Atualizacao Diabetes2006

2006
Atualizao Brasileira sobre Diabetes
verso atualizada
2006
Atualizao Brasileira sobre diabetes
verso atualizada Rio de Janeiro Diagraphic Editora
Expediente
Copyright Sociedade Brasileira de Diabetes Editor Mdico Leo Zagury
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.
A898 Atualizao brasileira sobre diabetes / Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de Janeiro : Diagraphic, 2005 140p. ISBN 85-89718-15-8 1. Diabetes. I. Sociedade Brasileira de Diabetes. 05-2493. CDD 616.462 CDU 616.379-008.64 011174
08.08.05 10.08.05
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A GlaxoSmithKline Brasil, patrocinadora deste consenso, tem o orgulho de atuar em parceria tica com a classe mdica e com a SBD. Esperamos que este consenso, atualizado luz das mais recentes evidncias cientficas e artigos publicados, possa lhe ser til na prtica clnica diria. A GSK uma das empresas que mais investe em pesquisa clnica em todo o mundo, e tem hoje a Endocrinologia como rea de prioridade para o desenvolvimento de novos medicamentos, mais seguros, mais eficazes e de uso mais cmodo pelo paciente. Boa leitura!
Editado e produzido por Comercializao e Contatos Mdicos
E D I T O R A
Editor Newton Marins, Revisores Mdicos Mrio Henrique Aguiar/rika Paniago, Coordenadora Editorial Jane Castelo, Revisora-Chefe Claudia Gouva, Revisores Leila Dias e Jeov Pereira, Diretor de Arte Hlio Malka Y Negri, Programao Visual Joo Luis Guedes P. Pereira 2006. Proibida a reproduo total ou parcial. Os infratores sero processados na forma da lei. Diagraphic Editora Ltda. Newton Marins Av. Paulo de Frontin, 707 CEP 20261-241 Rio de Janeiro-RJ Brasil Telefax: (21) 2502.7405 e-mail: editora@diagraphic.com.br www.diagraphic.com.br
Prefcio
Na ltima dcada o tratamento do diabetes foi inteiramente modificado. O que parecia verdade absoluta no mais entendido como tal. Muito do que era considerado errado hoje visto como a maneira adequada de tratar os diabticos. A atualizao se tornou uma necessidade premente e permanente diante de desafios cada dia maiores, como mltiplas doses de insulina, anlogos da insulina, novas e potentes drogas, associaes de drogas, busca pelo controle estrito, interveno preventiva com reais possibilidades de evitar que o diabetes se instale, diferentes vias de administrao, novos equipamentos e tecnologia, tratamento e preveno das complicaes micro e macroangiopticas, responsabilidade sobre outras doenas associadas, como a hipertenso e a dislipidemia, e diagnstico e encaminhamento do tratamento de problemas que no passado diziam respeito cardiologia e que esto gradualmente passando para a responsabilidade do endocrinologista. Acrescentem-se as dificuldades regionais que constituem, no nosso pas continental, srio problema a ser enfrentado. Entendendo que, alm da fria apresentao de consensos e diretrizes estabelecendo qual a conduta a ser seguida, a troca de opinies e a conversa entre especialistas so fundamentais para incluir experincias, decidimos ampliar a discusso e, na impossibilidade de atender a todas as regies do pas e a todos os temas de uma s vez, selecionamos alguns dos mais importantes e organizamos simpsios em diferentes capitais. Nesses simpsios apresentou-se o state-of-the-art e foram integrados, em conversa franca, direta e informal, os especialistas convidados e a platia, constituda pelos associados da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Essa se tornou a nossa maneira de atualizar e integrar especialistas, dando voz aos nossos associados atravs do dialogo. Os simpsios foram gravados e uma comisso analisou os textos de conferencistas e organizadores, incluindo as opinies da platia, e elaborou um texto final. Acreditamos que desse modo os associados da SBD foram tambm artfices do texto final, que aborda alguns dos aspectos mais importantes do diagnstico, da classificao e do tratamento do diabetes mellitus. Agradeo a todos o empenho voluntrio em contribuir para melhorar e atualizar o conhecimento sobre diabetes mellitus e suas formas de tratamento. Sade para todos. Dr. Leo Zagury Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes
SBD
DIRETORIA Presidente Dr. Leo Zagury Vice-Presidentes Dra. Marlia de Brito Gomes Dr. Balduno Tschiedel Dra. Adriana Costa e Forti Dr. Antonio Rodrigues Ferreira Dr. Marcos Antnio Tambascia Primeiro-Secretrio Dr. Sergio Atala Dib Segundo-Secretrio Dr. Ruy Lyra da Silva Filho Primeiro-Tesoureiro Dr. Antonio Carlos Lerrio Segundo-Tesoureiro Dr. Ivan Ferraz Conselho Fiscal Dr. Domingos Malerbi Dr. Bernardo Leo Wajchenberg Dr. Adolpho Milech Suplente Dr. Edgar Dvila Niclewicz Relaes Internacionais Dr. Antonio Roberto Chacra Coordenador de Departamentos Dr. Walter Minicucci Departamentos Educao Dra. Silmara Leite (PR) Epidemiologia Dr. Larcio Joel Franco (SP) Nutrio e Metabologia Dra. Josefina Bressan Monteiro (MG) Diabetes Gestacional Dra. Maria Ins Schmidt (RS) Doenas Cardiovasculares Dr. Jorge Luiz Gross (RS) P Diabtico Dra. Hermelinda Pedrosa (DF) Atividade Fsica Dra. Ana Cludia Ramalho (BA) Diabetes no Jovem Dr. Durval Damiani (SP) Metodologia Cientfica Dr. Daniel Giannella (SP) Enfermagem Paula Pascali (SP) Complicaes Crnicas Dr. Saulo Cavalcanti (MG) Transplantes Dr. Marcelo Perosa (SP) Transtornos Alimentares Dra. Claudia Pieper (RJ)
REGIONAIS Sergipe Presidente: Dra. Zulmira Freire Rezende Minas Gerais Presidente: Dr. Saulo Purisch Bahia Presidente: Dra. Reine Marie Chaves Fonseca Goinia Presidente: Dr. Elias Hanna Cear Presidente: Dr. Renan Magalhes Montenegro RELAO DE DELEGADOS 2004/2005 Regio Norte Amazonas: Dra. Margareth Mauro Teixeira Amap: Dra. Ana Lucia Valente Oliveira Par: Dr. Joo Soares Felcio Regio Nordeste Pernambuco: Dr. Ney Cavalcanti
Maranho: Dra. Rossana Azulay Piau: Dr. Jos Maria Correia Lima e Silva Paraba: Dr. Marcos Thadeu de Freitas Pereira Rio Grande do Norte: Dra. Cristiana Maria Ferreira Costa Alagoas: Dr. Francisco Rodrigues Freire Regio Centro-Oeste Mato Grosso do Sul: Dra. Maria Isabel Carneiro Travi Mato Grosso: Dra. Dalva Alves das Neves Braslia: Dra. Hermelinda Cordeiro Pedrosa Regio Sudeste Rio de Janeiro: Dra. Neuza Braga Campos de Araujo So Paulo: Dr. Milton Csar Foss Esprito Santo: Dr. Laerte F. Damaceno Regio Sul Rio Grande do Sul: Dr. Srgio Lerias de Almeida Santa Catarina: Dr. Srgio de Carvalho Paran: Dra. Rosa Maria de Abreu Vargas
Grupos de trabalho
PREvENO DO DIAbETES mELLITuS TIPO 2 Coordenadora: Dra. Reine Marie Chaves Fonseca Conferencista: Dr. Larcio Joel Franco Debatedores: Dra. Adriana Costa e Forti Dr. Gustavo Caldas Dra. Ins Lessa Dra. Maria Ins Schmidt SNDROmE mETAbLIcA Coordenadores: Dr. Leo Zagury Dra. Adriana Costa e Forti Conferencista: Dr. Jorge Luiz Gross Debatedores: Dr. Francisco Fonseca Dr. Ayrton Brando Dra. Sandra Roberta Ferreira Dra. Cristina Maria Ferreira Costa Dr. Renan Magalhes Montenegro DIAbETES PR-GESTAcIONAL Coordenadora: Dra. Maria Ins Schmidt DIAbETES GESTAcIONAL Coordenadora: Dra. Maria Ins Schmidt Vice-Coordenadora: Dra. Angela Jason Reichelt Conferencistas: Dra. Maria Ins Schmidt Dra. Amanda Athayde Dra. Poli Mara Spritzer Dr. Ingeborg Laun Vice-Coordenadora: Dra. Angela Jason Reichelt Conferencistas: Dra. Maria Ins Schmidt Dra. Amanda Athayde Dra. Poli Mara Spritzer Dr. Ingeborg Laun Dr. Bruce B. Duncan Dr. Larcio Joel Franco Debatedores: Dr. Airton Golbert Dra. Glria Paccola Dr. Fernando M. Giuffrida Dra. Maria Cristina Matos Dr. Leandro Branchtein Dr. Luiz Carlos Seligman
Dr. Bruce B. Duncan Dr. Larcio Joel Franco Debatedores: Dr. Airton Golbert Dra. Glria Paccola Dr. Fernando M. Giuffrida Dra. Maria Cristina Matos Dr. Leandro Branchtein Dr. Luiz Carlos Seligman DIAbETES NA INfNcIA Coordenador: Dr. Antonio Rodrigues Ferreira Conferencista: Dr. Balduno Tschiedel Debatedores: Dra. ngela Spinola e Castro Dr. Joo Modesto Dr. Jorge Lus Luescher Dr. Walter Caixeta B. dos Reis HIPOGLIcEmIAS NO jOvEm cOm DIAbETES Coordenador: Dr. Srgio Lerias de Almeida Conferencista: Dra. Rosangela Rea
Debatedores: Dra. Silmara Leite Dra. Maureen Papadopol Dr. Airton Golbert Dra. Renata Szundy Berardo cETOAcIDOSE DIAbTIcA Coordenador: Dr. Balduno Tschiedel Conferencista: Dr. Durval Damiani Debatedores: Dra. Marisa Coral Dr. Hugo Lisboa Dr. Edgar Dvila Niclewicz Dra. Mrcia Puales INSuLINOTERAPIA INTENSIvA E TERAPuTIcA cOm bOmbAS DE INSuLINA Coordenador: Dr. Domingos Augusto Malerbi Conferencistas: Dr. Durval Damiani Dr. Nelson Rassi Debatedores: Dr. Antonio Roberto Chacra
Dr. Sergio Atala Dib Dr. Ruy Lyra da Silva Filho Dr. Edgar Dvila Niclewicz
Dr. Sergio Atala Dib Dr. Daniel Costa Lins NEuROPATIA DIAbTIcA
TRATAmENTO DA ObESIDADE NO PAcIENTE DIAbTIcO Coordenador: Dr. Laerte Damasceno Conferencista: Dr. Walmir Coutinho Debatedores: Dr. Saulo Cavalcanti Dr. Lucio Villar Dra. rika Paniago Dra. Zuleika Halpern TRATAmENTO cIRRGIcO DA ObESIDADE NO PAcIENTE DIAbTIcO Coordenador: Dr. Perseu Seixas de Carvalho Conferencistas: Dr. Gustavo Peixoto Dr. Bruno Geloneze Debatedores: Dr. Gustavo Peixoto Dr. Mrcio Mancini
Coordenador: Dr. Ivan Ferraz Conferencista: Dr. Osvaldo J. M. Nascimento Debatedores: Dra. Rosane Kupfer Dra. Hermelinda Cordeiro Pedrosa Dr. Domingos Malerbi Dr. Jos Maurcio Godoy DISfuNO ERTIL NO DIAbTIcO Coordenador: Dr. Adolpho Milechi Conferencista: Dr. Francisco Freire Debatedores: Dr. Paulo Martins Rodrigues Dr. Sidney Glina Dr. Antonio Carvalho Dr. Carlos Scherr
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ndice
n reveno do diabetes mellitus tipo 2 P n ndrome metablica S n Diabetes pr-gestacional n iabetes gestacional D n iabetes na infncia D n ipoglicemias no jovem com diabetes H n Cetoacidose diabtica n Insulinoterapia intensiva e teraputica com bombas de insulina n ratamento da obesidade no paciente T diabtico n ratamento cirrgico da obesidade no T paciente diabtico n europatia diabtica N n isfuno ertil no diabtico D
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Os graus de recomendao e os nveis de evidncia citados nesta atualizao esto de acordo com as orientaes da Associao Mdica Brasileira e da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
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CAPTULO 1
Preveno do diabetes mellitus tipo 2
n INTRODuO A incidncia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) na atualidade atinge propores epidmicas, demandando um alto custo tanto econmico quanto social. Nesse sentido, ateno tem sido dispensada aos diferentes nveis preventivos da doena. A preveno terciria, em que complicaes j ocorreram, , ainda hoje, a que consome a maior parte dos investimentos. A preveno secundria tem merecido discusses desde os resultados dos grandes ensaios, mostrando a importncia do tratamento adequado do diabtico sem complicaes. A preveno primria, de interesse mais recente e enfoque dessas diretrizes, tem como finalidade impedir o aparecimento da doena. A Organizao Mundial da Sade (OMS) cita ainda um ltimo nvel de preveno, o primordial, o qual objetiva evitar o surgimento de fatores de risco para DM2. n OBJETIVOS DE PREVENO Observando-se a evoluo do diabetes, percebe-se que complicaes macrovasculares se iniciam prematuramente, enquanto as microvasculares aparecem quando j existem elevaes nas glicemias. Existe a necessidade de interveno precoce para a preveno da doena macrovascular antes das alteraes glicmicas. Nesse sentido, nfase deve ser dada s modificaes da qualidade ou do estilo de vida nos programas de ateno primria. No que tange preveno secundria, a reduo do peso nos indivduos recm-diagnosticados de grande 13
PrevenO dO diAbeTes mellitus TiPO 2
relevncia clnica. Existem dados que mostram controle glicmico ou mesmo remisso do diabetes em pacientes obesos mrbidos submetidos cirurgia baritrica. A perda de 5% a 10% de peso, alm de possibilitar o alcance das metas glicmicas, retarda a progresso, reduz as necessidades insulnicas e permite a retirada do tratamento farmacolgico. Os resultados do Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe (DECODE)(1) demonstram a importncia da glicemia ps-prandial (GPP) como marcador para doena cardiovascular. O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)(2) e o UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)(3) mostraram que o tratamento intensivo, mesmo em fase de doena instalada, consegue prevenir ou postergar as complicaes. n FATORES DE RISCO Fator de risco significa maior chance de desenvolver a doena. Em relao aos fatores de risco modificveis no diabetes tipo 2, particularmente sobrepeso e sedentarismo, o Estudo das Enfermeiras demonstrou que o incremento do ndice de massa corporal (IMC) aumenta a incidncia ou o risco de se desenvolver diabetes(4). Outro dado obtido desse ensaio evidencia que quanto maior o ganho de peso na vida adulta, maior o risco de se adquirir DM, inclusive indivduos que iniciaram o estudo com peso adequado(5). A distribuio central de gordura tambm assume um papel importante na gnese do diabetes. Hartz et al. mostram que aqueles com IMC normal e relao cintura/quadril > 0, apresentam risco aumentado de apresentar a doena(6). O estudo de Helmrich et al. chama a ateno para outro fator de risco modificvel, o gasto energtico atravs de exerccios fsicos, demonstrando que quanto menor o nvel de atividade fsica, maior o risco de se desenvolver DM(7). Gimero et al. fizeram um estudo observacional numa comunidade de origem japonesa residente no Brasil. Em um perodo de sete anos, a prevalncia de diabetes nessa populao aumentou de 21% para 36%, valores atribudos mudana no padro diettico, particularmente a maior ingesto de gordura(). Todos esses so pontos passveis de interveno para reverter o processo epidmico no surgimento do diabetes tipo 2(). 14
n ESTuDOS DE INTERVENO NA PREVENO DO DM2 COM ENFOquE NA MODIFICAO DO ESTILO DE VIDA Malm Study(10) Seis mil, novecentos e cinqenta e seis homens (47 e 4 anos) foram classificados (OMS) em saudveis, com tolerncia glicose diminuda (TGD) e diabticos, e alocados em um grupo tratado com dieta e exerccio fsico e outro no-tratado. Em cinco anos de acompanhamento observou-se: diabticos recm-diagnosticados 54% de remisso ou melhora da tolerncia glicose (TG); tratados com TGD 76% de melhora da TG, sendo que em 53% houve normalizao da alterao na TG; no-tratados com TGD piora de 67% da TG; saudveis tratados nenhum evoluiu para diabetes, com reduo de 5% na TGD. Estudo Da quing Rastreamento populacional com 577 indivduos apresentando alteraes de TG e glicemia de jejum (530 completaram os seis anos de estudo). Trata-se de estudo randomizado e controlado, tendo como grupos de interveno: dieta, exerccio ou dieta associada ao exerccio. Foram realizados testes de TG a cada dois anos. Orientao alimentar: 55%-65% de carboidrato, 10%-15% de protena e 25%-30% de gordura. Os trs grupos apresentaram reduo importante na freqncia do diabetes, com incidncia no grupo controle de 66% versus 47% no grupo com dieta; 42% no grupo com exerccio e 45% no grupo dieta mais exerccio. Os resultados foram associados a benefcios iguais tanto em magros quanto em obesos(11). Estudo de Pittsburgh Indivduos entre 40 e 55 anos com excesso de peso e histria familiar de diabetes (7% de mulheres) foram randomizados em grupos controle, exerccio, dieta e dieta mais exerccio, avaliados em seis me15
ses, um e dois anos. No foram encontradas modificaes no grupo exerccio, porm nos grupos dieta e dieta mais exerccio observaramse redues importantes na perda de peso e, conseqentemente, na incidncia do diabetes(12). Finnish Diabetes Study Foram randomizados 172 homens e 350 mulheres com idade mdia de 55 anos, TGD e IMC de 31 kg/m2 em dois grupos: controle e interveno (dieta hipocalrica, pobre em gordura e rica em fibras). Realizou-se teste oral de tolerncia glicose (TOTG) anualmente, e o seguimento mdio foi de 2,3 anos. Quando comparado ao grupo controle, o grupo interveno apresentou diminuio de 5% no risco de desenvolver diabetes, alm de uma chance maior de permanecer sem a doena(13). n ESTuDOS DE INTERVENO FARMACOLGICA NA PREVENO DO DIABETES Diabetes Prevention Program (DPP) Com durao de 2, anos, o DPP avaliou trs grupos: controle com placebo, metformina e interveno no estilo de vida (dieta e exerccio). O estudo demonstrou, em comparao ao grupo controle, reduo de 5% na incidncia de diabetes no grupo interveno e de 31% no grupo com metformina(14). Troglitazone in the Prevention of Diabetes (TRIPOD) Estudo realizado em mulheres com diabetes gestacional avaliou a troglitazona (retirada do mercado por toxicidade heptica), mostrando cerca de 56% de diminuio na incidncia de diabetes(15). Study to Prevent No Insulin Dependent Diabetes Mellitus (STOPNIDDM) Estudo desenvolvido para avaliar o efeito da acarbose em retardar ou prevenir o aparecimento de DM em indivduos com TGD. Dois gru16
pos foram randomizados para receber acarbose (n = 714) ou placebo (n = 715). O primeiro apresentou reduo de 25% na incidncia de DM(16). Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) Estudo prospectivo, duplo-cego, multicntrico e controlado por placebo, com durao de quatro anos, foi desenhado para avaliar se o orlistate, em combinao com modificaes no estilo de vida, era capaz de prevenir o aparecimento de diabetes. Foram arrolados 3.305 pacientes, com idade mdia entre 30 e 60 anos e IMC em torno de 37 kg/m2. Nenhum deles era diabtico, embora 21% apresentassem TGD. Quando comparado ao controle, o grupo orlistate apresentou maior perda de peso ao longo do tempo, alm de reduo de 37% no risco de progresso para DM(17). n REVISES DE CONSENSOS DE JANEIRO DE 1994 A JuLhO DE 2002, LIMITADOS LNGuA INGLESA E AO DIABETES NA ESPCIE huMANA Existem mtodos seguros, eficazes e confiveis para prevenir ou postergar a doena. Os esforos para identificar indivduos de maior risco e os custos de preveno so aceitveis, porm ainda no h estudos de desfechos controlados avaliando se intervenes na glicemia de jejum alterada ou na TGD diminuem a mortalidade total no paciente diabtico. Indivduos com hipertenso ou dislipidemia sero beneficiados se iniciarem o tratamento antes de surgirem os sintomas especficos do diabetes, particularmente quando do tratamento intensivo para hipertenso e dislipidemia. At que surjam novas evidncias, no existe recomendao a favor ou contra o rastreamento para diabetes naqueles com valores normais de presso arterial e de lpides. Recomenda-se rastreamento de diabetes em hipertensos e dislipidmicos. Os pacientes assintomticos, normotensos e com valores normais de lpides devem ser informados de que no existem evidncias de que o rastreamento para diabetes ir benefici-los. 17
Indivduos com hipertenso e dislipidemia devem solicitar rastreamento para diabetes. Pacientes com sintomas de diabetes (poliria e polidipsia) devem relat-los a seus mdicos. No existem estudos que comprovem a eficcia do tratamento da glicemia antes que apaream os sintomas (poliria e polidipsia). importante ressaltar que ausncia de evidncia no uma diretriz. n RECOMENDAES DA ASSOCIAO AMERICANA DE DIABETES (ADA) (2003) PARA PREVENIR Ou RETARDAR O DIABETES Indivduos com alto risco para desenvolver diabetes precisam se tornar conscientes dos benefcios da perda de peso e da realizao regular de atividades fsicas (grau de evidncia A); rastreamento para diabetes: homens e mulheres 45 anos de idade, particularmente aqueles com IMC 25 kg/m2, so candidatos deteco de pr-diabetes (glicemia de jejum alterada [GJA] e TGD). O rastreamento pode ser considerado em pessoas mais jovens com IMC 25 kg/m2 que tenham fatores de risco adicionais (grau de evidncia B); para indivduos normoglicmicos indica-se rastreamento a cada trs anos (grau de evidncia C); rastreamento deve ser realizado apenas como parte de uma consulta mdica. Tanto a glicemia de jejum como o teste de duas horas ps-sobrecarga com 75 g de glicose so apropriados, sendo que os resultados positivos em jejum devem ser confirmados em outro dia (grau de evidncia B); interveno: pacientes com pr-diabetes (GJA ou TGD) necessitam receber orientaes sobre reduo de peso e aumento da atividade fsica (grau de recomendao A); o acompanhamento da maneira como o paciente segue as recomendaes anteriores importante para o sucesso (grau de evidncia B); a monitorao para o desenvolvimento de diabetes deve ser realizada a cada um ou dois anos (grau de evidncia E); ateno especial e tratamento adequado devem ser dados aos fatores de risco para doenas cardiovasculares, como tabagismo, hipertenso e dislipidemia (grau de evidncia A); 1
tratamento farmacolgico para a preveno do diabetes no deve ser feito rotineiramente at que surjam novas informaes sobre seu custo-efetividade (grau de evidncia E). n PREVENO DO DM2 O conhecimento sobre os estgios precoces da intolerncia glicose, associado aos recentes sucessos dos estudos de interveno, mostra claramente que o DM2 pode ser postergado ou at mesmo prevenido. Nesse sentido, estudos tm demonstrado que a modificao do estilo de vida praticamente duas vezes mais efetiva que o tratamento farmacolgico. Alm disso, as polticas de preveno do diabetes que focalizam modificaes no estilo de vida, especialmente perda de peso e atividade fsica regular, apresentam benefcios adicionais para a sade, particularmente no que tange diminuio do risco cardiovascular. Tais modificaes devem levar em conta metas realistas que possam ser incorporadas na rotina diria dos pacientes da maneira mais agradvel possvel. Como alvo de polticas pblicas, particularmente interessante o incentivo a modificaes do estilo de vida desde a infncia, em que cresce em incidncia a resistncia insulnica e a TGD. A diminuio da obesidade de carter central, com modificao no perfil de gordura corporal, deve ser perseguida como alvo teraputico, com intuito de reduzir a resistncia insulnica e melhorar o perfil metablico. A escolha do mtodo de rastreamento do diabetes, entre glicemia de jejum ou teste de tolerncia glicose, deve ser baseada no julgamento das diferentes situaes, tendo o custo do exame um papel relevante. Com limites de corte para o diagnstico de diabetes mellitus cada vez menores, importante reconhecer que existe disglicemia em nveis menores que 126 mg/dl, e que esses pacientes podem apresentar risco aumentado para complicaes cardiovasculares. Importante ainda esclarecer que a poltica de preveno primria, como o rastreamento do estado pr-diabtico, aumenta o diagnstico do diabetes j estabelecido. Tal fenmeno de relevncia para os servios de sade, no apenas para atender a demanda referente preveno primria, mas preparar atendimento para os novos casos da doena diagnosticados pelo sistema. 1
A poltica pblica em diabetes necessita de educao e conscientizao da populao geral, reforando o papel poltico da sociedade junto aos gestores de sade, no intuito de cobrar uma postura mais adequada diante do conceito de preveno. n REFERNCIAS 1. The DECODE Study Group. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes epidemiology: Collaborative analysis of diagnostic criteria in Europe. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet. 1; 354(17): 617-21. White NH, Cleary PA, Dahms W, Goldstein D, Malone J,Tamborlane WV. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Research Group. J Pediatr 2001; 13: 04-12. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet, 1; 352: 37-53. Colditz et al. Weight Gain as a Risk Factor for Clinical Diabetes Mellitus in Women Ann Intern Med. 15; 122: 41. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. The DECODE study group. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe. Lancet. 1 Aug 21; 354(17): 617-21. Hartz AJ, Rupley, DC, Rimm AA. The association of girth measurements with disease in 32,56 women. Am J Epidemiol. 14 Jan; 11(1): 71 - 0. Helmrich SP, Ragland DR, Paffenbarger RS. Prevention of noninsulin-dependent diabetes mellitus with physical activity. Med Sci Sports Exerc. 14; 26(7): p. 24-30. Gimeno SG, Ferreira SR, Franco LJ, Hirai AT, Matsumura L, Moises RS. Prevalence and 7-year incidence of Type II diabetes mellitus in a Japanese-Brazilian population: an alarming public health problem. Diabetologia. 2002 Dec; 45(12): 1635-. Costa MB, Ferreira SR, Franco LJ, Gimeno SG, Iunes M. Dietary 20
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CAPTULO 2
Sndrome metablica
n INTRODuO Importncia da sndrome metablica Em 1, com a constatao da freqente associao entre resistncia insulina, intolerncia glicose, hipertenso arterial, dislipidemia e doena aterosclertica, Gerald Reaven(1) descreveu uma sndrome a que denominou inicialmente de sndrome X. Posteriormente, uma srie de anormalidades metablicas foi sendo acrescentada ao espectro da sndrome, contribuindo para a compreenso de sua etiopatogenia e de seu impacto no risco cardiovascular. Hoje, a terminologia mais empregada pelas sociedades cientficas internacionais a de sndrome metablica (SM), embora no haja consenso sobre quais componentes deveriam integrar sua definio. A expectativa de que a SM aumente sua freqncia nas populaes, uma vez que muitas das anormalidades que a compem esto relacionadas ao estilo de vida moderno. A prevalncia de SM na populao americana foi estimada em 22% a 24%(2), sendo varivel com a etnia(3). O uso de diferentes critrios diagnsticos tambm contribui para a variabilidade na sua prevalncia. Um estudo recente numa mesma populao(3) utilizando duas definies da SM, propostas pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)(11), mostrou prevalncias de SM semelhantes em indivduos brancos, enquanto que nos negros e latinos a definio da OMS identificou maior percentual de portadores da sndrome. Na populao nipo-brasileira encontrou-se tambm que o critrio da OMS classifica maior nmero de indivduos com SM quando em comparao com o do NCEP-ATP III(4). 23
sndrOme meTAbLiCA
Existe discusso em torno do fato de o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) manifesto integrar ou no a definio da SM. Quando a prevalncia de SM avaliada em populao portadora de DM, empregando os critrios da OMS, as cifras chegam a atingir de 75% a 0%(7). O aspecto de maior relevncia no diagnstico de SM so os riscos de desenvolvimento do DM2 e de doena cardiovascular aterosclertica, condies patolgicas que mais comprometem a sobrevida dos indivduos com SM. Um estudo com 3.510 indivduos com mais de 50 anos de idade que comparou a prevalncia de doena coronariana na populao geral com a da populao com SM sem DM, DM sem SM e com DM e SM concluiu que a presena de SM relacionou-se s maiores prevalncias de doena coronariana, especialmente quando associada ao DM(6). No que se refere mortalidade, um acompanhamento de 12 anos, arrolando 1.20 homens na faixa etria entre 42 a 60 anos, encontrou que portadores da SM apresentaram maiores taxas de mortalidade total, por doena cardiovascular (DCV) e doena coronariana quando comparados queles sem a sndrome(7). Estudos envolvendo indivduos com DM indicam que a presena de SM se associa a maior freqncia de complicaes crnicas diabticas como a doena coronariana, doena vascular perifrica, retinopatia e neuropatia(). n DEFINIO DE SNDROME METABLICA As propostas da literatura internacional Em 1, a OMS atribuiu a denominao de SM a indivduos que apresentassem algum grau de distrbio da homeostase da glicose e/ou resistncia insulina (medida por clamp euglicmico ou equivalente), associada a pelo menos dois outros dos componentes expostos na Tabela 1(). No ano seguinte, o European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR)(10) definiu SM pela presena de hiperinsulinemia de jejum e pelo menos dois dos componentes da Tabela 1. Em 2001, experts do NCEP(11) sugeriram uma definio mais prtica para a SM com base em aspectos clnicos e bioqumicos. Seriam portadores de SM os indivduos com trs dos componentes apresentados na Tabela 1. 24
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A Associao Americana de Endocrinologistas Clnicos (AACE) e o American College of Endocrinology (ACE)(12) definiram SM de uma forma mais ampla (Tabela 1), considerando dois grupos de fatores que vo desde os dados de anamnese e exame clnico at as dosagens laboratoriais complexas. Enfatizam que a expresso clnica da sndrome varivel, devendo o clnico estar atento aos fatores de risco da mesma (Tabela 2). Consideraes crticas sobre as propostas Na proposta da AACE/ACE, ndice de massa corporal (IMC) a partir de 25 kg/m2 pontuado como um critrio de SM, no necessitando atingir nveis diagnsticos de obesidade. Esses critrios reforam, ainda, a necessidade de modificao dos valores de corte para IMC, circunferncia abdominal e razo cintura/quadril (RCQ) de acordo com a etnia. No que se refere s alteraes da tolerncia glicose, a AACE/ACE exclui o diagnstico de SM nos indivduos que j sejam diabticos e reconhece a importncia da dosagem da glicemia de 2 horas ps-sobrecarga. Idade superior a 40 anos e outros aspectos descritos na Tabela 2 acrescentam elementos que reforam o diagnstico de resistncia insulina, embora seja importante salientar que considerar o critrio da faixa etria na definio da SM significa diagnostic-la em mais de 0% da populao adulta dos EUA. Os critrios do EGIR focam sua proposta de definio sobre a resistncia insulina, requerendo, para diagnstico de SM, mensurao da insulinemia, determinao essa que no est disponvel na maioria dos servios de sade do nosso meio. Os critrios do NCEP-ATP III e da OMS so os mais utilizados; ambos incluem hiperglicemia, obesidade, dislipidemia e hipertenso arterial, embora difiram em alguns pontos. Em 2004, durante reunio de consenso reunindo especialistas da International Diabetes Federation (IDF), foram desenvolvidos critrios diagnsticos da sndrome com o intuito de atualizar os critrios sugeridos pela OMS.Tais critrios foram recentemente divulgados em evento cientfico da rea(13) e esto disponveis na Tabela 3. Diagnstico da alterao de tolerncia glicose O NCEP-ATP III considera apenas a glicemia de jejum, deixando de diagnosticar indivduos portadores de hiperglicemia ps-estmulo, que muito se associa ao risco cardiovascular(14). 25
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A OMS levava em considerao tanto a glicemia de jejum como a ps-estmulo, alm da resistncia insulina, a qual no faz parte de nossa rotina laboratorial. Hoje esse critrio diagnstico foi bastante simplificado e a OMS pontua glicemia de jejum 100 mg/dl para SM. Segundo a OMS, a mensurao da sensibilidade insulina deveria empregar a metodologia do clamp euglicmico hiperinsulinmico ou mtodo equivalente. Na reunio de consenso da IDF props-se que essa Tabela 1 Diferentes propostas para caracterizao da sndrome metablica Caractersticas Hipertenso arterial OMS, 1999 Uso de anti-hipertensivos ou PA 140/0 mmHg
Dislipidemia
TG 150mg/dl HDL < 35 mg/dl (H) e < 3 mg/dl (M)
Obesidade Tolerncia glicose
IMC 30kg/m2 e/ou C/Q > 0, (H) e > 0,5 (M) DM2 ou tolerncia glicose diminuda no TOTG ou resistncia insulina Microalbuminria (excreo de albumina em amostra noturna > 20 mcg/min) ou razo albumina/creatinina 30 mg/g DM2 ou tolerncia glicose diminuda ou resistncia insulina e mais duas alteraes
Outras
Condies necessrias ao diagnstico
OMS: Organizao Mundial da Sade; NCEP-ATPIII: National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III; AACE: Associao Americana de Endocrinologistas Clnicos; PA: presso arterial; TG: triglicrides; IMC: ndice de massa corporal; ACE: American College of Endocrinolgy.
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mensurao fosse dispensada, e a obesidade central passou a ser o parmetro-chave da nova definio de SM. Tipo de obesidade O NCEP-ATP III inclui entre seus critrios apenas a obesidade central (avaliada pela circunferncia da cintura), enquanto a OMS considera
NCEP-ATPIII Uso de antihipertensivos ou PA 130/5 mmHg TG 150 mg/dl HDL < 40 mg/dl (H) e < 50 mg/dl (M) Cintura > 102 cm (H) e > cm (M) Glicemia de jejum 110 mg/dl
AACE/ACE PA 130/5 mmHg
EGIR PA 140/0 mmHg ou uso de tratamento anti-hipertensivo TG 150 mg/dl, ou HDL < 40 mg/dl, ou tratamento para dislipidemia Cintura 4 cm (H) e 0 cm (M)
TG 150 mg/dl HDL < 40 mg/dl (H) e < 50 mg/dl (M)
Jejum 110-125 mg/dl 2 horas no TOTG >140 mg/dl
Glicemia de jejum 110 mg/dl e < 126 mg/dl
Trs alteraes
No estabelece
C/Q: razo cintura/quadril; DM2: diabetes mellitus tipo 2;TOTG: teste oral de tolerncia glicose realizado com a ingesto de 75g de glicose anidra e coleta de glicemia 2 h aps; H: homens; M: mulheres.
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Tabela 2 Fatores de risco para o desenvolvimento da sndrome metablica Sobrepeso: IMC 25 kg/m2 ou cintura > 102 cm em homens e > cm em mulheres Hbitos de vida sedentrios Idade acima de 40 anos Etnia no-caucaside Histria pessoal de intolerncia glicose, enfatizando-se que a glicemia 2 h aps 75 g de glicose anidra oral 140 mg/dl seria uma medida mais sensvel do risco da sndrome metablica do que a dosagem da glicemia em jejum Histria pessoal de diabetes gestacional Diagnstico de hipertenso arterial, dislipidemia ou doena cardiovascular Presena de acantose nigricans ou sndrome dos ovrios policsticos Histria familiar de diabetes mellitus tipo 2, hipertenso arterial ou doena cardiovascular. Este ltimo item de grande relevncia, dada a forte agregao familiar dos componentes da sndrome metablica tanto a obesidade central (baseada na RCQ) como a generalizada (baseada no IMC). Pontuao para alteraes lipdicas O NCEP-ATP III leva em considerao ambas as alteraes lipdicas, triglicrides e HDL-colesterol como critrios independentes para diagnstico. A OMS atribua apenas um ponto para a dislipidemia em geral, qualquer que fosse o parmetro lipdico alterado. Na nova proposta a ser publicada, os triglicrides e o HDL-C so considerados individualmente, acatando os valores para cada sexo, como sugerido pelo NCEP-ATP III. 2
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Tabela 3 Sndrome metablica: critrios diagnsticos (IDF) Obesidade central (circunferncia abdominal), de acordo com os seguintes parmetros tnicos: Europa Amrica do Sul e Central China Japo 4 (H) 0 (H) 0 (H) 5 (H) 0 (M) 0 (M) 0 (M) 0 (M)
frica subsaariana e Oriente Mdio usam parmetros europeus; Amricas do Sul e Central seguem parmetros do Sudoeste Asitico
Associado a dois ou mais dos seguintes fatores de risco: Triglicrides 150 mg/dl ou tratamento especfico HDL-colesterol < 40 mg/dl (H) ou tratamento especfico HDL-colesterol < 50 mg/dl (M) ou tratamento especfico Presso arterial sistlica 130 mmHg ou presso arterial diastlica 5 mmHg ou tratamento especfico Glicemia de jejum 100 mg/dl ou DM2, previamente diagnosticado. Se acima de 100 mg/dl, TOTG fortemente recomendado, embora no seja necessrio para definir a presena de SM
Fonte: Albem G. 2004: Disponvel em: www.cmeondiabetes.com/conference
Pontos de corte para a hipertenso arterial O NCEP-ATP III considera nveis pressricos mais baixos. A OMS, em 1, por empregar limites de presso arterial (PA) mais elevados, concorria para menores prevalncias de hipertenso e de SM.Atualmente os valores de corte sugeridos so tambm os de 130/5 mmHg. Presena de alterao na albuminria Apenas a OMS empregava esse parmetro na definio da SM.A quantificao da albuminria por nefelometria ou imunoturbidimetria limitava o diagnstico da SM por estar disponvel apenas em alguns centros do pas. 2
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Analisando a SM em funo de qual componente seria o mais importante, um estudo prospectivo(10) de 714 indivduos sem SM acompanhados por cinco anos avaliou o estado de tolerncia glicose (glicemia de jejum e de 2 horas), sensibilidade insulina (insulinemia de jejum e de 2 horas aps, dosagem de pr-insulina), perfil lipdico (triglicrides e HDL-colesterol), PA, obesidade central e atividade fsica. Os autores verificaram que circunferncias abdominais acima de 102 cm para homens e cm para mulheres, assim como a dosagem de pr-insulina usada como marcador de resistncia insulina , correspondiam a risco relativo de 1,7, ou seja, a aumento de 70% na chance de os indivduos apresentarem SM. O risco relativo de HDL alto foi de 0,6, indicativo de fator de proteo. Tais achados sugeriram que a obesidade central precederia as demais alteraes da SM, reforando a importncia da medida da cintura para o diagnstico precoce, dispensando, talvez, a comprovao laboratorial da resistncia insulina atravs de dosagens hormonais. Definio de SM da Sociedade Brasileira de Diabetes Todas as propostas de definies de SM apresentam aspectos vulnerveis. No h definio ideal, mas importante levar-se em considerao os critrios mais diretamente relacionados aos desfechos de morbimortalidade e a viabilidade de aplicao clnica no nosso meio. A definio do NCEP-ATP III, por considerar critrios como a obesidade central, a valorizao de cada uma das alteraes lipdicas, por diagnosticar um maior nmero de indivduos hipertensos e por dispensar exames laboratoriais mais complexos, parece ser a mais adequada. A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda investigao para diagnstico precoce da tolerncia glicose diminuda e do DM com glicemia de jejum normal, dada a ampla evidncia a respeito do papel da glicemia ps-estmulo no risco cardiovascular(15). Considerando que a sensibilidade insulina piora com a idade, para fins de diagnstico de SM, nos indivduos com idade 45 anos, a SBD recomenda que, durante a investigao da SM, submetam-se ao teste oral de tolerncia glicose (TOTG) todos os que atingiram essa faixa etria. Sendo o diagnstico de SM estabelecido pelos critrios do NCEP-ATP III na ausncia de alterao da glicemia de jejum, seguemse as clssicas indicaes para TOTG pela SBD (quais sejam: devem 30
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ser submetidos ao TOTG indivduos com diabetes gestacional prvio, aqueles com glicemia de jejum alterada, entre 100 mg/dl e 125 mg/dl, bem como indivduos normais com presena de dois fatores de risco para DM)(16, 17). n PATOGENIA DA SNDROME METABLICA Fatores etiolgicos de natureza gentica e ambiental esto envolvidos na gnese da SM, sendo vrios mecanismos fisiopatolgicos descritos (Tabela 4). Alteraes na fosforilao mitocondrial decorrentes de uma mutao gnica em indivduos com resistncia insulina tm sido documentadas(1). Esses indivduos apresentam diminuio da capacidade de produo de trifosfato de adenosina (ATP) na mitocndria com menor captao de glicose e aumento de triglicrides no meio intramiocelular. Tabela 4 Fatores etiolgicos da SM Genticos Ambientais desnutrio fetal estresse psicossocial consumo calrico e ganho de peso sedentarismo Mecanismos fisiopatolgicos da SM Resistncia insulina Alteraes anatmicas e funcionais do tecido adiposo Fatores hepticos Fatores vasculares Fatores imunolgicos
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Outros fatores que concorrem para o desenvolvimento da SM (critrios do NCEP-ATPIII) foram apontados pelo Framingham Offspring Study(1), no qual 2.34 indivduos se submeteram a inqurito alimentar e avaliao da sensibilidade insulina pelo homeostasis model assessment-insulin resistance (HOMA-IR). Os autores observaram que o ndice glicmico dos alimentos e a quantidade de acar ingerida apresentaram relao direta com a resistncia insulina. No que se refere s fibras vegetais, gros e cereais verificou-se que, medida que se aumentava o consumo de fibras, havia menor resistncia insulina. Esses achados sugeriram que os alimentos pobres em carboidratos de absoro rpida e com maior teor de fibras melhoravam a sensibilidade insulina. O mecanismo mais comumente implicado na gnese da resistncia insulina decorre do acmulo de gordura visceral. A simples medida da cintura correlaciona-se bem com a rea visceral de gordura medida por tomografia computadorizada (TC), podendo ser utilizada como um marcador de adiposidade central(20). Vrios estudos mostram que, independente do IMC, a circunferncia da cintura se associa diretamente incidncia de doena coronariana(21, 22). Em trabalho realizado em nossos meio, 76 pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2) foram submetidos TC de abdome e estratificados por IMC e gordura visceral(23). Os resultados mostraram que os grupos com e sem adiposidade visceral diferiam quanto s respostas glicmica e insulinmica, o que no foi evidente entre os subgrupos estratificados pelo IMC. O tecido adiposo visceral produz uma srie de substncias que contribuem para agravar a resistncia insulina e predispor aterognese. Adiponectina, citocinas pr-inflamatrias, fatores de crescimento celular (TNF-alfa), resistina, inibidor do ativador do plasminognio (PAI-1), entre outros, interferem na ao da insulina. Citocinas pr-inflamatrias podem promover aumento dos nveis de triglicrides, diminuio dos nveis de HDL-colesterol e disfuno endotelial. A endotelina, marcador de doena endotelial, foi medida em um estudo de Gross et al.(24), tendo se mostrado mais elevada nos portadores de DM2 com dislipidemia quando em comparao com os dislipidmicos sem DM. Alguns pesquisadores propem ligao entre nvel de andrognios e SM. 32
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n AVALIAO CLINICOLABORATORIAL DO RISCO CARDIOVASCuLAR NA SNDROME METABLICA Para fins diagnsticos e prognsticos, histria clnica deve ser valorizada. Devem ser investigados hbitos de vida, antecedentes mrbidos e familiares e uso de medicaes. O exame fsico deve obter dados antropomtricos e medidas de presso arterial. Exames laboratoriais indispensveis esto listados na Tabela 5. Solicitados segundo a experincia individual do profissional mdico, outros exames podem ampliar a avaliao do risco cardiovascular. Habitualmente, o diagnstico da SM requer tambm a anlise de outras fraes do colesterol (colesterol total e LDL), uricemia, albuminria, avaliao cardiolgica (funcional e/ou estrutural), entre outros. Dosagens no-rotineiras incluem insulinemia, protena C-reativa (PCR), homocisteinemia, inibidor do ativador do plasminognio (PAI-1), fibrinognio, etc., os quais podero ser teis, embora pouco disponveis na maioria dos centros brasileiros. A Tabela 6 apresenta uma proposta de avaliao clnica inicial da SM com DM. importante salientar que o estabelecimento do diagnstico de SM requer no apenas a quantificao do risco cardiovascular global do paciente (escore de Framingham), mas implica ainda uma abordagem completa e agressiva sobre os mltiplos fatores de risco (Tabela 7). Tabela 5 1. Glicemia de jejum/TOTG* 2. HDL-colesterol 3. Triglicrides
*TOTG est indicado para indivduos com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl; indivduos com glicemia de jejum normal, apresentando pelo menos dois fatores de risco para DM (idade > 45 anos, IMC > 25 kg/m2, histria familiar de DM ou doena cardiovascular, sedentarismo, glicemia de jejum alterada e tolerncia glicose diminuda, histria de diabetes mellitus gestacional ou de macrossomia, hipertenso arterial, HDL-colesterol < 35 mg/dl e/ou triglicrides > 150 mg/dl e sndrome dos ovrios policsticos); ou indivduos com histria de diabetes gestacional prvio.
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Tabela 6 Avaliao clnica inicial de sndrome metablica e diabetes Anamnese Exame fsico Exames complementares Glicemia de jejum Indicao de TOTG: glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/ dl e risco alto de DM ou DCV 1% ao ano; DCV clnica; paciente com valor limtrofe para alto risco cardiovascular: > 2% ao ano em mulheres e > 2,5% ao ano em homens Colesterol total, HDL e LDL Triglicrides cido rico Transaminases Creatinina srica Sumrio de urina Microalbuminria Eletrocardiograma (hipertrofia ventricular esquerda Fundo de olho
Idade Tabagismo Sintomas de DM Padro alimentar Grau de atividade fsica Uso de corticides, antidepressivos, antipsicticos, anti-histamnicos Antecedentes pessoais de infarto, acidente vascular cerebral, doena arterial obstrutiva perifrica, insuficincia cardaca congestiva, angina, claudicao intermitente, diabetes mellitus gestacional Histria familiar de DM2, hipertenso arterial sistmica, DCV
Peso, altura Circunferncia da cintura Relao cintura/ quadril Presso arterial Pele (acantose nigricans) Sopro carotdeo Corao Pulsos perifricos Exame dos ps (monofilamento, diapaso)
Obs.: Reaven sugere que a associao de hipertrigliceridemia (> 130 mg/dl) + relao TG/HDL > 3 + insulina jejum > 15 U/ml altamente sensvel para o diagnstico da insulinorresistncia e com maior valor preditivo que os critrios do NCEP(25). 34
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Alm desses fatores, importante pesquisar histria familiar de DM2, diabetes mellitus gestacional, hiperuricemia, colesterol total elevado, microalbuminria e hipertrofia ventricular esquerda (HVE). n PREVENO DE DIABETES mellitus TIPO 2 Entre as principais implicaes do diagnstico de SM est a possibilidade de prevenir o desenvolvimento do DM e da DCV aterosclertica, por isso a importncia de intervir agressivamente em cada um dos fatores de risco. A preveno do diabetes est abordada em outro captulo desta atualizao. Tabela 7 Fatores de risco cardiovascular(2) (NCEP-ATP III) Fatores maiores Fatores menores Obesidade Sedentarismo Dieta aterognica Fatores emergentes Hipertrigliceridemia LDL pequena e densa Resistncia insulina (acantose nigricans/ ovrios policsticos)
Idade avanada Fumo Hipertenso arterial
LDL-colesterol alto HDL-colesterol baixo Histria familiar de intolerncia glicose Coronariopatia prematura
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n CONSIDERAES TERAPuTICAS DA SNDROME METABLICA As principais orientaes teraputicas para a SM destinam-se a: remoo e tratamento dos fatores de risco (fumo, obesidade, hipertenso arterial, dislipidemia, intolerncia glicose, estados prtrombtico e pr-inflamatrio); tratamento da resistncia insulina. A grande maioria das anormalidades da SM responde positivamente s modificaes no estilo de vida, como reduo do peso, dieta saudvel, exerccio regular e cessao do fumo. desejvel a perda de 7% a 10% do peso em seis a 12 meses, acompanhada da prtica de atividade fsica (150 min/semana, caminhadas de 10-12 km/semana). H algumas evidncias de que indivduos com SM emagreceriam mais com a dieta mediterrnea (pobre em cidos graxos monossaturados e rica em poliinsaturados, fibras, frutas e cereais)(26). Na escolha do esquema anti-hipertensivo, deve-se considerar o potencial papel deletrio de certos agentes sobre o metabolismo da glicose e dos lpides, embora se deva ressaltar que o mais importante a diminuio efetiva dos nveis pressricos, independente do medicamento disponvel. Diurticos tiazdicos podem causar hipopotassemia, elevar a glicemia, as lipoprotenas e o cido rico; betabloqueadores podem aumentar o peso corporal, desencadear DM e levar hipertrigliceridemia. Por outro lado, inibidores da enzima de converso da angiotensina e bloqueadores do receptor da angiotensina II reduziram a incidncia de DM em alguns estudos(27, 2). Na busca do controle glicmico, em pacientes com diagnstico de diabetes racional a opo por medicamentos sensibilizadores da insulina (metformina e tiazolidinedionas), embora todos os outros possam ser opes teraputicas para o DM2 inserido na SM. Outras medidas teraputicas incluem estatinas e/ou fibratos, antiagregantes plaquetrios (cido acetilsaliclico) e medicamentos antiobesidade. Acredita-se que os benefcios da estatina em pacientes com SM no decorram apenas da otimizao das lipoprotenas sricas, mas tambm de atividades pleiotrpicas, especialmente efeitos antiinflamatrios(2). O orlistate e a sibutramina, embora ainda no comprovados como de grande impacto na reduo de eventos cardiovasculares, tm sido utilizados na teraputica da perda de peso. 36
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O tratamento medicamentoso especfico para resistncia insulina inclui agentes (metformina, tiazolidinedionas, inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona) que apresentam um perfil para a preveno de DM2 e DCV, uma vez que provocam: melhora da sensibilidade insulina em diferentes tecidos-alvo; modificaes na funo renal (reduzindo a microalbuminria); melhora da funo endotelial; reverso de respostas arteriais anormais. As metas de tratamento para hipertenso arterial e dislipidemia da SBD seguem as recomendaes internacionais (Tabela 8). Em suma, no existe uma nica definio de SM internacionalmente aceita por todas as sociedades cientficas, aplicvel a todas as populaes, j que suas manifestaes clnicas so diversas. EnTabela Objetivos do tratamento do DM2 Glicose plasmtica (md/dl)* Jejum Ps-prandial (2 horas) Glicoemoglobina (%)* 110 ou 100 (ADA, 2004) 140-10 1% acima do limite superior do mtodo Colesterol (mg/dl) Total HDL LDL Triglicrides (mg/dl) Presso arterial (mmhg) Sistlica Diastlica ndice de massa corporal (kg/m2) < 130 < 0 20-25 < 200 > 45 < 100 < 150
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Tabela (cont.)
*Quanto ao controle glicmico, deve-se procurar atingir valores os mais prximos do normal. Como muitas vezes no possvel, aceitam-se, nesses casos, valores de glicose plasmtica em jejum at 126 mg/dl e ps-prandial (duas horas) at 160 mg/dl, e nveis de glicoemoglobina at um ponto percentual acima do limite superior do mtodo utilizado. Acima desses valores, sempre necessrio realizar interveno para melhorar o controle metablico; The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). JAMA 2003; 2: 2560-72.
Tabela Antidiabticos orais Denominao genrica Grupo das biguanidas Metformina Dimefor Glifage Glucoformim Similar Grupo dos inibidores da alfaglicosidase Acarbose Grupo das glitazonas Rosiglitazona Pioglitazona Grupo das combinaes Metformina + glibenclamida Rosiglitazona + metformina Glucovance Avandamet Merck GSK Avandia Actos GSK Abbott Glucobay Bayer Farmoqumica Merck Biobrs Neo-Qumica Denominao comercial Laboratrio
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tretanto, estabelecer o diagnstico da SM de grande importncia pelo elevado risco cardiovascular associado. Comprovou-se a eficcia de medidas de preveno do DM2 por mudanas no estilo de vida e certos medicamentos em indivduos de alto risco. Mltiplos agentes teraputicos dirigidos aos diversos fatores de risco, incluindo a resistncia insulina, devem ser empregados para que se reduza a morbimortalidade cardiovascular.
Mudanas no estilo de vida

(Reduo do peso/dieta saudvel/exerccio regular/cessar o fumo)
Glicemia de jejum
< 110 mg/dl
110-140
141-270
Sintomas
Sintomas
> 271
HbA1c normal
HbA1c aumentada
Metformina ou glitazona
Metformina ou glitazona + sulfoniluria
Insulina + sensibilizador de insulina
Manter conduta
Metformina ou glitazona
Resposta inadequada
Resposta inadequada
Resposta inadequada
Acrescentar 2 sensibilizador ou glinida ou acarbose
Acrescentar 2 sensibilizador
Acarbose ou glinida
Resposta inadequada
Resposta inadequada
Adicionar sulfoniluria
Resposta inadequada
Adicionar insulina
Adaptado de Desouza et al., 2001(30) e do Consenso da SBD, 2002(16).
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Tabela 10 Antidiabticos disponveis no Brasil Medicamentos Posologia (mg) Mnima Biguanidas Metformina 1.000 2.550 2 Posologia (mg) Mxima Nmero de tomadas/dia
Inibidores da alfaglicosidase Acarbose Tiazolidinedionas Rosiglitazona Pioglitazona 2 15 45 1 1 150 300 3
n REFERNCIAS
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42
CAPTULO 3
Diabetes pr-gestacional
n CONCEITO o diabetes diagnosticado previamente tipo 1, tipo 2 ou outros complicado pela gravidez. n PLANEJAMENTO O atendimento mulher com diabetes que deseja engravidar deve ser multiprofissional. Programas de educao que permitam a integrao da paciente com a equipe de sade devem ser implementados, incluindo o controle do peso e da presso arterial, a prescrio de cido flico e a substituio de drogas contra-indicadas na gestao. A anticoncepo deve ser orientada cuidadosamente, sendo permitidos os mtodos anticoncepcionais usuais contraceptivos orais, mtodos de barreira ou dispositivo intra-uterino , desde que supervisionados pela equipe de sade. Ateno especial deve ser dada ao emprego dos contraceptivos orais em mulheres com outros fatores de risco para doena cardiovascular. A gravidez deve ser planejada para quando o diabetes estiver bem compensado hemoglobina glicada normal (ou at 1% acima do valor mximo de referncia). O bom controle metablico tem por objetivo a preveno de malformaes fetais, especialmente cardacas, renais e do tubo neural, que ocorrem nas primeiras semanas da gestao. A avaliao e a estabilizao das complicaes crnicas do diabetes deve ser feita antes da concepo. Algumas complicaes crnicas, como a retinopatia, a nefropatia clnica e a insuficincia renal, podem piorar com a gestao e trazer desfechos adversos, especialmente para o feto. Cardiopatia isqumica, se no tratada, est associada a alta mortalidade. 43
diAbeTes Pr-gesTACiOnAL
O uso do cido flico est recomendado desde o perodo pr-concepcional at o fechamento do tubo neural. Os antidiabticos orais no devem ser utilizados na gravidez, sendo recomendada a substituio dessas medicaes por insulina no perodo de planejamento da gravidez ou assim que essa seja diagnosticada. Deve-se optar por preparaes purificadas e, sempre que possvel, por insulinas humanas. Em gestantes que utilizavam insulinas sunas no h necessidade de troca do tipo de insulina. A experincia clnica com os anlogos da insulina glargina, aspart e lispro ainda pequena, havendo pouca informao sobre potenciais efeitos adversos para o feto, especialmente no incio da gravidez. n TRATAMENTO O tratamento feito com prescrio de dieta alimentar, segundo orientaes descritas para o manejo do diabetes gestacional. O uso de adoantes artificiais no-calricos permitido. Atividades fsicas podero ser mantidas durante a gravidez, porm com intensidade moderada, evitando exerccios de alto impacto ou que predisponham perda de equilbrio. As contra-indicaes atividade fsica esto descritas no captulo sobre o diabetes gestacional. Hiperglicemia acentuada (glicemias em jejum acima de 250 mg/dl com cetose ou acima de 300 mg/dl sem cetose) representa contra-indicao prtica de atividade fsica do ponto de vista metablico. Em situaes em que a glicemia est mais baixa, um reforo no lanche pode ser orientado antes da prtica do exerccio. A presena de algumas complicaes crnicas do diabetes, especialmente retinopatia e nefropatia em graus mais avanados, neuropatia autonmica com doena cardaca ou hipoglicemias graves freqentes ou assintomticas e neuropatia perifrica com prejuzo da sensao ttil do p podem ser contra-indicaes prtica de atividade fsica ou de algumas de suas modalidades. Os esquemas de aplicao da insulina so intensificados, e ao menos duas doses de insulina de ao intermediria (NPH ou lenta) devem ser recomendadas (manh e noite). Nas gestantes que no usavam insulina, a dose inicial pode ser calculada em 0,5 U/kg/dia. O emprego de insulinas de ao rpida (regular) antes das refeies principais recomendado sempre que houver a possibilidade de monitorizao domiciliar. 44
A monitorizao do controle glicmico no deve ser feita por meio da glicosria. Perfis glicmicos domiciliares com ao menos trs medidas devem ser realizados empregando-se tiras reagentes com ou sem leitura em glicosmetro. No sendo possvel, sugere-se a realizao de perfil glicmico semanal em servio de sade por exemplo, em regime de hospital-dia. Na gestante hipertensa, drogas como a metildopa ou os bloqueadores dos canais de clcio (nifedipina) podem ser utilizadas. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs) esto contraindicados. A avaliao do bem-estar fetal deve ser feita de acordo com protocolos locais. Durante a realizao da ecografia obsttrica, deve-se incluir o exame das cavidades cardacas fetais sempre que possvel. n PARTO E PS-PARTO A conduta no planejamento e no dia do parto semelhante adotada para as mulheres com diabetes gestacional. Ateno individualizada deve ser dada s gestantes que apresentam complicaes crnicas do diabetes: a via do parto ser discutida caso a caso pela equipe multiprofissional. Nos primeiros dias aps o parto, a necessidade de insulina diminui, devendo ser administrado um tero da dose usual pr-gravdica ou fazer suplementao conforme testes de glicemia capilar at a estabilizao do quadro metablico. A partir da deve-se readaptar a dose de acordo com os controles glicmicos, adequando dieta e insulina s demandas da lactao. n sites PARA CONSuLTA American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations www.diabetes.org Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) www.diabetes.org.br Center for Diseases Control (CDC) www.cdc.gov 45
n REFERNCIAS
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7.
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CAPTULO 4
Diabetes gestacional
n CONCEITO a intolerncia aos carboidratos, em variados graus de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestao, e que pode ou no persistir aps o parto(1, 2). n FATORES DE RISCO Idade superior a 25 anos; obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual; deposio central excessiva de gordura corporal; histria familiar de diabetes em parentes de 1 grau; baixa estatura ( 1,51cm)(3); crescimento fetal excessivo, poliidrmnio, hipertenso ou preclmpsia na gravidez atual; antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional. n RASTREAMENTO Recomenda-se o rastreamento do diabetes gestacional para todas as gestantes, independente da presena ou no de fatores de risco(1). Por questes de simplicidade, baixo custo e validade(4) sugere-se a glicemia de jejum como o teste de rastreamento. A Figura 1A apresenta os passos sugeridos para o rastreamento do diabetes gestacional com a glicemia de jejum. Embora o rastreamento do diabetes gestacional comece a partir da 20 semana da gravidez, recomenda-se solicitar uma glicemia de jejum na primeira consulta 47
diAbeTes gesTACiOnAL
pr-natal. Se essa consulta acontecer antes de 20 semanas de gravidez, a medida da glicemia de jejum visar a detectar os casos de diabetes pr-gestacional(1); aquelas com diagnstico confirmado devero ser imediatamente encaminhadas ao especialista; as mulheres com teste de rastreamento negativo (a grande maioria) devem repetir a glicemia de jejum aps a 20 semana de gestao. Rastreamento do diabetes gestacional
Glicemia de jejum 1a consulta
< 85 mg/dl
85 mg/dl
Glicemia de jejum aps 20a consulta
Rastreamento positivo
< 85 mg/dl
85 mg/dl
Rastreamento negativo*
Figura 1A Procedimento para o rastreamento do diabetes gestacional *Na presena de fatores de risco pode-se repetir o rastreamento no terceiro trimestre.
O ponto de corte da glicemia de jejum para o rastreamento positivo, independente do momento da gravidez, pode ser estabelecido em 5 mg/dl(4). Um resultado inferior a 5 mg/dl considerado rastreamento negativo. No entanto, na presena dos vrios fatores de risco listados acima, sugere-se repetir o teste de rastreamento no terceiro trimestre. 4
Um resultado maior ou igual a 5 mg/dl considerado rastreamento positivo e indica a necessidade de um teste diagnstico.A escolha do teste diagnstico depende do grau da hiperglicemia de jejum. Quando as glicemias forem iguais ou maiores do que 110 mg/dl, importante garantir confirmao diagnstica imediata, o que pode ser feito repetindo-se a glicemia de jejum ou realizando-se um teste de tolerncia com 75 g de glicose. No primeiro caso, outro valor da glicemia de jejum superior a 110 mg/dl, assegurado o jejum mnimo de oito horas, define o diagnstico de diabetes gestacional. Nos demais casos de rastreamento positivo, o procedimento diagnstico sugerido o teste de tolerncia glicose com 75 g de glicose em 2 h (TTG 75 g em 2 h). Os critrios diagnsticos para o TTG so apresentados na seo Diagnstico, a seguir. O rastreamento com glicose plasmtica uma hora aps sobrecarga com 50 g de glicose (rastreamento com TTG 50 g em 1 h) no momento da consulta adotado em vrios servios. queles que optarem por manter esse procedimento recomenda-se empregar o ponto de corte de 140 mg/dl(2) para considerar o rastreamento positivo. n DIAGNSTICO O procedimento diagnstico preconizado pela Organizao Mundial da Sade (OMS)(1) e agora tambm pela Associao Americana de Diabetes (ADA)(5, 6) o teste de tolerncia com sobrecarga oral de 75 g de glicose. Para minimizar a variabilidade desse teste, ele deve ser aplicado de forma padronizada (Tabela 1), de acordo com as normas da OMS, em geral entre 24 e 2 semanas de gestao. Se o rastreamento for positivo no primeiro trimestre, ou se a gestante apresentar vrios fatores de risco, o teste diagnstico pode ser realizado mais precocemente. Para o diagnstico do diabetes gestacional, a OMS preconiza o uso das glicemias de jejum e de 2 h, empregando-se os mesmos pontos de corte utilizados fora da gravidez. O ponto de corte para o diagnstico do diabetes gestacional com a glicemia de jejum de 126 mg/dl; para a glicemia de duas horas de 140 mg/dl, igual ao que classifica a tolerncia glicose diminuda fora da gestao(1). O Grupo de Estudo em Diabetes e Gravidez mantm a adoo, para o diagnstico do diabetes gestacional, dos pontos de corte de 4
Tabela 1 Padronizao do teste oral de tolerncia com 75 g de glicose(1) 1. Alimentao com ao menos 150 g de carboidratos por dia, nos trs dias que antecedem o teste. Atividade fsica habitual 2. No dia do teste, observar jejum de oito horas (a ingesto de gua permitida; enfatizar que cafezinho com acar prejudica o teste) 3. No fumar ou caminhar durante o teste 4. Medicaes e intercorrncias que podem alterar o teste devem ser cuidadosamente anotadas 5. Ingerir 75 g de glicose anidra (ou 2,5 g de glicose monoidratada) dissolvidos em 250-300 ml de gua, em, no mximo, cinco minutos 6. O sangue coletado deve ser centrifugado imediatamente, para separao do plasma e medida da glicemia. Caso no seja possvel, coletar o sangue em tubos fluoretados e mantlos resfriados (4C) at a centrifugao, que deve ser feita rapidamente 110 mg/dl para a glicemia de jejum e 140 mg/dl para o valor de duas horas aps sobrecarga com 75 g de glicose*. Um teste diagnstico que apresente os valores de glicemia abaixo dos pontos de corte acima citados descarta o diagnstico de diabetes gestacional. O fluxograma diagnstico proposto pelo Grupo de Estudo em Diabetes e Gravidez est apresentado na Figura 1B. Se houver uma forte suspeita de diabetes na gestao atual crescimento fetal exagerado, presena de
*Uma categoria intermediria entre normalidade e diabetes, utilizando somente a glicemia de jejum como teste diagnstico, foi adotada fora da gravidez: a glicemia de jejum alterada (glicemia entre 110 mg/dl e 126 mg/dl)(2). Essa categoria diagnstica foi incorporada pelo Grupo de Estudo em Diabetes e Gravidez(7), em 1999, por analogia incluso da categoria tolerncia glicose diminuda no diagnstico do diabetes gestacional. Recentemente, a ADA definiu o ponto de corte da glicemia de jejum normal como menor do que 100 mg/dl(8). Entretanto esse ponto de corte no foi validado para aplicao na gestao.
50
Diagnstico do diabetes gestacional

85-109 mg/dl
110 mg/dl
TTG 75 g 2 h* 24 a 28 sem
Repetir glicemia de jejum prontamente
Jejum < 110 mg/dl 2 h < 140 mg/dl
Jejum 110 mg/dl ou 2 h 140 mg/dl
110 mg/dl
Teste negativo**
Figura 1B Procedimento para o diagnstico do diabetes gestacional *Alternativamente, pode-se empregar o TTG 100 g com os seguintes pontos de corte: jejum 95 mg/dl; 1 h 180 mg/dl; 2 h 155 mg/dl; 3 h 140 mg/dl; dois ou mais valores alterados indicam diabetes gestacional; **em caso de forte suspeita clnica, continuar a investigao clnica.
poliidrmnio ou de vrios fatores de risco , pode-se repetir algum dos testes para a deteco do diabetes gestacional. O IV Workshop de Diabetes Gestacional(5) recomendou a adoo, na gravidez, da sobrecarga com 75 g de glicose com trs medidas de glicose plasmtica. Os pontos de corte diagnsticos so os de Carpenter e Coustan: jejum 5 mg/dl; 1 h 10mg/dl; 2 h 155 mg/dl, os quais esto endossados pela ADA em suas ltimas recomendaes(6, ). O emprego da sobrecarga com 100 g de glicose como teste diagnstico preferencial aps o rastreamento com 50 g recomendado, tambm, como opo ao procedimento com 75 g pelas entidades ofi51
ciais americanas (ADA e Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia). Por ser esse teste largamente empregado em nosso meio, cabe lembrar que os pontos de corte so aqueles propostos por Carpenter e Coustan (jejum 5 mg/dl; 1 h 10 mg/dl; 2 h 155 mg/dl; 3 h 140mg/dl); dois ou mais valores devem estar acima dos pontos de corte para o teste ser considerado alterado(6). n TRATAMENTO O tratamento inicial consiste numa orientao alimentar para diabetes que permita ganho adequado de peso de acordo com o estado nutricional da gestante, avaliado pela informao do peso pr-gravdico (Figura 2). Gestantes com ganho de peso abaixo do percentil 25 ou acima do percentil 0 requerem acompanhamento diettico
Aumento do peso materno em funo da idade da gestao

kg
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 13 16 19 21 24 27 30 33 36
Semanas
P25 P90
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Figura 2 Aumento do peso materno de acordo com a idade gestacional(9)
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especializado(). Quando a gestante no souber informar o seu peso pr-gravdico, aceita-se como ganho mdio adequado de peso um aumento semanal de 400 g no segundo trimestre e de 300 g no terceiro trimestre(). O clculo do valor calrico total da dieta pode ser feito de acordo com a adequao de peso da gestante, como apresentado na Tabela 2(10). Os adoantes artificiais no-calricos podem ser utilizados com moderao(11, 12). O aspartame, a sacarina, o acessulfame-K, a sucralose e o neotame (esse ainda no-disponvel no Brasil) podem ser empregados na gravidez respeitando-se as recomendaes dirias oficiais(12). A atividade fsica deve fazer parte da estratgia de tratamento do diabetes gestacional. Pacientes sedentrias podem ser orientadas a iniciar um programa de caminhadas regulares e/ou de outros exerccios de baixo impacto. Aquelas gestantes que j praticavam exerccios regularmente podem manter atividades fsicas habituais, evitando exerccios de alto impacto ou que predisponham perda de equilbrio(13, 14). Podem ser recomendados s gestantes: natao, corrida moderada, dana aerbica e uso de bicicleta ergomtrica. Modalidades contra-indicadas incluem atividades com bola, levantamento de peso, mergulho, artes marciais, atividades anaerbicas, exerccios em altitudes acima de 2.500 m(15). Evitar exerccios em temperaturas elevadas, garantir a hidratao oral adequada e manter a freqncia cardaca dentro de padres recomendados na gestao(15). Obs: Em gestantes que usam insulina, ver os cuidados especficos para a prtica de atividade fsica no captulo sobre diabetes pr-gestacional. Tabela 2 Clculo do valor calrico total da dieta a partir da adequao de peso(10) Estado nutricional na gravidez Adequado 120%-150% adequao > 150% adequao < 0% adequao kcal/kg/dia 30 24 12-1 36-40
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So contra-indicaes absolutas(15) para a prtica de atividade fsica: pr-eclmpsia ou hipertenso induzida na gravidez; ruptura prematura de membranas ou ameaa de trabalho de parto prematuro; incompetncia istmocervical ou cerclagem na gravidez atual; sangramento no segundo ou no terceiro trimestre; retardo de crescimento intra-uterino; gestao mltipla (trigmeos ou mais); placenta prvia aps as 2 semanas de idade gestacional. So contra-indicaes relativas(15): abortamento prvio ou parto pr-termo em gravidez anterior; doenas cardacas ou respiratrias; anemia (Hb < 10 g/ml); desnutrio; gestao gemelar com mais de 2 semanas; outras. Nas gestantes que apresentam diabetes, o uso de medicamentos que interfiram no controle glicmico, quando indicado, deve ser feito sob superviso de especialista. O controle glicmico avaliado com uma glicemia de jejum e duas ps-prandiais semanais medidas em laboratrio. A monitorizao domiciliar das glicemias capilares pode ser realizada de trs a quatro vezes por dia nas gestantes em uso de insulina, de acordo com as caractersticas e a disponibilidade de cada servio. A possibilidade de fornecer glicosmetros e tiras reagentes deve ser avaliada. A medida da glicosria no indicada para o controle metablico na gravidez. Se aps duas semanas de dieta os nveis glicmicos permanecerem elevados de jejum, maior ou igual a 105 mg/dl e de duas horas psprandiais, maior ou igual a 130 mg/dl , recomenda-se iniciar tratamento com insulina(5, 6). Crescimento fetal pode ser empregado como critrio para indicar a insulinoterapia. O tratamento insulnico estar recomendado se, em ecografia realizada entre 2 e 33 semanas de gestao, a medida da circunferncia abdominal fetal for maior ou igual ao percentil 75(16). A dose inicial de insulina de ao intermediria deve ser em torno de 0,5 U/kg, com ajustes individualizados para cada paciente(17). Se necessrio, associar insulinas de ao intermediria e rpida, dando preferncia ao emprego de insulina humana. A absoluta segurana dos anlogos da 54
insulina (glargina, aspart e lispro) ainda no est comprovada e, por essa razo, o seu uso na gravidez no ainda recomendado(6). No entanto, alguns estudos com a lispro evidenciaram sua possvel segurana(1) e seu uso na gravidez foi recentemente considerado categoria B pela Food and Drug Administration (FDA). Poucos estudos, com nmero pequeno de mulheres, comprovam a segurana dos antidiabticos orais. Esses estudos, um com a glibenclamida(1) e poucos com a metformina(20, 21), apesar de no mostrarem efeitos adversos para o feto, no possibilitam o seu uso na gravidez. Para avaliao de bem-estar fetal a prpria gestante pode realizar a contagem dos movimentos fetais, diariamente, a partir de 32 semanas de gestao; essa rotina pode ser complementada com teste simplificado de acelerao da freqncia cardaca fetal(22). Se a instituio dispuser de equipamento para avaliao de bem-estar fetal (cardiotacgrafo, para monitorizao anteparto, ou ecgrafo, para perfil biofsico fetal), pode-se realiz-la semanalmente aps as 32 semanas em todas as pacientes em uso de insulina e naquelas consideradas de maior risco. n PARTO As gestantes com timo controle metablico e que no apresentem antecedentes obsttricos de morte perinatal ou macrossomia, ou complicaes associadas, como hipertenso, podem aguardar a evoluo espontnea para o parto at o termo(14, 23, 24). O diabetes gestacional no indicao para cesariana, e a via do parto uma deciso obsttrica. Em partos com evoluo prolongada, cuidadosa reavaliao das propores fetoplvicas deve ser feita(25): se forem observados sinais de desproporo, o parto cesreo deve ser indicado. No caso de interrupo da gestao antes de 3 semanas, recomendada a realizao de avaliao da maturidade pulmonar fetal com dosagem de fosfatidilglicerol e da relao entre lecitina e esfingomielina(26). No parto programado, agendado preferencialmente para o perodo matinal, a gestante deve permanecer em jejum, a dose diria de insulina de ao intermediria deve ser suspensa, e uma soluo de glicose a 5% ou 10% deve ser administrada, com controle horrio da glicemia capilar; se necessrio, administrar insulina de ao rpida (regular). 55
Quando o parto for de incio espontneo e a insulina diria j tiver sido administrada, recomenda-se a manuteno de um acesso venoso com infuso contnua de soluo de glicose, alm da monitorizao da glicemia capilar a intervalos horrios. Recomendaes mais detalhadas sobre o manejo intraparto e ps-parto imediato podem ser encontradas em livros-texto(10). Durante o trabalho de parto, a glicemia deve ser mantida em nveis prximos do normal(10, 27), e recomenda-se a monitorizao fetal intraparto. fundamental a presena de um neonatologista na sala de parto. n PS-PARTO Observar os nveis de glicemia nos primeiros dias aps o parto. Orientar a manuteno de uma dieta saudvel. A maior parte das mulheres no mais requer o uso de insulina. O aleitamento natural deve ser estimulado(2, 2) e, caso ocorra hiperglicemia durante esse perodo, o uso de insulina est indicado. Evitar a prescrio de dietas hipocalricas durante o perodo de amamentao. A tolerncia glicose dever ser reavaliada a partir de seis semanas aps o parto, de acordo com as categorias diagnsticas indicadas na Tabela 3; pode-se empregar a glicemia de jejum(2, ) ou o teste oral com 75 g de glicose(1), dependendo da gravidade do quadro metablico apresentado na gravidez ou se o diagnstico foi realizado antes de 20 semanas de idade gestacional. Tabela 3 Pontos de corte para a classificao da tolerncia glicose no ps-parto(1, 2) Teste diagnstico* (mg/dl) Glicemia de jejum Glicemia 2 h TTG-75 g
*Deve ser realizado duas vezes.
Regulao da glicose Normal < 110 < 140 Alterada 110-125 140-1 Diabetes 126 200
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Nas mulheres hipertensas, deve-se reavaliar a prescrio de medicamentos anti-hipertensivos. Nas revises ginecolgicas anuais fundamental recomendar a manuteno do peso adequado, revisando as orientaes sobre dieta e atividade fsica. Incluir a medida da glicemia de jejum nos acompanhamentos. As recomendaes para o planejamento familiar devem ser discutidas amplamente com a paciente para a definio do intervalo entre as gestaes e para a escolha do melhor mtodo anticoncepcional. Podem ser utilizados mtodos de barreira (inclusive o dispositivo intrauterino [DIU], o de melhor eficcia), contraceptivos orais ou esterilizao, quando indicada. O uso de progestgeno isolado, freqentemente recomendado s mulheres que esto amamentando, mostrou aumento do risco de aparecimento do diabetes tipo 2(30). Terminado o perodo de amamentao, podem ser usados os contraceptivos orais combinados de baixa dose. Recomenda-se avaliar a presena de outros fatores de risco para complicaes vasculares, como tabagismo e hipertenso, evitando-se o uso dos contraceptivos orais nesses casos. Em mulheres com alteraes de tolerncia glicose nas avaliaes subseqentes, manter um estrito controle da glicemia de jejum antes da concepo, monitorizada pela medida da hemoglobina glicada, visando preveno de malformaes fetais. Mulheres que esto no perodo reprodutivo e que planejam engravidar novamente devem ser orientadas a usar o cido flico desde o perodo pr-concepcional at o fechamento do tubo neural (de trs a quatro semanas aps a concepo)(31), visando preveno de malformaes neurolgicas. n REFERNCIAS
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CAPTULO 5
Diabetes na infncia
n PREVALNCIA Apesar do aumento do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) na infncia e na adolescncia, nesta faixa etria o tipo 1 (DM1) ainda o predominante, com o pico de incidncia dos 10 aos 14 anos. Dados sobre esta doena no Brasil so escassos, com prevalncia estimada de 0,2% e incidncia varivel: baixa Campina Grande (PB): 3,5/100.000; intermediria Londrina (PR): 5,/100.000; elevada So Paulo: 7,6/100.000; Bauru (SP): ,/100.000; e Passo Fundo (RS): 12,4/100.000. n DIAGNSTICO LABORATORIAL Apesar de alguns estudos demonstrarem que os valores de glicemias em crianas aparentemente saudveis so bem inferiores queles atualmente padronizados, at o momento os mesmos critrios diagnsticos e valores de corte adotados em adultos so utilizados em crianas e adolescentes*(1). n ETIOPATOGENIA Esta forma da doena resulta da destruio das clulas beta mediadas pela resposta auto-imune celular(2). O mecanismo bsico da
* Em DM1 tambm existe uma fase inicial com hiperglicemia apenas aps sobrecarga que precede a hiperglicemia sintomtica, e por isso o teste de tolerncia oral glicose (TTOG), em casos considerados de alto risco para a doena, pode ser indicado (1,75 g de glicose anidra/kg de peso, mximo de 75 g).
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hiperglicemia o dficit absoluto de insulina. Embora a obesidade e a conseqente resistncia insulnica possam coexistir com o DM1, esta associao incomum(1). Na doena clnica, o nvel plasmtico basal do peptdeo C baixo ou mesmo indetectvel e no se incrementa aps o estmulo com glucagon ou sustacal, indicando a necessidade da insulinoterapia(1, 3, 4). Os marcadores da destruio auto-imune das clulas beta so os auto-anticorpos para clulas de ilhotas (ICA), para insulina (IAA), para descarboxilase do cido glutmico (GAD 65) e para tirosina fosfatase (IA2 e IA2b)(1, 4). Comumente mais de um destes anticorpos esto presente em 0% dos indivduos quando a hiperglicemia ps-prandial inicialmente detectada(1). Os ICAs esto presentes em 70% a 0% dos pacientes com a doena recm-diagnosticada; anti-IA2 em 60% e anti-GAD em 0%. Anti-GAD o que persiste por mais tempo, com 50% de positividade aps dez anos de diagnstico, e sua maior facilidade de dosagem em relao aos ICAs o torna a escolha para diagnstico de DM auto-imune, exceto em crianas com menos de 10 anos, quando os IAA podem ser os nicos presentes e tambm devem ser solicitados*. n MANIFESTAES CLNICAS As manifestaes clnicas na infncia e na adolescncia variam desde a cetoacidose, como evento inicial, at uma hiperglicemia psprandial, com manifestaes exuberantes ocorrendo apenas na presena de infeco ou outra condio de estresse. Apesar de rara na apresentao inicial, a obesidade no exclui o diagnstico de DM1. possvel observar leses decorrentes de micose oral e/ou genital, como vulvovaginite e balanopostite. A desidratao e a desnutrio costumam ser encontradas em pacientes em que a doena se apresenta com hiperglicemias acentuadas.
* O DM1 associa-se com relativa freqncia a outras doenas auto-imunes como tireoidite de Hashimoto, doena celaca, doena de Graves, doena de Adison, vitiligo, anemia perniciosa(1). Por sua maior prevalncia, recomenda-se investigar rotineiramente a doena auto-imune da tireide e, se disponvel, tambm a doena celaca. Raramente encontra-se a forma idioptica do DM1 caracterizada pela ausncia de insulite, de auto-anticorpos e no-associada com o antgeno leucocitrio humano (HLA)(1).
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n RASTREAMENTO DE FAMILIARES Em parentes de primeiro grau de diabticos tipo 1, os ttulos e o nmero de auto-anticorpos positivos so preditores do aparecimento da doena. Naqueles com anticorpos positivos, a perda da secreo insulnica (1 e 3 min) aps estmulo com glicose endovenosa indicador do surgimento precoce de diabetes*(4, 5). Tabela Risco de desenvolvimento de DM1 em parentes de primeiro grau de pacientes portadores de DM1 de acordo com a presena de auto-anticorpos antiinsulina, anti-GAD e/ou antiilhota ICA 512 Nmero de auto-anticorpos 0 1 2 3 Risco de DM aps 3 anos < 1% % 30% 4% Risco de DM aps 5 anos < 1% 15% 43% > 5% Risco de DM aps 10 anos < 1% 23% 72%
Adaptado de Verge CF, et al. Diabetes. 16; 45: 26.
n NECESSIDADE DE CONTROLE ESTRITO E TRATAMENTO INTENSIVO Com a reduo dramtica da mortalidade pelas manifestaes agudas do diabetes tipo 1 (cetoacidose), a preveno das compli* Esta avaliao (anticorpos e secreo insulnica) no recomendada como rotina a familiares de diabticos tipo 1(1), pois nenhuma terapia se mostrou efetiva em impedir a progresso para a doena clnica.
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caes crnicas passou a ser o principal desfecho a ser atingido. Nesse sentido, o controle glicmico estrito necessrio, pois atualmente no h dvidas de que um tratamento intensivo reduz o aparecimento e a progresso de complicaes microvasculares com efeito protetor prolongado*. No Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), a terapia intensiva resultou em nveis significativamente mais baixos de hemoglobina glicosilada (HbA1c) (,06% vs. ,76% ao final dos 7,4 anos) e associou-se a um risco significativamente menor de complicaes microvasculares (76% para retinopatia e 3% para aumento da excreo urinria de albumina) e de neuropatia (60%)(6). O estudo Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), que avaliou um grupo de pacientes que haviam recebido terapia intensiva ou convencional no DCCT anos antes, mostrou que, apesar de no haver mais diferena nos nveis de HbA1c (,3% vs. ,45%), a retinopatia e sua progresso permaneciam menores naqueles que receberam tratamento intensivo previamente, indicando o benefcio prolongado de um controle estrito(7). As complicaes macrovasculares, que exigem um controle mais estrito e dependem de muitos outros fatores, no sofreram impacto significativo com o melhor controle glicmico no DCCT(). n CONSIDERAES SOBRE O TRATAMENTO INTENSIVO Ganho de peso Uma limitao da terapia intensiva o ganho de peso, indiscutivelmente maior em pacientes submetidos a esta modalidade de tratamento (DCCT). O ganho de massa magra e o fato de a relao cintura/quadril no ter sido diferente entre os dois grupos podem minimizar o impacto na sensibilidade insulina(10). Mesmo assim as orientaes quanto ao plano alimentar e de exerccios devem ser reforadas.
* Os anos pr-puberais de doena devem ser considerados para o aparecimento das complicaes crnicas em crianas, mesmo menores de cinco anos(8), que apresentam metas de controle mais permissivas pelo maior risco de hipoglicemia.
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Custo O tratamento intensivo apresenta custo inicial mais elevado do que a terapia convencional. Apesar disso, quando se considera o impacto do melhor controle glicmico nas complicaes crnicas, alm da melhora na qualidade de vida e produtividade dos pacientes, o custo/benefcio final favorvel primeira. Necessidade indiscutvel e indispensvel de monitorizao, educao e suporte Pacientes em tratamento intensivo devem estar aptos a realizar automonitorizao (ou os familiares, no caso de crianas menores), que idealmente deve ser contnua, tanto no pr quanto no ps-prandial e, ocasionalmente, na madrugada. Uma alternativa vivel seria a realizao dos testes com esta freqncia por alguns dias consecutivos, intercalando-se com perodos de medidas menos freqentes (trs por dia). Alm da glicemia capilar, recomenda-se que a cetonemia (teste preferencial cetonria) deva ser realizada em situaes de doena aguda ou estresse, glicemia persistentemente superior a 300 mg% e na presena de sintomas de cetoacidose (dor abdominal, nuseas e vmitos)(1). A exeqibilidade da automonitorizao depende da educao do paciente e de seus familiares, do acesso freqente e fcil ao mdico e da disponibilizao de recursos materiais (glicosmetros e fitas). Alm disso, um tratamento intensivo ainda exige ajustes nas doses de insulina de acordo com os resultados das glicemias, correes glicmicas pr-prandiais e cobertura prandial idealmente baseada na contagem de carboidratos, sendo necessrios, mais uma vez, a educao do paciente e de seus parentes e o suporte de uma equipe multiprofissional. A monitorizao se completa com a dosagem da HbA1c a cada dois ou trs meses.Apesar de reconhecermos que as metas em crianas devam ser mais flexveis pelo risco e pelas conseqncias mais graves da hipoglicemia, no h consenso sobre o valor ideal da HBA1c nesta faixa etria. hipoglicemia Alm das questes abordadas, a hipoglicemia severa , seguramen65
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te, o maior limitante do tratamento intensivo. Um estudo com crianas menores de 12 anos monitoradas com sensor de glicemia demonstrou hipoglicemia em mdia 2,6 horas/paciente/dia, sendo bem mais comum noite e durante a madrugada e maior quanto menor a idade e maiores as doses de insulina(11, 12). No DCCT, os episdios de hipoglicemia severa foram maiores no tratamento intensivo e mais freqentes em crianas e adolescentes, mesmo com esses apresentando valores mais elevados de HbA1c(13). Apesar de um estudo recente no associar hipoglicemia severa a reduo das funes cognitivas em diabticos tipo 1 com idade mdia de 11,6 anos num seguimento de 1 meses(14), uma publicao anterior, com crianas menores e acompanhadas por sete anos, demonstrou claramente esta associao(15). Portanto hipoglicemia ocorre com freqncia em diabticos tipo 1, sobretudo em terapia insulnica intensiva, principalmente noturna, sendo comumente assintomtica. Ocorre mais em crianas menores e com riscos imediatos srios e, por esse motivo, em pr-pberes existe a necessidade de metas mais permissivas. Enfoque psicossocial e doena depressiva Poucas publicaes abordam as repercusses psicolgicas e psquicas da doena nas crianas e nos adolescentes. Um estudo chamou a ateno para um risco significativamente maior de depresso em adolescentes do sexo feminino e para o subtratamento dos episdios de depresso em diabticos tipo 1(16). A auto-estima, possvel preditor de depresso ou dificuldade de adaptao futura, tambm menor nestes casos(17). O acompanhamento psicolgico precoce, especialmente no primeiro ano aps o diagnstico, recomendado. Cuidados na escola Recomendaes para a ateno criana e ao adolescente diabtico na escola(1): 1. educar os profissionais para reconhecer os sintomas de hipoglicemia, hiperglicemia e cetoacidose e valorizarem as queixas dos pacientes; 2. ter um glicosmetro na escola e saber us-lo; 66
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3. permitir s crianas ida livre ao banheiro, alimentar-se ou tomar lquidos mesmo fora do horrio especfico e realizar a monitorizaro glicmica nos horrios recomendados. Para as crianas pequenas, lembrar os horrios de lanche e realizar as glicemias capilares; 4. ter os telefones do servio de emergncia, do mdico e de familiares facilmente disponveis; 5. ter disponveis insulina e glucagon e pessoas treinadas para apliclos em situaes de emergncia; 6. possuir local adequado para guardar a insulina. Cabe aos endocrinologistas interessados na ateno ao diabtico, em sua respectiva regional, a confeco de cartilhas e folhetos informativos para distribuio nas escolas sobre cuidados e medidas necessrias para a ateno adequada aos pacientes diabticos tipo 1, alertando sobre as graves conseqncias da inadequao. Terapia com bomba Uma metanlise comparando mltiplas aplicaes de insulina e terapia com bomba de infuso mostrou menores glicemias (em mdia 1 mg%) e glicoemoglobina (0,51%) com o uso da bomba, alm de menor flutuao das concentraes de glicose e necessidade de dose menor de insulina (em mdia 7,5 U/dia a menos com a bomba)(1). Consideramos a terapia com mltiplas doses to eficaz quanto a bomba, com custo mais acessvel, ficando a ltima reservada a situaes especiais. A bomba de insulina a forma de terapia intensiva indicada para: pacientes altamente motivados a flexibilizar o estilo de vida; pacientes com hipoglicemias freqentes e imprevisveis com o esquema de mltiplas doses; pacientes com fenmeno do alvorecer marcante; durante a gravidez; pacientes com atividades imprevisveis e flutuaes errticas da glicemia(1). A terapia fica restrita a pacientes que j esto em regime de mltiplas aplicaes, familiarizados com a monitorizaco intensiva e com a contagem de carboidratos e que, seguindo as orientaes de profissionais habilitados, no alcanam controle estvel. Em principio no h limite de idade para o uso da bomba. 67
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So ainda recomendados alguns cuidados gerais de sade no plano de acompanhamento das crianas diabticas: 1. obrigatoriedade das vacinas antiinfluenza (anualmente) e antipneumoccica, alm do esquema habitual de vacinao(1); 2. em adolescentes do sexo feminino, orientaes sobre contracepo; 3. avaliao rotineira de crescimento (funo tireoidiana e doena celaca) e mobilidade articular para deteco precoce de complicaes. n REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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CAPTULO 6
Hipoglicemias no jovem com diabetes
n INTRODuO A hipoglicemia a complicao aguda mais freqente no tratamento do diabetes. Sua ocorrncia de extrema importncia tanto pelos efeitos clnicos agudos e sua potencial gravidade quanto pelas possveis seqelas neurolgicas decorrentes de casos graves e repetidos. Alm das conseqncias objetivamente mensurveis, os efeitos de episdios de hipoglicemia, principalmente se ocorridos no incio do tratamento, podem ter conseqncias devastadoras na adeso futura, comprometendo para sempre o controle glicmico de um determinado paciente. A hipoglicemia a principal barreira para obteno de um bom controle e nveis permanentemente baixos de hemoglobina glicada. Atualmente os objetivos de nveis glicmicos do tratamento intensivo aproximam-se muito do limiar de hipoglicemia, tornando esse ajuste extremamente difcil(1, 2). Epidemiologia A hipoglicemia um evento comum no tratamento do paciente diabtico. Em pacientes que objetivam nveis menores de hemoglobina glicada, glicemias abaixo de 50-60 mg/dl podem ocorrer em 10% do tempo. Cerca de 10%-25% dos diabticos experimentam pelo menos um episdio de hipoglicemia grave por ano e apresentam em mdia dois episdios de hipoglicemia sintomtica por semana. Foi estimada entre 2% e 4% a porcentagem de mortes atribudas a hipoglicemia em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1)(3). No Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) foi observado um aumento de duas a trs vezes no nmero de episdios hipo71
HiPOgLiCemiAs nO jOvem COm diAbeTes
glicmicos graves em pacientes em tratamento intensivo quando em comparao como tratamento convencional(4). n FISIOLOGIA DO CONTROLE GLICMICO O controle glicmico do organismo normalmente mantido em nveis estreitos graas a uma srie de mecanismos regulatrios que atuam evitando flutuaes. A diminuio dos nveis glicmicos percebida por neurnios responsivos glicose no hipotlamo que promovem a resposta autonmica envolvendo o tronco cerebral.A hipoglicemia dispara respostas simpaticoneural, simpatoadrenal e parassimptica, alm de aumentar a secreo hipofisria de hormnio do crescimento (GH) e hormnio adrenocorticotrfico (ACTH). Na clula beta, a queda dos nveis de glicose bloqueia a secreo de insulina, fenmeno associado a bloqueio alfadrenrgico. Paralelamente ocorre aumento na secreo de glucagon. Todos esses mecanismos levam a interrupo da produo de insulina, aumento na produo endgena de glicose com diminuio de sua utilizao perifrica, promoo de liplise e protelise, alm de sudorese, vasoconstrio cutnea, incrementos na presso arterial sistlica (PAS) e na freqncia cardaca. Entre os fatores contra-regulatrios da glicemia o glucagon o mais importante, sendo a secreo de adrenalina um fator secundrio. Entretanto, quando h deficincia na secreo de glucagon, o papel da adrenalina torna-se crtico na reverso rpida da hipoglicemia. Os demais mecanismos hormonais envolvidos, como GH e cortisol, atuam de forma mais lenta na defesa contra episdios mais prolongados. n ISIOPATOLOGIA DO CONTROLE GLICMICO NO F DIABETES Insulina, glucagon e adrenalina so essenciais no controle glicmico. O limiar glicmico para liberao de insulina cerca de 1 mg/dl. Nveis mais baixos de glicemia levam liberao de glucagon e adrenalina, cujo limiar em torno de 65-70 mg/dl. Se os nveis glicmicos caem ainda mais (entre 50 e 55 mg/dl), podem surgir sintomas neuroglicopnicos. As funes descritas anteriormente so bastante reprodutveis em indivduos saudveis, mas em diabticos o controle dos trs hormnios est alterado, levando a uma suscetibilidade aumentada hipoglicemia(3, 5). 72
No diabtico o organismo est exposto a uma quantidade fixa de insulina exgena. medida que ocorre queda na glicemia, os nveis de insulina no so regulados, pois dependem apenas das caractersticas de absoro e farmacocintica da insulina utilizada. Do mesmo modo, no DM1 o glucagon no se eleva devido a um defeito desconhecido na sinalizao de hipoglicemia, provavelmente relacionado deficincia de insulina. Ocorre ainda que a resposta secretria de adrenalina tipicamente atenuada no DM1, com o limiar tendendo a nveis mais baixos de glicemia do que em indivduos no-diabticos. As etapas da falha na contra-regulao da glicemia no diabetes podem ser divididas em defeitos na contra-regulao, hipoglicemia despercebida (hypoglycemia unawareness) e falncia autonmica relacionada hipoglicemia. A deficincia combinada de glucagon e adrenalina constitui o chamado defeito na contra-regulao de glicose, que parece estar associada produo deficiente de glicose. A resposta adrenrgica atenuada um marcador da resposta autonmica, simpaticoneural e adrenomedular que causa a sndrome clnica de hipoglicemia no-percebida, na qual so perdidos os sintomas neuroglicopnicos de hipoglicemia. A falncia autonmica associada hipoglicemia decorrente do ciclo vicioso que se instala (defeito na contra-regulao e hipoglicemia no-percebida), levando a hipoglicemias recorrentes que esgotam as reservas adrenais. Esse quadro pode ser revertido modificando-se os objetivos teraputicos por duas a trs semanas, no intuito de prevenir qualquer episdio de hipoglicemia. n DIAGNSTICO O limiar para definio de hipoglicemia varia na literatura, mas em geral utilizado o nvel de 50 mg/dl como um nmero consensual, j que glicemias abaixo desse valor j esto associadas a sintomas de hipoglicemia e prejuzo da funo cerebral*(6).
*Apesar dessa definio clssica, esse valor pode variar em funo da faixa etria, da sensibilidade hipoglicemia e dos objetivos e estratgias de tratamento.
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n MANIFESTAES CLNICAS A hipoglicemia em geral identificada pela trade de Whipple, descrita em 13, que consiste em sinais e sintomas de hipoglicemia, glicemia abaixo de 40 mg/dl e melhora da sintomatologia aps a administrao de glicose. Os sintomas podem ser decorrentes da resposta autonmica por aumento de catecolaminas, que inclui palidez, sudorese, apreenso, tremores, taquicardia; ou da neuroglicopenia, que se manifesta por fome, tonteira, confuso mental, convulses e coma. Alteraes de humor e da personalidade podem ser caractersticas de cada paciente, constituindo-se em sinal de advertncia para episdio de hipoglicemia. Valores de glicemia abaixo dos quais ocorrem sintomas de hipoglicemia pode variar entre pacientes diabticos*. Indivduos mal-controlados podem apresentar sintomas com nveis elevados de glicemia, enquanto pacientes diabticos, com episdios repetidos de hipoglicemia, podem ter sintomas abolidos mesmo em nveis glicmicos extremamente baixos(1, 2). n S PRINCIPAIS CAuSAS DE hIPOGLICEMIA NO A PACIENTE DIABTICO Irregularidade diettica Crianas pequenas, especialmente pr-escolares, tm um padro irregular de alimentao, demonstrando durante seu desenvolvimento perodos tpicos de anorexia. Nesse grupo etrio, hipoglicemias podem ocorrer com freqncia se uma dose fixa de insulina regular for administrada antes da refeio**. No outro extremo esto os adolescentes e jovens nos quais a falta de previsibilidade e a alta freqncia de lanches durante o dia comprometem o planejamento alimentar. Outro agravante nesse grupo
*Para o mesmo grau de hipoglicemia, crianas secretam mais catecolaminas que adultos, e iniciam sua secreo em valores mais elevados de glicemia. **Foi de grande importncia o surgimento dos anlogos de insulina de ao ultra-rpida, que permitem a aplicao no momento da refeio ou imediatamente aps. Associados contagem de carboidratos, tais agentes tornaram o ajuste mais fcil e seguro.
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a possibilidade de negao da doena, que faz com que muitos adolescentes escondam sua condio de diabticos colocando a sade freqentemente em risco. Problemas graves e com aumento de incidncia nos ltimos anos, as desordens alimentares como anorexia e bulimia acometem particularmente meninas e so freqentes em diabticas. Tais transtornos podem cursar com eventos graves de hipoglicemia e risco de vida por desnutrio e alteraes metablicas associadas. Exerccio fsico no-programado O exerccio fsico aumenta a captao de glicose pelo msculo, de maneira independente de insulina. Esse consumo pode levar hipoglicemia mesmo horas aps findo o exerccio. Todo exerccio fsico realizado por um paciente diabtico deve ser programado, com ingesto alimentar e aplicao de insulina adequada para tal*. Erro acidental ou intencional nas dosagens de insulina A ao da insulina sofre influncia de diversas variveis alm da dose e do tipo usados. A biodisponibilidade altera-se com horrio e local de aplicao, homogeneizao e preparo da insulina, conservao e durao do frasco. Eventos inexplicveis de hipoglicemia podem ser justificados por alteraes nesses fatores. Outra causa de hipoglicemia o uso deliberado de doses maiores de insulina, associado a transgresso alimentar ou exagero no controle estrito**. n PREVENO As estratgias de preveno de hipoglicemia envolvem no somente a utilizao de doses adequadas e preparaes de insulina com perfil mais fisiolgico, mas principalmente a educao dos pacientes, que deve ser encarada como ato contnuo(7).
* importante lembrar que crianas apresentam padro de atividade fsica varivel e imprevisvel. **A ingesto de lcool uma causa importante de hipoglicemia, particularmente no grupo juvenil.
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Princpios do tratamento intensivo que devem ser aplicados: educao; automonitorizao freqente; regimes de insulinizao flexveis; objetivos glicmicos individualizados; orientao e acompanhamento profissionais. Discusses sobre eventos hipoglicmicos devem estar presentes na orientao inicial, em reunies de grupos, devendo eles serem tratados em todas as consultas. Capacidade de deteco, tratamento adequado, identificao das causas e possibilidades de preveno devem ser revisados junto aos pacientes e familiares*. A monitorizao imprescindvel, e o uso do sensor de glicose (holter) tem sido um importante aliado na deteco de episdios de hipoglicemia assintomtica. Outras tecnologias, como o glucowatch, vm se aperfeioando e tero grande utilidade nos prximos anos. No que tange preveno, novas opes teraputicas devem ser avaliadas individualmente, como insulina glargina, uso de infuso contnua subcutnea de insulina (bomba de insulina) e anlogos de insulina ultra-rpida (lispro e aspart)(11-15). n TRATAMENTO Todo paciente diabtico com sintomas de hipoglicemia deve ter a medida da glicemia realizada para confirmao. Diante de um paciente hipoglicmico, a conduta depende da gravidade do episdio. Hipoglicemias leves caracterizadas por fome, tremor, nervosismo, ansiedade, sudorese, palidez, taquicardia, dficit de ateno e comprometimento cognitivo leve ou assintomticas devem ser tratadas com 15 g de carboidrato, preferencialmente glicose. Se no houver disponibilidade dos tabletes de glicose, pode-se utilizar uma colher de sopa de acar ou mel, ou 150 ml de suco de laranja ou 150 ml de refrigerante comum. Nos casos moderados a graves com cefalia, dor abdominal, agressividade, viso turva, confuso, tonteira, dificuldade para falar ou midrase,
*Recomendaes especiais existem para escolas, como envolvimento no tratamento, necessidade da comunicao antecipada de eventos extraordinrios, presena de adulto e/ou substituto capaz de diagnosticar e tratar hipoglicemia, disponibilidade de glucagon e de pessoal treinado para aplicao(9).
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devem-se oferecer imediatamente 30 g de carboidrato (acar ou glicose) por via oral. Se o paciente estiver inconsciente ou apresentando convulses, o tratamento extra-hospitalar de escolha o glucagon na dose de 0,5 mg subcutneo (em menores de 5 anos) e 1mg (em maiores de 5 anos), podendo ser repetido em dez minutos se no houver resposta. O tratamento hospitalar consiste em flush venoso de glicose 0,3-0,5 mg/kg, seguido por glicose IV de manuteno. Todo evento de hipoglicemia deve ser seguido por monitorao freqente e um lanche ou refeio com alimentos ricos em carboidratos, visto que o efeito da glicose rpido, durando em torno de duas horas(3, 16). Apesar da necessidade do tratamento imediato e eficaz, importante evitar hiperglicemia de rebote. Alimentos ricos em gordura, como doces e chocolate, devem ser evitados como tratamento, pois tm um incio de ao mais lento e provocam efeito hiperglicmico prolongado. n CONSEqNCIAS DA hIPOGLICEMIA A atividade mental perturbada em adultos diabticos com glicemias menores que 43 a 4 mg/dl, e comprometimento cognitivo pode ocorrer com nveis abaixo de 55 mg/dl. Crianas podem manifestar sintomas em nveis ainda maiores. No h estudos bem controlados demonstrando quais valores de glicemia ou qual freqncia de episdios estariam associados a seqelas, mas todas essas alteraes parecem estar relacionadas a episdios graves com convulso, ou repetidos, incidindo numa idade mais precoce(17, 1). Pacientes de maior risco para comprometimento cognitivo so aqueles diagnosticados antes dos seis anos de vida, que apresentam deficincias principalmente em testes de memria verbal e visuoespacial. O desempenho acadmico parece estar diminudo em pacientes pouco tempo depois do diagnstico, apresentando piora progressiva, que parece atingir um plat na adolescncia. J h evidncias considerveis de que os riscos associados hipoglicemia so claramente superados pelos benefcios do controle intensivo na preveno das complicaes microvasculares. Por essa razo todo paciente deve ter oportunidade de tratamento intensivo, utilizando todas as estratgias possveis para evitar hipoglicemias, objetivando os menores nveis de hemoglobina glicada sem hipoglicemia. 77
n REFERNCIAS
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CAPTULO 7
Cetoacidose diabtica
n INTRODuO A cetoacidose diabtica (CAD) o resultado de um estado de grave deficincia de insulina, sendo a principal causa de hospitalizao e de casos letais associados ao diabetes em crianas. A CAD pode apresentar-se como manifestao inicial de diabetes em cerca de 25%-40% dos casos, ou como um evento no acompanhamento de um paciente sabidamente diabtico. Apesar dos avanos no tratamento, a mortalidade permanece elevada, em torno de 5%-20%, predominantemente relacionada ao surgimento de edema cerebral, que ocorre em 0,3% a 1% dos casos(1). O tratamento da CAD mudou em funo de um maior entendimento da fisiopatologia da doena. Os diversos servios de emergncia e terapia intensiva e os endocrinologistas envolvidos tm protocolos prprios de tratamento. No entanto os especialistas reunidos no Simpsio de Atualizao do Consenso sobre Diabetes propuseram princpios bsicos que devem ser seguidos no tratamento, no intuito de restaurar o equilbrio do paciente e evitar o surgimento de edema cerebral e outras complicaes. O primeiro objetivo diante de um paciente em cetoacidose restabelecer as condies bsicas de vida atravs de tratamento agressivo e rpido de choque e instabilidade hemodinmica. Depois do suporte bsico vida, a hidratao e a correo da acidose devem ser feitas lentamente. importante respeitar o tempo de recuperao do equilbrio cido-bsico e hidroeletroltico, pois a reverso do quadro muito rapidamente desconsidera a fisiopatologia da doena e aumenta o risco de complicaes. 1
CeTOACidOse diAbTiCA
n EPIDEMIOLOGIA Existe uma variao mundial na freqncia de cetoacidose ao diagnstico, mas a incidncia gira em torno de 15% a 67% dos casos novos, sendo mais prevalente em crianas menores e em pases menos desenvolvidos. Em diabticos o risco de 1% a 10% por paciente por ano, sendo mais elevado naqueles com controle irregular ou episdios prvios, no perodo peripuberal e nos com doena psiquitrica ou sem apoio familiar(2). n FISIOPATOLOGIA Na cetoacidose existe um decrscimo na quantidade de insulina circulante associado elevao dos homnios contra-regulatrios, incluindo glucagon, catecolaminas, cortisol e hormnio do crescimento (GH), o que acarreta aumento da produo heptica e renal de glicose, diminuio da utilizao perifrica da mesma, hiperglicemia e hiperosmolaridade. Paralelamente ocorre a liplise, com liberao de corpos cetnicos, cetonemia e acidose metablica. A associao entre hiperglicemia e acidose causa diurese osmtica, com conseqente desidratao e desequilbrio eletroltico. O estgio mais avanado de extrema desidratao celular, contrao do volume plasmtico, hipoperfuso cerebral e alterao progressiva do estado de conscincia(3). n DIAGNSTICO O diagnstico clssico de cetoacidose definido por: glicemia > 300 mg/dl*; pH < 7,3 e bicarbonato < 15 mEq/l; cetonemia e/ou cetonria. Obs: Nveis menores de glicemia podem ser encontrados em pacientes previamente diabticos, j em uso de insulina, no entanto, se houver acidose, deve ser seguido o protocolo de tratamento de cetoacidose. Manifestaes clnicas Os sintomas iniciais so poliria, polidipsia e polifagia. O quadro evolui com nuseas, vmitos e dor abdominal. Conseqentemente 2
desenvolvem-se desidratao, alterao do nvel de conscincia e coma. O agravamento da acidose leva respirao caracterstica de Kussmaul(4). Diagnstico diferencial A cetoacidose diabtica deve estar sempre presente entre as possibilidades diagnsticas de qualquer paciente que se apresente desidratado e com alterao do estado de conscincia. Diagnsticos diferenciais so, entre outros, intoxicao por salicilato, abdome agudo e sepse(5, 6). Na intoxicao por salicilato h glicosria e acidose, mas a hiperglicemia mais discreta e no h cetonria. A dor abdominal um sintoma comum inespecfico que acompanha a acidose. Se persistir mesmo com a melhora da acidose, devem-se considerar outras causas, inclusive como desencadeantes da descompensao. Sepse um diagnstico diferencial difcil, especialmente em lactentes. Pode haver hiperglicemia, acidose e alterao de conscincia. Cetonemia e cetonria so os melhores dados para auxiliar no diagnstico de cetoacidose(5, 6). n TRATAMENTO E CONDuTA Ao diagnstico importante diferenciar o paciente diabtico hiperglicmico descompensado, mas sem cetoacidose, daquele em CAD. No primeiro caso pode haver hiperglicemia e at desidratao, mas sem acidose, e em geral uma insulinizao mais intensiva suficiente. Por outro lado, o paciente j diabtico pode mascarar um quadro de CAD, com glicemias mais baixas que 300, pelo uso de insulina. Se houver acidose, entretanto, necessrio o tratamento conforme protocolo para CAD, descrito a seguir. Nesse paciente essencial a busca pelo fator predisponente da descompensao. As principais causas de CAD em pacientes diabticos so omisso de doses de insulina, infeco, transgresses alimentares, fatores emocionais e estresse. Nos adolescentes o consumo de lcool tambm causa importante(5). 3
Objetivos de tratamento(2, 5, 6) 1. Expanso intravascular; 2. correo dos dficits; 3. insulinizao; 4. identificao e tratamento do edema cerebral. Exames laboratoriais Glicemia capilar a cada 30-60 minutos; glicemia srica: na internao e a cada duas horas; cetonemia: na internao; gasometria: na internao, aps expanso e a cada duas horas; eletrlitos: de 2/2 horas nas primeiras seis horas; depois, de 4/4 horas; clcio, fsforo, magnsio: a cada quatro horas; uria e creatinina: na internao, repetir uria a cada quatro horas; cetonria a cada diurese. Clculo de osmolaridade: OSM = 2 Na + (glicose/1) + (uria/6). Outros rastrear infeco conforme indicado por histria e exame(7) Hemograma; hemoculturas; exame de elementos anormais e sedimentoscopia (EAS); urinocultura; radiografia de trax; puno lombar.
Obs.: Alguns exames podem ser falsamente alterados nesta condio, e importante seu conhecimento para evitar interpretaes equivocadas(6). Monitorizao Sinais vitais (freqncias cardaca e respiratria, presso arterial) 1/1 hora; 4
diurese horria e balano hdrico; avaliao do estado neurolgico 1/1 hora. Tabela A creatinina pode estar falsamente elevada, pois a presena de acetoacetato interfere na dosagem. No deve ser usada como parmetro para avaliao da funo renal A amilase pode estar falsamente elevada, mas em geral salivar e no reflete pancreatite O hemograma pode demonstrar leucocitose e desvio para a esquerda, mesmo sem infeco No EAS pode haver piria ou proteinria, que no devem ser valorizadas como sinais de infeco A avaliao da cetonemia e/ou da cetonria til no diagnstico da CAD, principalmente quando existem dvidas, mas sua avaliao ao longo do tratamento no essencial, podendo levar a erros de interpretao
Os testes usuais para avaliao da cetonemia medem acetoacetato e acetona, e o betahidroxibutirato a principal cetona (0%) no quadro inicial de CAD. Com o tratamento o beta-hidroxibutirato convertido em acetoacetato, causando um aumento paradoxal das cetonas.
hidratao Na admisso, as primeiras preocupaes so a avaliao do estado geral do paciente e a ateno ao suporte bsico de vida. Devem-se proteger e manter vias areas prvias e garantir as necessrias ventilao e oxigenao. A segunda preocupao o estado hemodinmico do paciente, bem como a determinao do grau de desidratao, devendo-se estabelecer, imediatamente, dois acessos venosos calibrosos. A expanso volmica deve ser vigorosa, e, depois de resolvido o choque, o estado de hidratao deve ser reavaliado e a reposio feita de forma mais parcimoniosa(, ). Expanso Soro fisiolgico (SF) 0,% 10-20 ml/kg em 30 a 60 minutos. Pode ser repetido duas vezes, at estabelecimento de diurese. 5
Hidratao de manuteno e reposio das perdas Manuteno: necessidades hdricas dirias (NHD) habituais. Repor em 24 horas: NHD + perdas: - 1/3 nas primeiras seis horas; - 1/3 de seis a 12 horas; - 1/3 nas 12 horas seguintes. Perdas: a reposio de perdas no adotada por todos os autores, pois pode aumentar muito o volume infundido. Nessa atualizao optamos por subestimar e repor em 24 horas: - leve: 50 ml/kg; - moderada: 70 ml/kg; - grave: 100 ml/kg (mximo). Volume mximo: 4 l/m2/dia. Composio SF a 0,% at glicemia 250-300 mg/dl. Trocar para soro glicosado (1:1). Aumentar a TIG, se necessrio, para manter a glicemia > 120 mg/dl at correo completa da acidose.
Eletrlitos(6) Sdio Geralmente est diminudo. Podem ocorrer tanto hiponatremia dilucional, pela hiperglicemia, quanto pseudo-hiponatremia, pela hiperlipemia. Para cada 100 mg/dl de aumento da glicemia acima de 100 mg/dl h uma queda do sdio de 1,6 mEq/l e o sdio cai 2 mEq/l para cada 1g/dl de aumento de triglicerdeo. Repor com SF a 0,% ou a 0,45%, nunca menos; cuidado com quedas rpidas de osmolaridade. Cloro Est falsamente reduzido por hiperglicemia e hiperlipidemia. Os dficits correspondem a dois teros do Na, mas, como a reposio feita conjuntamente como NaCl, pode haver leve hipercloremia. Potssio H sempre depleo do potssio total, mesmo que a medida inicial 6
seja normal ou at mesmo elevada. A acidose causa sada do potssio do intracelular para o extracelular, levando a perdas por diurese osmtica. O potssio geralmente reposto aps o incio da diurese. No h consenso quanto administrao de cloreto ou fosfato de potssio, sendo o primeiro mais utilizado. Se houver necessidade de reposio de fsforo conforme mencionado a seguir, pode-se usar um tero do total em fosfato monopotssico a 20% (1 ml = 1,4 mEq de K) e o restante em KCl a 10% (1 ml = 1,3 mEq). Se < 4,5 mEq/l reposio com 40 mEq/l de soluo; se 4,5 mEq/l reposio com 20 mEq/l de soluo; se > 6 mEq/l aguardar queda para inicair reposio. Fsforo Tambm apresenta um aumento falso pela acidose, mas as reservas esto diminudas. Em geral sua deficincia no apresenta repercuses clnicas, mas as questes tericas envolvidas so de que deficincia de fsforo (< 1) pode levar queda nos nveis de 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG), diminuindo a oferta de oxignio aos tecidos. Sua reposio controversa; em geral deve ser avaliada em nveis menores que 1 ou em pacientes com jejum prolongado ou patologia pulmonar concomitante. A reposio pode levar queda de Ca e Mg. Magnsio A reduo dos nveis de magnsio causa um aumento da resistncia insulina. Pode ser reposto, se necessrio, utilizando-se 0,5 mEq/100kcal (sulfato de Mg a 10%, 1 ml = 0, mEq). Bicarbonato A acidose normalmente encontrada em geral revertida com hidratao e insulinizao. O uso de bicarbonato pode causar acidose paradoxal no sistema nervoso central, e a correo rpida da acidose resulta em hipocalemia e aumento no sdio, causando hiperosmolaridade. O uso do bicarbonato causa mais malefcios do que benefcios e s justificado quando a acidose muito grave mesmo aps a hidratao inicial (pH < 6,). Se for usado, deve ser em doses pequenas, mximo de 1 mEq/kg, com reavaliao a seguir. 7
Insulinizao A seguir apresentaremos a forma mais usual de reposio de insulina, usando insulinizao venosa com insulina regular e depois o protocolo utilizando insulina lispro subcutnea. Insulina regular venosa Infuso contnua: 0,1U/kg/hora. Preparo da soluo: 15U insulina regular + 150ml SF a 0,% (0,1U/ kg/hora = 1ml/kg/hora). Saturar equipo com 50ml da soluo e desprezar. Repetir a operao a cada troca de equipo; manter infuso 0,1U/kg/hora at glicemia 250-300mg/dl. Quando atingir 250mg/dl, reduzir infuso para 0,05U/kg/hora e iniciar a infuso de soluo glicosada a 5%. A queda desejada de glicemia de 75 a 100mg/dl por hora. A infuso de insulina pode ser ajustada para atingir esses objetivos, assim como pode ser necessrio o aumento da concentrao do soro glicosado quando a glicemia for menor que 250mg/dl. A insulina venosa s deve ser suspensa quando o pH for maior que 7,3 e o bicarbonato > 15mEq/l. Fase de transio(2) Critrios para insulinizao subcutnea: pH 7,3 e bicarbonato > 15mEq/l; glicemia < 250mg/dl. O momento ideal de fazer a transio junto a uma refeio. Deve-se aplicar insulina regular subcutnea 30 minutos antes de suspender a infuso venosa, na dose de 0,1 a 0,2U/kg, e oferecer alimentao. A partir da passa-se a monitorizar as glicemias antes das refeies (a cada trs ou quatro horas). Esquema de insulinizao Glicemia capilar: 160-200mg/dl 0,1U/kg (mximo 4U); 200-300mg/dl valores intermedirios; 300-500 mg/dl valores intermedirios; 500mg/dl 0,4U/kg (mximo 14U). Fazer doses menores antes de dormir e na madrugada.
Insulina lispro subcutnea(10) Iniciar na segunda hora do tratamento; insulina ultra-rpida (lispro 2) 0,15 U/kg a cada duas horas por via subcutnea, at que nveis glicmicos atinjam 250-300 mg/dl; quando glicemia 250 mg/dl, acrescentar soro glicosado a 5% e prosseguir a aplicao de lispro subcutnea 0,1-0,15 U/kg a cada trs horas; monitorar a glicemia antes de cada aplicao; caso a glicemia caia, diminuir a dose em 50%. Manter o mesmo ritmo de insulinoterapia por 24 horas depois de restabelecida a ingesta hdrica e alimentar. Alternativamente, quando a glicemia atingir 250-300 mg/dl e a criana quiser comer, pode-se oferecer suco, frutas, etc. Dependendo da aceitao, no ser necessria a infuso de glicose endovenosa. A administrao de insulina deve prosseguir conforme monitorizao glicmica. n COMPLICAES Hipoglicemia; hipocalemia; acidose de difcil resoluo; edema pulmonar; edema cerebral(2, 11). O edema cerebral mais freqente entre seis e 12 horas de tratamento, mas pode ocorrer em qualquer momento, inclusive antes do incio do tratamento. A apresentao aguda e requer diagnstico e tratamento imediatos. O grupo de risco para desenvolvimento de edema cerebral consiste em: menores de 2 anos de idade; abertura do quadro; hipocapnia; aumento de uria; uso de bicarbonato. Sinais e sintomas do edema cerebral Cefalia; vmitos;
alterao de conscincia, comportamento delrio, desorientao, agitao; alteraes pupilares anisocoria, pupilas fixas, dilatadas; bradicardia; papiledema; incontinncia; instabilidade hemodinmica; convulses. Tratamento do edema cerebral Manitol 0,5 a 1g/kg, IV; restrio hdrica; considerar hiperventilao. Alguns cuidados devem ser tomados no intuito de prevenir o surgimento do edema cerebral. Devem-se evitar a administrao excessiva e rpida de lquidos e o uso de bicarbonato. n MORTALIDADE A cetoacidose diabtica a principal causa de mortalidade precoce por diabetes. A maior parte das mortes associadas a CAD resulta do desenvolvimento de edema cerebral, com mortalidade em cerca de 30% dos casos de edema(12, 13). Apesar de todos os esforos nos ltimos anos para a melhora do tratamento do edema cerebral, a incidncia e a mortalidade permanecem elevadas, sendo o diagnstico precoce e principalmente a preveno da cetoacidose as estratgias mais eficazes na reduo desse risco(11). n PREVENO Um alto ndice de suspeio, principalmente em lactentes e crianas pequenas, necessrio para a identificao precoce dos casos de diabetes, evitando, dessa forma, o desenvolvimento de CAD. Em pacientes com diagnstico j estabelecido, a surperviso do uso adequado de insulina, particularmente em situaes de estresse (doena febril, trauma fsico ou emocional), tambm constitui medida profiltica eficaz em crianas e adolescentes(14). 0
n REFERNCIAS
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CAPTULO 8
Insulinoterapia intensiva e teraputica com bombas de insulina
n INTRODuO A prioridade no tratamento do diabetes devolver ao paciente seu equilbrio metablico, propiciando um estado o mais prximo possvel da fisiologia normal do organismo. O conceito de tratamento intensivo consiste em modificaes no esquema teraputico, de acordo com os resultados da automonitorizao glicmica, independente do nmero necessrio de aplicaes dirias de insulina. n TRATAMENTO INTENSIVO: FuNDAMENTOS TERICOS Fisiopatologia das complicaes Os grandes estudos prospectivos sobre a influncia do controle metablico na incidncia das complicaes do diabetes realizados na dcada de 10, Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) e UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), estabeleceram que cada reduo de 1% na hemoglobina glicada influi significativamente na proteo microangiopatia e neuropatia. A macroangiopatia provavelmente depende de controle metablico estrito para sua preveno, envolvendo fatores no somente relacionados ao metabolismo glicdico, mas tambm aos lpides, hipertenso arterial, disfuno endotelial, ao sedentarismo, ao estresse, etc. 3
insULinOTerAPiA inTensivA e TerAPUTiCA COm bOmbAs de insULinA
Esses fatores encontram-se no bojo das justificativas para o tratamento intensivo do diabetes. Atualmente, os objetivos glicmicos propostos para o tratamento do diabetes so: 70 a 110 mg/dl antes de uma refeio (tolervel at 145 mg/dl); 0 a 140 mg/dl entre uma e duas horas aps a refeio (tolervel at 10mg/dl). Obs. I: A importncia da glicemia ps-prandial no desenvolvimento das complicaes, particularmente as macrovasculares, vem recebendo crescentes subsdios clnicos, epidemiolgicos e experimentais. Exeqibilidade do tratamento intensivo do diabetes 1. Desejo e motivao do paciente para engajar-se na terapia. 2. Capacitao e habilitao do mdico e da equipe multiprofissional que cuida do paciente. 3. Automonitorizao da glicemia realizada de forma intensiva no mnimo quatro vezes por dia. 4. Canal de comunicao aberto entre o paciente e a equipe de sade. Obs. II: A administrao de insulina num esquema de tratamento intensivo pode ser feita atravs de mltiplas doses ou da bomba de infuso contnua. consenso que ambos os mtodos so igualmente adequados e eficazes. Limites do tratamento intensivo do diabetes A incidncia de hipoglicemia considerada o mais importante limite do tratamento intensivo. Obs. III: Crianas so particularmente sensveis hipoglicemia, podendo desenvolver anormalidades nas funes neurocognitivas, com repercusses no aprendizado e na vida adulta. Este fato deve ser levado em conta na indicao de tratamento intensivo a menores de 6 anos. Outra limitao importante do tratamento intensivo o aumento de peso, que contribui para a elevao da prevalncia da obesidade recentemente verificada em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1). No diabetes mellitus tipo 2 (DM2), o ganho de peso representa preocupao particularmente quando da associao entre insulina e glitazonas. 4
n TCNICAS DO TRATAMENTO INTENSIVO EM DM1 E DM2 Monitorizao glicmica A monitorizao glicmica intensiva a mesma para os diferentes tipos de diabetes, podendo ser feita de forma contnua ou intermitente, atravs de mtodos invasivos ou no-invasivos. 1. Glicemia capilar com fitas, atravs de puno digital: a mais utilizada, considerada invasiva e intermitente. Obs. IV: Automonitorizao com puno em locais alternativos (antebrao, brao, coxa) pode apresentar erro, particularmente em situaes de mudana rpida da glicemia, como nas hipoglicemias ou no perodo ps-prandial. 2. Glucossensor (Meditronic): invasivo e contnuo. Mede a glicose no lquido intersticial atravs de um eletrodo implantado no subcutneo. 3. Glucowatch: no-invasivo e contnuo, mede a glicose no lquido intersticial atravs de uma miniventosa aplicada pele. Obs. V: Trabalhos preliminares mostram preciso de cerca de 7% com esse mtodo, inclusive em locais alternativos, aferindo mudanas glicmicas antes que as mesmas ocorram no sangue. Farmacoterapia No tratamento intensivo do DM1, a farmacoterapia resume-se insulina. O tratamento intensivo do DM2 inicia-se com associaes de drogas orais, passa pela combinao de agentes orais com insulina e, medida que o dficit de secreo insulnica vai piorando, chega insulinoterapia intensificada, como a utilizada no DM1. Quando se introduz insulina no tratamento do DM2 em geral neutral protamine hagedorn (NPH) ao deitar , melhor conservar os hipoglicemiantes orais ao invs de simplesmente troc-los por insulina. Comparada monoterapia com insulina, a associao desta com medicao oral melhora o perfil glicmico, reduz a incidncia de hipoglicemias e o ganho de peso, diminui as necessidades de insulina e serve de transio para a insulinoterapia intensificada. 5
O paradigma utilizado atualmente na administrao de insulina em esquema intensivo o chamado basal-bollus, onde no deve haver lapsos de ao insulnica nas 24 horas. O basal pode ser obtido com insulinas N ou L, de ao intermediria, administradas duas a cinco vezes ao dia; com insulinas U, ultralentas; com uma ou duas doses dirias das insulinas sem pico, glargina e detemir; ou, ainda, atravs das bombas de infuso contnua, que operam com insulinas ultra-rpidas, lispro ou aspart. Obs. VI: A literatura tem favorecido discretamente o uso de aspart nas bombas, em relao a lispro, aparentemente com menor incidncia de hipoglicemias e de obstrues do cateter. Bolos so realizados com insulinas R, injetadas 30 a 40 minutos antes das refeies, ou com lispro ou aspart, imediatamente antes das refeies, por injeo ou atravs da bomba. Obs. VII: Canetas e dispositivos de aplicao subcutnea facilitam significativamente a realizao dos bolos em relao s seringas, tanto quanto preciso das doses como quanto ao conforto do paciente. Obs. VIII: Insulina inalada ser uma alternativa futura para os bolos. n DOSE TOTAL DIRIA DE INSuLINA Diabetes tipo 1 Crianas com DM1: fase inicial ao diagnstico da ordem de 0,6 a 0, U/kg/dia*; primeiro ou segundo ano de doena: 1 U/kg/dia; puberdade: 1,2 a 1,5 U/kg/dia. *Obs. IX: Reduo dessas necessidades tende a ocorrer, para aproximadamente 0,4 U/kg/dia, seguida de elevao progressiva at o primeiro/segundo ano (fase da lua-de-mel). Diabetes tipo 2 Inicialmente, insulina ao deitar (supresso da produo heptica noturna de glicose) na dose de 0,15 U/kg, aproximadamente, 10 a 20 unidades. Obs. X: Por depender do grau de resistncia insulnica do paciente, a dose pode variar de 0,5 a 0,6 U/kg/dia, em pacientes magros, com pre6
domnio de dficit secretrio, at prximo de 2 U/kg/dia em pacientes com grande resistncia. Na maioria dos casos de DM2, a dose total se estabelece numa faixa prxima utilizada no DM1, ou seja, 0, a 1 U/kg/dia. Nessa fase os pacientes com DM2 geralmente esto com duas ou trs doses dirias de lenta, NPH ou pr-misturas (N + R, NPL + lispro; ou NPA + aspart). Obs. XI: Pr-misturas fixas (70/30, 0/10, 75/25, etc.) s tm sucesso em pacientes relativamente estveis. Podem ser alternativas em pacientes mais instveis e com baixa aderncia, embora com resultados inferiores aos obtidos com um tratamento intensivo de mltiplas doses. No devem ser usadas em pacientes lbeis, e quase nunca em DM1. Esquemas de insulinizao 1. Esquema basal/bolos (tanto em DM1 quanto em DM2): o fracionamento da dose total diria de insulina feito de acordo com o tipo de insulina utilizado e a proporo entre basal e bolo. Geralmente o basal compreende 50% a 60% da dose total diria (NPH, glargina ou detemir), sendo o restante dividido entre os bolos. Obs. XII: Bombas de insulina: o basal (U/hora) ocorre automaticamente, variando entre os diversos perodos do dia, de acordo com programao preestabelecida por exemplo, duas a quatro velocidades entre o despertar e a hora de dormir; outra (menor) no incio da madrugada e outra, ainda (maior), no final da madrugada (fenmeno do alvorecer). Nas bombas, as taxas variam entre 0,5 e 1,2 U/hora, sendo reduzidas em 20% quando se inicia a bomba num paciente que vinha com mltiplas doses. Os bolos, injetados ou comandados atravs da bomba, permitem flexibilidade de horrio, tipo e quantidade das refeies, dependendo da contagem dos carboidratos ingeridos e do valor da glicemia prprandial (bolos antecipatrio e compensatrio). 1.1. Calculando o bolo antecipatrio: uma unidade de insulina para cada 15 gramas de carboidrato, ajustando-se posteriormente esta razo conforme os resultados das glicemias ps-prandiais. Obs. XIII: Outro mtodo leva em conta a sensibilidade insulnica do paciente: dividem-se 500 pela dose total diria de insulina (nmero de gramas de carboidrato queimados por uma unidade de insulina). 7
1.2. Calculando os bolos compensatrios: so calculados pelo fator de sensibilidade insulnica, dividindo-se 1.00 (lispro ou aspart) ou 1.500 (insulina R) pela dose total diria de insulina, obtendo-se a magnitude da reduo glicmica (em mg/dl) por unidade de insulina. Exemplo: se um paciente que toma 45 U/dia de insulina estiver com glicemia pr-prandial de 240 mg/dl, ingerir 35 gramas de carboidrato e pretender atingir 120 mg/dl no perodo ps-prandial, ele dever receber seis unidades de lispro ou aspart como bolo (35 500/45 = 3 U antecipatrias e [240 - 120] 1.00/45 = 3 U compensatrias). 2. Outro esquema bastante utilizado e eficaz o basal otimizado, proposto por Bolli, no qual trs ou quatro doses dirias de NPH so aplicadas s refeies, junto com insulina ultra-rpida, numa proporo varivel entre ambas. Acrescenta-se a isso uma dose de NPH ao deitar. Obs. XIV: Em crianas com DM1 utilizam-se duas unidades de NPH no caf, quatro no almoo, duas no jantar e seis a oito ao deitar. Se houver um lanche tarde, a dose do almoo pode ser de duas unidades, com mais duas no lanche. A proporo ultra-rpida: NPH em cada dose determinada pelo tamanho da refeio. Por exemplo, 2:1 no caf, 3 ou 4:1 no almoo, 2:1 no lanche da tarde (se houver) e 3 ou 4:1 no jantar. Importante lembrar que a insulina humana NPH pode ter um pico mais precoce em crianas pequenas, acarretando hipoglicemias prprandiais na refeio seguinte. Obs. XV: Em pacientes com DM2, as doses utilizadas de NPH so maiores, e as propores ultra-rpida: NPH, menores. Num paciente relativamente estvel, podem-se eventualmente utilizar as pr-misturas fixas existentes no mercado. Obs. XVI: Est estabelecido que, nos bolos, as insulinas ultra-rpidas do melhores resultados que a R para obter menores excurses glicmicas ps-prandiais, quando administradas imediatamente antes das refeies. Algumas peculiaridades da bomba de infuso contnua de insulina O limite de idade para se recomendar o uso das bombas tem diminudo cada vez mais: crianas de a 10 anos j comeam a dominar as habilidades tcnicas necessrias, e podem ser consideradas candidatas potenciais.
No tratamento com bomba o paciente no recebe insulina de depsito, ficando relativamente desprotegido quanto rpida instalao de uma cetoacidose em casos de falha do equipamento. Em condies em que a cetose seja particularmente danosa, como na gravidez, existem recomendaes para a reduo da taxa basal noturna e a aplicao de pequena dose de NPH ao deitar. n CuSTO/BENEFCIO DO TRATAMENTO INTENSIVO DO DIABETES O custo financeiro dos tratamentos intensivos obviamente maior que o do convencional, particularmente quando se emprega a bomba de insulina. Por outro lado, a literatura unnime quanto s redues significativas que se obtm, tanto na hemoglobina glicada quanto na incidncia de hipoglicemias, com as diversas formas de tratamento intensivo do diabetes. Devido aos altos custos envolvidos no tratamento das complicaes do diabetes e reduo na incidncia cumulativa das mesmas que ocorre com os tratamentos intensivos, o custo/benefcio e o custo/efetividade favorecem grandemente estes ltimos. n DISCuSSO E COMENTRIOS A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) reconhece a importncia do tratamento intensivo e incentiva estratgias para sua implementao nos diferentes servios de assistncia sade. Nesse sentido, existe necessidade de mudanas na forma de atendimento ao paciente diabtico, particularmente no que diz respeito remunerao desse atendimento, bem como no tempo dispensado consulta pelos profissionais de sade, incluindo mdicos, educadores em diabetes, nutricionista e enfermeira. Todos os pacientes com DM1 devem ser incentivados a fazer o tratamento intensificado, com exceo das crianas muito pequenas, das pessoas que tm hipoglicemias graves e dos casos em que h limitaes financeiras srias. A contagem de carboidratos essencial. Pacientes com DM1 que no possuam condio de realizar a insulinoterapia intensiva, por acesso limitado glicemia capilar, alimentao adequada e/ou prpria insulina, devem usar o esquema convencional
de duas aplicaes de insulina por dia, adequando a alimentao insulina, e no a insulina alimentao. O tratamento convencional bem conduzido, com nfase na educao, na dieta e em modificaes do estilo de vida, pode ser alternativa quando o tratamento ideal no for possvel. Em casos em que a monitorizao intensiva seja impossvel, deve-se seguir a utilizao da contagem de carboidratos, reduzindo o nmero de testes glicmicos para um ou dois por dia, alternando seus horrios e decidindo, ao longo do tempo, o ajuste das doses de insulina. Outra alternativa fazer monitorizao mais intensiva (ajuste das doses) por perodos curtos (uma semana) intercalados com perodos mais longos, com um ou dois testes/dia. Tais opes devem variar de acordo com o perfil de cada paciente, sendo a monitorizao mais rgida em crianas (risco maior de hipoglicemia). As tiras de leitura visual para glicemia capilar podem ser uma alternativa razovel para implementar a automonitorizao quando os recursos so limitados. n CONCLuSES Indicaes para terapia intensiva As indicaes so gestaes com diabetes e pacientes com DM1. Em seguida, em processo seqencial de escalonamento, vm os pacientes com DM2 que precisam de insulinizao plena. Modalidades de insulinoterapia intensiva A definio consensual da literatura indica que trs ou mais doses de insulina por dia, ou sua infuso contnua, representam esquema intensivo de tratamento. Formas adequadas de administrar o basal e os bolos prandiais O basal pode ser feito com duas ou trs doses dirias de NPH ou com uma a duas doses de uma das insulinas sem pico (glargina 100
ou detemir); os bolos prandiais podem ser realizados com uma das insulinas ultra-rpidas (lispro ou aspart) imediatamente antes das refeies ou com insulina R 30-40 minutos antes. Automonitorizao glicmica no tratamento intensivo Idealmente, seis a oito vezes por dia, tanto no pr quanto no ps-prandial, ocasionalmente na madrugada. Alternativamente, esta freqncia de testes pode ser feita por perodos de alguns dias, intercalando perodos com freqncia menor (duas a trs vezes ao dia, no excluindo o ps-prandial). Deve-se sempre complementar a automonitorizao glicmica com a realizao da hemoglobina glicada a cada dois ou trs meses. Ajustes de dose de insulina e os profissionais de sade Doses prandiais podem ser ajustadas pelo paciente, segundo um algoritmo estabelecido na consulta pelo mdico ou por outro profissional de sade treinado para isto, como a enfermeira ou a nutricionista. O esquema basal deve ser modificado somente pelo mdico. Ajuste das doses prandiais de insulina feito atravs do valor da glicemia pr-prandial e da contagem de carboidratos, utilizando-se as regras numricas existentes na literatura. Em pacientes que se automonitorizam pouco, a nfase dever ser dada contagem dos carboidratos. tambm necessrio que se considere sempre a influncia da atividade fsica realizada antes ou depois da alimentao. Acesso do paciente em tratamento intensivo aos profissionais da equipe de sade Em condies de estabilidade, atravs de consulta mensal mais contato telefnico ou por e-mail quando houver alguma intercorrncia. Nas fases de ajuste, o acesso deve ser mais freqente, e depender das caractersticas do servio onde o paciente acompanhado. 101
Anexo
INSuLINAS DISPONVEIS NO MERCADO BRASILEIRO (2006)
Insulinas humanas Ao rpida (R) Ao intermediria NPH (N) Pr-misturas (N + R) 0/10 0/20 70/30 Anlogos de insulina Ao ultra-rpida (UR) Pr-misturas (N + UR) 70/25 70/30
Aventis
Aventis
Lantus Lantus optiset (glargina) Aventis
Ao prolongada
Insulinas animais Ao rpida (R) Ao intermediria NPH (N)

* Os produtos Biobrs so comercializados pela Novonordisk.
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Lilly Humulin R
Novo Nordisk Novolin R Biohulin R Novolin N Biohulin N Novolin 0/10 (Penfill) Novolin 0/20 (Penfill) Novolin 70/30 (Frasco e Penfill) Novo Nordisk NovoRapid Penfill NovoRapid Flexpen (asparte) NovoMix 30 Penfill NovoMix 30 Flexpen (asparte) Levemir Penfill Levemir Flexpen (detemir) Novo Nordisk Neosulin R (suna) Iolin R (mista) Neosulin N (suna) Iolin N (mista)
Humulin N
Humulin 70/30 Lilly Humalog (lispro) Humalog Mix 25
Lilly
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Misturas de insulinas diferentes no mesmo sistema aplicador As misturas podem ser feitas livremente na seringa, imediatamente antes da injeo, respeitando-se os tipos de insulina que podem ser misturados e as regras de mistura. As formas mais precisas so, obviamente, as pr-misturas padronizadas existentes no mercado e as injees separadas. importante, na realizao das misturas, o tipo de seringa utilizada. Seringas com espao morto no gargalo no se prestam para misturas, necessitando de injees separadas. As seringas sem espao morto no gargalo podem ser utilizadas. Complicaes do uso de bombas Cetoacidose por obstruo do cateter, desinsero da agulha, infeco do local de entrada e hipoglicemia noturna. n REFERNCIAS
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CAPTULO 9
Tratamento da obesidade no paciente diabtico
n INTRODuO Existe atualmente consenso internacional sobre a necessidade de implementao de medidas mais eficazes para deter as epidemias de diabetes tipo 2 e obesidade(1). A obesidade influencia o desenvolvimento de diabetes ou intolerncia glicose, e algumas drogas utilizadas para o tratamento do diabetes podem levar ao ganho de peso. A metformina, alm de ser um sensibilizador de insulina, pode promover discreta reduo na ingesta alimentar. As glitazonas tm importantes efeitos pleotrpicos que ainda no foram demonstrados com o uso de metformina. A mudana de estilo de vida fundamental no manejo destes pacientes. Orientao nutricional, inclusive com observao de qualidade e quantidade de carboidratos, valorizando tambm o ndice glicmico dos alimentos, e exerccio fsico compem a base do tratamento do paciente diabtico obeso. n AVALIAO DO PACIENTE DIABTICO OBESO Dados epidemiolgicos demonstram cada vez mais a importncia do parmetro circunferncia da cintura, mais at que ndice de massa corporal (IMC) e relao cintura/quadril, na avaliao do paciente diabtico obeso. No Canad vem sendo desenvolvido o estudo Quebec Family Study, no qual milhares de famlias esto sendo acompanhadas com o objetivo de se pesquisarem marcadores no-convencionais de risco 107
TrATAmenTO dA ObesidAde nO PACienTe diAbTiCO
cardiovascular(2). O aumento da trade insulina de jejum, LDL-C pequeno e denso e apolipoprotena b tem sido proposto como melhor marcador de prognstico de risco por este grupo de pesquisadores. Existe elevao exponencial do risco de coronariopatia medida que os padres de apolipoprotena b aumentam para diferentes nveis de insulina; e quando se adiciona a estes dois componentes a elevao de LDL-C pequeno e denso, essa trade torna-se o melhor preditor(3). Porm as partculas de LDL-C pequenas e densas so de difcil dosagem. Para simplificar a deteco da presena desta trade, este estudo demonstrou que pacientes com cintura > 100 cm associada a triglicrides > 17 mg% (2 mmol/l) tm 2% de probabilidade de apresentarem a trade(4). Se a cintura superior a 0 cm e os triglicrides encontram-se acima da mdia, a probabilidade da existncia da trade praticamente a mesma (1%) (Tabela 1). Tabela 1 Cintura (cm) < 0 0-100 0-100 > 100 > 100 Triglicrides (mmol/l) <2 <2 >2 <2 >2 Presena da trade (%) 5 15 1 47 2
Do ponto de vista prtico, combinando IMC com medida da circunferncia da cintura, pode-se estimar o grau de risco do paciente, bem como avaliar longitudinalmente a diminuio de risco em funo da reduo destas medidas. A circunferncia da cintura melhor preditor de risco que o IMC, embora o ponto de corte parea ser especfico para as diferentes populaes. Na Amrica Latina a tendncia considerar o ponto de corte para ambos os sexos no limite de 0 cm de cintura. 10
n AGENTES ANTIOBESIDADE Classificao dos agentes antiobesidade: 1) sacietgenos sibutramina; 2) anorexgenos femproporex, dietilpropiona, mazindol; 3) inibidores da absoro de gordura orlistat. O incio do tratamento medicamentoso da obesidade no paciente diabtico atualmente indicado de acordo com o IMC. O consenso latino-americano indica tratamento para indivduos com IMC acima de 25. De acordo com todos os consensos disponveis sobre o assunto, orlistat e sibutramina so considerados drogas de primeira escolha no tratamento da obesidade. O consenso latino-americano o nico que, alm destas duas drogas, ainda recomenda outras em indicao secundria, inclusive anorexgenos(6). Fluoxetina e sertralina ganham espao na conduo de pacientes com compulso ou depresso. O topiramato no binge eating est em pesquisa com as doses que j esto no mercado. A intensidade e a velocidade de perda de peso podem variar de acordo com o tratamento empregado. n SIBuTRAMINA A dificuldade do paciente diabtico em perder peso est demonstrada num estudo que utilizou sibutramina (20 mg)(7). Dos pacientes avaliados, apenas 27% conseguiram discreta perda de peso (5%) ao final de seis meses; no grupo placebo, apenas 1,2%. Neste estudo, 30% dos pacientes do grupo placebo evoluram com ganho de peso, enquanto no grupo sibutramina este ganho foi evitado. Com a sibutramina o controle glicmico foi melhor nos pacientes que perderam pelo menos 5% do peso(7). O Sibutramine Cardiovascular Morbidity and Mortality Outcome Study (SCOUT), ensaio multicntrico, est avaliando desfechos concretos em mil pacientes, a maioria diabticos com alto risco cardiovascular. O objetivo avaliar o efeito de um programa de controle de peso em desfechos cardiovasculares e a mortalidade. As doses de sibutramina atualmente disponveis no mercado so de 10 e 15 mg. Existem estudos que titularam doses de sibutramina entre 10
10 e 20 mg, incluindo o Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance (STORM), demonstrando boa segurana e tolerabilidade ao final de um ano de tratamento. Atualmente questiona-se a manuteno do tratamento aps trs a quatro meses sem efetiva perda de peso, embora a ausncia de ganho tambm seja importante. Estudos existentes ainda no so suficientes para gerar um nvel de evidncia satisfatrio sobre a utilizao da sibutramina em adolescentes. A postura clnica em relao sibutramina demanda ateno em relao a freqncia cardaca e presso arterial. n ORLISTAT O orlistat tambm tem sido recomendado como medicamento de primeira linha no tratamento da obesidade. O Diabetes Prevention Program (DPP) demonstrou a eficcia de mudanas intensivas no estilo de vida na preveno de diabetes tipo 2(). O estudo Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) traz evidncia importante de que a adio de orlistat a essas mudanas no estilo de vida eficaz na preveno do diabetes, proporcionando reduo adicional na evoluo de intolerncia glicose para diabetes tipo 2(). Um estudo avaliou o efeito do orlistat sobre a sensibilidade insulnica e a composio corporal(10), concluindo que a composio corporal, independente da perda de peso, se distribuiu de forma mais subcutnea que visceral no grupo com orlistat em relao ao grupo placebo e dieta hipocalrica. Um estudo multicntrico, randomizado e controlado com placebo avaliou o uso de orlistat em pacientes diabticos recm-diagnosticados e virgens de tratamento, com IMC de sobrepeso a obesidade e hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 6,5% a ,5%. No grupo com orlistat, 60% dos pacientes conseguiram uma reduo de 5% do peso inicial(11), enquanto no grupo placebo apenas 26,% conseguiram atingir esta meta. Neste estudo, 44% dos pacientes em uso de orlistat evoluram para normalizao do controle glicmico, contra 32% do grupo placebo. 110
A Food and Drug Administration (FDA) liberou o uso do orlistat para adolescentes entre 13 e 16 anos. n ANOREXGENOS O Brasil um dos maiores consumidores mundiais de anorexgenos. Apesar da escassez de evidncias clnicas e estudos adequados sobre o uso dessa classe de substncias, dados da Organizao das Naes Unidas (ONU) colocam o Brasil em quarto lugar no ranking de consumo(12). Entre os anorexgenos, chamados tambm de catecolaminrgicos, destacam-se o femproporex, a dietilpropiona e o mazindol. Um dos riscos dos anorexgenos a dependncia, embora no existam dados adequados de farmacovigilncia que quantifiquem o risco real. Outro risco parece ser a hipertenso pulmonar. Um estudo realizou a induo de hiperfagia atravs da injeo de 0,5 mg de anfetamina nos ventrculos laterais de ratas(13). Aps um perodo de diminuio de ingesta seguiu-se um rebote comportamental e fisiolgico. O mesmo resultado foi obtido injetando-se 50 mcg de anfetamina no hipotlamo lateral, sugerindo-se que esta possa ter (em doses altas e repetidas) um efeito neurotxico, causando elevao do peso corporal, mantido atravs de hiperfagia. Na realidade, essa uma classe de medicamentos que, na prtica, traz resultados efetivos, mas necessita de estudos que possam respaldar seu uso. n COMBINAES DE AGENTES ANTIOBESIDADE Existe expectativa futura para o aumento das possibilidades de combinaes de agentes antiobesidade, j que a monoterapia no tem se mostrado to efetiva. A ocorrncia de efeitos cardacos desfavorveis com o uso, no passado, da associao de fentermina e fenfluramina contribuiu para a cautela at mesmo nas pesquisas com combinaes de medicamentos antiobesidade(14, 15). Na prtica clnica tem sido utilizada a combinao de orlistat e sibutramina, embora dois estudos publicados, com amostras pequenas, no tenham conseguido demonstrar ganho adicional de eficcia com a associao. 111
Recomendao baseada em evidncias para uso dos medicamentos antiobesidade: sibutramina e orlistat (grau de recomendao A, nvel de evidncia 1A); fluoxetina (grau de recomendao A, nvel de evidncia 1B, associados a alguns casos de obesidade ou compulso alimentar); mazindol (grau de recomendao B, nvel de evidncia 2B); dietilpropiona (grau de recomendao B, nvel de evidncia 2B); femproporex (grau de recomendao C ou D, nvel de evidncia 4 ou 5). Tabela 2 Correspondncia entre o grau de recomendao e a fora de evidncia cientfica A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia C: Relatos ou sries de casos D: Publicaes baseadas em opinies de especialistas ou consensos
Tabela 3 Graus de recomendao e nveis de evidncia Grau de recomendao A B C D Nvel de evidncia IA, IB, IC 2A, 2B, 2C, 3A, 3B 4 5
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n PERSPECTIVAS FuTuRAS NO TRATAMENTO DA OBESIDADE Entre as perspectivas futuras podemos citar: rimonabant (antagonista do receptor 1 canabinide); topiramato (nova apresentao em fase 2 de estudo); zonizamida (antiepilptico com ao serotoninrgica e dopaminrgica e bloqueio dos canais de clcio e sdio); fator neurotrfico ciliar humano (protena neuroprotetora endgena presente em clula de Schwann e astrcitos); peptdeo YY3-36 (apresentao inalante). Estudos prvios com topiramato demonstraram um efeito hipoglicemiante independente da perda de peso. A bupropiona, droga que age por via dopaminrgica, precisa ser mais estudada para indicao em obesidade. n MANIPuLAO DE MEDICAMENTOS ANTIOBESIDADE Um dos grandes problemas atuais, a formulao de medicamentos em farmcias de manipulao no garante a dose ou a qualidade da substncia utilizada, alm de proporcionar combinaes de medicamentos, incluindo hormnios tireoidianos, no apenas desnecessrias ao tratamento da obesidade, como perigosas para a sade dos pacientes. n CONCLuSES Entendendo a dificuldade de adeso dieta e atividade fsica, a maioria dos pacientes diabticos obesos necessitar de um medicamento antiobesidade para auxiliar na perda de peso. Nesse sentido, sibutramina e orlistat so as drogas mais seguras, enquanto femproporex, quando bem indicado, pode ser eficaz, apresentando relativa segurana. Em relao ao tempo de uso dos agentes sacietgenos, hoje existe consenso de que estes devam ser usados pelo tempo que for necessrio. Anorexgenos apresentam indicao de bula para uso por at trs meses, o que vai de encontro aos princpios de tratamento da obesidade. 113
Para melhorar o perfil metablico do paciente diabtico, o tratamento da obesidade objetiva a perda de 5% a 10 % do peso inicial, enfatizando-se a necessidade de preveno das complicaes micro e macrovasculares e respeitando-se a teraputica especfica do diabetes, bem como suas metas de controle metablico. Anexo - Denominaes genricas e comerciais de alguns frmacos utilizados no tratamento do diabetes e da obesidade Agentes antiobesidade A) Grupo dos noradrenrgicos Hipofagin S Anfepramona Inibex S Dualid S Mazindol Femproporex Fagolipo Absten S Desobesi M Prozac Fluoxetina Eufor 20 Psiquial comprimidos Similares Zoloft Sertralina Tolrest Sercerin Plenty Reductil Xenical Sigma Pharma Medley Asta Medica Libbs Medley Asta Medica Eli Lilly Farmasa Merck Vrios Pfizer Biosinttica Farmasa Medley Abbott Roche
B) Grupo dos serotoninrgicos
C) Grupo dos noradrenrgicos + serotoninrgicos Sibutramina
D) Grupo dos inibidores da absoro de gorduras Orlistat
114
n REFERNCIAS
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4.
5. 6. 7.
.
. 10.
11.
12. 13. 14. 15.
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CAPTULO 10
Tratamento cirrgico da obesidade no paciente diabtico
n INTRODuO No Brasil, que apresenta prevalncia de obesidade mrbida correspondente a cerca de 1 milho de adultos, ocorrem cerca de 4 mil cirurgias baritricas/ano*(1). Estudos mostram que esta uma opo de tratamento que promove bons resultados em perda de peso(2) e qualidade de vida(3). A obesidade grau 3 apresenta risco superior ao da cirurgia baritrica, enquanto o tratamento clnico tem ndice de falncia superior a 5%. A obesidade mrbida est associada a grande nmero de co-morbidades, entre elas o diabetes tipo 2, que est presente em 10% a 20% dos pacientes. O principal objetivo da cirurgia nestes pacientes a reduo da morbimortalidade, alm de sua reintegrao sociedade. n INDICAO DA CIRuRGIA BARITRICA De acordo com um consenso de 1(4, 5), a cirurgia baritrica est classicamente indicada a pacientes com ndice de massa corporal (IMC) superior a 40 kg/m2, ou acima de 35 kg/m2, com co-morbidades, quando bem informados e motivados (nvel de evidncia B)I. Critrios clnicos, sociais e econmicos devem ser avaliados na relao risco/benefcio para indicao cirrgica, podendo-se incluir
* Em 2000, um novo consenso props a possibidade de realizao de cirurgia baritrica em pacientes com obesidade grau 1, dependendo de co-morbidades e risco cardiovascular.
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TrATAmenTO CirrgiCO dA ObesidAde nO PACienTe diAbTiCO
nesta avaliao pacientes adolescentes (ps-pubarca) e idosos com condies clnicas favorveis. n TIPOS DE CIRuRGIA As cirurgias podem ser restritivas, disabsortivas ou mistas. Restritivas Colocao de balo intragstrico por endoscopia digestiva alta: a principal desvantagem a pequena perda de peso com ganho aps a retirada. Cirurgia de Mason: construo de pequena bolsa gstrica, em torno de 25 a 50 ml, com colocao de anel ou tela de conteno. Sua vantagem a facilidade da realizao e, alm disso, permite uma perda sustentvel do excesso de peso, em torno de 40% a 50%.As desvantagens so o risco de ruptura do septo e o reganho de peso, principalmente em doentes que ingerem alimentos lquidos e calricos. Bandas gstricas ajustveis: obtm remisso do diabetes em 66% dos casos, alm de ausncia de surgimento de novos casos em 3 mil pacientes acompanhados por um ano. Pode ter cerca de 15% de complicaes, como extruso, deslizamento e perda ponderal insuficiente, com elevado ndice de reoperaes. Disabsortivas By-pass jejunoileal: praticamente em desuso devido a complicaes tardias. Mistas Gastroplastia com by-pass: a mais utilizada no Brasil. Pequena bolsa gstrica confeccionada para restrio do volume ingerido. Na tentativa de disabsoro, isola-se 1,5 m de ala jejunal em Y de Roux sem a passagem de contedo biliopancretico. Pode ou no ser colocado anel, dependendo do IMC do paciente. Atualmente essa tcnica apresenta mortalidade cirrgica entre 1% e 1,5%, com perda de 60% a 70% do excesso de peso. 11
Cirurgia de Scopinaro: gastrectomia distal com reconstruo em Y de Roux, mantendo-se 50 cm de canal comum ileal (predominantemente disabsortiva). Perda de 70% a 0% do excesso de peso custa de maior quantidade de efeitos colaterais relacionados disabsoro (diarria, anemia, hipoalbuminemia, hipovitaminoses, etc.). Cirurgia de duodenal switch: gastrectomia vertical com preservao pilrica e reconstruo em Y de Roux com 100 cm de canal comum, minimizando as complicaes da cirurgia de Scopinaro. n COMPLICAES DA CIRuRGIA BARITRICA A laparoscopia, mais rpida e menos invasiva, reduziu a ocorrncia de infeces de ferida operatria, o que de extrema importncia para o paciente diabtico. A cirurgia baritrica apresenta morbidade de 10% a 20%, incluindo reoperaes, estenoses, sangramentos e evisceraes, e mortalidade de 0,5% a 2%, dependendo do grupo de pacientes que est sendo submetido a cirurgia, podendo ser maior no superobeso. n RESuLTADOS CLNICOS DA CIRuRGIA BARITRICA Quanto aos resultados clnicos, critrios timos de tratamento para o paciente obeso diabtico so controle glicmico, diminuio dos nveis pressricos e melhora do perfil lipdico. O impacto metablico da cirurgia intenso, reduz a morbidade e, provavelmente, a mortalidade, embora, neste caso, no existam estudos de longo prazo. Estudo realizado pelo grupo de pesquisa da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) demonstrou: queda da insulinemia nos dois meses seguintes cirurgia, com manuteno adequada em 36 e 4 meses(6); queda do cido rico, outro componente da sndrome metablica(7); melhora da esteatose heptica e diminuio da gama-glutamil transpeptidase (GGT); diminuio do fibrinognio, um marcador do estado pr-coagulante na obesidade mrbida; reduo do homeostasis model assessment insulin resistance (HOMAIR), indicando melhora da sensibilidade insulnica(7); 11
reduo do nmero de leuccitos paralelamente diminuio do HOMA-IR*(). Em 2002, outro estudo dos pesquisadores da UNICAMP observou que, no grupo estudado, o IMC caiu de 65 para 34, e ainda sofreram reduo a glicemia, os triglicrides, o cido rico e o GGT, enquanto houve aumento do HDL-C. O estudo conclui que a melhora dos componentes metablicos foi determinada pela melhora da sensibilidade insulnica, avaliada pelo Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI). Segundo outro trabalho da UNICAMP, pacientes diabticos, os quais, no pr-operatrio, tinham glicemia em torno de 200 mg/dl, aps cirurgia baritrica diminuram seus nveis para 2 mg/dl, com normalizao da hemoglobina glicada(10). O grupo de pesquisa em diabetes da UNICAMP est avaliando os nveis de peptdeo C para determinar quem tem possibilidade de reverso do diabetes com suspenso de insulina. At o momento parece que indivduos com peptdeo C menor que 0,5 ng/ml tm menos chance de suspenso da insulina ou de medicamentos orais. No existem dados em relao ao tempo durante o qual o diabetes permanecer em remisso, embora parea claro que quanto maior o tempo de doena, mais elevada a chance de falncia na remisso completa. Existem dados publicados que mostram pacientes com at oito anos pscirurgia baritrica sem retorno do diabetes. Apesar de existirem questes a serem respondidas, a cirurgia deve ser considerada mesmo que no reverta a necessidade de insulina, pois, alm de diminuir a glicemia, promove efeitos benficos em uma srie de fatores de risco cardiovascular. Quanto ao perfil de lpides, contribui para a melhoria, a reduo do contedo calrico derivado de gorduras, a queda na produo de cidos graxos livres, a melhora da sensibilidade insulnica e a diminuio da absoro de lpides pela derivao gastrojejunal(12). n CIRuRGIA BARITRICA E FISIOPATOLOGIA DA diaBesidade Ao se analisar a funo da clula beta, observa-se que, no paciente normotolerante glicose, a queda da resistncia insulina acom*Somam-se esses dados com a melhora da hipertenso arterial, do controle glicmico e do perfil lipdico.
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panhada pela diminuio da produo da mesma. No paciente diabtico, a manuteno da capacidade funcional da clula beta permite que uma deficincia insulnica relativa seja suficiente para o controle metablico. Por isso a grande chave da melhora do diabetes significa a manuteno da funo da clula beta com aumento da sensibilidade insulnica. Um estudo com teste tolerncia glicose (TTG) ps-cirurgia demonstrou que existe recuperao da primeira fase de secreo de insulina, o que pode ocorrer por melhora da glico e da lipotoxicidade(15). A cirurgia antiobesidade um modelo para o entendimento da fisiologia do adipcito. Em grandes emagrecimentos h vasta reduo de tecido adiposo, o qual produz adiponectina, que apresenta correlao negativa com adiposidade: quanto mais obeso, menos adiponectina, e quanto mais magro, maior a sua produo. Para um mesmo peso, diabticos tero menos adiponectina que os intolerantes glicose, que tero menos que os normotolerantes(16). Um estudo(20) avaliou um grupo de pacientes obesos aps cirurgia baritrica e demonstrou que, medida que diminuiu o IMC, aumentaram os nveis de adiponectina. Neste grupo foi estudada a sensibilidade insulnica pelo clamp euglicmico hiperinsulinmico (padro-ouro), mostrando elevao do consumo de glicose diante de hiperinsulinemia. A anlise multivariada revelou que o aumento da sensibilidade insulnica esteve mais relacionado ao aumento da adiponectina do que perda de peso em si(20). A leptina um anorexgeno natural. Um estudo indicou que todos os pacientes obesos normotolerantes, intolerantes ou diabticos tinham hiperleptinemia, a qual diminuiu aps a cirurgia baritrica(6). A grelina, tambm chamada hormnio gut-brain, faz a conexo do trato digestivo com o sistema nervoso central (SNC). Tem como efeitos biolgicos os estmulos da secreo de longo prazo do hormnio do crecimento (GH), da alimentao (orexgeno extremamente potente) e da secreo cida gstrica via SNC(20-22). Estes efeitos biolgicos representam o preparo para o ganho de peso e o acmulo de energia que a ao do GH requisita para o crescimento e o reparo tecidual(23). A grelina aumenta no perodo pr-prandial e diminui aps a ingesta alimentar(24). Pacientes obesos tm grelina baixa, enquanto os submetidos a tratamento clnico de emagrecimento a apresentam elevada. Pacientes no ps-operatrio de cirurgia baritrica tm menos fome e mais saciedade, o que pode ser explicado pela diminuio ps121
operatria de grelina. A reduo de peso com o by-pass no aumenta a grelinemia como no emagrecimento clnico, provavelmente por excluso de parte do estmago no trnsito alimentar. A hipogrelinemia pode estar relacionada hipofagia e ao sucesso nos resultados com cirurgia com by-pass(23). A cirurgia baritrica reverte o diabetes porque: a) a restrio calrica, provocada pela diminuio do tamanho do estmago, melhora o controle glicmico independente da perda de peso; b) h disabsoro de glicose, que ocorre apenas nas primeiras semanas aps a cirurgia; c) h disabsoro lipdica; d) h reduo da gordura visceral; e) ao se excluir parte do trnsito digestivo, forma-se um mecanismo de ampulheta pelo anel, levando ao aumento de glucagon-like peptide 1 (GLP-1), importante secretagogo de insulina, que pode explicar a recuperao da primeira fase de secreo de insulina; f) reduz a grelinemia, o que importante para evitar a recuperao de peso; g) recupera a secreo de insulina; h) melhora a sensibilidade insulnica, o ponto mais importante. n ACOMPANhAMENTO DOS PACIENTES DIABTICOS APS CIRuRGIA BARITRICA So necessrios controle intensivo (monitorizao) e reduo da dose de insulina: diminuio imediata da dose em 50% ou mais; alta hospitalar com a menor dose possvel para evitar hipoglicemia; ajustes freqentes at a retirada completa (em at 0% a 0% dos casos); quando for possvel a retirada completa da insulina, avaliar introduo ou aumento da dose de hipoglicemiante oral, dando prioridade aos sensibilizadores de insulina*.
*Pacientes em uso de secretagogos de insulina de ao prolongada devem reduzir a dose ou mesmo considerar sua retirada.
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n CONCLuSES A melhor tcnica cirrgica para cirurgia baritrica a gastroplastia vertical com by-pass gastrojejunal (cirurgia de Fobi-Capella) e suas variantes, pois possuem baixo ndice de complicaes. Alm disso, promovem cerca de 60% de perda do excesso de peso e permitem remisso metablica de 0% a 5% no diabetes tipo 2. O melhor acesso por videolaparoscopia, principalmente no diabtico. A educao do paciente fundamental para a boa evoluo do procedimento, j que os ndices de insucesso so elevados em reoperao de cirurgia baritrica. O custo do tratamento cirrgico nos primeiros dois anos (relacionado ao custo da cirurgia em si) maior que o do tratamento convencional, e ao final de sete anos ocorre convergncia entre os dois valores(25). vlido considerar a cirurgia para pacientes com obesidade grau 1 (IMC acima de 32) e diabetes, por reverter a doena, reduzir os custos e melhorar a expectativa de vida (Tabela). O foco para indicao cirrgica no deve ser apenas o IMC, mas tambm o perfil metablico. Tabela Guia para seleo de tratamento Categoria BMI Tratamento Dieta, atividade fsica e terapia comportamental Farmacoterapia 25-26,9 Com co-morbidades 27-29,9 Com co-morbidades Com co-morbidades 30-34,9 35-39,9 40 + + +
Cirurgia
Fonte: National Institutes of Health(5).
Com co-morbidades
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O diabetes tipo 2 apresenta relao estreita com obesidade visceral. Uma possibilidade de tratamento enfocar a adiposidade visceral com omentectomia. Em servios de cirurgia de obesidade fundamental equipe multidisciplinar, incluindo a presena de profissionais de assistncia social. Erro de indicao por m avaliao da condio social pode ser importante causa de insucesso cirrgico e bito. Cirurgia baritrica indicada de maneira correta, realizada com tcnica adequada e acompanhamento minucioso poder salvar muitas vidas nos prximos anos. n REFERNCIAS
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CAPTULO 11
Neuropatia diabtica
Diabetes mellitus condio causal para neuropatia perifrica, a qual tende a desenvolver-se com mais freqncia ao longo dos anos de doena. Em estudo avaliando polineuropatias em 1.034 pacientes estudados entre 15 e 2003, a polineuropatia diabtica foi a mais freqente, sendo a sensitiva distal o tipo mais comum. Segundo um estudo brasileiro (Nascimento O. Dados apresentados no Congresso Brasileiro de Dor. Florianpolis, SC, 2004), a incidncia de dor em populao diabtica foi de 20% (populao com vis por ser a de um hospital de referncia). A fisiopatologia da neuropatia diabtica vem sendo explicada atravs das teorias metablica, vascular e auto-imune. 1) Teoria metablica: a hiperglicemia leva a aumento de sorbitol e reduo de mioinositol, com alterao da dinmica do fluxo axoplasmtico, onde a despolarizao seria comprometida por alterao da bomba de sdio e potssio. O acmulo de sdio pode levar a tumefao paranodal, diminuindo a velocidade de conduo pela disjuno axonomielnica. 2) Teoria vascular: refere-se ao comprometimento da microcirculao relacionado ativao, pela hiperglicemia, da proteinoquinase C e da endotelina 1, causando leso das fibras nervosas, com proliferao da membrana basal do capilar endoneural. 3) Teoria auto-imune: vrios estudos tm proposto a participao do sistema imune no desenvolvimento da neuropatia diabtica. n CLASSIFICAO CLNICA 1. Polineuropatia simtrica Condies relativamente estveis: - polineuropatia distal simtrica; 127
neUrOPATiA diAbTiCA
- polineuropatia autonmica. Sintomas episdicos: - neuropatia da caquexia diabtica; - neuropatia hiperglicmica; - neuropatia induzida por tratamento. Polineuropatia inflamatria desmielinizante crnica (?). 2. Polineuropatias focal e multifocal Radiculoplexopatia lombossacra diabtica (ou amiotrofia diabtica, ou neuropatia proximal diabtica). Neuropatias truncais. Neuropatias cranianas. Mononeuropatias. No grupo das polineuropatias simtricas existem aquelas que so relativamente estveis e outras com sintomas episdicos. A mais freqente a polineuropatia sensitiva distal, envolvendo as fibras finas; excepcionalmente e tardiamente no curso da doena, a fibra grossa envolvida. A neuropatia autonmica pode apresentar-se isolada ou, mais freqentemente, associada polineuropatia sensitiva. A neuropatia autonmica diabtica cursa com disautonomias cardiovasculares, anormalidades pupilares, geniturinrias, gastrintestinais e alteraes da sudorese. As neuropatias de sintomas episdicos apresentam fisiopatologia diferente daquelas relativamente estveis. Nas ltimas existe leso da fibra, enquanto nas episdicas ocorre alterao metablica transitria manifesta por edema, alterao de conduo e dor intensa, que inclui alodinia (dor ao contato superficial, at com roupas e mudana de temperatura). Embora de natureza aguda, tm curso benigno, melhorando, mesmo sem tratamento especfico, em oito a 12 meses. Alguns casos evoluiro com leso definitiva do nervo perifrico, caso no seja obtido um controle metablico adequado. n ESTADIAMENTO CLNICO SEGuNDO CLASSIFICAO DE PETER ThOMAS Neuropatia rapidamente reversvel (relacionada hiperglicemia); neuropatias simtricas (sensitivo-motora crnica, sensitiva aguda, autonmica); 12
neUrOPATiA diAbTiCA
neuropatias focais e multifocais (pares cranianos e toracolombar, focal de membros superior ou inferior, proximal motora/amiotrfica); neuropatia inflamatria desmielinizante crnica. n MANIFESTAES CLNICAS A distribuio clssica das leses comprimento-dependente, e ao exame fsico observa-se hipoestesia, que se inicia com mais intensidade nas pores distais e com dgrad para a posio proximal. Tambm existe hipoestesia em avental (regio abdominal distal) e no vrtex (cabea). A hipoestesia sempre termoalgsica e, quando ttil (proprioceptiva), muito tardia. P diabtico com lcera tem 5% de risco de amputao. A dor conseqncia da degenerao da fibra nervosa, onde surgem brotamentos mal mielinizados responsveis por disparos causadores da sensao dolorosa. Nas apresentaes assimtricas focais e multifocais, chamam a ateno a radiculoplexopatia lombossacra diabtica (ou amiotrofia diabtica ou neuropatia proximal diabtica), neuropatias truncais, neuropatias cranianas e as mononeuropatias, sendo as duas primeiras aquelas que realmente cursam com dor. A radiculoplexopatia braquial menos freqente e determina hipoestesia e atrofia, que podem ser confundidas pelo ortopedista com a sndrome do ombro doloroso. As neuropatias truncais causam ainda mais confuso: dor abdominal, principalmente em T e T10 (diagnstico diferencial com porfiria). As neuropatias cranianas e as mononeuropatias so discutveis, exceto o envolvimento do terceiro nervo. Alguns consideram que o comprometimento do nervo facial ocorre com a mesma incidncia tanto nos diabticos quanto na populao geral. O exame clnico a maior ferramenta diagnstica da qual dispomos. 1) Tempo mximo de percepo vibratria: o diapaso colocado no hlux do paciente, que avisa quando a sensao vibratria cessa. No indivduo adulto normal, a vibrao percebida por 14-15 segundos, e perde-se em torno de 1 segundo a cada dcada aps os 30 anos. O exame tem valor prognstico. 2) Testes quantitativos de sensibilidade: avaliaes eletrofisiolgica e autonmica com manobra de Valsalva. A eletromiografia define os potenciais, e na polineuropatia desmielinizante idioptica ocorre 12
neUrOPATiA diAbTiCA
disperso destes, enquanto no diabetes o potencial distal se mantm preservado, diminuindo apenas em amplitude. 3) Testes semiquantitativos: utiliza-se o monofilamento como instrumento til para fazer a pesquisa do risco neuroptico.Tem sido preconizada a utilizao de menos stios de pesquisa, enfatizando o antep. O biotensimetro outro teste semiquantitativo que pode avaliar risco de ulcerao. A aplicao de escore de disfuno neuroptica tem demonstrado facilitar o diagnstico. Do ponto de vista clnico-prtico, o aspecto de maior importncia reside na identificao do p em risco de ulcerar. Nesse sentido os instrumentos de teste sensorial quantitativo ou semiquantitativo seriam os mais adequados, podendo fazer parte da consulta. O filamento de 10g fornece uma medida do risco de ulcerao. Quanto ao diapaso, quanto mais prximo de na escala, maior a sensibilidade do paciente. A sensibilidade trmica tambm pode ser fcil e rapidamente avaliada. A tela de Harris permite avaliar alterao de presso plantar (impresso de hiperpresso da cabea metatarsiana); no indivduo normal a distribuio de presso homognea. Testes sensoriais semiquantitativos e avaliaes biomecnicas devem fazer parte da rotina de avaliao de pacientes diabticos. A avaliao da regio plantar do diabtico fundamental; o aparecimento de pequenas bolhas pode ser o incio de uma disautonomia. Testes laboratoriais devem ser feitos para excluir diagnsticos diferenciais que tambm determinam neuropatias de fibras finas e sensitivas. Os estudos por bipsias algumas vezes se fazem necessrios, principalmente quando todos os exames so normais. So diagnsticos diferenciais da neuropatia diabtica a polineuropatia axonal idioptica crnica (p queimante), que monofsica (sensao constante), enquanto no diabetes progressiva, as neuropatias alcolicas, toxomedicamentosas, amiloidose, condies auto-imunes, vrus da imunodeficincia humana (HIV) hop laten virus (HPLV-1), hansenase e neuropatias hereditrias. A presena de co-morbidades deve ser avaliada: doena cardiovascular, nefropatia, arritmias, medicamentos. A amiodarona pode causar miopatia, neuropatia e hipotireoidismo; as estatinas, neuropatia de fibras finas; os tricclicos utilizados para o tratamento da dor podem causar, embora raramente, neuropatia perifrica; e o infarto muscular no diabtico pode simular neuropatia aguda. 130
neUrOPATiA diAbTiCA
n TRATAMENTO 1. Controle da glicemia. 2. Tentativa de controle metablico. 3. Tratamento sintomtico da dor: a) antidepressivos tricclicos; b) anticonvulsivantes; c) opiides; d) drogas de uso tpico. 4. Tratamento da neuropatia autonmica. O UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) e o Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) mostraram que a queda da hemoglobina glicada com o tratamento intensivo se relaciona com a reduo do aparecimento da neuropatia diabtica, bem como com o atraso na sua progresso. preciso enfatizar que a relao entre intolerncia glicose e neuropatia pode ser identificada em % dos pacientes. Desde o diagnstico do diabetes tipo 2, alteraes relacionadas neuropatia perifrica podem estar presentes. A fase de intolerncia a melhor para o diagnstico de neuropatia diabtica, pois existem apenas alteraes metablicas, e no estruturais, no disparo do potencial. A neuropatia autonmica um segmento importante a ser avaliado e que muitas vezes negligenciado. fundamental avaliar se h ou no hipotenso ortosttica, podendo ser utilizados para o tratamento fludrocortisona, amilodrina, meias elsticas, aumento do aporte de sdio (de acordo com a necessidade do paciente). Sintomas gastrintestinais e impotncia tambm devem ser adequadamente abordados. A neuropatia autonmica de difcil tratamento, sobretudo em suas fases mais adiantadas. Metoclopramida ou eritromicina podem ser usadas para os distrbios gastrintestinais, seja gastroparesia ou diarria. Para impotncia sexual, sildenafil uma opo. Estudo publicado pela Sociedade Americana de Anestesiologia em 1 demonstrou que a neuropatia diabtica e a polineuropatia idioptica crnica eram importantes causas de dor. Os antidepressivos tricclicos so bastante adequados para o tratamento da dor, embora diabticos possam apresentar efeitos colaterais importantes, a amitriptilina apresenta maior incidncia de efeitos colaterais: 131
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sendo a nortriptilina uma opo. Anticonvulsivantes so atualmente as drogas de eleio para o tratamento da dor neuroptica, sobretudo os de ltima gerao. A gabapentina, que atua na atividade do cido gama-aminobutrico (GABA), tem se mostrado eficaz, embora o custo do medicamento e o amplo espectro de doses sejam alguns obstculos para sua utilizao. Um estudo com 33 pacientes de 33 centros latino-americanos demonstrou que a dose mdia ideal de gabapentina de 1.00 mg/dia; doses menores podem ser efetivas para parestesias, mas no para dor. Oxcarbazepina apresenta boa atividade analgsica quando o canal de sdio o mais envolvido, como, por exemplo, diabtico com nevralgia ps-herptica. Tramadol e oxicodona so exemplos de opiides que podem ser utilizados em condies mais graves, como na caquexia diabtica, onde existe muita dor e alodinia. Capsaicina e lidocana so medicamentos para uso tpico que, na prtica, no se mostram eficazes. De forma geral os medicamentos indicados para tratamento sintomtico para dor so amitriptilina ou nortriptilina; gabapentina, oxcarbazepina ou lamotrigina. Eventualmente, outros antidepressivos como venlafaxina e paroxetina. Em casos mais graves pode-se associar tramadol. Imunossupresso ou imunomodulao podem se apresentar como opo em patologias especficas. Recentemente foram divulgados resultados de estudo em fase 3 com a ruboxistaurina, uma perspectiva futura para a neuropatia diabtica, ainda sem comprovada eficcia. Outra perspectiva ainda em fase de estudo clnico so os inibidores da proteinoquinase (PKC) beta. Alguma vantagem no uso desse tipo de droga poder ser obtida antes que ocorra leso irreversvel das fibras nervosas. H uma srie de estudos demonstrando eficcia com antioxidantes como o cido alfalipico, sobretudo em parmetros de estabilidade do quadro de conduo nervosa. n REFERNCIAS
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134
CAPTULO 12
Disfuno ertil no diabtico
n EPIDEMIOLOGIA A disfuno ertil (DE) definida como uma incapacidade persistente de atingir e manter uma ereo suficiente para atividade sexual satisfatria. A populao de risco para DE no mundo est crescendo medida que aumenta o nmero de diabticos. Apesar dos avanos tecnolgicos no tratamento do problema, ainda so poucos os estudos epidemiolgicos sobre o assunto. O estudo sobre o envelhecimento masculino de Massachusetts, realizado com mais de 1,7 mil homens na faixa etria de 40 a 70 anos, demonstrou a ocorrncia de DE completa em 10%, moderada em 25% e mnima em 17%(1). No Brasil, um estudo mostrou prevalncia de 4%, representando cerca de 25 milhes de homens, sendo 11,3 milhes com grau moderado a grave e com 1 milho de casos novos por ano(2).Atualmente, a prevalncia mundial da ordem de 172 milhes de indivduos, com previso, para 2025, de 322 milhes. O grau de DE aumenta com a idade e, a partir dos 70 anos, cerca de dois teros dos homens apresentam o distrbio(3). n FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO A exploso mundial de casos que apresentam o problema se deve aos fatores de risco, modificveis ou no, que favorecem a instalao de doena vascular, em associao com o aumento da expectativa de vida da populao (Tabela 1). Entre os diabticos podemos encontrar DE em 30% a 75% deles, constituindo-se na principal causa en135
disfUnO erTiL nO diAbTiCO
Tabela 1 Fatores de risco potenciais para DE, de acordo com estudos epidemiolgicos disponveis Caractersticas sociodemogrficas e hbitos de vida Diabetes mellitus Dislipidemia Hipertenso Doena cardiovascular Baixa escolaridade Baixa renda Ausncia de crena religiosa Hiperplasia prosttica Depresso I I I I I I IV III II (I, II, III, IV) Idade Etnia Obesidade Sedentarismo Tabagismo Consumo de lcool Consumo de cafena Doena pptica I IV II III I III IV IV
Grau I
Associao encontrada consistentemente em inquritos epidemiolgicos, inclusive prospectivos Associao presente em inquritos epidemiolgicos, sem evidncias de estudos prospectivos Associao presente em alguns estudos epidemiolgicos, mas no confirmada em outros Sem evidncias consistentes
Grau II
Grau III Grau IV
II Consenso Brasileiro de Disfuno Ertil Campinas, abril 2002
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dcrina. importante considerar que metade desses no sabe que tem a doena, e apenas 10% se tratam. O risco relativo de um diabtico ter DE quase trs vezes maior que na populao geral(2). A sinalizao do estmulo ertil, proveniente de estmulos cognitivos centrais (imaginao, fantasia), segue pela medula espinhal por vias simpticas ou parassimpticas e conduzida por vias nitrgicas ao pnis. Dentro desse processo a liberao de xido ntrico (ON) por clulas endoteliais apresenta o papel mais relevante, pois estimula a produo de monofosfato de guanosina (GMP), induzindo a dissociao do complexo actina-miosina, com diminuio do clcio intracelular, relaxamento do msculo liso e subseqente ereo(6). O diabetes pode comprometer essa cadeia de eventos em qualquer nvel. A etiopatogenia da DE no diabtico multifatorial, com comprometimento vascular, neurolgico, hormonal e psicolgico. No que tange ao perfil andrognico, a testosterona biodisponvel inversamente proporcional ao ndice de massa corporal (IMC) e relao cintura-quadril. No diabtico essa relao poderia levar a reduo dos nveis de testosterona com conseqente diminuio da expresso de xido ntrico sintetase (NOS) e da enzima fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), culminando com disfuno ertil(7). Os nveis de andrognio so fundamentais para o papel da PDE5. A privao andrognica pode causar alteraes de corpos cavernosos e disfuno venoclusiva(). Nos pacientes diabticos, a gnese da DE apresenta estreita relao com a disfuno endotelial(10), a diminuio de fluxo arterial, a neuropatia diabtica e o aumento dos produtos finais da glicao nas fibras elsticas do msculo liso, que levam a fibrose da musculatura e perda do mecanismo de relaxamento dos corpos cavernosos. A DE uma condio comum em diabticos, com aumento da prevalncia com a idade e aparecimento precoce em relao populao geral. Ela pode, ainda, apresentar-se como sintoma inicial de diabetes, alm de constituir evento sentinela para desfecho cardiovascular sistmico (grau de recomendao A e nvel de evidncia 2). O diagnstico da DE no diabtico no diferente do das pessoas em geral. A anamnese, o exame fsico e alguns exames laboratoriais permitem o estabelecimento do diagnstico e devem ser feitos em todos os pacientes. 137
Etapas diagnsticas 1) Anamnese clnica e psicossocial adequada e exame fsico. 2) Exames laboratoriais de acordo com a avaliao clnica. 3) O teste de ereo via oral feito em nvel domiciliar, usando-se sildenafil 50 mg, quando o indivduo tem disfuno ertil psicognica; uma nova dose de 100 mg pode ser utilizada caso no ocorra resposta com a dose inicial. 4) Em situaes especiais: teste de ereo frmaco-induzida (avaliao vascular, utilizando prostaglandina), tumescncia peniana noturna, anlises vascular (ECO doppler) e neurolgica. Propedutica invasiva geralmente no necessria(11,12). A utilizao do roteiro de recomendaes com base em evidncias (Tabela 2) torna a deciso clnica embasada em uma prtica mdica objetiva, adequada e cientificamente correta. n TRATAMENTO O manejo teraputico no paciente diabtico segue as mesmas diretrizes da populao em geral. Em caso de disfuno de longa durao (em indivduo em que o distrbio no traz preocupao) e/ou na presena de srias complicaes fsicas que impeam a atividade sexual, o tratamento pode ser postergado. O tratamento clnico de primeira escolha inclui medicamentos orais e terapia sexual; de segunda escolha, farmacoterapia intracavernosa e vacuoterapia; de terceira escolha, colocao de prtese peniana. A psicoterapia sexual, individual ou em grupo, apresenta bons resultados (grau de recomendao B, nvel de evidncia C), apesar do alto ndice de abandono. No momento, dispomos de medicamentos com ao perifrica e central: 1) apomorfina: age exclusivamente no sistema nervoso central, aumentando a sinalizao no ncleo paraventricular; por via parassimptica produz ereo. Uso sublingual. Incio de ao em 20 minutos. Os efeitos colaterais dificultam a adeso. Reservada aos casos de disfuno ertil leve ou psicognica(14); 2) inibidores da PDE5: entre eles esto includos o sildenafil e o vardenafil, com conformao parecida com o monofosfato de ade13
nosina cclico (AMPc), e o tadalafil apresentando algumas diferenas farmacocinticas. Modo de ao: Em nvel molecular, o estmulo sexual chega aos corpos cavernosos, promovendo a produo de ON pela clula endotelial. Na musculatura lisa ocorre ativao da guanil ciclase hidrossolvel, reduzindo GPP em GMP cclico (GMPc). A conseqente fosforilao protica promove abertura dos canais de potssio, levando a diminuio do clcio citoslico, relaxamento da musculatura lisa e ereo. Durante a detumescncia, a fosfodiesterase hidrolisa o AMPc. Esse o stio de ao dos inibidores da PDE5(15). Tempo de ao: A seletividade e a potncia dessas substncias diferem entre si. Existem diferenas em relao ao tempo de ao e meia-vida mdia. Tabela 2 Racional do diagnstico da DE em diabetes Obteno de informao que levem, se exeqvel, ao diagnstico etiolgico e, conseqentemente, ao tratamento, sem a necessidade de propedutica exaustiva, invasiva, dispendiosa e, principalmente desnecessria na maioria dos casos Procedimento Anamnese Exame fsico Exames laboratoriais T.E.F.I. Ecodoppler Rigiscan Avaliao neurolgica Grau de recomendao A A A A A A A Nvel de evidncia 4 4 4 4 4 4 4
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Orientaes quanto ao modo de uso: recomendado iniciar com doses menores (25 mg de sildenafil, 10 mg de vardenafil e 20 mg do tadalafil) e fazer titulao de acordo com a resposta. Alimentos gordurosos retardam o comeo de ao. No aconselhvel o uso dirio, podendo-se estabelecer a utilizao em trs a quatro vezes por semana. Eficcia: As trs drogas apresentam eficcia estabelecida mesmo em pacientes diabticos (grau de recomendao A, nvel de evidncia 1)(16-1). uso crnico: O uso crnico dos inibidores da fosfodiesterase foi avaliado num estudo em que os pacientes foram submetidos a avaliao com doppler de artrias cavernosas, mostrando melhora do padro aps utilizao prolongada(1). Efeitos colaterais: Um em cada cinco pacientes pode apresentar efeitos colaterais (semelhantes entre as trs substncias), como cefalia e rubor facial. O tadalafil est associado a lombalgia (por efeito em musculatura estriada). Contra-indicao: Uso de nitritos ou nitratos (at 24 horas para sildenafil e vardenafil e 4 horas para tadalafil). Essas substncias so doadoras de ON e, quando utilizadas em conjunto, podem promover hipotenso grave e diminuio do dbito cardaco. Com tadalafil e vardenafil, o uso concomitante com alguns betabloqueadores tambm est contra-indicado. Disfuno ertil e doena cardiovascular: Medicamentos alfadrenrgicos no devem ser utilizados em conjunto com o vardenafil, pelo discreto aumento da freqncia cardaca. Pacientes coronariopatas ou com insuficincia cardaca, apresentando hipotenso, hipovolemia ou instabilidade clnica, no devem usar nenhuma dessas drogas. O vardenafil pode aumentar o espao QT no eletrocardiograma (ECG), no devendo ser utilizado naqueles que fazem uso de antiarrtmico classe 1A, como a quinidina e a propafenona, ou classe 2, como a amiodarona e o sotalol. Tratamento de segunda escolha pode ser uma opo para pacientes com DE severa. As substncias utilizadas em auto-injeo so prostaglandina isolada ou associada fentolamina e papaverina em conjunto com a clorpromazina. Os resultados so satisfatrios, embora com ndice elevado de abandono(20) (grau de recomendao A; nvel de evidncia 2). A vacuoterapia permite a obteno de ereo utilizando presso negativa (recomendao C com nvel de evidncia 6)(21). 140
A prtese peniana pode ser indicada a pacientes com disfuno ertil grave que no respondem aos outros mtodos, ou ainda em casos de DE psicognica grave. Continua sendo o nico procedimento efetivo no tratamento cirrgico da DE(22) (grau de recomendao B; nvel de evidncia 6). Existem perspectivas futuras sobre a disponibilidade de novas drogas para o tratamento da DE, como os antagonistas da endotelina e inibidores da PKC, melanocortina e novos inibidores da PDE5; e ainda uma prostaglandina tpica, a terapia genmica na doena do msculo liso(23) e tratamentos direcionados para prevenir a degenerao do corpo cavernoso e/ou restaurar sua funo(24). n REFERNCIAS:
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1471745

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Atualizao Brasileira sobre Diabetes

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13 23 43 47 61 71 81 93 107 117 127 135

Preveno do diabetes mellitus tipo 2

PrevenO dO diAbeTes mellitus TiPO 2

PrevenO dO diAbeTes mellitus TiPO 2

PrevenO dO diAbeTes mellitus TiPO 2

PrevenO dO diAbeTes mellitus TiPO 2

PrevenO dO diAbeTes mellitus TiPO 2

PrevenO dO diAbeTes mellitus TiPO 2

PrevenO dO diAbeTes mellitus TiPO 2

PrevenO dO diAbeTes mellitus TiPO 2

TG 150mg/dl HDL < 35 mg/dl (H) e < 3 mg/dl (M)

Obesidade Tolerncia glicose

Condies necessrias ao diagnstico

AACE/ACE PA 130/5 mmHg

TG 150 mg/dl HDL < 40 mg/dl (H) e < 50 mg/dl (M)

Jejum 110-125 mg/dl 2 horas no TOTG >140 mg/dl

Glicemia de jejum 110 mg/dl e < 126 mg/dl

Idade avanada Fumo Hipertenso arterial

Mudanas no estilo de vida

< 110 mg/dl

Metformina ou glitazona + sulfoniluria

Insulina + sensibilizador de insulina

Acrescentar 2 sensibilizador ou glinida ou acarbose

Adaptado de Desouza et al., 2001(30) e do Consenso da SBD, 2002(16).

Inibidores da alfaglicosidase Acarbose Tiazolidinedionas Rosiglitazona Pioglitazona 2 15  45 1 1 150 300 3

16. 17. 1.

25. 26. 27.

Glicemia de jejum aps 20a consulta

Diagnstico do diabetes gestacional

Repetir glicemia de jejum prontamente

Jejum < 110 mg/dl 2 h < 140 mg/dl

Jejum 110 mg/dl ou 2 h 140 mg/dl

Aumento do peso materno em funo da idade da gestao

Figura 2 Aumento do peso materno de acordo com a idade gestacional(9)

11. 12. 13.

Adaptado de Verge CF, et al. Diabetes. 16; 45: 26.

Hipoglicemias no jovem com diabetes

HiPOgLiCemiAs nO jOvem COm diAbeTes

HiPOgLiCemiAs nO jOvem COm diAbeTes

HiPOgLiCemiAs nO jOvem COm diAbeTes

HiPOgLiCemiAs nO jOvem COm diAbeTes

HiPOgLiCemiAs nO jOvem COm diAbeTes

HiPOgLiCemiAs nO jOvem COm diAbeTes

HiPOgLiCemiAs nO jOvem COm diAbeTes

HiPOgLiCemiAs nO jOvem COm diAbeTes

Insulinoterapia intensiva e teraputica com bombas de insulina

insULinOTerAPiA inTensivA e TerAPUTiCA COm bOmbAs de insULinA

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Lantus Lantus optiset (glargina) Aventis

Insulinas animais Ao rpida (R) Ao intermediria NPH (N)

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TG 150mg/dl HDL < 35 mg/dl (H) e < 3 mg/dl (M)

AACE/ACE PA 130/5 mmHg

Inibidores da alfaglicosidase Acarbose Tiazolidinedionas Rosiglitazona Pioglitazona 2 15 45 1 1 150 300 3

16. 17. 1.

Adaptado de Verge CF, et al. Diabetes. 16; 45: 26.