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Agitação Psicomotora

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Agitação Psicomotora - Versão para Impressão

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Agitação Psicomotora
AUTORES
Lícia Milena de Oliveira
Médica assistente do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Membro do departamento científico do NUFOR (Núcleo de Estudos e Pesquisas em Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica), do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Vanessa de Almeida Silva
Especialista em Psiquiatria pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Médica pesquisadora do PRODATH (Ambulatório Déficit de Atenção em adultos)-IPq-HC-FMUSP

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
A agitação psicomotora é caracterizada por um estado de excitação mental e atividade motora aumentadas. Consiste na emergência mais comum em psiquiatria, presente em uma ampla faixa de transtornos mentais. Os episódios de agitação são freqüentemente erráticos e, muitas vezes, precedem um comportamento violento. Por esta razão, a segurança de todos os presentes deve ser considerada uma prioridade. Ao contrário do que se imagina, o comportamento violento geralmente é previsível, pois alguns sinais geralmente precedem sua ocorrência (Tabela 1). Tabela 1: Sinais sugestivos de heteroagressividade Punhos e dentes cerrados Agressividade verbal Tendência à aproximação excessiva Perplexidade* * Não isoladamente.

Movimentação excessiva Inclinação em direção ao entrevistador Volume de voz elevado Persecutoriedade*

ACHADOS CLÍNICOS
A avaliação do paciente agitado inclui anamnese com o paciente (quando possível), história com familiares ou conhecidos, exame físico, exame psíquico e exames subsidiários.

História Clínica
É importante verificar rapidamente se há uma emergência clínica e se o paciente está ameaçando a própria segurança ou a segurança da equipe. Portanto, a história clínica deve ser realizada juntamente com o exame físico e psíquico, bem como com algum tipo de intervenção física ou medicamentosa, se imperativa. O médico deve caracterizar da forma mais completa possível o comportamento de agitação, obtendo as seguintes informações: • • • • • • • • quando teve início o quadro de agitação, se é o primeiro episódio; características da agitação (ansiedade, inquietação física, agitação verbal, estado confusional); doenças e tratamentos clínicos; doenças e tratamentos psiquiátricos; uso de substâncias psicoativas (álcool, drogas, medicamentos - vide Tabela 2); história de traumatismo cranioencefálico (TCE); presença de febre; eventos estressores recentes (perda de entes queridos, cirurgias, doenças).

Tabela 2: Drogas que podem causar agitação Alucinógenos: cannabis, ácido lisérgico, mescalina, psiloscibina Antidepressivos Antipsicóticos Estimulantes: cocaína, anfetaminas, cafeína, efedrina, metilfenidato, pseudoefedrina, teofilina Bloqueadores betaadrenérgicos: propranolol, atenolol Agentes quimioterápicos: cisplatina, vincristina Outros: bromocriptina, carbidopa, levodopa, dissulfiram, alfametildopa, metilsergida, metoclopramida

Anticonvulsivantes: barbitúricos, carbamazepina, valproato, fenitoína Anti-histaminérgicos Sedativos: benzodiazepínicos, álcool Hormônios: andrógenos, estrógenos, progesterona, hormônios tireoidianos, corticóides Anticolinérgicos Antiarrítmicos: digitálicos, lidocaína, procainamida Antiinfecciosos: amantadina, tiabendazol, isoniazida, cloroquina, dapsona, penicilina, anfotericina B, metronidazol

Exame Físico e Psíquico
Devido à urgência do quadro clínico e às dificuldades na obtenção de informações, os exames físico e psíquico devem ser realizados paralelamente, para facilitar o estabelecimento dos fatores etiológicos relacionados ao quadro. Deve-se verificar os sinais vitais do paciente e realizar o exame físico, descartando a possibilidade de a agitação ser devida à hipóxia ou por dor intensa, que devem ser tratadas prontamente. Se a agitação ocorre por fatores de natureza orgânica, geralmente manifesta-se com início de forma súbita, alterações repentinas do estado de humor (irritabilidade, agressividade), confusão mental com rebaixamento do nível de consciência, desorientação têmporo-espacial e

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A Tabela 3 apresenta. 2. testes de função da tireóide. Transtornos da personalidade (Borderline. heroína. para facilitar o estabelecimento dos fatores etiológicos relacionados ao quadro. Abstinência e intoxicação por substâncias psicoativas (álcool. achados físicos do quadro de agitação psicomotora e as possíveis correlações clínicas e diagnósticas. Exames Básicos • • • • • • Hemograma completo com diferencial de leucócitos. conforme segue. EXAMES COMPLEMENTARES Exames complementares devem ser utilizados na hipótese de diagnósticos de etiologia orgânica. flaping) Assimetria de reflexos e força/Babinski Pulmão Fígado Sistema nervoso Implicação clínica provável Hipertireoidismo Infecção Insuficiência cardíaca Sepse Tempestade tireoidiana Vasculite Meningite/meningoencefalite Encefalopatia hipertensiva Massa intracraniana Diabete descompensado Pneumonia Insuficiência cardíaca Intoxicação por álcool/drogas Ansiedade TCE Meningite Hemorragia subaracnóidea Tumor Encefalopatia hipertensiva Ansiedade Delirium tremens Epilepsia Hipertireoidismo Débito cardíaco inadequado Insuficiência cardíaca Doença hipertensiva Edema pulmonar Pneumonia Tromboembolismo pulmonar Cirrose Insuficiência hepática Lesão de massa AVC Os exames físico e psíquico devem ser realizados paralelamente. Agitação no paciente epiléptico. teste sorológico para HIV. 2. desorientação têmporo-espacial e distúrbio de memória. Intoxicações (solventes. cianose Aumentado/sinais de insuficiência hepática (ascite. Transtornos Psicóticos Primários 1. Síndromes fóbico-ansiosas. Trauma craniencefálico. Distúrbios metabólicos (hipoglicemia. Reação aguda a estresse. medicamentos).com. inseticidas. hiperglicemia. Transtornos dissociativos. Geralmente. resumidamente. confusão mental com rebaixamento do nível de consciência. testes sorológicos para sífilis. Outros transtornos psicóticos. fenciclidina (PCP)). É necessário sempre considerar que a agitação pode ter origem em uma doença orgânica. Transtornos Não-psicóticos e Não-orgânicos 1. cocaína. análise de urina. http://www.Versão para Impressão Página 2 de 5 distúrbio de memória. Tabela 3: Exame físico do paciente agitado Parâmetro Achado Pulso Taquicardia Temperatura Febre Pressão sanguínea Hipertensão Respiração Taquipnéia Couro cabeludo e face Pescoço Evidências de trauma Rigidez de nuca Papiledema Olhos Dilatação pupilar Boca Tireóide Coração Laceração em língua Aumentada Arritmia Cardiomegalia Crepitações. 3. a agitação se inicia de forma súbita. agressividade). 5. Delirium. 4. índices renais e hepáticos. com alterações repentinas do estado de humor (irritabilidade. insuficiência hepática). 3. Transtornos Mentais Orgânicos 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Três grupos principais de transtornos determinantes do quadro de agitação psicomotora devem ser pesquisados. 3.medicinanet.vxlpub?codConteudo=1436 28/10/2010 . nestes casos. 5. Esquizofrenia. 6.Agitação Psicomotora . anti-social). glicemia. spiders. 2. Transtorno afetivo bipolar. demência.br/conteudos/revisoes/1436/imprimir. Oligofrenia. eletrólitos. uremia. 4. hipertireoidismo.

Após o efeito da contenção química. Durante todo o procedimento. concentração de ácido fólico. se necessário. devendo ser aplicada somente no contexto do tratamento. Como o lorazepam não está disponível na forma parenteral no Brasil.medicinanet. tempo de início de ação e meia-vida de eliminação. facilmente tratados com drogas anticolinérgicas. remover as contenções de um membro de cada vez. 5. são usados sedativo-hipnóticos (benzodiazepínicos) e antipsicóticos. Os pacientes devem ser contidos com as pernas abertas e um braço preso de um lado e o outro preso sobre a cabeça. encontram-se os seguintes: • • • • • • preocupe-se com a segurança de todos: atenção para sinais de heteroagressividade iminente (Tabela 1). embora mais sedativos. A escolha da droga é baseada nas vias disponíveis de administração. Indicações para o uso de benzodiazepínicos: • • • em caso de suspeita de abstinência de álcool. em vez disso. Observar para que os membros não fiquem torcidos de forma a causar tração de nervo ou alguma lesão por compressão. use esta droga novamente. acatisia). com redução progressiva à medida que os sintomas vão remitindo. caso o paciente continue agitado após a contenção. 9. triagem para drogas no sangue e na urina. nistagmo) estejam presentes. metabolismo.br/conteudos/revisoes/1436/imprimir. 5 pessoas devem ser requisitadas para conter o paciente. os cuidados devem ser redobrados. pode ser usada em casos graves. podendo-se repetir a dose. com a http://www. 2. Restrição Física A contenção física é um procedimento que deve ser determinado como medida protetora do paciente e de outras pessoas. 4. Geralmente. Antipsicóticos Indicados principalmente para agitação psicótica.vxlpub?codConteudo=1436 28/10/2010 .Versão para Impressão • • • • eletrocardiograma. quando o paciente começar a falar. parkinsonismo. se possível. Sinais vitais devem ser controlados a cada 30 a 60 minutos. o motivo e o caráter não-punitivo da conduta. Para manutenção. como efeitos colaterais anticolinérgicos e hipotensão. TRATAMENTO Intervenções Verbais A tentativa de dialogar com o paciente antes de qualquer intervenção medicamentosa ou contenção mecânica deve ser seriamente considerada. podem causar problemas maiores. se o paciente não está psicótico. Benzodiazepínicos-antipsicóticos Combinados A combinação de midazolam 15 mg e haloperidol 5 mg. o paciente e o clínico devem ficar sentados. já que os antipsicóticos podem precipitar convulsões. Benzodiazepínicos A escolha da droga é baseada nas vias disponíveis de administração.Agitação Psicomotora . disartria. já que a PCP tem efeito anestésico. Diretrizes para a imobilização: 1. Tratamento Medicamentoso Para a agitação severa. esses efeitos são. um benzodiazepínico de curta ação. que pode ser difícil de diferenciar de uma piora da agitação. A cabeça do paciente deve ser levantada ligeiramente para reduzir a possibilidade de aspiração. A acatisia (inquietação) é um efeito colateral comum de antipsicóticos de alta potência e pode ser indiferenciável de uma piora da agitação. benzodiazepínicos ou betabloqueadores. Os antipsicóticos de alta potência são as drogas habituais de escolha. Se as contenções forem absolutamente necessárias. escute. a tranqüilização pode ser necessária. Página 3 de 5 Exames Adicionais • • • • Cultura de sangue urina e líquido cefalorraquidiano (LCR). a menos que sinais de toxicidade (ataxia. O lorazepam 1 a 2 mg VO é a escolha habitual. eletroencefalograma. para monitoração de sua segurança e conforto. Os pacientes podem sofrer lesões ao lutarem contra as contenções enquanto não sentem dor. em geral. Uma delas deve coordenar o procedimento e se comunicar com o paciente. embora freqüentemente causem efeitos extrapiramidais (distonia aguda. análise de LCR. fale suavemente. Contenções de couro são o tipo de restrição mais seguro e resistente. para evitar o risco de efeitos colaterais dos antipsicóticos. com garantia de acesso à saída para o examinador. 7. não use contenções nos membros. A dose pode ser repetida a cada 1 hora. radiografia torácica. 6. outra possibilidade é o midazolam (15 mg. isole o paciente em um ambiente desprovido de estímulos. IM ou VO. vitamina B12. A medicação a ser administrada deve estar pronta e ser realizada logo que possível. com a possibilidade de dose máxima entre 45 e 100 mg em 24 horas. aplicados juntos por via intramuscular. caso haja suspeita de heteroagressividade iminente. 3. e o acionamento de outros membros da equipe para a eventual necessidade de restrição física. Exames complementares devem ser realizados sempre que se considerar a agitação decorrente de uma doença orgânica. Dentre os cuidados no manejo verbal de pacientes agitados. em 30 minutos. o paciente deve ser esclarecido sobre o que está sendo feito. Se o paciente está tomando uma droga específica ou tem história de resposta a determinado medicamento. utiliza-se cerca de metade da dose inicialmente eficaz. tomografia computadorizada ou ressonância magnética do cérebro. Os benzodiazepínicos também podem causar desinibição.com. O paciente deve ser mantido sob observação constante. se possível. De preferência. A escolha habitual é o haloperidol 5 mg VO ou IM. de modo a não provocar e não julgar. Os antipsicóticos de baixa potência. mantenha-se calmo e no controle da situação. VO ou IM). porque tem meia-vida de eliminação intermediária e é metabolizado por conjugação hepática que não é atrasada por doença hepática. Sua aplicação deve ocorrer apenas quando estritamente necessário. 8. Advertência: em caso de suspeita de intoxicação por fenciclidina (PCP). Pacientes medicados com benzodiazepínicos devem receber uma avaliação rigorosa da função respiratória e pressão arterial. evitar contenções. em caso de suspeita de intoxicação com estimulantes. potência e perfil de efeitos colaterais.

de preferência com uma abordagem não ameaçadora. Portanto. comportamento suicida.1 a 0. traumatismo craniencefálico.Versão para Impressão Página 4 de 5 monitoração dos níveis de pressão e função respiratória. e este diagnóstico diferencial deve sempre ser considerado. A escolha do medicamento deve basear-se no quadro psiquiátrico de base e no quadro clínico atual. sem utilização de contenção ou medicamentos. por serem pequenas. Pacientes agitados podem necessitar de internação involuntária. transtorno afetivo bipolar. Muitas vezes. meningoencefalites). Agitação Psicomotora na Criança Diversos quadros psiquiátricos podem cursar com agitação e comportamento violento na criança. a agitação da criança é resultado de um ambiente familiar muito adverso. De modo geral. intoxicações.medicinanet. Os benzodiazepínicos podem reduzir o risco de acatisia. garantir a proteção da criança e do grupo de profissionais. Quando a tranquilização é necessária. O haloperidol pode ser administrado na dosagem de 0. podem ser contidas sem o uso de medicação. ambiente familiar desestruturado e violento. em primeiro lugar. A contenção física é um procedimento que deve ser determinado como medida protetora do paciente e de outras pessoas.5 mg/kg/dia (máximo de 1 mg/kg/dia) VO ou IM.Agitação Psicomotora . TÓPICOS IMPORTANTES • • • • • • A agitação psicomotora consiste na emergência mais comum em psiquiatria. seja para a proteção da família e da sociedade.com. os antipsicóticos são os psicofármacos mais utilizados em quadros de agitação na infância. encefalites (meningites. geralmente são usados sedativo-hipnóticos (benzodiazepínicos) e antipsicóticos. seja para sua própria proteção. de forma que elas possam necessitar ou tolerar dosagens maiores que adultos em termos de miligramas por peso. Verificar rapidamente se há uma emergência clínica e se o paciente está ameaçando a própria segurança ou a segurança da equipe. esquizofrenia. de forma que a família também deve ser encaminhada para tratamento. os familiares devem ser orientados quanto aos riscos que o paciente pode oferecer. A criança apresenta maior capacidade de metabolização hepática. Inúmeras drogas podem causar agitação psicomotora.br/conteudos/revisoes/1436/imprimir. Crianças sem doença psiquiátrica grave. ALGORITMO Algoritmo 1: Avaliação e tratamento da agitação psicomotora http://www. maior filtragem glomerular e menor quantidade de tecido adiposo. as drogas são eliminadas mais rapidamente. A entrevista com familiares e a avaliação clínica devem ajudar o médico a identificar os fatores etiológicos relacionados ao quadro. O serviço de emergência acaba sendo o único modo de engajamento em um serviço de psiquiatria para muitas crianças com graves problemas psíquicos. devendo ser aplicada somente no contexto do tratamento. oligofrenia. Muitas famílias são resistentes em procurar ajuda psiquiátrica para uma criança com problemas. A tentativa de dialogar com o paciente antes de qualquer intervenção medicamentosa ou contenção mecânica deve ser considerada. Os principais são: • • • • • • • • • • transtornos invasivos do desenvolvimento.vxlpub?codConteudo=1436 28/10/2010 . Avaliação A equipe deve. presente em uma ampla faixa de transtornos mentais. Deve-se lembrar que benzodiazepínicos administrados por via intramuscular podem ter absorção errática. Caso a decisão do médico e da família seja pela não-hospitalização. transtorno de conduta.

1995. Porto Alegre: Artes Médicas. Porto Alegre: Artes Médicas. Currier GW. 75(3):197-213. et al. Allen MH.medicinanet.Agitação Psicomotora . 8. Botega NJ.Versão para Impressão Página 5 de 5 BIBLIOGRAFIA 1.vxlpub?codConteudo=1436 28/10/2010 . J Emerg Med 2004. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Allen MH. Hales RE. J Emerg Med 2004.com. Schweickert W. 2007. 3. Currier GW. Safety of medications used to treat acute agitation. Bunney EB. et al. 7. Citrome L. Bunney EB. Yudofsky SC. Psychiatr Q 2004. 5. Medicina psiquiátrica de emergência. 9. Sadock BJ. New treatments for agitation. Currier GW. Bunney EB. Compêndio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clínica . Tratado de psiquiatria clínica. 6. Allen MH. et al. J Emerg Med 2004. 2. 4. Grebb JA.br/conteudos/revisoes/1436/imprimir. 27(4 suppl):S19-24. Sadock BJ. 27(4 suppl):S27-9. Hall JB. 2006. Kaplan HI. Agitation in the critically ill pacient: a marker of health or a plea for treatment? Crit Care Med 2005. 2006. Standard therapies for acute agitation. Novel therapies for treating acute agitation. 33(1):2635. http://www. 27(4 suppl):S13-8. Porto Alegre: Artes Médicas. Porto Alegre: Artmed. Kaplan HI.

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