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Curso Basico de Vigilancia Epidemiologica
Curso Basico de Vigilancia Epidemiologica
CBVE
Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica
Braslia-DF
2005
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
CBVE
Curso Bsico
de Vigilncia Epidemiolgica
Braslia
2005
Endereo
Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 1 andar
CEP: 70058-900, Braslia - DF
E-mail: svs@saude.gov.br
Endereo eletrnico: www.saude.gov.br/svs
Sumrio
Mdulo I - A Construo da Vigilncia em Sade
Objetivo
Perodo Colonial - 1500 a 1822
Perodo do Brasil Imprio - 1822 a 1889
Perodo da Repblica Velha - 1889 a 1930
Era Vargas - 1930 a 1945
Perodo da Repblica Nova - 1930 a 1937
Perodo do Estado Novo - 1937 a 1945
Perodo Desenvolvimentista - 1945 a 1964
Perodo do Regime Militar - 1964 a 1985
Perodo da Nova Repblica - de 1985 aos dias de hoje
Sistema nico de Sade (SUS)
Referncias Bibliogrcas
Mdulo II - Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica
Objetivo Geral
Objetivos Especcos
1. Conceitos e denies usualmente empregados pela Sade Coletiva
Sumrio
Estudos Epidemiolgicos
1. Variveis epidemiolgicas
2. Formas de ocorrncias das doenas
3. Quanto ao tipo de epidemias ou surtos
Construo de Tabelas e Grcos
1. Tabela
2. Grcos
Referncias Bibliogrcas
Mdulo IV - Anlise da Situao de Sade
Objetivo Geral
Objetivo Especco
1. Proposta de avaliao na Regional de Quimeras
2. Equipamentos de sade
3. Conhecendo os indicadores socioeconmicos
4. Portais e as condies de saneamento
5. Indicadores de mortalidade
6. Indicadores de morbidade
Referncias Bibliogrcas
Mdulo V - Investigao de Surto
Objetivo Geral
Objetivos Especcos
Arcos de Pedra
Referncias Bibliogrcas
Apresentao
O Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica (CBVE), foi apresentado, em sua primeira verso,
no ano de 1983. Considerado o primeiro material didtico com a nalidade especca de capacitar os
prossionais de sade que atuavam no Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), teve
ampla receptividade, foi avaliado e, posteriormente, utilizado em todo territrio nacional, tendo contribudo para a implantao e implementao do SNVE, institudo em 1975.
Depois do desenvolvimento das atividades de descentralizao das aes de vigilncia e controle
integradas ao Sistema nico de Sade (SUS), que trs, em sua concepo, um modelo articulado com
outros setores sociais pblicos e privados, bem como com a sociedade civil, hoje, o grande desao
alcanar os prossionais que desenvolvem essas aes, nos Municpios e nas unidades federadas, ou seja,
em nvel local, regional e estadual. Dessa maneira, o processo de capacitao dos prossionais deve dar
conta da complexidade da dinmica social e do avano tecnolgico. Considerando a dimenso dessa
tarefa, bem como da diversidade das prticas existentes na sade coletiva, e da gama de prossionais
envolvidos, busca-se, por meio dessa capacitao, circunscrever o seu objeto vigilncia epidemiolgica
e aos prossionais de sade de nvel universitrio. Este material tem como:
Objetivo geral
Capacitar os prossionais universitrios que trabalham nas instncias municipal, estadual e federal sobre os princpios bsicos do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), visando
implementao qualitativa da vigilncia epidemiolgica nos Municpios.
Objetivos especcos
Inserir o treinando no contexto das polticas sociais, com nfase na estrutura do Sistema
Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, uxos e funcionamento dos sistemas de informao,
bem como na apresentao do papel e da responsabilidade das diferentes instncias.
Operacionalizao do treinamento
Para o desenvolvimento do treinamento, so utilizados um conjunto de cinco mdulos bsicos
fundamentais para a capacitao de tcnicos da rea de vigilncia epidemiolgica. Esses mdulos
compreendem:
Em sua terceira verso, o CBVE/2005 foi revisado e atualizado com base na segunda edio, publicada em 1998.
Em relao metodologia:
Partindo do pressuposto de que a capacitao um momento de instrumentalizao e reexo, sua
efetivao s se dar por um conjunto de atividades apoiados em um trip, formado por: capacitao
continuada; superviso sistemtica; e (re) organizao institucional: Funcionando de forma articulada
e contnua, compreendendo a vigilncia epidemiolgica como uma prtica informada pelo modelo
epidemiolgico, o conhecimento aprofundado da epidemiologia, bem como da aplicao de seu mtodo,
agregado ao instrumental de outras reas de conhecimento, de fundamental importncia.
Em sendo o CBVE um material de natureza didtica que tem por misso capacitar os tcnicos
de nvel universitrio a atuar no SNVE, em diferentes esferas de governo, exercer funes e papis de
complexidade variada e executar atividades de carter preventivo e de controle de doenas, a sua organizao interna busca uma convergncia entre:
contedo o elemento que intermedia a relao professor-aluno e constitudo por um
conjunto ordenado e sistematizado de conceitos, metodologias, diretrizes e normas;
O contedo ser trabalhado pelas diversas estratgias pedaggicas, como: aula expositiva; problematizao de imagens; discusso de vdeos; leitura e interpretao de textos de situaes problemas. O
monitor capacitado a imprimir uma dinmica problematizadora que propicie a reexo, a investigao
e a anlise das situaes apresentadas, tem como eixo norteador o contedo tcnico, o conhecimento
acumulado do aluno e a sua prpria experincia e vivncia no SNVE. Isso pressupe uma disposio
necessria para que os objetivos sejam alcanados.
Em relao aos objetivos:
Geral
Especcos
Inserir o treinando no contexto das polticas sociais e de sade, com nfase nos pressupostos
do SUS e da Norma Operacional Bsica (NOB/1996).
Contribuir para a implementao da proposta de municipalizao das aes de vigilncia
epidemiolgica.
Atualizar, do ponto de vista conceitual e organizacional, as questes relativas Vigilncia
Epidemiolgica.
Situar o aluno na estrutura do SVE, no funcionamento dos sistemas de informao, bem
como no papel e responsabilidade das diferentes instncias;
Instrumentalizar para a atuao no Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica.
Sensibilizar o aluno para a importncia do papel do SNVE na compreenso do processo
sade-doena.
Instrumentalizar o treinando a utilizar na sua prtica diria o referencial epidemiolgico na
anlise da situao de sade e no planejamento das aes.
Mrcia Oliveira
Mdulo I
A Construo da
Vigilncia em Sade
Objetivo
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As primeiras referncias varola datam de 1561 (surto no Maranho). Sua difuso, ao longo do litoral norte e sul, foi rpida, com o registro de vrios surtos em 1563 (Paraba,
Pernambuco, Bahia e Rio de Janeiro). Em 1565, atingiu So Paulo de Piratininga, onde exterminou cinco das 11 aldeias indgenas.
Em 1685, a febre amarela penetrou por Recife e atingiu Olinda, em uma epidemia que durou sete anos.
A primeira Santa Casa de Misericrdia no Brasil foi inaugurada em Santos, no ano de 1543, construda por Braz Cubas. A segunda foi fundada em Salvador, no ano de 1549,
para cumprir a sua misso de tratar dos doentes. No nal do sculo XVI, construiu o Hospital So Cristvo em Salvador-BA.
Mdulo I
cialista do que curativa. Tal a caracterstica das aes de combate hansenase, voltadas para o
indivduo doente, e no para a preveno da ocorrncia da doena na populao.
O paraso tropical anunciado pelos marinheiros quando retornavam para seus portos de origem, foi logo substitudo pela verso oposta. J no sculo XVII, a colnia portuguesa era identicada
como o inferno, onde os colonizadores brancos e os escravos africanos4 tinham poucas chances de
sobrevivncia. Os conitos com os indgenas, as diculdades materiais de vida na regio e, sobretudo, as
mltiplas e freqentes doenas eram os principais obstculos para o estabelecimento dos colonizadores.
Diante do dilema sanitrio, o Conselho Ultramarino portugus, responsvel pela administrao das
colnias, criou, ainda no sculo XVI, os cargos de Fsico-mor e Cirurgio-mor. A populao colonial,
fosse rica ou pobre, tinha medo de submeter-se aos tratamentos desses mdicos formados na Europa
e preferia utilizar os remdios recomendados pelos curandeiros negros ou indgenas.
A ao contra a febre amarela desenvolvida em ns do sculo XVII, em Pernambuco, inaugura
uma nova prtica, em que, ao lado das medidas voltadas para o indivduo como o isolamento
so organizadas aes com o objetivo de destruir ou transformar tudo o que, no meio urbano,
considerado causa da doena. Para evitar a sua propagao, aterram-se guas estagnadas, limpam-se
ruas e casas, criam-se cemitrios, purica-se o ar. O fator desencadeante dessas medidas, contudo, a
prpria ocorrncia de epidemias. Estas, to logo controladas, so seguidas pela desativao daquelas
medidas saneadoras.
Somente a partir do sculo XIX, estruturam-se aes que visam promoo da sade, antes
mesmo da ocorrncia das doenas.
Dentro do movimento denominado de Medicina Social,5 que eleva condio de tema a sade
da populao e procura intervir na sociedade de maneira global, aes so propostas para dicultar
ou impedir o aparecimento da doena, enfrentando as suas causas, contra tudo que, na sociedade,
pode interferir no bem-estar fsico e moral. A sade torna-se um problema social que requer autoridades constitudas com o objetivo de preserv-la. O momento em que o Estado se encarrega, de
maneira positiva, da sade dos cidados o mesmo em que a sociedade, como um todo, aparece
como passvel de regulamentao mdica. A nova tica do Estado sobre a Sade como instituio
compromete o indivduo doente ao tratamento se necessrio, com o seu isolamento do convvio
social , como tambm submete a sade da populao e suas possveis causas a uma contnua
vigilncia.
Com a chegada da famlia real ao Brasil, em 1808, incorporou-se o carter de ao denominado
de Polcia Mdica, originrio da Alemanha do sculo XVIII. Essa concepo propunha a interveno
nas condies de vida e sade da populao, com o propsito de vigiar e controlar o aparecimento de
epidemias. Tratava-se de um controle-prolaxia, de vigilncia da cidade, para controlar as instalaes
de minas e cemitrios, o comrcio do po, vinho e carne.
Em 1808, D. Joo VI atribui Fisicatura as aes voltadas para os problemas de higiene do
meio urbano, que esboa a idia de uma Poltica Sanitria da cidade. A concepo adotada, sobre
as causas das doenas baseava-se na teoria miasmtica, que concebia as emanaes de elementos do
meio fsico como seus agentes responsveis, considerados insalubres porque ainda no se conhecia
a existncia dos microrganismos. Considerava-se que o ar era o principal causador de doenas, pois
carregava gases pestilenciais oriundos de matria orgnica em putrefao. Essa matria em decomposio resultaria de guas estagnadas nos pntanos, para onde seriam carreadas substncias animais
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Em 1568, o Governador Salvador Correa de S ocializa o trco de escravos africanos, para substituir a mo-de-obra indgena nas grandes plantaes de cana-de-acar.
Aps a Revoluo Francesa (1789), surgiu a concepo social de causao da doena, que armava haver relao entre as condies de vida e de trabalho das populaes e o
aparecimento de doenas.
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e vegetais de cemitrios localizados, na maioria das vezes, no centro das cidades, infeccionando o
ar. Os servios de sade, organizados semelhana de Portugal, tinham sua ateno voltada para a
prolaxia das molstias epidmicas, baseada no saneamento do meio.
Para combater esses males, propunha-se a urbanizao da cidade, com aterros de pntanos,
demarcao de ruas e lugares de construo, implantao de rede de gua e esgoto, organizao dos
cemitrios, criao de normas higinicas para enterro dos mortos, etc. Uma outra causa das doenas
estaria ligada alimentao. Para enfrent-la, haveria de combater o mal estado das carnes, peixes,
farinha, vinhos, vinagres e azeites. Surge, ento, a necessidade de controlar o comrcio, os matadouros,
os aougues; e de criar um curral para o gado que viria a ser abatido na cidade.
Outra causa a que se atribua a doena seria a circulao das pessoas e mercadorias pelos portos.
Para evit-la, prope-se a criao de um lazareto para quarentena dos escravos portadores de molstias
epidmicas e cutneas. Essas aes de prolaxia das molstias transmissveis consistiam, fundamentalmente, na scalizao rigorosa das embarcaes que poderiam trazer a peste ou outras molstias
epidmicas, o que viria a constituir a vigilncia sanitria dos portos. A depender das molstias que
trouxessem ou do nmero de bitos ocorridos a bordo, procedia-se quarentena dos navios, dos
indivduos ou dos doentes nos Lazaretos. Somente a autoridade sanitria poderia conceder a essas
pessoas visto de entrada na cidade. Aqui, j aparece a preocupao com o indivduo, esboando-se
a noo de caso, alm da vigilncia da cidade j citada. Sobre essa noo de caso, fundamentam-se,
progressivamente, aes restritas ao indivduo portador: isolamento do paciente, seu controle, manipulao e at punio.
A abertura dos portos s naes amigas pelo Decreto do Prncipe Regente, de 28 de janeiro de
1808, foi seguida da criao do Cargo de Provedor Mor da Sade da Corte, em 28 de julho de 1809,
que desvincula s aes de sade da inspeo das Cmaras. Neste ltimo Decreto j aparece a palavra
vigilncia, baseada na noo de contgio, e medidas de isolamento para as embarcaes vindas de
reas suspeitas de peste ou doenas contagiosas, bem como controle sanitrio sobre as mercadorias
bordo, a saber:
... da conservao da sade pblica; devendo haver todo o zelo, cuidado e
VIGILNCIA, em que ela no perigue por CONTGIO, scalizando-se o estado de
sade das equipagens das embarcaes, que vm de diversos Portos, e obrigando-se a
dar fundeio em mais distncias as que sarem de reas suspeitas de peste, ou molstias
contagiosas, e a demorar-se por algum tempo os que nelas se transportarem; e em
se afastarem do uso, e mercados comuns, os comestveis, os gneros corrompidos, ou
iscados de princpios de podrido.... (Decreto do Prncipe Regente, Palcio do Rio de
Janeiro em vinte e oito de julho de 1809).
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Mdulo I
Com a mudana da sede do governo portugus para o Brasil, a Colnia ganha importncia e
a abertura dos portos, como uma de suas conseqncias, intensica o comrcio exterior e exige a
criao de vrias instituies at ento inexistentes, dando uma outra vida antiga colnia, que, em
1815, passa condio de Reino Unido a Portugal e Algarve.
As preocupaes com a sade da populao, principalmente com a sade da Corte, bem como a
necessidade do saneamento dos portos como estratgia para o desenvolvimento de relaes mercantis,
trouxeram uma nova organizao para o governo, em que se buscava o controle das epidemias e do
meio ambiente.
Perodo do Brasil Imprio - 1822 a 1889
O cargo de Provedor Mor da Sade da Corte, criado em 1809, extinto por meio da Lei de 30
de agosto de 1828, quando tambm, em 1828, foi organizada a Inspetoria de Sade dos Portos. Todas
as embarcaes suspeitas de transportarem doentes passaram a ser, obrigatoriamente, submetidas a
quarentena. Por Decreto Imperial, as responsabilidades dos servios da Sade Pblica foram atribudas
aos Municpios. Essa medida, porm, no foi ecaz e, em 1843, o Servio de Inspeo de Sade dos
Portos passou jurisdio privativa do Ministrio do Imprio. Em 1846, tambm por um Decreto
do Imperador, tornou-se obrigatria, em todo o Imprio do Brasil, a vacinao antivarilica.
Em 1849, durante um contexto epidmico, se revogou a municipalizao, recriando-se rgos
centralizados, para melhorar os Servios Sanitrios do Imprio e, em 1850, por ocasio da segunda
grande epidemia de febre amarela, iniciada no Rio de Janeiro no ano anterior (demonstrando a precariedade da organizao sanitria municipal), foi criada a Junta Central de Sade Pblica, embrio
do que viria a se constituir no Ministrio da Sade. A Junta Central de Sade Pblica incorporou os
estabelecimentos de Inspeo de Sade dos Portos do Rio de Janeiro e do Instituto Vacnico. Nessa
poca, a chamada Medicina Tropical responsvel pela ateno a doenas como malria, febre
amarela e vrias parasitoses , passou a ser objeto de interesse no apenas mdico ou sanitrio, mas
tambm econmico e poltico.
Com o desenvolvimento da bacteriologia (Era Bacteriolgica)6 e da utilizao de recursos que
possibilitaram a descoberta dos microrganismos, surgiu a identicao do agente etiolgico da doena,
concretizada na segunda metade do sculo XIX e incio do sculo XX. O conseqente desenvolvimento
de mtodos que possibilitavam o combate aos agentes etiolgicos (soroterapia, quimioterapia) propiciou a execuo da vacinao antivarilica, iniciando uma nova prtica de controle das doenas,
com repercusses na forma de organizao de servios e aes em sade coletiva.
Como conseqncia da reduo da importncia do meio na ocorrncia das doenas, caracterstico da teoria miasmtica, progressivamente, as aes tornam-se mais restritas ao indivduo portador,
para o qual seriam dirigidas as aes de controle. Alm da utilizao do isolamento do paciente, este
seria objeto de interveno dos servios de sade da poca.
Perodo da Repblica Velha - 1889 a 1930
No nal do sculo XIX e comeo do sculo XX, ocorreu grande aumento da emigrao europia
para o Brasil, formada por pessoas muito suscetveis s doenas tropicais. A pssima situao sanitria
do Pas prejudicava at mesmo a economia, que dependia, fundamentalmente, da exportao do caf.
Navios recusavam-se a vir ao Brasil.
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Em 1864, Louis Pasteur identica a levedura como agente responsvel pela fermentao alcolica e d incio chamada Era Bacteriolgica.
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Mdulo I
Na dcada de 1920, a Sade Pblica cresce como questo social, com o auge da economia cafeeira. A partir de ento, suas medidas caracterizar-se-o pela tentativa de extenso de seus servios
a todo o Pas.
As unidades de Sade Pblica existentes estavam vinculadas aos governos estaduais, situadas nas
capitais e principais cidades do interior, atuando na assistncia mdica, assistncia materno-infantil,
orientao alimentar, scalizao de alimentos, scalizao de laboratrios e do exerccio da medicina.
Os governos estaduais nanciavam, tambm, servios voltados para a rea rural.
Em 1923, o estabelecimento de convnio entre o governo brasileiro e a Fundao Rockefeller garantiu a cooperao mdico-sanitria e educacional para a implementao de programas de
erradicao das endemias, sobretudo nas regies do interior, onde os trabalhos se concentraram
no combate febre amarela e, mais tarde, malria. Como iniciativa de ao coadjuvante com aos
servios estaduais e municipais no combate a doenas como ancilostomase, esse acordo tinha duplo
interesse para o Pas: cientco e econmico, porque, alm de proteger as populaes, aumentaria a
sua produtividade.
Com a nalidade de controlar e regulamentar o mercado de trabalho, so promulgadas leis.
A de maior importncia, denominada lei Eli Chaves, de 1923, promulgada pelo Presidente Artur
Bernardes, instituiu o Sistema das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAP), embrio do seguro
social no Brasil. As CAP eram nanciadas pela Unio, pelas empresas empregadoras (1% da receita
bruta) e pelos empregados (3% do salrio). Eram organizadas pelas empresas, de modo que s os
grandes estabelecimentos reuniam condies para isso. Empregadores e empregados participavam,
paritariamente, da administrao. As CAP previam os seguintes benefcios: assistncia mdica curativa
e fornecimento de medicamentos, aposentadoria por tempo de servio, velhice ou invalidez; penses
para dependentes dos empregados e auxlios para funeral.
Embora fosse regulado pelo Estado, o rpido crescimento do sistema de caixas no permitia ao
governo monitorar o seu funcionamento, especialmente no nal da Repblica Velha (anos 20), quando
o Estado era desprovido, quase totalmente, de instncias de scalizao das aes da sociedade civil.
O sistema apresentava grandes diferenas entre os planos de benefcios e inexistiam regras comuns
de funcionamento tcnico-administrativo.
Os primeiros a organizar as CAP em suas empresas foram os ferrovirios, em 1923, e os estivadores, em 1926 ento, as categorias de trabalhadores mais combativas politicamente. As outras
categorias tinham, ento, de recorrer a servios pblicos e benecentes e a prossionais liberais. A
partir de 1930, com a alterao do carter do Estado e a necessria ampliao de suas bases sociais,
esses problemas passaram a fazer parte da problemtica do elenco de questes do poder institudo.
Apenas em um segundo momento, de desenvolvimento da indstria, esse processo ganha respaldo
econmico.
Ainda em 1923, como tentativa de forar o processo de centralizao, foi criado o Departamento
Nacional de Sade Pblica. Entre suas funes, estava a higiene infantil, a industrial e prossional,
a propaganda sanitria, a sade dos portos e o combate s endemias rurais, que no entraram em
vigncia imediatamente, dada a falta de estrutura e condies desse Departamento. Ademais, o
saneamento e o combate s endemias rurais permaneciam sob a responsabilidade do nvel local.
Em 31 de dezembro de 1923, o Decreto no 16.300 ps em vigor o Regulamento Sanitrio Federal, primeiro cdigo sanitrio nacional, que incorporou a expresso Vigilncia Sanitria, empregada,
indistintamente, tanto para o controle sanitrio de pessoas doentes ou suspeitas de doenas transmissveis como para o controle de estabelecimentos e locais.
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Na gesto de Carlos Chagas, a partir de 1923, sob inuncia da Sade Pblica norte-americana,
foram criados os primeiros Centros de Sade no Brasil, organizados a partir do trabalho assistencial da
enfermeira visitadora. Os centros de sade, fora da lgica das campanhas de antes, passaram a constituir
uma estrutura assistencial bsica permanente, incorporando, entre as suas rotinas, o trabalho de visitas a
servio de uma rede bsica. Essa permanncia e ao contnua eram caractersticas que as campanhas de
Oswaldo Cruz no possuam. O primeiro centro de sade do Brasil foi implantado no Rio de Janeiro.
Outro aspecto das formas de atendimento sade o vnculo poltica das empresas. Visando
atrair e reter mo-de-obra, foram desenvolvidas prticas de higiene e sade, tanto por iniciativa
pblica como fruto da estratgia de empresas maiores. Estas, em alguns casos, adotavam medidas de
proteo e recuperao da sade de seus trabalhadores e ofereciam outros benefcios previdencirios creches e jardins de infncia, armazns e restaurantes de companhias, casas fornecidas pelos
empregadores e assistncia mdica , mantendo, porm, os salrios no nvel de subsistncia.
Era Vargas - 1930 a 1945
Perodo da Repblica Nova - 1930 a 1937
A dcada de 1930 apresentou importantes alteraes socioeconmicas e polticas, caracterizadas
pelo processo de industrializao, que passa a ser a base para o desenvolvimento econmico, e pela
instalao de um Estado com elevado grau de autonomia e centralizao, no respondendo a nenhum
grupo exclusivo de interesses.
Com a crise poltica dos anos 20 e o advento da Revoluo de 1930, liderada por Getlio Vargas,
ocorreram muitas mudanas, aumentando o centralismo estatal. Os setores da Sade e da Previdncia no
fugiram a esse movimento. Ao longo dos anos 30, a estrutura das CAP foi incorporada pelos Institutos
de Aposentadorias e Penses (IAP), autarquias centralizadas no governo federal, supervisionadas pelo
Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio. Essas estruturas, organizadas por ramos de atividade,
absorveram a maioria das antigas CAP, embora algumas tenham sobrevivido at os anos 60.
A crescente organizao e mobilizao de importantes parcelas dos trabalhadores, desde dcadas anteriores, motivou um controle social pelo Estado, o qual, se fez avanar as polticas sociais
e a legislao sobre as necessidades da classe trabalhadora, manteve-a em um jogo limitante da sua
autonomia poltica.
A maior autonomia relativa do poder central e a disposio de controle social fazem com que
o Estado promova um conjunto de medidas integradas, dirigidas s questes sociais, e elabore o que
chamaramos, hoje, de Polticas Sociais.
A industrializao crescente produz seus resultados caractersticos acelerao da urbanizao,
ampliao da massa trabalhadora sob precrias condies de higiene, sade e habitao, etc., fazendo com que novas exigncias pressionem no sentido de efetivao e ampliao das polticas sociais.
Desde ento, pode-se, com rigor, identicar uma Poltica de Sade Nacional, organizada em dois
subsetores: o de Sade Pblica e o de Medicina Previdenciria. O primeiro predomina at meados
da dcada de 60; o segundo se amplia a partir de ns da dcada de 1950, assumindo predominncia
em meados da dcada de 1960.
Os programas de Sade Pblica esto relacionados aos processos de imigrao, urbanizao e
industrializao, visando, principalmente, criao de condies sanitrias mnimas para as populaes urbanas. So programas limitados, diante das necessidades, pela reduzida capacidade nanceira
do Estado em sua opo poltica de gastos.
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Mdulo I
Acentua-se, nesse perodo, o processo de centralizao com a destruio do excesso de federalismo da primeira repblica, dando incio a um processo de reduo da autonomia dos Estados.
Podemos identicar este processo, no plano da poltica de sade, com a criao, em 1930, do Ministrio da Educao e Sade, constitudo de dois Departamentos Nacionais: um de Educao e
outro de Sade.
Perodo do Estado Novo - 1937 a 1945
As campanhas sanitrias tambm foram elementos importantes no processo de centralizao da
poltica de sade. A necessidade de expanso capitalista e a falta de uma estrutura do setor de sade
capaz de atender as necessidades bsicas da populao constituram as crises sanitrias motivadoras dessas campanhas. A passagem do escondido ao espetacular, a discusso em torno de combate,
vitria e campanha no incentivo, na mobilizao e na induo da populao para os objetivos a
serem atingidos so questes prioritrias, glorica a ideologia dos executores, caracterizando a prpria congurao da Sade Pblica no Pas. Os recursos envolvidos nas campanhas fazem com que
essas instituies se cristalizem em servios de combate s doenas por tempo indenido, criando o
Servio Nacional de Febre Amarela, em 1937, e, em 1939, o Servio de Malria do Nordeste (ambos
em convnio com a Fundao Rockefeller), alm do servio de combate tuberculose e outras. Estes
programas foram incorporados ao Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu), criado
em 1956 e subordinado ao Ministrio da Sade.
Em 1941, o Departamento Nacional de Sade incorpora vrios servios de combate s endemias e assume o controle tcnico em Sade Pblica, institucionalizando, tambm, as campanhas
sanitrias.
Enquanto a assistncia mdica evolua de forma segmentada e restrita aos contribuintes urbanos
da previdncia social, no mbito da Sade Pblica, a primeira mudana na cultura campanhista do
governo federal, de atuao verticalizada, ocorreu em 1942. Durante a II Guerra Mundial, por razes de
ordem estratgica vinculada produo de borracha7 na Amaznia e extrao de mangans no Vale do
Rio Doce, onde os trabalhadores eram dizimados pela malria e pela febre amarela sistematicamente,
foi criado o Servio Especial de Sade Pblica (SESP). O SESP tinha por objetivo fundamental proporcionar o apoio mdico-sanitrio s regies de produo de materiais estratgicos que representavam,
naquela poca, uma inestimvel contribuio do Brasil ao esforo de guerra.8
O SESP disseminou pelo Brasil, ao longo de quase 30 anos, unidades sanitrias modelo, inadequadas estrutura brasileira e s nossas possibilidades nanceiras, fato reconhecido em 1956, em
autocrtica da prpria SESP e em mensagem ao Congresso, do Presidente Juscelino Kubitscheck. No
decorrer de sua existncia, o SESP transformado, em 1960, em fundao do Ministrio da Sade
destacou-se pela atuao em reas geogrcas distantes e carentes e pela introduo de inovaes
na assistncia mdico-sanitria, como tcnicas de programao e avaliao e mtodos de capacitao de pessoal em Sade Pblica. Foi, tambm, pioneiro na ateno bsica domiciliar, com o uso de
pessoal auxiliar e, sobretudo, na implantao de redes hierarquizadas de ateno integrada sade,
proporcionando servios preventivos e curativos, inclusive internao em especialidades bsicas em
suas unidades mistas.
A invaso da Indochina pelos japoneses coloca as fontes produtoras de borracha e de quineiras, de cuja casca extrado o quinino, nas mos das potncias do Eixo. Essa situao
determina trs providncias dos pases aliados e dos Estados Unidos da Amrica: as tentativas de aclimatizao de quineiras na Amrica Latina; a pesquisa de antimalricos
sintticos; e a criao de servios para o controle de malria nas regies produtoras de matrias primas essenciais no Brasil, a criao do Servio Especial de Sade Publica
(SESP).
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Em funo do acordo com a Rubber Reserve Co.,como conseqncia do convnio rmado entre os governos do Brasil e dos Estados Unidos, durante a Terceira Reunio de Consulta
aos Ministrios das Relaes Exteriores das Repblicas Americanas, realizada no Rio de Janeiro em 1942, sob o patrocnio tcnico-nanceiro da Fundao Rockefeller.
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No governo de presidente Juscelino Kubitschek, o nacionalismo da era Vargas foi substitudo pelo desenvolvimentismo, com o lema:50 anos em cinco, ou seja, 50 anos
de progresso em cinco anos de governo.
Mdulo I
Mundial da Sade (OMS). Uma das recomendaes bsicas preconizadas era a divulgao regular
de dados atualizados sobre a situao epidemiolgica da doena e das aes de controle realizadas,
como instrumento essencial para manter em funcionamento o sistema de noticaes. Com essa
nalidade, a CEV criou uma publicao semanal que circulou durante toda a durao do programa
(1967 a 1974), informando e estimulando os responsveis pelas atividades de campo: o Boletim da
Campanha de Erradicao da Varola.
A CEV implantou dois mecanismos operacionais de grande importncia para a expanso das
atividades nacionais no campo da epidemiologia aplicada ao controle das doenas transmissveis:
-
21
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A resposta do Estado crise vivenciada pelo setor d-se com a sua reestruturao, aps 1966, no
contexto das mudanas promovidas pelo governo militar. Mais precisamente, sua soluo imediata
constitui-se na reforma da Medicina Previdenciria, ao mesmo tempo em que o atendimento Sade
Pblica ca relegado a segundo plano.
Pode-se armar que a reforma previdenciria assenta-se em trs pilares fundamentais:
a) na ampliao do campo de ao das instituies estatais entre as quais, destaca-se o INPS ,
feita de forma a assegurar ampla predominncia da empresa privada, o que leva tecnicao
do ato mdico, constituio de empresas capitalistas no setor e, conseqentemente, ao
assalariamento em larga escala dos prossionais da medicina; e
b) na ampliao dos recursos nanceiros do Estado, disponvel com o aumento da contribuio
da previdncia e da extenso da cobertura; e
c) no acentuado papel de mobilizao e centralizao nanceira do Estado, de que expresso
maior a unicao dos institutos previdencirios.
Em 1968, a Fundao SESP criou, em sua estrutura, o Centro de Investigaes Epidemiolgicas
(CIE), primeiro rgo federal com responsabilidades abrangentes na rea de epidemiologia. O CIE
promoveu a articulao com rgos nacionais e internacionais ligados rea, estimulou as atividades
de vigilncia epidemiolgica junto s Secretarias de Estado de Sade, e, por intermdio das UVE,
organizou um sistema de noticao semanal de algumas doenas transmissveis, ainda no trabalhadas nacionalmente.
Fato relevante da atuao da Fundao SESP foi a criao do Boletim Epidemiolgico, que
circulou, ininterruptamente, de 1969 a junho de 1987.
Durante a dcada de 70, no que diz respeito ocorrncia de doenas, constatava-se a permanncia
de graves problemas de sade na populao. Por um lado, atribua-se essa situao s ms condies
de vida da populao de baixa renda, conseqncia inevitvel do modelo econmico seguido no
Brasil nos ltimos anos; e, por outro lado, ao insuciente desenvolvimento das medidas de Sade
Pblica e de saneamento bsico.
O quadro nosolgico brasileiro apresentava, no incio da dcada de 70, ao lado das doenas
infectocontagiosas, caractersticas das sociedades subdesenvolvidas, as doenas crnico-degenerativas, caractersticas de sociedades industrializadas. Endemias antes relacionadas com o meio rural,
tornaram-se urbanas; agravaram-se a desnutrio, a tuberculose e a hansenase; e a malria voltou
a ocorrer em larga escala.
No interior das prticas especcas no campo da Sade Coletiva, ocorrem mudanas que resultam na dissociao de suas modalidades de interveno. As aes de observao, monitoramento
e controle dos doentes e meio ambiente vo-se diferenciando. Aos poucos, as aes de controle de
doenas, particularmente as transmissveis, vo se organizando em torno da vigilncia epidemiolgica. As demais prticas, como o saneamento, que passam para a responsabilidade de outros setores,
e o controle de bens de consumo, que se organizam de forma autnoma, perdem a vinculao que
existia em perodos anteriores.
A rigor, a vigilncia epidemiolgica, enquanto atividade dos servios de sade, foi introduzida
no Brasil, ocialmente, durante a campanha da varola, no incio da dcada de 70. As transformaes
ocorridas no quadro sanitrio do Pas e as demandas polticas e econmicas de uma nova forma de organizao das aes de Sade Pblica apontam para a consolidao de uma prtica institucionalizada.
22
Mdulo I
Em 1970, o Ministrio da Sade criou um rgo responsvel pela rea de epidemiologia e vinculado administrao direta, a Diviso Nacional de Epidemiologia e Estatstica de Sade (DNEES),
que veio a ser substituda, em 1976, pela Diviso Nacional de Epidemiologia (DNE), da Secretaria
Nacional de Aes Bsicas de Sade (SNABS).
Em 1974, quando da mudana do Ministrio da Sade para Braslia, o CIE foi transformado na Diviso
de Epidemiologia, Estatstica e Informao (Deesi), mantendo a mesma linha de trabalho.
No nal da primeira metade da dcada de 70, ocorre uma crise poltica, reexo da crise nanceira
que teve, como uma das suas causas, a falta de controle sobre as contas do servio contratado. Um
dos fatores para solucionar a crise do sistema previdencirio foi a reforma institucional que elevou
o rgo da previdncia social ao status de Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS),
em 1974. Outra resposta foi a expanso da cobertura dos servios a categorias ainda no cobertas
como a dos trabalhadores rurais, pelo Fundo de Assistncia ao Trabalhador Rural (Funrural) e
a extenso do atendimento de urgncia para indigentes nas reas urbanas, como o Programa de
Pronta Ao (PPA).
Em nvel interministerial, no ano de 1975, no bojo de uma grave crise sanitria no pas epidemia de doena meningoccica, aumento da mortalidade infantil e grande crescimento do nmero de
acidentes de trabalho , organiza-se o Sistema Nacional de Sade, com a promulgao da Lei no 6229,
que propunha a rearticulao das diversas esferas do governo, com os seguintes objetivos:
I.
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De 1981 em diante, a SNABS, por meio da Diviso Nacional de Epidemiologia (DNE), assumiu
a coordenao do sistema de noticaes organizado pela Fundao SESP, passando a centralizar a
coleta dos dados no nvel nacional.
Perodo da Nova Repblica - de 1985 aos dias de hoje
O Sistema nico de Sade (SUS)
O aprofundamento da falta de sustentao de um modelo de sade centralizado, altamente
custoso, desintegrado no seu componente preventivo e assistencial, apresentando uma crnica escassez de recursos para desenvolvimento das prticas coletivas, atinge um nvel insustentvel. Esse
processo do setor Sade, acompanhado pelo aumento da conscincia sanitria no Pas, insere-se no
contexto de democratizao, no s do movimento das suas categorias prossionais como tambm
de setores da populao.
Como conseqncia do mesmo processo, na dcada de 80, desenvolvida uma srie de tentativas de reestruturao da Sade, organizadas pelo movimento denominado de Reforma Sanitria,
com medidas que apontavam para a unicao dos componentes assistencial e preventivo em um
comando nico, organizado de forma descentralizada. A dimenso doutrinria dessa Reforma consolidou-se progressivamente, culminando com a realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade
em 1986, durante a chamada Nova Repblica. Contando com intensa participao de representaes
da sociedade organizada, consolida-se uma nova proposta para o sistema de sade, que se constituir,
mais adiante, no Sistema nico de Sade, o SUS.
A histrica Conferncia, no seu relatrio nal, transcreveu o projeto da Reforma Sanitria com
contedo poltico-ideolgico claro e objetivo, nucleando a sade como determinante histrica e
social, resultante do processo de organizao da sociedade relacionado a um conjunto ampliado de
polticas pblicas habitao, emprego, alimentao, etc , caracterizada como direito de cidadania e
dever do Estado. A transformao do Sistema Nacional de Sade na direo de um Sistema nico de
Sade, apresentada como condio para a implementao dessa grande reforma sanitria, pautava-se
nos princpios da universalizao, descentralizao com comando nico em cada esfera de governo,
integralidade de aes e controle social.
Entre a promulgao da Constituio de 1988, que criou o SUS, e a sua regulamentao dada
pela Lei Orgnica da Sade no 8.080, de 19 de setembro de 1990, e pela Lei no 8.142, de 20 de dezembro
de 1990, agregando todos os servios da esfera federal, estadual, municipal e os servios privados,
passaram-se quase dois anos de convivncia com uma vasta legislao normativa que, ainda, regulava
mecanismos e condies de repasse de recursos aos Estados e Municpios, at a efetiva unicao do
setor no Ministrio da Sade.
A partir da Constituio de 1988, que preconiza o acesso universal, igualitrio e integral da
populao aos servios e aes de proteo e recuperao da sade, vrias iniciativas institucionais,
legais e comunitrias foram desenvolvidas no sentido de criar condies de viabilizao integral
desses direitos.
Em 1990, com a extino da SNABS, as aes nacionais de vigilncia epidemiolgica e todo o seu
acervo documental foram absorvidos pela recm-instituda Fundao Nacional de Sade (Funasa)
que incorporou a FSESP, a Sucam e, posteriormente, reas tcnicas remanescentes da SNABS e da
tambm extinta Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade (SNPES).
24
Mdulo I
25
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Mdulo I
Diante desse tipo de impedimento, era necessrio pensar uma poltica de otimizao de recursos pelo Municpio, ampliando a cobertura das aes e servios alm dos limites do municpio, com
economia de despesas e ganho de qualidade para a sade. Em janeiro de 2001, o Ministrio da Sade,
apoiado pela Comisso Intergestores Tripartite, tomou a deciso de instituir a Norma Operacional
Sade (NOAS-SUS) em substituio s NOB.
A publicao da NOAS-SUS 01/2001, instituda pela Portaria MS/GM no 95, de 26 de janeiro de
2001, teve como objetivo central promover maior eqidade na alocao de recursos e no acesso da
populao s aes e servios de sade em todos os nveis de ateno. Ela amplia as responsabilidades
dos Municpios na ateno bsica, dene o processo de regionalizao da assistncia, cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do SUS e procede atualizao dos critrios de
habilitao de Estados e Municpios. A NOAS-SUS 01/2001 prev a organizao de uma assistncia
qualicada e de melhor resolutividade na ateno bsica, a partir da identicao de reas estratgicas essenciais, relacionadas a problemas de sade de abrangncia nacional. Complementarmente, os
gestores estaduais e municipais podem denir outras reas de ao, de acordo com as especicidades
locais.
A NOAS-SUS 01/2001 estabelece que o Municpio poder pleitear a habilitao gesto de
Sistema Municipal de Sade em dois nveis:
a) Gesto Plena de Ateno Bsica Ampliada
b) Gesto Plena do Sistema Municipal
Para a habilitao na condio de Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada (GPABA), o
Municpio dever ter, como reas de atuao estratgicas: o controle da tuberculose; a eliminao
da hansenase; o controle da hipertenso arterial e diabetes mellitus; a sade da criana; a sade da
mulher; e a sade bucal.
Para o nanciamento do elenco de procedimentos da Ateno Bsica Ampliada, foi institudo o
PAB-Ampliado, no qual os Municpios que j recebem o PAB xo em valor superior ao PAB-Ampliado
no tero acrscimo no valor per capita.
O Municpio habilitado, ou que vier a se habilitar na condio de Gesto Plena do Sistema Municipal, deve receber, diretamente, no seu Fundo Municipal de Sade, o montante total de recursos
federais correspondente ao limite nanceiro programado para ele. Esse valor compreende a parcela
destinada ao atendimento da populao prpria e, condicionada ao cumprimento dos Termos de
Compromisso para Garantia de Acesso celebrados com o gestor estadual, a parcela destinada ao
atendimento da populao referenciada.
O fortalecimento de sistemas municipais de sade, tendo a vigilncia epidemiolgica como
um dos seus instrumentos mais importantes de atuao, deve-se constituir na estratgia principal
de institucionalizao do sistema de vigilncia epidemiolgica.
Em 9 de junho de 2003, pelo Decreto no 4.726, foi criada a Secretaria de Vigilncia em Sade
(SVS), reforando uma rea extremamente estratgica do Ministrio da Sade, fortalecendo e ampliando as aes de vigilncia epidemiolgica. As atividades que eram desempenhadas pelo extinto
Centro Nacional de Epidemiologia, da Funasa, passaram a ser executadas pela SVS/MS. Entre elas,
incluem-se os programas nacionais de combate dengue, malria e a outras doenas transmitidas
por vetores, o Programa Nacional de Imunizao, a preveno e controle de doenas imunoprevenveis, a vigilncia das doenas de veiculao hdrica e alimentar, o controle de zoonoses e a vigilncia
de doenas emergentes.
27
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A SVS tambm agrega importantes programas nacionais de combate a doenas que se encontravam em outras reas do Ministrio da Sade, como tuberculose, hansenase, hepatites virais, DST
e aids. Atualmente, todas as aes de preveno e controle de doenas so partes constitutivas da
mesma estrutura, possibilitando uma abordagem, entre elas, mais integrada e ecaz.
A SVS tambm passa a coordenar as aes do Sistema nico de Sade na rea de Vigilncia
Ambiental e de Vigilncia de Agravos de Doenas no Transmissveis e seus fatores de risco. Com
base nos dados epidemiolgicos, a Secretaria tambm realiza anlises da situao de sade e o
monitoramento de indicadores sanitrios do pas, possibilitando o aperfeioamento do processo
de escolha de prioridades e de denio de polticas, bem como a avaliao dos resultados dos
programas de sade.
A SVS atua, ainda, na construo de parcerias com as Secretarias Estaduais e Municipais de
Sade, bem como com instituies de ensino e pesquisa nacionais e internacionais.
Em de 15 de junho de 2004, a Portaria MS/GM n 1.172 deniu as atividades e parmetros
que integram a Programao Pactuada Integrada de Vigilncia em Sade (PPI-VS), que incorporou
aes bsicas de Vigilncia Sanitria e revogou a Portaria MS/GM no 1.399, de 15 de dezembro de
1999 (que regulamentou a NOB no 1/1996, no que se refere s competncias da Unio, Estados, Municpios e Distrito Federal, na rea de Epidemiologia e Controle de Doenas e denia a sistemtica
de nanciamento), e a Portaria MS/GM no 1.147, de 20 de junho de 2002 (que alterou os artigos 19
e 20 da Portaria MS/GM no 1.399/1996).
A Portaria MS/GM no 2.023, de setembro de 2004, juntamente com as Portarias no MS/GM
2.024 e 2.025, postulam a nova normatizao da Ateno Primria. A primeira prope a extino das
condies de Gesto Plena da Ateno Bsica (GPAB) e da Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada
(GPAB-A) dos municpios e dene que esses e o Distrito Federal so responsveis pela organizao
do Sistema Municipal de Sade, para gerenciar e executar as aes de Ateno Bsica.
Em 23 de novembro de 2004, como forma de identicar um nmero maior de casos de doenas de
noticao compulsria e outros agravos relevantes, a Portaria MS/GM no 2.529 institui o Subsistema
Nacional de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar e cria a Rede Nacional de Hospitais de
Referncia para esse subsistema, denindo critrios de qualicao de estabelecimentos.
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29
CBVE
Mdulo II
Sistema Nacional
de Vigilncia Epidemiolgica
Objetivos especcos
I.
Objetivo geral
CBVE
II. Proporcionar dados essenciais para o planejamento, execuo e avaliao das aes de
preveno, controle e tratamento das doenas, bem como para estabelecer prioridades.
III. Identicar fatores etiolgicos na gnese das enfermidades.
A partir de seus objetivos, a Epidemiologia pode ser conceituada como:
Mdulo II
Vigilncia epidemiolgica
A identicao de uma grande variao para mais ou para menos no nmero de casos ocorridos de determinada doena, em um curto perodo de tempo, como no caso de surtos de doenas
transmitidas por alimentos, pode ser identicada rapidamente. Quase sempre, as mudanas na incidncia das doenas no so sucientemente ntidas para serem percebidas, sem um acompanhamento
contnuo de seu comportamento. A vigilncia epidemiolgica tem a nalidade de conhecer a ocorrncia de doenas e outros agravos considerados prioritrios, seus fatores de risco e suas tendncias,
alm de planejar, executar e avaliar medidas de preveno e de controle.
Na Lei Orgnica da Sade Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990 , encontra-se o seguinte
conceito:
Vigilncia em sade
A vigilncia em sade deve ser entendida como um modelo assistencial alternativo, que deve
ser desenvolvido a partir de problemas reais de uma rea delimitada, em uma perspectiva de intersetorialidade. Ela est fundamentada nos princpios da universalidade, integralidade e eqidade das
aes de promoo da sade entre os indivduos e grupos familiares, das aes das vigilncias epidemiolgica, ambiental e sanitria dirigidas preveno de riscos e danos; e da ateno primria, na
moradia e nas unidades de sade, com nfase em grupos populacionais especcos e na reorientao
da demanda a servios, envolvendo vrios programas.
Vigilncia sanitria
Entende-se por vigilncia sanitria um conjunto de aes capazes de eliminar, diminuir ou
prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da
produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo:
a)
b)
CBVE
CBVE
II. ar;
III. solo;
IV. contaminantes ambientais e substncias qumicas;
V.
desastres naturais;
Sistema: o conjunto de subsistemas que cumprem suas funes obedecendo, cada um deles, as leis especcas, constituindo-se de atividades inter-relacionadas; mais que a
soma das partes e busca atingir um objetivo comum, podendo partir de condies diversas.
Mdulo II
coleta, consolidao;
b)
investigao epidemiolgica;
c)
d)
e)
f)
como ponto de partida para investigao que venha a beneciar o paciente e toda a
comunidade, em face das evidncias encontradas no local e das medidas de controle
implementadas;
Doenas emergentes so aquelas associadas descoberta de agentes at ento desconhecidos, ou que se expandem ou ameaam se expandir para reas consideradas indenes.
A aids e a hantavirose so exemplos de doenas novas que emergiram. J a doena de Chagas, que apresenta considervel reduo de casos novos em amplas faixas do territrio
brasileiro, est emergindo na Amaznia, regio que, at poucos anos atrs, era considerada livre dessa doena. So denominadas de reemergentes aquelas doenas bastante
conhecidas, que estavam controladas, ou eliminadas de uma determinada regio onde vieram a ser reintroduzidas (clera, dengue).
CBVE
CBVE
b)
para averiguao, quando da investigao dos casos, das falhas nas medidas de controle
adotadas;
c)
para fornecimento, junto com os dados de outras fontes, de elementos para a composio
de indicadores que reitam o quadro epidemiolgico da doena na coletividade; e
d)
Os prossionais de sade devem ser estimulados a noticar de forma oportuna, para assegurar
que as medidas de controle sejam adotadas com prontido e efetividade.
Deve-se noticar a simples suspeita da doena, no se aguardando a conrmao do caso, pois
isso pode implicar a perda da oportunidade de adotar as medidas de preveno e controle indicadas.
A noticao deve ser sigilosa, no podendo ser divulgada fora do mbito mdico-sanitrio
em caso de risco para a comunidade , sendo respeitado o direito de anonimato dos cidados.
Assim, quando no forem registrados casos de doenas noticveis no decorrer do perodo,
deve-se proceder noticao negativa.
Motivo da seleo
Fonte
Critrios
Mdulo II
Tem sido denida como um conjunto de caractersticas apresentadas por doenas e agravos,
de acordo com a sua especicidade clnica e epidemiolgica, destacando-se:
-
Relevncia social signica o valor que a sociedade imputa ocorrncia do evento, por
estigmatizao dos doentes, medo e indignao; e
d) Vulnerabilidade
Erradicao: cessao de toda a transmisso da infeco pela extino articial da espcie do agente em questo no planeta; pressupe a ausncia completa de risco de
reintroduo da doena, de forma a permitir a suspenso de toda e qualquer medida de preveno ou controle.
Eliminao: ou erradicao regional, a suspenso da transmisso de determinada infeco em ampla regio geogrca ou jurisdio geopoltica.
Controle: quando aplicado a doenas transmissveis e algumas no transmissveis, implica operaes ou programas desenvolvidos com o objetivo de reduzir sua incidncia e/ou
prevalncia a nveis muito baixos.
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operacionais correspondentes.
QUESTO 3: A partir da listagem feita na QUESTO 2, identique os critrios utilizados para a escolha?
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10
Mdulo II
I desta Portaria.
Pargrafo nico. O no cumprimento desta obrigatoriedade ser comunicado aos conselhos de
entidades de Classe e ao Ministrio Pblico para que sejam tomadas as medidas punitivas cabveis.
Art. 4o Os resultados dos exames laboratoriais das doenas relacionadas no Anexo III desta Portaria, devem ser noticados pelos laboratrios de referncia nacional, regional e laboratorios centrais
de sade pblica de cada Unidade Federada, concomitantemente s Secretarias Estaduais de Sade,
Secretarias Municipais de Sade e a SVS/MS, por meio da Coordenao Geral de Laboratrios de
Sade Pblica-CGLAB/DEVEP/SVS/MS.
Art. 5o A denio de caso para cada doena relacionada no Anexo I desta Portaria, deve obedecer
padronizao denida pela SVS/MS.
Art. 6o Aos gestores municipais e estaduais do SUS vedada a excluso de doenas e agravos
componentes do elenco nacional de noticao compulsria.
Art 7o Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
JARBAS BARBOSA DA SILVA JNIOR
Anexo I
Lista Nacional de Agravos de Noticao Compulsria
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI.
XVII.
XVIII.
XIX.
XX.
botulismo
carbnculo ou antraz
clera
coqueluche
dengue
difteria
doena de Creutzfeldt-Jacob
doena de Chagas (casos agudos)
doena meningoccica e outras meningites
esquistossomose (em rea no endmica)
eventos adversos ps-vacinao
febre amarela
febre maculosa
febre do Nilo Ocidental
febre tifide
hansenase
hantaviroses
hepatites virais
infeco pelo vrus da imunodecncia humana (HIV) em gestantes e crianas
expostas ao risco de transmisso vertical
leishmaniose tegumentar americana
11
CBVE
CBVE
XXI.
XXII.
XXIII.
XXIV.
XXV.
XXVI.
XXVII.
XXVIII.
XXIX.
XXX.
XXXI.
XXXII.
XXXIII.
XXXIV.
XXXV.
XXXVI.
XXXVII.
XXXVIII.
XXXIX.
XXXL.
leishmaniose visceral
leptospirose
malria
meningite por Haemophilus inuenzae
peste
poliomielite
paralisia cida aguda
raiva humana
rubola
sndrome da rubola congnita
sarampo
slis congnita
slis em gestante
sndrome da imunodecincia adquirida (aids)
sndrome febril ctero-hemorrgica aguda
sndrome respiratria aguda grave
ttano
tularemia
tuberculose
varola
Anexo II
Agravos de noticao imediata via fax, telefone ou e-mail, alm da digitao e transferncia
imediata, por meio magntico, atravs do Sinan
I
12
Mdulo II
c)
ttano neonatal
Anexo III
Resultados laboratoriais que devem ser noticados pelos Laboratrios de Referncia Nacional
ou Regional
I
13
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CBVE
QUESTO 4: O que justica a existncia de doenas de noticao imediata (em 24 horas)? Quais as doenas de noticao
imediata no seu Municpio/Estado?
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QUESTO 5: No seu local de trabalho, so noticados casos de doenas de noticao compulsria ou surtos? Eles so
investigados?
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Mdulo II
QUESTO 6: D exemplos de trs doenas de noticao compulsria (DNC) ou agravos e dena caso (suspeito e conrmado)
para elas.
Doena
Caso suspeito
Caso conrmado
Seleo de um ou mais estabelecimentos de sade, onde se concentram os esforos para a obteno das informaes epidemiolgicas desejadas; estratgia indicada para situaes que exigem
preocupao especial ou, simplesmente, para complementar o sistema rotineiro de informaes. A
fonte sentinela pode ser constituda de prossionais de sade, em lugar de estabelecimentos. Assim,
os prossionais que lidam, de forma direta, com as doenas noticveis so convidados a registr-las,
regularmente, e envi-las, periodicamente, s autoridades sanitrias. Ex: HIV; doenas sexualmente
transmissveis; doenas ocupacionais.
e) Vigilncia epidemiolgica em mbito hospitalar
Servio que tem como principal objetivo realizar aes de vigilncia epidemiolgica de DNC no
ambiente hospitalar. De acordo com a realidade de cada servio, este pode incorporar, progressivamente, outras atribuies da epidemiologia hospitalar. Desenvolve um conjunto de aes que visam
deteco de casos de agravos suspeitos ou conrmados de DNC atendidos no hospital, utilizando,
para isso, normas e rotinas do sistema de vigilncia epidemiolgica. A Portaria MS/GM n 2.529, de
23 de novembro de 2004, instituiu o Subsistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica em mbito
Hospitalar.
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CBVE
CBVE
f) Farmacovigilncia
Coleta sistemtica de informao com o objetivo de identicar e avaliar os efeitos do uso agudo
ou crnico dos tratamentos farmacolgicos no conjunto da populao ou em subgrupos de pacientes
expostos a determinados tratamentos. Essa estratgia prope-se a identicar os efeitos indesejaveis no
descritos anteriormente, quanticar o risco desses efeitos e providenciar para que sejam evitados.
g) Hemovigilncia
QUESTO 7: Os dados mais utilizados nos servios de epidemiologia tm sido aqueles gerados pela noticao. Como feita
a noticao no seu local de trabalho? Que outros tipos de dados voc costuma utilizar?
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Permitem descrever os agravos, identicar suas causas, tendncias e comportamento por meio
de diversos atributos, como: idade; gnero; prosso; entre outros. So obtidos por meio de formulrios prprios, como os do Sinan, alm de outros provenientes dos servios de sade de todos os
nveis de complexidade, de laboratrios, de escolas e de outras instituies. Ex: Sistema de Informao
Hospitalar (SIH); inquritos; e levantamentos especiais.
16
Mdulo II
c) Dados de mortalidade
So dados obtidos nas declaraes de bitos, permitindo o estudo das causas de morte, da avaliao do risco de morrer por determinadas causas e da expectativa de vida. O Sistema de Informaes
de Mortalidade (SIM) constitui a fonte privilegiada desses dados. Os dados de mortalidade tambm
podem ser obtidos por intermdio de investigaes epidemiolgicas, no Sinan; em estatsticas hospitalares, no SIH; e por inquritos especiais.
d) Dados de aes de controle de doenas e de servios de sade
A coleta de dados sobre o uso de certos produtos, como medicamentos, vacinas, soros, agrotxicos, podem complementar informaes rotineiras sobre a morbidade.
H vrios nveis onde podem ser buscadas informaes sobre a aquisio do produto, sua distribuio ou utilizao pela populao. Um aumento, por exemplo, do consumo de medicamentos
para tratamento de doenas pulmonares pode estar relacionado elevao das taxas de morbidade
e mortalidade por afeces respiratrias.
g) Rumores vindo da comunidade, notcias de jornais e outros meios de comunicao
Muitas vezes, os jornais, a televiso, o rdio ou as pessoas da comunidade so os primeiros a tomar conhecimento e alertar as autoridades sanitrias sobre a possvel ocorrncia de casos e epidemias.
Essas notcias devem ser levadas em considerao pelos prossionais de sade, pois, se investigadas,
so valiosas para identicao de problemas.
2.1.5. Sistema de informao em vigilncia em sade
o mecanismo de coleta, ordenao, processamento de dados, anlise e transmisso de informaes necessrias para se organizar e operar os servios de sade; e para o planejamento com vistas ao
controle de doenas e promoo, proteo e recuperao da sade. A informao um componente
fundamental para o sistema de vigilncia epidemiolgica. O seu uso possibilita o desencadeamento
das aes de investigao dos casos suspeitos, de medidas de controle, de anlise e de avaliao, de
planejamento, bem como da sua divulgao.
Importante sistema de informao eletrnico, desenvolvido entre 1990 e 1993 para melhorar a
qualidade do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, o Sinan tem como objetivos coletar,
transmitir e disseminar dados gerados na rotina do sistema de vigilncia epidemiolgica das trs
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CBVE
CBVE
um instrumento de noticao da DNC que deve ser preenchido para todo caso suspeito de
doena sob vigilncia epidemiolgica. Tambm utilizada para noticao negativa (anexo).
A noticao de surtos tambm dever ser feita por esse instrumento, obedecendo aos seguintes
critrios:
-
Casos agregados das doenas que constam da lista de noticao compulsria, mas cujo
volume de noticaes torne operacionalmente invivel o seu registro individualizado.
Essa situao deve ser discutida com as vigilncias estadual e da Secretaria de Vigilncia
em Sade (SVS) do Ministrio da Sade. Ex.: epidemia de dengue
dados gerais
dados de residncia
Trata-se de um instrumento para o registro dos dados da investigao distinto para cada tipo
de agravo.
Os dados registrados na cha permitem a anlise de cada caso suspeito, subsidiando o raciocnio
epidemiolgico do prossional envolvido na investigao epidemiolgica.
A cha deve ser utilizada pelos servios municipais de vigilncia epidemiolgica ou unidades
referendadas para realizao da investigao epidemiolgica.
Os dados gerados nas reas de abrangncia dos respectivos Estados e Municpios e registrados
no Sinan devem ser consolidados e analisados considerando aspectos relativos organizao, sensibilidade e cobertura do prprio sistema de noticao e das atividades de vigilncia epidemiolgica. Na
estrutura bsica das chas, esto contidos, alm daqueles que aparecem na FIN, os seguintes itens:
18
antecedentes epidemiolgicos
dados clnicos
atendimento
Mdulo II
dados de laboratrio
tratamento
evoluo
concluso
Quando se tratar de evento inusitado, um protocolo de investigao (cha de investigao especial) dever ser elaborado considerando-se as caractersticas clnicas e epidemiolgicas da doena
ou agravo suspeito, logo aps o conhecimento dos primeiros casos.
c) Planilha e boletim de acompanhamento de surtos
Intrumentos utilizados para o registro de investigao de surtos. Devem ser preenchidos quando
da ocorrncia de um surto, seja de DNC ou outros agravos.
d) Boletins de acompanhamento de hansenase e tuberculose
Fluxo de Informaes
O Sistema de Informao deve ser operado a partir das unidades de sade, considerando o
objetivo de coletar e processar dados sobre agravos de noticao em todo o territrio nacional,
desde o nvel local. Ainda que o Municpio no disponha de microcomputadores em suas unidades,
os instrumentos desse sistema so preenchidos neste nvel e o processamento eletrnico feito no
nvel central das Secretarias Municipais de Sade, regional ou nas Secretarias de Estado.
Periodicidade de envio de dados
a) do nvel municipal para o nvel estadual
O arquivo de transferncia dever ser encaminhado, semanalmente, das Secretarias Municipais de Sade para as Regionais de Sade e destas para as Secretarias de Estado de Sade (SES); ou
conforme a periodicidade estabelecida pela SES, obedecendo o calendrio das Semanas Epidemiolgicas.
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CBVE
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O arquivo de transferncia dever ser encaminhado, quinzenalmente, das SES para o SVS, de
acordo com as seguintes datas:
-
QUESTO 9: Como feito o controle da pontualidade do envio de dados em seu Municpio ou Regional?
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QUESTO 10: Alm do Sinan, existem outros subsistemas de informao em seu local de trabalho?
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O SIM foi implantado em 1975 e utiliza como instrumento de coleta de dados a Declarao de
bito (DO). Foi informatizado na dcada de 90 do sculo passado, sendo utilizado pela totalidade
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Mdulo II
das unidades federadas. As causas bsicas so codicadas e os dados criticados e processados por
Municpio de residncia do falecido, embora a legislao determine que o registro do bito seja feito
no local da ocorrncia do evento. O registro pelo local de residncia o de maior interesse para os
prossionais do setor sade, com exceo das mortes por causas externas (acidentes, violncias). Entre
os indicadores utilizados com maior freqncia, elaborados a partir dos dados do SIM, destacam-se:
mortalidade proporcional; mortalidade por causas especcas, mortalidade por local; mortalidade por
faixa etria; mortalidade infantil; e mortalidade materna. Muitos outros indicadores, mais especcos,
podem ser construdos segundo o que se queira avaliar, utilizando-se esse mesmo banco de dados.
Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc)
Criado em 1998, foi pensado como instrumento gerencial dos sistemas locais de sade, o Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) adota, como conceitos bsicos, Territrio, Problema
e Responsabilidade sanitria. Plenamente inserido no contexto de reorganizao do SUS no Pas, o
SIAB assumiu caractersticas distintas dos demais sistemas existentes. um sistema de informao
de sade que disponibiliza indicadores sociais, permitindo aos gestores municipais a monitorao
das condies sociodemogrcas e ambientais das reas cobertas, que se encontram disponveis, para
os anos censitrios, apenas nesse nvel de desagregao.
Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS)
O Sisgua foi estruturado visando fornecer informaes sobre a qualidade da gua para consumo
humano proveniente dos sistemas pblicos e privados, e de solues alternativas de abastecimento.
Tem, como objetivo geral, coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente, de forma a
produzir informaes necessrias prtica da vigilncia da qualidade da gua de consumo humano
(avaliao da problemtica da qualidade da gua e denio de estratgias para prevenir e controlar
os processos de sua deteriorao e a transmisso de enfermidades), por parte das Secretarias Municipais e de Estado de Sade, em cumprimento Portaria MS/GM no 518/04. Esse Sistema est sendo
alimentado pelos tcnicos das Secretarias de Estado e Municipais de Sade, responsveis pela vigilncia
da qualidade da gua de consumo humano.
Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA)
um sistema que oferece aos gestores estaduais e municipais de sade instrumentos para operacionalizao das funes de cadastramento, controle oramentrio, controle e clculo da produo;
e para a gerao de informaes necessrias ao repasse do custeio ambulatorial (RCA).
4 Nascimento vivo: a expulso ou extrao completa do interior do corpo da me, independentemente da durao da gravidez, de um produto de concepo que, depois da separao,
respire ou apresente qualquer outro sinal de vida, tal como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria, estando
ou no cortado o cordo umbilical e estando ou no desprendida a placenta. Cada produto de um nascimento que rena essas condies considera-se como uma criana viva.
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QUESTO 11: Como esses sistemas informatizados so utilizados pela vigilncia epidemiolgica?
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QUESTO 12: Do seu ponto de vista, o que deve ser feito para melhorar o sistema de informao no seu Municpio/
Estado?
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identicao de servios de sade que possam servir de sentinelas e que devem informar,
rapidamente, a ocorrncia de casos das doenas consideradas prioritrias;
Mdulo II
O seu propsito nal orientar medidas de controle e impedir a ocorrncia de novos casos.
A investigao epidemiolgica deve ser realizada para esclarecimento de casos, de bitos, de
surtos ou de epidemias e constitui atividade obrigatria do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica
(SVE). A investigao epidemiolgica deve ser realizada sempre que ocorrer:
a) Doena de noticao compulsria
O acompanhamento da evoluo do nmero de casos de um dado agravo permite que se detectem freqncias no esperadas em determinado local e poca do ano, como o caso, por exemplo,
das pneumopatias.
c) Fonte comum de infeco
Epidemias ligadas a uma fonte comum podem produzir grande nmero de casos em pouco
tempo, havendo, assim, necessidade de investigao dos casos, de modo que a fonte de infeco
seja, rapidamente, detectada e que as medidas corretivas sejam adotadas imediatamente. So muito
comuns os surtos localizados de conjuntivite.
d) Evoluo severa
Quando houver suspeita de que a evoluo clnica de uma doena mais grave do que a habitual,
necessria uma investigao para detectar quais os fatores que contriburam para o aumento de
sua gravidade. Exemplo: a investigao de um aumento da letalidade da meningite meningocccica
na cidade de Promisso (SP) permitiu, aps o desdobramento das investigaes, o descobrimento
da febre purprica brasileira em 1983.
e) Doena desconhecida na regio
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Mdulo II
QUESTO 13: No laboratrio de referncia de seu Municpio, existe um protocolo estabelecido para realizao do diagnstico
diferencial?
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O Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (Sislab) um conjunto de redes nacionais de laboratrios, organizadas em subredes por agravo ou programas, de forma hierarquizada,
nas esferas nacional, estadual e municipal e do Distrito Federal, por grau de complexidade das
atividades realizadas em consonncia com os princpios estabelecidos no SUS, visando acompanhar e viabilizar a execuo das aes laboratoriais, quando superada a capacidade dos Estados
ou Municpios.
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CBVE
CPqAM/
Fiocruz/PE
Peste
Filariose
IAL/SP
Funed/MG
Doena de
Chagas
Meningites
bacterianas
Leishmaniose
visceral
Vrus
respiratrios
agudos
Fiocruz/RJ
Sarampo/
Rubola
Hepatites
Leishmaniose
tegumentar
Enteroviroses
Hantavrus
Vibrios e outras
enterobactrias
Coqueluche
CRPHF/RJ
Micobactrias
Instituto
Pasteur
Raiva
Difteria
Vrus
respiratrios
agudos
Leptospirose
Hansenase
Laboratrios estratgicos
Vila Pacaraima
Oiapoque
Tabatinga
Laboratrios de fronteira
Brasilia
Guajar-Mirim
Cceres
Corumb
Ponta Por
Foz do Iguau
Dionsio Cerqueira
So Borja
Uruguaiana
Santana do Livramento
26
Chu
Nvel de Biossegurana 3
- Instituto Evandro Chagas (IEC/PA)
- Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes (CPqAM/PE)
- Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP)
- Fundao Ezequiel Dias (Funed/MG)
- Lacen/DF
- Lacen/RS
- Fiocruz/BA
- Fiocruz/RJ
- Lacen/CE
- Instituto de Medicina Tropical/AM
- Cepem/RO
- Instituto Pasteur/SP
Mdulo II
QUESTO 14: Em que nvel do sistema est inserido o laboratrio de sua rea de atuao? Qual o relacionamento de sua
unidade com esse laboratrio?
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QUESTO 16: Em mdia, quais so os intervalos entre a coleta de amostras, o envio e chegada ao laboratrio e o retorno
dos resultados?
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Mdulo II
Detecta epidemias?
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QUESTO 18: Que tipos de indicadores so mais utilizados na avaliao das aes de vigilncia epidemiolgica, no servio
de sade onde voc atua? Com que objetivo?
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Na avaliao do sistema, so utilizadas medidas quantitativas e qualitativas. As medidas quantitativas incluem elaborao de indicadores. So exemplos desses indicadores: indicadores epidemiolgicos incidncia, prevalncia, mortalidade, letalidade; indicadores de oportunidade; indicadores
de representatividade; alm dos usados pela Programao Pactuada e Integrada de Epidemiologia e
de Vigilncia em Sade (PPI-VS).
Indicadores de oportunidade = N de casos investigados de sarampo em 48 h x 100
Nmero de casos investigados
Indicadores de representatividade = N de unidades de sade que atendem DNC x 100
N de postos noticantes
Indicadores de investigao epidemiolgica= N de casos investigados x 100
N de casos noticados
QUESTO 19: Foram noticadas 120 casos suspeitos de rubola em uma unidade bsica de sade, no perodo de um ano.
Em 54 desses casos, foi possvel realizar investigaes epidemiolgicas nas primeiras 48 horas aps o incio dos sintomas.
Qual o percentual de casos investigados? Esse indicador poderia ser utilizado para avaliar que aspectos do servio?
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Mdulo II
QUESTO 20: O prossional que notica, recebe alguma informao de retorno? Qual o instrumento utilizado na realizao
dessa atividade, em sua unidade?
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QUESTO 21: Na sua opinio, quais so as principais atribuies de cada um dos nveis de sistemas?
Municipal
Regional
Estadual
Federal
3. Atribuies
O Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE) compreende um conjunto de componentes do Sistema nico de Sade (SUS), que, direta ou indiretamente, noticam doenas e
agravos, prestam servios a grupos populacionais ou orientam a conduta a ser tomada no controle
dessas doenas e agravos.
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CBVE
CBVE
A implantao da NOB-SUS 01, em 6 de novembro de 1996, a PPIECD e, atualmente, a instituio da Programao de Pactuao Integrada de Vigilncia em Sade (PPI-VS) possibilitaram um
grande avano na descentralizao das aes de vigilncia epidemiolgica, no apenas por prever o
aporte contnuo de recursos nanceiros especcos para essa rea, transferindo-os fundo a fundo,
como tambm por denir requisitos e atividades mnimas a serem desenvolvidas pelos Municpios,
dependendo do nvel de gesto a que estiverem habilitados.
Nessa nova organizao, as atribuies correspondentes aos trs nveis do sistema de sade so
as seguintes:
4. Competncia dos diversos nveis do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica
A Portaria MS/GM n 1.172, de 15 de julho de 2004, dene as competncias para os diversos
nveis do sistema, a saber:
4.1. Municpios
Compete aos Municpios a gesto do componente municipal do Sistema Nacional de Vigilncia
em Sade, mediante as seguintes atividades:
I.
Mdulo II
XV.
coordenao e superviso das aes de preveno e controle, com nfase naquelas que
exigem simultaneidade estadual ou microrregional para alcanar xito;
II.
execuo das aes de vigilncia em sade, de forma complementar atuao dos
Municpios;
III.
execuo das aes de vigilncia em sade de forma suplementar, quando constatada
insucincia da ao municipal;
IV.
execuo das aes de Vigilncia em Sade em Municpios no certicados nas condies
estabelecidas nesta Portaria;
V.
denio, em conjunto com os gestores municipais, na Comisso Intergestores Bipartite
(CIB), da Programao Pactuada Integrada da rea de Vigilncia em Sade - PPI-VS,
em conformidade com os parmetros denidos pela Secretaria de Vigilncia em Sade
- SVS;
VI.
assistncia tcnica aos municpios;
VII. participao no nanciamento das aes de Vigilncia em Sade, conforme disposies
contidas nos arts 14 a 19 desta Portaria; e
VIII. provimento dos seguintes insumos estratgicos:
33
CBVE
CBVE
IX.
X.
a)
b)
c)
leo vegetal;
d)
e)
gesto dos estoques estaduais de insumos estratgicos, inclusive com abastecimento dos
Municpios;
gesto dos sistemas de informao epidemiolgica, no mbito estadual, incluindo:
a) consolidao dos dados provenientes de unidades noticantes e dos Municpios,
por meio de processamento eletrnico, do Sistema de Informao sobre Agravos
de Noticao (Sinan), do Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM), do
Sistema Nacional de Nascidos Vivos (Sinasc), do Sistema de Avaliao do Programa
de Imunizao (SI-API) e de outros sistemas que venham a ser introduzidos;
b) envio dos dados ao nvel federal regularmente, dentro dos prazos estabelecidos pelas
normas de cada sistema;
c)
34
Mdulo II
IX.
X.
b)
inseticidas;
c)
d)
c)
XI.
XII.
35
CBVE
CBVE
Coordenao-Geral de Planejamento e
Oramento
Gabinete da Secretaria
Diviso de Apoio Administrativo
Coordenao-Geral de
Desenvolvimento da Epidemiologia em
Servio
Departamento
de Vigilncia
Epidemiolgica
Coordenao-Geral de
Doenas Transmissveis
Coordenao-Geral de
Doenas Endmicas
Coordenao-Geral de
Lab. de Sade Pblica
Departamento de
Anlise de Situao
de Sade
Diretoria Tcnica de
PDST/Aids
Coordenao-Geral de
Vigilncia Ambiental
em Sade
Coordenao-Geral de
Informaes e Anlise
Epidemiolgica
Coordenao-Geral
de Vigilncia de
Agravos e Doenas no
Transmissveis
Centro de Referncia
Prof. Hlio Fraga
Centro Nacional de
Primatas
Coordenao-Geral do
Prog. Nac. de Imunizaes
36
Instituto Evandro
Chagas
CENADI
Mdulo II
QUESTO 22: Como se organiza a vigilncia em sade no seu Municpio/Estado? Como voc avalia essa organizao?
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Bibliograa
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37
CBVE
CBVE
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Waldman EA, Gotlieb SLD. Glossrio de Epidemiologia. Informes Epidemiolgicos do SUS, 1992.
38
Mdulo III
Medidas em Sade Coletiva e
Mtodo Epidemiolgico
Objetivo geral
Fornecer instrues simplicadas que facilitem o manejo e aplicao do instrumental e do
mtodo epidemiolgico.
Objetivos especcos
I.
CBVE
Por ser muito difcil mensurar a sade, mede-se a no sade, ou seja, as doenas e agravos
(morbidade), as mortes (mortalidade), as incapacidades fsicas e mentais (seqelas); mede-se, tambm,
as variveis relacionadas a processos siolgicos (como a gravidez), hbitos e estilo de vida (exerccios
fsicos, dietas saudveis, etc), entre outros.
Os indicadores so construdos de acordo com aquilo que se quer medir. Sua escolha varia de
acordo com os objetivos que se quer alcanar; e podem ser expressos por valores absolutos (nmeros),
relativos (percentagens) e outros (coecientes).
QUESTO 1: Quais os indicadores que voc utiliza para conhecer a situao de sade de sua comunidade?
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QUESTO 2: No Municpio de Arcos da Rocha, Estado de Paraso (PS), no ano de 1990, foram registrados 70 casos de dengue;
e, no ano de 2003, 90 casos. Qual o ano em que a populao esteve sob o maior risco de adoecer por dengue?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Mdulo III
Coeciente ou taxa
a relao entre o nmero de eventos reais e os que poderiam acontecer, sendo a nica medida que informa quanto ao risco de ocorrncia de um evento. Por exemplo: nmero de bitos por
leptospirose no Rio de Janeiro, em relao s pessoas que residem ou residiam nessa cidade, no ano
ou perodo considerado.
Proporo
1. Indicadores de mortalidade
Mortalidade uma propriedade natural das comunidades dos seres vivos. Refere-se ao conjunto
dos indivduos que morrem em um dado intervalo de tempo e em um dado espao.
O risco ou probabilidade que qualquer pessoa na populao apresenta de vir a morrer, em
decorrncia de uma doena, calculado pela taxa ou coeciente de mortalidade. Ela representa a
intensidade com que os bitos por uma determinada doena ocorrem em uma certa populao.
Indicadores como os de mortalidade geral, mortalidade infantil, mortalidade materna e mortalidade por doenas transmissveis, so muito utilizados para avaliar o nvel de sade de uma populao.
1.1. Principais indicadores de mortalidade
Taxa de mortalidade geral (TMG): mede o risco de morte por todas as causas em uma populao de um dado local e perodo.
TMG =
X 1.000
CBVE
CBVE
Taxa de mortalidade infantil (TMI): mede o risco de morte para crianas menores de um ano
de um dado local e perodo.
N de bitos em menores de 1 ano, em um dado local e perodo
X 1.000
N de nascidos vivos no mesmo local e perodo
TMI =
Taxa de mortalidade infantil precoce (TMIP neonatal): mede o risco de morte para crianas
menores de 28 dias.
TMIP =
Taxa de mortalidade infantil tardia (TMIT): mede o risco de morte para crianas com idade
entre 28 dias e 1 ano.
TMIT =
X 100.000
Taxa de mortalidade por causa (TMC): mede o risco de morte por determinada causa, num
dado local e perodo. No denominador deve constar a populao exposta ao risco de morrer por
essa mesma causa.
TMC =
X 10n
Taxa de letalidade (TL): uma proporo que mede o poder da doena em determinar a morte
e tambm pode informar sobre a qualidade da assistncia mdica prestada ao doente.
TL =
X 100
Razo de mortalidade proporcional (RMP)2 ou Indicador de Swaroop-Uemura: mede a proporo de bitos de pessoas com 50 anos ou mais em relao ao total de bitos em um dado local e
perodo.
RMP =
X 100
Morte materna: a morte de uma mulher durante a gestao ou at 42 dias aps o trmino da mesma, independentemente da durao ou da localizao da gravidez,
devida qualquer causa relacionada ou agravada com a gravidez, ou por medidas em relao ela, porm no devida a causas acidentais ou incidentais.
Esse indicador denominado, comumente, de razo de mortalidade proporcional, embora no constitua, verdadeiramente, uma razo. Conforme denio constante
neste mdulo, trata-se de uma proporo.
Mdulo III
Para facilitar e permitir a comparao entre as taxas, tanto as de mortalidade quanto as de morbidade, calculadas para diferentes locais ou para o mesmo local em diferentes perodos de tempo,
utiliza-se, sempre, uma base comum (100, 1.000, 10.000, 100.000, 1.000.000) que representa uma
potncia de 10 (10n). Essa potncia de 10 escolhida de forma a tornar os nmeros obtidos o mais
prximo possvel de nmeros inteiros. Por conveno, nos coecientes de mortalidade geral e infantil,
a base 1.000; e quando se trata de mortalidade por causa, a base mais adequada 105 = 100.000. A
taxa de letalidade se expressa, sempre, em porcentagem.
QUESTO 4: Os dados seguintes referem-se ao Estado de Paraso, nos anos de 1995 e 2004:
Especicao
Ano
1995
8.402.017
2004
9.003.804
Populao masculina
3.948.550
4.238.322
2.352.564
2.520.605
245.378
225.748
240.927
179.761
Total de bitos
50.412
58.814
bitos 50 anos
27.727
35.288
7.114
4.009
bitos masculinos
32.789
37.157
bitos maternos
270
150
1.006
201
Populao total
207
308
4.037
4.117
Indicadores
1995
2004
CBVE
CBVE
QUESTO 5: A letalidade mdia da doena meningoccica de 10% ao ano. O Estado de Paraso, em 2004, registrou 20 bitos
por doena meningoccica e noticou 150 casos da doena. De quanto se estima que foi a subnoticao de casos?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2. Indicadores de morbidade
Morbidade uma varivel caracterstica de comunidades de seres vivos e refere-se ao conjunto
dos indivduos que adquirem doenas em um dado intervalo de tempo e lugar. Designa-se morbidade
ao comportamento das doenas e dos agravos sade em uma populao exposta.
A morbidade , freqentemente, estudada segundo quatro indicadores bsicos: taxa de incidncia;
taxa de prevalncia; taxa de ataque; e distribuio proporcional segundo variveis diversas.
2.1. Taxa de incidncia
TI =
X 10n
A incidncia [taxa de incidncia (TI)] o nmero de casos novos de uma doena em um dado
local e perodo, relativo a uma populao exposta. Reete a intensidade com que acontece uma doena
em uma populao e, dessa maneira, mede a freqncia ou probabilidade de ocorrncia de casos novos
dessa doena na populao. Alta incidncia signica alto risco coletivo de adoecer (Figura 1).
QUESTO 6a: No ano de 2004, foram conrmados 2.490 casos de dengue no Estado de Paraso, cuja populao, nesse ano,
era de 9.003.804 habitantes. Qual foi o coeciente de incidncia de dengue em Paraso, em 2004?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Mdulo III
Doentes novos
INCIDNCIA
PREVALNCIA
TP =
X 10n
CBVE
CBVE
f)
No de
ordem
dos
casos
Semanas
1 Semana
D
2 Semana
6
1
2
3
4
5
6
7
8
10
3 Semana
6
4 Semana
6
5 Semana
6
Mdulo III
TA =
X 100
Essa taxa, sempre expressa em percentagem, nada mais do que uma forma especial de incidncia.
usada quando se investiga um surto de uma determinada doena em um local onde h uma populao bem denida, como residncia, creche, escola, quartel, colnia de frias, grupo de pessoas que
participou de um determinado evento como um almoo, etc. Essas pessoas formam uma populao
especial exposta ao risco de adquirir a referida doena em um perodo de tempo bem denido.
QUESTO 8: Em uma tarde, um grupo de 17 pessoas foi atendido na emergncia de um hospital de Arcos da Rocha com
suspeita de intoxicao estaloccica. Entrevistas com essas pessoas levaram identicao de outros 39 suspeitos, com
sinais e sintomas compatveis com a intoxicao estaloccica, que no procuraram assistncia mdica. Na seqncia, a
investigao epidemiolgica identicou que todas as pessoas doentes e outras 42 que no adoeceram, participaram de
um mesmo piquenique. Calcule a taxa de ataque?
TA =
X 100
TA =
Grupo etrio
(em anos)
Casos
Populao
N de bitos
<1
199.884
74
25
1-4
785.132
130
20
5-9
1.006.625
58
10 - 14
1.007.526
24
15 - 19
933.694
20
20 - 29
1.685.512
16
30 - 49
2.180.721
13
50
1.204.709
TOTAL
9.003.804
342
100,0
Letalidade (%)
67
11
CBVE
CBVE
2__________________
3_________________
QUESTO 10e: Explique a diferena entre o grupo de maior risco e o grupo mais atingido.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Indicadores de sade
1. Medidas de morbidade
-
Taxa de prevalncia
Taxa de incidncia
Taxa de ataque
Risco de adoecer
1. Medidas de mortalidade
-
Risco de morrer
Gravidade
Mdulo III
QUESTO 11: No relatrio de atividades do Departamento de Sade do Municpio de Pedras Negras, no ano de 2.004,
registraram-se 6.180 doses de 1 dose da vacina Sabin, aplicadas em menores de um ano; e 5.456 doses de 3 dose, tambm
aplicadas em menores de um ano. Qual a cobertura vacinal para o Municpio, sabendo-se que a populao menor de um
ano corresponde a 6.200 crianas?
A cobertura vacinal (CV) obtida atravs do seguinte clculo:
CV =
X 100
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Nesse caso, utilizamos a 3 dose da vacina Sabin, pois a criana menor de um ano considerada
imunizada contra a poliomielite somente aps a aplicao das trs doses bsicas da vacina. O mesmo
se aplica para as vacinas contra difteria, ttano e coqueluche, contra hepatite B e contra hemlos.
Encontramos uma cobertura vacinal de 88%, signicando que 88% das crianas menores de
um ano do Municpio de Pedras Negras esto imunizadas contra a poliomielite. Como a meta de
vacinar 100% das crianas menores de um ano, vericamos que esta cobertura est baixa. mister
que se tomem medidas para estimular o alcance da meta, como, por exemplo, busca ativa de faltosos,
no-agendamento de dias para vacinar, orientao efetiva s mes sobre a importncia de completar
o esquema vacinal, etc.
13
CBVE
CBVE
QUESTO 12: Como organizamos e analisamos as informaes obtidas por meio das medidas em sade coletiva? Qual o
caminho ou o mtodo a seguir?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
14
Mdulo III
Zaragatoa (tipo de swab): vergalho de algodo envolto em gaze estril, utilizado para coleta de secrees em animais.
15
CBVE
CBVE
16
Na dcada de 1840, havia uma ocorrncia expressiva da febre puerperal no Hospital Geral
de Viena. Naquela poca, a medicina convivia com uma elevada mortalidade por infeco
puerperal hospitalar, sem v-la com estranheza. Ressalta-se que o percentual de mortes por
febre puerperal entre as mes que davam a luz nas ruas e que a seguir eram internadas era
sensivelmente menor do que as mes assistidas no Hospital Geral de Viena. O pesquisador
principal despertou para o fato de que a mortalidade puerperal no primeiro servio
mostrava-se quatro vezes superior mortalidade ocorrida no segundo servio ambos
situados no mesmo pavilho. Props-se, ento, a resolver o enigma: tomou como ponto de
Mdulo III
c.
Ocorrncia de ttano cirrgico devido a existncia de uma fresta na janela de um hospital contguo a um estbulo. A vedao da janela foi a resoluo do problema.
Insucincia de conhecimento
17
CBVE
CBVE
2a
A doena puerperal seria originada do dano causado no canal de parto durante os exames
de formao dos obstetras. Acreditava-se que os homens eram mais bruscos em seus
exames.
4a
5a
6a
Partculas cadavricas, levadas ao canal de parto por ocasio do exame clnico, determinariam
a febre puerperal, uma vez que os alunos que faziam estgio na Primeira Clnica vinham
com as mos sujas diretamente da aula prtica de Anatomia Patolgica.
Albert Einstein
18
Mdulo III
Epidemiologia descritiva
A epidemiologia descritiva aplicada com o objetivo de compreender o comportamento de
um agravo sade em uma populao. Ela busca aprofundar o conhecimento sobre o problema
epidemiolgico respondendo a questes como: Quem? Quando? Onde?
Em seguida, passamos formulao de hiptese ou hipteses, ou seja, qual ou quais a(s)
hiptese(s) mais provvel(eis) para a explicao da associao entre causa (varivel dependente) e
efeito (varivel independente).
Aps o levantamento da hiptese, partimos para a sua validao, isto , aplicamos um estudo
analtico.
Desse modo, qualquer problema de sade, sob a perspectiva epidemiolgica, deve ser descrito
a partir de determinadas caractersticas ou variveis, antes que se possa analis-lo. Anlise, do ponto
de vista epidemiolgico, elucidar relaes etiolgicas e causais. Em relao s variveis, estas so
denidas como os elementos do processo sade-doena que se quer estudar.
A epidemiologia descritiva usa princpios bsicos de outras cincias, como a sociologia, a antropologia e as cincias polticas; alm disso, utiliza o ferramental estatstico, objetivando revelar os
problemas de sade-doena em nvel coletivo, possibilitando o detalhamento do perl epidemiolgico
da populao com vistas promoo da sade.
No enfoque temporal, a epidemiologia descritiva pode estudar o estado atual, a tendncia histrica ou a tendncia prospectiva dos agravos sade.
1. Variveis epidemiolgicas
Os mtodos e tcnicas da epidemiologia so utilizados para detectar uma associao entre
uma doena ou agravo e caractersticas de pessoa, tempo e lugar. Portanto, o primeiro passo para
o entendimento de um problema de sade ou de uma doena consiste em descrev-lo por meio de
variveis de pessoa, tempo e lugar.
1.1. Pessoa: Quem?
Pessoas podem ser descritas em termos de: suas caractersticas herdadas ou adquiridas (idade, sexo, cor, escolaridade, renda, estado nutricional e imunitrio, etc.); suas atividades (trabalho,
esportes, prticas religiosas, costumes, etc.); e circunstncias de vida (condio social, econmica e
do meio ambiente).
De acordo com a idade, elas se expem, mais ou menos, aos fatores de risco. Por exemplo, geralmente os adultos expem-se mais a eventos como hansenase, tuberculose, acidentes de trnsito,
homicdios, aids. As condies patolgicas relacionadas ao baixo nvel de imunidade so mais freqentes em idades extremas, ou seja, crianas e idosos.
Para conhecer uma possvel relao entre determinada doena ou agravo e a idade, preciso
estraticar a populao em faixas etrias.
19
CBVE
CBVE
QUESTO 15: Correlacione as doenas e agravos sade da segunda coluna, de acordo com as respectivas caractersticas
relativos pessoa:
(1) Vida sedentria
( ) Anemia falciforme
( ) Doenas cardiovasculares
( ) Cncer de pulmo
( ) Cncer de prstata
20
Mdulo III
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
0
1
198 198
198
198
198
198
198
198
198
198
199
199
199
199
199
199
199
199
199
199
200
200
200
Ano
Fonte: MS/SVS/, SES e Sinan estadual nos anos 2000 e 2002.
21
CBVE
CBVE
QUESTO 16: Observe e analise a tabela e o grco a seguir e comente a tendncia secular da difteria.
Tabela 2 - Nmero de casos e bitos, taxas de incidncia, mortalidade e letalidade por difteria. Brasil,
1980 a 2003
N
Ano
Taxa
Populao
Casos
bitos
Mortalidade por
100.000 habitantes
Letalidade
(%)
1980
119.002.706
4646
518
3,90
0,44
11,15
1981
121.154.159
3848
476
3,18
0,39
12,37
1982
123.774.229
3297
448
2,66
0,36
13,59
1983
126.403.352
3345
413
2,65
0,33
12,35
1984
129.025.577
2914
358
2,26
0,28
12,29
1985
131.639.272
2023
251
1,54
0,19
12,41
1986
134.228.492
1580
165
1,18
0,12
10,44
1987
136.780.739
1284
143
0,94
0,10
11,14
1988
139.280.140
987
93
0,71
0,07
9,42
1989
141.714.953
801
67
0,57
0,05
8,36
1990
144.090.756
640
64
0,44
0,04
10,00
1991
146.825.475
495
18
0,34
0,01
3,64
1992
148.684.120
276
19
0,19
0,01
6,88
1993
151.556.521
252
23
0,17
0,02
9,13
1994
153.726.463
245
20
0,16
0,01
8,16
1995
155.822.296
171
18
0,11
0,01
10,53
1996
157.070.163
181
19
0,12
0,01
10,50
1997
159.636.413
134
13
0,08
0,01
9,70
1998
161.790.311
81
13
0,05
0,01
16,05
1999
163.947.554
56
0,03
0,00
10,71
2000
166.112.518
58
0,03
0,00
8,62
2001
168.288.748
32
0,02
0,00
12,50
2002
168.288.748
49
10
0,03
0,01
20,41
2003
176.876.251
49
0,03
0,00
10,20
Fonte: MS/SE/Datasus/SIM, referentes aos anos 1980 a 1999; e MS/SVS/Devep/CGDT/Cover/Sinan, referentes aos anos 2000 a 2003
22
Mdulo III
25,00
4,50
4,00
3,00
15,00
2,50
2,00
Letalidade (%)
20,00
3,50
10,00
1,50
1,00
5,00
0,50
0,00
3
200
200
200
200
199
199
199
199
199
199
199
199
199
199
198
198
198
198
198
198
198
0
198
1
198
2
198
3
0,00
Ano
Taxa de incidncia
Taxa de mortalidade
Taxa de letalidade
Figura 4 - Taxa de incidncia, mortalidade e letalidade por difteria. Brasil, 1980 a 2003
23
CBVE
CBVE
A difteria no Brasil
O tcnico responsvel pela rea de Difteria, da Coordenao de Vigilncia das Doenas de
Transmisso Respiratria e Imunoprevenveis (Cover/CGDT/Devep/SVS/MS), analisa:
No Brasil, o nmero de casos noticados de difteria apresentou diminuio importante, nos
ltimos 20 anos, passando de 4646 casos em 1980 para 175 em 2003; ou seja, houve uma queda de
mais de 20 vezes, o que corresponde a uma queda do coeciente de incidncia/100.000 habitantes
de 3,90, em 1980, para 0,03 em 2003.
O coeciente de mortalidade (por 100.000 habitantes) apresentou declnio importante, a partir de 1980, com alguns perodos marcantes de queda: 1980 (0,44)-1984 (0,28), 1984-1986 (0,12),
1986-1990 (0,04), 1990-1991 (0,01). Ademais, se o coeciente de incidncia tambm declinou em
igual perodo, a curva no foi to brusca, provavelmente em funo da melhoria da assistncia aos
casos. Em relao letalidade, observa-se o aumento dessa taxa a partir de 1995, contrapondo-se
tendncia decrescente do coeciente de incidncia, o que demanda um aprofundamento da anlise
epidemiolgica, inclusive para identicar subnoticao de casos, um dos fatores que estaria relacionado a essa situao. No perodo 1980-1987, a taxa mdia de letalidade foi de 12,0%, caindo para
7,9% no perodo de 1988 a 1994; e subindo para 12,1%, de 1995 a 2003.
24
Mdulo III
Anos
Populao
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
5.438.583
5.708.646
5.992.121
6.289.671
6.601.998
6.918.208
6.988.241
7.058.274
7.128.307
7.198.340
7.268.373
7.338.405
7.408.439
7.478.471
7.548.503
7.629.392
7.649.617
7.680.856
7.723.199
7.776.314
7.840.293
7.914.855
7.999.989
8.095.887
8.202.543
8.320.094
8.448.713
8.538.342
8.635.977
8.740.220
7.785.847
9.003.804
9.142.215
9.258.813
9.375.592
9.492.790
9.610.597
9.797.965
9.906.812
10.015.425
N
2.259
4.255
3.556
5.462
3.415
5.030
4.432
2.962
5.515
3.421
2.499
7.222
6.729
3.988
9.694
21.276
7.106
5.168
8.833
9.948
5.115
11.063
9.758
528
488
1.846
791
261
11
3
515
873
1
2
-
Casos
Taxa de incidncia por
100.000 habitantes
41,5
74,5
59,3
86,8
51,7
72,7
63,4
42,0
77,4
47,5
34,4
98,4
90,8
53,3
128,4
278,9
92,9
67,3
114,4
127,9
65,2
139,8
122,0
6,5
5,9
22,2
9,4
3,1
0,1
0,0
5,6
9,4
0,0
0,0
-
N
270
0
0
283
0
228
253
158
360
187
244
456
404
195
332
345
161
68
99
148
138
47
62
4
3
3
4
1
1
1
-
bitos
Taxa de mortalidade
por 100.000 habitantes
5,0
0,0
0,0
4,5
0,0
3,3
3,6
2,2
5,1
2,6
3,4
6,2
5,5
2,6
4,4
4,5
2,1
0,9
1,3
1,9
1,8
0,6
0,8
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
-
Letalidade(%)
12,0
0,0
0,0
5,2
0,0
4,5
5,7
5,3
6,5
5,5
9,8
6,3
6,0
4,9
3,4
1,6
2,3
1,3
1,1
1,5
2,7
0,4
0,6
0,8
0,6
0,2
0,5
0,4
0,2
0,1
-
25
CBVE
300,00
2500,00
200,00
150,00
100,00
50,00
0,00
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004*
CBVE
Ano
Taxa de incidncia
taxa de mortalidade
Figura 5 - Taxas de incidncia e de mortalidade de sarampo no Estado do Paran. Brasil, 1965 a 2004 1
QUESTO 17: Observando a tabela e o grco anteriores, comente a variao cclica do sarampo no Paran, at 2000.
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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
26
Mdulo III
200
No de casos
150
100
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
50
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Ms e ano
Fonte: SESA-PR/ISEP/DVSP/CSA/Diviso de Zoonoses e Toxicologia
27
CBVE
CBVE
O tcnico responsvel pela rea de Acidentes por Animais Peonhentos, do Centro de Sade
Ambiental da Secretaria de Estado da Sade do Paran, analisa:
A distribuio mensal dos casos segue padro encontrado nos demais Estados das Regies Sul
e Sudeste, onde vericada uma sazonalidade marcada pela predominncia dos casos nos meses
quentes e chuvosos de setembro a maro, conrmando que a ocorrncia do acidente ofdico est,
geralmente, relacionada a fatores climticos e ao aumento da atividade humana nos trabalhos no
campo, nessa poca do ano.
1.3. Lugar: Onde?
Em epidemiologia, o conhecimento do lugar onde ocorre determinada doena muito importante, principalmente para se conhecer o seu agente etiolgico e as fontes de contaminao. Distribuindo-se os casos sobre um mapa detalhado da rea, identica-se sua concentrao ou disperso.
Isso vai orientar as aes de investigao de casos e contatos, como tambm a aplicao das medidas
de controle por exemplo, a distribuio da cobertura da vacinao permite vericar onde devem
se concentrar as aes de imunizao.
Utiliza-se a distribuio geogrca para identicar de que forma as doenas se distribuem no
espao (urbano/rural, distrito sanitrio, bairro, Municpio, etc.), associando a sua alta ocorrncia, por
exemplo, baixas coberturas vacinais, precariedade no saneamento bsico, mananciais contaminados
por microorganismos, existncia ou no de uma rede bsica de ateno sade, etc.
Vrios elementos geogrcos espaciais podem inuenciar a distribuio das doenas, como,
por exemplo, clima, fauna, relevo, poluentes urbanos e rurais, contaminao de alimentos, tipo de
habitao, espao urbano, ambiente de trabalho e inmeros outros. Pode-se dizer que a expresso
onde ocorre uma determinada doena signica o mesmo que dizer em que tipo de ambiente. A
distribuio geogrca de uma doena pode variar entre pases, Estados, Municpios e localidades.
A expresso estatstica espacial designa um conjunto amplo de tcnicas de anlise geogrca
que utiliza tcnicas quantitativas para caracterizar o fenmeno em estudo. Essas tcnicas incluem
mtodos estatsticos que procuram descrever a variao espacial do fenmeno em estudo, a partir
de amostras disponveis.
Atualmente, o geoprocessamento diz respeito a um conjunto de tcnicas de processamento
digital de dados geogrcos ou espaciais, ou seja, dados que possuem uma localizao espacial. Das
diferentes tcnicas de geoprocessamento, destaca-se: sensoriamento remoto, cartograa automatizada;
Sistema de Posicionamento Global (GPS); e Sistemas de Informao Geogrca.
Alguns Municpios vm-se dedicando deteco de padres na distribuio dos agravos de
forma a discutir medidas preventivas, sejam elas de carter assistencial, ambiental ou educativo.
A desigualdade no acesso aos servios de sade tambm pode ser observada, mediante a visualizao das trajetrias percorridas pelos pacientes. No caso da mortalidade ps-neonatal (de 28 dias
a um ano de idade), mapear as longas trajetrias percorridas entre o local de residncia da criana
e o local onde veio a falecer indica a necessidade de melhorar a oferta de assistncia nos locais mais
distantes.
Quanto ao lugar de ocorrncia, tambm so referenciais as caractersticas, fatores ou condicionantes ambientais, naturais ou sociais, em que a doena aconteceu. O local onde as pessoas vivem
ou trabalham pode determinar, em parte, o tipo de doena ou problema de sade passvel de ocorrncia.
28
Mdulo III
o caso conrmado que foi detectado no mesmo local onde ocorreu a transmisso.
Casos alctone
o caso conrmado que foi detectado em um local diferente daquele onde ocorreu a transmisso.
2. Formas de ocorrncias das doenas
2.1. Caso espordico
Quando, em uma comunidade, verica-se o aparecimento de casos raros e isolados de uma certa
doena, a qual no estava prevista, esses casos so chamados de casos espordicos. Exemplo: peste.
2.2. Conglomerado temporal de casos
Um grupo de casos para os quais se suspeita de um fator comum e que ocorre dentro dos limites
de intervalos de tempo, signicativamente, iguais, medidos a partir do evento que, supostamente, foi
a sua origem. Exemplo: leptospirose.
2.3. Endemia
Quando a ocorrncia de determinada doena apresenta variaes na sua incidncia de carter
regular, constante, sistemtico. Assim, endemia a ocorrncia de uma determinada doena que, durante um longo perodo de tempo, acomete, sistematicamente, populaes em espaos delimitados
e caracterizados, mantendo incidncia constante ou permitindo variaes cclicas ou sazonais ou
atpicas, conforme descrito anteriormente. Exemplo: tuberculose e malria.
2.4. Epidemia
As epidemias caracterizam-se pelo aumento do nmero de casos acima do que se espera, comparado incidncia de perodos anteriores. O mais importante, contudo, o carter desse aumento
descontrolado, brusco, signicante, temporrio. Se, em uma dada regio, inexiste determinada
doena e surgem dois ou poucos casos, pode-se falar em epidemia, dado o seu carter de surpresa
por exemplo, o aparecimento de dois casos de sarampo em uma regio que, h muitos anos, no
apresentava um nico caso. Exemplo: epidemia de dengue.
Tal qual as situaes endmicas, as ocorrncias epidmicas so limitadas a um espao denido,
desde os limites de um surto epidmico at a abrangncia de uma pandemia.
2.5. Surto epidmico
Costuma-se designar surto quando dois ou mais casos de uma determinada doena ocorrem
em locais circunscritos, como instituies, escolas, domiclios, edifcios, cozinhas coletivas, bairros ou
comunidades, aliados hiptese de que tiveram, como relao entre eles, a mesma fonte de infeco
ou de contaminao ou o mesmo fator de risco, o mesmo quadro clnico e ocorrncia simultnea.
2.6. Pandemia
D-se o nome de pandemia ocorrncia epidmica caracterizada por uma larga distribuio
espacial que atinge vrias naes. So exemplos clssicos de pandemias: a epidemia de inuenza de
1918; e a epidemia de clera, iniciada em 1961, que alcanou o continente americano em 1991, no
Peru.
As epidemias ou surtos, geralmente, so ocasionados por dois fatores:
29
CBVE
CBVE
Nascimentos
Migraes
Contaminao da gua potvel por dejetos favorece a transmisso de febre tifide, hepatite
A, hepatite E, clera, entre outras.
Quando inexiste uma doena em determinado lugar e a se introduz uma fonte de infeco
ou contaminao (por exemplo, um caso de clera ou um alimento contaminado), dando
incio ao aparecimento de casos ou epidemia.
Quando ocorrem casos espordicos de uma determinada doena e comea a haver aumento
na incidncia alm do esperado.
A partir de uma doena que ocorre endemicamente e alguns fatores desequilibram a sua
estabilidade, iniciando uma epidemia.
30
Mdulo III
31
CBVE
QUESTO 19: A seguir, analise as guras abaixo e classique-as segundo tempo e fonte.
100
90
80
70
60
No de casos
50
Incio
27/11/2001
Final
22/12/2001
40
30
20
10
Nov/01
Dez/01
Jan/02
18
16
14
2
4
6
8
10
12
29
31
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
1
3
5
28
30
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
26
0
20
22
24
CBVE
Fev/02
Dia, ms e ano
Fonte: Secretaria Municipal de Sade de Antonina-PR
* No includos 24 casos com data de incio ignorada e sete anteriores a 24/11
Figura 7 - Nmero de casos de doena diarrica aguda por data de incio dos sintomas, no Municpio
de Antonina, Estado do Paran. Brasil, 23 de novembro de 2001 a 19 de fevereiro de 2002
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
32
Mdulo III
33
CBVE
50
45
40
35
Nmero de casos
CBVE
30
25
20
15
10
5
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5
Maro
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24 25
Abril
Data de incio
Figura 8 - Nmero de casos de clera segundo a data de incio dos sintomas, no Estado do Paran.
Brasil, 1999
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
34
Mdulo III
1000
900
800
Nmero de casos
700
600
500
400
300
200
100
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
Ano
Fonte: Ministrio da Sade, Comisso Nacional de Aids
Figura 9 - Nmero de casos de aids por ano, Estado de Pernambuco. Brasil, 1983 a 2003
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
35
CBVE
0,30
0,25
Taxa de incidncia e de
mortalidade p/100.000 hab.
CBVE
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
16
17
18
19
20
21 22
23
24 25 26 27 28
Semana epidemiolgica
Taxa de incidncia
29
30 31 32 33
34
35 36
37
38
Taxa de mortalidade
Figura 10 - Taxas de incidncia e de mortalidade por hantavirose no Distrito Federal. Brasil, 2004
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
36
Mdulo III
Diagrama de controle
Para armar que existe uma epidemia, e no apenas um aumento normal (esperado) no nmero
de casos, pode-se utilizar diferentes tcnicas estatsticas. Essas tcnicas mostram a faixa de oscilao
no nmero de casos esperados e, dessa maneira, indicam os valores acima dos quais j no se trata de
uma ocorrncia normal, mas, com grande probabilidade, de uma epidemia ou surto. Para se avaliar a
ocorrncia de um processo epidmico, utiliza-se o diagrama de controle. Na sua construo, aplica-se
a incidncia mensal da doena ou agravo durante um perodo (geralmente, dez anos), no qual no
tenha havido grandes utuaes no nmero de casos (excluem-se os anos epidmicos).
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
2005
Mdia
Limite superior
Limite inferior
Fonte: Sesa-Cear
a) Tambm chamado limite superior endmico
Figura 11 - Diagrama de controle da doena meningoccica no Estado do Cear (anos base: 1980 a
1987). Brasil, 1988 e 1989
QUESTO 20a: Na sua rea de atuao, voc costuma realizar estudos de distribuio das doenas no seu trabalho? Como?
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__________________________________________________________________________________
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37
CBVE
CBVE
QUESTO 20b: Como essa distribuio contribui para direcionar as aes de vigilncia?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
38
As tabelas devem ser simples. Duas ou trs pequenas tabelas so preferveis a uma nica
grande tabela, contendo muitos detalhes ou variveis. Geralmente, trs variveis so o
nmero mximo que pode ser lido com facilidade.
O ttulo deve ser claro, conciso e responder s questes: O qu? Como? Onde? Quando?
Na construo de uma tabela, existem algumas normas estticas no que diz respeito sua
forma, a qual, geralmente, maior no sentido vertical do que no horizontal. Portanto, para
se dispor uma distribuio de freqncia em uma tabela, deve-se colocar na vertical uma
varivel que apresenta maior nmero de classes.
Mdulo III
a indicao que precede a tabela. O ttulo contm a designao do fato observado, o local e
a poca do seu registro. Para nalidades prticas, o ttulo deve ser claro e preciso, devendo designar
todo o material contido e responder s questes: O qu? Como? Onde? Quando?
Corpo da tabela
a indicao da entidade responsvel pelo fornecimento dos dados ou por sua elaborao.
Notas
So informaes de natureza especca, sobre determinada parte da tabela, em letras ou algarismos arbicos direita das casas e na coluna indicadora. A numerao das chamadas na tabela deve
ser sucessiva, de cima para baixo e da esquerda para a direita.
Em uma tabela, empregam-se os seguintes sinais convencionais:
(hfen ou trao), quando o valor numrico for nulo;
.. (dois pontos), quando no se aplica a dado numrico;
(reticncia), quando no se dispuser do dado;
? (ponto de interrogao), quando houver dvidas quanto exatido do valor numrico;
(pargrafo), quando o dado reticar informao publicada anteriormente;
0; 0,0; 0,00 (zero), quando o valor numrico observado for menor que a metade da unidade
ou da frao decimal adotada para a expresso do dado;
X (letra x), quando o dado for emitido, para evitar a individualizao das informaes; e
Z (letra z): quando o dado for rigorosamente zero. Usado pelo censo do IBGE. Ex.: ausncia
de lhos.
As tabelas podem ser classicadas em simples e compostas:
39
CBVE
Tabelas simples
Como?
Tabela 4 - Casos de aids segundo ano de diagnstico e diretoria regional de sade (Dires) do Estado
de Pernambuco. Brasil, 1983 e1992-1996.
Onde?
Quando?
Cabealho
DIRES
1983
656
12
13
28
5
5
3
6
1
5
734
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
TOTAL
Columa indicadora
CBVE
1992
221
5
3
8
2
2
1
1
243
1993
239
10
8
16
2
2
1
7
7
292
Anos
1994
278
5
2
16
1
4
3
1
2
312
1995
282
6
3
10
1
2
3
1
2
309
1996
245
10
5
3
3
2
1
1
276
Total
0,15
0,15
0,13
0,09
0,12
0,18
0,25
0,14
0,17
0,11
0,09
Elemento complementar
2. Grcos
Muitas vezes, a interpretao de uma tabela com dados estatsticos pode ser difcil, relativamente,
no s pela complexidade, como tambm pela quantidade de dados que contm. Para facilitar a sua
compreenso, usa-se a apresentao grca.
A representao grca nada mais que a distribuio de freqncias de uma tabela sobre a
forma grca, permitindo uma rpida inspeo, a compreenso do que se quer evidenciar.
O uso de grcos, por se apresentarem de forma mais simples e clara, pode facilitar a interpretao
dos dados de uma tabela. O propsito fundamental do grco de que o leitor economize o tempo e o
esforo que necessitaria para analisar uma tabela. O grco deve ser auto-explicativo e compreensvel,
preferentemente sem comentrios inseridos no seu corpo ou espao grco, portanto:
40
Mdulo III
O ttulo deve ser colocado abaixo do grco e responder s questes: O qu? Como? Onde?
Quando?
Quando mais de uma varivel representada, cada uma deve ser identicada claramente,
por meio de legendas.
A proporo entre os eixos deve, sempre, ser de 1 para 1,5, sendo y = 1 e x = 1,5.
Tipos de grcos
Grco de linha
O grco de linha usado para variveis quantitativas ou qualitativas que, entretanto, mantm
continuidade entre si, como os meses do ano, semanas epidemiolgicas, anos calendrio. Coloca-se
o perodo de tempo no eixo de x e a freqncia no eixo de y.
5000
4500
4000
3500
Nmero
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1 2
4 5 6
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Semana epidemiolgica
Fonte: Sesa-PR/ISEP/DVSP/Centro de Sade Ambiental
41
CBVE
12
10
Coeciente de incidncia
CBVE
8
6
4
2
0
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Ano
Fonte: MS/Comisso Nacional de Aids
Figura 13 - Coeciente de incidncia de aids por 100.000 hab., no Estado de Pernambuco. Brasil,
1983 a 2004
Grco de setores
Tambm chamados de grcos de pizza ou torta, so usados para comparaes entre propores
ou partes de um todo. Representam a distribuio de freqncia dos vrios grupos ou categorias de
uma varivel descritiva. Para converter a freqncia ou proporo em graus, multiplica-se o valor
por 3,6 (1% corresponde a 3,6).
Ignorada
13%
Transmisso vertical
0%
Bissexual
6%
Transfuso
0%
Hemolia
0%
Homossexual
9%
UDI
10%
Heterossexual
62%
42
Mdulo III
Sem transmisso
0,02 a 10
10 a 50
2001
50 a 300
300 a 750
1300 a 1900
2002
Figura 15 - Incidncia de dengue (por 100 mil hab.) segundo regional de sade, no Estado de So
Paulo. Brasil, 2001 e 2002
43
CBVE
CBVE
QUESTO 21: Com os dados da Figura 16, abaixo, onde esto listados os casos de dengue do Municpio de gua Cristalina
que ocorreram em 2004, construa e analise as informaes obtidas:
a) Tabela apresentando a distribuiao por faixa etria e gnero dos casos de dengue.
b) Tabela e grco representando a distribuio mensal dos casos de dengue.
c) Tabela e grco representando a distribuio segundo o bairro de ocorrncia dos casos de dengue.
d) Tabela com a distribuio dos casos segundo o ms de ocorrncia dos casos e bairro.
N de ordem
Paciente
Ms
Idade
Gnero
01
R. M. S.
Jan
13 A
Vale Florido
Bairro
02
A. A.
Jan
07 A
Rio Negro
03
C. B. A.
Fev
21 A
Cascalho
04
R. V.
Fev
02 A
Centro
05
M. G. T. S
Fev
05 A
Rio Negro
06
E. T . S.
Mar
22 A
Rio Negro
07
A. M. S.
Mar
12 A
Rio Negro
08
C. B. R.
Mar
15 A
Cascalho
09
G. M. S.
Mar
21 A
Rio Negro
10
M. F. S.
Mar
22 A
Cascalho
11
H. L. P.
Mar
09 A
Cascalho
12
F. S. A.
Abr
27 A
Cascalho
13
J. L. M.
31 A
Cascalho
14
P. L. N. M
Abr
Abr
32 A
Rio Negro
15
E. C. O.
Abr
28 A
Cascalho
16
A. K. H.
Abr
42 A
Cascalho
17
M. L. B.
Abr
43 A
Rio Negro
18
A. P.
Abr
44 A
Rio Negro
19
M. C. G.
Mai
30 A
Cascalho
20
M. R. M.
Mai
51 A
Rio Negro
21
L. C. V. P
Mai
20 A
Cascalho
22
S. M. V.
Mai
53 A
Centro
23
M. P. S.
Jun
54 A
Vale Florido
24
R. D. D.
Jun
16 A
Centro
25
I. A.
Jul
12 A
Vale Florido
26
W. S.
Ago
19 A
Rio Negro
27
V. C. S.
Set
20 A
Vendinha
28
J. R. S.
Nov
14 A
Vendinha
29
R. Z.
Dez
04 A
Vendinha
30
L. A. F.
Dez
26 A
Cascalho
44
Mdulo III
a)
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__________________________________________________________________________________
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45
CBVE
CBVE
b)
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46
Mdulo III
c)
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47
CBVE
CBVE
d)
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48
Mdulo III
Bibliograa
Almeida Filho N, Rouquayrol MZ. Epidemiologia moderna. 2a ed. Belo Horizonte: Coopmed/ACE/Abrasco;
1992.
Centers for Disease Control and Prevention e Secretaria da Sade do Cear, Escola de sade Pblica do
Cear. Sem ttulo. Cear: 1997. [Apostila da 2a Ocina de Dados para a Tomada de Deciso da Secretaria
da Sade do Cear].
Centers for Disease Control and Prevention. Training and Laboratory Program Ofce. Curso Auto
Instrucional 3030-G. Trad. da Diviso Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis. Braslia:
Ministrio da Sade; 1989.
Fundao Nacional de Sade. Coordenao Nacional de Doenas Imunoprevenveis. Mdulo Instrucional
I. Cear: 1997. Reviso da Secretaria da Sade do Estado da Sade/Departamento de Epidemiologia.
[Material Instrucional utilizado na Capacitao de Pessoal para a Vigilncia Epidemiolgica do Sarampo].
Medronho, Roberto A. Epidemiologia, Editora Atheneu, Rio de Janeiro, 2001.
Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Princpios de Epidemiologia para o Controle de Doenas
e Vigilncia Epidemiolgica. Belm (PA): 1996. [Material de Capacitao em Vigilncia Epidemiolgica
para o Nvel Mdio].
Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. Manual dos
Comits de Mortalidade Materna. 2a ed Braslia, 2002.
Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Organizao e Desenvolvimento de Servios de Sade.
Terminologia Bsica em Sade. Braslia: Ministrio da Sade; 1987.
Pereira MG. Epidemiologia teoria & prtica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1995
Pina, N. C. Como hacer uma tesis. Ediciones Del Pillar, Buenos Aires, 2001.
Regis, ED. Caadores de vrus; o combate aos vrus desconhecidos que ameaam a humanidade. Rio de
Janeiro. 1997.
Rouquayrol MZ. Caderno de Epidemiologia. Fortaleza: Secretaria de Sade do Estado do Cear e Conselho
Estadual de Secretrios de Sade do Cear; 1990
Rouquayrol MZ. Epidemiologia & Sade. 4a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1994.
Rouquayrol 5a ed. 1999 e Waldman, E. A. Vigilncia em Sade Pblica, volume 7. So Paulo: Faculdade de
Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998 (Srie Sade e Cidadania).
Ruiz, J. A. Metodologia Cientca, Editora Atlas S.A., So Paulo, 1996.
So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Centro de Vigilncia Epidemiolgica, Treinamento Bsico em
Vigilncia Epidemiolgica - Mdulo Especco Imunizao Unidade III Avaliao do Programa de
Imunizao So Paulo: Centro de Vigilncia Epidemiolgica, 1998.
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Introduo
epidemiologia descritiva: 1 Medidas e Indicadores em sade coletiva. Treinamento Bsico de vigilncia
Epidemiolgica (TBVE). So Paulo: Governo do Estado de So Paulo; 1998.
Secretaria de Estado da Sade. Centro de Epidemiologia do Paran. Diviso de Doenas Infecciosas e
Parasitarias. Vigilncia Epidemiolgica das Doenas (Mdulo IV). Paran: 1992. (Secretaria de Sade do
Paran Capacitao em Vigilncia Epidemiolgica & Imunizao).
Secretaria de Estado da Sade. Centro de Epidemiologia do Paran. Diviso de Doenas Infecciosas e
Parasitarias. Bases Conceituais em Epidemiologia para o Controle de Doenas. (Mdulo I). Paran: 1992.
(Secretaria de Sade do Paran Capacitao em Vigilncia Epidemiolgica & Imunizao).
Silva MA, Vicente MG, Freitas HD. Sem ttulo. Campo Grande: 1998. [Material Instrucional para
Treinamento da Ocina de Vigilncia Epidemiolgica].
Vaughan, JP; Morrow RH. Epidemiologia para os Municpios. Manual para Gerenciamento dos Distritos
Sanitrios. So Paulo : Hucitec; 1992
Waldman EA. Vigilncia epidemiolgica como prtica de sade pblica. So Paulo; 1991. [Tese de
Doutorado Faculdade de Sade Pblica da USP].
49
CBVE
Mdulo IV
Anlise de Situao
de Sade
Objetivo geral
Instrumentalizar os prossionais de sade para a interpretao das informaes visando
construo da anlise de situao de sade.
Objetivos especcos
I. Interpretar os indicadores utilizados, mais freqentemente, em Sade Pblica.
CBVE
O Municpio de Portais foi escolhido para o incio das atividades por ser o ltimo Municpio
da regio a assumir, integralmente, as atividades de vigilncia epidemiolgica; e por ter apresentado,
nos ltimos anos, a ocorrncia de surtos de doenas transmitidas por alimentos. A enfermeira responsvel pela Vigilncia em Sade de Portais foi contratada h nove meses e, por no ter experincia
anterior nessa rea, havia solicitado assessoria Regional.
Mdulo IV
Alto do Rio
Rio Jacipor
Portal dos Ips
Portais
Rio das Pedras
Benvinda
Arco de Pedra
Rio das Pedras
Sereno da Serra
Recanto da
Senhora
Lua
Morro do Sol
Perene
Pedrinhas do
Porto
Quebravento
Quimeras
Rodovia PS 115
Rodovia 919
Foi agendada, para o dia 1 de agosto de 2004, uma reunio com a equipe de Vigilncia em
Sade de Portais com o objetivo de conhecer os dados epidemiolgicos e, dessa forma, construir, em
conjunto, a anlise da situao de sade do Municpio.
2. Chegando a Portais
Ao chegar ao Municpio de Portais, voc apresentado equipe de Vigilncia em Sade local,
constituda por uma enfermeira responsvel pela coordenao da equipe , um veterinrio, uma
auxiliar de enfermagem, dois auxiliares administrativos; e cinco tcnicos, para as aes de vigilncia ambiental. Um mdico do Centro de Sade Pioneiro, que participa das atividades de vigilncia
epidemiolgica quando requisitado, e a enfermeira do Programa Sade da Famlia (PSF) foram
convidados para participar do encontro.
Dando incio reunio, a coordenadora relata que a Vigilncia em Sade no existe, formalmente, no organograma da Coordenadoria de Sade de Portais. O Coordenador Municipal da Sade,
CBVE
CBVE
contudo, decidiu, h mais ou menos um ano, constituir uma equipe com os objetivos de cumprir,
efetivamente, o disposto na Lei Orgnica da Sade n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que estabelece,
como competncia do Municpio, a execuo das aes de vigilncia epidemiolgica e tambm para
atingir as metas da Programao Pactuada Integrada da Vigilncia em Sade (PPI-VS).
As aes de vigilncia epidemiolgica eram executadas, anteriormente, por prossionais do
Centro de Sade Municipal, os quais, em funo das mltiplas atividades, no conseguiam dar a
prioridade necessria a essa rea.
As aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria no foram descentralizadas para os servios de
sade do Municpio, que apenas noticam os casos para a Vigilncia em Sade e realizam a vacinao.
As equipes do PSF esto sendo capacitadas para realizar busca ativa e investigao de casos de doenas
de noticao compulsria e de outros agravos de interesse para a Sade Pblica.
QUESTO 2: Quais as outras informaes que so necessrias para avaliar a organizao da Vigilncia em Sade no Municpio
de Portais?
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Mdulo IV
Rio Jacipor
7
Rio das Pedras
3
8
2
1
9
1. Centro Velho
2. Centro Novo
3. Alto Jacipor
4. Baixo Jacipor
5. Vertentes
6. Beiral
7. Limo Verde
8. Stio General Braga
9. Trs Porteiras
10. Bairro do Quinze
4
Rio Jacipor
10
5
Rio do Trevo
Rodovia BR-919
Figura 2 - Mapa do Municpio de Portais, Estado de Paraso, segundo distritos e bairros. Brasil,
2004
QUESTO 3: Por que a estratificao por bairros ou distritos importante para a anlise da situao de sade do
Municpio?
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CBVE
CBVE
As informaes podem ser estraticadas, distintamente, por sexo, idade, local de residncia ou
local provvel de infeco. A estraticao por bairros ou distritos importante para programar as
aes de acordo com as desigualdades e semelhanas de cada rea, o que implica em riscos diferenciados para cada grupo populacional e necessita de estratgias especcas.
3.1. Dados demogrcos
Distritos/Bairros
Populao
Zona
Caracterstica predominante
Limo Verde
Stio General Braga
Trs Porteiras
Baixo Jacipor
Alto Jacipor
Centro Velho
Centro Novo
Beiral
Bairro do Quinze
Vertentes
MUNICPIO
7914
5889
6207
4019
4976
3606
5001
3838
3756
1420
46626
Rural
Rural
Rural
Urbana
Urbana
Urbana
Urbana
Urbana
Urbana
Urbana
Urbano/rural
Agropecuria
Agropecuria
Agropecuria
Favelas
Conjunto habitacional/industrial
Comercial/cortios
Comercial/residencial
Residencial
rea de ocupao
Residencial (rea nobre)
_
Tabela 1 - Populao por domiclio, segundo regio e taxa de urbanizao do Municpio de Portais,
Estado de Paraso. Brasil, 1991, 1996 e 2000
Ano
Urbana
Rural
Total
Taxa de urbanizao(%)
1991 (1)
1996 (2)
2000 (1)
19.428
21.371
23.306
22.808
23.621
22.054
42.236
44.992
45.360
46,0
47,5
51,4
QUESTO 4: Analise os dados demogrcos apresentados e identique os pontos a serem discutidos com os tcnicos do
Municpio.
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A equipe de Portais esclareceu que h uma tendncia da populao da rea rural de migrar para
a rea urbana do Municpio (taxa de urbanizao de 57% em 2004) e xar-se em reas sem infra-estrutura de saneamento como no Bairro do Quinze, que ca na periferia da cidade. A instalao de
pequenas indstrias e o aumento da mecanizao do trabalho agrcola explica, em parte, o surgimento
desorganizado de aglomerados urbanos no Municpio.
8
Mdulo IV
80 +
75 -79
Masculino
Feminino
70 - 74
65 - 69
60 - 64
55 - 59
5050- 54
- 54
45 - 49
40 - 44
40 - 45
35 - 39
30 - 34
30 - 34
25 - 29
20 - 24
20 - 24
15 - 19
10 - 14
10 - 14
5-9
0-4
0-4
Porcentagem da populao
Fonte: Secretaria de Estado de Sade de Paraso Coordenadoria de Informaes em Sade (CIS)
80 +
75 -79
Masculino
Feminino
70 - 74
65 - 69
60 - 64
55 - 59
50 - 54
45 - 49
40 - 45
35 - 39
30 - 34
25 - 29
20 - 24
15 - 19
10 - 14
5-9
0-4
Porcentagem da populao
Fonte: Secretaria de Estado de Sade de Paraso Coordenadoria de Informaes em Sade (CIS)
CBVE
CBVE
QUESTO 5: Analise a estrutura etria do Municpio de Portais, comparando os anos de 1994 e 2004.
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A pirmide de populao de Portais para o ano de 1994 apresenta base larga e pice alado,
caractersticas demonstrativas de alta natalidade (41,03% da populao tm menos de 15 anos),
enquanto somente 6,66% tm mais de 60 anos. Chama a ateno o estreitamento das barras a partir
de 15 anos de idade, sugerindo altas taxas de mortalidade nas dcadas anteriores; ou emigrao,
principalmente da populao masculina.
A pirmide populacional de Portais para o ano de 2004 apresenta diminuio da base, evidenciando declnio da taxa de natalidade e o aumento da populao de 15 a 64 anos (56,84%), como
tambm o crescimento da populao acima de 65 anos, que passou, de 6,66%, em 1994, para 7,14%,
em 2004. Persiste o estreitamento das barras a partir de 15 anos de idade, com reduo mais acentuada no lado feminino, o que continua a sugerir altas taxas de mortalidade nas dcadas anteriores
ou emigrao.
QUESTO 6: Compare a estrutura etria de Portais com as pirmides de populao do Municpio de Quimeras.
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10
Mdulo IV
80 +
75 -79
Masculino
Feminino
70 - 74
65 - 69
60 - 64
55 - 59
5050- 54
- 54
45 - 49
4040- 44
- 45
35 - 39
30 - 34
30 - 34
25 - 29
2020- 24
- 24
15 - 19
1010- 14
- 14
5-9
0-4
0-4
0
Porcentagem da populao
80 +
75 -79
Masculino
Feminino
70 - 74
65 - 69
60 - 64
55 - 59
50 - 54
45 - 49
40 - 45
35 - 39
30 - 34
25 - 29
20 - 24
15 - 19
10 - 14
5-9
0-4
Porcentagem da populao
Fonte: Secretaria de Estado de Sade de Paraso Coordenadoria de Informaes em Sade (CIS)
11
CBVE
CBVE
O Municpio de Quimeras apresenta uma pirmide de populao com base estreita e alta
concentrao da populao de 15 a 64 anos, indicando queda da taxa de natalidade e da taxa de
mortalidade infantil, com crescente expectativa de vida. Esse quadro conrmado na pirmide de
populao de 2004.
QUESTO 7: Qual a importncia da anlise da pirmide de populao para o Municpio e para a Regional?
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Deve-se atentar que uma populao est mudando, constantemente, por inuncia dos trs
fatores demogrcos: natalidade, mortalidade e migrao.
Aps essa primeira anlise, seria interessante solicitar Coordenadora de Vigilncia em Sade
informaes sobre os servios de sade existentes no Municpio e a participao dos mesmos no
Sistema Municipal de Vigilncia em Sade.
12
Mdulo IV
Centro de sade
1
1
1
1
1
1
6
1
1
O nico centro de sade do Municpio, que oferece atendimento ambulatorial nas especialidades
bsicas pediatria, ginecologia e clnica geral , conta com quatro mdicos, dois enfermeiros, um
psiclogo, um assistente social, dois odontlogos e oito auxiliares de enfermagem. O centro de sade
referncia para os programas de controle da tuberculose, hansenase, aids e hepatites virais.
O Hospital Municipal de Portais est localizado no Centro Velho da cidade e conta com 33
leitos: quatro cirrgicos; seis obsttricos; 15 peditricos; e oito leitos da clnica mdica. Atende as
urgncias e emergncias em pronto-socorro prprio e encaminha os casos de maior complexidade
para o Hospital Municipal de Quimeras.
Os exames laboratoriais so processados no Laboratrio So Benedito, contratado pela Coordenadoria de Sade de Portais. Os exames especcos da vigilncia epidemiolgica so processados
pelo Laboratrio Central (Lacen), localizado em Quimeras.
QUESTO 8: Comente essas informaes.
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13
CBVE
CBVE
A implantao das Unidades de Sade da Famlia (USF), em substituio aos postos de sade
que ofereciam atendimento mdico intermitente, representa uma sensvel melhora no sistema de
sade do Municpio. A coordenao do PSF municipal indica a necessidade do aumento do nmero
de equipes na zona rural e a implantao de unidades nos bairros do Baixo Jacipor e do Quinze,
que apresentam condies precrias de moradia.
A Organizao Mundial da Sade (OMS), atualmente, no estabelece parmetros de nmero
de leitos, mdicos e enfermeiros para determinado nmero de habitantes, visto que a distribuio
desses recursos depende de fatores regionais, socioeconmicos, culturais e epidemiolgicos. Ainda
assim, essa relao, para o Municpio de Portais (0,6 leitos por 1.000 hab.), bastante inferior mdia
nacional (2,7 leitos por 1.000 hab.) no ano de 2002.
QUESTO 9: Quais indicadores socioeconmicos poderiam ser utilizados para melhor caracterizar o Municpio?
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14
Mdulo IV
1991
2000
7 a 10
55,3
85,0
11 a 14
57,9
84,8
15 a 17
27,8
65,9
Escolaridade
1991
2000
% de analfabetismo
57,4
46,2
74,2
64,6
91,8
86,0
2,0
3,0
Figura 8 - Populao adulta (25 anos ou mais de idade) segundo escolaridade e mdia de anos de
estudo no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1991 e 2000
QUESTO 10: Analise a situao de Portais em relao educao e discuta as suas possveis implicaes. Por que os tcnicos
da rea da Sade devem conhecer o nvel de escolaridade da populao de uma comunidade?
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15
CBVE
CBVE
1991
2000
96,9
155,6
71,1
68,9
ndice de Gini
0,58
0,78
16
Mdulo IV
A renda mdia per capita do Municpio cresceu 60,60%, passando de R$ 96,80, em 1991, para
R$155,61 em 2000. A pobreza, medida pela proporo de pessoas com renda domiciliar per capita
inferior metade do salrio mnimo vigente, diminuiu 3,11%, passando de 71,1%, em 1991, para 68,9%
em 2000. A desigualdade cresceu: o ndice de Gini passou de 0,58, em 1991 para 0,78 em 2000.
O ndice de Gini utilizado para medir a concentrao de renda de uma regio. O ndice mede o grau de
desigualdade existente na distribuio de indivduos segundo renda domiciliar per capita. Seu valor varia
de zero, quando no existe desigualdade a renda de todos os indivduos tem o mesmo valor , at um,
quando a desigualdade mxima apenas um indivduo detm toda a renda da sociedade.
A associao entre renda e sade ntida, tanto no nvel individual quanto no coletivo. Nas famlias de
menor renda, especialmente em pases do mundo em desenvolvimento, encontra-se alta freqncia de
desnutrio, de doenas transmissveis e de condies ambientais decientes.
As pessoas de famlias de menor renda tm, geralmente, nvel baixo de instruo e exercem ocupaes
que podem conter riscos apreciveis para a sade; portanto, no aconselhvel isolar o efeito da renda
de outras variveis estreitamente relacionadas a ela.
QUESTO 12: Quais so os indicadores preconizados para avaliar a situao de saneamento de uma localidade?
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__________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
17
CBVE
CBVE
1991
2000
Rede geral
44,7
47,2
0,9
34,4
Outra forma
54,4
18,4
TOTAL
100
100
Tabela 5 - Proporo de moradores segundo destino dos dejetos no Municpio de Portais, Estado de
Paraso. Brasil, 1991 e 2000
Instalao sanitria
1991
2000
0,2
32,3
4,8
Fossa rudimentar
34,8
22,9
Vala
5,1
4,3
3,9
Outro escoadouro
14,7
0,7
0,1
45,1
31,1
TOTAL
100
100
Tabela 6 - Proporo de moradores por tipo de destinao de lixo no Municpio de Portais, Estado
de Paraso. Brasil, 1991 e 2000
Coleta de lixo
1991
2000
Coletado
26,6
42,2
5,9
31,7
0,1
2,1
Jogado
66,0
22,1
Outro destino
1,4
1,9
TOTAL
100
100
18
Mdulo IV
Limo Verde
Trs Porteiras
Baixo Jacipor
15
Alto Jacipor
100
63,1
100
Centro Velho
100
58,6
100
Centro Novo
100
71,2
100
Beiral
100
72,4
100
Vertentes
100
79,7
100
TOTAL
47,2
32,3
42,2
Bairro do Quinze
19
CBVE
CBVE
QUESTO 14: Quais os principais problemas relacionados ao saneamento bsico no Municpio de Portais e quais as atividades
que voc indicaria com o objetivo de promover e prevenir doenas?
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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Indicadores so instrumentos de medida utilizados para descrever e analisar uma situao existente, avaliar o cumprimento dos objetivos e das metas, suas mudanas ao longo do tempo e prever
tendncias futuras.
Historicamente, o primeiro indicador utilizado em avaliaes de sade coletiva e, ainda hoje, o
mais empregado o de mortalidade. Isto pode ser explicado pelas facilidades operacionais: a morte
denida objetivamente, e cada bito tem que ser registrado.
20
Mdulo IV
1994
23,23
45,54
68,77
1995
17,51
33,92
51,42
1996
37,13
91,58
128,71
1997
61,95
64,16
126,11
1998
20,87
45,54
66,41
1999
24,87
48,92
73,80
2000
17,39
12,56
29,95
2001
17,49
16,52
34,01
2002
20,74
23,56
44,30
2003
21,22
21,22
42,44
140,0
120,0
100,0
80,0
TMI
60,0
TMIT
40,0
TMNN
20,0
0,0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Figura 10 - Taxa de mortalidade infantil e seus componentes (por 1.000 nascidos vivos) do Municpio
de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1994 a 2003
21
CBVE
CBVE
A taxa de mortalidade infantil provavelmente, o indicador mais empregado para medir o nvel
de sade e de desenvolvimento social de uma regio.
As taxas de mortalidade infantil podem ser classicadas em altas (50 bitos ou mais por 1.000
nascidos vivos), mdias (20 a 49 bitos por 1.000 nascidos vivos) e baixas (menos de 20 bitos por
1.000 nascidos vivos).
Esses parmetros devem ser ajustados, periodicamente, frente s mudanas vericadas no perl
epidemiolgico da regio em estudo.
Considerando essa classicao, entre os 192 pases membros da Organizao Mundial da Sade
que informaram esse indicador OMS no ano 2000, 78 (40,6%) apresentaram taxa de mortalidade
infantil menor do que 20 por 1.000 nascidos vivos; 47 (24,5%), entre 20 e 49 por 1.000 nascidos vivos;
e 67 pases (34,9%) indicaram acima de 50 por 1.000 nascidos vivos. A taxa de mortalidade infantil
apresentada pela Islndia foi a menor (2,7 por 1.000 nascidos vivos), enquanto a taxa mais elevada
referia-se ao Afeganisto (188,8 por 1.000 nascidos vivos).
Em 2002, a taxa de mortalidade infantil estimada para o Brasil foi de 25,06 bitos por 1.000
nascidos vivos; apenas sete Estados e o Distrito Federal apresentaram taxas menores do que 20 bitos
por 1.000 nascidos vivos.
Tabela 9 - Taxa de mortalidade infantil (por 1.000 nascidos vivos) por macrorregies. Brasil, 1991 e
2002
Macrorregio
1991 (1)
2002
Norte
42,3
27,07 (1)
Nordeste
71,2
37,65 (1)
Sudeste
31,6
17,24 (2)
Sul
25,9
16,05
Centro-Oeste
29,7
19,36 (3)
BRASIL
45,2
25,06
22
Mdulo IV
Constata-se uma tendncia de reduo das taxas de mortalidade infantil em todas as macrorregies brasileiras, que reete a melhoria das condies de vida, o declnio da fecundidade e o efeito
das intervenes pblicas nas reas da Sade, Saneamento e Educao, entre outras. Ainda assim, os
valores mdios continuam elevados, principalmente nas Regies Norte e Nordeste.
Componentes da mortalidade infantil
Por denio, a mortalidade infantil composta ou formada de duas partes: mortalidade neonatal ou infantil precoce; e mortalidade ps-neonatal ou infantil tardia.
A mortalidade neonatal ou infantil precoce compreende os bitos ocorridos em menores de
28 dias e a mortalidade ps-neonatal ou infantil tardia corresponde aos bitos de crianas com 28
dias at 11 meses e 29 dias.
QUESTO 17: Quais so as causas de bito mais freqentes no perodo neonatal? E no perodo ps-neonatal?
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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Esta subdiviso neonatal e ps- neonatal atm-se, principalmente, observao de que esses
perodos apresentam causas ou grupos de causas de morte bastante especcos.
As causas das mortes neonatais so, na sua quase totalidade, atribudas s chamadas causas
perinatais e s anomalias congnitas. So, portanto, ligadas a problemas de gestao ou de parto,
fatores maternos vrios e problemas genticos e congnitos. Constituem o que tem sido chamado de
fatores ou causas endgenas.
A mortalidade infantil tardia depende, fundamentalmente, de causas ligadas a fatores ambientais
causas exgenas, como doenas infecciosas e desnutrio.
QUESTO 18: Compare as causas dos bitos em menores de um ano, em Portais, nos anos de 1996 e 2003.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
23
CBVE
60,0
50,0
40,0
CBVE
30,0
20,0
10,0
0,0
I
III
IV
X
Causa bsica
1996
XVI
XVII
XVIII
2003
Figura 11 - Proporo de bitos em menores de um ano segundo a causa bsica (CID 10)(1) no Municpio
de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1996 e 2003
Mdulo IV
25
CBVE
CBVE
Ao analisarmos a srie histrica da taxa de mortalidade infantil, vericamos, nos anos de 1996
e 1997, valores anmalos em relao aos anos anteriores e posteriores. A taxa de mortalidade infantil
aumentou 150,31%, de 1995 para 1996; e diminuiu 47,34%, de 1997 para 1998. Como o nmero de
bitos se manteve mais ou menos no mesmo patamar, torna-se imprescindvel vericar o comportamento do nmero de nascidos vivos no Municpio.
QUESTO 20: Analise o modelo da declarao de nascido vivo apresentado anteriormente. Quais informaes relevantes
voc destacaria, para conhecer a situao de sade de um determinado lugar?
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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Hospital
Domiclio
Outro
Ignorado
Total
1021
894
403
450
1046
1195
1016
1009
1038
1058
55
19
1
2
2
3
5
4
6
5
6
13
18
19
23
1
2
2
-
1
1
-
1076
914
404
452
1054
1206
1035
1157
1061
1087
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Condies
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
404
452
1054
1206
1035
1157
1061
1087
% de prematuridade
2,3
4,4
3,5
4,8
3,2
4,5
4,1
4,3
% de partos cesreos
33,7
35,2
14,7
16,4
15,6
17,7
19,4
19,6
23,5
28,0
25,8
22,3
23,0
23,4
23,8
24,1
0,3
2,2
0,6
1,0
1,3
1,5
1,6
1,8
7,4
7,7
6,8
6,9
6,4
7,0
7,7
7,6
- partos cesreos
8,8
8,2
6,5
7,6
8,1
4,3
9,7
9,4
- partos vaginais
6,7
7,5
6,8
6,8
6,1
7,6
7,1
6,9
Figura 12 - Resumo das informaes sobre nascimentos no Municpio de Portais, Estado de Paraso.
Brasil, 1996 a 2003
26
Mdulo IV
QUESTO 21: Quais hipteses poderiam explicar o comportamento da srie histrica de nascimentos no Municpio de
Portais? No seu Municpio, ocorreram fatos semelhantes?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
At 1995, 85% dos Municpios brasileiros haviam implantado o Sistema de Informaes sobre
Nascidos Vivos (Sinasc). Em ns de 1997, o Ministrio da Sade implantou nova forma de repasse
de verbas aos Municpios [Piso de Ateno Bsica (PAB)], a implantao e a utilizao do Sinasc
passaram a ser obrigatrios, de forma que, em 1998, o sistema j se encontrava em funcionamento
em todos os Municpios do Pas.
Os tcnicos informaram que o Sinasc comeou a ser implantado na Regional de Quimeras no
incio de 1995. Neste e nos anos imediatamente posteriores, ocorreram problemas na correo do
registro por local de residncia da me. As informaes obtidas anteriormente, no cartrio de Portais,
passaram a no ser utilizadas e com isso, o nmero de nascidos vivos, de 1995 a 1997, foi menor que
o registrado em anos anteriores. No municpio de Portais o incio da implantao do Sinasc ocorreu
no nal de 1995.
Os nascimentos domiciliares, normalmente, no eram registrados nos cartrios, como tambm
no eram informados s unidades de sade. A implantao do Programa Sade da Famlia, com o
trabalho dos agentes comunitrios, permitiu que esses nascimentos fossem detectados e includos
no Sinasc.
A partir de 2001, houve uma melhor integrao entre os Municpios da Regional de Quimeras,
ocorrendo, tambm, a implantao do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e do Sinasc
em todos eles.
A porcentagem de partos cesreos mostra-se prxima a 20% para os dois ltimos anos. importante relacionar a indicao da cesrea com outros dados constantes da declarao de nascido
vivo, como, por exemplo, a idade da me e a durao da gestao. A maior porcentagem de crianas
com baixo peso ao nascer encontra-se entre aquelas que tiveram esse tipo de parto.
A porcentagem de mes com idade entre dez e 19 anos tem variado de 22,3 a 28,0%, havendo
um pequeno incremento, nos ltimos anos, da porcentagem de mes da faixa de dez a 14 anos.
Eis um tema que merece maior ateno dos prossionais, por suas implicaes para a adolescente e para o seu lho.
Em 1999, foram identicados, no Brasil, em relao ao total de nascidos vivos informados no
Sinasc, 752.719 (23,2%) nascidos vivos e lhos de mes adolescentes, dos quais 725.256 (22,3%)
nascidos vivos de mes de 15 a 19 anos de idade e 27.256 (0,8%) nascidos vivos de mes menores de
15 anos de idade.
Locais com menores graus de urbanizao e maiores taxas de crescimento esto associados a
maiores percentuais de mes adolescentes.
27
CBVE
50,0
40,0
30,0
1991
20,0
2001
10,0
0,0
<1
1a4
1981
5 a 19
20 a 49
Faixa etria (anos)
1991
50 e mais
2001
Figura 13 - Curva de Nelson de Moraes para o Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1981,
1991 e 2001
80,0
70,0
60,0
50,0
CBVE
40,0
30,0
20,0
1981
10,0
1991
0,0
2001
<1
1a4
1981
5 a 19
20 a 49
Faixa etria (anos)
1991
50 e mais
2001
Figura 14 - Curva de Nelson de Moraes para o Municpio de Rochedo, Estado de Paraso. Brasil, 1981,
1991 e 2001
28
Mdulo IV
QUESTO 22: Compare e analise as curvas de Nelson de Moraes para os Municpios de Portais e Rochedo (Capital do Estado
de Paraso).
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Ano
Aids
Neoplasia
maligna da
mama (1)
Neoplasia
maligna do
colo do tero (1)
Infarto agudo
do miocrdio
Doenas cerebrovasculares
Diabetes
mellitus
Acidentes
de transportes
Agresses
1996
6,7
4,4
15,6
24,4
17,8
15,6
33,3
1997
4,3
28,2
39,1
19,5
10,9
28,2
1998
4,2
4,2
29,8
17,0
17,0
17,0
34,0
1999
2,1
8,3
31,3
31,3
14,6
25,0
25,0
2000
4,4
4,4
4,4
17,6
33,1
19,8
30,9
39,7
2001
3,8
4,3
4,2
20,4
30,7
19,6
28,4
33,8
2002
4,4
3,9
21,2
31,8
17,9
31,1
35,2
2003
4,2
4,1
23,8
28,5
18,3
34,5
45,3
Figura 15 - Taxa de mortalidade por algumas causas selecionadas (por 100.000 habitantes) no
Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1996 a 2003
29
CBVE
CBVE
QUESTO 23: Comente o comportamento das taxas de mortalidade por algumas causas selecionadas.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
importante conhecer a distribuio dos bitos pelas causas selecionadas segundo as variveis
de pessoa, local e tempo, destacando o tipo e local da assistncia mdica recebida.
Como a taxa de mortalidade por acidentes de transporte e por agresses tem demonstrado uma
tendncia de aumento nos ltimos anos, a seguir, sero apresentadas a distribuio percentual e as
taxas de mortalidade por idade e sexo, para ser melhor compreendida esta ocorrncia.
QUESTO 25: Quais fatores podem contribuir para a ocorrncia de altas taxas mortalidade por acidentes de transporte no
Municpio de Portais?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
30
Mdulo IV
Tabela 9 - Proporo de bitos por acidentes de transportes segundo faixa etria (em anos) e gnero
no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 2003
Faixa etria/
Gnero
Masculino
Feminino
Total
0-9
9,09
6,25
10-19
18,18
12,50
20-29
27,27
20
25,00
30-39
18,18
20
18,75
40-49
9,09
20
12,50
50-59
20
6,25
60-69
18,18
20
18,75
TOTAL
11
100
100
16
100
Tabela 10 - Taxa de mortalidade por acidentes de transportes segundo faixa etria e gnero no
Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 2003
Faixa etria/
Gnero
Masculino
Feminino
Total
Taxa (1)
Taxa (2)
Taxa (3)
0-9
18,03
9,14
10-19
35,23
18,07
20-29
82,99
29,34
56,96
30-39
78,96
36,63
57,00
40-49
50,40
46,34
48,29
50-59
58,96
31,19
60-69
178,89
77,34
124,43
TOTAL
11
47,63
21,53
16
34,54
31
CBVE
CBVE
Tabela 11 - Proporo de bitos por agresses segundo faixa etria (em anos) e gnero no Municpio
de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 2003
Faixa etria/
Gnero
Masculino
Feminino
Total
0-9
5,56
4,76
10-19
22,22
33,33
23,81
20-29
27,78
66,67
33,33
30-39
16,67
14,29
40-49
16,67
14,29
50-59
11,11
9,52
TOTAL
18
100
100
21
100
Tabela 12 - Taxa de mortalidade por agresses segundo faixa etria e gnero no Municpio de Portais,
Estado de Paraso. Brasil, 2003
Faixa etria/
Gnero
Masculino
Feminino
Taxa (1)
Taxa (2)
Taxa (3)
0-9
18,03
9,14
10-19
70,46
18,55
45,17
20-29
138,31
58,69
99,67
30-39
118,44
57,00
40-49
151,21
72,43
50-59
132,45
62,38
TOTAL
18
77,94
12,92
21
45,34
32
Total
Mdulo IV
QUESTO 26: Com relao mortalidade por agresses, quais os grupos populacionais mais atingidos? Quais os grupos
populacionais de maior risco?
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QUESTO 27: A mortalidade por causas externas um problema de Sade Pblica no seu Municpio/Regio/Estado?
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Atualmente, considera-se que o impacto das causas externas pode ser reduzido, assim como foi
possvel alcanar a reduo das doenas infecciosas e da mortalidade infantil e materna. De maneira
similar a qualquer outro agravo sade, o estabelecimento de estratgias de preveno est relacionado, diretamente, existncia de bons sistemas de informaes.
Sob a designao causas externas, encontram-se diferentes tipos de causas, algumas classicadas
como intencionais entre as quais se incluem os suicdios e homicdios e outras no intencionais
quedas, afogamentos, acidentes de trnsito, intoxicaes, entre outras.
Nos estudos de causas externas importante desagregar os dados segundo os diferentes tipos
de causas, pois os determinantes so muito diversos e implicam medidas de preveno, tambm,
muito diferentes.
No Brasil, em 2002, a taxa de mortalidade por acidentes de transporte foi de 19,0 por 100.000
habitantes, superior aos 16,3 por 100.000 habitantes apresentado em 2001, pelos Estados Unidos da
Amrica (EUA), onde o nmero de veculos per capita muito maior do que no Brasil.
A OMS chama a ateno para o fato de que a grande maioria dessas mortes que ocorrem em
pases em desenvolvimento refere-se a pedestres, ciclistas e usurios de transportes coletivos.
Em recente estudo, observou-se que, para o perodo de 1991 a 2000, os Estados brasileiros
com menores taxas de pobreza e menor nvel de alfabetizao tendem a apresentar maiores taxas
de mortalidade por acidentes de trnsito, assim como acontece aos Estados com maiores taxas de
crescimento populacional.
No foram encontradas associaes entre as taxas de mortalidade por homicdio e taxa de
crescimento populacional, taxa de escolaridade, taxa de pobreza e taxa de alfabetizao. Observouse uma tendncia signicativa de aumento da taxa de mortalidade por agresses com o grau de
urbanizao dos Estados brasileiros.
33
CBVE
CBVE
possvel que a letalidade dos acidentes de transporte seja inuenciada por fatores como a
severidade do acidente, a alta velocidade, as condies das rodovias e dos veculos, o uso de lcool
e a baixa capacidade dos servios de sade para atender, de forma adequada, os feridos de mdia e
alta gravidade.
O atendimento rpido e de boa qualidade prestado a essas vtimas exerce papel determinante
na reduo da morbimortalidade e das incapacidades. importante ressaltar que, mesmo com todos
os avanos cientcos e tecnolgicos no cuidado ao trauma, vericados nos ltimos tempos, a chave
da reduo da mortalidade a preveno primria.
3.6. Doenas de Noticao Compulsria
Agravos
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Aids
Clera
Coqueluche
956
221
186
194
157
82
Doena meningoccica
Febre amarela
Febre tifide
Dengue
Hantavirose
Hansenase
15
17
16
14
12
Hepatite A
13
17
11
Hepatite B
Hepatite C
Leptospirose
18
Leishmaniose tegumentar
Leishmaniose visceral
Malria
Meningites no especicadas
Peste
Poliomielite
Raiva humana
Rubola
21
Sarampo
Ttano acidental
Ttano neonatal
Tuberculose
30
24
26
22
25
23
34
Mdulo IV
QUESTO 28: O que possvel concluir ao analisar uma srie histrica do nmero de casos de doenas de noticao
compulsria?
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35
CBVE
CBVE
Agravos
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Aids
2,13
4,17
4,41
2,16
2034,13
461,24
410,10
424,25
341,16
177,02
Hansenase (1)
3,19
3,54
3,53
3,06
2,61
1,94
Hepatite A
27,66
16,69
37,48
24,06
10,86
15,11
Hepatite B
4,35
2,16
Hepatite C
2,17
6,48
Leptospirose
38,30
12,52
6,61
15,31
19,56
8,63
Meningites no especicadas
6,38
8,34
4,40
6,56
8,69
8,63
Raiva humana
2,13
Rubola
43,83
19,84
Sarampo
6,38
4,17
2,09
63,83
50,09
57,32
48,11
54,32
49,65
Dengue
Ttano acidental
Tuberculose
Fonte: Vigilncia em Sade de Portais
1) taxa por 10.000 habitantes
Figura 17 - Taxa de incidncia (por 100.000 habitantes) das doenas de noticao compulsria no
Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1998 a 2003
36
Mdulo IV
QUESTO 30: Quais outras informaes so necessrias para melhor entender a situao epidemiolgica das doenas de
noticao em Portais?
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A anlise dos dados de morbidade poderia ser aprofundada se o nmero de casos ou taxa de
incidncia se apresentasse por faixa etria, local de residncia (bairros/distritos) e segundo outras
variveis importantes para cada agravo por exemplo: a forma clnica para a hansenase e tuberculose; local de exposio para as doenas transmitidas por vetor; antecedentes vacinais para as doenas
imunoprevenveis.
A anlise da cobertura vacinal um importante recurso para o planejamento, gesto e avaliao de polticas pblicas relativas ateno materno-infantil e ao controle de doenas evitveis por
imunizao.
QUESTO 31: Quais fatores podem inuenciar a anlise da cobertura vacinal?
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37
CBVE
CBVE
Imunobiolgico
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Contra plio
72,7
82,5
64,6
85,4
94,2
92,5
62,1
65,6
80,5
89,1
91,9
69,3
75,5
70,2
87,8
21,4
70,2
95,5
59,3
67,8
68,3
88,0
80,0
90,5
0,3
55,0
80,0
88,6
90,5
91,2
68,7
89,8
14,1
(2)
(3)
BCG
Contra hepatite B
(4)
174,0
209,9
116,2
101,6
99,5
98,7
97,7
102,5
95,5
95,6
Figura 18 - Cobertura vacinal (%) em menores de um ano de idade por tipo de produto imunobiolgico
no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, 1998 a 2003
38
Mdulo IV
39
CBVE
CBVE
Nome
Idade
(anos)
Bairro de residncia
CFF
22/12/2003
Baixo Jacipor
MMS
22/12/2003
Baixo Jacipor
ACN
23/12/2003
Centro Velho
LRB
23/12/2003
Baixo Jacipor
MCM
23/12/2003
Baixo Jacipor
MCP
25/12/2003
Centro Velho
PCF
28/12/2003
Baixo Jacipor
KAJ
28/12/2003
Centro Velho
JSS
28/12/2003
Baixo Jacipor
10
SAG
29/12/2003
Centro Velho
11
JLD
01/01/2004
Baixo Jacipor
Caso
Figura 19 - Casos suspeitos de hepatite A noticados segundo idade, data do incio dos sintomas e
bairro de residncia no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, dezembro de 2003
QUESTO 33: Qual a importncia das denies de caso suspeito e de caso conrmado?
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Sintomas/sinais
No
Febre baixa
72,7
Colria
27,3
Ictercia
36,4
Acolia
9,1
Nuseas
72,7
Vmitos
72,7
Mal-estar
11
100
Dor abdominal
45,5
40
Mdulo IV
41
CBVE
CBVE
No dia 15 de janeiro de 2004, o Lacen de Quimeras informou que os exames de MCP e PCF
foram reagentes para o anti- HAV IgM.
QUESTO 36: Essa situao pode ser caracterizada como um surto?
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Denio de surto
Para a hepatite do tipo A, por suas caractersticas endmico-epidmicas e porque 70% de casos
so assintomticos, considera-se que a ocorrncia de dois ou mais casos que apresentem vnculo
epidemiolgico caracteriza um surto. Em relao distribuio espacial, devem ser consideradas as
seguintes orientaes para a denio de um surto:
- casos restritos a uma mesma famlia/residncia;
- casos restritos a instituies (creche/escola, asilo, alojamento, presdio e outros);
- casos dispersos pelo bairro ou localidade e que possam estar associados a uma fonte
comum;
- casos dispersos pelo Municpio, que possam estar associados a uma fonte comum.
Durante os meses seguintes, foram noticados e conrmados outros casos de hepatite A, atravs
do critrio laboratorial ou por vnculo epidemiolgico. A seguir, descrio do surto de hepatite A
ocorrido em Portais:
Tabela 13 - Distribuio do quantitativo de casos de hepatite A, taxa de ataque e percentual, segundo
faixa etria no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, novembro de 2003 a julho de 2004
Faixa etria
(em anos)
Populao
pessoas
0-4
5.540
47
8,48
27,17
5-9
5.395
73
13,53
42,19
10-14
5.734
43
7,50
24,85
15-19
5.335
0,94
2,89
20-24
3.989
0,50
1,16
25-29
3.034
0,66
1,16
30-34
2.757
0,36
0,58
35-39
2.506
>40
12.031
TOTAL
46.351
173
3,73
100
42
Mdulo IV
Tabela 14 - Nmero, taxa de incidncia (por 100.000 habitantes) e proporo dos casos de hepatite
A segundo bairro de residncia no Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, novembro de 2003
a novembro de 2004
Bairros
Taxa
Baixo Jacipor
64
39,46
36,99
Alto Jacipor
24
5,92
13,87
Centro Velho
27
6,39
15,61
Centro Novo
14
3,07
8,09
Beiral
10
2,56
5,78
Bairro do Quinze
25
15,79
14,45
Vertentes
2,33
2,20
173
3,73
100
TOTAL
Fonte: Vigilncia em Sade de Portais
40,00
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
Baixo
Jacipor
Alto
Jacipor
Centro
Velho
Centro
Novo
Bairro
Beiral
Bairro
do 15
Vertentes
43
CBVE
CBVE
QUESTO 37: Qual o bairro mais atingido? E o que apresentou maior risco?
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QUESTO 38: Voc pode armar que no ocorreram casos na zona rural?
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QUESTO 39: Qual a importncia do conhecimento do perodo de incubao e do perodo de transmissibilidade para a
vigilncia epidemiolgica?
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Perodo de incubao
De 15 a 50 dias, a depender da dose infectante; em mdia, de 28 a 30 dias.
Perodo de transmissibilidade
Infectividade mxima na metade nal do perodo de incubao, continuando por alguns dias
aps o aparecimento da ictercia (ou durante o perodo mximo de atividade da aminotransferase
em casos anictricos)
Modo de transmisso
O vrus da hepatite A (VHA) encontrado nas fezes, alcanando nveis de pico em uma ou
duas semanas antes do aparecimento dos sintomas. Ele diminui, rapidamente, com o aparecimento
dos sintomas ou da disfuno heptica, a qual concorrente com o aparecimento da circulao dos
anticorpos para o VHA. Foram relatadas fontes comuns da contaminao da gua e, tambm, da
contaminao dos alimentos por preparadores/manipuladores.
44
Mdulo IV
30
25
No de casos
20
15
10
5
0
1
0/1
/20
03
03
/20
2
4/1
03
/20
2
8/1
04
/20
1
1/0
04
/20
1
5/0
04
/20
2
8/0
04
/20
/02
22
04
/20
3
7/0
04
/20
/03
21
04
/20
/04
04
04
/20
/04
18
04
/20
/05
02
04
/20
/05
16
04
/20
/05
30
04
/20
/06
13
04
/20
/06
27
04
/20
/07
11
04
/20
/07
25
Perodo
Fonte: Vigilncia em Sade de Portais
Figura 22 - Distribuio dos casos de hepatite A segundo a data de incio dos primeiros sintomas, no
Municpio de Portais, Estado de Paraso. Brasil, novembro de 2003 a julho de 2004
45
CBVE
CBVE
5. Relatrio nal
QUESTO 43: Elabore um relatrio da superviso realizada em Portais.
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46
Mdulo IV
47
CBVE
Mdulo V
Investigao
Epidemiolgica
Investigao Epidemiolgica
Objetivo Geral
Orientar os prossionais de sade na investigao epidemiolgica.
Objetivos especcos
I. Realizar a descrio epidemiolgica necessria investigao do evento.
Investigao Epidemiolgica
CBVE
Investigao de Surto
Arcos de Pedra
A Regional de Sade de Quimeras, que tem como sede o prprio Municpio de Quimeras, possui
15 Municpios e populao total de 423.812 habitantes. O Municpio de Arcos de Pedra, pertencente
a essa Regional de Sade, est localizado a 53 km da sua sede, possui uma rea territorial de 417,65
Km2 e populao de 21.012 habitantes. Sua economia baseada na agricultura, com predomnio das
culturas de arroz, feijo, mandioca, milho e frutas (como abacaxi e manga), e no extrativismo vegetal
(carvoaria), o que causa queimadas e desorganiza o meio ambiente local. O Municpio cortado por
dois rios: o rio das Pedras, mais ao norte; e o rio Jacipor, ao sul.
Alto do Rio
Rio Jacipor
Benvinda
Arco de Pedra
Sereno da Serra
Recanto da
Senhora
Perene
Lua
Morro do Sol
Pedrinhas do
Porto
Quebravento
Quimeras
Rodovia PS 115
Rodovia 919
O Municpio conta, entre seus equipamentos de sade, com um hospital lantrpico e um centro
de sade na regio central da cidade; e trs unidades de Sade da Famlia, nos bairros de Cachoeirinha
e Fortaleza, na rea rural e no Jardim Brasil, na regio urbana.
O Municpio tambm possui uma equipe de vigilncia em sade, composta de uma enfermeira,
uma auxiliar de enfermagem e um auxiliar administrativo.
No dia 24 de fevereiro de 2004, foram noticados trs casos Vigilncia em Sade
do Municpio, atendidos no hospital do Municpio, entre os dias 15 e 19 de fevereiro,
com histrias semelhantes de febre, ictercia e hemorragia, os quais, aps a internao,
evoluram para bito rapidamente. A equipe de vigilncia em sade, de posse dessas
informaes, organizou-se para investigar o caso com as condies de que dispunha.
4
Mdulo V
QUESTO 1: Como a equipe de vigilncia municipal deve-se organizar para iniciar a investigao desses bitos?
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A equipe local iniciou sua investigao logo aps tomarem conhecimento dos casos,
realizando visita ao local de internao do paciente para coletar mais dados. Por
tratar-se de um agravo inusitado, os casos foram noticados Regional que tambm
recebeu solicitao para colaborar com a investigao.
Os primeiros casos de uma epidemia, em uma determinada rea, sempre devem ser submetidos
a investigao em profundidade. A magnitude, extenso e natureza do evento, forma de transmisso e
tipos de medidas de controle indicadas (individuais, coletivas ou ambientais) so alguns elementos que
orientam a equipe sobre a necessidade de se investigar todos ou apenas uma amostra dos casos.
O principal objetivo da investigao de uma epidemia ou surto de determinada doena infecciosa
identicar formas de interromper a transmisso e prevenir a ocorrncia de novos casos.
As epidemias devem ser encaradas como experimentos naturais, cuja investigao permite a
identicao de novas questes a serem objeto de pesquisa. Seus resultados, ademais, podero contribuir para o aprimoramento das aes de controle.
Em uma situao epidmica, quando o volume de casos muito grande, torna-se necessria,
quase sempre, a formao de equipes maiores; a depender da complexidade da ocorrncia, pode-se,
tambm requerer a presena de outros prossionais, de diversas reas de conhecimento.
Planejamento do trabalho de campo
Antes de iniciar o trabalho de investigao, os prossionais da vigilncia epidemiolgica devero
buscar o conhecimento disponvel sobre a doena suspeita de estar causando a epidemia (quadro
clnico, vias de transmisso, diagnstico diferencial, exames laboratoriais, tratamento, medidas de
controle) e, ainda:
- preparar o material e equipamentos necessrios investigao;
- prever a necessidade de viagens, insumos e outros recursos que dependam de aprovao de
terceiros, para as devidas providncias;
- estabelecer o papel e as tarefas de cada um dos prossionais envolvidos, em conjunto com os
seus superiores, no processo de investigao (executor, assessor da equipe local, coordenador
da investigao, etc.); e
- formar equipes multiprossionais, se necessrio; nestes casos, o problema e as atividades
especcas a serem desenvolvidas devero ser discutidos previamente, pelo conjunto desses
prossionais, bem como as suas respectivas atribuies;
CBVE
CBVE
Investigao de Surto
A equipe deve partir para o trabalho de campo com as referncias de atendimento e encaminhamento de pacientes para tratamento denidas (unidades bsicas e de maior complexidade, quando
indicado), munidas de material para coleta de amostras biolgicas, roteiro de procedimentos de
coletas, orientaes para o transporte de amostras, conhecimento dos laboratrios de referncias,
entre outros.
Epidemia
Elevao do nmero de casos de uma doena ou agravo em um determinado lugar e perodo
de tempo, que caracterize, de forma clara, um excesso em relao freqncia esperada.
Surto epidmico
Tipo de epidemia em que os casos se restringem a uma rea geogrca pequena e bem delimitada
ou a uma populao institucionalizada (creches, quartis, escolas, etc).
A investigao epidemiolgica envolve vrias etapas.
ETAPA 1 - Conrmao da ocorrncia de casos e caracterizao da doena
Quando da ocorrncia de uma epidemia, torna-se necessrio vericar se a suspeita inicial enquadra-se na denio de caso suspeito ou conrmado da doena em questo, luz dos critrios
denidos pelo sistema de vigilncia epidemiolgica. Para tanto, deve-se proceder a coleta dos dados
que serviro para fundamentar os passos da investigao.
As informaes so obtidas mediante entrevista com o paciente, familiares, mdicos e outros
informantes, quando so coletados dados de: identicao do paciente, anamnese e exame fsico,
suspeita diagnstica, meio ambiente e exames laboratoriais.
Cabe ao investigador, considerando os dados j coletados, estabelecer que outras informaes
so importantes para o esclarecimento do evento. relevante, portanto, identicar:
- a fonte de contgio;
- o perodo de incubao do agente;
- faixa etria, gnero, raa e grupos sociais mais acometidos;
- a presena, ou no, de outros casos na localidade (abrangncia da transmisso);
- a possibilidade da existncia de vetores ligados transmisso da doena;
- os fatores de risco associados; e
- viagens e deslocamentos realizados e locais freqentados pelo paciente.
As equipes de outras reas devem ser acionadas para troca de informaes e complementao
de dados a serem utilizados nas anlises (parciais e nal), com o objetivo de caracterizar o evento
e orientar os passos seguintes da investigao. Ou seja, a avaliao dessas e de outras variveis, no
seu conjunto, fornecero as pistas que contribuiro para a identicao do problema e a tomada de
medidas necessrias ao seu controle.
De acordo com a suspeita, um plano diagnstico deve ser denido para orientar a coleta de
material destinado a exames laboratoriais.
6
Mdulo V
Primeiramente, devemos iniciar a coleta de dados sobre os casos. Ela deve ser feita por meio da
cha de investigao epidemiolgica da doena.
Quando se tratar de um evento inusitado, dever ser elaborada uma cha de investigao epidemiolgica especial, considerando as caractersticas clnicas e epidemiolgicas da doena/agravo
sob suspeita.
QUESTO 2: Qual a importncia da investigao domiciliar e hospitalar na obteno de dados?
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Inicia-se a investigao pela visita hospitalar ou ambulatorial, com busca de dados clnicos e
laboratoriais, por meio dos quais ser possvel identicar casos suspeitos de doena de noticao
compulsria (DNC) e, posteriormente, obter a sua conrmao diagnstica. Esses dados so conseguidos em conversas com os prossionais mdicos e de enfermagem responsveis pelo atendimento
dos casos suspeitos, os quais podem fornecer as hipteses diagnsticas levantadas, os exames solicitados e a evoluo clnica dos pacientes. Outra forma de acesso a esses dados est na investigao
de pronturios.
Os comunicantes domiciliares so, freqentemente, os indivduos sob maior risco de contrair
a doena do paciente, porque, muitas vezes, encontram-se expostos aos mesmos fatores causadores.
A visita no se restringe apenas ao domiclio. Geralmente, ela inclui, tambm, a escola/creche, a vizinhana, o ambiente de trabalho e outros locais freqentados pelo doente durante o perodo de transmissibilidade. Esse trabalho visa identicar a fonte de infeco e, ademais, prevenir casos secundrios
e co-primrios entre os comunicantes do paciente, adotando medidas de preveno e controle.
Na investigao hospitalar, descobriu-se que o paciente C.A.O. teve o incio dos
sintomas dois dias antes do atendimento, apresentando febre alta, cefalia intensa,
dores musculares e nuseas. No dia 19 de fevereiro, aps piora da sintomatologia,
com vmitos e fortes dores abdominais, ele procurou o hospital, onde foi internado.
O quadro toxmico evoluiu com exacerbao dos sintomas descritos, seguido de
oligria, ictercia, melena e coma.
Os exames laboratoriais mostravam alteraes importantes. O hemograma colhido no
momento da internao apresentava leucocitose com neutrolia e desvio esquerda.
Um dia aps, o quadro hematolgico alterou-se para leucopenia com linfocitose,
CBVE
CBVE
Investigao de Surto
choque;
b)
hemorragia digestiva; e
c)
A.P.A
Idade
(anos)
44
A.A.R.
49
14/02/2004
21/02/2004
Arcos de Pedra
Arcos de Pedra
C.A.O.
26
17/02/2004
23/02/2004
Arcos de Pedra
Arcos de Pedra
Paciente
Sexo
20/02/2004
Arcos de Pedra
Data do bito
13/02/2004
Residncia
Mdulo V
QUESTO 3: A partir desses dados preliminares, quais so as suas hipteses diagnsticas? Discuta.
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Como a vigilncia epidemiolgica do Estado de Paraso implantou, recentemente, um protocolo para a sndrome febril cterohemorrgica aguda (SFIHA), esses casos suspeitos foram inseridos,
oportunamente, na investigao.
Conceitualmente, a vigilncia sindrmica uma estratgia de vigilncia epidemiolgica que se
baseia na deteco de um conjunto de manifestaes clnicas comuns a um maior nmero de doenas, para captar um maior nmero de casos em tempo hbil, contribuindo para a adoo precoce e
precisa de medidas de controle.
CBVE
CBVE
Investigao de Surto
Choveu muito na regio, durante todo o ms de janeiro. Como foram vistos roedores
nas proximidades do domiclio, inicialmente, suspeitou-se de leptospirose. Outras
hipteses levantadas foram: malria; febre amarela; hepatite viral; febre maculosa;
e dengue.
Doena
Perodo de incubao
Varia de acordo com a espcie de plasmdio:
Malria
Perodo de transmissibilidade
Principais manifestaes
clnicas
renal, coma.
3-6 dias
B: 30-180 dias
potencialmente, infectante.
C: 15-150 dias
2-14 dias
equimoses.
1-28 dias
Dengue
3-5 dias
10
Mdulo V
2000
2001
2002
2003
Aids
Clera
Coqueluche
113
200
96
99
Doena meningoccica
Febre amarela
Febre maculosa
Febre tifide
Hantavirose
Hansenase
Hepatite A
Hepatite B
Hepatite C
Leptospirose
Leishmaniose tegumentar
Leishmaniose visceral
Malria
Meningites no especicadas
Peste
Poliomielite
Raiva humana
Rubola
Sarampo
Ttano acidental
Ttano neonatal
Tuberculose
15
20
13
11
Dengue
11
CBVE
CBVE
Investigao de Surto
QUESTO 4: Como voc avalia que essa srie histrica do nmero de casos de DNC no Municpio pode colaborar para o
diagnstico do caso considerado?
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Mdulo V
13
CBVE
CBVE
Investigao de Surto
14
N de casos
24
22
20
20
19
17
15
14
12
100,0
91,0
85,0
85,0
80,0
72,5
62,5
57,5
50,0
Mdulo V
QUESTO 6: Nesse evento, como poderamos denir um caso suspeito? Por que utilizamos tal denio?
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Para esse surto, caso suspeito todo caso procedente ou freqentador de rea
rural dos Municpios banhados pelo rio Jacipor e que apresente, a partir de 14 de
janeiro de 2004, febre acompanhada de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas:
cefalia intensa; dores musculares; nuseas e/ou vmitos; dor abdominal; ictercia;
manifestaes hemorrgicas.
QUESTO 7: Com base na investigao at esse momento, que instrumento voc utilizaria para o registro das informaes?
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15
CBVE
CBVE
Investigao de Surto
O instrumento seria a cha de investigao epidemiolgica (FIE) da doena, onde so registrados os dados mais importantes decorrentes do processo de investigao, tanto hospitalar quanto
domiciliar. Esses dados so essenciais para a anlise do problema. A qualidade do seu preenchimento
fundamental para o conhecimento da situao epidemiolgica da doena e para tomada de decises
das aes de controle.
Itens da Ficha de Investigao Epidemiolgica de Febre Amarela - comentrios
Identicao
- Data da noticao (item 2): o intervalo entre a data de noticao e a data da investigao
til para avaliar a agilidade do servio de vigilncia epidemiolgica.
- Nome completo, sem abreviao (item 7): importante para evitar duplicidades.
- Idade e sexo (itens 8, 9 e 10): so teis para avaliar as caractersticas da pessoa.
- Nome da me (item 14): tambm evita duplicidades e auxilia a localizao do paciente.
- Endereo (itens 15 a 25): importante para determinar o local provvel da infeco (LPI);
lembre-se que, em alguns casos, o LPI no a residncia, podendo ser o local de trabalho,
lazer ou estudo.
- Data dos primeiros sintomas (item 6): utilizada para analisar a distribuio temporal,
para acompanhamento da epidemia e adoo de medidas de controle.
Dados complementares do caso
- Ocupao/ramo da atividade econmica (item 27): auxilia na identicao de provveis
exposies de risco para a doena.
- Data da investigao (item 26): permite o clculo do intervalo entre a data dos primeiros
sintomas (item 6) e a data da investigao; avalia a vigilncia epidemiolgica municipal
se est sendo oportuna e o nvel de organizao do sistema de vigilncia epidemiolgica
municipal.
- Denir o LPI e os deslocamentos (itens 28 e 62 ao 66): para vericar se o paciente passou
por reas infestadas pelo vetor nos 15 dias que antecederam o incio dos sintomas; e se o
caso autctone do Municpio ou importado.
- Dados entomolgicos e epizootias (item 29): a resposta armativa de epizootia em primatas
no humanos um evento sentinela para identicar a circulao de vrus amarlico, alertando
para a preveno da ocorrncia de casos humanos de febre amarela silvestre; importante na
identicao das reas enzoticas ou endmicas, epizoticas ou de transio, e na delimitao
dessas regies das reas indenes para febre amarela silvestre; a identicao do vetor da febre
amarela silvestre ajuda a pensar no diagnstico da doena e a presena de alto ndice de Aedes
aegypti indica risco de reurbanizao da febre amarela silvestre.
- Vacina de febre amarela (itens 30 a 34): serve para avaliar a imunidade e suscetibilidade do
paciente para a doena; se ocorrer evento adverso vacina, sabendo-se onde ele se vacinou,
h como recuperar o lote da vacina aplicado e tomar as medidas cabveis.
- Dados clnicos (item 35): servem anlise dos sinais e sintomas mais freqentes, denio
de caso suspeito; e auxiliam na conrmao de casos e avaliao da gravidade da doena.
- Origem do caso (item 36): auxilia na avaliao do sistema de vigilncia em sade do
Municpio e das estratgias adotadas para o conhecimento dos casos.
16
Mdulo V
Dessa forma, com o encontro de 24 casos suspeitos de febre amarela, podemos levantar
a hiptese de epidemia de febre amarela silvestre na Regional de Quimeras.
17
CBVE
CBVE
Investigao de Surto
QUESTO 9: A partir do que j foi visto at o momento e analisando a Figura 4 e as Tabelas 2 e 3, descreva a evoluo dessa
epidemia no tempo e no espao, segundo os atributos de pessoa.
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18
Mdulo V
12
Nmero de casos
10
8
6
4
2
0
4
5
Semana epidemiolgica
Figura 4 - Nmero de casos de febre amarela(1) noticados por semana epidemiolgica, no Municpio
de Arcos de Pedras, Regional de Quimeras, Estado de Paraso. Brasil, janeiro a maro de 2004
Tabela 2 - Nmero e distribuio proporcional de casos suspeitos de febre amarela(1) por Municpio de
residncia, da Regional de Sade de Quimeras, Estado de Paraso. Brasil, janeiro a maro de 2004
Municpio
Arcos de Pedra
Rio das Pedras
Pedrinhas do Porto
Perene
Quimeras
Lua
TOTAL
N de casos
8
7
4
2
2
1
24
%
33,33
29,17
16,67
8,33
8,33
4,17
100,0
Tabela 3 - Distribuio dos casos de febre amarela(1) noticados por gnero e faixa etria, no Municpio
de Arcos da Pedra, Estado de Paraso. Brasil, janeiro a maro de 2004
Faixa etria (anos)
0-9
10-19
20-29
30-39
40-49
>50
TOTAL
Masculino
3
7
4
3
1
18
Gnero
Feminino
1
3
2
6
Total
4
10
6
3
1
24
19
CBVE
CBVE
Investigao de Surto
Mdulo V
Na anlise dos dados, observou-se que a maior parte dos casos era do gnero masculino
e da faixa etria de 20 a 29 anos. Tambm foram noticados casos em crianas.
Nenhum dos casos conrmados tem histria de vacinao prvia contra febre amarela.
No havia vacinao de rotina nos Municpios da Regional de Sade, pois eles estavam
localizados em regio indene, distante cerca de 100 km de rea de epizootia.
ETAPA 6 - Conrmao laboratorial
Os exames foram realizados, em sua maioria, no laboratrio regional de Sade
Pblica de Quimeras; e alguns, no Lacen do Estado de Paraso.
Quanto ao atendimento mdico, a maioria dos casos era grave e os pacientes foram
encaminhados ao Hospital Pblico de Quimeras, referncia do Estado para os
Municpios dessa regional.
Na investigao laboratorial, constavam exames inespeccos como provas de funo
heptica e renal, hemograma completo ; e especcos, para investigar agravos que
apresentassem, no seu quadro clnico, febre, ictercia e hemorragias como sorologias,
isolamento viral, histologia e imunohistoqumica.
No nal da busca ativa encontrou-se 53 casos. Destes foram colhidas amostras de
material de 27 dos pacientes (aproximadamente 50,1%), dos quais 18 (cerca de 34%)
apresentaram anticorpos da classe IgM especcos para o vrus da febre amarela,
diagnosticados por meio do teste de ensaio imunoenzimtico MAC-ELISA. Outros
dois pacientes (6%) tiveram isolamento do vrus da febre amarela, um no sangue e
outro em tecido heptico.
Na investigao entomolgica foram capturados vetores silvestres (Haemagogus),
dos quais, posteriormente, isolou-se o vrus amarlico.
A partir desses resultados, comeou-se a utilizar a denio de caso conrmado de febre amarela
constante do Guia de Vigilncia Epidemiolgica do sistema de vigilncia em sade.
QUESTO 10: Quem pode estabelecer uma denio de caso conrmado? Qual denio voc elaboraria? Qual a sua
importncia? Uma denio de caso pode ser modicada?
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__________________________________________________________________________________
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21
CBVE
CBVE
Investigao de Surto
22
Mdulo V
Laboratorial
Clnico-epidemiolgico
Descartado
TOTAL
20
17
16
53
37,74
32,07
30,19
100,00
Arcos de Pedra
Rio das Pedras
Pedrinhas do Porto
Perene
Quimeras (3)
Lua (3)
13
9
7
5
2
1
35,14
24,32
18,92
13,51
5,41
2,70
Populao
(habitantes)
21.012
7.213
11.503
5.327
141.952
46.321
TOTAL
37
100,00
423.812
Municpio
23
CBVE
CBVE
Investigao de Surto
QUESTO 11: Aps a conrmao dos casos e segundo as informaes da Tabela 5, avalie:
a) Qual o Municpio mais atingido?
b) Qual o de maior risco de adoecer?
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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
24
Mdulo V
Nome
Idade
(anos)
Gnero
Incio dos
sintomas
SE (1)
LPI (2)
Municpio
residncia
Evoluo
01
APA
44
29/01/2004
Arcos de Pedra
Arcos de Pedra
bito
02
ARA
49
14/02/2004
Arcos de Pedra
Arcos de Pedra
bito
03
CAO
26
17/02/2004
Arcos de Pedra
Arcos de Pedra
bito
04
ARG
32
20/02/2004
Arcos de Pedra
Arcos de Pedra
bito
05
AAS
20
22/02/2004
Arcos de Pedra
Arcos de Pedra
Cura
06
AMG
27
23/02/2004
Cura
07
DGR
50
23/02/2004
Arcos de Pedra
Arcos de Pedra
bito
08
TGC
42
25/02/2004
Arcos de Pedra
Arcos de Pedra
Cura
09
PGS
38
27/02/2004
bito
10
CAS
36
29/02/2004
Arcos de Pedra
Arcos de Pedra
Cura
11
MCS
29
29/02/2004
bito
12
LJAM
54
01/03/2004
bito
13
CCFL
39
01/03/2004
Arcos de Pedra
Arcos de Pedra
Cura
14
BLG
41
02/03/2004
Arcos de Pedra
Arcos de Pedra
bito
15
CBL
52
04/03/2004
Perene
Perene
bito
16
LCM
35
06/03/2004
Arcos de Pedra
Quimeras
bito
17
DMNP
30
07/03/2004
10
Arcos de Pedra
Arcos de Pedra
Cura
18
EGM
27
08/03/2004
10
Arcos de Pedra
Lua
bito
19
EBF
38
08/03/2004
10
Arcos de Pedra
Arcos de Pedra
bito
20
LMF
35
09/03/2004
10
Arcos de Pedra
Arcos de Pedra
bito
21
MBF
47
09/03/2004
10
bito
22
FL
49
09/03/2004
10
Arcos de Pedra
Quimeras
Cura
23
SZL
46
10/03/2004
10
bito
24
AGL
24
11/03/2004
10
Pedrinhas do Porto
Pedrinhas do Porto
Cura
25
FRL
56
11/03/2004
10
bito
26
MFL
23
15/03/2004
11
bito
27
CAM
34
16/03/2004
11
bito
28
SAL
25
17/03/2004
11
Cura
29
LL
38
19/03/2004
11
Perene
Perene
bito
30
LFP
43
22/03/2004
12
bito
31
ALT
45
26/03/2004
12
Pedrinhas do Porto
Pedrinhas do Porto
bito
32
BIC
40
27/03/2004
12
Perene
Perene
bito
33
DFA
51
31/03/2004
13
Perene
Perene
Cura
34
SDR
28
04/04/2004
14
Pedrinhas do Porto
Pedrinhas do Porto
bito
35
LAFF
53
06/04/2004
14
Perene
Perene
Cura
36
ACG
39
13/04/2004
15
Pedrinhas do Porto
Pedrinhas do Porto
Cura
37
AATF
21
26/04/2004
17
Pedrinhas do Porto
Pedrinhas do Porto
Cura
Figura 5 - Lista dos casos conrmados de febre amarela segundo o nome, idade, gnero, data incio
dos sintomas, semana epidemiolgica, local provvel de infeco, Municpio de residncia e evoluo,
Regional de Quimeras, Estado de Paraso. Brasil, 2004
25
CBVE
CBVE
Investigao de Surto
QUESTO 12: Faa um histograma com a distribuio dos casos conrmados de febre amarela silvestre, segundo a semana
epidemiolgica; analise a curva epidmica.
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Tabela 6 - Nmero de casos e de bitos, letalidade e coeciente de mortalidade por febre amarela,
por Municpio da Regional de Sade de Quimeras, Estado de Paraso. Brasil, janeiro a abril de 2004
Municpio
N de casos
N de bitos
Letalidade (%)
Taxa de mortalidade(1)
Arcos de Pedra
Rio das Pedras
Pedrinhas do Porto
Perene
Quimeras
Lua
13
9
7
5
2
1
8
7
4
3
1
1
61,54
77,78
57,14
60,00
50,00
100,00
38,07
97,05
34,77
56,32
0,70
2,16
TOTAL
37
24
64,86
5,66
26
Mdulo V
Nesse caso, no possvel analisar o risco de morrer, nem avaliar a qualidade de atendimento
hospitalar pelos outros Municpios, porque a grande maioria dos casos foi atendida em Quimeras.
A letalidade mede o poder da doena em determinar a morte, alm de ser um indicador que
auxilia na avaliao da qualidade dos servios de sade. Com ele, pode-se inferir se o paciente teve
um atendimento adequado, se o diagnstico foi precoce e se o tratamento foi correto.
TL =
X 100
A mortalidade por causa mostra qual o risco de morte por uma determinada causa, em local e
perodo determinados.
TMC =
27
CBVE
Investigao de Surto
10
9
8
7
Nmero de casos
CBVE
6
5
4
3
2
1
0
1
10
11
12
13
14
15
16
17
Semana epidemiolgica
Fonte: Vigilnccia em Sade / Regional de Quimeras
Figura 6 - Nmero de casos conrmados de febre amarela por semana epidemiolgica, da Regional
de Sade de Quimeras, Estado de Paraso. Brasil, janeiro a abril de 2004
A anlise da curva epidmica de grande utilidade na prtica rotineira da vigilncia epidemiolgica. Pode-se inferir a partir de que semana epidemiolgica a equipe deveria ter tomado as medidas
de preveno e controle.
ETAPA 7 - Determinao de possveis fontes de infeco e modo de transmisso
No caso de doenas de transmisso vetorial, o perodo de incubao dividido em dois:
1. Perodo de incubao extrnseco o perodo de incubao no vetor biolgico, denido
como o tempo que decorre entre a infeco do mosquito vetor e o momento a partir do qual
ele se torna infectante; no caso da febre amarela, esse perodo varia de 9 a 12 dias;
2. Perodo de incubao intrnseco o perodo de incubao no homem, o novo hospedeiro;
o intervalo de tempo que decorre entre a exposio ao agente infeccioso e o aparecimento
de sinais ou sintomas da doena; na febre amarela, esse perodo varia de trs a seis dias.
O perodo mximo de incubao fornece a durao do tempo em que devem car em observao, isto , em vigilncia sanitria, as pessoas que foram expostas situao ou ao fator de risco; no
caso estudado, aqueles que freqentaram os locais margem do rio Jacipor. Podemos, ainda, pelo
conhecimento do perodo de incubao, descobrir qual a origem de um caso clnico ou de um surto;
e auxiliar no diagnstico das doenas transmissveis.
28
Mdulo V
Populao
(habitantes)
Taxa de incidncia(1)
Centro
Vila do Porto
Jardim Brasil
Vila Juqui
Pedras(2)
Cachoeirinha(2)
Alegria(2)
Bairro Fortaleza(2)
1
6
2
1
3
4.505
2.133
3.707
1.446
3.514
1.922
2.007
1.778
69,16
170,75
104,06
49,83
168,73
TOTAL
13
21.012
61,87
Bairro
29
CBVE
CBVE
Investigao de Surto
Mdulo V
31
CBVE
CBVE
Investigao de Surto
Bibliograa
Laurenti R, Mello Jorge MHP, Lebro ML, Gotlieb SLD. Estatsticas de sade. So Paulo: EPU, 1987.
Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Febre Amarela.
Braslia, 1999.
Ministrio da Sade. Operacionalizao da Vigilncia Epidemiolgica. Braslia, 1999. [Curso Bsico de
Vigilncia Epidemiolgica].
Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Boletim Eletrnico Epidemiolgico Ano 3, N 6.
Braslia, 2003.
Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Boletim Eletrnico Epidemiolgico Ano 4, N 4.
Braslia, 2004.
Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 5 ed. Braslia, 2002.
Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Sade Brasil 2004 Uma anlise da situao de
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32
Mdulo V
33
CBVE
Apndice
Melioidose
Nefrite em Nova Serrana, Minas Gerais, Brasil
Apndice
Informe Ambiental
Melioidose
Estado do Cear
Secretaria de Estado de Sade
Coordenao de Vigilncia, Controle e Avaliao
Ncleo de Vigilncia Sanitria
Melioidose uma infeo bacteriana incomum, que pode-se apresentar como uma septicemia
aguda e fatal. A doena pode acometer seres humanos expostos ao solo e/ou gua contaminados, em
atividades ocupacionais (principalmente agrcola, pecuria, minerao ) ou de lazer.
Apndice
CBVE
Informe Ambiental
Tempo
Hospedeiro
Meio Ambiente
Apndice
CBVE
Informe Ambiental
80
CBVE
60
40
20
0
01/01
11/02
01/03
Data
01/04
01/05
Apndice
A coleta de amostras uma atividade que poder denir o sucesso na investigao e identicao da
B.pseudomallei. Orienta-se, portanto, que a equipe responsvel pela coleta observe os seguintes critrios:
- Levantar, previamente, os fatores ambientais locais propcios ao desenvolvimento da bactria:
temperatura, tipo de solo, umidade, ocorrncia de chuvas, etc.
- Selecionar os locais observando a presena de animais, de reas sombreadas e midas, de
lazer, a declividade do solo, a proximidade de recursos hdricos, a presena de fossas, de
vazamentos, etc.
- Observar as espcies vegetais nativas e cultivadas existentes no local e como esto
distribudas.
- Identicar a bacia hidrogrca da regio e os contribuintes situados na rea contaminada.
- Averiguar quais as fontes de abastecimento de gua da populao local (rede pblica, aude,
rio, caimba, poo, chafariz).
- Descrever os locais das coletas, observando os aspectos ambientais e as atividades humanas
(laboral e de lazer).
- Fotografar os locais selecionados para as coletas.
- Denir e, se possvel, georreferenciar os locais de coletas. Podem ser utilizados outros tipos
de marcadores disponveis.
Medidas de proteo durante a coleta de campo
Algumas medidas que visam proteo e integridade da equipe de coleta e das amostras devem
ser adotadas, como:
- Considerar o material coletado como altamente perigoso.
- Tamponar qualquer ferida com atadura a prova dgua.
- Utilizar equipamentos de proteo individua (lEPI) luvas, botas, macaces, mscaras,
touca, etc. , adequados atividade.
- Levar o material e utenslios de coleta duplicados.
- Colocar as amostras em caixas que no vazem gua;
- Abrir o isopor lentamente, para evitar a produo de aerossis.
- Limpar o material de coleta com gua sanitria e lcool, para evitar contaminao cruzada
entre as coletas.
- Ao retornar, lavar os sapatos e os pneus do carro com gua sanitria ou etanol (70%).
- Lavar as roupas utilizadas no campo, em separado.
Medidas de preveno e controle
Para qualquer rea em que tenha ocorrido ou com suspeita de ocorrncia da melioidose ou com
indcios da presena da B. pseudomallei:
- Evitar atividades de recreao e lazer em barragem, aude, etc., principalmente nas primeiras
duas a trs semanas aps as chuvas.
CBVE
CBVE
Informe Ambiental
- Evitar realizar atividades ocupacionais de intenso contato com o solo e obras de escavaes
ou grandes movimentaes de terra.
- Proteger os trabalhadores das reas afetadas, incentivando-os a tamponar as feridas e a usar
EPI (principalmente botas e mscaras).
- Em caso de contato de pele no ntegra com o solo ou guas lamacentas, lavar imediatamente;
e limpar com gua e sabo.
- Garantir a disponibilidade e orientao do uso adequado do hipoclorito de sdio s
populaes sem acesso a gua potvel para consumo humano.
Clorao: ltrar a gua e adicionar duas gotas de hipoclorito de sdio a 2,5% para cada litro
dgua, esperando 30 minutos antes de consumir. Na ausncia de hipoclorito, ltrar e ferver a gua.
- Estabelecer uxo de coleta sistemtico e gil com encaminhamento de amostras clnicas
(humana e animal) e ambiental para anlise laboratorial; e envio imediato dos resultados
para as vigilncias epidemiolgica e ambiental (trs nveis), visando imediata adoo das
medidas de controle.
- Manter vigilncia para deteco de casos suspeitos em humanos e em animais.
- Investigar bitos de animais sem causa denida.
- Animais importados devem ser mantidos sob quarentena, realizando-se exames em casos
suspeitos.
- Intensicar as aes de educao em sade no nvel local (principalmente rural), voltadas para
a orientao e mobilizao da populao, com enfoque na educao sanitria e ambiental.
- Intensicar as aes de assessoria tcnica em saneamento aos Municpios que apresentem
casos de melioidose, realizando levantamento da situao e inspeo nos sistemas de
abastecimento de gua e de esgotos, objetivando subsidiar a implementao de infra-estrutura
de saneamento nessas reas.
Bibliograa
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abril de 2004.
Apndice
Sharon Balter
Andrea Benin
Sergio Wyton Lima Pinto
Lucia Martins Texeira
Gladstone Alvim Grippe
Expedito Luna
Delois Jackson
Anne Schuchat
Histrico
Em 24 de julho de 1998, o Ministrio da Sade do Brasil convidou os Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) para auxiliar na investigao de um surto de nefrite em Nova Serrana, Minas
Gerais, Brasil. Desde janeiro de 1998, aproximadamente 130 doentes foram hospitalizados apresentando um quadro clnico caracterizado de febre, cefalia, mialgia, adenopatia cervical, seguindo-se,
7-10 dias aps, por sintomas e sinais de glomerulonefrite, incluindo oligria, hematria, edema e
hipertenso arterial. Um aumento no nmero de casos foi observado em maro e 90% dos casos
ocorreram em adultos (>15 anos de idade). Testes microbiolgicos (bacteriolgicos e virolgicos)
efetuados inicialmente, foram negativos, incluindo amostras enviadas aos CDC para sorologias de
Puumula e Hantavirus.Sin Nombre. No dia 26 de julho de 1998, a Dra. Sharon Balter e a Dra. Andrea
Benin Epidemic Intelligence Service (EIS) Ofcers da Respiratory Diseases Branch do CDC,
viajaram para o Brasil.
Resumo da Investigao
Determinao da etiologia da doena
A equipe iniciou o seu trabalho com o estudo etiolgico dos casos recentes, suspeitando-se de
que os pacientes e seus familiares poderiam ser portadores do agente etiolgico. Esfregaos (swabs)
orofarngeos foram colhidos para cultura em sete doentes recentes com nefrite e nos seus contactantes
domiciliares (n=23). Tambm foram realizados exames em membros de 7 bairros que foram pareados
e utilizados como controles (n=21). Foi isolado o Streptococcus grupo C, espcie zooepidemicus, em
quatro dos sete doentes com nefrite, e em dois dos 23 contactos domiciliares dos casos; mas no foi
isolado em qualquer dos 21 membros dos domiclios de grupos de controle. Os dois contactos de um
dos doentes com nefrite, nos quais foi isolado o S. zooepidemicus, teriam referido sinais e sintomas,
no reconhecidos anteriormente, de nefrite (hematria e hipertenso).
Denio de caso e epidemiologia descritiva
Os casos associados com esse surto foram denidos como residentes em Minas Gerais, apresentando ao menos dois sinais de nefrite (i.e., presso arterial elevada, edema ou exame de urina
alterado) e foram identicados desde dezembro de 1997 at agosto de 1998. A identicao dos casos
foi efetuada mediante reviso retrospectiva de pronturios mdicos nos dois hospitais da rea (Nova
Serrana, Divinpolis), e dos pronturios mdicos de consulta externa de uma clinica de nefrologia
em Divinpolis; e mediante deteco prospectiva, baseada em noticaes solicitadas aos servios
clnicos e aos departamentos regionais de sade. Esses mtodos permitiram a identicao de 134
doentes 123 em Nova Serrana, trs em Divinpolis, um em Boa Vista e sete em Quilombo do Gaia,
um dos bairros da cidade de So Gonalo do Par, prxima a Nova Serrana. No se encontrou cluster
CBVE
CBVE
Informe Ambiental
geogrco nos casos de Nova Serrana. A taxa de ataque em Quilombo do Gaia foi maior, signicativamente, do que no resto das reas. A maior parte dos casos (74%) ocorreu desde fevereiro at abril e
apenas 7% ocorreram em crianas de menos de 15 anos de idade. As taxas de ataque idade-especcas
em Nova Serrana evidenciaram que os adultos (>15 anos de idade) apresentaram uma maior taxa de
ataque (6,3 per 1000) que as crianas (1,4 per 1000), com um risco relativo de 4,5.
Trs doentes faleceram, duas das nove crianas desenvolveram encefalopatia hipertensiva e sete
doentes necessitaram de hemodilise.
Estudo de caso-controle para a determinao dos fatores de risco alimentares, realizado por
entrevista telefnica
Do dia15 de agosto ao dia 18 de agosto, 51 doentes (casos) e 51 controles pareados por idade
(< ou >15 anos de idade) e presena de telefone, submeteram-se a entrevista telefnica sobre as suas
preferncias alimentares. O risco de doena foi associado com o consumo de queijo fresco no industrial (OR=2,1; p. 0,03, 64% dos casos expostos), assim como de mussarela no industrial (OR=3,2;
p. 0,03, 36% dos casos expostos) e do iogurte da marca Paulista (OR=5,0; p. 0,02, 20% dos casos
expostos). A anlise multivariada do estudo ainda est sendo realizada. Os casos apresentaram, mais
freqentemente, histria de uso de analgsicos e antibiticos que os controles, mas a distino do
uso anterior ou posterior ao inicio dos sintomas no foi possvel.
Investigao retrospectiva
Foram realizadas entrevistas com a Secretaria de Agricultura e em duas das maiores redes de
supermercados, as quais revelaram a fonte dos queijos associada com um maior odds ratio (OR) no
estudo de casos e controles. O iogurte da marca Paulista provem de uma importante fonte industrial amplamente distribudo em todo o Estado de Minas Gerais. A mussarela no industrializada
provm de uma pequena fazenda, mas a maior parte dos residentes adquirem mussarela sem marca
de fabricante, em forma de fatias, nos supermercados. Foram identicadas duas fontes industriais
locais de mussarela. A maior parte do queijo fresco fornecido aos dois supermercados procedia de
uma fazenda local (fazenda X), em Quilombo do Gaia. Menores quantidades de queijo fresco vieram
de um revendedor que comprou o produto em diferentes pequenas fazendas em Arax. Uma rede de
supermercados comprou queijo fresco de uma fonte industrial. Os queijos da rede de supermercado
procedentes da fazenda X, e de outras fazendas (comprados semanalmente, em uma feira) foram
enviados Universidade do Rio de Janeiro, para realizao de culturas.
Efetuou-se uma visita e entrevista na fazenda X, em Quilombo do Gaia. Foram identicadas trs
pessoas nessa mesma fazenda X e sete residentes de Quilombo do Gaia com nefrite, em dezembro e
janeiro. Tambm foi encontrado um doente que residia em Divinpolis e que recebeu queijos como
presente. Esses queijos foram produzidos na fazenda X e o doente consumiu o queijo pouco antes
de car doente.
A fazenda X tinha 38 vacas. No momento da inspeo da fazenda, em agosto, uma vaca apresentava mastite aguda e outras duas apresentavam mastite crnica. O dono da fazenda X tinha comeado
a adquirir leite de uma outra fazenda prxima (fazenda Z) desde o ultimo ano. A fazenda Z tinha 14
vacas. O leite produzido nas duas fazendas era usado, regularmente, para a produo de queijo fresco
e requeijo para venda em supermercados locais. Esse queijo era produzido na fazenda X por duas
mulheres, uma das quais apresentou sintomas de nefrite em dezembro 1997. O queijo era produzido
a partir do leite fresco sem ferver, mas o requeijo era produzido aps ferver o leite.
Apndice
Investigao laboratorial
Pacientes (casos) recentes tiveram maior nmero de S. zooepidemicus isolado nas culturas orofarngeas (quatro de sete casos domiciliares, 0 de seis controles disponveis, odds ratio pareada nodenida p=0,13). O S. zooepidemicus foi identicado, unicamente, em pessoas sintomticas (6/9, ou
67%) comparado com 0 de 42 contactos domiciliares assintomticos.
No houve crescimento de S. zooepidemicus em nenhuma das 17 amostras de alimentos colhidas dos trs doentes-casos com incio da doena em agosto. Quatro amostras de alimentos ainda se
encontram em estudo. A investigao retrospectiva identicou 29 amostras de queijo procedentes
dos supermercados e da feira local e 52 amostras de leite fresco tirado pela manh de todas as vacas
das fazenda X e da fazenda Z. A pesquisa laboratorial dessas amostras est em curso.
Discusso
Este relatrio preliminar resume um surto de glomerulonefrite ps-estreptoccica devida ao S.
zooepidemicus, associada ao consumo de produtos lcteos, especicamente queijo fresco produzido
com leite no pasteurizado e no fervido, procedente da fazenda X. Ainda esto em processo resultados
laboratoriais e anlise estatstica. Esse surto constitui o maior j documentado de glomerulonefrite
pos-estreptoccica associada com o S. zooepidemicus, resultando em uma morbidade importante
trs falecimentos, sete doentes necessitando de hemodilise, dois casos de encefalopatia hipertensiva
e 96 hospitalizaes.
Consideramos que este surto de glomerulonefrite aguda foi causado pelo consumo de produtos
lcteos no pasteurizados, incluindo queijo fresco, contaminados com o S. zooepidemicus. Outros
alimentos foram associados com um risco maior de doena no estudo de caso-controle, mas o queijo, unicamente, foi consumido pela maior parte dos doentes (casos). Como o surto se estendeu por
oito meses, os entrevistados no estudo de caso-controle foram solicitados a informar sobre hbitos
alimentares e alimentos ingeridos durante um intervalo de tempo especco, longe da entrevista. Se
bem este procedimento reduz o recall bias, pode ter levado a classicaes inoportunas das exposies
durante o tempo de risco relevante. A determinao das fontes de distribuio dos alimentos, atuando
como fatores de risco no estudo de caso-controle, mostrou que unicamente o queijo fresco, de forma
isolada, era distribudo, amplamente, em Nova Serrana. Outros alimentos contavam com mltiplos
fornecedores e no constituam razo para intervir no surto. U queijo fresco produzido na fazenda
X, feito com leite procedente de vacas de duas fazendas, foi distribudo, em Nova Serrana, por duas
redes de supermercados. O queijo podia, tambm, ser adquirido da fazenda X, diretamente. Amostras
de alimentos colhidos de doentes recentes no identicaram o organismo causal; assim, continua
sendo necessrio o estudo em curso, de queijo fresco e outros produtos lcteos adquiridos nas lojas
e nas prprias fazendas. Uma das 38 vacas da fazenda X apresentou sinais de mastite aguda; e duas
vacas, de mastite crnica. Amostras de leite e esfregaos (swabs) foram colhidas nas duas fazendas
em estudo. A elevada taxa de ataque de doena clnica em Quilombo do Gaia, juntamente com a
histria de compra de alimentos na fazenda X pelos casos que ocorreram nos perodos extremos do
surto (outliers), residentes em Divinpolis, aporta maior evidncia de uma fonte comum atribuvel
ao queijo fresco da fazenda X.
O queijo fresco implicado nessa investigao foi preparado sem ferver ou pasteurizar o leite. O
consumo de alimentos procedentes de produtos lcteos sem pasteurizar , intrinsecamente, de risco
e pode causar doenas devidas a uma variedade de patgenos como o S. zooepidemicus, os quais
podem, facilmente, entrar nas redes de distribuio de alimentos. Adequados procedimentos de
pasteurizao e fervura do leite so necessrios para prevenir a recorrncia desse surto ou de doena
CBVE
CBVE
Informe Ambiental
devida a outros organismos zoonticos. Os programas educacionais podem ser de grande utilidade
para informar e prevenir a populao dos riscos do consumo de leite no tratado.
A mastite em vacas devida ao estreptococo do grupo C pode ser tratada com penicilina. As vacas
tratadas para essa doena devem ser isoladas e o seu leite desprezado. A mastite crnica , mais freqentemente, atribuda s bactrias gram negativas, como a E. coli. Essa infeco de difcil controle
com antibiticos. O controle da mastite por E.coli requer melhores condies higinicas da fazenda
e cuidados no manejo do leite de vacas doentes.
Implicaes para nefrologistas
Como h muita venda de produtos lcteos no pasteurizados no Brasil, um surto com este
poderia ocorrer novamente. Nefrologistas que observarem uma incidncia aumentada de nefrite,
especialmente entre adultos, devem noticar as autoridades de sade locais e pensar na hiptese de
infeco por Streptococcus do grupo C. Nesse caso devem ser realizadas culturas orofarngeas, para
tentar isolar o agente. No surto investigado, observou-se que os pacientes mais velhos progrediram,
mais freqentemente, para dilise, quando comparados com pacientes mais novos. Portanto, pessoas
de maior idade (>50) deveriam evitar o consumo de derivados lcteos no industralizados.
Este relatrio descreve uma estimativa da doena atribuvel ao S. zooepidemicus nesse surto. A
investigao foi centrada na identicao do agente etiolgico e dos fatores de risco da doena. Para
a identicao dos casos, foram escolhidos critrios estritos de denio de caso, que podem ter excludo formas leves da doena. A denio de caso adotada no teria permitido a identicao dos
casos leves no reconhecidos, que no levaram os doentes procura de assistncia mdica. O estudo
de caso-controle permitiu a identicao de um caso, ao menos, de um doente no reconhecido
previamente. Nos estudos laboratoriais das amostras de contatos domiciliares, foram encontrados
outros dois casos no reconhecidos previamente. Consideramos que o surto envolveu um nmero
de casos superior aos documentados.
Recomendaes
Como a anlise laboratorial ainda se encontra em andamento, dados adicionais podero sugerir
novas recomendaes. Os novos resultados sero avaliados, futuras adaptaes a estas concluses e
recomendaes preliminares sero realizadas e colocadas disposio das autoridades.
Para atingir o controle do surto e a reduo do risco de futuros surtos de nefrite, recomendase:
1. Retirada do corrente sistema de distribuio de queijo fresco desde a fazenda X at as
lojas.
2. Pasteurizao ou elevao a ponto de ebulio de todo o leite usado para consumo humano
ou para a produo de lcteos para consumo humano.
3. Tratamento antibitico, com penicilina, das vacas nas quais se isolou o Streptococcus c. e de
todas as vacas com mastites nas fazendas X e Z. As vacas com mastite tratadas devem ser
isoladas e o seu leite desprezado porque os resduos antibiticos podero contamin-lo.
4. Tratamento antibitico dos manipuladores de alimento e trabalhadores das fazendas que
apresentaram culturas positivas para o S. epidemicus. Os manipuladores de alimentos
dever-se-o submeter a culturas de orofarngeas, para evidenciar que o organismo foi
erradicado.
Apndice
CBVE