(Nome, Especialidade e CRP do Profissional)

ENCAMINHAMENTO
De: (Nome do Profissional) Psicloga Clnica.
Para: Psiquiatria.
Encaminho (nome do cliente), para avaliao e acompanhamento psiquitrico. O mesmo iniciou
acompanhamento psicolgico em (ms/ano), sendo necessrio o prosseguimento da
psicoterapia, porm, concomitantemente ao tratamento psiquitrico.
Encontro-me disposio para quaisquer esclarecimentos e desde j agradeo a ateno
dispensada.
(Local, dia e ano).

Nome, assinatura do Psiclogo (a) e carimbo

Nmero de Registro no CRP

(Contatos do Profissional)