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O Que Houve de Errado - Resumo Livro Acidentes
O Que Houve de Errado - Resumo Livro Acidentes
RESUMO POR:
Eng. Andr Luiz S Nascimento
andrel@petrobras.com.br, chave QA25
Projeto de Instrumentao e Automao
PETROBRAS / UO-SEAL / ENGP / EIPA
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INTRODUO DO RESUMO
O estudo de acidentes aponta as falhas mais comuns e convincente, pois envolve fatos e no
possibilidades remotas. Aumenta a experincia sem ter que vivenciar os acidentes.
Esse livro relata e analisa de forma simples centenas de acidentes e incidentes em plantas de
processo, sendo uma referncia bsica para todos os envolvidos com processo: manuteno,
operao, montagem, projeto, inspeo, segurana, etc, inclusive gerentes.
A sua anlise um meio eficaz de reduzir acidentes, tanto que vrios dos acidentes ocorridos
na PETROBRAS estavam cobertos por ele.
Este resumo no descreve os incidentes, portanto no dispensa ler o livro.
Preferir ler a 5a edio pois foi consideravelmente melhorada. Tambm englobou o livro Ainda
dando errado como parte B (que no foi contemplado no resumo): procurar ler pelo menos a
parte A dessa edio.
O e-book em ingls da 5a edio est disponvel para a PETROBRAS nos links abaixo:
www.knovel.com/web/portal/browse/display?_EXT_KNOVEL_DISPLAY_bookid=3197 ou
www.sciencedirect.com/science/book/9781856175319
A 3a edio do livro em portugus est disponvel em muitas unidades da PETROBRAS (TIDT).
Ler uma vez no prov o aprendizado necessrio: Recomenda-se reler o resumo e o livro
periodicamente (reciclagem).
No item sobre Bhopal o livro recomenda curso e reciclagens em Preveno de Acidentes de
Processo, inclusive em cursos de formao. Deveria ser exigido que os contratados tambm
fizessem.
Antes de realizar uma tarefa, avaliar levantar os incidentes relacionados neste resumo, no livro
e nos sites abaixo:
Sistema PETROBRAS, rea de Servios, SMES:
Espao do Conhecimento, Prticas, Estudos de Caso
Link direto:
portalpetrobras.petrobras.com.br/PetrobrasPortal/appmanager/portalp/desktop?_nfpb=true&_pa
geLabel=petr_generico_avancado_generico_menu_sms&idConteudo=generico_menu_000941
&areaAtual=sms
Beacons da CCPS inclusive em portugus: sache.org/beacon/products.asp
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A 1a verso do resumo foi feita em casa em 2005 (3a edio). Esta atualizao foi feita
no trabalho.
NDICE DO RESUMO
PREFCIO ................................................................................................................................. 4
1 PREPARAO PARA MANUTENO.................................................................................... 4
2 MODIFICAES ..................................................................................................................... 8
3 ACIDENTES APARENTEMENTE POR FALHA DO EXECUTANTE ....................................... 10
4 IDENTIFICAES ................................................................................................................. 11
5 TANQUES ............................................................................................................................. 12
6 CHAMINS (Flares e vents)................................................................................................... 14
7 VAZAMENTOS (o maior risco) ............................................................................................... 15
8 GASES INFLAMVEIS LIQUEFEITOS .................................................................................. 17
9 RUPTURAS DE TUBOS E VASOS ........................................................................................ 18
10 OUTROS EQUIPAMENTOS ................................................................................................ 19
11 ENTRADA EM ESPAOS CONFINADOS ........................................................................... 21
12 RISCOS DOS MATERIAIS COMUNS .................................................................................. 22
13 CAMINHES-TANQUES ..................................................................................................... 24
14 TESTES DE TRIPS E DE OUTROS SISTEMAS DE PROTEO ........................................ 25
15 ELETRICIDADE ESTTICA................................................................................................. 26
16 MATERIAIS CONSTRUTIVOS............................................................................................. 27
17 PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS .................................................................................. 28
18 FLUXOS REVERSOS, OUTRAS SITUAES NO PREVISTAS E HAZOP ....................... 29
19 EU NO SABIA QUE ... ....................................................................................................... 30
20 PROBLEMAS COM CONTROLE POR CONTROLADOR PROGRAMVEL ......................... 31
21 PLANTAS INERENTEMENTE MAIS SEGURAS .................................................................. 31
22 REAES PLANEJADAS E NO PLANEJADAS ................................................................ 32
APNDICE 1 ESTATSTICA DE INCIDENTES ...................................................................... 32
APNDICE 2 PORQUE DEVEMOS DIVULGAR ACIDENTES ............................................... 33
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PREFCIO
Incidentes e acidentes tendem ocorrer de novo, inclusive no mesmo local: lies no divulgadas
ou esquecidas ou novas pessoas.
Cuidados podem ser relaxados, inclusive sistematicamente, por pressa, evitar conflitos, etc.
No basta fazer recomendaes de segurana: deve-se convencer as pessoas a efetivamente
segui-las, ou ser convencido do contrrio.
Em reunies de segurana avaliar pedir que as pessoas descrevam incidentes deste livro que
podem acontecer na planta e o que fazer para evitar.
Registrar as raquetes colocadas. Elas no devem ter cabo curto. Cuidado para no
retirar raquete permanente no lugar de uma temporria.
Vaso em manuteno: procurar deixar vent aberto (desconectar a linha).
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Bloquear linha desconectada com flange cego para prevenir retorno de fluxo ou
entrada de ar nela.
Se for necessrio raquetear o vent, faz-lo por ltimo e desraquete-lo primeiro.
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Ao abrir linha elevada, avaliar prever funil com mangueira para coletar eventual
vazamento.
Em corpo de vlvula ou bomba e no saber que tem que tirar plug de vent. Em
bomba essa necessidade menos comum: recomenda-se plaqueta de aviso.
Em linha devido a entupimento e corroso.
Usar capuz e capa ao abrir linha ou equipamento que possa ter lquido corrosivo
trapeado.
1.3.7 Equipamentos removidos da planta para oficina, etc: Devem ser completamente limpos
antes. Se isso no puder ser assegurado, anexar informaes completas e claras
(pode vir a ser necessrio servio adicional) e o engenheiro deve discutir com a oficina
como executar com segurana e, se necessrio, enviar tcnico da planta para
acompanhar.
Informar tambm se o equipamento tem partes em titnio, que queima ao derreter.
1.4 Procedimentos no obedecidos (ou falhos)
PT para manuteno usualmente deve indicar tambm como o equipamento foi isolado e
identificado, perigos remanescentes e precaues.
1.4.1 Equipamentos operados aps emisso da PT:
A cada dia checar se houve alterao na PT ou do equipamento. Considerar emitir
uma PT por dia.
Exceto em emergncia, no operar equipamento ou planta enquanto tiver PT
liberada.
1.4.2 EPI no usado - Checar o atendimento e evitar fatores que o desestimulem:
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Baixas presses geram grandes foras se a rea no for pequena. Ex. 0,7 kgf/cm x
1 m = 7 ton f !
Em vez de tirar logo todas as porcas, ficar de um lado do flange, afrouxar primeiro
as porcas do outro lado e forar o descolamento.
Incndios podem causar exploses, que podem ferir pessoas a uma distncia
considervel, inclusive causar queimaduras devido irradiao (luz) intensa.
1.5.5 Tratando os sintomas e no a doena: Necessidade frequente ou inesperada de
manuteno deve ser questionada. Avaliar no consertar ou operar at descobrir a
causa.
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1.5.6 Equipamento eltrico para rea classificada (ex. prova de exploso): Requerem
conhecimento da operao e manuteno e inspees peridicas, parte delas
detalhadas. Para isso pesquisar quais reas so classificadas e os tipos de protees
dos equipamentos eltricos/eletrnicos: especificaes, detalhes de instalao, etc.
1.5.8 Como desentupir linhas: Vide o item 17.2.
2 MODIFICAES
... no devidamente analisadas/projetadas, com efeitos no previstos, inclusive em outras
partes da planta.
(*) H uma tendncia de olhar somente as vantagens de uma escolha. Toda escolha possui
desvantagens: Procurar levant-las de forma abrangente, bem como os acidentes
relacionados.
(*) Avaliar se a soluo est dentro das suas atribuies e da sua competncia tcnica (se
estudou e fez antes) e se tem uso provado (se outros j usaram com sucesso durante tempo
representativo).
2.1 Modificaes para a partida inicial
essencial manter os fluxogramas atualizados.
PSVs ficaram subdimensionadas pois houve mudana em relao ao considerado:
bomba comprada maior;
vlvulas de reteno duplas desgastadas permitiam retorno (preferir de tipos
diferentes; vide abaixo);
mais equipamentos simultneos;
retirado orifcio de restrio (preferir trecho de pequeno dimetro, pois no fcil de
retirar);
aumentado orifcio de vlvula;
ocorreram 2 fases (Bhopal).
Registrar, controlar e inspecionar os itens considerados no dimensionamento das PSVs.
Indicar nos respectivos documentos que a PSV depende deles, devendo rechecar no caso
de alterao.
A linha da PSV no tinha fluxo contnuo e entupiu.
Linha de equalizao de um vaso para vaso com PSV entupiu ou foi bloqueada.
Modelo de vlvula de reteno sem partes mveis, que tem perda de carga 200 vezes maior
para o fluxo reverso:
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Discos de ruptura requerem uma presso a montante maior para atuar caso haja
presso a jusante. Podem falhar se esfriarem muito.
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Prever protees para pelo menos uma manobra errada (ela acaba acontecendo).
Treinar o que fazer ao encontrar manobra errada (s vezes desfazer de imediato
causa problema, devendo haver passos anteriores, ex. purga).
3.3 Acidentes que teriam sido evitados com um melhor treinamento (erros bsicos)
3.3.1 / 3.3.2 Leituras (anormais) / alarmes ignorados (deve-se saber o que fazer e agir) ou
alarmes no lidos
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4 IDENTIFICAES
Checar periodicamente as identificaes (existem, apropriadas, legveis, corretas) apesar de
tedioso.
4.1 Identificao de equipamentos
Usar s uma unidade de presso, etc, ou indic-las de forma destacada nas leituras e
com cores diferentes.
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Quem lida com cilindros de gs (ex. de respiradores) deve ser treinado no cdigo de
cores desses cilindros.
5 TANQUES
So os equipamentos mais crticos por serem frgeis: no suportam presso positiva e menos
ainda presso negativa (vcuo). Operadores devem ser treinados nisso, principalmente
quanto vcuo.
5.1 Transbordamento
Drenos de diques deixados abertos iro liberar eventual vazamento: fechar e checar
periodicamente.
Fechar e travar drenos de tanques e checar periodicamente.
Avaliar prever redundncia de alarme, preferivelmente baseada em medio de volume
em vez de peso.
5.1.1 Instalar alarmes e trips pode favorecer o transbordamento (pois o operador deixa de
acompanhar): Alarme de nvel alto no testado periodicamente ou ignorado.
5.1.2 Transbordamento devido mudana de funo: Densidade diferente implica em
desvio para medidor ou indicador tipo presso diferencial ou peso (indica o mesmo
com o dobro de GLP no lugar de gua).
5.1.3 Transbordamento por gravidade: o desnvel entre tanques distantes no parecia
considervel.
5.2 Sobrepresso:
Ruptura no foi no teto conforme projetado devido corroso ou de falta de parafusos de
ancoragem.
Corroso devido gua de lastro ou material absorvente de vazamento em torno do tanque.
A fadiga do tanque pode ser reduzida no esvaziando totalmente (ex. manter 1 m de
lquido).
5.2.1 Sobrepresso com lquido (ao transbordar)
Ao transbordar lquido pelo vent, este no deu conta da vazo pois foi
dimensionado s para gs. Nesse caso deveria haver tampa de alvio de
emergncia.
Vent conectado linha que subia. Se conectado linha desce, pode causar vcuo
por efeito sifo.
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Vento forte provocou oscilao, fadiga e rachadura em teto de tanque; vazou leo e nada foi
feito; acabou incendiando. Ocorreu boilover mais rpido devido a gua trapeada no teto.
Deveriam ter coberto o leo com espuma, limpado e parado para manuteno.
5.6 Incidentes diversos
5.6.1 Um tanque subterrneo elevou-se do solo devido ao empuxo da gua: Preferir tanques
acima solo para menor risco de corroso e permitir inspeo.
5.6.2 Ruptura por corroso (solo cedeu e encheu de gua): Fazer inspeo peridica. No
caso de isolamento trmico, preferir que ele no cubra 200 mm na base para permitir a
inspeo.
5.6.3 Selagem com nitrognio:
5.7 Tanques de fibra de vidro reforado (FRP): Inspecionar regulamente e no consertar falha e
operar at descobrir a causa.
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Os equipamentos prximos devem ter sido checados quanto radiao e calor que iro
receber.
No aproximar-se de flares sem permisso (ex. menos de 200 m), pois pode ocorrer um
pico de vazo e muito calor (luz) ser irradiado, provocando srias queimaduras a depender
da distncia.
Drenagem de gua de tanques e vasos: preferir usar vlvula esfera com mola ou
SDV com limite de tempo aberta.
No locar dreno prximo ou acima de locais passveis de acumular gua (ex. valas;
propaga vazamento), de linhas quentes ou equipamentos.
Locar ou direcionar vents para locais seguros.
De manuteno: colocar raquete e checar periodicamente.
Trabalho de solda em prdio acabou queimando isolamento e a fumaa foi
propagada pelo sistema de ventilao.
(*) Em operao deve ser mantido instalado tampo ou plug roscado nas
extrermidades dos drenos e suspiros (item 4.13 da N-108D).
7.1.3 Recipientes abertos
No usar com fluidos acima do seu ponto de ebulio ou txicos, ex. GLP.
Para visores de nvel de vidro prever bloqueios com esfera de reteno: no retirar
a esfera (checar periodicamente); abrir as vlvulas totalmente para que a reteno
possa funcionar.
Soldar depois os plugs de teste (eles devem ser apropriados para solda).
Plugs no roscados completamente, em ao de grau inapropriado ou grandes (ex.
2): checar todos. Idem outras roscas de processo, como niples e mangueiras, bem
como a mistura de tipos diferentes de rosca.
Corpo de vlvula esfera totalmente fechada ou aberta retm fluido de processo.
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7.1.6 Mangueiras
Procurar prever antes e depois de bombas e em drenos muito quentes ou frios (ex.
GLP).
Checar periodicamente vlvulas de reteno.
Parar a planta se houver vazamento, fogo, etc !
Congelar a linha.
Injetar gua.
Jato de gua, cortina de vapor ou espuma.
Usar leo leve p/ absorver GLP na drenagem.
7.2.3 Como no controlar um vazamento: evitar entrar em nuvem de gs. Opes: afastar a
nuvem e proteger o operador com sprays de gua (vide slides e filmes da NFPA) ou,
se a nuvem for pequena, checar com explosmetro antes colocar as mos com luvas.
7.3 Vazamento sobre gua, solo molhado ou isolamento
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Fazer patrulhas peridicas: na prtica o que detecta pelo menos metade das
ocorrncias.
Existem cabos eltricos que detectam vazamentos de lquidos.
Vazamentos grandes podem ser detectados comparando medies de vazes.
7.5 Emisses fugitivas (pequenos vazamentos contnuos que contaminam o ambiente): 57%
ocorrem em gaxetas de vlvulas, 12% em selos de bombas, 8% em flanges, 8% em
drenos, 7% em torres de resfriamento, etc.
Selos de bombas: Usar tipo mecnico duplo; ventar o espao entre eles para local
seguro. Avaliar prever SDVs antes e depois das bombas.
Pequenas derivaes devem ser robustas e bem suportadas, prevendo tambm foras
de jato no caso de dreno e amostra, alm da possibilidade de entupir por congelamento
ou hidrato.
Instrumentos com vidro: No utilizar para GLP.
Utilizar ao adequado para as mais baixas temperaturas que podem ocorrer em
anormalidade.
Prever PSV de alvio trmico em linhas e equipamentos que possam ser bloqueados
cheios de GLP.
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9.1.3 Injees de gua em leo: Preferir conexo flangeada por cima com insero similar a
tubo de pitot (com esquema que dificulte montar no sentido errado).
9.1.4 Juntas de expanso (usualmente no suportam tenses laterais e a montagem
delicada): Projeto considerou s a operao normal, no prevendo processo anormal
(partida e parada). Preferir curvas de expanso.
9.1.5 Martelo hidrulico:
Ocorre devido a fluxo de lquido interrompido abruptamente (ex. vlvula fechada muito
rpido), especialmente aps trechos longos ou devido frente lquida em linha de gs
(ex. gua em vapor e vlvula aberta no muito lentamente).
Purgador de vapor de tubulo falhou ou entupiu.
O fundo do tubulo deve ser reto para no acumular gua (a mudana de dimetro
deve ser no topo).
9.1.6 Diversas rupturas de tubos
No reusar tubulao velha parada sem histrico bem conhecido e sem testar.
Tubo de material inadequado mais por engano de entrega do fornecedor ou do
estoque: comprovar o material com espectrgrafo antes do uso; tambm para
parafusos, flanges, eletrodos, etc.
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9.1.7 Vazamentos de flanges: Para baixa temperatura e firesafe usar junta espiralada. Outros: trip por
temperatura, bypass para fluxo mnimo, PSV.
(*) Evitar vlvula wafer p/ fluido combustvel pois usa
parafusos longos, que se sujeitos a fogo permitem
vazamento bem maior do que o flange comum,
como na figura ao lado. Se usar, isolar contra fogo
(fonte: beacon da CCPS).
9.2 Falhas em vasos de presso: So raras (se atendem norma), a maioria ocorre em teste de
presso ou rachaduras previamente detectadas.
9.2.1 Falhas (e quase falhas) evitveis com melhor projeto ou construo
Evitar prever bloqueio para disco de ruptura ou PSV em vaso se for o nico.
9.2.1 Falhas evitveis com melhor operao: Se ocorrer condio que ultrapasse os limites
de projeto, avaliar que especialista inspecione antes de reusar.
9.2.3 Cilindros
10 OUTROS EQUIPAMENTOS
10.2 Bombas: Os maiores riscos so as falhas em gaxetas (= vazamento) devido a desgaste de
rolamento por falta de lubrificao, uso de leo contaminado com gua da chuva, bloqueio
da descarga ou aumento da temperatura. Inclusive bloqueio parcial (vazo abaixo da
mnima recomendada pelo fabricante: prever recirculao). Tambm devido filtro de
entrada entupido ou faltando.
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Evitar usar raquetes comuns em linhas de alvio pois podem ser esquecidas.
Defeitos em PSVs ocorrem devidos a armengues para obter o ajuste. Todas devem ser
inspecionadas e testadas.
Se pode ocorrer lquido na linha de sada da PSV de gs ou vapor, esta deve sempre
descer at o header para no haver contrapresso (devem ser bem suportadas).
Evitar direcionar alvio para a atmosfera ( razovel s em casos especficos). Atentar
que fluidos podem ser contaminados tornando-se mais perigosos.
No caso de GLP, pode congelar a gua (ela expande) podendo romper os tubos.
Devido a fadiga por ciclos repetidos de presso e temperatura, inclusive por acmulo
temporrio de condensado.
10.7 Fornos
10.7.1 Exploses de fornos ao acender:
Em parada rpida devido a trip menor, manter os pilotos acesos, que evitam a
formao de atmosfera explosiva no caso de vazamento pequeno.
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10.7.2 Ruptura de tubos de fornos (passes): A vida til dos tubos diminui bastante mesmo
com temperatura externa pouco acima da de projeto. A medio dessa temperatura
pode estar com desvio e no ser no ponto mais quente.
(*) Vlvulas
Vlvulas agulha pequenas devem ter tampa-unio em vez de tampa roscada, que pode
desenroscar ao abrir-se a vlvula, No comprar ou instalar esse tipo de vlvula e avaliar
trocar as existentes (pelo menos apertar a tampa delas periodicamente).
Vlvulas esfera pequenas devem ter corpo em partes aparafusadas em vez de roscadas,
que pode ser desmontado por engano ao desconectar. Recomenda-se que atenda a
NBR 15827.
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11.5 Entrada em vasos com atmosferas irrespirveis (inclusive devido inertizao com
nitrognio): Manter duas pessoas do lado de fora treinadas em ressuscitao, equipadas
e sempre vendo quem est dentro.
11.6 Resgate: Evitar o impulso de fazer resgate sem proteo pois poder ser mais um a ser
resgatado, alm do mais retardando o socorro do primeiro acidentado.
11.7 (Erro na) Anlise da atmosfera do vaso:
Amostrador entupido (checar fluxo com borbulhador).
A amostra deve ser tomada no meio do vaso (em vrios pontos em vasos grandes ou
dutos).
Preferivelmente todos que entram devem levar analisador porttil de oxignio com
alarme sonoro.
11.8. O que espao confinado ?
Vaso na oficina ou vaso de planta nova em construo pode no precisar de PT, mas
requer permisso de entrada. Ex. tanque parcialmente pronto = espao confinado.
Tanque parcialmente pronto = espao confinado.
Aps conectar qualquer linha de processo ou servio (ex. N2) em operao, a PT passa
a ser necessria.
Preferir transferir produtos a menos de 100 oC (prever alarme na linha) para no ter
risco de evaporar subitamente a gua de lastro ou trapeada (= exploso).
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12.3 Nitrognio (N2): um dos gases que mais matam. Causa desmaio rapidamente e sem
aviso e asfixia.
12.3.1 Nitrognio confundido com ar
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Em plantas novas preferir gua como fluido trmico: tem maiores presses e custos
mas reduz os riscos e o custo de proteo contra fogo (manter a gua ciculando
quando despressurizar a planta para que no congele).
Tanque pulmo no deve operar cheio.
12.4.6 Um incndio com leo lubrificante: Utilidades recebem menos ateno e acabam
tendo muitos acidentes.
12.4.7 Fluido trmico pode degradar no uso normal causando entupimento tambm nos
pontos altos e falhas em tubos de fornos: Abrir os vents frequentemente e ao checar
PSVs verificar se h entupimento. Manter a concentrao de traos pesados menor
que 5%.
13 CAMINHES-TANQUES
(*) Usam conexes temporrias com mangueiras, tendo risco bem maior do que tubulaes
fixas e rgidas. O operador acrescenta discos de vedao conforme a folga dos encaixes.
13.1 Transbordamento:
Ocorrem mais quando o caminho recebe um novo produto que requer menos cuidado,
ainda tendo sobras e vapores de produto mais perigoso.
(*) Caso a conexo de GLP da carreta vaze aberta e ocorra ignio, tornar-se- um
maarico com chama de uns 30 metros de comprimento (j ocorreu no Brasil).
(*) No enchimento, os vapores na carreta vo para o parque de armazenamento. Se forem
indevidos, ex. amnia (j ocorreu no Brasil), podem implicar em corroso, etc.
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Por engano caminho com carga diferente da esperada chega no local e descarregado
sem se checar a documentao da carga (sempre que checou-se antes estava certo).
Em alguns casos o caminho chega de madrugada, o conector, etc, era diferente mais o
operador mesmo assim prosseguiu usando adaptador.
Em caso mais capcioso, os caminhes tinham cor, etc, diferentes conforme o produto, e
chegou caminho com produto diferente do convencionado.
PSV: de 1 a 2 anos.
SDV: com presses e fluxos mximos; medir o tempo de atuao.
Maior freqncia para BDVs (vlvulas de blow-down / despressurizao).
Teste de presso no foi completo devido haver vlvula de reteno.
Testar um trip alterando o seu ajuste no garante que ir atuar no ajuste correto.
O projeto e os equipamentos devem possibilitar testar facilmente.
14.2 Todos os equipamentos usados para proteo devem ser inspecionados e testados
periodicamente e aps manuteno, em especial os utilizados em emergncias. Inclusive
os equipamentos usados em manuteno e os alugados (mesmo que o fornecedor diga
que no necessrio).
Lista dos principais equipamentos (considerar quando so relacionados proteo):
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
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l)
14.8 Os testes so realizados para detectar falhas, que obviamente podem ocorrer: Ao testar,
ex. teste hidrosttico, tomar as precaues devidas.
14.10 Alguns acidentes no mar
15 ELETRICIDADE ESTTICA
Permanece em materiais no condutores (plsticos e hidrocarbonetos) ou no aterrados.
15.1 Eletricidade esttica em lquidos escoando
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Tambor aterrado e mangueira prxima do fundo, mas o fluido tinha baixa condutividade
(< 50 pS/m) e baixa energia de ignio (< 1mJ) e adquiriu carga em filtro, etc: Inertizar
antes com nitrognio.
(*) Uma norma sobre o tema a API RP 2003: Protection Against Ignitions Arising out of
Static, Lightning, and Stray Currents.
15.3 Eletricidade esttica em ps e plsticos
Usualmente o risco baixo no justificando exigir bota condutora (at zona 2, na qual
gases combustveis no ocorrem normalmente). Exemplos de zona 1: carregamento de
caminhes; cmara de pig.
Corrimo de escada no era usado por causar pequenos choques (era coberto com
plstico, havia tapete, etc), contribuindo para queda.
16 MATERIAIS CONSTRUTIVOS
16.1 Uso do material errado
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16.2 Hidrognio produzido por corroso (aparecendo onde no se espera): formado por
tomos em vez de molculas, podendo difundir-se pelo ferro, etc. Prever vent no ponto
mais alto.
16.3 Outros efeitos da corroso: Aumento de volume de metal gerando presso entre duas
placas juntas ou dentro de concreto com barras.
16.4 Perda de revestimentos protetores:
17 PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS
17.1 Presso latente
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17.7 Uma linha, dois servios: O custo de um acidente usualmente maior do que o de outra
linha.
17.10 Antes de dar manuteno, checar o diagnstico feito pela operao: ajuda a reduzir
custo, tempo e risco.
17.12 Quebra de emulso por temperatura: No caso de tanque com mais de uma camada de
emulso de leo, mant-las na mesma temperatura via circulao e aquecer s quando
essencial.
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Avaliar prever tanque intermedirio pequeno para o caso de ocorrer fluxo reverso (reduz
o risco potencial).
Avaliar prever SDV com trip por diferencial de presso baixa na linha.
Caminhes lavados com gua e devolvidos com ar (O2 causa corroso (*) e pode formar
mistura explosiva).
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19.5 Nvoa pode explodir em temperatura bem menor que o ponto de fulgor do lquido e do
vapor: Prever PSV em crter de motor alternativo para evitar a exploso da nvoa de leo.
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REA
Relacionados manuteno, inclusive durante paradas,
partidas e operaes anormais
Avaliar redundncias de modo que falhas no parem a planta e o seu reparo possa ser
programado em vez de ser urgente.
CAUSA IMEDIATA
e bornes
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8%
7%
7%
CAUSA BSICA
20%
Motivos para divulgar incidentes (pode ser de forma annima e alterando detalhes):
Retribuir a ajuda advinda das divulgaes feitas por outros e incentivar o seu aumento.
Um acidente srio em uma empresa afeta toda a indstria: credibilidade, leis, seguro, etc.