AUTORIZAO

Eu, ___________________________________________________________,
_______________________________ (tipo de participao), portador (a) do
RG n. _______________________ e CPF n. ____________________,
autorizo

que

minha

imagem

seja

utilizada

no

curta-metragem

_______________________________________________________________,
de ___________________________________ (diretor), e que a mesma possa
ser veiculada em qualquer meio de comunicao para fins didticos, de
pesquisa e divulgao de conhecimento cientfico, sem quaisquer nus e
restries, em quaisquer meios audiovisuais, como cinema, DVDs, internet,
rdio ou qualquer meio que possa vir a surgir ao longo dos anos.
Fica ainda AUTORIZADA, de livre e espontnea vontade, para os mesmos
fins, a cesso de direitos de veiculao, no recebendo para tanto qualquer
tipo de remunerao.

________________________, ______ de ________________, de 2011.

____________________________________
Nome e assinatura do cedente da imagem