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CAB - Câncer Do Colo de Útero e Mama PDF
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Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a
fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais
de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade
pode ser acessada na ntegra por meio da Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
http://www.saude.gov.br/
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Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
2. Humanizao e acolhimento mulher na Ateno Bsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
3. Polticas pblicas de relevncia para a sade da mulher relacionadas ao
controle dos cnceres do colo do tero e da mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
4. Epidemiologia do Cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
5. Atribuio dos profissionais da Ateno Bsica no controle dos
cnceres do colo do tero e da mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
6. Doenas Sexualmente Transmissveis e outras queixas ginecolgicas
e sua relao com o cncer do colo do tero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
6.1. Abordagem Integral s Mulheres com DST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
6.2. Queixas Ginecolgicas Relacionadas ao Trato Genital Inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
6.2.1. Abordagem Sindrmica das Queixas Ginecolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
6.2.1.1. lceras Genitais Abordagem Sindrmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
6.2.1.2. Corrimento Vaginal/Vulvovaginite/Endocervicite Abordagem Sindrmica . . . . 31
6.2.1.3. Dor Plvica Abordagem Sindrmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
7. Infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
7.1. Associao de subtipos HPV e doenas neoplsicas e seus precursores . . . . . . . . . . .46
7.2. Infeco Clnica pelo HPV com Leso Macroscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
7.3. Opes Teraputicas Disponveis em Unidade Bsica de Sade . . . . . . . . . . . . . . . .48
7.3.1. Outras Opes Teraputicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
7.4. Seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
7.5. Conduta para os Pareiros/as Sexuais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
8. Controle do Cncer do Colo do tero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
8.1. Anatomia e Fisiologia do tero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
8.2. Histria Natural da Doena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Apresentao
A importncia epidemiolgica do cncer no Brasil e sua magnitude social, as condies de
acesso da populao brasileira ateno oncolgica, os custos cada vez mais elevados na alta
complexidade refletem a necessidade de estruturar uma rede de servios regionalizada e hierarquizada que garanta ateno integral populao.
Os elevados ndices de incidncia e mortalidade por cncer do colo do tero e da mama no Brasil justificam a implantao de estratgias efetivas de controle dessas doenas que incluam aes de promoo
sade, preveno e deteco precoce, tratamento e de cuidados paliativos, quando esses se fizerem
necessrios. Portanto, de fundamental importncia a elaborao e implementao de Polticas
Pblicas na Ateno Bsica, enfatizando a ateno integral sade da mulher que garantam aes
relacionadas ao controle do cncer do colo do tero e da mama como o acesso rede de servios
quantitativa e qualitativamente, capazes de suprir essas necessidades em todas as regies do pas.
Dentro dessa perspectiva, o Ministrio da Sade apresenta o Caderno de Ateno Bsica
Controle dos Cnceres do Colo do tero e da Mama, tomando como referncia o Pacto pela Sade
2006, a Poltica Nacional de Ateno Bsica; a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, destacando o
Plano de Ao para o Controle dos Cnceres de Mama e do Colo do tero 2005-2007; a Poltica Nacional
de Ateno Integral Sade da Mulher; a Poltica Nacional de DST/Aids; e a Poltica Nacional de
Humanizao no SUS.
Este Caderno de Ateno Bsica foi elaborado com a finalidade de orientar a ateno s mulheres
subsidiando tecnicamente os profissionais da rede de Ateno Bsica em Sade, disponibilizandolhes conhecimentos atualizados de maneira acessvel, que possibilitem tomar condutas adequadas
em relao ao controle do cncer do colo do tero e mama.
1. INTRODUO
Ateno Bsica caracteriza-se por desenvolver um conjunto de aes que abrangem a promoo, a preveno, o diagnstico, o tratamento e a reabilitao. desenvolvida por meio do
exerccio de prticas gerenciais e sanitrias, democrticas e participativas, sob a forma de trabalho
2. HUMANIZAO E
ACOLHIMENTO MULHER
NA ATENO BSICA
para mdia e alta complexidade, com garantia do atendimento das demandas especficas das mulheres
em situao de priso.
As mulheres e os familiares que encaram um diagnstico de cncer experimentam uma variedade de
emoes, estresses e aborrecimentos. O medo da morte, a interrupo dos planos de vida, perda da autoestima e mudanas da imagem corporal, alm de mudanas no estilo social e financeiro, so questes
fortes o bastante para justificarem desnimo e tristeza. Experincia marcada por sentimentos ambivalentes de sofrimento e luta pela sobrevivncia, devido s respostas do seu corpo ao tratamento.
Quando as mulheres ficam sabendo que esto com cncer comum tornarem-se, durante um curto
espao de tempo, descrentes, desesperadas ou negarem a doena. Essa uma resposta comum no
espectro de emoes dessa fase, muitas vezes denominada como a perda do controle da vida, o que
no significa que sejam emoes insuperveis.
Atualmente, a Medicina dispe de procedimentos que tm se mostrado eficazes para o diagnstico
da neoplasia, em estdios precoces, e de medidas teraputicas capazes de curar ou melhorar a sobrevida
das pacientes. Cuidados adequados para reduzir o sofrimento e aes que possibilitem uma melhor
qualidade de vida devem ser disponibilizados populao.
O projeto teraputico, plano de ao que considera todos os fatores envolvidos no processo de adoecimento, deve necessariamente incluir aes que visem ao aumento da autonomia do/a usurio/a e da
famlia, estabelecendo relaes simtricas entre o profissional e a pessoa a ser cuidada, dividindo a
responsabilidade pela deciso e suas conseqncias.
A equipe de sade deve valorizar as queixas da mulher, estar disposta a ouv-la, no desvalorizar
ou minimizar seus problemas e reconhecer seus direitos a esclarecimentos e informaes. As decises
devem ser compartilhadas e caso a mulher deseje procurar alvio para seus sintomas em outras abordagens teraputicas, a equipe deve respeitar sua opo. importante lembrar que a equipe da ateno
bsica no deve se eximir da responsabilidade do acompanhamento da mulher ao longo do tempo,
independente do tipo de tratamento e do nvel de complexidade do sistema no qual ela esteja sendo
atendida.
H algumas situaes que exigem dos/as profissionais de sade uma atitude diferente da conduta
rotineira, para que a relao de confiana seja fortalecida. Por exemplo, quando surgem suspeitas
diagnsticas de doenas graves, importante compartilhar com a mulher at onde o/a profissional
poder acompanh-la. s vezes, necessrio adiar ou fornecer gradativamente as informaes, at que
ela se sinta mais segura. Nesses casos convm saber o que dizer e quando. Pode-se, ainda na fase de
investigao diagnstica, indagar quanto a pessoa deseja saber, de uma forma sutil: Eu prometo lhe
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dizer o que sei a respeito do que voc tem, se voc me perguntar. necessrio habilidade e tato para
sentir o quanto a paciente deseja saber. E s vezes uma pergunta como Ser que eu tenho cncer? pode
esconder outras que no sero formuladas, como: Quando e como vou morrer? Vou sentir muita dor?
importante, tambm, caso se constate que a mulher no tem condies de conviver com o conhecimento de sua doena, compartilhar ao menos com uma pessoa da famlia, ou de confiana da mulher
o que ser feito e as razes. Um relacionamento baseado na confiana transmite tranqilidade e oferece
segurana, que so suportes teraputicos fundamentais.
Art. 3 A criana e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes pessoa humana, sem prejuzo da proteo integral de que trata esta lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e social, em
condies de liberdade e de dignidade.
Estatudo da Criana e do Adolescente Lei n. 8.069, de 13/7/1990.
Caso a equipe de sade entenda que o usurio no possui condies de decidir sozinho sobre
alguma interveno em razo de sua complexidade, deve, primeiramente, realizar as intervenes
urgentes que se faam necessrias, e, em seguida, abordar o adolescente de forma clara sobre a necessidade de que um responsvel o assista e o auxilie no acompanhamento. A resistncia do adolescente em
informar determinadas circunstncias de sua vida famlia por si s demonstra uma desarmonia que
pode e deve ser enfrentada pela equipe de sade, preservando sempre o direito do adolescente em
exercer seu direito sade. Dessa forma, recomenda-se que, havendo resistncia fundada e receio que a
comunicao ao responsvel legal, implique em afastamento do usurio ou dano sua sade, se aceite
pessoa maior capaz indicada pelo adolescente para acompanh-lo e auxiliar a equipe de sade na
conduo do caso, aplicando-se analogicamente o princpio do art. 142 do Estatudo da Criana e do
Adolescente.
Art. 142 Os menores de dezesseis anos sero representados e os maiores de dezesseis e menores de
vinte e um anos assistidos por seus pais, tutores ou curadores, na forma da legislao civil ou
processual.
Pargrafo nico. A autoridade judiciria dar curador especial criana ou adolescente, sempre
que os interesses desses colidirem com os de seus pais ou responsvel, ou quando carecer de
representao ou assistncia legal ainda que eventual.
Estatudo da Criana e do Adolescente Lei n. 8.069, de 13/7/1990.
Diante das implicaes legais que possam surgir nos casos de maior complexidade, recomenda-se que
o servio de sade busque uma articulao e integrao com o Conselho Tutelar da regio e com a Promotoria
da Infncia e Juventude de forma que possibilite a colaborao de seus integrantes na conduo das
questes excepcionais, e de maneira harmnica com os princpios ticos que regem esse atendimento.
Referncias Bibliogrficas
ARCHER L, BISCAIA J & OSSWALD W (org.). Biotica. Lisboa: Editorial Verbo, 1996, Baines, C.J.; Miller, A.B.
& Basset, A.A. Physical examination. Its role as a single screening modality in the Canadian National
Breast Screening Study. Cancer, 63: 1816-22, 1989.
BERLINGUER G. Questes de vida. tica Cincia Sade. Salvador - So Paulo -Londrina: APCE-HUCITECCEBES, 1993.
BRASIL, MINISTERIO DA SADE. Cartilha da PNH. Clnica Ampliada. Srie B. Textos bsicos de Sade.
Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
______, MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Ateno Sade. rea Tcnica de Sade do Adolescente e
13
3. POLTICAS PBLICAS DE
RELEVNCIA PARA A SADE
DA MULHER RELACIONADAS
AO CONTROLE DOS
CNCERES DO COLO DO
TERO E DA MAMA
Considerando que a sade da mulher uma prioridade deste governo, o Ministrio da Sade lanou
em 2004 a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher Princpios e Diretrizes(PNAISM), em
parceria com diversos setores da sociedade, com o compromisso de implementar aes de sade que
contribuam para a garantia dos direitos humanos das mulheres e reduzam a morbimortalidade por
causas prevenveis e evitveis. Essa Poltica incorpora, num enfoque de gnero, a integralidade e a promoo da sade como princpios norteadores e busca consolidar os avanos no campo dos direitos
sexuais e reprodutivos, com nfase na melhoria da ateno obsttrica, no planejamento familiar, na
ateno ao abortamento inseguro e no combate violncia domstica e sexual. Agrega, tambm, a
preveno e o tratamento de mulheres vivendo com HIV/aids e as portadoras de doenas crnicas no
transmissveis e de cncer. Alm disso, amplia as aes para grupos historicamente alijados das polticas
pblicas, nas suas especificidades e necessidades.
A PNAISM uma construo conjunta que respeita a autonomia dos diversos parceiros entes
fundamentais para a concretizao das polticas enfatizando a importncia do empoderamento das
usurias do SUS e sua participao nas instncias de controle social. As mulheres so a maioria da populao
brasileira ( mais de 93 milhes IBGE, 2005) e as principais usurias do Sistema nico de Sade.
Levando em considerao que as histricas desigualdades de poder entre homens e mulheres implicam
num forte impacto nas condies de sade dessas ltimas, as questes de gnero, que se referem ao
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conjunto de relaes, atributos, papis, crenas e atitudes que definem o que significa ser homem ou ser
mulher os expe a padres distintos de sofrimento, adoecimento e morte.
Partindo-se desse pressuposto, imprescindvel a incorporao da perspectiva de gnero na anlise
do perfil epidemiolgico e no planejamento de aes de sade, que tenham como objetivo promover a
melhoria das condies de vida, a igualdade e os direitos de cidadania da mulher.
A situao de sade das mulheres brasileiras agravada pela discriminao nas relaes de trabalho,
a sobrecarga com as responsabilidades com o trabalho domstico e outras variveis como raa, etnia e
situao de pobreza. As mulheres vivem mais do que os homens, porm adoecem mais freqentemente.
A vulnerabilidade feminina frente a certas doenas e causas de morte est mais relacionada com a
situao de discriminao na sociedade do que com fatores biolgicos.
Os indicadores epidemiolgicos do Brasil mostram uma realidade na qual convivem tanto agravos e
doenas dos pases desenvolvidos - cardiovasculares e crnico-degenerativas como o cncer - como aqueles
tpicos do mundo subdesenvolvido altas taxas de mortalidade materna e desnutrio. Os padres de
morbimortalidade encontrados nas mulheres revelam tambm essa mistura de agravos e doenas, que
seguem as diferenas de desenvolvimento regional e de classe social.
A Organizao Mundial de Sade (OMS, 2002) ressalta que para um efetivo controle do cncer so
necessrias aes para garantir uma ateno integral ao paciente em todos os nveis, desde a preveno,
diagnstico, tratamento at os cuidados paliativos. Em relao ao cncer do colo do tero e da mama, o
tratamento mais efetivo quando a doena diagnosticada em fases iniciais, antes do aparecimento dos
sintomas clnicos, justificando a importncia das aes para a deteco precoce.
As estratgias de preveno e controle do cncer do colo do tero e da mama tm como objetivos
reduzir a ocorrncia (incidncia e a mortalidade) do cncer do colo do tero, a mortalidade por cncer
de mama e as repercusses fsicas, psquicas e sociais causadas por esses tipos de cncer, por meio de
aes de preveno, oferta de servios para deteco em estgios iniciais da doena e para o tratamento
e reabilitao das mulheres.
Para alcanar esses objetivos, no Brasil, ao longo dos anos, foram elaboradas e implantadas diversas
aes, dentre elas o Programa Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero
e Mama.
Em 2004, um processo de avaliao identificou a necessidade de reviso da estrutura e das estratgias
do Programa Viva Mulher, de forma a se construir novos meios que permitissem alcanar os objetivos
preconizados descritos anteriormente. Tais constataes motivaram a construo de um Plano de Ao
para o Controle do Cncer de Mama e do Colo do tero no Brasil 2005 2007.
Referncias Bibliogrficas
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher - Princpios e
Diretrizes. Secretaria de Ateno Sade/ Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Braslia.
Ministrio da sade, 2004.
_______,MINISTRIO DA SADE. 2004 ano da mulher. Braslia, Ministrio da Sade, 2004.
ROCHA, M.I.B & ARAJO, M.J.O. Sade da mulher e direitos reprodutivos: dossis. So Paulo, Rede Nacional
Feminista de Sade e Direitos Reprodutivos, 2001.
VIDAL, M. tica da Sexualidade. So Paulo, Edies Loyola, 2002.
17
4. A EPIDEMIOLOGIA DO
CNCER NA MULHER
Casos Novos
Mama Feminina
48.930
28
Colo do tero
19.260
11
Clon e Reto
13.970
9.320
Estmago
8.230
Leucemias
4.220
Cavidade Oral
3.410
Pele Melanoma
3.050
Esfago
2.610
18
A incidncia dos casos ocorre de forma heterognea nas unidades da federao e capitais do pas,
observando-se uma grande variao regional na distribuio das taxas brutas de incidncia de cncer,
seja de uma forma geral ou por localizao primria. Tais taxas so maiores nas regies Sul e Sudeste,
passando pela regio Centro-Oeste e as menores concentram-se nas regies Nordeste e Norte, com raras
excees.
Entre as mulheres, com relao ao cncer do colo do tero, registra-se uma discreta diminuio da
mortalidade por essa causa entre 1979 e 1999, de 0,61%, apesar de ser uma doena de fcil diagnstico,
com tecnologia simplificada e de tratamento acessvel. O nmero de casos novos de cncer do colo do
tero esperados para o Brasil em 2006 de 19.260, com um risco estimado de 20 casos a cada 100 mil
mulheres.
Sem considerar os tumores de pele no melanoma, o cncer de colo do tero o mais incidente
na regio Norte (22/100.000). Nas regies Sul (28/100.000), Centro-Oeste (21/100.000) e Nordeste
(17/100.000) representa o segundo tumor mais incidente. Na regio Sudeste o terceiro mais freqente
(20/100.000).
O nmero de casos novos de cncer de mama esperados para o Brasil em 2006 de 48.930, com um
risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres. Na regio Sudeste, o cncer de mama o mais
incidente entre as mulheres com um risco estimado de 71 casos novos por 100 mil. Sem considerar os
tumores de pele no melanoma, este tipo de cncer tambm o mais freqente nas mulheres das
regies Sul (69/100.000), Centro-Oeste (38/100.000) e Nordeste (27/100.000). Na regio Norte o segundo
tumor mais incidente (15/100.000).
Referncias Bibliogrficas
Caplan, S.A.; Blackman, D.; Nadel, M.; Monticciolo, D.L. Coding mammograms using classification probably benign finding short interval follow-up suggested. AJR, 172: 339-342, 1999.
Comission the European Communities. European guidelines for quality assurance in mammography
screening. Luxemburg: Office for Official Publications of the European Communities, 3 ed., 2001.
Health Canada. Organized Breast Cancer Screening Programs in Canada - 1997 and 1998 Report. Minister
of Public Works and Government Services Canada, 2002.
Pinho, V.F.S. & Coutinho, E.S.F. Fatores de risco para cncer de mama: uma reviso sistemtica de estudos
com amostras de mulheres da populao geral no Brasil. Cadernos de Sade Pblica, 21 (2): 351-360,
2005.
19
5. ATRIBUIO DOS
PROFISSIONAIS DA ATENO
BSICA NO CONTROLE DOS
CNCERES DO COLO DO
TERO E DA MAMA
Para impactar sobre os mltiplos fatores que interferem nas aes de controle dos cnceres do
colo do tero e da mama, importante que a ateno s mulheres esteja pautada em uma equipe multiprofissional e com prtica interdisciplinar. A interdiscipliplinaridade pressupe, alm das interfaces
disciplinares tradicionais, a possibilidade da prtica de um profissional se reconstruir na prtica do outro.
Atribuies do Mdico
a) Realizar ateno integral s mulheres;
b. Realizar consulta, coleta de Papanicolau e exame clnico das mamas;
Atribuies do Enfermeiro
a) Realizar ateno integral s mulheres;
b) Realizar consulta de enfermagem, coleta de exame preventivo e exame clnico das mamas, solicitar
exames complementares e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas
tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso;
c) Realizar ateno domiciliar, quando necessrio;
d) Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de enfermagem;
e) Manter a disponibilidade de suprimentos dos insumos e materiais necessrios para as aes
propostas neste Caderno;
f) Realizar atividades de educao permanente junto aos demais profissionais da equipe.
23
6. DOENAS SEXUALMENTE
TRANSMISSVEIS E OUTRAS
QUEIXAS GINECOLGICAS E
SUA RELAO COM O
CNCER DO COLO DO TERO
24
pelo papilomavrus humano (HPV), hepatite B (HBV) e infeco pelo HIV, ocorrem anualmente
(WHO 2001).
Ao atender uma mulher com DST, o profissional de sade deve avaliar o resultado de sua ltima
citopatologia e h quanto tempo foi realizada. As condies para a coleta do exame citopatolgico em
mulheres com DST esto disponveis no captulo sobre o controle do cncer do colo do tero, assim como
a rotina de acompanhamento das mulheres infectadas pelo HIV e Imunodeprimidas.
importante lembrar que a presena de colpites, corrimentos ou colpocervicites pode comprometer
a interpretao da citopatologia. Nesses casos, a mulher deve ser tratada e retornar para coleta.
Para qualquer atendimento a uma mulher com DST deve ser oferecido um conjunto de aes essenciais complementares que incluem as seguintes medidas gerais:
Aconselhar e oferecer sorologias anti-HIV, VDRL, hepatite B e C se disponveis;
Vacinar contra hepatite B, se a idade for < 30 anos (Brasil, 2002);
Enfatizar a adeso ao tratamento;
Orientar para que a pessoa conclua o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido;
Informar quanto necessidade de interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e
o desaparecimento dos sintomas;
Oferecer preservativos, orientando sobre as tcnicas de uso;
Encorajar a mulher a comunicar a(os) seus/suas ltimos/as parceiro/as sexuais para que possam ser
atendidos e tratados. Fornecer usuria cartes de convocao para parceiros(as) devidamente
preenchidos (ver anexo 1);
Notificar o caso no formulrio apropriado;
Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para o controle de cura
em 7 dias;
Recomendar o retorno ao servio de sade se voltar a ter problemas genitais;
Aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais, caso no exista o desejo de engravidar,
ou adotar outras formas de sexo mais seguro;
As DST de notificao compulsria so AIDS, HIV na gestante, criana exposta ao HIV, sfilis na
gestao e sfilis congnita (anexo 2). Para as outras DST, no h um sistema de notificao compulsria
parecimento dos parceiros convidados, aps repetidas solicitaes do servio, outras atividades podero
ser desenvolvidas, como: a busca ativa; a comunicao por correspondncia ou por telefone, que deve ser
realizada por profissionais habilitados - por equipe de vigilncia epidemiolgica ou de sade da famlia da
rea de abrangncia -, desde que preservados os princpios acima e comunicada previamente a usuria.
Oferta de preservativos
O uso de preservativos, masculinos ou femininos, por pessoas sexualmente ativas o mtodo mais
eficaz para a reduo do risco de transmisso do HPV, HIV e de outros agentes sexualmente transmissveis. A efetividade e segurana do preservativo dependem de seu uso correto e em todas as relaes
sexuais e da tcnica de uso e conservao, prprias desse insumo. O uso regular aperfeioa a tcnica
de utilizao, reduzindo a freqncia de ruptura e escape, aumentando sua efetividade. Devem ser
promovidos e disponibilizados como parte da rotina de atendimento.
Para propiciar diagnstico precoce e tratamento imediato, prope-se o uso da abordagem sindrmica
baseada em fluxogramas de conduta, desenvolvidos e testados nacional e internacionalmente, que so
os instrumentos que auxiliaro o(a) profissional que realiza o atendimento. Os fluxogramas contm as
informaes bsicas necessrias ao manejo das pacientes. Para us-lo, o/a profissional identifica a sndrome que se encontra no topo do quadro e segue os passos, tomando as decises de acordo com os
achados clnicos. Aps o fluxograma de cada sndrome, so apresentadas as notas explicativas correspondentes a cada polgono de deciso e ao. Informaes mais especficas sobre as doenas abrangidas por
cada sndrome so oferecidas imediatamente aps as notas de esclarecimento de cada fluxograma. As
DST que no fazem parte das sndromes so apresentadas em captulos posteriores. Diferentemente dos
homens, entre as mulheres comum observar a presena da infeco sem ou com poucos sintomas ou
queixas. Nesses casos, o fluxograma pode ser aplicado ao serem identificados sinais ao exame genital,
apesar de se esperar uma menor sensibilidade.
28
Sndrome
Sfilis
Cancro Mole
lcera
Genital
Herpes
Donovanose
Linfogranuloma
venreo
Vaginose
bacteriana
Corrimento
vaginal/
Vulvovaginite/
Endocervicite
Outros
Tipo
Transmisso
Sexual
Curvel
bactria
sim
sim
bactria
sim
sim
vrus
sim
no
bactria
sim
sim
bactria
sim
sim
mltiplos
bactria
no
sim
Candida albicans
fungo
no
sim
bactria
sim
sim
bactria
sim
sim
Protozorio
sim
sim
vrus
sim
no
bactrias
sim
sim
DST
Candidase
Agente
Treponema
pallidum
Haemophilus
ducreyi
Herpes simplex
vrus (HSV-2)
Klebsiella
granulomatis
Chlamydia
trachomatis
Neisseria
gonorrhoeae
Chlamydia
Clamdia
trachomatis
Trichomonas
Tricomonase
vaginalis
Papilomavrus
Verrugas genitais
humano
Microbiota mista;
associao com
Dor plvica
gonococo e
clamdia
Gonorria
Para qualquer atendimento de uma DST - das quais se excluem os casos de corrimento vaginal por
vaginose bacteriana e candidase, se o perfil epidemiolgico for de baixo risco para DST, deve ser oferecido um conjunto de aes essenciais complementares. Com objetivo de aumentar sua capacidade
preditiva para os verdadeiros casos de infeco, prope-se a incluso de insumos como fitas de pH vaginal e hidrxido de potssio (KOH) na diferenciao das causas de corrimento e a utilizao de critrios
de risco para endocervicite (OMS 2004).
Critrios de risco para infeco cervical (WHO. RTI 2004)
Parceiro/a com sintomas de DST
Pessoa com mltiplos parceiros, sem proteo de preservativo
Pessoa acredita ter se exposto a DST
Pessoa proveniente de reas de alta prevalncia de gonococo (> 10%) e clamydia (> 20%) (Analisar dados locais
se disponveis)
Histria ou evidncia de
leses vesiculosas?
Sim
No
TRATAR
HERPES
GENITAL
TRATAR
SFILIS E
CANCRO MOLE
No
Sim
* Em casos de herpes, tratar sfilis e VDRL ou RPR forem reagentes, o que ser visto no
retorno. Se o quadro no sugestivo de herpes, tratar sfilis e cancro mole.
** Se forem leses ulcerosas mltiplas e soroprevalncia de herpes for igual ou maior
que 30% na regio deve-se tratar herpes concomitantemente a sfilis e canco mole.
30
OPES DE TRATAMENTO
Herpes
1 opo
2 opo
1 opo
2 opo
Outras situaes:
Penicilina G Benzatina,
2.4 milhes UI, via IM, em
dose nica (1,2 milho UI
em cada ndega)
Doxiciclina
100 mg, VO de 12/12
horas, por 14 dias ou at a
cura clnica (contra-indicado para gestantes e nutrizes)
+
Cancro mole
1 opo
2 opo
Azitromicina 1 g VO em
Ceftriaxona
dose nica, ou
250 mg, IM, dose nica;
Ciprofloxacina 500 mg, VO,
12/12 horas, por 3 dias
(contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores
de 18 anos), ou
Eritromicina (estearato)
500 mg, VO, de 6/6 horas,
por 7 dias.
Outras situaes:
Gestantes contra-indicado uso de ciprofloxacina.
Usar eritromicina ou
ceftriaxona
Obs: devido aos efeitos
adversos da eritromicina,
utilizar a ceftriaxona
pode ser uma alternativa
eritromicina.
Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at cura clnica; ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica; ou
Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas, ou at
a cura clnica; ou
Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou at cura clnica; ou
Azitromicina 1 g VO em dose nica, seguido por 500mg VO/dia por 3 semanas ou at cicatrizr as leses.
Alertar a paciente para a longa durao do tratamento para donovanose e solicitar retornos semanais
para avaliao da evoluo clnica. No havendo melhora do quadro e de posse do diagnstico histopatolgico, encaminhar o paciente para o tratamento adequado.
6.2.1.2. Corrimento Vaginal / Vulvovaginite /Endocervicite - Abordagem Sindrmica
Sem microscopia:
Parceiro com sintoma
Pacientes com mltiplos parceiros sem
proteo
Paciente pensa ter sido exposta
a uma DST
Paciente proveniente de regio de alta
prevalncia de gonococo e glamdia
No
Sim
Aspecto do corrimento:
grumoso ou eritema vulvar
Sim
No
Tratar candidase
Causa fisiolgica
Com microscopia:
Paciente com queixa de corrimento vaginal
Parceiro com sintoma
Pacientes com mltiplos parceiros sem
proteo
Paciente pensa ter sido exposta
a uma DST
Paciente proveniente de regio de alta
prevalncia de gonococo e glamdia
No
Sim
Tratar Gonorria e
Clamdia
Presena de hifas
Presena de tricomonas
Tratar candidase
Tratar vaginose
Tratar tricomonase
Vulvovaginite toda manifestao inflamatria e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou
seja, vulva, vagina e epitlio escamoso do colo uterino (ectocrvice). O quadro clnico varivel de acordo
com a etiologia, podendo manifestar-se pela presena de corrimento vaginal cujas caractersticas podem
diferir bastante, podendo apresentar colorao variada (branca, amarelada, acinzentada, esverdeada),
ter ou no odor desagradvel, dor, irritao, prurido ou ardncia na vagina ou na vulva, dor ou ardor ao
urinar e sensao de desconforto plvico. Saliente-se que esses sinais e sintomas so inespecficos, alm
do que, muitas infeces genitais podem ser completamente assintomticas. A Vulvovaginite um dos
problemas ginecolgicos mais comuns e incomodativos que afetam a sade da mulher e representa
cerca de 70% das queixas em consultas ginecolgicas. As formas mais comuns de vaginite so:
Candidase Vulvovaginal: causadas por fungos Candida albicans e Candida glabrata;
Vaginose Bacteriana: Causada por bactrias Gardnerella vaginalis, outras;
Tricomonase Vulvovaginal: Causada por protozorio Trichomonas vaginalis;
33
34
Se houver mucopus endocervical (teste do cotonete positivo) ou colo frivel ou dor mobilizao do
colo ou presena de algum critrio de risco, recomenda-se o tratamento para endocervicite - gonorria
e clamdia.
Na presena de testes do pH e das aminas normais ou inconclusivos e bacterioscopia - quando
disponvel - normal, devem ser afastadas causas fisiolgicas e/ou no infecciosas. No havendo exame
microscpico disponvel no momento da consulta, utilizar os critrios de Amsel, o qual exige disponibilidade de fita de pH e KOH 10%, sendo 3 de 4 critrios suficientes para o diagnstico:
Corrimento branco acinzentado;
pH > 4.7;
Teste das aminas positivo;
Clue cells (clulas chaves) > 20% - exige microscopia.
Valores acima de 4,5 sugerem tricomonase e/ou vaginose bacteriana. Se o teste de pH for normal entre 4 e 4,5 - e o teste das aminas for negativo, preciso investigar uma possvel causa fisiolgica e/ou
no infecciosa, conforme descrito anteriormente. Se a microscopia disponvel, o contedo vaginal pode
ser visualizado a fresco, com KOH a 10%, ou corado em esfregao pelo mtodo de Gram.
presena de clue-cells e/ou a ausncia de lactobacilos: vaginose bacteriana;
microorganismos flagelados mveis: tricomonase;
hifas ou miclios birrefringentes semelhantes a um canio e esporos de leveduras: candidase.
No estando disponveis a medida do pH vaginal e o teste das aminas, e sendo visualizado o
corrimento vaginal durante o exame especular, a mulher deve ser tratada para todas as possveis enfermidades
que causam, mais comumente, vulvovaginites infecciosas: tricomonase, vaginose bacteriana e candidase.
Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana caracterizada por um desequilbrio da flora vaginal normal, devido ao
aumento exagerado de bactrias, em especial as anaerbias - Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp,
Mobiluncus sp, micoplasmas, peptoestreptococos -, associado a uma ausncia ou reduo acentuada dos
lactobacilos acidfilos - que so os agentes predominantes na vagina normal. No se trata de infeco
de transmisso sexual, apenas pode ser desencadeada pela relao sexual em mulheres predispostas, ao
terem contato com smen, que possui pH elevado.
36
obesidade;
uso de contraceptivos orais de altas dosagens;
uso de antibiticos, corticides ou imunossupressores;
hbitos de higiene e vesturio inadequados (diminuem a ventilao e aumentam a umidade e o calor
local);
contato com substncias alrgenas e/ou irritantes (por exemplo: talco, perfume, desodorantes);
alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia), inclusive, a infeco pelo HIV;
Fatores psicoemocionais relacionados ao estresse.
Sinais e sintomas dependero do grau de infeco e da localizao do tecido inflamado; podem se
apresentar isolados ou associados, e incluem:
prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade varivel); .
ardor ou dor mico;
corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso ("leite coalhado");
hiperemia, edema vulvar, fissuras e macerao da vulva;
dispareunia; e
vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas mucosa.
O exame direto (a fresco) do contedo vaginal, que revela a presena de miclios birrefrigentes e/ou
de esporos, pequenas formaes arredondadas birrefringentes. A visualizao dos fungos facilitada
adicionando-se KOH a 10% lmina a ser examinada. No teste do pH vaginal, so mais comuns valores
menores que 4. Cultura s tem valor quando realizada em meios especficos - Saboraud; deve ser restrita
aos casos nos quais a sintomatologia muito sugestiva e todos os exames anteriores forem negativos.
Tambm indicada nos casos recorrentes, para identificar a espcie de candida responsvel. O simples
achado de candida na citologia oncolgica em uma mulher assintomtica no permite o diagnstico de
infeco clnica e, portanto, no justifica o tratamento.
Nos casos de candidase recorrente - 4 ou mais episdios por ano -, a mulher deve ser aconselhada
e orientada a realizar o teste anti-HIV, alm de serem investigados outros fatores predisponentes:
diabetes, imunodepresso, infeco pelo HIV e uso de corticides.
37
Observaes:
O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil controle. Nesses
casos, devem-se investigar causas sistmicas predisponentes. Tratar com:
Fluconazol 150 mg, VO, dose nica; ou
Itraconazol 200 mg, VO, de 12/12h, s duas doses; ou
Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, por 5 dias.
Parceiros: no precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes.
Parceiros: tratar ao mesmo tempo que a paciente e com o mesmo medicamento em dose nica.
Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Lembrar que apenas a tricomonase uma DST. A vaginose bacteriana e a candidase so infeces
endgenas.
Observaes:
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar a ingesto
de lcool - efeito antabuse, devido interao de derivados imidazlicos com lcool, caracterizado por
mal-estar, nuseas, tonturas, "gosto metlico na boca".
A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia oncolgica. Por isso, nos casos em que houver
alteraes morfolgicas celulares e tricomonase, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia
aps 3 meses, para avaliar se as alteraes persistem.
Durante o tratamento, devem ser suspensas as relaes sexuais.
Manter o tratamento se a mulher menstruar.
Entre as causas de corrimento vaginal, a tricomonase a nica que se transmite sexualmente. Assim,
s nesses casos se justificam as aes complementares de controle de DST apresentadas em outros
captulos que incluem: aconselhar, oferecer testes VDRL, anti-HIV, sorologia para Hepatite B e C.
Enfatizar adeso ao tratamento, convocar parceiro(s), notificar, agendar retorno.
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Aspecto
Odor
PH
Teste das
Aminas
Microscopia
Fresco
C. albicans
Branco
grumoso
Inodoro
<4
negativo
Hifas e
esporos
birrefringentes
Tricomonase
T.vaginalis
Abundante,
amrelado/
esverdeado,
bolhoso
No
caracterstico
>4,5
negativo
Protozorios
flagelados
mveis
Vaginose
G.vaginalis,
outros
Acinzentado,
homogneo,
cremoso ou
fluido
Ftido
>4,5
positivo
Clue cells;
Ausncia de
lactobacilos
Doena
Candidase
A seguir, de acordo com o fluxograma acima, as opes de tratamento a partir da abordagem sindrmica. As situaes especiais, bem como informaes referentes ao acompanhamento e ao tratamento
do(a) parceiro(a), esto disponveis em cada sndrome especfica.
OPES DE TRATAMENTO
1 opo
2 opo
Tricomonase
Metronidazol 2g VO dose
nica ou
Metronidazol 400-500mg
12/12hs VO 7 dias
Vaginose
bacteriana
continua
40
concluso
OPES DE TRATAMENTO
Candidase
1 opo
2 opo
Fluconazol- 150 mg VO em
dose nica ou
Itraconazol 200mg VO
12/12 hs em 1 dia ou
Cetoconazol 400mg VO/dia
por 5 dias
41
padro ouro, entretanto, s est disponvel em alguns laboratrios de referncia. O diagnstico definitivo
da endocervicite causada por Chlamydia trachomatis tambm feito pela cultura, pouco acessvel na
prtica, pela imunofluorescncia direta de material colhido de colo uterino, pela pesquisa por PCR e pela
captura hbrida.
Dada dificuldade da realizao dos procedimentos diagnsticos no momento da consulta, alta
prevalncia de gonococos e clamdia nas endocervicites, objetivando prevenir DIP e seqelas que podem
comprometer a sade reprodutiva da mulher, justifica-se o tratamento combinado de gonorria e
clamdia se houver sinais de endocervicite ou se os critrios de risco estiverem presentes.
OPES DE TRATAMENTO
Agentes
microbiolgicos
Clamdia
Gonorria
1 opo
2 opo
+
Ciprofloxacina 500 mg, VO
dose nica; ou
Ceftriaxona 250mg, IM, dose
nica;
+
Cefixima 400 mg, VO, dose
nica; ou
Ofloxacina 400 mg, VO, dose
nica;ou
Espectinomicina 2g IM dose
nica
Outras situaes
Em menores de 18 anos e
gestantes, contra-indicar
ofloxacina. Indicar azitromicina,
eritromicina ou amoxicilina
(500 mg, VO de 8/8 horas,
por 7 dias)
Sim
No
Sim
No
No
Sim
Investigar
outras causas
No
Houve
melhora?
Sim
Manter conduta
Enfatizar adeso
ao tratamento
43
servio de referncia. Ao exame, verificar se existe abertura do orifcio cervical e/ou fragmentos fetais
residuais.
Quadro abdominal grave: se a mulher apresenta sinais de peritonite - Blumberg, de intensidade forte
ou moderada, descompresso brusca, durante o exame abdominal, ou apresentar hipertermia maior ou
igual a 37,5C, dever ser encaminhada para servio de referncia a fim de possibilitar o seu diagnstico,
tratamento e acompanhamento.
Quando, ao exame clnico-ginecolgico, houver presena de discreta defesa muscular ou dor
descompresso e/ou dor mobilizao do colo, deve-se iniciar o tratamento para DIP. Havendo
condies para realizar o diagnstico, tratamento e acompanhamento da mulher em ambulatrio,
poder ser realizado conforme esquema sugerido a seguir.
Aps a limpeza do colo do tero, se for observado mucopus endocervical ou friabilidade, ou teste do
cotonete positivo, configura-se o quadro de cervicite mucopurulenta. No sendo identificados esses dois
sinais, mas havendo algum critrio de risco positivo, estabelece-se o diagnstico presuntivo de endocervicite.
Em caso negativo, outras possveis causas da dor ou desconforto plvicos devem ser investigadas: infeces
do trato urinrio, endometriose, varizes plvicas, aderncias plvicas, tumores plvicos, alteraes gastrointestinais verminoses, constipao intestinal, doenas da vescula. Nesses casos, encaminhar, se necessrio,
ao especialista.
Ao iniciar o tratamento para DIP no ambulatrio, deve-se recomendar paciente o retorno para
avaliao aps 3 dias, ou antes, se no houver melhora ou se houver piora do quadro. Se a paciente for
usuria de DIU, esse deve ser retirado.
Tratamento de DIP leve, sem sinais de peritonite importante ou febre (tratamento ambulatorial):
Esquema 1
Esquema 2
Medidas gerais: Repouso, abstinncia sexual, retirar o DIU se usuria - pelo menos aps 6h de cobertura
quadro, a mulher dever ser encaminhada para tratamento hospitalar com antibitico endovenoso.
Incluir as aes complementares: aconselhar, oferecer VDRL, sorologia hepatite B e C anti-HIV, convocar parceiro(as), notificar e agendar retorno.
Encorajar a mulher a comunicar sobre sua doena a todas as pessoas com as quais manteve contato
sexual durante os ltimos dois meses. Fornecer s mulheres cartes de convocao para parceiros devidamente preenchidos. Essa medida fundamental para romper a cadeia de transmisso e evitar que a
mulher se reinfecte. No havendo suspeita de DIP, e afastada a possibilidade de cervicite, essa recomendao no se aplica.
O anexo 3, apresenta um resumo das principais sndromes clnicas.
Referncias Bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST. 4 Edio- 2006.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de Vigilncia Epidemiologica , vol
1 Aids e Hepatites Virais, pag. 423, 5 edio, ano 2002.
45
7. INFECO PELO
PAPILOMAVRUS
HUMANO (HPV)
A infeco pelo HPV tem sido associada diretamente com o cncer do colo uterino, tanto pela
populao, quanto pelos profissionais de sade. A presena de alguns tipos de HPV realmente encontrada em cerca de 95% dos casos desse cncer, mas existem inmeros tipos de HPV com baixo potencial
de oncogenicidade e o desenvolvimento ou no das leses precursoras - Leses Intraepiteliais Cervicais
LIE - depende de vrios outros fatores relacionados a/ao hospedeira/o. Segundo uma quantidade
considervel de estudos*, ocorre a remisso espontnea das leses. Alm disso, a realizao de exames
preventivos do cncer do colo uterino periodicamente a medida mais efetiva para o controle das
leses induzidas pelo HPV, evitando o desenvolvimento do cncer.
O Papilomavrus humano - HPV um DNA-vrus do grupo papovavrus, com mais de 100 tipos
reconhecidos atualmente, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Esto divididos em dois grupos,
de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncognico, quando associados a
outros co-fatores, tm relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor
do colo do tero, da vulva, da vagina e da regio anal 1,2.
A infeco de transmisso freqentemente sexual, apresentando-se na maioria das vezes de forma
assintomtica ou como leses subclnicas (inaparentes). As leses clnicas, quando presentes podem ser planas
ou exofticas, tambm conhecidas como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. Na
forma subclnica, so visveis apenas sob tcnicas de magnificao (lentes) e aps aplicao de reagentes
como o cido actico. Quando assintomtico, pode ser detectvel por meio de tcnicas moleculares.
* BRAUN, O.L., - Role of human immunodeficiency virus infection in the pathogenesis of Human Papilomavrus associated cervical neoplasia. Am.
J. Pathol., 144:209-214, 1994.
HOWLEY, P. - Role of the Human papillomaviruses in Human cancer. Cancer Res. 51:5019-5022, 1991.
VIDAL, M. tica da Sexualidade. So Paulo, Edies Loyola, 2002.
VILLIERS, E.M. - Heterogeneity of the Human papillomavirus group. J. Virol. 63:4898-4903, 1989.
VISCIDI, R .P. & SHAH, K.V. - Immune response to infections with Human papillomaviruses. In: Advances in host defence mechanisms. Quinn,
T.C., Gallin, J.I., Fauci, A.S. eds, New York, Raven Press, 1992.
plano e Leses intra-epiteliais LIE - de baixo grau. Esto presentes na maioria das infeces clinicamente aparentes, verrugas genitais visveis, e podem aparecer na vulva, no colo uterino, na vagina, no
pnis, no escroto, na uretra e no nus.
Tipos de HPV: 6, 11, 42, 43 e 44
Alto risco: Possuem uma alta correlao com as Leses intra-epiteliais (LIE) de alto grau e carcinomas
No conhecido o tempo que o vrus pode permanecer em estado latente e que fatores so responsveis pelo desenvolvimento de leses. Pode permanecer por muitos anos em estado latente. A recidiva
das leses do HPV est relacionada ativao de "reservatrios" de vrus e reinfeco pelo parceiro
sexual. Assim, no possvel estabelecer o intervalo mnimo entre a contaminao e o desenvolvimento de leses - incubao, que pode variar de semanas a dcadas. Os fatores que determinam a persistncia da infeco e sua progresso para neoplasias intraepiteliais de alto grau so os tipos virais presentes
e os co-fatores, como o estado imunolgico e o tabagismo.
O diagnstico do condiloma vulvar basicamente clnico, podendo ser confirmado por bipsia. A
bipsia est indicada quando:
existir dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas, fixas ou
ulceradas);
leses no responderem ao tratamento convencional;
leses aumentarem de tamanho durante ou aps o tratamento;
o/a usurio/a for imunodeficiente.
Existem diversos mtodos que podem ser utilizados na deteco precoce desse tipo de cncer, mas o
exame citopatolgico, ainda hoje, o mais empregado para o rastreamento em mulheres assintomticas.
O diagnstico deve ser confirmado pelo exame histopatolgico (ver captulo 8).
O objetivo principal do tratamento da infeco pelo HPV a remoo das leses condilomatosas, o
que leva a cura na maioria dos/as usurios/as. Nenhuma evidncia indica que os tratamentos disponveis
erradicam ou afetam a histria da infeco natural do HPV. Se deixados sem tratamento, os condilomas
podem desaparecer, permanecerem inalterados ou aumentar em tamanho ou nmero.
Os tratamentos disponveis para condilomas so: cido tricloroactico (ATA), podofilina, crioterapia,
eletrocoagulao e exrese cirrgica, de acordo com a complexidade da Unidade de Sade. Nenhum dos
tratamentos disponveis superior aos outros e nenhum tratamento ser o ideal para todos os pacientes
nem para todas as leses, ou seja, cada caso dever ser avaliado individualmente para a escolha da
conduta mais adequada. Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento so: o tamanho,
nmero e local da leso, alm de sua morfologia e preferncia do/a usurio/a, custos, disponibilidade
de recursos, convenincia, efeitos adversos e a experincia do profissional de sade. Sempre que
necessrio, a mulher dever ser encaminhada Unidade de Referncia.
Em geral, verrugas localizadas em superfcies midas e/ou nas reas intertriginosas respondem
melhor teraputica tpica (ATA, podofilina) que as verrugas em superfcies secas. Deve-se mudar de
opo teraputica quando no houver melhora substancial depois de um perodo de tratamento.
No entanto, na maioria dos casos, a resposta lenta se relaciona mais diretamente s condies do
hospedeiro do que propriamente teraputica adotada. necessrio, portanto, que a paciente seja orientado no sentido de melhorar suas condies de sade geral e local e seja tranqilizado quanto a aguardar
o tempo de evoluo da doena, que muitas vezes pode levar um ano. As condutas nesses casos devem
ser mais conservadoras, evitando mutilaes desnecessrias.
substncias com ao antimittica. Alm da irritao local, sua absoro em grandes quantidades pode
ser txica para o corao, rins e sistema nervoso. Nunca usar durante a gravidez. indicada para tratar
leses externas, sendo necessrio proteger a pele em volta da leso com vaselina ou outra substncia
similar antes de iniciar o tratamento. A aplicao deve ser feita com cotonete ou similar que apresente
extremidade distal fina, possibilitando a preciso da aplicao em cada leso que, aps ser feita, aguarda-se
secar. Repetir semanalmente se necessrio. Recomenda-se a utilizao de at 0,5 ml em cada aplicao ou
a limitao da rea tratada a 10 cm2 por sesso. Alguns autores recomendam que a soluo seja retirada
por lavagem em 1-4 horas depois da aplicao.
cido tricloroactico (ATA) a 80-90%, utilizado para tratamento do colo uterino, e a 50% para tratamento da
vulva, em soluo alcolica: o ATA um agente custico que promove destruio dos condilomas pela
coagulao qumica de seu contedo protico. Como normalmente o ATA aplicado em mucosas, o uso
prvio de anestsico alivia sensivelmente a dor. Aplicar pequena quantidade, como descrito para a
podofilina 10- 25%, somente nos condilomas, pois quando afetadas reas no doentes, a dor pode ser
intensa e pode provocar leses iatrognicas, e deixar secar, aps o que a leso ficar branca. Deve ser
aplicada com cuidado, deixando secar antes mesmo do paciente mudar sua posio para que a soluo
no se espalhe. Se a dor for intensa, o cido pode ser neutralizado com sabo ou bicarbonato de sdio
ou talco. Repetir semanalmente se necessrio. Esse mtodo poder ser usado durante a gestao,
quando a rea lesionada no for muito extensa. Do contrrio, dever ser associado exrese cirrgica.
Exrese cirrgica: o mtodo indicado para o tratamento de poucas leses quando desejvel exame
histopatolgico do espcime. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma inciso tangencial com
tesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulao. Normalmente a
sutura no necessria. Esse mtodo traz maiores benefcios aos/as usurios/as que tenham grande
nmero de leses ou extensa rea acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento. Nesses casos, indicada sua realizao em Unidades de Mdia Complexidade.
e indicado para remover ou fulgurar leses isoladas. Sempre deve ser realizado sob anestesia local.
49
metlicos resfriados por CO2, criocautrios, por meio de equipamento especfico e elimina as verrugas
por induzir citlise trmica. til quando h poucas leses ou nas leses muito ceratinizadas. Podem
ser necessrias mais de uma sesso teraputica, respeitando-se um intervalo de 1 a 2 semanas.
Raramente anestesia necessria. Pode facilitar o tratamento se houverem muitas leses ou uma extensa
rea envolvida.
Podofilotoxina 0,15% creme: indicado para auto-aplicao em genitlia externa, a podofilotoxina tem o
que estimula a produo local de interferon e outras citoquinas, das quais a principal delas o interferon alfa. Apresenta indicaes precisas. A segurana de imiquimod durante gravidez no foi estabelecida e, por isso, no se recomenda o seu uso na gravidez. O tratamento pode ser prolongado e de alto
custo.
Interferon: age reprimindo as multiplicaes virticas, inibindo a multiplicao celular e a proliferao
epitelial. O interferon mais indicado como tratamento adjuvante em leses persistentes ou recidivantes,
sobretudo, em imunodeprimidos. No h relatos de teratogenicidade, porm, a droga deve ser evitada
na gravidez e na amamentao. Deve se evitada tambm em pessoas com cardiopatias, hepatopatias e
doena renal crnica. O custo elevado da droga e os efeitos colaterais limitam a sua utilizao.
Vaporizao LASER: mtodo que pode ser empregado em ambulatrio com anestesia local e que
apresenta bons resultados em leses vulvares, freqentemente queratinizadas e que muitas vezes no
respondem adequadamente a agentes qumicos. Apresenta um bom resultado no tratamento de leses
vaginais, pois possibilita a interveno em reas de difcil manejo por outros mtodos, como por
exemplo, leses em frnices e nas pregas vaginais. Produz escassa perda sangnea e bons resultados
estticos, principalmente na vulva e vagina. A necessidade de treinamento especial do/a mdico/a e o
alto custo do equipamento limitam o seu uso.
7.4. Seguimento
As mulheres devem ser orientadas sobre a possibilidade de recorrncia, o que freqentemente
acontece nos trs primeiros meses e aconselhadas quanto necessidade de exame peridico de leses
do colo do tero ( ver captulo 8).
50
Gestantes
Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da
vascularizao, seja pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem nesse perodo (ver captulo
8). Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recm-nascidos e crianas, mas uma
situao clnica muito rara. Ignora-se, at o momento, se a via de transmisso transplacentria,
perinatal ou ps-natal. H controvrsias a respeito da operao cesariana como valor preventivo em
relao transmisso. Portanto, no deve ser realizada para preveno da transmisso vertical do HPV,
apenas quando o tamanho e localizao das leses esto causando obstruo do canal de parto, ou quando
o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana dever ser indicada.
A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e nmero das leses:
Leses pequenas, isoladas e externas: ATA, eletro ou criocauterizao em qualquer fase;
Leses condilomatosas grandes, excluindo o colo do tero e vagina: resseco com eletrocautrio ou
cirurgia de alta freqncia ou exrese por ala diatrmica, em qualquer fase da gravidez. Esse procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento importante e deve
restringir-se leso propriamente dita.
Leses pequenas, colo, vagina e vulva: ATA, eletro ou criocauterizao, a partir do 2 trimestre;
Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez;
Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia oncolgica aps
o parto;
Leses subclnicas intra-epiteliais de baixo ou alto grau: conduta descrita no captulo sobre cncer de
colo do tero.
Referncias bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST. 4 Edio- 2006
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de Vigilncia Epidemiologica , vol
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8. CONTROLE DO CNCER
DO COLO DO TERO
Exposio
Amiental
Promoo
Fase
Pr-clnica
Fase
Clnica
Rastreamento,
Diagnstico e
Tratamento
Precoces
Diagnstico
DESFECHO
Cura
Sequela
Morte
Tratamento e
Reabilitao
Cuidados Paliativos
8.5.1. Promoo
Incentivo mulher a adotar hbitos saudveis de vida, ou seja, estmulo exposio aos fatores de
proteo. Dicas que podem ajudar na preveno de vrias doenas, inclusive do cncer:
Uma alimentao saudvel pode reduzir as chances de cncer em pelo menos 40%. Comer mais frutas, legumes, verduras, cereais e menos alimentos gordurosos, salgados e enlatados. A dieta deveria
conter diariamente, pelo menos, cinco pores de frutas, verduras e legumes. Dar preferncia s gorduras de origem vegetal como o azeite extra virgem, leo de soja e de girassol, entre outros, lembrando sempre que no devem ser expostas a altas temperaturas. Evitar gorduras de origem animal
leite e derivados, carne de porco, carne vermelha, pele de frango, entre outros e algumas gorduras
vegetais como margarinas e gordura vegetal hidrogenada.
Atividade fsica regular, qualquer atividade que movimente seu corpo;
Evitar ou limitar a ingesto de bebidas alcolicas;
Parar de fumar!
Tabagismo e a mulher
Uma das principais causas de mortes prematuras e incapacidades, o tabagismo representa um problema
de sade pblica, no somente nos pases desenvolvidos como tambm em pases em desenvolvimento,
como o Brasil.
O tabaco, em todas as suas formas, aumenta o risco de mortes prematuras e limitaes fsicas por
doena coronariana, hipertenso arterial, acidente vascular enceflico, bronquite, enfisema e cncer.
Entre os tipos de cncer relacionados ao uso do tabaco incluem-se os de pulmo, boca, laringe, faringe,
esfago, estmago, fgado, pncreas, bexiga, rim e colo de tero.
57
Com a participao cada vez maior da mulher no mercado de trabalho seu papel social tambm foi
se alterando rapidamente. A mulher passou a ter mais poder, tanto aquisitivo, quanto de deciso, dentro
da prpria sociedade, onde j exercia um papel fundamental de modelo de comportamento para seus
filhos.
Em decorrncia de todas essas mudanas, a mulher tornou-se um dos alvos prediletos da publicidade
da indstria do tabaco, que passou a divulgar o cigarro como smbolo de emancipao e independncia.
Isso fez e continua fazendo com que o nmero de fumantes, principalmente entre o sexo feminino,
aumente na Amrica Latina.
A mulher fumante tem um risco maior de infertilidade, cncer de colo de tero, menopausa precoce,
em mdia dois anos antes, dismenorria e irregularidades menstruais.
O que acontece?
Estatsticas revelam que os fumantes comparados aos no fumantes apresentam um risco de:
10 vezes maior de adoecer de cncer de pulmo;
5 vezes maior de sofrer infarto;
5 vezes maior de sofrer de bronquite crnica e enfisema pulmonar;
2 vezes maior de sofrer derrame cerebral.
Alm desses riscos as mulheres fumantes devem saber que:
3 a 8 anos
10 a 15 anos
CURA DIFCIL
M CAR
IC C
RO IN
IN OM
VA A
SIV
O
CA
R
IN CIN
VA O
SIV MA
O
NI
C
III
Ie
NI
II
CURA FCIL
NI
C
59
10 a 15 anos
1 ano
93
2 anos
93
3 anos
91
5 anos
84
10 anos
64
No Brasil observa-se que, a maior parte do exame preventivo do colo do tero, realizada em
mulheres com menos de 35 anos, provavelmente naquelas que comparecem aos servios de sade para
cuidados relativos natalidade. Isso leva a subaproveitar a rede, uma vez que no esto sendo atingidas
as mulheres na faixa etria de maior risco.
A identificao das mulheres na faixa etria de maior risco, especialmente aquelas que nunca
realizaram exame na vida, o objetivo da captao ativa. As estratgias devem respeitar as peculiaridades
regionais envolvendo lideranas comunitrias, profissionais de sade, movimentos de mulheres, meios
de comunicao entre outros.
Em relao s mulheres acima da faixa etria recomendada, tornase imperativo que sejam levados
em considerao: (1) os fatores de risco, (2) a freqncia de realizao dos exames, (3) os resultados dos
exames anteriores. A freqncia do rastreamento dever ser para cada caso individualizado. fundamental que a equipe de sade incorpore na ateno s mulheres no climatrio, orientao sobre o que
e qual a importncia do exame preventivo do colo do tero, pois a sua realizao peridica permite reduzir a mortalidade por cncer do colo do tero na populao de risco.
Idade mdia da incidncia mxima das leses
30
anos
NIC I/II
35 - 40
anos
NIC III/CIS
55 a 60
anos
ca invasor
Situaes Especiais
Mulher grvida: no se deve perder a oportunidade para a realizao do rastreamaento. Pode ser feito
de serem portadoras do cncer do colo do tero ou de seus precursores. J as mulheres com condilomas
em genitlia externa no necessitam de coletas mais freqentes do que as demais, salvo em mulheres
imunossuprimidas.
Nas ocasies em que haja mais de 12 meses do exame citopatolgico:
A coleta dever ser realizada assim que a DST for tratada;
A coleta tambm deve ser feita quando a mulher no souber informar sobre o resultado do exame
anterior, seja por desinformao ou por no ter buscado seu resultado. Se possvel, fornecer cpia ou
transcrio do resultado desse exame prpria mulher. Nos casos dos servios que dispuserem de
documentos especficos como a Agenda da Mulher, os resultados devem ser registrados nos espaos
indicados.
necessrio ressaltar que a presena de colpites, corrimentos ou colpocervicites pode comprometer
a interpretao da citopatologia. Nesses casos, a mulher deve ser tratada e retornar para coleta do
exame preventivo do cncer do colo do tero (conforme exposto na abordagem sobres as DST).
Se for improvvel o seu retorno, a oportunidade da coleta no deve ser desperdiada. Nesse caso, h
duas situaes:
1. Quando possvel a investigao para DST, por meio do diagnstico bacteriolgico, por exemplo bacterioscopia, essa deve ser feita inicialmente. A coleta para exame citopatolgico deve ser feita por ltimo.
2. Nas situaes em que no for possvel a investigao, o excesso de secreo deve ser retirado com
algodo ou gaze, embebidos em soro fisiolgico e s ento deve ser procedida a coleta para o exame
citopatolgico.
A presena do processo inflamatrio intenso prejudica a qualidade da amostra. O tratamento dos
processos inflamatrios/DST diminuem o risco de insatisfatoriedade da lmina.
62
64
b) Preenchimento dos dados nos formulrios para requisio de exame citopatolgico colo do tero
c) Preparao da Lmina
A lmina e o frasco que sero utilizados para colocar o material a ser examinado devem ser preparados previamente:
O uso de lmina com bordas lapidadas e extremidade fosca obrigatrio;
Identificar a lmina escrevendo as iniciais do nome da mulher e o seu nmero de registro da
Unidade, com lpis preto n2 ou grafite, na extremidade fosca, previamente a coleta;
Identificar a caixa do porta-lmina.
No usar caneta hidrogrfica, esferogrfica, etc., pois leva perda da identificao do material. Essas
tintas se dissolvem durante o processo de colorao das lminas no laboratrio
Manter os frascos de acondicionamentos, fechados permanentemente a no ser na hora de inserir
as lminas. No preparo da lmina ver se ela est limpa sem a presena de artefatos, caso necessrio
limpar com gaze.
O profissional de sade deve lavar as mos com gua e sabo e sec-las com papel-toalha, antes e
aps o atendimento;
Solicitar que a mulher esvazie a bexiga;
Em seguida solicitar que ela troque de roupa, em local reservado, dando-lhe um avental para que se cubra;
A mulher deve ser colocada na posio ginecolgica adequada, o mais confortvel possvel;
Cubra-a com o lenol;
Posicionar o foco de luz;
O profissional de sade deve colocar a luva de procedimento;
Inicia-se a primeira fase do exame, expondo somente a regio a ser examinada. Sob boa iluminao,
observa-se atentamente, os rgos genitais externos, prestando-se ateno distribuio dos pelos;
integralidade do clitris, do meato uretral, dos grandes e pequenos lbios, a presena de secrees
vaginais, de sinais de inflamao, de veias varicosas e outras leses como lceras, fissuras, verrugas e
tumoraes.
a) Colocao do espculo:
Colocase o espculo, que deve ter o tamanho escolhido de acordo com as caractersticas perineais
e vaginais da mulher a ser examinada - pequeno, mdio ou grande.
No deve ser usado lubrificante, exceto em casos selecionados, principalmente em mulheres idosas
com vaginas extremamente ressecadas. Recomenda-se molhar o espculo com soro fisiolgico;
O espculo deve ser introduzido suavemente, em posio vertical e ligeiramente inclinado de maneira
que o colo do tero fique exposto completamente, o que imprescindvel para a realizao de uma
boa coleta;
Iniciada a introduo faa uma rotao deixando em posio transversa, de modo que a fenda da
abertura do espculo fique na posio horizontal;
Uma vez introduzido totalmente na vagina, abra-o lentamente e com delicadeza;
Nessa fase do exame, tambm importante a observao das caractersticas do contedo e das
paredes vaginais, bem como as do colo do tero. Os dados da inspeo do colo do tero so muito
importantes para o diagnstico citopatolgico. Fazer as anotaes pertinentes na requisio do
exame citopatolgico colo do tero.
Processo Fisiolgico
b) Coleta do Material
A coleta do material deve ser realizada na ectocrvice e na endocrvice. Coleta dupla em lmina
nica. A amostra de fundo de saco vaginal no recomendada, pois o material coletado de baixa
qualidade para o diagnstico onctico.
Coleta na ectocrvice:
Utiliza-se esptula de madeira tipo esptula de Ayre, do lado que apresenta reentrncia;
Encaixe a ponta mais longa da esptula no orifcio externo do colo, apoiando-a firmemente, fazendo
uma raspagem na mucosa ectocevical em movimento rotativo de 360 em torno de todo o orifcio
cervical, para que toda superfcie do colo seja raspada e representada na lmina. Procurando exercer
uma presso firme, mas delicada, sem agredir o colo, para no prejudicar a qualidade da amostra.
Estenda o material de maneira uniforme, dispondo-o no sentido transversal, na metade superior da
lmina, prximo da regio fosca, previamente identificada com as iniciais da mulher e n do registro.
Vale lembrar que o esfregao deve ser feito no lado da lmina onde se encontra a regio fosca.
Coleta na endocrvice:
Utiliza-se a escova endocervical;
Recolher o material introduzindo a escova endocervical e fazer um movimento giratrio de 360
graus, percorrendo todo o contorno do orifcio cervical;
Colocar o material retirado da endocrvice na metade inferior da lmina, no sentido longitudinal;
Distender todo o material sobre a lmina de maneira delicada para a obteno de um esfregao
uniformemente distribudo, fino e sem destruio celular, sendo imediatamente fixados, por
imerso em lcool ou com spray .
c) Fixao do Esfregao:
O esfregao obtido deve ser imediatamente fixado para evitar o dessecamento do material a ser
estudado. So trs os possveis mtodos de fixao de lminas; cada um deles necessita de uma forma
de embalagem adequada. importante observar a validade do fixador. So eles:
1. Fixao com lcool a 96%: o esfregao obtido deve ser imediatamente fixado, colocando-se a lmina
com o esfregao dentro do frasco, com lcool a 96% em quantidade suficiente para que todo o esfregao
seja coberto. Fecha-se o recipiente cuidadosamente; ele ento envolto pela requisio. Recomenda-se
NOME DA MULHER
XXXX
YYYY
O envio das lminas pode ser semanal, mas fundamental a racionalizao do sistema de transporte
utilizado. No momento da entrega de uma remessa de exames no laboratrio, devem ser apanhados os
resultados de outros exames deixados anteriormente.
8.5.3. Diagnstico/Tratamento/Seguimento
8.5.3.1. Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatolgicos Cervicais
A nomenclatura brasileira utilizada para laudos citopatolgicos tem passado por constantes
alteraes. A adoo do Sistema de Bethesda, ainda que adaptado ao Brasil, facilita a comparao de
resultados nacionais com os encontrados em publicaes estrangeiras. importante ressaltar que a
introduo de novos conceitos estruturais e morfolgicos contribui tanto para o desempenho do laboratrio quanto para a relao entre a citologia e a clnica.
No entanto, sabe-se que essas mudanas ocorrem de forma gradual e, basicamente, dependem da
adoo da nova terminologia no dia-a-dia dos profissionais de sade, fonte de alimentao de conhecimento
para a mdia escrita ou falada e para a populao em geral.
Hoje, no razovel que alguns laboratrios ainda emitam laudos de citopatologia somente com a
nomenclatura ultrapassada, uma vez que a proposta de novas categorias de resultados impede que se
estabelea correlao pertinente entre Bethesda 2001 e Papanicolaou.
Em contrapartida, tambm conveniente que os profissionais ao receberem os resultados de exames
compreendam o diagnstico. Portanto, pretende-se explicar aqui o significado deles, com vistas a
uniformizar o uso da nomenclatura no Brasil, estabelecida por consenso entre experts no assunto.
A seguir, ser apresentada a possibilidade de associao de todos os resultados possveis nos laudos
dos exames e as respectivas condutas clnicas. Mais informaes encontra-se no documento Nomenclatura
Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas -recomendaes para profissionais de
sade que se encontra disponibilizados na pgina eletrnica do Instituto Nacional de Cncer INCA
(www.inca.gov.br).
Avaliao pr-analtica
Amostra rejeitada por:
Ausncia ou erro de identificao da lmina e/ou do frasco
Identificao da lmina e/ou do frasco no coincidente com a do formulrio
Lmina danificada ou ausente
Causas alheias ao laboratrio (especificar)
Outras causas (especificar)
Nota: Este conceito foi introduzido com uma inovao, visando estabelecer a diferena entre rejeio por causas alheias e anteriores chegada ao
laboratrio e aquelas relacionadas colheita, colorao ou anlise microscpica. A causa da rejeio dever ser identificada, de preferncia, no
momento da entreda da lmina no laboratrio e seu registro. Contudo, o profissional responsvel pelo exame quem ir assinar o laudo contendo
o motivo da rejeio.
Adequabilidade da amostra
Atual
Anterior
Satisfatria
Satisfatria mas limitada
Insatisfatria
Satisfatria
Insatisfatria
Nota: A questo da adequabilidade da amostra vem, ao longo do tempo, suscitando inmeros questionamentos e modificaes, comprovando ser
esta uma matria conflitante e de difcil conceituao, o que plenamente aceitvel. A disposio em um sistema binrio (satisfatria x insatisfatria) melhor caracteriza a definio da viso microscpica da colheita. O termo
Adequabilidade da amostra
Satisfatria
Insatisfatria para avaliao onctica devido ao:
Material acelular ou hipocelular (<10% do esfregao)
Leitura prejudicada (>75% do esfregao) por presena de:
sangue
plcitos
artefatos de dessecamento
contaminantes externos
intensa superposio celular
outros (especificar)
Nota: A questo da adequabilidade da amostra vem, ao longo do tempo, suscitando inmeros questionamentos e modificaes, comprovando ser
esta uma matria conflitante e de difcil conceituao, o que plenamente aceitvel. A disposio em um sistema binrio (satisfatria x insatisfatria)
melhor caracteriza a definio da viso microscpica da colheita. O termo anteriormente utilizado satisfatria mas limitada foi abolido.
73
Na fixao
No laboratrio
Diagnstico Descritivo
Adequabilidade da amostra
Epitlios representados na amostra
Escamoso
Glandular
Metaplstico
Atenco:
informao obrigatria
A avaliao da adequabilidade
no que diz respeito representao
da JEC, passa a ser de
responsabilidade do ginecologista
Nota: Observe-se que os aspectos de representatividade celular constam de caixa prpria, onde ser dada a informao (obrigatria) dos eitlios
que esto representados na amostra. A definio de adequabilidade pela representatividade passa a ser de exclusiva competncia do responsvel
pela paciente que dever levar em considerao as condies prprias de cada uma (idade, estado menstrual, limitaes anatmicas, objetivo do
exame etc.)
Diagnstico descritivo
Dentro dos limites da normalidade no material examinado
Alteraes celulares benignas
Inflamao
Reparao
Metaplasma escamosa imatura
Atrofia com inflamao
Radiao
Outras (especificar)
Nota: Em relao a nomenclatura anterior, a nica mudana ocorre pela introduo da palavra imatura em metaplasia escamosa, buscando
caracterizar que esta a apresentao que deve ser considerada como alterao. Assim sendo, a metaplasma matura, com sua diferenciao j
definida, no deve ser considerada como inflamao e, eventualmente nem necessita ser citada no laudo, exceto na indicao dos epitlios representados, para caracterizar o local de colheita.
Diagnstico descritivo
Clulas atpicas de significado indeterminado
Escamosas
Glandulares
De origem indefinida
Nota: Esta mais uma inovao da nomenclatura brasileira, criando-se uma categoria separada para todas as atipias de significado indeterminado e, mais
ainda, a categoria de origem indefinida destinada quelas situaes em que no se pode estabelecer com clreza a origem da clula atpica.
Diagnstico descritivo
Atipias em clulas escamosas
Leso intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopticopelo HPV
e neoplasia infra-epitelial cervical grau I)
Leso intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-epiteliais
cervicais graus II e III)
Leso intra-epitelial de alto grau, no podendo excluir micro-invaso
Nota: Foi adotada a terminologia leso intra-epitelial em substituio ao termo neoplasia, alm de estabelecer dois nveis (baixo e alto graus),
separando as leses com potencial morfolgico de progresso para neoplasia daquelas mais relacionadas com o efeito citoptico viral, com
potencial regressivo ou de persistncia. Foi ainda includa a possibilidade diagnstica de suspeio de microinvaso
Recomenda-se enfaticamente que seja evitado o uso de outras nomenclaturas e classificaes alm das quais j contempladas, evitando-se a
perpetuao de termos eventualmente j abolido ou em desuso, os quais nada contribuem para o esclarecimento diagnstico.
Diagnstico descritivo
Atipias em clulas glandulares
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinome invasor
Cervical
Endometrial
Sem outras especificaes
Diagnstico descritivo
Presen de clulas endometriais
(na ps-menopausa ou acima de 40 anos, fora do perodo menstrual.)
Nota: As clulas endometriais somente necessitam ser mencionadas quando sua presena possa ter significado patolgico. Assim sendo, seu achado
nos primeiros dez dias que sucedem ao perodo menstrual, somente dever ser referido se houver importncia para a identificao de algum
processo patolgico.
Diagnstico descritivo
Microbiologia
- Lactobacilos sp
- Cocos
- Sugestivo de Chiamydia sp
- Actinomydes sp
- Candida sp
- Trichemonas vaginalla
- Efeito citoptico commpatvel com o vrus do grupo
Herpes
- Bacilos supracitoplasmticos sugestivos de Gardnerella/
Mobiluncus
- Outros bacilos
- Outros (especificar)
Nota: Foram mantidas as informaes Chlamydia, cocos e bacilos por considerar-se a oportunidade, por vezes nica, em um pas
continental e com grandes dificuldades geogrficas e econmicas, de estabelecer uma teraputica antimicrobiana baseada
exclusivamente no exame preventivo. A introduo da expresso Bacilos supracitoplasmticos busca indicar a apresentao
morfolgica de agentes microbianos de difcil distino pelo exame corado e fixado pela tcnica citolgica mas que, de modo
geral, respondem aos mesmos tratamentos.
UNIDADE
BSICA
UNIDADE
SECUNDRIA
UNIDADE
TERCIRIA
Citologia de
rastreamento
Controle
Citolgico
Controle
Citolgico
Colposcopia
Cirurgia
(Conizao
Histerectomia,
Ooforectomia etc)
Bipsia
Radioterapia
Mtodo
Excisional
Quimioterapia
Rotina de rastreamento citolgico significa realizar coleta de exame citopatolgico uma vez por ano
e, aps dois exames anuais consecutivos negativos, a cada trs anos.
por UNACON o hospital que possua condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos
humanos adequados prestao de assistncia especializada de alta complexidade para o diagnstico definitivo e tratamento dos cnceres mais prevalentes no Brasil.
Avaliao pr-analtica e adequabilidade da amostra:
Resultado Citopatolgico
Conduta Clnica
Amostra Insatisfatria
Decorre de leses da mucosa com exposio do estroma e pode ser determinado por qualquer dos
agentes que determinam inflamao. , geralmente, a fase final do processo inflamatrio, momento em
que o epitlio est vulnervel ao de agentes microbianos e em especial do HPV.
Conduta Clnica: Seguir a rotina de rastreamento citolgico.
Resultado indicando Atrofia com inflamao
Conduta Clnica: Aps avaliao da sintomatologia e do exame ginecolgico, podem ser utilizados
cremes vaginais contendo estrognios. Seguir a rotina de rastreamento citolgico.
Resultado indicando Radiao
Nos casos de Cncer do Colo, o exame citopatolgico deve ser realizado para controle de possvel
persistncia de neoplasia residual ou de recidiva da neoplasia aps tratamento radioterpico.
Condutas Clnicas: Nos casos em que a citopatologia diagnosticar leso intra-epitelial, o que pode
acontecer aps tratamento radioterpico a conduta dever ser a mesma indicada para leso intraepitelial em mulheres submetidas a esse tratamento e deve ser seguida de acordo com o grau da LIE.
Ressaltamos a importncia do preenchimento completo e adequado dos dados de anamnese
constantes do formulrio de Requisio de Exame Citopatolgico Colo do tero.
Achados Microbiolgicos: Lactobacillus sp, cocos e outros bacilos.
So considerados achados normais, fazem parte da flora vaginal e no caracterizam infeces que
necessitem de tratamento.
Conduta Clnica: A mulher com sintomatologia deve ser encaminhada para avaliao ginecolgica.
Seguir a rotina de rastreamento citolgico.
Queixas Ginecolgicas
As queixas ginecolgicas no s devem ser valorizadas, mas solucionadas, considerando que os laudos do exame citolgico, na maioria das vezes, mencionam agentes microbiolgicos, que quando associados s queixas clnicas merecem tratamento especfico.
Rotina de rastreamento citolgico significa realizar coleta de exame citopatolgico uma vez por ano
e, aps dois exames anuais consecutivos negativos, a cada trs anos.
Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado quando no se pode excluir leso intraepitelial de alto grau
Embora o diagnstico de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, quando no se
pode excluir leso intra-epitelial de alto grau seja menos comum que o de clulas escamosas atpicas de
significado indeterminado possivelmente no neoplsicas, o risco de leso de alto grau (NIC II e NIC III)
subjacente alto (24% a 94%). Portanto, a conduta para todas as pacientes com esse laudo, na Unidade
Bsica de Sade, a de encaminh-las Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata.
Resultado Citopatolgico
Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no neoplsicas.
Conduta Clnica
Repetir citologia em 06 meses na Unidade Bsica de
Sade.
Se 02 exames citopatolgicos subseqentes semestrais,
na Unidade Bsica de Sade, forem negativos a mulher
dever retornar rotina de rastreamento citolgico.
Porm, se o resultado de alguma citologia de repetio
for maior ou igual atipia de clulas escamosas de
significado indeterminado possivelmente no neoplsico, a mulher dever ser referida Unidade Secundria
de Mdia Complexidade para colposcopia imediata.
Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado, tanto para as possivelmente no neoplsicas quanto para aquelas em que no se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau:
As pacientes com atipias glandulares apresentam em 9% a 54% dos casos NIC II e III, 0% a 8% adenocarcinoma in situ e 1% a 9% adenocarcinoma invasor no exame histopatolgico. Portanto, a conduta preconizada encaminhar a mulher Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para a colposcopia imediata.
At nova discusso de consenso, as condutas preconizadas para atipias glandulares so iguais,
independente das suas subdivises, possivelmente no neoplsicas em que no se pode afastar
leso intra-epitelial de alto grau.
Resultado Citopatolgico
Conduta Clnica
81
Conduta Clnica
Resultado Citopatolgico
Leso intra-epitelial de baixo grau
Conduta Clnica
A conduta preconizada a repetio do exame citopatolgico em 06 meses na Unidade Bsica, de Sade j
que os estudos demonstram que na maioria das
pacientes portadoras de leso de baixo grau h
regresso espontnea.
Se 02 exames citopatolgicos subseqentes semestrais
na Unidade Bsica de Sade forem negativos, a mulher
dever retornar rotina de rastreamento citolgico.
Se a citologia de repetio for positiva, com qualquer
atipia celular, encaminhar Unidade Secundria de
Mdia Complexidade para colposcopia imediata.
Por que as mulheres que apresentam atipias escamosas de significado indeterminado possivelmente no neoplsica ou leses de baixo grau no so encaminhadas de imediato para colposcopia na Unidade Secundria?
Conduta Clnica
Encaminhar a Unidade Secundria de Mdia
Complexidade para colposcopia imediata e acompanhamento.
Adenocarcinoma in situ/invasor:
Cerca de 48% a 69% das mulheres com laudo citopatolgico sugestivo de adenocarcinoma in situ
apresentam confirmao da leso histopatologia e, dessas, 38% apresentam laudo de adenocarcinoma
invasor. Portanto, todas as pacientes com citologia sugestiva de adenocarcinoma in situ, encontradas na
Unidade Bsica de Sade, devero ser encaminhadas para a Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata, assim como as portadoras de laudo citopatolgico sugestivo de
adenocarcinoma invasor.
Resultado Citopatolgico
Adenocarcinoma in situ/invasor
Conduta Clnica
Encaminhar a Unidade Secundria de Mdia
Complexidade para colposcopia imediata e acompanhamento.
Conduta Clnica
Encaminhar a Unidade Secundria de Mdia
Complexidade para colposcopia imediata e acompanhamento.
Situaes Especiais:
Mulheres ps-Menopausa
A conduta a ser adotada na Unidade Bsica de Sade, no se altera para as mulheres em psmenopausa, exceto nas atipias celulares de significado indeterminado e neoplasia epitelial de baixo
grau, quando associada atrofia genital constatada pelo exame clnico e/ou citolgico, j que nesses
casos h uma incidncia maior de citologia falso positivo. Nessa situao, a estrogenizao, caso no haja
contra-indicao, e repetio citolgica se impe, na Unidade Bsica de Sade.
As mulheres que apresentarem anormalidade citolgica, aps estrogenizao, devero ser encaminhadas
Unidade de Referncia (Secundria) para colposcopia imediata e conduta. Enquanto que, naquelas que
apresentarem resultado negativo, uma nova citologia dever ser realizada em 6 meses, na Unidade Bsica
de Sade. Depois de duas citologias consecutivas negativas a mulher dever retornar rotina de rastreamento.
Mulheres Imunodeprimidas
O risco de progresso de uma leso de alto grau para carcinoma invasor, durante o perodo gestacional, mnimo e a taxa de regresso espontnea aps o parto relativamente alta, 69%. Mulheres
gestantes com o laudo citopatolgico alterado devem seguir a conduta recomendada para as mulheres
no grvidas, na Unidade Bsica de Sade.
Na Unidade de Referncia (Secundria), o objetivo principal afastar a possibilidade de leso invasora.
Confirmada a invaso pela bipsia, a paciente dever ser encaminhada a UNACON ou CACON.
A conduta obsttrica, em princpio, para resoluo da gravidez, no deve ser modificada em decorrncia dos resultados colposcpicos, citopatolgicos e histopatolgicos, exceto nos casos de franca
invaso ou obstruo do canal do parto.
Aps o parto, as reavaliaes colposcpica e citopatolgica devero ser realizadas, entre seis e oito
semanas, na Unidade de Referncia Secundria.
Adolescentes
85
R.Nas adolescentes, nas mulheres grvidas, e ps-menopausa as condutas sero mantidas, mas para as
mulheres imunodeprimidas, pelo maior risco de apresentarem leses mais grave e rpida progresso,
qualquer anormalidade citolgica justifica o encaminhamento imediato para colposcopia na Unidade
de Referncia Secundria.
8.5.3.3. Seguimento de Mulheres Submetidas ao Rastreamento para Cncer do Colo do tero:
A importncia do seguimento das mulheres examinadas ressaltada por vrios autores que consideram
essa ao como elemento fundamental para avaliao da efetividade das aes de controle do cncer
do colo do tero.
A vigilncia deve incluir processos de rastreamento permitindo a identificao das mulheres que se
tornam casos positivos durante o seu seguimento. O importante que a equipe de sade seja capaz de
fazer o seguimento, identificar as faltosas e ter acesso facilitado s informaes que permitam avaliao
das aes.
Quem so as mulheres?
Mulheres com resultado do exame citopatolgico alterado, que devem ser submetidas a procedimentos adicionais de diagnstico e terapia adequada imediatos;
Mulheres com resultado de amostra insatisfatria;
Mulheres com resultado sem anormalidades;
86
87
At quando seguir?
o sistema de informtica oficial do Ministrio da Sade, utilizado para o fornecimento dos dados
informatizados dos procedimentos de citopatologia, histopatologia e controle de qualidade do exame de
preventivo do colo do tero, referentes ao programa de controle do cncer do colo do tero no Brasil.
O SISCOLO - Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero composto por dois mdulos operacionais: o mdulo laboratrio registra os dados referentes aos procedimentos de citopatologia, histopatologia e monitoramento externo da qualidade e o mdulo coordenao, registra as informaes de
seguimento das mulheres que apresentam resultados de exames alterados.
Qual a sua utilidade para o controle do cncer do colo do tero?
uma ferramenta importante para o profissional de sade e gestor avaliar e planejar as aes pertinentes ao bom desempenho das aes de controle do cncer do colo do tero. Com os dados fornecidos pelo sistema possvel:
Acompanhar o desenvolvimento das aes de controle do cncer do colo do tero, ou seja, avaliar
por meio de indicadores se a populao alvo est sendo atingida;
Qual a prevalncia das leses precursoras entre as mulheres diagnosticadas,
Qual a qualidade da coleta desses exames, adequabilidade;
Qual o percentual de mulheres que esto sendo tratadas/acompanhadas.
Fornecer indiretamente dados para avaliar a captao, mulheres novas, e cobertura, mulheres
atingidas, do programa de rastreamento.
Qual a origem da informao?
Preenchimento correto dos dados nos formulrios para Requisio do Exame Citopatolgico Colo
do tero.
Referncias Bibliogrficas
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91
9. CONTROLE DO
CNCER DA MAMA
Raramente uma mama do mesmo tamanho da outra, podendo apresentar-se de forma diferente
de acordo com o perodo menstrual. O tecido mamrio se estende (sob a pele) at a regio da axila. Um
sistema de linfonodos responsvel pela drenagem linftica da mama, principalmente os linfonodos
axilares e da cadeia mamria interna.
92
Esse tipo de cncer representa nos pases ocidentais, uma das principais causas de morte em mulheres. As estatsticas indicam o aumento de sua freqncia tantos nos pases desenvolvidos quanto nos
pases em desenvolvimento. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), nas dcadas de 60 e 70
registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidncia ajustadas por idade nos Registros de Cncer
de Base Populacional de diversos continentes. O cncer de mama permanece como o segundo tipo de
cncer mais freqente no mundo e o primeiro entre as mulheres.
Apesar de ser considerado um cncer de relativamente bom prognstico, se diagnosticado e tratado
oportunamente, as taxas de mortalidade por cncer de mama continuam elevadas no Brasil, muito
provavelmente porque a doena ainda seja diagnosticada em estgios avanados. Na populao mundial,
a sobrevida mdia aps cinco anos de 61%.
Ainda controvertida a associao do uso de contraceptivos orais com o aumento do risco para o
cncer de mama, apontando para certos subgrupos de mulheres como as que usaram contraceptivos
orais de dosagens elevadas de estrognio, as que fizeram uso da medicao por longo perodo e as
que usaram anticoncepcional em idade precoce, antes da primeira gravidez.
So definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do cncer de mama:
Mulheres com histria familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (me, irm ou filha)
com diagnstico de cncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade;
Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou filha) com
diagnstico de cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio, em qualquer faixa etria;
Mulheres com histria familiar de cncer de mama masculino;
Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou neoplasia
lobular in situ.
9.2.3. Sintomas
Os sintomas do cncer de mama palpvel so o ndulo ou tumor no seio, acompanhado ou no de
dor mamria. Podem surgir alteraes na pele que recobre a mama, como abaulamentos ou retraes
ou um aspecto semelhante casca de uma laranja. Podem tambm surgir ndulos palpveis na axila.
mama por um profissional de sade treinado. As aes de rastreamento implementadas no Pas preconizam a mamografia bilateral em determinados grupos de mulheres.
A inspeo visual pretende identificar sinais de cncer da mama. Sinais precoces do cncer da mama
so achatamentos dos contornos da mama, abaulamentos ou espessamentos da pele das mamas.
importante o examinador comparar as mamas para identificar grandes assimetrias e diferenas na cor
da pele, textura, temperatura e padro de circulao venosa. O acrnimo BREAST (em ingls) significando
B massa na mama (breast mass), R retrao (retraction), E-edema (edema), A-linfonodos axilares
(axillary nodes), S-ferida no mamilo (scaly nipple) e T-sensibilidade na mama (tender breast) podem
ajudar na memorizao das etapas na inspeo visual. A mulher pode se manter sentada com os braos
pendentes ao lado do corpo, com os braos levantados sobre a cabea ou com as palmas das mos
comprimidas umas contra as outras (inspeo dinmica). Alguns autores recomendam que se faa a
inspeo visual ao mesmo tempo em que se realiza a palpao das mamas.
A palpao consiste em utilizar os dedos para examinar todas as reas do tecido mamrio e linfonodos.
Para palpar os linfonodos axilares e supraclaviculares a paciente dever estar sentada. Para palpar as
mamas necessrio que a paciente esteja deitada (decbito dorsal). Na posio deitada a mo correspondente a mama a ser examinada deve ser colocada sobre a cabea de forma a realar o tecido
mamrio sobre o trax. Toda a mama deve ser palpada utilizando-se de um padro vertical de palpao.
A palpao deve ser iniciada na axila. No caso de uma mulher mastectomizada a palpao deve ser feita
na parede do trax, pele e inciso cirrgica.
96
Cada rea de tecido deve ser examinada e trs nveis de presso devem ser aplicados em seqncia:
leve, mdia e profunda, correspondendo ao tecido subcutneo, ao nvel intermedirio e mais profundamente parede torcica. Devem-se realizar movimentos circulares com as polpas digitais do 2, 3 e 4
dedos da mo como se tivesse contornando as extremidades de uma moeda. A regio da arola e da
papila (mamilo) deve ser palpada e no comprimida. Somente descarga papilar espontnea merece ser
investigada.
Duas caractersticas fundamentais do ECM so a interpretao e a descrio dos achados encontrados. Assim como a realizao do ECM, no existe um padro para interpretar e descrever os achados do
ECM. Esta no uniformizao da interpretao e descrio dos achados limitam o seu potencial em direcionar para novas avaliaes e proporcionar o tratamento precoce do cncer da mama. Como aconteceu
com a mamografia, a padronizao da interpretao e descrio dos achados pode resultar em efeitos
positivos para o ECM.
De uma forma geral, os resultados do ECM podem ser interpretados de duas formas: normal ou
negativo, caso nenhuma anormalidade seja identificada pela inspeo visual e palpao, e anormal, caso
achados assimtricos necessitem de avaliao posterior e possvel encaminhamento para especialista
(referncia). A descrio do ECM deve seguir o mesmo roteiro do exame propriamente dito: inspeo,
palpao dos linfonodos e palpao das mamas.
9.2.5.2. Mamografia
A mamografia a radiografia da mama que permite a deteco precoce do cncer, por ser capaz de
mostrar leses em fase inicial, muito pequenas (de milmetros). realizada em um aparelho de raio X
apropriado, chamado mamgrafo. Nele, a mama comprimida de forma a fornecer melhores imagens,
e, portanto, melhor capacidade de diagnstico. O desconforto provocado discreto e suportvel.
Estudos sobre a efetividade da mamografia sempre utilizam o exame clnico como exame adicional,
o que torna difcil distinguir a sensibilidade do mtodo como estratgia isolada de rastreamento. A
sensibilidade varia de 46% a 88% e depende de fatores tais como: tamanho e localizao da leso,
densidade do tecido mamrio (mulheres mais jovens apresentam mamas mais densas), qualidade dos
recursos tcnicos e habilidade de interpretao do radiologista. A especificidade varia entre 82%, e 99%
e igualmente dependente da qualidade do exame.
99
Interpretao
Risco de
Cncer
Recomendao
Inconclusivo
4 (A,B,C)
5
Provavelmente Benigno
Provavelmente Suspeito
Provavelmente maligno
Leso j biopsiada e diagnosticada como
maligna, mas no retirada ou tratada.
0,05%
0,05%
At 2%
Seguimento precoce
(Unidade de Referncia)
> 20%
> 75%
100%
Fonte: Breast Imaging Reporting and Data System: BI-RADS. 4 ed. American College of Radiology.
100
102
apontaram para a ineficcia do AEM em reduzir a mortalidade pelo cncer de mama. Em outubro de
2002, a publicao dos resultados finais deste ltimo ensaio clnico confirmou as observaes anteriores,
concluindo-se pela incapacidade do AEM em alterar as taxas de mortalidade pelo cncer de mama.
Uma sntese destes estudos apresentada na tabela.
Sntese dos estudos experimentais sobre a eficcia do AEM na reduo da mortalidade por cncer de mama:
Local do
Estudo
Ano do Incio
Faixa Etria
Nmero de
Mulheres
% de
Participao
Tempo de
Seguimento
RR de morte
por Cncer de
mama (IC 95%)
INGLATERRA
1979
45-64 anos
253.219
30-53%
9 a 9,8 anos
1,07
(0,93-1,22)
XANGAI
1989
31-64 anos
266.064
98%
5 anos
1,04
(0,82-1,33)
RSSIA
1985
40-64 anos
120.310
76,4%
10 anos
0,95
(0,76 1,19)
Embora a sensibilidade do AEM nunca tenha sido formalmente avaliada, estimativas indicam que
cada 100 casos de cncer de mama, o AEM detecta 26, o ECM (Exame Clnico das Mamas) detecta 45 e a
MMG (Mamografia) 71.
Apesar de no haver evidncia direta de que o AEM efetivamente reduza a mortalidade por cncer
de mama, importante que as mulheres mantenham-se atentas s alteraes em suas mamas e
reportem qualquer alterao ao profissional de sade. Recomenda-se, desta forma, a efetividade potencial do estmulo sua prtica como estratgia complementar.
Embora as mulheres, individualmente, possam ver a realizao do AEM como parte de seu autocuidado, as recomendaes para profissionais de sade devem enfatizar que no h evidncias cientficas
de que o AEM reduza a mortalidade por cncer de mama e que do ponto de vista tico deve-se otimizar
a utilizao dos recursos pblicos em aes coletivas de eficcia comprovada- (Revista Brasileira de
Cancerologia, 2003, 49 (4): 227-238).
9.2.7.2. Linfedema
O linfedema a principal complicao decorrente do tratamento cirrgico para o cncer de mama,
acarretando importantes alteraes fsicas, psicolgicas e sociais, que comprometem a qualidade de vida
das mulheres. Pode ser definido como todo e qualquer acmulo de lquido, altamente protico, nos
espaos interticiais, seja ele devido falhas de transporte, por alteraes da carga linftica, por deficincia de transporte ou por falha da protelise extralinftica (Mayall,2000).
103
Preveno
A preveno do linfedema pode ser conseguida por meio de uma srie de cuidados, que se iniciam
a partir do diagnstico de cncer de mama. As cirurgias devem ser o mais conservadoras possveis, e
o linfonodo sentinela pode representar um importante aliado na diminuio do linfedema. A radioterapia axilar deve ser restrita a casos em que h um extenso comprometimento ganglionar, sendo a
dose limitada a 45 50 Gy. As pacientes obesas devem ser incentivadas a restringir o peso corporal.
Aps o tratamento cirrgico, as pacientes devem ser orientadas sobre os cuidados com a pele e o
membro superior homolateral ao cncer de mama, a fim de evitar possveis traumas e ferimentos. Os cuidados, entretanto, devem ser repassados de forma bastante tranqila para que no haja um sentimento
de incapacidade e impotncia fsica. As orientaes com relao vida domstica, a profissional e de
lazer devem ser direcionadas s rotinas das pacientes e condutas alternativas devem ser ensinadas
quando forem realmente necessrias.
As mulheres devem ter conhecimento sobre os sinais e sintomas iniciais dos processos infecciosos e
do linfedema, para que comuniquem o profissional assistente e uma correta conduta teraputica seja
implantada. A equipe de sade deve estar preparada para diagnosticar e intervir precocemente.
Orientaes aps linfadenectomia axilar
As mulheres devem ser informadas em relao aos cuidados com o membro superior homolateral
cirurgia, visando prevenir quadros infecciosos e linfedema. Entretanto, deve-se tomar o cuidado para
no provocar sensao de incapacidade e impotncia funcional. Elas devem ser encorajadas a retornarem
as atividades de vida diria e devem ser informadas sobre as opes para os cuidados pessoais.
Recursos fisioteraputicos que produzam calor, tais como infravermelho, ultra-som, ondas curtas,
microondas, forno de Bier, compressas quentes, turbilho, parafina entre outros, devem ser evitados nas
reas de drenagem para a axila homolateral, devido ao aumento do risco de desenvolvimento de linfedema. Nas regies distantes, desde que no haja neoplasia em atividade, os recursos podem ser realizados
seguindo as devidas precaues.
Procedimentos aps linfadenectomia axilar
EVITAR
Micoses nas unhas e no brao;
Traumatismos cutneos (cortes, arranhes, picadas de inseto, queimaduras, retirar cutcula e
depilao da axila);
Banheiras e compressas quentes, saunas e exposio solar;
104
Apertar o brao do lado operado (blusas com elstico; relgios, anis e pulseiras apertadas; aferir a
presso arterial);
Receber medicaes por via subcutnea, intramuscular e endovenosa e coleta de sangue;
Movimentos bruscos, repetidos e de longa durao;
Carregar objetos pesados no lado da cirurgia.
Deitar sobre o lado operado
FAZER
Manter a pele hidratada e limpa;
Usar luvas de proteo ao fazer as atividades do lar (cozinhar, jardinagem, lavar loua e contato com
produtos qumicos);
Durante a execuo de atividades, promova intervalos para descanso;
Ao fazer a unha do lado operado, utilize removedor de cutculas;
Para retirada de pelo da axila do lado operado, utilize cremes depilatrios, tesoura ou mquina de
cortar cabelo;
Ficar atenta aos sinais de infeco no brao (vermelhido, inchao, calor local);
Durante viagens areas, usar malha compressiva.
Diagnstico
Na maioria das vezes, a presena do linfedema verificada por intermdio do diagnstico clnico.
Os exames complementares como tonometria, ressonncia magntica, ultra-sonografia e linfocintigrafia, so utilizados quando se objetiva verificar a eficcia de tratamentos ou para analisar patologias
associadas.
Tratamento fisioteraputico
O tratamento do linfedema est baseado em tcnicas j bem aceitas e descritas na literatura mundial.
Este tratamento consiste de vrias tcnicas que atuam conjuntamente, dependendo da fase em que se
encontra o linfedema, incluindo: cuidados com a pele, drenagem linftica manual (DLM), conteno na
forma de enfaixamento ou por luvas/braadeiras e cinesioterapia especfica. Outros tratamentos tm
sido descritos na literatura, porm, seus resultados no so satisfatrios quando comparados ao tratamento supra citado:
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107
10. ATENO
DOMICILIAR
Ateno domiciliar um conjunto de aes realizadas por uma equipe interdisciplinar no domiclio
do usurio/famlia, a partir do diagnstico da realidade em que est inserido, de seus potenciais e
limitaes. Articula promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao, favorecendo assim,
o desenvolvimento e adaptao de suas funes de maneira a restabelecer sua independncia e a
preservao de sua autonomia (Duarte & Diogo apud, Rehem, 2003).
A Ateno Domiciliar no setor pblico justifica-se pelo grau de humanizao que essa ateno traz
para o atendimento ao usurio/famlia, pela possibilidade de desospitalizao, com liberao de leitos
para doentes que realmente deles necessitam e tambm pela reduo de complicaes decorrentes de
longas internaes hospitalares, com reduo dos custos envolvidos em todo o processo de hospitalizao.
A Ateno Domiciliar integra ainda duas modalidades especficas, a assistncia domiciliar e a internao domiciliar.
A equipe deve respeitar o espao familiar, ser capaz de preservar e/ou estreitar os laos afetivos das
pessoas e fortalecer a auto-estima, ajudando a construir ambientes mais favorveis recuperao da
sade, sem necessariamente, alterar a caracterizao do espao domiciliar para servio de sade. Essa
assistncia prestada no ambiente privado das relaes sociais contribui para a humanizao da ateno
sade por envolver as pessoas no processo de cuidado, potencializando a participao ativa do sujeito
no processo sade-doena.
As diferenas locais devem ser observadas uma vez que o nmero de profissionais que atuam, o
nmero de famlias sob a responsabilidade de cada equipe, bem como o aporte de referncia e contrareferncia do sistema de sade podem ser determinantes da qualidade da ateno.
Compete a gesto municipal a organizao do sistema de sade para a efetivao da assistncia
domiciliar na ateno bsica, considerando os princpios e diretrizes propostas neste documento como
norteadores dessas aes.
110
d) Condio do domiclio; importante que a equipe avalie as condies do domiclio do usurio, para
viabilizar a assistncia domiciliar. Considerando as condies precrias de moradia de uma importante parcela da populao, ao avaliar a infra-estrutura fsica deve-se valorizar prioritariamente a
condio clnica e a necessidade do usurio, em detrimento de um eventual ambiente inadequado.
Levando em considerao a dificuldade de acesso internao hospitalar e os riscos dela decorrente,
a equipe deve sempre priorizar a AD, no indicando-a apenas nas condies que elevem significativamente o risco de agravamento do estado de sade do usurio.
OBS.: recomendvel a presena de um cuidador no domiclio a fim de facilitar e otimizar a assistncia domiciliar. Em caso de no haver cuidador na famlia ou na rede de solidariedade os profissionais
devem avaliar a exigibilidade da presena do mesmo, diante das condies clnicas do usurio. Tambm
necessria a permisso da famlia para a realizao da assistncia domiciliar; caso a equipe encontre
resistncia aceitao dessa modalidade de ateno, a mesma dever orientar sobre as vantagens desse
cuidado.
*A equipe deve estabelecer no Plano de Cuidados as aes a serem desenvolvidas, que devem estar
compatveis com seu processo de trabalho.
111
siderando ser esta situao um relevante problema de sade pblica, buscando envolver e sensibilizar a
comunidade.
A assistncia prestada no domiclio no pode ser imposta, j que o contexto das relaes familiares
sempre mais dinmico que as aes desenvolvidas pelos profissionais, comprometendo a eficcia
teraputica proposta. Recomenda-se que toda famlia esteja ciente do processo de cuidar da pessoa
assistida, comprometendo-se junto com a equipe na realizao das atividades a serem desenvolvidas.
10.3.7. Cuidador
O cuidador a pessoa que mais diretamente presta os cuidados, de maneira contnua e/ou regular,
podendo, ou no, ser algum da famlia. Entende-se que a figura do cuidador no pode constituir uma
profisso ou funo formalizada na rea da sade, uma vez que no possui formao tcnica especfica.
O cuidador realiza tarefas bsicas no domiclio, assiste s pessoas sob sua responsabilidade prestandolhes, da melhor forma possvel, os cuidados que lhe so indispensveis auxiliando na recuperao da
pessoa assistida. As atribuies devem ser pactuadas entre equipe, famlia e cuidador, democratizando
saberes, poderes e responsabilidades. O cuidador pode ter como atribuies: relacionados pessoa
assistida, tais como:
Ajudar no cuidado corporal: cabelo, unhas, pele, barba, banho, higiene oral e ntima;
Estimular e ajudar na alimentao;
Ajudar na locomoo e atividades fsicas apoiadas (andar, tomar sol, movimentar as articulaes);
Realizar mudana de decbito e massagem de conforto;
Atuar como elo entre a pessoa assistida, a famlia e a equipe de sade;
Administrar medicaes, conforme prescrio, exceto em vias parenterais;
Comunicar equipe de sade as intercorrncias com o assistido. Caso isso ocorra fora do horrio de
funcionamento da unidade, seguir orientao do Plano de Cuidado.
sade da Ateno Bsica por meio de planos de cuidados. Esse processo de trabalho dever estar inserido
na rede de Ateno Oncolgica regional ou estadual conforme diretrizes da Poltica Nacional de Ateno
Oncolgica Portaria Ministerial PT/GM n 2439 de 08 de dezembro de 2005.
Na questo da doena neoplsica avanada a ateno domiciliar em cuidados oncolgicos paliativos
destaca-se nas diretrizes da Portaria Ministerial PT/GM n 2439 de 08 de dezembro de 2005 e na Portaria
Ministerial PT/SAS n 741 de 19 de dezembro de 2005, para fins de credenciamento de hospitais como
Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), os Centros de Assistncia de Alta
Complexidade em Oncologia (CACON) e os Centros de Referncia de Alta Complexidade em Oncologia, os
cuidados paliativos devem ser prestados na prpria estrutura hospitalar ou podero ser desenvolvidos,
de forma integrada, com outros estabelecimentos da rede de ateno sade, desde que:
a) A rede seja formalizada pelo Gestor do SUS na rea de abrangncia da Unidade ou Centro de Alta
Complexidade em Oncologia;
b) Cada estabelecimento integrante da rede de cuidados paliativos tenha o seu papel definido, bem
como os mecanismos de relacionamento entre eles;
c) A referncia entre os servios seja feita em conjunto e sob regulao do respectivo Gestor do SUS;
d) Os usurios sejam encaminhados com seus respectivos planos de cuidados;
e) As Unidades e CACON ofeream suporte a distncia e assumam a responsabilidade pelo atendimento
do usurio contra-referido para cuidados oncolgicos paliativos (cirrgicos, radioterpicos e
quimioterpicos), inclusive, de urgncia;
f) As Unidades e CACON ofeream em conjunto com o respectivo Gestor do SUS treinamento especfico
para os profissionais da rede.
A referida portaria no seu Anexo I define que: CUIDADOS PALIATIVOS - conjunto de aes interdisciplinares, associado ao tratamento oncolgico, promovido por uma equipe de profissionais da sade
voltado para o alvio do sofrimento fsico, emocional, espiritual e psico-social de doentes com prognstico reservado, acometidos por neoplasias malignas em estgio irreversvel, que se do em forma de:
a) assistncia ambulatorial (incluindo o fornecimento de opiceos);
b) internaes por intercorrncias (incluindo procedimentos de controle da dor);
c) internaes de longa permanncia;
d) assistncia domiciliar.
Dependendo do comprometimento das condies clnicas e do grau de perda funcional dos usurios
em cuidados paliativos, a ateno domiciliar pode ser realizada por meio de assistncia domiciliar,
internao domiciliar ou pelas UNACON ou CACON.
10.5. Integrao das Aes de Cuidados Paliativos com a Rede do Sistema nico de Sade
No sentido de dar ateno integral s pessoas com doena neoplsica avanada, importante que:
O processo de trabalho dever estar inserido na rede de Ateno Oncolgica regional ou estadual
conforme diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica Portaria Ministerial PT/GM n 2439
de 08 de dezembro de 2005;
O compartilhamento dos casos e de seus projetos teraputicos com outros profissionais, como
fisioterapeutas, assistentes sociais, nutricionistas, psiclogos, entre outros;
Cada estabelecimento integrante da rede de cuidados paliativos tenha o seu papel definido, bem
como os mecanismos de relacionamento entre eles;
Formulao de uma poltica relativa formao, ao desenvolvimento profissional e a educao permanente dos trabalhadores da sade (nvel tcnico e superior nessa rea;
As aes de Cuidados oncolgicos Paliativos devero obedecer s regulamentaes especficas do
Ministrio da Sade para a rea;
As diretrizes clnicas para o manejo dos Cuidados Oncolgicos Paliativos no momento esto em fase
de discusso e reviso e, portanto, no foram incorporados neste Caderno.
Referncias Bibliogrficas
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Caderno de Ateno Bsica: Assistncia Domiciliar. No prelo.
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SGRECCIA E. Manual de Biotica. I. Fundamentos e tica Biomdica. So Paulo:Edies Loyola, 2002.
Anexo 1
Anexo 2
Anexo 3
Doena
Agente
etiolgico
Sinais e
sintomas
Transmisso
sexual
Tratamento
1 opo
2 opo
Sfilis
Treponema
pallidum
lcera genital
Sim
Penicilina G Benzatina,
2,4 milhes UI, via IM,
dose nica, (1,2 milhes
UI em cada ndega)
Cancro mole
Haemophilus
ducreyi
lcera genital
sim
Azitromicina 1 g VO em
dose nica, ou
Ceftriaxona
250 mg, IM, dose nica;
Herpes simplex
vrus (HSV-2)
lcera genital
sim
1 episdio: Aciclovir
200mg VO de 4/4hs (5
vezes ao dia) ou 400mg
VO de 8/8hs por 7 dias
Valaciclovir 1g VO de
12/12hs, por 7 dias; ou
Famciclovir 250mg VO
de 8/8hs por 7 dias.
Vaginose
bacteriana
mltiplos
Corrimento
vaginal
no
Metronidazol 400 a
500mg de 400-500mg
12/12hs VO 7 dias
Metronidazol 2 g VO
dose nica ; ou
Metronidazol gel 0,75%,
uma aplicao vaginal (5
g), 2 vezes ao dia, por 5
dias; ou
Clindamicina 300 mg,
VO, de 12/12 horas, por
7 dias; ou
Clindamicina creme 2%,
uma aplicao noite,
por 7 dias.
Candidase
Candida
albicans
Vulvovaginite
Corrimento
vaginal
no
Miconazol, creme a
2%, via vaginal, uma
aplicao noite ao
deitar-se, por 7 dias;ou
Clotrimazol, creme vaginal
a 1%, uma aplicao via
vaginal, noite ao deitar-se,
durante 6 a 12 dias; ou
Isoconazol creme vaginal,
uma aplicao via vaginal, noite ao deitar-se,
por 7 dias; ou
Tioconazol creme a
6,5%, ou vulos de
300mg, uma aplicao
nica, via vaginal ao
deitar-se; ou Nistatina
100.000 UI, uma aplicao,
via vaginal, noite ao
deitar-se, por 14 dias.
Fluconazol- 150 mg VO
em dose nica ou
Itraconazol 200mg VO
12/12 hs em 1 dia ou
Cetoconazol 400mg
VO/dia por 5 dias
122
Doena
Agente
etiolgico
Sinais e
sintomas
Transmisso
sexual
Tratamento
1 opo
2 opo
Gonorria
Neisseria gonorrhoeae
Endocervicite /
Corrimento
vaginal
sim
Clamdia
Chlamydia trachomatis
Endocervicite /
Corrimento
vaginal
sim
Azitromicina 1 g, VO,
em dose nica, ou
Tricomonase
Trichomonas
vaginalis
Vulvovaginite/
Corrimento
vaginal
sim
Metronidazol 2g VO
dose nica ou
Metronidazol 400500mg 12/12hs VO 7 dias
Verrugas
genitais
Papilomavrus
humano
verrugas,
sim
condilomas,
Leses intra
epiteliais cervicais
Podofilina a 10-25% ou
cido Tricloroactico
(ATA) a 80-90% ou
Exrese cirrgica
Eletrocauterizao;
Podofilotoxina 0,15%
creme; Imiquimod 5%
creme; outros
DIP
Mltiplos
Dor plvica
sim
Eritromicina (estearato)
500 mg, VO, de 6/6
horas, durante 7 dias; ou
Doxicilina 100 mg, VO de
Tetraciclina 500mg oral,
12/12 horas, durante 7
4x/dia, 7 dias; ou
dias;
Ofloxacina 400mg oral,
2x/dia, 7 dias
* Algumas medicaes e procedimentos esto disponveis somente em unidades de referncia ou no esto disponveis na rede Sistema nico de Sade.
Anexo 4