RECADOS

• Todos os módulos estão liberados

• Esta mentoria ficará gravada

• Disponível a partir de quarta-feira, dia 21/12.

• Recesso de 22/12 a 08/01

• Acréscimo de 2 meses no acesso

• Microfone no mudo

ntervalos e no final
ESTUDO DE CASO
Draº Ana Paula Pujol
 DADOS GERAIS

• C.O.D

• 34 anos

• Principais objetivos:
• Perda de peso
• Fibromialgia
• Cansaço/Fadiga crônica
• Distensão abdominal
 COMPOSIÇÃO CORPORAL

BIOTIPO CORPORAL: COMPOSIÇÃO: META COMPOSIÇÃO CORPORAL

• Gluteofemoral SAT • IMC 25,7 • Redução de 10 kg de peso

• Redução de >7kg de gordura
• 65 Kg
• 159 cm
ATIVIDADE FÍSICA:
• Massa gordurosa– 36,0% - 23,4 kg
• Massa livre de gordura – 64% - 41,6 kg • Sedentária
• C. cintura - 82 cm • Trabalha sentada
• C. Quadril - 110 cm
• RCQ 0,74 (RCQ <0,8)
• VAI 1,45 (≤2,23)
 PATOLOGIA, SINAIS E SINTOMAS

• Emagrecimento (relata dificuldade para perda de peso);

• Fibromialgia;

• Cansaço constante;

• Fadiga crônica;

• Melasma leve pós gestacional;

 PATOLOGIA, SINAIS E SINTOMAS

• Constipação intestinal 3x/semana /distensão abdominal;

• Queda de cabelos;

• Ansiedade/humor deprimido;

• Sem fome de manhã e muita fome à noite;

• Muita vontade de consumir doces;

• Perfil beliscador
 OUTROS DADOS
• Casada

• Trabalha em uma empresa de consultoria jurídica (sentada)

• Horário de trabalho: 08h às 18h com 1 hora de almoço

• Almoça em restaurante (buffet)

• Situação econômica: Classe média/alta

• 1 filho de 4 anos (estuda em período integral)

• Com convênio médico

EXAMES BIOQUÍMICOS ALTERADOS
Exame Resultados Valores ótimos

Colesterol HDL 35mg/dL >40 mg/dL

Colesterol LDL 110mg/dL < 100 mg/mL

TGL 120mg/dL <150 mg/dL

TGL/HDL 3,4 <1,7

Insulina jejum 11Um/L <5 Um/L

Glicose 95mg/dl 75 a 85 mg/dL

HOMA IR Pacientes normais: 1,21 a 1,45

2,6 Pacientes “borderline”: 1,46 a 2,60
Pacientes insulino-resistentes: 2,61 a 2,89
Ferritina 27,63ng/mL 40 a 100 ng/mL

RDW 15,9% 11,5 a 14,5%

Vitamina D 22 ng/mL 40 a 65 ng/mL

EXAMES BIOQUÍMICOS ALTERADOS

Exame Resultados Valores ótimos

TSH 3,55µUI/ml 1,5 a 2,5 µUI/ml

T4 livre 0,97 ng/dL >1,1 ng/dL

T3 livre 0,26 ng/ml >0,28 ng/dL

T3 reverso 23,6 ng/ml <15 ng/dL

Ácido fólico 6,69 ng/mL 10 – 17 ng/mL

Zinco sérico 69,7 µg/dL 96 a 120 µg/dL

EXAMES BIOQUÍMICOS ADEQUADOS

Exames Exames

Magnésio sérico Colesterol total

Homocisteína Prolactina

B12 LH (CO)

Hemograma: Ht e Hg FSH (CO)

Ureia Estradiol (CO)

Creatinina TGO

Cortisol TGP
 CÁLCULO DE PERFIL TIREOIDIANO
RAZÃO T3L/T3R

T3 livre em pg/dL / T3 reverso em ng/dL x 100

2,6 pg/dL 2,6/26,3 x100 = 9,89

15 a 22

http://www.precisionlab.com.br/medicos/calculadoras/
VAN DEN BELD, Annewieke W. et al. Thyroid hormone concentrations, disease, physical function, and mortality in elderly men. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, v. 90, n. 12, p. 6403-6409, 2005.
SCHWARTZ, Erika T.; HOLTORF, Kent. Hormones in wellness and disease prevention: common practices, current state of the evidence, and questions for the future. Primary Care: Clinics in Office Practice, v. 35, n. 4, p.
669-705, 2008.
RUHLA, S. et al. T3/rT3-ratio is associated with insulin resistance independent of TSH. Hormone and Metabolic Research, v. 43, n. 02, p. 130-134, 2011.
PERFIL TIREOIDIANO
RAZÃO T3L/T4R

Razão T3 livre/T4 livre

0,26/1,02
0,25

0,27 a 0,37
 MEDICAMENTOS

• CO Qlaira (valerato de estradiol + dienogeste)

• Sertalina – 50 mg
 3mg de valerato de estradiol 2mg de valerato de estradiol + 2mg de dienogeste

2mg de valerato de estradiol+ 3mg de dienogeste

2mg de valerato de estradiol + 3mg de dienogeste

2mg de valerato de estradiol + 3mg de dienogeste 1mg de valerato de estradiol Inativo

 CONTRACEPTIVOS ORAIS

Paciente faz uso de CO Qlaira

Estresse Oxidativo: Ácido fólico Zinco Selênio

MDA ↑
GPx e GPr ↓
Antioxidantes: Vitamina C,
PCR ↑ Magnésio
E e Q10
Vitamina B6

ZAL, Fatemeh et al. Effect of vitamin E and C supplements on lipid peroxidation and GSH-dependent antioxidant enzyme status in the blood of women consuming oral contraceptives. Contraception, v. 86, n. 1, p. 62-66, 2012.
BERG, Gabriele; KOHLMEIER, Lenore; BRENNER, Hermann. Effect of oral contraceptive progestins on serum copper concentration. European journal of clinical nutrition, v. 52, n. 10, p. 711-715, 1998.
Journal of Contemporary Medical Sciences, v. 7, n. 2, 2021.
 ROTINA E CONSUMO ALIMENTAR HABITUAL

• Acorda às 7:30h com muita dificuldade

• Café da manhã: omite (não tem fome)
• 10h – “Belisca” algo na empresa (biscoito, barra de cereais, pão de queijo)
• 12:15h – Dependendo do que comeu às 10h não tem fome. Peso médio 450g,
pouca proteína, mais carboidratos e pouca salada.
• 16h – se comeu pouco no almoço tem muita fome. Neste caso, come algo rápido
da padaria próxima.
• 20h – jantar (fast food), comida congelada (relata preguiça de cozinhar)
 FINAIS DE SEMANA

• Praticamente não cozinha

• Não tem rotina de horários
• Refeições em restaurantes
• Consumo alimentar mais elevado
 MAPA DA NUTRIÇÃO COM EMPATIA

Mais tranquila do que das outras vezes

que fez dieta. Casamento estável. Não Emagrecimento, fibromialgia,
tem pressa para emagrecer. cansaço, intestino

Uma alimentação fácil de seguir

Suplementação para cansaço e dor Quer ter mais energia
para atividades diárias,
menos dor e melhora
autoestima - 9

Finais de semana Tentou dietas por conta própria

o ajuda” Não conseguiu conciliar com a rotina
Ansiedade e emocional Falta de tempo para cozinhar e se dedicar
 RESUMO CLÍNICO
• SINAIS E SINTOMAS

• Melasma leve pós gestacional

• Cansaço/fadiga

• Constipação intestinal/distensão abdominal

• Queda de cabelos

• Ansiedade/humor deprimido

• Sem fome de manhã e muita fome à noite

• Vontade de doces
 RESUMO CLÍNICO
EXAMES
PERFIL
• Hipofunção tireoidiana
• Beliscador
• Deficiência de vitamina D, Zinco e Ferro, ácido
fólico

• RI (HOME e TGL/HDLc)

COMPOSIÇÃO CORPORAL

• Sobrepeso/excesso do gordura – SAT

Gluteofemoral

PATOLOGIA DIAGNOSTICADA

• Fibromialgia
PERGUNTAS!
FIBROMIALGIA
VAMOS RELEMBRAR!
FISIOPATOLOGIA PROCESSO INFLAMATÓRIO

A inflamação está associada ao mau funcionamento dos

tecidos e desequilíbrio homeostático

O dano tecidual leva ao mediador inflamatório de massa liberação,

incluindo histamina, bradicinina, citocinas inflamatórias e proteína C
Multifatorial reativa (PCR), compostos ácidos para baixar o pH, radicais livres e
eicosanóides, como prostaglandina E2, leucotrieno B4, e tromboxano
A2

A paciente tem fibromialgia – Ativação de nociceptores

(percepção de estímulos nocivos)
cansaço/fadiga
DOR

Elma et al. / PM R xx (2020) 1–11

 Microbiota intestinal

FISIOPATOLOGIA
Neuroinflamação

Pericitos
Células T Monócitos
Células Macrofágos
Ativação de Astrogliose
endoteliais
Vários tipos de células no cérebro são capazes microliose e e ativação
microgia
de receber estímulos da periferia, inclusive do atrocíta

trato GI e, essa ativação contribui para o

desenvolvimento de neuroinflamação
Fatores imunológicos pró-inflamatórios (CCL2, CXCL1,
TNF-α, IL-1β, IFN-Υ, MMP-2/9, ATP, etc)

A paciente tem alterações intestinais

Sensibilização central
com distensão abdominal

Dor crônica
GUO, Ran et al. Pain regulation by gut microbiota: molecular mechanisms and therapeutic
potential. British journal of anaesthesia, v. 123, n. 5, p. 637-654, 2019.
A paciente tem muita vontade de consumir doces

CICLO VICIOSO

Pessoas com dor crônica são mais propensos a consumir

alimentos açucarados do que pessoas saudáveis.

Os alimentos que contêm açúcar têm a capacidade de aumentar os

limiares de dor, ativando o sistema opióide endógeno.

ELMA, Ömer et al. Chronic musculoskeletal pain and nutrition: where are we and where are
we heading?. PM&R, v. 12, n. 12, p. 1268-1278, 2020.
DIETA DE ALTO ÍNDICE GLICÊMICO E DOR
Consumo de carboidratos de alto
índice glicêmico (bebidas doces,
pão branco, bolos e arroz polido)
Devido à ativação dos
macrófagos que, por sua
vez, produzem mais TNF-a
Eleva a atividade das
Fibras C

Aumenta a sensibilidade para

dor

BJØRKLUND, Geir et al. Does diet play a role in reducing nociception related to
inflammation and chronic pain?. Nutrition, v. 66, p. 153-165, 2019.
 FIBROMIALGIA

• Alterações intestinais;

• Estresse oxidativo;

• Inflamação; A paciente apresenta cansaço e fadiga

• Vontade de consumir doces;

• Disfunção mitocondrial.
Tabela 1: Exemplos de fontes de alimentos com alto teor de FODMAPS e suas alternativas adequadas
Excesso de frutose Lactose Oligossacarídeos Galactanos Polióis
Frutanos
Alto FODMAP Alto FODMAP Alto FODMAP Alto FODMAP Alto FODMAP
Maçã, manga, pêssego, Leite e derivados Trigo Repolho Damascos, cerejas,
pêra, Centeio Leguminosas: grão de bico, nectarina, ameixas, couve-
Melancia Cebola feijão, lentilhas... flor,
Mel Alho Adoçantes: sorbitol, xilitol
Adoçante como frutose, Alho poró
HFCS

Baixo FODMAP Baixo FODMAP Baixo FODMAP Baixo FODMAP Baixo FODMAP
Banana, mirtilo, uva, Produtos sem Produtos sem glúten, Vegetais: cenoura, aipo, Banana, mirtilo, toranja,
melão lactose milho feijão verde, alface, abóbora, melão, kiwi, limão, lima,
Laranja, morango... Leite de arroz Espelta, arroz, aveia batata, tomate laranja, maracujá...
Óleo com infusão de
alho

MARUM, Ana Paula et al. A low fermentable oligo-di-mono saccharides and polyols (FODMAP) diet reduced pain and improve ddaily life in
fibromyalgia patients. Scandinavian journal of pain, v. 13, n. 1, p. 166-172, 2016.
 CONDUTA NA FIBROMIALGIA

BJØRKLUND, Geir et al. Does diet play a role in reducing nociception related to inflammation and chronic pain?. Nutrition, v. 66, p. 153-165, 2019.
RESUMO DA CONDUTA NA FIBROMIALGIA
Anti-inflamatória
Baixa carga glicêmica
Rica em fibras
Rica em polifenóis
Ômega 3
Complexo B
Magnésio
Curcumina
Baixo teor de FODMAPS
Remover: glutamato monossódico (?) e glúten (?)
 RESUMO CLÍNICO E CONDUTA
FIBROMIALGIA
Melasma leve pós gestacional Ácido elágico + protetor tópico clareador ISDIN (sugestão x
prescrição)
Cansaço fadiga Nicotinamida riboside (R$)
Constipação intestinal/distensão abdominal Dieta
Queda de cabelos Reposição de zinco e vitamina D, Hyaluronic Skin 300g –
Sanavita (Verisol + ácido hialurônico + zinco 7 mg
Ansiedade/humor deprimido Dieta anti-inflamatória + reposição de nutrientes – W3,
complexo B, magnésio, ácido fólico, reposição de ferro,
vitamina D, 5htp
Sem fome de manhã e muita fome à noite Última refeição às 17h de segunda a sexta-feira.
Hipofunção tireoidiana Correção deficiência de zinco + dieta
RI Dieta e reposição de zinco
PERGUNTAS!
 PANORAMA DO TRATAMENTO
1 passo de cada vez!
1) AJUSTES INICIAIS – 30 DIAS

Ajuste de horários – qualitativo como foco no intestino (low FODMAP) e modulação da inflamação (não há
urgência para perda de peso), baixa carga glicêmica + suplementação

2) Exercícios físicos + restrição calórica + suplementação - quantitativo (anti-inflamatório) – 45 DIAS

3) Periodização da dieta – 45 DIAS

4) Manutenção – periodização do treino

 SUPLEMENTAÇÃO FASE 1
Manipulados:

1.
Ácido elágico - 250mg
2.
Nicotinamida riboside Niagen™ – 100 mg 5htp – 20 mg
Zinco (quelado) – 15 mg Piridoxal 5 fosfato – 6 mg
Nicotinamida – 4 mg
Metilfolato – 1000 mcg Strip oral – sabor mentol
Vitamina D3 – 4000 UI
Aviar 60 doses em strip oral 2 vezes ao dia, manhã e
MK-7 (menaquinona) – 100 mcg
tarde.
Aviar 30 doses em cápsulas vegetais ou Tapiocaps
Posologia: Consumir 1 dose pela manhã após o café da
manhã
 SUPLEMENTAÇÃO FASE 1
Suplementos prontos:

1. Fisiogen® forte – 30 mg
Posologia: Consumir 1 dose após a refeição

2. Hialuronic (Sanavita) ® – opcional na primeira fase

3. Ômega 3 – 2 cápsulas ao dia após o almoço.

Sugestão de Marcas de Ômega 3: Vitafor®, Essential Nutrition®, Puravida®, Nordic Naturals®, Vhita®,
Ômega Pure da Biolab®, Equaliv®.
PERGUNTAS!
 CÁLCULO PARA PLANO QUANTITATIVO
• TMB: 1350 kcal (equação Muller, 2004)

• FA: 1,2 (1,0 a 1,4)- Atividade sentada

(GEB X FA) + Gasto com exercício físico (METs)

• 1350 kcal x 1,2

NET – ~1459 kcal
Consumo habitual - ~2000 kcal
 PLANO ALIMENTAR

PRIMEIRA FASE – 30 DIAS

Ajuste de horários – qualitativo como foco no intestino (low

FODMAP) e modulação da inflamação (não há urgência para perda
AGORA É A SUA VEZ DE de peso), baixa carga glicêmica;

APLICAR O
Poste o seu plano alimentar e orientações nutricionais no link
CONHECIMENTO! https://drive.google.com/drive/folders/1ozZz1ntvu5fkGIY9MTAh
2MAURdXw9srK?usp=sharing
PERGUNTAS!