CHECKLIST DOCUMENTO-BASE DO PROGRAMA DE CONTROLE MDICODE SADE OCUPACIONAL (PCMSO)

EMPRESA:
RAZO SOCIAL:____________________________________________________________
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NOME DE FANTASIA:____________________________________________________________
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CNPJ/CGC_____________________________CNAE:____________GRAU DE RISCO:____________
RUA/AV. ________________________________________________BAIRRO:___________________
CIDADE : ____________________________ESTADO:__________CEP : ___________-___________
FONE :

(______ ) - ________-__________

FAX : (______ ) - ________-__________

E-MAIL:____________________________________________________________
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QUANTIFICAO DE EMPREGADOS :
homens maiores de 45 anos :

______

mulheres maiores de 45 anos :

______

homens maiores de 18 anos e at 45 anos : ______

mulheres maiores de 18 anos e at 45 anos : ______
homens menores de 18 anos :

______

mulheres menores de 18 anos :

______

HORRIOS DE TRABALHO DOS EMPREGADOS :

TURNO I : Setores_____________________________________________________
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Entrada : ______horas Sada : _____ horas Repouso/alimentao : das ____ s ____ horas
TURNO II : Setores_____________________________________________________
_______
Entrada : ______horas Sada : _____ horas Repouso/alimentao : das ____ s ____ horas
TURNO III : Setores_____________________________________________________
______
Entrada : ______horas Sada : _____ horas Repouso/alimentao : das ____ s ____ horas
TURNO IV : Setores_____________________________________________________
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Entrada : ______horas Sada : _____ horas Repouso/alimentao : das ____ s ____ horas
PLANEJAMENTO DAS ATIVIDADES PARA O ANO DE______
CRONOGRAMA : Tendo em vista a racionalizao das atividades a serem desenvolvidas, sero efetivadas as seguintes etapas :
__________/ ____ : Inspeo dos ambientes fsicos de cada setor, com anlise das tarefas em cada posto de trabalho, bem como da organizao do trabalho em
busca do reconhecimento e registro dos riscos ambientais existentes ( com anlise do PPRA, se j existir ).
__________/ _____ : Elaborao e divulgao do Planejamento de Aes do PCMSO para o ano administrativo, com calendrio de datas e prazos de efetivao.
__________/ _____ : Apresentao para apreciao da CIPA, que juntar cpia ao Livro de Atas e registrar a anlise em Ata de Reunio Ordinria, emitindo
eventuais pedidos de esclarecimento ou providncias, quando julgar necessrias.
__________/ _____ : Elaborao e divulgao do Relatrio Anual do PCMSO, tambm com envio para apreciao da CIPA, que juntar cpia ao Livro de Atas
e registrar a anlise em Ata de Reunio Ordinria, emitindo eventuais pedidos de esclarecimento ou providncias, quando julgar necessrias.

Acidentes e afastamentos por doena nos ltimos dois anos :

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Quanto s medidas de controle j existentes :
Agente

Medida

1 - _______________________

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2 - _______________________

_______________________________________________

3 - _______________________

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4 - _______________________

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5 - _______________________

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6 - _______________________

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7 - _______________________

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Quanto s faltas ocorridas em cada setor no ano anterior :

Ano : _______
|Setor
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|1

|1 Trimestre
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|2 Trimestre
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|3 Trimestre
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|4 Trimestre
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|2 |
|3 |
|4 |
|5 |
|6 |
|7 |
|8 |
|9 |
|10 |
|11 |
|12-

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IDENTIFICAO DOS RISCOS EXISTENTES

I - RUDO CONTNUO (ANEXO n 1 DA NR-15 da Portaria 3214/78)
POSTOS DE TRABALHO QUE APRESENTAM NVEL DE RUDO ACIMA DE 85 dB(A):
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

9 - ______________________________

10 - _____________________________

11 - _____________________________
12 - _____________________________
II - RUDO DE IMPACTO (ANEXO n. 2 da NR-15 da Portaria 3214/78)
POSTOS DE TRABALHO QUE APRESENTAM NVEL DE RUDO ACIMA DE 130 dB (LINEAR) OU 120 dB (C):
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

9 - ______________________________

10 - _____________________________

III - CALOR (Anexo n. 3 da NR-15)

POSTOS DE TRABALHO QUE ULTRAPASSAM OS LIMITES DE TOLERNCIA ESTABELECIDOS NOS QUADROS N 1 E 2 DO ANEXO N 3 DA
NR-15 DA PORTARIA 3214/78:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

9 - ______________________________

10 - _____________________________

IV - RADIAES IONIZANTES (ANEXO n 5 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A RADIAES IONIZANTES:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5-_ ______________________________

6 - ______________________________

V - TRABALHO SOB CONDIES HIPERBRICAS (ANEXO n 6 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO SOB CONDIES HIPERBRICAS:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

VI - RADIAES NO IONIZANTES (ANEXO n 7 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTAS DE TRABALHO COM EXPOSIO A RADIAES NO IONIZANTES:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

VII VIBRAES (ANEXO n 8 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A VIBRAES:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

VIII FRIO (ANEXO n 9 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO AO FRIO:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

IX UMIDADE (ANEXO n 10 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A UMIDADE:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

X - AGENTES QUMICOS (ANEXOS n 11 e 13 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A AGENTES QUMICOS:
|Setor
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|Posto de Trabalho
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|Agente Qumico
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XI - POEIRAS MINERAIS (ANEXO n 12 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A POEIRAS MINERAIS:
|Setor
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|Posto de Trabalho
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|Agente
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XII - AGENTES BIOLGICOS (ANEXO n 14 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO AOS AGENTES BIOLGICOS:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

9 - ______________________________

10- _____________________________

11 - _____________________________

12 - _____________________________

XIII - AGENTES ERGONMICOS (NR-17 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A RISCOS ERGONMICOS:
|SETOR
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|PONTO DE TRABALHO
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|OPERAO
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|AO LESIVA
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OUTRAS OBSERVAES:_____________________________________________________
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____________________________________________________________
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RESPONSVEL TCNICO:
NOME:_____________________________________________
CRM N ______________ MTb-SSMT N ______._________