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TERAPIA NUTRICIONAL
DIETA ENTERAL

A nutrio como uma necessidade humana


bsica
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Os nutrientes fornecidos pela ingesto adequada de


alimentos so os materiais de construo do qual
feito o corpo. Eles so essenciais ao crescimento,
regenerao tissular e funcionamento normal das
clulas do organismo.

Se a dieta do individuo esta carente em alguns dos


nutrientes essenciais, o organismo pode ser incapaz
de crescer, manter-se ou regenerar-se. Quando a
nutrio total do organismo est totalmente
inadequada, a prpria vida est em risco.

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H quatro processos efetuando a nutrio:


ingesto, digesto, absoro e eliminao:
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Ingesto

Ingesto o processo de trazer o alimento e


fluidos para dentro do trato digestivo.

Digesto
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A digesto o processo de desdobramento que


transforma pedaos grandes de comida em
estruturas muito menores, que podem ento ser
absorvidas atravs do intestino at o sangue ou
linfa.

Absoro
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A absoro a mudana do alimento digerido do


trato gastrintestinal para o sangue ou linfa para
transporte s clulas do organismo. A absoro
ocorre primariamente nos 5,20m de intestino
delgado.

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Fatores que afetam a ingesto de alimentos


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Um Acidente Vascular Cerebral (AVC)


Paralisias
Anorexia Nervosa
Leses, ferimentos e cnceres de face e esfago
Prpria doena e processo de hospitalizao

Dados relacionados satisfao de necessidades


nutricionais
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Os seguintes dados esto associados com um


individuo apropriadamente nutrido.

Cabelos brilhantes que no se desprende


facilmente do couro cabeludo, quando
penteado ou escovado.
Cor da pele consistente sobre o rosto, sem
nenhuma evidencia de edema facial.
Olhos claros, brilhantes com esclera branca,
interior das plpebras rseas e midas, e pele
intacta ao redor dos olhos.

Lbios lisos e rosados, sem nenhuma evidencia


de edema.
Lngua rosada com textura mossa, devido s
papilas gustativas elevadas, sem nenhum edema.
Dentes adequados para morder e mastigar,
poucas cries dentarias, tecido gengival intacto,
cor do esmalte dentrio consistente.

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Pele lisa, intacta com distribuio de cor comum


ao grupo racial e idade do individuo sobre todo
corpo.
As unhas dos ps e das mos so retas e lisas,
capacidade de ter unhas longas crescidas.
Os rudos intestinais ouvidos sobre o abdome;
ausculta dos rudos intestinais com um
estetoscpio resulta em rudos sobre vrias
reas do abdome.
Bom tnus muscular com reflexos normais.

Dados associados com necessidades


nutricionais no atendidas
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Cabelo quebradio, seco, sem brilho que se


desprende durante o pentear ou escovar; perda
da colorao normal em reas do cabelo.
reas de pele mais claras na face ou outras
partes do corpo; pele seca, escamosa no rosto ou
corpo; edema facial, abdominal, ou generalizado.
Pontos coloridos no habituais nas escleras dos
olhos; perda do brilho da cor normal dos olhos;
amolecimento da crnea; rachadura da pele ao
redor dos olhos.

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Lbios rachados e edemaciados.


Lngua excessivamente avermelhada ou plida;
aparncia lisa da lngua por atrofia das papilas
gustativas.
Dentes inadequados para mastigao; dentes
cariados; gengivas que sangram facilmente;
sensibilidade.
reas abertas na pele; reas secas, aspereza
excessiva.
Unhas finas, quebradias; unhas em forma de
colher.

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Abdome edematoso, grande com extremidades


finas, especialmente em crianas.
Rudos intestinais ausentes ou diminudos,
especialmente com distenso abdominal.
Vmitos persistentes.
Contuses ou petquias na pele.
Taquicardia, corao aumentado
(cardiomegalia), arritmia.

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Irritvel, confuso, letrgico.


Crescimento retardado para a idade.
Fezes muito endurecidas eliminadas com muita
dificuldade, diarria, alterao nos hbitos
intestinais.
Dentaduras mal-ajustadas.
Baixa renda.

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Fgado aumentado (hepatomegalia)


Amolecimento dos ossos do crnio nas crianas
ou insuficincia no fechamento da fontanela
anterior em torno dos dois anos de idade.
Pernas arqueadas para fora nos joelhos em
crianas.
Valores laboratoriais anormais.

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Terapia Nutricional
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A interveno nutricional pode ser capaz


de reduzir o tempo de permanncia no
hospital, aumenta a rotatividade dos leitos,
melhora os resultados clnicos e reduz os
custos.

Equipe Multiprofissional de
Terapia Nutricional
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Define-se a EMTN, por um grupo formal e


obrigatoriamente formado por pelo menos
um profissional de cada rea, mdico,
nutricionista, enfermeiro e farmacutico.

A importncia da EMTN
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Atua na rea de preveno e tratamento dos


distrbios nutricionais (agudos e crnicos)
associados a maior morbi-mortalidade,
tempo de internao e ocorrncias de
complicaes.

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Equipe EMTN Nutrio enteral


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Procedimentos de insero da sonda

TERAPIA NUTRICIONAL
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Conjunto de procedimentos teraputicos


empregados para manuteno ou recuperao
do estado nutricional.

Melhora a cicatrizao de feridas.


Diminui as complicaes infecciosas.
Reduz as taxas de morbidade e mortalidade.
Diminui a permanncia hospitalar e os custos.

QUAIS SO AS POSSVEIS VIAS DE ACESSO


PARA TERAPIA NUTRICIONAL?
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ORAL ENTERAL PARENTERAL

ASSOCIAO

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VIA ORAL

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VIA PREFERENCIAL
-Ato de se alimentar: aspectos scio- culturais, religiosos,
experincia de vida
- TGI ntegro, tolerncia gastrointestinal ou
passvel de alimentao via oral:capacidade de mastigao,
deglutio, digesto e absoro
-Capacidade de adeso ao plano diettico

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VIA ORAL

VIA ENTERAL

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Alimento para fins especiais, com ingesto controlada de


nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composio
definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada
para uso por sondas ou via oral, industrializado ou no,
utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou
complementar a alimentao oral em pacientes desnutridos
ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou
manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas .

Enteral = Dentro ou atravs do trato gastrointestinal

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Compete ao nutricionista:
a)estabelecer as especificaes para a aquisio de insumos,
NE industrializada e materiais de embalagem e qualificar
fornecedores para assegurar a qualidade dos mesmos;
b)avaliar a prescrio diettica;
c)supervisionar a manipulao da NE de acordo com a
prescrio diettica e os procedimentos adequados, para que
seja obtida a qualidade exigida;
d)aprovar os procedimentos relativos s operaes de
preparao e garantir a implementao dos mesmos;
e)garantir que a validao do processo e a calibrao dos
equipamentos sejam executadas e registradas;
f)garantir que seja realizado treinamento dos funcionrios, inicial,
contnuo e adaptados conforme s necessidades e
g)garantir que somente pessoas autorizadas e devidamente
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paramentadas entrem na sala de manipulao.

Terapia de Nutrio Enteral


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Administrao de nutrientes e calorias


Via exclusiva
Suplementao (oral e/ou parenteral)

Administrao precoce
Melhor repercusso sobre o estado
nutricional
Diminuio de complicaes cirrgicas

Indicaes de Uso da Terapia ou


Suporte Nutricional
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no quer

Quando paciente no pode

no consegue

insuficiente

Protocolos para indicao de colocao e retirada da NE


60% da VO atingindo os requerimentos nutricionais!

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Indicaes de Nutrio Enteral


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Paciente desnutrido com ingesto VO < 60%


das necessidades por 5 a 7 dias (ou sem
condies de ingerir alimentos por > 5 a 7
dias)

Paciente nutrido com ingesto VO <60% das


necessidades por 7 a 9 dias (ou sem
condies de ingerir alimentos por > 7 a 9
dias)

Nutrio Enteral - Importncia


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Se o trato gastrointestinal funciona, mesmo que


parcialmente, use-o.
Quando o intestino funciona, use-o ou perca-o.
Evita a atrofia da mucosa intestinal: manuteno da
integridade morfolgica e funcional
Estimula o crescimento das vilosidades intestinais

Produo de clulas crpticas e regenerao do


epitlio
Estimula a produo de enzimas

Aumenta o fluxo sanguneo mesentrio

Produo de hormnios gastrintestinais

Nutrio Enteral - importncia


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Mantem a microbiota intestinal mais prxima do


normal
Preserva a funo imunolgica do TGI
Inibe da proliferao excessiva de bactrias
oportunistas: translocao bacteriana
Nmero menor de complicaes
Utilizao mais ampla de nutrientes

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Condies - Terapia Enteral


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No pode se alimentar

Ingesto insuficiente
Indicaes
Alimentao causa
dor/desconforto
Disfuno TGI

Obstruo mecnica TGI


Absoro Intestinal
Comprometida
Contra-indicaes Vmitos/ Diarreia /
Hemorragia Digestiva
leo Paraltico
Fstula de alto dbito
(>500 ml-dia)

INDICAES DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL EM


ADULTOS
-Inconscincia (coma) / AVC
-Anorexia nervosa grave
Pacientes que no podem se
-Leses orais e/ou esofagianas
alimentar
-Neoplasias
-Doenas desmielinizantes
-Trauma
-Septicemia
Pacientes com ingesto oral
-Alcoolismo crnico
insuficiente
-Depresso grave
-Queimaduras
-Doena de Crohn
-Colite ulcerativa
Pacientes nos quais a alimentao -Carcinoma do TGI
comum produz dor e/ou desconforto -Pancreatite (apenas alguns casos)
- Quimioterapia / Radioterapia
-Sndrome de m absoro
Pacientes
32 com disfuno do TGI -Fstula
-Sndrome do intestino curto

CONTRA-INDICAES *** RAZES E CONDIES


Prognstico ruim (End of life) As complicaes potenciais superam os benefcios
Sndrome do Intestino Curto Do tipo macio ou em fase inicial de reabilitao intestinal

Obstruo Mecnica ou Ausncia de trnsito intestinal total ou localizado


Pseudo-obstruo
Sangramento TGI Requer interveno, ocasiona nusea, vmito, melena ou
enterorragia
Vmitos incoercveis Dificultam a manuteno da sonda.
Diarreia Refratria Avaliar a causa, considerar drogas, perdas eletrolticas,
hipoalbuminemia grave. Pode piorar o quadro.

Fstula Intestinais Especialmente jejunais e de alto dbito (>500 ml-dia)


Isquemia Gastrintestinal Doentes crticos, com sepse, disfuno de mltiplos
rgos, instabilidade cardiopulmonar, sndromes oclusivas

leo Paraltico Intestinal Peritonites, hemorragia intraperitonial, perfurao intestinal,


diabetes grave, leso nervosa central, hipocalcemia

Inflamao
33 do TGI Enterites graves inflamatrias ou devido a quimioterapia,
pancreatite grave.
Hipermese gravdica

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Fstulas
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Passagem anormal entre 2 rgos internos ou vasos que


normalmente no se comunicam ou de 1 rgo interno ou vaso
para uma superfcie do corpo

Aumenta a perda de lquidos e eletrlitos. Podem ocorrer m


absoro e infeco.

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Vias de acesso TNE


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Naso/orogstrica

Nasoduodenal ou nasojejunal

Gastrostomia
Ostomias Jejunostomia
Ileostomia
Gastrojejunoostomia

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Utilizar sondas ou realizar


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ostomias?

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Posicionamento da Sonda
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Nasoentrica

NE: qual procedimento e


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posicionamento ?
Quadro clnico
Grau de dependncia / Mobilidade do paciente
Local mais fisiolgico
Facilidade de acesso
Risco de bronco-aspirao (controverso)
Esvaziamento gstrico
Calibre da sonda
Tempo a utilizar o suporte nutricional
Tolerncia a Osmolaridade /VCT / Volume
Tempo disponvel para administrao da dieta

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Localizao Gstrica (Pr-pilrica)


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Fcil acesso / Menos invasivo / Mais


fisiolgica / Imunidade Inata / Menor
risco de diarreia
Aceita maior volume de dieta por
vez

Vantagens Maior tolerncia a dietas


(hiperosmolares)

Progresso mais rpida

Alto risco de refluxo / aspirao


pulmonar / irritao nasofarngea
(sonda grossa)
Desvantagens
Favorece a deslocao inadvertida
da sonda (tosse, nuseas, vmitos,
RGE)

Localizao gstrica
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Rebaixamento do nvel de conscincia


(coma)
Soluos, tosse, vmitos frequentes ou
RGE (pacientes com risco de
broncoaspirao)
PROIBIDO Esvaziamento ou funcionamento
gstrico e duodenal anormal: estenose
pilrica, gastroparesia, CA, fstula,
cirurgia gstrica
Semi obstruo intestinal

Sonda Nasogstrica
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Localizao Intestinal (Ps-


46 pilrica)
Indicaes:

Risco de
aspirao
DM com
neuropatia
Hipotireoidismo
Paciente sob
ventilao
Passagem da sonda pelo nariz at o mecnica
estmago e migrao at o duodeno ou
jejuno pela atividade peristltica .
Neurocirurgias
Ps-operatrios
de cirurgia

Localizao duodenal/jejunal
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Menor risco de refluxo e aspirao


pulmonar
Menor risco de sada acidental da
Vantagens sonda

Incio precoce da dieta (jejuno retorna a


peristalse antes do estmago)

Via menos fisiolgica e de mais


difcil acesso

Deslocamento acidental
Desvantagens podendo causar refluxo gstrico
Requer dietas normo ou hiposmolares
(progresso mais lenta do EN)

Sndrome de dumping em potencial

Sonda nasoentrica duodenal


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Sonda nasoentrica jejunal


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NUTRIO ENTERAL - ACESSOS

Sondas de poliuretano ou silicone;


De vrios calibres gstricas so maiores;
Podendo ter de 1 a 3 luzes
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SONDA NASOGSTRICA E
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NASOENTRICA

Dimetro e comprimento depende da viscosidade da


dieta, paciente e posicionamento/ Material radiopaco

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Gastrostomia ou Jejunostomia
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A sonda colocada cirurgicamente ou por via endoscpica


e permanece em um orifcio (estoma) diretamente no
estmago ou jejuno .

Corte
transversal da
parede
abdominal

Sonda de
alimentao

Corte transversal do estmago

Gastrostomia ou Jejunostomia
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(Laparoscopia)

GASTROSTOMIA
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Indicaes

Previso de alimentao por sonda por mais


de 4-6 semanas
Pacientes sem risco de broncoaspirao
Esvaziamento normal do contedo gstrico e
duodenal
Anatomia e funcionamento gstrico normais

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GASTROSTOMIA
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Situaes clnicas
AVE
Traumatismo crnio enceflico
Esclerose mltipla, Doena de Parkinson
Paralisia Cerebral, Doenas demenciais
Paciente em tratamento intensivo
Neoplasia orofaringe e de esfago
CA sistmico com ingesto oral inadequada
Fibrose cstica
Doena cardaca congnita

GASTROSTOMIA
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Contra-Indicaes

Distrbios de coagulao
Anatomia insatisfatria ou dificuldade de
acesso ao estmago
Sepse
Imunossupressso
Ascite acentuada
Peritonite
Dilise Peritoneal
lcera pptica; varizes gstricas/esofgicas

Gastrostomias
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Corte transversal
da parede
abdominal

Sonda de
alimentao

Corte transversal do estmago

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PROCEDIMENTO
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PROCEDIMENTO
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JEJUNOSTOMIA
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Indicaes

Previso de alimentao por sonda por mais


de 4-6 semanas
Pacientes com risco de broncoaspirao
Inabilidade de utilizar o TGI superior

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JEJUNOSTOMIA
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Situaes Clnicas
Indicaes:
Gastroparesia, nuseas e vmitos
Pacientes que necessitam de alimentao
precoce no ps-operatrio
Esofagectomia, gastrectomia, trauma grave,
CA estmago grave

Contra-indicaes:
Obstruo intestinal, peritonites, instabilidade
hemodinmica, doena isqumica intestinal.

Duodenostomia/Jejunostomia

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Material
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ADMINISTRAO DA DIETA
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NUTRIO ENTERAL - ACESSOS

- Confirmao radiolgica;
- aspirao do contedo
gstrico;
-ausculta por inflao do
estmago;
-Teste do copo dgua

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Acesso Incorreto
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Mtodos de administrao
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TNE
Injeo com seringa, 100 a 350 mL de 2
a 6 horas (3-4ref/dia), no estmago.
Administra No exceder 60 ml/min. Respeitar
o em bolo intervalos de pelo menos 3 min entre as
infuses. Infundir entre 5 a 20 min......

Administra
Fora da gravidade (equipo e pina) ou por
o bomba de infuso (BIC), volume de 50 a
intermitente 500 mL de dieta, de 3 a 6 h, 60 a 150 ml/h.

Bomba de infuso, 25 a 150 mL/h durante


Administra 12-24h (Chemin) ou 20h (Sobotka).
o contnua Interromper a cada 6-8h p/ infundir 20-30ml
de gua.
Administraes precedidas e seguidas por lavagem da sonda com gua potvel

Administrao em bolo
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Administrao Gravitacional
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Intermitente

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Administrao Contnua
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Bomba de Infuso

Mtodos de Administrao de NE
INTERMITENTE x CONTNUO
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Administrao Intermitente
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VANTAGENS
- Permite a livre deambulao do paciente

- Simila a nutrio oral (estimula a distenso

gstrica a secreo cloridropptica e funo


endcrina).
- Dispensa o uso da bomba infusora (menor custo)

- Deve iniciar de 50-100ml/hora, a cd 3-4 horas.

DESVANTAGENS
- Maior risco de refluxo gastroesofgico e
broncoaspirao.
- Alta velocidade de infuso intestinal (>60ml/h) e

volume acima de 350 ml pode causar

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Administrao Contnua
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VANTAGENS
- Permite rpida progresso teraputica

- Indicada p/pacientes com retardo no


esvaziamento gstrico, imobilizados, crticos em
UTI, em jejum prolongado, sob dietas
hiperosmolares.
- Permite nutrio noturna

- Deve iniciar de 10-40ml/hora conforme


tolerncia.

DESVANTAGENS
- Auto custo (bomba infusora)

Considerar que todo paciente


com sonda tem risco de
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aspirao
Elevar a cabeceira da
cama de 30 a 45
quando for administrar
a dieta e mant-la
assim por pelo menos
1 hora.

Metheny, 2006 (Crit Care Med)

VERIFICAR ESTASE

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OBSERVAES
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Verificar presena de intercorrncias como:


nuseas ou clicas durante a administrao.
Anotar nmero e consistncia das evacuaes.
A temperatura da dieta dever ser prxima a
corporal.
Se houver preparo antecipado de dietas, estas
devero ser utilizadas no prazo mximo de 24
horas* e sempre mantidas sob refrigerao.

* j existem dietas indust. com prazo de validade >


24h, por isso sempre consultar rtulo do produto!

Complicaes
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Necrose de presso / lcera / estenose


esofgica / paralisia das cordas vocais

Deslocamento / migrao da sonda


Problemas
no acesso Obstruo da sonda

Extravasamento da ostomia

Regurgitao

Problemas Aspirao
de administrao
Contaminao microbiana

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Fixao inadequada da
sonda

Retrao cicatricial em asa de


nariz

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Sonda obstruda por frmaco mal macerado

N na sonda nasoenteral

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Endoscopia digestiva alta mostra esofagite de


refluxo e estenose de esfago distal

Complicaes (cont..)
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Nuseas / vmitos

Distenso / empachamento / clicas

Demora no esvaziamento gstrico


Complicaes
Constipao
Gastrointestinais

Resduos gstricos altos

Diarreia: osmtica, secretora, medicaes,


hipoalbuminemia, m digesto/m absoro

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Complicaes (cont...)
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Sndrome de realimentao

Interao droga-nutriente

Complicaes Intolerncia glicose/hiperglicemia /hipoglicemia


Metablicas
Estado de hidratao:
desidratao/hiperidratao

Deficincias de micronutrientes

Complicaes (cont...)
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Ansiedade

Depresso
Complicaes
Psicolgicas Falta de estmulos ao paladar

Monotonia Alimentar

Cuidados - Diarreia
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Sonda em posio intestinal - trocar p/ gstrica

Dieta hiperosmolar trocar por dieta polimrica ou


aumentar a diluio.

Evitar lactose e aumentar fibra solvel (15 a 30 g / dia)

Dieta em baixa T C infundir a T C ambiente

Diminuir velocidade de infuso ou modo contnuo.

Suspeitar de enterobactrias (usar sis. fechado)/


medicamentos (antibiticos, anticidos Mg) /
hipoalbuminemia / Desordens digestivas (fstulas...)

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Cuidados - Distenso, Clicas,


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Empachamento e Flatulncia
Verificar intolerncia lactose e velocidade
rpida de infuso.

OBSTRUO DO CATETER:

- Decorre da deposio de dieta ou outras subst.


administradas como medicamentos ou dobra de
cateter. Por este motivo a viscosidade deve ser
baixa qdo se utiliza cateteres de fino calibre,
restringindo-se a utilizao de dietas artesanais,
principalmente qdo se utiliza ostomias.

Hiperidratao / Desidratao
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Hipernatrmica
HIPERIDRATAO
-Na presena de disfuno renal, heptica ou cardacas
graves optar por aumentar a concentrao da dieta at
1,5 Kcal/ml o que permite a reduo da oferta hdrica.

DESIDRATAO
- mais comum quando se empregam frmulas
hiperosmolares. Observar o balano hdrico, monitorar os
eletrlitos sricos e atentar para os sinais clnicos de
desidratao.

INTERAES MEDICAMENTOSAS
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Evitar administrar medicamentos perto do


horrio das dietas. Respeitar ao menos 1 hora
antes ou 2 horas aps a infuso da dieta.
Evitar drgeas/comprimidos pois podem formar
precipitados, flocular ... caso tenha que utilizar,
triturar e diluir em gua.

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SNDROME DA REALIMENTAO

condio potencialmente letal alteraes neuromusculares,


metablicas e hemodinmicas;
onde ocorre uma desordem severa de eletrlitos, minerais,
fluidos corporais e vitaminas - > prevalncia em indivduos
desnutridos ou que permaneceram muito tempo em jejum;
ocorre quando so realimentados via enteral ou parenteral;
as alteraes mais observadas so o consumo intracelular de
eletrlitos (K, Mg e principalmente o P)
- intenso anabolismo = pelo tempo em escassez +
administrao excessiva de cho favorece a entrada de K e P na
clula, resultando em hipofosfatemia grave at fatal;
- associada com infuso inadequada de eletrlitos;

88

SNDROME DA REALIMENTAO
- como a glicose absorvida juntamente com o Na e h
necessidade de preservao de Na reteno hdrica;
- pode ocorrer = hiperglicemia, hipomagnesemia,
deficincia vitamnica (tiamina);
- preveno = dieta introduzida em valor
calrico reduzido, baixa qtd de cho e complementadas em P, Mg
e K; - com monitoramento completo e
contnuo;

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CLCULOS E SELEO DE
FRMULAS

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NUTRIO ENTERAL - COMPOSIO

Como escolher?

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NUTRIO ENTERAL - COMPOSIO

ADEQUAO DA FRMULA DEVE SE AVALIADA PELAS


SEGUINTES CARACTERSTICAS:
1) Estado funcional do TGI do paciente;
2) Caractersticas fsicas da frmula, como osmolaridade e
viscosidade;
3) Valor energtico e teor de nutrientes;
4) Outras consideraes clnicas do paciente: estado
hidroeletroltico e funcionamento de rgos/sistema;
5) Custo-benefcio da frmula;

92

Classificaes TNE
93

Prepara
Sistema
o

Artesanal Industrializad
Aberto Fechado
(Natural) a

Fornecimento
Presena
de macro e
de
micronutrient
nutrientes
es

Incompleta Com/ sem Com / sem


Completas
s lactose/ fibras /

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Classificaes TNE
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Complexidade
do nutriente

Oligomric Monomri
a ca
Polimrica Mdulos
(semi- (elementar
elementar) )

Grau de
especializao

No especializada Especializada (especfica


(geral) patologia)

NUTRIO ENTERAL

SUPLEMENTOS ORAIS ISENTOS DE


PRESCRIO:
- normalmente 1kcal/mL (podem ter de 1-
2kcal/mL)
- complementao da dieta contm
aromatizantes e acar simples;
- iniciar com 350kcal/dia

95

DIETA ARTESANAL (NATURAL)


96

Obtidas pela mistura de alimentos naturais


liquidificados;
Podem ser facilmente preparadas, inclusive no
domiclio do paciente;
So de baixo custo;
Apresentam viscosidade elevada;
Produzem grande quantidade de resduos;
Contedo de lactose geralmente elevado;
Manuseio excessivo dos ingredientes risco de
contaminao microbiolgica.
So polimricas.

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Sugestes de Alimentos e
Produtos
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Leite de soja (respeitar diluio indicada)


Suplementos / complementos calrico proteicos
Achocolatados
Albumina (at 15%)
Maltodextrina (at 15%)
leo vegetal; TCM
Amido de Milho
Suco albuminoso (passar fervura na clara)
Sucos de frutas
Leite in natura ou em p (respeitar diluio indicada)
Ovo; Caldo de feijo
Valor nutricional estimado por tabelas de composio dos
alimentos

DIETA INDUSTRIALIZADA
99 MODULARES

So constitudas pela associao de produtos


industrializados (mdulos) conhecidos como
complementos dietticos apresentados na forma
de p solvel. Quando combinados
adequadamente, estes mdulos podem
configurar dietas completas de excelente
qualidade.
Possuem baixa viscosidade;
Baixa produo de resduos;
So de fcil digestibilidade;

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DIETA INDUSTRIALIZADA MODULARES

100

Alto valor nutritivo;


Por terem frmulas definidas, permitem
maior rigor na composio do
preparado final, atendendo melhor s
necessidades especficas dos
pacientes;
Por serem dietas industrializadas,
exigem pequeno manuseio dos
ingredientes, diminuindo risco de
contaminao microbiolgica;
So de mais baixo custo do que as
dietas completas.

MDULOS DE CHO
101

Situaes clnicas que exigem


aumento
energtico
Estresse metablico trauma,
infeco
Desnutrio inanio aguda ou
crnica
Neoplasias leucemias, linfoma, Ca
de cabea e pescoo, pulmo e
estmago

MDULOS DE CHO
102

As frmulas variam de 30 a 90% do VET de CHO


dependendo do objetivo;
-CHO para diabticos e doenas pulmonares;
-Fontes: purs de frutas e vegetais, xarope de milho,
hidrolisado de amido de mandioca e de milho, maltodextrinas,
sacarose, frutose e glicose;
-Osmolaridade maior em frmulas mais hidrolisadas;
-Dependo da fonte de cho h ou no a necessidade de
digesto;
-Lactose no usada como fonte pela alta prevalncia de def.
lactase;
-Adicionado fibras s formulas enterais dependendo da
doena de base escolher por fibras solveis ou insolveis 5-
14g/L;

34
17/03/2015

MDULOS DE PROTENAS
103

Situaes clnicas que exigem


aumento da oferta proteica
Estresse metablico trauma,

infeco, cicatrizao
Desnutrio inanio aguda ou
crnica
Neoplasias caquexia, RT, QT,
cirurgias

MDULOS DE PROTENAS
104

-Protenas intactas isolados de protenas do leite,


carne bovina e soja;
-Protenas hidrolisadas obtidas a partir da
hidrlise de casena, soro do leite, lactoalbumina ou
soja;
-Frmulas com protenas hidrolisadas contm maior
osmolaridade;
-Conforme a forma da fonte protica h a
necessidade ou no de digesto;
-Qualidade protica 40% de aminocidos
essenciais;
-Glutamina e arginina aa condicionalmente
essenciais so suplementados nas frmulas
principalmente em doenas do TGI, cicatrizaes e
de resposta imunolgica;

MDULO DE GLUTAMINA
105

Pacientes peditricos 15g


Pacientes adultos 30g
Crianas prematuras 20% do requerimento
proteico
Nutrio enteral e parenteral 0,57g/Kg
Doena gastrintestinal crnica 5 a 10g/dia
Quimioterapia - Antes 5 a 10g/dia. Durante 20
a 30g/dia.

35
17/03/2015

MDULOS DE LIPDEOS
106

Dificuldades digestivas
Insuficincia das enzimas digestivas / bile
Dificuldades absortivas - esteatorreia
Reduo da superfcie de absoro,
inflamao ou atrofia da mucosa intestinal
Desnutrio, estresse metablico
Necessidade de maior aporte energtico
rapidamente

MDULOS DE LIPDEOS
107

100% Triglicerdeos de Cadeia Mdia (TCM)


70 % de TCL (AGE) e 30% de TCM
TCL depende da lipase pancretica para
absoro passa pela fase de quilomcrons
(QM) depende da bile
TCM no depende da lipase pancretica
nem da bile, no passa pela fase de QM,
absoro rpida e direta pelo intestino

Indicado em situaes a absoro de


gorduras prejudicada.

INDICAES DO USO DE TCM


108

Insuficincia Pancretica
Fibrose Cstica
Doena de Crohn
Intestino Curto
Doena Celaca

36
17/03/2015

MDULOS DE FIBRAS
109

Correo da obstipao / diarreia


Preveno das doenas diverticulares e
do cncer de clon
Composio de um dieta saudvel
Reduo da glicemia e colesterol
Restabelece a microbiota colnica

Fibras: 5 20g/l de frmula - polissacardeo


de soja e milho, FOS, celulose, goma
guar

VITAMINAS, MINERAIS E ELETRLITOS

-A maioria das frmulas atendem as necessidades de


vitaminas e minerais (DRIs);
-DRIs formuladas para populao saudvel para algumas
doenas tem a reduo ou a adio de especificas vitaminas
ou minerais;
-Eletrlitos so fornecidos em qtds baixas, salvo em casos de
diarria ou perdas na drenagem;
-Suplementos vitamnicos e minerais podem ser necessrios
para pctes que recebem formulaes nutricionalmente
incompletas ou frmulas diludas por perodos prolongados;

110

DIETAS INDUSTRIALIZADAS COMPLETAS


111

Sistema aberto ou fechado;


Dietas em p para constituio, lquidas
semiprontas, lquidas prontas;
Osmolalidade definida, nutrientes em qtds
definidas;
Grau de esterilizao adequada;
Sem ou quase sem manipulao;

37
17/03/2015

DIETAS INDUSTRIALIZADAS COMPLETAS


POLIMRICAS
112

Constitudas qumicamente (em laboratrio)


atravs de fonte de protenas integrais ou
parcialmente hidrolizadas, associadas a lipdeos,
carboidratos diversos, vitaminas e minerais;
Baixa osmolaridade;
Exigem desempenho funcional do tubo digestivo;
Menor risco de contaminao;
Menor possibilidade de erro na formulao do
preparado;
90% das indicaes para suporte nutricional.

Frmulas Polimricas
113

Isotnicas: ~ 300 mOsm/kg de gua


Densidade calrica:1 1,4 kcal/ml
Protenas: 10-18% do total de calorias
Carboidratos: 50 60% do total das calorias
Lipdios: 25 35% do total de calorias

Polimricas Hiperproteicas
114

Isotnicas - hipertnicas: 300 - 720 mOsm/kg


de gua
Densidade calrica: 1,0 2,0 kcal/ml
Protenas: > 18% do total de calorias
Carboidratos: 50 60% do total das calorias
Lipdios: 25 35% do total de calorias

38
17/03/2015

Frmulas Polimricas
115

CHO = maltodextrina, sacarose, lactose (evita-se)

Protenas = soja, lactoalbumina, casena,


caseinatos

Lipdeos = TCL (leos: soja, milho, girassol,


canola), TCM

Frmulas Oligomricas
116

Frmulas parcialmente hidrolisadas


oligopeptdeos, polmeros de glicose ou
dissacardeos (no contm fibras, TCL/TCM);

Indicadas para pctes com capacidade digestiva


e absortiva parcial ou que permaneceram muito
tempo em jejum e pode apresentar parcial
atrofia da mucosa;
Como no so fisiolgicas, no deve ser
mantidas por perodos maiores de 5-7dias
transio para dieta padro;

Frmulas Oligomricas
117

Exigem alguma digesto dos carboidratos e


lipdios, dependendo do tamanho da cadeia.
Possuem osmolaridade elevada;
Custo comparativo elevado;
Pequeno estmulo trfico intestinal.

39
17/03/2015

Frmulas Monomricas
118

Arresiduais: formuladas com nutrientes em


suas formas elementares, constituindo dietas
com frmulas quimicamente definidas.

A fonte proteica so aminocidos livres, os


lipdeos so representados pelos TCM e cidos
graxos essenciais, e carboidratos na forma
elementar (glicose) e isento de fibras. Os
minerais e vitaminas so rigorosamente
quantificados. As formulaes so semelhantes
das solues nutritivas da nutrio parenteral.

Frmulas Monomricas
119

Exigem trabalho digestivo mnimo;


No produzem resduo;
Hiperosmolar;

Preo elevado;

Sabor de difcil aceitao quando usado por via


oral, mesmo com adio de aromatizantes.
OBS: A tendncia mundial evitar prescrever
dietas monomricas j que as frmulas
oligomricas tem melhor absoro, devido a
no competio entre aminocidos por stios
intestinais especficos.

120

40
17/03/2015

121

Frmulas Enterais
122
Especializadas
Insuficincia Heptica
Dieta
Aumento do teor de AACR (45-50%)
Diminui o teor de AAA
Protenas 30-46g/l
Hipertnica
Carboidratos complexos
Lipdios menos 20 a 30% das calorias totais
Densidade calrica 1,2 a 1,5 Kcal/ml

Frmulas Enterais
123
Especializadas
Insuficincia Renal
Dieta
Reduzido eletrlitos
Contedo limitado de Vit. A, D, de P e Mg
Isotnica ou Hipertnica
Carboidratos complexos
Lipdios 21 a 45% das calorias totais
Densidade calrica 2 Kcal/ml

41
17/03/2015

Frmulas Enterais
124
Especializadas
Doena Pulmonar
Dieta
Protenas 63 - 75g/l
Densidade calrica 1,7 dispndio basal
Hipotnica

3, leo de peixe e antioxidantes


Carboidratos complexos menos de 40%
Lipdios 40 a 55% do total de calorias

Frmulas Enterais
125
Especializadas
Imunossupresso
Dieta
Vitaminas antioxidantes
Minerais
Protenas alta percentagem
Carboidratos complexos
Lipdios 6, 3 ou lipdios estruturados

Frmulas Enterais
126
Especializadas
Intolerncia glicose
Objetivo
Melhorar o distrbio glicmico
Dieta
Fibra
Lipdios 40-45%
protenas 40-50 g/l

Isotnica

Carboidratos (maltodextrina e frutose)

42
17/03/2015

Frmulas Enterais
127
Especializadas
Trauma/Estresse
Dieta
Nucleotdeos, arginina, glutamina, antioxidante
Hipotnica
Carboidratos Complexos
Lipdios 20 - 40% cal totais

Atenua a depresso grave de energia e protenas


Melhora os nveis de protena visceral

128

129

43
17/03/2015

130

Sistema Aberto x Sistema


131
Fechado
Nutrio Enteral em Sistema Aberto requer
manipulao prvia sua administrao, para
uso imediato ou atendendo orientao do
fabricante.

Nutrio Enteral em Sistema Fechado


industrializada, estril, acondicionada em
recipiente hermeticamente fechado e apropriado
para conexo ao equipo de administrao.

SISTEMA ABERTO
132

44
17/03/2015

SISTEMA ABERTO
133

Administrao em bolo

134

SISTEMA FECHADO
135

45
17/03/2015

136

137

Rtulo
138

NE deve ser rotulada com identificao do


nome do paciente, composio, volume total,
via de acesso, data e hora da manipulao,
prazo de validade e identificao do
responsvel tcnico.

46
17/03/2015

Fatores importantes para escolha


139
da dieta enteral
Digestibilidade.
Osmolaridade (As solues hiperosmolares
provocam rpido afluxo de gua para luz
intestinal, podendo causar desconforto
abdominal, clicas, diarreia), melhor
tolerncia com dietas com osmolaridade
prxima a do plasma: 290mosm/l).
Viscosidade (baixa, quando utiliza-se tubos
de fino calibre)

Classificao das Frmulas


Enterais Segundo a Osmolalidade
da Soluo

CLASSIFICAO OSMOLALIDADE
(mOsm/kg de H2O)
Hipotnica 280-300
Isotnica 300-350
Levemente Hipertnica 350-550
Hipertnica 550-750
Acentuadamente Hipertnica > 750

140

NUTRIO ENTERAL

DENSIDADE CALRICA DA DIETA (KCAL / VOLUME):


-A densidade calrica estabelece a relao do peso da dieta em
relao a quantidade de energia:
DC=kcal/g ou mL
No caso de frmulas enterais faz-se a relao em mL

Considera-se:
diluda - gua para mesmo VET
concentrada - gua para mesmo VET)

141

47
17/03/2015

NUTRIO ENTERAL

DENSIDADE CALRICA DA DIETA:

CLASSIFICAO DENSIDADE
CALRICA (kcal/mL)
ACENTUADAMENTE <0.6
HIPOCALRICA
HIPOCALRICA 0.6-0.8
NORMOCALRICA 0.9-1.2
HIPERCALRICA 1.3-1.5
ACENTUADAMENTE >1.5
HIPERCALRICA
142

Clculos para TNE


143

VCT

Calorimetria Indireta

Harris Benedict: GEB + FA + FL + FT

Fator de atividade

Fator leso

Fator trmico

Regra de bolso : 20-25 kcal/kg/dia (crtico); 25-35


(estvel)
Lipdios: 20-35% VCT no mais que 2g/kg de peso/dia
(prezar AGE). Se crtico (1g/kg/dia)
Fibras: 10 a 13g/1000kcal (75% I + 25% S)
Carboidratos: 50 a 65% (at 7g/kg/dia)

Clculos TNE
144

PTN

CONDIO CLNICA PROTENA


Sem estresse metablico 0,8g/kg/dia
Estresse metablico leve
1 a 1,2g/kg/dia
(hospitalizao eletiva)
Estresse metablico moderado
1,2 a 1,5g/kd/dia
(PO complicado, infeco, Trauma)
Estresse metablico intenso 1,5 a 2,0g/kg/dia
(sepse, pancreatite, trauma Grave)

48
17/03/2015

CONDIO PTN g Kg dia


SEM ESTRESSE 0,8 1,0

Cirurgia eletiva stress leve 1,0 1,5

Cirurgia eletiva estresse moderado 1,5 2,0

Queimadura > 20% 2,5

IRC sem dilise 0,5 0,6

IRC com dilise 1,2 1,5

Insuf. heptica s/ encefalopatia 1,0 1,2


145

Fatores considerar:
146

Evoluo (volume / densidade calrica)


0,5 a 0,8 kcal/ml - pacientes intolerantes a
concentrao (diarreias, desnutridos)
0,9 a 1,2 kcal /ml - normal

1,5 a 2,0 kcal/ml - pacientes intolerantes a


sobrecarga hdrica: cardio, nefro e
hepapatas.

Desmame deve ser gradual!

NUTRIO ENTERAL - LQUIDOS

LQUIDOS
-1mL de gua/kcal ou 30-35mL/kg p.c.
-Dependendo da dens. calrica da dieta pode ser necessrio
suplementar com gua (geralmente usando a limpeza da sonda);
- Maior requerimento em: diarreia, vomito, fistula, sudorese...

DENS. CALRICA CONTEDO DE CONTEDO DE


(kcal/mL frmula) GUA (mL/L GUA (%)
frmula)
1,0-1,2 800-860 80-86
1,5 760-780 76-78
2,0 690-710 69-71
147

49
17/03/2015

Velocidade de Infuso
148

Estado clnico do paciente


Necessidades calricas

Posicionamento da sonda

Clculo do Volume a ser


Administrado
149

150

50
17/03/2015

151

152

Clculo do
153 Gotejamento

Administrao atravs Bomba de infuso ser


de forma contnua ou com interrupo
noturna. Quando utilizar infuso de forma
intermitente: ser injetado volumes com
seringas ou gotejamento por gravidade.
N de gotas/minuto = Volume(ml)
Tempo(h) x 3

51
17/03/2015

PREPARO DA NUTRIO
154
ENTERAL
Equipamentos e rea fsica higienizados para evitar a
contaminao
Manipulador com as mos devidamente higienizadas
Uso de gua potvel filtrada
Peso correto dos alimentos/ps
Mensurao correta do volume - lquidos
Filtrao adequada da soluo
Inspeo fsica: visual que garanta a ausncia de
partculas estranhas
Qumica: reservar amostras sob refrigerao (2C 8C)
para avaliao microbiolgica (hospitais)
Regulamento tcnico para terapia nutricional enteral

Ministrio da Sade, Brasil, RDC 63/2000

155

Monitorizao
156

Controle de lquidos infundidos ou ingeridos


Controle das perdas hdricas por diurese,
evacuao ou fstulas
Controle dos sinais vitais
Indicadores do estado nutricional
Clnicos Objetivos e Subjetivos (ASG)
Antropomtricos
Bioqumicos
Plasmticos

Urinrios

52
17/03/2015

NUTRIO ENTERAL - MONITORAMENTO

MONITORAMENTO DO PACIENTE QUE RECEBE NE


massa corporal (pelo menos 3x/semana);
sinais e sintomas de edema (diariamente);
sinais e sintomas de desidratao (diariamente);
ingesto de lquidos e dbito (diariamente);
adequao da ingesto enteral (pelo menos 2x/semana);
distenso e desconforto abdominal (diariamente);
resduos gstricos, se adequado;
concentrao srica de eletrlitos, uria, creatinina (pelo menos
2-3x/semana);
concentraes sricas de glicose, clcio, magnsio, fsforo
(semanal, conforme solicitado);
157 frequncia das evacuaes e consistncia das fezes
(diariamente);

158

NUTRIO ENTERAL HC/UNICAMP

159

53
17/03/2015

160

COLOCANDO EM
PRTICA A TEORIA

1- ESTUDO DE CASO
161

Paciente J.M.S., 38 anos, sexo masculino,


IMC=17,6kg/m2, portador do vrus HIV,
apresentando baixa ingesto alimentar, teve
indicao de Nutrio Enteral, atravs de
SNG; apresenta altura de 1,72m.
Baseado nestes dados, responda:

ESTUDO DE CASO
162

1- Tendo em vista um IMC de 18,5kg/m2, qual


deve ser o ideal do paciente:
a) 55,0 kg
b) 54,7 kg
c) 54,8 kg
d) 54,3 kg

54
17/03/2015

ESTUDO DE CASO
163

2 Qual deve ser o Gasto Energtico Total


(GET) para este paciente:
GEB = 66,5 + (13,8 x P) + (5 x A) (6,8 x I)
FA= 1,3 FL= 1,2
a) 887,32 calorias
b) 1384,59 calorias
c) 831,78 calorias
d) 2219,81 calorias

ESTUDO DE CASO
164

3 Baseado no GET acima e levando-se em


considerao uma dieta enteral com 1,5
cal/ml, o volume total administrado por dia
dever ser:
a) 554,52 ml
b) 923,06 ml
c) 1479,87 ml
d) 591,54 ml

ESTUDO DE CASO
165

4- Considerando uma dieta enteral, Sistema


Fechado, com uma pausa de 6 horas em 24
horas, que volume dever ser administrado
por hora:
a) 82,21 ml/h
b) 32,86 ml/h
c) 51,28 ml/h
d) 30,80 ml/h

55
17/03/2015

ESTUDO DE CASO
166

5 No caso de ser uma dieta enteral, Sistema


Aberto, administrada 6 vezes ao dia, o volume
administrado, por vez, dever ser:
a) 98,59 ml
b) 92,42 ml
c) 153,84 ml
d) 246,64 ml

56