Apostila Assistencia de Enferm Ao Cliente Paciente Critico

CENTRO DE FORMAO E APERFEIOAMENTO
EM CINCIAS DA SADE
CEFACS INCOR - FUNDAO ZERBINI
CURSO TCNICO DE ENFERMAGEM

MDULO II
Assistncia de Enfermagem ao
Cliente / Paciente Crtico
2010
Revisado por:
Eliana Porfrio
Magda Bandouk
Lucia Tobase
Glades Tenenbojn
Miriam de Arajo Campos
Ana Aparecida S. S. Gonalez
Mariza dos Santos
CENTRO DE FORMAO E APERFEIOAMENTO

EM CINCIAS DA SADE
INSTITUTO DO CORAO FUNDAO ZERBINI
Assistncia de Enfermagem ao
Cliente / Paciente Crtico
Revisado por:
Eliana Porfrio
Magda Bandouk
Lucia Tobase
Glades Tenenbojn
Miriam de Arajo Campos
Mariza dos Santos
So Paulo
2010
2
FICHA CATALOGRFICA
Assistncia de enfermagem ao Cliente/Paciente crtico. So Paulo: Centro de
Formao e Aperfeioamento em Cincias da Sade, Instituto do Corao, F.
Zerbini, 2010.
527p.,
(Curso Tcnico de Enfermagem - Mdulo II)
1 tica Profissional 2 Biotica
610 CDD
SUMRIO
CAP. I POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO
1. Humaniza SUS..................................................................................................16
1.1 Princpios e diretrizes............................................................................17
1.2 Diretrizes para a implementao do Humaniza SUS............................18
1.3 Objetivo do Humaniza SUS...................................................................19
1.4 Como o Humaniza SUS atua................................................................20
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.....................................................................22
CAP. II PREVENINDO INFECES EM UTI

2 Introduo..........................................................................................................23
2.1 Condies para as infeces hospitalares...........................................24
2.2 Os Agentes Patognicos.......................................................................24
2.2.1 Fatores de risco para infeces hospitalares na UTI..............26
2.2.2 As infeces mais presentes nos pacientes de UTI..............27
2.2.2.1 Infeco do Trato Respiratrio..................................27
2.2.2.2 Infeco do Trato Urinrio.......................................28
2.2.2.3 Infeco da Corrente Sangnea..............................29
2.2.2.4 ferida Cirrgica........................................................31
2.2.3 Cuidados bsicos na Preveno de Infeco de UTI............32
2.3 Tratamento das Infeces...................................................................35
2.3.1 Tabela de diluio de antimicrobianos...................................38
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS....................................................................46
CAP. III ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM DOR

3.Introduo...........................................................................................................47
3.1 Fisiologia da Dor...................................................................................47
3.1.1 Fatores que influenciam a percepo dolorosa.......................48
3.2 Tipos de Dor.........................................................................................48

3.2.1 Classificao da Dor segundo a Temporalidade.....................49
3.2.2 Mitos relacionados com a dor e sua correo.........................50
3.3 Avaliao da Dor...................................................................................51
3.3.1 Componentes da Avaliao da Experincia Dolorosa............52
3.4 Instrumento para Avaliao da Dor....................................................53
3.5 Tratamento da Dor..............................................................................54
3.5.1 Tratamento Farmacolgico da Dor.........................................54
3.5.2 Principais grupos de frmacos utilizados no controle da dor..56
3.5.3 Analgesia Controlada pelo Paciente (PCA)...........................57
3.5.4 Terapias alternativas para o Tratamento da dor.....................58
CAP. IV POLITICA NACIONAL DE ATENO EM URGENCIAS E

EMERGENCIAS
4
Introduo........................................................................................................60
4.1 Aspectos gerais do atendimento em emergncia ...............................61
4.1.1 Aspectos legais do socorro......................................................61
4.1.2 Custo do atendimento em emergncia....................................62
4.1.3 Abordagem ao cliente..............................................................62
4.1.4 Hospital de destino Centro de Trauma................................63
4.2 Estrutura e funcionamento do servio de emergncia.........................64
4.2.1 Educao em sade...............................................................66
4.3 Normas tcnicas sobre func. e utilizao de aparelhos e Equip........66
4.4 Epidemiologia do trauma......................................................................73
4.4.1 Cinemtica do trauma mecanismos de leses.....................74
4.4.2 Resgate e transporte..............................................................75
4.4.3 Equipamentos de imobilizao................................................79
4.4.4 Transporte de emergncia......................................................82
CAP. V POLITICA NACIONAL DE ATENCO AO PACIENTE CRITICO

5.1 Aspectos histricos das UTIs................................................................84
5.2 A Unidade de Terapia Intensiva ...........................................................85
5
5.2.1 Indicao de internao na UTI..............................................86

5.2.2 Caractersticas da estrutura fsica da UTI...............................86
5.3 A Enfermagem na UTI.........................................................................92
5.4 O Paciente na UTI................................................................................93
5.5 Atividades do Tc. de enferm Cuidados Intensivos..............................94
5.5.1 As principais funes..............................................................96
5.5.2 O papel do Tc. de enferm. na assist. ao paciente na UTI....98
CAP. VI CUIDADOS PALIATIVOS NA UTI

6.1 Definio.............................................................................................100
6.1.1Hospices.................................................................................102
6.1.2 Final de vida..........................................................................103
6.1.3Luto.........................................................................................103
CAP. VII
PROTOCOLO DE REANIMAO CARDIORESPIRATORIO

CEREBRAL
7.1 Suporte bsico de vida........................................................................106

7.2 Exame fsico da vtima de trauma.......................................................112
7.3 Suporte avanado de vida...................................................................114
7.3.1 Monitorizao cardaca em emergncia.....................................115
7.3.2 Desfibrilao externa..................................................................115
7.3.3 Ventilao artificial......................................................................118
7.3.3.1 Cricotirostomia....................................................................119
7.3.3.2 Traqueostomia....................................................................120
CAP. VIII PARADA CARDIORESPIRATRIA

8.1 Conceitos..................................................................................................121
8.2 Procedimentos na PCR............................................................................122
8.3 Obstruo de vias areas por corpos estranhos OVACE.....................124
8.3.1 Manobra de Heimlich......................................................................124
6
CAP. IX CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O PACIENTE PORTADOR DE

FERIDAS - CURATIVOS.
9.1 Pele.................................................................................. ...................126
9.2 Classificao das Feridas...................................................................128
9.2.1 Quanto causa.....................................................................128
9.2.2 Quanto a Etiologia.................................................................128
9.2.3 Quanto ao Agente..................................................................128
9.3 Contedo Bacteriano...........................................................................129
9.3.1 Tipos de Secreo.................................................................129
9.3.2 Aparncia da Ferida..............................................................129
9.4 Tipos de cicatrizao..........................................................................130
9.4.1 Finalidades do Curativo.........................................................131
9.4.1.1 Curativos com manuteno em meio mido............131
9.4.1.2 Curativos com manuteno em meio seco..............131
9.4.2 Critrios Bsicos para realizao do curativo........................132
9.5 Ulceras de Presso.............................................................................132
9.5.1 Conceito.................................................................................132
9.5.2 Fatores Externos Facilitadores..............................................132
9.5.3 Fatores Internos Contribuintes..............................................133
9.5.4 Cuidados gerais para o tratamento de Ulcera de Presso...134
9.5.5 Tcnicas de Curativos...........................................................135
9.6 Produtos utilizados nos tratamentos de feridas..................................137
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................................142
CAP. X QUEIMADURAS
10. Introduo.....................................................................................................143
10.1 Causas da s queimaduras................................................................143
7
10.2 Classificao das queimaduras .......................................................143

10.3 Avaliao e condutas em situao de queimaduras.........................145
10.3.1 Fisiop. e manif. clinicas do cliente queimado na UTI..........147
CAP. XI TRAUMA I
11.1 Farmacologia ....................................................................................155
11.1.1.Vias de administrao das drogas em emergncia.............156
11.2 Agentes simpatomimticos..........................................................................156
11.3 Fisiologia dos receptores.............................................................................156
11.4 Drogas utilizadas em situao de urgncia e emergncia..........................157
11.4.1 Drogas vasoativas...........................................................................162
11.4.2 Drogas vasodilatadas......................................................................167
11.4.3 Trombolticos...................................................................................167
11.5 Choque........................................................................................................168
11.5.1 Fisiopatologia do choque...............................................................169
11.5.2 Identificao das causas do choque..............................................169
11.5.3 Classificao do choque hipovolmico..........................................170
11.5.4 Tratamento do choque...................................................................171
11.6 Emergencias cardacas...............................................................................172
CAP. XII TRAUMA II

12.1 Trauma de trax ........................................................................................175
12.2 Trauma abdominal ............................................................................................176
12.3 Leses do aparelho locomotor...................................................................178
12.3.1 Sindrome de compartimento.........................................................183
12.3.2 Desenluvamento...........................................................................183
12.3.3 Amputao....................................................................................184
CAP. XIII TRAUMA III 13.1 Trauma crnio-enceflico e de coluna........................................................186

13.1.2 Escala de coma de glasgow............................................................187
13.2 Trauma de face..........................................................................................191
8
13.2.1 Empalamento.................................................................................192
CAP. XIV INTOXICAO

14.1 Conceito.......................................................................................................194
CAP. XV SISTEMA NERVOSO

15.1 Anatomia e fisiologia do Sistema Neurolgico.............................................196
15.1.2 Funcionamento do Sistema Nervoso.............................................198
15.2 Circulao celebral......................................................................................200
15.2.1 Circulao sangunea....................................................................201
15.2.2 Circulao ligorica.......................................................................201
15.3 Diviso do sistema mental central...............................................................202
15.3.1 Sistema nervoso central.................................................................202
15.3.2 Sistema nervos perifrico...............................................................208
15.3.2.1 Sistema nervoso autnomo..............................................211
15.4 Doenas do sistemanervoso........................................................................211
15.4.1 Doenas Cerobrovasculares..........................................................212
15.4.1.1 Acidente vascular enceflico............................................212
15.4.1.2 Aneurisma celebral...........................................................220
15.4.2 Avaliao do nvel de conscincia.................................................225
15.4.3 Tumores celebrais..........................................................................229
15.5 Hipertenso intracraniana............................................................................238
15.5.1 Manifestaes clnicas por aumento da presso intracraniana.....240
15.5.2 Medidas de conteno do HIC.......................................................242
15.5.3 Cuidados com a monitorizao de PIC..........................................244
15.5.4 Exames diagnsticos em neurologia..............................................245
15.6 Morte enceflica e potencial doador............................................................249
15.6.1 Declarao de morte enceflica....................................................250
15.6.2 Tcnica dos procedimentos diagnsticos de ME..........................253
15.6.3 Principais med. para manut. do potencial doador de rgos........255
15.6.4 Assistncia enfermagem do potencial doador de rgos.............262
REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS..................................................................264
CAP. XVI SISTEMA RESPIRATRIO

9
16.1 Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratrio...........................................266

16.1.1 Vias Areas Superiores.................................................................266
16.1.2 Vias Areas Inferiores...................................................................268
16.2 Fisiologia Respiratria................................................................................271
16.2.1 Difuso e Perfuso........................................................................272
16.2.2 Transporte de Oxignio e Dixido de Carbono..............................272
16.2.3 Mecanismo de ventilao...............................................................274
16.2.4 Controle Neurolgico da ventilao...............................................275
16.3 Avaliao geral do Sistema Respiratrio.....................................................276
16.3.1 Avaliao Geral..............................................................................276
16.3.2 Exames Diagnsticos.....................................................................280
16.3.3 Manifestaes comuns das Patologias Respiratrias....................283
16.4 Patologias mais comuns..............................................................................284
16.5 Ps-operatrio de Cirurgias Torcicas e Procedimentos Invasivos............293
16.5.1Procedimentos Invasivos................................................................295
CAP. XVII VENTILAO MECNICA

17.1 Introduo....................................................................................................303
17.2 Objetivos da ventilao mecnica...............................................................303
17.3 Classificao dos ventiladores mecnicos..................................................305
17.4 Modos ventilatrios......................................................................................306
17.4.1 Ventilao Mandatria Contnua....................................................307
17.4.2 Presso Positiva Expiatria Final (PEEP).....................................308
17.4.3 Presso Mandatria Intermitente (IMV).........................................309
17.4.4 Ventilao com Suporte.................................................................309
17.4.5 Presso Positiva Contnua nas Vias Areas (CPAP)....................310
10
17.5 Aspirao das Secrees............................................................................311

17.5.1 Passos e Justificativas...................................................................312
17.5.2 Material para Aspirao Endotraqueal..........................................316
CAP. XVIII SISTEMA CARDIOVASCULAR

18.1 Anatomia e Fisiologia Cardaca...................................................................317
18.1.1 Anatomia........................................................................................317
18.1.2 Fisiologia do Msculo Cardaco.....................................................323
18.2 Noes de ECG...........................................................................................328
18.3 Provas Diagnsticas ..................................................................................329
18.4 Manifestaes comuns da doena Cardaca...............................................331
18.5 Patologias Cardacas...................................................................................333
18.5.1 Arritmias Cardacas........................................................................333
18.5.2 Sndromes Coronrias Agudas......................................................342
18.5.3 Insuficincia Cardaca Congestiva.................................................348
18.5.4 Choque Cardiognico.....................................................................353
18.5.5 Edema Agudo de Pulmo..............................................................353
18.5.6 Cirurgias Cardacas.......................................................................354
CAP. XIX MONITORAO HEMODINMICA

19.1 Introduo....................................................................................................359
19.2 Medidas de Controle Hemodinmico...........................................................360
19.2.1 Presso Arterial no Invasiva.........................................................360
11
19.2.2 Presso Arterial mdia invasiva (PAM ou PAI)..............................364

19.2.3 Presso Venosa Central (PVC)......................................................366
19.2.4 Oximetria de Pulso.........................................................................372
19.2.5 Cateter de Swan Ganz...................................................................375
19.2.6 Balo Intra-Artico BIA................................................................382
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
.............................................................389
CAP. XX EQULIBRIO CIDO-BSICO

20.1 Introduo....................................................................................................390
20.2 pH dos fludos do corpo...............................................................................391
20.2.1 O conceito do pH............................................................................391
20.2.2 Faixa do pH....................................................................................391
20.2.3 Mecanismos que controlam o pH fludos do corpo........................392
20.3 Ao tampanante.........................................................................................394
20.3.1 Do bicabornato de sdio................................................................394
20.3.2 Do cido carbnico.........................................................................394
20.3.3 Distrbios metablicos...................................................................395
20.4 Mecanismos respiratrios de controle de pH...............................................396
20.4.1 Distrbios respiratrios...................................................................397
20.5 Mecanismos urinrio de controle de pH......................................................397
CAP. XXI EQUILIBRIO HIDROELETROLTICO

21.1 Introduo....................................................................................................400
21.2 Equilibrio hdrico..........................................................................................400
21.3 Equilbrio eletroltico....................................................................................409
21.3.1 Distrbios no equilbrio eletroltico.................................................410
12
CAP. XXII SISTEMA URINRIO

22.1 Introduo....................................................................................................418
22.1.1 Funo bsica do Rim....................................................................420
22.1.2 Composio da urina.....................................................................422
22.2 Ureteres.......................................................................................................423
22.2.1 Bexiga urinria...............................................................................424
22.2.2 Uretra.............................................................................................424
22.2.3 Mico............................................................................................425
22.3 Terminologia referentes ao trato urinrio.....................................................425
22.3.1 Provas diagnsticas.......................................................................427
22.3.2 provas de diagnsticos atravs da urina........................................430
22.4 Conceitos sobreinsuficincias renal aguda-IRA..........................................432
22.4.1 Conceitos sobre insuficincias renal crnica-IRC.........................435
22.5 Mtodos dialticos........................................................................................437
22.5.1 Dilise peritoneal............................................................................437
22.5.1.1 Tipos de dilise peritoneal................................................438
22.5.1.2 Tipos de cateteres utilizados em dilise peritoneal..........439
22.5.3 Hemodilise..............................................................................................442
22.5.3.1 Tipos de hemodilise..................................................................442
22.5.3.2 Acesso vascular..........................................................................443
CAP. XXIII SISTEMA ENDOCRINO

23.1 Reviso de anatomia...................................................................................448
23.2 Patologias....................................................................................................454
23.2.1 Hipertireoidismo.............................................................................454
23.2.2 Hipotireoidismo...............................................................................457
23.2.3 Tireoidectomia................................................................................460
23.2.4 Sndrome de Cushing.....................................................................461
23.2.5 Doena de Addison........................................................................462
23.2.6 Diabetes Mellitus............................................................................464
23.2.7 Cetoacidose diabtica....................................................................470
23.3 Terminologia................................................................................................472
13
CAP. XXIV SISTEMA DIGESTRIO

24.1 Anatomia fisiolgica do sistema digestrio..................................................475
24.1.1 Boca...............................................................................................476
24.1.2 Esfago..........................................................................................476
24.1.3 Estmago.......................................................................................477
24.1.4 Intestino delgado............................................................................478
24.1.5 Intestino grosso..............................................................................480
24.2 Terminologias..............................................................................................481
24.3 Afeces do sistema digestrio...................................................................482
24.3.1 Megalsfago ou acalasia................................................................482
24.3.2 Gastrite...........................................................................................485
24.3.3 Gastrite aguda................................................................................485
24.3.4 Gastrite crnica..............................................................................485
24.3.5 lcera pptica................................................................................486
24.3.6 Sndrome do intestino irritvel.......................................................488
24.3.7 Doena divesticular.......................................................................490
24.3.8 Colite ulcerativa.............................................................................492
24.3.9 Apendicite......................................................................................495
24.3.10 Cncer gstrico............................................................................497
24.3.11 Cncer colorretal..........................................................................499
CAP. XXV SISTEMA HEPTICO

25.1 Introduo....................................................................................................502
25.2 Insuficincia heptica...................................................................................503
25.3 Cirrose heptica...........................................................................................504
25.4 Biopsia heptica...........................................................................................506
25.4.1 Assistncia de enfermagem na bipsia heptica...........................507
25.5 Paracentese.................................................................................................508
25.5.1 Assistncia de enfermagem na Paracentese.................................509
25.6 Hipertenso porta e ascite...........................................................................510
25.7 Encefalopatia heptica e coma....................................................................512
14
CAP. XXVI SUPORTE NUTRICIONAL EM UTI

26.1 Introduo....................................................................................................516
26.2 Nutrio enteral (NE)...................................................................................517
26.2.1 Aes de enfermagem com o paciente que faz uso de terapia
nutrio enteral....................................................................................................519
26.2.2 Componentes das dietas enterais (DE).........................................519
26.2.3 Administrao da nutrio enteral..................................................521
26.2.4 Complicaes da nutrio enteral..................................................523
26.3 Nutrio oarenteral NP.............................................................................524
26.3.1 Complicaes da nutrio parenteral.............................................527
15
CAPTULO I
Poltica Nacional de Humanizao

1. Humaniza SUS
Instituda pelo Ministrio da Sade em 2003, a Poltica Nacional de

Humanizao da Ateno e Gesto do SUS (HumanizaSUS) foi formulada a partir
da sistematizao de experincias do chamado "SUS que d certo". Ela
reconhece que estados, municpios e servios de sade esto implantando
prticas de humanizao nas aes de ateno e gesto com bons resultados, o
que contribui para a legitimao do SUS como poltica pblica.
O HumanizaSUS tem o objetivo de efetivar os princpios do Sistema
nico de Sade no cotidiano das prticas de ateno e de gesto, assim como
estimular trocas solidrias entre gestores, trabalhadores e usurios para a
produo de sade e a produo de sujeitos. Queremos um SUS humanizado,
comprometido com a defesa da vida e fortalecido em seu processo de pactuao
democrtica e coletiva.
Entendemos a humanizao do SUS como:
- Valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de
sade: usurios, trabalhadores e gestores;
- Fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos e dos coletivos;
- Aumento do grau de co-responsabilidade na produo de sade e de sujeitos;
- Estabelecimento de vnculos solidrios e de participao coletiva no processo de
gesto;
- Mapeamento e interao com as demandas sociais, coletivas e subjetivas de
sade;
- Defesa de um SUS que reconhece a diversidade do povo brasileiro e a todos
oferece a mesma ateno sade, sem distino de idade, etnia, origem, gnero
e orientao sexual;
- Mudana nos modelos de ateno e gesto em sua indissociabilidade, tendo
como foco as necessidades dos cidados, a produo de sade e o prprio
processo de trabalho em sade, valorizando os trabalhadores e as relaes
sociais no trabalho;
16
- Proposta de um trabalho coletivo para que o SUS seja mais acolhedor, mais gil
e mais resolutivo;
- Compromisso com a qualificao da ambincia, melhorando as condies de
trabalho e de atendimento;
- Compromisso com a articulao dos processos de formao com os servios e
prticas de sade;
- Luta por um SUS mais humano, porque construdo com a participao de todos
e comprometido com a qualidade dos seus servios e com a sade integral para
todos e qualquer um.
1.1 Princpios e diretrizes
So princpios da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto

do SUS:
Inseparabilidade entre a ateno e a gesto dos processos de produo de
sade
Refere-se
prticas
interdependentes
complementares.
incorporao da humanizao deve ocorrer considerando-se tal entendimento.
Transversalidade - Trata-se de concepes e prticas que atravessam as

diferentes aes e instncias, que aumentam o grau de abertura da comunicao
intra e intergrupos e ampliam as grupalidades, o que se reflete em mudanas nas
prticas de sade.
Autonomia e protagonismo dos sujeitos - Tm relao com a coresponsabilidade entre gestores, usurios e a participao coletiva nos processos
e na gesto.
17
1.2 Diretrizes para a implementao do HumanizaSUS

- Ampliar o dilogo entre os trabalhadores, entre trabalhadores e a populao e
entre os trabalhadores e a administrao, promovendo a gesto participativa,
colegiada e compartilhada dos cuidados/ateno;
- Implantar, estimular e fortalecer Grupos de Trabalho e Cmaras Tcnicas de

Humanizao com plano de trabalho definido;
- Estimular prticas de ateno compartilhadas e resolutivas, racionalizar e

adequar o uso dos recursos e insumos, em especial o uso de medicamentos,
eliminando aes intervencionistas desnecessrias;
- Reforar o conceito de clnica ampliada: compromisso com o sujeito e seu

coletivo, estmulo a diferentes prticas teraputicas e co-responsabilidade de
gestores, trabalhadores e usurios no processo de produo de sade;
- Sensibilizar as equipes de sade ao problema da violncia em todos os seus

mbitos de manifestao, especialmente a violncia intrafamiliar (criana, mulher,
idoso), a violncia realizada por agentes do Estado (populaes pobres e
marginalizadas), a violncia urbana e para a questo dos preconceitos (racial,
religioso, sexual, de origem e outros) nos processos de recepo/acolhida e
encaminhamentos;
- Adequar os servios ao ambiente e cultura dos usurios, respeitando a

privacidade
promovendo
ambincia
acolhedora
confortvel;
- Viabilizar participao ativa dos trabalhadores nas unidades de sade por meio
de colegiados gestores e processos interativos de planejamento e de tomada de
deciso;
- Implementar sistemas e mecanismos de comunicao e informao que

promovam o desenvolvimento, a autonomia e o protagonismo das equipes e da
populao, ampliando o compromisso social e a co-responsabilizao de todos os
envolvidos no processo de produo da sade;
18
- Promover aes de incentivo e valorizao da jornada de trabalho integral no

SUS, do trabalho em equipe e da participao do trabalhador em processos de
educao permanente em sade que qualifiquem sua ao e sua insero na
rede SUS;
- Promover atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade,
contemplando aes voltadas para a promoo da sade e qualidade de vida no
trabalho.
1.3 Objetivos do HumanizaSUS

A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS tem como
propsitos:
- Contagiar trabalhadores, gestores e usurios do SUS com os princpios e as

diretrizes da humanizao;
- Fortalecer iniciativas de humanizao existentes;
- Desenvolver tecnologias relacionais e de compartilhamento das prticas de

gesto e de ateno;
- Aprimorar, ofertar e divulgar estratgias e metodologias de apoio a mudanas

sustentveis dos modelos de ateno e de gesto;
- Programar processos de acompanhamento e avaliao, ressaltando saberes

gerado no SUS e experincias coletivas bem-sucedidas.
Para isso, o HumanizaSUS trabalha com trs macro-objetivos:
- Ampliar as ofertas da Poltica Nacional de Humanizao aos gestores e aos

conselhos de sade, priorizando a ateno bsica/fundamental e hospitalar, com
nfase nos hospitais de urgncia e universitrios;
- Incentivar a insero da valorizao dos trabalhadores do SUS na agenda dos

gestores, dos conselhos de sade e das organizaes da sociedade civil;
19
- Divulgar a Poltica Nacional de Humanizao e ampliar os processos de

formao e produo de conhecimento em articulao com movimentos sociais e
instituies.
Na prtica, os resultados objetivados so:
- Reduo de filas e do tempo de espera, com ampliao do acesso;

- Atendimento acolhedor e resolutivo baseado em critrios de risco;
- Implantao de modelo de ateno com responsabilizao e vnculo;
- Garantia dos direitos dos usurios;
- Valorizao do trabalho na sade;
- Gesto participativa nos servios.
1.4 Como o HumanizaSUS atua

A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS possui
uma Coordenao vinculada Secretaria de Ateno Sade e conta com um
Ncleo Tcnico sediado em Braslia e um quadro de consultores espalhados pelo
Brasil que trabalham de forma integrada com as demais secretarias e rgos do
Ministrio
da Sade
e apiam as
atividades
de
cooperao para o
desenvolvimento dos projetos e das inovaes no modelo de ateno e gesto do

SUS nos estados, nos municpios e nas instituies de sade.
Para alcanar os objetivos planejados, o HumanizaSUS oferta a gestores

diversos dispositivos, entendidos como tecnologias ou modos de implementar a
humanizao. Os principais so:
- Acolhimento Com Classificao de Risco nas unidades de sade;

- Equipe de Referncia e Apoio Matricial;
- Projeto Teraputico Singular, Projeto de Sade Coletiva e ativao/constituio
de redes de continuidade de ateno;
- Construo coletiva da Ambincia;
- Gesto compartilhada: Colegiados, Contratos de Gesto inter e intrainstitucionais;
- Sistemas de escuta qualificada para usurios e trabalhadores da sade:
gerncia de porta aberta, ouvidorias, grupos focais e pesquisa de satisfao;
20
- Projeto de acolhimento do familiar/cuidador: agenda com a Equipe de

Referncia, Visita Aberta, Direito de Acompanhante e envolvimento no Projeto
Teraputico;
- Programa de Formao em Sade e Trabalho e atividades de Qualidade de
Vida e Ateno Sade para os trabalhadores da sade;
- Grupo de Trabalho em Humanizao (GTH).
Alm disso, o HumanizaSUS desenvolve e oferece cursos, oficinas e

seminrios, certifica e divulga experincias bem-sucedidas de humanizao no
SUS. Produz, ainda, materiais educativos e de divulgao para a implantao dos
dispositivos.
21
REFERNCIA BIBLIOGRAFIA:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/area.cfm?id_area=1342
acessado 17/02/2010
22
CAPTULO II
Eliana Porfrio
PREVENINDO INFECES EM UTI

2. Introduo
As infeces so um importante problema de sade em todo o mundo, pois
so responsveis por um nmero elevado de morbidade, mortalidades e por uma
grande parte do custo da assistncia sade, exigindo ateno especial dos
profissionais da sade.
Infeco a invaso e a multiplicao de microorganismos patognicos
dentro do corpo humano, produzindo sinais e sintomas decorrentes de leses
provocadas no hospedeiro.
As infeces hospitalares so aquelas adquiridas no perodo de
internao, ou mesmo aps a alta e que estejam relacionadas a procedimentos
realizados no hospital.
Os hospitais contam com um grupo de profissionais que atuam no controle
de infeco hospitalar, este grupo surgiu na dcada de 1980, CCIH Comisso
de Controle de Infeco Hospitalar, com o objetivo de organizar trabalhos de
preveno e controle de infeco hospitalar, estabelecer novas tcnicas, rotinas
normatiza o uso de anti-spticos e degermantes, controla o uso de
antimicrobianos, e elabora mtodos para diminuir taxas de infeco hospitalar
As infeces hospitalares so freqentes nas Unidades de Terapia
Intensiva, pois os pacientes esto expostos uma srie de riscos que podem
colaborar para agravar ainda mais o seu estado geral, muitas vezes j
comprometido de forma severa. Sendo que as UTIs cirrgicas possuem maiores
taxas de infeco hospitalar.
23
As infeces constituem a causa mais importante de bito dos pacientes

internados em
UTI. A maioria dessas infeces est associada com
microorganismos encontrados na flora endgena do paciente ou na flora do

ambiente hospitalar.
Estes patgenos possuem caractersticas que lhes permitem sobreviver no
espao hospitalar.
Sabendo-se que a transmisso das infeces se faz atravs da via cruzada e
que o paciente um reservatrio natural de microorganismos, evidente que a
equipe multidisciplinar pode-se constituir um importante meio de transmisso de
infeces exgenas.
2.1 Condies para as infeces hospitalares so:
Condies gerais crticas do paciente levando a diminuio de

suas defesas orgnicas naturais, o que favorece a proliferao
de agentes patognicos;
Contaminao causada pelos microorganismos do ambiente

hospitalar, facilitando a instalao de diversos processos
infecciosos, atravs de equipamentos, torneiras, at as pessoas
presentes no ambiente (profissionais, outros pacientes, familiares
e visitantes) tambm traz riscos de infeco hospitalar.
2.2 Os Agentes Patognicos

Os patgenos que mais prevalecem nas Utis so: Staphylococcus
epidermides, Staphylococcus aureus, Psedomonas aeroginosa, Enterococcus sp,
Enterobacter spp, Acinetobacter baumannii e os fungos e leveduras vem
aumentando
sua
incidncia
consideravelmente
em
pacientes
graves
imunodeprimidos.
24
Estes agentes presentes nas UTIs so propensos a serem resistentes, ou

seja, alguns microorganismos desenvolvem cepas resistentes, pois no so
destrudas normalmente pelos antibiticos utilizados para combat-las,
sua
resistncia acontece por diversas mutaes na tentativa de sobrevivncia e com

isso os genes de resistncia podem ser transferidos de um microorganismo para
outro atravs de seu DNA.
Os pacientes suscetveis infeco hospitalar so aqueles que
permanecem por um longo perodo hospitalizado. Esses so os idosos, crianas,
portadores de doenas graves e aqueles com o sistema imunolgico debilitado.
E sua disseminao ocorre atravs:
Das mos dos profissionais da sade
Animais e insetos: barata, moscas, ratos, mosquitos, formigas.
Plantas de adornos e objetos contaminados.
Assepsia e esterilizao inadequada.
Pelo ar: o paciente inala poeiras encontradas nos acessrios de

ventilador, janelas abertas, sacudir roupas de cama, limpeza incorreta
nos sistemas de filtrao do ar condicionado.
Alimentos: se no so devidamente conservados.
Uma vez penetrado o microorganismo no paciente, o sistema imunolgico

pe em ao uma srie de mecanismos para atuar contra as toxinas do invasor e
evitar sua reproduo e desenvolvimento de uma infeco.
O processo infeccioso desencadeia uma reao localizada: exsudato,
secreo purulenta, tumefao, rubor, calor, febre, chegando a uma Infeco
generalizada = septicemia.
25
2.2.1 Fatores de risco para infeco hospitalar em UTI

Propedutica medicamentosa - em muitos casos usada em altas doses
e por perodo de tempo prolongado, devido s exigncias do estado do paciente,
podendo proporcionar cepas resistentes, um dos fatores que aumenta a
susceptibilidade do indivduo s infeces. Ex: esquema de 21 dias de
antibioticoterapia
Sondas, drenos e cateteres - so extremamente necessrios nos
pacientes crticos, porm, constituem importante ameaa integridade.
cutneo-mucosa do indivduo que j tem uma diminuio do seu sistema de
defesa natural devido gravidade do seu estado. Ex: cateteres intravenosos,
arteriais, vesicais, tubos traqueais, torcicos, etc...
Nmero de pessoal na UTI - devido gravidade dos pacientes internados
na UTI faz necessrio um nmero elevado de pessoas da equipe multidisciplinar
atuando no cuidado direto ao paciente, o que pode ser um fator de risco para o
aumento do nmero de infeces cruzadas se no forem tomados os devidos
cuidados em relao preveno de infeces. Ex: mdicos, enfermeiros,
tcnicos de enfermagem, fisioterapeutas, pessoal de limpeza, escriturrios, etc...
Estado geral do paciente - o prprio estado crtico do paciente pode ser
um fator predisponente de infeces devido diminuio das defesas naturais do
organismo, sua idade, doenas prvias, etc...
Inciso cirrgica - alm das defesas naturais do organismo j estarem
diminudas no paciente cirrgico, a prpria inciso cirrgica funciona como uma
excelente porta de entrada aos agentes infecciosos.
Planta fsica inadequada - pode dificultar cuidados em relao
preveno de infeces. Ex: nmero reduzido de pias, lavabos e expurgos,
proximidade entre os leitos, falta de local apropriado para casos de isolamento,
26
local inadequado para preparo de medicaes, de locais para guardar material

estril, material contaminado prximo rea limpa, etc...
Recursos materiais inadequados - falta de luvas, aventais, sabo lquido
para lavagem das mos, papel toalha, materiais descartveis como seringas,
agulhas, sondas, etc...
Equipe multidisciplinar - qualquer procedimento que negligencie o rigor
das tcnicas asspticas constitui um verdadeiro risco de infeco para o paciente.
As mos dos profissionais so o maior veculo de transmisso de infeces
cruzadas.
2.2.2 As Infeces mais presentes nos pacientes de UTI
2.2.2.1 Infeco do Trato Respiratrio: Pneumonia a mais comum e que

acomete os pacientes internados em UTI submetidos ventilao mecnica, com
tubo oro ou naso traqueal ou traqueostomia, drenos torcicos, utilizando sondas
nasogstrica ou nasoenterais, pois grande parte das pneumonias acontece
devido aspirao de bactrias da orofaringe ou trato gastro intestinal, inalao
de aerossis contaminados e tambm contaminao dos equipamentos ou mo
da equipe de sade. Os bacilos mais comuns so: Psedomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, Klebsiella sp. Enterobacter e coli, Serratia marcescens,
Proteus sp, sendo que o Streptococcus pneumoniae, o Haemophylus influenzae e
a Moraxella catarrhalis freqentemente esto presentes em pacientes idosos ou
com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC).
As infeces respiratrias, geralmente so decorrentes da imobilizao do

paciente no leito e do acmulo de secreo brnquica favorecendo a
disseminao de patgenos e, procedimentos ligados permeabilidade, higiene e
ventilao das vias areas (inaladores, nebulizadores, mscaras, cnulas,
respiradores, sondas de aspirao,...) facilitam a veiculao de germes.
27
Assistncia de Enfermagem
Manter nebulizadores e umidificadores com gua estril, a qual deve ser

colocada imediatamente antes do seu uso e trocada a cada 24 horas.
Estar atento para que a gua acumulada nas extenses do ventilador

mecnico, no retorne para dentro da cnula traqueal;
Trocar os circuitos dos respiradores a cada 24 ou 48 horas ou utilizar filtros

de ar acoplados a esses circuitos aumentando o intervalo de troca do
circuito
Manter todos os equipamentos do ventilador mecnico limpo e devem ser

desinfetados e esterilizados, aps o uso.
Lavar as mos sempre antes e depois de manipular o paciente
Aspirar cnula traqueal e traqueotomia com tcnica assptica evitando a

infeco cruzada
Manter a cnula traqueal bem como o material para a aspirao estril e

descartvel; utilizando uma sonda a cada aspirao.
Manter ambs individuais para cada paciente e desinfetado aps a

utilizao.
Esterilizar ou desinfetar o fio guia para intubao antes de sua utilizao
Atentar para que as extenses e frascos de aspirao sejam descartveis,

caso contrrio s extenses dever ser lavado e esterilizado e os frascos
lavados diariamente.
2.2.2.2 Infeco no Trato Urinrio

de grande importncia e muito freqente, principalmente pela
necessidade dos pacientes crticos necessitarem de cateter vesical de demora
para controle rigoroso do volume urinrio; com isso uma porta de entrada de
bactrias, o tipo do sistema de drenagem est intimamente relacionado com a
28
infeco das vias urinrias. h tambm fatores relacionados com o paciente,

como: Diabetes Mellitus, Disfuno renal prvia e paciente idosos.
Na comunidade 85% das infeces so causadas por Escherichia coli, nos
pacientes hospitalizados a distribuio dos agentes diferente, sendo Escherichia
coli 50%, e o restante Klebsiela sp, Pseudomonas aeruginosa,
Enterococcus,Enterobacter sp , Serratia sp, Staphylococcus epidermides e
Candida sp.
Assistncia de enfermagem
Lavar as mos sempre antes e depois de manipular o paciente
Sempre que possvel, realizar manobras que esvaziem a bexiga

evitando a sondagem vesical;
Lavar as mos antes da sondagem vesical
Utilizar tcnica assptica e equipamentos estreis na sondagem vesical
Escolher a sonda vesical do calibre da uretra para evitar vazamentos
Utilizar coletor fechado de urina com vlvula anti-refluxo
No deixar a sonda e as extenses dobradas impedindo o fluxo da

urina;
O coletor no deve ser desconectado da sonda; a urina deve ser

coletada em local apropriado da extenso atravs de puno;
Quando houver suspeita de qualquer problema no circuito, substitu-lo

por outro;
Realizar limpeza em meato uretral com gua e sabo duas vezes ao

dia. Usar luvas de procedimento
No tracionar a sonda e nem introduzi-la mais profundamente
A sonda vesical no dever ser trocada at que haja qualquer sinal de

infeco, ou alterao na prpria sonda ou no sistema de drenagem.
29
2.2.2.3
Retirar a sonda vesical o mais breve possvel
Infeco da Corrente Sangunea

Os cateteres para acesso vasculares em geral representam uma
verdadeira invaso ao organismo. So amplamente utilizados para terapia

intravenosa e esto diretamente associadas ao desenvolvimento de infeces
devido contaminao do dispositivo por microorganismos da pele do paciente,
contaminao durante a insero do cateter ou na manipulao do sistema,
agravando a situao quando necessria a permanncia prolongada destes
dispositivos. Ex: cateteres para infuso de Nutrio Parenteral Prolongada (NPP),
drogas, hemoderivados e monitorizao hemodinmica.
Assistncia de Enfermagem com Acessos vasculares
Todo material descartvel como equipo de soro a cada Lavar as mos

sempre antes e depois de manipular o paciente
O acesso vascular dever sempre ser realizado com tcnica assptica

e com material estril;
Os acessos venosos perifricos devero ser trocados a cada 48-72

horas ou sempre que houver qualquer sinal de infeco, flebite, celulite
ou bacteremia;
Na
passagem
de
cateteres
centrais,
mdico
dever
estar
paramentado e utilizar tcnica assptica e material estril;
Os acessos venosos centrais devero ser trocados ou retirados sempre

que houver qualquer sinal de infeco, flebite, celulite ou bacteremia;
Cateteres colocados em carter de urgncia devero ser trocados logo

que possvel
30
Curativos de cateteres centrais devem ser estreis, feitos com PVPI ou

clorexidine e trocados a cada 24 horas;
48 horas para soluo comum, equipo prprio e nico para NPP,

hemoderivados e Lipdeos, torneiras, extenses e polifix devem ser
trocados a cada 24 horas;
NPP deve ser preparada na farmcia sob condies asspticas e

serem infundidos por via exclusiva.
2.2.2.4 Ferida cirrgica

A regio anatmica da cirurgia um importante determinante da infeco,
assim como durao do ato cirrgico e circulao extracorprea, emprego de
drenos, cirurgias limpas ou contaminadas, os patgenos implicados na infeco
em ferida cirrgica so determinados por algumas variveis, entre elas o
procedimento realizado, a flora predominante no hospital e o local cirrgico
abordado.
O Staphylococcus aureus, atua principalmente em feridas de partes moles,
mas depende muito da flora hospitalar.
Lavar as mos e calar luvas de procedimento
Retirar o curativo cuidadosamente utilizando soro fisiolgico recentemente

aberto
Quando a ferida se apresentar seca, deix-la descoberta (no h

necessidade de fazer curativo);
Quando a ferida apresentar secreo hemtica, serohemtica, etc., realizar

a limpeza do local com SF0, 9% recentemente aberto, por meio de
31
movimentos delicados do centro da ferida para a periferia, utilizando luvas

ou pinas estreis, e cobrir a ferida com gaze estril e micropore.
Lavar as mos aps procedimento.
Mtodos que auxiliam no diagnstico de infeco:
RX trax e de outras estruturas
Tomografia computadorizada e Ressonncia magntica
Hemoculturas, uroculturas, cultura de aspirado traqueal, cultura de material

suspeito de estar infectado, etc...
Exames laboratoriais e bioqumicos
Monitorizao hemodinmica
2.2.3 Cuidados na Preveno de infeces em UTI

Precaues Padro
Muitas das infeces so prevenveis se medidas de preveno de
infeces forem institudas e respeitas por toda a equipe multidisciplinar que cuida
do paciente na UTI.
Lavagem das mos
a principal forma de se prevenir infeces cruzadas em UTI
Enfatizar a sua importncia para toda a equipe multidisciplinar que

manipula paciente constantemente
Deve ser realizada sempre antes e aps o contato com cada paciente
O nmero de pias deve ser adequado e em local acessvel
Deve ser utilizado apenas sabo lquido (ao invs de sabo em pedra)
contendo anti-spticos
32
indicado o uso de torneiras e saboneteiras que no necessitem do

contato direto da mo do profissional, por exemplo, os que so acionados
com os ps.
As mos devem ser secas com papel toalha descartvel
Uso de luvas
Devem ser utilizadas na presena de sangue, secrees, lquidas corporais

contato com mucosas e pele no ntegra, venopuno.
Devem
ser
trocadas
aps
cada
procedimento
desprezadas
imediatamente
O uso das luvas no substitui a lavagem das mos.
Avental
Utilizado como barreira fsica quando houver a possibilidade de contaminar
com material biolgico a roupa/pele do profissional, e desprezar imediatamente
aps o uso.
Mscara e culos de proteo
Quando h o risco de respingos de material biolgico sobre as mucosas da
boca, olho, durante a realizao de procedimentos com o paciente, ou manuseio
com materiais contaminados.
Ateno todos os equipamentos e superfcies devem ser limpos e desinfetados
quando em presena de sangue, lquidos corporais ou secrees, assim como
todo material perfuro cortante dever ser desprezado em recipiente prprio.
Isolamento
Visam o controle da disseminao de cepas bacterianas resistente.
Bactria multiresistente requer quarto individual, luvas para contato com sangue
ou secrees, mscara quando houver risco da secreo atingir a. mucosa oral e
33
nasal do profissional, avental quando houver contato direto com o paciente ou

secrees infectadas, lavagem das mos sempre;
O isolamento do paciente
O hospital dever dispor de quartos individualizados, com filtragem do ar,
banheiro para o paciente e pia para a equipe multiprofissional, materiais
individualizados, profissionais de enfermagem, exclusivo para a assistncia ao
paciente.
O paciente por sua vez, sentir-se- isolado e incomunicado, podendo
lev-lo a traumas psicolgicos e ao medo. O isolamento, portanto torna-se um
procedimento caro para o hospital.
Qualidade no isolamento:
Necessidade de isolar o paciente, segundo o germe causador,
Exigir o cumprimento universal das normas protocolarizadas

acerca da sala ideal, do nmero de visitas, vesturio apropriado
e eliminao de materiais;
Exames complementares aos demais pacientes da unidade
Apoio psicolgico
Nmero adequado de
profissionais,
atentando para no
descuidar da assistncia dos outros pacientes da unidade,
Todo material manipulado no isolamento dever ser identificado.
Manuseio seguro do lixo do isolamento cada instituio determina suas

prprias normas relativas ao descarte do lixo.
34
2.3
Tratamento das Infeces

Na UTI, o sucesso do tratamento das infeces depende de alguns fatores
que esto interligados entre si como localizao do foco infeccioso, escolha

correta do antimicrobiano e preveno das infeces cruzadas.
A equipe mdica far a escolha da antibioticoterapia considerando os
fatores do hospedeiro como: exposio anterior a antibiticos, idade, funo renal
e heptica, local da infeco, administrao concomitante com outras drogas,
gravidez e identificando o microorganismo infeccioso para determinar a
susceptibilidade aos agentes antimicrobianos, pois os germes encontrados nas
UTIs so mais resistentes, portanto necessitam de antibiograma.
Pacientes graves recebem uma associao de antibiticos, o que pode ser
malfica, uma vez que pode haver antagonismo na associao, aumento da
colonizao bacteriana e posterior infeco por germes resistentes, o que gera
um aumento da toxicidade e do custo do tratamento. A enfermagem deve ter
cautela na administrao desses medicamentos, para evitar iatrognias.
Os antimicrobianos so classificados em: antifngicos, antiprotozorios,
antibacterianos, anti-helmnticos e antivirais
Antibacterianos
PENICILINAS: Penicilina G potssica cristalizada; Bezentacil; Despacilina;
Wycillin; Pen-ve-oral; Staficilin - N; Ampicilina; Amoxil.
CEFALOSPORINAS: 1a. Gerao - Keflex; 2a. Gerao - Mefoxin, Zinacef; 3a.
Gerao - Claforan; Rocefin; Fortaz; Ceclor.
AMINOGLICOSDEOS: Gentamicina; Neomicina; Amicacina; Netilmicina.
MACRLIDOS: Eritromicina; Clindamicina; Lincomicina; Roxetomicina.
TETRACICLINAS: Tetrex.
ANFENICIS: Cloranfenicol
35
OUTROS ANTIBITICOS: Vancomicina; Polimixina b; Norfloxacina; Imipenem;

Pefloxacina; Teicoplanina; Ciprofloxacina.
SULFONAMIDAS: Cotrimoxazole
Orientar o paciente sobre os medicamentos a serem administrados,
Perguntar ao paciente se tem alergia medicamentosa,
Conhecer os efeitos colaterais das drogas,
Observar o funcionamento intestinal e dbito urinrio,
Diluir os medicamentos na aplicao intravenosa,
Observar o local da puno antes da administrao,
Observar o horrio prescrito do medicamento,
Administrar lentamente, em caso de aplicao intravenosa.
Administrar Oxacilina VO em jejum
Administrar Ampicilina longe dos horrios das refeies.
Administrar AMinoglicosdeos observando mudanas no grau de audio

do paciente. A Heparina precipita com os aminoglicosdeos.
Armazenar clindamicina abaixo de 25 C
TETRACICLINA: No deve ser administrada com leite, anticidos ou sais

de ferro (diminui a absoro).
POLIMIXINA B: deve ser protegido da luz e evitar a mistura com outras

solues.
ANTIFNGICOS
ANFOTERICINA B
NISTATINA
FLUCONAZOL
36
Orientar o paciente sobre os medicamentos a serem administrados,
Perguntar ao paciente se tem alergia medicamentosa,
Conhecer os efeitos colaterais das drogas,
Observar o funcionamento intestinal e dbito urinrio,
Diluir os medicamentos na aplicao intravenosa,
Observar o local da puno antes da administrao,
Observar o horrio prescrito do medicamento,
Administrar lentamente, em caso de aplicao intravenosa.
Controlar SSVV e comunicar as alteraes
ANFOTERICINA B: deve ser armazenada abaixo de 8 C e evitar a mistura com

outras solues, e ser diluda apenas em soluo de glicose 5%.
ANTIVIRAIS
ACICLOVIR (Zovirax)
ZIDOVUDINA (Azitromicina).
VRUS: so os menores agentes infecciosos e acometem principalmente o
organismo humano. Disseminam-se particularmente pela via respiratria ou pelas
excrees entricas, consistindo essencialmente de cido nuclico (DNA ou RNA)
encerrado em um revestimento protico.
Algumas doenas causadas por vrus: Varola, Varicela, Herpes zoster,
Conjuntivite, Gripe, Sarampo, Raiva, Meningite, Poliomielite, AIDS, Leucemia de
clulas T.
Cuidados de enfermagem
Orientar o paciente sobre os medicamentos a serem administrados
Perguntar ao paciente se tem alergia medicamentosa
Conhecer os efeitos colaterais das drogas
Administrar as medicaes endovenosas diludas e lentamente
Observar as condies de sono e repouso
Manter controle rigoroso de assepsia para evitar infeces oportunistas
Observar o horrio prescrito do medicamento a ser administrado

37
Observar o funcionamento intestinal
Observar o dbito urinrio
Observar o local da puno antes de administrar a medicao
2.3.1 Tabela de Diluio de antimicrobianos utilizados em UTI
DROGA
DILUIO
INTERAO MEDICAMENTOSA
VOLUME
AMICACINA
(Ph 4,5)
SF0, 9% / SG5% Anfotericina

em
-aumenta
quantidade Diurticos-efeito
suficiente
para otoxicidade.
nefrotoxicidade.
aditivo-aumenta
Quinidina
aumenta
administrar em 30 a bloqueio neuromuscular.

60 minutos: 50 a Bloqueadores neuro muscular aumenta
100 ml.
o efeito destes podendo produzir paralisia
respiratria.
AMPICILINA
SF0, 9% /.
Alopurinol - predispe a erupo cutnea
SG 5% /
Hidrocortisona inativa a ampicilina
H2O estril
(ADMINISTRAR em horrio diferente)
20ml
AMPHOCIL
SG5% - 1mg/ml
ANFOTERICINA B
(infundir
ANTINEOPLSICOS
via toxicidade renal;

nica num perodo hipotenso.
em
de 02 a 06 h).
potencializa
broncoespasmo
Glicosdeos Digitlicos-hipopotassemia
Imidazlicos
(miconazol,
cetoconazol,
fluconazol, etc) pode induzir a resistncia

fngica.
Sulfato de amicacina, ampicilina, cloreto
de clcio, glu.Clcio, Nacl, Kcl, procana
cimetidina= incompatveis.
38
BACTRIM
SF 0,9%/SG 5%
Anticoagulante oral aumenta o TP
(Sulfametoxazol+
05ml em 125ml ou
Fenitona aumenta o efeito desta.
Trimetropina)
CLAFORAM
(Cefotaxima)
10ml em 250ml
Usar
diluente Administrar antes dos aminoglicosdeos.
prprio. Administrar
direto na veia ou no
injetor
lateral
do
equipo de soro.
Claritromicina
SF0, 9%.
Teofilina e Carbamazepina- aumenta os
SG5% 250ml
nveis sricos destas drogas
Cefepime
SF 0,9% /
No devem ser administrados juntos:
Maxcef
SG5% - 10 ml
vancomicina, metronidazol, gentamicina,

tobramicina
devido
ao
potencial
de
interao; cada antibitico deve ser

administrado separadamente.
CARBENICILINA
SF 0,9 ou SG 5%.- -Inativa quimicamente a Tobramicina e
(Carbenicilina)
100ml
Administrar
Gentamicina
(nos
pacientes
renais).
no Administrar em vias e horrios diferentes.
mnimo em 20 min.
-Cloranfenicol e Tetraciclina devem ser

administrados algumas horas depois.
-Anfotericina B. Fenitona, Hidrocortisona,
Vitamina
Inativao,
C,
Vancomicina
Precipitao
Quelao.
Administrar em horrios diferentes.

Ciclosporina
SF0, 9%.
Administrar em horrio diferente dos
SG5%-1:20 e 1:100 aminoglicosdeos

ml -usar frasco de
vidro
39
Dalacin -C
Diluir 300mg/ 50 ou
100 ml
Clindamicina
Bloqueador neuromusculares aumenta
(Sulfato)
pH6, 3
O efeito desses.
De SF 0,9% ou SG
5%. e/ou 600mg/
Ampicilina,
aminofilina,
gluconato
de
clcio, sulfato de magnsio.
100ml
FORTAZ
(Ceftazidima)
Diluir: 1g/10ml de Precipita com Vancomicina. Administrar

gua
bidestilada. em horrios diferentes.
Administrar
diretamente
na
veia.
FUNGISON
Reconstituir
(Anfotericina B)
frasco/10
gua
Aps
1 -Hidrocortisona: incrementam depleo

ml
de de potssio causada pela Anfotericina B.
bidestilada. -Glicosdeos
diluir: hipopotassemia
Digitlicos
pode
pela
facilitar
1mg/10ml SG 5%. intoxicao digitlica.

Administrar
num
-Relaxantes msculos-esquelticos tem
perodo de 6 horas.
efeito aumentado pela hipopotassemia.
-Aminoglicosdeos,
Penicilina,
Tetraciclina precipitam. Administrar em

horrios diferentes.
-Soro
Fisiolgico
precipita,
no
associar.
-
Aminoglicosdeos
aumentam
nefrotoxidade.
FLAGIL
(Metronidazol)
Administrar em 20 -Potencializa a ao da Warfarina.

min.
-Nitrofurantona antagonista, aumentam

40
Preparado
Ipsilon
pelo o
metabolismo
do
Metronidazol.
fabricante
SF0, 9%.
No deve ser associado no mesmo
SG5%-
250
a equipo a outros medicamentos
500ml
GARAMICINA
(Gentamicina)
-Carbenicilina e Penicilina G diminuem o

Diluir:
efeito da Gentamicina por inativao

qumica.
1 amp./50 a 100ml
Administrar
em
horrios
diferentes.
de SF 0,9%.
-Keflin
Administrar em a
2 horas.
aumenta
nefrotoxidade
da
Gentamicina quando administrado em

pacientes renais.
-Dalacin-C aumenta a nefrotoxidade da
Gentamicina, mesmo em pacientes com
funo renal normal.
KEFLIN
(Cefalotina)
Diluir: 1g/10ml de Para todas as Cefalosporinas:

gua
bidestilada, -Aminoglicosdeos:
aumentam
SG 5%, SF 0,9.
nefrotoxidade.
Administrar direto
-Anticoagulantes orais: aumentam efeito
na veia ou no
anticoagulante. Cefalosporinas de 3
injetor lateral do
gerao potencializam a ao da
equipo de soro,
Warfarina.
desde
que
interrompa
-Furosemida
aumenta
momentaneamente
Monitorar funo renal.
nefrotoxidade.
infuso. -Hipoglicemiantes orais aumentam efeito

Administrar em 3 a hipoglicemiante.
5 min.
-Cloreto
ou
Gluconato
de
Clcio,
41
Precipita
com Eritromicina, Polimixina B: precipitam.
Aminofilina
e Administrar em horrios diferentes.
Solumedrol.
Administrar
-AAS e Heparina: ao aditiva.

em
horrios diferentes
-Tetraciclina
precipita.
Administrar
algumas horas antes as cefalosporinas.

MEFOXIN
Aps reconstituio Para todas as Cefalosporinas:
(Cefoxitina)
acrescentar: 10 ml -Polimixinas aumentam nefrotoxidade.

de SF 0,9%, SG
-Probenicida (Policilim) inibe a excreo
5%.
Administrar
renal das Cefalosporinas.
direto na veia ou no
injetor
lateral
equipo
de
do
soro.
Administrar durante
3 a 5 min.
NOVAMIN
-Diluir em SF 0,9%, Para todos os Aminoglicosdeos:
Amicacina
SG
5%
em -Anfotericina
quantidade
(sulfato)
suficiente
-50 a 100 ml
aumentam
nefrotoxidade. Monitorar a funo renal.

para
administrar em 30
min. a 1 hora.
-Diurtico efeito aditivo aumenta

ototoxidade.
-Quinidina = efeito aditivo. Aumenta
bloqueio neuromuscular.
-Novobiocina = precipitao insolvel.
-Associao
de
aminoglicosdeos
aumenta a nefro e ototoxidade.

-Bloqueadores
aumenta
neuro
efeito
musculares:
destes
podendo
produzir paralisia respiratria. Ministrar

com cuidado durante ato cirrgico e psoperatrio imediato.
Omeprazol
Injeo
EV: Claritromicina:
aumenta
concentrao
42
reconstituir
plasmtica de ambas as drogas
no frasco. Infuso
contnua:
SF0, 9% ou
SG5%- 100ml
PENICILINA
-Diluir
100.000 -Cloranfenicol e Tetraciclinas devem ser
G. POTSSICA
UI/ml de diluente. administrados algumas horas depois.

Administrar
(Benzilpenicilina)
complexo
-Anfotericina-B,
lentamente.
Vancomicina precipitam. Administrar em

horrios diferentes.
-Altas doses de Penicilina G. inativam
quimicamente
Tobramicina.
Gentamicina
Administrar
em
e
vias
horrios diferentes.
Profenid
SF0,9%
Anticoagulante-aumenta
(cetoprofeno)
SG5%-100 a 150ml
risco
hemorrgico
No recomendvel administrar junto
com outros medicamentos.
QUEMICETINA
Reconstituir
com -Acetaminofen aumentam meia vida do
(Cloranfenicol)
diluente prprio, e cloranfenicol.

acrescentar 50 ou -Barbitricos
podem
aumentar
o
100 ml de SF0, 9% metabolismo do Cloranfenicol e esse
/ SG 5%.
pode
inibir
o
metabolismo
dos
barbitricos. Associao perigosa.
-Preparados com Ferro, em pacientes
com anemia ferro priva, o Cloranfenicol
aumenta a toxidade deste. (nistagmo,
Ataxia).
-Anticoagulante
oral:
cloranfenicol
43
aumenta o T.P.T.
-Cloranfenicol diminui a resposta para
Vitamina B12.
G.,
-Penicilina
Carbenicilina
Vancomicina precipita. Administrar essas

algumas horas antes.
-Tetraciclina
precipita.
Administrar
separadamente.
Diluir 1 g/10 ml de
gua
bidestilada.
Administrar
ROCEFIN
(Ceftriaxona)
na
veia
injetor
direto
ou
no
lateral
do
equipo
de
soro,
durante 3 a 4 min.
Stilamim
SF0, 9%- volume a Hexabarbital- prolonga o sono
(Somatostatina)
critrio mdico.
STAFICILINN
Aps
(Oxacilina)
Pentetrazol-potencializa sua ao
reconstituir -Sulfonamidas diminuem a absoro GI
cada ampola:
da Oxacilina.
Acrescentar 10 ml -Complexo
de
SF
inativa
antibitico.
0,9%. Administrar em horrios diferentes.
Administrar em 2 a
5 min.
TIENAN
(Imipenen)
Diluir: 1frs/100 ml Ganciclovir = convulses

de SF 0,9% ou SG
5%.
Administrar
cada 500 mg em 20
a 30 min.
44
Targocid
SF0, 9%
(Teicoplanina)
SG5% - 100ml
Tazocin
Devem ser administradas em horrios

diferente dos aminoglicosdeos
(Piperacilina SF0,9%
sdica,Tazobactama
SG5%
sdica)
Vancomicina)
-100
250ml
VANCOMICINA
(Cloridrato
No deve ser administrado junto com

outro antibitico.
Vecurnio-potencializa sua ao
Reconstituir com 10 Clorandenicol,Eritromicina

de
precipitam.
ml de diluente e Administrar Vancomicina algumas horas

aps: Diluir em 100 antes.
ml a 200 ml de SF
-Fortaz precipita. Administrar em horrios
0,9% ou SG 5%. diferentes.

Administrar em 20 a
-Heparina e Hidrocortisona precipitam.
30 min.
45
GOMES, A.M. Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva. So Paulo: EPU,

1978.
CINTRA, Eliane de NISHIDE, M. Vera; NUNES, A. Wilma, Assistncia de

Enfermagem ao Paciente Crtico, So Paulo: Atheneu, 2000.
LUCKMANN & SORENSEN. Enfermagem Mdico-Cirrgica. 4. ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 1993.
RUTHERFORD, J.Mary, et al. Segurana e Controle de Infeco: Enfermagem

Prtica, Reichmann & Affonso Editores, 2000.
UNIVERSIDADE DE SO PAULO. Hospital das Clnicas. Grupo e Subcomisses

de Controle de Infeco Hospitalar. Guia de Utilizao de antiinfecciosos e
Recomendaes para a Preveno de Infeces Hospitalares. So Paulo,
2005-2006
DICIONRIO de Especialidades Teraputicas DEF 2003/04 32ed. So Paulo:

EPUC, 2004.
46
CAPTULO III
Magda Bandouk
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM DOR

3. Introduo
A dor foi conceituada em 1986, pela Associao Internacional para o
Estudo da Dor (IASP) como uma experincia sensorial e emocional
desagradvel associada a leses reais ou potenciais.
Sempre considerada subjetiva, a dor representa para cada individuo, uma
experincia que se caracteriza pela complexidade e multidimensionalidade, no
relacionada com leso tecidual.
Atualmente vista como o quinto sinal vital devendo ser avaliada e
registrada desde o momento da internao do cliente, durante e aps todo e
qualquer procedimento.
considerada como uma das principais causas de sofrimento, desgaste
fsico, psquico e social bem como limitadora das atividades dirias e,
conseqente, piora da qualidade de vida.
3.1 Fisiologia da Dor

A sensao dolorosa resulta da estimulao de receptores nociceptivos.
A atividade dos receptores nociceptivos modulada pela ao de
substncias qumicas (algiognicas) liberadas na presena de processos
inflamatrios, traumticos e/ou isqumicos.
Esses receptores, localizados pelo organismo, podem ser classificados em:
Termonociceptivos: sensveis a estmulos trmicos
Mecanonociceptivos: sensveis a estmulos mecnicos
47
Polimodais: sensveis a estmulos trmicos, mecnicos e qumicos.

A dor ocorre como atividade dos receptores em tecidos cutneos e
profundos. O caminho percorrido pelo estmulo se d pela via aferente chegando

at o Sistema Nervoso Central quando a mensagem decodificada e retorna ao
ponto de partida, pela via eferente onde provoca a resposta dolorosa.
3.1.1 Fatores que influenciam a percepo dolorosa

Cada indivduo, de acordo com seus valores pessoais, experimenta
sensaes dolorosas adversas. Os fatores que podem influenciar so:
3.2
Culturais
Religiosos
tnicos
Experincias prvias
Idade
Tipos de dor
Dor visceral: dor difusa, desconfortvel, de difcil localizao.

Exemplo: distenses, tores, irritao de mucosas.
Dor referida: manifestao cutnea relacionada a pontos distantes da

regio acometida.
Exemplo: dor no ombro em decorrncia de tumor heptico.
Dor somtica: originada da excitao de receptores que inervam

estruturas profundas geralmente de carter intenso e de fcil localizao.
Exemplo: dor de cabea
Dor neuroptica e dor central: a dor advinda de leses ou doenas das

vias perifricas de conduo do impulso nervoso ou dos locais que
48
processam as mensagens para o SNC. Pode surgir de maneira

espontnea ou gerada por estmulos no nocioceptivos
Exemplo: o roar de algodo na pele.
3.2.1 Classificao da dor segundo a temporaridade
Dor aguda: a dor relacionada doena aguda.
Dor crnica: aquela que se preserva mesmo aps a cura da leso.
Nomenclatura
Analgesia: ausncia de sensao dolorosa pela estimulao nociva.

Dor central: causada por leso do SNC como tlamo, medula espinhal ou tronco
enceflico.
Hiperalgesia: sensibilidade aumentada estimulao nociva. Resulta da
diminuio do limiar para estimulao nociva.
Hiperestesia: sensibilidade aumentada a estmulos externos.
Limiar de dor: a menor intensidade de estmulo.
Nvel de Tolerncia dor: maior intensidade de estmulo que causa dor para a
qual a pessoa est preparada a tolerar.
Nociocepo: a resposta neural ao estmulo nocioceptivo.
Nociceptor: receptor sensitivo a estmulo nocivo ou potencialmente nocivo.
Nocivo: aquela que lesa um tecido.
Parestesia: sensao anormal, geralmente no agradvel que pode ser
espontnea ou provocada.
49
3.2.2 Mitos relacionados com a dor e sua correo

Mitos
Correo
A equipe de sade a autoridade que A pessoa com dor a nica autoridade

sabe da existncia e da natureza da sobre a existncia da dor e a natureza
sensao de dor do paciente
Valores
pessoais
confiana
de
intuio
outras
pessoas
j que a dor s sentida pela pessoa

sobre A credibilidade do paciente no est em
so sob julgamento
ferramentas importantes para identificar

a veracidade da informao dada pelo
paciente
A dor em grande parte um problema Ter uma reao emocional dor no
psicolgico ou emocional principalmente significa
para pacientes ansiosos ou deprimidos
que
ela
causada
pelo
problema emocional. A dor no

aliviada
caso
ansiedade
ou
depresso forem menos intensas

comum a mentira sobre a existncia A dor mentirosa considerada rara
da dor
O cliente com dor, ganha benefcios no O paciente pode sentir tanta dor quanto
tratamento
diz e no ser um simulador
Toda dor real tem uma causa fsica Toda dor real independente da sua
identificvel
causa.
Quase
componentes
toda
fsicos
dor
e
tem
mentais.
Raramente tem carter psicognico.

Sinais
visveis,
fisiolgicos
ou Ocorrem perodos de adaptao da dor.
comportamentais, acompanham a dor e A ausncia de expresso de dor no
50
podem ser usados para verificar sua significa a ausncia da dor.

existncia e intensidade.
A intensidade e a durao da dor pode No h como prever nem a intensidade
ser prevista com exatido em qualquer nem mesmo sua durao.
pessoa.
Deve-se ensinar as pessoas a ter Tolerncia algo individual, variando de
grande tolerncia dor.
acordo com seu limiar.
3.3 Avaliao da dor

A avaliao da dor deve ser ampla e conter o maior nmero de
informaes possveis. Deve ser sistemtico, registrado e de forma contnua.
Abrange:
A histria do cliente
Aquilo que contado pelo paciente, sua histria pregressa e atual, a
localizao da dor, intensidade e natureza da dor.
O exame fsico
Compreendem a inspeo do local, da identificao de dispositivos como
sondas, drenos e cateteres, da mensurao dos sinais vitais.
A coleta de exames laboratoriais

Na presena da dor alguns parmetros bioqumicos podem se alterar como
nveis de corticides, catecolaminas, associados aos aspetos anteriores, no

significando que a manuteno dos valores normais retrate a ausncia da dor.
51
3.3.1 Componentes da Avaliao da Experincia Dolorosa

Caractersticas da dor
Data do incio
Localizao
Intensidade
Qualidade (como ela ou como que se parece)
Periodicidade
Durao dos episdios
Padro evolutivo
Fatores que pioram ou melhoram
Sintomas associados
Aspectos Psquicossociais
Depresso, ansiedade, raiva, hostilidade,
Atitudes e crenas frente dor e seu manejo,
Estratgias para lidar com a dor.
Prejuzos advindos da Dor
Sono
Movimentao e deambulao
Padro respiratrio
Ateno e concentrao
Apetite
Trabalho
Humor
Relacionamento interpessoal
52
3.4
Lazer
Vida sexual
Instrumentos para avaliao da dor

Vrios so os instrumentos utilizados para avaliar a dor e todos so
utilizados para obter uma base subjetiva e objetiva do escore de dor.

A finalidade destes instrumentos facilita a compreenso e entendimento da
dor. A escolha do instrumento feita de acordo com o grau de entendimento do
cliente.
Um dos instrumentos utilizados a escala de dor analgica visual onde o
cliente atravs de um escore, que varia de zero a dez, e anlise de um desenho
com vrias fisionomias, aponta a figura que represente sua manifestao
dolorosa. O ideal de resposta quando o cliente permanea com zero de dor e
aponte a fisionomia mais alegre.
Para clientes sob efeito anestsico ou sedao, necessria a utilizao
de outros instrumentos.
Modelos de escala de dor
53
Fig. 3.1 Escala da dor.
Fonte:http//www.scielo.br
Fig. 3.2 Escala analgica de dor. Fonte: http://www.scielo.br/img/revistas 17/02/20010
3.5
Tratamento da dor
3.5.1 Tratamento farmacolgico da dor

Vrios so os grupos farmacolgicos utilizados na dor para seu tratamento,
seu controle ou como coadjuvantes. So eles: antiinflamatrios, ansiolticos,
antidepressivos, anticonvulsivante, neurolpticos e os opiceos. A escolha do
grupo farmacolgico ou a associao dos grupos depende da avaliao e
definio do mdico ou equipe de dor de acordo com os protocolos institucionais.
54
Os opiceos so utilizados em larga escala pela sua abrangncia e

obteno de uma analgesia efetiva.
Podem ser administrados por doses ou de forma contnua.
A equipe de enfermagem deve conhecer os principais frmacos utilizados,
seus efeitos colaterais e a assistncia de enfermagem dispensada na sua
utilizao.
Principais Opiceos
Meperidina, morfina, fentanil, tramadol.
Efeitos Colaterais
Dependncia fsica e psquica, constipao, depresso respiratria,
hipotenso postural entre outros.
Controlar sinais vitais com nfase na freqncia respiratria e

presso arterial
Observar nvel de conscincia
Estimular dieta laxativa e hidratao
Encorajar o cliente a deambular quando possvel
Manter grades elevadas
Anotar efeito satisfatrio ou no em relao a ao da droga.
Em infuses contnuas, utilizar bomba de infuso.
55
3.5.2 Principais Grupos de Frmacos utilizados no controle da dor

Grupos
Principais frmacos
Mecanismos de Ao
AINEs
Acetaminofeno
Reduzem
Acido acetil saliclico
processo inflamatrio pela
cido propinico
inibio de enzimas que
Dipirona
so
Tenixican
sntese
Diclofenaco
sdico
dor
responsveis
pela
de
e prostaglandinas
potssico
Morfnicos
Metadona
Reduzem
Codena
ligao
Fentanila
localizados no encfalo e
Meperidina
medula espinhal
com
dor
pela
receptores
Morfina
Tramadol
Antidepressivos
Fluoxetina
Reduzem
dor
Imipramina
bloqueio da recaptao
Amitriptilina
de
serotonina
pelo
noradrenalina
Antsiolticos
Clonazepan
Reduzem
ansiedade
Diazepan
melhorando a resposta
Lorazepan
dor
Midazolan
Anticonvulsivantes
Carbamazepina
Reduzem
dor
pela
Valproato de sdio
supresso dos circuitos
Hidantona
hiperativos da medula e
do crtex
Neurolpticos
Clorpromazina
Modulam
dor
por
Haloperidol
modificao do aspecto
Levopromazina
afetivo
56
3.5.3 Analgesia controlada pelo paciente (PCA)

Mtodo conhecido e desenvolvido com a finalidade de minimizar o
sofrimento do cliente e os efeitos da farmacocintica e farmacodinmica que pode
variar entre os indivduos.
Os aparelhos de PCA intravenosos constituem de uma bomba infusora
controlada por microprocessador acionado por um boto.
Quando seu mecanismo acionado, a dose pr-estabelecida pelo mdico
entra na corrente sangunea para a analgesia.
O
prprio
cliente
pode
administrar
doses
extras,
tambm
pr-
estabelecidas, na vigncia da dor, porm, um h um contemporizador junto

bomba que impede a administrao de doses antes do tempo estipulado.
Fig. 3. 2 Bomba de PCA

Fonte :http// www.arduzmedical
Fig. 3.3 Bomba de PCA

Fonte:cardiva.biz
Fig. 3.4 Controle

Fonte: www.uam.es
57
3.5.4 Terapias adjuvantes para o Tratamento da Dor
Musicoterapia
Tcnicas de relaxamento
Acupuntura
Hipnose
Crioterapia
Aplicao de calor
Homeopatia
Shantala
Florais
Exerccios fsicos
Tcnica do esparadrapo
Moxambusto
Acreditar na dor
Incentivar o cliente a referir sua dor
Medicar de forma profiltica e no somente na vigncia da dor
Observar nvel de conscincia
Manter ambiente calmo (diminuir luzes, rudos)
Medicar e certificar-se do efeito da droga
Atentar para os efeitos colaterais das drogas como nuseas,

vmitos, constipao, hipotenso postural
Manter grades elevadas se necessrio
Estimular terapias alternativas para dores crnicas
Aplicar medidas de conforto
58
BERNARDO, Ceclia de Lourdes E. O papel da enfermagem.
CINTRA, Eliana de Arajo; NISHIDE, Vera Mdice; NUNES, Wilma Aparecida

Assistncia de Enfermagem ao Paciente Gravemente Enfermo. 2. ed. So
Paulo: Atheneu, 2003.
TEIXEIRA, Manoel Jacobsen. Dor: Conceitos Gerais. Fascculos 1 e 2.
Site:http//www.scielo.br
Site:http// www.Arduzmedical
Site: http.//.www.cardiva.biz
Site:http.//www.uam.es
http://www.scielo.br/img/revistas/abo/v70n2/11f1.gif - 17/02/2010.
59
CAPTULO IV
Lucia Tobase
POLTICA NACIONAL DE ATENO EM URGNCIA
4. Introduo
A ateno em situaes de emergncia, geralmente, refere-se situaes

de gravidade onde h necessidade urgente na prestao da assistncia.
Entretanto,
os
servios
de
emergncia,
hospitalares
ou
no,
esto
progressivamente sendo utilizados para atendimentos que no so considerados

urgentes. Considera-se que a filosofia da assistncia em emergncia tem-se
ampliado, passando a incluir o conceito de que emergncia aquilo que o
paciente e sua famlia consideram ser. (BRUNNER, 1994).
A realidade brasileira atualmente reflete este tipo de demanda nos servios
de emergncia; assim sendo, uma situao pode parecer muito grave para o
cliente e aos familiares, porm, ao procurar o servio, pode parecer na viso da
equipe multiprofissional, que a situao no to grave. Porm, cabe a equipe
compreender e respeitar essas ansiedades, prestando a assistncia necessria e
colaborando no processo teraputico.
Alm do aspecto da emergncia social, verifica-se que h uma tendncia
no aumento da expectativa de vida, aonde o nmero de pessoas idosas vem
crescendo. Com essa clientela necessria muita ateno, pelas prprias
caractersticas dessa populao (vrias patologias crnicas, alterao do estado
mental, sintomatologia inespecfica). Uma situao inicialmente sem nenhum grau
de urgncia pode tornar-se sria muito rapidamente, da a importncia da equipe
manter-se atenta, sempre pronta para uma interveno adequada.
Considerando que as atividades realizadas em situaes de emergncia
so desenvolvidas de forma muito rpida e devido a crescente presena de
infeco pelo vrus HIV, Hepatite, entre outros, aumenta o risco de contaminao
em relao equipe profissional. Portanto, necessrio manter-se vigilante
quanto ateno, aplicao das precaues bsicas e manuteno de um
controle rigoroso da infeco hospitalar.
60
E no contexto atual, a procura por este tipo de servio cada vez mais
freqente medida em que os servios para atendimento de sade
disponibilizada populao so insuficientes, principalmente nas regies
perifricas, em funo da demanda elevada e da (des) ateno s polticas
pblicas voltadas sade coletiva.
A necessidade da integrao dos servios nos diferentes nveis de
assistncia sade (primria, secundria e terciria) pode significar uma soluo
racional frente a uma questo de tal magnitude.
Para tanto, fundamental que a comunidade mantenha-se informada e
articulada, para ter revertido para si e para a sociedade, o preconizado direito
sade.
4.1
Aspectos gerais do atendimento em emergncia
No atendimento em urgncia e emergncia, levamos em considerao

alguns aspectos relevantes na discusso e reflexo em relao ocorrncia e
repercusso de um evento, que embora aparentemente isolado, atinge a cada um
de ns, como cidados inseridos na sociedade.
4.1.1 Aspectos legais do socorro: obrigao moral X obrigao legal
Obrigao moral: associada no obrigatoriedade de socorrer algum.

Ex.: O indivduo que no sabe como prestar os primeiros socorros e ao acaso,
presenciar uma ocorrncia na rua e no auxiliar a vtima.
Consta, porm, no Cdigo Civil que se um indivduo, ao presenciar uma
situao de emergncia, sem risco para acessar o local e a vtima, no prestar o
atendimento mnimo (chamar por servio especializado em emergncia) pode ser
indiciado e punido por omisso de socorro.
Obrigao legal: determinado pela funo do profissional (profissionais de
atendimento pr-hospitalar - APH, bombeiros) a obrigatoriedade de atender
quando solicitado. Ex.: no perodo de trabalho, esse profissional dever atender
prontamente quando necessrio.
Ainda na condio de obrigao legal ao atendimento, a pr-existncia de
responsabilidade intrnseca, como o pai ou a me atender o filho, ainda que os
61
genitores no sejam profissionais treinados em primeiros socorros, implica que os

responsveis no podem deixar de prestar socorro a aqueles que esto sob seus
cuidados.
Autorizao: em qualquer situao importante, se for possvel, identificarse vtima, informar sobre as pretenses de atendimento e obter o
consentimento para iniciar os primeiros socorros.
4.1.2
Custo do atendimento em emergncia
extremamente elevado o custo no atendimento pr-hospitalar, no

hospital de destino (PS, CC, UTI), devido necessidade de intervenes
complexas, utilizao de grande nmero e diversidade em mtodos diagnsticos.
Geralmente, o tempo de internao deste cliente prolongado, h
necessidade de acompanhamento para reabilitao e insero social, podendo
at mesmo culminar com a invalidez.
Por definio: um acidente um evento que ocorre por acaso ou
desencadeado por causas desconhecidas. Reflita: Podemos considerar o trauma
como sendo um acidente?
Muitas mortes e leses por trauma no se ajustam a essa definio, por
serem evitveis (uso de cinto de segurana, capacete, no dirigir embriagado ou
sob efeito de drogas, respeitar os sinais e leis de trnsito, evitar conflitos armados
e violncia interpessoal, entre outras).
Ento, correto concluir que grandes partes dos traumas que ocorrem
diariamente podem ser evitadas, prevenidas. Estatisticamente, ficou comprovado
que medidas educativas, orientao e a conscientizao da populao,
modificaes na legislao relativa ao trnsito e fabricao de veculos, com a
incluso de itens na construo, bem como as exigncias quanto ao uso de
equipamentos de segurana, contriburam muito para a reduo drstica dos
ndices de acidentes de trnsito e os traumas secundrios esses incidentes.
4.1.3
A abordagem ao cliente
diferenciada conforme o tipo de agravo (clnico: fase aguda da doena

ou trauma), da a necessidade de treinamento e atualizao da equipe para
62
proporcionar uma assistncia eficiente, pois, o tempo vital neste tipo de

atendimento.
Geralmente, o cliente em fase aguda da doena (doena coronariana,
acidente vascular cerebral) procura o atendimento em presena de sintomas e
desconfortos orgnicos. J as vtimas de trauma (ocorrncias no trnsito, quedas,
situaes de violncia) freqentemente, precisam ser atendidas prontamente no
local da ocorrncia, da a importncia do atendimento pr-hospitalar, prestada por
uma equipe de profissionais especializados na assistncia em emergncia.
A portaria 814 de 01/06/2001 do Ministrio da Sade, portanto, com

validade nacional, estabelece que: a assistncia sade em situaes de
emergncia est disponibilizada populao atravs do dgito 192. Entretanto,
existem outros recursos que a comunidade pode recorrer, como servios de
empresas conveniadas e privadas. Atravs do dgito 193 tambm possvel ter
acesso ao atendimento de emergncia.
4.1.4
Hospital de destino - Centros de Trauma
A assistncia adequada ao cliente depende tambm das condies

oferecidas pelo hospital de destino, onde ser efetuado o tratamento definitivo e
traado as diretrizes para a reabilitao.
Assim sendo, os centros de trauma podem ser categorizados baseados
nos recursos e programas disponveis em cada instituio:
Nvel I : centro de recurso regional, completo (PS, CC, UTI, todos os recursos em
mtodos diagnsticos, diversas especialidades como Clnica Geral, Cardiologia,
Clnica Cirrgica, Neurocirurgia, Ortopedia,
Bucomaxilofacial, Microcirurgia,
Anestesiologia). Conta tambm com programas de preveno ao trauma at a

reabilitao do paciente. Considerado referncia no atendimento ao trauma
dentro de uma rea geogrfica, geralmente vinculado universidades, onde so
desenvolvidos programas de educao, ensino e pesquisa.
Nvel II: neste centro, o paciente pode ser atendido desde o atendimento inicial
at o definitivo, porm, no dispe de todos os recursos existentes no centro de
nvel I.
63
Nvel III: um centro designado para comunidades que no dispe de acesso

imediato aos anteriormente citados. Possibilitam a realizao de avaliao,
reanimao e intervenes cirrgicas para estabilizao do paciente; conforme a
evoluo necessria a transferncia para um centro de nvel mais completo
para tratamento definitivo.
Nvel IV: foram criados para reas rurais ou distantes, do porte de uma clnica.
Possibilitam a avaliao inicial e estabilizao, sendo necessria transferncia
posterior.
Independente da categorizao da instituio, o treinamento, a capacitao

e a atualizao da equipe multiprofissional essencial para prestar uma
assistncia eficiente e segura ao cliente.
4.2
Estrutura e funcionamento do servio de emergncia
Um servio de emergncia deve estar permanentemente preparado para

receber e atender adequadamente o cliente, uma vez que a procura pelo servio
no ocorre de forma previamente agendada.
A estrutura deste tipo de servio deve seguir os critrios e normas
estabelecidas pela legislao em vigor, segundo o Regulamento Tcnico para
Planejamento, Programao, Elaborao e Avaliao de Projetos Fsicos de
Estabelecimentos de Assistncia Sade, da ANVISA (Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria).
Tambm segundo o CONAMA (Conselho Nacional do Meio Ambiente) a
rea fsica deve ser dimensionada de acordo com o tamanho, complexidade e
perfil assistenciais da unidade e adequados para acolhimento e atendimento
especializado aos portadores de danos e / ou agravos especficos em situao de
urgncia e emergncia.
Com relao planta fsica, desejvel que o servio esteja localizado em
uma rea de fcil acesso para as pessoas e veculos geralmente situados no
andar trreo do prdio onde est situado.
Internamente, deve conter ambientes amplos, bem ventilados, com
portas largas, ser bem iluminado, com pisos e revestimentos claros, lavveis.
64
Geralmente, composto de diversas salas para: triagem, consultrio,

sutura / centro cirrgico, emergncia, aparelhos gessados, observao,
medicao, Enfermagem, guarda de material e equipamentos, copa, banheiros,
expurgo.
O perfil do profissional que atua neste servio est relacionado
caracterstica da unidade: exige um profissional calmo, prtico, observador, gil,
com bom embasamento cientfico, habilidade tcnica, organizado, responsvel e
comprometido com o trabalho.
Considerando-se que as aes do profissional de enfermagem esto
imbudas de elevado grau de responsabilidade, devemos realizar nossas
atividades com ateno, planejamento e organizao (NO esquea de checar,
anotar, comunicar, repor material e revisar equipamentos).
Assim sendo, alguns conceitos so relevantes para proporcionar um bom
atendimento neste servio:
Planejamento: aps a identificao do perfil da clientela potencial que
poder recorrer ao servio, fundamental previso das necessidades
relacionadas aquisio e manuteno de materiais e equipamentos, alm
dos recursos humanos e capacitao desses profissionais.
Organizao: considerando a grande diversidade de profissionais que
atuam nestes servios, faz-se necessrio que cada elemento conhea bem
suas atribuies e a hierarquia nas respectivas categorias. Ainda que a
equipe seja multiprofissional, o objetivo deve ser comum: maximizar as
chances de sobrevida e recuperao do paciente. Estabelecer rotinas e
protocolos de atendimento fator facilitador no desenvolvimento das
aes, possibilitando a padronizao e sistematizao da assistncia
prestada.
c - Triagem: envolve a classificao do grau de complexidade de cada
paciente, seja em trauma ou fase aguda da doena; neste tipo de servio,
freqente uma grande demanda de clientes, que buscam atendimento
pelos mais variados motivos. Considera-se, ento, que a triagem pode
iniciar-se no local do acidente (APH), onde as vtimas so atendidas,
65
estabilizadas e transportadas para hospitais mais prximos e adequados

segundo cada caso.
No Pronto-Socorro tambm ocorre uma triagem, o que possibilita adequar

o atendimento, destinando cada cliente os recursos e tempo necessrio,
segundo o grau de gravidade de cada caso.
4.2.1 Educao em sade
Muitos eventos (seja trauma ou clnico) ocorrem no domiclio, na escola,

em reas de lazer. Estas situaes dramticas so presenciadas por vrias
pessoas, e em geral, mostram-se impotentes e sem ao diante deste fato,
mesmo sabendo que o tempo precioso para iniciar os primeiros cuidados.
Representa um grande diferencial se uma pessoa que esteja prxima ao
indivduo que apresente um desmaio ou mesmo parada crdio-respiratria, saiba
reconhecer a necessidade de ao imediata, ou seja, solicitar ajuda e iniciar as
manobras de reanimao crdio-pulmonar precocemente.
Nesse sentido enfatiza-se a importncia da educao em sade, pois,
quanto maior o nmero de pessoas (leigos e profissionais) orientadas a prestar os
primeiros socorros corretamente, maiores sero as chances de manter a vida e
minimizar as seqelas da vtima.
4.3 Normas tcnicas sobre o funcionamento e utilizao de aparelhos e

equipamentos
Com o avano da tecnologia, a assistncia ao cliente tornou-se mais gil,

eficiente, proporcionando maior segurana aos usurios de servios de sade.
Para otimizao desses benefcios, compreensvel a exigncia desses
servios em relao aos seus colaboradores, no sentido de incentivar a
atualizao cientfica, fim de que todos os recursos disponveis na instituio
sejam utilizados de forma segura e racional.
Vencidas as primeiras dificuldades em conhecer o equipamento, o
funcionamento, a manuteno e os riscos que ele pode representar se
inadvertidamente utilizado, o profissional sente-se mais seguro e confiante no
66
manuseio dessas mquinas, conseguindo ento, administrar melhor o tempo

disponvel, prestando uma assistncia de qualidade.
Nos servios de emergncia, onde cada minuto vital ao cliente,
freqente lanar mo desses recursos, tornando-se assim uma rea de alta
complexidade tecnolgica.
Existem
disposio
dos
consumidores
diferentes
instrumentos,
aparelhos, equipamentos destinados a propsitos semelhantes, porm, segundo

o fabricante, cada item tem as suas especificidades, algum aspecto diferencial
que o torna mais ou menos competitivo no mercado.
Cabe ao profissional que ir utilizar o produto ou equipamento, conhecer
muito bem alguns aspectos fundamentais relacionados ao funcionamento, bem
como ler com calma o manual de instrues e compreend-lo realmente.
Esta atitude revela o compromisso e responsabilidade do colaborador em
relao ao cliente, equipe mutiprofissional e a instituio, ao conhecer:
Finalidade do equipamento: qual a funo, a que / a quem se destina.
Funcionamento: como ligar / desligar, a voltagem e especificaes

eltricas, os modos de funcionamento de cada boto do painel, quais os
recursos oferecidos / no contemplados, o significado dos nmeros
indicados nos leds, os alarmes, como realizar os ajustes dos parmetros.
Do aparelho e a relao com o paciente, como efetuar as conexes com

outros dispositivos e equipamentos, como interferir se algo errado /
inesperado acontecer se dispe de bateria (tempo de durao), se o
equipamento pode ser utilizado durante o transporte e a necessidade de
itens complementares para este fim, cuidados especiais no transporte.
Localizao:
qual
melhor
no
indicao
de
localizao
ou
posicionamento dentro do espao fsico disponvel, riscos de danos /

interferncia se posicionado prximo ao outro aparelho.
Manuteno: como devem ser realizadas a limpeza e conservao,

indicao / contra-indicao de produtos na higienizao do equipamento,
67
necessidade de troca de determinados componentes regularmente,

cuidados especiais com partes / peas frgeis, necessidade de manter o
aparelho ligado na rede eltrica, mesmo quando no conectado ao
paciente, a quem recorrer para assistncia tcnica, tempo de garantia do
produto e o que provoca a perda da garantia.
Portanto, possvel utilizarmos um produto ou um equipamento de
forma racional considerando que o referido um instrumento de trabalho
que pode facilitar muito o desenvolvimento das atividades durante a
assistncia de Enfermagem.
Certamente, outros aspectos esto envolvidos nesse investimento
como o fator econmico, a relao custo x benefcio na aquisio, a
caracterstica da instituio, o perfil dos clientes e colaboradores que iro
utiliz-lo.
Algumas regras bsicas orientam para o manuseio adequado de
equipamentos em geral:
a) Conhecer o aparelho, seus recursos e recomendaes especficas;

b) Ligar (na voltagem certa) / desligar a tomada corretamente com o
aparelho desligado (puxe a tomada sem tracionar o fio ele pode ser
confeccionado com material frgil);
c) Manter os nveis mnimos recomendados pelo fabricante (soluo do
umidificador, fluxo de gases);
d) Seguir
as
recomendaes
do
fabricante
quanto
ao
uso
dos
complementos e acessrios, em funo das especificaes para obter

um bom rendimento do aparelho, evitando desgastes de componentes
e danos inesperados;
e) Manusear o equipamento e acessrios com cuidado, evitando a trao
brusca de um componente, toro e quebra de conexes, cabos e
extenses delicadas;
f) Evitar improvisaes de partes avariadas, utilizando fita adesiva ou
outros produtos que podem danificar mais o equipamento;
g) Posicionar cada equipamento em suporte adequado, destinado este
fim, evitando sobrepor um aparelho diretamente sobre o outro;
68
h) Planejar e organizar as atividades para no utilizar a superfcie do

equipamento como uma mesa de procedimentos, evitando apoiar
materiais e solues sobre o aparelho;
i) Conhecer os valores de custo (geralmente no so pequenos) uma
forma de utilizar os produtos de forma racional e cuidadosa;
j) Conscientizar-se sobre o grau de responsabilidade de cada profissional
porque o uso incorreto dos aparelhos prejudica e compromete a equipe,
a instituio mas principalmente, a vida do paciente.
Dentre a imensa diversidade de itens disponveis, segue abaixo as

especificaes que o ajudaro a compreender sobre a finalidade e
funcionamento bsico dos equipamentos, independente da marca ou
projeo no mercado de produtos hospitalares.
OXIGENOTERAPIA: itens mais utilizados na obteno e manuteno da

permeabilidade da via area e para oxigenoterapia.
Mscara Facial
69
Bolsa Valva Mscara (Amb) com reservatrio e em diversos

amanhos
Mscaras para ventilao

boca a boca com vlvula
unidirecional
Mscara Larngea
Cnula endotraqueal
70
OXMETRO DE PULSO: indicado para monitorizar a concentrao de oxignio no

sangue.
A
leitura
realizada
pela
emisso de feixes luminosos atravs

de
uma
presilha
que
pode
ser
adaptada no dedo do paciente; aps a

converso desses dados no interior do
aparelho, pode-se realizar a leitura em
valores numricos da saturao de O2
(Sp O2) e da FC, alm da visualizao da onda de pulso, indicando o adequado
posicionamento ou eventual distrbio do paciente.
VENTILADOR PULMONAR MECNICO: indicado na incapacidade do paciente

em manter os padres respiratrios minimamente adequados para suprir as
necessidades celulares de oxignio.
Esse tipo de aparelho pode ser ativado em ciclos de presso ou volume.
possvel estabelecer diferentes modos de ventilao conforme a

necessidade do paciente (IMV, CMV, CPAP), bem como estabelecer a
FR, FiO2 , PEEP, o volume corrente, o tempo
inspiratrio
expiratrio,
temperatura
do
umidificador. (Alguns aparelhos possibilitam
acoplar outros dispositivos como o aspirador,

inalador e capngrafo).
71
Ventilador Pulmonar Mecnico do tipo porttil indicado para uso durante o

transporte
Monitor
multiparametrico:
atravs do aparelho possvel

acompanhar
evoluo
paciente,
identificando
variveis
que
do
as
necessitam
avaliao contnua.
Os monitores multiparamtricos tm a vantagem de oferecer inmeros

parmetros vitais simultaneamente (FC, FR, PA, T, PVC, curvas para
monitorizao hemodinmica, saturao de O2 e CO2 ).
BOMBA DE INFUSO: equipamento utilizado para infuso de drogas e lquidos
por
via
endovenosa,
bem
como
administrao de dietas por gavagem.

Pode ser programada conforme
o volume a ser administrado e o tempo
de infuso.
A vazo pode ser programada,
variando conforme o tipo de droga ou
faixa etria do paciente.
72
CAPNGRAFO: equipamento utilizado para avaliar o nvel de CO2 expirado;

permite ser adaptado no circuito do aparelho de ventilao pulmonar mecnica,
fornecendo informaes importantes sobre a concentrao de CO2 indicando
provveis
respiratrios,
distrbios
dispensando
coletas seriadas de sangue para

exame como gasometria arterial
e venosa.
4.4
Epidemiologia do trauma
O trauma a principal causa de morte na faixa etria de 05 49 anos. Na
infncia 60% dos bitos so secundrios ao trauma. Entre os adolescentes 80 %

das mortes so decorrentes do trauma. Na faixa etria acima dos 50 anos,
apenas o cncer e as doenas cardiovasculares superam o trauma, que se
apresenta como terceira causa de morte.
A maior incidncia na ocorrncia do trauma est associada s condies
que o propiciam, onde foram identificados os fatores predisponentes mais
comuns.
So considerados como os principais fatores de risco:
Idade (jovem, adulto);
Sexo (masculino);
Meio-ambiente (rea urbana X violncia);
Estresse (qualidade de vida);
Abuso de substncias (lcool, drogas);
Os acidentes (trnsito, quedas, agresso FAF / FAB, afogamento, tentativa
de suicdio).
73
4.4.1 Cinemtica do trauma - Mecanismo da leso
A compreenso dos mecanismos desencadeados no trauma fundamental

para o entendimento dos agravos e preveno de conseqncias como leses e
seqelas secundrias ao trauma, uma vez que as foras fsicas exercidas sobre o
corpo humano na vigncia do trauma, originam diferentes agravos para a vtima,
dependendo da maneira como ela atingida.
Conhecer detalhes da ocorrncia pode contribuir para a assistncia
direcionada aos problemas especficos decorrentes do trauma. preciso
compreender a ao de fatores como acelerao / desacelerao, velocidade,
fora de impacto e exploso em relao ao corpo humano, pois, as leses
decorrentes nem sempre so evidentes.
Veja os exemplos abaixo:

Evento
Conhecendo os detalhes
Provveis agravos
Queda
De onde caiu, motivo, altura,

como caiu, local na queda.
TCE,
risco
de
leso
raquimedular, ocorrncia de
fraturas
diversas,
hemorragia interna, choque,
sangramento, hematomas e
conseqncias especficas
no local atingido.
TCE, edema cerebral, risco
de leso raquimedular,
ruptura
de
ligamentos
paravertebrais, fratura de
base de crnio, trauma
torcico,
abdominal,
fraturas,
hemorragia
interna,
choque,
sangramento.
Acidente
de
trnsito
Ferimento
arma de fogo
por
Veculos envolvidos, tipo de

coliso
(frontal,
lateral,
traseira,
capotamento,
rotacional), posio do cliente
no
veculo,
uso
de
equipamento de segurana
(cinto, capacete), contuso
craniana (cabea contra o
pra-brisa), torcica (trax
contra
o
volante)
ou
abdominal.
Verificar o ponto de entrada e
de
sada
do
projtil,
identificando
a
provvel
trajetria no interior do
organismo e relacionando
com
provveis
rgos
atingidos (coluna, pulmo,
corao, aorta, estmago,
bao, intestino).
Sangramento, hemorragia
interna, considerar a ferida
como
infectada;
a
ocorrncia
de
leses
internas conseqente
trajetria do projtil com
liberao de calor.
74
Ferimento
arma branca
por
Tipo de objeto utilizado;

examinar a rea atingida
associando localizao dos
rgos
adjacentes
e
provveis conseqncias.
Sangramento, hemorragia
interna, considerar a ferida
como infectada; avaliar
motricidade e sensibilidade
(leso de vasos e nervos).
POLITRAUMA: Pode ser definido como um politraumatizado aquele paciente que

apresentar pelo menos leso de uma das cavidades do corpo e pelo menos uma
fratura.
Considerar sempre toda vtima de acidente como uma vtima de trauma para efeito de atendimento, a vtima de trauma tratada como um paciente grave,
at que se comprove o contrrio.
Um atendimento sistematizado, coordenado e disciplinado representa
condio essencial para a sobrevida destas pessoas.
O atendimento destes clientes deve ser iniciado no local onde ocorreu o
trauma, prosseguir durante o transporte e completar-se no hospital.
Estudos demonstram que em 20% dos bitos em acidentes de trnsito, as
vtimas apresentavam leses, que se tratadas em tempo hbil, evitariam a morte.
4.4.2 Resgate e transporte

O ato de resgatar est associado retirada da vtima de uma situao de
risco, alm de prestar os primeiros socorros; o ideal iniciar os primeiros
atendimentos vtima ferida no prprio local do trauma.
Nesse contexto, destaca-se a importncia do Atendimento Pr-Hospitalar
(APH). Este servio regulado por uma central, responsvel por receber as
solicitaes, realizar a triagem e acionamento de uma unidade mvel de
ANEXO 1 TESE TANIA
75
emergncia (ambulncia). O veculo tripulado por uma equipe de profissionais

(enfermeiros, auxiliares / tcnicos de enfermagem e / ou mdicos) especializados
no atendimento em emergncia e podem chegar ao local da ocorrncia em curto
perodo de tempo, iniciando os primeiros atendimentos at o transporte ao
hospital mais prximo e adequado para cada tipo de evento.
Esses meios de transporte de emergncia, segundo o Ministrio da Sade,
podem ser classificados de acordo com os recursos humanos e materiais
disponibilizados, bem como a caracterstica da clientela a ser atendida.
Define-se ambulncia como um veculo (terrestre, areo ou aquavirio) que
se destine exclusivamente ao transporte de enfermos.
As dimenses e outras especificaes do veculo terrestre devero
obedecer s normas da Associao Brasileira de Normas Tcnicas - ABNT.
As ambulncias so classificadas em:
TIPO A - Ambulncia de Transporte: veculo destinado ao transporte em decbito

horizontal de pacientes que no apresentam risco de vida, para remoes simples
e de carter eletivo.
TIPO B - Ambulncia de Suporte Bsico: veculo destinado ao transporte interhospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento prhospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, no classificado com
potencial de necessitar de interveno mdica no local e/ou durante transporte
at o servio de destino.
TIPO C - Ambulncia de Resgate: veculo de atendimento de urgncias prhospitalares de pacientes vtimas de acidentes ou pacientes em locais de difcil
acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre aqutico e em alturas).
TIPO D - Ambulncia de Suporte Avanado: veculo destinado ao atendimento e

transporte de pacientes de alto risco em emergncias pr-hospitalares e/ou de
transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados mdicos intensivos. Deve
contar com os equipamentos mdicos necessrios para esta funo.
TIPO E - Aeronave de Transporte Mdico: aeronave de asa fixa ou rotativa

utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa
76
para aes de resgate, dotada de equipamentos mdicos homologados pelo

Departamento de Aviao Civil - DAC.
TIPO F - Embarcao de Transporte Mdico: veculo motorizado aquavirio,

destinado ao transporte por via martima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos
mdicos necessrios ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade.
Existem tambm os veculos de interveno rpida, tambm chamados de

veculos leves, veculos rpidos ou veculos de ligao mdica so utilizados para
transporte de enfermeiros e mdicos com equipamentos que possibilitam oferecer
suporte avanado de vida nas ambulncias do Tipo A, B, C e F.
A padronizao dos procedimentos atravs da implementao de
protocolos otimiza o atendimento, pois, o tempo vital neste tipo de atendimento.
importante ressaltar que a rapidez e agilidade no atendimento no
podem comprometer a qualidade da assistncia, visando a preveno de outros
agravos.
Assim sendo, ao iniciar os primeiros atendimentos, a movimentao da
vtima de trauma deve ser realizada cuidadosamente, em bloco, como mostra a
figura abaixo:
77
Em situaes clnicas, quando o cliente estiver estvel, ou seja,

apresentando sinais respiratrios, com pulso presente, possvel coloc-lo em
posio de recuperao.
Neste caso, mantenha-o em

decbito lateral, de forma que a
cabea
acompanhe
esta
lateralizao e com os membros

ligeiramente flexionados.
Posio de recuperao
Entretanto, se a segurana da vtima ou do profissional estiver ameaada,

ela dever ser retirada e levada rapidamente para um local seguro. So exemplo
destas situaes os locais de incndio, alagamento e desabamento.
O mtodo a ser escolhido para remover a pessoa depende: do local, dos
riscos, do peso do paciente, do tipo de terreno, da fora fsica de quem est
socorrendo, do nmero de pessoas que podem auxiliar na retirada, e
principalmente do estado da vtima.
Em casos clnicos, por exemplo, um IAM - a preocupao maior com a
provvel causa e os sintomas manifestados, buscando a estabilizao do quadro.
Em casos de trauma, por

exemplo,
preocupao
um
TCE
voltada
preservao da integridade da
coluna, prevenindo os riscos de
leso
raquimedular.
Da
indicao do uso de colar cervical, como na figura ao lado.
78
Portanto, cada situao permite o uso de diferentes recursos para

mobilizao e remoo do cliente do local at iniciar o transporte propriamente
dito.
4.4.3 Equipamentos de imobilizao e transporte
Com o aumento da incidncia do trauma, diversos tipos de equipamento e

material especficos ao atendimento e estabilizao da vtima, esto disponveis
no mercado. H que se considerar as peculiaridades em relao ao tipo de
material de que o equipamento confeccionado, a adequao anatmica e a
segurana proporcionada pelo equipamento.
A seguir, uma breve descrio de alguns itens mais utilizados no
atendimento em emergncia:
Colar cervical
Dispositivo utilizado para imobilizao da coluna cervical, embora a
movimentao latero-lateral no seja totalmente impedida, da a necessidade de
complementar as manobras de imobilizao de forma manual at a completa
imobilizao na prancha longa.
Confeccionado de material leve, possui diversos tamanhos para adaptao
adequada conforme o paciente.
Colar Cervical
Variao de tamanhos do colar

cervical
79
Prancha longa
Consiste em uma prancha, semelhante uma tbua comprida, pode ser

construda de compensado naval ou de plstico.
um dispositivo de baixo custo, alta
resistncia
versatilidade.
Indicada
para
transporte de pacientes politraumatizados, com

suspeita de leso vertebral, fraturas de MMII ou
impossibilitados de deambular.
A cabea, aps a colocao do colar
cervical, pode ser imobilizada com os fixadores
laterais de cabea e segura por duas tiras de
velcro (regio frontal e mentoniana).
Possui tambm no mnimo trs cintos de segurana para que o paciente
no deslize e caia durante o transporte; os cintos so colocados na altura dos
ombros, do quadril e joelhos do paciente.
Fixao da cabea na prancha longa
KED - Kendrick Extrication Device
Dispositivo utilizado para retirada da vtima do local do trauma, seja do

interior de um veculo, ou de outro local em que ela tenha que se manter em
posio sentada, para preservao da integridade da coluna.
80
confeccionada
de
material
resistente tipo lona, cuja estrutura

reforada internamente por material
rgido
estabilidade
fim
da
de
proporcionar
coluna
vertebral
durante a remoo do paciente do

local.
Possui cinco cintos fixos no
dispositivo (regio torcica, abdominal,
quadril e inguinal bilateral).
A colocao do KED exige no
mnimo 2 pessoas: enquanto a primeira
promove a imobilizao da cabea para
colocao do colar cervical, a segunda
insere o equipamento aberto (como na figura) por trs da vtima, visando a
imobilizao da coluna.
A seqncia para a fixao dos cintos, aps a fixao da cabea,
realizada na seguinte ordem: cinto amarelo (regio abdominal), cinto vermelho
(regio plvica) e por ltimo o cinto verde (regio torcica). Finalmente, a fixao
das regies inguinais, passando os dois cintos inferiores sob as coxas da vtima,
prendendo nas fivelas posteriores do KED.
Segue-se, ento, retirada da vtima, com o auxlio da prancha longa.
Imediatamente colocao em prancha, a fixao da regio inguinal removida,
para possibilitar a extenso dos MMII.
Aps a remoo do paciente e posicionamento em prancha longa em DDH,
os cintos podem ser ligeiramente afrouxados para possibilitar melhor conforto e
facilitar na avaliao fsica.
Cadeira
Geralmente confeccionada de plstico resistente ou de lona, com estrutura

de alumnio.
81
Indicada para remover o paciente consciente, com dificuldade de

deambular, porm, no deve ser utilizada em pacientes politraumatizados.
Maca cadeira dobrvel
Cadeira dobrvel
4.4.4 Transporte de emergncia
Aps a estabilizao da vtima, realizado o transporte para uma

instituio adequada segundo a necessidade em cada caso (Centro de Trauma,
Hospital de Referncia, Pronto-Atendimento, entre outros).
desejvel que o transporte seja efetuado com veculos adequados para
este fim, por ser tripulado e equipado especificamente para o atendimento em
emergncia.
Na impossibilidade de efetuar o transporte como anteriormente descrito,
encaminhar a vtima de maneira que no agrave as suas condies, mantendo os
princpios da manipulao e imobilizao corretas.
Posio do paciente durante o transporte:
O posicionamento do cliente durante o transporte, varia conforme o tipo de

agravo e as prprias condies, que favorecem ou no, adotar determinada
posio.
82
O objetivo principal manter o quadro estabilizado durante o transporte at

a chegada ao hospital de destino.
Dor torcica: manter decbito dorsal ou com tronco elevado,

Dispnia: permanecer semi-sentado,
Choque: manter decbito dorsal com extremidades elevadas,
Inconsciente: manter decbito dorsal ou lateral (vmitos),
Dor abdominal: manter decbito dorsal ou lateral com joelhos flexionados,
Gestantes: manter decbito lateral esquerdo (DLE) para contribuir na
descompresso da veia cava e facilitar o retorno venoso.
83
CAPTULO V
Eliana Porfrio
POLITICA NACIONAL DE ATENO AO PACIENTE CRTICO

5.1
Aspectos Histricos das Unidades de Terapia Intensiva

O surgimento das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) aconteceu a partir
da necessidade de reunir recursos humanos e materiais para um atendimento

especializado de pacientes graves. Foi no sculo passado que se pensou em
separar pacientes graves dos no graves, com isso a diferenciao da gravidade
do doente.
Na enfermagem durante o sculo XIX, Florence Nightingale, e outras
mulheres colaboraram nos cuidados e na higiene de soldados feridos durante a
Guerra da Crimia (1854-l). Nessa poca ela j classificava os doentes de acordo
com o grau de dependncia, dispondo-os nas enfermarias, de tal maneira que os
mais graves ficassem prximos rea de trabalho das enfermeiras, para maior
vigilncia e melhor atendimento.
Foi nos meados de 1946 que as Unidades de Terapia Intensiva
comearam a se tornar realidade, surgindo primeiro as salas de recuperao psanestsica, neurocirurgia e posteriormente vtimas de trauma, pacientes em
choque, insuficincia respiratria, passando a exigir profissionais especializados
para prestar assistncia a estes enfermos.
As unidades coronarianas
comearam a surgir em 1962 nos Estados Unidos.

As Unidades de Terapia Intensiva como conhecemos hoje surgiram no final
da dcada de 1960, quando ingleses e americanos envidaram esforos para a
criao de UTIs para todos os outros pases.
84
No Brasil as primeiras Unidades de Terapia Intensiva surgiram na dcada

de 1970.
O surgimento da prtica em UTI marcou um dos maiores progressos
obtidos pelos hospitais de nosso sculo, visto que, antes dela, o cuidado ao
doente grave realizavam-se nas prprias enfermarias, faltando, assim, rea fsica
adequada, recursos materiais e humanos para melhor qualidade desse cuidado.
5.2
A Unidade de Terapia Intensiva

UTI uma unidade hospitalar, que dever estar localizada em rea de fcil
acesso, fora da circulao interna, o que possibilitar transporte rpido do

paciente na qual estaro presentes mdicos e equipe de enfermagem
especialmente treinados, juntamente com equipes de diagnstico e tratamento e
outros elementos necessrios para uma assistncia adequada ao paciente
criticamente doente e que tenha possibilidades de sobrevivncia e recuperao.
Objetivos da Assistncia de Enfermagem em UTI
Dispender assistncia a clientes /pacientes crticos, para a sua sobrevida,

integrao e existncia normal, com o mnimo de desconforto
Prestar assistncia de enfermagem de forma integral a clientes

recuperveis,
porm
que
necessitam
de
superviso
contnua
procedimentos especializados.
Reduzir a morbi-mortalidade de clientes graves, atravs da assistncia

integral e constante da enfermagem.
Manter monitorizao das funes vitais do cliente/ paciente com

disfunes agudas dos sistemas vitais, com risco de vida, porm
reversveis.
85
5.2.1
Indicao de internao em Unidade de Terapia Intensiva
Cliente/paciente
em
ps-operatrio
crtico
que
apresenta
comprometimento de uma ou mais funo orgnica,
Ps-operatrio estvel, porm com situao clnica potencialmente

crtica,
Alterao hemodinmica
Desequilbrio grave de fluidos e eletrlitos
Insuficincia respiratria, que necessite de apoio ventilatria.
Insuficincia renal aguda ou com complicao aguda decorrente da

mesma
Insuficincia heptica aguda ou complicaes da insuficincia heptica

crnica
Angina instvel ou infarto do miocrdio e suas complicaes
Arritmias que causam alteraes hemodinmicas
Parada cardio-respiratria, ou em recuperao da mesma.
Comprometimento neurolgico, ou por leso primria, ou conseqente a

distrbio hemodinmico, respiratrio ou metablico.
5.2.2
Caractersticas da estrutura fsica da UTI
Segundo normas para projetos fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de

Sade (E.A.S.), 1995, a organizao fsico funcional de internao de paciente
em regime de terapia intensiva deve:
Proporcionar condies de internar pacientes crticos em ambientes

individuais e ou coletivos conforme grau de risco, faixa etria, patologia
e requisitos de privacidade;
Executar e registrar assistncia mdica e de enfermagem intensiva;

86
Prestar apoio diagnstico-laboratorial, de imagem e teraputico 24

horas;
Manter condies de monitoramento e assistncia respiratria contnua;
Prestar assistncia nutricional e distribuir alimentos aos pacientes;
Manter pacientes com morte enceflica, nas condies de permitir a

retirada de rgos para transplantes, quando consentida.
Proporcionar observao individual e de conjunto aos pacientes
Ter espao suficiente para mobilizao do paciente e locomoo do

pessoal
Ser de fcil acesso, ambiente tranqilo e agradvel.
Atender pacientes de ambos os sexos, com manuteno da

privacidade.
Possuir meios para intercomunicao
Ter boa iluminao e aerao
Proporcionar rpido atendimento, facilitando os cuidados prestados.
Planta fsica
Projetar uma UTI ou modificar uma unidade existente exige conhecimento
das normas dos agentes reguladores, experincia dos profissionais de terapia
intensiva, e engenheiros. Esse grupo deve avaliar a demanda esperada da UTI
baseado na avaliao dos pontos de fornecimento de seus pacientes, nos
critrios de admisso e alta, e na taxa esperada de ocupao.
necessria anlise dos recursos mdicos, pessoal de suporte
(enfermagem, fisioterapia, nutricionista, psiclogo e assistente social) e pela
disponibilidade dos servios de apoio (laboratrio, radiologia, farmcia e
outros).Uma Unidade de Terapia Intensiva pode prestar assistncia por
87
especialidade (cirurgia, clnica, cardiologia, trauma...) ou ser generalista (todas as

especialidades so atendidas num mesmo espao fsico).
rgos que orientam a criao das UTIs:
Society of Critical Care Medicine - localizao, dimensionamento, forma

rea de apoio e infra-estruturas de servios.
Ministrio da Sade e Tecnologia - Normas para Projetos fsicos de

Estabelecimentos Assistenciais de Sade
AMIB - Associao de Medicina Intensiva Brasileira
Localizao
Prxima ao Centro Cirrgico e Recuperao Ps-Anestsica,
Facilidade de acesso aos servios de Apoio Diagnstico,
Longe de reas de intensa circulao, fcil acesso aos elevadores,
Possibilitar acesso fcil aos familiares e profissionais, local sem rudos ou

poluio.
Nmero de leitos e rea

Os leitos necessrios para fornecer uma cobertura segura e adequada
para pacientes gravemente doentes num hospital, dependem da populao do
hospital, quantidade de cirurgias, grau do compromisso de cuidados intensivos.
pela administrao do hospital, pelos mdicos e enfermeiros, e dos recursos
institucionais.
Um mtodo emprico freqentemente relatado que um hospital geral
deveria destinar 10% da capacidade de leitos para UTI. Varia com o tipo de
hospital, com a especialidade da unidade.
O ideal considerado do ponto de vista funcional, so oito a doze leitos por
unidade. Caso se indique maior nmero de leitos, esta deve ser dividida em
88
subunidades. Esta diviso proporciona maior eficincia de atendimento da equipe

de trabalho.
Piso
Resistentes a impacto, fcil limpeza, e que permita fcil deslocamento de
equipamentos.
Iluminao
Iluminao natural e artificial, geral e individualizada.
Sada de gazes e rede eltrica
Para cada leito - 2 sadas de O2, 2 sadas de vcuo, 1 sada de ar
comprimido, numa altura de 1,5 m acima do piso, tomadas eltricas - 11 mnimo e
18 ideal, de 110 e 220 volts e dispostas em painis individualizados.
Ar condicionado
Umidade de 50 a 60% e temperatura entre 22 e 24 graus.
Posto de enfermagem
O posto de enfermagem deve ser centralizado, favorecendo a visualizao
dos pacientes, no mnimo um para cada doze leitos e prover uma rea
confortvel, de tamanho suficiente para acomodar todas as funes da equipe de
trabalho.
Cada posto deve ser servido por uma rea de servios destinada ao
preparo de medicao, com dimenso mnima de 8m2 e ser localizado anexo ao
posto de enfermagem.
Deve haver iluminao adequada de teto para tarefas especficas, energia
de emergncia, Instalao de gua fria, balco, lavabo, um sistema funcional de
estocagem de medicamentos, materiais e solues e um relgio de parede deve
estar presente.
89
Espao adequado para terminais de computador e impressoras essencial

quando forem utilizados sistemas informatizados.
Deve ser previsto espao adequado para se colocar os grficos de
registros mdicos e de enfermagem.
Os formulrios de registro mdicos e impressos devem estar armazenados
em prateleiras ou armrios de modo que possam ser facilmente acessados por
todas as pessoas que requeiram o seu uso.
A planta fsica pode ser um elemento facilitador ou dificultador do
tratamento do paciente na Unidade de Terapia Intensiva.
O atendimento ao paciente grave demanda mais do que um espao
disponvel qualquer, mas sim, uma planta fsica especialmente projetada para
esse fim.
Ambientes de apoio obrigatrios na UTI
Sala de utilidades, laboratrio, rouparia, depsito de equipamentos e

materiais, sala de preparo de equipamentos/material, banheiro para
pacientes (geral e isolamento), quarto de planto para funcionrios, sala de
espera de acompanhantes e visitantes (anexa unidade), sala
administrativa, depsito de material de limpeza, sanitrio com vestirios
para funcionrios e copa, totalizando 12 elementos.
No obrigatrio o sanitrio para o pblico em sala de espera.
rea de Descanso dos Funcionrios

Uma sala de descanso deve ser prevista em cada U.T.I. ou grupamento de
U.T.Is, para prover um local privado, confortvel e com ambiente descontrado.
Devem existir sanitrios masculinos e femininos dotados de chuveiro e armrios.
90
Uma copa com instalaes adequadas para armazenamento e preparo de

alimentos, incluindo uma geladeira, um fogo eltrico e/ou forno microondas. A
sala de descanso precisa estar ligada U.T.I. por um sistema de
intercomunicao.
Equipamentos e materiais necessrios na UTI
Unidade do paciente cama, mesa de cabeceira, suportes para soro,

monitor de freqncia cardaca, monitor de presso invasiva e no
invasivo, termmetros.
Equipamentos gerais respiradores ciclados por volume e presso em

quantidade suficiente, central de monitorizao, carro de ressucitao,
aspiradores volantes, ventilmetro, maca balana, amb, bomba de
infuso, desfibrilador, cardioversor, isolete, etc.
Material para execuo de procedimentos especfico -Instrumental para

pequena cirurgia, pacote com material para curativo, pacote de cateterismo
vesical, agulhas de puno, material para dilise peritoneal.
Equipamento geral -foco porttil, aspiradores para suco intermitente e

contnua, geladeira para medicamentos, extenses eltricas, cilindro de
oxignio de reserva, tbua para massagem cardaca, martelo de reflexos,
rgua para PVC.
Equipamento de consumo - seringas, agulhas, luvas, fios de sutura, drenos

em geral (penrose, trax,...) Equipos em geral (macro e micro-gotas, PVC,
dilise peritoneal, transfuso, buretas, para administrao de dieta,...).
Cateteres (oxignio, SNG, SV, disseco e puno de veias e artrias,
dilise peritoneal, aspirao traqueal, retal,...) Coletores de urina, bolsas de
colostomia, cnulas de intubao e de traqueostomia.
91
Armazenamento de Equipamentos
Uma rea para guardar os equipamentos que no esto em uso ativo
deve ser planejada. A localizao deve ser de fcil acesso e espao adequado
para pronta localizao e remoo do equipamento desejado. Deve ser previsto
tomadas eltricas aterradas em nmero suficiente para permitir recarga dos
equipamentos operados a bateria.
Suprimentos para a assistncia de enfermagem - bacias, papagaios,
comadres, roupas de cama e banho, drogas e fluidos intravenosos, anti-spticos,
material para limpeza e desinfeco campos e aventais cirrgicos, frascos de
drenagem, extenses de borracha, intermedirios para sondas e drenos, tubos
para exames, frascos para culturas.
5.3
A Enfermagem na UTI
A assistncia de Enfermagem prestada a pacientes graves e a ateno
dispensada aos familiares envolvem cooperao, participao, dinamismo,

aprimoramento, responsabilidade, motivao, competncia e satisfao, este
conjunto conduzir a busca de uma excelente qualidade no atendimento ao
cliente/ paciente.
Alguns Fatores que interferem na qualidade das atividades da
enfermagem na UTI:
Deficincia da aplicao do conhecimento terico na prtica de

enfermagem.
Ambiente
com
alto
rpido
desenvolvimento
tecnolgico
gera
impossibilidade da enfermagem dominar todo o conhecimento dessa rea
Dificuldade em encontrar equilbrio com o lado humanstico do cuidado

devido o nvel elevado de stress e angstia nos profissionais de UTI.
92
Paciente e familiares tm se tornado cada vez mais exigentes buscando a

qualidade dos produtos e dos servios em geral.
5.4
O paciente na UTI
As UTIs apresentam sociedade as duas faces de uma mesma moeda: a
vida e a morte, uma experincia inesquecvel, que resulta um indivduo que

colabora ou no com sua recuperao.
Agresses do ambiente fsico:
Atmosfera emocionalmente comprometida
Stress constante
Confinamento de espao fsico
Distanciamento de casa
Ausncia de familiares
Desconhecimento do ambiente
Presena de pessoas estranhas
Equipamento complexo
Perda de privacidade
Iluminao artificial e ausncia de janelas
Circulao constante de pessoal
Agresses fsicas constantes
Linguagem desconhecida
Rudos contnuos e montonos
Ambiente sem variedade de estmulos
Percepo quanto auto-imagem
Perda integridade orgnica
Limitao das atividades
Dependncia de terceiros
Medo da morte
93
O paciente inconsciente:
Os pacientes em coma devem ter um cuidado especial, j que no se sabe
at que ponto o paciente ouve ou no, agir como se ele ouvisse, falando e
explicando-lhe o que se vai fazer, evitando comentrios.
Estes pacientes provocam em ns reflexes muito profundas, algumas
emotivas e muitas vezes nossas emoes no so exteriorizadas.
O cliente/ paciente o centro de ateno da equipe:
O cliente/paciente merece um atendimento qualificado, onde cada
profissional desenvolve um papel definido, porm mantendo entrosamento,
coordenao e equilbrio com os demais profissionais, resultando numa somatria
de conhecimentos e experincias.
A assistncia de Enfermagem deve ser individualizada a cada Ser
Humano, priorizando suas necessidades bio-psico-social e espiritual.
5.5 Atividades do Tcnico de enfermagem em cuidados intensivos

Decreto n 94.406, de 08 de junho de 1987
Regulamenta a Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispe sobre o
exerccio da Enfermagem, e d outras providncias.
O Presidente da Repblica, usando das atribuies que lhe confere o Art. 81, item
III, da Constituio, e tendo em vista o disposto no Art. 25 da Lei n 7.498, de 25
de junho de 1986,
Decreta:
Art. 10 - O Tcnico de Enfermagem exerce as atividades auxiliares, de nvel
mdio tcnico, atribudas equipe de Enfermagem, cabendo-lhe:
94
I - assistir ao Enfermeiro:
a) no planejamento, programao, orientao e superviso das atividades de

assistncia de Enfermagem;
b) na prestao de cuidados diretos de Enfermagem a pacientes em estado

grave;
c) na preveno e controle das doenas transmissveis em geral em programas

de vigilncia epidemiolgica;
d) na preveno e controle sistemtico da infeco hospitalar;
e) na preveno e controle sistemtico de danos fsicos que possam ser

causados a pacientes durante a assistncia de sade;
f) na execuo dos programas referidos nas letras "i" e "o" do item II do Art. 8.
II - executar atividades de assistncia de Enfermagem, excetuadas as privativas

do Enfermeiro e as referidas no Art. 9 deste Decreto:
III - integrar a equipe de sade.
Jos Sarney / Eros Antonio de Almeida
Dec. n 94.406, de 08.06.87 /publicado no DOU de 09.06.87.
seo I - fls. 8.853 a 8.855
95
5.5.1
As principais funes /atribuies do Tcnico de Enfermagem
Identificar as atividades prprias e delegadas que lhes so destinadas

aos clientes/pacientes que requerem cuidados intensivos, oferecendolhes uma assistncia com qualidade em todos os procedimentos
efetuados.
Participar em equipe, nos cuidados intensivos, para recuperao do

paciente.
Participar nas tcnicas clnicas e de enfermagem, invasivas que

consistem na introduo de cateteres e drenos em cavidades naturais
do organismo, puno venosa e arterial; intubao endotraqueal e
traqueostomia; coleta de amostras sanguneas, exsudados etc.,
realizao de curativos etc.
Participar nos procedimentos no-invasivos que proporcionam dados

diagnsticos e permitem a observao clnica do paciente. Exemplos:
realizao de eletrocardiograma, avaliao dos sinais vitais.
Participar do aporte nutricional e teraputico, tais como a administrao

de alimentao enteral, por boca ou por sonda nasogstrica, assim
como a administrao de medicamentos por via oral sonda gstrica,
retal e tpica.
Realizar
drenagens
de
drenos
cirrgicos,
diureses,
coleta
encaminhamento de amostras, assim como participar no controle

dessas atividades.
Manter limpeza concorrente, montagem e manuteno de aparelhos

especficos e sistemas de drenagens: ventiladores, desfibriladores,
bombas de infuso e demais equipamentos.
96
Preparar, organizar e controlar todo material cirrgico para o seu envio

central de esterilizao.
Participar na arrumao, reposio e controle dos materiais nas

estantes de cada boxe, na formulao de pedidos ao almoxarifado,
Farmcia, rouparia e na manuteno e controles do material existente

no carro de parada cardio respiratria ou de urgncia.
Orientar a famlia e pessoas prximas do paciente sobre as normas da

unidade.
Participar da coleta de amostras e encaminhar de forma imediata e

acompanhar o paciente quando este necessitar realizar exames
diagnsticos, cumprindo as atividades que lhe sejam destinadas.
Participar dos protocolos de atuao face recepo ou evacuao de

pacientes em situaes de catstrofe hospitalar, prestando colaborao
assistencial nas reas assistenciais que lhe estejam destinadas.
Respeitar o pudor e a privacidade do paciente.
Atuar com integridade pessoal e respeito pelos valores ticos, morais e

religiosos do paciente e de seus familiares.
Fazer o controle dos prazos de validade dos medicamentos e

esterilizao dos produtos.
Efetuar os registros de enfermagem, os resultados de atividades

assistenciais, como por exemplo: controle dos dbitos de drenagens,
administrao de medicao, nutrio enteral etc.
97
5.5.2
O papel do Tcnico de enfermagem na assistncia ao paciente na

UTI
Chamar o cliente/paciente pelo nome
Proporcionar
segurana
tranqilidade,
orientando
quanto
aos
procedimentos realizados.
Evitar comentrios junto ao paciente, pois aumentam a angstia e

incerteza.
Observar o paciente continuamente atravs dos equipamentos, sem que

ele perceba que est sendo observado.
Orientar o paciente quanto ao tempo e espao
Permitir objetos religiosos, fotos, rdios, ajudam o paciente a enfrentar um

processo lento de recuperao.
HUMANIZAR as atividades de enfermagem
Proporcionar a visita dos familiares.
98
BRASIL.
Ministrio
da
Sade.
Secretaria
N\acional
de
Organizao
Desenvolvimento de Servios de Sade. Normas e Padres de construes e

Instalaes de Servios de Sade. Braslia, 1987. p. 25 e 87.
GOMES, A. M. Planta fsica, equipamento e dotamento de pessoal. Enfermagem

na Unidade de Terapia Intensiva. So Paulo: EPU, 1988. Cap. 3; p.17-31.
PADILHA, K.G. et al. Estrutura fsica das Unidades de Terapia Intensiva do

Municpio de So Paulo in: Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 9; n. 2, p.
71-76, 1997.
99
CAPTULO VI
CUIDADOS PALIATIVOS
6.1 Definio
Cuidado paliativo a ateno total e ativa aos pacientes que apresentam
sintomas desagradveis de difcil controle, tais como dor e outros sintomas
fsicos, psicolgicos, sociais e espirituais. Oferece um sistema de suporte para
ajudar a famlia a enfrentar a doena, assim como o cuidado ao cuidador.
Segundo a Organizao Mundial de Sade, Cuidados Paliativos consistem na
abordagem para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares, no
enfrentamento de doenas que oferecem risco de vida, atravs da preveno e
alvio do sofrimento. Isto significa a identificao precoce e o tratamento da dor e
outros sintomas de ordem fsica, psicossocial e espiritual.
O objetivo oferecer a melhor qualidade de vida possvel aos pacientes e
seus familiares. A equipe de cuidados paliativos multiprofissional e deve ser
minimamente composta de mdico, enfermeiro, psiclogo e assistente social,
podendo ter nutricionista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, psiquiatra, dentre
outros.
Para que a equipe multidisciplinar obtenha sucesso em seu trabalho
necessrio que seus profissionais sejam igualmente reconhecidos, valorizados e
trabalhem em sintonia, reconhecendo que o paciente e sua famlia devem
participar da tomada de decises em relao ao seu tratamento.
A medicina aplicada no sculo XXI segue dois modelos: o modelo
curativo e o modelo paliativo.
A OMS enfatiza que o tratamento ativo e o tratamento paliativo no so
mutuamente exclusivos e prope que os cuidados paliativos podem ser
aumentados gradualmente, como um componente dos cuidados do paciente do
diagnstico at a morte, conforme demonstrado na figura 1. Os cuidados
paliativos de forma contnua, desde o diagnstico da doena at a morte, tm
sido reconhecidos como benficos no tratamento ao paciente com cncer e isso
tem sido demonstrado atravs de modelos de pesquisas que integram a
abordagem de modelos teraputicos (curativos) e paliativos.
100
No modelo curativo, a nfase dada ao entendimento fisiopatolgico das

doenas mais do que prpria doena e ao doente. A investigao, o
diagnstico, a cura e o aumento da sobrevida tornaram-se o foco de tal
abordagem, e o foco humano em si ficou sacrificado pela cincia e tecnologia.
Pacientes terminais, especialmente aqueles com cncer, ainda so submetidos a
abordagens agressivas de tratamento curativo, mesmo quando este se torna
impossvel.
O modelo paliativo centrado no paciente em si, tendo como essncia
no apenas a ateno s necessidades fsicas, mas tambm s necessidades
psicolgicas e espirituais dos pacientes. Segundo a Organizao Mundial da
Sade (OMS), Cuidados Paliativos so uma abordagem que objetiva a melhoria
na qualidade de vida do paciente e seus familiares diante de uma doena que
ameaa a vida, atravs da preveno e alvio de sofrimento, atravs da
identificao precoce e avaliao impecvel, tratamento de dor e outros
problemas fsicos, psicolgicos e espirituais.
Figura 1. Fonte http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2042/pgs/materia%200942.html 17/02/2010
O Dr. Cisio Brando (2005), mdico titular do Hospital do cncer comenta

que para muitos profissionais da medicina, os cuidados paliativos so
considerados uma alternativa de tratamento quando as opes dos modelos
curativos se esgotam e erroneamente vistos como uma prtica mdica passiva. E
101
isso no verdade. Com a incurabilidade das doenas e conseqentemente sua

progresso, os pacientes evoluem com uma gama devastadora de sintomas de
ordem fsica, emocionais e psicolgicas de forma dinmica e ativa, o que requer a
necessidade de diagnstico precoce e teraputica paliativas tambm dinmicas e
ativas, respeitando-se os limites do prprio paciente frente a sua situao de
incurabilidade. Fica claro que apesar da conotao passiva ao nome paliativo, a
abordagem e o tratamento paliativo so eminentemente ativos, principalmente em
pacientes portadores de cncer em fase avanada, onde algumas modalidades
de tratamento cirrgicas, radioterpicas e at mesmo quimioterpicas so
essenciais para o controle de sintomas fsicos e at mesmo sintomas
psicolgicos.
De acordo com o National Council for Hospice and Specialist Palliative
Care Services NCHSPCS,(11) o perodo de cuidados terminais uma parte
importante dos cuidados paliativos, e geralmente refere-se ao manejo do paciente
nos ltimos dias, semanas ou meses de vida, tendo incio em um ponto na
evoluo da doena em que se torna claro que o paciente encontra-se em um
estado progressivo de declnio. Nesta fase de tratamento, os efeitos colaterais da
teraputica direcionada no podem acarretar uma piora na qualidade de vida do
paciente, que passa a ser o foco principal do tratamento.
6.1.1
Hospices
Os Hospices existentes nos pases desenvolvidos caracterizam-se por

um programa de cuidados de suporte que ajudam pacientes e familiares durante
o perodo de fase final da doena, servindo-os no seu prprio lar ou em leitos
facilitadores, e ajuda aos familiares durante toda a fase final de doena at o luto.
(13,14)
So exemplos de excelncia em programas de Hospices o Trinity Hospice e
o St. Christopher Hospice, ambos em Londres, que desenvolvem um trabalho de

educao continuada a profissionais da rea de sade. Um dos grandes objetivos
do movimento de hospice o de permitir que o paciente em perodo de fase final
da vida permanea em sua prpria casa o maior tempo possvel, usando a
hospitalizao apenas quando absolutamente necessria.(15) Vale salientar que os
cuidados de hospices so apenas uma fase de todo o tratamento paliativo que o
paciente pode desfrutar e que tal programa ainda no disponvel no Brasil de
forma legal; entretanto, tem sido aplicado em leitos ativos hospitalares,
102
acarretando nus desnecessrio s instituies e aos prprios pacientes.
6.1.2 Final de vida
Definir o perodo de tempo como final da vida difcil, porm necessrio.

Geralmente no fcil saber quando o paciente entra no perodo de fase final da
vida, no havendo ainda uma uniformidade de definio na literatura. Vigano et
al.(16) definem o comeo da fase terminal como o perodo em que as metas
estabelecidas primariamente para o tratamento do controle do crescimento
tumoral precisam ser redefinidas para controle de sintomas, e citam trs
condies que precisam ser conhecidas antes de definir o cncer como uma
doenaterminal:
- confirmao diagnstica de doena maligna progressiva,
- reconhecimento de aproximao da morte e,
- exausto de todas as alternativas teraputicas.
Apesar da falta de uniformidade na literatura em relao definio do que

final de vida, o tempo de sobrevida geralmente no um ponto final importante
em cuidados paliativos, onde a nfase a qualidade e no a quantidade de vida.
6.1.3 LUTO
Mesmo aps o bito do paciente, a equipe de cuidados paliativos deve dar

ateno discusso de como todo o processo de morte ocorreu e quais impactos
trouxe aos familiares e prpria equipe multiprofissional. A assistncia familiar
ps-morte pode ocorrer de duas formas: atravs de uma ligao telefnica para
expressar condolncias, a presena de um dos membros da equipe no funeral, ou
at mesmo atravs da participao dos familiares em um dos eventos promovidos
pela equipe de cuidados paliativos. Outra forma de assistncia pode se dar
atravs da identificao de membros da famlia que possam se beneficiar de
intervenes preventivas.
103
Apesar das definies de perodos de tratamento em cncer e suas

relaes com Cuidados Paliativos, a possibilidade de sobreposio entre os
grupos existe e as distines podem no ser exatas medida que a doena
progride ou responde ao tratamento. Uma classificao e definies no apenas
baseadas nas caractersticas tumorais, mas tambm nas atitudes psicolgicas e
nos objetivos do paciente, podem diminuir os conflitos e dvidas em relao s
decises teraputicas.
104
REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS
BRANDO, C; Cncer e Cuidados paliativos: definies. Pratica hospitalar. n.42.
Nov/dez 2005.
http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMISED23ADBCPTBRIE.htm-consulta
17/02/2010
http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?ID=474 consulta em
17/02/2010
http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2042/pgs/materia%2009-42.html
consulta em 17/02/2010
105
CAPTULO VII
Lucia Tobase
PROTOCOLO DE REANIMAO CARDIORESPIRATRIO CEREBRAL
7.1
Suporte bsico de vida SBV
Consiste nas medidas bsicas, essenciais para manuteno dos

parmetros vitais, ou seja, a permeabilidade das vias areas, promovendo a
respirao e assegurando a circulao, pelo funcionamento da bomba cardaca.
O rpido reconhecimento e rpida interveno ao indivduo em parada ou
insuficincia respiratria ou cardaca, aliada aplicao das manobras de suporte
bsico de vida (SBV) a chave para o sucesso no atendimento.
A sistematizao dos procedimentos no atendimento inicial assegura a
racionalizao e otimizao da assistncia prestada e do tempo gasto no
atendimento.
Lembre-se que uma vez iniciado os primeiros atendimentos, proibido
abandonar o local e a vtima at a chegada da equipe especializada que
continuar a assistncia.
A seqncia a ser obedecida ao iniciar o SBV envolve:
1- Avaliao da cena: trata-se da investigao rpida de riscos iminentes no

local da ocorrncia. Assegurar-se da segurana da equipe profissional e do
cliente, antes de iniciar o primeiro procedimento.
- No ambiente pr-hospitalar: ver risco de desabamento, fio eltrico solto, queda
de poste.
- No ambiente hospitalar: teoricamente, trata-se de um ambiente seguro. Atentar
para risco de queda por pisos molhados, escorregadios, tracionar drenos ou
extenses ao abaixar a grade ou a cama rapidamente.
Alm dos riscos no local do evento, verificar o nmero de vtimas, realizar uma
triagem rpida para avaliar a gravidade de cada uma. Procurar identificar a causa
do acidente e os aspectos a ele relacionados.
106
3 S = Segurana na cena (riscos iminentes)

Segurana do profissional / equipe
Segurana da vtima
2- Avaliao primria: consiste na identificao e tratamento imediatos das

condies que colocam o paciente em risco iminente de vida seguindo uma
ordem de prioridades.
Nesta fase, realizado um exame rpido para verificar as condies do
cliente, identificando os fatores que podem
ser associados ao risco de vida.
Primeiramente, tentar estabelecer
contato
com
identificando-se;
a
se
vtima
cliente,
possvel,
solicitar
autorizao para assisti-la: posicione-se de

frente (em situao de trauma, jamais faa
a abordagem por trs do cliente), toque na
pessoa,
utilizando
um
tom
de
voz
adequado.
Movimente a pessoa apenas se necessrio (em situao de trauma, faa a

movimentao em bloco), tomando os devidos cuidados para prevenir e no
agravar o risco de leso raquimedular, fraturas e injrias no evidentes
externamente.
107
Movimentao em bloco, apoiando a cabea e protegendo a coluna
Verificar o A, B, C seguindo a seqncia:
A Airway = Abertura da via area (em situao de trauma, com controle da

coluna cervical), para manter a permeabilidade das vias areas, assegurando a
passagem de ar:
a) Manobras de Chin Lift (levantamento do queixo):
realizada na ausncia de trauma;
b) Jaw Thrust (projeo da mandbula): realizada

quando houver suspeita / presena de leso
cervical;
c) Desobstruo das vias areas: a obstruo pode

ser causa por corpo estranho, sangue, secrees,
vmitos ou at mesmo pela prpria lngua.
Proceder aspirao de sangue e secrees
108
com aspirador de ponta rgida (preferencialmente) para liberao e manuteno

da permeabilidade das vias areas.
d) Estar sempre atento s indicaes de obteno de uma via area definitiva

atravs da intubao naso ou orotraqueal, cricotirostomia, traqueostomia e
providenciar o material adequado.
OBS: Em geral, todo paciente com mltiplos traumatismos, com leses

aparentes acima da linha clavicular e, especialmente com alterao do
nvel de conscincia, deve ser considerado como portador de leso de
coluna cervical. At a confirmao por RX coluna, CT, RM = manter
imobilizao cervical.
B- Breathing and Ventilation = Respirao e ventilao (Ver, Ouvir, Sentir)
Verifique
respiratrios
se
(elevao
movimentos
da
caixa
torcica).
Ouvir os rudos respiratrios (gemido,

som, tosse).
Sentir o fluxo de ar expirado.
Se ausentes:
a) Observar expansibilidade da caixa torcica e se necessrio, promover duas
ventilaes de resgate Fig. A;
b) Oferecer O2 mido (cerca de 3 a 5 litros /min por catter nasal) ou mscaras de
O2 (10 12 litros/ O2 /min). Em caso de inconscincia, manter o posicionamento
da base da lngua inserindo a cnula orofarngea (Guedel) Fig. B;
109
c) Em casos de bradipnia ou parada respiratria iniciar ventilao com bolsavalva-mscara (amb) realizando 2 VENTILAES Fig. C ;
Obs.: Ateno s situaes que comprometem uma adequada ventilao:
Contuso pulmonar;
Pneumotrax aberto;
Pneumotrax hipertensivo (desvio de traquia);
Hemotrax macio.
Fig. B Inserindo Cnula de
Guedel
Fig. A Promovendo ventilao de

resgate
Fig. C Iniciando ventilao artificial
C- Circulation = circulao - presena de pulso e circulao efetiva

Preferencialmente, identificar a presena de pulso
em grandes artrias, j que a vasoconstrio
perifrica dificulta a palpao.
a) verificao do pulso carotdeo: posicione o
dedo indicador e mdio sobre a traquia; em
seguida, deslize os dedos e lateralmente no
pescoo, apalpe a artria cartida, procurando sinais
circulatrios.
110
Se ausentes:
b) Iniciar as compresses torcicas externas
- 30 COMPRESSES : localize o rebordo
costal at o processo xifide; posicione a
palma da mo cerca de trs dedos acima do
processo; em seguida, coloque a outra mo
sobre a primeira, sem encostar os dedos na
regio esternal.
A contagem deve ser realizada em voz alta,
em uma freqncia de cerca de 100
compresses / minuto.
c) Identificar precocemente a presena de

hemorragia
sangramento,
fundamental:
examinando
verificar
todos
os
segmentos, observando a presena de

leses e sangue nas roupas;
d) Estancar hemorragia: inicialmente realizando compresso local; se no cessar

mantenha o membro elevado; por ltimo, se no cessar efetue a compresso do
ponto arterial proximal em relao ao local de sangramento.
Obs.: Ateno para alteraes na colorao da pele , enchimento capilar, P.A ,
sudorese, hipovolemia e presena de leses que podem comprometer a
circulao:
Leses intratorcica e intra-abdominais;
Fraturas pelve e / ou fmur;
Leses penetrantes.
3- Avaliao secundria: aps a realizao completa da avaliao
primria e cuidar dos fatores que ameaavam a vida do cliente, proceder a um
exame fsico mais detalhado, em busca de outras leses.
A avaliao rpida do nvel de conscincia e responsividade podem ser
facilitadas atravs da memorizao dos itens abaixo (AVDI):
A - Alerta
V - Resposta ao estmulo verbal
111
D - Resposta ao estmulo doloroso

I - Nenhuma resposta
Iniciar a exposio do cliente para realizao de um exame fsico

cuidadoso, onde o indivduo deve ser completamente despido para que sejam
pesquisados outros sinais no visveis na primeira avaliao ( Primria).
Lembre-se que ao proceder essa exposio, mantenha-se atento
privacidade do cliente e preveno de risco de hipotermia.
Se possvel proceder entrevista em busca de informaes sobre a
ocorrncia e coletar dados especficos sobre o cliente, fornecidos pelo prprio ou
atravs do acompanhante.
Nesta etapa, a entrevista realizada com perguntas objetivas - podemos

memorizar os aspectos bsicos serem questionados (AMPLE):
A- Alergias (histrico em relao alergias)
M-Medicao (se o cliente faz uso de medicaes, dosagem)
P-Patologia (doenas atuais e anteriores)
L-ltima refeio / ingesto de bebida alcolica, drogas
E -Eventos que precederam a ocorrncia (como aconteceu, fator desencadeante).
OBS: ao presenciar uma situao de emergncia, no se

esquea de chamar por socorro para atendimento especializado
(em casos clnicos chame primeiro e socorra depois).
7.2
Exame fsico
Durante a avaliao secundria, fundamental realizar um exame fsico

minucioso, procura de anormalidades e disfunes, por vezes no aparentes,
porm, significativas na evoluo do paciente.
A- CABEA
- verificar leses (ferimentos corto-contusos, sangramentos, edemas, hematomas,
fraturas, deformidades, depresses).
112
- examinar a integridade da face (fraturas, leso palpebral, presena de corpo

estranho no olho, tamanho e fotorreao das pupilas, sinais de sangramento e
sada de fludo claro - lquor pelos orifcios das narinas e ouvidos, hematoma
retroauricular = Sinal de Battle e hematoma periorbital = Olhos de Guaxinim).
Estes ltimos so indicativos de fratura em base de crnio.
- inspecionar da boca (leso, sangramento, prtese, resduo de alimentos,
vmitos, substncias de colorao estranha, integridade e colorao da mucosa e
estruturas da cavidade oral = corte na lngua, dente quebrado ou solto).
B- PESCOO
- observar a regio cervical (leses, fraturas, dor palpao, dficit de
sensibilidade e movimentao).
- manter imobilizao cervical (colar cervical, coxim bilateral) quando houver
suspeita de leso raquimedular = Situaes de Trauma.
C- TRAX
- examinar a
regio
torcica
(expansibilidade,
creptao, abaulamento,
afundamento, integridade da clavcula, esterno e costelas, leso, sangramento,

orifcio de projtil, ferimento por arma branca).
D- ABDOME
- visualizar o abdome para identificar presena de leso, corte, contuso, objetos
penetrantes ou empalados.
- proceder palpao (no trauma abdominal fechado, o abdome pode encontrarse rgido e doloroso = provvel hemorragia interna).
E- PELVE
- fazer uma leve compresso plvica no sentido antero-posterior e latero-lateral
para identificar fraturas (ateno s queixas de dor e instabilidade plvica =
indicativo de fratura de quadril)
- observar sinais de hematria, aps a cateterizao vesical de demora.
F- REGIO GENITAL
- inspecionar cuidadosamente procura de leses, ferimentos, edemas e
hematomas, sangramentos (diferenciar entre sangramento anal e genital).
113
- observar a presena de priapismo = indicativo de leso raquimedular.
G- MEMBROS / EXTREMIDADES
- realizar uma observao cuidadosa para identificar integridade dos membros
superiores e inferiores, colorao, perfuso, dor, leso, edema, sangramento,
creptao, deformidade, fratura, presena / ausncia de pulso distal, dficit motor
e sensitivo.
H- REGIO DORSAL
- solicitar auxlio para movimentao do cliente em bloco, para inspeo e
palpao da regio posterior do corpo, em busca de alteraes que podem
passar despercebidas (contuso, ferimento, hematoma, orifcios de projtil, leso
da coluna torcica, lombar e sacral).
EM RESUMO: o atendimento nas situaes de emergncia tem como metas:
- Restabelecimento dos sinais vitais (aplicao e reavaliao permanente do A, B,

C);
- Manobras de desobstruo de vias areas;
- Manuteno da ventilao adequada (ventilao pulmonar mecnica);
- Manuteno de padro adequado da circulao (CTE, infuso de lquidos e
eletrlitos);
- Reavaliao permanente (estabilidade
instabilidade );
- Tratamento definitivo = proporcionar a assistncia hospitalar mais prxima e

adequada ao caso, onde sero definidas as medidas diagnsticas, teraputicas e
de reabilitao, quando indicada.
7.3
Suporte avanado de vida
O suporte avanado de vida na PCR consiste em aplicar manobras

avanadas adicionais as tcnicas de suporte bsico de vida na RCPC. Nesta
etapa inclui-se a administrao de fluidos e medicamentos, uso do desfibrilador
(conforme a indicao, tambm pode ser utilizada no SBV), realizao de
procedimentos
invasivos
como
obteno
do
acesso
venoso,
intubao
114
endotraqueal, instalao de marcapasso externo, puno e drenagem para

descompresso torcica, entre outros.
As manobras de suporte avanado de vida - SAV na PCR podem ser

realizadas quase que simultaneamente ao SBV:
Monitorizao cardaca;
Estabelecer uma via area definitiva: entubao traqueal, cricotirostomia,
traqueostomia;
Avaliar a adequao da ventilao;
Estabelecer acesso venoso perifrico de bom calibre e iniciar a
administrao de fluidos e medicamentos;
Identificar o motivo da PCR.
7.3.1
Monitorizao cardaca
So vrios os mtodos utilizados para a monitorizao cardaca, porm, o

mais utilizado atravs de uma tela de monitor, no qual visualizado o ritmo
cardaco nos casos de PCR - a primeira monitorizao a ser utilizada ser pelas
ps do desfibrilador, pois, o ritmo inicial de uma PCR geralmente a fibrilao
ventricular e a melhor maneira de reverter tal arritmia atravs da desfibrilao
eltrica.
A utilizao de monitores multiparamtricos contribui para a avaliao de
vrios parmetros vitais simultaneamente, agilizando a assistncia ao cliente.
7.3.2
Desfibrilao externa
A desfibrilao consiste no uso teraputico da corrente eltrica,

administrada com grande amplitude e intensidade, por perodos extremamente
breves, sobre o trax. O choque do desfibrilador despolariza temporariamente as
clulas do miocrdio, fazendo com que um corao que esteja funcionando de
modo irregular volte a ter uma atividade mais coordenada, ou seja, volte a ter uma
atividade eltrica normal.
O princpio da desfibrilao precoce advoga que todas as pessoas
preparadas para oferecer o SBV devam ser treinadas para operar um
desfibrilador; recentes pesquisas mostram que a taxa de sobrevida aumenta
115
consideravelmente quando a PCR presenciada por pessoas treinadas na

realizao do SBV e no uso do desfibrilador.
Este procedimento pode ser realizado utilizando equipamentos como:
- Desfibrilador: alguns aparelhos podem ser utilizados no modo Cardioverso
- Desfibrilador Externo Automtico (DEA): diferencia-se por possuir eletrodos
(ps) adesivos, analisar o ritmo cardaco e orientar o operador a efetuar o choque.
Descarga eltrica recomendada:

Desfibrilao externa transtorcica (indireta) em adultos:
1 desfibrilao = 200 J
2 desfibrilao = 300 J
3 desfibrilao e subseqentes = 360J
Desfibrilao externa transtorcica (indireta) em crianas
Freqentemente a PCR em crianas secundria insuficincia / parada

respiratria, portanto, a terapia inicial voltada para adequao da oxigenao e
ventilao.
Em presena de FV recomenda-se uma dose de energia proporcional ao
peso da criana na relao de 2 J / Kg. correto utilizar um equipamento
adequado criana, aplicando a descarga com ps de dimenses peditricas.
116
Seqncia para realizao de desfibrilao externa
Antes de iniciar o procedimento, coloque o paciente em local seguro, longe

do contato com gua empoada ou superfcie de metal (sob o paciente e
operador):
a) Passar pasta condutora nas ps de monitorizao / fixar os eletrodos adesivos

DEA;
b) Assegurar-se que o boto de sincronismo est desligado;
c) Selecionar o nvel de energia (CARGA);
d) Posicionar as ps no trax do paciente;
e) Assegurar-se que ningum mantm contato direto ou indireto com o paciente;
f) Solicitar a todos que se afastem e somente aps certificar-se da segurana dos
envolvidos no atendimento, efetuarem a descarga;
Posicionamento das ps na regio torcica.
g) A posio das ps deve ser antero-apical (esternal), ou seja, a p anterior

colocada direita da parte superior do esterno, abaixo da clavcula e a outra
colocada esquerda do mamilo, sendo que seu centro deve estar na linha axilar
117
mdia; h) Acompanhar no monitor a efetividade das manobras. Aps a utilizao

do aparelho, proceder limpeza, deixando-o pronto para uso posteriormente.
Cardioverso sincronizada
Procedimento realizado no paciente, independente da situao de PCR,

com o objetivo de reverter arritmias. Recomendada aos pacientes com TSV, FA e
flutter atrial, fim de resgatar um ritmo cardaco mais adequado, evitando
eventual piora ou assistolia nessa ltima condio no se deve aplicar o
choque, pelo risco de inibir a recuperao dos marcapassos naturais do corao.
7.3.3
Ventilao artificial
A recuperao e minimizao de seqelas no cliente em PCR esto

diretamente relacionadas capacidade de oxigenar as clulas dos rgos nobres.
Considerando a incapacidade do indivduo nesta condio, em manter um

padro de ventilao e oxigenao adequadas, diversos procedimentos podem
ser realizados, com o objetivo de
assegurar
uma
definitiva,
como
endotraqueal,
via
area
entubao
cricotirostomia,
traqueostomia.
Observando
esquema
abaixo, possvel visualizar o

trajeto do ar nas vias areas e
como esta passagem facilitada
ao modificarmos ligeiramente o
posicionamento do pescoo.
A opo pelo tipo de procedimento a ser realizado depende das condies

do cliente e do local onde se encontra. Freqentemente, a tcnica de primeira
escolha a intubao endotraqueal, realizada atravs da introduo de uma
cnula por via nasal ou oral.
118
Lembre-se que, aps a intubao conveniente realizar o cateterismo

gstrico.
Fig. A - mostra a resistncia encontrada pelo ar no posicionamento

em DDH.
Fig. B ilustra a facilidade da passagem do ar quando a posio do
pescoo retificada.
7.3.3.1
Cricotirostomia
Na impossibilidade de realizao da intubao endotraqueal, outras
tcnicas podem ser utilizadas

como a cricotirostomia por puno.
A Cricotirostomia por puno consiste na introduo de um cateter tipo

Jelco acoplado em uma seringa, para obteno de uma via area rpida.
Localizando-se a cartilagem cricide, esta puno realizada na membrana
cricide.
119
Pode ser necessria uma conexo de cnula de intubao para adaptar o

amb no cateter.
Uma vez que a sada do ar expirado fica dificultada, gerando a reteno de
CO2, esta via mantida temporariamente at o estabelecimento de uma via area
mais adequada.
7.3.3.2
Traqueostomia
A outra possibilidade de acesso via area consiste na realizao da

traqueostomia. um procedimento cirrgico, onde atravs de uma pequena
inciso na pele, atingem-se os anis de cartilagem (3. anel) da traquia.
Neste orifcio, possvel inserir uma cnula de traqueostomia, facilitando
assim, a ventilao do paciente.
Inciso na pele
Inciso no anel da traquia
A obteno desta via requer ateno durante a sua realizao devido ao

risco de leso da glndula tireide, pela proximidade nesta regio em relao
rea de acesso durante o procedimento (Cricotirostomia e Traqueostomia).
Aps o procedimento, observar sinais de sangramento, realizando a

aspirao traqueal com cuidado, evitando a trao brusca da cnula, por
exemplo, ao adaptar o aparelho de ventilao.
120
CAPTULO VIII
Lucia Tobase
PARADA CRDIO-RESPIRATRIA
8.1 Conceitos:
Parada cardaca a cesso sbita da circulao sistema em indivduos
com expectativa de restaurao da juno crdio-pulmonar e cerebral, no
portador de molstia crnica incurvel ou em fase terminal.
Parada respiratria - a cesso sbita dos movimentos respiratrios com
preservao temporria dos batimentos cardacos. Este tipo de evento mais
freqente em crianas.
Reanimao crdio-pulmonar cerebral (RCPC) conjunto de manobras
destinadas a promover a restaurao dos batimentos cardacos e da circulao
do sangue oxigenado para o crebro e outros rgos vitais, a fim de prevenir
leses por isquemias associadas parada crdio-respiratria (PCR).
CAUSAS: O dficit no fornecimento do oxignio est relacionado primariamente

ao mau funcionamento da bomba cardaca. Porm, quando a funo respiratria
encontra-se prejudicada por algum motivo, as trocas gasosas (Hematose) ao
nvel alvolo-capilar no so efetivas, ocasionando a hipoxemia.
As causas mais comuns da PCR podem ser de origem:
a)
Cardaca:
Doena
Coronariana
Aguda,
Tamponamento
Cardaco,
Hipovolemia.
b)
Respiratria:
Hipxia,
Pneumotrax
Hipertensivo,
Tromboembolismo
Pulmonar.
c) Outras causas: Acidose Metablica, Distrbio Eletroltico ( Ca, K ), Hipotermia,
Intoxicao.
Objetivos permanentes na reanimao crdio-pulmonar cerebral (RCPC):

Corrigir a hipoxemia;
Promover a funo cardaca;
Estabelecer a circulao com presso adequada;
Prevenir / controlar arritmias;
Corrigir a acidose.
121
8.2 Procedimentos na RCPC
Avaliao do local;
Verificao rpida do nvel de conscincia e sinais de vida;
Se ausentes, solicitar auxlio e iniciar as manobras do SBV;
Posicionar a vtima em decbito dorsal sobre superfcie plana e rgida;
Abertura da via area (inclinao da cabea e elevao do queixo ou

elevao da mandbula);
Verificao da respirao espontnea na ausncia:
Iniciar ventilao artificial (2 ventilaes)

Verificar presena de pulso carotdeo na ausncia: iniciar compresso
torcica externa (30 CTE) contar em voz alta a cada compresso
realizada.
RCPC COM 1 PROFISSIONAL
O profissional se ajoelha ao lado do paciente, ao nvel do ombro;
Realizar a avaliao primria determinando se o paciente est em PCR;
Iniciar o A, B, C;
Expor o trax da vtima;
Fazer 2 ventilaes;
Localizar o ponto de compresso com a seguinte tcnica: percorrer o rebordo

costal at o processo xifide; cerca de trs dedos acima do processo, colocar
a palma de uma das mos sobre o esterno. Apoiar a outra mo com os dedos
estendidos sobre a primeira mo;
Fazer em seguida 15 compresses torcicas com freqncia de mais ou

menos 100 por minuto;
Relao: 2 ventilaes : 30 compresses
Verificar pulso carotdeo aps 1 min de RCP e depois a cada 3 min.
122
RCPC COM 2 PROFISSIONAIS
Iniciar o A, B, C;
Um dos reanimadores se responsabiliza pela ventilao e outro pela

compresso;
Iniciar com 2 ventilaes e em seguida 30 compresses. A contagem das

compresses deve ser feita em voz alta;
O reanimador responsvel pela ventilao verifica a eficcia das massagens

por meio da palpao do pulso carotdeo;
A eficcia das compresses deve ser mantida: ao sinal de cansao fsico,

recomenda-se a inverso dos papis entre os reanimadores.
RCPC EM CRIANA
Identificao do evento: Parada Respiratria, PCR;
Iniciar o A, B, C :
Conhecer os parmetros vitais (FR, FC) conforme cada
faixa etria;
Verificar pulso carotdeo somente nas crianas maiores; em bebs (devido

proporo reduzida do pescoo mais curto) verifique o pulso na artria
braquial ou femural;
Relao: 1 ventilao : 5 CTE
Realizar as manobras de RCPC adequada segundo a idade da criana;
Criana maior de 8 anos: manobras de reanimao como adulto;
Criana menor de 8 anos: realizar a compresso a cerca de 2 cm acima do

processo xifide, utilizando a regio tenar de uma s mo;
Em lactente: a compresso realizado no tero mdio do esterno, cerca de 1
123
dedo abaixo da interseco entre a linha intermamilar e o esterno, utilizando

apenas 2 dedos para realizar as compresses torcicas, mantendo uma
8.3
freqncia de 100 a 120 por minuto.
OVACE Obstruo da Via Area por Corpo Estranho
A obstruo de via area por corpo estranho rapidamente identificada na

abordagem do indivduo, caracterizada pelo sinal de sufocao (mos
envolvendo o pescoo), causada por engasgamento ou obstruo das vias
areas por corpo estranho como objetos pequenos, pedao de alimento, prtese
dentria ou secreo mais espessa.
Na primeira abordagem devemos observar sempre: nvel de conscincia,
abertura ocular espontnea, dificuldade para falar. Com uma avaliao rpida j
teremos uma noo imediata se h comprometimento das vias areas e
adequada ventilao.
ATENO: A presena de tosse indica uma obstruo parcial; a
ausncia de tosse ou rudos respiratrios indicam obstruo importante /
total. Esta situao exige cuidados imediatos devido asfixia e risco de
desencadear uma PCR.
8.3.1 Manobra de Heimlich:
a) Indivduo Consciente:
- posicione-se atrs da vtima;
- leve suas mos ao redor da cintura dela, entre a cicatriz umbilical e o processo
xifide do esterno;
- com uma das mos fechadas e a outra aberta sobre a primeira, realize de 6 a 10
compresses abdominais (direcionando a mo para dentro e para cima);
- observe a sada do corpo estranho ou repita a seqncia;
- esta manobra poder ser utilizada em crianas partir de dois (02) anos
utilizando apenas uma das mos.
124
b) Indivduo Inconsciente:
- coloque a vtima em posio supina;
- posicione-se de joelhos para realizar as compresses abdominais, como
descritas anteriormente no item a.
Manobra de Heimlich
Indivduo Consciente
Indivduo Inconsciente
c) Desobstruo de vias areas em bebs:
- posicione o beb de bruos em seu brao,

deixando-o levemente inclinado para baixo;
- com a outra mo espalmada efetue quatro

(04)
pancadas
entre
as
omoplatas
(direcionando o golpe em sentido ceflico);
- gire o beb de costas no outro brao e

efetue cinco (05) compresses no esterno;
observe a sada do corpo estranho ou repita a
seqncia.
125
CAPITULO IX
Eliana Porfrio
CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O PACIENTE PORTADOR DE FERIDAS CURATIVOS

O tratamento das feridas um processo complexo e dinmico, que
depende de avaliaes contnuas, e prescries da freqncia e do tipo de
curativo, de acordo com cada fase do processo de cicatrizao.
9.1
Pele
As estruturas da pele so: epiderme, derme e hipoderme (tela
subcutnea).
Epiderme: camada superficial e protetora, mantm a resistncia ao atrito, a
presso e frico. Na epiderme encontram-se os melancitos, que produzem o
pigmento que d cor pele (melanina) e clulas de defesa imunolgica. E
tambm os anexos cutneos: unhas, glndulas sudorparas e glndulas
sebceas. A abertura dos folculos pilossebceos (plo + glndula sebcea) e das
glndulas sudorparas na pele formam os orifcios conhecidos como poros.
Derme: localizada entre a epiderme e a hipoderme, responsvel pela
resistncia e elasticidade, promovendo o tnus da pele, por ser constituda de
fibras colgenas e elsticas.
Vasos sanguneos (fornecendo nutrientes e oxignio, removem gua e
toxinas) e vasos linfticos (estocam protenas).
Nervos e terminaes nervosas, (distinguem o calor, frio, dor, toque) Os
folculos pilossebceos e glndulas sudorparas (produzindo o suor); originadas
na epiderme, tambm se localizam na derme.
Hipoderme: tambm chamada de tecido celular subcutneo, a poro mais
profunda da pele, envolvem clulas gordurosas. Sua estrutura fornece proteo
126
contra traumas fsicos, alm de ser um isolante trmico, o local para injees
subcutneas.
Fig. 9.1 Estrutura da pele

Fonte: GRAAFF, 2003
.
9.1.1
Funes da pele:
Proteo - promove uma barreira de proteo contra as infeces.
Regulao trmica - mantm a temperatura normal do corpo.
Absoro - graas s partculas de gorduras da epiderme, a pele absorve
substncias gordurosas sem permitir que a gua penetre.

Excreo - as glndulas sebceas excretam sebo, o qual ajuda a manter a
pele saudvel.
Sensaes - terminaes nervosas da pele ajudam a detectar a sensao
de calor, frio, prazer, presso e dor.
127
9.2
Classificao das Feridas

Ferido o rompimento da integridade da pele, tecido ou rgo, e se
classifica em:
9.2.1 Quanto causa
Intencional ou cirrgica - leso programada e realizada em condies
asspticas
Acidental ou traumtica - leso imprevista
9.2.2 Quanto Etiologia
Aguda - desencadeamento imediato do processo de hemostasia de incio
rpido e de curta durao. Ex. feridas cirrgicas, traumticas, como as
queimaduras, cicatrizam com facilidade. Este tipo de ferimento requer um
ambiente seguro, para evitar infeces.
Crnica - quando h desvio na seqncia do processo cicatricial fisiolgico
e caracterizada por uma resposta mais proliferativa. uma ferida que acomete
mais pessoas idosas ou com doenas sistmica, como o diabetes mellitus.
9.2.3 Quanto ao Agente
Iatrognicas secundria a algum tratamento
Inciso lmina
Perfurao armas de fogo, armas branca (faca)
Contusa machado, foice, martelo, mordeduras
Escoriao frico da pele sobre uma superfcie spera
Temperatura calor (queimaduras) e frias (geladura)
Eletricidade fulgurao (raios solares) e eletroplesso (energia eltrica)
Agentes qumicos soda custica
Venenos animais peonhentos
128
9.3 Contedo Bacteriano

Limpas feridas no contaminadas por agentes patognicos
Infectadas feridas com presena de corpos estranhos e agentes
patognicos
Ao realizar um curativo necessrio avaliar e utilizar a terminologia correta
no processo de cicatrizao, portanto preciso distinguir o tipo de exsudato
presente na ferida.
9.3.1 Tipos de exudatos:

Transudato um lquido que passa atravs dos vasos, e possui uma
quantidade nfima de protenas e clulas.
Exsudato um material fludo composto por clulas que escapam de um
vaso sanguneo esse depositam nos tecidos, constitudo de protenas, clulas e
materiais slidos derivados das clulas.
Esxudato Seroso de cor amarela claro transparente encontrado nos
estgios precoces de infeco,
Exsudato Hemorrgico ou serosanguinolento ou serohemtico
decorrente de leses com ruptura de vasos sanguneos
Exsudato Supurativo ou purulento lquido viscoso, produzido por um
processo inflamatrio num foco de infeco, com presena de microorganismos.
Fibrinoso no ferimento a fibrina aderente aos tecidos e tem

colorao esbranquiada ou amarelada.
9.3.2 Aparncia da ferida
A aparncia da ferida determina o estgio em que ela se encontra,
exemplo:
129
Necrticas - apresenta uma crosta ou escara escura de cor preta ou

marrom, espesso, e o local isqumico.
Infectadas - so feridas com presena de grande quantidade de
microorganismos patognicos, e do origem as secrees com pus.
Com crostas - de cor branca /amarelado, uma membrana fibrinosa que
surge na superfcie das feridas.
Granulada - est relacionado ao estgio de reconstruo do processo de
cicatrizao, e de cor vermelha, este tecido sangra com facilidade, devido
fragilidade dos vasos sanguneos.
Epitelizadas - pode ser observado nas margens das ferida com uma
ligeira elevao de colorao rsea.
9.4 Tipos de Cicatrizao

Cicatrizao por primeira inteno quando a perda do tecido mnima e
as extremidades da pele ficam justapostas uma outra.
Nesta situao o curativo apenas para proteo.
Cicatrizao por segunda inteno ocorre em feridas que houve perda
de tecido, as extremidades ficam distantes e o curativo deve ser realizado como
tratamento.
Cicatrizao por terceira inteno quando uma ferida no fecha por
primeira inteno, e h necessidade de deixar a ferida aberta para drenagem.
Fatores que afetam o processo de cicatrizao:
Infeco / presena de corpos estranhos
Desidratao do leito da ferida / edema localizado
Necrose do tecido
Desnutrio proteica
130
Doenas crnicas: vasculares diabetes
9.4.1 Finalidades do Curativo
Manter a ferida limpa
Proteger de traumatismo mecnico
Prevenir contaminao
Absorver secrees
Manter a imobilizao da ferida
9.4.1.1 Curativos com manuteno em meio seco

Indicado para locais com insero de cateteres, drenos, e leses com
suturas. Devem ser mantidos limpos e secos, a umidade fator de risco para a
contaminao bacteriana.
Para incises cirrgicas, a ocluso dever ser de 24 a 48 horas mantendo
o curativo seco.
9.4.1.2 Curativos com manuteno em meio mido

A proposta atual a ocluso e manuteno do meio mido para que o
processo de cicatrizao ocorra de forma mais adequada nas feridas abertas.
Vantagens da cicatrizao em meio mido:
Estimula a epitelizao e a formao do tecido de granulao,
Facilita a remoo do tecido necrtico,
Mantm a temperatura,
Evita trauma nas trocas do curativo,
Diminui o odor.
131
9.4.2 Critrios bsicos para realizao do curativo
Lavar as mos antes e aps a realizao do curativo
Obedecer a princpios de assepsia
Obedecer ao princpio que primeiro deve ser realizado o

procedimento no local menos contaminado para depois fazer no
local mais contaminado.
Existem 2 tcnicas para realizao de curativos:

Tcnica assptica ou estril - usada em tratamento hospitalar utilizandose pinas ou luvas estreis, soluo estril, cobertura estril.
Tcnica limpa - domiciliar, utilizando-se material limpo, limpeza com gua
limpa e cobertura preferencialmente estril.
9.5 lceras de Presso
9.5.1 Conceito
uma leso localizada que ocorre quando a presso aplicada pele, por
determinado tempo, maior que a presso capilar normal, (cerca de 32mmHg
nos capilares ,e 12 mmHg nas vnulas) diminuindo o fornecimento de sangue
para a rea, pessoas que permanecem um longo tempo acamada , so
consideradas de risco para tal leso.
9.5.2 Fatores Externos Facilitadores:

Presso exercida por uma fora perpendicular pele, resultando em
hipxia tecidual, presente quando o tecido mole comprimido entre uma salincia
ssea e uma superfcie dura, ocorrendo uma isquemia localizada, quando a
regio aliviada surge a hiperemia.
132
Escoriao leso da pele como resultado da frico, presso e

macerao, causando o rompimento da microcirculao da pele e tecido
subcutneo.
Frico o esfregar da pele do paciente com a superfcie da cama ou
da cadeira de rodas, isso faz com que as camadas superiores de clulas sejam
retiradas. A umidade contribui muito para o efeito de frico.
9.5.3 Fatores Internos Contribuintes

Estado geral do paciente
Idade
Mobilidade reduzida
Estado nutricional inadequado
Peso corporal aumentado ou diminudo
Baixa percepo sensorial
As lceras de presso so classificadas por estgio, como descritos abaixo:
133
ESTGIO
ASPECTO
TRATAMENTO
Eritema no esbranquiado na pele ainda Preveno, hidratao da

I
intacta, edema, calor, iniciando ulcerao pele,

da pele.
aplicao
de
protetores de ferida.
Envolve epiderme e derme, a lcera Preveno, hidratao da

II
superficial formando bolha, abraso ou pele,

cratera
aplicao
protetores de ferida.
Ferida com leso total da pele atingindo o Manuteno

III
subcutneo apresenta cratera profunda mido

com
ou
sem
comprometimento
tecidos adjacentes.
Comprometimento
tecidos
IV
de
como
na
de
meio
interface
do
dos curativo com o leito da

ferida.
total,
msculos,
envolvendo Manuteno
tendes
e mido
na
de
meio
interface
do
estruturas sseas, apresentando tecidos curativo com o leito da

necrticos e tambm infectados.
ferida.
Desbridamento qumico e/
ou cirrgico
9.5.4 Cuidados gerais para o tratamento de lceras de presso

Eliminar fatores predisponentes como:
Presso
Frico
Cizalhamento
Umidade
134
Diminuio da circulao sangunea
Promover tratamento sistmico:

Melhorar suporte nutricional (anemia, desnutrio)
Controlar condies sistmicas que afetam a cicatrizao (infeces)
Manter leito da ferida em condies favorveis:
Prevenir e controlar a infeco
Limpar e favorecer desbridamento qumico
Controlar exsudao
Diminuir odor
Proteger de traumas
9.5.5 Tcnicas de Curativos
Curativo com manuteno em meio seco:
Materiais: 01 pacote de curativo estril ou luva estril, gazes estreis,
micropore, soro fisiolgico 0,9%.
Procedimento:
Lavar as mos, para evitar infeces cruzada
Reunir o material e levar prximo ao paciente, para evitar desperdcio de

tempo.
Explicar ao paciente o que ser feito, respeito sua individualidade.
Fechar a porta e/ ou utilizar biombos, para manter a privacidade do cliente

/paciente.
Posicionar o paciente, expondo apenas a rea a ser tratada.
Abrir o material de curativos com tcnica assptica, evita contaminao.
Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo.
Colocar gazes suficientes sobre o campo estril

135
Retirar o curativo anterior com cuidado, utilizando uma pina dente de rato,
e aps coloc-la na borda do campo,
Montar a pina Kelly com gaze e umedec-la com Soro Fisiolgico 0,9%.
Limpar a ferida, utilizando as duas faces da gaze, sem voltar ao incio da

ferida,
Limpar as regies laterais aps ter feito da limpeza do centro da ferida
Secar a ferida e as laterais, de cima para baixo.
Ocluir a ferida, evitar trauma.
Manter a ferida ocluda enquanto houver presena de secreo
Realizar troca a cada 24 horas e quando necessrio
Deixar o paciente confortvel, e organizar a unidade
Lavar as mos, evitando infeco cruzada.
Fazer anotao de enfermagem, descrevendo o aspecto da ferida.
Tcnica de Curativo com manuteno em meio mido:

Materiais: 01 pacote de curativo estril ou luva estril, gazes estreis,
micropore, soro fisiolgico 0,9%, seringa de 20 ml, agulha 40 x 12, compressa
de gaze e algodo estril ( Zobec).
Procedimento:
Lavar as mos, para evitar infeces cruzada
Reunir o material e levar prximo ao paciente, para evitar desperdcio de

tempo.
Explicar ao paciente o que ser feito, respeito sua individualidade
Fechar a porta e/ ou utilizar biombos, para manter a privacidade do cliente

/paciente.
Posicionar o paciente, expondo apenas a rea a ser tratada.
136
Abrir o material de curativos com tcnica assptica, evita contaminao.
Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo.
Colocar gazes suficientes sobre o campo estril
Retirar o curativo anterior com cuidado, utilizando uma pina dente de rato,
e aps coloc-la na borda do campo,
Montar a pina Kelly com gaze e limpar ao redor da ferida
Lavar o leito da ferida com grande quantidade de Soro Fisiolgico 0,9%,

atravs de pequenos jatos com seringa de 20 ml e agulha 40x 12
Remover resduos de esfacelos utilizando gaze embebida em SF0,9%,

com movimentos leves e lentos para no provocar sangramento e
prejudicar o processo cicatricial,
Manter o leito da ferida mido com gaze de algodo ou gaze de rayon

umedecida com SF0,9% (cobertura primria), ou outra cobertura indicada
pela Enfermeira,
Ocluir a ferida, protege contra traumas.
Realizar troca a cada 24 horas e quando necessrio
Deixar o paciente confortvel, e organizar a unidade.
Lavar as mos
Fazer anotao de enfermagem, descrevendo o aspecto da ferida.
Observao: se a realizao do curativo for com luvas estreis no esquecer de

manter a mo dominadora sem contaminar.
9.6
Produtos utilizados no tratamento das feridas
Pomadas so misturas de emulso de gua em leo, contm

medicamentos e conservantes.
137
Cremes emulso de leo em gua, podem conter lcool e conservantes,

indicados para lubrificao.
Loes p em suspenso lquida (gua, lcool, leo), refrescante,

indicados para lubrificao e tratamento.
Gel misturas semi-slidas, podem conter lcool, tem ao refrescante.
P grnulos, tem a funo de absoro, indicado para reas midas
Pasta p em pomada, menor absoro percutnea
Aerossol medicamentos ou cosmticos em suspenso aplicados por

presso.
PAPAINA
Indicaes: como desbridante qumico e facilitador do processo cicatricial,
coadjuvante da antibioticoterapia sistmica de feridas infectadas.

Vantagens: efetua desbridamentos seletivos.
cido Graxo Essencial (AGE):
Composio - leo vegetal composto por cido linolico, cido caplico,
cido cprico, vitamina A, E e lecitina de soja.
Mecanismo de ao - promove a angiognese (formao de novos vasos)
e a quimiotaxia (atrao de leuccitos), mantm o meio mido e portanto acelera
o processo de granulao.
Indicao - tratamento de leses abertas de qualquer etiologia
Contra-indicao - no h
Hidrocolide:
Composio - gelatina, pectina carbonimetilcelulose sdica.
Mecanismo de ao - estimula a angiognese e o desbridamento
autoltico, acelera o processo de cicatrizao tecidual
138
Indicao - feridas no infectadas

Contra-indicao - feridas colonizadas ou infectadas
Curativo com alginato de clcio:
Composio - fibras de no tecido derivado de algas marinhas, composto
de cido gulurnico e manurnico, com ons de clcio e sdio e incorporados de
suas fibras.
Mecanismo de ao - o sdio presente no exsudato e no sangue interage
com o clcio do curativo, esta troca inica facilita o desbridamento autoltico, tem
alta capacidade de absoro, resulta na formao de um gel que mantm o meio
mido, induz a hemostasia
Indicao - feridas abertas, sangrantes, altamente exsudativas, com ou
sem infeco.
Contra-indicao - leses superficiais ou com pouca exsudao
Curativo de carvo ativado com ons de prata
Composio - cobertura de no tecido que envolve uma camada de
carvo ativado impregnado com prata.
Mecanismo de ao - o carvo ativado absorve o exsudato e filtra o odor,
a prata tem ao bactericida
Indicao - feridas abertas ftidas, infectadas e exsudativas
Contra-indicao - feridas limpas, presena de tendes e ossos.
Curativo de hidrogel
Composio - hidrogel um composto transparente e incolor composto de
77,7% de gua, carbonimetilcelulose e propilenoglicol
139
Mecanismo de ao - amolece e remove tecido necrosado propiciando o

desbridamento autoltico
Indicao - feridas com crostas, fibrina e tecidos desvitalizados.
Contra-indicao - uso em pele ntegra
Filmes semi-permeveis
Composio - poliuretano, transparente, elstico, semi-permevel e
aderente
Mecanismo de ao - mantm o meio mido, permeabilidade seletiva,
permite difuso gasosa e evaporao de gua, impermevel a fluidos e
microorganismos.
Indicao - fixao de cateteres vasculares, proteo de pele ntegra,
cobertura de incises cirrgicas limpas poucas exsudativas.
Agentes germicidas permitidos
(Ministrio da sade Portaria no. 930, de 27 de agosto de 1992.)

lcool etlico 70%
Anti-sepsia das mos e antebrao
No apresenta ao residual
Resseca a pele e mucosa
Inativo na presena de matria orgnica
140
Solues iodadas
Bactericida, fungicida e virucida.
Utilizado como antissptico tpico sobre a pele ntegra
Inativo na presena de matria orgnica

Iodforos PVPI
No irritam a pele ntegra
Agrava o trauma tecidual e retarda a cicatrizao
Citotxico para fibroblastos
Resseca a pele
Intoxicaes pela absoro do iodo em pacientes queimados
Clorohexidina
Ativo contra Gram + e Gram
Inativado na presena de sabo, matria orgnica
Irritante de pele e meninges
Facilmente colonizado por pseudomonas
Sensvel ao calor e luz
Soluo salina a 0,9%
o nico agente de limpeza totalmente seguro
Tratamento de escolha para a maioria das feridas.
141
DEALEY, C. Cuidando de feridas: um guia para as enfermeiras. So Paulo:

Atheneu, 1996.
GRAAFF, Van de. Anatomia humana. 6. ed. So Paulo: Manole, 2003. p. 107.
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS. Hospital das Clnicas. Grupo de

Estudos de Feridas. Manual de tratamento de feridas. Campinas. 1999
142
CAPITULO X
Lucia Tobase
Glades Tenenbojm
QUEIMADURAS
10.1 Introduo
Agresses diretas ou indiretas atingindo pele, mucosa, vasos e tecidos
adjacentes rea lesada, trazendo conseqncias variadas em funo do grau
de agresso e comprometimento morfolgico e funcional do local afetado.
10.2 Causas:
1- Calor: exposio ao sol (insolao, intermao), ao fogo, lquidos quentes;
2- Frio: hipotermia por imerso / submerso (exposio drstica em situaes de
baixa temperatura, afogamento);
3- Radiao: exposio fontes radioativas, radioterapia (raios Alfa e Beta so
menos perigosos em relao aos raios X e Gama);
4- Eltrica: descarga eltrica direta (raio, choque eltrico) ou conduzida por
objetos;
5- Qumica: contato com substncias qumicas (p, lquido) cidas ou alcalinas;
6- Inalatria: fumaa, monxido de carbono (CO), gases de produtos qumicos.
10.3
Classificao das Queimaduras:

Leso de espessura superficial (1. Grau) leso da epiderme, pele
inflamada com vermelhido, dor ao toque, pequeno / nenhum edema. Pode
ser resfriada com gua corrente, no necessita de cuidados especiais,
melhorando em cerca de dois cinco dias. A rea afetada pode ter
descolorao temporria ou permanente.
Leso de espessura parcial (2. Grau) leso da epiderme e derme, pele

inflamada com vermelhido, dor intensa, presena de bolhas. Pode ser
resfriada com gua corrente, evite passar produtos que dificultam sua
remoo e prejudicam a cicatrizao. No romper as bolhas para evitar
infeces. A cicatrizao pode ocorrer no perodo de cinco dias trs
semanas, na ausncia de infeco.
143
Leso de espessura total (3. Grau) leso da epiderme, derme e

hipoderme / tecido subcutneo e adjacentes, ausncia de dor e
enchimento
capilar
(perfuso
perifrica
comprometida);
pele
desvitalizada fica com aspecto de couro. O perodo de cicatrizao varia

conforme as dimenses da rea queimada, necessidade de enxerto,
presena de infeco.
REGRA DOS NOVE
Fonte: First Aid and PCR Procedimentos em situaes de Emergncia
rea corporal afetada e a porcentagem da superfcie queimada:

Cabea 9 %
Tronco anterior 18 %
posterior 18 %
Membro superior 18 % ( 9 % cada)
Membro inferior 36 % (18 % cada)
Perneo 1 %
144
Tabela 1- Gravidade da queimadura e superfcie corporal queimada (SCQ)

Menor gravidade
Mdia gravidade
Maior gravidade
Extenso da
leso
< 15
adulto
15 20 % SCQ
adulto
> 20 % SCQ
Profundidade
da leso
Etiologia da
leso
< 2 % SCQ
espessura total
Calor
Exposio ao sol
3 10 % SCQ
> 10 % SCQ
Calor, Fogo
Escaldo, Qumica
rea atingida
Tronco sem afetar

perneo
Membros
sem
afetar
extremidades
Pode
envolver
face, extremidade,
perneo,
sem
comprometer
a
esttica
ou
funcionalidade
Leses
associadas
Nenhuma
Leso
gravidade
< 10 % SCQ
criana (at 10 a.)
< 10 % SCQ idoso
(acima 40 a.)
Hospital geral ou
acompanhamento
ambulatorial
10 20 % SCQ
criana
10 20 % SCQ
idoso
Hospital
geral
comprometido na
assistncia
ao
queimado
Calor, Qumica
Eltrica, Radiao
Inalatria
Queimaduras
significativas
envolvendo
face,
extremidade,
perneo,
comprometendo
a
esttica
ou
funcionalidade
Fraturas,
choque,
doenas
prexistentes, trauma
fechado
> 20 % SCQ criana
> 20 % SCQ idoso
Idade
vtima
da
Tratamento
SCQ
sem
Centro
especializado
queimados
para
Fonte: Manual do Curso de Suporte Avanado no Trauma / ATLS, Colgio

Americano de Cirurgies, 1989. In: Manual do Curso de Suporte de Vida no
Trauma para Enfermeiros / TLSN, Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, 2003.
10.4 Avaliao e conduta em situao de quiemaduras
* Avaliar o local, a extenso e profundidade da queimadura: ateno especial se

houver comprometimento da face (sobrancelhas, clios chamuscados; narinas
escurecidas e vibrissas queimadas), genitlia, extremidades (queimadura do tipo
circunferencial
avaliar
pulso,
perfuso
perifrica,
temperatura,
provvel
necessidade de realizao de escarotomias, maior risco de desenvolver sndromes

de compartimento);
145
* Considerar a superfcie corporal atingida: aplicar a regra dos nove ou outro mtodo
rpido para avaliao da rea corporal atingida;
* Relacionar a causa da queimadura e outras leses / doenas pr-existentes:

investigar outras patologias uso de medicaes e alergias;
* Controlar / deter / reverter o processo de queimadura conforme a causa:
- calor: o local pode ser resfriado com soluo salina / gua corrente abundante;
- frio: aquecer gradativamente o paciente com cobertores, manta trmica,

aquecedores, infuso endovenosa de solues aquecidas. Observar a colorao
do local afetado (ciantico, amarelado, marmreo, acinzentado).
A presena de frostibite (comprometimento do tecido decorrente da
exposio baixas temperaturas congelamento) pode ser:
. Superficial: dor leve, sensao de queimao e adormecimento.
. Profunda: congelamento das terminaes nervosas, ausncia de dor
nem sensao de adormecimento.
O desbridamento precoce pode no ser indicado, pois, essas alteraes
podem durar por dias ou semanas, at que se descongele o local afetado e se
inicie o processo de reparao.
- radiao: cuidados com a rea afetada e resduos eliminados / excretados

(vmito, fezes) considerados contaminados conforme o grau de exposio
radiao (ateno segurana da equipe profissional).
- eltrica: verificar os pontos de entrada e sada da corrente eltrica, associando

provveis riscos e leses aos rgos localizados neste trajeto. A conduo
eltrica e o funcionamento do corao podem estar comprometidos.
- qumica: se possvel, remover pedaos de tecidos, roupas sem lesar a pele.

Vestgios de p devem ser retirados antes de realizar a irrigao do local, pelo
risco de promover reaes qumicas e piorar a rea queimada.
146
- inalatria: sinais de inalao de fumaa (reas escurecidas nas narinas,

vibrissas chamuscadas) so indicativos de provvel leso pulmonar - padro
respiratrio alterado (expansibilidade, freqncia respiratria, dispnia, rudos e
estridor larngeo).
A inalao de CO caracterizada pela colorao da pele (vermelho cereja)
e queixas de nuseas e cefalia.
Assistncia de Enfermagem:
a) Identificar o grau da queimadura e associar s necessidades de reposio

volmica;
b) Proceder aos cuidados com a pele / local afetado utilizando tcnica assptica;
c) Realizar procedimentos: puno venosa, cateterismo gstrico, vesical conforme
indicao;
d) Aliviar a dor;
e) Promover a retirada imediata de anis, adornos (o edema dificulta a retirada
posteriomente);
f) Manter o paciente e o ambiente aquecido / climatizado ao paciente;
g) Controlar desequilbrio hidro-eletroltico e risco de infeco;
h) Controlar dbito urinrio e caractersticas (presena de mioglobina confere cor
alaranjada / avermelhada na urina risco de insuficincia renal);
i) Investigar / realizar profilaxia anti-tetnica.
10.4.1 Fisiopatologia e Manifestaes Clnicas da Queimadura

A necessidade metablica do queimado 6 vezes superior ao normal,
fazendo com que o ndice calrico torne-se insuficiente para alcanar a alta
demanda do organismo.
Suporte nutricional
um aspecto muito importante no tratamento do queimado. O aumento do gasto
energtico do queimado excede o de qualquer outro tipo de trauma.
147
O suporte nutricional deve ser iniciado de preferncia at 4 horas aps o trauma e

deve-se utilizar o trato gastrintestinal sempre que possvel, por via oral, sonda
gstrica ou a combinao de ambas.
Sempre que necessrio deve-se associar a Nutrio Parenteral Prolongada, pois
as necessidades proticas calrica so grandes.
Sistema Cardio vascular
Imediatamente aps uma leso de queimadura, substncias vaso ativas
como: catecolamina, histamina e serotonina, so liberadas dos tecidos lesados.
Essas substncias causam aumento na permeabilidade capilar, permitindo que o
plasma extravase para dentro do tecido ao redor. O calor direto lesa os vasos e
aumenta a permeabilidade capilar; a leso direta da membrana celular permite a
entrada de sdio e sada de potssio da clula, levando a um aumento do lquido
intracelular e intersticial e depleo do volume de lquido intravascular.
Queimados extensos apresentam edema corporal generalizado, tanto no
tecido queimado como no no queimado e aumento da circulao do volume de
sangue intravascular. A freqncia cardaca aumenta, pela liberao de
catecolaminas.
A perda de lquido por evaporao atravs do ferimento queimado 4-20
vezes maior que o normal e permanece elevada at que seja obtido o
fechamento completo do ferimento. Se o espao intravascular no for reposto
com lquidos intravenosos, o cliente pode ter um choque hipovolmico.
O cliente pode apresentar choque hipovolmico
Cuidados:
Estar atento aos sinais de insuficincia renal
Passagem de sonda vesical de demora, com controle rigoroso de diurese

(mnimo de 30 ml/h).
148
Observar presena de oligria e anria
O cliente apresenta dficit de volume circulante, diminuio do dbito

cardaco e alterao da perfuso perifrica.
Cuidados:
Manter reposio volmica adequada
Peso dirio e balano hdrico
Reposio
de
volume
conforme
prescrio
mdica:
reposio
endovenosa nas primeiras 24 horas deve ser rigorosa
Evitar lquidos via oral nas primeiras 24 horas
A resposta sistmica s queimaduras envolve: diminuio do retorno

venoso, troca gasosa prejudicada e diminuio de perfuso tecidual em
vrios rgos.
Cuidados:
Monitorizar sinais vitais, ritmo cardaco, nvel de conscincia, padro

respiratrio e perfuso perifrica.
Verificar pulso perifrico
Sistema Gastrintestinal e Renal

O organismo reage inicialmente, desviando sangue dos rins, reduzindo a
taxa de filtrao glomerular, causando oligria. O fluxo de sangue para o
mesentrio tambm diminudo, levando ao desenvolvimento do leo paraltico e
disfuno gastrintestinal em clientes com queimaduras superiores a 255 de rea
total superficial do corpo.
Reposio volmica:
1 DIA: Administrao de cristalide sob forma de Ringer Lactato, 4 ml/Kg/% de
rea queimada.
O dbito urinrio deve ser de 30-70 ml/h.
149
2 DIA: Administrao de Soro Glicosado 5% e Cloreto de sdio 20% em

propores variadas, suficientes para manter os nveis de sdio plasmtico em
torno de 140mEq/l.
Administrao de albumina para manter o volume plasmtico em pacientes com
rea queimada superior a 40%.
Administrao de Cloreto de Potssio para repor perdas urinrias.
Deve-se manter restaurao dos dados vitais, dbito urinrio, PVC e nvel de
conscincia.
Sistema imune
Ocorre alterao no funcionamento dos neutrfilos e macrfagos,
depresso da atividade linfocitria, resultando em aumento do risco para
infeco e septicemia.
Cuidados para controle de infeco
Manuteno de condies gerais: o cliente deve ser mantido com suporte

nutricional adequado.
Tratamento local: curativo cirrgico sempre que necessrio para exerse

de tecidos necrticos e remoo de material purulento.
Sistema Respiratrio
O envenenamento por fumaa resulta da inalao dos produtos de
combusto. A resposta pulmonar inclui uma reao inflamatria localizada, uma
reduo na ao ciliar dos Brnquios e uma reduo no surfactante alveolar.
O edema de mucosa, ocorre nas vias areas de menor calibre, levando a uma
sibilncia audvel ausculta. Aps vrias horas, pode ocorrer o encharcamento
do epitlio brnquico e pode desenvolver a traqueobronquite hemorrgica. O
cliente pode apresentar discreta hipertenso arterial, resultando em uma reduo
nos nveis de tenso de oxignio arterial.
150
O paciente queimado apresenta troca gasosa prejudicada, podendo estar

relacionada com dano alveolar e obstruo das vias areas.
Cuidados:
Manter via area permevel
Avaliar padro respiratrio e presena de respirao ruidosa
Administrar oxignio umidificado
Observar presena de escarro carbonceo, rouquido, dispnia, tosse,

pelo nasal chamuscado (ocorrem com as leses por inalao).
Observar edema de vias areas superiores
Farmacolgico
Tpico
Sulfadiazina de prata; atua em Gram + e Gram e Cndida Albicans.
Via sistmica
Penicilina Cristalina nos 4 primeiros dias
Cefalosporinas
Deve-se fazer bipsia de tecidos comprometidos a cada 48 horas.
Fig. 15.2 Flictenas
Rompimento de flictenas
Argumentos para manuteno das bolhas:
151
O contedo das bolhas semelhante ao plasma e reabsorvido quando

estas esto integras, evitando maior espoliao.
A resseco precoce, expe a rea que fica sujeita contaminao e

proliferao de bactrias.
Argumentos para remoo das bolhas:
As bolhas podem romper-se sob o curativo transformando-se em meio de

cultura com secreo purulenta.
As quantidades de lquido que reabsorvido das bolhas no so to

significativas, assim sua drenagem tambm no vai alterar o clculo de
reposio.
H dificuldade de reabsoro quando o lquido se coagula no interior das

bolhas.
As queimaduras circunferenciais apresentam edema que dificulta a

circulao local
Cuidados:
Avaliar queimaduras circunferenciais (membros e trax)
Verificar pulso distal do membro
O cliente queimado apresenta quadro de hipotermia devido a perda

imensurvel de lquido pela pele.
Cuidados:
Manter paciente aquecido, rea corprea protegida, para evitar perda de

lquido e de calor. Sugere-se utilizao de plstico estril sobre a rea
queimada para facilitar reteno de lquido e calor. Evite utilizao de
compressas midas para evitar hipotermia
152
Outros cuidados
Manter ambiente assptico
Colocar arco de proteo
Glicemia capilar se o cliente estiver recebendo NPP
Observar sinais de leo paraltico
Estar atento a sinais de: agitao e diminuio do nvel de conscincia

(choque hipovolmico)
153
GEMPERLI, Rolf; DIAMANT, Jorge; ALMEIDA, Maria Flora de. O grande

queimado. In: KNOBEL, Elias. Condutas no paciente grave. 2. ed., So Paulo:
Atheneu, 1998. cap. 72, p. 937.
TORTORA, J. Gerard. Corpo Humano Fundamentos de anatomia e fisiologia.

4. ed. Porto Alegre: Art. Md, 2000.
154
CAPITULO XI
Lucia Tobase
TRAUMA I
11.1 Farmacologia em emergncia
No suporte avanado de vida so realizados o preparo e administrao de

medicamentos para resgate e manuteno das funes vitais.
Basicamente, em relao aos frmacos, necessrio conhecer:

Ao: por que a medicao utilizada
Indicao: quando administrar a medicao
Dosagem: como / quanto preparar para administrar
Precaues: cuidados especiais ao utilizar a medicao
A administrao da medicao, preferencialmente, realizada por via

endovenosa. Considerando a rapidez, facilidade e segurana na obteno do
acesso venoso, a canulao de uma veia perifrica o procedimento de escolha.
Estudos recentes mostram que h um intervalo prolongado entre a administrao
da droga na circulao perifrica e sua deteco na circulao central.
Assim sendo, aps a administrao da droga recomenda-se:
- manter o membro puncionado um pouco mais elevado em relao ao nvel do
corpo (se possvel);
- administrar um bolus de fludo EV (soluo salina, A.D.) aps cada medicao
injetada.
A canulao de veia central realizada prontamente quando for necessrio
o acesso circulao central para:
Colocao de eletrodo de marcapasso;
Monitorizao hemodinmica;
Infuso rpida de volume;
Infuso de solues concentradas.
Em situao de emergncia, eventualmente, pode ser difcil a utilizao de
uma tcnica totalmente assptica durante a puno venosa.
155
Logo aps a estabilizao do paciente, o cateter deve ser substitudo,

repetindo o procedimento em condies adequadas de assepsia.
11.1.1 Vias de Administrao mais utilizadas na administrao de drogas

em emergncia:
EV endovenosa: no h restrio de volume ou tipo de droga ser

infundida; inicialmente obtm-se vias de acesso perifricas, at a
instalao do cateter de acesso venoso central;
ET endotraqueal (intubao oro / nasotraqueal): administrao de

Epinefrina, Atropina, Lidocana e Vasopressina; no possibilita infuso de
volume e hemocomponentes;
IO intra-ssea: no h restrio de volume e hemocomponentes ou tipo

de droga ser infundida; indicada aps tentativa sem sucesso na puno
venosa pode ser utilizada como via de acesso temporria em criana e
adulto, at o estabelecimento de uma linha venosa definitiva;
11.2
Intra-cardaca: administrao da droga diretamente no corao.
Agentes simpatomimticos
Catecolaminas: so substncias produzidas naturalmente pelo organismo

e podem ser sintetizadas artificialmente, na fabricao dos frmacos. Exemplo:
Norepinefrina, Epinefrina, Dopamina, Dobutamina, Isoproterenol
No catecolaminas: so substncias que no so produzidas pelo
organismo. Exemplo: Metoxamina, Fenilefrina
Ao no organismo:
- Direta: atua nas clulas efetoras simpticas, estimulando os receptores.
Ex.:Norepinefrina
- Indireta: promove a liberao perifrica de Norepinefrina. Ex.: Metaraminol
11.3
FISIOLOGIA DOS RECEPTORES
Conceito: so estruturas especficas presentes na membrana celular em

determinadas reas da parede vascular ou musculatura lisa de alguns rgos.
156
Ao: alta especificidade e afinidade de ligao s catecolaminas

especficas, convertendo o sinal de um hormnio ou neurotransmissor num efeito
celular especfico.
Tabela 1 - Tipos de receptores
Receptor
Localizao
Alfa-adrenrgico
Alfa 1
Efeito
vasoconstrico
(ps-sinapse) arteriolar
Local de ao
nvel cutneo, renal e
esplncnico (Ad., NorAd,
PA com melhora da Fenilefrina)

circulao coronariana e
cerebral
Alfa 2
modulam o tnus
inibe a liberao de
(pr-sinapse) vascular: vasodilatao NorAd e causando

e vasoconstrico
Beta-adrenrgico
Beta1
FC e contratilidade
vasodilatao perifrica
miocrdio
do miocrdio
Beta 2
vasodilatao arteriolar musculatura lisa de

(
PA)
vasos, brnquios e tero
broncodilatao
Dopaminrgicos
Dopa 1
vasodilatao =
(ps-sinapse) diurese e natriurese

Dopa2
ventilao =
nvel renal; inibio

Aldosterona e ADH
cartida
(pr-sinapse) hipoxemia
157
11.4 Drogas utilizadas em situao de urgncia e emergencia
EPINEFRINA
Conceito: droga vasoativa e inotrpica (aumenta a fora contrtil do

corao), uma catecolamina natural com atividade Alfa e Beta adrenrgica =
vasoconstrio.
Ao: vasoconstritor, hipertensor, broncodilatador.
resistncia
vascular
fora contrtil
miocrdio
fluxo
coronariano
cerebral
PA
Indicao: PCR, em Fibrilao Ventricular (FV) ou Taquicardia Ventricular

(TV) sem pulso, no responsivo a desfibrilao; assistolia; Atividade Eltrica Sem
Pulso (AESP) ; pode ser utilizada tambm em crises agudas de asma e choque
anafiltico.
Dosagem: 1 mg cada 3 5 min (EV, ET, IO, intracardaca); em geral:
via SC, IM, EV, aerossol por inalao. Em uso peditrico, a droga diluda (1 ml
Epinefrina + 9 ml A.D.) resultando em uma soluo decimal, da qual utiliza-se
apenas o volume indicado, segundo o peso da criana.
Cuidados de Enfermagem:
a) o efeito vasoconstritor pode causar isquemia miocrdica quando administrada
em doses elevadas. Ateno: quando administrada por via SC =
risco de
necrose;
b) manter monitorizao;
c) a droga pode ser inativada quando diluda ou administrada simultaneamente
com soluo alcalina.
ATROPINA
Conceito: droga anticolinrgica que inibe a acetilcolina no Sistema

Parassimptico bloqueando o efeito no n sino-atrial (NSA), em relao gerao
dos impulsos eltricos anmalos.
158
Ao: aumenta a conduo trio-ventricular e a FC (efeito cronotrpico por

aumentar a freqncia cardaca).
Indicao: PCR em assistolia; utilizada tambm em bradicardia, arritmia,
bradiarritmia (intoxicao exgena); diminuir produo secreo (pr-operatrio /
procedimentos diagnsticos).
Dosagem: 1 mg cada 3 5 min (na PCR: EV, ET, IO, intracardaca); em
geral: via EV, IM.
a) Doses baixas podem originar bradicardia;
b) Doses elevadas podem causar TV e FV (monitorizao hemodinmica);
c) Ateno s reaes: boca seca, constipao, reteno urinria, viso turva,
rubor, delirium e coma.
LIDOCANA
Conceito: droga anti-arrtmica tambm empregada como anestsico local.

Ao: reduo da automaticidade (formao alterada do impulso
controle da formao de estmulo ectpico ventricular) e bloqueio reversvel na
propagao dos impulsos ao longo das fibras nervosas.
Indicao: TV, FV refratria a desfibrilao; utilizada tambm em
isquemia miocrdica, extra-sstoles.
Dosagem: 20 30 mg / min ; na PCR pode ser administrada em bolus (1
mg / Kg) e depois mantida em infuso contnua por via EV.
a) monitorizao permanente (alargamento do complexo QRS, prolongamento do
intervalo PR );
b) controle dos nveis pressricos: hipotenso rpida quando administrada por via
EV (usar Bomba de Infuso);
c) ateno aos sinais de intoxicao = sonolncia, confuso, convulso.
159
VERAPAMIL / DILTIAZEN
Conceito: drogas de efeito cronotrpico e inotrpico negativo que

reduzem o consumo de O2 gerando uma importante ao anti-isqumica.
Ao: bloqueadores dos canais de clcio (o on Ca aumenta a fora de
contrao do miocrdio), tem ao hipotensora (vasodilatao coronariana e
diminuio da FC) e anti-arrtmica.
Indicao: Taquicardia Paroxstica Supra Ventricular - TPSV (efeito no N
trio Ventricular), Flutter Atrial, Fibrilao Atrial, Angina, Hipertenso Arterial.
Dosagem
a) Verapamil: 2,5 5 mg - EV em bolus (dose nica). Pode ser administrada em
intervalos regulares conforme a resposta do paciente.
b) Diltiazem: 20 mg EV em 2 min. Pode ser administrada em bolus e infuso
contnua para manuteno.
a) Observao de sintomas como tontura, cefalia, risco de hipotenso postural;
b) Controle regular da PA, FC, dbito urinrio;
c) Ateno = bradicardia, hipotenso arterial, edema de extremidades.
ADENOSINA
Conceito: droga de ao anti-arrtmica por diminuir a conduo atravs

do N trio Ventricular (NAV) restaurando o ritmo sinusal ao interromper as vias
de reentrada no NAV. Tem efeito vasodilatador coronariano; uma droga cuja
meia vida livre curta ( < 10 seg ), portanto, no desencadeia hipotenso.
Indicaes: TPSV de reentrada (provoca interrupo da atividade
reentrante) ou na Sndrome de Wolf-Parkinson White. Em razo da meia vida ser
muito curta, pode-se recorrer ao Verapamil ou Diltiazen nos episdios repetitivos
de arritmias supraventriculares. Inversamente, os pacientes receptores de
transplante cardaco so mais sensveis Adenosina.
Dosagem: 6 mg em bolus. Se no obtiver boa resposta aps 1 2 min,
doses extras podem ser administradas.
160
a) Observar a ocorrncia de rubor, dispnia e dor torcica;
b) Controlar FC = Bradicardia transitria;
c) A infuso EV deve ser rpida. Pode ocorrer formao de cristais em ambientes
de baixa temperatura, dias frios (observe a soluo; se necessrio, aquea a
ampola com o calor da mo).
AMIODARONA
Conceito: droga de ao anti-arrtmica, recomendada no tratamento de

FV, TV, TSV, TPSV.
Indicaes: utilizada para uma ampla variedade de taquiarritmias
ventriculares e supraventriculares; controle de arritmias atriais rpidas quando a
Digoxina no tenha sido eficaz.
Dosagem: 300 mg EV em bolus; se necessrio, repetir a dose de 150
mg aps 3 5 minutos.
a) Ateno aos sinais de vasodilatao e hipotenso (a droga cumulativa);
b) Uso com cautela em caso de insuficincia renal (a meia vida de at 40 dias).
BICARBONATO DE SDIO (NaHCO3)

Conceito: o agente tampo mais utilizado para correo da acidose no
desequilbrio cido-bsico, resultante da hipoxemia na PCR.
Indicaes: PCR de longa durao. Pode ser utilizado na acidose
metablica, hipercalemia e intoxicao por tricclicos ou fenobarbital.
Dosagem: 1 mEq / Kg EV (soluo 8,4 % ).
a) Por ser uma soluo alcalina, pode desativar outras drogas administrao
isolada na linha infuso venosa;
b) Devido ao risco de hipernatremia, pela ao no desejada sobre a
hemoglobina dificultando a liberao de O2, conseqente acidose pela difuso de
161
CO2 (causando depresso do miocrdio), atualmente recomenda-se pouco o uso

do NaHCO3.
11.4.1 DROGAS VASOATIVAS
Conceito: drogas que interferem no tnus vascular perifrico (arterial)

originando a vasoconstrio e melhora da perfuso tecidual em isquemia.
Finalidades:
1- Otimizar a relao DO2 / VO2 - oferta / consumo de O2 ;
2- Suprir as necessidades metablicas dos diferentes tecidos / rgos;
3- Preservar ao mximo a funo bioqumica celular;
4- Evitar a falncia de mltiplos rgos.
Condies para uso de drogas vasoativas:

a) Monitorizao das condies clnicas / hemodinmicas / oximetria;
b) Controle laboratorial das condies metablicas (gasometrias, dosagem de
eletrlitos, compostos nitrogenados, funo renal, heptica);
c) Uso de via exclusiva de infuso;
d) A retirada das drogas vasoativas deve ocorrer de forma gradativa.
Classificao das drogas vasoativas:
a) Agentes vasoativos inotrpicos (aumentam a fora contrtil do

miocrdio)
a.1. Epinefrina
a.2. Norepinefrina
a.3. Dopamina
a.4. Dobutamina
a.5. Isoproterenol
a.6. Amrinone
a.7. Digital
b) Agentes vasodilatadores (anti-hipertensivos)

b.1. Nitroprussiato de Sdio
b.2. Nitroglicerina
162
c) Bloqueadores Beta-adrenrgicos
c.1. Propanolol
c.2. Atenolol
d) Diurticos
d.1. Furosemida
e) Trombolticos
e.1. Estreptoquinase
e.2. Complexo ativador do plasminognio
NOREPINEFRINA
Conceito: uma catecolamina de ao inotrpica, com estimulao sobre

os receptores Alfa 1 e Beta 1 adrenrgicos, levando vasoconstrio arterial e
venosa. Indicada nos casos de hipotenso grave, choque sptico, choque no
responsivo reposio volmica.
Norepinefrina
Estimulao
dos
receptores
Presso
Arterial
Vasoconstrico
resistncia perifrica
a) Manter acesso venoso calibroso observar extravasamento do leito vascular;
b) Diluio em S.G.5% - infuso controlada por BI;
c) Monitorizao da PA;
d) Observar a colorao da soluo (evitar se cor rosa / marrom).
163
DOPAMINA
Conceito: uma catecolamina, precursora qumica da Norepinefrina, que

estimula os receptores: dopaminrgicos, Alfa e Beta adrenrgicos, conforme a
dose administrada.
Ao: Provoca vasoconstrio, aumenta o fluxo cardaco e a PA. Estimula
tambm a liberao de Noradrenalina.
Indicao: Indicado em casos de hipotenso sem hipovolemia, baixo

dbito cardaco, choque, insuficincia renal.
Dopamina
Fluxo
Coronariano
Vasoconstrico
PA
Diurese
a) Acesso venoso calibroso observar extravasamento do leito vascular;
b) Diluio em S.G.5% ou S.F.0,9% - infuso controlada por BI ;
c) Monitorizao da PA, P, PVC, dbito cardaco (monitorizao hemodinmica);
d) Balano hdrico / dbito urinrio.
DOBUTAMINA
Conceito: uma catecolamina de efeito inotrpico que estimula os

receptores Alfa 1 e Beta 2 adrenrgicos.
Ao: aumenta a contratilidade do miocrdio e melhora o dbito cardaco.
Indicao: indicada nos casos de insuficincia cardaca e congesto
pulmonar, por manter a perfuso de rgos vitais (vasodilatao reflexa), ICC,
choque cardiognico.
164
Dobutamina
contrao
miocrdio
Estmulo
receptores
Diurese
Natriurese
Perfuso
renal
Dbito
cardaco
Vasodilatao
reflexa
a) Acesso venoso calibroso observar extravasamento do leito vascular;
b) Diluio em S.G.5% ou S.F.0,9% - infuso controlada por BI ;
c) Monitorizao da PA, P, PVC, dbito cardaco (monitorizao hemodinmica);
d) Balano hdrico / dbito urinrio;
e) Troca do acesso venoso perifrico no mximo cada 48 hs (flebite).
ISOPROTERENOL
Conceito: uma catecolamina com propriedade inotrpica (melhora a

fora de contratilidade do miocrdio) e cronotrpica (aumenta a FC).
Ao: resultam no aumento do dbito cardaco, com aumento da fora
contrtil e freqncia cardaca. Provoca vasodilatao perifrica e em altas doses
tem ao anti-arrtmica.
Indicao: indicado no tratamento de arritmia ventricular, bradicardia,
choque cardiognico e receptores de transplante cardaco desnervados.
a) Controle rigoroso de PA / P e ritmo ( monitorizao);
b) Ocorrncia de taquicardia (TV / FV).
AMRINONE
Conceito: um cardiotnico no-adrenrgico e no digitlico, agente

inotrpico de ao rpida cujos efeitos so similares aos da Dobutamina.
Ao: aumento da contratilidade miocrdica, melhorando o dbito cardaco
e indiretamente, provoca a vasodilatao perifrica.
165
Indicao: indicado em casos de ICC grave, refratria ao uso de

diurticos, vasodilatadores e outras drogas convencionais, choque circulatrio
(ao pouco conhecida).
a) Ateno monitorizao e parmetros hemodinmicos;
b) Observar sinais de sangramento (diminuio da sobrevida das plaquetas =
Trombocitopenia );
c) Contra-indicado aos alrgicos Sulfa (presente na composio =
Metabissulfito).
11.4.2
DROGAS VASODILATADORAS
Nitroprussiato de Sdio
Conceito: potente vasodilatador perifrico, cujo efeito hipotensor provoca

a reduo da PA. empregado no tratamento de emergncia da hipertenso, na
ICC ( hipervolemia, congesto pulmonar) , edema pulmonar.
a) Monitorizao da PA / P;
b) Ateno ao acesso venoso com infuso BI;
c) Observar orientao do fabricante quanto necessidade (ou no) de proteo
da soluo reconstituda devido a fotossensibilidade e validade da soluo
reconstituda (alterao das caractersticas da medicao);
d) Sinais de intoxicao: viso turva, nuseas, dor abdominal, confuso e
disfuno heptica.
Nitroglicerina
Conceito: provoca o relaxamento da musculatura lisa vascular e

conseqente vasodilatao, com efeito hipotensor. A ao vasodilatadora
coronariana possibilita limitar e reduzir a rea infartada.
166
Indicada em casos de angina instvel, angina ps-infarto e determinadas

ICC, podendo ser administrada por via SL ou EV nos casos mais estveis podese utilizar as vias: cutnea (pomada, adesivos), oral (spray).
a) Oriente o paciente para no mastigar ou macerar a droga, ao ingerir;
b) Ateno aos sinais e sintomas: bradicardia, taquicardia, hipotenso, nusea,
vmito, sudorese, cefalia;
c) Observar o acesso venoso (flebite);
d) Tricotomia, s/n , para aplicar o adesivo.
11.4.3 TROMBOLTICOS
Estreptoquinase
Conceito: um agente tromboltico indicado na isquemia miocrdica

(IAM).
A dose inicial = 750.000 1.500.000 UI
diludas em cerca de 45 ml por
aproximadamente 30 60 min.
a) A reconstituio do medicamento em p pode ser em S.G.5% ou em S.F.0,9%
sem agitar o frasco; na infuso no associar com outras drogas por via EV;
b) Observe sinais de sangramento; faa compresso prolongada aps
procedimentos invasivos;
c) Investigar junto ao paciente: histria de TB, lcera ativa, cirurgia recente.
Alteplase
Conceito: Ativador de Plasminognio Tecidual TPA - droga tromboltica,

eficaz na reperfuso coronariana, principalmente quando infundida precocemente
durante as crises de infarto miocrdico.
A dose recomendada em infuso rpida de 15 mg EV em bolus, no
excedendo 50 mg na infuso seguinte (em cerca de 30 minutos).
167
Reteplase
Conceito: Retevase Recombinante um agente tromboltico relativamente

recente, tem a vantagem de ser administrada em bolus.
A dose recomendada de 10 Unidades EV em bolus por 2 minutos;
aps 30 minutos administra-se mais 10 Unidades.
11.5 CHOQUE
Conceito: O choque uma sndrome caracterizada por uma incapacidade

do sistema circulatrio em fornecer oxignio e nutrientes aos tecidos de forma a
atender as suas necessidades metablicas.
Pode ocorrer durante o ato cirrgico devido hemorragia ou uso de drogas
anestsicas, durante a evoluo de doenas coronarianas, queimaduras e
processos infecciosos graves. Essa sndrome necessita de correo rpida, caso
contrrio, pode evoluir at parada crdio-respiratria em curto perodo de
tempo.
O choque, ou a deficincia de perfuso tecidual determinado pelo
desequilbrio entre os componentes bsicos da circulao:
Bomba cardaca;
Volume sanguneo;
Tnus vascular.
Insuficincia corao
Dficit circulatrio
Hipoperfuso tecidual
Hipxia
celular
Sofrimento e
morte celular
Outros fatores, alm do desequilbrio desencadeante da hipxia, podem

resultar no estado de choque como:
Reduo na oferta de nutrientes;

Deficincia na depurao de substncias txicas;
Ao direta de toxinas;
Ativao de mecanismos agressores;
Deficincia nos mecanismos de defesa;
Interdependncia entre rgos e efeitos danosos do esquema teraputico.
168
11.5.1
FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE
Diminuio do volume sanguneo circulante
Decrscimo do retorno venoso ao corao

Diminuio do rendimento cardaco
Queda da presso arterial
Vasoconstrico sistmica e perifrica
Insuficincia microcirculatria (hipxia isqumica por cosntrico capilar)
Insuficincia microcirculatria de estase (hipxia de estase)

Diminuio do retorno venoso
Diminuio do volume sanguneo circulante
11.5.2
IDENTIFICAO DAS CAUSAS DO CHOQUE
Tabela 1 Causas do choque x sintomatologia

Tipo
Choque
Causas
de Hipovolmico Cardiognico Neurognico
Temperatura
da pele
Hemorragia
Queimadura
extensa
Pele fria
pegajosa
ICC
TCE
Arritmia
Leso
da
Contuso
medula
miocrdica
espinhal
e Pele fria e Pele quente e
pegajosa
seca
Sptico
Infeco
generalizada
Pele
fria
pegajosa
Colorao da Palidez
pele
Palidez
Rosada
Presso
Arterial
Diminuda
Diminuda
Palidez
com
aspecto
rendilhado
Diminuda
Alterado
Mantido
Alterado
Lentificado
Normal
Lentificado
Diminuda
Nvel
de Alterado
conscincia
Enchimento Lentificado
capilar
Fonte: Manual do Curso de Suporte Avanado no Trauma / ATLS, Colgio Americano de

Cirurgies, 1989. In: Manual do Curso de Suporte de Vida no Trauma para Enfermeiros /
169
TLSN, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,

2003.
11.5.3 CLASSIFICAO DO CHOQUE HIPOVOLMICO
A classificao do choque hipovolmico est relacionada ao grau de perda

de volume de lquido e / ou sangue. Para calcular o nvel de perdas, lembre-se
que a volemia estimada para um adulto cerca de 5.000 ml.
. Classe I: perda inferior 15 % (menor que 750 ml)
. Classe II: perda inferior 30 % ( menor que 1500 ml)
. Classe III: perda de 30 40 % (menor que 2000 ml)
. Classe IV: perda superior 40 % (maior que 2000 ml)
Tabela 2 Classificao do Choque Hipovolmico
Perda
de
sangue (ml)
Perda
de
sangue (%)
Freqncia
cardaca
(bpm)
Presso
Arterial
(mmHg)
Freqncia
respiratria
(rpm)
Enchimento
capilar
Dbito urinrio
(ml / hora)
Nvel
de
conscincia
(SNC)
Fludos
na
reposio
volmica
Classe I
Classe II
Classe III
ClasseIV
At 750 ml
750 - 1500
1500 - 2000
> 2000
At 15
15 - 30
30 40
> 40
<100
>100
>120
>140
Normal
Normal
Diminuda
Diminuda
Aumentada
14 -20
Diminuda
20 30
Diminuda
> 30
Diminuda
> 40
Normal
Lentificado
Ruim
Ruim
> 30
20 30
5 -15
Levemente
ansioso
Ansiedade
moderada
Ansioso
confuso
<5
Anria
e Confuso
letargia
Cristalide
Cristalide
Cristalide e
Cristalide e
Hemoderivado Hemoderivado
Fonte: Manual do Curso de Suporte Avanado no Trauma / ATLS, Colgio Americano de

Cirurgies, 1989. In: Manual do Curso de Suporte de Vida no Trauma para Enfermeiros /
TLSN, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,
2003.
170
11.5.4 TRATAMENTO DO CHOQUE
O objetivo principal restaurar a perfuso celular e dos rgos, atravs da

adequada oxigenao do sangue circulante. As medidas freqentemente
utilizadas para atingir este objetivo consistem em:
a) Repor o volume de lquidos perdidos na relao 3:1 (o triplo do volume perdido);
b) Melhorar a oxigenao atravs do aumento da FiO2 (a hipoxemia presente no
estado de choque, portanto, a oferta precoce de O2 atravs de dispositivo com
reservatrio acoplado e com alto fluxo de O2 recomendvel);
c) Sedao (reduo da agitao e do consumo metablico de O2);
d) Correo dos distrbios: metablicos, infecciosos e arritmias;
e) Uso de drogas inotrpicas (Dopamina, Dobutamina, Digitlicos, Vasodilatadores);
f) Buscar a estabilizao dos rgos, evitando o colapso e falncia sistmica.
Lembre-se que cada tipo de soluo tem caractersticas e

finalidades diferentes, ou seja, da infuso de soluo glicosada, aps
a metabolizao da glicose resulta apenas a gua, que provocar
edema celular.
J as solues cristalides, uma hora aps a infuso, cerca de 2/3
do volume desviado para o espao extracelular, provocando edema.
Finalmente, h possibilidade de infuso de colides, substitutos do
plasma e hemocomponentes.
Este ltimo apresenta larga vantagem por proporcionar melhora na
volemia e possibilitar a melhora no transporte de O2, atravs da
a) Observar do nvel de conscincia;
b) Manter monitorizao hemodinmica e avaliao dos parmetros vitais;
c) Estar atento s condies dos acessos venosos (sinais de flebite, infiltrao);
d) Controlar rigorosamente o volume e drogas infundidas;
e) Controlar o dbito urinrio realizando balano hdrico;
f) Aquecer o paciente;
g) Manter cuidados gerais com cateteres diversos.
171
11.6 EMERGENCIAS CARDACAS
O corao a bomba que impulsiona o sangue, com determinada presso,

proporcionando nesta circulao a nutrio e oxigenao das clulas do nosso
organismo.
Atravs da realizao do ECG, da monitorizao cardaca podemos
acompanhar como est ocorrendo a atividade eltrica cardaca.
No traado eletrocardiogrfico possvel detectar inmeras alteraes,
que se corretamente detectadas, permitem que condutas e assistncias
adequadas sejam estabelecidas, evitando a parada cardaca.
Entretanto, se houver uma falha no funcionamento dessa bomba,
importantes agravos podem advir, gerando srias conseqncias ao indivduo,
desde o aparecimento de sintomas sugestivos de uma patologia at parada
cardaca.
Nesta ltima condio, esforos de ressuscitao podem restaurar a
atividade espontnea do corao, antes que o crebro e outros rgos nobres
sejam lesados em decorrncia da hipoxemia.
Assim sendo, o principal objetivo do atendimento cardaco em emergncia
fornecer um tratamento eficaz, to rpido quanto possvel, buscando a
restaurao dos batimentos cardacos espontneos.
Os fatores mais comuns, causadores da falha no funcionamento do

corao so:
Cardacos (HAS, Arritmias, Doenas Coronarianas IAM , Angina,
ICC, Choque)
Traumas torcicos (contuso cardaca, tamponamento cardaco)
Acidente Vascular Cerebral
Distrbios respiratrios importantes (Obstruo VAS, Hipxia,
Broncoaspirao, EAP)
Distrbios metablicos (hipocalcemia, desequilbrio eletroltico,
falncia renal, transfuso macia de sangue, sepsis)
Choque eltrico
Afogamento
Hipotermia
172
Drogas (cardiotxicas, anestsicos)

Os mtodos diagnsticos mais utilizados para identificar as injrias no
corao so:
Grficos: ECG, Holter, Teste de Esforo
Imagem: Ecocardiograma, Cintilografia
Laboratoriais: sangue (TGO, TGP, CPK, CKMB, DHL)
Cirrgicos: EEF, Cateterismo Cardaco
O algoritmo universal para atendimento cardaco em emergncia
preconizado pela American Heart Association (AHA) estabelece a seguinte
seqncia:
Avalie a responsividade;
Se no responsivo, chame ajuda especializada;
Pea um desfibrilador (em FV, TV promover a desfibrilao);
Avalie a respirao (abrir via area, VER, OUVIR, SENTIR);
Se o paciente no estiver respirando, faa duas ventilaes de resgate
lentas;
Verifique a circulao (checar pulso carotdeo).
Os cuidados gerais esto associados estabilizao do quadro

durante e aps a fase aguda:
a) Manter decbito elevado e monitorizao para avaliao permanente
da evoluo do paciente;
b) Orientar o cliente para permanecer em repouso (absoluto at o 4. dia

no IAM), evitando realizar esforos;
c) Observar as condies do acesso venoso, drenos e cateteres;
d) Verificar possveis alteraes (nvel de conscincia, dficit motor e
sensitivo);
e) Explicar sobre os diversos exames e o respectivo preparo;
f) Controlar rigorosamente a infuso de drogas e solues, realizando
balano hdrico;
g) Estar atento s reaes indesejadas das drogas administradas;
173
h) Proporcionar conforto (posicionamento adequado, higienizao,

alimentao);
i) Fornecer oxigenoterapia, quando indicado;
j) Controlar peso para avaliao do edema / anasarca;
k) Realizar movimentao passiva ou orientar movimentao ativa,
informando sobre a gradativa reduo dos sintomas;
l) Observar e valorizar as queixas do cliente;
174
CAPITULO XII
Lucia Tobase
TRAUMA II
12.1 TRAUMA DE TRAX
As leses de trax so a segunda principal causa de morte por trauma,

embora a maioria de todas as leses traumticas (90 % dos traumas fechados e
80 % dos ferimentos penetrantes), possa ser tratada sem cirurgia.
A avaliao imprecisa ou incompleta impede o reconhecimento de leses
que podem passar despercebida, prejudicando a ventilao e a troca gasosa,
produzindo uma hipxia tecidual, m perfuso, hipercabia (aumento de CO2 no
sangue) e acidose secundria ao metabolismo anaerbio celular devido m
oxigenao.
Causas: leses por esmagamento, coliso veculos, quedas, prtica de

esporte, FAF, FAB fratura de costela, trax instvel, contuso pulmonar,
pneumotrax aberto / hipertensivo, hemotrax, tamponamento cardaco.
Sintomatologia:
- Dor palpao do trax
- Presena de creptao ssea palpao
- Presena de leses ou equimoses no local
- Enfisema subcutneo na parede torcica
- Taquipnia progressiva
- Retrao torcica na inspirao e abaulamento na expirao (trax instvel)
- Diminuio / ausncia do murmrio vesicular no lado afetado (pneumotrax)
- Cianose / trax hipertimpnico percusso / distenso das veias do pescoo /
desvio de traquia ( pneumotrax hipertensivo)
- Sinais de choque / submacicez percusso / hiporressonncia (hemotrax)
- Abafamento das bulhas cardacas / distenso das veias do pescoo
(tamponamento cardaco
175
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM:
a) Realizar a avaliao primria e secundria;

b) Administrar O2 - 100% 15 lt / min;
c) Promover a analgesia e sedao se necessrio;
d) Providenciar ventilao com presso positiva (bolsa valva mscara ou VPM
aps entubao);
e) Puncionar um acesso venoso;
f) Preparar o paciente para exames: R X, USG, CT ;
g) Iniciar reposio volmica;
h) Preparar o paciente para procedimentos: pericardiocentese (tamponamento
cardaco);
descompresso
pleural
(pneumotrax);
drenagem
torcica
(pneumotrax, hemotrax); toracotomia;

i) Preparar o paciente para interveno cirrgica: cuidados pr-operatrios e
encaminhar ao C.C.
12.2 TRAUMA ABDOMINAL
Evento conseqente de traumas na regio abdominal, onde a fora do

impacto contra objetos, superfcies, socos ou a penetrao de objetos provocam
leses nos rgos e vasos internamente localizados nesta regio.
Causas: Trauma abdominal fechado (contuso, compresso, fratura de bacia,

com leso interna de rgos e vasos importantes) ou trauma abdominal aberto
(leso penetrante, FAF, FAB, atingindo rgos como fgado, a. aorta abdominal,
v. cava, alas intestinais e derramamento de lquidos para a cavidade peritoneal).
EXAME FSICO
* Inspeo: expor o abdome, observar contuses, abrases, ferimentos,

sangramentos, hematomas, eviscerao (no recolocar as vsceras de volta na
cavidade abdominal) ou objetos empalados (manter imobilizado no local e evitar
remover, devido ao risco de sangramento);
176
* Palpao: rigidez abdominal (provvel sangramento interno), dor palpao, com

gestos de defesa;
* Distenso encontrada raramente, desencadeia-se mais tardiamente;
* Ateno s gestantes (considerar 2 vtimas = me e feto): tratar a gestante como

uma paciente em condies fisiolgicas especiais, em decorrncia das alteraes na
volemia, nos nveis pressricos, na lentido do peristaltismo no trato digestrio, da
necessidade de posicionamento correto, alm dos sinais prprios de trabalho de
parto
prematuro
(dinmica
uterina,
amniorrexe
prematura,
sangramento,
descolamento de placenta). Se possvel, providencie a monitorizao do batimento

crdio fetal.
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM:
a) Observar nvel de conscincia;

b) Puncionar acessos venosos calibrosos / coleta de sangue (exames laboratoriais);
c) Infundir lquidos / hemocomponentes;
d) Preparar o cliente para exames diagnsticos (UlSG, CT, RX) e / ou
procedimentos cirrgicos;
e) Cuidar das leses externas / controle do sangramento;
f) Proceder ao cateterismo: gstrico, vesical, quando indicado;
g) Em caso de empalamento: manter o objeto encravado no local at possibilidade
de retirada segura, atravs de identificao radiolgica da forma e localizao do
objeto e rgo afetado (pronta reposio sangunea e equipe cirrgica presente);
h) Em caso de eviscerao: proteger a poro eviscerada com compressas estreis
umedecidas em soluo salina estril at a realizao da cirurgia no tente
recolocar o rgo de volta cavidade, pelo risco de causar maiores danos
(ruptura, tores e isquemia);
i) Em caso de gestantes: conhecer as alteraes anatmicas na gestao
importante (o tero est protegido na pelve at cerca de 12 semanas; com o
aumento da idade gestacional, a altura uterina vai progredindo, o que significa
maior exposio e risco ao feto, s membranas e placenta).
177
Considerar o aumento da volemia ao final da gestao, portanto, a gestante

pode perder cerca de 30 35 % do volume sanguneo sem sinais evidentes na
alterao da PA ou hipovolemia.
Em razo do aumento uterino e compresso gstrica, a digesto mais lenta,
tornando a gestante mais susceptvel ao vmito e risco de broncoaspirao.
Em relao ao feto, seguro manter a oferta de O2.
Manter
gestante
em
DLE,
se
possvel,
tambm
contribui
no
restabelecimento da circulao venosa materna. Na impossibilidade do

posicionamento lateralizado, elevar a perna direita e mobilizar o tero,
empurrando-o suavemente para a esquerda.
Lembre-se que a aparente estabilidade da gestante no implica na

estabilidade do feto a monitorizao fetal importante bem como o
acompanhamento da dinmica uterina, em presena de contraes.
12.3 LESES DO APARELHO LOCOMOTOR
As leses do sistema locomotor podem acometer o indivduo em diversas

situaes, da forma mais corriqueira como no caso de uma entorse ou mais
grave, com mltiplas leses, por vezes incapacitantes.
A incidncia maior est relacionada aos acidentes automobilsticos,
acidentes de trabalho, acidentes domiciliares, especialmente com idosos e
crianas (risco de acidentes domsticos e vtima de violncia familiar).
Freqentemente podemos encontrar:
a) CONTUSO: quando ocorre um impacto de uma parte do corpo contra uma

superfcie rgida. A reao inflamatria local caracterizada por: dor, calor, rubor,
edema e posteriormente, aparecimento de hematomas e equimoses.
O tratamento da contuso requer cuidados simples, desde que no haja
outra leso associada:
- administrao de analgsicos / antiinflamatrios para alvio da dor;
178
- aplicao de gelo nas primeiras horas para minimizar o edema e hematoma;

- se possvel, manter o membro elevado, em repouso.
b) ENTORSE: ocorre na movimentao brusca de uma rea articular, sem

deslocamento dos ossos na cpsula articularem. A leso local caracterizada
por: dor, calor, rubor, edema, deformidade e posteriormente, aparecimento de
hematomas.
Dependendo da gravidade da entorse, pode ser acompanhada de
rompimento de ligamentos, tendes, comprometendo a capacidade funcional do
membro afetado.
O tratamento requer cuidados, conforme os agravos causados:
- utilizao de analgsicos / antiinflamatrios para alvio da dor;
- se possvel, manter o membro elevado, em repouso;
- realizao de R X (excluir possibilidade de fratura);
- imobilizao (tala, aparelho gessado);
- reabilitao fisioterpica, quando indicado.
c) LUXAO: aps a movimentao brusca da articulao, ocorre o

deslocamento dos segmentos sseos dentro da cpsula articular, podendo voltar
imediatamente ao posicionamento original ou manter-se desalinhado. A luxao
caracterizada por: dor, calor, rubor, edema, deformidade e posteriormente,
aparecimento de hematomas.
Dependendo da gravidade da luxao, podem ser acompanhada de
rompimento de meniscos, ligamentos, tendes, comprometendo a capacidade
funcional do membro afetado.
O tratamento da luxao requer cuidados, conforme os agravos causados:
- utilizao de analgsicos / antiinflamatrios para alvio da dor;
- realizao de R X (excluir possibilidade de fratura);
179
d) FRATURA: decorrente da aplicao de uma fora brusca, provocando a

perda da integridade de um ou mais segmentos sseos. A fratura caracterizada
por: dor, calor, rubor, edema, deformidade, crepitao e posteriormente,
aparecimento de hematomas.
Dependendo do tipo e da gravidade da fratura, pode ser acompanhada de
leses dos tecidos adjacentes, comprometendo a capacidade funcional do
membro afetado.
Com relao manuteno da integridade da pele, a fatura pode ser
classificada em dois tipos:
- Fechada: quando ocorre a perda da integridade do segmento sseo, porm,
externamente a pele mantm-se ntegra. Os tipos de fraturas fechadas mais
comuns so: Simples, Espiralada, Composta, Cominutiva, Galho Verde (freqente
em crianas).
- Exposta: quando ocorre a perda da integridade do segmento sseo, e
externamente da pele, apresentando uma soluo de continuidade que
representa uma porta de entrada e significativo risco de infeco.
O tratamento requer cuidados, conforme os agravos causados:
- realizao de R X (confirmar a possibilidade de fratura e o tipo);
- utilizao de analgsicos / anti-inflamatrios para alvio da dor;
EXAME FSICO
* Avaliar o paciente de maneira global (nem sempre as leses aparentes

merecem tanta ateno nem representam os fatores de maior risco);
* Examinar todos os segmentos (as queixas imediatas podem no estar

associadas s outras leses existentes, porm, no evidentes);
180
Identificar
ferimentos
(FCC),
sangramentos,
edemas,
hematomas,
deformidades, crepitaes e locais dolorosos palpao proceda palpao de

forma criteriosa, porm, delicada para no agravar o quadro;
* Analisar as queixas e suas causas (o mecanismo da leso, posio e local onde

o paciente se encontrava), associando rea afetada (coerncia das informaes
situaes de violncia, principalmente domiciliar, em geral, so omitidas);
* Avaliar leses que representam maior risco ao paciente: leses com

esmagamento, fratura no cotovelo ou joelho (maior risco de incapacidade
funcional),
presena
de
edema
circunferencial
(risco
de
sndrome
de
compartimento), fraturas com leso vascular ou nervosa (compromete a

circulao, sensibilidade e motricidade), fraturas expostas (risco de infeco,
leso de tecidos, vasos e nervos adjacentes, embolia gordurosa), fratura da bacia
e fmur (choque hipovolmico hemorrgico risco de leses associadas);
Sintetizando, em relao ao membro afetado:
Avaliar circulao local (colorao, temperatura, perfuso perifrica);
Avaliar funo motora (solicitar a flexo / extenso de parte do membro ou

extremidades);
Avaliar funo sensitiva (sensibilidade preservada, parestesia);
Presena / ausncia de pulso distal (a palidez e ausncia de pulso

ocorrem quando h comprometimento da irrigao arterial e podem ser
melhoradas com a mudana cuidadosa na posio do membro fraturado).
a) Priorizar o controle e manuteno do A, B, C ;
b) Remover jias e adornos principalmente no lado afetado (formao de edema e
dificuldade de retirada posteriormente);
c) Manter o alinhamento dos segmentos fraturados;

d) Realizar a puno venosa para reposio de fludos e drogas (analgesia);
181
e) Preparar o paciente para exames e procedimentos (RX, reduo da luxao ou

fratura, colocao e cuidados com aparelho gessado, preparo pr-operatrio);
f) Verificar a perfuso perifrica e presena de pulso distal do membro fraturado
antes e aps a imobilizao;
g) Manter cuidados com a leso em fraturas expostas: higienizar bem, proteger com
curativo oclusivo e orientar sobre os procedimentos cirrgicos (uso de trao,
colocao de fixadores externos), providenciar / manter a imobilizao do
segmento fraturado, fim de no provocar mais danos nos tecidos, vasos e
inervao adjacente;
h) Ateno aos sintomas tardios relacionados embolia gordurosa;
i) Investigar a necessidade de profilaxia do ttano.
Talas
de
tamanhos
diferentes
e
formatos
podem ser utilizadas para

a imobilizao
Mtodo de imobilizao utilizando madeira e tiras de tecido / bandagem

triangular
182
LEMBRETE: Ao realizar a imobilizao de um membro:

- verificar pulso distal e perfuso perifrica antes e aps a imobilizao,
- a imobilizao da rea fraturada deve envolver a articulao acima e abaixo do local
fraturado,
- para isto utilize um material rgido o suficiente para evitar a mobilizao dos segmentos
sseos fraturados.
- o enfaixamento deve ser realizado da parte distal para proximal (ou seja, da extremidade em
direo ao tronco)
12.3.1 SNDROME DE COMPARTIMENTO

Causada pelo aumento de presso no tecido decorrente da formao de
um envelope limitador constitudo pela pele, fscia, osso, como um molde
apertado, gerando isquemia.
Suspeite da ocorrncia da sndrome de compartimento quando:

Dores intensas, desproporcionais ao tipo de leso;
Ausncia de pulso, palidez, parestesia, paralisia;
Cuidados especficos:
Promover tima circulao;
Elevar e resfriar o membro lesado;
Cuidar e aliviar as presses de compartimento;
Preparo para realizao de escarotomias ou procedimentos cirrgicos.
12.3.2. DESENLUVAMENTO
Consiste na lacerao e descolamento da pele, com a exposio das
estruturas internas, como o tecido subcutneo, vasos, msculo; atinge mais
freqentemente extremidades como os dedos, mos e ps.
Cuidados pr-hospitalares especficos:

- Recolocar as partes lesadas em posio funcional;
- No lavar, esfregar ou aplicar soluo antissptica nas partes afetadas;
- Proteger com curativo seco, estril;
- Controlar o sangramento com o curativo compressivo;
- Imobilizar o membro apoiando com uma tala;
- Aplicar bolsa de gelo na parte externa do curativo;
183
- No tocar no ferimento;
- Guardar os pedaos de pele ou partes laceradas em saco plstico e mant-la
resfriada em gelo (no imergir os fragmentos de pele em gua gelada nem
colocar diretamente no gelo).
Cuidados hospitalares especficos:

- Controle da dor;
- Limpeza do local com soluo salina estril;
- Controle do sangramento;
- Cuidados pr-operatrios para microcirurgia, enxerto de pele;;
- Profilaxia do ttano.
12.3.3. AMPUTAO
Consiste na separao parcial ou total de um membro em relao ao corpo.
a) amputao parcial: quando parte da rea afetada continua ligada ao corpo (dedo
parcialmente cortado preso mo).
Cuidados pr-hospitalares especficos:

- Recolocar as partes lesadas em posio funcional;
- Proteger com curativo seco, estril;
- Controlar o sangramento com o curativo compressivo;
- Imobilizar apoiando com uma tala;
- Aplicar bolsa de gelo na parte externa do curativo.
Cuidados hospitalares especficos:

- Controle da dor;
- Limpeza do local com soluo salina estril;
- Controle do sangramento;
- Cuidados pr-operatrios para microcirurgia e reimplante se possvel;
- Profilaxia do ttano.
b) amputao completa: quando ocorre a separao total da parte lesada em

relao ao ponto de origem (separao do dedo em relao mo)
184
Cuidados especficos:
- Colocar a parte amputada em um saco plstico e mant-la resfriada em gelo;
- No colocar a parte amputada diretamente em gua gelada ou no gelo;
- Em caso de mais de uma parte amputada, procurar mant-las em posio
funcional;
- No local lesado, aplicar curativo seco, esterilizado, mantendo compresso para
controlar sangramento;
- Manter a extremidade imobilizada com tala e elevada;
- Aplicar bolsa de gelo na parte externa do curativo;
- Cuidados pr-operatrios, quando indicado.
185
CAPITULO XIII
Lucia Tobase
TRAUMA III
13.1
Trauma crnio-enceflico e de coluna
O trauma crnio-enceflico a causa mais comum de morte por trauma.

Em geral, atingem adultos jovens vtimas de colises automobilsticas,
freqentemente associadas ao abuso de lcool e drogas.
O impacto da cabea contra qualquer objeto pode provocar leses no
crnio ou no encfalo, da a importncia de analisar a cinemtica do trauma
(velocidade do veculo, acelerao /desacelerao, uso de equipamento de
segurana, fora do impacto na coliso, na queda, perda de conscincia).
EXAME FSICO
* Nvel de conscincia: responde prontamente aos estmulos, confuso mental

(diferenciar um lapso de memria temporrio em decorrncia da situao de estresse
e uma dificuldade de associao de fatos por leso cerebral). Para avaliao
neurolgica rpida pode-se empregar o mtodo mnemnico AVDI (Alerta, resposta
Verbal, resposta Dor ou Irresponsivo);
* Inspeo da cabea: ferimentos corto-contusos (FCC), lacerao do escalpo,
sangramento, deformidades e creptaes (fratura craniana), abaulamentos (edema,
hematoma), sada de lquor (LCR) por orifcios naturais (ouvidos, narinas). Proceder
inspeo e palpao com movimentos cuidadosos, evitando causar leses
raquimedulares na regio cervical;
Funo motora-sensorial: percepo e reao aos estmulos, tnus

muscular.
a) Fotorreao das pupilas: a anisocoria indicativo de leso cerebral;

b) O priapismo, perda de controle esfincteriano (anal, vesical) so indicativos de
leso cerebral;
c) Aplicao da Escala de Coma de Glasgow.
186
No exame do quadro neurolgico se utilizam os valores da Escala de

Coma de Glasgow para se identificar a melhor resposta ocular, verbal e motora,
com pontuao que varia de 3 15.
Esta escala foi idealizada por Teasdale e Jennett, sendo considerada a
forma mais prtica de avaliao quantitativa do nvel de conscincia e da
intensidade do coma.
Pela simplicidade nas informaes, comparvel com outras escalas ou
mtodos mais complexos, fornecendo dados para uma avaliao rpida e
adequada quanto condio neurolgica do cliente.
13.1.2
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Abertura ocular
Espontnea
Estmulo verbal
Estmulo doloroso
Nenhuma
3
2
1
Resposta verbal
Orientado
Confuso
Palavras inapropriadas
Sons / gemidos
Nenhuma
5
4
3
2
1
Resposta motora
Obedece a comandos
Localiza a dor
Retirada do membro
Flexo
Extenso
Nenhuma
6
5
4
3
2
1
Pacientes que recebem pontuao menor ou igual a oito so pacientes

considerados em estado de coma grave. No traumatismo crnio enceflico grave,
os padres respiratrios podem evoluir desde taquipnia a bradipnia, ou at
mesmo para padres respiratrios patolgicos por leso cerebral e do tronco
cerebral (Cheyne-Stokes, hiperpnia neurognica central, respirao apnustica e
187
agnica). Esses dados nos permitem, ento, associar a informao com possvel
deteriorao crnio-podal.
EXAMES COMPLEMENTARES
A tomografia computadorizada de crnio o mtodo radiolgico mais

importante no paciente com trauma de crnio enceflico grave, pois, realizada
para identificar leses agudas, como hemorragia intracraniana aguda, leses do
parnquima cerebral, fraturas de crnio e pneumocrnio.
A avaliao deste mtodo permitiu, em 1991, uma nova classificao do
trauma de crnio realizada por Marshall e col., com dois objetivos principais:
permitir uma classificao mais acurada para que pacientes com maior riscos de
deteriorao e permitir predizer mais precisamente, quando da avaliao inicial do
paciente, sobre a evoluo deste (fatal ou no).
a) Observar nvel de conscincia e evoluo: orientado, alterna perodos de
orientao e confuso mental, torpor, coma;
b) Manter imobilizao cervical at indicao de retirada segura (risco de trauma
raquimedular);
c) Otimizar a perfuso cerebral:
. oxigenao (ventilao espontnea / VPM)
. monitorizao hemodinmica e por oximetria
. reposio de fludos
. administrao de corticosterides, diurticos, sedativos

. manuteno dos nveis pressricos adequados
. posicionamento da cabea e decbito elevado
. controle da presso intra-craniana (PIC)
d) Manter parmetros vitais, especialmente temperatura e PA;
e) Preparar e encaminhar o paciente para exames e procedimentos:
. R X, tomografia computadorizada
. Cateterizao: venosa, gstrica, vesical
. Cuidados pr-operatrios para cirurgia craniana
f) Controle da infuso hidroeletroltica e do dbito urinrio
188
Esquema ilustrativo da medula espinha e os ramos nervosos
189
Nvel da
espinhal
inervao
C4
C5
C56
C6
C7
da
medula Funo motora comprometida pela

leso
Perda de toda funo motora da parte
abaixo do pescoo
Incapacidade de levantar os braos
Incapacidade de realizar a flexo dos
cotovelos
Incapacidade de realizar a dorsiflexo
dos punhos
No realizao da flexo dos dedos da
mo
T18
Alterao
na
movimentao
da
musculatura da regio torcica
T 6 12
Alterao
na
movimentao
da
musculatura da regio abdominal
L13
Comprometimento na realizao da
flexo do quadril
L24
Comprometimento na realizao de
movimentos do joelho
L45
Comprometimento na realizao da
dorsiflexo dos joelhos
L5S1
Comprometimento na movimentao do
hlux
S12
Alterao na realizao da flexo
plantar do p
S35
Alterao
na
movimentao
da
musculatura do perneo
Tabela 1 Leso da inervao da medula espinhal e o controle da funo
motora
Fonte: Manual do Curso de Suporte Avanado no Trauma / ATLS, Colgio

Americano de Cirurgies, 1989. In: Manual do Curso de Suporte de Vida no
Trauma para Enfermeiros / TLSN, Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, 2003.
190
13.2
Trauma de face
So eventos decorrentes do impacto da regio facial contra uma superfcie,

cuja resistncia provoca danos funcionais e estticos ao paciente.
As causas mais comuns esto associadas aos acidentes de carro, quedas,
leso penetrante, trauma contuso, queimaduras.
Em decorrncia da intensa vascularizao na rea facial, so freqentes o
sangramento e hemorragia, com possvel comprometimento na respirao e
ventilao do cliente, devido risco de aspirao.
A estrutura ssea tambm pode ser acometida, originando fraturas, uma
vez que as estruturas nessa regio so mais delicadas. As reas proeminentes
como a testa, ma do rosto, queixo e articulao tmporo mandibular (ATM) so
mais freqentemente atingidas.
Conseqentemente,
funcionalidade
da
regio
tambm
fica
comprometida, gerando dificuldades quanto viso, olfato, paladar e capacidade

de alimentao (ingesto de lquidos, alimentos pastosos).
A higienizao tambm merece cuidados especiais, principalmente a
higiene oral nos clientes que necessitam manter uma ocluso total entre a arcada
superior e inferior.
Em geral, essas leses originadas de contuses, laceraes, onde as
bordas da ferida so irregulares, s vezes de difcil cicatrizao em funo da
contaminao, tem comprometido em seu resultado final, a aparncia e autoestima do cliente.
EXAME FSICO
* Verificar nvel de conscincia: certifique-se que as leses na face no esto

relacionadas a um provvel TCE, portanto, no deixe de examinar a cabea (leso
craniana / couro cabeludo);
* Avaliar a permeabilidade das vias areas e respirao eficaz: o trauma na face

pode ocasionar sangramento abundante e hemorragia, por vezes difceis de
controlar, devido impossibilidade de manter uma compresso efetiva no local. Esta
191
circunstncia pode provocar certa dificuldade respiratria, com risco de aspirao do

sangue;
* Identificar sinais e sintomas de choque: esta associando diz respeito ao
sangramento copioso e risco de hipovolemia;
* Examinar a integridade da face: investigue a presena de leso, sangramento,
creptao, deformidade, fratura, assimetria, m ocluso bucal, dente solto ou prtese
dentria na cavidade oral.
a) Verificar a manuteno ou variao do nvel de conscincia;

b) Avaliar a capacidade respiratria (angstia, dispnia), atentando para presena
de cianose; desconforto respiratrio, diminuio da saturao (Oximetria);
c) Identificar e controlar sangramento;
d) Promover o alvio da dor;
e) Cuidar das leses e realizar de curativos;
f) Providenciar a profilaxia do ttano, quando indicada;
g) Identificar a presena de dficit motor e / ou sensoriais;
h) Orientar quanto s medidas de autocuidado: higienizao oral, uso de material e
produtos adequados, no abrasivos. Quando em uso de tampo ocular unilateral,
promover o descanso visual periodicamente. Acompanhamento de profissionais
especializados em diversas reas: fonoaudilogo, psiclogo, esteticista, cirurgia
plstica, bucomaxilofacial.
192
13.2.1
EMPALAMENTO
Em
caso
empalamento
evitar
de
objetos,
retir-los
realizao
de
de
at
RX
a
para
identificar o risco de leso de

reas adjacentes e possveis
hemorragias.
Mantenha
objeto
imobilizado no prprio local

em que estiver encravado,
promovendo
uma
fixao
para evitar a mobilizao e

maiores agravos.
Proteja a extremidade
do objeto para evitar traumas
maiores,
impacto
decorrentes
sobre
de
objeto
encravado.
Se
ocorrer
o
na
empalamento
regio
ocular,
promova um enfaixamento a
fim de ocluir inclusive o olho
sadio.
193
CAPITULO XIV
Lucia Tobase
INTOXICAO
14.1 Conceito
Um txico qualquer substncia que, quando ingerida, inalada, aplicada na

pele ou produzida dentro do corpo e absorvida, mesmo em quantidade
relativamente pequena, lesa o organismo atravs de sua ao qumica.
A intoxicao por inalao e ingesto de substncias txicas, inadvertida ou
propositalmente, constitui um risco importante de sade e uma situao de
emergncia.
O tratamento de emergncia iniciado visando s seguintes metas:

a) Remover ou inativar o txico antes que ele seja absorvido;
b) Fornecer cuidados de suporte na manuteno de sistemas orgnicos vitais;
c) Administrar um antdoto especfico para neutralizar a substncia txica;
d) Implementar o tratamento que acelere a eliminao do txico absorvido,
minimizando os riscos decorrentes da presena da droga e seus efeitos
nocivos.
a) Identificar o tipo de substncia causadora da intoxicao;

b) Instituir medidas que visem reduzir os efeitos deletrios: cateterismo e lavagem
gstrica associada ou no administrao de carvo ativado; retirada de eventuais
resduos sobre a pele atravs de irrigao abundante com gua ou soluo salina;
administrao de frmacos de ao antagonista;
c) Realizar a puno venosa, conforme a causa da intoxicao (droga depressora do
SNC e risco de PCR), administrando fluidos e frmacos indicados;
d) Observar o nvel e alterao de conscincia (convulso, agitao, confuso,
letargia, coma);
e) Manter decbito elevado e oferta de O2, se necessrio;
f) Preparar o cliente para exames: RX, ECG, coleta de sangue;
194
g) Estabelecer contato o Centro de Referncia em Intoxicaes, quando indicado.
195
CAPTULO XV
Miriam Campos
SISTEMA NEUROLGICO
15.1
Anatomia e Fisiologia do Sistema Nervoso

O sistema nervoso (SN) est organizado em nosso corpo juntamente com
o sistema endcrino, com a finalidade de controlar e coordenar todos os

processos vitais que se desenvolvem involuntariamente nos rgos internos e as
manifestaes voluntrias que promovem o relacionamento do organismo com o
meio ambiente. Isto , ele cria um reconhecimento do meio ambiente e torna-o
possvel para que o corpo humano responda as mudanas ambientais
precisamente.
Por exercer um papel fundamental no funcionamento de nosso organismo,
os rgos do sistema nervoso, encontram-se protegido por ossos que compem o
crnio e a coluna vertebral, como que protegido por uma armadura.
Fig. 15..1 Osso do crnio.
Fonte: wwww.corpohumano.hpg.ig.com.br
196
Os ossos que compem o crnio so: um frontal, dois parietais, dois

temporais e um occipital que daro os nomes aos respectivos lobos cerebrais: um
frontal, dois parietais, dois temporais e 1 occipital.
Os ossos que compem a coluna vertebral so as vrtebras. Cada vrtebra
possui um orifcio em seu interior denominado de formen vertebral. As vrtebras
se apresentam justapostas por discos cartilaginosos, denominados discos
vertebrais, compondo um tubo chamado de canal medular por onde passa a
medula espinhal. A coluna vertebral est descrita como a coluna cervical com
sete vrtebras cervicais, a coluna torcica com 12 vrtebras torcicas, a coluna
lombo-sacral 5 vrtebras lombares e o osso sacro que composto por quatro
vrtebras soldadas formando um s osso onde em sua extremidade distal est o
osso coccgeo conhecido como cccix.
O Tecido Nervoso
Neurnio
O tecido nervoso formado por clulas altamente especializadas,
denominadas neurnios (fig.2). O ncleo do neurnio situa-se no centro do corpo
celular.
Deste
corpo
saem
ramificaes
denominadas
dentritos
um
prolongamento chamado axnio. O axnio revestido por uma membrana

gordurosa denominada bainha de mielina. Esta bainha responsvel por
aumentar a velocidade com que o impulso nervoso conduzido de um neurnio
ao outro e esta relacionada com vrias doenas degenerativas do SN. O impulso
nervoso transmitido de um neurnio ao outro pelos dentritos, chegando at o
197
crebro. Identificamos de cor acinzentada o conjunto de corpos celulares dos

neurnios e de cor branca o conjunto de axnios, denominando assim de
substncia cinzenta e substncia branca respectivamente. Por esta razo ao
analisarmos
macroscopicamente
estrutura enceflica encontramos em sua

periferia, o crtex cerebral de colorao
cinza e em seu interior a colorao
esbranquiada.
Esta
apresentao
acompanha por toda a

Fig. 15..2 Neurnio
Fonte: wwwwcorpohumano.hpj.ig.com.b
a medula espinhal.
15.1.2 Funcionamento do Sistema Nervoso

O impulso nervoso
O SN dividido descritivamente em duas partes: Sistema Nervoso Central
(SNC) que incluem o encfalo e a medula espinhal e o Sistema Nervoso
Perifrico (SNP) que incluem 12 pares de nervos cranianos e trinta e um pares de
nervos espinhais. Os nervos espinhais captam informaes sensitivas e
conduzem seus impulsos a vrias estruturas do SNC e a centros enceflicos
tornando-os possveis suas interpretaes e o envio de resposta, conscientes ou
inconscientes, apropiados ao impulso sensitivo.
198
Fig. 15.3
Fonte: BARROS e PAULINO, 1999
Esse mecanismo de captar a informao, encaminhar ao crebro, codificar

a informao, formar a resposta e enviar de volta aos msculos voluntrios,
involuntrios ou glndulas, depende da ao de estruturas especficas. Esse
mecanismo conhecido como arco-reflexo, o qual expressa essa complexa
excitao-resposta realizado pelas vias sensitivas, motoras e pelos centros
nervosos.
As fibras aferentes ou sensitivas so vias nervosas que conduzem os impulsos

originados nos receptores externos (visuais, auditivos, olfatrios, gustativos e
tteis) ou internos existentes em diversos rgos e sensveis a modificaes
qumicas, presso ou tenso.
Centros nervosos locais de formao da resposta ao estmulo enviado
pelas vias sensitivas.

Vias eferentes ou motoras so vias nervosas que conduzem resposta
voluntria ou involuntria dos centros nervosos para o tecido muscular ou

glandular.
199
As fibras nervosas eferentes perifricas que enervam os msculos lisos, msculo

cardaco e glndulas so referidas como Sistema Nervoso Autnomo, Simptico e
Parassimptico.
15.2 Circulao Cerebral

A circulao cerebral constituda por dois compartimentos. A circulao
sangunea e a circulao liqurica.
15.2.1 Circulao Sangunea

O tecido nervoso nutrido por uma complexa rede circulatria arterial e
venosa. O sangue arterial nutre o tecido nervoso basicamente com glicose e
oxignio provendo desta maneira todo o suprimento energtico necessrio. As
artrias cartidas levam sangue ao crebro
pelas artrias vertebral direita e esquerda,
distribuindo-o aos hemisfrios atravs do
polgono de whilis.
Fig. 15.4 Polgono de whilis

Fonte: www.cerebromente.org.br/n14/doenas/avc.
html
O retorno venoso ocorre pelas veias cerebrais, jugulares, chegando ao

corao pela cava superior. Distrbios no suprimento sanguneo arterial ou da
anatomia circulatria ou ento problemas dos vasos sanguneos levam a
comprometimentos
graves
do
funcionamento
da
massa
enceflica
e,
conseqentemente, a debilidades, ou ento, at mesmo a morte do indivduo.
200
15.2.2 Circulao liqurica

Alm da circulao sangunea cerebral temos a circulao liqurica. Esta
consiste na circulao do lquor, ou lquido cefalorraquidiano, em torno do sistema
nervoso central. O lquor um componente intracerebral muito importante para
sua homeostase. Em condies de normalidade apresenta aspecto lmpido,
incolor, denominado gua de pedra. Tem como funo principal proteger o SNC,
agindo como amortecedor de choques e mantendo o equilbrio das presses
internas e externas entre a cavidade craniana e o encfalo alm de auxiliar na
defesa contra agentes e microorganismos externos devido aos seus anticorpos e
leuccitos.
Seu
compartimento
restringe-se
nas
cavidades
ventriculares
enceflicas e no espao subaracnide por todo o encfalo e medula espinal.

produzido nos plexos corides ventriculares e absorvido pelas granulaes
aracnides para os seios da dura mter passando para rede venosa cerebral. Sua
produo
em
mdia
de
0,35
ml/min,
cerca
de
500ml/dia.
ventriculares e o espao subaracnide contm cerca de 150ml de lquor, que se
renovam 3 a 4 vezes por dia. Qualquer

distrbio na produo, absoro ou conduo
do
lquor
acarreta
em
danos
srios
ao
funcionamento cerebral. Sua funo alm de

proteo
mecnica
de
participar
da
homeostase.
Fig. 24.5 Circulao Liqurica
Fonte: http://images.google.com.br/images?imgur/=http://www.cerebromente.org.br
201
15.3 Diviso do Sistema Nervoso Central

15.3.1 Sistema Nervoso Central
O SNC dirige todos os processos fsicos e intelectuais que podem ser
provocados voluntariamente e que so capazes de se transformar em sensaes
conscientes. O encfalo constitudo pelo crebro, tronco cerebral e cerebelo.
Apresenta na sua parte central a substncia branca (formada predominantemente
por fibras nervosas com bainha de mielina) e externamente a substncia cinzenta
(formada principalmente pelos corpos das clulas nervosas e fibras sem bainha
de mielina).
Crebro
a maior parte do encfalo, e na sua superfcie esto localizados os
centros nervosos a partir dos quais os impulsos motores so enviados aos
msculos, e para o qual chegam os impulsos sensitivos a partir de vrios nervos
sensitivos. Compem-se de dois hemisfrios cerebrais os quais possuem
circunvulses ou giros, salientes, separados por sulcos. As partes maiores dos
hemisfrios so separadas por fendas mais profundas e constantes. Entre os dois
hemisfrios encontra-se a fissura longitudinal ou inter-hemisfrica. Cada
hemisfrio cerebral alm de abrigar a sua respectiva cavidade ventricular
(ventrculos laterais), dividido por lobos de funes distintas. O corpo caloso une
os dois hemisfrios. Esses tm a forma e o aspecto simtricos. Os lobos
relacionam-se com os ossos homnimos do crnio. (fig. 6)
202
Fig. 15.6 Lobos cerebrais

Fonte: http://www.marcobueno.net/administrao/img/galeria_imagem/1651.gif
Lobo Frontal Em nmero de um, o centro das funes mentais

superiores (atitudes e respostas emocionais, processo de pensamento,
senso de humor, autoconfiana, motivao...).
Lobo Parietal Em nmero de dois, direito e esquerdo, o centro das

impresses tteis, trmicas e coordenao dos movimentos musculares
voluntrios.
Lobo Temporal Em nmero de dois, direito e esquerdo, o centro das

impresses auditivas.
Lobo Occipital Em nmero de um, o centro das impresses visuais.
Tronco Enceflico
Tambm chamado de tronco cerebral, situa-se inferiormente ao crebro e
anteriormente ao cerebelo, recobrindo-o em grande parte. Possui clulas que
formam o ncleo da maioria dos nervos cranianos, entre eles, centros vitais
203
relacionados com o controle reflexo da respirao e cardiocirculatrio. Relacionase com o cerebelo, a medula espinhal e o crebro. Est relacionado com os
reflexos, pois as vias aferentes e eferentes passam por ele concluindo a repostas
a um estmulo sensitivo.
Apresenta trs subdivises principais:
Mesencfalo conecta a ponte e o cerebelo aos hemisfrios cerebrais.
Ponte anteriormente ao cerebelo, entre o mesencfalo e o bulbo, rene

importantes centros controladores do corao, respirao e presso
sangunea.
Bulbo passa as fibras motoras do encfalo para a medula espinhal e as

fibras sensitivas da medula espinha para o encfalo. A maioria dessas
fibras se cruza a esse nvel, portanto, a regio direita abastece o lado
esquerdo do corpo e vice-e-versa.
Cerebelo
Funciona de maneira coordenada com o crebro e o tronco enceflico. Sua
funo tpica auxiliar a seqncia simultnea e consecutiva de ativao e
inativao de msculos agonistas e antagonistas durante um movimento.
Controla
movimento, a tonacidade muscular e participa na manuteno de equilbrio do

corpo.
Meninges
Tanto o encfalo como as medulas espinhal so envolvidas e protegidas pelas
trs meninges, formadas por tecido conjuntivo. As meninges recobrem e do
proteo ao tecido nervoso. Os espaos entre elas tm importncia antomo-
204
clnica e nele por onde percorre o lquido cefalorraquidiano, o lquor. As

meninges so e seus espaos so respectivamente.
Fig. 15.7 Meninges e os espaos entre elas

Fonte: http://www.nananline.org/nondestance/nanneuro2/modules/dev/mod3pics/meninges.gif
06/04/2006.
Dura-mter externa, mais espessa e resistente, est justaposta parede

interna do crnio.
Espao subdural
Aracnide intermediria, mais delicada.
Espao subaracnide
Pia-mter interna e fina adere intimamente ao encfalo e medula

espinhal.
Ventrculos cerebrais
So cavidades que se comunica entre si e no seu interior circula o
lquor. Existem quatro ventrculos cerebrais. Dois laterais, direito e esquerdo,
situados no interior dos hemisfrios cerebrais correspondentes. Outro entre o
tlamo direito e esquerdo, o III ventrculo, que se comunica com os ventrculos
205
laterais atravs dos forames interventriculares. E por fim, o IV ventrculo,

localizado entre o tronco e o cerebelo. Este se comunica com o III ventrculo
atravs do aqueduto cerebral ou de Sylvius. Sua continuao inferior o canal
da medula que se comunica com o espao subaracnideo.
Tlamo
So duas massas de substncia cinzenta, situadas uma de cada lado do III
ventrculo. Atuam de forma associada com o crtex cerebral. por ele que
passam todas as vias sensitivas que informam as percepes da sensibilidade
dos rgos dos sentidos, exceto o olfato. Esses impulsos so integrados pelo
tlamo, que os retransmite ao crtex cerebral. Algumas sensaes mais rudes
como presso e dor intensa e calor extremo, so analisadas nele. Dessa forma, o
tlamo se relaciona tambm com a emoo, a motricidade, ativao cortical entre
outras funes.
Hipotlamo
Situa-se abaixo do tlamo. Nele se aloja a hipfise. Suas funes
principais so de regular a temperatura corporal, estimular a secreo de
hormnios pela hipfise, contm o centro da fome, sede e tambm o centro da
enervao do Sistema Nervoso Autnomo. Ainda controla e harmoniza as
funes metablicas, endcrinas e viscerais como se fosse um intermedirio
entre o meio externo e o meio interno. Participa ainda no controle do sono e influi
no comportamento afetivo-emocional.
206
Hipfise
Conhecida tambm como glndula pituitria, o rgo mestre do sistema
endcrino atuando como estimuladora da ao de outros rgos endcrinos.
Medindo
cerca
de
um
centmetro encontra-se alojada

na
sela
trcida
do
osso
esfenide, estrategicamente no
eixo central do crnio.
Fig. 15.8 Hipfise

Fonte: www.sosgerbil.hpg.ig.com.br/hipfise.htm. 26/06/06.
Medula Espinhal
um longo eixo com cerca de 45cm de comprimento e aproximadamente

um dedo de espessura de onde saem nervos direita e esquerda da coluna
vertebral. Ela se liga ao encfalo e mantm conexo com ele e o resto do
corpo. a continuao direta do bulbo e esta alojada no interior da coluna
vertebral. formada por substncia branca externamente e substncia
cinzenta internamente. Em um corte sagital, o contraste das cores desenha a
forma H ou ento a figura de uma borboleta.
207
Fig.15.9 Medula
Fonte: wwww. corpohumano.hpj.ig.com.br
importante centro de aes reflexas do corpo e contm vias de conduo

aferentes e eferentes para os centros superiores na medula e no encfalo. D
origem a 31 pares de nervos espinhais ou perifricos, que fazem conexo do
SNC com o resto do corpo. Cada um formado pela unio de razes, a raiz
anterior ou motora e a raiz posterior ou sensitiva na qual se encontra um gnglio
sensitivo. Dessa forma, todos os nervos espinhais so mistos. Aqueles que saem
do lado direito da medula enervam os msculos correspondentes a do lado direito
do corpo e aqueles que saem do lado esquerdo inervam os msculos
correspondentes ao o lado esquerdo do corpo.
15.3.2
Sistema Nervoso Perifrico

O SNP composto por 12 pares de nervos cranianos e 31 pares de nervos
espinhais.
Nervos cranianos
Os pares de nervos cranianos partem do tronco cerebral com conexes
bilaterais no encfalo e recebem uma nomenclatura especfica. Podem ser
208
sensitivos, motores ou mistos. Inervam principalmente os rgos da cabea e do

pescoo. So denominados por algarismos romanos. So eles:
I nervo oftlmico responsvel pelo olfato.
II nervo ptico responsvel pela viso.
III nervo oculomotor responsvel pela inervao da pupila, plpebras

superiores e pela motricidade ocular intrnseca e intrnseca.
IV nervo troclear responsvel pela motricidade ocular extrnseca.
V nervo trigmeo - responsvel pela funo motora dos msculos da

mandbula e sensitiva da face e crnea.
VI nervo abducente responsvel pela motricidade extrnseca.
VII nervo facial responsvel pela motricidade de todos os msculos da

face e pelo paladar dos dois teros anteriores da lngua.
VIII nervo acstico - responsvel pela audio e pelo equilbrio.
IX nervo glossofarngeo responsvel pelo paladar na parte posterior da

lngua e juntamente com o X nervo resulta em contrao coordenada da
faringe.
X nervo vago desempenha papel importante na funo autnoma do

corao.
XI
nervo
espinhal
acessrio
inerva
os
msculos
esternocleidomastoideo e trapzio.
XII nervo hipoglosso responsvel pela motricidade da lngua.
209
Fig. 15.9 Nervos cranianos

Fonte: BARROS E PAULINO, 1990.
Nervos Espinhais
Os nervos espinhais so formados pela fuso de razes motoras e
sensitivas, isto , so sempre mistos. So divididos e denominados de acordo
com a sua localizao na coluna vertebral: 8 cervicais, 12 torcicos, 5 lombares, 5
sacrais e 1 coccgeo.
Fig. 15.9 Nervos perifricos

Fonte: BARROS E PAULINO,
210
15.3.2.1
Sistema Nervoso Autnomo
Responsvel pelas funes viscerais do organismo de forma autnoma,

controla as atividades da musculatura lisa, cardaca e glandular. Funciona de
maneira coordenada com o DNC. coordenado pelo hipotlamo. Desmembra-se
em simptico e parassimptico os quais trabalham de forma antagnica, isto ,
opostos, para manter um equilbrio interno orgnico.
Simptico pode ser chamado de sistema adrenrgico. Responsvel pela

liberao
dos
neurotransmissores
adrenalina
noraadrenalina
desencadeando diferentes efeitos em cada rgo, a partir de um impulso

nervoso.
Parassimptico pode ser chamado de sistema colinrgico. Responsvel

pela liberao do neurotransmissor acetilcolina agindo de forma antagnica
ao SN simptico.
15.4
Doenas do Sistema Nervoso

Encontramos vrias patologias que acometem o SN. Iremos estudar neste
captulo aquelas que causam impacto na sociedade e no mundo. So as doenas

cerebrovasculares, os tumores cerebrais e as doenas degenerativas perifricas.
Estudada remos suas repercusses, complicaes e tratamentos, e a assistncia
de enfermagem esses clientes.
211
15.4.1 Doenas Cerobrovasculares

15.4.1.1 Acidente Vascular Enceflico
O estudo dos acidentes vasculares enceflicos, AVEs, torna-se de grande
importncia epidemiolgica, pois so a terceira causa de morte no mundo
onerando o sistema de sade, promovendo debilidades/incapacidades fsicas
e/ou emocionais tanto ao indivduo acometido como a seus familiares.
Anteriormente conhecidos como acidentes vasculares cerebrais ou ento
vulgarmente denominado derrame cerebral, os AVEs, so hoje quadros
patolgicos graves, de instalao abrupta com ocorrncia maior aps os 55 anos
de idade. O quadro instala-se na circulao sangunea cerebral provocando
diminuio ou ausncia do suprimento sanguneo aos tecidos cerebrais. So
classificados em: AVE isqumico (AVEI) e AVE hemorrgico (AVEH).
O AVEI tem maior incidncia na etnia negra e tende a aumentar aps os
65 anos de idade. Freqentemente o AVEI a conseqncia de doenas
cardiovasculares j existentes.
Causas de AVE:
Trombose: a presena de um cogulo sanguneo dentro da luz
arterial que pode instalar-se na cartida ou ento em qualquer de seus ramos. A

gravidade do quadro e a extenso das conseqncias dependero de qual rea
cerebral foi atingida. O entupimento de grandes vasos provoca isquemias
cerebrais extensas o que leva o indivduo a apresentar hemiplegias e alteraes
do contedo cerebral como fala, compreenso e interao com o meio ambiente.
O entupimento de ramos vasculares cerebrais causa danos menos perceptveis
ou ento reversveis.
Embolia: o processo semelhante ao de trombose, porm este
causado pela interrupo do fluxo sanguneo cerebral por outro material levado
212
pela corrente sangunea ao crebro. Pode ser por fragmentos de tumores,

gorduras, ar ou mesmo fragmentos de sangue coagulado.
Existe tambm o que chamamos de Ataque Isqumico transitrio (AIT ou
TIA). Este episdio caracterizado por uma disfuno neurolgica com durao
de poucos segundos com manifestaes clnicas que no persistem por mais de
24 horas. Pode este servir como aviso para um AVE iminente nos prximos
primeiros trinta dias. A causa deste quadro clnico um comprometimento
temporrio da perfuso de uma rea especfica do encfalo, principalmente por
aterosclerose, obstruindo a microcirculao por pequenos mbolos, diminuio da
perfuso cerebral e arritmias cardacas. Os pontos mais comuns de aterosclerose
so na bifurcao das artrias cartidas comuns e na origem das artrias
vertebrais mdia.
Estenose vascular: a estenose vascular caracterizada pelo
estreitamento da luz do vaso sanguneo acarretando a diminuio do suprimento

de nutrientes aos tecidos. Esta ocorrncia encontrada devido irritao da
parede externa arterial vascular podendo ser por presena de sangue
intracerebral ou mesmo por hipxia cerebral. conhecido como espasmo
cerebral ou ento vasoespasmo.
O espasmo de curta durao no causa
necessariamente dano cerebral permanente.
Hemorragia cerebral: este quadro ocorre quando h a ruptura de um
vaso cerebral com sangramento para o interior da massa enceflica, sangramento

intraparenquimatoso, ou no espao aracnide. Os aneurismas e as ms
formaes artrio-venosas so grandes responsveis por esta ocorrncia. A
hemorragia subaracnoide ocorre mais comumente por causa de traumas ou
hipertenso. Sangramentos expressivos so causados geralmente por rupturas
de artrias. J os de menor intensidade so por veias.
213
Fatores predisponentes para AVE

Gentica histria familiar de AVE ou doenas cardacas
Idade
Hipertenso Arterial Sistmica (HAS)
Aterosclerose
Cardiopatias
embolias,
arritmias,
infartos
do
miocrdio,
Insuficincia cardaca congestiva, hipertrofia ventricular esquerda,

prolapso de vlvula mitral ou artica.
Dislipidemias
Diabetes Mellitus (DM)
Arteriosclerose
Tabagismo
Obesidade
Sedentarismo
Estresse
Uso de anticoncepcional hormonal orais
Manifestaes Clnicas
Os sinais e sintomas apresentados pelo indivduo que sofre AVEI
dependem, e muito, da rea cerebral afetada.
Nos casos de trombose, geralmente a isquemia ocorre gradualmente
durante o sono ou ento uma hora aps o indivduo ter se levantado. Desta
maneira as manifestaes clnicas desenvolvem-se mais gradativamente,
lentamente, durante as primeiras horas de atividade do dia.
Na isquemia por embolia a instalao do quadro mais rpida e com
manifestaes imediatas, podendo desaparecer aps alguns momentos.
214
Na maioria dos casos de AVEI, a procura por um servio mdico, ocorre

quando o indivduo apresenta diminuio ou ausncia da funo motora ou ento
da fala e quando o indivduo no momento do evento perde parcial ou totalmente a
conscincia. Como a instalao do quadro abrupta, isto , inesperado, fora o
indivduo a procurar assistncia em servios de emergncia.
A equipe que atende esse paciente tem que ser muito criteriosa, pois
muitas das manifestaes clnicas podem parecer outros quadros como
hiperglicemia. O sucesso no tratamento est na identificao precoce do
diagnstico de AVE evitando assim leses secundrias e melhora do prognstico.
J nos AVEH a isquemia ocorre tipicamente durante as atividades dirias
do indivduo, isto , quando est desperto, por exemplo: lavando roupa ou
durante as relaes sexuais. Apresenta forte cefalia e muitas vezes seguido de
nuseas, vmitos, perda conscincia e at o coma.
A amaurose (perda da viso total ou parcial) um sintoma clssico de
isquemia cerebral causado pela artria cartida ou oftlmica. Outros sintomas
como letargia, sonolncia, confuso mental, agitao psicomotora, vertigem,
diplopia (viso dupla), dificuldade de expresso, fala, articulao oral,
compreenso, perda parcial ou total da fora motora, da sensibilidade e da
motricidade esto mais relacionados ao sistema vertebro-basilar.
Tratamento
Tratamento mdico visa identificar o mais precocemente a etiologia do
AVE, isqumico ou hemorrgico, e instituir tratamento medicamentoso efetivo a
fim de evitar leses secundrias.
Tratamento do AVEI
Sabemos, sem dvida, que o principal fator de risco para os AVE a HAS.
Sua preveno se inicia por educao para hbitos saudveis de vida, como
215
evitar fumo, lcool e drogas e de comportamento como praticar atividade fsica

supervisionada e ingerir alimentao pobre em gorduras, acares e sal. So
essas medidas de educao em sade pontos chaves para o tratamento eficaz.
Os procedimentos cirrgicos mais comuns so: a endarterectomia, retirada
da placa de ateroma ou ento de um trombo do interior da artria cartida; ou
ento a angioplastia que se resume na introduo de um cateter balonado na
artria a fim de remover a placa e melhorar a luz em seu interior promovendo
assim melhora do fluxo sanguneo para o crebro.
Terapia medicamentosa:
Terapia tromboltica t-PA ativador plasminognio tecidual. Esse
tratamento indicado aos AVEI que forem diagnosticados at 3 horas aps o
evento isqumico. Os estudos mostraram que aqueles que receberam o ativador
plaminognio tecidual no intervalo de at 3 horas aps o AVEI apresentaram
diminuio do tamanho do acidente vascular enceflico e uma melhora global no
resultado depois de 3 meses ( Nathional Institutes of Neurologic Disorders and
Stroke NINDS 1995). Portanto a educao em sade e dos profissionais que
trabalham em prontos socorros devem estar preparados para diagnosticar
precocemente os eventos de AVEI beneficiando assim os clientes e prevenindo
os agravos decorrentes do quadro.
Dose teraputica: calculada no mnimo 0,9mg/kg e a mxima de90mg/kg.
A dose de ataque equivale a 10% da dose total calculado e infundida
endovenosamente por 1 minuto. O restante calculado para infuso em bomba
de infuso por uma hora. Ao trmino da infuso dever ser lavado a linha do
equipo a fim de infundir toda a droga. Deve-se obter monitorizao contnua dos
sinais vitais P, R, PA e TC, monitorizao eletroc ardiagrafica. A presso arterial
216
deve ser mantida abaixo de 18X10cmHg. O suporte de oxignio ser definido

conforme a condio clnica do cliente e o resultado da gasometria arterial.
Efeitos colaterais: sangramentos devem-se monitorar constantemente os
locais de insero dos cateteres endovenosos, sondagens vesicais, tubo
orotraqueal, sondas nasogstricas, aspectos de fezes, vmitos e outras
secrees.
Terapia anticoagulante indicada para aqueles clientes que no
contemplam os critrios de incluso para o tratamento de t-PA. utilizado
administrao de anticoagulante (heparina ou heparina de baixo peso molecular
endovenosa).
Cuidados esto focalizados para a manuteno da PIC. (ver cuidados com
a PIC).
Tratamento AVEH
Tratamento nos AVEH controverso. Dependendo do tipo da hemorragia
pode ser possvel o tratamento conservador e sintomtico que visa tratar
sintomas. O mdico aguarda a reabsoro do cogulo pelo organismo
monitorando o nvel de conscincia clinicamente e por exames neuroradiolgicos
para avaliao e acompanhamento da evoluo do quadro. Porm quando a
hemorragia abrupta e o comprometimento cerebral torna-se importante
necessrio realizar craniotomia para a drenagem do hematoma abreviando uma
irreversibilidade das funes cerebrais. Esta situao caracterstica de
emergncia neurolgica.
A assistncia de enfermagem se estabelece nos possveis diagnsticos de
enfermagem centralizando suas aes na debilidade que o indivduo apresenta.
217
O objetivo dessa assistncia de melhorar o prognstico e evitar possveis

agravos; assistir as debilidades; prevenir infeces, trombose venosas profundas,
lceras de presso aumento da presso intracraniana (PIC) e promover a
reabilitao precocemente.
Debilidades apresentados pelo paciente acometido por AVCI
Dficit Motor a disfuno motora mais comum a hemiplegia (paralisia
de um lado do corpo) seguida da hemiparesia (diminuio da fora muscular de
um lado do corpo) causadas pela leso enceflica contralateral. Ataxia (marcha
instvel cambaleante).
Dficit da comunicao so as afasias, disfuno que afetam as
funes da linguagem e comunicao que podem manifestar-se como disartria
(dificuldade de dico ou pronuncia), disfasia ou afasia propriamente dita (dficit
ou perda da fala) representada pela incapacidade de formar palavras ou
compreend-las,
Disfunes visuais hemianopsia homnima (perda da metade do
campo visual) ou diplopia (viso dupla) ou ento amaurose (perda total da viso)
Alterao na deglutio disfagia (dificuldade de deglutio).
Disfunes cognitivas podem manifestar-se por perda da memria de
fatos recentes, diminuio da capacidade de concentrao e da capacidade de
julgamento.
Disfunes emocionais - perda do autocontrole, labilidade emocional,
medo, hostilidade e at mesmo depresso.
Disfuno vesical pode apresentar reteno ou incontinncia urinria
transitria por incapacidade de se expressar, comunicar ou ento por dificuldades
motoras de controle esfincteriano logo aps evento isqumico enceflico. Pode
ainda apresentar perda da espasticidade da bexiga permanecendo com
218
incontinncia urinria permanente. Quando isso ocorre reflete leses neurolgicas

extensas podendo ocorrer tambm incontinncia fecal ou intestinal.
Sinais de agravo no paciente AVE
O edema cerebral, desencadeado pela leso isqumica principal, evolui
por aproximadamente 4 a 5 dias para atingir o pico mximo. Desta maneira a
avaliao de enfermagem de extrema importncia, pois o edema desencadeia
um aumento da presso intracraniana podendo levar o paciente a morte
enceflica se no for reconhecido os sinais de PIC aumentada precocemente.
Outras manifestaes clnicas tambm so indcios de deteriorao do SN
e piora do prognstico do paciente. So elas a alterao do nvel de conscincia,
alterao de dimetro e reflexo luz da pupila, alterao dos movimentos
oculares, posturas inadequadas, diminuio ou ausncia de fora motora, crise
convulsiva,
rigidez
ou
flacidez
da
nuca
alteraes
de
presso
arterial/pulso/freqncia respiratria conhecida como Trade de Curshing.

Exames diagnsticos
Eletrocardiograma, ecodopller
transesofgico, ecocardiograma, exames
de sangue, tomografias de crnio computadorizadas, ressonncia magntica

cerebral, dopller transcraniano.
Reabilitao e prognstico do AVC
O cliente acometido por AVE est sujeito a vrias complicaes incluindo
alteraes
emocionais,
comportamentais,
problemas
musculoesquelticos,
dificuldade de deglutio, disfuno vesical ou intestinal, incapacidade de realizar

o autocuidado e leses de pele. Depois da fase aguda do evento vascular
enceflico recomendvel que inicie um programa de reabilitao o mais precoce
possvel para quaisquer dficits.
219
15.4.1.2
Aneurisma cerebral
O aneurisma intracraniano um quadro neurolgico caracterizado pela

dilatao das paredes de uma artria cerebral. Pode ser causada por
aterosclerose, problemas congnitos, doena vascular hipertensiva, traumatismo
craniano ou ento pelo processo de envelhecimento do corpo, isto , pela prpria
idade. Podemos dizer que parede interna da artria se enfraquece favorecendo
formaes saculares extremamente sensvel ruptura, como se fosse uma
bexiga enchendo a partir da parede vascular tornando-as mais delgadas e
prontas para estourar. Quando ocorre a ruptura do vaso acontece hemorragia
cerebral.
Portanto
os
sintomas
do
aneurisma
aparecem
quando
esse
abaulamento da parede vascular comprime o crebro ou nervos cerebrais

causando alterao da presso intracraniana. Este quadro mais grave, pois o
sangue irrita o tecido cerebral e pode provocar isquemia ou ento vasoespasmo.
Os aneurismas podem surgir em qualquer artria, porm a causa mais
comum o aneurisma extravazante na rea do polgno de Willis (figura ao lado)
de m formao artrio-venosa congnitas do crebro.
Manifestaes clnicas A cefalia muito caracterstica e particular nas
hemorragias por aneurisma cerebral. identificada como sbita, repentina e de
forte intensidade por toda a extenso da cabea, circundando-a, denominada de
cefalia halocraniana. Freqentemente a cefalia halocraniana acompanhada
por perda da conscincia, rigidez da nuca devido irritao sangunea nas
meninges, alteraes visuais, zumbido, tontura e hemiparesia. Casos fatais so
de grande incidncia principalmente quando a artria comprometida de grande
calibre ou o aneurisma demasiadamente grande causando hemorragias
extensas com comprometimento cerebral irreversvel, coma e morte cerebral.
220
Fatores de risco para aneurisma cerebral

Histria familiar a doena tende a se repetir entre familiares

prximos, em especial irmos.
Hipertenso arterial
Dislipidemias alterao do colesterol e triglicrides do sangue.
Doenas dos colgenos - inflamaes envolvendo tecido conjuntivo.
Diabetes Melitus - Alterao no metabolismo da glicose.
Fumo.
Complicaes do aneurisma cerebral

Novo sangramento causado pelo mesmo aneurisma, no mesmo local,
vasoespasmo cerebral resultando em isquemia cerebral, aumento da presso
intracraniana por dilatao dos ventrculos cerebrais, convulses, herniao,
coma e morte.
Diagnstico
O diagnstico proporcionado pelos sinais clnicos j mencionados, porm
a Tomografia Computadorizada (CT) o exame confirmador do quadro, pois
identifica claramente o sangue nos espaos intracerebrais.
A Arteriografia Cerebral outro exame para diagnstico do aneurisma e
fornece precisamente dado como localizao e o tamanho do aneurisma, a artria
comprometida e seus ramos afetados. Portanto sua importncia propriamente
para programao cirrgica.
A puno lombar, para coleta de lquido cefalorraquidiano, torna-se
muitas vezes necessria, pois o lquor puncionado quando acompanhado com
sangue indica hemorragia subaranide e esse dado decisrio para definio do
tratamento. Porm esse procedimento arriscado podendo levar a herniao.
221
Tratamento
O tratamento visa trs princpios bsicos para a assistncia: recuperao
do tecido cerebral lesado pela hemorragia; minimizar o risco de um novo
sangramento e evitar as complicaes.
As medidas iniciais so:
Manter o paciente em repouso absoluto no leito, evitar qualquer tipo de
esforo ou estresse, controle medicamentoso para evitar vasoespasmo, novo
sangramento e convulses, e, quando possvel, programao para tratamento
cirrgico corretivo da leso aneurismtica do vaso sanguneo arterial cerebral
comprometido.
O tratamento de enfermagem visa os mesmos objetivos tendo como aes
prioritrias o entendimento das complicaes e o quadro atual do cliente/paciente.
Deve-se portando reconhecer sinais e sintomas de complicao neurolgica
decorrente dos aneurismas.
Manter repouso absoluto no leito, decbito 30; ca bea em posio mentoesternal ou posio neutra;
Auxiliar em todas as atividades dirias e de autocuidado como nas

refeies e eliminaes vesicais e intestinais;
Monitorizar PA, pulso, freqncia e padro respiratrio, alterao do nvel

de responsividade, alteraes pupilares e motoras;
Manter acesso venoso puncionado e prvio;
Fazer balano hdrico; anotar todas as ingestes e perdas corpreas
Medicar conforme prescrio mdica para dor
Medicar conforme prescrio com laxativos e emolientes
222
Proporcionar ambiente calmo e tranqilo, diminuir luminosidade, por

fotofobia;
Colocar meias elsticas em membros inferiores para evitar trombose

venosa
Profunda (TVP);
Monitorar presena de sinais de TVP, inchao, dor, calor e rubor em

panturrilha e sinal de Homans.
Orientar familiar quanto o tratamento e a importncia dos cuidados para

evitar outro sangramento.
Cuidando das complicaes decorrentes do aneurisma cerebral

Sinais possveis que identificam o vasoespasmo: surgimento ou mudana de
aspecto da cefalia referida pelo cliente; diminuio da responsividade do cliente
como confuso mental, desorientao ou letargia, afasia ou paralisia parcial.
Portanto de suma importncia que o profissional tcnico de enfermagem esteja
apto a reconhecer esses sintomas e informe imediatamente o mdico ou ao
enfermeiro responsvel para que as medidas sejam implementadas o mais
precocemente.
Os cuidados de enfermagem so os j citados com o aneurisma, porm a
conduta medicamentosa difere do tratamento convencional.
Medicamentos
utilizados
para
tratamento
do
vasoespasmo
so:
bloqueadores dos canais de clcio e expansores do volume, SF 0,9%. O Balano

hdrico deste cliente no pode negativar.
Sinais de convulso: convulso parcial caracteriza-se por tremores de um
lado do corpo ou de um membro podendo manifestar-se dos dois lados do corpo.
Acompanha falta de ar, sialorria e s vezes perda do controle esfincteriano
vesical e at intestinal concomitantemente. de suma importncia nesse
223
momento ateno do tcnico de enfermagem, pois as medidas prioritrias so

de manuteno das vias areas prvias com preveno s leses decorrente dos
abalos dos membros e administrao de medicamento prescrito pelo mdico.
Os cuidados com crise convulsiva incluem:
Administrar oxignio por mscara facial 2-3 l/min
Manter via area prvia
Aspirar contedo da boca, sialorria, sangue ou contedo

sorogstrico;
Colocar protetores na cama tipo almofadas, travesseiros ou lenis;
Puncionar acesso venoso e mant-lo prvio;
Preparar o medicamento e medicar prontamente; diazepan.
Observar e anotar padro da convulso;
Monitorar alterao da responsividade;
Manter carro de emergncia pronto para uso e prximo, pois pode

ser necessrio entubao endotraqueal.
Sinais de hipertenso intracraniana (HIC): sonolncia, alterao do

comportamento e responsividade, torpor e coma que pode evoluir subitamente ou
acompanhada por vmitos, cefalias e dificuldade respiratria.
Cuidados de enfermagem na vigncia de HIC
o mesmo descrito para conteno de HIC e a anotao de enfermagem
necessria para monitorar a evoluo do quadro. Tambm se faz necessrio o
carro de emergncia prximo e pronto para possvel entubao endotraqueal.
Sinais de novo sangramento: Pode surgir aps 14 dias do episdio inicial
e considerado grave, pois piora o prognstico da cliente. Os sintomas incluem
cefalia intensa e sbita, nuseas, vmitos, alterao da responsividade e
presena de dficit neurolgico.
224
Tratamento cirrgico
As cirurgias para correo do aneurisma so as craniotomias para
clipagem do aneurisma. O clip um material metlico prprio que fecha a base
do aneurisma, adjacente a parede da artria cerebral, corrigindo a leso. um
tratamento curativo e definitivo. A local da inciso cirrgica depende da artria
comprometida e da melhor via de acesso intracerebral decidida pelo cirurgio.
Prognstico
O aneurisma cerebral um acometimento neurolgico sbito que pode
evoluir para morte. A recuperao torna-se proporcional a agressividade da
instalao do quadro. Ocorre com maior incidncia em mulheres na fase adulta
jovem e o tratamento cirrgico corretivo e definitivo. Pode haver a correo do
aneurisma, porm as debilidades permanecem e conferem s leses cerebrais
ocorridas. Hemiparesias e hemiplegias tornam-se as mais debilitantes das leses
ocorridas.
15.4.2 Avaliao do Nvel de Conscincia

A avaliao do nvel de conscincia prtica imprescindvel para
determinar as necessidades assistenciais de um paciente com distrbio
neurolgico. Devemos, portanto compreender o que isto significa. Primeiramente
entendemos que o fenmeno conscincia compreende o ato de despertar e todo
o contedo cerebral. O ato de despertar est relacionado a estrutura anatmica
localizada no bulbo cerebral chamada Sistema Retculo Ativador (SRA) que se
estende desde a medula passando pelo bulbo e levando as informaes ao
tlamo onde informa o despertar. O contedo da conscincia tudo aquilo que
armazenamos como informao apreendida desde o nosso nascimento e para
seu funcionamento adequado necessrio que o crtex cerebral esteja ntegro.
225
Dizemos ento que a avaliao do nvel de conscincia envolve as respostas de

perceptividade (contedo da conscincia) e reatividade (ato de despertar). Para
realizarmos a avaliao do nvel de conscincia necessrio o uso de escalas
nominais.
A Escala de Coma de Glasgow (EGl) , ainda hoje, a mais usada para
avaliar nvel de conscincia como tambm empregada para avaliar gravidade
de trauma cranioenceflico. Sua aplicabilidade baseada em tres parmetros
fisiolgicos: melhor resposta verbal, melhor resposta motora e abertura ocular.
Essas respostas so obtidas por meio de aplicao de estmulos verbais e
dolorosos. Cada manifestao a cada parmetro recebe uma nota e a somatria
das trs notas dar uma pontuao final que ser atribuda o valor numrico do
nvel de conscincia o que envolve interpretao do profissional e implementao
de condutas a beira do leito.
Fig. 12. Sequncia da aplicao dos estmulos verbais e doloroso na avaliao do nvel de conscincia.
A figura 12 mostra a seqncia de aplicao dos estmulos verbais e

dolorosos (ttil) e a figura 13 indica os locais de aplicao do estmulo doloroso.
Apesar de existir 4 opes anatmicas para aplicao do estmulo doloroso,
indicado pela clnica neurolgica que o faa sobre o osso esterno, por meio de
frico da dobra dos dedos da mo em punho.
226
Lembrar que a pontuao para cada avaliao atribuda pela melhor

resposta manifestada frente aos estmulos. Portanto devemos seguir uma ordem
na aplicao dos estmulos para no obtermos falsas interpretaes.
Primeiramente devemos aplicar os estmulos auditivos atravs da voz do
avaliador ou outros sons em tons normais e depois mais intensos. Se no houver
resposta passamos para os estmulos tteis de baixa intensidade com leves
toques no cliente seguindo para toques mais enrgicos e por ltimo a frico
esternal.
Fig. 13. Locais de aplicao do estmulo doloroso em ordem de escolha. 1 esterno; 2 trapzio; 3 supraorbital ; 4 leito ungueal.
A EGl permite obter valores de no mnimo 3 e no mximo 15, sendo o valor

3 indicador de coma e o 15 de funo neurolgica normal.
Quanto mais baixo o valor nominal obtido pela aplicao da escala pior a
condio neurolgica do cliente. Valores menores que 8 indicam alterao
neurolgica crtica sendo indicador para instalao de ventilao mecnica para
garantir oxigenao adequada ao indivduo e s necessidades cerebrais.
227
Escala de Coma de Glasgow

Parametro
Resposta
Pontuao
Abertura Ocular
Espontnea
Ao comando verbal
A dor
Ausente
Orientado
Confuso
Palavras desconexas
Sons inteligveis
ausente
Obedece ordens
Localiza dor
Retirada inespecfica
Reage com padro flexor
Melhor Resposta Verbal
Melhor Resposta
Motora
Reage com padro

2
extensor
ausente
Fig15.14. Escala de Coma de Glasgow;
Fonte: CAMPOS, A, 2006
Avaliao pupilar
A avaliao das pupilas envolve a observao do tamanho e da reatividade
a luz. As alteraes indicam deteriorao do SNC e tambm pode indicar a
localizao da leso cerebral. Em situao de normalidade as pupilas, direita e
esquerda, so do mesmo tamanho e reagem luz de forma idntica, quanto mais
luz menor seu dimetro e vice e versa. As alteraes consistem na variao do
tamanho da pupila e resposta a reatividade luminosa. A anisocoria define a
228
desigualdade do tamanho pupilar e pode surgir no estgio inicial do aumento da

PIC e aparece do mesmo lado do processo expansivo. J as alteraes motoras
surgem no lado contrario da leso isto contrario a pupila dilatada.
Quando a pupila est maior, ou seja, dilatada, dizemos que est midritica
e quando ela est menor, isto contrada, ela est mitica.
As duas pupilas podem apresentar o mesmo comportamento ou ento
comportamento contrrio. Quando esto do mesmo tamanho denominamos
isocricas e de tamanhos diferentes anisocricas. Quanto a resposta a luz
dizemos que est fotoreagente ao no. importante especificar as respostas
tanto de tamanho como de reao a luz mencionando em relao a qual das
pupilas, direita ou esquerda, a resposta enunciada.
Avaliao respiratria
Certos padres respiratrios acompanham deteriorao do SNC e podem
determinar o nvel anatmico da leso juntamente com outros parmetros. So
eles: Cheyne-Stoke, hiperventilao neurognica central, respirao apneustica,
respirao atxica (Biot), apnia.
Avaliao dos movimentos oculares
A avaliao dos movimentos oculares pode indicar diferentes nveis de
disfuno enceflica. Manifestaes como movimentos oculares assimtricos,
desvios conjugados ou ausentes indicam leses de tronco cerebral o que indica
deteriorao grave de SNC.
15.4.3 Tumores cerebrais

O tumor cerebral uma leso localizada no crebro ocupando espao
dentro dele. So aglomerados de clulas que preferencialmente crescem e se
multiplicam em padres esfricos, porm podem desenvolver-se de modo difuso,
229
infiltrando-se no tecido cerebral, sendo esta forma mais invasiva. As causas dos
tumores cerebrais so ainda desconhecidas, mas acredita-se em causas
genticas, sistema imune deficiente, hereditariedade, viral ou trauma enceflico. A
incidncia aumenta a partir dos 50 anos de idade. Existem os tumores primrios e
os secundrios. Os primrios so aqueles que se desenvolvem das prprias
clulas ou estruturas cerebrais. J os tumores secundrios cerebrais so aqueles
provenientes de tumores de outros rgos que migram suas clulas para dentro
do sistema nervoso central. Esses tumores so denominados tumores
metastticos, isto , as metstases cerebrais.
Classificao dos tumores cerebrais:

I. Tumores intracerebrais
A - Gliomas -infiltram-se em qualquer parte do crebro
1. Astrocitomas
2. Glioblastomas
3. Oligodendrocitoma
4. Ependinoma
5. Meduloblastoma
II. Tumores que se originam das estruturas de sustentao
A. Meningeoma
B. neurinomas (acstico)
C. Adenomas hipofisrios
III. Tumores de desenvolvimento
A. Angiomas
B. Dermide, epidermoide, craniofaringeoma
IV. Leses metastticas
230
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas podem ser localizatrios em relao rea que o
tumor acomete o crebro. A progresso dos sinais e sintomas importante
porque indica o crescimento e a expanso do tumor. Outros no se manifestam
por se apresentarem em reas cerebrais denominadas silenciosas, reas essas
que no apresentam funes cerebrais determinadas.
As manifestaes clnicas neurolgicas esto relacionadas s reas
cerebrais onde se instalam e com sua malignidade, isto , o quanto ele invasivo
dificultando o acesso ao ento resseco cirrgica total.
Manifestao clnica relacionada s reas cerebrais
Crtex cerebral - convulses de um lado do corpo chamadas de

convulses jacksonianas.
Lobo occiptal - alteraes visuais
Cerebelar - tontura marcha atxica ou cambaleante, tendncia a cair

do lado que o tumor esta instalado.
Lobo frontal - distrbio da personalidade, alteraes emocionais e

comportamentais.
Nervo acstico - zumbido e paralisia da face por compresso do

stimo nervo.
As complicaes decorrem da compresso causada aos tecidos

adjacentes a massa tumoral em crescimento podendo desencadear
Hipertenso intracraniana, convulses e edema cerebral e as

manifestaes clnicas so difusas.
Exames diagnsticos
O exame fsico e a evoluo dos sinais e sintomas so indicadores

da leso cerebral.
231
Tomografia computadorizada fornece informaes especficas em

relao ao nmero, tamanho e densidade das leses bem como a
extenso
do
edema
cerebral
secundrio.
Tambm
fornece
informaes sobre o sistema ventricular, qual o comportamento dos

ventrculos em relao massa tumoral crescente. Isso um fator
importante para discutir a probabilidade de piora do quadro clnico
por decorrncia de hipertenso intracraniana.
Ressonncia magntica til na deteco de tumores menores, de

tronco cerebral, regio hipofisria onde o osso interfere na imagem
da tomografia cerebral.
Bipsia exteriotxica diagnostica tumores cerebrais profundos de

difcil acesso cirrgico e determinam tratamento e informaes
prognsticas.
Angiografia
cerebral
pode
localizar
tumores
cerebrais
pela
visualizao dos vasos sanguneos

Eletroencefalograma detecta ondas cerebrais anormais e auxilia a

excluso de outros distrbios.
Estudos citolgicos do lquor detectam clulas malignas dos

tumores cerebrais, pois elas adentram o espao liqurico.
Tratamento mdico
O tratamento mdico baseia-se em destruir parte ou totalmente o tumor
sem aumentar o dficit neurolgico (paralisia, cegueira, alterao de fala ou
compreenso). A conduta especfica depende do tipo do tumor, da sua
localizao e acessibilidade.
As cirurgias exteriotxicas possibilitam uma melhor localizao do tumor
com auxilio de estudos mltiplos de imagem incluindo radiologia, tomografia
232
computadorizada e mapeamento cerebral permitindo acesso seguro ao tumor

protegendo as demais estruturas adjacentes a ele.
A braquiterapia - consiste na implantao de radioistopos diretamente no
tumor liberando altas doses de radiao enquanto minimiza os efeitos sobre o
tecido circunvizinho. Essas partculas so implantadas por procedimento de
extereotaxia.
Atualmente est sendo testada a terapia de transplante endovenoso de
medula ssea autloga para alguns pacientes que recebero quimioterapia ou
radioterapia. Aps receber altas doses de quimioterapia ou radioterapia a medula
ssea reinfundida por via endovenosa depois que o tratamento completado. A
terapia de transfuso gentica utiliza vetores retrovirais para transportar os genes
para o tumor, reprogramando o tecido tumoral para a suscetibilidade ao
tratamento.
Cirurgias convencionais intracerebrais so indicadas para curar os clientes
com meningiomas, neuromas acsticos, astrocitomas csticos do cerebelo, cistos
coloidais do terceiro ventrculo, tumores congnitos como cisto dermoide e alguns
dos granulomas.
A quimioterapia, a radioterapia e a cirurgia para os tumores metastticos
envolvem medidas paliativas, eliminando sintomas e melhorando a qualidade de
vida do cliente, prolongando assim a vida do mesmo. A quimioterapia no
utilizada
por
apresentarem
baixa
penetrao
atravs
da
barreira
hematoenceflica. A tendncia em quimioterapia atualmente o esquema com

mltiplas substncias simultneas como carmustina (BCNU), lomustina (CCNU) e
PCV que consiste de trs substncias: procarbazina, lomustina e vincristina e
tambm o uso de topotecan (Hycamtin) outro agente quimioterpico.
233
O tratamento medicamentoso inclui:

Corticides - diminuem o edema peritumoral minimizando o processo
inflamatrio e desta maneira alvio da cefalia e das alteraes do nvel de
conscincia. (dexametasona-predinisona)
Agentes osmticos - para diminuir o contedo hdrico do crebro,
diminuindo a PIC. (manitol-glicerol)
Anticonvulsivantes - evitam e tratam convulses. (fenitona)
A assistncia de enfermagem visa suprir as necessidades para os dficits
apresentados pelo cliente e conteno da PIC. (vide conteno de PIC)
Cirurgias cranianas
A abordagem cirrgica realizada atravs da craniotomia que consiste na
abertura do crnio para criar um acesso s estruturas intracranianas. As vias para
a abertura craniana so supratentorial, infratentorial e a transfeinodal sendo esta
ltima utilizada para permitir acesso hipfise.(Fig. 17)
Existe ainda outro procedimento cirrgico comumentemente utilizado para
diagnsticos de tumores cerebrais ou cirurgias neurofuncionais denominado
exteriotxia cerebral.
Fig. 24.17 Funo neurolgica. Acessos neurocirrgicos A) Supratentorial; B) Infratentorial;
C)
Transfeenoidal
Fonte: BRUNNERe SUDDART, 2003
234
O Cliente Submetido Cirurgia Neurolgica

Cuidados de enfermagem no pr-operatrio de cirurgia neurolgica
O cliente deve estar banhado e orientado a respeito da cirurgia
O jejum estabelecido pela equipe mdica porm geralmente de

12 horas
O tcnico tem que supervisionar o jejum, pois pode acontecer do

cliente
se
alimentar
indevidamente
pelo
prprio
distrbio
neurolgico, esquecimento, alterao do comportamento, no

compreenso das informaes fornecidas.
O holl deve ser feito com todos os pertences do cliente e

devidamente anotado, pois o paciente pode apresentar alterao do
Julgamento e depois requerer pertences que no estavam no

quarto. Sempre que possvel entregar para a famlia prteses,
culos, anis e outros ornamentos pessoais. Nunca anotar anel de
ouro, brinco de brilhante e sim anel dourado, brinco com pedra cor
de gua etc.
Todos os exames devem estar contidos no pronturio que ser

encaminhado juntamente com o paciente ao centro cirrgico. Ex.
exames
de
sangue,
tipagem
sangunea,
eletrocardiograma,
radiografia de trax, tomografias e arteriografias cerebrais.

Administrar medicamento conforme orientao pr-anestsica e

checar no pronturio.
A tricotomia de couro cabeludo deve ser realizada no mximo 2 hs

antes da cirurgia. Muitos cirurgies fazem tricotomia parcial do
couro cabeludo na prpria sala operatria a fim de evitar
constrangimento e diminuir ansiedade do cliente preservando assim
235
a auto-imagem que j poder estar abalada pelo prprio quadro da

doena.
O tcnico de enfermagem deve manter monitorizao desse cliente

por todo o perodo pr-operatrio, pois alteraes da responsividade
devem ser comunicadas imediatamente ao mdico neurocirurgio
que acompanha o caso.
Alteraes Ps-operatrias em Neurocirurgia

Alteraes
cardiovasculares:
arritmias
atriais,
bloqueios
atrioventriculares, extra-sstoles, elevao do dbito cardaco,

freqncia cardaca, bradicardia e taquicardia.
Alteraes pulmonares: padres anormais de respirao, hipxia e

edema pulmonar neurognico.
Alteraes gastrointestinais: lceras de estresse, atonia gstrica e

leo paraltico.
Alteraes hidroeletrolticas: pode ocorrer dficit ou excesso de

sdio, potssio, clcio, magnsio ou gua.
Alteraes
hipotalmicas
neuroendcrinas:
devido
diabets
secreo
inspido
diminuda
nas
de
leses
hormnio
antidiurtico; ou alterao dos hormnios catecolaminas, insulina,

glicocorticides e do crescimento devido ao comprometimento da
hipfise.
Complicaes infecciosas: pneumonias, trato urinrio, meningites e

feridas traumticas. As meningites esto relacionadas s fraturas de
ossos da face, sinusites, leses abertas de crnio, fistlas liquricas
e raramente pelo uso de cateteres intraventriculares.
236
Complicaes nos transportes: os clientes devem ser transportados

recebendo suplementao de oxignio, as drogas vasoativas devem vir
em bombas de infuso, as passagens para o leito ou maca deve ser
realizado em equipe, verificando sempre as condies da coluna,
evitando posio inadequada da cabea, extubao acidental e perda
de drenos, sondas e cateteres.
Cuidados Ps-operatrios de cirurgia neurolgica
Todas as aes de enfermagem esto voltadas a detectar precocemente
os agravos e para minimizar danos garantindo o prognstico do cliente.
O cliente aps ser submetido cirurgia neurolgica ser encaminhado
unidade de terapia intensiva neurolgica ou a unidade de recuperao
anestsica. Permanece entubado sob ventilao mecnica e monitorado com
equipamentos multiparamtricos: presso arterial no invasiva, respirao, pulso,
temperatura, presso venosa central, saturao de oxignio, capmetria acoplado
ao tubo endotraqueal e eletrocardiograficamente e valores de presso
intracraniana quando estiver com cateter de PIC.
Devem-se manter todas as monitorizaes permissveis para detectar
alteraes neurolgicas e sinais e sintomas indicativos de piora do quadro.
O exame neurolgico deve ser sistemtico e conveniente o uso de
escalas para monitorar o nvel de conscincia. Os sinais e sintomas relacionados
ao aumento da presso intracraniana devem ser relatados a equipe mdica
imediatamente. Quando o cliente retorna da cirurgia com monitorizao da
presso intracrania por meio de cateter de PIC cuidados devem ser adicionados
para manuteno e preservao desse dispositivo. Comumente ele sai da cirurgia
com um dreno ceflico, dreno subgaleal, prprio para drenagem dos fluidos
237
decorrentes do fechamento dos planos cirrgicos. O curativo cirrgico oclusivo

e pode apresentar enfaixamento de toda a superfcie do couro cabeludo.
Sinais e sintomas indicativos de alterao neurolgica esto relacionados
aos sinais e sintomas apresentados por aumento de presso intracraniana. (Ver
cuidados relacionados conteno da presso intracraniana)
15.5
Hipertenso Intracraniana
A presso intracraniana (PIC) a presso exercida pelo lquor nas paredes
dos ventrculos cerebrais. Quando essa presso alterada significa que alguma
coisa referente ao contedo intracraniano esta errado. O contedo intracraniano
composto basicamente pelo crebro constitudo por dois hemisfrios, a circulao
do lquido cefalorraquidiano conhecido como lquor e a circulao sangunea
venosa e arterial. Esse contedo esta alojado em uma caixa ssea rgida, o
crnio e mantm controlada a PIC dentro dos valores considerados normais que
vai de 15 a 20mmHg.
Quando ocorre um desequilbrio no volume de um ou mais desses
elementos instala-se o quadro de Hipertenso Intracraniana (HIC). A HIC pode
ser causada por traumas cerebrais, acidentes vascular enceflicos, tanto
isqumicos como hemorrgicos, tumores cerebrais ou qualquer processo
expansivo intracraniano.
O SN possui mecanismos fisiolgicos de defesa que se esforam para
manter o equilbrio entre os trs componentes intracerebrais evitando o colapso.
Como a massa enceflica incompressvel o sangue venoso /arterial e o
lquor so geralmente os responsveis pela compensao.
A auto-regulao do fluxo sanguneo cerebral o mecanismo pelo qual o
crebro mantm o fluxo sanguneo cerebral (FSC). O FSC varia conforme valores
238
da presso arterial mdia (PAM). Portanto quando a PAM menor que 40 Mmhg
ou quando a PAM ultrapassa limites superiores a 150mmHg esse mecanismo de
auto-regulao entra em colapso. Assim quando os valores da PAM esto entre
40 a 150mmHg a auto-regulao efetiva.
O grfico de Langfitt e Coll (fig. 15), 1996 ilustra a relao entre volume
intracraniano e PIC. A curva apresentada no grfico exponencial isto , em
princpio, variaes do volume intracraniano causam elevaes da PIC
compensatrios. A partir de um certo momento variaes pequenas causam
aumento da PIC significativos o que significa que o crebro est perdendo seus
mecanismos de compensao. Isto pode acarretar herniaes, deslocamento de
grande volume de massa intracerebral. Esse deslocamento de massa empurra
estruturas do tronco cerebral pelo forame magno, destruindo nervos e vasos
sanguneos causando colapso no SN e morte enceflica.
Os estgios do aumento da presso intracraniana
Estgio
I:
assintomtico,
caracterizado
por
pouca
ou
nenhuma
manifestao clnica. O organismo lana mo de mecanismos de compensao

deslocando outros contedos intracerebrais para compensar a compresso
causada pelo volume do contedo novo.
Fig. 24..15 Curva de Langfitt e Coll. Relao tempo e volume na presso intracraniana.
Fonte: Arquivo Pessoal (campos, A.)
Estgio II: os mecanismos de compensao j esto se esgotando, h

comprometimento do fluxo enceflico e isquemia dos centros bulbares. O volume
239
novo, intracerebral, equivale ao volume que sai do contedo intracraniano. Ocorre

diminuio da freqncia cardaca.
Estgio III: ocorre o aumento da presso intracrania a nveis muito
elevados. Ocorre hipxia, que leva a vasodilatao e agrava a hipertenso
intracraniana pelo aumento do volume de sangue no encfalo. Um pequeno do
volume causa grande aumento da PIC. Fase crtica onde os sinais e sintomas
tornam-se exuberantes h o comprometimento do nvel de conscincia,
hipertenso arterial, bradicardia e irregularidade do padro respiratrio.
Estgio IV: abolio dos mecanismos de auto-regulao da circulao
cerebral. A PIC atinge nveis incompatveis com a perfuso vascular cerebral,
levando os doentes ao coma, midrase paraltica bilateral, reduo progressiva da
presso arterial e a morte ocorrem por parada cardio-respiratria.
15.5.1
Manifestados clnicas por aumento da presso intracraniana

Sinais e sintomas gerais:
Cefalia - pode ser generalizada ou localizada, de carter
progressivo e mais intenso durante a noite (reteno de CO2

vasodilatao), dilatao e trao de grandes artrias e veias,
compresso e distenso de nervos cranianos.
Vmitos decorrem do aumento da PIC ou do deslocamento e
toro do tronco enceflico. Maior freqncia no perodo da manh ao

despertar devido ao acumulo de CO2 durante o sono pela
hipoventilao
durante
sono.
ato
de
vomitar
provoca
hiperventilao, diminuio do edema cerebral aliviando a cefalia.

Edema de papila o sinal mais caracterstico de HIC. Resulta da
compresso da veia central da retina pelo lquor contido no espao

240
subaracnide que envolve os nervos piticos. Quando a HIC no

convenientemente tratada, o cliente evolui com cegueira causada por
atrofia secundria da papila.
Alteraes da personalidade e do nvel de conscincia fadiga,
apatia,
irritao,
desateno,
indiferena,
diminuio
da
espontaneidade, instabilidade emocional, sonolncia, rebaixamento

progressivo do nvel de conscincia e coma.
Crise convulsiva mais precoce nos processos expansivos de
rpida evoluo e naqueles situados prximos ao crtex motor.

Tonturas queixa de atordoamento, edema de labirinto secundrio
comunicao existente entre a cavidade intracraniana e o ouvido

interno.
Macrocefalia principalmente em crianas, ocorre o aumento do
permetro craniano, congesto das veias do couro cabeludo. Observase a percusso som de pote rachado.
Alteraes da presso arterial, freqncia cardaca e respirao
Trade de Cushing. Ocorre alterao da presso arterial, alterao

da freqncia cardaca e arritmia respiratria na tentativa de restaurar o
fluxo sanguneo enceflico aos centros vitais bulbares.
Sinais e sintomas focais; resultam da disfuno da rea onde est localizado o
processo responsvel pela HIC e seu reconhecimento auxilia na localizao e
tratamento da doena. Podem surgir precocemente e muitas vezes se confundem
com os sinais e sintomas gerais da HIC. So eles: paresia ou paralisia, convulso
focal, ataxia, distrbios cognitivos, alteraes endcrinas e comprometimento dos
nervos cranianos.
241
Monitorizao da PIC realizada pela introduo de um cateter intracerbral com o

objetivo de obter o valor da PIC.
Fig. 24.17 Monitor de presso intracrania, fibra ptica.

Fonte: Arquivo pessoal
15.5.2
Medidas de conteno da HIC visam:
Aplicar medidas de conteno da PIC

Aplicar medidas que evitem infeces
Intervir o mais precocemente visando seu melhor prognstico
Sedao ___________________________Facilitar a ventilao

adequada
Preveno de convulses _____________ Uso de

anticonvulsivantes
Decbito 30 posio mento-esternal ___ Facilita drenagem

venosa/arterial
Hiperventilao _____________________ Diminui CO2
Manitol ____________________________Reduz fludo

extracelular
Hipotermia _________________________ Diminui metabolismo

celular
Craniotomia descompressiva___________Permite espao para o

desenvolvimento do inchao
Reduo do volume do lquor____por meio de puno lombar, DVE ou

DVI (DVP- DVA)
Reduo do volume do sangue enceflico controle da PAM
Reduo do edema cerebral__com uso de solues hipertnicas

(manitol), corticides, corticoides (decadron) e hipotermia
242
Os cuidados de enfermagem devem ser planejados de maneira que as
atividades que geram aumento da PIC sejam adequadamente conduzidos.
Avaliao neurolgica: avaliar continuamente o nvel de conscincia
(ECGl, tamanho e reatividade pupilar, movimentos oculares, padro respiratrios
e respostas motoras); avaliar continuamente os sinais vitais: PA, P, T, R, satO2 e
CO2.
Vias areas e ventilao: avaliar a freqncia, ritmo e padro respiratrio,
presena de cianose, ausculta torcica, manter vias areas permeveis para
prevenir hipxia reteno de CO2 edema cerebral, aspirao traqueal, instalar
oximetria de pulso, monitorar gases sanguneos com gasometria arterial e
venosa.
Posio e movimentao do paciente: manter a cabea elevada 30 e
alinhada com o corpo para facilitar a drenagem venosa, evitar que o paciente faa
esforo fsico como tossir, espirrar, esforo para evacuar, movimentos bruscos no
leito ou fora dele, pois aumenta a PA e aumenta a PIC, evitar contraes
musculares. Prevenir atelectasias e complicaes pulmonares. Prevenir e tratar
lceras de presso.
Terapias com drogas: conhecer a ao, a dosagem, o preparo e os
efeitos colaterais das drogas utilizadas para diminuir a PIC. Administrar e
executar a prescrio mdica. Reconhecer sinais sugestivos de infeco em
punes venosas.
Eliminao urinria e intestinal: monitorar dbito urinrio, facilitar a
eliminao intestinal (dietas, laxantes e manobras). Proteger e prevenir leses de
pele.
243
Drenagem ventricular: conhecer o nvel adequado da derivao para

manuteno do sistema de drenagem e manter tcnica assptica no seu
manuseio.
Monitorizao da PIC: manusear todo o sistema com tcnica assptica e
interpretar os resultados (ondas e valor numrico) para direcionar as condutas.
Cuidados gerais: avaliao cuidadosa da influencia de estmulos que
possam gerar stress no paciente (dor, banho, procedimentos mdicos,
fisioterpicos e de enfermagem, iluminao e rudo ambiental, visitas dos
profissionais de sade e de familiares, medos, dvidas...) Espaar os cuidados de
enfermagem quando possveis.
A observao e a vigilncia contnua fazem parte da assistncia de
enfermagem ao paciente neurolgico na UTI, identificando os problemas,
prevenindo-os antes que se agravem ou ainda atuando na resoluo dos mesmos
juntamente com a equipe multidisciplinar.
15.5.3
Cuidados com a monitorizao de PIC

O cateter de PIC ventricular conectado a um sistema de drenagem e ao
monitor multiparamtrico por meio de equipo em Y com torneirinhas nesse

equipo o que permite realizar medidas de valores da presso intracraniana e se
necessrio drenagem do contedo lquorico a partir da abertura da torneira no
equipo aliviando a PIC. O valor da PIC decodificado por um transdutor que fica
acoplado ao monitor multiparamtrico. Deve-se portando tomar cuidado quanto:
Permeabilidade do cateter-observar a oscilao, aspecto e presena

do contedo desse sistema de drenagem. Lembrar que o lquor
lquido e cor de gua de pedra qualquer anormalidade comunicar o
mdico.
244
O transdutor que decodifica o valor da presso intracraniana deve

permanecer ao nvel do leito ao lado da cabea no pode molhar ou
umedecer.
O cateter de PIC confeccionado por fibra tica portando no pode

dobrar, pois se rompe. As conexes do cateter com o equipo devem
permanecer bem atadas.
Deve-se ainda manter uma fixao secundria para evitar trao.
O curativo na insero do cateter deve manter-se limpo e seco
A cabea deve ser posicionada de modo que no fique sobre a

cirurgia e o cateter de PIC
Manter sempre posicionamento mento-esternal ou ento posio

neutra da cabea respeitando as extenses do ventilador mecnico
promovendo conforto e ventilao adequada ao cliente.
As anotaes de enfermagem devem ser sistemticas conforme

rotina da instituio e as alteraes apresentadas relatadas.
15.5.4 Exames Diagnsticos em Neurologia

Puno lombar
O procedimento de coleta de lquor para anlise laboratorial consiste na
puno lombar nos espaos intervertebrais entre a terceira e quarta vrtebra ou
entre
quarta
ou
quinta
vrtebra.
um
procedimento
mdico
que
preferencialmente deve ser realizado por neurologista ou neurocirurgia. O mdico

deve utilizar de paramentao estril e o tcnico que o auxilia deve usar mscara
descartvel e luva de procedimento.O lquor aspirado por seringa de vidro,
preferencialmente, e colocado em frascos de vidro estril seguindo tcnica estril.
245
Fig.15.18Puno lombar
Fonte: http://www.corpohumano.hpg.ig.com.br/sist_nervoso/s_n_p
Explicar a necessidade e a importncia do procedimento ao cliente.
Orientar que necessita da colaborao do mesmo para que

mantenha a posio exigida para realizao do exame.
Instruir
para
que
paciente
esvazie
bexiga
antes do
procedimento.
Preparar todo o material para realizao da puno lombar.
Auxiliar a posicionar o cliente e manter a calma para conforto do

prprio.
O tcnico deve permanecer todo tempo necessrio para finalizao

do procedimento prximo ao cliente, orientando-o continuamente e
colaborando para manuteno do posicionamento do paciente,
mantendo suas mos sobre os ombros e a cintura plvica, evitando
movimentos bruscos que o paciente possa vir apresentar.
A amostra de lquor aspirado deve ser acondicionada nos tubos

para exame, estril, tampada e rotuladas na ordem da coleta e com
246
a devida identificao do paciente e do exame a ser realizado.

Geralmente so colhidas 3 amostras para exames de bioqumica e
bacterioscpia.
Os tubos com o material coletado devem ser encaminhados

imediatamente para o laboratrio, com o pedido do mdico.
Realizar curativo pequeno, no local da puno, imediatamente aps

a retirada da agulha.
Instruir o cliente a permanecer deitado em decbito ventral por

aproximadamente 3 horas para facilitar a cicratizao nas meninges
e evitar o extravazamento de lquor pelo orifcio da puno.
Encorajar para a ingesto de lquidos para diminuir o risco de

cefalia ps-puno.
Anotar no pronturio o procedimento. A anotao deve conter nome

do mdico que realizou a puno, reaes que o cliente apresentou
durante o procedimento, aspecto do lquor puncionado, nmero de
amostras coletadas, quem encaminhou o material ao laboratrio e a
orientao dada ao cliente aps a coleta. Assinatura do profissional
que realizou a anotao.
Manter
monitoradas
possveis
alteraes
apresentadas
pelo
paciente ps-puno lombar. Como queixa lgica, cefalias,

tonturas, alterao nvel de conscincia, frio e febre.
Comunicar o mdico ou enfermeiro imediatamente s alteraes

apresentadas pelo cliente aps realizao da puno lombar.
Posio do paciente para realizao do procedimento de puno lombar

Colocar o paciente em decbito lateral na borda do leito ou da mesa do
exame, com as costas em arco, queixo encostado na regio esternal, as pernas
247
flexionadas mantendo o mximo possvel s coxas encostadas no abdome

abraadas pelos braos para assegurar a posio. (Fig. 19) Solicitar que respire
calmamente e procurar relaxar a tenso muscular. Esta postura facilita aumentar
os espaos intervertebrais facilitando a introduo da agulha durante a puno,
no espao subaracnoide. Se preciso, colocar travesseiro sob a cabea e entre as
pernas para facilitar manuteno da posio.
Fig.15.19 Posio para puno de lquor lombar e auxlio do tcnico de enfermagem.

Fonte: BURNNER; SUDDART, 2003
Material necessrio para puno lombar

03 Luvas estreis 01 para assepsia realizada pelo mdico e outra

para puno em si, a terceira para reserva caso necessite.
01 campo estril para colocao do material
02 pacotes de gaze estril
01 Kit puno lombar que deve conter: 01 agulha epidural e 01

seringa de vidro 10ml
03 tubos de exame estril tubo seco
01 curativo estril adaptic ou micropore
248
Bolas de algodo com lcool 70% para realizar anti-sepsia da rea

puncionada.
15.6
Morte Enceflica e potencial doador

Ao contrrio do que muita gente pensa morte enceflica (ME) e coma no
so a mesma coisa. No estado de coma, o encfalo ainda esta executando suas

funes rotineiras, ainda que com dificuldades. Com a morte enceflica, essas
funes no possam mais ser executadas. O estado de coma um processo
reversvel. A ME no. Do ponto de vista mdico legal o cliente em coma ainda
esta vivo. J na ME no. Portanto, a morte enceflica a interrupo definitiva e
irreversvel de todas as funes cerebrais. Como o SN comanda todas as
atividades do corpo, quando ele morre, os demais rgos e tecidos tambm
morrem. Alguns resistem mais tempo, como s crneas e a pele. Outros, como o
corao, pulmo, rim e fgado sobrevivem por muito pouco tempo.
Quando o cliente esta em ME ele pode vir a ser um Potencial Doador.
Isto permitido com o emprego de meios artificiais. A bioengenharia permite a
manuteno das funes respiratrias e circulatrias por ventiladores mecnicos
e medicamentos que atuam na presso arterial. Para tal o potencial Doador tem
que necessariamente ocupar um leito de unidade de terapia intensiva e
permanecer sob cuidados intensivos at que seus rgos sejam legalmente
removidos e doados ao receptor vivo artificiais.
Muitos conceitos errneos ainda so comuns entre os profissionais que
participam da assistncia ao cliente critico em UTI. Essa torna-se uma das
principais causas de dificuldades na captao de rgos para transplante no
Brasil. O passo inicial para reverter esse aspecto a compreenso dos aspectos
249
legais que envolvem esse tema pelos prprios profissionais da UTI. Visto isto, o
primeiro passo reconhecer os sinais de ME.
Atravs da Resoluo do Conselho Federal de Medicina de n 1480 de 08
de agosto de 1997, foi estabelecido um documento oficial denominado: Termo de
Declarao de Morte Enceflica. Este documento conciso e auto-explicativo
define oficialmente o diagnstico de ME de maneira uniforme.
15.6.1
Declarao de Morte enceflica
O termo de declarao de ME consiste em 5 partes.
1. A identificao do cliente e a especificao da causa do coma. A

descrio do coma deve excluir distrbios metablicos, drogas que deprimem o
SNC, choque, intoxicao por drogas e hipotermia. Caso a causa do coma seja
duvidosa, deve-se interromper imediatamente o processo de diagnstico de ME.
2. Exame clnico neurolgico por dois mdicos, sendo um deles
neurologista. Esses exames devem obedecer a um intervalo mnimo entre as
avaliaes seguindo critrios por idade. Ver tabela abaixo.
Idade
Intervalo
7 dias a 2 meses incompletos
48 horas
2 meses a 1 ano incompleto
24 horas
1 ano a 2 anos de idade incompletos
12 horas
Acima de 2 anos
6 horas
Elementos do exame neurolgico

Para
diagnstico
de
ME
interessa,
exclusivamente
arreatividade
supratentorial. Conseqentemente, no afasta este diagnstico a presena de

sinais de reatividade infratentorial (atividade reflexa medular) tais como reflexos
250
osteotendinosos (reflexos profundos), cutneo-abdominais, cutneo-plantar em

reflexo ou extenso, superficiais ou profundas, ereo peniana reflexa, arrepio,
reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tnico
cervical.
Resultado
1 exame
2 exame
Coma aperceptivo
( ) sim
( ) no
( ) sim
( ) no
Pupilas fixas e arreativas
( ) sim
( ) no
( ) sim
( ) no
crneo- ( ) sim
( ) no
( ) sim
( ) no
reflexos ( ) sim
( ) no
( ) sim
( ) no
Ausncia de respostas s provas ( ) sim
( ) no
( ) sim
( ) no
Ausncia
de
reflexo
palpeblral
Ausncia
de
oculoceflicos
calricas
Ausncia de reflexo de tosse
( ) sim
( ) no
( ) sim
( ) no
Apnia
( ) sim
( ) no
( ) sim
( ) no
3. Assinatura dos exames clnicos: os exames devem se realizados por dois

mdicos, sendo um deles neurologista, e no podero fazer parte da equipe de
remoo e transplante. E como j citado devero obedecer ao critrio do intervalo
de tempo, segundo faixa etria. O protocolo segue abaixo:
1. Primeiro exame
Data:
2. Segundo exame
Hora:
Nome do mdico:
CRM:
Data:
Hora:
Nome do mdico:
Fone:
CRM:
End:
End:
Ass:
Ass:
Fone:
251
4. Exame Complementar: o exame clnico deve estar acompanhado de um

exame complementar que demonstre inequivocamente a ausncia de circulao
sangunea intracraniana ou atividade eltrica cerebral, ou atividade metablica
cerebral.
4.1. Definio dos exames:
Atividade circulatria cerebral angiografia, cintilografia radioisotpica, dopller
transcraniano,
monitorizao
da
presso
intracraniana,
tomografia
computadorizada com xennio, SPECT.

Atividade eltrica cerebral- eletroencefalograma.
Atividade metablica: PET, extrao cerebral de oxignio.
Existem especificidades com relao ao exame para pacientes com dois anos ou
mais basta um exame complementar dos citados.
Existem especificidades com relao ao exame dependendo da faixa etria.
4.2.Para clientes com 2 anos de idade ou mais basta um exame dos citados
acima.
4.3.Para clientes abaixo de 2 anos de idade:
-De 1 ano a 2 anos de idade incompletos o tipo de exame facultativo dentro dos
mencionados. No caso de eletroencefalograma so necessrios dois registros
com intervalo mnimo de 12 horas.
-De 2 meses a 1 ano incompleto dois eletroencefagramas com intervalo de 24
horas.
-De 7 dias a 2 meses de idade dois eletroencefalogramas com intervalo de 48
horas.
252
15.6.2
Tcnica dos Procedimentos Diagnsticos de ME
1. Reflexo pupilar: deve ser realizado com fonte luminosa de boa intensidade,
observando se h resposta tanto direta quanto consensual e, se necessrio,
utilizar lupas e em ambientes com baixa luminosidade.
Material necessrio
Lanterna
luva
2. Reflexo corneano: explorar utilizando mecha de algodo, tocando

alternadamente as crneas e observando-se a presena de fechamento
palpebral e/ou desvio conjugado dos olhos para cima (fenmeno de Bell).
Ateno: algodo seco o material mais adequado para ser utilizado!
Material necessrio
Bolas de algodo seco
Luvas de procedimento
3. Reflexo oculocefalgiro: explora-se com movimentos rpidos de rotao da

cabea no sentido horizontal e flexo e extenso do pescoo. Na resposta
normal, observa-se um deslocamento ocular no sentido contrrio aos
movimentos realizados. Ateno: devido ao risco de leso medular estas
manobras so proibitivas em pacientes vtimas de trauma, pelo menos at que
se tenha evidncia radiolgica de integridade da coluna vertebral.
Material necessrio
253
4. Reflexo oculovestibular: explora-se elevando a cabea do paciente a 30

graus do plano horizontal; determinar previamente por otoscopia a
permeabilidade do conduto auditivo e aplicar lentamente 50 ml de gua 4oC
sobre a membrana timpnica, observando se h desvio ocular. Resposta
normal seria desvio em direo ao estmulo.
Prova Calrica
Certificar-se de que no h obstruo do canal auditivo por cerumem

ou qualquer outra condio que dificulte ou impea a correta realizao
do exame.
Usar 50 ml de lquido (soro fisiolgico, gua, etc.) prximo de 0 graus

Celsius, em cada ouvido.
Manter DDH com a cabea elevada em 30 (trinta) graus durante a

prova.
Constatar a ausncia de movimentos oculares.

Material necessrio:
SF 0,9% ou gua destilada gelada
Seringa de 20ml
Toalha pequena
O mdico instila 50ml da soluo gelada no ouvido direito e

esquerdo
alternadamente
observa
resposta
dos
movimentos oculares.
5. Teste da apnia: tem como intuito comprovar se h movimento ventilatrio

espontneo pela estimulao de centros respiratrios pela hipercapnia de no
254
mnimo 60 mmHg. O teste consiste inicialmente em observar se o paciente

no realiza nenhum esforo contrrio ventilao mecnica. Aps 15 minutos,
o paciente ventilado durante 10-20 minutos com 100% de oxignio e colhese uma gasometria arterial que deve mostrar um pO2 de 100 ou mais mmHg.
Na seqncia, ele desconectado do ventilador e com um catter traqueal se
administra oxignio a 6 litros/minuto. Por um perodo de 10 minutos, observase se h movimento ventilatrio e colhe-se outra gasometria. O teste dito
positivo quando a pCO2 da segunda gasometria atingir um nvel mnimo de 60
mmHg sem nenhum movimento ventilatrio concomitante. Caso pCO2 seja
menor que 60 mmHg, o teste deve ser repetido e, utilizando do aumento
mdio de pCO2, de 3 mmHg/minuto em adultos, para clculo do perodo de
observao.
Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 minutos.
Colher uma gasometria arterial
Desconectar o ventilador.
Instalar catter traqueal de oxignio com fluxo de 6 litros por minuto.
Observar se aparece movimentos respiratrios por 10 minutos ou at

quando o pCO2 atingir 55mmHg.
Observar parmetros ventilatrios atentando para as alteraes que

comprometam o cliente. Queda da PA e saturao de oxignio
Material necessrio
Sonda nasogastrica n 10
Nebulizador
Extenso de nebulizador
Luvas
255
15.6.3 Principais Medidas para Manuteno do Potencial Doador de rgos

Sempre manter a estrutura de suporte at que se comprove a
impossibilidade tcnica ou recusa da doao
Identificar a causa do coma
Suspender toda medicao curarizante ou sedativa
Manter a presso arterial sistlica acima de 90mmHg
Manter a temperatura central acima de 36,4C
Manter fluxo urinrio maior que 1 ml/kg/hora
Utilizar a menor quantidade possvel de drogas vasoativas
Ajustar
condio
metablica
mnima:
distrbios
cido-bsicos,
hidroeletrolticos, anemia e glicemia.
Identificar a recusa da doao
Uma vez constatado ME, cpia deste termo de declarao deve ser
enviado ao rgo controlador estadual (lei 9434/97, Art.13).
O nome mais adequado Central de Notificao, Captao e Distribuio
de rgos (CNCDO). o setor da Secretaria de Sade de cada Estado
responsvel por organizar e coordenar todos os assuntos relacionados com a
notificao dos potenciais doadores, a captao dos rgos, a locao dos
rgos doados e a realizao dos transplantes.
O hospital notifica a Central de Transplantes sobre um paciente com
suspeita de morte enceflica (potencial doador). No Estado de So Paulo a
captao se faz de forma regionalizada - a Central de Transplantes repassa a
notificao para uma OPO (Organizao de Procura de rgo) que cobre a
regio do hospital notificador.
A OPO se dirige ao Hospital e avaliam o doador com base na sua histria
clnica, antecedentes mdicos e exames laboratoriais. Avalia-se a viabilidade dos
256
rgos, bem como a sorologia para afastar doenas infecciosas e teste de

compatibilidade com provveis receptores. A famlia abordada sobre a doao e
tambm pode autorizar a remoo do paciente para o hospital da OPO, que
muitas vezes tem mais condies para uma melhor manuteno. Somente aps a
assinatura do Termo de Doao de rgos e Tecidos, pelos familiares, ocorrer
doao.
A OPO informa a Central de Transplantes quando o doador j tem toda a
sua avaliao completada e o mesmo vivel. So passadas todas as
informaes colhidas, resultados de exames, peso, altura, medicaes em uso,
condies hemodinmicas atuais, bem como local e hora marcada para a
extrao dos rgos.
NO. A famlia no responsvel por qualquer despesa com exames,
cirurgias ou outro procedimento envolvido com a doao dos rgos. O Sistema
nico de Sade (SUS) cobre todas as despesas.
Seleo dos receptores
Todo paciente que precisa de transplante inscrito na Lista nica de
Receptores do Sistema Nacional de Transplantes do Ministrio da Sade (cuja
ordem seguida com rigor, sob superviso do Ministrio Pblico), por uma equipe
responsvel pelo procedimento do transplante. A partir desse cadastro, a Central
de Transplantes emite uma lista de receptores inscritos, compatveis para o
doador; no caso dos rins deve-se fazer ainda uma nova seleo por
compatibilidade imunolgica ou histolgica.
Identificao das equipes transplantadoras
A Central de Transplantes informa a equipe de transplante (aquela equipe
especfica que inscreveu o paciente na Lista nica de Receptores do Sistema
Nacional de Transplantes do Ministrio da Sade - controlada pelo Ministrio
257
Publico) sobre a existncia do doador e qual paciente receptor foi nomeado. Cabe
equipe decidir sobre a utilizao ou no deste rgo, uma vez que o mdico o
conhecedor do estado atual e condies clnicas de seu paciente.
Os rgos
As equipes fazem a extrao no hospital (OPO) onde se encontra o
doador, em centro cirrgico, respeitando todas as tcnicas de assepsia e
preservao dos rgos. Terminado o procedimento, as equipes se dirigem para
seus hospitais de origem para procederem transplantao.
Liberao do corpo
O corpo entregue famlia condignamente recomposto, sendo fornecida
toda orientao necessria para a famlia.
Perguntas mais comuns
Quem pode ser doador de rgos em vida?
Restries legais - Podem ser doador em vida toda pessoa que tiver parentesco
consangneo de at quarto grau com o indivduo que receber o rgo
transplantado. Isso significa pais, irmos, filhos, avs, tios e primos. Alm desses
casos, cnjuges podem fazer doaes e toda pessoa que apresentar autorizao
judicial. Essa autorizao dispensada no caso de transplante de medula ssea.
A doao por menores de idade permitida somente com autorizao de ambos
os pais ou responsveis. Pessoas no identificadas e deficientes mentais no
podem ser doadores.
Restries de idade - Em geral, o doador devem ter at 60 anos. Para o caso de
transplante
de
fgado,
idade
do
doador
pode
chegar
at
80.
Restries de sade - O doador precisa fazer exames de HIV e de hepatites B e

C. Deve fazer tambm provas de funo heptica, de funo renal e de funo
pulmonar.
258
O Doador Vivo
O "Doador Vivo" considerado uma pessoa em boas condies de sade
(sempre avaliada por mdico), capaz juridicamente e que concorde com a
doao. A deciso deve ser orientada por mdico;
Por lei, pais, irmos, filhos, avs, tios, primos e cnjuges podem ser doadores.
No parentes podem ser doadores somente com autorizao judicial;
Antes da doao feito um check-up completo para certificar que a pessoa
pode doar com segurana;
A compatibilidade sangnea primordial. Existem tambm testes especiais
(Prova Cruzada e HLA) para selecionar o melhor doador, ou seja, aquele com
maior chance de sucesso do transplante.
O Doador Vivo pode doar:
Rim: por ser um rgo duplo, pode ser doado em vida. Doa-se um dos rins, e
tanto o doador quanto o transplantado pode levar uma vida perfeitamente normal.
Medula ssea: pode ser obtida por meio da aspirao ssea direta ou pela
coleta de sangue
Parte do fgado ou do pulmo: podem ser doados.
Quais so os rgos que podem ser daodos?
De doador vivo
Rim: por ser um rgo duplo, pode ser doado em vida. Doa-se um dos rins, e
tanto o doador quanto o transplantado pode levar uma vida perfeitamente normal.
Medula ssea: pode ser obtida por meio da aspirao ssea direta ou pela coleta
de sangue.
Parte do fgado ou do pulmo: podem ser doados.
De doador com morte enceflica
rgos: corao, pulmes, fgado, rins, pncreas e intestino.
259
Tecidos: crneas, partes da pele no visveis, ossos, tendes e veias

Quem pode se beneficiar de um Transplante?
Principais indicaes:
Corao: portadores de cardiomiopatia grave de diferentes etiologias (Doena de
Chagas, isqumica, reumtica, idioptica, miocardites);
Pulmo: portadores de doenas pulmonares crnicas por fibrose ou enfisema;
Fgado: portadores de cirrose heptica por hepatite; lcool ou outras causas;
Rim: portadores de insuficincia renal crnica por nefrite, hipertenso, diabetes e
outras doenas renais;
Pncreas: diabticos que tomam insulina (diabetes tipo l) em geral, quando
esto com doena renal associada;
Crneas: portadores de ceratocone, ceratopatia bolhosa, infeco ou trauma de
crnea;
Medula ssea: portadores de leucemia, linfoma e aplasia de medula;
Osso: pacientes com perda ssea por certos tumores sseos ou trauma
Pele: pacientes com grandes queimaduras.
Os rgos retirados
Aps a cirurgia de retirada, os rgos precisam ser transportados, em
recipientes estreis, para o centro que realizar o transplante no paciente definido
pela Central de Transplantes da Secretaria de Sade de cada Estado. H uma
equipe de profissionais responsvel pelo procedimento do transplante a ser
realizado. Desde a notificao do potencial doador at a realizao do
transplante, mais de 30 profissionais altamente especializados esto envolvidos.
260
Aspectos da nova Lei de Transplantes

A Lei determinou ao Conselho Federal de Medicina que definisse os critrios
clnicos e exames necessrios para o diagnstico de morte enceflica (morte do
paciente), resultando na Resoluo CFM 1480/97.
Sistema Nacional de Transplantes - criado para dar controle e organizao
atividade. Agora, o transplante de rgos e tecidos s pode ser realizado por
equipes e hospitais autorizados e fiscalizados pelo Ministrio da Sade.
Lista nica de Receptores - a ordem da Lista seguida com rigor, sob
superviso do Ministrio Pblico. O cadastro separado por rgos, tipos
sangneos e outras especificaes tcnicas.
Consulta obrigatria famlia - a deciso final sobre a doao tomada pela
famlia aps a morte. A consulta obrigatria mesmo que voc tenha autorizado
doao em vida. Assim, se a famlia no for localizada, no ocorre doao.
Como a cirurgia para a retirada dos rgos?
A retirada dos rgos uma cirurgia como qualquer outra, sendo realizado com
todos os cuidados de reconstituio do corpo, obrigatrio por lei.
E o corpo aps a doao?
Aps a retirada dos rgos o corpo fica como antes, sem qualquer deformidade.
No h necessidade de sepultamentos especiais. O doador poder ser velado e
sepultado normalmente.
Quem recebe os rgos e tecidos doados?
Com a nova Lei dos Transplantes foi instituda a Lista nica de receptores
(regional) pelas Secretarias Estaduais de Sade. Os rgos do potencial doador
sero transplantados nos pacientes, obedecendo-se os critrios da lista nica.
261
Como devo expressar meu interesse em ser doador?

Informe sua famlia sobre seu desejo de ser doador de rgos. No necessrio
qualquer registro em nenhum documento. O mais importante comunicar em vida
sua vontade pela doao.
15.6.4
Assistncia de Enfermagem ao Potencial Doador de rgos
Controlar sinais vitais de 2/2hs PA, P, T, R, PVC, PAM e saturao

de oxignio.
Manter a temperatura corprea a 36-37C com auxili o de mantas

trmicas (hipotermia pode ocasionar arritmias e parada cardaca)
Aspirar VAS, por tubo orotraqueal ou traqueostomia, promovendo

ventilao adequada.
Controlar
presso
do
cuff
da
cnula
endotraqueal
ou
traqueostomia a intervalos regulares
Checar posicionamento da cnula pela marcao em rima bucal
Acompanhar
resultados
de
gasometria
outros
exames
laboratoriais
Identificar sinais de insuficincia respiratria, freqncia respiratria

diminuda, apnia, saturao de oxignio em queda e comunicar
imediatamente a equipe da OPO.
Manter cateteres e cnulas permeveis, evitar obstruo a fim de

garantir infuso correta das medicaes prescritas e confiabilidade
nos dados hemodinmicos.
Manter com cateterismo vesical, sistema fechado e tcnica

assptica s manipulaes.
262
Fazer balano hdrico, controle correto das infuses, garantir

volmia que permita diurese superior 50ml/h, presso sistlica >
90 e 100 Mmhg, FC entre 60 e 120bpm.
Administrar drogas vasoativos em bombas de infuso, adequar

infuso para manuteno de valores hemodinmicos, monitorar a
cada 30 minutos.
Ficar
atento
sinais
de
diabetes
insipidus,
comunicar
imediatamente o mdico da OPO
Administrar hormnio ADH corretamente conforme prescrio

mdica para evitar vasoconstrio heptica e coronria.
Administrar antibiticos com cautela e diluio correta e tempo de

infuso
conforme
orientao
do
fabricante
para
evitar
vasoconstrio e leso dos rgos a doar.
Manter higiene corporal e troca de curativos sempre que

apresentarem midos e com secreo.
Manter tcnica assptica ao manipular sondas, drenos e cateteres.
Mediante febre colher hemocultura.
263
Centro de Formao e Aperfeioamento em Cincias da Sade. Instituto do

Corao Fundao Zerbini. Assistncia ao Cliente/Paciente ClnicoCirrgico II. cap. 12; 22 . p. 227-258; 348-350.
CAMPOS, MA. Assistncia de enfermagem ao paciente neurocirrgico na UTI. In:

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BURNNER; SUDDART. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. Funo

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JACOB; FRANCONE; LOSSON. Anatomia e Fisiologia Humana. 5. ed. Rio de

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GUYTON, AC; HALL, JE. Fisiologia Humana e mecanismos das doenas. O

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264
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http://corpohumano.hpg.ig.com.br/sistnervoco/snpenfereco/nervo.ipg
http://images.google.com.br/images?imgur/=http://www.cerebromente.org.br/nO2/f
undamentos/csf2.gif. 06/04/2006.
http://www.cerebromente.org.br/n14/doenas/avc. html. 04/04/2006
265
CAPTULO XVI
Magda Bandouk
SISTEMA RESPIRATRIO
16. 1
Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratrio
Didaticamente as vias respiratrias ou vias areas so divididas em duas

partes, vias areas superiores e inferiores. Resumidamente as vias areas
superiores conduzem, ou servem de caminho para a entrada e sada do ar
(poro de conduo). J as vias areas inferiores so responsveis pelas trocas
gasosas (poro de respirao).
16.1.1 Vias Areas Superiores

Descreveremos a seguir a anatomia e funo das estruturas que compem as
vias areas superiores: nariz, seios para nasais, faringe, laringe, amdalas,
adenides.
Nariz
O nariz composto de uma poro externa e uma interna. A poro
externa sustentada pela cartilagem e ossos nasais. As narinas so as aberturas
para o meio ambiente. A poro interna do nariz oca e separa-se pelo septo em
duas cavidades. As cavidades so revestidas por membranas mucosas ciliadas,
altamente vascularizadas. A superfcie da mucosa nasal revestida de muco,
produzido pelas clulas caliciformes. O nariz serve como trajeto para o ar ser
levado at os pulmes, filtrando as impurezas, umidificando e aquecendo o ar.
266
Seios paranasais
Os seios paranasais incluem quatro pares de cavidades sseas, que esto
ligados por uma srie de ductos, que drenam para a cavidade nasal. Os seios so
denominados de frontal, etmoidal, esfenoidal e maxilar. Eles servem como
cmara de ressonncia na fala.
Faringe
A faringe, ou garganta uma estrutura semelhante a um tubo, que liga as
cavidades oral e nasal laringe, dividida em trs regies: nasal, oral e farngea.
A nasofaringe est localizada posteriormente ao nariz e situa-se acima do
palato mole. A orofaringe aloja as amdalas palatinas. A laringo-faringe estendese desde o osso hiide at a cartilagem cricide. A entrada da laringe formada
pela epiglote. As adenides, ou amdalas farngeas esto localizadas no teto da
nasofaringe. So importantes elos na cadeia de linfonodos que protegem o corpo
da invaso de organismos que penetram no nariz e garganta. A funo da faringe
fornecer uma passagem para os tratos respiratrio e digestivo.
Laringe
A laringe uma estrutura cartilaginosa revestida de epitlio que liga a
faringe traquia. Tem como principal funo permitir a vocalizao e proteger as
vias areas inferiores de substncias estranhas e facilitar a tosse. A laringe
consiste de epiglote, glote, cartilagem tiride, cartilagem cricide, cartilagem
aritenide e cordas vocais.
267
16.1.2
Vias Areas Inferiores

A via area inferior composta basicamente pelo pulmo, no entanto, no
pulmo existem estruturas anatmicas de grande importncia, que esto

coligadas e interdependentes, que sero descritas a seguir, tais como a traquia,
msculos respiratrios, pleuras, mediastino, lobos, brnquios, bronquolos e
alvolos.
Pulmo
Os pulmes so estruturas elsticas contidas no trax, como uma cmara
impermevel com paredes distensveis. A ventilao envolve movimentos das
paredes do trax e de seu assoalho, o diafragma. O efeito desses movimentos
aumentar e diminuir alternadamente a capacidade do trax. O aumento da
capacidade do trax diminui a presso no seu interior e faz com que o ar penetre
atravs da traquia e encha os pulmes. O retorno da parede torcica e do
diafragma s suas posies anteriores determina a retrao elstica dos pulmes
e fora sada do ar pelos brnquios e traquia.
A pleura uma membrana fina e deslizante que reveste a superfcie
externa dos pulmes. A pleura parietal reveste o trax e a pleura visceral recobre
os pulmes. Existe uma pequena quantidade de lquido entre as duas superfcies
pleurais que as lubrifica e permite que deslizem livremente durante a ventilao.
O mediastino a parede que divide a cavidade torcica em duas metades.
Cada pulmo dividido em lobos. O pulmo esquerdo tem lobos superiores e
inferiores, e o direito tem lobos superior, mdio e inferior.
Os brnquios tm vrias ramificaes em cada lobo. As primeiras so os
brnquios lobares (trs no pulmo direito e dois no pulmo esquerdo). Os
brnquios lobares subdividem-se em brnquios segmentares (10 direita e 8
268
esquerda).
Os
brnquios
segmentares
dividem-se
em
brnquios
subseguimentares, esses brnquios so envolvidos por tecido conjuntivo que

contm artrias, vasos linfticos e nervos; eles se dividem em bronquolos, que
no possuem cartilagem em suas paredes. Os bronquolos contm glndulas na
submucosa que produzem muco, o qual recobre ininterruptamente o revestimento
interno da via area.
Os brnquios e bronquolos so revestidos por clulas que tm suas
superfcies recobertas por clios. Esses clios fazem um movimento constante de
varredura que serve para impelir o muco e as substncias estranhas do pulmo
para a laringe e da laringe para fora do corpo.
Os bronquolos ramificam-se em bronquolos terminais, que no possuem
glndulas de muco ou clios. Os bronquolos terminais tornam-se bronquolos
respiratrios, que so considerados vias de transio entre as vias areas e os
espaos de troca gasosa. Os bronquolos respiratrios terminam em ductos e
sacos alveolares e, posteriormente, em alvolos. A troca de oxignio e dixido de
carbono (hematose) ocorre nos alvolos.
O pulmo formado por cerca de 300 milhes de alvolos, dispostos em
grupos de 15 a 20. Esses numerosos alvolos se suas superfcies fossem unidas,
abrangeriam uma rea de 70 metros quadrados.
269
Fig. 8.1 Anat . do Ap. Respiratrio
Fig. 8.2 Pulmo
Fonte: http//www.Webciencia.com
Parede torcica e msculos

Como j visto, o sistema respiratrio constitudo pelos pulmes, rgo
responsvel pelas trocas gasosas e pela parede torcica, responsvel pelo
processo ventilatrio. Os msculos ventilatrio tm a funo primria de deslocar
a parede torcica, impulsionado o ar para dentro e para fora dos pulmes,
auxiliando assim a manuteno da troca gasosa.
A parede torcica compreende a caixa torcica e o abdmen, separados
entre si pela estrutura msculo-tendinosa que forma o diafragma. Quando o
diafragma se contrai e se rebaixa, ocorre o deslocamento da parede abdominal
para fora. Na contrao dos msculos abdominais, a parede torcica se desloca
para dentro, e o diafragma se move em direo cranial relaxado.
A caixa torcica formada pelas vrtebras dorsais, as costelas, o esterno e
as cartilagens costais. Ela apresenta movimentos devido s articulaes costoesternais.
270
Os
msculos
respiratrios
esto
classificados
em
expiratrios
inspiratrios. Os msculos inspiratrios so os diafragmas, os intercostais

externos, os intercostais internos (paraesternais) e os escalenos. Os msculos
expiratrios so os intercostais internos, os abdominais e outros msculos da
cintura escapular.
Fig.16.3 Inspirao
Fonte: http//www.Webciencia.com
16.2
Fig. 16.4. Expirao

Fonte: http//www.Webciencia.Com
Fisiologia Respiratria
As clulas do organismo tiram a energia de que precisam da oxidao dos
carboidratos, lipdios e protenas. O oxignio necessrio neste processo, assim

como em qualquer tipo de combusto. Certos tecidos vitais, como o crebro e o
corao no conseguem sobreviver por muito tempo sem uma oferta contnua de
oxignio. O resultado da oxidao nos tecidos orgnicos a produo de dixido
de carbono, que precisa ser removido das clulas.
O sangue circulante fornece oxignio s clulas e delas retira o dixido de
carbono. A hematose ocorre entre os alvolos e os capilares. Depois dessas
271
trocas nos capilares dos tecidos, o sangue venoso entra nas veias sistmicas e
vai para a circulao pulmonar.
16.2.1
Difuso e Perfuso
Difuso o processo no qual o oxignio e o dixido de carbono so
permutados na interface ar-sangue. A membrana alvolo capilar ideal para a

difuso por causa de sua grande rea de superfcie e de sua membrana delgada.
O oxignio e o dixido de carbono atravessam a membrana alvolo capilar sem
dificuldade, nos pulmes saudveis.
A perfuso pulmonar o fluxo real de sangue atravs da circulao
pulmonar. A presso da artria pulmonar, a gravidade e a presso alveolar
determinam os padres de perfuso.
Fig. 16.5 Troca gasosa

Fonte:http//www.webciencia.com
16.2.2
Transporte de Oxignio e Dixido de Carbono

O oxignio e o dixido de carbono so transportados simultaneamente em
virtude da sua capacidade de se dissolverem no sangue ou de se combinarem a

alguns elementos do sangue. Difundem-se em direo oposta.
272
A entrada e a sada de ar nas vias areas so chamadas ventilao, pois,

repem continuamente o oxignio e removem o dixido de carbono dos espaos
areos do pulmo. Este processo de troca gasosa entre o ar atmosfrico e o
sangue e entre o sangue e as clulas do organismo chamado de respirao.
O oxignio transportado no sangue de duas maneiras: como oxignio
fisicamente dissolvido no plasma e em combinao com a hemoglobina das
hemcias. O sangue pode transportar grandes volumes de oxignio porque este
forma uma ligao com a hemoglobina, transformando-a em oxi-hemoglobina
(HbO2).
O dixido de carbono transportado para o pulmo para eliminao. A
quantidade de CO2 em trnsito um dos principais determinantes do equilbrio
cido-bsico do organismo. Grande parte do CO2 (90%) entra nas hemcias e a
pequena frao (5%) permanece dissolvida no plasma (PC02) e o fator
fundamental que determinar a entrada ou sada do CO2 no sangue,
Fig. 16.6 Transporte de O2

Fonte:http//afh.bio.br
273
16.2.3
Mecanismo de Ventilao
Os fatores fsicos que orientam a entrada e sada de ar nos pulmes so
denominados, em conjunto, de mecnica da ventilao.

O ar flui de uma regio de maior presso para outra de menor presso.
Na inspirao, as contraes do diafragma e dos outros msculos
respiratrios aumentam a cavidade torcica reduzindo a presso dentro do trax
abaixo do nvel da presso atmosfrica. Assim, o ar sugado atravs da traquia
e dos brnquios para os alvolos.
Na expirao normal, o diafragma relaxa e os pulmes retraem, o que
resulta em reduo no tamanho da cavidade torcica. A presso alveolar
ultrapassa a presso atmosfrica e o ar flui dos pulmes para a atmosfera.
A resistncia de entrada de ar na via area determinada pelo raio da via
area, ou seja, qualquer processo que modifique o dimetro brnquico afetar a
resistncia da via area e alterar a velocidade de fluxo de ar em determinado
gradiente de presso durante a respirao.
O gradiente de presso entre a cavidade torcica e a atmosfera faz com
que o ar entre e saia dos pulmes.
A facilidade que os pulmes apresentam para se expandirem chamada
de complacncia pulmonar.
O pulmo complacente distende-se facilmente quando se aplica presso,
ao passo que o no-complacente exige uma presso maior do que a normal para
distender-se.
Os pulmes com baixa complacncia despendem mais energia do que o
normal para conseguir os nveis habituais de ventilao. Os principais fatores que
determinam a complacncia pulmonar so:
O tecido conjuntivo (colgeno e elastina)

274
A tenso na superfcie dos alvolos, (mantida pela surfactante).
Os volumes e capacidades pulmonares esto descritos abaixo:
VOLUME CORRENTE (VC): o volume de ar inspirado e expirado a cada

respirao
VOLUME DE RESERVA INSPIRATRIA (VRI): o volume mximo de ar

que pode ser inspirado depois de uma inspirao normal.
VOLUME DE RESERVA EXPIRATRIA (VRE): o volume mximo de ar

que pode ser expirado forosamente depois de uma expirao mxima.
VOLUME RESIDUAL (VR): o volume de ar que permanece nos pulmes

depois de uma expirao mxima.
CAPACIDADE VITAL (CV): o volume mximo de ar expirado a partir do

ponto de uma inspirao mxima.
CAPACIDADE INSPIRATRIA (CI): o volume mximo de ar inspirado

depois de uma expirao normal.
CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL (CRF): o volume de ar que

permanece nos pulmes depois de uma expirao normal.
CAPACIDADE PULMONAR TOTAL (CPT): o volume de ar nos pulmes

depois de uma inspirao mxima e igual soma de todos os volumes
(VPI, VRE. VR).
16.2.4
Controle Neurolgico da Ventillao

O ritmo da respirao controlado pelos centros respiratrios situados no
crebro. Os centros inspiratrio e expiratrio localizados no bulbo e na ponte

controlam a freqncia e profundidade da ventilao para satisfazerem as
demandas metablicas do organismo.
275
Os quimioreceptores centrais respondem a alteraes qumicas no lquor

cefalorraquidiano, que decorrem de alteraes qumicas no sangue. Eles
respondem ao aumento ou diminuio no PH e transmitem mensagens para que
os pulmes modifiquem a profundidade e/ou a freqncia da ventilao para
corrigir o desequilbrio.
Os quimioreceptores perifricos localizados no arco artico e nas artrias
cartidas, respondem primeiro a mudanas na P02, depois na PC02 e no pH.
Existem ainda outros recptores situados nos alvolos, nos msculos e
articulaes, que respondem com o aumento dos movimentos do corpo,
aumentando a ventilao. Ainda h os barorreceptores situados no corpo artico
e cartido, que respondem ao aumento ou diminuio da presso arterial
causando hipoventilao ou hiperventilao reflexa.
16.3 Avaliao geral do Sistema Respiratrio

16.3.1
Avaliao Geral
Histria Pregressa e Atual

Relato de doenas pr-existentes do prprio sistema respiratrio ou que
possam interferir na funo respiratria (AVC, diabetes, ICC, insuficincia renal,
neuromiopatias). Pesquisar hbitos da postura ao dormir, cansao aps
exerccios entre outros.
Histria Familiar
Acredita-se que o fator hereditariedade pode estar associado a doenas
pulmonares como o enfisema, doenas alrgicas.
276
Hbitos e Vcios
O relato de tabagismo est ligado estatisticamente s doenas do sistema
respiratrio. Perguntar precisamente ao paciente se fuma, caso sim h quanto
tempo e a quantidade de cigarros por dia.
Obs: Bronquite crnica, enfisema pulmonar so comumente encontradas nos
fumantes.
Risco Ocupacional
Ocorrncia de doenas pulmonares conseqentes exposio a certos
inalantes. Perguntar ao paciente a ocupao profissional. Exemplos de doenas
relacionadas ao trabalho:
Silicose (minerao, fundio de ferro, jato de areia),
Asbestose (inalao de asbesto - minerao fabricao de

caldeiras)
Bissinose (trabalhos com algodo).
Padro Respiratrio
Dispnia
a sensao de ventilao insuficiente percebida pelo paciente. O exame
completo deve avaliar a queixa de dispnia pela observao dos movimentos
respiratrios do paciente. Em geral, as doenas agudas dos pulmes produzem
um grau mais srio de dispnia do que as doenas crnicas.
Outros
padres
respiratrios:
ortopnia,
bradipnia,
angstia
respiratria, etc.
Tosse
um mecanismo importante de defesa. Os estmulos podem ser
mecnicos, qumicos, trmicos ou inflamatrios, incluindo reaes decorrentes
das infeces.
277
Tipos de Tosse
Tosse Produtiva: um sinal de condies inflamatrias agudas ou

crnicas dos pulmes e vias areas (processo inflamatrio ou
infeccioso onde h eliminao de secrees).
Tosse Improdutiva: No tem utilidade alguma, poder causar

trauma mecnico e agravar a leso. (estmulo mecnico ou
irritativo).
Tosse Aguda: Geralmente associada a laringotraqueobronquite

viral, infeco broncopulmonar ou inalao de substncias irritativas.
Tosse
Crnica:
Indcio
de
bronquite
crnica,
tuberculose,
bronquiectasia e carcinoma broncognico.
Tosse Metlica: Geralmente se origina de doenas da laringe.
Tosse Noturna: pode ser indicativo de ICC .
Tipos de Escarro
Escarro com mau cheiro: infeco anaerbica, abscessos
pulmonares ou pneumonia necrotizante.
Escarros abundantes, espumosos: caracterstico de carcinoma
broncoalveolar.
Escarro rseo abundante e espumoso: Edema agudo Pulmonar.
Escarro, de colorao ferruginosa ou de suco de ameixas'':
ocorre na pneumonia pneumoccica.
Escarros purulentos, copiosos: com raios de sangue: indcio
de bronquiecatsia expectorado com mudana de postura.
Escarro com sangue (Hemoptise): presente em distrbios
pulmonares ou cardacos, varia do escarro sanguinolento grande
278
hemorragia sbita. Tem como causas mais comuns tuberculose,

bronquiectasia, abcesso pulmonar, neoplasia, infarto pulmonar e
leses vasculares e cncer pulmonar.
Faz parte desse escarro:
Sintomas na hemoptise:
Sensao de coceira na garganta,
Gosto salgado,
Sensao de queima ou borbulhamento no trax
Dor torcica.
Colorao da pele (perfuso)
Cianose: colorao arroxeada da pele associada a hipoxemia ou oxigenao
deficiente do sangue. A cianose mais facilmente observada no leito vascular
dos lbios, lngua, lobo da orelha e unhas.
Exemplos de cianose secundria a outras patologias:
Anemia devido baixa quantidade de Hb
Policitemia apesar da tenso de O2 ser elevada.
Outros sinais de desconforto e/ou dificuldade respiratria
Utilizao de musculatura acessria cervical,
Batimentos de asa de nariz,
Agitao,
Ansiedade,
Confuso.
279
Exame do Trax
Ausculta, Inspeo e Palpao.
As deformidades esquelticas (cifose e escoliose) devem ser avaliadas
cuidadosamente uma vez que podem alterar a mecnica da respirao ou afetar
a transmisso do som atravs do trax.
Avaliar:
Simetria dos pulmes
Posio da traquia
Presena de roncos, sibilos e extertores.
Presena de cicatrizes cirrgicas
Surgimento de circulao colateral em conseqncia obstruo da

veia cava superior por tumor.
Formato do trax:
Trax em barril
Trax em funil
Peito de pombo
16.3.2
Exames Diagnsticos
Culturas e pesquisas em secreo traqueal / escarro

O escarro pode ser obtido para determinar a presena de organismos ou
clulas malignas. A cultura utilizada no diagnstico, para testar a sensibilidade
s drogas e como guia no tratamento.
Gasometria
Estudos do ph sanguneo, pCO2, pO2, Sat. O2 e HCO3 so indicativos da
funo respiratria. Avalia o grau em que os pulmes so capazes de fornecer O2
adequado e de remover CO2. Determina tambm a capacidade dos rins de
reabsorverem ou excretarem os ons de bicarbonato.
280
Broncoscopia
a inspeo e observao direta da laringe, traquia e brnquios
utilizando-se o broncoscpio. Pode ter indicao diagnstica ou teraputica:
Indicaes diagnsticas
Identificao do local da hemorragia
Excluso da possibilidade de obstruo por CA ou corpo estranho
Lavagem broncoalveolar e bipsia transbrnquica
Verificao de possveis leses por inalao aguda, por intubao.
Pesquisa de traumatismo torcico fechado
Coleta de material para culturas
Indicaes teraputicas
Remoo de secrees excessivas e atelectasia
Remoo de corpos estranhos
Tamponamento de uma hemorragia ativa utilizando cateter de

Fogarty
RX de trax
Fornecem importantes informaes clnicas:
Localizao de tubos endotraqueais, traqueostomia, linhas venosas,

SNG, drenos torcicos, fios de marca-passo.
Presena de derrame pleural, pneumotrax, pneumomediastino,

alargamento
mediastnico,
embolia
pulmonar,
infiltrao
parenquimatosa (edema, pneumonia), cistos areos.
281
US de trax
mais utilizado para evidenciar o derrame pleural e distinguir lquido
pleural do subfrnico. Servem tambm para guiar toracocentese.
Tomografia de trax
Fornece filmes de sees dos pulmes nos diferentes planos dentro do
trax. valiosa na demonstrao da presena de leses slidas, calcificao de
uma leso. Permite a definio precisa das anormalidades torcicas que no
foram claramente evidenciadas em RX convencional.
RNM de trax
Fornece imagens ainda mais precisas que a tomografia.
Bipsia Pulmonar
Obteno de material histolgico do pulmo, quando a leso est fora do
alcance visual do broncoscpio, ou quando o exame do escarro e radiografias
conclusivo.
Mapeamento Pulmonar
Injeo de radioistopo no corpo que passam atravs do corao direito e
se distribuem nos pulmes proporcionalmente ao fluxo sanguneo regional,
medindo-se a perfuso atravs do pulmo. usado para detectar a isquemia
pulmonar, como se observa nas embolias pulmonares.
282
16.3.3
Manifestaes Comuns das Patologias Respiratrias
Atelectasia; ocorre quando uma rea pulmonar no ventilada e ento o

parnquima pulmonar entra em colapso resultando atelectasia.
Os sinais e sintomas dependem da extenso da rea envolvida podendo
ser desde uma sombra radiogrfica assintomtica at desconforto respiratrio
agudo. Quando a rea grande pode ocorrer o desvio das estruturas
mediastnicas para o pulmo afetado. Desaparecem os sons respiratrios e h
perda de frmito na rea afetada. Predispe a atelectasia, a inconscincia, a
desidratao e anestesia.
Cianose: cor arroxeada das extremidades, devido o hipoxemia.
Derrame pleura: coleo de lquido na cavidade torcica entre as pleuras parietal
e visceral. Pode acompanhar a insuficincia cardaca, doena heptica ou
alteraes renais, bem como alteraes primrias dos pulmes e da pleura. H
desvio das estruturas mediastnicas para o lado oposto ao do derrame,
transmisso deficiente dos rudos respiratrios para a rea da parede torcica
correspondente ao derrame.
Dispnia: padro respiratrio onde o cliente relata a dificuldade de respirar.
Hipoxemia: diminuio da quantidade de oxignio no sangue arterial.
Hipercapnia: aumento do dixido de carbono no sangue arterial
Ortopnia: posio sentada adotada pelo cliente para facilitar a respirao.
Pneumotrax: o acmulo de ar no espao pleural. O paciente pode queixar-se
de falta de ar ou de dor sbita no trax. Quando a quantidade de ar grande, o
desvio mediastnico pode causar o deslocamento da traquia e do corao para o
lado.
283
16.4 Patologias mais Comuns

Doenas Pulmonares Obstrutivas Crnicas - DPOC
Denominao genrica para caracterizar doenas onde h obstruo do fluxo de
ar de carter progressivo e irreversvel. O estreitamento das vias areas e a
diminuio do fluxo levam a perda da elasticidade pulmonar. Como conseqncia,
h um aumento do trabalho respiratrio, o diafragma perde sua capacidade e
ocorre a destruio alveolar prejudicando a troca gasosa.
Dentre as DPOC, citaremos o enfisema e a bronquite.
Bronquite Crnica
caracterizada
por
produo
exsudativa
hiperreatividade
de
secreomucosa associada a infeces do trato respiratrio inferior causando

obstruo dos alvolos e conseqente leso alveolar. Pode ser caracterizada como
tosse no explicada por outras causas.
A produo de catarro persistente, e o material varia entre uma
substncia mucide pegajosa, branca, brilhante, ao pus. Estertores ou sibilos
podem ser ouvidos nos pulmes.
Causas
Infeces virais e bacterianas,
Tabagismo
Exposio a poluentes e substncias qumicas
Fatores hereditrios.
Manifestaes Clnicas
Dispnia de instalao lenta e progressiva
Dor torcica
Tosse
284
Peito de pombo
Perda de peso
Anorexia
Enfisema pulmonar
um aumento anormal dos espaos alveolares com sua destruio.
Normalmente est associada degenerao das paredes alveolares, a
coalescncia dos alvolos em sacos alveolares maiores (bolhas) e a perda do
tecido de suporte brnquico.
Ocorre dispnia como resultado da constante expanso do trax com
expirao prolongada.
Na expirao forada podem ocorrer sibilos. A bronquite acompanha
freqentemente o enfisema.
Fatores de risco
Tabagismo
Exposio ocupacional
Hereditariedade
Envelhecimento
Infeces
Poluies
Manifestaes Clnicas
Tosse
Infeces de vias areas,
Anorexia;
Emagrecimento
285
Cansao,
Trax em tonel,
Cianose de extremidades,
Dedos em baqueta de tambor.
Tratamento
Broncodilatadores, oxigenioterapia, eliminao de fatores prejudiciais (fumo),
fisioterapia respiratria.
Cuidados de Enfermagem nas DPOC
Controlar sinais vitais com nfase em respirao e temperatura;
Incentivar o abono do cigarro;
Manter decbito elevado;
Estimular hidratao;
Estimular alimentao;
Observar perfuso perifrica;
Estimular fisioterapia respiratria;
Manter oxigenioterapia;
Proporcionar repouso relativo com recreao;
Atentar para efeitos colaterais dos broncodilatadores.
Pneumonia
Qualquer infeco pulmonar que envolva os alvolos e ocasione o acmulo
de exsudato ou secrees inflamatrias denominada de pneumonia. As
pneumonias, usualmente, envolvem um segmento ou lobo do pulmo. Quando a
286
pneumonia no envolve segmentos anatomicamente completos dos pulmes,

denominada de broncopneumonia.
Fig. 16.7 Pneumonia lobar

Fonte:http//www.spt.org.br
Fig. 16.8 Broncopneumonia

Fonte: http//www.spt.org.br
Causas
Infeces bacterianas, virais e fngicas,
Exposio ocupacional a substncias qumicas na forma de ps,

nvoas, neblinas,
Inalao acidental de outras substncias qumicas
Aspiraes de secreo gstrica
Imobilizao prolongada no leito
Exposio ao frio intenso e umidade
Manifestaes Clnicas
Hipertermia
Dor torcica durante a respirao.
Dispnia, cianose de extremidades, sudorese, taquicardia,
Tosse produtiva com escarro purulento e raiado de sangue,
Fadiga
Estertores.
287
Tratamento
Medicamentoso: antibiticos, broncodilatadores e sintomticos
Oxigenioterapia
Cuidados de Enfermagem
Orientar repouso relativo;
Controlar sinais vitais com nfase em temperatura e respirao;
Administrar inalao e oxigenioterapia;
Administrar antitrmicos, analgsicos e antibiticos;
Realizar mudana de decbito;
Estimular fisioterapia respiratria;
Estimular dieta;
Estimular hidratao;
Realizar aspirao de secrees;
Embolia Pulmonar
uma patologia decorrente de complicaes que alguns pacientes podem
apresentar aps cirurgias ou pela prpria hospitalizao. Ocorre uma obstruo
vascular no pulmo causada pela formao de trombos (gordurosos ou gasosos).
O deslocamento de trombos venosos distais pode causar embolia na rede
capilar do pulmo e, quando infectados, do origem a reas de pneumonia ou
abcessos. Dependendo do grau de obstruo leva ao infarto pulmonar.
Fatores de Risco
Histria anterior de trombose venosa;
Carcinomas;
288
Cirurgias;
Uso de contraceptivos orais;
Distrbios de coagulao;
Doenas cardacas,
Traumas e fraturas;
Imobilizao por perodos prolongados.
Sinais e Sintomas
Hipotenso e cianose;
Dispnia;
Traquipnia;
Dor pleurtica;
Traquicardia e /ou arritmias;
Ingurgitamento jugular;
Agitao;
Sudorese;
Dor, calor, rubor, quando a embolia estiver associada a TVP;
Hemoptise.
Tratamento
Terapia
com
anticoagulantes
agentes
fibrinolticos
(estreptoquinase)
embolectomia
Oxigenioterapia.
289
Manter o paciente em decbito elevado continuamente;
Observar desconforto respiratrio;
Controlar sinais vitais;
Observar hemoptise, cianose;
Manter oxigenioterapia de acordo com necessidades respiratrias

do paciente.
Edema Agudo Pulmonar

Definio
Acmulo de lquido no espao extravascular, alvolos e vias areas, dos
pulmes gerando hipoxemia por conseqncia da diminuio das trocas gasosas.
Os capilares encontram-se congestionados. A histria deve perceber
exposio a um inalante nocivo ou de doena cardaca.
Sinais e Sintomas
Tosse com expectorao espumosa rosada;
Dispnia;
Traquipnia;
Sudorese;
Ansiedade e/ou agitao;
Cianose de extremidades;
Rebaixamento do nvel de conscincia;
Estertores e roncos
Hipotermia;
Coma.
290
Causas
ICC (Insuficincia Cardaca Congestiva),
SARA (Sndrome da Angstia Respiratria do Adulto),
Septicemia,
Choque Cardiognico e no Cardiognico.
Tratamento
Oxigenioterapia atravs de O2 mido (por mscara, cateter, ou

ventilao mecnica)
Medicamentoso: diurticos, digitlicos, nitroprussiato de sdio

(vasodilatador), ansiolticos,
Reduo do retorno venoso.
Manter o paciente em decbito elevado continuamente;
Manter vias areas permeveis;
Aplicar oxigenioterapia;
Controlar sinais vitais;
Manter acesso venoso prvio;
Observar rigorosamente o paciente (cianose de extremidade, dor,

agitao, etc.);
Fazer o balano hdrico;
Observar rebaixamento do nvel de conscincia.
291
Insuficincia Respiratria
Definio
a incapacidade que se apresentam nos pacientes das mais variadas
patologias.
Dizemos insuficincia respiratria quando qualquer um dos sistemas
envolvidos na respirao apresentarem uma sobrecarga ou comprometimento.
Pode ser caracterizada quando h hipoxemia e/ou hipercapnia.
Causas
Afeces
neurolgicas:
Traumatismo
cranioenceflico
(TCE),
fraturas cervicais, Acidente Vascular Enceflico (AVE), sndrome de

Guillam Barr;
Afeces musculares: miopatias
Afeces respiratrias: asma, enfisema, pneumonia.
Afeces cardacas: Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC), Infarto

Agudo do Miocrdio (IAM).
Outras: Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD), insuficincia

renal entre outros.
Sinais e Sintomas
Traquipnia;
Dispnia;
Rebaixamento do nvel de conscincia;
Cianose.
Tratamento
Correo da afeco que est causando insuficincia respiratria;

292
Broncodilatadores;
Oxigenioterapia: mscara de Venturi, intubao e respirao

mecnica;
16.5
Ps-Operatrio de Cirurgias Torcicas
So candidatos a cirurgias torcicas aqueles indivduos que apresentarem

algum comprometimento pulmonar como tumores, bolhas enfisematosas,
abscessos, traumas, tuberculose unilateral extensa.
Alguns preceitos bsicos como incises que minimizem o trauma cirrgico,
drenagem de trax que, por vezes, necessita ser bilateral devem ser seguidos.
As principais cirurgias so:
Fig. 16.12 cirurgia torcica

Fonte:htpp.//.www.chirurgiatoracica.org.br
Lobectomia
a remoo de um ou mais lobos do pulmo. Faz-se quando a patologia
limitada a uma rea do pulmo.
Fig. 8.13 Lobectomia

Pneumectomia
293
a remoo de todo o pulmo
Fig. 16.14 Pneumectomia

Segmentectomia
Os segmentos broncopulmonares so unidades reunidas por tecido
conectivo. Quando a leso confinada a um segmento pulmonar faz-se somente
a remoo desse segmento (bronquiectasia).
Fig. 16.15 Segmentectomia

Fonte:http//www.chirurgiatoracica.org
Resseco em cunha
Remoo de uma leso pequena e perfeitamente circunscrita sem
considerar a localizao dos planos intersegmentares (bipsia pulmonar e
exciso de pequenos ndulos perifricos).
Complicaes no ps-operatrio
Arritmias
IAM
ICC
Pneumonia
Embolia pulmonar
294
Fstula broncopleural
Os cuidados de enfermagem nas principais cirurgias do trax so:
Monitorizar continuamente parmetros vitais
Atentar para padro respiratrio, expansibilidade pulmonar e

freqncia respiratria.
Realizar balano hdrico
Realizar cuidados com sondas, drenos e cateteres
Manter cuidados com ventilao mecnica
Manter vias areas prvias
Realizar analgesia profiltica e no sob demanda
16.5.1 Procedimentos Invasivos

Traqueostomia
uma abertura feita na traquia para se manter vias areas permeveis.
mais til quando reservada e procedimentos eletivo nos pacientes
crticos. Pode ser definitiva ou temporria.
Fig. 16.16 Traqueostomia

Fonte: http//www.uc.cl
295
Indicao:
Alvio da obstruo das vias respiratrias superiores,
Realizao de toalete pulmonar na presena de grande quantidade

de secreo, Acesso traqueal na ventilao mecnica de longa
durao,
Auxlio do desmane do suporte ventilatrio nos pacientes que

apresentam funo pulmonar marginal.
Obstrues de vias areas superiores
Traumas
Cirurgias principalmente de cabea e pescoo.
Complicaes tardias da traqueostomia:
Pneumonia,
Estenose traqueal,
Fstula traqueo esofgica,
Obstruo do tubo,
Aspirao,
Disfuno ao deglutir,
Infeco do estoma.
Drenagem de trax
Depois que o trax aberto, deve-se aplicar o vcuo para restabelecer a
presso negativa. A gua atua como vedao e impede que o ar seja puxado
para dentro do espao pleural. A inciso para a cirurgia causa pneumotrax e
acmulo de lquido no espao pleural impedindo a expanso pulmonar e
296
diminuindo a troca gasosa. Algumas vezes utiliza-se a suco para acelerar a

reexpanso pulmonar ou para compensar um vazamento de ar persistente.
A drenagem (geralmente no 2 espao intercostal) consiste na passagem
de um dreno que fica no espao pleural.
Pode ser realizada para retirada de:
Secreo purulenta (empiema)
Sangue (hemotrax)
Ar (pneumotrax).
O pneumotrax pode ser espontneo (ruptura de um alvolo), aps

procedimento invasivo como no caso de bipsia pleural ou secundrio infeco
ou ventilao mecnica. H tambm o pneumotrax hipertensivo causado por um
trauma:
Material para drenagem de trax
Dreno de trax, frasco e equipos de drenagem, intermedirios

para os equipos de drenagem
Cabo com lmina de bisturi n.10
Soluo anti-sptica, luvas estreis, gazes, campos cirrgicos

estreis, aventais estreis, mscara, gorro, esparadrapo.
Bandeja de drenagem de trax ou de disseco de veia
Xylocana a 1%, seringas de 5, 10 e 20 ml, agulhas mdias e

calibrosas
Fio de algodo 2.0 agulhado (agulha cortante)
Frasco de 500 ml com soro fisiolgico ou gua destilada
297
Tcnica de drenagem de trax

Em princpio, indicado fazer a drenagem de trax no nvel do 5o ou 6o
espao intercostal, na linha axilar anterior, para todos os casos. A abordagem
lateral pode ser realizada a beira do leito, em pacientes crticos, com segurana e
resultados satisfatrios.
O local anestesiado com xylocana, feita a abertura na pele
aprofundando-se at o espao pleural (sempre pelo mdico) e logo aps
inserido o tubo torcico sendo conectado ao sistema de drenagem com um selo
d'gua. O trax auscultado e so observados sinais clnicos de melhora aps o
procedimento. O paciente dever estar monitorizado com oxmetro de pulso,
monitor cardaco, e a equipe dever ter disponvel material para intubao
traqueal.
Pinar a extenso do frasco de drenagem no momento do

transporte ou de mobilizar o paciente, e despinar logo em seguida;
Manter o dreno abaixo do nvel do trax do paciente. Jamais

esquecer de retirar a pina aps o transporte ou mobilizao do
paciente.
Manter as extenses livres de compreenso
Manter coxins quando o paciente encontrar-se em decbito lateral,

coloqur (ou rolos de lenol)
Observar oscilao
Medir e anotar cor, quantidade e aspecto da secreo drenada.
Trocar selo dgua e colocar gua destilada ou soro fisiolgico estril
298
Estimular tosse e deambulao, realizar analgesia antes da

fisioterapia respiratria.
Atentar para padro respiratrio
Trocar curativo e observar aspecto da pele na insero do dreno
Retirada do dreno
A retirada do dreno deve ser feita atravs da confirmao de regresso do
pneumotrax realizada pelo exame clnico e pelo RX de trax. A permanncia
prolongada do dreno leva ao risco de uma infeco ascendente.
Comunicar ao paciente os passos do procedimento e que

necessitar da sua colaborao para realizar o procedimento.
Retirar o curativo, cortar os pontos de sutura que mantm o dreno

fixado na pele
Fazer o curativo compressivo e pedir ao paciente que inspire ou

expire e pare de respirar.
Retirar o dreno
Fazer o curativo compressivo com esparadrapo.
Complicaes da drenagem de trax
Infeco,
Empiema,
Abscesso pleural,
Atelectasia,
Pneumonia,
Lacerao pulmonar,
Perfurao do diafragma,
299
Reao pleural ao tubo torcico,
Enfisema subcutneo,
Hemotrax.
Intubao
Conceito
a introduo de uma cnula diretamente nas vias areas com a
finalidade de restabelecer uma respirao mais prxima da fisiolgica.
Esse procedimento realizado somente pelo mdico cabendo
enfermagem o auxlio para que sejam mantidas as condies ideais em prol do
paciente.
O controle do carro de emergncia ou apenas de intubao fica sob a
responsabilidade da equipe de enfermagem, o qual deve ser controlado e
checado periodicamente.
Indicao
Insuficincia respiratria aguda;
Obstruo de vias areas;
Reanimao cardio-pulmonar;
Medida profiltica para aspirao de secreo.
Nasotraqueal
Orotraqueal
Tipos
300
Preparar o material necessrio (cnulas, laringoscpio, sondas de

aspirao, seringa, mscara, luva estril, umidificador)
Promover privacidade e posicion-lo em decbito dorsal horizontal para o

procedimento,
Montar sistema de aspirao com sonda de calibre adequado, e aproximar

os carros de intubao e emergncia testados e prontos para uso.
Montar o laringoscpio com a lmina adequada;
Testar a cnula de intubao;
Checar o material antes do procedimento;
Auxiliar o mdico durante o procedimento;
Preparar sedativos de acordo com o pedido mdico;
Aspirar secrees.
Introduzir o fio-guia se necessrio(estril);
Lubrificar a extremidade da cnula;
Auxiliar na insuflao do cuff;
Fixar o tubo na face do paciente, marcando a extremidade prxima do

tubo e troc-la pelo menos um vez ao dia
Ventilar o paciente com amb conectado em fonte de O2;
Manter acesso venoso prvio;
Observar possveis alteraes clnicas do paciente.
Verificar a simetria da expanso torcica, providenciar radiografia torcica

para confirmao do posicionamento do tubo endotraqueal,
Inserir uma cnula de Guedel se necessrio
Manter oximetria de pulso

301
CINTRA, Eliana de Arajo; NISHIDE, Vera Mdice; NUNES, Wilma Aparecida.

Assistencia de Enfermagem ao Paciente Gravemente Enfermo. 2. ed. So
Paulo: Atheneu, 2003
Site: htpp.//.www.chirurgiatoracica.org.br
Site: http//www.uc.cl
site : http//www.spt.org.br
Site: http//afh.bio.br
Site: http//www.Webciencia.com
302
CAPTULO XVII
Magda Bandouk
VENTILAO MECNICA
17.1
Introduo
Ventilao mecnica ou suporte ventilatrio mecnico a aplicao em um
paciente, invasivamente ou no, de uma mquina que substitui parcial ou

totalmente sua atividade ventilatria espontnea. As mquinas ou equipamentos
utilizados para esse fim so chamados de ventiladores mecnicos.
Podem ser eficientes tanto quando o paciente apresenta respirao
insuficiente ou quando a respirao est ausente.
Sua
utilizao
principal
de diminuir o
trabalho
respiratrio
conseqentemente prevenir a insuficincia respiratria que se caracteriza pelo

acmulo de CO2 nos pulmes e na circulao.
O cuidado de um paciente sob ventilao mecnica tornou-se parte
integrante do cuidado de enfermagem em unidades de tratamento intensivo, em
unidades clnico-cirrgicas e at no domiclio.
A equipe de enfermagem deve compreender as necessidades pulmonares
especficas de cada paciente e trabalhar em conjunto para estabelecer objetivos
realistas. A compreenso dos princpios da ventilao mecnica e o cuidado de
um paciente em um ventilador so necessrios para atender tais objetivos.
17.2
Objetivos da ventilao mecnica

Os objetivos fundamentais do suporte ventilatrio nos pacientes crticos
podem ser visualizados do ponto de vista fisiolgico e clnico. Estes objetivos

devem ser continuamente avaliados orientando tanto o evoluir como a retirada do
303
ventilador mecnico, quando estes no estiverem mais presentes no contexto do

paciente.
Os objetivos fisiolgicos so:
Manter e manipular a troca gasosa pulmonar pela ventilao alveolar
(PaCO2 e pH), pela oxigenao arterial (FiO2 e SaO2) e aumentar o
volume pulmonar otimizando a inflao pulmonar, otimizando a capacidade
residual funcional e reduzindo o trabalho respiratrio.
Os objetivos clnicos so:
Dar suporte de vida ao sistema respiratrio comprometido de forma
importante, at o momento de sua recuperao.
Objetivos Gerais
Reverter a hipoxemia (com aumento do volume pulmonar,

diminuio do consumo de oxignio),
Aumentar a ventilao alveolar, fornecendo uma frao inspirada de

oxignio maior de 21%,
Tratar a acidose respiratria aguda,
Aliviar a angstia respiratria,
Prevenir ou tratar atelectasias,
Reverter a fadiga dos msculos respiratrios,
Permitir sedao e/ou bloqueio neuromuscular,
Diminuir o consumo de oxignio miocrdico ou sistmico,
Reduzir a presso intracraniana
304
Fig. 9.1 Ventiladores mecnicos

Fonte: http//www.biomedicai.com
17.3
Classificao de Ventiladores Mecnicos

Existem vrios tipos de ventiladores mecnicos no mercado. Os
ventiladores so classificados de acordo com a maneira como suportam a

ventilao. As duas categorias gerais so os ventiladores de presso negativa e
os de presso positiva. A categoria mais comumente utilizada a de presso
positiva. Os ventiladores de presso positiva so classificados pelo mtodo de
encerrar a fase inspiratria (ciclados a volume, presso ou por tempo).
Tempo: determinado um tempo ideal para que somente aps essa
programao o ar consiga adentrar.
Volumtricos: pr-determinado um volume ideal para que somente aps essa
programao o ar consiga adentrar.
Presso: pr-estabelecida uma determinada presso para que somente aps
essa programao o ar consiga adentrar.
305
Ajustes dos parmetros dos ventiladores mecnicos

Numerosos aspectos so utilizados no controle do paciente em um
ventilador mecnico. O ajuste do ventilador deve ser feito de modo que o paciente
fique confortvel e em sincronia com a mquina de maneira que hajam alteraes
mnimas das dinmicas cardiovascular e pulmonares normais. Os parmetros
iniciais do respirador devem ser estabelecidos para cada paciente, seguindo as
seguintes recomendaes:
Volume corrente entre 1O a 15 ml/Kg.
Menor FiO2, frao de oxignio a ser inspirada, para manter a PaO2

normal (80 a 100 Mmhg)
Presso inspiratria mxima
Modo ventilatrio.
Sistema de alarmes.
A anlise da PaO2, PC02, pH atravs de gasometria arterial depois de 20

minutos de ventilao mecnica contnua pode indicar a modificao de alguns
parmetros como o ajuste da FiO2 e da freqncia respiratria.
17.4
Modos ventilatrios
Os modos ventilatrios tradicionais, ou melhor, os pioneiros na ventilao
mecnica, so hoje considerados isoladamente deficientes. Com a era

tecnolgica surge na dcada de 80, com a introduo dos microprocessadores
nos ventiladores mecnicos, foram desenvolvidos outros mtodos de ventilao, e
atualmente tem sido usado associao de mtodos de ventilao. Por outro
lado presso negativa e o suspiro anteriormente muito utilizado, tm sido pouco
utilizados.
306
A prtica da ventilao atualmente, tem associado os seguintes modos,

que abaixo sero descritos:
CMV ou ACMV = Ventilao Mandatria Contnua com Presso Positiva

Intermitente - Assistida ou Controlada
CMV + PEEP = Ventilao Mandatria Contnua com Presso Positiva
Intermitente e Presso Positiva Expiratria Final
SIMV ou IMV = Ventilao Mandatria Intermitente - Sincronizada ou no
SIMV + PEEP = Ventilao Mandatria Intermitente e Presso Positiva Expiratria
Final
VPS = Ventilao com Suporte Pressrico
SIMV + VPS = Ventilao Mandatria Intermitente e Ventilao com Suporte
Pressrico
SIMV + VPS + PEEP = Ventilao Mandatria Intermitente e Ventilao com
Suporte Pressrico com Presso Positiva Expiratria Final
CPAP = Presso Positiva Contnua nas Vias Areas.
Segue abaixo uma sucinta explicao do mecanismo de funcionamento dos
modos ventilatrios:
17.4.1
Ventilao Mandatria Contnua

Este modo de ventilao injeta em todas as fases inspiratrias presso
positiva que retoma ao zero ao final da expirao. Os nveis so previamente

demarcados, sendo o limite determinado por presso, volume ou fluxo.
Pode ser:
Controlado quando todos os parmetros so assumidos pelo

aparelho
307
Assistida quando cabe ao paciente dar o estmulo de incio da

inspirao.
Os efeitos dessa modalidade so:
Reduo do trabalho respiratrio
Melhora da distribuio dos gases,
Broncodilatao mecnica,
Aumento da ventilao e da oxigenao.
As complicaes mais comuns so:
Assincronia entre o paciente e o aparelho pelo ajuste incorreto da

sensibilidade.
Alcalose respiratria pela alta freqncia respiratria
Elevados volumes correntes.
Repercusses hemodinmicas, decorrentes do nvel de presso

gerada dentro do trax e ao tempo de exposio da mesma;
Barotrauma e volotrauma relacionados com a presso e volume

corrente que esto sendo injetados na rvore brnquica.
17.4.2
Presso Positiva Expiratria Final (PEEP)

uma resistncia expiratria que mantm nveis de presso positiva nas
vias areas.
Seus objetivos so:
Reabrir e manter aberto as vias areas,
Aumentar a capacidade residual funcional,
Redistribuir os gases,
308
Reduzir a distncia de difuso alvolo-capilar,
Redistribuir a gua intrapulmonar,
Reduzir o trauma alveolar induzido pela ventilao artificial.
A principal complicao do PEEP so os efeitos hemodinmicos, pela

alta presso intratorcica.
17.4.3
Ventilao Mandatria Intermitente (IMV)

Essa
modalidade
ventilatria
caracteriza-se
por
intercalar
ciclos
mandatrios com perodos variveis de respirao espontnea.

A indicao do IMV para o desmame. Tambm auxilia a:
Reduzir a alcalose respiratria decorrente da CMV,
Diminuir os efeitos hemodinmicos da presso da vias areas,
Manter o ritmo respiratrio e dos estmulos proprioceptivos da

respirao espontnea.
17.4.4
Ventilao com Suporte Pressrico (VPS)

uma verso aprimorada da presso positiva contnua nas vias areas. A
ventilao com presso suporte apesar de manter constante a presso, opera

com fluxo varivel, onde o incio da inspirao h um fluxo alto com grande oferta
de volume de gs para em seguida tornar-se mais lento, cessando quando este
fluxo torna-se menor que 25% do inicial.
A VPS permite:
Melhor aproveitamento de enchimento dos diversos segmentos

pulmonares, melhorando a distribuio dos gases,
309
Permite que o paciente com ritmo respiratrio prprio regule a

freqncia, tempo inspiratrio, relao 1/E e o volume corrente,
conseguindo mais conforto respiratrio.
17.4.5
Presso Positiva Continua nas Vias Areas (CPAP)

Este modo de ventilao gera uns fluxos contnuos, que no permite ao paciente
variar com conforto suas necessidades ventilatrias. Os nveis de presso intratorcica so

maiores, pois o volume dependente da presso e para se aumentar o volume necessrio
aumentar a presso. Este mtodo pode ser usado em pacientes com ou sem via area
artificial.
Assistncia de enfermagem aos pacientes com Ventilao mecnica
Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilao mecnica,
fundamental que o enfermeiro conhea os conceitos bsicos de fisiopatologia
pulmonar, bem como a importncia de sua atuao profissional com nfase na
previso e preveno de complicaes.
Para que a atuao do enfermeiro seja eficiente, suas aes devem estar
fundamentadas no processo de enfermagem com um planejamento da
assistncia conforme os seguintes objetivos:
Reduzir a ansiedade do paciente e da famlia com proviso de

informaes, explanaes e encorajamento.
Manter ventilao e oxigenao adequadas, com nveis de PaO2 e

PACO2 dentro dos limites normais do paciente.
Adequar a oxigenao e perfuso dos rgos e tecidos, para manter

suas funes normais
Manter estabilidade hemodinmica com dbito cardaco adequado,

normovolemia e ausncia de arritmias.
310
Prevenir infeces.
Resolver a causa bsica da ventilao mecnica.
Prevenir complicaes associadas ventilao mecnica.
Manter a sincronicidade da respirao do paciente com o ventilador

mecnico
17.5
Aspirao de Secrees
A aspirao traqueal tem como finalidade manter as vias areas

permeveis, garantir uma ventilao e oxigenao adequada e prevenir
complicaes provocadas por acmulo de secrees nos pulmes. Esta tcnica
consiste na introduo de uma sonda flexvel e esterilizada nas vias areas.
Ela pode ser realizada com ou sem sistema fechado, onde uma sonda de
aspirao traqueal envolta em material plstico totalmente vedado, com uma
vlvula de segurana que pode ser mantida fechada quando no houver
necessidade do procedimento, e que no necessita da retirada do paciente do
respirador durante o procedimento, proporcionando maior conforto e segurana
ao paciente.
Embora os benefcios deste procedimento sejam evidentes, vrios autores
concordam que a tcnica possui indicaes especficas que devem ser
previamente avaliadas:
Respirao irregular e ruidosa.
Alteraes da ausculta dos sons pulmonares,
Elevao da presso inspiratria
Presena de secrees nas vias areas.
311
As principais complicaes decorrentes da aspirao endotraqueal so:
Tosse paroxistica,
Trauma de mucosa traqueobrnquica,
Broncoespasmo,
Atelectasias,
Hipoxemia,
Arritmias,
Hipotenso arterial,
Diminuio do dbito cardaco,
Aumento do trabalho respiratrio
Aumento da presso intracraniana.
17.5.1 Passos e Justificativas
Providenciar todo material necessrio (vide lista de material)
Economizar tempo
Orientar o paciente consciente ou mesmo aquele que no responde a
ordens verbais
Tranqilizar o paciente, diminuir o estress gerado pela asfixia e
comunicao ineficiente e obter colaborao.
Monitorizar freqncia respiratria, pulso e presso arterial.
Anotar a saturao de oxignio, quando o paciente estiver com oxmetro
de pulso.
Identificar possveis alteraes destes parmetros antes, durante e
aps o procedimento, prevenindo complicaes.
Colocar a mscara facial e culos de proteo (o auxiliar deve calar as
luvas de procedimentos)
312
Evitar contaminao, protegendo o paciente e os executantes da
tcnica.
Lavar as mos antes de iniciar o procedimento
Evitar contaminao cruzada e infeco pulmonar
Abrir a embalagem da sonda expondo somente a vlvula de suco e
conect-lo extenso do aspirador
Manter a sonda na embalagem, evitando contamin-la.
Abrir o pacote de gaze e mant-lo aberto sobre a cama, na altura
cabeceira, do lado do ventilador mecnico.
Utilizar como apoio e proteo para o bocal do circuito-paciente do
ventilador mecnico, evitando contaminao do mesmo.
Calar a luva com tcnica assptica
Evitar contaminao
Apanhar a sonda com a mo dominante mantendo-a enrolada entre os
dedos, e com a outra mo, ligar e regular o aspirador.
Evitar contaminao e excesso de presso negativa

Hiperoxigenar e hiperventilar o paciente, no ventilador mecnico ou
Ressuscitador manual conectado a rede de oxignio.
Prevenir hipoxemia e outras complicaes

Desconectar o circuito-paciente do tubo endotraqueal, e apoi-lo sobre o
pacote de gaze aberto.
Evitar contaminao do circuito-paciente e solicitar ao auxiliar para
que realize esta manobra
Com a mo dominante, introduzir a sonda no tubo endotraqueal at
encontrar uma resistncia sua progresso, sem promover aspirao.
313
Manter a abertura lateral do intermedirio livre, evitando traumatizar a
mucosa traqueal.
Recuar a sonda 1 cm, ocluir a vlvula de suco para gerar presso
negativa e promover a aspirao de secrees, retirando a sonda lentamente com

aspirao
Evitar excesso de presso
Conectar o circuito-paciente ao tubo endotraqueal
Solicitar ao auxiliar para que realize esta manobra

Repetir os passos 10 a 14 quantas vezes forem necessrias e de acordo
com as condies clnicas do paciente
Remover as secrees acumuladas e manter a permeabilidade
do tubo endotraqueal
Realizar a limpeza das vias areas superiores, obedecendo a seqncia:
introduzir a sonda alternadamente em cada narina, em seguida na boca, at a

faringe.
Promover a aspirao de cada cavidade durante a retirada da sonda
Manter vias areas superiores prvias, evitar contaminao das

fossas nasais, por translocao microbiana; evitar traumatismo de
mucosas
Lavar a extenso do aspirador com a gua destilada, desprezando em
seguida a sonda, a gaze, as luvas e a mscara.
Manter a extenso do aspirador limpa e protegida, evitando
contaminao, manter a unidade em ordem.
Lavar as mos
Prevenir contaminao
314
Anotar no pronturio: horrio caracterstico das secrees aspiradas (cor,
odor, quantidade e consistncia), as reaes do paciente e intercorrncias.
A anotao contribui com informaes para a avaliao e evoluo do

paciente
Recomendaes
Executar a tcnica aps examinar o paciente e constatar a

necessidade da aspirao: ausculta pulmonar com diminuio de
murmrio vesicular, presena de roncos e estertores, dispnia,
agitao, aumento da presso inspiratria, presena de secreo no
tubo endotraqueal.
Executar o procedimento em 2 pessoas: uma para aspirar e outra

para auxiliar, promovendo a ventilao e desconexo do circuitopaciente do ventilador mecnico.
Utilizar preferencialmente aspirador a vcuo, por permitir controle

mais rigoroso da presso de aspirao.
Ajustar a presso de aspirao no excedendo 120 mmHg, para

evitar leso de mucosa.
Hiperventilar e hiperoxigenar o paciente no prprio ventilador

mecnico. Utilizar o ressuscitador manual somente quando no for
possvel realizar esta manobra
Realizar cada aspirao num tempo total de at 15 segundos.
Quando a secreo estiver muito espessa ou de difcil remoo,

instilar 3 a 5 ml de soro fisiolgico 0,9% no tubo endotraqueal,
aspirando em seguida.
315
Interromper o procedimento se o paciente apresentar alteraes de

presso arterial, arritmia cardaca ou diminuio acentuada da
saturao arterial de oxignio.
Durante a tcnica, lateralizar a cabea do paciente para o lado

contrrio do brnquio a ser aspirado durante o procedimento.
17.5.2
Material para Aspirao Endotraqueal
1 par de luva de procedimento
1 par de luva estril
1 mscara facial
2 culos de proteo
1 sonda de aspirao endotraqueal estril (n 12 para adulto)

1aspirador eltrico ou vcuo testado
1 frasco coletor de secrees ou extenso de PVC transparente

estril
1 ampola de gua destilada de 20m1
1 ampola de SF 0,9% 20mL
1 seringa 20mL estril com agulha
1 ressuscitador manual adulto estril conectado rede de 02 Amb
316

Paulo: Atheneu, 2003.
http//www.biomedicai.com
317
CAPTULO XVIII
Magda Bandouk
SISTEMA CARDIOVASCULAR
18.1 Anatomia e Fisiologia Cardaca
18.1.1 Anatomia
O corao um rgo muscular oco responsvel pelo bombeamento do
sangue. Localiza-se no mediastino, que o espao no centro do trax
compreendido entre os dois pulmes. Est sobre o diafragma e inclinado para a
esquerda.
Fig. 18.1 Posio do corao

Fonte:http//www.home.fmh.pt
Possui trs camadas sendo elas:
Endocrdio: revestimento interno do miocrdio que est em contato

com o sangue.
Miocrdio: camadas intermedirias, musculares.
Epicrdio: camadas externas, superficiais.
318
Envolvendo o corao, encontra-se uma camada fibrosa fina com funo

de proteo do rgo chamada pericrdio. Entre esta camada e a superfcie do
corao h um discreto espao na qual preenchido por uma quantidade de
mnima de lquido, que tem a funo de lubrificar a superfcie e reduzir o atrito,
durante a contrao do msculo cardaco.
Olhando internamente este rgo, nota-se 4 divises denominadas
cmaras sendo 2 trios e 2 ventrculos.
Fig. 18.2 anatomia do corao

Fonte: http//:www.webciencia.com
Anatomicamente so duas bombas (cmaras) de cada lado (D e E).

direita esto o trio e ventrculo direito que so separados por uma vlvula
chamada de tricspide, por onde passa sangue venoso.
esquerda esto localizados o trio esquerdo e ventrculo esquerdo
separados pela vlvula mitral (ou bicspide) por onde passa sangue arterial.
Essas vlvulas localizam-se entre os trios e os ventrculos e denominamse vlvulas trio-ventricular.

Existem ainda duas vlvulas chamadas de semilunares que esto situadas
entre cada ventrculo e sua artria correspondente, ou seja, a vlvula entre o
ventrculo direito e a artria pulmonar chama vlvula pulmonar, aquela localizada
entre o ventrculo esquerdo e a aorta a vlvula artica.
319
A funo das vlvulas a de manter o fluxo sanguneo sempre em uma

mesma direo.
As cmaras cardacas so separadas por estruturas chamadas de septos.
Entre os trios existe o septo interatrial
Entre os ventrculos existe o septo interventricular
Entre os trios e os ventrculos existe o septo atrioventricular.
O peso do corao varia em torno de 300 g embora suas dimenses

podem ser influenciadas pela idade, sexo, peso corpreo, freqncia da atividade
fsica e cardiopatia.
Irrigao sangunea do Corao
As artrias coronrias so vasos que fornecem sangue para o msculo
cardaco (irrigao e suprimento de oxignio). So duas artrias principais, as
Coronarianas Direita e Esquerda (que se originam da Artria Aorta).
A artria Coronria D irriga o n sinusal, o trio D, parte do ventrculo D, o
ndulo A.V. e parede posterior do V.E.
A artria Coronria E irriga a maior parte do V.E., parte do ventrculo D e o
septo interventricular.
1 - ramo da artria aorta
2 - artria coronria esquerda
3 - artria descendente anterior
4 - artria circunflexa
5 - artria coronria direita
fonte;http//www.fac.ar
Fig. 18.3 circulao do corao
Funo Cardaca
O corao tem a funo de bombear sangue para os tecidos, suprindo-os

de oxignio e outros nutrientes, ao mesmo tempo retirando dixido de carbono e
outros produtos de degradao metablica.
320
O volume ejetado pelo corao direito totalmente distribudo para os

pulmes atravs da artria pulmonar, enquanto que o sangue ejetado pelo
corao esquerdo segue para o restante do corpo atravs da aorta. Essas duas
bombas ejetam o sangue simultaneamente, e aproximadamente na mesma
velocidade de ejeo.
Circulao corao pulmo corao (ou pequena circulao)
O sangue sai do corao atravs do ventrculo direito, passa pela vlvula

semilunar pulmonar, segue seu curso para a artria pulmonar e chega nos
pulmes onde ocorre a hematose (oxigenao ou troca gasosa atravs da
respirao); o sangue agora oxigenado sai dos pulmes atravs das veias
pulmonares seguindo para o trio esquerdo.
Fig. 18.4 Circulao sangunea

Fonte:http//www.bioatividade.com.br
Circulao Sistmica ou grande circulao.
O sangue sai do ventrculo esquerdo, passa atravs da vlvula artica

seguindo para artria que ir distribuir o sangue para todo o corpo nutrindo e
oxigenando os tecidos. Depois deste processo, o sangue retorna aos coraes
atravs das veias cavas superiores e inferior e chegando novamente no trio
direito onde recomea o processo.
321
Nota: muito importante saber que a artria pulmonar leva sangue no

oxigenado para o pulmo e sai desse atravs das veias pulmonares
oxigenado. o nico local do organismo que isso acontece.
Foto Ilustrativa da anatomia do Corao

Fig. 11.5 Anatomia do corao Fonte:http//www.paginasterra.com.br
Reviso de Alguns Conceitos
Presso Arterial (PA)
a presso que o sangue ejetado do corao, atravs da artria aorta

exercendo na parede dos vasos uma fora proporcional ao volume ejetado.
Ela o resultado da contrao do corao a cada batimento e da
contrao dos vasos quando o sangue por eles passa. Esta presso necessria
para que o sangue consiga chegar aos locais mais distantes do corpo como
crebro, ps, mos.
322
Frao de Ejeo
o volume de sangue em percentual que sai do ventrculo esquerdo.
Representa em torno de 75%, aproximadamente.
Presso Arterial mdia (PAM)

a mdia da variao das presses sistlica e diastlica, na unidade de
tempo (minuto). a mdia da presso durante todo o ciclo cardaco, a mais
importante do ponto de vista de perfuso tecidual. Ela somente pode ser
fidedignamente definida por meio da medida direta da presso. (procedimento
invasivo).
Pode ser estimada grosseiramente pela frmula:
PAM = Presso Diastlica + 1/3 (Presso Sistlica - Presso diastlica)
Freqncia cardaca (FC)

Nmero de batimentos cardacos, na unidade de tempo (minuto).
Dbito cardaco (DC)

o volume de sangue bombeado por um ventrculo pro unidade de tempo.
determinada pela relao entre a Freqncia Cardaca (FC) e o Volume
Sistlico (VS).
DC = FC x VS.
A unidade usualmente utilizada litros por minuto.
Presso Venosa Central (PVC)
a presso do sangue no trio direito (ou veia cava).
18.1.2 Fisiologia do Msculo Cardaco
um msculo estriado, com miofibrilas tpicas que contm filamentos de

actina e miosina que deslizam no momento da contrao cardaca.
Microscopicamente, o msculo cardaco assemelha-se ao estriado
(esqueltico), que est sujeito ao controle consciente. Entretanto, o msculo
cardaco semelhante ao msculo liso, j que seu controle involuntrio. As
323
fibras do msculo cardaco so dispostas de forma interconectada (sinccio), de

modo que elas possam contrair e relaxar coordenadamente.
O padro seqencial de contrao e relaxamento das fibras musculares
individuais (atravs desta interconexo ou sinccio) assegura o comportamento
rtmico do msculo cardaco como um todo e possibilita que funcione como uma
bomba.
As clulas do corao possuem propriedades que permitem a contrao
do msculo cardaco que so:
Automaticidade: capacidade de gerar impulso eltrico
Excitabilidade: capacidade de reconhecer o impulso eltrico
Condutividade: capacidade de transmitir o impulso eltrico
Contratilidade: capacidade de se contrair ante o impulso eltrico
Cada batimento cardaco normal um resultado de impulso eltrico

do corao e essas fibras musculares especializadas so fundamentais
nesse processo.
Circulam no adulto, cerca de 5 a 6 litros de sangue por minuto pelo corao
que chamado dbito cardaco.
Ciclo Cardaco
O ciclo cardaco a seqncia de fatos que ocorre a cada batimento

cardaco.
Para entender a sincronia que rege este fenmeno, antes preciso
descrever os dois fenmenos que acontecem durante o batimento cardaco. O
primeiro um potencial eltrico que gerado pelo n sino-atrial e o segundo o
potencial mecnico gerado pela contrao ordenada do miocrdio
No primeiro evento ocorre um disparo da atividade eltrica que
rapidamente se dissipa por cada clula miocrdica e o segundo evento a
resposta do conjunto de clulas miocrdicas que produz a contrao e, por
conseguinte, o movimento de sangue dentro de cada cmara cardaca.
O corao, ciclicamente se contrai e relaxa. Quando se contrai, ejeta o
sangue em direo das artrias, na fase chamada de sstole. Quando relaxa,
recebe o sangue proveniente das veias, na fase chamada distole. Portanto:
Sstole - contrao do miocrdio para expulso do sangue da cavidade.
324
Distole - relaxamento do miocrdio, enchimento de sangue no corao.
Fig. 18.6 Ciclo cardaco

Fonte: http//www.icb.ufm.com.br
1. Incio da distole, abertura das vlvulas tricspide e mitral e enchimento

ventricular
2. Fechamento das vlvulas de entrada, final da distole
3. Contrao ventricular, abertura das vlvulas pulmonar e artica - sstole
ventricular
4. Final da sstole ventricular, fechamento das vlvulas pulmonar e artica
5. Reincio da distole atrial e ventricular.
importante relembrar que para o normal funcionamento cardaco, os ons
so fundamentais e que seu aumento ou sua diminuio podem resultar em
alterao da conduo cardaca, fora e tempo de contrao do msculo
cardaco. Esses ons so: o potssio (K)+, o clcio (Ca+ e o sdio ( Na)+.
Controle nervoso do corao
O msculo cardaco inervado pelos nervos simpticos e parassimpticos

(sistema nervoso autnomo). Os trios so supridos quase que igualmente por
ambos, enquanto que os ventrculos so enervados principalmente pelo sistema
simptico.
325
Sistema Nervoso Simptico:
Aumenta a fora de contrao
Aumenta a freqncia cardaca
Aumenta a velocidade de conduo e excitao
Aumenta a atividade global do corao
Sistema Nervoso Parassimptico:
Diminui a freqncia cardaca
Diminui a velocidade de conduo e excitabilidade
Diminui a fora de contrao
Diminui a atividade global do corao
Fisiologia do Sistema de Conduo eltrica do corao
As clulas do msculo cardaco tm ritmicidade intrnseca, demonstrada

pelo fato de que se um segmento do miocrdio for removido o restante do
corao continuar a bater ritmicamente, se mantido em condies adequadas. A
contrao ordenada ocorre porque as clulas especializadas do sistema de
conduo geram e conduzem, metodicamente, impulsos eltricos para as clulas
miocrdicas.
O ndulo sinoatrial (SA), localizado na juno entre a veia cava superior e
o trio direito, d incio ao sistema de conduo do corao e, normalmente,
funciona como marcapasso para todo o miocrdio. O ndulo SA inicia
aproximadamente 60 a 100 impulsos por minuto, no corao em repouso, porm
pode alterar sua freqncia em resposta s necessidades do corpo.
O sinal eltrico iniciado pelo ndulo SA conduzido ao longo das clulas
miocrdicas do trio at o ndulo atrioventricular (AV). Este ndulo (localizado na
parede do trio direito, prximo vlvula tricspide) constitui um outro grupo de
clulas musculares especializadas semelhantes ao ndulo SA, porm com uma
freqncia de aproximadamente 40 a 60 batimentos por minuto. O ndulo AV
coordena os impulsos eltricos que provm dos trios e, depois de um ligeiro
retardo, transmite o impulso aos ventrculos.
326
Esse
impulso
conduzido
por
um
feixe
de
fibras
musculares
especializadas (feixe de Hiss), que percorrem o septo que separa os ventrculos

direito e esquerdos. O feixe de Hiss se divide em ramos direito e esquerdos que
terminam nas fibras de Purkinje que se localizam em todos os ventrculos.
A freqncia cardaca determinada pelas clulas miocrdicas com maior
freqncia intrnseca. Normalmente, o ndulo SA o mais rpido. Se o ndulo
SA no funcionar adequadamente, o ndulo AV geralmente assume a funo de
marcapasso do corao. Se os ndulos SA e AV falharem, o miocrdio
continuar a se contrair com freqncia inferior a 40 batimentos por minuto, que
a freqncia do marcapasso intrnseco das clulas miocrdicas ventriculares.
Portanto, o estmulo eltrico gerado no n sinusal, atravessa os trios
atingindo os ventrculos atravs das fibras de Purkinje.
Quando estas so estimuladas ocorre uma descarga de foras eltricas
armazenadas dentro das clulas miocrdicas, este fenmeno eltrico chamado
despolarizao e resulta em contrao ventricular. Aps a despolarizao, as
clulas recuperam e armazenam energia eltrica, este processo de recuperao
denominado repolarizao.
Fig. 18.7 sistema de conduo eltrica

Fonte:http//www.octopus.furg
327
18.2 Noes de ECG
O impulso eltrico gerado no n sinusal, a conduo atravs das fibras, a

estimulao dos msculos e o perodo de recuperao so transmitidas para a
superfcie do corpo, onde podem ser captadas atravs de eletrodos fixados na
pele.
O eletrocardiograma designado pelas letras ECG - o registro de forma
impressa da atividade eltrica do corao.
Essas foras eltricas em forma de ondas (positivas e negativas) podem
ser visualizadas atravs de um monitor cardaco, o visor, osciloscpio ou
registradas em fita de papel milimetrado (eletrocardiograma).
O eletrocardiograma apresenta menores divises que tm um milmetro
de comprimento e um milmetro de altura e representam 0,04 segundos. Existem
cinco quadradinhos entre cada uma das linhas mais escuras e representam 0,2
segundos.
O ciclo cardaco representado pela onda P, pelo complexo QRS e pela
onda T. Este ciclo se repete continuamente.
A onda P representa a despolarizao dos trios (contrao dos

trios).
O complexo QRS representa a despolarizao dos ventrculos

(contrao dos ventrculos relaxamento dos trios).
A onda T representa a repolarizao dos ventrculos (relaxamento

dos ventrculos)
O ritmo sinusal o ritmo normal do corao. O impulso iniciado no n

sinusal em ritmo regular numa freqncia de 60 a 80 batimentos por minuto. Uma
onda P aparece antes de cada complexo QRS.
Como
as
foras
eltricas
geradas
pelo
corao
se
espalham
simultaneamente em vrias direes, as ondas podem ser captadas em

diferentes planos do corao. H 2 planos principais chamadas de:
Derivaes perifricas I, II, III, AVR, AVL, AVF.
Derivaes precordiais V1, V2, V3, V4, V5, V6.
328
Monitorizao Cardaca
A colocao adequada dos eletrodos na pele do paciente importante
para uma monitorizao cardaca eficiente.
RA- right arm
brao direito
LA- left arm
brao esquerdo
LL- left leg
perna esquerda
Fig. 18.8 monitorao cardaca

Fonte: http//icb.br
Fazer tricotomia, se necessrio, nas reas selecionadas,
Limpar a rea com lcool para remover a oleosidade cutnea e sec-la,

Quando forem usados eletrodos descartveis que j contenham gelia, a
embalagem dever ser aberta momentos antes da colocao no paciente. O
eletrodo colocado na superfcie cutnea por meio de uma simples presso
sobre a superfcie no adesiva.
Trocar os eletrodos diariamente de preferncia aps o banho ou quando o

padro eletrocardiogrfico perder a nitidez, se o paciente tiver sudorese
intensa ou quando surgir irritao cutnea.
18.3 Provas Diagnsticas
Raio X imagem
Exame feito atravs de uma carga de irradiao ionizante.
Utilizado para observar e auxiliar no diagnstico tanto em patologias cardacas
quanto pulmonares.
329
Ecocardiograma
Exame de imagem feito atravs de um aparelho que utiliza ondas ultrassnicas
para visualizao do corao, avaliando a funo do mesmo.
indicado para auxlio diagnstico para detectar dilataes cardacas, sopros e
outras estruturas anmalas.
Fig. 18.9 Aparelho de

Ecocardiograma
Fonte: http//www.icb.br
ECG: registro da atividade eltrica cardaca.

medida que a transmisso da onda passa atravs do corao, corrente eltrica
dissemina-se pelos tecidos que o circundam e uma pequena proporo dessas
correntes tambm se propaga at a superfcie do corpo.
Se eletrodos so colocados sobre a pele, em lados opostos do corao, potenciais
eltricos por ele gerados so registrados.
Esse registro conhecido como eletrocardiograma.
Composto de 12 derivaes sendo:
6 perifricas - DI, DII,DIII, AVR, AVF, AVL,
6 precordiais - V1, V2,V3,V4, V5,V6
Fig. 18.10 aparelho de ECG

Fonte: http//www.icb.br
330
Holter (ECGD): uma gravao em fita do ritmo cardaco em 6h,12h ou 24h. O

paciente monitorizado nesse perodo. Aps a retirada do aparelho, a fita
codificada e so analisados os batimentos cardacos anormais registrados nesse
tempo.
Fig. 18.11 Holter

Fonte: http//www.gori.blo
Teste ergomtrico: o paciente submetido a um esforo programado (esteira ou

bicicleta). O esforo libera adrenalina que aumenta a freqncia cardaca e o
dbito cardaco, podendo gerar angina (teste positivo para isquemia miocrdica)
ou arritmias.
Estimulao esofgica: introduzido um eletrodo no esfago do paciente com

os seguintes objetivos: interromper a taquiarritmia, estudar a funo do n sinusal
ou diagnosticar o tipo de taquicardia que o paciente apresenta.
Estudo Eletrofisiolgico (EEF): consiste na introduo de um catter especial

via endovenoso (puno da veia femural) at o corao com a finalidade de
registrar as atividades eltricas de regies especficas do sistema de conduo
permitindo anlise de arritmias e distrbios de conduo.
18.4 Manifestaes Comuns das Doena Cardacas

Precordialgia
Dor torcica que se manifesta como uma sensao desagradvel
associada normalmente a doenas cardiovasculares.
331
Costuma-se localizar na parte mdia e inferior do esterno, lateralizada

esquerda, podendo se irradiar para a regio cervical esquerda e membro superior
esquerdo.
Dispnia
caracterizada como sendo uma dificuldade da respirao ou uma
intromisso desagradvel da sensao respiratria, subconsciente no domnio da
conscincia.
Mais rotineiramente conhecido como falta de ar.
Observada em pacientes com doenas do corao ou dos pulmes e tambm em
pacientes com disfuno mecnica do aparelho respiratrio.
Sncope
De origem grega synkope que significa um breve corte.
Indica perda relativamente brusca da conscincia devido reduo do aporte
sangneo cerebral.
Essa manifestao vista em vrias patologias no s cardacas como tambm

neurolgicas (epilepsia), endcrinas (hipoglicemia), entre outras.
Palpitaes
Sensao descrita por acelerao regular ou irregular dos batimentos
cardacos causados por diversas doenas cardacas. tambm observada em
situaes de angstia e medo.
Fadiga
Sensao de cansao de causa inespecfica. Est presente em uma gama
de patologias. O cansao referido pelo paciente pode ser por aspectos fsicos
e/ou emocionais.
Fraqueza
Referida por pacientes como sendo uma incapacidade de se manter em
condies normais de atividade.
332
Tontura
Manifestao que se apresenta em doenas variadas referidas como
sendo uma sensao de desequilbrio esttico.
Pode ser causada tambm por ingesto de algumas drogas.
Cianose
Manifestao caracterizada pela colorao acinzentada /azulada da pele e
mucosa traduzida pela m circulao perifrica e conseqentemente diminuio
de oxignio sangneo.
Podem estar presentes em distrbios respiratrios, cardacos, traumas, entre
outros.
18.5 Patologias Cardacas
18.5.1 Arritmias Cardacas
O ritmo normal do corao chamado de ritmo sinusal. comandado por um
"marcapasso" natural, chamado n sinusal. A variao desse ritmo considerada
uma patologia chamada de arritmia cardaca. Podem ocorrer variaes deste
ritmo em virtude de vrios distrbios que veremos a seguir:
As arritmias cardacas resultam de um dos trs mecanismos:
Distrbios do automatismo: podem envolver acelerao ou desacelerao de

estruturas automticas tais como o n sinusal (taquicardia ou bradicardia
sinusal), o n atrioventricular ou o prprio miocrdio. Batimentos anormais

podem surgir por distrbios eltricos dos trios, da juno atrioventricular ou
dos ventrculos.
Distrbios da conduo: pode ser rpida ou lenta.
Combinaes de distrbios de automatismo e conduo
Outra forma, talvez mais didtica de classificar as arritmias fosse quanto a:

Localizao: podendo ser supraventriculares ou atriais e ventriculares
Freqncia: bradiarritmias e taquiarrtimias
Batimento que for gerado fora do n sinusal, ou seja, um batimento extra

chamado de foco ectpico caracterizando assim uma extrassstole. Essa
333
extrassstole pode ser gerada nos trios que denominamos de extrassstole

supraventricular ou nos ventrculos denominada de extrassstole ventricular.
Fig. 18.13 Extrassstoles

Fonte:http//www.cardiologos .org
Principais Arritmias Cardacas

Bradiarritmias
Bradicardia Sinusal
definida como um ritmo com impulsos originando-se no n sinusal em uma
freqncia cardaca menor que 60 batimentos por minuto e todos os complexos

so normais. Normalmente, observada em atletas (devido o condicionamento
fsico) ou efeito secundrio a administrao de determinados medicamentos
(exemplo: uso de digitlico).
Na bradicardia Sinusal a freqncia varia em torno de 46 bpm e o ritmo
regular.
Fig. 18.14 Bradicardia sinusal

Fonte:http//www.cardiologos.org
Bloqueio atrioventricular (AV)
334
resultante de um distrbio de alguma parte do sistema de conduo AV.

O bloqueio pode ocorrer no nvel do n AV, feixe de His ou ramos do feixe. O
bloqueio AV pode ser de 3 tipos: BAV 1o. grau, BAV 2o. grau e BAV 3o. grau ou
total. Nos bloqueios de 1o. e 2o. graus, eles so incompletos, isto , parte ou
todos os impulsos so conduzidos para os ventrculos. No bloqueio de 3o. grau
nenhum dos impulsos iniciados no n sinusal conduzido.
Taquiarritmias
Taquicardia sinusal
caracterizada por elevao da freqncia cardaca acima de 100 batimentos

por minuto. Todas as outras caractersticas do ECG so normais. As causas mais
comuns so: febre, exerccios, ansiedade e choque.
Taquicardia Sinusal . Ritmo regular.
Flutter Atrial
uma taquicardia atrial resultante de um foco diferente do n sinusal. As
ondas P adquirem um padro de serra denteada, pois chegando ao n AV, este

no consegue conduzir todos os estmulos. A freqncia atrial no flutter fica entre
250 a 350 batimentos por minuto. A anormalidade se localiza acima do n AV, o
complexo QRS est normal.
Flutter atrial. A frequncia atrial alta: 250 batimentos/min. O ritmo regular, com
frequncia de 125 bpm
Fig. 18.15 Flutter Auricular

Fonte: http//www.cardiologos.org
335
Fibrilao atrial
definida como um ritmo ectpico atrial rpido ocorrendo com freqncias
atriais de 400 a 650 batimentos por minuto. Caracteriza-se pela atividade
atrial catica com a ausncia de ondas P definveis provocadas por diversos
focos ectpicos.
Fig. 18.16 fibrilao Atrial

Fonte: http//www.cardiologos.org
Fibrilao atrial. O ritmo irregular. As ondas de fibrilao variam de tamanho e

forma.
Taquicardia ventricular
definida como trs ou mais batimentos prematuros ventriculares em srie. Ela

reconhecida por amplos complexos QRS bizarros ocorrendo em um ritmo regular
e com freqncia superior a 100 batimentos por minuto. Nesta arritmia o
tratamento eltrico a cardioverso.
Fibrilao Ventricular
definida como uma despolarizao rpida, irregular e ineficaz do ventrculo,

portanto,
no
existir
contrao
eficaz
da
musculatura
cardaca
conseqentemente no haver pulso. Nesta arritmia o tratamento eltrico a

desfibrilao.
Fibrilao Ventricular. Atividade ventricular catica, ondas variam em tamanho,
forma e ritmo.
336
Tratamento das Principais Arritmias Cardacas

Tratamento eltrico (Cardioverso)
No tratamento das taquiarritmias o choque eltrico utilizado para
converter as arritmias supraventriculares e ventriculares ao ritmo sinusal.
A cardioverso fornece um choque sincronizado com a atividade
cardaca, isto , ele fornecido na onda R.
A desfibrilao fornece uma corrente eltrica no sincronizada na
tentativa de converter a taquicardia ventricular ou a fibrilao ventricular sem
pulso ao ritmo sinusal.
Implantao de Marcapasso
No tratamento das bradiarritmias pode-se administrar atropina, manter a
monitorizao de controle ou colocar marcapasso externo transcutneo ou
transvenoso provisrio de acordo com a severidade da bradicardia.
Os marcapassos so dispositivos eletrnicos constitudos de cabo,
eletrodo e gerador. So capazes de substituir os impulsos eltricos do corao
doente.
Fig. 18.17 marcapasso e Implantao de Marcapasso

Fonte:http//www.gmf
Cuidados de Enfermagem na implantao e manuteno do marcapasso
Orientar o paciente sobre o procedimento e a necessidade de

anestesia;
Manter jejum de 6 horas antes do procedimento
Checar o funcionamento do gerador;
Preparar material de emergncia;
Limpar e realizar tricotomia do trax se necessrio;
Manter acesso venoso calibrosos;

337
Manter paciente monitorizado;
Avaliar nvel de conscincia;
Fazer ECG aps o procedimento;
Observar arritmias e manter o paciente monitorizado de 6 a 24

horas;
Fazer curativo dirio;
Avaliar sinais de infeco;
Manter gerador bem fixado.
Orientao ao portador de Marcapasso
Carregar sempre a carteirinha do marcapasso que ele vai receber
no hospital
Participar sempre das revises com o seu mdico conforme
determinado
Evitar traumatismos sobre o marcapasso (agresses, traumas,
esportes violentos)
Evitar choques eltricos
No ultrapassar portas que apresentem detectores de metais (em
bancos e aeroportos). Nestes casos avisar o segurana do local que ele

saber como agir
Cardioversor Desfibrilador Implantvel CDI
um dispositivo capaz de monitorar e tratar alguns tipos de arritmia que
podem levar a morte como taquicardia ventricular (TV) e fibrililao ventricular
(FV). Ao reconhecer um desses ritmos o aparelho ativado tentanto reverter
situao.
Fig. 18.18 Cardioversor Desfibrilador Implantvel
Fonte: http//www.puc.saude.br
338
Ablao por cateter

Tratamento invasivo feito atravs da introduo de um cateter at o corao
com a finalidade de interromper a trilha do estmulo eltrico anormal. A ponta do
cateter, pela ativao energtica por radiofreqncia, se aquece e rompe o tecido
que contm a rea desencadeadora ou mantenedora da arritmia. Sua utilizao
feita aps a tentativa com a terapia medicamentosa sem sucesso.
Tratamento Medicamentoso
A maioria das arritmias deve ser tratada com drogas antiarritmicas, que
so medicamentos que evitam ou interrompem as arritmias.
Qualquer que seja o tipo de arritmia cardaca, o objetivo do tratamento
sempre o mesmo, isto , normalizar o ritmo dos batimentos cardacos, permitindo
que o n sinusal reassuma a funo normal de marcapasso do corao.
So muitas as drogas que contribuem para evitar ou diminuir a freqncia
das arritmias, mas a escolha para o uso depender de alguns fatores dentre
eles:
O tempo de durao da arritmia,
Da causa determinante
Do tipo de ritmo.
Todas as drogas antiarritmicas devem ser administradas ao paciente
atravs do uso de bombas de infuso para garantir o gotejamento correto e evitar
iatrogenias.
As
drogas
anti-arrimicas
atuam
alterando
automaticidade,
excitabilidade ou a condutividade das clulas cardacas.

As principais drogas antiarritmicas so:
QUINIDINA:
Nome comercial: Quinicardine
Usada para controlar ou erradicar arritmias, principalmente fibrilao atrial.
Diminui a condutividade e excitabilidade das clulas atriais.
339
Cuidados de Enfermagem: observar presena de diarria, naseas e vmitos

que so os sintomas mais freqentes; observar bradicardia ou taquicardia
(medicamento em doses txicas), controlar presso arterial (hipotenso).
PROCAINAMIDA:
Nome comercial: Procamide
So mais comumente empregados na preveno de arritmias ventriculares,
os efeitos so parecidos com os da Quinidina.

Cuidados de Enfermagem: observar presena de naseas, anorexia, vmitos;
observar reaes alrgicas como erupes ou leses cutneas; administrar o
medicamento via EV diludo e lentamente; controlar PA e FC.
LIDOCANA:
Nome comercial: Xylocana

Controla as arritmias ventriculares atravs de seu efeito depressivo sobre
a automaticidade do sistema Hiss-Purkinje e elevando o limiar de excitabilidade
dos ventrculos.
Nas doses normais a lidocana exerce efeito mnimo sobre a contratilidade
miocrdica, portanto, o dbito cardaco e a presso arterial no se alteram com a
administrao da droga.
Sua ao ocorre 60 segundos aps a administrao da dose de ataque.
Cuidados de Enfermagem: observar alteraes neurolgicas de intoxicao
como sonolncia, parestesias, agitao e desorientao no tempo e no espao;
observar crises convulsivas; controlar rigorosamente o gotejamento da droga.
PROPANOLOL:
Nome comercial: Inderal

O principal efeito reduzir o estmulo simptico sobre o corao. Age
diminuindo a conduo eltrica dos trios e do feixe de His, ao mesmo tempo em
que reduz acentuadamente a fora de contrao ventricular e conseqentemente
o dbito cardaco.
Cuidados de Enfermagem: em situaes de emergncia, quando administrado
via EV o medicamento deve ser diludo e administrado lentamente com controle
rigoroso da PA; no deve ser administrado em caso de bradicardia; detectar
sinais e sintomas de insuficincia cardaca ou hipotenso arterial; interromper a
340
droga se o paciente apresentar sibilos ou qualquer sinal de broncoespasmo;

observar alteraes de comportamento, principalmente lassido e depresso.
AMIODARONA
Nome comercial: ancoron, atlansil ou miodaron.

indicado nas arritmias cardacas: Flutter, FA, extrassstoles, pois reduz
a excitabilidade miocrdica, tm efeito bradicardizante.
Cuidados de Enfermagem: observar hipotenso e bradicardia; na administrao
EV deve ser diludo segundo prescrio mdica e administrado lentamente;
observar nuseas e vmitos; observar descolorao facial violcea nas pessoas
que fazem uso prolongado do medicamento, observar ECG.
VERAPAMIL:
Nome comercial: dilacoron

A sua ao o retardo da conduo no ndulo AV. Este efeito
representa o principal mecanismo de FA, Flutter atrial, taquicardia paroxstica
supra ventricular.
Cuidados de Enfermagem: observar
hipotenso
bradicardia;
na administrao EV deve ser diludo segundo prescrio mdica e administrado

lentamente; observar naseas; vmitos; tontura; cefalia; distrbio do sono e
observar ECG.
PROPAFENONA:
Nome comercial: Ritmonorm

Atua sobre todo sistema formador e condutor dos estmulos cardacos. Est
indicado nas taquiarritmias supraventriculares, especialmente extra sstoles
ventriculares.
Cuidados de Enfermagem: observar hipotenso e bradicardia; na administrao
EV deve ser diludo em soro glicosado e administrado lentamente; observar
nuseas, vmitos, obstipao e tontura; observar ECG.
BRETLIO:
Nome comercial: bretlio
341
indicado no tratamento de FV e TV sem pulso refratrio a outras

terapias, possui atividade antifibrilatria.
Cuidados de Enfermagem: observar hipotenso postural em pacientes sem
parada cardio-respiratria; detectar nuseas e vmitos.
ADENOSINA:
Nome comercial: adenosina

um novo agente antiarritmico eficaz na converso de taquicardia supra
ventricular paroxstica ao ritmo sinusal, lentificando a conduo atravs do ndulo
AV.
Cuidados de Enfermagem: observar hipotenso; rubor facial; dispnia; dor
torcica; pode ocorrer diverso grau de bloqueios AV, bradicardia sinusal antes
que o ritmo se restabelea. Manter material de emergncia prximo.
18.5.2
Sndromes Coronarianas Agudas
Angina e Infarto Agudo do Miocrdio

Doenas consideradas um problema de sade pblico devido sua incidncia
em ambos os sexos. Reconhecida como um processo multifatorial que inclui estilo
de vida e constituio fsica.
Um grande nmero de indivduos que infartam acabam morrendo na primeira
hora devido ao tamanho do dano muscular (extenso do infarto) e por arritmias,
especialmente a fibrilao ventricular.
Certas condies chamadas fatores de risco predispem e aceleram o
depsito de gordura ou a aterosclerose e desse modo propiciam o IAM.
Fisiopatologia da Coronariopatia
Estreitamento da luz da artria devido a formao do placa de ateroma* e
injria do endotlio. Devido a essa leso ocorre um desequilibrio entre a oferta e o
consumo de oxignio pelo miocrdio podendo levar a dor de origem isqumica.
Para diferenciarmos didaticamente dizemos que a Angina Estvel aquela
que aps o desequlbrtio no houve sofrimento celular e o msculo cardaco fica
preservado.
J na Angina Instvel pode-se evidenciar tambm devido ao desequilbrio
entre a oferta e a demanda de oxignio, porm, com manifestaes clnicas at
342
mesmo em repouso. Ocorre um espasmo sobre a placa de ateroma e a dor

anginosa aparece devido a isquemia.
No Infarto Agudo do Miocrdio ocorre a obstruo da luz da artria que
impede o suprimento sangneo do miocrdio levando a necrose tecidual. tempo
depentente, isto , quanto mais tempo permanecer a ocluso, maior a rea de
comprometimento e menor a chance de reperfuso do msculo cardaco.
* placas de ateroma: degenerao de lipideos e depositos de colesterol e saias

de clcio.
Fatores Predisponentes
Sexo: at a menopausa, as mulheres tm menor incidncia de

infarto agudo do miocrdio, pela proteo dos hormnios femininos.
Aps, A essa incidncia tende a ser na proporo de dois homens
para cada mulher.
Idade: as mortes devido a doena coronria aumentam com a idade,

contudo hoje, observa-se um aumento gradual de infartos em
pessoas jovens, devido a mudana de comportamento, estresse,
bem como a piora na qualidade de vida.
Hereditariedade: sugere suscetibilidade aumentada devido ao fator

gentico
Doenas pr existentes tais como diabetes: distrbio bioqumico,

produz
microangiopatia
(leso
em
microvasos),
podendo
comprometer vasos do corao, rins, crebro, etc.
Hipertenso arterial: a resistncia perifrica, o trabalho cardaco,

consumo de O2, acelera o processo aterosclertico.
Tabagismo: sugere vasoconstrio e arterite
Estresse: a ansiedade crnica favorece o aparecimento da

aterosclerose e distrbios de coagulao sangunea.
Sedentarismo: evoluo do processo aterosclertico favorece

obesidade.
Dislipidemia: consumo exagerado de gordura que leva ao acmulo

de gordura na parede dos vasos causando estreitamento das
343
paredes das artrias e a possibilidade de vasoespasmos e / ou

ocluso total das artrias
Obesidade: est associado a HAS, DM, colesterol alto, aumento do

trabalho cardaco
Diagnstico
Anamnese;
ECG;
Enzimas cardacas (DHL, CPK-MB, TGO, Troponina)
Cateterismo cardaco
Manifestaes Clnicas
Dor precordial com ou sem irradiao para MSE e regio cervical
Nuseas e vmitos
Sudorese
Dispnia
Ansiedade
Fraqueza
Sncope
Tratamento
Tratamento medicamentoso fribrinoltico
Angioplastia convencional, ou colocao de stent
Revascularizao do miocrdio
Tratamento Medicamentoso (aps intenao em unidade coronariana)

Nitratos: drogas que diminuem o consumo de O2 pelo miocrdio e aumentam o
fluxo coronariano
AAS: como anti - agregante plaquetrio
Beta bloqueador: utilizado para diminuir o consumo de O2 pelo miocrdio
Benzodiazepnicos: diminuir a ansiedade e promover sedao
Analgsicos: para alvio da dor
Anticoagulante: aumenta a permeabilidade e evita a formao de trombos
Antiarritmicos: para preveno ou tratamento das posveis arritmias
344
Avaliar nvel conscincia
Monitorizar o paciente
Avaliar a evoluo da dor (rigoroso)
Controlar sinais vitais
Atentar para saturao de O
Manter ambiente tranqilo
Orientar repouso
Instalar oxigenao
Manter acesso venoso calibroso
Atentar para alteraes eletrocardiograficas
Manter decbito elevado
Oferecer dieta hipossdica, laxativa.
Realizar balano hdrico
Atentar para sinais de sangramento
Complicaes
Pericardite
Angina instvel
Arritmias
Edema agudo de pulmo
Choque cardiognico
Ruptura septal
Ruptura cardaca
Tratamento Tromboltico
O medicamento chamado tromboltico (dissoluo de trombos) tem

como funo a dissoluo do trombo que est ocluindo o vaso. Por ser tempo
dependente, essa terapia s dever ser aplicada at 6 horas do incio da dor.
Quanto mais precoce for a reperfuso, menor ser a extenso da
necrose e maiores sero as chances do paciente.
345
A introduo dos trombolticos na ltima dcada diminuiu a mortalidade,

sua indicao baseia-se no fato do trombo ser responsvel pela ocluso da
artria relacionada ao infarto em cerca 90% dos casos.
A reperfuso miocrdica ocorre freqentemente com a melhora da dor
precordial e regresso da alterao no ECG.
Uma droga ainda utilizada a Streptoquinase (SK= 1.500.000 U) E.V.
em 60 minutos em uma diluio com 100ml de soro fisiolgico.
Atualmente, servios que possuem um setor de hemodinmica, esto
preferindo, como conduta mdica, realizar o estudo do grau de obstruo das
artrias
coronarianas
atravs
do
cateterismo
e,
assim,
estabelecer
conduta.imediatamente e conseqentemente melhora para o cliente, ao invs da

administrao dos trombolticos em virtude dos efeitos colaterais entre outros.
Contra indicaes para o uso
Hemorragia ativa
Suspeita de disseco da aorta
Gravidez
Traumas e cirurgias h menos de duas semanas
Histria de acidente vascular
Cateterismo Cardaco e Angioplastia
Trata-se de um procedimento invasivo feito em servio especializado de

hemodinmica. a prtica da introduo de dispositivo prprio para atingir as
cavidades cardacas, vasos arteriais com finalidade diagnstica ou terapeutica.
As vias de acesso para insero do cateter so: a via braquial e a via
femural.
A finalidade teraputica permite saber o grau de obstruo das coronrias
ou de suas ramificaes.
J a angioplastia est indicada quando for possvel a reverso da ocluso.
Esse procedimento poder ser feito de forma convencional, ou seja, somente com
a insuflao do balo. Como complicao aguda pode ocorrer a reocluso por
retrao elstica do vaso. Em mdio prazo, a possibilidade de uma reestenose
no desacatada.
346
Endoprteses
So estruturas metlicas que cobrem parcialmente o interior do vaso

impedindo sua ocluso. Chamados de stent, essa armao reduziu muito o
problema da reestenose. Com o avano tecnolgico, outros tipos de stent foram
inventados como aqueles que possuem medicamento (stent com rapamicina).
Cuidados da Enfermagem com pacientes submetidos ao cateterismo
Pr-cateterismo
Certificar-se do jejum do paciente
Realizar tricotomia
Retirar prteses e outros objetos de uso pessoal
Realizar anamnese acerca de alergias, uso medicamentoso, etc.
Administrar tranqilizante quando pedido mdico
Ps-cateterismo
Avaliar condio neurolgica e hemodinmica,
Observar sinais de sangramento no local da inciso,
Re-orientar quanto a no fletir o membro puncionado (S e I),
Observar presena de pulso, temperatura, perfuso e parestesia do

membro.
Avaliar a presena de introdutor (caso tenha sido por via inguinal)
Estimular hidratao para eliminao do contraste.
Orientar a necessidade de repouso de acordo com o local da

puno do cateterismo e da rotina da instituio
Tratamento Cirrgico
O tratamento cirrgico baseia-se nas revascularizao do msculo

cardaco atravs da colocao de pontes que serviro de novos caminhos para a
circulao do corao.
Falaremos das cirurgias cardacas aps as patologias clnicas.
347
18.5.3 Insuficincia Cardaca Congestiva
Definio
Anormalidade da funo do corao em proporcionar o fluxo sanguineo
adequado para atender as necessidades metablicas dos rgos e tecidos do
corpo. a insuficincia das cmaras cardacas, podendo ser classificada como
sistlica ou diastlica, de baixo dbito ou dbito elevado.
Comumente chamamos de insuficincia direita, esquerda ou ambas.
Associada as diversas cardiopatias, o aparecimento de ICC pode limitar o
prognstico do paciente, pois resulta em ndices elevados de morbidade e
mortalidade.
Causas
Idiopticas
Miocardiopatia dilatada idioptica
Coronariopatias
Miocardiopatia isqumica
Sobrecarga de presso
Hipertenso
Estenose artica
Sobrecarga de volume
Insuficincia mitral e atica
Outras
Inflamatrias
Metablicas
Txicas
348
Fig. 18.19 Aumento das cmaras cardacas

Fonte: http:// www.divelol.com.br
O que pode levar a descompensao da ICC
Infeces,
Hipxia;
Tromboembolismo pulmonar;
Arritmias;
Infarto agudo do miocrdio;
Intoxicao digitlica.
Diagnstico
Anamnese;
Exame clnico;
Raio X;
ECG;
Ecocardiograma.
Manifestaes Clnicas
Tonturas aos esforos,
Sudorese fria e viscosa,
Fraqueza, oligria,
Cansao,
Dispnia, dispnia paroxstica noturna,

349
Ortopnia, edema agudo dos pulmes,
Tosse seca e persistente,
Chiado no peito, cianose,
Sensao de plenitude gstrica,
Nuseas,
Aumento do volume abdominal,
Edema de membros inferiores.
Tratamento Medicamentoso
Dopamina;
Dobutamina;
Diurticos;
Vasodilatadorers;
Betabloqueadores;
Sintomticos;
Atentar para sinais de hipoxemia;
Observar padro respiratrio;
Monitorar PA, FC e oximetria de pulso;
Realizar controle de dbito urinrio e balano hdrico;
Observar presena de edemas.
Valvulopatias
uma alterao estrutural das valvas cardacas causando alterao do
fluxo sanguneo (obs: normalmente o fluxo sanguneo tem sentido unidirecional).
So disfunes valvares aquelas que acometem a valva mitral, tricspide,
pulmonar, artica.
Estenose Mitral
Ocorre quando h o espessamento e imobilidade dos folhetos da valva
dificultando ou impedindo do fluxo sangneo passe do trio para o ventrculo.
Normalmente por conseqncia de cardiopatia reumtica.
350
Sinais e Sintomas
Fadiga
Cansao
Hemoptise ou escarro com raias de sangue (apoplexia pulmonar)
Arritmias,
Dispnia,
Ortopnia,
Edema agudo de pulmo
Insuficincia Mitral
a alterao dos folhetos da valva impedindo seu fechamento
adequadamente, podendo levar ao espessamento devido a calcificao da
mesma.
Sinais e Sintomas
Fadiga
Dispnia aos esforos
Palpitaes
Congesto pulmonar
Estenose Artica
a fuso das comissuras e contraturas das vlvulas e acarreta em
obstruo do fluxo sangneo e hipertrofia do ventrculo esquerdo. Pode ter
como causa a febre reumtica ou associada a outras patologias. Pode ser
de origem congnita ou adquirida.
Sinais e Sintomas
Sncope,
Angina,
Diminuio da perfuso cerebral
ICC
Dispnia
351
Insuficincia Artica
o espessamento dos folhetos valvulares ocasionando o regurgitamento
do sangue arterial para dentro do ventrculo esquerdo. Pode ser causada por
doena reumtica, anormalidades congnitas ou endocardite.
Sinais e Sintomas
Dispnia aos esforos
Dispnia paroxstica noturna
Ortopnia
Pulsao na cabea ou no trax (relato de pacientes)
Fadiga
Insuficincia cardaca esquerda, EAP.
Diagnstico
Como medida primria o ecocardiograma o exame de escolha, pois,
pode avaliar alm da injria das valvas, permite a visualizao das cmaras
cardacas e seus preenchimentos.
O cateterismo cardaco est indicado para monitorizao alteraes
hemodinmicas
tambm utilizada a ultra-sonografia com Doppler e o ecocardiograma
transesofgico.
Tratamento das Cardiopatias Valvulares

O tratamento medicamentoso baseia-se na sintomatologia podendo ser
utilizado:
Vasodilatadores
Diurticos
Drogas inotrpicas
Vasopressores
Anticoagulantes
Normalmente est indicado a correo da valva ou sua substituio por

tipos de valvas que esto disponveis como as biolgicas e as mecnicas.
352
Depender da sintomatologia e gravidade da leso
Observar sinais e sintomas da sncope;
Observar sinais de fadiga;
Administrar medicaes paliativas;
Preparar o paciente no caso de tratamento cirrgico;
Reforar orientao mdica a respeito da profilaxia de endocardite.
18.5.4 Choque Cardiognico

a falncia do corao como bomba, ou seja, colapso da circulao
sangnea.
Causas
Insuficincia mitral e/ou artica agudas;
Ruptura do septo interventricular;
Aneurisma gigante de ventrculo esquerdo;
Estenose artica e mitral;
IAM;
Cardiomiopatia congestiva;
Arritmias;
Tamponamento cardaco;
Pneumotrax hipertensivo.
18.5.5 Edema Agudo de Pulmo

Doena na qual ocorre um aumento de fludo extravascular pulmonar como
conseqncia de alteraes das presses onctica e hidrosttica
Etiologia
Doenas do corao que determinam falncia cardaca;
IAM;
Crise hipertensiva;
ICC descompensada;
353
Embolias pulmonares;
Sobrecargas volumtricas.
Diagnstico
Exame clnico com avaliao dos sinais e sintomas;
RX de trax;
Gasometria arterial.
Sinais e Sintomas
Ansiedade e agitao; dispnia; cianose; sudoreses frias, viscosas e
profusas; palidez cutnea; respirao ruidosa (sororoca) com estertores e sibilos
ouvidos distncia; tosse seca e persistente, seguida de tosse mida com
expectorao espumosa branca ou rsea; confuso mental.
Tratamento
Oxignioterapia;
Sedao;
Diurtico;
Vasodilatador;
Digitlicos;
Albumina humana.
Atentar para sinais de hipoxemia;
Monitorar PA, FC e oximetria de pulso;
Realizar controle de dbito urinrio e balano hdrico.
18.5.6 Cirurgias Cardacas

As cirurgias cardacas so feitas para correo de diversas patologias,
anomalias ou complicaes que afetam tanto o msculo cardaco como suas
estruturas e sua circulao.
As principais cirurgias cardacas so:
354
Correo ou troca de vlvulas cardacas: correo da estese ou

insuficincia das vlvulas cardacas ou ainda sua substituio por
prtese biolgica de menor durabilidade utilizada em pacientes mais
idosos ou mecnicos de maior durabilidade utilizada em pacientes
mais jovens.
Revascularizao miocrdia: derivaes feitas com a colocao de

enxertos para permitir uma melhor irrigao e conseqente
oxigenao do msculo cardaco. So utilizadas as artrias mamria
e radial ou ainda a veia safena.
Transplante cardaco: substituio do rgo afetado por outro em

boas condies atravs da doao de um doador no vivo. Indicado
quando o corao perde sua fora contrtil e as medidas clnicas
deixam de ser eficientes e esgotadas, comprometendo a expectativa
de vida.
Para algumas cirurgias cardacas utiliza-se a circulao extracorprea

(CEC) como forma de manuteno da circulao cardiopulmonar devido
manipulao do rgo.
A CEC ou by pass cardiopulmonar uma mquina desenvolvida para
realizar a circulao e oxigenar o cliente enquanto ocorre o procedimento
cirrgico uma vez que a volemia desviada do corao e do pulmo.
Juntamente com a CEC, a temperatura corprea do paciente reduzida
para que haja uma diminuio do metabolismo basal causando uma hipotermia
fisiolgica.
Antes de o sangue passar pelos vasos normais novamente, e aquecido
antes do trmino da cirurgia.
Complicaes Cirrgicas
Cardiovascular: hipertenso arterial sistmica, sndrome de baixo dbito,

tamponamento cardaco, choque cardiognico, arritmias.
Pulmonares: atelectasia, edema pulmonar, derrame pleural, pneumotrax,
ventilao mecnica prolongada, infeces.
Renal: alteraes de volume e eletrlitos, falncia renal.
Neurolgicas: alterao neurolgica pela possibilidade de microembolias,
355
diminuio da perfuso cerebral.

Infecciosas: infeco hospitalar, ferida cirrgica, pulmonar e septicemia.
Assistncia de Enfermagem nas Cirurgias Cardacas
Controlar rigorosamente condies hemodinmicas: presso arterial,

presso venosa central, temperatura, pulso; PAM,
Instalar e controlar as drogas vasoativas e vasodilatadoras;
Atentar para sangramento (drenos torcicos, mediastinal, pleural), SNG,

incises cirrgicas, cateteres, etc;
Atentar para resultados exames laboratoriais.
Avaliar perfuso perifrica, pulsos perifricos,
Controlar dbito urinrio
Manter cuidados com ventilao mecnica tais como:
Fixao de cnula,
Oximetria de pulso (sat 02),
Realizar coleta de gasometria arterial e venosa a critrio mdico,
Observar a freqncia respiratria
Observar e anotar os parmetros ventilatrios
Manter a umidificao e aquecimento do respirador,
Manter as vias areas prveas
Aspirar as secrees quando necessrio.
Atentar para alteraes eletrocardiograficas
Verificar posio dos fios de marcapasso proteg-los com micropore,
Manter os cuidados na instalao e administrao de sangue e

hemoderivados
Realizar balano hdrico:
Promover a higiene, o conforto e a segurana do paciente mantendo a

auto-confiana e imagem, conforme seu grau de dependncia da
enfermagem.
Fornecer informaes aos familiares dando apoio, confiana e conforto.
356
Realizar medidas de proteo tais como:
Mudana de decbito
Proteo das salincias sseas
Manuteno dos ps apoiados em posio anatmica,
Aquecimento do paciente;
Realizao de massagem de conforto
Proteo dos olhos do paciente
Manuteno das grades elevadas
357
REFERNCIAS BIBLIIOGRFICAS
Paulo: Atheneu, 2003
SMELTZER, Suzanne C; BARE, Brenda G. Brunner& Suddarth: Tratado de
Enfermagem Mdico Cirrgico. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2000. v. 2.
http//www.home.fmh.pt
http//:www.webciencia.com
http//www.bioatividade.com.br
http//www.paginasterra.com.br
http//www.icb.ufm.com.br
http//www.octopus.furg
http//www.gori.blo
http//www.cardiologos .org
http//www.gmf
http//www.puc.saude.br
http:// www.divelol.com.br
358
CAPTULO XIX
MONITORAO HEMODINMICA
19.1 INTRODUO
A oferta de oxignio para as clulas funo essencial desenvolvida pelos
seres aerbicos, j que a sua falta est inevitavelmente associada falncia das
funes celulares e at mesmo com a morte do organismo. Desta forma, a
monitorizao hemodinmica a qual avalia os parmetros de perfuso e
oxigenao tecidual, atravs de mtodos invasivos e no invasivos, tem sido de
grande valia e utilidade para mdicos e profissionais da sade que prestam
assistncia pacientes graves, no entanto, tem sido sonho dos mdicos
desenvolverem meios no qual esta avaliao que de forma contnua e em
tempo real seja preferencialmente atravs de mtodos pouco invasivos.
Em pacientes crticos, a avaliao da perfuso tecidual inicia-se pelo
exame fsico, principalmente atravs da avaliao do nvel de conscincia e das
caractersticas da pele, que pode estar plida, fria, e sudoreica nos casos de
choque cardiognico ou quente e rubra nos pacientes em choque sptico, e da
monitorizao do volume urinrio que d informaes indiretas sobre da perfuso
cerebral, pele e renal, respectivamente.
Em seguida, os mdicos partem para aferio da presso arterial
sistmica, que nos casos de pacientes em choque, necessrio o procedimento
invasivo denominado de Presso Arterial Mdia Invasiva, mas em outros casos,
pode-se utilizar o tradicional mtodo no invasivo.
Outro parmetro hemodinmico importante pacientes nestas condies
a medida da Presso Venosa Central (PVC). Em 1962 foi introduzida PVC a beira
359
o leito, que foi o primeiro passo importante na avaliao da volemia e funo

cardaca de pacientes crticos.
Atualmente a medicina conta com um nmero crescente de recursos
sofisticados e precisos que visam fornecer dados sobre as condies clnicas do
paciente assim, outros equipamentos de medidas hemodinmicas tambm so
to essenciais no controle da perfuso e oxigenao tecidual como estes citados
acima, podemos citar a oximetria de pulso, e o cateter de Swan-Ganz que devem
ser usados conforme a disponibilidade e experincia tcnica do pessoal mdico e
de enfermagem.
A equipe mdica, geralmente junto com a enfermagem, avalia e considera
a relao custo-benefcio da monitorizao hemodinmica, pois muitas vezes o
emprego de recursos altamente sofisticados e caros no indicado devido ao
mau prognstico do paciente.
Todas essas medidas de controle hemodinmico sero descritas a seguir
com maiores detalhes.
19.2 Medidas de Controle Hemodinmico
19.2.1 Presso Arterial No Invasiva
a presso gerada na parede das artrias e cujo resultante dos
batimentos cardacos e da resistncia da parede do vaso ao fluxo sangneo.
Pode ser aferida por mtodo no invasivo auscultatrio e por monitorizao no
invasiva automatizada. A automatizada apresenta como vantagem a possibilidade
de medidas mais freqentes em comparao ao mtodo auscultatrio e como
desvantagens a possibilidade de congesto venosa por medidas freqentes e
pode ser um procedimento difcil em pacientes com leses cutneas.
360
A presso arterial representa a fora exercida nas paredes arteriais durante

a contrao e relaxamento ventricular e medida em milmetros de mercrio
(mmHg). O pico do ciclo chamado de presso sistlica, o ponto mais baixo do
ciclo denomina-se presso diastlica.
A presso medida por um aparelho chamado esfigmomanmetro.
Existem 2 tipos, o manmetro de mercrio e o manmetro aneride. (O
esfigmomanmetro baseia-se no princpio do equilbrio da presso atmosfrica
(que eleva o mercrio) no tubo calibrada ou ativa a mola do aneride).
Vamos rever como funciona o aparelho.
Quando a pra da braadeira inflada, a presso do ar leva ocluso da

circulao na artria braquial e elevao do mercrio no manmetro ou
ativao da agulha no manmetro aneride.
Fig. 19.1 aparelho aneride
Fig. 19.2 aparelho com coluna mercrio
Fonte: http: //www.corpohumano.hpg.ig.com.br/generalidades/quimica/quimica_08.html
Quando soltamos o ar, a circulao retorna e a coluna de mercrio desce

(ou a agulha do aparelho aneride comea a voltar ao zero).
O sangue flui, ento, atravs das artrias e a fora exercida pelo sangue
contra a parede arterial pode ser medida no manmetro, no momento em
que observamos a oscilao da agulha ou do nvel de mercrio. Essa a
361
presso sistlica. medida auscultatoriamente como um tum, ouvido ao

estetoscpio.
Quando os ventrculos relaxam, a presso nos vasos mnima. Essa a

distole. Essa fase comumente medida no ponto que antecede ao
trmino dos sons auscultados. Em alguns locais do corpo, medida
quando o som passa a ser ma.
A presso arterial depende de uma variedade de fatores:
Fora contrtil do corao. Quanto menor a fora, menor a presso

arterial;
Quantidade de sangue circulante. Se o volume sangneo diminui,

como nas hemorragias, a presso diminui;
Resistncia perifrica, determinada pelo lmen (calibre) e pela

elasticidade dos vasos perifricos (arterolas) e pela viscosidade do
sangue.
O aumento na presso arterial chamado de hipertenso; a diminuio,

hipotenso.
O registro exato da presso arterial depende da ateno para com vrios
detalhes crticos. O manguito firmemente passado do brao e o seu balo fica
centralizado sobre a artria braquial. O estetoscpio colocado diretamente
sobre a artria braquial, imediatamente abaixo da prega do cotovelo, no ponto
onde a artria braquial emerge das duas cabeas do msculo bceps. O tamanho
adequado do manguito aquele que 20% mais largo do que o dimetro do
membro. Se o manguito for muito largo para o brao, como na criana,
subestima-se a magnitude da presso, isto , a presso obtida estar
consideravelmente abaixo da presso verdadeira. Se o brao for excessivamente
362
gordo como o em muitas pessoas obesas, haver uma superestimao do nvel

da presso, isto , paciente parecer estar hipertenso quando a presso , na
verdade, normal. So fabricados manguitos especiais para pessoas obesas e
para crianas.
A presso arterial tambm pode ser medida nos membros inferiores. No
entanto, o ideal usar um manguito extra largo.
Tcnica de medida
Como especial ateno aos fatores que afetam sua variabilidade.
Equipamento adequado
Fatores de variao
- a hipertenso do jaleco branco.
Erros mais comuns: a posio e a colocao do manguito.
O que fazer para diminuir este erro?
Paciente sentado (trax apoiado e o brao nivelado com o corao),

deitado e em p (intervalo maior que 2 minutos entre as medidas);
Devemos
EVITAR
uso
recente
de
cafena,
fumos,
descongestionantes ou colrios com vasoconstritores;
Ambiente tranqilo, manguito adequado, balo sobre a artria

braquial;
Aneride calibrado a cada seis meses.
Como medir?
Iniciar com mtodo palpatrio para determinao da PA sistlica;
363
Inflar o manguito 20 a 30 mmHg acima da PA sistlica, esvaziando 3

mmHg.
Observar atentamente os sons de koroktoff;
Repetir a medida 2 a 3 vezes avaliando o grau de variabilidade entre

estas medidas.
Quanto mais rpida a inflao e a deflao, mais ntidos os sons sero.

Os sons de koroktoff so:
PA mais elevada onde se ouve o primeiro som = presso sistlica;
Sons so substitudos por um sopro;
Retorno de um som alto e forte;
Abafamento dos sons (avalia melhor a presso diastlica em

crianas);
Desaparecimento dos rudos (mais utilizados em adultos);
19.2.2 Presso Arterial Mdia Invasiva (PAM OU PAI)

Presso Arterial Mdia Invasiva (PAM ou PAI): aquela medida atravs da
insero de um cateter em alguma artria perifrica do corpo humano, num
sistema ligado a um computador que recebe os dados e os coloca na tela
continuamente, para ser observado. Tambm se transforma numa via de acesso
para coleta de sangue sem ser necessrio ficar obtendo novo acesso a cada
coleta, poupando o paciente deste incmodo.
364
Fig. 19.3 PAM ou PAI

Fonte:httpwww.medstudent.com.br
A presso intra-arterial monitorizada diretamente atravs da introduo

intra-arterial de um cateter flexvel de polyvinyl. Os acessos para a cateterizao
arterial so as artrias radiais, braquiais e femorais. A artria radial mais
utilizada, devido a sua estabilidade, melhor visualizao de sangramento
pericateter e pela boa circulao colateral existente na mo.
A curva de presso pode apresentar alteraes morfolgicas devido
obstruo do cateter, queda da presso na bolsa pressurizadora, ar no sistema
de monitorizao ou mesmo por queda da presso arterial.
Fig. 19.4 Bolsas pressurizadara

Fonte: www.politec.net/Produtos/Ethox/infusurg.jpg
A enfermagem deve estar atenta a alteraes citadas acima sabendo

identific-las e corrigindo-as o quanto antes;
365
Monitorizar alarmes todo o tempo, a fim de detectar desconexo do

sistema, queda ou elevao da presso;
Monitorizar freqentemente a circulao, pulso, colorao, temperatura e

movimentao do membro cateterizado;
Manter permeabilidade do cateter atravs do fluxo contnuo de SF0,9%,

mantendo a bolsa pressurizadora com 300mmHg;
Realizar curativo dirio no local de insero do cateter e trocar extenses,

danulas e domus a cada 72 horas.
A PAM apresenta algumas contra-indicaes tais como: doena vascular

perifrica, doenas hemorrgicas uso de anticoagulantes; a puno arterial
contra-indicada
em
reas
infectadas.
Apresenta
algumas
complicaes:
embolizao arterial e sistmica, insuficincia vascular, necrose isqumica,

infeco, hemorragia, injeo acidental de drogas. Tambm apresenta vantagens:
um mtodo contnuo, mais confivel em doentes instveis e permite a coleta
de gasometria arterial. Como desvantagens um mtodo invasivo, apresenta
maior risco de complicaes, necessita de pessoal treinado para a insero do
cateter e em mos no capacitadas pode no perceber valores distorcidos e
considerar falsos valores como verdadeiros.
19.2.3 Presso Venosa Central (PVC)
A Presso Venosa Central (PVC) a presso de retorno do sangue ao
lado direito do corao e um importante parmetro hemodinmico a ser aferido
em numerosas situaes clnicas, cirrgicas e experimentais. Para sua
realizao, utiliza-se um Cateter Venoso Central (CVC) e medida geralmente na
veia cava j bem prxima ao corao, representando assim, a medida da
capacidade relativa do corao em bombear o sangue venoso.
366
Tais medidas podem ser expressas em mmHg ou cm H2O, sendo esta

ltima a mais utilizada em Medicina Veterinria.
Quando a PVC encontra-se baixa pode sugerir hipovolemia e quando alta
pode sugerir sobrecarga volumtrica, porm nunca deve ser usada como
marcador nico de volemia.
Ao de enfermagem na fase preparatria (durante a passagem do cateter
central)
Antes de qualquer coisa, e pela prpria definio de PVC, lembrar que ser
necessria a realizao de um acesso central atravs de uma via central (cateter
central) do tipo single lmen, duplo lmen, Swan-Ganz, no importa, no entanto,
importante ficar claro para os profissionais de enfermagem que este procedimento
realizado EXCLUSIVAMENTE pelo mdico, treinado e habilitado para este
procedimento. Portanto, se o paciente no possuir este acesso, dever ser
providenciado tambm material para passagem de cateter central, alm do
material para a PVC. Assim, seguem os cuidados de enfermagem durante a
passagem do cateter central.
Reunir os materiais para a passagem do cateter central (o tipo de cateter

ser escolhido pelo (a) mdico(a) a qual ir realizar o procedimento).
Reunir TODOS os materiais necessrios e montar o sistema de PVC (ver

lista).
Deixar o sistema da PVC devidamente montado a beira do leito.
Colocar o paciente em uma posio confortvel, porm, mantendo

Decbito Dorsal Horizontal e seguindo as orientaes do (a) mdico(a) que
ir realizar o procedimento, se necessrio, colocar o paciente levemente na
367
posio com a cabea para baixo (trendelenburg) afim de aumentar o

enchimento venoso e reduzir o risco de embolias gasosas.
Lembrar que para o procedimento, devero ser mantidas tcnicas

asspticas, pois ser introduzido pela veia subclvia (direita ou esquerda)
ou pela jugular (interna ou externa), veias de grosso calibre, onde o cateter
ser conduzido at a veia cava superior e depois para o trio D.
Explicar ao paciente o procedimento da passagem do cateter central que

ser realizado e que semelhante a uma injeo EV, porm, com alguns
cuidados extras, reforando as vantagens do cateter central, pois poder
mover-se no leito livremente aps e atravs desta via poder ser, inclusive,
colhido sangue quando necessrio, assim, o ajudar a tranqiliz-lo.
Aps a passagem do cateter central, testar o refluxo sanguneo e

comunicar o mdico se houver qualquer irregularidade.
Realizar curativo no local seguindo as orientaes da instituio.

Atualmente o curativo mais utilizado aquele que se aplica um filme
transparente, onde facilita a observao diria do local.
Aps o procedimento, o mdico DEVER OBRIGATORIAMENTE solicitar

RX para confirmao da posio do cateter e ocorrncias de possveis
iatrognias durante o procedimento o qual o exame dever ser analisado e
liberado para uso do cateter pelo mdico, O ideal aguardar este resultado
antes da utilizao do mesmo, no entanto, se houver urgncia no resultado
da PVC, imediatamente aps a passagem, o mdico poder solicitar a
medio do mesmo, o que no exclui a solicitao do pedido do exame.
Ao de enfermagem na fase preparatria (durante a montagem do sistema de

PVC)
368
Reunir os materiais necessrios
Equipamentos para medida de PVC manual
Equipo de PVC
Soro fisiolgico de 250 ml
Suporte de soro
Fitas adesivas
Rgua de nvel para zerar o sistema
Procedimentos de montagem do sistema e medida de PVC com coluna

d`gua
Lavar as mos com o objetivo de reduzir transmisso de

microrganismos;
Reunir os materiais; abrir o soro e equipo;
Fechar as pinas;
Conectar soro ao equipo, preencher equipo com soro, evitando

entrada de ar e mantendo tcnica assptica;
Instalar fita que acompanha o equipo no suporte de soro;
Fixar o equipo Y do equipo no zero da fita e a extenso do

equipo do soro e do equipo mais curto paralelamente ao longo
da fita;
Conectar extremidade do equipo ao conectar central na via

distal;
Localizar e marcar o ponto zero na fita, obtido pelo nivelamento

da rgua na linha axilar mdia localizado no 4 espao
369
intercostal do paciente. Toda vez que se verificar a PVC deve-se

verificar novamente este ponto;
Abrir soro, abrir pina do paciente, observar infuso do soro;
Fechar soro e abrir pina do ar ambiente, mantendo a do

paciente aberta;
Aguardar coluna d`gua descer at que oscile, memorizar esse

nmero e consider-lo em relao ao zero para obteno do
valor da PVC.
Importante: Se, ao nivelar o zero na fita, a marca estiver em 5, e a coluna de

gua oscilar em 9, considera-se que a presso venosa central (PVC) 4. Se
a coluna de gua oscilar em 4, considera-se que a PVC -1. Se oscilar acima
de seu ponto zero, considerado positivo (+), se abaixo do seu ponto zero,
negativo (-).
Equipamentos para monitorizao com transdutor de presso (no caso
de pacientes em UTI).
Kit para monitorizao de presso com transdutor de presso
Suporte para monitorizao de presso
Bolsa pressurizadora
Soro fisiolgico 250 ml
Heparina o,25 ml 5.000UI/ml
Monitor com entrada de presso invasiva
370
Procedimento de montagem do sistema e medida de PVC com transdutor de

presso
Lavar as mos para reduzir transmisso de microrganismos;
Reunir os materiais;
Verificar se as conexes esto adequadamente fixadas;
Preparar soro com heparina;
Conectar soro ao kit de monitorizao;
Preencher equipo do kit com soro, retirando o ar, o que favorece obteno
de valores acurados;
Instalar o soro no pressurizador a 300 Mmhg, o que promove a infuso de

fluxo de 3ml/h da soluo e evita obstruo do cateter. Ao pressurizar o
soro, faz-lo com equipo voltado para cima, permitindo a retirada de todo o
ar contido no sistema;
Posicionar suporte do transdutor no suporte de soro;
Instalar kit de monitorao no suporte;
Conectar cabo do transdutor ao kit de monitorao, e o cabo ao monitor;
Conectar kit ao cateter central na via distal mantendo tcnica assptica;
Posicionar o paciente para zerar o sistema (se houver necessidade);
Fechar linha do paciente;
Realizar comando do monitor para obter o ponto zero;
Fechar linha para o ar ambiente e abrir linha para paciente;
371
Aguardar aparecimento e estabilidade da curva, observando se a curva da

PVC est adequada (presso das 3 ondas). Caso a curva no apresente
morfologia adequada, pesquisar:
Obstruo do cateter,
Presena de ar ou sangue no sistema
Extenses longas,
Extenses complacentes.
Fig. 19.5 Monitor multiparamtrico com destaque para os parmetros da Presso Venosa Central
PVC - e Presso artria pulmonar PAP. Fonte: Arquivo pessoal. CAMPOS, M.
19.2.4 Oximetria de Pulso

As bases fisiolgicas da oximetria de pulso a medida da concentrao de
oxignio no sangue e habitualmente na UTI realizada de forma contnua sem
372
invadir o organismo, com a colocao de um eletrodo na ponta dos dedos

(oximetria perifrica).
A captao de oxignio acontece primariamente nos pulmes constituindose no primeiro passo para o processo de oferta de oxignio aos tecidos. O
oxignio captado nos pulmes transportado no sangue em duas formas:
dissolvido no plasma (2%) e combinado com a hemoglobina (98%).
A saturao de oxignio refere-se quantidade de oxignio que
transportado no sangue ligado a hemoglobina. Cada molcula de hemoglobina
capaz de carregar 4 molculas de oxignio. A saturao de oxignio arterial
normalmente de 95 a 100%, enquanto a venosa de 60 a 80%.
A entrada peridica do valor do hematcrito e a calibrao in vivo so
muito importantes para garantir a confiabilidade dos dados.
Fig. 19.6 Aparelho para oximetria de pulso

Fonte: http//www.medix.com
Escolher e preparar regio em que ser colocado o sensor;
Remover esmalte colorido das unhas do paciente, caso esteja dando erro
de leitura, pois em alguns casos o esmalte poder interferir na leitura;
373
Quando o equipamento de leitura for o mesmo do monitor cardaco,

manter alarmes do mesmo acionados em limites adequados;
Selecionar os limites dos alarmes as SaO2 a a 90% pois abaixo deste valor
pode ser considerada hipxia;
Verificar o alarme acstico dos equipamentos ligados a monitores

cardacos;
Estar atento ao valor registrado no monitor ou de qualquer outro

equipamento de oximetria de pulso, lembrando que a apurao e avaliao
precisa das medidas podem ser reduzidas ou impedidas diante das
condies do local de instalao do sensor (diminuio do pulso perifrico,
temperatura
corporal,
principalmente
perifrico,
presso
arterial
movimentao excessiva o que poder deslocar o sensor).
Manter vigilncia da rea na qual o sensor foi colocado, prevenindo leso

cutnea, alergia ou isquemia.
Alternar posicionamento e localizao do sensor no paciente, no mximo a

cada 2 horas, visando evitar ulceraes de pele.
necessrio que a enfermagem esteja atenta a sinais de taquipnia,

dispnia, utilizao de msculos acessrios, sinais de cianose, que
mostram sinais de reduo ventilatria, resultando em baixa saturao.
Realizar troca do sensor descartvel, conforme orientao do fabricante,

garantindo qualidade no mtodo e segurana no resultado.
NOTA: - a) A evoluo do paciente vai determinar a necessidade ou no da

manuteno
da
monitorizao
da
oximetria
de
pulso.
antecipao de condies de hipxia pode otimizar o tratamento.

374
b) Interpretar freqentemente os dados obtidos, permitindo tratamento

precoce dos problemas detectados.
19.2.5 Cateter de Swam-Ganz
Dados Histricos
O primeiro cateterismo da artria pulmonar foi feito por Leniz Dexter, em
1945, para diagnosticar doenas congnitas do corao.
Em 1967, um cardiologista chamado H. J. C. Swan tentava imaginar como
conduzir um cateter central at a circulao pulmonar dos seus pacientes. Assim,
a histria da monitorizao hemodinmica clnica comeou aps publicao de
Swan e Ganz, introduzindo o uso do cateter balonado de artria pulmonar, em
1970, possibilitando aos intensivistas, medidas hemodinmicas beira do leito
antes s conseguidas em unidades de hemodinmica, alm de melhor
compreenso da fisiopatologia de pacientes crticos. Dois anos depois, esse
cateter, j com um sensor de temperatura acoplado extremidade distal,
possibilitava medidas de dbito cardaco atravs da termodiluio, que ser
descrita abaixo.
O uso do cateter de Swan-Ganz vem aumentando a cada ano no mundo,
apesar de ser um mtodo invasivo e de alto custo.
Em 1975, foi usado em 7,2% de pacientes com infarto agudo do miocrdio
(IAM), aumentando para 19,9%.
Em 1984 era descritos o primeiro cateter com balo acoplado sua ponta,
o qual, inflado, permitia que o cateter fosse conduzido pelo fluxo sangneo
atravs das cmaras cardacas direitas at a artria pulmonar. Era descrito,
ento, o cateter de Swan-Ganz, ou cateter de artria pulmonar (CAP).
375
Indicaes
As principais indicaes do uso do CAP so: necessidade de medida de presso
de cmaras cardacas direitas, presso de artria pulmonar (PAP) e presso de
artria pulmonar ocluda (PAPO) ou capilar pulmonar, medida de dbito cardaco
(DC) e obteno de sangue venoso misto da artria pulmonar.
Bases Fisiolgicas da Termodiluio
O cateter de termodiluio (fluxo dirigido) um acessrio de fundamental

importncia no diagnstico, na monitorizao e anlise teraputica do paciente
criticamente
enfermo.
utilizado
em
pacientes
com
instabilidade
oxi-
hemodinmica como naqueles em choque cardiognico, spticos, na sndrome de

angstia respiratria aguda, em pr, per e ps-operatrio de cirurgias cardacas
ou naquelas cirurgias realizadas em cardiopatias de alto risco.
Uma quantidade conhecida e fixa de um lquido resfriado injetado na

circulao sangunea proximal (trio direito) e a temperatura registrada de forma
contnua no leito distal (artria pulmonar). O lquido frio determina uma queda da
temperatura produzindo uma curva cujo traado depende do fluxo sangneo
(dbito cardaco).
Indicaes do Cateter de Artria Pulmonar
Sua utilizao est centrada na premissa de que as variveis
hemodinmicas, mensuradas e calculadas, interferiro na conduta do paciente.
Questes importantes antes da passagem do swan ganz: Os dados
hemodinmicos auxiliariam o diagnstico e ou tratamento? A introduo do
cateter oferece riscos particulares ao paciente? (ex: pacientes com distrbio de
coagulao), Haveria alguma tcnica no invasiva que poderia oferecer as
376
mesmas informaes. Haveria grande dificuldade na interpretao de qualquer

dado hemodinmico?
Principais indicaes: Infarto agudo do miocrdio, angina instvel,
insuficincia ventricular esquerda aguda, choque, tamponamento cardaco,
embolia pulmonar, insuficincia respiratria aguda, cirurgia cardaca, cirurgias no
cardacas, neurocirurgia e outros como, por exemplo, queimado grave.
Em resumo, a insero do CAP deve nortear a investigao diagnstica
e ou teraputica nos seguintes contextos: instabilidade hemodinmica com
necessidade de drogas vasoativas para manter presso arterial e ou dbito
cardaco; insuficincia respiratria grave, especialmente no contexto sptico,
dvida quanto ao volume sanguneo circulante (volemia).
Descrio do Cateter Swan Sanz
Atualmente os cateteres de Artria Pulmonar (AP) podem ser feitos de
poliuretano e ou ltex. Podem apresentar diversos tamanhos, mas, habitualmente
em um paciente adulto, utilizamos cateteres de 110 cm de comprimento por 7,5
french de dimetro.
Este tipo de cateter composto de 4 lumens:
Lmen distal: este lmen termina na ponta do cateter e utilizado para medir a
presso na AP.
Lmen proximal: este lmen termina numa abertura situada a 26 cm da ponta do
cateter. Neste lmen medido a PVC.
Lmen do termistor: este lmen contm os cabos eltricos utilizados para medir a
temperatura sangunea da AP e gerar uma curva de variao trmica utilizada
para calcular o dbito cardaco. Sua abertura fica posicionada na superfcie de
cateter a 4cm de distncia da ponta distal.
377
Lmen do enchimento do balo: este lmen termina em um balo de ltex na

ponta distal. Atravs deste balo medida a presso ocluda na artria pulmonar.
Em geral a injeo de 1,5 ml de ar so seguros para a medida da presso ocluda
da artria pulmonar.
Lmen acessrio: este lmen tem sua abertura prxima abertura que mede a
PVC. Em geral utilizado para administrar drogas e lquidos, mas isto pode
influenciar a mensurao da PVC.
O Cateter de AP com dbito cardaco por termodiluio e oximetria venosa
mista contnua:
Lmen de oximetria: este lmen que termina na ponta do cateter contm as fibras
pticas que transmitem luz a AP para medir a saturao venosa mista.
Lmen do filamento trmico: este lmen contm cabos que emitem energia
trmica e que fica localizado entre 14-25 cm da extremidade distal. A onda
trmica gerada usada para calcular de forma contnua o dbito cardaco.
Fig. 19.7 Cateter de Swan Ganz

Fonte: http://www.bd.com/brasil/acesso/fami12.asp
Tcnica de Introduo do Cateter de Artria Pulmonar

Todo o equipamento de monitorizao deve estar posicionado,
calibrado e zerado. O paciente deve colaborar com a realizao do procedimento
ou uma sedao eficaz dever ser empregada.
378
Preparo do paciente: instrua o paciente sobre os aspectos tcnicos do

procedimento, garantindo a sua colaborao. Proceda sedao se tiver dvida
quanto cooperao do paciente. Coloque o paciente preferencialmente em
decbito dorsal horizontal.
Sempre que possvel utilize a via jugular, pois o pneumotrax a
complicao mais freqente e mais grave. Use sempre paramentao completa
incluindo avental, mscara e gorro. Use campos grandes e estreis. Proceda a
puno venosa e introduo do fio guia; aps a dilatao e colocao do
introdutor. Lembre-se que o introdutor no bloqueia a entrada de ar no sistema.
Coloque a tampa do introdutor quando houver demora na introduo do cateter
para evitar embolia gasosa. Fixe o introdutor na pele para permitir maior
segurana na manipulao. Aps proceda a colocao do protetor do cateter (que
indispensvel para futuros reposicionamentos do cateter) e ao teste do balo e
insero (antes de introduzir o cateter verifique a integridade do balo em sua
extremidade).
A progresso do cateter deve ser acompanhada pelas curvas de presso.
Arritmias so comuns durante a permanncia do balo insuflado dentro do
ventrculo direito. Insufle o balo no mximo de volume e proceda a sua
introduo. No intervalo de 30 a 45 cm notaremos sbita mudana no traado,
observando-se grande amplitude sistlica nas curvas indicativas de seu
posicionamento no ventrculo direito.
Complicaes Associadas ao uso do Cateter de Artria Pulmonar
As complicaes decorrentes da insero do introdutor so: pneumotrax,
hemotrax,
puno
arterial,
hematoma,
mau
posicionamento
ou
mau
379
funcionamento do introdutor. Existem ainda relatos de entrada inadvertida na

artria cartida, formao de fstulas artrio venosas e de pseudo-aneurismas.
Posicionamento do CAP: neste grupo de complicaes esto includas as
arritmias cardacas, as leses estruturais e o posicionamento incorreto. Durante o
posicionamento ou passagem do CAP, arritmias cardacas ocorrem entre 13 a
78% dos pacientes, sendo a maioria delas autolimitadas e no requerendo
tratamento. A leso estrutural geralmente chamada de necropsia. Existem
leses descritas na vlvula pulmonar (perfuraes), valva tricspide, parede atrial,
ventricular e na artria pulmonar. O mau posicionamento do CAP poder ocorrer
e dever ser detectado quando as curvas de presso apropriadas no so
observadas ou pela radiografia de trax de controle.
As complicaes relativas permanncia do CAP so: infeco,
endocardite, embolia (gasosa, ruptura do balo, fragmento do cateter e
trombose), arritmias, infarto pulmonar, hemorragia (ruptura do VD, ruptura da
artria pulmonar, falso pseudoaneurisma da artria pulmonar) e m interpretao
das medidas. Apesar da maioria das arritmias ocorrem durante o posicionamento
do CAP, elas podem surgir em qualquer perodo do seu uso. Estas arritmias so
decorrentes da irritao mecnica causada pelo cateter e podem ser persistentes,
necessitando a remoo do mesmo.
As complicaes decorrentes da remoo do CAP incluem: arritmias
cardacas, ns no cateter, quebra do cateter e leses estruturais Para que no
ocorra leso estrutural na retirada do CAP, necessrio estar seguro que o balo
encontra-se vazio antes de se iniciar a remoo do cateter.
Em particular com o uso do CAP, importante lembrar a possibilidade de
embolia gasosa nas seguintes situaes: pelo pertuito deixado pelo introdutor,
380
quando este trocado por um cateter venoso comum utilizando-se um fio guia e
pelo pertuito deixado pelo introdutor aps sua retirada. Esta complicao pode ser
evitada pelas seguintes medidas: sempre posicionar o paciente em decbito de
Trendelemburg para troca ou retirada do introdutor e ocluso imediata do orifcio
de puno com um curativo impermevel.
Evite a rotura do balo sempre insuflando o balo gradualmente. Para
evitar arritmias essencial que o paciente esteja constantemente monitorizado
com ECG durante a insero e manuteno do CAP.
Evite leses da vasculatura e do parnquima pulmonar mantendo o tempo
de medida da presso de ocluso de artria pulmonar no mnimo necessrio.
Assegure que o balo esteja desinsuflado aps cada medida.
Hemoptise um sinal grave e necessita avaliao diagnostica imediata.
Evite injetar solues pelo cateter com altas presses; nunca injete durante um
traado de POAP. Se o cateter no puder ser removido facilmente, no force e
avalie sua posio por fluoroscopia. Evite cateterizao prolongada.
Seqncia da Implantao do Cateter de Swan Ganz
381
Fig. 19.8. Seqncia de passagem de cateter de Swan Ganz

Fonte: http.// www.medstudents.com.br/proced/swan-ganz
19.2.6 Balo Intra Artico BIA
O balo intra-artico tem sido utilizado como meio de suporte

hemodinmico (tratamento) em doentes com falncia circulatria. Quase todas as
unidades de cuidados intensivos o utilizam atualmente, em particular as que
recebem doentes no ps-operatrio de cirurgias cardacas. Tambm um nmero
crescente de salas de hemodinmica o tem adquirido, o que se justifica pelo
crescente nmero de doentes que so submetidos a procedimentos diagnsticos
e teraputicos e que necessitam do seu uso profiltico ou na seqncia de
complicaes.
A principal indicao para utilizao do BIA refere-se ao Choque

Cardiognico a qual ocorre quando a capacidade do corao em se contrair e
382
bombear o sangue est comprometida e o suprimento de oxignio inadequado

para o corao e os tecidos, causando, assim, uma falha na bomba cardaca.
Esta incapacidade pode ser decorrente de um distrbio coronariano (ex: IAM,
sendo o mais comum) ou no-coronrio (causadas por miocardiopatias, leso
vascular, tamponamento cardaco e arritmias).
Esta tcnica tem sido nos ltimos anos uma das mais eficientes no que se
refere ao tratamento a pacientes com complicaes cardacas, na qual tem
aumentado sobrevida dos doentes.
No que consiste o Balo Intra Artico?
O balo intra-artico (BIA) compreende essencialmente dois componentes:
1. Um cateter contendo um balo cilndrico em sua extremidade;
2. Um console capaz de bombear e aspirar, alternadamente, um volume de gs

no interior do balo.
O catter-balo constitudo por um cateter rgido, em cuja extremidade

existe uns bales cilndricos construdo de poliuretano, que um polmero de
biocompatibilidade elevada e baixa trombogenicidade.
O balo fabricado em tamanhos variados, para atender s diversas faixas
de peso dos pacientes. Os mais comuns so de 20, 30 e 40 c. O de 40 cc de
capacidade o mais usado para pacientes adultos. O balo deve simplesmente
"ocluir" a aorta, sem traumatizar as suas paredes.
O gs que insufla o balo, alcana o seu interior mediante pequenos
orifcios existentes no cateter, na regio recoberta pelo balo. Para o
esvaziamento do balo, o gs aspirado do seu interior pelos mesmos orifcios,
383
Fig. 19.9 Balo Intra Artico

Fonte: Perfusion Line centro de Estudos de circulao Extracorprea Tutorial
Na distole ventricular: observa-se o BIA completamente inflado. As setas

ilustram a impulso do sangue em direo retrgrada. Aumenta a perfuso
coronariana e dos troncos cerebrais (cartidas e vertebrais). A funo cerebral,
habitualmente
deteriorada
nos
estados
de
choque,
tambm
melhora
substancialmente. As setas menores ilustram a propulso do sangue para a aorta

descendente distal que tambm propicia algum aumento no fluxo de perfuso das
artrias renais e contribui para acentuar a diurese. O principal efeito, contudo,
consiste no aumento da perfuso das artrias coronrias. H ainda um estmulo
acentuao de circulao colateral na rede coronariana.
Na sstole ventricular observa-se o balo completamente colapsado. A deflao
do balo reduz a presso diastlica e a presso diastlica final da aorta, que
representa a reduo da ps-carga. Este efeito contribui para reduzir o consumo
de oxignio do miocrdio.
Introduo e posicionamento do Balo
Constitui-se por um balo longo, fino e flexvel, introduzido por via femoral,
axilar ou pela aorta descendente, at atingir a artria torcica, onde implantado
abaixo da origem da artria subclvia esquerda. Durante a colocao do balo a
distncia a ser introduzida estimada pela distncia entre o ligamento inguinal na
384
virilha e a borda da axila do paciente. Tambm existe um kit cujo balo pode ser
introduzido mediante uma tcnica de puno percutnea, bastante til e fcil de
usar e que elimina a disseco cirrgica e o uso de enxertos. Antes da fixao
definitiva do catter, ou assim que for possvel, a posio do balo deve ser
avaliada, em geral, pela radiografia de trax no leito. Em certas situaes
extremas, durante a cirurgia, para permitir a desconexo de um paciente da
perfuso, o balo pode ser inserido mediante um pequeno enxerto anastomosado
na aorta ascendente.
Console da BIA
O console, de um modo simplificado, pode ser conceituado como uma fonte

capaz de gerar a presso positiva destinada a inflar o balo e, em seguida, gerar
a presso negativa destinada a desinflar o balo.Os componentes do console do
BIA so:
1. Monitor Fisiolgico. O console inclui um osciloscpio e transdutores,

destinados a monitorizar o eletrocardiograma e a curva de presso arterial. As
curvas obtidas no monitor do console so utilizadas para sincronizar as fases de
enchimento e esvaziamento do balo com as fases do ciclo cardaco do paciente.
2. Seo Pneumtica. Compreende um sistema de bombas pneumticas e

vlvulas para gerar a presso positiva e negativa que, respectivamente, insuflam
e desensuflam o balo, comandadas pelos eventos assinalados no traado do
ECG.
3. Unidade Controladora. o verdadeiro sistema nervoso do sistema.

Compreende os dispositivos de controle do tempo, calibradores e os sistemas de
alarme contra mal funo do aparelho.
385
4. Tanque de Gs. Constitui o reservatrio de gs (dixido de carbono ou hlio)

destinado a insuflar o balo.
5. Baterias. Um conjunto de bateria permite o funcionamento temporrio do

dispositivo, na ausncia de energia eltrica ou serve para uso durante o
transporte dos pacientes.
Fig.19.10 Balo Intra-artico

Fonte: Perfusion Line Centro de Estudos de Circulao Extracorprea Tutorial
O diagrama da figura ilustra o console, ao qual est conectado o catter-balo (linha de gs). O
balo est introduzido atravs artria femoral e posicionado na aorta descendente, junto ou
imediatamente abaixo da emergncia da artria subclvia esquerda.Os eletrodos que capturam o
traado do eletrocardiograma esto conectados ao monitor fisiolgico do console. O traado do
ECG usado para sincronizar as fases de enchimento e esvaziamento do balo com os eventos distole e sstole - do ciclo cardaco.
Existem 2 (dois) tipos bsicos de bales usados para a contrapulsao intraartica:
1. Balo bidirecional
2. Balo unidirecional
386
O balo bidirecional um balo de uma nica cmara, que enche a partir

da poro mediana e desloca o sangue nos dois sentidos, proximal e distal,
durante a distole ventricular. O balo unidirecional aumenta a perfuso coronria
e cerebral a tambm aumenta a perfuso renal e mesentrica. Quando o balo
precisa ser introduzido pela artria axilar ou pela prpria aorta ascendente, o
balo de uma nica cmara deve ser utilizado, em razo de produzir um fluxo de
natureza bidireciona.
O balo unidirecional, em geral possui duas cmaras. Ambas so infladas

quase simultaneamente. O balo menor, esfrico, oclui a aorta distal de modo
que todo o sangue deslocado pela inflao do balo maior flui no sentido
retrgrado, para aumentar a perfuso coronariana e cerebral. O catter com balo
duplo produz contrapulsao mais eficaz com relao ao aumento da presso de
perfuso coronariana.
Nesta figura observam-se os dois tipos de balo de uma cmara e de duas cmaras. O volume de
gs necessrio ao enchimento de cada balo
depende da sua capacidade. Os bales para
pacientes adultos costumam ser de tr6es tamanhos
(capacidades) diferentes: 20 cc, 30 cc e 40 cc.
Fig. 19.11 Balo Intra Artico
Fonte: Perfusion Line Centro de Estudos de
Circulao Extracorprea Tutorial
O balo de uma nica cmara propicia um fluxo bidirecional, enquanto o balo de

duas cmaras produz fluxo unidirecional.
387
Como este procedimento exige cuidados considerados crticos e

complexos, de alto risco, O Conselho Regional de Enfermagem orienta que o
enfermeiro dever ter sempre frente de todo o processo de cuidar, devendo ser
delegado,
ao
Tcnico
de
Enfermagem,
somente
os
cuidados
bsicos
relacionados com as necessidades humanas bsicas afetadas, devidamente

identificadas pelo Enfermeiro e j discutidas nos captulos anteriores.
388
KNOBEL, Elias. Condutas no Paciente Grave. So Paulo: Atheneu; 1999.
Guia Farmacutico- HSL- 2 ed.03/2003
http://www.msd-brazil.com/msd43/m_manual/mm_sec12_138.html. Acesso em:

17/07/2006
http://perfline.com/cursos/cursos/acbas04.html . Acesso em: 17/07/2006
http://www.fmrp.usp.br/revista/1999/vol32n4/disturbios_equilibrio_hidroeletrolitico.
pdf . Acesso em: 15/07/2006
http://www.medspain.com/n5_jun99_acido-base.html. - Acesso em: 15/07/2006
http://www.hc.unicamp.br/especialidades_medicas/uti/apostilas/equilibrio.pdf. Acesso em: 15/07/2006.
http: //www.corpohumano.hpg.ig.com.br/generalidades/quimica/quimica_08.html
389
CAPTULO XX
EQUILBRIO CIDO-BSICO
20.1 Introduo
A avaliao acido-bsico do sangue feita na grande maioria dos doentes
que so atendidos em UTI, qualquer que seja a patologia de base. A sua
avaliao fundamental, pois, alm dos desvios do equilbrio cido-bsico,
propriamente dito, pode fornecer dados sobre a funo respiratria do doente e
sobre as condies de perfuso tecidual.
Os sistemas orgnicos enfrentam dois desafios bsicos para a manuteno
do Equilbrio Acido-Bsico (EAB). O primeiro a disposio da cota fixa de
cidos, ingerida na dieta diria. O segundo o destino dado ao CO2 gerado como
produto final do metabolismo. Para manter o pH em limites compatveis com os
processos vitais, o organismo lana mo de uma srie de mecanismos
bioqumicos, com destaque para o papel desempenhado pelo chamado sistema
tampo. O sistema tampo do organismo pode ser dividido em trs grandes
componentes: bicarbonato/cido carbnico, protena e fosfatos. As substncias
tampes so responsveis pelo fato de que pH uma soluo se modifica menos
do que deveria pela adio ou subtrao de ons H+. Com a queda do pH da
soluo, estas substncias aceitam os ons H+ para entreg-los novamente,
quando aumenta o pH, desta maneira, agem contra as modificaes abruptas da
reao. Entre os tampes do espao extracelular, o bicarbonato e as protenas
plasmticas desempenham um papel relevante, enquanto a hemoglobina e os
fosfatos esto em primeiro plano no compartimento intracelular. Graas a estes
sistemas de tamponamento, pequenas alteraes do EAB manifestam-se por um
390
deslocamento do equilbrio da reao dos tampes com atenuao de

modificaes significativas da concentrao dos ons H+ livres ou do pH.
O tampo bicarbonato o mais importante assim podemos descrev-lo:
CO2 + H2 0
H2 CO3
H+ + HCO
20.2 PH dos Fluidos do Corpo
gua e todas as solues aquosas contm ons hidrognio (H+) e ons

hidrxido (OH-)
pH 7: neutro: =concentrao de ons H+ e OH- (Ex.: gua pura)
pH 7: neutro: = concentrao de ons pH > 7: alcalino ou bsico: <

concentrao de ons H+ do que de OH- (Ex.: saliva, pH 7,7)
pH < 7: cido: > concentrao de ons H+ do que de OH- (Ex.:suco gstrico,

pH 1,6)
Se as concentraes de H+ se afastam, mesmo que pouco do normal, as

reaes qumicas celulares no podem ocorrer normalmente.
20.2.1 O Conceito de pH
O equilbrio cido-bsico (homeostase) dos fluidos essencial para a
sobrevivncia.
Escala de pH. Em pH7 (neutralidade), as concentraes de
H+ e OH- so iguais. Um valor de pH acima de 7 indica uma soluo alcalina

(bsica). Uma mudana de uma unidade na escala de pH representa uma
mudana de 10 vezes da concentrao anterior.
pH do sangue: Arterial: 7,45
Venoso: 7,35
391
pH do sangue venoso discretamente inferior ao do arterial principalmente

pela entrado de dixido de carbono (CO2 ) produto intil do metabolismo celular.
20.2.2 Faixa do pH
A faixa total do pH expressa numericamente, chamada de escala logartmica de
1 a 14.
medida que aumenta a concentrao de ons H+ a soluo torna-se cada vez
mais cida e o valor do pH diminui.
medida que a concentrao de OH-aumenta, o valor do pH tambm aumenta e a
soluo torna-se cada vez mais bsica ou alcalina.
O pH de 7 neutro; o pH de 1 muito cido; e o pH de 13 muito bsico.
Fig. 10.1 Faixa do PH

Fonte:
tp://www.corpohumano.hpg.ig.com.br/generalidades/quimica/quimica_08.html
20.2.3 Mecanismos que controlam o pH Fludos do Corpo
Mecanismo de tampo
392
Tampo: substncia qumica que impede uma mudana brusca de pH

nos fluidos orgnicos
Principais pares de tampes:

- Bicarbonato de sdio: NaHCO3
- cido carbnico: H2CO3
Conceitos:
cido forte: cido que se dissociam completamente, ou quase

completamente, em ons H+ (Ex: HCl).
cido fraco: dissocia-se pouco, gerando pequena quantidade de

ons H+ (Ex.: H2CO3).
Mecanismo respiratrio
Mecanismo urinrio
QUMICA DA VIDA
KCl
K+ + Cl-
(Cloreto de Potssio)
NaCl
Na+ + Cl-
(Cloreto de Sdio)
H2O
H+ + OH-
(gua)
HCl
H+ + Cl-
(cido Clordrico)
H2CO3
H+ + HCO3- (cido Carbnico)
NaOH
Na+ + OH-
HCO3-
(Hidrxido de Sdio)
(Bicarbonato)
393
cido
Base
HCl + NaOH
H+ + Cl- + Na+ + OHH2O

gua
NaCl
Sal de cozinha
20.3 Ao Tamponante
20.3.1 Do Bicabornato de Sdio
Em decorrncia da ao de tamponamento, o acido forte (HCI)
substitudo por um cido mais fraco (H-HCO3). O HCI, como cido forte, dissociase quase que completamente e libera mais H+ que H2CO3. O tamponamento
diminui o nmero de H+ no sistema.
20.3.2 Do cido Carbnico
Em decorrncia da ao de tamponamento, a base forte (NaOH)
substituda por NaHCO3 e H2O. Como base forte, NaOH dissocia-se quase
completamente liberando grandes quantidades de OH-. A dissociao de H2O
mnima. O tamponamento diminui o nmero de OH- no sistema.
cido lctico tamponado pelo bicarbonato de sdio
cido lctico (H-lactato) e outros cidos fixos so tamponados pelo

NaHCO3 no sangue. cido carbnico (H-HCO3 ou H2CO3, um cido mais fraco
que o cido lctico) substitui o cido lctico. Em decorrncia disso, menor nmero
394
de ons H+ ser adicionado ao sangue, que seria o caso se o cido lctico no

fosse tamponado.
20.3.3 Distrbios metablicos
Desequilbrios do pH
Equilbrio: 20 vezes mais H2CO3 do que NaHCO3
Desequilbrios ocorrem por distrbios Metablicos e Respiratrios
Desequilbrios podem ser: ACIDOSE e ALCALOSE
ACIDOSE
Queda do pH (Raramente valores < a 7)
Concentrao de ons H+
Perda de bases
ALCALOSE
Elevao do pH
Ocorre menos freqentemente
Perda de cidos
Acmulo de bases Acidose Metablica
Deficincia de bicarbonato (HCO3)
Alcalose Metablica
Excesso de bicarbonato (HCO3)
395
Freqentemente ocorre por: terapia com diurticos, perda de fluido gstrico

(vmito)
20.4 Mecanismo Respiratrio de Controle de pH
A cada respirao H2O e CO2 deixam o corpo atravs do ar expirado.
CO2 se difundiu para fora do sangue venoso ao passar pelos capilares

pulmonares.
Menos CO2 fica no sangue arterial que est deixando os capilares pulmonares
e assim, h menor quantidade de CO2 para combinar-se com H2O e formar
H2CO3 (cido carbnico).
Os pulmes removem o equivalente a mais de 30 litros de H2CO3 mediante a

eliminao de CO2.
Essa quantidade de cido bem tamponada e 1L de sangue venoso contm

cerca de 1/100.000.000 g a mis de H+ que 1L de sangue arterial.
Parada respiratria
No sai CO2
quantidade de H2CO3 e a concentrao sangunea de ons H+
Reduzindo o pH sanguneo
ACIDOSE
Aumento excessivo das respiraes

Diminuio da concentrao de CO2
Elevao do pH
ALCALOSE
396
20.4.1 Distrbios Respiratrios
Acidose Respiratria
Excesso de cido carbnico (H2CO3)
Freqentemente causado pela respirao lenta que resulta em acmulo de

CO2 no sangue arterial
Causas depresso do centro respiratrio, doenas do pulmo (Ex.:
pneumonia, enfisema)
Alcalose Respiratria
Deficincia de cido carbnico (H2CO3)
Freqentemente ocorre por hiperventilao, pela perda excessiva de CO2

no ar expirado.
Causas: Ansiedade, pacientes tratados com respiradores, pacientes em
coma heptico.
20.5 Mecanismo Urinrio de Controle de pH
Acidificao da urina por secreo tubular de amnia (NH3)
O aminocido (glutamina) passa para o interior da clula tubular e perde

um grupo amina (NH2) para formar amnia que secretada pela urina. Em troca,
a clula tubular reabsorve um sal bsico (principalmente NaHCO3) para o sangue,
retirando-o da urina.
397
Acidificao da urina e conservao da base de ons H+ pelo tbulo renal

distal
Os rins podem eliminar quantidades maiores de cido e podem tambm
excretar bases em excesso.
Mais cidos que bases entram no sangue; assim, tambm comum que mais
cidos que bases sejam excretadas pelo organismo.
Observar nvel de conscincia;
Buscar as causas, tanto na acidose quanto na acidose respiratria

ou metablica.
Valorizar as queixas do paciente;
Monitorizar rigorosamente os parmetros hemodinmicos (ateno para

as arritmias);
Oferecer suplementao de oxignio;
Manter conforto e segurana;
Para os pacientes entubados e em alcalose ou acidose respiratria,

verificar a adequao dos parmetros do ventilador.
398
TRUNIGER, Bruno. Equilbrio hidro-eletroltico: diagnostico e teraputica. So

Paulo: EPU, 1977.
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Curso de Monitorizao

Hemodinmica Bsica e Avanada. So Paulo: s.c.p., [ 200?].
http://www.corpohumano.hpg.ig.com.br/generalidades/quimica/quimica_08.html Acessado em 01/07/2006
399
CAPITULO XXI
Magda Bandouk
EQUILIBRIO HIDROELETROLTICO
21.1 Introduo
Todas as nossas funes celulares esto na dependncia do equilbrio entre

os fludos, especialmente guas e, eletrlitos, sais minerais, de nosso organismo,
bem como das suas interaes eletrolticas. Para tanto, utilizamos inmeros
mecanismos, hormonais, inicos, tanto pelos rins como pelos pulmes.
21.2 Equilbrio Hdrico

gua total do organismo
A gua representa 50 a 60% do peso corporal, estando presente, em maior
quantidade, nas pessoas magras, ao contrrio das obesas. Para fins didticos, as
composies inicas do plasma e do lquido intersticial podem ser consideradas
idnticas, embora possa haver pequenas diferenas, resultantes da concentrao
desigual de protena. O plasma tem um contedo muito maior de protena, e
esses nions orgnicos exigem um aumento na concentrao total de ctions.
Permeabilidade e tonicidade
As diferenas na composio entre o lquido intracelular (LIC) e o
extracelular (LEC) so mantidas ativamente pela membrana celular. Essa uma
membrana semipermevel, uma vez que totalmente permevel gua, porm
seletivamente permevel a outras.
Assim, o corpo humano possui um contingente hidrossalino de composio
semelhante em proporo gua do mar, composio esta altamente regulada.
O resultado um meio inico constante e equilibrado.
400
Como dissemos, o corpo humano possui 60 % de gua, distribuda entre

os meios intra e extracelulares - Plasma e interstcio, e esta gua sofre regulao
atravs de 2 parmetros:
1- Volume
2- Osmolaridade
Regulao do Volume:
Atravs do sistema Renina / Angiotensina / Aldosterona.

Os baroreceptores localizados no aparelho justaglomerular renal detectam
variaes mnimas de presso sangunea e liberam a renina; esta, por sua vez,
inicia um sistema em cascata que, como resultado final, estimula a liberao pelo
crtex adrenal da aldosterona. A aldosterona, por reteno de sdio a nvel renal,
aumenta a reabsoro de gua e a normalizao da presso arterial.
Regulao da Osmolaridade:
Mediada por osmoreceptores que controlam a liberao do ADH
hipofisrio, cujo efeito tambm o de estmulo da reabsoro de gua nas

pores finais do nfron.
Distrbios no Equilbrio Hdrico:
2 Critrios:
Volume: Desidratao ou Hiperidratao
Osmolaridade: Hipo, Iso ou Hiperosmolar
1 de volume
a) Desidratao
Isotnica:
401
Causas: Perda de lquidos isotnicos - vmitos, diarria, por exemplo.

Achados: Aumento do VG; Diminuio da presso arterial e do volume urinrio.
Hipotnica:
Causas: perda de sdio com compensao de volume.

Achados: Diminuio do Sdio srico.
Hipertnica:
Causas: Ingesta insuficiente de gua ou perda excessiva - suor, poliria, por

exemplo. Achados: Sede intensa e oligria. Aumento de Sdio srico.
Classifica-se, a desidratao em:
Leve (perda de 3% do peso corpreo);
Moderada (perda de 5 a 8%) e;
Grave (perda de 10%); 4) reponha o volume perdido, representado pela perda do
peso corpreo, dando 1/2 do volume total a repor nas primeiras doze horas,
dependendo do estado clnico; determine o estado inico do paciente e reponha
as necessidades, utilizando solues eletrolticas adequadas. Quando houver
desidratao grave, use solues eletrolticas em grandes quantidades, no
espere pelos resultados das determinaes eletrolticas.
Etiologia
Perdas gastrintestinais (diarria, vmitos, aspirao gstrica); perdas
geniturinrias (poliria de qualquer etiologia, doena de Addison, diabetes,
teraputica com diurticos, etc.); perdas pela pele (sudorese abundante,
queimaduras, etc.); ingesto insuficiente (numerosas etiologias).
402
Sinais e Sintomas
Precoces: Sede (com perda de 2% do peso corpreo); mucosas secas,

pele intertriginosa seca, perda da elasticidade da pele e oligria;
Tardios (taquicardia, hipotenso postural, pulso fraco, obnubilao, febre,

coma); morte (com perda de 15% do peso corpreo).
Conduta
Corrigir o problema primrio;
A diferena entre o peso prvio ao processo mrbido e o peso atual

(na
possibilidade
de
obteno),
corresponde
ao
grau
de
desidratao e o volume a ser reposto;
Se no for possvel a utilizao do peso como parmetro, estimar o

grau de desidratao, combinando a histria com os sinais e
sintomas e exames de laboratrio.
b) Hiperidratao
Isotnica:
Causas: Excreo diminuda de sdio

Achados: Edema, aumento de sdio srico.
Hipotnica:
Causas: Ingesto em excesso de gua com excreo insuficiente; Hiperproduo

de ADH.
Achados: Hiposmolaridade do plasma
Hipertnica: Causas: Rara; ingesto excessiva de sdio - gua do
mar, por exemplo.

403
Achados: aumento da osmolaridade com fluxo de gua das clulas para o

interstcio.
Edema e desidratao celular.
possvel ocorrer uma desidratao por seqestro interno de lquido.
Quando ocorrem leses, como as queimaduras, trauma acidental e cirurgia, o
lquido extra celular (LEC) seqestrado na rea de leso, formando um
terceiro espao lquido anormal. Esta perda se faz por conta do LEC normal e
reduz o seu volume efetivo, produzindo hemoconcentrao e hipovolemia. A
teraputica imediata com solues salinas ou balanceadas em sais e plasma
restaura os volumes plasmticos e do interstcio. As perdas para o terceiro
espao devem ser
repostas como uma perda externa, uma vez que o lquido seqestrado no tem
nenhum valor do ponto de vista volmico do paciente.
Edema
O edema no , por si s, uma emergncia. A sua presena, no entanto,
indicativa de doena de base, cuja natureza deve ser elucidada. As causas
cardacas, hepticas ou renais so as mais comuns. Vias de regra os mdicos
no devem dar diurticos at que se tenham analisados os mltiplos fatores que
podem levar ao edema. Os diurticos empregados sem critrio podem induzir
distrbios eletrolticos, coma heptico, azotemia e arritmias.
Conduta
Restrio hdrica, reposio de sdio (administrao de sal hipertnico em
pequenas quantidades - 300 ml de NaCL a 3%), uso cuidadoso de diurtico
osmtico (manitol) e administrao lenta de glicose hipertnica. O tempo com a
404
perda insensvel de gua pelos pulmes, juntamente com o fluxo de urina, pode,
por si s, levar o paciente gradualmente ao normal.
2 de osmolaridade
O
organismo
est
permanentemente
em
busca
da
Homeostase
Hidroeletroltica. O Balano Hdrico corporal representa esta tentativa em se

manter o equilbrio entre a gua ingerida e a eliminada. A gua livre na dieta
aquele presente nos alimentos slidos representam cerca de 90% do aporte
hdrico dirio do organismo. Por outro lado, a gua endgena corresponde quela
produzida pela combusto dos alimentos e responde por apenas 10% do aporte
hdrico, mas, nos estados hipercatablicos, pode chegar a 1.200 mL por diae
assim, se descreve os diversos distrbios, aqui mais especificamente os de
osmolaridade pois j discutimos os distrbios de volume.
a) Hiperosmolaridade
Este estado tambm costuma ser denominado Hipertonicidade ou
Hipernatremia e decorre: (a) da perda excessiva de gua em relao perda de
sdio, (b) do aumento de solutos em relao ao ganho de gua ou (c) do
aumento de solutos associado perda de gua. O cenrio clnico mais comum
da Hiperosmolaridade a desidratao verdadeira, mas esta alterao
hidroeletroltica tambm pode ser encontrada em paciente com diabetes insipidus
ou sobrecarga de solutos.
Causas de Hiperosmolaridade
Privao hdrica
Febre alta e prolongada
Outros estados de sudorese profusa
Diabetes melito
405
Diabetes inspido
Outros estados de diminuio dos nveis de ADH
Reposio hdrica insuficiente
Superdosagem de diurtico osmtico
Nutrio parenteral total
Hiperfuno da adrenal
Sndrome de Cushing
Hiperaldosteronismo
Taquipnia
As manifestaes mais freqentes da hiperosmolaridade so sede intensa,
febre, confuso mental (podendo evoluir para coma), perda ponderal, pele seca e
quente, densidade urinria reduzida e hemoconcentrao. O tratamento feito
com soluo glicosada a 5%. Nos pacientes com hiperglicemia, recomenda-se
soluo salina a 0,45%. O volume a ser reposto pode ser definido por diversas
frmulas. Deve-se infundir metade do valor encontrado nas primeiras 24h e o
restante nas 48h seguintes, sempre respeitando o limite de 100 ml/Kg/dia.
Havendo hipernatremia sem sinais de desidratao, deve-se diminuir a oferta de
sdio por via oral ou parenteral. Pacientes com Diabetes Insipidus devem receber
reposio de ADH (p.ex: 01 a 02 gotas instiladas por via nasal de 8/8h).
b) Hipoosmolaridade
Este estado tambm costuma ser denominado Hipotonicidade ou
Hiponatremia e, na maioria dos casos, resulta de uma sobrecarga hdrica
associada a um distrbio de excreo. Boa parte dos pacientes com hiponatremia
(sdio plasmtico abaixo de 134 mmol/L) no possui deficincia de sdio, mas
excesso de lquidos (hiponatremia dilucional).
406
Causas de Hipoosmolaridade
Hiponatremia dilucional ( a mais comum)
Insuficincia heptica Insuficincia cardaca
Insuficincia renal
Desnutrio
Sndrome de secreo inapropriada do ADH
Pneumopatia aguda
Hemorragias graves
Uso de diurticos sem restrio hdrica
Cirrose Heptica
Neoplasias
Hiperglicemia
Diarria
Uso de drogas que aumentam a excreo de ADH (p.ex: meperidina,
indometacina, ciclofosfamida, carbamazepina)

A Hipoosmolaridade costuma ser oligo ou mesmo assintomtica, com
manifestaes clnicas ocorrendo apenas nos casos de hiponatremia severa de
instalao abrupta. Mesmo assim este um diagnstico difcil e exige um alto
ndice de suspeio por parte do mdico assistente. Podem ser observados
cefalia, irritabilidade, distrbios da personalidade, delrios, alucinaes, ataxia,
hipo/hiperrreflexia, afasia, midrase paraltica, convulses, vmitos, bradicardia,
apnia, edema, oligria e aumento do peso corporal. A presena de insuficincia
renal sugere um prognstico sombrio. As manifestaes neurolgicas so as
mais importantes e, em alguns casos agudos e severos, pode ocorrer uma
complicao grave denominada Mielinlise Pontina Central (MPC). Pacientes
com MPC apresentam perda seletiva da bainha de mielina nos neurnios
407
localizados na poro mais central da ponte. Este evento mais comum em

alcolatras e manifesta-se com ausncia de resposta ao estmulo doloroso,
incapacidade de falar ou deglutir apesar do estado alerta, flutuaes do nvel de
conscincia,
convulso,
hipotenso,
paralisia
pseudo-bulbar
ou
mesmo
quadriplegia flcida. A MPC tambm pode decorrer da correo excessivamente

rpida de um estado hiponatrmico crnico. A abordagem teraputica da
Hipoosmolaridade deve ser iniciada descartando-se a pseudo-hiponatremia e isto
pode ser feito utilizando-se a determinao da osmolaridade plasmtica.
Pacientes
com
hiponatremia
hiperosmolaridade
apresentam
pseudo-
hiponatremia por aumento dos nveis circulantes de glicose. A hiponatremia

associada a osmolaridade normal decorre do excesso de lipdios ou protenas.
Na maioria dos casos de hiponatremia, porm, a osmolaridade encontra-se
diminuda. Nos pacientes com Hiponatremia Hipoosmolar deve-se inicialmente
procurar corrigir o distrbio de base (p.ex.: ressuscitao volmica com solues
salinas isotnicas para o choque hipovolmico, tratamento da diarria, etc). Nos
casos suspeitos de SIADH, indica-se reposio de sdio via SNG em doses
fracionadas a infuso endovenosa pode acentuar a poliria e agravar o quadro. A
tetraciclina pode ser empregada para bloquear o ADH. Sendo necessrio repor
sdio, o dficit deve ser calculado segundo a frmula abaixo. Repe-se metade e
ento se repete o ionograma. Muitos autores recomendam iniciar imediatamente
a reposio nos casos de natremia < 118 mEq/L, mas esta reposio deve ser
igualmente cautelosa, lenta e parcial.
c) Isosmolaridade.
A isosmolaridade no se trata de um distrbio, mas sim determina que a
osmolaridade a mesma no sistema de lquidos do organismo, entre os quais a
gua passa livremente.
408
Monitorizao rigorosa dos parmetros hemodinmicos (ateno

para as arritmias cardacas);
Controle rigoroso e dirio do peso;
Balano hdrico;
Ateno para alterao do nvel de conscincia;
Manter integridade da pele (ateno a preveno de descamao e

leso de pele manter a mesma hidratada).
21.3 Equilbrio Eletroltico

Distribuio de os entre os espaos intra e extracelulares DESIGUAIS! Os
ctios predominantes no meio:
Intracelular: Potssio
Extracelular: Sdio
Os nions predominantes no meio:
Intracelular Proteinatos, fosfatos e sulfatos.
Extracelular Cloretos
A regulao feita por:
Transporte ativo de sdio/potssio
Equilbrio de Donnan, onde as protenas "foram" a sada do cloreto da

clula para o meio extracelular.
409
21.3.1 Distrbios no Equilbrio Eletroltico

Do Sdio - O sdio o ction que existe em maior quantidade nos lquidos
extracelulares.A regulao deste on est diretamente relacionada regulao da
gua. A sua concentrao normal no Lquido Extra Corpreo (LEC) varia entre
136 e 144mEq/l.
Hiponatremia
Pode ser resultado da deficincia corprea do sdio, uma diluio por excesso de
gua, ou uma combinao dos dois fatores. A causa mais comum a excreo
ineficiente de gua frente ao excesso de administrao (freqentemente induzida
iatrognicamente)
Etiologia - importante tentar diferenciar o tipo de hiponatremia presente, isto ,
super-hidratao ou deficincia de sdio, j que a causa bsica e o tratamento
so muito diferentes. A depleo de sdio (hiponatremia) encontrada quando
as perdas de fluidos que contm Na com continuada ingesto de gua: perdas
gastrintestinais (diarria, vmito); perdas pela pele (leses exsudativas da pele,
queimaduras, sudorese); seqestros no corpo (obstruo intestinal); perda
renal (primria ou secundria a estados de depleo, incluindo as perdas por
diurticos e na doena de Addison).
Outras causas incluem: sndrome de hiponatremia familiar (assintomtica, vista
em muitos tipos de doenas de depleo); sdio srico artificial baixo, como nas
hiperlipidemias, hiperglicemias e hiperproteinemia do mieloma mltiplo. Sinais e
sintomas - dificuldade na concentrao mental, alteraes da personalidade,
confuso, delrio, coma, oligria.
Conduta - tratar a doena de base, pesar o paciente, determinar se a
hiponatremia secundria perda de sal ou sobrecarga de gua.
410
Hipernatremia
Est, geralmente, associada desidratao com Na+ superior a 150 mEq/l.

Etiologia - perda de gua superior de sdio: diarreia e vmitos, insuficincia
renal, diabetes insipidus, diabetes mellitus, febre, insolao, hiperventilao;
Reposio insuficiente das perdas hdricas: diminuio da ingesto hdrica por
nuseas, vmitos ou incapacidade fsica; administrao de sobrecarga de
soluto: suplementao de protenas e sal, na alimentao, por sonda,
envenenamento acidental por sal de cozinha, diurticos osmticos, dilise;
excesso de esterides.
Sinais e Sintomas - a deteco clnica precoce pode ser difcil, porque o plasma
hipertnico atrai gua das clulas, escondendo os sinais de colapso circulatrio,
vistos na desidratao hiponatrmica. O turgor cutneo pode ser normal (em
oposio desidratao hiponatrmica)- As mucosas e a boca esto secas. A
sede est presente, mas pode ser ocultada pela nusea e vmitos. A fraqueza
muscular e as cibras so comuns. Pode ocorrer febre (maior que 40C graus em
alguns casos). Sinais e sintomas neurolgicos, incluindo tremor, hiperreflexia
profunda, memria alterada, confuso e alucinaes podem estar presentes.
Conduta - pesar o paciente e tratar a doena primria. Estimar a porcentagem de
perdas em termos de peso corpreo, planejar a reposio de aproximadamente
metade do volume nas primeiras oito a doze horas. O edema cerebral pode
complicar a reposio muito rpida.
Dos Cloretos - O cloreto segue o sdio. Pode ocorrer hipocloremia isolada na
perda prolongada de suco gstrico.
Do Potssio - O potssio o principal ction intracelular que regula a
excitabilidade neuromuscular e a contratilidade muscular. O potssio necessrio
411
para a formao do glicognio, para a sntese protica e para a correo do

desequilbrio acido - bsico. A sua importncia no Equilbrio cido Bsico (EAB)
importante, porque os ons K+ competem com os ons H+. Por conseguinte, na
acidose, ocorre eliminao de um H+ para cada K+ retido. Na alcalose, d-se o
contrrio. A regulagem do potssio est a cargo, principalmente, dos rins. Quando
a aldosterona aumenta, a urina elimina maior quantidade de potssio e o nvel de
potssio no sangue pode diminuir. Outro mecanismo regulador baseia-se na
permuta com o Na+ nos tbulos renais. A reteno de sdio acompanhada pela
eliminao de potssio. Os nveis sricos normais de potssio oscilam entre 3,5 a
5 mEq/l. Ressalte-se que os valores plasmticos representam os valores
extracelulares. a tal problema. Os pacientes digitalizados so especialmente
suscetveis s arritmias, se hipopotassmicos. O
seu valor plasmtico
importante no caso de hiperpotassemia, porque o aumento dos seus nveis

extracelulares que pode levar parada cardaca diastlica.
Hiperpotassemia
Etiologia - insuficincia renal aguda, doena de Addison, acidose, transfuses e

hemlise, leses por esmagamento de membros e outras causas de degradao
de protenas, grande ingesto de K+ frente insuficincia renal, entre outras.
Sinais e Sintomas - fraqueza muscular, paralisia flcida, diminuio de rudos
hidroareos, parestesias (face, lngua, ps, mos), irritabilidade muscular,
arritmias cardacas e outras alteraes do Eletrocardiograma (ECG) (onda T em
campnula, complexos QRS alargados), parada cardaca em distole.
Conduta - gluconato ou cloreto de clcio, bicarbonato de sdio, soluo
polarizante sem K (glicose-insulina), resinas de troca inica (Kayexalate, Sorcal),
dilise.
412
Hipopotassemia
Etiologia - perdas gastrintestinais (diarria, fstula Gastrintestinal (GI), vmitos);

perdas geniturinrias (acidose tubular renal e outras doenas renais, doena de
Cushing, sndrome de Cohn, uso de diurticos); ingesto insuficiente (notar que
h perda obrigatria nas fezes); desvio inico (alcalose). Sinais e Sintomas neuromusculares (fraqueza muscular, parestesias); renais (concentrao
prejudicada,
poliria);
gastrintestinais
(nuseas,
leo
adinmico);
SNC
(irritabilidade, letargia, coma); cardacos (arritmias tipo bigeminismo e/ou

trigeminismo, onda U ao ECG)
Conduta - via oral (KCl xarope, K efervescente ou em comprimidos); via
endovenosa (aumentando- se a concentrao de K+ nas solues eletrolticas
usuais, soluo polarizante: G-I-K).
Nota: a reposio do K+ se faz de maneira emprica, sendo um esquema usual a
reposio de 40 a 60 mEq/L por via EV (Endovenosa) a velocidades no maiores
do que 30-40 mEq/hora.
Do Clcio e do Fosfato - Dependem diretamente da funo das paratireides e
da calcitonina. O paratormnio aumenta a concentrao srica de clcio por
estmulo da reabsoro ssea e renal, e bloqueia a reabsoro renal do fosfato. A
vitamina D Ativada tambm importante. O clcio ocupa o quinto lugar entre os
elementos mais abundantes no corpo humano. O organismo precisa do clcio
para a integridade e estrutura das membranas celulares, conduo adequada dos
estmulos cardacos, coagulao sangnea e formao e crescimentos sseos.
Hipocalcemia
Etiologia
perda
de
tecido
da
paratireide
aps
tireoidectomia,
hipoparatireoidismo idioptico, insuficincia renal (raramente sintomtica).

413
Sinais e Sintomas - parestesias (especialmente perorais e nas mos e ps);

labilidade emocional; miastenia e cibras; diarria e poliria; disfagia; estridor
larngeo e broncoespasmo, convulses; arritmias cardacas e intervalo Q-T
aumentado; espasmo carpopedal (espontneo ou com uso de manguito de
presso durante trs minutos, inflado acima da presso sistlica - Sinal de
Trousseau); contrao do msculo facial aps leve golpe na frente da orelha Sinal de Chvostek; opisttono.
Conduta - a reposio emprica, usando-se tantas ampolas de gluconato de
clcio quantas forem necessrias, at o desaparecimento dos sinais clnicos. A
infuso venosa deve ser lenta. Nos casos dehipoparatireoidismo, pode-se utilizar
extrato de paratireide (100 a 200 unidades USP) por via EV. No tratamento pscontrole da fase aguda, deve-se acrescentar clcio oral e Vitamina D.
Nota importante: se no houver resposta ao tratamento com clcio, considerar a
possibilidade de hipomagnesemia.
Do Magnsio O magnsio ocupa o segundo lugar, por ordem de importncias,
entre os ctions do LIC. Ele indispensvel para as atividades enzimticas e
neuroqumicas, assim como para a excitabilidade dos msculos. Seus nveis
plasmticos variam entre 1,5 e 2,5 mEq/l.
Etiologia - o excesso de magnsio quase sempre o resultado de uma
insuficincia renal e inabilidade em excretar o que foi absorvido do alimento ou
infundido. Raros os distrbios; associados dieta e funo renal.
Sinais e Sintomas - fraqueza muscular, queda da presso sangnea, sedao e
estado de confuso mental. O ECG mostra aumento do intervalo P-R,
alargamento dos complexos QRS e elevao das ondas T. A morte, geralmente,
resulta da paralisia dos msculos respiratrios.
414
Conduta - o tratamento dirigido no sentido de melhorar a insuficincia renal. O

clcio age como antagonista do magnsio e pode ser empregado por via
parenteral para benefcio temporrio. Pode estar indicado na dilise peritoneal ou
extracorprea.
Hipomagnesemia
Etiologia - pode ser encontrado no alcoolismo crnico em associao com

delirium tremens, cirrose, pancreatite, acidose diabtica, jejum prolongado,
diarria, m absoro, aspirao gastrintestinal prolongada, diurese exagerada,
hiperaldosteronismo primrio e hiperparatireoidismo, particularmente depois de
paratireoidectomia e quando largas doses de Vitamina
D e clcio so
consumidas.
Sinais e Sintomas - hiperirritabilidade neuromuscular e do SNC, tremores
amplos (flapping), sinal de Babinski, nistagmo, taquicardia e arritmias
ventriculares, hipertenso e distrbios vasomotores. Confuso, desorientao e
inquietao podem estar em destaque.
Conduta - infuso parenteral de solues eletrolticas, contendo magnsio (10 a
40 mEq/l/dia, durante o perodo de maior gravidade, seguindo-se manuteno
com 10 mEq/dia). O sulfato de magnsio pode tambm ser dado por via IM (4 a 8
g / 66 a 133mEq, diariamente, divididos em quatro doses; os nveis sricos devem
ser monitorizados para prevenir a concentrao superior a 5 - 5,5 mEq/l).
A principal assistncia de enfermagem para qualquer dos desequilbrios

(hidro ou eletrolticos) a busca das causas. Esta deve ser eliminada
imediatamente;
415
Monitorar os parmetros hemodinmicos, principalmente s arritmias

cardacas, visto que qualquer um dos eletrlitos aqui discutido pode levar
a esta alterao, principalmente a hipo ou hiperpotassemia;
Em caso de hipopotassemia, estar atento aos sinais de cimbras;
Estar atento s queixas de formigamento, principalmente de extremidades,

pois pode ser indicador de hipocalcemia;
Observar e anotar alteraes do nvel de conscincia;
Observar, valorizar e anotar qualquer queixa do doente.
416
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Curso de Monitorizao

Hemodinmica Bsica e Avanada. So Paulo: s.c.p., [ 200?}.
TRUNIGER, Bruno. Equilbrio hidro-eletroltico: diagnostico e teraputica. So

Paulo: EPU, 1977.
http://www.msd-brazil.com/msd43/m_manual/mm_sec12_138.html. Acesso em:

17/07/2006
http://perfline.com/cursos/cursos/acbas04.html . Acesso em: 17/07/2006
http://www.fmrp.usp.br/revista/1999/vol32n4/disturbios_equilibrio_hidroeletrolitico
pdf . Acesso em:15/07/2006
http://www.medspain.com/n5_jun99_acido-base.html. - Acesso em: 15/07/2006
http://www.hc.unicamp.br/especialidades_medicas/uti/apostilas/equilibrio.pdf. Acesso em: 15/07/2006.
417
CAPTULO XXII
Eliana Porfrio
SISTEMA URINRIO
22.1 Introduo
O sistema urinrio chamado de sistema de excreo responsvel pelo
equilbrio hdrico e eletroltico dos lquidos corporais, eliminando resduos do
produto final do metabolismo do sangue, e o resultado desse processo a
formao da urina pelos rins.
A funo excretora dos rins responsvel pela manuteno da vida
humana, porm a disfuno renal total no leva o indivduo morte durante
alguns dias, pois pode substituir a funo do rim atravs da dilise, ou seja, o rim
artificial.
O sistema urinrio compreende os rgos responsveis pela formao da
urina, os rins, e outros associados destinados eliminao da urina: ureteres,
bexiga urinria e uretra.
Rins
um rgo par, de cor
marrom avermelhada, localizados
contra a parede posterior da
cavidade abdominal, entre os
nveis das vrtebras dcima
Fig. 22.1 Sistema Urinrio

Fonte: GRAAF, 2003
418
segunda torcica e terceira lombar, so retroperitoneais, isto , esto atrs do

peritneo.
O peso de cada rim de 125 a 170 gramas no sexo masculino e 115 a 155
gramas no feminino.O rim direito normalmente 1,5 a 2,0 cm mais baixo que o
esquerdo, por causa da grande rea ocupada pelo fgado no lado direito.
Apresenta duas faces, anterior e posterior e duas extremidades, superior e
inferior, so comumente denominadas plos, e sobre o plo superior, situa-se a
glndula supra-renal, pertencente ao sistema endcrino.
Os rins esto envolvidos por uma cpsula fibrosa e, quase sempre,
abundante o tecido adiposo peri renal constituindo a cpsula adiposa. A borda
medial do rim apresenta uma fissura vertical, o hilo, por onde passam o ureter,
artria e veia renais.
Dentro do rim o hilo se expande em uma cavidade central denominada seio
renal que aloja a pelve renal, esta no mais que a extremidade dilatada do
ureter.
O rim consiste em um crtex renal externo em contato com a cpsula renal,
e uma medula renal interna que contm as pirmides renais. A urina formada
como um filtrado do sangue nos nfrons e coletados pelos clices e pelve renal,
antes de fluir do rim pelo ureter.
O Nfron unidade funcional responsvel pela formao da urina, so cerca
de um milho em cada rgo, observando a reduo progressiva com o
envelhecimento do indivduo. Cada nfron composto por tbulos renais e um
dispositivo filtrante chamado de glomrulo de Malpighi.
Glomrulo compreende um emaranhado de capilares supridos com
sangue por uma arterola aferente e drenados por uma arterola eferente ,
419
encontra-se invaginado em uma camada de clulas denominada de cpsula de

Bowman.
Tbulos renais se dividem em trs partes:
O Tbulo proximal inicia-se no plo do glomrulo, no qual se distingue

numa poro inicial contornada.
Ala de Henle tem o formato de grampo de cabelos, apresenta

componentes espessos e finos em seu trajeto.
Tbulo distal conecta os segmentos mais distais das alas de Henle,

formando ductos coletores que passam atravs do crtex renal e
medula para desembocar na pelve renal.
Fig. 22.2 Corte do Rim

Fonte: GRAAF, 2003
22.1.1 Funo Bsica do Rim

A funo dos rins filtrar o sangue, removendo os resduos nitrogenados
produzidos pelas clulas, sais e outras substncias em excesso, controlando a
eliminao de gua e sais da urina, mantendo a tonicidade do sangue adequada
s necessidades de nossas clulas.
420
O suprimento sanguneo para cada rim levado pela artria renal e

drenado atravs da veia renal. As artrias renais tm origem na aorta abdominal e
as veias renais transportam o sangue de volta at a veia cava inferior.
O sangue chega ao rim atravs da artria renal, que se ramifica muito no

interior do rgo, originando grande nmero de arterolas aferentes, onde cada
uma ramifica-se no interior da cpsula de Bowman do nfrom, formando um
enovelado
de
capilares
denominado
glomrulo
de
Malpighi.
Os capilares do glomrulo deixam extravasar diversas substncias

presentes no sangue (gua, uria, glicose, aminocidos, sais e diversas
molculas de tamanho pequeno), atravs de suas finas paredes.
Essas substncias extravasadas passam entre as clulas da parede da

cpsula de Bowman e atingem o tbulo contorcido proximal, onde constituem o
filtrado glomerular (urina inicial). O filtrado glomerular semelhante, em
composio qumica ao plasma sanguneo, com a diferena de que no possui
protenas, incapazes de atravessar os capilares glomerulares.
Os rins podem limpar eficientemente o sangue das escrias, em parte

porque seu fluxo sangneo total grande e representa 25% do dbito cardaco.
Os rins tambm exercem funes endcrinas muito importantes para o

organismo humano, atravs de substncias hormonais produzidas pelo prprio
rim e extra renal. Citamos aqui alguns hormnios com ao renal, exemplo:
Hormnio Anti Diurtico (HAD) ou vasopressina (VP)- produzido no

ncleo supra-ptico e paraventricular do hipotlamo, sendo liberado pela hipfise
posterior, sua principal ao a conservao da gua no organismo pelos rins,
sendo responsvel pela concentrao e diluio urinria.
421
Calcitonina produzida na tireide tem como principal ao diminuir a

concentrao plasmtica de clcio colabora tambm na conservao renal de
clcio e magnsio. A calcitonina degradada na prpria tireide, fgado, rins e
ossos, sua excreo por via renal.
Catecolaminas epinefrina, norepinefrina e dopamina so catecolaminas

endgenas que agem diretamente nos rins, e tm o importante papel na
regulao do fluxo sangneo, da filtrao glomerular e na secreo de renina e
eritropoetina.
Corticides atuam na regulao do sdio, potssio.
Eritropoetina sintetizada nas arterolas glomerulares, e depois liberada

na circulao, onde se liga a receptores especficos, formando um complexo
receptor-eritropoetina, aumentando a produo de eritrcitos.
O paciente portador de insuficincia renal crnica deve fazer uso de

eritropoetina parenteral, pois est indicada na anemia do renal crnico submetido
a dilise regular. A administrao da eritropoetina produz uma ao imediata,
liberando hemceas da medula ssea, aumentando o nmero de clulas
precursoras da eritropoese.
Renina-Angiotensina-Aldosterona - sua principal ao modificar a

resistncia vascular e as excrees renais de sdio, atuando sobre as alteraes
de volume extra celular e da presso arterial sistmica.
22.1.2 Composio da urina

Como descrito anteriormente o rim um rgo excretor que elimina
produtos finais do metabolismo corporal, no indivduo normal, as quantidades
422
dessas substncias excretadas por dia so exatamente iguais s quantidades

ingeridas e formadas, de maneira que em um determinado perodo de tempo no
h nenhuma alterao ntida na composio total do organismo.
A urina composta basicamente de gua, uma pessoa normal ingere
aproximadamente 1 a 2 litros de gua por dia e normalmente 400 a 500 ml dessa
gua sai pela urina. O restante perdido pela pele, durante a respirao e nas
fezes.
Nela tambm so excretados alguns eletrlitos como: sdio, potssio
bicarbonato, substncias do produto final do metabolismo das protenas como a
uria, creatinina, fosfatos, o cido rico que o produto do metabolismo dos
cidos nuclicos.
Os aminocidos e a glicose so reabsorvidos, no so excretados na urina,
e s aparecero na urina quando sua concentrao sangunea for elevada ,
excedendo a capacidade dos tbulos de reabsorv-los. As substncias
reabsorvidas passam para o sangue dos capilares que envolvem o nfrom. A
uria, por no ser reabsorvida pelas paredes do nfrom, a principal constituinte
da urina.
22.2 Ureteres
definido como um tubo muscular que une o rim bexiga e adentra a
bexiga nos ngulos pstero-laterais, partindo da pelve renal, com trajeto
descendente, acol-se parede posterior do abdome, so retroperitoneais, o tubo
muscular capaz de contrair-se e realizar movimentos peristticos.
O peristaltismo tem incio com a presena de urina na pelve renal, e a
freqncia determinada pelo volume de urina, que empurrada at ser
conduzida para a bexiga urinria.
423
22.2.1 Bexiga Urinria

uma bolsa situada atrs da snfise pbica, por diante do reto e que
funciona como reservatrio da urina. A sua forma determinada pelo volume de
urina, quando vazia tem a forma piramidal e cheia ovide, provocando uma
protuberncia para cima, que percebida no abdome.
A base da bexiga recebe os ureteres, e a uretra sai no ngulo inferior, a
regio que circunda a abertura uretral conhecida como o colo da bexiga
urinria.A distenso da bexiga se d por presena de pregas da mucosa,
chamadas de rugas. Quando os ureteres atravessam a parede da bexiga urinria,
sua mucosa especfica colabora para que estes stios atuam como vlvulas para
evitar o refluxo da urina para os rins quando a bexiga urinria enche.
constituda de camadas musculares, chamadas de msculo detrusor,
este msculo modificado no colo da bexiga urinria para formar o esfncter
interno da uretra.
No sexo feminino a bexiga est em contato com o tero e a vagina. No sexo
masculino, a prstata est embaixo da bexiga urinria.
22.2.2 Uretra
ltimo segmento das vias urinrias, que difere nos dois sexos, mas em
ambos um tubo mediano que estabelece a comunicao entre a bexiga urinria
e o meio exterior, glndulas uretrais especializadas situada na parede da uretra,
secretam muco protetor no canal uretral.
A uretra feminina tem uma nica funo, eliminar a urina atravs do stio
externo da uretra no vestbulo da vagina entre o clitris e o stio da vagina.
No homem tem dupla funo, eliminar a urina e faz parte do sistema
genital.
424
22.2.3 Mico
o ato de expelir a urina formada pelos rins atravs dos ureteres, para a
bexiga e ureter.
A urina expelida para a bexiga por contraes peristlticas, no h
esfncteres entre a bexiga e os ureteres, o refluxo em indivduos normais no
acontece devido s ondas peristlticas serem unidirecionais, tambm pela forma
anatmica em que adentra os ureteres na bexiga em seu ngulo oblquo.
A eliminao da urina ocorre quando o esfncter uretral externo relaxa e o
msculo detrusor se contrai e expele a urina da bexiga para a uretra. Isto
acontece por estmulo dos impulsos provenientes de receptores de distenso na
bexiga urinria, e da so ativados os nervos parassimpticos que estimulam o
msculo detrusor da bexiga e o esfncter interno da uretra, provocando uma
contrao rtmica para o esvaziamento da bexiga.
22.3 Terminologias referentes ao Trato Urinrio
Poliria eliminao de grande volume de urina no perodo de 24 horas

(acima de 2.000ml), demonstrada principalmente no diabetes.
Oligria diminuio do volume de urina eliminado em 24 horas (inferior a

500ml), sendo manifestao de insuficincia renal, choque e desidratao.
Anria dbito urinrio reduzido nas 24 horas (inferior a 50ml), indicando

disfuno renal grave.
Polaquiria ou polaciria caracterizada pela necessidade freqente de

urinar, com emisso de pequenas quantidades de cada vez, observada na
infeco urinria.
Disria dor no momento da emisso da urina, observada em uma ampla

variedade de condies patolgicas.
425
Nictria mico excessiva durante a noite, associada a uma diminuio

da capacidade de concentrao renal ou a insuficincia cardaca.
Enurese mico involuntria durante o sono, sendo fisiolgica at a

idade de 3 anos, podendo, posteriormente, ser indicativa de leso funcional
do trato urinrio inferior.
Tenesmo vesical sensao e desejo constante de urinar, sem que haja

emisso de urina, sintoma associado s leses inflamatrias do trato
urinrio.
Incontinncia urinria perda involuntria de urina em virtude de leso

do esfncter urinrio externo ou de doena neurognica.
Hematria presena, microscpica ou macroscpica, de hemcias na

urina, sintoma de discrasias sangneas, teraputica anticoagulante e
afeces renais como cncer, traumatismo e tuberculose.
Piria pus na urina (por infeco )
Proteinria presena de protenas na urina, geralmente observada em

todas as formas de doena renal.
Leucocitria presena de leuccitos degenerados indicando pus na

urina, conseqncia de infeces no trato urinrio.
Uricosria ou uricria presena de grande quantidade de cido rico na

urina, que indica uricemia (teor elevado de cido rico no sangue),
calculose renal, gota.
Colria ou uribilinria presena de bilirrubina ou pigmentos biliares na

urina, geralmente manifestadas nas afeces hepticas.
Dor renal sentida na regio lombar, irradiando-se para a cicatriz

umbilical.
426
Dor ureteral sentida na regio dorsal, irradiando-se para o abdome e a

regio escrotal ou vulvar.
Clica renal dor no flanco que se irradia para a regio epigstrica,

acompanhada de nuseas e vmitos, e leo paraltico.
Dor vesical sentida no baixo abdome, na regio suprapbica, e

acompanhada de disria.
22.3.1 Provas Diagnsticas
Radiografia raios X simples usado para determinar tamanho e

posio dos rins e visualizao de clculos, ureter e bexiga.
Urografia excretora raios X com contraste radiopaco ( hypaque sdico),

por via endovenosa para visualizao dos rins, ureter e bexiga. utilizado
para avaliao inicial de qualquer problema urolgico.
Preparo do paciente para a realizao da urografia excretora
Orienta o paciente quanto ingesto de laxante na vspera do exame;
Fazer restrio hdrica por algumas horas antes do exame (para que
no ocorra hiperdiluio do contraste);
Investigar sobre possvel alergia ao contraste (Hypaque sdico), no

sentido de se evitar uma reao anafiltica.
Jantar dieta leve
Materiais necessrios
03 seringas de 20 ml/ agulhas 40x12 para aspirar o contraste
Dispositivo para infuso venosa (scalp ou jelco)
Equipo de soro, SF0,9% 250 ml ,
Garrote de ltex, lcool 70%,
Algodo, protetor de chumbo para as gnodas

427
Orientar a esvaziar a bexiga
Posicionar confortavelmente, em decbito dorsal, para a realizao do

Raio-X
Monitorar sinais vitais
Proteger as gnadas com protetor de chumbo
Puncionar acesso venoso perifrico calibrosos para a administrao do

contraste, na presena de alergia ao medicamento, parar a infuso e
administrar SF0, 9%.
Preparar o meio de contraste e injetar todo o contedo prescrito pelo

mdico.Avisar o paciente sobre a realizao das radiografias com
espaos de tempo de 05 minutos, aps com 15 minutos com
compresso da bexiga, e 25 minutos ps-descompresso da bexiga
cheia e ps miccional. Se clica renal ser suspensa a compresso da
bexiga, e a seqncia de raio-x, obedecer eliminao do contraste.
Manter observao rigorosa dos Sinais Vitais, e reaes alrgicas.
Ao trmino do exame:
Retirar o SF0,9% do paciente e ajuda-lo a sair da cama e encaminha-lo

ao banheiro
Orientar a ingerir maior quantidade lquida, desde que no haja contra

indicao.
Orientar quanto ao retorno para a retirada do resultado
Colocar a Unidade em ordem.
428
Pielografia retrgrada manobra utilizada para visualizar rins, estruturas

musculares e contornos da bexiga, por meio de cistoscopia, pela
introduo de contraste atravs de cateteres colocados em cada ureter.
Cistografia introduo de um cateter na bexiga com contraste radiopaco,

para delinear a parede vesical e avaliar o refluxo vesicoureteral.
Cistouretrograma - para visualizao da uretra e da bexiga por injeo

retrgrada ou pela mico do contraste, sendo indicada para avaliar a
presena de refluxo vesicoureteral ou anomalias congnitas do trato

urinrio inferior, problemas de esvaziamento e incontinncia vesical.
Angiografia renal permite a visualizao da circulao renal por meio

da injeo de contraste, sendo empregada para avaliar a circulao
anormal e presena de tumores.
Tomografia computadorizada permite a viso em cortes da anatomia

dos rins e do trato urinrio, para detectar a presena e a extenso de
qualquer doena urolgica.
Ecografia renal ou mapeamento ultra-snico uso do ultra-som para

investigar uma alterao renal.
Cistoscopia permite a visualizao direta da bexiga atravs do

cistoscpio, sendo indicada para a realizao de bipsias, remoo de
clculos e pesquisa de leses, inclusive da prstata.
Bipsia renal puno renal, com uso de anestesia local, para determinar
diagnsticos e prognsticos de pacientes com doena renal.
Cuidados de Enfermagem
Pr bipsia
Jejum de 06 a 08 horas antes do exame
Estabelecer acesso venoso

429
Uma amostra de urina deve ser reservada para ser comparada com a
amostra ps-bipsia
Durante a puno orientar o paciente a segurar a respirao para evitar o

movimento do rim
Coloc-lo sob decbito ventral
A agulha da bipsia colocada na cpsula renal do quadrante externo do

rim, podendo ser confirmada por um ultra-som.
Ps-bipsia
Reservar a amostra do fragmento com cautela
Mant-lo em decbito ventral imediatamente aps a Bx, e em repouso no

leito por 24 horas, reduz sangramento.
importante que os sinais vitais sejam verificados a cada 15 minutos na

primeira hora e a seguir com freqncia decrescente
Observar sinais sugestivos de sangramento como: hipotenso, anorexia,

vmitos, dor intensa no abdome, costas.
Toda urina deve ser examinada com cautela, observando hematria,

disria
O paciente deve ser orientado a evitar atividades e esportes vigoroso, e na

presena de dor no flanco, hematria, procurar o servio mdico.
22.3.2 Provas de diagnsticos atravs da urina:
Urina tipo I ou rotina usa qualquer mico, frasco limpo e volume de 10

a 100ml, para verificao de: aspecto, colorao, pH, densidade (a de
1.005 a 1.025 considerada normal), osmolaridade (especificamente, o
nmero de partculas por unidade de volume de gua) e componentes
anormais na urina (protenas, hemcias, leuccitos, bactrias, cristais etc.);
430
Glicosria pesquisa de glicose na urina, freqente no diabtico (usar

urina recente e fitateste);
Cetonria pesquisa de corpos cetnicos (produtos txicos do

metabolismo incompleto dos lipdios) na urina, em casos de cetoacidose
diabtica, desidratao, desnutrio e ingesto excessiva de aspirina (usar
urina recente e fita teste ou reao qumica);
Diurese de 24 horas destina-se a determinaes qualitativas (protenas,

cortisol, glicose etc.) e pesquisa de elementos anormais (hemcias,
leuccitos, cilindros etc.);
Provas de diluio e concentrao de urina avaliao da densidade

urinria feita atravs de uma dieta lquida (prova de diluio: o normal
esperado uma densidade inferior a 1.005) ou de uma dieta seca (prova
de concentrao: o normal esperado densidade superior a 1.025). Este
teste detecta anormalidades precoces da funo renal;
Clearance de creatinina pode ser efetuada durante um perodo de 4

horas ou de 24 horas. Coleta-se toda a urina do perodo acompanhada de
uma amostra de sangue. Este teste indicado para avaliao precoce da
doena renal e para acompanhamento de sua evoluo;
Urocultura estudo microbiolgico da urina para pesquisa de bactrias e

fungos. A amostra deve ser colhida com tcnica assptica rigorosa e ser
encaminhada imediatamente ao laboratrio para conservao adequada. O
ideal fazer o antibiograma (prova de sensibilidade aos antibiticos), caso

o resultado seja positivo.
Manifestaes mais comuns relacionadas a afeces renais
Hipertenso em conseqncia da reteno hdrica e/ou alterao

glomerular.
431
Anorexia por acmulo de produtos catablicos no sangue.
Nuseas por uremia, isto , acmulo de uria no sangue.
Anemia por diminuio da produo de eritropoetina.
Cefalia por acmulo de uria.
22.4 Conceitos sobre Insuficincia Renal Aguda IRA

Insuficincia Renal Aguda IRA uma sndrome que acomete pessoas de
qualquer idade, avaliando os vrios conjuntos de conceitos pode-se dizer que a
IRA a deteriorao sbita da funo renal, quando o rim passa a produzir um
volume inferior a 400ml de urina em 24 horas, no mantm o equilbrio
hidroeletroltico e acido-bsico, deixando de eliminar juntamente as escrias do
sangue entre elas uria e creatinina, causando transtornos ao ser humano,
podendo lev-lo a morte, se no tratado a tempo.
A IRA classificada em trs grupos: pr-renal ou funcional, renal ou
orgnica e ps-renal ou obstrutiva.
PR-RENAL ou FUNCONAL: desencadeado pela diminuio do fluxo
plasmtico renal, ocorrendo uma vasoconstrio da arterola aferente, constitui
uma causa freqente da IRA que ocorre por hipovolemia (hemorragias, perdas
gastro -intestinais); insuficincia cardio-circulatria em decorrncia a Insuficincia
cardaca congestiva (tamponamento cardaco, arritmias, embolia pulmonar) e
aumento da resistncia vascular renal (anestesia, cirurgias).
reversvel com o restabelecimento da volemia e a correo do fator
primrio da vasoconstrio.
RENAL: ou necrose tubular aguda (NTA), ocorre aps agresso isqumica
pode ter como causa a isquemia resultante da IRA pr renal prolongada ,
nefrotxicos desencadeados por: antibiticos aminoglicosdeos, anfotericina B,
432
quimioterpicos, contraste radiolgico, drogas imunossupressoras como a

ciclosporina. Outras causas que atingem diretamente o rim com causas variadas
so: glomerulonefrite, vasculopatias renais, nefrite intersticial, necrose tubular
aguda.
PS-RENAL: uma obstruo que pode acometer as vias urinrias bilateral,
impedindo a passagem da urina causando a oligria aguda.A obstruo pode ser
por clculo renal bilateral, tumores de bexiga ou ureter e preciptao de cristais
de cido rico ou medicamentos (sulfas, aciclovir,por exemplo), hiperplasia
prosttica benigna, adenocarcinoma de prstata, neoplasia de colo uterino,
neoplasia colorretal.
reversvel aps a desobstruo do trato urinrio e costuma acontecer em
casos de obstruo simples de curta durao, at mais ou menos duas semanas.
O diagnstico da IRA avaliando o volume urinrio nem sempre fcil de
ser avaliado, uma vez que a IRA no oligrica representa atualmente a maioria
dos casos.
Diagnstico
Histria e exame clnico: desidratao grave, dispnia caussada por
congesto pulmonar, edema perifrico, politraumatizados com histria de grandes
sangramento,
exposio
emagrecimento
fadiga,
drogas
que
nefrotxicas,
esto
febre
pouco
presentes
em
da
creatinina,
elevada,
pacientes
com
glomurulonefrites
Achados
laboratoriais:
aumento
uria,
potssio,
hipermagnesemia, aumento do tempo de sangria e coagulao.

Exames radiolgicos: ultra-sonografia, radiografia simples do abdmem,
pielografia, cintilografia, bipsia renal.
433
Tratamento
Tratamento no dialtico; correo dos fatores desencadeante manuteno da volemia, diurticos, correo da acidose e dos distrbios
eletrolticos.
Tratamento
dialtico:
utilizado
para
prevenir
as
complicaes
associadas IRA, at que ocorra a resoluo da insuficincia renal. Est indicada

em pacientes com hiperpotassemia, hipervolemia e acidose metablica no
responsivo ao tratamento clnico e uremia.
Participar
do
tratamento
de
emergncia
dos
desequilbrios
hidroeletrolticos e acidose,
Controlar rigorosamente a ingesto hdrica e dbito urinrio,
Atentar para que as medicaes parenterais sejam diludas com

critrio,
Ter ateno cuidadosa para as alteraes do peso corporal, edema,

taquipnia,
Fazer monitorizao contnua da freqncia cardaca (arritmias),
Orientar quanto ao repouso no leito ajuda a reduzir os esforos,

promovendo mudana de decbito,
Fazer mensurao dos sinais vitais, para detectar a presena de febre

e infeco,
Realizar assepsia com cateteres para diminuir o risco de infeco,
Manter a pele com hidratao peridica, pois pode estar seca e

suscetvel ruptura devido o edema,
434
Praticar a HUMANIZAO, pois o paciente com IRA, necessitar de

tratamento dialtico, neste momento pacientes e familiares necessitaro
de orientao.
22.4.1 Conceitos sobre Insuficincia Renal Crnica (IRC)

a perda da funo renal de forma lenta e progressiva geralmente
irreversvel, onde a funo renal perde totalmente o equilbrio metablico e
hidroeletroltico, resultando na concentrao excessiva da uria e de outros
produtos no sangue.
Causas principais:
Glomrulo nefrite crnica (40%) uma srie de molstias que levam a

inflamao do glomrulo (hepatite B)
Nefropatias tbulo intersticiais (20%) afeta tbulos e interstcio (pielonefrite

crnica)
Fatores cardio vasculares (10%) hipertenso arterial maligna, insuficincia

cardaca congestiva evoluindo para choque cardiognico
Causas congnitas
Outras
causas,
molstias
sistmicas,
lupus,
esclerodermia,
artrite
reumatide
Agentes ambientais e ocupacionais como: chumbo, mercrio e cromo.
Manifestaes Clnicas
Fadiga, letargia, fraqueza geral.
Cefalia, confuso mental, anorexia.
Nuseas, vmitos, diarria.
Diminuio do fluxo salivar, sede;

435
Gosto metlico na boca, perda do paladar;
Respirao tipo de Kussmaul
Pode desenvolver o coma
Tratamento
Regulao cuidados da ingesto de protenas e de potssio,
Controle hdrico e peso dirio
A hipertenso deve ser tratada com anti-hipertensivos
Administrao de bicarbonato de sdio para suplementar a acidose (neste

estgio a acidose no produz sintomas)
A eritropoetina indicada no tratamento da anemia (pacientes com IRC

possuem um baixo nvel de hematcito), pelas vias IV, SC, trs vezes por
semana;
Encaminhamento para dilise e transplante
Estimular a ter uma alimentao hiper calrica, salientando a diminuio de

dietas hiper protica;
Junto ao servio de nutrio, fornecer lista dos alimentos permitidos e

quantidades limitadas;
Manter Controle hdrico
Pesar diariamente
Avaliar turgor cutneo e presena de edema
Manter assiduidade na higiene oral antes e aps s refeies
Fazer observao da freqncia e esforo respiratrio
Promover sentimentos de encorajamento e auto cuidado
436
22.5 MTODOS DIALTICOS

DILISE
a difuso de molculas de soluto atravs de uma membrana
semipermevel, as quais passa do lado de maior concentrao para aquele de
menor concentrao. Se o paciente com insuficincia renal no responde ao
tratamento, realiza-se algum mtodo de dilise para remover os catablitos. O
objetivo da dilise manter a vida do paciente at a funo do rim normalizar-se.
Peritneo - uma membrana que recobre todas as vsceras abdominais,
altamente vascularizada, permitindo ento a troca de catablitos do sangue para
a soluo que ser drenada.
MTODOS DE DILISE
Dilise peritoneal
Hemodilise
22.5.1 Dilise Peritoneal

um mtodo artificial intracorpreo que se utiliza a membrana peritoneal
para depurar o sangue. O peritneo propicia grande troca devido sua rica
vascularizao.
Este processo mantm o equilbrio da gua, remove substncias txicas,
mantm equilbrio hidroeletroltico e equilbrio cido-bsico.
a introduo de 1 a 3 litros de soluo de dilise na cavidade peritoneal,
onde os produtos txicos movem-se do sangue e tecidos circunjacentes para a
soluo de dilise por difuso (passagem do soluto do meio de maior
concentrao para o de menor concentrao); osmose (passagem do solvente do
meio de maior concentrao para o de menor concentrao); difuso e
ultrafiltrao.
437
O processo ocorre de forma passiva, a remoo dos produtos residuais e o

excesso de gua ocorrem quando o lquido dialisado drenado.
Indicao:
Insuficincia Renal Aguda, Insuficincia Renal Crnica,
Hiperhidratao / intoxicao exgena barbitricos / lcool etlico
22.5.1.1 Tipos de Dilise Peritoneal

DPI - dilise peritoneal intermitente: onde o lquido da cavidade
trocado com mais freqncia, realizado em ambiente hospitalar por enfermagem
especializada.
DPIN dilise peritoneal intermitente noturna a troca de cinco a
sete vezes noite, com o volume de dois a dois litros e meio de soluo de
dialisato, e durante o dia a cavidade permanece seca.
DPAC - dilise peritoneal ambulatorial contnua: o lquido dialisado
est sempre presente no abdome, e trocado 3 a 4 vezes por dia. Durante o dia
utiliza-se o dialisado de 1.5% e a noite 4.25% para aumentar a taxa de filtrao.
Porm estas concentraes podem variar de acordo com o quadro
clnico do paciente e com a prescrio mdica. A DPAC auto administrada
Para o sucesso do DAPC requer que o paciente a famlia estejam motivados, uma
enfermagem capacitada, servio social, mdico, psicloga e rotinas escritas.
Complicaes - peritonite, infeco de tnel, extruso do cuff, perda da
eficincia dialtica do peritneo, obesidade.
DPCC - dilise peritoneal cclica contnua: o paciente conectado a
uma mquina cicladora durante a noite e recebe trs a cinco trocas de dois litros,
e pela manh o paciente clampeia o cateter, aps infundir de um a dois litros de
438
dialisador na cavidade peritoneal, e este permanece na cavidade abdominal at a

prxima conexo (prxima noite).
O procedimento no interfere no sono do paciente, pois a mquina
silenciosa, o tubo conector longo e a mquina programada para o
procedimento.
22.5.1.2 Tipos de Cateteres utilizados em Dilise Peritoneal

Cateter temporrio de dilise peritoneal so retos ou levemente
curvos, rgidos, com diversos orifcios distais, no possuem cuffs.
Complicao: risco de peritonite, perfurao intestinal.
Cateter crnico de dilise peritoneal cateteres de silicone ou
poliuretano possui um ou dois cuffs, o material promove o desenvolvimento de
epitlio escamoso no tnel subcutneo prximo ao orifcio, e o cuff invadido
pelo tecido fibroso que formado ao longo dos dias, causando uma fixao do
cateter no peritneo, com isso diminui o risco de peritonite.
Promove as seguintes vantagens:
Diminui as alteraes hemodinmicas
Dispensa anticoagulao
Dispensa acesso vascular
Dispensa equipamento altamente especializado
de grande disponibilidade na maioria dos servios hospitalares
Depurao de soluto e ultrafiltrao reduzida
Possui menor risco de infeco
Soluo para Dilise: composio dos banhos e a apresentao comercial

diferem entre as empresas, so acondicionadas em bolsas de PVC, possui alta
concentrao de glicose, a qual facilita a ultrafiltrao nos diversos tipos de dilise
439
peritoneal, quando a cavidade peritoneal esvaziada, o volume da drenagem

deve ser superior ao volume infundido.
Na prtica utilizamos principalmente as bolsas de 2 litros de concentrao
1.5% ou 4.25% podemos acrescentar na soluo de dilise caso seja necessrio,
potssio, heparina, antibiticos, xylocana, insulina, confome prescrio mdica.
Complicaes
Infeco (peritonite)
Dor (pode ser m posio do catter, presena de ar na cavidade)
Perfurao de vsceras
Sangramentos
Desconforto respiratrio quando h grande quantidade de lquido na

cavidade peritoneal
Contra-indicao relativa
Gravidez
Cirurgias abdominais at 48 horas ou presena de drenos na cavidade
Peritonite
Promover esvaziamento vesical e intestinal antes da passagem do cateter
Aps a colocao do cateter (feita pelo mdico, com tcnica assptica),

orientar o paciente para que no realize movimentos bruscos.
Observar a presena de sinais de infeco e vazamento.
Manter o cateter fixo com curativo oclusivo, limpo e seco.
Retirar o cateter rgido aps o trmino de todo o processo de dilise com

movimentos rotatrios e delicados.
Manter curativos oclusivos, limpos e secos.

440
Controlar sinais vitais de 2/2h
Controlar dilise (incio, trmino, volume, incio da drenagem e balano)
Verificar curativo e funcionamento do cateter;
Promover conforto,
Promover mudana de decbito;
Controlar lquidos ganhos e perdidos;
Controlar nmero de banhos de dilise realizados
Medicamentos adicionados soluo de dilise
Verificar sondas e gotejamento de soros;
Comunicar alteraes do lquido de drenagem e sinais vitais
Pesar antes e aps procedimento, sempre com a cavidade peritoneal

vazia.
Observar e medicar mediante a queixas de dor
Anotar toda intercorrncia que houver durante o procedimento, devendo

ser comunicada ao enfermeiro /mdico
Observao de Enfermagem
Peritonite: observe a presena de dor, sensibilidade, rigidez abdominal, retorno
do dialisado turvo. Enviar uma amostra do dializado para cultura
Sangramento: um sangramento pequeno em volta do cateter no importante se
no persistir. No incomum durante os primeiros banhos um lquido
serosanguinolento. Deve-se acrescentar heparina conforme prescrio mdica
par impedir que o cateter fique obstrudo.
Se houver dificuldade respiratria:
Diminua a velocidade de infuso

441
Certifique-se de que o equipo no est acotovelado
Evite que o ar entre no peritnio mantendo o circuito com a soluo de

dilise. Na dificuldade respiratria grave o lquido da cavidade peritoneal
deve ser drenado e comunicar enfermeiro /mdico .
22.5.3 Hemodilise
um processo de difuso utilizado para remover do organismo o produto
txico que normalmente so filtrados pelos rins. Para isso usa-se uma mquina
capilar onde o sangue passa atravs de uma membrana semipermevel, e o
lquido de dilise flui no outro lado da membrana.
Neste processo as toxinas e escrias (uria, creatinina, potssio, fsforo,
cido rico) presentes no sangue so removidos por difuso, saindo de uma rea
de maior concentrao no sangue, para uma de menor concentrao no dialisato,
e outras substncias como o bicarbonato e o clcio, so transferidos do dialisato
para o sangue.
Isto permitido devido diferena de presso entre os dois lados da
membrana semipermevel.
22.5.3.1 Tipos de hemodilise

Hemodilise Clssica
indicada para pacientes com insuficincia renal crnica e insuficincias
renais agudas estveis hemodinmicamente. Pode ser realizada a nvel
ambulatorial e tambm em pacientes hospitalizados.
Ultrafiltrao
usado para retirada de lquido em um tempo relativamente curto, no
remove
produtos
txicos
do
sangue. Usado
para
portadores
de
ICC
descondensada, hipervolmicos. Vias de acesso - cateter de duplo lmen, FAV.

442
Hemodilise contnua lenta

Usada para remoo lenta dos solutos e da gua durante um perodo
prolongado de tempo (superior a 24 horas) dependendo da situao. Usada para
pacientes clinicamente enfermos com insuficincia renal.
Freqncia dos tratamentos

Insuficincias Renais Crnica e estveis. realizado trs vezes por
semana, de quatro a cinco horas, e quando indicada diariamente o tempo de
uma hora e meia a duas horas de procedimento.
Insuficincia Renal Aguda. Pacientes estveis, o tratamento pode ser
intermitente
trs
vezes
por
semana.
Nos
pacientes
graves
hemodinmicamente instveis, o procedimento dialtico dever ser contnuo para

gerar menos instabilidade.
22.5.3.2 Acesso Vascular

Fstula arteriovenosa (FAV) procedimento cirrgico unindo uma veia
a uma artria, preferencialmente no antebrao com o decorrer do tempo sofre
uma dilatao e espessamento, e aps duas a seis semanas pode ser
puncionada.
Shunt arteriovenoso (SAV) - procedimento raro, indicado para uso em
curto prazo, a fixao de um tubo em uma artria e uma veia adjacente os dois
lados do tubo so reunidos formando um arco. Com a presena deste tubo a
circulao da artria envolvida fica comprometida, porm o membro no perde a
irrigao, pois as outras veias e artrias mantm a irrigao.
Cateter de duplo lmem - pode ser colocado beira do leito, veia
jugular interna ou sub clvia, o cateter possui em seu interior um septo que o
443
divide em duas partes, e na sua extremidade orifcios, portanto no h

comunicao do sangue intracateter, o que possibilita o procedimento de
hemodilise.
Complicaes durante o procedimento de hemodilise
Hipotermia
Hipo /hipertenso
Nuseas/ vmitos
Dor lombar
Hemorragia
Embolia gasosa
Convulses
Hemlise
Complicaes gerais
A principal causa de morte a insuficincia cardaca congestiva
Angina/ Acidente vascular enceflica
Anemias/ fadiga contribuem para a reduo do bem estar fsico e

emocional.
Osteodistrofia (diminuio do clcio, e leva a dor ssea e fraturas)
Hepatite /menorragia
Disfuno sexual
Assistncia de Enfermagem ao paciente submetido hemodilise

Orientar o paciente e seus familiares: o apoio pela enfermagem dado
explicando-se a mecnica do procedimento, dando oportunidade para o
paciente verbalizar seus sentimentos e proporcionando uma assistncia
fsica correta.
444
Orientar os pacientes ambulatoriais para higienizar o local da fstula

artriovenosa.(FAV)
Fazer curativo oclusivo na fstula artriovenosa e/ou insero do cateter,
aps a sesso de hemodilise.
Orientar o paciente para no fazer esforos com o brao da FAV
Fazer e orientar quanto ao controle da ingesta hdrica ou restrio
hdrica: conforme o estado do paciente
Pesar o paciente antes da hemodilise: o peso no incio do procedimento
serve como informao bsica.
Orientar o paciente que a pesagem diria til para se avaliar o estado
de hidratao.
Anotar PA, P, T, R antes da dilise: para que possa compar-los
posteriormente se necessrio;
Verificar os sinais vitais a cada hora, e PA e FC devem ser monitoradas
a cada quinze minutos, para pacientes graves
Fazer controle da PVC a cada duas horas: deve ser realizado em
pacientes graves
Oferecer conforto ao paciente durante a dilise: mudana de decbito,
mantendo-o higienizado e aquecido.
Mantenha anotaes precisas:
Hora exata do incio e trmino de cada banho
Volume da soluo infundida
Balano hdrico
Nmero de banhos
Medicamentos adicionados soluo de dilise
Peso pr e ps-dilise
445
Avaliao do nvel de conscincia no incio, durante e no trmino do

tratamento.
Intercorrncias como hipotenso, nuseas, vmitos, cefalia, cimbras.
446
BRUNNER/STUDART, Tratado de Enfermagem Mdico Cirrgico. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
CRUZ, Jenner. et al. Nefrologia. So Paulo: Sarvier, 2006.
GRAAFF, V.M.K. Anatomia Humana, 6. ed. So Paulo: Manole, 2003.
GUYTON, M. D.Arthur. Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenas, 5. ed.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991.
447
CAPTULO XXIII
Gladis Tenenbojm
SISTEMA ENDCRINO
23.1 Reviso de Anatomia e Fisiologia
O sistema endcrino em conjunto com o sistema nervoso controla e integra
o funcionamento do corpo. Existem as glndulas endcrinas, excrinas e mistas.
Excrinas: liberam suas secrees em ductos nas superfcies corpreas.
Exemplo: glndulas salivares, sudorparas, lacrimais e mamrias.
Endcrinas: lanam seu produto de secreo (hormnio) diretamente na
corrente sangnea.
Exemplo: ilhotas de Langerhans (pncreas), gnadas, adrenais, hipfise, tireide
e paratireide.
Mistas: enviam algumas secrees por ductos e outras pela corrente sangnea.
Exemplo: pncreas: a parte excrina lana o suco pancretico pelo ducto
pancretico no interior do intestino, e a parte endcrina responsvel pela
produo de insulina.
Hormnios
So substncias qumicas fabricadas pelas glndulas endcrinas; so
lanadas na corrente sangnea e transportadas at o local de ao.
Funes:
Controlam a velocidade das reaes qumicas celulares
Regulam
crescimento
desenvolvimento
do
indivduo
ou
de
determinados rgos
Influenciam na parte psquica e formao do carter e personalidade do

indivduo
448
Atuam no equilbrio endcrino.
Glndulas
HIPFISE (Glndula pituitria)
Os hormnios da hipfise regulam tantas atividades corporais, que a
hipfise chamada de glndula mestra. uma estrutura pequena, arredondada
que est fixada ao hipotlamo por meio de uma estrutura: infundbulo.
composta de uma adeno hipfise (lobo anterior) e uma neuro hipfise
(lobo posterior).
A adeno hipfise secreta 7 hormnios:
HORMNIO DE CRESCIMENTO (HGH)
Causa o crescimento das clulas do corpo, age no esqueleto e nos
msculos esquelticos. A secreo do HGH atinge sua mxima no fim do pico de
crescimento do adolescente.
HORMNIO ESTIMULANTE DA TREIDE(TSH)
Estimula a produo e a secreo de hormnios da glndula tireide
HORMNIO ADRENOCORTICOTRFICO (ACTH)
Controla a produo e secreo de certos hormnios do crtex supra renal.
A secreo controlada por um hormnio liberador hipotalmico.
HORMNIO FOLCULO ESTIMULANTE(FSH)
Na mulher, o FSH transportado da adeno hipfise at os ovrios, onde
ele estimula o desenvolvimento folicular a cada ms.O FSH tambm estimula as
clulas do ovrio a secretar estrgeno.
No homem, o FSH estimula os testculos a produzirem espermatozides.
449
HORMNIO LUTEINIZANTE(LH)
Na mulher, o LH juntamente com o FSH, estimula a secreo de
estrgenos pelos ovrios e provoca a ovulao, e tambm estimula a formao
do corpo lteo.
No homem, o LH estimula os testculos a desenvolverem-se e secretarem
grandes quantidades de testosterona.
PROLACTINA(PRL)
Mantm a produo de leite pelas glndulas mamrias.
Neuro hipfise
A neuro hipfise, no uma glndula, pois ela no produz hormnios; ela

armazena e mais tarde libera hormnios.
Os corpos celulares dos neurnios produzem 2 hormnios: Ocitocina e Hormnio
antidiurtico, que so transportados atravs de axnios para a neuro hipfise,
para armazenamento e liberao.
OCITOCINA (OT)
A Ocitocina estimula a contrao das clulas musculares lisas do tero
grvido e as clulas contrteis das glndulas mamrias. Quando se inicia o
trabalho de parto, a ocotocina transportada para a Neuro hipfise, e da,
liberada na corrente sangunea e transportada at o tero para reforar as
contraes uterinas.
A Ocitocina transportada da neuro hipfise pela corrente sangunea at as
glndulas mamrias, estimulando os ductos glandulares a se contrarem e
ejetarem leite.
HORMNIO ANTIDIURTICO(ADH)
O ADH causa nos rins a remoo de gua do fludo que constituir a urina,
para devolv-la corrente sangunea, diminuindo assim o volume de urina.
450
O ADH pode aumentar tambm a presso sangunea por meio da constrio

arteriolar; por esta razo, o ADH tambm referido como Vasopressina.
Se ocorrer uma intensa perda de volume sanguneo devido hemorragia, a
produo de ADH aumenta.
TIREIDE
Est situada junto laringe e anteriormente traquia. Consiste de 2 lobos
conectados por uma massa de tecido chamado istmo.
Ela recebe um suprimento sangneo abundante, podendo assim liberar
altos nveis de hormnio em um curto perodo de tempo, se necessrio.
A tireide produz os hormnios:
Tiroxina (T-4): contm 4 tomos de iodo
Triiodotiroxina (T-3): contm 3 tomos de iodo
Calcitonina (CT)
Funes
T-3 e T-4
Regulam o metabolismo, o crescimento, o desenvolvimento e a

atividade do sistema nervoso.
Estimulam a sntese protica
Aumentam a liplise e excreo do colesterol
Aumentam o uso da glicose para a produo de ATP.
Calcitonina (CT)
A CT est envolvida na homeostase dos nveis sanguneos de Clcio e
Fosfato no sangue.
Diminui a quantidade de Clcio e fosfato no sangue.
Acelera assimilao ssea de clcio e fosfato.

451
PNCREAS
uma glndula mista, com cerca de 15-20 cm de comprimento, localizada
posteriormente ao estmago. A poro endcrina do pncreas consiste de
agrupamentos de clulas chamadas de ilhotas de Langerhans. As ilhotas contm
numerosos capilares sanguneos. Quatro tipos de clulas so encontrados nestes
agrupamentos:
Clulas alfa: secretam o hormnio Glucagon
Clula beta: secretam insulina
Clulas delta: secretam somatostatina que inibe a secreo de insulina e

glucagon
Clulas F; secretam um polipeptdeo pancretico que regula a liberao de

enzimas digestivas pelo pncreas.
O glucagon e a insulina so os principais reguladores do nvel de glicose no

sangue.
Glucagon
Aumenta o nvel de glicose no sangue atravs da acelerao de converso

de glicognio em glicose no fgado.
Estimula e libera glicose do fgado para o sangue, diminuindo assim o nvel

sanguneo de glicose.
Insulina
A insulina tem ao oposta a do glucagon;
Diminui o nvel de glicose sangunea quando esta est acima do normal.
Aceleram
transporte
de
glicose
do
sangue
para
as
clulas,
especialmente fibras musculares esquelticas.
452
Acelera a converso de glicose em glicognio e a sntese dos cidos

graxos
Aumenta a velocidade da sntese protica das clulas
Diminui a converso do glicognio em glicose no fgado
PARATIREIDE
So 4 pequenas glndulas, duas atrs de cada lobo tireoidiano que
secretam o Paratormnio (PTH).
As funes so:
Controlar metabolismo do clcio e fsforo no sangue
Aumentar a reabsoro ssea, mantendo a normalidade dos nveis sricos

do clcio.
SUPRA RENAL
So 2 pequenas glndulas situadas sobre os rins.
So constitudas de 2 partes: crtex (externa) e medula (interna).
Medula supra renal libera os hormnios: Adrenalina e Noradrenalina.
Durante situaes estressantes, a adrenalina atua no fgado, para converter
glicognio em glicose e no corao para aumentar o dbito cardaco.
a liberao de adrenalina que produz suor frio, taquicardia e respirao rpida
em situaes de emergncia.
A noradrenalina produz uma extensa vasoconstrio e acentuada elevao na
presso sangnea.
O crtex supra renal produz os hormnios:
Mineralocorticide, glicocorticide e hormnios sexuais
Mineralocorticides: regulam o balano eletroltico, promovendo reteno

de sdio e excreo de potssio.
453
A aldosterona o mineralocorticide mais importante.

Glicocorticide: o cortisol o principal glicocorticide e tem as seguintes
funes:
Metabolismo de glicose
Metabolismo de protenas
Balano hdrico e eletroltico
Inflamao e imunidade: os glicocorticides reprimem a resposta

inflamatria aos danos tissulares e protegem a resposta imune da invaso
por agentes infecciosos.
Glucagon:
Promove elevao da glicose quando os nveis de glicose esto baixos
O glucagon causa hiperglicemia, promovendo a converso do glicognio

heptico em glicose.
23.2 Patologias
23.2.1 Hipertireodismo
Conceito:
Distrbio endcrino causado pelo hiperfuncionamento da glndula tireide, com
conseqente produo excessiva de hormnio tireoideano. Afeta mais mulheres
do que homens.
Fisiopatologia:
O hipertireodismo caracterizado pela perda dos controles reguladores
normais de secreo do hormnio tireoideano.
Como a ao do hormnio tireoideano no corpo estimuladora, resulta em um
hipermetabolismo, com aumento da atividade do sistema nervoso simptico. As
quantidades excessivas de hormnio tireoideano estimulam o sistema cardaco e
454
aumentam o nmero de receptores beta adrenrgicos; isto leva a taquicardia,

aumento do dbito cardaco, sobrecarga de volume e fluxo sangneo perifrico.
O metabolismo aumenta muito, levando a um balano negativo de nitrognio,
depleo de lipdios, e deficincia nutricional.
O hipertireodismo tambm resulta na alterao de secreo e metabolismo de
hormnios hipotalmicos, hipofisrios e gonodais.
Manifestaes clinicas:
Agitao e irritabilidade, tremores nas mos, apetite voraz com perda de peso
resultante do metabolismo acelerado, aumento do peristaltismo, causando
diarria, intolerncia ao calor, sudorese, taquicardia e descoordenaao motora
devido ao tremor, pele quente e lisa devido circulao acelerada nos tecidos,
cabelos finos e macios, temperamento cclico, variando desde uma moderada
euforia at uma extrema atividade, podendo levar a uma fadiga extrema e
depresso e bcio: hipertrofia das clulas tireoideanas: a glndula pode
aumentar 3-4 vezes seu tamanho normal.
Avaliao diagnstica:
Quadro clnico
Nveis sricos de hormnios T-4 aumentado
Nveis sricos de colesterol diminudos
Nveis sricos de TSH diminudo.
Complicaes:
Exoftalmia: o cliente apresenta olhos protusos e o olhar fixo, devido ao

acmulo de lquido nos coxins gordurosos e msculos que ficam atrs dos
globos oculares. Pelo fato de os olhos serem rodeados por ossos, os
edemas os foram para fora das cavidades, produzindo a exoftalmia. Nos
casos graves, os clientes podem ser incapazes de fechar as plpebras e
455
devem mant-las fechadas para proteger os olhos, podendo progredir para

ulcerao de crnea e perda da viso.
Doena cardaca: a taquicardia e a fibrilao atrial quase sempre surge

com a tireotoxicose.
Crise
tireoideana:
episdio
agudo
de
hiperatividade
tireoideana
caracterizado por febre alta, taquicardia grave, delrio, desidratao e

extrema irritabilidade.
Tratamento:
Terapia medicamentosa antitireoideana: tiouria e propiltiouracil
Nutricional: dieta de 4000-5000 calorias com altos nveis de protena para

evitar a perda de peso que ocorre
Cirrgico: tireoidectomia total ou parcial.
Assistncia de enfermagem:
Supervisionar dieta balanceada e rica em calorias; podem se necessrias 6

refeies completas por dia
Orientar a no ingerir alimentos que aumentam o peristaltismo
Peso dirio
Oferecer ambiente repousante e refrigerado
Orientar quanto a utilizao de protetores de olhos em casos de exoftalmia

e administrao de colrio de Metilcelulose
Oferecer terapia ocupacional.
456
23.2.2 Hipotireoidismo
Conceito:
Deficincia de hormnio tireoideano, resultando em diminuio do
metabolismo do corpo, devido ao consumo diminudo de oxignio pelos tecidos;
afeta as mulheres mais do que os homens (cerca de 4:1).
Fisiopatologia:
A tireide necessita de iodo para sintetizar e secretar seus hormnios.
Caso a dieta de uma pessoa no tenha quantidades suficientes de iodo, ou se a
produo de hormnio tireoideano for suprimida por algum outro motivo, a tireide
aumenta de tamanho na tentativa de compensar a deficincia hormonal.
Ocorre o bcio, que o aumento da glndula em resposta ao aumento da
secreo de TSH pela hipfise.
O TSH estimula a tireide a secretar mais T-4, quando os nveis de T-4
srico esto baixos. A glndula fica to grande que comprime estruturas no
pescoo e trax, causando dificuldade respiratria e disfagia.
Nveis diminudos de hormnios tireoideanos levam a uma reduo na taxa
metablica basal. Essa diminuio leva a acloridria, diminuio da motilidade do
trato gastrintestinal, bradicardia, diminuio do funcionamento neurolgico e
diminuio da produo de calor.
Os nveis diminudos dos hormnios tireoideanos afetam o metabolismo de
lipdios, resultando em aumento de colesterol srico, nvel de triglicrides e
aumento do risco de arteriosclerose e doenas coronarianas.
Os hormnios tireoideanos tambm tm um importante papel na produo
de hemcias, provocando anemia e deficincia de vitamina B-12 e fosfato.
Avaliao diagnstica:
Nveis sricos de T-3 e T-4 diminudos

457
Nveis sricos de TSH aumentado
Aumento dos nveis de colesterolemia.
Manifestaes clnicas:
Sensibilidade ao frio pela diminuio da taxa metablica, letargia, pele

seca, inelstica e escamosa, cabelo seco, esquecimento, depresso,
ganho de peso, constipao intestinal pela diminuio do peristaltismo,
bcio, susceptibilidade a infeces, dificuldade de deglutio.
Quando se desenvolve o mixedema o cliente apresenta edema, devido a

infiltrao de liquido nos tecidos intersticiais.
O paciente com mixedema pode ter hipercolesterolemia, hiperlipidemia e

proteinemia.
Nveis elevados de lipdeos podem contribuir para o desenvolvimento de

problemas cardacos.
A hiponatremia pode ocorrer pela reduo na liberao de sdio e volume

para os tbulos renais, como conseqncia da diminuio do fluxo
sangneo renal.
Complicaes:
Coma mixedematoso: o mixedema caracterizado por um estado

hipometablico generalizado, quando todos os sistemas corporais so
gravemente comprometidos pelo estado hipometablico. caracterizado
por uma intumescncia com depsitos anormais de mucina na pele e
outros tecidos. O edema comum na face e na rea pr-tibial.
O coma mixedematoso caracterizado por hipoventilao, podendo levar
acidose respiratria, hipotermia e hipotenso.
458
Tratamento:
Os princpios bsicos do tratamento correo da deficincia de hormnio
tireoideano, com a finalidade de evitar mais danos cardacos e arteriais.
Farmacolgico:
Em geral o cliente necessita receber preparaes de hormnio tireoideano
por toda a vida: Levotiroxina de Sdio (Sintride) e Liotironina de Sdio (Citomel).
Os clientes com complicaes cardacas devem iniciar com pequenas doses de
hormnio tireoideano, pois grandes doses podem precipitar insuficincia cardaca
ou infarto do miocrdio, aumentando o metabolismo do corpo, as necessidades
de oxignio do miocrdio com conseqente sobrecarga cardaca.
Nutricional:
Caso o hipotireoidismo ou bcio seja devido deficincia de iodo, deve-se
administrar dieta rica em iodo.
Cirrgico:
A cirurgia realizada quando o bcio est muito grande, no respondendo
ao tratamento, ou fazendo muita presso no pescoo.
Peso dirio
Supervisionar dieta pobre em calorias e rica em fibras
Ingerir 6-8 copos de gua/dia
Examinar pontos de presso quanto a sinais de vermelhido ou

rompimento de tecidos, pois tecidos edematosos so mais propensos a
formao de lceras por presso.
Oferecer ambiente aquecido
Avaliar sinais de depresso respiratria ou nvel de conscincia diminudo

em pacientes que recebem sedativos
459
Fazer balano hdrico
Orientar quanto importncia de ingesto do sal iodado
Controle da diurese
Avaliar sintomas de tireotoxicose: taquicardia, aumento do apetite e da

diurese, sudorese, agitao, tremores, palpitaes e respirao curta.
23.2.3 Tireoidectomia
Conceito:
Retirada total ou parcial da tireide; a total realizada em casos de cncer de
tireide.
Cuidados pr-operatrios:
Administrao de drogas antitireoideanas para suprimir a secreo de

hormnio tireoideano
Preparaes de iodo pra reduzir o tamanho e a vascularizao do rgo,

reduzindo assim a chance de hemorragia.
O cliente deve estar tranqilo, descansado e com bom peso.
Assistncia de enfermagem no ps-operatrio:
Observar dispnia, respirao ruidosa e retrao de tecidos do pescoo,

pois indicam obstruo respiratria;
Posio semi-fowler: imobilizao da cabea e pescoo para evitar flexo e

hiperextenso do pescoo, causando tenso na linha de sutura;
Observar sangramento em inciso cirrgica
Manter no quarto material de traqueostomia, oxignio, material para

intubao;
Orientar o paciente a tossir e respirar profundamente
460
Controle de temperatura a cada 4 horas para avaliar sinais de crise

tireoideana
Observar ronquido de voz: pode indicar trauma ou dano ao nervo larngeo
Observar sinais de tetania e hipocalemia, resultante da remoo acidental

da glndula paratireide.
23.2.4 Sndrome de Cushing

Conceito:
Doena que resulta da hiperatividade da glndula supra renal com a
conseqente hipersecreo de glicocorticides, mineralocorticides e hormnios
sexuais. uma doena que ocorre principalmente em mulheres entre 20-40 anos.
A hipersecreo de cortisol pode ser causada por:
Tumor adrenal secretor de corticide
Superproduo de ACTH (por tumor hipofisrio)
Manifestaes clnicas / fisiopatologia:
Hiperglicemia persistente
Fraqueza
Fragilidade capilar, resultando em equimose;
Osteoporose
Depleo de potssio pelo aumento da produo de aldosterona, levando

a hipocalemia, arritmia, fraqueza muscular e distrbios renais;
Reteno de sdio e gua pelo aumento da produo de aldosterona,

causando edema e hipertenso arterial;
Insuficincia cardaca congestiva e acidente vascular cerebral
Distribuio anormal de gordura, resultando em face de lua cheia, coxins

gordurosos na nuca e obesidade do tronco;
461
Membros finos
Estrias em mamas, abdome e pernas;
Aumento da susceptibilidade a infeces
Aumento do virilismo nas mulheres pelo aumento da produo de

andrgenos: acne, cabelos mais finos e hirsutismo
Perda da memria, pouca concentrao, euforia e depresso. A depresso

predispe o paciente a pensamentos suicidas
Lenta cicatrizao de feridas
Avaliao diagnstica:
Elevados nveis plasmticos de cortisol durante o dia
Tomografia computadorizada da adrenal para deteco de massa tumoral.
Tratamento:
Agentes citotxicos que bloqueiam a sntese de glicocorticides e

esterides adrenais
Adrenalectomia: em casos de tumor de adrenal
Proteger o cliente de exposio a microorganismos infecciosos; realizar

lavagem meticulosa das mos.
Proteger o cliente de quedas e acidentes, devido osteoporose. Manter a

cama na posio mais baixa e levantar grades de proteo
Peso dirio
Glicemia capilar e teste de glicosria
Controle de presso arterial e reduo de edema
Supervisionar dieta hipossdica e sem acar
Evitar uso de esparadrapo ou outros irritantes que possam resultar em

rompimento ou escoriaes da pele.
462
23.2.5 Doena de Addison

Conceito:
Doena causada pela hipofuno adenocortical, resultando em diminuio
dos nveis de mineralocorticides (aldosterona), glicocorticides (cortisol) e
andrognios.
Fisiopatologia:
A deficincia de aldosterona causa vrios desequilbrios hidroeletrolticos.
A aldosterona promove conservao de sdio e gua e excreo de potssio.
A deficincia de aldosterona causa aumento de excreo de sdio e gua,
depleo de volume extra celular causando desidratao, hipotenso, diminuio
do dbito cardaco e o corao fica menor pela diminuio de seu trabalho,
podendo levar a um colapso circulatrio, choque e morte. Ocorre a reteno de
potssio, resultando em arritmias e parada cardaca.
A deficincia de glicocorticides causa diminuio da glicognese,
resultando em hipoglicemia e deficincia heptica de glicognio.
A deficincia de cortisol resulta em aumento da secreo de hormnio
ACTH pela hipfise, ocasionando aumento de pigmentao da pele e mucosas.
Manifestaes clnicas:
Aumento da excreo de sdio, causando desidratao
Hipotenso arterial
Diminuio do dbito cardaco; o corao fica menor como resultado da

diminuio do seu trabalho;
Hipercalemia, resultando em arritmias, com possvel parada cardaca;
Hipoglicemia
Fraqueza, anorexia, perda de peso, nusea e vmitos.
463
Aumento da secreo de ACTH pela hipfise, levando ao aumento da

pigmentao da pele e mucosas, ficando com aspecto bronzeado.
Avaliao diagnstica:
Baixo nvel de sdio srico
Alto nvel de potssio srico
Baixo nvel de glicose sangnea
Nveis aumentados de ACTH.
Tratamento:
Reposio de glicocorticides e mineralocorticides
Controle rigoroso de sinais vitais
Controle de sinais de infeces: dor de garganta, disria;
Ficar atento a sinais de crise Addisoniana: sbita fraqueza, intensa dor

abdominal e nas pernas, hiperpirexia seguida de hipotermia, coma e morte;
Peso dirio
Controle de glicemia capilar.
23.2.6 Diabetes Mellitus

Conceito:
A diabetes mellitus uma doena caracterizada por nveis elevados de
glicose sangnea, causada pela incapacidade do pncreas de produzir insulina.
Isto leva hiperglicemia, que pode levar complicaes metablicas, vasculares
e neuropticas.
Fisiopatologia e manifestaes clnicas:
Diabetes mellitus tipo I: diabetes mellitus insulino dependente.
464
caracterizada pela destruio das clulas beta pancretica; h

incapacidade do pncreas em produzir insulina.
Ocorre hiperglicemia, e se a concentrao de glicose no sangue for alta,
os rins podem no reabsorver toda a glicose filtrada; a glicose ser eliminada na
urina: glicosria; como resultado do excesso de perda de liquido, o cliente sofre
um aumento do volume urinrio: poliria e aumento da sede: polidipsia.
A deficincia de insulina tambm prejudica o metabolismo de protenas e
gorduras, levando a perda de peso.
Os clientes podem ter um aumento de apetite: polifagia, devido a reserva
diminuda de calorias. Ocorre tambm fadiga e fraqueza.
Diabetes mellitus tipo II: diabetes no insulino dependente.
causada pela secreo prejudicada de insulina.
TIPOS DE DIABETES MELLITUS
Diabetes Tipo I
Diabetes Tipo II
Geralmente ocorre antes dos 30 anos,
Geralmente ocorre acima
mas pode ocorrer em qualquer idade.
dos 35 anos, mas pode ocorrer

em qualquer idade.
Inicio: geralmente abrupto.
Incio: insidioso.
Pouca ou nenhuma produo de
Produo de insulina
insulina.
abaixo do normal.
Injees de insulina: necessrio
Injees de insulina: necessrio

em 20-30% dos pacientes.
Tratamento feito com
antidiabticos orais.
465
Geralmente so clientes magros
80% dos clientes so obesos
Avaliao diagnstica:
A presena de nveis de glicose anormalmente altos, o critrio que
orienta o diagnstico de diabetes; nveis de glicose plasmtica em jejum acima
de 140mg/dl ou nveis aleatrios de glicose acima de 200mg/dl em mais de uma
ocasio so diagnsticos de diabetes.
Tratamento:
O principal objetivo do tratamento do diabetes tentar normalizar a
atividade de insulina e os nveis sangneos de glicose numa tentativa de reduzir
o desenvolvimento das complicaes vasculares e neuropticas.
Existem 4 componentes do tratamento para diabetes:
Dieta:
Diminuir o numero de calorias ingeridas
No pular refeies
Controle de ingesto de acar e gorduras
Ingerir alimentos ricos em fibras
Evitar ingesto de bebidas alcolicas.
Atividade fsica:
O exerccio fsico muito importante, pois acelera o metabolismo e a

queima de carboidratos, reduzindo as necessidades de insulina; tambm
reduz o stress e a tenso, melhora a circulao, facilitando a reduo de
peso.
Monitorizao:
Monitorar a glicose sangnea atravs de teste de glicemia capilar 3 vezes

ao dia
466
Medicao:
Antidiabticos orais
Insulina.
Complicaes:
Os nveis altos de glicose no cliente portador de Diabetes mellitus fazem
com que a glicose se acumule na membrana basal da clula e entre as clulas,
afetando a micro circulao, fazendo com que as clulas recebam O2 e nutrientes
de modo inadequado.
Complicaes agudas
Hiperglicemia
Hipoglicemia: pode ser causado por doses muito elevadas de insulina,

pular refeies ou exerccios em excesso.
Sintomas da hipoglicemia: pele fria ou mida, palidez, taquicardia, nuseas, mal

estar, irritabilidade, dormncia em lbios, convulso e coma.
Complicaes tardias
Neuropatia: a complicao crnica mais comum do diabetes, causada por
insuficincia vascular, elevaes crnicas dos nveis de glicose sangnea,
hipertenso.
A neuropatia diabtica atinge o sistema nervoso por inteiro, mas se evidencia
mais
rapidamente
nos
nervos
perifricos,
resultando
em
um
reduzido
fornecimento de sangue aos ps, causando parestesia, ulcerao e gangrena em

extremidades. Essas leses podem se tornar to graves que o cliente pode sofrer
amputao de artelhos, p ou perna.
Vasculares: ocorre pelo espessamento da membrana capilar em todos os
rgos; a ocluso dos grandes vasos pode levar a Infarto agudo do
miocrdio, acidente vascular cerebral e hipertenso arterial.
467
Infeces: os pacientes com diabetes so mais susceptveis a infeces,

pois quando a glicose no sangue est elevada, os leuccitos so
incapazes de destruir as bactrias de maneira eficiente.
Uma vez ocorridas as infeces, so difceis de tratar, pois o sistema
vascular danificado no pode transportar oxignio suficiente, leuccitos e
anticorpos ao local danificado, dificultando assim a cicatrizao.
a. Renais: a nefropatia diabtica ocorre devido a danos nos capilares que
nutrem o rim, podendo levar insuficincia renal crnica.
b. Retinopatia diabtica: a principal causa de cegueira entre os clientes
diabticos.
A retina tem a mais alta taxa de oxignio dos tecidos do corpo.
Conseqentemente, se a retina privada de sangue portador de oxignio pela
destruio de seus capilares, rapidamente ocorre anxia tissular.
Plano de cuidados ao cliente diabtico:
Seguir plano nutricional balanceado elaborado por um nutricionista
Executar um programa de exerccios fsicos
Verificar regularmente nveis de glicose sangnea
Manter consultas peridicas com equipe de sade para avaliao do
controle de glicose sangnea
Aumentar a quantidade de carboidratos na refeio antes dos exerccios
longos, para evitar reaes hipoglicmicas.
Fazer refeies e lanches em horrios regulares
Nunca pular refeies
Instruir o cliente quanto auto aplicao de insulina: tcnica de preparo e
local das injees, guardar a insulina na geladeira e fazer rodzio de local
de aplicao de insulina.
468
O cliente tem que conhecer sinais de hipoglicemia

Levar carto de identificao de diabtico
Ingerir suco de laranja, bala, gua com acar se ocorrerem sinais de
hipoglicemia.
Cuidados com os ps: no usar sapatos apertados, ir ao podolgo
regularmente, fazer inspeo rotineira dos ps, observando presena de
calos, bolhas, alteraes cutneas e no andar descalo;
Verificar se dentro dos sapatos, existem pedras ou outros objetos antes de
cal-los;
No usar bolsa de gua quente ou cobertor trmico nos ps.
TIPOS DE INSULINA
Ao
Tipo de insulina Incio
Ultra-rpida
Lispro
< 15 min 0,5-1,5 h
2-4 h
Rpida
Regular
0,5-1 h
2-3 h
3-6 h
2-4 h
4-10 h
10-16 h
Lenta
3-4 h
4-12 h
12-18 h
Ultra-lenta
6-10 h
10-16 h(varivel) 18-20 h
Glargina/Basal
2h
No tem
Intermediria NPH
Longa
Pico de ao
Durao efetiva
24 h
Insulina Glargina/Basal:
A Glargina/Basal uma nova insulina de ao prolongada. Ela absorvida
lentamente de forma estvel pelo organismo a partir do local de aplicao (da ser
conhecida como insulina basal), o que permite uma nica aplicao diria. Em
469
alguns casos, no entanto, torna-se necessrio o uso combinado com outros tipos
de insulina.
produzida a partir da tecnologia de DNA recombinante e seu perfil sem
picos est relacionada menor incidncia de hipoglicemias.
23.2.7 Cetoacidose Diabtica

Conceito:
uma complicao do Diabetes Mellitus, onde h uma relativa ou absoluta
falta de insulina.
Fisiopatologia:
Quando o organismo no tem insulina e no pode utilizar carboidratos para
obter energia, ele recorre a gorduras e protenas, transformando-as em energia,
tentando obter assim combustvel para o funcionamento do corpo.
medida que o metabolismo de gorduras aumenta, o fgado pode produzir muitos
corpos cetnicos. Os corpos cetnicos se acumulam no sangue e so excretados
na urina (cetonria).
Esta condio denominada cetoacidose diabtica.
Etiologia:
Omisso de doses de insulina
Cirurgias, gestao, stress e infeces;
Desenvolver resistncia insulina devido a anticorpos insulina.
Quadro clnico:
Coma
Hlito cetnico
Polidipsia
Mucosas secas
470
Pele quente
Rubor
Respirao de Kussmaul
Hipotenso arterial
Nuseas e vmitos
Poliria e cetonria
Dor e rigidez abdominal
Fraqueza
Parestesia
Desidratao
Hipercalemia.
Tratamento e assistncia de enfermagem:
Infuso intravenosa de 1000ml de SF 0,9% deve ser iniciada

imediatamente durante a 1 hora, seguidos de 2000 a 8000ml a mais de
soluo fisiolgica durante as prximas 24 horas. Os clientes com
comprometimento do funcionamento cardiovascular podem necessitar
de uma reposio intravenosa mais lenta de lquidos
Avaliar sinais vitais e nvel de conscincia a cada 1 ou 2 horas
Passagem de SNG para evitar aspirao de contedo gstrico
Freqente higiene oral
Avaliar peso e turgor da pele do paciente
Fazer balano hdrico
Passagem de sonda vesical de demora, com rigoroso controle de

diurese;
Avaliar constantemente sinais de hipercalemia: bradicardia, parada

respiratria, fraqueza e oligria ou hipocalemia: fraqueza, leo paraltico
471
e oligria. A hipercalemia pode estar presente durante as primeiras 424 horas aps a internao inicial
Monitorar ECG, avaliando assim a hipocalemia e a hipercalemia
Administrao de insulina por via EV em bomba de infuso
A insulina nunca deve ser administrada por via SC ao cliente com

cetoacidose diabtica, pois os tecidos subcutneos esto desidratados
e pouco perfundidos pela desidratao;
Monitorar glicose sangnea inicialmente a cada 1-2 horas
Quando a cetoacidose diabtica estiver tratada, deve-se administrar

Insulina Regular ou NPH via SC, hora antes da infuso EV ser
descontinuada, pois a Insulina EV tem meia vida muito curta.
23.3 Terminologia:
Bcio: aumento das dimenses da glndula tireide.
Exoftalmia: aumento da atividade tireoideana, ocorrendo uma protuso dos
globos oculares, aumento do metabolismo, aumento de pulso, tremores,
nervosismo e diarria.
Mexedema: sndrome devido ao hipotiroidismo , sendo caracterizado por pele
ressecada, edemas dos membros e face, atraso no desenvolvimento fsico e
mental; rebaixamento metablico e aumento da sensibilidade pelo frio.
Hiperglicemia: elevada concentrao de acar no sangue; ocorre no diabetes
mellitus.
Hipoglicemia: diminuio da concentrao de acar na circulao sangnea.
Poliria: excessiva eliminao de urina nas 24 horas; pode ser ou no um
indicativo de diabetes mellitus descompensada.
Polifagia: excesso de fome.
472
Polidipsia: excesso de sede, sintoma caracterstico de diabetes mellitus

descompensada.
Glicosria: presena de glicose na urina, sintoma comum de diabetes mellitus.
Hlito cetnico: odor caracterstico de corpos cetnicos, originados de cido
oxibutrico, cido acetoactico e acetona (os dois ltimos so produtos do
metabolismo incompleto dos lipdeos, devido ao catabolismo insuficiente dos
hidratos de carbono).
Cetoacidose: a acidose metablica derivada de corpos cetnicos, produzidas
excessivamente nos casos graves de diabetes mellitus descompensada.
473
MORTEN, Honnor.
Dicionrio de Enfermagem. Lisboa: Publicaes Don
Quixote, 1992.
Black, Joyce M. Enfermagem Mdica Cirrgica.
4.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan , 1996.
Smeltzer, Suzanne C; Bare, Brenda G. Tratado de Enfermagem Mdico

Cirrgica, 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002
Tortora, J. Gerard. Corpo humano Fundamentos de Anatomia e fisiologia. 4.

ed. Porto Alegre: Art. Md, 2000.
Site: www.diabetesnoscuidamos.com.br
474
CAPTULO XXIV
Mariza dos Santos
SISTEMA DIGESTRIO
Fig. 24.1 Sistema digestrio

Fonte www.rgnutri.com.br
24.1
Anatomia e Fisiologia do Sistema Digestrio

O Trato Gastrintestinal (GI) uma via de 4,9 a 5,8 metros de comprimento,
se inicia na boca e termina no nus. constitudo por um conjunto de tubos

musculares ocos e por glndulas secretoras de sucos digestivos e hormnios
relacionados com a digesto. Sua principal funo consiste em transformar os
alimentos, absorv-los e excretar os seus resduos, fornecendo ao organismo
nutrientes, gua e eletrlitos.O sistema GI consiste em: boca, esfago, estmago,
intestino delgado, intestino grosso, at o nus.
475
24.1.1 BOCA
As estruturas bucais esto adaptadas para receber os alimentos,
transform-lo em partculas menores, iniciar o processo da digesto e encaminhlos para o esfago.Quando o alimento chega a boca, so desencadeados
reflexos que do incio mastigao, a secreo salivar e a deglutio. medida
que os alimentos vo sendo mastigados, eles se umedecem na saliva, que
secretada pelas glndulas salivares, principalmente as partidas, as sublinguais e
as submandibulares (debaixo da lngua). A saliva contm a enzima ptialina ou
amilase salivar, responsvel pela digesto dos carboidratos. A saliva tambm
contm muco e gua, os quais auxiliam a lubrificar o alimento a medida que ele
mastigado, facilitando assim a deglutio. A deglutio resulta na impulso do
bolo alimentar para dentro da parte superior do esfago.
24.1.2 Esfago
um tubo oco, posterior a traquia e ao corao, mede aproximadamente
25cm de comprimento, funciona como passagem do alimento da boca para o
estmago. O alimento progride atravs de movimentos peristlticos. O esfago
no tem funo na digesto nem na absoro dos alimentos, entretanto possui
glndulas que secretam muco que mantm suas paredes umedecidas,
lubrificadas e protegidas contra a ao corrosiva das enzimas digestivas do
estmago.
476
Fig. 24..2 Esfago

Fonte www.chirurgiatoracica.org
24.1.3 Estmago
uma vscera oca localizada na parte superior do abdome. uma bolsa
distensvel, com uma capacidade aproximadamente de 1500ml. A funo do
estmago reduzir os alimentos a uma massa semifluda chamada quimo, o que
feito atravs da secreo de sucos digestivos. O estmago forrado
internamente por uma camada denominada mucosa gstrica responsvel pela
produo de muco protetor e onde se alojam as glndulas gstricas produtoras do
suco gstrico, contendo cido clordrico e enzimas digestivas (pepsina, renina e
lpase gstrica)
Devido a sua acidez o cido clordrico auxilia na destruio da maioria das
bactrias ingeridas. No estmago ocorre apenas absoro de gua, sais, lcool,
algumas drogas e vitaminas.
Na parte superior do estmago existe uma vlvula o CRDIA que quando
fechada impede o refluxo do alimento do esfago para o estmago e quando
aberta permite a passagem do alimento do esfago para o estmago. Outra
vlvula de igual natureza, o PILORO quando se abre permite a passagem do
alimento para o duodeno e quando se fecha impede o seu retorno ao duodeno.
Quando o estmago est vazio, as ondas peristlticas que promovem a
contrao de suas paredes desaparecem gradativamente, porm, quando cheio,
477
estas ondas se intensificam. As contraes do estmago so responsveis pela

mistura dos alimentos com os sucos digestivos e pela propulso (impulso) dos
alimentos para o duodeno.O peristaltismo impulsiona o alimento para frente, na
regio prxima ao piloro o peristaltismo se torna mais potente e capaz de abrir o
esfncter pilrico para promover a passagem do quimo para o duodeno. A
presena no estmago de certos tipos de alimentos, principalmente a carne,
estimula a liberao do hormnio denominado gastrina que aumenta a mobilidade
gstrica e tambm a secreo de enzimas digestivas.
Fig. 24.3 Estomago

Fonte www.uned.es
24.1.4 Intestino Delgado

o segmento mais extenso do sistema gastrintestinal, tendo cerca de
cinco metros e representando trs quartos do comprimento do tubo gastrintestinal
humano. dividido em trs partes: duodeno, jejuno e leo.
Duodeno inicia se na vlvula pilrica do estmago, mede aproximadamente
25cm.
Jejuno a poro mdia e se estende at o leo, mede aproximadamente 2,5
metros.
478
leo a poro terminal, mede aproximadamente 3,6 metros de comprimento

une-se ao clon na vlvula ileocecal.
Os movimentos peristlticos impulsionam o quimo a passar para o intestino
grosso, esta passagem regulada pela vlvula ileocecal que separa a parte
terminal do leo do ceco (primeira poro do intestino grosso) atravs de seu
relaxamento permite que pequenas quantidades de quimo abram a vlvula por
um breve perodo e ganhe o ceco. O ceco fecha a vlvula impedindo o refluxo de
quimo do ceco para o leo.
As glndulas intestinais secretam mucos, hormnios, eletrlitos e enzimas.
O muco cobre as clulas e protege a mucosa contra a leso pelo cido clordrico.
As enzimas digestivas presentes no intestino delgado so capazes de promover a
digesto de todas as modalidades de alimentos. A principal ao digestiva no
intestino delgado dada pelo suco pancretico, que juntamente com a bile chega
ao duodeno. O duodeno e o jejuno apresentam maior capacidade de absoro
dos aucares e protenas. O cloro e bicarbonato so absorvidos em grandes
quantidades no jejuno. O clcio absorvido no duodeno. O potssio a maior
absoro ocorre no jejuno e leo.
479
Fig. 18.4 Intestino delgado

Fonte www.gastroalgarve.com
24.1.5 Intestino Grosso

Estende-se da vlvula ileocecal at o nus, mede cerca de 1,70 metros de
comprimento. Divide-se em trs segmentos: ceco clon e reto.
Ceco representa os 05 a 7,5 centmetros do intestino grosso, conecta se ao
leo atravs da vlvula ileocecal. Na sua extremidade projeta-se o apndice
vermiforme que um pequeno tubo oco do tamanho aproximado de um dedo
mnimo.
Clon segmento que se prolonga at o reto. Est subdividido em clon
ascendente, clon transverso, clon descendente e clon sigmide. O intestino
grosso tem a funo de absoro de gua, e eletrlitos e armazenamento do
material fecal at que o mesmo possa ser expelido. A populao bacteriana um
componente importante do contedo do intestino grosso. As bactrias auxiliam na
complementao do material residual. As ondas peristlticas impulsionam esse
contedo por distncias considerveis. As fezes consistem em alimentos no
480
digeridos, materiais inorgnicos, gua e bactrias. O material fecal composto de

cerca de 75% de lquido e 25% de material slido.
Reto estende-se do clon sigmide ao nus. O canal anal mede cerca de 2,5
centmetros de comprimento. A eliminao das fezes comea com a distenso do
reto, que de modo reflexo inicia as contraes da musculatura anal e relaxa o
esfncter anal interno, normalmente fechado. Durante a defecao, o esfncter
anal externo relaxa se voluntariamente, de modo a permitir que o contedo fecal
seja expelido. A contrao dos msculos abdominais (esforo) facilita o
esvaziamento do clon. A freqncia mdia de defecao nos seres humanos
de uma vez ao dia, mas varia entre os indivduos.
Fig. 24.5 Intestino grosso

Fonte www. msd-brazil.com
24.2
Terminologias
Afagia incapacidade de deglutir.

Acolia ausncia de secreo biliar.
Anorexia falta de apetite.
Disfagia dificuldade de deglutir.
Dispepsia dificuldade na digesto.
Emese ato de vomitar.
481
Enteralgia dor intestinal.

Espasmo contrao muscular sbita.
Flatus gases intestinais.
Flatulncia presena de gases no trato intestinal.
Gastralgia dor no estmago.
Hematmese vmito com sangue.
Halitose hlito de odor ftido.
Melena fezes escuras ou como piche ftida, sinal indicativo de sangue nas
fezes.
Pirose sensao de queimao na regio retroesternal.
Regurgitao refluxo da comida do estmago para a boca.
Sialorria salivao excessiva.
Sialosquiese salivao deficiente (boca seca)
Vmito ejeo forada do contedo do estmago atravs da boca.
24.3 Afeces do Sistema Digestrio
24.3.1 Megaesfago ou Acalasia

Decorre da peristalse ausente ou deficiente do esfago acompanhada por
falta de relaxamento do esfncter esofagiano em resposta deglutio.
A etiologia baseiase na Doena de Chagas, incidncia familiar e causa
idioptica.
482
Fig.24.6 Megaesfago
Fonte www.gastronet.com.br
Manifestaes Clnicas o sintoma primrio a dificuldade em deglutir lquidos

e slidos. O alimento comumente regurgitado, quer de forma espontnea ou
intencionalmente pelo paciente, de modo a aliviar o desconforto produzido pela
disteno prolongada do esfago pelo alimento, o qual no ir passar para dentro
do estmago. O paciente pode apresentar pirose (azia), dor no trax,
emagrecimento, sialorria e halitose. Pode aparecer complicao pulmonar a
partir da aspirao do contedo gstrico.
Diagnstico realizado atravs de:
Exame de sangue Machado Guerreiro (para Doena de Chagas)
Coleta de dados epidemiolgicos
Exames radiolgicos contrastado do esfago que mostra a dilatao

esofagiana acima do estreitamento ao nvel da juno gastresofgica.
Esofagoscopia para realizao de bipsia ou elucidao do diagnstico
Cintilografia esofgica a ingesto de substncias lquidas, pastosas ou

slidas, marcadas com compostos radioativos e na captao da
radioatividade
emitidas
pelos
mesmos,
mapeando
regio
483
toracoabdominal,
com
isto
consegue-se
avaliar
tanto
fluxo
esofagogstrico, quanto o refluxo gastresofgico.

Tratamento Clnico
Medicamentos como: Nitratos (verapamil, nefidipina) diminuem a presso

esofgica e melhora a deglutio.
Dilatao pneumtica o dilatador introduzido por um guia, e quando

est em posio correta, ele e insuflado para dilatar a rea estreitada do
esfago.
Tratamento Cirrgico
Cardiomiectomia retira-se uma fita muscular extramucosa que abrange

o esfago e o estmago, dessa forma destri-se a rea de maior presso
do esfago, e o alimento passa para o estmago por efeito da gravidade.
Esofagectomia total indicada nos grandes megaesfagos retira-se parte

do esfago dilatado e faz-se a anastomose esofagogstrica, ou seja, levase o estmago ao coto esofgico.
Assistncia da Enfermagem
Orientar o paciente a fazer refeies pequenas e freqentes, com-las

lentamente.
Evitar bebidas irritantes como: muito quente e fria, bebidas alcolicas

e evitar fumar.
Orientar a adotar a posio vertical sempre aps as refeies por uma

a quatro horas para prevenir o refluxo.
Orientar o paciente quanto aos exames a serem realizados.
Pesar o paciente diariamente.
Orientar o paciente a no se alimentar antes de dormir.
Manter a cabeceira da cama elevada.

484
Nos
casos
cirrgicos,
preparar
paciente
fisicamente
psicologicamente.
24.3.2
Gastrite
Inflamao da mucosa gstrica ou estomacal; pode se aguda ou crnica:
Fig.24.7Gastrite
Fonte escuela.md.puc.com
24.3.3
A
Gastrite Aguda
membrana
Freqentemente
da
mucosa
ocasionadas
gstrica
por
fica
edemaciada
imprudncia
diettica
hiperemiada.
(alimentos
condimentados, ou deteriorados), uso exagerado de aspirinas e outros agentes

antiinflamatrios, excesso de ingesto de lcool.
Manifestaes Clnicas o cliente queixa-se de sensao de desconforto
abdominal, cefalia, cansao, nuseas e acompanha vmitos e soluos.
24.3.4
Gastrite Crnica
Inflamao prolongada do estmago que leva a atrofia da mucosa podendo
ser causadas por lceras benignas como malignas do estmago ou pela bactria
Helicobacter pylori (H. pylori).
485
Manifestaes Clnicas - o cliente queixa-se de anorexia, azia aps as refeies,

gosto amargo na boca, eructaes, nuseas e vmitos.
Diagnsticos determinado atravs de:
Endoscopia digestiva
RX do GI superior
Exame histolgico amostra de bipsia
Testes serolgicos para detectar H. pylori
Tratamento varia dependendo de ela ser aguda ou crnica:

Gastrite aguda a mucosa gstrica capaz de auto regenerar-se, inclui com a
instruo do cliente a evitar bebidas alcolicas e alimentos condimentados at
que os sintomas passem.
Gastrite crnica tratada modificando-se a dieta do cliente, reduzindo o
estresse e iniciando farmacoterapia.Em casos de presena de H.pyloris pode ser
tratada com antibiticos.
Administrar anticidos, antiemticos e antibiticos conforme prescrito.
Orientar o cliente a ingerir alimentos irritantes ou bebidos com cafena ou

lcool, evitar fumar.
Orientar e preparar o cliente para os procedimentos de diagnstico.
Proporcionar ambiente tranqilo ao cliente para reduzir ansiedade.
24.3.5
lcera Pptica
uma escavao (cavidade) formada na parede mucosa do estmago, do
piloro, do duodeno ou do esfago. Causada pela eroso de uma rea limitada de

membrana de mucosa, devido ao aumento na concentrao ou na atividade de
cido-pepsina, ou ento a uma reduo na resistncia normal da mucosa. Uma
mucosa lesada no consegue secretar muco suficiente para agir como barreira
486
contra o cido clordrico. As lceras ppticas so encontradas mais no duodeno

do que no estmago. Trata-se de uma doena crnica, tem elevada incidncia,
porm baixa mortalidade.
Como fatores predisponentes podemos citar:
Estresse profissional e emocional.
Ingesto de bebidas alcolicas.
Predisposio gentica
Ingesto de alimentos ou drogas que danificam ou alteram a

mucosa gstrica.
Fig. 24.8 lcera pptica

Fonte www.orbita.starmedia.com
Manifestaes Clnicas podem durar dias, semanas ou meses, e podem at

desaparecer, reaparecendo depois, sem uma causa identificvel.
Alguns clientes queixam-se de:
Pirose (azia) sensao de queimao no esfago e no estmago, subindo

at a boca.
Dor ou sensao de queimao na parte mdia do epigstrico ou no dorso.
vmitos
Constipao e diarria ou sangramento.

487
Endoscopia digestiva alta (EDA)
Bipsia endoscpica
Pesquisa de Helycobacter pylori (Hp)
Tratamento realizado atravs de:

Terapia farmacolgica
Reduo do fumo
Mudanas de hbito alimentar
Reduo do estresse emocional
Aliviar a dor atravs das medicaes prescritas
Orientar o cliente a evitar alimentos ou substncias que provoquem

sintomas ou estimulem a secreo de cido gstrico (alimentos
condimentados, fritos, caf e bebidas alcolicas)
Orientar o cliente a absteno do fumo
Orientar o cliente a diminuir a ansiedade
Observar eliminaes para detectar presena de melena
24.3.6
Sndrome do Intestino irritvel

Sndrome do intestino irritvel resulta de uma disfuno da mobilidade
intestinal.
um dos problemas gastrintestinais mais comuns, atinge de 8 a 14% da
populao e ocorre mais em mulheres do que nos homens. Embora sua causa
continua desconhecida, est associada a fatores tais como:
Estresse emocional
488
Hereditariedade
Dieta rica em alimentos estimulantes ou irritantes
Consumo de lcool ou tabagismo
No existe evidncia de inflamao ou mudanas no tecido da mucosa intestinal.
Manifestaes Clnicas o principal problema so as alteraes nos padres

intestinais constipao, diarria ou a combinao dos dois, acompanhado de dor
gases, distenso abdominal. Esses sintomas variam de intensidade e durao.
Diagnsticos - determinado atravs de:
Colonoscopia
Estudos radiolgicos contrastados
Estudos de fezes
Tratamento - realizado atravs de:
Instituir terapia diettica - retirar alimentos que podem estar agindo

como irritantes (feijo, lcool, produtos cafenados, alimentos fritos,
condimentados) e introduzir uma dieta balanceada rica em fibras.
Exerccios para reduzir a ansiedade
Orientar o cliente a alimentar-se regularmente e a mastigar o alimento

devagar
Orientar o cliente a no ingerir lquidos com as refeies, porque resultaria

em disteno abdominal.
Orientar o cliente a no consumir lcool e fumo.
489
24.3.7
Doena Diverticular
O divertculo como uma bolsa saindo da camada interna do intestino e
que se estende por um defeito na camada muscular (fraqueza muscular da

cavidade abdominal) O divertculo pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do
trato gastrintestinal, mas mais comum no clon sigmide (95%) e sua incidncia
aumenta nas pessoas acima de 60 anos.
A DIVERTICULITE resulta quando a reteno de alimento e de bactria em
um divertculo produz infeco e inflamao, podendo levar a perfurao ou a
formao de abscesso.
Fig. 18.9 Divertculo do clon

Fonte www. gastroalgarve.com
Manifestaes Clnicas os sinais mais comuns so:
Dor ou sensibilidade no quadrante esquerdo inferior
constipao
Sangramento intestinal intermitente
febrcula
Distenso abdominal podem estar presente
Fraqueza, fadiga e anorexia podem estar presentes.
490
Colonoscopia
RX de abdomen
Sigmoidoscopia
Enema opaco
CT
Exames laboratoriais
Complicaes na diverticulite incluem:
Peritonite (inflamao do peritnio, membrana serosa interna da

cavidade abdominal que recobre a vscera).
Formao de abscesso e sangramento
Tratamento Clnico
A diverticulite pode ser tratada nos clientes no hospitalizados com:
Dieta que inicialmente lquida at que a inflamao passe e

aps uma dieta com muita fibra e pouca gordura.
Antibioticoterapia
Analgsicos
Antiespasmdicos
Sedativos
Cirrgico onde se realiza DIVERTICULECTOMIA que a resseco do clon

comprometido por diverticulite devido obstruo, perfurao e hemorragia.
A cirurgia pode ser de dois tipos diferentes:
491
Em um nico tempo, atravs da resseco da rea inflamada removida e

uma importante anastomose de extremidade a extremidade feita.
Em dois tempos atravs da resseco da rea inflamada, mas sem

anastomose, ambas extremidades dos intestinos so exteriorizadas pela
parede abdominal em uma colostomia provisria.
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
Oferecer dieta rica em fibras
Orientar o cliente a aumentar ingesto hdrica 2L / dia.
Aliviar a dor administrando sedativos prescritos
Atentar para os SSVV (hipotenso, taquicardia, hipertermia)
Na diverticulite, jejum e administrao de lquidos e eletrlitos por via EV.
Na
diverticulectomia,
observar
funcionamento
cuidados
com
colostomia.
24.3.8
Colite Ulcerativa
uma doena inflamatria e lcerativa recorrente da mucosa do clon e
reto. Socaracterizadas por ulceraes mltiplas, inflamaes difusas e

descamao do epitlio colnico. Ocorre sangramento como resultado das
ulceraes. As leses so contnuas, ocorrendo uma aps a outra. A doena
comea no reto podendo s vezes envolver todo o clon. Acomete mais brancos,
incluindo a raa judaica.
uma doena grave com alta taxa de mortalidade e 10 a 15% dos clientes
desenvolve carcinoma de clon.
Embora a causa da colite seja desconhecida, os fatores associados a doena
incluem:
492
Infeco (bacteriana, fngica ou viral)
Disfuno auto-imune
Predisposio gentica
Estresse
Fig. 24.10 Colite ulcerativa

Fonte:bib18.ulb.ac.be
Manifestaes Clnicas os sintomas predominantes so:
Diarria (nos casos mais graves de dez a trinta vezes ao dia)
Dor abdominal
Presena de sangue nas evacuaes
Emagrecimento
Hipertermia
Anemia
Desidratao
Vmitos
Colonoscopia
493
Enema opaco
Exame de fezes positivo para presena de sangue
Exames laboratoriais (hematcrito e hemoglobina baixa)
Complicaes as complicaes da colite lcerativa incluem:
Megaclon
txico
(o
processo
inflamatrio
se
estende
na
musculatura, inibindo sua capacidade de contrair e resultando na

disteno colnica).
Perfurao
Peritonite
Abscesso
Tratamento Clnico:
Antibioticoterapia
Articides
Antimicrobianos (sulfassalazina)
Antidiarricos e anticolinrgicos
Imunossupressores
Nutrio Parenteral Prolongada (NPP)
Dieta hipercalrica e hiperprotica
Suporte psicoterpico
Reposio hidroeletroltica
Cirrgico: Aproximadamente 15 a 20% dos pacientes com colite lcerativa

requerem interveno cirrgica. Indicaes para cirurgia incluem falta de melhora
e deteriorao contnua, sangramento profuso, perfurao.
494
A cirurgia pode ser recomendada:

COLECTOMIA retirada de todo o clon com uma ileostomia
COLECTOMIA TOTAL com anastomose ileoanal (esfncter anal intacto)
COLECTOMIA TOTAL - com uma ileostomia
Orientar o cliente a realizar refeies fracionadas em pequena quantidade
Observar consistncia, quantidade e freqncia das eliminaes intestinais
Monitorar peso do paciente
Monitorar os SSVV
Fornecer apoio emocional ao cliente
Controlar ingesto hdrica
Cuidados com NPP e controle de glicemia capilar
Cuidados com ileostomia ou colostomia
Controlar lquidos e eletrlitos
Controlar o sistema de drenagem gstrica
Cuidados com a ferida cirrgica
24.3.9
Apendicite
Inflamao do apndice vermiforme (prximo vlvula ileocecal)
podendo levar a obstruo ou perfurao seguida de peritonite. O apndice se

torna inflamado e edemaciado, possivelmente por um corpo estranho, fezes
endurecidas ou tumor, dando incio a uma dor abdominal localizada no quadrante
inferior direito. a razo mais comum de cirurgia abdominal de emergncia. Os
495
homens so mais afetados que as mulheres e os adolescentes mais que os

adultos.
Manifestaes Clnicas geralmente acompanhadas de:

Dor intensa no quadrante inferior direito
Febre baixa
Nuseas
s vezes vmitos
Pode ocorrer diarria ou constipao

Exame fisco completo
Exames laboratoriais, principalmente o hemograma completo (elevao
dos leuccitos maior que 10.000).
RX abdominal
US abdominais
Complicaes a principal a perfurao do apndice podendo levar a uma
peritonite ou a um abscesso
Tratamento deve ser:

Cirrgico:
atravs
de
uma
APEDICECTOMIA
(resseco
do
apndice
vermiforme).
Manter o cliente em jejum
Preparar o cliente para cirurgia

496
Administrar antibiticos prescritos

Monitorar os SSVV
Realizar sondagem gstrica se prescrito
Cuidados com drenos (penrose ou tubular)
Colocar o cliente em posio semi fowler
Cuidados com a inciso cirrgica
24.3.10 Cncer Gstrico

Embora a etiologia do cncer gstrico seja desconhecida a sua
incidncia est relacionada com alguns fatores:
A dieta parece ser um fator significativo. Uma dieta rica em

alimentos defumados e com poucas frutas e legumes pode
aumentar o risco de cncer gstrico.
A gastrite crnica
A anemia perniciosa
Os plipos gstricos
As lceras gstricas
A predisposio gentica
Manifestaes Clnicas Alguns estudos mostram que os sintomas iniciais

podem ser semelhantes aos sintomas com lceras benignas e sua dor aliviada
com anticidos. Sintomas da doena progressiva podem incluir:
Indigesto
Dispepsia
Anorexia,
497
Perda de peso
Dor abdominal
Constipao
Anemia
Hemorragias (hematmese com melena)
Nusea e vmitos.
Endoscopia digestiva com bipsia
RX de abdome
CT

Cirrgico: atravs de uma gastrectomia (resseco parcial ou total do estmago)
e aps o cliente pode ser submetido a sesses de quimioterapia e radioterapia.
Orientar o cliente sobre os procedimentos e tratamentos a serem

realizados
Oferecer suporte emocional
Aliviar a dor administrando analgsicos conforme prescrio
Orientar o cliente a fazer refeies pequenas e freqentes
No ps-operatrio cuidado com o sistema de drenagem gstrica
498
24.3.11 Cncer Colorretal

A causa exata do cncer de clon e reto desconhecida, mas fatores de
riscos foram identificados, incluindo histria familiar de cncer de clon ou
plipos, histria de doena intestinal inflamatria e dieta rica em gordura,
protenas e carne vermelha e pobre em fibras. A incidncia aumenta com a idade
(acima de 50 anos)
Manifestaes Clnicas os sintomas mais comuns so:

Mudana no hbito intestinal
Enterorragia (presena de sangue vivo nas fezes)
Dor abdominal e clica
Perda de peso
Dor retal

Colonoscopia
Bipsia
Enema opaco
Exame de sangue CEA (antgeno carcinoembrinico)
Cirrgico: a cirurgia o principal tratamento para a maioria dos cnceres
colorretal e pode ser paliativa ou curativa e depende da localizao e do tamanho
do tumor. Aps a cirurgia o cliente pode ser submetido a sesses de
quimioterapia e radioterapia.
499
Orientar o cliente sobre os procedimentos e tratamentos a serem

realizados
Oferecer suporte emocional
Aliviar a dor administrando analgsicos conforme prescrio
Preparar o cliente para cirurgia
Cuidados com ostomias
Cuidados com drenos, sondas e cateteres.
500
SMELTZER,
Suzanne
C.;
BARE,
Brenda
G.
et
al.
Brunner
&
Suddarth:Tratado de Enfermagem Medico Cirrgica. 9.ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2002. v. 3
SINGI, Glenan. Fisiologia Dinmica. So Paulo: Atheneu, 2001.
ARONE Evanisa; PHILIPPI Maria Lcia. Enfermagem Mdica Cirrgica

Aplicada ao Sistema Gastrintestinal. 6 ed. So Paulo: Editora Senac, 2003.
PARADISO, Catherine. Fisiopatologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

1998. (Srie de Estudos em Enfermagem).
DNGELO, Jos Geraldo; FATTINI, Carlo Amrico. Anatomia Humana

Bsica. Rio de Janeiro: Atheneu, 2004.
DUNCAN,
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Dicionrio
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para
Enfermeiros
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Profissionais da Sade. 2. ed. So Paulo. Editora Andrei, 1995.
HUTTEL-HARGROVE, Ray. Enfermagem Mdica Cirrgica. 2. ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. v. 1 (Srie de Estudos em Enfermagem).
KAWAMOTO, Emlia. Anatomia e Fisiologia Humana. 2. ed. So Paulo:
EPU, 2003.
501
CAPTULO XXV
Mariza dos Santos
SISTEMA HEPTICO
25.1 Introduo
O fgado a maior glndula do corpo, localizado no quadrante abdominal
superior direito, pesa aproximadamente 1500 gramas, e pode ser considerada
uma fbrica, produz, armazena, altera e excreta um grande nmero de
substncias que participam no metabolismo. O suprimento sanguneo para o
fgado proveniente de duas fontes: 75% da veia porta que drena os tratos
gastrintestinais, sendo rico em nutrientes e 25% pela artria heptica, sendo rico
em oxignio, sendo assim os hepatcitos (clulas hepticas) so banhadas por
uma mistura de sangue venoso e arterial.
O fgado desempenha papel importante na regulao da concentrao
sangunea da glicose. Aps a refeio a glicose removida do sangue venoso
portal pelo fgado e transformada em glicognio que armazenado nos
hepatcitos, a seguir o glicognio transformado novamente em glicose e
liberado de acordo com as necessidades para dentro da corrente sangunea para
manter nveis normais de glicose no sangue. As vitaminas A, B12, D e vrias das
vitaminas do complexo B so armazenadas em grande quantidade no fgado,
assim como os metais ferro e cobre.
O fgado fabrica e secreta a bile que possui importante funo na digesto
e absoro dos lipdeos no trato gastrintestinal. A bile constituda principalmente
por gua e eletrlitos como ferro, potssio, clcio, cloreto e bicarbonato e contm
tambm quantidades significativas de lecitina, cidos graxos, colesterol, bilirrubina
e sais minerais. A bile coletada e armazenada temporariamente na vescula
biliar.
502
A vescula biliar uma bolsa em forma de pra medindo de 7,5 a 10 cm de

comprimento, localizada sobre a superfcie inferior do fgado. Com capacidade de
armazenar 30 a 50ml de bile, funciona como um depsito para o armazenamento
da bile at que seja necessria para o processo de digesto, quando a
vescula biliar se contrai lanando a bile que penetra no intestino.
Fig. 25.1 Fgado

Fonte: www. virtual.epm.br
25.2 Insuficincia Heptica

A insuficincia heptica pode ser o resultado final de qualquer doena
heptica. O fgado desempenha mais de cem funes diferentes no corpo.
Quando falha, uma sndrome complexa envolvendo o comprometimento de
muitos rgos e funes corporais diferentes ocorrem.
A insuficincia heptica resulta do comprometimento das clulas hepticas, a
partir das doenas hepticas primrias, da obstruo do fluxo biliar ou da
desordem da circulao sangunea. A insuficincia heptica pode aguda ou
crnica (sendo que esta muito mais comum).
A insuficincia heptica pode ser decorrente de qualquer tipo de distrbio
heptico, podem ser causados por agentes infecciosos como vrus, bactrias, por
503
deficincias nutricionais, distrbios metablicos, toxinas e medicamentos. A causa

mais comum de leso parenquimatosa a desnutrio, em especial no
alcoolismo. O resultado final da doena parenquimatosa crnica o fgado
diminudo e fibrtico (observado na cirrose)
25.3 Cirrose Heptica

uma doena crnica caracterizada pela substituio do tecido heptico
normal pela fibrose difusa rompendo a funo do fgado. Sua incidncia duas
vezes mais alta nos homens do que em mulheres, o pico de incidncia ocorre
entre as idades de 40 a 60 anos.
Vrios fatores podem estar implicados na etiologia da cirrose (exposio a
determinadas substncias qumicas, infeco por esquitossoma), mas o consumo
de lcool a principal causa.
A cirrose alcolica uma doena caracterizada por episdios de necrose
envolvendo as clulas hepticas, estas clulas lesadas ou destrudas so
substitudas por tecido cicatricial. A regenerao do tecido heptico em placas,
resultando em um aspecto caracterstico de tacha.
.
Fig. 25.2 Fgado com Cirrose
Fonte: wwww. leadershipmedica.com
504
Manifestaes Clnicas - os sinais e sintomas aumentam medida que a

doena progride e se agrava.
Ictercia - resultante da concentrao aumentado de bilirrubina no
sangue.
Deficincias
nutricionais
incapacidade
das
clulas
hepticas
lesionadas de metabolizar determinadas vitaminas.
Perda de peso
Fraqueza
Febre branda
Eritema palmar
Epistaxe
Hepatomegalia (fgado aumentado)
Esplenomegalia (bao aumentado)
hipotenso
Debilidade muscular
Dor abdominal
dispepsia
Ascite (acmulo de liquido na cavidade peritoneal)
Diagnstico - determinado atravs de:
Exames laboratoriais de sangue para avaliao dos nveis de fostatase

alcalina, bilirrubina, coagulograma, transaminase glutmico -oxalactica
srica (TGO) e transaminase glutmico pirvica (TGP) , so os exames
mais freqentemente utilizados para avaliar leses hepticas.
US
RM
505
CT
Laparoscopia biopsia heptica
Tratamento baseia-se nos sintomas apresentados. Embora a fibrose do fgado

cirrtico no possa ser revertida, sua progresso pode ser parada ou mais lenta
atravs destas medidas:
Anticidos para diminuir o desconforto gstrico
Vitaminas e suplementos nutricionais promovem a cura das clulas

lesionadas e melhoram o estado nutricional do cliente.
Diurticos poupadores de potssio podem ser indicados para diminuir a

ascite.
Dieta balanceada e adequada
Suspenso do lcool
25.4 Biopsia Heptica

a retirada de uma pequena quantidade de tecido heptico, atravs da
aspirao com agulha, permite determinar alteraes das clulas hepticas. O
sangramento e a peritonite biliar so as principais complicaes aps a realizao
da bipsia, portanto os exames de coagulao so realizados antes da bipsia.
Fig. 25.3 Puno heptica

Fonte www. pro-figado.com.br
Fig. 25.4 Tecidos heptico

Fonte www. pro-figado.com.br
506
Fig. 25.5 Bipsia Heptica por Laparoscopia

Fonte www.meca.vert.br
25.4.1
Assistncia de Enfermagem na Bipsia Heptica
Pr Procedimento:
Verificar se os resultados dos testes de coagulao (TP e contagem de

plaquetas) encontra-se no pronturio.
Verificar se existe o termo de consentimento assinado pelo cliente ou

responsvel.
Preparar material necessrio para o procedimento (campos cirrgicos,

instrumental
adequado,
vasoconstritor,agulhas
seringa
de
10ml,
xylocaina
sem
40x12, 30x8, 30x7, agulhas apropriadas para
bipsia recipiente prprio para coletar o fragmento)
Verificar SSVV.
Orientar o cliente sobre as etapas do procedimento, as sensaes

esperadas, os efeitos ps-exame, restries de atividades.
Durante o Procedimento:
Expor o lado direito da parte superior do abdome (hipocndrio direito)

507
Instruir o paciente a inspirar e expirar profundamente vrias vezes e por fim

prendendo a respirao no final da expirao. O mdico imediatamente
introduz a agulha de bipsia que penetra no fgado, aspira e retira o
material.
Orientar o paciente a retomar a respirao.
Ps Procedimento:
Imediatamente aps a bipsia colocar o cliente em decbito lateral direito,

para facilitar a compresso da cpsula do fgado contra a parede do trax,
impedindo o sangramento e o extravasamento de bile pela perfurao.
Controlar SSVV com intervalos de 10 a 15 minutos durante a primeira

hora, em seguida a cada 30 minutos durante as prximas 1 ou 2 horas, ou
at que o cliente se estabilize.
Orientar o cliente para permanecer em decbito lateral direito por 4 horas

para evitar sangramentos internos.
Completado o tempo de repouso, o cliente poder ser liberado para casa ,

orient-lo que dever prosseguir o repouso at completar 24 horas aps o
procedimento.
Orientar o cliente a evitar exerccios fsicos por uma semana, e que a dieta
no necessita ser alterada.
25.5 Paracentese
a retirada de lquido ascitico da cavidade peritoneal, atravs de uma puno
feita na parede abdominal, sob condies estreis.
A paracentese um mtodo seguro e econmico para o tratamento de
clientes hospitalizados com ascite grave (retirada de 4 a 6 litros). Em casos onde
508
o cliente apresente comprometimento respiratrio grave, ruptura iminente de

hrnia umbilical ou ascite refratria, utiliza-se essa tcnica associada infuso
endovenosa de albumina pobre em sal para reduzir o edema e fazer com que o
lquido ascitico seja puxado para dento da corrente sangunea e eliminado pelos
rins. A paracentese um procedimento que propicia a retirada temporria de
lquido, pois ele reincide rapidamente exigindo um novo procedimento.
25.5.1 Assistncia de Enfermagem na Paracentese

Pr Procedimento:
Orientar o cliente quanto ao procedimento, assim como tranqiliz-lo.
Orientar o paciente a urinar antes de iniciar o procedimento
Reunir instrumental e material estril necessrio (campos cirrgicos, jelco

n14, equipo de soro / gazes, frasco coletor, seringas de 10 e 20ml,
xylocana sem vasoconstritor, frasco para coleta de material para
laboratrio)
Expor o abdome a ser puncionado.
Puncionar acesso venoso perifrico calibroso
Controle dos SSVV

Durante o Procedimento:
Controlar SSVV
Auxiliar o cliente a manter-se na posio durante todo o procedimento.
Controlar dbito drenado
Ps Procedimento:
Retornar o cliente ao leito ou para uma posio mais confortvel
Medir a quantidade de lquido drenado, descrever e anotar.

509
Colher, rotular e enviar as amostras do lquido ao laboratrio.
Controlar SSVV a cada15 minutos durante a primeira hora, a cada 30

minutos durante 2 horas, e em seguida a cada horas e por fim a cada 4
horas.
Verificar o local da puno quando for controlar os SSVV.
Fig. 25.6 Paracentese

Fonte www.documentation.ledamed.org
25.6 Hipertenso Porta e Ascite

a obstruo ao fluxo sanguneo atravs do fgado comprometido
resultando em presso sangunea aumentada (hipertenso porta) em todo
sistema venoso porta. A hipertenso porta est mais associada a cirrose
heptica, mas pode ocorrer com doenas hepticas no cirrtica.
A hipertenso porta deixa duas grandes seqelas:
A formao de varicosidades (varizes) esofgicas, gstricas e hemorroidais.

Essas varizes se desenvolvem devido ao aumento da presso venosa que
transmitida a todas as veias que drenam para dentro do sistema porta.
Essas varizes ficam propensas a se romper-se com freqncia, sendo a
fonte de hemorragias proveniente do trato gastrintestinal (GI) alto e do
510
reto.Devido as anormalidades de coagulao, este sangramento se torna

mais propenso.
A formao de ascite (acmulo de lquido)
no interior da cavidade
abdominal. A ascite tende a ocorrer em distrbios crnicos e no em

distrbios agudos. Ocorre mais comumente na cirrose, especialmente na
alcolica. A ascite pode ocorrer em doenas no hepticas, como o cncer,
insuficincia cardaca, insuficincia renal e a tuberculose. No cliente com
uma hepatopatia, o lquido extravasa da superfcie do fgado e intestino. A
responsabilidade pela ocorrncia da ascite recai em uma combinao de
fatores como: hipertenso portal, diminuio da capacidade dos vasos
sanguneos em reter lquido, reteno de lquidos pelos rins e alteraes em
diversos hormnios e substncias qumicas que regulam os lquidos do
corpo.
Manifestaes Clnicas:
Aumento do permetro abdominal
Ganho rpido de peso
Dispnia
Aparecimento de estrias e veias distendidas visveis na parede abdominal
Tratamento:
Dieta hipossdica
Administrao de diurticos
Paracentese
511
Fig. 25. 7 Ascite

Fonte www.mackenzie.com.br
25.7 Encefalopatia Heptica e Coma

sndrome clnica caracterizada por uma deteriorao da funo cerebral,
devido ao acmulo de substncias txicas no sangue, as quais so comumente
removidas pelo fgado. a complicao mais temida da doena heptica, resulta
da insuficincia heptica profunda, do acmulo de amnia (as clulas hepticas
lesadas no conseguem converter amnia em uria, os nveis sanguneos de
amnia se elevam e ela aportada ao crebro) e outros metablitos txico no
sangue.
512
Estgios da Encefalopatia Heptica:
Estgio
Sintomas Clnicos
Nvel normal de conscincia, com perodos de letargia e

1
euforia, inverso dos padres de sono dia - noite.
Torporoso, difcil de acordar, dorme a maior parte do

3
tempo, confuso acentuada, falta incoerente.
Comatoso podendo no responder a estmulos dolorosos,

4
flacidez
muscular
pode
apresentar
convulso
descerebrao
Manifestaes Clnicas -os sintomas incluem:
Pequenas alteraes mentais que com o agravamento da doena mais

acentuada.
Alteraes de humor
Padro de sono alterado (dorme durante o dia e fica agitado a noite)
Dificuldade em escrever
Edema generalizado
Epistaxe
Aparecimento de equimoses
Sangramento do GI
513
Diagnstico:
EEG mostra lentificao generalizada e um aumento na amplitude das

ondas cerebrais.
Hlito heptico - odor caracterstico semelhante ao de ma deteriorada.
Tratamento:
Administrao de lactulose para diminuir o nvel srico de amnia.
Administrao de vitaminas para corrigir as deficincias.
Correo dos desequilbrios eletrolticos.
Esplenomegalia
Prurido
Rubor das palmas das mos.
Avaliar diariamente o estado neurolgico do cliente.
Controlar diariamente o peso corporal.
Observar comportamentos agressivos.
Manter paciente no leito com grades elevadas.
Estar atento presena de crises convulsivas.
Manter acesso venoso.
Observar funcionamento do trato intestinal.
Controlar SSVV.
Oferecer ao paciente alimentao assistida caso no esteja prescrito jejum.
514
ARONE E; PHILIPPI, M.L. Enfermagem Mdica Cirrgica Aplicada ao Sistema
Gastrintestinal. 6 ed.So Paulo: Editora Senac, 2003.
BRUNER&SUDDARTH. Tratado de Enfermagem medico Cirrgica. 9 ed. Rio

de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
HUTTEL-HARGROVE, Ray. Enfermagem Mdico Cirrgica. 2. ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. v. 1 (Srie de Estudos em Enfermagem).
KAWAMOTO Emlia. Anatomia e Fisiologia Humana. 2. ed. So Paulo: EPU,

2003.
GUIA PROFISSIONAL PARA FISIOPATOLOGIA. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2005.
SINGI G. Fisiologia Dinmica. So Paulo: Atheneu, 2001.
www. virtual.epm.br
www. virtual.epm.br
www. pro-figado.com.br
www.meca.vert.br
www.documentation.ledamed.org
www.mackenzie.com.br
515
CAPTULO XXVI
Eliana Porfrio
SUPORTE NUTRICIONAL EM UTI
26.1 Introduo
O suporte nutricional parte vital da terapia da maioria dos pacientes
hospitalizados, um instrumento fundamental na diminuio da morbimortalidade e diminuio da permanncia destes pacientes em UTI.
O estado nutricional do paciente crtico pode ser melhorado ou mantido
atravs da introduo precoce do suporte nutricional que, dependendo do estado
do paciente pode ser feito por mtodo fisiolgico. A terapia nutricional (TN)
tambm exige que os funcionrios envolvidos detenham conhecimentos tericoprtico para permitir sua melhor aplicao, visando melhor resultado, com menor
risco e custo.
As portarias n 272/98 e a 337/99 do Ministrio da Sade, fixam os requisitos
mnimos para as Terapia de Nutrio Parenteral e Enteral respectivamente.
A Resoluo cofen-162 regulamenta:
Veta a equipe de enfermagem de manipular e preparar a nutrio parenteral e
enteral.
E quanto aos recursos humanos:
O grupo de suporte nutricional em Enfermagem composto obrigatoriamente por
profissionais de enfermagem diretamente envolvidos com a terapia e previstos na
lei 7498/86 art. 2.
A enfermagem desempenha importante papel na administrao da Terapia
Nutricional (TN): na avaliao, acompanhamento dirio do estado nutricional e
evoluo dos pacientes, mas principalmente no controle da infuso das solues,
na escolha e monitoramento dos equipamentos necessrios para esta prtica.
516
26.2 Nutrio Enteral (NE)

A NE a administrao de produtos lquidos por: V.O, gstrica, entrica,
gastrostomia e por jejunostomias, as sondas utilizadas para administrao de
nutrio enteral so finas e flexveis, denominadas sondas enterais ou tipo
Doobhoff e conforme a portaria do Ministrio da Sade no. 337 de 14/04/1999, a
passagem da sonda enteral e a verificao da sua posio so de
responsabilidade do enfermeiro.
Deve ser a primeira escolha de suporte nutricional, pois tem muitas
vantagens sobre a nutrio parenteral, entre elas: evita translocao bacteriana,
apresenta menor custo e por ser mais fisiolgica apresenta menor probabilidade
de contaminao; se no for possvel, a via parenteral dever ser a opo.
A insero da sonda em posio pr ou ps-pilrica na maioria feita
beira do leito, pode ser manual ou com ajuda do endoscpio ou fluoroscpio.
Uma vez preferida via enteral dever ser estimado o tempo pelo qual a
Terapia de Nutrio Enteral (TNE) ser necessrio para a escolha de melhor via
de acesso, que poder ser: orogstrica, nasogstrica, oroenteral, nasoenteral,
gastrostomia, jejunostomia, podendo ser tambm por esofagostomia.
TNE pode ser em curto prazo: realizada por meio de sondas nasoenteral /
oroenteral, cuja localizao poder ser pr-piloro ou ps-piloro (posio gstrica
ou duodenal e jejunal).
517
Fig. 26.2 Sonda enteral
Fig. 26.3 Gastrostomia
Fonte: POHL, 2000.
TNE em longo prazo: de modo geral a TNE em longo prazo dever ser
oferecida atravs de um estoma, seja ela gstrica ou jejunal (gastrostomia,
jejunostomia) .
A sonda nasoenteral (SNE) por tempo prolongado, pode levar a
complicaes tardias (migrao da sonda para o esfago), aspirao pulmonar,
leso da mucosa doTrato Gastro Intestinal (TGI) pela ponta da sonda, infeco
das vias areas e trato respiratrio, estenose esofgica e paralisia de cordas
vocais.
A Nutrio Enteral est indicada na presena das seguintes afeces:
Neurolgica /Psiquitrica acidentes cerobrovasculares, neoplasias,
doenas desmielinizantes, depresso grave, anorexia.
Gastrintestinal doena inflamatria intestinal, sndrome do intestino curto,
sndrome de m absoro, neoplasias, inflamaes, trauma.
Miscelnea
Orofarngea
/esofageano queimadura,
quimioterapia,
radioterapia.
518
ContraIndicao
Obstruo intestinal mecnico completa
leo paraltico ou hipomotilidade intestinal
Diarria severa
Fstulas de alto dbito
Prognstico extremamente pobre e sem esperana de melhora
26.2.1 Aes de Enfermagem com o paciente que faz uso de Terapia

Nutricional Enteral
Satisfazer as necessidades do cliente/ paciente quanto:
Aprendizagem - auto cuidado com a administrao da NE e manuteno

da sonda.
Psicolgica - encaminhar para Servio de psicologia.
Social - ajudar e incentivar a manter o convvio social.
26.2.2 Componentes das Dietas Enterais (DE)

Os nutrientes utilizados na elaborao das DE so:
Carboidratos: glicose, frutose, sacarose, lactose, maltose, amido.
Protenas: aminocidos; extratos proticos de soja, ovo, carne, peixe...
Lipdeos: triglicerdeos de cadeia longa: leo vegetal (soja, milho, girassol).
Triglicerdeos de cadeia mdia: gordura de cco, e triglicerdeos de cadeia curta:
leite de vaca, cabra.
519
Classificao das Dietas

Frmulas polimricas: so dietas nutricionalmente completas, compostas por
macronutrientes na forma de protenas, carboidratos e lipdeos. Podem ser
usadas por v.o e por sonda enteral.
Em geral essas dietas necessitam do Trato Gastro Intestinal funcionante
para a digesto e absoro adequada dos nutrientes.
Frmulas oligomricas ou pr-digeridas: so compostos de nutrientes de baixo
peso molecular, baixos resduos, que promovem estmulo mnimo das secrees
pancreticas e gastrointestinais. So indicados para pacientes com m absoro
de gorduras ou insuficincia pancretica excrina grave.
Frmulas especializadas: elaboradas para patologias especficas como:
Insuficincia renal: necessitam de restrio protica, eletroltica. Para paciente
com IRA na UTI a escolha da dieta deve ser criteriosa, uma vez que ela fornece
quantidade
inadequada
de
protenas
para
esses
indivduos,
que
so
hipercatablico. Atualmente sugere-se que a primeira opo para estes pacientes

seja a dilise para a retirada de catablicos txicos, mantendo-se uma dieta
adequada em protenas.
Insuficincia heptica: mais precisamente indicada para encefalopatia
heptica. rica em aminocidos de cadeia ramificada (leucina, isoliucina, valina)
e com baixa quantidade de aminocidos aromticos (fenilanina, tirosina e
triptofano).
Essa conduta visa modificar o perfil plasmtico de Aa com algum
benefcio aparente na encefalopatia heptica, uma vez que a principal alterao

metablica nestes pacientes a diminuio dos 3 aminocidos ramificados e o
aumento dos aromticos, no sangue e o fluido crebro espinhal.
Funo respiratria comprometida: so pacientes que apresentam algum grau
de desnutrio, e importante fornecer a estes indivduos nutrientes adequados
520
e sem excesso, esses pacientes podem ter um aumento de CO2 que pode ser
causado pelo excesso de carboidratos, podendo diminuir a porcentagem de
carboidratos e compensar com lipdios.
Pacientes com intolerncia glicose: so utilizadas dietas isentas de sacarose,
com
maior
teor
lipdico,
facilitam
controle
glicmico,
mas
exige
concomitantemente o controle de nveis de triglicrides sricos pelo menos 1

semana.
A terapia nutricional pode trazer algumas complicaes para o paciente,
e todas as ocorrncias observadas devero ser anotadas, e comunicadas
ao enfermeiro/mdico/nutricionista.
26.2.3 Administrao da Nutrio Enteral

As Boas Prticas da Administrao da Nutrio Enteral - BPANE estabelecem
os critrios a serem seguidos pelas Unidades de Sade na administrao de NE,
em nvel hospitalar, ambulatorial ou domiciliar - Ministrio da Sade/ Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria, Resoluo n 63, de 06 de Julho de 2000.
Este regulamento fixa os procedimentos de Boas Prticas de Administrao
da Nutrio enteral que devem ser seguidas pela equipe de enfermagem
assegurando que a operacionalizao da mesma seja realizada de forma correta.
Assistncia de Enfermagem com a sonda de Nutrio Enteral

As sondas para administrao de Nutrio Enteral podem ser de
poliuretano e silicone (biocompatveis), flexveis, macias e de fino calibre, na
ponta distal possui um peso de tungstnio de mais ou menos seis gramas, o que
ajuda na sua migrao. Em algumas situaes pode-se administrar a nutrio
enteral por sonda gstrica tipo Levine
521
Aps a insero e verificao do posicionamento da sondas (gstrica,

duodeno ou jejunal) atravs de controle radiolgico, importante:
Fixar de modo a no tracionar a narina, evitando escara na asa do nariz,
Manter a permeabilidade da sonda, para evitar que obstrua.
Limpar e manter conservao externa da sonda, mantendo boa aparncia.
Higienizar as narinas, ajuda a prevenir infeco (sinusite)
Assistncia de enfermagem com a dieta enteral
Lavar as mos, evitar contaminao,
Observar aspecto da dieta, observando a validade,
Conferir o rtulo do recipiente da NE com a prescrio mdica, leito do

paciente, clnica de internao, volume prescrito;
Controlar a temperatura da NE, pois deve chegar na Unidade aquecida

pronta para ser instalada;
Colocar o equipo adequado
Colocar o paciente em posio confortvel -semi fowler, para evitar bronco

aspirao;
Conferir a permeabilidade da sonda, para prevenir obstruo.
Checar o residual gstrico, observando distenso gstrica.
Limpar a ponta da sonda, para evitar contaminao;
Instalar dieta
Controlar gotejamento/ Bomba de infuso, checando a velocidade da

infuso.
Administrar a NE, cumprindo rigorosamente o prazo estabelecido.
Orientar o paciente sobre o tempo
Lavar a sonda com gua ou conforme prescrio mdica, aps cada dieta,
522
Prevenir
complicaes
(diarrias,
bronco
aspirao,
desconforto
abdominal)
Trocar equipos de acordo com a rotina de cada Unidade ou em

consonncia com o CCIH Centro de Controle de Infeco Hospitalar.
26.2.4 Complicaes da Nutrio Enteral

Complicaes
Causas
Ao da Enfermagem
Refeies Hiperosmolares
Controlar gotejamento/
Infuso rpida ( a jato)
Bomba de infuso
Gastrintestinais
Diarrias
Contaminao da dieta por Trocar
Nuseas
equipo
bactrias
conforme rotina ( 12 h
Deficincia de lactose
ou 24h)
Medicaes
Conhecer histria de
Alergias alimentares
alergias do paciente
Mudana na velocidade da Controlar gotejamento/

infuso
Bomba de infuso
Cheiro desagradvel
Checar
Esvaziamento
resduo
gstrico gstrico
inadequado
Gases / Clicas
Complicaes
Ar na sonda
Evitar ar na sonda
Causas
Ao da Enfermagem
Pulmonares
Atelectasia/
pneumonia
possvel Vmito e dieta aspirada por Manter
decbito
mal posicionamento da sonda superior a 35 graus
523
Outras
Causas
Ao da Enfermagem
Leso traqueobrnquica
Manter
Complicaes
Mecnica
fixao
Sangramento e perfurao adequada

gstrica
Deslocamento da sonda Tosse/ vmitos
Checar
Aspirao da dieta
posio
da
sonda a cada planto
Intubao das vias areas

Obstruo da sonda
Lavagem inadequada
Instilar 20 ml de gua
aps cada dieta
Resduos
Irritao naso farngea
Triturao inadequada das Lavar a sonda aps

medicaes
cada medicao
Sonda mal posicionada
Checar
posio
da
sonda , manter bem

fixada
Hiperglicemia
Deficincia de insulina
Controle de glicemia
capilar
Hipoglicemia
Suspenso sbita da dieta Controle de glicemia

em
pacientes capilar
hiperglicmicos.
26.3 Nutrio Parenteral - NP

Est indicada no momento que o paciente no pode fazer uso de Nutrio
Enteral, denominada de Nutrio Parenteral Total porque so fornecidos todos
os nutrientes necessrios para a mantuteno do equilbrio orgnico.
524
A NP administrada exclusivamente por via endo venosa, podendo ser por

via venosa central, atravs de veias de grosso calibre, subclvia ou jugular
interna, por terem maior fluxo sanguneo, o que permite a administrao de
solues hiperosmolares, ou seja, com maior concentrao de glicose, protenas
e aminocidos.
O acesso venoso central um procedimento mdico, que pode ser
realizado por puno das veias subclvia ou jugular interna, e por disseco e
cateterizao atravs de veias dos membros superiores.
A nutrio parenteral perifrica isto , por veias localizadas no brao ou
antebrao, devem ser selecionadas com cautela, pois se deve manter sua
preservao para posterior utilizao da rede venosa, evitando-se flebite.
Indicao
Grande Queimado; SIC Sndrome do Intestino Curto; m nutrio: so

casos onde a ingesto insuficiente para manter um estado de
equilbrio protico.
Incapacidade da ingesto de alimentos por via oral ou por sonda. Ex:

leo paraltico; Crohn com obstruo; enterite ps-irradiao.
Recusa da ingesto adequada de nutrientes: anorexia nervosa; p.

operatrios geritricos.
Pacientes que no devem ser alimentados por via oral e sonda:

pancreatite aguda.
Apoio nutricional pr e ps-operatrio. Ex: ps-operatrio cirurgia

intestinal.
Frmulas parenterais: depende da necessidade de cada paciente.

Gorduras: podem ser infundidas separadas da soluo de aminocidos (Aa) e
administradas juntamente com a soluo de glicose .
525
Aminocidos: a fonte mais usada so os Aa cristalinos que est disponvel com

ou sem adio de eletrlitos e minerais.
Glicose: encontramos nas concentraes que variam de 5% a 70% que so
misturadas com a quantidade apropriada de Aa para obter-se a soluo desejada.
Eletrlitos e minerais: fornecido junto mistura de Aa padro, ou numa
combinao de concentrado de eletrlitos, como tambm podem ser adicionados
separadamente como sais independentes.
Vitaminas:
multivitamnicos
intra-venosos
recomendados
pela
OMS
(Organizao Mundial de Sade) so formulaes usadas numa dose de

manuteno diria.
Concentrao da Nutrio Parenteral ( NP)
NP central: administrada por acesso venoso central feita em geral em partes
iguais de soluo de aminocidos a 10% e glicose a 50% e deve ser administrada
na velocidade de 50 ml/h nas primeiras 24h. Caso no ocorra hiperglicemia,
eleva-se a oferta at 100 a 120 ml/h.
NP perifrica: consiste na administrao de glicose a 5-10% emulso gordurosa
e aminocidos por veia perifrica, por curto prazo (3 a 5 dias), em pacientes que
no podem utilizar plenamente a via enteral.
Sua complicao mais freqente a flebite ( exigindo nova puno venosa a cada
48 a 72 horas). Suas contra-indicaes so: alergia s emulses lipdicas,
disfuno heptica, hiperlipidemia.
526
26.3.1 COMPLICAES DA NUTRIO PARENTERAL

COMPLICAO
CAUSA
AO DE ENFERMAGEM
Separao
Sepse
Embolia gasosa
do
tubo Proteger
todas
as
/contaminao
conexes,
Separao do curativo
Trocar curativo,
Soluo contaminada
Avisar o mdico, monitorar
Infeco no local do cateter
a Tempo.
Tubo desconectado
Proteger as conexes
Colocar o pte.em decbito
Segmento
bloqueado
sistema Vascular
do lateral E, com a cabea

para baixo
Monitorizar
Hiperglicemia
Intolerncia glicose
nveis
de
glicose
(sangue
/urina)
OBS.:estupor,
confuso,letargia
Monitorizar
Hipoglicemia
As NPP so suspensas
sinais
de:
fraqueza,
sudorese
Tremores,
cefalia.
Desmamar
NPP
gradualmente
reduzir
Sobrecarga lquida
Infuso rpida do lquido
infuso,
monitorizar SSVV, avisar

enfermeiro/ mdico
527
Assistncia de Enfermagem ao Instalar Nutrio Parenteral
Retirar o frasco de NPP da geladeira com duas horas de antecedncia
Lavar as mos:, evitar contaminao
Preparar o material necessrio em uma bandeja, economizar tempo;
Pegar o frasco da soluo, conferindo o rtulo com a prescrio e a

data de validade;
Abrir o lacre e fazer assepsia com algodo umedecido em lcool a 70%
Conectar o equipo prprio no frasco, preenchendo-o com a soluo:
Instalar o equipo na bomba de infuso conforme as orientaes do

fabricante, evitar erros;
Programar a bomba da infuso de acordo com a prescrio mdica:
Em caso de cateter venoso central de multilumem, deixar um lmem

exclusivamente para a nutrio parenteral.
Trocar curativo uma vez ao dia, se cateter venoso central, evitar

infeco.
Se nutrio parenteral perifrico, manter cateter exclusivo.
Observar refluxo sangneo se cateter venoso perifrico e sinais de

inflamao
Fazer a troca de cateter perifrico a cada trs dias, e antes se

necessrio, para evitar flebite.
Manter o cateter prveo. Evitando obstruo e/ ou extravasamento
Fazer a troca do equipo a cada 24 horas ou conforme rotina da

instituio, evitando infeco;
Pesar o paciente diariamente, para controle de ganho de peso;
Fazer controle da glicemia capilar, conforme a prescrio mdica,

prevenindo hiper - hipoglicemia;
528
Fazer controle da temperatura no mnimo trs vezes ao dia, atentando

para estado febril (sepsis)
Ligar a bomba de infuso, controlar volume /hora, mant-la limpa,
Lavar as mos, evitar infeco;
Checar e anotar a administrao da soluo.
Observao A bolsa da Nutrio Parenteral no deve permanecer em

infuso por mais de 24 horas.
529
BRASL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Portaria n 272 de 8 de Abril

de 1998. Dispe sobre: Terapia de Nutrio Parenteral.
___________. Portaria n 377 de 26/04/1999.

CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resoluo n 162 de 14/05/1993.
Dispe sobre a Administrao da Nutrio Parenteral e Enteral.
POHL, Frederico F; PETRONIAU, A Tubos, Sondas e Drenos. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2000.
SMELTZER, Suzanne C; BARE, Brenda G. Brunner & Suddarth Tratado de

Enfermagem Mdica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. v. 1
WAITZBERG, Dan L. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 3. ed.

So Paulo: Atheneu, 2004. v. 1
530

Apostila Assistencia de Enferm Ao Cliente Paciente Critico

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CENTRO DE FORMAO E APERFEIOAMENTO

CURSO TCNICO DE ENFERMAGEM

CENTRO DE FORMAO E APERFEIOAMENTO

1 tica Profissional 2 Biotica

CAP. II PREVENINDO INFECES EM UTI

CAP. III ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM DOR

3.2 Tipos de Dor.........................................................................................48

CAP. IV POLITICA NACIONAL DE ATENO EM URGENCIAS E

CAP. V POLITICA NACIONAL DE ATENCO AO PACIENTE CRITICO

5.2.1 Indicao de internao na UTI..............................................86

CAP. VI CUIDADOS PALIATIVOS NA UTI

PROTOCOLO DE REANIMAO CARDIORESPIRATORIO

7.1 Suporte bsico de vida........................................................................106

CAP. VIII PARADA CARDIORESPIRATRIA

CAP. IX CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O PACIENTE PORTADOR DE

10.2 Classificao das queimaduras .......................................................143

CAP. XII TRAUMA II

CAP. XIII TRAUMA III 13.1 Trauma crnio-enceflico e de coluna........................................................186

CAP. XIV INTOXICAO

CAP. XV SISTEMA NERVOSO

CAP. XVI SISTEMA RESPIRATRIO

16.1 Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratrio...........................................266

CAP. XVII VENTILAO MECNICA

17.5 Aspirao das Secrees............................................................................311

CAP. XVIII SISTEMA CARDIOVASCULAR

CAP. XIX MONITORAO HEMODINMICA

19.2.2 Presso Arterial mdia invasiva (PAM ou PAI)..............................364

CAP. XX EQULIBRIO CIDO-BSICO

CAP. XXI EQUILIBRIO HIDROELETROLTICO

CAP. XXII SISTEMA URINRIO

CAP. XXIII SISTEMA ENDOCRINO

CAP. XXIV SISTEMA DIGESTRIO

CAP. XXV SISTEMA HEPTICO

CAP. XXVI SUPORTE NUTRICIONAL EM UTI

Poltica Nacional de Humanizao

Instituda pelo Ministrio da Sade em 2003, a Poltica Nacional de

1.1 Princpios e diretrizes

So princpios da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto

incorporao da humanizao deve ocorrer considerando-se tal entendimento.

Transversalidade - Trata-se de concepes e prticas que atravessam as

1.2 Diretrizes para a implementao do HumanizaSUS

- Implantar, estimular e fortalecer Grupos de Trabalho e Cmaras Tcnicas de

- Estimular prticas de ateno compartilhadas e resolutivas, racionalizar e

- Reforar o conceito de clnica ampliada: compromisso com o sujeito e seu

- Sensibilizar as equipes de sade ao problema da violncia em todos os seus

- Adequar os servios ao ambiente e cultura dos usurios, respeitando a

- Implementar sistemas e mecanismos de comunicao e informao que

- Promover aes de incentivo e valorizao da jornada de trabalho integral no

1.3 Objetivos do HumanizaSUS

- Contagiar trabalhadores, gestores e usurios do SUS com os princpios e as

- Fortalecer iniciativas de humanizao existentes;

- Desenvolver tecnologias relacionais e de compartilhamento das prticas de

- Aprimorar, ofertar e divulgar estratgias e metodologias de apoio a mudanas

- Programar processos de acompanhamento e avaliao, ressaltando saberes

Para isso, o HumanizaSUS trabalha com trs macro-objetivos:

- Ampliar as ofertas da Poltica Nacional de Humanizao aos gestores e aos

- Incentivar a insero da valorizao dos trabalhadores do SUS na agenda dos

- Divulgar a Poltica Nacional de Humanizao e ampliar os processos de

- Reduo de filas e do tempo de espera, com ampliao do acesso;

1.4 Como o HumanizaSUS atua

desenvolvimento dos projetos e das inovaes no modelo de ateno e gesto do

Para alcanar os objetivos planejados, o HumanizaSUS oferta a gestores

- Acolhimento Com Classificao de Risco nas unidades de sade;