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PS-528 DETERMINANTS CONTINGENCY CONTRIBUTING TO THE EFFECTIVENESS OF THE COSTS SYSTEM IN HOSPITAL: A CASE STUDY IN A VALLEY HOSPITAL ITAJA-SC BRAZIL Marcia Zanievicz da Silva marciaza@gmail.com Jorge Eduardo Scarpin, Dr jorgescarpin@furb.br Adriano Dinomar Barp adrianobarp@gmail.com Dirceu R Dias dr.dias@terra.com.br The study aims to investigate the perception held by operational managers working in a hospital at Vale do Itaja/SC - Brazil, with regard to the contingencies that impact the organization management and how the cost system contributes to management. The operationalization of the research was conducted by means of the formulation of six propositions developed according to Contingency Theory and the applied methodology was case study. Data was collected from literature, documents and non-structured interviews. Among the results, only one proposition could not be confirmed. The other ones, supported by this research, contribute to confirm the findings of other studies and, in particular, about the current cost management state of art in Brazilian hospitals. In terms of cost management, the studied case comparatively stands out from other hospitals in the country. It has been concluded that, in the investigated hospital, operational managers have clarity on contingent factors reported in the literature review, and that, in the view of respondents, there is an effective contribution of the hospital costing system to support the process decision. Keywords: Hospital. Costing system. Contingency Theory. DETERMINANTES CONTINGENCIAIS QUE CONTRIBUEM PARA EFETIVIDADE DO SISTEMA DE CUSTEIO EM HOSPITAIS: UM ESTUDO DE CASO EM UM HOSPITAL DO VALE DO ITAJA-SC O estudo objetiva investigar a percepo de gestores operacionais que atuam em um hospital da regio do Vale do Itaja / SC, no que se refere s contingncias que impactam no gerenciamento da organizao e, de que forma o sistema de custos contribui para sua gesto. A operacionalizao da pesquisa ocorreu por meio da formulao de seis proposies elaboradas, luz da Teoria Contingencial e a metodologia aplicada foi o estudo de caso, cuja fonte de coleta dos dados ocorre por meio de pesquisa bibliogrfica, documental e entrevista no estruturada. Dentre os resultados, somente uma proposio no pode ser confirmada, as demais, ao serem suportadas pela pesquisa, contribuem para confirmar os achados de outros estudos e, em especial, em relao ao atual estado da arte da gesto de custos em hospitais brasileiros, a pesquisa evidencia que o caso estudado destaca-se da maioria dos demais hospitais do pas. Conclui-se que no hospital objeto de anlise, os gestores operacionais possuem clareza quanto a fatores contingenciais relatados na reviso da literatura, bem como que, na viso dos entrevistados, h uma efetiva contribuio do sistema de custeio do hospital para o apoio ao processo de deciso que, notadamente, delatou sua importncia. Palavras-chave: Hospital. Sistema de custeio. Teoria contingencial.

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INTRODUO

A teoria contingencial pressupe que no h uma estrutura organizacional nica que seja efetiva para todas as organizaes, por isso a otimizao da estrutura variar de acordo com determinados fatores contingenciais, tais como a estratgia da organizao, tamanho e complexidade do ambiente que est inserida (DONALDSON, 1999). De forma complementar, Luft e Shields (2003) relatam que, sob a perspectiva da teoria contingencial, o tipo de estratgia, o tamanho da empresa, caractersticas organizacionais como tecnologia, grau de descentralizao, incerteza do ambiente em que a organizao opera contribuem para determinar o tipo de sistema de contabilidade gerencial de uma organizao. Nesse sentido, o Sistema de Informaes Gerenciais (SIG) timo seria aquele capaz de proporcionar um equilbrio entre seus atributos e o contexto ambiental e organizacional temporal que a empresa vivencia, e, desta forma, como resultado, tem-se uma utilizao mais eficiente dos recursos aplicados neste sistema (GUERRA, 2007). Especificamente, em organizaes hospitalares, do ponto de vista do ambiente interno, tais organizaes, de maneira geral, so complexas e prestam servios de diagnstico, preveno, tratamento, hospedagem, educao, pesquisa, entre outros, e, do ponto de vista externo, sofrem presso de clientes, fornecedores e Estado. Desta forma, os fatores contingenciais aos quais esto expostas, deveriam impulsion-las a buscarem um SIG capaz de auxiliar os gestores a administrarem os hospitais dentro do que pode ser entendido como um ambiente complexo (STOCK; McDERMOTT, 2011). No entanto, h um contraponto, pois, de um lado h inmeros estudos contingenciais que relacionam o nvel de sofisticao dos sistemas gerenciais com a complexidade do ambiente interno e externo onde as organizaes esto inseridas e do outro, h mais de uma dcada, diversos estudos tm demonstrado empiricamente que os hospitais brasileiros carecem de adequados SIG, principalmente os destinados a prover informaes relacionadas a custos. Na perspectiva das pesquisas realizadas, seus gestores continuam a no possuir informaes no nvel de sofisticao necessrio para dar suporte adequado s necessidades inerentes s contingncias internas e externas (OLIVA E BORBA, 2004; HADDAD ET AL. 2007; GONALVES, 2006; FORGIA E COUTTOLENC, 2009; COSTA 2010). Com o intuito de contribuir para a compreenso da dicotomia entre necessidade terica e evidncias empricas, este estudo tem a seguinte questo norteadora de pesquisa: Qual a percepo dos gestores operacionais de um hospital da regio do Vale do Itaja/Santa Catarina, em relao aos fatores contingenciais que impactam no gerenciamento da organizao e, de que forma o sistema de custos contribui para a gesto do hospital? A partir da questo de pesquisa, o estudo objetiva investigar a percepo de gestores operacionais que atuam em um hospital da regio do Vale do Itaja/SC, no que se refere s contingncias que impactam no gerenciamento da organizao e de que forma o sistema de custos contribui para sua gesto. Muitos so os estudos relacionados s caractersticas, aplicabilidade e contribuies dos sistemas de informaes gerenciais em hospitais, no entanto, no Brasil, pesquisas que buscam explicar, a partir de perspectivas tericas, os antecedentes e/ou consequentes que motivam tais mudanas so poucas. Nesse sentido, o presente artigo se justifica por contribuir para ampliar tais pesquisas, bem como, pela abordagem especfica relacionada com o estudo dos fatores contingenciais, do ponto de vista das motivaes para

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implementao de um sistema de custeio e da anlise de como os funcionrios do hospital o percebem (oportunidade ou ameaa), pois, caso venha a ser percebido como uma ameaa pode gerar novos fatores contingenciais a serem gerenciados pelos administradores. 2 TEORIA CONTIGENCIAL

Os estudos realizados por Woodward (1965); Waterhouse e Tiessen (1978); e Fisher (1995), afirmam que a teoria da contingncia postula a viso de que no existe sistema de controle universal que atenda a todas as organizaes, so as circunstncias ou o contexto enfrentados pelas organizaes que determinam quais sistemas de controle so apropriados. J, Alrawi e Thomas (2007) relatam que a escolha de uma tcnica ou sistema intrinsecamente dependente de circunstncias especficas e Selto; Renner e Young (1995) relatam que a forma proposta para a seleo de hipteses d-se por meio da associao entre o contexto da organizao, por exemplo, tecnologia de produo empregada e os sistemas de controle utilizados. A teoria da contingncia aplicada contabilidade gerencial sugere que no h um sistema universalmente de controle de gesto, mas que a escolha das tcnicas adequadas de controle depende das circunstncias em torno de uma organizao especfica. A varivel central contingente a estratgia e os objetivos que uma organizao decide adotar (OTLEY, 1999). Complementariamente, segundo Donaldson (1999), a teoria da contingncia estabelece que no existe uma estrutura organizacional nica que seja altamente efetiva para todas as organizaes. A otimizao da estrutura variar de acordo com determinados fatores, tais como a estratgia da organizao ou o seu tamanho. Assim, a organizao tima contingente a esses fatores, que so denominados fatores contingenciais. Neste contexto, Luft e Shields (2003) consideram que a teoria da contingncia ao prever o desempenho organizacional tende a melhor-lo por meio de uma contnua adequao das tecnologias da organizao, da contabilidade de gesto e da produo. No entanto, o desempenho de uma organizao no pode centrar somente no ajuste entre a sua contabilidade de gesto e a tecnologia, mas tambm, na sua adequao em relao aos seus concorrentes. Neste modelo, o ponto importante para o desempenho de uma organizao se d quando seu ajuste melhor do que o de seus concorrentes diretos. A teoria da contingncia aplicada em estudos sobre contabilidade gerencial baseia-se na premissa da inexistncia de um modelo de contabilidade gerencial que se adapte a todas as empresas em todas as circunstncias, pois as mudanas ocorrem nos sistemas de contabilidade, em funo do impacto de determinados tipos de ocorrncias (MOLINARI E GUERREIRO, 2004). Para Guerreiro, Pereira e Rezende (2008), a teoria da contingncia busca explicar o processo de mudana organizacional interno e externo e suas interdependncias com os fatores ambientais, relacionando-os e explicando fatores, tais como: a taxa de mudana, o grau de complexidade do ambiente externo organizao, as variveis indutoras ao processo de mudana, as foras e fraquezas internas da organizao, valores, objetivos, habilidades e atitudes dos administradores e trabalhadores da organizao, tipos de tarefas, recursos e tecnologias que a organizao utiliza. De um modo geral, a teoria contingencial fornece argumentos que possibilitam uma melhor compreenso dos fatores que levaram determinada empresa a reagir ao ambiente, implementar determinado sistema gerencial ou at mesmo abandon-lo.

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PROPOSIES DE PESQUISA

De acordo com Ching (2001), imprescindvel o controle de custos em uma instituio hospitalar. Para o autor, o custo til para o entendimento do seu comportamento frente aos diversos nveis de volume, seja de pacientes/dia, exames de laboratrio, quantidade de cirurgias no centro cirrgico; para identificao e elaborao de estratgias eficazes de conteno de gastos; para conhecer a rentabilidade dos procedimentos e servios; para identificar a rentabilidade das fontes pagadoras quer seja oriunda de particulares, seguradoras ou convnios; importante tambm para criao de tabelas de preos diferenciadas para todas as fontes pagadoras, a fim de comparar e determinar a correta alocao de recursos entre os diversos servios de um mesmo hospital. Adicionalmente, como observado por Hildred e Watkins (1996), os dados de sistemas de custeio, no setor mdico, esto muito longe do que so postulados pelas tcnicas e ferramentas desenvolvidas para a maioria das empresas convencionais e ainda, segundo eles, os sistemas de custos em hospitais, sob certos aspectos so incomuns, pois pacientes podem receber tratamentos quase idnticos a uma ampla gama de preo, tais aspectos remetem o presente estudo ao entendimento de que os fatores contingenciais que afetam tais organizaes so representativos e, consequentemente, estud-los luz da teoria contingencial permite compreender melhor tais questes. Desta forma, para a anlise do caso, o estudo segrega as contingncias em externas e internas (Haldmas; Lts, 2002; Chenhall 2003; Hansen; Van Der Stede, 2004; Abdel-Kader; Luther 2008), sob a premissa de que tanto fatores externos quanto internos podem influenciar as empresas na forma como estas geram informaes relacionadas a seus custos e como elas os gerenciam. No que se refere s contingncias externas, o presente estudo direciona sua anlise para aquelas descritas por Haldmas e Lts (2002), a saber: nvel de concorrncia, grau de hostilidade do mercado, preo, produto e tecnologia disponvel; os autores afirmam que tais aspectos influenciam a contabilidade em razo da necessidade de informao com maior detalhamento, de mudanas no processo produtivo, de anlise comparativa de custos, de alteraes na estrutura do mercado e programas de reciclagem. Em relao tecnologia, por exemplo, de acordo com Oliva e Borba (2004) avanos tecnolgicos provocam profundas mudanas na rea hospitalar. Essas transformaes ocorrem com rapidez, exigindo que a prestao de servios seja resolutiva, com qualidade e baixo custo, obrigando os hospitais a adotarem estratgias de excelncia hospitalar, do contrrio, correm o risco de no sobreviverem. Adicionalmente, Haddad et al. (2007) relatam que o progresso tecnolgico na rea da sade, com a introduo de novos equipamentos, novos mtodos diagnsticos e novos processos teraputicos, aumentam os gastos com a sade, o que leva necessidade de se estudar estratgias de controle de custos. Autores como Waterhouse e Tiessen (1978); Rayburn e Rayburn (1991) e Hill (2000) relataram que o poder dos fornecedores, dos planos de sade e do governo podem gerar contingncias e causarem impactos significativos no desempenho das empresas. No caso do governo, o estudo de Hill (2000) evidenciou que a deciso do governo americano de modificar seu programa de reembolso Medicare serviu de fora motriz para que os hospitais americanos modificassem seus sistemas de custeio ao longo da dcada de 1980. Considerando o exposto, acredita-se que contingncias externas ao hospital objeto de estudo tenham contribudo para a efetivao do seu sistema de custos, e, desta forma, so estabelecidas as seguintes proposies: P1: As informaes disponibilizadas pelo sistema de custos contribuem para gerenciar as contingncias externas ao hospital;

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P2: As incertezas ambientais contribuem para a percepo dos gestores, no que se refere utilidade das informaes geradas pelo sistema de custos. Na sequncia, em relao aos fatores contingenciais internos, Chenhall (2003) relata que a estrutura interfere no fluxo de informao e a prevalncia de uma estrutura orgnica ou mecanicista influencia o SCG, Thomas (1991), por meio de uma reviso da literatura, relata que a incerteza ambiental e a estrutura organizacional influenciam o design de sistemas de gesto de contabilidade, o desafio, ento, identificar os fatores contingenciais particulares que afetam as necessidades de informao de custos, a ponto de provocar mudanas no seu processo de obteno (DONALDSON, 2001; CHENHALL, 2003; CHENHALL; CHAPMAN 2006). Um dos aspectos que tem sido abordado na literatura, em relao a informaes geradas pelos sistemas de custos, que acabaram por interferir na prtica mdica, diz respeito ao tempo de internao (Lima; Whynes, 2003; Carruth; Carruth, 2007; Eldenburg et al. 2010). Lima e Whynes (2003), em um estudo longitudinal de dez anos que abrangeu 36 hospitais, analisaram o impacto das mudanas nas finanas e no desempenho, especificamente em termos de custos de internao, custo da diria, mdia de tempo de permanncia e o nmero de internaes, concluram que o custo da internao diminuiu durante o perodo em questo, principalmente devido diminuio do tempo de permanncia dos pacientes, o que remete o estudo seguinte proposio: P3: As dificuldades apontadas na literatura, relacionadas autonomia das equipes, encontram-se presentes no relato dos gestores; Outro aspecto organizacional, nos hospitais, est relacionado com a autonomia das equipes, os hospitais so considerados como um lugar diverso e diferenciado, controlado por profissionais da sade, em especial os mdicos, cujas aes no so facilmente acompanhadas e passveis de gerenciamento organizacional. Na tomada de deciso, em relao realizao das suas atividades, segundo a literatura, os mdicos tendem a rejeitar controles gerenciais formais, o que cria, para os gestores administrativos, dificuldades para a tomada de deciso, o controle e o planejamento; por exemplo, os gestores hospitalares possuem menor controle sobre funes bsicas do negcio, tais como preos, servios ofertados e prestao de servios, comparativamente a outros setores (ABERNETHY; STOELWINDER, 1990; LAPSLAY, 2001; LLEWELLYN; NORTHCOTT, 2005; PIZZINI, 2006). Por fim, em relao ao uso da informao de custos, segundo Forgia e Couttolenc (2009), a maioria das contabilidades de custos nos hospitais brasileiros foi implantada de cima para baixo, a partir de uma deciso em nvel central ou sob a liderana de um administrador hospitalar carismtico e inspirado; raramente as equipes tcnicas que operam o sistema foram envolvidas na estratgia de desenvolvimento e implantao. Segundo os mesmos autores, administradores e tomadores de deciso no nvel hospitalar ou no nvel central recebem pouco ou nenhum treinamento em anlise e interpretao de custos e, geralmente, no sabem o que fazer com as informaes geradas pelos sistemas de contabilidade de custos. Em razo dos achados de Forgia e Couttolenc (2009), similarmente ao que ocorre na maioria dos hospitais no Brasil, acredita-se que no hospital objeto de estudo, os usurios do nvel de gesto intermedirio, no foram adequadamente treinados para alimentarem o sistema de custeio, assim como eles, por no compreenderem a utilidade das informaes fornecidas pelo sistema de custeio, no as utilizam para apoiar suas decises operacionais, fato que ser analisado a partir das seguintes proposies:

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P4: Os gestores das reas operacionais no esto treinados para fornecer os dados necessrios para gerar as informaes do sistema de custos no hospital; P5: Os gestores das reas operacionais no veem utilidade para as informaes geradas pelo sistema de custeio; P6: Os gestores das reas operacionais no utilizam as informaes de custos para a tomada de deciso. Aps a formulao dos pressupostos da pesquisa, na sequncia, apresenta-se o delineamento metodolgico adotado para, em seguida, proceder-se anlise dos casos. 4 DELINEAMENTO METODOLGICO

A pesquisa possui natureza descritiva e busca identificar os fatores contingenciais que contribuem para a utilizao de um sistema de custeio, em um hospital na regio do Vale do Itaja. (GIL, 1999). Quanto estratgia de pesquisa, o presente estudo constituiu-se como um estudo de caso (Yin, 2001), cuja fonte de coleta dos dados ocorre por meio de pesquisa bibliogrfica e documental, entrevista no estruturada. Segundo Martins (1994), a entrevista uma tcnica que possibilita o relacionamento entre entrevistado e entrevistador. Na entrevista estruturada, a investigao operacionalizada por meio de questionamentos objetivos, e tem por finalidade a obteno de dados relevantes (MARTINS, 1994). A fase de coleta dos dados e realizao das entrevistas ocorreu no perodo entre julho e setembro de 2011, nesse perodo entrevistaram-se os responsveis pelos setores de Custos, Coordenadora da Farmcia, Coordenador do Setor de Auditoria Interna de Enfermagem e o Coordenador do setor de internaes. As entrevistas foram operacionalizadas por meio de questes abertas, gravadas, e posteriormente, transcritas e analisadas no software Atlas TI. 4.1 Caracterizao do caso

O Hospital Santa Isabel, fundado em 1909, caracteriza-se por ser referncia em alta complexidade para o Estado de Santa Catarina. Atualmente conta com mais de 26 mil metros quadrados de rea construda, pioneiro na implantao de equipamentos e servios como Raio-X (em 1920), Tomografia Computadorizada (1982), Angiografia Digital (1992) e servio de Medicina Nuclear (1992), em 1973, deu-se incio aos trabalhos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A histria dos transplantes no hospital teve incio em 1980, com o primeiro transplante renal. Os primeiros transplantes cardacos e de fgado do Estado seriam realizados em 2000 e em 2002, respectivamente, no prprio Hospital Santa Isabel. Atualmente o hospital lder estadual na oferta de servios de alta complexidade. Do ano de 2002 at 2010, o Hospital Santa Isabel j havia realizado 927 transplantes, destes, 443 de rins e 453 de fgado. Em 2009 o hospital realizou 7.053 cirurgias de pequeno, mdio e grande porte; realizou, ainda, 12.680 internaes. J em 2010, foram 7.167 cirurgias e 13.069 internaes. O Servio de Emergncia realizou, em 2009, 50.778 atendimentos e, em 2010, 42.540 atendimentos, a reduo no atendimento do servio de emergncia se deve realizao de uma reforma e ampliao do setor. Segundo o Diretor administrativo/financeiro, atualmente, a entidade apresenta um percentual de 74% de sua capacidade de internao ocupada por pacientes do SUS, o que, segundo ele, demonstra a importante contribuio social da entidade.

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4.2

Caracterizao dos entrevistados

As entrevistas semi estruturadas foram realizadas no ms de outubro de 2011 com quatro profissionais. O Quadro 1 descreve de maneira sucinta o perfil dos entrevistados.

Cargo Formao Coordenadora de auditoria de contas Enfermagem Coordenador de Custos Cincias Contbeis Coordenador do setor de internao Enfermagem Coordenadora do setor Farmcia Farmcia Quadro 1: Caracterizao dos entrevistados Fonte: Dados da Pesquisa

Anos no Cargo 5 2 5 10

Quantidade subordinados 7 0 21 60

O funcionrio alocado no setor de custos o que possui menor tempo de exerccio da funo no hospital, assim como o nico que no possui funcionrios subordinados; no oposto, a coordenadora do setor de farmcia a funcionria com maior tempo de atuao e a que possui o maior nmero de subordinados. 5 ANLISE DOS DADOS

Com o intuito de responder ao problema de pesquisa, na sequncia, procede-se anlise do contedo contido nas entrevistas realizadas, os relatos foram agrupados com o auxlio do software AtlasTI que emprega Codes e Quotes para esse fim. Os Codes, no presente estudo, foram representados por palavras chaves que possibilitaram posterior agrupamento dos relatos, de acordo com as proposies estabelecidas. Para a P1, os Codes so Tecnologia e Regulador externo; para a P2 e P3, o Codes Fatores no controlveis; P4 so Controle e Controle de Custos; a proposio P5 foi agrupada nos Codes Informao, Cooperao, Competitividade e Utilidade da informao, por fim, a P6 agrupada com o Codes Deciso. Em relao aos Quotes, eles se caracterizam por trechos das entrevistas que se destacam por facilitar a anlise das proposies e posterior resposta ao problema de pesquisa. Para permitir uma visualizao dos contedos utilizados para a concluso, em relao s proposies elaboradas, durante a anlise dos dados, alguns dos Quotes so demonstrados em forma de figuras. Para a anlise adota-se, como sequncia de investigao, a ordem numrica das proposies estabelecidas no subitem 2.1. A proposio P1 as informaes disponibilizadas pelo sistema de custos contribuem para gerenciar as contingncias externas ao hospital est presente em vrios trechos dos relatos. Dentre os fatores contingenciais externos descritos por Haldmas e Lts (2002), a saber: nvel de concorrncia, grau de hostilidade do mercado, preo, produtos e tecnologia disponvel, por meio da Figura 1 possvel observar que a contingncia tecnolgica foi apontada como significativa e est relacionada ao surgimento de novas drogas, materiais e tcnicas de tratamento, tais relatos so compatveis com os achados de Oliva e Borba (2004) e Haddad et al. (2007). J o poder dos fornecedores mencionado por Waterhouse e Tiessen (1978), Rayburn e Rayburn (1991) e Hill (2000) aparece, de forma implcita, no relato que trata da retirada de drogas, do mercado, por parte dos fabricantes, o que obriga o hospital a adquirir novos produtos.

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Estamos trabalhando com especialidade da cardiologia o cateterismo o paciente no precisa internar trs dias ele pode fazer o procedimento e ir embora. So processos que precisam ser melhorados

TECNOLOGIA

O grande nmero de drogas no mercado e materiais mais sofisticados obriga a comisso a estar mais atuante para atender a demanda hospitalar.

Tenho que fazer uma constante atualizao, tanto de materiais e principalmente de medicamentos

Na maioria das vezes a tecnologia que acaba regendo a incluso de novos medicamentos e materiais a serem padronizados por ns.

Por conta da colocao no mercado de novas drogas de novas tecnologias, novas pesquisas ento a gente tem s incorporado novas drogas, claro, e s retiramos aquelas que o laboratrio recolheu, no fabrica mais
Figura 1: Fatores contingenciais relacionados tecnologia Fonte: dados da pesquisa

Ainda, em relao proposio P1, um dos entrevistados relatou que os agentes reguladores, por meio do estabelecimento de normas, interferem no custo dos servios prestados pelos hospitais [...] portarias como, por exemplo, a NR 32, a qual aumenta o custo hospitalar em funo da necessidade de novos materiais mais seguros para o pessoal de enfermagem [...]; tais relatos so condizentes com os achados de Waterhouse e Tiessen (1978), Rayburn e Rayburn (1991) e Hill (2000), no que se refere a contingncias provocadas por agentes reguladores. Diante do que foi descrito pelos entrevistados entende-se que a Proposio P1 vlida para o hospital analisado, ou seja, que os gestores percebem que as contingncias externas podem ser gerenciadas por meio do sistema de custeio. Quanto proposio P2, as incertezas ambientais contribuem para a percepo, dos gestores, no que se refere utilidade das informaes geradas pelos sistemas de custos, que tambm est relacionada s contingncias externas; a partir dos relatos dos entrevistados, constatou-se uma viso mais reativa, no que se refere ao sistema de custeio e os fatores contingenciais externos, no permitindo a confirmao da proposio P2. Do ponto de vista do ambiente interno, conforme mencionado por Stock e McDermott (2011), o hospital considerado como uma organizao complexa, tal condio deveria impulsionar seus gestores a utilizarem sistema de informao gerencial capaz de auxili-los em suas decises, no entanto, no Brasil, Oliva e Borba (2004), Haddad et al. (2007), Gonalves (2006), Forgia e Couttolenc (2009), Costa (2010) relatam que os hospitais carecem de adequados sistemas de gesto e que seus gestores no possuem informaes que lhes deem suporte para a tomada de deciso. Adicionalmente, a autonomia das equipes outro fator que prejudica a atuao dos gestores administrativos, tal afirmativa suportada pelos estudos de Abernethy e Stoelwinder (1990), Lapslay (2001), Llewellyn e Northcott (2005), Pizzini (2006); em razo disso, buscaram-se nos relatos dos entrevistados, informaes que suportassem a proposio P3 as dificuldades apontadas na literatura, relacionadas autonomia das equipes,

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encontram-se presentes no relato dos gestores. A Figura 2 ilustra parte de tais relatos, neles possvel confirmar a ocorrncia de assincronia entre as equipe, principalmente no que tange ao tempo de internao dos pacientes. Em razo do exposto o estudo aceita, para o caso em anlise, que tal proposio verdadeira e condiz com o que apontado na literatura.
FATORES NO CONTROLVEIS.

O que se percebe que o paciente acaba ficando mais do que deveria ficar em funo da alta ter que ser realizada pelo mdico.

Porm a rotatividade do paciente est realmente muito na mo do mdico

Figura 2: Fatores contingenciais relacionados a aspectos no controlveis Fonte: dados da pesquisa

O relato descrito na Figura 2, quanto ao gerenciamento do tempo de permanncia do paciente no hospital, converge com a literatura como sendo uma forma de reduo de custos e aponta que as informaes geradas pelo sistema de custeio acabam por interferir na prtica mdica, no que diz respeito ao tempo de internao (LIMA; WHYNES, 2003; CARRUTH; CHARRUTH, 2007; ELDENBURG ET AL. 2010). A proposio P4 os gestores das reas operacionais no esto treinados para fornecer os dados necessrios para gerar as informaes do sistema de custos no hospital. A Figura 3 ilustra os dois Codes utilizados para agrupar Quotes (recorte dos relatos) dos entrevistados que serviram de parmetro para anlise da proposio. Note-se que os relatos contrariam os achados de Forgia e Couttolenc (2009) e indicam que o hospital objeto de estudo pertence ao grupo que, no que diz respeito ao envolvimento e treinamento dos gestores para a manuteno do sistema de custos, obteve sucesso.
avaliado ento quanto que esse medicamento poder ser vendido por meio do servio prestado para cada um de nossos convnios, inclusive o SUS. Ento na farmcia a gente distribui os gastos conforme a quantidade de medicamentos e materiais dispensados para cada setor.

CONTROLE DE CUSTOS Antigamente no se tinha setor de custos, e de auditoria de contas fortaleceram esta questo de anlise de custo benefcio na hora de padronizar foi mais um enfoque que comeou-se a observar. Po is a empresa precisa sobreviver, por meio da analise destes custos a empresa analisa o que vai fazer

A gente imprime os gastos a conta do paciente, o consumo que o espelho da conta, ento a gente confere item por item, para ver se tem conformidade tudo o que o paciente utilizou com o que entrou no valor da conta.

Figura 3: Gerao de dados para alimentar o sistema de custos Fonte: dados da pesquisa

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Complementariamente, por meio dos fragmentos das entrevistas contidos na Figura 4, percebe-se que os entrevistados possuem uma compreenso sobre a importncia da informao para a tomada da deciso (pacientes de convnio giram muito mais do que os do SUS), como ela obtida ([...] reas operacionais tm papel fundamental na anotao dos gastos [...]), quais as consequncias de sua ausncia e que tipo de resultado possvel obter a partir de sua correta utilizao (saber quanto custa um material, um medicamento e o retorno que o hospital vai ter daquilo, fundamental para o hospital).

Para esse procedimento o paciente utiliza determinados medicamentos e materiais, e isso eu s consigo com a ajuda do usurio (enfermeiro, mdico)

CONTROLE

Dispensao realizada pelo cdigo de barras, existe dispensao por meio da prescrio onde cai diretamente na conta do paciente e a situao de que alguns medicamentos iro para o setor de internao

reas operacionais tm papel fundamental na anotao dos gastos e procedimentos corretos na conta do paciente, isso tudo facilita na apurao dos dados.

Na cirurgia, colocar o tempo real da realizao daquela cirurgia, pois com base nestas informaes que se verifica os custos para aquele procedimento.

Os pacientes de convnios giram muito mais do que os do SUS. Saber quanto custa uma material um medicamento e o retorno que o hospital vai ter daquilo, fundamentalpara o hospital.

A gente imprime os gastos a conta do paciente, o consumo que o espelho da conta, ento a gente confere item por item, para verse tem conformidade de tudo o que o paciente o paciente utilizou com o que entrou no valor da conta

Figura 4: Dados para controle Fonte: dados da pesquisa

Com base nos achados, sintetizados nos relatos dos recortes presentes nas Figuras 3 e 4, o sistema de custos representa uma resposta s contingncias, antigamente no se tinha setor de custos, e de auditoria de contas, fortalecer esta questo de anlise de custo benefcio na hora de padronizar [...]. Pois a empresa precisa sobreviver, por meio da anlise destes custos, a empresa analisa o que vai fazer, assume-se como verdadeira a proposio P4. Em relao proposio P5 os gestores das reas operacionais no veem utilidade para as informaes geradas pelos sistemas de custeio, a sntese da anlise da proposio est ilustrada nas Figuras 5 e 6 que descrevem alguns fragmentos dos relatos agrupados nos Codes Utilidade da informao, Cooperao e Competitividade. Na Figura 5 possvel observar que a utilidade da informao esteve presente no relato de dois dos entrevistados, nota-se que os entrevistados utilizam a informao gerada como base de anlise, principalmente para obter informaes relacionadas rentabilidade nos servios prestados, bem como que, a percepo da importncia de tais informaes foi construda ao longo do tempo, infere-se ainda que, na viso dos entrevistados, tais informaes so relevantes e indispensveis para a tomada de deciso na organizao.

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um trabalho que desenvolvido que serve de amparo para vrios setores, porem um que posso citar o setor de contratos. Talvez em um curto prazo no se perceba tanto a importncia do setor de custos, porm a longo prazo isso se torna mais evidente.

Porque l na frente a gente vai verificar o resultado que aquele convnio proporcionou para o hospital e vai ser um resultado muito, muito distorcido e pode levar a equvocos. E isso pode prejudicar a empresa.

UTILIDADE INFORMAO

DA

[...]o setor de custos na minha opinio indispensvel, para uma empresa hoje em dia seja ela de qualrea for.

Formao de preo para o convenio ser auxiliada pelos trabalhos de custos a gente fazia, cobrava e no sabia se aquilo tinha lucro ou prejuzo. A gente tem uma informao para fechar o negcio ou no com o convenio

Convnios procuram o hospital para criar pacotes de procedimentos, ento impossvel formar preos sem conhecer qualso os gastos que compem aquele procedimento. Qual o custo/benefcio, pode ser at que voc pague hoje um material um pouco mais, porm vai ganhar com um tempo de internao menor, isso vai beneficiar tambm o paciente, ele tem um beneficio maior como usurio, pois fica um menor tempo internado, ento precisamos fazer esse contrapeso

Figura 5: Utilidade das informaes geradas pelo sistema de custeio Fonte: dados da pesquisa

Na Figura 6, no Codes Cooperao e Informao so agrupados diversos relatos que contriburam para a validao da proposio P5, possvel encontrar relatos relacionados com a importncia da colaborao envolve todos os setores do hospital, desde o incio da internao do paciente [...] at a alta dele [...] assim como a utilidade da informao a gente fazia, cobrava e no sabia se aquilo tinha lucro ou prejuzo, em razo do exposto, confirma-se a proposio P5.
Custos cada vez mais tem que estar junto com a internao A quantidade de internao particular dos dois ltimos anos aumentou isso graas a um trabalho conjunto com a anlise de custos dos procedimentos Antigamente era internao de um lado custos do outro e tesouraria do outro. Depois que junto, internao oramento (com a ajuda de custos) e tesouraria melhorou muito processo do hospital, pois se tem o comeo, meio e fim.. Hoje a cultura de custos j est bastante disseminada aquino HSI A gente fazia, cobrava e no sabia se aquilo tinha lucro ou prejuzo.

COOPERAO E INFORMAO

Envolve todos os setores do hospital, desde o inicio da internao do paciente ali na recepo at a alta dele, at o faturamento da conta at a contabilizao desta conta Trabalhamos com o mdico a questo de internar o paciente para a realizao da cirurgia somente no dia da cirurgia, anteriormente, era internado um dia antes.

Anotao do oxignio a vazo correta para anotao da conta do paciente, cada vez que a gente se deparava com uma situao como essa a gente sempre procurou a enfermeira responsvel pelo setor, a diretora geral de enfermagem, e sempre aceitaram as propostas e sempre cooperaram para o bom andamento do setor,

Figura 6: Utilidade das informaes geradas pelo sistema de custeio Fonte: dados da pesquisa

Por fim, a ltima proposio a ser analisada a P6 os gestores das reas operacionais no utilizam as informaes de custos para a tomada de deciso. Nos relatos contidos na Figura 7, percebe-se que os discursos remetem importncia do sistema de custeio para a tomada de deciso; por meio dos dados de custos, foi possvel, por exemplo, renegociar preos de reembolso com os planos de sade. Observa-se tambm, relatos que remetem o uso das informaes de custos como instrumento para argumentar contra ou a favor da deciso de modificaes em procedimentos mdicos e utilizao de novas drogas o

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que talvez, possibilitou argumentos tcnicos passveis de contrapor propostas advindas da rea mdica, fato que, possivelmente, no era comum antes da implantao do sistema de custos.
Mas o custo com certeza importante, hoje mesmo j fui l, pois tem um novo procedimento que querem implantar no hospital ento necessrio avaliar se vale pena implantar no hospital. Ento com certeza para mim o setor de custos muito importante, pois facilitou muito em termos da realizao de oramentos que fornecemos.

O que a gente tenta fazer otimizar o mximo possvel os leitos hospitalares, para ter uma rentabilidade maior.

DECISO

Nas reunies os coordenadores mencionam a necessidade de que o setor de custos precisa avaliar isso, no comeo no se tinha isso, as decises eram tomadas mesmo na ausncia de informaes concisas.

Depois que conhecemos os nossos custos, conseguimos diminuir o preo de vrios procedimentos e aumentaram as nossas internaes particulares.

Apresentado a esta comisso a justificativa do mdico, eu dou o meu parecer, eles ficam sabendo dos custos e de quanto poderemos cobrar por estar utilizando este medicamento, ento decidido se padroniza ou no.

Figura 7: Utilidade do sistema de custeio para a tomada de deciso Fonte: dados da pesquisa

A possibilidade de utilizar informaes tcnicas advindas do setor de custos na tomada de deciso operacional, no hospital analisado, pode ter sido um fator que contribuiu para a aceitao de sua implementao de forma menos complexa do que o descrito na literatura, logo, aceita-se a proposio P6. 6 CONCLUSO

O estudo de caso, apoiado na teoria contingencial, teve por objetivo investigar a percepo de gestores operacionais que atuam em um hospital, na regio do Vale do Itaja/SC, no que se refere s contingncias que impactam no gerenciamento da organizao e de que forma o sistema de custos contribui para sua gesto. A resposta questo problema foi operacionalizada por meio de seis proposies fundamentadas na literatura de teoria contingencial, nelas, investigou-se a percepo dos gestores, de nvel intermedirio, no que diz respeito a: i) impacto das contingncias externas no desempenho da organizao; ii) se as incertezas percebidas contribuem para a utilizao das informaes geradas pelo sistema de custeio; iii) autonomia das equipes; iv) se os gestores foram treinados para dar o apoio necessrio para a adequada alimentao do sistema de custeio; v) utilidade da informao gerada; e, vi) utilizao, por parte dos entrevistados de tais informaes. A primeira proposio, que se relacionava s contingncias externas foi validada, os relatos apontaram a tecnologia, o poder dos fornecedores e os agentes reguladores como fatores impactantes para o gerenciamento do hospital, confirmando os achado de Waterhouse e Tiessen (1978), Rayburn e Rayburn (1991), Oliva e Borba (2004), Haddad et al. (2007) e Hill (2000), no entanto, a segunda proposio, igualmente relacionada a contingncias externas, a partir dos relatos, no foi passvel de validao.

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No que se refere s contingncias internas, a terceira proposio suportada a partir da literatura, relata que, nos hospitais, as equipes operacionais caracterizam-se por possurem elevada autonomia, fato que prejudica as decises administrativas, tal caracterstica tambm esteve presente nos relatos, razo pela qual se confirma a proposio trs. A quarta, quinta e sexta proposies estavam relacionadas gerao de informaes (treinamento das equipes para esse fim), percepo da utilidade de informao de custos e utilizao de tais informaes, no processo de tomada de deciso, por parte dos entrevistados. Contrariando os achados de Forgia e Couttolenc (2009), no hospital objeto de estudo, conclui-se que os envolvidos no processo decisrio, em nvel operacional foram treinados para alimentarem o sistema de custeio, assim como, compreendem e se utilizam das informaes de custos para a gesto. Conclui-se que no hospital objeto de anlise os gestores operacionais possuem clareza quanto a muitos dos fatores contingenciais relatados na reviso da literatura, bem como, que h uma efetiva contribuio do sistema de custeio do hospital para o apoio ao processo de deciso destes usurios, que, notadamente, delataram sua importncia. Em relao s seis proposies estabelecidas na pesquisa, a P2 as incertezas ambientais percebidas pelos gestores contribuem para a percepo destes quanto utilidade das informaes geradas pelos sistemas de custos no pode ser confirmada, em razo dos entrevistados terem centrado suas narrativas nas contingncias internas, talvez tal fato possa ser explicado em razo dos respondentes pertencerem ao nvel de gesto operacional e no do estratgico, no entanto, nossos achados no suportam tal afirmativa. As demais proposies, ao serem suportadas pela pesquisa contribuem para confirmar os achados de outros estudos e, em especial, em relao ao atual estado da arte da gesto de custos em hospitais brasileiros, a pesquisa evidencia que o caso estudado destaca-se da maioria dos demais hospitais do pas. Quanto s limitaes da pesquisa, em razo de tratar-se de um estudo de caso, os resultados no podem ser generalizados para outros hospitais. Quanto ao possvel vis de resposta, dado o nvel de detalhamento tcnico das entrevistas, acredita-se que tais relatos condizem com o que realmente pensam e agem os gestores entrevistados, no entanto, talvez outros gestores, que no foram entrevistados possuam percepes diferentes das relatadas, o que se constitui como uma limitao do estudo. Futuras pesquisas podem comparar os achados aqui estabelecidos com os de outros hospitais, inclusive para colacionar quais proposies estabelecidas no estudo so encontradas em outros hospitais e investigar a existncia de diferentes ajustes entre as organizaes. REFERNCIAS
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