Ficha de Anamnese Facial

Dados Pessoais
Data :

Idade

Nome :

Sexo :

Endereo :

Data Nasc :

Bairro :
Fones :

Cidade:
Res:

CEP :

Comercial:

Etnia :

Profisso :

Est. Civil :

E-mail :

Indicao :
Motivo da Visita :

Em caso de emergncia avisar:

Nome :

Telefone:

Mdico :

Telefone:

Convnio Md. :

Cart:

Hospital:

Histrico
Fez tratamento esttico anterior ?

Qual ?

Antecedentes alrgicos ?

Quais ?

Funcionamento intestinal regular?

Obs.:

Pratica esportes?

Quais ?

fumante?

Alimentao balanceada ?

Tipo ?

Faz algum tratamento mdico ?

Qual ?

Usa algum medicamento ?

Qual ?

Usa ou j usou cidos na pele?

Quais ?

gestante ?

Filhos ?

Portador de Marcapasso ?

Qual ?

Presena de prteses metlicas ?

Local ?

Tem problemas cardacos ?

Qual ?

Portador de epilepsia ?

Portador de Marcapasso ?

Qual ?

Antecedentes oncolgicos ?

Qual ?

Ciclo menstrual regular ?

Obs.:

Usa mtodo anticoncepcional ?

Qual ?

Cuidados Dirios e produtos em uso:

Qual ?

Tem diabetes ?

Prteses dentrias ?

Costuma tomar sol ?

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas.
Local e Data

Assinatura Cliente

Quantos ?

Avaliao da Pele

Presena de:
Manchas Pigmentares relacionadas melanina

Acromia
Cloasma

Eflides
Hipercromia

Hipocromia

Manchas por alteraes vasculares

Angioma
Cianose

Eritema
Hematoma

Petquias
Teleangectasias

Formaes slidas

Ceratose
Ndulos

Ppulas
Verrugas

Bolha
Crosta
Descamao
Atrofia
Hipertricose
Eczema

Pstula
Escara
Escoriao

Formaes com contedo liquido

Leses de pele
Sequelas
Pelos
Alteraes da Queratinizao
Classificao do tipo cutneo
Quanto Hidratao
Quanto ao grau de oleosidade
Quanto espessura

Tratamento

Comedo
Millium

Necrose

Fissura
Fstula
Cicatriz
Hirsutismo
Hiperqueratose

Desidratada
Alpica
Espessa

Normal
Normal

Lipdica
Fina

Vescula
Ulcerao

Psorase

Seborreica
Muito fina

Sesso

10

11

12

Data

Alta Frequncia
Desencruste
Ionizador
Eletrolifting
Eletrlise
Vaporizador
Eletrosuco
Microcorrentes
Estim. Muscular
Superviso

Relatrio