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nico de
Sade
PROTOCOLO DE
ASSISTNCIA AOS
PORTADORES DE
FERIDAS
Belo Horizonte
- Reviso 2006 -
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SMSA/PBH
REVISO 2006
Adriana Ferreira Pereira Enfermeira Coordenao da Assistncia aos Portadores de Feridas
Adriana Gollner Bayo Enfermeira/Centro de Sade Menino Jesus/GERSA-CS
Alessandra Santos Costa Miranda Enfermeira/Centro de Sade Santa Terezinha/GERSA-P
Elizabeth Rosa Enfermeira/PAM Padre Eustquio/GERSA-NO
Kelly Viviane da Silva Enfermeira/GERASA/GERSA-B
Soraya Almeida de Carvalho Enfermeira/Centro de Sade Palmeiras/GERSA-O
Colaboradora
Adriana Pinheiro Guerra Mdica angiologista e cirurgi vascular/PAM Padre Eustquio/GERSA-NO
Tatiane Caetano Enfermeira/PAD Oeste/GERSA-O
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1. NDICE
1.
NDICE.........................................................................................................................................................................2
2.
APRESENTAO ......................................................................................................................................................4
3.
OPERACIONALIZAO .........................................................................................................................................5
3.1.
3.2.
3.3.
4.
ATRIBUIES ...........................................................................................................................................................6
4.1.
4.2.
4.3.
5.
INSERO ..................................................................................................................................................................5
3.1.1. Pblico alvo ..................................................................................................................................................5
3.1.2. Critrios........................................................................................................................................................5
3.1.3 Capacidade operacional................................................................................................................................5
ACOMPANHAMENTO ..................................................................................................................................................5
CRITRIOS DE DESLIGAMENTO ..................................................................................................................................5
6.
6.2.
6.3.
7.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
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8.
ANEXOS ....................................................................................................................................................................31
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
8.6.
8.7.
8.8.
8.9.
9.
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2. APRESENTAO
O tratamento do portador de ferida dinmico e deve acompanhar a evoluo cientfico-tecnolgica. Na
Prefeitura de Belo Horizonte foi criada, em 1998, uma Comisso de Curativos, composta por enfermeiros
representantes dos servios bsicos e secundrios da SMSA. Este grupo elaborou o Manual de Tratamento de
Feridas, publicado em 2002.
Com a utilizao deste manual pelos profissionais da rede bsica, percebeu-se algumas lacunas em
relao abordagem do paciente, indicao do tratamento para o mesmo, dificuldade de organizar e
sistematizar a assistncia prestada ao paciente portador de ferida.
Diante destas demandas evidenciou-se a necessidade de redirecionar o enfoque at ento dado ao
tratamento dos portadores de ferida. A Comisso de Curativo se reuniu e discutiu com alguns enfermeiros e
mdicos das unidades bsicas a necessidade de disponibilizar um padro de abordagem multidisciplinar, para
que uma assistncia mais satisfatria ao portador de ferida fosse alcanada. Em acordo com este grupo e com
apoio da Gerncia de Assistncia, optou-se por sensibilizar os mdicos e capacitar os enfermeiros das unidades
bsicas e secundrias e elaborar um Protocolo de Assistncia aos Portadores de Feridas.
Este protocolo visa a instrumentalizar as aes dos profissionais e sistematizar a assistncia a ser prestada
ao portador de ferida, alm de fornecer subsdios para implementao desta assistncia.
Ocorreu tambm uma mudana de denominao de Comisso de Curativos para Comisso de
Assistncia aos Portadores de Ferida, uma vez que os objetos de estudo, deliberaes e aes desta Comisso
tambm se ampliaram.
Aps 3 anos da implantao da primeira verso do protocolo houve a necessidade de revis-lo,
considerando que ocorreram mudanas na operacionalizao, acrscimo de tpicos tericos, remodelao dos
impressos e incluso de outros produtos para tratamento de feridas.
Este protocolo continua sujeito a avaliaes peridicas e reformulaes necessrias adequao aos
avanos tecnolgico e cientfico e poltica de sade vigentes na SMSA/PBH.
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3. OPERACIONALIZAO
3.1.
Insero
3.2.
Acompanhamento
Os pacientes sero acompanhados por toda equipe de sade, levando em considerao as atribuies de
cada profissional e as particularidades de cada paciente.
A primeira avaliao ser realizada pelo enfermeiro, que o encaminhar ao mdico aps suas condutas
iniciais (Deliberao COREN-MG -65/00 - anexo VII, p. 41).
As trocas das coberturas, cremes e solues ocorrero de acordo com a necessidade do paciente e critrio
do profissional de sade, no podendo extrapolar o mximo preconizado para cada produto.
Os retornos ao mdico ocorrero no perodo mximo de 60 dias ou quando necessrio.
Os pacientes que receberem alta do curativo devem comparecer a dois retornos: o primeiro com 15 dias, e
o segundo com 30 dias para reavaliao da regio afetada bem como o seu estado geral.
Aqueles pacientes cuja ferida apresentar estagnao total por trs meses consecutivos no associada a
infeco ou comprometimentos sistmicos, devero ser encaminhados pelo mdico para cirurgia ambulatorial
para realizao de bipsia para diagnstico diferencial.
3.3.
Critrios de Desligamento
Motivos:
- Cura: epitelizao completa da ferida.
- Abandono:
- faltar ao retorno agendado por duas vezes consecutivas, ou trs vezes alternadas sem
comunicao prvia;
- no seguir corretamente as orientaes dadas pelos profissionais da equipe de sade ou no
concordar com elas.
- A pedido: quando o desligamento solicitado pelo paciente.
- Encaminhamento.
- Falncia do tratamento: aps 6 meses de tratamento sem evoluo. Manter curativo convencional
aps este desligamento.
- bito.
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4. ATRIBUIES
4.1.
-
4.2.
-
4.3.
-
Auxiliar de Enfermagem
organizar e manter a sala de curativo em condies adequadas para o atendimento;
receber o paciente, acomodando-o em posio confortvel que permita boa visualizao da ferida;
orientar o paciente quanto ao procedimento a ser executado;
explicar a tcnica do soro em jato para o paciente no primeiro atendimento;
executar o curativo conforme prescrio do enfermeiro ou mdico e sempre sob a superviso do
enfermeiro;
orientar o paciente quanto data do retorno, cuidados especficos e gerais;
registrar o procedimento executado no pronturio, caracterizando o aspecto da ferida, queixas do
paciente e conduta;
organizar a sala de atendimento;
proceder limpeza do instrumental;
fazer a desinfeco de superfcie.
Enfermeiro
fazer consulta de enfermagem;
prescrever o tipo de curativo, padronizado pela SMSA/PBH (p. 25);
solicitar, quando necessrio, os seguintes exames laboratoriais: hemograma completo, albumina
srica, glicemia jejum e cultura do exsudato com antibiograma;
prescrever, quando indicado, as coberturas, solues e cremes para curativo das feridas, bem como
terapia compressiva e creme hidratante, conforme padronizado neste protocolo;
executar o curativo;
encaminhar o paciente para clnico ou generalista para avaliao clnica e determinao da etiologia
da ferida e em caso de intercorrncias;
definir o desligamento do paciente conforme os critrios estabelecidos;
capacitar e supervisionar a equipe de enfermagem nos procedimentos de curativo;
registrar a dispensao e verificar o consumo dos produtos de curativo atravs do impresso Controle
e Dispensao (Anexo VIII, p. 49).
fazer a previso dos produtos de curativo utilizando o Mapa Mensal de Requisio de Coberturas,
Cremes e Solues para Tratamento de Feridas (anexo IX, p. 50);
Mdico
5.1.
Fluxo do Atendimento
PACIENTE
A.C. S.
PAC IENTE
UN IDA DE DE SA DE
R ece p o
Aco lhim en to
Sala de Cu ra tivo
Ag uar da Vag a
(Cu ra tivo Co nve ncio na l)
In ser o n o Pr og ra ma
(Cu ra tivo co m C obe rt ur a)
Avalia o Md ica
Des ligamen to
Cu ra
Aba nd ono
A p ed ido
En caminh am en to
Fa ln cia
Ret or no em
3 0 dias
Cu ra tivo
Con ve ncio na l
Se m
a co mpa nh am en to
Cur ativ o
Co nv en cion al
Sem
ac omp an ha me nto
bit o
Cur at ivo
C on ven cion al
5.2.
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5.3.
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Encaminhamentos
Seguir o fluxo e orientaes de encaminhamentos para especialidades que dever ser feito pelo mdico
conforme sua avaliao e discusso com a equipe de enfermagem.
Av. Augusto de Lima n 1715 (Barro Preto) Belo Horizonte - MG - CEP: 30 190 002
Tel: (31) 3295 3166 / Ramais 112/182/183
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5.4.
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Consulta de Enfermagem
A agenda do enfermeiro deve contemplar vagas para a consulta de enfermagem a pacientes portadores de
feridas.
5.4.1. Primeira consulta
-
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lceras de Perna
Sndrome extremamente freqente, com mltiplos aspectos e numerosas causas. Fatores predisponentes
importantes so ortostatismo, vulnerabilidade da perna a traumas e infees e os efeitos do aumento da presso
venosa e a diminuio do fluxo arterial.
ARTERIOVENOSAS
Aterosclerose, Isquemia,
Trombose
arterites,
hipertenso
Venosa
CAUSAS
microangiopati venosa
e
Profunda
e
as diabticas e fstula arterioVarizes
hipertensiva
venosa
Dorso
ou
1/3 inferior da borda externa
LOCALIZAperna prximo do p, lateral
Varivel
O
ao
malolo da perna ou
medial
reas
de
traumas
NMERO
nica
Uma ou mais Uma ou mais
Dermatites,
eczemas
e Margens
edema
sem vermelhas ou
vinhosas,
s Margens
COMPROME- comprometer
TIMENTO
aponeurose e vezes
vinhosas
ou
TECIDOS
msculos,
exposio de vermelhas com
VIZINHOS
anquilose do aponeurose,
edema.
tornozelo ou msculos
e
retrao
de tendes.
tendo.
Dolorosa com Dolorosa com
Geralmente s
comprometime comprometime
apresentam
QUEIXAS
nto do sono e nto do sono e
dor
quando
atividades
atividades
infectada.
habituais
habituais
Presente nos
s vezes pode
EDEMA
Presente
casos de dor
estar presente
em repouso.
TEMPERATU Normal
ou
Diminuda
Diminuda
RA MEMBRO aumentada
Bordas
Leito fibroso irregulares e
ASPECTO
com
bordas isqumicas,
Superficial
FERIDA
infiltradas
rosa, nacarada,
superficial
superficial ou
profunda.
DESBRIDAPode fazer
No fazer
No fazer
MENTO
ETIOLOGIA
DIAGNSTICO
VENOSA
Clnico
Geralmente
palpvel
ENFAIX.
Indicado desde
COMPRESSI que no tenha
VO E BOTA infeco
ou
DE UNNA
pulso ausente
Lisa
e
brilhante,
descamativa,
PELE
AO hiperemiada,
hemossiderose,
REDOR
dermatite ocre,
lipodermatoesclerose
PULSOS
ARTERIAIS
Clnico
Ausente
diminudo
Clnico
NEUROPTICAS
NEOPLSICAS
METABLICAS
Neuropatia
Carcinomas de
diabtica,
pele e tec.
Porfirias
hanseniana ou celular
alcolica
subcutneo
HEMATOLGICAS
INFECTOPARASITRIAS
Anemias
Bactrias, fungos,
crioglobulinem protozorios
e
ias
parasitas
Regio plantar
e reas de Varivel
presso
Varivel (reas
1/3 inferior da
de exposio
Varivel
perna
solar)
Vrias
varivel
Uma ou mais
Calosidades,
hiperceratose e
deformidades
sseas
Depende
invaso
tecidos
vizinhos
Geralmente
sem dor
Varivel
Poder
apresentar dor
Dolorosas
Ausente
Ausente
Ausente
Normal
Normal
Normal
Pode
estar Normal
diminuda
aumentada
Uma ou mais
reas
da
cicatriciais
dos
externas,
No h
deformantes e
bolhas
Normalmente
Bordas
com
bordas
circulares,
irregulares e
hiperceratose e
feridas
profunda
vegetantes
Depende
extenso
quadro
da
do
Varivel
ou
Normalmente
com presena
de
tecido
necrtico
Fundo amarelado
e secretante, s
vezes com feridas
vegetantes
Aps
avaliao
Pode fazer
Pode fazer
No pode
Clnico
Bipsia
e
avaliao do Laboratorial
especialista
Laboratorial
Laboratorial
clnico
Palpveis
Palpveis
Palpveis
Palpveis
Sem indicao
Sem indicao
Sem indicao
Sem indicao
Normal
Normal ou fria
Normal ou quente
e hiperemiada
ou Diminudo ou
Palpveis
normal
No fazer
No fazer
Sem indicao
Ressecada,
plos escassos
Seca
com
Normal
ou
rachaduras e Normal
descamativa
quente
Pode fazer
Uma ou mais
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Ressalvas:
lcera de Marjolin
o desenvolvimento de carcinoma espinocelular em ulcerao crnica ou cicatriz. Caracteriza-se pela
progresso da ulcerao com aspecto vegetante ou verrucoso, particularmente na borda. imprescindvel a
biopsia.
Leishimaniose Tegumentar
Leses de pele ou mucosas normalmente com bordas elevadas, em moldura, fundo granuloso, com ou
sem exsudao e normalmente indolores. Podem ser localizadas (nica ou mltipla), disseminadas (leses muito
numerosas em vrias reas do corpo) ou difusas. Na maioria das vezes, a doena apresenta-se como uma leso
ulcerada nica.
O diagnstico laboratorial dever ser parte fundamental para concluso do diagnstico. Tendo suspeitas
desta patologia encaminhar o paciente para Centro de Pesquisa Ren Rachou Fiocruz/MG, ver detalhamento
no item 5.3.2 p. 9.
Diagnstico Diferencial de lceras
- Pioderma gangrenoso
- Desglobulinemias
- Neoplasias cutneas
- Sndrome de Klinefelter
- Eritema endurado (TBC cutnea)
- Necrobiose lipodica
- Vasculites
- Micoses profundas (Esporotricose , Cromomicose , Paracoccidioidomicose)
- Sfilis terciria
- Acroangiodermatite (Pseudo Sarcoma de Kapossi)
- lceras factcias
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6.2.
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lceras de Presso
6.2.2. Classificao
Estadiamento: refere-se classificao dos danos nos tecidos em relao profundidade.
GRAU
DEFINIO
APRESENTAO
TRATAMENTO
II
III
IV
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6.3.
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Queimaduras
Estima-se que ocorram, no Brasil, cerca de 1 000 000 de acidentes com queimaduras/ano, e foi observado
que 2/3 destes acidentes aconteceram em casa, atingindo, na sua maioria, adolescentes e crianas.
6.3.1. Classificao
Grau da Queimadura
Superficial (1 grau)
Agente
Sol, raios ultravioletas
Parcial (2 grau)
Lquidos aquecidos,
vapor quente
Total (3 grau)
Aparncia da Superfcie
Cor
Seco, sem bolhas, mnimo Avermelhada
edema
mida, presena de bolha Cor-de-rosa
intermeado por
colorao branca ou
vermelha
Seca, sem retorno capilar, Amarelado, marrom,
vasos sangneos
preto, cor de cera
coagulados, aparncia de
couro
Nvel Doloroso
Doloroso
Muito doloroso
Mnimo ou indolor
ADULTO
9%
9%
9%
18 %
18 %
1%
18%
18%
CRIANA
18%
9%
9%
18 %
18 %
----14 %
14 %
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Resfriamento do local
lesado
Presena de Flictenas
preservados sem
infeco
Presena de Flictenas
rompidos
Sem risco
Manter a
Flictena
- Proteg-la do
trauma;
- Orientar o
paciente a no
romp-la.
Avaliar sinais de
infeco e presena de
sujidade
Com risco
Sem infeco
Aspirar a
Flictena
Debridar a
Flictena
- Limpeza delicada
com SF 0,9% em
jato;
- Aspirar a flictena
na base com
seringa de insulina
e agulha 25x8 mm;
- Preservar a pele
queimada;
TRATAMENTO
TPICO:
- hidrocolide
- Usar paramentao
para desbridamento
- Limpeza delicada com
SF 0,9% em jato;
- Aspirar a flictena na
base com seringa de
insulina e agulha 25x8
mm;
- Usar pacote de retirada;
- Fazer uso de luvas
cirrgicas;
- Retirar todo tecido
desvitalizado com
auxlio de tesoura ou
pinas;
- No esquecer de fazer
campo cirrgico (pode
ser usada gaze aberta)
TRATAMENTO TPICO:
Ressalva:
- Em presena de solues oleosas podese fazer a limpeza da pele com sabo
lquido hospitalar.
- Os pacientes queimados devero seguir
todos os critrios do atendimento aos
portadores de feridas
- Hidrocolide
- Alginato de clcio
- Fibra Carboximetilcel.
- Espuma
- Sulfadiazina
(ver critrios escolha ver
p. 29-30 )
- Usar paramentao
para desbridamento;
- Limpeza exaustiva com
SF 0,9% em jato;
- Usar pacote de retirada;
- Fazer uso de luvas
cirrgicas;
- Retirar todo tecido
desvitalizado com
auxlio de tesoura ou
pinas;
- No esquecer de fazer
campo cirrgico (pode
ser usado gaze aberta)
TRATAMENTO
TPICO:
- Hidrocolide
- Alginato de clcio
- Fibra Carboximetilcel.
- Espuma
- Sulfadiazina
(ver critrios escolha de
p. 29-30)
Com infeco
- Usar paramentao
para desbridamento;
- Limpeza exastiva com
SF 0,9% em jato (no
necessrio usar antisptico);
- Usar pacote de retirada;
- Fazer uso de luvas
cirrgicas;
- Retirar todo tecido
desvitalizado com
auxlio de tesoura ou
pinas;
- No esquecer de fazer
campo cirrgico (pode
ser usado gaze aberta)
TRATAMENTO
TPICO:
- Alginato de clcio
- Fibra Carboximetilcel.
- Espuma
- Sulfadiazina
(ver critrios escolha de
p. 29-30)
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7. ORIENTAES GERAIS
7.1.
Segundo o dicionrio da lngua portuguesa, limpeza o ato de tirar sujidades. Logo, limpeza das ferida,
a remoo do tecido necrtico, da matria estranha, do excesso de exsudato, dos resduos de agentes tpicos e
dos microrganismos existentes nas feridas objetivando a promoo e preservao do tecido de granulao.
A tcnica de limpeza ideal para a ferida aquela que respeita o tecido de granulao, preserva o potencial
de recuperao, minimiza o risco de trauma e/ou infeco.
A melhor tcnica de limpeza do leito da ferida a irrigao com jatos de soro fisiolgico a 0,9% morno.
No havendo disponibilidade de equipamento adequado para aquecimento (microondas) e controle da
temperatura do frasco do soro fisiolgico, utiliz-lo em temperatura ambiente.
Uso de anti-spticos ver Anexo II, p. 32.
A seguir esto as etapas da tcnica de limpeza do soro fisiolgico em jato.
7.1.1. Realizao de curativo na unidade de sade
Material necessrio:
- pacote de curativo;
- luvas de procedimento;
- luvas cirrgicas;
- bacia;
- saco plstico de lixo (branco);
- soro fisiolgico 0,9% - 250 ml ou 500 ml;
- agulha 25 x 8 mm (canho verde) para promover presso adequada do jato;
- lixeira;
- mscara;
- culos protetores;
- gorro;
- cobertura, creme ou solues indicadas;
- gaze dupla, gaze aberta, ou ambas;
- atadura crepom, conforme a necessidade;
- esparadrapo;
- lcool a 70%;
- sabo lquido apenas para pele ntegra.
Descrio do Procedimento:
- Lavagem das mos;
- Reunir e organizar todo o material que ser necessrio para realizar o curativo;
- Colocar o paciente em posio confortvel e explicar o que ser feito;
- Realizar o curativo em local que proporcione uma boa luminosidade e que preserve a intimidade do
paciente;
- Fazer uso do EPI (culos, mscara, luvas, gorro e jaleco branco);
Obs.: No realizar curativo trajando bermudas, saias e sandlias, para assim evitar acidentes de
trabalho.
- Envolver a bacia com o saco plstico, retirar o ar e dar um n nas pontas. Depois, us-la como
anteparo para a realizao do curativo;
- Utilizar frasco de soro fisiolgico a 0,9%, fazer a desinfeco da parte superior do frasco com lcool
a 70%, e perfurar antes da curvatura superior, com agulha 25 x 8 mm (somente um orifcio);
Obs.: O calibre da agulha inversamente proporcional presso obtida pelo jato de soro.
- Calar as luvas de procedimento;
- Retirar a atadura e a cobertura da ferida;
- Se na remoo da cobertura e/ou atadura da ferida, os mesmos estiverem bem aderidos (grudados) na
ferida, aplicar o soro fisiolgico em jatos, removendo com muita delicadeza, evitando traumas e
assim, retrocessos no processo cicatricial;
- Desprezar o curativo retirado juntamente com a luva no lixo;
- Calar novas luvas de procedimento;
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Irrigar o leito da ferida exaustivamente com o jato de soro numa distncia em torno de 20 cm at a
retirada de toda a sujidade;
- fazer limpeza mecnica (manual) da pele ao redor da ferida com gaze umedecida em SF 0,9%. Em
caso de sujidade pode-se associar sabo lquido hospitalar;
- No secar o leito da ferida;
- Fazer desbridamento se necessrio (p. 19);
- Aplicar a cobertura escolhida conforme a prescrio do enfermeiro ou mdico (calar luvas cirrgicas
quando a cobertura demandar);
- Passar hidratante na pele ntegra adjacente ferida, quando necessrio, sempre aps a colocao de
coberturas;
- Fazer uso da cobertura secundria, se necessrio;
- Enfaixar os membros em sentido distal-proximal, da esquerda para a direita, com o rolo de atadura
voltado para cima. Em caso de abdmen utilizar a tcnica em z (em jaqueta com atadura de crepom
de 20 ou 25 cm);
- Fazer o enfaixamento compressivo em caso de lcera venosa;
- Registrar a evoluo na Ficha Atendimento ao Portador de Ferida - Evoluo;
- Desprezar o frasco com resto de soro no final do dia;
- Promover a limpeza dos instrumentais utilizados conforme o Manual de Esterilizao da SMSA/BH;
- Realizar a limpeza e organizar a sala de curativo.
Ressalvas:
- Se utilizar pinas ou tesouras, o instrumental deve ser colocado dentro de um recipiente com gua
e sabo enzimtico.
- Se utilizar o tanquinho, deve-se fazer a limpeza e a desinfeco do mesmo, aps o procedimento;
- Retirar o plstico da bacia, de forma que no a contamine, desprezando o mesmo no lixo;
- Se no houver contaminao da bacia, utiliz-la para o prximo curativo, realizando o mesmo
procedimento j citado;
7.1.2. Realizao de curativo no domiclio
- Organizar todo o material que ser necessrio para a realizao do curativo no domiclio;
- Encaminhar-se ao domiclio aps agendamento prvio com a famlia ou cuidador;
Obs: de fundamental importncia, a presena de um dos familiares ou cuidador para
acompanhar a realizao do curativo com o objetivo de prepar-lo para o procedimento;
- Providenciar um local bem iluminado, confortvel e que preserve a intimidade do paciente durante o
atendimento;
- Utilizar um recipiente, providenciado pelos familiares, para servir de anteparo durante a realizao do
curativo. O mesmo ficar separado e ser utilizado apenas para este procedimento. Quando no for
possvel, o profissional de sade dever levar uma bacia da Unidade de Sade, sendo que, ao final do
curativo, retornar com a mesma;
- Lavar as mos com gua e sabo e se no for possvel, fazer a anti-sepsia das mesmas com lcool
glicerinado (levar almotolia);
- Colocar o paciente em posio confortvel e orientar sobre o procedimento a ser realizado;
- Fazer uso do EPI (culos, mscara, luvas e jaleco branco);
- Envolver o recipiente em saco plstico conforme j descrito;
- Realizar procedimento de curativo especificado no item Realizao de Curativo da Unidade de
Sade (p. 17);
- Retirar o plstico da bacia, de forma que no a contamine, desprezando o mesmo no lixo;
- Organizar o local onde foi realizado o curativo e fazer as anotaes devidas;
Ressalvas:
- Proteger pinas e tesouras utilizadas na prpria embalagem. Ao chegar unidade de sade, efetuar
limpeza conforme Manual de Esterilizao da SMSA/BH;
- Proteger o frasco de soro fisiolgico com o plstico do mesmo, caso no tenha sido todo utilizado, e
orientar a famlia a guard-lo em lugar limpo, seco e fresco por no mximo uma semana. Evitar
guard-lo na geladeira para evitar risco de contaminao dos alimentos.
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7.2. Desbridamento
Desbridar o ato de remover da ferida o tecido desvitalizado e/ou material estranho ao organismo.
O desbridamento deve ser realizado por profissional habilitado, conforme deliberao COREN/MG
65/00 (p. 41).
- Desbridamento Autoltico: significa autodestruio, autodegradao natural do tecido necrtico.
Para que este processo possa acontecer, necessrio que o leito da ferida seja mantido com
umidade fisiolgica e temperatura em torno de 37C, utilizando coberturas que so detentoras de
umidade. Sua vantagem ser um mtodo indolor, no invasivo e seletivo (destri somente o tecido
desvitalizado).
- Desbridamento Qumico: mtodo onde so utilizadas enzimas proteolticas para obter remoo
mais rpida do tecido desvitalizado. No um mtodo seletivo. Exemplo: colagenase,
estreptoquinase e papana.
- Desbridamento Mecnico: consiste na remoo da necrose do leito da ferida utilizando fora fsica.
Pode ser usada frico com gaze, irrigao com jato de soro, curativo mido-seco, instrumental
cortante, podendo ser necessria ou no a analgesia. Em unidades bsicas este desbridamento pode
ser realizado apenas em feridas que se estendem at a fscia, desde que no haja necessidade de
analgesia ou comprometimento arterial.
OBS.: este procedimento dever ser executado por profissional enfermeiro habilitado.
limpar a ferida;
introduzir uma esptula ou seringa de insulina, sem agulha, no ponto mais profundo da ferida;
marcar no instrumento o ponto mais prximo da borda;
medir com uma rgua o segmento marcado e anotar resultados em cm para comparao posterior.
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21
Volume:
- Pouco: at 05 gazes
- Moderado: de 05 a 10 gazes
- Acentuado: mais de 10 gazes
Odor:
- Ausente
- Discreto
- Acentuado
7.7.6. Pele ao redor da ferida
Caracterstica:
- Intacta
- Prurido
- Dermatite
- 1+/4+: presena de hiperemia ou descamao na rea peri-ferida;
- 2+/4+: presena de hiperemia ou descamao que ultrapassa a rea peri-ferida;
- 3+/4+: hiperemia associada a descamao;
- 4+/4+: presena de hiperemia associada com pontos de exsudao em rea alm da peri-ferida,
podendo ou no estar associada a descamao.
- Eritema
- Macerada
- Descamao
7.7.7. Pulso
O pulso verificado por meio da palpao de uma artria, durante 1 min verificando as
caractersticas de intensidade e ritmicidade.
Esta avaliao deve ser feita nos pulsos pedioso, tibial posterior e poplteo comparando os
segmentos homlogos para se estabelecer a medio. Sempre iniciar do ponto distal para o proximal
- 4+/4+: pulso normal
- 3+/4+: discretamente diminudo
- 2+/4+: diminuio moderada
- 1+/4+: diminuio importante
- 0 /4+: ausncia de pulso
Sistema
nico de
Sade
SMSA/PBH
22
Diabticos:
O teste de sensibilidade dever ser realizado atravs do monofilamento de 10 g em ambas regies
plantares em 03 locais: hlux, 3 e 5 pododactilos e 1, 3 e 5 metatarsos.
-
OBS.: Maiores informaes e orientaes sobre o Cuidados com os Ps ver anexo IV, p. 37.
Hansenase:
Pontos de aplicao:
7.8.
Cor
Verde
Azul
Roxo
Verm. Escuro
Laranja
Interpretao
Sensao Normal
Sensao Diminuda
Sens. Protetora Diminuda
Perda Sensao Protetora
Perda Sensao Protetora
Tcnica de Enfaixamento
Sistema
nico de
Sade
7.9.
SMSA/PBH
23
Exames Complementares
Sistema
nico de
Sade
SMSA/PBH
24
7.10.
Orientao Diettica
O estado nutricional do paciente reflete no processo de cicatrizao. Devemos sempre avaliar o ndice de
massa corporal (IMC), para caracterizar baixo peso ou obesidade e, sabermos assim, intervir de maneira eficaz.
A seguir tem-se a descrio de alguns alimentos ricos em vitaminas (A e C) e minerais (ferro e zinco).
Este conhecimento essencial para nortear as orientaes a serem fornecidas aos pacientes portadores de
feridas.
Alguns pacientes, conforme patologias prvias, devero ter orientao diettica, avaliada e
adaptada a sua necessidade individual.
7.10.1.
Nutrientes
Protena
Carboidratos
Gorduras
Vitamina C
Vitamina A
Complexo B
Zinco
Ferro
Mangans
Magnsio
Selnio
Sistema
nico de
Sade
7.11.
SMSA/PBH
25
Sistema
nico de
Sade
SMSA/PBH
26
PLACA SACRAL: o seu envio ocorrer mediante justificativa da necessidade, descrita no campo
Justificativa de Pedido Extra do Mapa Mensal de Requisio de Coberturas, Cremes e Solues.
7.11.4. Alginato de clcio
- Composio: fibras de cido algnico (cido gulurnico e cido manurnico) extrado das algas
marinhas marrons (Laminaria). Contm tambm ons de clcio e sdio.
- Ao: atravs da troca inica promove a hemostasia; absorve exsudato, forma um gel que
mantm a umidade, promove a granulao, auxilia o desbridamento autoltico
- Indicao: feridas com ou sem infeco, com exsudao de moderado a intenso, com ou sem
tecido necrtico e com ou sem sangramento.
- Caracterstica: Apresenta-se em forma de placa ou cordo estreis
- Aplicao: pode ser recortado, mas deve utilizar tesoura estril, manusear com luvas ou pinas
estreis. O alginato de clcio placa de absoro horizontal, deve ser recortado do tamanho certo
da ferida, evitando a macerao da pele ao redor. Em caso de alginato de absoro vertical,
recortar de 1 a 2 cm alm da borda da ferida. Deve estar associado cobertura secundria. Em
feridas cavitrias utilizar a forma fita preenchendo o espao parcialmente.
- Troca: a freqncia de trocas de acordo com a quantidade de exsudato presente na ferida
podendo ser de at 7 dias. A cobertura secundria dever ser trocada quando houver
necessidade.
- Contra-indicao: feridas com pouca drenagem de exsudato.
7.11.5. Fibra de carboximetilcelulose
- Composio: curativo no tecido composto por fibras agrupadas de carboximetilcelulose sdica.
- Ao/Caracterstica: apresenta-se em forma de fita ou placa, macia e estril. Tem capacidade de
absorver de moderado a intenso exsudato formando um gel coeso, que se adapta a superfcie da
ferida formando meio mido, provendo desbridamento autoltico. Sua absoro ocorre na
vertical e horizontal.
- Indicao: ferida com moderada a intensa exsudao, com ou sem infeco, com ou sem
sangramento (controla pequenas hemorragias), com ou sem tecido necrtico, feridas cavitrias
(utilizar fita), queimaduras de 1 e 2 grau.
- Aplicao e Troca: aplicar diretamente sobre a ferida de forma que ultrapasse a borda da ferida
em pelo menos 1 cm em toda a sua extenso. Requer cobertura secundria. Trocar quando
houver saturao da cobertura ou extravasamento de exsudato, no ultrapassando 07 dias aps a
aplicao. Em feridas cavitrias introduzir a fita preenchendo o espao parcialmente, deixando
margem mnima de 2,5 cm da fita para fora da superfcie para facilitar a retirada.
- Contra-indicao: reaes alrgicas ou de sensibilidade aos componentes da cobertura.
7.11.6. Fibra de carboximetilcelulose com prata
- Composio: curativo no tecido composto por fibras agrupadas de carboximetilcelulose sdica
e 1,2% de prata inica.
- Ao/Caracterstica: apresenta-se em forma de fita ou placa, impregnado com prata, cuja funo
a de inativar as bactrias retiradas do leito da ferida e retidas dentro da fibra da cobertura. Tem
capacidade de absorver de moderado a intenso exsudato formando um gel coeso, que se adapta
superfcie da ferida formando meio mido, provendo desbridamento autoltico. Sua absoro
ocorre na vertical e horizontal.
- Indicao: ferida com moderada a intensa exsudao, com ou sem infeco (prioritariamente
com infeco), com ou sem tecido necrtico, feridas cavitrias (utilizar fita), queimaduras de
profundidade parcial (2 grau) e feridas estagnadas.
- Aplicao e Troca: aplicar diretamente sobre a ferida de forma que ultrapasse a borda da ferida
em pelo menos 1 cm em toda a sua extenso. Requer cobertura secundria. Trocar quando
houver saturao da cobertura ou extravasamento de exsudato, no ultrapassando 7 dias aps a
aplicao. Em feridas cavitrias introduzir a fita preenchendo o espao parcialmente, deixando
margem mnima de 2,5 cm da fita para fora da superfcie para facilitar a retirada.
Sistema
nico de
Sade
SMSA/PBH
27
Sistema
nico de
Sade
SMSA/PBH
28
Sistema
nico de
Sade
SMSA/PBH
29
fazer presso suficiente para manter o enfaixamento firme, porm sem garrotear o membro;
aplicar gaze sobre a primeira bandagem para absoro do excesso de exsudato na regio
prxima a ferida, se houver necessidade;
- aplicar a segunda camada de atadura, observando todos os procedimentos anteriores;
- terminar o enfaixamento com atadura sem pasta.
Troca: a permanncia depender da quantidade de exsudato e da conteno da bandagem com
pasta, podendo ficar at 14 dias, sendo a mdia de troca de 7 dias.
- suspender o uso da Bota de Unna se apresentar sinais e sintomas de infeco (dor
crescente, eritema, sensao de calor e aumento da temperatura local) ou intolerncia ao
produto;
- suspender se observar sinais e sintomas de insuficincia arterial (dedos plidos ou
cianticos, edema severo acima da bandagem, dor ou falta de sensibilidade nos dedos);
- Encaminhar para avaliao clnica pormenorizada, aps cicatrizao para definio do
tratamento a seguir ser cirrgico ou a manuteno com mtodo compressivo local.
Contra-indicao: lcera arteriais e mistas (arteriovenosa) com ITB < 0,8 (ver Anexo V, p. 39),
lcera infectada, insuficincia cardaca descompensada, DPOC, trombose venosa profunda,
celulite, sensibilidade aos componentes da pasta.
Orientaes ao paciente: elevar membros sempre que estiver sentado, caminhar, no permanecer
muito tempo sentado ou de p, manter a bota seca e proteger a atadura durante o banho.
7.11.12.
Creme hidratante
Composio: 8% de uria, 2% de glicerina, 5% de leo de amndoa doce, 5% de leo mineral, 11,5%
cido esterico, 0,1% EDTA, 1,5% alcalizante e 0,4% conservante.
Ao: a uria presente no creme facilita a penetrao de molculas de gua at camadas mais
profundas da pele;
Indicao: hidratao tpica;
Contra-indicaes: pele frivel, relato de alergia a qualquer componente do produto.
7.12.
EXSUDATO
Nenhum
Baixo
Baixo
Moderado
- desbridar
- controlar exsudao
- proteger
hidratar
desbridar
proteger
controlar exsudao
proteger
desbridar
controlar exsudao
proteger
absorver
hidratar
desbridar
proteger
INDICAO
hidrocolide
hidrogel
hidrogel
hidrocolide
hidrocolide + hidrogel
fibra carboximetilcelulose ou alginato + hidrogel
hidrocolide
fibra de carboximentilcelulose ou alginato
hidrocolide
hidrocolide + hidrogel
fibra carboximetilcelulose ou alginato + hidrogel
alginato de clcio
fibra carboximetilcelulose com ou sem prata
carvo ativado com prata
espuma poliuretano com prata
Sistema
nico de
Sade
Moderado
Acentuado
- absorver
- controlar exsudao
Ausente (tec. - reduo dos nveis
bacterianos
Granulado)
- adsoro de odores
desagradveis
- desbridar
- absorver
- controlar exsudao
Liquefeita/
- reduo dos nveis
Esfacelo
bacterianos
- adsoro de odores
desagradveis
- desbridar
- absorver
- controlar exsudao
Coagulativa/
- reduo dos nveis
escara
bacterianos
- adsoro de odores
desagradveis
SMSA/PBH
alginato de clcio
fibra carboximetilcelulose com ou sem prata
carvo ativado com prata
espuma poliuretano com prata
alginato de clcio
fibra carboximetilcelulose com ou sem prata
carvo ativado com prata
espuma poliuretano com prata
alginato de clcio
fibra carboximetilcelulose com ou sem prata
carvo ativado com prata
espuma poliuretano com prata
30
OBSERVAES:
-
ODOR: usar carvo ativado com prata. Em caso de baixa exsudao, associar com hidrogel.
SANGRAMENTO: usar fibra de carboximetilcelulose ou alginato de clcio para promover hemostasia.
No utilizar carvo ativado com prata.
EXPOSIO SSEA OU TENDINOSA: utilizar fibra de carboximetilcelulose ou alginato de clcio. No
usar carvo ativado com prata.
INFECES: verificar sinais de infeco (dor, calor, rubor, edema e aumento da exsudao).
- Exsudao baixa a moderada com presena de infeco: usar fibra de carboximetilcelulose com ou sem
prata, alginato de clcio, espuma de poliuretano com prata ou carvo ativado com prata.
- Se houver aderncia das coberturas associar ao hidrogel.
CAVIDADE: toda cavidade dever ser parcialmente preenchida, lembrando que os produtos saturam e se
expandem. Opes de coberturas: hidrogel, fibra de carboximetilcelulose com ou sem prata, carvo ativado
com prata, alginato de clcio. O hidrogel poder ser associado s outras coberturas conforme o volume de
exsudato.
Sistema
nico de
Sade
SMSA/PBH
31
8. ANEXOS
8.1.
Uso de produtos para realizao de curativos que no so padronizados pela SMSA/PBH no tem o
respaldo institucional e no so fornecidos pela SMSA. Alguns produtos como:
I. Colagenase: foi retirada da padronizao devido a sua indicao restrita, ou seja, indicada como
agente desbridante em leses superficiais. No promove desbridamento seletivo, pois aumenta a
degradao de componentes moleculares, diminui fator de crescimento, destruindo clulas viveis.
Tambm exige troca 2 vezes ao dia.
II. Antibiticos tpicos: segundo orientao da ANVISA, a eficcia da antibioticoterapia tpica
extremamente limitada, sendo indicada, excepcionalmente, nos casos de queimados. A no indicao
ocorre devido ao aumento de colonizao por agentes resistentes e quando a ao contra GRAM
positivo ocorre aumento da infeco por GRAM negativo e vice-versa.
- Neomicina: foi retirada da padronizao devido a sua indicao restrita, ou seja, no deve ser
usada por longos perodos, pode causar exantemas cutneos, alm de algum grau de intoxicao,
principalmente em feridas extensas, queimaduras e lceras.
III. AGE (cidos graxos essenciais): no foi padronizado na SMSA/BH por ser registrado na ANVISA
como cosmtico.
IV. Produtos de uso culinrio: (exemplo, leo de girassol, acar, mamo etc) Sua fabricao
destinada alimentao, no existindo comprovao cientfica da sua eficcia em tratamento de
feridas. Existe controvrsias quanto indicao de uso e intervalo de trocas.
Os pacientes que no estiverem dentro do Protocolo de Assistncia aos Portadores de Feridas, ou seja,
utilizando as coberturas especiais, devero ser acompanhados pela Unidade de Sade e os curativos sero
realizados com gaze embebida com soro fisiolgico 0,9% e com trocas dirias.
Sistema
nico de
Sade
8.2.
SMSA/PBH
32
Autores
Clula epitelial
Solues
Resultados
LINEAWEAVER,
W. et al, 1985
Fibroblastos
humanos
PVP-I-1%;
cido actico-0,25%;
Ausncia de fibroblastos viveis aps
Perxido de hidrognio-3%; Soro fisiolgico- exposio s solues, exceto ao soro
0,9%;
fisiolgico
Hipoclorito de sdio 0,5%;
McCAULEY,R.L.
et al, 1989
Fibroblastos
humanos
COOPER,M.L.
al, 1991
et
Fibroblastos e
queratincitos
TEEPE, R. et al,
1993
Queratincitos
Autores
Animal
cido actico-0,25%;
PVP-I-0,5%;
Hipoclorito de sdio 0,12%
Clorexidina-0,01%;
Hipoclorito de sdio 0,02%;
Acido actico - 0,05%;
PVP-I-0,5%,
Sulfadiazina de prata a 0,01% e nitrato de crio
+ sulfadiazina de prata 0,01%
Solues
RYDBERG,B.
e
SEDERFELDT, B.
1968
Rato
CUSTER, J. et al,
1972
Porco
GERONEMUS,R.G
. et al, 1979
Porco
LINEAWEAVER,
W et al, 1985
Rato
NIEDMER,R.
&
SCHOPF,E. 1986
Porco
1) Clorexidina a 0,5%
2) PVP-I a 0,5%
ARCHER,H.G.
al, 1989
Porco
et
Resultados
As feridas expostas ao antissptico
apresentaram reduo da fora tensil e atraso
do processo cicatricial
As feridas expostas aos antisspticos
apresentaram aumento da resposta da
inflamatrio e a ocorrncia de infeco foi
maior
As feridas expostas aos antisspticos
apresentaram reduo da taxa de cicatrizao
A fora tensil tecidual foi reduzida e o atraso
do processo de epitelizao foi diretamente
proporcional ao tempo de exposio aos
antisspticos
1) Reduo da camada de granulao
33,77%;
2) Reduo da camada de granulao
38,0%
As feridas expostas aos antisspticos
apresentaram reduo da fora tensil e atraso
do processo cicatricial
Sistema
nico de
Sade
8.3.
SMSA/PBH
33
Sistema
nico de
Sade
SMSA/PBH
34
Sistema
nico de
Sade
SMSA/PBH
35
Sistema
nico de
Sade
SMSA/PBH
36
Sistema
nico de
Sade
8.4.
SMSA/PBH
37
O p diabtico uma das mais graves e onerosas complicaes do diabetes mellitus. A amputao de uma
extremidade inferior ou parte dela geralmente uma conseqncia de uma lcera no p. Uma estratgia que inclua
preveno, educao dos pacientes e dos profissionais de sade, tratamento multidisciplinar das lceras do ps e sua rgida
monitorao pode reduzir as taxas de amputao entre 49 a 85%.
B) Identificao do p em risco
Sistema de classificao do risco
Categoria
Risco
0
Neuropatia ausente
1
Neuropatia presente
Neuropatia presente, sinais de doena vascular
2
perifrica e/ou deformidades nos ps
3
Amputao/lcera prvia
Freqncia de avaliao
Uma vez ao ano
Uma vez a cada 6 meses
Uma vez a cada 3 meses
Uma vez entre 1 a 3 meses
Sistema
nico de
Sade
SMSA/PBH
38
Sistema
nico de
Sade
8.5.
SMSA/PBH
39
um teste no-invasivo, que utilizando o Doppler ultra-som manual, verifica-se a presso sistlica das
artrias braquiais e nos membros inferiores, a presso sistlica das artrias femorais, poplteas ou tibiais posteriores e
pediosas.
O ndice tornozelo/brao determinado dividindo-se a presso sistlica do tornozelo (Pt) pela presso
sistlica do brao (Pb), ou seja, ITB = Pt/Pb.
A finalidade do teste detectar a insuficincia arterial e gradu-la.
Resultados
1,11 0,10
0,59 0,15
0,26 0,13
0,05 0,08
40
8.6.
Anexo VI Cartilha de Preveno de lceras de Presso Orientaes para o paciente e
cuidadores
O QUE LCERA DE PRESSO OU DE DECBITO?
As lceras de Presso surgem normalmente em pacientes que passam
muito tempo assentados (cadeira de rodas) ou deitados (acamados) na
mesma posio.
As feridas iniciam com mancha avermelhada ou bolhas, que podem
aprofundar at atingir msculos, articulaes, ossos ou cavidades, se no
forem tratadas adequadamente. Em pacientes de pele negra as manchas
podem ser escuras.
QUAIS AS LOCALIZAES MAIS COMUNS DAS LCERAS
DE PRESSO?
Geralmente so as reas onde os ossos so mais salientes, ver desenho
abaixo:
41
8.7.
Anexo VII Deliberaes e Resolues sobre Atendimento de
Enfermagem Realizado pelo Enfermeiro
8.7.1. Deliberao COREN-MG -65/00
Informativo tcnico do cuidado a portadores de leses cutneas.
Finalidade
O presente documento contm informaes tcnicas referentes avaliao do portador de leso cutnea, a
avaliao, classificao e tratamento da leso incluindo os mtodos de desbridamento do tecido necrtico.
Tem por objetivo estabelecer a atuao dos profissionais de enfermagem na preveno e tratamento das leses
cutneas.
I) AVALIAO DO PORTADOR DE LESO
1. Exame clnico
1.1.Entrevista
1.2. Exame fsico
II) AVALIAO DA LESO
1. Caracterstica do tecido
1.1. Tecido de granulao
1.2. Tecido de epitelizao
1.3. Tecido necrtico
2. Aspecto do exsudato
2.1. Seroso
2.2. Sero-sanguinolento
2.3. Sanguinolento
2.4. Pio-sanguinolento
2.5. Purulento
3. Exposio de estruturas anatmicas
3.1. Msculo
3.2. Tendo
3.3. Vasos sanguneos
3.4. Osso
3.5. Cavidade/rgos
III) CLASSIFICAO DA LESO
1. Extenso - rea = cm2
1.1. Pequena: menor que 50 cm2
1.2. Mdia: maior que 50 cm2 e menor que 150 cm2
1.3. Grande: maior que 150 cm2 e menor que 250 cm2
1.4. Extensa: maior que 250 cm2
Observao: Mensurao preconizada: utilizar-se- a medida das maiores extenses na vertical e na horizontal
da ferida a ser classificada. Ressalta-se que os dois traados devem ser perpendiculares, constituindo-se num
ngulo de 90.
Existindo mais de uma ferida no mesmo membro ou na mesma rea corporal, com uma distncia mnima entre
elas de 2 cm, far-se- a somatria de suas maiores extenses (vertical e horizontal).
2. Profundidade - comprometimento estrutural
2.1. Superficial: at derme
2.2. Profunda superficial: at subcutneo
2.3. Profunda total: msculo e estruturas adjacentes.
Observao: Havendo tecido necrtico, utilizar-se- essa classificao aps desbridamento.
3. Comprometimento tecidual (esta classificao aplica-se somente lcera de presso)
Estgio 1 -comprometimento da epiderme.
Estgio 2 -comprometimento da epiderme e derme.
Estgio 3 -comprometimento da epiderme, derme e subcutneo.
Estgio 4 -comprometimento da epiderme, derme, subcutneo e tecidos adjacentes.
Observaes: Havendo tecido necrtico, o estadiamento deve ser reavaliado.
4. Presena de microrganismos
.Limpa
Sistema
nico de
Sade
SMSA/PBH
42
5. Tempo de existncia
5.1. Aguda
5.2. Crnica
IV) TRATAMENTO
1. Limpeza
1.1. Ferida aguda
Limpeza exaustiva que visa a retirada de sujidades e microrganismos existentes no leito da leso.
permitido neste caso o uso de solues antispticas.
1.2. Ferida crnica
Limpeza que visa a retirada de debris, excesso de exsudato, resduo de agentes tpicos e
microrganismos existentes no leito da leso, alm de preservar o tecido de granulao. Utiliza-se para
tal, somente o soro fisiolgico 0,9% morno, em jato (fora hidrulica), independente de apresentar
infeco ou no.
2. Desbridamento
Remoo de material estranho ou desvitalizado de tecido de leso traumtica, infectado ou no, ou adjacente a
esta, at expor-se tecido saudvel circundante.
2.1. Mecnico - por ao fsica
2.1.1. Frico
Esfregar a gaze ou esponja embebida com soluo salina no leito da leso em um nico sentido.
Indicao: leses agudas com sujidade;
Contra-indicao: leso crnica.
2.1.2. Com instrumental cortante
Retirar o tecido necrtico utilizando instrumentos cortantes (lminas e/ou tesoura).
Indicao: leses que comprometem at o tecido subcutneo -profunda superficial ou lceras
de presso de estgio 3.
Contra-indicao: lceras isqumicas e aquelas sem possibilidade de cicatrizao, lceras
fngicas e neoplsicas, distrbios de coagulao, com exposio de tendo ou com pacientes
em terapia anti-coagulante.
Procedimento
Material necessrio:
- pacote contendo pina hemosttica reta, anatmica e de disseco, tesoura delicada reta, com
ponta (Iris)
- lmina de bisturi e cabo correspondente
- pacotes de compressas estreis
- luvas cirrgicas
- equipamento de proteo individual (culos, capote, gorro e mscara)
- soro fisiolgico a 0,9% e anti-sptico (para uso periferida)
Locais indicados para realizao da tcnica:
- sala de curativos
- ambulatrios
- beira do leito
O ambiente deve ser privativo, limpo, com luminosidade adequada, tranqilo e confortvel,
tanto para o paciente quanto para o profissional.
Tcnica
Necrose coagulativa (ex.: escara)
- Pinar o tecido necrtico na borda, com a pina de disseco;
- Dissecar o tecido necrtico em finas lminas, em um nico sentido, utilizando a lmina de
bisturi;
- No caso de tecido intensamente aderido ou profissionais com pouca habilidade, recomenda-se
a delimitao do tecido necrtico em pequenos quadrados, utilizando-se a lmina de bisturi e
procedendo o desbridamento;
- Interromper o procedimento antes do aparecimento do tecido vivel, em caso de
sangramento, queixa de dor, cansao (do cliente/paciente ou do profissional), tempo
prolongado e insegurana do profissional.
Necrose liqefeita (amolecida)
- Pinar o tecido necrtico com pina de disseco e cortar com a tesoura;
Sistema
nico de
Sade
SMSA/PBH
43
Sistema
nico de
Sade
SMSA/PBH
44
Pargrafo nico: O tratamento das diversas leses deve ser prescrito pelo Enfermeiro,
preferencialmente pelo especialista na rea.
Observaes:
A prescrio de medicamentos e solicitao dos exames laboratoriais e de Raios X, quando realizadas,
devero ocorrer conforme protocolo da instituio.
Sistema
nico de
Sade
SMSA/PBH
45
Sistema
nico de
Sade
8.8.
SMSA/PBH
46
Unidade de Sade:_____________________________________
Data: _____/_____/______
1. TERMO DE COMPROMISSO
Objetivos do tratamento
No tratamento de feridas o Servio tem por objetivos:
Avaliar e acompanhar o portador de ferida;
Encaminhar para outros profissionais quando se fizer necessrio;
Propiciar condies que facilitam a cicatrizao da ferida;
Orientar e estimular o autocuidado.
Entendimento por parte do paciente
Fica claro ao paciente o direito e a oportunidade de fazer perguntas relacionadas ao Servio,
tratamento, seus objetivos e suas regras, sendo que os profissionais do servio estaro sempre aptos a
respond-las.
de sua responsabilidade:
no faltar aos retornos agendados por duas vezes consecutivas ou trs alternadas sem comunicao
prvia;
respeitar e seguir todas as orientaes fornecidas pelos profissionais de sade;
no retirar ou trocar o curativo no domiclio sem a autorizao do profissional;
procurar o Servio de Sade fora da data agendada em caso de intercorrncias ou complicaes;
assumir as atividades relativas a limpeza e higiene pessoal.
Consentimento
De acordo com o exposto acima, aceito participar do tratamento proposto pelo Servio.
____________________________________________________
Assinatura do Participante
Nome legvel: ___________________________________
Autorizao
Autorizo que os dados referentes a evoluo do meu tratamento sejam publicados na forma de
pesquisa, desde que resguarde sigilo sobre minha identidade.
____________________________________________________
Assinatura do Participante
Data:
_______________________, _____ de ___________________de_________
Foi discutido o protocolo de tratamento com o paciente, usando linguagem acessvel e apropriada.
Acredita-se ter fornecido as informaes necessrias e bom entendimento das mesmas.
____________________________________________________
Assinatura e Carimbo do Profissional Responsvel
Sistema
nico de
Sade
47
SMSA/PBH
2. FICHA DE REGISTRO
Identificao
Nome: __________________________________________________________________ Pronturio ___________________
Data Admisso: ______/ _____/ ______
Sexo: ________ Data de nascimento: _____/______/_________ Cor (auto-denominao) ( ) amarela ( ) branca ( )indgena ( ) negra ( ) parda
Escolaridade: _____________ Ocupao atual: ________________________________ Saneamento bsico: ( ) no ( ) sim
No de moradores: ________________________
Endereo: _______________________________________________________________________________________ Eq. PSF: ____________________ Fone:__________________
Hbitos pessoais
Refeies: No/dia: _____ Preferncia alimentar: ______________________________________________________________ Ingesta hdrica: _______ l/dia
Sono: ______ h/noite
Insnia: ( ) sim ( ) no Motivo:_________________________ Hbito intestinal: Freqncia: ______ vezes/dia No mices:______ vezes/dia
Etilismo: ( ) no ( ) sim H quanto tempo: _________________ Tabagismo: ( ) no ( ) sim No de cigarros/dia:_______ Alergia tpica: ( ) no ( ) sim Produto:_________________
Anamnese
Doenas atuais __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos em uso: ____________________________________________________________________________ Vacina anti-tetnica: ( ) no ( ) sim ltima dose ____/____/____
Leso cutnea prvia: ( ) no ( ) sim-local: __________________ Amputao prvia ( ) no ( )sim - local:_________ Auto-cuidado prvio:__________________________ Terapia
compressiva: ( ) no ( ) sim-Qual? ______________ Repouso: ( ) no ( ) sim-Tcnica:____________ Mobilidade: ( ) deambula ( ) deambula com auxlio ( ) no deambula
Exame fsico
Peso: ______________Kg
Altura: _______________m
IMC: ____________ Kg/m2
P. A. ____________mm/Hg
Circunferncia
MID
Pulso
MIE
Panturrilha
Tornozelo
Pedioso
MID
Tibial Posterior
Poplteo
Pedioso
MIE
Tibial Posterior
Teste Sensibilidade
MID
MIE
Poplteo
Circunferncia: posicionar fita mtrica 2 cm acima do malolo e medir a circunferncia e posicionar fita mtrica 4 cm abaixo do joelho e medir a circunferncia;
Pulso: 0 = ausncia de pulso, 1 = diminuio importante, 2 = diminuio moderada, 3 = discretamente diminudo e 4 = pulso normal
Teste de sensibilidade: ver resultado p. 21
Exame local
Sinais e sintomas locais
(
(
(
(
) Micose interdigital
) Varizes
) Edema
) Linfedema
(
(
(
(
Ferida 01
) Hiperpigmentao
) Lipodermatoesclerose
) Hiperceratose
) Dermatites
Ferida 02
Ferida 03
( ) Claudicao
( ) Cianose
( ) Hipotermia
( ) Pele ressecada
Ferida 04
Ferida 05
( ) Ausncia de plos
( ) Fissuras
( ) Calosidades
( ) Deformidades
Ferida 06
Ferida 07
Localizao
Etiologia
Classificao
(comprometimento tecidual)
Tempo de existncia da
ferida
lcera de estase, microangioptica, arteriosclertica, anmica, neurotrficas, presso, queimadura,. outros (especificar). Descrio ver protocolo pgina 11.
Se lcera de Presso: estgio I, estgio II, estgio III e estgio IV. Descrio ver protocolo pgina 18.
Se Demais lceras: superficial (at derme), profunda parcial (at subcutneo) e profunda total (estruturas mais profundas).
(
(
(
(
Ferida 08
Sistema
nico de
Sade
SMSA/PBH
48
3. EVOLUO
Data
Mensurao
Solapamento
correspondente) Vertical Horizontal rea Profun(cm)
(cm)
(V x H) didade Direo cm
Ferida (N
Tec.
Necrtico %
Exsudato
Edema 5
InfecDor Periferida 4
o Odor Caract Volume
MID MIE
Solapamento: fazer varredura da rea no sentido horrio e identificar o ponto de maior descolamento tecidual ( direo em horas).
Odor: 1=ausente, 2=discreto e 3=acentuado
Caracterstica: 1=purulento, 2=seroso, 3=serosanguinolento e 4=sanguinolento
Volume: 1=at 5 gazes, 2=5-10 gazes e 3= >10 gazes.
Dor: 0 = ausente, 1 = leve, 2 = moderada, 3 = intensa, descrio do prprio paciente.
4 Periferida: 1 = intacta, 2 = macerada, 3 = eritema, 4 = descamao, 5 = prurido e 6 = dermatite.
5 Edema: 1 = 1+/4+, 2 = 2+/4+, 3 = 3+/4+, 4 = 4+/4+
6 Resultados de exame e dados vitais anotar no campo observao.
Observao
Assinat
Sistema
nico de
Sade
49
SMSA/PBH
OBS.: Esta pgina se destina ao controle da utilizao das coberturas especiais e necessria para consolidao do Mapa Mensal. Em caso de desligamento
4. CONTROLE E DISPENSAO
Somatria das reas Lesadas: __________________
Etiologia da Ferida:_____________________________
Tempo Existncia da Ferida:______
Incio do Tratamento: ____/____/____
Trmino do Tratamento: ____/____/____
Motivo Desligamento:
Cura
Abandono
A pedido
Falncia
bito
Encaminhamento
Qual?__________________________
QUANTIDADE UTILIZADA
DATA
Carvo
10 x 10
Carvo
10 x 19
Espuma
com Prata
Filme
Transpar.
Hidrogel
Sulfadiazina
de prata
Creme
Hidratante
Assinatura
Sistema
nico de
Sade
8.9.
Anexo IX MAPA MENSAL DE
SOLUES PARA TRATAMENTO DE FERIDAS
-
50
SMSA/PBH
REQUISIO
DE
COBERTURAS,
CREMES
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Quant. Utilizada
Estoque Atual
PREVISO
JUSTIFICATIVA DE PEDIDO EXTRA:
* Materiais que necessitam de justificativa para o envio. Observar critrios de indicao da SMSA/BH na descrio dos materiais.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DESLIGAMENTOS DO MS (* Motivos de Desligamento: Cura, Abandono, A pedido, Encaminhamento, Falncia e bito):
Tempo exist ferida Incio tratat Term. Tratat Desligamento*
N
NOME
D.N.
SEXO rea Lesada
Etiologia
Sistema
nico de
Sade
SMSA/PBH
9. REFERNCIA BIBLIOGRFICA
BARROS, A. L. B. L.; et all. Anamnese e exame fsico: avaliao diagnstica de enfermagem no adulto. Porto
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2001. 144 p.
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URL:http://www.lava.med.br/livro
HESS, C. T. Tratamento de feridas e lceras. 4. ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores, 2002.
226p.
JORGE, S. A.; DANTAS, S. R. P. E. Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas. So Paulo:
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THOMAZ, J. B. lceras nos membros inferiores: diagnostico e teraputica. So Paulo: Fundo Editorial BYK,
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Sade, Departamento de Ateno Bsica. - Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 56 p.: il. - (Srie J. Cadernos de
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51