ANEXO I

FICHA DE ANLISE DE ACIDENTE

Sem afastamento ( )
Com afastamento ( )
Fatal ( )
Doena do trabalho ( ) Data___/___/___
NR 18 CONDIES E MEIO AMBIENTE DE TRABALHO NA INDSTRIA DA CONSTRUO
Empresa: ____________________________________________________________________________________
CGC: ___________________________________Endereo (Sede/Matriz) _________________________________
_____________________________________________________________CEP: ___________________________
Cidade: _______________________________________UF: ___________________________________________
Endereo do estabelecimento (do acidente): _________________________________________________________
_____________________________________________________________CEP: ___________________________
CGG do Estabelecimento: _____________________ Cidade: _______________________ UF: ________________
SESMT no estabelecimento: Sim ( )
N. de Componentes: ______
No ( )
Anlise deste acidente: Tcnica de Incidncia ( )
rvore de Falhas ( )
Categoria ou Classe
de Risco ( )
Outro, especifique: ______________________________________________________
Acidentado recebeu treinamento conforme item 18.28, da NR 18:
Sim ( )
No ( )
1. Dados Pessoais:
1.1 Idade:
Menos de 18
De 18 a 20
De 21 a 25
De 26 a 30
De 31 a 40
De 41 a 50
Mais de 50

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

1.2 Sexo:
Masculino
Feminino

( )
( )

1.9 Fez exame mdico pr-admissional

Sim
No

( )
( )

1.10 Possui exames mdicos peridicos atualizados

Sim
No

( )
( )

2. Dados profissionais

1.3 Natural
Cidade: _____________________
UF: ________________________

2.1 Funo:
Administrao
Armador
Bombeiro/Encanador
Carpinteiro
Eletricista
Encarregado/Mestre
Mecnico/Montador
Operador de equipamento
Pedreiro/Estucador
Pintor
Servente
Outro, especifique: _______________________

1.4 Estado Civil

Solteiro
Casado/Amasiado
Divorciado/Separado
Vivo

(
(
(
(

)
)
)
)

1.5 Nmero de filhos

Nenhum
1a2
3a5
6 a 10
Mais de 10

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

2.2 Funo anterior:

A mesma
Servente
Trabalhador rural
Nenhuma
Outra, especifique: _______________________

1.6 Formao escolar

Analfabeto
1 Grau incompleto
1 Grau completo
2 Grau incompleto
2 Grau completo
Superior

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

2.3 Tempo na funo atual (ano)

Menos de 1
De 1 a 3
De 3 a 5
De 5 a 10
Mais de 10

1.7 J sofreu outro tipo de acidente

No
Sim apenas 1
Sim apenas 2
Sim mais de 2

(
(
(
(

)
)
)
)

2.4 Tempo na empresa atual (ano)

Menos de 1
De 1 a 3
De 3 a 5
De 5 a 10
Mais de 10

1.8 Forma de recebimento do salrio

Horista
Mensalista
Produo/tarefa
Outro, especifique: ____________________

( )
( )
( )

2.5 Tempo de servio na indstria de construo (ano)

Menos de 1
De 1 a 3
De 3 a 5
De 5 a 10
Mais de 10

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

(
(
(
(

)
)
)
)

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

2.6 Maior tempo de trabalho em uma mesma empresa

(ano):
Menos de um
De 2 a 3
De 5 a 10
Mais de 10

(
(
(
(

)
)
)
)

2.7 Em quantas empresas j trabalhou (incluindo esta):

Uma
De 2 a 3
De 3 a 5
De 5 a 10
Mais de 10

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

2.8 Formao profissional

Superior
Tcnico
Profissionalizante SENAI/SESI ou similar
Outras, especifique: ___________________
3. Dados de acidente
3.1 Tipo de acidente:
Tpico
Trajeto
Doena profissional

( )
( )
( )

( )
( )
( )

3.2 Hora do acidente:

____:____h.
3.3 Nmero de horas trabalhadas at o acidente:
____:____h.
3.4 Parte do corpo atingida:
Cabea (exceto olhos)
Olhos
Tronco
Membros superiores
Membros inferiores
Sistema e Aparelhos
Mltiplas partes
3.5 Natureza do acidente:
Impacto contra
Impacto sofrido
Queda com diferena de nvel
Queda em mesmo nvel
Aprisionamento ou prensagem
Atrito ou abraso
Reao do corpo e seus movimentos
Esforo excessivo ou inadequado
Exposio a energia eltrica
Contato com temperatura extrema
Exposio a temperatura elevada
Inalao ou ingesto de substncia nociva
Contato com substncia nociva
Afogamento
Soterramento
Transporte
Exposio a rudo ou presso
Ataque de ser vivo
Corpo estranho
Outro, especifique: ___________________
3.6 Agente da leso:
Andaime
Pea porttil
Piso ou parede
Ferramenta sem fora motriz

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

(
(
(
(

)
)
)
)

Mquina ou equipamento em movimento

Prego
Descarga ou substncia qumica
Portas, portes, janelas, etc.
Entulho, sucata ou resduo
Cermica, azulejos ou frmica
Partculas ou aerodispersides
Embalagens ou recipientes
Temperatura
Presso
Rudo
Pea metlica ou vergalho
Madeira (pea solta)
Outro, especifique: ______________________________________
3.7 Natureza da leso:
Irritao nos olhos
Lacerao
Punctura
Corte
Escoriao
Contuso
Hematoma
Distenso
Entorse
Luxao
Fratura
Amputao
Queimadura
Leses mltiplas
Choque eltrico
Morte

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

3.8 No caso de acidente fatal, mencione a causa da morte:

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
3.9 Procedimentos adotados para evitar nova ocorrncia de
acidentes do trabalho:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Encaminhar para a FUNDACENTRO/CTN at 10 (dez) dias aps o acidente, conforme subitem 18.32.1, da NR-18.
Rua Capote Valente, 710 Pinheiros So Paulo SP CEP 05409-002
Preenchido por:
Nome: __________________________________________________________________________________________ Data : _______________
Funo: __________________________________________________________________________________ Visto: ______________________