REVISES & ENSAIOS

IDADE SSEA EM PEDIATRIA

EDUARDO MARCONDES 1

Instituto da Criana do Hospital das Clinicas da Faculdade do Medicina da Universidade de So Paulo. 1 Professor Titular de Pediatria Preventiva & Social FMUSP Aceito para publicao em 10 de abril de 1960

Idade ssea (IO) o ndice do desenvolvimento do esqueleto, um aspecto da maturao do indivduo. Na grande maioria das crianas, o crescimento fsico, vale dizer, o aumento da estatura, est muito bem balanceado com diferentes aspectos da maturao, como o desenvolvimento sseo, o sexual, o mental, o dentrio, o neuromotor e outros, de modo a ser possvel, do ponto de vista clnico, consider-los, todos, como componentes de um mesmo processo. Conseqentemente, infere-se que uma criana de estatura normal deve estar normalmente desenvolvida. Tal conduta em parte justificada, pois os dois processos (o crescimento e a maturao) iniciam-se e devem terminar juntos'. Maturidade um produto final, um estado acabado e maturao pode ser entendida como o processo atravs do qual o ponto final atingido. A maturidade morfolgica inevitvel para todos os indivduos, porm chega mais cedo na vida para uns e mais tarde para outros, fenmeno esse que tem implicaes na estatura final do indivduo: de fato, a diferentes velocidades de maturao esqueltica (em busca da maturidade do esqueleto) correspondem diferentes velocidades de ganho de estatura e diferentes produtos finais, isto , diferentes estaturas finais. Claro est que nem todos os sistemas fisiolgicos da criana maturam a uma mesma velocidade. Ao final do primeiro ano o crebro j apresenta toda a populao neuronal disponvel para o resto da vida, mas os rgos genitais esto neste momento em fase de franca imaturidade, muito mais distante do estado adulto do que o crebro. provvel que exista um mecanismo de regulao central da maturao da criana como um todo, mas h, tambm, independncia entre os diferentes setores e da os distintos tempos de maturidade (cerebral, dentria, esqueltica e outros ").

 nesse contexto que se pretende rever neste artigo as caractersticas, a importncia clnica e o manejo adequado da IO como ndice da maturao do esqueleto. Em que pese a necessidade de equipamento radiolgico, a IO dado de fcil obteno e rpida interpretao, muito til na apreciao do crescimento e desenvolvimento da criana, desde que o pediatra esteja devidamente informado sobre as peculiaridades de seu uso clnico, o que inclui certamente suas limitaes. INFORMAES BSICAS SOBRE A IDADE SSEA16618. O valor da IO como ndice de desenvolvimento esqueltico reconhecido h decnios. A maturao do esqueleto est sob a influncia de fatores gentico-constitucionais hormonais (com nfase no hormnio tireoidiano) nutricionais scio-econmicos climticos e sazonais bioqumico-farmacolgicos

podendo mostrar atraso ou acelerao em funo da presena de inmeras doenas. Realiza-se atravs da progressiva mineralizao dos ncleos dos ossos curtos e das epfises dos ossos longos, presentes no tecido cartilaginoso preexistente. Paralelamente, a cartilagem de conjugao determina o progressivo crescimento dos ossos longos rumo dimenso e forma finais: a parada do crescimento sseo coincide com a ossificao completa da cartilagem de conjugao. H no corpo humano 800 centros de ossificao, metade dos quais se desenvolvem ainda na vida intra-uterina. Trs ncleos clssicos esto presentes ao nascimento constituindo-se em ndices de maturidade fetal: ncleo distai do fmur (ncleo de Beclard), dp calcneo e do astrgalo. Em que pese todo o avano cientfico na rea mdica as ltimas dcadas, o processo ntimo da ossificao pouco conhecido3. Vrios autores apontam a influncia do sexo, comprovando o fato de as meninas apresentarem maior velocidade de maturao esqueltica do que os meninos durante quase todo o perodo de crescimento, sobretudo a partir de 10 a 12 anos de idade. A velocidade de ossificao um trao hereditrio. Estudos de gmeos, irmos comuns e primos, bem como estudos de duas geraes, valorizam a influncia gentica: afirma-se que a velocidade de maturao herdada autossomfeamente ". H uma relao bsica geneticamente controlada entre maturao fsica, esqueltica e dentria2 c 19V eventualmente mascarada e modificada pelos fatores ambientais. Variabilidade em funo da estao do ano j foi referida6. Fatores tnicos no podem ser esquecidos4. Vrios mtodos de leitura das radiografias so preconizados: mtodo clssico inspecionai, de uma ou mais reas do corpo, ou mensurao do tamanho dos ncleos e comparao com padres de referncia (atlas). O mtodo de Oxford confere pontos a cada um dos ncleos considerados e a soma total dos

pontos fornece a localizao da criana numa determinada escala: este mtodo muito mais preciso, mas os anteriores so certamente mais teis pela simplicidade. A escolha de zona a ser radiografada para a determinao da IO assunto controvertido na literatura. Vrios autores mencionam uma importante assimetria entre as duas mos a ponto de escreverem que as diferenas podem ser to intensas que de se duvidar do valor da radiografia de mos e punhos como ndice do desenvolvimento de qualquer outra parte do corpo. Afirma-se que o lado esquerdo apresenta velocidade de maturao maior do que o lado direito, e por isso muitos autores se utilizam somente da radiografia da mo esquerda. No entanto, nem todos encontram assimetria importante entre um lado e outro, afirmando-se que as diferenas entre os dois lados so to pequenas que devem ser esquecidas na avaliao da IO por meio de radiografias5. Embora haja referncia na literatura a outras reas que no as das mos e as dos punhos, estas que so utilizadas pela quase totalidade dos pesquisadores. No se deve esquecer que uma zona de fcil acesso, no apresenta riscos, no traz incmodo para os pacientes e tem dezenas de centros de ossificao, 80% dos quais aparecem at mais ou menos 6 anos de idade. Verificou-se que os ossos do carpo so muito mais variveis do que os do metacarpo, das falanges e extremidades distais do rdio e do cubito. Alguns autores recomendam ignorar o carpo desde que haja outros ncleos disposio do mdico, e outros preconizam o uso de "idade cubital", "idade ilaca" e "idade sesamide", mais adequadas como ndice de desenvolvimento esqueltico do que as idades sseas mdias, ou ento, a utilizao de duas idades sseas: idade ssea de osso redondo e idade ssea de osso longo20. Estudaram-se com profundidade os erros sistemticos e variveis na interpretao das radiografias " Me 15. Verificou-se no haver erro importante em relao aos seguintes fatores: atlas utilizado, idade da criana, sexo, diferena entre IO e 1C, diferenas entre radiografias de diversas crianas e pressa na apreciao das chapas. Houve problema quanto qualidade das radiografias. O mtodo de medir o tamanho dos ncleos mais sujeito a erros do que q mtodo inspecionai, este muito mais simples. Verificou-se, tambm, que o erro na leitura de radiografias em duplicata por um mesmo observador muito pequeno: o mesmo no ocorre na leitura de uma mesma radiografia por dois observadores, e da a necessidade de os estudos serem feitos sempre por um mesmo observador. Este comete erros, porm surpreendentemente constantes para cada um deles: uma vez treinado, atinge seu prprio nvel de interpretao e torna-se de grande confiana para estudos populacionais e evolutivos. O mtodo digno de confiana para comparar a IO de grupos, mas de valor duvidoso se baseado em uma nica radiografia. Em que pese uma importante variabilidade na poca de aparecimento dos ncleos de ossificao (vide em seguida), a ordem de aparecimento bastante constante. Para as mos e punhos (30 centros) a ordem de incio da ossificao dos centros a seguinte19 (fig. 1):

1. 2. 3. 4. 5. *6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. '24. 25. *26. 27. 28. 29. 30.

Grande osso Ganchoso Distal da epfise do radio Epfise da falange proximal do 3. dedo idem do 2. dedo dem do 4. dedo Epfise do metacarpo II Epfise da falange distal do 1. dedo Epfise do metacarpo III Epfise do metacarpo IV Epfise da falange proximal do 5. dedo Epfise da falange mdia do 3. dedo idem do 4. dedo Epfise do metacarpo V Epfise da falange media do 2. dedo Piramidal Epfise da falange distal do 3. dedo idem do 4. dedo Epfise do metacarpo I Epfise da falange proximal do 1. dedo Epfise da falange distal do 5. dedo idem do 2. dedo Epfise da falange mdia do 5. dedo Semilunar Trapzio Trapezoide Escafide Epfise do cubito Pisiforme Sesamide do adutor do polegar

Centros mala sujeitos a variaes.

As idades mais freqentes de aparecimento dos 8 ncleos do punho e dos 2 ncleos distais dos ossos do brao so apresen* tados a seguir (tabela 1).

O ltimo ncleo a surgir o correspondente ao sesamide do adutor do polegar: 12 anos e 8 meses no sexo masculino e 10 anos e 1 ms no sexo feminino. Aceita-se que seu aparecimento o "incio do fim" da ossifcao dos ossos do carpo, e portanto de mau prognstico para as crianas de baixa estatura. O fato da IO ser determinada por comparao com padres preestabelecidos, e de serem estes geralmente os apresentados por Greulich & Pyle9, faz com que seja de validade duvidosas a aplicao dos resultados em crianas no americanas. Sendo, no momento, impossvel a confeco de um Atlas a partir de casustica brasileira, a alternativa seria a determinao dos desvio da IO de crianas normais brasileiras em relao ao Atlas de Greulich & Pyle e obteno de fatores de correo. Foi o que se fez 16e 17 a partir do estudo de 135 crianas brasileiras, eutrficas, de 9 meses a 12 anos de idade, sendo 65 do sexo feminino e 70 de sexo masculino. Os resultados permitiram as seguintes concluses: 1. Para lactentes: em ambos os sexos, os valores mdios obtidos apresentam uma diferena com os de Greulich & Pyle clinicamente desprezvel, com um desvio-padro da mdia a 5,2 meses, vale dizer, 6 meses na prtica; 2. Para pr-escolares: no sexo masculino, constata-se um atraso em relao aos valores de Greulich & Pyle da ordem de 11 meses no incio do perodo (24 meses de idade cronolgica) e de 4 meses no final (83 meses) com um desvio-padro da mdia igual a 10,9 meses, vale dizer, 1 ano na prtica; no sexo feminino, constata-se, surpreendentemente, que os valores mdios superam os dados de Greulich & Pyle em 2 meses durante todo o perodo, com um desvio-padro da mdia igual a 15,6 meses. 3. Para escolares: no sexo masculino, foi observado um atraso em relao aos valores de Greulich & Pyle muito grande no incio do perodo (84 meses de idade cronolgica), cerca de 19 meses, com valores decrescentes com o aumentar da idade cronolgica, de tal sorte que no final do perodo (138 meses de idade cronolgica) o atraso de 9 meses, com um desvio-padro da mdia igual a 12,1 meses; no sexo feminino a situao quali-

tativamente semelhante (diminuio do atraso com o aumentar da idade cronolgica), porm quantitativamente diferente: o atraso no incio da ordem de 6 meses, no final do perodo no h atraso: desvio-padro da mdia igual a 12,8 meses. Atravs da utilizao do Atlas de Greulich & Pyle, quais seriam ento os limites da normalidade de IO para nossas crianas? Em primeiro lugar, consideremos que o valor esperado 1 vez o desvio-padro corresponde faixa da normalidade; o valor esperado 1,96 vezes o desvio-padro significa IO seguramente atrasada; o valor esperado + 1,96 vezes o desvio-padro significa IO seguramente adiantada; entre os valores normais e os seguramente atrasados e adiantados h valores de IO cujo significado clnico bioestatisticamente indefinido, cabendo ao pediatra julg-los luz de outros dados clnicos e laboratoriais. Em segundo lugar, substituamos o desvio-padro exato obtido em trabalho anterior17 (um desvio para cada idade cronolgica) por um valor mdio arredondado vlido para as duas faixas etrias (lactentes e pr-escolares) e cada sexo, bem como arredondemos o nmero 1,96 para 2,0. A esta altura, faamos um resumo dos principais dados quanto ao Atlas de Greulich & Pyle e a questo dos desvios: quanto s diferenas em relao ao Atlas de Greulich & Pyle: sem diferena: lactentes de ambos os sexos pr-escolares e escolares de sexo feminino menos seis meses: pr-escolares de sexo masculino menos doze meses: escolares de sexo masculino quanto ao desvio-padro da mdia: seis meses: lactentes de ambos os sexos doze meses: pr-escolares e escolares de ambos os sexos Assim decidido, apresenta-se na tabela 2 os valores da IO para nossas crianas, de 2 a 12 anos de idade, resultado final com valores reconhecidamente arredondados de uma investigao que procurou estabelecer padres de normalidade para crianas normais de So Paulo a partir de um atlas construdo para crianas normais norte-americanas. Trata-se, na realidade, um "verso prtica" de grande utilidade no dia-a-dia do pediatra. UTILIZAO CLNICA DA IDADE SSEA A IO o tempo de crescimento. Sendo certo que o crescimento cessa (praticamente) com o fechamento da cartilagem de conjugao, e sendo esse fenmeno um dos dados da maturao do esqueleto que se aceita ser medida pela IO, claro est que a IO muito mais "idade de crescimento" do que a idade cronolgica do indivduo. Considere-se o crescimento fsico (avaliado atravs da estatura e do peso) como C e a IO como indicativo de maturao, M. Normalmente C e M so bem balanceados apresentando uma velocidade equivalente, isto , a uma unidade de ganho de altura, por exemplo, corresponde uma unidade de ganho de maturao, no mesmo tempo decorrido. Todos os processos capazes de perturbar o crescimento e desenvolvimento da criana e que evoluem com atraso equivalente de

C e M, determinam a conservao do potencial de crescimento, visto que a desacelerao de M equivale a uma espera at que C possa superar os agravos. O caso contrrio (atraso de C e velocidade conservada de M) significa "perda de tempo" para C, visto que est havendo uma diminuio do tempo til de crescimento. Na medida em que ambas as idades, a cronolgica e a ssea, so de mesmo valor, tm logicamente o mesmo valor clnico. Contudo, IO atrasada em relao idade cronolgica significa que considerado aquele momento a criana tem mais anos para crescer do que permitiria supor sua idade cronolgica. E vice-versa no caso de IO avanada. Por isso, IO atrasada melhora o prognstico quanto estatura final em crianas com crescimento deficiente e de "mau agouro" para meninas que esto crescendo muito! Resulta, pois, muito importante o estudo evolutivo da IO no seguimento de crianas com problemas de crescimento: nesse sentido, uma determinao anual muito til (por exemplo, no ms do aniversrio da criana). Tal estudo dever ser feito atravs do auxograma.

Idade ssea no auxograma

O auxograma um dos mtodos grficos de expressar os diferentes aspectos do crescimento. O mtodo proposto modificado de Escalona8 e consiste num sistema biotipolgico aberto que se fundamenta no princpio das variaes individuais em torno de medidas mdias estabelecidas para cada idade e cada sexo. Trata-se de um sistema de coordenadas em cuja abscissa se encontram os meses ou anos de idade e na ordenada a idade cronolgica (1C), idade altura (IA), idade peso (IP), idade ssea (IO), idade mental (IM) e idade genital (IG). A grande vantagem do sistema proposto a possibilidade de acompanhar simultaneamente, em suas mltiplas correlaes, vrios dados do crescimento, todos avaliados atravs de um nico parmetro, o

tempo. De fato, medida em que utilizamos "dade-isto" e "idade-aquilo" estamos substituindo centmetros, quilos, nmero de ncleos e aspecto clnico de desenvolvimento pubertrio por meses ou anos. Vejamos alguns exemplos (fig. 2). Em l, trata-se de um menino que aos 5 anos de idade (a) apresentava uma IA de 3 anos, vale dizer, importante atraso do crescimento estatural, com peso proporcionado (IA = IP). Sua IO era de 2 anos e meio, IM equivalente idade cronolgica. IG irrelevante pela idade cronolgica da criana. Revista a criana 18 meses aps (b), constata-se: manuteno das posies relativas de 1C, IA e IO, isto , velocidade iguais de crescimento (C) e maturao (M) bem como IO atrasada em relao 1C. Comentrio Como foi mantida a velocidade de crescimento estatural, C = M e IO < 1C, conclui-se pelo bom prognstico. Em II, trata-se (a) de um menino de 7 anos de idade cronolgica, com 4 anos de idade altura, isto , grave prejuzo do crescimento estatural: contudo, sua IO est atrasada em relao 1C. IG irrelevante pela idade da criana. Revist dois anos aps (b), constata-se acelerao da velocidade de crescimento, pois o dficit de estatura em relao 1C menor do que na consulta anterior: contudo, a IO "disparou", e, de atrasada que era em (a), passou a ser equivalente a (b) na segunda consulta. Comentrio Em que pese a acelerao do crescimento estatural, C < M e IO = 1C: o prognstico em (b) pior do que em (a). Em III, trata-se de uma menina que em (a) estava preocupada com sua estatura. De fato, o caso de preocupar mesmo, pois sua IO est bem atrasada em relao 1C (C > M) o que significa que h ainda razovel tempo de crescimento, confirmado alis pela IG, tambm atrasada. Revista dois anos depois (b), constata-se que a situao est mais preocupante: a menina cresceu ainda mais e sua IO no acompanhou esse crescimento estatural, isto ,

confirma-se C > M. Comentrio Pois , vai mal essa menina, pois o atraso da IO e da IG bem como a persistncia de C > M sugerem que a estatura final pode ser muito elevada, ocasionando eventuais problemas psicossociais.

O caso da predio da estatura final atravs da idade ssea

IO tem sido utilizada para, em combinao com outros dados, prever a estatura final de meninos e meninas. Desconheo estudo brasileiro a respeito. Um dos trabalhos mais recentes (e de fcil aplicao) de autoria de Roche, Wainer & Thissen21: trata-se do mtodo RWT, que utiliza a idade ssea, o peso, a altura deitada (ou a estatura + 1,25cm) e a mdia aritmtica da altura dos pais. Para cada idade das crianas em estudo, h fatores de correo, podendo ser positivos ou negativos: a soma algbrica de todos os valores fornece a predio mdia da estatura final: uma figura adicional permite estabelecer a faixa de predio, isto , os limites inferior e superior da estatura final para um determinado caso, com 90% de probabilidade de acerto segundo os autores do mtodo. Os fatores de correo so apresentados na tabela 3, para meninos de 1 a 16 anos de idade e para meninas de 1 a 14 anos. A fig. 3 permite estabelecer os limites inferior e superior da estatura final. Vejamos um exemplo (tab. 4). Predio da altura final de um menino de 6 anos e 3 meses de idade cronolgica, com altura (deitado) de 108,7cm, peso 17,4kg, estatura mdia dos pais de 169,0cm e idade ssea de 5,4 anos. Os clculos so os seguintes, a partir da tabela 3. Os autores do mtodo RWT lembram que ele foi desenvolvido a partir de crianas norte-americanas sadias e de cor branca. Erros .podero ocorrer em virtude de medio inacurada, das falhas intrnsecas da prpria idade ssea e de i n tero r r ncias mrbidas no decorrer da vida da criana. Pergunto: seria aplicvel s nossas crianas o mtodo RWT tal como publicado?

Idade ssea em algumas situaes clnicas

As dez causas mais freqentes de atraso na IO so as seguintes: 1. Atraso de causa familiar 2. Hipotireoidismo (atraso muito intenso) 3. Hipopituitarismo (atraso moderado) 4. Desnutrio prolongada 5. Doenas crnicas de um modo geral 6. Condrodistrofias (por exemplo, acondroplasia) 7. Mucopolissacaridoses (por exemplo, Sndrome de Hurler) 8. Hipogonadismos e agenesia gonadal (por exemplo, Sndrome de Turner) 9. Doena de Addison 10. Mongolismo As dez causas mais freqentes de avano na IO so as seguintes: 1. Avano de causa familiar 2. Hipertireoidismo (no achado constante) 3. Sndrome adrenogenital 4. Puberdade precoce 5. Tumores do ovario 6. Tumores das clulas intersticiais testiculares 7. Tumores do 3. ventrculo envolvendo o hipotlamo 8. Tumores da pineal (somente no sexo masculino?) 9. Obesidade simples associada estatura elevada 10. Sndrome de McCune-AIbright Ao recm-nascido, no se aplica a idade ssea avaliada atravs da radiografia de punhos e mos visto que o primeiro ncleo carpal visualizado somente a partir do terceiro ms. Urge, pois, utilizar outras reas para a avaliao da maturao esqueltica no perodo neonatal. Sncal et ai.23 publicaram interessante estudo de 994 recm-nascidos (incluindo 245 hipotrficos): nesse trabalho, os autores determinaram a idade ssea atravs do estudo de cinco ncleos (distai do fmur ncleo de Beclard , proximal da tbia, cubide, astrgalo e calcneo) em relao aos quais determinaram estdios de maturao do que resultou uma soma de pontos. Foi possvel, assim, determinar os percentis 10, 50 e 90 para recm-nascidos normais

e hipertrficos da 26.a 43.a semana de vida intra-uterina. Verificaram, tambm, que a maturao esqueltica resiste melhor desnutrio fetal do que o crescimento fsico avaliado pela altura e peso. Em relao desnutrio (distrofia por carncia calricoproteica), estudo 1 de 530 crianas de ambos os sexos, incluindo 135 crianas bem nutridas, 276 moderadamente desnutridas e 119 gravemente desnutridas (lactentes, pr-escolares e escolares), mostrou atraso da idade ssea proporcional ao atraso do crescimento fsico (peso e estatura). A fig. 4 mostra os histogramas das idades sseas de pr-escolares bem nutridos (grupo 1), moderadamente desnutrido (grupo 2) e gravemente desnutridos (grupo 3). Quando a IO referida idade cronolgica, nota-se desvio de seus valores para a esquerda, isto , IQ atrasada em relao idade cronolgica, mais intensamente no grupo 3, em ambos os sexos. Porm, se a IO for referida ao peso, no mais se nota o referido desvio, significando, pois, que os atrasos da IO e do peso so equivalentes. Assim, recomendvel que a interpretao da IO de crianas desnutridas seja feita por comparao com a idade peso (ou idade altura) e no com a idade cronolgica. Atraso da IO tem justificado o uso de terapia hormonal em algumas situaes controvertidas. Assim, Hermosa & Sobel10 recomendam o uso de T-3 em crianas de baixa estatura e IO atrasada, ainda que clnica e laboratorialmente eutireoidianas.

Por outro lado, Rudman et al.22 afirmam que crianas de baixa estatura e resposta normal do hormnio do crescimento insulina, respondem ministrao de 4 doses de hormnio de crescimento, tanto mais intensamente quanto maior o atraso da IO. CASUSTICA Caso / Betnia Pront. 1.690 (fig. 5) Paciente de sexo feminino, nascida em 14/07/67, primeira consulta com 6a 3m. Levada ao Hospital por apresentar desenvolvimento insuficiente, anorexia e dor mico. O exame fsico revelou apenas palidez cutneo-mucosa, alm da baixa estatura. Os diagnsticos admisso foram desnutrio de 2. grau, crescimento insuficiente, infeco urinaria (?), enterobiose e escabiose. A anlise da curva de crescimento revela tratar-se de criana portadora de nanismo, porm com manuteno de boa velocidade de crescimento. As duas primeiras IO so 12 meses atrasadas em relao idade cronolgica, o que melhora o prognstico. No final do perodo, acelerao da velocidade do crescimento bem como da IO. Com 12 anos e 1 ms de idade cronolgica: altura de 137cm, pubarca + +, telarca + e ausncia de menarca. Bom prognstico, dever atingir a altura final mnima para sexo feminino que de 150cm ou dela aproximar-se (predlo pelo mtodo RWT = 150,33cm).

Caso 2 Edmar Pront. 1.267 Paciente de sexo masculino, nascido em 27/02/64, primeira consulta com 12a 1m. Levado ao hospital por insuficiente crescimento desde os primeiros meses de vida. Vmitos desde o incio da vida, cefalia frontotemporal h 7 anos. Alimento forado, graves distrbios da dinmica intrafamiliar: pai alcolatra e me epilptica sob controle. Exame fsico sem dados positivos exceto a baixa estatura. Os diagnsticos admisso foram criana pequena para a idade cronolgica (limtrofe de nanismo), problema de escolaridade e distrbios emocionais. No se dispe de curva de crescimento. Trs aferies de IO mostraram os seguintes resultados:

Com 15a 8m a altura era de 155cm. Bom prognstico em funo de IO, dever atingir a altura final mnima para o sexo masculino que de 160cm (predio pelo mtodo de RWT = 161,31cm). Caso 3 Perci Pront. 2.049 Paciente de sexo masculino, nascido em setembro de 1961, primeira consulta com 14 anos, quando ento sua altura era 146cm e seu peso 34.000g. Constatado baixo peso ao nascer (2.400g, 8 meses de gravidez) e m escolaridade. Na ocasio, sua IO correspondia a 13 anos e um ano aps, a 13 anos e 6 meses, vale dizer, baixa velocidade de maturao esqueltica, pois em 12 meses de vida a IO progrediu apenas 6 meses. Ao mesmo tempo, o exame fsico revelou genitalia em estgio II de Tanner, sem plos axilares, voz infantil, isto , puberdade moderadamente atrasada para a idade cronolgica do paciente (15 anos e 3 meses) o que refora o bom prognstico quanto altura final. Revisto pela ltima vez com 17 anos, altura igual a 161,0cm, normal aceitvel para o adulto de sexo masculino, sobretudo porque neste caso pode-se prever ainda mais alguns centmetros pois possvel que haja crescimento estatura! at 20 anos.
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