FICHA DE AVALIAO DE RPG

Data da avaliao: ___/___/___

Nome:____________________________________________________________________
Sexo: _______________ Telefone: ______________ Data de Nascimento: ___/___/___
Profisso atual e anterior: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Diagnstico clnico: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
HMA: ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
HP: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
HF: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Medicamentos: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
AVALIAO:
Dados Vitais:
PA: _________________________
Foto
ACFBA
ACFBF
FCFBA
FCFBF
Foto: Tmida S ( )
Interrogatrio:
Exame:
Reequilibrao:

FC: _________________________

Interrogatrio

Exame de
Retr.

Tarzan I ( )

Reequilbrio

Resultado

EXAME DAS RETRAES

A

Z1
Z2
Z3
Z4
Z5
Z6
Z7
Z1 (cabea e pescoo): Cabea para frente ( A ) ( )
Retificao ou cifose ( A ) ( ) De ______ a ______
Hiperlordose ( P ) ( ) De ______ a _______
Inclinao e rotao para o mesmo lado ( P ) D ( ) E ( )
Inclinao e rotao contralateral ( A ) D ( ) E ( )
Z2 Ombro:

Protuso vertical ( )
Protusao horizontal ( )
Distncia do antebrao em relao ao corpo e ang. Da cintura :
MMSS + Anteriorizado :
MMSS + Posteriorizado :
MMSS + Ceflico :
Posicionamento das clavculas ( Horizontalizada, Oblqua ) :
Profundidade saboneteira :

Z3 (D1 a D10): Hipercifose ( A ) ( ) De ______ a ______

Retificao ou lordose ( P ) ( ) De ______ a _____
Altura das escpulas( Bordo interno vertical, Bascula externa, Bascula interna ) :
Distncia das escpulas : Direita :
Esquerda :
Tronco desviado ( P/ o lado do Ang. Fechado, P/ o lado do Ang. Aberto ) :
Z4 (D11 a L5): Hiperlordose diafragmtica ( A ) ( )
Hiperlordose lombar ( A, P ) ( ) De
Teste de Flexo dos Joelhos :
Golpe de Machado :

Z5 (quadril): Antiverso ( A ) D ( ) E ( )
Retroveso ( P ) D ( ) E ( )
Altura das cristas ilacas :
Rotao Pelvica :
Z6 ( joelhos): Valgo ( A ) D (
Ri ( A ) D ( )
Varo ( P ) D (
Recurvato ( P )
Flexo ( P ) D (

) E(
E( )
) E(
D( )
) E(

Z7 ( Ps): Anti p: Pronado ( A ) D (

Supinado ( P ) D (
Retro p: Valgo ( A ) D (
Varo ( P ) D (
ngulo tibiotarsico :

)
)
E(
)
) E(
) E(
) E(
) E(

)
)
)
)
)

Bloqueio Respiratrio (quadrantes):

1 Quadrante D

1 Quadrante E

Teste Roda da bicicleta:

Teste sentado:

2 Quadrante D

2 Quadrante E