de Aes Bsicas de Sade (GABS) SEMSA
Joo Bosco Moreira Martins
Pedagogo Assessor Pedaggico ETSMMR
Ldia Maria Lopes da Silva
Licenciada em Letras mediadora Assessora de Portugus ETSMMR
Maria Estela Livelli Becker
Enfermeira mediadora ETSMMR
Maria Zulnia da Silva Sousa
ACS SEMSA
Marlene Campos dos Reis
Enfermeira rea Tcnica Hipertenso e Diabetes SEMSA mediadora ETSMMR
Marlene da Silva de Oliveira
Pedagoga Coordenadora de Aprendizagem ETSMMR
Mirtes da Silva Andrade Ribeiro
Enfermeira mediadora ETSMMR
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Neidiany Vieira Jovarini

Psicloga mediadora ETSMMR
Patrick Noronha Dantas
Enfermeiro mediador ETSMMR
Raimundo Jesus Pinheiro
Enfermeiro Coordenador Local ETSMMR
Rosa Maria da Silva Costa Rocha
Biloga sanitarista Coordenadora Tcnica do Curso de Agentes Comunitrios de
Sade ETSMMR
Roseane da Silveira Machado
Enfermeiro ETSMMR SESACRE
Rosinei de Queiroz
ACS PSF SEMSA
Silene Ferreira da Silva
ACS PSF SEMSA Associao dos Agentes Comunitrios de Sade de Rio Branco
Simone Maria de Souza do Nascimento
ACS Associao dos Agentes Comunitrios de Sade de Rio Branco
Talita Lima do Nascimento
Enfermeira Coordenao Geral ETSMMR
Valria Cristina de Moraes Pereira
Histria Coordenao de Recursos Administrativos ETSMMR
Vnia Maria Lima da Silva
Enfermeira Coordenadora Tcnica da rea de Enfermagem PROFAE Acre
Coordenadores da Oficina em Rio Branco:
Mrcia Valria Guimares Cardoso Morosini; Anakeila de Barros Stauffer; Carla
Macedo Martins; Gustavo Corra Matta.
Os crditos institucionais referem-se situao dos colaboradores poca da realizao das

oficinas.
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Apresentao do Livro
O livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia o quarto da coleo
Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do agente
comunitrio de sade, composta de seis volumes voltados aos docentes comprometidos com a formao dos agentes comunitrios de sade (ACS). Os
textos apresentados no livro contemplam a discusso da Estratgia de Sade
da Famlia uma poltica pblica voltada para a organizao do sistema de sade
a partir da ateno bsica. O temrio escolhido para contribuir nesta reflexo
toma como referncia alguns elementos importantes para o entendimento da
construo histrica dessa estratgia, seja a partir da realidade brasileira ou da
influncia de alguns debates ocorridos no campo da sade pblica internacional.
Desse modo, so apresentadas discusses que contribuem para a construo
de um pensamento crtico em relao aos desafios e perspectivas que se apresentam atualmente para a consolidao da Sade da Famlia, na perspectiva de
reestruturao do modelo de ateno sade.
A coletnea inicia-se com o texto Modelos assistenciais em sade: desafios e perspectivas, de Alusio Gomes da Silva Jnior e Carla Almeida Alves,
que analisa os diversos modelos assistenciais desenvolvidos ao longo da histria
brasileira, ressaltando as suas correlaes com as distintas compreenses do
processo sade-doena e as tecnologias disponveis para o seu enfrentamento.
Na apresentao proposta, os autores evidenciam a existncia de escolhas polticas e ticas que determinam as prioridades de ateno a serem enfrentadas
pela poltica de sade, na conformao dos diferentes modelos de assistncia
sade. Nesse sentido, o texto analisa algumas alternativas traadas ao longo
do processo de implementao do Sistema nico de Sade (SUS) que buscam
a reformulao da organizao da assistncia sade, na perspectiva de
estruturao de um sistema nico e organizado para a integralidade e
humanizao, que funcione como malha de cuidado ininterrupto sade.
O segundo texto, de autoria de Mrcia Cristina Rodrigues Fausto e
Gustavo Corra Matta, Ateno primria sade: histrico e perspectivas,
aprofunda a discusso sobre os diversos sentidos construdos historicamente
para o modelo de ateno primria sade, desde a sua primeira apresentao, em 1920, no Relatrio Dawnson, at a concepo brasileira, denominada
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MODEL
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MODELOS
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Ateno Bsica, fundada nos ideais da Reforma Sanitria. Os autores apontam

os diferentes projetos de conformao de sistemas de sade que esto em
disputa na adoo de uma determinada concepo de modelo de ateno primria sade. Em que pesem as dificuldades encontradas para a efetiva
estruturao e implementao da Estratgia de Sade da Famlia, os autores
ressaltam a importncia dessa estratgia no fortalecimento das diretrizes da
ateno primria no mbito da poltica nacional de sade.
A seguir, Anamaria DAndrea Corbo, Mrcia Valria G. C. Morosini e
Ana Lcia Pontes, no texto intitulado Sade da famlia: construo de uma
estratgia de ateno sade, valem-se da discusso dos modelos
tecnoassistenciais em sade e da histria recente de construo e organizao
da Estratgia de Sade da Famlia, para analisar a incorporao dos princpios
do SUS e das concepes da ateno primria sade neste modelo de ateno. O teor deste texto sinaliza tambm para a necessidade de subverter a
lgica que atribui maior complexidade aos nveis superiores do sistema de sade e do sistema de ensino, permitindo a reflexo sobre o trabalho e a formao
profissional dos trabalhadores de nvel mdio, concebendo-os como sujeitos estratgicos no cenrio da reformulao da ateno bsica.
Mnica Regina de Moraes Campos e Gustavo Corra Matta, no texto A
construo social da famlia: elementos para o trabalho na ateno bsica,
evidenciam a necessidade de discusso da noo de famlia, presente nas polticas pblicas de sade, e sua relao com o trabalho dos ACS. Assim, a partir
do percurso histrico de conformao da famlia moderna, trazem subsdios
para a reflexo sobre os modos de fortalecimento, emancipao, vigilncia, ou
responsabilizao que so atribudos famlia, nos diferentes momentos de
organizao da sociedade. Os autores apontam alguns desafios e contradies
existentes ao assumir a famlia como o foco da ateno sade, ressaltando a
importncia da reflexo sobre a concepo de famlia subjacente s prticas de
sade direcionadas aos grupos assistidos pelas equipes de Sade da Famlia.
O texto A visita domiciliar como uma estratgia de assistncia no
domicilio , de Ana Lcia Abraho e Valria Lagrange, aborda a visita domiciliar,
no mbito da Estratgia de Sade da Famlia, como uma ao que compe a
ateno domiciliar, ressaltando a necessidade de uma reflexo crtica sobre
esta prtica, sob pena de a mesma ser transformada em um instrumento de
controle dos comportamentos e hbitos dos indivduos e populaes. Ao mesmo
24
tempo, destacam a importncia da visita domiciliar na identificao de demandas e potencialidades da famlia no cuidado sade, transformando-se na principal ferramenta do ACS para o acompanhamento das famlias residentes em
sua micro-rea.
No texto seguinte, Fases do ciclo vital: caractersticas, vulnerabilidade e
cuidado, Ana Lcia de Moura Pontes e Manoel Martins, a partir de uma reflexo sobre o cuidado, trazem algumas discusses sobre as caractersticas da
ateno sade nas diversas fases do ciclo vital, propondo uma ampliao da
abordagem do trabalho do ACS. Partem da premissa de que as prticas de
cuidado, desenvolvidas no cotidiano dos servios de sade, tanto servem para
produzir autonomia, respeito e acolhimento s necessidades de sade dos indivduos e grupos, quanto podem servir para a reproduo das desigualdades,
perpetuao dos privilgios e privao de direitos. Segundo os autores, a avaliao do trabalho dos ACS est centrada na utilizao de tecnologias duras em
detrimento do uso, e, conseqentemente, da valorizao de aes relacionadas
produo de acolhimento, vnculo e responsabilizao da ateno. A partir da
discusso de alguns casos, os autores indicam algumas abordagens, a serem
utilizadas na prtica dos ACS, que procuram associar o cuidado aos indivduos
com a compreenso da dinmica e do contexto familiar e comunitrio.
Mrcia Soares, Mauro Gomes e Arlinda Moreno, no texto intitulado Sistema de informao da ateno bsica, tratam da apresentao e anlise desse sistema de informao, que foi concebido sob a lgica organizativa do SUS,
e que tem como objetivo o monitoramento e a avaliao das atividades desenvolvidas pelas equipes de Sade da Famlia. Ressaltam a importncia dos ACS
na gerao de informaes que possibilitam o conhecimento e a avaliao das
condies de vida das populaes assistidas, apontando a pouca flexibilidade do
Siab em incorporar dados estratgicos para a organizao da ateno no nvel
local. Os autores sugerem a necessidade de maior integrao das informaes
produzidas e dos distintos sistemas de informaes existentes, na busca por
uma atuao conjunta e articulada dos diversos profissionais que trabalham nos
territrios da ateno bsica.
No oitavo e ltimo texto, Humanizao da sade e a estratgia de sade da famlia: explorando alguns dilemas para alm da poltica, Waldir da Silva
Souza e Martha Cristina Nunes Moreira apontam para a reatualizao temtica
que a utilizao do discurso da humanizao traz, reconhecendo, entretanto, a
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MODELOS
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presena de diversos sentidos implcitos. As discusses apresentadas no texto

defendem a retomada dos processos de produo de subjetividade, do
enfrentamento dos mecanismos de despersonalizao e objetualizao
experenciados, tanto pela populao que utiliza as unidades de sade quanto
pelos trabalhadores inseridos no SUS, ressaltando o papel estratgico que os
ACS desempenham neste processo. Os autores destacam a importncia de
polemizar a diversidade existente nos discursos, de forma a propiciar maior
reflexo dos trabalhadores sobre suas prticas.
A relevncia da insero dos temas apresentados neste livro, para a
formao dos ACS, justificada pelo entendimento de que se faz necessrio o
aporte terico de elementos para os desafios polticos e prticos que se apresentam no terreno das contradies existentes na nossa sociedade, para a transformao do processo de trabalho em sade, na busca da efetiva realizao dos
princpios e diretrizes do SUS. Considerar estes desafios como inerentes
atuao profissional dos ACS significa reconhecer a complexidade do trabalho
desta categoria e a necessidade de uma formao que permita a compreenso
e a capacidade analtica dos processos tcnicos e das relaes sociais
estabelecidas na nossa organizao societria.
26
Modelos Assistenciais em Sade:

desafios e perspectivas
Alusio Gomes da Silva Jnior
Carla Almeida Alves
Introduo
O modelo assistencial diz respeito ao modo como so organizadas, em
uma dada sociedade, as aes de ateno sade, envolvendo os aspectos
tecnolgicos e assistenciais. Ou seja, uma forma de organizao e articulao
entre os diversos recursos fsicos, tecnolgicos e humanos disponveis para enfrentar e resolver os problemas de sade de uma coletividade.
Consideramos que no mundo existam diversos modelos assistenciais calcados na compreenso da sade e da doena, nas tecnologias disponveis em determinada poca para intervir na sade e na doena e nas escolhas polticas e ticas
que priorizam os problemas a serem enfrentados pela poltica de sade. Por esse
motivo, ressaltamos que no h modelos certos ou errados, ou receitas que, quando seguidas, do certo. Observem o que nos diz Merhy sobre o assunto:
O tema de qualquer modelo de ateno sade, faz referncia no h
programas, mas ao modo de se construir a gesto de processos polticos, organizacionais e de trabalho que estejam comprometidos com a
produo dos atos de cuidar do indivduo, do coletivo, do social, dos
meios, das coisas e dos lugares. E isto sempre ser uma tarefa tecnolgica,
comprometida com necessidades enquanto valores de uso, enquanto utilidades para indivduos e grupos. (Merhy, 2000:2)1
Os Modelos Historicamente Construdos no Brasil

No Brasil, podemos relatar diversos modelos de sade desenvolvidos em
diferentes momentos da histria. No incio da Repblica, por exemplo, sanitaristas, guardas sanitrios e outros tcnicos organizaram campanhas para lutar
contra as epidemias que assolavam o Brasil no incio do sculo (febre amarela,
varola e peste). Esse tipo de campanha transformou-se em uma poltica de
Modelo de ateno sade como contrato social texto apresentado na XI Conferncia
Nacional de Sade.
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sade pblica importante para os interesses da economia agroexportadora daquela poca e se mantm como modalidade de interveno at os nossos dias
no combate s endemias e epidemias
Na dcada de 1920, com o incremento da industrializao no pas e o
crescimento da massa de trabalhadores urbanos, comearam as reivindicaes por polticas previdencirias e por assistncia sade. Os trabalhadores
organizaram, junto s suas empresas, as Caixas de Aposentadoria e Penso
(Caps), regulamentadas pelo Estado em 1923.
A partir da dcada de 1930, a poltica de sade pblica estabeleceu
formas mais permanentes de atuao com a instalao de centros e postos de
sade para atender, de modo rotineiro, a determinados problemas. Para isso,
foram criados alguns programas, como pr-natal, vacinao, puericultura, tuberculose, hansenase, doenas sexualmente transmissveis e outros.
Esses programas eram organizados com base nos saberes tradicionais da biologia e da velha epidemiologia que determinavam o bicho a ser
atacado e o modo de organizar o ataque, sem levar em conta aspectos
sociais ou mesmo a variedade de manifestaes do estado de sade de um
ser de acordo com a regio e/ou populao e, por isso, denominamos Programa Vertical.
Neste modelo institudo a partir da dcada de 1930, em que se
estruturaram as redes estaduais de sade, a assistncia era voltada para os
segmentos mais pobres da populao. Os segmentos mais abastados procuravam o cuidado de sua sade nos consultrios mdicos privados. Nesta dcada
ainda, era de Getulio Vargas, as Caps, criadas nos anos 1920, transformaramse em Instituto de Aposentadoria e Penso (Iaps). O que antes era CAP de
uma determinada empresa passou a ser um Instituto de Aposentadoria e Penso de uma determinada categoria profissional (por exemplo: Iapi, Iapetec,
IAPM etc). Cada instituto dispunha de uma rede de ambulatrios e hospitais
para assistncia doena e recuperao da fora de trabalho.
O modelo de medicina voltado para a assistncia doena em seus
aspectos individuais e biolgicos, centrado no hospital, nas especialidades mdicas e no uso intensivo de tecnologia chamado de medicina cientfica ou
biomedicina ou modelo flexneriano, em homenagem a Flexner, cujo relatrio,
em 1911, fundamentou a reforma das faculdades de medicina nos EUA e Canad. Esta concepo estruturou a assistncia mdica previdenciria na dcada
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MODELOS ASSISTENCIAIS EM SADE
de 1940, expandindo-se na dcada de 1950, orientando tambm a organizao

dos hospitais estaduais e universitrios.
Nos anos 50, outras categorias profissionais aderiram ao modelo dos
Iaps, formando novos institutos e, conseqentemente, novos servios foram
inaugurados para assistir os respectivos trabalhadores e seus dependentes. A
poltica de sade pblica reforou o investimento em centros e postos de sade
com seus programas verticalizados.
A instaurao do governo militar no ano de 1964 determinou novas mudanas. Unificou os Iaps no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), mas
manteve o foco na assistncia sade individual, pois as aes de sade pblica
eram de responsabilidade dos governos estaduais e do Ministrio da Sade. Alm
disso, expandiu o modelo biomdico de atendimento por meio do financiamento e
compra de servios aos hospitais privados o que serviu para expandir o setor
privado de clnicas e hospitais, assim como o consumo de equipamentos e medicamentos. Isto no garantiu a excelncia na assistncia sade.
Crise e Crticas ao Modelo Hegemnico

Em 1975 definiu-se um Sistema Nacional de Sade em que as atividades
de sade pblica continuavam desarticuladas da assistncia mdica individual.
Esta dcada foi marcada por evidncias dos limites da biomedicina. Uma dessas
evidncias foi quanto a pouca efetividade da ao da biomedicina no
enfrentamento dos problemas de sade gerados pelo processo acelerado de
urbanizao. Esse foi um processo que ocorreu em vrios pases desenvolvidos
concomitantemente. Doenas psicossomticas, neoplasias, violncia, doenas
crnico-degenerativas e novas doenas infecciosas desafiavam a abordagem
centrada em caractersticas individuais e biolgicas do adoecer.
Podemos recorrer a uma brincadeira para enumerar as dores mais freqentes nas unidades de sade. Primeiro a dor de cabea, no incio do ms,
depois a de barriga, no meio do ms, e, a seguir, a dor do bolso, no final do
ms. O que o sistema de sade (ainda) faz com essas dores? Prescreve analgsicos para a primeira, vitaminas para a segunda e calmantes para a ltima. No
por acaso que esses so os remdios mais vendidos no mundo!
O raciocnio clnico categrico, biomdico, de leses objetivadas, teve
de enfrentar indivduos com sintomas difusos e descontextualizados, levando os
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profissionais de sade a lanar mo freqentemente, e sem crtica, de instrumentos e exames cada vez mais complexos e caros para diagnosticar doenas,
em detrimento do cuidado aos doentes. Foi, portanto, vertiginosa a escalada
dos custos dos Sistemas de Sade, evidenciando, mais uma vez, os limites da
biomedicina. Se compararmos as aes de ateno mdica com aes em outros setores (saneamento, educao, emprego), veremos que os resultados
obtidos pelas segundas, no que diz respeito ao aumento da expectativa de vida,
superior, com melhor relao custo/benefcio.
A incorporao tecnolgica em sade, diferentemente de outros setores,
no substitutiva e nem poupadora de mo-de-obra. Cada novo equipamento
lanado soma seus custos aos j existentes sem substitu-los ou baixar de preo
pela disseminao de seu uso, como acontece com os demais aparelhos
eletroeletrnicos. Cada novo lanamento cria a necessidade de um especialista, um tcnico e um auxiliar para fazer sua operao, o que aumenta os custos
com mo-de-obra especializada. H tambm as especulaes tecnolgicas,2 ou
seja, produtos e medicamentos, muitas vezes sem utilidade claramente definida, que substituem medicamentos tradicionais, aumentando o custo dos tratamentos, sem vantagens adicionais. No toa que a chamada inflao mdica
cerca de quatro vezes maior que nos outros setores da economia. Isso no
significa que devemos abandonar as tecnologias mdicas, ao contrrio, algumas
tecnologias constituem importantes avanos para salvar e prolongar vidas, porm a racionalizao de seu uso imperativa.
Outro ponto que evidencia os limites da biomedicina que quanto mais
cara maior a dificuldade de acesso para as populaes com condies econmicas precrias, cujas demandas so as maiores dos servios de sade. Chamamos a isso de iniqidade na distribuio da oferta e dos benefcios do sistema de sade.
Do ponto de vista tecnolgico, ocorreu um predomnio no uso das
chamadas tecnologias duras (dependem do uso de equipamentos) em detrimento das leves (relao profissional-paciente), ou seja, prima-se pelos
exames diagnsticos e imagens fantsticas, mas no necessariamente cuida-se dos pacientes em seus sofrimentos. Entretanto, a biomedicina torSobre o conceito de tecnologia empregada no processo de trabalho em sade, ver Abraho,
texto Tecnologias: conceito e relaes com o trabalho em sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
2
30
nou-se o modelo hegemnico na prestao de servios de sade no Brasil e

em muitos pases do mundo.
Propostas Alternativas
Nesse contexto dos anos 70, estabeleceu-se, internacionalmente, um
debate sobre modelos de assistncia que levassem em conta as questes anteriormente mencionadas. Prevaleceram as propostas que enfatizavam a racionalizao do uso das tecnologias na ateno mdica e o gerenciamento eficiente. A mais difundida foi a de ateno primria sade ou medicina comunitria.
Desde o incio, porm, essa proposta foi alvo de uma polarizao de
debates. Havia os que destacavam os aspectos de simplificao e racionalizao, caracterizando a medicina comunitria como medicina pobre para os pobres, e havia aqueles que viam a proposta como uma estratgia racionalizadora,
importando-se com o acesso de toda a populao aos reais avanos tecnolgicos
na sade. No Brasil, no final da dcada de 1970, essa proposta foi encarada por
grupos de oposio ao governo militar como estratgia para redemocratizar a
poltica e levar assistncia sade populao em geral.
A partir da dcada de 1980, vrias experincias de governo originaram
correntes tecno-polticas que contriburam sobremaneira na avaliao do que
vinha sendo feito e na sugesto de elementos importantes na organizao de
modelos assistenciais coerentes com as escolhas tcnicas, ticas e polticas
daqueles que queriam a universalizao da sade.
Vrios municpios organizaram redes de unidades de sade para ateno
primria com a ajuda das universidades, como Niteri, Londrina, Campinas, e
outros. Essas experincias serviram de base para o Movimento de Reforma
Sanitria que culminou na VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986. As
diretrizes dessa Conferncia ganharam forma de lei na Constituio de 1988 e
na Lei Orgnica de Sade (8.080/90) e transformaram-se em objetivos a serem perseguidos pela reorganizao de um Sistema nico de Sade (SUS),
tais como:
Atendimento universal todo cidado tem direito ateno sade e

dever do Estado promov-la.
A Ateno sade deve ser integral, ou seja, cada cidado deve ser
compreendido em suas dimenses biolgicas, psicolgicas e sociais. As
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equipes de profissionais e a rede de servios devem articular-se para

garantir a oferta de intervenes em promoo de sade, preveno de
doenas, cura e controle de agravos e reabilitao dos doentes. A rede
hierarquizada de servios deve oferecer tecnologias, complementares
entre si, em diversos nveis de complexidade, conforme a necessidade
dos usurios. Em uma dimenso poltica, os setores do governo e da
sociedade devem articular-se intersetorialmente em polticas que promovam a sade e previnam agravos.3
Os benefcios da poltica precisam ser distribudos de forma a diminuir

as desigualdades, promovendo a sade daqueles que apresentam mais
necessidades (eqidade).
Toda essa organizao, em seus diversos nveis, precisa ser discutida,
acompanhada e avaliada no cumprimento de seus objetivos por estruturas de controle pela sociedade. A lei 8.142, de 1990, garante a existncia de conselhos de sade em nveis municipal, estadual e nacional. A
organizao da sociedade pode e deve participar de instncias de deciso
locais/regionais e nacional, para o exerccio do controle social. Este controle tambm exercido cotidianamente pelos cidados ao utilizarem e
avaliarem os servios e as aes polticas que interfiram na qualidade de
vida da populao.
Vrias alternativas foram sendo construdas ao longo da implementao
do SUS, nos anos 90, como a Ao Programtica ou Programao em Sade;
a verso brasileira de Sistemas Locais de Sade (Silos); as Cidades Saudveis
ou Saudecidade e o Movimento em Defesa da Vida.
Em relao s vrias alternativas estudadas, verificamos certo consenso
no que diz respeito reformulao dos servios de sade:
A noo de territrio no compreendida apenas do ponto de vista

geogrfico, mas como territrio-processo, onde a sociedade se estrutura
e reproduz a vida, organiza a cultura, vive a histria.4
A definio de problema de sade construda de maneira mais

ampla que as doenas, por meio de uma sistematizao de causas e
Sobre sentidos da integralidade ver Ver Mattos (2001).
Sobre a noo de territrio, ver Monken e Barcellos, texto O territrio na promoo e
vigilncia em sade, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
32
conseqncias das situaes que interferem na sade da populao,

na programao de aes e na avaliao de seu impacto sobre problemas identificados.
Com a percepo das desigualdades regionais e microrregionais, so

estabelecidas estratgias de forma que seja possvel orientar propostas
redistributivas de recursos visando maior eqidade.
A reorganizao das prticas de sade privilegiam uma abordagem

interdisciplinar na qual a epidemiologia, as cincias sociais, a clnica, a
educao em sade e a poltica setorial, entre outros conhecimentos,
possam articular-se na compreenso da sade e da doena em seus aspectos individuais e coletivos.
A ampliao da percepo dos trabalhadores sobre os usurios, compreendendo-os nos seus aspectos biolgicos, psquicos e sociais, resulta
no desenvolvimento de aes que articulam a promoo de sade, a preveno dos agravos, a cura e recuperao de indivduos ou coletividades
doentes e a vigilncia sade (integralidade na abordagem).
A reviso dos conceitos clssicos de hierarquizao de servios, com

base no reconhecimento da complexidade da ateno bsica em suas
relaes com a populao e seus problemas5 sanitrios. O reconhecimento de que os problemas apresentados pelas populaes, em especial
na rea urbana, requerem uma abordagem multiprofissional e uma articulao em rede (integralidade na rede de servios).
A articulao do setor da sade com os demais setores de governo na

formulao de polticas saudveis para as cidades (intersetorialidade).
A gesto democratizada, tendo em vista a horizontalizao dos

organogramas e a construo de espaos coletivos de gesto, apontadas
como alternativas para possibilitar maior participao dos trabalhadores
e da populao.
Existem, tambm, diferenas e lacunas, que podem ser evidenciadas se
examinarmos os focos organizativos e a escolha de prioridades de ateno nos
diferentes modelos tecnoassistenciais propostos:
Sobre a noo de problemas de sade, ver Silva, Batistella e Gomes, texto Problemas, necessidades e situao de sade: uma reviso de abordagens para a reflexo e ao da Equipe Sade
da Famlia, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
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Programao em sade: prope uma anlise da situao de sade por

meio dos padres de adoecimento, vulnerabilidade e risco de morte por
doenas e agravos. Isso evidencia um carter prescritivo ou normativo
para os servios no seu encontro com os usurios, ofertando uma programao que interpreta a populao pela sua curva epidemiolgica.
Esse saber absolutamente necessrio, mas, quando utilizado para
planejar o sistema de ateno e gesto, nos remete a uma atuao vertical e de produo de impactos sobre indicadores, enfraquecendo o olhar
sobre a produo de acolhimento e escuta das pessoas em suas dificuldades pontuais ou difusas no modo de andar a vida.
Polticas intersetoriais: propem uma anlise da situao de sade com

base nas condies mais gerais de vida, destacando a necessidade das
boas condies de acesso aos bens coletivos, ou seja, a tudo aquilo que
entendemos como determinante da qualidade de sade. Baseiam-se na
proposta de promoo da sade e enfatizam a necessidade de articulaes intersetoriais, por exemplo, com as reas de ambiente, educao,
atividade fsica, urbanismo etc. Esse foco prope aspectos essenciais para
uma poltica de sade, mas, quando utilizado para ordenar o sistema,
oferece poucos elementos para a organizao das prticas de ateno e
da rede de cuidados, visando garantia de acesso a todos os recursos
assistenciais de que venham a necessitar pessoas e populaes.
Promoo da sade:6 uma ampla conjugao do mtodo epidemiolgico

com o de promoo da sade, valorizando enormemente a educao em
sade como desenvolvimento da autonomia das pessoas e populaes.
Configura propostas que consideram os fatores determinantes ou
condicionantes da qualidade de sade, a necessidade de informaes e
conhecimentos para promover a autonomia e a necessidade de acesso s
tecnologias do cuidado com produo de vnculo entre profissionais e
equipes de sade com os usurios.
Integralidade: uma construo mais aberta e, alm do reconhecimento

de todos os fatores referidos aos demais desenhos (modelos), traz, como
destaque, a necessidade de ter acesso a todas as tecnologias de sade
Sobre promoo da sade, ver Monken e Barcellos, texto O territrio na promoo e vigilncia em sade, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
6
34
para a reduo de danos e sofrimentos e prolongar a vida. Como

integralidade, revela-se em defesa de que as tecnologias de sade
no sejam vistas como as de maior ou de menor importncia e que
no sejam hierarquizadas entre melhores e secundrias, mas vistas
como recursos que precisam ser consumidos na hora certa e no espao adequado, sejam as imunizaes, os grupos com portadores de
patologias, o diagnstico por imagem ou laboratorial, as cirurgias ou
os transplantes. Como se trata do sistema de sade, o encontro com
os usurios estende-se desde a participao no cuidado ao controle
social sobre o setor.
A Construo dos Modelos Assistenciais do SUS
Mais recentemente, em meados da dcada de 1990, aps muitas
relutncias e at mesmo entraves governamentais ao processo de implantao do SUS, foi implantada uma estratgia para mudana do modelo
hegemnico, a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), financiada pelo Ministrio da Sade. A disseminao desta estratgia e os investimentos na
chamada rede bsica de sade ampliaram o debate em nvel nacional e
trouxeram novas questes para a reflexo.
Entre estas questes, destacamos a forma de organizao e
hierarquizao das redes assistenciais, em que a idia predominante envolve uma imagem em pirmide para a ateno sade, bem como a idia da
complexidade crescente em direo ao topo. Hospital no topo e rede bsica como porta de entrada do sistema de sade.
Supe-se que a pirmide organiza a assistncia em graus crescentes de
complexidade, com a populao fluindo de forma organizada entre os vrios
nveis por meio de mecanismos formais de referncia e contra-referncia (normas de fluxos de usurios na busca de alternativas de assistncia).
Na prtica, essa uma postura prescritiva, presa a uma racionalidade
formal, que no leva em conta as necessidades e os fluxos reais das pessoas dentro do sistema e, por isso mesmo, termina no se concretizando
jamais. Os servios funcionam com lgicas muito diferentes, a articulao
entre eles no acontece, no se assegura a resoluo dos problemas e a
populao termina entrando no sistema por todas as portas.
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E por que tem sido to difcil articular os diferentes servios do sistema de sade? Por que no se consegue assegurar o fluxo das pessoas de
acordo com suas necessidades?
So vrias as explicaes. Por um lado, ao mesmo tempo em que se
atribui um papel crtico ateno bsica, ela desvalorizada. Segundo a
noo formal da pirmide, possvel organizar um sistema verticalizado,
desenhado com uma base formada pela ateno bsica e o topo pelos servios de alta densidade tecnolgica (concentrao de equipamentos e recursos tcnicos).
De acordo com essa concepo, os servios tercirios so mais valorizados, considerados mais complexos e resolutivos, j que concentram equipamentos e procedimentos e atendem s situaes com maior risco de vida.
Nesse mbito, tm grande valor os conhecimentos tcnicos necessrios,
sobretudo ao enfrentamento dos aspectos biolgicos da doena e dos agravos sade, que so valorizados como verdadeiramente cientficos.
Como, em geral, no h risco de morte e so poucos os equipamentos utilizados, os servios bsicos so entendidos como simplificados, portanto desvalorizados. Na verdade, enfrentam-se desafios tecnolgicos muito complexos para assegurar acolhimento e resolutividade aos problemas
de vida inerentes ao contato com famlias, com grupos sociais, com a diversidade cultural e com problemas de vida (relaes sociais, violncia urbana,
gravidez indesejada ou em adolescentes jovens etc). Essa complexidade s
pode ser enfrentada com a articulao dos conhecimentos biolgicos com
outros, advindos de campos como a psicologia, a sociologia, a antropologia,
entre outros. No entanto, muitos admitem a possibilidade de que profissionais menos preparados sejam suficientes para dar conta dos problemas
mais simples e para encaminhar os mais complicados. No reconhecem a
especificidade nem a complexidade envolvida nesse trabalho.
Capacidade de reconhecer o contexto, capacidades de comunicao
e acolhimento, capacidade de escuta e de compreender diferentes valores e
culturas, capacidade de mobilizar solues para situaes aparentemente
sem sada. Uma formao mais ampla e contextualizada. O trabalho em
equipe multiprofissional e a articulao com outros setores so fundamentais para tudo isso, mas h pouca nfase no desenvolvimento de tecnologias
para trabalhar estas questes.
36
Um outro aspecto importante que no se assegura a retaguarda necessria para garantir ateno bsica a capacidade de enfrentar efetivamente
uma srie de situaes e agravos. Foi ampliada a cobertura da ateno bsica,
mas so srias as limitaes para exames laboratoriais e radiolgicos ou para
apoio nas reas de reabilitao, sade mental e outras, indispensveis para a
continuidade da ateno. Um servio que no consegue assegurar esse tipo de
apoio acaba se desmoralizando. Muitas pessoas preferem procurar diretamente os hospitais, pois sabem que o acesso a esse tipo de retaguarda ser menos
complicado.
Em contrapartida, os hospitais esto organizados de acordo com uma
concepo restrita de sade, que desconhece a subjetividade, o contexto e a
histria de vida das pessoas. Alm disso, a ateno organizada por especialidades leva fragmentao do cuidado e desresponsabilizao, j que cada qual
cuida da sua parte e ningum se responsabiliza pelo todo. H, tambm, um
profundo desconhecimento sobre a ateno bsica e seu potencial de cuidado.
Como conseqncia, descontinuidade da ateno, ambulatrios sobrecarregados, populao cativa.
A ateno bsica sade desempenha um papel estratgico no SUS,
sendo o principal elo entre o sistema de sade e a populao. Mas no pode ser
entendida apenas como porta de entrada do sistema, porque essa idia caracteriza baixa capacidade de resolver problemas e implica desqualificao e isolamento. No pode ser a sua nica porta de entrada, porque as necessidades das
pessoas se manifestam de maneira varivel e precisam ser acolhidas. Nem
pode ser porta obrigatria porque isso burocratiza a relao das pessoas com o
sistema. E no pode ser o nico lugar de acolhimento, porque todas as partes
do sistema precisam se responsabilizar pelo resultado das aes de sade e
pela vida das pessoas.
De outra parte, o conjunto da rede de aes e de servios de sade
precisa incorporar a noo de responsabilidade sobre a sade da populao.
So necessrios arranjos tecnoassistenciais que contribuam para a mudana do
olhar e a mobilizao da escuta aos usurios e seus problemas de vida, como o
acompanhamento horizontal, a familiaridade com os modos de andar a vida no
local ou o contato com a cultura na rua, nos coletivos e redes sociais dos usurios dos servios de sade. Isso indispensvel para cumprir a promessa de um
sistema nico e organizado para a integralidade e humanizao, que funcione
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como malha de cuidado ininterrupto sade, e no como um sistema burocrtico e despersonalizado de encaminhamentos.
A maior parte das propostas tecnoassistencias desenvolvidas para o
SUS centram-se na reorganizao da ateno bsica. Mas fundamental
que haja transformaes no mbito hospitalar e em outras partes do sistema de sade. Uma mudana importante ser desenvolver prticas
humanizadas de acolhimento de pessoas na ateno hospitalar, tais como a
incorporao da presena de acompanhantes e familiares na internao.
Outra mudana ser visualizar os servios bsicos, os ambulatrios
de especialidades e hospitais gerais ou especializados, formando um conjunto solidrio, no hierarquizado e bem articulado de servios, cujo objetivo seja garantir o melhor acolhimento possvel e a responsabilizao pelos
problemas de sade das pessoas e das populaes.
Por fim, obviamente, necessrio fortalecer a ateno bsica como
lugar do mais amplo acolhimento s necessidades de contato com as aes
e os profissionais de sade. No lugar formal e burocrtico da pirmide,
podem ser desenhados os mais diversos diagramas, dependendo de quais
servios j se dispe, de quais as caractersticas da populao e quais as
possibilidades de investimento e apoio.
A estrutura e os processos de gesto tambm se constituem em grandes desafios. Ainda so incipientes os mecanismos que favoream a construo coletiva de desenhos tecnoassistenciais. As instncias formais de
pactuao entre gestores 7 (comisses intergestores), de participao dos
trabalhadores (mesas de negociao) e de participao da populao (conselhos de sade) ainda se dedicam mais ao debate da organizao e financiamento do sistema do que ao debate sobre a organizao da ateno.
Investimentos na capacidade de escuta s demandas, no processamento de
problemas e na gesto compartilhada dos projetos de interveno parecem
oferecer maior capacidade de viabilizar gestes participativas.
H uma carncia de processos de avaliao que transcendam os aspectos normativos e quantitativos do cumprimento de metas e que possam
Sobre as instncias de pactuao no Sistema nico de Sade, ver Machado, Lima e Baptista,
texto Configurao institucional e o papel dos gestores no Sistema nico de Sade, no
livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade,
nesta coleo (N. E.).
7
38
avaliar, tambm, o desenvolvimento de polticas ou qualitativo das prticas

e dos resultados. Alguns autores tm proposto outras abordagens que levam em conta a integralidade, o processo de trabalho e a percepo da
qualidade da ateno pelos usurios. Para que seja possvel construir esse
novo modo na gesto, ateno e controle social, precisamos de um outro
perfil de trabalho e de trabalhadores.
Um problema de hipertenso arterial, por exemplo, tem de ser acolhido
desde a orientao alimentar, com respeito s necessidades e possibilidades
pessoais e dos locais de moradia, passando pela orientao e oportunidade de
estar em grupo para abordar as questes subjetivas e do andar a vida at a
cirurgia e recuperao de uma ponte de safena. Pensando nisto, alguns autores
perceberam no espao do cotidiano dos trabalhadores, em suas prticas e na
organizao dos processos de trabalho8 um potencial enorme de mudanas nos
resultados das polticas de sade. Na dimenso micropoltica da ateno sade onde pode ocorrer, com mais efetividade, a reflexo sobre o ato de cuidar
e a relao com a populao usuria. Muitos estudos e experincias vm-se
acumulando neste sentido.
Consideraes Finais
Pouco a pouco parece surgir a possibilidade de trazer aos servios e
prpria lgica de gesto setorial o componente mais subjetivo dos usurios, aquilo que para as pessoas so necessidades de sade, mas que no se
enquadram no referencial tcnico-cientfico hegemnico.
Novos modelos assistenciais precisam entrar em curso com referncia na escuta aos usurios, na criao de dispositivos de escuta, decodificao
e trabalho. Sabemos que hoje possvel falar em integralidade, humanizao
e qualidade da ateno, segundo os valores de compromisso com a produo de atos de cuidar de indivduos, coletivos, grupos sociais, meio, coisas e
lugares. Embora muitas formas de modelagem permaneam intactas, parece estar emergindo um novo modo de tematizao das estratgias de ateno e gesto no SUS e de formao dos profissionais de sade pela educaSobre processo de trabalho em sade, ver Ribeiro, Pires e Blank, texto A temtica do
processo de trabalho em sade como instrumental para anlise do trabalho no Programa
Sade da Famlia, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
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o permanente em sade, pelo menos no que diz respeito modelagem

dos coraes e mentes.
Como as necessidades em sade so extremamente dinmicas, social e
historicamente construdas, exigem, obviamente, que os servios e a gesto
em sade sejam capazes de desenvolver estratgias tambm dinmicas e extremamente sensveis, capazes de passar dos arranjos rotineiros aos arranjos
de risco, para escutar, retraduzir e trabalhar necessidades de sade.
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Ateno Primria Sade:

histrico e perspectivas
Mrcia Cristina Rodrigues Fausto
Gustavo Corra Matta
Introduo
A Ateno Primria Sade (APS) tem sido apresentada como um
modelo adotado por diversos pases desde a dcada de 1960 para proporcionar
um maior e mais efetivo acesso ao sistema de sade e tambm para tentar
reverter o enfoque curativo, individual e hospitalar, tradicionalmente institudo
nos sistemas de sade nacionais, em um modelo preventivo, coletivo,
territorializado e democrtico.
Em diversos momentos, a APS tem sido descrita como uma estratgia de ateno sade seletiva, focalizada na populao mais pobre e portadora de uma tecnologia simples e limitada. Em contrapartida, outros advogam um sentido mais amplo, sistmico e integrado de APS, possibilitando articulaes intersetoriais em prol do desenvolvimento humano, social e
econmico das populaes.
No Brasil, a APS reflete os princpios da Reforma Sanitria, levando o
Sistema nico de Sade (SUS) a adotar a designao Ateno Bsica Sade
(ABS) para enfatizar a reorientao do modelo assistencial, com base em um
sistema universal e integrado de ateno sade. Isto significa afirmar que
diversos sentidos de APS esto em disputa na produo acadmica e poltica no
campo das polticas e planejamento em sade.
Este texto tem o objetivo de apresentar, descrever e discutir esses diversos sentidos de APS em uma perspectiva histrica e poltica, apontando seus
avanos, suas contradies e suas estratgias de expanso e operacionalizao
no mbito do sistema de sade brasileiro.
Esta discusso fundamental para a compreenso do lugar e funo
dos trabalhadores da APS, em especial os agentes comunitrios de sade
(ACS), compreendendo o cenrio terico e poltico que embasam seus saberes e prticas junto s comunidades e territrios brasileiros. Esperamos
que a perspectiva crtica adotada pelos autores incentive a reflexo sobre
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as realidades loco-regionais, possibilitando o reconhecimento de especificidades

e a criao de propostas emancipatrias tanto para usurios quanto para trabalhadores de sade.
Aspectos Histricos e Conceituais da Ateno Primria Sade
A idia de APS foi utilizada como forma de organizao dos sistemas de
sade pela primeira vez no chamado Relatrio Dawnson, em 1920. Esse documento do governo ingls procurou, de um lado, contrapor-se ao modelo
flexineriano americano de cunho curativo, fundado no reducionismo biolgico e
na ateno individual, e, de outro, constituir-se em uma referncia para a organizao do modelo de ateno ingls, que comeava a preocupar as autoridades daquele pas, devido ao elevado custo, crescente complexidade da
ateno mdica e baixa resolutividade.
O relatrio concebia o modelo de ateno em centros de sade primrios e secundrios, servios domiciliares, servios suplementares e hospitais de ensino. Os centros de sade primrios e os servios domiciliares
deveriam estar organizados de forma regionalizada, onde a maior parte dos
problemas de sade deveriam ser resolvidos por mdicos com formao
generalista. Os casos que o mdico no tivesse condies de solucionar
com os recursos disponveis nesse mbito da ateno deveriam ser encaminhados para os centros de ateno secundria, onde haveria especialistas
das mais diversas reas, ou ento para os hospitais, quando existisse indicao de internao ou cirurgia. Essa organizao caracteriza-se pela
hierarquizao dos nveis de ateno sade.
Os servios domiciliares de um dado distrito devem estar baseados num
Centro de Sade Primria uma instituio equipada para servios de
medicina curativa e preventiva para ser conduzida por clnicos gerais daquele distrito, em conjunto com um servio de enfermagem eficiente e
com o apoio de consultores e especialistas visitantes. Os Centros de
Sade Primrios variam em seu tamanho e complexidade de acordo com
as necessidades locais, e com sua localizao na cidade ou no pas. Mas,
a maior parte deles so formados por clnicos gerais dos seus distritos,
bem como os pacientes pertencem aos servios chefiados por mdicos
de sua prpria regio. (Ministry of Health, 1920)
Esta concepo, elaborada pelo governo ingls, influenciou a organizao

dos sistemas de sade de todo o mundo, definindo duas caractersticas bsicas da
APS. A primeira seria a regionalizao, onde os servios de sade devem estar
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A TENO PRIMRIA SADE
organizados de forma a atender as diversas regies nacionais, atravs da sua

distribuio tendo em vista bases populacionais, bem como a identificao das
necessidades de sade de cada regio. A segunda caracterstica a integralidade,
fortalecendo a indissociabilidade entre aes curativas e preventivas.
Os elevados custos dos sistemas de sade, o uso indiscriminado de
tecnologia mdica e a baixa resolutividade preocupavam a sustentao econmica da sade nos pases desenvolvidos, fazendo-os pesquisar novas formas de organizao da ateno com custos menores e maior eficincia. No
entanto, os pases pobres e em desenvolvimento sofriam com a iniqidade
dos seus sistemas de sade, com a falta de acesso a cuidados bsicos de
sade, com a mortalidade infantil e com as precrias condies sociais,
econmicas e sanitrias.
O fortalecimento internacional da organizao da APS est relacionado s
idias formuladas pela medicina preventiva, especialmente para pensar a prtica
mdica. Com base em uma abordagem integral, a medicina preventiva props que
a ateno mdica, em sua fase inicial, deveria se fazer mais prxima do ambiente
sociocultural dos indivduos e famlias, o que respaldaria sua interveno para a
preveno e controle do adoecimento. Formou-se, a partir de ento, uma cultura
sobre os diferentes momentos da ateno, em que a ateno primria se localizaria na fase inicial do cuidado, antecedendo e definindo uma srie de outros cuidados que deveriam ser ofertados por outros nveis de ateno mais complexos
(Leavell & Clark, 1976). Esta concepo foi fundamental para formar a base das
prticas de APS, ao conjugar duas questes essenciais: a ateno que se faz em
primeiro lugar e que se faz mais prxima do cotidiano dos indivduos e das famlias.
Sob o signo da medicina preventiva, a medicina comunitria foi amplamente divulgada pelos departamentos das escolas de medicina envolvidos neste movimento e trouxe consigo uma srie de idias e propostas relativas
APS. Estas propostas foram amplamente disseminadas em vrios pases, tendo forte repercusso nos pases mais pobres, posto que se transformaram em
estratgias dos governos no sentido de fortalecer as polticas de desenvolvimento econmico e social.1
A medicina comunitria surgiu nos EUA, nos anos 60 do ltimo sculo, como estratgia de
prestao de servios dirigidos parcela da populao desprovida de acesso aos servios de
sade, tendo em vista os princpios elaborados pela medicina integral e preventiva. Dentre
as razes que motivaram este movimento est o fato de que o mdico generalista foi perdendo valor em detrimento das especialidades mdicas que passaram a ter maior prestgio,
provocando um declnio do nmero de mdicos generalistas (Donnangelo, 1976).
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Nos anos 70, programas nesta linha passaram a ocupar o espao de

ao governamental, sendo remetidos ao campo de competncias dos servios de sade e organizao de suas aes. desta forma que a ateno
primria ganha destaque na agenda das polticas de sade, tendo a Organizao Mundial da Sade (OMS) como uma das principais agncias difusoras
desta proposta.
Os programas de extenso de cobertura foram os principais mecanismos
de veiculao dos programas de ateno primria, interpretados como aes
elementares que todos os servios de sade, at os mais simples, deveriam
estar capacitados para prov-los. No centro destas aes estava a ateno
mdica, e a execuo das prticas de promoo da sade era fundamentalmente impulsionada por pessoas vinculadas s prprias comunidades, treinadas pelos
profissionais de sade.
Nos anos 60 e 70, vrios pases desenvolveram tais programas de extenso de cobertura e o resultado das vrias experincias em curso levou a OMS a
organizar a I Conferncia Internacional Sobre Cuidados Primrios em Sade,
que, em linhas gerais, props a APS como estratgia para ampliar a cobertura
dos sistemas nacionais de sade e, conseqentemente, alcanar as metas do
Programa Sade Para Todos no Ano 2000 (SPT 2000).
DEFINIO DE CUIDADOS PRIMRIOS DE SADE NA CONFERNCIA DE ALMA-ATA (Unicef, 1979:1):
Cuidados essenciais baseados em mtodos prticos, cientificamente bem
fundamentados e socialmente aceitveis e em tecnologia de acesso universal para indivduos e suas famlias na comunidade, e a um custo que a
comunidade e o pas possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, dentro do esprito de autoconfiana e autodeterminao. Os cuidados
primrios so parte integrante tanto do sistema de sade do pas, de que
so ponto central e o foco principal, como do desenvolvimento
socioeconmico geral da comunidade. Alm de serem o primeiro nvel de
contato de indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional
de sade, aproximando ao mximo possvel os servios de sade nos
lugares onde o povo vive e trabalha, constituem tambm o primeiro elemento de um contnuo processo de atendimento em sade.
Em termos conceituais, foi a partir da Conferncia de Cuidados Primrios em Sade, realizada no ano de 1978, em Alma-Ata, Cazaquisto, que se
buscou uma definio para APS.
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A TENO PRIMRIA SADE
O documento descreve ainda as seguintes aes mnimas, necessrias

para o desenvolvimento da APS nos diversos pases: educao em sade voltada para a preveno e proteo; distribuio de alimentos e nutrio apropriada; tratamento da gua e saneamento; sade materno-infantil; planejamento
familiar; imunizao; preveno e controle de doenas endmicas; tratamento
de doenas e leses comuns; fornecimento de medicamentos essenciais.
A OMS enfrentou fortes resistncias econmicas e polticas, uma vez
que a proposta da APS defendida em Alma-Ata e preconizada no SPT 2000
conflitava frontalmente com os interesses, por exemplo, da indstria de leite e
de medicamentos, uma vez que defendia o aleitamento materno e o fornecimento gratuito e at mesmo a fabricao de medicamentos essenciais em
pases menos desenvolvidos (Matta, 2005b).
Ao longo do tempo, a APS tem adquirido diversos significados para diferentes pessoas, em pocas e lugares especficos, o que coloca desafios importantes para a sua compreenso.
Para iniciar esta discusso, vale lembrar que o vocbulo primrio(a), na
lngua portuguesa, tem vrios sentidos e traz em si diferentes possibilidades
explicativas, colaborando para a falta de clareza e ausncia de consenso em
relao ao propsito da APS. A palavra primria pode estar relacionada desde
a noo de primitivo, sem refinamento, ou mesmo idia de algo que seja
principal, central ou essencial (Fausto, 2005).
As vrias interpretaes que podem ser feitas sobre APS colocam como
ponto-chave para essa discusso a necessria contextualizao e um olhar poltico sobre sua compreenso. A tentativa de chegar a uma nica definio sobre o que APS no nos ajuda a compreender o que APS. necessrio ter
claro a poca, os atores sociais envolvidos, a cultura e as finalidades do sistema
de sade com base no qual procuramos definir a APS. Devemos considerar
ainda que os aspectos econmicos, polticos e ideolgicos que permeiam as
prticas no campo da sade produzem distintas interpretaes e abordagens
em APS nos diferentes sistemas de sade.
Considerando as vrias interpretaes, a APS tambm tem sido compreendida como: um conjunto de atividades associadas s prticas de promoo, preveno e recuperao da sade, que podem estar ou no restritas ao
campo da sade; um nvel de assistncia conectado com os demais nveis que
conformam o sistema de servios de sade; uma estratgia de organizao do
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sistema de servios de forma a garantir a efetivao das diretrizes organizativas

de um dado sistema de sade; e como um princpio norteador das aes desenvolvidas em qualquer momento do cuidado ofertado pelo sistema de sade
(Vuri apud Mata & Ruiz, 1993).
Para Starfield (2002), as interpretaes identificadas por Vuri no so
excludentes e podem coexistir em um mesmo sistema de sade, j que no
existe uma nica forma de delimitao da APS.
A APS, no sistema de sade, compreenderia o primeiro nvel de ateno,
tendo uma abordagem que forma a base e determina o trabalho de todos os
outros nveis do sistema de sade, devendo organizar e racionalizar o uso de
todos os recursos, tanto bsicos como especializados, direcionados para a promoo, manuteno e melhora da sade (Starfield, 2002).
Na poltica de sade brasileira, predomina a compreenso da APS como
o primeiro nvel ou o momento em que se inicia o processo da ateno em um
sistema de sade. Como veremos, mais recentemente, alm de primeiro nvel
de ateno do sistema de sade, a APS tambm compreendida como uma
estratgia fundamental para a reorientao do modelo de ateno do SUS.
Com o objetivo de avaliar as aes primrias de sade, Starfield define
quatro atributos, os quais, na sua concepo, devem balizar a organizao da
APS. Esses atributos podem ser reconhecidos como elementos que organizam
a APS nos servios de sade ou fazem parte do processo da ateno neste
mbito. Quais sejam:
Primeiro contato implica acessibilidade e uso do servio a cada novo

problema ou novo episdio de um problema pelo qual as pessoas buscam
ateno sade.
Continuidade pressupe a existncia de uma fonte regular de ateno e seu uso ao longo do tempo, exigindo a delimitao da populao s
equipes de ateno primria.
Integralidade as unidades de ateno primria devem fazer arranjos

para que o usurio receba todos os tipos de servios de acordo com a sua
necessidade, sendo alguns ofertados dentro do servio de APS ou em
outros servios que compem o sistema de sade. Isto inclui o encaminhamento para servios nos diferentes nveis de ateno, dentro ou fora
do sistema de sade.
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A TENO PRIMRIA SADE
Coordenao significa garantir alguma forma de continuidade do cuidado que possa ocorrer nos diferentes nveis de ateno, de forma a
reconhecer os problemas que necessitam de segmento consecutivo. Significa manter-se responsvel por acompanhar o usurio vinculado ao servio de APS, ainda que ele esteja temporariamente sob os cuidados de
um outro servio.
Mata e Ruiz (1993), em acordo com a proposta de Starfield, propem a
intersetorialidade como um outro atributo da APS, visto que a sade resultante de mltiplos fatores, o que exige a combinao de aes de diversos
setores da sociedade. Para os autores, este deve ser um esforo a ser seguido
nas propostas de APS. Alm disto, as aes de promoo e a preveno envolvem mais do que a ao especfica dos profissionais de sade e do Estado.
Delas tambm fazem parte o autocuidado, os cuidados promovidos pelas famlias, pela comunidade, pessoas, grupos, organizaes no-governamentais, que
de alguma forma promovem a sade, o bem-estar e a qualidade de vida.
A compreenso a respeito de APS tem sido ampliada ao longo do tempo.
O desenvolvimento e a importncia deste tema esto muito relacionados s
discusses do campo da sade pblica e organizao da ateno sade nos
sistemas de sade modernos. Veremos mais adiante como a discusso da APS
tem ganhado fora na poltica nacional de sade, especialmente no que se refere reorientao do modelo assistencial no SUS.
A Trajetria Histrica e Poltica da Ateno Primria Sade

Desde o momento da organizao da Conferncia de Alma-Ata j existia
uma clara tenso entre duas distintas formas de conceber a ateno primria.
Entre os organizadores da Conferncia havia quem defendesse a APS em um
sentido integrado e outros que a defendiam em um sentido seletivo (Litsios, 2002).
Apesar das divergncias conceituais, a APS na Declarao de Alma-Ata
foi interpretada como estratgia central de organizao do sistema de sade,
que se pretendia mais eqitativo, apropriado e efetivo para responder s necessidades de sade apresentadas pela populao usuria dos servios de sade.
Nesta concepo estava implcita a necessria relao dos servios de APS
com os demais pertencentes ao sistema de sade.
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Entretanto, no ano seguinte Conferncia de Alma-Ata, realizou-se

na Itlia a Conferncia de Bellagio, onde se disseminou a noo seletiva da
APS. Essa Conferncia defendeu uma concepo de APS baseada na formulao de programas com objetivos focados em problemas especficos de
sade para atingir grupos populacionais em situao de pobreza. Esses programas, difundidos principalmente por organismos internacionais em pases
pobres, propuseram o uso de recursos de baixa densidade tecnolgica, sem
interface direta com os demais recursos em sade (Cueto, 2003; Magnussen
& Jolly, 2004).
A Declarao de Alma-Ata representa uma proposta num contexto muito
maior que um pacote seletivo de cuidados bsicos em sade. Nesse sentido, aponta para a necessidade de sistemas de sade universais, isto ,
concebe a sade como um direito humano; a reduo de gastos com
armamentos e conflitos blicos e o aumento de investimentos em polticas sociais para o desenvolvimento das populaes excludas; o fornecimento e at mesmo a produo de medicamentos essenciais para distribuio populao de acordo com as suas necessidades; a compreenso
de que a sade o resultado das condies econmicas e sociais, e das
desigualdades entre os diversos pases; e que os governos nacionais
devem protagonizar a gesto dos sistemas de sade, estimulando o intercmbio e o apoio tecnolgico, econmico e poltico internacional. (Matta
& Morosini, 2006: 25-26)
A noo seletiva surgiu da crtica feita concepo de ateno primria

integral defendida na Declarao de Alma-Ata, interpretada como uma concepo idealizada, muito ampla, e por isto com poucas chances de aplicabilidade
e de ser realizada no prazo definido pelas metas do SPT 2000.2
As principais crticas referidas verso seletiva da APS apontavam
para a caracterstica de programas verticais no relacionados s causas
sociais do processo de adoecimento, alm de falarem da adoo de medidas paliativas e do distanciamento da noo de uma ateno integrada s
demais aes desenvolvidas em um sistema de sade (Warren, 1988).
A tenso discursiva entre a noo seletiva e a integral percorreu toda
a dcada de 1980 com reflexos nos anos 90. O resultado dessa polmica foi
favorvel s concepes da ateno primria seletiva.
O documento de base para as discusses da Conferncia de Bellagio apontava para o aspecto
temporrio da proposta de Ateno Primria em Sade Seletiva (APSS), ao passo que no era
possvel garantir uma ateno primria integral, conforme proposto pela Conferncia de AlmaAta (Warren, 1988; Cueto, 2003).
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A TENO PRIMRIA SADE
A disseminao de programas seletivos de ateno primria em pases

pobres foi amplamente apoiada por agncias internacionais, cujo objetivo era a
extenso de cobertura com base na oferta de aes de sade simples e de baixo
custo, principalmente em reas rurais onde a populao no tinha acesso ao
sistema de sade existente.3
O cenrio de crise econmica dos anos 80 e a emergncia dos governos
neoliberais nos pases desenvolvidos, que apiam projetos de ajuda ao desenvolvimento de pases pobres, tambm foi um fator que colaborou para a disseminao de programas seletivos de ateno primria. As polticas de ajuste
estrutural e as idias sobre reforma do Estado que tinham como alvo a reduo
de gastos pblicos influenciaram na escolha de projetos de mais baixo custo e
de curto prazo a serem financiados (Cueto, 2003).
A perpetuao da situao de crise econmica mundial levou muitos pases a encaminharem mudanas na conduo de sua poltica. As resolues
voltadas para a organizao dos servios de sade previam a racionalizao do
uso dos recursos em sade, adotando medidas que favorecessem o uso mais
adequado das tecnologias pesadas e caras, colocando nfase nas aes de promoo e preveno em sade (Almeida, 1999).
Em contrapartida, os defensores da sade pblica apontavam crticas
contundentes ao modelo de ateno baseado na biomedicina, centrado na cura
de doenas e na ao hospitalar. Uma ampla discusso sobre os determinantes
da sade tambm fortalecia propostas de promoo e preveno da sade (Buss
et al., 2000).
Neste cenrio, o vis econmico ganhou destaque na agenda dos organismos de cooperao internacional e passou a orientar as propostas de instituies como o Banco Mundial, principal difusor das idias de focalizao e
seletividade das aes dos governos no campo das polticas sociais, especificamente na sade.
O Banco Mundial defendia as cestas bsicas de servios de sade, sugerindo que o setor pblico deveria prover um conjunto mnimo de aes essenciais aos que no pudessem arcar individualmente com os gastos em sade. A
cesta era composta tipicamente por aes classificadas como tecnologias simSobre as relaes entre Estado e polticas sociais no capitalismo, ver Pereira e Linhares, texto
O Estado e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade,
3
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ples e de alto impacto, como vacinao, pr-natal, aes de promoo e preveno da sade, ou seja, o mesmo conjunto de aes que compem a ateno
primria desde sua origem. As demais aes em sade, especialmente aquelas
de diagnstico e terapia que implicam maior custo, deveriam ser ofertadas pelo
setor privado (Banco Mundial, 1993).
Praticamente nos anos 90 a OMS abandonou a proposta de APS integral
e acompanhou a proposta seletiva do Banco Mundial, mas com uma outra verso. Props o chamado novo universalismo, que traz como argumento a noo
de sustentabilidade dos governos nacionais. No lugar de assumir todas as aes
para toda a populao ou s assumir um conjunto mnimo de aes para os
pobres, os Estados deveriam se responsabilizar por um conjunto de aes essenciais ofertadas com alta qualidade para toda a populao (WHO, 2000).
Mais recentemente, aps uma srie de crticas s propostas seletivas,
alm das evidncias de que tais medidas no resultaram na reduo da pobreza
e no melhor acesso aos servios pblicos de sade, tanto o Banco Mundial
quanto a OMS tm revisto suas posies. Atualmente, a OMS tem proposto
revisitar a Conferncia de Alma-Ata, sugerindo um reavivamento dos princpios
da APS formulados naquele momento (OMS/Opas, 2003).
Algumas questes tm propiciado o resgate da proposta de APS em seu
sentido compreensivo, apontado para a insuficincia e a baixa efetividade da
ateno primria como programa desconectado das demais aes do sistema
de sade. O desenvolvimento tecnolgico no campo da sade, o perfil demogrfico
da populao, o surgimento de novas doenas, o retorno de velhos agravos,
entre outras questes econmicas e socioepidemiolgicas, que do contornos
ao quadro das condies de sade de uma populao, levam a crer que uma
viso restrita de ateno primria no corresponde realidade atual da ateno sade.
Atualmente, o quadro epidemiolgico geral das populaes marcado
pelas doenas crnicas, que cada vez mais compem o conjunto de aes abordadas na esfera da ateno primria, pressupondo um cuidado integrado a outros nveis de ateno (Bodenheimer, Wagner & Grumbach, 2002; Rothman &
Wagner, 2003).
Finalmente, o conceito ampliado de sade, baseado na noo de direito
de cidadania, amplitude e diversidade de recursos existentes para lidar com os
problemas de sade de nosso tempo, no comporta aes restritas na APS.
52
A TENO PRIMRIA SADE
Cada vez mais se espera que a APS assuma posio estratgica para
a superao de um modelo de ateno que no tem alcanado efetividade
nas aes de sade, alm de no ter sustentao econmica nos sistemas
de sade atuais.
De que maneira o Brasil tem estruturado polticas nesta direo?
Ateno Primria Sade no Brasil
No Brasil, os antecedentes da ateno primria esto localizados no trabalho desenvolvido pelo Servio Especial de Sade Pblica (Sesp) desde os
anos 40.4 As atividades do Sesp foram influenciadas pela medicina preventiva,
dentro dos moldes clssicos norte-americanos. Seus programas incorporavam
servios preventivos e curativos que contemplavam desde campanhas sanitrias, assistncia domiciliar at a assistncia mdica ambulatorial, servios de
urgncia e de internao hospitalar organizados em uma rede regionalizada e
hierarquizada de ateno sade (Fonseca, 2001).5
As aes desenvolvidas pelo Sesp tinham como base um programa integrado, compreensivo, que conciliava agentes sanitrios, auxiliares de enfermagem, enfermeiros e mdicos. Aes de saneamento e abastecimento de gua
potvel se integravam s de sade. Entretanto, a atuao do Sesp limitava-se
s reas estratgicas e configurava-se como aes centralizadas, com pouca ou
nenhuma articulao com as demais instituies de sade.
Durante os anos 60, desenvolveram-se no pas os primeiros programas
de integrao docente-assistencial realizados pelos recm-institudos Departamentos de Medicina Preventiva (DMP), vinculados s escolas de medicina. As
experincias em medicina comunitria desenvolvidas em vrias localidades do
pas faziam parte dos programas de formao mdica, associados s iniciativas
voltadas para a interiorizao da medicina.
O Sesp tinha como um dos seus objetivos centrais proporcionar o apoio mdico-sanitrio s
regies de produo de materiais estratgicos que naquela poca eram relevantes para o
Brasil em suas relaes internacionais, no perodo que antecedeu a Segunda Guerra Mundial. Neste sentido, o seu espao de atuao era a Amaznia (produo da borracha), o estado
de Gois e o Vale do Rio Doce (extrao de minrios). A Fundao Rockefeller teve papel
fundamental na organizao das aes do Sesp, e em seus primeiros anos as atividades
desenvolvidas tiveram forte influncia da medicina preventiva, dentro dos moldes clssicos
norte-americanos.
5
Sobre a histria das aes e do sistema de sade brasileiro, ver Baptista, texto Histria das
polticas de sade no Brasil: a trajetria do direito sade, no livro Polticas de Sade: a
organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
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Ainda na dcada de 1960, agncias internacionais, como Fundao Kellogg

e Fundao Ford, incentivaram a implantao de programas de extenso de
cobertura, formulados principalmente por departamentos de medicina preventiva, secretarias estaduais de sade, em muitos casos havendo convnio entre
duas ou mais instituies. Esses programas ocorriam paralelamente s medidas oficiais adotadas pelo governo federal no mbito da sade, surtindo um
relativo efeito de ampliao do acesso aos servios de sade, principalmente
em reas pouco ou nada privilegiadas de recursos nesta rea. Constituram-se,
desta maneira, em modelos alternativos ao padro dominante na poltica de
sade naquele momento.
quela poca j era possvel identificar discursos e proposies que buscavam repensar o arcabouo dos modelos vigentes de ateno sade. Na III
Conferncia Nacional de Sade (1963), por exemplo, diversos setores da sociedade brasileira j expressavam, ainda que conflituosa e contraditoriamente,
insatisfao com a estrutura do sistema nacional de sade, especialmente em
relao centralizao, dicotomia entre assistncia mdica e aes preventivas, fragilidade do sistema no tocante sua capacidade para enfrentar os
problemas de sade da populao (Luz, 1986).
As propostas alternativas que emergiram dos programas docenteassistenciais e posteriormente dos programas de extenso de cobertura traziam como questo central a compreenso de que no se tratava apenas de
construir um modelo de ateno com maior racionalidade tcnica, mas construir um novo modelo que fosse mais democrtico e inclusivo socialmente, que
fosse capaz de se responsabilizar pela sade das pessoas. A ateno sade,
neste caso, no se limitava a olhar os processos de adoecimento, mas tinha por
referncia a noo de que o estado de sade das pessoas expressava uma
relao direta com as condies de vida, o que exige uma interveno muito
mais ampla. Tudo isso configurou uma crtica profunda medicina preventiva e
ao sistema de sade oficial naquele momento.
Seguindo este pensamento, j nos anos 70, alguns municpios organizaram seus sistemas locais de sade, tendo como eixo norteador os ideais de
extenso de cobertura de aes de sade nas periferias urbanas, conforme
difundidos naquele momento, porm com um diferencial: pensava-se na organizao de um sistema de sade integrado que articulasse as aes tpicas de
ateno primria a um conjunto maior de aes em sade. Mesmo com uma
54
A TENO PRIMRIA SADE
oferta de servios fragmentada, tais propostas apresentavam um leque de aes

preventivas e curativas muito diferentes dos programas de medicina comunitria que propunham aes isoladas, sem nenhuma relao com uma rede de
referncia de maior complexidade.
No final da dcada de 1970, essas primeiras experincias em ateno
primria comearam a ganhar visibilidade, dando o tom formulao de novas
abordagens e formas de organizao da ateno em sade em uma perspectiva
de servios de APS integrados ao sistema de sade no nvel local. Foram exemplares, neste sentido, as experincias na organizao de servios de sade, nos
municpios de Campinas, Londrina, Niteri, So Paulo, e projeto Montes Claros
(Goulart, 1996).
Neste contexto, o governo federal editou um programa nacional de extenso de cobertura, o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass), em 1978, o qual foi bastante inspirado nessas experincias
municipais, particularmente na experincia de Montes Claros. O Piass expressou as idias que faziam parte de um pensamento em destaque naquele momento nas diversas reas do planejamento econmico e social no pas. Nesse
programa, as aes de sade previam o uso de tecnologias mais simples, com
utilizao ampla de pessoal auxiliar e agentes de sade residentes nas comunidades. Tinha como propsito criar uma infra-estrutura de sade pblica para
uma rpida expanso na cobertura de aes de alcance coletivo.
Inicialmente, o programa foi apresentado como uma proposta seletiva,
voltada para regies mais pobres do pas, sendo o Nordeste sua rea de atuao, abrangendo o chamado polgono das secas, rea coberta pela Superintendncia de Desenvolvimento do Nordeste (Sudene). Em 1979, cogitou-se sua
extenso para todo o territrio nacional.
O Piass constituiu-se em uma das primeiras iniciativas formais de
integrao das aes de sade com vistas a evitar atuaes superpostas e
concorrentes dos servios de sade. Esta experincia brasileira aconteceu no
perodo ureo da proposta de APS formulada em Alma-Ata.
Apesar de ter respondido de maneira restrita s necessidades de sade
de grupos populacionais desprovidos de acesso aos recursos de sade, o Piass
contribuiu para a redefinio da poltica de sade, especialmente em dois sentidos: props e investiu nas aes descentralizadoras, acumulando fora e apoio
dos estados e municpios no sentido da expanso da rede pblica de ateno
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sade. A partir da extenso da cobertura, apesar da caracterstica seletiva,

colocou em discusso um modelo de organizao da ateno sade, distinto
do predominante. Props uma reorientao na organizao da ateno, tendo a
ateno primria como porta de entrada, e estimulou a integrao dos servios
de sade nos diferentes nveis de ateno, os quais deveriam compor uma rede
nica. Esta era uma perspectiva j verificada na experincia do Sesp (Souza,
1980; Rosas, 1981).
Na seqncia do Piass e superando sua caracterstica seletiva, em 1981 foi
formulado o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prev-Sade), cuja
temtica principal girava em torno da poltica de extenso de cobertura dos servios de sade para todo o territrio nacional. Pode-se dizer que o Prev-Sade foi
uma tentativa de re-edio do Piass, em uma verso de universalizao dos servios bsicos de sade. O programa previa a expanso da rede pblica de sade por
intermdio dos municpios e estados, com integrao da rede de servios bsicos
de sade e demais servios ofertados em outros nveis de ateno, tanto do sistema previdencirio quanto das demais instituies pblicas de sade. Em 1980, a
proposta ganhou corpo com a configurao formal de suas diretrizes no mbito da
VII Conferncia Nacional de Sade (VII CNS).
No obstante ter havido consenso no momento de sua formulao, do
ponto de vista prtico o Prev-Sade no conseguiu avanar. Contudo, com o
aprofundamento da crise da previdncia social que afetou a base da poltica
nacional de sade ao longo da dcada de 1980, foram adotadas medidas
institucionais de carter transitrio que marcaram o incio da reforma do sistema. Tais medidas foram colocadas em prtica pelo Ministrio da Sade e
Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (Inamps),
principais instituies que motivaram alteraes importantes no curso da
poltica de sade. As Aes Integradas de Sade (AIS) e o Sistema nico
e Descentralizado de Sade (Suds), ao mesmo tempo, davam respostas
crise previdenciria e abriam espaos para a construo de um outro projeto para o setor: o SUS. 6
A amplitude da agenda de Reforma Sanitria proposta pelo Movimento
Sanitrio na VIII CNS (1986) empalideceu a discusso sobre ateno primria,
Sobre os princpios e diretrizes do SUS, ver Matta, texto Princpios e diretrizes do Sistema
nico de Sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema
nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
6
56
A TENO PRIMRIA SADE
conforme se verificou nos anos 70 at a formulao do Prev-Sade. Temas

como financiamento, descentralizao, universalizao e integrao das aes
no sistema de sade adquiriram maior visibilidade no debate e foram matrias
de grande negociao no momento da Constituinte.
A ateno primria era um dos aspectos tratados como parte das discusses sobre a integralidade das aes na estrutura do sistema de sade e no
mais como a estratgia para ampliao da cobertura do sistema pblico de
sade. Esta discusso estava permeada pela noo de que um sistema de sade inclusivo e baseado nas necessidades de sade extrapola os limites de uma
proposta de extenso de cobertura. Isso pressupunha que a organizao da
ateno sade deveria ser integral tanto do ponto de vista das aes quanto
no sentido da articulao da rede de servios de sade.
Durante os anos 80 e 90, as propostas para APS no sistema de sade brasileiro divergiam em muitos aspectos das reformas realizadas em boa
parte dos pases latino-americanos. Nestes, os governos foram motivados
por agncias internacionais a adotar polticas de sade baseadas em programas seletivos de ateno primria e desvinculados de aes realizadas
em outros nveis de ateno.
No nosso pas, no se questionava o valor da ateno primria no conjunto das aes e servios de sade. Entretanto, questionava-se o carter
simplificador da medicina pobre para os pobres, adotada como poltica, cuja
racionalidade econmica era a essncia das aes promovidas pelo Estado (Testa, 1985, 1992).
Assim, ao passo que muitos sistemas de sade pblicos estavam experimentando reformas no sentido da reduo dos custos de suas aes, o Brasil
adotou legalmente polticas sociais de carter redistributivo e inclusivo jamais
admitidas anteriormente. Nesta perspectiva, a APS, defendida e garantida no
texto da Constituio Federal de 1988, foi pensada com base em princpios
norteadores do SUS: sade como direito de todos, eqidade, integralidade e
participao popular.
A Ateno Primria no Sistema nico de Sade
No SUS, as medidas reformistas implementadas at meados da dcada
de 1990 estavam essencialmente voltadas para o financiamento e a
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descentralizao das aes e servios de sade. A ausncia de uma discusso

mais profunda no mbito do Ministrio da Sade sobre organizao da ateno
fez com que prevalecesse, no SUS, o modelo de ateno centralizado, com
nfase na doena e nas aes curativas ofertadas pelos hospitais. As aes de
carter preventivo mantiveram-se sob o predomnio da lgica dos programas
verticais e das campanhas sanitrias. O tipo de financiamento adotado favorecia as aes de sade hospitalares e, na esfera das aes ambulatoriais, manteve-se a lgica da produo de atos mdicos (consultas mdicas especializadas,
recursos diagnsticos e terapias) no favorecendo as aes de promoo e
preveno em sade.
No curso do processo de descentralizao do sistema de sade, alguns
municpios construram propostas alternativas e muito variadas em termos da
organizao da ateno, tendo como foco a ateno primria. As experincias
locais favoreceram a ampliao da discusso sobre a crise do modelo assistencial,
intensificando a valorizao deste tema na agenda reformista do setor no decorrer da dcada de 1990.
Em termos normativos, a APS ganhou destaque na poltica nacional
de sade a partir da edio da Norma Operacional Bsica do Sistema nico
de Sade NOB SUS 01/96. Em termos histricos, as primeiras iniciativas
do Ministrio da Sade dedicadas alterao na organizao da ateno
sade com nfase na ateno primria surgiram no momento em que foram
estabelecidos o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs), em
1991, e o Programa Sade da Famlia (PSF), em 1994. O Pacs e posteriormente o PSF surgem com o intuito de estimular os municpios a assumirem
alternativas de organizao da ateno em mbito local, especialmente
aqueles municpios pequenos, sem nenhuma ou com exgua rede de servios
de sade conformada.
A institucionalizao do Pacs estava associada tambm ao do governo federal para enfrentar o problema dos altos ndices de morbimortalidade
infantil e de algumas epidemias na regio Nordeste do Brasil, posteriormente
se estendendo regio Norte. O PSF, considerado uma derivao e ampliao
do Pacs, embora no assumido formalmente como um programa seletivo,
priorizou sua implantao em reas de maior vulnerabilidade social, tendo como
base de informao o mapa da fome produzido pela Comunidade Solidria (Dal
Poz & Viana, 1998).
58
A TENO PRIMRIA SADE
As caractersticas do Pacs e PSF, programas que deram expresso

APS na agenda da poltica de sade dos anos 90, no primeiro momento,
guardavam semelhanas com os programas formulados nos anos 70, nos
seguintes aspectos:
a extenso de cobertura de recursos assistenciais estava relacionada oferta de aes especficas de sade direcionadas a grupos
populacionais mais vulnerveis com dificuldades para acessar e usar
os servios de sade;
na medida em que surgem como programas verticais desarticulados da rede de servios de sade, na sua origem no apresentavam
elementos suficientemente fortes para reordenar a organizao da
ateno no mbito do SUS.
Claramente se verifica que os limites institucionais e os acordos possveis desta fase da implementao da poltica de sade refletiram no desenho
dessas primeiras iniciativas de reorganizao da ateno dando um tom seletivo aos referidos programas de ateno primria. At o momento da formulao
do PSF no existia na estrutura do Ministrio da Sade nenhuma rea peculiar
que abrigasse a ateno primria como nvel de ateno. As aes desse cunho
constituam-se em aes programticas organizadas segundo problemas especficos: sade da criana, da mulher, mental, hipertenso arterial, tuberculose,
entre outros, considerados aes prioritrias, vinculadas ao Departamento de
Polticas de Sade.
A posio marginal que ocupava o Pacs e o PSF dentro do Ministrio da
Sade contribuiu para que tais programas assumissem no primeiro momento
um perfil segmentado. Sua vinculao se fez junto Coordenao da Sade da
Comunidade (Cosac) dentro do Departamento de Operaes da Fundao Nacional de Sade (Funasa), sob responsabilidade da Gerncia Nacional do Agente Comunitrio e da Gerncia da Sade da Famlia. O PSF nasceu descolado
das reas programticas e nos seus primeiros anos de existncia manteve-se
fora da estrutura do Ministrio da Sade.
Uma das primeiras medidas que provocou a sada do PSF da posio
marginal para uma posio de destaque no mbito da poltica foi a mudana na
sua vinculao institucional. O programa foi transferido da Funasa para a Secretaria de Assistncia Sade (SAS), sendo ligado diretamente ao Departa59
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mento de Assistncia e Promoo Sade. Essa medida partiu do Ministro

Adib Jatene, sensibilizado quanto ao potencial do PSF para o fortalecimento da
ateno primria na poltica de sade.
A grande alterao nesse sentido foi a edio da NOB SUS 01/96,
quando se instituiu o Piso da Ateno Bsica (PAB). Aos municpios seria
repassado um valor especfico por meio do Fundo Municipal de Sade, cujo
clculo seria de base per capita, para incentivar a organizao da rede bsica de sade no nvel local. O PAB apresenta uma verso varivel destinada ao incentivo de aes e projetos prioritrios, dando nfase ao Pacs e ao
PSF. Com a edio dessa Norma Operacional, o Ministrio da Sade passou a incentivar financeiramente a implantao do PSF e do Pacs nos sistemas locais de sade como estratgias para reorganizao do modelo de
ateno na rede pblica de sade. Estas medidas foram conduzidas como
parte do processo de descentralizao em curso no pas. 7
A anlise da trajetria do PSF indica dois momentos diferentes do programa. O primeiro marca sua fase de formulao e implantao quando o programa ocupava uma posio marginal no contexto global da poltica de sade,
apresentando caractersticas de focalizao. No segundo momento, o PSF, como
proposta organizativa da APS, passa a ser considerado estratgico para
reorientao do modelo de ateno ainda predominante no SUS.
Do ponto de vista da abordagem, O Pacs e o PSF trouxeram a famlia e
a comunidade como norteadores da organizao da ateno sade quando
tradicionalmente a abordagem individual centrada na doena dominava a ao
programtica da poltica nacional de sade. A proposta de organizao da ateno inerente ao PSF foi assumida pelo Ministrio da Sade como estratgica
para a reorganizao da ateno bsica do SUS.
A ABS, ento, configura-se como primeiro nvel que se articula
sistemicamente aos demais de servios de sade de maior complexidade
assistencial, cuja abrangncia prov aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao, de acordo com o perfil epidemiolgico e necessidades
apresentadas em um dado territrio (Levcovitz & Garrido, 1996; Cordeiro,
1996; Brasil, 1999).
Sobre o incentivo financeiro da APS no SUS, ver Serra e Rodrigues, texto O financiamento
da sade no Brasil, no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do
Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
7
60
A TENO PRIMRIA SADE
Os incentivos do Ministrio da Sade implantao do PSF visavam

desenvolver as aes bsicas e promover a reorganizao das prticas de
sade no somente neste nvel de ateno, mas com reflexos em todo o
sistema. O modelo PSF prope que a equipe multidisciplinar assuma a responsabilidade sobre um territrio onde vivem e trabalham um quantitativo
de pessoas, tendo como foco de interveno a famlia, buscando imprimir
uma ateno continuada, intersetorial e resolutiva com base nos princpios
da promoo da sade (Brasil, 1999).
Ateno Primria Sade e Ateno Bsica em Sade
Vrios autores tratam indistintamente os termos Ateno Primria
Sade (APS) e Ateno Bsica em Sade (ABS), apontando para o
reconhecimento e utilizao internacional da APS; portanto, ABS seria uma
descrio brasileira de uma concepo forjada historicamente no cenrio
internacional (Matta, 2006).
Atualmente, alguns autores, o prprio Conass e alguns documentos e
eventos do Ministrio da Sade j vm utilizando a terminologia internacionalmente reconhecida de Ateno Primria Sade. Assim, claro
que, no Brasil, o Ministrio da Sade adotou a nomenclatura de ateno
bsica para definir APS, tendo como sua estratgia principal a Sade da
Famlia. (Conass, 2007: 18)
O termo ateno bsica foi assumido na poltica nacional de sade a

partir da NOB SUS 01/96. Na anlise dos atores envolvidos na conduo da
poltica, a opo pelo termo deveu-se essencialmente ao fato de que, naquele
momento, existia, do ponto de vista ideolgico, uma forte resistncia de alguns
atores ao termo ateno primria sade, principalmente porque, como dito
anteriormente, o propsito seletivo prevalecia na concepo veiculada por organismos internacionais. O que se propunha para a Reforma Sanitria brasileira era uma estratgia e um dispositivo de ateno integral sade e articulada
ao sistema de sade de base universal (Sampaio & Souza, 2002; Fausto, 2005).
Conforme a atual Poltica Nacional de Ateno Bsica, a ABS pautada pelos princpios do SUS, caracterizando um dispositivo do sistema de
sade brasileiro que deve garantir principalmente a universalidade, a
integralidade e participao popular.
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A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade,

no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a
reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do
exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e
participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada
complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas
de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se
pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da
responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao
social. (Brasil, 2006: 2)
A globalizao da economia e, conseqentemente, suas estratgias de

uniformizao do campo da sade, apontam para o uso de termos e definies
que procuraram apagar a historicidade e as especificidades polticas, sociais e
culturais dos Estados Nacionais e suas populaes. Atualmente, essas estratgias tm sido denominadas Polticas de Sade Globais, uma vez que impem
uma transterritorialidade aos sistemas e polticas de sade nacionais, da qual a
APS um de seus principais exemplos (Matta, 2005a).
A OMS, o Banco Mundial e a Unicef so alguns dos organismos internacionais que formulam e propem a APS como um programa a ser desenvolvido
tendo em vista recomendaes e diretrizes que no dialogam com as
especificidades dos sistemas nacionais de sade, desconsiderando, em nome de
proposies custo-efetivas, os pactos nacionais, a participao popular e principalmente a discusso sobre a sade como um direito.
Neste sentido, ABS a noo que melhor representa a histria e a
concepo do sistema de sade brasileiro, fundado nos ideais da Reforma Sanitria e nos princpios e diretrizes do SUS.
Consideraes Finais
O PSF tem ocupado um espao importante na agenda da poltica de
sade. Mas, ao mesmo tempo, por ser um modelo especfico de organizao da
ateno que tem incentivado implantao nas diferentes realidades do pas,
tem provocado crticas importantes sua estruturao e implementao.
62
A TENO PRIMRIA SADE
Parte das crticas feitas ao PSF, principalmente nos primeiros anos de

sua implantao identifica o programa como vertical e seletivo, muito prximo
das cestas bsicas propostas pelo Banco Mundial. Outros argumentos apontam
que o PSF no uma proposta inovadora como propem seus formuladores. Ao
contrrio, traz de volta propostas j superadas, como a da medicina comunitria ou da medicina simplificada direcionada para os pobres. Outras crticas apontam o carter centralizador dessas medidas, argumentando que a definio
prvia da alocao dos recursos financeiros limita as chances dos municpios em
adotar modelos de ateno mais condizentes com a realidade local.
Mesmo que no se possa falar que haja consenso em torno do PSF,
indiscutvel que sua formulao tenha provocado a reestruturao e o fortalecimento das diretrizes da ateno primria no mbito da poltica nacional de
sade. A Estratgia Sade da Famlia (ESF) trouxe incontestvel relevncia
para a ateno bsica na agenda decisria da poltica nacional de sade e por
vrias razes tem motivado os dirigentes a persistirem nesta direo.
Especialmente a partir de 1998, a ESF tem-se desenvolvido em todo
o pas, sendo notveis a expanso geogrfica de cobertura e a ampliao
quantitativa das equipes do PSF nos muitos e variados municpios e regies
do Brasil. Todavia, devemos considerar as diferenas regionais e municipais
verificadas nesse processo. A gesto da ateno bsica muito variada
entre os municpios brasileiros que tambm so muito desiguais entre si em
termos demogrficos, econmicos, culturais e institucionais. Os diferentes
momentos e formas de gesto da sade nos municpios tm reflexos significativos na pluralidade de implantao do PSF e de organizao da ateno
bsica (Viana et al., 2002; Brasil, 2002). 8
Boa parte dos problemas e constrangimentos verificados no desenvolvimento do PSF e mais amplamente na ateno bsica tem relao com a prpria
vulnerabilidade do SUS. Em ltima instncia, refletem as diretrizes da poltica
econmica vigente no pas que atingem brutalmente as polticas sociais. O SUS
ainda apresenta marcas de um sistema de sade fragmentado, no qual as instituies de sade so pouco articuladas, suas aes so, em grande medida,
Sobre a relao entre as instncias de gesto do SUS, ver Machado, Lima e Baptista, texto
Configurao institucional e o papel dos gestores no Sistema nico de Sade, no livro
Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade , nesta
coleo (N. E.).
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desintegradas e o acesso da populao aos recursos nos diferentes nveis de

ateno predominantemente muito desigual. Isto tem reflexos na ateno
primria e em qualquer outro momento da ateno fornecida pelo SUS.
Ainda h um longo caminho a ser percorrido para que se possa afirmar
que as medidas de fortalecimento da ateno bsica adotadas pelo governo
federal foram capazes de reorientar o modelo assistencial nos servios de sade do pas e de consolidar uma maior qualidade e satisfao do usurio com os
servios prestados pela rede pblica.
Sabemos que, apesar dos investimentos crescentes na ateno bsica,
ainda se mantm o modelo assistencial em que a lgica da organizao da
ateno ainda parte muito mais dos procedimentos previamente definidos do
que propriamente das necessidades de sade apresentadas pela populao em
territrios especficos. As aes de promoo e preveno ainda apresentam
um vis essencialmente vertical, programtico e campanhista. Apesar da ampliao dos recursos financeiros em APS, esses investimentos apresentam mais
reflexo na ampliao do acesso do que na redefinio do modelo assistencial.
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Sade da Famlia: construo de uma

estratgia de ateno sade1
Introduo
Este artigo tratar de apresentar e discutir a Estratgia de Sade da
Famlia (ESF) com base em trs eixos. Primeiro, uma retomada da discusso sobre modelos tecnoassistenciais em sade como subsdio para uma
reflexo crtica sobre a ESF. Segundo, a discusso da ateno primria em
sade como campo onde se desenvolvem as concepes, diretrizes e princpios que orientam politicamente a sade da famlia no pas. E, por fim, a
recapitulao da histria recente de iniciativas no campo da organizao da
ateno sade no Brasil, o surgimento da sade da famlia, sua configurao e desafios no momento. Procuraremos em todo texto destacar as questes pertinentes para pensar a formao e a prtica do Agente Comunitrio de Sade (ACS).
A Pertinncia da Discusso sobre Modelos Tecnoassistenciais em Sade
para Pensarmos a Sade da Famlia
Para compreendermos o surgimento e a consolidao da ESF, acreditamos ser necessria uma reflexo anterior, que a discusso de modelos
assistenciais. Fazemos essa colocao, pois entendemos que o trabalho dos
ACS se insere em uma disputa de projetos de modelos de ateno, principalmente no sentido de ser uma estratgia substitutiva do modelo hegemnico.
Assim, quando ouvimos o discurso que o papel dos ACS enfatizar a dimenso
de preveno e promoo, e no a curativa, temos uma simplificao de uma
discusso complexa, que tem uma base histrico-conceitual definida e que precisa ser entendida para ser superada.
Este texto amplia e revisa a discusso iniciada no texto Sade da famlia: histria recente da
reorganizao da ateno sade, de Corbo e Morosini (2005).
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Assim, retomamos a definio de Paim (2003: 567-568) sobre modelos assistenciais:

Modelos assistenciais ou modelos de ateno tm sido definidos como
combinaes tecnolgicas utilizadas pela organizao dos servios de
sade em determinados espaos-populaes, incluindo aes sobre o
ambiente, grupos populacionais, equipamentos comunitrios e usurios
de diferentes unidades prestadoras de servios de sade com distinta
complexidade (postos, centros de sade, hospitais, etc.).
Para analisarmos essa definio, devemos considerar a discusso de

tecnologia proposta por Merhy (2002), de modo que entendemos como combinaes tecnolgicas no somente o uso de equipamentos (tecnologia dura),
mas tambm de saberes disciplinares (tecnologia leve-dura) e da dimenso
relacional (tecnologias leves) como recursos.
Desta forma, Paim (2003) nos mostra que possvel reconhecer uma
racionalidade na forma como as prticas, servios e sistemas de sade organizam seus recursos tecnolgicos para responder aos problemas de sade de
indivduos e populaes. Vo determinar esse arranjo tecnolgico a conceituao
de processo sade-doena que o subsidia, que vai permitir o reconhecimento do
que so problemas e necessidades de sade aos quais os profissionais e servios devem responder, assim como quais so as prticas e saberes vlidos para
essa resposta. Tambm a forma como os servios organizam as relaes e o
processo de trabalho determinada por essa racionalidade.
Campos (1992) e Merhy (2002), por enfatizarem as dimenses tecnolgicas
e assistenciais dos modelos assistenciais, fazem uma defesa da denominao
de modelos tecnoassistenciais. Merhy, Cecilio e Nogueira (1991) propem essa
denominao e explicam suas implicaes:
Entendendo, deste modo, que os modelos assistenciais esto sempre se
apoiando numa dimenso assistencial e uma tecnolgica para expressarse como projeto de poltica, articulado a determinadas foras e disputas
sociais, damos preferncia a uma denominao de modelos
tecnoassistenciais, pois achamos que deste modo estamos expondo as
dimenses chaves que o compem como projeto poltico. (Merhy, Cecilio
e Nogueira, 1991: 84)
Essa anlise dos autores enfatiza uma disputa de projetos polticos que
sustentam um modelo tecnoassistencial, ou seja, ao elaborarem uma proposta
de arranjos tecnolgicos para responder s necessidades de determinada populao, os sujeitos expressam desde sua concepo de sade quanto seu projeto
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de sociedade. Assim, quando nos propomos a uma anlise da ESF no Brasil,

estamos apontando para um processo de disputa de projetos de modelos
assistenciais. Principalmente, uma disputa pela substituio do modelo
hegemnico da medicina cientfica.
O modelo de medicina cientfica2 tem sua base no fortalecimento das
cincias biolgicas com destaque para a patologia e a fisiopatologia 3 no
estudo das doenas e tem como um marco para sua consolidao os impactos
produzidos pelo relatrio Flexner (1910), que realizou uma srie de orientaes
para as escolas mdicas nos EUA.
Dessa forma, o modelo que denominamos medicina cientfica ou biomdico
tem como caractersticas (Silva Jnior, 2006):
A)
Mecanicismo o corpo humano visto como uma mquina.

Biologismo devido sua origem nos avanos da microbiologia, tem
uma concepo exclusivamente biolgica da doena, exclui determinantes
econmicos ou sociais.
C) Individualismo a medicina elege o indivduo como objeto, alienandoo de sua vida e dos aspectos sociais, a doena vista como restrita a
prticas inidividuais.
D) Especializao mecanicismo induziu o aprofundamento do conhecimento cientfico na direo de partes especficas do corpo humano, na
organizao da formao e nas prticas de sade.
E) Excluso das prticas alternativas a medicina cientfica se impe
sobre outras prticas mdicas.
F) Tecnificao do ato mdico necessidade de tcnicas e equipamentos
para a investigao diagnstica, produzindo uma nova forma de mediao entre o homem e as doenas.
G) nfase na medicina curativa prestigia o processo fisiopatolgico como
base do conhecimento para diagnstico e teraputica.
H) Concentrao de Recursos devido dependncia crescente de
tecnologia, houve uma concentrao das prticas mdicas em hospitais,
como centros de diagnstico e tratamento.
B)
Sobre a constituio da medicina cientfica, ver Lima, texto Bases histrico-conceituais para
a compreenso do trabalho em sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade,
3
Para aprofundamento sobre as bases da medicina cientfica, ler Foucault (1977) e
Canguilhem (2006).
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A partir da dcada de 1970, esse modelo configura-se como um modelo

em crise, pois o que se observava eram profundas desigualdades das condies
de sade da populao e na oferta de servios de sade. Ademais, um custo
crescente na prestao dos servios de sade com baixa resolubilidade, com
excessiva especializao dos profissionais e servio, um uso acrtico da tecnologia,
a perda da dimenso cuidadora e relacional das prticas de sade e a crescente
caracterizao da sade como produto de mercado tambm se apresentavam
como caracterstica desse modelo. Entretanto, interessante lembrar que, na
verdade, desde a dcada de 1920 existiam crticas medicina cientfica, como
as presentes no Relatrio Dawson, porm mais fortemente a partir da dcada
de 1970 surgem propostas de reorganizao do modelo de ateno.
Assim, fundamental assinalar que, nessa poca, havia uma ampla discusso internacional sobre propostas que visassem a modificar a forma de operao dos sistemas de sade, tendo como pano de fundo novas concepes de
processo sade-doena. A publicao do relatrio Lalonde, em 1974, no Canad, considerada um importante marco nas discusses sobre os sistemas de
sade nacionais. Por meio do modelo do campo da sade, Lalonde prope as
dimenses da biologia humana, do ambiente, dos estilos de vida e da organizao da ateno sade como componentes essenciais de anlise dos problemas e necessidades de sade de uma determinada populao (Mendes, 1996).
Na trigsima reunio anual da Assemblia Mundial de Sade, realizada em 1977, os pases participantes elegeram como meta principal a
obteno por parte de todos os cidados do mundo de um nvel de sade no
ano 2000 que lhes permitir levar vida social e economicamente produtiva
(Starfield, 2002). Esta declarao, conhecida como Sade para Todos no
Ano 2000, foi fundamental para o consenso alcanado na Conferncia de
Alma-Ata, realizada em 1978, em que os princpios da ateno primria
sade foram apresentados como o meio necessrio para a efetivao das
propostas elaboradas durante a conferncia.
Ou seja, apontamos que o debate sobre a crise do modelo da medicina cientfica, ao lado da possibilidade de compreender o processo sadedoena e as prticas de sade de uma nova forma que subsidiaram a
formulao de novas propostas para a organizao dos servios de sade.
Gostaramos de enfatizar que essas propostas buscam romper com concepes muito enraizadas nos profissionais de sade e na populao. Portanto,
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propor uma nova estratgia para ateno sade significa romper com
essas concepes.
Destarte, compreendendo-se que as atividades do ACS envolvem a preveno de doenas e promoo da sade (conforme a portaria n. 648/2006, do
Ministrio da Sade, determina), podemos produzir uma atuao na rea da
sade da mulher, por exemplo, centrada na realizao de exames preventivos
das doenas prevalentes e de um pr-natal adequado. Por trs dessa organizao das prticas do ACS, podemos ter uma viso que restringe a sade da
mulher sua dimenso orgnica-patolgica e reprodutiva, centrada na realizao de procedimentos tcnicos como garantia de realizao de alguns exames.
Deixa-se em segundo plano as relaes de gnero, as implicaes da cultura
(local e miditica) na produo da sexualidade e concepes de corpo, e entende-se o papel social da mulher como simples reprodutora. Porm, se entendemos diferentemente o corpo, processo sade-doena e o papel social da mulher, novas prticas para o ACS se configuram. E este o desafio da sade da
famlia e da formao e prtica dos ACS.
Feitas essas consideraes, passamos ao segundo eixo de construo do
presente texto, ou seja, as inflexes poltico-ideolgicas do paradigma da ateno primria sade no campo da organizao da ateno sade no Brasil.
Nesse sentido, utilizamos como referncia principal os textos de Starfield (2002)
e Mendes (2002).
A Ateno Primria Sade
A Assemblia Mundial de Sade, em sua reunio de 1979, definiu o conceito de ateno primria sade como:
A ateno essencial sade, baseada em tecnologia e mtodos prticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitveis, tornados universalmente acessveis a indivduos e famlias na comunidade
por meios aceitveis para eles e a um custo que tanto a comunidade
como o pas possa arcar em cada estgio de seu desenvolvimento,
num esprito de autoconfiana e autodeterminao. parte integral
do sistema de sade do pas, do qual funo central, sendo o enfoque
principal do desenvolvimento social e econmico global da comunidade. o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da
comunidade com o sistema nacional de sade, levando a ateno
sade o mais prximo possvel do local onde as pessoas vivem e
trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de ateno continuada sade. (OMS apud Starfield, 2002: 31).
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Alguns autores (Starfield, 2002; Mendes, 2002) consideram que, para a

efetiva organizao de um sistema de sade por meio da ateno primria, fazse necessrio que alguns princpios sejam observados: o primeiro contato, a
longitudinalidade, a integralidade e a coordenao da ateno. Cabe ressaltar que tais princpios devem ser considerados em conjunto, no sendo adequada a operacionalizao de um servio de ateno primria sade sem a
devida transversalidade e interdependncia destes.
Starfield (2002) compara o primeiro contato a uma porta de entrada,
noo que implica a acessibilidade e o uso de servios de acordo com a necessidade demandada pela populao. Dessa forma, a ateno ao primeiro contato
definida com base na percepo de necessidade da populao conjugada com
a utilizao do servio disponvel, ou, como define Starfield (2002), a ateno
ao primeiro contato pode ser avaliada pela acessibilidade (elemento estrutural)
do servio de sade e pela sua utilizao (elemento processual). Com base
nesta lgica, um servio de ateno primria funciona como a porta de entrada
do sistema de sade organizado em diferentes nveis de ateno, constituindo,
ao mesmo tempo, um nvel prprio de atendimento. Um mdico de ateno
primria, mdico de famlia ou generalista o profissional que est, em tese,
mais capacitado para avaliar a indicao e o encaminhamento, quando for o
caso, da melhor possibilidade de ateno para a situao apresentada. Esse
profissional, em funo de sua proximidade em relao ao contexto social da
comunidade atendida, estaria mais apto a realizar a mediao necessria entre
o incmodo expresso pelos sujeitos que a ele recorrem, facilitando a identificao do melhor caminho a seguir no sistema. O sistema de sade passa a operar
com a utilizao mais racional de recursos, e apenas as situaes que requerem
ateno mais especializada so encaminhadas aos outros nveis de ateno.
A longitudinalidade definida como o aporte regular de cuidados pela
equipe de sade e seu uso consistente ao longo do tempo (Mendes, 2002). A
essncia da longitudinalidade (Alpert & Charney apud Starfield, 2002) uma
relao pessoal duradoura, independente do tipo de problemas de sade ou
at mesmo da presena de um problema de sade, entre um paciente e um
mdico ou uma equipe de mdicos e profissionais no-mdicos. Para tanto,
faz-se necessrio que a populao identifique a fonte de ateno como sua
principal referncia na busca de cuidados de sade. A construo de vnculos
com a equipe de sade fundamental neste processo. Conforme apontam
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Franco, Bueno e Mehry (1999), em todo lugar que ocorre um encontro entre
um trabalhador de sade e um usurio, operam-se processos tecnolgicos que
visam produo de relaes de escuta e responsabilizao e que se articulam
com a constituio de vnculos e compromissos, com o objetivo de produzir
algo que represente a conquista do controle do sofrimento e/ou produo de
sade. Sob este ponto de vista, a constituio dos vnculos determinada pela
necessidade, por parte do usurio, de estabelecer um controle sobre o seu
processo de sofrimento.
O princpio da integralidade entendido como um conjunto de servios
prestados pela equipe de sade, que visa a atender s necessidades mais comuns da populao adscrita , buscando tambm a responsabilizao pela
oferta de servios em outros pontos de ateno sade e o reconhecimento
adequado dos problemas apresentados (Mendes, 2002). Pelo fato de ser considerado a porta de entrada do sistema e se responsabilizar pelo atendimento
continuado de uma determinada populao, um servio de ateno primria
sade o nvel de ateno que possui a melhor condio de contextualizar o
problema de sade e identificar os diversos determinantes que contriburam
para a sua manifestao. Starfield (2002) acrescenta, ainda, que a variedade
de tipos de problemas de sade na ateno primria muito maior do que em
qualquer outro nvel de ateno, sendo mais ampla, portanto, a variedade de
todos os tipos de interveno.
A coordenao da ateno diz respeito capacidade de um servio
centralizar e disponibilizar informaes a respeito de problemas e servios
anteriores utilizados pelo paciente, com o objetivo de constituir uma slida
base de informaes, essencial para o atendimento do problema apresentado. Um servio de ateno primria sade deve ter cincia da necessidade do
desenvolvimento de instrumentos capazes de gerar toda a informao necessria sobre o histrico do paciente e a utilizao dos vrios recursos acessados
por ele, na tentativa de solucionar a situao apresentada. A coordenao
da ateno possui uma importncia vital, porque medida que aumenta a
variedade de servios oferecidos ocorre um maior encaminhamento da populao para os outros nveis de ateno sade que no a ateno primria. Est intrinsecamente ligada ao princpio da longitudinalidade e depende
do desenvolvimento de mais conhecimento a respeito do processo de encaminhamento, da transferncia de informaes derivadas dos encaminha75
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mentos e do quanto os mdicos da ateno primria reconhecem estas informaes (Starfield, 2002).
Cabe ressaltar, entretanto, que o modelo de ateno primria sade
possui interpretaes diferenciadas. Para alguns, concebido como um programa focalizado para populaes empobrecidas, com baixa incorporao
tecnolgica, utilizao de uma fora de trabalho pouco qualificada e com pouca
efetividade na resoluo dos problemas de sade das populaes. Criado tendo em vista a necessidade de reduo de custos e da reforma do Estado,
proposta pelos organismos internacionais, esta formulao pressupe uma ateno de baixo custo, descontinuada e sem articulao com os outros nveis do
sistema de sade. Em contrapartida, existe tambm a concepo de que a
ateno primria sade, como um modelo de organizao dos sistemas de
sade, se estrutura e se operacionaliza de forma a procurar atender s necessidades da populao, implicando a sua articulao com os outros nveis do
sistema. Deste modo, o sistema de sade concebido como uma rede integrada de servios de ateno sade que funcionam de forma articulada na promoo de uma ateno continuada.
No mbito do SUS, a denominao adotada para o modelo de ateno sade que incorpora a abordagem da ateno primria sade a
ateno bsica. Esta designao, essencialmente brasileira, foi formulada
com o intuito de construir uma identidade institucional prpria, capaz de
estabelecer uma ruptura com uma concepo redutora desse nvel de ateno (Brasil, 2003a: 7)
Assim,o Ministrio da Sade (Brasil, 2006) define Ateno Bsica como:
A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no
mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da
sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de
prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma
de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a
dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes.
Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que
devem resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia
em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas
de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da
integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da
participao social.
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Percebe-se por trs dessa conceituao a defesa do conceito de sade

conforme este foi definido no mbito da VIII Conferncia Nacional de Sade, 4
isto , como a resultante das condies de habitao, alimentao, educao,
renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso
e posse da terra e acesso a servios de sade (Baptista, 2005: 30) e a defesa
da consolidao dos princpios do SUS.5
Estendendo a Cobertura em Sade: Sesp, Fundao Sesp, Piass 6
Cabe perguntar aqui como esse debate sobre modelos tecnoassistenciais
e ateno primria se apresentou no Brasil? Nesse momento, iremos
contextualizar esses debates dentro da histria das polticas de sade, com um
recorte que privilegia os subsdios da consolidao da ESF como proposta de
organizao da Ateno Bsica no Brasil.
Como dissemos na primeira parte, a discusso de modelos
tecnoassistenciais nos permite reconhecer que existem diferentes propostas de
organizao e distribuio da ateno sade. Silva Jnior (2006) apresenta
que, no Brasil, foram constitudos trs modelos:
Modelo de Sade Pblica: surgiu no incio do sculo XX. Englobava a

estratgia de combate de epidemias e endemias por meio de campanhas
sanitrias e, pela proposta do Centro de Sade , difundida pela Fundao
Rockefeller, que prestava servios para combate de doenas endmicas,
vacinaes, puericultura, pr-natal e outras atividades de preveno.
Modelo de assistncia mdico-previdencirio: surgiu na dcada de
1920, e envolvia a prestao de assistncia dos trabalhadores urbanos e industriais. Englobava a rede de hospitais ligados aos institutos
de Assistncia e Previdncia, incorporando a concepo da medicina
cientfica de assistncia. Representa o modelo liberal ou liberalprivatista hegemnico no Brasil.
Sobre as propostas da VIII Conferncia Nacional de Sade, ver Baptista, texto Histria das
polticas de sade no Brasil: a trajetria do direito sade, no livro Polticas de Sade: a
organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
5
Sobre os princpios do SUS, ver Matta, texto Princpios e diretrizes do Sistema nico de
Sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de
Sade, nesta coleo (N. E.).
6
Servio Especial de sade Pblica (Sesp), Fundao Servio Especial de Sade Pblica
(FSESP) e Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass).
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Medicina Comunitria: difundida nas universidades a partir da dcada

de 1960, pela construo de ncleos de desenvolvimento de modelos
alternativos, e os frutos dessas experincias vieram a constituir a base
do movimento de Reforma Sanitria nas dcadas de 1970 e 1980.
Apresentados esses grandes marcos, iremos enfatizar a recomposio da trajetria das iniciativas de extenso de cobertura da sade no Brasil, buscando elementos inspiradores para a construo da ESF. Essa tarefa
foi facilitada pela contribuio de Silva e Dalmaso (2002), que recuperaram
essa histria em trabalho recente sobre a prtica e a identidade dos ACS.
A criao do Servio Especial de Sade Pblica (Sesp) e a implantao dos
programas de extenso de cobertura foram algumas das propostas que
embasaram e determinaram o surgimento das diretrizes e dos princpios do
Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) e do Programa de
Sade da Famlia (PSF). Criado em 17 de julho de 1942, durante a Segunda
Guerra Mundial, como conseqncia de convnio firmado entre os governos
do Brasil e dos Estados Unidos, o Sesp tinha como atribuies centrais o
saneamento da regio Amaznica e do Vale do Rio Doce, a preveno e as
investigaes sobre a malria, a assistncia mdico-sanitria dos trabalhadores inseridos em atividades ligadas ao desenvolvimento econmico das
regies, o preparo de profissionais para o trabalho de sade pblica e a
colaborao no combate lepra.
Foram atendidos principalmente:
os trabalhadores removidos do Nordeste para a explorao da borracha
na regio Amaznica, bem como populaes j existentes na rea e os que
trabalhavam na extrao da mica e cristal da rocha nos estados do Esprito Santo, Minas Gerais e Gois e ainda os que trabalharam na reconstruo da Estrada de Ferro Vitria-Minas, da Companhia Vale do Rio Doce.
(Silva & Dalmaso, 2002: 23-24)
A especificidade da escolha pelo Amazonas e o Vale do Rio Doce era

devido ao fato de que estas regies eram grandes produtoras, respectivamente, de borracha e minrio de ferro, matrias-primas importantes para a
ofensiva de guerra norte-americana. Os altos ndices de malria e febre
amarela que acometiam os trabalhadores dessas regies poderiam prejudicar os interesses dos Estados Unidos, da a necessidade de implantar estratgias que objetivassem diminuir a incidncia de tais doenas.
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A partir da dcada de 1950, o Sesp expandiu seu campo de atuao e

intensificou suas atividades, passando a desenvolver aes de assistncia mdica, educao sanitria, saneamento e controle de doenas transmissveis em
vrias regies do pas. Atravs da lei n. 3.750, de 1960, o Sesp foi transformado
em Fundao Servio Especial de Sade Pblica (F. Sesp), vinculada ao Ministrio da Sade. Em 1990, a F. Sesp e a Superintendncia de Campanhas de
Sade Pblica (Sucam) foram integradas Fundao Nacional de Sade (Funasa).
Conforme analisam Silva e Dalmaso (2002), a F. Sesp funcionou como um laboratrio para o aperfeioamento dos princpios e normas que hoje fundamentam o Pacs e o PSF. Segundo as autoras, algumas das principais diretrizes
destes programas como a oferta organizada de servios na unidade, no domiclio e na comunidade, a abordagem familiar, a adscrio de clientela, o trabalho
com equipes multiprofissionais, o enfoque intersetorial, o tratamento supervisionado para o controle de algumas doenas e a realizao de visitas domiciliares j faziam parte do modelo de assistncia desenvolvido pela F. Sesp.
O delineamento do surgimento do Pacs e do PSF tambm tem como um
importante marco de referncia o II Plano Nacional de Desenvolvimento (II
PND), referente ao perodo 1975-1979. Nesse perodo, a assistncia mdica
brasileira caracterizava-se por um quadro de grandes contrastes: por um lado,
uma medicina altamente especializada e cara, restrita a um pequeno segmento
mais privilegiado da populao; por outro, o no-atendimento das necessidades
bsicas de grandes parcelas da populao.
Em 1972, foi elaborado, na III Reunio Especial de Ministros de Sade da
Amrica Latina, o II Plano Decenal de Sade para as Amricas, que recomendava a todos os pases o desenvolvimento de estratgias de extenso de cobertura dos servios de sade. No Brasil, o surgimento dos Programas de Extenso de Cobertura (PECs) decorre da adoo de uma poltica social pelo Estado,
o que se encontra expresso no II PND (Silva, 1983). O II PND formulava metas
prprias para a poltica social cuja implicao mais ampla dizia respeito superao da marginalidade social, econmica e cultural de grande parte da populao brasileira. A Lei do Sistema Nacional de Sade, criada aps o II PND lei
6.229, de 17 de julho de 1975 foi considerada a primeira definio sistemtica
de uma poltica de sade para o pas. Por intermdio desta lei foram designados
e ordenados os setores institucionais sob cuja responsabilidade deveriam ser
desenvolvidas as aes pertinentes sade: o Conselho de Desenvolvimento
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Social e os ministrios da Sade, da Previdncia e Assistncia Social, do Interior, da Educao e Cultura e o do Trabalho.
Nesse contexto, surgem os PECs, na segunda metade da dcada de
1970, como proposta governamental de atendimento s necessidades bsicas
de sade da populao, at ento sem assistncia. Tais programas baseavamse nas concepes do movimento da medicina comunitria, que preconizava,
entre outros pontos, a integrao de atividades preventivas e curativas voltadas para o indivduo e a coletividade, a utilizao de equipes de sade, o uso de
tecnologias apropriadas e o recurso participao comunitria.
Os PECs que tiveram maior expresso no pas foram o Programa de
Preparao Estratgica de Pessoal de Sade (Ppreps) e o Programa de
Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento (Piass), institudos no
mbito do II PND.
O Ppreps foi criado em 1975 pelo Ministrio da Sade em colaborao com o Ministrio da Educao e Cultura e a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas). Seu objetivo era preparar trabalhadores visando a um
processo de extenso de cobertura adequado s diferentes necessidades
de diversas regies brasileiras. Como estratgia, definiu um processo de
preparao de trabalhadores de nvel mdio e elementar em larga escala
(Silva & Dalmaso, 2002).
Criado em 1976, a princpio para a regio Nordeste, o Piass tinha por
finalidade implantar estruturas bsicas de sade nas comunidades de at 20.000
habitantes, assim como contribuir para a melhoria do nvel de sade da populao local (Souza, S. P. S., 2001). O programa possua como diretrizes bsicas a ampla utilizao de pessoal de nvel auxiliar, recrutado nas prprias comunidades beneficiadas; a ampla participao comunitria e a desativao gradual de unidades itinerantes de sade que seriam substitudas por servios
bsicos de sade de carter permanente (Souza, J. H. A. 1980).
No Brasil, o movimento da Reforma Sanitria (iniciado na dcada de
1970), determinante para o surgimento de iniciativas de prticas de ateno primria sade, teve seu apogeu quando conseguiu que a sade fosse
declarada como um direito do cidado e um dever do Estado, na Constituio Brasileira de 1988. A instituio da sade como um direito da cidadania
brasileira e as lutas do movimento pela Reforma Sanitria convergem na
implantao do Sistema nico de Sade (SUS) no incio dos anos 90, atra80
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vs da criao da Lei Orgnica da Sade e de vrias normas e portarias

emitidas pelo Ministrio da Sade.
Ressalte-se que a reforma da sade no Brasil, segundo Viana e Dal Pz
(1998), foi do tipo big-bang, tendo introduzido modificaes significativas no
modo de operao do sistema de sade brasileiro e criado um novo modelo de
assistncia pblica em 1988 o SUS. Este pode ser definido, segundo os
mesmos autores, por trs caractersticas: a criao de um sistema nacional
de sade; a proposta de descentralizao (o gestor do sistema ser o executivo municipal); e a criao de novas formas de gesto que incluem a participao de todos os atores envolvidos com a poltica (prestadores, trabalhadores,
gestores e usurios) (Viana & Dal Pz, 1998: 6)
No incio da dcada de 1990, o pas ainda no dispunha de um modelo
de ateno que respondesse s necessidades da populao, garantindo-lhe
cobertura adequada. Tem-se, assim, de um lado, a carncia de cobertura na
sade, associada crise de financiamento do setor; de outro, os resultados
positivos alcanados pelo Pacs quanto diminuio da mortalidade infantil
e materna. Tornou-se, ento, pauta poltica no Ministrio da Sade a
viabilizao de uma proposta para a ateno bsica capaz de ampliar a
capacidade resolutiva do Pacs e criar as condies para a sua expanso em
direo aos centros de maior complexidade urbana. Essa proposta criada
em 1994, com formato de programa o PSF , tendo como eixo lgico o
marco da promoo da sade, a integralidade, a territorializao e a continuidade das aes em sade.
Segundo Mendes (2002), a implantao do PSF significou o quinto
ciclo de expanso da ateno primria sade no pas. De acordo com este
autor, as propostas da Medicina Geral e Comunitria iniciada em Porto
Alegre em 1983 ; da Ao Programtica em Sade originada em So
Paulo nos anos 70 ; do Mdico de Famlia implantada em Niteri em
1992 ; e o modelo de Defesa da Vida desenvolvido em Campinas no final
dos anos 80 , foram algumas alternativas de implantao de servios de
ateno primria sade no pas anteriores formulao do PSF. No que
diz respeito a experincias mais aproximadas e de repercusso mais imediata na formulao do PSF, destacamos o Programa de Mdicos de Famlia
da Fundao Municipal de Sade, em Niteri (RJ), e o Servio de Sade
Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, em Porto Alegre (RS).
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O Programa de Mdicos de Famlia sofreu influncia direta do modelo

cubano de medicina familiar, que foi efetivada por meio de um processo de
colaborao entre tcnicos cubanos e fluminenses visando adaptao da experincia daquele pas realidade scio-poltico-cultural do municpio brasileiro,
considerando tambm os princpios e as diretrizes do SUS. O programa desenvolveu-se de forma paralela rede municipal, sob a coordenao da ento Superintendncia de Aes Integradas de Sade, hoje, vice-presidncia de ateno coletiva, ambulatorial e da famlia da Fundao Municipal de Sade de Niteri.
As equipes constituem-se de um mdico generalista e um auxiliar de
enfermagem que contam com superviso clnica nas seguintes reas: clnica
mdica, cirurgia geral, ginecologia-obstetrcia, pediatria, sade mental,
epidemiologia, enfermagem e servio social. Os supervisores so responsveis
pela realizao de interconsultas, pela educao continuada da equipe e pela
operacionalizao da referncia e contra-referncia. Os ACS no foram integrados a essa experincia; entretanto, os auxiliares de enfermagem so recrutados nas comunidades abrangidas pelo programa, sendo qualificados pelos
mdicos no prprio servio (Souza, S. P. S., 2001).
O trabalho organizado em horrio integral, tendo como ncleo bsico
de abordagem a ateno famlia. O atendimento da populao realizado nos
mdulos (unidades ambulatoriais) e nos domiclios, incluindo atividades de visita
hospitalar a pessoas internadas, assim como atividades com objetivos educativos
e de assistncia e promoo social. associao de moradores local cabe a
contratao dos profissionais da equipe, sob o regime da Consolidao das Leis
do Trabalho CLT , mediante o repasse de verbas do municpio. Um diferencial
importante nessa experincia residiria no estabelecimento de uma nova relao mdico-paciente, na reviso da prtica mdica, na forma de contratao,
capacitao, superviso e avaliao dos profissionais e na parceria entre governo municipal e associaes de moradores na gesto do Programa (Senna &
Cohen, 2002: 527).
Em Porto Alegre, o Grupo Hospitalar Conceio 7 organizou, a partir
de 1983, a diviso de sade comunitria, adotando o nome de Servio de
Medicina de Famlia, instituindo, inicialmente, um programa de residncia
Desde 1975, o Grupo Hospitalar Conceio (GHC) tornou-se uma sociedade annima, da qual
o Ministrio da Sade o principal acionista. O GHC compe-se de quatro unidades hospitalares que funcionam integralmente para o SUS.
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em medicina geral e comunitria e, mais tarde, ampliando sua proposta de

trabalho, um servio de sade comunitria.
As atividades desenvolvidas incluam consultas agendadas, visitas domiciliares, grupos de auto-ajuda e mobilizao comunitria (Aguiar, 1998).
A experincia do Grupo Hospitalar Conceio pode ser caracterizada como
um servio de sade comunitria com caractersticas de educao continuada para profissionais de sade nas reas de medicina interna, psicologia,
assistncia social, odontologia, tcnico em higiene dental e agente comunitrio de sade (Souza, J. H. A., 1980: 9). Seus eixos estruturantes so a
medicina geral e a ateno primria implicada com o conceito ampliado de
sade, incorporando tambm as noes de cuidados primrios e com nfase na participao da comunidade.
Vale destacar ainda o carter multidisciplinar da composio das equipes
de sade e o fato de esta experincia ter-se desenvolvido em uma estrutura
hospitalar com forte apoio popular, em um contexto adverso de construo do
sistema municipal de sade, em que municpio e estado divergiram e confrontaram-se, por um longo perodo, quanto ao processo de descentralizao.
A Implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade e
Programa de Sade da Famlia
Voltando um pouco no tempo, conforme assinalado anteriormente, a criao do Piass, em 1976, possibilitou que o nmero de unidades bsicas de
sade fosse ampliado nas comunidades de at 20.000 habitantes. Com sua
expanso em nvel nacional8 e a ampla utilizao de pessoal de nvel auxiliar,
recrutado nas prprias comunidades beneficiadas com estes servios, o Piass
possibilitou a multiplicao de experincias de prticas de sade com trabalhadores (no-qualificados) recrutados na comunidade. Outras instituies do Estado, como a Pastoral da Criana, a Pastoral da Sade, o Movimento Nacional
de Agentes Comunitrios de Sade, entre outros, tambm estimularam o desenvolvimento de projetos que contriburam para a difuso do exerccio desta
prtica no pas. Iniciativas como as de Montes Claros, em Minas Gerais, Vale
da Ribeira, em So Paulo, dos estados do Paran, Mato Grosso do Sul e CeaSegundo Mendes (2002), o nmero de unidades bsicas de sade em 1975 era de 1.122; em
1984 este nmero passou a 13.739, significando um aumento de 1,255% em uma dcada.
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r, foram imprescindveis para determinar a formulao do Pacs pelo Ministrio da

Sade em 1991 (Vianna & Dal Poz, 1998).
A implantao do Pacs comeou pelos estados da regio Nordeste, mais
precisamente no estado da Paraba, priorizando as aes de informao e educao em sade voltadas para a rea materno-infantil. Posteriormente, com a entrada do clera no pas, o Pacs estendeu-se, em carter emergencial, aos estados
da regio Norte, onde os ACS assumiram importante papel no controle e na
preveno da doena (Vianna & Dal Poz, 1998). Vale ressaltar, entretanto, que a
primeira experincia, em ampla escala de utilizao do trabalho dos ACS, ocorreu
no Cear no perodo compreendido entre 1987 e 1990. O programa de agentes de
sade estava includo no plano de governo do estado do Cear apresentado em
maro de 1987. As equipes dirigentes da Secretaria Estadual de Sade acreditavam na importncia do papel dos agentes na assistncia sade da populao,
por terem participado de experincias com agentes em outras regies.
Em meados de 1987, muitos aspectos operacionais importantes do projeto
ainda estavam em discusso quando se configurava o quadro de seca em amplas
reas do estado. Nesta contingncia, viu-se a possibilidade de, em curto prazo,
envolver em atividades de promoo de sade vrios moradores destas reas, os
quais seriam remunerados com fundos especiais de emergncia de origem federal
destinados regio Nordeste. Entre setembro de 1987 e agosto de 1988, 6.113
pessoas foram contratadas (95% mulheres) em 118 municpios do serto. Aps
um treinamento simplificado de 15 dias, essas moradoras trabalharam por um
perodo de seis a 12 meses, promovendo alguns cuidados de sade: aleitamento
materno, terapia de reidratao oral e vacinao (Silva & Dalmaso, 2002).
Os resultados dessa experincia e as recomendaes a respeito das dificuldades e desafios apontados no relatrio9 elaborado por Minayo, Delia e Svitone
(1990), com o apoio do Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef), foram
essenciais para a implantao do Programa Nacional de Agentes Comunitrios de
Sade (Pnacs) em 1991, que passou a se chamar Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs), a partir de 1992. Por meio do Pacs, o Ministrio da Sade
no s institucionalizou as experincias que j vinham se desenvolvendo de forma
isolada e focalizada em diversas regies do pas, como tambm garantiu legitimidade funo dos ACS.
O objetivo do relatrio era a identificao dos fatos mais importantes gerados no processo de
implementao do Programa de Agentes de Sade do Cear.
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Na concepo original desse programa, o ACS deve ser morador da comunidade onde trabalha, ter idade mnima de 18 anos, saber ler e escrever e estar
disponvel para atuar oito horas dirias. Atualmente, segundo a lei n. 11.350, de
05 de outubro de 2006,10 que regulamenta a atividade dos ACS, so requisitos
para o exerccio da atividade de ACS: residir na rea da comunidade em que atuar,
haver concludo, com aproveitamento, o curso introdutrio de formao inicial e
continuada e haver concludo o ensino fundamental.
O programa possui um sistema de informao especfico, com registro
das atividades cotidianas dos agentes, alm de alguns dados sobre morbidade e
mortalidade. Cada ACS fica responsvel por um contingente de 100 a 250
famlias da sua rea de atuao, atendendo um nmero mximo de 750 pessoas. A avaliao e a superviso do trabalho do ACS so realizadas pelo enfermeiro, que dever ter sob a sua responsabilidade um nmero mximo de trinta
ACS. O xito e a necessidade de incorporar novos profissionais para que o
Programa no funcionasse de forma isolada fez o Pacs ser compreendido atualmente como estratgia transitria para o PSF.
No PSF, a equipe de sade responsvel por uma rea geogrfica definida, com 600 a 1.000 famlias, ou no mximo 4.000 habitantes.11 A equipe mnima formada por um mdico generalista, um enfermeiro, um auxiliar ou tcnico de enfermagem e o nmero suficiente de ACS para cobrir 100% da populao cadastrada, com limite mximo de 12 ACS por equipe.
Pode tambm integrar-se ao PSF a equipe de sade bucal (ESB),12 sendo responsabilidade dos municpios garantir infra-estrutura necessria ao seu
funcionamento. A ESB composta por cirurgio-dentista, auxiliar de consultrio dentrio e tcnico de higiene dental, e se responsabiliza pela mesma populao e territrio que uma ou duas equipes de Sade da Famlia, s quais tem
seu trabalho integrado. O gestor municipal pode ampliar a equipe, incorporando
outros profissionais que julgar pertinente para a melhoria da ateno bsica
sade da populao do seu municpio.
Sobre o trabalho dos ACS, ver Morosini, Corbo e Guimares, texto O agente comunitrio de
sade no mbito das polticas de sade: concepes do trabalho e da formao profissional,
no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
11
Segundo a portaria n. 648, de 28 de maro de 2006, a mdia recomendada de 3.000
habitantes por equipe.
12
Segundo o Programa de Ateno Bsica (Brasil, 2006), a sade bucal considerada rea
estratgica da ateno bsica.
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O PSF surge no cenrio brasileiro como um importante indutor de mudanas no modelo assistencial. Segundo o Ministrio da Sade (Brasil, 1998:
1), o objetivo do PSF:
a reorganizao da prtica assistencial em novas bases e critrios, em
substituio ao modelo tradicional de assistncia, orientado para a cura
de doenas e o hospital. A ateno est centrada na famlia, entendida e
percebida a partir do seu ambiente fsico e social, o que vem possibilitando s equipes de sade da famlia uma compreenso ampliada do processo sade doena e da necessidade de intervenes que vo alm das
prticas curativas.
Com base nos princpios do SUS e nas concepes da ateno primria

sade, o PSF incorpora as noes de integralidade e universalidade da assistncia, eqidade, resolutividade e humanizao do atendimento e estmulo participao comunitria, com o objetivo de corrigir as diversas distores
que os modelos de assistncia sade apresentaram no decorrer dos anos.
Cabe ressaltar que, concebido como um programa que se origina tendo em
vista os princpios da ateno primria sade, deve lev-los em considerao
no processo de organizao e implementao de suas aes.
Visitando mais uma vez o termo integralidade, vale destacar que este
se inscreve na Constituio Brasileira, no artigo 198, como uma das diretrizes do sistema de sade, que deve estar organizado com atendimento
integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos
servios assistenciais (Brasil, 1988). No artigo quarto da lei n. 8.080, de
setembro de 1990, a integralidade ganha ainda mais relevncia, uma vez
que as aes e os servios do SUS devem ser desenvolvidos obedecendo,
entre outros, ao princpio da integralidade de assistncia, entendida como
um conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de
complexidade do sistema (Brasil, 1990a).
A sade da famlia, ao pautar-se pelo princpio da integralidade, est
se comprometendo na busca da organizao dos servios, aes e prticas
de sade, de forma a garantir populao o atendimento mais abrangente
de suas necessidades. Essa atitude implica uma compreenso ampliada do
sofrimento e dos problemas de sade que se apresentam aos servios, assim
como precisa acionar um conjunto de prticas e saberes que devem ser articulados para dar conta dessas questes. Na mesma medida, esse compromisso
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implica tambm estreitar a relao entre a ateno bsica e os demais nveis

de ateno sade, que precisam atuar de forma complementar e contnua,
por isso a garantia de fluxos de referncia e contra-referncia aos servios
especializados, de apoio diagnstico e teraputico, ambulatorial e hospitalar
item necessrio para a implantao das equipes de Sade da Famlia. Da mesma forma, devem ser contnuos e integrados os componentes preventivo e
curativo das prticas desenvolvidas nos diversos momentos e contextos em
que se objetiva a ateno sade.
A universalidade o princpio primeiro, grande diferencial do SUS,
expresso na Constituio Brasileira, que afirma que: a sade direito de
todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas
que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (Brasil, 1988). A universalidade est diretamente ligada acessibilidade. O sistema s universal na medida em que se torna acessvel, o que tem
estreita relao com o contexto da ateno bsica no Brasil, que, aproximada
s diretrizes da ateno primria, tem o desafio de se constituir como a porta
de entrada do sistema de sade. Pretende-se, dessa forma, evitar que a populao acesse o sistema por mltiplas portas de entrada na tentativa de garantir o atendimento s suas necessidades.
Entretanto, ao contrrio do que se deseja, os servios de urgncia e
emergncia se configuram como a porta de entrada de escolha de grande parte
da populao. O perfil de morbidade da clientela atendida nos prontos-socorros
demonstra que grande parte destes atendimentos se caracteriza por situaes
que poderiam ser resolvidas em um servio de ateno primria de qualidade.
Tal situao reflete, entre outras coisas, a necessidade de, conforme aponta
Cecilio (1997: 475), pensar novos fluxos e circuitos dentro do sistema,
redesenhados a partir dos movimentos reais dos usurios. A qualificao das
portas de entrada com o intuito de se constiturem como espaos de acolhimento para a populao, com posterior encaminhamento para o servio mais adequado a cada caso, uma das possibilidades de organizao dos fluxos dos
servios, visando a garantir maior resolutividade na sua utilizao.
A sade da famlia reitera na ateno bsica a tentativa de facilitar o
acesso da populao ao sistema de sade, constituindo um conjunto de aes e
prticas que tm como objetivo incorporar ou reincorporar parcelas da popula87
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o historicamente apartadas dos servios de sade. A Ateno Bsica (Brasil,

2006b: 10) definida como o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade, portanto, tem um carter de reorganizador de todo o sistema.
Por sua vez, a eqidade se baseia em um princpio ainda maior, a igualdade, corolrio das lutas polticas que se pautam pela ampliao e universalizao
dos direitos sociais, conseqentemente, pela ampliao da face pblica do Estado, em nvel mundial. Todavia, o princpio da eqidade acrescenta um aspecto
diferencial na pauta da igualdade na ateno sade: o reconhecimento da
condio de igualdade entre as pessoas em relao aos direitos, mas tambm o
reconhecimento das condies que as diferenciam em relao s possibilidades
concretas de gerar a prpria existncia e de viv-la. Essas condies implicam
possibilidades diferenciadas de acesso a aes e servios de sade e aporte
desigual de recursos e equipamentos pblicos.
Considerando isso, a sade da famlia orienta-se pelo respeito ao direito
igualmente atribudo populao brasileira em geral de ter as suas necessidades de sade atendidas, mas compromete-se tambm a considerar as diferenas e desigualdades historicamente institudas e que se expressam, por exemplo, em indicadores de morbidade e mortalidade diferenciados segundo regies,
estratos sociais, etrios, de gnero etc., que geram necessidades diferenciadas
de sade e, conseqentemente, exigem uma poltica de sade capaz de se
organizar e responder de forma apropriada a essas mltiplas questes e de
contribuir para a reduo das desigualdades.
A humanizao do atendimento remete noo de cuidado, que, por
sua vez, est diretamente relacionada condio humana, ou seja, necessidade de cuidados como algo que distingue o humano das demais formas de
existncia e que evoca questes ticas relativas ao convvio socialmente estabelecido, no caso do trabalho em sade, incluindo, tambm, aspectos ligados
tica profissional. Trata-se do mbito das relaes humanas, do acolhimento do
outro, do respeito alteridade expressa em um sujeito doente, com histria e
trajetria particulares, emergidas de um processo coletivo de vida, adoecimento
e busca de solues e explicaes para esse adoecimento. , enfim, o nicho do
estabelecimento dos vnculos de ordem afetiva e tcnica que permitem a construo de relaes de responsabilidade e reciprocidade entre a populao e os
servios de sade, desde o encontro entre os sujeitos que demandam os servios e os sujeitos trabalhadores dos servios.
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A humanizao, no s, mas principalmente, no caso da sade da

famlia, diz respeito tambm continuidade do atendimento e possibilidade de estabelecimento de vnculos entre a equipe de sade e a populao
abrangida e de como esses vnculos podem apoiar a populao no caso de
necessidade de referncia a outros nveis de ateno em que novos vnculos
precisaro ser estabelecidos.
A participao da comunidade outra diretriz constitucionalmente
instituda para a sade, amparada tambm na legislao especfica para o
setor: lei n. 8.080, de setembro de 1990, que a apresenta como um princpio de organizao do SUS, e lei n. 8.142, de dezembro de 1990, que trata
especificamente da participao da comunidade na gesto do SUS, junto
com os dispostos em relao ao financiamento intergovernamental da rea
da sade (Brasil, 1990a; 1990b).
Os propsitos da sade da famlia vo ao encontro da participao popular, uma vez que perseguem a aproximao das aes em relao s necessidades da populao e, por coerncia, compreenso de que a populao
pode qualificar e modificar a definio e a execuo das polticas pblicas, no
sentido de sua maior democratizao.
A ESF tem como caracterstica do processo de trabalho a promoo e
estmulo participao da comunidade no controle social, no planejamento, na
execuo e na avaliao das aes (Brasil, 2006). Assim, a sade da famlia
tem entre seus objetivos o incentivo organizao popular visando a maior
participao dos cidados nos mecanismos de participao direta e/ou representativa dos diversos setores pblicos que concorrem para as condies de
vida das localidades atendidas. Destacam-se, principalmente, as instncias
participativas previstas no setor sade conselhos e conferncias , alm de
outros meios de mobilizao e organizao, como as associaes de moradores, os sindicatos etc.
Dois princpios da ESF tambm reforam a participao popular, o primeiro que a sade da famlia deve ser um espao de construo da cidadania,
e o segundo buscar a integrao com instituies e organizaes sociais.
Trabalhando em contato direto com a expresso da intersetorialidade no campo da sade, a ESF prev a busca de parcerias e a integrao com projetos
sociais e afins.
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Cabe destacar ainda que uma das diretrizes operacionais apontadas para
o trabalho das equipes de Sade da Famlia a oferta de uma atuao centrada
na lgica da vigilncia sade. Existem alguns conceitos correntes sobre este
termo. Segundo Mendes (1996: 243), a vigilncia sade
uma nova resposta social organizada aos problemas de sade, referenciada
pelo conceito positivo de sade pelo paradigma da produo social da
sade. Por conseguinte, essa prtica tem de, a um tempo, recompor o
fracionamento do espao coletivo de expresso da doena na sociedade,
articular as estratgias de interveno individual e coletiva e atuar sobre
todos os ns crticos de um problema de sade, com base em um saber
interdisciplinar e em um fazer intersetorial.
Segundo Teixeira et al. (1998), a vigilncia sade parte da

territorializao do trabalho em sade, isto , da localizao scio-poltico-geogrfica do processo sade-doena que permite a compreenso dos problemas
de sade em seu contexto territorial e o planejamento mais adequado das intervenes necessrias, desde a definio de prioridades ao estabelecimento das
aes mais adequadas.
A definio de territrio passa pela identificao das relaes entre condies de vida, sade e acesso s aes e servios de sade (Teixeira, Paim &
Villasbas, 1998: 20) e o desenvolvimento de um processo de mapeamento do
municpio por meio da coleta sistematizada de dados sobre a populao e as
condies socioeconmicas e sanitrias das localidades. No toa que um
trabalho prvio ou concomitante instalao das equipes de Sade da Famlia
em uma regio consiste no mapeamento das reas e microreas de atuao e
na sua distribuio pelas equipes. Em seguida, estas realizaro o cadastramento
das famlias e o levantamento das principais informaes socioeconmicas e
sanitrias da regio adscrita.
Do Programa Estratgia
Inicialmente, o Ministrio da Sade concebeu a sade da famlia como
um programa. Entretanto, a partir de 1996, o Ministrio da Sade comeou a
romper com o conceito de programa que estava vinculado a uma idia de
verticalidade e transitoriedade, passando a utilizar a denominao de Estratgia de Sade da Famlia por consider-la a estratgia escolhida para a
reorientao da ateno sade no pas.
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Segundo Mattos (2002), a histria do PSF pode ser dividida em dois

perodos: o primeiro se estende desde a sua criao at 1996, quando o PSF
visto como um modelo de extenso de cobertura do acesso aos servios de
sade; e a partir de 1996, quando o PSF passa a ser considerado uma estratgia de transformao do modelo assistencial, com proposta de substituio das
prticas tradicionais de assistncia.
Nos primeiros anos de implantao do programa, o apoio financeiro aos
municpios que desejassem aderir proposta era firmado em bases conveniais;
ou seja, no foram desenvolvidos, neste momento, dispositivos especficos para
o financiamento de sua implantao. De acordo com o Ministrio da Sade
(Brasil, 1994: 12-13), O PSF ser implantado, prioritariamente, nas reas delimitadas no Mapa da Fome do Ipea, de acordo com as caractersticas geogrficas e a distribuio da populao em cada municpio. Tal orientao deixa
clara a inteno do governo federal em expandir a cobertura do PSF para reas
com populaes empobrecidas.
Desde 1996, o PSF passou a ser visto como uma estratgia de mudana
do modelo assistencial tendo em vista a ateno bsica. Neste momento, o
objetivo geral do programa era imprimir uma nova dinmica de atuao nas
unidades bsicas de sade, configurando-se como uma proposta substitutiva de
reestruturao do modelo assistencial (Brasil, 1997). Para tanto, a forma de
financiamento pelo governo federal aos municpios reformulada, por meio da
criao, pela NOB 96, do Piso de Ateno Bsica varivel. 13 Esta proposta,
contudo, no foi implementada no seu formato original, sendo promulgada, em
19 de fevereiro de 1998, a portaria n. 157, que estabeleceu as normas de repasse dos incentivos financeiros aos municpios que implantaram o PSF e o Pacs.
Segundo esta portaria, foi estabelecido um valor especfico para cada equipe de
PSF implantada, repassado fundo a fundo, em funo do Piso da Ateno Bsica (PAB) fixo do municpio. No caso do Pacs, o municpio receberia um valor fixo
para cada agente comunitrio contratado, independente do valor do PAB fixo.
O Piso de Ateno Bsica (PAB) foi implantado em 1997 e consiste em um total de recursos
financeiros destinados, exclusivamente, ao financiamento das aes de ateno bsica de
sade. composto de uma parte fixa PAB fixo , que corresponde a um valor per capita
multiplicado pela populao total de cada municpio. O PAB tambm possui uma parte varivel
PAB varivel, que transferido para o fundo municipal de sade para o desenvolvimento de
alguns programas e aes especificados pelo Ministrio da Sade, entre os quais se destacam
o PSF e o ACS.
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Em 1999, por meio da portaria n. 1.329, de 12 de novembro, o financiamento do PSF se estruturou no mais sob a lgica de nmero de equipes
implantadas; o que passou a definir o montante de recursos repassados ao
municpio foi o percentual de cobertura populacional realizado pelas equipes de
PSF. A portaria instituiu tambm o valor de dez mil reais, como incentivo adicional, por equipe de PSF implantada.
A portaria n. 396, de 4 de abril de 2003, reajustou em 20% os valores
dos incentivos financeiros ao PSF e Pacs, alm de definir um financiamento
diferenciado para a implantao do PSF em municpios com mais de 100 mil
habitantes. O governo federal mais do que duplicou os recursos destinados
ao PSF entre 1999 e 2000, o que correspondeu a uma deciso poltica de
despertar um maior interesse dos gestores municipais pela expanso deste
programa (Mattos, 2002).
Entretanto, na nova portaria n. 648, de 28 de maro de 2006, que aprova
a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), o financiamento das equipes de
Sade da Famlia volta a ser repassado aos municpios, levando-se em considerao o nmero de equipes implantadas. O somatrio das partes fixa e varivel do PAB compe o Teto Financeiro do Bloco Ateno Bsica, agora em
conformidade tambm com as diretrizes dos Pactos pela Vida, em Defesa
do SUS e de gesto. A parte varivel do PAB representa o montante de
recurso financeiro destinado a incentivar a Sade da Famlia (SF), Agentes
Comunitrios de Sade (ACS), Sade Bucal (SB) e outros programas
prioritrios. Os recursos do Teto Financeiro da Ateno Bsica/PAB tero
sua utilidade definida nos planos municipais de sade, no mbito das aes
previstas para a Ateno Bsica. A transferncia de recursos fica vinculada
alimentao obrigatria dos dados do Siab.
Foram estabelecidas duas modalidades de financiamento das equipes de
Sade da Famlia, conforme a portaria n. 648, alterada pela portaria n. 822, de
17 de abril de 2006:
1. Modalidade 1 As ESF que atendam aos seguintes critrios:
I- Municpios com populao de at 50 mil habitantes nos Estados
da Amaznia Legal; ou
II- Municpios com populao de at 30 mil habitantes e estiverem
implantadas em municpios com ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) igual ou inferior a 0,7, nos demais estados do pas;
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III- As que j faziam jus ao recebimento de acrscimo de 50%

no valor dos incentivos referentes ao total de ESF e ESB que
implantar, e
IV- AS ESF implantadas em municpios no-includos no estabelecido na alnea I e atendam a populao remanescente de quilombos
e/ou residente em assentamentos de no mnimo 70 (setenta) pessoas, respeitado o nmero mximo de equipes por municpio, publicado em portaria especfica.
2. Modalidade 2: as ESF que no se enquadram nos critrios da modalidade 1.
A portaria n. 650, de 28 de maro de 2006, define o valor de R$ 8.100/
ms/equipe para as ESF na modalidade 1 e o valor de R$ 5.400,00 a cada ms/
equipe para as includas na modalidade 2. O valor do incentivo financeiro para
os ACS de R$350,00 por ACS,14 a cada ms. Essa mesma portaria define o
valor de R$20.000,00 (dividido em duas parcelas iguais) para cada Equipe de
Sade da Famlia implantada, como recurso para investimento nas unidades
bsicas de Sade e realizao do curso introdutrio, que deve ser realizado at
3 meses aps a implantao da ESF.
A portaria n. 2.133, de 11 de setembro de 2006, define o valor mnimo da
parte fixa do PAB em R$ 15,00 por habitante ao ano. Os requisitos mnimos
para a manuteno da transferncia do PAB so definidos pela legislao federal do SUS, mas podemos destacar o Plano de Sade Municipal e o Relatrio
de Gesto, aprovados pelo Conselho Municipal de Sade a cada ano. E a portaria n. 648 estabelece como indicadores de acompanhamento da Ateno Bsica
para 2006 a cobertura de mdia anual de consultas mdicas por habitante nas
especialidades bsicas, a proporo de nascidos vivos de mes com quatro ou
mais consultas de pr-natal, razo entre exames citopatolgicos cervico-vaginais em mulheres entre 25 e 29 anos e a populao feminina nessa faixa etria,
e a cobertura vacinal da terceira dose de tetravalente em menores de um ano
de idade maior ou igual a 95%.
Esta portaria estabelece que, no ltimo trimestre de cada ano, ser repassada uma parcela
extra para cada ACS cadastrado no Siab, no ms de competncia de agosto, a ttulo de
pagamento do 13 salrio.
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Consideramos extremamente importante a construo desses indicadores de avaliao, pois eles tm um grande impacto na orientao das atividades
desenvolvidas pelas equipes de Sade da Famlia e, portanto, na reorientao
do modelo assistencial. Nesse sentido, consideramos que os critrios de avaliao dos profissionais e das equipes, ainda muito centrados em indicadores numricos, podem induzir, por exemplo, o ACS a concentrar seu trabalho na marcao de consultas e no preenchimento de fichas, em detrimento da sua capacidade de desenvolver atividades educativas e intersetoriais. A avaliao do
trabalho dos profissionais tem uma forte influncia na determinao de seu
processo de trabalho e, portanto, da orientao do modelo tecnoassistencial.
Para se ter noo da magnitude do Pacs e do PSF na reorganizao
da ateno bsica, cabe registrar as metas de implantao do PSF estipuladas pelo Ministrio da Sade. Para o final de 2006, a meta era ampliar o
nmero de equipes de PSF implantadas para cerca de 32 mil, o que possibilitar o atendimento de 100 milhes de pessoas nos diversos sistemas de
sade municipais.
Estes nmeros equivalem a uma cobertura de cerca de 77% da populao brasileira. Para tanto, o Ministrio da Sade desenvolveu, em 2002,
apoiado pelo Banco Mundial, o Projeto de Expanso e Consolidao do Sade
da Famlia (Proesf). O volume total de recursos para os sete anos de vigncia do programa (2002-2009) de US$ 550 milhes, sendo 50% financiado
pelo Banco Mundial e 50% como contrapartida do governo brasileiro.
O Proesf tem como objetivo o apoio organizao e ao fortalecimento da ateno bsica no pas por meio do investimento em estratgias de
qualificao dos trabalhadores e de monitoramento e avaliao da ateno
bsica. Os recursos disponibilizados pelo projeto visam, tambm, a auxiliar
a implantao e consolidao do PSF nos municpios com mais de 100 mil
habitantes por meio da reestruturao das unidades e equipes do programa, da integrao com os outros nveis do SUS e do aperfeioamento da
gesto do sistema.
Em dezembro de 2006, o Ministrio da Sade divulgou resultados do
avano dessa meta, e a populao acompanhada pelos ACS chegou a
109.712.383 habitantes (59,1%) e a populao acompanhada pelas ESF alcanou um total de 85.734.139 habitantes (46,2%). Essa cobertura est
sendo atingida por meio da atuao de 219.492 ACS e 26.729 equipes de
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Sade da Famlia. Em relao implantao das equipes de Sade Bucal,

observamos em dezembro de 2006 (Brasil, 2006), uma cobertura de 39,8%
da populao, por meio de 14.775 ESB.
As Atribuies dos Trabalhadores da Sade da Famlia
As equipes de Sade da Famlia, segundo a portaria n. 648, devem
receber um processo de capacitao concomitante ao incio do trabalho,
por meio de curso introdutrio para toda a equipe a ser realizado em at
trs meses aps a sua implantao. A responsabilidade da realizao desse
curso da Secretaria de Estado da Sade em parceria com a Secretaria
Municipal de Sade nos municpios com populao inferior a 100 mil habitantes. Nos municpios com populao superior a 100 mil habitantes, o curso introdutrio de responsabilidade da Secretaria Municipal de Sade.
Os contedos mnimos desse curso esto definidos na portaria n.
2.527, de 19 de outubro de 2006. Essa portaria define que a carga horria
mnima do curso de 40h, e seu contedo est englobado em quatro grandes temas: a Ateno Bsica no contexto das polticas pblicas de sade e
as estratgias de implementao; a organizao dos sistemas locais de sade, com nfase no planejamento de base territorial; o processo de trabalho
das equipes; atuao interdisciplinar e participao popular.
Fortalecendo estratgias formativas, foram tambm criados incentivos para processos de qualificao profissional, como a liberao de oito
horas da carga horria semanal para atividades em residncia
multiprofissional e/ou de medicina de famlia e de comunidade (Brasil,
2006a) ou incentivos financeiros para os municpios aderirem a estratgias
de formao de alunos de graduao de enfermagem, medicina e/ou odontologia e de residncia mdica em Medicina de Famlia e de Comunidade
(Brasil, 2006b).
Porm, esses incentivos concentram-se na qualificao dos profissionais de nvel superior, ao passo que os ACS foram predominantemente
qualificados em servio, com poucas diretrizes. Durante muito tempo foi
responsabilidade do profissional de enfermagem da ESF o planejamento,
gerenciamento, coordenao e avaliao das aes desenvolvidas pelos ACS,
assim como supervisionar, coordenar e realizar as atividades de educao
permanente dos mesmos.
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Portanto, compreendemos como uma importante mudana nesse processo a publicao do Referencial Curricular para Curso Tcnico de Agente
Comunitrio de Sade em julho de 2004, definindo contedo, carga horria,
enfim, as condies mnimas para a formao dos ACS e indicando as etapas
de um itinerrio formativo composto de trs mdulos.
Entretanto, at o momento, tem-se garantido somente o mdulo inicial
dessa formao, que vem sendo principalmente realizada pelas escolas tcnicas
e centros formadores de Recursos Humanos do SUS,15 com financiamento do
Ministrio da Sade.
Entendemos que a garantia do itinerrio formativo estabelecido
pelo Referencial Curricular para curso tcnico de Agente Comunitrio
de Sade (Brasil, 2004b) seria fundamental para qualificao dos ACS,
tanto no sentido da desprecarizao de sua formao quanto no fortalecimento da atuao do ACS como um elo entre a comunidade e a
equipe e um agente de cidadania, conforme as atribuies especficas
estabelecidas pela Poltica Nacional de Ateno Bsica (Anexo 1):
1. desenvolver aes que busquem a integrao entre a equipe de sade
e a populao adscrita;
2. trabalhar com adscrio das famlias em base geogrfica definida;
3. estar em contato permanente com as famlias, desenvolvendo aes
educativas, visando promoo da sade e preveno das doenas, de
acordo com o planejamento da equipe;
4. cadastrar e manter atualizado o cadastro ficha A todas as pessoas
de sua microrea;
5. orientar as famlias quanto utilizao dos servios de sade disponveis;
6. desenvolver atividades de promoo da sade, preveno das doenas
e dos agravos, e de vigilncia sade, por meio de visitas domiciliares e
de aes educativas individuais e coletivas nos domiclios e na comunidade, mantendo a equipe informada, principalmente em relao quelas
em situao de risco;
Trata-se de 37 instituies pblicas, especificamente voltadas para a rea da sade, ligadas,
em sua maioria, s secretarias de Sade dos estados e municpios, cuja principal atribuio
ordenar, orientar e participar da qualificao profissional em sade, buscando suprir a necessidade de trabalhadores qualificados para o SUS e colaborar na consolidao das polticas
pblicas de sade (Reis et al., 2004).
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7. acompanhar, por meio de visitas domiciliares, todas as famlias e indivduos sob sua responsabilidade;
8. cumprir atribuies de preveno e controle da malria e da dengue.
Percebemos que se entende que os ACS devem dominar um mbito de
tecnologias leves, ou seja, a mediao entre saberes e prticas diversos, a
criao de vnculo e o desenvolvimento de atividades educativas individuais e
coletivas. Ressaltamos, porm, que mesmo que essas atividades tenham um
grau de liberdade na sua execuo, para sua realizao adequada e crtica,
requerem o domnio de um conjunto de conhecimentos tericos, conforme o
prprio Referencial Curricular para curso tcnico de Agente Comunitrio de
Sade (Brasil, 2004b) j identificou. E alertamos que essas dimenses podem
ser capturadas quando se restringe o trabalho do ACS ao preenchimento de
fichas e marcao de consultas, ou mesmo quando se entende que educao
em sade se refere transferncia de conhecimentos sobre o modelo biomdico
do processo sade-doena.
Destacamos que essas dimenses relacionais, educativas,
intersetoriais e promotoras da cidadania no se restringem ao trabalho do
ACS. A responsabilidade por conhecer a comunidade, identificar grupos,
famlias e indivduos em situao de risco, assim como desenvolver uma
escuta qualificada das necessidades dos usurios, promover aes de
mobilizao e participao da comunidade, identificando parceiros para aes
intersetoriais so atribuies comuns de todos os profissionais da equipe
(Brasil, 2006a). Da mesma forma, o estabelecimento de vnculos e a
responsabilizao pelo cuidado da populao adscrita so requisitos do processo de trabalho de todos os profissionais que compem a ESF.
Das atribuies especficas dos demais profissionais, destacaremos
as do enfermeiro, pois este deve planejar, gerenciar, coordenar as aes
desenvolvidas pelos ACS, segundo a portaria n. 648, assim como sua superviso, coordenao e realizao das atividades de educao permanente
desse profissional. Tambm atribuio especfica do enfermeiro da ESF a
realizao da assistncia integral aos indivduos e famlias na Unidade de
Sade da Famlia (USF) preferencialmente, assim como a realizao da
consulta de enfermagem, solicitao de exames e prescrio de medicaes (dentro das disposies legais da profisso).
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No que se refere s atribuies especficas do profissional mdico, a

portaria enfatiza a responsabilidade pela assistncia integral aos indivduos e
famlias, consultas clnicas e procedimentos, preferencialmente na USF a realizao de atividades de demanda espontnea programada, o encaminhamento dos usurios a servios de mdia e alta complexidade, assim como a indicao da internao hospitalar ou domiciliar. Ao mdico tambm cabe contribuir
e participar das atividades de educao permanente do ACS, auxiliares de
enfermagem, auxiliar de consultrio dentrio e tcnico de higiene dental. O
auxiliar e o tcnico de enfermagem devem participar das atividades de assistncia bsica, realizar aes de educao em sade e participar do
gerenciamento de insumos.
Em relao s atribuies dos membros da equipe de Sade Bucal, o
cirurgio dentista deve realizar o diagnstico epidemiolgico para o planejamento e a programao em sade bucal; a ateno integral em sade
bucal individual e coletiva, incluindo atendimento de urgncias, pequenas
cirurgias e encaminhamento a outros nveis de assistncia; a superviso
tcnica do Tcnico em Higiene Bucal (THD) e Auxiliar de Consultrio Dentrio
(ACD); e contribuir para as atividades de educao permanente do THD,
ACD e ESF. Esse profissional tambm deve coordenar e participar das aes
coletivas voltadas para a promoo da sade e preveno de doenas
bucais, assim como apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da ESF.
O THD deve realizar a ateno integral em sade bucal individual e
coletiva, coordenar e realizar a manuteno e a conservao dos equipamentos odontolgicos, desenvolver atividades referentes sade bucal com
demais membros da ESF, apoiar as atividades dos ACD e dos ACS nas
aes de preveno e promoo da sade bucal e participar do gerenciamento
de insumos da USF.
O ACD tem como atribuio a realizao de aes de promoo e preveno em sade bucal para as famlias, grupos e indivduos, a desinfeco e
esterilizao de materiais e instrumentos utilizados, a instrumentalizao e o
apoio ao cirurgio dentista e/ou THD, a manuteno e a conservao dos equipamentos odontolgicos, a organizao da agenda clnica, a participao no
gerenciamento de insumos e o desenvolvimento de atividades referentes
sade bucal com os demais membros da ESF.
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No que se refere s atribuies especficas dos profissionais das ESF,

acreditamos que, por mais que existam atribuies comuns a todos que enfatizam
atividades de diagnstico, planejamento, responsabilizao, escuta qualificada,
mobilizao da comunidade e intersetorialidade, percebemos que, por vezes,
essas responsabilidades ficam em segundo plano quando as atribuies especficas enfatizam outras dimenses, como as atividades clnicas centradas na USF,
principalmente no caso dos mdicos e dentistas.
Assim, se est explcito na portaria que preferencialmente o mdico e o
enfermeiro devem atuar na USF, pode-se tender a uma organizao do trabalho na qual as atividades assistenciais curativas se concentrem nos profissionais
de nvel superior, e as visitas domiciliares, as atividades de preveno e promoo sade, mobilizao comunitria e intersetorialidade se concentrem nos
ACS. Esse tipo de organizao pode levar a uma reproduo do modelo
ambulatorial tradicional nas unidades de sade da famlia. Desse modo, diante
da dificuldade de mudana da formao dos profissionais de sade16 e da resistncia dos profissionais formados, ficamos com alguns obstculos para a reorganizao do modelo de ateno.
Se por um lado observamos que a organizao do processo de trabalho
da ESF prevista pela Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) abre possibilidades para mudana do modelo assistencial, pois tem como diretrizes o
cuidado ampliado, valorizao de saberes e prticas das diversas profisses e
da comunidade, estmulo participao da comunidade e o desenvolvimento
de processos de avaliao, por outro lado, na prtica dos servios, os profissionais reinterpretam algumas diretrizes e organizam seu trabalho de acordo
com suas prprias concepes de processo sade-doena e da sua percepo
da prtica profissional.
Por isso Merhy (2002) nos alerta que as dimenses das tecnologias leves
e do cuidado podem ser capturadas pelas tecnologias duras e leve-duras. Por
exemplo, quando vemos que as reas estratgicas definidas pela PNAB esto
H algumas dcadas se discute a necessidade de transformao da formao dos profissionais de sade, de modo a superar as caractersticas do tradicional modelo flexneriano, discutido anteriormente no presente artigo. Nas propostas de mudana da formao, busca-se um
perfil de profissional generalista, humanista e crtico, capaz de promover uma ateno integral
(promoo, preveno, assistncia e recuperao) e que atue em equipe conforme diretrizes
curriculares dos cursos de sade. Para aprofundar esse tema, sugerimos a leitura da coletnea
Ensinar Sade: a integralidade e o SUS nos cursos de graduao na rea da sade (Pinheiro,
Ceccim & Mattos).
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na maioria centradas em patologias, como controle de hansenase, diabetes,

hipertenso, acreditamos que a nfase na promoo da sade fica em um segundo plano. E, mesmo quando so definidas reas estratgicas, como sade
da criana e sade da mulher, vemos que as responsabilidades desses cuidados,
conforme definidas pelas Noas SUS 01/2001, tambm se concentram no controle de problemas de sade como desnutrio infantil, infeco respiratria
aguda (IRA) ou exames e procedimentos mnimos para acompanhamento da
gestao e controle de cncer de colo de tero.
Ou seja, por mais que as diretrizes indiquem para a mudana do modelo,
a forma como se descrevem as responsabilidade ou se criam fichas e protocolos, pode-se novamente direcionar o cuidado para a realizao de procedimentos e uso de tecnologias duras (por exemplo, exames) ou leve-duras (restrio
da sade da mulher ao acompanhamento da gestao e controle de cncer
ginecolgico).
Nesse sentido, ressaltamos que existe uma ntima relao entre a
estruturao do processo de avaliao do trabalho da SF, realizada pelos diferentes nveis de gesto do SUS, e a escolha, pelas equipes, das aes de sade
de abordagem prioritria. Tal relao pode restringir o processo de trabalho das
equipes de forma a priorizar o atendimento das demandas geradas pela lgica
do modelo assistencial centrado nas aes programticas, em detrimento daquele que se pauta pelo atendimento das necessidades de sade apontadas
pela populao adscrita, ou definidas pela equipe segundo as estratgias de
planejamento local.
Pode-se discutir tambm o quanto se reproduz a fragmentao e a
especializao do processo de trabalho na sade da famlia quando se definem e se limitam to claramente as atribuies dos profissionais e os meios
de avaliar essas atividades, em detrimento dos processos coletivos de planejamento, organizao e realizao de responsabilidades e atividades que
so comuns a todos.
Consideraes Finais
Para a sua implantao e expanso, a sade da famlia valeu-se principalmente de duas estratgias; de um lado, a induo implantao mediante
mecanismos de financiamento; de outro, investimentos significativos na forma100
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o profissional, assim como trabalho poltico junto s associaes e corporaes

profissionais e instituies de ensino superior. No que diz respeito formao
profissional, foram criados os plos de capacitao em sade da famlia, que
instituram o treinamento introdutrio; tambm foram incentivadas a criao e
a realizao de cursos de residncia e especializaes em sade da famlia,
assim como foram apoiados os movimentos de reforma no currculo das profisses. Note-se, porm, que os investimentos listados tm focalizado os trabalhadores de nvel superior, notadamente, o mdico e o enfermeiro.
Desta forma, reproduz-se, na sade da famlia, a mesma hierarquizao
do saber-poder, em relao s profisses de sade, que condiciona a organizao do processo de trabalho e a formao em sade, constituindo um sistema
de retroalimentao contnua. Segundo Svio (2003), na maioria dos casos, o
PSF repete o modelo mdico-biolgico: mdicos mandam, enfermeiros obedecem e agentes comunitrios cumprem. A sade da famlia, portanto, no foge
regra no que tange dvida social relativa formao e gesto do trabalho do
pessoal de nvel mdio.17
Pautando-se pelo princpio da integralidade do SUS e incorporando-o s
reflexes sobre a formao e a organizao do trabalho na sade, verifica-se a
necessidade de desconstruir a pirmide da assistncia tanto nas prticas da
ateno quanto nas prticas do ensino, subvertendo a lgica que atribui maior
complexidade aos nveis superiores do sistema de sade e do sistema de ensino
(Ceccim, 2003). Trata-se de refletir, principalmente, sobre o trabalho e a formao dos trabalhadores de nvel mdio como sujeitos estratgicos no cenrio
da reformulao da ateno bsica.
A participao dos auxiliares de enfermagem tem-se dado de forma
inespecfica na sade da famlia, tendendo a reproduzir as mesmas atividades realizadas nas demais unidades de ateno bsica, ou seja, procedimentos de pr-consulta, apoio consulta, imunizao, agendamentos e
registro de informaes. Cabe recordar que esta categoria profissional foi
contemplada, a partir de 1999, com o Projeto de Profissionalizao dos
Trabalhadores da rea de Enfermagem (Profae), que objetiva a qualificao
profissional do auxiliar e tcnico de enfermagem; a elevao de escolaridade, visando a integralizar o ensino fundamental dos auxiliares; e a formao
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Trabalhamos com a noo ampliada de nvel mdio que inclui tambm o nvel elementar.
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dos docentes para a qualificao profissional. Quanto aos tcnicos de sade

bucal,18 ou tcnicos de higiene dental, existe um amplo esforo de formao
em curso, visando a atender s demandas motivadas a partir da incorporao desse profissional s equipes de Sade da Famlia.
A fora de trabalho de maior expresso numrica na sade da famlia so
os ACS que, em maio de 2003, quando se discutia no mbito do Ministrio da
Sade as bases da formao desses trabalhadores, somavam 170.423, constituindo um conjunto muito significativo de trabalhadores em situao precarizada
em relao ao vnculo (76,7%), uma vez que somente 23,3% dos ACS tm
contrato de trabalho regido pela CLT. Tal situao, associada ao quadro relativo
do salrio, torna-se ainda mais grave, pois 77,72% desses trabalhadores recebem uma remunerao de at R$ 250,00. Em outubro de 2006, j observamos
um crescimento significativo desses trabalhadores, que correspondiam a um
total de 218.410, cobrindo 58,9% da populao brasileira (Brasil, 2006).
Os profissionais de nvel superior das equipes de Sade da Famlia
tambm esto, em sua maioria, submetidos a vnculos precrios, com uma
importante diferena: recebem salrios muito mais expressivos do que os
ACS. Cerca de 80% dos mdicos da sade da famlia recebem salrio maior
que R$ 3.000,00; destes, 38,8% recebem salrio superior a R$ 4.000,00
(Brasil, 2003b). Alm disso, os mdicos tm uma mobilidade muito maior,
sendo possvel transitar de um municpio ao outro, buscando melhores condies de trabalho, inclusive de remunerao. Essa condio facilitada
pela condio liberal de sua profisso e pela no-exigncia de residncia no
local de trabalho. Estes trabalhadores tm em seu favor, tambm, a exigidade de profissionais formados para a sade pblica e a medicina geral,
assim como tm, em seus conselhos profissionais, instncias de representao poltica e de defesa dos interesses corporativos. Essas caractersticas permitem uma situao um pouco mais segura para esses trabalhadores, que esto menos sujeitos aos reveses polticos dos municpios.
preciso destacar que a precarizao do trabalho no exclusividade da Sade da Famlia, est generalizada no mbito do SUS. Segundo
Tcnico de sade bucal o nome mais recentemente adotado em substituio ao antigo
tcnico de higiene dental, de acordo com as novas bases curriculares para a formao na rea
da sade (parecer 16/99 e resoluo 4/99 do Conselho Nacional de Educao). Note-se,
porm, que a nomenclatura tcnicos de higiene dental ainda se encontra em uso.
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Roberto Passos Nogueira, a precarizao atinge 40% do total dos trabalhadores do setor pblico de sade, somando 800.000 pessoas nessa situao
(Brasil, 2003b). Um dado positivo nessa conjuntura a lei n. 11.350, de 05
de outubro de 2006, que regulamenta a profisso dos ACS e estabelece,
entre os requisitos para o seu exerccio, a escolaridade de nvel fundamental e a qualificao bsica. Ademais, essa lei fortalece o movimento de
desprecarizao desse trabalhador ao submet-lo ao regime jurdico da
Consolidao das Leis do Trabalho CLT , prevendo a realizao de concurso pblico para admisso do ACS e agentes de Endemias.
Atualmente, podemos afirmar que os principais desafios que se colocam
diante da ESF so a concretizao de uma ateno bsica resolutiva e contnua;
a realizao de uma poltica de gesto do trabalho que possibilite aos trabalhadores a conquista de vnculos de trabalho pautados pelas premissas bsicas
de cidadania; e a efetivao de uma poltica de educao profissional em sade
que permita uma formao profissional de qualidade tanto terica-tcnica quanto
poltica para os trabalhadores do SUS.
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106
A Construo Social da Famlia: elementos

para o trabalho na ateno bsica
Mnica Regina de Moraes Campos
Gustavo Corra Matta
Introduo
comum pensar a famlia como um dado natural, a-histrico, como
se a idia e a materialidade da famlia como um grupo social, descrito muitas vezes como uma clula da sociedade, possussem uma estrutura fixa e
atravessassem a histria da humanidade como um referente estvel.
Nossa perspectiva que a famlia, como a concebemos atualmente,
uma construo histrica, relativamente recente, e possui sentidos e lugares diversos em relao s culturas antigas e modernas.
Nesse sentido, a compreenso da noo de famlia nas polticas de
sade, mais especificamente na ateno bsica, assume um lugar no s
estratgico nas aes de sade, nas visitas domiciliares e na funo do
agente comunitrio de sade (ACS) junto s comunidades, mas tambm
toma uma dimenso tica, no sentido da compreenso da dinmica social e
afetiva da famlia atual.
A diviso entre espao pblico e privado, a noo de intimidade e o
mundo do afeto familiar, como principal refgio do mundo atual, implicam
reflexo e discusso do enfoque da famlia como objeto da ateno por
parte das polticas de sade e da reorientao do modelo assistencial.
Do espao regionalizado, territorializado at a microdinmica das famlias, o objeto de trabalho eleito pela Estratgia Sade da Famlia (ESF)
merece uma cuidadosa anlise histrica, sociolgica e poltica, uma vez que,
para alm do seu uso retrico, constitui um importante dispositivo de vigilncia sade dos indivduos e dos grupos sociais.
Muitos documentos utilizados pelos servios de sade, discorrendo
sobre a importncia da ateno famlia, tm uma funo muito mais operatria, programtica, de orientao das aes e processos, do que uma
discusso sobre a noo de famlia.
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Neste sentido, este artigo tem o objetivo de discutir o surgimento da

famlia moderna, as transformaes decorrentes da reestruturao do mundo
do trabalho e sua relao com o campo da sade e o trabalho dos ACS.
Construo Social da Famlia: aspectos histricos
Para compreender como surgiu a famlia moderna, preciso retroceder
ao surgimento da famlia nuclear, seus valores e ideologias, e ver como o valor
afetivo veio a ser o principal vis a ser valorizado no seu modo de organizao,
fator esse que, junto com outros, que sero vistos adiante, levaram ao enfraquecimento dos vnculos sociais com a comunidade.
A famlia moderna no pode se dar antes de uma transio gradativa que
demorou cerca de cinco sculos do sculo XIII ao XVIII e que se inicia com a
famlia medieval desde os primeiros momentos em que descobriu a criana como
um ser diferenciado do adulto at a compreenso de que, a partir de suas
caractersticas especficas, possua necessidades prprias. Foi em torno dessas
necessidades infantis que a sociedade veio a se reorganizar e, por fim, a transformar-se radicalmente e essas transformaes incluram a famlia e o modo
como entendida pela sociedade como um todo e por si mesma.
ris1 (1981) informa que at o final da Idade Mdia (sculo V ao XV) o
espao da famlia era uma mescla da vida pblica e privada que favorecia a
sociabilidade e as redes de solidariedade. Nesse modelo, as crianas eram vistas como adultos em miniatura, participando ativamente da vida em comunidade em todos os seus aspectos. Em meados do sculo XVIII, surgiu o modelo
aristocrtico de famlia com predomnio da vida privada, favorecendo a regulao
da vida familiar com base nas necessidades impostas pela educao e a sade
das crianas, que passam a ser o foco central no s da famlia como da sociedade como um todo. Com o passar do tempo, esse modelo de famlia, no mais
calcado em laos atrelados tradio, transmisso do nome e dos bens, e sim
em laos afetivos, estendeu-se s diversas classes sociais, levando consigo os
valores e ideologias oriundas da sua classe social de origem, a aristocracia.
Philippe Aris (1914-1984), historiador francs, autor de diversas obras e tornou-se
conhecido como um dos precursores da chamada histria das mentalidades. Seus trabalhos versam sobre a histria da morte no Ocidente, o cotidiano da vida privada, entre
outros. Aris referncia para a histria social da infncia e da famlia e est citado em
diversas partes deste texto.
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Devido a uma conjuno de condies, a famlia foi compelida a se

organizar de modo a tornar-se o modelo hegemnico de organizao social
das sociedades industriais modernas, modelo esse originalmente burgus e
politicamente induzido pelos valores oriundos da revoluo industrial a ocupar-se da criana, revertendo a alta mortalidade infantil e garantindo a
formao de futuros cidados, j que esse controle sanitrio e educacional
garantia a manuteno permanente de um contingente de produo e consumo que mantinha o sistema industrial em movimento. 2 A seguir, ser
visto como esse movimento se deu.
O Ocidente Medieval Debrua-se sobre a Infncia
Para o homem dos sculos X a XII, a infncia era vista como mera transio para o mundo adulto. A descoberta da infncia tem seu incio no sculo
XIII, quando gradativamente surge um sentimento mais prximo ao sentimento
moderno, e que no sculo XV comea a se fortalecer, continuando a evoluir ao
longo do sculo XVI, tendo seu desenvolvimento mais significativo somente a
partir do fim do sculo XVI e durante o sculo XVII. Esse perodo de transio
se deve em parte por no ter sido atribuda nenhuma importncia a esse momento da vida e, tambm, devido grande mortalidade infantil, que levava a
que as pessoas tendessem a no se apegar ao que poderia ser uma perda
eventual portanto, foram as mudanas ocorridas no sculo XVII que marcaram definitivamente a organizao da famlia em torno e em funo da criana.
Acompanhando esse movimento ao longo dos sculos, percebe-se as
mudanas que tornariam possveis atualidade a preocupao e o cuidado existentes em relao ao mundo infantil, como ser visto quando forem discutidos
os dilemas pelos quais a famlia atual tem passado. E mais: fica claro o quanto
o que se entende por criana e infncia socialmente construdo, j que anteriormente era inexistente.
As crianas estavam inseridas nos eventos coletivos atividades, jogos e
festas assim como no trabalho. Para as sociedades dessa poca, esses eventos coletivos eram mais importantes do que as atividades ligadas ao trabalho,
ao contrrio da sociedade atual em que o trabalho, alm de ocupar muito temSobre as relaes entre Estado e sociedade no capitalismo, ver Pereira e Linhares, texto O
Estado e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade,
2
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po, adquiriu um valor existencial. Atualmente, valoriza-se fundamentalmente a

produo e a capacidade de consumo, e o homem se divide basicamente entre
sua atividade profissional, que lhe ocupa quase todo o tempo e energia, e seus
encargos referentes famlia, quase no sobrando tempo, portanto, para dedicar-se a atividades de lazer e encontros sociais.
No sculo XVI, coexistindo com a indiferena provocada pelo medo
de perd-las, surgiu um novo sentimento em relao s crianas muito pequenas: a paparicao suas particularidades passaram a ser apreciadas
pelos adultos como fonte de distrao. Porm, no fim do sculo XVI e,
sobretudo no sculo XVII, a paparicao despertou nos moralistas e educadores uma reao contrria, que, tendo em vista um posicionamento crtico, inspirou toda a educao at o sculo XX. Toda a ateno dada s crianas foi transformada em interesse psicolgico e preocupao moral, visto
que era necessrio proteg-las e disciplin-las, assegurando-se de seu futuro como cristos e cidados teis sociedade. Esse foi o incio de um
sentimento srio e autntico em relao infncia. No sculo XVIII, esses
elementos associaram-se preocupao com a higiene e a sade fsica da
criana, e tudo o que envolvia a criana passou a assumir um lugar central
na famlia. E assim, a paparicao, que j se tinha expandido a todas as
classes sociais, comeou a desaparecer no final do sculo XVII nas classes
mais altas, nas quais se originou, mas perdurou nas mais populares, em
que as crianas passaram a ser consideradas especialmente mal-educadas.
Para preserv-la e fortalec-la, a infncia foi prolongada e submetida
a processos de escolarizao cada vez mais longos, o que influenciou o sentimento moderno da escolaridade e da infncia e modificou de modo
gradativo, porm profundo, a realidade sentimental entre pais e filhos, o
que implicaria uma transformao nos laos familiares.
Parece ento que o clima sentimental que envolvia a famlia era agora muito diferente, mais prximo do que envolve as famlias atuais, como se
a famlia moderna tivesse nascido junto escola, ou, pelo menos, ao hbito
geral de educar as crianas na escola. A escola, que seria consolidada pelo
tempo e teria seu processo de escolarizao prolongado, firmou-se no s
em relao ao aumento de unidades, mas tambm sua autoridade moral,
estabelecendo as bases da sociedade moderna, que tem na escolarizao
uma de suas diretrizes centrais.
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Da Famlia Medieval Famlia Moderna

de se notar que os sculos XVI e XVII, mesma poca em que a famlia
assumiu um carter sentimental at ento inexistente, tenham sido marcados
por importantes modificaes em suas relaes com a criana.
Na famlia do Ocidente medieval, independente de suas condies sociais
e da fortuna da famlia, j no sculo XII, ao nascer, as crianas ficavam sob os
cuidados das amas-de-leite e, depois, mantidas em casa at os sete ou nove
anos de idade, quando eram enviadas para a casa de outras pessoas para que
os servissem por um perodo em torno de sete anos, aprendendo um ofcio ou
as boas maneiras indispensveis vida em sociedade. No havia ainda a noo
de uma prtica voltada a uma profisso porque nessa poca ainda no estavam
delimitadas diferenas entre vida particular e profissional: elas se davam como
uma nica coisa, confundiam-se, do mesmo modo que ento se confundiam vida
pblica e vida privada. Assim, nessa sociedade no havia lugar para a escola na
transmisso da aprendizagem: aprendia-se de forma emprica e, por isso, as
crianas viviam no meio dos adultos participando de todas as suas atividades e
vida social, de forma que a ningum era permitido usufruir um tempo para a
solido e para a intimidade, o que se deu at o sculo XVI.
Por no haver lugar para um setor privado, isentando-se de fatores sentimentais, a famlia tinha a funo da transmisso da vida, dos bens e dos
nomes. Com a criana separada desde cedo de seu ambiente familiar, havia
entre ela e seus pais um sentimento de afeto na razo direta contribuio que
ela poderia vir a trazer para o estabelecimento da famlia na sociedade, dando
continuidade ao nome, tradio e ao patrimnio dessa famlia. Mais do que
calcada em sentimentos, o que unia essa famlia eram laos morais e sociais,
pois nos meios mais ricos a famlia se confundia com o patrimnio, a honra do
nome. Em termos de sentimentos, a famlia quase no existia entre os pobres,
a no ser quando havia riqueza e ambio, caso em que o sentimento se inspirava nas relaes de linhagem.
O Sentimento de Famlia: vida pblica X vida privada
O sentimento de famlia para nascer e sobreviver exige um mnimo de
privacidade, o que no ocorre se a casa est muito aberta para o exterior, como
aconteceu por muito tempo pelo modo de organizao do dia-a-dia da socieda111
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de. O afastamento das crianas atravs das amas-de-leite e depois atravs do

aprendizado necessrio em domiclios de outras famlias dificultava esse processo, mas, com o surgimento da instruo escolar, a criana passou a permanecer em sua prpria casa porm, essa maior aproximao familiar e suas
conseqncias sentimentais ainda no podiam ser consideradas como os fatores decisivos para fundar o sentimento moderno de famlia, pois ainda estavase muito longe da famlia moderna e da fora de sua vida interior, j que a
antiga sociabilidade, incompatvel com esse tipo de famlia, permanecia quase
que inalterada.
Foi somente no sculo XVII, como ser visto a seguir, que ocorreu um
equilbrio entre as foras sociais e as familiares. Entretanto, importante registrar que esse equilbrio no conseguiria sobreviver aos progressos tecnolgicos.
A Importncia das Relaes Sociais com a Comunidade
Ainda no final do sculo XVII, as relaes sociais se davam com base em
uma rede hierrquica de dependncias que exigia contatos quotidianos atravs
de encontros e visitas, com vistas a todo tipo de trocas e negociaes. Como
no havia separao entre vida pblica e vida privada, todas as relaes se
davam simultaneamente nos mesmos ambientes, onde todos participavam de
tudo, e era atravs delas que se alcanava ou no xito na vida. Da a importncia da conversao, considerada uma virtude, o que torna perceptvel o valor
intrnseco das relaes sociais e de seu aprendizado desde cedo. Essas unies,
calcadas nas boas maneiras e na arte de viver bem em sociedade em vez de
manter as amizades por questes sentimentais , destinavam-se a manter o
homem em um determinado lugar social, onde constantemente teria contatos
que lhe proporcionariam oportunidades de exercer sua influncia e ofcio. Assim, por muito tempo, a sociabilidade tradicional e a escolarizao moderna
permaneceram lado a lado.
Mas onde se davam todos esses encontros relativos aos antigos hbitos de sociabilidade e ainda to essenciais sobrevivncia dessa sociedade com os quais o novo modelo de organizao familiar, concentrado em
torno das crianas e sua escolarizao, foi obrigado a conviver? As pessoas
encontravam-se na rua, mas no havendo estabelecimentos pblicos para
esse fim as tabernas eram reservadas s pessoas de m fama , nos
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sculos XV, XVI e XVII, em quase toda a Europa ocidental, as reunies e

encontros de negcios eram realizados nas grandes residncias particulares, fossem elas rurais ou urbanas. Era uma casa no s fisicamente grande, mas muito povoada. Ao passo que as casas dos pobres tinham um espao muito reduzido, de no mximo um ou dois cmodos, caracterizando-se
mais como um abrigo para o repouso e, s vezes, para a alimentao, no
tendo assim nenhuma funo social, as casas grandes, que pertenciam s
famlias ricas, abrigavam tambm uma multido de criados, empregados,
clrigos, caixeiros, aprendizes, auxiliares etc. e, portanto, constituam um
verdadeiro grupo social, e, em uma civilizao sem locais destinados a reunies entre seus membros, desempenhavam uma funo pblica, constituindo-se em um espao em que as diversas classes de pessoas podiam realizar todos os encontros caractersticos e necessrios da vida em sociedade, profissionais ou no, o que as levava a abarcar uma vida rica em contatos sociais. Com exceo da cozinha, os cmodos dessas casas no tinham
funes especficas e eram ligados uns aos outros, servindo a todo tipo de
atividades, muitas vezes simultaneamente.
Esse era o modo como as pessoas viviam, sem qualquer condio de
privacidade, o que para o homem moderno poderia soar como promiscuidade.
Desse modo, essas famlias que j apresentavam um nascente sentimento
moderno de famlia, no funcionavam como um refgio, uma possibilidade de
isolamento ante a densidade da vida social. Ao contrrio, segundo Aris,
funcionavam como o ncleo de uma sociedade em torno das quais aglomerava-se um sem nmero de relaes em torno delas estabeleciam-se crculos concntricos de relaes, progressivamente mais frouxos em direo periferia: crculos de parentes, de amigos, de clientes, de protegidos, de devedores
etc. (1981:182) , e que tinham como centro, ainda no sculo XVI e XVII, o
grupo formado pelas crianas, entre filhos e servidores. Apesar de a promiscuidade ser considerada pela sociedade de alguns sculos atrs seguramente menos incmoda do que o pela sociedade atual, fato que, para que a vida e o
sentimento de famlia pudessem surgir e se desenvolver, foi preciso que houvesse um espao de privacidade, o que no ocorria entre as famlias pobres, cujos
filhos por vezes passavam a habitar a casa grande como criados ou aprendizes.
nesse ambiente muito populoso que se deu o meio cultural do sentimento da
infncia e da famlia.
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importante salientar que no sculo XVII os filhos ainda desempenhavam as funes domsticas tpicas dos servidores, j que o servio ainda no
era percebido como degradante, e estar dependendo de outra pessoa no tinha o carter humilhante que veio a ter depois. Nessa poca, em que vigoravam valores coletivos, as relaes de dependncia na organizao social eram
vistas como naturais, ao contrrio de quando os valores individualistas passaram a orientar toda a sociedade, trazendo a idia de que cada um seria responsvel por si mesmo nesse contexto posterior, cujo desenvolvimento ser
descrito mais adiante, a dependncia assumiria um carter de incapacidade e
de incompetncia diante das exigncias da vida.
A volta da criana ao lar, que se deu entre o fim da Idade Mdia e os sculos
XVI e XVII, foi o acontecimento que diferenciou a famlia do sculo XVII da famlia
medieval, constituindo-se como sua principal caracterstica: preocupados com sua
educao, carreira e futuro, os pais consideraram a proximidade de seus filhos
indispensvel. Mesmo assim, eles ainda no eram a principal engrenagem do sistema, pois a famlia, mesmo com seu espao privativo, permanecia muito permeada
pelo meio social, j que se constitua no centro de suas relaes. Essa famlia era
a precursora da famlia moderna. A evoluo da famlia medieval para a famlia do
sculo XVII e mais tarde, para a famlia moderna por muito tempo limitou-se
aos nobres, aos burgueses, aos artesos e aos lavradores ricos.
A Famlia, enfim, se Retira...
No sculo XVIII, a famlia iniciou um movimento de distanciamento em
relao a essa densidade social, reservando um espao cada vez maior vida
particular. A organizao da casa acompanhou essa transformao, sendo seu
modo de estruturao j o da casa moderna, em que um corredor de acesso
permitia a circulao sem que os cmodos fossem permanentemente invadidos, o
que foi uma das principais mudanas da vida quotidiana.
Essa nova caracterstica demonstra a necessidade recm-adquirida de
manter-se distante dos criados e dos possveis intrusos. J no final do sculo XVIII,
as visitas pessoais ou a negcios eram previamente combinadas, ou seja, os novos
costumes modificaram o modo de manter amizades, posio e relaes comerciais. Assim, Aris informa que outrora, vivia-se em pblico e em representao, e
tudo era feito oralmente, atravs da conversao. Agora, separava-se melhor a
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vida mundana, a vida profissional e a vida privada: a cada uma era determinado um
local apropriado como o quarto, o gabinete ou o salo (1981: 185). O cdigo de
boas maneiras dos novos costumes se deu de modo a proteger a intimidade e a
liberdade individual ou familiar. As antigas boas maneiras eram uma arte de viver
em pblico e da representao. A nova polidez obrigava discrio e ao respeito
pela intimidade alheia. A nfase moral deslocara-se (p.185).
A reorganizao tanto da casa quanto dos costumes levou a que houvesse
um maior espao para a intimidade destinada nova famlia composta apenas por
pais e filhos. Esse espao era tambm emocional, e, por isso, havia um novo gosto
pela casa, foco de total ateno como espao ntimo em oposio ao mundo exterior, e uma preocupao redobrada em relao conduta infantil, educao e s
questes relativas sua sade e higiene. Essa nova famlia, bem adaptada sua
nova configurao que exclua o restante da sociedade, j no era a famlia caracterstica do sculo XVII, que era aberta a permanentes invases dos amigos, clientes e servidores, era, enfim, a famlia moderna.
Na famlia moderna, grande parte dos investimentos destinada aos filhos,
considerando cada um deles de modo individual, portanto, sem ambies coletivas. Do sculo XVIII em diante, esse sentimento de famlia sofreu poucas modificaes, a no ser pelo fato de ter alcanado todas as camadas sociais espalhando-se mais rapidamente entre a burguesia do que nas classes populares ressalvando-se que at o incio do sculo XIX a maior parte da populao, que era
tambm a mais pobre, manteve os hbitos caractersticos das famlias medievais,
inclusive ainda tendo as crianas residindo em outras casas , mas mesmo essas
famlias vieram a absorver essa nova noo de famlia, a tal ponto que a sociedade
como um todo esqueceu que esse novo arranjo familiar era originrio das classes
aristocrtica e burguesa. Ento, a famlia, tal como conhecida na atualidade e
assim naturalizada, , na verdade, uma construo historicamente datada, que se
deu com base em medidas bastante especficas para atender a determinados fins.
Sobre o Paradoxo Famlia e Sociabilidade
Em se tratando de paradoxos, possvel tratar de articulaes entre o
que em um primeiro momento so opostos, mas que podem vir a ser tratados
como polaridades complementares, tal qual o indivduo referido famlia,
individualidade em funo da coletividade, privacidade permeada pela sociabilidade, necessidades e desejos.
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O nascimento e o desenvolvimento do sentimento de famlia se deu entre

os sculos XV e XVIII, e, depois de conviver com a antiga sociabilidade nesse
perodo, a partir do sculo XVIII, entende-se que o sentimento de famlia espalhou-se por todas as camadas sociais, impondo-se tiranicamente s conscincias. Isso quer dizer que esse novo sentimento, fruto de imposies culturais
transformadas pelos moralistas e educadores em necessidades que devem indiscutivelmente ser atendidas, obrigou toda a sociedade a adotar um modelo de
valores e comportamentos que foram exaustivamente discutidos, promovidos e
divulgados como a nica organizao possvel de famlia. s pessoas no sobraram opes, era necessrio e at desejvel adequar-se s novas necessidades
como se fossem suas elas se deram conta disso?
Ao continuar, diante da afirmao de que a evoluo dos ltimos sculos
constantemente apresentada como o triunfo do individualismo sobre as obrigaes sociais e entre elas, a famlia, pode-se questionar a respeito das diferenas entre o individualismo afetivamente descompromissado dos pais do Antigo Regime, que focavam a manuteno e perpetuao de seus nomes e posies sociais, e o individualismo imediatista dos pais da modernidade, voltados
para a vida profissional e a ideologia do consumo os primeiros mais e os
segundos menos focados na continuidade da famlia sob os aspectos tradio e
patrimnio. No se pode pensar que, de modos diferentes, o compromisso com
a famlia captura ambos os individualismos? Em resposta a essa indagao,
possvel arriscar algumas hipteses.
O individualismo antigo estava submetido famlia como tradio e
patrimnio, o que levava a que no houvesse um compromisso afetivo nessas
relaes, permitindo um desvinculamento emocional em relao aos filhos em
prol dos prprios interesses como indivduos desde que no esbarrassem nos
interesses familiares e dos interesses da famlia como entidade coletiva. O
individualismo atual estaria emocionalmente submetido famlia, j que na atualidade os sentimentos so a principal justificativa para sua existncia. A famlia
no impe seus valores e cdigos como tradio, e sim atravs dos sentimentos
que circulam entre seus membros. A liberdade pessoal ampla, sendo possvel,
ainda que sob presses familiares, fazer opes individuais em termos de escolha profissional, de parceiros e de relacionamentos. Mas o foco parece estar
sempre no projeto comum comum no s a ela, mas a toda sociedade de
que se proporcione aos filhos a melhor escolarizao possvel, de modo que
possam alcanar uma posio no mercado como produtores e consumidores.
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Atualmente, constituir famlia cada vez mais uma opo e no uma

obrigao social. O que parece ocorrer que, diante de tantas obrigaes e
renncias que traz em seu encalo, um crescente nmero de pessoas opta por
no form-la, priorizando projetos individualistas, tambm muito estimulados
pela cultura.
Esse incmodo em relao s obrigaes e renncias que a famlia requer no se d em funo dos valores divulgados pelos meios de comunicao
de massa e das dificuldades existentes pelo modo de vida do sistema capitalista? Ainda assim, no fato que, para muitos, ela ainda representa a possibilidade de refgio e conforto afetivo, apesar das renncias que impe? E quando
essa famlia existe, no geral, no mantida ainda que custa de inmeros
esforos? Ento teria o individualismo de fato sobrepujado a famlia?
Uma resposta possvel que, com raras excees, os problemas de transmisso de riqueza no superam a preocupao com o bem-estar dos filhos,
tendo a famlia se tornado, desde o final do sculo XVIII, um grupo fechado, no
qual seus membros permanecem reunidos e em torno do qual a evoluo dos
costumes contemporneos se deu. Visto desse ngulo, parece que no foi o
individualismo que triunfou e sim a famlia.
Aqui entram em jogo os vrios movimentos cuja marca foi a separao: a
dicotomia entre o universo adulto e o universo infantil, o recolhimento da famlia
em relao sociedade, o distanciamento entre as diferentes classes sociais.
Assim, ficamos tentados a acreditar que o sentimento da famlia e a
sociabilidade eram incompatveis, s podendo desenvolver-se custa um do
outro. Isso faz parte de um certo momento da histria. E atualmente como isso
se d e o que pode ser pensado? o que ser visto ao serem discutidos os
dilemas da famlia atual.
Os Dilemas da Famlia Atual
Dois fenmenos sociais se destacam no modo como a famlia atual foi
levada a se organizar: as transformaes do mundo do trabalho, levando
mudana dos costumes e conseqente diversidade de formaes familiares, e o
modo como foi construdo o lugar social da mulher, incidindo sobre ela a funo
do cuidado na famlia moderna.3
Sobre a concepo de trabalho e sua historicidade, ver Ramos, texto Conceitos bsicos sobre
o trabalho, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
3
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Mizrahi (2004) desenvolve a noo de que o que se conhece como famlia

a partir da modernidade, longe de ser um fenmeno universal, fruto das ocorrncias da passagem da sociedade medieval para a industrial. Essas alteraes,
ao mesmo tempo em que reforaram os laos j existentes na vida privada,
esgararam ainda mais os vnculos sociais com a comunidade: focada em torno
dos cuidados infantis, a famlia tem o seu afastamento das trocas sociais reafirmado devido s modificaes sofridas em funo de terem essas trocas passado a se dar na impessoalidade da indstria e do comrcio, restringindo assim a
subjetividade esfera privada. Mas seria o espao privado capaz de compensar
o enfraquecimento das relaes sociais?
Esse movimento teve a participao daqueles que passaram a administrar essa nova organizao da sociedade: o Estado moderno, os moralistas e os
especialistas mdicos, juristas e educadores, que tendem a definir os papis
diferenciados de pai e me, assim como as relaes dentro do casamento como
categorias nicas e invariveis. Isso reflete o modo como a sociedade passou a
entregar-se aos especialistas ou a ser usurpada por eles ou queles que por
direito determinam seus modos de organizao, determinando relaes de poder
verticalizadas. Assim, ainda que as relaes parentais tenham sido reconhecidas, teriam em contrapartida tornado-se domnio mais dos especialistas que
tentam defini-la enrijecendo-a em suas relaes internas e externas, no mbito poltico do que dos prprios pais?
Para a autora, medida que o mercado tornou-se o organizador da sociedade urbana como um todo, a relao pais e filhos foi conduzida em funo do
modo capitalista de produo e, paralelamente, ainda que a famlia tenha sido
vista como uma possibilidade de proteo e autoridade, pelo menos nos grandes centros urbanos esses aspectos fatalmente tenderiam a enfraquecer ou
mesmo a desaparecer em razo da prpria organizao do mundo do trabalho
que permeia essa famlia por ela produzida. Seria ento possvel identificar a
origem dos problemas que a famlia tem enfrentado nos processos que a privilegiaram em sua forma nuclear?
Ainda que historicamente separadas, as esferas pblicas e privadas se
interpenetram quando se fala das prticas profissionais, visto o carter central
que o trabalho assume na atualidade. Se a noo de indivduo separado de seu
ncleo familiar surgiu para permitir sua venda como fora de trabalho, tornando-se ele mesmo mercadoria, o isolamento da famlia, produtora de indivduos,
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aconteceu para possibilitar a padronizao do modo de construo subjetiva

que ocorreria na infncia no difcil identificar o incio desse movimento ao
proceder a leitura dos aspectos histricos da construo social da famlia.
Confinamento Familiar
O confinamento familiar e o modo como foi construdo, possibilitando a
origem e o desenvolvimento do sentimento de famlia fruto direto da privacidade e da intimidade j foram mencionados anteriormente.
A funo da famlia era transmitir a vida, os bens e o nome, portanto a
funo filial era servir aos domnios paternos e de suas alianas, sendo por isso
privilegiados ou preteridos em razo da progenitura e do sexo. Os papis sociais
eram to fortemente definidos, garantindo a imobilidade social, que a proximidade com pessoas de diferentes condies sociais no era sentida como ameaadora. Porm, a possibilidade de mobilidade social foi obra da prpria burguesia, que passou a sentir-se ameaada, tendendo a considerar nociva a mistura
social entre ricos e pobres. Conforme os tradicionais vnculos calcados na obrigao e na fidelidade foram-se enfraquecendo, a valorizao da intimidade
emergiu como uma maneira de compensar com a distncia fsica a diminuio
das distncias hierrquicas. Como um refgio, a casa separou-se da comunidade e, da mesma forma como a famlia passou a ter seu espao de privacidade,
ocorreu, em relao criana, que foi retirada da convivncia do mundo adulto
e passou a viver restrita famlia e escola. Ento, foi observado que, em
contrapartida s assustadoras transformaes e diferenas inerentes sociedade, famlia coube o espao tranqilizador da igualdade, calcando-se na
importncia conferida ao amor no casamento, refletida na escolha do cnjuge,
e ao amor entre pais e filhos, que seriam a base das trocas recprocas a
partir da, o cuidado infantil pautaria tambm a organizao do sentimento
moderno de famlia.
Aqui cabe voltar a ateno para outras duas transformaes ocorridas
no sculo XVIII que no podem ser dissociadas da revoluo afetiva que foi a
valorizao da intimidade: a ocupao dos espaos pelo nascente Estado moderno, instituindo normas para controlar e organizar a sociedade, com vistas
principalmente escolarizao e ao trabalho, e a separao entre o local de
trabalho e o de todas as outras atividades o trabalhador passa a sair da
comunidade para trabalhar confinado sob a rgida disciplina que impera nos
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ambientes de trabalho, onde a produo segue padres especficos. No mais

apenas a criana que vigiada e disciplinada, o trabalhador passa tambm a ser
submetido a esse modo de organizao.
A crescente perda de espaos livres para a organizao do trabalho e
para o Estado tambm contribuiu para o ensimesmamento da famlia. Alm
disso, a sociabilidade, ainda que minimamente preservada em um primeiro
momento da vida urbana por meio de locais pblicos de encontro, tendeu a se
deteriorar com o passar do tempo. Portanto, coube ao espao ntimo do lar o
encargo de realizar todas as expectativas que seguramente no seriam oferecidas fora do ambiente domstico.
A partir da modernidade, com o cuidado infantil cabendo cada vez mais
aos pais e menos sociedade, espera-se tudo da famlia, como se ela fosse uma
entidade onipotente capaz de tudo oferecer, inclusive o que de mais contraditrio h. Assim, a famlia estaria em crise devido ao excesso de atribuies que
passaram a incidir sobre ela. Mas existem controvrsias nesse sentido, podendo no ser tanto a valorizao crescente da privacidade que levaria crise pela
qual a famlia tem passado, e sim o movimento que levou a sociedade a cada
vez mais se estruturar em funo da organizao estabelecida pelo mundo do
trabalho nos grandes centros urbanos. Essa sociedade industrial, atravs dos
discursos e prticas ideolgicas dos especialistas, do consumo e da publicidade,
foi ganhando espao na esfera privada, padronizando-a e adaptando-a s necessidades da esfera pblica e seus interesses econmicos. Desse modo, a
prpria intimidade prejudicada pelos discursos que aparentemente pretendem preserv-la, pois, externos a ela, tendem a pautar o seu modo de
estruturao e de relacionamento, levando a que exista em seu interior uma
privacidade construda com base em parmetros prdeterminados.
A Privacidade Invadida
O fato de o tempo dedicado famlia estar condicionado a ser apenas
aquele que resta do horrio de trabalho, atividade considerada como a mais
importante, faz com que as crianas passem mais tempo sob os cuidados de
outras pessoas, muitas vezes sob a influncia do que veiculado pela televiso
e estando sujeitas cultura do consumo. Outro ponto, talvez conseqncia do
anterior, a separao, na famlia, da funo disciplinadora da funo afetiva,
em que os pais, com cada vez menos tempo disponvel, pretendem passar com
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os filhos apenas momentos agradveis, e, desse modo, tendem a deixar cada

vez mais aos agentes externos a incumbncia de pautar regras e normas sociais, o que rouba relao entre pais e filhos seu carter de inteireza e as
funes de autoridade em relao aos filhos.
Os ideais individualistas que rejeitam vnculos e compromissos e ao
mesmo tempo esto ligados ao iderio capitalista produziram a vida privada como um espao extremamente valorizado. Esse fenmeno se revela
tanto nas disposies ntimas de cada indivduo que valoriza sua capacidade
de consumo como nas exigncias da sociedade em relao a esse mesmo
consumo e organizao do trabalho, este ltimo impondo condies que
visam capacidade de produo do trabalhador sem levar em considerao
seus outros papis sociais. Desse modo, sob pena de negligenciar as necessidades de jovens e crianas e de se responsabilizar unicamente a famlia
por eles, tanto a emancipao feminina como a maior participao do homem no cuidado infantil no devem ser pensados sem considerar a busca
pelo consumo, pela satisfao imediata e, principalmente, a reorganizao
do trabalho, j que no se pode ignorar que o modo como a famlia tem
funcionado imposto de acordo com os interesses dessa organizao. Alm
disso, h o crescimento do divrcio e a pretenso de que, paradoxalmente,
a famlia, cada dia mais fragilizada, faa o papel de um porto seguro afetivo
em contrapartida a um mundo do trabalho cada vez mais hostil.
Essa crise nada mais do que o resultado de aes concretas que impossibilitam a famlia a adaptar-se s novas condies, submetida que est s leis
que conduzem o capitalismo industrial, naturalizadas como princpios universais
pela economia clssica dos sculos XVIII e XIX, de modo a camuflar a conseqente dominao de classe. Porm, Mizrahi considera que a desintegrao
familiar no um processo inevitvel, mas que, apesar disso, vem ocorrendo
lentamente na Europa Ocidental e nos Estados Unidos desde o sculo XIX, e
completa: (...) a histria da sociedade moderna foi marcada pela afirmao
crescente do controle social sobre atividades antes relegadas a ela [famlia]
(2004: 34). E acrescenta que no s a famlia nuclear, mas tambm toda a rede
de proteo social no resistiu a tamanhos paradoxos.
Ao contrrio da percepo de Aris (1981) de que a famlia nuclear nasceu fechada em si mesma, sem espao para interferncias externas, Lasch
(1991) entendeu a famlia moderna como totalmente vulnervel a essas interfe121
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rncias. Assim, atrelado ao carter absoluto assumido pelas leis econmicas, o

papel da famlia teria sido concebido de forma tambm universal: em
contrapartida impessoalidade e competitividade do mundo do trabalho, foi
dada famlia a responsabilidade pela intimidade e afetividade no encontrada
no mundo externo. E, dentro da famlia, esse papel centrou-se na mulher. Para
isso, em funo da vida privada, ela deveria estar afastada do mundo do trabalho e focada no bem-estar do marido e das crianas, o que seria reforado pela
idia de que seria instintivamente voltada a esse bem-estar alheio.
Se, por um lado, era valorizada atravs do ideal de um casamento por
amor e pela importncia atribuda aos cuidados infantis, por outro, era desvalorizada em funo de que a produo, centro em torno da qual toda a sociedade
se organizava, estava no s distanciada, mas totalmente desconectada do
ambiente domstico, e, alm disso, devido ao ingresso das crianas no mundo
escolar, visando a uma melhor preparao e adaptao para o trabalho. Assim,
a mulher estava afastada de tudo o que se relacionava com o que parecia ser o
objetivo primeiro de toda a sociedade.
Os discursos tcnicos a respeito da famlia, embora possam parecer apontar propostas libertadoras, tm sido construdos de modo a melhor adapt-la
ideologia do trabalho, visto que as condies responsveis por sua fragmentao no so denunciadas. Alm disso, a publicidade e o consumo tambm tm
seu papel reservado na manuteno da padronizao das atitudes dos trabalhadores. Mas, apesar disso, e talvez por isso, as queixas diversas que todo esse
processo demanda so reduzidas de maneira conveniente manuteno do
status quo, j que as queixas em relao ao trabalho so vistas sob um ponto de
vista unicamente psicolgico, excluindo a possibilidade de serem entendidas
como reivindicaes polticas. Do mesmo modo so vistas as dificuldades dos
pais em relao educao dos filhos, que considerada como problema de
ordem individual, desvinculado das questes que envolvem a sociedade como
um todo. E, a partir da, a medicalizao, os cuidados mdicos e a terapia,
assim como a busca ao atendimento dos anseios do consumo, tomam o lugar
das transformaes coletivas.
Para Lasch (1991), a progressiva destituio da autoridade na famlia a
deixa vulnervel ao controle externo. Os laos de parentesco tm funcionado,
desde o incio da era industrial, como um instrumento que introduz na formao
da criana os pressupostos de uma organizao social totalmente voltada para
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o mercado o que torna compreensvel o sentimento de vulnerabilidade que os

pais experimentam durante a rdua tarefa de formar seus prprios filhos. A
mesma sociedade que cultua os pais como educadores lana-os em uma situao de inseguranas, incertezas e impasses. E para evitar que as crises vivenciadas
pela famlia resultem em maiores questionamentos e movimentos de contestao social, culpa-se ela prpria por suas dificuldades e problemas, como se tudo
pudesse ser resolvido unicamente na privacidade familiar.
A Ideologia da Maternidade
Ao contrrio de Lasch (1991), Badinter (1985) considera que a famlia,
com seus ideais e exigncias, a grande responsvel pela delicada condio
feminina na sociedade, e no o modo de organizao do trabalho. A autora
pontua aspectos que desde a Idade Mdia comprovariam um modo de ver a
maternidade no como um processo naturalmente determinado, e sim como
uma construo que se daria em funo de servir a uma famlia j servil ao
capitalismo, aspectos esses que perpassavam todas as classes sociais obedincia imposta pela religio; poder identificado com a figura masculina; indiferena paterna e materna durante a Idade Mdia; entre outros.
Um pouco mais tarde, ao passo que os ideais de liberdade e igualdade
trazidos pelo Sculo das Luzes levaram as mulheres de classes abastadas a
trocar as atividades do lar pelos sales, pela arte e pelo conhecimento filosfico, as terrveis condies de trabalho a que estavam submetidas as operrias
nas fbricas, alm do trabalho infantil a que estavam subjugados muitos de
seus filhos, levaram cada vez mais as crianas a ficarem sob os cuidados de
outras pessoas.
Portanto, preciso considerar o quanto esse sentimento de maternidade
e dedicao famlia nuclear foi socialmente construdo pelo esforo de alguns
setores da sociedade, como o Estado e os moralistas do sculo XVIII.
Segundo Badinter (1985), a natureza feminina foi construda por Rousseau
como o complemento do homem, ou seja, subjugada a ele por natureza, de
modo a formar com ele um todo, completo. E, na medida em que estava reservado a ele o universo pblico, do trabalho e da deciso, naturalmente, a ela
estaria justamente o contrrio. A mulher deveria ser educada em funo de
bem realizar as funes que seriam natural e inalienavelmente destinadas a ela,
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no aceitando delegar os poderes que acreditava serem-lhe conferidos por seu

instinto materno, guia infalvel no cuidado integral do lar, do marido e dos filhos,
como verdadeiro sacerdcio, dever e razo de ser da mulher. Assim, o homem
foi, de certa forma, destitudo de suas funes paternas, restando-lhe o papel
tambm dito natural de provedor, e a famlia, tida ento como nica sociedade natural, se pautaria em funo das necessidades das crianas. Assim, a
autora pretende naturalizar a condio feminina contempornea.
Porm, Lasch (1991) sugere que, de certo modo, a luta das mulheres
limitou-se a reivindicar a igualdade no mercado de trabalho nos mesmos moldes
como ele se apresenta estruturado, esforando-se por adequarem-se s suas
normas e condies e com base nesse pensamento, pode-se pretender naturalizar tambm o desejo de se dedicar s atividades de produo em vez de
cuidar da famlia.
Tendo em vista essas duas perspectivas possvel pensar na afetividade
dos pais em relao aos filhos como parte do campo das manifestaes humanas, podendo estar ou no presente na vida das pessoas, do mesmo modo
como pode se dar em relao a determinados anseios individualisttas que tambm se pretendem universais.
Em meio a essa discusso, Mizrahi (2004) chama a ateno para o fato
de que, independente de em qual perspectiva se enquadrem, para muitos pais,
o fato de deixar os filhos sob os cuidados de terceiros configure-se menos como
uma opo de escolha individual e mais como uma condio de empregabilidade
em tempos difceis.
O Outro Lado da Moeda: o homem destitudo do cuidado
O mesmo movimento que pretendeu reservar integralmente mulher o papel do cuidado retirou-o quase que totalmente do homem. Lyra et
al. (2003) fazem uma breve descrio das relaes de gnero desde os
primeiros momentos da histria da humanidade e do modo como foi construda
a associao feminino-cuidado, citando estudos que, ao abordarem o tema
do cuidado criana-adulto, concluem que diversas prticas relacionadas a
nascimento, amamentao, higiene e brincadeiras, entre outras, so construes sociais ou seja, no so naturais e devem ser compreendidas
dentro de contextos especficos.
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Chegando aos dias atuais, afirmam que trabalhar os cuidados de sade

com a clientela masculina levanta algumas questes. Os homens crem-se mais
fortes e invulnerveis em comparao a mulheres e crianas, sendo tambm
pouco cooperativos e mesmo irresponsveis com a prpria sade e a de terceiros. Para melhor trabalhar as questes de sade com eles, necessrio compreender como se d a sua socializao e quais expectativas incidiram sobre
eles, para que se possa desenvolver uma abordagem que busque modificar esse
quadro. Por ser compreendido como naturalmente invulnervel, as condutas
masculinas levam a uma maior taxa de acidentes, crimes, abusos de substncias ilcitas e outras situaes de risco, revelando ter o enfrentamento do limite
como referencial de masculinidade. Alm disso, pelas experincias e expectativas pelas quais passou em sua socializao, o aspecto relacional dos homens
ser estipulado pelas relaes que tiveram e ainda tm.
Tanto a educao familiar e escolar quanto a mdia, atravs das posturas
cobradas e dos brinquedos oferecidos, levam a que se associe o cuidado ao
universo feminino, ao mesmo tempo em que estimulam os meninos a competies, esportes e brincadeiras que exijam maior esforo fsico. Pode-se questionar se o fato de que os meninos no sejam estimulados a manter brincadeiras
que remetam a posturas de cuidado traria embutidas preocupaes em relao
sua sexualidade, pois o fato de um menino ser visto brincando de boneca
remete dvida se ele poderia vir a ser homossexual. Desse modo, possvel
compreender como pode ser difcil para alguns homens dissociar demonstraes de afeto e cuidados de uma dvida a respeito de sua identidade sexual.
Assim, a associao entre o gnero feminino e o cuidado reforada uma vez
mais. Alm disso, a sociedade costuma considerar o homem sem tanto talento
para cuidar de crianas, j que no dispe do instinto materno a seu favor.
Quando se pensa em cuidado, possvel abranger um universo relacional
bastante amplo, para alm do aspecto relacional entre homens e mulheres, nas
relaes dirias com objetos, plantas, animais e pessoas, assim como no trabalho, remunerado ou no, podendo estar vinculado a sentimentos de empatia,
carinho, compaixo etc. Os aspectos culturais, sociais e os relativos identidade podem ser determinantes no modo como o cuidado apreendido.
Os autores sugerem que as desigualdades sociais no exerccio do cuidado
s podem ser compreendidas atravs da anlise das relaes de gnero, percebendo a hierarquizao dos papis masculinos e femininos como uma constru125
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o cultural, social e histrica portanto, no natural. Mencionam ainda

que o mesmo poder social que mantm os homens desvinculados dos papis
de cuidado o que pode ser visto por alguns como fonte de privilgios e
poderes individuais tambm os mantm alienados de seus sentimentos e
de seu potencial para estabelecer relacionamentos humanos de cuidados
com os filhos. Porm, revelando que essa situao vem-se modificando,
visto que esse sofrimento comea a aparecer atravs de grupos de reflexo
e de movimentos e organizaes que surgiram para tratar dessa temtica,
Lyra et al. concluem que no se pretende com isso alegar a inexistncia de
diferenas entre pai e me, mas sim trabalhar para uma flexibilizao das
concepes dos papis por eles desempenhados e provocar uma ampliao
dos repertrios quanto aos sentidos atribudos ao masculino e ao feminino
(2003: 88).
O Controle da Sexualidade como Forma de Poder
Segundo Foucault (1988), a partir do sculo XVIII, o controle exercido pela soberania dos senhores da Idade Mdia e pelas tcnicas de confisso crist gradativamente modificado, pois, com o advento das sociedades modernas, a esses poderes ope-se um gerenciamento da vida segundo
normas cientficas abstratas e impessoais, regulando permanentemente o
comportamento humano de modo a torn-lo til sociedade.
Esse sistema, exercido pelo Estado, depende de um rigoroso controle
sobre a insero das pessoas nos espaos de produo e de ajuste da populao aos processos econmicos, o que essencial ao capitalismo. Para isso
necessrio tanto controlar e disciplinar o modo de atuao individual como
potencializar suas capacidades ao mximo, e ainda controlar os eventos de
todo o conjunto de indivduos: a distribuio demogrfica, os nascimentos, o
nvel de sade, a durao da vida, a mortalidade, as epidemias, a coabitao, a
prostituio o que leva preocupao em torno da sexualidade.
O Desafio Atual
Sennett (2004), um autor que tambm discute as relaes entre a
famlia e os meios de produo da sociedade capitalista, discorre a respeito
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do conflito existente entre o tempo destinado ao trabalho e o destinado

famlia, e da submisso do homem a ele, recorrendo afirmao de Max
Weber de que, no capitalismo moderno, a disciplina militar o modelo ideal
em que est pautado todo o sistema de trabalho.
O sofisticado universo capitalista com sua alta tecnologia demanda
um homem que visto como produtor e produto de consumo, moldado a
partir dos valores decantados e impostos pelos ideais de flexibilidade e adaptabilidade de um mundo onde as circunstncias so variveis todo o tempo,
sendo esse homem tambm considerado matria consumvel e, portanto,
descartvel to logo sua fora de trabalho no sirva mais de modo conveniente ao sistema. Desse modo, a nova ordem impe novos controles. No
um controle externo como ocorria anteriormente nas fbricas, mas, tendo
em vista a internalizao dos valores a que o trabalhador dos grandes centros urbanos assume que deve corresponder, esse controle aparece como
uma autodisciplina que o leve a fazer frente s solicitaes deste novo mercado empresarial, cujo ritmo pautado pela no-limitao de horrios fixos, jornada de trabalho ditada pela necessidade crescente de produo e
pela possibilidade de exercer sua funo em outros espaos fsicos que no
aquele demarcado a princpio para exerc-lo.
Assim, a funo do homem como trabalhador amplia-se para alm de
qualquer limite estipulvel, no oferecendo limites claros entre a ateno
dedicada ao exerccio profissional e s outras atividades, incluindo-se a o
tempo e o espao da famlia e uma nova dinmica familiar gerada,
impondo a cada um de seus membros, inclusive s crianas, a adaptao e
a reproduo do ritmo e dos ideais do sistema capitalista. Como uma das
conseqncias do impacto social provocado pela globalizao, a reorganizao dos processos e das relaes de trabalho no poupou tambm os setores mais desfavorecidos da sociedade, impondo suas regras e seus valores.
A concluso por tudo o que foi dito at aqui parece bvia: que a
preservao da famlia s se dar caso deixe de situar-se em uma posio
de submisso em relao ao modo como a organizao do trabalho tem-se
estabelecido, j que as presses profissionais tm ameaado as funes
parentais, tais como construdas na modernidade, no apenas em seus aspectos concretos, mas tambm nos ideais que pressupe tanto nas classes
mais pobres quanto na classe mdia. o que ser visto adiante.
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Crticas Noo Moderna de Famlia

Aqui ser visto que, ao contrrio do que possa parecer em um primeiro momento, a famlia no uma clula isolada da comunidade na qual
est inserida, nem de toda a sociedade e de suas ideologias. Tambm sero
vistas as mudanas ocorridas na concepo de famlia em funo de suas
diversas configuraes, abalando o modelo idealizado de famlia nuclear, e
como, atravs de todos esses aspectos, se do as relaes dialticas entre
indivduo, famlia e sociedade.
Nessa discusso esto em jogo os dilemas que a famlia atravessa,
as diversidades de noes existentes a seu respeito e como as pessoas de
um modo geral esto situadas em relao a ela certamente apresentam
anseios e dificuldades; sentem-se submetidas a regras ou crenas que tendem a seguir. O que se pensa ser o modelo ideal de famlia? Quais so os
modelos possveis? Que estratgias esto sendo pensadas nessas relaes?
Como se d a dialtica entre indivduo, famlia e sociedade?
A representatividade da famlia tendo em vista sua dimenso emocional que lhe foi atribuda em crescentes movimentos culturais de vrias
instncias sociais at a atualidade firmou-se como unidade central na
formao da sociedade. Esse movimento que culminou elegendo a famlia
como modo privilegiado de relao e insero dos indivduos na sociedade
iniciou-se com a famlia conjugal, formada pelos pais e seus filhos (Aris,
1981). justamente o afeto, principal caracterstica delegada famlia,
que parece justificar sua permanncia por tanto tempo na histria da humanidade (Sawaia, 2003).
J foi dito por vrios autores que esse movimento teve seu incio na
burguesia e nela permaneceu por muito tempo at gradativamente espalhar-se para outras classes sociais, o que leva a perceber que sua fora de
representao simblica est atrelada aos valores e idias desse segmento
da sociedade. As representaes oriundas desse contexto foram disseminadas entre outros universos sociais que, internalizando-as, vm tentando
reproduzi-las em seus prprios contextos. Aqui possvel testemunhar o
nascimento e a disseminao do mais significativo visto que a famlia j
existia, embora sem a marca do vis afetivo modelo de famlia na sociedade ocidental como um dos principais elementos normativos e padronizadores
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da sociedade moderna, a partir dos quais os indivduos organizam sua percepo do mundo social. Assim, essa representao a respeito de famlia
constitutiva dessa cultura, disseminando-se atravs do senso comum e dos
meios de comunicao de massa.
A partir do sculo XVIII, com o advento do capitalismo industrial,
surge a noo de intimidade e, assim, como construo historicamente datada, a famlia se firma com base na ciso do espao pblico e privado que
contextualizou as transformaes do mundo do trabalho, introduzido tendo
em vista a perspectiva do mercado econmico e as leis que o regem (Mizrahi,
2004). Essa ciso incidiu fortemente na famlia. Ela perdeu seu espao pblico no s a partir de uma valorizao da intimidade, mas tambm em
funo da ocupao desse espao pelo mundo do trabalho e pelo Estado.
Confinada, perdeu inclusive o direito a uma privacidade e uma intimidade
legtimas quando, atravs do racionalismo cientfico e dos discursos
tecnolgicos intermediados por especialistas diversos, comearam a lhe traar orientaes e regras supostamente em nome do seu prprio bem-estar.
assim que, ideologicamente, totalmente controlada, ela tornou-se palco
de manipulaes que so internalizadas e perseguidas como valores. Essa
situao tem sido vivida desde ento.
Desse modo, ela enredada e, sem perceber, aceita papis controversos, buscando cumpri-los de forma onipotente. Coube ao espao domstico oferecer a seus membros, de modo autnomo e no curto espao de
tempo que lhe reservado por necessidades econmicas ou por atividades individualistas , tudo aquilo que no poderia mais ser obtido no espao
pblico, como a educao dos filhos, o apoio aos idosos, os cuidados com a
sade e o suporte afetivo.
Nunca a valorizao da individualidade, do privado e da subjetividade foi
to forte como nos ltimos tempos, o que legitima o direito diferena, reproduzindo mecanismos de alienao que promovem a desigualdade social.
Sawaia (2003) refere-se a uma dilatao do eu e da presena nos discursos dos
valores relacionados a uma postura autnoma, incentivando que se abdique da
possibilidade de utilizao da solidariedade das redes sociais e familiares. Esse
discurso renega a afetividade e exalta de modo insacivel a busca do prazer
imediato a qualquer preo. O afeto associado a produtos e tratado como
mercadoria, estimulando sua obteno atravs do consumo desenfreado em
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vrios nveis. um discurso muito conveniente a um sistema que tira o mximo

e pretende dar o mnimo, sobrecarregando a famlia.
Nesse caminho, atravs dos meios de comunicao de massa, a sociedade industrial propaga discursos e prticas ideolgicas que determinam a
esfera privada em funo de interesses prprios, desde o modo como educar os filhos to logo nascem at a escolha de suas profisses, os comportamentos, o lazer, os cuidados com a sade, a esttica, quais produtos
consumir etc. As descobertas do mundo cientfico so lanadas no universo
comum e nele assumem diversas facetas, a partir de reelaboraes e adaptaes assim, nesse caldo cultural em que representaes se mesclam a
outras, desaparecendo, emergindo, em um movimento de (re)construo
simblica, os sujeitos sociais criam e recriam sua prpria realidade. Apesar
de a subjetividade ser construda tendo em vista esse ambiente tambm
construdo e a a ampla liberdade de escolha alardeada pela cultura individualista parece estar submetida a limites bastante rgidos, j que pactuada com o sistema , se por um lado os indivduos tm sua subjetividade
moldada, no se pode dizer que percam sua autonomia no que lhes compete buscar alternativas. Os paradoxos so muitos, mas nessa capacidade
dialtica e criativa que, entre as inmeras tenses a que esto submetidos,
podem despontar questionamentos e solues.
Em funo das inmeras presses a que se viu submetida, a famlia
foi buscando modos de sobreviver. O avano tecnolgico e as leis do mundo
do trabalho foram responsveis por mudanas nos costumes que, modificando o tecido social, vieram oferecer novas configuraes famlia. A
emancipao feminina (atravs dos anticoncepcionais, da entrada no mundo do trabalho e das tentativas de desnaturalizar a hegemonia do instinto
materno), a redefinio das funes paternas e maternas, as novas relaes entre os gneros, o divrcio, as unies informais, a existncia de mes
solteiras, a possibilidade de unies entre homossexuais, o aumento da expectativa de vida (que junto ao desemprego ou sobrecarga de trabalho
que atinge os mais jovens traz aos avs parte da responsabilidade em criar
os netos), e outros fatores, levaram a agrupamentos familiares que, por
vezes, no so s compostos por pessoas que possuem relao de parentesco (Losacco, 2003). Cabe ressaltar que, se essas mudanas ocorreram,
porque convinham ao sistema capitalista que tambm uma construo
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historicamente datada como j foi visto anteriormente e seu esprito voltado para o consumismo e para a acumulao de riquezas, que transformou
as questes que as envolviam em produto de consumo.
Conforme a famlia foi perdendo seu poder de educar e cuidar, surgiram
previses de sua extino. Essas previses no se concretizaram e, para Sawaia
(2003), ela continua cumprindo seu papel de mediao entre indivduo e sociedade. Alm dessas dificuldades, soma-se o aprisionamento em relao a
idealizaes quanto s reais possibilidades e deveres da famlia, principalmente
em contextos to adversos.
Nas ltimas dcadas do sculo XX, as mudanas da concepo de famlia abalaram o modelo idealizado ainda calcado na famlia nuclear burguesa,
tornando seus contornos bem menos definidos. Desse modo, preciso considerar a concepo que a prpria famlia faz de si mesma, especialmente o
quanto mais ela se afastar das idealizaes propostas pelo discurso dominante, que tende a classific-la, ainda mais se pertence s camadas mais pobres
da populao sem levar em conta que certos deslocamentos de papis em
uma famlia so relativos aos princpios estruturais que a definem em sua classe social , como desestruturada (Sarti, 2003). Novamente esto presentes,
s que de modo mais visivelmente internalizados pelos sujeitos sociais, os
mecanismos que levam alienao da prpria condio de modo a reproduzir a
desigualdade e a injustia social, em especial se so identificados nos sujeitos
que sofrem a ao. A histria da famlia revela o quanto os papis exercidos
por seus membros so historicamente construdos. Apesar das muitas transformaes ocorridas terem contribudo para enfraquecer a coeso familiar,
provvel que seus alicerces no estejam abalados a ponto de comprometer sua
continuidade histrica sua forma ainda se mantm a ponto de ser reconhecida como tal pela sociedade.
Devido a essa mudana que a configurao familiar vem sofrendo, meios
de divulgao e at mesmo alguns profissionais, alm de parte da populao,
supem que a famlia, como instituio, encontra-se em processo de
desestruturao, desagregao ou de crise. Mas, ainda assim, ela representa o
lugar de referncia para a intimidade, a afetividade e a segurana (Losacco,
2003). Enquanto alguns olham para esse evento com estranheza, j que no
desnaturalizaram as condies de famlia, mostrando-se nostlgicos ao vivenciar
a perda dos valores a ela associados, outros so capazes de ver nessas mudan131
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as, no s os abalos das estruturas familiares, mas uma nova acomodao

dessas estruturas, que permitam uma melhor adaptao s condies
socioeconmicas e culturais na verdade, como um movimento que mostra sua
luta em sobreviver a tempos diferentes, talvez, difceis. Sarti (2003) fala da
necessidade de considerar a leitura que cada famlia faz de si mesma e os
significados especficos que tais mudanas trazem sobre ela. A autora aponta
que, em relao ao imaginrio atual relativo famlia, ainda referenciada ao
modelo da famlia nuclear cujas definies esto cristalizadas, j que
naturalizadas, nos dispositivos institudos da sociedade, representadas por juristas, mdicos, pedagogos, religiosos, psiclogos, entre outros, que se propagam paralelamente a esses nos meios de comunicao , as experincias so
vividas e simbolizadas de acordo com tal realidade. So essas referncias que
ancoram o padro ideal de como uma famlia deveria ser, e, por sua vez, esto
ancoradas em vises biolgicas, que, por isso, se pretendem naturais e universais e essa constitui uma poderosa fora simblica. Ainda assim, cada famlia ter uma verso para sua histria. A dialtica que se d entre o discurso
oficial e o particular a partir de elementos subjetiva e objetivamente disponveis aos indivduos na cultura permite famlia apropriar-se ou no de
aspectos institudos e elabor-los tendo em vista a singularidade que lhe
prpria, construindo sua prpria histria e justificando as prprias vivncias.
certo que o discurso social incide sobre as famlias, mas ele traduzido,
elaborado e devolvido ao mundo social atravs de sua prpria imagem, e
fundamental que esse fenmeno seja reconhecido e legitimado pelos profissionais de sade que lidam com famlias.
Coexistindo, algumas dessas transformaes so obrigadas a enfrentar mais um obstculo nessa luta, relativo ao preconceito, resistncia ao
que novo, ao que diferente, ao que causa incmodo e estranheza. Apegando-se s concepes antigas de famlia, no conseguem se atualizar.
Para dominar o mal-estar, procurando tornar o no familiar, familiar algumas famlias tm ainda esse desafio pela frente, na busca de firmar-se atravs de um novo paradigma, construindo uma nova identidade. Alocadas ou
alocando-se em uma categoria do que no recomendvel nem adequado
em termos de constituio familiar, essas famlias tero tais resistncias a
enfrentar, talvez at resistncias internalizadas por si mesmas, mas que
podem ser resgatadas de modo a serem aceitas e assimiladas. Isso ser
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possvel quando, ao objetivar os valores associados sua condio, busquese imagens e significados os mais satisfatrios possveis. Nesse ponto, os
profissionais de sade tm um papel a cumprir, como ser visto adiante.
Apesar das idealizaes ainda presentes, o modelo da famlia nuclear
est de tal forma abalado que so muitas as discusses em torno do que ou
no adequado relativamente famlia (Sarti, 2003) a famlia contempornea tem-se mostrado bastante elstica. Essas observaes so muito positivas, desde que, relativizadas, permitam um novo olhar sobre o tema.
A famlia, segundo Losacco (2003), em suas mltiplas configuraes, tem
sua estrutura demarcada em funo das dinmicas scio-histricas que a perpassam, e que, em especial, em tudo o que se refere ao mundo do trabalho, as
conseqncias so sentidas rapidamente.
Assim, no s possvel como desejvel utilizar seus aspectos
emancipadores no atual momento histrico. preciso assumir o fato de que, ao
se falar em famlia, se est falando em famlias, ainda que haja dificuldades
em relativizar pontos de vista a respeito de suas concepes pois qual seria a
concepo de famlia mais adequada atualidade? Quais seriam os laos familiares mais significativos? Sawaia (2003) demarca que, se a instituio famlia
tem sido eleita por sua dimenso afetiva, coerente que sua eficincia esteja
em relao direta sensibilidade que a perpassa e qualidade dos vnculos
afetivos. Mais do que se prender s influncias das diferentes estruturas familiares, preciso concentrar-se na afetividade que une seus membros. Para ele,
o desafio a possibilidade de que as famlias se fundem com base em identidades mltiplas e inacabadas, j que estando sempre sujeitas a transformaes
possam articular a qualquer tempo o que for necessrio, de modo a dar conta
das necessidades humanas e da dimenso afetiva.
Aris (1981) pretendeu concluir que o sentimento de famlia e a sociabilidade provavelmente eram incompatveis no contexto histrico aos quais pertenciam, e por isso s poderiam se desenvolver dissociadamente mas poderamos indagar se seria possvel pensar tal situao de outra forma: que, com
base em uma reorganizao dos valores e das prticas que envolvem a sociedade e os modos de produo, quem sabe a famlia e a sociedade conseguissem,
finalmente, complementar-se.
Carvalho (2003) faz uma reflexo a respeito das dimenses existentes
entre a famlia e as polticas pblicas, ambas com funes similares e funda133
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mentais em relao ao desenvolvimento e proteo social dos indivduos,

e alerta que, em razo das grandes e constantes transformaes pelas
quais a sociedade como um todo vem passando, imprescindvel que as
duas instncias possam partilhar as responsabilidades na garantia desses
direitos. Dowbor (2003) afirma que, como a transformao da famlia est
vinculada a um conjunto de mudanas mais amplas, qualquer modificao
que nela se pretenda est submetida a um processo de rearticulao do
tecido social.
Provavelmente, as instituies sociais esto vivenciando um sentimento de perda em relao ao modo como se costumava categorizar a
famlia, e seus diversos representantes lanam-se a debates e
questionamentos que esto longe de terminar. Nem o Estado, nem as polticas pblicas, nem a escola, nem as disciplinas que as estudam esto preparados para essa nova famlia. E qual a nova famlia? essa famlia em
constantes transformaes que curioso que tenha sido e ainda seja
pensada eterna, imutvel, inabalvel.
A Famlia como Dispositivo de Governamentalidade

O discurso cientfico que permeia nossa cultura ocidental tende a
desconsiderar os aspectos subjetivos de seus objetos de estudo, privilegiando a metodologia quantitativa como estratgia fundamental de produo
de verdades. O Estado, apropriando-se dessas prticas e saberes, deu origem aos diversos mtodos de informao populacional para assim construir
estratgias de governamentalidade e exercer o seu poder. Esses mtodos
de informao populacional constituem-se em uma estratgia de governo,
pois, ao sistematizar tais informaes, possvel estabelecer categorias
classificatrias, relaes comparativas e a formulao de normas. Para tanto,
fundamental que se compreendam as estratgias relacionadas s mltiplas formas de poder, nem sempre claramente perceptveis entendendo
que, nesse sentido, o poder se constri atravs das diversas relaes que
permeiam uma sociedade.
Tambm imprescindvel ter em mente as relaes de poder existentes entre a medicina desde sua origem enquanto pautada por critrios
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cientficos e o Estado, permitindo estratgias disciplinares de governo

dos corpos e da subjetividade, assim como a possibilidade de desconstruo
desse discurso como produo de verdades que acabam por determinar
processos de governamentalidade.
Foucault faz referncia existncia de basicamente trs tipos de governo: a moral, que o governo de si mesmo; a economia, que trata do governo de
uma famlia; e a poltica, que o governo de um Estado; todos os trs apresentando uma continuidade essencial em relao uns aos outros. Nessa continuidade, tanto em sua linha ascendente em que a base do governo est no
governo de si prprio quanto na descendente cuja base o governo do
Estado o elemento que ocupa a posio central o governo da famlia, a
economia, que considerada a maneira de gerir corretamente os indivduos,
os bens, as riquezas no interior da famlia (1979b: 281). Ento, a questo seria
a de transpor a economia ao nvel mais complexo da gesto de um Estado:
A introduo da economia no exerccio poltico ser o papel essencial do
governo. E se foi assim no sculo XVI, tambm o ser no sculo XVIII,
como atesta o artigo Economia Poltica, de Rousseau, que diz basicamente: a palavra economia designa originariamente o sbio governo da casa
para o bem da famlia. O problema, diz Rousseau, como ele poder ser
introduzido, mutatis mutandis, na gesto geral do Estado. Governar um
Estado significar, portanto, estabelecer a economia ao nvel geral do
Estado, isto , ter em relao aos habitantes, s riquezas, aos comportamentos individuais e coletivos, uma forma de vigilncia, de controle to
atenta quanto a do pai de famlia. (Foucault, 1979b: 281)
Assim, governar exercer o poder com base no modelo da economia,

que, para atingir suas finalidades, deve dispor das coisas que governa entendendo coisas como os homens e todo e qualquer tipo de relaes em que
estejam envolvidos no atravs de leis impostas, mas preferencialmente utilizando tticas ou fazendo uso das leis como tticas.
Possuindo uma dimenso de governo mais complexa e mais ampla,
necessrio que o Estado ocupe-se da populao como um todo, e a a famlia
torna-se um elemento fundamental para que se possa atingir esse fim:
Em outras palavras, at o advento da problemtica da populao, a arte
de governar s podia ser pensada a partir do modelo da famlia, a partir da
economia entendida como gesto da famlia. A partir do momento em
que, ao contrrio, a populao aparece como absolutamente irredutvel
famlia, esta passa para um plano secundrio em relao populao,
aparece como elemento interno populao, e, portanto no mais como
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modelo, mas como segmento. E segmento privilegiado, na medida em

que, quando se quiser obter alguma coisa da populao quanto aos comportamentos sexuais, demografia, ao consumo, etc. pela famlia que
se dever passar. De modelo, a famlia vai tornar-se instrumento, e instrumento privilegiado, para o governo da populao e no modelo quimrico
para o bom governo. (Foucault, 1979b: 288-289)
Nesse sentido, o Programa Sade da Famlia (PSF) pode tornar-se uma

instituio de poder por meio dos aparelhos do Estado, que institui, atravs das
relaes entre saberes e prticas, normas a serem internalizadas tanto pelos
profissionais quanto pelas comunidades ligadas ao PSF. Com base nessa discusso a respeito do uso disciplinar dos instrumentos do Estado proposta por
Foucault interessante pensar qual a possibilidade de o programa ser uma
estratgia de cuidado ao mesmo tempo que permite ao Estado exercer um
controle sobre a populao atravs do foco famlia, pois, ao trazer a assistncia
sade para mais prximo da populao, traz tambm mais amplas oportunidades de um exerccio de medicalizao e vigilncia sobre ela, constituindo-se
assim em um dispositivo disciplinar de controle que atinge a populao como
um todo, ditando comportamentos e regras.
Bauman (1999) mostra que a globalizao possui dois aspectos distintos
e contraditrios, mas paralelos, o hegemnico e o contra-hegemnico. O primeiro fala do atravessamento de poderes produzindo normas de comportamento, possibilitando o controle de corpos e mentes. J o segundo leva, tendo em
vista a constatao da hegemonia, transversalizao, pois, atravs de relaes de movimentos institucionais distintos, pretende proporcionar condies
para a emancipao dos sujeitos de modo a potencializar uma conscientizao
que produza um aumento de participao social, uma postura de cidadania,
uma ampliao da gesto de aes sociais pela comunidade, a reduo do discurso do senso comum pela populao medida que haja um aumento do discurso cientfico, entre outros fatores. O conjunto dos dois aspectos constitui-se
em um dispositivo cada vez mais sofisticado de controle das mentes e dos corpos sociais. O PSF parece ser capaz de apresentar esses mesmos aspectos.
Por um lado, impem-se atravs de discursos e prticas que levam seus profissionais a posturas ora impositivas, ora paternalistas, conduzindo assim a populao de modo relativamente dcil. Por outro lado, atravs dos mesmos dispositivos, pode lev-la a uma maior conscientizao de seu papel na sociedade,
conduzindo-a a uma postura mais participativa.
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Famlia e o Processo de Trabalho na Sade da Famlia

Para falarmos do processo de trabalho na sade da famlia, depois de
questionar se o valor atribudo afetividade seria o suficiente para ser utilizado
como apelo pelas polticas pblicas de sade, sero apresentados alguns
questionamentos a respeito dos desafios e contradies que assumir a famlia
como o foco da ateno bsica em sade provoca sendo um deles a relao
famlia, territrio e adscrio. Tambm ser feita uma reflexo sobre a produo de sentidos que ocorre nos diferentes grupos sociais a respeito da famlia,
no modo como isso pode afetar a relao entre as famlias e os profissionais de
sade, e, por fim, como pode ser pensada a tica no trabalho do ACS em
relao s famlias e comunidade.
Sennett (2004), como j foi dito anteriormente, demonstra como a famlia reproduz, no interior da clula familiar das diversas camadas da sociedade,
as mesmas relaes existentes no mundo do trabalho em funo dos conflitos
que o sistema capitalista vem impondo populao. Mizhari (2004) expe como,
a despeito do progresso e da riqueza alcanados com a dinmica capitalista
industrial, evidente a vulnerabilidade no s das massas, mas tambm de
camadas mais favorecidas, gerando o empobrecimento e o isolamento caractersticos do sculo XX. Grandes mudanas tm contribudo para a reconfigurao
da famlia, decorrentes dos processos de transformao demogrfica e
socioeconmica, aumentando a presso sobre elas, que so afetadas por uma
srie de problemticas, como empobrecimento, desemprego crnico, violncia
domstica e urbana, dificuldades na assistncia s crianas, aos idosos e aos
doentes, assim como aos sujeitos incapazes de vender sua fora de trabalho.
Atualmente, como informam Sarti (2003) e Losacco (2003), evidencia-se na
famlia, de um modo geral, configuraes muito elsticas e, principalmente, nas
chamadas classes populares, sua reorganizao na forma de rede social atravs
da redistribuio de papis e da agregao de membros originalmente no pertencentes a ela. Essas mudanas ilustram o quanto a famlia busca solues
para se manter, adaptando sua estrutura ao seu contexto scio-histrico e,
segundo Dowbor, ao discutir o quanto as dinmicas econmicas so impactantes
sobre a vida pessoal, a constatao de que no a famlia que est doente:
o processo de reproduo social e econmico que se tornou absurdo, levando-a
de roldo (2003: 313).
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Aris (1981) questiona se nossa sociedade ocidental no teria, sem

perceber, se deixado impressionar pela funo historicamente desempenhada pela famlia a tal ponto de ser tentada a naturaliz-la de modo quase
absoluto. Pelo que foi visto at aqui, se isso se deu, foi em razo da universalidade que tambm foi conferida a inmeros outros fatores, talvez to ou
mais importantes no modo como nossa sociedade tem-se constitudo. Mas
o prprio autor, referindo-se a como, pelo menos de modo idealizado, o
lugar de intimidade oferecido pela famlia sobreviveu, indaga como ser no
futuro, j que a tecnologia atual permite, inclusive, estender as atividades
profissionais para o interior das residncias, mas no como no passado, e
sim nos moldes impostos pelo capitalismo.
A esse respeito, possvel trazer uma reflexo que foi dada anteriormente a outra indagao de Aris: de que, tendo em vista uma reorganizao
dos valores e prticas com que os meios de produo determinam a sociedade,
tanto a famlia como a sociedade poderiam estar funcionando de modo complementar e no de modo dissociado, ou mesmo em oposio. Parece que, de uma
maneira mais consciente, pelo menos parte da sociedade percebeu algo a respeito. Polticas pblicas tm sido pensadas tendo como foco de atuao a famlia. Em relao a polticas pblicas de sade isso tem sido bem visvel: o PSF
tem como base estratgica a atuao junto famlia, em vez de ao indivduo.
Na introduo do artigo Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao
do modelo assistencial, de 1997, o Ministrio da Sade informa que:
Essa perspectiva faz com que a famlia passe a ser o objeto precpuo de
ateno, entendida a partir do ambiente onde vive. Mais que uma delimitao geogrfica, nesse espao que se constroem as relaes intra e
extrafamiliares e onde se desenvolve a luta pela melhoria das condies
de vida permitindo ainda, uma compreenso ampliada do processo
sade/doena e, portanto, da necessidade de intervenes de maior impacto e significao social. (Brasil, 1997a: 8 gripos do original)
Hofmeister (2003) chama ateno para o modo como a carncia da sociedade brasileira no disponibiliza, na atualidade, recursos para a realizao
humana e como isso se reflete na precariedade, no despreparo e na ausncia de
projetos positivos dessas famlias. Para ele, imprescindvel investimentos em
pesquisas, reflexes e aes que permitam que elas reconstruam-se como ncleos seguros, em que cidados possam ser gerados. J foi citada a importncia
que Carvalho (2003) atribui reflexo sobre a relao da famlia com as polti138
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cas pblicas no desenvolvimento e na proteo social dos indivduos. O autor faz

uma anlise dessa relao sob uma tica em que percebe possibilidades de
relaes mais horizontais, ou seja, pautadas por valores democrticos.
Nesse sentido, Sawaia (2003) lana o questionamento sobre se, face
profunda desigualdade social produzida pelo neoliberalismo e cultura do
individualismo, a famlia e sua afetividade seriam suficientes para fundamentar estratgias de enfrentamento e resistncia. Em relao a essa questo, como aponta Mizrahi (2004), as famlias reproduzem em suas estruturas as dinmicas scio-histricas em que se encontram, em que a importncia do papel exercido pelas relaes de trabalho determinante na direo em que a famlia compelida, portanto, nas possibilidades de sua preservao. Parece ento que afetividade, embora elemento constitutivo e,
por isso fundamental, no poder ser atribudo o papel de ser o principal
fator a ser trabalhado no resgate social da famlia, embora, em medidas
emergenciais, parea talvez o nico meio possvel a ser utilizado para
minimizar a tamanha vulnerabilidade em que se encontra.
Desafios e Contradies da Famlia como Foco da
Ateno na Sade da Famlia
Em vista do fato de que a famlia tem sido pensada como base para
conduo de polticas pblicas, para Acosta e Vitale (2003) fundamental que
a famlia seja repensada constantemente. Mas, devido famlia ser muito mais
do que foco dessas polticas, elas dizem que muito se tem questionado sobre a
eficincia e a eficcia dessas iniciativas em face do fortalecimento das competncias familiares, se de fato contribuem no atendimento do que elas entendem
como prioridade e em que medida respondem s suas necessidades de incluso
e proteo social. E, quanto a isso, as autoras entendem que as redes de sociabilidade so centrais em se tratando de polticas sociais.
Para Trad e Bastos (1998), sendo a famlia concebida como um sistema
de interao interdependente, como um sujeito capaz de apresentar comportamentos estratgicos atravs da implicao de seus membros, fundamental
ter em mente suas especificidades, diversidade, historicidade e seu carter no
universal, pois a viso que se tem de famlia traz repercusses nas polticas
pblicas. Tais repercusses podem implicar que alguns indivduos sejam privile139
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giados ao passo que outros so excludos, ao mesmo tempo em que caractersticas culturais sejam ignoradas, e assim instaura-se um processo ideologizador
que de maneira alienada produz normas, regulamentos e leis que regem a
conduta dos indivduos na famlia (Montero apud Trad e Bastos, 1998). Aqui h
uma semelhana ao pensamento de Foucault (1979a) a respeito de como os
discursos cientficos que pautam as aes do Estado podem funcionar como
dispositivos reguladores e disciplinares, j que essas aes repercutem no contexto cotidiano, no pensar e no agir dos sujeitos a quem essas intervenes so
destinadas. Nesse sentido, as mudanas no plano subjetivo so responsveis
pela melhoria dos padres de sade e, a longo prazo, representam o impacto
mais efetivo dos programas no processo sade-doena, e esse talvez seja o
ponto principal em torno do qual a avaliao do impacto do PSF tem-se
estruturado.
Alm disso, muito questionvel a possibilidade de falar da
intencionalidade e das necessidades da famlia apartada da intencionalidade e
das necessidades de seus membros. Efetivamente, segundo Trad e Bastos (1998),
os programas que envolvem a famlia so direcionados para seus componentes
individuais. Guimares e Almeida, discorrendo sobre o trabalho social com famlias, ao defender a idia de trabalhar com famlias e grupos de famlias, relatam que fundamental compreender que o fato de as pessoas ou famlias
estarem juntas no concretiza, per se, um procedimento grupal que possa conduzir seus membros a processos de autonomizao e mudanas da realidade
familiar e social (2003: 131).
Ribeiro (2004) traz uma linha de pensamento um pouco diferente. Para
ela, a famlia tem sido uma instituio social permanente devido sua capacidade de adaptao e por ser valorizada pela sociedade e pelos membros que a
compem. Aps discorrer sobre como o conceito de desenvolvimento social se
esvaiu dando lugar ao de compensao social, mencionando o papel das polticas sociais nesse contexto, relata que e a que ela se diferencia dos discursos vigentes de um modo geral diante de tamanhas crises tornou-se imprescindvel que a autonomia pessoal e familiar fosse estimulada de modo a diminuir
sua dependncia dos servios coletivos.
O contexto de desagregao do tecido social, a crescente violncia e o
empobrecimento provocaram a presso de organizaes internacionais sobre
os Estados de modo a enfatizar a necessidade de resgatar a famlia como lugar
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privilegiado de busca de condies materiais de vida, de pertencimento na sociedade e da construo da identidade, j que considerada como unidade bsica
da sociedade, reconhecendo-se a as diversas formas de famlia, que devem ser
apoiadas e protegidas. Isso poderia ser entendido como um modo de tornar a
famlia valorizada, apoiada e protegida para que pudesse arcar com maiores
responsabilidades sobre si mesma e seus membros, apesar das inmeras presses a que est submetida e que j foram discutidas nesse estudo.
Assim, para Ribeiro, o PSF tambm poderia ser justificado em funo das mudanas sociopolticas operadas no pas, dada a consolidao crescente da proposta neoliberal, que determina desinvestimento em sade,
em especial no mbito hospitalar/curativo (Vasconcelos apud Ribeiro,
2004), j que pretende exercer um tal controle que produza na populao
uma responsabilizao por sua prpria sade, muitas vezes atravs de discursos e prticas aos quais ela no tem condies de corresponder, ainda
que, por outro lado, seja uma estratgia custosa para o Estado, representando muitos investimentos em funo de fazer preveno e promoo da
sade da populao. Aqui se trata de investir mais na preveno e promoo de sade, para diminuir custos maiores com servios de recuperao da
sade, mas a questo se a famlia tem condies para isso no contexto
atual, e tambm sob quais condies de vigilncia ela estaria sendo submetida para tanto. Portanto, poderia ser considerado que as exigncias decorrentes da globalizao, como a minimizao dos custos dos servios sociais
e de sade e a maximizao dos lucros, ao mesmo tempo, paradoxalmente,
buscando a reduo dos conflitos sociais, levaram o Estado a formular polticas pblicas relativas famlia, sendo um deles o PSF.
Nesse contexto, a autora analisa o setor oficial, o setor acadmico e
os campos de prticas envolvidos com o PSF, identificando contradies e
inadequaes na forma de abordar a famlia: Na maioria das vezes, a famlia abordada de forma parcelizada ou identificada atravs de representantes e substitutivos, ou ainda, como referncia genrica no mbito das polticas sociais e/ou tomada como problema e transformada em objeto
teraputico (Ribeiro, 2004).
Sua experincia no trabalho com famlias, assim como seus estudos a
respeito levaram-na a construir uma categorizao/abstrao sobre o modo
como a abordagem da famlia est se dando no PSF, propondo as seguintes
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abordagens: famlia/indivduo (o foco da ateno o indivduo, cabendo famlia o papel de ser a responsvel pelas condies boas ou ms da sade do
indivduo em questo, estando sujeita aos juzos de valor dos profissionais de
sade); famlia/domiclio (a famlia vista atravs do espao fsico em que
habita e o foco o risco scio-ambiental); famlia/indivduo/domiclio (une os
dois anteriores e a educao em sade a respeito do ambiente fsico e de indivduos sob circunstncias especficas como doentes, recm-nascidos, idosos,
entre outros , sendo utilizada como um modo de no sobrecarregar o sistema
de sade restrito pelas condies do modelo neoliberal); famlia/comunidade
(a famlia vista no em suas especificidades, mas em funo do contexto da
comunidade a qual pertence, e as aes, cujo foco a comunidade, so generalizadas de modo igual para todas as famlias, as quais imputada a responsabilidade com os problemas locais); famlia/risco social (o foco so as famlias em
excluso social e, assim, sua estrutura e contexto so permanentemente
problematizados tendo em vista os ideais ideolgicos, levando-as a serem vistas como no funcionais); famlia/famlia (a famlia de fato o foco da ateno, considerada em suas especificidades e contexto, e sob esse enfoque que
as aes so construdas).
Ribeiro (2004) conclui que esses avanos, que trazem mudanas no modelo de cuidado em sade, decorreram de motivaes e representaes
conflitantes, o que leva facilmente produo de contradies. O fato de a
famlia ser eleita como foco no quer dizer que isso de fato ocorra, em face aos
diversos entendimentos em relao a um mesmo objeto. Tambm ressaltado
o fato de no serem encontradas nos documentos oficiais orientaes de como
conduzir a ao profissional em relao dinmica familiar, nem de como utiliza
a Teoria de Sistemas, adotada pelo PSF, o que leva a crer que o papel da famlia
na ateno bsica em sade de constituir-se em uma referncia.
Apesar de o PSF ser um programa pblico, cujas diretrizes esto
direcionadas para a promoo da sade, na prtica a materializao de suas
aes converge para a diviso de tais responsabilidades de assistncia com a
prpria famlia, j to sobrecarregada pelas diversas adaptaes impostas pelo
impacto social da globalizao, responsabilizando-a pelo autocontrole e pelo
autocuidado. Isso ocorre devido ao fato de que a famlia acaba por internalizar
os valores ideolgicos do sistema que o programa possa vir a trazer em sua
prtica e nos discursos dos profissionais de sade que tm contato direto com a
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populao. O estmulo de vnculos de co-responsabilidade entre os profissionais

da unidade de sade e as famlias assistidas, convocando-as condio de parceria no cuidado sade, deve ser visto e trabalhado com especial ateno, de
modo a aproveitar suas potencialidades sem jogar sobre elas o fardo da culpa
por exigncias acima dos limites que suas condies permitam.
Outro fator a ser considerado que, ainda que o PSF no tenha sido
pensado como um programa para pobres, na prtica, devido a todos os
fatores apresentados em torno da presente discusso, seu foco de atendimento acaba se concretizando no atendimento populao socialmente
carente. Isso, inclusive, faz parte do imaginrio social: em muitas reas
urbanas, as famlias que tm planos de sade da rede particular nunca aparecem na unidade de sade ou nem mesmo se cadastram, por considerarem que isso para quem precisa. Esse modo de pensar e agir parece
indicar uma outra idia que faz parte do imaginrio social: a de que os
servios pblicos no tm qualidade. por isso que, no geral, so desvalorizados pela populao (DaMatta apud Mizrahi, 2004), pois, muitas vezes, devido a inmeros fatores, essa falta de qualidade evidente.
Um ponto que vale a pena ser pensado a esse respeito a orientao
feita aos ACS de que um dos critrios fundamentais na escolha de reas a
serem consideradas prioritrias so os fatores de risco social, como concentrao de pobreza e excluso social. E aqui entra um ponto a se destacar que se
soma a toda essa discusso sobre os conceitos de famlia: a relao famlia e
territrio adscrito. Faz parte do processo de trabalho do PSF cadastrar as famlias, os indivduos, e realizar uma definio precisa do territrio de atuao,
fazendo o mapeamento e o reconhecimento da rea adscrita, que compreende
o segmento populacional determinado. Diante disso, seria possvel questionar
se o foco a famlia ou a territorialidade.
A prtica profissional trar inclusive questes a serem pensadas, como
no caso em que membros de uma mesma famlia que residem em diferentes
domiclios (e note que aqui est se falando no da famlia nuclear que, de um
modo geral, espera-se que viva no mesmo domiclio, mas da famlia em seu
aspecto de rede) pertenam a diferentes reas de adscrio, como por vezes
ocorre em grandes centros urbanos como a cidade do Rio de Janeiro, ou ainda,
como alerta Marsiglia (2003), estar atento se a unidade de trabalho de fato
uma famlia ou se, cadastrando pessoas que moram no mesmo domiclio, no se
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estaria trabalhando com unidades residenciais ou arranjos domiciliares. Muito

ainda pode ser pensado ao se deparar com mais essa varivel a interferir no
modo como a famlia entendida pelas polticas pblicas, em especial o PSF.
Famlia e Produo de Sentidos no Cotidiano dos Grupos Sociais
Se o foco da formulao de polticas sociais est, ao menos na atualidade, na famlia, e se, na prtica, sua atuao incide principalmente sobre as
famlias pobres, preciso entender a importncia que ela tem para essa camada da populao e qual seu entendimento a respeito de famlia pois na medida
em que falamos de famlias, e no de famlia, as polticas pblicas devem
apresentar-se to elsticas quanto tem-se apresentado a concepo de famlia
para a qual tais polticas tm sido concebidas. E j que so essas famlias carentes que, preferencialmente, tm-se beneficiado de tais polticas, imprescindvel escutar seu discurso acerca de si mesmas e de situ-lo no contexto que lhe
d significado, e no no contexto de quem o analisa (Sarti, 2003).
Embora parea bvia a importncia de perguntar famlia como ela se
define e a seus problemas, necessidades, anseios e recursos, no to bvio
pensar no modo como muitos dos diversos profissionais envolvidos nessas questes os ouvem, e ao valor que lhes atribudo por eles. A partir de sua formao tcnica e do quanto sua concepo de famlia est atrelada a idealizaes,
ambas conferindo um estatuto de verdade ao saber desses profissionais, eles
tendem a desvalorizar e, conseqentemente, desconsiderar o saber que as prprias famlias tm de si mesmas (Sarti, 2003). Isso pode levar ao no-aproveitamento desse saber na elaborao de intervenes mais adequadas e, pior,
levar a que sejam elaboradas intervenes incuas pela impossibilidade de
produzir efeitos prticos ou at mesmo nocivas por, acentuando a distncia
entre seus objetivos e suas realidades, provocar nessas famlias sentimentos
de frustrao e fracasso. Nesse caso, tais intervenes funcionariam a servio
de reproduzir os mecanismos que instituem a desigualdade social, em vez de
acionar a capacidade que essas famlias dispem de reagir diante das inmeras
dificuldades enfrentadas.
Se, por seu alto valor afetivo, ainda que idealizado, a sociedade brasileira tenha na famlia uma instituio de peso considervel, entre as camadas
mais carentes da populao, esse valor ainda maior diante de suas vivncias
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de desamparo social e de como tem de forma ampliada sua funo de rede de

apoio e ajuda mtua. Por isso, na elaborao de polticas pblicas focadas na
famlia, muito importante entend-la em sua dimenso de rede. Para Sarti,
no mundo simblico dos pobres, a famlia tem precedncia sobre os indivduos,
e a vulnerabilidade de um de seus membros implica enfraquecer o grupo como
um todo (2003: p.34). Por isso, para eles, a rede de obrigaes que
corresponde famlia, considerando como da famlia aqueles a quem possvel recorrer quando necessrio. Isso implica que essa rede de obrigaes no se
reduz queles com quem se tem algum grau de parentesco, mas estende-se a
todos os quais constantemente se pode contar, ou seja, a noo de famlia
para os pobres fundamentada tambm a partir de um eixo moral, segundo os
princpios de obrigao que estruturam as relaes (Sarti, 2003). Pode-se lanar aqui uma questo a respeito do impacto que os discursos sobre valores e
prticas individualistas alcanam na produo de subjetividade dessa populao, e de que modo so objetivados.
Assim, trata-se de saber qual a concepo de famlia mais adequada e
mais coerente no s atualidade, mas aos contextos especficos que ela engloba, os quais, em um pas de amplas dimenses territoriais como o Brasil,
esto pautados em uma diversidade que no deve ser desconsiderada.
preciso estar atento em relao dificuldade em relativizar essas questes para que o saber do profissional que lida com a famlia, assim como suas
concepes pessoais, no comprometa a elaborao e a implantao de polticas sociais, assim como os discursos e prticas cotidianas.
Se ultimamente a tecnologia tem um papel de destaque na mediao
das relaes sociais, cabe aos profissionais utiliz-la em sua perspectiva tica
e importante ressaltar que nem sempre tem sido assim. De modo consciente
ou no, profissionais das mais diversas reas tm pautado seus discursos e
prticas com base na hegemonia do sistema capitalista, pretendendo isentar-se
das conseqncias que comprometem a promoo da qualidade das relaes e
da vida humana.
Um dos papis do profissional de sade, ao desenvolver um trabalho que,
de algum modo, envolva esse tipo de dinmica familiar, seria o de manter-se
atento presena dos valores associados s concepes de famlia e ao que tais
valores envolvem, pois o discurso de todos e de qualquer um revela nas prticas
do dia-a-dia as dimenses cognitivas, afetivas e sociais que possam estar envol145
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vidas nos conceitos sociais relativos aos seus grupos ou sociedade como um
todo. Diante disso, esse profissional tem a possibilidade de, estimulando a reflexo, levar a que se questione tais concepes enrijecidas e idealizadas de
famlia, relativizando-as, destituindo-as do carter universal e natural que receberam, estimulando construes, desconstrues e reconstrues, propiciando
a que os grupamentos familiares se redescubram, podendo firmar suas identidades, resgatar e fortalecer seus potenciais, reconhecendo suas possibilidades
e impossibilidades de modo autntico e ativo na busca do que lhes parece mais
adequado e coerente s suas condies de vida.
No uma tarefa fcil, pois, quanto mais enraizado estiverem alguns
valores nos indivduos, mais difcil transform-los em relao populao
atendida e aos prprios profissionais que as atendem. Pois, do mesmo modo
que para alguns profissionais de sade esse novo paradigma de famlia ser
absorvido a duras penas, em relao a algumas famlias, tal investimento
tambm dever ser grande, pois demandam um processo mais profundo de
desconstruo e relativizao de suas crenas e valores. No entanto, a partir de suas prticas profissionais e desde que tenha um posicionamento
crtico-reflexivo, todo e qualquer profissional de sade que lide com a famlia pode promover tais condies.
tica, Famlia e o Trabalho do Agente Comunitrio de Sade
Pertencentes comunidade onde atuam, portanto totalmente identificados com a comunidade, os ACS, atravs de sua capacidade de liderana, so capacitados para colaborar com a melhoraria das condies de vida
e de sade de seus vizinhos. Por pertencer comunidade, os agentes so o
principal elo entre a populao adscrita e a equipe interdisciplinar de sade,
constituindo-se assim em elementos essenciais nesse sistema de integrao.
Desse modo, eles trazem para a Equipe Sade da Famlia a dinmica social
da comunidade, assim como suas necessidades, potencialidades e limites.
Conhecendo a estrutura e a funcionalidade das famlias de sua microrea,
visam propor intervenes que influenciem os processos sade-doena dos
indivduos, das famlias e da prpria comunidade. Assim, os ACS so
facilitadores para o fortalecimento dos vnculos entre a comunidade e a
equipe de sade. uma posio delicada e desafiadora, por trazer paradoxos por vezes de difcil soluo.
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A funo do ACS, como articulador entre a comunidade e a unidade

bsica de sade, requer um conhecimento cotidiano na busca de valorizar, incorporar e respeitar saberes e culturas populares locais, interagindo com a
comunidade de forma solidria, evocando aspectos da interao social, das relaes humanas, estimulando a participao social e a cidadania, ao mesmo
tempo em que assume o compromisso de buscar integrar os conhecimentos
tcnicos oriundos do saber cientfico. Cabe aqui um exemplo para ilustrar as
distncias que podem haver entre os saberes dos profissionais de sade e os
dos membros da comunidade. Em 2004, em um PSF, na cidade do Rio de Janeiro, ao iniciar uma apresentao sobre Planejamento Familiar, duas das cinco
mulheres pertencentes comunidade (e aqui ressalta-se o fato de que, no s
nessa, mas em outras reunies para esse fim, no houve o comparecimento dos
homens) disseram pensar que a reunio seria para orient-las como se deveria
proceder para organizar a rotina diria da vida domstica. Era isso o que elas
achavam ser Planejamento Familiar!
O ACS tem que se fazer ouvir tanto pela comunidade como pelos outros
profissionais de sade, estimulando trocas de saberes, o que nem sempre ocorre e, uma vez ocorrendo, nem sempre produz resultados, e o efeito disso pode
ser uma sensao de impotncia por no estar conseguindo cumprir seu papel
como agente de mudanas. Os profissionais com formao superior, por vezes,
rejeitam saberes populares desconsiderando-os a despeito do efeito simblico
que carregam. Em contrapartida, a populao est acomodada a certos hbitos
e um grande desafio despertar sua conscincia na co-responsabilidade pelos
cuidados de sade como cidado. Esto envolvidas a questes de educao, de
escolha e de vigilncia, questes essas que se colocam de outra forma quando
a clientela atingida no social e economicamente carente.
Por ocupar o lugar de membro da comunidade devido a ela pertencer e,
tambm, um lugar de saber como ACS, j que possui uma formao tcnica
e, desse modo, passar a ter uma outra insero na comunidade , ele pode, a
princpio, estar sujeito a apresentar posturas ambguas, tanto em relao aos
outros profissionais da equipe de sade, ao sentir-se desvalorizado como profissional, quanto aos assistidos pelo PSF, levando-o em alguns momentos a assumir uma posio autoritria e invasiva dentro da comunidade.
Questes como essas apontam para a necessidade de refletir sobre a
formao e o trabalho dos ACS, para que possam manter um posicionamento
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crtico diante das implicaes ticas e dos limites e potencialidades de sua prtica profissional, de modo a melhor compreender sua funo social.
So inmeras as famlias brasileiras a abrirem no s as portas de seus
domiclios, como tambm a desvelar a privacidade de suas relaes, a intimidade de seus costumes e os cuidados de sua sade ao ACS. possvel ento
perceber a importncia que esse trabalhador representa para o pas, e da a
responsabilidade de ambos, equipe de sade e comunidade, diante das questes de sade pblica.
Consideraes Finais
No Brasil, o PSF, de amplitude nacional, gerenciado pelo Estado atravs
dos municpios, surge na contramo da globalizao, que preconiza a privatizao
imposta pelos interesses econmicos, pois aumenta a responsabilizao do Estado em relao sade da populao, j que pretende oferecer gratuitamente
a assistncia sade. Porm, dita normas de comportamento a indivduos,
famlias e comunidade, imputando-lhes responsabilidades e controlando os hbitos e os comportamentos de cada um de seus membros, talvez sem questionar qual para elas o nus dessa exigncia.
A contribuio do PSF como promotor da ateno bsica est em se
pretender conciliar a manuteno da sade da populao com a reduo de
custos em outros nveis de ateno. Uma das questes que a reflexo levantada se prope discutir se isso possvel no contexto atual sem que a populao
seja onerada ou sobrecarregada por mais isso. Caso contrrio, ele poder ser
considerado como mais uma das tradues desses movimentos que levam a
famlia a sustentar posies ambivalentes. Outra questo se a crescente proximidade entre os usurios e os profissionais de sade detentores de verdades
produzidas pelo discurso cientfico resulta em estratgias disciplinadoras dos
corpos e da subjetividade da populao.
Desse modo, em relao aos dilemas da famlia atual, muito tem sido
dito e muito pode ainda ser pensado. fundamental que, para isso, a ateno
esteja sempre voltada a que, no intuito de promover as condies de vida da
famlia tanto em se tratando de polticas pblicas de abrangncia nacional
quanto de intervenes locais mantenha-se viva a questo: ser esse um
modo de fortalec-la, emancip-la e resguard-la nas funes que lhe so atribu148
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das ou, mais uma vez, vigi-la, sobrecarreg-la e responsabiliz-la? Por sua
maior proximidade populao assistida pelos programas pblicos de sade,
possvel ao ACS perceber mais de perto essas questes.
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150
A Visita Domiciliar como uma Estratgia

da Assistncia no Domiclio
Ana Lcia Abraho
Valria Lagrange
Introduo
Entrar na casa das pessoas, observar seus hbitos, suas relaes
intrafamiliares, sua rotina cotidiana pode ser extremamente rico e importante para o planejamento e execuo das aes sanitrias. Uma atividade
complexa e adotada pelos principais modelos de ateno sade que, se
no for efetuada, respeitando a individualidade da famlia e em acordo com
objetivos estabelecidos pelo projeto teraputico, com limites claros e bem
definidos, pode se transformar em poderoso instrumento de controle e vigilncia da populao.
A assistncia domiciliar trazida mais uma vez para a arena das
discusses sobre os modos de proporcionar atendimento para a populao.
Desta vez pelo Programa de Sade da Famlia (PSF), que concentra grande
parte destas aes sobre o agente comunitrio de sade (ACS), profissional membro da Equipe de Sade da Famlia (ESF). a partir da visita deste
ator no domiclio que traado o plano e as estratgias de ao a serem
desenvolvidas pela equipe junto famlia. Uma atividade que se constri
fora do espao hospitalar e dos ambulatrios de especialidades, com caractersticas desenhadas e voltadas para a preveno de doenas e de promoo da sade.
Tem sido crescente nas ltimas dcadas do sculo XX a busca por estratgias que visem a reduzir os custos com aes sociais, reflexo da poltica neoliberal
de reduo dos gastos estatais que inclui as aes de sade.
Os estudos que tomam os gastos pblicos com sade como objeto
revelam que existe uma diferena entre os gastos com a alta complexidade,
concentrada nos hospitais, a mdia complexidade e a ateno bsica, em
que o primeiro sempre mais elevado que os demais. Dentre os gastos
hospitalares, aqueles que possuem maior impacto econmico esto relacio151
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MODELOS
ATENO
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nados ao uso corrente de tecnologia vinculada ao uso de equipamentos,

uma prtica que se respalda na hegemonia do modelo hospitalocntrico e
possui baixo impacto nos indicadores de qualidade de vida das populaes.
Segundo Mendes (1999: 151), necessrio ir construindo, na prtica social, os papis do novo hospital, que tendem a limitar-se aos cuidados
agudos e intensivos e ateno ambulatorial de maior densidade
tecnolgica. Neste contexto de busca por diferentes formas de prestao
de servios de sade que amplie a qualidade de vida das populaes, emergem processos de trabalho que figuram como modos novos e antigos de
ateno fora do espao hospitalar, na tentativa de mudana do modelo de
ateno que incluem: internaes domiciliares, hospital-dia, cuidados domiciliares e visita domiciliar (VD). Em contrapartida, a formulao de polticas
e estratgias que visem mudana dos espaos e do modelo de ateno
sade deve tomar como princpio as necessidades de sade da populao. 1
O Programa de Sade da Famlia, implementado em 1994, o Programa de Internao Domiciliar, criado pela portaria 10.424/2002 do Ministrio da Sade (Brasil, 2002a), e espaos de cuidado paliativos em ambulatrios e no domicilio, institudos para o cuidado de usurios com dores crnicas e em tratamento de cncer e patologias crnicas, podem ser considerados estratgias de reverso do atual modelo de ateno, ao mesmo tempo
uma alternativa, a princpio, de reduo dos custos hospitalares.
A prtica de sade no domiclio to antiga quanto a prpria vida em
sociedade e volta a ser vista como uma alternativa, mais humanizada e, ao
mesmo tempo, com a possibilidade de um cuidado singular em um outro
espao que no seja o hospital. Neste novo contexto, o cuidado domiciliar,
em suas diferentes modalidades, tambm percebido com base em seu
potencial renovador, uma estratgia de reorganizao do modelo de ateno em sade tendo em vista a ateno bsica e reforando os princpios de
integralidade e eqidade do Sistema nico de Sade (SUS). Para isso, no
entanto, se faz necessrio um olhar e um fazer crtico, que considerem em
sua anlise o potencial controlador desta prtica, pois, no desenvolvimento
de tal atividade, a funo disciplinadora das prticas sanitrias se faz preSobre necessidades em sade, ver Silva, Batistella e Gomes, texto Problemas, necessidades
e situao de sade: uma reviso de abordagens para a reflexo e ao da equipe de sade da
famlia, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
1
152
A VISIT
A DOMICILIAR COMO UMA ESTR A TGIA
VISITA
sente, principalmente naquelas voltadas s populaes com baixo poder

socioeconmico.
Para entender o papel das aes no espao domiciliar, nas quais se incluem as visitas domiciliares realizadas pelos agentes comunitrios de sade e
as perspectivas dessa prtica no interior do sistema de sade, vamos situar
historicamente este tipo de assistncia, apresentar suas vrias modalidades,
focalizando na VD, alm de discutir os principais desafios para que esta prtica
seja de fato inovadora e reestruturante da ateno prestada populao brasileira pelo SUS.
Pequena Histria da Ateno no Domiclio
Os principais e maiores problemas relacionados manuteno da sade
que os homens enfrentaram e enfrentam ao longo do tempo apresentam uma
estreita ligao com o modo como organizamos a vida em sociedade e o ambiente que nos cerca. O tratamento do doente no ambiente domiciliar uma
prtica comum vida humana. Na Grcia (443 a.C), identificamos relatos histricos de mdicos que percorriam os vilarejos proporcionando assistncia s
famlias, de casa em casa, orientando-as quanto melhoria do ambiente em
que viviam, os modos de prover gua e a identificao de alimentos adequados
ao consumo, bem como o auxlio incapacidade fsica. Para os antigos gregos,
a sade estava relacionada a ter pensamentos sadios,2 que significa hbitos
de vida saudveis (Rosen, 1994: 31).
Em contrapartida, a mesma sociedade cultuava, entre os seus muitos
deuses, o Deus Asclpio, responsvel pela cura das doenas, cujo templo
considerado o primeiro hospital da histria. No templo, os seguidores de Asclpio
recebiam as orientaes de como tratar a doena atravs do sonho, uma estratgia usada pelo Deus para falar com seus seguidores. Os templos de
Ascplio podem ser considerados um grande espao de sonoterapia, mas tambm um lugar sagrado, onde nascer e morrer no eram permitidos.
Assim, na antiga sociedade grega, o nascer, o morrer e as medidas de
promoo da sade, eram prticas restritas ao domiclio, sendo desenvolvidas
por diferentes pessoas, desde mdicos a escravos, j que estes ltimos eram os
responsveis pelo cuidado do doente no domiclio.
O termo pensamento sadio refere-se a uma expresso do autor que denota a preservao de
hbitos saudveis por parte da populao.
2
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Na Idade Mdia, a prtica de cuidado do doente era realizada em casa,

no includa, como na Grcia antiga, medidas e incentivos a hbitos de vida
saudveis quer seja individual ou voltado para o coletivo.
Na verdade, apenas a partir da ltima metade do sculo XVIII que
podemos falar em uma medicina coletiva, social (Foucault, 1979) e de cunho
educativo. Neste perodo, emerge nos pases europeus um movimento de reorganizao da economia e da sociedade que passa a incorporar a medicina como
disciplina do Estado. O objetivo disciplinar, ou seja, controlar os corpos individuais e da coletividade, fortalecendo com isso o prprio Estado nacional na sua
disputa, poltica e econmica, com os demais Estados.
Foucault (1979) chama a ateno para o fato de que essa disciplina no
era voltada, originalmente, para o trabalhador. No tinha como objetivo, em um
primeiro momento, produzir uma classe trabalhadora dcil que se submetesse
ao modo de produo capitalista que comeava a se organizar, e sim um modo
de disciplinar o corpo social.
Inicialmente, a questo no era aumentar a produo, ou garantir a submisso do trabalhador aos padres de produtividade da poca, mas sim fortalecer a Nao, o Estado Nacional. Para isso, colocava-se a necessidade de uma
populao disciplinada para a constituio de um Estado forte.
O controle da sociedade sobre os indivduos no se opera simplesmente
pela conscincia ou pela ideologia, mas comea no corpo, com o corpo.
Foi no biolgico, no somtico, no corporal que, antes de tudo, investiu a
sociedade capitalista. O corpo uma realidade bio-poltica. A medicina
uma estratgia bio-poltica. (Foucault, 1979: 80)
A medicina social e coletiva nasce ento como estratgia no apenas

para a formao de trabalhadores aptos e sadios, mas principalmente para
regular e controlar toda a sociedade. a partir da Alemanha do final do sculo
XVIII que se inicia a medicina como prtica social e estatal, e esta passa a ser
difundida por toda a Europa e incorpora, desde o seu incio, a prtica de aes
no domiclio. Prtica de base discursiva, com a proposta de controle sobre os
hbitos e aes da populao, como a quarentena.3
O termo quarentena caracteriza uma tcnica do sculo XVIII, empregada pela medicina de
estado alemo, com o objetivo de controlar as epidemias freqentes naquela poca. Um
artifcio utilizado at hoje em alguns casos de algumas doenas transmissveis. A tcnica
consiste em evitar que a pessoa infectada circule pelos espaos coletivos e transmita a
doena para os demais. Dessa forma, o indivduo doente restringe-se ao domiclio por um
prazo de quarenta dias, mas este prazo pode ser reduzido ou elevado de acordo com o tempo
de incubao e transmisso da doena.
3
154
A VISIT
VISITA
Na Inglaterra, por exemplo, no incio do sculo XIX, foi desenvolvido um

plano para treinar mulheres de reas pobres de Londres de maneira a capacitlas a cuidar dos doentes na sua prpria comunidade. Sendo essa mulher da
mesma classe social do usurio, ela seria, em tese, capaz de realizar um trabalho melhor (Rosen, 1994: 288). Apesar desta iniciativa em particular no ter
tido continuidade, outras propostas surgiram, sempre tendo como combinao
o trabalho social, educativo e a assistncia em sade, realizados em visitas
sanitrias voltadas para as populaes menos favorecidas.
Como podemos perceber, essas prticas sanitrias constitudas, historicamente, esto voltadas preferencialmente para as comunidades perifricas,
onde habita a populao mais pobre. desta poca a figura da polcia sanitria e a percepo de que as prticas individuais de higiene e sade podem ser
uma ameaa a toda coletividade. Da a necessidade de represso e controle do
corpo individual e coletivo e a constituio da medicina social como estratgia
bio-poltica apresentada por Foucault (1979).
D-se incio a uma prtica em que se torna necessrio difundir o conhecimento e estimular a ao, a fim de, em ltima anlise, promover mudanas no comportamento de indivduos e grupos (Rosen, 1994: 272).
No Brasil,4 temos o comeo dessas prticas sanitrias no incio do sculo XX, trazidas da Europa por Oswaldo Cruz, Emilio Ribas, Carlos Chagas,
entre outros. Ao assumir a direo da Diretoria Geral de Sade Pblica, em
1903, Oswaldo Cruz priorizou o combate febre amarela, doena endmica,
poca, na cidade do Rio de Janeiro (Costa, 1986). Uma parte importante na
estratgia de combate s doenas transmissveis eram as visitas domiciliares
realizadas por inspetores sanitrios. A partir dessas visitas, as residncias podiam ser at interditadas, se fosse verificado que estavam em ms condies
de higiene.
Nas casas visitadas o inspetor sanitrio deixava um documento denominado Boletim de Visita Domiciliar, no qual indicava as condies
higinicas que foram encontradas e recomendaes, por escrito, das
medidas para melhoria sanitria. Essas visitas visavam principalmente s casas de cmodo e habitaes coletivas ocupadas pelos pobres da cidade. (Costa, 1986: 57)
Sobre as prticas sanitrias no Brasil, ver Baptista, texto Histria das polticas de sade no
Brasil: a trajetria do direito sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e a
operacionalizao do Sistema nico de Sade , nesta coleo (N. E.).
4
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A VD, que, em um primeiro momento, pode ser considerada ao de

preveno e de precauo, em um segundo momento pode ser caracterizada
como de extremo controle e vigilncia do comportamento e dos hbitos individuais. Um controle sutil sobre o corpo representado pelo discurso higinico, que
no Rio de Janeiro marca um fato histrico que ficou conhecido como a Revolta
da Vacina.5 Tal prtica sanitria somada a outras de controle como reviso sistemtica e rigorosa dos elementos considerados causadores de ms condies
sanitrias implicavam multas, expedies de intimidao da populao, vistoria
das casas, portos, navios etc.
Destaca-se que
As prticas desenvolvidas a partir de Oswaldo Cruz assinalaram, portanto, a criao de um padro de servio que ocupar um espao prprio na
estrutura estatal voltada para o problema da sade. Atravs das aes de
sade pblica, o Estado passou a viabilizar condies sanitrias adequadas s novas relaes sociais e ao desenvolvimento da capacidade de
produo do pas. (Costa, 1986: 72)
Assim, um conjunto de medidas calcadas no discurso e na prtica

higienista passam a figurar no cenrio das aes de Sade Pblica, com
objetivos claros de possibilitar o desenvolvimento produtivo do pas. Medidas estas que alcanaram xito em sua contribuio para o fortalecimento
do Estado brasileiro.
Na dcada de 1970, mantendo a orientao de garantir medidas de
preveno de doenas, implantado o Programa de Interiorizao das Aes
de Sade e Saneamento (Piass), e na dcada seguinte, em 1980, foi elaborado o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prev-Sade).
Este ltimo no implantado. Inicialmente, o Piass foi desenvolvido no Nordeste e, em um segundo momento, nas regies Norte, Centro-Oeste e
Sudeste. O seu objetivo era ampliar a cobertura da assistncia em sade
atingindo as populaes at ento marginalizadas pelas polticas sanitrias.
Uma das estratgias utilizadas era a mobilizao de profissionais de nvel
elementar para atuarem nas atividades de cunho preventivo e educativo.
Esses trabalhadores eram recrutados nas prprias comunidades e, entre
outras atividades, realizavam as visitas domiciliares.
A Revolta da Vacina constituiu um movimento popular contra a vacina obrigatria da varola,
que teve incio em 10 de novembro de 1904. Foi o resultado das medidas sanitrias
implementadas por Oswaldo Cruz.
156
A VISIT
VISITA
Neste mesmo contexto de ampliao da cobertura das aes de sade,

pode-se considerar, de certa forma, que essas polticas tiveram alguma continuidade em diversas iniciativas de mbito regional ou local, e que se traduziram
em programas, utilizando a mesma estratgia de recrutamento de trabalhadores residentes no prprio grupo social, como o Programa Nacional de Agentes
Comunitrios de Sade (PNACS),6 implementado em 1991 pelo Ministrio da
Sade (Jatene et al., 2000).
importante destacar que as diretrizes que o Ministrio da Sade
apontava para o Piass se aproximam muito das propostas colocadas pelo
PNACS e hoje pelo PSF, quais sejam: a nfase nos servios bsicos de
sade, a participao da comunidade, a regionalizao e a integralizao de
aes de sade, alm do desenvolvimento de recursos humanos e de
tecnologia simplificada (Sartori, 2004).
Entretanto, a denominao tecnologia simplificada pode ser considerada inadequada para traduzir as atividades desenvolvidas pelos profissionais que
atuam com a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), principalmente quando as
aes implementadas o resultado de uma complexa teia de relaes
tecnolgicas7 empregada no ato do cuidado, pois o processo de trabalho em
sade requer a interao dos diferentes saberes presentes no setor sade,
alm da intensa articulao com outros setores da sociedade.
No PSF a ateno no domiclio propiciada pela equipe de sade insere o
profissional no seio familiar; identificando demandas e potencialidades da famlia. Para isso, concorrem fatores no ato da ateno, como a humanizao do
cuidado, a ausncia de risco iatrognicos vinculados ao espao hospitalar e o
principal: o resgate das formas de cuidar alicerada nas prticas tradicionalmente utilizadas pela populao.
As Diferentes Modalidades de Ateno Domiciliar
Podemos definir as aes de sade domiciliares como aquelas realizadas
na residncia do sujeito ou do grupo familiar, alvo do cuidado sanitrio. No
Posteriormente, o PNACS passa a ser denominado Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (Pacs).
7
Por relaes tecnolgicas entendem-se os diversos saberes que so empregados durante o
processo de trabalho em sade, pelos diferentes profissionais da rea.
6
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entanto, essas aes podem ser de vrias naturezas. Por isso, encontramos
diferentes denominaes para as aes de cuidado no domiclio, como assistncia domiciliar, cuidados domiciliares, internao domiciliar e VD.
Em janeiro de 2006, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(Anvisa) editou uma Resoluo n. 11/2006 para regulamentar o funcionamento dos servios de ateno domiciliar, nas modalidades de assistncia e
internao domiciliar. Essa resoluo d parmetros para o funcionamento
de servios de ateno domiciliar que so os responsveis pelo
gerenciamento e operacionalizao da assistncia e/ou internao domiciliar. Esses servios podem ser pblicos ou privados.
Nesta Resoluo (Anvisa, 2006), a ateno domiciliar definida como o
termo genrico que envolve aes de promoo sade, preveno, tratamento de doenas e reabilitao, todas desenvolvidas em domiclio. Assistncia domiciliar definida como o conjunto de atividades de carter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domiclio. E internao domiciliar
o conjunto de atividades prestadas no domiclio, caracterizadas pela ateno
em tempo integral ao usurio com quadro clnico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.
A resoluo ainda define outros termos relativos ateno domiciliar, como:
Assistncia domiciliar: conjunto de atividades de carter ambulatorial,

programadas e continuadas desenvolvidas em domiclio.
Cuidador: pessoa com ou sem vnculo familiar capacitada para auxiliar

o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana.
Equipe Multiprofissional de Ateno Domiciliar (Emad): profissionais que

compem a equipe tcnica da ateno domiciliar, com a funo de prestar
assistncia clnico-teraputica e psicossocial ao paciente em seu domiclio.
Plano de Ateno Domiciliar (PAD): documento que contempla um

conjunto de medidas que orienta a atuao de todos os profissionais
envolvidos de maneira direta e ou indireta na assistncia a cada paciente em seu domiclio desde sua admisso at a alta. Detalhado mais
adiante no texto.
Servio de Ateno Domiciliar (SAD): instituio pblica ou privada

responsvel pelo gerenciamento e operacionalizao de assistncia e/ou
internao domiciliar.
158
A VISIT
VISITA
Oferecida por instituies pblicas e privadas, a internao domiciliar diz

respeito reproduo, na casa do usurio, do ambiente hospitalar, com os
respectivos equipamentos e profissionais necessrios. um conceito que emerge com muita fora no incio da dcada de 1980, influenciado pelo alto custo do
tratamento de doenas que implicam uma longa permanncia hospitalar.
Essa opo apresenta como aspecto positivo a possibilidade de o usurio
manter-se em um ambiente familiar, participando, ainda que de forma limitada,
da vida cotidiana da famlia. Em contrapartida, no entanto, pode trazer famlia
uma responsabilidade para a qual ela no est preparada e acabar sendo um
fator de stress e desgaste das relaes familiares.
Na assistncia domiciliar, podemos identificar a VD inserida nesta modalidade de ateno no domiclio. Uma prtica de sade pblica historicamente
construda e que podemos definir como o conjunto de aes que abrange principalmente o aspecto educacional em sade, priorizando as orientaes para o
autocuidado. Sendo a ao domiciliar que mais se destaca entre as estratgias
de ao do PSF.
A VD diz respeito manuteno ou monitoramento na residncia de situaes especficas, temporrias ou no, de sade, bem como o acompanhamento
das demais situaes presentes no contexto familiar, buscando aes de promoo da sade. Outras visitas tambm fazem parte do plano de ateno do ACS no
domiclio, como: as gestantes, usurios convalescendo de cirurgias e crianas
menores de um ano. Nos acompanhamentos, tambm monitorado o consumo
de medicamentos controlados ou de uso contnuo, como os utilizados pelos
hipertensos, diabticos e nos casos de transtornos mentais, e ainda frmacos que
so empregados no controle das doenas transmissveis, como a tuberculose.
Vale destacar que em relao ao custo de tais modalidades de atendimento no domiclio ainda no dispomos de estudos capazes de nos apontar de
forma fiel os gastos reais com essas atividades, que incluam o emprego das
diferentes tecnologias no cuidado ao usurio.
Assistncia no Domiclio no Contexto da Sade da Famlia:
a visita domiciliar
O PSF, estratgia do Ministrio da Sade, implementada em 1994 como
consolidao do SUS, prope a organizao das prticas de sade voltadas
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para a ateno famlia, elegendo o espao social ocupado pela mesma como
foco das aes desenvolvidas pela equipe de sade (Brasil, 1996). Desta forma,
o domiclio considerado o espao privilegiado para as aes de promoo de
sade e preveno das doenas, ao mesmo tempo em que constitui o cenrio
em que ocorrem as relaes sociais geradoras de risco sade e de adoecimento
dos indivduos.
Apesar de o documento fundador do PSF (Brasil, 1996) identificar e
incluir a internao domiciliar como ao a ser desenvolvida pelas equipes de
Sade da Famlia no domiclio, o Ministrio da Sade (MS) editou o Programa
de Internao Domiciliar (PID), portaria 10.424/2002, organizado no nvel
municipal com apoio do MS. Uma proposta que se articula na rede de servios
de sade do municpio, com base em uma solicitao que pode emergir das
unidades de ateno bsica, unidades de urgncia, ou pelas equipes de assistncia hospitalar, sendo que a incluso do usurio a ser acompanhado pelo PID
cabe equipe de internao domiciliar. Uma modalidade assistencial inserida
nos sistemas locais que conta com uma equipe prpria para acompanhamento
dos casos de internao domiciliar (Mendona & Santos, 2005). Assim, as
equipes de Sade da Famlia, nesta nova engrenagem, atuam como coresponsveis desta modalidade assistencial, exercendo o papel de articulao entre a equipe do PID e a famlia, identificando casos de internao
domiciliar e apoiando a famlia atravs da VD.
Desta forma, o papel das equipes de Sade da Famlia fica delimitado s
aes de assistncia domiciliar, mais especificamente s VDs, em que a ida ao
domiclio papel desempenhado pelos profissionais pertencentes ao PSF, cujos
objetivos e aes de cada profissional so distintos.
Ao enfermeiro cabe a ida ao domiclio com o objetivo educativo, centrado
na prestao de cuidados mais direcionados, sejam educativos, preventivos de
acordo com o levantamento epidemiolgico da rea de abrangncia da unidade
de sade da famlia, ou assistencial/curativo.
Ao mdico cabe, alm das aes citadas anteriormente, o diagnstico
diferencial de alguma doena ou agravo.
Como principal instrumento de trabalho do ACS, cabe ao agente realizar
no mnimo uma visita mensal a cada famlia residente na sua rea de abrangncia,
porm este nmero pode variar de acordo com a necessidade da famlia. Durante a VD, necessrio identificar as necessidades de sade do indivduo, da
160
A VISIT
VISITA
famlia e da comunidade, fazendo o direcionamento adequado para os programas verticais do MS e aos chamados grupos de risco criana, gestante e aos
portadores de doenas crnico degenerativas, como diabetes e hipertenso.
A lei que cria a profisso, n. 10.507 de 2002, diz no seu artigo 2 que
a profisso de Agente Comunitrio de Sade caracteriza-se pelo exerccio
de atividade de preveno de doenas e promoo da sade, mediante
aes domiciliares ou comunitrias, individuais ou coletivas, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS e sob superviso do
gestor local deste. (Brasil, 2002b)
Entretanto, a situao ocupada pelo ACS no interior da equipe singular, j que a funo exige que o profissional resida obrigatoriamente na rea de
atuao da equipe. Situao que faz com ele compartilhe do mesmo cotidiano
da populao a qual presta cuidado, o que o diferencia dos demais membros da
equipe, que esto mais afastados desse convvio dirio com a comunidade. Ao
exercer a funo de elo de ligao entre a comunidade e a equipe de sade,
cabe destacar que para este profissional se faz necessrio um maior
discernimento entre as informaes que devam ser partilhadas com o restante
da equipe e que so relevantes na construo do projeto teraputico, gerando
benefcios para a comunidade, bem como na orientao do trabalho em equipe
e aquelas informaes que so de outra natureza e que no agregam elementos ao processo de trabalho em sade.
Entretanto, o ACS (...) ao operacionalizar o trabalho da equipe de sade da famlia, cabe considerar a prpria privacidade do agente, ou seja, como
preservar sua privacidade enquanto morador de uma determinada comunidade (Fortes & Martins, 2000). Um dilema que merece ser considerado durante
o processo de trabalho em equipe, principalmente quando o espao privilegiado
desta prtica o privado. No entanto, todos os profissionais envolvidos na assistncia famlia e comunidade tambm realizam aes domiciliares, estando vulnerveis aos mesmos aspectos da dinmica de privacidade, logo, sendo
responsveis pelas aes de sade e o desdobramento das mesmas.
Segundo Mattos, Kawamoto e Santos (1995), a partir da VD que
se pode avaliar as condies de habitao, de saneamento, aplicar medidas
de controle das doenas transmissveis e parasitrias, promover orientaes para o autocuidado das doenas crnicas no-transmissveis e desenvolver outras aes de educao em sade.
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Na VD, as relaes equipe/famlia so otimizadas aumentando o vnculo

e a responsabilidade com as aes de sade. O objetivo que tais aes gerem
efeito positivo na qualidade de vida do grupo familiar, mas tambm podemos
perceber que estas aes podem se transformar em um instrumento de controle sobre as atividades familiares. Um risco que devemos evitar, j que o profissional leva in loco os conhecimentos e o saber que caracterizam um poder
hegemonicamente referido ao discurso cientfico.8
A VD tem vantagens trazidas pela aproximao com o meio ambiente do
grupo familiar, tornando mais fcil o planejamento das aes de sade; estreita
o relacionamento com a equipe de sade, devido ao ser menos formal;
possibilita maior liberdade para conversar sobre problemas. Mas traz algumas
questes importantes que devem ser tratadas com muita delicadeza pelo profissional de sade, como a interrupo de tarefas domsticas, a necessidade de
reconhecimento do limite entre ao meramente de sociabilidade e as aes de
sade, ressaltando que a entrada no domiclio deve considerar algumas regras
bsicas no sentido de delimitar o limite tnue entre o controle excessivo e a
liberdade exacerbada. Neste sentido, a VD no uma atividade social. Ela tem
objetivos especficos, sendo uma ao desenvolvida por profissionais de sade
que pode ser alterada de acordo com a avaliao feita durante a atividade.
A VD realizada pelo ACS pauta-se prioritariamente em aes educativas
de promoo da sade, articuladas s atividades com este propsito, geradas
nos demais segmentos da comunidade. Nesta perspectiva, a VD uma das
principais ferramentas utilizadas pelo agente, que guiada tambm pelos programas de sade. Tem como foco a populao de risco, ou seja, as gestantes,
crianas e idosos. Entretanto, com a transio epidemiolgica e de acordo com
a localidade e regio, outros grupos, como os ndios, estaro inseridos entre os
grupos de maior vulnerabilidade, revelados com base no diagnstico
epidemiolgico, demogrfico, ambiental realizado pela equipe. Contudo, a VD
desenvolvida pelo ACS uma mediao para o desenvolvimento dos diferentes
processos vinculados ao cuidado que abarca a ateno bsica.
Como membro da comunidade, o agente porta um saber prprio sobre a
localidade, o que lhe confere um olhar diferenciado do restante da equipe acerca dos problemas e necessidades da populao. Um saber que se pode constiSobre educao e prticas de controle sanitrias, ver Stotz, David e Bornstein, no texto
Educao popular em sade, no livro Educao e Sade, nesta coleo (N. E.).
8
162
A VISIT
VISITA
tuir de elemento capaz de potencializar o projeto teraputico, ao mesmo tempo

em que pode concentrar fatores geradores de conflitos entre a equipe e o ACS,
entre a equipe e a famlia e entre o ACS e a famlia. Assim, ter clareza dos
objetivos, planejar as aes, ter uma metodologia de abordagem podem configurar medidas de proteo e de amenizao destes e de outros riscos. A VD,
organizada a partir de um planejamento coletivo com a equipe, opera com o
carter de sigilo de regras claras que visam proteo, respeito e privacidade
do usurio e do prprio ACS, ou outro membro da equipe.
Mesmo sendo da mesma localidade e compartilhando dos mesmos problemas da comunidade, o agente, ao entrar na casa de uma famlia, adentra em
um espao privado, como um profissional de sade, possuidor de um saber
sanitrio que lhe confere determinado poder. No entanto, como membro da
comunidade, convidado a partilhar de sua prpria privacidade. Em um movimento paradoxal, o agente, ao mesmo tempo, membro da comunidade, aquele que partilha a sua intimidade e privacidade com os demais, e agente sanitrio
detentor de um saber nico e de um poder que lhe confere status diferenciado
no interior de uma dada comunidade.
A VD traz implcito o partilhar de hbitos, de rotinas que so privativas
do espao domiciliar. Nestas aes so identificados aspectos da vida das pessoas, que, de outra forma, no teramos acesso. Elementos delicados que os
profissionais de sade, em especial o ACS, acabam por serem depositrios de
assuntos ntimos e particulares das famlias. Um conjunto de informaes que,
se utilizadas fora dos objetivos e do foco da ateno e do cuidado em sade,
pode constituir ferramenta de controle dos hbitos da populao.
Somado a estes aspectos, os profissionais de sade entram nas casas
com aval do Estado, ou seja, como representantes de um poder sanitrio constitudo, um discurso cientfico aceito e recomendado pelo modelo de ateno.
Um saber que possibilita julgar hbitos, de apontar falhas nos costumes e no
modo de vida das pessoas. Entretanto, a criao de vnculo, elemento primordial no cuidado, algo a ser perseguido pelos ACS e por cada membro da equipe
de sade. O limite tnue e, por vezes, na prtica no fica claro qual o caminho
que deve ser trilhado. Porm, vale destacar que o vnculo concentra a base para
um maior impacto no processo de trabalho e nas aes teraputicas desenvolvidas pelas equipes, principalmente nas que objetivam mudanas de hbitos,
como o caso das medidas de preveno de agravos e doenas crnicas no163
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transmissveis. O vnculo est alicerado em relaes de confiana, de um espao protegido em que a responsabilidade pelo cuidado construda de forma
compartilhada com o usurio e a equipe de sade: criar vnculos implica ter
relaes to prximas e to claras, que nos sensibilizamos com todo o sofrimento daquele outro, sentindo-se responsvel pela vida e morte do paciente,
possibilitando uma interveno nem burocrtica e nem impessoal (Merhy,
1994: 138).
As diferentes formas de produo de vnculo no estabelecem ou privilegiam espaos, mas podemos considerar a VD como um momento singular na
construo do mesmo, j que durante a atividade desenvolvida no domiclio
que h a real possibilidade de estabelecer responsabilidades pelo problema de
sade do usurio. Responsabilidade que passa pelo aumento da capacidade de
escuta, que feita pela aproximao maior com os problemas de sade, em
estar em um ambiente diferente dos servios de sade que torna possvel uma
reflexo mais ampla sobre o processo de nascer e morrer da comunidade.
Por fim, a constituio de vnculo deve permear todo o sistema de
sade e no ficar apenas restrita s aes da ateno bsica, em especial
ESF, e muito menos ser uma funo do ACS. Segundo Campos (1997), a
produo de vnculo permite o estreitamento das relaes com a populao, monitoramento das aes de sade, bem como incentiva a autonomia
do usurio no cuidado sade.
Organizando a Visita Domiciliar
No sentido de construir viabilidade na ao da VD, alguns itens devem
ser observados, como identificao de prioridade para fazer a visita, alm de
traar as formas de planejar, executar, registrar e avaliar a ao.
Os critrios de prioridade para a VD partem dos indicadores de sade da
populao brasileira, que ainda mantm as crianas recm-nascidas, crianas
com risco para desnutrio e o mapeamento da imunizao como foco da visita.
Ainda podemos identificar como aes prioritrias para a VD:
Adultos com problemas de sade que necessitam de assistncia no

domiclio, como curativo de lceras varicosas;
A busca ativa de faltosos, no sentido de identificar as reais causas
da ausncia;
164
A VISIT
VISITA
Portadores e comunicantes de doenas transmissveis;

Gestantes faltosas, em especial as com VDRL ou HIV positivo;
Gestantes com gravidez de risco;
Notificao de exame de risco, como preventivo;
Portadores de transtornos mentais graves;
Acompanhamento das aes de sade bucal.
Estes so critrios gerais que, de acordo com o perfil da populao atendida, podem ser modificados, como o caso da regio Norte do pas, que concentra casos de malria e de febre amarela. Logo, estes casos devem ser prioritrios
para a VD e vo variar de acordo com a regio do pas, bem como outras
situaes que podem sugerir risco social e para a sade da famlia, como o
alcoolismo, entre outros riscos presentes na sociedade moderna.
O planejamento deve seguir uma seqncia elaborada dos passos,
em que deve ser considerado: seleo das visitas, qual (is) os dados que
necessitam ser identificado(s), o plano, o material a ser empregado na ao
e na avaliao.
A seleo das visitas as aes de visita so intensas no cotidiano das
equipes, logo se deve considerar durante o planejamento:
O tempo disponvel para dispensar as visitas;

O horrio preferencial das famlias para que as visitas no sejam infrutferas;
O itinerrio para que facilite a locomoo;
A prioridade identificada com base nos critrios estabelecidos pelo plano teraputico da equipe.
Quanto aos dados, estes se dividem em informaes sobre a famlia, que
precisam ser checadas antes da VD, com o objetivo de subsidiar o profissional
durante a visita, e que podem ser levantadas na ficha de cadastro, no pronturio e durante as reunies da equipe. E os dados que precisam ser levantados
junto famlia que constitui o rol de informaes necessrias para serem agregadas ao projeto teraputico da famlia e que faz parte do plano de visita.
O plano de visita deve conter a identificao da famlia, com endereo
completo, inclusive com ponto de referncia, pois no momento da ida ao domicilio
extremamente importante a identificao do local a ser visitado, evitando,
assim, transtornos no percurso e perda de tempo. Outro dado importante a ser
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considerado no planejamento da VD o desenho dos objetivos a serem alcanados durante a atividade. Dentre os objetivos delineados tendo em vista o
diagnstico da famlia realizado pela equipe, podemos elencar alguns de ordem
geral, como:
Levantar as necessidades de sade do indivduo e familiares;

Avaliar as implicaes dos fatores psicossociais na problemtica
levantada;
Orientar a famlia sobre os problemas detectados;
Prestar assistncia (curativo etc.) quando necessrio;
Rever a execuo das orientaes dadas na unidade de sade;
Coletar informaes para outros profissionais de sade como subsdios
para o diagnstico;
Promover o ensino do autocuidado;
Servir de elemento de ligao entre a unidade de sade, comunidade e
os recursos de sade.
O material utilizado na visita dever ser de acordo com os objetivos traados. Entretanto, independente do foco da visita, devemos considerar o material educativo como elemento bsico nas aes no domiclio, como cartilhas
informativas, folders ilustrativos etc.
Durante a execuo da VD, alguns objetivos traados podem ser alterados de acordo com a realidade encontrada, mas, de um modo geral, alguns
itens devem ser considerados:
Buscar alcanar o mximo dos objetivos que foram traados durante o
planejamento;
Implementar aes educativas, esclarecendo dvidas e orientando com
relao a medidas de promoo da sade;
Conhecer a metodologia a ser utilizada entrevista;
Conhecer a magnitude do problema abordado para a definio de prioridades;
Elaborar um diagnstico provvel da situao;
Levantar os recursos materiais e humanos da famlia;
Determinar solues possveis racionalizar;
Promover encaminhamentos referncias/contra referncias;
Prever visitas posteriores seguimento do caso;
166
A VISIT
VISITA
Utilizar uma linguagem clara durante a abordagem com a famlia;

Proporcionar ambiente que possibilite a exposio dos problemas de
sade vividos pela famlia;
Observar o meio ambiente que cerca a famlia, identificando possveis
riscos sade;
Observar as reaes das pessoas frente aos problemas e necessidades
de sade;
Buscar fazer interferncias mnimas no espao domstico;
Anotar de forma clara como se deu a visita, anotando os aspectos
positivos e negativos da mesma.
As anotaes que so geradas durante e aps a VD constituem elementos essenciais para posterior modificao dos objetivos a serem alcanados pela
equipe junto famlia e ao indivduo. atravs dos dados, legveis, anotados na
ficha ou pronturio, que podero ser gerados projetos de continuidade do trabalhado, levando melhoria da qualidade de vida, no que diz respeito sade.
Como metodologia bsica para VD, empregada a entrevista semiestruturada, uma tcnica comum utilizada na pesquisa qualitativa, mas que
passa a fazer parte do processo de trabalho em sade. Entretanto, a entrevista
pode ser confundida com uma simples conversa, em que alguns dados so suscitados, mas que no h direcionalidade para o alcance de objetivos que estejam de acordo com o planejamento das aes voltadas famlia.
Nas entrevistas empregadas na VD, ainda que se deseje incorporar o
problema tendo em vista a perspectiva do usurio, a tarefa que se coloca a
de, ao identific-lo, possa-se articul-lo a supostos riscos e danos sade da
famlia, indivduo e comunidade. Descobrindo, assim, os sentidos agregados s
necessidades de sade, evitando o mximo possvel impor as suposies do
profissional de sade sobre a questo tratada com o indivduo.
As boas perguntas para as entrevistas devem ser abertas, sensveis e
claras para os usurios. Podemos identificar alguns eixos que podem ser teis
na composio das questes.
Eixo baseado na experincia da famlia/indivduo sobre determinado

agravo ou risco sade;
Eixo da opinio ou do valor conferido questo trabalhada pela
equipe de sade;
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MODEL
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MODELOS
ATENO
DA
FAMLIA
Eixo do sentimento relacionado ao foco da ao de sade;

Eixo do conhecimento que a famlia/indivduo tm acumulado a respeito das aes de sade que esto sendo desenvolvidas.
Geralmente, melhor iniciar por questes que o usurio possa responder com facilidade e depois passar para aquelas em que h um grau maior de
dificuldade ou que concentram uma dose a mais de intimidade.
vital que os usurios, durante a entrevista, confirmem que entenderam o
significado das perguntas e que os profissionais tenham o mesmo movimento em
relao s respostas, em vez de se basear em suas prprias suposies. Isso
particularmente importante para que se evite mal-entendidos, principalmente quando h o emprego de terminologia tcnica durante a entrevista.
No entanto, durante o dilogo, corre-se o risco de algumas armadilhas
prejudicarem o bom xito da entrevista, como:
Interrupes externas (telefone, vizinhos etc.);

Distraes simultneas (filhos etc);
Perguntas embaraosas ou estranhas para o usurio;
O profissional apresentar a sua prpria perspectiva, assim potencialmente trazendo a sua percepo da questo para a entrevista;
Pular abruptamente de um assunto para outro;

Resumir demais as perguntas, implicando respostas pouco claras.
Quanto ao sistema de avaliao da VD, este dever partir do plano de
visita traado, das observaes, das aes educativas realizadas e dos objetivos
que foram traados e se estes foram alcanados. Avaliando conjuntamente estes elementos, agregam-se tambm os pontos positivos e negativos, alm das
solues e das prioridades alcanadas durante a atividade, constituindo, assim,
um balano do impacto da VD na famlia.
Checklist para a Visita Domiciliar
A VD impe a capacidade de autodisciplina para a observao, a habilidade tcnica para a entrevista e o imperativo tico para a escuta da histria ou
relato oral:
No v iniciar uma VD com um modelo de realidade pr-concebido.

Devemos estar abertos a captar a verdade daquela realidade nica a
ser visitada, e no a verdade que acreditamos ou queremos ver.
168
A VISIT
VISITA
No v pensando que esta famlia igual da Dona Fulana, que eu

conheo e tem tais problemas.
Nem tudo o que voc v, nem tampouco como voc v. A

realidade bem maior do que o nosso olhar ou percepo podem
captar. Devemos conscientemente deixar de lado preconceitos e
mitos pessoais e olhar a realidade com curiosidade respeitosa e
esprito investigativo.
Devemos reconhecer nossos limites e no nos apressarmos em fazer

interpretaes sobre uma realidade que mal comeamos a conhecer.
A apario de situaes ou fatores inesperados durante a visita

deve ser considerada como bem-vinda.
Devemos estar prontos para surpresas. Como em uma viagem,

explore o inesperado e o diferente. No espere encontrar somente o
seu mundo.
A realidade que nos surpreende ou choca tende a ser vista como

um desvio ou perverso. Na verdade, pode apenas ser um padro de
realidade diferente daquele a que estamos habituados. No devemos tentar encaixar a realidade alheia em nossa prpria realidade.
Lembre-se de que o que h para ver, que possa ser de grande

interesse para nosso trabalho, pode se ocultar na primeira visita.
Uma visita no a busca de uma coisa especfica ou uma prova

que atesta algo premeditado. A visita apenas pede olhar nos olhos e
dialogar. Nosso papel de educador e no de moralizador. Fazemos perguntas e reflexes, nunca comentrios proibitivos e advertncias punitivas.
O roteiro de entrevista, contendo questes-guia como um mapa

de localizao de nossos objetivos (ancoragem terica). Ele deve
ser usado com espontaneidade, jamais deve ser lido ou recitado.
A visita precedida por agendamento, informando dia, horrio e

quem so os visitadores. Devemos respeitar o tempo alheio e fazer
bom uso dele. A durao da visita deve ser compatvel com o alcance dos objetivos; no estamos realizando uma visitinha rpida.
O encontro da realidade do outro e da nossa prpria realidade

redefine nossa percepo de doena, morte, sade e vida.
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Consideraes Finais
Como vimos, a VD no uma novidade na assistncia em sade. uma
estratgia j utilizada em vrios momentos da histria das prticas sanitrias.
O desafio que se coloca , justamente, fazer com que essa estratgia, to cara
ao PSF, seja realizada de maneira crtica, dentro de objetivos e limites bem
definidos pela equipe e pelo PSF, sob pena de se transformar em um instrumento de controle das populaes-alvo dessa assistncia.
Tambm devemos estar atentos para o risco da riqueza de uma VD e
suas potencialidades, como prtica inovadora, serem perdidas pela presso que
se coloca nos ACS pelo levantamento de dados sanitrios para alimentar os
sistemas de informao. Essa uma tarefa fundamental para o planejamento
das aes de sade que, no entanto, pode ser realizada de maneira burocrtica
sobrecarregando o ACS.
Enxergar a VD como trabalho e responsabilidade de toda equipe,
mesmo que realizada de forma mais intensa por apenas um de seus membros, a garantia de que os dados colhidos se transformem efetivamente
em informaes relevantes para os profissionais e para a comunidade junto
a qual eles trabalham.
A assistncia domiciliar uma modalidade assistencial que se coloca cada
vez mais presente na nossa realidade. A VD potencializa e expande o alcance
desta prtica, permitindo uma maior integrao entre as aes que acontecem
no domiclio e as que ocorrem no interior dos servios de sade. uma estratgia fundamental para a construo de um sistema de sade realmente nico,
integral e equnime.
Referncias
ANVISA. Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n. 11, de 26 de janeiro
de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico de Funcionamento de Servios que prestam Ateno Domiciliar. Braslia: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2006.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Assistncia e Promoo Sade. Coordenao de Sade da Comunidade. Sade da Famlia: uma estratgia de organizao dos servios de sade. Braslia, 1996.
BRASIL. Lei n. 10.424, de 15 de abril de 2002a. Acrescenta captulo e artigo
170
A VISIT
VISITA
Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as condies para a

promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento
de servios correspondentes e d outras providncias, regulamentando a assistncia domiciliar no Sistema nico de Sade.
BRASIL. Lei n. 10.507, de 10 de julho de 2002b. Cria a Profisso de Agente
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JATENE, A. D. et al. Primeiro Relatrio Tcnico-Cientfico: novos modelos de
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MATTOS, T. M. de; KAWAMOTO, E. E. & SANTOS, M. C. H. dos. Enfermagem
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como aproveitar os rudos do cotidiano dos servios de sade e colegiadamente
reorganizar o processo de trabalho na busca da qualidade das aes de sade).
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171
MODEL
OS DE A
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172
Fases do Ciclo Vital: caractersticas,

vulnerabilidade e cuidado
Manoel Martins
Introduo
O Sistema nico de Sade SUS (1988) tem como referenciais a
universalizao e a integralidade das aes desenvolvidas, mas, desde o seu
incio, convive com a contradio da sade ser, ao mesmo tempo, vista como
um bem pblico e como uma mercadoria. Polticas neoliberais como a do
estado mnimo 1 dificultam a percepo da importncia de se ampliar o foco
das aes no setor da sade para contribuir para o processo de cidadania e de
incluso social.
Alm disso, apesar de o processo de interveno na rea da sade
haver se ampliado com a influncia das contribuies do campo da sade coletiva, muitas vezes, ainda, se repete a norma disciplinadora tpica do paradigma
higienista da sade pblica, praticada nos dois ltimos sculos. Assim, o conceito de sade como potncia de vida no levado em considerao e no se
incentiva o estmulo autonomia dos indivduos sobre suas vidas.
Os programas na rea da sade freqentemente se apresentam com um
padro terico uniforme (estrutura vertical de programas e aes focais) e muitas
vezes ignoram as experincias desenvolvidas nos nveis locais. Ademais, tambm se percebe uma repetio do modelo educacional hegemnico 2 nas prticas educativas desenvolvidas pelos profissionais de sade nos servios e na
comunidade, o que tambm contribui para a perpetuao das desigualdades
sociais. Nessa dimenso, alertamos para a necessidade da reflexo e discusso
Sobre a crise do Estado de Bem-Estar Social e o neoliberalismo, ver Pereira e Linhares, texto
O Estado e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade,
2
Sobre as diferentes concepes de educao, ver Morosini, Fonseca e Pereira, texto Educao e sade na prtica do agente comunitrio de sade, no livro Educao e Sade, nesta
coleo (N. E.).
1
173
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das atuais prticas educativas desenvolvidas pelos ACS, j que as mesmas

constituem o principal grupo de atividades dos mesmos.
Porm, ao pensarmos no cotidiano de trabalho dos profissionais das equipes de Sade da Famlia, observaremos que, no dia-a-dia, eles buscam responder s necessidades de sade3 de homens, mulheres, crianas, adolescentes e
idosos. Assim, como a execuo dessas prticas de cuidado no cotidiano se
relaciona com as crticas que pontuamos anteriormente?
Esse o desafio deste texto. Consideramos que dentro das prticas de
cuidado desenvolvidas no cotidiano pelos profissionais de sade que podemos
encontrar uma produo de autonomia, participao e respeito ou a reproduo
das desigualdades, perpetuao dos privilgios de grupos e privao de direitos
dos indivduos e grupos populacionais.
Assim, temos como principal objetivo a construo de um olhar diferenciado sobre as diferentes fases do ciclo vital. Para alm da atuao e estruturao
dos programas de sade voltados para as crianas, adolescentes, mulheres,
adultos ou idosos, pretendemos contribuir para que o Agente Comunitrio de
Sade (ACS) em formao seja sensvel s diferentes necessidades dos sujeitos nas distintas fases de sua vida.
Dessa forma, este texto est estruturado em trs partes: inicialmente realizamos uma discusso sobre cuidado em sade, vulnerabilidade e promoo em
sade, em seguida uma reflexo sobre a definio das fases da vida, e por fim, por
meio de uma discusso de casos, realizamos uma problematizao sobre o cuidado nas diferentes fases do ciclo vital. Desde j, antecipamos que no nos
aprofundaremos no detalhamento dos programas de sade da criana, mulher,
adulto e idoso aps a discusso de cada caso. Por isso, ao final do texto, colocamos
indicaes de referncias do Ministrio da Sade disponveis na internet.
Consideraes acerca do Cuidado, da Promoo Sade e da
Vulnerabilidade
Trabalhamos aqui com uma concepo ampliada de sade, considerando,
principalmente, o contexto social da infncia, adolescncia, vida adulta e velhice
Sobre necessidades de sade, ver Silva, Gomes e Batistella, texto Problemas, necessidades
e situao de sade: uma reviso de abordagens para a reflexo e ao da equipe de sade da
famlia, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
3
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FASES DO CICL
O VIT
AL
CICLO
VITA
no Brasil atual. Lembrando que impossvel abordar cada uma dessas fases
como homogneas e semelhantes em todos os tempos e territrios. Principalmente, enfatizamos os limites de nossa abordagem, pois em cada comunidade
existiro percepes e realidades prprias da infncia, adolescncia, maturidade e velhice, que tambm so dinmicas e esto em transformaes. Nesse
sentido, o entendimento do conceito de cultura pode ser uma tima ferramenta
para o trabalho dos ACS, a fim de que possam entender suas prprias realidades cotidianas. Destacamos isso, pois percebemos que as formaes da rea
da sade tradicionalmente tendem a homogeneizar e tornar estticos processos que so sociais, histricos e culturais, ou seja, dinmicos.
Portanto, nossa abordagem das fases do ciclo vital se posiciona criticamente em relao medicina cientfica moderna,4 que freqentemente foi tomada como base para as profisses da sade. Atualmente, a rea da sade se
tornou um campo de especialistas, fragmentando o cuidado em sade. Progressivamente as prticas de sade se estruturaram em bases impessoais e objetivas da tecnologia material.
Nesse modelo de produo da sade, indica-se como vlidos para
resolverem problemas de sade os conhecimentos centrados no corpo biolgico (...), isto significou a organizao de servios de sade centrados no
saber e na pessoa do mdico que operam atravs de uma excessiva carga
prescritiva (Franco, 2003).
Esse modelo biomdico, expresso tanto no ensino quanto nas prticas de sade, busca restaurar no indivduo uma norma com base na anatomia-patolgica. Para isso, entende o corpo humano como uma mquina e
exclui toda a subjetividade da experincia do adoecer. A concepo
mecanicista do organismo humano levou a uma abordagem tcnica da sade, na qual a doena reduzida a uma avaria mecnica, e a terapia mdica,
manipulao tcnica. Foucault (1995) e Canguilhem (1990) analisaram a
constituio dessa medicina moderna, base das prticas de sade ainda
hoje. Ademais, esse modelo levou desvalorizao e descrdito das demais
prticas de sade e cuidado existentes, como dos xams, curandeiros, parteiras, acupunturistas, homeopatas, entre outros.
Sobre o surgimento da medicina cientfica moderna, ver Lima, texto Bases histricoconceituais para a compreenso do trabalho em sade no livro O Processo Histrico do
Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
4
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Entretanto, ressaltamos que o que ocorre no campo da sade o encontro entre um profissional de sade e um usurio, ou seja, o processo de trabalho
em sade deveria ocorrer a partir, e centralmente, neste encontro, de dois
sujeitos portadores de necessidades, desejos, conhecimentos, imaginrio. Um
momento singular no qual o usurio traz suas necessidades de sade, e o profissional tentar responder s mesmas com base em suas ferramentas,
tecnologias, disponveis.
Porm, sabemos que atualmente se observa que o trabalhador capturado pela centralidade dos usos dos equipamentos e dos saberes tecnolgicos
estruturados (Merhy, 2002). O cuidado freqentemente est limitado realizao de procedimentos e centrado no trabalho mdico, o que gera uma hierarquia e dependncia no trabalho dos demais profissionais. E o usurio percebido como um objeto, substrato, no qual so realizados esses procedimentos.
Assim, o projeto teraputico5 produzido por essa medicina tecnolgica um
somatrio de atos fragmentados sobre um usurio insumo (Merhy, 2002: 103).
Diante de um determinado problema de sade, na produo de um ato
de sade, um profissional de sade mobiliza seus saberes e modos de agir
tendo em vista diversos ncleos. Primeiramente, o ncleo de saberes acerca do
problema especfico que vai enfrentar, sobre o qual ir utilizar os recursos do
ncleo de saberes e prticas especficos de seu campo profissional, e ambos
cobertos pelo territrio da dimenso cuidadora que qualquer profissional pode
exercer. Este ncleo das atividades cuidadoras de sade o territrio dos processos relacionais, engloba o uso das tecnologias leves que todo profissional
pode exercer, e que o campo principal dos ACS.
Segundo Merhy (2002), atualmente encontramos essa dimenso
cuidadora muito reduzida, ou seja, o modelo assistencial que predomina nos
dias de hoje organizado pelo ncleo especfico por problema do profissional
mdico. E a ao dos demais profissionais tem seus ncleos de competncia
especfica subsumidos lgica mdica6 (Merhy, 2002).
Utilizamos a definio de Franco (2003: 179-180): projeto teraputico sempre um conjunto
de atos pensados; nesse sentido ele s existe enquanto idealizado e programado mentalmente pelos profissionais.
6
Vale a pena ressaltar aqui que a medicina moderna tem forte influncia do chamado modelo
flexneriano de ensino mdico, que tem como caractersticas: privilegiar o estudo do corpo
humano segundo rgos e sistemas, com uma slida formao em cincias bsicas, concentrao nos aspectos da ateno individual, aprendizagem prtica em ambiente hospitalar, com
saberes e prticas estruturados em torno das especialidades mdicas (Silva Jr., 1998).
176
FASES DO CICL
O VIT
AL (...)
CICLO
VITAL
nessa perspectiva de entendimento do processo de trabalho em sade

como um ato vivo, estruturado pela modelagem de diversas valises tecnolgicas,7
com base em ncleos de competncia especficos por profissional associado
dimenso cuidadora de todo trabalhador de sade que estruturamos nosso eixo
de anlise do cuidado nas diferentes fases do ciclo vital. Compreendemos que o
trabalho do ACS se encontra principalmente nesse territrio comum de cuidado, com nfase no uso das tecnologias leves, da escuta ativa, vnculo e
responsabilizao. E, com a formao tcnica, esse profissional ganhar recursos do ponto de vista das tecnologias leve-duras (saberes disciplinares). 8
Desta maneira, encontramos alguns desafios para a transformao dos
modelos de ateno sade. Em um primeiro sentido, apresentado por Mattos
(2001), busca-se romper com um modelo de ateno centrado nos aparelhos
ou sistemas anatomofisiolgicos, que apresenta uma abordagem fragmentria
e reducionista, desconsiderando as dimenses psicolgicas e sociais dos indivduos, privilegiando somente os aspectos biolgicos.
Afinal, como Morin (2002: 40) destacou:
O que h de mais biolgico o sexo, o nascimento, a morte , tambm,
o que h de mais impregnado de cultura. Nossas atividades biolgicas
mais elementares comer, beber, defecar esto estreitamente ligadas a
normas, proibies, valores, smbolos, mitos, ritos, ou seja, o que h de
mais especificamente cultural; nossas atividades mais culturais falar,
cantar, danar, amar, meditar pem em movimento nossos corpos, nossos rgos; portanto, o crebro.
Desta forma, o primeiro desafio que se impe a capacidade de apreender os usurios e suas necessidades de modo mais integral e amplo. Assim, a
atitude do profissional diante de um usurio que o procura por causa de um
sofrimento especfico, mas que aproveita o encontro para perceber outras necessidades relacionadas com fatores de risco de outras doenas e investigar a
presena de outras patologias que ainda no se manifestaram, representa um
dos sentidos da integralidade (Mattos, 2001). Esse movimento uma busca de
Merhy prope pensarmos que o profissional de sade se utiliza de trs tipos de tecnologias,
as tecnologias duras (equipamentos, exames), as tecnologias leve-duras (saberes disciplinares) e tecnologias leves (dimenso relacional).
8
Sobre o conceito de tecnologia, ver tambm Abraho, texto Tecnologia: conceito e relaes
com o trabalho em sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade , nesta
coleo (N. E.).
7
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romper com a tradicional separao entre as prticas de sade pblica e a

assistncia que existiu na histria das polticas de sade no Brasil. 9 E a organizao do trabalho de uma equipe de modo a garantir essa integrao to
importante quanto uma postura individual de cada profissional.
Por isso, um outro sentido da integralidade defendido por Mattos (2001)
diz respeito organizao dos servios e das prticas de sade de modo a
responder mais adequadamente s necessidades de sade de uma populao.
Os servios devem estar organizados para responder s doenas de uma populao, de modo a otimizar o seu impacto epidemiolgico, por meio de diretrizes
programticas e tambm realizar uma apreenso ampliada das necessidades
da populao que atendem. Ou seja, outro desafio das prticas dos servios
estaria na capacidade de articulao e resposta s demandas espontneas e s
demandas programadas. Dentro desse contexto, entendemos que, se a nfase
do trabalho dos ACS seria na promoo e preveno, essa atuao no deve se
desarticular das aes de tratamento e recuperao da sade. Assim, partimos
de uma concepo ampla do processo sade-doena e de seus determinantes.
As bases da discusso da promoo da sade esto nos trabalhos de
sanitaristas do sculo XIX, como Villerm, Chadwick e Virchow. Sendo que
esse termo, promoo da sade foi utilizado pela primeira vez por Henry E.
Sigerist, em 1945, e ganhou maior importncia a partir da divulgao do Informe Lalonde (1974). O Informe Lalonde ressalta que o campo da sade engloba
quatro grandes elementos: biologia humana, meio ambiente, estilos de vida e
organizao da ateno sade. E prope que a estratgia promoo da sade
enfoque as mudanas dos estilos de vida, diferentemente da preveno, que
seria a proteo da sade frente s ameaas procedentes do meio ambiente
(Terris, 1996).
Em 1986, reconhecendo a importncia das condies de vida e das causas gerais como determinantes da sade, a Organizao Mundial da Sade
(OMS) organiza a I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, que
teve como principal produto a Carta de Otawa. Segundo a Carta de Otawa, a
promoo da sade envolve atividades voltadas ao coletivo de indivduos e ao
ambiente, por meio de polticas pblicas e de condies favorveis ao desenSobre a histria das polticas de sade, ver Baptista, texto Histria das polticas de sade no
Brasil: a trajetria do direito sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e a
operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
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volvimento da sade, alm do reforo da capacidade dos indivduos e das

comunidades de participarem deste processo (Buss, 2000). Logo, promoo da sade compreende aes do mbito global de um Estado e, por
outro lado, a singularidade e autonomia dos sujeitos (Czeresnia, 1999).
Ademais, o reconhecimento de que a sade nos remete dimenso
existencial, social e tica sugere que possivelmente no conseguiremos elaborar uma nova teoria cientfica que contemple todas estas dimenses,
porm existem propostas que articulam conceitos de outras reas que podem nos auxiliar na compreenso e atuao diante dos problemas de sade
(Czeresnia, 1999).
O conceito de vulnerabilidade 10 nos parece ser um exemplo de uma
percepo mais ampliada e reflexiva dentro do campo da sade. Esse termo
originrio da rea de direitos humanos e designa em sua origem, grupos
ou indivduos fragilizados, jurdica ou politicamente, na promoo, proteo
ou garantia de seus direitos de cidadania (Alves apud Ayres et al., 2003:
118). Atualmente, esse conceito tem sido incorporado principalmente nas
discusses sobre preveno de Aids, e nesse texto procuraremos ampliar
seu uso. Dentro dessa conceitualizao, por exemplo, a avaliao da
suscetibilidade infeco e adoecimento por HIV entendida como uma
resultante de componentes individuais, sociais e programticos da sade.
Assim, este conceito busca explicitar as relaes partes-todo, expressando
os potenciais de adoecimento/ no-adoecimento relacionados a todo e
cada indivduo que vive em um certo conjunto de condies (Ayres et al.,
2003: 128). No plano das prticas, este tipo de abordagem leva a uma
atuao estrutural, na organizao comunitria, fortalecimento da cidadania e dos direitos humanos, alm das aes de preveno e cuidado especficas. Este conceito um dos que aponta para a incluso de questes como
autonomia, subjetividade e diferena dentro do campo da sade coletiva.
Tendo em vista esses referenciais, iremos realizar uma abordagem
de questes relativas s diferentes fases do ciclo vital, e esperamos, dessa
forma, contribuir para o trabalho cotidiano do ACS, nas suas visitas domiciliares, atividades comunitrias e junto sua Equipe de Sade da Famlia.
Sobre o conceito de vulnerabilidade, ver Gondim, texto Do conceito de risco ao da precauo: entre determinantes e incertezas, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta
coleo (N. E.).
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Pretendemos, acima de tudo, colaborar para a construo de um olhar

sensvel s questes ampliadas de sade que os indivduos vivem no decorrer
de suas vidas.
Acreditamos que a anlise de Merhy se torna especialmente relevante
para a reflexo sobre as fases do ciclo vital, pois percebemos que o cotidiano de
trabalho dos ACS pode ser capturado pela necessidade do cumprimento das
principais responsabilidades determinadas pelas Normas Operacionais da Assistncia Sade (Noas/2001), ou pela ficha D que compe o Sistema de
Informao da Ateno Bsica (Siab), que se centram no uso de tecnologias
duras e leve-duras. Ou seja, percebemos que atualmente o trabalho do ACS
principalmente avaliado em funo do uso das tecnologias duras (realizao de
procedimentos) sem valorizar qualidade da dimenso relacional (acolhimento,
vinculo e responsabilizao) e educacional de seu cotidiano de trabalho.
Consideramos que uma abordagem e uma avaliao das prticas de sade centradas exclusivamente no diagnstico, acompanhamento e notificao
das principais morbimortalidades dos grupos populacionais so insuficientes.
Acima de tudo, o ACS deve estar atento s situaes de vulnerabilidade, s
relaes sociais de cada indivduo e s potencialidades dos sujeitos. Porm,
quando o ACS se v tomado por uma srie de rotinas no seu trabalho cotidiano,
perde-se a dimenso de escuta, vnculo e observao. Acima de tudo, queremos que os ACS continuem sensveis garantia do direito sade e dignidade
humana dos membros de sua comunidade.
As Idades da Vida
Em uma discusso sobre fases da vida, a primeira pergunta que somos
obrigados a nos fazer : quais so as fases do ciclo da vida?
Aris (1981) faz uma construo histrico-social da infncia na sociedade
ocidental. Para isso, recorda-nos que a importncia da idade para a designao
dos indivduos surge na Idade Mdia, ao redor dos sculos XVI e XVII. Essa
noo vai ganhando com o tempo uma preciso crescente na sua quantificao,
sendo interessante observar que com ela se constitui um parmetro mensurvel
e preciso para a identidade civil.
As definies das idades da vida presentes na Idade Mdia nos parecem hoje noes abstratas, pouco precisas, mas que eram to conhecidas e
usuais naquele perodo, baseando-se em um sistema de descrio e de explica180
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o que remontava aos filsofos jnicos do sculo VI a.C. Essas idades eram:
infncia e puerilidade, juventude e adolescncia, velhice e senilidade (Aris,
1981). ries (1981) recupera as definies dessas idades da vida que constam
em uma importante enciclopdia do perodo, Le Grand Propritaire de Toutes
Choses, na qual a infncia iria do nascimento at os 7 anos, chamado de
enfant (criana), que quer dizer no falante (Aris, 1981: 36), pois nessa idade
a pessoa no fala perfeitamente. Aps a infncia, a segunda idade seria pueritia,
pois a pessoa ainda como a menina do olho, e dura at os 14 anos (Aris,
1981: 36).
A adolescncia terminaria aos 21 anos, mas segundo Isidoro, dura at
28 anos e pode estender-se at 30 ou 35 anos. Essa idade chamada de adolescncia porque a pessoa bastante grande para procriar, disse Isidoro (p.
36). Para definir a juventude, a enciclopdia usa a definio de Isidoro como um
perodo que vai at os 45 anos, ou 50, e chamada de juventude devido fora
que est na pessoa, para ajudar a si mesma e aos outros (p. 36). A senectude
estaria entre a juventude e velhice, e Isidoro a chama de gravidade, porque a
pessoa nessa idade grave nos costumes e nas maneiras (p. 36). A velhice
dura at os 70 anos, e a enciclopdia dizia que poderia ir at a morte, e sua
definio est associada com o fato que as pessoas velhas no tm os sentidos
to bons e caducam. A ltima parte da velhice seria senis (em latim), quando o
velho est sempre tossindo, escarrando e sujando (Aris, 1981: 37).
Aris alerta que, por mais que essas descries nos paream sem sentido, eram bastante claras para o homem na Idade Mdia e evocavam uma unio
do destino do homem aos planetas. As idades da vida representam no somente etapas biolgicas, mas uma correlao com funes sociais. Desta forma, o
autor nos aponta que o prprio sentimento da vida muda na histria.
A determinao das fases da vida tem mudado ao longo da histria humana, no sentido de cada perodo da vida e de seus papis sociais, e da mesma
forma os principais problemas de sade e a ateno sade aos diversos grupos etrios. Atualmente, segundo o Estatuto da Criana e Adolescente (ECA),
criana a pessoa at os 12 anos de idade incompleto e adolescente a pessoa
entre 12 e 18 anos, sendo que para a Organizao Mundial da Sade (OMS) o
adolescente a pessoa entre 10 e 19 anos.
Com a transio demogrfica, observamos um aumento da populao
idosa que, segundo a OMS e o Estatuto do Idoso Brasileiro seria a pessoa
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acima 60 anos. Entretanto, no Brasil, alguns direitos, como o transporte

gratuito, so reservados para os maiores de 65 anos. Porm, sabemos que,
mesmo no Brasil, a expectativa de vida varia de acordo com as regies
deste, e uma pessoa com menos de 60 anos pode ser considerada idosa.
importante ressaltar que no somente a delimitao de faixa etria, mas
tambm a percepo sobre o que o envelhecimento e a maneira de vivlo mudou drasticamente durante o sculo XX.
Simone de Beauvoir, em A Velhice, faz uma anlise do envelhecimento sob diferentes perspectivas diante da necessidade de romper com a
conspirao do silncio acerca desse tema. Na primeira parte de seu livro,
analisa a velhice sob o ponto de vista da biologia, antropologia, histria e
sociologia, entendendo a velhice um objeto de saber. Na segunda parte de
sua obra, procura descrever a maneira pela qual a pessoa idosa interioriza
sua relao com o prprio corpo, com o tempo e com os outros (Beauvoir,
2003: 16-17). Recomendamos a leitura desse livro como uma excelente
descrio e problematizao do tema sob diferentes perspectivas.
tambm importante destacar que uma reflexo sobre gnero e raa
tambm so fundamentais em uma discusso sobre cuidado a grupos
populacionais e indivduos, pois em uma abordagem sobre vulnerabilidade
esses fatores se mostram relevantes do ponto de vista da incidncia e
prevalncia de alguns agravos.
Este texto tem o difcil objetivo de abordar caractersticas,
vulnerabilidade e cuidado das distintas fases do ciclo vital, a priori j percebemos a impossibilidade de dar conta dessa diversidade e complexidade de
questes. Por isso, inicialmente, apresentamos uma discusso geral que
entendemos que perpassa e determina o olhar sobre as diferentes questes que possam emergir na prtica cotidiana dos ACS.
Nesta parte do texto, optamos por usar a discusso de casos como
estratgia para provocar a reflexo de situaes relacionadas s caractersticas, vulnerabilidades e cuidado nas diferentes fases do ciclo vital. Tambm tentamos questionar a abordagem individual dos problemas, mas dentro de uma proposta de ateno sade da famlia, procuramos mostrar o
quanto o cuidado da criana, adulto e idoso esto correlacionados. Nossa
preocupao evitar que as equipes de Sade da Famlia, ao organizarem
seu cotidiano de trabalho, acabem por, em vez de realizar uma abordagem
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da famlia, dissociar o cuidado dos indivduos da dinmica e contexto familiar e comunitrio.

CASO N.1
R. M. 32 anos, procurou a unidade de sade da famlia prxima de sua
residncia em virtude de um quadro de diarria de um de seus filhos
gmeos. Na unidade de sade, foi diagnosticada desnutrio; a me foi
orientada pela assistente social e encaminhada para o programa de
suplementao alimentar. Dois meses aps, a unidade recebeu uma notificao de uma suspeita de hepatite em uma criana atendida no pronto
socorro infantil da regio. Na visita domiciliar, o mdico e o Agente Comunitrio de Sade verificaram tratar-se do outro filho gmeo de R.M.,
fato que causou preocupao, embora no tenha sido confirmado o diagnstico de hepatite. Ao discutirem o caso na unidade, a ACS relatou a
conversa com R.M., que informou de sua preocupao com o uso de
lcool e o comportamento violento do marido. Alm disso, a sobrevivncia do casal e dos filhos dependia da aposentadoria da me de R.M.
O ncleo familiar tradicional no representa mais a forma predominante

de agregao das pessoas. Em muitas situaes, a mulher representa o papel
de cabea-do-casal responsvel pela sobrevivncia dos filhos, em outras, os
avs se responsabilizam pela sobrevivncia da famlia, e h ncleos em que
pessoas do mesmo sexo representam o papel materno e paterno.
Na dcada de 1990, os estudos sobre o aumento da mortalidade devido
s chamadas causas externas 11 permitiram identificar a importncia da
violncia interpessoal e da negligncia como responsveis pela violncia no
ambiente domiciliar (Reichenheim, Hasselmann & Moraes, 1999). Ao lado
dos estudos epidemiolgicos, importante a identificao dos vnculos
existentes no ncleo familiar, como o exteriorizado pelo apego entre me e
filho, que pode ajudar a compreender a resistncia a situaes adversas
vivenciadas pelos profissionais de sade. Alm disso, o atendimento
multiprofissional pode criar espaos de apoio e incentivo para o
enfrentamento da situao pelas vtimas de violncia. Nesse aspecto de
extrema importncia que a equipe de sade conhea e domine o Estatuto
No Cdigo Internacional de Doenas (CID) inclui os acidentes, leses autoprovocadas voluntariamente, agresses etc. (CID 10).
11
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da Criana e do Adolescente, assim como uma relao com o Conselho

Tutelar e demais instituies governamentais e no-governamentais que
atuem na rea de promoo e defesa dos direitos das crianas e
adolescentes.12
A abordagem do alcoolismo pelos profissionais de sade outra questo ainda dificultada por ser considerado um problema de ordem moral, e
no uma doena. Isso conduz muitas vezes perda da oportunidade de se
identificar pessoas com problemas com uso de lcool, como acontece quando os profissionais dominam instrumentos como o Teste de Cage, de fcil
utilizao.13 Assim, os profissionais no podem limitar sua ateno aos
motivos de consulta (no caso a desnutrio). Devem, sim, procurar desenvolver um processo de escuta capaz de atender s reais necessidades dos
usurios. A lgica assistencial com incentivo ao desempenho de funes
produz uma segmentao do trabalho. Alm das barreiras corporativas, a
falta de discusso sobre o processo de trabalho 14 restringe a integrao
multiprofissional e limita a possibilidade de resoluo dos problemas apresentados pelos usurios e pelas famlias. desta forma que entendemos
que devem ser interpretadas as responsabilidades da Equipe de Sade da
Famlia em relao sade da criana, conforme definiu a Noas/SUS 01/
2001, que apresentamos no Quadro 1.
Sobre o histrico do atendimento criana e ao adolescente e do ECA, ver Geisler, texto

Agente comunitrio de sade: mais um ator na nova poltica de atendimento infncia e
juventude?, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
13
Carvalhaes e Bencio (2002) aplicaram o teste de Cage em capacidade materna de cuidar e
desnutrio infantil.
14
Sobre o processo de trabalho em sade, ver Ribeiro, Pires e Blank, texto A temtica do
12
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Quadro 1 Aes de sade da criana conforme Noas-SUS 01/2001
Fonte: Brasil, 2001.
CASO 2:
L. M. 77 anos, aposentado, metalrgico, compareceu unidade de sade
da famlia por queixa de mal-estar na rua. Na consulta, verificou-se que
o paciente era hipertenso e usava um medicamento que mantinha a sua
presso arterial controlada. O mdico tranqilizou o paciente acentuando
a importncia do uso da medicao. Alguns dias aps, retornou para uma
tomada ocasional da presso arterial e relatou Agente Comunitria de
Sade que a queixa apresentada iniciou-se aps a perda da companheira
ocorrida h trs meses, no hospital, aps uma doena aguda, operada de
vescula, evoluiu com infeco generalizada. Ao falar sobre a sua tristeza,
exteriorizou a sua preocupao com a dificuldade do diagnstico e a
evoluo do quadro. Ao ser perguntado se poderia ter feito algo diferente,
L.M. relatou um episdio ocorrido h trinta anos, quando a esposa apresentou caroos no pescoo, motivo pelo qual tinha sido diagnosticado
um cncer inopervel e, por isso, procurou atendimento em um centro
esprita onde os caroos foram retirados. A seguir, a ACS conversou com
o paciente sobre a dificuldade de aceitao da morte da esposa e props
que o mesmo retornasse no dia da reunio dos idosos da unidade.
As mudanas ocorridas na sociedade brasileira nos ltimos cinqenta

anos, com um padro de aglomerao urbana crescente acompanhada da progressiva mudana do perfil demogrfico em 2025, 12% da populao estar
acima dos 60 anos insere um novo desafio na agenda da sade; como preser-
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var a qualidade de vida? Ao lado do aumento da expectativa de vida, a identificao de que mais pessoas vivem sozinhas torna fundamental o incentivo de
aes que preservem a autonomia15 e evitem a dependncia16 caracterstica de
algumas fases do envelhecimento.
Herzlich (2005) no texto A fragilidade da vida humana e a fragilidade da
vida social destaca a crescente incorporao do tema da sade na agenda
social; cada vez mais, a sociedade fala a si prpria em termos de sade (Herzlich,
2005: 201). A autora utiliza como exemplo um fato ocorrido na Frana, no vero
de 2003, quando os efeitos de uma onda de calor excepcional sobre a sade dos
idosos tornaram visveis as dificuldades da situao dessa populao e suscitou
um acalorado debate sobre a velhice na sociedade francesa.
No nosso meio, a sociedade tem procurado enfrentar o desafio do processo de envelhecimento atravs de diferentes iniciativas: o estatuto do idoso
(arcabouo jurdico de apoio aos idosos), iniciativas locais (municipais) de acolhimento de idosos (conselhos, lares de apoio). A organizao dos servios de
sade deve incorporar conceitos que facilitem o atendimento das necessidades
de sade dos idosos; o conceito de qualidade de vida (Minayo, 2000), por exemplo, permite discutir com a equipe multiprofissional as limitaes da ateno
baseada na abordagem de doenas. A abordagem do idoso e de sua famlia
necessita ser gerontolgica, com nfase na equipe multiprofissional.
Assim, iniciativas que estimulem a agregao e fortaleam redes de apoio
social (grupo de idosos, lares acolhedores)17 devem ser adotadas com o objetivo
de estimular as relaes sociais (Ramos, 2002) e evitar tanto quanto possvel a
institucionalizao.
Um dos aspectos a ser destacado a preparao da equipe de sade
(equipe de sade da famlia, unidade bsica e dos hospitais) para lidar com a
finitude. A sociedade ocidental progressivamente transferiu a morte das pessoas dos lares para os hospitais. A progressiva medicalizao do sofrimento humano e a crescente incorporao de tecnologia tm provocado uma interveno
sobre a fase ltima da vida com medidas desnecessrias (teraputicas fteis).
Entendemos aqui autonomia como a capacidade de tomar decises no cotidiano, por exemplo, como ir ao banco ou visitar parentes.
16
Consideramos a dependncia relacionada a maior ou menor dificuldade para desenvolver
atividades da vida diria.
17
Sobre o trabalho do ACS com recursos da comunidade, ver Stotz, David e Bornstein, texto
Educao popular em sade, no livro Educao e Sade, nesta coleo (N. E.).
15
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Isto, longe de dignificar a morte das pessoas (como, por exemplo, o uso de
medicao para alvio da dor em pacientes com cncer), muitas vezes prolonga
desnecessariamente a vida. Na rea de sade, a abordagem da finitude ainda
se d como um evento a ser vencido, e no como parte do processo vital.
O papel da equipe de sade no apoio aos momentos de luto (perdas
familiares) e no processo de aceitao (resignao) da morte tem sido pouco
incentivado. Por meio de medidas como o respeito religiosidade, discusso
dos limites da interveno (custos e benefcios), as equipes de sade podem ser
sensibilizadas para lidar com o problema da finitude.
Essas questes so essenciais para a garantia da integralidade da ateno ao idoso, que extrapolam as atribuies listadas na Noas SUS 2001, conforme o Quadro 2. Entendemos que as aes de sade devem entender o controle e tratamento de agravos de sade prevalentes nessa populao dentro de
um contexto de projeto de qualidade de vida para essa populao.
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Quadro 2 Aes para controle da hipertenso e do diabetes conforme Noas

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CASO 3:
S. M., 17 anos, procurou a unidade de sade para a realizao de teste de
gravidez. a mais nova de trs irmos, e a irm mais velha (19 anos) j
tem dois filhos. Aps a confirmao da gravidez, a agente comunitria de
sade orientou-a para o acompanhamento no pr-natal. Ao retornar unidade para uma das consultas agendadas, ocorreu o seguinte dilogo com
a auxiliar de enfermagem:
Auxiliar: Infelizmente, tenho que lhe dizer que um de seus exames deu
alterado. Vou fazer o encaminhamento para que a mdica lhe explique o
que aconteceu.
A seguir, na consulta, a adolescente recebe a notcia de que um dos exames realizados confirmou o diagnstico de sfilis. necessrio o tratamento com antibitico para evitar um dano para o beb.
Adolescente: Como foi acontecer isso?
Mdica: Precisamos conversar sobre o seu namorado, porque ele precisa
fazer o mesmo exame, j que voc teve relao sexual com ele e engravidou.
A me, at ento calada, afirma: Doutora, ele tem 21 anos e no vivemos
juntos, mas tenha certeza de que ele vir fazer o exame.
A consulta se encerra e a adolescente encaminhada para o pr-natal de
alto risco, para acompanhamento.
Segundo a OMS, a adolescncia compreende a fase da vida que vai dos

10 aos 19 anos de idade. Ao lado das mudanas sociais caractersticas da
sociedade moderna iniciao sexual precoce, estmulo ao culto do corpo
crescem as preocupaes com a gravidez nas faixas etrias mais jovens.
Na maioria das vezes, a gravidez na adolescncia constitui um fato
inesperado e at mesmo indesejado. Mas, alm da ateno ao fato biolgico (risco de complicaes, aborto espontneo, parto prematuro) devem ser
levadas em considerao as diferentes realidades socioeconmicas. Ao passo
que em comunidades pobres da periferia do Rio de Janeiro a gravidez para
as adolescentes constitui-se um despertar precoce da sexualidade, com forte
influncia da mdia e tambm relacionado falta de projeto de vida, nas
comunidades pobres rurais do interior do Brasil, a influncia predominante
pode ser a perpetuao do padro familiar tradicional. A, a segurana de
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um relacionamento estvel padro no casamento dos pais pode ser o principal fator de induo da gravidez e traduz uma identificao do adolescente com
a tradio da famlia de origem.
Alm disso, a perspectiva de sair de casa atravs de uma
puxadinha (construo de um cmodo em anexo casa da famlia)
para alojar o novo filho acaba constituindo um status para adolescentes
que viviam em situao de constrangimento; seja por violncia verbal,
fsica ou sexual. Pesquisas (Bemfam, 1996) demonstram que, apesar de
alguns adolescentes desconhecerem o funcionamento do corpo humano
e os mtodos para evitar a gravidez, uma boa parcela os conhece, mas
no os usa, ou usa mtodos anticoncepcionais de baixa eficincia.
Assim, o cuidado no pode ser restrito ao aspecto biolgico (a sfilis
tem um efeito teratognico sobre o feto), mas tambm deve levar em considerao o amadurecimento psquico da adolescente com apoio ao desenvolvimento de vnculos com a equipe de sade e com a famlia, para que
possa assumir o papel materno em sua plenitude. Alm disso, iniciativas
que incentivem as adolescentes a manter atividades prprias da sua idade
voltar a estudar to logo quanto possvel, manter relacionamento com as
amigas. O aspecto fundamental a formao de uma identidade capaz de
dar estabilidade futura relao me e filho.
Um conceito que pode contribuir para criar uma interface entre o biolgico, o social e o psquico o de vulnerabilidade (Ayres & Barbosa, 1999). Esse
conceito pode contribuir para se ver a gravidez na adolescncia no s como um
fato biolgico, mas tambm compreender a importncia dos aspectos culturais
e sociais envolvidos na sua determinao.
Em pesquisa sobre sexualidade e direitos sexuais, Citeli (2000) estudou como a relao de afetividade e sexualidade na juventude sofre diversas influncias, inclusive a provocada pela diferena de gnero na relao
sexual, a iniciativa atribuda aos homens, fato que permite compreender,
parcialmente, a dificuldade das mulheres de imporem a utilizao de preservativos pelos companheiros.
Atualmente, o Programa de Sade da Mulher est fortemente estruturado
em torno das questes sexuais e reprodutivas, conforme observamos no Quadro 3, porm temos de ser cautelosos nessa abordagem para no reduzir a
mulher a essa funo reprodutora. Tal reduo pode levar tanto ao descuido da
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FASES DO CICL
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sade reprodutiva masculina quanto das outras dimenses da sade da mulher

e, inclusive, da implicao de questes sociais e culturais na prpria dimenso
reprodutiva, como as relaes de gnero e socioeconmicas.
Quadro 3 Aes de sade da mulher conforme Noas SUS 01/2001
Consideraes Finais
Neste texto, procuramos fazer uma reflexo geral sobre o cuidado e
fizemos algumas consideraes sobre a ateno sade da criana, mulher e
idoso, especificamente. Sabemos que nossa abordagem foi insuficiente para
detalhar as caractersticas e prevalncia dos problemas de sade em cada fase
do ciclo vital. Para isso, sugerimos uma srie de bibliografias complementares,
que esperamos que auxiliem o docente no seu trabalho.
Nossa maior preocupao foi ampliar a abordagem do trabalho dos ACS
acerca dos grupos populacionais, pois nossa maior preocupao garantir que
os ACS no reproduzam o modelo tradicional de ateno bsica. Observamos
que, freqentemente, ao se organizarem, as equipes tendem a fragmentar o
cuidado das famlias em ateno criana, mulher e ao idoso, separando dias
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da semana para cada grupo populacional e centrando suas aes na realizao

dos procedimentos e exames das patologias prevalentes (conforme destacamos com as aes de sade propostas na Noas-SUS 01/2001).
Acreditamos que isso ocorre por uma srie de razes, tais como pelo
fato de a formao dos profissionais ainda estar centrada no modelo biomdicohigienista, na tendncia dos servios de manterem sua organizao tradicional
e, principalmente, devido ao fato que a avaliao do trabalho do ACS e da
equipe ainda se centra nas dimenses de tecnologias duras do trabalho.
Do ponto de vista do trabalho do ACS, isso se configura como uma contradio, pois, na descrio de seu trabalho, tanto na portaria n. 648 (Brasil,
2006) quanto na produo cientifica caracteriza-se que o trabalho do ACS deve
se centrar nas aes de educao e promoo em sade e intersetorialidade,
porm, quando observamos como avaliado o trabalho do ACS, percebemos
uma nfase no controle da realizao de nmero de procedimentos. Como exemplo, vemos na Poltica Nacional de Ateno Bsica que os indicadores de acompanhamento em 2006 das aes da Estratgia de Sade da Famlia seriam
baseadas na mdia anual de consultas mdicas por habitante, a proporo de
nascidos vivos de mes com quatro ou mais consultas de pr-natal e a razo de
exame citopatolgico crvico-vaginais em mulheres entre 25 e 59 anos e a populao feminina nessa faixa etria.
claro que observamos nesses critrios de acompanhamento a garantia
do direito ao acesso aos servios de sade e a superao de alguns grandes
problemas de sade da populao brasileira, a destacar a reduo da mortalidade materno-infantil e a reduo do cncer de colo de tero. Porm, algumas
questes nos preocupam, e as mesmas direcionaram a construo deste texto.
Em relao garantia da reduo da mortalidade materno-infantil, ns nos
perguntamos: ser que a realizao de exames de pr-natal so suficientes
para a superao desses ndices? Ou uma pergunta anterior: quais medidas so
necessrias para o estmulo consulta pr-natal? Que outras questes influenciam o cuidado da mulher na gestao ou da me com seu recm-nascido?
Em relao sade da mulher, nos perguntamos o quanto as relaes de
gnero ou condies socioeconmicas influenciam a percepo das mulheres do
seu corpo e da sua sade. Ademais, pode-se questionar a prpria nfase na
sade da mulher como sade reprodutiva e a pouca nfase na sade reprodutiva
dos homens (provavelmente muito associada a questes culturais). E pensar
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que a incorporao das consultas de pr-natal como parte da experincia da

maternidade social e culturalmente construda, portanto, exige uma abordagem que d conta dessas dimenses.
Ou seja, entendemos que o conhecimento acerca do diagnstico e acompanhamento das principais doenas nas fases do ciclo vital esto muito bem
estabelecidos, mas que, mesmo assim, foram insuficientes para melhorar a
qualidade de vida das populaes. Entendemos que isso em parte ocorre pela
necessidade de polticas de sade que garantam o acesso a esses servios, mas
tambm pelo fato de esses procedimentos e conhecimentos biomdicos serem
insuficientes para o sucesso das aes de sade.
No basta ofertar um programa de pr-natal a uma comunidade, mas
entender como essa comunidade compreende essa dimenso da vida, suas
condies socioeconmicas e o prprio entendimento do pr-natal como um
direito necessitam ser trabalhados e valorizados para reduo da mortalidade materna e infantil.
Acima de tudo, ns nos preocupamos em fazer alguns alertas para a
formao dos ACS, principalmente considerando que a incorporao desse profissional em uma equipe de sade permite o fortalecimento dessas dimenses
culturais e sociais, e, portanto, de mudana de modelo assistencial. A caracterizao das responsabilidades desse profissional so destacadamente do mbito do fortalecimento da mobilizao comunitria, elo da equipe com a comunidade e aes intersetoriais, porm essas dimenses podem ficar subsumidas
necessidade de realizao de procedimentos mdicos, dependendo da forma
que forem organizados os servios e a avaliao do trabalho do ACS e da Equipe Sade da Famlia.
Valorizamos essas crticas porque acreditamos que o trabalho do ACS
tem um grande potencial para transformar o cuidado sade na ateno bsica, que deve ser buscado e reforado, principalmente no debate sobre a sua
formao tcnica, ainda em estgio de consolidao.
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MODELOS
ATENO
DA
FAMLIA
Indicaes de Leitura
Como leitura complementar, acessvel na biblioteca virtual do Ministrio
da Sade, encontramos:
Sade da criana e do adolescente:
Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e reduo da mortalidade Infantil, Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: Ministrio da Sade,
2004. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/agenda_compro_crianca.pdf
BRASIL. Ministrio da Sade. AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes
na Infncia: curso de capacitao: introduo: mdulo 1 e mdulo 2/Ministrio da
Sade, Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade.
2. ed. rev., 1. reimpresso Braslia: Ministrio da Sade, 2003. http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/AIDPI_modulo_1.pdf; http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/partes/aidpi2_1.pdf
BRASIL. Ministrio da Sade.Estatuto da Criana e do Adolescente/Ministrio da Sade. 3. ed. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006. http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/lei_8069_06_0117_M.pdf
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Notificao
de maus-tratos contra crianas e adolescentes pelos profissionais de sade: um
passo a mais na cidadania em sade/Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/publicacoes/notificacao_de_maus_tratos.pdf
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade integral
de adolescentes e jovens: orientaes para a organizao de servios de sade/
Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2005. http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/
pdf/06_0004_M.pdf
de Aes Programticas Estratgicas.Marco terico e referencial: sade sexual
e sade reprodutiva de adolescentes e jovens/Ministrio da Sade, Secretaria
de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006. http://dtr2001.saude.gov.br/
editora/produtos/livros/pdf/06_0611_M.pdf
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento infantil./ Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
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194
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O VIT
AL
CICLO
VITA
Sade da pessoa idosa:

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da Sade, 2006. Disponvel em: <www.portal.saude.gov.br/portal/arquivos/
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<www.portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/redes_estaduais_idoso.pdf>.
de Ateno Bsica. Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. Disponvel em: <www.portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/caderno_atenca_basica_idoso.pdf>.
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<www.portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/caderneta_idoso.pdf>.
Sexualidade e sade da mulher:

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Ministrio da Sade, 2004. Disponvel em: <bvsms.saude.gov.br/bvs/
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nacional pela reduo da mortalidade materna e neonatal: ateno sade das
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de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos: uma prioridade do governo . Braslia: Ministrio da Sade, 2005. Disponvel em: <www.dtr2001.saude.gov.br/editora/
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de Aes Programticas Estratgicas. Ateno Integral para Mulheres e Ado195
MODEL
OS DE A
TENO E A SADE D
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AMLIA
MODELOS
ATENO
DA
FAMLIA
lescentes em Situao de Violncia Domstica: matriz pedaggica para formao de redes . Braslia: Ministrio da Sade, 2006. Disponvel em:
<www.portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/matriz%20pedaggica.pdf>.
Mais textos de referncia sobre programas podem ser encontrados
nos seguintes endereos eletrnicos:
<www.bvsms.saude.gov.br/html/pt/home.html>
<bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_adoles.html>
<www.bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_mulher.html>
<www.bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_crianca.html>
<www.bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_idoso.html>
<www.bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_indigena.html>
<www.bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/doencas_cron.html>
<www.bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_bucal.html>
<www.portal.saude.gov.br/saude/>
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197
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198
Sistema de Informao da Ateno Bsica

Mrcia Fernandes Soares
Mauro de Lima Gomes
No texto Informao e avaliao em sade,1 vimos os conceitos bsicos em informaes em sade, a sua importncia, bem como alguns sistemas
nacionais de informaes. Neste, apresentaremos e discutiremos o Sistema de
Informao da Ateno Bsica (Siab) quanto sua importncia e utilizao,
aos seus instrumentos, produo dos dados e das informaes ao processo de
trabalho do Agente Comunitrio de Sade (ACS) na utilizao, alimentao e
consolidao do Sistema.
Implantado e desenvolvido pelo Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade (Datasus) e pela Secretaria de Assistncia Sade (SAS),
em substituio ao Sistema de Informao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Sipacs) na dcada de 1990, o Siab foi construdo semelhana
dos princpios do SUS com o objetivo de: 1) monitorar e avaliar as atividades
desempenhadas pelas equipes do Programa de Sade da Famlia (PSF) nos
municpios e nos estados; 2) agilizar o processo de produo dos dados e das
informaes; 3) instrumentalizar os gestores do SUS no planejamento das
aes e dos servios de sade locais, a partir do conhecimento e anlise da
situao de sade registrados no PSF implantado nos municpios.
Como principais caractersticas deste sistema podemos citar:
1) Territorializao das aes, pois possibilita a construo de indicadores de uma determinada rea e, conseqentemente, permite conhecer e
avaliar a situao de sade de uma populao adscrita, onde o planejamento e as aes de sade devero ser implantadas/implementadas de
acordo com o perfil dessa populao;
2) Visa participao ativa dos ACS nos processos de produo das
informaes e gerencial, permitindo que estes deixem de ser meros registradores de dados e passem a participar de todo processo de produArtigo que faz parte do livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do
Sistema nico de Sade, desta coleo (N. E.).
1
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o das informaes, desde o registro dos dados at a utilizao das

informaes pelo territrio como ferramentas para o planejamento e para
o processo decisrio;
3) Possibilita que as informaes geradas retratem a realidade local,
uma vez que estas no se limitam populao assistida pelo servio de
sade;
4) Atua como gerador de informaes para a vigilncia em sade,2 e no
somente, por exemplo, para informaes de morbidade.
Sendo assim, podemos observar que a construo do Siab foi concebida
sob os princpios da hierarquizao, descentralizao e territorializao,
concernentes s premissas do SUS, e s propostas apontadas em 1993 pelo
Grupo Especial para a Descentralizao (GED) do Ministrio da Sade (MS),
na Oficina de Trabalho Uso e Disseminao de Informaes em Sade subsdios para a elaborao de uma poltica nacional de informaes em sade para
o SUS que visou formulao de uma Poltica Nacional de Informaes em
Sade, na tica do SUS, a qual recomendava, dentre outros aspectos:
identificar a necessidade de informaes e sua organizao para a gesto descentralizada;

descentralizar e democratizar a gesto dos servios de sade o que
pressupe a descentralizao e a democratizao do acesso s informaes em sade;
propiciar o conhecimento das realidades scio-sanitrias e formular as
polticas em todos os nveis de governo (Brasil, 1994).
Mais precisamente, com relao ao nvel local, essa oficina atribua, por
exemplo, o gerenciamento da rede municipal de informaes integrando-a aos
outros nveis; a responsabilidade pela coleta, validao e qualidade dos dados,
como tambm pelo processamento de dados quer seja manualmente, quer seja
utilizando a informtica, no nvel municipal e distrital; e a anlise das informaes em nvel municipal e distrital.
O Siab apresenta instncias regionais. Estas, por sua vez, utilizam instrumentos prprios para a gerao das informaes. Neste sentido, precisamos
conhecer as definies utilizadas pelo Ministrio da Sade para as instncias
Sobre vigilncia em sade, ver Monken e Barcellos, texto O territrio na promoo e
vigilncia em sade, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
2
200
SISTEMA DE INFORMAO D A A
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ATENO
regionais que, segundo o Manual do Sistema de Informao de Ateno Bsica,

so: (Brasil, 2003):
Microrea o espao geogrfico delimitado onde residem cerca de

400 a 750 pessoas e corresponde rea de atuao de um ACS (Pacs)
e, tambm, o territrio onde habitam entre 400 e 750 pessoas, correspondente atuao de um ACS (PSF).
rea: Este termo possui acepes distintas, a depender do tipo de
programa. Dessa forma, para o Pacs esta o conjunto de microreas
cobertas por no mximo 30 ACS, dentro de um mesmo segmento
territorial. Neste caso, embora as microreas sejam referenciadas geograficamente, elas nem sempre so contguas, ao passo que, para o
PSF esta o conjunto de microreas contguas sob a responsabilidade
de uma equipe de Sade da Famlia, onde residem em torno de 2.400 a
4.500 pessoas.
Segmento Territorial um conjunto de reas contguas que pode
corresponder delimitao de um Distrito Sanitrio, de uma Zona de Informao do IBGE ou a outro nvel de agregao importante para o planejamento e avaliao em sade no Municpio. a diviso territorial utilizada
para a anlise espacial dos dados em um determinado municpio.
Da mesma forma, como ocorre a hierarquizao e a inter-relao entre
os nveis geogrficos, o processo de gerao das informaes segue a mesma
lgica, e tal processo alimentado mensalmente pelos dados registrados pelos
profissionais do Programa Sade da Famlia (PSF) nas diversas fichas (ver ficha
ao fim do artigo) e nos relatrios que compem o sistema, concernentes ao
nvel de cada instncia, que compreendem:
cadastro familiar que contm dados sobre as condies de moradia e

saneamento, perfil da comunidade, acesso aos servios de sade (Ficha
A ao fim do captulo);
acompanhamento domiciliar pelos ACS de grupos prioritrios e de
risco, como gestantes, hipertensos, diabticos, tuberculosos, hansenianos
(Ficha B ao fim do captulo), crianas menores de dois anos (Ficha C:
cpia do Carto da Criana).3
Conforme Manual do Siab, a ficha C uma sombra do carto da criana, no constando
como uma ficha especfica desse sistema.
3
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registro de atividades por toda a equipe do PSF, procedimentos e

notificaes (Ficha D ao fim do captulo).
A partir dos dados registrados nas diversas fichas, ocorre a consolidao
dos mesmos em vrios relatrios, de acordo com as instncias envolvidas:
microreas, reas, segmento e municpio, conforme a seguir:
microrea: utiliza os relatrios especficos para consolidar os dados

das fichas A;
rea: consolida os dados da microrea a partir dos dados contidos nas
fichas A, B,C e D;
municpio: utiliza-se de relatrios gerados e outras instncias para
consolidar os dados das reas.
Uma outra etapa do Siab diz respeito ao programa informatizado, a partir
do qual so armazenados em banco de dados os registros referentes ao
cadastramento familiar, s informaes de sade e s informaes de produo.
A partir dessas etapas que abrangem as esferas municipal, estadual e
federal, mas principalmente que envolvem o mbito territorial, que ocorre a
possibilidade de o ACS participar ativamente como um dos principais atores de
um sistema de informao com o propsito, no caso do Siab, de conhecer a
populao no s atravs do contato quase que dirio, mas tambm atravs
das avaliaes das condies de vida e dos fatores determinantes dessas condies, utilizando, para tal, indicadores de morbimortalidade e de avaliao de
servios e aes de sade da rea.
Cabe ressaltar que a produo dos indicadores e, conseqentemente, a
qualidade das informaes esto intimamente relacionados ao registro correto
e sistemtico dos dados nas diferentes fichas e ao acompanhamento regular
dos relatrios que agregam essas informaes. Assim, possvel conhecer como
as pessoas vivem em uma determinada rea, a partir da anlise das condies
de habitao, que podem ser observadas pelo percentual de moradias onde
exista a coleta regular do lixo, onde seja utilizada gua da rede pblica e onde
exista sistema de esgoto, entre outros fatores. Alm disso, tambm se pode
observar quais so os principais agravos sade (hipertenso, diabetes,
hansenase e tuberculose) que ocorrem nesta rea.
Uma questo importante a ser ressaltada a possibilidade de as equipes
do PSF e do gestor local utilizarem as informaes do Siab de forma ampla e
202
TENO BSICA
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detalhada, uma vez que os dados coletados pelos ACS e por toda a equipe
do PSF correspondem a um determinado territrio onde se insere um conjunto de famlias que so entrevistadas e no estimadas como geralmente
se trabalha em outros modelos de organizao da ateno sade; bem
como a possibilidade de utilizarem os relatrios do Siab como marcadores
para avaliao, podendo ser um instrumento til para a avaliao da situao de sade de um municpio.
Entende-se por marcadores eventos mrbidos ou situaes indesejveis
que devem ser notificadas com o objetivo de, a mdio prazo, avaliar as mudanas no quadro da populao adscrita (Brasil, 2003). Dessa forma, a partir das
informaes obtidas e consolidadas de todos os profissionais do PSF, possvel
acompanhar vrias situaes marcadoras como exemplos: a ocorrncia de acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio, fraturas em colo de fmur
em maiores de 50 anos, gravidez em menores de 20 anos, internaes por
abuso de lcool, internaes por complicao do diabetes, bitos em menores
de um ano por todas as causas, bitos de mulheres de 10 a 49 anos e de
adolescentes, entre outros.
necessrio fazer uma reflexo crtica em relao ao Siab e, nesse sentido, gostaramos de salientar dois aspectos, o primeiro que a sua relao
com o processo de trabalho dos ACS e da equipe do PSF e tambm a relao
com a ateno bsica.
As aes realizadas pelos ACS devem ser registradas nas diferentes
fichas. Entretanto, o ato do registro em vrias fichas pode ser encarado por
eles como uma atividade que resultaria em perda de tempo, dificultando a
dinamizao do trabalho (Silva & Laprega, 2005).
Essa situao requer uma discusso maior no somente com os ACS,
mas com toda a equipe do PSF, no sentido de ressaltar a importncia dos registros do Siab para que o mesmo possa ser utilizado em sua plenitude pela equipe
local e pelos gestores municipais, estaduais e federais.
A valorizao das informaes nas reunies de equipe deve ser realizada
no sentido de reafirmar a importncia das mesmas para o planejamento das
aes da equipe, sendo, dessa forma, reforada a necessidade do preenchimento constante e correto das fichas que alimentam o Siab.
A crtica em relao excessiva normatividade do PSF passa tambm
pela utilizao do seu sistema de informaes que tem um conjunto de fichas e
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informaes a serem preenchidas e enviadas regularmente sob pena de suspenso de envio de recursos por parte do governo federal. (Portaria 648 MS/
GM 28/03/06).4
Como ressalta Merhy e Franco (2004: 110) em relao ao PSF,
o primeiro problema apresentado na sua organizao diz respeito ao alto
grau de normatividade na sua implementao. O formato da equipe, as
funes de cada profissional, a estrutura, o cadastro das famlias, o levantamento dos problemas existentes no territrio e os diversos modos de
fazer o programa so regulamentados centralmente pelo MS. Essas normas devero ser seguidas rigorosamente pelos municpios, sob pena de
os que no se enquadrarem nas orientaes ministeriais ficarem fora do
sistema de financiamento das equipes de PSF.
Essa crtica, quando observada especificamente sobre o Siab, pode

revelar a pouca flexibilidade do mesmo em captar outra informao que o
municpio possa estar elegendo como fundamental dentro da perspectiva
de incremento e ajuste local do PSF.
Deve ser salientada a questo do financiamento: neste sentido, a
utilizao correta do Siab possibilita que o municpio tenha acesso regular
aos recursos de custeio disponibilizados pelo Ministrio da Sade, sendo
uma constante a cobrana aos ACS e equipe como um todo do preenchimento das informaes do sistema.
Vale destacar tambm, em relao ao processo de trabalho do ACS,
a questo da territorializao, pois, neste mesmo territrio em que atua o
ACS, podem estar atuando outros profissionais de sade, como os guardas
de endemias ou agentes locais de vigilncia em sade, os profissionais da
vigilncia ambiental, epidemiolgica e sanitria. Tais profissionais, na realidade, embora possam estar atuando em um mesmo territrio, direcionam o
seu processo de trabalho para objetivos especficos.
A possibilidade de maior integrao da informao pode ser um passo
inicial interessante no sentido de esses profissionais poderem atuar de forma
solidria e integrada favorecendo com isso aes sobre um determinado territrio no sentido da melhoria das condies de sade dessa populao.
Desse modo, a incorporao do conceito de territrio, utilizado na
vigilncia em sade, pode ser de grande utilidade para compreender de
Sobre financiamento, ver Serra e Rodrigues, texto O financiamento da sade no Brasil no
livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade ,
4
204
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forma mais abrangente a realidade local. Como um exemplo desta utilizao, podemos citar o Programa de Formao de Agentes Locais de Vigilncia em Sade Proformar.
O Proformar tem como misso formar agentes locais de vigilncia em
sade em todo o territrio nacional, utilizando uma abordagem ampla da vigilncia e sade e do territrio, sendo necessrio entender como funcionam e se
articulam em um determinado territrio as condies econmicas, sociais e
culturais, como se d vida das populaes, quais os atores sociais e sua ntima
relao com seus espaos, seus lugares.
Devemos, portanto, conhecer as coisas, os objetos, os movimentos e os
fluxos desse territrio. Nele, todos somos atores, todos participamos para conseguir entender os problemas e praticar aes para reduzi-los ou elimin-los.
Temos conhecer, alm do setor sade, as outras estruturas de poder governamental e no-governamental que atuam sobre o funcionamento do territrio,
para estabelecer parcerias entre elas.
importante ressaltar que, dentro da concepo do territrio na sade,
est a articulao do setor com outras estruturas poltico-administrativas, que
oferecem servios como educao, transporte, distribuio de gua, coleta de
esgotos, de lixo, e de oferta de emprego (Barcellos & Rojas, 2004).
Chamamos a ateno para o potencial existente na articulao das aes
do ACS com o Agente Local de Vigilncia em Sade (Avisa) a partir dessa
compreenso do territrio comum, dos processos de trabalho e das competncias desses dois profissionais.
Por exemplo, o ACS trabalha com o foco atravs da referncia de sua
unidade de sade (PSF) e de um determinado nmero de famlias desses territrios, sendo que lhe cabe tambm a ao em relao preveno e ao
monitoramento de risco ambiental e sanitrio; o Avisa, por sua vez, busca identificar e monitorar riscos e agravos que afetam a qualidade de vida em um
determinado territrio onde lhe cabe o acompanhamento de um nmero de
domiclios, terrenos e ruas.
As informaes que esses profissionais possuem poderiam estar
potencializando suas aes caso houvesse um trabalho mais articulado, o que
permitiria ao ACS um maior conhecimento dos riscos e agravos do territrio,
assim como o Avisa poderia estar conhecendo a organizao das famlias, o que
lhe seria til nas mobilizaes a serem realizadas junto populao local.
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Em relao ateno bsica e ao Siab, necessrio fazer uma reflexo com base no texto Informao e avaliao em sade, 5 pois existem
crticas em relao pequena abrangncia do Siab na medida que o mesmo
fica restrito a poucas doenas as quais no refletiriam a realidade local
(Silva & Laprega, 2005).
necessrio analisar a utilizao do Siab dentro do contexto de expanso
das equipes de sade da famlia e as constantes alteraes em relao abrangncia
da ateno bsica assinaladas nas Normas Operacionais Bsicas e das Normas
Operacionais da Assistncia Sade e no recente Pacto de Gesto.
Devem-se salientar as observaes a esse respeito que apontam a necessidade de pensar um sistema de informaes da ateno bsica ou a integrao
de diversos sistemas de informao em sade para acompanhar e avaliar as
aes deste nvel de ateno (Medina & Aquino, 2002: 147).
Essas mesmas autoras assinalam a dificuldade de pensar o Siab como
um sistema de informao que possa ser utilizado para todo este nvel de ateno sade, pois no significa mera incorporao de pedaos
dos sistemas de informaes em sade, a exemplo do que relaciona os
procedimentos de ateno bsica do SIA-SUS, ou do pedao do SIAB
que foi concebido para o acompanhamento das aes do Pacs/PSF. Ao
contrrio, a tarefa que est posta bem mais ambiciosa e exige clareza
acerca do que representa a ateno bsica e quais os indicadores de
impacto desse nvel de interveno sobre a sade das populaes que se
deseja medir e acompanhar. (Medina & Aquino, 2002: 147)
Ou seja, trata-se da formulao de um novo sistema de informao

que contemple o conceito de promoo da sade, ampliando o elenco dos
eventos de sade para alm das doenas e agravos, e das intervenes,
para alm das aes coletivas de mobilizao comunitria e intersetoriais
(Medina & Aquino, 2002).
A recente divulgao do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gesto
reafirma a importncia do PSF, sendo este encarado como estratgia prioritria
para o fortalecimento da ateno bsica, ao mesmo tempo em que insere outras prioridades a serem pactuadas como a sade do idoso e a promoo da
sade (Brasil, 2006a).
Texto de Camargo Jr., Coeli, e Moreno, presente no livro Polticas de Sade: a organizao e
a operacionalizao do Sistema nico de Sade, desta coleo (N. E.).
5
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Essas prioridades, por sua vez, no encontram por parte do Siab sensibilidade e adequabilidade para estarem sendo inseridas no sistema. Assim, as
aes que os ACS possam desenvolver no sentido de abranger essas prioridades, como, por exemplo, a proposta de verificao e registro da carteira da
pessoa idosa, que foi lanada em 2006 pelo Ministrio da Sade, demanda a
necessidade de criar mecanismos de integrao dessas informaes ao Siab.
Por ltimo, gostaramos de destacar as iniciativas em relao ao
monitoramento e avaliao na ateno bsica que, nos ltimos anos, tm-se
desenvolvido a partir, inclusive, do PSF, que atua como indutor desse processo.
Essa iniciativa mobiliza o Ministrio da Sade e a Comisso Intergestores
Tripartite, na busca de estratgias de ao necessrias a dar organicidade ao
conjunto das diversas iniciativas e processos de trabalho em curso (Felisberto,
2004), entre os quais podemos destacar a reformulao do Siab com o objetivo
de transform-lo em um sistema que seja abrangente de toda a ateno bsica.
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214
Humanizao da Sade e a Estratgia da

Sade da Famlia: explorando alguns
dilemas para alm da poltica
Waldir da Silva Souza
Martha Cristina Nunes Moreira
Introduo
O presente texto problematiza a temtica da humanizao na sade tendo em vista, primeiramente, uma digresso scio-histrica sobre as bases do
humanismo na sociedade ocidental. Aborda sua diluio na sociedade atual em
diversos setores da vida social, na qual quase sempre qualificada de forma
positiva e essencialista, contribuindo para que seja identificada como um bem
sagrado ou uma grife, como algo que garante uma qualidade efetiva aos procedimentos e aes desenvolvidas no campo da sade. Em um segundo momento, revemos a Poltica Nacional de Humanizao e suas bases, confrontando o princpio da integralidade com a diretriz da humanizao, de forma a trabalhar o tema no interior do processo de trabalho em sade. E por ltimo, a
Estratgia de Sade da Famlia (ESF) tomada como ncora para rever os
limites da poltica de humanizao no espectro da ateno bsica.
Com isso sistematizamos questes a partir de uma breve reviso bibliogrfica acerca do tema da humanizao. Centramos a nossa ateno na ESF
como um exerccio de re-atualizao dos princpios da Reforma Sanitria brasileira,1 iluminando o chamado processo de trabalho em sade, lcus de conflitos passveis de serem lidos luz do debate sobre humanizao.
Conclumos que discutir humanizao significa rever idealizaes que,
por vezes, desconsideram os limites do humano, inclusive a sua dimenso do
Sobre Reforma Sanitria, ver Baptista, texto Histria das polticas de sade no Brasil: a
trajetria do direito sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e operacionalizao do
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conflito como motor de negociao, de pactuao, a forma como os grupos

se organizam em seus processos de trabalho, e a maneira como formuladores
e gestores encaram as diferenas entre as categorias profissionais. Em um
cotidiano que inclui a gesto das polticas e a sua operao pelos atores que
se encontram na ponta do processo de trabalho em sade identificamos a
tendncia utilizao da locuo humanizao, ou at mesmo ao princpio
norteador de que necessrio humanizar as relaes e processos desenvolvidos na assistncia.
Com relao a essa tendncia, refletimos sobre as associaes entre os
significados do humanismo na sociedade moderna e seus reflexos no setor sade. Na sade, este reflexo reconhecido e conduzido como humanizao da
assistncia, que tem como referncia no campo das polticas de sade o
HumanizaSUS, marca da Poltica de Humanizao da Ateno e da Gesto em
Sade no Sistema nico de Sade (SUS). Um dos enfoques dessa poltica diz
respeito necessidade de melhorar a capacidade das organizaes em atender
satisfatoriamente s necessidades e demandas da populao no que se refere
sade tanto em sua dimenso individual quanto coletiva. E para que isso
ocorra necessrio enfocar a forma como os profissionais de sade realizam
seus processos de trabalhos e produzem sade.
Alguns Aspectos Conceituais e Histricos acerca da Humanizao
A locuo humanizao nos envia s bases filosficas do humanismo,
permitindo desfazer a iluso de novidade em seu uso, explorando seus
aggiornamentos2 na atualidade. Os aggiornamentos, como assinala Castel (1978),
nos impulsionam a um exerccio de superao, no dos temas, mas de uma
lgica que busca precursores e causaes funcionais. Assumimos a posio no
da continuidade histrica, mas da reatualizao temtica, que tanto mantm
como transforma. Como exemplo de reas que abraam o discurso da
humanizao de forma mais paradigmtica na atualidade, destacamos a rea
de ateno sade, a da administrao, a da economia, e at a de servios.
A noo de aggiornamento deve ser aqui entendida como uma transformao no campo dos
saberes e das prticas que inferem uma metamorfose e no necessariamente como uma
ruptura total com tradies e perspectivas temporalmente anteriores, ou seja, remete para
uma descontinuidade histrica, sem desconsiderar a possibilidade de retorno de determinados
conceitos em um momento atual (Castel, 1978).
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Na ateno sade, este discurso organiza-se em torno ora da poltica

de defesa dos direitos de cidadania, ora em torno de uma discusso que alcana
a tica. Na rea da administrao, a base discursiva a da qualidade total e a
da felicidade na empresa, visando otimizao do trabalho. Na economia, a
idia resgatar a identificao do homem com o seu trabalho, base para
desconstruir a alienao produzida pela mais-valia. J, na rea de servios,
como a de transporte ferrovirio, encontramos a idia de humanizao
(Humanizao nas Estaes) associada melhoria do acesso s estaes e
sua qualidade, enfatizando a pontualidade nos horrios e o investimento em
escadas rolantes voltados para o conforto de seus usurios.
Considerando que a humanizao faz-se presente como um qualificativo
positivo, no s no setor sade, mas em outros setores da vida social, abrimos
um parnteses para enfocar o discurso da qualidade total nas empresas. Destacamos que o mesmo tem por base a necessidade de re-humanizar as relaes como uma possibilidade de conquistar espao e relaes saudveis. Essa
re-humanizao contribuiria para a promoo de relaes favorveis a um
aumento da produtividade e do diferencial no mercado. No setor sade, a
humanizao resgata idias que falam alto a uma poltica que entende a sade
como um direito e como cidadania, e at mesmo a perspectiva de compreenso
e ateno ao outro. Ou seja, o resgate da sociabilidade perante ao outro.
Identificando o discurso da humanizao em outras reas, recorremos ao
trabalho de Pessoa (2001), que defende a necessidade da humanizao da economia. Situado na matriz marxista, identifica o homem como medida da histria, e o capital como base de um sistema que aliena esse mesmo homem e o
coloca apenas como um instrumento. Para o autor, a tese da humanizao
significa a conscientizao sobre as necessidades pessoais de quem produz e
adquire, deixando de haver a prioridade do capital sobre o ser humano. Essa
tese no se ope em certo sentido a uma tradio identificada na filosofia
humanstica. Isto porque, como detalharemos a seguir, para o humanismo, o
homem est situado na histria e a ele dada a condio de liberdade pelo
atributo da razo. Uma possvel diferena entre a posio marxista e a linhagem humanista guardadas as devidas diferenas histricas est na considerao de que para Marx a liberdade de escolha esbarra nas condies de classe,
nas condies materiais, na explorao capital/trabalho que aliena o homem de
sua conscincia de classe, de sua capacidade de organizao e at do domnio
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de si prprio, pois ao se aperfeioar em suas atividades, o trabalhador ganha

em destreza, mas avilta-se como ser humano. No caso da ao dos agentes
comunitrios de sade (ACS), essa discusso pode ser til para o resgate das
condies de proximidade, identificao e repertrio lingstico, como elementos relevantes na aproximao e abordagem desses atores em relao quelas
pessoas a quem eles oferecem suas orientaes e cuidados. Se pensarmos
sobre o fato de que o recrutamento desses ACS se d privilegiando a rea
adscrita pelo programa de sade, temos grandes oportunidades de superar
alguns antagonismos de classe, condio social, valores e entendimentos, j
que essas pessoas compartilham um ambiente comum. Essa tese merece um
aprofundamento, mas pode resgatar a interlocuo entre trabalho, condio
humana e produo social.
Realizando uma digresso histrico-conceitual acerca da noo
humanizao, alcanaremos a filosofia renascentista e seu humanismo
redescoberto como o valor atribudo ao homem, no o homem idealizado, mas
o homem em seu sentido pleno. Aquele que, como ser mundano, acima de
tudo um ser histrico que intervm sobre a natureza e sobre seu destino, acionando sua razo para fazer de sua presena finita uma presena que busca sua
formao, autonomia e felicidade (Abbagnano, 2000). Com base nessa leitura,
sobressaem alguns qualificativos da filosofia humanista que nos ajudaro a refletir sobre os possveis desdobramentos e sentidos da noo de humanizao
no decorrer das ltimas dcadas.
Primeiramente, a idia de que o homem um ser do mundo, e, como tal,
sujeito s paixes e inserido em uma dimenso histrica. Essa historicidade ,
ao mesmo tempo, sua liberdade e seu limite, pois lhe d contexto e lhe coloca
diante dos acontecimentos. Sobre estes acontecimentos o homem pode exercer domnio atravs da razo. Essa mesma razo que lhe permite fazer escolhas, controlar as paixes e impulsos a fim de conquistar sua liberdade e autonomia, como sujeito tico, sem mais ter como limitadores as instituies tradicionais como a Igreja, o Imprio e o Feudalismo, ou outras imposies da vida
social. Pelo contrrio, esse homem do mundo, do conflito e da escolha, da
liberdade e do limite que precisa exercitar a arte da poltica, da negociao, e
por que no da guerra e da violncia.
Ao contrrio dessa viso de homem, mundano e conflituoso, as metamorfoses do humanismo em algumas de suas mutaes/transformaes
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ganharam fora nas idias, discursos e aes que idealizaram as relaes sociais, com vistas a uma harmonia, e a uma essncia boa do ser humano. Tal
perspectiva desconsidera o fato de que da interao humana fazem parte tanto
a cooperao quanto o conflito Na base da interao humana, est a possibilidade de reconhecer-se e diferenciar-se, e nesse exerccio cabe a cooperao e o
conflito, que no so necessariamente excludentes. Nessa discusso, o conflito,
como uma das muitas possibilidades de expresso das interaes humanas,
pode, no contexto das relaes sociais, abarcar mltiplas estratgias de poder,
que imprimem qualidades, valores e modelos. Assim como Simmel (1927), consideramos que a proximidade entre os indivduos abre espao para o conflito, pelo fato de essa proximidade emprestar contedo ao indivduo, emergindo
suas caractersticas singulares. Logo, mais do que somente as qualidades ou
contedos individuais, interessam as formas que esses contedos tomam no
contexto das relaes, interaes e no interior dos processos de trabalho em
sade, que necessariamente dependem de uma equipe, de grupos ou de um
conjunto de profissionais que funcionam de forma complementar.
Retornando s bases de um questionamento sobre a necessidade de
humanizar a ateno sade, ensaiamos que a difuso dessa idia decorrente da observao de que, em algum momento no desenvolvimento da prtica
clnica tradicional,3 a perspectiva da relao entre agente da teraputica e paciente foi estruturada/orientada essencialmente pela dimenso da patologia e
pelos diversos fatores de interveno a ela relacionados. Esta perspectiva se
aproxima daquilo que alguns autores denominam objetualizao do paciente
(Campos, 1992; Testa, 1992) ou coisificao do corpo biolgico (Campos,
2003: 125), que sintetiza as idias de uma certa autonomia da doena sobre o
sujeito humano, de uma supervalorizao do corpo biolgico e a desateno
para as determinaes sociais e culturais do adoecer e do cuidado. Retomando
a possibilidade de ao primria em sade, a prtica dos ACS deslocada do
ambiente hospitalar, onde a lgica da clnica reducionista impera, podemos pensar sobre as oportunidades que o espao comunitrio possibilita. Isso porque,
nesse ambiente, as possibilidades de encontros com a realidade social sem a
proteo do dispositivo hospitalar podem permitir a abertura de novos canais
3
Com base na discusso do autor, a idia de clnica ampliada visa superar a hegemonia de um
modelo de ao clnica pautada no reducionismo biomdico que objetiva a doena e perde a
complexidade da produo social da doena e do sofrimento que essa provoca sobre os sujeitos.
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de comunicao em direo a uma ampliao dos ideais de sade com base na

convivncia, na horizontalidade, na referncia e na proximidade. Onde no sobressaem a hierarquia, a centralidade da doena, as rotinas rgidas, o isolamento e as restries do doente em um ambiente controlado.
Posto isto, abordamos parte da literatura atual referida ao tema da
humanizao no campo da sade como eixo central de discusso. A locuo
humanizao remete para alguns a algo perdido, ou abandonado, e que, portanto, merece ser resgatado: a dimenso pessoal. E aqui o sentido do humano
do adjetivo ao qual corresponde uma certa idealizao de uma essncia capaz
de bondade, solidariedade, dedicao, coragem, fora. Atributos que remetem,
em certo sentido, a uma razo que controla os sentimentos negativos, permitindo ao homem suportar os desafios da doena, da morte e dos impasses
subjetivos. Para tanto, a cincia ou o conhecimento, desenvolvidos pela
interioridade subjetiva, permitem ao homem o autoconhecimento, expresso
mxima da capacidade de autocontrole.
Em alguns autores (Pessini & Bertachini, 2004), a humanizao se
apresenta como um desafio, reportando a uma crise de humanismo,
contextualizada em uma sociedade moderna desumanizada. Para os autores que buscam refletir sobre a humanizao dos cuidados em sade, a
humanizao das instituies de sade passa pela humanizao da sociedade (Pessini & Bertachini, 2004: 1). No argumento por eles desenvolvido, a
excluso, a violncia e a iniqidade contribuem para um rebaixamento da
solidariedade, da tolerncia e da compaixo, com impacto nas instituies
de sade. Assumem, portanto, a idia de que o contexto macro condiciona
e determina, ou, na palavra dos autores, espelha o contexto micro, tanto
no que nobre e virtuoso quanto no que degradante e aviltante. A
tecnologia4 aparece no discurso dos autores como algo que contribui para a
coisificao da pessoa humana e a sacralizao das coisas. Na definio dos
autores, a humanizao surge acompanhada da necessidade de ampliar o
foco do cuidado, desconstruindo uma ao centrada simplesmente na sobrevivncia. Para tanto, profissionais de sade e pacientes devem estar
situados como sujeitos de sua prpria histria. Ao mesmo tempo que os
autores defendem a ligao da humanizao com a considerao da essnSobre tecnologia, ver Abraho, texto Tecnologia: conceito e relaes com o trabalho em
sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
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cia do ser, suas colocaes remetem a uma historicidade do humano, como

condio necessria para o re-conhecimento do direito de cuidar e ser
cuidado com qualidade.
Em perspectiva, o conjunto da obra de Pessini e Bertachini (2004)
evoca um campo de discusses que apela para aquilo que Benevides e Passos (2005: 390) denominaram o bom humano: uma figura ideal que regularia as experincias concretas. Nesse artigo, os autores, ao criticarem essa
retrica que idealiza o humano, associam a humanizao a alguns qualificativos que buscam a retomada do homem contextualizado, histrico e engajado
em um sentido de ser que transforma e, ao mesmo tempo, transformado
pelas prticas em que se engaja.
No artigo de Puccini e Ceclio (2004), identificamos uma linha de discusso bastante prxima do exerccio analtico presente em nosso texto. Os autores buscam relacionar as demandas por mudanas na rea da sade s concepes e valores mais gerais da sociedade. O desafio para os autores reside na
busca de uma diretriz da humanizao/satisfao que supere os limites das
relaes sociais vigentes, que intervm no direito sade em uma conjuntura
onde predominam polticas pblicas propostas por um iderio de Estado Mnimo.5 Os autores introduzem o tema da humanizao junto com a discusso
sobre direito sade, abrindo com a explorao das definies de qualidade e
com ideais de satisfao do consumidor.
O ideal de direito sade perpassa a construo do SUS em diversos
aspectos, sendo central a idia de que esse direito pode ser melhor exercido
pelos cidados usurios do sistema quando organizados e exercendo um controle social. Por exemplo, so centrais as aes dos conselhos de sade, das
associaes de usurios e familiares ligados a patologias, s aes solidrias
que buscam fazer valer os direitos por meio do recurso ao Ministrio Pblico.
Essas aes se fazem cada vez mais presentes em um momento de crise econmica, em que o Estado cada vez mais se ausenta no seu compromisso com os
gastos necessrios manuteno da sade de determinados grupos. Um exemplo
flagrante veiculado recorrentemente na mdia pode ser apontado na necessidade de alguns portadores de hepatite de terem a garantia de um medicamento
Sobre Estado Mnimo, ver Pereira e Linhares, texto O Estado e as polticas sociais no
capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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necessrio sua vida. Nesse caso, a discusso garantir determinados medicamentos para grupos especficos, que sobrecarregam, por exemplo, as instncias municipais. Isto significaria retirar de muitos para focalizar em poucos?
A Poltica de Humanizao pela Perspectiva do

Processo de Trabalho em Sade
Como exposto anteriormente, a idia ou a necessidade de humanizar
algum aspecto da vida social no algo novo no campo das prticas sociais. Tal
idia reatualiza-se no campo da sade, pois h uma compreenso de que tal
proposio seria algo recente. Contudo, cabe assinalar que no campo da sade
encontramos tal proposio, atribuda fundamentalmente ao espao hospitalar,
j em meados do sculo XX em obras como de Camignotto (1972), Feldmam et
al. (1973), Gelain (1968), Leclainche (1962) e March et al. (1973).
A discusso anterior aponta para duas perspectivas centrais na discusso sobre humanizao: primeiro, a necessidade de perceber que h na sociedade atual um discurso que investe na marca humana como um valor associado
a uma grife de qualidade. Para isso preciso para essa retrica associar ao
humano um conjunto de idealizaes que pretendem garantir que o conflito e os
dissensos no ocupem um espao digno de produo de sentido. A segunda
desloca-se dessa idealizao e vai ao encontro da necessidade de enfrentar a
locuo humanizao tendo em vista um investimento na ressignificao das
relaes sociais comprometidas com o campo, no qual a subjetividade6 produzida com enfrentamentos, posies diferenciadas e negociaes. Essa segunda
perspectiva est na base da atual Poltica Nacional de Humanizao de Assistncia Sade (PNH). Para esta poltica, preciso reconquistar o lugar do
sujeito enfermo, reconhecendo seus direitos, e, ao mesmo tempo, explicitar
as reais condies em que se d o processo de trabalho em sade 7 e o papel
central dos profissionais de sade na encruzilhada entre tcnica, tica e
A idia de subjetividade aqui exposta relaciona-se condio humana no que se refere aos
valores, conceitos, crenas no contexto de uma produo social e no a um entendimento de
um sujeito isolado e abstrato cuja intimidade no dialoga com as condies sociais nas quais se
insere.
7
Sobre o processo de trabalho em sade, ver Ribeiro, Pires e Blank, texto A temtica do
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poltica. O antecedente poltico da PNH pode ser estabelecido pelo Programa

Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH), que tinha como
princpios fundamentais o respeito singularidade dos hospitais e a estreita
cooperao entre os diversos agentes que compem o SUS o Ministrio da
Sade, as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e as instituies hospitalares (Brasil, 2002: 7).
Tal programa estava centrado na figura do hospital como campo de
interveno privilegiado, lugar de relaes verticalizadas, orientadas por
instrumentos normativos, que devem ser aplicados e operacionalizados, na
busca de realizao de metas e ndices independentemente de sua
resolutividade e qualidade.
J a proposta de uma poltica nacional de humanizao, denominada
HumanizaSUS, caracteriza-se por sua proposta transversal e abrangente,
configurando-se como um conjunto de princpios e diretrizes traduzidas em
aes nas diversas prticas de sade e esferas do sistema, ou seja, para
todos os nveis do sistema e das aes em sade, no abordando somente
o espao hospitalar. Coloca-se assim como uma construo coletiva ao acionar todos os envolvidos no campo da sade (Brasil, 2004). No est na
base de sua emergncia a idia de que somente um nvel, no caso da ateno especializada, ou ainda, somente as aes voltadas ao lcus hospitalar
careceriam de intervenes humanizadoras. A humanizao como uma
poltica transversal supe ultrapassar as fronteiras dos diferentes saberes
e poderes presentes na produo da sade. ao encontro a esta perspectiva que consideramos pertinente pensar tal poltica, seu alcance e impacto
em aes, como a ESF. Para alm de uma necessria discusso sobre o
debate em torno do termo humanizao, acreditamos importante apresentar as bases da poltica nacional de humanizao como contexto no qual
alguns conceitos ganham centralidade: processo de trabalho em sade, produo de subjetividade e cuidado em sade.
Para a PNH, atribui-se ao termo humanizao um sentido positivo que
engloba as seguintes perspectivas: 1) Valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores;
2) Fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos; 3) Aumento do
grau de co-responsabilidade na produo de sade e de sujeitos. Podemos ento considerar que a PNH tem como eixo norteador a construo de relaes
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mais horizontais entre profissionais e usurios, enfatizando esses ltimos como

sujeitos que precisam ter os seus direitos garantidos.
Deslandes (2004) apresenta uma importante anlise acerca do discurso
oficial sobre a humanizao. Embora a autora no empreenda uma anlise sobre a Poltica Nacional de Humanizao, reconhecida como HumanizaSUS, seu
trabalho contribui para o desvelamento dos sentidos da humanizao, que, muito
embora referida assistncia hospitalar, no deixa de, ao nosso ver, ter seus
sentidos reatualizados no discurso atual da poltica transversal de humanizao
sade. Como diretriz central da proposta de humanizao e que possibilita o
dilogo entre os trs sentidos anteriores, a humanizao aponta para a necessidade de ampliao do processo comunicacional. De qualquer forma, o chamado projeto/processo de humanizao est, segundo Deslandes, voltado para a
melhoria da qualidade da ateno prestada, com um possvel acrscimo na capacidade de reflexo e crtica acerca dos modelos e aes em sade. Ao final do
texto da autora, podemos retomar um argumento, qual seja: a associao entre iderio da humanizao enquanto uma grife ou uma marca que vai gerar
uma diferenciao e uma capacidade de destaque queles que a utilizam. Dessa forma, torna-se necessrio aumentar o grau de reflexividade acerca do seu
uso como um conceito que orienta prticas, s custas de perdermos seu possvel potencial transformador e incorremos na armadilha da mera repetio de
uma palavra de ordem vazia e sem sentido.
Muito embora o processo poltico englobe demanda, formulao e
operao no cotidiano, daremos destaque centralidade do processo de
trabalho em sade. Isto porque nesse nvel que mais diretamente so
construdas as relaes de adeso ou recusa quilo que proposto pelos
formuladores e gestores. Aos usurios garantida uma parcela de co-responsabilidade no processo poltico pela perspectiva da representao e do
controle social. No entanto, no cotidiano da ateno sade aos usurios
fica reservado o lugar de coadjuvantes, na medida em que o iderio profissional e o imaginrio social investem na tcnica a possibilidade de resgate
dos processos de sade, recuperao e cuidado. No contexto da prtica dos
ACS, vemos materializadas as noes de referncia e contra-referncia
por meio da mediao que os mesmos produzem quando contribuem para a
ampliao do diagnstico por meio de informaes detalhadas com base no
cenrio da unidade familiar e da rede que a constitui. Nesse sentido, eles se
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tornam operadores de uma poltica de sade cuja base est apoiada em uma
estratgia comunitria de vizinhana e aliana em prol da promoo da sade.
Assim, necessrio interrogar se os trabalhadores de sade esto em
condies de garantir um atendimento, um cuidado realmente humanizado. Tal
preocupao se concretiza no fato de que quase sempre tais trabalhadores se
encontram inseridos em processos de trabalho extremamente precarizados,
em decorrncia de baixos salrios, realizao de jornada dupla e at mesmo
tripla, sobrecarga de trabalho devido ao deficit ou insuficincia de recursos humanos e materiais em seus aspectos qualitativos e quantitativos, alta carga de
stress provocada por mecanismos de tenso e presso tanto dos chamados
chefes superiores quanto dos prprios usurios do sistema.
Tais questes experienciadas pelos trabalhadores da sade, como bem
assinalam Casate e Corra (2005), contribuem para um processo de trabalho
mecanizado. As autoras apontam o fato de que as propostas de humanizao
em sade suscitam repensar o processo de formao dos profissionais, pois,
segundo elas, tal processo ainda est centrado no aprendizado tcnico, racional
e individualizado, apresentando por vezes algumas tentativas isoladas de exerccio da crtica, criatividade e sensibilidade. Nesta direo, Ceccim e
Feuerwerker (2004), utilizando o conceito de integralidade da ateno
sade, 8 como um princpio norteador da qualidade da ateno, preconizam
as transformaes nas graduaes com novas diretrizes curriculares nacionais guiadas para as necessidades do SUS e da populao. Essa mudana
nas graduaes de sade se configura como uma poltica pblica a ser assumida pelo Estado. Os autores consideram o processo sade-doena como
um fenmeno complexo e no-restrito biologia, construindo a base de
uma prtica integral. Essa considerao contribui para ampliar a base
conceitual da ao de cada profissional na direo de uma configurao de
equipe voltada para a multiprofissionalidade, potencializando cada ao. O
conceito de integralidade se dirige, portanto, produo de sade e no s
ao tratamento.
Iluminamos a dimenso do trabalho como parte constitutiva essencial da
produo de sade. O foco recai sobre os trabalhadores e seus processos de
Sobre integralidade e demais princpios do SUS, ver Matta, texto Princpios e diretrizes do
Sistema nico de Sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do
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trabalho e qualificao profissional. Se partirmos da humanizao, ento,

preciso dizer que o trabalho constitui-se como elemento que significa a dimenso humana nos sentidos de reconhecimento, produo e realizao pessoal.
Contudo, sabemos, com base em Ricardo Antunes, que o trabalho ocupa um
papel central na histria da realizao do ser social, permitindo a produo e
reproduo de sua existncia, considerando que esse trabalho tem por base os
laos de cooperao social. De acordo com a sua perspectiva, baseado em
outros tericos, tais como Marx e Lukcs, o trabalho o ponto de partida para
a humanizao do ser social e o motor decisivo do processo de humanizao do
homem (Antunes, 1995: 123). preciso que se diga com base no prprio
autor que se o trabalho o ponto de partida do processo de humanizao
do ser social, tambm ele acaba por ser degradado e aviltado, passando a
ocupar um lugar de estranho, j que deixa de propiciar uma realizao e se
converte por meio do processo de trabalho em apenas funo de subsistncia. Com isso, a fora de trabalho torna-se mais uma mercadoria que vai
produzir mercadorias, e o trabalho se transforma em meio e no em necessidade primeira de realizao humana.
Com relao categoria processo de trabalho, importante reportar
que a mesma, segundo Merhy (1994), est interligada s opes tecnolgicas
que fazem parte das prticas em sade. E aqui a tecnologia no deve ser discutida e nem muito menos reduzida ao equipamento, mas deve ser caracterizada
como a relao estrita entre saberes, finalidades e os conceitos centrais no
universo do mundo humano, quais sejam: sade, doena, normal, patolgico,
vida e morte. Tudo isso demarca uma linguagem, que, mais do que consensos e
concordncias, pode revelar, outrossim, dissensos e conflitos no cotidiano de
um trabalho em que profissionais de diversos nveis e especialidades atuam.
Para Merhy, as tecnologias que caracterizam o processo de trabalho em
sade so quase todas do tipo leve, pelo fato de estarem referidas s sabedorias, experincias, atitudes, compromissos e responsabilidades dos diversos atores em sade. Para Schraiber (1996), as aes de sade englobam as dimenses valorativas, de tomada de deciso e de mediao no lidar com pessoas,
demarcando um exerccio tico, em que as aes transformadas em interveno definem um viver. Na teraputica de doenas crnicas, segundo a autora,
essa dificuldade das intervenes tcnicas se complexifica, pois est associada
s mudanas de comportamento, restries e sofrimentos ao paciente. Por
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exemplo, no caso de crianas portadores de diabetes, preciso a construo muito precoce de noes de autocuidado e gerenciamento da doena
que lhes permitam enfrentar as limitaes e o prazer muito comum de consumir doces. A associao entre infncia e consumo de doces faz parte do
imaginrio social e muito forte na construo da subjetividade infantil.
Pensando que essa criana vir a ser um adulto, preciso que essa noo
de cuidado com a sade, gerenciamento alimentar e restrio de determinados alimentos seja desenvolvida e construda de forma negociada. A reflexo proposta por Schraiber (1996) inspira associaes com a conceituao
do cuidado em sade como um cuidado essencialmente clnico, pois a base
desse cuidar se funda na comunicao por parte do paciente de sua experincia e vivncia de adoecimento.
Segundo Silva (2005), o processo de trabalho em sade caracterizase por uma identificao entre o bem desejado, no caso a sade, pela perspectiva dos usurios, e o produto da ao dos trabalhadores atribudo ao
ato cuidador. Assim, o bem produzido e a ao estreitam os laos entre
trabalhadores e usurios em um processo complexo de encontros,
desencontros, conflitos na dimenso da produo de subjetividades. Tal identificao, que reside no nicho humano, torna-se tanto um espao possivelmente transformador quanto um campo sujeito a mecanismos de recusa,
de proteo e de sobrevivncia. Ou seja, por lidar com aquilo tudo que toca
mais fundo ao universo humano, como descrito por Merhy (1994), possvel que a sade-doena, como um processo a que todos esto sujeitos,
mobilize sentimentos mais diversos e as reaes mais ambguas.
Por exemplo, um trabalhador da sade, seja de nvel superior ou nvel
mdio, lida com o cuidado sade e o manejo de situaes crticas derivadas do adoecimento como um material de seu processo de trabalho. Esse
mesmo trabalhador est sujeito a adoecer, sofrer com a doena de quem
est cuidando, sentir as dores de uma morte e, portanto, ele est exposto
a um processo contnuo de identificao. Tal processo, muitas vezes, por
ser to difcil de ser enfrentado, conduz a estratgias por parte do sujeito
trabalhador de proteo, de defesa contra a dor, a morte, a doena e o
sofrimento. Durante a formao acadmica nas reas de sade, os estudantes aprendem como se defender de tais situaes assumindo uma posio de neutralidade, distanciamento e no-envolvimento.
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Na direo das discusses acerca da humanizao e do processo de trabalho em sade, uma das locues presentes diz respeito integralidade. Mattos
(2001) defende que a integralidade comporta uma srie de valores cruciais no
cotidiano das polticas de sade, que merecem ser revisitados e defendidos. A
integralidade est intrinsecamente associada capacidade e sensibilidade
dos profissionais de sade de abordarem as situaes, se confrontarem com
limites de sua ao e procurarem incorporar revises e redefinies de seus
processos de trabalho. Qualquer um dos trs sentidos da integralidade apontados pelo autor princpio orientador das prticas; princpio organizador das
polticas; princpio organizador do trabalho implica uma recusa ao reducionismo,
uma recusa objetivao dos sujeitos e talvez uma afirmao da abertura para
o dilogo (Mattos, 2001: 61).
A integralidade retomada nas discusses contemporneas, defendida por
autores como Mattos (2001), reafirma muitos dos temas que a PNH evoca
como princpios. A diferena talvez seja que a integralidade, como princpio,
est na letra constitucional, no captulo da sade, ao passo que a humanizao
surge como uma tendncia das ltimas dcadas, mais precisamente dos anos
2000 apesar de encontrarmos na literatura referncias a tal discurso desde a
dcada de 1960 (Casate & Corra, 2005). No campo da sade, apontamos que
em conjunturas diversas os agentes sociais atuantes/dominantes do sistema
realizam o que Bourdieu (1983) denominou produo de bens sagrados.
Tais bens so confirmados e institudos pelos agentes, que, ao participarem do jogo, estabelecem a ideologia da criao, pois, para que o sistema funcione, preciso difundir uma crena coletiva e, por seguinte, legitim-la.
atravs das redes de legitimao, nas quais h relao de recorrncia, qual
seja, crena-legimidade-crena, em uma viso mais radical, que se instaura a
base de construo das verdades no campo cientfico, no nosso caso, mais especificamente o da sade. Por exemplo, o ensino nas formaes da rea da
sade parte do pressuposto de que preciso evitar situaes de envolvimento e
dilogo mais aberto e prximo em relao aos usurios, tendo em vista que a
crena em que se baseiam de que, sendo difcil a atuao com os temas da
vida e da morte, das emoes humanas, preciso instituir uma prtica em que
o agente tcnico se proteja e, ao mesmo tempo, perpetue uma aura sagrada
sobre a sua prtica, garantindo o fechamento de sua competncia e ao. Esse
aprendizado apresenta-se contraditrio aos ideais da integralidade e da
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humanizao como possibilidade de instituio de dilogo, protagonismo na construo da sade, acolhimento e negociao.
Essa tradio de ensino remonta ao ideal de uma cincia cartesiana, em
que possvel separar pensamento e emoo, a fim de construir uma lgica de
neutralidade e iseno sobre a construo dos fatos cientficos. E abre brecha
para a recusa da legitimidade do conhecimento do senso comum e de outras
racionalidades que no a biomdica e acadmica para explicar e enfrentar as
causas de um mal-estar ou de uma doena, como exemplo podemos citar as
resistncias arte das benzedeiras, ao das parteiras, utilizao de chs e
plantas medicinais, s chamadas prticas populares. Essa arte de usar o comum para curar faz parte da realidade cotidiana, sendo transmitida de gerao
em gerao. com essa realidade que os profissionais da ESF e os ACS tomam
contato no desenvolvimento de suas intervenes.
Humanizao e Sade da Famlia: alcance da poltica
Segundo Mendes (1995), a Reforma Sanitria brasileira coloca trs aspectos fundamentais: primeiro, situa a sade como um conceito abrangente,
historicamente datado, relacionado s dimenses da vida como resultado das
formas de organizao social da produo. Segundo, a sade apresentada no
terreno poltico como direito de cidadania 9 e dever do Estado, da se prope a
transio de uma cidadania regulada (base das polticas compensatrias) para
uma cidadania plena (direito de todos s aes de sade). Terceiro, situa-se a
sade na sua dimenso estratgica e programtica, com a instituio do Sistema nico de Sade (SUS) assentado nos princpios da universalidade, da
integralidade das aes, descentralizao e do controle social por meio do
incentivo da participao popular.
Com um cotidiano organizacional marcado por fatores que produzem
uma baixa efetividade das aes de promoo e assistncia s necessidades de
cuidado apresentadas pela populao, identifica-se a premncia de (re)pensar
a estrutura operativa do chamado processo de trabalho em sade. Quase sempre, seno sempre, as discusses acerca do processo de trabalho conduzem
Sobre cidadania, ver Reis, texto Cultura de direitos e Estado: os caminhos (in)certos da
cidadania no Brasil, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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para uma caracterizao da abordagem histrica, em que ento, ramificamos

a discusso, espelhados por seus trs elementos constituintes clssicos, apontados por Marx, quais sejam: a atividade adequada a um fim, ou seja, o prprio
trabalho; o objeto, que seria a matria que se aplica o trabalho; e os instrumentos de trabalho (Marx, 2001).
No caso da sade, o processo de trabalho de seus profissionais tem
como elemento focal a efetiva busca da promoo da sade, a qual tem como
base as aes de assistncia e cuidado. O cuidado realiza-se exatamente no
cotidiano dos processos teraputicos. Da torna-se necessrio discutir a
micropoltica10 desse cotidiano. nesse espao que se situam os atores polticos, ocupando e construindo o cenrio das prticas sanitrias. Profissionais de
sade e usurios dos servios precisam recuperar seus lugares como sujeitos
de fato e de direito. Uma dimenso que retoma o humano naquilo que lhe
mais prprio: suas possibilidades de exercer autonomia e responsabilizar-se
por suas prticas, ultrapassando um lugar de objetualizao como simples lcus
operativo da teraputica e alcanando sua dimenso de sujeito da histria.
No s os usurios so objetos de uma prtica ou de um sistema de sade,
mas os prprios profissionais quando perdem a capacidade de refletir sobre
sua prtica e sua histria.
Nesta discusso, sublinhamos os preceitos que associam humanizao
da sade a uma anlise do processo de trabalho em sade, considerando as
prticas e saberes de profissionais, usurios e gestores. Por exemplo, importante que na relao com o usurio o profissional de sade de nvel mdio ou
superior possa primeiro buscar entender qual a compreenso dessa pessoa
sobre o seu processo de sofrimento e/ou mal-estar com uma determinada
doena para assim permitir um dilogo que no esteja referido a uma ao
pautada em informaes regras, e normas. Mas, partindo do dilogo, torna-se
possvel alcanar o circuito que parte da compreenso do prprio sujeito e
chega a uma negociao com tudo aquilo que o conhecimento tcnico pode
oferecer como campo de possibilidades para ampliao e construo do
A micropoltica do cotidiano definida como campo onde os sujeitos produzem significados, valores, crenas apropriando-se ou recusando determinadas imposies ou negociando
com ordens de saberes e prticas produzidas e reproduzidas no relacionamento entre sujeitos cujos papis so desde sempre polticos. Uma poltica no remetida ao contexto da
formulao, do partido poltico, do localizado no Estado, mas diluda no cotidiano, nas
interaes e negociaes.
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autocuidado. Da mesma forma, a relao do gestor com o profissional e do

profissional com outro profissional precisa ser construda com base em um
processo dialgico, ou seja, de negociao e diviso de responsabilidades.
no interior deste quadro que propomos repensar a dinmica e o cotidiano
de trabalho das equipes de Sade da Famlia frente s bases propostas pela
Poltica de Humanizao da Ateno e da Gesto em Sade. Apesar do
conjunto de proposies de transformao da assistncia sade, o cotidiano da ateno e organizao das equipes de Sade da Famlia ainda apresenta questes a serem enfrentadas: o processo de qualificao e reconhecimento do trabalho dos nveis mdio e auxiliar de enfermagem, tendo em
vista o quantitativo desses profissionais e seu espao de reflexo e transformao de valores na relao com os profissionais de nvel superior.
Nos documentos iniciais do Programa de Sade da Famlia (PSF) (Brasil, 1994, 1997), sobressai mais a preocupao com a satisfao do usurio,
como veremos no decorrer da presente sesso, do que a reviso de alguns ns
crticos no interior do processo de trabalho, que incluem as diferenas de remunerao e de status entre as categorias que integram as equipes. Enfrentar
a temtica da humanizao, construindo uma ateno diferenciada, significa
discutir esses impasses que evocam as relaes profissionais no interior de
uma estratgia que pretende reativar os princpios centrais de um sistema de
sade eqitativo e universal.
A locuo humanizao est nas diretrizes do PSF articulada idia de que
um melhor atendimento se relaciona a uma integrao entre a equipe do programa e a comunidade (Brasil, 1994; Cordeiro, 1996). Na base desse processo, encontra-se a importncia de proporcionar uma maior satisfao do usurio como
ponto de partida e chegada. A humanizao centra-se no usurio como ator principal cuja satisfao deve ser garantida. Em uma passagem (Brasil, 1994), aparece a referncia internao domiciliar qualificada pelo bem-estar propiciado pela
humanizao dos cuidados, de tal forma que o internamento hospitalar possa ser
garantido quando necessrio, mas subentendendo-se que o domiclio possibilita
uma internao mais humanizada que no espao hospitalar.
De acordo com a problematizao de Levcovitz e Garrido (1996), a responsabilidade e o vnculo no so garantidos por decretos. A necessidade de
pensar o PSF (atual Estratgia Sade da Famlia) como uma proposta substitutiva
significa investir em um novo profissional que repense sua prtica no interior de
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uma perspectiva de transformao do modelo de ateno sade. A noo de

vnculo comparece no texto dos autores articulada reviso de um modelo
assistencial integrado no sistema local de sade e responsvel pelo usurio que
a ele est referido. O vnculo se associa ao compromisso com uma prestao de
servios qualificada pela referncia e contra-referncia. Vale ressaltar que a
noo de vnculo torna-se essencial na discusso em que o tema da humanizao
iluminado. Na micropoltica das relaes cotidianas estabelecidas entre profissionais, usurios e gestores no s cabem os planejamentos acerca dos fluxos gerenciais e organizao do sistema, mas merecem ser considerados os
valores, expectativas, vises de mundo, crenas, e significados do processo sade/doena/cuidado.
Em outro documento, a temtica da humanizao aparece vinculada
a um dos objetivos do PSF no que se refere necessidade de humanizao
das prticas de sade por meio do estabelecimento de um vnculo entre os
profissionais e a populao (Brasil, 1997). A humanizao est associada
ao significado da vinculao que possibilita a democratizao do conhecimento do processo sade e doena, desenvolvimento da cidadania e
estimulao do controle social. Observamos uma mudana nos contedos
do documento de 1997 em relao ao documento de 1994, qual seja: a
nfase antes atribuda no documento de 1994 ao usurio como foco central
das aes as quais visam a garantir a sua satisfao, j no documento de
1997, o foco passa a ser a construo de um vnculo entre profissionais e
populao. Dessa forma, a leitura do iderio de 1994 remete mais a uma
perspectiva centrada no usurio como cliente, e a de 1997 aproxima-se da
idia de uma ordem negociada entre profissionais e usurios, cuja base a
garantia do direito sade e da cidadania.
A ao estratgica da sade da famlia estabelece uma diferenciao no
interior da sua lgica operativa, em relao a outros programas desenvolvidos
pelo Ministrio da Sade, pois tal ao se efetiva como estratgia de reorientao
do modelo assistencial tendo em vista a ateno bsica. Contudo, mesmo havendo tal reorientao, alguns dilemas antigos se fazem presentes ou recorrentes, como: insuficincia de profissionais com o perfil exigido por tal concepo;
modalidades diversas de contrato de trabalho; vnculos trabalhistas precrios;
sobrecarga de atividades; alta rotatividade e insatisfao profissional; conflitos
de integrantes das equipes Sade da Famlia com poderes ou membros da co232
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munidade; no-atendimento satisfatrio das demandas; precariedade das condies de trabalho etc. Essas questes geram efeitos negativos para a qualidade do trabalho das equipes de sade da famlia. A discusso desses efeitos
negativos assinalada em boa parte da literatura referente a essa estratgia
(Matumoto et al., 2005; Silva & Trad, 2005; Alves, 2005; Scherer, Marino, &
Ramos, 2005). Identificamos um nicho temtico que diz respeito organizao
do trabalho, aos padres de atuao individual e coletiva, s implicaes de um
processo de trabalho mais voltado para procedimentos do que para cuidados.
Tudo isto faz referncia interface entre processo de trabalho em sade e
humanizao de suas prticas.
Essas anlises demonstram que o campo de ao em sade da famlia,
muito embora deslocado do mbito hospitalar e da centralidade de nico papel
profissional, ainda carece de reflexes acerca da forma como se estruturam
aes e processo de trabalho. Com isso, fica claro que so as prticas profissionais que precisam estar permanentemente em anlise, j que essas prticas,
mais do que reportar-se a organizaes sociais, reafirmam instituies muito
fortemente comprometidas com jogos de poder, saber, interpretaes que atravessam a produo de trabalho em seus diversos nveis. Considerando isso,
reafirmamos a necessidade de refletir sobre o fato de que, mesmo fora do
hospital, e relacionada comunidade, uma prtica de sade pode estar
desconsiderando os princpios de participao e de integralidade. No h garantias per se da ausncia de jogos de poder, de saber, autoridade e hierarquia em
um espao no-hospitalar, isso porque esses mecanismos esto diludos no universo dos valores e crenas socialmente compartilhados.
Dessa forma, cabem algumas reflexes sobre a maneira como na rea
da sade se estrutura o processo de trabalho com base na multiplicidade dos
conhecimentos. Estes precisam ser alinhavados na construo de um projeto
que integre o trabalho em equipe de carter interdisciplinar. Por exemplo, a
possibilidade de que a construo de um projeto teraputico para um determinado paciente seja sempre baseada em uma discusso de uma equipe que tenha por hbito o encontro para avaliao das aes implementadas com base
na situao identificada, dos problemas e limites colocados pela prtica, e sempre que possvel a ao dos profissionais possa ser construda pela presena em
campo de profissionais de categorias e nveis diferentes, ao menos em dupla.
Uma ao interdisciplinar est baseada na possibilidade de discusso perma233
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nente sobre os limites e competncias de cada profissional, suas dificuldades necessidade de acesso ampliao da compreenso sobre os significados da doena para o prprio usurio.
Nesta direo, Matumoto et al. (2005) apontam que um trabalho em
equipe reproduz a dinmica das relaes sociais. A diviso social e tcnica
do trabalho apresentam-se como um obstculo no desenvolvimento das tarefas de cada profissional. As autoras afirmam que no processo de trabalho
da equipe de sade a diviso social fica mais clara, principalmente no contexto da produo de cuidados. As autoras utilizam a prtica de superviso
das equipes da Sade da Famlia como um dispositivo para enfrentar os
conflitos, preconceitos, pr-concepes dos trabalhadores em relao sade
dos usurios.
Com relao ao trabalho de Silva e Trad (2005), a anlise recai sobre
os fatores identificados como restritivos interao comunicativa entre os
profissionais da ESF, com vistas construo de um projeto comum. As
diferenas entre os profissionais de nvel superior e os profissionais de nvel
mdio so apontadas no interior de uma discusso em que o trabalho de
equipe parece carecer de integrao com o recurso a atividades que propiciem unidade, espao e controle do processo de trabalho, com o propsito
do cumprimento dos fins estabelecidos. Alm disso, so apontadas como
entraves ao trabalho em equipe, base do processo de trabalho da ESF, as
deficincias na capacitao da equipe. A qualificao dos agentes comunitrios11 apontada como uma necessidade que pode contribuir para uma
progressiva politizao e socializao do saber com repercusses sobre as
relaes de poder no contexto do trabalho.
Em Alves (2005), identificamos a articulao entre a proposta de criao de um modelo de educao em sade para estratgia do PSF, visando
reorganizao da ateno bsica. Nessa direo, reconhecem-se algumas
necessidades: reorientao das prticas de sade e renovao dos vnculos
de compromisso e de co-responsabilidade entre os servios e a populao
assistida. Para tanto, a autora afirma que o PSF como estratgia de
Sobre a qualificao dos agentes comunitrios de sade, ver Morosini, Corbo e Guimares,
texto O agente comunitrio de sade no mbito das polticas de sade: concepes do trabalho e da formao profissional, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta
coleo (N. E.).
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reorientao do modelo assistencial sinaliza a ruptura com prticas convencionais e hegemnicas de sade, assim como a adoo de novas tecnologias de
trabalho (Alves, 2005: 49).
Por fim, Scherer et al. (2005) apontam que o SUS representou uma
ruptura com o modelo biologicista e mecanicista na sade, centrado na
doena, representando um reordenamento jurdico-institucional, ao passo
que a ESF vem contribuir com uma proposta de mudana no modelo de
ateno sade. No entanto, o PSF enfrenta dificuldades na ruptura com o
modelo hegemnico 12 em virtude da verticalizao deste programa, da sua
gesto centralizada e da desconsiderao das diferenas regionais de perfil
epidemiolgico. Com relao ao que vimos trabalhando at aqui sobre a
centralidade de repensar o processo de trabalho em sade e o papel dos
profissionais de sade e sua capacitao nesse processo, as autoras afirmam que a escassez de recursos humanos capacitados e/ou com perfil
adequado seja um dos entraves ruptura [com o modelo hegemnico]
(Scherer, Marino & Ramos, 2005: 64).
Em resumo, nos textos de Matumoto et al. (2005) e Silva (2005), a
anlise recai sobre o universo que conforma as relaes no interior das
equipes da ESF, pela perspectiva da superviso das equipes, que aumentaria a reflexividade sobre o processo de trabalho, por outro lado, repensando
a qualificao do segmento dos ACS percebidos como atores estratgicos
pelo vnculo identificatrio de origem com a comunidade adscrita. J em
Alves (2005) e Scherer et al. (2005), a anlise privilegia as relaes
macropolticas na referncia discusso das bases epistemolgicas do PSF
e do planejamento das aes.
Na exposio sobre o PSF e nas anlises empreendidas acerca de seus
ns crticos e/ou avanos, percebe-se a urgncia de enfrentar novos e velhos
desafios: remunerao, qualificao, posies e papis profissionais, planejamento e reestruturao do sistema de ateno sade, dentre outros. Nesse
cenrio, em que o PSF nos serviu como exemplo de uma estratgia que, mesmo
Tal referncia diz respeito presena de um conjunto de ideais, normas e saberes que
produzem prticas, que no decorrer da histria buscam afirmar-se frente a outras por meios de
mecanismos de reafirmao e luta pelo poder de um determinado setor ou segmento da
sociedade. Esta noo pode ser mais bem detalhada na obra de Antnio Gramsci. Scherer et al.
(2005) situam esse modelo hegemnico na sade como de base flexneriana.
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localizada fora do eixo hospitalar e idealizada como uma forma de retomar os

princpios de uma sade universal, regionalizada, eqitativa e promotora e vida,
revive algumas crises que so por excelncia intrnsecas ao campo das prticas
em sade, e mais precisamente ao processo sade/doena/cuidado.13 Ao nosso ver, necessrio retomar um projeto de humanizao da ateno sade
em associao s anlises micro e macropolticas, em direo retomada da
complexidade inerente ao cotidiano e ao humano.
Guisa de Concluses
Reconhecemos a urgncia de perceber a diversidade que marca a presena da produo de subjetividade nas prticas profissionais no setor sade.
Ainda que reconhecendo conquistas e avanos, faz-se necessrio discutir nichos
de problemas na dimenso das polticas de humanizao na rea da sade.
Como um desses problemas, assinalamos o fato de que, ao mudarmos estratgias, no necessariamente alcanamos uma transformao real no nvel das
aes, valores, significados e prticas com as quais os sujeitos se encontram
envolvidos cotidianamente. importante sublinhar e desnaturalizar o possvel
maniquesmo entre prticas identificadas como tradicionais e estratgias inovadoras como, por exemplo, a sade da famlia. Tal desnaturalizao beneficia a
instaurao de processos mais reflexivos, necessrios ao quadro complexo da
realidade sanitria e social brasileira.
De uma forma mais geral, assinalamos a capacidade de o termo
humanizao vir associado atribuio de qualidade a quem a utiliza, seja em que
rea for. Essa capacidade desdobra-se no que demarcamos como seu potencial
de grife ou marca, diluda na sociedade, constituindo jogos de fora, simbolismo
na direo de tornar-se um bem sagrado no sentido bourdieusiano reportando
obra de Pierre Bourdieu, socilogo francs que discute, dentre outros pontos, o
papel das instituies escolares na produo e reproduo dos ideais vigentes na
sociedade. A diluio do termo humanizao na sociedade atual em diversos setores da vida social, qualificado com um tom positivo, essencialista, contribui para
que seja identificado como um bem sagrado ou uma grife.
Sobre o processo sade/doena/cuidado, ver Batistella, texto Sade, doena e cuidado:
complexidade terica e necessidade histrica e Abordagens contemporneas do conceito de
sade, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
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Um dos aspectos suscitados pela reflexo e anlise de parte da bibliografia referida ao tema da humanizao na sade aponta para o fato de que
essa temtica caminha pari passu com os debates sobre o princpio da
integralidade (Mattos, 2004; Conill, 2004; Ceccim & Feuerwerker, 2004). Destacamos que a produo bibliogrfica na rea da sade sobre a temtica da
humanizao e da integralidade ganha fora na conjuntura dos anos 2000,
principalmente a partir de 2004. Essas discusses defendem a retomada do
tema do humano, das consideraes acerca dos processos de produo de
subjetividade, do enfrentamento dos mecanismos de despersonalizao e
objetualizao experenciados tanto por usurios quanto por profissionais.
O campo da produo de sade inclui trabalhadores e usurios em mecanismos complexos de identificao, diferenciao, hierarquizao e jogos simblicos de fora, poder e reproduo.
Com relao ao campo da sade da famlia, um dos aspectos prementes de discusso no conjunto de uma estratgia definida como substitutiva
ou reorientadora de um modelo de sade est na possibilidade de repensar
o processo de trabalho nos temas da desprecarizao que envolve, por exemplo, a profissionalizao dos ACS. Empiricamente destaca-se o dilema identificado pelos ACS no que se refere precarizao de seu trabalho e o
lugar ocupado pela qualificao profissional como uma estratgia de gerao de estmulos para a construo de polticas de sade mais sintonizadas
com as demandas dos usurios do sistema (Ramos, 2006).
Neste contexto, h a urgncia de refletir sobre a qualificao profissional que permita um aprofundamento de conhecimento, mas tambm um aumento no grau de reflexo crtica sobre o processo de trabalho e a importncia
de suas aes para a transformao da ateno bsica. preciso enfrentar, no
interior das equipes de Sade da Famlia, o tema da desprecarizao, identificando os papis que cabem a cada segmento profissional no interior das equipes na direo da construo de uma proposta interdisciplinar. Enfrentar esse
cenrio significa investir nos processos que aumentem a sinergia das aes da
poltica nacional de humanizao no espectro da ateno bsica, associando a
qualificao profissional ao acolhimento das questes levantadas pelos trabalhadores e que tm alcance na realidade da ateno aos usurios.
Os ACS ocupam um papel relevante como possveis agentes promotores
de aes que possibilitem o autocuidado dos usurios com relao a sua prpria
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sade. Isso porque, ao serem recrutados na prpria comunidade, eles j conseguem estar mais prximos das redes informais de conhecimento, adeso e escolha de tratamentos, informao, apoio e suporte que so fundamentais para
a ampliao do processo de escuta e de promoo de sade.
A partir da anlise aqui empreendida, ressaltamos a urgncia de reconhecer a presena de sentidos diversos sobre o tema da humanizao. Essa
diversidade no significa um fator negativo, mas demonstra a heterogeneidade
do campo e dos atores que constroem os significados tendo em vista determinados lugares e posies sociais. Ressaltamos que a existncia de uma PNH
no deve uniformizar em um nico discurso as aes, mas enfrentar os desafios
dessa diversidade, propiciando o aumento do grau de reflexividade dos atores
sobre a suas prticas.
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