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Conduta Fisioterapica Linfedema Pos Mastectomia
Conduta Fisioterapica Linfedema Pos Mastectomia
Fisioterapeutas
Fisioterapeuta, Mestre em Fisioterapia UNITRI-MG, Prof. do curso de Fisioterapia da Universidade
Catlica de Gois, Coord. Do curso de Fisioterapia da Facul Montes Belos Contato:
rasterapia@ig.com.br
INTRODUO
O cncer de mama pode ser definido como uma doena degenerativa resultante do
acmulo de leses de material gentico das clulas, que induz o processo de crescimento,
reproduo e disperso anormal das clulas metastticas. De forma simplificada, consiste em
um tumor maligno, originado por uma hiperplasia desordenada de clulas que invadem
tecidos sadios sua volta (Acioly, 2003).
As clulas cancerosas apresentam capacidade de invadir o tecido normal e de
disseminar para locais distantes. Esta caracterstica responsvel, em ltima anlise, pela
morte da paciente, pois o tumor primrio geralmente suscetvel extirpao cirrgica
(Camargo & Marx, 2000).
O carcinoma de mama uma doena complexa e heterognea, com formas de
evoluo lenta ou rapidamente progressivas, dependendo do tempo de duplicao celular e
outras caractersticas biolgicas de progresso, sendo a neoplasia mais comum nas mulheres
(Camargo & Marx, 2000).
A incidncia do cncer de mama veio aumentando ao longo dos anos. No perodo de
1979 a 1983 a porcentagem era de 10,20% em Gois, sendo que de 1995 a 1999 essa taxa
aumentou para 12,93%, perdendo apenas pra o cncer de colo do tero que era 15,83% de
1979 a 1983, passando para 11,08% de 1995 a 1999. Dessa forma observa-se que, embora a
prevalncia de cncer de mama nas mulheres goianas seja menor em comparao ao de colo
do tero, a porcentagem veio aumentando enquanto a de colo do tero veio diminuindo (Inca,
2006).
Em Gois, a estimativa para 2006, de 980 novos casos de cncer de mama,
correspondendo taxa de 34/100000 mulheres, sendo que na capital, Goinia, esse nmero
de 310 novos casos, equivalendo taxa de 47,66/100000 mulheres (Inca, 2006).
A mortalidade total por cncer de mama no perodo entre 1995 e 1999 foi de 5262
mortes correspondendo a uma taxa equivalente de 4,3 a 7,7/100000 habitantes brasileiros
(Inca, 2006).
No Brasil, as faixas etrias mais acometidas encontram-se entre 45 e 50 anos,
ocupando o primeiro lugar em incidncia nas regies Sul (24,14%), Sudeste (23,83%) e
Nordeste (22,84%), porm tem acometido cada vez mais mulheres em idades de pleno vigor
fsico, profissional, reprodutivo e social (Campos & Vilela, 2003).
retardada pela paciente que receia conhecer o verdadeiro diagnstico do ndulo levando-a a
perder um tempo precioso (Souza, 2004).
Como a patogenia do cncer de mama desconhecida, h muito pouco a se fazer para
evit-lo. Um estilo de vida saudvel, sem tabagismo e uma baixa ingesto de lcool podem
reduzir a incidncia podendo gerar frustrao nas pacientes, que embora tenham adotado este
estilo de vida na esperana de evitar o cncer, acabaram sendo acometidas (Spence &
Johnston, 2001).
De acordo com Godinho & Koch (2002), a preveno do cncer de mama pode ser
primria, quando busca modificar ou eliminar os fatores de risco, ou secundria, onde se
enquadram o diagnstico e tratamento precoce.
A importncia do diagnstico precoce do cncer est em tentar evitar a disseminao
das clulas malignas pelo corpo, proporcionando maiores opes de tratamento e boas
chances de recuperao completa s pacientes (Camargo & Marx, 2000).
Na populao brasileira, a maioria dos diagnsticos de cncer de mama realizada em
estdios tumorais mais avanados, onde se faz necessrio instituir tratamentos mais radicais,
com aumento significativo da morbidade e pior qualidade de vida (Bergmann et al., 2004).
A forma mais simples utilizada no diagnstico constitui o auto-exame da mama que
deve ser feito de forma cuidadosa e sistemtica, por meio da inspeo e palpao, observando
tamanho, forma, limites, consistncia e mobilidade, incluindo o exame das regies areolar,
supraclavicular e axilar (Camargo & Marx, 2000; Spence & Johnston, 2001).
A mama deve ser observada, pesquisando-se particularmente ondulaes cutneas,
sinal altamente suspeito de cncer. Em 30% das pacientes com doena benigna da mama, so
encontrados linfonodos palpveis, enquanto 40% das pacientes com cncer de mama que tem
linfonodos clinicamente normais possuem metstases nodais (Spence & Johnston, 2001).
Alm do auto-exame includa no diagnstico, a histria clnica da paciente, contendo
relatos de antecedentes de doenas mamrias, antecedentes reprodutivos, antecedentes
familiares de doena mamria e sintomas. Os achados mais comuns do exame fsico so
massas mamrias solitrias, unilaterais, slidas, duras, irregulares, imveis e indolores,
secreo mamilar espontnea pelo ducto mamrio, apresentao de caractersticas serosas,
sanguinolentas ou aquosas, alm de alteraes cutneas, linfadenomegalias axilares e sinais de
doena avanada ou disseminada (Camargo & Marx, 2000).
A mamografia permite a deteco de leses expansivas com ou sem espculas que so
tpicas do cncer de mama, entretanto de 10 a 15% dos casos no aparecero na mamografia,
porque o carcinoma de mama lobular no absorve bem os raios-X (Spence & Johnston, 2001).
linfadenectomia axilar. As cirurgias conservadoras buscam retirar todo o tumor com margens
de segurana, preservando parte da mama (Silva, 2002).
O tratamento conservador pode ser realizado de diversas maneiras, sendo a
quadrantectomia e a tumorectomia as mais comuns, que se diferem entre si na quantidade de
tecido glandular retirado e tambm na margem de segurana em relao ao tumor (Souza,
1999).
A tumorectomia a remoo do tumor sem margens de tecido circunjacente, no
sendo necessrio incluir aponeurose subjacente do grande peitoral ou pele e indicado em
tumores de at 1 cm de dimetro. J a quadrantectomia a remoo de um quadrante ou
segmento da glndula mamria onde est localizado um tumor maligno com margens
cirrgicas de tecido normal circunjacente de 2 a 2,5 cm (Camargo & Marx, 2000).
Para o tratamento cirrgico radical, classicamente dispe-se de teraputicas como a
mastectomia, sendo realizada de acordo com o quadro de cada paciente, podendo ainda
ocorrer o esvaziamento de nodos linfticos axilares linfadenectomia (Nogueira, et al., 2005).
As mastectomias radicais so classificadas em mastectomia radical de Halsted,
mastectomia modificada a Patey e mastectomia modificada a Madden, onde preservada a
musculatura peitoral e oferece melhor resultado esttico e melhor amplitude de movimento do
membro homolateral cirurgia, sendo assim, a mais indicada pelos cirurgies (Leal et al.,
2004).
Estudo recente realizado por Marinho & Macedo (2006), constatou que das 10
mulheres submetidas cirurgia por cncer de mama, 60% realizaram a mastectomia radical
modificada a Madden, 20% realizaram a mastectomia radical de Halsted e apenas 10% foi
submetida radical modificada a Patey, sendo que os 10% restantes realizaram a
quadrantectomia como forma de tratamento.
Um outro estudo realizado por Orikassa & Brito (2006), constatou que das 25
pacientes submetidas mastectomia, 40% realizaram mastectomia radical simples, 32%
mastectomia radical modificada a Madden, 16%, radical a Halsted e 12%, radical modificada
a Patey.
Independente da abordagem cirrgica, radical ou conservadora, complicaes fsicas e
motoras podem advir imediata ou tardiamente cirurgia, tais como: infeco, hemorragia,
leso de nervos, necrose cutnea, seroma, distrbios de cicatrizao, limitao dos
movimentos de ombro e brao, dor e incapacidade funcional, parestesia, assimetrias posturais,
fibrose da articulao escpulo-umeral, celulite e linfedema (Silva, 2002; Leal et al., 2004;
Barana et al., 2004; Prado et al., 2004; Nogueira et al., 2005).
um sistema autnomo, formado por vasos e rgos linfides, onde circula a linfa,
sendo basicamente um sistema auxiliar de drenagem, ou seja, auxiliar do sistema venoso
(Dangelo & Fattini, 2001).
As molculas grandes, que no passam para os capilares sangneos, so recolhidas
pelos capilares linfticos, os quais permitem a passagem de gua, protena e cristalides, e que
se regeneram em pouco tempo. Dos capilares linfticos, a linfa segue atravs dos vasos
linfticos, os quais permitem a filtrao do lquido para os espaos intersticiais, e desemboca
nos troncos linfticos, que constitui-se de ducto torcico, ducto esquerdo e ducto direito,
sendo ento lanada em veias de mdio ou grande calibre. Os vasos linfticos possuem
vlvulas que asseguram o fluxo da linfa numa s direo, ou seja, para o corao (Dangelo &
Fattini, 2001; Tiveron & Barreiros, 2004).
A linfa um lquido incolor e viscoso de composio quase igual do lquido tecidual
da parte do corpo onde ela flui, estando presentes leuccitos, linfcitos, macrfagos, hemcias
e eventualmente clulas cancerosas (Tiveron & Barreiros, 2004).
Interpostos no trajeto dos vasos linfticos, principalmente nas regies do pescoo, axila
e regio inguinal, encontram-se os linfonodos, gnglios linfticos que agem como uma
barreira ou filtro contra a penetrao de microorganismos, toxinas ou substncias estranhas na
corrente circulatria, constituindo elementos de defesa para o organismo, uma vez que
produzem os linfcitos (Dangelo & Fattini, 2001; Campos & Vilela, 2003).
O papel do sistema linftico de suma importncia devido a suas funes na formao,
transporte e filtrao de clulas linfides e no equilbrio circulatrio, como reabsoro e
transporte do lquido e da carga protica excedente no espao intersticial (Oliveira, et al.,
2001).
Este sistema disposto anatomicamente em toda a regio do corpo, captando e
drenando lquidos do meio intersticial. Em mdia, o sistema linftico conduz 100 gramas de
protenas ao dia e o fluxo a nvel do conduto torcico ao redor de dois litros ao dia. Em
condies extremas da sua funo, o ducto torcico pode evacuar de 20 a 30 litros de linfa ao
dia. Para tanto, este sistema atua por meio da diferena das presses oncticas e hidrostticas,
que resulta no equilbrio metablico do interstcio (Oliveira et al., 2001).
Dentre os diversos distrbios circulatrios causadores de edema das extremidades,
encontra-se o linfedema, caracterizado pelo acmulo de lquido intersticial, resultante de
desordens no sistema linftico (Oliveira et al., 2001).
O relato da incidncia de linfedema em pacientes tratados cirurgicamente por cncer de
mama de 11% a 77% (Donachy & Christian, 2002).
etiologia
do
linfedema
ps-mastectomia
controversa,
porm resulta,
Na pesquisa realizada por Panobianco & Mamede (2002), das 17 mulheres com
linfedema estudadas, 64,7% tinham mais de 50 anos, sendo a mdia entre 38 e 72 anos.
As mulheres com linfedema costumam relatar sensao de peso no membro, sensao
de que a blusa, relgio e anel esto apertados, sensao de que a pele est esticada e
diminuio da flexibilidade na mo, cotovelo ou ombro, caracterizando os sintomas subjetivos
do linfedema (Bergmann, et al., 2000).
Uma entrevista realizada por Bergmann et al. (2000), com 400 mulheres, constatou
que 47,3% desenvolveram linfedema e destas, 29,3% relataram sensao de peso no membro,
19% sensao de pele esticada, 18,5% diminuio dos movimentos de cotovelo e punho,
16,5% sensao que a blusa estava apertada no tero superior do brao e 10% relataram ter
sensao que o anel e relgio estavam apertados.
Essas pacientes podem ainda apresentar leses cutneas, fstulas e cistos linfticos,
micoses, diminuio da ADM, alteraes ortopdicas associadas, entre outras (Bergmann et
al., 2004).
Em geral o linfedema provoca transtornos fsicos deformantes, alterando intensamente
o aspecto emocional e psicolgico da paciente (Oliveira et al., 2001).
Estudos demonstram que mulheres que desenvolvem linfedema apresentam alteraes
psicolgicas, sociais, sexuais e funcionais importantes quando comparadas com as mulheres
submetidas ao tratamento para cncer de mama, mas que no desenvolveram o linfedema
(Bergmann et al., 2000).
O linfedema uma das mais estressantes experincias para a paciente, levando perda
de interesse nas atividades sociais, pois com o aumento do linfedema, as dificuldades na
realizao das tarefas em casa e no trabalho aumentam (Panobianco & Mamede, 2002).
O diagnstico do linfedema obtido atravs da anamnese e exame fsico. Os exames
complementares so utilizados quando se objetiva verificar a eficcia de tratamentos ou para
analisar patologias associadas (Ministrio da Sade, 2004).
As principais tcnicas utilizadas so a perimetria do membro em diferentes pontos, e
as medidas volumtricas, obtidas ao submergir o membro em um cilindro com gua ou pelo
volume estimado atravs da circunferncia do membro (Bergmann et al., 2004).
Na perimetria, quando comparada com o membro contralateral cirurgia, a diferena
de 1 a 1,5cm j pode estabelecer um diagnstico de linfedema, diferena inferior a 3cm o
linfedema considerado leve, de 3 a 5cm moderado e acima de 5cm severo (Panobianco &
Mamede, 2002).
MATERIAL E MTODOS
Trata-se de um trabalho de reviso de literatura, sobre o tratamento fisioterpico do
linfedema em pacientes mastectomizadas, onde foram levantadas referncias bibliogrficas
nos idiomas: portugus, ingls e espanhol, dos ltimos 5 anos, com temas relacionados ao
estudo proposto de maneira geral e especfica.
Foram consultadas fontes como artigos, livros, sites de internet nas bases de dados:
BIREME (LILACS e MEDLINE), Scielo, GOOGLE (Scholar), UNIFESP, Physio Therapy,
Free Books for Doctors, Free Medical Journals.
Os descritores utilizados foram: cncer de mama, breast cancer, linfedema,
lymphedeme, mastectomia, reabilitao ps-mastectomia, fisioterapia no cncer de mama,
physio therapy and lymphedeme, lymph and edeme.
CONSIDERAES FINAIS
partir das referncias estudadas pde-se observar a importncia da fisioterapia no
pr e ps-operatrio do cncer de mama, contribuindo de forma positiva na preveno e
reduo do linfedema e melhora da amplitude de movimento no membro superior homolateral
cirurgia.
O tipo de cirurgia mais observada na maioria das pesquisas foi a mastectomia radial
modificada a Madden. Segundo Leal et al. (2004), esse o tipo que oferece melhor resultado
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