Nº do Documento Revisão

FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE IT XX - 2021 00

Elaborado por Data
E/OU Vanderley Dantas 10/12/2021
INCIDENTE DE TRABALHO Aprovado por Data

CLASSIFICAÇÃO: NÚMERO DO ACIDENTE: DATA: HORA:

ACIDENTE
INCIDENTE 001 09 / 12 / 2021 11H35MIN

Nome Do Funcionário: Gabriel Porto dos Santos Idade: 22 anos

Setor Onde Trabalha: Produção Função: Auxiliar de Produção
Local Do Onde Ocorreu: Área de montagem
Equipamento/Máquina Que Trabalhava: Suporte do Tanque
Parte Do Corpo Afetada: Ombro Direito
Testemunhas Do Acidente: Não houve testemunhas
Nome: Assinatura:
Nome: Assinatura:
Descrição Do Acidente:
O funcionário relata que havia sofrido uma lesão no ombro recentemente ao sofrer um acidente de moto, após alguns
dias afastado do trabalho, ao início de suas atividades ao levantar o suporte do tanque, sentiu uma forte dor no ombro no
local da lesão.

Causas Do Acidente:
Devido a lesão que o funcionário havia sofrido a poucos dias, o mesmo não estava em condição totais de realizar a
atividade de içar a citada peça sozinho.

Ação Corretiva:
O funcionário foi instruído a usar o equipamento adequado para essa atividade ou solicitar ajuda ao realizar essa
atividade.

DATA DA INVESTIGAÇÃO 09 / 12 / 2021.

Chefe Do Setor Representante da CIPA Acidentado

 Nº do Documento Revisão
FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE IT XX - 2021 00
Elaborado por Data
E/OU Vanderley Dantas 10/12/2021
INCIDENTE DE TRABALHO Aprovado por Data

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