FICHA DE ATENDIMENTO

NUTRICIONAL DA GESTANTE

DADOS PESSOAIS

GESTANTE: _______________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: _________________ IDADE: ________________

ENDEREÇO: _______________________________________

TELEFONE: __________________________ PROFISSÃO: __________________

ESTADO CIVIL:

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E HISTÓRICO FAMILIAR

DUM:

DATA PREVISTA DO PARTO:

GESTAÇÕES ANTERIORES: ( ) Sim ( ) Não

FAMILIAR: ( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Obesidade ( ) Câncer
( )Cardiopatias
( ) Outros:
PESSOAIS: ( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Obesidade ( ) Câncer
( )Cardiopatias ( ) Dislipidemias ( ) Outros ________________________

ÁLCOOL: ( ) Não ( ) Sim Frequência:

FUMO: ( ) Não ( ) Sim Frequência:
ATIVIDADE FÍSICA: ( ) Não ( ) Sim
Tipo: Frequência: Horário:
TOMA ALGUM MEDICAMENTO? ( ) Não ( ) Sim Qual?:
Horários de uso:

FEZ ALGUMA CIRURGIA? ( ) Não ( ) Sim Qual:

ALERGIA OU INTOLERÂNCIA ALIMENTAR:

PRESENÇA DE EDEMA: ( ) Sim ( ) Não

INGESTÃO DE ÁGUA:

PREFERÊNCIAS ALIMENTARES:

AVERSÕES ALIMENTARES:

EVACUAÇÃO: ( ) Normal ( ) Constipada ( ) Diarreia

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
PESO PRÉ-GESTACIONAL: IMC/IDADE GESTACIONAL:

ALTURA: CB:

PESO ATUAL: PCT:

IMC PRÉ-GESTACONAL: ALTURA UTERINA:

ESTADO NUTRICONAL:

GANHO DE PESO GESTACIONAL

Estado Ganho de peso Ganho de peso Ganho de peso
Nutricional inicial TOTAL no 1º semanal no 2º e total na gestação
(IMC) trimestre 3º trimestre
Baixo peso 2,3 0,5 12,5 - 18,0
Adequado 1,6 0,4 11,5 – 16,0
Sobrepeso 0,9 0,3 7,0 – 11,5
Obesidade --- 0,2 5,0 – 9,0

GANHO DE PESO GESTACIONAL-ADOLESCENTE

Estado Ganho de peso Ganho de peso Ganho de peso
Nutricional inicial TOTAL no 1º semanal no 2º e total na gestação
Curvas da OMS trimestre 3º trimestre
para IMC/I
Baixo Peso 2,3 0,5 12,5 – 18,0
IMC < P3
Adequado 1,6 0,4 11,5 – 16,0
P3 < IMC < P85
Sobrepeso 0,9 0,3 7,0 – 11,5
P85 < IMC < P97
Obesidade ----- 0,3 7,0 – 9,1
IMC > P97
NECESSIDADES NUTRICIONAIS:

VCT: VCT PLANEJADO:

RECORDATÓRIO HABITUAL

REFEIÇÃO/HORÁRIO/LOCAL ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA

FINAL DE SEMANA:

OBSERVAÇÕES: