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Avaliação Do Estado Mental
Avaliação Do Estado Mental
do Estado Mental
Aristides Volpato Cordioli
Heloisa Helena Zimmermann
Flix Kessler
INTRODUO
O exame do estado mental a pesquisa sistemtica de sinais e sintomas de
alteraes do funcionamento mental, durante a entrevista psiquitrica. As
informaes so obtidas atravs da observao direta da aparncia do
paciente, da anamnese, bem como do relato de familiares e outros informantes
como atendentes, amigos, colegas ou at mesmo autoridades policiais.
O exame do estado mental no deve ser realizado apenas pelos psiquiatras,
mas deve fazer parte do exame clnico do paciente, independente da sua
morbidade. essencial no s para o diagnstico de possveis transtornos
psiquitricos, como pode tambm oferecer indcios importantes de transtornos
neurolgicos, metablicos, intoxicaes ou de efeitos de drogas.
Para fins didticos e de forma arbitrria, divide-se o funcionamento mental
em funes na seguinte ordem: Conscincia, Ateno, Sensopercepo,
Orientao, Memria, Inteligncia, Afetividade, Pensamento, Juzo Crtico,
Conduta e Linguagem. Alm da facilidade mnemnica (CASOMI APeJuCoL), esta
ordenao proporciona maior facilidade no diagnstico de sndromes especficas
atravs da observao de grupos de funes alteradas. O primeiro grupo,
CASOMI, destaca as Sndromes Cerebrais Orgnicas, por exemplo, nos estados
de delirium esto alteradas as primeiras quatro funes: Conscincia, Ateno,
Sensopercepo e Orientao; e nos casos de Demncia, a Memria e a
Inteligncia. O segundo grupo (APeJuCoL), por sua vez, altera-se nas
Sndromes Psicticas e nos Transtornos do Humor.
Esta reviso pretende explicar de forma clara e sucinta cada uma das funes
mentais, conceituando-as, descrevendo a forma como avali-las bem como
suas alteraes. Tambm sero destacados os transtornos nos quais as funes
mentais quais esto alteradas com mais freqncia.
1.1- APARNCIA:
Deve-se observar o modo do paciente de andar, sua postura, roupas, adornos
e maquiagem utilizados, sua higiene pessoal, cabelos alinhados ou em
2 - FUNES MENTAIS
2.1- CONSCINCIA
a - Conceito:
o estado de lucidez ou de alerta em que a pessoa se encontra, variando da
viglia at o coma. o reconhecimento da realidade externa ou de si mesmo em
determinado momento, e a capacidade de responder aos seus estmulos. No
se deve confundir com o sentido "moral" da palavra (superego), que envolve o
julgamento de valores; nem com o conceito psicodinmico (consciente e
inconsciente); nem com o sentido de autocrtica.
b- Avaliao:
Observar as reaes do paciente frente aos estmulos, se sua reao rpida
ou lenta; se se mostra sonolento ou no. No caso de lucidez, percebe-se
atravs da prpria conversa com o paciente, porm, se houver alguma
alterao devem-se utilizar estmulos verbais e/ou tteis. Na clnica geral usase tambm a escala de Glasgow, a qual avalia alteraes no nvel de
conscincia usando basicamente os parmetros de: abertura ocular, resposta
verbal e resposta motora a estmulos.
c- Alteraes:
Obnubilao/sonolncia: est alterada a capacidade de pensar claramente,
para perceber, responder e recordar os estmulos comuns, com a rapidez
habitual. O paciente tende a cair em sono quando no estimulado. s vezes
necessrio falar alto ou toc-lo para que compreenda uma pergunta.
Confuso: caracterizada por um embotamento do sensrio, dificuldade de
compreenso, atordoamento e perplexidade, juntamente com
desorientao, distrbios das funes associativas e pobreza ideativa. O
paciente demora a responder aos estmulos e tem diminuio do interesse
no ambiente. A face de um doente confuso apresenta uma expresso
ansiosa, enigmtica e s vezes de surpresa. um grau mais acentuado que
a obnubilao.
Estupor: estado caracterizado pela ausncia ou profunda diminuio de
movimentos espontneos, mutismo. O paciente somente responde a
estmulos vigorosos, aps os quais retorna ao estupor.
Coma: h abolio completa da conscincia; o paciente no responde
mesmo aos estmulos externos (dolorosos), ou internos (fome, frio,
necessidades fisiolgicas, outros).
Hiperalerta: estado no qual o paciente encontra-se ansioso, com
hiperatividade autonmica e respostas aumentadas aos estmulos. Pode
ocorrer em conseqncia ao uso de drogas (anfetaminas, cocana),
abstinncia (benzodiazepnicos), ou no stress ps-traumtico.
2.2- ATENO:
a - Conceito:
b- Avaliao:
Vigilncia: designa a capacidade de voltar o foco da ateno para os
estmulos externos. Pode estar: aumentada - hipervigil - podendo haver,
neste caso, um prejuzo da ateno para outros estmulos; ou diminuda hipovigil - quando o paciente torna-se desatento em relao ao meio. A
melhor forma de avaliar a ateno atravs da observao durante a
entrevista.
Tenacidade: capacidade de manuteno da ateno ou de uma tarefa
especfica. Deve-se observar a capacidade de prestar a ateno s
perguntas durante a entrevista, sem estar constantemente distrando-se.
Pode-se pedir ao paciente para bater na mesa toda vez que se diga a letra
A, entre uma srie de letras aleatrias como K,D,A,M,X,T,A,F,O,K,L,
E,N,A,... Grava-se o tempo e o nmero de erros.
Concentrao: a capacidade de manter a ateno voluntria em processos
internos do pensamento ou em alguma atividade mental. O teste formal
para a avaliao da concentrao o da subtrao consecutiva do nmero 7
a partir do nmero 100. Para pacientes com dfcit cognitivo ou QI abaixo de
80 utiliza-se uma srie de 3 nmeros a partir de 20. Se o paciente j
realizou o teste muitas vezes, altera-se os nmeros para 101 ou 21, para
evitar que tenham sido decorados.
c- Alteraes
Desateno: incapacidade de voltar o foco para um determinado estmulo.
Distrao: incapacidade de manter o foco da ateno em determinado
estmulo.
2.3- SENSOPERCEPO:
a - Conceito:
Designa a capacidade de perceber e interpretar os estmulos que se
apresentam aos rgos dos sentidos. Os estmulos podem ser: auditivos,
visuais, olfativos, tteis e gustativos.
b- Avaliao:
A sensopercepo investigada atravs da entrevista com o paciente.
c- Alteraes:
Iluses: ocorrem quando os estmulos sensoriais reais so confundidos ou
interpretados erroneamente; geralmente ocorrem quando h reduo de
estmulos ou do nvel de conscincia (delirium); por exemplo, um cinto
percebido como uma cobra, miragens no deserto (enxerga-se gua nas dunas).
Dismegalopsias: so iluses nas quais os objetos ou pessoas tomam tamanho
e/ou distncias irreais; nas macropsias os objetos parecem mais prximos e
maiores; nas micropsias, parecem menores e mais distantes. Ocorrem em
descolamento de retina, distrbios de acomodao visual, leso temporal
posterior e intoxicaes por drogas.
Alucinaes: ocorre a percepo sensorial na ausncia de estmulo externo.
Tipos de alucinaes:
Visuais: As alucinaes visuais so mais caractersticas de transtornos
mentais orgnicos, especialmente em estados de delrium e podem ser
amedrontadoras. Podem tambm ocorrer no luto normal (viso da pessoa
falecida), em depresses psicticas (ver-se dentro de um caixo).
Hipnaggicas: ocorrem imediatamente antes de dormir e sua ocorrncia,
quando ocasional, normal, porm, experincias repetidas representam
invases do sono REM na conscincia; Hipnopmpicas: precedem o acordar,
geralmente nos estados semicomatosos.
Auditivas: (as mais comuns) so classificadas tanto como elementares
(rudos) ou complexas (vozes ou palavras). So comumente relatadas por
pacientes psicticos (transtorno afetivo bipolar (TAB), esquizofrenia), mas
tambm ocorrem nas Sndromes Cerebrais Orgnicas (SCO). Alguns
pacientes, nos estgios iniciais de surtos psicticos ouvem seus prprios
pensamentos falando em voz alta ("echo de la pense"). Mais adiante as
vozes perdem o contato com a pessoa, parecendo vir de fora, fazendo
comentrios sobre o comportamento do paciente ou discutindo sobre ele na
terceira pessoa. As alucinaes auditivas podem ser congruentes com o
humor como por exemplo: "mate-se", para um paciente depressivo, ou
incongruentes com o humor (Schneiderianas).
Tteis: so geralmente referidas como picadas de insetos na pele
(formigamentos) e ocorrem na intoxicao por cocana, por anfetaminas,
em psicoses e delirium tremens devido abstinncia do lcool. Pacientes
esquizofrnicos podem apresentar sensaes estranhas: orgasmos
2.4- ORIENTAO:
a - Conceito:
Capacidade do indivduo de situar-se no tempo, espao ou situao e
reconhecer sua prpria pessoa.
b- avaliao:
Tempo: pode-se perguntar ao paciente qual a hora aproximada, dia
da semana, do ms, ms, ano, estao e h quanto tempo ele est
no hospital.
Espao: o paciente deve ser capaz de descrever o local onde se
encontra (consultrio, nome do hospital), o endereo aproximado, a
c- Alteraes:
Quando um paciente fica desorientado, aps um quadro de delirium, por
exemplo, a primeira noo de orientao perdida em relao ao tempo,
depois espao e por ltimo (e raramente) em relao a si prprio. A
recuperao se d de maneira inversa: inicialmente o paciente orienta-se em
relao prpria pessoa, posteriormente em relao ao espao e por fim ao
tempo.
Desorientao: pode ser influenciada por alteraes na ateno e conscincia.
2.5- MEMRIA:
a - Conceito:
a capacidade de registrar, fixar ou reter, evocar e reconhecer objetos,
pessoas e experincias passadas ou estmulos sensoriais. So fixados na
memria fatos ou situaes que quando ocorreram provocaram emoes
associadas: prazer, medo, etc, ou que foram significativas para a pessoa. Ao
ser evocada, a lembrana pode trazer a emoo a ela associada. A memria
fotogrfica ou automtica a mais fiel, que reproduz exatamente o registro dos
b- Avaliao:
Memria imediata: pode-se pedir ao paciente para repetir uma
seqncia de nmeros com 3, 4, 5, 6 e 7 algarismos, ou mencionar 3
objetos no relacionados, como "pente, rua e azul" do
"MiniMentalState Examination" (MMSE), e pedir para repetir
imediatamente; pode-se fazer o "Span de Palavras".
Memria recente (passado recente): a) de curto prazo: pode-se
solicitar ao paciente que guarde trs palavras ("pente, rua e azul" do
MMSE) e que as repita 5 minutos aps; b) de longo prazo: indaga-se
ao paciente sobre o que comeu no caf da manh ou na janta na
vspera, ou o que fez no ltimo fim-de-semana. Pode-se usar o teste
Memria remota (passado remoto): solicita-se que o paciente fale de
eventos importantes com a respectiva data no passado (nascimento,
aniversrio, casamento, nascimento dos filhos, onde cresceu,
estudou, ltimos 3 presidentes).
2.6- INTELIGNCIA:
a - Conceito:
Capacidade de uma pessoa de assimilar conhecimentos factuais,
compreender as relaes entre eles e integr-los aos conhecimentos j
adquiridos anteriormente; de raciocinar logicamente e de forma abstrata
manipulando conceitos, nmeros ou palavras. Capacidade de resolver situaes
novas com rapidez e com xito mediante a realizao de tarefas que envolvam
a apreenso de relaes abstratas entre fatos, eventos, antecedentes e
consequnecias, etc.
b- Avaliao:
importante coletar informaes sobre o desenvolvimento e rendimento
escolar do paciente: idade de ingresso na escola, se repetiu algum ano,
dificuldades em matrias especficas, dificuldade de leitura e escrita, quando
parou os estudos, por que motivo (se por dificuldade em acompanhar). Para
avaliar ("grosseiramente") o rendimento intelectual, pode-se questionar a
capacidade do paciente de adaptar-se ao meio e a novas situaes, aprender
com a experincia, desenvolver atividades coerentes com um objetivo, utilizar
pensamento abstrato (incluindo conceitos abstratos, como liberdade, amor) e
resolver problemas do cotidiano.
A inteligncia pode ser inferida atravs do desempenho intelectual durante o
exame e atravs de perguntas como: o troco em dinheiro para 6,37 quando se
deu 10,00; multiplicar 2 X12; 2X24;2X48; 2X96; distncia aproximada entre
duas capitais; nome do presidente do pas e os ltimos dois que o
antecederam; informaes sobre programas populares de televiso ou esportes.
Alm disso, possvel avaliar os conhecimentos gerais com perguntas sobre
geografia ou fatos relevantes da histria, estando-se sempre atento ao nvel
cultural do paciente. Se a deficincia grosseiramente aparente, informaes
histricas podem ser utilizadas para verificar se ela esteve sempre presente
(deficincia mental) ou desenvolveu-se a partir de certa idade (demncia).
Quando houver dvida sobre o nvel de inteligncia do paciente, deve-se
encaminh-lo para a testagem psicolgica, onde a padronizao das perguntas
e respostas permite uma avaliao acurada do seu QI.
O vocabulrio e o desempenho nos testes de abstrao dependem no
somente da capacidade intelectual, mas tambm da idade, ambiente social e
nvel educacional. Por exemplo: a presena de bom vocabulrio e capacidade
para abstrao, apesar de primeiro grau incompleto, indicam inteligncia acima
da mdia. Se o vocabulrio e a capacidade para abstrao so pobres, deve-se
considerar a privao social. Na ausncia deste fator, especialmente se o
entrevistado tem educao universitria, cogita-se comprometimento
intelectual por algum distrbio orgnico.
A capacidade de abstrao deve ser avaliada atravs da solicitao de
interpretao de provrbios e metforas ("Quem no tem co, caa com gato";
"Mais vale um pssaro na mo que dois voando"; No se tira leite de pedras );
e da comparao de objetos semelhantes e diferentes (ma e laranja, criana
e ano, mentira e engano).
b- Avaliao:
A avaliao da afetividade e do humor feita ao longo da entrevista,
observando-se a expresso facial do paciente, sua postura, o contedo afetivo
predominante no seu relato (tristeza, euforia, irritabilidade, etc), o tipo de afeto
que transmite e que desperta no entrevistador. Fala-se em afeto achatado,
aplainado ou embotado nos casos de severa reduo na expresso afetiva, e
grandiosidade ou expanso nos casos de exagero na valorizao das prprias
capacidades, posses ou importncia. Deve ser observado se o paciente comenta
voluntariamente ou se necessrio pedir para que informe como se sente.
muito importante considerar a adequao das respostas emocionais do
c- Alteraes:
Ansiedade e sintomas autonmicos de ansiedade; medo e tenso;
irritabilidade, raiva, dio, desprezo, hostilidade; labilidade afetiva (rpidas
alternaes de afetos opostos); incontinncia emocional (deixar transparecer
todas emoes que sente, geralmente sendo estas intensas); indiferena
afetiva ou "la belle indiference" (ocorre uma restrio importante na sade ou
vida do paciente, como no conseguir movimentar um membro, e a reao
deste praticamente indiferente); afeto inapropriado ou incongruente (em
relao ao que est sendo relatado); afeto hipomanaco e manaco, exaltado,
expansivo: euforia e xtase (sendo este sentimento desproporcional s
circunstncias); afeto deprimido: tristeza, desesperana, baixa auto-estima e
sentimentos de culpa; apatia, afeto achatado ou embotado (resposta emocional
diminuda ou indiferente s alteraes dos assuntos).
2.8- PENSAMENTO:
a - Conceito:
o conjunto de funes integrativas capazes de associar conhecimentos
novos e antigos, integrar estmulos externos e internos, analisar, abstrair,
julgar, concluir, sintetizar e criar.
O pensamento avaliado em trs aspectos: produo (ou forma), curso e
contedo.
A produo refere-se a como o paciente concatena as idias, em que
seqncia, se segue ou no as leis da sintaxe e da lgica. O normal que a
produo do pensamento seja lgica (ou coerente), isto , clara e fcil de seguir
e entender. Diz-se que ilgica quando a seqncia no segue as leis da lgica
formal, ou seja, ocorrem inferncias falsas ou indevidas; e que mgica
quando no obedece as leis da realidade, tempo e espao, envolvendo sorte,
misticismo, poder a distncia, fora do pensamento para provocar aes, etc.
O curso caracteriza-se pela quantidade de idias que vm ao pensamento,
podendo ser de abundante a escassa; e pela velocidade com que as idias
passam pelo pensamento, de modo que o curso pode ser rpido, lentificado ou
estar completamente bloqueado.
O contedo do pensamento so as idias propriamente ditas, sua conexo
ou no com a realidade, refletindo ou no aspectos reais do mundo externo ou
interno. A principal preocupao a presena de idias que sugiram que o
paciente possa apresentar um perigo para si ou para outros (por risco de
suicdio, agresso, homicdio), o que reflete prejuzo no teste de realidade e no
juzo crtico. Por isso, em qualquer entrevista inicial deve-se perguntar
ativamente, mas de forma sensvel sobre ideao suicida, homicida e de
agresso. O contedo do pensamento expressa as preocupaes do paciente,
que podem ser idias supervalorizadas, idias delirantes, delrios, preocupaes
com a prpria doena, problemas alheios, obsesses, fobias, etc.
b- Avaliao:
Em uma amostra do discurso do paciente, ou seja, durante a entrevista,
observa-se a produo, o curso e o contedo do seu pensamento. Na avaliao
da produo (ou forma) do pensamento observa-se se o paciente tem um
discurso coerente, se segue as leis da sintaxe, se a inferncia de concluses
lgica, e se as associaes entre as idias fazem sentido. Deve-se considerar a
cultura do paciente ao avaliar-se o contedo de seu pensamento, uma vez que
crenas compartilhadas por uma comunidade so vistas como naturais entre
seus membros e no como um sintoma. Por exemplo, acreditar que a
sexualidade de uma pessoa foi enfeitiada, como por "voodoo", e que um
homem no readquirir sua potncia at que o feitio seja desfeito no
necessariamente um delrio. Desta forma preciso conhecer detalhadamente a
cultura e religio dos pacientes em avaliao para que no se identifiquem
falsos sinais e sintomas.
c- Alteraes:
o
b- Avaliao:
A partir da entrevista geralmente tem-se uma boa idia a respeito da
capacidade de julgamento e insight. Porm, nas ocasies em que permanecem
dvidas pode-se fazer perguntas objetivas, como o que o paciente faria se
encontrasse uma carta endereada e selada na rua, sendo a resposta adequada
a de colocar em uma caixa de correio.
c- Alteraes:
Falar coisas inapropriadas; ser inconveniente; gastar mais do que pode; no
medir conseqncias; no se dar conta da gravidade da doena; no
reconhecer limitaes.
2.10- CONDUTA:
a - Conceito:
So os comportamentos observveis do indivduo: comportamento motor,
atitudes, atos, gestos, tiques, impulsos, verbalizaes, etc.
b- Avaliao:
A partir da observao do paciente durante a entrevista, de perguntas
objetivas ou de entrevistas com os familiares, pesquisa-se dados sobre os
hbitos do paciente, como o que costuma fazer todos os dias e em situaes
especiais (maneira como se diverte, trabalha, convive socialmente); procura-se
observar a movimentao do paciente (lento ou agitado), a forma como se
expressa atavs da anamnese; e procura-se alteraes, indagando sobre o uso
de drogas, roubos, tentativa de suicdio, hostilidade, compulses, impulsos,
comportamentos agressivos, rituais, vida sexual, relacionamentos
interpessoais, etc.
c- Alteraes:
2.11- LINGUAGEM:
a - Conceito:
a maneira como a pessoa se comunica, verbal ou no verbalmente,
envolvendo gestos, olhar, expresso facial ou por escrito.
b- Avaliao:
Costuma-se dar mais nfase fala, avaliando-se a quantidade (loquaz,
prolixo, taciturno, no-espontneo ou normal), velocidade ou fluxo
(verbalizao rpida, lenta, hesitante, montona) e qualidade (gagueira,
ecolalia). Tambm interessante se observar o volume (alto ou baixo), a
gramtica e sintaxe, e o vocabulrio ou escolha de palavras, o que possibilita a
realizao de inferncias sobre a organizao do pensamento e cognio.
c- Alteraes:
Podem ser encontradas na comunicao oral, escrita e mmica, espontnea
ou em resposta.Exemplos: disartria (dificuldade na articulao da palavra),
gagueira, bradilalia (falar muito devagar), taquilalia (falar muito rpido),
ecolalia (repetir as ltimas palavras do interlocutor), afasia (no conseguir
falar), logorria (no parar de falar), mutismo (ficar completamente quieto),
vulgaridade (usar vocabulrio de baixo calo), coprolalia (uso de palavras
obcenas); disgrafia (escrever palavras incorretamente); alteraes da mmica
facial (ausncia, exagero, tiques). Neologismos (inveno de palavras com
significados particulares para o paciente), salada de palavras e associao por
rimas refletem um processo de pensamento desgregado.
3 - FUNES PSICOFISIOLGICAS
3.1- SONO: Insnia inicial, terminal, ou no meio da noite; hipersonia;
sonambulismo; terror noturno; apnia do sono; alteraes do ciclo sono-viglia
(SCO, Demncia), diminuio da necessidade de sono (Mania).1,DSM,CID
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
O1-Osrio, CMS. Semiologia, Psicopatologia e Diagnstico.
Manuscrito no publicado, Porto Alegre, 1991.
1-KAPLAN, HI; SADOCK, BJ. Comprehensive Textbook of
Psychiatry IV. vI, 6th ed, Williams & Wilkins, USA, 1995.